LAPORAN KASUS SINDROMA NEFROTIK

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. A 1 Agustus 1988 (19 Tahun) Laki-laki Gusun Pallo Salu, Luwu Pelajar, Siswa 3 Juni 2013 Lontara I BBK6IIIB4 602159

Tanggal Lahir (Umur) : Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Masuk Bangsal/Ruang No. Rekam Medik : : : : : :

SUBJEKTIF Keluhan Utama: Nyeri perut Anamnesis Terpimpin: Nyeri dialami sejak 2-3 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut dirasakan seperti tertusuk-tusuk tembus menjalar ke uluhati. Mual (+), muntah (-). Demam (-), menggigil (-), nyeri kepala (-) Batuk (-), lender (-), sesak (-) BAK : Kesan Lancar, Warna kuning tua, keruh. Riwayat Kencing Berpasir tidak pernah. Riwayat nyeri saat BAK (+). BAB : Biasa, Warna Kuning, Riwayat BAB encer, 1 kali, ampas (+). Riwayat BAB hitam tidak pernah. Riwayat BAB campur darah tidak pernah.

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Riwayat penyakit SN sebelumnya (+), sejak 6 bulan yang lalu. Tidak ada riwayat hipertensi Tidak ada riwayat DM

Riwayat pengobatan: 1

Riwayat berobat ( + ) di dokter spesialis, dan mengkonsumsi obat Cyclophosphamid 2x1

Hasil biopsi ginjal : minimal changes.

Riwayat Psikososial: Riwayat Minum Alkohol disangkal. Riwayat Merokok tidak ada. Riwayat konsumsi narkoba tidak pernah.

Riwayat keluarga: Riwayat Keluarga yang menderita penyakit yang sama (-).

OBJEKTIF a) Keadaan Umum: Kesadaran kompos mentis, keadaan sakit sedang, keadaan gizi baik. (Status Presens: SS/GB/CM)

b)

Tanda Vital dan Antropometri Tekanan darah : 110/80mmHg Nadi Pernafasan Suhu BB BB koreksi TB IMT LP : 96 kali/menit : 24 kali/menit : 37,3 oC : 62 kg : BB-(25%BB)=62-(25%x62)=62-15.5=46.5 kg : 156 cm : 19.1 kg/m2 : 95 cm

c) Pemeriksaan Fisis Kepala Ekspresi normal Deformitas (-) Wajah simetris kiri dan kanan Malar rash (-)

 Rambut hitam lurus, sukar dicabut

Mata Eksoptalmus/enoptalmus(-) Gerakan ke segala arah Kelopak mata edem palpebra (+) D/S, Anemi(+), ikterus(-), reflex kornea +/+, pupil bulat isokor 2,5 mm / 2,5 mm

Telinga Tophi(-) Pendengaran dalam batas normal Nyeri tekan di prosesus mastoideus (-)

Hidung Perdarahan (-) Sekret (-)

Mulut Bibir kering (-) Tonsil T1-T1 hiperemis (-) Caries(-) Farings hiperemis(-) Perdarahan gusi(-) Lidah kotor (-)

Leher Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Tidak ada pembesaran kelenjar gondok DVS R -2 cm H2O Bruit sound (-) 3

 Kaku kuduk (-) Tumor (-) Dada Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, normochest, spider nevi (-) Paru Palpasi Perkusi : vocal fremitus menurun pada hemithoraks basal gynecomasti(-),sela iga normal

kanan, Nyeri tekan -/: sonor kiri = kanan, batas paru hepar ICS VI

kanan depan, pekak setinggi ICS thorakal VI dextra. batas paru belakang kiri vertebra thorakal XI Auskultasi :bunyi pernapasan vesikuler, Rh: - - Wh: Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : Batas paru jantung normal -

Auskultasi : BJ I/II murni reguler, bunyi tambahan (-)

Perut : Inspeksi Palpasi : cembung, ikut gerak nafas : massa tumor (-), Nyeri tekan (+) epigastrium,

Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, ballotement (-), Aschites (+) Perkusi : shifting dullness (+) Auskultasi : peristaltik (+) kesan meningkat

Alat Kelamin

: tidak dilakukan pemeriksaan (pasien menolak)

Anus dan rectum : tidak dilakukan pemeriksaan (pasien menolak) 4

Punggung Inspeksi Palpasi

: : Skoliosis (-), Kifosis (-), lordosis (-) : MT (-), NT (-)

Nyeri ketok : (-) Rh: - - Wh: - - Lain-lain : (-) Ekstremitas +/+, akral hangat : edema pre tibialis +/ +, edema dorsum pedis -

Gerakan : dalam batas normal

d) Pemeriksaan Penunjang - Laboratorium Laboratorium (03-06-2013)

HEMATOLOGI WBC RBC HGB HCT PLT MCV MCH MCHC Ureum Kreatinin SGOT SGPT Na K Cl GDS Protein Total 28 0,8 20 8 135 3,9 107 83 HASIL 13,58 4.73 12,6 38,6 347 81,6 26,6 32,6 NILAI RUJUKAN 4.00 10.0 4.00 6.00 12.0 16.0 37.0 48.0 150 400 80.0 97.0 26.5 33.5 31.5 35.0 10-50 <1,3 <41 <38 136-145 3,5-5,1 97-111 140 6,6-8,7 UNIT [103/uL] [106/uL] [g/dL] [%] [103/uL] [fL] 9[pg] [g/dL] Mg/dl Mg/dl u/L u/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mg/dl Gr/dl

Albumin Globulin Bil. Total Bil. Direk PT aPTT INR Kolestrol Total HDL LDL Trigliserida HBsAg (Rapid) Anti-HCV (Rapid)

1,0 1,9

3,5-5 1,5-5 <1,1 <0,5 10,6-14,4 22,1-28,1 -

Gr/dl Gr/dl Mg/dl Mg/dl Detik Detik Detik Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl

650 28 512 167

<200 >65 <130 <200 Negatif Negatif

Laboratorium (5-06-2013) Protein Esbach Protein esbach 10 Negatif gr/dl

- Radiologi USG Abdomen 03-06-2013 Kesan: Cystitis Efusi pleura kanan Ascites

Pemeriksaan Patologi Anatomi Biopsi Ginjal (27/04/2013) Kesimpulan : Minimal changes

e) Diagnosis Kerja Sindroma Nefrotik Efusi Pleura Dextra 6

Gastropati NSAID

f) Penatalaksanaan Diet rendah garam Diet rendah protein Diet rendah lemak Cyclophosphamide 2x1 Captopril 12,5 g 2x1 Lanzoprazole 30g 1-0-1 PCT tab 500 mg 3x1

g) Rencana Pemeriksaan Timbang BB/hari, target penurunan BB: 1kg/hari Lingkar perut/hari Protein Esbach Cek UL

h) Edukasi Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Diet makanan yang dianjurkan

LEMBAR FOLLOW UP PASIEN

Tanggal 03/06/2013

Perjalanan Penyakit

Instruksi

S: Nyeri perut (+), Mual (+), - Diet rendah protein, rendah Muntah (-), Riwayat muntah (+) 1 kali. natrium, rendah lemak - Simvastatin 20 mg 0-0-1 captopril 12,5 mg 2x1 cyclophosphamide 2x1 (obat dari Prof. dr. O: SS/GB/CM T : 110/80 N : 96 x/i P : 24 x/i S : 37,3 oC Monitor : protein Esbach Konsul GH Syakib)

BB: 62 kg LP: 95 cm

BAB : biasa, warna kuning BAK : lancar, warna kuning

Kepala: anemis (-), ikterus (-), sianosis (-) edema palpebra D/S DVS: R-2 cmH2O Thorax: BP: vesikuler, BT: Rh -/- Wh -/Abdomen : MT (-) NT (-) Ascites (+) shifting dullness (+) Extremitas : Edema Pretibial +/+ Edema Dorsum Pedis +/+ A: 04/06/2013 Sindroma Nefrotik - Diet rendah protein, rendah natrium, rendah lemak

S: bengkak seluruh badan (+) Nyeri ulu hati (+)

BAB : berak encer (+), warna - Simvastatin 10 mg 0-0-1 kuning - Furosemid 40 mg 1-0-0

BAK : lancar, warna kuning BB: 62 kg LP: 95 cm O: SS/GB/CM T : 130/80 N : 88 x/i P : 24 x/i S : 36,9 oC Kepala: anemis (+), ikterus (-), sianosis (-) edema palpebra D/S DVS: R-2 cmH2O Thorax: BP: vesikuler, menurun pada basal hemithorax dekstra BT: Rh -/- Wh -/Abdomen : MT (-) NT (+)

- Spironolakton 100mg 1-1-0

Periksa : protein Esbach, biopsy ginjal

Epigastrium. Ascites (+) shifting dullness(+) Extremitas : Edema Pretibial +/+ Edema Dorsum Pedis +/+ A: Sindroma Nefrotik Efusi Pleura Dextra Gastropati NSAID

04/06/2013 17.30

S: bengkak seluruh badan (riw. SN + minimal changes) nyeri ulu hati (+) BAB encer 3 hari, frek. 2 kali/hari, BAB hitam (-), sesak napas (-) BAK : urine 750 cc/24 jam, urine kuning, nyeri BAK (+)

- Diet rendah protein, rendah natrium, rendah lemak - Cyclophosphamide 2x1 - Captopril 12,5 mg 2x1 - Lanzoprazole 30 mg 1-0-1 (ac) - PCT tab 3x500 mg

Monitor : O: SS/GB/CM T : 120/80 N : 64 x/i P : 18 x/i S : 38,4 oC Kepala: anemis (-), ikterus (-), sianosis (-) edema palpebra D/S Thorax: BP: vesikuler, menurun pada basal hemithorax dekstra BT: Rh -/- Wh -/Abdomen : cembung, peristaltik (+) kesan meningkat, MT (-) NT (+) epigastrium, Ascites (+) shifting dullness(+) Extremitas : Edema (+), akral dingin (+) - cek UL + protein esbach

Hasil Lab DR : wbc =13.560 HB : 12,6 A: - Sindroma Nefrotik - Efusi Pleura dekstra 05/06/2013 S: NUH (+), mencret-mencret (+) - Diet rendah protein, rendah natrium, rendah lemak O: SS/GB/CM T : 120/80 N : 80 x/i P : 22 x/i S : 37,4 oC - Cyclophosphamide 2x1 - Captopril 12,5 mg 2x1 - Lanzoprazole 30 mg 1-0-1 (ac) - PCT tab 3x500 mg

10

Kepala: anemis (+), ikterus (-), sianosis (-) edema palpebra D/S DVS: R-2 cmH2O Thorax: BP: vesikuler, menurun pada basal hemithorax dekstra BT: Rh -/- Wh -/Abdomen : Peristaltik (+) kesan meningkat, MT (-) NT (+) Ascites (+) shifting dullness(+) Extremitas : Edema (+) A: - Sindroma Nefrotik - Efusi Pleura dekstra - gastropati NSAID 06/05/2013 S: KU = sedang Kel = muntah (+) setiap pagi BAB encer (-) Nyeri ulu hati (+) - Diet rendah protein, rendah natrium, rendah lemak - Cyclophosphamide 2x1 - Captopril 12,5 mg 2x1 - Simvastatin 20 mg 0-0-1 O: SS/GB/CM T : 120/80 N : 80 x/i P : 22 x/i S : 37,4 C Kepala: anemis (-), ikterus (-), sianosis (-) DVS: R-2 cmH2O Thorax: BP: vesikuler BT: Rh -/- Wh -/Abdomen : cembung, Peristaltik (+) normal, MT (-) NT (+) epigastrium,
o

Monitor : - cek UL + protein esbach

- Lanzoprazole 30 mg 1-0-1 (a.c)

Monitor : - follow up hasil UL

11

Ascites (+) shifting dullness(+) Extremitas : Edema (+), akral hangat (+) A: - Sindroma Nefrotik - Efusi Pleura dekstra - gastropati NSAID 07/06/2013 S: NUH (+), mencret-mencret (-) - Diet rendah protein, rendah natrium, rendah lemak O: SS/GB/CM T : 110/60 mmHg BB : 52 kg LP : 87 cm N : 82 x/i P : 20 x/i S : 36,5 oC - Cyclophosphamide 2x1 - Captopril 12,5 mg 2x1 - Simvastatin 20 mg 0-0-1 - Lanzoprazole 30 mg 1-0-1 (a.c) - PCT 3x500 mg (B.P) Kepala: anemis (+), ikterus (-), sianosis (-) Monitor : - ulang pemeriksaan UL (+) DVS: R-2 cmH2O Thorax: BP: vesikuler, BT: Rh -/- Wh -/BJ: I/II murni, reguler. Bising (-)

Abdomen : peristaltik (+) kesan normal. MT (-) NT (-) Ascites (+) shifting dullness(+) Extremitas : Edema (+) A: - Sindroma Nefrotik - Efusi Pleura dekstra - gastropati NSAID

12

10/06/2013

S: nyeri ulu hati menurun.

- AFF connecta - Diet rendah protein, rendah

O: T : 130/80 N : 64 x/i P : 24 x/i S : 36,6 C

o

natrium, 2gr/KgBB/hr - Simvastatin 20 mg 0-0-1 - Cyclophosphamid 2x1 - Lanzoprazole 30 mg 1-0-1 - PCT 500 mg 3x1 - Captopril 12.5 mg 1-0-1

Kepala: anemis (-), ikterus (-), - pemeriksaan ulang UR sianosis (-) - boleh rawat jalan

Thorax: BP: vesikuler BT: Rh -/- Wh -/-

Abdomen : peristaltik (+) kesan N. Extremitas : Edema (+)

A: - Sindroma Nefrotik - Efusi Pleura dekstra -gastropati NSAID

RESUME

Seorang pria, 19 tahun masuk rumah sakit dengan Nyeri dialami sejak 2-3 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri perut dirasakan seperti tertusuktusuk tembus menjalar ke uluhati. Mual (+), muntah (-). Demam (-), menggigil (-), nyeri kepala (-) Batuk (-), lender (-), sesak (-) BAK : Kesan Lancar, Warna kuning tua, keruh. Riwayat Kencing Berpasir tidak pernah. Riwayat nyeri saat BAK (+).

13

BAB : Biasa, Warna Kuning, Riwayat BAB encer, 1 kali, ampas (+). Riwayat BAB hitam tidak pernah. Riwayat BAB campur darah tidak pernah. Riwayat penyakit SN sebelumnya (+), sejak 6 bulan yang lalu.

Dari pemeriksaan fisis didapatkan edema palpebra D/S. Nyeri tekan (+) epigastrium, shifting dullness (+). Edema pre tibialis +/ + dan edema dorsum pedis +/+. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Protein Total: 3,2 gr/dl, albumin:1 gr/dl, kol.total: 650 mg/dl, kol.HDL:28 mg/dl, kol.LDL:512 mg/dl dan trigliserida: 167 mg/dl. Protein Esbach : 10 gr/L . Sedangkan pada pemeriksaan foto thorax PA ditemukan kesan Cystitis, Efusi pleura kanan, dan Ascites. Sedangkan pada Pemeriksaan Patologi Anatomi, biopsi ginjal, kesimpulan Minimal changes. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang lainnya, maka pasien didiagnosis dengan sindrom nefrotik, gastropati NSAID dan efusi pleura dekstra.

14

DISKUSI

Pada pasien ini, kami diagnosis dengan Sindroma Nefrotik atas dasar kriteria diagnosis untuk sindrom nefrotik yaitu: Edema anasarka, Proteinuria massif (3,5 gr/hari), Hipoalbuminemia (< 3,5 gr/dl), hiperkolesterolemia. Bengkak pada wajah terutama dialami pada pagi hari dan berkurang di siang hari. Hal ini berkaitan dengan sifat cairan yang menempati tempat terendah. Pada pagi hari pasien dalam posisi berbaring setelah semalaman tidur sehingga muncul bengkak pada wajah. Pada siang hari pasien lebih banyak duduk dan berdiri sehingga bengkak pada wajah menurun. Menurut teori, edema pada SN dapat diterangkan dengan teori underfill dan overfill. Teori underfill menjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan factor kunci terjadinya edema pada SN. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga cairan bergeser dari intravascular ke jaringan interstisium dan terjadi edema. Akibat penurunan tekanan onkotik plasma dan bergesernya cairan plasma terjadi hipovolemia, dan ginjal melakukan kompensasi dengan meningkatkan retensi natrium dan air. Mekanisme kompensasi ini akan memperbaiki volume intravaskular tetapi juga akan mengeksaserbasi terjadinya hipoalbuminemia sehingga edema akan semakin berlanjut. Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium adalah defek renal utama. Penurunan kemampuan nefron distal untuk mengeksresi natrium sehingga terjadi retensi natrium. Retensi natrium oleh ginjal menyebabkan cairan ekstrseluler meningkat sehingga terjadi edema. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat kerusakan ginjal akan menambah retensi natrium dan edema. Kedua mekanisme tersebut ditemukan secara bersama pada pasien SN. Proteinuria disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler terhadap protein akibat kerusakan glomerulus. Dalam keadaan normal membrane basal glomerulus (MBG) mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegah kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertama berdasarkan ukuran molekul (size barrier) dan yang kedua berdasarkan muatan listrik (charge barrier). Pada SN kedua mekanisme penghalang tersebut terganggu.

15

Hipoalbuminemia disebabkan oleh proteinuria massif dengan akibat penurunan tekanan onkotik plasma. Hiperkolesterolemia berhubungan dengan peningkatan sintesis lipid dan lipoprotein hati, dan menurunnya katabolisme. Selain itu, Akibat

hipoalbuminemia, sel-sel hepar terpacu untuk membuat albumin sebanyakbanyaknya. Bersamaan dengan sintesis albumin ini, sel-sel hepar juga akan membuat VLDL. Dalam keadaan normal VLDL diubah menjadi LDL oleh lipoprotein lipase. Tetapi pada SN akitifitas enzim ini terhambat oleh adanya hipoalbuminemia dan tingginya kadar asam lemak bebas. Disamping itu menurunnya aktifitas lipoprotein lipase ini disebabkan pula oleh rendahnya kadar apolipoprotein plasma sebagai akibat keluarnya protein ke dalam urin. Pengobatan pada pasien dlakukan dengan terapi umum dan terapi spesifik. Terapi umum antara lain diet rendah garam untuk mengurangi terjadinya retensi cairan oleh natrium yang juga berperan dalam terjadinya edema. Diet cukup protein oleh karena pemberian protein yang tinggi walaupan dapat meningkatkan sintesis albumin hati namun dapat mendorong peningkatan ekskresi albumin melalui urin. Diet rendah kolesterol < 600 mg/hari karena terjadinya hiperlipidemia. Furosemid sebagai diuretik. Diberikan juga simvastatin (golongan HMG CoA reductase inhibitor) untuk menurunkan kadar lipid. Sedangkan terapi spesifik adalah dengan pemberian methylprednisolon sebagai imunosupressan karena pada pasien ini sindrom nefrotik diduga disebabkan oleh proses autoimun. .

16