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UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE ENFERMERA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA

CURSO:

ENFERMERA EN SALUD DEL ADULTO I

PROFESORA DE TEORA: MARA ELENA VALVERDE RONDO

PROFESORA DE PRCTICA: MILAGROS GARAY

ALUMNA:

CONSUELO ZAVALETA GAVIDIA

CICLO:

TRUJILLO -PER

2012

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MEDICINA B

PRESENTACIN DEL CASO CLNICO

Paciente adulto joven de iniciales N.S.G de 26 aos de edad con 1 hijo de 1 ao es hospitalizado en el HVL, ingres el da 20/10/12 a las 04:00am, la modalidad de ingreso ambulatorio. Paciente se encuentra en reposo relativo, al examen fsico presenta va clorurada en MSD, paciente se encuentra estresado e irritable, manifiesta que desea irse a su casa. A las 2.00 pm se le administra TTO (espironolactona 100mg V.O 1tab; azitromicina 500 mg V.O 1tab.Paciente queda hemodinmicamente estable, funciones vitales P.A= 100/60, P= 66x, R= 18 x, T=36.2 C, 99%.

INTRODUCCIN

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MEDICINA B

Para el profesional de Enfermera se hace sumamente importante la aplicacin del proceso del cuidado de enfermera, el cual es una metodologa de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad. Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo la finalidad de aplicar el proceso del cuidado de enfermera en un paciente de 72 aos de edad que ingres al Hospital Beln de Trujillo; con Diagnostico medico DX: Cirrosis Heptica. En la parte de la valoracin se aplicaron dos tcnicas: en primer lugar un instrumento de recoleccin de datos (Entrevista/ datos subjetivos aportados por un familiar del usuario) y en segundo lugar, se realiz un examen fsico (datos objetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulacin de los diagnsticos de enfermera luego de detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado de salud del usuario. En la descripcin del proceso de atencin de enfermera se consider los principios de anonimato y confidelidad, por lo cual se utiliza las inciales de los nombres del paciente. Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosigui con la evaluacin, que no es ms que la medicin de los resultados obtenidos durante todo el proceso. Por tanto, esperando que el trabajo sea de su agrado, se pone a su disposicin para su respectiva evaluacin; esperando las crticas y sugerencias constructivas.

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MEDICINA B

OBJETIVOS

Identificar problemas reales y/o potenciales que alteren la paciente en base a la valoracin segn dominios. Proporcionar y brindar cuidados de enfermera respetando la dignidad y la unidad de la persona, para contribuir a la recuperacin de su estado de salud. Brindar cuidados de calidad y de acuerdo al estado de salud de la persona proporcionando un estado de tranquilidad, bienestar y confort. Establecer una relacin de interaccin con el paciente y la familia mediante el uso de entrevista y examen fsico. Concientizar al paciente y la familia sobre la importancia del control mdico y el cumplimiento del tratamiento indicado.

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MEDICINA B

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTE CON CIRROSIS HEPTICA I.VALORACIN La valoracin del paciente se realiz en el servicio de Medicina B del HBT el 24/10/12 a las 2.00 pm mediante la entrevista y la observacin, con el fin de identificar los problemas de salud que pueda presentar la paciente, teniendo en cuenta la gua de valoracin de valoracin segn dominios. A. DATOS DE IDENTIFICACIN: Nombre: A.A.D Edad: 72 aos. Fecha de nacimiento : 08/03/1940 Estado Civil: viudo Modo de Ingreso: ambulatorio Religin : catlica Procedencia :Campia de Moche Grado de instruccin : Primaria incompleta fuente de informacin: Paciente, hija Fecha de ingreso: 20/10/12 H.C:856992

B. ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLGICOS Antecedentes patolgicos: Familiares niegan antecedentes patolgicos como TBC, hipertensin arterial, diabetes mellitus, asma bronquial y epilepsia. Refiere no presentar alergia a ningn medicamento, no ha recibido transfusiones Inmunizaciones: el paciente no cuenta con vacunas. Antecedentes Familiares: La paciente refiere no tener familiares con antecedentes patolgicos Motivo de ingreso: refiere que acude al HBT por presentar malestar general, tos, fiebre, disnea, desde hace 1 semana, apetito: conservado, sueo: conservado, sed: conservada,orina:conservada,dep.:1 vez por da Dx. medico: cirrosis heptica + NAC

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C. TRATAMIENTO Indicaciones del da 25/10/2012 deambulacin D.B,Hipoproteica (60mg da),origen vegetal CFV c/ 6h, C/6h BHE peso diario c ceftriaxona 1g 2amp. EV c/24h suspender azitromicina espironolactona 100 mg 1tab.VO:6.am 2pm SS,Hm,glucosa,urea,creatinina,recoleccin de BK en esputo D. EXAMENES DE LABORATORIO PERFIL HEPTICO 22/10/12 Ensayo Albumina Fosf. Bilirrubina B Bilirrubina I Bilirrubina T Colesterol Globulina GOT GPT HDL colesterol LDL colesterol PROT totales Triglicridos Urea BIOQUIMICA Creatinina Urea Glucosa Na+ K+ Ca+ resultado 2.3 619 0.89 0.49 1.37 85 3.49 49 29 26 48.12 5.8 59 28 22/10/12 0.73mg/dL 36mg/dL 110 mg/dL 136.9 mmol/L 3.89 mmol/L 1.20 mmol/L 0.5 1.2 mg/dL 7 20 mg/dL 80 110 mg/dL 135-145 mmol/L 3,5-5 mmol/L 8.5 10.5 mmol/L V.referencial 3.5 4.8 g/dl 65 300 U/l 0 -- 0.2 mg/dl 0 0.8 mg/dl 0 1 mg/dl 0 200mg/dl 2 3.5 g/dl 0 38 U/l 0 41 U/l 40 60 mg/dl 0 129 mg/dl 6.1 7.9g/dl 0 150 mg/dl 10 50 mg/dl Nivel bajo alto alto normal alto normal normal alto normal bajo normal bajo normal normal

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CITOQUMICO FSICO Color Aspecto Densidad PH HEMOGRAMA Hematocrito Plaquetas Leucocitos Seg Eo: Mn: L: Neutrfilos: T.protombina

21/10/12 QUMICO medicamentoso lig.turbio 1015 5 21/10/12 34% 272.000 x mm3 3880 x mm3 77 2 3 18 77 18.4 seg.

LABORATORIO 21/10/12 T : 36.4 %: 26 RESULTADO DEL AGS:MEDIDAS PH: 7.48 PCO2:36.6 MmHg PO2: 107.6 MmHg SO2: 98.6 HCT:33% Hb: 11.1 g/dl Na:131.3 mmol/L K: 2.91 mmol/L Ca :0.60 mmol/L RESULTADO DEL AGS :CORREGIDAS A 26.4 C PH:7.492 PCO2: 35.6 MmHg PO2: 103.9 MmHg RESULTADO DEL AGS : CALCULADOS HCO3:23.7 mmol/L PO2: 113.7 MmHg

II.EXAMEN FISICO
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A. APARCIENCIA GENERAL: Paciente adulto mayor de se encuentra en reposo relativo,presenta piel y mucosas secas(++/+++), de contextura delgada, con fascies de preocupacin y angustia, no presenta secreciones, comunicativo, se encuentra LOTEP, afebril, buen estado nutricional, despierto, ventilando espontneamente, con va clorurada, abdomen blando depresible ligero dolor a la palpacin en hipogastrio, miccin espontnea, movilidad y sensibilidad conservada, en buen estado de higiene. Recibe tto y cuidados de enfermera. Control de Funciones Vitales P.A: 100/60 MmHg F.R : 18 x F. C: 66x T: 36.2 99%.

Medidas Antropomtricas: Peso actual: 67 Kg. Talla: 1.68 cm.

VALORACION CEFALO CAUDAL: PIEL: Piel ntegra, de test triguea, normo trmica, seca (++/+++), plida, con disminucin de elasticidad. CABEZA: Cabeza simtrica, forma redondeada, tamao proporcional al resto de su cuerpo, buen estado de higiene, no presenta cicatrices, cabello oscuro ms cana propia de la edad, delgada, buena implantacin, ausencia de zonas dolorosas, masas ni lesiones. CARA: Ovalada, tamao proporcional al resto de su cuerpo, simtrica, ausencia de lesiones, no presenta edemas, temperatura normal, ausencia de masas dolorosas. OJOS: esclerticas ligeramente ictricas,prpados con buena oclusin, e integridad, rima palpebral conservada en ambos ojos. Buena implantacin de pestaas, ausencia de orzuelos. Ausencia de masas dolorosas. OIDOS: Pabelln auricular bien implantado, ntegro, simtrico, tamao proporcional al resto de su cuerpo, sin dolor, temperatura conservada, sin cerumen y conducto auditivo permeable.

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NARIZ: proporcional a la cara, buena permeabilidad, no hay masas ni zonas dolorosas. Mucosa nasal deshidratada, tabique ligeramente recta a la palpacin ausencia de dolor en senos maxilares y frontales. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE: Labios simtricos, ntegros, hidratados mucosa bucal integra, seca, lengua simtrica, no presenta de secreciones, reflej nauseoso ausente, piezas dentarias incompletas, caries dental. CUELLO: Simtrico, cilndrico, pulsos carotideos presentes siendo rtmicos y visibles en ambos lados del cuello, no presenta ninguna cicatriz ni edemas, sensibilidad conservada. TORAX: Simtrico, no doloroso a la palpacin, presencia de, movimientos respiratorios rtmicos 18 xsin presencia de cicatrices, expansin torcica conservada, buen pasaje de aire en ambos campos pulmonares. APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos normales pulsaciones de 66 x, no soplos, ausencia de ruidos agregados. rtmicos,

ABDOMEN: ligeramente globuloso, blando depresible, ligero dolor a la palpacin en hipogastrio, movimientos peristlticos presentes. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: Temperatura conservada, tono y fuerza muscular y sea conservada, no lesiones, no masa,existe simetra en hombros presencia de edema en miembros inferiores (++/+++). SISTEMA NERVIOSO: se encuentra LOPET, despierto, es capaz de razonar, juzgar, diferenciar, reflejos conservados, Con una escala de Glasgow de 15 puntos.

III. VALORACION POR DOMINIOS DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD Paciente adulto mayor refiere que ingreso por emergencia por que presentaba decaimiento general, tos, fiebre, disnea, desde hace 1 semana, no tiene alergia a ningn tipo de frmaco ni a alimentos, se automedica cada vez que le duele algo, refiere haber consumido alcohol de joven y haberlo dejado hace 6 aos, no fuma tabaco, no drogas. Buen estado de higiene.

DOMINIO 2: NUTRICIN Paciente adulto mayor recibe D.B hiposdica. Refiere que anteriormente su alimentacin es en el desayuno: chufla, 2 panes con tortilla; almuerzo: arroz con arverja partida, guiso de pollo, caldo de fideo, jugo de maracuy; en la
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cena lo que queda del almuerzo. Ingesta diaria de lquidos 2 - 3vasos de agua. Apetito: conservado, sueo: consevado, sed: conservada, no siente molestias para ingerir los alimentos, no tiene dificultad para deglutir los alimentos; presenta piel y mucosas deshidratadas (++/+++), dentadura incompleta, Peso 67 kg., talla 1.60 cm. DOMINIO 3: ELIMINACIN Eliminacin Intestinal La frecuencia de su eliminacin intestinal habitual es de 1 veces al da, sin esfuerzos para defecar. Actualmente refiere no tener ganas de defecar. Eliminacin Vesical el paciente realizaba de 4 a 5 eliminaciones diarias, sin dolor al miccionar. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO Manifiesta que sus horas de sueo por lo general eran de 9 pm a 7am, 1 descansa solo en su cama, no necesita compaa para dormir, no necesita tcnicas de relajacin, no necesita ningn tipo de medicamento para conciliar el sueo. Ejercicio: capacidad de autocuidado: es una persona independiente para ir al bao, baarse, tomar sus alimentos y vestirse, no tiene ningn aparato de ayuda, no tiene dificultad para movilizar sus miembros superiores ni inferiores, fuerza muscular conservada. Actividad respiratoria: respiracin de 18 X ', no se cansa con facilidad, buen pasaje del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no tiene oxigenoterapia. Actividad circulatoria: pulso 66 X,edema en M.I (++/+++) DOMINIO 5: PERCEPCIN/ COGNICIN: Paciente despierto, LOTEP; cumple rdenes y responde a gestos, memoria sin alteraciones. Presenta lenguaje verbal claro, lgico y existe una relacin coherente entre pensamiento, sentimientos y comportamientos. No presenta ningn problema auditivo ni visual, buena percepcin de fri y calor. Esta a la expectativa sobre su estado de salud .Puede realizar actividades, no presenta decaimiento ni malestar. DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN Adulto mayor se describe como una persona sociable, tolerante, buena, manifiesta estar preocupado por su estado actual. Refiere que se siente bien consigo misma, pero siente temor por lo que pueda pasarle. DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
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Tiene una buena relacin familiar, es viudo, se dedica a la agricultura, este trabajo le permite contribuir en casa con los gastos de la familia, manifiesta que sus hijos le ayudan econmicamente. DOMINIO 8: SEXUALIDAD: Paciente adulto mayor, no tiene una pareja, presenta disfuncin sexual por la edad. DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS: Paciente presenta temor, ansiedad, intranquilidad por lo que pueda pasarle. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Paciente es catlico, asista regularmente a su iglesia antes de ser hospitalizado. DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIN Paciente adulto mayor se encuentra LOTEP, no presenta ningn tipo de lesin fsica o mental; manifiesta tiene una familia unida y con problemas como todas pero feliz, refiere que sus hijos lo respetan mucho y nunca lo maltrata fsica o verbalmente, manifiesta que su familia le esta apoyando emocionalmente y econmicamente en la medida de sus posibilidades. DOMINIO 12: CONFORT el paciente refiere sentir incomodidad, por proceso patolgico, motivo por el cual se tiene que permanecer internado en hospital, pero manifiesta tener el apoyo de su familia que le hace sentir aliviado y protegido durante su estancia en el hospital. DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Se percibe a la paciente con regular estado nutricional a pesar del proceso patolgico en curso; 60 kg de peso y 1.50 cm de estatura, no presenta ningn tipo de lesin fsica o mental, al examen presenta coordinacin en sus movimientos.

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DATOS SIGNIFICATIVOS
Paciente de 72 aos Nivel educativo: primaria incompleta Refiere cumplir a veces tratamiento indicado por el medico Refiere Automedicarse Refiere poco conocimiento sobre su enfermedad Refiere desconoce el origen de su enfermedad, el tratamiento que debe seguir, los alimentos que debe consumir. Refiere haber consumido alcohol de joven y haberlo dejado hace 6 aos, Ausencia de frutas y verduras en su dieta. Dx.: Cirrosis Heptica Piel con leve ictericia. Piel y mucosas secas Abdomen globuloso (ascitis) Edema en miembros inferiores Piel ligeramente amarilla (ictericia) piel seca equimosis Refiere sentirse preocupado por su enfermedad preocupacin por su trabajo (agricultor) Va perifrica

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ANALISIS E INTERPRETACIN DE DATOS DE DATOS DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD Datos Subjetivos Paciente de 72 aos Nivel educativo: primaria incompleta Refiere cumplir a veces tratamiento indicado por el medico Refiere Automedicarse Refiere poco conocimiento sobre su enfermedad Refiere desconoce el origen de su enfermedad, el tratamiento que debe seguir, los alimentos que debe consumir. Refiere haber consumido alcohol de joven y haberlo dejado hace 6 aos, Ausencia de frutas y verduras en su dieta. Dx.: Cirrosis Heptica

Como sabemos la adultez tarda es un periodo que comprende de los 60aos de edad en adelante. Es la poca en que la salud se caracteriza por una decadencia general del funcionamiento de todos los sistemas del cuerpo en los cuales son evidentes los trastornos crnicos degenerativos. Por otro lado en esta edad se producen diferentes cambios relacionados con la edad o paso del tiempo, por lo que su funcionamiento corporal o del organismo tambin presenta cambios por eso es importante conocerlos para poder tener una idea clara de cuales son las necesidades bsicas de salud que el adulto necesita para poder llevar una vida adecuada, as mismo cabe resaltar que la edad constituye el factor determinante para la salud. El comportamiento humano est marcado en manera por la cultura a la que pertenecemos, las costumbres que hemos adoptado y el entorno que nos rodee. La salud y su mantenimiento actualmente es un tema de por s ya muy complejo, mas cuando se tiene en cuenta el padecimiento de cualquier enfermedad como es el caso de la cirrosis heptica. La cirrosis es la consecuencia de un dao acumulado en el hgado, habitualmente durante varios aos, que se caracteriza por la acumulacin de fibrosis (cicatrices) en el tejido heptico y disminucin del tejido heptico, esta enfermedad tiene diferentes causas entre las que encontramos: Consumo excesivo de alcohol, virus de la hepatitis B, C y D, enfermedades colestsicas crnicas, hemocromatosis primaria, enfermedad de Wilson, toxicidad heptica a causa de medicamentos.
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En el caso del paciente en estudio la posible causa de su enfermedad es a consecuencia del consumo de alcohol, ya que como el mismo refiere haber consumido alcohol de joven y haberlo dejado hace 6 aos; para tener cirrosis a partir del consumo del alcohol, basta con el consumo de 560 grs de alcohol por semana (equivalente a 8 botellas de cerveza) durante al menos 5 aos de consumo continuado. El efecto en el hgado que produce el alcohol va desde el efecto hepatotxico directo del acetaldehdo (metabolito en el que se transforma el etanol), hasta procesos de fibrognesis mediados por citoquinas. Como ya se menciono anteriormente los medicamentos tambin causan dao heptico: en el caso del seor V. C. J., segn l mismo refiere algunas veces se ha auto medicado, por lo cual tambin ese comportamiento tambin conforma un factor de riesgo para haber desarrollado la enfermedad, adems por ser un paciente con antecedentes de varices esofgicas la administracin de cualquier medicamento debe ser prescrita, y si a eso le agregamos que el tambin hace uso del tabaco pues se convierte en una persona propensa a cualquier enfermedad crnica. Mencin aparte merece los hbitos alimenticios que el paciente lleva a cabo, pues segn los datos de la valoracin, el consumo de frutas, verduras, agua no es regular en su dieta, sin embargo el consumo de carnes, pan, tortilla, guisos si estn presentes, productos que muchas veces contienen exceso de lpidos y grasas, lo cual conlleva a la Esteatosis o hgado graso. Por todo lo anteriormente analizado en relacin a las causas de la enfermedad del paciente, llego al siguiente diagnstico:

DETERIORO DEL MANTENIMIENTO DE LA SALUD R/C CON ESTILO DE VIDA INADECUADO E/P FALTA DE PRCTICAS GENERADORAS DE SALUD

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DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS Refiere sentirse preocupado por su enfermedad preocupacin por su trabajo (agricultor) El estrs es la respuesta del cuerpo a condiciones externas que perturban el equilibrio emocional de la persona. El resultado fisiolgico de este proceso es un deseo de huir de la situacin que lo provoca. En esta situacin participan casi todos los rganos funcionales del cuerpo, incluidos el cerebro, los nervios, el corazn, el flujo de sangre, el nivel hormonal, la digestin y la funcin muscular. El estrs produce cambios qumicos en el cuerpo. Periodos prolongados de estrs pueden ser la causa de las enfermedades cardiovasculares, artritis, traumatoides, migraa, calvicie, asma, etc. Estrs por exceso, el exceso de algunos factores tambin puede alterar el equilibrio qumico del organismo, la exposicin de al calor intenso, causa dao tisular en forma de quemaduras; o el fri origina heladura, comer en exceso, sufrir molestias gastrointestinales, estrs por modificaciones o cambios d cualquier tipo que alteran los cambios de cualquier proceso fisiolgico. El estrs por intolerancia, esto se amplifica a reaccionar alergias a los alimentos, sustancias qumicas que sufren muchas personas. En un ambiente hay factores psicolgicos como la situacin desagradable de trabajo que tambin es fuente de estrs. La ansiedad es un estado en que el individuo experimenta sentimientos de inquietud y activacin del sistema nervioso autnomo, como respuestas a amenazas vagos e especficas, la ansiedad es un sentimiento vago de aprensin e inquietud hacia una amenaza de sistema de valores o patrn de seguridad de la persona, teniendo factores que alteran que son: fisiopatolgico como el cambio de identidad corporal, emocionales alterados que es la enfermedad. Factores de situacin que vienen a ser los cambios en el entorno fsico, ruptura de lazos emocionales, la sobre carga sensorial y los conflictos de valores y cultura. En el caso del paciente en estudio adulto mayor podemos observar que tiene alterado el patrn tolerancia al estrs, por presentar signos de preocupacin e intranquilidad, por su mismo estado de salud, as mismo refiere estar preocupado por su trabajo (agricultor), ya que es su forma de ayudar de a su familia, por otro lado manifiesta tener temor de que pueda empeore su enfermedad y no pueda trabajar, adems esto influye en la respuesta fisiolgica del organismo, por lo analizado podemos llegar a la conclusin diagnostica: AFRONTAMIENTO INDIVIDUAL INEFICAZ R/C PROCESO PATOLGICO E/P MANIFESTACIONES VERBALES

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DOMINIO 2: NUTRICIN Piel con leve ictericia. Piel y mucosas secas Abdomen globuloso (ascitis) Edema en miembros inferiores El hgado recibe permanentemente alrededor del 13% de la sangre total del cuerpo. El hgado consta de dos lbulos principales que a su vez estn formados por miles de lobulillos. Estos lobulillos se conectan con pequeos conductos que a su vez estn conectados con conductos ms grandes que finalmente forman el conducto heptico, el conducto heptico transporta la bilis producida por las clulas del hgado hacia la vescula biliar y el duodeno. La bilis o bilirrubina ayuda a eliminar los productos de desecho del hgado, toda la sangre que sale del estmago y los intestinos pasa a travs del hgado, el hgado procesa esta sangre y descompone los nutrientes y drogas en formas ms fciles de usar por el resto del cuerpo. Otra funcin importante de la bilis es ayudar a la descomposicin de las grasas en el intestino delgado durante la digestin. La bilirrubina es una sustancia de color amarillento que se produce en el hgado sobre todo a partir de glbulos rojos en desuso. Una parte de esta bilirrubina que se denomina conjugada, pasa a la sangre y, otra parte, llamada no conjugada o indirecta se secreta a los conductos biliares y llega por la bilis al tubo digestivo. En el caso del seor A.A.D, paciente con cirrosis heptica, se presenta lo siguiente: se produce gran cantidad de bilirrubina que pasa a la sangre, cuya manifestacin principal se da en la piel, lo que se conoce como ictericia, pues en la piel de mi paciente existe una coloracin amarillenta, que es a causa de la incapacidad de eliminar la bilirrubina. Entre otras de las funciones del hgado encontramos a la produccin de protenas, el hgado es una gran reserva de aminocidos que se utilizan para producir dichas protenas. Cuando este rgano falla disminuye la cantidad de algunas de las protenas que tenemos en la sangre con lo que se producen alteraciones en la coagulacin o, el lquido intravascular tiende a desplazarse al extravascular provocando edema de piernas y abdomen por disminucin de la presin onctica. Segn disminuye la funcin heptica, menos protena es producida por el rgano, por ejemplo, se produce menos albmina, lo que resulta en acumulacin de agua en las piernas (edema) o en el abdomen (ascitis). La sntesis de protenas estructurales y no estructurales en los cirrticos se ve notablemente afectada, lo que se traduce clnicamente por una prdida de la masa muscular, visceral y manifestaciones tpicas de hipoalbuminemia, para el caso de mi paciente la retencin de agua y sal en los miembros inferiores, es decir edemas. Por lo mencionado, se llego a Los sgtes. Diagnsticos:
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EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDOS INTRAVASCULARES PROCESO PATOLGICO E/P ASCITIS, EDEMA DE M.I

R/C

DETERIORO DE LA FUNCIN HEPTICA R/C AUMENTO DE LOS NIVELES DE BILIRRUBINA, DISMINUCIN DE LA PRODUCCIN DE LA ALBMINA E/P ICTERICIA EN LA PIEL, EDEMAS EN MIEMBROS INFERIORES.

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DOMINIO 2: NUTRICIN Piel ligeramente amarilla (ictericia) edema piel seca equimosis La piel es la frontera del organismo con el medio externo, su funcin es la adaptacin y la conexin con el medio ambiental; acta como barrera fsica protegiendo al organismo de las abrasiones fsicas de la invasin bacteriana. La piel sana e integra reduce la probabilidad de lesiones de los tejidos y rganos subyacentes y es la primera lnea de defensa contra agentes nocivos, es el mayor rgano del cuerpo, cubre toda la superficie corporal y su epitelio de los orificios externos en las vas digestivas, respiratorias y genito urinario. La ictericia es un sntoma de la cirrosis, es la coloracin amarilla de la piel, debido a la incapacidad del hgado para eliminar de la sangre una sustancia llamada bilirrubina debido a la retencin de sales biliares, es frecuente que haya escozor (prurito) y la piel esta seca en pacientes ictricos. Los pacientes con edema padecen de circulacin alterada e irrigacin deficiente a los tejidos cutneos y estn sujetos a la irritacin y la lesin de la piel. Por el proceso patolgico del paciente presenta ictericia en todo la piel, tambin tiene la piel seca en el resto del cuerpo, siendo susceptible a cualquier grieta, ulcera e infeccin. Por lo que se concluyo con el siguiente diagnostico. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C EDEMA, ICTERICIA, PIEL SECA

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DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN Va perifrica Una Infeccin intrahospitalaria es toda condicin sistmica o localizada que resulta de la reaccin adversa a la presencia de microorganismos o sus toxinas. Se considera intrahospitalaria, si existe evidencia que no estaba presente o en incubacin al momento del ingreso del paciente al hospital. Para muchas infecciones nosocomiales bacterianas eso significa que la infeccin usualmente se hace evidente 48 horas (el tpico perodo de incubacin) o ms, luego de la admisin al hospital. Cualquier enfermedad infecciosa que se transmite directa o indirectamente de persona a persona tiene el potencial de convertirse en una infeccin nosocomial. La prevencin y control de infecciones es una de las principales preocupaciones de todo el personal de salud, las causas mas comunes de infecciones son los microorganismos, donde quiera que haya una persona enferma los grmenes capaces de producir infecciones implican una constante y grave, ya que el paciente promedio es muy sensible a infecciones por su debilidad general. La presencia de un agente patgeno se desarrolla a travs de un proceso cclico otro de los factores de riesgo de infeccin es cuando los usuarios ingresan a centros hospitalarios pues quedan expuestos a causas de la gran cantidad de procedimientos diagnsticos e invasivos a que se ven sometidos. Los traumatismos de la piel ya sea por un catter endovenoso (abocath) son una puesta de entrada para la invasin de microorganismos patgenos que invaden y provocan infecciones, para evitarlo hay que limpiar con minuciosidad siguiendo las normas de asepsia . Los factores que lo hacen ms susceptibles a las infecciones oportunistas que compliquen su enfermedad al paciente del caso presentado son la va perifrica. Por consiguiente la funcin bsica de enfermera tiene por objetivo interrumpir la cadena infecciosa controlando las fuentes o focos infecciosos y previniendo los mecanismos de transmisin. Se concluye con el siguiente diagnostico: RIESGO A INFECCION NOSOCOMIAL R/C PROCESOS INVASIVOS

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DIAGNOSTICOS PRIORIZADOS
1. deterioro del mantenimiento de la salud r/c con estilo de vida inadecuado e/p falta de prcticas generadoras de salud. 2. exceso de volumen de lquidos intravasculares r/c proceso patolgico e/p ascitis, edema de M.I 3. deterioro de la funcin heptica r/c aumento de los niveles de bilirrubina, disminucin de la produccin de la albmina e/p ictericia en la piel, edemas en M.I 4. riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c edema, ictericia, piel seca. 5. afrontamiento individual manifestaciones verbales. ineficaz r/c proceso patolgico e/p

6. riesgo a infeccion nosocomial r/c procesos invasivos

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DOMINIO 1 Deterioro del mantenimiento de la salud R/C estilo de vida inadecuado E/P falta de prcticas generaciones de salud.

OBJETIVO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

EVALUACIN

El paciente lograra Reforzar la importancia de los mantener cuidados en el rgimen teraputico. efectivamente el rgimen teraputico

La retroalimentacin en el El paciente mantiene paciente, la importancia de un rgimen cuidado de su salud a travs del teraputico adecuado. cumplimiento del rgimen teraputico permiti que el paciente fortalezca las conductas generadoras para su salud.

Explicar sobre su enfermedad y las cumplimiento de las medidas necesarias para mejor su El indicaciones respecto a su salud. tratamiento permitir mejorar progresivamente s u salud.

Coordinar con los familiares para que colaboren en la recuperacin de la salud (alimentacin limitar los esfuerzos).

El apoyo y participacin de la familia es un factor importante para el mejoramiento de la salud.

Proporcionar informacin completa sobre la enfermedad y el plan de tratamiento. Reforzar informacin que el paciente a recibido del mdico.

Para que se inicie el proceso de solucin de problemas. El paciente debe tener informacin exacta sobre los cuidados y riesgos de su enfermedad.

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DOMINIO 2 Exceso de volumen de lquidos intravasculares R/C Proceso Patolgico E/P ascitis, edema de M.I

OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIN la deshidratacin Paciente logra mantener Paciente lograr 1. Administracin de lquidos por 1. Previene generalizada. estable exceso de mantener exceso de va oral. 2. La temperatura es la medida volumen de liquidos volumen de lquidos relativa de calor o frio asociado estable 2. Control de signos vitales. al metabolismo del cuerpo (Temperatura corporal)
humano, Cuando la temperatura aumenta excesivamente se produce hipertermia o choque de calor. Mediante el balance valoramos los ingresos y egresos que conforman el equilibrio lquido y electroltico dentro del organismo, as podremos valorar los compartimientos de liquido intracelular y extracelular. Nos permitir valorar la funcin de los riones. Porque constituyen los signos ms comunes tras la variacin de los electrolitos y solutos en el organismo se da una disminucin del lquido intravascular, intersticial y intracelular. Permite por los mecanismos de conveccin y evaporacin la hidratacin adecuada de la piel.

3.

3. Balance hdrico estricto.

4.

4. Control de diuresis.

5.

5. Valoracin del estado de piel y mucosas.


6. 6. Asegurar

la ventilacin espontanea del paciente

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DIAGNSTICO

DETERIORO DE LA FUNCIN HEPTICA R/C AUMENTO DE LOS NIVELES DE BILIRRUBINA, DISMINUCIN DE LA PRODUCCIN DE LA ALBMINA E/P ICTERICIA EN LA PIEL, EDEMAS EN M.I

OBJETIVO INTERVENCIONES

El seor V. J. C. disminuir los daos de la integridad cutnea con ayuda del profesional de la salud y el tratamiento farmacolgico. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Administracin de lactulosa. Administracin de tratamiento suplementario con vitaminas liposolubles. Valoracin de las caractersticas de la piel y mucosas. Administracin de tratamiento farmacolgico. Balance hdrico estricto. Valoracin de niveles de bilirrubina.

FUNDAMENTO CIENTFICO

EVALUACIN

1. Ayuda en la absorcin de toxinas y acelerar su eliminacin a travs de los intestinos. Ictericia o coloracin amarilla de la piel y la parte blanca de los ojos, debido a la acumulacin de la sangre cuando el hgado no es capaz de eliminar bien la bilis. 2. Las vitaminas liposolubles (que se disuelven en grasas y aceites) A, D, E y K, se consumen junto con alimentos que contienen grasa. Son almacenadas en el hgado y en los tejidos grasos y por esto no es necesario tomarlas todos los das por lo que es posible, tras un consumo suficiente, subsistir una poca sin su aporte.La vitamina A es necesaria para la liberacin del hierro del hgado.La vitamina D estimula la formacin de protenas fijadoras de calcio a nivel intestinal. La vitamina E desempea un papel fundamental en el metabolismo normal de todas las clulas. 3. Llevar a cabo un control de todos los signos de la historia natural de la enfermedad. 4. Fortalecer los cuidados del paciente. 5. Mediante el balance valoramos los ingresos y egresos que conforman el equilibrio lquido y electroltico dentro del organismo, as podremos valorar los compartimientos de liquido intracelular y extracelular. 6. La bilis o bilirrubina ayuda a eliminar los productos de desecho del hgado, toda la sangre que sale del estmago y los intestinos pasa a travs del hgado, el hgado procesa esta sangre y descompone los nutrientes y drogas en formas ms fciles de usar por el resto del cuerpo, otra funcin de la bilirrubina es la desintegracin de las grasas. El paciente logra disminuir los daos causados a partir del dao heptico.
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DOMINIO Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c edema, ictericia, piel seca.

OBJETIVO El paciente no presentar lesiones en la piel

INTERVENCIONES -Valorar la piel del paciente y el grado de molestias causadas por prurito y edema.

-Dejar constancia escrita del grado de ictericia y la magnitud del edema. -Cambiar frecuentemente la posicin del paciente. -Realizar ejercicios pasivos y elevar las extremidades edematosas. -Limpiar la piel con frecuencia sin utilizar jabones ni lociones a base de alcohol. -Recortar las uas de los dedos del paciente para evitar que se rasque. -Colocar soporte de espuma debajo de los talones. -Mantener la cama limpia y sin arruga.

FUNDAMENTO -La valoracin permite determinar cualquier alteracin que se pueda producir en la piel y en el tejido edematoso, ya que reciben menos aporte de nutrientes y son muy vulnerables a la presin y al traumatismo. -Se aportan datos importantes para detectar cambios y valorar la eficacia de la intervencin. -Los cambios de posicin evitan al mnimo la presin duradera y escara y estimula la movilizacin de lquidos de edema. -estimula la movilizacin del liquido de edema -Se elimina productos de desecho depositados en la piel y al mismo tiempo se evita que este se seque y lleva al mnimo el prurito -Al rascarse se estimula las terminaciones nerviosas, intensificndose el prurito -Se evita excoriaciones e infecciones de la piel por rascado -Protegen la eminencia sea y evitan traumatismos. -Se evita que las arrugas de la sabana puedan incomodar al paciente.

EVALUACIN Paciente no presenta lesiones en la piel

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DOMINIO 9 Ansiedad R/C crisis situacional (hospitalizacin) E/P refiere preocupacin sobre su estado de salud.

OBJETIVO El paciente ser capaz de disminuir su ansiedad

INTERVENCIONES 1. Valorar el nivel de ansiedad.

2. Establecer una relacin de confianza con el paciente y familia en la asistencia que se le brinda, brindando trato amable y cordial (empata).

FUNDAMENTO EVALUACIN 1. Esto promueve a iniciar el tratamiento El paciente para fomentar la tranquilidad en el despus de la paciente. intervencin de enfermera, no 2. La confianza es un factor importante presento signos para aliviar la ansiedad, el lograr de inquietud empata con el paciente permitir que indique la ganar confianza y que el pueda ansiedad verbalizar sus miedos, preocupaciones.

3. Brindar informacin oportuna sobre su 3. La informacin sobre el curso o estado de salud y el plan de cuidados a evaluacin de su ansiedad y los realizar. cuidados que se le proporcionen mantendr bien informado al paciente y permitir que participe de manera adecuada en el progreso de su salud, as mismo disipar sus dudas y disminuir su ansiedad. 4. Explicarle cada vez que se le administre 4. Esto permitir que el paciente se un algn medicamento. sienta ms tranquilo y seguro en su recuperacin. 5. Las tcnicas de relajacin aminoran la 5. Ensear tcnicas de relajacin. ansiedad y el estrs. Las emociones fuertes afectan la funcin respiratoria hacindole ms rpida.

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6. Reducir las situaciones que provoquen 6. Las emociones fuertes aumentan el ansiedad al paciente, ruido, limitar el nivel d ansiedad y afectan las nmero de visitas, noticias funciones vitales como aumento de a desagradables (televisin, leer el frecuencia respiratoria, es decir peridico). mayor consumo de oxigeno.

7. Aplicar ansiolticos en caso fuera 7. Permiten mantener al paciente necesario. relajado por acciones de estos frmacos en el SNC y produce relajacin muscular y disminucin de la ansiedad.

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DOMINIO 11 riesgo a infeccion nosocomial r/c procesos invasivos

OBJETIVO El paciente no presentar signos de infeccin nosocomial durante su estancia hospitalaria

INTERVENCIONES -Monitorizar las funciones vitales.

FUNDAMENTO -las funciones vitales son parmetros que ponen en alerta a la enfermera, una deteccin a tiempo permite indicar como prevenir la infeccin. -Son un conjunto de acciones universales que tienen como objetivo proteger al personal asistencial y al paciente de la exposicin de los patgenos sobre todo si son por va sangunea y de esta manera se evitara una contaminacin cruzada. -Para evitar la humedad ya que este es habitad de los microorganismos -la observacin directa de la enfermera es de gran importancia para identificar y prevenir infecciones.

EVALUACIN Paciente no present signos de infeccin durante su estancia hospitalaria

-Mantener medidas de bioseguridad: .lavado de mano .uso de guantes y barreras de proteccin.

-Mantener la piel limpia y seca -El paciente hospitalizado fcilmente contrae infecciones dado que hay disminucin de las defensas .El mantener una asepsia estricta disminuye el riesgo de exposicin del paciente a microorganismo.

-Observar si en la piel existe signos de infeccin sensibilidad, inflamacin, enrojecimiento y dolor.

-Mantener una asepsia estricta en el -Evitara


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la

colonizacin

de

los
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cuidado de la zona del catter.

microorganismos al ser una puerta de entrada para la infeccin. -La obstruccin causara molestias y se correra el riesgo de flebitis y extravasion en el rea de insercin del catter endovenoso. -Permite conocer el nivel de anticuerpos que garanticen el sistema inmunitario en ptimas condiciones para proteccin celular y tisular.

-Cambiar la va perifrica cada tres das, desechar agujas y otros instrumentos cortantes.

-Vigilar la permeabilidad y fecha de colocacin de la va perifrica.

-Valora las defensas de nuestro organismo. -Los mecanismos de accin de estos medicamentos es actuar inhibiendo el ADN-girasa bacteriana lo que causa interferencia evitando as la trascripcin y replicacin bacteriana el cual lleva a la lisis y elongacin del microorganismo.

-Administrar antibiticos con previa prescripcin mdica

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La

ejecucin

de

las

acciones

descritas

en

la

fase

de

planificacin pudo ser ejecutada en da 24 de octubre del 2012 a las 2.00 pm am a 5:20 pm en el servicio de Medicina B del Hospital Beln EJECUCIN Garay. de Trujillo con ayuda de la docente Milagros

EVALUACION

1. Valoracin: Para la recoleccin de datos se utilizo la observacin cientfica, la entrevista, examen fsico y la gua de valoracin, se conto con la colaboracin directa de la paciente y su nuera, otras fuentes de la recoleccin de datos fueron la historia clnica y algunos anlisis de laboratorio. 2. Diagnostico: Se priorizo los problemas reales y/o potenciales alterados de la paciente, luego se analizaron segn referencias bibliogrficas y se elaboraron los diagnosticas correspondientes. 3. Planificacin: Las acciones realizadas estuvieron dirigidas a alcanzar los objetivos propuestos a fin de satisfacer los dominios alterados. 4. Ejecucin: Las actividades programadas se llevaron a cabo satisfactoriamente contando con
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activa de la paciente como Pgina de 33 fueron informados sobre el

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familiares quienes

procedimiento a realizar y con lo cual quedaron

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BIBLIOGRAFA

NANDA (2009 - 2011). Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y

Clasificacin. Editorial Elseiver. Espaa. BRUNNER S. (2005) Manual de enfermera mdico Quirrgico, 9 ed.Edit. Mexicana. Carpenito linda: diagnsticos de enfermera aplicados a la prctica clnica 9ed.MgGraw Hill Interamericana. Madrid 2002.
http://www.slideshare.net/kerlinda/proceso-de-cirrosis-heptica http://www.elmundo.es/elmundosalud/especiales/2003/12/cirrosis/coM

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