No.

Pendaftaran :

FORMULIR PRA PENDAFTARAN

CALON PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2013/2014

(Diisi oleh panitia sesuai print out system )

DATA PENDAFTAR
Tulislah identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia sesuai dengan data-data dalam ijazah terakhir

No. Pra Pendaftaran Jenis Pra Pendaftaran No. Peserta UN SMP/MTs Tahun Kelulusan Jenis SLTP Nama Lengkap Jenis Kelamin *) Tempat / Tanggal Lahir Asal Sekolah Alamat Rumah Nomer Telepon / HP Nama Orang Tua

: : : : : : : : : : : :

SMP MTs

Diisi Oleh Panitia

SLTP Luar Kota *) Beri tanda (X)

Lulusan Tahun Sebelum 2012/2013 Paket B -

Paket B

*) Beri tanda (X)

Laki-laki

Perempuan

*) Beri tanda (X)

Kota/Kab : Kota/Kab :

(dd-mm-yyyy)

DATA NILAI
Mata Pelajaran B. Indonesia B. Inggris Matematika IPA : : : : Nilai Akhir

, , , ,

., .. 2013 Petugas Pendaftaran, Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa, Siswa Pendaftar,

(_________________________)

(_________________________)

(_________________________)