PARTO PRETERMINO CAPACIDADES: Al finalizar el Seminario las alumnas sern capaces de: Enuncia la definicin de Amenaza de Parto Pretrmino.

. Sustenta, analiza y explica la los factores de Riesgo de una APP. Identifica, Analiza y Explica las manifestaciones Clnicas de una APP Brinda Cuidados de Enfermera pacientes con APP.

ACTITUDES:

Demuestra motivacin e inters aportando ideas durante el desarrollo de la sesin de Amenaza de parto pretrmino. Manifiesta habilidades comunicativas, generando debate coherente y oportuno. Valora el trabajo en equipo. Demuestra respeto por la participacin de los integrantes de grupo y del aula.

INTRODUCCION El embarazo normal culmina con un trabajo de parto, y parto despus de la semana 37 de gestacin; sin embargo, el parto pretermino, y la prematurez resultante de este, es la patologa perinatal y complicacin ms comn, costosa y catastrfica del embarazo. Esta entidad tiene una frecuencia de presentacin aproximada del 10-15% de todos los nacimientos, presentando diferencias segn el nivel de desarrollo socioeconmico de cada pas. A pesar de los avances tecnolgicos y del cuidado neonatal, su prevalencia no ha variado en las ltimas dcadas. La prematurez es de etiologa multifactorial y continua siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de las secuelas neurolgicas del recin nacido. Las complicaciones neonatales tales como la enfermedad de membrana hialina, hemorragia intraventricular severa y enterocolitis necrotizante, entre otras, suelen ser graves y en muchos casos invalidantes, con repercusiones tanto a nivel individual como familiar. El parto prematuro espontaneo y la ruptura prematura de membranas son los responsables de aproximadamente el 80% de los nacimientos preterminos; el 20% restante se debe a causas maternas o fetales. En cuanto a las causas directas que desencadenan el parto prematuro espontaneo, segn las evidencias biomdicas, clnicas y epidemiolgicas, se calcula que un 40-50% son debidas a corioamnionitis clnica y subclnica, un 20% a complicaciones mdicas y quirrgicas maternas; y en un 30% la etiologa es desconocida. ltimamente, las tasas de prematurez se han incrementado de manera importante en algunos pases con el manejo ms agresivo de los desrdenes mdicos y quirrgicos de las pacientes y el aumento del nmero de embarazos mltiples, en gran parte atribuido al tratamiento de la infecundidad. El futuro del manejo de esta patologa perinatal est en el uso de tcnicas predictivas y el diagnstico temprano, que puedan individualizar el tratamiento de cada paciente, comprendiendo su etiologa multifactorial; y los esfuerzos para la prevencin y el trabajo en las mujeres que estn en riesgo de desarrollarlo. Existen numerosas controversias con respecto a su prevencin, diagnstico y tratamiento. Varias estrategias para prevenirlo, y el diagnostico precoz, han fracasado aun en los pases ms evolucionados.

La Amenaza de Parto Pretrmino constituye un problema de salud pblica a nivel mundial, mantenindose a su vez como problemtica para los obstetras y neonatologos.

PARTO PRETERMINO DEFINICION: Se denomina parto prematuro o parto pretrmino al que se produce antes de las 37 semanas de gestacin, cuando el embarazo tiene entre 22 semanas y 36 semanas completas, es decir contadas desde su ltima fecha de menstruacin. Existe Amenaza de parto prematuro cuando, entre las 22 y 36 semanas aparecen las contracciones uterinas progresivas en intensidad, duracin y frecuencia, lo cual se acompaa de modificaciones cervicales (dilatacin, borramiento). Parto inmaduro es una denominacin que corresponde a una subdivisin del parto prematuro y que acontece entre las 22 y 27 semanas. En neonatologa algunos denominan pretermino moderado al que nace entre las 32 y 36 semanas, pretermino severo al que es menos a 32 semanas y pretermino extremo al que es menor de 28 semanas. EPIDEMIOLOGIA Aproximadamente un 30 % del total de embarazos pueden presentar amenaza de parto pretermino, pero solo un 5- 10 % culminan en esta eventualidad. En el Per, la prematuridad es la principal causa de mortalidad perinatal y esta, a su vez, es la principal causa de mortalidad infantil. Las estadsticas nacionales revelan una tasa de mortalidad perinatal de 33.2 por 1000 RN vivos en tanto que la mortalidad infantil es de 88 por 1000 RN vivos. La prematuridad esta vinculada al 33 % de mortalidad fetal tarda y al 66 % de mortalidad neonatal precoz hospitalaria, esta ltima, sobre todo debida a asfixia y sndrome de insuficiencia respiratoria. La morbimortalidad perinatal se incrementa conforme la EG y el peso al nacer son menores. En general, se estima que la sobrevida entre las 33 a 36 semanas oscila 65- 90%, segn la disponibilidad de recursos. Igualmente, las secuelas posnatales varan en forma inversa al peso, obtenindose sobrevida, pero con frecuentes limitaciones mentales y fsicas. FRECUENCIA DEL PARTO PRETERMINO Argentina Chile EU de A Francia Inglaterra Japon Suecia Uruguay Peru (Hospital San Bartolome) 6.0% 9.4% 6.6% 5.6% 6.6% 9.9% 6.2% 10.0% 5.1%

En el Hospital Regional en el 2013 en el mes de Enero Abril se encontr un 6% esto es igual a 124 casos de 1003 nacimiento. En el 2014 4.7 % en es decir 286 casos de 3017 partos.

ETIOLOGIA Se han descrito diferentes mecanismos de iniciacin del parto prematuro pero aisladamente ninguno se asocia fuertemente al mismo como una marcador seguro predictor de riesgo. El estrs psicosocial materno puede producir estrs fetal con una reduccin del flujo uteroplacentario y puede activar prematuramente el mecanismo fetal del eje hipotlamo- hipfisis- suprarrenal. Parecera que el principal mediador inductor de prematurez por estrs es el factor liberador de la corticotrofina. Este factor proviene principalmente del hipotlamo aunque tambin estn localizados en la clulas de la placenta, amnios corion y decidua uterina. Estimula las clulas del amnios, corion, decidua producindose prostaglandinas. Estas producen contracciones uterinas y maduran el cuello. A su vez las prostaglandinas tambin estimulan el factor liberador de la hormona corticotrfica de la placenta, membranas ovulares y decidua, inicindose un circulo de retroalimentacin que desencadenara el parto prematuro. Tambin este mecanismo libera cortisol materno y fetal y dehidroepiandrosterona. Estos son convertidos en la placenta en estrgenos que a su vez aumentan las protenas del miometrio y activan los receptores para la oxitocina. Las infecciones ascendentes del tracto genitourinario: Estas se asocian significativamente con el parto prematuro. Estas infecciones junto con las amniticas contribuyen a la activacin de interleuquinas que estimula la sntesis de prostaglandinas a nivel de la decidua y de las membranas ovulares. Hemorragias de la decidua uterina: En el 60% de los partos prematuros se da por hallazgos histolgicos de hemorragias de la decidua uterina (microdesprendimiento de la placenta). Cuando se aprecian estos desprendimientos son mayores clnicamente se aprecian por pequeas metrorragias durante el primer y segundo trimestre del embarazo. Estas hemorragias activan localmente una serie de factores que generan trombina, destruccin de la decidua y de las membranas ovulares. La trombina se une a los receptores del miometrio y estimula las contracciones uterinas. El embarazo mltiple y en los hidramnios: Se produce una sobredistensin del tero que puede exceder su capacidad de compensacin y ser causa de parto prematuro. El estiramiento de las miofibrillas uterinas y sus puentes de unin entre ellas (gap junctions), activara los receptores de la oxitocina y la sntesis de prostaglandinas de origen amnitico, decidual y cervical. Intervalo intergenesico: Cuanto menor sea el periodo intergenesico mayor es la incidencia de nios de bajo peso al nacer, con exmenes neurolgicos anormales al ao de vida y de mortalidad perinatal. FACTORES DE RIESGO Estn fuertemente ligados a tres grandes problemas de fondo: ambientales, socioeconmicos y educacionales. 1. FACTORES MATERNOS: Nivel sociocultural bajo Factores socioeconmicos: pobreza, la malnutricin.

Hbitos nocivos: tabaco, alcohol y drogas Trabajo extenuante, inestabilidad emocional, estrs Anormalidades congnitas del tero Incompetencias del orificio interno Tumores uterinos Periodo intergenesico corto (menor de 2 aos)- Falta de Control Pre Natal Gestante adolescente y Gestante aosa Enfermedades intercurrentes agudas o crnicas: Anemia, HIE, diabetes mellitus, infecciones urinarias, TORCH, cardiopata, nefropata TBC, Hemorragias del tercer trimestre del embarazo, Preeclampsia, Eclampsia. Antecedentes Obsttricos: PPT previo, aborto previo, tumor o malformacin uterina, incompetencia del OCO, etc. 2. FACTORES FETALES Embarazo mltiple Tendencia al parto prematuro, inmaduro, aborto. Malformaciones congnitas Eritroblastosis fetal. Infecciones fetales Errores metablicos 3. FACTORES DE LOS ANEXO FETALES U OVULARES Anormalidades estructurales de la placenta Implantaciones anormales de la placenta Polihidramnios Oligohidramnios Distocia del cordn umbilical Rotura prematura de membranas Corioamnionitis 4. FACTORES YATROGENICAS Inducciones electivas prematuras Evaluaciones obsttricas inadecuadas Cesreas indiscriminadas. SNTOMAS

Contracciones uterinas regulares, con o sin dolor. Sensacin de presin pelviana (siente que el nio empuja hacia abajo o se siente pesada). Dolor de espalda o en las caderas y vientre tipo menstruacin. Cambios en la secrecin vaginal. Clicos abdominales (con o sin ganas de pujar).

DIAGNOSTICO Se basa en tres pilares: la edad del embarazo, las caractersticas de las contracciones uterinas y el estado del cuello uterino. Edad gestacional: entre las 22 y 36 semanas. Cuando ah dudas sobre la ltima fecha de menstruacin o se desconoce, el tamao y la madurez fetal son los signos de mayor importancia. La medida de la altura uterina, del dimetro biparietal u otros por ultrasonografa, los parmetros del liquido amnitico en caso de realizarse una amniocentesis, son elementos importantes que ayudan al diagnostico de parto pretermino. Dinmica Uterina: (antes de las 36 semanas), cuando las contracciones uterinas son detectables y dolorosas por palpacin abdominal, o por tocografa externa, a una frecuencia de 3 a 6 en una hora (o una cada 7- 10 minutos), que persisten por mas de una hora. Cambios cervicales: El cuello uterino con modificaciones en relacin al ltimo examen vaginal. Signos a tener en cuenta: borramiento, dilatacin y posicin del cuello, apoyo de la presentacin. Esto puede acompaarse o no de RPM, dolor abdominal con irradiacin lumbar, eliminacin del tapn mucoso de Kristeller, y de los hallazgos correspondientes a la patologa asociada. El diagnostico diferencial debe hacerse con un feto con RCIU y en trabajo de parto (el cual debe nacer). La ecografa es til en el diagnostico. Permite establecer la EG, el bienestar fetal y detectar la existencia de RCIU o anormalidad congnita.

TRATAMIENTO Estar orientado a investigar y corregir el posible agente etiolgico y, en ausencia de contraindicaciones, iniciar el tratamiento tocolitico para inhibir el Trabajo de parto, con lo cual se busca mejorar el pronostico fetal. MEDIDAS GENERALES: Hospitalizacin Reposo absoluto: (restriccin de la actividad fsica y sexual): es quizs, el aspecto mas importante para inhibir las contracciones uterinas. La posicin en DLI o semisentada permite, adems, mejorar la perfusin placentaria y renal Hidratacin Parenteral: El uso de expansores de volumen (Dextrosa al 5% sin electrolitos) se indica para dilatar el espacio intravascular, lo cual disminuye la liberacin de la hormona antidiurtica y, paralelamente, de oxitocina por la neurohipofisis. Su efecto es mnimo y transitorio y puede producir Edema agudo de pulmn en la madre. Historia clnica: confirmacin de la EG, Identificacin y tratamiento del agente causal.

 Exmenes auxiliares de rutina: Dada la elevada asociacin de la infeccin urinaria en gestantes con irritabilidad uterina y amenaza de PPT, se solicitara un urocultivo, antibiograma y recuento de colonias. Ecografa: permite conocer la EG, vitalidad y morfologa fetal, y detectar anomalas en el feto, placenta y liquido amnitico. Antibioticoterapia: considerar su uso pues, cuanto mas prematuro es el feto, mayor la incidencia de corioamnionitis, aun con membranas integras Corticoides: Utiles en fetos de 24- 34 semanas, para acelerar la maduracin pulmonar y evitar el riesgo de enfermedad de la membrana hialina. Ademas, se obtienen beneficios sistmicos fetales adicionales, como la prevencin de hemorragia intraventricular. Se emplea betametasona: 12 mg. IM c/24h por dos dosis. Evitar el uso de sedantes y analgsicos, que pueden causar depresin en el recin nacido prematuro. Examen clnico en busca de la posible etiologa Examen plvico: cambios cervicales y dinmica uterina. Asegurar la madurez pulmonar Psicoterapia TRATAMIENTO TOCOLITICO: Son inhibidores de la contractilidad uterina, se iniciara cuando no existan contraindicaciones para su uso y, si despus de 30 minutos de reposo e hidratacin, las contracciones continan o se evidencian cambios cervicales progresivos. Pueden usarse los siguientes frmacos. Betamimticos: Su uso fue universal pero actualmente son poco utilizados por sus efectos indeseables, por el costo de algunos de ellos y porque su eficacia disminuye al tercer o cuarto da. Se emplean los estimulantes adrenrgicos beta- 2 preferenciales, que ejercen su accin predominante produciendo relajacin uterina. Los ms usados son la ritodrina, fenoterol, terbutalina y el salbutamol. Antiprostaglandinicos (AINES): inhiben la sntesis de prostaglandinas, que como se sabe, participan en el inicio del parto (sobre todo la PGF2- alfa). El mas usado es la indometacina; tambin el acido acetilsaliclico, naproxeno, acido mefenamico. Su uso es controvertido pues pueden provocar el cierre prematuro del conducto arterioso fetal (especialmente la indometacina). Nifedipina (calcio antagonista): bloquea los canales lentos de calcio evitando su ingreso a la clula muscular, con lo que impide que se activen las reacciones enzimticas que originan la interaccin actina- miosina. El tratamiento de Inicio es de 1 tab. VO de 10 mg. C/ 15 minutos 4 dosis en 1 hora. De mantenimiento es 1tab. VO c/6 horas hasta que cese las contracciones. Sulfato de magnesio: Disminuye la contractilidad del tero interfiriendo la accin del calcio nivel de la unin miometrio neurona. Actualmente, cuando hay actividad uterina anormal y la dilatacin cervical es menor de 3 cm, el sulfato de magnesio es uno de los frmacos de eleccin para inhibir la contractilidad uterina. Presenta riesgos por su actividad miorrelajante e inotrpica cardiaca si no se dosifica y controla adecuadamente.

Etanol al 20%: Inhibe la liberacin de oxitocina a nivel de la neurohipofisis. Su uso es controvertido por los efectos colaterales en la madre y el RN. Progestgenos: Relajan la musculatura uterina. El sulfato de pregnenolona y la 17- hidroxiprogesterona son tiles en el PPT, especialmente al combinarse con alcohol e hidratacin.

Aceleracin de la maduracin de la funcin pulmonar fetal: Los recin nacido preterminos pueden presentar un sndrome de dificultad respiratoria (SDR) y otras complicaciones derivadas de su inmadurez, inclusive su muerte, que son mas frecuente cuanto mas prematuro es el nacimiento. Ante la eficacia de los glucocorticoides dados a la madre para reducir el SDR y la mortalidad neonatal, siempre hay que intentar inducir la madurez pulmonar entre las 28 y 33 semanas inclusive cuando hay un evidente embarazo con factores de riesgo de pretermino o ante una amenaza de parto prematuro. La sntesis de agente tensoactivo o surfactante es el hecho de mayor importancia en la maduracin pulmonar fetal. El surfactante es un complejo lipoproteico que tapiza todo el alveolo pulmonar disminuyendo la tensin superficial de la interfase lquido pulmonar/ aire alveolar evitando as el colapso alveolar. Se ha demostrado que los glucocorticoides aceleran la biosntesis del surfactante pulmonar. Los posibles mecanismos de esta accin no esta aun totalmente aclarados. Dos teoras tratan de explicarla: La aceleracin de la maduracin de la funcin pulmonar es mediatizada por el sistema ATP-AMPc-AMP, en el que los glucocorticoides estimulan la enzima adenilciclasa que transforma el ATP en AMPc. Los corticoides ejercen accin sobre el nucleo de las clulas alveolares tipo II, que por intermedio del RNA mensajero transfiere la informacin a los ribosomas, donde se sintetiza el surfactante.

Adems de los corticoides, otras sustancias han sido identificadas como aceleradores de la madurez pulmonar fetal (catecolaminas o frmacos sintticos de accin betaestimulante, toxina, herona, aminofilina, etc) Podra existir adems una interaccin entre los glucocorticoides y las catecolaminas. Los corticoides que han demostrado eficacia son la betametasona (6 mg. De fosfato + 6 mg de acetato de betametasona) en total 12 mg. IM/dia por 2 dias, la dexametasona 6 mg. IM cada 12 horas por 2 dias y la hidrocortisona 500 mg IV cada 12 horas por dos das. ATENCION DEL PARTO: Si el Trabajo de parto continua se atender con neonatologo presente. La va depende de la EG y condiciones obsttricas y fetales: Feto inmaduro (<28 semanas): parto por va vaginal. Entre las 28 y 32 semanas: la cesrea segmentaria puede ser preferible en fetos muy pequeos, especialmente en podlica.

Entre las 33 y 35 semanas puede intentarse la va vaginal cuando el feto viene en presentacin ceflica y no presenta signos de SF. Se preferir la cesrea en caso de distocia (podlica, transversa) o SF.

En todos los casos es indispensable una monitorizacin fetal estricta. En caso de parto vaginal se recordara que el canal aun no esta preparado para el parto, y que la cabeza del feto es frgil y susceptible a traumas. Por lo tanto debe acortarse el expulsivo practicando una episiotoma amplia. Tras el parto el RN quedara en manos del neonatologo para sus cuidados respectivos. Las principales complicaciones que puede presentar el RN prematuro son la enfermedad de la membrana hialina y la sepsis. Adems, existe mayor frecuencia de anormalidades congnitas, problemas de termorregulacin y alteraciones metablicas (hipoglicemia, dficit de vitamina K, hipocalcemia, etc.), lo que obliga a establecer una vigilancia sistemtica para su prevencin y tratamiento.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: I.- NIVEL: Riesgo amenaza de parto prematuro r/c Estado Nutricional deficiente. Acciones: Educar a la madre sobre sobre alimentacin equilibrada y balanceada en embarazo y parto. Educar e informar a la madre sobre la importancia del control prenatal. Informar sobre los sntomas de alarma que puede presentar en el embarazo. Informar sobre las complicaciones que se pueden presentar durante el embarazo por inadecuada alimentacin II.- NIVEL: Ansiedad r/c Presencia de contracciones y/o Presin Plvica Acciones: Educar a la gestante sobre el reposo Absoluto que debe tener. Evitar todo tipo de esfuerzo fsico Valorar el nivel de ansiedad Brindar Seguridad y bienestar Entablar una relacin emptica y una comunicacin horizontal con la usuaria.

 Brindar educacin sobre ejercicios de relajacin. Brindar apoyo espiritual. Brindar apoyo emocional a la gestante Educar e informar sobre el estado de salud y desarrollo de su embarazo.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

http://www.sarda.org.ar/Profesionales/Publicaciones/Revista_Sarda/2012/Amenaz a_de_Parto_Pretermino http://www.buenastareas.com/ensayos/Amenaza-De-PartoPrematuro/904144.html http://www.slideshare.net/ANALISIS/amenaza-de-parto-prematuro-7879775 http://www.esevictoria.gov.co/sitio2/Guias_Protocolos/GINECOLOGIA%20Y%20OBS TETRICIA/AMENZA%20DE%20PARTO%20PRETERMINO.pdf http://xa.yimg.com/kq/groups/27500701/1477645615/name/PDF_Amenaza+de+pa rto+pretermino.pdf http://med.unne.edu.ar/posgrado/cursomedgral/clases/240207ec.pdf

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EMBARAZO PROLONGADO CAPACIDADES

Al finalizar el Seminario las alumnas sern capaces de:

Define y determina embarazo prolongado. Identifica los factores de embarazo prolongado. Identifica las exmenes y pruebas diagnsticas de un embarazo prolongado. Identifica las complicaciones maternas y fetales

ACTITUDES: Demuestra motivacin e inters aportando ideas durante el desarrollo de la sesin de Embarazo prolongado Manifiesta habilidades comunicativas, generando debate coherente y oportuno. Valora el trabajo en equipo. Demuestra respeto por la participacin de los integrantes de grupo y del aula.

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INTRODUCCION

El embarazo prolongado es una patologa obsttrica que requiere de una cuidadosa evaluacin, pues es conocida la elevada morbilidad materna y morbi-mortalidad perinatal que originan. El diagnostico, la valoracin del bienestar fetal antes y durante el trabajo de parto, as como el manejo adecuado y oportuno de los casos, son aspectos importantes de analizar con el fin de no incurrir en errores y garantizar el nacimiento de un nio sano y sin riesgos para la madre. La principal caracterstica del embarazo prolongado es el oligohidramnios , por lo que la posibilidad de compresin del cordn umbilical es mayor, originando un patrn cardiotocogrfico de desaceleraciones variables o prolongadas. La postmadurez, presente, en aproximadamente el 20% de productos, es la principal causa de muerte perinatal en el embarazo prolongado, pero, no es raro encontrar resultados adversos en el recin nacido con crecimiento normal o macrosmico, por lo que la finalidad de este estudio es, partiendo del recin nacido catalogado por el Usher como de ms de 42 semanas de gestacin, evaluar sus caractersticas cardiotocogrficas obtenidas por monitoreo externo de la frecuencia cardiaca fetal dentro de las 48 horas antes del parto. Debe tenerse presente, as mismo, la ansiedad materna porque su gestacin se ha prolongado ms all de lo esperado, aun cuando esa impresin no sea verdadera, as como el problema mdico que se puede suscitar en los caso con resultados desfavorable.

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EMBARAZO PROLONGADO
1. Definicin: Segn J. Pacheco: Embarazo prolongado es la gestacin que excede las 42 semanas o los 294 das contados a partir del primer da de la ltima menstruacin regular. La denominacin del embarazo post trmino se aplica a las gestaciones de ms de 40 semanas y que no alcanzan aun las 42 semanas. El termino post madurez es aplicable solo al recin nacido. Segn Schwarcz: Se denomina embarazo prolongado o de pos trmino a aquel cuya duracin sobre pasa el lmite de 293 das o 41 semanas y 6 das desde el comienzo del ltimo ciclo menstrual 2. Epidemiologia: Varia segn el mtodo para calcular la edad gestacional. por la fecha del ltimo periodo menstrual es de 7.5% y por ecografa precoz de 2.5%. La frecuencia ms real seria cercana al 1 %cuando coinciden el antecedente menstrual y el de la ecografa precoz.

3. Etiologa: No est debidamente aclarada la etiologa del embarazo prolongado. Ninguna de las diversas teoras tiene sustento firme, tal como ocurre con los mecanismos que intervienen en el inicio del trabajo de parto normal. Sin embargo, se relaciona el embarazo prolongado con ciertas anomalas o bioqumicas fetales y de amnios , que merecen ser mencionadas: Insuficiencia suprarrenohipofisiaria Deficiencia de sulfatasa placentaria: Es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X, que caracteriza por la presencia de un feto masculino, concentraciones bajas de estradiol y embarazo prolongado. Anomalas congnitas: La anencefalia fetal se relaciona con el embarazo prolongado, se crea era consecuencia de una insuficiencia suprarrenohipofisiaria, segn lo describe Naeye, quien encontr en fetos muertos postrmino una hipoplasia de las glndulas suprarrenales y anencefalia. Factores Maternos: o Sobrepeso antes y durante la gestacin: existe informes de mayor incidencia de embarazos prolongados cuando la gestante presenta peso excesivo antes del embarazo y/o cuyo incremento en la gestacin es mayor del promedio. o Antecedente de embarazo prolongado: las mujeres con antecedente de embarazo prolongado tienen 50% de posibilidades de repetirlo, pareciera existir un factor gentico en su produccin. Factor hormonal: como la disminucin de la produccin de estrgenos y progesterona, que alteran el determinismo del parto. Factor mecnico: como la disminucin del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto.

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Factor fetal: dado que fetos anenceflicos tienden a prolongar su gestacin, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipfisis.

Factores etiolgicos del embarazo Insuficiencia Suprarrenohipofisiaria fetal. Deficiencia de sulfatasa placentaria. Anencefalia fetal. Sobrepeso materno antes y durante la gestacin. Antecedente de embarazo prolongado.

4. Fisiopatologa: PLACENTA: La placenta en el embarazo prolongado tiene, con frecuencia un peso promedio mayor que en el embarazo a trmino y una mayor cantidad de depsitos de calcio, de fibrina e infartos blancos, lo que le da un aspecto caracterstico que Grannum describi en su clasificacin como de grado III, ecogrficamente identificable en 40% de los casos, Adems, hay una disminucin de la vascularizacin a nivel de las vellosidades y del espacio intervelloso, as como colapso vascular , con merma en el intercambio feto placentario. LIQUIDO AMNITICO: Se observa una disminucin en el 33% de casos y cambios en las caractersticas fsicas y etiolgicas en 18 a 22%. El color puede tornarse verdoso o ser francamente de aspecto meconial. La presencia de meconio en el lquido amnitico es ms frecuente en el embarazo prolongado que en el de trmino. Cuando la expulsin de meconio por el feto coincide con el oligoamnios, por concentracin, el lquido amnitico se presenta con meconio espeso. Este tiene un pH significativamente ms bajo en relacin con aquel que en que solo se ha teido con el meconio. Durante el parto la presencia de meconio espeso es un signo preocupante porque puede causar graves problemas respiratorios y comprometer la evolucin del recin nacido. Generalmente refleja un episodio de sufrimiento fetal reciente o que an persiste. Si este no se visualiza directamente porque las membranas an estn integras, se puede visualizar por amnioscopia. Si se plantean sospechas de su existencia y si el parto ha superado los 4 5 cm de dilatacin cervical se puede, en este caso practicar la amniotomia para observar directamente el lquido amnitico. Para minimizar este efecto negativo se deben aspirar las vas respiratorias inmediatamente despus del nacimiento. Todava no se ha podido demostrar la eficacia de la aspiracin oro farngea realizada una vez que ha salido la cabeza y antes de la expulsin total del feto, pero una vez que ste ha nacido, ante la presencia de meconio se debe realizar de inmediato. La disminucin del lquido amnitico puede, a su vez originar una compresin del cordn umbilical (hipovolemia), En estos casos puede desencadenar desaceleraciones en las contracciones al momento del trabajo de parto alterando la frecuencia cardiaca fetal y una disminucin de los movimientos fetales.

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5. Diagnostico El diagnstico de embarazo en vas de prolongacin y prolongado est basado en el conocimiento exacto de la edad gestacional. Esta es determinada por la amenorrea calculada desde el primer da del ltimo perodo menstrual, cuando es segura y confiable, y/o por examen ultrasonogrfico practicado antes de las 20 semanas de amenorrea. Procedimiento Diagnostico: Calculo de la edad gestacional por la ltima fecha de menstruacin: Tiene una certeza de 80% cuando se trata de una gestante con antecedente de ciclos menstruales regulares, que no haya usado anticonceptivos hormonales por lo menos 3 meses antes de iniciar la gestacin y que tampoco haya concebido en periodo de lactancia Control prenatal temprano y peridico: Toma en cuenta el crecimiento uterino por la medicin de la altura uterina durante los controles prenatales, la auscultacin con Doppler de los latidos fetales; es factible desde las 9 semanas y la percepcin materna de los movimientos fetales, a partir de las 16 a 20 semanas. Debe sealarse que estos datos tienen valor relativo y son complementos de otros mtodos de diagnstico.

Valoracin hormonales: Gauthier y col. Sealan que las cifras de estriol declinan en el postrmino en 46% por cada semana, lo que es inversamente proporcional al volumen del lquido amnitico y se presenta con ms frecuencia con la placenta grado III. Relacin estriol Creatinina tiene mayor relacin con el estado de bienestar fetal. 6. Manejo La norma de manejo se utilizar en embarazos de evolucin fisiolgica, descartndose su aplicacin cuando exista otro factor de riesgo obsttrico. Evaluacin de la condicin fetal, se iniciar a las 41 semanas y se realizar mediante los siguientes mtodos: La interrupcin del embarazo: Si no hay contraindicaciones obsttricas. Debe examinarse el cuello uterino para determinar su madurez, debiendo haber un ndice de bishop favorable (Bishop > 7) para evitar fracasos. Completadas las 42 semanas de amenorrea la conducta es la interrupcin del embarazo. En pacientes con condiciones obsttricas desfavorables, se efecta induccin oxitcica monitorizada, hasta en tres das sucesivos, si la condicin fetal es normal. Si la indicacin de interrupcin es oligoamnios, el parto debe resolverse en el primer da de induccin Manejo expectante con cuello maduro: si las condiciones fetales no son favorables para la induccin (ndice de bishop < 7 ),propiciando la maduracin cervical con control estricto del estado fetal. Manejo expectante con el cuello maduro: si las condiciones fetales son favorables, esperando el inicio espontaneo del trabajo de parto, con rigurosa vigilancia del bienestar fetal. Cesrea: estn dados por la incompatibilidad cefalopelvica o macrosmia fetal, signos de sufrimiento fetal (hipoxia asfixia) fracaso de la induccin.

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7. Parto del Feto Postermino Valoracin del Bienestar fetal. Vigilancia Fetal. La valoracin del bienestar fetal es indispensable como requisito para el manejo del embarazo prolongado y tiene como fin determinar el estado del feto y predecir el inicio de una insuficiencia placentaria que pueda ocasionar al producto una hipoxia asfixia. Lamentablemente, a pesar de los procedimientos tecnolgicos utilizados, pueden presentarse respuestas negativas falsas, por lo que es necesario repetir el procedimiento o emplear otros mtodos diagnsticos. El manejo del trabajo de parto del feto de postrmino debe ser estrictamente monitorizado, considerando el mayor riesgo de asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el lquido amnitico. Procedimientos Clnicos Auscultacin de latidos fetales Se efecta monitorizacin electrnica continua de la frecuencia cardaca fetal para pesquisar precozmente signos que sugieran asfixia. Es frecuente observar desaceleraciones de tipo variable debido a la compresin del cordn umbilical secundario al oligoamnios. Observacin de las caractersticas de Liquido Amnitico La presencia de meconio con monitorizacin normal no implica la necesidad de extraccin inmediata del feto, pero obliga a mantener una vigilancia estrecha y a adoptar medidas necesarias para la aspiracin laringotraqueal, una vez producido el parto.

Percepcin Materna de los movimientos fetales La disminucin de la percepcin de la frecuencia o intensidad de los movimientos fetales por la madre debe ser valorado mediante otros procedimientos de diagnstico. Procedimientos Auxiliares: Monitorizacin fetal electrnica ( prueba no estresante NST ): La frecuencia aumenta la frecuencia cardiaca fetal, aumenta en 15 latidos durante 15 segundos con cada movimiento fetal, en 2 oportunidades cada 10 minutos, a esta respuesta se le denomina reactiva y es predictiva de buen estado fetal. La falta de respuesta, aun con estmulo a los movimientos fetales, es considerada no reactiva y ser interpretada como signo de alarma, necesitando complementarse con otras pruebas, para confirmar el estado fetal. Prueba estresante o de la oxitocina (CTS): Relaciona la respuesta cardiaca fetal frente a las contracciones uterinas, Bajo monitorizacin fetal electrnica, se estimula la aparicin de contracciones uterinas semejantes al trabajo de parto, mediante una bomba de infusin de oxitocina. Tambin se obtiene resultados satisfactorios con la estimulacin mamaria. Se observa la respuesta de la actividad cardiaca durante y despus de cada contraccin, que desaparece a cesar la contraccin uterina y este resultado es catalogado como negativo y predictivo de bienestar fetal. La presencia de desaceleraciones tardas y prolongadas es denominada como positiva e indica compromiso del estado fetal, en un 80% de casos.

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Debe tenerse presente que ambas pruebas pueden dar resultados dudosos, por lo cual es recomendable recurrir a ms de un procedimiento para confirmar la respuesta obtenida. Ultrasonografa: Permite determinar el tamao fetal, volumen de lquido amnitico, la madurez de la placenta y la presencia de anormalidades fetales, esta informacin debe ser relacionada con los datos clnicos para lograr un diagnstico adecuado. Perfil Biofsico Fetal: Analiza el tono fetal, movimientos fetales, movimientos respiratorios, aceleracin de la frecuencia cardiaca con los movimientos espontneos del feto y el volumen de lquido amnitico, con un valor predictivo hasta de 85%. Con la ayuda de la monitorizacin electrnica, permite calificar los hallazgos sobre un puntaje mximo de 10, Su el resultado es <7, indica compromiso del estado fetal y posibilidad de un Apgar bajo al nacer Ecocardiografa fetal y ultrasonografa Doppler: En aos recientes se valora el aparato cardiovascular fetal y explora la velocidad y volumen del flujo sanguneo, en particular de la arteria umbilical y la resistencia perifrica y su relacin con la presencia de hipoxia fetal. Amniocentesis: Reconoce las caractersticas del lquido amnitico el color, la densidad y la presencia de meconio Valoraciones Hormonales: Se ha observado una disminucin del estriol plasmtico no conjugado en el ante parto en 68.8% de fetos con postmadurez. La relacin estriol: creatinina en orina de 24 horas repetida 3 veces por semana puede ser utilizada para evaluar la maduracin fetal. Una relacin por debajo del percentil 10 (14mg/g) se asocia con frecuencia a sufrimiento fetal en el trabajo de parto y morbilidad perinatal. La relacin estrgeno: creatinina en orina obtenida de una sola miccin disminuye en fetos postmaduros y con Apgar bajo al nacer

8. Induccin del Trabajo de Parto Casi el 10% de las gestantes llega a las 43 semanas de embarazo y 1 a 3 % a las 43 sin iniciar el trabajo de parto, siendo necesaria la terminacin de la gestacin mediante una induccin si las condiciones maternas y fetales son propicias y que no exista contraindicaciones obsttricas. Maduracin cervical: Para evitar fracasos en la induccin es necesario evaluar el estado del cuello uterino, segn el ndice de bishop, debiendo obtenerse una calificacin mayor de 7, caso contrario se proceder a mejorar las condiciones del crvix, para lo cual puede emplear Prostaglandinas E2: supositorio intravaginal o intracervical de 0.25 5.0 mg. Existe riesgo de hiperestimulacin de la contraccin uterina. Estimulacin mamaria: La estimulacin mamaria no solo favorece la maduracin cervical, sino que desencadena la actividad uterina en 20 40% de los casos. Relaxina: Gel intracervical de relaxina porcina 2mg, Considerar riesgo de rotura prematura de membranas.

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Tcnicas de Induccin Procedimientos Quirrgicos: a) Despegamiento de las membranas: La estimulacin digital del cuello est permeable puede provocar la produccin de prostaglandinas, pero existe el riesgo de infeccin o la rotura prematura de membranas b) Amniotomia: Con el cuello entreabierto o dilatacin inicial, existe el riesgo de infeccin. Procedimientos mdicos: 1) Administracin de prostaglandinas: Va Oral 0.5mg cada 2 horas hasta que se presenten las contracciones uterinas regulares 2) Administracin de oxitocina: 10UI de oxitocina en 1000cc de solucin salina; 0.5 mU/min con incremento de 1 mU cada 30 a 40 minutos hasta conseguir respuesta favorable, manteniendo o regulando la dosificacin duran el curso del parto. Cuando existe una respuesta rpida la duracin del trabajo de parto es de 6 horas, aproximadamente, Aun con cuello uterino favorable, puede fracasar ocasionalmente la induccin; si las condiciones materno fetales despus de un intervalo de 12 horas, siempre vigilando el estado fetal, pues el oligohidramnios que con frecuencia est presente puede ocasionar compresiones del cordn durante las contracciones uterinas, con el riesgo fetal consiguiente. 9. Complicaciones A) Morbilidad Materna: Es evidente que en el embarazo prolongado hay una mayor incidencia de cesreas, por la comprobacin o riesgo de sufrimiento fetal, por los fracasos en la induccin del parto o la macrosmia fetal. B) Morbilidad Perinatal: El 80%de los recin nacidos de embarazo prolongado tiene aspecto fsico normal, con peso, talla, piel y uas semejante a las de termino, Si la placenta no ha experimentado alteraciones en su funcin, el feto puede seguir creciendo. El 10 % nacer con ms de 4000 gramos y 1 porciento pesara alrededor de 4500g, Se calcula que la macrosmia es de 3 a 7 veces ms frecuente en esta clase de embarazo, por lo que estn ms expuesto a lesiones traumticas, en el curso del parto y , muchas veces , es el motivo principal de la operacin cesrea. Cuando se produce la insuficiencia placentaria, el feto comienza a perder peso por disminucin del tejido graso y la masa muscular. A estos recin nacido, que suele pesar hasta menos de 2500 g, se les denomina post maduros y son los ms expuestos a hipoxia fetal y muerte. Aproximadamente 21% de los recin nacidos postrmino presentan estas caractersticas. Clifford hizo una clasificacin en tres grados y sealo que los de grado II eran los de mayor riesgo. La mortalidad perinatal es el doble de los nacidos a trmino y el recin nacido con peso menor de 2500g tiene un riesgo de 3 a 7 veces mayor de morir que los de termino. Los problemas ms frecuentes estn relacionados con Hipoxia o Depresin Neonatal, aspiracin de meconio, traumatismos al nacer, hipoglicemia, Hipotermia y policitemia.

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Las cosas ms frecuentes de muerte en el embarazo prolongado son: Mal formacin congnita. Hipoxia Asfixia en el embarazo y durante el parto. Traumatismos durante el parto. Problemas respiratorios. Los problemas medico legales que puedan derivarse de un diagnostico no verificado y que conduce a la muerte del recin nacido deben ser tenidos presente, por lo que es necesario agotar todos los recursos de diagnsticos para lograr la certeza de estar frente a un embarazo prolongado y que permita manejar este problema obsttrico en la forma correcta.

Diagnstico de enfermera: Ansiedad leve r/c incertidumbre del bienestar fetal y termino del embarazo Acciones: Valorar el nivel de ansiedad de la paciente asi como las actitudes que presenta Valorar los signos vitales como pulso, respitacion, presin anterial Valorar la coomprensin de la enfermedad afrontamiento y la dinmica familiar del paciente y su familia y estrategias previas utilizadas Explicar todos los procedimientos individuo y sus seres queridos con palabras claras y sencillas.

+Disminucin del la perfusin tero placentaria r/c compresin del cordn s/a disminucin del liquido amnitico. Acciones: Ensear a la madre a realizar el autocontrol de los movimientos fetales. Acudir al hospital inmediatamente si no hay presencia de movimientos Ensear a la madre a identificar la presencia de perdidas de liquidos Ensear tcnicas de respiracin. Colocar a la paciente en posicin Lateral izq.

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BIBLIOGRAFIA PACHECO ROMERO,Jos GINECOLOGIA Y OBESTETRICIA 1 EDICION 2002 Edit.Madcorp.S.A pag.113,114,115,116. SCHARWRZ,Ricardo SALA-DUVERGES , OBSTETRICIA EDICION 2005 Edit El Ateneo http://med.unne.edu.ar/posgrado/cursomedgral/clases/240207ec.pdf

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PLACENTA PREVIA I. DEFINICIN:

La placenta previa es un cuadro en el cual la placenta se encuentra insertada en el segmento inferior del tero, prxima al orificio interno del cuello del mismo, y se manifiesta generalmente como una hemorragia. Normalmente la placenta se implanta en la regin superior o media del tero. II. EPIDEMIOLOGIA

FRECUENCIA E INCIDENCIA

A. Frecuencia

Su frecuencia es aproximadamente de 1/200 partos (0.5 por 100) habiendo sido descrita por Maillet del 0.33 al 2.6 por 100. Sin embargo en los ltimos 5 aos una frecuencia de 1/158 partos.

Esta incidencia vara dependiendo del mtodo de diagnstico

La placenta previa ocurre ms frecuentemente en multparas, tanto ms cuanto mayor sea el nmero de gestaciones de una misma paciente. La incidencia de la placenta previa aumenta con la edad materna, y las recidivas en embarazos ulteriores no sobrepasan 1-3 por 100.

Frecuencia de las diferentes clases de placenta previa a. Placenta previa total: 23-31% b. Placenta previa parcial: 21-33%. c. Placenta previa marginal: 37-55%

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B. Incidencia

Incidencia de la placenta previa.

a. 1/250 embarazos posteriores a la semana 24 de la gestacin. b .1/1500 nulparas . c. 1/20 multparas.

La incidencia est influida por la edad gestacional en el momento del diagnstico

a. El diagnstico ecogrfico de la placenta previa durante el segundo trimestre de la gestacin es del 5%. b. En el parto a trmino, el diagnostico ecogrfico de la placenta previa es de 0.5%. c. Si se demuestra una placenta previa en una ecografa efectuada a las 26-28 semanas de la gestacin, lo ms probable es que el trastorno persista hasta el parto, por lo que debe recomendarse a la paciente tome las oportunas medidas preventivas. La frecuencia de recurrencias de la placenta previa es de 12 veces la incidencia terica.

Morbilidad y mortalidad perinatales:

1. La morbilidad perinatal es menor de 10%. 2. La causa primaria de morbilidad y mortalidad prenatales es la prematuridad .As mismo, el aumento de la mortalidad perinatal se asocia a hemorragia precoz, grandes prdidas de sangre y antecedentes de placentas previas de tamao mayor. 3. En los pacientes con placenta previa son 2-4 veces ms frecuentes las malformaciones congnitas.

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III.

ETIOLOGIA:

La insercin ciciosa de la placenta podra deberse a : 1. Tardia aparicin de la capacidad de fijacion del trofoblasto: Si esta es muy precoz, el huevo puede implantarse en la trompa y dar origen al embarazo tubarico; si es normal, se fijara en las zonas superior o media del utero; pero si es tardia, la anidacin solo se realizara en las zonas bajas de la matriz. Si fuera mas tardia aun, teoricamemnte el huevo fecundado no alcanzara a anidar y saldra al exterior como un aborto o embarazo frustado. 2. Capacidad de fijacin del endometrio disminuida: por algn proceso de endometritis en las zonas superiores del mismo. En este caso, la placenta se extendera hacia el segmento inferior en busca de mejores zonas para la implantacin. 3. Alteraciones endometriales o teora de hofmeir: Si el endometrio es sana, el huevo se fija en el fondo del tero, donde hipertrofia sus vellosidades para dar origen a la placenta; el resto de las vellosidades, en cambio, sufrira un proceso de atrofia hasta constituir el corion liso. Pero si el endometrio presenta algn proceso patolgico, las vellosidades destinadas a trofiarse no lo harn, constituyndose la placenta en la caduca refleja (placenta refleja), la que, al crecer el trofoblasto, se asentara sobre la caduca verdadera, con la consiguiente ubicacin inferior de la placenta. IV. FACTORES DE RIESGO: Se incluyen una serie de factores que alteran las zonas superiores del endometrio, conllevando a una deficiente vascularizacin de la decidua, lo que dificulta el aporte de nutrientes al producto, de este modo, la placenta se extender hacia el segmento inferior del tero en busca de mujeres condiciones de implantacin: Gran multpara Edad mayor de 35 aos. Periodo intergenesico corto Patologa uterina: Endometritis

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Atrofia endometrial Cncer endometrial Sinequias endouterinas postlegrado(sndrome de Asherman)

Abortos provocados Cicatrices uterinas(cesara, histerectoma, miomectoma ) Trastornos hormonales: periodo progesternico cort con

predominancia estrognica. Gestacin mltiple Placenta Previa Anterior (patologa repetida en 3% de los casos). Alteraciones funcionales (metrosis de receptividad).

V.

FISIOPATOLOGIA: Anatoma. El segmento inferior, asiento de la placenta, presenta un considerable desarrollo de los vasos sanguneos; las vellosidades invaden en ocasiones el musculo, lo cual torna posible la evolucin hacia la placenta accreta. El aspecto morfolgico de la placenta la muestra de riesgos un tanto distintos de los de la placenta normal: por lo general de mayor tamao, ms delgada y ms irregular y con algunos cotiledones atrficos entre el resto de carcter normal. Las membranas son gruesas, frgiles y rugosas. Las mismas despus del parto, se hallan desgarradas sobre el borde placentario un colgajo menor de 10 cm; la placentas normalmente insertadas, extensin de esta colgajo es siempre mayor. El cordn se inserta con frecuencia excntricamente. Ubicacin de la placenta. La implantacin de la placenta previa presenta una serie de variedades: lateral, cuando se inserta e el segmento inferior (tercio inferior del tero), a una distancia del orificio interno del cuello inferior a 10 cm y sin llegar al mismo; marginal, cuando el borde placentario alcanza el margen del orificio cervical; oclusiva o central total, cuando se implanta sobre el rea cervical, obturando el orificio. Una placenta oclusiva total durante el embarazo, al comenzar el trabajo de parto puede ocupar solo parcialmente el rea del orificio. Una placenta oclusiva total durante el

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embarazo, al comenzar el trabajo de parto puede solo parcialmente el rea del orificio cervical cuando esta inicia su dilatacin y adopta, entonces, el carcter de placenta oclusiva parcial o central parcial. Mecanismo del sangrado: El crecimiento uterino anormal durante la gestacin provoca que a partir del 7 a 8 mes el istmo se distienda para dar origen al segmento inferior, que es donde se implanta la PP. Como la placenta no puede sitenderse al mismo ritmo que el utero, comienza a desprenderse con la consiguiente apertura del espacio intervellosos y la perdida de sangre que en este caso en solo de origen materno. Durante el parto, las modificaciones cervicales pueden desgarrar tambin a las vellosidades coriales y vasos fetales que transcurren en ellas, por lo que a la sangre materna se agrega la perdida sangunea fetal.

VI.

CLASIFICACION

Segn su posicin con relacin al OCI se distinguen 4 clases de PP: Placenta Previa total o central (GRADO IV): Cuando la placenta ocluye todo el Orificio Cervical Interno .es el tipo ms comn. Placenta Previa parcial (GRADO III): La placenta ocluye solo una parte del Orificio Cervical Interno. Placenta Previa marginal (GRADO II): El borde de la placenta coincide con el Orificio Cervical Interno, pero sin asomar por l. Placenta Previa lateral o de insercin baja (GRADO I): cuando el borde de la placenta se halla a unos 5cm del Orificio Cervical Interno.

VII.

SIGNOS Y SINTOMAS Sangrado repentino y sin dolor durante el segundo o tercer trimestre del embarazo. (Metrorragia) El sangrado puede ser leve al comienzo y volverse intenso. En algunos casos, el sangrado puede no comenzar hasta que el parto comienza. En algunos pacientes pueden ocurrir calambres

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 Caractersticas:

Aparece preferentemente en los meses 7-8 de la gestacin .Slo en el 30% de los casos ocurre antes del tercer trimestre.

Su aparicin es brusca, inesperada, a veces en el ms absoluto reposo e incluso durante el sueo. No va acompaada de dolor; la gestante se siente repentinamente " hmeda, piensa que ha tenido una rotura extempornea de la bolsa de las aguas, y al tratar de comprobarlo se encuentra con que el lquido es sangre.

o La

sangre

es

lquida

roja;

su

cuanta

es

moderada,

(excepcionalmente sobrepasa 500ml).

o Existe tendencia a la hemostasis espontnea, por lo que, con la ayuda del reposo, el cuadro hemorrgico cede a veces de forma tan brusca como apareci .Sin embargo, lo habitual es que la hemorragia se repita con prdidas progresivamente crecientes e intervalos cada vez ms cortos.

o La placenta previa no supone por lo general riesgo para el beb, pero s para la madre, sobre todo si la hemorragia es intensa. Hay ocasiones en que es necesario recurrir a transfusiones. En la inmensa mayora de los casos la placenta previa implica la prctica de la cesrea para extraer al beb.

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Diagnostico Diferencial entre placenta previa y desprendimiento prematuro de la placenta

UTERO Dolor Tono

Caractersticas de la hemorragia interna

Feto

Exploracin Ecografica

Placenta previa (PP)

No

Normal

Abundante, reiterativa, rutilante, sin coagulos

Generalme nte vivo

Insercion baja de la placenta

Drespendimie nto prematuro normoplacent ario (DPP)

Si Generalmente elevado; a veces aumento brusco de la altura uterina.

Escasa, nica, oscura, con coagulos

Habitualme Incersion nte muerto normal de la placenta, hematoma retroplacentar io

VIII.

DIAGNOSTICO:

Cuadro clnico: las caractersticas del sangrado descritas en pacientes que presentan algn factor de riesgo harn despertar la sospecha de pp.

Examen vaginal: el tv rutinario da el diagnstico de certeza, pero est contraindicado ya que se pueden movilizar los cotiledones y cogulos formados, incrementando la hemorragia con grave riesgo para la madre y el feto.

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 El Examen Con Especulo: (usando uno pequeo, para no distender el crvix) es un procedimiento valioso que permite constatar la procedencia del sangrado y descartar otras causas no uterinas de hemorragia vaginal.

EXMENES AUXILIARES tiles para determinar la localizacin placentaria. o Ecografa: mtodo de eleccin para determinar la ubicacin de la placenta (9097%de exactitud). Se la utiliza tambin como control durante una biopsia corinica o amniocentesis y en las hemorragias durante el embarazo, donde por lo general permite llegar a un diagnstico de certeza, logrando con exactitud la ubicacin de la placenta y la vitalidad del embrin o feto. o Resonancia magntica: posee mayor exactitud diagnostica que la ecografa, pero es poco accesible por su costo y disponibilidad. o Cistografa: previa evacuacin vesical e intestinal se inyecta sustancia de contraste en la vejiga y se mide la distancia entre el borde vesical y la tabla externa del crneo fetal (til solo en presentacin ceflica). Distancias superiores a 1cm indica Placenta Previa.

IX.

TRATAMIENTO

Vara segn la magnitud del sangrado, madurez fetal, tipo de Placenta Previa y otras condiciones obsttricas. Sin embargo, en la mayora de casos el tratamiento electivo es la cesrea. En todos los casos se tomaran las medidas apropiadas para compensar la prdida sangunea y evitar la infeccin: Hemorragia Masiva (>300ml): cesrea inmediata, sea cual fuere la EG. Si la Hemorragia es ligera y cede con el reposo, y la EG<36 semanas: conducta expectante: contralar a la paciente y vigilar el estado fetal, esperando que alcance su madurez. Si la gestacin es de trmino (>37 semanas): Parto vaginal :solo se aconseja si existe con poco sangrado, y siempre

que el TV realizado condiciones de operabilidad confirme que existe una

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dilatacin de 4cm o ms, que el feto esta encajado y que se trata de una PP parcial o total. Cesrea clsica: en casos de Placenta Previa parcial o total.

Cuando la Placenta Previa se acompaa de acretismo placentario puede dificultarse controlar el sangrado con mtodos conservadores y la histerectoma total puede ser el procedimiento de eleccin. Los mtodos de taponamiento vaginal estn proscritos pues limitan el aporte sanguneo al feto, agravando la hipoxia a la que de por si misma esta sometido el feto durante este proceso( antiguamente se usaba la RAM, la maniobra de Braxton Hicks o la aplicacin de frceps o vacuum para hacer descender la presentacin al fin que comprima la placenta contra su superficie de implantacin y asi detener o disminuir el sangrado). X. COMPLICACIONES: Los riesgos para la madre abarcan: Sangrado profuso (hemorragia) Shock Infeccion Acretismo placentario Los riesgos para el beb abarcan: Hemorragia (Hipoxia, SF) Prolapso de cordn La mayora de las muertes de bebs debido a placenta previa ocurren cuando el beb nace antes de las 36 semanas del embarazo.

XI. NIVEL I:

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

o Alto riesgo de complicaciones en el embarazo r/c multiparidad Acciones: Educar a la mujer acerca de la planificacin familiar, edad lmite de poder quedar embarazada.

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Orientar a la mujer con antecedentes de aborto, infecciones endometriales y/o cesaria, a prevenir embarazos posteriores. Brindar educacin de acuerdo a signos y sntomas relacionados con la P.P. II NIVEL: o Riesgo a lesin fetal r/c disminucin de la perfusin placentaria secundaria a placenta previa. Vigilar F.C.F. Explicar a la gestante sobre la importancia de adquirir la posicin correcta (decbito lateral izquierdo). Explicar a la gestante como percibir los movimientos fetales. Reposo absoluto. o Afrontamiento individual ineficaz r/c amenaza al feto y a la madre. Acciones: Brindar apoyo emocional. Explicar sobre su estado de salud y cada procedimiento a realizar. Explicar a la gestante que evite las preocupaciones. Incentivar a la familia para que le brinden su apoyo. o Dficit del volumen de lquidos y electrlitos: Hipovulemia r/c complicaciones hemorrgicas del tercer trimestre. Acciones: Brindar apoyo emocional. Mantener una va endovenosa permeable. Monitorizar signos vitales: P.A, R, T , P.

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Valorar y documentar la cantidad, color y caractersticas de las prdidas sanguneas. Valorar el color y turgencia de piel y mucosas. Valorar los niveles de Hb y Hto. o Alteracin de la comodidad y confort r/c reposo absoluto Acciones: Brindar apoyo emocional. Brindar masajes suaves. Cambio de posicin c/2 horas. Mantener las sbanas rgidas, sin arrugas. III NIVEL o Riesgo a futuros embarazos complicados r/c antecedentes obsttricos. Acciones: Realizar seguimiento domiciliario. Educar sobre planificacin familiar. Educar cuales son las complicaciones de un embarazo a futuro. Educar a la pareja y familia acerca de la patologa y cules son sus factores de riesgo.

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BIBLIOGRAFIA Referencias 1. Ricardo schwarcz. Ricardo fescina. C.D. obstetricia . placenta previa. 6 edicin . pag. 225-229 buenos aires: editorial el ateno, 2005. 2. Jose botella llusia . placenta: fisiologa patolgica. pg. 313. Ed. La Madrid (espaa).

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http://books.google.es/books?id=N_v49qVtSRUC.

5. Placenta previa y placenta previa-accreta: diagnosis and management [RCOG Gonzlez-Merlo, Jess (2006). Captulo 33: Placenta previa (en espaol). Obstetricia (5ta edicin). Elzevir Espaa.

6. TORLONI, Maria Regina; MORON, Antonio Fernandes and CAMANO, Luiz. Placenta Prvia: Fatores de risco para o Acretismo

7. http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Ciencias/neurobioquimica/libros/peri natal/placenta0ed.html Visitado 13/05/12

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