Laporan Kasus

GANGGUAN PSIKOTIK POLIMORFIK AKUT DENGAN GEJALA SKIZOFRENIA (F23.1)

Oleh : Jauhari Rahmani I1A001009

Pembimbing dr. H. Asyikin Noor, Sp.KJ M.AP

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unlam-RS Dr.H. M Ansari Saleh Banjarmasin

2007
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Bangsa Status Perkawinan MRS Tanggal : Tn. H : 29 tahun : Laki-laki : Jl. Kelayan A Gg. Sadar RT 14 No. 20 : SMEA : Swasta : Islam : Banjar : Indonesia : Kawin : 12 Maret 2007

2.

RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesa dengan penderita tanggal 12 Maret 2007 pukul 20.30 WITA. Alloanamnesa dengan kakak penderita, Tn. J pada tanggal 12 Maret 2007 pukul 21.30 Wita.

A. KELUHAN UTAMA Suka mengamuk

B. KELUHAN TAMBAHAN Sering bicara sendiri C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, os mulai suka mengamuk. Os mengamuk terutama apabila disuruh atau diperintah melakukan sesuatu, misalnya apabila disuruh makan dan os sedang tidak mau makan maka os langsung mengamuk. Os mengamuk dengan memukul dan menghancurkan barang-barang yang ada di dalam rumah. Menurut kakak os, apabila os merasa emosi atau mengamuk, os terkadang membenturkan kepala ke dinding tetapi tidak sampai melukai atau menyebabkan memar pada kepalanya. Os tidak terlihat seperti orang yang putus asa dan tidak pernah menyatakan bahwa akan mengakhiri hidupnya. Selain itu os juga sering berbicara sendirian. Os berbicara tentang khayalannya bahwa dirinya adalah orang yang mengikuti bisnis multi level marketing (MLM) Tianshi. Os yakin bahwa dirinya adalah orang yang sukses berbisnis MLM dan menganggap dirinya telah mendapatkan hasil berupa sebuah mobil BMW dari bisnis MLM tersebut. Os mengatakan bahwa dia dibawa ke rumah sakit dr. H. M Ansari Saleh bukan karena sakit, melainkan os ingin melakukan presentasi bisnis sekaligus pencarian anggota baru. 5 hari sebelum masuk rumah sakit os menjadi tidak bisa tidur, tidak mau makan dan sering keluyuran. Os mulai tidak memperhatikan kebersihan diri pribadi maupun lingkungannya. Os masih bisa shalat, tetapi shalat os tidak

sempurna. Ada saja rukun shalat yang tertinggal. Os mengeluh melihat bayangan dan mendengar kata-kata. Bayangan hitam yang tidak berbentuk dan suara yang menyuruh berbisnis MLM. Menurut kakak os, os pernah bercerita tentang bayangan dan suara-suara yang didengarnya. Bayangan yang dilihat os berupa bayangan hitam dan suara yang didengarnya merupakan suara yang mengajaknya untuk berbicara mengenai bisnis MLM yang sedang digelutinya. Selain itu, os juga menjadi sangat mudah emosi dan mengamuk apabila pendapatnya tentang kesuksesan sebagai pebisnis MLM ditentang oleh keluarga yang lain. Os biasanya langsung berbicara seolah-olah dialah orang yang paling tau tentang bisnis tersebut. Os tidak merasa bahwa dirinya sakit dan langsung emosi apabila dikatakan sakit. Os merasa bahwa kedatangannya ke rumah sakit dr. H. M Ansari Saleh adalah untuk mengenalkan bisnis yang selama ini telah dia geluti kepada orang yang ada di sini. Sebelum os pertama kali mengamuk, os terlihat berubah oleh keluarga sekitar 2 minggu. Os menjadi pendiam, sering melamun, dan tersenyum sendiri. Selain itu os mulai kurang bergaul dan lebih sering menyendiri.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Menurut kakak os, os tidak ada riwayat trauma pada kepala maupun kejang. Penderita tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya dan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Prenatal Kakak os kurang mengetahui keadaan kehamilan ibunya pada saat os masih dalam kandungan. Os lahir normal ditolong dukun kampung di rumah. 2. Riwayat Masa Bayi (0-1 Tahun) Tumbuh kembang normal seperti bayi seusianya. Tidak ada riwayat demam tinggi dan kejang. 3. Riwayat masa Kanak-kanak (1-12 tahun) Tumbuh kembang selama anak-anak normal seperti anak seusianya. Os tidak termasuk anak yang pendiam. 4. Riwayat Masa Remaja dan Dewasa Os memiliki aktivitas sosial yang baik. Os mudah bergaul dan banyak memiliki teman. Os tidak pernah terlibat perkelahian maupun

penyalahgunaan narkoba dan penggunaan minuman keras. 5. Riwayat Pendidikan Os bersekolah sampai menamatkan tingkat pendidikan menengah atas, yaitu tamat SMEA. 6. Riwayat Pekerjaan Os bekerja sebagai tukang parkir di sebuah pasar. Selain itu os juga berbisnis kue yang dititipkan ke warung-warung untuk dijajakan dan ikut bisnis MLM.

7. Riwayat Perkawinan Os telah menikah satu kali dengan seorang wanita dan dikarunia 2 orang anak laki-laki. F. RIWAYAT KELUARGA Os adalah anak terakhir dari 9 bersaudara. Semua saudara penderita sudah berkeluarga sehingga tidak tinggal satu rumah lagi dengan orang tua. Pada keluarga penderita tidak didapatkan riwayat gangguan jiwa. Genogram:

Keterangan: X = meninggal dunia = Pasien -----= Satu rumah

G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG Os hidup bersama seorang istri dan dua orang anaknya. Os bekerja dengan keras untuk menafkahi keluarganya dengan melakukan berbagai usaha. Os

bekerja terutama sebagai tukang parkir. Selain itu os juga bekerja sampingan dengan berbisnis kue dan ikut MLM. Tidak diketahui stressor pasti, tetapi menurut kakak os kelihatannya adiknya ini memiliki masalah dalam perekonomian rumah tangga. F. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Os merasa dirinya adalah pengusaha MLM yang sukses dan kaya raya. Os tidak merasa sakit dan menolak apabila disebut sebagai orang yang sakit.

III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pada saat anamnseis tampak seorang laki-laki berperawakan kurus dengan kulit berwarna sawo matang, berambut hitam. Mata tampak sayu dan kadang tampak terpejam. Os berpakaian kaos berlengan pendek warna putih. Penderita bercelana kain berwarna biru. Selama

pemeriksaan penderita duduk normal dan menatap pemeriksa. 2. Kesadaran Jernih 3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Hiperaktif, berlaku seperti orang yang ingin mengajak orang lain untuk berbisnis MLM. 4. Pembicaraan Koheren, menjawab pertanyaan apabila ditanya. 5. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif 6. Kontak Psikis Kontak ada, tidak wajar dan tidak dapat dipertahankan B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF, SERTA EMPATI 1. Afek (mood) 2. Ekspresi afektif a. Stabilitas b. Kesungguhan/ Serius c. Skala differensiasi d. Pengendalian e. Dalam atau Dangkal f. Arus emosi g. Empati 3. Keserasian C. FUNGSI KOGNITIF 1. Kesadaran 2. Orientasi - Waktu - Tempat - Orang - Situasi : baik : baik : baik : baik : Jernih : : Tidak stabil : Sungguh-sungguh/serius : Sempit : Tidak Terganggu : Dalam : Cepat : Tidak dapat dirasakan : Inappropriate : Hiperthyme

3. Konsentrasi 4. Daya Ingat : Segera Jangka pendek Jangka panjang

: baik

: baik : baik : baik

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum : Sesuai tingkat pendidikan dan usia. 6. Pikiran abstrak : baik

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi : Halusinasi auditorik dan visual

Halusinasi berupa bayangan dan suara yang mengatakan bahwa os adalah orang yang sukses berbisnis MLM. 2. Depersonalisasi dan derealisasi : tidak ada E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir a. Produktivitas b. Kontinuitas : Normal : Jawaban sesuai pertanyaan, relevan

b. Hendaya berbahasa : Tidak ada 2. Isi Pikir a. Preocupasi : os tidak merasa bahwa dirinya sakit dan

meyakini bahwa dirinya adalah pengusaha MLM yang sukses b. Gangguan Isi Pikir : waham (+) kebesaran

F. PENGENDALIAN IMPULS Terkendali G. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial : Baik 2. Uji Daya nilai : Baik

3. Penilaian Realita : Terganggu, dalam hal daya tilikan diri H. TILIKAN Tilikan derajat I: Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit. I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Tidak dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT 1. STATUS INTERNUS Keadaan umum Gizi Tanda vital : Kompos Mentis : baik : TD = 120/80 mmHg N = 84 x/m RR = 20 x/m T Kepala: Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya (+/+) = 36,5 0 C

10

Telinga : bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal Hidung : bentuk normal, tidak ada epistaksis, kotoran hidung minimal Mulut : bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering dan tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak mudah berdarah, lidah tidak tremor. Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Thoraks: Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk dan gerak simetris : fremitus raba simetris : paru : sonor

Jantung: batas jantung normal Auskultasi : paru : suara napas vesikuler

Jantung: S1dan S2 tunggal Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris : Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) dalam batas normal Ekstremitas: pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edem dan atropi, tremor tidak ada 2. STATUS NEUROLOGIKUS

11

Nervus I XII

: Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada Gejala TIK meningkat Refleks fisiologis Refleks patologis : Tidak ada : Normal : Tidak ada

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Alloanamnesa: Penderita mengalami gangguan jiwa 1 minggu Sebelum Masuk Rumah Sakit Penderita memiliki keinginan untuk menjadi pengusaha yang sukses. Penderita sebagai kepala keluarga memiliki tanggung jawab yang besar dalam menafkahi keluarga. Tidak ada riwayat trauma kepala, demam tinggi, kejang, minum obatobatan terlarang, tetapi pernah minum-minuman beralkohol. Tidak pernah dirawat karena sakit keras lainnya. Terdapat halusinasi auditorik dan visual serta terdapat waham

Autoanamnesa: Perilaku dan aktifitas psikomotor : hiperaktif Pembicaraan Afek Ekspresi afektif a. Stabilitas : suara normal : hiperthyme : : Tidak stabil

12

b. Kesungguhan/ Serius c. Skala differensiasi d. Pengendalian e. Dalam atau Dangkal f. Arus emosi g. Empati Keserasian Konsentrasi Daya ingat Intelegensi Halusinasi Arus pikir Waham Tilikan Penilaian realita Taraf dapat dipercaya

: Sungguh-sungguh/ serius : Sempit : Terganggu : Dalam : lancar : Tidak dapat dirasakan : Inappropriate : Baik : Baik : Sesuai Tingkat Pendidikan : Auditorik Dan Visual : Normal, Relevan : Ada, waham kebesaran : Derajat I : Terganggu : Tidak dapat Dipercaya

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL 1. AKSIS I : Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia (F23.1) 2. AKSIS II 3. AKSIS III : Gangguan kepribadian emosional tidak stabil (F60.3) : Tidak ada diagnosa

13

4. AKSIS IV 5. AKSIS V

Masalah ekonomi 60-51 (Gejala Sedang (Moderate),

: GAF scale

disabilitas Sedang

VII. DAFTAR MASALAH 1. ORGANOBIOLOGIK Tidak didapatkan adanya kelainan. 2. PSIKOLOGIK Perilaku dan aktivitas psikomotor hiperaktif, afek hiperthym, ekspresi afektif normal, empati tidak dapat dirasakan, dalam, skala differensiasi sempit, inappropriate. Terdapat halusinasi auditorik dan visual, ada waham, tilikan derajat I, dan penilaian realitas terganggu. 3. SOSIAL/KELUARGA Tidak ada masalah dalam keluarga.

VIII. PROGNOSIS Diagnosa penyakit Perjalanan penyakit Ciri kepribadian Stressor psikososial Riwayat Herediter Usia saat menderita Pola keluarga Pendidikan : Baik : Baik : Jelek : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

14

Aktivitas pekerjaan Perkawinan Ekonomi Lingkungan sosial Organobiologik

: Baik : Baik : Baik : Baik : Baik

Pengobatan psikiatrik : Baik Ketaatan berobat Kesimpulan : Baik : Dubia

IX. RENCANA TERAPI Psikofarmaka :

Injeksi Chlorpromazine 100 mg IM Chlorpromazine 3 x 100 mg tablet : support terhadap penderita dan keluarga : sesuai bakat dan minat penderita

Psikoterapi Rehabilitasi

Usul pemeriksaan penunjang: Laboratorium darah rutin, fungsi hati dan urin rutin (termasuk untuk monitoring efek samping obat) Test Psikologi

X.

DISKUSI Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa) serta pemeriksaan status mental, dan merujuk pada kriteria diagnostik dari PPDGJ

15

III, penderita dalam kasus ini dapat didiagnosa sebagai Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia (F23.1). Pedoman diagnostik secara umum gangguan psikotik polimorfik telah terpenuhi dan secara spesifik digolongkan ke dalam Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia. Menurut PPDGJ III Gejala utama Gangguan Psikotik Polimorfik Akut, yaitu terdapat : a. Onset harus akut (dari suatu keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik sampai keadaan psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang) b. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari ke hari atau hari yang sama c. Harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya d. Walaupun gejala-gejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari gejala itu ada secara cukup konsisten dapat memenuhi criteria skizofrenia (F20.-) atau episode manic (F30.-) atau episode depresif (F32.-) Dimasukkan ke dalam Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia menurut PPDGJ III: 1. Memenuhi kriteria a, b dan c di atas yang khas untuk gangguan psikotik polimorfik akut 2. Disertai dengan gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia (F20.-), yang harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran klinis psikotik itu secara jelas

16

3.

Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia (F20.-) Os didiagnosis sebagai Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia karena telah memenuhi kriteria-kriteria yang telah ditetapkan dalam PPDGJ III tersebut. Os mengalami gangguan psikotik onset kurang dari 2 minggu. Hal ini didapatkan dari anamnesa dimana os mulai mengamuk sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Selain itu, pada os juga terdapat berbagai halusinasi. Os memiliki halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Halusinasi auditorik yang terjadi pada os adalah berupa suara-suara yang menyatakan bahwa os adalah pebisnis MLM yang sukses. Halusinasi ini berubah saat dilakukan wawancara yaitu suara yang muncul menyatakan apabila os bekerja dengan sungguh-sungguh maka os akan berhasil. Os juga mengalami halusinasi visual. Halusinasi visual yang terjadi pada os adalah berupa bayangan hitam. Pada os juga terdapat waham kebesaran. Os merasa bahwa dirinya adalah pengusaha MLM yang sukses dan sebagai bukti dari kesuksesannya itu os menyatakan bahwa ia telah mendapatkan sebuah mobil mewah hasil dari berbisnis MLM. Keadaan emosional os tidak stabil karena os akan langsung marah apabila ada yang menyangkal waham os ini. Untuk pengobatan psikosis diberikan Chlorpromazine 3x100 mg/hari yang juga sebagai anti psikotik untuk menghindari terjadinya gejala peningkatan aktivitas fisik dan mental serta gangguan tidur. Obat anti psikotik ini dapat menyebabkan gejala ekstrapiramidal seperti sindroma Parkinson

17

(berupa gemetar, badan kaku seperti robot, hipersalivasi) dan gejala ekstrapiramidal lainnya. Untuk mengatasi gejala gangguan ekstrapiramidal digunakan obat Trihexipenidil 3 x 2 mg tablet. Mekanisme kerja obat antipsikosis adalah memblokade Dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal sehingga efek samping obat anti psikosis adalah 1) sedasi dan inhibisi psikomotor; 2) gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolonergik berupa mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur; 3) gangguan endokrin; 4) gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, sindrom Parkinson), dan 5) hepatotoksik. Sindrom Parkinson terdiri dari tremor, bradikinesia, rigiditas. Efek samping ini ada yang cepat dan ditolerir oleh pasien, ada yang lambat, dan ada yang sampai membutuhkan obat simptomatis untuk meringankan penderitaan pasien. Bila terjadi sindrom Parkinson maka penatalaksanaannya: hentikan obat anti psikosis atau bila obat antipsikosis masih diperlukan diberikan trihexipenidil 3 x 2 mg/hari p.o. atau sulfas atropin 0,5 0,75 mg im. Apabila sindrom Parkinson sudah terkendali diusahakan penurunan dosis secara bertahap, untuk menentukan apakah masih dibutuhkan penggunaan obat antiparkinson. Pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama untuk memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) diperlukan karena efek samping obat antipsikosis salah satunya adalah hepatotoksik. Selain melalui pemeriksaan laboratorium, dapat juga dari pemeriksaan fisik berupa tanda ikterik, palpasi

18

hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda hepatotoksik dari pemeriksaan fisik. Psikoterapi dianjurkan pemberian suportif pada penderita dan keluarga agar mempercepat penyembuhan penderita dan untuk rehabilitasi disesuaikan dengan tes psikologi sehingga bisa dipilih metode yang sesuai.

19

Lampiran Wawancara dengan pasien tanggal 15 Maret 2007 pukul 12.30 WITa A: Pemeriksa B: Penderita A: Kenalkan ngaran ulun Johar, ngaran pian Siapa ? (sambil menjulurkan tangan) B: Helmanuddin A: Berapa umur pian ? B: Dua puluh Sembilan tahun A: Kenapa pian di bawa ke Sini ? B: aku handak presentasi Tianshi di sini A: Sekarang ada dimana ? B: Rumah sakit jiwa, tapi aku kada orang gila A: Pian sudah kawinlah? B: Sudah A: Berapa anak pian? B: 2 ikung, lakian keduanya, yang paling tuha 9 tahun A: Jar pian bisnis Tianshi B: Hi ih, aku bisnis Tianshi. Ini sudah dapat mobil BMW. Kemudian os sambil berperan sebagai orang yang mengajak orang lain untuk masuk ke dalam jaringannya. A: selain itu ada gawian apa? B: aku begawi jadi tukang parkir dan bisnis meandak kue di warung-warung A: Sudah lawas lah jadi tukang parkir? B: Sudah tiga tahunan ini A: sebelumnya pang? B: Aku begawi kada menentu, ya asal cukup gasan makan keluarga A: Pian tamatan apa? B: SMEA A: Pian begawi pina rajin banar kenapa?

20

B: Ya gasan memabari makani anak bini tu pang A: Ada masalah kah di rumah? B: Kededa, di rumah baik-baik ja A: Sebelah pian tu siapa? B: Ini kaka A: Pagi tadi mandi lah? B: Mandi ja A: Handak ke sini tadi makan lah? B: Kada A: Pian pernah mabuk atau meobatlah? B: Kada suah A: Ini ada melihat bayangan lah? B: Ada, bayangan hirang A: Bentuknya kayapa? B: Kaya bayangan tu pang, kada bebentuk apa-apa A: Bisikan pang ada mendengarlah? B: Ada A: Apa jarnya? B: Jarnya mun ikam berusaha bujur-bujur maka ikam akan jadi urang yang sukses A: Pian sementara tinggal di sini dulu lah B: (pasien hanya diam)

21