AMC y Relacion Con La Facturacion

Auditoria Medica y Administrativa de Cuentas Medica
Dr. Milton Pallares Villarreal

Especialista en Gestin de la Calidad y Auditoria en Salud
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PROBLEMATICA ENCONTRADA EN FACTURACIN

Auditora mdica de calidad y no de cuentas Costo personal muy alto Hrs extras Desgaste Administrativo y Gerencial Prdida de control en flujo de dinero recaudado Facturacin centralizada No se ve la institucin como empresa de produccin
Demoras en informacin para generacin de RIPS

Paros de personal afectando la produccin y los ingresos Perdida de soportes administrativos y asistenciales
AREA DE FACTURACION
Sin auditoria previa cuentas Se labora contra la glosa
Omisin en cargos Desconocimiento normas vigentes medicamentos y suministros Desconocimiento contratacin Resistencia para el reporte de produccin Debilidad en No existen responsabilidades establecidas mdica-asistencial preparacin y Manuales de funciones? conocimiento de procesos y procedimientos
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Fundacion para el Desarrollo y la Condicion Humana-FUNDESCOH-
CONSECUENCIAS
Bajo ndice de Facturacin Objeciones y Glosas altas
Radicacin fuera de tiempos

Sobrecostos a la produccin
Dificultad para auditorias medicas

Mala atencin al publico - resta competencia Flujo lento de caja Cartera pendiente de cobro (Aseguradoras y Letras) Devolucin de cuentas Baja rentabilidad de la IPS
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Fundacioncritica para el Desarrollo y la Situacin financiera
Condicion Humana-FUNDESCOH-
PROBLEMTICA ENCONTRADA EN AUDITORIA

Generacin objeciones injustificadas Manejo inadecuado del costo mdico Falta de capacidad resolutiva Bloqueo a conciliaciones Auditoria tcnica como mdica Desconocimiento de facturacin hospitalaria
Dbil experiencia asistencial

Interpretacin a conveniencia de las normas y manuales Desconocimiento de Manuales Tarifarios Contratacin de auditora para no pago Resistencia mdicaasistencial para la implementacin del proceso
AUDITORIA DE CUENTAS
Facturacin sin auditoria previa cuentas Se factura contra la glosa Desconocimiento normas vigentes Desconocimiento contratacin
Debilidad en Falta de moral contractual preparacin y Aseguradores Vs Prestadores conocimiento de procesos y procedimientos
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CONSECUENCIAS
Riesgo se desprestigio de la auditora Objeciones y Glosas injustificadas Conflictos Aseguradores-Prestadores
Dificultad para auditorias medicas Cuentas y pagos fuera de tiempos Flujo lento de caja Situacin financiera critica Baja rentabilidad de las IPSs Perdida de la calidad en atencin Mala atencin al publico - resta competencia Cambio del objeto de la auditora
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SITUACIN ACTUAL
Auditoria Mdica Auditoria de Calidad Auditoria de Salud
Auditoria mdica de cuentas
Auditoria administrativa de cuentas Auditoria previa de facturacin
Personal asistencial Especializacin
P. Asistencial
P. Tcnico
Practica Laboral
Requiere complementacin en capacitacin

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AUDITORIA
La palabra Auditoria proviene del latn audire: or , y a su vez se relaciona con la palabra audiencia, acto de or. Significa verificar, inspeccionar
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AUDITORIA DE CUENTAS
Consiste en la verificacin (auditoria), del cumplimiento de los requisitos tanto administrativos como clnicos de las cuentas.
AUDITORA MEDICA: Evaluacin, anlisis y recomendaciones de mejoramiento de los aspectos tcnicos-cientficos y humanos relacionados con los procesos de evaluacin, diagnstico y conductas decididas con el usuario por el equipo de salud del prestador. AUDITORIA ADMINISTRATIVA: Evaluacin, anlisis y recomendaciones de mejoramiento de los aspectos tcnicosadministrativos y financieros y de apoyo logstico relacionados con los procesos de prestacin de servicios de atencin en salud y la correcta utilizacin por parte del usuario.
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AUDITORIA MEDICA Y ADMINISTRATIVA DE CUENTAS MEDICAS
OBJETIVO: Apoyar a las diferentes entidades Administradoras del SGSSS,en la Auditoria mdica y revisin de las cuentas, basados en los contratos de compraventa de servicios de salud que suscriban con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
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AUDITORIA MEDICA Y ADMINISTRATIVA DE CUENTAS MEDICAS
OBJETIVO: Verificar y constatar que las instituciones presten los servicios acorde a su nivel de atencin a los afiliados y beneficiarios dentro de los parmetros y principios sealados en la Ley de Seguridad Social en Salud.
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Auditoria de Cuentas Medicas

ACM
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AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

La AMC desarrolla actividades relacionadas con:
1. Identificar el tipo aseguramiento de los usuarios en el SGSSS
2. La adecuada y equitativa administracin de los recursos por las aseguradoras

3. La correcta prestacin de los servicios en las IPS 4. Retribucin econmica justa a la IPS Con el objeto de lograr niveles satisfactorios de calidad y equilibrio financiero del sistema.
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Como surge la necesidad de establecer AMC en las Aseguradoras e IPS para los procesos de facturacin y cartera?
1. La exigencia de implementar un proceso de Garanta de calidad de la prestacin de los servicios y un sistema de control costo mdico para racionalizar recursos SGSSS 2. A la urgencia que se tiene en las instituciones de saber que esta ocurriendo con la atencin en salud y como se refleja en la facturacin, cartera, recaudo y la rentabilidad de las instituciones.
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La AMC tambin busca conocer: La frecuencia de uso de los servicios La idoneidad y aplicacin del conocimiento tcnico-cientfico de los profesionales. La calidad de las historias clnicas y el acierto de sus diagnsticos y conductas. El uso y racionalidad de los medios de apoyo diagnsticos y teraputicos Los costos reales de los servicios facturados
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Insumos de informacin para las AMC La factura de venta Documentos equivalentes a factura individua Registro individual de prestacin en salud. RIPS Resumen de Historia clnica del usuario Planes de beneficios Contratos Normatividad vigente
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De acuerdo con la resolucin 03374/2000, el prestador no est legalmente obligado a soportar el cobro con copias o documentos clnicos diferentes a resmenes de HC, nicamente presentar la cuenta de cobro con las facturas individuales y el RIPS. Por lo tanto si la AMC no considera suficiente la informacin contenida en estos documentos para realizar una auditoria, debe remitirse a la Historia clnica en la entidad siempre y cuando no se haya pactado otras disposiciones contractualmente.
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Comprobar que efectivamente el usuario tiene derechos a recibir el servicio prestado.
Relacionar la identificacin del usuario El rgimen Plan de beneficios Vigencia del contrato Disponibilidad presupuestal Servicios contemplados en el contrato Periodos de carencia Modelos de atencin: las exigencias de las entidades aseguradoras para la expedicin de las autorizaciones de servicio En caso de atencin inicial de urgencias no requiere la mediacin de relacin contractual. .
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Actividades realizadas en el proceso de auditoria
Evaluar la calidad del diligenciamiento de los registros de atencin y los documentos clnicos.
Evaluacin del estado clnico del usuario y los diagnsticos con racionalidad en el empleo de medicamentos, procedimientos quirrgicos, laboratorios clnicos e imgenes diagnsticas y otros recursos diagnsticos y teraputicos. Evaluacin de pertinencia.
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Actividades realizadas en el proceso de AMC
Verificar la cantidad y calidad que los servicios y productos facturados hayan sido efectivamente suministrados al usuario. Comprobacin de notas cargo, hojas de ciruga, anestesia, medicamentos, suministros, etc. Verificar la suficiencia de los suministros proporcionados por los prestadores. Verificar que el monto del servicio facturado est acorde a las tarifas pactadas.
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Actividades realizadas en el proceso de AMC
Verificar la exactitud en el cobro a los afiliados y beneficiarios de las cuotas moderadoras y copagos. Verificar que las factura de cobro presentadas correspondan a las normas tarifaras o a los acuerdos contractuales. Liderar un programa de permanente de mejoramiento continuo de los procesos de contratacin, prestacin, facturacin y cartera. Identificar los problemas existentes, que motivan las glosas y el no pago de facturas.
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Evaluar y concertar con las unidades funcionales, las normas
tcnicas, procedimientos y estndares definidos alrededor de estos procesos. Recomendar a la Gerencia de la IPS la socializacin de las normas, propiedades y atributos de calidad de los procesos relacionados con contratacin, prestacin, facturacin y cartera. Asesorar y apoyar los comits de cartera. Examinar con los responsables tcnico-cientficos y administrativos, los costos y consecuencias de la inadecuada facturacin, sobre las finanzas de la empresa.
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Relacin de los tipos de servicios facturados a los que conviene aplicar el procedimiento rutinariamente:
Facturas de alto costo. Estancias prolongadas Actividades quirrgicas de alta complejidad tcnica Utilizacin repetitiva de pruebas o insumos Utilizacin inusual de materiales Reingresos, reintervenciones, complicaciones Multiplicidad de intervenciones a un mismo usuario Usuarios victimas de eventos catastrficos o accidentes de trnsito Muestreo de facturas de relativo bajo valor Otros, a juicio de las Aseguradoras o IPS Casos puntuales
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Auditoria Administrativa de Cuentas
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AUDITORIA ADMINISTRATIVA DE CUENTAS
La AAC tiene por objeto verificar que estas cumplan con los requisitos contractuales exigidos y las normas de facturacin vigentes: Se hace necesario contar con: Conocimiento de legislacin vigente Conocimiento de Manuales de Tarifas Datos de ingreso y egreso del usuario Datos de atencin del usuario Soportes de los servicios prestados Clusulas y condiciones de cada contrato
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La Auditoria de Cuentas debe contar con:
Una copia de todos los contratos de cada IPS Ficha tcnica de cada contrato Los soportes de la prestacin de servicios completamente diligenciados. Base de datos de los usuarios de la aseguradora analizada Ficha tcnica de cada Aseguradora o
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El funcionario de auditoria administrativa de cuentas deber:
Verificar que las facturas o documentos equivalentes estn debidamente diligenciados Verificar el cumplimiento de la estructura de los RIPS Verificar que los servicios facturados estn debidamente soportados y concuerden con los RIPS en contenido
Verificar la comprobacin de derechos de los usuarios sujetos de cobro
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Verificar el cumplimiento de los soportes administrativos

adicionales que se requieran por particularidades del usuario, el evento atendido o por acuerdos establecidos con las aseguradoras. Verificar el adecuado uso de los Manuales de tarifas en las cuentas presentadas Informar de las causales de errores en la presentacin de cuentas Responder por la correccin de los errores encontrados en la presentacin de cuentas Retroalimentar sobre los errores encontrados
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Modalidades de la Auditoria Medica y Administrativa
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MODALIDADES DE AUDITORIA MEDICA Y ADMINISTRATIVA DE CUENTAS MEDICAS
Auditoria de Campo o Concurrente: La auditoria de campo se realiza en las instalaciones de las instituciones definidas por la Aseguradora, esta modalidad implica la obligacin de recepcionar y radicar las cuentas, presentar las objeciones a las instituciones, analizar las respuestas y elaborar los listados de cuentas revisadas y certificadas para pago.
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MODALIDADES DE AUDITORIA MEDICA Y ADMINISTRATIVA
Auditoria de cuentas radicadas: La auditoria de la facturacin se realiza mediante la revisin documental de las facturas y documentos clnicos y administrativos presentados por los prestadores de servicios de salud, radicadas en las instalaciones del auditor, notificadas las objeciones, recepcionadas las contestaciones, para ser certificadas a cada prestador de servicios
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MODALIDADES DE LA AUDITORIA MEDICA Y ADMINISTRATIVA

Auditoria previa a la presentacin de las cuentas :
Las instituciones deben desde el inicio del proceso de atencin al usuario realizar acciones de auditoria que garanticen que los servicios prestados se den dentro de las condiciones tcnicas normales y sean debidamente cobradas a la entidad responsable del pago.
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AUDITORIA PREVIA A LA PRESENTACIN DE LAS CUENTAS
En la auditoria de cuentas previa a la radicacin de la cuenta es indispensable la verificacin de las actividades generadas como cargos debidamente identificados en la auditoria de concurrencia, verificando errores de consistencia de los datos y de digitacin en la captacin de la informacin a liquidar, con el objeto de evitar el glose de las cuentas.
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PROCESO DE AUDITORIA CUENTAS MEDICAS
Recepcin y radicacin de la cuenta: En las instalaciones de la auditoria, donde se procede a recibir la cuenta para revisin, se asigna nmero de radicacin. Revisin de la cuenta: Se realiza la revisin tcnica de las cuentas, verificacin de soportes mnimos exigidos por la Aseguradora, verificacin de derechos de usuarios y relacin mdico-administrativa de la cuenta. Notificacin de Objeciones: Se hace entrega de las cuentas con su respectiva notificacin de objeciones para la contestacin y soporte de la misma. Anlisis de contestacin: Evaluacin de la contestacin y soportes Certificacin de pago: Una vez evaluada la contestacin se emite la certificacin de pago
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SOPORTES
FACTURAS O DOCUMENTOS EQUIVALENTES: Por cada paciente o grupo de pacientes atendidos en un periodo determinado, debe existir una factura o documento equivalente elaborado bajo los parmetros establecidos por la DIAN.
La factura se debe elaborar en original y dos copias as: La original para Administradora y/o responsable Copia para la IPS que presto el servicio Segunda copia para el paciente La factura debe expedirse a nombre de la aseguradora y/o responsable correspondiente.
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DOCUMENTOS SOPORTES
Son todos los documentos que acompaan la Factura, y que son exigidos por las Entidades Aseguradoras y/o responsables de pago, como justificacin de la prestacin de los servicios de salud. En trminos generales son las FACTURAS y LOS REGISTROS INDIVIDUALES DE PRESTACION EN SALUD/RIPS. Pueden requerirse otros documentos soportes de acuerdo con la contratacin establecida.
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SOPORTES
SOPORTES ADMINISTRATIVOS: Son los documentos adicionales a los RIPS, que acorde a lo pactado en negociacin o por caractersticas especiales del servicio prestado o del usuario deben ser presentados con la cuenta de cobro, o archivados en la IPS para verificacin por parte de la auditoria mdica de la aseguradora.
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SOPORTES
REGISTROS INDIVIDUALES DE PRESTACIN EN SALUD RIPS: Es el conjunto de datos relativos a las atenciones individuales de salud: consulta, laboratorio, procedimientos, hospitalizacin, atencin de urgencias y acciones de promocin y prevencin. Los prestadores de servicios de salud debern enviar los RIPS acompaando a la factura, a las entidades aseguradoras, dentro de los plazos convenidos en la contratacin.
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SOPORTES
SOPORTES ADMINISTRATIVOS:
La remisin. Fotocopia de la identificacin del usuario / carn Notificacin de la urgencia Autorizacin para prestacin de servicios. Resumen de la Historia clnica-Epicrisis Soportes para la presentacin de Cuentas de accidente de transito ( FUR, Certificado Mdico) Soportes para la presentacin de cuentas de accidente de trabajo ( Reporte del ATEP) Soportes para la presentacin de Eventos catastrficos (Formulario nico Reclamacin - Censo CED)
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Objeciones y Glosas
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Objeciones y Glosas

OBJECIONES-GLOSAS Las objeciones o glosa a las cuentas de cobro, son observaciones de las aseguradoras por las inconsistencias detectadas en el proceso de revisin. Cuando una cuenta presenta inconsistencias la aseguradora la devuelve para su correccin, y los prestadores tienen la obligacin de corregir dichas observaciones y dar respuesta dentro de los plazos establecidos. Decretos 723/97, 046/2000, 1281/2002, 050/2003, 3260/2004
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Objeciones y Glosas
OBJECIONES Las objeciones son inconsistencias encontradas en las cuentas revisadas, las cuales estn sujetas a notificacin y a contestacin por parte del ente facturador.
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Objeciones y Glosas
GLOSAS
Las glosas son inconsistencias encontradas en las cuentas revisadas, las cuales son formuladas en forma definitiva, ya sea en la revisin inicial o en la revisin de la contestacin a una objecin. ES DEFINITIVA
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Objeciones y Glosas
OBJECIN - GLOSA Puede ser Total, si involucra a toda la cuenta e impide la aceptacin y pago total de los servicios prestados. Parcial, cuando la observacin se realiza sobre uno o varios servicios o procedimientos especficos.
La aseguradora esta en obligacin de pagar los servicios no objetados o glosados.
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Legislacin para la Auditoria y Facturacin
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La Auditoria y su relacin Normativa
El proceso de auditoria se encuentra dentro de un marco normativo nacional y por ende debe ajustarse al Sistema Jurdico, por estar regulado dentro de un Sistema de Seguridad Social establecido desde la Carta Magna de 1991.
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La Auditoria y su relacin normativa Interpretacin de la Ley
La interpretacin que se hace con autoridad para fijar el sentido de una ley oscura, de una manera general, solo corresponde al legislador. Art. 25 CC. Interpretacin gramatical de la ley: Cuando el sentido de la ley sea claro, no se desatender su tenor literal a pretexto de consultar su espritu. Art. 26 CC Sentido Tcnico: Las palabras tcnicas de toda ciencia o arte, se tomarn en el sentido que les den los que profesan la misma ciencia o arte...Art. 29 CC. Interpretacin de la ley por extensin: Lo favorable u odioso de una disposicin no se tomara en cuenta para ampliar o restringir su interpretacin. La extensin que deba darse a toda ley se determinara por su genuino sentido, y segn las reglas de interpretacin precedentes. Art. 31 CC
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La Auditoria y su relacin normativa Constitucin Poltica de Colombia
ARTICULO 1o. Colombia es un Estado social de derecho, organizado en forma de Repblica unitaria, descentralizada, con autonoma de sus entidades territoriales, democrtica, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del inters general.
Hay prevalencia de inters general, en un sistema econmico desproporcionado entre EPS/ARS Vs IPS
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ARTCULO 15. <Artculo modificado por el artculo 1 del Acto Legislativo 2 de 2003. El nuevo texto es el siguiente:> Todas las personas tienen derecho a su intimidad personal y familiar y a su buen nombre, y el Estado debe respetarlos y hacerlos respetar. De igual modo, tienen derecho a conocer, actualizar y rectificar las informaciones que se hayan recogido sobre ellas en los bancos de datos y en archivos de entidades pblicas y privadas. En la recoleccin, tratamiento y circulacin de datos se respetarn la libertad y dems garantas consagradas en la Constitucin.
Derecho al Habeas Data: Cumple el SGSSS?
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ARTICULO 23. Toda persona tiene derecho a presentar peticiones respetuosas a las autoridades por motivos de inters general o particular y a obtener pronta resolucin. El legislador podr reglamentar su ejercicio ante organizaciones privadas para garantizar los derechos fundamentales. (Derecho de Peticin)
En la formulacin de objeciones y glosas se viola el derecho a la adecuada y veraz informacin
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Las actuaciones administrativas con relacin a la revisin de cuentas, contratacin y pagos cumple?
ARTICULO 29. El debido proceso se aplicar a toda clase de actuaciones judiciales y administrativas. Toda persona se presume inocente mientras no se la haya declarado judicialmente culpable. Quien sea sindicado tiene derecho a la defensa y a la asistencia de un abogado escogido por l, o de oficio, durante la investigacin y el juzgamiento; a un debido proceso pblico sin dilaciones injustificadas; a presentar pruebas y a controvertir las que se alleguen en su contra; a impugnar la sentencia condenatoria, y a no ser juzgado dos veces por el mismo hecho.
Y la reglosa que???
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ARTICULO 44. La familia, la sociedad y el Estado tienen la obligacin de asistir y proteger al nio para garantizar su desarrollo armnico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos. Cualquier persona puede exigir de la autoridad competente su cumplimiento y la sancin de los infractores.

Se cumple con este derecho fundamental desde el SGSSS
La auditoria vela por el cumplimiento de este derecho? O vela por el pago de la cuenta?
ARTICULO 50. Todo nio menor de un ao que no est cubierto por algn tipo de proteccin o de seguridad social, tendr derecho a recibir atencin gratuita en todas las instituciones de salud que reciban aportes del Estado. La ley reglamentar la materia.
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ARTICULO 74. Todas las personas tienen derecho a acceder a los documentos pblicos salvo los casos que establezca la ley. El secreto profesional es inviolable.
Derecho fundamental violado en las solicitudes de documentos clnicos por personal no autorizado
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La Auditoria y su relacin normativa Ley 23 de 1981

Articulo 1-6 El mdico es auxiliar de la justicia en los casos que seala la ley, ora como funcionario pblico, ora como perito expresamente designado para ello. En una u otra condicin, el mdico cumplir su deber teniendo en cuenta las altas miras de su profesin, la importancia de la tarea que la sociedad le encomienda como experto y la bsqueda de la verdad y solo la verdad.
Cumplimos con estos parmetros al ser contratados como auditores, con interpretacin personalizada de la norma y la formulacin de objeciones infundadas para no pago. Cumplimos al permitir la manipulacin de la tica del mdico y del auditor?
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Cumplimos con las visitas requeridas o con las autorizadas por las auditorias sin tener en cuenta el paciente. Prima el costo.....?
ARTICULO 21. La frecuencia de las visitas y de las Juntas Mdicas estar subordinado a la gravedad de la enfermedad y a la necesidad de aclarar el diagnstico, mejorar el tratamiento o satisfacer el deseo expresado por el enfermo o sus familiares. ARTICULO 22. Siendo la retribucin econmica de los servicios profesionales un derecho, el mdico fijar sus honorarios de conformidad con su jerarqua cientfica y en relacin con la importancia y circunstancias de cada uno de los actos que le corresponda cumplir teniendo en cuenta la situacin econmica y social del paciente y previo acuerdo con ste o sus responsables.
Es la jerarqua cientfica o son las tarifas del SGSSS carentes de estudios de costos reales
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Se viola este precepto legal desde la auditoria de cuentas, Exceptuando los casos de enfermedades de alto costo R.3374/2000
ARTICULO 34. La historia clnica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la Ley. ARTICULO 37. Entindase por secreto profesional mdico aquello que no es tico o lcito revelar sin justa causa. El mdico est obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razn del ejercicio de su profesin haya visto, odo o comprendido, (salvo en los casos contemplados por disposiciones legales). .
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La Auditoria y su relacin normativa Decreto 1725 de 1999
Se viola este precepto legal desde la auditoria de cuentas, Generalmente dejamos a cargo de la IPS estos rubros perdidos
ARTCULO 2o. COBRO DE LOS SERVICIOS PRESTADOS. Conforme las disposiciones legales, la accin de cobro por parte de la Institucin Prestadora de Servicios, bien en el rgimen contributivo o bien en el rgimen subsidiado, es exclusivamente contra la Entidad Promotora de Salud o Administradora del Rgimen Subsidiado. Cuando se trate de procedimientos, tratamientos o insumos no previstos en el Plan Obligatorio de Salud que pretendan ser suministrados para que en forma posterior sean cubiertos por el usuario, se deber contar en forma previa con su consentimiento, cuando este sea posible y siempre que la entidad no tenga accin legal directa contra otros sistemas alternativos de cobertura que hubiera acreditado el usuario.
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Permite el POS y POSS cumplir con estos preceptos ticos a los profesionales de la salud? Los tenemos en cuenta los auditores al glosar cuentas?
ARTICULO 12. El mdico solamente emplear medios diagnsticos o teraputicos debidamente aceptados por las instituciones cientficas legalmente reconocidas. ARTICULO 13. El mdico usar los mtodos y medicamentos a su disposicin o alcance, mientras subsista la esperanza de aliviar o curar la enfermedad. Cuando exista diagnstico de muerte cerebral, no es su obligacin mantener el funcionamiento de otros rganos o aparatos por medios artificiales.
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La Auditoria y su relacin normativa

CARTA CIRCULAR 39 DE 2000
Se viola este precepto legal desde la autorizacin de los servicios solicitados por las IPS
1.2 Lineamientos jurisprudenciales en relacin con la mora patronal De acuerdo con las consideraciones jurisprudenciales de la Corte Constitucional, debe tenerse en cuenta que cuando no se presta el servicio de salud por la EPS, con el argumento de la mora patronal, esta alta Corte ha presentado alternativas que de manera general apuntan a que la mora patronal no puede ser disculpa para la no prestacin del servicio de los afiliados. 1.2.1 La EPS debe seguir prestando eficientemente a los afiliados y ejercer los mecanismos tendientes al cobro, por los principios de continuidad de los servicios pblicos y el derecho irrenunciable a la seguridad social. (Sentencias T-406 de 1993, T-057 y T-669 de 1997, T-154 de 1995, T-158 de 1997, T072 de 1997 y T-202 de 1997).
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DECRETO 2150 DE 1995
Se viola este precepto legal desde la autorizacin de los servicios solicitados por las IPS. A falta de autorizacin el hecho cumplido y la existencia de un contrato, u orden de trabajo se cancelan los servicios prestados
ARTICULO 19. SUPRESION DE LAS CUENTAS DE COBRO. Para el pago de las obligaciones contractuales contradas por las entidades pblicas, no se requerir la presentacin de cuentas de cobro por parte del prestatario del servicio. La orden de trabajo, el contrato o el documento en el cual conste la obligacin, acompaado si es del caso de la manifestacin de recibo o cumplimiento a satisfaccin suscrita por el funcionario competente de la entidad contratante, sern requisitos suficientes para el pago de la obligacin contrada.
Las rdenes de compra de elementos o las de prestacin de servicios que se encuentren acompaados de la oferta o cotizacin presentada por el oferente y aceptada por el funcionario competente, no requerirn la firma de aceptacin del proponente.
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RESOLUCIN 2816 DE 1998
ARTICULO 1o. Modifquese el pargrafo del artculo 10 de la Resolucin nmero 5261 de 1994, el cual quedar as: "Cuando la IPS no pertenezca a la red de prestadores de las EPS, informar la atencin de los afiliados en el servicio de urgencias, en las 24 horas hbiles siguientes al ingreso del paciente; en caso contrario, deber remitir esta informacin con la periodicidad que se haya pactado entre las dos instituciones. Las EPS garantizarn la infraestructura necesaria para el reporte oportuno por parte de las IPS".
Los servicios de urgencias se convirtieron en centrales telefnicas sujetos al llamado para autorizacin a la llegada de cualquier paciente urgencia o no.
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Decreto 1032 de 1991 Accidentes de Transito.
ARTCULO 7o. PAGO DE LAS INDEMNIZACIONES. En el seguro de que trata ste Decreto todo pago indemnizacin se efectuar con la demostracin del accidente y de sus consecuencias daosas para la vctima. Se consideran pruebas suficientes, adems de todas aquellas que la vctima o el causahabiente puedan aducir, cualquiera de las siguientes que resulte pertinente segn la clase de amparo: a) La certificacin sobre la ocurrencia del accidente expedida por las autoridades de trnsito o de polica competentes; b) La certificacin de la atencin por lesiones corporales o de incapacidad permanente, causadas a las personas en accidentes de trnsito, expedida por cualquier entidad mdica, asistencial u hospitalaria, debidamente autorizada para funcionar. Para la expedicin de esta certificacin se exigir la denuncia de la ocurrencia del accidente de trnsito, la cual podr ser presentada por cualquier persona ante las autoridades legalmente competentes;
Todava se formula glosa por falta de todos estos documentos desconociendo los subrayado Adems de existir la Resolucin 4746/95
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El error de interpretacin ms frecuente en auditoria, que desconoce los principios de interpretacin gramatical y tcnica
Articulo 48 - PARAGRAFO 1o. Las tarifas correspondientes a los conceptos "valoracin" y consulta preanestsica y prequirrgica se reconocern por una sola vez en cada paciente, siempre y cuando se cause el servicio en tratamientos no quirrgicos u obsttricos con excepcin de psiquitrico en programa "Hospital de Da", el valor es adicional al establecido por concepto del cuidado diario intrahospitalario. Este ultimo, se reconocer por el nmero de das de permanencia del paciente incluido el de ingreso y el de egreso.
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En el sector de la salud olvidamos que los intereses moratorios deben ser cancelados a las IPS
ARTCULO 4o. INTERESES MORATORIOS. El incumplimiento de los plazos previstos para el pago o giro de los recursos de que trata este decreto, causar intereses moratorios a favor de quien debi recibirlos, liquidados a la tasa de inters moratorio establecida para los tributos administrados por la Direccin de Impuestos y Aduanas Nacionales.
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La generacin de glosas sin justificacin por auditoria deben ser canceladas por las entidades aseguradoras como intereses moratorios
ARTCULO 7o. TRMITE DE LAS CUENTAS PRESENTADAS POR LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. Adems de los requisitos legales, quienes estn obligados al pago de los servicios, no podrn condicionar el pago a los prestadores de servicios de salud, a requisitos distintos a la existencia de autorizacin previa o contrato cuando se requiera, y a la demostracin efectiva de la prestacin de los servicios. En el evento en que las glosas formuladas resulten infundadas el prestador de servicios tendr derecho al reconocimiento de intereses moratorios desde la fecha de presentacin de la factura, reclamacin o cuenta de cobro.
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Artculo 9. Reglas para el pago en los
quin cumple con los tiempos establecidos para revisin y especialmente para pagos?
contratos por conjunto integral de atencin, pago por evento u otras modalidades diferentes a la capitacin en regmenes contributivo y subsidiado. En los contratos
donde se pacte una modalidad de pago diferente a la capitacin, tanto en el rgimen contributivo como en el rgimen subsidiado, las EPS o ARS y las IPS se sujetarn al siguiente procedimiento de trmite y pago de las cuentas:.........
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65

estamos preparados para
una facturacin y una auditoria de cuentas basados en la amplia normatividad vigente?
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67

Gracias por su Atencin!!!!!!!!!
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68

AMC y Relacion Con La Facturacion

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Auditoria Medica y Administrativa de Cuentas Medica

Dr. Milton Pallares Villarreal

PROBLEMATICA ENCONTRADA EN FACTURACIN

Demoras en informacin para generacin de RIPS

Sin auditoria previa cuentas Se labora contra la glosa

Radicacin fuera de tiempos

Dificultad para auditorias medicas

PROBLEMTICA ENCONTRADA EN AUDITORIA

Dbil experiencia asistencial

Fundacion para el Desarrollo y la Condicion Humana-FUNDESCOH-

Riesgo se desprestigio de la auditora Objeciones y Glosas injustificadas Conflictos Aseguradores-Prestadores

Auditoria Mdica Auditoria de Calidad Auditoria de Salud

Auditoria mdica de cuentas

Auditoria administrativa de cuentas Auditoria previa de facturacin

Personal asistencial Especializacin

Requiere complementacin en capacitacin

Fundacion para el Desarrollo y la Condicion Humana-FUNDESCOH-

AUDITORIA MEDICA Y ADMINISTRATIVA DE CUENTAS MEDICAS

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AUDITORIA MEDICA Y ADMINISTRATIVA DE CUENTAS MEDICAS

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Auditoria de Cuentas Medicas

Fundacion para el Desarrollo y la Condicion Humana-FUNDESCOH-

AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

1. Identificar el tipo aseguramiento de los usuarios en el SGSSS

2. La adecuada y equitativa administracin de los recursos por las aseguradoras

Fundacion para el Desarrollo y la Condicion Humana-FUNDESCOH-

AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

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AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

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AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

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AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

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AUDITORIA MEDICA DE CUENTAS

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Auditoria Administrativa de Cuentas

Fundacion para el Desarrollo y la Condicion Humana-FUNDESCOH-

AUDITORIA ADMINISTRATIVA DE CUENTAS

AUDITORIA ADMINISTRATIVA DE CUENTAS

La Auditoria de Cuentas debe contar con:

AUDITORIA ADMINISTRATIVA DE CUENTAS

Verificar la comprobacin de derechos de los usuarios sujetos de cobro

Fundacion para el Desarrollo y la Condicion Humana-FUNDESCOH-

AUDITORIA ADMINISTRATIVA DE CUENTAS

Verificar el cumplimiento de los soportes administrativos

Fundacion para el Desarrollo y la Condicion Humana-FUNDESCOH-

Modalidades de la Auditoria Medica y Administrativa

Fundacion para el Desarrollo y la Condicion Humana-FUNDESCOH-

MODALIDADES DE AUDITORIA MEDICA Y ADMINISTRATIVA DE CUENTAS MEDICAS

Fundacion para el Desarrollo y la Condicion Humana-FUNDESCOH-

MODALIDADES DE AUDITORIA MEDICA Y ADMINISTRATIVA

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MODALIDADES DE LA AUDITORIA MEDICA Y ADMINISTRATIVA

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