Diskusi Pekan VIII Topik : Uretritis Stasi : Divisi Infeksi Menular Seksual Residen : Dr.

Zekky Richard Pembimbing : Dr. M. Izazi Hari Purwoko, SpKK Sumber : Holmes KK, Sparling PF, Stam WE, Piot P, Wasserheit J, Corey L, et al. In: Sexually Transmitted Disease; 4th ed. New York: McGraw-Hill. 2008: p 1108-1126.

URETRITIS DEFINISI Merupakan respon uretra terhadap inflamasi oleh berbagai macam sebab. Umun dibagi 2 kelompok: - uretritis gonokokal - uretritis non gonokokal Temuan laboratorik patognomonis: - peningkatan jumlah lekosit polimorfonuklear (PMN) > 5 pada p ulasan Gram sediaan apus uretra atau sedimen urin miksi pertama. Manifestasi klinis uretritis: - duh tubuh uretra - disuria - gatal pada bagian akhir uretra. ETIOLOGI 1. Gonokokal Penyebab Neisseria gonorrhoea: diplokokus Gram negatif, tidak motil, berpasangan. Kasus baru umumnya simptomatis, namun lebih dari separuh penderita UG laki-laki tidak mengeluhkan gejala. Insiden UG asimptomatik rendah, tetapi prevalensinya tinggi karena yang berobat hanya penderita simtomatis sedangkan penderita asimtomatis tidak berobat. Laki-laki asimtomatis dapat menularkan gonore.

2. Nongonokokal a. Chlamydia trachomatis - Penyebab utama (30-50%) uretritis nongonokokal (UNG) dan uretritis postgonokokal. - Ada empat spesies yang termasuk genus Chlamydia, yaitu C. trachomatis, C. pneumoniae, C. pecorum dan C. psittaci. 1

- Melalui pemeriksaan imunofluoresensi C. trachomatis dibagi menjadi empat serovarian, tiga serovarian menyebabkan limfogranuloma venerum dan satu serovarian yang menyebabkan penyakit traktus genitalia seperti uretritis, servisitis dan salpingitis dan trakoma. - C trachomatis merupakan kuman Gram negatif, parasit intraselular obligat. Tabel 1. Etiologi Uretritis akibat Infeksi Menular seksual pada laki-laki Gonokokal N. gonorrhoeae Non gonokokal C. trachomatis (15-40%) M. genitalium (15-25%) Lain-lain (20-50%) T. vaginalis (5-15%) U. urealyticum (<15%) HSV (2-3%) dalam keadaan tidak ada lesi kulit Adenovirus (2-4%) tergantung musim Haemophillus sp (jarang) Tidak diketahui b. Mycoplasma Empat spesies mycoplasma pada traktus urinarius: Mycoplasma hominis, M. genitalium, Urealpasma parvum dan U. urealyticum penyebab kasus UNG, patogenesis masih kontroversial. c. Bakteri Lain Bakteri berperan sebagai agen etiologik pada infeksi tersebut, antara lain: - Bacteroides ureolyticus - Haemophilus influenzae - H. parainfluenzae (jarang) - Coliforms dapat menyebabkan uretritis pada laki-laki homoseksual. d. Virus - Berhubungan dengan UNG terutama virus herpes simpleks (HSV) genital. - Kisaran 30% laki-laki dengan infeksi primer menderita uretritis.

e. Trichomonas vaginalis - Trichomonas vaginalis telah diisolasi dari kasus UNG dengan proporsi yang tinggi di Uni Soviet, India, Afrika, dan Amerika Selatan, tetapi tidak di negara Eropa atau Amerika Utara. - Menyebabkan uretritis simptomatik dan asimptomatik f. Penyebab Uretritis Nongonokokal Nonsexually Transmitted - Uretritis bakterial dapat disebabkan infeksi saluran kemih, prostatitis bakterial, striktur uretra, fimosis atau infeksi sekunder akibat kateterisasi uretra atau instrumen lain, kelainan kongenital traktus urinarius, tumor, - Uretritis juga dapat disebabkan kelainan kongenital traktus urinarius, tumor, iritasi bahan kimia dan juga sindroma Steven Johnson EPIDEMIOLOGI Insiden UNG > UG, namun berbeda pada setiap populasi Kelompok usia terbanyak UNG maupun UG adalah 20-24 tahun, diikuti 15-19 tahun dan 25-29 tahun. Meskipun karakteristik laki-laki dengan UNG dan UG bervarisasi, perbedaanya biasanya tidak adekuat untuk membedakan satu dengan yang lain berdasarkan klinis. Penderita laki-laki UNG lebih banyak pada kulit putih, berpendidikan tinggi. MANIFESTASI KLINIS Perbedaan Klinis UG dan UNG Uretritis non gonore (UNG): o Jarang hematuria dan urgensi. o duh tubuh mukoid (pagi hari, klinis krusta pada meatus atau bercak pada pakaian dalam. o Akibat HSV: disuria berat, >> duh tubuh mukoid, tenderness terlokalisata pada fokal ulserasi, limfadenopati lokal dan gejala konstitusi o Inkubasi 1-5 pekan, paling sering 2-3 pekan - Uretritis gonore (UG): o duh tubuh purulen (95% kasus)

o Inkubasi 2-6 hari setelah terpajan Onset lebih cepat, lebih dari laki-laki dengan UG dan kurang dari penderita UNG mecari pertolongan 4 hari setelh imbul gejala. o Duh tubuh pada UNG akibat C. trachomatis ditemukan sebanyak 82%, T. vaginalis pada 55% Manifestasi Lain Uretritis Sindroma Reiters (UNG) Konjungtivitis (pada UG dan Klamidia akibat autoinokulasi) Limfadenopati inguinal (HSV) Gejala tidak khas: Hematuria, menggigil, demam, frekuensi, hesitansi, nokturia, urgensi, nyeri perineal, massa pada skrotum, urine menetes pasca miksi dan nyeri genital infeksi saluran kemih klasik, prostatitis, epididimitis akut atau orkhitis.

Infeksi Uretral Asimptomatik - Kisaran 50 % laki-Iaki dengan pasangan seksual perempuan dengan infeksi C. trachomatis dan N. gonorrhoeae tidak mengalami gejala sama sekali. Dengan demikian, jika indeks kasus perempuan dengan servisitis atau pelvic inflammatory disease, melahirkan bayi dengan penyakit IMS, atau dengan tes C. trachomatis atau N. gonorrhoeae positif, pasangan seksual laki-laki harus dievaluasi kemungkinan infeksi asimptomatik. DIAGNOSIS Diagnosis UG berdasarkan temuan N. gonorrhoeae melalui pulasan Gram, biakan atau teknik non biakan yang reliabel. Sedangkan diagnosis UNG tidak hanya dengan eksklusi infeksi uretra yang terbukti bukan disebabkan oleh N. gonorrhoeae, tetapi juga menunjukkan adanya uretritis. C. trachomatis dan U. urealyticum sulit dibedakan karena penanda klinis atau laboratoris dan uji diagnostik spesifik tidak selalu tersedia. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Diagnosis UG ditegakkan dengan ditemukan Bakteri diplokokus Gram negatif intraselular tipikal dari spesimen material sensitif dan spesifik untuk diagnosis UG. 4

Diagnosis UNG: ditemukan leukosit polimorfonuklear(PMN) >5/LPB, dengan tanpa diplokokus Gram negative Pada laki-laki simtomatis tanpa gejala uretritis jelas, harus diperiksa saat pagi hari tanpa BAK pada malam harinya. Dilakukan 3-4 kali pijatan dan pangkal uretra ke arah meatus untuk mendeteksi duh uretra. Jika pada pulasan Gram tidak ditemukan PMN atau diplokokus intraseluler, maka harus dilakukan pengumpulan 10-15 ml urin pertama kemudian disentrifus selama 10 menit dan dilakukan pemeriksaan PMN.

PENGOBATAN 1. Uretritis Gonokokal Regimen yang direkomendasikan untuk UG tanpa komplikasi adalah Seftriakson 125 mg im dosis tunggal Sefiksim 400 mg per oral dosis tunggal Siprofloksasin 500 mg per oral dosis tunggal Ofloksasin 400 mg per oral dosis tunggal

Regimen alternatif untuk penderita yang alergi terhadap sefalosporin dan kuinolon adalah Spektinomisin 2 gr im dosis tunggal

Di US, kombinasi regimen untuk pengobatan UG dan UNG adalah: Azitromisin 2 g single dose Ofloksasin 400 mg (1 hari) diikuti dengan 2x300 mg selama 7 hari

2. Uretritis Nongonokokal Regimen yang direkomendasikan adalah Doksisiklin 2x100 mg/hari per oral selama 7 hari Tetrasiklin 4x500 mg selama 7 hari Azitromisin 1 g single dose

Regimen alternatif adalah Eritromisin basa 4 x 500 mg/hari per oral 7 hari Eritromisin etilsuksinat 4 x 800 mg / hari per oral 7 hari

3. Uretritis Nongonokokal Rekuren atau Persisten Median rekurensi terjadi kisaran 2 pekan setelah pengobatan selesai. Sebagian besar dengan hasil biakan C. trachomatis dan U. Urealyticum negatif. Langkah pertama dalam evaluasi adalah memastikan apakah pasien patuh dengan pengobatan yang diberikan dan tidak mempunyai riwayat kontak yang baru. Tidak ada panduan standar untuk pengobatan ulang. U urealyticum yang resisten terhadap tetrasiklin dapat menyebabkan uretritis persisten, karena itu dapat diobati dengan: eritromisin 4x 500mg/hari selama 1-2 pekan. Rekurensi setelah pengobatan kedua berkisar 30%. Antibiotika lanjutan harus dihindari kecuali terdapat uretritis berat atau reinfeksi. Bila penyakit berlanjut lama atau penyebab tidak ditemukan, dapat diberikan salah satu pengobatan berikut selama 4-6 pekan: PROGNOSIS Komplikasi UG sering di era praantibiotik, namun sekarang jarang terjadi di negara yang maju. UNG umumnya self limited dan bahkan tanpa pengobatan akibat yang timbul biasanya ringan. Kisaran 1- 2 % UNG pada laki-laki berkembang menjadi epididimitis dan 12 % menjadi konjungtivitis. PENCEGAHAN Pasien dan pasangan seksual harus diidentifikasi dan diobati secara adekuat. Penggunaan kondom yang tepat dapat memberikan perlindungan yang tinggi terhadap transmisi infeksi genital. Tetrasiklin 4x500 mg /hari Doksisiklin 2x100 mg/hari Eritromisin 4x500 mg /hari