SYOK ANAFILAKTIK

c. Bagaimana pelaksanaan uji alergi? Tes Cukit ( Skin Prick Test ) seringkali dilakukan pada bagian volar lengan bawah. Pertama-tama dilakuakn desinfeksi dengan alkohol pada area volar, dan tandai area yang akan kita tetesi dengan ekstrak alergen. Ekstrak alergen diteteskan satu tetes larutan alergen ( Histamin/ Kontrol positif ) dan larutan kontrol ( Buffer/ Kontrol negatif)menggunakan jarum ukuran 26 G atau 27 G atau blood lancet. Kemudian dicukitkan dengan sudut kemiringan 45 0 menembus lapisan epidermis dengan ujung jarum menghadap ke atas tanpa menimbulkan perdarahan. Tindakan ini mengakibatkan sejumlah alergen memasuki kulit. Tes dibaca setelah 15-20 menit dengan menilai bentol yang timbul. d. Mengapa uji alergi harus dilakukan? Tes kulit pada alergi untuk menentukan macam alergen sehingga di kemudian hari bisa dihindari dan juga untuk menentukan dasar pemberian imunoterapi. e. Bagaimana hubungan pemberian sefotaksim dengan tidak sadarkan diri? Tuan Lakoni mengalami shock Anafilaktik yang merupakan manifestasi dari hipersensitivitas tipe cepat di mana individu yang peka terpajan suatu antigen spesifik, pada kasus ini merupakan sefatoksim ( golongan sefalosforin II). Pada Reaksi ini, alergen yang masuk ke dalam tubuh menimbulkan respons imun berupa produksi IgE. Urutan reaksi Tipe 1 adalah : 1. Fase Sensitasi yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan IgE sampai diikat silang oleh reseptor spesifik pada permukaan sel mast/basofil. 2. Fase aktivasi yaitu waktu yang diperlukan antara pajanan ulang dengan antigen yang spesifik dan sel mast/ basofil melepas isinya berisikan granul yang menimbulkan reaksi. Hal ini terjadi oleh ikatan silang antara antigen dan IgE. 3. Fase Efektor yaitu waktu terjasi respon yang komplek (anafilaksis) sebagai efek mediator-mediator yang dilepas sel mast/ basofil dengan aktivitas faramakologik. Interaksi ikatan silang antara Fce-RI dan IgE pada permukaan sel mast memacu aktivitasi Syk. Sinyal dari Syk dengan cepat ditransduksi yang menimbulkan degranulasi, produksi LT dan transkripsi gen sitokin/ kemokin. Penglepasan mediator inflamasi tersebut berperan dalam gejala akut dan kronis penyakit alergi. f. Bagaimana hubungan nadi filiformis dan tensi 80/60 mmHg dengan pemberian sefotaksim? Tensi atau tekanan darah tuan Lakoni tiba-tiba turun dari tekanan normalnya 110/80 mmHg hingga menjadi 80/60 mmHg yang berarti suplai darah ke seluruh jaringan mendadak menurun, bergitu juga dengan suplai darah ke otak tiba-tiba menurun yang menyebabkan tuan Lakoni tidak sadar. Syok Anafilaktik Gejala yang timbul melalui reaksi allergen dan antibody adalah reaksi anafilaktik. Sedangkan yang tanpa disertai reaksi imunologi adalah anafilaktoid. Syok anafilaktik adalah salah satu manifestasi klinik dari anafilaksis yang ditandai dengan hipotensi yang nyata dan adanya kolaps pembuluh darah.

alergen

Th

IgE

Sel B

IgE bind FcR sel mast

Ca++ influx ke dalam intra cAMP level

degranulasi

mediator

Vasoaktif amin

sitokinin

vasodilatasi

Syok anafilaktik

E. HIPERSENSITIVIF Hipersensitivitas adalah reaksi imun yang patologik, terjadi akibat respon imun yang berlebihan sehingga menimbulkan kerusakan jaringan tubuh. Reaksi hipersensitifitas menurut kebiasaan dibagi lebih lanjut kedalam empat tipe; tiga tipe merupakan variasi pada cidera yang diperantarai oleh antibodi, sedangkan tipe keempat diperantarai oleh sel T. Tipe I Rx hipersensitivitas tipe cepat. Ig yang berperan : Ig E. Manifestasi Klinik : asma, rinitis, ekzema, hay fever, dermatitis atopi, urtikaria, alergi makanan. anafilaksis. Ag merangsang sel B untuk membentuk Ig E dengan bantuan sel Th. Ig E kemudian diikat oleh mastosit melalui reseptor Fc. Bila terpajan ulang dengan Ag yang sama, maka Ag tersebut akan diikat oleh Ig E yang sudah ada pada permukaan mastosit. Ikatan ag Ig E degranulasi mastosit. Mengeluarkan mediator amino vasoaktif : histamin, sitokin, Tipe II Rx. sitotoksik

 Manifestasi klinik : Rx transfusi, eritroblastosis fetalis dan anemia autoimun Adanya Ag yang merupakan bagian sel pejamu, menyebabkan dibentuknya AB Ig G / Ig M mengaktifkan sel K yang memiliki reseptor Fc sebagai efektor ADCC. Ikatan Ag-Ab aktifkan komplemen lisis dan kerusakan jaringan Tipe III/Rx. Komplex imun Co : SLE(Autoimun), Farmers lung, demam reumatik, artritis reumatoid. Komplex Ag.AB (Ig G / Ig M) yang tertimbun dalam jaringan mengaktifkan kompleks imun dan komplemen melepaskan MCF makrofag ke daerah tsb melepaskan enzim merusak jaringan. Tipe IV/Rx. Hipersensitivitas lambat : > 24 jam Co : Rx Jones Mote, hipersensitivitas kontak, Rx tuberkulin, Rx granuloma. Akibat respon sel T yang sdh disensitisasi Ag dilepaskan limfokin ( MIF, MAF) makrofag yg diaktifkan merusak jaringan. Hipersensitivitas tipe I merupakan suatu respon jaringan yang terjadi secara cepat(secara khusus hanya dalam bilangan menit) setelah terjadi interaksi antara allergen dengan antibody IgE yang sebelumnya berikatan pada permukaan sel mast atau basofil pada pejamu yang tersensitisasi. Ketika molekul IgE ini berikatan pada antigen spesifiknya (alergen), molekul akan dipicu untuk melepaskan amina vasoaktif dan mediator lain yang kemudian memengaruhi permeabilitas vascular dan kontraksi otot polos di berbagai organ. Allergen merangsang induksi sel T CD4+ tipe T H2. Sel CD4+ ini berperan penting dalam pathogenesis hipersensitifitas tipe I karena sitokin yang disekresikannya (khususnya IL-4 dan IL-5) menyebabkan diproduksinya IgE oleh sel , yang bertindak sebagai factor pertumbuhan untuk sel mast, serta merekrut dan mengaktivasi eosonofil . Mekanisme dan penyebab anafilaktik karena obat adalah: Anafilaksis (melalui IgE) - Antibiotik (Penisillin, sefalosporin) - Ekstrak allergen (Bisa tawon, polen) - Obat (glukokortikoid,thiopental,suksinilkolin) - enzim (kemopapain, tripsin) - serum heterolog (antitoksin tetanus) - protein manusia (insulin,vasopressin, serum) Anafilaktoid (tidak melalui IgE) Zat pelepas histamine secara langsung 1. Obat (opiate,vankomisin, kurare) 2. Cairan hipertonik (manitol) 3. Obat lain (dekstran)

Aktifitas komplemen 1. Protein manusia (Ig) 2. Bahan dialisis

Modulasi metabolic asam arakidonat (asam asetilsalisilat)

Gejala The symptoms of an anaphylactic reaction may occur within seconds of exposure, or be delayed 15 to 30 minutes, or even an hour or more after exposure (typical of reactions to aspirin and similar drugs). Early symptoms are often related to the skin and include:

Flushing (warmth and redness of the skin), itching (often in the groin or armpits), and hives.

These symptoms are often accompanied by:

a feeling of "impending doom," anxiety, and sometimes a rapid, irregular pulse.

Frequently following the above symptoms, throat and tongue swelling results in hoarseness, difficulty swallowing, and difficulty breathing. Symptoms of rhinitis (hay fever) or asthma may occur causing:

a runny nose, sneezing, and wheezing, which may worsen the breathing difficulty, vomiting, diarrhea, and stomach cramps may develop.

About 25% of the time, the mediators flooding the blood stream cause a generalized opening of capillaries (tiny blood vessels) which results in a drop in blood pressure, lightheadedness, or even loss of consciousness. These are the typical features of anaphylactic shock. DIAGNOSIS BANDING Beberapa keadaan dapat menyerupai reaksi anafilaktik, seperti : 1. Reaksi vasovagal Reaksi vasovagal sering dijumpai setelah pasien mandapat suntikan. Pasien tampak pingsan, pucat dan berkeringat. Tetapi dibandingkan dengan reaksi anafilaktik, pada reaksi vasovagal nadinya lambat dan tidak terjadi sianosis. Meskipun tekanan darahnya turun tetapi masih mudah diukur dan biasanya tidak terlalu rendah seperti anafilaktik.

2.

Infark miokard akut Pada infark miokard akut gejala yang menonjol adalah nyeri dada, dengan atau tanpa penjalaran. Gejala tersebut sering diikuti rasa sesak tetapi tidak tampak tanda-tanda obstruksi saluran napas. Sedangkan pada anafilaktik tidak ada nyeri dada.

3.

Reaksi hipoglikemik Reaksi hipoglikemik disebabkan oleh pemakaian obat antidiabetes atau sebab lain. Pasien tampak lemah, pucat, berkeringat, sampai tidak sadar. Tekanan darah kadang-kadang menurun tetapi tidak dijumpai tanda-tanda obstruksi saluran napas. Sedangkan pada reaksi anafilaktik ditemui obstruksi saluran napas.

4.

Reaksi histeris Pada reaksi histeris tidak dijumpai adanya tanda-tanda gagal napas, hipotensi, atau sianosis. Pasien kadang-kadang pingsan meskipun hanya sementara. Sedangkan tanda-tanda diatas dijumpai pada reaksi anafilaksis.

5.

Carsinoid syndrome Pada syndrom ini dijumpai gejala-gejala seperti muka kemerahan, nyeri kepala, diare, serangan sesak napas seperti asma.

6.

Chinese restaurant syndrome Dapat dijumpai beberapa keadaan seperti mual, pusing, dan muntah pada beberapa menit setelah mengkonsumsi MSG lebih dari 1gr, bila penggunaan lebih dari 5gr bisa menyebabkan asma. Namun tekanan darah, kecepatan denyut nadi, dan pernapasan tidak berbeda nyata dengan mereka yang diberi makanan tanpa MSG.

7.

Asma bronchial Gejala-gejalanya dapat berupa sesak napas, batuk berdahak, dan suara napas yang berbunyi ngik-ngik. Dan biasanya timbul karena faktor pencetus seperti debu, aktivitas fisik, dan makanan, dan lebih sering terjadi pada pagi hari.

8.

Rhinitis alergika

Penyakit ini menyebabkan gejala seperti pilek, bersin, buntu hidung, gatal hidung yang hilang-timbul, mata berair yang disebabkan karena faktor pencetus, mis. debu, terutama di udara dingin.dan hampir semua kasus asma diawali dengan RA. TATALAKSANA hentikan obat penyebab baringkan tungkai > tinggi dari kepala adrenalin1:1000 (1 mg/ml) => s.c dewasa : 0,3-0,5 ml, dapat diulang bila diperlukan anak : 0,01 ml/kgBB, dengan jarak 5 menit pasang infus pertahankan volum SPPS/larutan kristaloid adrenalin IV(bila IM dan SC tidak berefek) => syok/gagal sirkulasi bebaskan jalan nafas, O2 adekuat (K/P bantuan ventilasi) Tindakan tambahan untuk syok anafilaktik: kortikosteroid IV => hidrokortison 2-6 mg/kgBB antihistamin IV => prametasin 0,5-1 mg/kgBB difenhidramin 0,5-1 mg/kgBB bila bronkospasme => bronkhodilator aerosol( salbutamol, terbutalin, fenatoral) aminofilin IV 6 mg/kgBB dalam 10 menit diikuti infus 0,6 mg/kgBB/jam Terapi Syok Anafilaksis 1. Penderita langsung dibaringkan. 2. Pemberian oksigen dimana dapat dipertimbangkan intubasi endotrakheal. 3. Diberikan larutan salin (cairan IVFD Ringer Laktat atau NaCl 0,9%) untuk mengisi kekurangan cairan pada pembuluh darah yang melebar. Juga ditambahkan nutrisi dengan Dextrosa 5%. 4. Diberikan suntikan adrenalin IM/SK 0,3 0,5 ml larutan 1:1000 bila keadaan ringan, ulangi setiap 5 10 menit bila keadaan parah. 5. Dapat juga diberikan adrenalin secara IV yaitu 3 5 ml IV larutan 1 : 10000 6. Bisa diberikan obat alternatif seperti : a. Aminofilin bila ada bronkospasme dengan dosis 5 6 mg/kg perinfus selama 20 menit dan dilanjutkan 0,4 0,9 mg/kg/jam. b. Kortikosteroid/hidrokortison , IV 100-200 mg untuk mencegah relaps. c. Antihistamin IV seperi difenhidramin 50 100 mg IM/IV, namun kurang efektif terlebih apabila penanganan syok sudah teratasi.

PENCEGAHAN

Uji alergi Jenis jenis Tes Alergi 1. Skin Tes, umum dipakai untuk alergi penisilin kulit dikerok, diberi substansi yang menyebabkan alergi seperti makanan,serangga,penisilin. Skin tes dibagi menjadi 4 a. Prekutan/uji tusuk ; larutan alergen dioleskan dikulit lalu kulit b. Uji gores c. Uji intradermal d. Uji tempel Untuk mencari substansi pada darah berupa antibodi Dilakukan pada individu yang terlalu sensitif dengan risiko uji kulit ditusuk dengan jarum supaya alergen dapat menembus kulit dan bertemu dengan mast cell

2. Tes Darah

a. RAST : mengukur kadar antibodi IgE dalam darah yang diproduksi tubuh untuk merespon alergen tertentu b. Imunocap,UNI CAP,A 3. Uji provokasi bronkial Pada kasus Tn Lakan yg diduga alergi terhadap penisilin test yg umum digunakan dg risiko kecil efek sampingnya adalah skin test Alergi Alergi terjadi karena reaksi cepat dari imun berupa penolakan yg menjadi patologis yang timbul setelah tubuh terpajan dengan bahan tertentu (alergen)/hipersensitivitas tipe 1. Interpretasi Tes Cukit ( Skin Prick Test ): Untuk menilai ukuran bentol berdasarkan The Standardization Committee of Northern (Scandinavian) Society of Allergology dengan membandingkan bentol yang timbul akibat alergen dengan bentol positif histamin dan bentol negatif larutan kontrol. Adapun penilaiannya sebagai berikut : Bentol histamin dinilai sebagai +++ (+3) Bentol larutan kontrol dinilai negatif (-) Derajat bentol + (+1) dan ++(+2) digunakan bila bentol yang timbul besarnya antara bentol histamin dan larutan kontrol. Untuk bentol yang ukurannya 2 kali lebih besar dari diameter bento histamin dinilai ++++ (+4). Di Amerika cara menilai ukuran bentol menurut Bousquet (2001) seperti dikutip Rusmono sebagai berikut : -0 : reaksi (-) - 1+ : diameter bentol 1 mm > dari kontrol (-) - 2+ : diameter bentol 1-3mm dari kontrol (-) - 3+ : diameter bentol 3-5 mm > dari kontrol (-)

- 4+

: diameter bentol 5 mm > dari kontrol (-) disertai eritema.

Kompetensi 3.b Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).