RELEVAMIENTO VIVIENDA

Distrito: Barrio: Manzana: rea: N Casa: Direccin: Compaero/s: Organizacin a la que pertenece:

Tildar la opcin correcta.

1. El relevado es el jefe/jefa de familia? Nombre y Apellido: 1. Si 2. No

ASPECTOS HABITACIONALES Tipo de 2. 2. Vivienda 1 Casa 2. 2 Departamento 2. 3 Vivienda Precaria 2. 4 Hotel/Pensin 2. 5 Comercio 2. 6 Otra 3. 3. La vivienda es: 1 Alquilada 3. 2 Propia Tiene escritura? SI / NO 3. 3 Cedida 3. 4 Ocupada 3. 5 Otra 3. Algn miembro de su familia es 6 propietario de un terreno sin edificar?
SI NO

La vivienda 4. tiene

4. 1 4. 2 4. 3 4. 4

Agua? Gas? Luz? Cloacas?

5 . 6 . 7 .

Cantidad de Ambientes que tiene el hogar: Cantidad de Personas que viven en el hogar: Hace cunto vive ah?:

Indicar qu relacin tiene cada persona con la persona relevada (ej: cnyuge, hijo). Luego contestar las preguntas marcando con una cruz en SI o NO.

En caso de haber ms de 7 personas, utilizar la PLANILLA ANEXO.

Relevado ________ SI NO Persona 2 ________ SI NO Persona 3 ________ SI NO Persona 4 ________ SI NO Persona 5 ________ SI NO Persona 6 ________ SI NO Persona 7 ________ SI NO

8 9 10 11

Edad Nacionalidad argentina Esta persona, tiene DNI? Esta persona Tiene Partida de Nacimiento?
Relevado ________ Persona 2 ________ Persona 3 ________ Persona 4 ________ Persona 5 ________ Persona 6 ________ Persona 7 ________

12 12.1

Me podra decir como es la relacin laboral de esta persona? Relacin de dependencia Formal (blanco)

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

12.2

Monotributista/Autnomo Hace facturacin?

12.3 12.4 12.5 12.6 13 13.1 13.2 14 14.1 14.2

Informal/No registrado (negro) Cooperativa / Mon. Social Desempleado Otro Cobertura Mdica Tiene Obra Social? Prepaga Me podra decir como es la situacin prestacional? Percibe Jubilacin Percibe Pensin Cul? (discapacidad, viudez, 7 hijos, vejez) Percibe Asignacin Familiar (si trabaja en blanco) Percibe Asignacin Universal En caso de respuesta positiva. Por Hijo/Embarazo/Hijo discapacitado? Est inscripto al Plan Nacer? Est cursando estudios?

14.3 14.4

15

En caso de responder Si marque con una X nivel de estudios en curso En caso de responder No marque con una X mximo nivel de estudios alcanzados
16 Nivel de estudios

1 2 3 4 5 17

Sin Estudios Primario Secundario Terciario Universitario El establecimiento al que acude o acudi es pblico o privado?
PUB PRI PUB PRI PUB PRI PUB PRI PUB PRI PUB PRI PUB PRI

UNA VEZ TERMINADO EL RELEVAMIENTO DE TODAS LAS PERSONAS DE LA CASA 18 Hay alguna persona con discapacidad en la casa? 1. SI - 2.NO (En caso de responder Si Indicar Numero de Persona/s ________ Hay alguna Mujer embarazada en la casa? 1. SI - 2.NO (En caso de responder Si Indicar Numero de Persona/s ________

19

SOLO A LOS EXTRANJEROS SIN DNI

Qu tipo de residencia tiene Ud? 20 1. Permanente Ninguna 2. Temporaria 3. Transitoria 4. Precaria 5.

2 1

Tiene algn tipo de trmite pendiente en ANSES PAMI DESARROLLO SOCIAL MIN. INTERIOR OTRO

Persona SI NO Cul?

22 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6 22.7 22.8 22.9 22.1 0 22.1 1 22.1 2 22.1 3

Segn su opinin, Cree que existen necesidades en el barrio en materia de Atencin primaria de la salud? Atencin para trmites municipales? Mantenimiento de espacios pblicos? Cantidad de parques o plazas? Recoleccin de residuos? Seguridad? Transporte pblico? Actividades deportivas? Actividades culturales? Inundaciones? Infraestructura (agua, cloaca, pavimento, etc..)? Jardn de Infantes? Sociedad de Fomento/clubes?
1. SI* 2. NO 1. SI* 2. NO 1. SI* 2. NO 1. SI* 2. NO 1. SI* 2. NO 1. SI* 2. NO 1. SI* 2. NO 1. SI* 2. NO 1. SI* 2. NO 1. SI* 2. NO 1. SI* 2. NO 1. SI* 2. NO 1. SI* 2. NO

Cul?
* En caso de SI indagar sobre la situacin en la siguiente hoja, en la seccin Necesidades del Barrio

NECESIDADES DEL BARRIO (Preguntar por las respuestas positivas cuadro anterior. Por ejemplo: Ud. me dijo que haba necesidades en cuanto a la atencin primaria de la salud me puede contar cules son esas necesidades?)

NECESIDADES DEL HOGAR (Por ejemplo, si durante el relevamiento se detectan personas en edad escolar que no estn cursando estudios, o en edad jubilatoria que no perciban fondos previsionales, o cualquier otra situacin sensible como desocupacin, programas sociales o discapacitados, ser fundamental que indaguen sobre dichas situaciones. De la misma manera si hubiese personas discapacitadas, indocumentadas, embarazadas sin asignacin por embarazo, etc.)

Me podra decir su opinin acerca de Cristina Fernndez de Kirchner Presidenta de la Nacin? 24 1. Muy Buena 2. Buena 3. Regular 4. Mala 5. Muy mala sabe

6. No

25

En caso de opinin Buena o Muy Buena, Algn integrante de la familia est interesado en militar? 1. SI 2. NO Si la respuesta es positiva tomar los datos. Nombre: Telfono: Mail: