Pasien Nama Usia Suku/Bangsa Agama Status perkahwinan Pendidikan Pekerjaan Alamat Ny.

Y 34 th Indonesia Islam Menikah SMU Ibu Rumah Tangga Karang anyar, RT 01/02,No.15, Jakarta Pusat Tanggal Masuk No.RM 6/5/2013 08.05.79

Suami Tn.E 39 Indonesia Islam Menikah SMU TNI/serda Karang anyar, RT 01/02,No.15, Jakarta Pusat

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

-kencangkencang pada perut sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit - Lendir bercampur darah (+)

wanita usia 34 tahun, GIII P2 A0 hamil 39-40 minggu

-BB 10kg selama kehamilan - Komplikasi kehamilan (-)

Menarche : 12 tahun Banyak : 2-3 kali ganti pembalut/hari

Siklus : Teratur

Lama : 5/7 hari

Dismenorea : Tidak ada Taksiran partus : 9 Mei 2013

HPHT: 2 Augustus 2012

Menikah satu kali 14 tahun yang lalu saat pasien berusia 20 tahun dan suami berusia27 tahun yang juga menikah satu kali.

No

Usia

Tahun

Jenis kelamin

Berat lahir

Jenis persalinan

1.

13 th

2000

Perempuan

3300 gram

Spontan

2.

9 th

2004

Perempuan

2800

Spontan

gram
3. Hamil ini

RPD RPK

DM(-), HT(-), Pykt jantung (-), Pykt paru(-), Alergi(-), Hepatitis(-), Anemia (-)

DM(-), HT(-), Pykt jantung (-), Pykt paru(-), Alergi(-), Hepatitis(-), Anemia (-)

Riw. Operasi
ANC

4x di RSAL dr Mintohardjo Pil KB

KB

 Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital Tekanan Darah : 140/90 mmHg Frekuensi Nadi : 88x/menit Suhu : 36.5C Frekuensi napas : 20x/menit

 Kepala THT Leher Thoraks

Abdomen Extremitas

: Mata : Isokor , CA (-/-), SI (-/-) : dalam batas normal : Kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar : Mammae : Simetris, areola menonjol, hiperpigmentasi (+) Pulmo : Suara napas vesikular normal, Wh(-/), Rh(-/-) Cor : S1-S2 reg, Murmur (-), Gallop (-) : Membuncit, Striae (+), Bunyi usus 3x/menit, supel. : Akral hangat Edema
+
+

+
+

+
+

+
+

 Regio abdomen Inspeksi : Membuncit, striae gravidarum(+), linea nigra (+), bekas operasi (-), Palpasi : Leopold I :TFU 31cm, pada bagian atas teraba bagian lunak, besar, tidak melenting. Kesan : bokong Leopold II : Kanan : Teraba bagian-bagian kecil janin. Kesan : kaki dan tangan. Kiri: teraba bagian janin lurus, keras seperti papan .Kesan. Punggung. Leopold III : Teraba bagian janin bulat, keras , melenting. Kesan : kepala Leopald IV : Divergen (3/5) His : 3 kali per 10 menit : Denyut jantung janin 147 x/menit (31-11) x 155 = 3100g

Auskultasi TBJ

Regio Anogenital Inspeksi : Vulva dan uretra tenang VT : Portio tebal lunak, pembukaan 3-4cm, Ketuban utuh, Kepala Hodge 1+

Hasil

Nilai normal

Leukosit

12.700

/uL 5.000-10.000

Eritrosit

3.76

Juta/mm3 3.6-5.2

Hemoglobin

11.4

12-16 g/dL

Hematokrit

36

% 38-46

Trombosit

182.000

Ribu/mm3 150-400

Hasil Warna Eritosit Glukosa Leukosit Bilirubin Ketone Berat Jenis Ph Protein Urobilinogen Nitrite Sedimen Eritosit/LBP Leukosit/LBP Spitel Bakteri Silinder/LPK Kristal Kuning 1.025 6.0 + +/2-3 +/0-2 + -

Nilai normal

1.003-1.031 4.5-8.5 +

+/0-1 LPB +/1-5 LPB + -/LPK -

6/5/13 (j.20.45)
140/90 mmHg DJJ: 147 dpm

Portio tebal lunak, 3-4cm, Ket +, Kep H 1+

7/5/13(j.00.00)
150/80 mmHg Djj : 134 dpm Porsio kenyal 6 cm, ket +, kepala hodge I + Nifedipine 3 x10mg Cek lab

j.4.30
130/80 mmHg Djj: 178 dpm 7 cm, ket+, kepala H II, UUK kiri depan Rencana amniotomi

j.6.30
amniotomi

j.6.30
130/80 mmHg Djj :179 dpm
lengkap, ket (-) kep di H II, UUK kiri depan

Pimpinan aktif kala II

j.6.40
Lahir spontan ,,BB: 3600 gr, AS :7/8 Oksitoksin 10 IU i.m

j.6.55
Plasenta belum lahir Oksitoksin 10 IU i.m

j.7.00 Masase uterus Plasenta lahir lengkap, 120/80 mmHg Uterus lembek,Perdarahan 300cc IVFD RL 30 tpm

Methergin 1 amp
CTC 3 tab per oral Tampon Hecting

j. 8.15

110/70 mmHg

TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi +

IVFD RL + 1 ampul syntocinon + 1 ampul methergin

8/5/13(j.8.15)
Amoksisilin 3 x 500mg

100/70 mmHg

TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi( +)

Asam mefenamat 3 x 500mg Metergin 3x 1 Etabion 2 x 1 Rencana pulang

Ibu Janin

Ibu : GIII P2A0, Hamil 39-40 minggu , Tak Inpartu

Janin tunggal hidup, Intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala, PUKI, TBJ 2600g, DJJ

Rx Diagnostik Rx Terapi

CTG DJJ Pemeriksaan lab Nifedipine 3x10mg Rencana awal partus per vaginam Antisipasi HPP

Rx Monitoring
Rx Edukasi

DJJ TTV Perdarahan dan kontraksi

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga rencana partus per vaginam Edukasi kepada keluarga untuk memberikan motivasi kepada ibu

Kala 1 Nifedipine 3 x 10 mg

Kala 2 Amniotomi

Kala 3 Injeksi oksitoksin im 2x 1 amp IVFD RL 30 tpm + 1 ampul oksitoksin + 1 ampulmether gin CTC 3 tablet/rectal Methergin im 1x1 amp

Kala 4 Amoksisilin 3x 500mg Asam mefenamat 3 x 500mg Metergin 3x 1 Etabion 2 x 1