Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antaraseorang dokter dengan pasiennya secara

langsung atau dengan orang lain yang mengetahuitentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya Harus sistematis, terarah cermat, lengkap, akurat serta mengikuti konsep sederhana yang mudah diingat dan diterapkan sehari-hari di lapangan Sesuai Konsep Trias DEP (yaitu diagnosa kerja, etiologi, perjalanan penyakit atau penyulit).

berpedoman pada empat pokok pikiran (The Fundamental Four) dan tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred Seven).

Yang dimaksud dengan The Fundamental four, adalah melakukan anamnesis dengan cara mencari data :
Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Penyakit Dahulu (RPD) Kesehatan Keluarga Sosial dan Ekonomi

Tanyakan keluhan utama ->keluhan yang membuat seseorang datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk mencari pertolongan, Setelah keluhan utama, dilanjutkan anamnesis secara sistematis dengan menggunakan tujuh butir mutiara anamnesis, yaitu :

Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?) Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? berapa lama?) Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?) Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?) Faktor-faktor yang memperberat keluhan. Faktor-faktor yang meringankan keluhan. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama.

Lokasi Sakit Seorang penderita yang datang dengan nyeri di ulu hati, perlu ditanyakan lebih lanjut secara tepat bagian mana yang dimaksud Bila pusat sakit di tengah (linea mediana) dicurigai proses terjadi di pankreas dan duodenum Bila pusat sakit di sebelah kiri lambung sebelah kanan duodenum, hati, kandung empedu; di atas hati, oesofagus, paru, pleura dan jantung.

Onset dan kronologis

Perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya sakit atau sudah berlangsung berapa lama. Apakah keluhan itu timbul mendadak atau perlahan-lahan, hilang timbul atau menetap. Apakah ada waktu-waktu tertentu keluhan timbul.

Kualitas (sifat sakit)

Bagaimana rasa sakit yang dialami penderita harus ditanyakan,
rasa sakit yang tajam (jelas) seperti rasa panas, terbakar, pedih, diiris, tertusuk, menunjukkan inflamasi organ. Rasa sakit yang tumpul (dull) seperti diremas, kramp, kolik, sesuatu yang bergerak biasanya menunjukkan proses pada organ yang berongga (saluran cerna, empedu). Rasasakit yang tidak khas menunjukkan organ padat (hati, pankreas).

Kuantitas (derajat sakit)

Ditanyakan seberapa berat rasa sakit yang dirasakan penderita. Tanyakan apakah sakitnya ringan, sedang atau berat. Apakah sakitnya mengganggu kegiatan sehari-hari, pekerjaan penderita atau aktifitas fisik lainnya.

Faktor yang memperberat keluhan.

Tanyakan adakah faktor-faktor yang memperberat sakit:
aktifitas makan, fisik, keadaan atau posisi tertentu. Adakah makanan/ minuman tertentu yang menambah sakit Aktifitas fisik

Faktor yang meringankan keluhan.

Tanyakan adakah usaha penderita yang dapat memperingan sakit,
minum antasida rasa sakit berkurang, menunjukkan adanya inflamasi di saluran cernabagian atas. Bila posisi membungkuk dapat mengurangi sakit menunjukkan proses inflamasi dari pankreas atau hati.

Keluhan yang menyertai

Perlu ditanyakan keluhankeluhan lain yang timbul menyertai dan faktor pencetusnya
Sesuai dengan penyakitnya

Tanyakan:
apakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya
Kapan terjadinya? Berapa kali Sudah pernah berobat atas keluhan sakitnya tersebut Pernah dirawat?

Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak keluarga (diabetes mellitus, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit yang menular.

Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien

pendidikan, pekerjaan pernikahan kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau merokok, obatobatan ) aktivitas seksual sumber keuangan asuransi kesehatan

Seorang laki-laki umur 24 tahun mengeluh nyeri pinggang.

Anamnesis yang sistematis adalah : Dengan menggunakan pertanyaan terbuka, galilah mengenai keluhan utama pasien, yaitu pada kasus ini adalah : Nyeri pinggang.

Pada penggalian informasi lebih lanjut tanyakan : Lokasi nyeri : pertengahan daerah lumbal kadang-kadang menjalar ke tungkai atas dan kaki kanan Onset & kronologi : berangsur-angsur sejak bekerja di kebun, sudah dirasakan selama 3 hari, memburuk waktu sore, membaik waktu pagi. Kuantitas nyeri : ringan, namun tidak dapat bekerja, karena rasa kurang nyaman Kualitas nyeri : nyeri tumpul. Faktor pemberat : bertambah nyeri bila digerakkan, masuk kendaraan dan batuk, Faktor peringan : bila diam terlentang. Gejala yang menyertai : kaku Sistem saraf perifer : Tidak ada kelemahan atau perubahan sensorik Sistemik : Tidak ada demam

Riwayat sosial: Pasien tinggal sendiri, bekerja sebagai salesman, dalam sepekan pada akhir minggu mengelola sebuah peternakan kecil., hobi bermain bowling.

Keuangan : Tidak mempunyai asuransi kesehatan.

Tanda Vital
Suhu Nadi (Kecepatan, Volume, dan Ritme) Respirasi Tekanan darah

Data Antropometris
Tinggi Badan Berat Badan

Suhu tubuh normal berkisar antara 36.0 37.5C. Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan di rectum, mulut, telinga, aksila atau lipat paha. Suhu rektal biasanya 0.3C lebih tinggi dibandingkan suhu di aksila atau lipat paha Suhu aksila biasanya 0.5C lebih rendah dibandingkan suhu mulut.

Kemungkinan yang ditemukan : 1. Hipertermia / febris Pola demam dapat berupa :

kontinyu : demam dengan variasi diurnal antara 0.5 1.0C. remiten : demam dengan variasi diurnal lebih dari 1.0C namun tidak pernah berada di dalam kisaran yang normal. intermiten : episode demam yang diantaranya terdapat harihari bebas demam. relaps : demam ulangan terjadi dalam 5 7 hari setelah infeksi. episodik : demam berlangsung selama beberapa hari atau lebihlalu diikuti oleh periode bebas demam (minimal 2 minggu) dan remisi gejala klinis. Pel-Epstein : terjadi pada penyakit Hodgkin, dimana demam terjadi secara remiten atau kontinyu lalu diikuti oleh hari bebas demam yang berlangsung secara tidak menentu (tidak dapat ditentukan jumlah harinya).

2. Hipotermia
Penyebab hipotermia :
Endokrin, idiopatik, infeksi (sepsis), metabolik/toksik, neoplasma, neurologis, psikososial, vaskular

Palpasi nadi biasanya dilakukan pada arteri brachialis atau arteri radialis. Kecepatan nadi normal pada orang dewasa antara 55 hingga 100 kali permenit. Kecepatan nadi yang kurang dari 55 kali permenit disebut bradikardi bila lebih dari 100 kali permenit disebut takikardi.

Kecepatan normal respirasi pada saat istirahat berkisar antara 14 18 kali permenit.

Kemungkinan yang ditemukan : 1. Takipnea Peningkatan frekuensi pernafasan (takipnea) ditemukan pada keadaan hipoksia, peningkatan kebutuhan oksigen, dan peningkatan kadar CO2 dalam darah.

Kondisi-kondisi tersebut terjadi pada :

Latihan fisik, rasa takut, demam, insufisiensi jantung, nyeri, emboli pulmonal, acute respiratory distress akibat infeksi, anemia, hipertiroidisme, emfisema, pneumotoraks, kelemahan otot pernafasan, obesitas

2. Bradipnea

Penyebab bradipnea :

ensefalopati metabolic akibat obat-obat pendepresi SSP (opiat, benzodiazepin, barbiturat, alkohol) dan uremia lesi intrakranial (terutama apabila terjadi peningkatan intrakranial)

3. Kussmauls Breathing / Hiperpnea Pernafasan Kussmaul ditandai dengan pernafasan yang dalam, dengan kecepatan yang normal, lambat atau cepat. Pernafasan Kussmaul dapat ditemukan pada metabolik asidosis, hipoksemia (misal pneumonia, emboli paru), anemia berat dan perdarahan. 4. Hipopnea Ditandai oleh penurunan kedalaman pernafasan, dan disebabkan oleh penurunan drive pusat pernafasan, kelemahan otot pernafasan atau berkurangnya volume alveolar akibat penyebab apapun.

Lebar cuff yang digunakan pada orang dewasa minimal 10 cm, namun disarankan 18 cm. Pengukuran dapat dilakukan posisi duduk atau tidur terlentang. Batas bawah cuff harus terletak minimal 3 cm dari fossa antecubiti. Letak fossa antecubiti harus sejajar dengan jantung. Lakukan inflasi pada cuff hingga tekanan berada 30 mmHg diatas titik dimana nadi arteri brakhialis tidak teraba lagi pada palpasi. Buka katup dengan kecepatan 2 mmHg perdetik. Tekanan darah normal adalaha < 120/<80 mmHg. Pada keadaan normal, tekanan darah antara lengan kanan dan kiri tidak boleh berbeda lebih dari 10 mmHg, dimana biasanya lengan kanan memiliki tekanan darah yang lebih tinggi.

Kemungkinan yang ditemukan : 1. Hipertensi

Penyebab :
Kongenital, endokrin, idiopatik, inflamasi, metabolik/toksik, mekanik/trauma, neoplasma, neurologis, psikososial, vaskular.

2. Hipertensi Sistolik Terisolasi

Terjadi peningkatan tekanan sistolik namun tekanan distolik normal. Penyebab :

Peningkatan cardiac output pada hipertiroidism, anemia, fistula arteriovenosa, regurgitasi arotic, kecemasan Aorta yang rigid akibat atherosklerosis, banyak terjadi pada orang tua.

3. Hipotensi

Terjadi penurunan tekanan sistolik dan diastolik hingga di bawah normal. Pasien dengan tekanan darah normal yang biasanya mengalami hipertensi juga digolongkan ke dalam hipotensi. Penyebab :
Kehilangan volume darah, berkurangnya tonus vaskular, dan penurunan cardiac output.

4. Hipotensi Postural / Orthostatik

Ditandai oleh normalnya tekanan darah pada posisi duduk atau tidur terlentang, namun ketika pasien berdiri terjadi penurunan tekanan darah sistolik sebesar 20 mmHg atau diastolik 10 mmHg. Biasanya disebabkan oleh kehilangan volume darah. Apabila penurunan tekanan darah ini tidak disertai peningkatan frekuensi nadi, kemungkinan terjadi insufisiensi simpatis.

5. Perbedaan tekanan darah lengan kanan dan kiri > 10 mmHg

Dapat terjadi pada oklusi arteri subklavia, sindroma scalenus anticus, sindroma apertura toraks superior, dan diseksi aorta.

Pengukuran tinggi badan dilakukan dengan posisi pasien berdiri tanpa menggunakan alas kaki. Posisi tubuh harus tegap dimana tumit, bokong, dan skapula menyentuh dinding. Tinggi badan diukur dari lantai hingga titik tertinggi pada kepala.

Kemungkinan yang ditemukan : 1. Short stature

Penyebab :

2. Gigantism Terdapat ciri-ciri akromegali (tinggi badan yang berlebih, penebalan jaringan lunak, serta pembesaran tulang tangan, kaki, tengkorak dan mandibula) 3. Proporsi tubuh yang abnormal
Terjadi pada sindroma Marfan (arakhnodaktili). Ditandai oleh tinggi badan yang berlebihan, tangan yang sangat panjang, pigeon breast atau funnel breast, hiperekstensibilitas sendi dan ligamen, kifoskoliosis, tulang tengkorak yang lonjong dan kecil, palatum yang tinggi, subluksasi lentikular, miopi, dan katarak.

Kongenital, endokrin, idiopatik, infeksi, inflamasi, mekanik/trauma, metabolik/toksik, neoplasma, psikososial, vaskular.

BMI (body mass index) dihitung dengan cara : berat badan / (tinggi badan)2 Interpretasi BMI :
<18.5 18.5 25 >25 30 >30 35 >35 40 >40 : : : : : : underweight normal overweight obese very obese extremely obese

Kepala posisi penderita duduk berhadapan dengan pemeriksa dengan mata sama tinggi dengan penderita. Pertama kali yang dilihat adalah bentuk dan ukuran kepala, apakah terdapat hidrosefalus, mikrosefalus atau mesosefal Apakah terdapat tonjolan tulang, apakah terdapat asimetri pada kepala dan wajah.

Pada pemeriksaan ini dapat dilihat apakah pucat, sianosis atau ikterik. Pucat kemungkinan adanya insufisiensi aorta atau anemia sianosis mungkin terjadi pada penderita dengan cacat jantung bawaan ikterik mungkin dapat disebabkan oleh hepatitis atau tumor pankreas.

Penampilan wajah sering merupakan ciri suatu penyakit

Dalam melakukan pemeriksaan pada rambut, Perhatikan: warna,jumlah dan distribusi rambut. Pada alopesia areata terjadi kerontokan rambut yang terjadi mendadak dan berbentuk oval maupun bulat tanpa disertai adanya tanda-tanda inflamasi. Penderita malnutrisi, rambut akan mudah dicabut, berwarna kecoklatan dan kering.

Inspeksi

Inspeksi hidung eksternal :

Inspeksi bagian dalam dengan spekulum :

Perhatikan mukosa yang menutup septum dan turbinasi, warnanya dan setiap pembengkakan.
Kemungkinan yang ditemukan : mukosa oedema dan kemerahan pada rinitis oleh virus, oedema dan pucat pada rinitis alergik, polip, ulkus karena penggunaan kokain.

Perhatikan permukaan hidung, ada atau tidak asimetri,deformitas atau inflamasi.

Posisi dan integritas septum nasi

Kemungkinan yang ditemukan : deviasi atau perforasi septum nasi.

Inspeksi Bibir :

Mukosa oral :

Perhatikan warna, kelembaban, oedema, ulserasi atau pecah-pecah. Mintalah pasien untuk membuka mulut. Dengan pencahayaan yang baik dan bantuan tongue spatel, lakukan inspeksi mukosa oral. Perhatikan warna mukosa, pigmentasi, ulserasi dan nodul. Bercak-bercak pigmentasi normal pada kulit hitam. Perhatikan : inflamasi, oedema, perdarahan, retraksi atau perubahan warna gusi, gigi tanggal atau hilang.

Gusi dan gigi

Lidah Perhatikan pula dasar mulut, termasuk warna dan papila. Faring

Perhatikan warna dan bentuk langit-langit mulut, kemungkinan yang ditemukan : torus palatinus.

Langit-langit mulut

Mintalah pasien untuk membuka mulut, dengan bantuan tongue spatel lidah kita tekan pada bagian tengah, mintalah pasien mengucapkan aaah Perhatikan warna atau eksudat, simetri dari langitlangit lunak.

Pemeriksaan ini patognomonis untuk tetani, Lakukan ketokan ringanpada cabang nervus fasialis dalam kelenjar parotis, tepat atau sedikit di bawah arkus zigomatikus (di depan liang telinga luar), yang akan menimbulkan kontraksi atau spasme otototot fasialis (sudut mulut, ala nasi sampai seluruh muka) pada sisi yang sama. Ini disebabkan kepekaan berlebihan dari nervus fasialis.

Inspeksi pada leher untuk melihat adanya asimetri, denyutan abnormal, tumor, keterbatasan gerakan dalam range of motion (ROM) maupun pembesaran kelenjar limfe dan tiroid. Pemeriksaan palpasi leher dilakukan pada tulang hioid, tulang rawan tiroid, kelenjar tiroid, muskulus sternokleidomastoideus, pembuluh karotis dan kelenjar limfe. Pemeriksaan dilakukan pada kedua sisi (bilateral) bersamaan.

Bila terjadi pembesaran tiroid, pemeriksaan palpasi dilakukan dengan meletakkan ujung jari kedua tangan di kelenjar dengan posisi pemeriksa di belakang penderita Kemudian penderita diminta menelan, sehingga ujung jari pemeriksa ikut gerakan menelan. Kemudian dilakukan auskultasi di tiroid dan dapat didengar bising sistolik, yang mengarahkan adanya penyakit Graves.

Penderita diminta duduk, pemeriksa berada di belakang penderita Kemudian raba dengan pulpa jari-jari kedua tangan. Amati gerakannya saat menelan, simetris, ireguler. Dalam kondisi normal : tidak terlihat atau teraba.

Jika terdapat pembesaran kelenjar tiroid dinilai ukurannya, bentuknya, adakah nodul pada permukaannya (halus atau berbenjolbenjol), adakah nyeri tekan, dan apakah bergerak mengikuti gerakan menelan atau terfiksasi.

Pada keganasan kelenjar getah bening, terutama limfoma, Kita nilai :

kelenjar mana sajayang membesar multipel atau tidak mobile atau terfiksasi keras, nyeri tekan atau tidak adakah luka pada kelenjar tersebut.

Pengukuran tekanan vena jugularis dilakukan dengan cara tak langsung sebagai berikut
mula-mula tentukan titik nol (zero atau level flebostatik) yaitu titik di mana kira-kira titik tengah atrium kanan berada.

Titik ini berada kira-kira pada perpotongan antara garis midaksiler dengan garis tegak lurus sternum pada level angulus Ludovici. Pada posisi tegak, tekanan vena jugularis yang normal akan tersembunyi di dalam rongga toraks. Pada posisi berbaring vena jugularis mungkin akan terisi meskipun tekanan vena masih normal. Pada posisi setengah duduk 45 derajat (dalam keadaan rileks) titik perpotongan vena jugularis dengan klavikula akan berada pada bidang horizontal kira-kira 5 cm diatas titik nol. Jika batas atas denyut vena terlihat di atas klavikula, maka tekanan vena jugularis pasti meningkat.

Penderita diminta untuk membuka pakaian sampai ke pinggang. Pemeriksaan dilakukan dengan posisi penderita duduk menghadap dokter dengan kedua lengan penderita di samping tubuh dan di pinggang. Perhatikan apakah kedua payudara simetris. Bandingkan bentuk atau kontur dari kedua payudara, ukuran dan isi dari kedua payudara. Letak papilla mammae juga dibandingkan dari kedua payudara. Letaknya biasanya di SIC 4 atau 5 pada linea mid klavikularis untuk penderita pria atau wanita muda. Karena faktor usia atau bila sudah terdapat banyak lemak atau kelenjar susu maka posisi puting menjadi sangat bervariasi. Dilihat adakah nodul pada kulit yang berbentuk seperti papula yang dapat merupakan nodul satelit pada keganasan. Bila ada, dilihat bagaimana bentuknya, berapa jumlahnya, dimana letaknya, warnanya..

Adakah perubahan warna ? Perubahan warna kemerahan menunjukan adanya peningkatan aliran darah sekunder yang disebabkan oleh inflamasi. Dapat juga disebabkan keganasan terutama bila segmen atas ditemukan dilatasi dari vena

Adakah luka/borok. Erosi pada aerola atau puting payudara biasanya akan tertutup oleh krusta sehingga bila krusta diangkat baru akan terlihat kulit yang mengalami erosi. Adakah bengkak pada kulit ? Bengkak yang disebabkan karena infeksi dan sumbatan saluran limfe secara mekanis akan memberikan bentuk yang berbeda. Sumbatan karena mekanis atau limfedema akan memberikan gambaran peau dorange atau orange peel atau pig skin. Biasanya karena adanya infiltrasi keganasan pada limfonodi atau jalur limfenya.

Adakah kulit yang tertarik (dimpling). Dimpling ini bila ada akan sangat mudah terlihat dan merupakan petunjuk ke arah keganasanKeadaan ini mungkin baru akan nampak bila penderita mengangkat tangannya di atas kepala Adakah nipple discharge atau keluar cairan dari papilla mammae yang perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada saat palpasi.

Inspeksi dapat dilakukan dalam posisi penderita duduk dengan lengan di pinggang dan dengan lengan diangkat di atas kepala. Pada saat lengan diangkat ke atas kepala kita berusaha mencari:
adanya fiksasi kulit atau puting pada kelenjar payudara adanya distorsi bentuk payudara karena adanya massa dan fiksasi. Inspeksi Axila untuk melihat ada tidaknya pembengkakan akibat pembesaran limfonode karena tumor atau karena infeksi, ditandai dengan adanya perubahan warna kemerahan

Bila penderita mengeluh terdapat benjolan pada salah satu payudara, lakukan palpasi pada sisi yang sehat terlebih dahulu pemeriksaan dimulai dari lateral atas dari tiap payudara, melingkar searah jarum jam ke arah dalam sampai ke tengah, dilakukan dengan tekanan yang ringan.

Palpasi harus dilakukan pada dua posisi:

pada saat penderita duduk Pada saat penderita terlentang
Pada saat terlentang bahu dinaikkan sedikit dengan mengganjal punggung atas dengan bantal + tangan diletakan dibelakang kepala ( saat medial ) atau diletakan disamping (saat memeriksa lateral ) Pemeriksaan dilakukan dengan lembut menggunakan seluruh jari mendatar pada satu tangan.

Bila pemeriksa mencurigai adanya discharge dari putting:

Lakukan pijatan pada payudara ke arah puting secara lembut. Dengan demikian bila ada discharge akan dapat diketahui dan dari duktus mana discharge tersebut berasal. Bila ditemukan suatu discharge yang hemoragis maka perlu dilakukan pemeriksaan sitologis dengan menampungnya pada preparat dan difiksasi.

Bila dari pemeriksaan palpasi payudara didapatkan nodul, maka hal-hal yang perlu dilaporkan adalah :

1. Letak lesi yang dilaporkan sesuai dengan kuadran payudara. 2. Jumlah nodul : apakah nodul tunggal atau multiple, bagaimana hubungan antar nodul (soliter atau menyatu). 3. Sensitivitas : apakah nodul nyeri bila ditekan. 4. Konsistensi nodul : keras seperti batu, kenyal, lunak atau kistik. 5. Fiksasi pada dinding dada, apakah melekat pada dinding dada atau dapat digerakkan dari dinding dada. 6. Fiksasi pada kulit, apakah nodul menginfiltrasi atau bahkan menembus kulit. 7. Adakah perubahan warna kulit. 8. Adakah perubahan suhu kulit di atas nodul dibandingkan suhu kulit di daerah sekitarnya. 9. Apakah disertai adanya nodul pada limfonodi aksila dan supraklavikularis. Nodul pada kelenjar aksila dan supraklavikularis juga harus dilaporkan secara rinci sesuai dengan nodul pada payudara.

Inspeksi Dinding Torax

Lakukan inspeksi untuk melihat bentuk dan simetri dari dada.

Kemungkinan yang ditemukan :
Barrel Chest Pigeon Chest / Pektus Karinatum Funnel Chest / Pektus Ekskavatum Sulkus Harrison Lesi pada dinding dada

Lakukan inspeksi untuk melihat gerakan dinding dada.

Perhatikan adanya asimetri gerakan dinding dada anterior dan posterior. Penilaian terhadap ekspansi lobus atas paling baik dilakukan dengan inspeksi dari belakang pasien dengan memperhatikan kedua klavikula selama pernafasan. Sisi yang terkena akan memperlihatkan gerkan yang terlambat atau menurun. Untuk penilaian ekspansi lobus bawah diperlukan inspeksi dan palpasi anterior dan posterior.

Inspeksi Spina
Minta pasien untuk berdiri atau duduk. Lakukan inspeksi dari samping untuk melihat kifosis, lordosis, dan gibus. Lakukan inspeksi dari belakang untuk melihat deviasi lateral yang menandakan adanya skoliosis. Apabila pasien bertubuh gemuk, lakukan palpasi pada setiap prosesus spinosus.

Palpasi Trakhea
Lakukan palpasi pada trakhea untuk menentukan posisinya apakah berada pada garis tengah atau tidak. Kemungkinan yang ditemukan :
Deviasi Trachea ke Lateral Fiksasi Trachea

Palpasi Dinding Thoraks Ekspansi Dinding Dada Thoraks Anterior Medial : Letakkan kedua tangan dengan lembut pada dinding dada dengan jari-jari lurus menempel pada kedua sisi dada. Ibu jari tangan kanan dan kiri harus bertemu di garis tengah sejajar dengan costa keenam dan harus agak terangkat dari dinding dada sehingga dapat bergerak bebas sesuai irama pernafasan. Ketika pasien mengambil nafas dalam-dalam, maka kedua ibu jari tangan harus bergerak secara simetris dan terpisah satu sama lain minimal 5 cm. Ekspansi yang berkurang pada satu sisi menunjukkan adanya lesi pada sisi tersebut (dinding thoraks, pleura, lobus medialis paru kanan, atau lingula paru kiri).

Thoraks Posterior : Letakkan jari kedua tangan di daerah aksila dan ibu jari berada 1 atau 2 iga dibawah angulus inferior skapula. Lakukan penekanan hingga kedua ibu jari bertemu di atas permukaan spina vertebra. Minta pasien untuk menarik nafas dalam-dalam, dan kedua ibu jari tangan harus bergerak secara simetris dan terpisah satu sama lain. Ekspansi yang ebrkurang pada satu sisi menunjukkan adanya lesi di sisi tersebut (dinding thoraks, pleura, lobus inferior paru). Iga Tekan dengan lembut pada dinding dada dari arah anteroposterior dan lateral. Nyeri yang terlokalisir menunjukkan fraktur iga.

Palpasi Vibrasi Paru-paru dan Pleura

Lakukan tes vokal fremitus melalui palpasi vibrasi pada dinding dada. Palpasi dinding dada dengan telapak tangan sambil menyuruh pasien mengulangi kata sembilan puluh sembilan. Rasakan getaran pada pangkal jari yang diletakkan di interspasial kosta. Dengan tangan yang sama, bandingkan getaran di sisi yang berlawanan. Lakukan palpasi vibrasi pada 2 tempat yang berbeda di masing-masing sisi anterior dan posterior. Lakukan hal yang sama untuk mencari adanya friksi pada pleura (friksi fremitus).

Perkusi Thoraks Dengan tangan kiri pada dinding dada dan jari-jari agak terpisah dan sejajar dengan iga-iga, jari tengah ditekan dengan lembut pada dinding dada. Kemudian ujung jari tengah tangan kanan dipakai untuk mengetuk pada falang media dari jari tengah tangan kiri. Jari yang melakukan perkusi harus cepat diangkat sehingga tidak menimbulkan suara yang teredam. Jari yang melakukan perkusi harus dalam keadaan setengah fleksi dan gerakan mengayun yang dijatuhkan harus pada sendi pergelangan tangan dan bukan pada lengan bawah. Perkusi pada daerah dada depan, belakang dan aksila harus dilakukan dan dimulai dari bawah klavikula. Perkusi pada fossa supraklavikula pada puncak paru tidak boleh dilupakan. Pada perkusi posterior, skapula harus disingkirkan dengan cara menyuruh pasien menggerakkan siku-sikunya ke depan sehingga memutar skapula ke anterior. Perkusi pada paru yang normal menimbulkan nada sonor dan perkusi pada daerah yang berisi cairan seperti pada efusi pleura menimbulkan nada yang sangat redup atau nada pekak. Perkusi pada seluruh regio anterior harus resonan/sonor kecuali pada area pekak jantung.

Kemungkinan yang ditemukan : 1. Dullnes pada paru-paru bagian atas menunjukkan adanya keganasan, atelektasis atau konsolidasi. 2. Dullnes pada paru-paru bagian bawah selain seperti pada paru-paru bagian atas ditambah efusi pleura, penebalan pleura dan peningkatan diafragma. 3. Flat biasanya disebabkan efusi pleura yang massif. 4. Hipersonor biasanya terjadi pada emfisema atau pneumothoraks. 5. Timphany biasanya terjadi pada pneumothoraks yang luas.

Perkusi Cardiac Dullnes Perkusi jantung dilakukan setelah dilakukan inspeksi dan palpasi pada prekordium. Daerah pekak jantung biasanya terdapat pada sisi kiri dada tetapi dapat berkurang pada emfisema atau asma. Cara melakukan perkusi pekak jantung sama dengan perkusi prekordial.

Perkusi Hepatic Dullnes Batas atas dari pekak hati ditentukan dengan melakukan perkusi ke arah bawah pada dada depan menurut garis midklavikula. Dalam keadaan normal, batas atas dari pekak hati adalah iga keenam pada garis midklavikula kanan. Jika perkusi di bawah batas ini sonor maka ini merupakan tanda dari hiperinflasi, biasanya akibat emfisema atau asma.

Perkusi Paru Posterior Perkusi dilakukan dengan posisi pasien duduk atau berdiri. Pasien diminta untuk melipat tangannya didepan dan menarik bahunya ke depan. Lakukan perkusi hemithoraks dimulai dari atas hingga ke bawah dengan membandingkan dengan sisi lainnya. Zona resonansi akan berakhir di costa kiri ke-9 dan costa kanan ke-8. Perkusi Dasar Paru Posterior Pada saat respirasi biasa, batas inferior paru biasanya ada di iga kiri ke-9 dan ICS 8 kanan. Setelah ditentukan batas inferior paru, tandai batas tersebut lalu minta pasien untuk menarik nafas dalam-dalam. Biasanya batas bawah akan meluas 5 hingga 6 cm ke bawah.

Auskultasi Paru-paru dan Pleura Bunyi Nafas Bunyi nafas normal terdengar pada dengan stetoskop di seluruh bagian dada. Bunyi-bunyi tersebut ditimbulkan oleh saluran nafas dan bukan oleh alveoli. Bunyi ini disebut sebagai bunyi vesikuler. Bunyi nafas yang normal (vesikuler) lebih keras dan lebih panjang pada inspirasi daripada ekspirasi dan tidak ada gap (celah) antara bunyi nafas inspirasi dan ekspirasi.

Kemungkinan bunyi nafas yang ditemukan : Suara pernafasan vesikuler

Suara pernafasan bronchial

Ditandai dengan fase inspirasi yang panjang dan fase ekspirasi yang pendek. Merupakan suara normal yang dapat kita dengarkan diseluruh lapangan paru kecuali di di bawah manubrium sterni dan di atas interscapula suara pernafasan bronchovesikuler. Ditandai dengan ekspirasi yang lebih panjang dari inspirasi, suara terdengar lebih keras. Suara pernafasan ini ditimbulkan olehkonsolidasi atau kompresi jaringan paru yang menyebabkan transmisi suara dari bronchus. Suara pernafasan ini tidak terjadi pada keadaan normal.

Suara pernafasan bronchovesikuler

Sesuai dengan namanya maka suara pernafasan ini berada diantara suara pernafasan vesicular dan bronchial. Fase inspirasai dan ekspirasi sama panjangnya. Suara pernafasan ini terjadi karena konsolidasi atau kompresi paru dalam derajat yang ringan yang menyebabkan transmisi suara pernafasan dari bronchus. Suara pernafasan ini juga tidak terjadi pada keadaan normal.

Suara pernafasan asmatik dan obstruktif

Suara pernafasan amforik

Pada keadaan asma fase ekspirasi lebih panjang dari pada pernafasan bronchial dan nadanya lebih tinggi. Pemeriksa akan dapat memperhatikan bahwa ekspirasi pada penderita asma dilakukan dengan usaha yang lebih dari biasa, tidak bersifat pasif. Suara pernafasan asmatik biasanya diikuti dengan wheezing. Pada emfisema suara pernafasan mempunyai pola yang sama tetapi tidak didapatkan wheezing serta intensitas suara tidak terlalu tinggi. Suara ini disebabkan oleh adanya cavitas paru yang berada superficial dan berhubungan dengan bronchus atau pneumothoraks terbuka. Suara pernafasan ini seperti meniup di mulut botol. Nama lainnya Cavernous breathing.

Kemungkinan bunyi nafas tambahan yang ditemukan : 1. Crackles (Rales) 2. Wheezes

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ronchi Pleural Friction Rub Murmur continuous Suara tambahan pada Hydropneumothoraks Krepitasi tulang Systolic Popping, Clicking, Hamman Sign

Inspeksi Prekordial

Mula-mula lakukan inspeksi adanya parut di daerah prekordial. Kelainan tulang seperti pektus ekskavatum (funnel chest) atau kifoskoliosis dapat ditemukan. Kelainan tulang seperti ini yang dapat merupakan bagian dari sindroma Marfan dapat menyebabkam distorsi posisi dari jantung dan pembuluh darah besar di rongga dada dan dengan demikian merubah posisi denyut apeks. Denyut apeks harus ditentukan dan dapat terlihat pada 20% orang normal. Posisi yang normal adalah pada sela interkostal kiri ke-5 berjarak 1 cm medial dari garis midklavikula.

Palpasi Prekordial

Denyut apeks harus dipalpasi. Lakukan penghitungan urutan sela iga terlebih dahulu. Sela iga yang pertama kali teraba adalah yang kedua yang terletak berlawanan dengan angulus manubrium sterni. Posisi denyut apeks didefinisikan sebagai titik yang paling lateral dan inferior dimana jari-jari yang melakukan palpasi akan terangkat pada setiap kali sistol. Denyut apeks normal bergeser ke lateral atau inferior biasanya menunjukkan pembesaran jantung tetapi kadangkadang dapat disebabkan oleh deformitas dinding dada atau penyakit pleura atau paru. Sifat dari denyut apeks harus diperiksa. Denyut apeks yang normal akan mengangkat dengan lembut jari-jari yang melakukan palpasi.

Kemungkinan yang ditemukan : 1. Denyut apeks dengan beban tekanan (overload hiperdinamik/sistolik) 2. Denyut apeks dengan beban volume (overload hipernetik/diastolik) 3. Denyut apeks diskinetik 4. Denyut apeks dengan impuls ganda 5. Denyut apeks tapping 6. Denyut apeks tidak teraba 7. Impuls parasternal

Perkusi Prekordial
Perkusi prekordial dilakukan untuk menentukan batas-batas jantung. Tentukan batas kiri pekak jantung dengan melakukan perkusi pada sela interkostal kiri ke-3, 4 dan 5, dimulai dari bagian aksila lalu ke arah medial hingga suara perkusi resonan berubah menjadi pekak/dull. Batas kanan pekak jantung ditentukan dengan melakukan perkusi di daerah batas kanan sternum. Batas jantung tidak dapat ditentukan pada kasus hidrotoraks dan penebalan pleura.

Auskultasi Prekordial
Auskultasi Denyut dan Ritme Jantung
Laju ventrikuler dihitung berdasarkan jumlah denyut jantung permenit. Apabila ritme jantung regular, maka penghitungan denyut jantung dapat dilakukan selama 15 detik. Apabila terdapat perbedaan antara denyut jantung auskultasi dengan denyut arteri palpasi disebut sebagai pulsus defisit. Pulsus defisit merupakan salah satu tanda dari atrial fibrilasi. Lakukan auskultasi di daerah prekordial untuk menghitung laju ventrikuler.

Auskultasi Bunyi Jantung

Menentukan bunyi jantung yang pertama dan kedua merupakan hal pertama yang harus dilakukan. Apabila impuls apeks jantung dapat dilihat atau dipalpasi dan bersamaan dengan bunyi jantung, maka ini merupakan bunyi jantung pertama. Apabila impuls apeks jantung tidak dapat terlihat atau dipalpasi, maka lakukan palpasi pada arteri carotid, namun akan ada sedikit interval antara bunyi jantung yang pertama kali terdengar dengan denyut arteri carotis. Bunyi jantung kedua paling baik terdengar di daerah dasar jantung.

Bunyi jantung pertama mempunyai 2 komponen : penutupan katup mitral dan trikuspid. Penutupan katup mitral terjadi lebih awal sedikit daripada trikuspid, tetapi biasanya hanya satu bunyi yang terdengar. Bunyi jantung pertama menunjukkan awal dari sitol ventrikel. Bunyi jantung kedua menandai akhir dari sistol dan ditimbulkan oleh penutupan katup pulmonal lebih belakangan daripada katup aorta.

Inspeksi Abdomen Pasien harus berbaring mendatar dengan satu bantal di bawah kepala dan abdomen terbuka dari puting susu sampai simfisis pubis. Kemungkinan yang ditemukan : 1. Parut 2. Distensi Abdomen 3. Pembengkakan lokal 4. Pulsasi 5. Peristalsis yang terlihat jelas 6. Lesi kulit

Auskultasi Abdomen 1. Bising usus Bising usus dapat terdengar pada sebagian besar abdomen pada orang sehat. Bising usus yang tidak terdengar sama sekali selama 3 menit menunjukkan ileus paralitik. Usus yang mengalami obstruksi menimbulkan bunyi yang lebih keras dan lebih bernada tinggi dengan kualitas seperti gemerincing akibat adanya cairan dan udara. Bunyi usus ini disebut borborigmi. 2. Bunyi gesek (friction rub) Bunyi ini menunjukkan kelainan peritoneum parietal dan viseral akibat inflamasi. Bunyi ini dapat terdengar pada daerah hepar atau limpa. Bunyi gesek limpa (splenic rub) menunjukkan infark limpa.

3. Bising vena Bising vena terdengar secara khas diantara prosesus xiphoideus dan umbilikus pada kasuskasus hipertensi pirtal, tetapi tidak sering. 4. Bruit Jarang suatu bruit sistolik arterial dapat terdengar pada hepar. Biasanya ini disebabkan oleh hepatoma atau hepatitis alkoholik akut. Auskultasi untuk bruit ginjal diindikasikan jika dicurigai adanya stenosis arteri renalis.

Perkusi Abdomen

Hepar

Perkusi dipakai untuk menentukan ukuran dan asal dari organ dan massa, untuk mendeteksi cairan dalam rongga peritoneum, dan untuk membangkitkan nyeri tekan pada pasien-pasien dengan peritonitis. Batas-batas hepar harus diperkusi secara rutin untuk menentukan liver span (jarak batas atas dan batas bawah hati). Jika tepi hepar tidak teraba dan tidak ada asites, maka sisi kanan abdomen harus diperkusi samapi tepi iga kanan sehingga terdengar redup. Cara ini menentukan batas bawah hepar meskipun hepar tidak teraba. Batas atas hepar harus ditentukan dengan perkusi. Hilangnya redup hari yang normal dapat terjadi pada nekrosis hepatik masif, atau pada keadaan terdapat udara bebas di dalam rongga peritoneum.

Limpa Jika limpa tidak teraba, kadang-kadang perkusi di bawah tepi kosta kiri dapat mendeteksi adanya pembesaran. Jika nada perkusinya redup pada iga-iga kiri bawah garis midklavikula, maka ini menunjukkan splenomegali, namun palpasi harus diulangi. Ginjal Perkusi pada massa subkosta kanan dan kiri akan membantu membedakan massa hepar atau limpa dari massa ginjal. Kandung Kemih Daerah redup suprapubik dapat menunjukkan batas atas dari kandung kemih yang membesar atau massa pelvis lainnya.

Palpasi Abdomen

Palpasi pada setiap regio dilakukan dengan permukaan palmar dari jari-jari tangan secara bersamaan. Untuk palpasi tepi-tepi organ atau massa maka permukaan alteral dari jari telunjuk merupakan bagian tangan yang paling sensitif. Palpasi harus dimulai dengan tekanan ringan pada setiap regio. Semua gerakan-gerakan tangan harus dilakukan pada sendi metakapofalangeal dan tangan harus menyesuaikan dengan bentuk dinding abdomen. Perhatikan adanya nyeri tekan atau benjolan pada setiap regio. Palpasi dalam dilakukan untuk mendeteksi massa yang lebih dalam dan untuk memperjelas massa yang ditemukan.

Hepar Raba adanya hepatomegali. Dengan tangan pemeriksa sejajar dengan tepi iga kanan, dan dimulai pada fossa iliaka kanan, pasien disuruh mengambil nafas dan menghembuskan nafas melalui mnlut. Setiap kali ekspirasi tangan didorong 1 atau 2 cm mendekati tepi iga kanan. Selama inspirasi tangan tidak bergerak dan tepi lateral dari jari telunjuk menunggu tepi hepar menyentuhnya. Setelah tepi hepar dapat ditentukan maka harus diusahan meraba permukaan hepar, tepi hepar dan permukaannya dapat teraba keras atau lunak, nyeri tekan atau tidak, reguler dan ireguler, pulsatil atau non pulsatil. Tepi hepar yang normal dapat teraba tepat di bawah tepi iga kanan pada inspirasi dalam terutama pada orang kurus. Tepinya terasa lunak dan reguler dengan batas yang tajam dan permukaannya licin. Jika tepi hepar dapat teraba maka jarak dari tepi atas sampai tepi bawah hepar harus ditentukam. Batas atas hepar yang normal pada iga keenam pada garis midklavikula. Pada titik ini nada perkusi pada dada berubah dari sonor ke redup. Untuk menentukan jarak tersebut (liver span) lakukan perkusi sepanjang garis midklavikula kanan sampai redup hati ditemukan dan ukur jarak dari titik ini sampai tepi hepar yang teraba.

Limpa Limpa membesar ke arah inferior dan emdial. Tepinya mula-mula harus dicari dibawah umbilikus pada garis median. Teknik bimanual dianjurkan untuk pemeriksaan ini. Tangan kiri diletakkan posterolateral pada iga-iga kiri bawah dan tangan kanan diletakkan pada abdomen sejajar dengan tepi iga kiri. Jika limpa tidak teraba, maka pasien harus dimiringkan ke sisi kanan ke arah pemeriksa dan palpasi diulangi.

Kandung Empedu Kadang-kadang dapat teraba di bawah tepi iga kanan di mana organ ini melintasi batas lateral dari muskulus rektus. Tanda Murphy harus diperhatikan bila mencurigai kolesistitis. Bila menarik nafas dalam, pasien akan menghentikan nafasnya bila kandung empedu yang meradang menekan tangan pemeriksa yang diletakkan pada tepi iga.

Pankreas Pseudokista pankreas setelah terjadi pankreatitis kronik dapat teraba sebagai benjolan bulat di atas umbilikus. Tanda khas dari kelainan ini massa terasa kenyal, tidak bergerak turun pada inspirasi dan terfiksir. Karsinoma pankreas hanya kadangkadang saja teraba. Usus Besar Terutama pada wanita yang mengalami konstipasi dengan dinding abdomen yang lemah dan feses yang keras, kolon sigkoid dan kolon desendens seringkali dapat teraba. Karsinoma usus besar jarang teraba. Kandung Kemih Kandung kemih yang kosong tidak dapat teraba. Jika terdapat retensi urin, maka kandung kemih yang penuh dapat teraba di atas simfisis pubis.

Pemeriksaan daerah rektal dapat dilakukan dengan berbagai posisi, yaitu : posisi litotomi yang dimodifikasi, posisi pronasi ke kiri (posisi Sims), posisi knee-chest, dan posisi bent over the table. Pertama kali lakukan inspeksi perineum, kemudian berturut-turut pemeriksaan terhadap anus, rektum dan kolon sigmoid.

1. Inspeksi perineum
Kedua bokong harus dibuka agar inspeksi dapat dilakukan. Perhatikan adanya tanda-tanda inflamasi lokal, sinus, fistula, ekskoriasi, hemorhoid, massa atau lesi pada regio perineum dan perianal.

Pemeriksaan anus Pemeriksaan anus dilakukan melalui palpasi anus dan pemeriksaan dengan menggunakan anoskopik atau spekulum. Palpasi Anus

Setelah menggunakan sarung tangan, lakukan palpasi pada perineum disekitar orifisium untuk mencari adanya sinus, fistula atau abses. Lakukan palpasi secara hati-hati pada daerah antara anus dan tuberositas ischium untuk mencari adanya abses. Setelah itu, lubrikasi sarung tangan pada jari yang akan melakukan pemeriksaan ke dalam anus. Letakkan bantalan ujung jari pada sfingter anal eksternal lalu masukkan secara perlahan hingga sfingter berelaksasi. Masukkan jari sedalam mungkin ke dalam anus sambil melakukan palpasi pada dinding dan memperkirakan tonus sfingter. Aksis jari yang dimasukkan mengarah pada umbilikus karena lubang anus mengarah ke anterior.

Pemeriksaan anoskopik
Pemeriksaan ini tidak rutin dilakukan dan hanya dapat dilakukan dengan menggunakan spekulum. Pemeriksaan ini diindikasikan bila ditemukan adanya massa di lubang anus pada saat palpasi, spasme sfingter, rasa nyeri atau perdarahan di regio tersebut. Pemeriksaan anoskopik hanya boleh dilakukan bila setelah palpasi tidak ditemukan adanya obstruksi. Pasien diposisikan lateral kiri, knee-chest atau posisi berdiri.

Pemeriksaan Rektum Pemeriksaan rektum dilakukan melalui palpasi. Setelah melewati perbatasan rektoanal, jari akan merasakan dinding ampulla. Pada rektum lakilaki, di dinding anterior akan dirasakan kelenjar prostat, vesikula seminalis dan kantung rektovesikal. Di dinding posterior akan dirasakan sakrum dan coccigis. Dinding bagian lateral juga harus diperiksa. Pada dinding anterior rektum wanita, akan dirasakan secara berurutan dari bawah ke atas serviks uterin, fundus (bila letaknya retroversi) dan kantung rektouterin. Lakukan palpasi untuk mencari adanya massa dan penyempitan lumen.

Pemeriksaan Rektum Pemeriksaan rektum dilakukan melalui palpasi. Setelah melewati perbatasan rektoanal, jari akan merasakan dinding ampulla. Pada rektum laki-laki, di dinding anterior akan dirasakan kelenjar prostat, vesikula seminalis dan kantung rektovesikal. Di dinding posterior akan dirasakan sakrum dan coccigis. Dinding bagian lateral juga harus diperiksa. Pada dinding anterior rektum wanita, akan dirasakan secara berurutan dari bawah ke atas serviks uterin, fundus (bila letaknya retroversi) dan kantung rektouterin. Lakukan palpasi untuk mencari adanya massa dan penyempitan lumen.

Pemeriksaan Kolon Sigmoid Pemeriksaan kolon sigmoid dan colon desendens dapat dilakukan melalui inspeksi dengan menggunakan sigmoidoskop.

UROGENITAL

Penting untuk dilakukan izin dari pasien dan atas indikasi Yang harus diperhatikan semua kelainan kongenital, penyakit seksual dan lainnya dari genitalia eksterna

INSPEKSI
Kulit tanda ekskoriasi atau inflamasi? Preputium phimosis, paraphimosis? Glans
Ulkus, sikatriks, nodul, tanda inflamasi? Tekan glans secara gentle dengan telunjuk dan ibu jari sehingga MUE terbuka kemudian inpeksi apakah terdapat discharge?

 Glans Milking mengurut batang penis dari dorsum ke arah

glans

PALPASI

tenderness, indurasi ?

INSPEKSI

Kulit mengangkat skrotum sehingga tampak bagian posterior Scrotal contour bengkak, benjolan, vena?

PALPASI

Testis dan epididimis : palpasi dgn ibu jari, telunjuk, dan jari tengah ukuran, bentuk, konsistensi, tenderness, nodul ?

PALPASI
Spermatic cord, termasuk vas deferens : palpasi dari epididimis ke arah superficial inguinal ring nodul, bengkak?

INSPEKSI
Daerah inguinal dan femoral benjolan? Minta pasien untuk mengedan

PALPASI
Hernia Ingunalis
gunakan tangan kanan untuk memeriksa bagian kanan pasien dan sebaliknya Masukkan loose scrotal skin dgn telunjuk mengikuti spermatic cord ke lig. Inguinale

PALPASI
Hernia femoralis
lakukan pada paha bagian anterior di kanalis femoralis Minta pasien mengedan atau batuk bengkak, tenderness?

 Perhatikan pertumbuhan rambut pada mons pubis (karakter, distribusi), labia majora dan minora, klitoris, MUE, introitus inflamasi, ulserasi, discharge, bengkak, nodul? Pisahkan labia majora dgn tangan kiri perhatikan bagian medial tampak kemerahan dan lembab

 Palpasi bagian dlm labia majora dgn ibu jari dan telunjuk kelenjar Bartholin Pisahkan kedua labia minora sehingga tampak MUE dan introitus perhatikan vulva ulkus, leukoplakia? Cairan vagina normal/berlebih, berbau?

 Kedua labia masih dipisahkan dgn telunjuk dan jari tengah pasien meluruskan kedua tungkai penonjolan pd dinding vagina? (sistokel, rektokel) Masukkan spekulum periksa cervix dan ostium posisi, karakteristik permukaannya, ulserasi, nodul, massa, discharge, perdarahan? keluarkan spekulum periksa mukosa vagina warna, inflamasi, discharge, ulkus, massa?

Lubrikasi telunjuk dan jari tengah, masukkan ke dalam vagina (ibu jari diabduksikan, jari manis dan kelingking difleksikan) noduler, tenderness? Palpasi cervix posisi, bentuk, konsistensi, regularity, mobilitas, tenderness

Palpasi uterus : letakkan tangan kiri (abdominal hand) di abdomen pd pertengahan umbilicus dan symp. pubis, sedangkan pelvic hand mendorong cervix dan uterus ke atas ukuran, bentuk, konsistensi, mobilitas, tenderness atau massa? Pindahkan pelvic finger ke fornix anterior periksa permukaan uterus anterior, abdominal hand memeriksa bagian posterior.

Jika uterus tdk teraba pindahkan pelvic finger ke fornix posterior kemungkinan retrofleksi, obesitas, dinding abdomen tegang Palpasi ovarium letakkan abdominal hand pd RLQ, pelvic hand pd fornix lateral kanan, tekan abdominal hand ke bawah dalam sehingga adnexa teraba oleh pelvic hand jika memungkinkan tempatkan adnexa diantara jari ukuran, bentuk, konsistensi, mobilitas, tenderness

Keluarkan pelvic hand, sentuhkan pd dinding vagina. Mintalah pasien untuk meneran tekanan dirasakan jari selama 3 detik atau lebih

Masukkan telunjuk ke dalam vagina dan jari tengah ke rektum. Mintalah pasien mengedan sehingga anal sfingter akan relaksasi. Ulangi manuver bimanual Bermanfaat untuk uterus yg retrofleksi

Curiga uretritis atau inflamasi kelenjar parauretral: Masukkan telunjuk ke vagina dan lakukan pengurutan uretra dari dalam ke luar

discharge?

Pemeriksaan hernia pada wanita sama dengan pada pria.

Posisi LLD (left lateral decubitus) Inspeksi : hemoroid, keganasan? Palpasi : colok dubur letakkan bagian palmar ujung jari telunjuk kanan pd tepi anus secara perlahan agak memutar sehingga masuk lebih dalam ke anus evaluasi spasme, hemoroid interna, tumor, nyeri pembesaran prostat, penekanan oleh dinding vagina atau uterus?

Setelah jari telunjuk dikeluarkan perhatikan apakah pd sarung tangan terdapat darah segar atau hitam ter, lendir, feses?

MUSKULOSKELETAL

Petunjuk Inspeksi : simetri, deformitas, malalignment tulang Inspeksi dan palpasi jaringan sekitar Keterbatasan bergerak Kekuatan otot Tanda inflamasi dan arthritis

INSPEKSI, PALPASI
Bengkak (+ 1 inch di anterior MAE) dan kemerahan Letakkan ujung telunjuk di depan tragus masingmasing telinga, mintalah pasien untuk membuka mulut cek range of motion (ROM), bengkak,

tenderness?

INSPEKSI
anterior : bahu dan gelang bahu bengkak, periksa seluruh ekstremitas atas posterior : scapula dan otot bengkak, deformitas, atrofi, fasikulasi

PALPASI Terdapat riwayat nyeri bahu mintalah pasien untuk menunjukkan areanya, identifikasilah bony landmarks kemudian palpasi area yg nyeri - Puncak bahu, menyebar ke leher acromioclavicular joint - Lateral, menyebar ke insersi otot deltoid rotator cuff - Anterior bicipital tendon

ROM dan MANUVER

Gerakan sendi bahu : fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, rotasi interna dan eksterna Mintalah pasien mengangkat lengan: 90 (abduksi) dg palmar menghadap ke bawah Vertikal sampai di atas kepala dg palmar saling berhadapan Letakkan kedua lengan di belakang kepala dgn siku menghadap ke luar Letakkan kedua lengan di belakang punggung

INSPEKSI, PALPASI

Topang lengan bawah pasien sehingga siku fleksi 70, identifikasi epicondylus medialis dan lateralis dan proc. olecranii ulna inspeksi kontur siku, permukaan ekstensor ulna dan proc. Olecrani nodul, bengkak, tenderness? Palpasi groove antara epicondylus dan olecranon tenderness, bengkak, penebalan?

ROM dan MANUVER

ROM : fleksi dan ekstensi siku, pronasi dan supinasi lengan bawah

INSPEKSI
Palmar, dorsal dan pergelangan tangan bengkak pada sendi, deformitas, kontur thenar dan hypothenar, penebalan tendon fleksor atau fleksi kontraktur pada jari-jari

PALPASI
Pd pergelangan tangan : palpasi distal radius dan ulna pd permukaan lateral dan medial, groove bengkak, tenderness, bogginess? Anatomical snuffbox (lebih jelas terlihat pd posisi ekstensi lateral) Tulang-tulang carpal, metacarpal, dan phalanges Area lain yg diduga terdapat abnormalitas

 Kompresi MCP joint dengan menggerakkan tangan dr setiap sisi antara jempol dan jari lainnya bengkak, tenderness, bogginess? Jari-jari gunakan jempol dan telunjuk untuk memeriksa setiap bagian medial dan lateral bengkak, tenderness, bogginess, pembesaran tulang?

ROM dan MANUVER

Pergelangan tangan : fleksi, ekstensi, dan deviasi ulnar dan radial Jari : fleksi, ekstensi, abduksi,adduksi

INSPEKSI

Mulai dengan postur, posisi leher dan trunk Nilai pd posisi berdiri : posisi kepala, gerakan leher, cara berjalan kurvatura

PALPASI
Pd posisi duduk atau berdiri, palpasi setiap proc spinosus dgn ibu jari Leher : facet joint (1 inch lateral dari proc spinosus C2-C7) Lumbal : step-offs, tenderness Sacroiliac joint Pd posisi dg panggul difleksikan dan miring ke sisi yg berlawanan palpasi n. ischiadicus (pertengahan trochanter major dan tuberositas ischii)

ROM dan MANUVER 1. Leher : fleksi, ekstensi, rotasi, lateral

bending

2.

Spinal column : fleksi, ekstensi, rotasi,

lateral bending

INSPEKSI Cara berjalan, lumbal (lordosis?), permukaan anterior dan posterior (atrofi otot atau memar?) PALPASI Pasien terlentang, letakkan salah satu tumit pada lutut yg berlawanan, kemudian palpasi sepanjang lig. Inguinale

PALPASI
Jika terasa nyeri : palpasi iliopectineal (iliopsoas) bursa, di bawah lig. Iguinale Pasien miring ke satu sisi, panggul difleksikan dan dirotasikan interna, kemudian palpasi trochanteric bursa. Secara normal, ischiogluteal bursa tdk teraba kecuali jika meradang.

ROM dan MANUVER fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, dan rotasi

INSPEKSI
Cara berjalan, alignment dan kontur lutut (atrofi m. quadriceps?) Normal hollow sekitar platella tanda pembengkakan pada lutut dan suprapatellar pouch

PALPASI

Pasien duduk dengan tungkai tergantung

Landmarks: letakkan jempol di posterior lutut pada patelar tendon, gerakkan ibu jari naik turun untuk meraba medial femoral condyle & batas atas medial tibial plateau. Patellar tendon terletak distal dari tibial turbercle. Adductor tubercle terletak posterior dari medial femoral condyle.

 Lateral terhadap tendon platellar terdapat lateral femoral condyle dan lateral tibial plateau. Palpasi ligamen, batas meniscus, dan bursa tenderness?

Pasien terlentang dan ekstensi lutut

Dorong patella ke arah femur, mintalah pasien untuk mengencangkan quadriceps ketika patella bergerak ke distal (pd trocheal groove) smooth sliding motion?

Pasien terlentang, Lutut fleksi 90

Palpasi medial collateral ligament (MCL) antara medial femoral epicondyle dan femur, kemudian LCL antara lateral epicondyle dan caput fubula. Palpasi medial & lateral menisci bengkak, tenderness? Prepatellar bursa, anserine bursa pd sisi posteromedial antara MCL dan tendon di medial tibia dan plateau

ROM dan MANUVER pergerakan utama pada lutut : fleksi, ekstensi, rotasi interna dan eksterna

Bulge Sign (efusi minor)

Lutut diekstensikan, letakkan tangan kiri di atasnya, tekan suprapatellar pouch dan lakukan pengurutan cairan ke arah bawah. Tahan pd daerah medial lutut dan gunakan tekanan sehingga cairan berpindah ke lateral. Lakukan ketukan tepat di batas lateral patella dgn tangan kanan.

Ballon sign (efusi mayor)

Balloting the patella

Letakkan jempol dan telunjuk pd kedua sisi patella, dgn tangan kiri tekan suprapatellar pouch berlawanan dgn femur. Rasakan cairan masuk ke spatium patella sebelahnya di bawah jempol dan telunjuk kanan. Untuk memeriksa efusi major, juga dapat dilakukan dgn menekan suprapatellar pouch & mendorong patella berlawanan dgn femur. Perhatikan cairan akan kembali ke suprapatellar pouch.

INSPEKSI periksa semua permukaan pergelangan kaki dan kaki deformitas, bengkak, nodul, callus atau corn? PALPASI
Dengan jempol, palpasi bagian anterior pergelangan kaki bengkak, tenderness, bogginess? Achilles tendon nodul, tenderness?

PALPASI
Tumit, terutama calcaneus inferior dan posterior, dan fascia plantaris tenderness? Berikan tekanan dgn menggunakan jempol dan keempat jari lainnya pd Metatarsophalangeal joint tenderness? Letakkan jempol pd dorsum pedis dan telunjuk pd plantar, kemudian palpasi groove antar jari dan phalanx proksimal

ROM dan MANUVER pergelangan kaki : dorsi fleksi & plantar fleksi Talocalcaneus joint : fiksasi pergelangan kaki dgn satu tangan, inversi dan eversikan tumit dgn tangan lainnya Tranverse tarsal joint : fiksasi tumit, inversi dan eversikan telapak kaki Metatarsophalangeal joint : fleksikan jari-jari kaki