FICHA DE INSCRIPCIN

Saln Nacional de Pintura

SANATORIO FINOCHIETTO 2013

Participante
Nombre y Apellido:.......................................................................................................................................................
D.N.I.:............................................................................... Fecha de nacimiento:..........................................................
Lugar de nacimiento:.....................................................................................................................................................
Domicilio:........................................................................................................................................................................
Provincia:..................................................................................................................... C. P.:..........................................
Telfono:.............................................................................. E-mail:...............................................................................

Obra
1 - Ttulo:.........................................................................................................................................................................
Medidas:..................................................................................................................... Ao:......................................
Tcnica:......................................................................................................................................................................

Valor de la obra en pesos

Firma

Nmero de inscripcin

Mediante la firma de esta ficha, acepto y doy conformidad al reglamento de este concurso.