TERAPEUTICA PSIQUIATRICA INTEGRAL

RICARDO GONZALEZ MENENDEZ

Acadmico (1998-2002) (2006-2010), Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II Grados en Psiquiatra, Profesor Titular, Consultante y Principal de Psiquiatra de la Facultad de Ciencias Mdicas "General Calixto Garca iguez" del ISCM-H. Presidente de la Comisin Nacional de tica Mdica, Miembro Titular y Presidente de la Sociedad Cubana de Psiquiatra. La Habana, 2008 Gonzlez Menndez, Ricardo Teraputica psiquitrica integral / Ricardo Gonzlez Menndez. 2a ed. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2008. [XVI], 172 p.: tab. Bibliografa al final de la obra. ISBN: 978-959-212-230-7

WM 400 RELACIONES MDICO-PACIENTE TERAPIAS SOMTICAS PSIQUITRICAS PSICOTERAPIA CONDUCTAS TERAPUTICAS PSICOTRPICOS Primera edicin, 1997 Edicin: Dra. Nancy Cheping Snchez Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez Emplane: Amarelis Gonzlez La O Ricardo Gonzlez Menndez, 2007 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2008 Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle I No. 202, esquina Lnea, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 838 3375 / 832 5338

DEDICATORIA

A los integrantes del ya glorioso contingente "Henry Reeve" A mi esposa, mi hijo y a los dems mdicos que ven al ser humano como mucho ms que un conjunto de rganos. En saludo al Da Mundial de la Salud Mental

PROLOGO La atencin a la salud en nuestro pas dio un paso de avance trascendente cuando se estableci en 1984 el modelo de atencin primaria, sustentado en el mdico y la enfermera de la familia. En los 22 aos transcurridos, estos profesionales han contribuido a obtener frutos tan relevantes como la reduccin de la mortalidad infantil a cifras inferiores a 6 x 1 000 nacidos vivos, el incremento de la esperanza de vida que ya alcanza ms de 76 aos y la erradicacin de enfermedades como la poliomielitis, el paludismo, la difteria y el ttanos neonatorum. La delimitacin de la funcin del mdico de la familia como "guardin de la salud" mediante acciones promocionales, preventivas, curativas y rehabilitatorias implica la necesidad de mantener actualizados sus conocimientos acerca de los aspectos ms avanzados de la teraputica. Este manual del doctor Ricardo Gonzlez Menndez, profesor jefe de la docencia psiquitrica superior en nuestro Hospital Psiquitrico de La Habana, pretende contribuir a la actualizacin de los recursos biolgicos, psicolgicos y sociales aportados hasta hoy para el tratamiento de las afecciones psiquitricas mayores y menores. El doctor Ricardo Gonzlez Menndez es autor de publicaciones como Psicologa para Mdicos Generales, El mdico ante el trastorno psiquitrico menor, Psiquiatra para Mdicos Generales, El Alcoholismo y su Atencin Especfica, Psicoterapia de Alcohlicos y otros Toxicmanos y El Mdico ante el Trastorno Psiquitrico Menor, Humanismo, Espiritualidad y tica Mdica, Alcoholismo. Abordaje Integral, Clnica Psiquitrica Bsica Actual, Contra las Adicciones. Clnica y Tratamiento, y la Psicologa en el Campo de la Salud y la Enfermedad, obras que fueron muy bien acogidas en nuestro medio y en algunos pases; las 4 ltimas obras obtuvieron Premio Anual Nacional de la Salud.

Esta segunda edicin, escrita con el mismo lenguaje accesible al profesional no especializado, estudia aspectos conceptuales de primer orden, as como informaciones que permiten al lector seleccionar, segn su motivacin, conocimientos y entrenamientos previos, los recursos que considere de mayor utilidad para la atencin a los pacientes con manifestaciones psicopatolgicas. Esta obra en especial dirigida al mdico de la familia puede ser tambin til a internos y residentes en Psiquiatra y podra, adems, recomendarse como literatura complementaria o de consulta para el pregrado mdico, as como para cursos de pregrado y posgrado de otros miembros del equipo de salud, motivados por la relacin de ayuda con quienes presentan un trastorno psiquitrico menor o mayor. Dr. Eduardo B. Ordaz Ducunge Director Fundador del Hospital Psiquitrico de La Habana

Presentacin de la primera edicin

Estudios muy serios desarrollados en diferentes pases reportan que entre el 25 y 40 % de los pacientes que concurren a un mdico generalista presentan afecciones cuya atencin adecuada requiere la utilizacin racional de recursos teraputicos psiquitricos; esta situacin se reproduce, aunque con cifras menores, en los que reclaman asistencia en cualquier otra especialidad mdica. El desarrollo impetuoso de la teraputica psiquitrica, acusado sobre todo en las 2 ltimas dcadas, demanda segn nuestro criterio, obras que aborden dicha temtica, con el propsito de resaltar sus aspectos bsicos en lenguaje accesible para profesionales no especializados y que al mismo tiempo recojan -con objetivos de consulta- aspectos ms especficos que permitan al lector familiarizarse con los ms recientes avances en el campo de la teraputica psiquitrica integral. Estos han sido, en esencia, nuestros propsitos al escribir el presente manual. Durante la lectura, el generalista podr inferir que algunos de los prrafos deberan (siguiendo el modelo clsico) considerarse escritos con letras pequeas, pues se trata de informaciones ms especializadas, incorporadas para facilitar la profundizacin conceptual y adems para responder a las exigencias de otros posibles lectores como los residentes en Psiquiatra y especialistas en los primeros aos de ejercicio. Se exponen adems tablas de psicofrmacos de frecuente utilizacin mundial cuyos nombres qumicos y comerciales, as como dosificacin y presentacin pudieran ser consultados aun cuando muchos no fuesen de manejo directo por el mdico la de familia. Por ltimo, hemos incorporado un anexo autoevaluativo de los diferentes temas, del que recomendamos una revisin cuidadosa, pues esta posibilitar la profundizacin conceptual y la bsqueda en el texto de la solucin correcta cuando ella no sea factible con la lectura efectuada. Esperamos, con este modesto aporte, incrementar el radio de accin del mdico generalista en la atencin a pacientes con afecciones psiquitricas menores y al mismo tiempo, aportarle informaciones

que le permitan valorar qu casos estn realmente fuera de sus posibilidades de ayuda por requerir recursos cuyo manejo eficaz demanda un entrenamiento especializado. El autor

Presentacin de la segunda edicin

La comprensin de la conducta humana solo es posible cuando con un enfoque sistmico, consideremos la interaccin de los niveles biolgico, psicolgico, social, cultural y espiritual que integran al ms desarrollado de los seres vivos y que expresan su equilibrio -cada vez ms inestabledurante su interaccin dialctica con un medio progresivamente exigente y estresante, que refleja las complejidades del mundo actual. Las nuevas temticas y conceptos incorporados en esta edicin tomaron en cuenta los altos requerimientos de actualizacin implcitos en la teraputica, por ser el campo donde con mayor precocidad se expresan los avances de las ciencias mdicas, e incluyeron la significacin de lo cultural y lo espiritual en la formacin mdica, las complejidades de la etapa contempornea de la relacin mdico-paciente, las exigencias especficas de la relacin profesional con adictos primarios y secundarios, las interacciones farmacolgicas y los ms relevantes avances en neurotrasmisin, neuroqumica y neurofisiologa. Se logr asimismo, la puesta al da de la farmacocinesia, farmacodinamia y cuadros de presentacin de los antipsicticos de primera y segunda generacin, tranquilizantes, psicotnicos, energizantes psquicos, timoanalpticos clsicos y selectivos, hipnticos, anticonvulsivos -con sus ms recientes usos psiquitricos- as como antiparkinsonianos, frmacos antialzheimer y otros igualmente afines con nuestra especialidad. La pretensin mayor de este manual sigue siendo aportar al mdico integral de la familia o de diferentes especialidades, conocimientos bsicos acerca de los recursos teraputicos psiquitricos ms modernos en el campo de la farmacologa, y estimularlos a perfeccionar con igual entusiasmo sus relaciones profesionales, as como los recursos psicoteraputicos y sociales -aspectos quiz menos tcnicos, pero profundamente humanos y enraizados en la vocacin mdica- sin los cuales nuestra praxis cotidiana estara bien lejos de proporcionar el alimento espiritual implcito en la satisfaccin del deber cumplido, cuando somos capaces de compadecernos e involucrarnos con los sufrimientos de nuestros pacientes y sus familiares. Consideramos finalmente que el contenido de esta obra puede ser

de utilidad para muchas personas que desde diferentes perfiles laborales pretendan lograr durante el transcurso de la vida, sentir como Goethe, que nada humano les resulta ajeno. El autor

Captulo 1:

Relacin mdico-paciente

Aspectos histricos
Desde los albores de la humanidad, siempre que el hombre primitivo sinti los sufrimientos de la enfermedad recurri a un semejante en busca de ayuda y este trat de ofrecrsela en la medida de sus rudimentarios recursos. Con el tiempo, surgi dentro del grupo social alguien que por vocacin, caractersticas personales o designacin del colectivo se "especializ como prestador de ayuda", en materia de salud y comenz a incrementar su "arsenal teraputico" durante un largo proceso que supera los 100 000 aos, si tomamos como punto de partida la etapa en que el hombre comenz a desarrollar el lenguaje hablado que se delimita en mayor grado a partir del neoltico, 10 000 aos atrs. Durante este desarrollo de la gestin teraputica, basado al inicio en el empirismo y finalmente perfeccionado mediante la investigacin cientfica, la primitiva relacin de ayuda devino relacin mdico-paciente; los rituales mgicos, maniobras exorcistas y sacrificios dieron paso a complejos recursos psicolgicos; las tisanas, masajes y baos se transformaron en recursos biolgicos de elevada tcnica, y las elementales orientaciones a otros miembros del grupo humano para cooperar con el "tratamiento", se convirtieron en los mltiples recursos sociales utilizados en nuestros das durante la atencin integral del enfermo.1 Es sabido que desde las primeras etapas se hizo evidente que la utilidad de los diferentes medios empleados estaba en razn directa con la calidad de la relacin de ayuda lograda. La relacin mdicopaciente, piedra angular de la gestin mdica asistencial, pas as por diferentes etapas histricas que pudiramos denominar de la forma siguiente: De compaa. Cuando los recursos de nuestros antecesores se limitaban a estar "junto" con el enfermo.2 Mgica. Basada en supuestos poderes del prestador de ayuda para manejar fuerzas sobrenaturales en favor del enfermo.

Mstica. Tuvo como races el animismo primitivo y la supuesta posibilidad de utilizar "las potencialidades" de los espritus en la relacin de ayuda "mdica". Clerical. Muy vinculada con la aparicin del cristianismo y con su desarrollo en el medioevo cuando todo era visto en razn de Dios, por lo que recay en el clero la responsabilidad de atender los problemas mdicos. Profesional. Son los tiempos en que gana terreno la concepcin natural de las enfermedades y la profesin mdica se despoja, en gran parte, de sus matices magicomisticoclericales. Tecnicista. Iniciada en la segunda mitad del siglo xix y vinculada con el desarrollo cientficotcnico, que determin la transicin del mdico de la familia del pasado siglo a un mdico que, deslumbrado por los avances tecnolgicos, subvalor la significacin de sus vnculos cognitivoafectivos con el paciente y su familia, y asumi como recursos bsicos en su gestin profesional el equipamiento moderno.3 El paciente dej de ser una persona y se convirti en un conjunto de rganos cuyas disfunciones o lesiones eran evidenciadas mediante pruebas de laboratorio o gabinete cada vez ms actuales, y cuyo diagnstico y teraputica con igual nivel de "aparataje" llegaron a considerarse los objetivos exclusivos en la ms humana de las profesiones. Integral. El hombre es valorado a la luz de la ecologa de la salud como ente biopsicosocial, producto de la integracin dialctica sujeto-medio. 4 Los objetivos mdicos se expanden a su atencin tanto en estado de salud como de enfermedad, y la relacin mdico-paciente en un vuelco formidable trasciende lo asistencial y ampla su espectro al incorporar gestiones de promocin y proteccin especficas de la salud, atencin a grupos de alto riesgo, investigacin clnico-epidemiolgica, docencia y administracin de salud. De igual modo se hace evidente la necesidad del trabajo en equipo. Como puede apreciarse durante su evolucin histrica, el trmino relacin mdico-paciente entra en crisis y en el futuro quizs devenga relacin profesional mdica o relacin profesional en la atencin a la salud o se mantenga por su condicin de paradigma de las relaciones profesionales y tcnicas en el campo de la salud y la enfermedad. La ancestral concepcin del mdico, como agente exclusivo de las acciones de salud, cede de manera progresiva a la del equipo interdisciplinario, donde cada integrante en los diferentes perfiles se erigir como lder cuando la tarea abordada corresponda especficamente con su profesin, a pesar de que como es inferible, habida cuenta de su curriculum, ser el mdico quien con ms consistencia desempear el papel de figura central en la gestin salud-enfermedad.

En nuestro medio, el mdico de la familia del pasado siglo constituy la tesis, el mdico tecnicista de los 2 primeros tercios del presente siglo represent la anttesis y el mdico de la familia actual, con su relevante campo de accin y extraordinarias potencialidades interpersonales, cientfico-tcnicas y sociales representa la esperada sntesis que implica un extraordinario salto cualitativo en la gestin profesional en materia de salud-enfermedad. Este modelo mdico posibilita por vez primera hacer realidad en el ejercicio mdico cotidiano el principio: ms vale prevenir que tener que lamentar y ampliar el tradicional papel asistencial del mdico al de guardin de la salud.5 Hoy se cuenta en Cuba con 30 000 mdicos de la familia que atienden el 100 % de la poblacin, y el total de facultativos nos ubica como el pas con mayor per cpita de mdicos en el mundo. El propsito de esta sinttica valoracin histrica de la relacin mdico-paciente es invitar al lector a las reflexiones que a continuacin se exponen. Segn la procedencia y desarrollo sociocultural y la concepcin materialista o idealista del mundo de los participantes en la relacin mdico-paciente, existir la posibilidad de que se reflejen en ella con mayor o menor nfasis aspectos relacionados con las diferentes etapas descritas, supuestamente ya superadas: Los sustanciales y recientes cambios en el concepto, objetivos y papeles, as como en la relevancia de los diferentes aspectos que se deben considerar en la relacin que nos ocupa, la colocan actualmente en una situacin de trnsito donde tanto el profesional como el sujeto y objeto de su atencin -el hombre sano o enfermo- deben ir modificando sus ancestrales concepciones de la gestin mdica. Se trata por tanto de un proceso que pone en tensin nuestras responsabilidades como educadores mdicos,6,7 pero somete tambin a prueba todas las instancias del sistema de salud en nuestro medio, as como a los propios usuarios simbolizados ahora por el colectivo familiar. 8 El mdico de la familia es el profesional ms enfticamente responsabilizado -como pionero que es- con la importante misin de modificar y ampliar su escala de valores en cuanto a perfil ocupacional y lo que ms puede ayudarlo a lograr estos objetivos es percatarse de la indiscutible repercusin positiva del nuevo modelo de atencin sobre los niveles de salud de nuestra poblacin, lo que en

definitiva es la base y el objetivo fundamental de la vocacin mdica, en un salto cualitativo que trasciende lo individual para destacar la responsabilidad social de nuestra profesin. 9 Con el modelo de atencin del mdico de la familia, la medicina recupera su ancestral significado de magisterio implcito en la etimologa del trmino mdico.10 El ser humano como unidad biopsicosociocultural y espiritual: significacin en la formacin mdica En nuestra consideracin, la crisis actual de humanismo por la que atraviesa al nivel mundial la ms humana de las profesiones, plantea la necesidad de profundizar en las diferentes vertientes que se deben tomar en cuenta en el objeto y sujeto fundamental de la praxis mdica, y tambin en los que ejercemos dicha profesin.11,12 Los prrafos que siguen tienen como propsitos argumentar cules son los nuevos aspectos que se deben subrayar y cules las razones histrico-sociales que en lo referente a la formacin mdica justifican este objetivo conceptual. En efecto, an cuando el ms desarrollado de los seres vivos puede identificarse indistintamente mediante las definiciones de "ser social" o "biosocial", diferentes necesidades socio-histricoconceptuales, acusadas sobre todo en el campo de las gestiones preventivo-curativo-rehabilitatorias, han determinado denominaciones algo ms complejas orientadas a destacar con objetivos estratgicos aspectos a veces peligrosamente subvalorados. Surgieron as trminos ms diferenciados como: unidad "biopsicosocial" que destaca lo psicolgico pese a considerarlo implcito en lo biosocial, y por ltimo las concepciones que ponen en relieve otros aspectos como la "biopsicosociocultural" y la "biopsicosocioespiritual", que pretenden subrayar especificidades comprendidas en lo psicosocial. Estas 2 ltimas denominaciones han sido empero, reflejadas en la literatura mdica internacional como sinnimas, al hacerse eco de los criterios existentes en otros campos del saber, donde lo cultural y lo espiritual designan igualmente concepciones filosficas, convicciones, conocimientos, valores, creencias tradiciones, necesidades, motivaciones, intereses, actitudes, emociones, sentimientos, costumbres, patrones de comportamiento, habilidades y hbitos, esencialmente desvinculados parcial o totalmente de las necesidades primarias.

Nuestra preocupacin por escindir de manera conceptual lo cultural de lo espiritual surgi como resultado de 2 gestiones bien diferentes, desarrolladas de forma cotidiana por ms de 30 aos: - La atencin integral de las toxicomanas. - La docencia mdica. En relacin con la atencin integral de las toxicomanas he coincidido plenamente con los que asignan una relevancia notable al desarrollo de los aspectos espirituales de la personalidad, tanto para su prevencin como para la rehabilitacin y valoracin pronstica de quienes las padecen. 13 En la docencia mdica, por considerar la vocacin mdica la compasin, la disposicin de ayuda, la involucracin en las problemticas humanas, la solidaridad, el altruismo y la tica como los ms trascendentes aspectos espirituales de nuestra profesin. 14 No pretendemos decir nada nuevo en estos campos, sino contribuir a esclarecer una categora -lo espiritual- desde el punto de vista de nuestra concepcin del mundo, y el prisma de un formador mdico, as como destacar su trascendencia en la relacin mdico-paciente-familia y en la indispensable proyeccin humanstica de los profesionales y tcnicos de la salud. Cinco mil millones de aos atrs solo exista materia inorgnica en nuestro planeta; fue necesario desde entonces un largo proceso que, iniciado con la espuma verde en los ocanos y seguido por la evolucin a protozoarios, anlidos, moluscos, crustceos, insectos, peces, anfibios, reptiles, aves, mamferos, primates y prehomnidos, llegase un momento en que el desarrollo biolgico junto con las necesidades adaptativas viabilizaran la produccin de herramientas y la aparicin consecuente de la industria ltica, en el contexto del embrionario colectivo social, as como la necesidad de desarrollar de manera progresiva el pensamiento junto con la palabra y alcanzar con la aparicin de la conciencia el nivel psicolgico. Este permiti por vez primera el reflejo del entorno como objetos y fenmenos con significado propio segn las necesidades del sujeto y tambin la modificacin del medio durante la adaptacin creadora. Durante unos 2 millones de aos el prohomnido y despus el hombre cre su medio cultural e incorpor de inicio rudimentarios valores sociales, despus los culturales y ms tarde comenz a delimitar sus valores morales como formas de conciencia social e individual para establecer sus

relaciones individuales y colectivas con otros hombres, as como con su entorno natural y cultural. Se puede apreciar en este tema el origen histrico de lo propiamente cultural y lo estrictamente espiritual.15 Se alcanz por ltimo la etapa actual de desarrollo de estas pautas morales, cada vez ms especficas en su establecimiento, aceptacin, y generalizacin as como en lo referente a niveles de exigencia y formas de control. El amplio espectro actual de normas sociales incluye las jurdicas, establecidas en la legislacin de cada pas, cuyo cumplimiento es exigido por el estado as como las inherentes a instituciones polticas, religiosas, escolares, empresariales, militares y de otros muchos tipos, controladas en su cumplimiento respectivo por exigencias partidarias, eclesisticas, docentes, administrativas, marciales y de otra ndole. Sin embargo, las que ocuparn nuestra atencin dentro del concepto de espiritualidad son precisamente aquellas incorporadas como principios y valores humanos que se expresan mediante virtudes como la honestidad, la solidaridad, la compasin, la justeza, la responsabilidad, la bondad, el respeto, la lealtad, el colectivismo, la sinceridad, el amor, la discrecin, la dignidad, el altruismo y la modestia entre otras virtudes, todas ellas incluidas en la categora espiritualidad. 16 Estas pautas de conducta que representan los valores morales se modelan y difunden coincidentemente con el desarrollo de la conciencia social, aunque su aceptacin y control dependen de manera fundamental del individuo durante las llamadas decisiones de conciencia. El significado etimolgico de la palabra moral (del latn Mores) significa costumbre y representa "una forma de conciencia social expresada por normas y principios de convivencia que delimitan las obligaciones de conciencia de los hombres entre s y con la sociedad o el entorno natural y cultural."17,18 La moral refleja en esencia los criterios sobre el bien y el mal, lo justo y lo injusto, lo correcto y lo incorrecto, lo honesto y lo deshonesto, lo digno y lo indigno, 19 por lo que la incorporacin adecuada de sus valores, que se expresarn mediante la espiritualidad, desempean un trascendente papel en la integralidad del ser humano, tanto en su role de profesional de la salud como en el de usuario y familiar.

Permtasenos proponer, con objetivos didcticos, que existen algunos paralelismos entre la aparicin e incorporacin de los valores sociales, culturales y espirituales, tanto durante el desarrollo filogentico como en el ontogentico del hombre, por necesitarse en ambos procesos: Un sustratum biolgico bsico, representado de forma muy esquemtica por la formacin reticular, el sistema lmbico y las conexiones prefrontales. Un rudimento de relacin social que permita la aparicin y desarrollo progresivo del nivel psicolgico gracias a la palabra, pensamiento abstracto y conciencia. La creacin e incorporacin de lo cultural cuando el hombre primitivo comienza a transformar el medio, y la asimilacin de estos aspectos cuando el nio comienza su interaccin dialctica con el entorno. El desarrollo y expresin de la espiritualidad mediante la incorporacin y aplicacin de valores morales de la ms alta jerarqua. Muy en sntesis destacaremos que desde el punto de vista ontognico, la unin del vulo con el espermatozoide inicia con la concepcin esa continua interaccin dialctica sujeto-medio que tendr durante 9 meses a la madre como intermediaria directa, para devenir -luego del nacimientointeraccin guiada por padres, familiares, educadores, paraiguales y legistas, hasta que el sujeto alcance la madurez suficiente para su progresiva independencia. Es durante este proceso que solo termina con la muerte, que se perfilan y expresan las caractersticas biolgicas, psicolgicas, sociales, culturales y espirituales que diferencian a los individuos en un medio sociocultural determinado. Este sistema estructurado y consistente de caractersticas recibe el nombre de personalidad y establecer la forma caracterstica en que cada sujeto desarrolle su adaptacin creadora al medio, aunque para que esta ocurra de manera exitosa debemos tomar en cuenta la existencia de diferentes tipos de necesidades y formas de satisfaccin que se expresaran en un continuum que va de las necesidades biolgicas, pasa por las necesidades personales y alcanza su mayor desarrollo cualitativo con las necesidades espirituales.20

Ejemplificaremos en esquema algunas necesidades bsicas o primarias de carcter biolgico, psicolgico y social. Entre las primeras estn el agua, los alimentos, la procreacin y la defensa de la integridad fsica; entre las segundas se cuentan las estimulaciones, la autoaceptacin y la seguridad, y entre las terceras la comunicacin, la aloaceptacin y el afecto. Las conductas directa o indirectamente orientadas a la satisfaccin de estas y muchas otras necesidades bsicas representan importante proporcin del comportamiento social normal. El ser humano por estar dotado de conciencia expresa tambin otros comportamientos que se apartan de manera parcial o total de la satisfaccin de dichas necesidades primarias, y que en muchos casos llegan incluso a obstaculizar en mayor o menor grado dichos propsitos. En esta ltima categora es donde se incluyen los comportamientos vinculados a las necesidades culturales y espirituales expresadas en el pensamiento popular de que "no solo de pan vive el hombre". Permtasenos a partir de ahora ir focalizando nuestras reflexiones al campo de la educacin mdica y valoremos el planteamiento de Letamendi "quien solo medicina sabe, ni medicina sabe" y el pensamiento martiano "el hombre honesto no mira de qu parte est el provecho sino de qu parte est el deber". Apreciemos que el primero se refiere a la importancia de la cultura general en el facultativo, mientras que el segundo tiene una franca proyeccin deontolgica. Comienzan a delimitarse desde ahora las diferencias bsicas entre los objetivos culturales y espirituales en la formacin del profesional de la salud. Pero veamos algunos otros ejemplos. El disfrute esttico ante una obra pictrica, una sinfona o una puesta de sol, y la dedicacin al estudio, a la investigacin, a la lectura, al arte o al deporte se apartan de las necesidades primarias y en algunos casos pueden llegar a retardar u obstaculizar su satisfaccin, pero donde el divorcio con las necesidades bsicas llega a niveles trascendentes es en lo referente a la espiritualidad, que a pesar de ser un trmino de raigambre religiosa, se vincula tambin con el amor patrio, el altruismo, la solidaridad, la sensibilidad humana, la compasin, la honestidad, la lealtad, la sinceridad y muchas otras virtudes que expresan los valores morales ms elevados. Dos ejemplos que expresan el frecuente divorcio entre la espiritualidad y las necesidades bsicas son el estoicismo de quienes en diferentes latitudes han luchado por la liberacin de sus pueblos y tambin el de los cristianos devorados por los leones en la antigua Roma, y otros muy cercanos seran el

comportamiento del glorioso comandante Ernesto "Che" Guevara y sus compaeros de lucha, as como los sacrificios de nuestros internacionalistas en misiones mdicas, docentes, productivas y combativas en pases necesitados de ayuda humanitaria. Tambin es espiritualidad la potencialidad del trabajador de la salud para ubicarse en el lugar de las personas que atiende, sentirse involucrado en sus problemas y disponerse incondicionalmente a ayudarles, el respeto al paciente y sus familiares, y comportarse siempre con fines de beneficencia, no maleficencia y justicia, as como tratar a los pacientes y sus familiares como quisiera ser tratado de estar en su situacin. La espiritualidad en el campo de la salud est centrada por elevados valores vocacionales y morales que se expresan tanto en conocimientos adquiridos, valores, actitudes, habilidades y relaciones profesionales, como por rasgos de la personalidad del profesional y tcnico de la salud donde deben resaltar el amor al prjimo, la sensibilidad humana, la bondad, la solidaridad, la honestidad, el desinters material, el trato afectuoso indiscriminado, la lealtad y la disposicin al esfuerzo y sacrificio, sobre la base de ese darse al otro implcito en la vocacin mdica, muy cercana a la vocacin de servicio que hace a la prctica de la medicina un verdadero sacerdocio pautado por el haz bien y no mires a quien. La elevada relevancia de identificar estas potencialidades en las gestiones de seleccin de aspirantes a las carreras mdicas y de programar, entre los objetivos educativos, el continuo reforzamiento y desarrollo de ellas durante la formacin profesional de pregrado y posgrado es fcilmente inferible, como tambin lo es valorar estos componentes en la personalidad de los pacientes, familiares y usuarios sanos de los servicios de salud. Un comentario necesario antes de proponer un esquema conceptual diferencial de lo cultural y lo espiritual en el campo mdico es recordar que muchos aspectos que se incorporan del entorno, como ideologa, valores socioculturales, tradiciones, costumbres, creencias, convicciones y apreciacin esttica entre otros, integran lo cultural, mientras que los esfuerzos implcitos en su defensa y conservacin, expresados mediante las decisiones de conciencia que se manifiestan como ejemplo contundente en el estoicismo del patriota o el religioso, representan lo espiritual.

Reflexionemos ahora sobre algunas proposiciones diferenciales de las categoras que nos ocupan, expuestas en el cuadro 1.1 (inevitablemente focalizado y matizado por nuestros objetivos como educadores mdicos), lo que justifica en parte la proyeccin reduccionista y escisionista en las diferencias, pese a reconocer la profunda imbricacin entre lo cultural y lo espiritual y el carcter prcticamente virtual de la diferenciacin que pretende sobre todo destacar que el desarrollo de la cultura general, si bien predispone y facilita, no garantiza por s solo el humanismo del profesional que demanda aptitudes vocacionales bien definidas y una educacin integral que enfatice la formacin sobre la informacin,la compasin sobre la tcnica, la educacin sobre la instruccin y la espiritualidad sobre la habilidad. Se egresaran as facultativos igualmente actualizados que sensibles, igualmente tecnificados que involucrados, igualmente entrenados que disponibles, igualmente equipados que integrales e igualmente informatizados que humanizados.

Cuadro 1.1. Diferencias fundamentales entre lo cultural y lo espiritual en el contexto de la formacin mdica
Lo cultural No slo de pan vive el hombre Ser cultos para ser libres Quien slo medicina sabe, ni medicina sabe Exergos Lo espiritual Haz bien y no mires a quien El hombre honesto prioriza el deber sobre el provecho El hombre justo siente la bofetada en la mejilla ajena Motivacin Bsica Desarrollo Personal Teora del conocimiento Esttica Lgica Conocimientos generales Pensamiento creativo Ideologa y convicciones Costumbres y tradiciones Habilidades y disfrute esttico Valores cientficos y artsticos Predomina lo exgeno Vocacin creativa y esttica Motivado por el deseo de superacin Vinculo con necesidades personales Resultado de la instruccin Amor a la Humanidad Campos filosficos relacionados tica Deontologa Axiologa Expresiones Paradigmticas Sensibilidad humana Altruismo y solidaridad Bondad Estoicismo Defensa de ideologa y convicciones Valores tico-morales y humansticos Origen y desarrollo Predomina lo endgeno Vocacin humanstica y de servicio Motivado por el deseo de hacer el bien Ms all de las necesidades personales Modelado por la educacin

Se adquiere y se cultiva Se ensea y estudia Desarrollo ms planificado Bases cognitivo volitivas Tiende a la notoriedad A veces con vnculos narcisistas Pautado por normas sociales Requiere esfuerzo y dedicacin Mas objetivo Mas cuantitativo Con algn matiz egosta Campo del folclor, ciencia y arte Evidencia cultura general Conocimientos y habilidades Tiene especificidades regionales Su ejercicio genera bienestar Aporta al desarrollo social Incorporacin de: Ideologa Valores nacionales Lengua natal Tradiciones Costumbres Modas Estilo de vida Creencias Desarrollo en: Ciencia Artes plsticas y escnicas

Se trae al nacer y se desarrolla Se trasmite e imita Ms espontneo pero requiere reforzamiento y gua Bases instintivo afectivas Tiende al anonimato Sobre todo vinculado al altruismo Pautado sobre todo por la conciencia individual Requiere sacrificio y desprendimiento Mas subjetivo Mas cualitativo Con marcado desprendimiento material Interpersonal, tico y humanstico Evidencia bondad y solidaridad Actitudes y virtudes Tiene carcter universal Genera satisfaccin ante el deber cumplido Aporta al desarrollo humanstico Responsabilidades y deberes con: La patria La familia La pareja El prjimo La ciencia El arte El deporte La fe en los creyentes Desarrollo de rasgos del carcter Altruismo y solidaridad Honestidad y lealtad

Caractersticas generales de su expresin social

Modalidades ms frecuentes de expresin social

Literatura Educacin formal Deportes Apreciacin esttica

Estoicismo y bondad Sensibilidad humana y eticidad Compasin y desprendimiento Sinceridad y gratitud

Nuestro Hroe Nacional Jos Mart sentenci que "Lo espiritual es lo que nos induce a comportamientos ajenos a nuestras necesidades corporales. Es lo que nos fortalece, nos anima, nos afirma". Una reflexin final surgira de la consideracin de que lo biolgico, psicolgico, social, cultural y espiritual representan un continuum relacionado respectivamente con las necesidades corpreas, con otras necesidades personales hasta el nivel cultural y alcanza su clmax espiritual cuando se sienten como propias las necesidades de otros, mediante la empata, la compasin, la solidaridad y la involucracin, cuyos paradigmas extremos son los hroes, las monjitas y los mrtires. La aceptacin de estas proposiciones posibilitara las reflexiones siguientes en el campo de las toxicomanas: - El desarrollo de la espiritualidad es un medio efectivo para prevenir las drogadicciones. 21 - Uno de los primeros componentes de la personalidad que sufre los embates de las drogadicciones es la espiritualidad. - La recuperacin de la espiritualidad es un objetivo rehabilitatorio de primer rango. 22 En lo referente a la formacin mdica: Si recordamos los fundamentos de la relacin interpersonal establecidos por Pedro Lain Entralgo, referente a saber ubicarse en el lugar del enfermo (fase coejecutiva), sentir en algn grado como l (fase compasiva) y disponerse de manera incondicional a ayudarle (fase cognoscitiva), 23 aceptaremos que sin espiritualidad no puede haber relaciones mdico-paciente-familia exitosas. Si consideramos el humanismo como el respeto absoluto por el hombre y la preocupacin por su mejor desarrollo y bienestar,24 podemos inferir que sin espiritualidad no hay humanismo. Si tomamos en cuenta los principios clsicos de autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia, as como su regla de oro de comportarnos ante los dems como quisiramos que se

comportaran con nosotros,25 no es difcil relacionar la tica mdica con la espiritualidad, hasta el punto que sin espiritualidad no hay tica mdica. La reflexin final es que sin espiritualidad no puede haber humanismo, tica profesional, ni relaciones mdico-paciente exitosas, y sin esos factores reforzadores de la vocacin de servicio, esencia de nuestra profesin, el ejercicio mdico deviene frustracin permanente y no la realizacin profesional que todos los formadores mdicos deseamos para nuestros educandos.

Caractersticas diferenciales con otras relaciones interpersonales

Sin duda alguna la investidura profesional del facultativo, lograda como fruto de muchos aos de entrenamiento, cuya exitosa culminacin requiere la existencia de una definida vocacin determina que su gestin -considerada entre las ms necesitadas de dedicacin total- sea altamente valorada por la poblacin, la que al mismo tiempo que respeta y admira al facultativo espera de l una conducta acorde con su importante papel social. Se trata adems de una relacin profesional en la que se presta un servicio de elevada significacin, por ser la salud una de las aspiraciones ms preciadas del ser humano, y a diferencia de las relaciones interpersonales convencionales, en que de forma habitual se produce un intercambio equilibrado de informacin, solidaridad y comprensin, la ms frecuente situacin profesional es de entrega total sin esperar reciprocidad alguna en los aspectos referidos, 28 y cuando la relacin implica la interaccin con un enfermo o su familia se suma un nuevo elemento que har ms compleja la comunicacin: la ansiedad, cuya intensidad estar de acuerdo con la gravedad de la afeccin. 29 Por ltimo, debe tenerse en cuenta que la relacin profesional mdica exige del facultativo el planeamiento de cada uno de sus pasos, ya que toda conducta mdica no pensada implica serio riesgo de cometer yatrogenia.30 El mdico por tanto debe estar consciente de que su relacin profesional interpersonal est caracterizada por: - El respeto que inspira su investidura tcnica en una profesin de elevado prestigio social. - La expectativa por parte de la poblacin de que l manifieste un comportamiento adecuado con su elevada responsabilidad. - Su condicin de piedra angular en la prestacin de un servicio de elevada significacin humana como es promover o reestablecer la salud. - Una constante disposicin para la relacin de ayuda sin aspiracin de reciprocidad. - El facultativo debe hacer el planeamiento de cada una de sus acciones para evitar errores de grandes potencialidades yatrognicas.

Debe tambin conocer que las potencialidades preventivas, diagnsticas, curativas y rehabilitatorias de un facultativo se incrementan en razn directa con su capacidad para desarrollar sus relaciones profesionales en forma exitosa. Una vez establecido que la designacin relacin mdico-paciente restringe su espectro a las acciones asistenciales, proponemos que al exponer sus aspectos esenciales valoremos como ejercicio reflexivo de inferencia hasta qu punto pueden estas caractersticas generalizarse al resto de las situaciones interpersonales implcitas en la misin del mdico de la familia como guardin de la salud.

Aspectos que se deben considerar en la relacin mdico-paciente clsica

Caractersticas generales de los participantes. El mdico debe estar plenamente consciente de sus caractersticas fundamentales como persona y como profesional, es decir, conocer sus "talones de Aquiles" -si es que los hay- en el carcter, as como las situaciones en que puede sentir inseguridad, angustia u hostilidad, y tambin percatarse de sus mecanismos psicolgicos para enfrentar dichas situaciones. De igual importancia es el nivel de informacin de que disponga sobre estos aspectos y otros de carcter sociodemogrfico, culturales, econmicos e ideolgicos de sus pacientes. Debe tambin tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio cientfico y social. El lector debe valorar el diferente grado de dificultad para conocer en profundidad las caractersticas apuntadas de los pacientes, cuando se trabaja con modelos convencionales o con el del mdico de la familia. Reflexione tambin si estos conocimientos son de utilidad en otras relaciones profesionales ajenas a las propiamente asistenciales, como cuando se persuade a un ncleo familiar acerca de la importancia de vacunarse o hacerse estudios citolgicos. Por ltimo, pregntese si alguna vez ha cado en el frecuente error de "pedir peras al olmo" cuando exigimos del paciente una conducta que su nivel cultural no le posibilita; esto puede afectar seriamente la relacin.

Objetivos perseguidos por los participantes. En esencia, el paciente pretende aliviarse, curarse o rehabilitarse, as como saber qu tiene y cul es su pronstico. El mdico, sin embargo, persigue establecer buena comunicacin que le permita diagnosticar y tratar de manera adecuada la afeccin motivo de consulta. Valore la variacin de objetivos en una visita hogarea orientada a modificar la actitud familiar ante el embarazo de una adolescente. Reflexione adems sobre las consecuencias de la frecuente omisin de informaciones por parte del mdico al subvalorar el objetivo de saber qu tiene, presente en la mayora de los pacientes. Motivo de consulta. Segn sea la intensidad de los sntomas o la implicacin pronstica desfavorable de una afeccin, as ser la mayor o menor dificultad para el desarrollo de la relacin, toda vez que la presencia de angustia por parte del paciente es un importante obstculo interpersonal al incrementar la exigencia, actitud crtica y hostilidad del enfermo, as como la inseguridad del mdico. Reflexione el lector sobre la significacin de este aspecto en la atencin de un paciente con edema agudo de pulmn. Como puede inferirse, iguales aspectos estarn presentes en otros encuentros con el mdico, como cuando se valoran con un cnyuge los contactos sexuales riesgosos que pueden haberlo hecho trasmisor de una afeccin venrea. Estado afectivo. En pacientes que sufren una afeccin grave o en quienes la angustia es parte de un cuadro psiquitrico debe tenerse en cuenta la tendencia a elevada sensibilidad ante cualquier manifestacin mdica que pueda ser interpretada como expresiva de incomprensin, indiferencia o subestimacin. Asimismo, el facultativo de experiencia habr notado el frecuente comportamiento pueril, evidenciable en sujetos con enfermedades graves que trasladan a la relacin con su mdico los patrones de comportamiento reforzados en el entorno familiar por sentimientos de lstima. Es importante que el facultativo est consciente de su propio estado afectivo en situaciones mdicas de emergencia o cuando existen factores estresantes de carcter extraprofesional. Reflexione sobre su capacidad para asimilar con madurez alguna expresin de hostilidad en un paciente angustiado por un cuadro doloroso.

Imagine el lector la significacin de estos aspectos en la situacin de comunicar el resultado positivo de una prueba citolgica efectuada durante una pesquisa epidemiolgica. Posicin en la relacin. Este es un aspecto de elevada relevancia destacado por los especialistas de la comunicacin.31 Salvo contadas excepciones, el mdico por su nivel cientfico-tcnico y prestigio social es ubicado casi siempre por el paciente en una posicin de superioridad (one up), por lo que automticamente el enfermo asume una posicin de desventaja (one down). Es bueno saber que el xito de una relacin profesional mdica depende muchas veces de la habilidad del facultativo para manejar esta situacin, de manera que su actitud de atenta escucha, demostracin de sincero inters por ayudar al paciente y trato afable, logre equilibrar la relacin y ubicarse junto al enfermo en el enfrentamiento de su problemtica de salud. Esta es en definitiva la alianza teraputica, de alto significado sobre todo en pacientes con problemticas psicosociales. El nico aspecto en que el mdico debe conservar su posicin one up es el relacionado con su condicin de experto en materia de salud. Valore el lector si acostumbra a recibir a sus pacientes de pie y estrechando su mano. Reflexione sobre la situacin que se crea cuando el paciente es otro mdico, y tambin el significado de estos aspectos en una gestin de educacin para la salud. Vas de comunicacin. Es fundamental que el mdico capte los mensajes del paciente y controle siempre los que el propio facultativo emite por las 4 vas de comunicacin, que son: La verbal, mediante la palabra hablada o escrita. La extraverbal, implcita en las expresiones faciales, gestos y modulaciones de la voz. La tctil, fundamentada en el contacto piel con piel, de tanta significacin en la maduracin emocional del sujeto durante su desarrollo infantil y representada en la relacin que nos ocupa por el estrechn de manos, la palmada en la espalda y las maniobras inherentes al examen fsico. La instrumental, que utiliza como intermediarios los equipos mdicos. Valore el lector con qu frecuencia omitimos la toma de la tensin arterial por considerarla no necesaria desde nuestro punto de vista, y cunta cautela manifestamos cuando examinamos un estudio electrocardiogrfico frente al paciente para evitar que nuestra expresin facial delate los hallazgos. 32 Reflexione adems acerca de la importancia de tomar en cuenta estos canales de comunicacin cuando obtenemos informacin familiar en un estudio epidemiolgico de terreno.

Defensas y distorsiones de la comunicacin. Estos obstculos en la comunicacin pueden ser conscientes y totalmente voluntarios, como cuando un paciente evita comunicar a su doctora que presenta una disfuncin sexual, o inconscientes e involuntarios, como cuando un paciente niega su carcinosis peritoneal con la racionalizacin de que presenta un cuadro digestivo banal. 33 Valore cmo reacciona en su prctica cotidiana cuando descubre que un paciente ha omitido de manera voluntaria una informacin valiosa para su diagnstico y reflexione si estos obstculos de comunicacin pueden manifestarse en el familiar de un alcohlico cuando hacemos una exploracin evolutiva. Potencialidad frustrante. Es inevitable que el mdico tenga que enfrentar situaciones donde pueden no cumplirse los objetivos del enfermo y muchas veces los del propio facultativo. Este es el caso de pacientes con afecciones de evolucin crnica o naturaleza incurable, en las que el ms calificado de los tratamientos resulta nada exitoso. Esta situacin implica un grado mayor o menor de frustracin para el mdico y el paciente, y pone a prueba la madurez emocional en ambos participantes. El lector debe valorar el mecanismo subyacente en la yatrogenia que se produce al contestar al paciente artrsico que se queja de no haber mejorado con el tratamiento impuesto: mire, lo que usted tiene es artrosis y eso no se cura. El planeamiento indispensable en toda accin mdica impedira esta comunicacin de efectos catastrficos. Reflexione el lector su respuesta ante la frustracin implcita en la negacin de un residente en el rea de su consultorio de aportar informacin para un estudio de prevalencia. Contexto histrico-social en el que se desarrolla la relacin. Para valorar solo un aspecto invitamos a reflexionar acerca de los matices de esta relacin en la prctica privada y en la que tiene carcter de gratuidad. Valore tambin su significado en medios donde la salud es un derecho de la poblacin y en otros donde ese derecho es solo una aspiracin.

Tipos de relacin mdico-paciente

Existen mltiples clasificaciones de esta relacin, pero por su objetividad y sentido prctico valoraremos la de Sasz y Hollender que consideran: Relacin activo-pasiva Esta es la relacin que se establece con enfermos inconscientes (por coma o anestesia) o con aquellos que por su afeccin participan muy poco en la relacin, como el caso del paciente en las primeras horas de un infarto agudo del miocardio. El mdico se comporta con el paciente como lo hara un padre con su hijo de pocos meses de nacido. Relacin de cooperacin guiada Establecida con el propsito de lograr el seguimiento adecuado de un tratamiento. Su prototipo es la relacin con un paciente diabtico. Relacin de participacin mutua Se establece sobre todo con pacientes que presentan afecciones donde los factores psicosociales desempean un papel de gran significacin como los pacientes psiquitricos y enfermos psicosomticos. Esta relacin no solo persigue el cumplimiento del tratamiento, sino el control en discusin frontal de diferentes situaciones y actitudes relacionadas con la gnesis y la evolucin de la enfermedad. El mdico participa con el paciente en la solucin de sus problemas y se comporta como un adulto frente a otro adulto.

Entrevista mdica
Hemos valorado los elementos fundamentales de la relacin mdico-paciente. Para que esta tenga lugar es imprescindible el encuentro de los participantes, hecho que ocurre con diferentes caractersticas, segn sea el tipo de enfermedad y las condiciones de trabajo mdico pueden acontecer en un cuerpo de guardia, en la sala de un hospital, en la consulta de un policlnico, en el consultorio o en el domicilio del paciente. Dichas situaciones imprimen a la entrevista matices especficos, segn el lugar donde se desarrolle el ejercicio mdico asistencial. Sin embargo, en todos los casos podemos delimitar etapas esenciales, cuya observacin facilita que se cumplan los objetivos perseguidos por el mdico y el paciente. Estas etapas son: la recepcin, la identificacin, el interrogatorio, el examen fsico, el manejo de exmenes complementarios, la informacin, las medidas teraputicas y la despedida. Invitamos al lector a valorar la importancia del cumplimiento de estas etapas en el establecimiento de una buena relacin mdico-paciente y tambin a considerar cules de estas etapas se cumplen en otras gestiones no asistenciales del mdico de la familia. Definicin Se define la entrevista como el encuentro, con objetivos mdicos, del facultativo y el enfermo, y constituye el marco temporal, espacial y metodolgico donde se desarrolla la mayor parte del ejercicio asistencial de nuestra profesin. Diferentes etapas Utilicemos como patrn la consulta externa y a partir de esta valoremos las diferentes etapas de la entrevista. Recepcin. La primera impresin, cuya importancia es conocida en cualquier relacin humana, alcanza en el trabajo mdico una extraordinaria significacin si recordamos la inseguridad, la angustia y las reservas con las que el paciente por lo general viene a la entrevista.

Es importante destacar que este es el momento en que comenzamos a escrutar al paciente, a pesar de que nosotros estamos siendo valorados desde la sala de espera, donde el enfermo ha estado atento a nuestro trato cuando llamamos a los que le preceden y tambin a las manifestaciones extraverbales de los que ya han recibido nuestros servicios en el consultorio. Un mdico interesado en dar buena impresin para aumentar la seguridad de su enfermo desde el primer momento, se debe preocupar por llamar al paciente por su nombre, saludarlo, preferentemente darle la mano e indicarle su asiento para evitar situaciones de ambigedad que generan ansiedad. Si furamos a seleccionar qu es lo ms importante en esta etapa, diramos que es la actitud afable y de respeto ante el enfermo. Identificacin. La toma de los datos de identidad es una manera muy hbil de iniciar la conversacin con el enfermo, por lo general inhibido en este momento de la entrevista. Por otra parte, los datos generales donde se incluyen la edad, el estado civil, la ocupacin y la procedencia brindan al mdico elementos muy tiles para definir ante qu tipo de paciente se encuentra. Interrogatorio. Esta es una de las etapas ms importantes de la entrevista. Con ella comienza el trabajo mdico tal como lo ve el paciente, ya que durante esta etapa se entra en materia. El interrogatorio mediante la toma del motivo de consulta, los antecedentes de la enfermedad actual, los antecedentes familiares y personales, la historia psicosocial y los hbitos txicos es la va principal por la que se establece la relacin mdico-paciente al manifestarse durante dicho interrogatorio la actitud del mdico ante el enfermo, mostrando su respeto, su correccin, su inters humano y su actitud de no enjuiciamiento ante sus comunicaciones verbales y extraverbales. Examen fsico. Esta es sin duda alguna la etapa de la entrevista de mayor valor para el paciente, ya que l considera indispensable un buen reconocimiento. En esta desempean un papel importante los equipos mdicos como el estetscopo y el esfigmomanmetro. El mdico debe tener esto muy en cuenta para no limitar sus exploraciones ante enfermedades de valoracin fcil, sin olvidar que un examen superficial siembra dudas notables en el enfermo acerca del valor de las apreciaciones diagnsticas y del tratamiento impuesto con posterioridad.

Tambin es importante destacar que el examen fsico constituye el momento ms difcil para el paciente, quien nos escruta presa de angustia y busca en nuestras comunicaciones cualquier signo que indique el hallazgo de una afeccin grave. Es necesario que el mdico planee el examen fsico y tenga en cuenta estos aspectos, sin olvidar las preocupaciones que sobre el funcionamiento de los rganos vitales tales como el corazn, los pulmones y otros por lo general tiene el paciente, aunque muchas veces no lo comunique por la existencia de resistencias. Las expresiones verbales y extraverbales planeadas durante el examen fsico son un recurso muy eficaz para trasmitir seguridad al enfermo. Manejo de exmenes complementarios. Acorde con el desarrollo de la ciencia, los exmenes complementarios han adquirido de forma progresiva gran importancia para los 2 participantes de la relacin que estudiamos. El mdico debe evitar las tensiones que estos implican mediante la explicacin de su objetivo como una comprobacin rutinaria. De igual forma debe cuidarse de manifestar cualquier duda acerca de los resultados y controlar sus comunicaciones verbales y extraverbales; estas ltimas son las de ms difcil dominio. Por otra parte, evitar siempre que los exmenes complementarios sustituyan la valoracin clnica profunda. Informacin. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber qu tiene y cul es el pronstico. El mdico debe satisfacer esta demanda de manera adecuada, programando siempre la forma y la profundidad de la informacin. Esta es posiblemente la etapa menos feliz de las entrevistas mdicas en todo el mundo debido a la frecuente subvaloracin profesional de ella. Medidas teraputicas. Esta es la etapa culminante de la entrevista asistencial, ya que durante ella se indican los recursos que devolvern al paciente la salud perdida. El mdico deber hacer su planeamiento teraputico y tendr en cuenta los 3 niveles: biolgico, psicolgico y social, sobre la base de la historia integral que ha recogido. Es importante saber aprovechar la sugestibilidad determinada en el paciente a travs de la entrevista, para aumentar por la va psicolgica el efecto de nuestras prescripciones, las que indefectiblemente se harn por escrito, evitando los peligrosos mtodos verbales. Despedida. Es la etapa de cerrar la entrevista y definir ante el enfermo el momento de su retirada; aconsejamos que una vez sealada la reconsulta se le estreche la mano y se hagan recomendaciones

ansiolticas finales tales como: bien, haga el tratamiento como est indicado y ver que todo se resolver. En ocasiones es til la palmada en la espalda, aunque solo se debe dar cuando venga bien con la personalidad de ambos participantes.

Efectos placebo o inespecficos de la relacin mdico-paciente

"Muchas veces vale ms una frase afectuosa que la mejor frmula medicinal ". Este pensamiento de nuestro Apstol Jos Mart expresa en su esencia el efecto teraputico de una buena relacin mdico-paciente. Casi un siglo despus, Shapiro y Frank, citados por Karasu 34 ante la observacin clnica de que las diferentes tcnicas psicoteraputicas arrojaban resultados similares, infirieron que el factor comn responsable de los resultados favorables deba ser la relacin establecida entre el mdico y el paciente, y al estudiar dicha posibilidad describieron un grupo de efectos independientes de la tcnica especfica que manejara el terapeuta. Estos efectos denominados placebo y presentes en las relaciones de tipo participacin mutua, deben ser muy tenidos en cuenta por el facultativo para valorar la significacin del establecimiento de buenas relaciones profesionales con sus pacientes, ya que cuando estas son exitosas se logra: El entrenamiento, muy provechoso para el paciente, en una relacin interpersonal profunda y confiada que permitir mejorar otras relaciones. Un importante sentimiento de seguridad derivado del efecto sugestivo espontneo del facultativo que, adems de su nivel cientfico, est investido en muchos casos de algn matiz mgico. El incremento de las potencialidades personales del paciente para enfrentarse a los problemas, implcito en la alianza con un experto (alianza teraputica). La aparicin o incremento de la esperanza de curacin al captar -gracias a la comprensin del terapeuta- la afinidad indispensable en la relacin de ayuda. 35 Qu mdico no ha escuchado alguna vez la expresin: usted es el mdico que me va a curar. Un renacer del optimismo y de las potencialidades afectivas como el que popularmente se advierte en personas que luego de muchos aos de viudez establecen nueva relacin amorosa.

Nuestro equipo de trabajo consider adems otros mecanismos como: Efectos positivos derivados de la identificacin con caractersticas del facultativo. La mejora del enfermo como recompensa no consciente al terapeuta. El alivio derivado de la pena compartida con alguien capaz de sentir como uno en actitud no enjuiciadora. El incremento de la autoestima del paciente al salir, mediante la atencin adecuada por parte del mdico, de su posicin inicial de inferioridad.

Estos 10 efectos podran ser argumentaciones de peso para rebatir el frecuente criterio errneo de que la ayuda psicolgica va ms all de las posibilidades del mdico generalista. 36,37

Complejidades de la etapa contempornea de la relacin mdico-paciente

Las condiciones en que se desarrolla en la actualidad al nivel mundial la relacin mdico-paciente son bastante diferentes a las que sirvieron de marco a las establecidas por el mdico de la familia de fines del siglo xix y principios del xx Los espontneos y profundos vnculos cognitivo-afectivos establecidos entre el mdico de la familia de entonces y sus pacientes, familiares y usuarios sanos eran de forma recproca reforzados en la praxis cotidiana gracias a una comunicacin que flua de manera natural de la convivencia en pequeos poblados, donde el mdico sin proponrselo alcanzaba un status social matizado por el profundo respeto, admiracin y gratitud de sus usuarios, que como miembros de la comunidad le otorgaban un rango similar al del maestro, el sacerdote y el alcalde. La valoracin integral de los enfermos se facilitaba por el elevado caudal de interacciones personales implcito en la vida en pequeas comunidades, y las gratificaciones morales derivadas de la satisfaccin del deber cumplido determinaban -por retroalimentacin- en el profesional un notable reforzamiento de su espiritualidad, que lo llevaba a sentirse cada vez ms involucrado con la salud de sus conciudadanos. El nivel de sensibilidad, capacidad compasiva, disponibilidad a la ayuda e involucracin total alcanzaban su clmax en el devenir histrico de nuestra profesin. Ms tarde, la industrializacin con la consecuente migracin hacia las grandes ciudades, el incremento sbito de la tecnificacin reflejada en los recursos diagnsticos y teraputicos, los enfoques somatistas, as como la centralizacin de los servicios mdicos condicionaron que junto con el alejamiento progresivo, acusado entre el facultativo y sus usuarios, se evidenciara una catastrfica tendencia a subvalorar los recursos interpersonales y a enfatizar los aportados por una tecnologa mal incorporada, que opac de manera significativa los profundos fundamentos humansticos del ejercicio mdico. Se produjo as un trgico viraje, donde la "luna de miel" entre facultativo y usuarios devino "luna de hiel" (cambio trgico que matiz la sombra etapa tecnicista en la cual se manifest la primera gran crisis humanstica en la medicina moderna). Por fortuna y como expresin del desarrollo en espiral, dicha crisis fue superada con la aparicin de una nueva visin integral, esta vez en profesionales tcnicamente equipados, y se delimit con dicho

paso la etapa que hemos llamado del generalista equipado o etapa contempornea que vivimos en nuestro medio, como pas donde la salud es derecho del pueblo y responsabilidad priorizada del estado cubano y donde el profundo humanismo y justicia de nuestro sistema social, expresado mediante un Sistema nico de Salud centrado en el mdico de la familia, garantiza la satisfaccin plena de la demanda de la poblacin en forma totalmente gratuita, y afortunadamente no se manifiestan los factores "emergentes" adversos para la relacin profesional que en otras latitudes conspiran contra el desarrollo de los vnculos afectivos entre el mdico y sus usuarios. Entre estos factores "emergentes" adversos se cuentan: La aparicin de las empresas privatizadoras del tipo Managed Care y Health Maintenance Organizattions 38 con la consecuente explotacin econmica, reduccin del status del facultativo y cruenta limitacin "normada" de los recursos diagnsticos y teraputicos que se deben indicar, fundamentados ahora en objetivos econmicos de los directivos, y no en el criterio profesional. La intrusin de la prensa sensacionalista en el mbito mdico. El surgimiento explosivo y brutal de las reclamaciones por "mal prctice" estimuladas por una horda de "abogados cazademandas" que refuerzan de forma cotidiana las querellas contra los profesionales de la salud. La consecuente imperiosa necesidad de los seguros de "mal prctice" cada vez ms costosos para el facultativo.39

Estos factores y otros explican en parte las profundas frustraciones profesionales y la recproca insatisfaccin cientfico-tcnica e interpersonal de los usuarios, catastrfica situacin interpersonal cuya ms nefasta consecuencia es la transformacin progresiva de la relacin mdico-paciente en una "tambin emergente" relacin profesional que podramos llamar "relacin mdico-demandante potencial" donde difcilmente pueda el facultativo cumplir en forma adecuada las 3 premisas y fases fundamentales de las relaciones interpersonales descritas por Pedro Lain Entralgo: 23 Fase coejecutiva. Dependiente del saber ubicarse en el lugar del enfermo. Fase compasiva. Implcita en poder sentir como l. Fase cognoscitiva. Expresada por la disposicin para ayudarle.

Etapas respectivamente relacionadas con la empata, la compasin y la involucracin, aspectos medulares por los que se expresa en la prctica la vocacin mdica. Es precisamente en los medios neoliberales donde las crudas leyes del mercado convirtieron la medicina en mercanca y los enfermos otra vez en enfermedades, que estos factores antirrelacin mdico-paciente implican el inminente riesgo de una profunda crisis de humanismo, espiritualidad y tica. Crisis de humanismo. Porque en dichas condiciones de ejercicio profesional difcilmente puede sentirse respeto absoluto por la dignidad del usuario ni involucrarse en su bienestar y desarrollo. Crisis de espiritualidad. Por resultar sumamente difcil asumir como propias las necesidades de un paciente que se intuye como demandante potencial y totalmente desprovisto del arousal de la fe, que de forma tan favorable matiz el ejercicio mdico en otros tiempos, latitudes y sociedades. Crisis de tica. Porque ni la autonoma, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia ni la regla de oro de comportarse ante el usuario como quisiramos que se comportaran con nosotros de estar en su lugar, se expresan -con la calidad adecuada- cuando dejan de ser actitudes y virtudes mdicas derivadas de forma espontnea de la compasin y el sentido del deber, para convertirse en exigencias expresadas en un terreno bien ajeno al interpersonal, el de la querella judicial. Como reaccin esperada ante esta difcil problemtica mundial, muchos bioeticistas han recurrido a la identificacin, descripcin, valoracin y difusin de las ms importantes reas de conflicto tico que enfrenta el facultativo durante sus diferentes gestiones como organizador y promotor de salud, as como en su proyeccin diagnstica, curativa y rehabilitaroria. Cuando en otro trabajo valoramos las etapas histricas de la RMP que denominamos sucesivamente de compaa, mgica, mstica, clerical, profesional, integral, tecnicista, del generalista equipado y paradigmtica decidimos posponer el abordaje de esta ltima etapa y pensamos que ahora estamos en condiciones para hacerlo en forma comprensible. Nicols P. Ninos en un formidable editorial de la Revista Critical Care Medicine, 40 se refiere a esta carta recibida del familiar de un paciente recluido en su servicio de cuidados intensivos: "Yo se que usted

piensa que la disposicin de no permitir nios en su unidad es una medida justa, pero Ha pensado cmo debe sentirse un nio de 9 aos cuando se le prohbe ver a su padre que quiz no viva lo suficiente para que pueda decirme otra vez, buenos das mi rayito de sol? Por favor, tenga en cuenta esto antes de romper otro corazn". Con esta dramtica situacin, referida en un lenguaje en el que lo afectivo trasciende lo cognitivo, el autor describe de forma brillante el paradigma tecnificacin determinante del conflicto, cuyos polos extremos son las exigencias tecnolgicas de nuestros das y el humanismo del profesional. Estas reas de conflicto, delimitadas por 2 polos y un amplio espectro que define el rango en que pueden desplazarse las decisiones de conciencia que con mayor frecuencia se plantean a los facultativos actuales, se denominan macro y micro paradigmas bioticos, segn sea su campo de accin y grado de generalizacin. Veamos ahora el paradigma tcnico descrito por Ninos y apreciaremos que sus extremos -que representan fuerzas en direccin opuesta- son las exigencias tecnolgicas ejemplificadas con la unidad de cuidados intensivos (y sus requerimientos de asepsia y disciplina), y el humanismo expresado por la sensibilidad e involucracin del profesor ante la situacin angustiosa del nio. Dejarse llevar por los sentimientos implicara un riesgo tcnico para los restantes pacientes y posiblemente tambin para el nio de 9 aos, y si se cumplen las exigencias tecnolgicas, significara enfrentarse a una dolorosa limitacin para el nio. En definitiva, la valoracin de la situacin por el facultativo y la toma de decisin constituyen, sin duda alguna, una vivencia altamente tensionante; por eso proponemos considerar los paradigmas como situaciones estresantes tradicionales o "emergentes." Estas ltimas son las ms vinculadas a los factores adversos antes descritos, que repercuten sobre el trabajo mdico actual en el Primer Mundo. La trascendente necesidad -en los pases desarrollados- de acudir de manera sistemtica a los paradigmas como recursos ticos normativos, delimita en la mayora de las naciones industrializadas la que proponemos llamar etapa paradigmtica de la relacin mdico-paciente.

Stone41 insiste en los macroparadigmas descritos por Elhauge, 42 cuando valora los conflictos que debe enfrentar durante la distribucin de recursos en la atencin a la salud, y que denomina macroparadigma profesional, cuyos polos conflictivos estn representados por las normas establecidas y la calificacin de los profesionales a seleccionar y ubicar: el Moral donde se debaten al nivel de conciencia los derechos de los usuarios y las posibilidades del proveedor; el Econmico con los polos costos-beneficios; el Poltico cuyos extremos estresantes estn representados por las necesidades y el presupuesto disponible y que pretendi ser pragmtica y trgicamente "resuelto" por el neoliberalismo, al plantear que los estados no deben preocuparse en torno a las necesidades de salud de la poblacin ni al monto del presupuesto planificable y que deben derivar dicho conflicto hacia empresas privadas mercantilistas a cuyos directivos seguramente este conflicto no les afecta el sueo. En otras palabras, este paradigma solo es actualmente aplicable a contados pero dignos gobernantes que en algunos pases -con independencia de su sistema socioeconmico- son conscientes del significado humano de la atencin estatal a la salud. Si seguimos estas lneas de pensamiento podramos referirnos tambin a microparadigmas, que contrariamente a los antes descritos actan con mucho menos grado de generalizacin pero se expresan directa y especficamente en la relacin interpersonal profesional. Describimos as, el tico con los polos autonoma-paternalismo; el integral con el conflicto entre lo biolgico y lo psicosociocultural-espiritual; el directivo con los polos activo-pasiva-participacin mutua; el didctico con el espectro enseanza activa-enseanza pasiva; el transferencial con los opuestos transferencia-contratransferencia; el laboral con los extremos sacerdocio-profesin; el confidencial 43 delimitado por la proteccin individual-proteccin social y cuyo ms tpico ejemplo se produce en los casos de pacientes con SIDA; el comunicacional con los extremos verbal-extraverbal, aspectos estudiados con profundidad por Borroto y Aneiros en nuestro medio; 44 el de planificacin con los polos conductas conscientemente programadas segn las necesidades identificadas durante la relacinconductas espontneas de altas potencialidades yatrognicas; el de calidad con los polos satisfaccininsatisfaccin en las dimensiones descritas por Donabedien como tcnica e interpersonal; 45 el productivo expresivo del conflicto demanda-tiempo; el de campo de accin con los polos didicos (mdico-enfermo)-multirrelacin (institucin, equipo, paciente, familiares, usuarios sanos, comunidad) y el teraputico con los extremos riesgos-beneficios.

Todos ellos y seguro que muchos ms, en un contexto representado en cada pas por su momento histrico social, sistema de produccin y grado de prioridad conferido por el estado a la salud de la poblacin (cuadro 1.2). En nuestra apreciacin, el xito de la RMP en esta etapa paradigmtica depende en parte del grado de conciencia que el prestador de ayuda tenga de los macro y microparadigmas que lo influyen en cada momento, y de su capacidad para planificar sus acciones con el propsito de acercarse -en el mayor grado posible- al polo que de forma tica considere ms adecuado. Es indiscutible que, salvo en los contados pases en que existe voluntad poltica para enfrentar las necesidades de salud de sus pobladores, la etapa paradigmtica de la RMP se caracteriza por el elevado nivel de estresores que inciden sobre el profesional de la salud durante una praxis cada vez ms ansiognica, y la problemtica que se plantea es cmo mantener e incrementar el acercamiento humano durante la gestin mdica en situaciones tan complejas? En relacin con las macrosoluciones, consideramos indispensable el abandono total de las proyecciones neoliberales, y en lo referente a los aspectos formativos creemos que la solucin fue plasmada ms de 2 000 aos atrs en la carta de Esculapio a su hijo, de la que transcribiremos solo algunos prrafos:25 "Te lo he dicho, es un sacerdocio y no sera decente que produjeras ganancias como las que saca un aceitero o el que vende lana. Cuadro 1.2. Algunos macro y microparadigmas de la RMP contempornea Macroparadigmas Profesional Moral Poltico Polo ----------------------------- Espectro conflictual --------------------------------- Polo Exigencias tecnolgicas Humanismo Normas Calificacin Derechos del usuario Posibilidades del proveedor Necesidades Presupuesto

Econmico Microparadigmas tico Involucracin Integral Directivo Didctico Transferencial Laboral Confidencial Comunicacional Planificacin De calidad Productivo Campo de accin Teraputico

Costos Autonoma Indiferencia Aspectos biolgicos Activo pasivo Aprendizaje activo Transferencia Sacerdocio Proteccin individual Verbal Conductas programadas Satisfaccin Demanda Didico Riesgos

Beneficios Paternalismo Compasin Psicocultural espirituales Participacin mutua Aprendizaje pasivo Contratransferencia Profesin Proteccin social Extraverbal Conductas espontneas Insatisfaccin interpersonal y tcnica Tiempo disponible Multirrelacin Beneficios

Pinsalo bien hijo mo mientras ests a tiempo,... (pero) si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonre por que ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansas conocer al hombre y penetrar en todo lo trgico de su destino, entonces, hazte mdico, hijo mo". Sin olvidar que en medios neoliberales la carrera de medicina en su etapa universitaria supera en costo los 200 mil dlares, la aplicacin de estos preceptos en el contexto actual de la formacin mdica se traducira como: - Seleccin y continuo reforzamiento vocacional. - Desarrollo constante de la espiritualidad del educando. - Entrenamiento orientado a incrementar sus habilidades interpersonales. - nfasis equilibrado en los objetivos instructivos y educativos, los primeros orientados al desarrollo cientfico-tcnico, y los segundos a su desarrollo cultural y espiritual.

En otras palabras, garantizar la formacin integral del mdico luego de una estricta seleccin vocacional que constate la incorporacin temprana de valores humanos como la compasin, la comprensin, la solidaridad, la lealtad, el amor, la honestidad, la responsabilidad, la bondad, la justicia, el colectivismo y el altruismo.46

Fracaso de la relacin mdico-paciente

De la misma manera que la relacin mdico-paciente positiva cuenta con las potencialidades de ayuda interpersonal referidas y otros efectos favorables derivados del reforzamiento de la seguridad en el paciente (como podran ser entre otras: el incremento de las defensas frente a grmenes invasores, la estabilizacin de procesos inmunoalrgicos, la aceleracin de la cicatrizacin, el control de crisis hipertensivas, la atenuacin o supresin de dolores o la solucin de disfunciones sexuales de tipo psicgeno), la relacin mdico-paciente negativa cuenta con iguales potencialidades, pero en sentido inverso, las que posibilitaran la comisin de yatrogenia. Debe reflexionarse que tanto los efectos positivos como los negativos se producen gracias a la existencia de las conexiones corticohipotala-mohipofisiarias, mediante las cuales las influencias psicolgicas pueden determinar modificaciones psicosociales y otras de carcter somtico provocadas por su repercusin vegetativa y neuroendocrina. Sin duda alguna, el desarrollo cauteloso y siempre programado de la relacin profesional mdica es una de las formas ms importantes de cumplir el principio mdico non nocere. En los prrafos que siguen abordaremos aspectos de alta relevancia para prevenir la yatrogenia.

Yatrogenia
La yatrogenia o iatrogenia de iatros (mdico) y genia (engendrar) abarca todos los efectos nocivos que pueden derivarse de la gestin mdica, e incidir sobre los pacientes o sus familiares y algunas veces sobre otras personas.47,48

Para nosotros, la gestin mdica se desarrolla por un equipo interdisciplinario de nivel profesional, tcnico y auxiliar, que implica acciones en los 3 niveles de prevencin, as como funciones docentes, investigativas y administrativas. Muchos mdicos desconocen sus efectos yatrognicos sobre los familiares de los pacientes y la posibilidad de producir iguales influencias nocivas sobre personas sanas, con quienes puede relacionarse de manera profesional durante una gestin preventiva como una charla de educacin sanitaria o un control a personas expuestas a riesgos. No es posible, sin embargo, dejar de reconocer que precisamente durante la asistencia a enfermos es donde ms posibilidades existen para cometer errores por comisin u omisin y producir yatrogenias, sobre todo si olvidamos que en una relacin mdico-paciente solo existen 2 alternativas: la influencia mdica positiva que deviene psicoterapia y la negativa que se traduce en yatrogenia. 49 En los siguientes prrafos estudiaremos las yatrogenias ocasionadas por mala comunicacin y comentaremos algunos de sus mecanismos determinantes. Las deficiencias en la comunicacin pueden consistir en: Informacin omitida o insuficiente. La prescripcin puede ocurrir sin informacin alguna o estar simplemente precedida por frases como estas: "el estudio realizado arroja que usted tiene una pequea lcera en el duodeno" (hubiese sido muy oportuno agregar) "que con un tratamiento bien llevado curar en 4 5 semanas". La informacin omitida o insuficiente expresa muchas veces el olvido por parte del mdico de que uno de los objetivos del paciente es saber qu tiene y cul es su pronstico. Informacin excesiva. "Su enfermedad en la actualidad y gracias a los adelantos de la ciencia es muy benigna, las complicaciones que se describen son muy raras y se considera que solo aparecen en el 3 % de los casos". En realidad el paciente solo necesitaba la primera parte de la informacin que hubiera sido teraputica. Muchas veces la informacin excesiva es un recurso involuntario del mdico para compensar su inseguridad; esta deficiencia es ms frecuente en los mdicos recin graduados y estudiantes.

Informacin angustiante. "Esos mareos son producidos por un principio de arteriosclerosis. Le pondremos tratamiento para aliviarlo, pero no se espera que se elimine totalmente". El mdico que acte as, con seguridad eliminara ese error si estuviera consciente de que est anteponiendo el cuidado de su prestigio a la curacin de un enfermo. "No me hago responsable de su vida si usted se levanta de la cama". Aqu el mdico est manifestando en forma verbal su angustia ante el pronstico desfavorable del enfermo y posiblemente utilice la expresin inadecuada como recriminacin a una indisciplina que se debe al mismo sentimiento angustioso en el paciente. Informacin a otro nivel. La utilizacin de trminos muy tcnicos cuando hablamos a un paciente puede crear notables angustias por una mala interpretacin. Una "adenitis banal" puede por ese mecanismo convertirse en la ms terrible de las enfermedades. La utilizacin de estos trminos evidencia el olvido de que una comunicacin solo cumple su objetivo cuando llega al nivel del interlocutor.50 Utilizacin de trminos con significados populares de mal pronstico. Las palabras trombosis, embolia, parlisis, infarto, artrosis y cardacas, cuando son escuchadas o ledas en un documento mdico pueden producir notables efectos nocivos. El facultativo debe reconocer la importancia que tienen las apreciaciones pronsticas populares para sus enfermos. Informaciones contradictorias. Los mensajes contradictorios son fuente importante de angustia cuando son trasmitidos por el mdico, pues conducen a la inseguridad, la desconfianza y el temor. El estudio crtico de algunas de nuestras comunicaciones a los pacientes descubrira ambigedades como estas: "No se preocupe, no es nada importante... pero es necesario que venga a examinarse semanalmente para evitar complicaciones". Sin duda alguna, son 2 mensajes contradictorios trasmitidos por la misma va verbal. Otras veces, el mdico, luego de revisar una grfica de ECG en presencia del paciente, y manifestar todas las seales extraverbales de preocupacin y disgusto se dirige al paciente con esta frase: "Como le deca, su

corazn est absolutamente sano". As incurre de forma involuntaria en una contradiccin extraverbalverbal. La contradiccin hablada-escrita es tambin bastante frecuente y se nos escapa en referidos y rdenes de exmenes complementarios. Nuestra comunicacin de que un dolor torcico carece de importancia no debe ser seguida de una orden de ECG donde aparezca la palabra urgente. Las comunicaciones contradictorias hacen evidente el deseo consciente de atenuar la angustia del paciente y la expresin involuntaria de la preocupacin del mdico. Quien evite este tipo de contradiccin ha dado ya un paso de avance en la lucha contra la yatrogenia y solo necesita controlar sus expresiones involuntarias para que el triunfo sea completo. Informaciones inconsistentes. El mdico debe cuidar que sus orientaciones sigan siempre la misma direccin. Situaciones como las siguientes generan en el paciente notable inseguridad y desconfianza en el facultativo. "Doctor, en la consulta pasada usted me autoriz a beber con moderacin y ahora me increpa por tomar una cerveza". Es muy posible que en la consulta pasada el mdico tuviera un mejor estado de nimo que ahora. Esta deficiencia es con frecuencia determinante para la ruptura de la relacin.51 Falta de discrecin en la informacin. Ejemplos clsicos son las palabras que se escapan en los pases de visitas, los diagnsticos que se nos van en los certificados, los referidos y las rdenes de exmenes complementarios, los elementos diagnsticos y pronsticos trasmitidos por el personal paramdico y los datos recogidos por el paciente de su propia historia clnica, aprovechando un descuido. Queremos hacer nfasis en la yatrogenia que se produce en los salones de operaciones cuando el paciente no ha perdido an la conciencia por el anestsico administrado. En ese momento se crean condiciones similares a las que ocurren durante un narcoanlisis (inyeccin de barbitricos para aumentar la sugestibilidad del paciente). Por dicho mecanismo quedan profundamente grabadas en la mente del enfermo las comunicaciones verbales que escucha.52

Descuidos en la programacin de informaciones masivas. El mdico cada vez se proyecta ms hacia su medio, y este condiciona la utilizacin de recursos masivos de comunicacin; la prensa escrita, la radio y la televisin son las vas ms usadas para comunicar conocimientos a la poblacin. 53,54 Las caractersticas notablemente heterogneas de la masa humana que entra en contacto con dicha informacin, hacen que se modifiquen en forma extraordinaria las condiciones de comunicacin a las que el mdico est habituado en su trabajo diario, y preparan el terreno para hacer yatrogenia si no se valora con cuidado cada una de las ideas. Las siguientes lneas son tomadas de una revista popular: "Es hereditaria la locura? desde hace tiempo, muchos psiquiatras lo sospechaban". "Para resultar eficaz la tasa de litio en la sangre debe ser por lo menos de 0,70 mEq/L; pero a partir de 1 mEq/L, el litio es un veneno peligroso". Tanto el que tenga un padre esquizofrnico como el que est tomando litio, al momento de leer estas lneas posiblemente ser yatrogenizado. Aprciese que en definitiva lo que subyace en todas las situaciones precedentes es la deficiencia en el planeamiento mdico. Al mdico joven, ese diamante que solo la experiencia puede pulir y que sale de nuestras aulas con los mejores deseos de ser socialmente til, hacemos estas recomendaciones para evitar la yatrogenia: Piense siempre en no hacer dao y planifique cada una de sus acciones mdicas. D el valor que merece al establecimiento de una buena relacin mdico-paciente. Aprenda a situarse psicolgicamente en el lugar del enfermo. Escrute las angustias del paciente ms all de las que comunica. Valore cules son los objetivos al acudir a usted. Mida con cuidado sus informaciones, pero no deje de hacerlas. - Nunca termine una entrevista sin contestarse la pregunta: He dado a este paciente lo que esperaba de m? - Deje fuera de su centro de trabajo sus conflictos humanos, impida que se desplacen sobre quienes vienen a usted en busca de ayuda. -

Antes de valorar algunas especificidades de la relacin mdico-enfermo psquico quisiramos recordar estos prrafos de los consejos de Asclepios (Esculapios) a su hijo cuando este le comunica su deseo de hacerse mdico: "Pinsalo bien mientras ests a tiempo, pero si te son indiferentes la fortuna, los placeres, la ingratitud; si sabiendo que te vers solo entre fieras humanas, tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerse con el deber cumplido, sin hacerte ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonre porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansas conocer al hombre, penetrar en lo trgico de su destino, entonces.... hazte mdico, hijo mo!".

Relacin mdico-paciente con el enfermo psquico

Con el objetivo de destacar los aspectos especficos de la relacin con el enfermo psquico, utilizaremos como referencia el sistema empleado en los manuales Psicologa para mdicos generales y El mdico ante el trastorno psiquitrico menor, cuando describimos lo que en nuestra apreciacin constituyen los aspectos ms generales de la relacin mdico-paciente, y destacaremos en cada tpico las diferencias ms significativas. Consideramos que de todas las relaciones interpersonales profesionales es precisamente la establecida con el enfermo psquico la ms exigente en lo relativo a que el mdico sea capaz de ubicarse en el lugar de quien busca ayuda, sentir como l y disponerse a ayudarle en la solucin de sus problemas y es, sin embargo, con el enfermo psquico y, sobre todo, con aquel gravemente perturbado, con quien resulta ms difcil cumplir estos requisitos, toda vez que sus manifestaciones esenciales tienen como substratum cambios cualitativos de la psiquis que dificultan la comprensin emptica por parte del mdico general y dan lugar a anomalas en la comunicacin que muchas veces entorpecen el esclarecimiento de sus problemas reales. Otros factores que dificultan la relacin son la frecuente angustia del enfermo y su incapacidad -sobre todo en sus variantes ms acentuadas- para establecer al inicio vnculos afectivos positivos con el terapeuta, sin contar la influencia potencial sobre el mdico de las muy errneas apreciaciones populares acerca de que tratar a enfermos psquicos puede afectar la salud mental del facultativo. Lo

que realmente existe es la fatiga de compasin, estado afectivo transitorio que se produce en diferentes profesionales que enfrentan a diario situaciones trgicas y por tanto determinantes de compasin en sus usuarios, como onclogos, traumatlogos, psiquiatras, abogados, forenses, policas y bomberos. Un querido profesor nuestro nos comentaba que cuando terminaba un da de trabajo psicoteraputico se senta como un tubo de pasta dental vaco, pues lo haba dado todo en compasin e involucracin. Es justo destacar que cuando se vencen estos obstculos y se logra la relacin exitosa, es precisamente con este enfermo con quien el mdico general puede apreciar con mayor nitidez la extraordinaria potencialidad teraputica y significacin humana de su relacin profesional. Consideramos que esta experiencia es tambin significativa para el mdico en su maduracin profesional y en su desarrollo personal. Caractersticas generales de los participantes en la relacin. En lo relativo a tener en cuenta las caractersticas generales de los participantes en la relacin, el mdico general debe saber que mientras ms haya desarrollado la autoevaluacin de su propia personalidad, ms fcil le resultar la relacin con el enfermo y, por otra parte, se preparar para asimilar los comportamientos del enfermo, muchas veces nada apropiados ni gratificantes, pero s expresivos de un problema mdico de elevado significado humano que debemos resolver. Objetivos perseguidos. En cuanto a los objetivos perseguidos debe destacarse que con este enfermo muchas veces se modifica de manera sustancial el esquema motivacional-habitual de buscar ayuda y desear la curacin o el alivio, ya que en los casos de nivel psictico es muy frecuente que el enfermo carezca de conciencia de enfermedad y, por ello, rechace la ayuda mdica. La frase "yo no estoy enfermo, los enfermos son ellos" es la demostracin prctica ms convincente de esta realidad clnica. Motivo de consulta. El motivo de consulta en la relacin con el enfermo psquico gana importancia toda vez que junto con la relevancia social de las afecciones psicticas, el mdico debe valorar el hecho de que los sntomas predominantes son de tipo subjetivos su valoracin es mucho ms difcil y resultan desde luego, menos objetivos que los predominantes en otras afecciones, en las que el mdico puede marchar con pasos ms firmes del sntoma al sndrome y de este a la entidad nosogrfica.

El estado afectivo del enfermo es un frecuente obstculo que se debe salvar, ya que la angustia, la disforia y, an ms, la indiferencia o incongruencia afectiva muchas veces resultan factores muy entorpecedores de la comunicacin y del establecimiento de vnculos interpersonales positivos. La posicin en la relacin. Esta gana importancia en el enfermo psquico por el hecho de que la mayora de las veces la ayuda requerida es sobre la base de aspectos personales de gran significacin humana y, por tanto, muy vinculados con la autoestima. Durante la relacin con el enfermo psquico el mdico tendr siempre en cuenta que el mejor premio a la confianza depositada en el profesional, para referir experiencias penosas es incrementar nuestro respeto y aprecio por el enfermo, y que una vez comunicados estos aspectos, el paciente estar siempre escrutando nuestra actitud hacia l, con el objetivo de valorar su falsa hiptesis de que quien conozca sus problemas necesariamente lo subvalorar en algn grado. Vas de comunicacin. En la relacin con el enfermo psquico es cuando el mdico puede apreciar en forma magnificada todas las distorsiones posibles, tanto en la emisin como en la recepcin de informaciones, y tambin cuando ms necesario se hace el entrenamiento para observar con mayor acuciosidad las comunicaciones extraverbales y tctiles del paciente, as como programar las del propio mdico por las diferentes vas conocidas. Debe destacarse tambin la imperiosa necesidad de contar con otras fuentes de informacin, aparte del propio enfermo, y valorar siempre al paciente como unidad funcional en su grupo familiar, laboral y social. Potencialidad frustrante. Por ltimo, referente a la potencialidad frustrante de la relacin, es tambin durante la atencin del enfermo psquico y, sobre todo, del paciente de nivel psictico, que el mdico puede evaluar al mximo la significacin de este aspecto profesional. Una valoracin global de los tpicos tratados nos permite comprender que el entrenamiento en la relacin mdico-paciente con enfermos psquicos posibilita el establecimiento cada vez ms exitoso de nuestras relaciones profesionales, ya que nos posibilita valorar en forma magnificada y resolver en la

prctica los ms significativos obstculos para perfeccionar nuestra interaccin con los pacientes y sus familiares. El mdico general muchas veces remite pacientes con trastornos psquicos menores, por considerar errneamente que sus potencialidades teraputicas ante el enfermo son muy limitadas. Quien acta as seguro desconoce que el aspecto ms trascendente para garantizar el xito en una relacin interpersonal de ayuda es la disponibilidad afectiva del terapeuta, y que el mejor de los entrenamientos sera improductivo si este requisito esencial no fuese cumplido (ver autoevaluacin, relacin mdico-paciente). Antes de establecer un planeamiento teraputico resulta, sin embargo, indispensable determinar el nivel psicopatolgico existente, pues su valoracin permitir definir la conducta que debe seguir el mdico generalista.

Niveles psicopatolgicos
Estos niveles expresan de forma "grosera" el grado de la afeccin presente y la consecuente limitacin adaptativa del paciente a su medio. Nivel psictico Es el que existe en los pacientes calificados popularmente como locos y sus caractersticas esenciales son: La ausencia de crtica de enfermedad: "Yo no estoy enfermo, los enfermos son ellos que me quieren ingresar". Un predominio de trastornos cualitativos en las funciones psquicas, es decir, aparecen fenmenos nuevos, vivencias radicalmente diferentes a las experimentadas antes (alucinaciones, delirios, trastornos del esquema corporal). La afeccin del fenmeno psquico es casi siempre difusa y se toman tanto las funciones cognoscitivas como las afectivas y conativas.

Se afecta el sentido de la realidad y en ocasiones se dificulta establecer el lmite entre las vivencias reales y las onricas. La adaptacin creadora del sujeto a su medio resulta altamente limitada.

Nivel neurtico Incluye a los pacientes popularmente calificados como nerviosos y casi resulta la contrapartida del nivel psictico, pues se caracteriza por: Presencia de crtica de enfermedad: "Me siento muy intranquilo y casi no puedo dormir". Predominio de trastornos cuantitativos, es decir, son manifestaciones patolgicas debido a la intensidad o duracin prolongada de vivencias que son frecuentes en sujetos normales como la intranquilidad o la tristeza. La alteracin del fenmeno psquico es sobre todo focalizada a la afectividad y las necesidades de sueo, alimentacin y sexuales. No hay afectacin del sentido de realidad ni confusin entre las situaciones reales y las onricas. La adaptacin creadora del sujeto a su medio resulta poco afectada.

Nivel deficitario La valoracin de este nivel requiere un abordaje conceptual preliminar y muy elemental de lo que son las capacidades intelectuales, veamos: un camionero enfrenta por vez primera una situacin de trnsito de la que nunca haba tenido referencias, su camin debido a la carga excesiva queda atascado bajo un paso a nivel. Se trata de un problema nuevo que debe resolver mediante el razonamiento. Pues bien, la solucin ms o menos correcta que puede darle a este problema estar en dependencia del desarrollo de sus capacidades intelectuales y podr variar desde extraer el aire de los neumticos hasta violentar el paso del camin con la destruccin de parte de la carga, u otras medidas que representaran posibilidades intermedias. La caracterstica esencial del nivel deficitario es la reduccin de las capacidades intelectuales y estas pueden estar limitadas desde etapas tempranas de la vida -antes de los 12 aos- o haberse reducido despus de alcanzar un desarrollo normal. Se delimitan as los 2 grandes grupos de entidades psiquitricas que expresan: los dficits mentales -los pobres que siempre fueron pobres- y las demencias -los pobres que en otra etapa de la vida fueron ricos- como sealara Esquirol, el discpulo

ms destacado de Felipe Pinel, el psiquiatra francs que trascendi su tiempo cuando liber de sus cadenas a los enfermos mentales en el ao l793.

Nivel psicoptico Aunque existe una fuerte tendencia en mbitos profesionales a utilizar el trmino psicpata, para calificar a sujetos de conductas socialmente conflictivas por su matiz delictivo (antisociales), realmente este se refiere a cualquier tipo de trastornos de la personalidad incluido el obsesivo, el histrico, el paranoide, el inadecuado y otros. Cuando hablamos de nivel psicoptico nos referimos a las manifestaciones psicopatolgicas consistentes en patrones de conductas inadaptativos, o sea, comportamientos como la desconfianza, la rigidez, el narcisismo, la dependencia, la inconsistencia y otros que limitan en algn grado la adaptacin creadora del sujeto a su medio e implican sufrimiento para l o para quienes lo rodean.

Valor semiolgico de los diferentes niveles

El nivel psictico ser la expresin clnica habitual de enfermedades como la esquizofrenia, los estados paranoides, las depresiones profundas y las llamadas psicosis reactivas, mientras que el nivel neurtico ser la forma predominante de expresin de las diferentes neurosis, de las reacciones situacionales y de los trastornos psicofisiolgicos, en tanto que las diferentes formas nosogrficas de retraso mental y demencias se manifestarn en el nivel deficitario, mientras que las mltiples modalidades clnicas de trastornos de personalidad en su estado habitual (ausencia de crisis) lo harn en el nivel psicoptico. El mdico generalista podr tambin valorar de forma presuntiva si las manifestaciones psicopatolgicas expresan cambios cerebrales metablicos graves, que implican modificaciones estructurales de magnitud histopatolgica -transitorias o no- del cerebro o sus envolturas, o simplemente alteraciones neuroqumicas de rango molecular mucho ms sutiles, similares a las que sirven de sustrato a la memoria, los aprendizajes positivos y negativos, as como a las que dejan como huella molecular las influencias psicoteraputicas. Delimitara as los polos de un espectro clnico de elevada relevancia pronstica y teraputica: el proyectado segn la existencia o no de cambios estructurales en el encfalo, evidenciables por los medios histolgicos aportados por el desarrollo de la ciencia hasta nuestros das.

En el primer caso identificara las afecciones llamadas orgnicas, donde el agente causal puede actuar a distancia del encfalo y determinar las alteraciones metablicas y estructurales por la va sistmica, o ejercer su accin directamente en el encfalo, situacin en que sus potencialidades deletreas resultan mayores, aunque no excluyen la posibilidad de reversibilidad como ocurre en algunas encefalitis. En el polo opuesto -sin cambios estructurales- estarn las afecciones funcionales que pueden estar determinadas predominantemente por factores psicosociales o por otros de tipo constitucional, ya sean estos de carcter hereditario, concepcional o congnito. Se perfilaran as las categoras que aparecen en el cuadro 1.3. Cuadro 1.3. Categoras clnicas segn existan o no cambios estructurales de rango histolgico en el encfalo o sus envolturas Afecciones Causas Afecciones con cambios estructurales evidenciales Agente a distancia, accin sistmica (llamadas al nivel histopatolgico denominadas orgnicas, tambin Sintomticas). que presentan dos variantes. Agente in situ llamadas Orgnicas (propiamente dichas) Afecciones sn cambios estructurales de rango histopatolgico. Son llamadas Funcionales. De causas psicosociales predominantes (llamadas Presentan tambin dos variantes tambin Psicgenas). De causas constitucionales predominantes (llamadas Funcionales propiamente dichas)

Nota del autor. Ya son conocidos los cambios citoplasmticos y nucleares derivados de los segundos y terceros mensajeros, que a nivel molecular representan el substratum enceflico de los aprendizajes, la memoria, los psicotraumas y tambin del efecto de la psicoterapia y la psicofarmacoterapia.

Recomendaciones para el desarrollo exitoso de la relacin mdicopaciente

Confiera el valor que merece al significado de la relacin mdico-paciente positiva en el ejercicio de nuestra profesin y planifique siempre su comportamiento en dicha relacin. Trace la meta de perfeccionar sus relaciones, incrementando la informacin sobre el tema y asuma una permanente actitud autocrtica en cada nueva experiencia interpersonal. Cumpla de manera cuidadosa los pasos de la entrevista mdica. Dispngase a ponerse en el lugar del enfermo y comportarse ante l como quisiera usted ser tratado en su situacin. Evite que sus problemas personales se reflejen en sus relaciones con los pacientes. Trate de hacerles ver su deseo de conocerlos de forma integral. No pierda oportunidad para mostrarles afecto. Tenga siempre presente las caractersticas generales de quien lo consulta, y profundice en el conocimiento de sus propios rasgos de carcter y conflictos humanos no resueltos Trate de definir los objetivos fundamentales de su enfermo y familiares al acudir a usted y dispngase a satisfacerlos siempre que ello est en sus posibilidades humanas y profesionales. Valore la posicin de inferioridad interpersonal en que se encuentra su paciente durante la relacin y esfurcese por sacarlo de ella mediante su comportamiento respetuoso, afable, atento y amistoso. Obtenga informacin por todas las vas posibles y aprtela siempre en forma planificada desde el punto de vista teraputico, utilizando todos los medios a su alcance. Recuerde que el paciente est dotado de mecanismos para ocultar o distorsionar las situaciones generadoras de sufrimiento y vergenza, y usted, entrenado en recursos para explorarlas con honestidad, as como para valorarlas y orientarlas con humanismo. Tenga presente que la tolerancia a frustraciones es una expresin de madurez emocional, y que todo mdico debe esforzarse por ser cada vez ms maduro. Antes de concluir su relacin con un paciente, asegrese de que la pregunta: he agotado todas mis posibilidades para dar a este enfermo lo que esperaba de m? pueda ser contestada afirmativamente.

Autoevaluacin

A. Seleccione de la siguiente lista las fases histricas de la relacin mdico- paciente: 1. De compaa. 2. De cooperacin. 3. Mgica. 4. Racional. 5. Mstica. 6. mprica. 7. Profesional. 8. Inspirativa. 9. Integral. B. Dos de los siguientes enunciados son caractersticas esenciales de las relaciones interpersonales profesionales en la gestin de salud: 1. 2. 3. 4. 5. Saber observar. Saber ponerse en el lugar del otro. Sentir como l o ella. Establecer una comunicacin adecuada. Relacin sin determinar frustraciones.

C. Identifique mediante las letras R y E los acpites siguientes segn se refieran a la relacin mdicopaciente o a la entrevista mdica, respectivamente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Caractersticas generales de los participantes. Objetivos perseguidos por los participantes. Recepcin. Identificacin. Motivo de consulta. Estado afectivo. Interrogatorio. . Examen fsico. Posicin en la relacin.

10. Manejo de exmenes complementarios y medidas teraputicas. 11. Informacin. D. Correlacione las ideas siguientes: 1. Relacin activo-pasiva 1. Diabetes mellitus. 2. Cooperacin guiada 2. Infarto agudo del miocardio 3. Neurosis 3.Participacin mutua. 4. Incremento de la esperanza 4.Mdico. 5. Iatros 5. Efecto placebo de la relacin mdico-paciente. 6. Informaciones contradictorias 6. Yatrogenia. 7. Informacin excesiva 7. Expresin de inseguridad del mdico. Clave de respuesta: A. 1, 3, 5, 7, 9 B. 2, 3 C. R: 1, 2, 5, 6, 9 E: 3, 4, 7, 8, 10, 11 D. 1-2, 2-1, 3-3, 4-5, 5-4, 6-6, 7-7

Captulo 2:
Concepto

Psicoterapia

Existen suficientes elementos para establecer que las influencias psicolgicas representaron el recurso teraputico ms poderoso del hombre primitivo, que nos precedi en el ejercicio del arte y la ciencia de curar. En dicha etapa los rituales mgicos, las maniobras exorcistas y los sacrificios fueron seguramente ms efectivos que los aun ms rudimentarios recursos biolgicos y sociales existentes en el arsenal

teraputico, de quien desempeaba el rol social de prestador de ayuda en materia de salud 100 mil aos antes de que surgiera la primera escuela de medicina. 55 Debe destacarse sin embargo, que la designacin recibida por el grupo primitivo tuvo en su momento tanto significado teraputico como el ttulo acadmico ms prestigioso en nuestros das, por ello, el chamn fue el embrin del mdico actual y su rango "tcnico" posibilit muchas de sus acciones curativas. El transcurso del tiempo y el consecuente desarrollo de la humanidad pusieron esta tarea en manos de los miembros del equipo de salud de jerarqua profesional, y se extendi hasta el nivel de tcnicos cuando estos tuviesen el entrenamiento adecuado, adquirido en el equipo de salud. La psicoterapia constituye sin duda uno de los pilares del tratamiento integral y representa el aspecto psicolgico en la trada de recursos biopsicosociales. Tratamiento de la psiquis por la psiquis.56 Tratamiento mediante el influjo psquico del mdico.57 Tratamiento para problemas emocionales en el cual una persona convenientemente entrenada establece una relacin profesional con uno o varios pacientes, con el objetivo de eliminar, modificar o aliviar sntomas existentes, modificar patrones de comportamiento alterados o propiciar el desarrollo positivo de la personalidad.58 Es el saber psicolgico aplicado al tratamiento de los enfermos y de las personas necesitadas de ayuda mdica, en forma de procedimientos mentales puros o combinados con agentes fsicos o qumicos, concebidos de acuerdo con los principios reguladores de la vida anmica y de la relacin de esta con las funciones somticas.59 Tratamiento dirigido a la correccin de los trastornos psquicos o psicosomticos que aprovecha la va psicolgica para tal propsito.60 Algunas definiciones clsicas nos permitirn establecer un criterio operativo: En la esencia de estas definiciones se pueden apreciar los aspectos siguientes: - Relacin profesional entre alguien que reclama ayuda en materia de salud y un profesional calificado para ofrecerla.

- Utilizacin consciente (planificada) de recursos que acten por la va psicolgica sobre el reclamador de ayuda. - Persecucin de objetivos mdicos: vale decir, promover o restablecer la adaptacin creadora al medio que en esencia puede afectarse por los sntomas de una afeccin, por la presencia de patrones de conducta inadecuados o por inmadurez de la personalidad. La psicoterapia en sus diferentes modalidades se expresa, por tanto, cada vez que el mdico en su relacin profesional utiliza en forma consciente (planificada), de acuerdo con los problemas del paciente, recursos que acten sobre este por va psicolgica y que tengan como objetivo eliminar sntomas, modificar patrones de comportamiento inadecuados o madurar su personalidad, propsitos que una vez alcanzados incrementarn o restablecern, segn el caso, la adaptacin creadora del paciente a su medio.61 Definiremos la psicoterapia como la utilizacin en el contexto de una relacin mdico-paciente positiva, de recursos que actan por la va psicolgica sobre una o ms personas, con el propsito de restablecer o promover su adaptacin creadora al medio.

Concepciones filosficas
Mucho antes de que el hombre se preocupara por conocer las leyes ms generales de la naturaleza, el pensamiento, la sociedad, los sufrimientos implcitos en la prdida de su salud lo llevaron a recurrir a un semejante en busca de ayuda y este trat de ofrecrsela en la medida de sus limitadas posibilidades; de esta forma se escribi en la historia el esbozo de lo que hoy denominamos relacin interpersonal de ayuda en el mbito mdico, situacin que alcanza su ms desarrollada expresin en la psicoterapia. Con el transcurso de los siglos esta relacin teraputica asumi, desde luego, diferentes caractersticas segn la formacin filosfica de quien brindaba la ayuda, y el contexto socioeconmico en que se desarrollaba, pero sus efectos positivos transcendieron no solo los mtodos, tcnicas y recursos utilizados sino tambin el marco ideolgico de quienes en ella participaban, pues sus resultados dependen en esencia de las aptitudes, vocacin, congruencia, potencialidad emptica, disponibilidad afectiva, consistencia y entrenamiento de quien la oferte. Esta conclusin est avalada por la experiencia de infinidad de hombres y mujeres que en diferentes etapas de la historia, sistemas socioeconmicos, latitudes y clases sociales han abrazado la profesin mdica y contribuido con su influencia psquica a mitigar los sufrimientos implcitos en la enfermedad. Es importante destacar, sin embargo, que mientras ms conozca un profesional su basamento filosfico cualquiera que este sea, tanto ms armnica y efectiva ser su prctica psicoteraputica. Este acpite pretende por tanto comentar algunas caractersticas de la gestin psicoteraputica desarrollada por los especialistas cubanos y relacionarlas con nuestra fundamentacin filosfica. Para ello partiremos de 5 principios: la objetividad, el enfoque multifactico, el historicismo o desarrollo, la concepcin sistmica y el principio utilitario de la prctica social transformadora. 62,63 La expresin prctica de la aplicacin cotidiana de estos marcos referenciales implica: la valoracin no prejuiciada; el estudio y atencin multilateral de los fenmenos; la concepcin del hombre y su entorno como proceso en desarrollo, donde el conocimiento de los aspectos etnosocioculturales y vivenciales resultan esenciales para la comprensin de su conducta; el enfoque del sujeto como integrante de, e integrado por mltiples sistemas a tomar en cuenta; y la participacin activa en la ponderacin y

solucin de problemticas. Todo ello en un contexto donde el dogmatismo y el sectarismo carecen de espacio y donde la esencia del hombre se define como el conjunto de sus relaciones sociales. 64 El reflejo de esta base conceptual en la praxis psicoteraputica lleva a considerar al sujeto y objeto de esta como el producto de su interaccin dialctica con el entorno natural, cultural y social, interaccin bsicamente mediada por su conciencia, pero tambin influida por motivaciones inconscientes. 65 La personalidad es valorada como el fruto de la modelacin durante dicha interaccin, de sus caractersticas constitucionales, gracias a aprendizajes condicionados, operantes o imitativos establecidos a partir de vivencias relevantes y vnculos interpersonales significativos. 66 De manera que gentica y ambiente representan el par dialctico que mediante un tamiz multifactorial dibuja el amplio espectro delimitado por los polos salud-enfermedad mental. La exploracin y solucin integral de las problemticas determinantes de sufrimiento exigen el establecimiento de una profunda relacin interpersonal profesional donde todos los canales de comunicacin se utilicen en ambas direcciones, en la forma ms consciente posible para el terapeuta, y donde la retroalimentacin de los resultados permita un planeamiento tctico que se ajuste a las necesidades del paciente en cada momento de la relacin de ayuda, as como facilitar la utilizacin de todo recurso psicolgico cientficamente avalado y aportado al nivel mundial por nuestros antecesores en dicha gestin, sin limitacin alguna derivada de sus races filosficas o procedencia de pas o escuela, y conscientes de que los efectos teraputicos inespecficos de una relacin interpersonal de ayuda profesional exitosa, destacados por Shapiro y Frank, citados por Karasu, 34 son tan relevantes como los derivados del mtodo, tcnica y recursos especficos seleccionados en dicho contexto para alcanzar los objetivos trazados en cada caso.67 Coincidimos con Honorio Delgado, cuando alert a los terapeutas al decir: "En vez de tomar libremente los mtodos como imperfectos instrumentos de trabajo aplicables en razn de lo requerido en cada caso y momento de la relacin de persona a persona, se hacen esclavos de un sistema rgido de ideas forzosamente parciales a cuyos dogmas acomodan lo que aprehenden y lo que hacen".59

Hechas estas precisiones podramos decir que la estrategia psicoteraputica tiene, en la mayora de los psiquiatras cubanos, una firme fundamentacin materialista dialctica, y su tctica, una proyeccin antisectaria que nos permite el aprovechamiento, para el bien del paciente, de todos los recursos aportados durante el desarrollo cientfico de nuestra especialidad. Quien visite nuestro servicio en el Hospital Psiquitrico de La Habana y participe en su quehacer psicoteraputico ver que, en el plano institucional este se produce en el marco de una comunidad teraputica,68 donde en los ltimos 30 aos se ha utilizado de manera consistente una modalidad del sistema de gratificacin por fichas (Token Economy) 69,70 y donde se desarrollan sesiones de psicoterapia individual y de grupo con modalidades dinmicas, didacticoinspirativas, meditativas, conductuales y sistmicas, expresivas de las 5 lneas tericas fundamentales de la psicoterapia mundial.71 Sin embargo, lo que ms sorprende a los que se interesan por el perfil de la psicoterapia en Cuba es la diversidad de modelos, pues estos se estructuran de acuerdo con la experiencia y criterios de los diferentes grupos de trabajo con una sola exigencia: que se garantice la demanda satisfecha, gratuita, en esta importante modalidad asistencial.

Clasificacin
Valoraremos la clasificacin de la psicoterapia segn objetivos perseguidos, duracin y profundidad de la exploracin biogrfica, as como nmero de sujetos o colectivos tratados de forma simultnea, y comentaremos las diferentes corrientes tericas enfatizando lo referente a recursos fundamentales aportados: - Segn los objetivos perseguidos: * Supresiva. Orientada en esencia a la eliminacin de sntomas. * Reeducativa. Como su nombre seala, persigue la eliminacin de patrones de comportamiento inadecuados en personas que en otros aspectos presentan un desarrollo normal de la personalidad. * Reconstructiva. Es la de objetivos ms ambiciosos y se indica en los casos en que se necesita una maduracin global de la personalidad, luego de eliminar los patrones ms desajustados.

- Segn la duracin y profundidad biogrfica: * De breve duracin, superficiales o no exploratorias. Se corresponden desde el punto de vista conceptual con las de objetivos supresivos. * De moderada o larga duracin, profundas y exploratorias. Sus homlogas en las categoras segn objetivos son las reeducativas y reconstructivas. Habitualmente la psicoterapia exploratoria y de moderada o larga duracin es el prototipo de las empleadas en las afecciones de mayor relevancia.

- Segn los mecanismos bsicos de accin: * * * * * * * * Ventilacin. Didacticoinspirativa. Sugestivoaversiva. Causal. De la relacin. Racional. Introspectiva (insight). Vivencial.

- Segn el efecto sobre la personalidad: * Superficial. * Profunda. - Segn la actividad del terapeuta: * Directiva (sobre todo en grupos). * No directiva. - Segn el contexto: * * * * * Cine debate. Psicodrama. Psicoballet. Psicodanza. Tteres.

- Segn el nmero de sujetos o colectivos tratados simultneamente: * Individual. La recibe un solo paciente.

* De grupo. Es la tcnica que ha dado los mejores resultados, aunque siempre debe combinarse con sesiones individuales. * Individual y de grupo combinadas. Es la que con mayor frecuencia se utiliza al nivel mundial. * De matrimonios y de familia (uno o ms colectivos). Casi siempre imprescindible como mtodo complementario en el tratamiento de pacientes cuya conducta crea serios disturbios en la comunicacin con la pareja y la familia. - Segn la fundamentacin terica: denominaremos y estn basadas en: * * * * * existen 5 corrientes de relevancia mundial que

La exploracin del inconsciente. El efecto de la palabra. Los resultados de la experimentacin psicolgica. La comprensin e intercambio vivencial. El anlisis de la comunicacin y en la concepcin sistmica.

En las prximas pginas valoraremos cada una de estas corrientes, destacaremos los recursos principales que han sido aportados y expondremos nuestros criterios acerca de su indicacin.

Autoevaluacin
Psicoterapia: concepto, clasificacin y concepciones filosficas: A. Seleccione de la siguiente lista los elementos que integran el concepto de psicoterapia: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Influencias por va psquica. En el contexto de una relacin profesional de ayuda interpersonal. Calificacin tcnica del prestador de ayuda. Planificacin de recursos que se deben utilizar. Existencia de al menos un reclamador y un prestador de ayuda interpersonal en materia. Significado especial del control de la comunicacin en ambos sentidos. Exclusin de afecciones predominantemente somticas.

8. Necesidad de coincidencia entre los recursos que se deben utilizar y la proyeccin filosfica del terapeuta. B. Llene el espacio en blanco: 1. La psicoterapia______________ es la orientada en esencia a la elimina- cin de sntomas. 2. La superacin de patrones de comportamiento inadecuados en sujetos que presentan en otros aspectos un normal desarrollo de su personalidad es el objetivo fundamental de la psicoterapia_____________________. 3. La psicoterapia ____________ persigue la maduracin global de la perso- nalidad. C. Correlacione cada acpite de la columna A con el ms apropiado de la columna B. Columna A 1. Psicoterapia de breve duracin 2. Psicoterapia profunda 3. Psicoterapia didctica 4. nfasis en participacin del terapeuta toxicmanos. 5. Psicoterapia exploratoria 6. Modalidad ms efectiva en toxicmanos 1. 2. 3. 4. Columna B Modificacin importante de la personalidad. Psicoterapia no exploratoria. nfasis en la informacin. Imprescindible como norma terapeuta en

5. Psicoterapia de grupo ms individual. 6. Psicoterapia directiva.

D. "Los mtodos psicoteraputicos deben tomarse como imperfectos instrumentos de trabajo aplicables segn lo requerido en cada caso y momento de la relacin persona a persona, y no hacerse esclavos de un sistema rgido de ideas forzosamente parciales a cuyos dogmas se acomode lo que se aprehende y lo que se hace". Esta recomendacin es fruto de la experiencia de: 1. Franz Alexander. 2. Honorio Delgado. 3. Sigmund Freud. Clave de respuestas:

A. 1, 2, 3, 4, 5, 6. B. 1: supresiva, 2: reeducativa, 3: reconstructiva. C. 1-2, 2-1, 3-3, 4-6, 5-4, 6-5. D. 2.

Mtodos basados en la exploracin del inconsciente

Sigmund Freud (1856-1939) fue un mdico austraco de ascendencia juda, que luego de dedicarse con xito a la neuropatologa y fisiologa durante los primeros 15 aos de su profesin, se orient por ltimo al estudio de las manifestaciones psicopatolgicas y su tratamiento luego de haber sido influido por las experiencias de Berheim sobre hipnosis, e incrementar su entusiasmo al participar como discpulo en las demostraciones de Charcot con pacientes histricos. A partir de esta ltima experiencia dedic casi el resto de su vida a la bsqueda del "trauma dinmico", que en la apreciacin del maestro de la Salpetriere era el origen del pitiatismo o histeria. Hacia 1895, durante su trabajo con Breuer en la asistencia de pacientes histricos, a las que mejor luego de lograr bajo efecto hipntico confesiones de tendencias y experiencias penosas que haban sido olvidadas, infiri que existan impulsos reprimidos relegados al inconsciente que tenan significativo papel en la patogenia de los cuadros psiquitricos. A partir de este principio desarroll un mtodo teraputico y de exploracin del inconsciente, que pasara a la historia con el nombre de psicoanlisis clsico u ortodoxo, el que pese a sus limitaciones dogmticas, especulaciones idealistas y reducida utilidad social, por su elevado costo y duracin prolongada, tuvo un papel significativo en el desarrollo de nuestra profesin, al resaltar la importancia de las funciones psquicas en la valoracin del hombre y el significado de las motivaciones inconscientes. Ms tarde, Freud extrapol sus apreciaciones sobre el desarrollo de la psiquis a la evolucin de la sociedad y, a partir de 1913, sus publicaciones pretendieron explicar, partiendo del complejo de Edipo, piedra angular de sus concepciones, el origen de la sociedad, la moral, el arte, la ciencia y las guerras, por lo que se apart totalmente de su original proyeccin mdica con la pretensin, consciente o no, de convertir su mtodo en teora filosfica. Sin embargo, habida cuenta del valor histrico de sus aportes y la indiscutible repercusin mundial sobre la medicina, la psicologa y la psiquiatra, describiremos los aspectos esenciales del tratamiento psicoanaltico, ya que es justo sealar que a pesar de carecer de la fundamentacin cientfica convencional y partir de bases esotricas, destac aspectos de valor indiscutible para la comprensin del enfermo psquico y su relacin con el terapeuta, as como para su tratamiento.

Principios fundamentales del psicoanlisis

Existen 5 criterios o pilares bsicos del psicoanlisis que describiremos en forma muy resumida: Criterio topogrfico. La mente es dividida en 3 estratos: consciente, preconsciente e inconsciente. Un elemento bsico del mtodo es el planteamiento de que los contenidos del inconsciente ejercen una influencia predominante sobre la personalidad y conducta, y determinan las manifestaciones psicopatolgicas, sobre todo si sus aspectos conflictivos no son canalizados de forma adecuada. Criterio estructural. Plantea la existencia de 3 niveles interactuantes: el ello, regido por el principio del placer y considerando el reservorio de los instintos que buscan satisfaccin. El super yo o super ego, regido por el principio de la realidad y funge como el nivel que incorpora las normas sociales intermediadas por los padres y otras figuras significativas; y el yo o ego, aspecto operativo de la personalidad, que sirve como puente entre el ello y el super yo, y que segn su fortaleza ser capaz de neutralizar o no la lucha entre uno y otro niveles representativos de los instintos y las normas sociales, incorporadas en el contexto familiar. Criterio gentico. Plantea que las races de la psicopatologa estn en experiencias traumticas remotas que determinan fijacin o regresin en el desarrollo de la libido, categora relacionada con el instinto sexual en su representacin psquica. Freud planteaba que la libido, en su desarrollo desde la temprana infancia, pasa por las etapas siguientes: oral, presente en el nio de 1 a 1,5 aos de edad, el placer es oral; anal, se corresponde con la edad de 2 a 3 aos, el placer se produce mediante la estimulacin del ano, recto y vejiga; flica o edpica, entre los 3 y 7 aos, el placer es en el pene y se aprecian esbozos de masturbacin. En esta etapa el nio es atrado por el progenitor del sexo opuesto y establece una rivalidad con el del sexo homlogo que lo lleva a temer que este utilice como sancin, medidas represivas en forma de castracin. Se generan as los complejos de Edipo y de castracin, que en la opinin de Freud estn presentes en todos los sujetos con independencia de su historia personal y medio sociocultural o familiar. Estos 2 complejos son la piedra angular de la concepcin psicoanaltica del desarrollo de la personalidad y del origen de las manifestaciones psicopatolgicas.

Existe adems la fase de latencia, tambin llamada fase homosexual, evidenciable entre los 7 y 12 aos, en la que existe indiferenciacin en la eleccin del objeto amoroso y se plantea que es la etapa donde se establece el super yo. La fase genital aparece despus de los 13 aos, en la cual existe una franca orientacin heterosexual y se establece el orgasmo como liberador de tensiones. Criterio dinmico. Plantea la existencia de fuerzas contrapuestas que se enfrentan -ello y super yo- y cuyo equilibrio se logra por la actividad del yo cuando este es adecuado. Criterio econmico. Hay un caudal limitado de energa psquica que no debe malgastarse en conflictos entre el ello y el super yo, pues esto resta energa a la actividad consciente. Publicaciones ms importantes de Freud 1895: 1900: 1904: 1906: 1910: 1913: 1915: 1920: 1921: 1923: 1929: 1939: Estudios sobre Histeria (junto con Breuer). Interpretacin de Sueos. Psicopatologa de la Vida Cotidiana. El Chiste y su Relacin con el Inconsciente. Recuerdo Infantil de Leonardo DaVinci. Totem y Tab. El Inconsciente. Ms all del Principio del Placer. Psicologa de las Masas y Anlisis del Yo. El Yo y el Ello. La Civilizacin y su Descontento. Moiss y la Religin Monotesta.

Aspectos esenciales del desarrollo del tratamiento

Con el objetivo de hacer conscientes los conflictos reprimidos que se mantienen en un nivel inconsciente con toda su carga de energa, el terapeuta orienta al paciente a reclinarse en un divn, de espaldas hacia el analista, y comunicar, sin seleccin alguna, las ideas que fluyen en su mente, mientras que el mdico limitar sus intervenciones en el proceso teraputico a algunas interpretaciones orientadas a romper resistencias. El analista debe desempear ese papel para facilitar

la liberacin de los contenidos reprimidos que surgirn de forma progresiva mediante la libre asociacin, sueos, actos fallidos, chistes y sntomas neurticos. Otro principio teraputico es el anlisis de la transferencia, que consiste en la valoracin y concientizacin de los vnculos afectivos que el enfermo, durante la llamada neurosis de transferencia establecer con el analista, donde se repiten los patrones primitivos establecidos durante sus primeras relaciones significativas y que supuestamente fueron conflictivos, sobre todo como consecuencia de los mecanismos edpicos y la subsecuente angustia de castracin. Las sesiones tienen lugar con una frecuencia de 4 a 5 por semana y su duracin es de 50 min. El tratamiento promedio toma unos 3 aos; se plantea que el mecanismo de pagar por el tratamiento facilita el proceso de curacin, y que el divn persigue lograr algn grado de deprivacin sensorial y facilitar el establecimiento de la relacin prototipo, padre o madre-hijo. Debe destacarse que el seguimiento estricto de los dogmas freudianos delimita lo que an se conoce como psicoanlisis ortodoxo, en tanto que los aportes de otros autores, en el sentido de dar significado al medio sociocultural, caracteriza a los psicoanalistas culturistas. Tambin del psicoanlisis han derivado terapias de menor duracin y desarrolladas con tcnicas cara a cara, que representan la llamada psicoterapia de corte analtico. Por ltimo, debemos destacar que algunos autores denominan como psicoterapia dinmica todas las variantes psicoteraputicas que dan relevancia a la exploracin del inconsciente. Existen otros autores relevantes en la exploracin del inconsciente, los cuales aparecen en el cuadro 2.1. Cuadro 2.1. Otros autores significativos en la exploracin del inconsciente Autores y metodos Alfred Adler (1870-1937) Psicologa individual Caractersticas del tratamiento Inferioridad-compensacin, estilo Cara a cara, valoracin de vida como adaptacin al biogrfica, terapeuta activo, gua medio, metas por alcanzar, de accin, exteriorizacin de Criterios bsicos

precursor de medicina integral Carl Jung (1876-1961) Psicologa analtica Inconciente personal y colectivo, introversin-extroversin, pulsiones arquetpicas reprimidas, cre el trmino Complejo

intereses. Fue el primero en acortar la terapia. Cara a cara, la meta es enfrentarse y adaptarse a la realidad interna, anlisis de sueos, fantasa y creaciones artsticas. Ms activo. Exterioriza intereses. Cara a cara, estudio biogrfico, anlisis biogrfico y sntesis correctora. Cara a cara, nfasis en la comunicacin interpersonal, cmo lleg a ser la persona que es, manejo de transiciones, asociaciones y sueo, la entrevista como recurso bsico; participante observador. Cara a cara, Edipo no como rivalidad,sino como rebelin ante la autoridad, la inseguridad surge al comienzo de la liberacin, nfasis en situaciones actuales; terapeuta activo.

Adolf Meyer (1866-1950) Anlisis y sntesis distributivos

La patologa como reaccin adaptativa a experiencias, precursor de medicina integral y psiquiatra en la comunidad Harry Stack Sullivan (1892- Trabaj con Meyer, pionero de 1981) los culturalistas, busc modo de Psiquiatra interpersonal objetivizar el fenmeno psicoteraputico, valora ansiedad como respuesta a desaprobacin. Erich Fromm (1900-1985) Adaptacin dinmica El carcter en relacin con asimilacin, factores culturales tan importantes como necesidades, influy sobre Horney, enfatiza importancia del sistema socioeconmico.

Karen Horney (1885-1952) Anlisis del carcter

La Neurosis no slo por traumas Cara a cara y divn combinados, infantiles, valora hostilidad ante cambiar modo de ser y existir, rechazo e influencia del medio, reconocimiento de sentimientos,

cmulo de psicotraumas como deseos bola de nieve rodando. activo. Wilhelm, Reich (1897-1957) Anlisis del carcter Trat de vincular psicoanlisis y marxismo, habl de sociedad enferma, describi la neurosis del carcter, los rasgos del carcter como defensas.

valores;

terapeuta

Cara a cara, interpreta resistencias del carcter para que afloren los conflictos, difiere de Horney en que para l, la valoracin del carcter es solo un paso previo al anlisis.

Valoracin crtica del psicoanlisis

Una valoracin crtica elemental del psicoanlisis permite destacar su carcter biologista al fundamentarse en la represin de instintos sin valorar el significado del medio social, excepto en lo referente a la estructura familiar que exista en su poca y contexto sociocultural. Su nfasis en la teora de la libido le da un carcter pansexualista, en tanto que el que se aprecia en la reiteracin de vivencias infantiles sin posibilidad de modificaciones evolutivas le da su carcter metafsico. Por otra parte, la explicacin de la fuerza interactuante del ello y el super yo, con principios similares a los hidrodinmicos de la poca, le aportan un carcter mecanicista. Tambin se ha dicho que Freud al tomar de diferentes fuentes elementos en qu basar sus brillantes planteamientos, asumi la lnea del eclecticismo de conveniencia, y al crear un mtodo de difcil comunicacin y comprobacin cientfica cay en el campo de la introspeccin esotrica.72 La generalizacin de smbolos y mecanismos fue otro taln de Aquiles de su mtodo y, finalmente, sus incursiones en el mbito de la sociologa determinaron que al idealismo objetivo que originalmente gui su obra, se sumara el carcter especulativo de sus apreciaciones sociales superadas por algunos de sus seguidores. Estas valoraciones no pueden sin embargo perder de vista la poca en que surgi este mtodo psicoteraputico y su carcter de pionero en el contexto mdico, ya que la hipnosis, pese a su

antelacin histrica, careci de una fundamentacin terica estructurada y surgi con un matiz de espectculo que la apart de la tradicin mdica.

Recursos derivados del psicoanlisis y de las psicoterapias analticas

Los recursos derivados del psicoanlisis y de las psicoterapias analticas son: Catarsis. La salida o desprendimiento de contenidos ideativos penosos cuando se produce ante un terapeuta comprensivo y no enjuiciador tiene un elevado significado ansioltico. La tcnica esencial para su determinacin es la ruptura de defensas y la actitud de aceptacin. Abreacin. En este caso, el proceso adems de cognoscitivo tiene componentes afectivo-conativos y representa el grado mayor de exteriorizacin de conflictos. Confrontacin. La focalizacin de problemas y el enfrentamiento con la realidad es un recurso de elevada relevancia en la atencin a toxicmanos, que habitualmente se utiliza en el contexto de entrevistas familiares o en grupos psicoteraputicos. En muchos casos sus resultados profundizan la conciencia de enfermedad, en otras afecciones consiste en la focalizacin de temas conflictivos que generan defensas. Clarificacin. Consiste en el establecimiento de lo esencial en los temas valorados en la comunicacin. En sentido figurado es el "subrayado" que hace el terapeuta para conducir al paciente a la mdula de las cuestiones y facilitar el insight. Interpretacin. Es una herramienta psicoanaltica bsica y su utilizacin en tiempo puede tanto romper una defensa como facilitar la comprensin de mecanismos dinmicos expresados como motivaciones inconscientes de la conducta. Experiencia emocional correctiva. Este recurso aportado por Alexander, un psicoanalista cultural que incursion con notable xito en el campo de las afecciones psicosomticas, se refiere a la conduccin de la entrevista psicoteraputica de modo que el paciente concientice durante la interaccin, que muchas experiencias que antes fueron traumticas pueden no tener igual significado

actual. El ejemplo clsico es que la respuesta serena y comprensiva del terapeuta ante una manifestacin de hostilidad verbal hace reconsiderar al paciente la imagen establecida cuando ello ocurra ante su padre punitivo. Anlisis de transferencia. Con bastante frecuencia el paciente establece, con mayor o menor nitidez, vnculos transferenciales cuya valoracin permite profundizar en el conocimiento de sus actitudes ante personas significativas y mecanismos ancestrales que actan como motivaciones inconscientes. Working throgth. Durante el tratamiento es fundamental lograr en el paciente una actitud de valoracin crtica ante las experiencias que ocurren entre una y otra entrevista, con la concepcin de que el proceso teraputico se refuerza en las sesiones interpersonales, pero tiene un carcter prospectivo, donde con actitud introspectiva el paciente puede descubrir aspectos relevantes de su problemtica. Valoracin biogrfica. La comprensin de la conducta actual es muchas veces lograda cuando se toman en cuenta experiencias anteriores, en diferentes etapas de la vida en que pueden haberse establecido huellas psicotraumticas, mecanismos defensivos y aprendizajes que le dan significado especial a las vivencias futuras y que muchas veces actan sin que el paciente pueda establecer una relacin entre pasado y presente. Interpretacin de sueos. El anlisis de los sueos, aspecto medular de las terapias analticas, se orienta en esencia a la valorizacin del contenido latente, es decir, los aspectos reprimidos que expresan. La valoracin del significado de los sueos con el paciente puede utilizarse con fines gratificantes y otras veces con propsitos sugestivos, inspirativos, didcticos o interpretativos. Este recurso fue calificado por Freud como una de las vas regias hacia el inconsciente.

Autoevaluacin
Mtodos psicoteraputicos basados en la exploracin del inconsciente

A. Correlacione cada acpite de la columna A con el ms apropiado de la columna B: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Columna A Breuer Criterio topogrfico Criterio gentico Fase de latencia Criterio econmico Criterio estructural 1. 3. 4. 5. Columna B Consciente, preconsciente, consciente. 2. Hipnoanlisis. Desarrollo de la libido. Ello, yo, super yo. Establecimiento del super yo. 6. Energa psquica.

B. De la siguiente lista de publicaciones de Freud seale con C las 3 que se corresponden con la etapa de comienzo de su produccin literaria, con I las 3 de la etapa intermedia y con T las 3 de su etapa tarda: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Moiss y la religin monotesta. Estudios sobre histeria. Totem y tab. Ms all del principio del placer. Interpretacin de los sueos. Psicopatologa de la vida cotidiana. El inconsciente. El yo y el ello. La civilizacin y sus descontentos.

C. Seleccione en la siguiente lista otros autores significativos en el desarrollo de la psicoterapia basada en la exploracin del inconsciente: 1. Karen Horney. 2. Joseph Wolpe. 3. Ronald Laing. 4. Erich Fromm. 5. Carl Jung.

6. Carl Rogers. 7. Victor Frankl. 8. Harry Stack Sullivan. 9. Alfred Adler. 10. Adolf Meyer. D. Identifique los recursos psicoteraputicos expresados en los ejemplos siguientes: 1. Aunque a usted le resulte penoso reconocerlo, cuando vio a su esposa conversando con el joven, tuvo una violenta manifestacin de celos. Considero que sera importante valorar este aspecto. 2. Si entend correctamente, el rechazo que hizo a esa invitacin por temor a no saber comportarse es una expresin de la inseguridad o timidez que a veces trata de no enfrentar. 3. Cree usted que existe alguna relacin entre su tendencia actual a no enamorarse profundamente y la experiencia sufrida con la deslealtad de su primera compaera? 4. Me siento mucho ms comprendido por usted precisamente porque confa en mi palabra, ya que mi padre siempre me ve como una oveja negra y dice que no tengo arreglo. 5. Yo pienso que esa actitud de rebelda ante las orientaciones que damos en el servicio para la organizacin de las tareas puede ser debida a experiencias anteriores con otras figuras que simbolizan autoridad. Quiere contarme cmo reaccionaba usted ante su padre en ese aspecto? 6. Pues s doctor, cuando mi padre me mostr otra vez desconfianza tuve el deseo de salir a embriagarme y entonces reconoc que era verdad eso que me plante el grupo de que yo consuma para sancionar a mi familia. 7. Qu sentimientos cree usted que determinen su tendencia a llegar a la casa con algn presente cuando ha sostenido alguna relacin extramarital? Creo que ese mismo sentimiento es la raz de sus celos de reciente aparicin. Es como si pensara que le pagarn con igual moneda. 8. Aprecie que mi presencia en el sueo apoyndolo en su decisin de negarse a la invitacin de jugar expresa que no est usted solo en la lucha, pues se ha establecido una alianza con el equipo que lo atiende para enfrentar con ms xito a su enemigo ms importante: el juego de azar. 9. Pero tambin pudiera expresar mediante mi imagen que est resolviendo los conflictos con su padre y que lejos de sentirlo como alguien que lo rechaza, comienza a verlo como un apoyo. Clave de respuestas:

A. 1-2, 2-1, 3-3, 4-5, 5-6, 6-4 B. C: 2, 5, 6; I: 3, 4, 7; T: 1, 8, 9 C. 1, 4, 5, 8, 10 D. 1. Confrontacin, 2. Clarificacin, 3. Valoracin biogrfica, 4. Experiencia emocional correctiva, 5. Anlisis de transferencia, 6. Working Through (proceso de autoanlisis), 7. Interpretacin, 8. Interpretacin de sueos en lo relativo a contenido manifiesto, 9. Interpretacin de sueos en su contenido latente.

Mtodos basados en la experimentacin psicolgica

Las races histricas de estos mtodos estn vinculadas con los trabajos de Sechenov, Bejterev, Thorndike, Pavlov, Wundt, Guthrie, Watson, Hull y Skinner como investigadores fundamentales, y con los nombres de Shapiro, Eysenck, Dollar y Miller, Wolpe, Yates y otros psicoterapeutas que han contribuido al desarrollo de este mtodo con sus aportes derivados de la experiencia clnica. Sus concepciones iniciales, expresadas en esencia por el conductismo de Watson, teido por el mecanicismo en su esfuerzo -como escuela opositora del psicoanlisis- de llevar a un plano objetivo el proceso psicoteraputico, han sido desarrolladas con criterios integrales, donde los recursos de la terapia y la modificacin de conducta se utilizan en el contexto de un programa teraputico que incluye la valoracin del hombre en sus aspectos biopsicosociales. Su denominacin ms frecuente en la actualidad es la de terapia conductual o terapia y modificacin de conducta. Por fortuna, la valoracin inicial -en la que la personalidad y los procesos psquicos eran designados como la caja negra donde entraba la informacin procedente de las situaciones enfrentadas y sala la conducta observable- ha quedado atrs con las concepciones actuales que fundamentan nuevas corrientes, donde se incluye la terapia conductual cognitiva, que implica la valoracin del

procesamiento y almacenamiento de la informacin, as como algunos aspectos afectivos y de la programacin de conducta, elementos que con las proyecciones originales eran obviados por subjetivos. En esta ltima lnea se inscriben la terapia cognitivo-conductual de Aaron Beck y otras similares proyecciones como la emotivo-racional de Ellis, el anlisis transaccional de Berne y la psicoterapia realista de Glasser. Consideramos por tanto que los aportes de esta escuela, cuando se integran en el contexto adecuado, pueden ser muy valiosos como recursos especficos.

Fundamentos tericos del mtodo

Valoraremos el modelo de aprendizaje condicionado clsico (Pavlov y Watson) donde una luz roja (estmulo neutro) que precede en varias ocasiones al polvo de carne (estmulo incondicionado) llega a producir la salivacin sin necesidad del polvo de carne, y entonces esta salivacin es una respuesta condicionada. Si pasamos del terreno experimental al psicopedaggico apreciaremos que las canciones de cuna preceden las maniobras y condiciones ambientales facilitadoras del sueo y despus de varias asociaciones temporales, la cancin (que antes era estmulo neutro) se convierte en estmulo condicionado y la respuesta sueo se origina sin la necesidad de las maniobras y condiciones habituales para dormir. En el campo de la clnica, lo mismo ocurre con la experiencia de ser mordido por un perro, como consecuencia de no haber podido abrir una puerta durante la huida ante el animal agresor. En este caso la puerta cerrada, que originalmente era un estmulo neutro, se convierte mediante la asociacin con la experiencia traumtica en un estmulo condicionado capaz de producir la respuesta miedo, sin que se repita la mordedura del perro y, en este caso, la respuesta fbica del tipo de la claustrofobia se origina ante la puerta cerrada.

La claustrofobia en este ejemplo sera un sntoma aprendido por mecanismos condicionados y representara una respuesta condicionada que se generalizara ante la presencia de puertas cerradas. Estos ejemplos se sintetizan en el cuadro 2.2.

Cuadro 2.2. Mecanismos de aprendizaje condicionado

Se puede apreciar que en los 3 ejemplos valorados como aprendizajes condicionados, el reforzamiento precede a la conducta y esta es la caracterstica que lo diferencia del aprendizaje instrumental (Skinner y Hull) como veremos a continuacin: Durante un experimento el mono aprieta un botn y en la caja de pruebas se abre una portezuela que le permite comer su fruta preferida. Este reforzamiento positivo facilitar el aprendizaje de cmo obtener la fruta apretando el botn.

Un nio trae al hogar el informe de sus buenas notas y es gratificado con frases cariosas y otras demostraciones de satisfaccin por parte de la familia, y a partir de entonces se esfuerza por obtener buenas notas, es decir, aprende a ser estudioso. En el terreno de la psicopatologa un sujeto crnicamente angustiado bebe y cuando aprecia el control temporal de la angustia aprende a beber. Esto se sintetiza en el cuadro 2.3. Cuadro 2.3. Mecanismos de aprendizaje instrumental Nivel Conducta Reforzamiento Experimental Oprime botn Obtiene comida Psicopedaggico Psicopatolgico Estudia Sujeto angustiado Es gratificado El alcohol angustia atena

Aprendizaje Aprende a obtener comida oprimiendo el botn. Aprende a su estudiando. esforzarse

Aprende a beber Aprciese que en los ejemplos precedentes el reforzamiento es despus de la conducta. Esta es la caracterstica esencial del aprendizaje instrumental. Mowrer investig el motivo por el cual algunos condicionamientos patgenos no se extinguan, pese a no ser reforzados, como la claustrofobia en el ejemplo del perro, que se mantena a pesar de que ms tarde no se produca ningn nuevo ataque. Su razonamiento fue el siguiente:

Puerta cerrada fobia

Ataque perro

Conducta de evitacin

Mantiene

(Atena angustia y por tanto refuerza)

Aqu vemos que luego de establecido el aprendizaje condicionado (fobia ante la puerta cerrada), las conductas de evitacin del sujeto como alejarse de lugares cerrados o mantener las puertas abiertas,

actan como un reforzamiento de la claustrofobia y esta se mantiene, a pesar de que no ocurren nuevos ataques de perros. Estas consideraciones psicoteraputico. nos permitirn comprender los aspectos esenciales de este mtodo

Si vamos al esquema conductual clsico: A Situaciones que preceden la conducta B Conducta C Consecuencias de la conducta

Veremos que los recursos psicoteraputicos que actan modificando la relacin entre la conducta y la situacin precedente, como en el caso del alcohlico en que se sustituye la situacin agradable de la compaa de amigos de tragos antes de beber por la situacin desagradable de las nuseas provocadas por la ipecacuana antes de ingerir el txico, estaremos haciendo terapia condicionada, en tanto que cuando actuamos modificando las relaciones entre la conducta y sus consecuencias, haremos terapia instrumental como ocurre con el alcohlico bajo tratamiento con disulfiram que luego de beber, en lugar de manifestar euforia y bienestar, siente un intenso malestar determinado por el sndrome acetaldehdico. Esto se sintetizara as: A B C Terapia condicionada (modifica Terapia instrumental(modifica relacin conducta-situacin relacin conducta- consecuencias) precedente)

Principios de la terapia cognitivo-conductual

El fundamento terico de esta orientacin psicoteraputica es que lo cognitivo es lo primario en muchas manifestaciones psicopatolgicas y que a partir de las percepciones, ideas y convicciones derivadas de esta faceta del fenmeno psquico, se produce el resto de los componentes de muchas problemticas psiquitricas. Adems, que el objetivo fundamental del esfuerzo teraputico debe ser la valoracin de los frutos de la cognicin y los vnculos entre estos y el resto de las manifestaciones, para modificar los aspectos errados y lograr por esa va un cambio sustancial en la conducta.

Esta modalidad teraputica desarrollada por Beck utiliza como paradigma conceptual lo que ocurre en la depresin y es en esta afeccin donde sus resultados son ms evidentes. Los elementos bsicos de su abordaje con esta tcnica son: la trada cognitiva de la depresin, los esquemas cognitivos y los pensamientos automticos. La trada cognitiva se expresa por una visin distorsionadamente negativa del sujeto, su entorno y su futuro, en una forma que el creador de la tcnica parangona con el mirar a travs de gafas oscuras; un aspecto esencial es que el paciente tenga conciencia de que sus apreciaciones son producto de sus gafas oscuras (la depresin) y que cuando las retire (mejore su nimo) se modificarn de manera sustancial estos criterios fatalistas. Por otra parte se exploran los esquemas errneos de autovaloracin y heterovaloracin (aspecto que Albert Ellis considera medular en su terapia emotivo-racional). Entre dichos esquemas estn los ejemplos de considerar que uno debe resultar agradable a todo el mundo o que solo existe una solucin correcta para los problemas, o la apreciacin de que cualquier falla en el quehacer personal resulta catastrfica por no ser aceptable ningn error. Los pensamientos automticos forman parte de estos esquemas, se derivan de ellos y al mismo tiempo los alimentan: "seguramente fulano no me salud porque le caigo mal" o "ellos deben tener la impresin de que soy un fracasado por no haberme destacado en los estudios". La terapia de Beck incluye tambin recursos conductuales especficos en forma de programas, contrato de contingencias y ensayos de roles. Las tcnicas de Berne (anlisis transaccional) y de Glasser (terapia realista) pueden enmarcarse junto con la emotivo-racional de Albert Ellis y la Narrativa, que atribuye a la redaccin narrativa efectos integradores y exteriorizadores que posibilitan la reevaluacin de vivencias y conflictos con mucha mayor objetividad y madurez.76

Desarrollo del proceso teraputico

Existen 3 etapas fundamentales en la terapia y modificacin de conducta que han sido denominadas: anlisis conductual, set o programa conductual y ensayo o entrenamiento conductual. Veamos su contenido: Anlisis conductual. Consiste en determinar la conducta o modificar y definir las condiciones en que aparece, as como los factores que pueden explicar su permanencia; implica tambin la valoracin del objetivo de la conducta en el sentido de si se gana o se evita algo. Set conductual. Se refiere al establecimiento del proyecto teraputico o programa, definiendo el contexto en que se desarrollar, los recursos que se deben utilizar, los pasos sucesivos a dar, las etapas en que se controlarn los resultados, as como la frecuencia de sesiones y tareas. Entrenamiento conductual. Se denomina as al desarrollo del programa con el consecuente control de las etapas planificadas. En la modalidad cognitivo-conductual de Beck, estas etapas se corresponden aproximadamente: El anlisis conductual equivale al diagnstico cognitivo de la trada, los esquemas y pensamientos automticos. El set conductual equivale a la programacin de recursos persuasivos, as como los mtodos conductuales para modificar la conducta (como pedir valoracin cotidiana del grado de satisfaccin derivado de algunas actividades, programacin por horas de actividades, tareas teraputicas para el hogar y contratos de contingencia). El ensayo conductual o entrenamiento conductual equivale a la ejecucin por el paciente y la valoracin sistemtica por parte del terapeuta de las tareas asignadas en cada sesin.

Modalidades psicoteraputicas de la terapia conductual

Existen 3 grandes proyecciones de este mtodo, que se basan en los conceptos antes mencionados, ellos son: la terapia condicionada, la terapia instrumental y la basada en los planteamientos de Mowrer.

Terapia condicionada. Que modifica la situacin conducta-situacin precedente, puede utilizarse tanto en el tratamiento de las conductas de aversin o fobias, como en las conductas de acercamiento patolgico, cuyo modelo son las adicciones y ciertas desviaciones sexuales. Los recursos ms utilizados en las fobias son: la desensibilizacin, cuya esencia es el acercamiento progresivo a lo temido. Un paciente con fobia a las gallinas es orientado a criar pollitos recin nacidos y su relacin con aquellos le permitir que durante su crecimiento se cumpla el principio antes expresado. La induccin o inhibicin recproca, que se basa en el efecto competitivo de los estmulos gratos, o la relajacin, con la respuesta afectiva de ansiedad o miedo. As, un sujeto con fobia a los aviones es orientado a enfrentar la situacin temida mientras lee su libro preferido o se le entrena para hacer ejercicios de relajacin durante la experiencia fbica. Por ltimo, existe un mtodo que combina la desensibilizacin con la relajacin y que fue denominado desensibilizacin sistemtica por su creador, Wolpe. En este caso el paciente utiliza la relajacin y de manera simultnea planifica el enfrentamiento progresivo a la situacin temida. En la prctica esto se logra con la creacin de una escala de jerarquas de la situacin fbica, donde se comienza por la forma ms atenuada y se culmina con la determinante de mayor temor. Durante el tratamiento el paciente ir superando paso a paso los distintos niveles establecidos. El tratamiento condicionado de las conductas patolgicas de acercamiento como adicciones o desviaciones sexuales se fundamenta en la utilizacin de reforzamientos aversivos, que en este caso se aplicarn de forma inmediata antes de producirse la conducta. De esta manera un alcohlico recibir una descarga elctrica o sufrir las nuseas provocadas por la ipecacuana o la apomorfina, justo antes de beber; un exhibicionista recibir iguales estmulos aversivos inmediatamente antes de que se proyecte una diapositiva de una mujer en un lugar solitario. En estas modalidades teraputicas la conducta fbica, adicta o desviada puede tratarse haciendo uso de la imaginacin, de proyecciones, de escenificaciones dramatizadas o menos frecuente en vivo, es decir, en la situacin real.

Terapia instrumental. Modifica la relacin conducta-consecuencia y puede utilizarse tanto en conductas deseables como comer, baarse o hablar, como ante comportamientos indeseables como la enuresis, tartamudez o adiccin. Asimismo, en la primera categora, un paciente en mutismo luego de pronunciar algunas palabras recibe gratificaciones en forma de cigarros, caramelos o afecto y se habr utilizado un reforzamiento positivo de su nueva conducta, o en el caso de un paciente con negacin a baarse, en el que como medida correctora se ha suspendido el pase, recibe cuando expresa la conducta deseada, la suspensin de la sancin como gratificacin. En ambos casos la utilizacin de un estmulo positivo o la suspensin de la sancin actan como reforzadores de la conducta deseada. Cuando se tratan las conductas indeseables se aplican estmulos aversivos despus de producirse la conducta, como ocurre con el alcohlico que despus de beber recibe una descarga elctrica. Tambin puede ocurrir que el terapeuta aprecie que la conducta indeseable resulta reforzada, en forma ingenua, por los familiares u otra persona, y entonces orienta la correccin de dicho trato. Este es el caso del nio que evidencia tendencias hipocondracas y se descubre que sus padres solo le brindan afecto cuando le aqueja alguna enfermedad o refiere algn sntoma. En esta situacin la orientacin ser que los padres se muestren neutros ante el sntoma y, sin embargo, se muestren afectuosos en cualquier otra circunstancia. En la terapia instrumental se utilizan los mismos recursos expuestos en la terapia condicionada, con la finalidad de reproducir la conducta tratada, o sea, la imaginacin, las proyecciones, la escenificacin o la forma natural, adems se incorpora la tcnica del Token Economy o reforzamiento por fichas, que podrn ser cambiadas o canjeadas por premios y tambin la llamada tcnica de interaccin guiada, donde el terapeuta orienta cmo se debe reaccionar por parte de los familiares ante la conducta anormal, este es el ejemplo de los padres del nio hipocondraco, que son orientados acerca del trato adecuado de la conducta del pequeo. Terapia basada en los planteamientos de Mowrer. En este caso la esencia est en controlar los mecanismos de evitacin utilizados ante la angustia, mediante el enfrentamiento directo de lo temido,

o incluso, mediante el entrenamiento paradjico o negativo en el sentido de que el paciente repita en forma voluntaria las conductas que antes trataba de evitar. Veamos 2 ejemplos: desde el punto de vista terico si un enfermo con claustrofobia fuese encerrado en una habitacin, se vera imposibilitado de utilizar conductas de evitacin y, por tanto, la fobia llegara a extinguirse por no ser reforzada por la evitacin. Este mtodo llamado implosin, si se usa imaginativamente, e inundacin, si se enfrenta la situacin in vivo, logra efectos muy positivos. En el segundo caso el ejemplo sera el de un paciente con tos psicgena, el cual aprecia que cuando ms esfuerzos hace por evitarla, ms se manifiesta, y es orientado por el terapeuta a toser de manera voluntaria ante el espejo por un tiempo que, por su prolongacin, resulta desagradable. En este caso subyacen mecanismos de voluntad contraria, que determinan que a mayor esfuerzo por controlar el sntoma, se manifiesta con mayor intensidad, por lo que el tratamiento sera simplemente invertir la frmula antes empleada por el enfermo. Este tratamiento ofrece resultados brillantes, pero solo cuando existe el mecanismo descrito de voluntad contraria, tambin llamado ultraparadojal. En estas modalidades teraputicas tambin se podrn usar la imaginacin, las proyecciones, la escenificacin o la experiencia in vivo. En un principio se efectuaron estudios sobre la terapia de la conducta, en los que se reportaban resultados muy superiores a los logrados con otros mtodos psicoteraputicos, pero trabajos ulteriores de Shapiro evidenciaron que en dichas investigaciones exista poca consistencia metodolgica y que los efectos muchas veces eran temporales. El criterio actual es que la terapia y modificacin de conducta es un mtodo til cuando se utiliza en casos bien seleccionados, ante manifestaciones bien definidas y en un contexto teraputico integral.

Valoracin crtica psicolgica

de

los

mtodos

basados

en

la

experimentacin

El mecanicismo evidente en las primeras etapas de desarrollo del mtodo se atenu de manera considerable con las proyecciones cognitivo-conductuales, aunque en nuestra apreciacin la utilizacin

de estas tcnicas, si se produjeran fuera del contexto de un tratamiento integral con nfasis en la relacin mdico-paciente y en la valoracin dinmica y racional de los problemas, sera poco recomendable. Estudios efectuados en nuestro medio evidencian que la sumacin de estos recursos a un programa psicoteraputico integral, en el marco de una comunidad teraputica, increment el por ciento de xitos en el tratamiento,76,77 pero no cabe duda alguna de que su utilizacin exclusiva ante un paciente, que restringe la relacin de ayuda a estas tcnicas, frustrar en grado superlativo las aspiraciones de ventilacin de conflictos, comprensin, aceptacin, afecto y solidaridad presentes en todo reclamador de ayuda psicoteraputica. Estos razonamientos que expresan el consenso internacional en nuestros das, no implican en modo alguno la subvaloracin de las tcnicas conductuales que se encuentran entre los ms valiosos auxiliares del tratamiento de comportamientos anmalos.

Recursos derivados de la psicoterapia basada en los resultados de la experimentacin psicolgica

Modificacin del medio. Las orientaciones del terapeuta para atenuar o eliminar tensiones ambientales que no requieren cambios profundos de actitudes, como la directiva de no criticar la efectividad sexual del esposo que presenta eyaculacin precoz, ejemplificara este recurso, que otras veces puede utilizarse en situaciones tan concretas como orientar un cambio de trabajo en un paciente astnico agobiado por responsabilidades superiores a sus posibilidades. Clarificacin de patrones inadaptativos . El diagnstico y valoracin con el paciente de sus comportamientos ms conflictivos en el medio familiar, laboral y social forman parte del anlisis conductual y constituyen generalmente el punto de partida para la programacin teraputica. Integracin cognitiva. Este recurso es bsico en el mtodo emotivo-racional de Ellis y se utiliza en todas las modalidades psicoteraputicas cognitivo-conductuales. Su esencia es el anlisis, concientizacin y modificacin de los esquemas cognitivos y pensamientos automticos.

Un ejemplo muy concreto en la atencin de un deprimido es modificar su falsa concepcin (esquema cognitivo) de que debe ser el ms destacado en todas las tareas, y se acompaa del pensamiento automtico de que haber obtenido una calificacin promedio en una prueba docente es una catstrofe. Recompensa y sancin. Estos recursos presentes, con mayor o menor nfasis, en todo tipo de psicoterapia e implcitos en las comunicaciones planificadas con objetivos teraputicos, asumen en el contexto de la terapia y modificacin de conducta una nueva caracterstica y es el conocimiento de sus objetivos y mecanismos por parte del paciente. Asimismo un diploma entregado por 6 meses de abstinencia es identificado con mayor facilidad por un toxicmano que una sonrisa de aprobacin del terapeuta, pues sus propsitos son muy objetivos (los efectos sern, desde luego mejores cuando se suman el diploma, la sonrisa y otras manifestaciones de admiracin del terapeuta y los compaeros de grupo). Condicionamiento negativo (o aversivo) clsico . Es el establecimiento de un reflejo condicionado, de rechazo al comportamiento no deseado, determinado por un estmulo desagradable que se aplica antes de la proyeccin de una imagen que estimule fantasas desviadas, como las exhibicionistas y otras conductas anormales de acercamiento (en lenguaje conductual estricto existe diferencia entre negativo y aversivo, pero aqu los consideraremos sinnimos). Cuando un paciente alcohlico se pone en contacto con el txico en forma planificada y reiterada, mientras est bajo los efectos de un emetizante, aplicamos un recurso aversivo antes de la conducta que pretendemos eliminar (la ingestin de alcohol) y sus resultados sern el condicionamiento negativo. Condicionamiento operante o instrumental. Aqu se establece tambin un reflejo condicionado, pero la terapia en este caso ser de tipo instrumental, pues el recurso aversivo se aplica con posterioridad a la conducta que se vaya a eliminar. Es el caso del estmulo elctrico doloroso instantes despus de imaginar una conducta sexual desviada. Modelaje. Son las tcnicas orientadas a que el paciente incorpore conductas positivas por imitacin. As, en una escenificacin, un paciente tmido es inducido a copiar la tcnica correcta para invitar a una joven a bailar.

Moldeamiento. Este recurso, que a veces se confunde con el anterior por razones inherentes a la traduccin, implica objetivos y mecanismos sustancialmente diferentes. En trminos estrictamente conductuales se trata de un reforzamiento progresivo para llevar la conducta a una meta propuesta. En el caso de los pacientes inseguros implicara las acciones orientadas a lograr de forma progresiva un incremento de la asertividad. Llevado a tcnicas interpersonales ms verbales y vivenciales este recurso se corresponde con lo que algunos autores llaman la proyeccin Pigmalin en la psicoterapia, en la que el terapeuta refuerza de manera constante los rasgos del carcter y conductas positivas, enfatiza esto sobre la discusin de aspectos negativos, con lo que persigue, a largo plazo, que el paciente llegue a comportarse como la imagen que se le insufla. El trmino viene de la mitologa griega: Pigmalin fue un escultor que cre una mujer de piedra con las caractersticas ms concordantes con su apreciacin de belleza y fue tanto el amor que sinti por ella que Afrodita la convirti en mujer. Cunto terreno se avanza cuando logramos que muchos padres exigentes abandonen sus exageradas actitudes crticas y comiencen a destacar las virtudes existentes ms que enfatizar los defectos de sus hijos. Ensayo de papeles escenificados (juego de roles ). Este recurso puede manejarse tanto con propsitos de modelaje como con el objetivo de evidenciar los pocos recursos interpersonales del paciente tmido. Esta conducta se valora en el grupo, luego se organiza y ensaya el comportamiento sustitutivo adecuado y se refuerza de forma consistente. Relajacin. La ansiedad est presente de manera primaria o secundaria en la mayora de los pacientes, y en muchos casos desempea un papel importante en la determinacin de otros sntomas. Las tcnicas de relajacin logran, por mecanismos de induccin recproca, una importante atenuacin de este sntoma.

Las tcnicas de Shultz o Jacobsen son de notable valor. Nosotros las utilizamos siempre al final de los grupos psicoteraputicos. Aqu incluimos tambin la autorrelajacin. Induccin recproca contextual. La esencia de este recurso es el efecto que las influencias positivas extrapersonales ejercen sobre los focos de excitacin o inhibicin representados respectivamente por la ansiedad y la depresin. La inclusin del paciente en un contexto con caractersticas opuestas implica la modificacin sintomtica. Este principio fue uno de los aplicados en la atencin de enfermos mentales en los primeros hospitales psiquitricos, muy diferentes de los manicomios que todava existen en algunos pases. Desensibilizacin sistemtica. Aunque la utilizacin de este recurso obtiene sus mejores logros en las fobias, sus principios bsicos (escala de jerarquas, relajacin y enfrentamiento ansioltico a los escalones sucesivos) pueden disearse tambin para superar la ansiedad social en pacientes retrados o poco asertivos. Estos ejercicios deben ser diseados en grupos para establecer las jerarquas y desarrollarse con tcnicas imaginativas para hacer factible el tratamiento. La situacin in vivo se denomina exposicin gradual. Implosin. Este recurso ha sido utilizado sobre todo en fbicos y consiste en el enfrentamiento imaginativo directo de la situacin clmax en la escala jerrquica (sin escalones progresivos) hasta que se atena la angustia por extincin. Cuando la situacin se produce in vivo se denomina inundacin (flooding) y en ese caso est presente el apoyo del terapeuta. Detencin del pensamiento. Las ideas fijas y, sobre todo, las ideas obsesivas responden en mayor grado que el esperable cuando se logra el entrenamiento adecuado con la imagen verbal alto y el recuento de objetos circundantes en el momento de la vivencia. Contrato de contingencias o interacciones planificadas . Este recurso se utiliza sobre todo en sesiones de psicoterapia familiar. Aunque sus posibilidades de diseo son muchas, lo ejemplificaremos con un

caso en que de manera progresiva fuimos ganando terreno para la solucin de grandes tensiones entre los padres y un paciente con comportamientos disociales sintomticos de una esquizofrenia. El primer contrato fue que el paciente suspendera totalmente sus llegadas al hogar en horas inadecuadas y sus padres dejaran de sealarlo como la oveja negra de la familia. El control sistemtico de estos acuerdos puede arrojar resultados insospechados, siempre que se haya logrado una buena relacin profesional con el paciente y su familia. Token Economy (sistema de gratificacin por fichas). Cuando Staats ide estimular el entrenamiento de un nio dislxico con la informacin de que al concluir la tarea asignada recibira como recompensa uno de los juguetes que ms llam su atencin, cre en forma espontnea un mtodo que puede utilizarse tanto para el control de ciertos sntomas y conductas indeseables, como para motivar al paciente a participar en diferentes actividades teraputicas como grupos psicoteraputicos, recreativos deportivos y laborales. La tcnica ms desarrollada implica el establecimiento de una lista de mritos a otorgar por diferentes tipos de conducta, y esos mritos, que se hacen concretos mediante fichas plsticas, se convierten en una moneda institucional para adquirir diferentes artculos en una tienda creada al efecto. En nuestro medio y especialmente en nuestra comunidad teraputica, utilizamos una variante donde los mritos se acumulan en una tarjeta personal intransferible y son representados por la impresin de un gomgrafo. El premio final es el pase del fin de semana. La disciplina de la sala, la participacin en las labores comunitarias y en los grupos psicoteraputicos se incrementan notablemente con este recurso, que en Cuba solo utilizamos con reforzadores positivos. No hemos tenido que incluir sanciones que se expresaran por reduccin de mritos. La experiencia que tenemos con neurticos es que cuando se establece un nmero fijo de mritos para el pase, la motivacin cae una vez alcanzada la cantidad establecida. Para resolver esta situacin creamos 8 pases especiales (regreso el lunes en la maana en lugar del domingo en la tarde) y estos pases los otorgamos con la tcnica siguiente: la tarjeta de ms mritos en la semana tiene el primer pase especial (digamos con 110 mritos), despus pedimos las tarjetas entre 100 y 109, y si hay ms

de una se elige el segundo pase al azar, se incorporan las tarjetas entre 90 y 99 que se suman a las anteriores no premiadas, se extrae otra tarjeta al azar y as sucesivamente, de manera que el paciente comprenda que a ms mritos acumulados, ms posibilidades tiene de obtener el pase. Desde que establecimos esta variante, los pacientes mantienen su motivacin sin fluctuaciones. Se puede observar que el mtodo de gratificacin por fichas o tarjetas se diferencia del reforzamiento positivo convencional (que consiste en dar al paciente cigarros, golosinas u otros premios inmediatamente que ejecute la conducta deseada), pues en el caso que nos ocupa existen mecanismos intermedios que implican el inters del paciente por aumentar sus mritos y el reforzamiento colectivo final. Otra variante de este mtodo es la carta de estrellas utilizada con los nios enurticos, donde las noches en que no mojan la cama se sealan con estrellas, cuya acumulacin permitir obtener un premio por etapas. El Token Economy, a diferencia del reforzamiento inmediato, tiene ya un matiz cognitivo-conductual. El juramento. Este recurso, tomado de alcohlicos annimos y prcticamente de uso exclusivo en toxicmanos, consiste en lograr que se repita cada 24 horas un juramento que realizamos en el matutino diario, durante su ingreso, y que en las fases ambulatorias debe leer diariamente en una agenda especial en la que se inscribir cada da la fecha, hora y firma de la reactivacin del compromiso. El texto, que puede disearse para cada paciente, tiene en nuestro servicio la siguiente redaccin para el juramento colectivo: "Juro por la vida de mis seres ms queridos, que rechazar durante 24 horas el consumo de los txicos que me esclavizan, y evitar conversaciones y reuniones tentadoras sobre los mismos. Tendr siempre presente que el placer artificial que me producen se convierte en gran sufrimiento para los que me quieren y obstculos para mis metas en la vida.

Grande es el sufrimiento de mis padres que cuando me trajeron al mundo tuvieron para m aspiraciones diferentes a que yo me convirtiera en un toxicmano. Tambin yo tuve otros planes y sufro por mi adiccin, por mis padres y por m, dir siempre no a los txicos". El juramento es un recurso cognitivo-conductual y su repeticin cotidiana persigue no solo reactivar el compromiso, sino tambin profundizar de manera cognitiva en la tragedia implcita en las toxicomanas. Este recurso podra utilizarse tambin en otras conductas patolgicas de acercamiento, como el juego patolgico o algunas desviaciones sexuales. Control cubierto. Rafael Navarro en su magnfico libro, Cocana,78 destaca la utilidad de este recurso que el mdico de la familia podra emplear en el tratamiento del tabaquismo, en el que se persiguen la concientizacin simultnea de los efectos nocivos del txico y de los efectos positivos de la abstinencia, para ello se le pide que transcriba al menos 5 argumentos de cada categora, que sern ledos varias veces al da (sobre todo antes de realizar actividades gratificantes) y muy especialmente antes de tomar un cigarrillo de la caja. Sensibilizacin cubierta. Este recurso pretende que los pensamientos positivos hacia la conducta que se debe modificar sean neutralizados mediante la asociacin con situaciones aversivas. Respuestas cubiertas por sustitucin. Es el entrenamiento en respuestas alternativas cuando surge la tendencia a la conducta que se debe modificar como sera escuchar msica, hacer ejercicios o visitar familiares (ver autoevaluacin).

Autoevaluacin
Mtodos basados en los resultados de la experimentacin psicolgica (terapia y modificacin de conducta): A. Seleccione de la siguiente lista los autores que como investigadores o como terapeutas se han destacado por sus aportes al desarrollo de esta proyeccin psicoteraputica: 1. Freud. .

2. Wolpe. 3. Yates. 4. Ackerman. 5. Beck. 6. Sechenov. 7. Thorndike. 8. Bejterev. 9. Wundt 10. Guthrie 11. Pavlov. 12. Watson. 13. Hull. 14. Bateson. 15. Haley. 16. Skinner. 17. Eysenck. 18. Dollar y Miller. 19. Shapiro B. Las apreciaciones iniciales que valoraban al hombre como una caja negra, donde entraban estmulos y salan respuestas, fueron superadas con la aparicin de las actuales proyecciones___________________ que implican la valoracin y procesamiento de la informacin y toman en cuenta las motivaciones. C. Conteste verdadero o falso: 1. V F Watson fue considerado en el conductismo como el homlogo de Freud en el psicoanlisis. 2. V F Aaron Beck fue el precursor de la proyeccin cognitivo-conductual. 3. V F Cuando un estmulo originalmente neutro es capaz de generar una res puesta condicionada deviene estmulo condicionado. 4. V F El aprendizaje condicionado se establece cuando el reforzamiento suce de a la conducta. 5. V F Llamamos terapia instrumental a la que acta modificando la relacin conductaconsecuencias.

6. V F El objetivo fundamental de la terapia cognitivo-conductual es la valora cin de los frutos de la cognicin y la vinculacin entre estos y el resto de las manifestaciones. 7. V F Un ejemplo de terapia condicionada es la utilizacin del disulfiram. 8. V F La trada cognitiva de la depresin se expresa por la visin distorsionada del sujeto, su entorno y su futuro. 9. V F El anlisis transaccional y la terapia emotivo-racional de Albert Ellis son modalidades de la terapia cognitivo-conductual. 10. V F El set conductual se refiere a los ensayos del paciente dentro del pro grama establecido. 11. V F La induccin o inhibicin recproca se basa en el efecto competitivo de los estmulos gratos o la relajacin, con la respuesta de ansiedad o miedo. 12. V F La implosin es un recurso teraputico basado en los criterios de Mowrer. D. Identifique los recursos psicoteraputicos implcitos en los prrafos siguientes: 1. Usted deba aprovechar el planteamiento de su hijo de ir a vivir con su abuela para evitar los enfrentamientos fsicos con Ramn, ya que esto genera angustia para todos y no resuelven su conducta agresiva. Yo espero, sin embargo, que responda al tratamiento que hemos iniciado ahora. 2. De manera que podemos subrayar de sus reflexiones que su explosividad le ha creado grandes conflictos tanto en el hogar como en el trabajo y sus relaciones con los vecinos. 3. Esa idea suya de que la masturbacin es un comportamiento anormal es tan errnea como la que tiene acerca de que si no es el mejor en todo es un fracasado. Ambos criterios se establecieron a travs de su educacin, el primero por el medio en que se desarroll, y el segundo por las influencias de su padre notablemente exigente. Sin embargo: ha reflexionado alguna vez si esto es real o falso? 4. Junto con este diploma por su primer ao sin fumar va mi felicitacin por haberse comportado todo este tiempo como lo que realmente es: un triunfador. 5. Ahora que est bajo los efectos de las nuseas, similares a las que producira un cadver en descomposicin, quiero que huela el contenido de este vaso y despus lo ingiera. 6. Retenga el humo del tabaco mientras yo controlo el tiempo en mi reloj. Ser solo un minuto... Ahora puede usted apreciar el efecto irritante de este txico. Ese mismo, pero en mayor grado, es el dao que produce en los bronquios, ya que su revestimiento es mucho ms frgil que el representado por la mucosa de la boca y faringe. 7. Observe con cuidado la forma en que el doctor Rodrguez va a invitar una joven a bailar.

8. Bueno, esta vez la respuesta fue ms firme, pero hagamos otro ensayo para consolidar la firmeza corts con la que usted debe responder a esa situacin en el futuro. 9. Ahora usted actuar como creo que debe hacerlo su padre y Roberto se comportar como l cree que debe actuar usted. Exprese en forma totalmente espontnea lo que le venga a la mente. 10. Ahora haremos un tratamiento que eliminar la ansiedad que usted siente cuando llega a una reunin de trabajo. Ya usted ha sido entrenado en la tcnica de relajacin. Ahora vamos a definir 5 situaciones relacionadas con su inseguridad en estas reuniones y empezaremos con la menos significativa que pudiera ser una reunin con un grupo pequeo de sus subalternos. Usted va a relajarse y despus imaginar cmo se comporta su seguridad ante ese grupo. 11. Imagine usted ahora la situacin de quedar encerrado en un elevador durante un apagn que se prolonga. 12. Cuando venga la idea de multiplicar por 5 dirjase a usted mismo mentalmente y diga Alto e inmediatamente comience los ejercicios de relajacin. 13. Bueno, el propsito de esta reunin familiar es analizar, como primer paso, qu es lo que ms le disgusta de la conducta de cada uno y valorar si existen posibilidades de modificar de parte y parte esa situacin. Juan: Desde muy joven me disgusta notablemente que mi padre me compare con mi hermano y seale todos los aspectos en que me supera. Creo que eso tuvo que ver con mis primeras experiencias de inferioridad y mis deseos de competir de forma agresiva con l y sentirme derrotado. Padre: Yo no puedo controlarme cuando me percato que hace ostentacin ante m de su desinters en los estudios, es como si lo hiciera por darme el disgusto. Terapeuta: Esa observacin justamente ha sido hecha por otros pacientes en los grupos de psicoterapia, pero lo importante es que l no se da cuenta del propsito, pues se trata de un mecanismo inconsciente. Yo quisiera establecer un doble compromiso cuyo cumplimiento valoraremos en la prxima sesin de trabajo. Quiero saber si usted est dispuesto a hacer su mejor esfuerzo por no realizar comparaciones con el hermano y si Juan est dispuesto a esforzarse ms en los estudios. 14. Revisen cuidadosamente en el mural los mritos que pueden ganar con cada comportamiento positivo y recjanlos en la tarjeta personal. El pase de fin de semana se obtendr con 50 puntos (mritos). 15. Una vez efectuado el juramento colectivo quiero que uno de ustedes lea su tarjeta de concienciacin. Primero d lectura a la idea que se opondr en primera instancia a la tentacin de fumar. Jorge lee: es la imagen de mi padre cuando tuvo el infarto del miocardio.

16. Ahora leer 5 expresiones del dao que le ha producido su toxicomana y 5 expresiones de los beneficios que se derivarn de la abstinencia definitiva. Jorge lee: Daos: a) Falta de aire, b) Mal aliento, c) Afectacin econmica, d) Afectacin gstrica, e) Tos mantenida. Beneficios de la abstinencia: a) Recuperar mi salud, b) Dinero disponible, c) Eliminar el mal aliento, d) Ganar de peso, e) Sentirme satisfecho con mi conducta. 17. Julio leer ahora los comportamientos que sustituirn a los que tena antes, cuando vena la tentacin de fumar: Julio: a) Ir al cine, b) Comer caramelos, c) Practicar el trote y d) Escuchar msica instrumental. Clave de respuesta: A 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 16, 17, 18, 19 B Cognitivo-conductuales. C 1:V, 2:V, 3:V, 4:F, 5:V, 6:V, 7:F, 8:V, 9:V, 10:F, 11:V, 12:V D 1: Modificacin del medio, 2: Clarificacin de patrones inadaptativos, 3: Integracin cognitiva, 4: Recompensa, 5: Condicionamiento aversivo clsico, 6: Condicionamiento operante o instrumental, 7: Modelaje, 8: Moldeamiento mediante escenificacin, 9: Ensayo de papeles o juego de roles, 10: Desensibilizacin sistemtica, 11: Implosin, 12: Detencin del pensamiento, 13: Contrato de contingencias, 14: Sistema de gratificacin por mritos o fichas (Token Economy), 15: Sensibilizacin cubierta, 16: Control cubierto, 17: Respuestas cubiertas por sustitucin.

Mtodos basados en el efecto de la palabra

Es indiscutible que uno de los aspectos medulares de la relacin psicoteraputica es la comunicacin verbal, que viabiliza la trasmisin de informaciones tanto en un sentido como en otro, y que junto con los mensajes extraverbales se erige como el principal vehculo de interaccin cognitivo-afectivo. Aunque la palabra fue considerada desde los primeros aportes de Freud y Breuer como va de catarsis y luego se destac la relevancia de la verbalizacin como medio para hacer consciente lo inconsciente, en la presente categora psicote-raputica incluimos solo las tcnicas que se fundamentan en el efecto implcito, en la percepcin por parte del paciente del lenguaje verbal o escrito, programado de forma consciente por el terapeuta para perseguir los objetivos trazados. Se incluyen tambin aquellas tcnicas fundamentadas en el efecto de la repeticin de frases por parte del propio paciente. Aunque la palabra seguramente fue utilizada con fines teraputicos desde los comienzos de la humanidad, la fundamentacin cientfica de su eficacia como recurso mdico no se estableci hasta los trabajos de Pavlov.73 En efecto, aunque el primer "mtodo psicoteraputico" fue propiamente la hipnosis, utilizada por Mesmer en la sptima dcada del siglo xviii, su explicacin como resultado del magnetismo animal, as como el carcter teatral que su creador le imprimi, la desacredit por completo en sus etapas iniciales y no gan verdadera relevancia cientfica hasta que su esencia fue demostrada gracias a los aportes de la reflexologa. El uso de este mtodo por hombres prestigiosos como Braid que le dio el nombre, Charcot que la us con histricas y propuso que solo era aplicable en ellas, Berheim y Libeault que ampliaron su campo de aplicacin a todo sujeto sugestionable, as como Breuer y Freud que la utilizaron como hipnoanlisis, no pudo ser sustentado en la demostracin indiscutible de sus basamentos cientficos y, por otra parte, en la actualidad no se considera propiamente un mtodo psicoteraputico, ya que se fundamenta en un estado de disociacin de la conciencia. La palabra como mtodo psicoteraputico en estado de vigilia fue utilizada desde 1912 por Dubois, pero este consider que su efecto persuasivo tena como fundamento la correccin de apreciaciones

equivocadas que tuviesen los pacientes, pues abord el fenmeno con una proyeccin parecida a la de Ellis en su actual terapia emotivo-racional. Debe destacarse tambin que en las primeras dcadas del siglo xx exista la influencia del modelo psicoanaltico, donde el terapeuta necesariamente deba asumir un rol pasivo en el tratamiento, lo que dificult por algn tiempo el desarrollo de mtodos ms activos como el que ahora estudiamos. Fueron los trabajos de Sechenov, expuestos en su libro Los reflejos del cerebro, publicado en 1862, y los aportes de Bejterev con su psicologa objetiva, los que trazaron el camino que brillantemente enriquecieron Thorndike y Pavlov al demostrar la significacin de los reflejos condicionados, tanto en las funciones psquicas normales como en las anormales. Los aportes de Pavlov permitieron establecer que toda palabra conocida por un ser humano es un agente reflejo condicionado y que toda terapia verbal es una terapia reflejo condicionada. Con ello se establecieron las bases cientficas del efecto de la palabra, tanto en estado de vigilia como en estado de sueo hipntico, barbitrico o natural.

Mecanismos esenciales que explican el efecto teraputico de la palabra

Los mecanismos esenciales que explican el efecto teraputico de la palabra son: * El establecimiento de nuevos condicionamientos positivos que compitan con, o inhiban los condicionamientos patgenos anteriores o tambin el reforzamiento de condicionamientos ya existentes que tengan efectos competitivos con los patgenos. As un toxicmano sociocultural (condicionamiento patgeno) atenuar sus sntomas cuando el terapeuta, por mecanismos persuasivos, logre convencerle de la importancia de practicar un deporte, creando as un condicionamiento positivo que competir con el que subyace en la habituacin patolgica. En el segundo mecanismo expuesto, el terapeuta reactivar la antigua aficin del paciente por la msica y lograr iguales efectos positivos: La accin por induccin o inhibicin recproca. Las palabras de apoyo e informaciones ansiolticas del mdico, as como las tcnicas de relajacin controlan los focos de excitacin patolgica expresados

en los toxicmanos por ansiedad o ideas paranoides, mientras que las frases inspirativas compiten con focos de inhibicin expresados por depresin e ideas de culpa. El encuentro de la inhibicin general con el estado especial del punto enfermo en el sistema nervioso. Se ha demostrado que el sueo hipntico, donde no se activan los "puntos enfermos", no es teraputico. Es necesario que durante este o durante cualquier estado inducido teraputicamente, se reactive el foco de conflicto o "punto enfermo" para que la inhibicin general tenga su efecto modificador; este principio explica que antes de utilizar las influencias positivas es necesario focalizar el tema: La liquidacin de focos inertes de excitacin patolgicos mediante la descarga de su energa durante la comunicacin verbal. Esto ocurre por ejemplo, al expresarse experiencias penosas en la entrevista. Arrastre del foco de excitacin patolgico. Ejemplificado por la comunicacin bajo efecto narctico o hipntico de la experiencia traumatizante en una reaccin de gran tensin ante contingencias blicas, durante la intensa abreacin determinada.

Modalidades psicoteraputicas
Psicoterapia persuasiva o racional. Este mtodo, iniciado por Dubois en 1912 con la fundamentacin terica de que su efecto era consecuencia de la modificacin lograda en el paciente sobre sus criterios errneos, ms tarde fue desarrollado por Lebedensky, quien evidenci que los mecanismos de accin de la persuasin, informacin, sugestin y exteriorizacin de intereses son recursos fundamentales en esta variante psicoteraputica de la palabra. La psicoterapia racional de Lebedensky se desarrolla mediante entrevistas cara a cara, en una profunda relacin de participacin mutua y a diferencia de las terapias de base analtica, el terapeuta es significativamente activo, orientador, esclarecedor, trasmisor de seguridad, comprensin y experiencia. El prototipo de relacin es el de padre-hijo y la duracin de la terapia es variable, segn los objetivos perseguidos que pueden ser supresivos, reeducativos y reconstructivos. En nuestro medio esta modalidad es con frecuencia utilizada con toxicmanos.

Psicoterapia sugestiva. La esencia conceptual de la sugestin como recurso psicoteraputico es la trasmisin de mensajes que el paciente incorpora con notable conviccin, gracias a la relacin positiva con el terapeuta y la autoridad que emana del prestigio profesional de este. En lenguaje reflexolgico, la sugestin es un nuevo condicionamiento que se puede orientar a lograr diferentes objetivos como vimos antes. Esta variedad psicoteraputica puede utilizarse con el paciente en estado vigil y actuar sobre l en forma directa, como cuando le informamos que "sus molestias desaparecern en breve tiempo" o, en forma indirecta, mediante la utilizacin de un intermediario -que casi siempre es un recurso teraputico biolgico- como en el ejemplo siguiente: "tan pronto sienta el calor que le producir esta inyeccin, apre-ciar notable mejora en su dolor de cabeza, ya que eso quiere decir que el medicamento est actuando en su sistema nervioso". La sugestin en estado hipntico, utilizada en forma emprica desde Mesmer y desarrollada con base cientfica por Platonov y otros autores de diferentes latitudes, se fundamenta desde el punto de vista neurofisiolgico en la focalizacin intensa y mantenida de la atencin en un punto, con el consecuente estrechamiento del resto del campo de la conciencia. El punto en el que se focaliza la atencin es precisamente el que se mantiene como enlace con el terapeuta y puede establecerse utilizando estmulos verbales montonos, y mediante recursos visuales y propioceptivos al mismo tiempo que los relacionados con el lenguaje oral. La sugestin hipntica puede utilizarse con finalidades supresivas o con el objetivo de obtener material de difcil comunicacin en estado vigil. Esta ltima tcnica, cuyo propugnador fue Breuer, es denominada actualmente hipnoanlisis y puede utilizarse como recurso complementario de muchos mtodos psicoteraputicos. La hipnosis puede perseguir tambin objetivos informativos, persuasivos, as como exteriorizacin de intereses. Las tcnicas ms utilizadas por el mdico para lograr el efecto hipntico son las que determinan una induccin progresiva del sueo hipntico, pues deben evitarse aquellos recursos de relevancia teatral.

La terapia hipntica puede administrarse cara a cara o utilizando el divn. Cuando se aplica a mujeres por un terapeuta del sexo opuesto, es recomendable la presencia de personal auxiliar. La duracin del tratamiento puede variar de 1 a 50 ms sesiones. La sugestin bajo sueo narctico fue desarrollada por Horsley durante la Segunda Guerra Mundial, con el objetivo de resolver reacciones agudas ante gran tensin. La tcnica era la administracin de tiopental por va intravenosa en dilucin de 0,5 g, en 20 mL de suero fisiolgico, con el objetivo de pasar unos 250 mg en no menos de 5 min hasta lograr un nivel de afectacin de la vigilia que permitiera el mantenimiento de un punto de contacto con el terapeuta. Su mecanismo de accin fundamental es la liquidacin de focos de excitacin mediante la catarsis narctica, pero su utilizacin por el mdico general se limita debido al riesgo anestsico, por lo que se recomienda que este mtodo sea utilizado en presencia de personal especializado. La sugestin en estado de sueo natural ha sido propuesta por algunos autores, pero su factibilidad es muy limitada. Psicoterapia basada en la autosugestin. La primera manifestacin histrica de este mtodo en el mbito mdico fueron las recomendaciones de un farmacutico francs de apellido Coue, que indicaba a sus pacientes la repeticin de frases con mensajes positivos luego de haberles explicado el significativo efecto de estas sobre el funcionamiento de la psiquis y el organismo en general. Las frases se repetan unas 30 veces diariamente durante 6 meses y sus contenidos eran similares a "cada da me siento ms alegre". El mtodo, aplicado desde principio de siglo, arroj resultados positivos. Ms tarde aparecieron las tcnicas de relajacin preconizadas por Jacobsen, cuyo principio era determinar relajacin en diferentes sectores musculoesquelticos inmediatamente despus de haberse orientado su contraccin. Shultz asoci la relajacin con imgenes verbales como "mi brazo est pesado", "mi brazo est caliente", "el corazn late tranquilo", "mi mente est fresca", y cre as un grupo de ejercicios bsicos de carcter autosugestivo. Estos ejercicios, que el autor denomin de fase inferior, son los que

realmente caben en la categora de psicoterapia basada en el efecto de la palabra, ya que los utilizados en su fase superior son ejercicios de meditacin de corte transpersonal. Las tcnicas de Jacobsen y Shultz tienen en comn su aplicacin progresiva, ya que parten de grupos musculares localizados y luego se generalizan a todo el cuerpo. Debe recordarse tambin la importancia que la relajacin muscular generalizada tiene para lograr la concentracin mental, pues la ausencia de actividad propioceptiva es facilitadora de dicho proceso. La autorrelajacin con la tcnica de Shultz ha sido utilizada con xitos en nuestro medio.74 Psicoterapia causal. Este mtodo desarrollado por Sviadosh, autor sovitico de gran experiencia en el tratamiento de las neurosis, tiene su esencia en la bsqueda de los condicionamientos originales determinantes de manifestaciones psicopatolgicas. El paradigma experimental de esta variante psicoteraputica est en el sujeto condicionado a que la inyeccin de agua, que sustituye a la insulina administrada durante un tiempo adecuado, origina hipoglicemia, l deja de presentar dicha respuesta una vez que se le informa que el producto administrado es agua y no insulina como pensaba. En la experiencia de Sviadosh se informa el caso de una paciente con nuseas y vmitos ante el olor a pino, quien solo elimin su sntoma cuando conoci que haba establecido un condicionamiento ante el olor a pino del adorno floral utilizado en el sepelio de un familiar fallecido y las emanaciones odorficas de su cadver en descomposicin. En muchos casos el tratamiento, que se realiza cara a cara, se prolonga por meses o aos. Psicoterapia de actitudes. Este es otro mtodo basado en el efecto de la palabra, desarrollado por un autor sovitico, Miasischev. El objetivo central de este mtodo es la exploracin, discusin y correccin, por mecanismos reflejos condicionados, facilitados por la palabra, de las actitudes que tienen papel patgeno en la problemtica psquica del enfermo.

Tabla 2.1. Significado de los mecanismos que subyacen en el efecto de la palabra

Es bueno destacar que el inconsciente es reconocido debido a su potencialidad patgena por los psiquiatras que utilizan la psicoterapia basada en el efecto de la palabra, aunque, en forma contraria a los seguidores del psicoanlisis, no lo priorizan como factor patgeno. Los trabajos de Bassin, Uznadze, Seriosha y otros han validado de manera cientfica la existencia de lo inconsciente, as como la significacin de los sets en el procesamiento de la informacin y la programacin de algunas conductas. Psicoterapia didctica. Es aqu donde el terapeuta reactiva su ancestral papel de maestro y trasmite informaciones de elevado valor teraputico. Esta tcnica es fundamental en los toxicmanos y puede usarse en forma individual, aunque con mayor frecuencia en grupos. En un estudio efectuado en nuestro servicio, esta tcnica fue reconocida por los pacientes como muy efectiva para su recuperacin.75 Antes de Pavlov, la palabra se us sin base cientfica y su efecto teraputico fue subvalorado al asociarse con la magia y la charlatanera. l demostr que toda palabra conocida por un sujeto era para l un agente reflejo condicionado y que la tera-pia basada en el efecto de la palabra actuaba por mecanismos reflejo condicionados. La tabla 2.1 expone la evaluacin de los diferentes mecanismos que explican el efecto de las modalidades verbales de psicoterapia. Se utiliza una escala del 1 al 5, en la cual el 5 representa la ms alta calificacin.

Valoracin crtica de estos mtodos

Esta corriente psicoteraputica enfatiza los aspectos cognitivos y la influencia sugestiva del terapeuta, casi siempre planificada y algunas veces espontnea, dado su rango profesional. Su utilizacin, sin embargo, debe asociarse con recursos capaces de modificar los factores dinmicos y aportar aspectos vivenciales de mayor profundidad.

Recursos derivados de la psicoterapia basada en el efecto de la palabra

Apoyo. Una vez establecida la relacin positiva, las palabras orientadas a reforzar la seguridad personal del paciente pueden lograr resultados muy significativos. Informacin. La trasmisin de conocimientos bsicos, en relacin con la problemtica abordada, se ejemplifica cuando el terapeuta explica la imposibilidad de que una ligadura de trompas determine frigidez en una paciente que refiere dicho trastorno. Gua de accin. Muchas veces el terapeuta tiene que asumir de manera temporal la gua del comportamiento de sus pacientes y uno de los ejemplos ms tpicos es la organizacin del tiempo libre del paciente deprimido. Sugestin. Un viejo adagio clnico expresa que lo que puede lograrse con la hipnosis es tambin posible lograrlo en vigilia. Esto, sin embargo, toma ms tiempo, aunque los resultados son tambin ms duraderos. La autoridad, personalidad y prestigio que el rango cientfico del terapeuta posibilita, facilita que el paciente asimile algunas ideas sin que sea necesaria su valoracin crtica; las acepta, por tanto, en forma directa hasta el punto que muchas veces se incorporan como nuevos valores y hasta convicciones. La hipnosis puede utilizarse con sugestiones aversivas directas, con orientaciones poshipnticas, o como hipnoanlisis. Autosugestin. Cuando se logra el entrenamiento cotidiano con ejercicios de relajacin, una de las frases asociadas debe orientarse, por su reiteracin, a incrementar la seguridad personal. Persuasin. La utilizacin de argumentaciones irrebatibles para desarrollar actitudes positivas ante la vida debe ser un recurso de continua utilizacin por el terapeuta, y sus resultados son muy favorables siempre que el profesional no abandone su condicin de no enjuiciador. Exploracin causal. La discusin con el paciente de las primeras experiencias relacionadas con los sntomas, su contexto, objetivos, efectos, as como los mecanismos de aprendizaje que subyacen en el mantenimiento de dichos sntomas resultan de elevada significacin.

Anlisis y orientacin de actitudes . Las observaciones de un terapeuta experimentado sobre las actitudes anormales diagnosticadas, deben valorarse de forma progresiva mediante el mtodo didctico de las situaciones problema, de manera que el paciente pueda reconocerlas mediante un razonamiento progresivo conducido por un especialista. Manejo de conviventes. Las orientaciones dirigidas a manejar situaciones interpersonales negativas en el contexto habitual del paciente son de gran utilidad. Un ejemplo es la modificacin de la actitud del padre que trasmite a su hijo su apreciacin de "caso perdido". Este recurso exige importantes esfuerzos para cambiar actitudes casi siempre reforzadas por muchos aos. Relajacin. El efecto competitivo de las tcnicas de relajacin progresiva con la sistemtica del Shultz o Jacobsen es muy valioso cuando existe ansiedad. En este acpite incluimos la relajacin lograda por induccin verbal del terapeuta. Induccin recproca interpersonal. Las comunicaciones asertivas del terapeuta y la demostracin de confianza en las potencialidades de los pacientes ejemplifican este recurso. Exteriorizacin de intereses. Su esencia es la gua motivacional que debe sustentarse en un profundo conocimiento de las potencialidades e intereses anteriores del paciente. Biblioterapia. La recomendacin de lecturas especficas puede perseguir objetivos informativos, persuasivos e inspirativos, y constituye un recurso de frecuente utilizacin. Exhortacin. Es una variante de la gua de accin que se fundamenta en mensajes sugestivos. Este recurso es muy utilizado en los grupos didctico-inspirativos.

Autoevaluacin
Mtodos basados en el efecto de la palabra: A. Estos mtodos tienen como mecanismo bsico de accin: 1. La capacidad de las verbalizaciones para hacer consciente lo inconsciente.

2. . La accin catrtica implcita en la expresin verbal o escrita de contenidos ideativos penosos. 3. La influencia sobre el paciente de las comunicaciones verbales del terapeuta o la accin por retroalimentacin de las propias frases del paciente. B. Seleccione de la lista siguiente los autores que han desempeado un papel relevante en el desarrollo del mtodo psicoteraputico basado en el efecto de la palabra: 1. Melaine Klein. 2. Sandor Rado. 3. Sechenov. 4. Bejterev. 5. Coue. 6. Dubois. 7. Braid. 8. Berheim. 9. Charcot. 10. Breuer. 11. David Cooper. 12. Platonov. 13. Mowrer. 14. Lebedensky. 15. Shultz. 16. Thorndike. 17. Miasischev. C. Toda palabra conocida por un ser humano es un agente condicionado, y toda terapia verbal es una terapia reflejo condicionada. Quin lo destac?_________. D. Seleccione de la lista siguiente 3 mecanismos primordiales en el efecto de la palabra: 1. El establecimiento de nuevos condicionamientos que compiten con los anormales. 2. El reforzamiento de condicionamientos ya existentes que compiten con los anormales.

3. La modulacin de los centros instintivo-afectivos de la conducta. 4. La accin por induccin recproca. 5. El efecto placebo de la pena compartida. E. Los recursos bsicos en la psicoterapia racional son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Persuasin. Informacin. Interpretacin. Sugestin. Experiencia emocional correctiva. Exteriorizacin de intereses. Anlisis de la comunicacin. Interaccin guiada.

F. Identifique los recursos psicoteraputicos implcitos en los prrafos siguientes: 1. Igual que usted pudo vencer el alcoholismo vencer ahora su adiccin a la cocana. Recuerde que tiene usted condiciones de personalidad sobradas para decir definitivamente no a las drogas. 2. Cada cigarro que usted fuma reduce en 9 min su vida y, por otra parte, a diferencia de lo que muchos piensan, en lugar de ser un tranquilizante es un excitador del sistema nervioso, y eso explica en gran medida el difcil control de la ansiedad que usted sufre. El mejor recurso para superar ese estado nervioso es el ejercicio fsico sistemtico debido a las sustancias que liberan los msculos cuando entran en accin y que dan lugar a lo que los cientficos llaman la serenidad o alegra muscular. 3. La primera medida que se debe tomar es dedicarle tiempo a su familia y evitar a toda costa sus antiguos compaeros de juego. 4. Este medicamento, adems de estabilizar su nimo, tendr un efecto importante en lo referente a eliminar el insomnio. Ya ver la diferencia. Su efecto se sumar a su importante decisin de enfrentar los problemas. 5. Cuando logre el efecto relajante de los primeros ejercicios se repetir mentalmente "cada da me siento ms seguro".

6. Considero que cuando usted reflexione con calma sobre el particular, se dar cuenta de que la nica forma de lograr la armona en el hogar es mantener el respeto mutuo. Trate de ponerse en el lugar de su esposa e imagine qu sentir ella cuando usted le muestra su desconfianza. Recuerde que en nuestra cultura los celos del hombre a la mujer son muy ofensivos. 7. Como hemos valorado antes, sus experiencias en las primeras etapas de la vida determinaron una actitud de inseguridad y, hasta el momento, el escudo que usted escogi para aumentar su asertividad fue su aparente autosuficiencia. Por qu no ensayar los ejercicios interpersonales que le he recomendado, ya que ahora no existe razn alguna para sentirse inferior o inseguro? O es que no ha valorado los importantes logros de su vida adulta? 8. Yo s que la reaccin ante un hijo rebelde muchas veces es ms intensa y hostil cuanto ms se le quiere, pero me parece importante que usted y yo valoremos esa expresin de desesperacin que usted utiliza cuando ve que rechaza sus consejos. Debemos hacer un esfuerzo para evitar calificarlo como oveja negra y comenzar a destacar sus cosas buenas, y expresarle la esperanza de que superar esas actitudes. 9. Yo he sabido por su hermana que usted es un magnfico pintor, aunque hace aos que detuvo su produccin artstica. Creo que existen muchas vivencias en su interior que podran expresarse en sus cuadros. Ahora que empieza la mejora, la dedicacin a esa actividad podra ser una de las formas de ocupar su tiempo en forma productiva y agradable. 10. Quiero entregarle este manual, me interesa mucho que lo lea de forma profunda y me escriba las reflexiones que se derivan de su contenido. 11. Aunque su madre haya fallecido, tenga muy presente que cuando usted culmine su carrera estar erigiendo el ms grande monumento a su memoria, recuerde que esa fue su mayor aspiracin para usted. Clave de respuestas: A. 3. B. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 14, 15, 16, 17. C. Ivan Pavlov. D. 1, 2, 4. E. 1, 2, 4, 6.

F. 1. Apoyo, 2. Informacin, 3. Gua de accin, 4. Sugestin indirecta, 5. Autosugestin, 6. Persuasin, 7. Anlisis y orientaciones de actitudes en un neurtico con falta de asertividad, 8. Manejo de conviventes, 9. Exteriorizacin de intereses, 10. Biblioterapia, 11. Exhortacin.

Captulo 3: Recursos teraputica psiquitrica

Resea histrica

biolgicos

en

la

Han transcurrido solo 3 siglos desde que en Salem, Massachusetts, fueran incineradas errneamente en la hoguera 19 enfermas psiquitricas, consideradas como posedas por los demonios. Cien aos ms transcurrieron antes que Pinel liberara a los pacientes de sus cadenas y terminara con la inhumana costumbre de exhibirlos enjaulados como fieras.86 Estas breves referencias histricas permiten inferir el largo perodo de oscu-rantismo que medi entre la aparicin del primer enfermo mental y el establecimiento de una concepcin cientfica natural de estas enfermedades.87 Tambin resulta fcil entender que los ltimos recursos teraputicos en comenzar su desarrollo fueran los biolgicos y, sobre todo, aquellos planificadamente orientados a modificar las disfunciones cerebrales subyacentes, pues los propsitos de las primeras administraciones de sustancias animales, minerales y vegetales perseguan efectos exorcistas.88 La relacin siguiente expresa la reciente aparicin de los recursos teraputicos biolgicos: Bromuros (Graf): 1838. Hidrato de cloral (Liebrich): 1869. Paraldehdo (Cervello): 1882. cido barbitrico (Fisher): 1903. Malarioterapia (Jaureg): 1917.

Insulina subcomatosa (Steck): 1922. Terapia por sueo (Klaesi): 1922. Coma insulnico (Sakel): 1933. Anfetamina (Bloomberg): 1935. Lobotoma (Moniz): 1935. Convulsoterapia por frmacos (Meduna): 1935. Terapia electroconvulsiva (Cerletti y Bini): 1938. Clorpromacina (Delay): 1952.

Este ltimo frmaco define el comienzo de la era de la psicofarmacologa que ha posibilitado el desarrollo de molculas de elevada efectividad a la disposicin del psiquiatra o el mdico generalista de nuestros das, pero antes de estudiar las diferentes familias, radicales y molculas, queremos comentar de manera breve algunos hitos del desarrollo de esta ciencia, a partir de la observacin clnica de efectos psicotropos en medicamentos orientados a propsitos inicialmente ajenos al tratamiento de las afecciones psquicas. Asimismo, la observacin de los efectos euforizantes y antiespsticos de la escopolamina, otrora potente vagoltico, sent las bases para el desarrollo de los antiparkinsonianos y para la comprensin de los efectos antidepresivos de muchas sustancias. Los efectos psicotnicos del alcanfor desempearon relevante papel en el desarrollo de sustancias agrpnicas (mantenedoras de la vigilia) y anorexgenas, adems algo similar ocurri en el campo de los antidepresivos, al observar los efectos positivos y antiobsesivos de la benactizina asociados tambin desde el punto de vista clnico con las sustancias de accin antimuscarnica. Otro paso importante fue el hecho de comprobar la elevacin del nimo en pacientes tuberculosos tratados con iproniazida, y no faltaron en este desarrollo los efectos del azar asociado a la experimentacin con el paradigmtco salto de la clorpromacina a la imipramina, al efectuar discretas modificaciones en busca de un neurolptico ms potente. Dada la orientacin de este libro, dedicaremos solo unas lneas a comentar el tratamiento insulnico y electroconvulsivante, y ms adelante pasaremos al tema de los psicofrmacos.

Terapia insulnica
Steck utiliz la insulina en el tratamiento de la desintoxicacin de los morfinmanos y apreci que cuando dicha drogadiccin era sintomtica de esquizofrenia, la enfermedad subyacente mejoraba en algn grado durante el tratamiento, y que este resultado era ms significativo cuando la dosis aumentaba y se llegaba a niveles precomatosos. Sakel, en 1933, tomando como punto de partida estas observaciones y con su genial capacidad creadora, present en un evento internacional su tratamiento de la esquizofrenia por coma insulnico, primer aporte de gran significacin para el enfrentamiento de dicha afeccin. Por muchos aos, y aun despus del descubrimiento del electrochoque, la insulina de Sakel fue el tratamiento ms efectivo para la esquizofrenia. Existan, sin embargo, limitaciones determinadas debido al riesgo de una teraputica que implicaba la permanencia del enfermo en coma, de nivel profundo hasta la prdida del reflejo supraorbitario y corneal, y por la reduccin de la efectividad del mtodo cuando el enfermo iniciaba el tratamiento luego de un ao de aparicin de la enfermedad. Por otra parte, este tratamiento era especfico para la esquizofrenia de forma paranoide, que si bien representa el 60 % de todas las esquizofrenias, no es en modo alguno la nica forma clnica.89 Aunque en algunos pases el tratamiento de Sakel es todava un recurso de primera lnea en la teraputica de la esquizofrenia paranoide, su utilizacin en nuestro medio ha disminuido mucho, luego del desarrollo de la psicofarmacoterapia.90 La insulina subcomatosa o insulina modificada se utiliza con mayor frecuencia y se considera un recurso en los trastornos de ansiedad y tambin en algunos cuadros obsesivos. En esta modalidad teraputica el paciente recibe dosis diarias progresivas hasta llegar a 40 50 unidades, con las que se produce una importante liberacin vegetativa, sobre todo de tipo parasimptico. Este tratamiento puede utilizarse en pacientes con hospitalizacin parcial o total.

Terapia electroconvulsivante

Luego que Von Meduna, psiquiatra hngaro, inici la terapia convulsivante mediante la utilizacin de frmacos que disminuan el umbral convulsivo, se evidenci que con alguna frecuencia el medicamento administrado no era eficaz para la determinacin de la crisis convulsiva, y en lugar de los efectos favorables de esta se produca, de manera contraria, una notable ansiedad.91 La bsqueda de otros recursos ms efectivos para provocar la convulsin llev a Cerletti y Bini a utilizar la corriente alterna de 60 ciclos. Estos cientficos italianos crearon un aparato que permita controlar la intensidad de la corriente en miliamperes y regular el voltaje, as como el tiempo de aplicacin del estmulo elctrico. Este equipo ha llegado a nuestros das con pocas modificaciones, y el tratamiento electroconvulsivo, perfeccionado con la aplicacin de relajantes musculares y anestsicos, se considera hoy da un recurso de gran eficacia para el tratamiento de las depresiones profundas, donde existe notable riesgo suicida.92 Se ha demostrado de forma experimental que no es el paso de la corriente, sino la convulsin, la responsable del efecto teraputico, hasta el punto que cuando esta no se obtiene, los resultados son desfavorables y se determinan en el paciente diversas molestias aunque de tipo transitorio, este requerimiento es el que llev al perfeccionamiento del equipo original con la adicin del registro encefalogrfico. La hipomnesia transitoria condujo al desarrollo de tcnicas de aplicacin en hemisferio no dominante, que a pesar de reducir la intensidad y duracin de la afectacin mnstica, hacen algo menos efectivo el efecto teraputico con la exigencia de mayor nmero de sesiones. La esencia del tratamiento es originar un estrs enceflico, capaz de modificar el nivel de los neurotrasmisores cerebrales, y su indicacin se restringe al profesional especializado.93 Debe sealarse que el tratamiento convulsivante puede indicarse tambin en los casos de agitacin o estupor catatnico, que no responden a los neurolpticos, as como para el control de manifestaciones delirantes resistentes a la teraputica convencional.94

En la actualidad se trabaja en la validacin clnica de otro recurso somtico que es la estimulacin magntica transcraneal y se acumulan experiencias con la estimulacin vagal, mtodos que mencionamos solo con fines de familiarizacin.

Psicofarmacoterapia
Aspectos anatmicos, neurofisiolgicos y neuroqumicos
Antes de estudiar el tratamiento psicofarmacolgico consideramos oportuno realizar una revisin bsica de aspectos relevantes en el campo neuroanatmico electrofisiolgico, neuroqumico e imagenolgico, que aspiramos posibiliten la fcil comprensin de la psicofarmacologa bsica al mdico generalista. Sistema lmbico. El sistema lmbico est constituido por estructuras corticales antiguas, situadas en la porcin media del encfalo, que rodean de forma ovoide al cuerpo calloso, y establecen estrechas relaciones topogrficas y funcionales con la neocorteza y el hipotlamo, estas estructuras desempean un papel fundamental en la vida de relacin del sujeto, al regular sus necesidades bsicas de reproduccin, alimentacin y defensa; adems, sus estrechas relaciones anatmicas y funcionales con el hipotlamo e hipfisis explican su trascendente rol en el mantenimiento de la homeostasis y en la vinculacin del medio externo con el interno. El sistema lmbico, adems de centro crtico-subcortical de nuestras necesidades ms primitivas, constituye una de las ms relevantes estructuras que garantizan el enlace psicosomtico, por lo que funge como ancestral piedra angular en el encadenamiento armnico de las 2 funciones bsicas del cerebro: la de relacin y la homeosttica, adems de servir de encrucijada entre nuestros comportamientos instintivo-afectivos y los volitivo-cognitivos. Estudios experimentales en animales han permitido evidenciar, mediante tcnicas de implantacin de electrodos o por exresis quirrgicas de diferentes componentes de este sistema, su extraordinaria significacin en el aumento o disminucin del apetito, de las necesidades sexuales y de las funciones de defensa del organismo, y en el animal de experimentacin aparecen respuestas de pnico, agresividad o indiferencia ante una misma situacin, segn la tcnica utilizada.

De igual forma han sido demostradas las influencias vegetativas de estas estructuras, y se les ha llegado a denominar cerebro visceral, pues constituyen un centro vegetativo cortical de alta trascendencia. Hipotlamo. Es la estructura dienceflica, muy relacionada con la neocorteza, el sistema lmbico y la hipfisis, responsable fundamental de la vida afectiva del sujeto y especficamente del acompaamiento vegetativo de sus emociones. Los centros hipotalmicos anteriores al ser estimulados producen el aumento del tono parasimptico, en tanto que al estimularse los posteriores, se incrementa el simptico. Entre sus funciones se encuentran la regulacin del nivel de anticuerpos, el equilibrio hdrico e influencias sobre la temperatura corporal y sueo. Formacin reticular. Esta estructura de notable complejidad, encrucijada obligada de las aferencias y eferencias corticales, se extiende desde la extremidad inferior del bulbo raqudeo hasta la porcin media del tlamo. Sus funciones fundamentales se relacionan con la activacin cortical generalizada, responsabilidad de su porcin ms caudal, y la activacin focalizada, determinada mediante el efecto de su porcin rostral denominada sistema talmico difuso. La accin sincrnica de estas 2 funciones posibilita el nivel adecuado de vigilia, atencin y memoria, mientras que la accin descendente de la formacin reticular regula el tono muscular por estimulacin de la gammamotoneurona cercana al asta lateral, con la consecuente hipersensibilidad del uso muscular y la activacin sucesiva de la alfamotoneurona que trasmite a la musculatura estriada la orden contrctil, con el consecuente aumento del tono. Neocorteza. Estructura presente a partir de los anfibios y con desarrollo progresivo en el orden: reptiles, aves, mamferos y primates, acusa un relevante salto cualitativo a expensas de la regin prefrontal, mucho ms desarrollada en el hombre que en los monos antropoides. Esta es la corteza asociativa por excelencia y su desarrollo cualitativo posibilita el planeamiento: pensamiento abstracto, las operaciones lgicas, la creacin artstica y la incorporacin de intereses y valores, as como la vida en sociedad y la transformacin creadora del medio. La apreciacin emprica de la prdida total de valores morales en un ferroviario ingls, luego de un accidente que afect su regin frontal supraorbitaria, posibilt que mucho antes del desarrollo de la imagenologa se vinculara esa zona de la neocorteza con los valores. Medios diagnsticos avanzados posibilitaron relacionar la corteza anterior cingulada, y la frontodorsal con la actividad cognitiva ms exigente y los hipocampos con la memoria.

Los estudios de flujo sanguneo cerebral evidenciaron ms tarde la significacin de la hipofrontalidad de los pacientes esquizofrnicos en el acusado deterioro cognitivo-volitivo y de sus intereses y valores. Alexander Luria, ese genio fundador de la neuropsicologa,95 hizo uno de sus ms relevantes aportes a las neurociencias, cuando describi lo que denomin las 3 unidades funcionales de la actividad cortical superior del hombre. La primera, garantiza el tono cortical adecuado as como la ptima regulacin visceral y del medio interno, puede representarse de forma esquemtica por la formacin reticular, el sistema lmbico y el hipotlamo; la segunda, responsabilizada con la captacin, anlisis y almacenamiento de la informacin, se representa en esencia por la neocorteza postrolndica donde se ubican los ms importantes centros corticales para la recepcin de estmulos procedentes de los receptores propioceptivos, interoceptivos y exteroceptivos, y la tercera, unidad coordinadora de la programacin, control y verificacin de las funciones mentales relacionada con la regin prefrontal. Los estrechos vnculos entre estas 3 unidades corticales posibilitan el funcionamiento armnico de nuestra mente como un todo, necesitado empero de la integridad anatmica y funcional de sus partes integrantes.96

Algunos aspectos relevantes de la neurotrasmisin

Para comprender en parte la elevada complejidad del sistema nervioso y los mecanismos de neurotrasmisin es bueno recordar que de los 100 mil millones de clulas del hombre,15 mil millones son neuronas, 50 mil millones son clulas de la sangre y el resto integra los diferentes rganos y tejidos. Tambin es importante considerar que cada neurona recibe de 1 000 a 10 000 conexiones de otras 1 000 neuronas, y que durante la neurotrasmisin la seal excitatoria se desplaza con velocidades de 60 m/s en forma que recuerda las ondas peristlticas, pues con igual vertiginosidad despus de la despolarizacin se produce la repolarizacin. Existen 2 tipos bsicos de neurotrasmisin: una muy simple que posibilita respuestas inmediatas y transitorias como las de la placa mioneural, cuyos mecanismos bsicos son el intercambio inico al nivel sinptico en forma directa, o mediada por los primeros mensajeros, y otras ms complejas,

posibilitadoras de efectos duraderos llamados genricamente respuestas possinpticas de larga duracin, que sustentan los procesos mnsticos y de aprendizaje, que implican cambios citoplasmticos y hasta nucleares al nivel molecular. En el primer caso hablamos de neurotrasmisin por canales inicos activados por el potencial de accin de la membrana neuronal, o sea, sensibles al voltaje; en el segundo, de neurotrasmisin por ligandos cuya complejidad se ha evidenciado en las ltimas dcadas con la identificacin de los segundos y terceros mensajeros.97 Recordemos que el potencial de reposo de la neurona se expresa por las cargas internas negativas con voltaje entre -70 y -80 mV, gracias al carcter semipermeable de su membrana y a la accin de bombas consumidoras de energa, que mantienen los iones intracelulares y extracelulares en proporciones ajenas a su gradiente de concentracin. Valoremos ahora que el potencial de accin se alcanza cuando la entrada de cargas positivas lleva el voltaje intraneuronal a -55 mV, con lo que se produce la despolarizacin, seguida de su recuperacin inmediata denominada repolarizacin, con la posibilidad de hiperpolarizarse al alcanzar mayor negatividad interna que la previamente existente, mecanismo que explica el perodo refractario posexcitacin. El proceso se hace complejo con la intervencin de los primeros mensajeros, liberados por la entrada neuronal de calcio seguida de su combinacin con la calmodulina que activa la adenilciclasa, y esta estimula la proteinquinasa que fosforila y permeabiliza las membranas de las vesculas sinpticas, que mediante el fenmeno de exocitosis vierten sus neurotrasmisores al espacio sinptico, los que trasmiten en su rol de primeros mensajeros el impulso nervioso a la neurona possinptica.98 El proceso descrito, conocido desde varias dcadas atrs en la unin neuromuscular y con el neurotrasmisor acetilcolina, permiti el establecimiento del primer paradigma de la neurotrasmisin en la hendidura sinptica. Neurotrasmisores al nivel sinptico. Tomaremos ahora como modelo la norepinefrina y seguiremos los diferentes procesos que determinan su actividad sinptica y destino ulterior, de manera que este neurotrasmisor llega a la porcin distal de la neurona presinptica y se almacena en las vesculas sinpticas -estructuras que lo protegen de su degradacin por la monoaminooxidasa (MAO) y por la catecol o metiltransferasa.

Cuando el impulso nervioso llega al extremo distal del axn y aumenta la permeabilidad al calcio se produce el proceso de exocitosis antes descrito, y se acopla a los puntos receptores de la neurona possinptica. Una importante proporcin del neurotrasmisor "cabalga" en una protena y es reabsorbida por la neurona proximal -proceso de recaptacin o reuptake- luego de atravesar su membrana, donde ser atacada por la COMT, que acta a ese nivel, y despus por la MAO intraneuronal, hasta que pueda guarecerse en las vesculas sinpticas. Existen adems, 2 caminos degradadores que inactivan otra proporcin del neurotrasmisor una vez cumplida su misin sinptica: - La captacin (up-take) por las clulas gliales tambin dotadas de COMT y MAO. - El paso a la sangre a travs del lquido intersticial, y de los capilares con la consecuente degradacin por la COMT y MAO, presentes en los elementos formes, el hgado y los pulmones.99 En el caso de las respuestas possinpticas de larga duracin, el proceso se hace ms complejo por la intervencin de la llamada cascada de segundos mensajeros, representada por la adenosn ciclasa, la guanosn ciclasa, el propio calcio, el inositol trifosfato, el diacilglicerol y derivados del cido araquidnico cuya accin definitiva es la activacin de proteinquinasas fosforiladoras, determinantes de cambios en el citoplasma neuronal al nivel molecular, que junto con los efectos de los terceros mensajeros C-fos y Jun, llegan a determinar cambios que alcanzan al RNA mensajero en su proceso de codificacin y transcripcin con la consecuente elaboracin de protenas extraas an por determinar. Estos cambios citoplasmticos y nucleares se vinculan de manera ntima con el concepto de huella celular y se consideran el sustratum neuroqumico de los aprendizajes positivos y negativos, de la memoria y de la adiccin, por lo que un adicto siempre ser adicto si consume nuevamente.100 Neurotrasmisores. La trasmisin de los impulsos nerviosos de una neurona a otra puede ser mediada por sustancias de variados orgenes, estructuras qumicas y concentracin en diferentes niveles del sistema nervioso. Estas sustancias se denominan neurotrasmisores; sus acciones esenciales pueden

ser excitadoras o inhibidoras y suelen establecer entre los mismos mecanismos de potenciacin, antagonismo de acciones y tambin de "cachumbamb" cuyo paradigma est en la acetilcolina y la dopamina. Los avances actuales de la ciencia han posibilitado el reconocimiento de mltiples neurotrasmisores que mencionaremos bsicamente para que el lector tome en cuenta la complejidad de la psicofarmacologa: Aminas bigenas. Son los neurotrasmisores pioneros dopamina, norepinefrina, epinefrina, serotonina, acetilcolina e histamina. Aminocidos. De efectos excitadores o estimulantes como el glutamato, aspartato, cistena, homocistena y n-acetilaspartilglutamato (NAAC), as como de accin inhibidora: el cido gamma aminobutrico (GABA), la glicina, el taurinato y la beta alanina. Pptidos. Cuyo conocimiento ha sido meterico en la ltima dcada con la identificacin de ms de 200 de ellos, son cadenas proteicas cortas con menos de 100 aminocidos y algunos los consideran ms bien neuromoduladores. En la relacin se incluyen las leucoencefalinas, endorfinas, colecistoquinina, prostaglandinas, neurotensina, vasopresina, sustancia p y otros muchos. Estos pptidos han sido considerados por algunos como neuromoduladores, por regular la actividad de los neurotrasmisores, que actan al nivel de sus receptores o en la recaptacin de la membrana presinptica. Nucletidos. Con sus paradigmas la adenosina cclica monosfosfato (CAMP) y la guanosina cclica monofosfato (CGMP). Gases. xido ntrico y monxido de carbono. Eicosanoides. Son derivados del cido araquidnico. Cannabinoides. Un hallazgo relativamente recientes, con la anandamida como ligando fundamental.

Metabolismo de la dopamina, norepinefrina y epinefrina. Estos neurotrasmisores son del grupo catecolamnico y se derivan del aminocido esencial fenilalanina, este se transforma mediante procesos de hidroxilacin y descarboxilacin en tirosina, dopa, dopamina, norepinefrina y epinefrina, para llegar luego, mediante la accin de enzimas degradadoras (catecol o metiltransferasa que los metila y la monoaminooxidasa que las desamina) a sus catabolitos finales: al cido homovanlico indicador de la actividad catecolamnica, el vanilmandlico catabolito final al nivel plasmtico y al metoxihidroxifenilglicol (MHPG) catabolito en orina.101 Metabolismo de la serotonina. Su origen es el aminocido esencial triptfano y sus pasos subsecuentes son 5 hidroxitriptfano y 5 hidroxitriptamina. El catabolito al nivel enceflico es el cido 5 hidroxindol actico (5HIA). Metabolismo de la acetilcolina. Se origina por la unin de la acetilcoenzima A y la colina por la accin de la acetilcolinotransferasa, y se degrada por la ace-tilcolinoesterasa, que a diferencia de las enzimas que degradan las catecolaminas y la serotonina, produce sus efectos al nivel sinptico. Metabolismo del GABA. El GABA es el glutamato descarboxilado por la Glutamic acid descarboxilasa, en presencia de piridoxina, se forma en la sinapsis y es captado por la neurona presinptica y la gla, donde se metaboliza con la GABA transaminasa. De sus 2 receptores fundamentales el GABA-A es antagonista de la dopamina y el GABA-B agonista. Como las benzodiazepinas y algunos antiepilpticos novedosos incrementan la actividad GABA-A, se usan en casos de esquizofrenias resistentes al tratamiento. Metabolismo del glutamato. Este es sin dudas el ms importante neurotrasmisor excitador actual. El glutamato es producto de la interaccin glucosa-glutamina y su sistema de receptores a pesar de ser muy complejo se ha ido clarificando. Hoy se sabe que la fenciclidina o polvo de angel, la droga que con ms exactitud reproduce en el laboratorio los cuadros esquizofrnicos, actan bloqueando el receptor ms importante del glutamato -el NMDA- y que la estimulacin excesiva de este facilita la aparicin de las demencias por la va de la exotoxicosis.

Por otra parte, adems del mencionado "cachumbamb" entre el glutamato y el GABA, existe otro entre el glutamato y la dopamina. Neurotrasmisin histamnica. La ms tpica expresin de su bloqueo es la somnolencia, que muchas veces aparece como efecto indeseable en frmacos que persiguen objetivos teraputicos ajenos al antiagrpnico, como sucede en muchos antidepresivos y neurolpticos. La mayor produccin de esta monoamina procede de neuronas hipotalmicas que se proyectan a la neocorteza, sistema lmbico y tlamo. De los 3 receptores identificados el H1 parece ser el ms importante. Vas de los neurotrasmisores y receptores. La elevada complejidad que caracteriza al sistema nervioso se expresa tambin en la variedad de vas y receptores que el avance de la ciencia ha posibilitado conocer. En relacin con la norepinefrina, ya ha sido posible identificar una va ventral relacionada con los centros de gratificacin del hipotlamo (ncleo accumbens) y una va dorsal relacionada con el locus ceruleus. La primera parece vincularse con las respuestas afectivas de exaltacin y euforia, y la otra, con las de alerta y preparacin para la lucha, manifestaciones muy cercanas a la ansiedad. Otra va descendente posibilita las influencias sobre la mdula espinal. Dopamina. Se han descrito 4 vas fundamentales. La nigroestriada, vinculada con la actividad extrapiramidal; la tuberoinfundibular, de estrecha relacin con el eje hipotlamo-hipofisogonadal; la mesolmbica, que vincula el cerebro medio con el sistema lmbico, y la mesocortical, que parece ser la ms relevante en lo que respecta a las manifestaciones psicopatolgicas de tipo negativo. Serotonina. Su concentracin en el rafe medio fue la primera observacin que vincul este neurotrasmisor con el acto de dormir. Ya ha sido posible tambin identificar diferentes tipos de receptores que pueden responder, en dismiles formas, a un mismo neurotrasmisor. El ejemplo ms demostrativo es la serotonina, de la que se han descrito hasta la fecha, la 5 HT1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7 as como 6 subreceptores (A-B-C-D-E-F); 3 (A-B-C) en la 5HT2, y otros 2 subreceptores en 5HT5 (A-B), de tal forma que la accin preferencial sobre unos u otros puede facilitar o dificultar el

sueo, la alimentacin o la vida sexual. Estos y otros efectos ambiguos, y en parte contradictorios, implicaron el descubrimiento de los diferentes subreceptores antes descriptos, entre los que sobresale el efecto negativo de la estimulacin del 5HT2A responsable de muchos de los efectos indeseables de los bloqueadores selectivos de la recaptacin de serotonina. Tambin han sido identificados 5 receptores dopaminrgicos (1-2-3-4 y 5). La idea que nos proponemos trasmitir al lector es que el resultado final de la accin de los neurotrasmisores y de los frmacos que los estimulan o bloquean, no puede considerarse mediante el modelo de una nota musical aislada, sino como el sonido integrado y simultneo de mltiples notas en un proceso muy complejo.98,102 Receptores opiceos. Con el propsito de comprender las manifestaciones que sirven de gua para la atencin de un paciente con sobredosis o con abstinencia de opiceos u opioides, debe destacarse que el mdico no especializado tiende a interpretar los signos pupilares, cardiovasculares y digestivos de la sobredosis como determinados principalmente por liberacin colinrgica con el modelo de las intoxicaciones organofosforadas, y por ello les resulta inexplicable que junto con la notable miosis, secreciones nasofarngeas, bradicardia, hipotensin y bradipnea encuentre el tpico silencio abdominal en lugar de la esperada hipermotilidad, al explorar el aparato digestivo. La respuesta a esta aparente paradoja, apreciable tambin -en sentido inverso- en la abstinencia, se encuentra en los receptores mu (), kappa (k) y delta (d). En los primeros, la accin de los frrmacos sobre el subreceptor 1 produce analgesia supraespinal, miosis y euforia, mientras que sobre el 2 conduce a la depresin respiratoria y gastrointestinal. La accin sobre los receptores kappa se manifiesta por analgesia espinal, disforia, efectos psicodlicos, mientras que la activacin delta se expresa por analgesia supraespinal y espinal (sobre todo para estmulos trmicos). El receptor delta es el de mayor afinidad por los opioides endgenos.103 Por ltimo, trataremos los conceptos de inhibicin possinptica y presinptica.

Inhibicin possinptica. Esta sigue el esquema clsico de la neurotrasmisin y ejerce su accin sobre la neurona receptora (possinptica) mediante la liberacin en la hendidura sinptica de neurotrasmisores inhibidores como el GABA o la glicina, los que posibilitan la entrada brusca en dicha neurona de aniones de cloruro, que al aumentar las cargas negativas en su interior refuerzan el potencial elctrico de reposo, lejos de invertirlo a potencial de accin como lo hacen los neurotrasmisores excitadores, al posibilitar la entrada masiva de cationes de Na. Inhibicin presinptica. La llamada inhibicin presinptica ejerce su efecto en el interior de la neurona emisora de los neurotrasmisores excitadores y acta como un freno a su liberacin por exocitosis de las vesculas sinpticas. Desde el punto de vista farmacocintico, es importante que el mdico prctico la conozca, ya que los medicamentos que actan como agonistas de ese freno presinptico producen un efecto inhibitorio sobre la neurona receptora, pero esta vez por la va de la reduccin de la liberacin de neurotrasmisores. El frmaco prototipo de esta accin es la clonidina (agonista presinptico alfa-2), cuyo efecto es antihipertensivo, y en el grupo de los psicofrmacos su modelo sera la mianserina (antagonista presinptico alfa-2), que determina el aumento de la liberacin de neurotrasmisores al atenuar el freno implcito en la inhibicin presinptica alfa-2 de carcter fisiolgico. Con fines didcticos podramos usar la imagen de una neurotrasmisin inhibidora intraneuronal presinptica o la de una fuerza fisiolgica que se opone a la descarga de neurotrasmisores almacenados en las vesculas sinpticas.

Psicofrmacos: concepto y clasificacin

Los psicofrmacos son medicamentos que, por determinar efectos significativos sobre las funciones psquicas, se utilizan en el tratamiento de las afecciones psiquitricas. Delay, el padre de la psicofarmacologa, fue el autor de una clasificacin que ha llegado a nuestros das. l estableci 3 grandes categoras de psicofrmacos a las que llam: psicolpticos, psicoanalpticos y psicodislpticos. La primera toma su nombre de las races psique (mente) y lepto (estrecho) y est integrada por frmacos cuya accin estrecha reduce o limita la actividad psquica

incrementada de forma anormal por algn proceso mrbido, como sera el caso de las agitaciones, la ansiedad, los delirios o el insomnio. La categora de psicoanalpticos, de las races psique (mente), ana (sin) y lepto (estrecho) incluye frmacos que combaten o eliminan el estrechamiento o reduccin anormal de la actividad psquica, entre los que pueden considerarse cuadros como las manifestaciones neurastnicas, aunque su expresin ms tpica es la depresin. La tercera categora, que etimolgicamente significa mente distorsionada y estrecha, agrupa psicofrmacos cuya utilizacin se encuentra en etapas de investigacin en diferentes pases y que no sern tratados en este libro. Con el propsito de sistematizar el estudio de las caractersticas esenciales de los psicofrmacos ms utilizados por el mdico general, describiremos en cada categora los grupos farmacolgicos que la integran y en cada uno de ellos se enfatiza en los aspectos siguientes: Caractersticas generales. Mecanismos farmacolgicos esenciales. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Efecto sobre las manifestaciones psicopatolgicas. Efecto sobre el nivel de vigilia. Efectos vegetativos. Efectos extrapiramidales. Efectos sobre el umbral convulsivo. Riesgo de habituacin. Indicaciones fundamentales. Contraindicaciones. Toxicidad y efectos colaterales. Radicales y frmacos de ms utilizacin en nuestro medio. Frmacos de reciente utilizacin. Observaciones generales.

Por ltimo, a manera de gua para consulta, sealaremos algunos radicales y frmacos con sus nombres comerciales en otros pases, dosificacin ante afecciones de nivel neurtico y psictico, as como forma de presentacin.

Grupo neurolptico
Caractersticas generales. Estos son los frmacos antipsicticos por excelencia. Tienen accin dienceflica y se caracterizan, adems, por su efecto antiemtico y por determinar trastornos extrapiramidales. Mecanismo farmacolgico. Su accin especfica es el bloqueo de los receptores (sobre todo los a1 y D2), por tanto, se comportan como antagonistas noradrenrgicos y dopaminrgicos; aunque en forma similar a los tricclicos, impiden en algn grado la reabsorcin de los neurotrasmisores por la membrana neuronal, este efecto es despreciable en comparacin con el primero. Debe destacarse que, aunque en dosis iniciales pueden producir alguna reduccin de la actividad de la formacin reticular y alguna somnolencia, su administracin prolongada acta como estimulante de dichas estructuras, de ah su efecto desinhibidor que explica su accin anticatatongena. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Por definicin, estos frmacos tienen una accin dienceflica muy definida y en estudios con marcadores radiactivos se ha demostrado su acumulacin en la formacin reticular, hipotlamo, sistema lmbico y cuerpo estriado. La mayora acta predominantemente en las vas mesocortical, mesolmbica y nigroestriada, otros se caracterizan por notable efecto tuberoinfundibular (vas dopaminrgicas). Efecto sobre las manifestaciones psicopatolgicas. Controlan las ilusiones, aluci-naciones, seudoalucinaciones, trastornos del esquema corporal y otros sntomas sensoperceptivos: los delirios, la agitacin, la agresividad, as como las manifestaciones catatnicas de tipo estupuroso. Sus efectos ms sobresalientes, hasta la aparicin de los neurolpticos de segunda generacin, eran sobre los sntomas positivos y hacan poco sobre los llamados negativos (retraimiento, autismo, empobrecimiento afectivo y del discurso, afectacin de intereses, volicin de hbitos y capacidades).

Efecto sobre el nivel de vigilia. En dosis iniciales pueden afectar el nivel de vigilia, pero ms tarde el efecto es casi neutro con excepcin de algunos frmacos como la levopromacina, de algn efecto hipntico. Efectos vegetativos. Sus acciones vegetativas son importantes y bloquean tanto el ortosimptico como el parasimptico. Algunos como la clorpromacina y la levopromacina pueden determinar hipotensin ortosttica, que implica riesgos de traumas, sobre todo en ancianos. Efectos extrapiramidales. En dosis elevadas determinan efectos extrapiramidales que en la clnica se manifiestan en 3 formas fundamentales: la acatisia o imposibilidad de estar sentado, cuadro que se confunde frecuentemente con la ansiedad; los sndromes parkinsonoides, en los que el enfermo evidencia hipomimia, temblores, hipertona muscular y marcha a pequeos pasos; como manifestacin ms ruidosa, los cuadros denominados espasmos de torsin, donde aparece tortcolis espasmdica, protrusin de la lengua, imposibilidad deglutoria y contracturas musculares. Estos cuadros en ocasiones son confundidos con afecciones neurolgicas de instalacin aguda, por lo que el clnico debe siempre explorar la posible ingestin de neurolpticos. Desde el punto de vista clnico es importante diferenciar los cuadros descritos, que tambin se denominan crisis discinticas, de las llamadas discinesias tardas o discinesias crnicas, donde la respuesta a la teraputica supresiva y el pronstico son radicalmente diferentes por la resistencia de las manifestaciones extrapiramidales. Efecto sobre el umbral convulsivo. Como generalizacin, todos los neurolpticos actan haciendo bajar el umbral convulsivo, pero existen 2 excepciones que el mdico debe tomar muy en cuenta al tratar pacientes epilpticos con psicosis, ellas son: haloperidol, cuyos efectos son casi neutros sobre el umbral disrtmico, y la tioridazina, en la que se ha descrito ltimamente algn efecto antidisrtmico. Tambin es bueno recordar que los frmacos proconvulsivos por excelencia dentro de este grupo son la promacina, levopromacina y la clorpromacina. Debe esclarecerse, sin embargo, que la utilizacin de los ltimos no est en absoluto contraindicada siempre que exista una cobertura anticonvulsiva en la teraputica.

Riesgo de habituacin. Estos frmacos no inducen tolerancia ni crean riesgo de habituacin, aunque en aquellos con mayores efectos vegetativos, sobre todo vagolticos, la suspensin brusca puede determinar un efecto de rebote, con liberacin parasimptica expresada por nuseas, diarreas y bradicardia. Indicaciones fundamentales. Pueden utilizarse con objetivos psiquitricos en las psicosis funcionales y tambin en las orgnicas; adems son efectivas en las psicosis con independencia de que predominen en estas los factores endgenos o exgenos. Tambin pueden indicarse con dosificaciones mucho ms reducidas en algunas neurosis, trastornos sexuales y manifestaciones psicofisiopatolgicas. Entre las indicaciones extrapsquicas estn las coreas y tambin los cuadros emticos resistentes a las terapias convencionales. Contraindicaciones. La contradiccin absoluta son las afecciones extrapira-midales, como la enfermedad del Parkinson y las hepatopatas muy acentuadas, en las que se utilizara, si fuese imprescindible, el haloperidol. Toxicidad y efectos colaterales. En general, los neurolpticos son bien tolerados, aunque se han reportado casos de agranolocitosis, sobre todo en pacientes donde se indicaron fenotiazinas, pero la frecuencia ha sido de 1 por 100 000 enfermos tratados. El haloperidol, cuando se utiliza por va parenteral por ms de 3 das, puede determinar un cuadro de colapso, con riesgo de muerte, y originar manifestaciones similares al sndrome gris descrito con el cloranfenicol. Los cuadros hepatotxicos que se mencionan, sobre todo con la clorpromacina y la levopromacina son reacciones colangiolticas de base alrgica, que determinan sndromes ictricos de tipo hepatocelular, aunque existe tambin alguna accin txica sobre el hepatocito, principalmente en tratamientos prolongados. Luego del haloperidol, los frmacos menos hepatotxicos son la reserpina y los derivados dibenzoxapnicos como la loxapina.

Los neurolpticos pueden crear tambin dermatotoxias y reacciones graves de fotosensibilizacin durante la exposicin al sol. Otros efectos que se deben tomar en cuenta son la retinopata pigmentaria, casi exclusiva de la tioridazina en dosis superiores a 600 mg diarios, adems la obstruccin nasal, fiebre, convulsiones, eosinofilia con leucocitosis discreta, constipacin, retencin de orina, disfunciones sexuales, trastornos de la acomodacin y micrografa; su efecto a largo plazo y no predecible es la discinesia tarda. Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio. Existen mltiples radicales neurolpticos, pero enfatizaremos en el estudio de las fenotiacinas, las butirofenonas, los reserpnicos y las difenilbutilpiperidinas. En este acpite sealaremos algunos aspectos significativos de cada uno y, por ltimo, haremos mencin a otros de menos uso en nuestro medio. Las fenotiacinas, cuyo prototipo es la clorpromacina, integran una familia farmacolgica con 3 derivados fundamentales: los alifticos o promacnicos, con un efecto predominante de antiagitacin y antiagresividad, representados por la clorpromacina y la levopromacina; los piperidnicos, de muy escasos efectos extrapiramidales por su potente accin vagoltica, cuyo frmaco representativo en nuestro medio es la tioridazina (sonapax), y los piperacnicos, de notable efecto extrapiramidal y potencia antipsictica, donde se incluyen la trifluoperacina, flufenacina, la perfenecina, la tioproperacina, metofenacina y proclorperacina. Las butirofenonas son radicales de potente efecto antipsictico y extrapiramidal, caracterizadas por su neutralidad sobre el umbral convulsivo y por su carencia de efectos hepatotxicos, el frmaco ms representativo es el haloperidol. Los reserpnicos, que ganaron inicialmente un lugar en la terapia antipsictica por su inocuidad heptica, perdieron sin embargo vigencia por sus efectos depresores sobre el sistema nervioso y por las frecuentes complicaciones, a veces mortales, surgidas al asociarse con la terapia electroconvulsivante. La difenilbutilpiperidina es un radical de frmula cercana a las butirofenonas, que se utiliza en presentaciones de absorcin lenta y muy especficamente para el seguimiento de las psicosis de evolucin prolongada, toda vez que presenta importantes efectos contra la apata y abulia residuales; los frmacos ms representativos son el fluspirileno (IMAP) y el pimozide (orap).

Hasta finales de la dcada de 1980 solo existan los neurolpticos llamados convencionales o de primera generacin, entre los que Lambert y Revol, en 1960, describieron 2 categoras: - Los de izquierda o sedantes, cuyos prototipos eran la clorpromacina y levomepromacina. Estos frmacos son poco determinantes de manifestaciones extrapiramidales, pero sus efectos no resultan tan marcados sobre las alucinaciones y delirios, a diferencia de los llamados de derecha o incisivos. - De derecha o incisivos de alta potencialidad extrapiramidal y notables efectos antialucinatorios y antidelirantes.104 Despus se describieron los frmacos de transicin, donde se incluan la tioridazina, la loxapina y la clozapina.105 Frmacos de ms reciente incorporacin. Aun cuando la aparicin de las formas de accin prolongada de estos frmacos represent un aporte de inestimable valor, el paso cualitativo ms relevante en el desarrollo de la terapia antipsictica esperara el ao 1989, cuando se hizo evidente que un frmaco retirado del mercado por su efecto hematotxico, 2 dcadas antes, result sorprendentemente efectivo en algunos pacientes refractarios a los neurolpticos convencionales, que como sealamos antes tenan muy pocos efectos sobre los sntomas negativos de la esquizofrenia. El frmaco "novedoso" fue la clozapina y as se erigi en el primer representante de los antipsicticos de segunda generacin. Este frmaco, productor de agranulocitosis en el 2 % y convulsiones en el 4/1 000 de los pacientes tratados, requiere un control semanal de la frmula hemtica; la casa distribuidora estableci al inicio un mecanismo de control que exiga la remisin de muestras semanales a sus laboratorios centrales, este sistema que fue designado con las siglas CPMS (Clozaril patient management system) posibilit que el frmaco demostrara sus potencialidades en casos resistentes, as como la importancia de su manejo cauteloso. Ms tarde, las exigencias fueron disminuyendo siempre que se utilizara por personal especializado en medios que posibilitaran el control hematolgico semanal durante 6 meses, el control quincenal los 6 meses siguientes as como el estudio mensual y trimestral ms adelante.

Despus sali al mercado el risperidone (risperdal), tambin de segunda generacin pero con menos potencialidad hematotxica, adems, se ensay la ritanserina y el remoxipride (la primera con bloqueo exclusivo serotonnico y el segundo que a pesar de ser solo bloqueador dopaminrgico, presentaba moderados efectos extrapiramidales). La esencia farmacocintica de los antipsicticos de segunda generacin es su accin antiserotonnica y un diferente nfasis en el bloqueo dopaminrgico con accin preferente en D1, D3, D4, y D5 sobre D2. Esta baja accin sobre D2 se consider la responsable fundamental de su inocuidad extrapiramidal y del efecto sobre los sntomas negativos.106-108 El melperone (de probada utilidad en ancianos), la olanzapina, la quetiapina, el sertindole, la ziprasidona y el aripiprazole son los ms recientes integrantes de este grupo que amerita algunas reflexiones actualizadas que abordaremos en prximos prrafos. Observaciones generales. En el seguimiento de las psicosis de larga evolucin tratadas con neurolpticos existen actualmente alguna tendencia a utilizar dosis nicas nocturnas, habida cuenta de que los efectos antipsicticos se prolongan durante 24 horas, en tanto que los moderados efectos sobre la vigilia solo duran unas 6 horas, y de esa forma se garantiza mejor la continuidad del tratamiento. Los neurolpticos con notables efectos extrapiramidales (incisivos) se acompaan de antiparkinsonianos solo si se manifiestan trastornos extrapiramidales y en esos casos, luego de 2 meses de tratamiento debe ensayarse su retirada, pues en un elevado porcentaje de casos resulta innecesaria la continuacin de este frmaco de importantes riesgos adictgenos. No se aconseja la asociacin de diferentes neurolpticos, pero en ocasiones pueden indicarse, sobre todo la combinacin de piperacinas y promacinas o la de promacinas y butirofenonas. La combinacin de neurolpticos y tricclicos en los casos en que se asocian con la esquizofrenia componentes depresivos, ha sido muy debatida, pero en su mayora se acepta su utilizacin si se trata de la amitriptilina (tablas 3.1 y 3.2).

Consideraciones actuales acerca de los antipsicticos atpicos. La denominacin original de neurolpticos atpicos fue pronto sustituida por la de antipsicticos atpicos y tambin por la de antipsicticos de segunda generacin, hasta que con el surgimiento del aripiprazole -primer agonista dopaminrgico parcial- parece que prosperar el nuevo trmino de antipsicticos de tercera generacin. El hecho de posibilitar la comprensin farmacodinmica bsica de estos frmacos, ser el objetivo de los prrafos siguientes.

Tabla 3.1. Neurolpticos

Tabla 3.2. Neurolpticos de accin prolongada (depsito) de frecuente utilizacin

Denniker, junto con Delay, llev en 1952 la clorprormacina al campo de la psiquiatra, destac 25 aos despus la existencia de una categora a la que llam desinhibidores a los antipsicticos de la poca, que actuaban -en algn grado- sobre la apata y la abulia, sntomas que en la terminologa moderna integran junto con el empobrecimiento del discurso, la afectacin de la atencin, memoria reciente, comprensin, pensamiento abstracto, hbitos estticos e higinicos, la categora de sntomas negativos en la esquizofrenia. Tambin habl de neurolpticos sedantes, medios, polivalentes y desinhibidores donde consider a la perfenazina. En ese grupo se incluyeron ms tarde el pimozide y el fluspirileno, aun cuando ninguno de ellos se acercaba -en sus efectos sobre los sntomas negativos- a los evidenciados con los nuevos antipsicticos. El cuadro 3.1 expone algunas caractersticas de los antipsicticos clsicos, y destaca sus efectos sedantes, hipotensivos, anticolinrgicos, extrapiramidales, cardiotxicos, hepatotxicos, proconvulsivos y de incremento del peso corporal.

Cuadro 3.1. Efectos indeseables de los antipsicoticos clsicos (neurolpticos)

Leyenda: Sed: sedante; H.Ort: hipotensin ortosttica; A. Col: anticolinrgicos; Card.T: cardiotxicos; Hep.T: hepatotxico; Inc. Peso: incremento de peso; Pro.C: proconvulsivo; MB: muy bajo; B: bajo; Mod: moderado; A: alto; MA: muy alto. La valoracin comparativa actual de estos neurolpticos clsicos con los atpicos evidencia las siguientes desventajas en los primeros: Determinacin de sntomas extrapiramidales y discinesia tarda. Accin limitada a sntomas positivos. Afectacin cognitiva. Accin prodepresiva. Necesidad frecuente de asociacin con antiparkinsonianos. Poca adhesin al tratamiento debido a sus efectos indeseables Notable repercusin endocrina por la va de la hiperprolactinemia.

Sin embargo, es importante destacar que los neurolpticos mantienen indicaciones nada despreciables, pues la comunidad cientfica psiquitrica atesora la suficiente experiencia con ellos para no caer mecnicamente en el uso de lo novedoso, sin valorar de forma integral al paciente y sus respuestas teraputicas anteriores. El cuadro 3.2 expone algunas de las situaciones en que los antipsicticos clsicos (neurolpticos) deben tomarse en cuenta. Cuadro 3.2. Indicaciones de neurolpticos clsicos

El cuadro 3.3 expone los ms relevantes antipsicticos de nueva generacin, se destacan sus efectos sedantes, hipotensivos, anticolinrgicos, extrapiramidales, cardiotxicos, proconvulsivos y de aumento del peso corporal.

Aspectos farmacodinmicos de los antipsicticos atpicos:

- Bloquean en mayor grado la serotonina que la dopamina.109,110 - Bloqueo importante de 5ht2, receptor vinculado al sndrome serotonnico.111,112 - El bloqueo D2 es menor que el producido en D1; D3 y D4. - El bloqueo D2 es sobre todo en niveles supraestriatales y discreto en los ganglios basales, donde dicha accin es mediada por otros neurotrasmisores.113 - Activan flujo sanguneo cerebral principalmente en corteza cingulada anterior y en regin dorsolateral frontal.114,115

- La accin sobre el estriatum, hipocampos y corteza ventrolateral frontal -efecto comn con los clsicos- mejora los sntomas positivos y negativos, mientras que el efecto especfico en corteza cingulada anterior y corteza dorsolateral frontal modifica los sntomas negativos y los dficits cognitivos.116

Otros mecanismos de los antipsicticos atpicos:

- Bloqueo de la reabsorcin de serotonina y norepinefrina (similar a la imipramina y muy marcado en ziprasidona), lo que explica sus efectos antidepresivos.117 - Incrementan el tono glutamatrgico y actividad de NMDA que son efectos opuestos a los que produce la fenciclidina como determinate de psicosis modelo.118 - Activan descargas frontales de DA y NE y esto, junto con la mejora del flujo en corteza cingulada anterior explican mejora afectiva y cognitiva. - -El aripiprazole es agonista parcial D2, cuando el tono dopamnico est bajo lo eleva, y cuando est alto lo bloquea.119,120 Principales ventajas: - Actan sobre sntomas positivos y negativos. - Mejoran los dficits cognitivos. Cuadro 3.3. Radicales y efectos indeseables de antipsicticos de segunda generacin

Leyenda: Sed: sedacin. H.Ort: hipotensin ortosttica. A. Col: anticolinrgico. Card. T: cardiotxico. Inc.peso: incremento de peso. Pro.C: proconvulsivo. MB: muy bajo. B: bajo. Mod: moderado. A: alto. MA: muy alto. - Mejoran la sintomatologa afectiva. - Controlan la violencia y la aquinesia. - Previenen el riesgo suicida.111, 121, 122 - Aumentan la adherencia teraputica. - Menor efectos sobre la prolactina y menos disfunciones sexuales. - Menor efecto extrapiramidal y menos propensin a la discinesia tarda. - Sus efectos hepatotxicos son discretos como norma y estn ausentes en el riesperidone y sertindole. Riesgos de los antipsicticos atpicos: Elevan Elevan Elevan Elevan la glicemia y provocan diabetes.123, 124 triglicridos.125 el colesterol "malo" (lipoprotenas de baja densidad, -LDL-).126 el peso corporal.127,128

- Crean condiciones para la aparicin de un sndrome metablico con riesgos cardiovasculares.125 - Aumentan intervalo Qt (sndrome de torsade de pointes) generalmente con una media entre 25 y 50 ms y el riesgo de paro cardaco considerado por la Food and Drug Administration (FDA), es 500 ms, no obstante, se recomienda no asociar con frmacos que potencien esa accin como la tioridazina, el pimozide y quinidina, as como efectuar controles electrocardiogrficos.129 - La clozapina se ha vinculado a casos de miocarditis severas y cardiomiopatas.130,131,132 El cuadro 3.4 expone las caractersticas del sndrome metablico, cuya frecuencia y significacin clnica recomienda el uso cauteloso y supervisado de los antipsicticos atpicos a los que se asocia. Proyecciones futuras de los antipsicticos. Los avances actuales en este campo hacen inferible que los antipsicticos por venir: - Persigan el bloqueo doble de D2 y 5HT2A a niveles supraestriatales. - Bloqueen receptores alfa 1, alfa 2 y 5HT2A (para lograr mejora cognitiva). - Accin glutamatrgica moderada por va NMDA por mecanismos de elevacin de glicina y modulacin de receptores no NMDA (kainato y ampa).

Cuadro 3.4. Caractersticas del sndrome metablico

Nota: Con 3 parmetros se cumple el sndrome. 125 Posible efecto antagnico sigma. Utilizacin de precursores GABA-A. Aporte nutricional de omega 3. Desarrollen la lnea de los agonistas parciales de la dopamina con el paradigma del aripiprazole.119,120,133 Avanzar en las formas de depsito inyectables con el paradigma de las microesferas de cristales degradables introducidos -en el campo de los atpicos- por el risperidone. 134

Grupo tranquilizantes
Caractersticas generales. Las ms significativas son sus efectos contra la ansiedad y su accin como relajante muscular. Su incorporacin a la teraputica permiti el control de la angustia sin que se produjera, de forma simultnea, afeccin de la vigilia. Estos frmacos producen con frecuencia habituacin. Mecanismos farmacolgicos esenciales. Sus efectos se producen por accin agonista o reforzadora de los neurotrasmisores inhibidores como la glicina, el cido gammaaminobutrico (GABA) y

especialmente en el receptor GABA-A, que adems de su efecto reductor de ansiedad compite con el tono dopaminrgico.98 Por otra parte, son antagonistas de la serotonina y el cido glutmico. Asimismo, elevan la prostaglandina E, de efecto anticonvulsivante. Se han descrito recientemente receptores especficos para las benzodiacepinas, lo que plantea la inferencia de que siguiendo el modelo de los opiceos podran existir sustancias naturales en el SNC de estructura qumica similar a estos frmacos. 135 Estos receptores llamados BZ u omega, muy viculados con el sistema GABA presentan 2 variedades, el BZ1 implicado en el sueo y BZ2 relacionado con la cognicin, memoria y control motor, lo que permite la inferencia clnica de que a mayor efecto relajante muscular, mayores potencialidades de afectacin cognitiva.98 Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. La accin fundamental se origina al nivel del sistema lmbico, centro modulador de las conductas de acercamiento y evitacin, as como regulador visceral significativo. Tambin actan sobre el hipotlamo y las conexiones sinpticas medulares con notable efecto bloqueador, determinante de su accin como relajante muscular.136 La accin sobre la formacin reticular es menos importante. Efectos sobre las manifestaciones psicopatolgicas. Estos frmacos son ansiolticos, antifbicos, antiobsesivos, anticonvulsivantes; actualmente existen tranquilizantes de efectos especficos sobre los trastornos del sueo.137 Efectos sobre el nivel de vigilia. Es muy discreto, excepto en los frmacos especficos que pueden ser utilizados como hipnticos y cuya administracin est solo indicada como recurso transitorio en horario nocturno. Efectos vegetativos. Provocan discretos efectos vagolticos y simpaticolticos en dosis convencionales, debe sealarse sin embargo, que la benactizina tiene notable efecto vagoltico y que los benzodiacepnicos, como el diacepam y el clorodiazepxido, pueden producir taquicardia compensadora de la disminucin en la frecuencia respiratoria determinada por su efecto como relajante muscular.

Efectos extrapiramidales. Como generalizacin no los producen, e incluso, pueden ser utilizados como teraputica de algunos cuadros extrapiramidales determinados por neurolpticos. Hay reportes excepcionales de efectos extrapiramidales con algunas benzodiacepinas. Efectos sobre el umbral convulsivo. Son significativos y se relacionan con su accin potencializadora de los neurotrasmisores inhibidores, as como con su efecto liberador de prostaglandina E, de notable accin anticonvulsiva. Debe recordarse que el diacepam por va parenteral es la primera eleccin en el tratamiento del status epilptico. Riesgo de habituacin. Es notable, sobre todo, si se administran en dosis elevadas y por tiempo prolongado. El mdico general debe usar las menores dosis efectivas y suspender la indicacin tan pronto se controlen los sntomas. El riesgo adictivo es mayor en los frmacos de efecto hipntico, seguidos por el meprobamato.138 Indicaciones fundamentales. Ansiedad de nivel neurtico, fobias, manifestaciones psicofisiopatolgicas, como inductores del sueo y como complemento del tratamiento antiepilptico. Contraindicaciones. En la miastenia gravis, en los sujetos con adicciones y en los 3 primeros meses de gestacin. El mdico general debe conocer que en los alcohlicos se produce una tolerancia cruzada con los tranquilizantes, por lo que para producir efectos ansiolticos seran necesarias elevadas dosis. En estos casos se recomienda utilizar algn neurolptico como el haloperidol o la trifluoperacina, aunque en cuadros agudos est indicado el diacepam o el clorodiazepxido inyectable hasta superar la crisis. Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias polimorfas, ataxia, somnolencia ocasional, nistagmo, potencializacin con el alcohol, disminucin temporal de la libido, constipacin, dispepsia, hipotensin discreta, excepcionalmente cteros colangiolticos similares a los que se reportan con la clorpromacina, aunque su efecto hepatotxico es discreto. Estos frmacos son depresores del sistema nervioso, su uso prolongado puede originar hipotimia y en los casos de frmacos de vida media prolongada, como el diacepam y el clorodiazepxido, se produce

una acumulacin que incrementa el riesgo de somnolencia diurna, dificultades de concentracin y memoria, as como de cadas, estas ltimas ms frecuentes en ancianos. 139 Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio. El primer frmaco de este grupo fue la benactizina, descubierta desde 1936, aunque se comenz a utilizar como ansioltico en 1954. Este frmaco es un derivado del difenilmetano, en tanto que el meprobamato integra la categora de los dioles de sustitucin. Los frmacos incorporados al arsenal teraputico a partir de 1959 son los derivados benzodiacepnicos; los primeros exponentes fueron el clorodiazepxido y el diacepam. La benactizina, en tabletas de 1 mg, se administra casi siempre en el desayuno, almuerzo y al acostarse. El meprobamato tiene el doble inconveniente de su riesgo adictivo y su efecto depresor, por lo que no es recomendable en los casos en que la ansiedad se acompaa de afectacin del nimo. El clorodiazepxido, el diacepam, el nitracepam y el medacepam son los tranquilizantes de mayor utilizacin por nuestros mdicos, en tanto que el clobazn, en tabletas de 10 mg y dosis diaria de 30 mg, ha sido utilizado con buenos resultados. Frmacos de ms reciente incorporacin. El grupo de las benzodiacepinas ha sido incrementado y algunos frmacos como el alprazolam, el flunitracepam, el bromacepam y el triazolam son de elevada prescripcin internacional. Desgraciadamente, muchas de las ms potentes y efectivas benzodiacepinas han entrado a formar parte de las sustancias consumidas por los drogadictos al nivel mundial y en ocasiones son seleccionadas con preferencia a las llamadas "drogas duras". Nancy Andreasen, prestigiosa psiquiatra norteamericana -reconocida figura mundial en el campo de la psiquiatra biolgica- enfatiza en la ltima edicin de su Introductory Textbook of Psychiatry, 140 la significacin de tomar en cuenta la vida media, la existencia o no de catabolitos activos, la liposolubilidad y la va de eliminacin de las benzodiacepinas, a los efectos de su seleccin en pacientes de la tercera edad.

Entre los carentes de metabolitos activos, con vida media corta o media -entre 3 y 20 horas- estn el triazolam, el loracepam, el oxacepan, el temacepam y el alprazolam, as como el clonacepam y el estazolam con vida media moderada (entre 10 y 40 horas), mientras que el diacepam, el clorodiazepxido y el cloracepato presentan metabolitos activos, adems de una vida media ms larga entre 20 y 100 horas. Otra de las benzodiazepinas de reciente incorporacin es el midazolam, frmaco inicialmente utilizado solo en el mbito anestsico por su otrora exclusiva presentacin parenteral, que se incorpor al grupo de los tranquilizantes orales cuando surgi su presentacin en tabletas de 15 mg; su nombre comercial es Dormonid y su accin es rpida, con vida media entre 2 a 3 horas, pero con el inconveniente de tener catabolitos activos y actuar preferentemente sobre el receptor Bz-2 que determina importantes efectos relajantes musculares, aunque tambin depresivos respiratorios, bloqueadores cognitivos y de la memoria. Debido al notable poder adictgeno no se recomienda aumentar la dosis de media tableta diaria ni los 15 das de tratamiento continuo.98 Frmacos tranquilizantes de otras familias. Entre los recientes aportes farmacolgicos para el control de la ansiedad est el buspirone, de estructura ajena a las benzodiacepinas y primer representante de las azapironas. Este frmaco de efectos simultneos -ansiolticos y antidepresivos- se comporta como un tranquilizante de doble efecto140,141 y se seala, adems, un bajo riesgo adictivo; su indicacin fundamental son los cuadros de ansiedad generalizada con depresin acompaante y la tendencia actual es ms favorecedora de la venlafaxina,142 el antidepresivo bloqueador selectivo mixto de la recaptacin de norepinefrina y serotonina que tiene tambin importante efecto en estos cuadros. Antagonista benzodiacepnico. El flumazenil con nombre comercial (Lanexat) es un bloqueador de los receptores BZ 1 y BZ 2, que acta sobre todos los preparados benzodiacepnicos y tambin sobre el zopiclone (Zolpidem), pero no sobre el alcohol, barbitricos ni opiceos u opioides (su vida media es de 7 a 15 min y su accin -solo utilizable por va intravenosa- es muy rpida). Se presenta en mpulas de 0,5 mg, se aconseja comenzar con 0,2 mg y agregar 0,3 mg cada 30 s, sin sobrepasar de 2,5 mg durante 1 hora. Debe repetirse si reaparece la sedacin.98

Observaciones generales acerca de los tranquilizantes. La benactizina por su efecto vagoltico es muy til en cuadros psicofisiopatolgicos, donde existe liberacin parasimptica; en algunos casos, sin embargo, se informa determinada lentificacin asociativa que dificulta las labores intelectuales. Han aparecido recientemente reportes en la literatura internacional acerca del efecto favorable de las benzodiacepinas en las esquizofrenias resistentes a tratamiento, sobre todo si se acompaan de atrofia cortical prefrontal.143 El diacepam es el frmaco de eleccin para la combinacin con antidepresivos, ya que tiene muy discretos efectos depresores. El efecto antiepilptico del diacepam es significativamente diferente en su forma parenteral intravenosa o intramuscular en la regin deltoidea y en la administracin oral; esta ltima forma no se recomienda como tratamiento continuado en los pacientes con disritmias. Las dosis promedio no deben exceder de media a una tableta, 2 3 veces al da, ya que las posologas mayores facilitan el hbito. Los benzodiacepnicos frecuentemente producen respuestas paradojales con hiperactividad y disforia,140,144,145 en ancianos y nios, as como en algunos casos empeoran el glaucoma de ngulo estrecho. Su principal riesgo es la adiccin y la sobredosis con fines suicidas (tabla 3.3).

Grupo hipnticos y sedantes

Caractersticas generales. Estos frmacos combaten el insomnio por su efecto inductor y sostenedor del sueo. Tambin combaten la ansiedad y la agitacin pero esta accin, a diferencia de los tranquilizantes, la ocasionan a expensas de afectar de forma notable el nivel de vigilia. Tienen efecto anticonvulsivo y significativo riesgo de habituacin. En este grupo se encuentran los psicofrmacos ms antiguos. Mecanismos farmacolgicos esenciales. Los frmacos pioneros de este grupo, en especial los barbitricos, actan fundamentalmente por mecanismos de bloqueo metablico; dificultan la oxigenacin neuronal durante los procesos de xido-reduccin del ciclo de Krebs. Este hecho, muy significativo, explica su intolerancia en pacientes con cuadros cerebrales orgnicos.

En la actualidad se reconoce su efecto gabargico sobre los receptores GABA-A que por mecanismos indirectos son antagonistas dopaminrgicos, tambin se plantea bloqueo BZ1 e importante efecto sobre los canales de calcio y cloro. Su metabolismo e inactivacin descansan en el citocromo P 450 y por tanto son medicamentos que compiten -en lo referente a su degradacin- con otros frmacos, lo cual implica elevacin del nivel plasmtico de los frmacos asociados. Tienen excrecin urinaria y en su mayora son inductores de enzimas hepticas. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Su accin fundamental se localiza en la corteza y tambin en la formacin reticular. Los efectos hipotalmicos y lmbicos son de menor relevancia farmacodinmica. Su efecto al nivel bulbar explica las muertes que ocurren por paro cardiorrespiratorio debido a sobredosis accidentales o suicidas.146

Tabla 3.3. Tranquilizantes

*Adems de su indicacin principal como antiepilptico y en las crisis de pnico, se han reportado efectos en psicosis resistentes al tratamiento cuando se asocia con neurolpticos. Tambin es til en la discinesia tarda. Efecto sobre manifestaciones psicopatolgicas. Su efecto fundamental es el control del insomnio, aunque actualmente son desplazados por los euhpnicos como el nitracepam, el triazolam y el fluracepam, que son derivados benzodiacepnicos estudiados entre los tranquilizantes.147,148 Los hipnticos y sedantes tienen notables efectos antiepilpticos y de ah su mantenimiento en el arsenal teraputico, ya que su accin controladora de la agitacin y angustia ha sido muy superada por

frmacos de aparicin ms reciente. Otras indicaciones en psiquiatra son los estupores catatnicos, donde tiene elevado valor diagnstico la comunicacin transitoria durante el narcoanlisis, tambin se utilizan en intolerantes a benzodiacepinas y son muy bien tolerados cuando existe comorbilidad heptica. Efectos sobre el nivel de vigilia. Esta es la caracterstica esencial del grupo y el efecto puede ser prolongado, intermedio, corto o ultracorto. Efectos vegetativos. Su accin sobre el sistema nervioso vegetativo es menor que la de los neurolpticos y antidepresivos, pero mayor que la de los epnicos. La repercusin predominante es de tipo vagoltico. Efectos extrapiramidales. Han sido descritos de manera excepcional; estos frmacos pueden utilizarse con precaucin, por su efecto potencializador de los neurolpticos en el tratamiento de las crisis discinticas agudas originadas por los antipsicticos clsicos. Efectos sobre el umbral convulsivo. Son notables, hasta el punto de considerarse frmacos antiepilpticos de primera lnea. Riesgo de habituacin. Son los psicofrmacos con mayor riesgo adictivo. Indicaciones fundamentales. Estas deben ser limitadas al control farmacolgico de las epilepsias y a los casos de insomnio resistente a otros frmacos menos riesgosos. Son preferibles a los tranquilizantes cuando exista la imperiosa necesidad de controlar, desde el punto de vista farmacolgico, los cuadros de ansiedad intensa en mujeres durante los 3 primeros meses de gestacin, no as en etapas prximas al parto, ya que deprimen tambin los centros cardiorrespiradores del feto. Algunos clnicos utilizan los hipnticos con dosis nica por va parenteral para el control de las agitaciones, pero corren el riesgo de que el efecto de estos frmacos sobre la vigilia enmascare posibles manifestaciones ulteriores, que permitiran el diagnstico de cuadros cerebrales orgnicos expresados por el sndrome hipercintico.

Contraindicaciones. Por los factores antes discutidos, se contraindican en alcohlicos, en sujetos con referencias de hbitos a frmacos, en pacientes con cuadros consecutivos a desmetabolismo enceflico como las psicosis sintomticas y orgnicas, en el anciano y tambin en sujetos propensos a las depresiones o en aquellos con antecedentes suicidas. Asimismo se contraindican en etapas avanzadas del embarazo y en la madre que lacta. De la misma forma se deben evitar en los cuadros dolorosos donde lejos de sedar pueden originar agitaciones confusionales. Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias frecuentes, dispepsias, constipacin, vrtigos, somnolencias, ataxia, nistagmo, potencializacin con otros frmacos y con el alcohol, efectos prodepresivos, adiccin, confusin mental y agitacin paradojal en nios y ancianos. Convulsiones ante su eliminacin brusca, incluso, en sujetos sin antecedentes epilpticos, en forma similar a lo que ocurre con la supresin brusca del meprobamato y los benzodiazepnicos en los habituados a dosis altas de dicho frmaco. Debe tenerse muy en cuenta su utilizacin como medio suicida. Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio. Segn Orlandini,149 clasificaremos los radicales en barbitricos y no barbitricos. Los barbitricos agrupan los hipnosedantes y los anestsicos. Entre los primeros estn: secobarbital, pentobarbital, hexobarbital, amobarbital y fenobarbital; entre los segundos: tiopental sdico y tiamilal sdico. En el grupo de los radicales no barbitricos se encuentran los derivados del cloral, representados por el hidrato de cloral; los steres cclicos, con el paraldehdo como representante ms significativo, y los derivados de la piperidina donde se contaba la glutemida o dormidn, frmaco que en nuestro medio fue retirado del mercado por su riesgo teratognico. Frmacos de ms reciente incorporacin. Un frmaco de efectos hipnticos no benzodiacepnico y de reciente incorporacin es el zopiclone (zolpidem), una imidazopiridina de accin preferente sobre los receptores BZ1 y que carece de metabolitos activos, efectos relajantes musculares o de acciones

indeseables sobre la cognicin y la memoria de trabajo, efectos indeseables que se manifiestan sobre todo en las benzodiacepinas de vida media larga y accin preferente sobre los receptores BZ2.98 Su vida media es de 2 a 3 horas, es til como hipntico en los casos de insomnio vespertino vinculados a la ansiedad, por su caracterstica de hipntico sin rebote de sueo REM, aunque se trata de un producto muy adictgeno que debe usarse con mucha precaucin. A pesar de no ser una benzodiacepina, responde muy bien al flumazenil en los casos de sobredosis. Otro frmaco de este grupo fue la metaqualona, profusamente utilizada en las 2 ltimas dcadas en diferentes latitudes y al final retirada del mercado por sus riesgos adictgenos. El resto de los avances en este grupo estn representados por el desplazamiento de que han sido objeto sus representantes originales, cuando salieron al mercado las benzodiacepinas de efecto hipntico comentadas antes. Observaciones generales. El mdico prctico debe preferir siempre el nitrace-pam a cualquier barbitrico y valorar su potencializacin con la benadrilina oral. El hidrato de cloral es posible que sea el hipntico de mayor riesgo adictivo, seguido por la metaqualona; su uso debe limitarse al anciano, donde la actividad de los sistemas hepticos microsomales degradadores del frmaco han perdido eficacia, con lo que se reduce el establecimiento de tolerancia y adiccin, pero ser indicado solo en casos de insomnio resistentes a la asociacin de nitracepam y benadrilina de 25 mg, por va oral, combinacin que casi siempre resuelve en la mayora de los casos. La dosis de zopiclona es de 7,5 mg y no debe usarse ms de 15 das. El mdico general tendr muy en cuenta que el insomnio vespertino es, por lo general, ansioso y responde primariamente a los tranquilizantes, as como el insomnio matutino es depresivo, por lo que su tratamiento fundamental ser el de la depresin. La prescripcin de los hipnticos se har siempre con la precaucin de que el almacenamiento de tabletas facilita la utilizacin como medio suicida efectivo.

Recomendacin final. Antes de valorar la indicacin de un hipntico, el generalista debe explorar si existen conductas inadecuadas que pueden afectar la induccin o mantenimiento del sueo, como tomar caf en la tarde o noche, hacer esfuerzos intelectuales notables antes de dormir o habituarse a la utilizacin de la cama para actividades ajenas al sueo o a la vida sexual. Muchas veces el problema se resuelve con orientaciones elementales acerca de estos aspectos o con la recomendacin de trotar en la tarde y el bao tibio antes de dormir150,151 (tabla 3.4).

Grupo anticonvulsivos
Caractersticas generales. Estos frmacos actan modificando el electroencefalograma y controlando las convulsiones espontneas en el hombre, as como las determinadas de forma experimental con picrotoxina y estricnina en animales de laboratorio. Mecanismos farmacolgicos esenciales. En la actualidad no son conocidos con toda profundidad, pero se consideran secundarios a su accin sedante sobre el sistema nervioso, a las modificaciones inducidas en los intercambios electrolticos de la membrana neuronal, al incremento de neurotrasmisores inhibidores como el GABA o la glicina y a la accin estimulante de liberacin de prostaglandina E, de notable efecto anticonvulsivo.152,153 Existen adems frmacos antiglutamatrgico. de reciente incorporacin que presentan un importante efecto

Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Actan sobre la membrana neuronal, directamente sobre la corteza cerebral y sobre la formacin reticular y el sistema lmbico. Efectos sobre las manifestaciones psicopatolgicas. Especficamente sobre aquellas que integran el cuadro clnico de las epilepsias psicomotoras y sobre todas las manifestaciones secundarias al proceso disrtmico en otras formas clnicas, donde se cuentan la lentificacin asociativa, perseveracin, prolijidad, disforia, trastornos caracterolgicos y volitivos. En la actualidad se ha reconocido el uso de la carbamacepina y el clonacepam en los cuadros manacos y en algunas esquizofrenias resistentes al tratamiento convencional.154,155 Efectos sobre el nivel de vigilia. En algunos frmacos, como los barbitricos, son notables en el sentido de reducirlo, mientras que otros los incrementan como ocurre con la benzoclorpropamida. Efectos vegetativos. Casi siempre son discretos en comparacin con otros psicofrmacos.

Tabla 3.4. Grupo hipnticos y sedantes

*Descritos en tranquilizantes. ** Uso exclusivo como anestsico. Efectos extrapiramidales. Son excepcionales. Efectos sobre el umbral convulsivo. Elevarlo es su efecto especfico. Riesgo de habituacin. Est presente en los barbitricos y tranquilizantes de efectos anticonvulsivos, pero no en los radicales ms especficos.

Indicaciones fundamentales. Todas las formas de epilepsia, es decir, grand mal, petit mal, epilepsia psicomotora y equivalentes disrtmicos como algunas migraas, dolores abdominales y alteraciones vegetativas aparentemente inexplicables. Algunos de los componentes de este grupo tienen efecto antineurtico, especficamente en la neuralgia del trigmino, como ocurre con la carbamacepina. El clonacepam y el valproato de sodio han sido utilizados con xito en crisis de pnico, y el primero ha resultado efectivo en algunos casos de disquinesias tardas. Contraindicaciones. Anafilaxia al frmaco, embarazadas durante los 3 primeros meses de gestacin, en que se preferir el fenobarbital. Toxicidad y efectos colaterales. Habida cuenta de los mltiples radicales que integran este grupo nos referiremos, en general, a los efectos ms significativos que se deben tener en cuenta, como son somnolencia, ataxia, vrtigos, nistagmo, cuadros confusionales, reacciones paradjicas en forma de agitacin o disforia, dermatotoxias, trastornos digestivos banales, disfunciones sexuales, cambios en la frmula hemtica, donde la agranulocitosis puede estar presente y, por ltimo, efectos teratognicos. Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio. Como existen mltiples compuestos farmacolgicos donde se potencia la accin de sus diferentes integrantes, en este acpite y en la tabla 3.5 haremos nfasis solo en los frmacos modelos. Los frmacos ya tratados entre los tranquilizantes o hipnticos solo sern mencionados al final. Los radicales son: las hidantonas, donde se cuentan la difenilhidantona sdica (convulsn) y la metilfeniletilhidantona (mesantona) que integra la frmula del neoapilep; las dibenzacepinas, cuyo frmaco patrn es la carbamacepina; la benzoclorpropamida o beclamid; las pirimidinicosdionas, con la primidona como modelo; la sulfamoil feniltiazina, representada por el ospolot y el cido valproico en su forma de valproato de sodio, radicales todos que junto con los barbitricos, aldehdos y tranquilizantes tienen accin predominante sobre las formas de grand mal y las de tipo psicomotoras, en tanto que los radicales oxazolidindionas, representados por la tritadiona y la parametadiona y los succimidados con sus derivados etosuximida y fensuximida, son especficos para el petit mal.

Frmacos de ms reciente incorporacin. Entre los avances ms relevantes en los ltimos aos se cuentan las formas de depsito como la oxacarbacepina (Auram) retard -de 300 mg, con ms de 24 horas de vida media y efectos superiores en casos resistentes a la carbamacepina convencional- y otros nuevos anticonvulsivos que adems de su indicacin especfica han mostrado utilidad en afecciones psquicas. Ellos son el topiramato (topamax), la zonisamida (zonegran), el gabapentin (neurontin), la tiagabine (reminyl) y en fase de ensayo clnico, el levetiracetam. Algunos de estos frmacos sern estudiados ms adelante. Observaciones generales. Estos medicamentos sern siempre utilizados seleccionando al principio los de menos efectos colaterales y, en este caso, debe sealarse que el fenobarbital en los epilpticos es perfectamente asimilado, sin que origine tolerancia ni tendencia adictiva. Las dosis sern siempre las menores que resulten efectivas, y el ascenso ser paulatino, as como los cambios de frmacos cuya suspensin brusca puede provocar status epilpticos de elevado riesgo letal. El frmaco de eleccin para el status epilptico es el diacepam por va intravenosa, sin embargo, este no se recomienda en el tratamiento de seguimiento por va oral y su uso intramuscular debe hacerse en la regin deltoidea. La inclusin de un nuevo antiepilptico debe hacerse muy lento para evitar efectos como la ataxia y somnolencia que haran que el paciente lo interrumpiera. Junto con la prescripcin farmacolgica, el mdico general deber siempre insistir con el paciente en la necesidad de llevar un tratamiento ininterrumpido durante no menos de 5 aos para lograr la curacin, y destacar enfticamente el efecto nocivo de la vigilia mantenida en el horario de sueo, as como de la ingestin de txicos como el alcohol y el tabaco. De igual forma valorar el efecto negativo de la hiperventilacin en aquellos pacientes que realicen grandes esfuerzos fsicos o desarrollen actividades que impliquen desbalances en la oxigenacin, como ocurre con algunos msicos de instrumentos de viento (tabla 3.5).

Usos actuales de anticonvulsivos y otros frmacos afines en psiquiatra. Uno de los avances ms relevantes en el campo de los frmacos antidisrtmicos ha sido la demostracin de importantes efectos en los pacientes con trastornos del humor, sobre todo en su forma bipolar I y II, y tanto durante las etapa de exaltacin como en las depresivas, es por ello que abordaremos brevemente esta temtica actual, con propsitos de familiarizacin.156 Carbamacepina. Supera al litio como eutmico pero solo en las formas bipolares II -donde los brotes expansivos son de hipomana- y tambin en las formas delirantes de mana, la presentacin ms efectiva es la oxacarbazepina (Retard). La utilizacin de la carbamacepina implica la necesidad de controles hematolgicos y tomar en cuenta que reduce los niveles plasmticos de otros frmacos asociados.157,158 Valproato. Es un frmaco muy gabargico, pero poco antiglutamatrgico. Es mejor tolerado que el litio y la carbamacepina, aunque existe hepatotoxicidad y tambin el riesgo de pancreatiitis severas. Se utiliza sobre todo en cicladores que pasan rpidamente de una fase a otra. En sus asociaciones se debe considerar que la carbamacepina baja su nivel plasmtico por competencia con el citocromo P 450 y el valproato reduce los niveles de carbamacepina y lamotrigina.159,160 Lamotrigine. Tiene efectos gabargicos, antiglutamatrgicos y sobre los canales de Na, pero pese a estos mecanismos, se comporta como activador psicotrpico, antiepilptico y analgsico en neuritis resistentes al tratamiento. Su indicacin bsica es en los casos de trastornos del humor en la fase depresiva de los bipolares I y II, donde se han evidenciado efectos preventivos de nuevos episodios.161 Su uso debe ser cuidadoso en las fases iniciales del tratamiento donde se recomienda comenzar con dosis muy bajas (25 mg diario) e ir aumentando 25 mg por semana, y suspenderlo si aparecen manifestaciones dermatolgicas, pues su riesgo ms importante es el sndrome de StevensJohnson, en uno de cada 1 000 a 5 000 pacientes, afeccin dermatolgica flictenar que puede implicar riesgos vitales.162

Tabla 3.5. Grupo anticonvulsivos

*Notables efectos anticonvulsivos, pero ms txica que la difenilhidantona sdica. **Accin dramtica sobre epilepsias atpicas rebeldes. Las tabletas deben protegerse de la hidrlisis rpida. ***Dosis nica nocturna, Inducen p rdida de pesode hasta 1 libra semanal. Riesgo de litiasis renal 1 %. Otros frmacos antiepilpticos como el topiramato y la zonisamida -ambos inhibidores de la anhidrasa carbnica- recomendados en la bulimia por su efecto reductor del peso corporal (hasta de 1 lb semanal) y tambin por algunos autores en la adiccin alcohlica. Estos frmacos tienen el inconveniente de producir litiasis renal en el 1 % de los pacientes tratados. El gabapentin de efectos gabargicos tiene su accin sobre los canales clcicos, as como la tiagabine que acta por bloqueo de la reabsorcin de GABA; se han utilizado buscando efectos ansiolticos, pero

no han mostrado utilidad en los trastornos del humor, mientras que el Levetiracetam se encuentra en fase de ensayo clnico en lo que respeta a uso psiquitrico.

Grupo psicotnicos
Caractersticas generales. Estos frmacos combaten la depresin a expensas de originar un aumento importante del nivel de vigilia y determinar un estado de euforia que los hacen potencialmente adictivos. Su efecto teraputico ms significativo es sobre los cuadros de hiperactividad de base orgnica en nios, ya que como recurso para las depresiones resulta ineficaz por determinar respuestas depresoras de "rebote". Mecanismos farmacolgicos esenciales. Al nivel sinptico, el mecanismo bsico es la estimulacin del vaciamiento de las vesculas y el bloqueo de la reabsorcin al nivel de la membrana neuronal, con lo que se incrementa el tenor de neurotrasmisores en el espacio sinptico con el consecuente aumento de la excitacin neuronal. Tambin se plantea determinado efecto inhibidor de la MAO. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Su efecto fundamental es al nivel de la formacin reticular y corteza cerebral, aunque tambin tienen efectos lmbicos e hipotalmicos. Efectos sobre manifestaciones psicopatolgicas. Las acciones fundamentales recaen sobre la hiperactividad orgnica, la narcolepsia, algunas variantes del petit mal epilptico y sobre los cuadros parkinsonoides de tipo posencefalticos, por su accin de incrementar el nivel de dopamina. Reiteramos que su efecto antidepresivo no es til desde el punto de vista teraputico por su transitoriedad. Efectos sobre el nivel de vigilia. Este efecto es fundamental y determina un estado de alerta cortical superior al normal. Efectos vegetativos. Fundamentalmente de tipo simpaticotnico.

Efectos extrapiramidales. No se han informado. Contrariamente se utilizan en el tratamiento de urgencia en los cuadros de discinesias agudas inducidas por neurolpticos, ya que elevan la dopamina enceflica. Efectos sobre el umbral convulsivo. Reducen el umbral convulsivo y por tanto son proconvulsivantes. Riesgo de habituacin. Muchos autores consideran que es superior al de los hipnticos y tranquilizantes, que tienden a producir mayor tolerancia, lo que determina el consumo en cantidades progresivamente mayores. Esto es tpico de la anfetamina y el metilfenidato cuando se consumen sin que exista un sustrato cerebral disfuncional que lo justifique. En los casos clsicos de disfunciones cerebrales mnimas -actualmente trastornos de atencin e hipercinesia163- y cuadros de blefarospasmos o parkinsonoides posenceflicos se informa consumo prolongado sin estas complicaciones. Indicaciones fundamentales. Los trastornos de atencin e hipercinesia, los cuadros parkinsonoides posencefalticos, algunos casos de blefarospasmo, la narcolepsia y algunas variantes de petit mal son las indicaciones fundamentales. Sus usos como agrpnico -mantenimiento de la vigilia- y anorexizante no son recomendables en modo alguno; su inefectividad en las depresiones ya fue comentada. En psiquiatra se utilizan como tratamiento de urgencia de las discinesias agudas por neurolpticos. Contraindicaciones. Sujetos con antecedentes de habituacin a frmacos, alcohlicos (en quienes algunos autores los indican como tratamiento sustitutivo, criterio que no compartimos), tambin se contraindica en los esquizofrnicos por su efecto psicotizante. Toxicidad y efectos colaterales. Los psicotnicos, en especial la anfetamina, tienen importantes efectos deletreos sobre el organismo, y el ms significativo es la psicosis anfetamnica que se ve en los sujetos habituados que consumen elevadas cantidades del frmaco, tambin produce impotencia sexual as como afecta la morfologa de los espermatozoides, al dar lugar a una gnesis aumentada

pero deforme de estos. Los trastornos disppticos, la hipertensin, la taquicardia, la anorexia y la teratogenia son otros de sus efectos adversos ms informados. Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio. La cafena, la niketamida, el metilfenidato (ritaline) y la anfetamina (aktedrn) son los frmacos de ms uso teraputico, ya que el pentametileno-tetrazol o cardiozol se utiliza solo como activador del electroencefalograma. Frmacos de ms reciente incorporacin. La fenfluramina (ponderal) fue el producto de una modificacin de la cadena amnica de la anfetamina con atenuacin de los efectos psicoestimulantes, pero no de su accin anorexgena al actuar sobre el centro de la saciedad. Al principio se pens que era menos adictiva que las anfetaminas, pero la prctica ha demostrado que no es as. Tambin han aparecido las presentaciones de liberacin extendida -para dosis nica- del clorhidrato de metilfenidato (concerta),164 tabletas de 18, 27, 36 y 54 mg y adems, el clorhidrato de atomoxetine (strattera) que por carecer de efectos euforizantes ni adictgenos, se expende sin necesidad de controles especiales,165,166 este ltimo frmaco se presenta en cpsulas de 10, 25, 40 y 60 mg, y se prescribe con dosis nica diaria, comenzando con 0,5 mg/kg de peso corporal y aumentar en una semana hasta 1,2 mg/kg, sin exceder 80 a 100 mg diarios. Otros derivados de la anfetamina, producto de modificaciones qumicas desarrolladas con propsitos no mdicos en laboratorios clandestinos, integran las llamadas anfetaminas sintticas dentro del grupo de las drogas ilegales.167 Algunos autores incluyen en este grupo al piracetam, que es un activador del metabolismo neuronal de accin antihipoxidtica, utilizado con xito en los cuadros cerebrales orgnicos. El modafinilo (provigil),168 tabletas de 200 mg y dosis nica diaria entre 200 y 400 mg en la maana, es un frmaco de reciente aparicin y recomendado tambin en el tratamiento de algunas toxicomanas -a pesar de su riesgo adictivo- que puede incluirse en el grupo de los psicotnicos, aunque tanto al piracetam como al modafinilo preferimos mantenerlos en la categora de nootropos. Con determinada afinidad con este grupo, aunque con mecanismos farmacodinmicos totalmente diferentes (inhibicin de la acetilcolinesterasa y por tanto incremento del tono colinrgico) estn los

medicamentos especficos para el tratamiento de los pacientes con Alzheimer, el tacrine (cognex), el donepezil (aricept), la memantine (akatinol) y la rivastigmina (excelon). Observaciones generales. La cafena y la niketamida se han utilizado como asociaciones con antiepilpticos, que determinan sueo y tambin en algunos casos de lentificacin asociativa en aterosclerticos. La utilizacin ms importante de la cafena en psiquiatra es en el control de las discinesias agudas por frmacos, para lo que se indica en dosis intramuscular 500 mg a repetir cada 10 min, hasta controlar la dificultad deglutoria que impide la toma de antiparkinsonianos. El metilfenidato es un frmaco de uso peditrico. Jams debe recomendarse la anfetamina para mantener la vigilia durante tareas intelectuales, ni para reducir de peso debido a su elevada potencialidad adictiva y desencadenante de psicosis en sujetos predispuestos (tabla 3.6).

Grupo antidepresivos
La caracterstica esencial de este grupo es el control de la depresin sin producir euforia ni aumento notable del nivel de vigilia, como hacen los psicotnicos. Carecen prcticamente de potencialidad adictiva. En este grupo la existencia de 2 subcategoras farmacolgicas que es conveniente distinguir para el mdico general, nos harn valorar los diferentes aspectos objeto de estudio, en el subgrupo energizantes psquicos integrado por los inhibidores de la monoaminooxidasa, y en el subgrupo de los timoanalpticos, donde estn el resto de los antidepresivos. Los primeros tuvieron su antecedente en la evidencia de euforia en tuberculosos bajo tratamiento con la hidrazida del cido isonicotnico (isoniacida), y los segundos se derivaron de un hecho fortuito cuando Kuhn, buscando radicales de mayor potencia antipsictica que la clorpromacina, modific su molcula al eliminar el cloro y sustituir el azufre por una cadena CH2-CH2, con lo que obtuvo el primer antidepresivo tricclico -la imipramina.

Subgrupo energizantes psquicos

Caractersticas generales. En realidad sus acciones fundamentales los ubican en una posicin intermedia entre los psicotnicos y los timoanalpticos, que sirven como prototipo de los

antidepresivos. En efecto, los energizantes psquicos tienen discreto grado de accin elevadora del nivel de vigilia y determinan algn efecto euforizante que puede facilitar determinada habituacin en algunos casos.

Tabla 3.6. Grupo psicotnicos

* Activador del electroencefalograma. ** Integra el grupo de los nootropos (estimulantes del metabolismo neuronal). *** Inhibidores de la acetilcolinesterasa. Mecanismos farmacolgicos esenciales. Aunque tienen algn efecto sobre la liberacin de neurotrasmisores por las vesculas presinpticas, su accin farmacolgica esencial se determina mediante el bloqueo de la enzima monoaminooxidasa, que degrada los neurotrasmisores dentro del cuerpo neuronal. Por tanto, es lgico inferir que su inhibicin redunda en un incremento de la cuanta de neurotrasmisores activos. Hoy se sabe que existen 2 tipos de MAO: la A, que acta sobre la

noradrenalina, la serotonina, la dopamina y la tiramina; as como la B, cuya accin bsica es sobre la feniletilamina, la dopamina y la tiramina. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Fundamentalmente al nivel del sistema lmbico, hipotlamo y en segundo lugar, en la formacin reticular. Efectos sobre las manifestaciones psicopatolgicas. Son frmacos antidepresivos, antifbicos, antiobsesivos y antiastnicos. Controlan tambin la eyaculacin precoz. Efectos sobre el nivel de vigilia. No significativos. Efectos vegetativos. Fundamentalmente simpaticolticos, aunque tambin tienen efectos vagolticos moderados. Efectos extrapiramidales. Se han informado, aunque de manera muy excepcional. Efectos sobre el umbral convulsivo. En general su efecto es poco significativo, pero tienden a bajarlo (proconvulsivos). Riesgo de habituacin. Existe en algunos de los integrantes del grupo que determinan mayor efecto energizante, pero siempre es mucho menor que el esperado para los anfetamnicos. Indicaciones fundamentales. Depresiones de nivel neurtico y, sobre todo, de tipo reactivo, situacional o neurtico. Cuadros obsesivos e hipocondracos y eyaculacin precoz. Contraindicaciones. Esquizofrenia (excepto en la forma pseudoneurtica en que se informan efectos positivos), aterosclerosis, nefropatas y hepatopatas. Toxicidad y efectos colaterales. Pueden producir dermatotoxias y trastornos digestivos como nuseas, vmitos o constipacin y dispepsias, hepatopatas graves que parecen depender actualmente de la sensibilidad del paciente. Adems, confusin mental, nistagmo, ataxia, crisis maniformes, hipertensin arterial, cefalea muy tpica determinada por el efecto hipotensor, edemas maleolares, daltonismo, anemia ferripriva por competencia con el hierro y crisis determinadas por asociacin con alimentos que

contienen tiramina, aunque solo cuando se ingieren grandes cantidades de estos. Su asociacin con otros antidepresivos es muy riesgosa y solo debe ser valorada por especialistas. Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio. La iproniacida (marsilid) se suspendi por los efectos hepatotxicos, despus se utiliz la nialamida (nuredal) de discretos efectos antidepresivos y ms tarde se emple la isocarboxacida (marplan) con efectos antidepresivos moderados, pero con potencialidad hepatotxica y alguna toxicidad en combinacin con otros frmacos. La isocarboxacida se utiliz tambin con xito en la eyaculacin precoz, aunque este efecto ha sido ms notable en los bloqueadores selectivos de la recaptacin de serotonina de aparicin posterior. Frmacos de ms reciente incorporacin. Los ms relevantes efectos indeseables y accidentes derivados del tratamiento con los inhibidores de la MAO (IMAOS) convencionales, como el sndrome "del queso" al asociarse con este y otros alimentos ricos en tiramina; crisis hipertensivas al combinarse con otros antidepresivos y psicotnicos, as como el dao heptico, que redujeron de forma considerable la utilizacin mundial de estos frmacos, eran producto, en igual orden, de su accin simultnea sobre los MAO A y B, eliminando la posibilidad de que la tiramina de los alimentos fuese inactivada; su relativa irreversibilidad de accin por tener larga vida media que condicionaba frecuentes potenciaciones farmacolgicas riesgosas, y su biotransformacin a isopropilhidrazina, sustancia muy hepatotxica que se generaba en los derivados de la hidrazina.169,170 La aparicin de los inhibidores reversibles de la MAO A (IRMA) dej resueltas estas problemticas; el moclobemide y la toloxatona, frmacos representativos de este grupo, se erigen actualmente como recursos que se deben tomar en cuenta por su efectividad antidepresiva y reducidos efectos indeseables, ya que adems de su mayor seguridad en comparacin con sus antecesores no selectivos, evitan las desagradables consecuencias del bloqueo vagal, implcito en otros antidepresivos de molculas menos limpias por actuar adems sobre receptores muscarnicos e histamnicos.171,172 Su selectividad sobre la MAO A permite que se mantenga la accin degradadora de la MAO B sobre la tiramina y garantiza el bloqueo especfico de la degradacin de la serotonina, dopamina y noradrenalina. Su corta vida media evita las complicaciones por acumulacin expresadas de manera catastrfica, al asociarse con otros frmacos, y al no contar con radicales hidraznicos en su molcula, obvian las potencialidades hepatotxicas de los IMAO convencionales en el subgrupo derivado de la

hidrazina, pues este efecto nocivo no se produce con el parnate y la pargilina por su frmula qumica ajena a dicho radical. Existen tambin inhibidores selectivos de la MAO B, pero estos frmacos, cuyo prototipo es el deprenyl, tienen pocos efectos antidepresivos y su indicacin fundamental es la enfermedad de Parkinson donde se reportan importantes resultados. Este IMAO es adems de larga vida media y a diferencia de los IRMA, se ubica en la categora de irreversible. Observaciones generales. La aparicin de los IRMA en el mercado internacional abre importantes posibilidades en el desarrollo de la terapia antidepresiva, al destacar la significacin clnica de la profundizacin de nuestros conocimientos en el campo bioqumico, especficamente en lo referente a las subvariedades de neurotrasmisores, receptores y enzimas, y al descubrimiento de productos de accin selectiva sobre estos (tabla 3.7).

Subgrupo timoanalpticos
Caractersticas generales. Estos frmacos son los los psicotnicos porque no producen euforia ni elevadas y prolongadas no implica riesgo de determinar sntomas de liberacin parasimptica caractersticos son los tricclicos. modelos del grupo antidepresivo y se diferencian de aumento de la vigilia, su administracin en dosis habituacin, aunque la suspensin brusca puede por mecanismos de rebote. Sus representantes ms

Tabla 3.7. Grupo antidepresivos. Subgrupo inhibidores de la MAO

* En algunos pases se mantiene su uso como antidepresivo y como antituberculoso. ** Se reportan resultados exitosos en la enfermedad de Parkinson. Mecanismos farmacolgicos esenciales. Aunque tienen una influencia discreta, estimulante del vaciamiento de las vesculas presinpticas, su efecto ms importante est en dependencia de la accin bloqueadora de la reabsorcin de los neurotrasmisores por la membrana neuronal, lo que mantiene la efectividad de estos en el espacio intersinptico. Tambin se plantea que potencian las acciones perifricas de las catecolaminas. El desarrollo de la psicofarmacologa ha permitido la aparicin de antidepresivos no IMAO, de accin selectiva sobre la serotonina, la dopamina o la norepinefrina y, adems, el establecimiento en los antidepresivos clsicos del grado proporcional en que elevan dichos neurotrasmisores. Se delimitan as, respectivamente, las categoras de antidepresivos selectivos y preferenciales.173 Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Sus efectos fundamentales son hipotalmicos y lmbicos, aunque actan tambin sobre la formacin reticular.

Efectos sobre las manifestaciones psicopatolgicas. El efecto fundamental es antidepresivo, pero tambin actan sobre las fobias, obsesiones, hipocondra y astenia. Asimismo, controlan el insomnio depresivo y los equivalentes somticos de la depresin. Efectos sobre el nivel de vigilia. Su efecto sobre la vigilia es discreto, aunque en dosis iniciales pueden producir somnolencia, que es ms notable en la amitriptilina. Efectos vegetativos. Los fundamentales son los vagolticos y en segundo trmino los simpaticolticos. Algunos nuevos frmacos de este grupo, como el bupropin, carecen prcticamente de efectos vagolticos. Efectos extrapiramidales. Estos frmacos pueden determinar discretos efectos extrapiramidales, sobre todo acatisia y temblores; este ltimo sntoma es bastante frecuente con la amitriptilina. Efecto sobre el umbral convulsivo. En lneas generales bajan el umbral convulsivo, por lo que se comportan como frmacos proconvulsivos en grado discreto. Riesgo de habituacin. No existe, aunque debe tenerse en cuenta la reduccin progresiva de dosis para evitar liberacin parasimptica en el caso de los tricclicos y efectos indeseables en la supresin brusca de algunos bloquadores selectivos de serotonina, como la fluvoxamina y paroxetina, as como en bloqueadores mixtos como la venlafaxina y el nefazodone, cuyas vidas medias son relativamente cortas (entre 15 y 20 horas en los primeros y solo de 3 a 7 -con la exigencia adicional de doble toma al da- en los segundos.140 Indicaciones fundamentales. Las depresiones (ya sean con predominio endgeno o fundamentalmente exgenas), los cuadros hipocondracos, los fbicos, los obsesivos y los equivalentes somticos de la depresin, as como los cuadros psicofisiopatolgicos, tambin tienen notable efecto antienurtico y ltimamente se ha preconizado su uso en nios hipercinticos.174 Algunos de estos medicamentos, como la clomipramina, se han utilizado con xito en las crisis de pnico aunque ms tarde fueron superados por los bloqueadores selectivos de la recaptacin de serotonina.

Contraindicaciones. Cardiopatas graves, sobre todo cuando hay trastornos del ritmo. Utilizar con mucha cautela en el glaucoma y la hipertrofia prosttica. Su uso sin acompaamiento neurolptico en la esquizofrenia puede provocar manifestaciones alucinatorio-delirantes y deben prescribirse en forma escalonada, ya que la tenencia de muchas tabletas en manos de pacientes deprimidos puede posibilitar actos suicidas. Toxicidad y efectos colaterales. Dermatotoxias, trastornos disppticos, constipacin, retencin urinaria, xerostoma, taquicardia, trastornos del ritmo cardaco, hipotensin, somnolencia, ataxia, vrtigos, fiebre, confusin mental, ansiedad, disfunciones sexuales, ictericia por efecto hepatotxico moderado, cambios en la frmula hemtica, edemas maleolares y aumento de peso. Como sealamos antes, estos efectos son ms evidentes en los frmacos de accin vagoltica intensa. Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio. Entre los tricclicos ms utilizados estn los iminodibencilos como la imipramina, trimipramina, clomipramina (hydiphen), desipramina (petylyl); los dibenzocicloheptadienos como la amitriptilina; los dibenzodiacepnicos como la dibencepina (noveril) y el dimetilaminopropilacridn (istonil). Todos tienen importante efecto antidepresivo, con la diferencia de que los iminodibencilos no actan sobre la ansiedad y los restantes radicales s lo hacen, por lo que se les denomina antidepresivos de doble accin. Otra aproximacin para su clasificacin es la de aminas terciarias (imipramina, trimeprimina y amitriptilina) y sus derivados respectivos (desipramina, protriptilina y nortriptilina), radicales a los que se lleg por desmetilacin de sus precursores, con el razonamiento de que dicho cambio se expresara en una accin antidepresiva ms rpida, que por cierto no fue conseguida, aunque las nuevas molculas han sido tambin efectivas.98,140 Frmacos de ms reciente incorporacin. La experiencia clnica con tricclicos y su valoracin farmacodinmica permiti evidenciar una accin efectiva sobre la serotonina en la clomipramina, y esto en parte explicaba su doble efecto antidepresivo y ansioltico, as como su accin antiobsesiva y antipnico, caractersticas tambin presentes aunque en menor grado en la amitriptilina, cuya accin sobre la serotonina es preferencial pero no selectiva.

Se estableci tambin una clasificacin clinicoteraputica de las depresiones segn se evidenciara, mediante estudios en orina del catabolito metoxihidroxifenilglicol (MHPG) y en lquido cefalorraqudeo el cido 5 hidroxiindolactico (5HIAA), una baja actividad noradrenrgica o serotoninrgica respectivamente. Las primeras respondan mejor a la desipramina y a la imipramina, frmacos que actuaban sobre la norapineprina en forma selectiva o preferencial respectivamente, mientras que las segundas presentaban mejor respuesta a la amitriptilina y clomipramina. Estas observaciones condujeron a la bsqueda de radicales de efectos selectivos sobre la serotonina y la dopamina, y surgieron as la fluoxetina, la paroxetina, la fluvoxamina, la sertralina, el trazodone y el citalopram, cuyas acciones se basan en el bloqueo selectivo de la recaptacin de serotonina,175,176 as como el amineptino y el bupropin con bloqueo selectivo de la recaptacin de dopamina, ambos ms selectivos que la nomifensiva en su accin sobre dicho neurotrasmisor.177 Despus apareci en el mercado un bloqueador selectivo mixto que acta sobre la recaptacin de serotonina y norepinefrina -en forma equilibrada y fundamental- ya que acta tambin en menor grado sobre la dopamina, su radical es la venlafaxina y mantiene su condicin de selectivo por no actuar sobre los receptores muscarnicos, histamnicos ni adrenrgicos. Por ltimo, como demostracin de que an falta mucho por conocer en la neuropsicofarmacologa de las depresiones, apareci otro antidepresivo, el tianeptino (stabln) cuya accin es opuesta a los bloqueadores de la recaptacin de serotonina, pues facilita dicha recaptacin con una presumible accin sobre receptores orientados a la retroalimentacin del nivel de neurotrasmisin presente. Los ms recientes avances han consistido: - En medicamentos de accin ms rpida como el escitalopram (lexapro),178,179un bloqueador selectivo de la recaptacin de serotonina (BSRS), en tabletas de 10 mg con igual dosis nica diaria, tan tolerado como el citalopram, pero con accin ms precoz supuestamente esperable en unos 10 das, y la duloxetina (cymbalta),180 bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina (BSMNS) con predominio de la primera, en tabletas de 30 mg y dosis diaria total de 60 mg distribuidos en 2 tomas, cuya accin antidepresiva pudiera manifestarse en una semana.

- La aparicin de un nuevo bloqueador selectivo simple pero de norepinefrina BSRN, la reboxetina (prolift),181 en tabletas de 4 mg y dosis diaria total de 8 mg distribuidos en 2 tomas, frmaco ms selectivo sobre dicho neurotrasmisor que la desipramina, maprotrilina y protriptilina.98 - El desarrollo de otro bloqueador selectivo mixto, el clorhidrato de milnaciprano (ixel),182,183 en cpsulas de 25 y 50 mg, dosis diaria total de 100 mg compartido en 2 tomas, frmaco de perfil similar a la venlafaxina, pero con determinado efecto preferencial sobre la norepinefrina, BSMNS. - El perfeccionamiento de los bloqueadores selectivos mixtos -como la venlafaxina- y tambin de los antagonistas del receptor alfa 2 presinptico -como la mianserina- con la incorporacin a su molcula del bloqueo directo del receptor 5HT2A (cuya estimulacin con los bloqueadores selectivos convencionales es la causante de la mayora de sus efectos indeseables).98 Estos 2 frmacos perfeccionados, incluidos en las tablas 3.8 y 3.9 son en igual orden respectivo, el nefazodone (serzone) y la mirtazapina (remern) con la recomendacin de utilizar la segunda molcula en dosis nica y nocturna por sus adicionales efectos inductores del sueo. - Investigaciones muy recientes en ratones evidencian un importante efecto neurognico en el hipocampo, lo que abre un formidable campo de estudio en los efectos beneficiosos de los antidepresivos.

Tabla 3.8. Grupo antidepresivos. Subgrupo timoanalptico

* Efecto antidepresivo, pero no ansioltico. ** Efectos antidepresivo y ansioltico. *** Efectos antidepresivo y anticonvulsivo, pero no ansioltico. **** Antidepresivo y neurolptico moderado con efectos especficos en cuadros psicofisiopatolgicos. ***** La nomifensina es considerada actualmente bloqueadora selectiva de la dopamina. Nota: La viloxazina es un adrenrgico de efectos psicotnicos y poca accin vagoltica. La mirtazapina tiene similar efecto que la mianserina (antagonista alfa 2 presinptico), pero bloquea adems, los receptores 5HT2A, con lo que se evitan efectos indeseables vinculados ala estimulacin.

Tabla 3.9. Otros timoanalpticos

*La mirtazapina tiene igual efecto que la mianserina, pero la supera al bloquear el receptor 5HT2A y reducir por esa accin los efectos indeseables. Sobre la base del desarrollo referido parece ser que las perspectivas futuras sern las de frmacos con mecanismos mixtos de accin, pero con bloqueo directo de aquellos subreceptores cuya estimulacin determina efectos indeseables, que a pesar de sus efectos mixtos se consideran molculas limpias por no actuar sobre los receptores muscarnicos, histamnicos, adrenrgicos, dopamnicos ni opioides.184 Otro aspecto de relevante importancia al seleccionar estos frmacos es tomar en cuenta su frecuente

metabolismo por el citocromo 450, y la posibilidad de potenciaciones de efectos al asociarse con otros frmacos, como ocurre frecuentemente en personas mayores.185 Junto con estos nuevos frmacos, el tratamiento antidepresivo se ha enriquecido con recursos como la luminoterapia (exposicin por 4 a 6 horas diarias a intensa luz artificial) y la vigilia mantenida por 32 horas, cuyos fundamentos respectivos son la modificacin del nivel de melatonina y la correccin de un determinado desfasamiento en el ciclo circadiano. La luminoterapia98,186 ha sido recomendada en las depresiones estacionarias tpicas de pases de poca expectativa solar en invierno, mientras que la vigilia mantenida ha dado buenos resultados, aunque no consistentes, en depresiones con predominio endgenas. Otro avance en el tratamiento biolgico de la depresin est representado por las tcnicas de monitoreo del nivel plasmtico de los frmacos,187 as como el ensayo de la estimulacin magntica transcraneana en hemisferio no dominante y la estimulacin vagal.98 Observaciones generales. El mdico general debe conocer que el tiempo de latencia para que se produzcan los efectos antidepresivos es en la mayora de los frmacos, de unas 3 semanas, no as el de los efectos ansiolticos en los frmacos de doble accin que se produce de inmediato. En la acualidad existe una tendencia importante a limitar, en los casos menos graves, la toma de estos frmacos en el horario de la noche en dosis nica, sobre todo con la amitriptilina, el trazodone y la mirtazapina. Es buena tcnica iniciar el frmaco de forma paulatina, comenzando por fracciones de grageas para valorar la tolerancia. El tratamiento antidepresivo ambulatorio solo ser abordado por el mdico general cuando la depresin no sea profunda y no exista riesgo de suicidio, y tendr muy en cuenta prescribir cantidades reducidas de tabletas o someter estas a la custodia familiar para prevenir dicha posibilidad sorpresiva, dadas las potencialidades letales de las sobredosis de tricclicos cuya accin cardiotxica es por bloqueo de la conduccin aurculo-ventricular. En la utilizacin de los frmacos de tipo selectivo, el terapeuta debe tomar en cuenta que sus efectos farmacolgicos no pueden valorarse sin recordar las complejidades implcitas en sus acciones

especficas sobre los mltiples subreceptores hasta hoy descubiertos. Asimismo hay bloqueadores preferentes y selectivos de la recaptacin de serotonina, que al elevar la actividad de este neurotrasmisor mejoran el sueo, mientras que otros del mismo grupo deben evitarse en horario vespertino por determinar insomnio, el paradigma de estas paradojas es como antes vimos, el subreceptor serotonnico 5Ht2A. En el grupo de los bloqueadores de la recaptacin de dopamina debe tenerse en cuenta su accin estimulante y tambin su carcter proconvulsivo, as como el comienzo algo ms temprano de sus efectos antidepresivos.188 Por ltimo, una buena recomendacin para el mdico prctico es limitar su arsenal teraputico a los antidepresivos con los que est ms familiarizado, y al incluir nuevos recursos hacerlo en forma cautelosa y selectiva, segn su conocimiento de la farmacodinmica y farmacocinesis de estos (tablas 3.10). Tabla 3.10. Nuevos timoanalpticos

Leyenda: BSRS: bloqueador selectivo simple recaptacin de serotonina, BSRN: bloqueador selectivo simple recaptacin de norepinefrina; BSMNS: bloqueador selectivo mixto de norepinefrina y serotonina (preferencial con norepinefrina).

Vas para lograr efectos antidepresivos por medios biolgicos. Como un recuento de las posibles acciones antidepresivas de los recursos biolgicos disponibles en la actualidad, cuyos efectos tienen una fundamentacin demostrada desde el punto de vista de la farmacodinamia, enumeraremos algunos de los mecanismos ms importantes, e invitamos al lector especialmente interesado en esta temtica a reflexionar sobre sus complejidades, no sin antes comentar que los efectos antidepresivos del electrochoque parecen basarse en la suma de varios de estos efectos. Los mecanismos son: - Administracin de aminocidos precursores de neurotrasmisores como el triptfano, fenilalanina o tirosina que slo han sido tiles si se combinan con el suministro de IMAO de forma simultnea. - Antagonismo alfa 2 presinptico, este mecanismo llamado efecto mianserina se produce al disminuir las potencialidades del receptor presinptico alfa 2, para limitar el vertimiento por exocitosis de los neurotrasmisores a la hendidura sinptica. - Bloqueo de la recaptacin (inespecfica, preferente o selectiva) de neurotrasmisores activadores. Debe considerarse que la selectividad no solo se refiere a las catecolaminas e indolaminas, tambin a la trasmisin histamnica, muscarnica o adrenrgica que de ser bloqueada determinara efectos indeseables. - Estimulacin de la descarga ("ordeo") de neurotrasmisores denominado tambin efecto anfetamnico. - Efecto agonista, receptor serotonina 1-A possinptico. - Inhibicin no selectiva e irreversible de la MAO (clsicos). - Inhibicin selectiva reversible de MAO A (segunda generacin). - Inhibicin selectiva irreversible de MAO B (deprenyl), de poca utilidad como antidepresivo, aunque de mucho uso en el parkinsonismo. - Accin anticolinrgica (balance dopamina, acetilcolina). - Correccin de desfasamiento circadiano (jet Lag syndrome), como ocurre en el tratamiento por la vigilia mantenida y la luminoterapia. - Hipersensibilizacin de receptores possinpticos. Concluido el estudio de la categora psicoanalptica obviaremos la valoracin de los psicodislpticos por no considerarlos de utilidad teraputica en nuestro medio.

Haremos, sin embargo, algunas referencias a un grupo farmacolgico que se relaciona en la prctica con el tratamiento psiquitrico, por ser utilizado en el control de las manifestaciones extrapiramidales determinadas por los neurolpticos. Nos referimos a los antiparkinsonianos y otros frmacos que se deben tomar en cuenta para enfrentar contingencias vinculadas con la teraputica antipsictica.

Grupo antiparkinsonianos
Caractersticas generales. Son frmacos que actan combatiendo las manifestaciones tpicas de la enfermedad de Parkinson. Tienen significativos efectos vagolticos, dopaminrgicos y alucinticos, por lo que poseen elevado riesgo adictivo que los convierten en frmacos de potencial abusivo y deben solo usarse si resultan imprescindibles. Mecanismos farmacolgicos esenciales. Su accin est determinada por la estimulacin dopaminrgica y por los efectos vagolticos centrales. Estructuras fundamentales del sistema nervioso en que ejercen su accin. Estos frmacos se acumulan en las estructuras extrapiramidales del tronco cerebral y diencfalo, sobre todo en la formacin reticular, sustancia negra y cuerpo estriado. Efectos sobre manifestaciones psicopatolgicas. Aunque no son propiamente psicofrmacos, ejercen determinada accin antidepresiva, que se considera provocada por su efecto vagoltico y el incremento consecuente de la actividad dopaminrgica. En dosis elevadas se comportan como psicodislpticos. En relacin con sus efectos especficos como antiparkinsonianos, los derivados piperidnicos y de la Ldopa, asi como la amantadina tienen efectos preferentes sobre la hipertona muscular y la bradicinesia, mientras que las etanolaminas antihistamnicas, la orfenadrina, la dexetimida y las tropinas actan fundamentalmente sobre el temblor. Efectos sobre el nivel de vigilia. Casi neutro en dosis adecuadas. Efectos vegetativos. De tipo vagoltico. Efectos extrapiramidales. No tienen.

Efectos sobre el umbral convulsivo. Tienden a bajarlo. Riesgo de habituacin. Ha sido descrito como consecuencia de su discreto efecto euforizante y por afectar la conciencia cuando se administran elevadas dosis. El de mayor riesgo adictgeno es el trihexifenidilo y el de menor, la benzotropina (cogentn).140 Indicaciones fundamentales. Enfermedad de Parkinson y manifestaciones extrapiramidales inducidas por frmacos. Contraindicaciones. Glaucoma de ngulo estrecho, embarazo en el primer trimestre, adenoma prosttico y cuadros confusionales del anciano. Toxicidad y efectos colaterales. Se derivan fundamentalmente de sus potentes efectos vagolticos. Los efectos adversos ms frecuentes son: constipacin, xerostoma o asialia, trastornos de acomodacin, retencin de orina, disfunciones sexuales, confusin mental, cuadros maniformes y taquicardia. Radicales y frmacos representativos de ms utilizacin en nuestro medio. El radical piperidnico, cuyo representante mximo es el trihexifenidil, ha sido el ms utilizado. Se emplean tambin las etanolaminas antihistamnicas, representadas por la difenhidramina (benadrilina), y por la orfenadrina (disipal), bastante tolerada por el anciano; la dihidroxifenilalanina (L-dopa), en su forma convencional y tambin como L-dopa benserizada y por ltimo, el clorhidrato de dexetimida o tremblex, de uso parenteral. Frmacos de ms reciente incorporacin. Los avances ms recientes en este campo han sido la asociacin de L-dopa con radicales que bloquean su degradacin perifrica al inhibir la dopadescarboxilasa (carbidopa y L-dopa benserizada), as como la aparicin de tabletas depot en el biperideno (akinetn). Los trabajos mejicanos, suecos y cubanos con autotrasplantes de mdula adrenal a centros extrapiramidales dienceflicos y los heterotrasplantes cerebro-cerebro con tejido fetal, han

evolucionado con la utilizacin de clulas madres con iguales propsitos y resultados an ms prometedores. Observaciones generales. Debe usarse la menor dosis efectiva, y tenerse muy en cuenta su efecto vagoltico. Su administracin durante la terapia neurolptica nunca deber hacerse de rutina, solo cuando se utilicen dosis neurolpticas antipsicticas en tratamiento ambulatorio, pues en el paciente hospitalizado no deben indicarse hasta tanto se manifiesten los sntomas extrapiramidales, que en un elevado porcentaje de casos estarn ausentes y el tratamiento inicial debe hacerse con benadrilina o amantadina, ya que el derivado del biperideno (akinetn) es tambin muy adictgeno. (tabla 3.11). Otros recursos biolgicos para enfrentar contingencias teraputicas: Bromocriptina. Este frmaco es de uso internacional para el tratamiento de la hiperprolactinemia y las manifestaciones extrapiramidales malignas (sndrome gris). Se comporta como agonista D2 en dosis menores que 20 mg y como antagonista en dosis mayores. En la hiperprolactinemia se indican de 5 a 15 mg diarios, pueden usarse iguales dosis en el tratamiento de las adicciones y manifestaciones de impregnacin neurolptica, mientras que en el sndrome gris se aconsejan dosis mayores (de 20 a 50 mg), as como asociacin con amantadina y el relajante muscular dantrolene. Dantrolene. Es un derivado hidantonico de efectos relajantes muculares directos diferentes a otros relajantes, pues libera calcio del retculo endoplasmtico y reduce la destruccin muscular por la hipertermina. Tabla 3.11. Frmacos antiparkinsonianos

Su nica indicacin -asociado a la amantadina y la bromocriptina- es el sndrome neurolptico maligno (SNM) y la dosis oral es de 1 mg/kg de peso en dosis fragmentadas 4 veces al da.98 Interacciones farmacologicas. Valorados los diferentes grupos psicofarmacolgicos creemos indispensable el abordaje de este aspecto, cuyo relativo desconocimiento o descuido a escala mundial ha sido causa de una importante proporcin de cuadros psicoorgnicos en todos los grupos etreos, pero con mayor frecuencia en personas de la tercera edad, cuyas especificidades farmacocinticas relacionadas con su menor proporcin de agua corporal y albmina, exceso relativo de grasas, dficits renales y hepticos, reduccin de la motilidad y absorcin intestinal, sensibilidad a los vagolticos y meyopragias cardiovasculares; los hacen un grupo de elevado riesgo para presentar todo tipo de efectos indeseables vinculados con el tratamiento farmacolgico. Estas realidades clinicofrmacoepidemiolgicas han conducido tanto al uso cauteloso de las asociaciones de medicamentos, como a la profundizacin del conocimiento de sus riesgos y mecanismos subyacentes, acusndose en ese campo el importante avance de constatar la diferente

actividad individual y genrica del citocromo P 450 (CYP), factor de primer rango en la metabolizacin o biotransformacin de los medicamentos -psicofrmacos o no- en el cuerpo humano. Esta ancestral enzima oxidadora, desde la etapa filogentica del salto de lo vegetal a lo animal, cuyo papel ha sido valorado en una proporcin todava baja de sustancias que pueden actuar como sustrato, o como inductoras e inhibidoras de su actividad, integra el grupo de los factores que se toman en cuenta antes de decidir una asociacin farmacolgica, junto con los conceptos de agonismo parcial y total, antagonismo por desplazamiento o por accin farmacodinmica, interaccin txica y sumacin de efectos. Con el propsito de resaltar las ms frecuentes interacciones hemos seleccionado algunos datos bibliogrficos recientes e integrado con los aportados por el libro "negro" de dosificacin y monitoreo de los lineamientos de la Food and Drug Administration (DAF) de los EE.UU. de Amrica, publicados como resea educativa por Debatista C, Schatzberg A y Monchabln A, en el primer nmero del ao 2001 de la Revista Internacional de Psiquiatra y Salud Integral. Hasta el momento se han descrito unas 6 familias del citocromo P450 cuyo nombre se deriva de su fijacin espectral en la banda de 450 mm y que actan en el retculo endoplasmtico del hepatocito y las clulas intestinales. Estas familias, subfamilias y miembros individuales se denominan por la sigla que identifica el citocromo en todas sus variantes (CYP) un nmero, una letra en mayscula y otro nmero, estos son: - CYP 1 A 2. - CYP 2 C 9 y 10. - CYP 2 C 19 - CYP 2 D 6.

- CYP 2 E 1. - CYP 3 A 3 y 4. Para nuestros propsitos expositivos les asignaremos el siguiente nmero de cdigo, para luego identificar cuntas de las subfamilias se relacionan con los psicofrmacos y otros medicamentos de uso frecuente que han sido estudiados, y si la relacin entre ellos es como sustratos, como inductor o inhibidor.

Destacaremos tambin el porcentaje aproximado que representa cada familia dentro del sistema citocromo P 450 (cuadros 3.5-3.8). Otros aspectos que se deben considerar en la interaccin con antipsicticos son: -Los antipsicticos bloquean los efectos de antihipertensivos clsicos, pero potencian los de la clonidina y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. -Tienen efectos aditivos con el alcohol con riesgo de hipotensiones ortostticas.

-Inhiben el metabolismo del cido valproico.

Cuadro 3.5. Sustancias sustrato (metabolizables por el citocromo CYP)*

*Cada familia que acta est sealada a la derecha por su nmero de cdificacin Nota: la interaccin de 2 sustancias metabolizadas por igual familia condiciona el aumento del nivel plasmtico de una de ellas por utilizar la otra. Las potencialidades biotransformadoras de la enzima (accin por competicin o desplazamiento) es lo que ocurre como ejemplo, con la fluvoxamina y el haloperidol o con la flufenazina y la clozapina.

Cuadro 3.6. Sustancias inhibidoras e inductoras del CYP*

Cada familia inhibida o inducida se sealiza como en el cuadro 3.5 Nota: las interacciones con sustancias inhibidoras del CYP aumentan el nivel plasmtico del medicamento principal, en tanto que en el caso de las inductoras disminuye su nivel por aumentarse las potencialidades biotranformadoras del CYP. Cuadro 3.7. Algunas interacciones seleccionadas por su relevancia

Cuadro 3.8. Interacciones seleccionadas con los antidepresivos

Autoevaluacin
Psicofrmacos: A. Seale en la siguiente relacin las 3 grandes categoras creadas por Delay en su clasificacin de los psicofrmacos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Psicolpticos. Energizantes psquicos. Eutmicos. Psicoanalpticos. Euhpnicos. Psicotnicos. Psicodislpticos.

B. Tres caractersticas de los neurolpticos son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tendencia a crear hbito. Notable efecto sobre la vigilia. Accin euforizante. Efectos extrapiramidales. Accin antipsictica. Efectos vegetativos.

C. Destaque en la siguiente relacin los grupos de psicofrmacos que reducen el umbral convulsivo: 1. 2. 3. 4. 5. Hipnticos. Neurolpticos. Energizantes psquicos. Timoanalpticos. Tranquilizantes.

6. Anticonvulsivos. 7. Psicotnicos. D. Son frmacos que combaten la depresin sin determinar aumento del nivel de vigilia, euforia ni habituacin. Esta caracterstica corresponde con: 1. 2. 3. 4. 5. Neurolpticos. Antidepresivos. Psicotnicos. Anticonvulsivos. Tranquilizantes.

E. Correlacione las siguientes ideas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Efecto antiemtico. Contraindicado en glaucoma. Riesgo de habituacin. Efecto relajante. Energizantes psquicos. Amitriptilina. 1. Antidepresivos tricclicos. Neurolpticos. Psicotnicos. Accin hepatotxica. Tranquilizantes. Doble efecto.

2. 3. 4. 5. 6.

F. Los antihistamnicos tienen efectos antiparkinsonianos especficos sobre: 1. La hipertona muscular. 2. El temblor. 3. La hipomimia. 4. Los trastornos de la marcha. G. Correlacione las ideas siguientes: 1. Cloxapina. 2. Bloqueo recaptacin dopamina. 3. Buspirone. 1. Bupropin. 2. Antiserotonnico. 3. Ansioltico y antidepresivo.

4. Fluvoxamina. 4. Bloqueo recaptacin serotonina. 5. Desipramina. 5. Bloqueador selectivo, recaptacin de norepinefrina. 6. Amitriptilina. 6. Bloqueador preferente de recaptacin de serotonina. H. Conteste verdadero o falso: 1. V__,F__La fluoxetina es un bloqueador selectivo de la recaptacin de dopamina. 2. V__,F__La duloxetina es un tranquilizante de doble efecto. 3. V__,F__El escitalopram es un bloquedor selectivo mixto de norepinefrina y serotonina. 4. V__,F__La clozapina tiene efeto preventivo de suicidio en los esquisofrnicos. 5. V__,F__Los antipsicticos atpicos pueden ocasionar el sindrome metablico. 6. V__,F__La ziprasidona bloquea la reabsorcin de catecolaminas. 7. V__,F__La clozapina puede determinar miocardiopatas. 8. V__,F__El citalopram en un antidepresivo de escasos efectos indeseables. 9. V__,F__La venlafaxina es un bloqueador mixto de norepinefrina y serotonina. 10. V__,F__El bupropion bloquea selectivamente la reabsorcin de serotonina. I. Seleccione de la relacin siguiente qu cualidades corresponden con los neurolpticos (N) y cules con los antipsicticos atpicos (At). 1. ___Efectos antidepresivos. 2. ___Mejoran los dficits cognitivos del esquizofrnico. 3. ___Su efecto ms relevante es sobre los sntomas positivos. 4. ___Pueden usarse con xito en cuadros bipolares. 5. ___Aumentan el nivel plasmtico de triglicridos 6. ___El bloqueo dopamnico es mayor que el serotonnico. 7. ___Pueden prevenir el suicidio en esquizofrnicos. 8. ___La mayora tiene presentaciones para la va parenteral. 9. ___Son de menor costo. 10. ___Posibilitan mayor adhesin del paciente al tratamiento. J. Correlacione cada acpite de la columna A, con el ms apropiado de la columna B.

Columna A 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. BSRS BSNS Bloquea 5 HT2A Indicado en ansiedad generalizada Riesgo de agranulocitosis Inicio de efectos en 7 das Prolongacin QT Efecto antiobsesivos 1. 2. 3. 4.

Columna B Mirtazapina Fluoxetina Venlafaxina Buspirona 5. Duloxetina. 6. Clozapina 7. Fluvoxamina 8. Risperidona.

K. Identifique que antipsictico atpico se caracteriza especialmente por: 1. Importantes efectos antidepresivos 2. Presentacin en forma parenteral de depsito, basado en microesferas 3. Muy indicado en cuadros bipolares 4. Es agonista parcial de la dopamina 5. El de mayor riesgo de sndrome de torsades de pointe 6. Con relativa frecuencia provoca diabetes 7. Moderados efectos extrapiramidales en dosis mayores de 3 mg diarios 8. Produce convulsiones en dosis mayores de 200 mg en el 4 % de los tratados. 9. Cuando el tono dopamnico est bajo, acta elevndolo y viceversa. 10. El ms efectivo en esquizofrnicos de evolucin desfavorable L. Identifique los antidepresivos inhibidores MAO y timoanalpticos con estas caractersticas relevantes: 1. 2. 3. 4. Retirado del mercado por hepatotoxicidad Evita el sndrome del queso Accin antiparkinsoniana pero no antidepresiva Derivado desmetilado de la imipramina

5. Derivado desmetilado de la trimeprimina 6. Considerado el de mayor precocidad de accin 7. Destacable por sus escasos efectos indeseables 8. Con efectos similares a la venlafaxina pero suma el bloqueo 5HT2A 9. Con efectos similares a la mianserina pero suma el bloqueo 5HT2A 10. Debe usarse con cautela por ser determinante de priapismo

Clave de respuesta: A. 1, 4, 7. B. 4, 5, 6. C. 2, 3, 4, 7. D. 2. E. 1-2, 2-1, 3-3, 4-5, 5-4, 6-6. F. 2. G. 1-2, 2-1, 3-3, 4-4, 5-5, 6-6. H. 1-F, 2-F, 3-F, 4-V, 5-V, 6-V, 7-V, 8-V, 9-V, 10-F. I. 1-N, 2-At, 3-N, 4-At, 5-At, 6-N, 7-At, 8-N, 9-N, 10-At. J. 1-2, 2-3, 3-1, 4-4, 5-6, 6-5, 7-8, 8-7. K. 1. Ziprasidona; 2. Risperidona; 3. Olanzapina; 4. Aripiprazole; 5. Risperidona; 6. Olanzapina; 7. Risperidona; 8. Clozapina; 9. Aripiprazole; 10. Clozapina. L. 1. Ipronizacida; 2. Moclobemida; 3. Deprenyl, 4. Desipramina; 5. Protriptilina; 6. Duloxetina; 7. Citalopram; 8. Nefazodone; 9. Mirtazapina; 10. Trazodone.

Captulo 4: psiquitrica

Recursos sociales en la teraputica

Concepto y clasificacin
Llamamos recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psquicas a aquellos con los que el equipo de salud mental puede modificar el rol, status o tensiones del paciente en su contexto familiar, laboral o social, al actuar sobre su entorno interpersonal, ocupacional, escolar, residencial o sociocultural. Los recursos teraputicos sociales integran 2 grandes categoras: la institucional y la extrainstitucional. En la primera se incluye la organizacin en comunidad teraputica de los centros de hospitalizacin total o parcial.

En la segunda se incluyen las orientaciones acerca de relaciones interpersonales, a la familia, compaeros de trabajo o estudios; las indicaciones de cambios laborales en cuanto a turno de trabajo o tipo de tarea; recomendaciones de cambios de carreras; posposicin de exmenes o bajas escolares; sugerencias de cambio de domicilio y gestiones educativas orientadas a modificar concepciones y actitudes populares, que pueden obstaculizar la gestin rehabilitatoria en los pacientes psiquitricos.

Recursos institucionales
La estructura organizativa orientada por nuestro Ministerio de Salud Pblica en las instituciones de hospitalizacin total o parcial es la comunidad teraputica, que hemos definido en trabajos anteriores como "el producto de la aplicacin en una institucin de salud, de principios sociales, psicoteraputicos y administrativos, orientados de forma tcnica para lograr la estructuracin intramuros de un micromedio, donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el mximo aprovechamiento de sus potencialidades teraputicas y rehabilitatorias".189-193 Segn el tercer informe del Comit de Expertos de Salud Mental de la OMS, emitido en 1952, se necesitan los siguientes requisitos para considerar la existencia de una comunidad teraputica: Conservar la individualidad del paciente. Asumir que el paciente es digno de confianza. Asumir que el paciente es capaz de poseer elevado grado de responsabilidad e iniciativa. Garantizar una actividad intensa, organizada y orientada hacia fines concretos. - Insistir en el tratamiento social, acerca de la constitucin de un equipo teraputico en el que los mdicos, enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales y otro personal tengan una funcin igualmente consistente y accesible. ____________________________________________________________ Nota: Dejamos al lector las reflexiones acerca de la significacin de las gestiones de promocin de estilos de vida saludables, promocin de salud y prevencin de enfermedades implcitas en la reorientacin de la psiquiatra al primer nivel de atencin. -

Estos principios, cuya aplicacin aporta elementos trascendentes al micromedio institucional corrector, viabilizan la erradicacin de condicionamientos inadaptivos y el desarrrollo de nuevas formas de reaccin de los pacientes que requieren atencin institucional.194-196 La estructura comunitaria implica la viabilizacin de relaciones interpersonales de ayuda, tanto en el nivel tcnico representadas por las relaciones del paciente con el equipo interdisciplinario institucional, como en el nivel no tcnico establecidas en las interacciones paciente-paciente, paciente-personal auxiliar y administrativo, y paciente-familiares; todas en un contexto orientado de manera tcnica para garantizar un medio corrector donde se modifique de forma sustancial el rol y el status de los pacientes, as como se aminoren al mximo las influencias ansiognicas. Estas mltiples interacciones junto con los efectos derivados de las actividades laborales, deportivas, recreativas y artsticas que el paciente realiza, y la propia reaccin del enfermo ante las condiciones fsicas de la instalacin, que trasmiten un mensaje muy significativo para la conservacin de la autoestima, integran en su conjunto lo que se denomina terapia por el medio o terapia institucional.197

Recursos extrainstitucionales
La utilizacin de estos recursos puede hacerse de forma directa por el mdico o a travs de la enfermera de terreno o la trabajadora social.198-200 La entrevista del mdico con la esposa de un paciente que presenta disfuncin sexual erctil, en la que se le oriente la conducta a seguir ante las dificultades de su esposo, tendr un trascendente papel en la solucin del trastorno. Las certificaciones mdicas con recomendaciones de diferente tipo son tambin ejemplo de gestiones directas por parte del mdico, en tanto que las influencias sobre compaeros de trabajo o estudio, administradores o funcionarios estatales son ejemplos de los recursos aplicados mediante miembros auxiliares del equipo.201

Debe destacarse que la atencin integral a un enfermo psquico requiere, la mayora de las veces, la utilizacin de estos recursos y que su efectividad en nuestro medio est garantizada por la estructura social, donde las organizaciones de masas hacen factible infinidad de gestiones fundamentales para lograr dicho objetivo; las proyecciones derivadas del serio trabajo desarrollado en nuestro pas por el Grupo Nacional de Psiquiatra en el marco de la reorientacin de la psiquiatra hacia el nivel primario, posibilitaron el surgimiento y perfeccionamiento de los centros comunitarios de salud mental (CCSM) y los grupos de ayuda mutua (GAM), entidades comunitarias con muy estrechos vnculos con el mdico de la familia que constituye en la actualidad la piedra angular de nuestro Sistema Nacional de Salud,,202-204 y donde a pesar de nuestras actuales limitaciones econmicas, se utilizan en dicho contexto integral los ms avanzados recursos aportados por el desarrollo cientfico-tcnico en la lucha contra las enfermedades mentales.205-208

Autoevaluacin

Recursos sociales en la teraputica psiquitrica: A. Los recursos sociales en el tratamiento de las afecciones psquicas se orientan en esencia a: 1. 2. 3. 4. 5. Modificar el rol del paciente. Modificar el status del paciente. Modificar la actitud del paciente ante sus conviventes. Lograr la comprensin del paciente de sus conflictos interpersonales. Reducir las tensiones originadas en el medio familiar, escolar, laboral o social.

B. Seleccione en la relacin siguiente los recursos teraputicos categorizables como sociales: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Organizacin en comunidad teraputica de las instituciones asistenciales. Orientaciones sobre relaciones interpersonales a la familia. Pesquisa de afecciones psquicas en la comunidad. Indicaciones de cambios laborales. Gestiones educativas orientadas a modificar actitudes populares ante el enfer- mo mental. Orientaciones al paciente para que modifique la actitud de sus conviventes.

C. ____________________ se define como un producto de la aplicacin, en una institucin de salud, de principios sociales psicoteraputicos y administrativos, tcnicamente orientados a lograr la estructuracin intramuros de un micromedio, donde todos los recursos materiales y humanos disponibles sean utilizados con el mximo de aprovechamiento de sus potencialidades teraputicas y reha-bilitatorias. D. Correlacione las ideas siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Relacin mdico-paciente. 1. Relacin paciente-personal administrativo. Ayuda no tcnica. 2. Ayuda tcnica. Conservacin individualidad. 3. Principio de la comunidad teraputica. Modificacin del rol. 4. Objetivo terapia social. Comunidad teraputica. 5. Recurso teraputico social. Recomendacin cambio 6. Micromedio corrector de carrera.

E. Seale cul de los acpites siguientes no constituye un requisito para considerar la existencia de una comunidad teraputica: 1. 2. 3. 4. Asumir que el paciente es digno de confianza. Garantizar una actividad intensa, organizada y orientada hacia fines concretos. Insistencia en el tratamiento social. No utilizacin de recursos teraputicos biolgicos.

Clave de respuesta: A. 1, 2, 5 B. 1, 2, 4, 5 C. La comunidad teraputica. D. 1-2, 2-1, 3-3, 4-4, 5-6, 6-5 E. 4

Significacin social del uso irresponsable de drogas que afectan la conducta

El tema seleccionado para cerrar este manual se relaciona con lo que puede considerarse una de las 4 grandes tragedias de la humanidad en el presente milenio: la problemtica mdico social mundial derivada del uso irresponsable de drogas que afectan la conducta, situacin que junto con las guerras, la miseria extrema y las hambrunas representan -a pesar de su condicin de situaciones preveniblesuno de los grandes obstculos a superar para que sea posible un mundo mejor.209 Pretendemos trasmitir algunos indicadores epidemiolgicos mundiales y regionales en los que sustentamos estas apreciaciones, para luego exponer los aspectos interpersonales que se deben tomar en cuenta en las gestiones asistenciales con pacientes drogadictos. Aun cuando se calcula que la prevalencia mundial actual de adictos a sustancias que modifican la conducta es alrededor de los 200 millones de personas,210 la expectativa de convertirse en drogadicto durante el transcurso de la vida, alcanza los 600 millones; clculos conservadores plantean que otros 600 millones de personas sufrirn grandes tragedias debidas a conductas bajo la influencia de estas drogas sin llegar a ser adictos. La valoracin global del impacto de las drogas sera -sin embargoincompleta si olvidamos a los 1 200 millones de personas que en el rol de cnyuges, padres, hijos y otros familiares convivientes asumen el rol de drogadictos pasivos, al sufrir las consecuencias en forma indirecta.21 Hablamos por tanto de una problemtica de salud que afectar la tercera parte de la humanidad en la presente generacin.211,212 Contexto continental. Si valoramos el fenmeno de las adicciones en EE.UU., pas con 300 millones de habitantes, prototipo del mundo desarrollado y reconocido por la seriedad de sus estadsticas mdicas, actualmente existen 20 millones de alcohlicos y la expectativa de que los nacidos hoy pueden presentar alcoholismo, alcanza el 13,7 %, mientras que la de adiccin a sustancias ilegales llega al 7 %,98 sin tomar en cuenta que segn el ltimo estudio del prestigioso National Institute on Drug Abuse (NIDA), el 38 % de la poblacin adulta actual ha probado alguna vez una droga ilegal y que esta cifra llega al 60 % en los jvenes entre 18 y 25 aos, lo que expresa la tendencia al incremento del consumo de estas peligrosas sustancias, situacin generalizable al resto del primer mundo.215

Se considera que en dicho pas las drogas son responsables de ms del 50 % de los arrestos policiales, muertes por accidentes de trnsito, muertes por inmersin, violaciones, homicidios, accidentes laborales y violencia familiar; del 30 % de los suicidios y asaltos a mano armada y que el 15 % del presupuesto y la mitad de las camas hospitalarias de adultos se dedican actualmente a la atencin de problemas relacionados con el uso, abuso y dependencia de sustancias.216, 21 La repercusin econmica anual del consumo de drogas que afecta la conducta ronda los 250 mil millones de dlares,98 suma 5 veces mayor que la determinada por la esquizofrenia, cercana a la tercera parte de la deuda externa global de Amrica Latina y suficiente para resolver las necesidades de vivienda de todas las villas miserias de nuestra regin.217 Debemos destacar que la mitad de esta trgica cifra se vincula con el consumo irresponsable de alcohol, es decir, que el alcohol determina una repercusin econmica equivalente a la producida por la suma del resto de las drogas conocidas hasta hoy y se vincula anualmente con 200 mil muertes -25 mil de ellas por accidentes de trnsito que dejan adems 150 mil personas con serias invalideces fsicas o mentales- y determina tambin la cuarta parte de los 4 000 trasplantes hepticos efectuados en dicho perodo.218 Contexto regional. La situacin comparativa de Amrica Latina, cuya poblacin duplica la norteamericana es tambin catastrfica, con la presunta existencia actual de unos 38 millones de alcohlicos vaticinados una dcada atrs en el paradigmtico trabajo de Levav.219 El consumo percpita anual de preparados alcohlicos industriales alcanza 74,8 L, y de tomarse en cuenta los de produccin clandestina supera el de EE.UU. que es de 122 L.220 Por otra parte, el 15 % de las muertes actuales son producidas por el alcohol. En relacin con las sustancias ilegales, las cifras son tambin equivalentes,221 con la notable desventaja implcita en la alta prevalencia de trastornos cerebrales crnicos como secuelas de las carencias en los sistemas de salud, y en la consecuente mayor vulnerabilidad determinante de los famosos sndromes del "doctor Jekill Mr. Hyde" expresados por violencia extrema bajo la influencia de txicos.100

Contexto cubano. Cuba es un pas del Tercer Mundo con 11 millones de habitantes, una superficie territorial de 111 mil km2, 3 700 km de costas y un entorno macrosocial contemporneo, que se comprender mejor destacando que adems de ser los primeros productores de tabaco del mundo, el cultivo de la caa de azcar y la produccin ronera nos ubica en la categora "ampliada" de nacin vitivincola. Los indicadores actuales globales de alcoholismo en Cuba al sumar la prevalencia de abuso y dependencia de alcohol, derivados de un estudio nacional donde se utiliz el CAGE son alrededor del 4 % en la poblacin mayor de 15 aos,222 pero existen patrones de consumo alcohlico no recomendables que nos esforzamos por modificar a tiempo, conscientes de que la tendencia mundial es al incremento del problema.100,223 A pesar de los esfuerzos educativos consistentes, el consumo de tabaco en la poblacin mayor de 15 aos es aproximadamente el 35 %224 y la incipiente utilizacin de drogas ilegales, casi siempre relacionada con actividades vinculadas con el turismo -en cierto grado facilitada por el recalo en nuestras costas de drogas "bombardeadas" por los narcotraficantes internacionales con destino a pases desarrollados, que no son recogidas por sus enlaces en alta mar- se ha manifestado en el ltimo lustro como un fenmeno todava de muy baja prevalencia comparativa con pases circundantes, aunque en modo alguno despreciable para un pas caracterizado por su proyeccin promocional y preventiva en los programas de salud, y donde las actitudes comunitarias muestran determinada permisividad ante el uso de tabaco y alcohol, pero franco rechazo a la utilizacin de otras drogas.217 Nuestra dedicacin por ms de 30 aos al tratamiento de alcohlicos y otros drogadictos procedentes de diferentes pases, explica en parte la preocupacin por el tema y nuestra motivacin por trasmitir a los residentes en psiquiatra, as como especialistas de otras ramas algunos aspectos que consideramos medulares en este campo. Es por ello que elegimos el tema de las exigencias interpersonales del tratamiento de los adictos. Exigencias profesionales para la atencin integral del uso, mal uso, abuso y dependencia de las drogas "Las gestiones integrales indispensables para el enfrentamiento exitoso al fenmeno de las adicciones -y sobre todo en lo que respecta a la rehabilitacin de los alcohlicos y otros drogadictos- exigen un elevado nivel de humanismo, tica y espiritualidad en todos los participantes en esta trascendente

tarea, y estas cualidades surgen de manera inagotable del manantial de la vocacin mdica expresada por la seleccin de una carrera del campo de la salud".225 Integralidad en la praxis actual. La concepcin actual del trmino es de carcter multiaxial, pues no solo se refiere a considerar al hombre como "integrante de, e integrado por" diferentes sistemas, sino tambin a la valoracin del grado de satisfaccin de sus necesidades biolgicas, psicolgicas, sociales, culturales y espirituales, as como de las potencialidades existentes en el marco ecolgico para su satisfaccin.226 Se refiere tambin a las diferentes categoras de recursos que se deben valorar, planificar y utilizar durante la relacin de ayuda y a considerar el amplio espectro de gestiones promocionales, protectoras, preventivas, diagnsticas, teraputicas, rehabilitatorias, periciales, docentes, investigativas, administrativas y editoriales. Es tambin integralidad la visin del sistema de salud en sus niveles de atencin primaria, secundaria y terciaria, as como la utilizacin con proyeccin intersectorial de los recursos comunitarios para apoyar las acciones mdicas.

Especificidades de la atencin integral a los drogadictos

Cules son las exigencias suplementarias de humanismo, tica y espiritualidad para la relacin de ayuda profesional con estos pacientes? En nuestra experiencia, los obstculos ms relevantes estn en lograr que el terapeuta: - Desarrolle una actitud de aceptacin incondicional y mantenida ante personas cuyo comportamiento en la etapa de consumo es inevitablemente disocial, con independencia de los valores morales existentes antes de esta y los que pueda alcanzar con su rehabilitacin. - Llegue a considerarlos plenamente como enfermos a pesar de reconocer el significado de sus decisiones errneas al desor consejos antes de ser adictos y de reiterar el consumo ante disparadores que debieron ser evitados.

- Sienta compasin ante alguien que en la etapa precontemplativa de la enfermedad -previa al establecimiento de crtica de enfermedad- pareci ser incapaz de sentirla por sus seres queridos. - Supere las dificultades para poder ubicarse en la situacin del toxicmano, sentir como l y establecer la imprescindible alianza teraputica. - Desarrolle la capacidad de involucrarse en la situacin del paciente a pesar del crudo egocentrismo que caracteriza su etapa de consumo. - Evite a toda costa las actitudes de enjuiciamiento. - Mantenga la disponibilidad afectiva, consistencia, congruencia y actitud de apoyo incondicional ante el enfermo, a pesar de las notables tendencias manipulativas y frecuentes recadas que caracterizan su afeccin. Desarrolle la imprescindible tolerancia ante las frustraciones implcitas en las recadas y mantenga siempre consciente la hostilidad generada por estas para evitar sus nefastos efectos sobre la relacin. - Acepte que otras personas -profanos incluidos- podrn muchas veces lograr resultados ms importantes que los derivados de su esfuerzo. Por ltimo considero que la atencin de estos pacientes representa el mayor reto a la norma tica de hacer el bien sin mirar a quien, ya que durante su larga evolucin de consumo requieren del terapeuta la trascendente actitud de perdonarlos por no saber lo que hacen, y guiarlos para que con la sobriedad y el cambio de su estilo de vida puedan reponer y superar- muchas veces con creces- el dao producido.227 Considero que la valoracin cuidadosa de los prrafos que siguen permitir al profesional y tcnico de la salud comprender adems -por la va del contraste- la frecuente e intensa hostilidad familiar generada por el consumo en personas sin perturbaciones mentales. Veamos cules son las especificidades de la relacin cuando el paciente es un doble diagnstico.

Relacin profesional con el drogadicto esquizofrnico

En das pasados recib carta de un joven paciente sudamericano, en la que encomiaba "mi elevado nivel cientfico e infinita bondad", entre otros muchos mensajes orientados a expresar su profundo

respeto, afecto y gratitud por las atenciones recibidas durante su ingreso. Esta misiva, que considero totalmente sincera, iba acompaada -en igual sobre- por una nota en la que diriga una apasionada y "crudamente carnal" declaracin de amor a una mujer mayor -tambin psiquiatra- que adems de poder ser su abuela, es mi esposa. Con este paradigma clnico me propongo compartir con los lectores algunas reflexiones acerca de las caractersticas de la relacin profesional con los drogadictos simultneamente afectados por la esquizofrenia, ya sea esta precedente y relevante en la etiopatogenia de su frmaco-dependencia; de aparicin posterior al abuso de drogas y presumiblemente provocada por ellas, o de evolucin paralela a la toxicomana.228 En el primer caso se tratara segn la nomenclatura anglosajona de un MISA (Mentaly III Substance Abuser), en el segundo de un SAMI (Substance Abuser Mentaly III) y en el tercero, de 2 entidades de mal pronstico que coinciden sin vnculos causales. La suma de estas variantes comrbidas alcanza a nivel mundial -a pesar de un posible y notable subregistro- entre el 2 y 10 % del total de drogadictos, y la relacin profesional de ayuda que requieren difiere sustancialmente de la establecida con los toxicmanos primarios. Si retomamos ahora el caso del joven sudamericano, propuesto como modelo de doble diagnstico, reconoceremos que a pesar del mal pronstico implcito en la imbricacin y potenciacin de ambas afecciones, su nivel psictico de funcionamiento prcticamente lo exime de los obstculos antes sealados, sustentados en su mayora por juicios de valor del terapeuta sobre la responsabilidad inherente a quien tiene conservadas sus funciones psquicas. Pensamos por ello, que en la relacin de ayuda con el paciente de doble diagnstico se favorece la expresin profesional de humanismo, tica y espiritualidad como consecuencia de su elevada potencialidad para generar compasin y por sus muy disminuidas expectativas de responsabilidad. Ante ellos por tanto, el respeto, el no enjuiciamiento, la bondad, la disponibilidad afectiva, la involucracin, la solidaridad y la entrega fluyen de forma espontnea del facultativo. Los grandes obstculos implcitos en su desfavorable pronstico, comienzan sin embargo desde la fase de confrontacin con estos pacientes acrticos, y que muchas veces utilizan las sustancias con propsitos de automedicacin a pesar de sus nefastos resultados.

Es tambin muy difcil el establecimiento del convenio o contrato con alguien totalmente amotivado por la rehabilitacin, e igualmente complejas las fases de desintoxicacin temprana y tarda, as como la de deshabituacin, afectada por las dificultades para el aprendizaje derivadas de la hipoprosexia (disminucin de la atencin activa) y las limitaciones para establecer nuevos condiciona-mientos derivados de introspecciones y experiencias emocionales correctivas, en el contexto del empobrecimiento comunicacional, acusado tanto en la relacin didica como en la grupal. Tambin se dificulta la modificacin del estilo de vida y el logro de la abstinencia permanente aun en pacientes donde la entidad esquizofrnica haya respondido de manera favorable a la teraputica orientada. Si seguimos las fases del tratamiento segn Prochaska, Di Clemente y Norcross, los obstculos ms significativos estn a nuestro entender en el paso de la fase precontemplativa a la contemplativa, vale decir de la egosintona a la egodistona, solo alcanzable mediante un profundo vnculo interpersonal y la utilizacin de recursos inspirativos, didcticos, persuasivos y sugestivos para los cuales estos pacientes son poco receptivos. En la siguiente fase de preparacin se alcanza el clmax de la ambivalencia y su manejo -con el objetivo de alcanzar la fase de accin- debe basarse en la influencia positiva de grupos de paraiguales (drogadictos primarios rehabilitados), que funjan como lderes positivos y tambin sustentarse en el manejo del medio y gua de accin por parte del equipo, donde la psicoterapia de familiares y el manejo de contingencias puede arrojar resultados satisfactorios. Se creara as un entorno gratificador de la abstinencia y del nuevo estilo de vida, donde el principio Pigmalin -modelado progresivo de cualidades sustentado en la actitud teraputica de reforzar continuamente los logros alcanzados- sea transferido de manera progresiva de la relacin profesional al medio familiar, con el objetivo de reforzar enfticamente las conductas positivas para alcanzar el nuevo patrn comportamental, objetivo difcil -pero no imposible- en el enfermo esquizofrnico. En la fase final del proceso, representada por la prevencin de recadas, debe insistirse en las escenificaciones como medio idneo para enfrentar con xito las situaciones de riesgo y programarse un seguimiento todava ms frecuente que el utilizado en adictos primarios.

La trascendencia del tratamiento integral que incluya recursos biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales y espirituales resulta fcilmente inferible y tambin la utilizacin de los antipsicticos atpicos con los que se evitan efectos indeseables como la apata e hipobulia, que muchas veces condicionan la bsqueda de efectos farmacolgicos antagnicos como ocurre con el tabaco y el caf. Se puede concluir destacando nuestra apreciacin de que las gestiones de rehabilitacin psicosocial en general, y las de drogadictos primarios y secundarios en particular, se erigen como paradigmas de elevada exigencia en lo referente a la relacin profesional de ayuda y el proceso psicoteraputico. Pensamos que de la misma manera que las guerras mundiales posibilitaron la concienciacin mundial del elevado significado social de las afecciones psquicas y la trascendencia de los factores ambientales en su etiopatogenia, el trgico flagelo de las drogadicciones se convertir en el ms veraz indicador de la imperiosa necesidad de reconsiderar las nefastas tendencias mundiales a enfatizar los recursos teraputicos biolgicos en detrimento de los psicosocioespirituales; a subvalorar el significado de la relacin mdico-paciente; a limitar el tiempo disponible para la gestin psicoteraputica, y a seleccionar tcnicas breves, no exploratorias y limitadas a objetivos supresivos cuando la mayora de los pacientes requiere mucho ms que eso.

Reflexiones finales
Luego de las revisiones necesarias para la actualizacin de esta segunda edicin, nos proponemos compartir con el lector algunos hallazgos investigativos de reciente publicacin que prometen dar cada vez ms luz, acerca de los mecanismos que explican fenmenos tan dismiles y al mismo tiempo tan relacionados como la evolucin filognica y ontognica, la interaccin sujeto-medio, lo orgnico y lo funcional, lo gentico y lo adquirido, lo cerebral y lo mental, la motivacin, el aprendizaje, la memoria, el acercamiento y la evitacin, los psicotraumas y la psicoterapia. Propongo partir de los trabajos de Lazar, Kerr, Wasserman, Bush y Gollub de la Universidad de Harvard,229,230 en los que mediante imgenes de reasonancia magntica funcional evidenciaron que los sujetos sometidos a un programa intensivo de meditacin trascendental, mostraron significativas diferencias con los controles en el grosor de la corteza en reas prefrontales y corteza anterior derecha, as como activacin mantenida de la corteza cingulada anterior, del cerebro medio, amgdala

e hipotlamo, estructuras relacionadas con la atencin, pensamiento, motivacin y control vegetativo, apoyando los resultados evidenciados con otras modalidades psicoteraputicas mediante indicadores neuroqumicos, electrofisiolgicos y neuroinmunoendocrinos.231,232 De igual manera la profundizacin de los conocimientos sobre los genes de expresin temprana e inmediata a partir de los pioneros C-Fos y Jun, con la identificacin posterior de cuartos y quintos mensajeros indiscutibles determinantes de cambios estructurales mantenidos en los cdigos genticos al actuar sobre los cisreguladores, y la polimerasa II Rna-m, y por tanto sobre los procesos de transcripcin y traduccin, con la consecuente elaboracin de nuevas protenas intracelulares y la facilitacin de procesos autoinmunes, hacen cada vez ms slidas las apreciaciones sobre la influencia de los factores ambientales como reguladores de la expresin gnica inmediata temprana, de inferible relevancia tanto en la determinacin de enfermedades como en la potenciacin o inhibicin de los efectos de los recursos biopsicosocioculturales y espirituales orientados a su curacin o rehabilitacin y borran las ancestrales concepciones sobre afecciones orgnicas y funcionales. Estos hallazgos ratifican cada vez con ms fuerza los aportes de Kandel a la psiquiatra y la psicologa como muy atinadamente comentan Esteban Freidini y Alba Mustaca del Instituto de Investigaciones Mdicas, Alfredo Lanari, de la Facultad de Psicologa en la Universidad de Buenos Aires, artculo cientfico cuya introduccin no puede ser ms oportuna. "El alma no existe definitivamente en el cuerpo; en modo ms especial reside en el cerebro, y desde all obra por medio de los nervios y de la vida animal sobre otras partes del cuerpo", Melchor Fernndez, autor de fines del siglo xviii. Eric R Kandel de la Universidad de Columbia, New York, recibi en el ao 2000 el premio Nobel de Medicina junto con Paul Geengard de la Universidad de Rockefeller, de su mismo estado y Arviv Carlsson de la Universidad de Goteborg de Suecia, todos ellos galardonados por sus aportes a las ciencias del cerebro. Con el aval de sus trascendentes investigaciones acerca de procesos bsicos de la conducta, propone en su artculo "Un nuevo marco terico para la Psiquiatra" los 5 principios que en su criterio -y el nuestro- contribuyen al acercamiento progresivo de la psiquiatra a la ciencia, al rescatarla del

subjetivismo a ultranza, comprensible en tiempos de Freud, pero injustificado en la etapa actual del desarrollo de la ciencia. Sus apreciaciones basadas en las relaciones entre genes, cerebro, cultura y conducta se expresan en 5 principios que enunciaremos en forma sinttica: 1. Todos los procesos psicolgicos sean simples o de la mayor complejidad son considerados procesos cerebrales, al igual que las manifestaciones psicopatolgicas, sean estas de etiopatogenia predominantemente constitucional o psicosocial. 2. Las combinaciones de genes y sus productos proteicos ejercen significativo control sobre el comportamiento. 3. De manera recproca, afirma que los factores sociales pueden ejercer acciones en el cerebro mediante una retroalimentacin que modifica la expresin de los genes, es decir, su funcin transcripcional. 4. Las alteraciones en la expresin de genes inducida por aprendizaje dan lugar a cambios en los patrones de conexiones neuronales. 5. Si la psicoterapia es efectiva y produce cambios de larga duracin en el comportamiento, presumiblemente hace esto mediante mecanismos de aprendizaje, que producen cambios en la expresin de los genes que alteran a la vez la fuerza de las conexiones sinpticas, modificando el patrn anatmico de interconexiones entre las clulas cerebrales. Los criterios de Kandel y los brillantes comentarios de Freidini y Mustaca posibilitan la comprensin molecular de fenmenos tan relevantes como el aprendizaje y la memoria presentes tanto en las vivencias psicotramticas como en su modificacin psicoteraputica por la va de aprendizajes positivos derivados de los objetivos perseguidos. Dados los propsitos docentes del presente libro, "refrescaremos" al lector algunos conocimientos incorporados durante su formacin mdica.98,233 - Los 80 a 100 mil genes del genoma solo contienen el 1 % del total de DNA, estos son los exones, mientras que el resto del DNA, los entrones, parecen tener papel regulador de la expresin gnica.

- El DNA (doble cadena helicoidal de desoxirribosa y fosfatos unidas por 2 bases pricas -adenina y guanina- y 2 bases pirimdicas -citosina y timina. - El RNA (doble cadena helicoidal de ribosa y fosfatos unidas por 2 bases pricas -adenina y guanina- y 2 bases pirimdicas -citosina y uracilo (en lugar de timina). - Hay 3 mil millones de bases del DNA y estas se dividen en fragmentos de unos 60 millones para integrar los cromosomas.234 - Los genes tpicos tienen unas 10 mil bases y el ms largo conocido, 2 millones de bases. Cada gen tiene un alelo de la madre y otro del padre, si son iguales se habla de homocigticos, si no, de heterocigticos. - El sitio del cromosoma donde se localiza un gen se denomina locus. - Gen. Es el segmento de DNA que codifica la secuencia de aminocidos de una protena o un conjunto limitado de ellas, y esta es su nica funcin conocida. - El genoma humano tiene de 80 a 100 mil genes de los que el 50 % son del padre y 50 % de la madre. Los genes estn en los 46 cromosomas de los que 22 pares son autosmicos y un par sexual. - Todas las clulas menos los gametos tienen igual informacin gentica, aunque en una clula concreta determinados genes estn expresados y otros no, o estn presentes con diferentes grados de efectos. - Transcripcin. La informacin gentica nuclear se transcribe a un RNA por la accin de la enzima polimerasa II RNA, que da lugar a un RNA que madura intrancleo y se convierte en RNAm. El control de este proceso es el mecanismo de regulacin ms comn de la expresin gnica. - Traduccin. El RNAm es transportado al citoplasma y all codifica el mensaje que determina el orden de las bases pricas y pirimdicas para la formacin de las protenas especficas. - En una clula algunos genes estn expresados y otros no, en dependencia de la regulacin gnica. - Cisreguladores. Fragmentos de DNA que actan sobre la polimerasa II RNA y se vinculan adems con varios factores transcripcionales que activan o inhiben el proceso de transcripcin. - La recuperacin de los fragmentos entrnicos y la seleccin y nmero de incorporacin de los exones durante la formacin del RNAm depende del splicesoma (orgnulo nuclear) y el proceso se denomina splicing o ensamblaje diferencial. - Este proceso transcripcional puede estimularse o inhibirse por elementos cisreguladores presentes en los entrones nucleares, que se enlazan con protenas que actan como factores de transcripcin.

- Se han identificado como reguladores de la transcripcin determinadas hormonas -sobre todo esteroides y tiroideas-, los segundos y sobre todo los terceros mensajeros conocidos mediante el paradigma de genes inmediatos y tempranos, que son protenas con igual cdigo gentico que los oncogenes C-FOS (finkel osteogenic sarcoma) y Jun (avian sarcoma virus) ASV.17 Ju-nana, cuyo significado en japons es 17. - Los terceros mensajeros estn muy regulados en clulas normales, aunque pueden inducirse y transcribirse, pues en breves minutos pasan al citoplasma, donde se mantiene unas 2 horas -de aqu el nombre de genes tempranos e inmediatos conocidos en ingls por early innmediate genes (EIG) en el citoplasma se replican, hacen un dmero y generan otros genes, con la consecuente produccin de protenas an no identificadas. - Ejemplos de reguladores. Alimentos, hormonas, temperatura, luminosidad, neurotrasmisores, segundos y terceros mensajeros, shock de calor, deshidratacin, convulsiones y concentracin de calcio intraneuronal. Sugerimos al lector que regrese a la lectura de los principios de Kandel para su mayor comprensin y reforzamiento mnstico, y veremos despus otros aspectos comentados por los autores del paradigmtico artculo que hemos abordado. El hecho de que en gemelos monocigticos la concordancia en el desarrollo de la esquizofrenia solo alcanza al 50 %, evidencia la participacin de factores del medio y la antigua denominacin de penetracin incompleta y expresin variable. Un aspecto de enorme importancia filognica y ontognica es tambin resaltado cuando se valora la doble funcin de patrn gentico -hasta nuestros das considerado como solo modificable por mutaciones- y la funcin de transcripcin que como hemos apreciado se modifica sobre la base de los reguladores de la expresin gnica: Los estudios de Kandel en el caracol marino Aplysia han brindado evidencia de que el aprendizaje produce cambios sostenidos en la efectividad de las conexiones sinpticas, alterando la expresin de genes, es decir, en la funcin transcripcional de estos. La funcin transcripcional del gen, a diferencia de su funcin patrn, es altamente regulable por factores relacionados con el desarrollo espontneo del sistema nervioso, con el aprendizaje y con la

interaccin con el medio sociocultural y natural. A esta clase de modulacin se la denomin regulacin epigentica, pero la funcin de patrn del gen al ser llevada a cabo por los gametos, solo es modificable mediante las mutaciones, lo que implica que las modificaciones fenotpicas derivadas de la regulacin gnica transcripcional no pasen -hasta donde alcanzan los conocimientos actuales- por va gentica, de una generacin a otra, y la repercusin de los cambios debe producirse por va cultural al modificar caractersticas individuales potencialmente capaces de repercutir -en forma positiva o negativa- sobre la descendencia. Recientes investigaciones en ratas muestra que las diferencias individuales en la expresin de genes en regiones del cerebro, que regulan la reactividad al estrs, puede ser trasmitida de una generacin a otra por medio de las variaciones del cuidado maternal de las cras.335 La ratificacin de la base molecular de los comportamientos normales y anormales supera en la actualidad las concepciones derivadas de los hallazgos anatomopatolgicos e histolgicos que dieron origen a la clasificacin de afecciones orgnicas y funcionales. Tanto los trabajos de Lazar y colaboradores229,230 como los aportes de Kandel ratifican las observaciones del pionero en la demostracin imagenolgica de los efectos de la psicoterapia, as como Baxter y colaboradores236 con sus hallazgos de disminucin significativa de la actividad del ncleo caducado en sujetos con trastornos obsesivos. A pesar de que muchos de estos criterios venan apareciendo en la literatura internacional por ms de una dcada, su puesta al da deviene motivacin de elevado rango para compartir reflexiones. En primer lugar hemos apreciado que al demostrar al nivel molecular lo planteado por Virchow en el contexto anatomopatolgico, acerca de que toda manifestacin-patolgica se corresponda con una base lesional -criterio reforzado en su tiempo con el hallazgo del Treponema pallidum en el cerebro de pacientes con parlisis general progresiva- constituye una evidencia ms del desarrollo dialctico en espiral, de los conocimientos donde la tesis fue la apreciacin de Virchow, la anttesis, los planteamientos psicologistas y sociogenistas del psicoanlisis ortodoxo y de la antipsiquiatra y la sntesis de las proyecciones integradoras de factores dependientes de la constitucin y el medio, es decir, los factores dependientes de lo que en terminologa inglesa se expresa como Nature and Nurture. Considerada la regulacin de la expresin gnica en que la transcripcin se basa principalmente en los genes tempranos e inmediatos, que a pesar de su estancia de unas 2 horas en el citoplasma replican

sus cadenas proteicas al ser ledos por los ribosomas con igual secuencia que la del gen, como lo hara una reproductora que, al decodificar la informacin magntica de la cinta o el disco produce msica o imgenes, es posible que futuros avances cientficos identifiquen nuevos eslabones moleculares, capaces de trasmitir a la descendencia por vas ajenas a la cultural modificaciones fenotpicas derivadas de cambios transcripcionales relevantes acumulados y reforzados durante varias generaciones, lo que explicara fenmenos genotpicos como la desaparicin de los ojos en especies animales cuyo habitat carece de luz. Aun cuando la regulacin de la expresin gnica ha sido tomada en cuenta en la psicofarmacocintica por la relevancia inductora o inhibidora de enzimas como las diferentes familias del citocromo P-450, es necesario que a la luz del significado en la regulacin transcripcional de factores ambientales como el calor, la luminosidad, el tipo de alimentacin, las sustancias qumicas de diferentes categoras, la actividad fsica y psquica, las hormonas, los psicotraumas, la psicoterapia y por inferencia elemental la aceptacin o el rechazo social, el amor y el odio, el estrs y la relajacin resulta fundamental que al valorar la farmacodinamia de los diferentes medicamentos tomemos en cuenta, que adems de sus efectos sobre los neurotrasmisores y neuromoduladores, sobre la membrana y sus receptores, sobre enzimas degradadoras o potenciadoras y su competicin o potenciacin con otros frmacos, tengamos muy presente sus efectos como reguladores de la expresin gnica en el sentido de modificar la neurobioqumica, neuroelectrofisiologa y neuroinmunologa enceflica o sistmica, as como tener siempre presente que no por gusto muchos antiepilpticos y psicofrmacos determinantes de efectos teraputicos mantenidos logran sus objetivos, luego de perodos de latencia mucho ms prolongados que los esperables para alcanzar el nivel plasmtico idneo. Hace algn tiempo que en forma muy cautelosa comenzaron a reportarse en la literatura cientfica, primero como hiptesis, ms tarde como observaciones empricas, y cada vez con ms fundamentacin cientfica, algunos hechos moleculares que nos podran llevar, como miembros del equipo de salud mental, a sentir la misma satisfaccin del burgus gentil hombre de Moliere, que luego de mucho vivir supo que hablaba en prosa, pues es posible que en el futuro nos sorprenda como ciencia ya totalmente constituida, el conocimiento de que la relacin equipo de salud-paciente-familiar, la psicoterapia, la terapia ocupacional, el otrora utilizado coma insulnico, el electroshock, la psicofarmacoterapia, la luminoterapia, la supresin de sueo, la estimulacin magntica transcraneal y muchos otros recursos teraputicos por venir, sean en algn grado -que pudiera llegar a ser

fundamental- modalidades de terapia gnica, mtodo teraputico cuya puerta de entrada ms reconocida hasta hoy es la modificacin experimental de la informacin gentica contenida en virus y bacterias poco patgenas, para su inclusin posterior en el organismo humano, con el paradigma experimental de los oncogenes tipo CFOS y JUN. Por ltimo, si llegaran a ser hegemnicos estos mecanismos en la explicacin de nuestras influencias teraputicas, la pregunta de orden sera Reducira esto nuestras proyecciones y responsabilidades humansticas en el ejercicio de la medicina? o las aumentaran para beneficio recproco de terapeutas y usuarios? Yo sera firmemente partidario de la segunda posibilidad.

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