INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UMAE CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI ANESTESIOLOGIA

EL ANESTESIOLOGO COMO INTERCONSULTANTE/ NORMALIDAD Y ANORMALIDAD EN MEDICINA

ARTURO PALOMEQUE NAVARRO. R2 ANESTESIOLOGIA 27 MARZO 2013

EL ANESTESIOLOGO COMO INTERCONSULTANTE

Merece la pena empezar definiendo el concepto interconsulta. Una definicin simple sera: acto de solicitar el consejo sobre el diagnstico o tratamiento de un paciente1. La derivacin de un paciente a otro servicio o la notificacin de un hallazgo clnico o analtico no es una interconsulta. El proceso bsico incluye el mdico solicitante, el formato y contenido de la interconsulta, el especialista consultado y la respuesta emitida. La complejidad aumenta si aadimos el contexto temporal-espacial en el que se desarrolla la interconsulta, las expectativas que genera y la repercusin final que las recomendaciones tienen en el manejo preoperatorio del paciente. En definitiva, la interconsulta no es ms que un medio de comunicacin entre dos profesionales de la medicina ante un determinado problema. La aplicabilidad de la misma debe repercutir en una mejor calidad asistencial; si por el contrario no tiene utilidad, habr complicado el curso del proceso y creado incomprensin entre especialistas sin ningn beneficio teraputico para el paciente. Los anestesilogos podemos ser generadores o receptores de interconsultas. El primero de los supuestos es, con probabilidad, el ms frecuente y conflictivo: el anestesilogo detecta un problema cuya resolucin depende de la adecuada respuesta de otro especialista, y la suele esperar para decirle a otro especialista, el cirujano, cmo y cundo se puede operar al paciente. Conviene, pues, sealar qu elementos son bsicos para una interconsulta eficiente: 1. Datos identificativos. Su cumplimentacin favorece la fluidez de la comunicacin. Debe constar el servicio al que va dirigida la interconsulta y el especialista de referencia si lo hubiere. Respecto al mdico solicitante, es aconsejable que se identifique con su nombre, servicio de procedencia, categora profesional y rea habitual de trabajo con ubicacin y telfono de contacto. Estos datos garantizan su rpida localizacin y ayudan al contacto personal. Estampar la firma del que consulta personaliza la interconsulta. El contacto directo puede prevenir problemas de comunicacin y agiliza el inicio de los cuidados apropiados. Para garantizar la eficacia de la interconsulta debe haber concordancia entre los especialistas respecto a cul es el objetivo de la misma. La forma de redaccin es esencial. La cuestin motivo de la interconsulta debe quedar planteada claramente, tiene que ser lo ms especfica posible y fcilmente identificable. Su extensin no debe superar ms de una o dos frases. Etiquetar Motivo de la consulta como un apartado especfico dentro del formato de la interconsulta puede ayudar a centrar el problema Sera recomendable para evitar recomendaciones sin sentido que el anestesilogo indicara en la interconsulta, como se comenta ms adelante, el riesgo valorado por l siguiendo las escalas habituales aplicadas en particular el paciente y teniendo en cuenta la intervencin quirrgica. Para el especialista consultado debe quedar claro que la interconsulta no es una solicitud de permiso para la intervencin quirrgica ni, por supuesto, para el acto anestsico. Es importante especificar si se trata de un problema diagnstico o teraputico y el carcter urgente o electivo de la interconsulta. La mayora de especialistas mdicos desconocen el mbito quirrgico y no entienden a priori el carcter urgente de una interconsulta procedente de la visita preoperatoria de una ciruga programada; es conveniente matizar la urgencia indicando que existe una limitacin temporal impuesta por la programacin quirrgica. En muchas ocasiones la necesidad de la interconsulta obliga

a posponer la ciruga con el consiguiente perjuicio para el paciente y descontrol de los programas quirrgicos. Las interconsultas de ltima hora se pueden prevenir. Estudios clnicos epidemiolgicos sobre qu anormalidades en la historia clnica o en las exploraciones se correlacionan con la demanda de interconsultas permiten a los servicios quirrgicos anticipar las visitas preanestsicas de pacientes con posibilidad de que se solicite una interconsulta a otro especialista. Para evitar retrasos innecesarios, tambin debe quedar claro si lo que se pide son recomendaciones u rdenes de prescripcin o pruebas complementarias. El anestesilogo debe tener la capacidad de integrar todos los factores y decidir si est en condiciones de actuar con criterio y seguridad ante los datos de que dispone o bien si dicha situacin precisa nuevas investigaciones, tratamientos o informacin complementaria de otro especialista. Las interconsultas en ningn caso deben ser sustitutos de falta de conocimientos, medidas de cobertura legal o meras frmulas transmisoras de inseguridad. Los servicios de anestesiologa, por su parte, son responsables de difundir entre sus miembros las guas preoperatorias ya editadas y de fomentar el diseo de protocolos de actuacin intrahospitalarios consensuados con las especialidades ms comnmente consultadas. De esta forma, no slo se racionalizara ms la realizacin de pruebas complementarias sino que se reduciran muchas interconsultas innecesarias, se focalizaran mejor los motivos de las mismas y las respuestas emitidas cubriran ms las expectativas con el consiguiente aumento de la eficacia. El empleo de algoritmos clnicos en las consultas preanestsicas reduce la morbilidad peroperatoria 3. Impresin del mdico solicitante. Cuando el mdico solicitante explica de forma correcta la naturaleza del problema el informe recibido suele resultar ms coherente y preciso El mdico solicitante debe incluir un breve resumen de los datos de la historia clnica y de la exploracin fsica relacionados especficamente con el problema motivo de la consulta. Debe dar su parecer diagnstico o teraputico, plantear las actuaciones posibles en virtud de las recomendaciones obtenidas incluyendo el plan de manejo preoperatorio. 4. Recomendaciones del especialista consultado. Un juicio clnico correctamente efectuado slo tendr repercusin si se comunica eficazmente. El mdico que cursa una interconsulta debe, por tanto, concentrar su esfuerzo en definir de forma adecuada el objetivo de la misma. El especialista consultado no debe olvidar el papel principal que tiene con el paciente el mdico que le enva la interconsulta y no debera competir con l por respeto y lealtad profesional. En caso de opiniones opuestas, stas deben solucionarse personalmente y nunca involucrando al paciente por medio de la hoja de interconsulta. En comunicacin no hay nada que sustituya al contacto directo, verbal. Sin embargo, las recomendaciones deben constar por escrito. Sera recomendable que no estuvieran slo en la hoja de interconsulta sino que constaran tambin en la historia clnica del paciente. La interconsulta constituye un documento mdico y, por tanto, tiene que ser accesible si cualquier otro mdico que participa del cuidado del paciente revisa su historial clnico. Refuerza positivamente la relacin interprofesional que el mdico receptor de la interconsulta d su parecer sobre las impresiones que ha recibido y, si es posible, matice sus recomendaciones en virtud de dichas impresiones. Referenciar las recomendaciones con una o dos citas bibliogrficas favorece la formacin mdica continuada y ayuda a garantizar su cumplimentacin. El especialista consultado debe incluir planes de contingencia y seguimiento con el objeto de prevenir problemas futuros ante cambios del estado del paciente. Cuando se cumple este supuesto la

cumplimentacin de las recomendaciones aumenta. En el caso de que un paciente precise seguimiento debe especificarse cundo y cmo se establecer la comunicacin que deber realizarse siempre que sea posible entre los mismos profesionales. 5. Informacin del resultado de la interconsulta El conocimiento por parte del mdico consultado de la efectividad de sus recomendaciones probablemente ayude a mejorar el nivel de calidad. La presencia del facultativo solicitante de la consulta durante la visita del especialista consultado se valor, igualmente, como potenciador de la eficacia de la interconsulta. Las reuniones peridicas y las discusiones cientficas con participacin de los profesionales con actividades implicadas en la valoracin preoperatoria favorecen el consenso, ayudan a homogeneizar las pautas de actuacin, y mejoran la calidad de la asistencia y las relaciones entre las distintas especialidades. Cuando la comunicacin es buena se evitan confrontaciones y en un entorno laboral e interprofesional libre de estrs los individuos expresan su mximo potencial. Una buena gestin de la disponibilidad de personal responsable de cubrir dicha tarea resulta esencial. El mdico solicitante de una interconsulta ha de tener en cuenta que la sobrecarga de trabajo afecta tambin a la mayora de los otros especialistas. La funcin del anestesilogo en la visita preoperatoria es esencial, no slo porque mejora la seguridad del paciente y optimiza la relacin coste/eficacia asistencial, sino tambin porque eleva el estatus de nuestra especialidad, demostrando a la comunidad mdica y a la sociedad en general que la prctica de la anestesia no se limita a procedimientos tcnicos sino que engloba las interacciones de los distintos especialistas con el paciente y la compleja planificacin de decisiones mdicas.

CONCEPTO DE NORMALIDAD Y ANORMALIDAD EN MEDICINA

En la prctica e Investigacin clnicas, el trmino "normal" es de uso rutinario. As, el mdico y el Investigador clnico suelen formularse las siguientes preguntas: un hallazgo clnico determinado indica enfermedad? o la cifra de un examen de laboratorio obtenida de cierto Individuo es normal o anormal? Por ello, conviene revisar los conceptos que suelen fundamentar la demarcacin entre los trminos "normal" y "anormal", as como las limitantes y problemas prcticos inherentes a los mtodos utilizados en este proceso. En el primero, dicho trmino es sinnimo de usual o frecuente, sin que necesariamente se asocie con ausencia de un estado mrbido. Lo "anormal", por el contrario, es sinnimo de lo infrecuente o poco usual. En otras palabras, "normales' son las caractersticas clnicas (o los valores de una medicin) que se encuentren dentro de los lmites de un espectro de caractersticas (o valores) que por su frecuencia son los esperados o usuales en una poblacin de referencia. Este enfoque, de orientacin fundamentalmente estadstica, se denomina definicin aislada (o univariada) de normalidad. Puesto que el deslinde de lo usual o frecuente se hace tomando en cuenta slo la distribucin de los valores de la medicin. Sin referencia alguna al estado de bienestar Actual o futuro de los individuos. Esta demarcacin casi s iempre se basa en algn modele matemtico terico como la distribucin de Gauss. En el segundo enfoque de orientacin predominantemente mdica lo "normal" es sinnimo de sano, Es decir se habla de normalidad cuando la caracterstica clnica (o el valor de la prueba de laboratorio) se

ajusta a una norma o juicio de valor de lo que constituye el estar sano sin que necesariamente sea lo usual. Este enfoque se denomina definicin correlacionada (o multivariada) de normalidad ya que asocia el intervalo de mediciones de una variable con a lgn atributo biolgico, De esta manera, se dice que cierta caracterstica clnica es "anormal" cuando corresponde a una manifestacin de enfermedad (definida, segn crterios biolgicos) cuando predice mayor riesgo de padecer dicho padecimiento o cuando justifica la administracin de determinada medida teraputica, En resumen lo "normal" como expresin estadstica (definicin aislada) representa lo usual o comn y no necesariamente el estado ideal de salud mientras que lo "normal" como expresin mdica conlleva la connotacin de buena salud (o de ausencia de enfermedad) lo cual es independiente de la frecuencia con que ocurre esta condicin ideal en una poblacin y un momento dados. CONCEPTO AISLADO DE NORMALIDAD En este enfoque la definicin de lo normal se basa en un concepto estrictamente univariado que se genera al delimitar un intervalo de valores dentro de la totalidad del espectro de una sola variable (o medicin) por ejemplo peso talla o concentraciones sricas de alguna sustancia qumica. Los valores lmite demarcan una zona que representa lo habitual o usual. cas siempre tomando como base un concepto estadstico o un modelo matemtico en particular. Al haber decidido que la "normalidad" se delimite de esta manera. El siguiente paso es elegir un mtodo matemtico para definir los valores numricos que dividirn la zona "normal" de la "anormal" as como seleccionar el grupo de individuos en quienes se harn las mediciones de la variable en cuestin. De esta manera la decisin estadstica de cul ser el intervalo de lo "normal" implica definir tamao localizacin y simetra de esta zona de demarcacin. Definir el tamao en la zona se refiere a contestar las siguientes preguntas: qu proporcin de los valores en una serie de mediciones. se consideran como valores "normales" o habituales y qu proporcin como valores "anormales" o no habituales? Dicho de otra manera qu tan poco comn debe ser la medicin para que se considere como "anormal"? La costumbre es que estas preguntas se resuelvan mediante la estrategia estadstica propuesta por Sir Ronald Fisher quien en alguna ocasin sugiri que se considerara 95% de los valores en la zona central como lo comn y el 5% restante como lo no habitual. Lo curioso es que esta propuesta para el deslinde de lo infrecuente se realiz en el contexto del proceso de la inferencia estadstica y en la definicin del valor de p. y sin tener absolutamente nada que ver con la definicin de normalidad en medicina. El siguiente paso es definir la localizacin, dentro de la distribucin de los valores en su totalidad, de este 5% considerado como la zona de "anormalidad". Es decir, estar esta zona en un solo extremo (yen cul) o en ambos extremos del espectro de valores? Habr una sola demarcacin por arriba (o por abajo) de la cual todos los valores sern los "normales" (o los "anormales")? O bien. habr dos lneas de demarcacin que formen una zona central de "normalidad" y dos zonas extremas en donde se encontrarn los valores "anormalmente" altos y bajos? Quiz la definicin ms comn de "normalidad" es la que asume que los valores de determinada medicin para todos los individuos (o para un grupo de gente presumiblemente normal o cierta poblacin de referencia) se ajustan a una distribucin terica especfica conocida como distribucin normal o gaussiana. Ello, de tal modo que los valores incluidos dentro del intervalo que comprende dos desviaciones estndar por arriba y por debajo de la media (que constituirn 95% de todos los

valores del espectro) se consideran como "normales"; as, queda 2.5% de los valores restantes, ubicado en cada extremo de la curva, como las cifras consideradas "anormales".

Algunas de estas limitaciones son las siguientes: 1. Al calcular en forma univariada el intervalo de lo normal, los datos con frecuencia se obtienen de un grupo de individuos que se seleccionan en forma deliberada porque son sanos o "mdicamente normales". Sin embargo, no obstante lo sano que puedan ser estos sujetos. 5% de ellos se considera "anormal" despus de la particin estadstica. Lo absurdo de esta tctica es que puede haber gente sana en apariencia pero con una enfermedad latente que sin embargo registre valores dentro de lo habitual; o bien que existan personas en verdad sanas con valores particularmente extremos. Para evitar las confusiones que esta situacin puede causar al construir registros de normalidad hay quien sugiere que se evite el trmino "normal" para esta zona de demarcacin y ms bien se utilice el trmino de "zona de valores habituales". 2. Cuando la normalidad se define en forma exclusiva con base en los lmites estadsticos de 95%. aumenta la probabilidad de que una persona sana (en quien se realiza una serie de pruebas de escrutinio), presente algn resultado "anormal" nicamente por razones debidas al azar conforme se llevan a cabo las pruebas. Suponga que a dicho sujeto se le efectan cinco pruebas de laboratorio: hematcrito, recuento de leucocitos y concentraciones sricas de colesterol sodio y fosfatasa alcalina. Debido a que al realizar cada una de las pruebas este Individuo tiene 95% de probabilidades de ser catalogado como normal~ la probabilidad de tener valores normales en las cinco pruebas (Si stas ocurren en forma independiente) se reduce a 77% (0.955 - 0.77). Dicho de otro modo, en lugar de tener slo una probabilidad de 5% de presentar un examen anormal mediante una prueba nica, una persona sana tiene 23% de posibilidades que al menos un examen resulte anormal, despus de realizarle cinco pruebas de laboratorio. 3. Si todos los valores ms all de un lmite estadstico establecido arbitrariamente se consideraran "anormales", entonces la prevalencia de todas las enfermedades en la poblacin general sera la misma, casi siempre de 5% lo que no tiene ningn sentido biolgico. 4, La mayora de las variables biolgicas no se distribuye de acuerdo con la curva de Gauss y ms bien lo frecuente es que tenga distribucin asimtrica, es decir, que no presente la forma clsica unimodal, simtrica y "en campana" del modelo de Gauss . Seguramente esta disparidad es consecuencia de otra adopcin irreflexiva de un concepto matemtico por parte de los mdicos: a principios del siglo XIX, e! matemtico, fsico y astrnomo alemn Johann Carl F. Gauss propuso su famosa "ley de los errores" que, en resumen .. establece que si un mismo objeto se mide de manera repetida, la distribucin de estas mediciones se aproxima a la ya mencionada distribucin terica, simtrica y en forma de campana, llamada "normal" o gaussiana. CONCEPTO CORRELACIONADO DE NORMALIDAD En este enfoque, la Idea de "normal" se asocia con algn atributo (o variable) de tipo mdico, de manera que las observaciones "anormales" son aquellas que suelen relacionarse con algn estado mrbido, es decir, con presencia de sntomas y signos, o con el riesgo de padecerlos.

Algunos conceptos de normalidad en medicina se han establecido mediante este tipo de correlacin clnica, ms que con base en un enfoque estadstico (unlvarlado) como el que se analiz anteriormente. Lo Ideal es contar con una medicin cuya distribucin de frecuencia en la poblacin de Individuos sanos y en la de enfermos sea de tal medo distinta que permita discriminar sin ninguna dificultad a cul de estos dos conjuntos pertenece determinado sujeto con cierto valor. Sin embargo, lo habitual en los fenmenos biolgicos es que no ocurra esta situacin y que la distribucin de una medida en una poblacin de enfermos se sobreponga en mayor o menor grado a la de los sujetos sanos. Ahora bien, si lo habitual es que exista esta sobreposicin, cmo se establece un punto de demarcacin entre la existencia y ausencia de enfermedad dentro del espectro de valores de una medicin clnica o de laboratorio? Con objeto de lograr esto, la correlacin clnica para determinar la "normalidad" suele realizarse conforme alguno de los tres criterios siguientes, esto es, que el valor anormal de la medicin constituya un indicador de: 1- Un factor de riesgo (o indicador pronstico). En este caso, la correlacin se basa en el establecimiento de los valores que van.a predecir un proceso clnico subsecuente. Por ejemplo, el intervalo normal de colesterol srico (o de tensin arterial) consiste en aquellas concentraciones que no conllevan riesgo adicional de morbilidad o mortalidad cardiovascular en el futuro 2, El diagnstico de una enfermedad (o indicador diagnstico). En este caso, la correlacin se basa en un intervalo de valores considerados como normales, ms all de los que una entidad especfica est presente con determinada probabilidad. Esto implica establecer un punto de corte (lmite de "normalidad") dentro de la zona de valores donde se empalman las dos poblaciones, la de los sujetos sanos con la de los enfermos. Ahora bien, por Una parte, la decisin de quines son' los Individuos sanos y quines los enfermos suele realizarse con base en un criterio Independiente y "ms slido" pero menos prctico de obtener en el quehacer cotidiano, denominado "estndar de oro o Ideal" (p. ej .. biopsia, autopsia, estudio radiogrfico, etc.); o bien, con base en determinado comportamiento mrbido o en cierta respuesta a un tratamiento especfico. Por otro lado, la decisin de dnde establecer el punto de corte generalmente se basa en el juicio clnico respecto de lo que es ms conveniente para los pacientes con una enfermedad en particular; es decir, depende de cul es el costo para el enfermo que no se detecta como tal o cul es el impacto psicolgico del inicio de una teraputica en Individuos sanos considerados errneamente como "anormales". Dicho de otra manera, el punto de corte (lmite de "normalidad") en el Intervalo de valores de una medicin se define de acuerdo con qu tan sensible (o especfica) se desea que sea la prueba diagnstica. 3, El Inicio de una intervencin teraputica o profilctica (indicador teraputico), Este caso se presenta cuando el lmite de lo normal es aquel valor ms all del cual cierto tratamiento ha demostrado ser ms benfico que perjudicial, Esta definicin "teraputica" de lo "normal" es atractiva, puesto que conlleva una accin mdica. Por ejemplo, la definicin del intervalo "normal" de los valores de la tensin arterial evita los inconvenientes de considerar a un individuo como "hipertenso", a menos que vaya a tratrsele mdicamente y que este tratamiento haya demostrado que ofrece ms beneficios (mejora el pronstico) que daos (costos, desarrollo de efectos adversos a l medicamento, etc.).

En resumen, algunas de las limitantes del enfoque correlacionado con la definicin de lo "normal" son las siguientes: 1, En algunas circunstancias, el Intervalo de valores de una misma medicin (como la de colesterol, fosfatasa alcalina o creatina foscinasa) puede tener ms de una zona de demarcacin de "anormalidad", la que cambia de acuerdo con las diferentes enfermedades que se acompaan de una alteracin en la medicin. As, en ocasiones no hay un intervalo de "normalidad" nico para una medicin, sino que es necesario establecer varios Intervalos, y cada uno se usa segn la situacin en particular. 2, Cuando la correlacin se asocia con la posibilidad de predecir un proceso mrbido futuro, ms que con el diagnstico de un padecimiento concurrente, casi siempre se necesitan datos obtenidos de estudios longitudinales (de "cohorte") con seguimiento de individuos durante un perlado largo. Estos estudios implican gran dificultad y costo alto en su realizacin, por lo que no es frecuente encontrarlos en la literatura mdica. 3. En las decisiones clnicas sobre salud o enfermedad, con frecuencia estn involucradas diversas variables que deben tomarse en cuenta simultneamente. Por ejemplo, antes de decidir si una medicin en particular es "anormal", el clnico ha de considerar algunos otros aspectos de la medicin, como su variabilidad, duracin, cifras previas y asociacin con otros factores de riesgo o con intervenciones teraputicas.

BIBLIOGRAFIA
1. 2. MORENO. LAURA; EPIDEMIOLOGIA CLINICA. QUINTA EDICION. EDITORIAL MCGRAW-HILL. CAPITULO 7. PAG 99-115 E.J. CARRERO CARDENAL. REFLEXIONES SOBRE LAS INTERCONSULTAS EN ANESTESIOLOGA; REV. ESP. ANESTESIOL. REANIM. VOL. 48, NM. 4, 2001