You are on page 1of 175

TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN (ETIOLOGIC)

nsumeaz toate msurile destinate anihilrii agentului patogen inclusiv a toxinelor elaborate de agenii infecioi primul antibiotic, Penicilina - Fleming, 1929-1930, care a observat efectul inhibitor al coloniilor de mucegai asupra dezvoltrii culturilor de germeni bactericide - distrugerea bacterian bacteriostatice - stoparea procesului de multiplicare bacterian PRINCIPALELE CLASE DE ANTIBIOTICE I. BETALACTAMINELE Penicilina (1941) cel mai des folosit n zilele noastre inelul betalactamic (dibactami, monobactami, tribactami) PENICILINELE NATURALE spectrul de aciune al Penicilinelor este legat de capacitatea de penetrare n celula bacteriei, inegal de la o specie la alta Penicilina activ in vitro pe: coci gram pozitivi (streptococi, pneumococi, streptococi anaerobi); coci gram negativi (meningococi, gonococi); bacili gram pozitivi: aerobi (crbunos, difteric); anaerobi (clostridiile tetani) spirochetacee (treponema, leptospire, borelia). Penicilina G: doza: 50.000 U - 250.000 U/kgc/zi fracionat n 2-3 prize, i.m., i.v. eliminare renal penetrabilitate inegal, excelent n tractul respirator superior, inferior, nul n oase, articulaii, ochi, saliv, limf neurotoxic n doze mari Penicilinele orale: Penicilina V - administrare p.o. n absena alimentelor Penicilinele cu aciune prelungit: Procain-penicilina Benzantin-penicilina Moldamin, Efitard

Penicilinele cu spectru lrgit: a. Aminopenicilinele Spectrul de aciune: tulpini nesecretorii de penicilinaze ale enterobacteriaceelor uzuale (Salmonella, Schigella, E. coli, Klebsiella, H. influenzae, Bordetella pertussis i parapertussis) Ampicilin: oral, parenteral doze: 50-100 mg/kgc/zi difuziune excelent n esuturi resorbie mai bun i rapid neinfluenat de alimentaie doza: 20-40 mg/kg/zi la copii 250-500 mg-4x/zi la aduli b. Carboxipenicilinele Carbenicilina: activitate: Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Morganella, Providencia Ticarcilina: spectru asemntor, mai activ pe Pseudomonas doza: 50mg g 200-mgkg/zi n infecii sistemice c. Ureidopenicilinele Azlocilina gram pozitivi, enterobacteriacee, Acinetobacter, Serraia marscescens doza: 12-16g/zi la 6 ore Mezlocilina: 50mg/kg/zi Piperacilina: activ: piocianic, Proteus Tazobactam = Tazocilina (Tazocin) doza: 50-100mg/kgc/zi 200-350mg/kg/zi d. Amino-penicilinele Mecilinam Pirmecilinam activ: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus administrare: oral, parenteral: 200-600mg 3x/zi

e. Penicilinele asociate cu inhibitori naturali de betalactamaze Augmentin (Amoxicilin cu acid clavulanic) Timentin (Ticarcilin cu Sulbactam) Unasyn (Ampicilin cu Sulbactam) Tazocilin (Piperacilin cu Tazobactam)

Augmentin: aciune: H. Influenzae, Branhmanella (infecii respiratorii) doza: 30-50mg/kgc/zi 2-3 adm Timentinul: activ n infeciile genitourinare, abdominale, pelviene gram negativ doza: 3,1gr la 6 ore Tazobactamul: difuzeaz excelent LCR, bacili gram negativi f. Carbapenemele: Tienamicina + Cilastatin - Tienam inactiv pe SAMR, Pseudomonas doza: 15-25mg/kg/zi, iv. La 8 ore Meronem: mai activ dect anteriorul pe piocianic, penetrare antibacterian mai rapid i mai intens doza: 30-40mg/kg/zi iv la 8 ore BETALACTAMINE CEFEMELE sunt incadrate ntre betalactamine ca dibactami sunt cunoscute sub denumirea de cefalosporine Cefalosporinele de generaia I Administrare parenteral Cefalotina Cefaloridina Cefazolina Cefacetril Cefanona Spectru aciune: coci, bacili gram pozitivi inclusiv Stafilococul secretor de penicilinaz gram negativi: E. coli, Proteus, Klebsiella absorbie digestiv bun, difuziune tisular bun, toleran bun ineficiente pe enterococi, listeria, SAMR Administrare oral Cefalexina Cefadroxil Cefatrizina Cefradina

Cefalosporinele de generaia a II-a Administrare parenteral Cefamandola Cefonicid Cefuroxim Cefotiam Cefoxitina

Administrare oral Cefaclor Cefuroxim-axetyl Cefprozyl

au o activitate antibacterian mai puternic fa de stafilococii patogeni, streptococi, enterococi i pe unii bacili gram negativi (Haemophilus), coci gram negativi (Neisseria spp.) penetrabilitate tisular bun, exceptnd SNC

Cefalosporinele de generaia a III-a spectru antibacterian larg, difuziune tisular prin membrane, stabilitate la aciunea betalactamazelor cefalosporinele de extrem stng - active pe bacili gram negativi i coci gram pozitivi (Ceftriaxona) cefalosporinele de centru cu activitate pe bacilul piocianic (Ceftazidima i Cefoperazona) cefalosporinele de extrem dreapt - activitate deosebit pe bacilii gram-negativi anaerobi (Bacteroides fragilis) nu sunt active pe enterococ, Listeria, S.A.M.R. penetrabilitate excelent tisular, LCR Administrare parenteral Administrare oral Cefotaxime Ceftizoxime Ceftriaxon Cefoperazon Ceftazidima Cefsulodina Moxalactam Flemoxef Cefixima Cefpodoxima Cefetamet Ceftibuten

Cefalosporinele de generaia a IV-a activitate pe: Citrobacter, Enterobacter, Piocianic cuprind: Cefepim Cefpiramida Cefpirom

ANTIBIOTICELE MACROLIDE

primul reprezentant al seriei, Eritromicina (1952) toate macrolidele acioneaz intracelular Eritromicina - bacteriostatic n doze mici, bactericid n doze mari spectru de aciune: coci i bacili gram pozitivi aerobi i anaerobi, coci gram negativi bacili gram-negativi - Bordetella pertussis, haemophili, Legionella, Helicobacter micobacterii atipice spirochete Chlamydia pneumoniae, ricketssii Toxoplasma gondii De extracie natural Cu 12 atomi C Cu 14 atomi C Cu 15 atomi C Cu 16 atomi C Cu 17 atomi C Spiramicina Josamicina Lancacidina Miokacina Metilmicina Eritromicina Oleandomicina Trioleandomicina Roxitromicina Claritromicina Azitromicina Rokitamicina De semisintez

Eritromicina: 30-50mg/kgc/zi p.o. Spiramicina: 50mg/kgc/zi p.o. Claritromicina: 250-500mg 2x/zi p.o., parenteral (15mg/kgc/zi) LINCOSAMIDELE Clindamicina Lincomicina mai active pe Bacteriodes, penetreaz n os i articulaii, plmni, sinusuri, ci biliare, LCR. Indicate: n tratamentul osteomielitelor i osteoartritelor stafilococice i n infeciile cu bacili gram negativi anaerobi - pulmonare sau genito-abdominale-pelvine Lincomicina: oral, parenteral doza: 30-50mg/kg/zi, 2-3x/zi Clindamicina: derivat de semisintez a lincomicinei doza: 15-40mg/kgc/zi la copii 0,6-2,4g/zi la aduli efecte adverse: colite secundare, ulceromembranoase cu Clostridium difficile

GLICOPEPTIDELE

mecanism de aciune: inhib sinteza peretelui celular bactericide spectru: stafilococ patogen i epidermidis inclusiv tulpinile rezistente la meticilin, streptococi de grup B, enterococi, pneumococi, germeni anaerobi gram pozitivi i negativi, Listeria monocitogenes indicate n infeciile severe cu S.A.M.R. Teicoplanina: 6 mg/kgc/zi prima zi g 3 mg/kgc/zi Vancomicina: 10-40 mg/kgc/zi AMINOGLICOZIDELE bactericide administrare i.m., i.v. reacii adverse: ototoxicitate, nefrotoxicitate, blocad neuromuscular spectru: larg: bacili gram negativi, coci grampozitivi, micobacterii tipice, atipice ANTIBIOTICELE POLIPEPTIDE sunt antibiotice de extracie natural din bacterii din genul Bacillus, Polimixinele B i E, Bacitracina, Tirotricina antibiotice bactericide - nu se absorb din intestin, prezint aciune local - toxicitate renal Colimicina (Colistina, Polimixina E): cea mai puin toxic administrare oral, doza: 250.000 U/kg/zi n B.D.A. cu germeni sensibili administrat parenteral este indicat n infecii urinare, genitale, sistemice CLORAMFENICOLUL bacteriostatic, oral, parenteral spectru larg: streptococi gr. A,B i viridans, pneumococi, gonococi, meningococi, Listeria, Salmonella, Shigella, Haemophilus, Vibrio penetrare n LCR - meningite, abcese cerebrale doza: 25-50 mg/kgc/zi efecte secundare: anemie hemolitic, aplastic ireversibil i fatal SULFAMIDELE preparate bacteriostatice spectru extins: Haemophilus, Shigella, Listeria, pneumococ, Pneumocistis efectele secundare: anemie aplastic, neutropenie, reacii alergice sindr Stevens-Johnson Cotrimoxazolul (BISEPTOL) cuprinde Trimetoprim Sulfametoxazol administrare oral parenteral doza: 4-6mg 2x/zi

FLUOROCHINOLONELE

1962 - Acidul nalidixic antibiotice bactericide spectru de aciune: coci gram pozitivi (Stafilococi, enterococi), Gram negativi (Neisserii), enterobacteriacee, bacili gram negativi inclusiv Ps. aeruginosa, mycobacterii, mycoplasme, chlamydii administrare oral, parenteral eliminare urinar, biliar efecte secundare: sunt contraindicate la copii, hematologice, nervoase, hepatice Norfloxacina Pefloxacina Ciprofloxacina Ofloxacina Lomefloxacina Sparfloxacina Catifloxacina Levofloxacina Noxifloxacina

METRONIDAZOLUL spectru: anaerobi gram pozitivi i negativi efect bactericid, oral, parenteral indicaii: parazitoze, tetanos, Helicobacter (ulcer), colita ulceroas, chirurgie doza: 50mg/kgc/zi 3x/zi

BOLI CU POART DE INTRARE RESPIRATORIE


SCARLATINA
Definiie Boal infecto-contagioas specific uman autolimitant, caracterizat prin febr, angin, enantemi exantem caracteristic i imunitate specific pe via. Etiologie Agentul etiologic, streptococul betahemolitic grup A, coc gram-prozitiv, aerob, aezat caracteristic n lanuri. Conform clasificrii lui Lancefield, face parte din grupul A cu hemoliz complet (beta). Patogenitatea streptococilor este dat de o sum de constitueni de perete celular i de numeroase enzime i toxine secretate de acetia. Patogenie Toxina eritrogen eliberat de streptococul cantonat la poarta de intrare difuzeaz cu uurin n organism i determin alterrile specifice cutanate i mucoase; antigenic, duce la apariia de anticorpi specifici ce induc imunitate antitoxic durabil. Epidemiologie Sursa de infecie este omul, fie bolnav, fie purttor sntos de streptococi la nivel faringian (portajul este deosebit de frecvent). Pe lng portajul faringian semnalm i prezena streptococului la nivelul tegumentelor, cu rol epidemiologic la fel de mare. Calea de transmitere este aerogen (prin picturi de secreie nazofaringian), prin contact direct i mai rar indirect (prin obiecte proaspt contaminate de bolnav). Poarta de intrare este faringian. Receptivitatea ncepe dup primele 6-12 luni de la natere, cu un maximum n prima copilrie. Contagiozitatea pacientului se ntinde ntre o zi naintea debutului i 1-2 zile dup nceperea tratamentului. Tablou clinic Incubaie: 3-5 zile. Invazie: 1-2 zile; debuteaz brusc cu febr 38-40C, frisoane, odinofagie, curbatur moderat i cefalee, afectare digestiv (grea, vom, inapeten) i stare de curbatur, iar la examenul obiectiv se depisteaz angina (roie sau cu exudat purulent), adenopatii submandibulare, hepatosplenomegalie. Faza de stare: ncepe odat cu apariia exantemului i completarea enantemului (prin ciclul lingual). Exantemul: apare ntr-un puseu, este caracteristic, micropapulos (dimensiuni ct un vrf sau gmlie de ac) aspru la atingere, nepruriginos (aspect clasic de piele de rac fiert). Nu apare niciodat pe fa. Este prezent la nivelul trunchiului, gtului, membrele superioare, regiunile axilare, treimea superioar a coapselor. n absena unui tratament antibiotic, exantemul se remite i las loc unei descuamri. Descuamarea este fin pe trunchi i uneori pe fa, dar poate forma lambouri compacte pe palme i plante. Cu o valoare diagnostic definitorie amintim:

o masca descris de Filatov, figura bolnavului fiind asemuit cu un facies plmuit: hiperemie intens a obrajilor care vine n contrast evident cu paloarea perioronazal i buzele carminate. o semnul Grozovici-Pastia constnd din dungi hemoragice orizontale la nivelul plicilor de flexiune (cot, pumn, genunchi, abdomen, regiunile axilare). Acestea sunt considerate patognomonice, dureaz i dup retragerea exantemului. Enantemul este prezent chiar de la debut (prin angin), dar se completeaz n faza de stare prin modificri la nivelul limbii, descrise ca ciclu lingual. n prima zi a fazei de stare limba este acoperit integral de un depozit sabural, alb, aderent (limb de porelan) dup 24h ncepe un proces lent de descuamare iniial pe margini i vrf (faza de V lingual) de unde progreseaz ctre baza limbii, iar n jurul zile a cincea ntreaga suprafa apare denudat, de un rou intens, iar papilele gustative sunt proeminente aspect ce a sugerat denumirea de limb zmeurie. Enantemul are o mare valoare dignostic. n faza de stare persit febra n platou sau cu mici oscilaii, starea general se remite treptat, iar n 5-7 zile se instaleaz faza de convalescen. n aceast faz pacientul preznt astenie, fatigabilitate, stare subfebril, desuamare furfuracee pe trunchi sau n lambouri la nivelul palmelor i plantelor. Convalescena determin o scdere a capacitii de aprare la infecii n general pentru 7-14 zile. Forme clinice Forma clasic este rar, predomin formele atenuate (fruste i abortive) i uoare uneori nesesizate de prinii copilului. Adulii fac mai frecvent forme clinice medii, bine manifestate. Ale forme mai rare sunt: o scarlatina extrafaringian cu poart de intrare la nivelul altor mucoase sau al unor plgi cutanate infectate. o scarlatina sever, malign, n cursul creia se dezvolt o stare toxemic intens cu complicaii cardiocirculatorii renal, chiar oc septic, necesitnd tratamente intensive cu corticoterapie, susinere cardiac, reechilibrare hidroelectrolitic i acidozabic, etc. Diagnosticul Se sprijin pe date epidemiologice, clinice i de laborator. Epidemiologic, este sugestiv contactul cu orice form de boal streptococic, frecventarea de ctre copil a unei colectiviti. Anamnestic, este important s tim dac exist aceast boal n antecedentele personale patologice. Clinic au semnificaie urmtoarele aspecte: o evoluia ciclic o triada: febr, angin i vrsturi o n faza de stare: febra, exantemul i enantemul caracteristic o n convalescen: limba lcuit, descuamarea i restul de semn Pastia Laboratorul poate contribui la completarea diagnosticului prin: o evidenierea prin culturi de la poarta de intrare a steptococului betahemolitic de grup A o evidenierea sindromului biologic inflamator (leucocitoz cu neutrofilie i eozinofilie, VSH accelerat, fibrinemie crescut) i afectarea altor sisteme i organe (sindrom urinar patologic)

Serodiagnosticul este mai puin util, pe de o parte, pentru c elementele clinice sunt prioritare, iar cele bacteriologice i de laborator completeaz diagnosticul n cele mai multe cazuri. Titrul ASLO nu este modificat n boala acut, dar creterea dup boal exprim evoluia ctre sindrom poststreptococic sau ctre complicaii tardive. Pentru creterea anselor de diagnostic serologic retroactiv n convalescena scarlatinei, a fost lansat testul Streptozym care evideniaz prezena concomitent a anticorpilor specifici pentru 5 determinani antigenici aparinnd enzimelor streptococice: o antistreptolizinele O ASLO o antihialuronidaza o antistreptodornaza o antistreptokinaza o anti-dezoxiribonucleaza B n cazuri particulare mai pot fi folosite n scop diagnostic: o n faza de stare semnul de stingere (Shultz - Charlton), injectarea a 0,2ml de ser de convalescent intradermic, ntr-o regiune de exantem, va fi urmat n 24h de o palidizare circualar bine circumscris locului de injecie datorit anulrii locale a toxinei eritrogene prin anticorpii specifici antitoxici administrai. o n convalescen, semnul Dick: injectarea ntr-o zon de piele sntoas a 0,2ml de toxin Dick (toxin eritrogen purificat); n absena imunitii specifice, n 24-48h se va dezvolta n jurul locului de injecie o zon de exantem scarlatiniform, deci exprim o stare de receptivitate, semn c pacientul nu a fcut scarlatin nici n prezent, nici alt dat. Diagnosticul diferenial Intr frecvent n discuie: o exantemele alergice (de obicei pruriginoase, corelate cu administrarea unui medicament) o dermitele de contact dup aplicarea local a unor substane, pomezi o arsurile actinice o alte boli eruptive (rubeola, exanteme virale) o dermita exfoliativ stafilococic o sindromul ocului toxic stafilococic cu evoluie extrem de grav, chiar letal, pe lng eritemul difuz se produce rapid oc, CID, febr, detres respiratorie, IRA, IHA, com Complicaiile Se grupeaz dup momentul apariiei i mecanismul patogenic n: o toxice care apar n plic faz de stare: nefrit n focare, miocardit i afectare vascular cu colaps, microhemoragii, rar hepatit sau encefalit o septice: prin depirea porii de intrare, streptococul afecteaz esuturile nvecinate (flegmon paramigdalian, al planeului bucal, sinuzite, otite acute) migreaz limfatic la distan (adenoflegmoane) i chiar hematogen (meningite, septicemii, endocardite, abcese metastatice), se manifest n perioada de convalescen. o alergice la mai mult timp dup boal (1-2 luni) prin diverse mecanisme imunologice: cardita reumatismal 10

reumatismul articular acut glomerunonefrita acut difuz poststreptococic vasculite purpura Henoch-Shonlein eritemul nodos coreea acut Sydenham

Tratament n orice form de boal scarlatina se spitalizeaz obligatoriu. Tratamentul ncepe prin msuri etiologice. Se va administra Penicilina G n dozele uzuale 50.000 100.000 U/kg corp/zi, 10 zile pentru a asigura sterilizarea focarelor de infecie. Se obinuiete nlocuirea cu Penicilina V n ultimele zile, i cu Moldamim n ziua 7-a sau a 10-a, repetndu-se 1/sptmn, nc 2-3 sptmni. Persoanele sensibilizate la Penicilin vor primi Eritromicin, cefalosporine de generaie I, II, n dozele recomandate, macrolide de generaie nou (Azitromicina, Claritromicina). n funcie de gravitate se vor aduga i alte msuri terapeutice: o repaus la pat o diet de cruare n perioada de intolera gastric, aport lichidian, caloric, electrolitic, alimente bogate n vitamine i sruri minerale o terapie antiinflamatoare local (calmante decongestionanate ale mucoasei bucofaringiene, antitermice) Formele severe vor fi tratate intensiv cu doze ridicate de antibiotic, gamaglobuluine standard i terapie antiinflamatorie steroidian, inclusiv asigurarea funciilor vitale i a echilibrelor hidroelectrolitic, azotat, acidobazic. Profilaxie Dup scoaterea bolnavului din focar se face dezinfecie termial i se supravegheaz contacii pe toat perioada maxim a incubaiei probabile. n colectiviti se impune cercetarea strii de portaj. Purttorii vor fi sterilizai cu Penicilin sau cu Eritromicin.

11

Alte infecii streptococice


Infecii de suprafa a. Piodermitele streptococice pot mbrca diverse forme clinice: o intertrigo epidermite favorizate de umiditatea plicilor cutanate (submamare, perineale, retroauriculare, etc.) putnd fi puncte de plecare pentru dermite extensive de tip erizipel o impetigo este o form deosebit de contagioas a infeciei prin contact direct sau indirect ce se manifect prin leziuni buloase, zemuinde cu evoluie scuamoas, cu aspect caracteristic meliceric cu diverse localizri, mai ales pe zone descoperite o ectima o form sever ulceratic de piodermit pe teren cu deficit de aprare (boli cronice) sau de igien personal defectuoas o suprainfecia plgilor cutanate (arse, contuzii, tiate, mucate) o limfangita este satelit unei pori de intrare cu afectarea unui traseu limfatic. Toate formele prezentate trebuie tratate cu Penicilin G, Eritromicin 30mg/kg corp pe o durat de 7-10 zile sau chiar mai mult n funcie de evoluia clinic sau de constantele biologice. b. Erizipelul este o form clinic de piodermit caracterizat prin tendinaa extensiv n suprafa, placardul fiind delimitat tranat de pielea sntoas din jur, de multe ori printr-un burelet caracteristic. Durerea este ntotdeauna prezent n zona n care urmeaz s apar placardul precedat de frisoane, febr nalt, stare general infleunat. Nu las imunitate. n patogenia erizipilelului i mai ales a formelor recidivante este acceptat o component de sensibilizare, explicnd rapiditatea evoluiei i intensitatea fenomenelor generale (brusc frison intens, hipertemie, stare toxic). n timp recidivele adaug progresiv tot mai multe tromboze microvasculare, ducnd la tulburri trofice majore (edeme cronice, elefantiazis). Erizipelul recidivant poate fi declanat i de ali germeni (stafilococi, pneumococi, bacili gram-negativi). Forme clinice: o erizipel pustulos, bulos o flegmonos o erpiginos o erizipel hemoragic o erizipel necrotic, o form mai rar, sever, care evolueaz spre necroz. n toate cazurile este determinat de asocieri bacteriene, streptococ + bacili gram-negativi. Localizare: cele mai frecvente localizri sunt membrele inferioare, superioare, fa (aspect de fluture), scalp, periombilical al nou nscuilor. Complicaii: o locale: necroze, gangrene, abcese, flegmoane, flebite, suprainfecii, edemul cronic o generale: septicemie, limfangite, adenite, pleurezii, GNA, RAA Diagnostic Diagnosticul pozitiv se bazeat pe debutul brusc cu frison i febr nalt urmat de apariia unui placard unic de dermit, cu burelet i cu extensie rapid n suprafa. 12

Diagnostic diferenial: eriteme actinice, solare, medicamentuase, herpes zoster, stafilococia malign a feei, crbunele cutanat, flegmoane, abcese, erizipeloidul Rozembach. Tratament o izolare i repaus o tratament etiologic: Penicilina G: 50.000-100.000 U/kg corp/zi, Eritromicina: 30mg/kg corp/zi, Azitromicin, Claritromicina, Amoxicilin+Acid Clavulanic, Cefalosporine de generaie III (la cei alergici la Penicilin, cu forme severe). ns Penicilina constituie tratamentul de elecie a erizipelului. Moldaminizarea pacinetului: 4-6 sptmni. o tratament patogenetic: antiinflamatoare nesteroidiene n formele uoare, corticoterapie n cazurile severe o tratament simptomatic: antitermic, antialgic, aplicaii locale cu soluii antiseptice (prisnietz cu Rivanol, acid boric, ceai de mueel), antiagregante (Aspenter), trofice vasculare (Detralex, Ginco forte). c. Fasceita necrozant este forma cea mai grav prin evoluia rapid extensiv (pe ci preformate teci, fascili) n ore, prin evoluie necrotizant i prin starea toxic deosebit de sever comparabil cu cea din gangrena gazoas. Pacientul este n stare de sepsis sever cu tendina de a evolua rapid spre SDOM (Sindrom de Disfuncie Organic Multipl) i moarte, tratamentul antibiotic fiind de multe ori depit de severitatea bolii.

13

RUJEOLA
Definiie Este o boal acut foarte contagioas, specific uman, produs de virusul rujeolic, caracterizat printr-o evoluie autolimitat cu febr, exantem i enantem caracteristice, complicaii frecvente severe i imunitate durabil dup boal. Este cunoscut de populaie sub numele de pojar. Etiologie: mixovirus, ARN cu un singur tip antigenic. Epidemiologie Boala este rspndit pe tot globul. Sursa de infecie: exclusiv uman prin bolnavii acui cu diverse forme de boal. Perioada de contagiozitate a acestora se ntinde de la ultimele dou zile de incubaie pn n convalescen. Calea de transmitere: este aerogen prin contact direct i mai rar indirect, virusul putnd fi transportat la distan prin obiecte, lenjerie, cureni de aer. Rezistena n mediu a virusului este mic. Receptivitatea este general, cu excepia nou-nscuilor care dobndesc anticorpi materni, tip de 4-6 luni. Indicele de contagiozitate este foarte mare de cca. 100%. Dup introducerea pe scar larg a vaccinrii, morbiditatea a sczut semnificativ. Patogenie Virusul ptrunde pe cale respiratorie, se multiplic la nivelul tractului respirator, de unde difuzeaz dup o perioad de viremie n tot organismul. Mucoasa respiratorie sufer o agresiune soldat cu denudri, infiltrate inflamatorii, scderea secreiei de mucus cu risc de suprainfecie bacterian secundar. Tablou clinic Incubaie cu durat aproape fix: 10 zile. Invazie: 3-4 zile, debut brusc cu febr 38-39C, alterarea important a strii generale, astenie, inapeten, cefalee, vrsturi, diaree, catar ocular, nazal, respirator (conjunctivit seroas, rinoree apoas, faringo-laringo traheit, bronit). La examenul obiectiv faciesul are un aspect caracteristic: facies plns iar la examinarea cavitii orale se constat enantemul caracteristic: semnul Koplick, puncte albe, mici, sidefii, pe mucoasa jugal, roie n dreptul molarilor superiori, inferiori hiperemia intens a mucoasei bucale, mai ales palatal, cu prezena unui picheteu hemoragic. Perioada de stare ncepe odat cu apariia exantemului caracteristic ce este constituit din maculopapule hiperemice, uor reliefate, cu contur neregulat, catifelate la atingere, uor pruriginoase; primele elemente apar la nivelul extremitii cefalice, retroauricular, care se extind treptat cuprinznd trunchiul i membrele inferioare (n zilele urmtoare). Dup generalizare intensitatea culorii scade n aceeai ordine. O caracteristic important a elementelor eruptive este confluarea formnd plaje ntinse cu foarte puine zone de tegument sntos ntre ele. Post exantem: 6-7 zile tegumentul prezint zone pigmentate. n faza de stare se menine febra n platou, starea de curbatur, inapetena, catarul traheobronic, iar n zona semnul Koplick rmn mici ulceraii cu aspect opac (rest de Koplick). 14

Perioada de convalescen este caracterizat de scderea febrei i de aspectul cafeniu al elementelor eruptive, deprimarea semnificativ a capacitii de aprare care predispune la reactivarea unor infecii stabilizate (TBC), suprainfecii. Se accept posibilitatea ca virusul s persiste n organism n stare latent, predispunnd la complicaii (PESS). Forme clinice Persoanele vaccinate incomplet pot dezvolta boala tipic dup un interval de 18-20 ani de la prima administrare, din cauza epuizrii proteciei induse. Pacienii imunodeprimai pot dezvolta forme severe de boal cu complicaii amenintoare de via. Persoanele care au primit gamaglobulin uman, dup un interval mai mare de 72h de la contactul infectant fac o form clinic atenuat rujeola mitigat. Complicaii Complicaiile sunt frecvente, 20-50%, peste 90% din decese sunt datorate complicaiilor care pot fi provocate de virusul rujeolic ca atare sau prin suprainfecii bacteriene. Complicaii la nivelul aparatului respirator: crupul rujeolic (laringita acut obstruant) broniolita capilar (catar sufocant) pneumonia interstiial bronite purulente de suprainfecie bronhopneumonii bacteriene redeteptarea unor leziuni tuberculoase vechi Complicaii nervoase: encefalita cu incluzii (determinat de invazia primar a virusului la nivelul SNC cu evoluie letal) leucoencefalita posteruptiv (n faza de pigmentaie, manifestat prin reapariia febrei i instalarea sindromului encefalitic) recunoate un mecanism alergic la virus sau la modificri induse de virus; leziunile sunt focale n substana alb, cu demielizri, micohemoragii, edem i infiltrate inflamatorii, evoluia este dependent de promptitudinea i calitatea tratamentului mielita posteruptiv meningomielita poliradiculonevrita panencefalita sclerozant subacut van Bogaert (PESS), apare rar la 1-10 ani dup boal prin invazia secundar a virusului n encefal i determin leziuni progresive, ireversibile, invariabil letale; cei mai expui se pare a fi copii care au dezvoltat boala n primul an de via Alte complicaii posibile: miocardita acut cheratita morbilioas n timpul sarcinii virusul traverseaz placenta, frecvent moarte fetal, avort spontan, malformaii, nateri premature. Se recomand ntreruperea cursului sarcinii n perioada de embriogenez Diagnostic Diagnosticul se sprijin pe date epidemiologice, anamnestice, clinice i paraclinice. 15

Epidemiologice - dac exist contact cunoscut. Anamnestic - dac persoana nu a fost vaccinat sau nu a dezvoltat boala. Clinic - dup manifestrile descrise: triplu catar, semnul Koplick, exantemul caracteristic, febra, restul de enantem, pigmentaia rezidual. Laborator - serologie prin determinarea n dinamic a anticorpilor hemaglutino inhibani i seroneutralizani; tehnica ELISA anticorpi antirujeolici IgM, IgG. Diagnostic diferenial Exanteme alergice, alte boli eruptive virale (rubeola, megaeritemul infecios, viroze eruptive), exantemul din lues, infecii meningococice, salmoneloze, dermatoze, exanteme hemoragice diverse (vasculite infecioase sau autoimune, eritem polimorf). Tratament Nu exist tratament etiologic. Singurele msuri sunt cele patogenetice i suportive. Spitalizarea este indicat n cazul complicaiilor. Encefalita postrujeolic rspunde la doze mari de cortizon (Hemisuccinat de hidrocortizon, Dexametazon), la fel crupul rujeolic i catarul sufocant. Suprainfeciile bacteriene impun terapie antibiotic (Amoxicilin, Penicilin, Aminoglicozoid, Cefalosporin). Profilaxie n jurul vrstei de 12 luni se recomand vaccinarea antirujeolic cu vaccin cu virus viu atenuat, intramuscular, cu un rapel n jurul vrstei de 7 ani. Recent a intrat n programul naional de vaccinri trivaccinul ROR.

16

RUBEOLA
Definie Boal infecioas i contagioas specific uman produs de virusul rubeolic caracterizat printr-o evoluie autolimitant cu adenopatii caracteristice laterocervicale, exantem generalizat, afectare moderat a strii generale, cu imunitate durabil dup vindecare. Benign n cele mai multe cazuri, poate deveni foarte grav la gravide prin efecteul teratogen asupra ftului, ducnd la malformaii. Este cunoscut de populaie sub denumirea de pojarul mic. Etiologie: virus ARN, din familia Togaviridae. Epidemiologie Boala este universal, indicele de contagiozitate 40% - 80%. Apare sporadic sau n mici focare n colectiviti. Rezervorul de infecie este exclusiv uman prin bolnavii acui sau inapareni clinic. Nu exist purttori sntoi de virus. Durata contagiozitii este limitat, ncepe cu 3-7 zile naintea exantemului i nceteaz dup 5-7 zile de la debut. Nou-nscuii cu rubeol congenital sunt contagioi toat viaa. Calea de transmitere este aerogen, prin contact direct prin picturile de secreie nazofaringian, sau indirect prin obiecte proaspt contaminate. Poarta de intrare este mucoasa respiratorie i cea conjunctival. Receptivitaea este general. Tablou clinic Incubaia este variabil ntre 14 i 21 zile. Debutul. Doar 25% din bolnavi recunosc existena unor mici semne premonitorii: disconfort, subfebrilitate, odinofagie, artralgii. Faza de stare (3-5 zile) ncepe o dat cu apariia exantemului caracteristic: apare ntr-un singur val, este generalizat, cuprinznd faa, trunchiul i membrele, este micromaculos, constituit din pete mrunte de dimensiunea unui bob de orez de culoare roz n numr variabil, are o durat variabil de la 1 la 4 zile, fr pigmentaie rezidual. Starea general este adesea puin afectat, artralgiile sunt cele mai mari inconveniente n 15-20% din cazuri, afectnd adeseori articulaiile mici - impoten funcional de durat. Se explic prin depunerea periarticular a unor complexe imune. Examenul obiectiv relev existena unor adenopatii sensibile n regiunea occipital, retroauricular, larocervical, axilar, inghinal de dimensiuni mici, mobili, care pot s apar naintea debutului i s dispar la cteva sptmni dup boal, primul i ultimul semn al rubeolei, adenopatiile (semnul lui Glantzmann). Enantemul bucal: mucoas hiperemic, uor congestionat. Convalescena: trece rapid, fr afectarea strii generale, artralgii persistente. Laborator Sugestiv pentru diagnostic este hemoleucograma, cu leucopenie moderat, neutropenie. n vederea confirmrii se urmrete dinamica anticorpilor hemaglutinoinhibani sau seroneutralizani. ELISA anticorpi IgM, IgG antirubeolici.

17

Complicaii Sunt posibile, dar rare: purpura tombocitopenic, anemia autoimun, encefalita posteruptiv, sever cu o rat a mortalitii de 40%. Rubeola la gravide Ridic cele mai mari probleme, infecia se transmite ftului transplacentar. Dac infecia survine n primul trimestru de sarcin va determina moartea ftului sau apariia unor malformaii: cardiace, oculare, osoase, cerebrale, etc. Dac survine dup ncheierea organogenezei, dar nainte de formarea sistemului imunitar, va avea loc o toleran imunologic ulterioar, virusul fiind interpretat drept SELF. Copilul va fi incapabil s dezvolte antricorpi protectori i va fi contagios pe toat durata vieii. Diagnostic Se stabilete n baza datelor epidemiologice, anamnestice, clinice i de laborator. Contactul n colectivitate, prezena sau nu a bolii n antecedente, adenopatiile, exantemul, prezena anticorpilor antirubeolici de faz acut IgM. Diagnostic diferenial exanteme alergice alte boli eruptive (rujeola, scarlatina) rozeola infantum megaleritemul infecios exanteme produse de enterovirusuri pitiriazisul rozat Gilbert Tratament Nu exist tratament etiologic. Forma comun necesit tratament simptomatic (antitermic, antialgic, antiinflamator nesteroidian). Complicaiile necesit corticoterapie. Profilaxie Trivaccin ROR. Durata imunitii induse postvaccinal este de aproximativ 15-20 ani. Se recomand vaccinarea copiilor n jurul vrstei de 1 an. nainte de procreere, tinerele vor fi testate, cele care nu mai au titru protector vor fi revaccinate.

18

VARICELA
Definiie Boal infecioas, extrem de contagioas, specific uman, produs de virusul varicelozosterian, caracterizat prin exantem caracteristic, enantem i prin imunitate durabil dup boal. Este cunoscut popular sub numele de vrsat de vnt. Etiologie Virusul varicelo-zosterian, ADN ncadrat n familia herpes virus tip 3. Epidemiologie Boala este rspndit pe tot globul, apare sporadic sau n mici focare epidemice. Rezervorul de virus: exclusiv uman, prin bolnavii cu varicel sau herpes zoster. Dei fotii bolnavi pstreaz virusul n organism sub form latent intracelular, ei redevin contagioi numai dac dezvolt herpes zoster. Contagiozitatea: se ntinde de la ultimele 3-5 zile ale incubaiei pn la faza de cruste, n total de aproximativ 14 zile. Transmiterea: direct, prin picturi de secreii nazo-farinigiene, indirect, prin obiecte proaspt contaminate de pacient. Indicele de conatgiozitate este de cca. 95-100%. Receptivitatea: este general cu excepia primelor 4-6 luni dup natere, cnd sugarii beneficiaz de anticorpi materni transmii transplacentar. Poarta de intrare este respiratorie. Imunitatea: durabil, cu persistena virusului n celulele ganglionilor nervoi ai fibrelor senzitive spinale i craniene pentru o perioad indefinit. n condiii de scdere a imunitii celulare, virusul se poate reactiva prin apariia placardului zosterian cu localizare dermatomeric. Tablou clinic Incubaia este variabil 10-18-21 zile. Invazia dureaz 1-2 zile, dar de obicei lipsete, boala debutnd direct cu faza de stare (1015% prezint odinofagie, curbatur, febr, cefalee). Faza de stare este marcat de apariia exantemului caracteristic: este constituit din elemente eruptive, macule, papule, vezicule - crust, cu un halou hiperemic apare n mai multe pusee, valuri eruptive, polimorf, fiind nsoite de ascensiune termic este generalizat afectnd tegumentele n totalitate fa, pielea proas, palme, plante, mucoase elementele sunt nedureroase, dar frecvent pruriginoase Starea general poate fi nealterat sau poate aprea febr, disconfort, inapeten, curbatur, cefalee. Adolescenii i adulii, n general, dezvolt forme clinice mai severe. La persoanele cu deficit imun boala evolueaz sever, letalitate ridicat (exantemul hemoragic, bulos, foarte bogat). Enantemul este prezent la cca. 50% din pacieni. Se exprim prin existena elementelor eruptive la nivelul mucoaselor cavitii bucale, conjunctivale sau genitale, care ulcereaz rapid transformndu-se n leziuni aftoase cu contur ciclic, nedureroase, glbui. Au valoare n diagnosticul diferenial al bolii. Nu exist elemente de laborator caracteristice. Apare o leucopenie care poate devia ctre leucocitoz n cazul infeciilor bacteriene.

19

Forme clinice Forme hemoragice prin sindrom de coagulare diseminat intravascular sau prin vasculit infecioas. Forme necrotice n condiia prbuirii capacitii de aprare. Diagnostic Au valoare datele anamnestice, epidemiologice (contact cu cazuri de varicel sau herpes) i clinice prin exantemul i enantemul descris. Rareori este necesar confirmarea virusologic prin izolarea i identificarea virusului pe culturi sau serologic prin titrarea n dinamic a anticorpilor RFC. Diagnostic diferenial Se efectueaz cu: exanteme alergice buloase nepturi de insecte hepes simplex generalizat exanteme din enteroviroze dermatoze buloase impetigo streptococic sau stafilococic Complicaii Cel mai des se produce infecia bacterian secundar a veziculelor, complicaii respiratorii (crup, traheobronite, pneumonie interstiial, bronhopneumonii bacteriene) i nervoase (encefalita posteruptiv sever). Gravidele cu varicel pot transmite virusul transplacentar cu efet teratogen (avort, varicel congenital, natere prematur, letalitate neonatal mare). Evoluia bolii este mai sever la femeia gravid cu complicaii respiratorii i chiar cu deces. Tratament Cazurile de boal necomplicat se izoleaz la domiciliu, cu asigurarea igienei riguroase a lenjeriei, combaterea pruritului, antitermice i tratament suportiv vitaminic. La imunodeprimai se recomand administrarea de gama globuline specifice i tratament antiviral (Zovirax, Valaciclovir, Brivudin). La pacienii cu complicaii neurologice se instituie tratament etiologic, corticoterapie pe durat scurt, depletive, vitamine. Profilaxie Recent a fost introdus vaccinul cu virus viu atenuat administrat IM la vrsta de 18-24 luni, cu rezultate foarte bune. Imunitatea postvaccinal este bun (peste 98% dezvolt anticorpi protectori). Durata imunitii nu este nc dovedit.

20

HERPESUL ZOSTER
Definiie Dermit acut infecioas determinat de reactivare unei infecii vechi, persistente cu virusul varicelo-zosterian caracterizat printr-o evoluie autolimitant, cu sindrom algic important i exantem delimitat metameric, transformare ciclic, urmat de dureri reziduale i cicatrice definitiv. n condiii de imunodepresie exantemul se poate generaliza. Patogenie Reactivarea infeciei persistente este semn de ntrerupere a echilibrului dintre gazd i virusul aflat n celulele nervoase ganglionare de pe rdcinile posterioare senzitive ale nervilor spinali sau cerebrali. Echilibrul se poate rupe n cazul unei reexpuneri masive la virus (foarte rar), dar mai ales prin scderea rezistenei imune a gazdei din diverse cauze: ocuri psihoemoionale, depresii majore boli debilizante intercurente boli cronice debilizante sau consumptive de la neoplazii la SIDA Cu ct imunodepresia este mai avansat, cu att sporete riscul de evoluie sever sau extins ctre generalizarea variceliform (herpes zoster varicelosum). Epidemiologie Boala este contagioas, virusul fiind prezent n lichidul vezicular, durata contagiozitii este mult mai scurt fa de cea de la varicel. Tablou clinic Debutul: sindrom algic, manifest (parestezii, senzaie de arsur la nivelul nervului afectat sau proiectate pe tegumentul de distribuie al acestuia). Acesta poate lipsii la copii i tineri, precede exantemul cu 3-7 zile. Exantemul: este circumscris n limitele dermatomului afectat, de obicei unilateral, se oprete la linia median. Elementele eruptive parcurg acelai ciclu de transformare (macul, papul, vezicul, crust, cicatrice), dar deosebit de cel varicelos prin urmtoarele: apare un singur puseu eruptiv, maximum dou, iar aspectul este monomorf chiar n cazul generalizrii secundare, dermatomul primar afectat se recunoate prin bogia mai mare a exantremului elementele afecteaz membrana bazal existnd posibilitatea ca reparaia final s fie fibroas n lipsa suprainfeciei bacteriene (cicatrice definitiv, pigmentat) nu este nsoit de creterea febrei, aceasta sugernd o complicaie Forme clinice Au fost descrise forme dureroase fr dermit, forme nedureroase, recidivante. La persoanele cu imunitate deprimat poate evolua necrotic, cu elemente buloase confluente ce duc la denudri persistente i greu de vindecat. Exist forme paralitice prin afectarea unor fibre nervoase motorii. Zona descris de Ramsey i Hunt afecteaz nervul cranian 8 cu hemiplegie facial, dar pot fi afectai i unii nervi spinali cu paralizii ce mimeaz poliomielita. Recuperrile motorii sunt dificile i incomplete. Complicaii Cel mai frecvent este ntlnit sindromul algic postherpes pe o durat variabil, uneori toat viaa. 21

Suprainfecii cu piogeni care provoac febr i alte manifestri septice. Complicaii oculare: keratit, ulceraii corneene, uveit n localizrile trigeminale oftalmice. Complicaii neurologice: meningite, encefalite, sindrom Guillaine-Barret i sindromul Ramsey-Hunt. Diagnostic pozitiv Se bazeaz pe date clinice. Diagnosticul diferenial herpes simplex dermita de contact i arsuri postcaustice locale exema umed erizipelul streptococic Tratament Cazurile necomplicate se izoleaz la domiciliu. Tratamentul etiologic se efectueaz cu Acyclovir, Valacyclovir, Brivudin, Sorivudin, 710 zile. Leziunile herpetice corneene beneficiaz de Acyclovir local, iar uveita de corticoterapie. Sindromul algic diminueaz parial sau total sub terapie antiinflamatoare steroidian, vitamine grup E, B, antialgice, Paracetamol, Algocalmin, Piafen, Perfalgan, etc. Durerile reziduale pot fi controlate cu carbamazepin, amitriptilin, antialgice diverse.

22

Parotidita epidermic
Definiie Boal infecioas, contagioas, determinat de virusul urlian, caracterizat prin febr, cu afectarea inflamatorie, nesupurativ a glandelor salivare i posibil i a altor organe, pancreas, gonade, meninge, lsnd imunitate durabil, toat viaa. Etiologie Virusul urlian, paramyxovirus ARN Epidemiologie Boala are o rspndire universal, survenind sporadic i n epidemii. Receptivitatea este general. Nou nscuii sunt protejai de anticorpii materni 4-6 luni de via. Indicele de contagiozitate este de 40-50%. Boala nu are un caracter sezonier cert, este mai frecvent iarna i primvara. Rezervorul de infecie: strict uman, reprezentat de bolnavii acui, cu orice form clinic de boal (chiar i inaparent). Nu exist purttor sntos de virus. Durata contagiozitii se ntinde ntre ultimele 5 zile de incubaie i 8-10 zile n faza de stare. Calea de transmitere: aerogen, prin picturi de saliv, contact direct, dar i indirect prin obiecte proaspt contaminate de bolnav. Tablou clinic Incubaia este cuprins ntre 10 i 21 zile, cu o medie de 14 zile. Invazia nu este manifest dect n 25-30% din cazuri, cnd pot fi prezente: starea sufebril, febr 38-39 cefalee, disfagie, stare de curbatur. Faza de stare debuteaz relativ brusc, cu febr 39C urmat de instalarea unei tumefacii discret sensibile la nivelul uneia sau bilateral dintre glandele salivare parotide. n 25% din cazuri debutul poate fi extraparotidian, afectarea primar fiind localizat submandibular, meningean i mai rar genital (orhita). Parotidita se dezvolt iniial unilateral, dar n peste 50% din cazuri bilateral n decurs de 14 zile. Tumefacia are toate caracterele clasice inflamatorii tumor, rubor, calor i functio lesa. n forma comun a bolii bolnavul prezint asimetrie facial prin tumefacia important a regiunii retromandibulare, de la ureche pn spre jumtatea superioar a gtului. Local exist tumefiere, glanda parotid se palpeaz, consistena este crescut, elastic i se remite n medie n 7 zile. La examinarea cavitii orale se constat o angin eritematoas, iar n regiunea molarului 2 superior se vizualizeaz orificiul canalului Stenon care este burjonat, hiperemic. n afectarea bilateral faciesul capt aspectul de par. Afectrile inflamatorii pot surveni n toat perioada de stare fr nicio ordine. Submaxilita urlian se traduce printr-o tumefiere relativ bine delimitat, paramedian, submandibular, formaiune elastic, uneori sensibil, uni sau bilateral. Fiecare nou afectare inflamatorie este anunat de un puseu hipertermic ce se remite n 24h dup exprimarea noii determinri. Cazurile cu hipertermie pot deteriora starea copilului, aprnd greurile, vrsturile, nelinitea, agitaia, tulburri ale senzoriului. Pancreatita urlian se manifest clinic rar n 10-15% din cazuri, debutnd cu dureri abdominale n bar, n etajul superior, vomismente i intoleran digestiv. Afirmaia conform creia ar putea determina un diabet zaharat dup mai muli ani este controversat. 23

Orhita urlian apare numai dup pubertate. Rar primar, orhita apare secundar altor manifestri la aproape 25% dintre bolnavii de sex masculin. Se manifest prin tumefierea hemiscrotului, tegumentul fiind infiltrat hiperemic i cu sensibilitate important. Rar afectarea poate fi bilateral. Suferina este accentuat de ortostatism i mers. Inflamaia dureaz 10-14 zile n absena terapiei patogenetice, sindromul infecios este prezent. Creterea n volum a testiculului n spaiul nchis i inextensibil (membrana albuginee neavnd fibre elastice) antreneaz ischemierea secundar a epiteliului seminifer germinativ, avid de oxigen datorit ratei foarte mari de multiplicare celular. Persistena condiie de ischemie, n absena tratamentului antreneaz necroza secundar a epiteliului i azoospermie sechelar de acea parte. Meningita urlian apare la 25-40% din cazuri, are toate caracterele clinice i de laborator ale meningitelor seroase (LCR clar, proteinorahie uor crescut, pleiocitoz limfocitar) evolueaz spontan spre remisie timp de 14-21 zile, perioad n care sindromul infecios poate s persiste. Alte localizri posibile, dar mai puin ntlnite sunt: ooforita (ovarita), tiroidita, miocardita, artrita. Complicaii Purpura trombocitopenic, complicaii nervoase, encefalita, mielita i meningomielita, poliradiculonevrita, nevrite diverse, complicaii n sarcin (prin riscul teratogen asupra ftului cu malformaii congenitale aproape 20% dintre copii infectai in utero n primul trimestru de sarcin). Diagnosticul pozitiv Se bazeaz pe date de tip: - anamnestice (absena bolii sau a vaccinrii) - epidemiologice (contact cunoscut) - clinic (este uor n prezena mai multor afectri succesive i dificil n cazul unei singure determinri) - laborator (n cazurile necomplicate leucopenie cu neutropenie moderat cu excepia arhitei n care apare leucocitaoza cu neutrofilie). Confirmarea se efectueaz prin izolarea i identificare virusului (pe ou embrionat). Serologic prin urmrirea n dinamic a titrului anticorpilor HAI i FC, anticorpi IgM, IgG. Diagnosticul diferenial Parotidita trebuie deosebit de: adenite, adenoflegmoane, trismusul antalgic, otita medie, luxaia temporo-mandibular, osteita, de alte parotidite (din colagenoze, toxice, alergice, septice) tumori, litiaz salivar. Submaxilita se deosebete de adenoflegmonul submandibular, flegmonul planeului bucal. Orhita se deosebete de: orhiepididimita septic, hernia inghinal, varicocel, tumori testiculare, dermite acute. Meningita de alte meningite cu lichid clar (leptospira, TBC, virale, bacteriene pretratate). Tratament Nu exist tratament etiologic. Izolarea bolnavului la domiciliu n cazuri necomplicate, repaus, alimentaie adaptat toleranei digestive. Tratament simptomatic antiinflamatoare nesteroidiene, antipiretice. Pancreatita se trateaz prin ntreruperea temporar a alimentaiei orale, antispastice, corticoterapie.

24

Meningita: corticoterapie, depleie, vitamine grup B. Orhita: comprese locale reci, corticoterapie, antipiretice, 5-7 zile. Profilaxie Trivaccinul ROR cu protecie n medie 10-15 ani, dup vrsta de 1 an.

25

Tusea convulsiv
Definiie Boal acut, infecioas, extrem de contagioas, specific uman, determinat de bacili din genul Bordetella pertussis i parapertussis, caracterizat prin tuse n accese, afectarea strii generale, risc mare de complicaii, cu imunitate durabil. Este cunoscut popular sub numele de tuse mgreasc. Etiologie Bordetella pertussis i parapertussis sunt cocobacili gram negativi. Bordetella pertussis este implicat n 95% din cazurile de boal. Cocobacili cresc greu pe medii speciale cu snge, mediul de elecie este mediul: Bordet-Gengou. Att in vitro ct i in vivo germenii parcurg un proces prin care se degradeaz biologic. Faza 1 corespunde germenilor cu caliti biologice complete (patogenitate i virulen, rezisten n mediu culturabilitate) dup care trec succesiv n fazele 2, 3 i 4, forme adaptative care i modifica virulena i chiar infectivitatea. Secret o serie de toxine ce le ofer patogenitatea: - toxina clasic pertussis - hemaglutinina filamentoas - citotoxina - toxina dermonecrotic - hemolizina Epidemiologie Rezervorul de infecie este strict uman reprezentat prin bolnavii acui cu forme tipice, atipice de boal. Contagiozitea ncepe din ultimele zile de incubaie i se extinde n primele dou sptmni ale perioadei de stare. Bolnavii transmit germenii direct prin picturi de saliv i indirect prin obiecte proaspat contaminate. Receptivitatea este general chiar i la nou nscui, acetia nu motenesc anticorpi protectori materni, nu traverseaz placenta i nu se elimin prin laptele matern. Poarta de intrare este respiratorie. Patogenie Germenul se fixeaz i se multiplic la nivelul mucoasei traheobronice, nefiind invaziv. Inflamaia local determin iritarea continu a terminaiilor nervoase vagale ce servesc ca aferene reflexului de tuse. Prin repetarea tot mai frecvent se constituie la nivel cortical un focar de excitaie dominant la nivelul proieciei centrului tusei care va ajunge s atrag alte proiecii corticale, chiar cu formarea unor reflexe condiionate patologice. Toxinele eliberate de Bordetela pertussis difuzeaz n organism determinnd manifestri de boal general, modificri ale hemoleucogramei. Tabloul clinic Incubaia: 1-3 sptmni. Invazia dureaz cca. 2 sptmni cu tuse simpl pn cnd aceasta mbrac aspectul caracteristic. Pacientul este afebril fiind considerat ca o traheobronit banal. Faza de stare ncepe cnd tusea devine caracteristic: aceasta este profund, survine n accese, 10-20 n formele medii, 30-50 n formele severe / 24h. Acestea se constituie din chinte repetate, fiecare chint avnd un inspir profund (repriz), uiertor din cauza strmtrii caracteristice a glotei, urmat de o succesiune de sacade expiratorii de tuse care 26

evacueaz cam tot aerul ce se poate disponibiliza; cu sau fr o apnee trectoare se reia chinta cu o nou repriz. Accesul se termin frecvent prin vrsturi. Tusea este chinuitoare, cianogen, emetizant, fr expectoraie, rareori se elimin un mucus aderent i translucid. Inspirul uiertor a atras denumirea de tuse mgreasc prin asemnarea cu rgetul mgarului. ntre accese starea general poate fi aparent normal. n formele severe de boal mai frecvent la copiii sub 1 an starea general este afectat prin tulburri ale nutriiei, vomismente, mpiedecarea odihnei, apariia complicaiilor. Convalescena nu are durat fix, putnd s se ntind pe o perioad de dou sptmni, cel mai important aspect este scderea capacitii de aprare la infecii cu risc de complicaie, persistena reflexului condiionat de tuse. Forme clinice: uoare, medii i severe. Complicaii - mecanice: hernieri ombilicale, inghinale, crurale, diafragmatice hemoragice: conjunctivale, palpebrale, epistaxis pulmonare: pneumotorax spontan, emfizem subpleural, mediastinal, rupturi bronice - nervoase: encefalita prin mecanism mixt alergic, hipoxic, toxic, cu evoluie sever, sechele importante - toxice: apneea cu stop respirator - infecioase: pneumonia pertussis suprainfecii bacteriene Diagnosticul pozitiv Se susine: pe: - date anamnestice (absena vaccinrii la copii) - date epidemiologice (contact cunoscut) - date clinice (accesele caracteristice n afebrilitate) - date de laborator (leucocitoz, uneori la valori leucemoide 40.000-60.000 / mm3 cu limfocitoz, VSH normal sau puin modificat, cultura pozitiv pe mediul BG), serologie prin IFI, frotiuri din sput Diagnostic diferenial - inhalarea de corpi strini - traheobronite virale - tusea spastic - spasmul glotic din hipocalcemie - criza de astm bronic alergic sau intricat - astmul cardiac nocturn - infecii cu virusul sinciial respirator la sugari Tratament Boala nu implic spitalizare obligatorie, dar se vor interna toate cazurile severe sau complicate. Msurile terapeutice sunt complexe:

27

igieno-dietetice: climatul de temperatur i umiditatea calmeaz accesele de tuse, alimentaie rapid digerabil uoar, n cantiti mici repetate, hidratare corespunztoare simptomatice: sedative uoare, antiemetice, antiinflamatorii etiologic: Eritromicina: 30mg/kg corp/zi Ampicilina, Amoxicilina n doze de 50-100 mg/kg Azitromicina: 10mg/kg corp/zi, 5 zile

Complicaiile infeciose necesit asocieri de antibiotice cefalosporine de generaie II, III, plus aminoglicozide, n formele severe corticoterapie, gama globuline antipertussis, oxigen, iar la nevoie protezare respiratorie. Profilaxie Profilaxia specific ncepe de la vrsta de 6 luni prin vaccinarea DTP prin 3 inoculri la interval de o lun cu dou rapeluri dup 6 luni i dup 18 luni de la aceasta. Vaccinarea nu protejeaz i mpotriva infeciei cu Bordetella cu parapertussis.

28

Mononucleoza infecioas
Definiie Este o boal acut infecioas i contagioas produs de virusul Ebstein Barr i caracterizat printr-o evoluie benign cu febr, angin i adenopatii la care se pot asocia i alte manifestri: hepatomegalie, icter, exantem maculo-papulos. Etiologie Virusul Ebstein Barr, este un herpes virus ADN. n zonele tropicale virusul determin sarcomul Burkitt, ce afecteaz sistemul limfatic cervico-facial cu invazie osoas. Acelai virus determin n zonele temperate mononucleoza infecioas. Persistena virusului n celulele mucoasei faringiene pare responsabil de evoluia ctre carcinom nazofaringian ntlnit n Extremul Orient. Ipotez c ar favoriza i alte evoluii ulterioare ctre limfopatii maligne nu este elucidat. Epidemiologie Rezervorul de infecie este strict uman prin bolnavii cu form de infecie acut sau nu. Contagiozitatea acestora nu este bine cunoscut, n ceea ce privete durata, ncepe n ultimele zile ale fazei de incubaie i se extinde i n faza de stare (14-21 zile). Receptivitatea este general. Bolnavul elimin virusul prin saliv, necesitnd contact foarte apropiat, prin srut (boala srutului). Cei mai afectai sunt copiii mari i adolescenii. Patogenie Virusul se multiplic n celulele mucoasei faringiene. De aici, prin viremie invadeaz organismul, infectnd secundar i limfocitele de tip B. n aceste celule virusul nu se multiplic, dar afieaz antigenele proprii submembranar, transformnd celulele purttoare n celule int mpotriva crora se vor mobiliza limfocitele T. Att limfocitele T ct i B sufer procese de hiperplazie i modificri morfologice responsabile pentru aspectul particular al leucogramei. Afectarea celulelor B va determina i eliberarea pasiv. Policlonal de imunoglobuline nespecifice care explic pozitivarea reaciei serologice Paul Bunell Hngnuiu Davidson (cu anticorpi heterofili) util n diagnosticul de laborator al bolii. Concomitent se vor forma i anticorpi specifici mpotriva antigenelor proprii virusului cu valoare diagnostic mare. Tablou clinic Copiii mici dezvolt infecii inaparente, posibile i la vrste mai avansate. Incubaia: variabil ntre minimum 3 zile i peste 30 de zile. Debutul insidios i rapid progresiv mbrcnd tabloul unei angine febrile. Starea general influenat, curbatur, cefalee, astenie, inapeten. Treptat apar i adenopatiile subangulomandibulare, laterocervicale, axilare. Ganglionii sunt mrii fr edem sau periadenit, n general nedureroi. Examenul faringelui vizualizeaz o angin de aspect eritematos, iar n aproximativ 30-40% din cazuri se poate constata o angin cu depozite purulente, confluente n false membrane ce acoper amigdalele putnd fi extinse i pe luet i pilierii faringieni. Se mai pot pune n eviden: splenomegalie, moale, nedureroas, friabil hepatomegalie, moale, nedureroas, sindrom de citoliz i icter (hepatita mononucleozic)

29

exantem maculo-papulos cu aspect rujeoliform sau urticarian ce apare mai ales n cazurile tratate cu ampicilin enantem (pete hemoragice pe mucoasa palatal) edeme palpebrale tranzitorii necaracteristice.

Evoluia este variabil n timp. Dup 10-14 zile de la debut febra scade, iar celelalte semne se atenueaz. Forme clinice Se accept faptul c cea mai mare frecven o au cazurile de infecie inaparent sau cu forme clinice necaracteristice, rmase fr diagnostic, existnd i forme medii i severe. Diagnostic Diagnosticul pozitiv este sugerat de datele clinice (febr, angin, hipertrofii ganglionare, hepatosplenomegalie) i se confirm pe urmtoarele date de laborator: a. tabloul morfologic sangvin caracteristic: limfocite i monocite n proporie de peste 50%, dintre care limfocite i monocite atipice n prporie de 20% care persist cel puin 10 zile. b. anticorpii eterofili n ser fa de hematiile unor animale (testul Paul Bunell), apare precoce i persist cteva sptmni. Anticorpii eterofili exist uneori n serul sangvin la persosane normale i apar de asemenea n boala serului, survenit dup administrarea de ser de cal. Pentru a deosebi aceti anticorpi eterofili de cei din mononucleoza infecioas se practic testul Davidsohn. Pentru a fi semnificativ, titrul anticorpilor trebuie s fie de cel puin 1/32 ori i s creasc ulterior. c. anticorpii fa de virusul EB apar n sngele tuturor bolnavilor de MI i servesc pentru diagnosticul specific al bolii. Anticorpi IgG fa de antigenul capsidic (IgGVCA) i anticporpi IgM fa de antigenul capsidic (EBV-IgM), indic o infecie acut. Tehnica ELISA i IFI. Diagnostic diferenial n primul rnd se face cu sindromul mononucleozic ntlnit n: infecia CMV, hepatita acut viral, toxoplasmoza, limfocitoza infecioas, rubeola, limfoame, leucemii, angina difteric, leptospiroza, angina Plaut-Vincent, luesul. Prognostic Este de obicei favorabil. Uneori convalescena este trenant cu astenie prelungit. Complicaii 1. Hematologice: anemii hemolitice (mecanism autoimun), purpur trombocitopenic, agranulocitoz. 2. Cardiace: miocardita (modificri EKG discrete i trectoare), pericardita. 3. Neurologice: meningita limfocitar, encefalita, mielita, sindromul cerebelos, singromul Guillain-Barre, paralizii faciale, convulsii, mononevrite multiple, psihoze, demielinizale progresiv. Tratament Se recomand repaus la pat i izolare 10-14 zile, dieta este larg, menajndu-se ficatul, este necesar o igien atent a cavitii bucale. Nu exist tratament etiologic.

30

Tratamentul este simptomatic, patogenic i de combatere asupra infeciilor bacteriene. Se administreaz antitermice i antiinfalamtorii nesteroidiene. n cazurile severe (febr nalt, adenopatii, hepatit), complicaii nervoase, hematologice, se recurge la tratament corticosteroidian. Pentru suprainfeciile bacteriene (strepto-stafilococice) se recurge la: Penicilin, Eritromicin, Lincomicin. Dat fiind friabilitatea splinei se recomand precauie n convalescen i evitarea eforturilor fizice. Profilaxie Nu exist nicio metod de profilaxie. Se recomand izolarea cazurilor i cercetarea contacilor. Boala face parte din lista bolilor de declarare obligatorie. Pentru viitor se prevede realizarea unui vaccin, cu o component antigenic a membranei virusului EB.

31

DIFTERIA
Definiie Este o boal infecioas, acut i transmisibil provocat de Corynebacterium diphteriae, care rmne cantonat la poarta de intrare unde se multiplic i provoac fenomene locale, sub form de edem i false membrane, iar prin difuzarea n organism a unei exotoxine foarte puternice provoac fenomene toxice la distan, n variate organe, care constituie esena i gravitatea bolii. Etiologie Corynebacterium diphteriae este un bacil gram pozitiv, lung, de 2-4 microni, cu capete ngroate, ca o mciuc, unde se pun n eviden granulaii metacromatice Babe-Ernst. Dispoziia bacililor este caracteristic, aezndu-se n form de litere chinezeti. Sunt imobili, nu au capsul i nu fac spori. Pentru cultura bacilului se utilizeaz urmtoarele medii de cultur: mediul Leffler, mediul Gundel-Tietz, mediul Clauberg i mai ales mediul de mbogire OCST (Ou Cistin Ser Telurit). Dup caracterele de cultur i biochimice se difereniaz 3 tipuri de bacili difterici: gravis, intermedius, mitis. Toate aceste tipuri pot provoca epidemii, cele mai severe fiind atribuite tipului gravis. Bacilii difeterici sunt rezisteni n mediul extern, acetia persistnd timp ndelungat la uscciune i adpost de lumin. Exotoxina produs de bacilii difterici este solubil, filtrabil i difuzabil. Toxina diferic acioneaz asupra celulelor sensibile printr-o blocare ireversibil a sintezei proteinelor. Acestei toxine i se datoresc manifestrile difteriei ca i leziunile de degenerescen din miocard, rinichi, ficat i sistem nervos. Local toxina produce edem, hemoragii i necroz, pe cale general toxina produce congestia tuturor organelor, leziuni de degenerescen i hemoragii. Toxina difteric este distrus prin cldur i formolizare, cu pstrarea calitii imunizante, rezultnd anatoxina difteric. Toxina difteric este o polipeptid cu o greutate molecular de 62000 daltoni. Prin clivaj enzimatic toxina se desface n dou componente: fragmentul A (24000 daltoni), care deine rolul activ n toxicitatea moleculei de toxin i fragmentul B (38000 daltoni), care permite intrarea fragmentului A n celulele sensibile (cuprinde o hialuronidaz, un factor primar necrotic, i un factor hemolitic). Exist tulpini extrem de toxigene, tulpini slab toxigene, i tulpini netoxigene. Epidemiologie Rezervorul de infecie este strict uman, prin bolnavii de difterie, dar mai ales prin purttorii sntoi de bacili difterici la nivel faringian. Transmiterea este direct, aerogen prin picturi de secreie salivar, indirect, prin obiecte proaspt contaminate de bolnav. Durata perioadei de contagiozitate este dictat de starea de purttor. Poarta de intrare este de obicei faringian, dar este posibil i prin alte mucoaase sau plgi contaminate. Receptivitatea este general, dar mult mai restrns prin vaccinare. Aprecierea receptivitii sau imunitii fa de difterie se face prein testul Schick. Tablou clinic Incubaia: 2-6 zile. Angina difteric Localizarea faringian reprezint tabloul clinic cel mai frecvent al infeciei difterice. 32

Debut: treptat, insidios, n contrast cu debutul furtunos al celorlalte angine bacteriene. Sindromul infecios este moderat crescnd gradat nsoit de: oboseal, grea, vrsturi, anorexie, odinofagie. Obiectiv, se constat o roea de nuan nchis cu formarea unui exudat opalin, care se transform rapid n false membrane, de culoare alb sidefie, glbuie, foarte consistente (ca un orici), nct nu se dezagreg dac sunt agitate n ap. Perioada de stare Falsele membrane se extind rapid putnd cuprinde tot faringele, sunt greu de detaat, iar dup detaare se produc sngerri locale, refcndu-se apoi repede. Falsele membrane se nsoesc de un edem faringian intens, care se poate extinde i regiunea submaxilar i cervical. Ganglionii limbatici regionali se mresc considerabil, sunt sensibili la presiune; n difteriile hipertoxice mpreun cu periadenita se realizeaz aspectul de gt proconsular. n funcie de intensitatea procesului difteric, apar simptome i semne generale de toxemie: febr 39, greuri, vrsturi, astenie intens, paloare, ochi ncercnai, buze livide, tahicardie, hipotensiune arterial. Forme clinice 1. Forme atipice, apar mai ales la vaccinai, care pstraz un grad de rezisten specific. 2. Difteria larvat i adenoidita difteric. 3. Angina difteric malign prezint o simptomatologie local i general intens. Debutul este brusc, cu alterarea strii generale. n faringe edemul este considerabil, falsele membrane se extind rapid n tot istmul faringian, inclusiv lueta (aspect de limb de clopot) i sunt de aspect brun din cauza hemoragiilor locale, care nsoesc difteria malign. Bolnavul exal un miros fetid. Edemul periganglionar cervical este intens, ajungnd pn la torace, gtul pare c se continu cu faa. Apar hemoragii multiple, cutanate i mucoase, insuficiena cardiocirculatorie este maxim, hepatomegalie, oligurie. Decesul se produce rapid, uneori cu tot tratamentul administrat precoce. Difteria extrafaringian Este vorba de forme clinice cu poart de intrare extrafaringian, unde se dezvolt local o leziune primar caracteristic, cu false membrane i necroz local. Astfel au fost descrise: difteria laringian, crupul difteric apare mai ales la copii, tabloul clinic este de laringit obstructiv, la care se adaug i simptomatologia de toxemie. difteria nazal, cu rinoree seroas, apoi hematopurulent, fetid i dezvoltarea de false membrane n vestibul i periorificial. difteria cutanat cu diverse pori de intrare (obilical, auricular, plgi). difteria mucoas (genital, conjunctival) cu tablou clinic identic difteriei faringiene. Toate aceste forme sunt dificil de recunoscut, au acelai potenial evolutiv ctre complicaii imediate i tardive dac nu sunt tratate precoce. Complicaii Complicaiile difteriei se datorec fie toxinei, fie suprainfeciilor bacteriene. Complicaiile toxice survin cel mai frecvent dup angina difteric i dup crupul difteric. 1. Complicaiile toxice cardiovasculare sunt cele mai grave. a. Miocardita difteric este de dou feluri: Miocardita precoce apare n primele 10 zile de boal, se manifest cu: puls rapid, tulburri de ritm, insuficien 33

circulatorie, moarte fulgertoare. Acest tablou de oc este determinat de leziunile toxice produse n toate organele, cuprinznd i suprarenalele i endoteliul vascular. Miocardita tardiv apare n a doua i a treia sptmn de boal cnd leziunile locale s-au vindecat. Se manifest prin: paloare accentuat, hipotensiune arterial, colaps, puls slab filiform, semne de suferin cardiac: zgomote asurzite, ritm neregulat i tahicard, insuficien circulatorie grav. Bolnavul este dispneic, prezint dureri epigastrice, vrsturi. Decesul poate surveni brusc. Pe traseul EKG apar modificri, negativarea undei T, interval P-R mrit, bloc complet A-V. 2. Complicaii toxice nervoase acestea sunt frecvente i afecteaz nervii carniei i periferici realizndparalizii sau nevrite periferice. Aceste complicaii apar ntr-o anumit ordine cronologic. a. Paralizia vlului palatin este cea mai frecvent complicaie nervoas a difteriei, apare ntre a 14-21 zi de la debutul bolii. Se manifest prin: voce nazonat, regurgitarea lichidelor pe nas, obiectiv, vlul palatin apare imobil i flasc. b. Paraliziile oculare (oculo motorul comun i extern, muchi ciliari slbirea sau pierdera reflexelor de acomodare la distan) apar ntre a 4-5 a sptmn. c. Paralizii ale musculaturii faringiene, laringiene, respiratorii, faciale. d. Nevritele periferice ale extremitilor membrelor apar ntre a 710a sptmn, fiind cele mai tardive 3. Alte complicaii toxice leziuni renale mai frecvent la nivelul tubilor renali, glanda suprarenal, leziuni degenerative de tip hemoragic. Evoluia complicaiilor nervoase este favorabil, obinndu-se retrocedarea complet, pericolul l prezint paraliziile muchilor respiratori i faringieni. Diagnosticul Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele clinice (existena falselor membrane nedetaabile, extensibile, gtul proconsular, coloratura toxic, existena unor complicaii precoce), epidemiologice (focar sau contact cunoscut) i de laborator. Datele clinice nu sunt suficiente pentru precizarea etiologiei i avnd n vedere formele atipice, la orice suspiciune clinc de difterie se recurge la tehnici de laborator. Se vor recolta 3 tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane. Primul va servi efecturii de frotiuri colorate gram i albastru de metilen, pentru punerea n eviden a corpusculilor metacromatici. Cu al doilea tampon se efectueaz culturi pe medii selective (Lefler-Clauberg, Gundel Tietz) ce se incubeaz la termostat 24h. Al treilea tampon se scufund 24h ntr-un mediu de mbogire (OCST), de pe care se vor face culturi pe medii selective. Diagnosticul diferenial Pentru angina difteric se face cu celelalte angine: angina streptococic, angina din mononucleoza infecioas, Plaut-Vincent, angina necrotic Henoch, anginele micotice, bolile hematologice i cele din bolile hematologice.

34

Pentru crupul difteric se face cu: laringitele obstructive virale, epiglotita acut, crupul spasmodic, edemul glotic alergic, abcesul retrofaringian. Pentru difteria conjunctival se face cu adenoviroza conjunctival. Prognostic naintea seroterapiei, difteria avea mortalitate de 30-50%. Astzi prognosticul este rezervat, proporia de decese fiind de 5-10%. Prognosticul depinde de forma clinic, de tipul de bacil difteric, de localizare i de precocitatea aplicrii terapiei. Tratament n caz de difterie, spitalizarea este obligatorie. Seroterapia trebuie aplicat precoce, este esenial n terapia difteriei i const n: ser antidifteric n doz proporional cu gravitatea i masa corporal. Pentru formele uoare se administreaz 10000-20000 uniti, pentru cele grave 50000100000 uniti. Fiind ser heterolog, se vor lua msuri de prevenire a unui eventual oc la proteina strin (efectuarea desensibilizrii, administrarea de antihistaminice, corticoterapie). Serul blocheaz toxina nc liber n circulaie i pe cea viitoare, dar nu acioneaz asupra celei deja fixat n esuturi, acesta asugur o protecie pasiv pentru o durat de 14-16 zile. anatoxina difteric se administreaz dup 7 zile de la aplicarea serului. Se ncepe cu 0,1 ml, 0,4 ml n alt loc dect locul unde s-a administrat serul. tratamentul antimicrobian se administreaz pentru sterilizarea organsimului de bacili difterici. Antibioticul cel mai adecvat este Eritromicina 30-40 mg/kgc, 7-10 zile, Penicilina G 100.000 U/kgc/zi, lincosamide, Clindamicina, Lincomicina. tratamentul patogenetic n formele hipertoxice se utilizeaz corticoterapia. msuri igieno-dietetice sunt eseniale, repausul la pat, obligatoriu 30 zile, diet adaptat n funcie de tolerana digestiv. tratament suportiv cu vitamine din grupul B i Ca. Profilaxie Protecia populaiei este realizat prin vaccinare. Anatoxina difteric este cuprins n trivaccinul DTP, vaccinarea ncepnd de la vrsta de 6 luni prin 3 inoculri intramusculare la interval de o lun. Primul rapel se va face la vrsta de 18 luni, iar al doilea n primul an de coal cu DT.

35

GRIPA
Definiie Boal infecioas acut determinat de virusul gripal, caracterizat clinic prin manifestri respiratorii i generale severe, iar epidemiologic printr-o mare contagiozitate. Etiologie Virusul gripal (Myxovirus influenzae), este un virus ARN care face parte din familia Orthomixoviridae. Virusul gripal se cultiv pe oul embrionat i pe culturi celulare. Se cunosc trei tipuri de virus gripal antigenic distincte: A, B, C. Tipul A de virus prezint urmtoarele subtipuri: A0, A1, A2 sunt cele mai patogene, responsabile de cele mai extinse epidemii. Tipul B de virus gripal, este mai slab patogen. Tipul C de virus gripal este cel mai puin patogen. Epidemiologie Gripa evolueaz sporadic, epidemic i pandemic pe ntregul glob. Epidemiile i pandemiile sunt provocate de tipul A de virus gripal. Variaiile antigenice ale virusului sunt frecvente i de dou feluri: variaii antigenice majore (antigenic shift) variaii antigenice minore (antigenic drift) n structura virusurilor gripale se afl dou proteine cu mare putere antigenic: hemaglutinina i neuraminidaza, a cror aezare este variabil de la o epidemie la alta. Orice modificare survenit n structura intern sau extern face ca virusul gripal s apar ca nou necunoscut de anticorpii umani astfel se creaz condiiile unei noi epidemii. Hemaglutinina (HA) reprezint elementul de ataare a virusului la receptorii de pe membrana celular a gazdei, iniiind astfel infecia, sau de receptorii specifici din membrana eritrocitelor, producnd hemaglutinare. Se cunosc 16 subtipuri de HA. Aceasta conine antigene comune de subtip i specifice de tulpin. Este glicoproteina cea mai frecvent implicat n variaile antigenice. Neuroaminidaza (NA) reprezint al doilea antigen major specific de tulpin. Se cunosc 9 subtipuri de NA la virusurile umane. Aceasta intervine i n eliberarea virionilor maturi din celula infectat. Astfel NA previne agregarea virionilor la suprafaa celulei gazd prin ndeprtarea resturilor de acid sialic, eliminnd astfel receptorii de suprafa ai HA. Anticorpii anti-NA diminu numrul de virioni patogeni eliberai din celula infectat. Nomenclatura unui virus gripal cuprinde: tipul proteinei interne (A, B, C), gazda de origine, originea geografic, numr de ordine al tulpinii izolate, anul primei izolri, tipul HA i NA. Exemplu: virus gripal A/California/10/78/H1N2 Sursa de infecie este strict uman, reprezentat de bolnavi, infecii inaparente i purttori de virus. Nu exist purttori cronici. Transmiterea este aerogen, direct prin picturi de secreie nazo-faringian i indirect prin obiecte proaspt contaminate de bolnav. Contagiozitatea este ridicat, indicele de contagiozitate fiind de aproximativ 100%. Durata contagiozitii unui caz de grip este de 3-5 zile. Receptivitatea este universal, toate grupele de vrst putnd fi afectate. Patogenie

36

Infecia cu virusul gripal afecteaz mucoasa cilor respiratorii prin multiplicarea virusului n celulelele epiteliale. Neuraminidaza viral scade vscozitatea stratului mucos, lsnd descoperii receptorii de la suprafaa celulelor, pentru ptrunderea virusului. Se realizeaz leziuni distructive locale, infiltraie local cu celule mononucleare i edem submucos. Virusul gripal i exercit aciunea predominant asupra mucoasei respiratorii, avnd i o aciune toxic general asupra ntregului organism. Tablou clinic Incubaia este scurt de 24-72h. Debutul este n general brusc, uneori brutal cu frisoane, febr nalt (39-40C), mialgii intense, cefalee, astenie marcat. n formele severe, debutul este cu hipotermie, colaps, deces la persoanele cu boli cronice i imunodeprimate. Perioada de stare domin simptomatologia toxic general, catarul respirator este mai discret, sindromul infecios se menine i poate dura 3-5 zile. Curba termic prezint deseori un aspect difazic, denumit V-gripal. Faciesul bolnavului este vultuos, cu conjunctive injectate, prezentnd fotofobie. Cefaleea este intens, dominnd n regiunea frontal i supraorbital. Mialgiile sunt puternice, generalizate, comparate uneori de bolnavi cu senzaia de zdrobire muscular, este prezent astenia i adinamia. Se pot asocia, de la nceput sau pe parcurs semne de afectare respiratorie: tuse iritativ, arsuri retrosternale, junghi toracic, dispnee, spute sangvinolente. Frecvent bolnavii cu grip prezint bradicardie, scderea tensiunii arteriale, constatndu-se uneori modificri EKG alterarea undei T. Din punct de vedere a aparatului digestiv se remarc: greuri, vrsturi, anorexie. Obiectiv limba este acoperit de depozite albicioase aderente, realiznd aspectul de limb de porelan. Forme clinice Dup intensitatea simptomelor exist forme atipice uoare, forme comune i forme severe hipertoxice. Acestea din urm apar la persoanele cu risc crescut: sugari, copii, vrstnici, bolnavi cronici pulmonari, cardiovasculari, diabetici i alte persoane imunodeprimate. Complicaii 1. Complicaii respiratorii Laringita gripal cu catar sufocant produce obstruarea cilor respiratorii cu secreii dificil de eliminat. Bronita capilar reprezint o complicaie extrem de grav cu letalitate ridicat la sugari, copii i vrstnici. Pneumonia gripal este clinic sever, apare n primele ore de la debutul bolii i se manifest prin: dispnee intens, tuse cu expectoraie mucosangvinolent, cianoz. Radiologic se constat aspect de infiltrate intestiiale, nodulare diseminate dar i focare multiple de aspect vtos, edematos. Pneumonia prin suprainfecie bacterian. Agenii cei mai frecvent incriminai sunt: Pneumococul, Streptococul, Stafilococul, Haemophilus influenzae. 2. Complicaii cardiovasculare Miocardita acut gripal poate avea grade variate n funcie de terenul pe care s-a grefat. Este evideniat prin modificri EKG (unda T i segmentul ST) 3. Complicaii neurologice

37

Meningita, encefalita, mielita, paralizii de nervi cranieni, poliradiculonevrita. Unele din aceste complicaii apar precoce, cum ar fi encefalita, meningita, altele tardiv, mielita, poliradiculonevrita avnd probabil un mecanism alergic. Sindromul Reye (encefalopatie cu degenerescen gras hepatic) poate s apar uneori n convalescena gripei la pacienii tratai cu acid acetilsalicilic (Aspirina). Din acest motiv este contraindicat administrarea acestui preparat la persoanele cu gripa i alte viroze respiratorii. Diagnostic Diagnosticul se bazeaz pe datele clinice n proporie de 90% fiind uor de stabilit n condiii de epidemii. Diagnosticul de certitudine se asigur numai prin determinri paraclinice (virusologice i serologice). Virusul se poate izola din lichidul de spltur nazofaringian prin inoculri pe oul embrionat sau pe culturi de esuturi. Prin tehnica imunoflorescenei, virusul gripal poate fi evideniat n cteva ore. Examenele serologice: titrarea anticorpilor fixatori de complement (RFC) testul de neutralizare (RN) testul de hemaglutinoinhibare (HAI) sau testul HIRST. O cretere de 4 ori a titrului anticorpilor, n dinamic este semnificativ pentru diagnostic. Diagnosticul diferenial Se efectueaz cu alte viroze respiratorii sau alte boli acute febrile. Tratament Pn n urm cu civa ani nu a existat o terapie etiologic. Actual au fost lansate mai multe antivirale din grupa inhibitorilor specifici de neuraminidaz cum ar fi: Zanamivir (Relenza) i Oseltamivir (Tamiflu), active asupra virusului gripal tip A i B, cu mare eficacitate administrate chiar imediat dup un contact cu un bolnav cunoscut cu grip. n absena terapiei etiologice se recomand: izolare i repaus la domiciliu, internarea se efectueaz doar n formele grave complicate diet hidro-lacto-zaharat sau n funcie de tolerana individual tratament simptomatic, antiinflamatoare nestroidiene, antipiretice, antialgice, antitusive terapie suportiv, vitaminic. Formele severe se spitalizeaz beneficiind de terapie antibacterian pentru combaterea sau tratarea suprainfeciilor bacteriene, antiinflamatoare parenterale, chiar i corticoterapie la nevoie, oxigen, susinere cardiocirculatorie. Profilaxie Vaccinarea antigripal este singura metod de profilaxie efectiv, prevenirea gripei este dificil la nivel mondial. Exist dou tipuri de vaccinuri antigripale: 1. vaccin cu virus viu atenuat care conine un singur virus i se administreaz local prin inhalare cu imunizare la nivelul mucoasei respiratorii. Are eficien relativ, doar asupra tipului cuprins n preparat. Nu se administreaz gravidelor. 2. vaccin cu virus omort. Se recomand persoanelor cu risc crescut (extremele de vrst, pacieni imunodeprimai prin boli cronice, neoplazii, infecie HIV). n componena acestuia sunt incluse mai multe virusuri, imunitatea se produce prin

38

anticorpi circulani i are o durat mai mare. Se administreaz intramuscular sau subcutanat i se poate administra i la gravide. Chimioprofilaxia este costisitoare, rar utilizat i const din administrarea de: Amantadin, Rimantadin, Oseltamivir.

39

VIROZE RESPIRATORII
Infeciile acute respiratorii ocup primul loc n cadrul morbiditii prin boli acute constituind n regiunile temperate 50-80% din totalul mbolnvirilor prin boli acute. Epidemiologie Infeciile acute respiratorii reprezint 40-60% din bolile copilului. Incidena acestora este ridicat n colectivitile de copii datorit unei receptiviti mai mari a acestora. Simptomatologia virezoler respiratorii se complic i se intric frecvent cu simptomatologia creat de suprainfeciile bacteriene. Virozele respiratorii sunt rspndite pe tot globul. Dup unii autori incidena acestora este de 6-7 viroze / an la copil i 2-3 viroze / an la adult. Etiologie Este extrem de divers i variaz de la o zon geografic la alta, de la un sezon la altul. Sunt incriminai peste 200 de ageni etiologici n virozele acute, prezentai n tabelul de mai jos: Boli ale aparatului respirator la sugar i copil Boala Crup Broniolit Ageni principali Ali ageni Virusuri Virusul gripal A i B paragripale Adenovirusuri Virusul respirator sincial Virusul respirator Virusul paragripal 3 sinciial Virusul gripal A i B Adenovirusuri Mycoplasma pneumoniae Virusul respirator Idem sinciial ? Virusul respirator sincial Virusuri paragripale 1-3 Virusul gripal A i B Adenovirusuri Mycoplasma pneumoniae

Pneumonie Bronit

Etiologia virozelor respiratorii la adult Agent viral Virusul gripal A (H3N2, H1N1) Virus gripal B Adenovirusuri Virus respirator sinciial Coronavirus Virus paragripal 3 Patogenie

40

Penetrarea virusurilor n celulele mucoasei tractului respirator se face dup virusul n cauz i dup segmentul pe care l afecteaz de la mucoasa nazal pn la bronchiole i alveole. n funcie de acest tropism virozele respiratorii se clasific n dou categorii: viroze ale cilor repiratorii superioare viroze ale cilor respiratorii inferioare. n cursul infeciei virale celulele mucoasei respiratorii sunt distruse prin multiplicarea viral rezultnd pori de intrare propice pentru bacterii. Din acest motiv virozele respiratorii prezint o faz iniial (viral) i o faz secundar (de suprainfecie bacterian). Tablou clinic Este variat alctuit dintr-o serie de sindroame: 1. Conjunctivita viral este determinat de unele serotipuri de adenovirusuri i de virusul pseudopestei aviare (New Castle) 2. Keratita i Keratoconjunctivita viral este determinat de: adenovirusuri i virusul herpetic 3. Rinita acut se manifest cu rinoree, tuse, indispoziie, este provocat de: rinovirusuri, virusuri Echo, virusuri paragripale, adenovirusuri, virusul sinciial respirator 4. Faringita acut este determinat de: adenovirusuri, virusurile gripale i paragripale, enterovirusuri. Faringita acut const n inflamaia nazofaringelui i a amigdalelor, trebuie difereniat de angina streptococic 5. Herpangina este provocat de: virusul Coxsackie subgrupul A, iar clinic se constat eritem faringian, presrat cu vezicule care pot ulcera transformndu-se n afte. 6. Laringita acut obstructiv crupul viral este determinat de virusuri paragripale, virusul gripal A i B, virusul sinciial respirator, adenovirusuri, virusul Coxsackie A9 7. Laringotraheita acut. Sunt incriminate virusurile paragripale i gripale; reprezint inflamaia acut a laringelui i traheei nsoit de dureri retrosternale 8. Bronita acut determinat de virusurile gripale, paragripale, adenovirusuri 9. Broniolita acut catarul sufocant, este determinat de virusul sinciial respirator, virusurile gripale i paragripale i adenovirusuri 10. Pneumonia interstiial viral sunt incriminate adenovirusuri, virusurile gripale i paragripale, virusul sinciial respirator 11. Pleurodinia i mialgia epidemic determinat de Coxsackie subgrup B se caracterizeaz prin mialgii puternice, uneori toracice 12. Boala febril de tip gripal determinat de virusurile gripale, adenovirusuri i enterovirusuri. Se manifest cu febr, cefalee, mialgii, astenie, curbatur, catar respirator discret 13. Boala febril cu exantem (rubeoliform, rujeoliform) este realizat de virusuri din grupul Echo, adenovirusuri, virusuri Coxsackie Diagnostic Diagnosticul etiologic al virozelor nu este posibil numai prin examen clinic. Diagnosticul clinic poate fi uor n situaii i date epidemiologice. Diagnosticul etiologic se efectueaz prin examene virusologice i teste serologice. Tehnica cu anticorpi fluoresceni. Se mai pot utiliza metodele de diagnostic citologic, histopatologic, radiologic. Aceste determinri nu se efectueaz de rutin n general. Dintre testele serologice anticorpii IgM (ELISA) reprezint un indiciu de infecie recent n timp ce IgG marker de infecie tardiv. n lipsa diagnosticului etiologic, curantul va stabili diagnosticul de sindrom clinic: rinit, laringit, bronit, pneumonie, etc. 41

Tratament Se bazeaz pe medicaie patogenetic (antiinflamatoare nesteroidiene), simptomatic (antipiretice, antialgice), susinere i de cretere a rezistenei generale (vitamine). n cazurile cu grad ridicat de serveritate (hiperpirexie, dispnee) se recomand spitalizarea pentru supraveghere, monitorizare, terapie antibacterian pentru a evita suprainfeciile sau pentru o compicaie pulmonar deja constituit. Profilaxie Profilaxia primar se restnge de cele mai multe ori la msuri nespecifice de izolare, suportiv bogat n vitamine, evitarea expunerii la intemperii. La pacienii imunodeprimai se recomand imunoterapie nespecific cu diverse preparate: Bronhovaxon i imunostimulatoare Izoprinozina.

42

SINDROMUL RESPIRATOR ACUT SEVER (SARS)


SARS boal respiratoprie viral emergent cu morbiditate i mortalitate ridicat, produs de un coronavirus caracterizat clinic prin: febr, frisoane, mialgii, tuse uscat, dispnee i deteriorarea sever a funciei respiratorii. Etiopatogenie Coronavirusurile (CoV) sunt virusuri ARN care produc boli umane i animale. SARS- CoV identificat n anul 2003 este un virus din familia Cornoaviridae, alctuit dintr-o nucleocapsid i o membran extern glicoproteic i un nveli extern cu spiculi (coroana), avnd rol n ataarea i fuzionarea virusului cu membrana celulei gazd. Se pare c virusul are origine animal. SARS- CoV supravieuiete mai multe zile pe suprafee uscate n produse patologice, la temperaturi sczute, rezist pn la 21 de zile. Este sensibil la cldur i la dezinfectante uzuale. Patogenie Receptorul celular este enzima 2 de conversie a angiotensinogenului , iar inta major este plmnul, dar virusul se gsete i la alte nivele (fecale, snge, urin, LCR). n SARS se produce o cretere progresiv a ncrcturii virale pn spre ziua a 10-a de boal, cu scdere ulterioar concomitent cu apariia anticorpilor, dar n aceast perioad pacienii pot prezenta o deteriorare respiratorie, sugernd un mecanism imunopatologic al leziunilor pulmonare. Epidemiologie Primul caz a fost nregistrat n noiembrie 2002 n China, n provincia Guandong. n urmtoarele luni boala a fost raportat la peste 8000 de persoane din 29 de ri de pe 5 continente, fiind considerat prima pandemie a secolului XXI. Sursa de infecie este reprezentat de omul cu infecie simptomatic, persoane cu infecie, asimptomatice. Transmiterea SARS-CoV se face prin contact direct sau indirect al mucoaselor (oral, nazal sau ocular) cu picturi salivare provenite de la bolnav sau indirect prin obiecte proaspt contaminate de acesta. Manifestri clinice Incubaia: 3-7 zile. Debutul este nespecific i nu poate fi difereniat de manifestrile altor boli virale. Iniial n faza de replicare, bolnavul prezint: febr, frisoane, mialgii, indispoziie, anorexie. Radiografia pulmonar n aceast perioad evideniaz infiltrate pulmonare inferioare i periferice. Dup o perioad de ameliorare n faza de leziuni imunopatologice reapare febra i apare tusea neproductiv, hipopnea, hipoxemia. Modificrile stetacustice pulmonare sunt minime, doar o treime din bolnavi prezint raluri. Se poate asocia i diarea. Modificrile pulmonare pot progresa spre multifocalizare i bilateralizare. Evoluie variabil: 20-25% din bolnavi evolueaz spre insuficien respiratorie acut, care impune internarea n seciile de terapie intrensiv i se nsoete o mortalitate ridicat, peste 50%. Mortalitatea general este de 10%.

43

Forme clinice Dup severitate asimptomatice, uoare, moderate i severe. Diagnostic Se stabilete n baza datelor: 1. epidemiologice contact n ultimele 10 zile anterior debutului cu cazuri confirmate sau suspecte de SARS, cltorii n zone endemice; 2. clinice febr, frisoane, mialgii, cefalee, dispnee, insuficien respiratorie acut sever; 3. biologice nespecifice leucopenie cu limfopenie, trombocitopenie, creteri LDH, CPK, ASAT; 4. modificri radiologice n funcie de distana fa de debutul clinic se evideiaz pneumonie uni sau bilateral de tip periferic interstiial, abcedri sau revrsat pleural; 5. diagnosticul etiologic se bazeaz pe: examene serologice ELISA, imunoflorescen indirect, reacia de neutralizare, care evideniaz anticorpii specifici; PCR detecia ARN-ului viral; izolarea virusului n culturi celulare dintr-un prelevat patologic de la bolnav. Prognostic Au fost asociai cu prognostic i evoluie sever: vrsta peste 50 de ani, bolile cronice asociate, leucopenia. Tratament Igienodietetic, simptomatic, patogenetic i de susinere. Tratamentul etiologic: nu exist o medicaie eficient, s-au ncercat mai multe substane, Ribavirina, Lopinavir/Ritonavir, Interferonul, Imunoglobulinele umane dar cu rezultate contradictorii. Antibioticele utilizate cel mai frecvent pentru combaterea suprainfecilor sunt: macrolidele, ciclinele, florochinolonele. Tratamentul patogenetic vizeaz atenuarea procesului inflamator (puls terapie cu corticoizi n doze mari) i susinerea funcilor vitale, oxigenoterapie, ventilaie asistat. Profilaxie Nu exist msuri de profilaxie specific, dar msurile energice de prevenie la nivel spitalicesc, comunitar i internaional pot controla extinderea n rndul populaiei.

44

GRIPA AVIAR
Gripa aviar la om difer de cea produs de virusurile umane cunoscute. Etiopatogenie Virusurile gripale aviare sunt similare structural cu virusul gripei umane tip A, caracteristic hialuronidaza aparine tipurilor H5, H7, H9, iar neuraminidaza aparine tipurilor N1 N9. Virulena crescut a virusului A (H5N1) este legat de prezena unei HA nalt clivabile, capacitii de replicare crescute, rezistenei in vitro la inhibiia alfa-TNF i INF, generrii mai ample de ctre citochine i macrofage. Epidemiologie n anul 1997, CDC a nregistrat primul caz de grip aviar la om, n Hong Kong. Pn n noiembrie 2005, OMS a recunoscut oficial 130 de cazuri de grip A (H5N1) la om raportate din Vietnam, Thailanda, Cambodgia, Indonezia i China. Sursa de infecie: psrile domestice (gini, rae, curcani) i probabil ns n mai mic msur i omul infectat. Transmiterea se face prin inhalarea de picturi contaminate direct sau indirect. Transmiterea de la animale la om: contact direct cu psrile infectate, n special cu rae cu infecii asimptomatice. Nu exist un risc semnificativ asociat cu consumul sau prepararea produselor de pasre. Transmiterea interuman este sugerat de existena unor focare familiale. Contagizotatea sczut, nu s-au semnalat cazuri de contagiune interuman la mai mult de o persoan. Receptigitatea general. Tipul H5N1 sufer rapid mutaii comparativ cu celelalte tipuri i poate achioziiona material genetic de la alte tulpini virale. Grupe de risc: pesoane ce lucreaz n zootehnie, cresctori de psri, veterinari. Manifestri clinice Incubaia: 2-5 zile. Debut: febr, fenomene de tip gripal (indispoziie, cefalee, mialgii, disfagie, dispnee, tahipnee). Bolnavii mai pot prezenta diaree, vrsturi, dureri abdominale, toracice, epistaxis, gingivoragii. Modificrile radiologice pulmonare apar la 72h 7 zile de la debutul febrei i constau n infiltrate difuze intestiiale, condesnri segmentale sau lobulare. Convalescena dureaz 3 sptmni i este nsoit de tuse, dispnee, indispoziie, astenie. Complicaii Sindrom de detres respiratorie acut, insuficien multiorganic, hemoragii pulmonare, pneumotorax, sindrom Reye, suprainfecii bacteriene, encefalit, miozit. Diagnosticul este susinut de datele epidemiologice, clinice, biologice i de diagnosticul etiologic. Tratament Etiologic, clasa inhibitorilor de neuraminidaz, Oseltamivir, Zanamivir, active pe virusul gripal aviar. Inhibitorii M2 Amantadina i Rimantadina nu sunt eficace.

45

Prevenie Carantinarea fermelor afectate i sacrificarea psrilor infectate i a celor potenial expuse, cltoriile n zonele afectate de grip aviare nu sunt interzise, dar cltorii sunt sftuii s evite vizitele n fermele de profil i n pieele de psri, ca i consumul de carne i ou insuficient preparate termic. Se interzice importul de carne de pasre din rile care au semnalat cazuri de grip aviar. n unitile de ngrijire a bolnavilor de grip aviar se aplic msurile standard de protecie. Msurile se aplic minimum 7 zile de afebrilitate n cazul pacienilor aduli i minimum 21 zile pentru copii sub 12 ani. Dei vaccinarea antigripal nu protejeaz contra variantei aviare, ea trebuie aplicat sistematic populaiei din zonele afectate de grip aviar i personalului de ngrijire a bolnavilor.

46

BOLI CU DIVERSE PORI DE INTRARE

MENINGITE

Meningitele constituie cele mai frecvente i importante infecii ale sistemului nervos central, sunt boli grave cu mortalitate ridicat, necesitnd diagnostic i tratament de mare urgen. Etiologia Teoretic, orice agent poate nsmna leptomeningele, producnd meningita. ns meningitele sunt boli rare care apar atunci cnd agenii infecioi cu caliti patogenice specifice ntlnesc organisme susceptibile, datorit unor factori favorizani: imunologici, legai de vrst sau de condiii externe. Agenii infecioi ce pot determina meningite figureaz n tabelul 1. Cele mai frecvente meningite virale sunt produse de enterovirusuri (80%), iar dintre cele bacteriene sunt produse de pneumococ, meningococ, haemophylus influenzae (70%). Alte etiologii intr n discuie mult mai rar (Tabel 2), n funcie de anumii factori favorizani (Tabel 3). Tabel 1 Ageni infecioi care produc meningite Virusuri ADN-virusuri: Herpes virusuri Herpes simplex tip 1 i 2 Varicelo-zosterian Epstein-Barr Cytomegalovirus Polio, ECHO Coxackie i neclasificate Togavirusuri: virusul rubeolic Arenavirusuri: virusul Armstrong Myxovirusuri: urlian, rujeolic, gripale i paragripale Rhabdovirusuri: virusul rabic Retrovirusuri: HIV

ARN-virusuri

Adenovirusuri Enterovirusuri

Bacterii

Coci gram pozitivi

Coci gram negativi Bacili gram pozitivi Bacili gram negativi

Streptococus pneumoniae Stafilococus aureus Naisseria meningitidis Lysteria monocytogenes, B. Anthracis Haemophilus

47

Mycobacterii Spirochetales Fungi Cryptococus neoformans, Candida Protozoare Toxoplasma gondii, Plasmodium falciparum Chamydia Chl. Sittaci Mycoplasma M. Pneumoniae Rickettsia Diverse specii Metazoare Cysticercus cellulosae, Angyostrongillus cantonensi

influenzae, enterobacterii, pseudomonaceae Mycobacetrium tuberculosis Borrelia, Treponema, leptospire

Tabelul 2 Etiologia meningitelor n funcie de vrst Nou-nscut i < 2 luni Bacili gem negativi aerobi (60%) Sterptococi grup B Lysteria monocytogenes Streptococus grup B Haemophylus influenzae (35-70%) Neisseria meningitidis (30-40%) Streptococus pneumoniae (10-20%) Streptococus pneumoniae (30-50%) Neisseria meningitidis (10-30%) Staphilococus aureus (5-15%) Streptococus pneumoniae (48%) Lysteria monocytogenes Bacili gram negativi

Copii 2 luni 15 ani Aduli Vrstnici

Tabel 3 Etiologia meningitelor dup factorii favorizani Defecte anatomice Congenitale (spina bifida, meningomielocel, fistule congenitale) Ctigate (posttraumatice, postchirurgicale) Comunicri cu tegumentul (shunturi) Staphylococcus aureus, epidermidis Bacili gram negativi Streptococcus pneumoniae Haemophylus influenzae Neisseria meningitidis Staphylococcus aureus, epidermidis Streptococcus pneumoniae 48

Infecii ORL (otite,

sinuzite, mastoidite) Infecii genitale ale mamei Infecii localizate de vecintate (abcese epidurale, subdurale)

Haemophylus influenzae Staphylococcus aureus Anaerobi Streptococcus grup B Listeria monocytogenes Herpes simplex tip 2 Staphylococcus aureus, epidermidis Bacili gram negativi Anaerobi

Tabel 4 Etiologia meningitelor n funcie de statusul imun Deficite imunologice umorale (mielom Steptococcus pneumoniae multiplu, leucemii) Haemophylus influenzae Neisseria meningitidis Deficite imunologice celulare Listeria monocytogenes (limfoame, SIDA, corticoterapie) Mycobacterium tuberculosis (sau atipice) Cryptococcus neoformans Deficit de complement (C5-C9) Neisseria meningitidis Asplenii (splenectomie, thalasemie) Streptococcus pneumoniae Etilism cronic, ciroz Streptococcus pneumoniae Neutropenii Bacili gram negativi, stafilococi patogeni, pneumococi Epidemiologie Meningitele sunt boli sporadice, putnd evolua n mici epidemii (colectiviti). Meningita meningococic evolueaz endemic n Africa saharian. Sursa de infecie este de obicei omul: purttor sau bolnav. Calea de transmitere este aerogen (meningococ), digestiv (enterovirusuri), mucocutanat (leptospiroza, herpes simplex). Receptivitatea ine de vrst, sistem imunitar, factori favorizani. Imunitatea este slab sau absent, dat fiind absena anticorpilor n spaiul subarahnoidian, unele meningite evolueaz recurent cum ar fi cea pneumococic datorit persistenei factorilor favorizani. Patogenie A. Patogenia meningitelor bacteriene Un germen ptrunde n spaiul subarahnoidian dup ce strbate mai multe bariere: 1. bariera anatomic: mucoase i mecanisme de aprare local, poarta de intrare 2. bariera imunologic: aprarea nespecific (fagocitoz, complement) i imunitatea specific: umoral i celular 3. bariera hematomeningean: care este parial alterat prin eliberarea de citokine (IL-1 beta, TNF alfa), lipopolizaharide sau alte componente ale peretelui bacterian. Pentru a depi aceste bariere, bacteriile trebuie s posede trsturi de virulen proprii, cele mai importante fiind: prezena capsulei (cu rol antifagocitar), fimbriile (realizeaz aderena), etc.Odat ajuni n spaiul subarahnoidian, germenii supravieuiesc datorit condiiilor locale favorabile: nivel sczut de complement i imunoglobuline, leucocite ineficiente datorit obsonizrii sczute. 49

Cile de nsmnare ale leptomeningelor pot fi: Calea hematogen: arterial, venoas Calea limfatic: limfaticele care nconjoar filetele olfactive ce strbat lamina cribrosa a osului etmoid sau legate de caviti nvecinate. Calea direct: iatrogen (post puncii lombare, intervenii neurochirurgicale), posttraumatic, abces cerebral (fistulizat n spaiul subarahnoidian), osteomielita de vecintate. B. Patogenia meningitelor virale Virusurile ajung n spaiul subarahnoidian dup depirea acelorai bariere, cile de nsmnare pot fi: Calea hematogen (viremia) Calea nervoas: nervi olfactivi (herpes simplex), nervi periferici (virus rabic, poliomielitic) Tablou clinic Meningita ca infecie a leptomeningelor, comport asocierea a dou sindroame: sindromul infecios i sindromul meningean. Acestora li se adaug n mod variabil sindromul de hipertensiune intracranian (HIC) i numeroase alte manifestri neurologice difuze (sindromul encefalitic) sau localizate (deficite motorii, n general). Sindromul infecios se manifest prin febr, frisoane, mialgii,curbatur. Febra este nalt i se nsoete de bradicardie relativ, poate avea o evoluie difazic. Sindromul meningean are la baz simptome a cror intensitate este legat n parte de gradul de HIC: cefalee (continu, violent, nsoit de rahialgii), vrsturi n jet, fotofobie; i semne fizice: hiperestezie cutanat, tulburri vasomotorii, semne de iritaie meningeal. Semnele de iritaie meningean specifice bolii se datoresc inflamaiei meningelor care nvelesc rdcinile nervilor spinali. n meningit rahialgiile sunt att de intense nct bolnavul adopt poziii antalgice, poziia n coco de puc, cu capul n extensie i genunchii flectai (decubit lateral), iar n ezut poziia trepiedului, se menine pe pat cu minile n spatele trunchiului. Semnele de contractur muscular sunt: redoarea de ceaf ncercnd examinatorul s efectueze flexia pasiv a capului pe trunchi, se constat limitarea sau imposibilitatea acesteia. semnul Kerning se efectueaz cu bolnavul n poziie culcat o Kerning 1 pozitiv: ncercarea de ridicare a trunchiului n poziie eznd, produce flexia genunchilor o Kerning 2 pozitiv: ncercarea de ridicare a membrelor la verticala planului patului produce flexia gambelor pe coapse semnul Brudzinski se efectueaz cu bolnavul n poziie culcat o Bruzinski 1: cu membrele inferioare n extensie, flexia pasiv forat a capului antreneaz flexia gambelor pe coapse o Brudzinski 2: cu membrele inferioare n extensie, tripla flexie a unui membru inferior produce rspuns similar la membrul contralateral Sindrom de hipertensiune intracranian Presiunea intracranian este rezultatul unui echilibru constant care se stabilete ntre volumul sngelui cerebral, volumul masei nervoase i volumul LCR. Creterea n volum a uneia din componentele amintite duce la apariia sindromului HIC ale crei

50

consecine fiziopatologice sunt ischemia cerebral i hernierea substanbei cerebrale. Clinic sindromul HIC se manifest prin: cefalee, exacerbat n ortostatism sau la micrile capului vrsturi n jet somnolen bradicardie, tulburri ale strii de contien, convulsii. Sindromul HIC n meningite are la baz: creterea n volum a LCR prin componenta inflamatorie edemul cerebral cu patogenie multipl: citotoxic, vasogenic, interstiial tulburarea homeostaziei vasculare: vasodilataie arterial, staz obstrucia circulaiei LCR: cazul cloazonrilor Sindromul de HIC nsoete n grade diferite orice meningit i se poate obiectiva n formele avansate, la examenul fundului de ochi prin apariia stazei papilare, mergnd pn la edem papilar. Prezena acestuia din urm contraindic puncia rahidian datorit riscului de angajare a substanei cerebrale. Sindromul encefalitic Se exprim prin tulburri ale strii de contien, com, convulsii, manifestri psihice (halucinaii, agitaie, ipt encefalitic), sindroame piramidale, extrapiramidale, deficite motorii senzitive, tulburri de reflexe. Forme clinice A. Meningitele nou nscutului i sugarului Meningita la nou nscut are manifestri puin caracteristice i complicaii grave. Debutul este insidios, sindromul infecios puin accentuat, semnele meningiene lipsesc, fiind nlocuite cu hipotonie generalizat, torpoare, hiperestezie accentuat, agitaie, plnset continuu, tulburri vasomotorii, bombarea fontanelei nafara perioadelor de plns. Sindromul encefalitic este accentuat: tulburri de contien, cu plafonarea privirii, ipt encefalitic, convulsii, com. Alteori tabloul clinic poate fi neltor cu manifestri digestive predominante (vrsturi, diaree, icter, sindrom de deshidratare) sau tulburri respiratorii (cianoz, apnee). B. Meningitele la vrstnici Au de asemenea particulariti de manifestare, prin scderea capacitii de reacie inflamatoare, sindromul meningean poate lipsi. Tulburrile de senzoriu pot s apar cu mai mare frecven fr o participare encefalitic real, coma se instaleaz rapid, iar complicaiile neurologice sunt frecvente. C. Meningitele la imunodeprimai ridic aceleai probleme ca mai sus, elementul comun fiind lipsa de aprare fa de infecii. Dup intensitatea sindromului inflamator au fost descrise: forme supraacute de obicei bacteriene, cu sindrom infecios i toxic intens i cu letalitate foarte mare prin componenta encefalitic i prin leziunile de la nivelul unor organe vitale (exemplu: meningococemia cu purpur fulminans, sindrom Waterhouse-Friedericksen) forme acute, clasice cu debut brutal n plic stare de sntate aparent, sindrom infecios i meningean forme atenuate cel mai des de etiologie viral, sindromul infecios este modest iar semnele de iritaie meningean lipsesc sau sunt discrete. Diagnosticul este susinut de puncia lombar forme fruste pot trece nediagnosticate, evolia fiind spontan i rapid remisiv, de obicei sunt de etiologie viral. 51

Diagnostic Diagnosticul meningitelor este o mare urgen clinic, condiionat de nceperea ct mai rapid a terapiei etiologice. Diagnosticul pozitiv are dou obiective majore: diagnosticul bolii (recunoaterea meningitei propriu-zise) diagnosticul etiologic (identificarea agentului cauzal). Diagnosticul meningitei ca atare se stabilete pe baza datelor clinice (prezena sindromului infecios, de hipertensiune intracranian, semnelor meningiene, de afectare cerebral) i paraclinice de confirmare a meningitei prin examinarea lichidului cefalorahidian obinut prin puncia rahidian: a. examinarea ncepe chiar din momentul punciei prin aprecierea aspectului LCR i a presiunii de eliminare. Eliminarea n jet exprim o stare de hipertensiune a LCR, ntrind suspiciunea de meningit. Aspectul normo sau hipotensiv nu infirm diagnosticul de meningit b. examinarea LCR n laborator const n: aprecierea calitativ a proteinorahiei prin reacia Pandy (de obicei negativ), orice cretere a proteinorahiei se exprim prin turbiditatea reactivului la contactul cu pictura de LCR; numrarea celulelor existente n LCR (pleiocitoza). Orice cretere peste numrul (5/mm3) indic o inflamaie. Numrul acestor celule poate valoare orientativ n diagnostic: o ntre 10 1500 elemente etiologie viral, fungic, leptospirotic, etc. o ntre 200 400 elemente etiologie specific (TBC) sau cu protozoare o de ordinul miilor sau zecilor de mii etiologie bacterian identificarea elementelor prin examinarea frotiilor efectuate din sedimentul obinut prin centrifugarea LCR din care se efectueaz coloraii uzuale (gram, albastru metil), coloraii speciale (Ziehl Nielsen, tu China), coloraii citologice (Giemsa), coloraii flourescente (acridin oranj, implic microscop special). n acest fel predominana mononuclearelor caracterizeaz meningitelor virale i leptospirale, n timp ce predominana polinuclearelor neutrofile este specific meningitelor bacteriene culturi efectuate la patul bolnavului sau n laborator n condiii sterile pe geloz-snge, chocolat, Mueller-Hinton, Loewenstein, Sabouraud examinarea imunologic are ca scop detectarea antigenelor bacteriene n LCR: contraimunelectroforeza (CIE), latexaglutinarea, tehnica imunoenzimatic ELISA, tehnici imunofluorescente, detectarea secvenelor de ADN specifice n LCR prin metode de amplificare genic (PCR) examen virusologic: se efectueaz n laboratoare de virusologie, avnd ca scop izolarea i identificarea virusului n LCR examen biochimic al LCR: proteinorahia, glicorahia, clorurorahia, lactacidorahia Alte examene paraclinice n meningite: RX pulmonar, examen ORL, examen CT, RMN, traseu EEG. O meniune special ar fi hemocultura care este obligatorie la bolnavii cu meningit bacterian sau fungic.

52

Tabel 5 Particulariti ale LCR n principalele tipuri de meningit Tipul de meningit LCR normal Meningite bacteriene Aspectul LCR Clar Tulbure Examenul citologic <35 elem/mm3 Mii, zeci de mii>80% PMN Examen bacteriologic Steril Germeni pe frotiu Culturi pozitive Examen biochimic Proteine Glucoz Cloruri < 45mg Aprox. % glicemie 700mg% Mult crescut +++ Mult sczut Normale sau sczute

200-600 Clar, elem/mm3 Col. Z-N Mult Meningita xantocrom, mononucleare pozitiv crescut TBC vl fin limfocite mici Lowenstein+ ++++ i mijlocii 800 2-3000 Moderat Meningita Clar, elem/mm3 Negativ crescut viral opalescent mononucleare ++ polimorfe Fungi pe Sute col. Giemsa Meningita elem/mm3 i tu China Crescut Clar fungic Majoritatea culturi +++ limfocite pozitive Sabouraund

Mult sczut

Sczut

N sau crescute

Uor sczut

Diagnostic diferenial nainte de efectuarea punciei lombare cu procese expansive intracraniene (abcese, tumori), care pot avea evoluie febril, dar care n general evolueaz cronic cu semne neurologice de focar i HIC. Dup efectuarea punciei lombare diagnosticul diferenial se efectueaz cu: meningismul sindrom meningean prezent moderat sau intens, dar LCR normal. Poate apare n unele boli infecioase acute, mai ales la copii (viroze, angine, sinuzite, otite, etc.) reacia meningean reaciei inflamatorie uoar cu modificri incipiente ale LCR hemoragii cerabrale, subarahnoidian insolaia alte cauze de edem cerebral (iatrogen, toxic) sindromul post puncional Complicaii Complicaiile cele mai frecvente apar n meningitele bacteriene i fungice, se coreleaz cu vrsta, virulena germenului, deficitele imune, boli asociate, precocitatea i corectitudinea tratamentului. Complicaii precoce: oc toxico-septic convulsii vasculite cerebrale 53

cloazonarea exodatului purulent hidrocefalia abcese cerebrale leziuni de nervi cranieni (III, VI, VII, VIII) Complicaii tardive: tulburri de memorie, concentrare retard mental deficit motor surditate hidrocefalie epilepsie

54

MENINGITA MENINGOCOCIC sau meningita cerebrospinal-epidemic


Meningita meningococic reprezint o manifestare clinic important a infeciei cu Naisseria meningitidis, care se poate prezenta sub form de meningococemie fulminant (purpura fulminans), rinofaringite i purttor sntos de meningococ. Etiologie Meningococul (Naisseria meningitidis), este un diplococ gram negativ de 0,6 - 1 cu aezare caracteristic (n boabe de cafea care se privesc prin partea concav), de mrimi diferite i cu localizare extracelular, dar frecvent i intracelular, face parte din genul Naisseria familia Naisseriaceae. Meningococul este un germen pretenios, el se dezvolt numai pe medii cu snge (agar ocolat, agar ser). Mediul utilizat universal este Muller Hinton care cuprinde aminoacizi. Meningococul este extrem de fragil n mediul exterior, fiind distrus rapid la frig, cldur, uscciune. Temperatura optim de dezvoltare este 36-37C. Pentru a se obine cultura este necesar ca de la punctul de recoltare pn la termostat, lichidul cefalorahidian (LCR, etc.) s fie transportat la 37. Este strict aerob. Clasificare Dup structura antigenic au fost identificate 12 serogrupuri: A, B, C, E, H, I, K, L, X, Y, Z i W-135. Identificarea se face cu antiseruri specifice. Cel mai frecvent boala meningococic este determinat de A, B, C i Y. n Africa i Europa tipul epidemic este reprezentat de meningococii din grupul A, n timp ce grupurile B i C produc epidemii n alte pri i adesea cazuri sporadice; meningococii din celelalte grupuri sunt mai puin viruleni i prezint o importan mai redus. Meningococii conin endotoxine puternice (lipopolizaharide), cu rol patogenic n purpura meningococic i alte manifestri clinice. Epidemiologie Infecia meningococic este rspndit pe tot globul. Infeciile apar sporadic n tot timpul anului, dar cu o inciden mai mare iarna i primvara. Sursa de infecie este reprezentat numai de om: purttorii de meningococi i bolnavii cu rinofaringite meningococice i cu alte forme de boal. Transmiterea se face prin contact direct prin picturi Flugge infectate sau indirect prin obiecte recent contaminate. Contagiozitatea este ridicat, ns virulena, n general slab i variabil, ceea ce explic numrul redus al mbolnvirilor comparativ cu mulimea celor infectai. Receptivitatea la infecii este general, maxim la copii i scade cu vrsta. Imunitatea. Pe baza studiilor se tie c se produce o imunitate antimeningococic de grup exprimat prin activitatea bactericid a serului i prezena de aglutinine i anticorpi fixatori de complement. Imunitatea se obine i prin vaccinuri cu antigene polizaharidice de grup. Patogenie Poarta de intrare a menincococilor este nazofaringele i mucoasa respiratorie. Rezult de obicei o infecie inaparent sau o rinofaringit meningococic. Prin depirea aprrii organismului poate rezulta o bacteriemie, urmat eventual de diseminarea meningococilor, sub form de metastaze n diferite organe i esuturi: tegument, meninge, articulaii, endocard, plmn. Activitaea bactericid a serului fa de meningococi aparine 55

fraciunii IgM i deficitul n aceast fraciune favorizeaz verosimil diseminarea. Astfel se produce septicemia meningococic; leziunile care apar sunt predominant vasculare, cu leziunea peretelui vascular, necroz i tromboz, rezultnd peteii ntinse, zone hemoragice. Forma cea mai grav este meningococemia fulminant cu sindrom Watherhouse Friderichsen, n care apar hemoragii n glandele suprarenale iar moartea survine n 24h. sindromul este considerat ca o manifestare similar cu fenomenul experimental Sanarelli Shwartzman rezultat printr-un proces de coagulare diseminat intravascular (CID). n majoritatea cazurilor de sindrom Watherhouse Friderichsen s-au constatat microtrombusuri n numr mare, n special n rinichi, ficat, plmni, plexurile coroide. Coagularea intravascular diseminat (CID) este astzi considerat ca u factor patogenic important n producerea decesului rapid n meningococemie. Sindromul poate fi detectat rapid cu o baterie simpl i accesibil de teste de coagulare: trombocitopenie (20.000-30.000/mm3), timpul de protrombin crete (peste 15 secunde). Se realizeaz o coagulopatie de consum cu deficiene importante ale factorilor de coagulare (V, VII, VIII i X). Apar microtrombusuri intravascular cu dificulti importante n microcirculaie i o diatez hemoragic generalizat. Responsabil de producerea sindromului WF se considera a fi endotoxina meningococului. Fa de antigenul meningococic pot s apar fenomene de sensibilizare sub form de febr, artrite i exanteme cu aspect de vasculit. Complementul constituie o component important a rezistenei fa de mbolnvirea meningococic. O scdere a funciei complementului se ntlnete n formele de infecie invaziv. Exist deficiene genetice de complement, C3, C5, C7, C8 care favorizeaz meningitele recidivante cu meningococ. Un alt factor favorizant patogenic este sexul, afeciunea fiind mai frecvent la sexul masculin. Tablou clinic Manifestrile clinice ale infeciei meningococice sunt variate. Boala se poate manifesta sub urmtoarele forme: faringit, sepsis sau meningit. Rinofaringita meningococic este manifestarea cea mai frecvent a infeciei meningococice, examenul bacteriologic precizeaz etiologia prin izolarea meningococului. Au o importan epidemiologic considerabil. Sepsisul meningococic (meningococemia). De obicei se prezint n forma acut cu varianta cea mai grav, fulgertoare, putnd exista i forme cronice. Meningococemia acut. Debutul este brusc cu febr, frisoane, mialgii, artralgii, bolnavul devine apatic, halucineaz sau devine comatos. Pe tegument apare o erupie peteial sau purpuric sub form de pete roii nchise, hemoragice, rspndite neuniform. n cazuri severe, cu tromboze vasculare se realizeaz aspectul de purpur necrotic sau cangren a tegumentului. Meningococii pot fi izolai prin cultura din elementele eruptive. Bolnavul prezint artralgii sau chiar artrite supurative, herpes labial, splenomegalie. Biologic se constat leucocitoz cu neutrofilie iar hemocultura se poate pozitiva pentru meningococ. n 20-30% din cazuri tabloul este de meningoencefalit. Meningococemia fulgertoare. Debutul este brutal, cu stare de oc bacterian, purpur masiv sub form de hemoragii ntinse. Bolnavul poate fi febril sau hipotermic, n stare de oc, cu paloare, cianoz, tahicardie, hipotensiune, obnubilare, agitaie, com. CIDul este prezent de cele mai multe ori, manifestat prin zone largi, hemoragice, cutanate i gastrointestinale. Decesul poate surveni rapid n cteva ore. Meningococemia cronic. Form rar de meningococemie manifestat prin: episoade febrile repetate, frisoane, artralgii, cefalee, peteii i noduli purpurici pe tegument. Aspectul clinic poate sugera o colagenoz sau o vasculit.

56

Meningita meningococic. Incubaia: 2-5 zile. Debutul: brusc, cu frisoane, febr nalt, cefalee, greuri, vrsturi, convulsii, com. Perioada de stare. Bolnavul prezint tabloul unei meningite acute: persist febra, cefalee, delir, agitaie, hiperestezie cutanat, fotofobie, somnolen, stupor. Poziia bolnavului este de obicei n coco de puc, bolnavul prezentnd semne de contractur muscular (redoare de ceaf, semnul Kerning, Brudzinski pozitive). Frecvent apare un herpes bucal sau peribucal extins. Copiii prezint un strigt plngtor (iptul meningitic), frecvent convulsii, bombarea fontanelei. Lichidul cefalorahidian este hipertensiv, tulbure, purulent, coninnd sute sau mii de celule/mm3, majoritatea polinucleare i meningococi intra i extracelulari evideniai pe frotiuri (albastru metilen, gram). n snge se constat leucocitoz cu neutrofilie. Forme clinice Forma atenuat Forma comun acut Forma cronic Forma fulgertoare cu sindrom Watherhouse Friderichsen. Alte manifestri clinice meningococice Penumonia Pericardita Artrita Endocardita Conjunctivita. Complicaii Blocaj al circulaiei LCR prin obstruarea gurilor de comunicare ntre spaiul subarahnoidian i ventricule sau blocaj intraventricular rezultnd hidrocefalia intern, atrofia scoarei cerebrale, sechele psihice. Afectarea unor nervi cranieni poate fi urmat de sechele importante. Surditatea dup meningit variaz ntre 3-5% putnd fi acut sau definitiv. Strabismul (leziuniea perechii a III-a de nervi cranieni). Cecitatea (nevrita optic). Sechele psihice: cefalee persistent, depresie, tulburri de memorie, etc. Diagnostic Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele clinice (meningit acut, exantem peteial, artralgii, herpes labial), la care se adaug datele epidemiologice. Diagnosticul se precizeaz prin date de laborator: examenul LCR (citologie, bacteriologie, frotiuri, culturi, teste latex-aglutinare, contraimunelectroforez). Diagnosticul diferenial: meningite purulente de alte etiologii, otogen, cu LCR clar, hemoragia subarahnoidian, meningismul, reacia meningean, tunorile cerebrale, abcesul cerebral. Erupia meningococic trebuie difereniat de purpura Henoch Schonlein, vasculite diverse, septicemii, endocardite, reumatism articular acut, etc. Prognostic Prognosticul meningitei meningococice depinde de forma clinic (serogrupul de meningococ) i de precocitatea diagnosticului i tratamentului. Prognosticul rmne grav 57

pentru forma fulgertoare, sindromul Watherhouse Friderichsen. Meningococemia omoar mai rapid dect orice alt boal infecioas. Tratament Tratamentul trebuie nceput extrem de urgent, succesul terapeutic depinznd de acurateea i precocitatea diagnosticului. Pacientul trebuie izolat ntr-o secie de boli infecioase sau de terapie intensiv. Penicilina G reprezint antibioticul de elecie n infecia meningococic. Doza de Penicilin este de 100.000 200.000 MU / kg corp / zi iv pe o durat de 10-14 zile. Ampicilina are rezultate similare n doze de 150-200 mg / kg corp /zi iv. Cloramfenicolul sau Cotrimoxazolul se utilizeaz n general la cei alergici. Ceftriaxona n doze de 100mg / kg corp / zi. Terapia patogenetic se efectueaz cu antiinflamatoare steroidiene, hidrocortizon hemisuccinat, dexametazon, solumedrol, iar n meningite i depletive manitol, furosemid. Tratamentul simptomatic: antipiretice, antialgice, vitamine, neuroroborante. Profilaxie Meningita meningococic face parte din lista bolilor transmisibile de declarare i internare obligatorie. Pentru contacii din familie, colectiviti se recurge la chimioprofilaxie cu una din urmtoarele substane antibacteriene: rifampicina n doz de 600 mg/zi la adult, 5 zile minociclin n doz de 100 mg 2xzi, 5 zile spiramicin, 2g/zi la adult, 50 mg / kgc / zi la copil, 5 zile sulfamide numai dac exist date certe de sensibilitate a meningococului la aceast clas Profilaxia specific. n ultima perioad s-au obinut vaccinuri eficace fa de infecia cu meningococi din grupul A, C. Se administreaz o singur doz subcutan sau intradermic.

58

MENINGOENCEFALITA PNEUMOCOCIC
Definiie Menincita pneumococic est o meningit cu evoluie extrem de sever determinat de streptococus pneumoniae. Poate fi primar, cu poart de intrare rinofaringele sau secundar unor focare pneumococice sau parameningeale (n sfera ORL). Sunt susceptibili mai ales bolnavii cu splenectomii, traumatisme craniene, boli cronice (ciroz, diabet), fistule cu comunicri subarahnoidiene, la vrstnici. Debutul este n general brusc, cu sindrom infecios, fenomene de hipertensiune intracranian, de afectare encefalic i cu evoluie rapid spre com, convulsii, semne neurologice de focar. Diagnosticul este susinut de examenul LCR, care evideniaz coci gram pozitivi n diplo, lanceolai, ncapsulai, extracelulari, precum i culturi pozitive. Pneumococul poate fi evideniat i n hemoculturi. Evoluia bolii sub tratament este grav, sunt frecvente recderile, n condiii de fistule netratate. Complicaiile cele mai frecvente sunt hidrocefalia, empieme subdurale, vasculita. Letalitatea, chiar sub tratament este de 30% mai ales n cazul vrstnicilor. Tratamentul este n primul rnd etiologic din caza dificultilor suplimentare prin: depunerea precoce de fibrin ce conduce la scderea accesului antibioticelor i a concentraiei active sub nivelul bactericid necesar; riscul de rezisten la Penicilin, constatndu-se n ultima perioad un procent de 30-40% din cazuri de rezisten a pneumococului la acest antibiotic. Tratamentul asociaz de regul dou preparate pn la sosirea antibiogramei: Penicilina G n doze de 150.000 200.000 U/kg corp/zi la copii, iar la adult 200.000 U 300.000 U/kg corp/zi administrate iv la 6 8 ore interval; Cloramfenicol hemisuccinat iv n doze de 50-100 mg /kg corp/zi (a nu se depi doza de 3g/zi la adult sau 50mg/kg la copii); Ceftriaxona n doze de 2 4g /zi iv la adult, 100mg / kg corp / zi la copil; Cefotaxima n doze de 6 8g / zi la adult, 100mg / kg corp / zi la copil; Meropenem n doze de 30 40mg / kg corp la 8h n cazuri speciale de rezisten dovedit a tulpinii n cauz. Durata tratamentului antibacterian este de cel puin 10 zile, preferabil 14 zile n funcie de evoluia clinic, constantele biologice i modificrile lichidului cefalorahidian. Tratamentul patogenetic se efectueaz prin administrarea de antiinflamatoare steroidiene: Hidrocortizon hemisuccinat, Hexametazon, Solumedrol. Tratamentul depletiv const n administrarea de Manitol, Furosemid. Tratamentul simptomatic: antitermice, antialgice i neuroroborante. Profilaxie Pe lng msurile de prevenire a infeciei pneumococice se acord o atenie deosebit cazurilor cu risc la bolnavii cu condiii favorizante. La pacienii cu recidive, boli cronice, splenectomizai se recomand vaccinarea cu vaccinul polivalent, Pneumovax, care cuprinde 23 dintre cele mai frecvente i patogene serotipuri.

59

MENINGITA CU HAEMOPHILUS INFLUENZAE


Este caracteristic copiilor sub 2 ani, cel mai frecvent este implicat tipul B (90%). Haemophilus influenzae este un cocobacil gram negativ, aerob, nesporulat. nafara meningitei, germenul poate s mai determine epiglotite, pneumonii, artrite septice i diverse celulite. Diagnosticul este susinut pe baza datelor anamnestice, clinice i confirmat de examenul LCR n care se pot evidenia cocobacili gram negativi, pleomorfi precum i culturi pozitive. Tratament n tratamentul etiologic s-a impus n ultima perioad o revizuire a datelor clasice determinat de apariia tulpinilor rezistente la ampicilin i cloramfenicol n proporie de 30-40%. Pn la sosirea antibiogramei n caz de suspiciune se recomand instituirea unui tratament cu unul din urmtoarele cefalosporine de generaie III: Ceftriaxon, Ceftazidim, Cefotaxim, Ampicilin, Amoxicilin. La aceasta se adaug terapia cortizonic, depletiv, simptomatic. Durata terapiei antibacteriene este de 14 zile. Profilaxie n prezent este comercializat un vaccin (antihaemophilus influenzae tip B) cu administrare parenteral, cu imunogenitate satisfctoare. Din pcate reacia imun este apreciat ca bun doar la copii peste vrsta de 1,5 ani. Msurile nespecifice se adreseaz colectivitilor de copii prin evitarea accesului purttorilor faringieni, mai ales n unitile de ngrijire a celor cu boli cronice sau cu handicap imunologic.

60

MENINGITA CU LISTERIA MONICITOGENES


Listeria monocitogenes este un cocobacil, pleomorf gram-pozitiv, mobil de 0,5 1,5 microni, nesporulat, aerob i facultativ anaerob. Posed antigenele O i H pe baza crora se difereniaz mai multe serotipuri, cele mai frecvente fiind tipurile I i IV. Nu secret exotoxine, dar elibereaz o endotoxin cu aciune necrotizant. Epidemiologie Este rspndit pe tot globul. Rezervorul de infecie este animal, fiind izolat de la 44 specii de animale, psri i crustacee. Omul se infecteaz prin consumul sau contactul cu produse de la animalele bolnave sau prin inhalare de praf contaminat. Incidena real a bolii la om nu este cunoscut din cauza numrului mare de infecii inaparente. Perioada favorabi infeciei este sezonul cald. Afecteaz n general persoane cu imunodepresie celular. Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor epidemiologice, clinice, iar confirmarea este posibil prin izolarea germenului din LCR, snge, exudat faringian, secreii conjunctivale. Identificarea germenului izolat se efectueaz prin imunofluorescen. Tratament Listeria moncitogenes este n general sensibil la Ampicilin, Cotrimoxazol, Cloramfenicol. Este clasic rezistent la aciunea polimixinelor i cefalosporinelor. n aceast situaie se recomand biterapia cu Ampicilin i Cotrimoxazol la care se va asocia antiinflamatoare steroidiene, depletive, simptomatice.

61

MENINGITA STAFILOCOCIC
Este o meningit deosebit de sever la adult, vrstnic, nou-nscut. Etiologie Stafilococii sunt coci gram-pozitivi, aerobi, imobili, nesporulai ce se dispun caracteristic n grmezi, ciorchini, att n produsele patologice ct i n culturile pe medii solide. Genul staphylococcus este mprit n: staphylococcus aureus, epidermidis i saprophyticus. Din punct de vedere clinic este mai important clasificarea patogen care creaz dou mari categorii: Stafilococii secretori de coagulaz (foarte patogeni); Stafilococii coagulazo-negativi (mai puin patogeni, S. epidermidis, S. saprofiticus). Diagnosticul pozitiv este sugerat de recunoaterea, la examenul clinic a unui tablou de septicemie stafilococic sau prin identificarea unei pori de intrare sugestive. Confirmarea este dat de laboratorul bacteriologic prin vizualizarea stafilococilor n LCR i mai ales prin cultivarea din LCR, snge sau alte focare metastatice. Tratament Tratamentul etiologic impune administrarea de antibiotice antistafilococice n asociere Oxacilin cu Rifampicin sau Nafcilin, cefalosporine de generaie III cu Ciprofloxacin sau cu Cotrimoxazol, iar n cazul unei suspiciuni de germen plurirezistent se va recurge la asocierea Meropenem cu Vancomicin. Durata tratamentului este de cel puin 14 zile, n funcie de evoluia clinic i biologic. Tratamentul patogenetic, depletiv trebuie administrat ct mai precoce. n cazurile de CID se recomand heparinizarea precoce. Profilaxie Se impun msuri elementare de igien personal, ngrijire corect a leziunilor stafilococice n special a celor cu risc de stafilococie malign a feei.

62

MENINGITA CU LEPTOSPIRE
Leptospiroza reprezint o infecie a organismului cu leptospire patogene, care evolueaz difazic: iniial cu manifestri sistemice, apoi n faza a doua cu localizri viscerale, inclusiv meningit. LCR nu prezint modificri importante (sute de elemente / mm3 cu predominena mononuclearelor polimorfe) fr modificri biochimice. Diagnosticul este sugerat de argumente epidemiologice, coexistena altor determinri viscerale (hepatice, renale) iar confirmarea se efectueaz serologic. Evoluia n general este favorabil. Tratamentul etiologic se efectueaz cu Penicilin G, Ampicilin, cefalosporine de generaie III.

MENINGITA CU BORRELIA BURGDORFERI


Borrelioza este o spirochetoz transmis prin intermediul cpuelor din genul ixodes. Are o evoluie stadial, cutanat, neurologic, articular. Evoluia este cronic, recurent cu cefalee persistent, paralizii de nervi cranieni (II, III, V, VII) dar cu moderat sau absent sindrom meningean. LCR este clar, cu zeci sau sute de elemente limfocite cu proteinorahie uor crescut i glicorahie normal. Diagnosticul de certitudine este cel serologic (anticorpi specifici, anti Bb, n LCR, snge) sau prin metode de amplificare genic (PCR). Tratamentul etiologic este reprezentat de Penicilina G, Ceftriaxon, Cefotaxim, Amoxicilin, Doxiciclin. Tratamentul patogenetic se efectueaz cu antiinflamatoare nesteroidiene, doar n cazuri majore se recomand tratamentul corticosteroidian.

MENINGITA CU STREPTOCOCUS AGALECTIAE (de grup B)


Este considerat caracteristic neonatal, dar poate s apar pn la vrsta de 6 luni, explicaia constnd din: imaturitatea sistemului imunologic al nou-nscutului, absena anticorpilor materni, cunoscnd faptul c infeciile streptococice la persoanele imunocompetente nu dezvolt anticorpi protectori. Evolueaz la fel de sever ca i meningitele cu bacili gram-negativi. Diagnosticul este susinut de datele anamnestice, clinice i confirmat de laborator. Tratamentul etiologic const n asocierea de Ampicilin cu Aminoglicozid sau Cefalosporine de generaie III, sau Vancomicin n cazurile de intolera la beta lactamine. Durata tratamentului este de minimum 14 zile n funcie de statusul clinic i biologic.

63

MENINGOENCEFALITA TUBERCULOAS
Meningoencefalita tuberculoas reprezint una dintre cele mai grave forme de tuberculoz extrapulmonar a crei evoluie, n absena tratamentului, este invariabil letal. Definiie Este o meningit produs de bacilul Koch caracterizat printr-o evoluie subacut sau cronic cu sindrom de hipertensiune intracranian i de iritaie meningean intense, sindrom inflamator moderat i asocierea precoce a unor manifestri neurologice sugestive ca afectri de nervi cranieni sau retenie vezical, cu mare valoare diagnostic orientativ. Etiologie Micobacterium tuberculosis i foarte rar M. bovis este un germene intracelular cu morfologie de bacil imobil cu perete bogat n structuri lipidice care i confer acido-alcolorezisten. Epidemiologie Tuberculoza este astzi cea mai rspndit boal infecioas din lume, fiind legat stns de extensia dramatic a bolii SIDA n lume. Sursa de infecie este reprezentat de om, mai rar de animal. Calea de transmitere este aerogen, direct sau indirect, rar digestiv sau cutanat. Receptivitatea depinde de contact, durat. Exist perioade de receptivitate maxim, coplrie, adolescen, vrstnici. Factorul favorizant cel mai important este imunodepresia celular. Patogenie nsmnarea meningelui se face: 1. pe cale hematogen n cursul infeciei primare (la copil), dac aceasta se generalizeaz (TBC-miliar); 2. pe cale hematogen-limfatic sau contiguitate din focarele Juxta meningiene sau la distan (osoase, renale, pleuropulmonare). Tablou clinic Incubaia este lung, cteva sptmni n formele reactive, dar poate fi scurt de cteva zile n formele diseminate primare, mai ales la organismele imunodeprimate. Debutul este insidios. Pn la apariia sindromului meningial se scurg 2-4 sptmni, perioad n care bolnavul acuz cefalee, astenie, inapeten, somnolen, subfebrilitate. Perioada de stare: sindromul infecios este moderat, sindromul meningean se accentueaz treptat, redoarea devine extrem (ceafa de lemn), tabloul clinic este dominat de sindromul encefalitic. Bolnavul este somnolent, confuz, epuizat, pot s apar paralizii de nervi cranieni, n special abducens, oculomotor comun, glob vezical, deficite motorii piramidale. Sindromul HIC este prezent de cele mai multe ori. Date paraclinice: examenul sangvinn poate fi normal, iar LCR-ul are urmtoarele particulariti: clar, xantocrom; hipertensiv; pleiocitoza cu 2-600 celule / mm3 limfocite cu aspect monomorf;

64

albuminorahie crescut; glicorahie mult sczut; cloruri sczute; vl de fibrin.

Culturile se pozitiveaz greu dup 4-6 sptmni, iar n frotiul colorat ZiehlNielsen se pot evidenia bacili acido-alcolo-rezisteni. Susinerea diagnosticului se poate realiza pe baza coloraiei flourescente a frotiului, detectarea de anticorpi micobacterienei n LCR, depistarea fragmentelor de ADN micobacterian n LCR prin PCR. Examenele paraclinice pot susine diagnosticul, i anume: RX pulmonar poate evidenia aspectul miliar sau modificri unice pulmonare. Examenul fundului de ochi poate s pun n eviden prezena tuberculilor coroidieni, iar examenul CT cerebral poate releva edem cerebral, hidrocefalie, zone de ramolisment cerebral. Diagnosticul pozitiv se susine pe baza datelor epidemiologice (antecedente, contact TBC, boli imunodeprimante), datelor clinice, sindromului meningean trenant, encefalitic, paraclinice aspectul LCR. Diagnosticul diferenial se efectueaz cu o serie de aspecte particulare, cum ar fi: hipertensiunea intracranian din tumori i alte boli; meningite virale, fungice, bacteriene decapitate; hemoragii subarahnoidiene mai vechi. Tratament Tratamentul etiologic se instituie ct mai precoce de la cea mai mic suspiciune, prin asocierea de la nceput a 4 preparate tuberculostatice majore: Izoniazida (HIN) n doze de 5-8 mg / kg corp / zi iv, po; Rifampicina n doze de 8-10 mg / kg corp / zi po; Pirazinamida n doze de 20-25 mg / kg corp / zi po; Etambutol n doze de 20 mg / kg corp / zi po; Aceast schem terapeutic poate fi modificat pe parcurs n dou situaii: n caz de ineficien terapeutic sau prin cercetarea antituberculogramei bacilului izolat, i n cazul unor forme de intoleran sau reacii adverse. n aceste situaii se va recurge la utilizarea unor antituberculoase de rezerv cum ar fi: Ciprofloxacina, Capreomicina. Durata administrrii zilnice este de 3 luni, dup care se va continua cu o schem de administrare intermitent 3 zile / sptmn (3/7) sau 2 zile / sptmn (2/7), dozele fiind modificate corespunztor, pe o perioad de pn la 9 luni. Tratametul patogenetic se efectueaz cu antiinflamatoare steroidiene, depletive. Tratamentul simptomatic se efectueaz cu antipiretice, antialgice, vitamine grup B trofice cerebrale.

65

MENINGITELE VIRALE
Caracteristica ntregului grup de meningite virale prin care se difereniaz de celelalte meningite este modul de evoluie autolimitant, cu tendine la vindecare spontan. n acest model definitor se remarc: Calea de transmitere este predominant respiratorie (mixovirusuri, adenovirusuri, virusuri gripale i paragripale), digestiv (enterovirusuri) sau mucotegumentar (HIV, herpes virusuri); Incubaia difer n funcie de etiologie de la 5 zile la peste 3 sptmni; Faza de invazie dureaz cteva zile (3-7 zile), prin aceasta deosebindu-se net de meningitele bacteriene, TBC, fungice; n faza de stare predomin sindromul inflamator, de iritaie meningian n timp ce sindromul HIC i sindromul encefalitic este mai atenuat sau absent. Complicaii i sechele: cefalee persistent, manifestri de HIC, tulburri psihice, arahnoidita, crize comiiale, tulburri de comportament. Tratamentul acestor meningite este acelai, indiferent de etiologie, niciunul din virusurile implicate nu beneficiaz de tratament etiologic. n aceste situaii tratamentul const: Igieno-dietetic (izolare, repaus la pat, regim alimentar adaptat toleranei digestive); Patogenic n cazurile severe antiinflmator steroidian, terapie depletiv; Simptomatic antialgice, sedative, antitermice, antiemetice. Meningita limfocitar benign Este considerat prototipul ntregului grup de meningite virale. Etiologie: virusul Armstrong, virus ARN sin familia arenavirus. Epidemiologie Rezervorul natural este reprezentat de roztoare (n special oarecele) de la care se transmite omului. Calea de transmitere este respiratorie (aerosoli). Receptivitatea nu este cunoscut, boala este mai frecvent la tineri i la personalul care lucreaz cu roztoare. Tabloul clinic Incubaia dureaz 5-10 zile. Debutul este de tip pseudogripal cu 3-5 zile de febr, curbatur, micropoliadenopatie, exantem eritematos tranzitor. Faza de stare survine dup o scurt diminuare a febrei, odat cu reinstalarea strii de ru, a cefaleei intense, cu sindrom meningian clinic manifest. LCR: hipertensiv clar sau opalescent, elemente celulare de ordinul sutelor/mm3 cu predominena mononuclearelor de aspect polimorf; proteinorahie moderat crescut sau normal, glicorahie normal sau uor sczut. Se poate asocia uneori un sindrom encefalitic. Complicaii Miocardita acut, orhita, artrite reactive la nivelul articulailor mici. Diagnosticul este susinut pe baza datelor epidemiologice, clinice, paraclinice, certificat de diagnosticul serologic (ELISA).

66

Tratament Patogenetic cu Hidrocortizonn hemisuccinat 5mg/kgc, Dexametazon: 0,1-0,3 mg/kgc, Prednison: 1mg/kgc, 10-14 zile n funcie de statusul clinic i paraclinic. Depletive: Manitol 20%, 5mg/kgc/zi, Furosemid. Medicaie antiacid, antitermice, vitamine grup B. Diet hiposodat. Meningite acute enterovirale Meningita urlian Meningoencefalita cu virusul West Nile Meningita cu Borrelia Burgdorferi Meningita leptospirotic Meningitele fungice

67

ENCEFALITE
Boli caracterizate prin inflamaia creierului n ntregime sau parial, sunt provocate de variai ageni infecioi, bacterii, fungi, protozoare, rickettsii i de toxinele lor; clinic se manifest printr-o simptomatologie neuropsihic n funcie de leziunile produse. Uneori acelai agent infecios afecteaz i meningele, rezultnd o meningoencefalit i/sau mduva spinrii rezultnd o encefalomielit.

Clasificare Encefalita primitiv apare ca o manifestare esenial i izolat a infeciei respective. Encefalita secundar apare n cadrul unei boli infecioase generale. Encefalitele infecioase pot fi produse de variai ageni infecioi. Encefalitele postinfecioase apar n convalescena unor boli infecioase (rujeol, varicel) avnd la baz un mecanism alergic de producere, iar histologic un proces de demielinizare. Encefalitele postvaccinale au un mecanism similar de producere i apar dup imunizri diverse. Encefalitele cu virusuri lente au o evoluie cronic progresiv provocate de ageni virali, insuficient caracterizai (prioni). n acest grup intr panencefalita subacut sclerozant, boala Kuru, boala Creutzfeld-Jacob, leucoencefalopatia multifoacl progresiv. Etiologie: virusuri ARN: arbovirusuri, enterovirusuri, paramixovirusuri, rabdovirusuri; virusuri ADN: herpetovirusuri, poxivirusuri, adenovirusuri. Tablou clinic Incubaia 4-10 zile. Debutul: brusc, cu febr nalt 40C, cefalee, vrsturi, ame eli, tremurturi, semne meningiene moderate. Perioada de stare se caracterizeaz prin: stare confuzional, tulburri de vorbire, delir, agitaie, convulsii, apatie, stupor, com, paralizii. Febra se menine nalt 710 zile, apoi scade treptat. LCR este clar cu o pleiocitoz minim sau moderat (200-500 celule/mm3), proteinorahie ridicat 100-300mg%, glicorahie normal. Evoluia este variabil, n multe cazuri putnd fi favorabil dup 1-3 sptmni de febr. Mortalitatea: 10-20%. Sechele: ntrziere mintal, tulburri de comportament, instabilitate emoional, paralizii spastice, atrofii musculare, tremur, rigiditate. Diagnosticul Se susine pe baza datelor epidemiologice, clinice i se certific pe baza determinrilor serologice, virusologice din LCR i ser. Electroencefalograma poate fi util pentru diagnostic. Examenul CT, IRM pot de asemenea susine diagnosticul. Diagnosticul diferenial: encefalite postinfecioase, postvaccinale, bacteriene, meningita tuberculoas, tumorile, abcesele, toxoplasmoza cerebral, etc. Prognostic Prognosticul encefalitelor virale este foarte grav, mortalitatea este pentru unele 2080% (encefalita herpetic, encefalita ecvin de est).

68

Tratament Pe prim plan n terapie se situeaz reducerea edemului cerebral utiliznd antiinflamatoare steroidiene (Dexametazon, Hidrocortizon hemisuccinat, Solumedrol, Manitol, Furosemid). Tratamentul etiologic se instituie doar n cazul encefalitei herpetice (Aciclovir 30 mg/kgc/zi, Valaciclovir, Brivudin). Tratament simptomatic: antitermice, anticonvulsivante (Diazepam, Fenobarbital, Carbamazepin), vitamine grup B (B1, B6, B12), perfuzii endovenoase de rehidratare, repaus i tratament n uniti speciale (ATI) n cazurile care necesit protezare respiratorie.

69

SEPTICEMIILE
Septicemiile reprezint n principal un model evolutiv al multor infecii umane i animale, n cursul crora absena anticorpilor protectori (n principal) explic de ce evoluia bolii nu este ntrerupt prin forele proprii ale organismului. Cele mai multe sunt produse de bacterii coci i bacili, aerobi sau anaerobi, dar pot fi ntlnite i n infecii fungice sau cu alte categorii de germeni condiionat patogeni. Lipsind tendina autolimitant, infeciile n cauz evolueaz ctre extindere i agravare cu risc letal important. Prin aceasta se justific cel mai bine accepiunea conceptual, de modalitate evolutiv septicemic caracteristic. 1. Definiie Septicemiile sunt boli produse de diveri ageni etiologi, caracterizate printr-o evoluie febril fr tendin de autolimitare, de gravitate de obicei progresiv n timp, prin amplificarea i complicarea tabloului clinic i cu risc letal important. n concepia clasic, au valoarea definitorie urmtoarele etape patogenico-clinice: 1. Existena unei pori de intrare a agentului patogen (aceasta poate fi istoric, consumat fa de momentul dezvoltrii tabloului clinic de septicemie); 2. Constituirea unui focar primar locul, situat deseori n vecintatea porii de intrare, unde agentul patogen a reuit s reziste mijloacelor de aprare ale organismului, s-a multiplicat i de unde a diseminat n organism; 3. Diseminarea hematogen. Prin aceasta germenii pornesc de la focarul primar, antrenai n circulaie, - n diverse modaliti concrete i se rspndesc n diverse alte locuri din organism. Este o etap esenial i n acelai timp modelul principal de manifestare a bolii, fiind ntreinut prin participarea i a focarelor secundare; 4. Formarea de focare septice metastatice , secundare grefrii germenilor antrenai n circulaie. Aceste focare secundare, nscute din peretele vascular embolizat, vor pstra legtura cu acest vas, pe unde vor continua s verse n circulaie noi contingente de germeni. Deci, focarele secundare ntrein i amplific prezena n snge a germenilor.

70

Existena focarelor septice metastatice este piatra de hotar care deosebete septicemia de bacteriemie (simpla descrcare a germenilor de la nivelul porii de intrare sau a locului de multiplicare primar, fr consecine n plan evolutiv); afectarea grav a strii bolnavului prin dou consecine majore: participarea la tabloul clinic, pe lng sindromul inflamator sistemic, a semnelor i a simptomelor unui numr mare de sisteme i organe, afectate direct (metastatic) sau indirect, cu exprimare clinic proprie; deficite funcionale din partea aparatelor i sistemelor afectate cu dezechilibre majore ale homeostaziilor, putnd duce la declanarea unor reacii de aprare ce pot evolua la stadii de oc, coagulare diseminat intravascular, MSOF (de la Multiple System and Organ Failure definit i ca insuficien pluri sau multisistemic) i moarte. Aceast definiie se menine foarte util prin sublinierea elementelor patogenice i evolutive, dar este contestat de muli autori moderni pe considerentul c: acord o prea mare atenie unor elemente nesemnificative sau absente n tabloul clinic actual (poarta de intrare, focarul primar); absolutizeaz importana prezenei n circulaie a germenilor (care nu este ntotdeauna actual sau probat, multe septicemii evolund cu hemoculturi negative); n detrimentul perspectivei, a riscurilor evolutive reale, ctre amplificare i antrenare a reaciilor de aprare ce stau la baza declanrii fenomenelor majore de oc infecios, CID sau MSOF. Aceti autori tind s simplifice conceptul, propunnd un termen sepsis pentru toate situaiile de infecie necontrolat de mijloacele de aprare a organismului, toate comportnd acelai factor de risc de evoluie. Pe parcursul amplificrii s-ar ealona mai multe stadii evolutive: sepsis caracterizat n principal printr-un sindrom inflamator febril intens, cu sindrom circulator hiperkinetic i tahipnee; sindromul septic n care se asociaz unul sau mai multe elemente de decompensare a unor echilibre biologice: - acidoz metabolic compensat; - hipoxemie; - oligurie ctre anurie (sub 500 ml/24 de ore); - suferin cerebral secundar. 71

Acest stadiu se suprapune peste tabloul clinic al septicemiei din definiia clasic, din care lipsete argumentul circulaiei germenilor n snge. ocul septic neobligatoriu, nu face parte din definiia septicemiei, trebuie acceptat ca una dintre modalitile evolutive cele mai grave, alturi de: sindromul de coagulare diseminat intravascular (care nu se nscrie obligatoriu n tabloul clinic de oc sau poate aprea i n afara sau naintea fenomenelor oc); insuficiena multipl organ-sistemic (MSOF) este interpretat ca stadiu critic, consecutiv perturbrilor majore circulatorii i metabolice din oc, i este definit n prezena semnelor de decompensare a cel puin trei sisteme majore sau organe vitale: - cardiocirculatorie; - respiratorie; - excretorie; - hematopoietic; - hepatic; - cerebral. 2. Etiologie Paleta etiologic este foarte larg. Interesant este faptul c nu orice germen poate determina septicemii. Din acest punct de vedere, att n concepia clasic, dar mai ales actual, pe terenul unei capaciti de aprare normal (deci n absena unor deficiene majore nnscute sau dobndite) nu pot determina infecii cu evoluie septicemic: germenii cu o foarte bun capacitate antigenic, n msur s determine formarea de anticorpi protectori (situaie n care evoluia va fi autolimitant, chiar n prezena unor etape de bacteriemie sau chiar de metastazare secundar cazul Salmonellelor typhi i paratyphi ce dezvolt tablou de febr tifoid). germenii lipsii de capacitate invaziv (cazul Clostridiilor tetani, botulinum, bacilului difteric). Deficiena imun major desfiineaz ambele categorii; n prima grup, prin incapacitatea de a dezvolta anticorpi, iar n a doua prin crearea sau augmentarea unor condiii favorizante depirii barierelor locale. De-a lungul evoluiei istorice a posibilitilor terapeutice, nregistrat mai ales n ultimul secol, s-a produs o schimbare important n spectrul etiologic al septicemiilor.

72

1. Germenii foarte sensibili la aciunea antibioticelor au disprut aproape total (exemplu Streptococcus pyogenes i Streptococcus pneumoniae), locul lor fiind ocupat de germenii cu sensibilitate mai mic (cazul majoritii bacililor Gram negativi) i mai ales cei ce pot dezvolta rezisten (cazul stafilococilor patogeni etc.) (Tabelul 1). 2. Ca urmare a dezvoltrii posibilitilor diagnostice curente, deci a unei mai bune cunoateri a germenilor implicai, a crescut mult ponderea germenilor anaerobi i a celor considerai rari (serratia, branhamella, acinetobacter etc.). 3. Din cauza sporirii oportunitilor de infecie, unele necunoscute pn n urm cu 30-40 de ani (cazul patologiei de transplant), pe lng creterea real a incidenei globale a cazurilor de septicemie, a crescut, n loc s scad, i numrul germenilor cauzali, semnalndu-se tipuri etio-patogenice noi: septicemiile de caracter, n special cu germeni de spital plurirezisteni la antibiotice (stafilococi, bacili Gram negativi ca proteus i piocianic, fungi etc.); septicemii la toxicomani parenterali (i.v.) cu germeni oportuniti, muli din sfera germenilor saprofii (stafilococcus epidermidis, corinebacterii) sau germeni intestinali; septicemii pe teren imun-deprimat (prin imunosupresie n chirurgia de transplant, prin imunosupresie cronic n boli autoimune, prin patologie asociat de tip consumptiv sau limfopat, etc.) cu o palet extrem de divers, de la germeni total nepatogeni, la germeni selectai de spital; septicemii favorizate de existena unor proteze sau alte dispozitive prostetice, mai ales vasculare, pe care germenii se grefeaz ca focar primar nesterilizabil cel mai des germeni nepatogeni sau condiionat patogeni; au aprut n numr din ce n ce mai mare, devenind un fapt obinuit, septicemiile cu mai muli germeni, aerobi i anaerobi (n experiena personal am ntlnit cazul unei septicemii post-abortum cu 5 germeni concomitent), situaii ce exprim nu numai mbuntirea procedurilor tehnice de diagnostic bacteriologic, ct, mai ales, nmulirea situaiilor clinice favorizante evoluiei septicemice ale infeciilor. Tabelul 1 Evoluia spectrului etiologic al septicemiilor la adulii internai n spit. Colentina de boli infecioase ntre 1941 i 1972 (reprod. Dup M. Voiculescu). Germenul 1941 / 51 1960 / 63 1970 / 73 73

stafilococi streptococi pneumococi Bacili Gram negativi Anaerobi ali germeni 3. Patogenie

% 43,6 34,9 13,8 3,1 0 4,6

% 78,9 2,6 1,2 17,2 0 0

% 59,3 6,8 0 21,7 4,6 7,6

nc din precizarea definiiei, s-a specificat nsuirea unor etape evolutive eseniale dezvoltrii septicemiei: Poarta de intrare a germenului are valoare de factor patogen primar, dar identificarea ei, chiar retroactiv, capt o mare valoare diagnostic orientativ: n funcie de localizarea i de condiiile n care s-a produs infecia, permite orientarea ctre anumii germeni sau caliti patogene particulare ale germenilor probabili. De exemplu, o poart cutanat sugereaz implicarea stafilococilor, localizarea genitourinar a bacililor Gram negativi aerobi sau a enterococilor, o poart de intrare genital mai ales n condiiile de avort septic, ctre toate posibilitile de germeni aerobi i anaerobi, etc. Focarul primar de infecie Simpla penetrare a germenilor poate s nu aib nici o semnificaie dac acetia nu reuesc s supravieuiasc barierelor de aprare ale organismului i s se multiplice suficient pentru a declana etapa urmtoare. Locul acestei multiplicri focarul primar este localizat de obicei n vecintatea imediat a porii de intrare (cazul flegmoanelor de pri moi dup plgi penetrante infectate ale membrelor, cazul parametritei formate n cazul endometritei postabortum etc.) sau n aval de aceasta pe circuitul limfatic (adenoflegmoanele satelite porii de intrare). De cele mai multe ori se trdeaz prin semnele clasice de inflamaie local, ns actuale de cele mai multe ori n tabloul clinic al septicemiei. Pe lng valoarea diagnostic, capt de-acum i valoare terapeutic, oblignd la drenajul corect ori de cte ori este accesibil. Diseminarea n circulaie a germenilor din focarul primar este posibil pe mai multe ci: prin erodarea pereilor micilor vene prinse n focarul inflamator, trombozate la acel nivel sub aciunea direct a germenilor (stafilococii sunt secretori de coagulaze) sau prin alte mecanisme locale, trombii infectai detandu-se intermitent i, antrenai

74

n circulaia general, vor emboliza la distan, de obicei la nivelul unor bifurcaii vasculare de data aceasta arteriale, n circulaia sistemic sau n reeaua de distribuie vascular pulmonar. pe cale primitiv limfatic i apoi hematogen (cazul adenoflegmoanelor); prin intermediul unor macro- i microfage circulante epuizate. Aceste celule nglobeaz germenii n vederea fagocitrii lor, dar nu mai pot duce la bun sfrit liza lor, din cauza epuizrii zestrei de lizozomi sau a resurselor energetice necesare, astfel c, mobilizate n circulaie, vor muri elibernd germenii viabili n alte locuri n afara focarului primar (proces dovedit n cazul stafilococilor). Diseminarea spre deosebire de bacteriemia simpl este un proces continuu i/sau repetativ, att din focarul primar care-i continu evoluia, ct i din focarele secundare, pe msura formrii lor. Formarea focarelor secundare, metastatice marcheaz, ca i diseminarea ntreinut, completarea tabloului clinic, dar i morfologic i funcional al septicemiei. Rmnnd la modelul predominant al embolusurilor septice, pe locul unde acestea se opresc, foarte repede (30 min) intima vascular se erodeaz sub aciunea direct a germenilor, acetia insinundu-se n grosimea peretelui vascular i dezvoltnd n cteva ore un abces adventicial, prima schi a noului focar septic. Acestea se formeaz rapid, ntreinnd permanent legtura cu vasul de drenaj pe care va descrca, la rndul lui, noi contigente de germeni, nchiznd astfel cercul vicios. Teritoriul cel mai afectat n metastazare este plmnul (manifest clinic n peste 4060% dintre cazuri), din cauza reelei de capilare alveolare, adevrat filtru n calea trombilor septici. Unii autori condiioneaz chiar diagnosticul de septicemie de existena focarelor septice metastatice bronhopneumonice. Odat depit aceast barier, diseminarea poate interesa orice teritoriu vascular. Cu ct focarele secundare sunt mai multe i mai dispersate n organism, afectnd i viscerele inclusiv meningocerebral, i prile moi ale corpului, tabloul clinic devine mai sever, iar costurile pentru organism, mai mari. Prin aceasta neleg dimensiunea consecinelor metabolice i a disfunciilor sistemelor i organelor afectate, care vor reprezenta ultimul criteriu de diagnostic clinic al septicemiei, dar i placa turnant ctre eventuale decompensri i evoluii nefericite ctre oc i moarte. Dup autorii clasici, n determinismul unei septicemii un rol important revine capacitii de aprare a organismului. Astfel, se afirm c:

75

persoanele cu o foarte bun capacitate de aprare juguleaz infecia chiar din stadiile iniiale (poart de intrare i focar primar), fr s se mai ajung la septicemie;

persoanele cu o capacitate de aprare prbuit evolueaz ctre oc septic i moarte, fr s mai dezvolte tablou clinic de septicemie, infecia evolund fulminant, fr nici o oprelite. n concepia acestor autori (M.G. Bal), septicemia aparine persoanelor cu o

capacitate de aprare rezonabil, suficient de mare ca s lupte, s dezvolte un proces inflamator general, dar insuficient ca s opreasc, de la nceput, mersul infeciei. Sindromul inflamator se declaneaz printr-o serie de mecanisme ce se activeaz n cascad, la care particip, ca etap esenial, sistemul macrofagic (actuala denumire a vechiului sistem reticuloendotelial). Mecanismele rspunsului inflamator sistemic (RIS) sunt complexe i condiionate de o bun capacitate de aprare din partea gazdei, la a cror descifrare au participat o pleiad de cercettori ncepnd cu Mecinicov i continu i n zilele noastre. (Tabelul nr. 2 prezint principalii mediatori ai inflamaiei). Tabelul nr. 2 Mediatorii inflamaiei cel mai bine cunoscui MEDIATORUL TNF (caectina) PROVENIENA macrofag limfocite limfocite T, Nk neutrofile IL1 celule endoteliene macrofag EFECTE 1. inhib lipoproteinlipaza 2. hipercatabolism 3. efect pirogen 4. antitumoral 1. proliferare limfocite T, B i Nk 2. stimuleaz producerea de receptori pentru IL2 IL2 limfocit T 3. cel mai important pirogen 1. crete secreia de anticorpi 2. auto-feed back pozitiv IL6 macrofag limfocit T 3. stimulare macrofag 1. stimulare limfocite B i T 2. efect pirogen 3. sintez reactani faz acut 76

leucotriene

acid arahidonic

1. crete rezistena vascular pulmonar 2. implicat n de geneza detres sindromului

PGi2 (prostaciclina) TxA2 (tromboxan) PAF (factor de plachetar)

acid arahidonic acid arahidonic trombocite activare macrofage endotelii

respiratorie acut 1. vasodilataie 2. antiagregant plachetar 1. antagonist PGi2 1. activare agregare plachetar 2. activare macrofage 3. crete permeabilitatea capilar 4. crete rezistena vascular pulmonar 5. degranulare neutrofile 1. activare macrofag 2. activare Nk 3. crete sinteza IL 1 i a TNF nivel sczut de inflamaie 1. toxic bacterian 2. toxic celular 1. crete permeabilitatea capilar

interferon

limfocit T

fibronectina radicali liberi endorfine

colagen defect granulocite

Dinarello a reuit o schem orientativ a etapelor acestor mecanisme. Rolul esenial revine eliberrii din macrofagele activate, a celor doi mediatori Interleukina 1 i Tumor Necrosis Factor alfa, acetia activnd n continuare centrul hipotalamic al termoreglrii, cu producere de febr (i frisoane, transpiraii etc.), asigur descrcarea de neutrofile tinere, potente, i stimuleaz procesele de fagocitoz, stimuleaz celulele fibroblaste i histiocitare n direcia depunerii de colagen cu rol de barier i de reparare, dezvolt acidoz care furnizeaz o nou resurs energetic imediat inimii i ficatului ambele intens solicitate n aprare, stimuleaz eliberarea hepatic de proteine de faz acut (glicoproteine diverse cu rol n declanarea activrii complementului pe calea alternativ de la C.3), stimuleaz limfocitele T i B ctre eliberarea prompt de limfokine i anticorpi specifici.

77

n plus, mai ales n cazurile severe, a fost dovedit i: declanarea secundar a cascadei de activare a unor mediatori vasoactivi (kininele, serotonina, proteina P) ce ar iniia evoluia ctre oc; declanarea cascadei de coagulare prin intermediul factorului XII (Hagemann), ce poate reprezenta momentul declanrii coagulrii diseminate intravasculare; la nivelul endoteliilor vasculare agresate direct (sub aciunea germenilor i endotoxinelor acestora) sau indirect, se va elibera o mare cantitate de monoxid de azot (NO) cu consecine negative asupra echilibrului circulator (duce la vasoplegie, hiperpermabilizare capilar i deperdiie de lichide n esuturi) i evoluie ctre oc. 4. Tabloul clinic Din obinuin se vorbete de incubaie (dei septicemiile nu urmeaz un model autolimitant ciclic de evoluie) considerat a fi intervalul de timp petrecut ntre existena porii de intrare i primele manifestri generale. n funcie de mrimea inoculului i patogenitatea germenului, dar i de capacitatea de aprare a organismului, acest interval poate msura 1-2 zile sau sptmni luni. Cele mai scurte incubaii au fost ntlnite n cazurile cu poart de intrare genital prin endometrite septice postavorturi provocate empiric prin ingestie de diverse toxice (fierturi de plante) sau prin introducerea n col i lsarea pe loc a diverse materiale iritante (injectare de alcool, ramur de leandru etc.). Necroza local ntins permite n aceste cazuri i o suprafa mare a porii de intrare i o patogenitate crescut de obicei prin asocieri bacteriene. n acelai timp, organismele tinerelor femei n cauz au o capacitate de lupt antiinfecioas suficient de mare ca sindromul inflamator s fie intens i rapid. Debutul este aproape ntotdeauna prin febr cu frisoane repetate , curba termic putnd mbrca diverse aspecte tipul septic, cu oscilaii vesperale mari, dimineaa subfebr, iar peste zi i seara s se ating i 40 de grade sau mai mult, de tip intermitent, cu variaii nesistematizate de la or la or sau de la zi la zi (cunoscut ca i febr neregulat), poate fi aparent fixat n platou n special n cazurile de osteoartrite sau empieme pleurale metastatice etc. Acestora li se adaug destul de repede: manifestrile inflamatorii localizatoare din partea focarelor metastatice cel mai frecvent prin sindromul respirator de bronhopneumonie hematogen (tuse frecvent, dispnee, uneori junghi, cianoz) sau osteoarticulare (precoce n cazul septicemiilor stafilococice). De mare relevan diagnostic sunt emboliile septice 78

cutanate cu aspect pustulos sau trombohemoragice, diseminate pe trunchi, dar mai ales la nivelul membrelor (degete, palme i plante, pe feele ventrale). alterare important a strii generale cu astenie, stare de ru nedefinit, curbatur, cefalee, dureri n repaos difuze ale spatelui i cefei, greuri, inapeten i deseori vomismente i nu rareori o stare de nelinite, de agitaie psihomotorie.. Examenul obiectiv, pe aparate, poate pune n eviden: examenul tegumentelor prezint aspectul embolic cutanat descris i, nu foarte rar, semne de localizare nc vizibile ale porii de intrare i focarului primar (acestea trebuie chiar cutate cu insisten). De multe ori culoarea tegumentelor este palid sau teroas (prin anemie i/sau vasoconstricie periferic); tabloul de tip bronhopneumonic amintit (focare izolate de raluri alveolare cu tahipnee, bti ale aripilor nasului, cianoz cald a extremitilor i buzelor) i uneori de revrsat lichidian liber n marea cavitate; tahicardie sau chiar tahiaritmie, hipotensiune arterial cu afectarea n primul rnd a minimei prin vasodilataia periferic iniial, dar n cazurile avansate, severe, din cauza reaciilor adaptative se pot gsi o tensiune minim ridicat prin vasoconstricie periferic, nensoit i de creterea valorilor maxime (tensiune diferenial pensat). Mai rar, se poate ntlni un tablou de decompensare circulatorie, de tip congestiv, mai ales n cazuri de insuficien mixt cardiorespiratorie. Uneori exist semne locale de tip vascular (tromboflebite superficiale cu edem inflamator consecutiv, mai rar embolii arteriale mari cu sindrom de ischemie periferic acut; dimensiunile ficatului i splinei sunt de obicei crescute, cu sensibilitate moderat; se poate icter de obicei discret, prin diverse mecanisme (cel mai frecvent prin hemoliz toxic, alteori n urma suferinelor celulare toxicbacteriene i nu rareori prin staz); urinar se pot ntlni oligoanurie i deseori hematurie macroscopic; examenul neurologic poate pune n eviden redoare de ceaf sau chiar semne de iritaie meningean avansat, inegaliti ale reflexelor osteotendinoase i cutanate, hipotonii sau pareze izolate (monopareze i, deseori, chiar la nivelul unui segment de membru), tremurturi, incoordonare, etc.; pot fi vizibile suferine de tip encefalitic (obnubilare sau agitaie, delir etc.). Datele de laborator confirm de obicei: 79

existena sindromului inflamator prin VSH foarte accelerat (peste 100mm/or) cu leucocitoz i neutrofilie dar se ntlnete des i leucopenie cu neutropenie, fie prin lips de reactivitate, fie prin implicarea bacililor Gram negativi, leucopenia fiind expresia unei inhibiii medulare toxice. Toate celelalte teste de inflamaie sunt mult modificate (proteina C reactiv, fibrinemia etc.);

anemie important prin inhibiie medular toxic i de aceea hiporegenerativ la ncercrile de redresare prin fier i acid folic sau vit. B12; numrul trombocitelor este de obicei foarte crescut (trombocitoze infecioase), putnd depi 600.000/mmc), dar poate fi i mult sczut prin inhibiie toxic medular sau n cazurile avansate ctre CID;

decompensare a bilanului azotat cu hiperazotemie constant cel mai des prin scderea irigatului renal i fraciunii filtrate, dar i prin leziunile nectroticoinflamatorii tisulare, cu eliberare masiv de materiale de catabolism proteic. Cnd se asociaz i afectarea renal cresc i valorile creatininei serice;

decompensare acido-bazic constant, cel mai des ctre acidoz metabolic mult timp compensat, consecutiv leziunilor celulare difuze, cu ieirea din celule a radicalilor acizi i prin devierea arderilor celulare ctre modelul anaerob cu eliberare de acizi tricarboxilici lactic i piruvic. n momentul apariiei leziunilor bronhopneumonice cu tahipnee, prin asocierea i a

acidozei respiratorii, dar i prin epuizarea capacitilor de tamponare existente, acidoza devine mixt i decompensat, pH-ul putnd atinge valori sub 7,20. Mult mai rar se ntlnete alcaloz, respiratorie sau iatrogen prin administrare excesiv de bicarbonai; hiperglicemie tranzitorie reversibil spontan prin ameliorarea condiiei biologice. Se explic prin descrcarea suplimentar de glucoz n cadrul reaciei adaptative (prin glicogenoliz i neoglucogenez), dar i prin scderea ratei de consum periferic, datorit faptului c celulele organismului sub agresiune (hipoxic, toxic bacterian sau endogen etc.) nu mai pot incorpora glucoza i nu o mai consum ca atare (efect Pasteur); remisiunea spontan a hiperglicemiei se constituie ca cel mai fidel semn evolutiv de remisiune metabolic celular, cu valoare prognostic deosebit; dezechilibre hidroelectrolitice. Uneori este vorba de retenie hidrosalin. Pot aprea edem cerebral, pulmonar (de tip inflamator), distale (consecutive insuficienei renale acute), alteori aspecte de deshidratare (prin febr i tahipnee i scderea aportului). Cel mai mult este afectat fondul de electrolii cu tendin la hiperpotasemie 80

(prin eliberare din celulele suferinde, necompensat renal). Scderea fosfailor se ntlnete frecvent n septicemiile cu bacili Gram negativi; disproteinemie important prin descrcare de globuline de faz acut (glicoproteine i globuline 1 i 2 i ). n suferinele vechi cresc globulinele . Disproteinemia mare i decompensat de la nceput poate sugera un teren modificat prin hepatit cronic sau ciroz; sindromul de hepatocitoliz poate fi prezent dar discret, rareori intens cnd orienteaz ctre implicarea unor germeni toxigeni sau a unui teren suferind anterior. ntr-o cercetare personal pe 324 septicemii la adult, internate n spitalul de boli infecioase Colentina n perioada 1968-1977, am gsit, n ordine descrescnd, urmtoarele sindroame definitorii: - sindromul inflamator - sindromul dismetabolic - sindromul respirator - sindromul digestiv - sindromul excretor - sindromul circulator - sindromul neuropsihic - sindromul anemic - sindromul hemoragic 4.1. Forme clinice Din punct de vedere evolutiv, exist forme supraacute, cu evoluie rapid spre oc infecios i moarte n cteva zile de la debut; forme acute (majoritatea) descrise, dar i forme subacute, n care pe primul plan pot trece manifestrile metastatice acestea fiind elementele hotrtoare n adresarea bolnavului la medic (osteoartrite, flegmoane etc.). Mai important este prezentarea formelor clinico-evolutive din punctul de vedere al etiologiei i porii de intrare. 1. Septicemiile cu poart de intrare cutanat sunt n majoritate stafilococice (cu stafilococ patogen, auriu, hemolitic coagulazo-pozitiv sau, mai rar, cu stafilococi nepatogeni, coagulazo-negativi). Se nscriu printre cele mai severe din cauza 100% 100% 85% 85% 59% 49% 30% 29% 13%

81

patogenitii mari (germen rapid invaziv, toxigen, trombozant i embolizant, cu aciune distructiv-necrotic tisular), dar i prin riscul de rezisten la tratament. Prezint dou particulariti clinice care permit un diagnostic etiologic orientativ: a) afectare precoce osteoarticular (cu formare de osteomielite i artrite septice); b) tablou bronhopneumonic cu aspect radiologic particular (focare necrotice i pneumice suflate diseminate i reacie pleural precoce). Evoluia este sever, cu indice de letalitate printre cele mai mari i cu risc important de sechele endocardice i osteoarticulare. Ali germeni posibili sunt rar ntlnii: streptococi de grup A sau D i mai rar alte grupuri, corinebacterii pe teren imundeprimat, bacili crbunoi (cu evoluie fulminant, rapid letal 100%, cu tablou hemoragic) i alii. 2. Septicemiile cu poart de intrare visceral Pe primul loc se situeaz septicemiile genitale (postabortum, mai rar postpartum), de multe ori cu germeni asociai aerobi i anaerobi, dar i monoetiologice (stafilococi, bacili Gram negativi, anaerobi izolai). Sunt considerate printre cele mai severe pe considerente deja prezentate: suprafa mare a porii de intrare; afectarea rapid a paramerilor fr condiii de drenaj chirurgical a focarului primar (simpla evacuare instrumental a resturilor endometrice nu rezolv situaia); toxicitate mare local (cu evoluie frecvent spre necroz uterin) i general; asocieri bacteriene cu probleme terapeutice importante. Aceste septicemii, din fericire mai rare astzi, au indice de letalitate mare. Septicemiile urinare pot fi spontane, dar mai des apar n urma unor explorri instrumentale uretero-vezicale. Aproape n exclusivitate sunt cu bacili Gram negativi (Esch. Coli, Enterobacter, Proteus, Piocianic) . Apar frecvent ca o complicaie a bolilor soldate cu imobilizare prelungit, cu sondare a demeurre vezical de durat, sau a bolilor neurologice cu parez vezical. Septicemiile chirurgicale sunt rare, complic intervenii diverse mai ales pe tub digestiv, genitale sau cardiovasculare. Sunt, de obicei, monoetiologice i cu evoluie acut sau subacut, din cauza practicii obinuite de profilaxie antibiotic postoperatorie, care mai degrab ameesc evoluia, dect s o rezolve.

82

O categorie special sunt septicemiile contractate n serviciile ATI (post manevre de intubaie, cateterizare vascular sau urinar etc.), prin gravitatea mare, din cauza germenilor de spital, plurirezisteni la tratamentul antibiotic. 5. Evoluie i prognostic n lipsa tratamentului, septicemiile evolueaz letal n peste 85-90% dintre cazuri. Vindecarea spontan este posibil n unele cazuri, dar cu sechele. n condiii de tratament complex letalitatea a sczut n jurul a 14-17%, iar n cercetarea personal amintit, am calculat o mortalitate de numai 9,7% pe lotul de 327 septicemii la adult. Letalitatea este mai mare la vrstele extreme (peste 50-60%), la persoane cu deficit imun important i n cazurile prezentate sau diagnosticate cu ntrziere. De asemenea, poate varia n funcie de etiologie, fiind mai mare n cazurile cu bacili Gram neagtivi i, uneori, cu stafilococ. 6. Diagnostic Se poate vorbi de dou etape de diagnostic: diagnosticul pozitiv i diferenial al bolii; diagnosticul etiologic. Diagnosticul pozitiv este uor n faa tabloului clinic complet, beneficiind de informaia privind poarta de intrare i condiiile n care s-a produs infecia. Poate fi mai dificil n cazurile cu evoluie subacut sau n stadiul foarte precoce, nainte s se manifeste semnele afectrilor metastatice. Diagnosticul diferenial oblig la eliminarea: altor cauze de febr nalt i persistent (febr tifoid, pneumonii aerogene, boli virale febrile gripa complicat, dar mai ales boli de sistem colagenoze, sindroame limfo- i mieloproliferative, neoplazii febrile, supuraii profunde (abdominale, perirenale, pelvine), tromboflebite profunde mai ales pelvine i cerebrale etc. focarele supurative ale prilor moi se pot confunda cu erizipelul, cu pustula malign (crbunele cutanat), cu impetigo streptococic sau stafilococic, cu dermite acute de contact, cu stafilococii cutanate recidivante, cu celulitele sau flegmoanele pornite de la pori de intrare minore neglijate i mai rar, chiar cu fasceite necrotice streptococice etc. 83

emboliile cutanate pot fi confundate cu melanomul diseminat, cu sarcomul Kaposi, cu impetigo sau ectima strepto- sau stafilococic, cu eritemul polimorf i epidemoliza buloas accidente frecvente medicamentoase dintre cele mai severe etc. n toate aceste situaii, laboratorul este n mare msur s ajute diagnosticul prin

pleiada modificrilor existente (sindromul inflamator intens, dezechilibrele metabolice descrise etc.). 6.1. Diagnosticul etiologic Este o necesitate absolut: Orientativ dar cu mare valoare n ceea ce privete alegerea tratamentului de prim intenie, diagnosticul are n vedere: localizarea porii de intrare; condiia n care s-a produs infecia (n spital, secie ATI, sau comunitar adic ambulator, la domiciliu); existena unor afeciuni intens debilizante; localizarea unor metastaze septice particulare (cazul osteoartritelor stafilococice) sau aspectul sugestiv (cazul emboliilor cutanate hemoragico-necrotice palmoplanetare, stafilococice). Diagnosticul etiologic de certitudine este asigurat de investigaia bacteriologic. n vederea izolrii germenului cauzal se recurge, ct mai devreme i mai ales, naintea instituirii tratamentului cu antibiotice, la: hemoculturi (2-3) pe medii aerobe i anaerobe; culturi (aerobe i anaerobe) din focarul primar i focarele metastatice (inclusiv revrsatele inflamatorii pleural, peritoneal sau articular); cu multe rezerve n interpretare, culturi de la poarta de intrare (mai ales cele din colul uterin, cu risc de suprainfecii cu ali germeni). Coeficientul de certitudine este mai mare dac se izoleaz acelai germen din mai multe culturi sau dac germenul izolat provine din focare nchise hematogene. Dup izolarea i identificarea germenului se va recurge obligatoriu la testarea sensibilitii la antibiotice, att uzuale ct i de rezerv, prin antibiograme i determinarea valorii CMI fa de preparatele alese. 7. Tratament 84

Poate mai mult dect n alte situaii de gravitate, se impune un tratament complex (etiologic, patogenic de reechilibrare, simptomatic i igienico-dietetic) energic i ct mai rapid. 1. Terapia etiologic, dei de urgen, trebuie s permit recoltrile prealabile necesare diagnosticului etiologic. Comport dou etape: terapia de prim intenie pn la confirmarea etiologic: - se vor lua n considerare criteriile etiologice orientative; - se va recurge obligatoriu la asocieri de 2 sau 3 preparate sinergice i complementare din punctul de vedere al spectrului; - calea de administrare va fi, ori de cte ori este posibil, parenteral mai ales i.v. in bolus pentru asigurarea unor concentraii de vrf ct mai mari, n msur s duc la titruri eficiente tisulare. - n alegerea preparatelor antibiotice, criteriile hotrtoare sunt: - probabilitatea etiologic; - probabilitatea statistic a sensibilitii germenului presupus; - o biodisponibilitate n msur s asigure titruri eficiente n toate localizrile tisulare identificate sau probabile; - absena unor contraindicaii prin sensibilizare sau alte situaii; - toxicitate ct mai mic per dozis sau cumulativ; - disponibilitate pentru o cur de durat mare (3-6 sptmni); - ct mai puine incompatibiliti medicamentoase; - pre de cost accesibil pentru asigurarea terapiei pe toat durata necesar. Cu valoare orientativ, cele mai des folosite formule terapeutice figureaz n tabelul nr. 3 (modificat dup M. Voiculescu). Tabelul nr. 3 Formule terapeutice recomandate n septicemii de diverse etiologii Germenul cauzal Stafilococ patogen penicilinazo secretor Antibioticele recomandate Penicilin G de penicilinaz Oxacilin (i derivate) Cefalosporine gen. I i II Rifampicin Lincosamide meticilinorezistent Tienam, Meropenem Observaii Doar pentru nesecretoare Se asociaz cu amikacin un i aminoglicozid: (gentamicin, deriv)

tulpini

85

Vancomicin Streptococ hem. Penicilin (de elecie)

Pot fi folosite, n rezerv Augmentin, Timentin, Unasyn

Streptococ anaerob Strept. Pneumoniae Streptococ viridans Streptococ grup B Streptococ grup D

idem idem Penicilin plus Streptomicin idem idem sau

n caz de sensibilizare se pot da Eritromicin, Cefalosporine I sau Lincomicin

Meningococ

Penicilin G (de elecie) Cloramfenicol Cotrimoxazol Rifampicin

Ampicilin plus Gentamicin Cefalosporin I sau II

Genococ

Penicilin G plus Kanamicin Spectinomicin (doz unic) fluorochinolone

Cefalosporin I sau II

Branhamella

Cotrimoxazol Cloramfenicol Cefalosporine I sau II

Acynetobacter Tienam Bacillus anthracis

tetracicline, aminoglicozide Penicilin G Eritromicin Tetracicline Penicilin G, Cotrimoxazol sau Tetracicline Ampicilin plus Streptomicin Cotrimoxazol Eritromicin Penicilin G idem

Actinomyces Listeria monocytogenes Corynebacterium acnes Corynebact.

(doze mari, prelungite) Eritromicin sau Tertracicline, Cloramfenicol Eventual cefalosporin I

86

diphteriae Escherichia coli Klebsiella pneum. Enterobacter Providencia Proteus mirabilis (indol neg) Proteus vulgaris (indol pozitiv)

Ampicilin, Augmentin Cefalosporine II Cotrimoxazol Fluorochinolone

Amoxicilin, De regul se asociaz un aminoglicozid

Cefalosporine II sau III Fluorochinolone Gentamicin sau Colimicin Ureidopenicilin Fluorochinolon Carbenicilin plus Gentamicin Ticarcilin sau Timentin

De rezerv Ureidopenicilin

Salmonelle non typhi

Ampicilin, Augmentin Cloramfenicol

Amoxicilin,

Cefalosporine gen II Flurochinolone Serratia marcescens Cefalosporin II sau III Fluorochinolone Cloramfenicol Ureidopeniciline Haemophilus infl. Ampicilin, Augmentin Cloramfenicol Piocianic Ticarcilin (Timentin) Cefalosporin gen. II sau III Fluorochinolon Pasteurella multocida Yersinia enterocolitica Penicilin G Eritromicin Cloramfenicol Tetracicline Streptomicin de rezerv tetracicline Fluorochinolone plus (Colimicin) plus aminoglicozid plus un aminoglicozid aminoglicozid Amoxicilin, cu sau fr asociere de aminoglicozid

87

Francisella tularensis Brucella

Streptomicin plus idem ca la Francisella tetracicline sau Cloramfenicol tularensis Cotrimoxazol Fluorochinolone Penicilin G Cefalosporin I Lincosamide Cloramfenicol Metronidazol Ciprofloxacin Claritromicin, Azytromicin Cotrimoxazol, Ampicilin Amfotericin Flucitozin Fluconazol idem sau Itraconazol idem Amfotericin Itraconazol Tratament chirurgical Amfotericin Fluconazol Amfotericin B B plus B plus B plus plus Rifampicin plus Cefalosporine gen. III

Clostridium Bacteroides fragilis i alte spp Mycobacterii intracelulare Nocardia Candida spp Aspergillus Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Coccidiodes immitis Mucormicoz

Etambutol i clofazimin sau tertracicline

Aflarea sensibilitii germenului izolat va permite att eventuala corectare a formulei de antibiotice, dar i eventuala ajustare a dozelor necesare, dup determinarea CMI fa de antibioticele alese. Durata administrrii antibioticelor este adaptat evoluiei fiecrui caz, dar nu este mai mic de 4 sptmni; poate fi mai lung n cazul afectrii n procesul septic: a endocardului cnd este necesar o terapie de 6-7 sptmni, deoarece absena unei vascularizaii proprii a valvelor nu permite o concentrare mulumitoare a antibioticelor; 88

a oaselor i articulaiilor n care tratamentul combinat cu msurile ortopedice de imobilizare poate determina o administrare de peste 3 luni (cazuri personale cu 4 i 6 luni de tratament medicamentos). Controlul eficienei terapeutice se bazeaz pe argumente clinice i de laborator.

1. Clinic, conteaz: a) - remisiunea febrei. Persistena acesteia peste 7 zile sub tratamentul verificat in vitro, din punctul de vedere al sensibilitii germenului n cauz, poate avea mai multe explicaii: existena nc a unor focare septice supurate i nedrenate chirurgical (n prile moi, profunde, revrsate lichidiene n seroase etc.). Evacuarea puroiului sau a exsudatului din seroase va remite spectaculos febra; existena unor artrite septice neimobilizate (febra va dispare dup imobilizare); febr de sensibilizare la unul dintre antibioticele folosite (de obicei, aceasta se manifest iniial prin febr, dar n zilele urmtoare se asociaz i exantem alergic sau alte forme de manifestare specific). Se probeaz prin dispariia febrei odat cu ntreruperea administrrii preparatului n cauz. Dac nci una dintre aceste situaii nu se verific, este posibil: - fie existena a nc unui germen cauzal asociat, nedescoperit (frecvent cazul germenilor anaerobi, cnd nu se execut de rutin i hemoculturi n mediu anaerobi); - fie apariia ntr-o singur treapt a unor tulpini rezistente la medicaia folosit. Pentru elucidare se recomand ntreruperea antibioticelor pentru cel puin 48 de ore i efectuarea a noi hemoculturi, inclusiv anaerobe. b) - remisiunea celorlalte elemente proprii rspunsului inflamator sistemic , a strii generale i simptomatologiei acuzate. 2. De laborator: a) remisiunea constantelor biologice modificate; b) verificarea nivelului de eficien inhibitorie (NEI) sau bactericid (NEB) a serului, sub tratamentul instituit.

89

Pentru aceasta se vor recolta dou probe de ser de la pacient; prima n momentul unei concentraii maxime de antibiotic (de obicei la 30 de minute dup ultima administrare) i a 2-a n momentul concentraiei minime, adic imediat naintea urmtoarei administrri. Cele dou probe de ser se vor servi drept diluie de antibiotic i se vor cerceta in vitro, n tuburi cu diluii binare progresive, ca i n cazul determinrii CMI, puse, fiecare separat, n contact cu o cultur proaspt de 16 ore a germenului izolat de la bolnav. Treapta de diluie dup care nceteaz aciunea inhibitorie d msura eficienei. (de ex., dac ultima diluie inhibitorie a fost 1/32, nseamn c serul nediluat este de 32 de ori mai mare dect acest titru limit, deci NEI = 32). Pentru definirea NEB, din ultimele 2 tuburi cu aciune inhibitorie (n cazul nostru din diluiile 1/32 i 1/16) se va lua cte un inocul orb ce se va nsmna pe medii selective, n absena aciunii inhibitorii a antibioticelor (se repic). Dac germenii nu se dezvolt, se deduce c au fost omori, iar valoarea NEB = NEI. Dac se dezvolt inoculul din diluia 1/32 dar nu i din cea 1/16, nseamn c NEI = 32 dar NEB va fi doar 16. Orice valoare a NEI de minim 8 confer certitudine terapeutic (considernduse c va fi n msur s asigure titruri eficiente i n esuturile afectate, unde concentraia este de obicei mai mic dect cea seric). 2. Terapia patogenic comport mai multe aspecte: asigurarea monitorizrii funciilor vitale ntr-o secie ATI, tiind c bolnavii n stare de sindrom septic sever pot dezvolta cu uurin un oc septic sau un sindrom MSOF. Criteriile clinice de ncadrare n acest sindrom de o deosebit gravitate sunt prezentate n tabelul nr. 4. Se subnelege astfel c se va acorda aceeai atenie reechilibrrilor hidroelectrolitice, acidobazice, azotate i a homeostaziilor afectate; n prezena unei curbe febrile de sensibilizare sau n situaii de edem inflamator intens cerebral sau pulmonar, corticoterapia antiinflamatorie s-a dovedit salutar, sub protecie de antibiotice, n cure scurte de 4-7 zile ct se consider necesar; se poate recurge la hiparinizare n faa perspectivei evolutive ctre CID. Tabelul nr. 4 Parametrii clinici de definire a insuficienelor organice n MSOF, conform colii franceze de medicin. ORGANUL INSUFICIENT Cardiovascular SEMNE CLINICE I PARACLINICE 1. AV < 55/min

90

2. TA < 80 mm Hg 3. tahicardie sau fibrilaie atrial Respirator 4. pH arterial < 7,25 cu paCO2 < 50 mm Hg 1. frecven < 5 min > 50/ min 2. paCO2 > 50 mm Hg 3. paO2 / FiO2 < 280 Renal 4. dependen de respiraie artific. > 24 de ore 1. creatinin > 3,5 mg% 2. uree > 120 mg% Hematologic 3. diurez < 480 ml / zi 1. NL < 1000/mm3 2. Ht < 20% Hepatic SNC 3. NT < 20.000/mm3 1. CP < 15% cu factor V < 40% 2. Bilirubin total > 6 mg% 1. scor Glasgow < 6 n absena sedrii

3. Alte msuri terapeutice utile: drenarea chirurgical a coleciilor purulente primare sau secundare accesibile (inclusiv evacuarea exsudatelor seroase); imobilizarea articulaiilor afectate n proces inflamator manifest; creterea capacitii de rezisten nespecific, prin vitaminizare, terapie calcic, anabolizante de sintez i, mai ales la copii i n cazuri de imun deprimat, dar cu beneficiu discutabil, imunoglobuline i.v., n perfuzie repetat la 3-5 zile (mai multe administrri). 4. Terapia igienico-dietetic se refer la: asigurarea repaosului la pat; asigurarea condiiilor de izolare (pentru a preveni unele suprainfecii) i de microclimat comfortabil; dieta va fi orientat dup tolerana digestiv i necesarul de lichide i calorii, n funcie de vrsta i febra pacientului; controlul i ntreinerea igienic a tegumentelor i mucoaselor, a sondelor urinare i a liniilor de abord venos transcutan etc.

91

Tratamentul sechelelor va fi recuperator i ortopedic, mai rar n servicii de cardiologie sau chirurgie cardio-vascular n cazul defectelor valvulare reziduale. 8. Profilaxia n principiu, tratamentul corect al celor mai mici plgi sau infecii ale pielii i mucoaselor nseamn profilaxia septicemiei. Practic, se disting mai multe posibiliti: o bun i ntreinut educaie sanitar a populaiei, nu numai n coli, ci i n colectiviti de tineri (cmine muncitoreti, colective n fabrici, antiere, etc.) n direcia: adresabilitii mai bune la medic de la primele i micile semne de infecii locale sau de la primele semne de boal n situaiile deja complicate; - combaterii tendinei ctre rezolvare empiric a micilor infecii localizate (stoarcerea coleciilor sau aplicarea de leacuri naturiste); - urmririi terapiilor recomandate pe toat durata necesar i combaterii tendinei la abandonarea prematur a lor imediat ce apar semnele locale de ameliorare; - asigurrii asepsiei i antisepsiei, mai ales n cazul persoanelor care-i administreaz singuri medicaia (diabeticii insulino-dependeni) sau droguri i.v. (situaie cu frecven tot mai mare i la noi n ar); - profilaxie antibiotic n perspectiva unor intervenii sngernde cu risc de bacteriemie (stomatologice, chiuretaje uterine), mai ales la persoanele cu risc (valvulari, cirotici, etilici, splenectomizai), ca i naintea marilor intervenii chirurgicale mai ales pe caviti natural septice (intestin, genitale etc.). Administrarea se va ncepe cu 12 ore naintea interveniei i se va continua minimum 2-3 zile dup aceasta; chiar i drenajul chirurgical al coleciilor purulente abcedate este bine s se fac o acoperire antibiotic de minim 6-8 ore (furuncule, abcese radiculare, flegmoane). Administrarea va continua i dup intervenie, pe o perioad dictat de evoluie.

92

BOLI CU POART DE INTRARE CUTANAT LEPTOSPIROZA


DEFINIIE: boal infecioas acut determinat de serotipuri din genul Leptospira, transmisibil de la animale la om, caracterizat clinic prin: febr, frisoane mialgii afectare meningean afectare hepatic, renal ETIOLOGIE genul Leptospira, familia Spirochetaceae cuprinde mai multe tipuri de Leptospire 2 specii cuprinznd fiecare mai multe grupuri serologice: Leptospira interrogans leptospire parazite pentru om i animale, 19 serogrupuri, 180 serotipuri Leptospira biflexa toate leptospirele saprofite i nepatogene, 138 serogrupuri, 60 serotipuri

MORFOLOGIE lungime 6 microni structur elongat cu extremiti ndoite, asemntoare literei J sau S se vizualizeaz microscopic pe cmp ntunecat culturi: mediul FLETCHER sau KORTHOF sunt omorte n mediul acid mediul favorit: pmntul umed, apa cald stagnant rezist la temperaturi joase sunt distruse de apa clorinat i raze UV PATOGENIE prezint proprieti pirogenice i o endotoxin comun care este dermonecrotic i letal EPIDEMIOLOGIE rezervor de infecie: animale slbatice, domestice (obolan, oareci, rumegtoare, carnivore, insectivore) roztoarele dezvolt o boal inaparent excretnd prin urin leptospire toat viaa animalele dezvolt o boal clinic cu forme variate, uoare, letale leptospiroza are frecvent un caracter de boal profesional, cei mai expui fiind zootehnicienii, veterinarii, lucrtorii din abatoare, ngrijitorii de animale de laborator sexul masculin este cel mai expus sezonul preferenial: var-toamn transmiterea: prin contact direct cu urina, organele unui animal infectat, solul, apa contaminat ptrund n organism prin soluii de continuitate, excoriaii, plgi, mucoas conjunctival receptivitatea este general 93

TABLOU CLINIC incubaia: 7-14 zile mare polimorfism clinic, se delimiteaz urmtoarele sindroame clinice: sindromul febril sindromul hepatic sindromul renal sindromul meningean sindromul hemoragic evoluia clinic este bifazic: faza de diseminare (septicemic) faza de localizare (organic) 1. Faza septicemic: debut brusc, cu: febr, cefalee, mialgii, din cauza leziunilor degenerative musculare congestie conjunctival 80-90% fotofobie facies congestiv erupii tegumentare eritematoase, hemoragice manifestri pulmonare: tuse, expectoraie, Rx: opaciti interstiiale puls bradicardic tulburri digestive: anorexie, grea, vrsturi hepatomegalie (icter n formele severe serotipul Icterohaemoragiae), splenomegalie cefalee, redoare de ceaf, agitaie, sindrom meningean aparatul urinar: oligurie, albuminurile, cilindri hematici 2. Faza organic: dup o scurt perioad de afebrilitate, febra reapare, concomitent cu diferite manifestri de localizare meningita cea mai frecvent clinic: cefalee, fotofobie, rahialgii, redoare de ceaf LCR: clar, xantocrom, pleiocitoz (1002000 elemente), limfocite alte manifestri neurologice: nevrite, mielite, encefalite survin manifestri hemoragice: hemoptizie, melen, epistaxis, echimoze tegumentare, hemoragii conjunctivale FORME CLINICE 1. forma sever: determinat de obicei de serotipul icterohemoragic, dar canicola i pomona, forme severe, adesea letale tabloul clinic al acestor forme este dominat de sindromul renal IRA, sindromul icteric, sindromul hemoragipar, la care se adaug tulburri neuropsihice, com debutul: de obicei brutal, stare general grav prin afectare renal, hepatic i sindrom hemoragipar 94

2.

3.

4.

afectarea renal: insuficien renal acut: oligurie accentuat, anurie, retenia azotat, tulburri hidroelectrolitice, hiperpotasemie, acidoz marcat, prognostic sever. Creterea mare a ureei se explic prin procesul de miozit generalizat (CPK mult crescut) afectarea hepatic: hepatomegalie, icter franc, intens rubiniu i portocaliu, bilirubin mult crescut (pn la 30 mg %), fosfataza alcalin crescut, teste de disproteinemie pozitive, citoliz moderat crescut, electroforeza: hipoalbuminemie i gamaglobuline crescute sindromul hemoragic: leziuni capilare i hepatice, hemoragii cutanate i ale mucoasei oculare, epistaxis, hemoptizii, hemoragii digestive, trombocitopenie manifestri pulmonare: tuse, expectoraie, microhemoptizii, Rx: infiltrate interstiiale, tramit generalizat afectare cardiac: nsoete formele severe, tablou de miocardit acut, oc cardiogen manifestri neuropsihice: stare confuzional, obnubilare, agitaie psihomotorie, stupor, com n formele severe se realizeaz un tablou tipic de oc infecios la care contribuie componenta endotoxinic a leptospirelor forme benigne: asemntoare unei gripe sau viroze respiratorii febr, frisoane, mialgii, cefalee, congestie conjunctival febra de ap, de mlatin, de orezrii forma meningean: meningit seroas observat frecvent la pzitorii de porci meningita tinerilor porcari determinat de serotipul pomona forme atipice: mare polimorfism clinic forme fruste infecii inaparente

COMPLICAII oculare: conjunctivit, paralizie ocular, uveit, nevrit neurologice: meningita, encefalita, encefalomielita, nevrita suprainfecii bacteriene la gravide avort cu ft mort DIAGNOSTIC date epidemiologice, clinice laborator: metode serologice RFC, RAL, imunofluorescen, ELISA DIAGNOSTIC DIFERENIAL gripa, hepatita viral, febra tifoid, bruceloza, meningite, sindroame abdominale acute, pneumonii PROGNOSTIC n leptospiroza anicteric mortalitatea este practic nul

95

n leptospiroza icterohemoragic: mortalitate 15-20 %

TRATAMENT medicaie antimicrobian: Penicilina G antibioticul de elecie aminopenicilinele, tetraciclinele, cefalosporine medicaie simptomatic i de susinere: HHS (n formele severe), vitaminoterapie, depletive n forme severe internarea este obligatorie n secii de terapie intensiv

96

RABIA (TURBAREA, LYSSA)


DEFINIIE: boal infecioas caut determinat de virusul rabic transmis de la animale la om prin muctur, caracterizat printr-o encefalo-mielit cu evoluie letal. ETIOLOGIE: virusul rabic face parte din familia Rhabdoviridae este virus ARN aspect cilindric, cu vrf alungit (profil de glonte) avnd n interior o nucleoprotein filamentoas msoar 120-200 nanometri, se conserv n timp ndelungat la temperaturi joase este distrus de UV, fiind omort n 5 minute la 60 grade Celsius sensibil la alcool, bromocet EPIDEMIOLOGIE: boala este rspndit pe tot globul, excepie Australia, Antarctica este o boal a animalelor care constituie rezervorul de virus se deosebesc dou tipuri de rezervoare de virus rabic: 1. rezervorul domestic: cine, pisic, bovine, cabaline, porcine 2. rezervorul silvatic: vulpi, lupi, bursuci, coiote, sconx, vidre, obolani, oareci, iepuri, vampirii hematofalci: liliecii. mod de transmitere: Rabia este transmis la om prin muctura animalelor turbate care conin n saliva lor virusul rabic saliva poate infecta omul i prin contact cu soluii de continuitate a tegumentului virusul se elimin prin saliv nc din incubaie mucturile de lup prin profunzimea lor sunt cele mai grave, risc 47-50% virusul rabic se elimin prin urin, laptele animalelor turbate rabia nu este practic transmisibil de la om la om, dar o modalitate de infecie ar fi prin transplant de cornee, 5 cazuri n lume Rabia la animale incubaia variaz ntre 14-60 zile, 6-8 luni cinii imunizai activ nu se mbolnvesc de rabie vaccinarea antirabic mpiedic mbolnvirea dar nu i infectarea lor rabia la vulpi: schimbri de caracter intr n sate, pierd teama de om, se las prinse, infecii inaparente cu prezena virusului n creier au fost puse n eviden la vulpile argintii turbarea la animale comport 2 forme. forma furioas, observat mai frecvent la cine care devine agitat, rtcete peste tot, muc, sare dup obiecte imaginare forma paralitic aprnd la nceput o paralizie a trenului posterior i a muchiului masticator PATOGENIE virusul rabic introdus n organism printr-o poart de intrare cutanat se propag centripet spre SNC prin nervii periferici cu o vitez de 3 mm/or virusul rabic se gsete n mduva spinrii dup 48 ore i n creier dup 72 ore de la inoculare (experimental oarece) infecia local nu duce ntotdeauna la boal deoarece din persoanele mucate de animale turbate numai o parte fac rabie 97

mbolnvirea de rabie depinde de doza infectant, de numrul mucturilor, de profunzimea i sediul lor cele mai rabigene sunt mucturile la gt i cap mecanismul morii n rabie se explic prin encefalita rabic i predominant prinderea trunchiului prin insuficien respiratorie i tulburri circulatorii histopatologic patognomonici pentru encefalita rabic sunt corpusculii Babe Negrii TABLOUL CLINIC incubaia 20-60 zile, extreme 8 zile 2 ani, cazuri citate cu incubaie 20 ani faza prodromal bolnavul prezint: modificri de caracter, cefalee, indispoziie, depresie, excitaie la nivelul rnii: iritaie local, durere intermitent hiperestezie cutanat i sensibilitate fa de lumin i zgomot voce rguit, anorexie, hipersecreie salivar, tulburri la nghiire perioada de excitaie: bolnavul prezint uneori forma furioas hidrofobie, teama de a nghii ap, contractur dureroas a musculaturii faringiene excitabilitate extrem, agitat furios aerofobie, apariia spasmului la un curent de aer hiperacuzie, miros exagerat halucinaii, insomnie crizele spasmodice devin dese, dispnee, voce rguit, neputnd nghii, saliva curge din gur febr, tahicardie rabia paralitic: rabia transmis de vampiri, evoluia paralitic de la nceput bolnavul are parastezii, zace, somnolent, nu are hidrofobie paraliziile au caracter ascendent Landry, contiena pstrat LCR: citologie crescut 90% mononucleare evoluia rabiei se poate prelungi 14-21 de zile n cazurile tratate intensiv DIAGNOSTIC date clinice, epidemiologice, laborator examene laborator: izolarea virusului rabic din saliva bolnavilor, inoculare intracerebral la oarece, paralizie, histopatologic incluziile Babe-Negrii prezente imunofluorescena rezultate rapide DIAGNOSTIC DIFERENIAL rabiofabia encefalite acute diverse poliomielita psihoze tetanosul delirium tremens encefalo-mielita postvaccinal care apare dup vaccinarea antirabic

98

PROGNOSTIC infaust orice caz de rabie se termin prin deces TRATAMENT izolare, camer individual imobilizare, legturi speciale personal extrem de protejat toate obiectele atinse de bolnav i contaminate cu saliv vor fi distruse dezinfecia final a camerei reprezint o urgen tratamentul simptomatic urmrete calmarea bolnavului, sedative, tranchilizante, fenotiazinice, barbiturice, terapie intensiv, imunostimulare PROFILAXIE msuri n cazul unor plgi rabigene: tratament local al plgii: soluii dezinfectante, ap i spun, alcool, cauterizarea plgii n cazuri bine motivate aplicri locale cu ser antirabic sau infiltraie cu ser antirabic sau imunoglobuline specifice plaga nu se sutureaz cteva zile profilaxia specific se face cu: ser antirabic 40 UI/Kg corp sau Imunoglobuline 20 UI/Kgcorp vaccin antirabic se ncepe imediat dup muctura rabigen n 7 injecii subcutane zilnic urmate de 2 doze a 0,25 ml i.d. n ziua 10 i 14. Rapel 30-90-a zi REACII I COMPLICAII POSTVACCINALE reacii alergice, locale reacii neurologice grave ca encefalita postvaccinal, mielita, polinevrita sau nevrite periferice frecvena complicaiilor crete cu ct numrul injeciilor este mai mare patogenia acestor reacii este alergic prin sensibilizare la substana nervoas din vaccin tratamentul: corticoterapie, plasmaferez

99

Borrelioza Lyme Printre bolile transmisibile (emergente/reemergente) cu carese confrunt omenirea n momentul actual se numr i borrelioza Lyme, o boal cu focalitate natural, transmis de artropode din clasa Ixodes, produs de bacterii din genul Borrelia, caracterizat clinic prin manifestri multisistemice cu evoluie stadial i tablou clinic polimorf. Borrelioza Lyme este cea mai frecvent infecie transmis de Ixode n Statele Unite ale Americii iar n Europa, regiunile endemice cu cele mai multe cazuri documentate sunt n nordul, estul i prile centrale ale continentului. Agentul patogen vehiculat de cpu induce iniial manifestri patologice la nivelul tegumentului sub forma eritemului migrator, nsoit sau nu de simptome constituionale, realiznd stadiul primar al infeciei. Eritemul migrator este urmat de diseminare hematogen cu interesarea sistemului nervos central i periferic (producnd leziuni meningiene, encefalice, radiculare, medulare); cardiovascular (miopericardit, vasculit) i articular (artrit). Infecia sistemului nervos central i sistemului nervos periferic cu spirocheta Borrelia burgdorferi poart denumirea de neuroborrelioz.

Epidemiologie Borrelioza Lyme (BL) are o rspndire universal cu evoluie endemic sau n mici focare epidemice. Spirocheta face parte din genul Borrelia, specia Borrelia burgdorferi (Bb). Genul Borrelia este ncadrat taxonomic n familia Spirochetaceae, ordinul Spirochetales. Spirocheta a fost evideniat de Willy Burgdorfer n 1982 din intestinul cpuei Ixodes dammini, fiind izolat de la bolnavi din: snge, LCR, tegument, ficat, splin, muchi, oase, miocard. Pornind de la diversitatea antigenic a proteinelor A de suprafa (OspA), au fost descrise apte tipuri antigenice sau serotipuri. Bb sensu lato este clasificat n opt subspecii i dou grupuri genomice. Folosind criterii genetice i imunologice, dintre acestea au fost identificate trei subspecii patogene pentru om: Borrelia burgdorferi sensu stricto sau serotip OspA1, tulpina 212 n Europa i B31 n SUA Borrelia garinii sau serotip OspA3-7, tulpina 20047 n Europa. Borrelia afzelii sau serotip OspA2, tulpina VS 461 n Europa. Spirocheta Borrelia burgdorferi este un germen Gram negativ, cu dimensiuni ntre 4-30 micrometri, n medie cu 7-11 flageli la fiecare extremitate, mobil, microaerofil, catalazonegativ, se multiplic lent la 30-37C. Ca toate spirochetele posed un cilindru protoplasmatic nconjurat de membran citoplasmatic, apoi de flageli i de membrana extern. Borrelia este mai lung i mai puin ncolcit dect alte spirochete. Membrana extern a Bb are o structur trilaminar i este fluid. Mediile de cretere utilizate pentru cultura spirochetei sunt medii lichide, complexe, dup formula Barbour-Stonner-Kelly (BSK) original din 1984 sau modificat cu sau fr ageni microbieni n cazul prelevatelor potenial contaminate (cpue, tegument). Borrelia burgdorferi a fost izolat de la 24 de specii diferite de mamifere sau psri. Rezervorul potenial de infecie este reprezentat de animale ce pot constitui gazde pentru agentul vector, fiind foarte vast (pentru Ixodes persulcatus de 240 specii

100

diferite iar pentru Ixodes ricinus de peste 300 specii de animale: mamifere slbatice, domestice, psri, reptile). Transmiterea Borrelia burgdorferi ntre animale i accidental de la acestea la om se realizeaz prin intermediul cpuei aflat n diferite stadii de via (larv, nimf sau form adult). Cpua din specia Ixodes rmne infectat pe toat durata vieii ei, netransmind agentul cauzal la descendeni. Diferitele specii de cpu transmit spirocheta Bb: primar (roztor- roztor, roztor - animal domestic) i secundar (roztor animal domestic - infecie accidental la om). Pentru transmiterea infeciei cu Bb sunt necesare mai multemucturi ale artropodului infectat, modalitate ntlnit n stadiul de larv sau aderarea prin neptura artropodului la gazd s fie prelungit, minimum 24 ore. n Romnia se ntlnesc specii de Ixodine aparinnd urmtoarelor genuri: Ixodes hyalloma, rhipicephalus, dermacentor, haemaphysalis, margaropus. Specia cea mai rspndit este reprezentat de Ixodes ricinus. Principalul factor de risc pentru borrelioza Lyme este prezena omului permanent sau temporar n arii cu cpue cu nivel ridicat de infecie cu spirocheta Bb. innd seama de natura rezervorului de germeni i de vectorii borreliozei Lyme, persoanele care fac parte din grupele de risc sunt: muncitori forestieri, personalul care lucreaz n agricultur, silvicultur, vntori, veterinari, excursioniti, persoane care frecventeaz biotopul n care se ntlnesc att sursa de infecie ct i vectorii specifici.

Structura antigenic a Borreliei burgdorferi proteinele majore ale suprafeei externe - OspA i OspB, sunt specifice ns rar detectate i numai n stadiul tardiv al infeciei (peste ase luni de evoluie). alte proteine identificate la suprafaa celular sunt reprezentate de un grup de proteine cu greutatea molecular 20-25 kDa. Acestea includ i proteina C (pC), 2225 kDa, evideniat la tulpinile izolate n Europa i grupul 21-25 kDa observat la unele tulpini izolate n America de Nord. Patogenie Dup ce depete nivelul cutanat, Bb penetreaz n curentul sanguin i invadeaz diferitele compartimente tisulare genernd astfel o infecie sistemic. Spirocheta poate migra i centrifug la nivelul dermului. Dificultatea n izolarea spirochetei din snge sugereaz faptul c spirochetemia este tranzitorie i are un nivel redus. Studiile experimentale au demonstrat c Bb este capabil s adere la o multitudine de celule umane cum ar fi: celulele endoteliale, celulele sistemului nervos central (celulele microgliale, celulele Schwann) celulele cardiace, sinoviale. Ataarea spirochetei la celulele esuturilor gazde constituie pasulce iniiaz infecia; aceast ataare presupune o interaciune ntre structurile glicozaminozidice de la suprafaa celulelor gazd i cele trei proteine: 67 kDa, 62 kDa i 41 kDa (flagelina).

101

Tablou clinic INFECIE PRECOCE Stadiul primar Eritem cronic migrator (ECM) Stadiul secundar ECM multiplu. Limfocitom benign INFECIE TARDIV Stadiul teriar Acrodermatit cronic Atrofiant Neuroborrelioz tardiv (encefalomielit cronic progresiv, polineuropatie tardiv)

cutanat

Neuroborrelioz precoce (radiculite, meningit, encefalit, mielit) Cardit Artrit

Artrit cronic

Eritemul cronic migrator Eritemul cronic migrator (erythema cronicum migrans) apare precoce, de regul la 1-30 de zile dup muctura de cpu infectat cu spirocheta Bb. La nivelul tegumentului apare un element maculos sau papulos care se extinde treptat, n centru prezentnd o zon clar, iar zona periferic bine delimitat mai nchis la culoare, reliefat uneori, avnd o form inelar de unde i denumirea de eritem cronic inelar. ECM poate prezenta o culoare roieviolacee cu tegument indurat, veziculos sau necrotic fr a prezenta sensibilitate dureroas. ECM constituie afectarea cutanat tipic, diagnosticul clinic al BL poate fi stabilit prin identificarea corect a acestei leziuni. Cele mai frecvente localizri la adult sunt membrele inferioare (fosa poplitee, regiunile inghinale, coapse) i trunchiul n 50% din cazuri, iar la copii cea mai des ntlnit localizare o reprezint extremitatea cefalic (25% din cazuri) i membrele inferioare. Leziunile de ECM sunt de regul asimptomatice dar pot fi i pruriginoase sau dureroase. Mrimea i viteza expansiunii ECM sunt de asemenea variabile, majoritatea leziunilor demonstreaz o mrire centrifug gradual. n medie suprafaa eritemului crete cu aproximativ 20 cm2/zi, vitez probabil determinat de rspndirea microorganismului centrifug fa de punctul de inoculare. Manifestrile cutanate de ECM dureaz aproximativ 3-4 sptmni dup care se remit treptat. n perioada de spirochetemie bolnavii pot prezenta: manifestri sistemice generale (febr moderat pn la 38C, frisoane, mialgii, artralgii, coriz, nensoite de fenomene inflamatorii acute locale) care survin ca urmare a afectrii acute sau subacute a organelor vitale (artralgii, cefalee, disfagie, fatigabilitate, adinamie, sindrom tranzitor de iritaie meningean), adenopatie, hepatosplenomegalie, tulburri de ritm cardiac, miozit, hepatit, afectare tranzitorie a SNC n afara oricror determinri. Eritemul migrator multiplu Limfocitomul cutanat benign Acrodermatita cronic atrofic

102

Manifestri cardiace Cardita din BL se manifest cel mai frecvent prin apariia tulburrilor de conducere, a blocului atrioventricular de diverse grade, acesta fiind cel mai frecvent ntlnit. Tulburri de conducere Bloc AV grad I, II, III Blocuri majore de ramur Blocuri minore de ramur sau intraventriculare Tahiaritmii Ventriculare: rare, datorate miocarditei Atriale: datorate pericarditei Modificri ST-T ale segmentului

Miopericardita Disfuncia miocardic uoar Cardiomiopatie congestiv cronic

Manifestri osteoarticulare Afectarea articular a fost n SUA la originea descrierii acestei boli, care iniial a fost numit artrit Lyme. Interesarea aparatului osteoarticular n cadrul BL poate s apar la orice vrst dar s-a constatat frecvena mai ridicat la copii, aceasta putnd s apar att n stadiul precoce ct i n stadiul tardiv al bolii. Manifestri oftalmologice Keratita este una din cele mai frecvente manifestri oculare aprnd n lunile sau anii ce urmeaz debutului bolii. De asemenea, au fost descrise i cteva cazuri de uveite, corioretinite n cadrul infeciei cu Bb. Manifestri neurologice neuroborrelioza Lyme Infecia sistemului nervos central (SNC) i a sistemului nervos periferic (SNP) cauzat de spirocheta Bb a fost definit neuroborrelioz Lyme - NBL. Spirocheta a fost evideniat n structurile nervos centrale att n stadiile acute i subacute ale bolii ct i n stadiul tardiv, motiv pentru care se consider c este necesar a se efectua distincia ntre neuroborrelioza precoce acut, subacut, ce apare n sptmni respectiv luni (6-12 luni), de la contactul organismului cu artropodul infectat i neuroborrelioza cronic, tardiv, afeciune ce se declaneaz dup o perioad de peste 12 luni, chiar i dup ani de zile de la infecie. S-a evideniat faptul c patogenia neuroborreliozei Lyme este complex, fiind implicate urmtoarele aspecte: Bb penetreaz direct n SNC, implicnd o combinaie ntre aciunea direct a spirochetelor i reaciile indirecte imunologice; spirocheta penetreaz precoce bariera hematoencefalic n timpul infeciei dup interaciunea cu suprafaa intraluminal i apoi se localizeaz n arii cu posibile leziuni vasculare, via astrocite, cauznd un proces de vasculit focal cu infiltrate de celule mononucleare (n principal celule T helper); 103

determinnd modificri focale leptomeningiene cu eliberare de mediatori ai inflamaiei; s-a constatat o scdere a perfuziei sanguine cerebrale ndeosebi la nivelul substanei albe, fapt demonstrat prin tehnici neuroimagistice i funcionale; studiile efectuate n laboratoarele de cercetare au relevat de nenumrate ori c spirochetele prezint o aciune preferenial pentru oligodendrocite; n afectarea SNC s-au evideniat modificri vasculare directe, localizate cu predilecie la nivelul SAC; s-a demonstrat la pacienii cu NBL aflai n ambele stadii de boal aspectul de encefalopatie toxic metabolic indus de limfokine; a fost remarcat i implicare altor factori imunologici cum ar fi IL-6, interferonul i matricea metalproteic (MMP);

Neuroborrelioza Lyme precoce - acut Meningita acut Lyme Encefalomielita acut Lyme Leziuni ale nervilor cranieni Nevrita optic Leziuni radiculare cu predominen senzitiv Leziuni motorii periferice Neuroborrelioza Lyme tardiv - cronic Meningita limfocitar cronic Encefalomielita borreliozic progresiv Encefalopatia Lyme Polineuropatia tardiv i neuropatia asociat leziunilor sclerotice Tulburri psihice n borrelioza Lyme Diagnostic Metode de detectare directe Examen microscopic Metode de detectare indirecte

Metode serologice testul de hemaglutinareindirect THAIreacia de fixare a Cultura complementului RFC imunofluorescena indirect IFI Imunohistologia tehnica imunoenzimatic ELISA tehnica Western Blot Metode de captur a antigenelor metoda studiului proliferrii Detectarea ADN-ului bacterianlimfocitelor T prin PCR (Polimerase Chain Reaction)

Determinrile de baz din LCR n NBL acut necesit a demonstra: pleiocitoza limfocitar; disfuncia barierei hematoencefalice; predominena produciei intratecale de anticorpi de tip IgM, detectarea de limfocite B activate coninnd toate cele trei clase de imunoglobuline (Ig) cu predominena IgM. Tratament 104

Antibiotic Betalactamine Penicilina G Amoxicilina Cefuroxim Ceftriaxon Cefotaxim Imipenem Cefaclor Macrolide Eritromicina Azitromicina Cicline Tetraciclina Doxiciclina Florochinolone Cloramfenicol Aminoglicozide Rifampicina Trimetoprimsulfametoxazo l

Activitatea in vitro (CMI 90 g/ml)

Activitatea n modele animale

+ (4.0) ++ (0.5) ++ (0.25) +++ (0.06) +++ (0.12) ++ ++ (6.0) +++ (0.06) +++ (0.015) ++ (1.0) ++ (0.5) + + 0 0 0

+ ++ ++ ++ ++ ++

+ + ++ ++ N N N N N

Complicaii i prognostic n neuroborrelioza Lyme Riscul complicaiilor n NBL acut este cu att mai redus cu ct terapia antibacterian se instituie mai precoce, n vederea evitrii progresiei din stadiul acut spre stadiul tardiv al bolii. n cazurile de NBL precoce cu afectare SNC, SNP n aproximativ 10% din cazuri au fost comunicate sechele motorii, simptome clinice neurologice reziduale, cum ar fi: cefalee, ameeli, parestezii, mialgii, artralgii, anxietate. Profilaxie Medicii care sunt nevoii s decid privind atitudinea terapeutic n faa unui pacient nepat de cpu au trei alternative: s trateze pacientul; s supravegheze pacientul i s instituie terapia dac apar semne sau simptome de boal;

105

s aprecieze dinamica serologiei (snge, LCR) imediat i ulterior dup 3-6 sptmni, tratnd numai dac apar semne clinice, serologice de infecie.

Msuri nespecifice de profilaxie Msuri fizice Msurile fizice se refer la evitarea zonelor cu densiti mari de cpue, folosirea de mbrcminte adecvat pentru evitarea fixrii cpuelor la nivel tegumentar, controlul regulat al prezenei eventualelor cpue i nlturarea lor. Control chimic Se efectueaz prin utilizarea: acaricidelor sub form de praf pulverizat n zonele endemice, dar acestea prezint limite i anume: poluarea mediului, efecte secundare, durat de aciune limitat n timp, costuri ridicate, imposibilitatea de a le utiliza n cazul animalelor slbatice; Vaccinarea cu ADN Progresele recente ale biologiei moleculare au condus la dezvoltarea unei noi tehnici de inducere a rspunsului imun prin utilizarea plasmidelor. Aceast vaccinare const n administrarea plasmidelor ce codific proteina de suprafa OspA a Borreliei burgdorferi folosind un promotor eucariotic i/sau viral, sau bacteria nsi. Vaccinul aprobat de comisia ACIP (Advisori Committee on Immunisation Practice) a Centrului pentru Controlul Bolilor Transmisibile (CDC, Atlanta, SUA) i utilizat momentan pe teritoriul SUA, poart denumirea de Lym Erix, un vaccin recombinat realizat prin tehnici de inginerie genetic.

106

ANTRAXUL (Crbunele)
Definiie Este o boal acut infecioas i foarte contagioas produs de Bacilus antracis, transmis omului direct sau indirect de la ierbivorele bolnave sau decedate, evolund cel mai frecvent printr-o form cutanat cu evoluie benign i aspect caracteristic de pustul malign i, mai rar, prin forme viscerale gravissime de tip bronhopneumonie sau enterocolit hemoragice, septicemie sau meningoencefalit hemoragic, cu evoluie invariabil letal. Denumirile populare frecvent ntlnite n ara noastr sunt: crbune, dalac, rsfug i chiar buba neagr. Etiologie Bacillus antracis este un bacil Gram pozitiv aerob, teluric, sporulat, imobil, aerob i anaerob facultativ, ncadrat n familia Bacillaceae, genul Bacillus. Se prezint n natur n dou forme: sub forma de spori pe care-i formeaz rapid la suprafaa solului n condiii aerobe, dar nevaforabile de umiditate i temperatur, supravieuind astfel ani i zeci de ani; n form vegetativ bacili cu dimensiuni mari (4-8 microni) i capete tiate drept, dispui n lanuri lungi, att n culturi, ct i n produsele patologice, uneori cu un spor vizibil central i cu capsul. Formele vegetative secret mai multe toxine, care n condiii experimentale produc edem gelatinos i hemoragii n esuturile animale. Au fost identificate trei componente (toxina edemaiant, toxina letal i polipeptidul capsular). Posed trei antigene distincte: o protein somatic ce pare a fi cuprins n structura toxinei, pentru c stimuleaz apariia imunitii la animale i poate fi neutralizat de serurile antitoxice; un polizaharid somatic; un polipeptid capsular. Se cultiv pe medii uzuale. Pentru cultivare din produsele biologice septice (ex. din fecale) se procedeaz la o scurt nclzire prealabil la temperatura de fierbere a produsului, care s distrug flora concurent, supravieuind doar sporii de crbune, acetia dezvoltnd ulterior colonii de suprafa, albicioase i nehemolitice.

107

n timp de sporii sunt deosebit de rezisteni (la temperatur uscat la 140 de grade rezist mai multe ore, dar la fierbere doar 10 min), formele vegetative sunt sensibile la temperatur, ultraviolete i dezinfectante uzuale. Epidemiologie Boala are o rspndire universal prin componenta epizootic, dei incidena n prezent este inegal (n rile cu standard economic ridicat aproape a disprut, dar se menine la cote ridicate n rile mai srace). Astfel se poate aprecia c este endemic, iar cazurile la om sunt doar sporadice, secundare mbolnvirii animalelor. Rezervorul de infecie este teluric prin spori. Circuitul n natur al germenilor se ncheie la nivelul animalelor ierbivore (ovine, caprine, bovine, cabaline, dar i altele, inclusiv unele roztoare i psri care nu fac boala, dar pot elimina germeni). Sporii sunt ingerai i dezvolt forme vegetative intestinale, cu evoluie septicemic hemoragic, rapid letal (popular se spune c animalul se sngereaz). Germenul se ntoarce pe sol prin dejectele hemoragice, dar mai ales prin dispersia natural de la cadavru cu ajutorul i al insectelor i al nevertebratelor din sol, dar i al ploilor i curenilor de aer. Calea de transmitere la animale este digestiv. Omul se mbolnvete accidental, de obicei prin contact cu animalul bolnav sau decedat cu produse ale acestora. Sunt posibile mai multe pori de intrare: cutanat, prin forme vegetative de la animalul bolnav sau decedat de curnd, n cursul manipulrilor de degradare sau mai grav, de recuperare de la cadavru a unor produse pielea, lna etc. Mai rar este posibil i infecia cu spori, ajuni accidental la nivelul unor plgi cutanate. Infecia cutanat va dezvolta o form de antrax extern sau cutanat; respiratorie prin inhalarea de spori (cu deosebire n cazul industriei lnii, estoriilor, al industriei pieilor etc.). Va determina o form gravissim de crbune intern (bronhopneumonie hemoragic, cu evoluie letal); digestiv prin ingestia de spori posibil n aceleai profesiuni expuse, cu evoluie ctre o alt form de crbune intern de enterocolit hemoragic i evoluie septicemic secundar, letal (tablou similar cu cel de la animale ierbivore). Conform observaiilor recente din ultima epidemie african, s-a observat c ingestia de carne de la animalul bolnav poate avea consecine diferite: 108

enterocolit hemoragic dac consumul crnii insuficient preparate termic a permis persistena unor forme vegetative; enterocolit sever dar benign, nonhemoragic probabil doar prin toxinele persistente, dar fr forme vegetative; nici un fel de simptome dup o preparare termic ndelungat sau n caz de inocul mic. Receptivitatea este general. n scara animal omul este mai puin sensibil dect

ierbivorele. Patogenie Formele vegetative penetreaz pielea pe la nivelul unor mici soluii de continuitate iar dup unii autori chiar prin tegumentul intact, iar la poarta de intrare se va forma o leziune lent progresiv caracteristic. Germenii se dovedesc relativ slab invazivi, nu invadeaz n torentul circulator, dar e posibil s ajung n ganglionii limfatici regionali, unde are loc un proces inflamator intens. Trecerea mai departe de snge poate fi ns favorizat de orice tentativ de tratament chirurgical (excizie, drenaj etc.) cu evoluie septicemic letal. n cazurile de crbune intern, sporii vor dezvolta forme vegetative, eclozarea fiind rapid n condiii de umiditate, temperatur, aerobioz i mediu nutritiv favorabile. Formele vegetative determin local leziuni mucoase necrotico-hemoragice, cu deversare n circulaia general i evoluie septicemic letal. Toxinele au efecte edematoase, hemoragice i letale (n experiment pe animale), n timp ce materialul capsular are efect invaziv i de protecie (aciune antifagocitar). Tabloul clinic n funcie de poarta de intrare, se difereniaz mai multe forme anatomo-clinice de antrax: Crbunele cutanat (extern) cu formele: pustula malign (cea mai frecvent); edemul malign. Crbunele visceral (intern) cu formele: digestiv; pulmonar; septicemic; 109

meningocerebral. Pustula malign se formeaz n cazurile de poart de intrare cutanat, prin contact

direct cu formele vegetative (cazul celor care ngrijesc animalul bolnav sau care manipuleaz cadavrul n scop de degradare sau de recuperare post mortem a unor produse animale pielea, blana, lna etc.). Este posibil s se formeze i prin contaminarea cu spori a unor leziuni cutanate deschise, eclozarea fcndu-se n plag (cazul unor muncitori agricoli). Germenii n forma vegetativ penetreaz pielea beneficiind de existena celor mai mici soluii de continuitate (unii autori accept penetrarea i prin pielea intact). Incubaia este scurt de 2-3 zile. Debutul este insidios, local, prin formarea la locul de inoculare a unei papule pruriginoase, mici evocnd o neptur de nar. n 2-4 zile aceasta se transform i se extinde n suprafa. Din papul se formeaz o pustul cu coninut seros i/sau hemoragic, care se mrete i formeaz n zona central o crust de culoare neagr, rigid, adncit n planul leziunii, cu aspect de escar, foarte aderent. Acest aspect a sugerat i denumirile populare de crbune sau de buba neagr. n forma complet, pustula malign se caracterizeaz prin: localizarea n zona de acces a germenilor direct (mini) sau purtai cu mna contaminat (cap, fa, ochi). Poate fi unic sau multipl; aspect n cocard, fiind constituit din mai multe zone concentrice: central crusta neagr i aderent, nfundat n planul pielii; nconjurat de o coroan periferic de vezicule clare sau hemoragice (coroana lui Chaussier); periferic un pat de edem gelatinos, elastic, ce se pierde n tegumentele din jur. n ansamblu, sugereaz relieful unui crater vulcanic; dimensiuni de mai muli cm ptrai rareori mai extins; contur regulat, de obicei ovalar; este total nedureroas element esenial de diagnostic pozitiv i diferenial. n faza de stare, dup constituirea leziunii caracteristice, bolnavul mai prezint: regional, adenit palpabil i sensibil (spontan i la palpare); semne de boal general (febr relativ nalt, deseori nsoit de frisoane, astenie cu ameeli n formele mai severe, curbatur, cefalee, inapeten i greuri, stare de ru

110

general). Acestea sunt puse att pe seama toxinelor bacteriene, ct i pe seama materialului capsular care induce sindromul inflamator. Durata evoluiei este de 2-4 sptmni: treptat se remit nti fenomenele generale (mai rapid sub tratament etiotrop) i apoi cele locale (scade edemul nsoitor, veziculele se deprim i se usuc, crusta central ncepe s se delimiteze dinspre periferie spre centru, cu decolare complet fr cicatrice fibroas retractil). Dup boal se dezvolt imunitate specific (antitoxic i posibil i antibacterian) durabil. Edemul malign este o variant evolutiv a pustulei maligne localizate la gt i fa, zone foarte bogate n esut lax subcutanat. Pe parcursul evoluiei, pe primul plan se va situa edemul monstruos, care deformeaz aspectul normal al regiunii, n timp ce crusta neagr poate lipsi sau se formeaz cu ntrziere. Edemul este imens, moale gelatinos, nu las godeu (elastic), cu pielea ntins i lucioas, nedureros. Prin extindere la viscerele gtului poate duce la deces prin asfixie, iar starea general a pacientului este aparent mai sever, pe primul plan situndu-se fenomenele toxice. Adenopatia locoregional poate fi mascat de edemul zonei. Sub tratament etiotrop i antiinflamator (corticoterapie) evoluia este rapid influenat favorabil, edemul scznd n cteva zile dar fr s dispar n totalitate. n absena tratamentului poate involua lent n 2-3 sptmni, cu vindecare ca i n cazul pustulei maligne. Antraxul pulmonar este deosebit de grav, letal. Se ntlnete rar la persoane ce lucreaz n atmosfer poluat n industria lnii i pieilor animale. Infecia este aerogen, prin inhalarea sporilor. Este posibil ca mrimea inoculului s fie determinant de producerea bolii. Incubaia este scurt de 2-3 zile. Evoluia este bifazic iniial mai blnd, cu agravare brusc i rapid letal. Iniial, apar semne de afectare respiratorie banal, cu febr mic i stare general moderat alterat. Dup 2-3 zile apar ns semne de bronhopneumonie sever, hemoragic, rezistent la tratament, ce se complic rapid cu hemotorax, mediastinit edematoas i hemoragic, putnd ajunge i la edem subcutanat toracic i la baza gtului. Moartea poate surveni fie prin fenomene respiratorii de edem pulmonar acut hemoragic, fie prin septicemie i oc toxicoseptic. 111

O variant clinic este forma nalt, orofaringian, prin fenomene locale asfixice (angin ulcerohemoragic cu edem invaziv submucos i insuficien respiratorie obstructiv). Antraxul digestiv reprezint o manifestare la fel de grav, n urma ingestiei de spori, la persoanele cu acelai factor de risc profesional de infecie ca i n antraxul pulmonar. Incubaia pare ceva mai lung de 3-7 zile. i n acest caz evoluia este bifazic. n urma ingestiei sporilor, formele vegetative aprute vor determina la nceput leziuni mucoase extinse, cu tablou de enterocolit hemoragic de o mare severitate. Pe parcurs se produce peritonit hemoragic secundar i evoluie septicemic rapid letal. Septicemia crbunoas, considerat de muli autori ca o complicaie, pare a fi doar o etap evolutiv intrinsec a crbunelui intern. Se poate ajunge la septicemie i de la forme de crbune extern, mai rar spotan, de obicei prin ncercrile de tratament empiric sau calificat, chirurgical, al pustulei maligne. Se pare c trombozele masive din patul pustulei maligne reduc substanial riscul de diseminare, pe cnd deschiderea instrumental a vaselor locale va favoriza diseminarea. Meningita crbunoas este o complicaie a septicemiei, putnd aprea dup oricare dintre formele clinice iniiale. Este foarte rar i se manifest deosebit de sever, cu evoluie fulminant letal n 2-3 zile. Prin cointeresarea encefalitic rapid, n com profund, ca i prin aspectul net hemoragic, incoagulabil al LCR, sugereaz n primul rnd o hemoragie cerebromeningee cu evoluie secundar febril. n faa tabloului clinic, poarta de intrare poate scpa observaiei sau poate s nu i se acorde semnificaia diagnostic real. Diagnosticul este posibil prin prelucrarea n laborator a LCR. Aceasta va demonstra un numr mare de elemente celulare (peste 2000-10.000/mmc) cu polinucleare neutrofile 100 , iar pe sediment se pot vizualiza germenii; culturile sunt pozitive dup o incubare de 24-36 de ore la termostat. Diagnosticul pozitiv de laborator bacteriologic

112

Se susine pe datele clinice completate cu cele epidemiologice n primul rnd, datele fiind doar complementare. Clinic, n cazurile de pustul malign sunt semnificative: aspectul n cocard; absena durerii; adenita sensibil regional; semnele inflamatorii nsoitoare. Epidemiologic confirmarea contactului recent cu animale bolnave sau decedate, sau cu produse ale acestora. Laboratorul va arta un sindrom inflamator intens (VSH accelerat, leucocitoz cu neutrofilie) i alterarea variabil a homeostaziilor (acidoz metabolic, hiperzotemie etc.) cu valoare diagnostic nesemnificativ. Poate aprea i un sindrom urinar patologic tranzitor. Bacteriologic frotiurile din plag sau din lichidul veziculelor marginale evideniaz germenii n perioada de formare a pustulei, dar pot s fie negative n stadiile evolutive mai avansate, germenii fiind prezeni doar n profunzimea leziunii, sub crust. Aceleai dificulti le ntmpin i culturile. n plus, la circa 12 ore dup nceperea tratamentului nu mai pot fi gsii germeni liberi. Cu toate acestea, semnificativ pentru diagnostic poate fi rezultatul invers, adic absena altor germeni pe frotiu sau culturi ( din motive mai puin clare, nu exist nici asocieri de germeni, saprofii sau patogeni). n toate cazurile se vor face i hemoculturi. Germeni izolai n culturi se identific dup aspectul coloniilor i morfologia bacterian (absena motilitii pe preparatul umed, prezena capsulei, aezarea n lanuri, coloraia Gram), dar i prin tehnici speciale (biochimice, testul catalazei pozitiv, susceptibilitatea la bacteriofagi, sensibilitatea la penicilin i producerea de spori n aerobioz). Se mai poate recurge la testul Ascoli (reacia la aglutinare a lichidului din vezicule cu antiser specific), ca i la teste rapide pe benzi de hrtie impregnate prin imunofluorescen direct. Edemul malign diagnosticul se susine n mod similar, pe aspectul clinic i pe datele epidemiologice i de laborator. Cazurile de crbune visceral se diagnosticheaz greu i de obicei tardiv.

113

Clinic, evoluia bifazic, relativ blnd n primele 2-3 zile, conduce la diverse alte ipoteze de diagnostic etiologic, neverificate prin terapia instituit. Agravarea brusc i evoluia extrem de sever, rapid letal din partea a doua, ofer un diagnostic tardiv. Diagnosticul diferenial Antraxul cutanat trebuie deosebit de: pustula stafilococic, deseori cu aspect hemoragic. Elementul esnial de diagnostic este durerea intens n cazul stafilocociei (nct pacientul nu suport examinarea local). n acelai context pot intra n discuie i alte forme clinice (celulita i flegmonul stafilococic, limfangita, stafilococia malign a feei etc.); dermite bacteriene diverse mai ales cu erizipelul pustulos i necrotic; dermite de contact i leziuni postcaustice locale; edemul alergic dup nepturi de insecte. n cazul localizrii la fa cu parotidita epidemic, flegmonul radicular etc. Antraxul visceral cu formele cele mai severe ale afectrilor similare de alte etiologii. Tratament Singurele forme ce se bucur de tratament sunt cele cutanate, n timp ce antraxul visceral, chiar precoce tratat, nu este tratabil prin mijloace actuale. Antraxul este o boal infecioas din grupa A, cu spitalizare i tratament obligatorii, precum i cu declarare nominal; ca atare bolnavul va primi: tratament etiologic, cu ct mai precoce cu att mai eficient. Se recomand Penicilin G n doze de 6 milioane/zi pentru a fora penetrarea n teritoriile trombozate din patul leziunii, timp de 7-10 zile. Ca alternativ la persoanele intolerante se pot administra, pentru aceeai durat de tratament, Eritromicin sau Cloramfenicol la doze apropiate de nivelul maxim terapeutic. S-a renunat la serul anticrbunos, pentru ineficiena sa fa de riscurile proprii oricrui ser heterolog. tratament patogenic local i general.

*local se va adopta o atitudine conservatoare, cu pansament protector, fr s se ncerce vreo rezolvare chirurgical.

114

*general terapie antiinflamatoare, nesteroidian n cazurile moderate, corticosteroizi n formele mai severe pentru o perioad n funcie de evoluie (obinuit 5-10 zile); tratament igienico-dietetic repaus la pat pe toat durata evoluiei. Dieta va fi adaptat toleranei individuale. Profilaxie Msurile privesc n special fondul enzootic de infecie: sacrificarea ntregului eptel la apariia unui caz de boal la animale; vaccinarea animalelor este posibil, dar nu totdeauna disponibil; arderea punilor i nefolosirea lor n acest scop timp de 2 ani; animalul decedat va fi incinerat (preferabil) sau ngropat la o adncime de 2 metri (pentru a depi nivelul de acces al animalelor i insectelor telurice), n groap fiind acoperit de un stat de var cloros sau cu alt dezinfectant puternic. Personalul muncitor cu animalele sau n industriile la risc citate vor beneficia de echipamente de protecie corespunztoare, amenajri de ventilaie i asigurarea condiiilor de lucru fr risc. Vaccinarea personalului la risc este n curs de aplicare, folosindu-se fie vaccinuri omorte, fie vii atenuate. n cazuri particulare se poate recurge la chimioprofilaxie cu penicilin G, 5-7 zile.

115

TETANOSUL
Definiie Este o boal infecioas acut, avnd ca agent etiologic bacilul tetanic (clostridium tetanic) care determin o infecie localizat la poarta de intrare, de unde toxina tetanic difuzeaz n organism provocnd o stare de contractur tonic a musculaturii i crize de contracturi paroxistice cu evoluie grav i o letalitate de 30-40%. Etiologie Clostridium tetani este un bacil anaerob, gram pozitiv, mobil cu cili peritrichi, avnd la un capt un spor. Sporii sunt foarte rezisteni n natur, trind ani la adpost de lumin; sunt rezisteni la alcool precum i la multiple antiseptice. Bacilul tetanic secret o toxin extrem de puternic. Sporii de bacili tetanici sunt extrem de rspndii n pmnt (grdini, praful strzilor, ogoare, blegar). Bacilul tetanic este un oaspete normal n intestinul bovinelor, cailor, oilor i ai altor animale domestice. Epidemiologie Tetanosul este rspndit pe tot globul. Cel mai nalt indice de mortalitate n tetanos se ntlnete n zonele tropicale, urmate de zonele temperate. Regiunile rurale populate cu turme de animale au o inciden mai mare de tetanos. Este mai frecvent n lunile calde, brbaii sunt mai des afectai, iar dup profesiune, agricultorii i grdinarii. Toate vrstele sunt receptive. n zonele tropicale lipsite de materniti i de igiena necesar condiiilor de natere, teteanosul nou-nscuilor continu s fie frecvent. Morbiditatea prin tetanos este puternic influenat prin programele de imunizare activ antitetanic. Rezervorul de infecie sunt animalele i omul, excretele acestora contaminnd solul i praful strzilor. Transmiterea se face prin contact direct cu solul sau cu praful contaminat cu bacili tetanici sau cu spori, introdus n organism prin plgi ale tegumentului sau ale mucoaselor. Ulcerele varicoase la membrele inferioare pot servi ca poart de intrare. Plaga ombilical a nou-nscutului tratat septic constituie poart de intrare n tetanosul neonatal. Tetanosul nu se transmite de la om la om. Receptivitatea este universal. Nou-nscuii din mame neimunizate sunt receptivi din prima zi de via. Rembolnvirile de tetanos sunt posibile. Imunitatea activ obinut dup imunizarea activ cu anatoxin tetanic, persist cel puin 10 ani. Patogenie Tetanosul este o boal de inoculare, poarta de intrare n organism a sporilor sau a bacilului tetanic poate fi evident sau neobservat. Plgile cu risc tetanigen: Plgile murdrite cu pmnt, n special plgile contuze, profunde, anfractoase, coninnd corpi strini; Plgile prin nepturi profunde (spini, achii); Plgile cu condiii de anaerobioz; Plgile de rzboi; Plgile prin accidente de circulaie; Plgile contuze i profunde ale copiilor. 116

Tetanosul prin plgi accidentale constituie 50%din cazuri. Tetanosul postoperator Poate surveni dup variate operaii, fie printr-o infecie endogen (intestin gros) sau dup operaii pe colecist, chirurgie anorectal, fie printr-o infecie exogen n sala de operaie (praful de pe lampa scialitic, talcul). n cicatricile dup plgi vechi s-au evideniat spori de bacili tetanici, care au rmas ani n stare latent. O poart de intrare periculoas este plaga uterin infectat prin manopere murdare (avort provocat, natere n condiii improprii). Plaga ombilicala la nou-nscut poate fi contaminat printr-o seciune a controlului cu instrumente septice. Alte ci de intrare pentru infecia tetanic sunt: ulcerele varicoase, plgile dup extracii dentare, arsurile, degerturile, fracturile deschise, de asemenea sporii sau bacilii tetanici pot fi introdui n organism prin injecii septice. Multiplicarea bacililor tetanici se face la locul inoculrii, infecia rmnnd cantonat la poarta de intrare (bacilul tetanic nu are putere invaziv). n organism difuzeaz numai exotoxina tetanic, o neurotoxin cu putere toxic considerabil, responsabil de simptomatologia bolii. Rspndirea toxinei spre sistemul nervos se face predominant pe calea nervilor periferici. Toxina tetanic are o afinitate deosebit pentru sistemul nervos, pe care se fixeaz acionnd n mod deosebit asupra centrilor motori (tetanospasmina). Bacilul tetanic mai secret i o hemolizin cu aciune necrotic i cardiotoxic. Mecanismul de aciune a exotoxinei asupra SNC nu este bine cunoscut. Se pare c toxina ar aciona reducnd sau blocnd inhibiia la nivelul sinapselor n mduva spinrii. Astfel s-ar explica excitabilitatea crescut neuromotorie i tendina la crize paroxistice de contractur la cea mai mic excitaie. Dup cercetri recente, toxina sar fixa n sistemul nervos pe gangliozizi legai de cerebrozizi. Starea de contractur muscular i crizele paroxistice de contractur determin un metabolism excesiv, urmat de tulburri generale i metabolice, proporionale cu gravitatea intoxicaiei tetanice: febr, acidoz prin aport insuficient de oxigen, transpiraii profuze, dezechilibre hidroelectrolitice agravate de dificultile de hidratare a bolnavilor. Cercetri recente au descris o stare de supraactivitate a simpaticului n cursul tetanosului fie prin aciunea catecolaminelor fie prin aciunea direct a toxinei asupra celulelor din tractul lateral al mduvei spinrii. Cheltuielile energetice ale bolnavului de teatanos sunt considerabile, pierderile azotate sunt duble fa de un organism normal. Necesarul de calorii se apreciaz la 25005000 calorii/24h. Tablou clinic Incubaia variabil, 3-30 zile n funcie de intensitatea infeciei tetanigene. Cu ct incubaia este mai scurt, cu att severitatea este mai mare. Debutul poate fi brusc sau cu unele prodroame: sensibilitate la frig, parestezii i dureri sub form de arsur la nivelul plgii, tresriri musculare, anxietate, iritabilitate, insomnie. Unul din primele semne caracteristice ale bolii este trismusul imposibilitatea de a deschide gura din cauza contracturii muchilor maseteri. Perioada de stare. Aproape concomitent cu trismusul se instaleaz contractura tonic a musculaturii scheletice, predominant la ceaf, trunchi, muchii spatelui, abdomenului i ai membrelor, lsnd puin afectate extremitile acestora. Contractura musulaturii faciale d o expresie caracteristic feei risus sardonicus, caracterizat prin ncreirea frunii, pleoapele pe jumptate nchise i colurile gurii trase, ca un rs silit,

117

grotesc. Dup cum domin contractura muscular, bolnavul poate lua diferite poziii: opistotonus (bolnavul st pe spate n arc de cerc); emprostotonus (contractura domin pe flexorii trunchiului, amintind pe cea a ftului n uter); ortotonus (contractura este egal pe flexori i pe extensori tetanos rigid). Pe acest fond de contractur tonic, orice excitaie poate provoca din cauza strii de excitabilitate neuromuscular mult crescut, crize paroxistice de contracturi musculare extrem de dureroase. n timpul acestor crize nsoite de spasme glotice i ale muscuaturii respiratorii, bolnavul se sufoc, se cianozeaz sau i poate obstrua cile aeriene prin intrarea secreiilor nazofaringiene n laringe. Crizele paroxistice pot provoca rupturi musculare, deplasri sau fracturi osoase. Aceste pot fi provocate de excitaii variate: cutanate, zgomot, lumin, cureni de aer. Durata crizelor poate fi scurt, alteori prelungit. n timpul tetanosului contiena bolnavului rmne clar. Cu ct gravitatea tetanosului ets emai mare, cu att apar manifestri generale mai severe: hiperpirexie, tahicardie, tulburri respiratorii. Transpiraiile sunt abundente. Bolnavul este chinuit de sete, dar nu poate nghii din cauza contracturii faringiene. Frecvent se instaleaz constipaia, oliguria i retenia vezical. Aceste modificri au fost atribuite unei supraactiviti a simpaticului prin aciunea direct a toxinei sau prin creterea catecolaminelor. Forme clinice Tetanosul generalizat. Aceast form prezint contractura ntregii musculaturi. Cu ct generalizarea contracturii se face mai rapid fa de debut, cu att tetanosul este mai grav. Generalizarea contracturii n mai puin de 48h anun un tetanos fatal. Exist forme supraacute, acute, uoare i cronice. Tetanosul frust Apare la persoane parial imunizate cu anatoxin sau cu ser i se caracterizeaz printr-o simptomatologie discret (rigiditate, trismus, reflexe exagerate). Tetanosul splanhnic Este o form sever de tetanos, survine dup plgi traumatice sau operatorii ale tubului digestiv sau dup o plag infectat post abortum. Tetanosul nou-nscuilor Reprezint una din formele cele mai grave de tetanos. Poara de intrare este plaga ombilical infectat. Copilul prezint trismus, nu mai poate suge i se instaleaz simptomatologia tetanosului generalizat. Tetanosul localizat Tetanosul cefalic Survine dup plgi n regiunea cefalic. Aceast form de tetanos se poate generaliza. Se descriu urmtoarele: Tetanosul cefalic cu paralizie prezint trismus i paralizie facial de tip periferic, de aceeai parte cu plaga. Tetanosul cefalic cu diplegie facial Tetanosul cu oftalmoplegie Tetanosul cefalic form hidrofobic prezint trismus i spasme faringiene. Tetanosul cerebral

118

Tetanosul localizat la un membru, unde se afl plaga tetanigen, este caracterizat prin contractura localizat a membrului respectiv. Diagnostic Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice, anamnestice (plaga tetanigen) i paraclinice care nu sunt de uz practic. Izolarea bacilului tetanic se poate face prin culturi efectuate din plaga tetanigen pe medii speciale pentru anaerobi. Diagnosticul diferenial. Trismusul se difereniaz de: abcesul molarului de minte, osteita mandibualr, artrita temporomandibular, flegmonul amigdalian, adenopatia submandibular, parotidita supurat. n perioada de stare, de contractur generalizat cu: meningita acut, tetania, rabia, intoxicaia cu stricnin, poliartrita reumatismal, isteria. Evoluie Tetanosul netratat evolueaz frecvent letal: cu tot arsenalul terapeutic, astzi, mortalitatea este mare, variind ntre 41-70%. Complicaii i sechele n cursul bolii pot s apar tulburri circulatorii, instabilitatea tensiunii arteriale i tahicardia; complicaii pulmonare (bronhopneumonii), gastrointestinale (dilataie gastric, ileus paralitic), osteoporoz i deformaii osoase. Uneori se produc fracturi sau tasri vertebrale. Prognostic Prognosticul este sever n tetanosul cu incubaie scurt; foarte sever atunci cnd generalizarea contracturii tetanice se face rapid, contracturile paroxistice sunt frecvente i cnd sindromul infecios este nalt, persistent. Tratament Tratamentul tetanosului cuprinde tratamentul etiotrop i cel simptomatic. Tratamentul etiotrop const n: Eliminarea focarului tetanigen din organism pentr a mpiedeca formarea unor noi cantiti de toxin; Neutralizarea imediat a toxinei tetanice circulante pentru a mpiedeca fixarea acesteia n esutul nervos; ncercri de a desprinde toxina fixat. Tratamentul simptomatic const n: Sedarea bolnavului i contraolul contracturilor paroxistice musculare; Meninerea cilor aeriene libere; Meninerea echilibrului hidroelectrolitic i nutritiv a bolnavului; Mijloace terapeutice Bolnavul trebuie aezat ntr-o camer linitit n semiobscuritate. Se vor evita micrile sau manevrele inutile. Se instaleaz o sond gastric permanent i un cateter urinar. Bolnavul trebuie supravegheat permanent, zi i noapte. Tratamentul specific se aplic concomitent cu sedarea bolnavului i const din administrarea serului antitetanic (antitoxina tetanic) care se administreaz n doze de

119

20000 ui la adult i 3000-10000 ui la copii. Serul se administreaz imediat n parte iv, n parte im dup testarea sensibilitii la ser (desensibilizarea Bezretka). Unele ri utilizeaz imunoglobuline umane specifice n doz de 3000-6000 UI im, evitndu-se astfel reaciile postseroterapie. Anatoxina tetanic se asociaz de obicei la tratamentul specific, avnd n vedere c tetanosul nu imunizeaz. Se administreaz n alt regiune anatomic dect serul. se administraez cte 2ml anatoxin tetanic la 5 zile interval pn la cantitatea total de 8ml (4 administrri). Suprimarea focarului tetanigen se realizeaz prin toaleta chirurgical a plgii n vederea supreimrii condiiilor de anaerobioz favorabile multiplicrii bacilului tetanic. Intervenia chirurgical se face dup administrarea serului i antibioticoterapiei. Antibioticul de elecie este Penicilina G n doze de 2-4 MU/24h. Sedarea i controlul crizelor de contracturi paroxistice musculare reprezint msuri de importan vital pentru bolnav. Se utilizeaz Diazepamul de la 60 400 mg/24h n formele severe. La aceasta se poate asocia Fenobarbital, Mialgin, Plegomazin, relaxante cum ar fi Mefenezina, Dantroleme-Sodium (Dantrium). n formele severe pacientul va fi monitorizat ntr-o secie ATI. Profilaxie Imunizarea activ cu anatoxin tetanic confer o imunitate solid i de lung durat. Se aplic din prima copilrie n majoritatea rilor cu trivaccin (DI-TE-PER) antidifteric, antitetanic, antipertusis. Imunizarea activ se face cu anatoxina tetanic purificat i absorbit (ATPA). Nivelul minim protector este 0,01 UA/ml ser. n ara noastr imunizarea activ se face cu trivaccinul: DI-TE-PER (primovaccinarea) la vrsta de 3 luni n 3 doze a 0,5ml la 4 sptmni interval; revaccinarea I se face dup 6 luni de la terminarea primovaccinrii; revaccinarea a II-a dup 18 luni de la prima vaccinare; revaccinarea a III-a se face la vrsta de 6-7 ani cu DITE. Gravidele depistate ca nevaccinate vor face primovaccinarea antitetanic. Revaccinarea gravidelor se face dup vrsta sarcinii (7 luni) cu ATPA 0,5ml. Durata efectului protector alimunitii antitetanice poate persista 10-15 ani.

120

SINDROMUL DE IMUNODEFICIEN DOBNDIT (S.I.D.A.) Dac primele informaii despre aceast boal se situeaz n timp pe la nceputul anilor `80, odat cu cercetrile colectivelor de la Paris (sub conducerea Prof. Luc Montagnier) i din SUA (condus de Robert Gallo), fcute publice n anii 1983-1984, studierea ulterioar a unor seruri pstrate la freezing de la anumii bolnavi decedai fr diagnostic a permis diagnosticarea retroactiv a infeciei nc din 1950. n urma unui studiu matematic de probabilitate statistic privind dinamica procesului epidemic, s-a putut conchide c primele cazuri ar fi aprut cu 150-160 de ani anterior n Africa Central, cu extindere ulterioar n restul lumii (la nceput n zonele rurale, apoi i urbane). Descoperirea primelor cazuri n afara Africii este doar consecina evoluiei deosebite a capacitii de diagnostic n momentul amintit n rile cu dezvoltare socio-economic foarte mare. SIDA este expresia clasic i biologic a unei perioade avansate n evoluie a infeciei cu virusul HIV.

1. DEFINIIE Infecia cu virusurile imunodeficienei umane HIV (1 i 2) este specific uman i foarte contagioas, caracterizat printr-o evoluie stadial, ndelungat, cu manifestri clinice iniiale de boal acut benign, urmate de o lung perioad de sntate aparent i n final de reexprimarea clinic de graviditate progresiv cu sfrit letal. Infecia produce degradarea specific, lent progresiv, a mecanismelor de aprare la infecii, ceea ce explic uurina cu care, sub un anumit prag de decifit imun, pacientul contracteaz diverse infecii oportuniste, poate dezvolta diverse tumori sau poate suferi afectri ale sistemului nervos central, care antreneaz sfritul letal.

2. ETIOLOGIE Virusul

121

Virusul HIV 1 a fost descoperit aproape concomitent de ctre Luc Montagnier (1983), care l-a denumit LAV (Limphadenopathy Associated Virus) i de ctre Robert Gallo (1984), care i-a dat numele de HTLV-3 (Human T Limphotropic Virus 3). Actuala denumire H.I.V. (Virusul imunodeficienei umane) dateaz din 1986, n urma deciziei unui comitet internaional de nomenclatur rezolvnd prin consens att problema prioritii cercetrilor, ct i deruta creat prin circulaia paralel a celor dou denumiri. HIV 2 bolii. HIV este un virus ARN din familia retrovirusurilor (denumire dat tuturor virusurilor purttoare de revers-transcriptaz). Mai exist n patologia uman i alte retrovirusuri dintre care, nc din 1980, deci anterior descoperirii HIV, erau cunoscute HTLV-1 i HTLV-2, implicate n etiologia unor boli mai rare (HTLV-1 este cauzator al unor limfoame i leucemii ale celulelor T i al paraparezei spastice a adultului rspndit n Japonia i n alte ri orientale, iar HTLV 2 provoac leucemia cu celule proase). Retrovirusurile formeaz trei mari familii: oncovirusuri (HTLV-1 i HTLV-2, HTLV-5); lentivirusuri (HIV 1 i HIV 2), ale cror caracteristici sunt figurate n tabelul nr. 1; spumavirusuri cu circulaie la animale. Virusurile HIV au mai multe subtipuri difereniate n baza secvenelor genei env. Astfel, HIV 1 formeaz: grupul Major cu 8 subtipuri notate de la A la H; grupul O (outgroup) cu 3 subtipuri O. 1, O. 2 i O. 3 caracteristice bolnavilor dintr-o arie central african (Camerun i alte ri). HIV 2 are mai multe subtipuri filogenetice, notate de la A la E. Tabelul nr. 1 Caracterele generale ale lentivirusurilor Aspect molecular: genom mare (depind 9 kb) prezena genelor clasice i accesorii-reglorii polimorfism prin variabilitatea n reg. env glicozare nalt a proteinelor de suprafa nucleocapsid de form conic 122 afost descoperit mult mai recent la pacieni provenii de pe coasta occidental a Africii i se deosebete de HIV 1 i antigenic i printr-o evoluie mai lent a

Aspect biologic:

nu sunt oncogene se dezvolt pe gazd strict specific citopatogene pentru majoritatea limfocitelor infectate noncitopatogene pentru macrofagele infectate acumularea moleculelor neintegrate de DNA viral n celulele infectate posibilitatea persistenei latente n unele celule infectate

Aspectul clinic: perioad lung de incubaie aparent induc supresie imun afecteaz sistemul hematopoietic afecteaz SNC induc o sum de dereglri de tip autoimun HIV este relativ puin rezistent n mediu; este distrus la cldur la 60 de grade n 30 de minute, ca i la aciunea celor mai muli dezinfectani n uz (detergeni, ap oxigenat, alcool, clorhexidin etc.). Structura: virusul HIV posed o nucleocapsid n form conic i de structur proteic (ce difereniaz antigenic proteinele P. 17 la exterior i P. 24 mai profund), ce nchide n interior dou lanuri de ARN viral, nucleoproteinele p7 i p9 implicate n reglarea expresiei genelor i mai multe enzime proteaza, integraza i reverstranscriptaza; nucleocapsida este nvelit la exterior de o anvelop de natur lipidic, la suprafaa creia strbat 72 de formaii aciculare formate din dou glicoproteine Gp. 41 i Gp. 120 legate ntre ele necovalent i eseniale penetrrii virusului n celulele gazd. ARN viral este constituit din trei gene comune tuturor retrovirusurilor (denumite clasice i anume gag pol i env) i mai multe gene specifice, proprii (tat i rev, vif, nef, vpr i, doar la HIV 2, vpx). Este remarcabil variabilitatea genomului HIV, att pe parcursul infeciei la acelai bolnav, ct i de la un pacient la altul. Cea mai variabil dintre genele clasice este gena env, care codeaz glicoproteinele anvelopei (Gp. 110, Gp. 120 i Gp. 160), iar dintre genele specifice gena nef (negative factor). Aceast variabilitate pare a explica n bun msur att persistena infeciei intracelulare, ct i eludarea rspunsului imun al organismului sau rezistena medicamentoas.

123

n urma aciunii intracelulare a reverstranscriptazei, va lua natere un DNA viral care posed la capete dou secvene genetice denumite Long Terminal Repeat (LTR), care i-ar permite s se insereze n ADN-ul celulei gazd. Aceast integrare n genomul celulei ar explica att replicarea viral, ct i perpetuarea infeciei la celulele fiice ale gazdei iar pn de curnd se considera c ar conferi i o capacitate de a persista latent i inactiv ca un viroid ipotez abandonat dup cercetri ulterioare.

3. PATOGENIE n infecia HIV au loc o sum de procese biologice congruente, ce pot fi ncadrate n trei aspecte eseniale: 1 replicarea viral n celulele gazdei; 2 repercursiunile infeciei extensive celulare asupra sistemului de aprare imun; 3 consecinele prbuirii capacitii de aprare imun. 3.1. Replicarea viral. Celulele int susceptibile infeciei HIV Toate celulele umane ce posed antigenul de histocompatibilitate CD. 4 sunt susceptibile infeciei, att in vivo, ct i in vitro rolul central avndu-l ns limfocitele T helper. Alturi de acestea au fost identificate i alte celule neposesoare de receptori CD. 4 (vezi tabelul nr. 2). Tabelul nr. 2 Celulele susceptibile infeciei HIV Celule ale sistemului imun: limfocite T, limfocite B i celule NK epiteliul timic megacariocite, promielocite i celula STEM n mduv macrofage i celulele dendritice din ganglionii Celule nervoase limfatici fibroblati pulmonari celule endoteliale ale capilarelor SNC astrocite, Celule digestive microgii cu rol de macrofage, oligodendrocite 124

celule plexurilor coroide Celule hepatice Alte celule celule neuroblastomatoase celule entrocromafine celule carcinomatoase intestinale celule Kupffer i celulele epiteliilor sinusoide celule carcinomatoase hepatice celule miocardice celule tubulare renale celule epiteliale cervicale uterine celule retiniene celule osteosarcomatoase celulele membranei sinoviale celulele carconomului adrenal celulele prostatice trofoblatii placentei fibroblati celule Langerhans din piele Ciclul replicativ ncepe imediat dup ptrunderea virusului n organism i parcurge mai multe etape: etapa iniial, de penetrare intracelular este realizat prin interaciunea complex dintre glicoproteinele anvelopei virale i receptorul CD. 4, alturi de ali coreceptori aflai la suprafaa membranei celulare: gp. 41 intr n membrana celulei gazd cu fuziunea celor dou membrane; - virusul pierde anvelopa i nucleocapsida penetreaz celula; - nucleocapsida se dezintegreaz elibernd RNA retroviral; - ARN viral este transcris ntr-un DNA complementar sub aciunea reverstranscriptazei; - acest DNA proviral se integreaz n genomul celulei gazd; - sinteza noilor virioni este dirijat de DNA celulei infectate: - prin intermediul unui RNA mesager eliberat n citoplasm, iniiaz sinteza proteinelor virale; - proteinele virale se asambleaz cu RNA din genomul viral, formnd nucleocapside fiice;

125

- ieirea din celul a noilor virioni se face prin nmugurire, astfel completndu-se structura i cu un nveli lipidic; - noii virioni sunt gata de a infecta alte celule. Dinamica viral i celular Folosind un model matematic de analiz a ncrcrii virale, s-a putut preciza c durata supravieuirii unei celule productoare infectate i deci, a unui ciclu replicativ, este de 2,2 zile (T = 1,6 zile). Este, astfel, evident c turn-overul celular este foarte rapid iar scderea acestei rate nu este consecina infeciei. Aceasta sugereaz c prbuirea numrului de celule CD. 4, caracteristic n evoluia pacienilor infectai este doar consecina replicrii virale i distruciilor celulare i nu se datoreaz scderii ratei de multiplicare celular. Concluzia este optimist, presupunnd pstrarea, chiar n stadii avansate ale bolii, a capacitii de recuperare a fondului celular prin multiplicarea celulelor sntoase restante, dac se reuete stoparea terapeutic a replicrii virale. Tot prin modele matematice s-a ajuns i la alte concluzii: 1 2 3 4 numrul noilor virioni aprui depete 10 miliarde zilnic. Circa 30-50% din virionii existeni la un moment dat provin din celulele infectate n ziua precedent; durata medie a unui ciclu replicativ al HIV in vivo este de 1,2 zile, (din care persistena n plasm este de 0,3 zile (6-8 ore), iar durata intracelular de 0,9 zile); timpul necesar formrii unei noi generaii virale este pentru HIV de 2,6 zile cu ceva mai mult dect supravieuirea unei celule; nivelul plasmatic de RNA viral este foarte mare n cursul fazei de primoinfecie clinic manifest (minim 30.000 i maxim 175.000.000 copii virale/ml, cu o medie de 23.000.000/ml) i scade semnificativ n urmtoarele 2 luni (cu 1-3 log) pentru a se pstra apoi la un nivel detectabil, dar n permanen superior titrului infectant minim (60.000). n stadiile II i III (clasificarea CDC), numrul mediu al copiilor virale este n jurul a 80.000/ml, pentru ca s creasc la 2.450.000/ml n stadiul IV.C. 1 cu scdere preterminal. 5 rata de multiplicare nu este acceai la toi pacienii. n funcie de rata de multiplicare i, implicit, de durata evoluiei infeciei, pacienii sunt de trei categorii: pacieni non-progresivi cu o rat de multiplicare la valori minime, care reuesc s controleze replicarea viral fr intervenia citotoxic a limfocitelor supresoare CD. 8;

126

pacienii asimptomatici pe termen lung (ALT), cu o rat medie de multiplicare, ce reuesc s compenseze procesul imun prin intervenia celulelor CD. 8; pacienii rapid-progresivi, cu o rat foarte mare de multiplicare ce nu poate fi compensat. devine, astfel, posibil ca la aceeai persoan s existe la un moment dat milioane de variante virale distincte genetic, cunoscute ca quasi-specii. Majoritatea persoanelor infectate produc o populaie HIV polimorf. Variantele HIV identificate sunt de 4 categorii:

variante antigenice; variante care induc sau nu formare de sinciii (SI i NSI); variante neurotrope sau nonneurotrope; variante sensibile sau rezistente la medicaii. Un pacient infectat prezint zilnic ntre 10 i 100 de mii de mutante ale RNA viral

(quasispecii) aprute spontan (i nu sub presiunea terapiei antiretrovirale). n absena terapiei, acestea nu se perpetueaz prin cicluri replicative succesive, dect dac nivelul lor de cretere este cel puin egal cu cel al populaiei virale sensibile, astfel nct quasispeciile cu replicare lent sunt progresiv eliminate. 7 n condiii de tratament antiretroviral tardiv, apare riscul de selecie a mutantelor rezistente aprute deja nainte de iniierea terapiei, nct n doar dou sptmni totalitatea populaiei virale existente va fi rezistent. Ca atare, cu ct se va ncepe mai devreme terapia antiretroviral i, deci, se va reui mai devreme supresia viral medicamentoas, cu att va scdea mai repede riscul dezvoltrii variantelor rezistente. 3.2. Repercusiunile infeciei asupra sistemului de aprare imun Este bine cunoscut faptul c organismul uman este foarte bine dotat cu un sistem de aprare la infecii, complex i bine echilibrat, n care se recunosc: o prim linie de aprare, constituit din structurile anatomice de nveli i funciile lor (denumite sugestic i bariere naturale): pielea pe lng nveliul complet asigurat de integritatea ei, mai este dotat cu capacitatea de rennoire i eliminare perpetu a stratului superficial cornos, infectat, cu un pH constant alcalin, cu o secreie seboreic cu aciune protectoare, cu o flor bacterian saprofit competitiv fa de eventuala flor patogen;

127

mucoasele ca i pielea, au funcie de nveli, avnd n plus i alte mecanisme locale de aprare: funcie motorie de evacuare a particulelor strine (micarea cililor vibratili la mucoasa respiratorie, peristaltismul i micrile antiperstaltice la mucoasa digestiv);

existena mucusului (rol de ntreinere a troficitii, de izolare a receptorilor celulari, protecie fizic i chimic etc.); zestrea de celule imunologic competente (macrofage, limfocite) din submucoas, cu rol de sentinel i mobilizare imediat n procesele de aprare local. Tot aici intr i prezena unor polipeptide i proteine cu rol de aprare (lisozim. IgA secretor, interferoni);

existena unei flore bacteriene saprofite cu rol competitiv ca i n cazul pielii, important mai ales n cazul mucoasei digestive; pH acid cu rol bactericid din secreia gastric adevrat filtru la intrarea n tubul digestiv. aprarea biologic nespecific humoral i celular. Aici sunt amintite: humoral = complementul, properdina, lisozismul, interferonul; celular = fagocitoza asigurat de macrofage (monocitele circulante, dar mai ales celulele fixe din toate esuturile (histiocitele din esutul conjunctiv, celule alveolare pulmonare, celule Langerhans din piele, celule Kupffer i celule sinusoidale splenice i hepatice, alte celule endoteliale, microglia etc.) dar i de microfage adic de celule polinucleare neutrofile circulante. Dintre acestea, un rol esenial l joac macrofagele, acestea avnd rolul primordial

n evidenierea fraciunii antogenice specifice unui agent strin, dar i rol declanator n procesele de aprare imun imediat (rspunsul la faza acut). aprarea biologic specific, celular i humoral. Acestea se bazeaz pe mecanismul de apare imun self nonself, care se formeaz nc din perioada embrionar, odat cu diferenierea din celulele primordiale STEM a primei populaii de limfocite (n jurul vrstei de 5-6 luni intrauterine) Aceste limfocite primare vor popula pentru un timp timusul, unde vor cpta anumite competene funcionale, dup care se rspndesc n tot organismul populnd majoritatea formaiilor lifoide viitoare (ganglioni, foliculi limfatici etc.). Ele vor fi limfocitele T, din care se vor diferenia ulterior linii celulare cu anumite funciuni bine precizate, corespondente cu anumite antigene membranare din clasa a doua de 128

histocompatibilitate. Caracteristica principal a limfocitelor T considerate global este capacitatea de a primi de la macrofage informaia antigenic (aparinnd agentului patogen fagocitat i digerat de acestea) i de a reaciona adecvat n mai multe direcii (cum se va vedea n continuare). O alt linie de limfocite ocolesc timusul i vor forma limfocitele B care i ele, vor fi distribuite n tot organismul (cu precdere n ganglioni, splin, submucoase etc.). Ele pot primi informaia antigenic de la limfocitele T (prin linia de limfocite T. 4) sau direct de la macrofage. Imediat ce sunt astfel nzestrate, ele devin plasmocite secretorii de imunoglobuline specifice (de tip Ig M, Ig G sau Ig A), cu rol n recunoaterea antigenelor agentului patogen intrus i marcarea acestuia, servind ca verig de legtur ntre antigen i un mecanism litic (complementul sau limfocitele citotoxice). Limfocitele T imunologic competente (adic sensibilizate dup primirea informaiei antogenice de la macrofage), dup transformri morfologice i calitative, vor secreta i ele anumite polipeptide cu roluri diverse biologic, denumite principal limfokine (acestea au aciuni diverse promotoare i/sau mobilizatoare ale altor celule cu rol de aprare, activatoare a unor procese nespecifice, frenatoare-citotoxice etc.). Printre celulele cel mai bine difereniate n procesele de aprare sunt cunoscute: celulele CD. 4 (sau prescurtat T. 4), cunoscute ca celule Helper cu rol de mobilizare i antrenare a celulelor limfatice B; celulele CD. 8 (T. 8) cu rol invers, de frenare (supresoare sau chiar citotoxice); celulele NK (Natural Killer) cu funcie citolitic direct asupra agentului patogen strin; celulele K (Killer) citolitice doar n combinaie cu anticorpii specifici (imunoglobulinele amintite), care recunosc agentul patogen intrus. Dup toat desfurarea de fore declanat de macrofagul ce a izolat structura antigenic intrus, presupunnd c organismul a ieit nvingtor i infecia a fost jugulat, procesul se dezactiveaz prin intervenia unor mecanisme de control al procesului imun, doar parial cunoscute: un autocontrol - prin epuizarea rapid a factorilor de antrenare i mobilizare amintite, astfel c odat cu dispariia cauzei, acetia nu se vor mai forma; - existena factorilor pereche cu aciune opus n sistem cibernetic (exemplul clasic al limfocitelor T. 4/T. 8), care adapteaz aciunea exact pe dimensiunea necesarului; 129

- existena anticorpilor anti-idiotipici (pentru descoperirea crora Jerne a primit premiul Nobel), cu aciune mpotriva autoanticorpilor, dar, cu siguran, i n patologia imun curent; un supracontrol neurohormonal - prin existena unor frenatori biologici de tipul alphaglobulinelor imun-regulatoare plasmatice (din care dou sunt izolate i bine cunoscute); - prin hormonul timic, prin corticosteroizi, tiroxin, hormonii gonadici; - dar i prin axul neuroendocrin hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal de rspuns la stresurile de orice fel; un control genetic a crui deficien duce la o gam larg de sindroame clinice de imunodeficit congenital. n urma stingerii proceselor de aprare, informaia antigenic nu dispare, ci va fi nmagazinat n memoria limfocitelor T i B care au fost antrenate n proces, redevenite limfocite de dimensiuni mici cu memorie (i care asigur pstrarea de durat a imunitii fa de infecia respectiv). Infecia HIV a celulelor implicate n procesul imun conduce la efecte dezastruoase (tabelele nr. 3, 4, i 5). Tabelul nr. 3 Efectele HIV asupra limfocitului T. 4. - directe - distrucia final a celulei infectate i reproductoare prin efect citopatogen direct; - indirecte efect citopatogen indirect prin acumulare de DNA viral neintegrat sau prin inhibiia sintezei proteinelor celulare. - formare de sinciii (celula infectat fuzioneaz cu celule vecine neinfectate mai frecvent in vitro); - citotoxicitate anticorp-dependen (celulele neinfectate fixeaz anticorpi citotoxici anti-gp. 120 la nivelul receptorilor CD. 4 devenind celule int); - mecanisme autoimune (anticorpii anti gp. 120 i anti gp. 41 pot agresa anumite structuri de membran limfocitar prin asemnarea structural a acestora cu glicoproteinele virale ducnd la fenomene de autoagresiune; - anergie (celula infectat ar emite un semnal negativ);

130

- prin superantigene (antigene virale sau bacteriene capabile s se lege pe aproape toate limfocitele T care posed o regiune variabil la nivelul receptorului pentru antigen; ele stimuleaz masiv i grbesc depleia i anergia limfocitelor); - prin apoptoz (moarte programat a celulei, declanat chiar din momentul legrii virusului de receptorul de membran, fr a mai fi necesar penetrarea). Dup cum se observ, infecia determin scderea numrului limfocitelor T. 4, ceea ce va deregla ntreaga desfurare a mecanismelor de aprare. Cnd acest numr va scdea pn sub un anumit nivel minim necesar vor aprea manifestri clinice proprii fazei de SIDA a infeciei. La aceasta se adaug i efectele mai puin manifeste, ale afectrii i a altor celule participante la mecanismele de aprare (tabelul nr. 4). Tabelul nr. 4 Efectele HIV asupra altor celule implicate n procesele de aprare imun Macrofagele - se constituie rezervoare de virus (poart virusul fr s exprime multiplicare sau DNA integrat). De aici virusul poate infecta limfocite T. 4 gp. 120 a HIV este asemntoare i cu receptorul HLA. DR de pe macrofage, astfel c anticorpii anti-gp. 120 se pot fixa pe aceti receptori determinnd inhibarea capacitii de recunoatere a Limfocitele B particulelor antigenice strine. - sufer o activare policlonal indirect (prin aciunea Interleukinei-6) ducnd i la o descrcare excesiv de imunoglobuline policlonale i la Limfocitele T. 8 risc de proliferare ctre limfom cu celule B. (supresoare) - numrul lor crete precoce (ca rspuns la virusurile oportuniste) ducnd la inversarea, ntr-o faz iniial a raportului celulelor T. 4/T. 8 (caracteristic evoluiei infeciei HIV n perioada asimptomatic), i Celule NK scade trziu n fazele terminale. - scade citotoxicitatea direct, natural ca efect indirect al scderii controlului asigurat de Interferonii alfa i gama i a II. 2. Scderea va permite, pe lng deprecierea aprrii la infecii i expansiunile

131

tumorale. Consecina tuturor acestor perturbri n numrul i comportamentul celulelor afectate direct sau indirect de ctre virusul HIV este cum s-a mai spus, o dereglare profund a capacitii de aprare la infecii. O parte dintre aceste dereglri figureaz n tabelul nr. 5 recunoaterea lor oferind informaii nu numai diagnostice dar i prognostice. Tabelul nr. 5 Modificrile funcionale la nivelul sistemului imun n infecia HIV Alterarea cascadei citokinice prin: scderea secreiei II. 2 de ctre limfocitele T; eliberarea n umori de receptori pentru II. 2; scderea sensibilitii la II-2 a receptorilor specifici de pe limfocitele T infectate HIV; este potenat funcia inhibitorie a limfocitelor supresoare T. 8; funcia limfocitelor citotoxice T. 8 este sczut sau chiar refractar. scderea chemotactismului; scderea prelucrrii antigenelor n macrofage; scade rspunsul la antigene i mitogene; scade II-1i aprarea fa de patogenii intracelulari; sinteza unor monokine toxice pentru celula nervoas; scade rolul de transport al gazelor n plmni, al substanelor nutritive prin epiteliul intestinal etc. Scderea pn la zero a recunoaterii antigenice n rspunsul imun humoral prin: scderea funciei helper a limfocitelor CD. 4 infectate cu HIV mascarea receptorilor de pe suprafaa celulelor prezentatoare de antigen, de ctre anticorpii anti-gp. 120 fixai prin asemnarea structural. Se compromite imunitatea umoral: apar anticorpi Ig. G nefuncionali n exces n infeciile acute; n ciuda creterii aparente a secreiei de imunoglobuline limfocitele B nu rspund la stimularea specific cu mitogene sau neo-antigene;

Scderea funciilor macrofagelor prin:

132

scade nivelul de Ig. G. 2 care rspunde de eliminarea bacteriilor ncapsulate (pneumococ, haemophilus etc.).

Scderea global a rspunsului imun celular, cu consecinele: scade imunitatea antiinfecioas; scade imunitatea antitumoral; scade imunitatea antituberculoas. prin celulele Nk (perturbarea relaiilor de cooperare ntre celulele Nk receptorii celulei int) permind expansiunea tumorilor; prin celulele T . 8 citotoxice mediate prin anticorpi, secundar deficitului de IF i II. 2. 3.3. Consecinele deficitului de aprare imun Pe msura scderii numrului de celule i a instalrii perturbrilor funcionale disimune, crete corespunztor susceptibilitatea la diverse infecii oportuniste i la dezvoltarea cancerelor cele mai multe fcnd parte din tabloul clinic sugestiv sau definitor pentru SIDA. Se va avea n vedere, n acelai timp, c infecia HIV este propagat de la nceput i la nivelul SNC, i la sistemul ganglionar limfatic, ceea ce mrete i mai mult complexitatea manifestrilor patologice, dup cum se va vedea n capitolul manifestrilor clinice, i care au servit clasificrii stadiale a evoluiei bolii.

Inhibiia citotoxicitii naturale:

4. EPIDEMIOLOGIE Dup cum s-a spus de la nceput, infecia HIV este o pandemie care afecteaz cu diverene mari de prevalen, practic toate rile lumii. Toate statisticile actuale nregistreaz cazurile cumulativ, ncepnd cu primul bolnav diagnosticat i pn n prezent, astfel c aprecierea numrului real de cazuri ntr-o anume regiune i ntr-un moment dat are n vedere doi factori de corecie: scderea numrului cazurilor decedate (doar cei n via intrnd n calculele de risc epidemiologic); n toate statisticile exist o subevaluare a numrului real de cazuri, fie prin insuficiena tehnicilor de diagnostic, fie prin disimularea contient a bolii de ctre

133

bolnavul nsui, fie cel mai grav prin subraportarea cazurilor la nivel instituional. Numrul de cazuri este n continu cretere. La sfritul anului 1996 prevalena mondial a infeciei HIV raportat era de 22,6 milioane de pacieni infectai (cu 20% mai mult dect la finele anului 1995), din care 1,544 milioane de cazuri raportate de SIDA. Cifra estimativ prin calcule matematice de probabilitate se situeaz, ns, n jurul a 6,7 milioane de cazuri de SIDA n toat lumea. Repartia geografic este figurat n tabelul nr. 6. Tabelul nr. 6 Repartiia cazurilor de infecie HIV i de SIDA la finle anului 1996 Continentul Africa America Asia Europa Oceania TOTAL Infecia HIV % 62,9 11,2 23,4 2,4 0,1 22.600.00 SIDA raportat nr 553,291 749,800 53,974 179,339 7,596 1.544.067 % 36 49 3 12 sub 1 6.700.000 SIDA estimat % 75 15 6 4 sub 1

n funcie de gradul de propagare a infeciei n populaie, se difereniaz trei zone: Zona I (SUA, Europa de Vest i Australia), cu o seroprevalen sub 1% n populaia general. Aici predomin cile de transmitere homosexual i parenteral la toxicomanii i.v., (peste 50% din totalul homosexualilor), raportul brbai/femei infectate fiind de 10/1 iar transmiterea maternofetal este redus (1,5% din totalul copiilor nou nscui). Zona II (Africa i bazinul Caraibelor). Aici seroprevalena n populaia general este ntre 1 i 20%, predominnd calea de transmitere heterosexual (raportul afectrii sexelor 1/1) i parenteral, i cu rat foarte mare de transmitere maternofetal (35% din totalul nou-nscuilor). Zona III (orientul Mijlociu, Asia, Europa de Est, bazinul Pacific), n care lipsesc datele necesare aprecierilor statistice. n Asia se apreciaz c asistm la un ritm dintre cele mai rapide de extindere a epidemiei.

134

Rezervorul de infecie este strict uman, prin pacienii n orice stadiu de evoluie a infeciei (contagiozitatea ncepnd dup circa 3 sptmni de la infecie i dureaz toat viaa, cu perioade maxime i minime de risc). Contagiozitatea pare a fi mai mic pentru HIV 2 dect pentru HIV 1. Cile de transmitere cunoscute sunt orizontale i verticale: 1. orizontal: pe cale parenteral prin: transfuzii de snge sau derivate, cu excepia imunoglobulinelor i.m. i a albuminei umane. n ciuda unui triaj riguros al donatorilor, riscul este nc prezent prin posibilitatea ca donatorul s fi fost sngerat naintea apariiei n circulaie a anticorpilor care permit diagnosticul de infecie (naintea seroconversiei); - folosirea nesterilizat a instrumentelor tietoare i neptoare contaminate (valabil mai ales la toxicomanii de uz i.v., dar i n cadru sanitar); pe cale sexual cea mai frecvent n lume, virusul fiind prezent n titru infectant n secreiile vaginal i spermatic. Orice form de raport sexual neprotejat poate transmite infecia (heterosexual, homosexual, oral, anal etc.). 2. vertical - maternofetal transplacentar (deci nc intrauterin, sub 5% dintre cazuri); perinatal (calea principal incriminat n peste 90% dintre cazuri); postnatal cu ocazia suptului (fie datorat unor mici sngerri mamelonare, fie direct prin lapte, unde virusul se gsete n titru infectant), dar i prin ngrijiri neadecvate ulterioare. ntre aceste ci, cele mai importante prin gradul mare de risc, se dovedesc: transfuziile de snge infectat sau cu subproduse ale acestuia; transmiterea perinatal; raporturile homosexuale i cele heterosexuale sngernde (femei la ciclu, raporturi brutale, violuri etc.) sau n cazul transmiterii concomitente a mai multor boli venerice printr-un fenomen de potenare reciproc; raporturi sexuale repetate cu acelai partener seropozitiv sau mai muli parteneri (cazul prostituatelor care nu se protejeaz); raporturi sexuale cu bolnavi n stadii de viremie maxim. 135

Riscul de infecie este mai mic (de aproape 10 ori) n cazurile de: raporturi heterosexuale ntmpltoare, nerepetate. Riscul este considerat mai mare pentru o femeie care are un singur raport cu un singur partener seropozitiv dect invers (pentru un brbat n aceeai situaie), fr a se cunoate explicaia acestei diferene de susceptibilitate. Nu exist risc de transmitere prin insecte neptoare (nari, pduchi, pureci, cpue etc.) pe cale digestiv sau aerogen. Dei prezent n saliv, virusul nu are titru infectant, astfel c un pacient seropozitiv nu este contagios prin srut i poate s-i desfoare o via social i familial normal cu respectarea normelor elementare de higien personal. Receptivitatea este general. (Dei exist n literatura de specialitate) cteva cazuri cu rezisten aparent la infecie soi care convieuiesc ani de zile, cu raporturi sexuale normale, neprotejate, cu partenere seropozitive i care se menin n stare de sntate aparent i cu probe negative de diagnostic serologic). Pandemia actual este nc n cretere accelerat, ritmul cel mai mare nregistrnduse n rile Asiei de S-E i Africii sub sahariene. Printre factorii demografici care favorizeaz extinderea infeciei se numr: migraia populaiei (naional i internaional); urbanizarea (cea mai accentuat i rile srace); nivelul sczut socio-economic; gradul sczut de dezvoltare a asistenei medicale; nivelul mare de morbiditate prin boli cu transmitere sexual; preponderena n populaie a persoanelor intens transmitoare (prostituate, homosexuali, toxicomani). Ca perspectiv, cele mai simple calcule de probabilitate, lund ca baz factorii demografici, cile de transmitere cunoscute, durata medie de via a pacienilor i posibilitile actuale terapeutice reduse, anticipeaz pentru anul 2000 un nivel de: circa 40 milioane de persoane infectate, dintre care cel puin 15 milioane de femei (cu tendin manifest ctre egalizarea raportului ntre sexe actualmente fiind mai mare numrul bolnavilor de sex masculin (60%) prin ponderea nc foarte mare a homosexualilor). ntre 5 i 10 milioane dintre copii vor pierde prin SIDA unul sau ambii prini. Mortalitatea prin SIDA tinde s devin predominant n unele ri, ajungnd deja n multe regiuni pe primul loc ntre cauzele generale de moarte. De exemplu, n regiunea 136

sudic a Ugandei, peste 45% dintre decese (circa 90% ntre persoanele de vrst ntre 25 i 35 de ani) sunt prin SIDA. 4.1. SIDA n Romnia Primul caz clinic diagnosticat i raportat a fost n 1985, iar pn n decembrie 1989 au fost raportate doar 170 de cazuri cu mult sub numrul real. Dovada a fost adus ulterior, cnd ntre 1990 i 1995 au fost raportate peste 3550 de cazuri de infecie cu HIV. Numrul acestora a continuat s creasc i dup aceea (vezi tabelul nr. 7). Tabelul nr. 7 Situaia cazurilor de infecie HIV/SIDA n Romnia la 1 VIII 1997 Numr de cazuri total Nr. de cazuri 7.904 din care nr. decese n via 1.628 6.193 la copii 6.931 1.477 5.393 61 2.706 2.687 290 100 190 la aduli 973 151 800 21 473 327 58 15 43

pierdui din eviden infecie HIV asimptomatic SIDA clinic manifest Cazuri noi n 1997 348 de infecie HIV asimptomatic stadiu de SIDA

Epidemia din ara noastr prezint unele particulariti: Una dintre cele mai importante este numrul deosebit de mare de cazuri la copii, Romnia deinnd tristul record de a avea peste jumtate din copiii infectai HIV din Europa. La originea acestui aspect stau o seam de caracteristici ale asistenei medicale n general i pediatrice n special, din ultimii ani ai perioadei comuniste (nivel extrem de sczut al dotarilor cu instrumentar sanitar, ceea ce a determinat folosirea n colectiviti i centre medicale a seringilor i acelor existente n mod repetat dup sterilizri de multe ori de faad, lipsa de reactivi necesari diagnosticului de screening al infeciei HIV n centrele de recoltare a sngelui concomitent cu indicaiile de a spori cu orice pre cantitile de snge din bncile de produse, numrul foarte mare de copii nedorii cu o calitate biologic precar i 137

de cele mai multe ori abandonai de familii n cree i leagne n condiiile n care una dintre cerinele cele mai rigide impune ntreinerea n via, cu orice pre, a acestor copii cu handicap biologic pentru ameliorarea indicilor dezastruoi de mortalitate infantil din ara noastr, i ali muli factori socio-economici). Infecia a intrat n ara noastr prin persoane care au fcut deplasri n stintate, n special marinarii ocazionali sau profesioniti. (Acest fapt este sugerat de ponderea cazurilor n judeele cu ieire la mare i la Dunre, cu cele mai mari cifre de morbiditate din ar). Virusul s-a extins aproape exclusiv transfuzional, tiind c acestor persoane, pentru reangajare, li se condiiona contractul de o donare de snge. De aici, n condiia folosirii materialelor sanitare insuficient sterilizate, ca i abuzului de transfuzii de snge, virusul a penetrat i s-a extins mai ales n colectivitile de copii (cmine). Prin spitalizarea repetat a celor cu probleme mari de sntate, epidemia a cuprins rapid i alte categorii de copii spitalizai n aceeai perioad. Evoluia ultimilor ani arat, pe lng scderea marcat a curbei epidemice la copii, i unele modificri ale procesului epidemic: a sczut aproape la zero numrul cazurilor cu infecie parenteral la copii, ca urmare direct a introducerii pe scar naional a materialelor de unic folosin n toate unitile sanitare i colectivitile de copii. Rarele cazuri care mai apar nc provin n urma unor tratamente la domiciliu n condiii necorespunztoare de sterilizare a materialelor; crete numrul de copii infectai din familii, cu reducerea aproape de zero a cazurilor din colectiviti; crete numrul cazurilor de infecie cu transmitere vertical, de la mame bolnave. i epidemia de la aduli are unele particulariti: pn de curnd, nu s-au nregistrat cazuri de transmitere orizontal la toxicomani (care au aprut doar n acest an); cazurile la homosexuali sunt puine (sub 40) dar e posibil s fie o subraportare a lor, din pricina legislaiei actuale care nu permite acest gen de relaii sexuale; cele mai multe cazuri sunt cu transmitere hetero sau bisexual, n cretere ngrijortoare; cazurile de transmitere transfuzional sau parenteral sunt nesemnificative numeric.

138

Repartiia pe judee ale cazurilor din ar arat diferene foarte mari, att la copii ct i la aduli, primele locuri fiind ocupate de judeele Constana i Giurgiu i de Municipiul Bucureti. 4.2. Epidemia cu HIV 2 Descris pentru prima dat n 1986, virusul pare a proveni din regiunea vestic a Africii, existnd indicii c boala are o vechime local mult mai mare (judecnd dup faptul c n Dakar i Senegal, fostele prostituate, acum trecute de 50 de ani, sunt infectate n proporie de 100%). Numrul cazurilor raportate n Europa i America este nc mic. Epidemia cu HIV 2, comparativ cu HIV 1, se deosebete prin anumite aspecte clinico-evolutive: are o rat de transmitere sexual mai mic dect HIV 1; transmiterea materno-fetal este sub 10%; nivelul de viremie este mai sczut, ceea ce ar putea explica diferenele citate ca i faptul c: i contagiozitatea pare a fi mai mic; evoluia ctre SIDA este mai lent i de durat mai lung; progresia fazei clinice de SIDA ca atare este mai lent.

5. EVOLUIA I TABLOUL CLINIC AL INFECIEI HIV 5.1. Infecia acut (primoinfecia) Primele manifestri ale infeciei se exprim clinic doar la 20-30% dintre persoanele infectate i caracterizeaz primoinfecia. La aceste persoane, dup un interval de 3-4 sptmni de la contactul infectant, apare o stare subfebril sau uor febril, nsoit de manifestri clinice necaracteristice, care pot simula o grip sau o mononucleoz infecioas uoar: poliadenopatii, artralgii moderate, sudoraii, astenie discret; uneori exanteme trectoare; alteori afectri ale mucoasei orofaringiene (odinofagie, angin eritematoas, mai rar ulceroas, candidoz);

139

foarte rar manifestri neurologice (neuropatii periferice, encefalopatii, meningite cu aspect seros). Aceste simptome se remit ntre 2 i 4 sptmni de evoluie. Statistic, s-a observat

o relaie direct ntre apariia i gravitatea acestor manifestri i evoluia ulterioar mai rapid i/sau mai sever a infeciei. Primoinfecia reprezint stadiul I n clasificrile actuale ale bolii. 5.2. Perioada infeciei cronice asimptomatice Urmeaz o lung perioad de evoluie asimptomatic, de durat ntre 2 i peste 10 ani, variabil n funcie de: calea de inoculare i masivitatea infeciei (mai scurt la cel cu infecie posttransfuzional sau perinatal); vrsta (mai scurt la sugari, mai lung la copii contaminai mai trziu i la aduli); cu tipul i virulena virusului (mai lung pentru HIV. 2); cu ali factori de interferen (cum ar fi coinfecia cu virusurile hepatitice parenterale, cu alte boli cu transmitere sexual, cu factori nutriionali, cu abuzul de droguri mai ales i.v., cu homosexualitatea etc.). Corelnd aceast faz cu evoluia markerilor de infecie, se disting dou perioade consecutive: perioada de laten, n care pacientul este contagios, dar fr anticorpi circulani decelabili prin testele uzuale (diagnostic serologic negativ) durata nscriindu-se ntre 1 i 3 luni dar s-au descris durate i ntre 1 i 4 ani la homosexuali, dup care urmeaz perioada de seroconversie, caracterizat prin pozitivarea testelor de diagnostic curent. Contagiozitatea se menine tot timpul la nivel ridicat. 5.3. Perioada simptomatic a infeciei cronice sindrom de limfadenopatie generalizat persistent (LAG), afectnd cel puin dou grupe ganglionare superficiale extrainghinale ca nivel minim de diagnostic clinic. Tumefaciile sunt de obicei nedureroase, nu se nsoesc de periadenit i dureaz cel puin 2-3 luni, dar posibil i un an, cu remisiune spontan. Cel mai des sunt interesate grupele cervicale i submaxilare, axilare, mai rar occipitale. n aceast perioad pacientul pstreaz o stare de sntate aparent. 140

1. La majoritatea bolnavilor aduli, faza de evoluie simptomatic ncepe cu un

Histopatologic, este vorba de o hiperplazie folicular, nespecific, a celulelor LB. Dup rezoluie, pacientul se rentoarce la un aspect clinic asimptomatic. Acest sindrom poate lipsi, boala manifestndu-se doar mai trziu, prin alte semne clinice. 2. Dup un interval mai scurt de luni, rareori peste 1 an dup remisiunea sindromului LAG (dar posibil i ca prim manifestare clinic), pot aprea unele simptome i semne clinice sugestive, dar nu definitorii pentru infecia HIV, reunite de ctre primii autori care au descris boala sub termenul de ARC (AIDS Related Complex). Autorii actuali tind s defineasc acest grup de manifestri ca forme clinice minore ale infeciei HIV. n aceast accepiune intr dou categorii de manifestri clinice sugestive: A manifestrile nespecifice sugestive; B infeciile oportuniste sugestive pentru infecia HIV. A. Manifestrile nespecifice sugestive sunt: febra persistent, cu durat ce depete 3-4 sptmni i fr alte cauze clinic aparente; scdere ponderal cu peste 10% din greutatea anterioar, nejustificat n contextul clinic; diaree persistent peste 1 lun (scaunele sunt moi, nensoite de manifestrile clinice obinuite enterocolitelor acute, cte 1-3 zilnic). La acestea, variabil, se pot asocia: astenie nejustificat, cu fatigabilitate evident; transpiraii nocturne; limfadenopatie generalizat; splenomegalie; cefalee, disconfort general etc.; n cazurile de afectare precoce a SNC de ctre infecia HIV, de pe acum pot aprea i alte manifestri sugestive (tulburri amnezice sau alte elemente subclinice de encefalopatie, neuropatie periferic etc.). n aceast perioad au mai fost descrise i o seam de manifestri disimunitare (sindromul Raynaud, sindromul Sjogren, artrite reactive, trombopenii idiopatice i alte manifestri mai rare). La copii, printre primele manifestri clinice sugestive s-au descris mai ales: parotidita cronic bilateral; 141

oprirea n dezvoltarea staturo-ponderal. capacitii de aprare la infecii:

B. Infeciile oportuniste sugestive pentru aceast faz evolutiv sunt expresia scderii manifestri respiratorii (pneumonii recidivante, dar i alte afeciuni); afectri mucoase bucale (candidoz orofaringian deseori i/sau genital, leucoplazia proas a limbii, infecii gingivale etc.); afeciuni cutanate (herpes simplex genital recidivant, herpes zoster mai ales recidivant sau multidermatomic, moluscum contagiosum, stafilococii persistente, veruci vulgare, condiloma acuminatum perigenitale, acnee, micoze, dermatit seboreic i chiar prurigo persistent). 3. SIDA (Ultima faz) Treptat, pe fondul acestor manifestri prezente tot mai frecvent i la intervale tot mai scurte, se instaleaz manifestrile clinice definitorii stadiului evolutiv de SIDA, considerat ca ultima faz evolutiv, cea mai grav i de obicei fr ntoarcere. Durata acestei faze variaz de la cteva luni la 1-2 ani (n cele mai fericite situaii). Se manifest cel mai frecvent prin efectele directe ale incapacitii de aprare la infecii i la tumori, consecin a depleiei celulelor limfocitare T. 4 (helper), la care se pot aduga manifestri ale encefalopatiei HIV care evolueaz paralel. Toate aceste manifestri sunt considerate indicatoare sau definitorii, avnd valoare diagnostic chiar n condiia unui diagnostic serologic incert. Una dintre manifestrile clinice nespecifice indicatoare n acest stadiu este sindromul caectic (Wasting syndrom), mai frecvent la copii i ceva mai rar sau mai tardiv la aduli. infeciile oportuniste indicatoare pentru diagnosticul clinic de SIDA sunt de fapt reactivri (scpri din fru) ale unor infecii cronice latente ale pacientului i mai rar mai ales n cazul copiilor, infecii nosocomiale pe teren imundeprimat. Ele pot afecta ntregul organism, inclusiv SNC, i pot fi grupate: fie lund ca baz de discuie aparatul sau sistemul afectat (tabelul nr. 8); fie n funcie de tipul agenilor patogeni (tabelul nr. 9); fie cum exist tendina actual de a discuta aceste manifestri n funcie de momentul lor de apariie corelat cu nivelul deficitului de limfocite CD. 4. Aceast corelaie st la baza ultimei clasificri a evoluiei infeciei HIV propus de CDC Atlanta. 142

ntre statisticile diverilor autori apar frecvent unele deosebiri care atest faptul c exist diferene regionale importante ntre prevalena acestor manifestrii definitorii. De exemplu, pneumocistoza este considerat printre cele mai frecvente n SUA i n rile Europei occidentale, n timp ce n ara noastr este mult mai rar ntlnit. (Asupra acestor aspecte vom mai reveni). Printre cele mai obinuite explicaii sunt amintii factorii demografici i de dezvoltare socio-economic i de sanitaie regionali sau naionali. Valoarea diagnostic a unora dintre aceste infecii sau manifestri tumorale este relativ n contextul clinic i/sau al serologiei pozitive, iar al altora este absolut chiar n absena serologiei, dar cu condiia unui diagnostic de certitudine i al unui nivel de limfocite CD. 4 sub 400/mmc. Tabelul nr. 8 Lista manifestrilor clinice definitorii grupate dup aparatul sau sistemul afectat dominant Aparatul Aparatul respirator Tipurile de manifestri definitorii Pneumonia cu Pneumocystis carinii Pneumonia cu virusul citomegalic Infecii cu mycobacterii atipice (nontuberculoase) Tuberculoz pulmonar Infecii recidivante diverse (cu pneumococ i haemophilus datorit deficitului de aprare mpotriva neoformans, germenilor histoplasma ncapsulai, dar i cu ali germeni bacterieni, fungi sau protozoare criptococcus capsulatum, candida, critosporidium, toplasma gondy. Manifestri disimune neinfecioase: - pneumonia cronic limfocitar (la copii i la rasa neagr n special) - sarcom Kaposi pulmonar. Sistemul nervos Encefalite cu virus citomegalic sau cu HIV - leucoencefalita multifocal progresiv (cu v. Papova JC) Meningite cu HIV - cu fungi ( candida spp, criptococcus, etc.), dar i cu germeni mai rari, inclusiv Bk Leziuni focale (toxoplasmoz cerebral, limfom cerebral primar, 143

limfoame non-Hodghiniene i foarte rar sarcom Kaposi cerebral). Mielopatii i neuropatii periferice. Sistemul degestiv Candidoz esofagian Ulceraii esofagiene cu virusuri herpetice sau CMV diaree cronic cu criptosporidium sau microsporidium sau fr cauz infecioas aparent. Colite cronice sau localizate (cu v. Citomegalic, herpetic sau cu clostridia difficile, mai rar micotice). Infecii bacteriene persistente, recidivante (cu salmonelle sau campylobacter, dar i cu micobacterii atipice i rar bK). Afectri hepatobiliare (angiocolite micotice sau cu CMV, hepatite cronice cu micobacterii, protozoare sau virusuri inclusiv cutaneo-mucoase virusurile hepatitice B sau C). Infecii virale (herpetice simplex, zona, veruci vulgare i veneriene (cu v. Papiloma), moluscum contagiosum (cu papovavirus), leucoplazia proas a limbii (v. Epstein Barr). Infecii bacteriene (stafilococii, impetigo streptococic, micobacteriene, leutice, sau cu Bartonella angiomatoz bacilar). Infecii fungice (candida, tricofiton, criptococcus etc.). Tumori (sindrom Kaposi, limfoame cu celule B sau T, carcinoame epidermoide, carcinom spino sau bazocelular). Alte dermatoze (dermita seboreic, dermite medicamentoase i atopice, psoriazis, xeroz, erupii pustuloase, prurigo, aftoz vasculare recidivant, sdr. Reyter). Sindrom Kaposi cu diverse localizri de suprafa sau sistemice, angiomatoza bacilar. Tabelul nr. 9 Agenii etiologici ai infeciilor oportuniste din SIDA Agentul patogen Virusuri Localizarea manifestrii infecioase citomegalic herpetice papiloma papova SNC, retin, plmn, tub digestiv cutaneomucoase, digestive, respiratorii cutaneomucoase SNC, cutaneomucoase

144

Bacterii

mycobacterii atipice multiple respiratorii i extra pulmonare bK salmonelle pulmonare i extrapulmonare digestive i mai ales septicemice digestive, respiratorii, i sistemice (SNC, SNC, respiratorii, septicemice diseminate respiratorii, diseminate

Fungi

candida spp septicemice) criptococcus histoplasma aspergillus

protozoare pneumocystis carinii pulmonar toxoplasma gondy SNC, retin, respiratorii, septicemice criptosporidium respiratorii isospora belii - digestive

6. PARTICULARITILE SIDA LA COPII (Sub vrsta de 13 ani) Evoluia infeciei este mai rapid n cazurile de infecie perinatal, pn la stadiul de SIDA putnd trece doar 2-4 ani; ulterior, evoluia clinic este de asemenea accelerat i sever. Infecia contractat la vrst mai mare evolueaz mult mai apropiat de modelul de la aduli, cu o perioad asimptomatic lung, n jur de 7-10 ani. Biologic, depleia celulelor T CD. 4 i inversarea raportului CD. 4/CD. 8 sunt mult mai tardiv observate dect la aduli. n faza de infecie cronic manifest clinic apar, ca i la adult, n faza iniial, unele manifestri sugestive nespecifice i infecii oportuniste. ntre acestea, cu o frecven mai mare se nregistreaz: parotidita cronic; pneumonia limfatic interstiial primar (pare determinat de virusul EpsteinBarr), corelat cu un prognostic ceva mai bun privind riscul altor infecii oportuniste; ntrzierea dezvoltrii staturo-ponderale;

145

hepato-splenomegalie asociat de obicei cu limfadenopatie generalizat; debutul neurologic pare mai frecvent (cu diverse forme clinice ca deficite motorii progresive, simetrice, ataxie, microcefalie etc.); au mai fost semnalate cardiomiopatii, hepatite cronice, nefropatii cronice. n schimb, se observ mai rar dect la adult: tumorile maligne inclusiv sarcomul Kaposi; infeciile oportuniste acestea fiind nosocomiale i nu reactivri. n acest context, se tie c unele infecii pot fi congenitale, manifestndu-se nc

din prima lun de via (infecia cu virusul citomegalic, toxoplasmoza congenital, infecii herpetice sistemice etc.). De aceea, pentru a avea valoare diagnostic sugestiv pentru infecia HIV, acestea trebuie s se manifeste mai trziu. Cu frecven mai mare sunt semnalate infeciile bacteriene repetate cu pneumococi, haemophilus, stafilococi patogeni, salmonelle i alte enterobacteriacee inclusiv cu piocianic (septicemii, meningite, pneumonii etc.). n acealai timp, se semnaleaz evoluii mai severe n cazul bolilor eruptive virale curente.

7. DIAGNOSTICUL INFECIEI CU HIV Ca i n cazul celorlalte infecii, diagnosticul se sprijin pe date clinice, epidemiologice i de laborator, n procesul de diagnostic existnd mai multe etape: etape de suspiciune a infeciei cu HIV (clinic i epidemiologic, rareori n urma depistrii unor anomalii biologice de deficit imun, prin probe de laborator); confirmarea etiologic a acesteia (prin imunodiagnostic de laborator); diagnosticul de etap evolutiv, inclusiv de ncadrare ntr-una dintre clasificrile recomandate de OMS, cu precizarea stadiului dar i a infeciilor oportuniste sau a altor manifestri tumorale sau neurologice din tabloul clinic. Epidemiologic pot fi sugestive: la copii proveninena dintr-o colectivitate instituionalizat (cre, cmin) sau existena infeciei dintre prini sau frai; la aduli toxicomania de uz i.v.; via sexual dezordonat i neprotejat, homosexualitatea, ca i coexistena altor infecii cu transmitere sexual; diagnosticarea infeciei la unul dintre fotii parteneri sexuali; 146

existena n antecedente a unor transfuzii n perioada cnd a fost pus n circulaie snge necontrolat serologic (perioada 1987-1190). Clinic prin elementele deja descrise n detaliu att pentru primoinfecie, ct i pentru manifestrile tardive ale infeciei cronice. 7.1. Exist: 1. unele teste hematologice orientative cazul leucopeniei sub 4.000/mmc i limfopeniei sub 1.500/mmc, a neutropeniei, anemiei, trombocitopeniei, a unor anomalii morfologice celule ale elementelor circulante ca i (monocite a vacuolizate, titrului poichilocitoz, limfoplasmocitoide), perturbrilor Diagnosticul de laborator

imunoglobulinelor. Mielograma poate arta o celularitate sczut sau hiperplazic pe toate sau doar pe unele linii megacariocitar, plasmocitar, eozinofilic etc., alteori aplazie sau mielofibroz. 2. teste ce pun n eviden perturbri majore n sistemul de reacie imun, aparinnd strilor de imunodeficien de orice natur, dar fr capacitate de diagnostic etiologic. (n contextul clinico-epidemiologic, unele au o corelaie deosebit de frecvent cu infecia avansat cu HIV i de aceea au fost botezate teste surogat). Dintre acestea, unele sunt folosite mai ales n urmrirea evoluiei clinice sub tratament, ca indicatori nespecifici ai severitii deficitului imun. cazul beta-2-microglobulinei serice mai mari de 3 mg/l; limfopenie T. 4 sub 500/mmc. Numrul normal variaz ntre 500 i 1.500/mmc, adic 35-55% din totalul limfocitelor circulante. Dac numrarea lor direct nu este posibil, se recurge la aprecieri deductive n funcie de numrul total al limfocitelor/mmc (peste 2.000 total/mmc corespunde la 500 T. 4, ntre 1.000 i 2.000 totale la 200 T.4 , iar sub 1.000/mmc la sub 200 T. 4 /mmc). n funcie de numrul gsit se poate aproxima gradul de risc de atingere a stadiului de SIDA n urmtorii 3 ani (dup autori francezi): peste 500 = risc 16% ntre 200-500 = 46% sub 200 = 87% raport limfocitar T. 4/T. 8 subunitar (normal ntre 1 i 2).

147

Mai puin cercetate i urmrite sunt: hiporeactivitatea transformrii limfoblastice la neoantigene i mitogene; anergie la intradermocorecii (la tuberculin, etc.); hipergammaglobulinemie policlonal (mai ales Ig. G i Ig. A); prezena de autoanticorpi (antifibr neted, antinucleari).

3. n sfrit, testele de diagnostic specific. Ele sunt de mai multe categorii i generaii: A. metode de detectare n ser a anticorpilor specifici anti-HIV Din punctul de vedere a fiabilitii, se mpart n dou categorii: testele de depistare (relativ facile, de larg disponibilitate actual, dar cu un grad de inexactitate); testele de confirmare mai dificile i costisitoare, accesibile doar unor laboratoare de referin. B metode de detectare n snge a unor antigene virale circulante sau a genomului viral. A. Detectarea anticorpilor specifici anti-HIV este posibil prin mai multe tehnici: imunofluorescen indirect (metod nefolosit, fiind greu de standardizat i nefiabil); latex-aglutinare citit sub lup, posibil doar pentru HIV 1, (nefolosit); gama de teste ELISA, apte s evidenieze att HIV 1 ct i HIV 2. Din punct de vedere al sensibilitii i fiabilitii, se mparte n: teste pestru depistare de generaia I; de generaia a II-a;

teste de confirmare (Western blot) tot cu 2 generaii. Testul ELISA (Enzime-Linked Immuno-Sorbent Assay) folosete diverse

antigene, proprii nveliului viral (generaia I) sau ale miezului acestuia (gen. a II-a), obinute prin inginerie genetic (tip recombinant). Tehnicile sunt multiple (indirect, competitiv, sandwich), rezultatele fiind calitative n funcie de virajul de culoare, de tip negativ sau pozitiv. Este considerat cu valoare doar de depistare din mai multe motive:

148

poate da rezultate fals pozitive (sub 5%), fie prin imperfeciuni tehnice, fie prin contaminare cu auto-anticorpi (fa de alloantigenele HLA de clasa I sau II la femei multipare, la politransfuzai, n boala Hodgkin, n infestri cu echinococcus, dup abuz de heroin etc.);

poate avea rezultate fals negative: fie datorit existenei unor perioade de eclips; fie din cauza dispariiei progresive a anticorpilor.

De aceea, la persoanele cu suspiciune clinico-epidemiologic, n caz de rezultat negativ se recomand repetare dup 3 luni. poate fi fals pozitiv la nou-nscui pn la vrsta de 18 luni, din cauza transferului transplancentar de anticorpi materni care sunt de tip Ig G. titrul anticorpilor este mai mic la copii dect la aduli. Pentru sigurana diagnosticului, un rezultat ELISA pozitiv (persoan serologic reactiv) trebuie confirmat prin efectuarea a nc 1-2 teste ELISA, folosind alte antigene virale, sau preferabil, prin testul Western blot. Testul Western blot este echivalent cu o adevrat amprent antigenic, permind evidenierea concomitent a mai multor anticorpi anti-antigene virale proteice sau glicoproteice dup greutatea lor molecular. Testul este i costisitor i dificil de executat (i uneori i de interpretat) i de aceea este accesibil doar unor laboratoare specializate. Nu este folosit dect pentru confirmare, niciodat ca test de depistare din cauza costurilor foarte mari. B. Tehnici de depistare a virusului ca atare sau a componentelor sale (proteice sau genomice) n sngele pacientului, utile mai ales n perioada de contagiozitate dinaintea fazei de seroconversie (primele 2-4 luni de infecie) i la nou-nscuii din mame seropozitive (la care prezena anticorpilor materni determin rezultate fals pozitive la metodele de serodiagnostic uzuale): tehnici de cultivare in vitro a virusului pe culturi celulare umane (folosind limfocitele obinute de la persoane neinfectate ca celule indicatoare). Se pot folosi pornind de la prelevate de snge sau de esut limfoid i necesit o incubare de 4-6 sptmni n prezena Interleukinei-2.

149

Virusul crescut va fi apoi identificat prin detectarea antigenului p. 24 n supernatantul din mediul de cultur. detectarea unor antigene virale proteice prin metode ELISA sandwich (dar cu sensibilitate redus, cu risc de reacii fals pozitive). Mai folosite sunt cele de depistare a Ag. p 24 (HIV 1) i p. 25 (HIV 2). Se pozitiveaz precoce, nc din faza de primoinfecie (la circa 75% dintre bolnavi, scznd apoi la 10-20% - prin mascare n complexe imune i cu recretere la 70-80% n ultima faz, datorit scderii, titrului de anticorpi). depistarea proteinei nef (aprut precoce n celulele infectate cu HIV); tehnici de amplificare enzimatic a unor gene virale sau a ntregului RNA sau DNA proviral, prin hibridare in situ sau prin PCR (Polimerase Chain Reaction). Cele mai multe dintre aceste teste erau folosite aproape exclusiv ca tehnici de cercetare i nu n diagnosticul curent. Recent, ns, au devenit indispensabile n precizarea ncrcturii virale (viral load), n vederea: diagnosticului infeciei n momente de seropozitivitate absent sau incert; monitorizarea evoluiei bolii, spontan sau mai ales n condiii de tratament antiretroviral, prin raportarea numrului de uniti infecioase (copii replicative)/ 1 milion de celule. 7.2. Conduita practic de diagnostic Testarea se va face n urmtoarele condiii: 1 cu consimmntul pacientului (prevzut n baza reglementrilor internaionale privind respectarea drepturilor omului: la cererea nsui a pacientului; n baza unor elemente de suspiciune clinico-epidemiologic; transfuzii efectuate n perioada amintit de risc. Se recomand efectuarea n scop de depistare i prenupial, la recrui, la chirurgi i stomatologi, ca i la personalul sanitar ce ngrijete astfel de bolnavi sau din uniti anexe laboratoare de analize, morg etc.) ca i pentru supravegherea epidemiologic a copiilor instituionalizai sau de tip sentinel n grupe mai mari populaionale. 2 screening obligatoriu la: gravide; bolnavi cu alte boli cu transmitere sexual; persoane cu parteneri sexuali multipli (persoane prostituate de ambe sexe); 150

sngele donat la centrele de transfuzii; persoane din grupe speciale de risc (homosexuali, toxicomani i.v., deinui, politransfuzai).

3 pacienii cu teste de depistare pozitive vor fi supui la a doua testare n vederea confirmrii infeciei. Medicul are obligativitatea informrii pacientului asupra rezultatului definitiv alturi de conseierea acestuia despre perspectiva evolutiv, a riscului de transmitere la alte persoane, a situaiei familiale, ca i asupra drepturilor sale sociale etc. 4 toate cazurile seropozitive se bucur de confidenialitate (prelevatul de snge este cercetat n condiii de anonimat, sub un numr de ordine din fiier sau numrul foii de obsevaie clinic pentru cei internai). Pacienilor cu manifestri clinice de infecie (i nu celor seropozitivi asimptomatici) li se completeaz fie de declarare a bolii tip M. S. de asemenea anonime (important fiind existena cazului i nu identitatea acestuia). Acest neajuns este compensat de nregistrarea informatizat a cazului (pe computer) n evidena centralizat de la M. S., n care fiecare caz este identificat prin iniiale, data naterii, i adres n vederea msurilor de ordin epidemiologic.

8. CLASIFICAREA INTERNAIONAL A INFECIEI HIV Din cauza variabilitii foarte mari a strilor clinice i biologice a pacienilor n cursul evoluiei naturale a infeciei i mai ales n vederea gsirii unor parametri n funcie de care s se adopte anumite atitudini terapeutice, s-au produs mai multe scheme de ncadrare stadial a pacienilor, iniial din ce n ce mai detaliate (de ex. clasificarea de la spitalul Walther Reed astzi abandonat), apoi din ce n ce mai complexe i sintetice. I. Clasificarea CDC 1987 Centrul de Control al bolilor (CDC Center for Diseases Control) din Atlanta (Georgia SUA) a elaborat n 1987 o clasificare bazat n principal pe criterii clinice de diagnostic, adoptat ulterior n toat lumea cu dou variante (una pentru copii i alta pentru aduli). Aceasta continu s fie folosit i n ara noastr, fiind mai la ndemn dect ultima variant propus n 1993. Clasificarea se bazeaz pe ncadrarea n grupe (notate I-IV), subgrupe (notate A-E) i categorii (notate 1, 2): 151

Grupa I primoinfecia manifest clinic Grupa II infecia asimptomatic subgrupa II. A cu bilan biologic nealterat; subgrupa II. B bilan biologic modificat. Grupa III limfadenopatia generalizat persistent subgrupa III. A cu bilan biologic normal subgrupa III. B cu bilan biologic alterat Grupa IV alte patologii nsoitoare subgrupa IV. A cu afectare general (corespunde n mare la ARC) scdere ponderal 10% din greutatea anterioar; diaree cu durat peste 1 lun; febr cu durat peste 1 lun. subgrupa IV. B cu afectare neurologic (IV. B. 1) central (IV. B. 2) periferic subgrupa IV. C cu infecii secundare, oportuniste (IV. C. 1) pneumocistoz pulmonar, criptosporidioz cronic toxoplasmoz visceral, candidoz (esofagian, bronic, pulmonar), criptococoz, histoplasmoz diseminat, infecii cu micobacterii atipice, cu CMV, herpetice, leucoencefalopatia multifocal progresiv, strongiloidoza extraintestinal, isosporidiaza cronic. (IV. C. 2) leucoplazia proas a limbii, zona multimetameric, tuberculoza extrapulmonar, bacteriemie recidivant cu salmonelle, nocardioza, candidoza oral, pneumonia cu Haemophilus sau cu pneumococ. subgrupa IV. D cu cancere secundare (sarcom Kaposi, limfom nonHodgkinian, limfom cerebral primitiv) subgrupa IV. E cu alte patologii purpura trombocitopenic idiopatic; pneumonie limfoid interstiial. II. Clasificarea CDC 1987 pentru infecia HIV la copiii sub 13 ani: Clasa P-O infecie nedeterminat (cazul copiilor sub 18 luni seropozitivi, fr posibilitate de depistare a antigenelor sau componentelor virale) 152

Clasa P-1 Infecie asimptomatic subclasa P. 1. A cu funcie imun normal subclasa P. 1. B cu funcie imun alterat subclasa P. 1. C cu funcie imun netestat Clasa P-2 Infecie simptomatic subclasa P. 2. A cu manifestri nespecifice subclasa P. 2. B cu manifestri neurologice progresive subclasa P. 2. C cu pneumonie limfoid interstiial subclasa P. 2. D cu infecii secundare (P. 2. D. 1.) infecii secundare menionate n definiia CDC a SIDA (P. 2. D. 2.) infecii bacteriene repetate severe (P. 2. D. 3.) alte boli infecioase subclasa P. 2. E cancere secundare (P. 2. E. 1) cancere menionate n definiia CDC a SIDA (P. 2. E. 2) alte cancere subclasa P. 2. F alte boli datorate infeciei HIV III. Definiia CDC Atlanta din 1993, n curs de adoptare n toat lumea, definete boala att din punctul de vedere al stadialitii clinice, ct i al numrului de celule CD. 4. Schema general este reprodus n tabelul nr. 10 pentru aduli i n tabelele nr. 11 i 12 pentru copii. Tabelul nr. 10 Clasificarea CDC Atlanta 1993 pentru infecia HIV Nr. limfocite CD. 4 A asimptomatic primoinfecie > 500/mmc 200-499/mmc <200/mmc limfadenopatie cr. A.1 A.2 A.3 CATEGORII CLINICE B simptomatic dar fr SIDA criterii de categoria A sau C B.1 B.2 B.3 C.1 C.2 C.3

Categoriile clinice la care se refer schema de mai sus sunt urmtoarele:

153

Categoria A infecie asimptomatic primoinfecie limfadenopatie generalizat Categoria B angiomatoza bacilar candidoza orogaringian candidoza vaginal recidivant sau persistent displazie de col sau carcinom in situ sindrom general (ARC) leucoplazie proas a limbii zon recurenial sau multimetameric purpur trombopenic idiopatic salpingit complicat cu abces tuboovarian neuropatie periferic Categoria C candidoz traheobronic sau pulmonar candidoz esofagian cancer invaziv de col uterin (*) coccidioidomicoz diseminat, extrapulmonar criptococcoz extrapulmonar critopsporidioz sau isosporiaz intestinal infecie CMV alta dect la ficat, splin, ganglioni encefalopatie HIV infecie herpetic persistent histoplasmoz diseminat sau extrapulmonar sarcom Kaposi limfom Burkitt limfom imunoblastic i limfom cerebral primar infecii cu micobacterii atipice tuberculoza cu orice localizare (*) pneumonie cu Pneumocystis carinii 154

pneumonie bacterian recurenial (*) leucoencefalita multifocal progresiv septicemie cu salmonellanon-typhi, recurenial toxoplasmoz cerebral sindrom caectic (Wasting syndrom) NB. Patologiile notate cu (*) au fost introduse recent, doar n 1993. n accepiunea acestei clasificri, n categoria de SIDA vor intra C. 1, C. 2, C. 3, dar i A. 3 i B. 3, care prezint numrul de CD. 4 sub 200/mmc. IV. Tabelul nr. 11 Clasificarea infeciei HIV la copiii sub 13 ani (revizuit n 1994) Categorii imunologice 1. Fr dovezi de imunodepresie 2. Imunodepresie moderat 3. Imunodepresie sever NB. Categoriile imunologice sunt declarate n funcie de numrul de limfocite CD. 4 raportat la normalul vrstei (Tabelul nr. 8). Tabelul nr. 12 categoriile imunologice la copii raportate la numrul normal de limfocite CD. 4 Categoria imunologic Fr dovezi imunodepresie Imunodepresie moderat de Nr. CD. 4/mmc (i % fa de normal) n funcie de vrst sub 1 an 1-5 ani 6-12 ani >1.500 (>25%) 750-1499 (15-24) >1.000 (>25%) 500-999 (15-24) >500 (>25%) 200-499 (15%) N asimptomatic N.1 N.2 N.3 Categorii clinice A B Simptome Simptome minore A.1 A.2 A.3 moderate B.1 B.2 B.3

C Simptome severe C.1 C.2 C.3

155

Imunodepresie sever

>750 (>15%)

>500 (>15%)

>200 (>15%)

Categoriile clinice sunt urmtoarele: N asimptomatic A simptomatologie minor adic cel puin dou dintre urmtoarele semne, fr s fie posibil ncadrarea n categoriile B sau C: - limfadenopatie - hepatomegalie - splenomegalie - dermatite - infecii respiratorii superioare, sinuzite i otite medii, persistente sau recidivante B simptomatologie moderat: - anemie sub 8 gHb%, neutropenie sub 1000/mmc sau trombopenie sub 100.000/mmc timp de minim 1 lun - meningit, pneumonie sau septicemie bacterian - candidoz orofaringian de durat peste 2 luni - cardiomiopatie - infecie cu CMV debutnd sub vrsta de 1 lun - diaree recidivant sau cronic - repatit cronic - stomatit herpetic persistent sau recidivant (peste 2 recidive/an) - infecie herpetic bronic, pulmonar sau digestiv, debutnd sub vrsta de 1 lun - zon recidivant (cel puin dou episoade) sau multimetameric - varicel diseminat - pneumonie interstiial limfoid - febr de durat peste 1 lun - nefropatie - toxoplasmoz debutnd sub vrsta de 1 lun - nocardioz - leiomiosarcom

156

- n aceast categorie mai poate fi ncadrat orice patologie ce nu figureaz n categoriile A sau C C simptomatologie sever Cuprinde toate patologiile din categoria C de la adult (fr cancerul de col uterin) i la care se adaug infeciile bacteriene severe, multiple sau recidivante. Conform acestor clasificri, un pacient ncadrat odat ntr-o anumit grup, subgrup i categorie, nu se poate ntoarce ntr-o grup sau clas anterioar dect dac, sub tratament, statusul su biologic s-a ameliorat substanial.

9. SUPRAVEGHEREA CLINICO-BIOLOGIC A PACIENILOR INFECTAI CU HIV Pacientul cu infecie HIV are n prezent o situaie particular fa de bolnavii obinuii, chiar cu boli severe cu potenial letal, determinat att de factori clinicoevolutivi, ct i socio-familiali. n plan familial de cele mai multe ori, infecia unui partener duce la desfacerea familiei, chiar dac este tardiv, dup ce infecia s-a transmis i celuilalt. Din cauza fricii izvorte din ignoran, din necunoaterea modalitilor reale de transmitere a bolii, societatea n care triete pacientul are deseori tendina de respingere i ostracizare a acestuia, ajungndu-se chiar la excluderea copiilor infectai din colectivitile de copii sau a bolnavilor aduli din formele de activitate de pn atunci. Din aceste motive de protecie social, s-a ajuns la recomandarea unui regim de confidenialitate total n relaiile medicului cu aceti pacieni, ncepnd cu regimul anonim codificat al testrii serologice i sfrind cu raportarea ctre M. S. Ideal ar fi ca i pacientul s rspund cu aceeai grij fa de sntatea celor din jur, pentru a evita cu desvrire riscurile la care s-ar expune acetia n condiiile de necunoatere a diagnosticului real. Din nefericire, aceast preocupare este nc rar ntlnit. n primul rnd, persoanele seropozitive aflate n perioada asimptomatic a infeciei accept cu greu diagnosticul, consult diveri medici, repetat, disimulndu-i rezultatele anterioare sau mai ru, pot dezvolta anumite perturbri de comportament, de la izolare i tendin la suicid, pn la revolt pe societate i chiar acte de provocare cu bun tiin a

157

infeciei altor persoane la ntmplare, sexual sau prin inoculare. Aceste manifestri sunt mai frecvente la persoanele tinere, cu un grad redus de educaie civic i de colarizare. Supravegherea clinico-evolutiv a acestor pacieni trebuie, din aceste motive, s nceap cu un serviciu de consiliere a pacientului nsui i la nevoie cu aparintorii acestuia (cu consimmntul pacientului). Practica a demonstat necesitatea cooptrii n aceste programe a specialitilor psihologi, sociologi, de asisten social etc. i creerea unor reele teritoriale de astfel de puncte de supraveghere ambulatorie. n plan clinico-evolutiv, pn de curnd s-a recomandat o expectativ cu reinerea de la tratament i sub control periodic a pacientului, pe toat durata evoluiei asimptomatice. Prin controale repetate la 6 luni, apoi la 3 luni ale nivelului celular CD. 4, se putea astfel decide momentul de intervenie terapeutic n scop profilactic a infeciilor oportuniste sau de tratament de ntreinere a unor manifestri deja instalate. n lumina noilor achiziii, ncepnd din anii `96-97 se recomand nceperea tratamentului antiretroviral complex imediat ce este depistat infecia indiferent n ce stadiu evolutiv se afl pacientul (vezi capitolul de tratament ) pstrndu-se recomandarea de control periodic clinic i biologic la intervale dictate de evoluie. Tratamentul se face ambulator ct mai mult timp posibil i trebuie urmat fr ntrerupere. Pe toat durata evoluiei, pacientul va putea fi internat de necesitate (n seciile de specialitate de boli infecioase sau de pediatrie unde este nregistrat i urmrit n cazul apariiei unor complicaii n fazele avansate ale bolii) sau n orice spital i de orice profil n oricare alte condiii ce necesit intervenii de urgen.

10. TRATAMENT I PROFILAXIE Mai mult dect n orice alt boal, tratamentul pacienilor cu infecie HIV este complex i de o mare diversitate. n principal, se disting dou obiective terapeutice: 1. tratamentul etiologic al infeciei HIV; 2. tratamentul manifestrilor oportuniste (infecii, cancere, neuropatii). I. Tratamentul etiologic antiretroviral Precizm nc de la nceput c aceast terapie etiologic este pn n prezent nerezolvat; n condiia celor mai bune scheme terapeutice nu s-a reuit dect: 158

A. Preparate antiretrovirale

ameliorarea calitii vieii pacientului, cu prelungirea fazei de evoluie asimptomatic; scderea frecvenei i severitii infeciilor oportuniste i a altor manifestri secundare; dup majoritatea autorilor chiar prelungirea supravieuirii persoanelor infectate. Tratamentul nu a putut ns rezolva o serie de multe alte aspecte: pe plan individual, n ciuda ateptrilor, chiar la pacienii la care titrul virusului circulant a atins cote nedetectabile i cu respectarea cu rigurozitate a terapiei, nu sa reuit eradicarea infeciei, aceasta reaprinzndu-se la ntreruperea tratamentului;

nici cele mai ndrznee formule terapeutice nu pot menine pacienii ntr-un stop evolutiv cum preau s preconizeze rezultatele iniiale ale terapiei combinate, din cauza instalrii mai devreme sau mai trziu, a unor incidente sau accidente terapeutice (efecte adverse i intoleran medicamentoas, secia de mutante rezistente etc.);

chiar sub tratament aparent eficient, pacientul i pstreaz infeciozitatea, deci poate transmite infecia. Tratamentul nu poate controla i procesul epidemic; tratamentul infeciei la copii a fost mult mai puin studiat dect la aduli, astfel c schemele pediatrice sunt de cele mai multe ori adaptri ale schemelor de la adult, cu rezultate discutabile. Abia acum (sept. 1997) au loc dezbateri pe acest tem, organizate de factorii responsabili din SUA. Se va nelege mai uor amploarea eforturilor pentru:

descoperirea de noi preparate, mai puin toxice, mai bine tolerate; gsirea celor mai bune formule de asocieri medicamentoase (cu eficien sporit, toleran mai bun n condiiile administrrii de lung durat i fr risc de inducere a rezistenei). Toate preparatele antiretrovirale cunoscute i folosite pn n prezent realizeaz

blocarea replicrii virale ntr-o anume etap a ciclului de multiplicare intracelular (vezi tabelul nr. 13). Unele sunt n diverse faze de cercetare, n timp ce altele au intrat deja n patrimoniul terapeutic. Majoritatea se confrunt cu inconvenientul unei tolerane deficitare mai ales n administrarea ndelungat, ducnd la apariia unor efecte adverse redutabile sau la instalarea rezistenei virale. Tabelul nr. 13 Etapele replicrii HIV i aciunea unor preparate antiretrovirale 159

Etapa de replicare Posibiliti terapeutice 1. Ataarea virusului de receptorii CD. 4 ai - receptori CD. 4 solubili celulei gazd - Dextran sulfat i ali polisulfii Polisulfonai, policarboxilai i polihidrocarboxilai - Anticorpi monoclonali - Imunadezin i compuii CD. 4 albumin - Acidul tannic i lovonoizi 2. Desfacerea virusului i eliberarea n - Hypericin celul a genomului viral 3. Transcripia invers - biciclami (JM 2763 i JM 3100) - inhibitori ai reverstranscriptazei analogi nucleotidici (AZT, DDI, DDC, 3TC, D4T, FTC i FddCIUrd) i nucleozizii fosfai aciclici - nonnuclezidici (Foscarnet, Nevirapina, 4. Autodegradarea RNA 5. Sinteza DNA dublu catenar 6. Migrarea n nucleu 7. Integrarea n nucleu 8. Transcrierea viral 9. Activarea virusului 10. Transcripia virusului Delavirdina, Lovirid) - Vanadium complex - inhibitori de integrare (ribozymi) - oligodeoxinucleotide antisens - Mutante transdominante (gene mutante inactive 11. Sinteza proteinelor virale 12. Glicozilarea 13. Maturarea proteinelor dar capabile de a perpetua replicarea normal a virusului) - oligonucleotide antisens (GLQ 223, GEM91 etc.) - Castanospermina, MDL-28.574, N Butyl DNJ etc. (clivajul - inhibitori de proteaze (Saquinavir,

poliproteinei HIV) 14. Asamblarea virusului 15. Eliberarea virusului

Indinavir, Ritonavir i Nelfinavir) - analogi al acidului myristic - Interferon alpha, Hypericin, roz-bengal i analogi ciclosporinici non-imunsupresori.

Primul preparat descoperit i intrat n 1987 n terapeutic a fost ZIDOVUDINA (cunoscut i ca AZT, Azidotimidin sau Retrovir), urmat la scurt timp i de alte preparate cu aciune similar din categoria analogilor de nucleotide (DDI i DDC, apoi mai recent 160

3TC i D. 4 . T i ultimul AFTC), iar din 1996 au aprut i inhibitorii de proteaze virale. Continu ns cercetarea cu asiduitate a unor noi clase de produse, inclusiv a unor mijloace de aciune biologic care s poat deplasa locul aciunii de la cmpul de lupt intracelular la etapele predecesoare penetrrii virusului i chiar de cretere a rezistenei la infecie. Perspectivele acestor posibiliti terapeutice azi n curs de cercetare sunt enunate n tabelul nr. 14. Zidovudina rmne i azi principalul inhibitor de reverstranscriptaz, avnd fa de celelalte preparate, o serie de avantaje: toleran superioar pe termen lung; difuziune mai bun n esuturi (penetreaz i n SNC n proporie de 60%); induce rezisten n msur relativ mai mic dect alte preparate similare. Efectele terapeutice se sprijin pe scderea antigenemiei p24 (i, probabil, i a numrului de copii virale) concomitent cu creterea consecutiv a numrului de celule CD. 4/mmc., ceea ce duce la: prelungirea perioadei de evoluie asimptomatic; scderea frecvenei infeciilor oportuniste; ameliorarea calitii vieii pacienilor n faza de SIDA fr ns a prelungi semnificativ durata de supravieuire a acestora; scderea riscului de infecie materno-fetal i posibil i a riscului de infecie post-accident la personalul sanitar. Doza activ i schema de administrare = 200 mg de 3 ori pe zi (la adult) n diverse formule de terapie asociat (tripl sau dubl), doza minim activ fiind de 300 mg/zi (n cazul copiilor). Nu se va administra niciodat n monoterapie. Efectele adverse sunt multiple: hematologice (cele mai frecvente) leucopenie, anemie oblignd la ntreruperea administrrii la pragul de 1.500 leuc./mmc sau de 750 neutrofile/mmc i de 7,5 g hemoglobin %; neurologice inclusiv polimiozit; pigmentarea unghiilor. Indicaiile administrrii:

161

terapeutic tuturor persoanelor infectate HIV, indiferent de faza evolutiv, n discuie fiind doar posibilitatea reinerii de la terapie la persoanele cu peste 500 celule CD. 4/mmc i cu un numr foarte mic de copii RNA/ml sub 1000/ml (vezi i tabelul nr. 14);

profilactic pentru protecia nou-nscuilor din mame seropozitive, cnd se va administra gravidelor respective n ultimul trimestru de sarcin; posibil postaccident de inoculare la personalul sanitar (eficien nc nedovedit) n administrare de 6 luni. Didanozina (Di-deoxi-inosina, D. D. I., Videx) este tot un inhibitor analog

nucleozidic, de reverstranscriptaz cu efecte similare, dar inferior Zidovudinei prin: difuziune n esturi mai slab (SNC ptrunde doar 20%); resorbie slab din tubul digestiv (30-40%); toxicitate pancreatic i nervoas (32%) i intoleran gastro-intestinal relativ rapid; Doza activ recomandat = 100-300 mg de 2 ori pe zi. Schem de administrare niciodat singur, se asociaz cu alt preparat cel mai frecvent cu AZT. Zalcitabina (Di-deoxi-citidina, D. D. C., Hivid) inhibitor de reverstranscriptaz de tip analog de nucleozid, cu o poziie intermediar ntre DDI i AZT, avnd o mai bun resorbie, dar difuziune n esuturi la fel de redus ca i DDI (n SNC doar 20%). Pe lng intoleran digestiv, poate determina stomatite i nc i mai frecvent (30-35%), neuropatii periferice care oblig la ntreruperea administrrii. Doza activ = 75 mg de 3 ori pe zi; Indicat n asocieri mai ales cu AZT n scheme de biterapie sau triterapie la aduli asociaie preferat de unii autori. Nu se administreaz n monoterapie i nici la copiii sub 13 ani. Lamivudina (3TC, Apivir) n aceeai categorie de inhibitor analog nucleozidic de reverstranscriptaz (di-deoxi-thio-cytidin), are activitate antiviral i fa de virusul hepatitic B. Sufer de aceeai limite (difuzare slab tisular doar 10% n SNC, efecte adverse pancreatice i intoleran digestiv). Doza activ recomandat este de 150 mg de 2 ori pe zi. 162

Indicat n asocieri. Pn la ora actual nu exist experien terapeutic suficient pentru a se trage concluziile corespunztoare. Cteva studii controlate recomand asocierea ca biterapie cu AZT sau n tripl asociere i cu un inhibitor de proteaz. Este considerat ca preparat de rezerv, util n situaii de ineficien sau intoleran a altor preparate similare. Stavudina (d4T, Zerit, di-deoxitimidin) inhibitor analog nucleozidic de reverstranscriptaz, introdus recent n terapie, are o poziie nc n studiu, asemntoare precedentului. Difuzeaz tisular mai bine (n SNC pn la 40%). Doza activ este n funcie de greutatea corporal: de 2 ori/zi cte 30 mg (sub 60 kg) sau 40 mg (la peste 60 kg). Poate da intoleran digestiv i neuropatie periferic (dei mai rar, la 15-20% dintre bolnavi). Indicaii preparat de rezerv, se recomand n cazuri de ineficien sau intoleran la alte asocieri. II. Inhibitori nonnucleozidici de reverstranscriptaz sunt inferiori analogilor nucleozidici, avnd i o eficien mai redus i un potenial toxic mai mare. Formeaz obiectul unor cercetri asidue privind diversele formule de asocieri terapeutice alternative, mai ales n fazele avansate de evoluie a bolii. III. Inhibitori de proteaze au intrat n terapeutic dup 1996. Experiena este nc redus, astfel c recomandarea unuia sau altuia dintre preparate este nc supus unei doze de relativitate. Toate sunt recomandate ca parteneri de tripl sau quadrupl asociere, mpreun cu 2 (3) inhibitori de reverstranscriptaz. Aceste preparate sunt: Saquinavir (Invirase), n doze de 600 mg de 3 ori/zi, are o resorbie slab din tubul digestiv (doar 4%) i o difuziune slab n SNC; d intoleran digestiv i relativ puine efecte adverse. Nu este recomandat copiilor sub 13 ani. Nelfinavir pare preparatul cel mai bine primit de copii (sub form de pudr poate fi amestecat n alimente), dei sub vrsta de 2 ani nici unul dintre aceste preparate nu este recomandat. Nu s-a precizat nc doza optim eficient. 163

Ritonavir (Norvir) n aceeai doz de 600 mg de 3 ori/zi, cu o resorbie intestinal mult mai bun (pn la 90%), dar la fel de slab difuzibil tisular. Nu pare superior precedentului. Poate fi administrat la copii sub form lichid, ca prim alternativ n cazul ineficienei nelfinavirului. Indinavir (Crixavir, Crixivan) se administreaz cte 800 mg de 3 ori pe zi cu resorbie bun n tubul digestiv (70%), dar are aceeai difuziune tisular slab. Dei poate determina intoleran digestiv i unele efecte adverse, tolerana n administrri de durat pare mai bun dect a precedentelor. Nu este acceptat n terapia pediatric, dect ca alternativ de rezerv la copii mari. IV. Alte posibiliti terapeutice actuale i de perspectiv Cele mai multe cercetri actuale intesc ameliorarea i perfectarea unor noi ci de abordare a lanului de transformri proprii replicrii virale n nucleul celulei gazd. n acelai timp, se caut cu asiduitate noi posibiliti de control biologic al procesului infecios, inclusiv elaborarea de vaccinuri (tabelul nr. 14). Tabelul nr. 14 Direcii de cercetare n abordarea procesului infecios HIV - Scderea infeciozitii virusului, prin inhibarea n celul a glicozilrii gp. 120 i gp. 41 - Inhibarea eliberrii virionilor noi din celula infectat (prin Interferon-a, antithiolai) - Blocarea receptorilor i coreceptorilor virali (prin b-chemokine naturale eliberate n organism sub aciunea unor citokine naturale proinflamatorii Interleukinele 1 i 2, TNF- i IFN, ca i a unor lipopolizaharide bacteriene, sau prin folosirea direct a unor chemokine sintetice, a unor substane ce leag competitiv receptorii virali, a anticorpilor specifici monoclonali solubili etc.) - Reechilibrarea citokinic tiind c dezechilibrul (shift) indus de HIV (care infecteaz predominant celulele T.h.2 n detrimentul T.h.1) este adncit de infeciile intercurente oportuniste. Reechilibrarea acestui raport ar mpiedica extensia infeciei virale. Se ncearc: - citokine naturale tip T.h.1; - citokine sinteice tip T.h.1; - preparate cu rol modulator (Thalidomida, pentoxifilina, rolipram, peptida T); 164

- Terapia de prevenire a apoptozei (morii celulare programate); - Blocarea replicrii HIV prin folosirea terapeutic a CAF (Limfocit T. 8 Cell Antiviral Factor) care inhib procesele de transcripie a acidului nucleic - Imunoprofilaxia infeciei prin vaccinuri: - vaccin cu HIV viu atenuat (cercetri avansate; prezint riscul de apariie n celul de mutante agresive); - vaccin cu HIV integrat, omort cu imunogenitate slab; - vaccin preparat din proteinele de nveli ale HIV slab, imunogen; - vaccin cu polipeptide sau subuniti sintetice similare celor din anvelopa HIV (n faze avansate de lucru cu rezultate bune); - vaccin din proteine interne ale nucleului HIV (p24, p18 i subunitatea HPG. 30) experimentat n SUA i Anglia; - vaccin recombinant prin recurgerea la vectori (virusuri nevirulente); - vaccin DNA-recombinant (folosirea unei plasmide extrase din E. Coli). B. Strategia terapeutic i schemele recomandate Dei literatura abund n informaii terapeutice, nc nu s-a ajuns la un consens deplin privind tratamentul infeciei HIV, n ciuda accepiunii generale c tratamentul trebuie nceput ct mai devreme. Argumentele n favoarea acestei orientri terapeutice moderne pornesc de la date teoretice (odat cu descoperirea c virusul nu parcurge o perioad iniial de laten, cum se credea pn de curnd, situaie n care o terapie precoce ar fi prut sortit eecului n absena unor procese de replicare viral) i practice, pe studii tot mai numeroase pe grupuri mari de pacieni tratai cu diverse scheme terapeutice. Astfel, sunt nc puse n balan avantajele unei terapii precoce. Avantajele ar fi: tratamentul precoce surprinde o populaie viral mult mai omogen: - nu au aprut nc mutantele spontan rezistente la terapia antiretroviral (situaie ce caracterizeaz stadiul de SIDA); - preparatele antiretrovirale nu induc, ci selecteaz tulpinile rezistente deja aprute, deci o terapie precoce poate evita sau ntrzia acest fenomen, mai ales n cazul asocierilor medicamentoase; posibilitatea realizrii unui sinergism de aciune antiviral cu sistemul imun propriu nc potent, cu anse de eficien terapeutic mai mari;

165

nivelul celulelor CD. 4 poate fi controlat mai uor n condiii de tratament precoce, naintea distrugerii arhitectonicii ganglionilor limfatici. Dezavantajele sau dificultile tratamentului precoce in de mai muli factori:

din cauza riscului de efecte adverse posibile n cazul terapiilor prelungite, se poate ajunge la situaia de epuizare a arsenalului terapeutic tocmai n perioada cea mai necesar a fi tratat (faza simptomatic a bolii);

costurile mari i foarte mari, direct proporionale cu numrul asocierilor i durata administrrii (a nu se uita c se adaug i terapia manifestrilor secundare, oportuniste). Schema de tripl asociere depete n prezent costul de 12.000 dolari SUA/an;

cooperarea redus a unor pacieni privind respectarea riguroas a indicaiilor terapeutice (greu de suportat n condiiile de sntate aparent a fazei asimptomatice), fapt ce atrage scderea eficienei (terapii intermitente), apariia rezistenei i chiar a efectelor adverse, toate depreciind calitatea schemei terapeutice. Dezideratele din dorina gsirii celor mai bune soluii terapeutice s-a ajuns la

recomandarea ca tratamentul antiretroviral s fie: obligatoriu asociat (se interzice monoterapia); n asociere s intre cel puin dou preparate inhibitoare de reverstranscriptaz cazul biterapiei, preferabil triterapie, i cu un preparat antiproteaz viral; schema s fie adaptat evoluiei biologice, n condiii de monitorizare a nivelului celulelor CD. 4 i (n msura posibilului) a numrului de copii replicative ARN viral (vezi tabelul nr. 15); n cazul instalrii unor efecte adverse sau a intoleranei la unul dintre preparatele asociate nu se va ntrerupe terapia, ci se recomand nlocuirea celor folosite i compromise cu altele de rezerv. Tabelul nr. 15 Strategia terapeutic antiretroviral n funcie de indicatorii biologici Stadiul clinic Asimptomatic Celule CD. 4/mmc >500/mmc< 200-500/mmc Nr. copii ARN/ml 10.000/ml >10.000/ml indiferent Terapia abinere? biterapie biterapie

166

100-200/mmc <100/mmc indiferent

<30.000/ml >30.000/ml indiferent indiferent

biterapie triterapie triterapie triterapie

Simptomatic

Formulele de asociere cel mai des recomandate pn n prezent sunt: biterapia iniial AZT cu DDI sau AZT cu DDC (asocierea AZT cu 3TC pare suboptimal, permind selecia rapid a rezistenei n circa 3-4 luni) triterapia AZT cu DDI (sau DDC) plus Indinavir (Saquinavir, Ritonavir) la aduli, Nelfinavir la copii. Terapia iniial poate fi modificat: nlocuirea de necesitate a unor parteneri de asociere n caz de: ineficien clinic sau biologic (creterea numrului de copii ARN, scderea CD. 4/mmc); toxicitate (hematologic, pancreatic sau nervoas); intoleran. n aceste situaii se tatoneaz tolerana altor preparate mai ales a inhibitorilor nonnucleozidici de reverstranscriptaz); restrngerea terapiei n cazurile fericite n care s-a reuit scderea pn aproape de pragul detectabil a numrului de copii replicative a HIV i remisiunea numrului CD. 4 cu continuarea monitorizrii acestora la intervale de 3-l luni i, mai ales, revenirea la terapii complexe n cazul unor suprainfecii. n Romnia au luat fiin, n vederea unei mai bune coordonri pe plan naional a luptei anti-SIDA: un organism de supraveghere a SIDA pe lng MS (Comisia Naional SIDA) cu atribuii de for auxiliar de supraveghere epidemiologic, coordonare i control; un grup de specialiti (n principal de cadre universitare din specialitatea de boli infecioase i epidemiologice) cu atribuii de for metodologic, de orientare terapeutic n conformitate cu recomandrile i cercetrile actuale internaionale.

167

11. TRATAMENTUL INFECIILOR OPORTUNISTE I A ALTOR MANIFESTRI SECUNDARE De la bun nceput trebuie precizat faptul c terenul profund deficient imun ridic mari probleme terapeutice pentru toate aceste infecii, care: evolueaz deseori atipic, cel mai frecvent sever, cu tendin marcat invaziv, ctre diseminare visceral; au tendin marcat la recidiv curnd dup ncetarea tratamentului deseori oblignd la meninerea unor terapii de consolidare de lung durat uneori pe via; deseori se suprapun i evolueaz concomitent mai muli ageni infecioi oportuniti; oblig uneori la asocieri medicamentoase pentru a evita eecurile terapeutice i apariia de tulpini rezistente (cazul infeciilor bacteriene, fungice); au evoluie mult mai lent regresiv sub tratament. Tratamentul infeciilor virale

11.1.

Infeciile cu virus herpes simplex se trateaz cu Acyclovir (Zovirax) p. o. 1 g/zi (200 mg de 5 ori/zi) sau chiar i.v. n cazurile severe (15-30 mg/kg/zi n 3 perfuzii/zi) pe o durat minim de 2 sptmni cu o terapie ulterioar de ntreinere de 600-800 mg/zi n 4 prize orale practic pe via. Ca alternativ se poate ncerca Vidarabina (Ara-A) i.v. n doz de 15 mg/kg/zi, timp de 10 zile (terapia de ntreinere nu este recomandat pentru c induce rezisten). Infecia cu virus varicelo-zosterian se trateaz tot cu Acyclovir i.v. n doz mai mare (30-40 mg/kg/zi) timp de 10-14 zile. Dac recidiveaz, se va institui dup tratament o profilaxie a recidivelor cu Acyclovir p.o. cte 200 mg de 5 ori/zi pe o durat indefinit. Ca alternativ s-au ncercat Foscarnet 40 mg/kg de 3 ori/zi timp de 10 zile cu toxicitate mai mare nu se preteaz la profilaxie de durat a recidivelor. Infecia cu virusul citomegalic se trateaz cu Ganciclovir i.v. n doz zilnic de 10 mg/kg n 2 perfuzii lente/zi timp de 21 zile sau direct n corpul vitros cte 300 micrograme de 2 ori/sptmn, timp de trei sptmni. Se pot asocia factori de cretere leucocitar (G-CSF sau GM-CSF), din cauza marii toxiciti hematologice. Utilitatea unei 168

profilaxii continue a recidivelor cu Ganciclovir oral 3 g/zi este nc n stadiu la cazurile cu CD. 4 sub 100/mmc i viremie CMV dovedit. Ca alternativ, unii autori recomand asocierea (sau nlocuirea) cu Foscarnet 200 mg/kg/zi i.v. n 2 perfuzii lente/zi timp de 21 zile. 11.2. Infeciile bacteriene

Infeciile cu pneumococi i Haemophilus pneumonii mai ales recidivante i severe, i meningite purulente, septicemii (rar) se vor trata cu asocieri sinergice de dou antibiotice Augmentin sau cefalosporine de gen. a II-a sau a III-a cu un aminoglicozid respectiv Gentamicin sau Amikacin n dozele uzuale pe o perioad de 14 zile, iar pentru Haemophilus chiar 21 de zile. Nu necesit tratament de ntreinere pentru profilaxia recidivelor. Infeciile cu salmonelle non tifoidice mult mai frecvente n rile srace, africane n special, mbrac forme sistemice septicemice; se trateaz cu betalactamine (Augmentin, Unasin), cu chinolone (Pefloxacin sau Ciprofloxacin) sau cefalosporine de generaia a II-a. Cloramfenicolul nu se recomand de elecie din cauza riscurilor de efecte adverse hematologice. Infeciile cu micobacterii Tuberculoza pulmonar i extrapulmonar se trateaz cu patru preparate tuberculicide (HIN 5 mg/kg o dat pe zi, Rifampicin 10 mg/kg o dat pe zi, Etambutol 20 mg/kg/zi, Pirazinamid 20-30 mg/kg/zi) sau asocierile moderne Rifater (HIN, Rifa i Pirazinamid) sau Rifinah (HIN i Rifa), avnd ca alternative Streptomicina 15 mg/kg/zi nu mai mult de 1 g/zi i nu mai mult de o lun, Rifabutin (300-600 mg/zi), Ciprofloxacin sau Ethionamid n situaii de germeni resisteni. Schemele i durata administrrii vor fi adaptate evoluiei i n concordan cu normele n vigoare. Infeciile cu micobacterii atipice intracelulare se trateaz cu azalide (Claritromicin 1 g de 2 ori/zi, Azythromicin 1 g/zi) n asociere cu Etambutol 20 mg/kg/zi, Clofazimin 100-200 mg/zi i Amikacin 750 mg/zi maxim 1 lun n scheme asociate de 3 sau 4 preparate concomitent. Durata este n funcie de evoluie, ntre 6 i 12 luni. Ca alternativ poate fi folosit i Ciprofloxacina. Este recomandat continuarea unei terapii cronice de profilaxie a recderilor, cu Rifabutin 300 mg/zi sau cu Claritromicin 1 g/zi. 169

11.3.

Infecii fungice

Candidozele profunde (esofagian, bronhopulmonar) i sistemice (septicemii, meningite) se trateaz cu derivai de imidazoli cu bun resorbie de tip Ketoconazol (Nizoral, Sostatin) pentru formele mai uoare n doz de 200-400 mg/zi p.o. la adult (510 mg/kg/ zi la copil) pe timp indefinit, iar cele sistemice cu Fluconazol (Diflucan, Triflucan) n doz de 200-400 mg/kg/zi i.v. timp de 6 sptmni cu doz perpetu de ntreinere de 100 mg/zi n scopul profilaxiei recderilor. Mai recent se folosete Itraconazol (Sporanox) cte 400 mg/zi p.o. i terapeutic i ca doz de ntreinere. Criptococcoza nu rspunde la imidazoli. Se va recurge la Amfotericin B n doze lent progresive i.v. 0,4-0,6 mg/kg/zi (sau la preparatele moderne lipozomale mult mai bine tolerate) asociat cu Flucitozin (Ancotil) 150 mg/kg/zi timp de 6 sptmni. Pentru profilaxia recidivelor s-ar putea ncerca Fluconazol zilnic 100-200 mg sau Amfotericin i.v. o dat pe sptmn. Histoplasmoza se trateaz cu aceeai schem de Amfotericin B (Fluconazolul este nc n studiu). Profilaxia recidivelor se poate face cu Ketoconazol zilnic 400-800 mg/zi p.o. sau cu Fluconazol 100-200 mg/zi p.o. sau chiar cu Amfotericin B i.v. sptmnal. 11.4. Infecii cu protozoare i metazoare

Pneumocistoza se trateaz cu Cotrimoxazol i.v. (posibil i p.o.) timp de 14-21 de zile n doz de 20 mg. Trimetroprim/kg/zi (n primele 6-7 zile asociindu-se i corticoterapie) i continundu-se apoi cu o doz de ntreinere de 2 compartimente/zi la adult sau jumtate din aceast doz la copii. Ca alternative se poate recurge la Pentamidin isetionat i.v. (4 mg/kg/zi) sau n aerosoli (4-8 mg/kg/zi timp de 21 zile, cu ntreinere prin administrare o dat la 2-4 sptmni n aerosoli 8 mg/kg/zi; se mai poate folosi Dapsona asociat cu Pirimetamin (50 mg, respectiv 25-50 mg zilnic) sau preparatul Atovaquone, cte 750 mg de 3 ori pe zi. Toxoplasmoza (cerebral) se recurge la Pirimetamin, 50-75 mg/kg/zi, asociat cu Sulfadiazin (4-8 g/zi) i cu acid folinic, 10 mg/zi sau 50 mg de 2 ori pe sptmn n cur indefinit, dar cu scderea la jumtate a dozelor la 8 sptmni de la nceputul terapiei.

170

Ca alternative, se folosesc asocierile de Pirimetamin 50-75 mg/zi cu Dalacin 2,4-3,6 g/zi sau Pirimetamin cu Dapson 50 mg sau antibioticele Claritromicin 1 g/zi cu Doxicilin 200 mg/zi. Isosporiaza rspunde la Cotrimoxazol 4 cp./zi timp de 14-21 zile sau la asocierea de Pirimetamin 50-75 mg/zi cu acid folinic 20-50 mg/sptmn. Tratamentul de ntreinere nu este obligatoriu, dar se poate recurge la Cotrimoxazol (zilnic 2 cp.), la Fansidar 1 cp/sptmn sau la asocierea de Pirimetamin cu acid folic o dat pe sptmn. Criptosporidiaza nu are tratament eficient dar se poate ncerca cu Spiramicin (Rovamicin) 3-4 g/zi sau cu Eritromicin 2 g/zi sau cu asocierea de Chinin 1 g/zi cu Clindamicin 1.200 mg/zi toate n administrri fracionate la 6 ore. Strongiloidoza extraintestinal cu derivai de imidozoli respectiv cu Tiabendazol 50 mg/kg/zi (mprite la 12 ore) sau Mebendazol 300 mg/zi (tot n 2 prize) timp de 5-7 zile. Tratamentul se va repeta dup 2-4 sptmni. 11.5. Cancerele vor fi tratate corespunztor n servicii de specialitate.

O poziie particular ocup sarcomul Kaposi. Sub 5 determinri cutaneomucoase, de obicei nu se iau msuri terapeutice. n cazul unei diseminri mai ample se poate ncerca un tratament cu alpha-Interferon, cu citostatice i chiar cu Rongen-terapie sclerozant.

12. PROFILAXIA Infecia cu virusul HIV este exemplul ideal pentru concretizarea celor trei forme principale de profilaxie: profilaxia primar prevenirea infeciei; profilaxia secundar prevenirea agravrii i complicaiilor; profilaxia teriar prevenirea evoluiei letale. Profilaxia primar cumuleaz toate msurile destinate prevenirii infeciei. Rezervorul de infecie, cel puin pn n prezent, nu poate fi eradicat. n unele pri ale lumii s-au luat msuri de izolare forat a celor infectai n lagre speciale, dar fr nici un rezultat. Principalul neajuns strict din punct de vedere epidemiologic, nemaivorbind de nclcarea grosolan a drepturilor omului, const n faptul c aceast izolare a intrat n 171

funciune dup depistarea cazului existnd cu probabilitate nc foarte muli pacieni contagioi, dar nc seronegativi, sau chiar pacieni seropozitivi care au scpat screeningului. Receptivitatea la infecie la fel, nu este nc posibil a fi modificat pn n prezent. Singurele msuri ce pot controla ntr-o oarecare msur procesul epidemiologic sunt cele ce se adreseaz cilor de transmitere a infeciei. n aceast direcie se recurge la msuri nespecifice: 1. n scopul diminurii riscului de transmitere a virusului prin snge i produse de snge: centrele de recoltare au fost dotate n toat ara cu aparatur i reactivi de depistare a pacienilor seropozitivi (prin metode ELISA diverse i Western blott). Pot scpa acestui control pacienii cu potenial contagios, dar nc seronegativi aflai n primele 3-6 luni de la infecie; restrngerea la maximum a recomandrilor de transfuzii de snge, fiind permise doar n situaii de risc vital (se evit transfuziile de lux); se recomand ca un pacient s primeasc pe ct posibil, snge de la un singur donator, evitndu-se la maximum amestecul de produse de la mai muli donatori; n cazul interveniilor chirurgicale intens sngernde programate, se recomand acumularea din vreme a unei cantiti de snge necesar chiar de la pacientul n cauz, cu pstrarea la freezing pn la intervenie (autotransfuzie); n multe ri se preconizeaz folosirea unor preparate sintetice nlocuitoare de snge (compui capabili s lege reversibil oxigenul i s-l elibereze la fel de uor doar prin jocul presiunilor pariale n soluie). 2. Transmiterea parenteral prin instrumentar contaminat poate fi controlat prin: folosirea de materiale de unic folosin (seringi, ace, lame de bisturiu etc.), att n uniti sanitare, ct i n ambulator (mai ales n cazul tratamentelor la domiciliu). Personalul sanitar va folosi n permanen materiale de protecie n contactul cu pacienii (mnui, eventual masc, halat de protecie i acestea de unic folosin ori de cte ori este posibil); materialele sanitare condamnate la folosin repetat (aparatur, ace speciale de biopsii etc.) trebuie s fie riguros sterilizate prin autoclavare, cldur uscat sau 172

dezinfectante moderne, active pe HIV gen clorhexidin, hipoclorit de Na 1/10, glutaraldehid 2%, formol 0,5%, ap oxigenat 6%; tocmai din cauza riscului de control insuficient al tratamentelor ambulatorii se recomand renunarea la tratamentele injectabile, att n spitale, ct i dup externare; n rile cu o proporie mare de toxicomani i.v. se asigur eliberarea gratuit a materialelor de unic folosin n schimbul celor folosite i se duce o campanie asidu de educaie sanitar mpotriva folosirii n comun a acelorai materiale; educaia sanitar susinut mpotriva proliferrii mai ales n rndurile tineretului a tatuajelor, implantrii de cercei (n urechi, nas, buze, organe genitale), ca i mpotriva oricror obiceiuri ce comport risc de sngerare (ras, manichiur, pedichiur) cu instrumentar mprumutat de la alte persoane; cu deosebire n colectivitile de copii, este necesar s se acorde ct mai repede primul ajutor calificat n cazul rnilor sngernde pentru a preveni riscul de contaminare la celelalte persoane; msurile recomandate postaccident de inoculare (la personalul sanitar dar nu numai) constau n: forarea unei sngerri prelungite la locul nepturii; splarea prelungit cu ap i spun; desinfectarea local riguroas cu una dintre substanele citate pentru sterilizarea instrumentarului; folosirea de AZT nu confer certitudine.

3. Transmiterea sexual reprezint modalitatea nc cel mai greu de controlat. Se fac eforturi de educaie sanitar prin mass-media, prin prelegeri i conferine n coli i n alte colective de tineri, prin dezbateri n direcia: evitrii contactelor sexuale ntmpltoare (aventurilor); folosirii de protecie mecanic (prezervativ) n cazul contactului sexual de orice natur n cazul unor noi parteneri, necunoscui din punct de vedere al strii de sntate; combaterea prostituiei i a practicii partenerilor sexuali multipli; controlului periodic riguros a prostituatelor cunoscute (i autorizate n multe ri); educaie sanitar i civic a persoanelor seropozitive asupra modalitilor de transmitere i contientizarea lor pentru a proteja pe cei cu care vin n contact. 173

4. Transmiterea vertical materno-fetal se va controla prin: screeningul serologic obligatoriu al tuturor gravidelor odat cu luarea n eviden; recomandarea de teste serologice nc din vreme, cu ocazia certificatului prenupial; tratamentul cu AZT pe durata ultimului trimestru de sarcin a sczut cu 4/5 riscul transmiterii virusului la ft, att prenatal ct i perinatal; evitarea alptrii de ctre mamele seropozitive. Se poate trece peste aceast cerin doar n condiii de mare srcie, cnd nu exist posibilitatea asigurrii hrnirii alternative (cazul rilor srace africane). Profilaxia secundar a infeciilor oportuniste i evoluiei spre agravare devine posibil prin: tratamentul precoce antiretroviral, care previne sau ntrzie deprecierea capacitii de aprare la infecii; evitarea n cazul copiilor, la care majoritatea acestor infecii oportuniste sunt primoinfecii, a contactelor cu risc de infecie; administrarea periodic la copii de gammaglobuline intravenoase (lunar cte 200400 mg/kg/corp); vaccinarea preventiv conform calendarului vrstei sau n caz de necesitate, n toat perioada asimptomatic de evoluie (nu au contraindicaii absolute nici chiar vaccinurile cu virus viu atenuat). Singurul vaccin contraindicat este BCG la naterea copiilor din mame seropozitive, cu eventuala decizie de vaccinare dup vrsta de 18 luni, n cazul n care se dovedete c sugarul nu este infectat. Nu se va efectua vaccinare BCG la cei infectai, indiferent de vrst. Pentru pacienii asimptomatici i cu CD. 4 peste 400/mmc, se poate recomanda vaccinare antitific cu germeni atenuai sau antiamaril (n cazul deplasrilor n zone endemice). Sub acest nivel vaccinarea este contraindicat. Utilitatea vaccinrilor trebuie bine judecat, tiind c dup fiecare stimulare antigenic (prin vaccinare) are loc o biciuire, o sporire a ncrcturii virale n circulaie, cu risc de accelerare a evoluiei infeciei HIV ctre decompensare: pentru unele infecii severe (pneumocistoza, tuberculoza etc.) se recomand profilaxia lor specific la pacienii cu un nivel avansat de deficien imun, msurat prin ncrctura viral mare i numrul sczut de celule CD. 4/mmc. 174

Profilaxia teriar a fost deja prezentat const n tratamentul complex al tuturor manifestrilor patologice din faza de SIDA inclusiv cu tratamentele de ntreinere ce previn recidivele acestora. Infecia HIV nu se spitalizeaz obligatoriu. Pe parcursul perioadei de infecie asimptomatic i de multe ori i n cazurile de afectare uoar din perioada simptomatic iniial, pacientul i poate duce o via normal n familie i societate. Spitalizarea poate fi motivat de: necesitatea unor investigaii diagnostice; tratamente periodice sau de ntreinere (se recomand serviciile cu paturi n regim de zi sau chiar de tip dispensar); apariia unor decompensri sau infecii intercurente severe, n vederea unui tratament corespunztor. n funcie de specificul acestor complicaii, pacientul va fi internat n orice serviciu cu paturi de profil (chirurgical, pediatric, stomatologic, hematologic, neurologic, pneumologic, ATI sau de boli infecioase). Pe perioada spitalizrii se va asigura luarea tuturor msurilor de izolare i de protecie a personalului expus la risc (personal mediu i de ngrijire necalificat, medici, personal de laboratoare etc.). Efectele contaminate ale pacientului vor fi arse (se recomand, mai ales la copii, lenjerie special de unic utilizare ce poate fi degradat) sau se va asigura o desinfecie riguroas a acestora. La cerere insistent, pacienii muribunzi pot fi luai de familie n ngrijire la domiciliu, asigurndu-se i n aceste cazuri instruirea necesar i protecia celor care vin n contact apropiat cu pacientul. Postmortem, aceleai msuri de protecie se recomand i celor care pregtesc cadavrul (mblsmarea, toaleta etc.) i se va asigura dezinfecia terminal a spaiului eventual contaminat.

175