UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ENCUESTA SOBRE TUBERCUOLISIS

FECHA: ECUESTADORA:. REFERENCIA

EDAD

SEXO

H M

NIVEL DE INSTRUCCIN: ILETRADO GRADO SUPERIOR

I PRIMARIA C SECUNDARIA

I C

II) ESTADO CIVIL

SOETERO(a):

CASADO(a):

VIUDO(a):

DIVORCIADO(a):

C CONVIVIENTE(a)

III) CUANTAS PERSONAS DE LA FAMILIA TIENEN LA MISMA ENFERMEDAD

1a3

3a5

ms de 5

NINGUNO

EDAD o 10 10 20 20-50 50 ms

EN DONDE OBTUVO LA ENFERMEDAD CASA

EMPREO

PAREJA

AMIGOS

VIAJES

ESTA CON TRATAMIENTO

SI

NO

TIEMPO QUE LLEVA CON EL TRATAMIENTO 1 mes 2meses 2 meses 6 meses

finalizando