CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO CRANIOFACIAL

\JNIVERSIDADE FEDERAL DO PARA CURSO DE ODONTOlOGIA BIBlIOTECA PROF, DR. FRANCISCO G. AY11RO No.~9~L,8'2 DATAQjOS:,O.9

Nossos conhecimentos basicos acerca do crescimento e desenvolvimento craniofacial sao fundamentais para 0 diagn6stico, planejamento, tratamento e avalia<;;ao dos resultados da terapia ortodontica. As complexas modifica<;;6espor que passam os diferentes segmentos corp6reos do individuo nas distintas fases de sua vida, nos orientam para tipos diversos de tratamento, com aparatologia ortodontica ou ortopedica adequada ao caso, visando a urn progn6stico favoravel da correr;ao. Sucedendo-se, no tempo e no espa<;;o,a coordena<;;ao perfeita de fatores de incremento e desenvolvimento craniofacial, caminhamos para 0 estabelecimento da oclusao dental, inserida em uma bem proporcionada face. A rigor, como profissionais da saude que somos, compete-nos uma supervisao peri6dica destes eventos, a fim de que possamos prevenir ou interceptar desvios da normalidade incipientes que, se nao tratados precocemente, poderao evoluir para displasias esqueleticas de maior ou menor gravidade. As mas posir;6es dentais muitas vezes encontram-se associadas a irregularidades no posicionamento espacial da maxila e da mandibula e destes ossos com a base do cranio, refletindo-se diretamente nos objetivos do tratamento. Crescimento e desenvolvimento craniofacial dentro dos padroes normais sao essenciais para uma harmoniosa estetica facial.

complexa natureza destes processos biol6gicos nos mostra que crescimento e desenvolvimento sao fenomenos praticamente inseparaveis, razao por que seus termos sao comumente tornados como sinonimos. A atividade fisico-quimica formadora, teoricamente igual em todos os sentidos, deveria tornar as celulas esfericas, como e 0 6vulo. Todavia, pressoes mutuas e necessidades funcionais diversas condicionam urn crescimento em determinada dire<;;ao, assumindo as celulas as mais variadas formas. Os fenomenos de crescimento que se passam nos tecidos tambem sao validos para os 6rgaos e para todo 0 soma, pois 0 aumento do tamanho corp6reo decorre do aumento de suas partes constituintes. Estes fatos enunciados sao de grande importancia clinica para 0 entendimento, como veremos mais adiante, das modifica<;;oesvetoriais do crescimento.

o aumento da massa celular nao e ilimitado, pois, enquanto 0 volume cresce com 0 cubo, a superficie cresce com 0 quadrado (Fig 2.1). Ha, por esta razao, uma progressiva redu<;;aoda superficie absorvente, para as trocas metab6licas, em rela<;;aoa massa. A superficie absorvente nao sendo suficiente para as suas necessidades assimiladoras torna a celula madura e portanto pronta a dividir-se (Lei de Spencer).

I-CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
claro que nao podemos compreender os processos correlatos de crescimento e desenvolvimento do cranio e da face, se nao nos reportarmos aos conceitos basicos de crescimento e desenvolvimento, que muitas e frequentes vezes sao tornados num mesmo sentido. E preciso, como assevera Tood, diferencia-los, pois que, enquanto 0 crescimento representa urn aumento de volume permanente e irreversivel, porem limitado, no tempo e no espa<;;o,em dura<;;ao e grandeza, 0 desenvolvimento nada mais e do que urn progredir no sentido da maturidade. Urn exemplo claro destes dois fenomenos nos e dado pelo crescimento do cerebro que se completa precocemente na vida p6s-natal; porem 0 desenvolvimento de suas fun<;;oespsiquicas s6 e alcan<;;ado tardiamente. Contudo, a

Como vimos, crescimento significa aumento do volume, quer devido a multiplica<;:aocelular, quer devido ao aumento do volume celular. 0

Fig. 2.1. Esquema mostrando que se a superficie absorvente da ce/ula for insuficiente para as trocas metab6/icas, h6 a divisoo celular. V3 volume celular crescendo com 0 cubo e 5' superficie celular crescendo com 0 quadrado.

crescimento do todo e devido, em ultima analise, ao crescimento das partes. Daf poderemos dizer que os tecidos crescem devido aos seguintes processos: hiperplasia, hipertrofia e hipertrofoplasia. Proc~ssos de crescrmento - Hiperplasia _ Hipertrofia { _ Hipertrofoplasia

A hiperplasia consiste no aumento do numero de celulas; a hipertrofia no aumento do tamanho da celula ou da massa de subs tan cia intercelular por ela produzida; f a hipertrofoplasia na a<;:ao conjunta e coordenada dos dois processos assinalados. Ainda com referencia ao crescimento dos tecidos e dos orgaos e necessario que se fa<;:a referencia a tres outros processos: intersticial, aposicional e intersticioaposicional Proc~ssos de crescrmento -Intersticial _Aposicional { _ Intersticioaposicional

No crescimento intersticioaposicional os dois processos anteriormente citados funcionam coordenadamente como ocorre, por exemplo, nas cartilagens, onde notamos crescimento aposicional as expensas do peric6ndrio e intersticial a custa de prolifera<;:aoe divisao celular dentro de sua matriz. Este crescimento e, pois, diverso do crescimento osseo, unicamente aposicional. Isto porque, a medida que a matriz ossea vai sendo elaborada pelos osteoblastos (celulas formadoras do osso) , estes vaGse enclausurando no interior do novo tecido ca1cificado, ficando impossibilitados de se multiplicar. It de se notar que 0 tecido cartilagfneo, por ter a possibilidade de crescer aposicional e intersticialmente, tern sua velocidade de crescimento maior que a do tecido osseo, razao por que ele situa-se nas areas denominadas de areas de ajuste incremental.

intersticial consiste na anexa<;:ao de novos elementos celulares nos interstfcios dos ja existentes. A maioria dos tecidos cresce desta maneira - exemplo 0 tecido epitelial. o crescimento aposicional baseia-se na anexa<;:aode novos elementos em camadas superpostas aos ja existentes. It 0 caso tfpico do tecido 6sseo (Fig. 2.2).

o crescimento

As diferentes partes do corpo humano crescern com diferentes velocidades. Estas se modificam com a idade. As propor<;:oes sao obtidas porque os tecidos e orgaos crescem com diferentes ritmos e em diferentes epocas. Embora o crescimento seja urn processo ordenado, ha momentos em que ele se intensifica e outros de relativa estabilidade.

Fig. 2.2 . Esquema mostrando a crescimento em largura do ossa, cujo mecanismo baseia-se na aposic;iio (+) de novas camadas na superficie externa e reabsorc;iio (-) na superficie interna.

o crescimento de urn organismo caracteriza-se por altera<;:oes progressivas da forma e das propor<;:oes tanto internas como externas. It 6bvio que 0 crescimento uniforme jamais poderia produzir modifica<;:oes de tal ordem, uma vez que a diversidade morfologica resulta das diferentes velocidades de crescimento que operam nas varias partes e dire<;:oes. Essas velocidades podem variar, num mesmo indivfduo, de acordo com as circunstancias, porem as propor<;:oes do aumento de suas partes sao relativamente constantes. Sao essas rela<;:oesfixas que produzem uma forma final semelhante nos inumeros indivfduos de qualquer especie, a despeito do fato das distintas partes corporeas aparecerem e crescerem em epocas diferentes. Scammon e colaboradores mostraram, no esquema que se segue, 0 crescimento diferencial dos diversos tecidos organicos, agrupados em quatro padroes razoavelmente distintos: padrao geral, padrao neural, padrao linfatico e padrao genital (Fig. 2.3).

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relativo ao crescimento diferencial de distintos tecidos orgonicos,

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Fig. 2.3. Crescimento e Desenvolvimento denominados tip os. Geral do Corpo. Gr6(Ico de Scammon

o padrao geral engloba ossos, musculos e visceras que crescem mantendo uma certa proporcionalidade com 0 crescimento das dimensoes externas e massa corporea. o padrao neural esta representado pelo cerebro, medula espinhal, bulbos oculares, parte do ouvido interno e neurocranio, os quais crescem muito rapidamente antes do nascimento e durante os primeiros anos de vida. o padrao linfatico abrange timo, linfonodos, tonsilas e tecidos linfoides do tubo digestivo. Todas estas estruturas saG proeminentes no recemnascido, crescem rapidamente durante 0 periodo da infancia e atingem 0 tamanho maximo urn pouco antes da puberdade. 0 timo e as tonsilas, apos a puberdade, entram em involw;,:ao. No padrao genital os ovarios, testfculos, orgaos reprodutores acessorios e a genitalia externa crescem lentamente durante a infancia e rapidamente no periodo da puberdade. Segundo Graber, 0 neurocranio se ajusta ao quadro de crescimento neural; 0 esplancnocra-

nio (face) ao padrao geral. A base do eramo, pela sua complexidade, pode possuir fatores geneticos intrinsecos assim como urn padrao de crescimento semelhante ao esqueleto da face, pelo menos em algumas de suas dimensoes.

Se as celulas pudessem viver sem sofrer as influencias ambientais, ou pelo menos em ambiente favor<lve1constante, a sua capacidade multiplicativa seria inexaurivel e 0 crescimento infinito. Com efeito, nas culturas in vitro, onde se tern urn ambiente favoravelmente constante, a multiplica<;,:ao celular e ilimitada. Varios tipos de tecidos tern sido mantidos em culturas por urn tempo muito maior que a dura<;,:ao da vida do individuo de onde foram retirados, conservando a mesma velocidade inicial de multiplica<;,:ao, 0 que equivale a dizer, produzindo enorme massa celular. Entretanto, esta imponente energia de desenvolvimento vai decrescendo e

depois de atingir urn determinado limite cessa, regulando-se assim a forma e 0 volume dos indivfduos. A limita<;:aodesta energia, no tempo e no espa<;:o,e, em parte, devida as inluencias frenadoras do meio, porem sempre fixadas para cada especie pela hereditariedade. Portanto, os fatores do crescimento, ou da constru<;:ao corp6rea, sao de duas categorias a saber: primanos e secundarios. . Fatores de crescrmento { primarios d' . secun anos

A - Primarios: relacionados a hereditariedade que provoca 0 embalo evolutivo inicial, intervindo no prosseguimento do fenomeno, condicionando e deterrninando as diferen<;:asetnicas e sexuais. Do ponto de vista genetico e conveniente lembrar que uma ligeira altera<;:aona constela<;:aode grande numero de genes pode ter considecivel efeito sobre 0 crescimento das diversas partes do corpo (efeito que pode ser grandemente inluenciado por fatores externos, tal como a nutri<;:ao), ou a acentua<;:aoprogressiva de urn efeito primario do desenvolvimento. Assim, a altera<;:aodo gene que controla 0 desenvolvimento das cartilagens pode revelar-se por enorrnes modifica<;:oesem quase todos os sistemas corp6reos, como ocorre no nanismo acondroplistico. Os fatores geneticos que controlam 0 crescimento 0 fazem pelo menos parcialmente, atuando sobre 0 metabolismo das ceIulas em multiplica<;:ao (alterando suas exigencias nutritivas, varian do a capacidade das ceIulas de aproveitar certas vitaminas). Estes fatores geneticos sao, presumivelmente, responsaveis por perturba<;:oesno controle que os 6rgaos end6crinos exercem sobre os processos de crescimento, e pelas altera<;:oes na sensibilidade dos tecidos que respondem a estimula<;:ao hormonal. B - Secundarios: dentre os multiplos fatores secundarios que inluem no crescimento corp6reo e preciso citar: a idade dos genitores e sua eventual consangiiinidade, 0 tipo de funcionalidade sexual da mae, primiparidade ou multiparidade (dura<;:ao da pausa entre os perfodos gravfdicos); condir;oes socioeconomicas dos genitores (alimenta<;:ao, repouso ou trabalho durante a gravidez, trabalho industrial, envenenamentos profissionais, etc.); as doenr;as (sobretudo a tuberculose e a sffilis); as intoxicar;oes (alcoolismo), etc. As doen<;:ase as intoxica<;:oes podem atingir os gerrnes nos primeiros escigios do desenvolvimento (blastoftoria) ou atuar sobre a mae e 0 filho durante toda a gesta<;:ao(embrioftoria). a vida p6s-natal e mister

considerar, alem das condi<;:oes somaticas prOprias do indivfduo recem-nascido (prematuro, macrossomo, microssomo, mediossomo), a distocia (parto diffcil), a localidade (se marftma ou continental, montanhosa ou planfcie, cidade ou campo), 0 clima e as esta<;:oes. Outros fatores os culturais - como as condi<;:oessocioeconomicas, a alimenta<;:ao, considerando-se nao s6 a quantidade e a qualidade das protefnas, gorduras e carboidratos, mas tambem as substancias qufmicas, minerais-calcio, f6sforo, potissio, s6dio, iodo, ferro, magnesio - as vitaminas, a habita<;:ao(ilumina<;:ao, aera<;:ao, espa<;:o), os misteres e profissoes e o exercfcio fisico. Dentre as doen<;:asque influenciam 0 crescimento temos de mencionar aquelas que atingem popula<;:6esinteiras (b6cio endemico, malaria, etc.) 0 adenoidismo (hipertrofia do anellinfatico da regiao farfngica) provoca dificulclade respirat6ria com conseqiiente deformidade craniofacial. A minora<;:ao respirat6rio-circulatoria perturba 0 crescimento geral, que se torna deficicirio nos seus tres aspectos: morfol6gico, funcional e psfquico. Os fatores primarios e secundarios, que inluem no desenvolvimento corp6reo, podem ser assim catalogados: Constituiyio (fator genetico) - Toda e qualquer especie animal tem velocidade e limite de crescimento com caracterfsticas pr6prias. Sob identicas condi<;:6esde desenvolvimento a velocidade de crescimento e aproximadamente a mesma para todos os indivfduos de uma mesma especie. Por isso 0 tamanho final atingido varia muito pouco. Esta particularidade e devida a urn padcio genetico que governa 0 crescimento com uma velocidade bisica e definida para a divisao celular. Temperatura - Dentro de certos limites, a velocidade de crescimento varia com as temperaturas. Cada especie tern seu desenvolvimento controlado por uma temperatura maxima e' mfnima, alem ou aquem das quais 0 desenvolvimento cessa. Em algum ponto, dentro dos limites maximo e mfnimo, acha-se a temperatura mais favoravel para 0 desenvolvimento. Nutri~iio - Durante a vida do indivfduo, novo protoplasma deve ser criado, e os acidos aminados constituem 0 material de constru<;:ao empregado para as sfnteses das protefnas. 0 organismo humano pode fabricar alguns de seus pr6prios acidos aminados, porem outros devem ser obtidos das protefnas alimentares. Alguns acidos aminados favorecem 0 crescimento, mas nao intervem na diferencia<;:ao tecidual. A quantidade e a qualidade dos alimentos que sao consumidos durante e ap6s 0 perfodo

do crescimento exercem profunda influencia sobre a velocidade de crescimento e 0 tamanho do corpo. Sabe-se, por exemplo, que 0 melhoramen to da nutric;:ao que vem ocorrendo nos pafses ricos e industrializados leva a uma acelerac;:ao dos processos de maturac;:ao do corpo. A velocidade de crescimento da crianc;:adiminui progressivamente desde 0 momenta do nascimento. Por unidade de peso corp6reo a crianc;:a necessita de muito mais alimento do que 0 adulto. Urn homem adulto em atividade moderada necessita, aproximadamente, de 40 calorias por quilo de peso (supondo-se a unidade cal6rica incluindo todos os alimentos necessanos); uma crianc;:a,durante 0 seu primeiro ano de vida, necessita pelo menos de duas vezes mais calorias. As deficiencias nutricionais, por fome ou por doenc;:a,exercem efeito deleterio sobre 0 crescimento da crianc;:a,podendo resultar no nanismo. Fatores embriomirios - Os tecidos cultivados in vitro crescem melhor e mais rapidamente quando se adiciona ao meio nutritivo sue os ou extratos embrionarios, que funcionam como fatores de acelerac;:ao do crescimento. Esses extratos aumentam 0 numero de mitoses e diminuem 0 tempo gasto para cada mitose. Fatores hormonais - Algumas das secrec;:6es hormonais elaboradas pelas glandulas end6crinas saD reguladoras do crescimento, e destas, as mais importantes saD: hormonio do crescimento (somatotrofina, elaborada pela adeno-hip6fise), hormonio tir6ideo e os hormonios gonadais. A somatotrofina controla 0 crescimento dos tecidos corp6reos, aparentemente por estimulac;:ao da sfntese proteica e a partir dos acidos aminados. A somatotrofina e capaz de estimular 0 crescimento de indivfduos mantidos em dietas que, sem 0 hormonio, nao cresceriam absolutamente. Quantidades excessivas de somatotrofina, atuando em certas fases do crescimento, podem provo car disrurbios do desenvolvimento que se revelam como gigantismo ou acromegalia. Esta, resultante de urn excesso de estimulac;:aoap6s a puberdade, caracteriza-se por crescimento exagerado das maos, pes e mandfbula. No gigantismo, que e devido a urna superestimulac;:ao pela somatotrofina ocorrendo antes da puberdade, os ossos longos sao afetados anteriormente ao fusionamento das suas epffises, alongando-se exageradamente, embora sem qualquer outra maior deformidade esqueletica. As secrec;:6esda tir6ide modulam 0 metabolismo de todos os tecidos e e quase certo que a normalizac;:ao do crescimento e diferenciac;:ao dependem da sua ac;:aonormal. A insuficiencia tirofdea durante a meninice conduz as perturbac;:6es

ffsicas e mentais denominadas cretinismo. Os disrurbios mentais dos cretinos sao decorrentes do insuficiente desenvolvimento dos axonios e dendritos dos neuronios corticais, bem como de alterac;:6esda vascularidade do c6rtex cerebral. Os hormonios gonadais exercem acentuada influencia sobre 0 crescimento do corpo. 0 andr6geno estimula a sfntese tecidual em geral, e, na epoca da puberdade, responde pelo desenvolvimento dos caracteres sexuais secundarios do indivfduo do sexo masculino. 0 estr6geno inibe 0 crescimento, provavelmente por acelerac;:aodo processo de fusionamento epifisario. Alguns dos hormonios adrenocorticais (como a cortisona) sao tidos como inibidores do crescimento, funcionando como antagonistas da somatotrofina da adeno-hip6fise. 6 - CRESCIMENTO FiSICO E DESENVOLVIMENTO

o crescimento ffsico esci intimamente relacionado a altura, peso, velocidade de crescimento, puberdade, enfim, ao crescimento organico e corp6reo. Por sua vez, 0 desenvolvimento, como pondera Arey, associa-se a urn processo gradual para se alcanc;:ar urn fim estrutural e funcional, ou seja, urn progredir no sentido da maturidade. Como assevera Moyers, nem todos os indivfduos com urna determinada idade cronol6gica estao em urn mesmo escigio de desenvolvimento biol6gico. Daf a proposic;:ao de diferentes idades de desenvolvimento tais como a idade esqueletica ou 6ssea (IE) relacionada a calcificac;:aocarpal; a idade denciria (ID) associada a calcificac;:ao,erupc;:ao e completac;:ao dental; a idade cronol6gica (IC) baseada no numero de anos ou meses contados a partir do nascimento e a idade mental (1M) calcada na maturidade intelectual do indivfduo.

A regulac;:ao dos eventos de crescimento e desenvolvimento apresentam significativo dimorfismo sexual. Assim e que as meninas param de crescer e amadurecem mais precocemente que os meninos. Segundo Woodside, os momentos de maior intensidade de crescimento diferem nos meninos quando comparados as meninas. Embora seja aos 3 anos que notamos os maiores incrementos primarios de crescimento em ambos os sexos, e aos 6 e 7 an os nas meninas e aos 7 e 9 anos nos meninos, que observamos 0 segundo momenta de intenso crescimento. Dos 11 aos

12 anos nas meninas e dos 14 aos 15 an as nos meninos e que constatamos a terceiro periodo de crescimento (Fig. 2.4 A e B). Curvas de Velocidade Maxima de Crescimento para Mulheres

Estes fatos apontados tern significativa importancia cIinica, como veremos adiante.

Curvas de Velocidade Maxima de Crescimento para Homens ! --~

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Fig. 2.4. A. CUfVasde velacidade maxima de crescimenta de interesse dinica, para mulheres, evidencianda as tres periados de acelera~ao do evento (aproximadamente entre 6, 7 e /2 anos), segundo Woodside. B. Curvas de velocidade maxima de crescimento de interesse dinico, para homens, evidenciando os tres periodos de acelera~ao do evento (aproximadamente 7, 9, /5 anos), segundo Woodside.

8 - DIVISAO CRONOLOGICA DA VIDA HUMANA A historia fisica do homem, au melhor, a historia de sua vida fisica, e semelhante a da maioria dos vertebrados superiores, caracterizando-se par continuas modifica<;oes do seu cicIo vital, que se inicia com a ova fecundado e termina com a morte. 0 tempo de dura<;ao do cicIo, variavel com a hereditariedade, a ra<;a, a sex a e as condi<;oes mesologicas, pode ser dividido em periodos au fases, a saber: A - Periodo pre-natal ou de vida intra-uterina correspondendo a fase do desenvolvimento anterior ao nascimento. Este periodo tern a dura<;ao de 10 meses lunares (cerca de 280 dias contados apos a inicio da ultima menstrua<;ao, au 266 dias contados da data presumida da ovula<;ao) au de 9 meses solares. Pode ser subdividido nas fases seguintes: a) Ovo ou germe, que se estende da anfimixia (copula dos gametas) ate a fase de segmenta<;ao (cIivagem), a que dura cerca de 14 dias. b) Fase embrionaria (vai do 14 dia ate 0 fim do segundo mes), que se inicia com a forma<;ao do disco embrionario e termina quando as principais orgaos do corpo come<;am a diferenciar-se. Nesta fase da vida, as melhores indica<;oessabre a idade

do embriao sao fomecidas pelo seu aspecto externo e organiza<;ao estrutural. A mensura<;ao do embriao fomece dados muito menos precisos. c) Fasefetal (inicia-se no 60 dia e se estende ate a completa<;ao do feto), durante a qual se diferenciam as principais sistemas e orgaos, bem como se estabelece a forma externa do corpo. Esta fase pode ser subdividida em pasembrionaria, que se estende do 60 dia ate 0 fim do 6 mes solar, e fetal propriamente dita (de maturidade relativa), que do 7 mes e se estende ate a fim do 9 mes solar. Durante 0 periodo germinal, 0 ova goza de urn estado de vida aut6noma, mas passa para a vida parasitaria cia logo se inicia a fase embrionaria, prolongando-se ate a fim da fase fetal. Terminando a nono mes de vida uterina a feto e expulso e recebe a nome de recem-nascido. 0 nascimento e uma etapa que marca a passagem da vida parasi taria do feto para a semiparasitaria do recem-nascido, quando se inicia 0 periodo pos-natal. B - Periodo pos-natal - que se estende do nascimento ate a senilidade. Pode ser dividido em varios estagios, cuja dura<;ao varia com a ra<;a,sexo, constitui<;ao fisica e condi<;oes mesologicas. a) Fase neojetal, corresponde as duas primeiras semanas apos a nascimento, quando a

crian~a perde peso em virtude da emissao de urina e meconio e da evapora~ao cutanea e pulmonar. b) Infancia, corresponde ao periodo que resta do primeiro ana de vida. No decorrer do primeiro semestre, tambem chamado pre-dental, a crian~a e lactante, nao se mantem ereta e nem deambula. Durante 0 ultimo quadrimestre a crian~a, ja com alimenta~ao mista, mantem-se em posi~ao ereta e come~a a andar. c) Meninice (puericia), compreende 0 periodo que vai desde 0 inicio do 2 ana ate a puberdade. Este periodo pode ser subdividido em varias fases, embora seus limites nao sejam precisos e, na maioria dos casos, com dura~ao bastante variavel. Estas fases sao: - turgor primus (segunda infancia) - que se estende dos 2 aos 6 anos, fase de completa modifica~ao do regime alimentar, com substitui~ao da suc~ao pela mastiga~ao do alimento e completa~ao da dentadura decidua. - proceritas prima (pequena puberdade) - que se desenvolve por volta dos 6 anos, com 0 aparecimento, na maioria dos casos, do primeiro molar permanente. - turgor secundus - corresponde a idade de 8 a 10 anos, quando se inicia a muda dos dentes, com a erup~ao dos incisivos permanentes. d) Adolescencia (que vai dos 10 aos 20 anos mais ou menos). Caracteriza-se por uma serie de modifica~oes morfologico-funcionais e psiquicas, que dizem respeito nao so ao estabelecimento do dimorfismo sexual, mas tambem da constitui~ao individual. Este periodo pode ser dividido em varias fases: - pre-puberdade (proceritas secunda) - que se estende dos 10 anos ate a puberdade. - puberdade - caracterizada pelo inicio das fun~oes sexuais e 0 aparecimento dos caracteres sexuais secundarios. Esta fase, que tern dura~ao muito variavel, inicia-se nas meninas com o aparecimento da menstrua~ao (menarca), que ocorre aos 13 anos 2. Para os meninos nao existe urn criterio tao definido, mas considera-se que a puberdade se inicia aos 15 2, tendo em vista a idade ossea correspondente a das meninas por ocasiao da menarca. - pospuberdade (turgor tertius ou nubilidade), que se estende da puberdade ate os 18 anos na mulher e ate os 20 anos, no homem. 0 individuo que era adolescente e depois jovem cresce em estatura, porem muito pouco (aos 15

anos ele ja deve ter atingido 90% da sua altura total); 0 crescimento transversal e ponderal continua, com 0 consequente arredondamento das formas externas; a capacidade de produzir novos individuos e melhorada e os processos morfofuncionais que levam a plena maturidade fisica e psiquica sao acelerados. e) Maturidade (virilidade) - que se estende dos 20 aos 60 anos, e pode ser subdividida nas fases de virilidade crescente, ate os 35 an os para a mulher e 40 para 0 homem; virilidade constante, ate os 40 anos para mulher e 50 anos para 0 homem; virilidade decrescente, ate os 50 anos para mulher e 60 para 0 homem. Durante a primeira fase da maturidade, 0 adulto continua crescendo, tanto no sentido transversal, como em peso, sobretudo pelo aciimulo de gordura, por causa da hipertrofia muscular e crescimento de algumas visceras. Entretanto, os valores ponderais, especialmente devidos a gordura, oscilam por varios motivos. Terminada a fase anaplastica, de energia crescente, 0 adulto entra na fase do equilibrio dinamico. Na fase decrescente sobrevem a menopausa. Com esta castra~ao natural verifica-se, em muitas mulheres, urn aumento do paniculo adiposo, que tambem aparece ou pode aparecer no homem depois dos 50 anos. f) Decadencia (Aetas terminalis) - e a fase cataplastica, de energia decrescente, distinta em velhice (ate os 80 anos) e senilidade (decrepitude, senescencia ou longevidade). Ja na velhice (e ainda mais na senilidade), acen tua-se a diminui~ao da estatura, iniciada no periodo anterior e decorrente de encurvamento da coluna vertebral, do adelga~amento dos discos intervertebrais e de altera~oes nas junturas dos membros inferiores. Diminui 0 peso corporeo e 0 volume da maior parte das visceras, atingidos que sao por processos de esclerose e atrofia. 0 individuo torna-se emaciado e as modifica~oes do seu tegumenta e da cabe~a configuram 0 facies senil. Todos os periodos e fases do ciclo da vida humana se sucedem com ritmo e velocidades nao uniformes, intercalados por momentos criticos, mas encadeados e coordenados de maneira a nao haver interrup~oes durante todo 0 seu curso. Da fecunda~ao ao nascimento, da puberdade a maturidade e desta ate a morte (etapas que marcam 0 inicio, as fases criticas e o fim da vida), tudo e urn fluir continuo.

Periodo pre-natal ou vida uterino

ovo ou germe fase embrionaria { pas-embrionario fose fetal fetal propria mente dita : noscimento I fase neo-natol inf6ncia meninice

Periodo pas-natal

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procerifas

(",gccdo Icl6ccio:

prima (pequeno puberdade)

turgor secundus

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adolescencia

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puberdade pas-puberdade (turgor tertius)

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maturidade (virilidade) virilidade constante virilidade decrescente decadencia { velhice senilidade

II - CRESCIMENTO DO ESQUElETO CRANIOFACIAL

Os conceitos anteriormente emitidos sac fundamentais para 0 entendimento do crescimento craniofacial, tema dos mais cativantes no contexte da ciencia ortodontica. Inumeras mas oclusoes sac consequencia de altera<;oes do crescimento normal de pe<;as esqueleticas localizadas a distancia dos arcos dentais. Reveste-se, pois, de grande significa<;ao clinica 0 conhecimento do crescimento normal e da possibilidade de sua modifica<;ao veto rial. Frequentemente tratamos crian<;as na fase de crescimento e desenvolvimento dos ossos maxilares, por entendermos ser muito mais facil moldarmos estes ossos neste periodo do que apos ter sido concluida sua matura<;ao. Analogamente pudemos dizer que somente conseguimas redirecionar a crescimento do tronco de uma arvore quando este e tenue e em vias de crescimento; nao quando ja totalmente formado e na fase adulta.

uma atividade continua e equilibrada durante toda vida do individuo. E necessaria, pais, que a ortodontista desde cedo aprenda a conhecer e respeitar este tecido sabre a qual exercera grande parte de suas atividades clinicas (Fig. 2.5).

o ossa e um tecido altamente metabolizado e, a despeito de sua dureza, apresenta-se como um dos mais plasticos e maleaveis tecidos organicos. Par ser um tecido vivo, com vasos, nervos e linfaticos, revestido externa e internamente pelo periostea e endostea, respectivamente, tem

Fig. 2.5. Representa~ao esquematica de um segmento osseo mostrando sua arquitetura interna t e 0 revestimento periostal 2 altamente vascularizado, emitindo ramos arteriais para a intimidade do tecido.

Originario do tecido conjuntivo, 0 osso, ate sua edifica<;:aofinal, podera passar por urn modelo membranoso ou urn modelo cartilaginoso
modelo mesenquimo ...Tecido conjuntivo { modelo cartiloginoso membrOnOSO{
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o osso se compoe de celulas osseas ou osteocitos e substancia intercelular. Os osteocitos sac do tipo osteoblastos (celulas formadoras de tecido osseo) e osteoclastos, celulas responsaveis pela reabsor<;:ao ossea. Ambas diferenciamse de celulas mesenquimatosas. o osso pode ter origem no 'interior de urn modelo cartilaginoso quando 0 mesenquima se condensa formando-se uma pre-cartilagem. Posteriormente as celulas desta area condensada se diferenciam em condrocitos (celulas cartilaginosas) que elaboram uma substancia intercelular a qual se constitui no esbo<;:o da pe<;:a ossea. Este modelo cartilagfneo posteriormente e destrufdo e substitufdo por osso. Portanto, na ossifica<;:ao dita cartilaginosa, 0 modelo original cartilagfneo e totalmente destrufdo, salvo nas regioes situadas entre as epffises e diafises dos ossos longos. AI persiste a cartilagem primordial, chamada de cartilagem de crescimento ou epifisaria, responsavel pelo crescimento em comprimento destes ossos. De outra parte, 0 osso pode ter uma origem denominada membranosa, quando os osteoblastos surgem diretamente de uma concentra<;:ao

de celulas mesenquimatosas, indiferenciadas, para em seguida haver a forma<;:ao da pe<;:a ossea. Didaticamente podemos dizer que, no esqueleto cefalico, a base do cranio, 0 revestimento da cabe<;:ado condilo mandibular e 0 septo nasal tern origem em modelo cartilaginoso; os demais ossos em modelo membranoso (Fig. 2.6).

As membranas conjuntivas que revestem externa e internamente as superficies osseas sac denominadas, respectivamente, de periosteo e endosteo, desempenhando portanto fun<;:ao na nutri<;:ao do osso. Estas membranas sac ricamente vascularizadas e delas partem vasos que penetram pelos inumeros forames da superffcie ossea ate sua intimidade. Sao tambem fonte de osteoblastos que promovem 0 crescimento e repara<;:aoossea. Urn tecido conjuntivo denso e bastante fibrosa forma 0 periosteo, tecido este mais celular na sua parte externa e mais vascular na parte interna, junto ao osso. Fibras de Sharpey unem 0 periosteo ao tecido osseo. Em tudo 0 endosteo assemelha-se ao periosteo, sendo, porem, mais delgado, nao se distinguindo as duas camadas citadas (celular e vascular).

Fig. 2.6. Desenvolvimento do esque/eto cefalico, evidenciando os segmentos de origem cartilaginosa representados pelo septo nasal I, base do cronio 2 e cabec;a da mandibufa 3. as demais segmentos 6sseos se edi(Jcam em modele membranoso.

Nos ossos longos e nos demais de origem cartilaginosa, a cartilagem epifisaria (ou de crescimento) e responsavel pe10 aumento em crescimento do osso. Normalmente 0 desaparecimento da cartilagem de crescimento em urn osso coincide com a parada de crescimento deste. Atraves de RX da mao e punho podemos ter indicativos precisos da idade ossea do individuo. 0 desaparecimento da cartilagem de crescimento dos ossos da mao, do radio e cubito nos informa que 0 crescimento longitudinal do individuo nao mais podera ocorrer. Em outras palavras, como 0 ortodontista trabalha exaustivamente com 0 crescimento, convem possuir elementos precisos sobre 0 padrao auxologico e matura<;:ao do paciente. 0 exame radiologico da mao e punho pode nos fornecer a idade esqueletal ou ossea precisa e nos orientar sobre 0 crescimento do individuo.

me1hor fase para a corre<;:aoortod6ntica e a relacionada ao individuo jovem, uma vez que neste a propria natureza favorece 0 tratamento face a aposi<;:aoossea superar a reabsor<;:ao. Reconhecemos, basicamente, no mecanismo de crescimento, tres processos distintos: remodelagem, deslizamento e deslocamento. - Remodela<;:ao Mecanismo _ Deslizamento { de crescimento _ Deslocamento

o osso cresce por urn mecanismo de aposi<;:ao e reabsor<;:ao- aquele as expensas de celulas osteoblasticas e este a custa de celulas osteoclasticas. Em virtude das celulas formadoras do tecido osseo ficarem enclausuradas na matriz osteoide que se calcifica, e1as nao podem se multiplicar. Dai a razao do osso crescer de maneira aposicional a custa do periosteo e do endosteo. Nas areas de forma<;:ao ossea cartilaginosa ou endocondral (base do cranio, ossos que apresentam articula<;:oes moveis como a mandibula, ossos da mao e do punho) 0 osso nao e formado, como ja vimos, diretamente da cartilagem, mas sim ele a invade substituindo-a. Todavia a cartilagem cresce intersticial e aposicionalmente com uma velocidade de crescimento e ajuste maior que 0 crescimento periostal, que e de natureza intramembranosa ou simplesmente membranosa ..Quando cessa 0 crescimento periostal ou desaparece a cartilagem de crescimento existente nos ossos de origem cartilaginosa, cessa 0 crescimento osseo. o mecanismo de crescimento e ativo nos jovens, ou seja, nestes ha maior aposi<;:ao ossea que reabsor<;:ao, razao pe1a qual 0 individuo muda suas dimensoes. No adulto ha urn equilIbrio entre os processos de aposi<;:aoe reabsor<;:aoossea (turnover) e no velho a reabsor<;:ao e maior que a aposi<;:ao(osteoporose). Entende-se pois que a

o osso nao cresce igualmente em toda sua extensao pelo processo de aposi<;:ao e reabsor<;:ao. 0 periosteo e 0 endosteo, por exemplo, podem apor osso em uma area externa ou interna e reabsorverem em outra area contigua. Este fato permite que as diferentes pe<;:asesqueleticas mudem sua forma espacial a medida que crescem, ou sofram uma remodela<;:ao. o o"so parietal, por exemplo, apresenta-se bastante pontiagudo nos jovens e tern seu aspecto remodelado a custa de aposi<;:oese reabsor<;:oesdiferenciadas nas mesmas faces, como se pode ver na figura a seguir (Fig. 2.7A e B). o processo de aposi<;:ao em uma area ossea e reabsor<;:ao na area oposta produz urn movimento de deslizamento. 0 palato sofre urn processo de deslizamento no sentido vertical face a reabsor<;:ao da lamina ossea ria superficie nasal e aposi<;:ao na superficie bucal (Fig. 2.8). Finalmente, durante 0 crescimento toda pe<;:aossea pode sofrer urn deslocamento espacial resultante da pressao ou tra<;:aode diferentes ossos, tecidos moles circunvizinhos ou aparelhos ortopedicos especializados (Fig. 2.9 A e B).

Fig. 2.7 A. Retifiea,ao da curvatura do 0550 parietal a custa de aposi,ao e reabsor,ao ossea (+) aposi,ao (-) reabsor,ao. Ern A, vernos urn corte frontal deste osso e ern B, aspecto frontal de urn cranio jovern e 0 de urn adulto.

Fig. 2.8. Processo de deslizamento do palato no sentido vertical, face ci reabsorc;iio da liJmina ossea na superficie nasal (-) e aposic;iio (+) na superficie bucal.

/-:--.

Fig. 2.9 A. Deslocamento espacial do maxi/ar resultante da pressiio au trac;iio de tec;dos moles c;rcunv;z;nhos (inspirado em Enlow). B. Centro de res;stencia do maxi/ar I, em tomo do qual 0 osso podero g;rar quando aplicado sobre ele uma forc;a ortopedica ou ortodontica (direc;iio da flecha).

ORTODONTIA

DIAGNOSTICO

E PLANEJAMENTO cLlNlco

5-M~TODOSDEESTUDO
DO CRESCIMENTO OSSEO A despeito do crescimento osseo poder ser estudado atraves de metodos os mais variados, desde os antropometricos aos que utilizam corantes vitais, radioisotopos, marcadores naturais e artificiais (implantes metilicos) e outros, e a cefalometria radiografica a que tem encontrado maior aplicabilidade na Ortodontia para as pesquisas concementes a auxologia do cranio e da face.

c;ao em quase toda sua extensao e por proliferac;ao do tecido conjuntivo sutural nos pontos em que este osso se conecta com pec;as vizinhas (frontal, zigomaticos, palatino e processo pterigoide do esfenoide). A principal area ou centro de crescimento da maxila situa-se na regiao do tuber. As demais areas de aposic;ao e reabsorc;ao ossea podem ser catalogadas, como se ve nas Figs. 2.10 e 2.11, em:

6 -CRESCIMENTO
DO ESQUELETO FACIAL

o crescimento dos ossos componentes do esqueleto facial e extremamente complexo, nao apenas devido aos fatores que 0 controlam e modificam, como tambem peia concomitincia dos mecanismos que envolvem este processo. De fato, as intrincadas combinac;6es de deslizamento, deslocamento e remodelac;ao ossea dificultam 0 entendimento e a interpretac;ao do padrao de crescimento de cada pec;aesqueletica em particular e do todo em conjunto. As simplificac;6esque faremos a seguir tem apenas um carater didatico, devendo 0 estudioso que quiser se aprofundar neste cativante tema procurar as obras especializadas no assunto.
da maxila se realiza em modelo intramembranoso por aposic;ao e reabsor-

- areas de aposi~ao

tuber processo alveolar regiao da espinha nasal anterior suturas - frontomaxilar - zigomaticomaxilar - pterigopalatina .superficie bucal do palato porc;ao nasal do processo palatino do maxilar .superficie vestibular da maxila anterior ao processo zigomatico .regiao do seio maxilar

- areas de reabsor~ao

o crescimento

No crescimento da maxila temos a ponderar que, em vista de suas conexoes com a base do cranio, 0 desenvolvimento desta, que e de

+ + + 1 + + + +

+ +

5
+ +

+ + 3

Fig. 2.11. Corte frontal da regiao do maxilar englobando as cavidades orbital I, nasal 2, sinusal 3, palato osseo 4 e processo alveolar 5, para mostror as areas de aposi,ao (+) e reabsor,ao (-) osseas. 0 seio maxilar

Fig. 2.10. Principaisareas de aposi,ao e reabsor,ao ossea no maxi/ar: I tuber, 2 processo alveolar, 3 espinha nasal anterior, 4 suturo frontomaxilar e 5 seio maxilar.

esta representado em sua totalidade como area de reabsor,ao, em virtude desta cavidade paranasal formar-se tardiamente quando do crescimento osseo.

origem cartilaginosa, influi naquela (maxila), que tern origem membranosa. Alem disso, tudo faz crer que 0 septo nasal cartilagineo serve de orientador no crescimento para baixo e para diante do complexo maxilar. Face ao dominio dos ossos de origem cartilaginosa sobre os de origem membranosa, 0 crescimento em largura da maxila termina precocemente seguindo a curva do crescimento neural da base do cranio. Este fato contrasta, segundo Graber, com 0 crescimento do maxilar para baixo e para diante que segue a curva geral de crescimento. E preciso esclarecermos aqui que a maxila tern uIJ.ltrajeto predominante de crescimento para tras e para cima, porem seu deslizamento se faz para a frente e para baixo. o esquema que se segue mostra 0 crescimento real da maxila e arco zigomatico em dire<;ao posterior, como indicam as flechas, mas com uma resultante de deslizamento anterior (Fig. 2.12). Este aumento intenso e continuo de osso na regiao do tuber maxilar, durante a fase de crescimento, e que permitira aos dentes molares permanentes obterem espa<;o para a erup<;ao. o crescimento do processo alveolar se faz em fun<;ao das diferentes pe<;asdentais que aloja; podemos mesmo dizer que ele nasce, vive e desaparece com os dentes.

gem de Meckel, componente cartilagineo do primeiro arco branquial. Com 0 passar do tempo esta cartilagem regride e desaparece, com excec;:aode duas pequenas porc;:oes na suas extremidades dorsais, as quais formarao os ossos bigorna e martelo (Fig. 2.13). Secundariamente, na regiao do candido, ap6fise coron6ide e provavelmente tambem angulo mandibular, forma-se tecido cartilaginoso cuja ossifica<;ao exercera importante papel no crescimento mandibular. Portanto, a prolifera<;ao do tecido cartilagineo da cabe<;a da mandibula (crescimento do tipo cartilagineo), a aposi<;ao e reabsor<;ao superficial no corpo e ramo ascendente (crescimento do tipo membranoso) se constituem no complexo mecanismo de crescimento deste osso.

A mandibula e urn osso de origem membranosa que se desenvolve lateralmente a cartilaFig. 2./3. Representa~ao esquematica da mandibula I (ossa de origem membranosa), formando-se lateralmente a cartilagem de Meckel 2, que ao regredird6 origem a bigorna e ao martelo 3 (ossiculos do ouvido).

Fig. 2./2. Crescimento real da maxila e arco zigomatico em dire~ao posterior, como indicam as ffechas A e B, mas com uma resultante de deslizamento anterior R. Areas de aposi~ao (+) e reabsor~ao (-) 6sseas.

A razao do candilo ser considerado, por alguns autores, como 0 principal centro de crescimento mandibular reside no fato de nesta area existir uma cartilagem hialina que "produz" osso a semelhan<;a da cartilagem de crescimento dos ossos longos (crescimento intersticial), cartilagem hialina esta recoberta por uma grossa camada de tecido conjuntivo fibroso que promove, por sua vez, urn crescimento aposicional (Fig. 2.14). Weinmann e Sicher acreditam ser 0 candilo o principal centro de crescimento mandibular, divergindo da opiniao de Moss, que afirma ser ele nao urn fator primario mas sim uma area de

promove espa<;:opara a erup<;:ao dos molares permanentes (Figs. 2.15 e 2.16A e B). Quanto ao aumento em largura deste osso, estudos tern demonstrado que esta dimensao mud a muito pouco apos 0 sexto ana de vida. Segundo Graber, a aposi<;:aoossea na regiao mentoniana no homem pode se estender ate a idade de 23 an os, sendo muito menos evidente e precoce na mulher.

++

++ + + ++

+ + +

+ + -+

Fig. 2./4. Esquema da cabe,a da mandibula I, com seu revestimenta ftbroso 2 e zona de cartilagem hialina 3.

;:
+~+;:-:+:-+:---"--------+++++++++++ +
Fig. 2./5. Esquema representativo reabsor,oo (-) osseas da mandibula. das areas de aposi,oo (+) e

ajuste secundario no desenvolvimento deste osso. Alem do condilo, devemos considerar como areas de crescimento por aposi<;:aoossea na mandfbula: condilo borda posterior do ramo ascendente .processo alveolar borda inferior do corpo chanfradura sigmoide processo coronoide mento

borda anterior do Areas de reabsor~ao ram.~ ascendente { reglao supramentoniana (ponto B)

It evidente urn crescimento osseo periostal (aposi<;:aoe reabsor<;:ao) nas superficies deste osso, remodelando-o e provocando os movimentos de deslizamento e deslocamento. Na mandfbula ocorre, a semelhan<;:ado que assistimos para 0 maxilar, intenso crescimento na borda posterior do ramo ascendente, fato que

Como ja pontificamos, a base do cranio, a cabe<;:ada mandfbula e 0 septo nasal sao areas de crescimento dito endocondral ou cartilaginoso; a abobada craniana e a face, membranosa ou intramembranosa. Na base do cranio ha principalmente urn crescimento no sentido anteroposterior as expensas das sindocondroses esfenoccipital, esfenoetmoidal, interesfenoidal e intra-occipital. A primeira delas se man tern ativa ate por volta dos 21 anos de vida sendo sua oblitera<;:ao mais precoce na mulher . Moyers afirma que 0 crescimento da base craniana tern efeito direto no posicionamento espacial da parte media da face e mandfbula (Figs. 2.17 e 2.18). A abobada craniana tern seu crescimento osseo calcado em modelo membranoso, sendo na opiniao de Moss urn crescimento secundario e de adapta<;:ao ao aumento do cerebro (Fig. 2.19).

Fig. 2./6. Em A, vista oc/usal da mandibula em crescimento, que na realidade se faz em dire,i'io posterior, como indicam as f1echas, mas com uma resultante de deslizamento onterior R. A aposi,i'io (+) ossea na borda posterior do ramo ascendente e a reabsor,i'io na borda anterior (-), promove espa,o para a erup,i'io dos molares permanentes, como se vi! em B.

Fig. 2./7. Base do cranio, de origem cartilaginosa, mostrando frontal J, etmoide 2, esfenoide 3, temporal 4 e occipital 5.

os ossos

Fig. 2./8. Conexiies da parte media M e inferior I da face com a base do cranio B, evidenciando a influi!ncia desta no posicionamento espacial daquelas.

Fig. 2.19. Cranio de recem-nascido em vista lateral. Note os fonticulos ou fontanelas da regiao cef<ilica (cor escura) que representam os ossos da regiao, os quais se originam em modelo membranoso.

os espa,os entre

7 - TENDENCIAS DO CRESCIMENTO FACIAL Varia<;oes na dire<;ao do crescimento facial tern sido analisadas atraves da cefalo metria, por superposi<;oes sucessivas indicando urn crescimento orientado para baixo e para a frente (Fig. 2.20). Esta tendencia e 0 resultado do crescimento da maxila e mandfbula em dire<;ao posterior com a correspondente reposi<;ao do osso no sentido anterior. Os ossos componentes da face podem apresentar diferentes velocidades e dire<;oes de crescimento gerando desarmonias faciais e oclusais. 0 fenomeno rotatorio que orienta 0 deslocamento da mandfbula no sentido honlrio (desfavoravel ao tratamento ortodontico) ou anti-honlrio (favoravel) e urn exemplo deste fato. No conjunto, maxila e madfbula quando analisadas no concernente a dire<;ao geral do crescimento (analises realizadas atraves da cefalometria) podem variar desde urn tipo tendente a horizontal, mais favoravel ao tratamento, a urn tipo de crescimento tendente a vertical, menos favoravel ao tratamento.

Fig. 2.20. Dire,ao de crescimento da base do cranio, da maxila e mandibu/a, representadas por ~echas. A resu/tante final do crescimento facial tem orienta,ao anterior e inferior. Sincondrose esfenoccipital SO, esfenoetmoidal SE, dire,ao da crescimento mandibular C, do tabique nasal NS, pterigopalatina ptp, palatomaxilar pm, maxi/oetmoidal em, lacrimomaxilar 1m, frontomaxi/ar fm e frontoetmoida/ fe.

Tweed classificou as tendencias de crescimento facial em tres tipos*: 1) Tipo A - Maxila e mandfbula crescem em harmonia para baixo e para a frente. Os valores do angulo ANB praticamente nao se alteram. Isso ocorre em aproximadamente 25% dos casos. Em casos de Classe I onde 0 angulo ANB e menor do que 4,5 graus 0 tratamento ortodantico nao esti indicado. Em casos de Classe II, onde ANB e igual ou maior do que 4,5 graus (tipo A subdivisao) for<;:a extrabucal devera ser empregada. 0 prognostico para 0 tratamento e favoravel. 2) Tipo B - A maxila cresce !llais rapidamente que a mandfbula. Consequentemente 0 angu10 ANB aumenta. Se ANB e menor que 4 graus, o prognostico e razoavel. Se ANB varia en tre 7 e 12 graus 0 prognostico e desfavoravel. 0 crescimento do tipo B ocorre em 15% dos pacientes. 3) Tipo C - A mandfbula cresce mais rapidamente que a maxila, com consequente diminui<;:ao do angulo ANB. Neste tipo de crescimento, se 0 angulo FMA for maior que 20 graus, 0 crescimento e harmanico no sentido vertical e horizontal. Se 0 FMA for men or ou igual a 20 gra~s, o crescimento sera predominantemente horizontal, sendo denominado tipo C subdivisao. 0 crescimento tipo C esti presente em 60% dos pacientes e 0 prognostico clinico e muito bom. 8 - FATORES QUE CONTROlAM 0 CRESCIMENTO CRANIOFACIAL Os fatores que controlam 0 crescimento craniofacial tem grande importancia cHnica e foram catalogados por Van Limborgh em:

., . Fatores eplgenetiCos

.~locais germ

{locais Fatores aInb lent:aLs . germs Os fatores geneticos intrinsecos san aqueles inerentes aos tecidos craniofaciais. Os epigeneticos locais san representados por orgaos que tem seu proprio contingente genetico e manifestam sua influencia sobre as estruturas com os quais se relacionam. Sao, em ultima analise, as matrizes funcionais de Moss.

* Os angulos ANB e FMA sao descritos no Capitulo de Cefalometria Clinica.

Os hormanios sexuais, por exemplo, que estao a distancia, san fatores epigeneticos gerais que controlam 0 crescimento craniofacial. Influencias locais nao geneticas originarias do ambiente externo, como pressao externa local, for<;:as musculares, ete. se constituem nos fatores aInbientais locais. Finalmente, os fatores aInbientais gerais esta~ representados pelas influencias gerais, nao geneticas, que se originam do ambiente externo, tais como suprimento alimentar e oxigenio. Como ja vimos, a cabe<;:a ossea esti constituida por ossos de origem cartilaginosa (condrocranio), outros de origem membranosa (desmocranio), unidos em grande parte por suturas e revestidos por involucro periostal e cartilagem hialina, esta ultima no candilo. Vale lembrar que a cartilagem hialina citada esti coberta por dens a e espessa camada de tecido conjuntivo fibroso. Moyers resumiu, no quadro que se segue, 0 controle do crescimento craniano: a - Fatores geneticos intrinsecos controlam primordialmente 0 crescimento do condrocranio. b - 0 controle do crescimento do desmocranio e realizado por alguns fatores geneticos intrinsecos. c - As cartilagens encontradas na cabe<;:aossea san centros de crescimento. d - 0 crescimento sutural e controlado fundamentalmente por fatores originarios das cartilagens da cabe<;:ae outras estruturas contiguas. e - 0 controle do crescimento peri6stico e realizado principalmente pela influencia originaria de estruturas adjacentes a cabe<;:a. f - Complementarmente 0 crescimento sutural e periostico san governados por influencias ambientais nao genHicas locais, inclusive for<;:as musculares. g - Influencias ambientais nao geneticas 10cais de certa maneira controlam 0 crescimento do candilo mandibular. Os fatos expostos indicam que, a despeito dos conceitos emitidos por Moss sobre 0 controle do crescimento craniofacial, calcados na teona da matriz funcional sejam aceitos, devemos, como pondera Van Limborgh, adicionar a ele novos elementos, que a seu ver san significativose evidentes. o esqueleto craniofacial se constitui em um conjunto de areas funcionais independentes que nada mais san do que partes osseas delimitan do espa<;:os ocupados por tecidos moles relacionados a distintas fun<;:oes- respira<;:ao, visao, fona<;:ao,mastiga<;:aoe olfato. Estes tecidos moles representam as matrizes funcionais, em torno das quais se forma 0 ossO.

A ideia simplista de Moss, que aponta 0 crescimento do cranio como secundario, sendo determinado pelo crescimento das matrizes funcionais e adicionalmente por fatores ambientais, e que se op6e Van Limborgh, expressando seu conceito conforme sintetizado no diagrama que se segue.

Crescimento Condrocraniano

Crescimento Desmocraniano _______ Popel principal bem definido Popel secund6rio menos rigido Menor influencia possivel

Moyers, completando 0 pensamento de Van Limborgh, acrescenta a seu diagrama apresentado abaixo, 0 controle do crescimento mandibular, que em bora se comporte em sua maior parte como osso membranoso sofre na regiao do condilo influencias ambientais locais.

As mas oclus6es, muitas e frequentes vezes, saG consequencia de alterac;6es esqueleticas 10calizadas em regi6es afastadas dos arcos dentais. Daf a necessidade de ter 0 ortodontista urn detalhado conhecimento do crescimento craniofacial para urn perfeito diagnostico, correto prognostico e acertado plano de tratamento, pilares sobre os quais se edificam todas as correc;oes das mas posic;oes dentais. Ao estudarmos a oclusao verificamos que ela depende nao apenas do modelo de erupc;ao dos dentes, mas, principalmente, do padrao de crescimento dos ossos componentes do esqueleto facial e base do cranio. 0 que se espera durante a fase de crescimento nao e simplesmente urn aumento de volume das partes, segundo Krogman, mas sim uma relac;ao harmoniosa de suas dimensoes. Todavia esta inter-relac;ao maxilomandibular e muito variavel e se deve ao aumento de volume diferencial, caracterizado por alterac;6es progressivas da forma e proporc;6es osseas. Esta diversidade morfologica resulta das diferentes velocidades e direc;6es de crescimento, por unidade de tempo. E importante para 0 profissional, ao planejar seu tratamento, faze10 coincidir com os perfodos de crescimento mais favoraveis - daf considerar-se 0 tempo como a quarta dimensao nos estudos auxologicos. Os complexos e ainda nao bem entendidos processos de crescimento da cabec;a ossea de interesse ortodontico podem ser resumidos, didaticamente, em tres campos distintos: 1 - base do cranio de origem cartilaginosa. 2 - complexo nasomaxilar, cujos ossos, conectados por suturas, se origin am por urn modelo membranoso, tendo 0 tabique nasal cartilagfneo como possfvel influenciador no direcionamento para baixo e para diante dos componentes deste complexo 3 - mandfbula, com seu elemento ativo de crescimento representado, de uma parte, pela cartilagem hialina e 0 tecido conjuntivo fibroso que a recobre, e de outra pelo periosteo que envolve 0 restante da porc;ao deste osso que e de origem membranosa. A base do cranio, edificada em modelo cartilaginoso, e controlada principalmente por fatores geneticos intrinsecos e influi no posicionamento espacial do complexo nasomaxilar que se

FATORES GENETICOS ~
~ 0

_0 ;;..0

o oX

Geneticos intrinsecos Epigeneticos locais o./.o Epigeneticos gerais

/' 00" 0 FATORES

0 0 ~

AMBIENTAIS
Locois Gerais

Crescimento Mandibular _______

Popel principal bem definido Popel secund6rio menos rigido Menor influencia posslvel

move para cima e para diante, durante 0 crescimento, devido a inclina\=ao do soalho cranial. A mandiliula, por sua vez, dado 0 crescimento cartilagfneo condilar, tern como resultado urn movimento de deslocamento orientado com dire\=ao para baixo e para a frente. Esta dire<;ao divergente favorece 0 aumento vertical da face, permitindo a erup\=ao dental e a correspondente forma\=ao do osso alveolar. Hellman afirma que 0 crescimento termina primeiro no cranio, a seguir na largura da face, logo na profundidade e finalmente na altura. Por isso existe pouca ou nenhuma mudan\=a na largura do arco dental, na regiao anterior aos primeiros molares permanentes, apos 0 quinto ou sexto ana de vida. Esta e a razao da manuten\=ao da distancia intercaninos nos tratamentos ortodonticos, a fim de se evitar, por movimentos expansionistas, recidivas indesejaveis. Esta distancia se estabiliza no arco inferior, em ambos os sexos, entre 9 e 10 anos, sendo que na maxila, aos 12 anos nas meninas e 18 anos nos meninos. Este fato serve, no dizer de Graber, de "valvula de seguran\=a" quando do crescimento para diante do corpo mandibular que nao e acompanhado de mudan<;as horizontais na maxila. o apinhamento dos incisivos inferiores, posterior ao tratamento ortodontico, tern sido atribuido a urn crescimento mandibular tardio no sentido anterior, apos ter cessado 0 aumento da maxila. Vimos em paragrafos anteriores que 0 controle do crescimento dos ossos componentes do esqueleto craniofacial depende de fatores genHicos intrinsecos, epigenHicos locais e gerais, bem como de fatores ambientais locais e gerais. Acenamos, outrossim, para 0 fato da face ser urn conjunto de areas funcionais independentes constitufdas por partes osseas que delimitam espa\=os ocupados por tecidos moles, os quais se relacionam a fun\=oes varias: fona<;ao, mastiga<;ao, olfaro, ete. (matrizes funcionais). Como a grande maioria dos ossos do esqueleto craniofacial adquire posi\=oes espaciais conseqiientes ao crescimento da sua matriz funcional (vide diagramas de Van Limborgh e Moyers) e de se esperar que altera\=oes nas fun\=oes de fala, degluti<;ao, ete. possam alterar 0 normal crescimento das areas osseas vizinhas. Daf a importancia que a inter-rela\=ao ortodontia-fonoaudiologia tern assumido atualmente em muitos tratamentos clfnicos. As investiga\=oes de Hinrichsen e Storey sao .de indubitavel importancia clinica. Evidenciam

que a a\=ao das for\=as de pressao e de tensao sobre ossos de origem cartilaginosa tern pouco ou nenhum efeito, enquanto sobre os de origem membranosa atuam de forma imediata. Outro fator que devemos levar em conta nas aplica\=oes clfnicas aqui enumeradas diz respeito a dire\=ao de crescimento do complexo facial, cujo padrao "normal" tern sentido vetorial dirigido anterior e inferiormente. Todavia seus componentes podem crescer com diversos ritmos e em diferentes tempos, predominando uma ou outra dire\=ao espacial. Recursos clfnicos base ados em aparatologia ortodontica intra ou extrabucal, bem como aparelhos ortopedicos funcionais, podem mudar 0 vetor de crescimento, harmonizando as estruturas faciais. Necessario, pois, se torna, atraves de acurada analise cefalometrica, pesquisarmos as tendencias de crescimento dos ossos maxila e mandfbula para que possamos executar urn correto planejamento ortodontico. Dados colhidos nas telerradiografias poderao nos orientar sobre 0 vetor de crescimento do complexo facial. Assim sendo, quando estas evidenciarem urn predomfnio da dire\=ao de crescimento no sentido horizontal, traduzido pelo angulo FMA, eixo Y de crescimento e pIanos horizontais cefalometricos, o prognostico de tratamento clfnico sera favoravel. 0 contrario teremos quando a dire\=aogeral do crescimento tender a vertical. Iniimeros trabalhos tern demonstrado a possibilidade de realizarmos mudan\=as vetoriais nos ossos maxila e mandiliula em crescimento. Todavia os autores sao unanimes em afirmar que sao infundadas as afirma<;oes referentes a possibilidade de se estimular ou inibir 0 crescimento osseo. Muitas vezes, na clfnica, encontramos sobremordidas esqueleticas que criam influencia restritiva sobre 0 comprimento do arco inferior. Nestes casos placas de mordida sao utilizadas para aliviarmos 0 crescimento mandibular travado no sentido anteroposterior. Predi\=oes de crescimento obtidas, entre outras tecnicas, por superposi\=oes de telerradiografias, nos orientarao sobre 0 perfil final do paciente e 0 tipo de aparelho mais adequado ao caso. Ao trabalhar freqiientemente com pacientes em fase de crescimento, 0 ortodontista, para obten<;ao de melhores resultados cHnicos, convem possuir grande quantidade de dados sobre o padrao de crescimento e 0 grau de matura\=ao esqueletica. As radiografias de mao e punho fornecem valiosas informa\=oes ao profissional na programa\=ao do tratamento que inclui 0 crescimento como fator preponderante .

Obviamente

maior

eXIto na

corre<;ao

sera

obtido antes e durante a puberdade que sao os periodos de maior incremento auxo16gico. Como ja ponderamos, preciso lembrar que as

meninas param de crescer mais precocemente que os meninos, 0 que influi, decisivamente, no planejamento do tratamento.

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