32.

Alimentatia in oncologie
NUTRIIA PACIENILOR CU CANCER Datorit bolii sau terapiei, pacienii cu cancer prezint frecvent tulburri nutriionale (manifestate prin anorexie, scdere ponderal i a energiei), cu risc crescut de malnutriie. Caexia este o manifestare frecvent a neoplaziei, care: trebuie suspectat la pacientul neoplazic cu scdere ponderal > 5 % din greutatea premorbid pe o durat de 6 luni este cert cnd scderea ponderal este > 10% din greutatea premorbid pe o durat de 6 luni, sau valoarea albuminei serice este < 3.5 g % [1]. Caexia este un sindrom complex manifest clinic prin scderea progresiv involuntar a greutii corporale, scderea apetitului i modificri biochimice. Actual se utilizeaz termenul de sindrom anorexie-caexie (SAC), ns caexia este, dei foarte frecvent, nu ntotdeauna asociat anorexiei [2]. risc crescut de morbiditate/mortalitate scderea toleranei i un rspuns nesatifctor la tratament, comparativ cu pacienii nutrii normal alterarea statusului imun creterea costurilor tratamentului deces prin complicaii nutriionale (20% dintre pacienii oncologici) EPIDEMIOLOGIE Circa 40% din pacienii oncologici dezvolt SAC n cursul tratamentului. Cancerele sferei ORL (40%), esofagiene (78,9%) i pancreatice sunt cel mai frecvent asociate cu SAC. Frecvena tulburrilor de nutriie este foarte variabil (20-80% dintre pacienii cu cancer) i nu este neaprat corelat cu stadiul de evoluie a bolii, dei SAC este mai frecvent asociat cu stadiile avansate de boal. FIZIOPATOLOGIE Mecanismele caexiei neoplazice sunt puin nelese n prezent. Caexia difer de nfometarea propriu-zis (survine atunci cnd neoplazia genereaz un sindrom inflamator generalizat), i suplimentarea alimentaiei nu este singura modalitate de a redresa starea de nutriie a pacientului. Tratamentul nutriional este, din acest motiv, un principiu de terapie tumoral. Diagnosticul este sugerat de un istoric de pierdere ponderal substanial, asociat cu semne clinice obiective de scdere a masei musculare i punerea n eviden a unor nivele crescute ale proteinelor de faz acut (proteina C reactiv), sintetizate hepatic pe seama scderii masei proteice (lean body mass, LBM), cu rol n procesul inflamator i antiinflamator; pacienii prezint un metabolism bazal crescut [3]. SAC este rezultatul unui proces profund distructiv, caracterizat, n ciuda unui aport energetic i nutriional adecvat, prin: pierderea masei musculare scheletice deteriorarea metabolismului glucidic, lipidic i proteic [4]. Caexia primar Se datoreaz modificrilor metabolice/ rspunsului inflamator al tumorii, determinate de efectul direct al citokinelor, altor mediatori ai procesului inflamator sau proteinelor de faz acut. Este dificil de tratat sau ameliorat fiind accentuat de procedurile chirurgicale sau de radioterapie deoarece nu este rezultatul privrii nutritive, ci al:
Efectele clinice ale caexiei sunt:

creterii consumului energetic creterii sintezei de proteine de faz acut (prin consumul proteinelor musculare) creterii proteolizei, lipolizei i turn-over-ului glucozei scderea proteinelor musculare, glicogenoliz i creterea corpilor cetonici induciei de ctre tumor a unor factori precum cel inductor al lipolizei (PIF) i cel de mobilizare lipidic (FML) disfunciei autonome care apare n cancere avansate, determinat de: gastroparez, sindromul pseudo-obstructiv, diaree i constipaie [6].

Caexia secundar Este adesea tratabil, deoarece se datoreaz tumorii nsi sau complicaiilor terapeutice. Factorii agravani sunt: durerea, constipaia, deshidratarea, ocluzia intestinal, disfagia, anomalii ale gustului (disgeuzie), xerostomia, vrsturile, delirul i infeciile. ETIOLOGIE Efectele locale ale terapiilor anticanceroase SAC este frecvent la pacienii cu cancere ce determin obstrucie mecanic i anorexie, dar i alterrile metabolice sau terapia asociat contribuie la instalarea caexiei. SAC de cauz primar este mai puin evident n cancerul esofagian. Tratamentele chirurgicale interfer anatomia normal, ceea ce conduce invariabil la deteriorarea statusului nutriional. Radioterapia induce odinofagie, disfagie, disgeuzie, scderea secreiei salivare cu xerostomie, mucozit sever Chimioterapia induce greuri, vrsturi, mucozit (ex. antimetaboliii), anorexie. Toate aceste efecte locale acute i cronice interfer fizic cu consumul de nutrimente. Disfagia este simptomul cel mai frecvent n cancerele esofagiene, dar survine relativ tardiv (circa 3-6 luni), deoarece esofagul se destinde uor; n majoritatea cazurilor, este necesar invazia a cel puin 4 cm din lungimea esofagului. Ali pacieni prezint: reflux, odinofagie, tuse, reflux alimentar (fistul) asociat cu teama de a mnca, ceea ce plaseaz pacientul n categoria de risc nutriional crescut la momentul diagnosticului [7]. Anomaliile metabolice n caexia neoplazic Toate tumorile prezint o afinitate crescut pentru carbohidrai, pe care i utilizeaz ineficient n glicoliza anaerob i gluconeogenez; restul corpului consum cantiti foarte reduse de carbohidrai. Fibrele vegetale care stimuleaz peristaltica trebuie incluse n alimentaie n cantiti suficiente. Produii lor de catabolism (acizii grai cu catene scurte) sunt foarte importani n nutriia intestinal. Modificrile metabolismului glucidic la pacientul cu cancer pot fi urmtoarele: stocarea de glicogen scderea nivelului sangvin de glucoz creterea produciei endogene de glucoz prin gluconeogenez hepatic scderea utilizrii musculare a glucozei creterea utilizrii tumorale a glucozei, cu creterea produciei de lactat rata crescut a recirculrii (turn-over-ului) glucozei (activarea ciclului Cori) intolerana la glucoz rezistena periferic la insulin [8,9]
Carbohidraii
iradierea esofagului toracic disfagie, vrsturi, esofagit, fibroz, stenoz iradierea la nivelul abdomenului emez, dureri abdominale, anorexie

Deoarece celulele tumorale sunt deficitare n enzime necesare -oxidrii, utilizeaz n exces lipidele, spre deosebire de restul organismului. n ceea ce privete sistemul imun, este important raportul acizilor grai 6-3; o modificare a dietei n favoarea acizilor grai 6 amelioreaz rspunsul imun. Modificrile metabolismului lipidic sunt urmtoarele: scderea activitii lipazei lipoproteice stocarea lipidelor creterea lipolizei creterea nivelului trigliceridelor serice creterea turn-over-ului glicerolului [9]
Proteinele

Lipidele

Proteoliza este crescut substanial la pacienii cu cancere, determinnd scderea masei musculare i pierderea proteinelor funcionale. Aminoacidul glutamin, foarte important n consolidarea rspunsului imun i n integritatea mucoasei intestinale, este sever deficient. Acest aminoacid este utilizat foarte mult i de ctre tumor; exagerarea consumului de glutamin poate accelera (teoretic) creterea tumoral. Modificrile metabolismului proteic la pacientul cu cancer pot fi urmtoarele: balan de nitrogen negativ creterea turn-over-ului proteic general scderea ratei de sintez i creterea catabolizrii proteinelor musculare scheletale creterea ratei de sintez proteic hepatic [9] Anomalii ale citokinelor La majoritatea pacienilor cu cancer sunt activate numeroase procese proinflamatorii, cu eliberarea de citokine tumorale precum: factorul de necroz tumoral (TNF, numit i caexin), interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6), interferonul gamma (IFN) factorul inhibitor al leucemiei i altele. Aceti factori determin perturbri importante ale tuturor metabolismelor: creterea rezistenei la insulin, a lipolizei, a oxidrii lipidice (pierderea masei adipoase), creterea circuitului proteic (turn-over) i creterea proteinelor de faz acut. Aceste alterri metabolice profunde mpiedic refacerea masei proteice n ciuda aportului de nutrimente cu reducerea speranei de via, ce nu poate fi tratat prin aportul exogen de nutrimente [6,10]. EVALUARE Tulburrile nutriionale la pacientul cu cancer se asociaz cu creterea morbiditii i mortalitii, motiv pentru care investigaiile vor include evaluarea riscului nutriional.
EVALUAREA STRII DE NUTRIIE

Pentru intervenii nutriionale eficace, pacienii cu risc de malnutriie (mai corect sindromul anorexie-caexie, SAC) trebuie identificai nainte de apariia deficitelor ireversibile prin modificri de greutate, status funcional, status simptomatic, modificri de gust i ingestie a alimentelor, modificri biochimice, markeri proteici viscerali [7]
TABEL 1. Evaluarea nutriional a pacientului cu cancer
1. Anamnez - apetit (chestionar sau scal analog vizual/ numeric 0-10) - mncruri preferate - modificri de gust - tulburri de deglutiie - tulburri de digestie

- scdere ponderal n ultimele 2 luni - aportul caloric zilnic calculat retrospectiv in ultima sptmn, pe baza de tabele - istoricul bolii - factori de prognostic (pot indica riscul apariiei malnutriiei) 2. Examinare clinic - pierdere muscular (fose temporale scobite, omoplai proemineni, membre subiri) - deficite nutriionale (koilonichia n anemia feripriv, keiloza in deficitul de acid folic, etc.) 3. Msurtori antropometrice - nlime - greutate - grosimea pliului cutanat (msurat de regul la triceps, la jumtatea distanei umr-cot, la braul non-dominant) - azotul din urina pe 24h (evaluarea catabolismului muscular) 4. Teste de imunocompeten (hipersensibilitate ntrziat) - numrul de limfocite din sngele periferic - testare cutanat la antigene comune

Perturbarea reaciilor imune nu este specific deficitelor nutriionale i este frecvent observat i la pacienii cu cancer avansat dar cu o stare de nutriie bun.

5. Biochimie - albumina seric (marker al strii de nutriie n absena inflamaiei) - proteina C reactiv (CRP): protein de faz acut i marker al inflamaiei - transferina seric - prealbumina - indicele de creatinin (raportul dintre cantitatea de creatinin eliminat n urina pe 24h de ctre pacient i cantitatea de creatinin eliminat de un adult normal de aceeai vrst, nlime i sex) 6. Alte analize: - indici eritrocitari (pentru deficitul de fier) - glicemie (rezistena la insulin) - uree, creatinin (status renal) - teste hepatice (funcie hepatic)

Principii de evaluare Parametrii de risc nutriional const din: modificarea greutii modificarea statusului funcional (starea general) modificarea simptomatic (anamneza simptomelor nou-survenite) modificarea constantelor biologice i ale markerilor proteici viscerali Mijloacele de identificare a carenelor alimentare sunt: anamneza i examenul clinic evaluarea pierderii ponderale interogatoriul alimentar bilanul biologic nivele serice de albumin, prealbumin, transferin (pool proteic)
Evaluarea clinic

Evaluarea clinic reprezint cea mai simpl metod de apreciere a statusului nutriional. Anamneza i examinarea fizic nu trebuie supraevaluat. Anamneza ofer repere-cheie n aprecierea evalurii nutriionale (ex. gastrectomia parial poate conduce la sindrom de dumping, diaree sau insuficien de folai, n timp ce pancreatita cronic poate fi asociat cu steatoree i deficiene n vitaminele hidrosolubile).
Impactul tulburrilor nutriionale

Impactul clinic al tulburrilor nutriionale este semnificativ. Statusul nutriional este corelat cu: rezecabilitatea chirurgical, rata de rspuns la tratament, creterea tolerrii acestuia, capacitatea de a termina (completa) secvena terapeutic, perioada de spitalizare mai scurt i supravieuirea mai lung. Interveniile terapeutice nutriionale amelioreaz starea de bine a pacientului, scad morbiditatea i mortalitatea postoperatorie, scad susceptibilitatea postoperatorie la infecii, amelioreaz statusul imun. Impactul acestora asupra supravieuirii generale a pacientului cu cancer rmne controversat. Susinerea nutriional aplicat precoce conduce la ameliorarea

statusului de nutriie, inhibarea neoglucogenezei i proteolizei asociate caexiei, i ca urmare a scderii catabolismului. Prevenia sau corecia depleiei nutritive la pacienii oncologici cu tulburri nutriionale severe reduce remarcabil sau poate chiar elimina morbiditatea i mortalitatea asociat malnutriiei [7]. ELEMENTE PRACTICE DE NUTRIIE Alimentaia pacienilor oncologici, calculat la greutatea standard, trebuie s fie normocaloric (30-40 kcal/kg); aproximativ 30-45% dintre aceste calorii trebuie asigurate prin carbohidrai (n special fibre vegetale), 18-20% prin aport de proteine, (preferabil cu un procent crescut de glutamin) i 50% prin grsimi (cu proporie crescut de acizi grai 3). n perioada de iniiere a unei terapii oncologice agresive i emetogene (chimio- sau radioterapie), alimentaia normal sau pe tubul de gastrostom este greu tolerat de numeroi pacieni, datorit greurilor, vrsturilor sau lezrii directe a tractului gastro-intestinal. Dac acest gen de tulburri se instaleaz, se va trece la nutriia parenteral, revenindu-se la nutriia enteral de ndat ce este posibil (sond naso-gastric sau de gastrostom la pacienii cu speran crescut de a-i relua alimentaia normal). Componente ale nutriiei enterale (produse existente pe pia) pot fi ulterior introduse n alimentaia oral ca hran lichid sau butur. n momentul n care pacientul se poate alimenta normal, se recomand o componen nutritiv asemntoare cu aceea descris mai sus, dar trebuie acordat atenie aversiunii pacientului fa de anumite alimente i gusturilor acestuia, care sunt frecvent alterate postterapeutic (modificarea funciei receptorilor pentru dulce-amar). Frecvent, se prefer alimentaia n cantiti mici i repetate, bogat n energie; proteinele animale (n ordinea: ou/lapte carne de pasre/pete carne de porc/vit) se utilizeaz mai puin dect cele vegetale [8].
TABEL 2. Repere de nutriie la pacientul oncologic [10]
Necesiti estimative Kilocalorii 20 kcal/kg (greutatea actual) la pacienii obezi 25-30 kcal/kg la pacienii sedentari 35 kcal/kg la pacienii hipermetabolici sau n cazurile cu SAC instalat. Lichide 1 ml/kcal; 35 ml/kg greutate corporal; 1500 ml/m2 de suprafa corporal 1500 ml/kg pentru primele 20 kg + 25 ml/kg pentru restul greutii corporale Proteine 1.2 g/kg
! se msoar sptmnal concentraia de uree urinar/24h

Energia necesar i distribuia nutrimentelor

0.8 g/kg/zi = consum de referin la pacientul cu insuficien renal nedializat

Indicele de mas corporal (body mass index, BMI): Greutatea (kg) / nlimea (m2) BMI = 19-25, la persoanele sntoase

PRINCIPII DE TRATAMENT Un concept fundamental n tratamentul caexiei i anorexiei este acela c masa muscular este cheia funcionrii activitii zilnice; n consecin, masa proteic (lean body mass) trebuie meninut pentru a ameliora calitatea vieii. Creterea greutii corporale este benefic ct vreme se obine prin creterea masei proteice. Pierderea ponderal progresiv reprezint o parte component a biologiei bolii canceroase. Terapia nutriional nu poate prelungi supravieuirea n cazul n care creterea tumoral nu poate fi controlat. Totui, majoritatea pacienilor i familiile acestora cred c statusul nutriional este esenial n ciuda evoluiei bolii neoplazice, dar aceast concepie greit (conform creia creterea aportului nutritiv ajut la combaterea tulburrilor nutriionale) trebuie combtut: creterea consumului caloric singur nu determin creterea ponderal la

pacientul cu caexie neoplazic; meninerea greutii este un obiectiv mai important dect ctigul ponderal ! Interesul terapeuilor n meninerea statusului nutriional este adesea o component paliativ, cu impact psihologic, mai ales atunci cnd tratamentul activ al cancerului nu este aplicabil sau eficient Administrarea de alimente n cadrul unor mese frecvente, reduse cantitativ dar dense din punct de vedere energetic, uor de consumat, este cea mai bun opiune la pacienii care prezint saietate precoce i reducerea apetitului. Se va acorda prioritate alimentaiei orale; ct vreme absorbia enteral se menine, aceasta trebuie utilizat. ngrijirea cavitii orale este prioritar. Se vor selecta pacienii cu component caectizant care ar putea beneficia de nutriia enteral (NE) i de nutriia parenteral (NP).

Obiective: prevenirea i tratamentul subnutriiei ameliorarea subiectiv a calitii vieii susinerea administrrii terapiei oncologice active creterea efectelor antitumorale i reducerea efectelor adverse ale tratamentului
Terapia farmacologic

Corticosteroizii S-a dovedit c steroizii acioneaz pe perioade scurte de timp prin creterea apetitului, a greutii corporale i a senzaiei de bine, dar sunt n acelai timp ageni catabolizani, care induc topirea masei musculare, mai ales la pacientul neoplazic, astenic i inactiv. Dexametazona se poate administra n doz de 4 mg, matinal dup mas, mai ales la pacienii care necesit ageni antiinflamatori pentru controlul durerii. Efectele secundare includ: miopatie proximal, retenie de fluide, modificri ale statusului mental i imunosupresie. Progestinele Medroxiprogesteron acetat crete pofta de mncare, starea de bine i greutatea corporal, i reduce senzaia de epuizare (oboseal), dar favorizeaz mai curnd creterea esutului adipos dect cea a masei proteice. Megestrol acetat n doz 400-800 mg/zi (10-20 ml suspensie oral de Megace, ce conine 40 mg/ml n ampule de 240 ml) are ca efecte secundare: tromboz venoas, edem, hipertensiune i hiperglicemie. Agenii prokinetici Metoclopramid (Reglan), 10 mg P.O. naintea meselor, poate reversa anorexia i saietatea precoce, particular cnd acestea sunt determinate de dismotilitatea tubului digestiv; este activ i la pacienii cu vrsturi cronice sau constipaie, precum i la cei sub tratament cu opioizi. Alte medicaii Administrarea de delta-hidrocanabinoid se poate ncepe cu doze reduse, care se cresc progresiv (2.5-7.5 mg dup micul-dejun i prnz); efectele secundare includ: convulsii, retenie de fluide, somnolen i disociaie (particular la vrstnici). Antidepresivele pot fi utile n anorexia datorat depresiei (a se vedea capitolul Tulburri psihiatrice la pacientul cu cancer). Ali ageni cu activitate semnificativ sunt thalidomid, oxandrolon i, posibil, ghrelin. Uleiul de pete, hidralazin sulfat, ciproteron acetat, dronabinol, pentoxifilina i ciproheptadina nu au demonstrat eficacitate n studiile clinice controlate [1,2,7].

 Consilierea pacientului este foarte important, chiar critic n reformularea conceptului de moarte prin nfometare. Exerciiile fizice menin masa proteic corporal, mai ales n asociaie cu ageni medicamentoi cum ar fi androgenii Creterea aportului nutritiv prin metode artificiale (sonde, stome, nutriie parenteral) nu se asociaz, n general, cu creterea supravieuirii sau o mai bun calitate a vieii.
Mijloace de intervenie nutriional SUPLIMENTAREA NUTRIIEI ORALE

TERAPIILE NON-FARMACOLOGICE

Nici un tip de alimentaie nu poate vindeca cancerul sau nu poate opri creterea tumoral. Acest fapt este valabil i pentru hiperalimentaie sau oricare tip de regim care ar urmri s nfometeze tumora! Alimentarea oral a pacientului cu cancer este un deziderat care trebuie meninut. Reechilibrarea unui pacient care se poate alimenta oral presupune: educarea pacientului (consilierea), stabilirea unei diete atent supravegheate, administrarea de suplimente alimentare care ar putea contribui cu circa 30% la creterea ponderal. Raia alimentar evaluat prin consumul total energetic poate fi calculat la pacientul nonobez utiliznd greutatea corporal actual: la pacientul ambulator: 30-35 kcal/kg/zi la pacientul imobilizat la pat: 20-25 kcal/kg/zi Raia alimentar zilnic se poate atinge n mai multe modaliti:
mbogirea alimentaiei cu produse concentrate Schimbarea compoziiei alimentelor
lapte praf, maionez, smntn, zahr, miere, ou jambon mixat etc. varietatea alimentelor consumate, prezentarea i gustul acestora alimente omogene, neiritante, de bun calitate nutriional i bacteriologic aport energetic suficient, fracionat pe tot parcursul zilei

Utilizarea de produse standardizate de completare a necesarului energetic

Urmtoarele msuri pot fi utile la pacienii care refuz alimentaia: Se vor administra mici cantiti de alimente de >6 ori/zi, cnd acestea sunt tolerate. Se vor aranja alimentele ct mai plcut posibil (pe platouri mici, care s arate bine; nu se vor utiliza platouri mari, cu cantiti mari de mncare la vedere!) Se vor avea alimentele disponibile imediat ce pacientul are poft de mncare. Se va pretinde ca pacientul s mnnce ridicat din pat, de preferin ntr-o inut vestimentar aleas special pentru aceast ocazie. Se va acorda atenie tratamentului stomatitei, xerostomiei, disgeuziei. Vitaminele pot fi utilizate, dar nu n exces! Vitamina C este ineficace ca tratament antitumoral, dar obinuit se poate administra dac nu substituie alte terapii probate ca active sau dac dozele ingerate nu determin disurie, diaree sau saietate [7]. Tipuri de diet care nu au demonstrat un efect orexigen sau prezint riscuri: anumite diete strict macrobiotice (ex. Gerson, Peau DArco, Mistletoe, Chaparall) dietele hipervitaminozice / hipermineralizate (vitamina A > 5.000 UI/zi, vitamina B 6 > 200 mg/zi, vitamina C > 250 mg/zi, vitamina D > 1.600 UI/zi; Fe > 15 mg/zi dac fierul nu este evident deficitar , Zn > 25 mg/zi sau crom > 200 g/zi) pot altera excreia renal n cursul chimioterapiei.

se pot utiliza imediat ce alimentaia oral devine mai redus cantiti adaptate n funcie de gust i posibiliti (uzual = 1-4 cutii sau pungi/zi)

 Orice antioxidant administrat n exces (ex. -caroten) poate crea o stare preoxidativ sau determin malabsorbia altor antioxidani (vitamina E < 800 UI/zi nu s-a dovedit duntoare la pacienii fr deficit de vitamina K, netratai cu anticoagulante) [9].
NUTRIIA ENTERAL

Nutriia enteral (NE) reprezint calea preferat de alimentare a pacienilor cu tract gastrointestinal funcional, dei studiile efectuate pn n prezent nu demonstreaz avantaje consistente n ceea ce privete tratamentul caexiei la pacienii cu cancer. Superioritatea nutriiei enterale asupra celei parenterale a fost relevat de numeroase studii (If the gut works, use it!). Principalele indicaii sunt cancerele ORL, de esofag, sau tumorile mediastinale, pacieni care primesc iradiere sau citostatice, cu rspuns obiectiv la tratament, i la care alimentaia oral se face cu dificultate. De asemenea, NE poate fi instituit i n scop paliativ, la pacienii care nu primesc tratament, dar care nu se pot alimenta (tumori de tract digestiv superior), dei prezint un apetit normal i un status de performan bun. Modalitile de administrare a NE sunt: tubaj digestiv (naso-gastric, eso-gastric sau faringo-gastric, naso-duodenal, naso-jejunal) se utilizeaz tuburi flexibile de silicon/poliuretan, cu cel mai mic diametru care permite administrarea formulei enterale utilizate (8-12 Fr). orificiu de stom (gastrostomie, jejunostomie) realizat chirurgical sau endoscopic indicat n cazul NE pe termen lung. Avantajele NE sunt: menine masa de mucoas intestinal menine activitatea enzimatic la nivelul vilozitilor pstreaz funcia imun a mucoasei intestinale pstreaz funcia de barier a mucoasei intestinale menine echilibrul mediului bacterian intestinal amelioreaz rezultatele dup radioterapie i chimioterapie Pentru a fi eficace, nutriia enteral trebuie instaurat ct mai curnd posibil, naintea nceperii tratamentului oncologic. Chirurgul poate aproba nceperea alimentrii n curs de 4 ore prin plasarea sondelor de gastro-/jejunostomie. Plasarea profilactic a sondelor gastro-intestinale: poate reduce semnificativ nivelul de pierdere ponderal n cursul radioterapiei scade numrul de complicaii datorate deshidratrii, pierderii ponderale sau mucozitei. Practica curent a demonstrat c nutriia parenteral trebuie instituit numai cnd nutriia enteral, mai fiziologic, nu poate fi meninut [8]. Indicaiile hiperalimentaiei enterale sunt: Pacienii cu neoplasme curabile, dar care necesit un tratament agresiv care perturb temporar tubul digestiv (ex. rezecie intestinal extins). Pacientul vindecat de neoplasm, dar cu probleme nutriionale reziduale (ex. fistule enterocutanate). Pacientul care necesit aspiraie prelungit postoperatorie pe sond naso-gastric mai mult de 4-7 zile, sau condiii care necesit excluderea aportului oral. Pacienii cu malabsorbie sever, vrsturi, obstrucie esofagian de cauze benigne, disfagie sever care nu se controleaz prin diet. Pacienii cu diaree sever sau stomatit cronic asociate chimioterapiei, care conduc la pierdere ponderal [9]. Hiperalimentaia nu este util n urmtoarele condiii:

 Deficit de nutriie minim Scdere ponderal determinat de progresia cancerului care nu este susceptibil de rspuns la terapia activ sau Tumor agresiv care nu rspunde la terapii (ex. limfoame sau neoplasme bronhopulmonare microcelulare) Hiperalimentaia parenteral nu este recomandat la pacienii care primesc chimioterapie, deoarece rata complicaiilor (apreciat la 12%) este inacceptabil:
pneumotorax tromboz septicemie de cateter [10].

Contraindicaiile NE sunt urmtoarele: tulburri de motilitate intestinal ocluzie mecanic hemoragie digestiv superioar fistule intestinale pancreatit acut sindrom de malabsorbie sever vrsturi severe sau diaree (administrarea NE poate agrava depleia lichidian)
Gastrostomia

Indicaii pacieni care necesit NE pe termen lung pacieni cu cancere de sfer ORL sau de esofag inoperabile pacieni care nu se pot alimenta suficient Contraindicaii absolute endoscopie imposibil Contraindicaii relative: prezena ascitei coagulopatii infecii intraabdominale Opiuni gastrostomie temporar, realizat intraoperator gastrostomie endoscopic percutan (prin insuflare gastric de aer, iluminare endoscopic transabdominal i introducerea firului ghid prin peretele abdominal)
Jejunostomia

indicat dup interveniile chirurgicale pe abdomenul superior (stomac, pancreas), dac se anticipeaz o administrare pe termen lung a NE. La aceti pacieni se va face stomizare de prima intenie, evitndu-se iritaia sau eroziunea nazal produs de un tub naso-gastric sau naso-duodenal meninut pe o perioad mare de timp. deoarece majoritatea medicamentelor sunt absorbite n duoden, se evit introducerea lor pe tubul de jejunostomie [11].
NUTRIIA PARENTERAL TOTAL

Nutriia parenteral total (NPT) poate fi benefic la pacienii cu cancer cnd rspunsul la tratament este favorabil, dar se asociaz cu o morbiditate nutriional crescut, iar tractul gastro-intestinal nu este disponibil pentru suportul nutriional.

Utilizarea NPT trebuie limitat doar la pacienii cu malnutriie sever sau cei la care, postchirurgical, trebuie evitat ingestia oral pe o perioad mai mare de 10 zile. NPT trebuie s precead sau s fie concomitent cu terapia antineoplazic. NPT nu influeneaz boala i nu reverseaz complet sindromul caectic, dar poate ameliora scderea ponderal i preveni pierderea tisular [12]. NPT poate contribui, n fazele preterminale ale bolii, la diminuarea tensiunilor familiale, survenite datorit evidentei deshidratri i dezechilibrelor electrolitice. Datele actuale indic c NPT amelioreaz calitatea vieii i statusul funcional numai la anumii pacieni cu stri preterminale. Riscurile i beneficiile suportului nutritiv parenteral trebuie individualizate i evaluate i n funcie de dorinele pacientului i ale familiei. n principiu, NPT este indicat n cazurile n care nu se poate administra NE (nu aduce beneficii la pacienii la care NE este posibil): la pacienii cu malnutriie sever care nu necesit sau nu pot efectua intervenia chirurgical imediat, sau care rspund la CHT la pacienii cu stare de nutriie bun, dar cu complicaii gastro-intestinale postoperatorii (ocluzie intestinal sau ileus, care poate persista timp de cteva sptmni dup interveniile pentru cancer gastric sau pancreatic). pacieni cu toxicitate gastro-intestinal marcat datorat tratamentului, care mpiedic alimentarea (NPT trebuie nceput nainte sau concomitent cu CHT), fiind principalul impediment n calea refacerii statusului nutriional i a restaurrii statusului de performan pacieni cu tumori intratabile, dar la care se estimeaz c evoluia natural a bolii permite o perioad de activitate (aproape) normal i meninerea unei bune caliti a vieii (supravieuire > 6-12 luni) pacieni cu cancere rapid progresive, ce nu rspund la tratament pacieni n faza terminal fr indicaie de tratament antitumoral [13] Indicaii speciale ale NPT: Fistulele entero-cutanate creterea ratei de nchidere a fistulei Insuficiena hepatic post-CHT ameliorarea encefalopatiei Insuficiena renal post-chirurgie/ CHT Enterita acut dup CHT sau RT (mucozita, enterocolita prelungit) Sindromul de intestin scurt (deficit de nutrieni, demineralizare osoas, infecii de cateter) alimentaie oral cu triptofan Contraindicaiile NPT: pacieni cu stare de nutriie bun sau malnutriie uoar, aflai sub tratament chirurgical, radio- sau chimioterapic pacieni cu boal progresiv, care nu rspund la tratament pacieni n faz terminal, fr indicaie de tratament oncologic activ Rezultate NPT administrat postoperator nu reduce rata complicaiilor si mortalitatea. Brennan et al. au demonstrat c NPT administrat imediat postoperator la pacienii cu cancer de pancreas poate avea efecte toxice (abces abdominal, peritonita, ocluzie intestinal); se prefer jejunostomia. NPT administrat pre- i perioperator scade rata complicaiilor la pacienii cu malnutriie sever i moderat. Fan et al. au artat c NPT administrat preoperator (7 zile) la pacienii supui hepatectomiei pentru carcinom hepatocelular scade rata complicaiilor infecioase i a necesarului diuretic. Rezultatele nu pot fi extrapolate totui pentru toate localizrile neoplazice. NPT amelioreaz supravieuirea fr semne majore de boal i supravieuirea general la pacienii ce vor supui transplantului de mduv osoas [14].

n general, pentru a direciona procesul decizional pot fi utilizate cteva principii care se bazeaz pe dorina pacientului, familiei i participarea terapeuilor: Cnd susinerea nutriional devine o opiune medical, primul element de decizie este reprezentat de dorina expres a pacientului, actual sau formulat anterior. Decizia de a utiliza susinerea nutriional trebuie s ia n calcul beneficiile, dar i efectelor neplcute pentru fiecare pacient n parte. Terapia nutriional trebuie oprit imediat ce apare un sindrom consumptiv, sau efectele secundare depesc beneficiile. Dei nutriia poate preveni deshidratarea i malnutriia, nu exist date care s susin eficacitatea sa n asigurarea confortului prin calmarea senzaiilor subiective de sete sau foame [9]. n concluzie, iniierea i continuarea susinerii nutriionale la pacienii cu cancer reprezint o modalitate de abord raional. Beneficiile poteniale vor fi apreciate n funcie de creterea tumoral, i vor fi fixate obiective realiste de ngrijire care s urmreasc n primul rnd calitatea vieii. Dei pacientul este arbitrul final, familia i medicul terapeut trebuie s participe i s comunice n cursul procesului decizional terapeutic. Dei susinerea nutriional i-a demonstrat importana n susinerea pacienilor cu cauze benigne de scdere ponderal, rmne neclar dac alimentaia pacienilor cu cancer reduce morbiditatea i mortalitatea asociat terapiei. Mai multe studii sunt necesare pentru a defini rolul nutriiei la pacientul cu cancer.
Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Schmieder A. Nutrition in cancer patients. In: Preiss J, Dornoff W, Hagmann FG, eds. Oncology Pocket Guide. Munchen: W Zuckschwerdt Publishers Ltd, 2000:270-271. Talukdar R, Bruera E. Cachexia. In: Abeloff MD, Armitaje JO, eds. Clinical oncology, 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 2005;749-758. Tisdale MJ. Biology of cachexia. J Natl Cancer Inst 1997;89:1763-1771. Larrea J, Vega S, Martinez T, et al. The nutritional status and immunological situation of cancer patients. Nutr Hosp. 1992;7:178-184. Todorov P, Cariuk P, McDevitt T, et al. Characterization of a cancer cachectic factor. Nature 1996; 379:739. Argiles JM, Lopez-Soriano FJ. The role of cytokines in cancer cachexia. Med Res Rev 1999;19:223. Stanley SJ, Frankenfield D, Souba WW. Nutritional support. In: DeVita VT Jr, Helman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:2649-2661. MacDonald N, Easson AM, Mazurak V, et al. Understanding and managing cancer cachexia. JACS 2003;197:144. Harrison LE. Nutritional support for cancer patient. In: Chang AE, ed. Oncology: an evidence-based approach. New York: Springer, 2006:1488-1505. Dobbin M. Malnutrition in oncology patients. In: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda Handbook of clinical oncology. 2th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005:543-546. Societatea Romn de Nutriie Enteral i Parenteral (ROSPEN). Recomandrile ROSPEN privind practica nutriiei clinice la pacienii aduli. 1a ediie. AKE - Arbeitsgemeinschaft Klinische Ernahrung, 2005:27-59. Prommer EE, Casciato DA. Supportive care. In: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2004:125-129. Vasiliu L. Probleme de nutriie la pacientul cu cancer. In: Miron L, Miron I, eds. Terapia cancerului: principii i practic. Iai: Editura Kolos 2005:1054-1065. Miron L. Probleme de nutriie la pacientul cu cancer. In: Bdulescu Fl, ed. A cincea Conferin naional de oncologie medical: Actualiti n diagnosticul i tratamentul neoplaziilor maligne. Craiova: Editura Craiova Medical 2006:37-45.