You are on page 1of 26

FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS DI WILAYAH RW XI KEL.TANDANG KEC.TEMBALANG SEMARANG A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA 1. Kepala keluarga a.

Nama Kepala Keluarga b. Jenis kelamin c. Umur d. Agama e. Suku f. Pendidikan g. Pekerjaan h. Alamat 2. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur Sex Hub. Agama Pendidikan Pekerjaan Imunisasi Balita & Bumil ket

: : : : : : : :

3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

Petunjuk pengisian :

Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai. B. KEBUTUHAN NUTRISI 4. Cara penyajian makanan : a. Terbuka 5. b. Kadang tertutup c. Tertutup Kebiasaan dalam mengelola air minum : a. Kadang dimasak b. Tidak dimasak 6. a. Tidak dicuci b. Dipotong lalu dicuci c. Dimasak d. Lain-lain, sebutkan...... d. Dicuci lalu dipotong e. Lain-lain, sebutkan......

Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR Kebiasaan tidur dalam keluarga : a. Pagi b. Siang c. Malam D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA 1. Apakah keluarga senang berolahraga : a. Ya a. Ya b. Tidak b. Tidak 2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti : d. Siang dan malam e. lain-lain,sebutkan.......

E. EKONOMI 1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ? a. Pasar b. UUD/KUD a. < Rp. 500.000 b. Rp. 500.000Rp. 1.000.000 3. Apakah keluarga mempunyai tabungan ? a. Ya, sebesar.............. 4. a. b. c. ASKES JPS Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM b. Tidak d. Tidak ada e. Lain-lain,sebutkan................ Jaminan kesehatan di keluarga anda? c. Bank d. Perusahaan / industri c. > Rp. 1.000.000

2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?

5. a. Ya 6.

Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup b. Tidak Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................

F. SOSIAL 1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain lain............. 2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat a. Ya, sebutkan........ b. Tidak

G. PENDIDIKAN 1. a. Ya 2. a. Ya 3. khusus ?

Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti b. Tidak Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ? b. Tidak Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan

pendidikan di luar pendidikan formal ?

a. Ya, Sebutkan................ 4. anggota keluarga ? a.Positif b. Negatif H. 1. a. Terbuka 2. a. Bahasa Daerah b. Bahasa Indonesia 1. a. Mandiri b. Bersama-sama Pola Pertahanan PSIKOLOGIS

b. Tidak

Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan c. Lain-lain, sebutkan..........................

Pola Komunikasi Pola komunikasi dalam keluarga : b. Tertutup Bahasa yang digunakan : c. Lain-lain, sebutkan.........................

Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga : c. Minta bantuan orang lain d. Lain-lain, sebutkan.........................

2. bermasalah?

Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga a. Membantu mencari jalan keluar b. Acuh tak acuh c. Lain-lain, sebutkan.................

I. 1. a. Ya 2.

SPIRITUAL Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ? b. Tidak Jika tidak, mengapa..................................................

J. FAKTOR LINGKUNGAN PERUMAHAN 1. Jenis rumah: a. Petak b. Tersendiri 2. Jenis bangunan: a. Permanen b. Non permanen 3. Luas pekarangan:...............m2 4. Luas bangunan :...............m2 5. Status rumah : a. Sewa bulanan b. Kontrakan 6. Atap rumah: a. Sirap c. Milik sendiri d. Lain - lain : ............. c. Genteng c. Semi permanen c. Lain-lain, sebutkan................

b. Seng d. Lain - lain : ............. 7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin: a. Ya a. Ya a. < 20 % luas lantai b. 20 % luas lantai 10. pencahayaan rumah a. Baik 11. Penerangan : b. Kurang c. cukup b. Tidak b. Tidak 8. Apakah jendela di buka setiap hari? 9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?

a. Lampu tempel b. Petromaks c. Listrik 12. Lantai: a. Tanah b. Papan a. Lalat b. Nyamuk a. Bersih c. Plester d. ubin c. Kecoa d. Anjing b. Cukup bersih e. Burung f. Kucing c. Tidak bersih

13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :

14. Kebersihan didalam rumah : 15. Bila tidak bersih disebabkan oleh : a. Banyak sisa makanan b. Debu c. Sampah 16. Kebersihan halaman : a. Bersih b. Tidak bersih SUMBER AIR 1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ? a. Ya a. Sumur gali b. Sungai c. Mata air b. Tidak e. Sumur Pompa f. Sumur Bor g.Lain- lain, sebutkan : ........... 2. Jika Ya, apa jenisnya ?

d. Ledeng 3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? . 4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ? a. Ya b. Tidak 5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? ..................... 6. Tempat penyimpanan air ? a. Tertutup b. Terbuka 7. Pengurasan tempat penampungan air : a. Tidak pernah dilakukan b. < 3 hari c. > 3 hari

8. Penggunaan air minum : a. Dimasak 9. Kualitas sumber air : a. Berbau b. Berasa c. Berwarna d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna e. Lain- lain, sebutkan : .......................... b. Tidak dimasak

10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan : a. Sungai b. Ledeng c. Pompa air e. Pompa listrik f. Membeli g. Belik/mata air

d. Sumur gali h. Lain - lain, sebutkan : .................. 11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah : a. < 10 m PEMBUANGAN AIR LIMBAH 1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ? a. Ya Jika Ya, jenisnya : a. Got b. Sungai d. Dibuang sembarangan e. Bak penampungan b. Tidak b. > 10 m

c. Selokan Jika Tidak, mengapa ? .................................................................... 2. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ? a. Tertutup lancar b. Tertutup tergenang PEMBUANGAN SAMPAH 1. Cara pembuangan sampah keluarga ; a. Dibakar c. Di sungai b. Ditimbun d. Di sembarang tempat 2. Keadaan tempat penampungan sampah : a. Terpelihara 1. Pemilikan kandang ternak : a. Ada b. Tidak c. Didalam rumah 2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ? a. Diluar rumah b. Tidak terpelihara KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK c. Terbuka lancar d. Terbuka tergenang

b. Menempel rumah 3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ? a.Ditampung b. Ditimbun 3. Dibuang sembarang tempat 4. Lain - lain, sebutkan : .......

PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA 1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja? a. ya a. Angsatrine b. Kolam a. Selokan b. Jamban cemplung c. Sungai 4. Bagaimana kondisinya ? a. Terpelihara a. > 10 meter b. Tidak terpelihara b. < 10 meter 5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air? K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI 1.Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ? a. TV b. Koran/majalah c. Edaran dari Desa a. Bus b. Angkutan umum c. Becak d. Naik mobil e.Naik andong f.Angkutan umum d. Radio e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu f. Papan pengumuman RW./Desa d. andong e. Kendaraan sendiri b. tidak c. Cemplung d. Septic Tank d. Jamban angsatrine e. Septictank f. Sembarang tempat 2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :

3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?

2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :

3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan : a.Jalan kaki b.Naik sepeda c.Naik sepeda motor

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL 1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?

a. Ada 2. Bila ada, jenis penyakitnya ; a. ISPA b. TBC c. Asma d. Typhoid e. Diare a. Berobat ke Puskesmas b. Berobat ke RS

b. Tidak ada e. DBD ( Demam Berdarah Dengue ) f. Rheumatik g. Kulit h. Hipertensi i. Lain-lain, sebutkan............... e. Berobat ke perawat/bidan f. Berobat ke dukun g. Diobati sendiri h. Dibiarkan

3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?

c. Berobat ke Dokter Umum d. Berobat ke Dokter Spesialis a. Ada a. Berobat ke Puskesmas b. Berobat ke RS c. Berobat ke Dokter Umum d. Berobat ke Dokter Spesialis 6. Bila ada, jenis penyakitnya : a. ISPA b. TBC c. Asma d. Typhoid e. Diare a. Ada a. Maternal b. Bayi c. Balita a. Ya a. Baik b. Tidak d.Lansia

4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ? b. Tidak ada e. Berobat ke perawat/bidan f. Berobat ke dukun g.Diobati sendiri h. Dibiarkan 5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?

e. DBD ( Demam Berdarah Dengue ) f. Rheumatik g. Kulit h. Hipertensi i. Lain-lain, sebutkan...............

7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga: 8. Bila ada sebutkan jenisnya: e. Penyakit Kronis f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out b. Tidak b. Tidak baik

9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ? 10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?

11. Apakah a. Tidak

keluarga

merasa

perlu

mendapatkan

pengarahan,

penyuluhan/informasi kesehatan ? c. Ya, secaera kelompok b. Ya, secara individu 12. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan a. Ada b. Tidak c. Kader KB d. Lain lain, sebutkan............... 13. Jika ada, jenis kegiatan kader ? a. Kader Posyandu bayi balita b. Kader Posyandu lansia a. Ya 15. Jika tidak alasannya: a. Tidak ada waktu b. Posyandu tidak aktif a. Sudah 17. Jika sudah, jenis pelatihan ? a. deteksi ibu hamil beresiko b. Sistem 5 meja dalam posyandu c. Imunisasi d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita e. senam hamil f. Senam lansia g. Pengisian KMS h. Lain lain, sebutkan . 18. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ? a. Ada a.Sudah 20. Jika sudah, jenis pelatihannya a. Pertolongan persalinan 3 B b. Deteksi ibu hamil resti 21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ? a. Ya 22. b. Tidak Jika ya, bagaimana kondisinya ? c. Perawatan bayi d. Lain-lain, sebutkan.............. b. Tidak b. Belum 19. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan c. Malas d.Lain-lain,sebutkan..................... b. Belum b. Tidak

14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?

16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?

a. Lengkap 23. a. Ya b. Tidak 22.

b. Tidak lengkap c. Kadang - kadang

Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?

Jika tidak alasannya ? a. Bidan tidak mengetahui b. Bidan tidak ada c. Bidan tidak mau d. Bidan Sibuk e. Lain-lain, Sebutkan.............

23. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ? a. Ditangani sendiri b.Minta bantuan dukun lain c.Minta bantuan bidan 24. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ? a. Ada 25. Jika ada, siapa ? a. Ayah b. Ibu c. Neonatus a. Penyakit kronis b. Perdarahan ante partum c.Perdarahan intra partum d. Balita e. Balita f. Anak d. Perdarahan Post Partum e. Kelainan Kongenital f. Lain-lain, sebutkan.............. b. Tidak d.Dirujuk ke Rumah sakit e. Lain-lain,sebutkan..............

26. Apakah penyebab kematian tersebut ?

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB KESEHATAN IBU HAMIL 1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil? a. Ya b. Tidak 2. Hamil yang keberapa saat ini........................ 3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran : 4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran.................... 5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya? a. 0 3 bulan b. > 3 bulan 6 bulan c. > 6 bulan 9 bulan d. > 9 bulan

6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan a.Ya b. Tidak

7. Jika ya, dimana ? a. Bidan b. Dukun c. Puskesmas 8. Jika tidak, alasannya ? a. Tidak tahu b. Tidak punya biaya c. Menganggap tidak penting 9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama : a. 1 X b. 2 X 10. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu b. Tidak perlu a. 1 X b. 2 X 12. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu b. Tidak perlu a. 1 X b. 2 X 14. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu b. Tidak perlu a. Lengkap b. Belum lengkap c. Tidak ada biaya d. Lain lain..................... c. Tidak mendapatkan imunisasi TT c. Tidak ada biaya d. Lain lain.......................... c. Tidak pernah c. Tidak ada biaya d. Lain lain................ c. Tidak pernah c. Tidak pernah d. Tidak punya waktu e. Lain-lain, sebutkan............... d. Rumah sakit e. Dokter

11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:

13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan

15. Status Imunasi TT ibu hamil ?

16.Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya : a. Belum cukup usia kehamilan b. Tidak diberi c. Tidak tahu manfaatnya 17.Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ? a. Ya b. Tidak 18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................ 19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi: a. Tidak tahu manfaatnya b. Tidak diberi 20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ? a. Ya 21. Jika tidak, alasannya ? a. Tidak tahu b. Tidak ada biaya a. Ya 23. Jika ya, jenisnya .. a. anemia b. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM) c. Usia < 20 th dan > 35 th d. Riwayat obstetrik buruk d. Lain-lain, sebutkan.. 24. Apakah ibu memiliki KMS ? a. Ya 25. Jika tidak alasannya ....... a. Tidak pernah periksa b. Merasa tidak perlu a. Ya 27. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu manfaatnya b. Tidak sempat 28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ? c. Takut akibat senam hamil c. Tidak diberi d.Lain-lain, sebutkan................ b. Tidak b. Tidak c. Budaya d. Lain lain b. Tidak b. Tidak c. Takut efek samping d. Takut efek samping e. Lain-lain, sebutkan................

22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?

26. Apakah ibu hamilmil melakukan senam hamil ?

a. Ya 29. Jika tidak alasannya ? a. Tidak tahu manfaatnya b. Tidak tahu caranya IBU NIFAS 1. Adakah ibu nifas ? a. Ada a. Dukun 3. Nifas hari ................... a. jam pertama a.Merah 5. Kontraksi uterus ? a. Keras 6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ? a. Ya 7. Apakah ASI sudah keluar ? a. Ya 8. Jika Tidak apa yang dilakukan ? a. b. Dibiarkan Diurut a. Ya 10. Jika ya, jenis keluhan a. ASI tidak lancar b. Bengkak c. Nyeri d. Putting lecet a. Ya 12. Jika tidak, alasannya ? a. Tidak tahu manfaat 2 24 b. 6 hari b. Tidak

b. Tidak c. Tidak sempat d. Lain-lain sebutkan................

2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............ b. Tenaga kesehatan lain 24 jam c. 6 minggu c.Putih b. Lembek b. Tidak b. Tidak c. Dipompa 6 hari

4. Pengeluaran per vagina berwarna ? b.Kekuningan

d.Ketenaga kesehatan b. Tidak e. Putting tidak menonjol f. Bayi bingung putting g. Bayi tidak mau menetek/menyusu b. Tidak b. Tidak sempat

9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?

11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?

c. Merasa tidak perlu 13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ? a. Ya

d. Lain lain, sebutkan b. Tidak b. Tidak

14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ? a. Ya 15. Jika tidak alasannya ? a. Dilarang suami b. Budaya c. ASI tidak lancar 16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ? a. Ya 17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ? a. b. c. Tidak tahu manfaatnya Merasa tidak perlu Tidak diberi petugas kesehatan 18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ? a. Ya 19. Jika ya, sebutkan a. Febris purpuralis b. Mastitis c. Engorgement d. Trombophlebitis e. Preeklamsi IBU MENETEKI (BUTEKI) 1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ? a. Ada 2. Jika ya, apakah ibu meneteki ? a. Ya 3. Jika ya, berapa kali sehari ? a. Terjadual b. Tidak terjadual/sewaktu waktu 4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ? b. Tidak b. Tidak f. Eklamsi g. Perdarahan h. Infeksi i. Lain lain, sebutkan........ b. Tidak d. Lain lain, sebutkan b. Tidak d. Kelaina papilla mamae e. Sibuk bekerja

a. 0 6 bulan b. 6 12 bulan 5. Jika tidak alasannya ? a. Dilarang suami b. Budaya c. ASI tidak lancar

c. 1 2 tahun d. Lebih dari 2 tahun d. Kelainan putting e. Sibuk bekerja f. Menderita sakit

6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ? a. Ya a. Ya KELUARGA BERENCANA ( KB ) 1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS a. Ya 2. Apakah menjadi akseptor KB ? a. Ya 3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ? a. Kondom b. Suntik c. Norplant 4. Jika tidak , apakah alasannya ? a. Hamil b. Dilarang suami c. Ingin punya anak 5. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ? a. Puskesmas 4. a. Ya 5. Bila Ya, apa alasannya ? a. Tidak cocok b. Dilarang agama c. Dilarang suami 6. Apakah ada keluhan ? d. Ingin punya anak e. Takut akibatnya b. Posyandu c. Praktik bidan b. Tidak Apakah PUS drop out KB ? d. Takut efek samping e. Alasan penyakit d. Pil e. IUD f. Kontap b. Tidak b. Tidak Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : ....................................................................... b. Tidak b. Tidak 7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?

a. Ya 7. Jika ya, keluhannya adalah ? a. Pusing b. Haid terganggu c. Mual

b. Tidak d. Obesitas e. Keputihan f. Lain lain, sebutkan...

8. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan a. Berhenti b. Ganti alat kontrasepsi 9. Peran suami terhadap alat kontrasepsi a. Mendukung N.BAYI DAN BALITA 1. a. a 2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ? a. 0 7 h a ri b. 8 2 8 h a ri c. 3. Penyebab kematian a. Penyakit b. Infeksi 1 d. 1 2 b u l a n 1 5 t a h u n Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ? Y b. idak T b. Tidak mendukung c. Tetap menggunakan alat kontrasepsi yang sama

c. Kecelakaan d. Kelainan konginetal 4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga a. Ya 13. Jika ya, berapa umurnya.......................... 14. Umur kehamilan a. < 9 bln 15. Berat badan lahir a. < 2500 gram 16. Penolong persalinan a. Tenaga kesehatan 17. Adakah penyulit persalinan b. 9 bln

e. Lain lain, sebutkan

b. Tidak

c. > 9 bln c. 3800 gram

b. 2500 3800 gram b.

Non tenaga kesehatan

18. Jika ya, penyulit pada a. Ibu 19. Jika pada ibu sebutkan jenisnya. a. Kehabisan tenaga b. Panggul sempit 20. a. Bayi besar b. Letak sungsang 21. Riwayat kelahiran a. Spontan 22. Jika dengan tindakan jenis tindakan a. SC b. VE 23. Imunisasi yang didapatkan c. Forchep d. Lain lain sebutkan... b. Dengan tindakan Jika pada janin sebutkan jenisnya .. c. Lilitan tali pusat d. Lain lain sebutkan c. Lain lain, sebutkan b. Janin

a. HB I b. BCG 24. Apakah dilakukan perawatan tali pusat a. Ya 25. Jika ya, bagaimana caranya a. b. 26. Jika tidak, alasannya ............ a. Takut 27. Adakah resiko tinggi neonatus a. Ya 28. Jika ya, sebutkan ............. a. BGM b. Neonatus dengan poenyakit c. Tetanus neonatorum O.BAYI ( 1 BULAN 12 BULAN) 1. Apakah dalam keluarga ada bayi a. Ya a. Ya

c. Polio I

b. Tidak Sesuai anjuran tenaga kesehatan Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan b. Tidak tahu caranya

b. Tidak d. BBLR e. Lain lain sebutkan....

b. Tidak b. Tidak

2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu

3. Jika tidak, alasannya a. Ke Puskesmas b. Ke Rumah Sakit c. Ke Dokter d. Ke perawat e. Ke dukun f. Tidak dilakukan

4. Apakah bayi mempunyai KMS ? a. Ya b. Tidak 5. Jika tidak alasannya ? a. Hilang b. Merasa tidak perlu c. Tidak diberi petugas 6. Apakah ibu dapat membaca KMS a. Ya 7. Status gizi a. Baik b. Cukup 8. Apakah bayi mendapat vitamin A a. Ya 9. Jika ya, diberikan pada usia a. < 6 bulan 10. Jika tidak alasannya a. Tidak diberi b. Belum cukup umur 11. a. BCG b. DPT I a. BCG b. Polio I c. DPT I a. BCG b. Polio I c. DPT I d. HB I e. Polio II f. HB II Jika bayi berusia 1 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat c. HB I d. Polio I d. HB I e. Polio II f. HB II g. DPT II h. Polio III i. DPT II j. Polio IV k. HB III e. Polio II f. HBII g. DPT II h. Polio III c. Tidak tahu manfaat b. 6 bulan b. Tidak c. Kurang b. Tidak d. Lain lain, sebutkan

12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :

13. Bila bayi berusia 4 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :

14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat : a. BCG b. Polio I c. DPT I d. HB I e. Polio II f. DPT III g. HB II h. Polio IV i. j. l. DPT II HB III Campak b. Tidak normal b. Tidak d. Kulit e. lain-lain, sebutkan ...........

k. Polio III 15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST) a. Normal a. Ya 17. Jika ya, sebutkan ......... a. ISPA b. Diare c. Morbili 17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ? a. Dibiarkan b. Diobati sendiri 18. Adakah bayi resiko tinggi? a. Ya 19. Jika ya, sebutkan ................... a. BGM b. Bayi dengan penyakit c. Cacat bawaan P.BALITA ( 1 5 TAHUN ) 1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ? a. Ya 2. Jika ya, berapa................Umur ................ b. Tidak d. lain-lain sebutkan ...................... b. Tidak c. Ke dukun d. Ke sarana pelayanan kesehatan 16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini

3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu? a. Tiap bulan b. Kadang-kadang c. Tidak pernah

4. Jika tidak, alasannya .................... a. Ke dukun b.Tidak tahu manfaat c. Tidak ada biaya 5. Apakah balita mempunyai KMS? a. Ya 6. Jika tidak, alasannya .................... a. Hilang b. Tidak diberi petugas kesehatan ASI ? a. Ya 8. Jika tidak, alasannya ......................... a. Tidak mau b. Tidak mampu 9. Imunisasi ? a. Lengkap 10. Jika tidak, alasannya .......................... a. Tidak tahu manfaat b. Takut akibatnya/efek samping 11. Apakah balita mendapat vitamin A ? a. Ya 12. Jika tidak, alasannya .................. a. Tidak tahu manfaat b. Tidak sempat c. Tidak mampu 13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ? a. Ya 14. Jika ya, jenis penyakitnya ? a. ISPA b. Diare b. Tidak d. Merasa tidak perlu e. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan b. Tidak c. Tidak mampu b. Tidak lengkap c. Ibu tidak tahu d. Budaya /kebiasaan b. Tidak c. Merasa tidak perlu d. Lain-lain sebutkan ................ b. Tidak d.Tidak sempat e. Merasa tidak perlu f. Lain-lain, sebutkan .................

7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping

c. Campak d. DHF 15. Jika ya, tindakan ? a. Dibiarkan b. Diobati sendiri 16. Apakah ada balita resiko tinggi ? a. Ya 17. Jika ya, sebutkan .......................... a. BGM b. Bayi dengan penyakit Q.USIA SEKOLAH 1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah a. Ya

e. Lain-lain sebutkan ...

c. Ke dukun d. Sarana pelayanan kesehatan b. Tidak c. Cacat Bawaan d. Lain-lain, sebutkan ....

b. Tidak

2. Jika ya, berapa.................... Umur........................... 3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia a. Baik 4. Pola makan a. Teratur 5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ? a. Ya 6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut a. Kuantitas a. Ya 8. Jika ya, berapa kali a. Satu kali 9. Apakah ada anak sakit saat ini ? a. Ya 10. Jika ya, jenisnya a. ISPA b. Diare c. Morbili 11. Jika ya penanganannya a. Dibiarkan b. Diobati sendiri d. Kulit e. Lain lain, sebutkan b. Tidak b. Dua kali b. Proporsi b. Tidak c. Komposisi 7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster b. Tidak b. Tidak teratur b. Cukup c. Kurang

c. Ke dukun d. Ke bidan e. Ke Puskesmas

f. Ke Rumah Sakit g. Ke dokter

R. REMAJA 1. Apakah dalam keluarga ada remaja a. Ya 2. 3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ? a. Ya 4. Adakah keluhan saat menstruasi ? a. Ya 5. Apakah aktif dalam organisasi a. Ya 6. Jika tidak alasannya a. Malu b. Tidak ada waktu c. Tidak perlu 7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ? a. Ya a. Ya a. Ya 10. Apakah ada penyimpangan perilaku ? a. Ya 11. Jika ya, jenis : a. Minuman keras b. Narkoba c. Ketergantungan obat 12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ? a. Ya 13. Jika ya, tindakan yang dilakukan b. Tidak d. Penyalahgunaan kontrasepsi alat b. Tidak b. Tidak b. Tidak b. Tidak 8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ? 9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual d. Tidak ada wadahnya e. Lain lain sebutkan b. Tidak b. Tidak b. Tidak b. Tidak Jika ya berapa........................ Umur.............................................

a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b. Diobati sendiri

c. Dibiarkan d. Berobat ke dukun

S. PRE MENOPAUSE 1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi a. Ya 2. Jika ya, mulai usianya berapa 3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan a. Ya 4. Jika ya, jenis keluhan a. Nyeri sendi b. Muka kemerahan c. Emosi tersinggung d. Kekakuan otot 5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan a. Dibiarkan b. Diobati sendiri a. Merasa tidak berguna b. Curiga terhadap suami c. Ke pelayanan kesehatan d. Ke dukun c. Merasa malu/harga diri rendah d. Tidak dianggap masalah labil/mudah e. Kering daerah vagina f. Nyeri tuba g. Pandangan kabur h. Lain lain sebutkan ............... b. Tidak b. Tidak

6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya

7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause a. Menolak hubungan seksual b. Melaksanakan seksual 8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ? a. Ya T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA 1. Apakah ada lansia di keluarga ini a. Ya 2. Jika ya, usia berapa a. 65 70 tahun b. 70 tahun b. Tidak b. Tidak hubungan

3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ? a. Ya b. Tidak

4. Jika ya, apa jenis penyakitnya a. DM b. Rheumatik c. Hipertensi d. Osteoporosis e. Stroke f. a. b. c. d. a. a. Pengajian b. Arisan c. Olah raga 8. Jika tidak, alasannya: a. Alasan geografis b. Tidak tahu manfaatnya 9. Apakah ada Posyandu Lansia a. Ya 10. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ? a. Ya b. Tid ak 11. Jika tidak alasannya a. b. Tidak tahu Tidak perlu b. Tidak c. Lain lain, sebutkan Penyakit jantung g. PPOM h. TB Paru i. j. l. Penyakit Liver Asma Lainlain,sebutkan

k. Penyakit kulit

5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan : Berobat ke sarana pelayanan kesehatan berobat ke dukun diobati sendiri, sebutkan tidak diobati Ya b. d. Wira usaha e. lain lain, sebutkan Tidak

6. Apakah ada kelompok lansia ? 7. Jika ya, apa kegiatannya ?

c. d.

Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan lain lain sebutkan

12. Apakah ada kader Posyandu Lansia

13. Jika ya, apakah kader aktif ? Ya 14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ? Ya 15. Bila ya, kemana ? Posyandu Bidan/perawat Puskesmas Rumah sakit 16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ? a. Mandiri b. Dengan bantuan minimal 17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia a. merokok b. minum minuman keras c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu d. tidak mandi e. Lain lain, sebutkan 18. Apakah ada resiko tinggi Lansia ? a. Ya b. Tidak 19. Jika ya, sebutkan a. Lansia dengan penyakit b. Lansia umur > 70 tahun, hidup sendiri c. Dengan bantuan penuh Dokter Dukun lain lain sebutkan Tidak Tidak