UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT Program de studii KINETOTERAPIE I MOTRICITATE SPECIAL Forma de nvmnt: ZI

Aplicaii ale kinetoterapiei n corectarea Genu varum cu mijloacele gimnasticii

Coordonator tiinific: Lector.universitar.drd. BUU IOANA MARIA

Student: STAN CTLIN

Anul susinerii: iunie 2013

CUPRINS
I. Introducere..2 I.1. Actualitatea temei2 I.2. Motivaia alegerii temei3 II. GENU VARUM ..4 II.1. Aspecte generale... 4 II.2. Patofiziologie 5 II.3. Etiologie 9 II.4. Epidemiologie i prezentare clinic ..........................................................................11 II.4.1. Epidemiologie............................................................................................ 11 II.4.2. Prezentare clinic .......................................................................................11 II.4.3. Tratamentul i managementul Genu Varum............................................ 14 III. ROLUL KINETOTERAPIEI N AMELIORAREA I TRATAREA PACIEN ILOR CU GENU VARUM ................................................................................................................23 III.1. Definirea i rolul kinetoterapiei ...............................................................................23 III.2. Aplicarea i eficacitatea kinetoterapiei la pacieni cu Genu Varum ...24 III.3. Scop, ipoteze i program kinetoterapeutic pentru copiii cu Genu Varum............27 IV. STUDIU DE CAZ: Evaluarea prin msurtori de goniometrie i testing muscular a evoluiei dup un program de recuperare kinetoterapeutic n cazul a trei pacieni cu vrste de 5-7 ani prezentnd Genu varum..........................................................................34 IV.1. Ipoteza cercetrii...34 IV.2. Obiectivele cercetrii..35 IV.3. Metode folosite n timpul cercetrii...35 IV.4. Evaluarea funcional a muchilor...36 IV.5. Organizarea cercetrii....38 IV.6. Rezultatele cercetrii..42 V. Concluzii...48 ANEXE.49

BIBLIOGRAFIE..50

I. I.1.

Introducere Actualitatea temei

Deviaia gambei spre interiorul axei membrului inferior, cu proeminena genunchiului n afar se numete genu varum. Genu varum se poate observa atunci cnd copilul ncepe s mearg. La fel ca i genu valgum, genu varum reprezint o etap normal din dezvoltarea unui copil. n aceast situaie gleznele se ating ntre ele ns nu i genunchii nendoii. n mod normal, la natere, gambele sunt curbate din cauza modului n care acestea sunt ndoite n spatiul ingust din uter. De cele mai multe ori gambele rmn adesea curbate aproape 2 ani. Dac picioarele n form de parantez rmn aa sau se agraveaz dup varsta de 3 ani, trebuiesc neaprat examinate de medic. Atunci cnd un picior este mai curbat dect cellalt, aceasta se poate datora unui traumatism sau unei probleme de cretere.Cteodat, motivul pentru care picioarele par curbate este distribuia grsimii pe picioarele copilului. Genu varum apare la copii pn la vrsta de 18 luni, iar dac sunt trecui de aceasta vrsta, el poate fi consecina unei boli osoase (rahitism). Aceast afeciune nu doare iar dac tratamentul chirurgical este necesar, acesta const n plasarea unei agrafe pe tibie de partea extern a cartilajului de conjugare (plac cartilaginoas situat la extremitile unui os, asigurnd creterea lui). n aceasta situaie oasele cresc cu o vitez normal pe partea intern a genunchiului, mai puin repede pe partea extern, ceea ce permite obinerea unei corecii progresive. Se poate prescrie purtarea unei centuri noaptea pentru corectarea defectului. Se recomand corecia chirurgical doar dac alte metode eueaz. Exist cazuri n care picioarele n form de parantez sunt cauzate de rahitism sau boala Blount. n aceast boal, tibia se curbeaz n afar nefiind prins bine de genunchi i pot aprea probleme severe ale articulaiei genunchiului. Aceast afeciune tinde sa apar mai frecvent la copiii supraponderali, mici de statur sau care au mers de la o vrst mic. Aceast boal este mult mai intalnit la fetie dect la biei i poate fi corectat prin operaia prii superioare a tibiei.

I.2. Motivaia alegerii temei

Kinetoterapia este o soluie pentru problemele de sntate ale copiilor, utiliznd exerciii specifice fiecrei afectuni n parte, fiind cunoscut deja faptul c micarea reprezint un mod de via sntos i armonios. Kinetoterapia se bazeaz pe principiul micrii sistematizate sub form de exerciii fizice. Domeniul cuprins n specialitiile medicale care beneficiaz de aportul kinetoterapiei este extrem de vast i vizeaz att prevenirea mbolnvirilor (kinetoprofilaxie), dar mai ales restabilirea strii de sntate. Evoluia motorie a copiilor care beneficiaz de kinetoterapie n mai toate cazurile, este favorabil. Exist situaii n care apar dificulti n activitatea motric a copilului i evoluia este lent sau problematica, iar n aceste cazuri, kinetoterapia are mijloace specifice de intervenie, meninnd mobilitatea motric a copilului. Kinetoterapia impune reguli stricte de aplicare ce in n acelai timp i de copil, i de kinetoterapeut. Foarte important este respectarea principiului primum non nocere, adic n primul rnd s nu faci ru. Principiile de baz n kinetoterapie sunt : regula non durerii alturi de cea a gradrii efortului. Slile de tratament sunt amenajate pentru kinetoterapia copiilor, prin crearea unui cadru adecvat vrstei reprezentnd un principiu motivant pentru c micuii s nu se plictiseasc, s poat percepe terapia ca pe o joac. Un factor esenial n procesul de tratament l reprezint abilitile kinetoterapeutului care prin inventivitate i creativitate, utilizeaz exerciiile kinetoterapeutice n adevrate ore de joac, iar copiii devin motivai pentru a reveni la tratament. Efectele kinetoterapiei sunt strict fiziologice prin formarea unor noi programe motorii corecte, meninerea mobilitii articulare, meninerea troficitii esuturilor n jurul articulaiilor, normalizarea tonusului muscular. Prin aceste micri are rolul de a antrena ntregul corp n micare i de a pregti organismul copilului pentru efort. Dac este executat de un profesionist, kinetoterapia are menirea s redea copilului potenialul motric la vrsta cronologic prin: mbuntirea mobilitii articulare, refacerea imaginii kinestezice din aria motorie (centrul de comand al micrilor), tonifierea musculaturii. Kinetoterapia nu poate face minuni fr o ortezare adecvat dearece doar posturarea menine foloasele obinute prin kinetoterapie.

II.

GENU VARUM
II.1. Aspecte generale

Genu Varum este un termen latin folosit pentru a descrie arcul picioarelor. Aceast stare se poate prezenta din copilrie pn la maturitate i are o mare varietate de cauze. Pe msur ce devine mai sever, pacientul poate manifesta o mpingere lateral a genunchiului i un mers legnat. Pot fi asociate i orientarea spre interior a degetelor i, de asemenea, efecte secundare asupra oldurilor i gleznelor. Problema poate fi unilateral, cu o discrepan a lungimii funcionale la nivelul membrelor, sau bilateral. Antecedentele familiale i medicale pot dezvlui indicii privind probabilitatea persistenei sau progresiei afeciunii. Este unanim recunoscut faptul c pn la vrsta de 2 ani, copii pot prezenta fiziologic arcuirea membrelor inferioare. Semnul distinctiv al acestei condiii este arcuirea simetric i nedureroas de obicei, asociat cu orientarea spre interior a degetelor de la picioare i, adesea, cu o nclinaie pentru mpiedicare. Aceast problem se va rezolva spontan, fr tratament, ca urmare a creterii normale 1,2,3. Tot ce este necesar n acest caz este educaia parental i verificri periodice pentru a verifica ndreptarea defectului. n timpul de ateptare a corectrii spontane, inversarea pantofilor poate diminua frecvena mpiedicrilor. Prevalena acestei stri nu este cunoscut, dar este destul de frecvent pentru a fi considerat o variaie a normalului la copii mici. Cu toate acestea, aceasta reprezint o cauz relativ comun de ngrijorare a prinilor care solicit asisten medical de la furnizorii lor de ingrijire medical primar, care ar trebui s fie informai, pentru triajul acestui tip de afeciuni. Numai n cazurile cele mai persistente sau ngrijortoare este

Heath CH, Staheli LT. Normal limits of knee angle in white children--genu varum and genu valgum. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1993;13(2):259-62. 2 Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. J Bone Joint Surg Am. Mar 1975;57(2):259-61. 3 Kling TF Jr, Hensinger RN. Angular and torsional deformities of the lower limbs in children. Clin Orthop Relat Res. Jun 1983;136-47.

justificat consultarea ortopedic. Radiografiile, dei opionale, pot fi necesare pentru a diferenia afeciunile varus fiziologice de situaiile patologice care necesit tratament.4 Indicaii i contraindicaii pentru intervenia chirurgical Istoria natural a Genu Varum netratate patologice este una de progresie inexorabil i perturbaii ale mersului asociate. Indicaiile pentru intervenia chirurgical sunt parial clinice, bazate pe progresia documentat i parial determinat de criterii radiografice. Odat ce copilul a atins mobilizarea independent, intervenia timpurie poate permite un tratament simplu prin creterea ghidat. Aceast metod se aplic de-a lungul anilor de cretere i poate fi repetat dup cum se consider necesar. Dup ce maturitatea scheletic a fost atins, osteotomii de corecie pot fi necesare pentru a corecta dezaxarea. n cazurile avansate, att femurul ct i tibia / peroneul trebuie luate n calcul, de preferin nainte ca laxitatea ligamentar s complice lucrurile. Varus concomitent al femurului proximal sau distal tibie / peroneu pot justifica, de asemenea, corecie. Cu ct mai mult chirurgul amn s corecteze genunchii, cu att mai probabil este ca aceste variabile intrinseci s necesite atenie. Exist doar 2 contraindicaii pentru corectarea chirurgical a Genu Varum: Deformare fiziologic - varus suspectat a fi fiziologic (de obicei observat la copii cu vrsta mai mic de 2 ani) i care este de natur s se rezolve spontan; nchidere a cartilagiului de cretere - n cazul n care o anumit malformaie este nchis ca urmare a unei rniri sau a maturitii, creterea ghidat este contraindicat. Ocazional, o tij specific posttraumatic poate fi introdus pentru a permite continuarea creterii. Era de constrngere fizic rigid (cu capse i uruburi) se apropie de sfrsit. n viitor, creterea ghidat prin intermediul manipulrii chimice, termice, electrice sau prin semnalizare direcionat n funcie de radiofrecven, asistat de mijloace kinetoterapeutice, va deveni o realitate.

II.2. Patofiziologie
4

Levine AM, Drennan JC. Physiological bowing and tibia vara. The metaphyseal-diaphyseal angle in the measurement of bowleg deformities. J Bone Joint Surg Am. Oct 1982;64(8):1158-63.

Un aliniament normal nseamn c lungimile mai mici ale extremitilor sunt egale i c axa mecanic (centrul de greutate) se intersecteaz la genunchi atunci cnd pacientul este n picioare cu rotula nainte (vezi Fig 1). Aceast poziie plaseaz fore relativ echilibrate pe compartimentele mediale i laterale ale genunchiului i pe ligamentele colaterale, n timp ce rotula rmne stabil i centrat asupra femurului.

Fig. 1 Axa mecanic a membrului inferior. Axa mecanic se msoar radiologic pe toat lungimea greutii prin tragerea liniei de la centrul de cap femural la centrul de glezn. n mod normal, aceasta ar trebui s intersecteze genunchiul, cu articulare orizontal i paralel cu solul. Genu Varum este definit prin deplasarea medial a axei mecanice. Aici este aratat varus a tibiei i uoar laxitate ligamentar lateral care contribuie la deformare. La copiii mai mici de 2 ani, Genu Varum fiziologic este des ntlnit, dar este de asemenea autolimitativ i inofensiv. La copiii mai mari, cu varus patologice, la care

alunec lateral genunchii, axa mecanic se ncadreaz n cadranul interior al genunchiului, iar n cazurile severe, aceasta nici mcar nu intersecteaz genunchiul (vezi Fig 2). Ca urmare, condilul medial femural i platoul medial al tibiei sunt supuse la compresie n mod patologic. Efectul Heuter-Volkmann va comprima osul i articulaia cartilaginoas a acestor structuri i va inhiba osificarea normal a epifizei. Efectul enunat spune c, n limite fiziologice, forele compresive stimuleaz creterea accelerat a cartilajului articular, epifizar i osos.

Fig. 2 Din figur reiese c sunt 3 factori care contribuie la genu varum: varus femur, laxitate ligamentar i varus tibie. Axa mecanic este deviat medial. Ligamentele colaterale laterale sunt ntinse, uneori, dincolo de respectarea normelor lor, ceea ce permite fora caracteristic lateral a genunchilor n timpul mersului. Atunci cnd axa mecanic deviaz n interiorul sau n afara cadranul medial al genunchiului, indiferent de etiologie, poate rezulta o serie de probleme clinice.

Constrngerea lateral ligamentar poate fi asociat cu dureri ale genunchilor recurente, traciune lateral, precum i evoluia unui mers legnat. Istoria natural a Varum Genu netratat nu este benign. Pe parcursul anilor aduli, stresul prematur i excentric asupra genunchilor poate duce la dureri meniscale mediale, subluxaie tibiofemural, uzura cartilajului articular i artroza compartimentului medial al genunchiului. Gestionarea nonoperativ care se bazeaz pe modificarea nclminii, terapie fizic i aa-numitele exerciii tonice Forrest Gump nu are nici o valoare dovedit.

II.3. Etiologie
Etiologiile recunoscute pentru Genu Varum includ urmtoarele: Tibia vara (boala lui Blount) apare la vrsta infantil, preadolescen, adolescen.

Fig 3 Tibia Vara (boala lui Blount). Reprezint tulburrile de cretere a tibiei proximale mediale, i se poate prezenta n orice moment de la copilrie pn la adolescen. Istoricul natural de progresie este unul inexorabil, nchiderea prematur a cartilajelor de cretere superioare tibiale mediale, traciune lateral, laxitate ligamentar, i, n cele din urm, instabilitatea articulaiilor i degenerare. La vrsta de 5 ani, o cretere ghidat ar fi fost suficient. Dup nchiderea cartilajelor, sunt necesare osteotomii complexe.

Rahitism caracterizat prin hipofosfatemie, boal de nutriie, renal.

10

Fig. 4 - Rahitismul hipofosfatemic este tulburarea metabolismului vitaminei D n care se slbete cartilajul de cretere prin osificare ntrziat. Deformrile ulterioare pot progresa n ciuda gestionrii medicale atente i tonice. Deformrile sunt de obicei bilaterale, implicnd att femurul ct i tibia. Displaziile scheletice - acondroplazie, pseudoacondroplazie, displazie multipl a epifizelor, displazia metafizei; Sprue celiac i alte tulburri digestive. Indiferent de etiologia patologic a Genu Varum i indiferent de vrsta pacientului, este justificat corectarea chirurgical a dezaxrii semnificative i simptomatice.

II.4. Epidemiologie i prezentare clinic

11

II.4.1. Epidemiologie Genu Varum fiziologic, definit ca apariie la copiii mai mici de 2 ani, este extrem de comun, dar este autocorectabil. n schimb, Varus patologic, care este cauza la o varietate de afeciuni, este mult mai puin rspndit, mai ales odat cu creterea vrstei. Printre cauzele cunoscute sunt tibia vara (boala lui Blount), rahitismul i displaziile scheletice. Frecvena colectiv a acestor afeciuni nu este specific cunoscut, dar ele sunt comun ntlnite la declanarea de sesizri ortopedice pediatrice. n rile n care malnutriia este larg rspndit i accesul la asisten medical este limitat, incidena global a Genu Varum este, fr ndoial, mai mare. ntruct poliomielita a fost eradicat n mare parte, alte boli infecioase i prost tratate (sau netratate) i leziuni traumatice care au drept consecin vtmarea cartilajului de cretere reprezint o cauza frecvent de deformare clinic progresiv i dezactivant. De asemenea, anomaliile congenitale netratate, tulburrile genetice, metabolice i bolile reumatologice pot provoca toate Genu Varum progresiv. n cele din urm, indiferent de ar, se poate ntlni Genu Varum iatrogen post-operatoriu. II.4.2. Prezentare clinic Este cel mai util de a solicita copilului cu Genu Varum s stea cu picioarele lipite i cu greutatea distribuit egal pe ambele picioare. Distana intercondilian este astfel foarte uor de msurat i demonstrat prinilor n cauz. Mai departe trebuie constatat unghiul de progresie al piciorului i prezena sau absena unei mpingeri laterale. n poziia culcat, se msoar rotaia activ / pasiv a oldurilor (torsiunea femural) i axa coaps / picior (torsiune tibial). n plus, trebuie examinat coloana vertebral ca ntreg i de a nregistra statura copilului. Trebuie analizat raza de micare a oldului, inclusiv n flexie i extensie. Copiii cu tulburri metabolice sau displaziice mai pot avea coxavara, micarea oldului limitat i mers Trendelenburg pozitiv. Studiile de laborator i consultaiile

12

Atunci cnd un sindrom de baz este sugerat de constatrile fizice i istoric, se justific corespunztor consultarea cu un genetician i o abordare sistematic . Dac problemele metabolice osoase reprezint un motiv de ngrijorare, sunt justificate studii relevante hematologice i de urin, ca i consultarea cu un endocrinolog. n unele cazuri la civa pacieni selectai pot fi justificate studii de densitometrie osoas. Studiile radiologice Radiografia plan este singura procedur de diagnosticare necesar, n cele mai multe cazuri. Standardul de baz de documentare radiografic este vederea pe toat lungimea, cu greutatea orientat anteroposterior (AP) a extremitilor inferioare, cu patellaele orientate nainte. n plus fa de deformrile genunchilor, se pot constata varus ale femurului distal sau ale tibiei / peroneului proximal. Anatomia relevant, n plus fa de deformrile posibile ale oldului i gleznei, include cartilagiile de cretere distale femurale i proximale tibiale, din care una sau ambele pot contribui la dezaxare. Un simplu test de screening este de a vedea AP radiografic pe toat lungimea cu genunchiul ntr-un plan orizontal. Atunci cnd filmul este orientat n aa fel nct genunchiul este pe un plan orizontal, poate fi evident dac femurul, tibia, sau ambele contribuie la deformare i, prin urmare, la ce nivel sau niveluri ar trebui s fie abordate. Cel mai bun mod de msurare i a determina care sunt cartilagiile care contribuie la deformare este de a msura unghiurile articulaiilor anatomice la fiecare nivel. Acestea includ unghiul lateral distal femural (LDFA), care este n mod normal 84 , i unghiul proximal tibial medical (PMTA), care este n mod normal 87 . n plus, atunci cnd ligamentele laterale sunt incompetente, msurarea unghiului de convergen comun sau obinerea unei radiografii de stres varus AP poate demonstra contribuia lor la deformarea clinic. Este important s ne amintim c pot exista planul sagital i deformri de rotaie, care pot aduce confuzii privind analiza i tratamentul.

13

n contrast cu radiografia plan, scanogramele sunt de o valoare ndoielnic, deoarece acestea nu sunt implicate n purtarea de greutate, nu demonstreaz diformitile cartilaginoase i nici nu arat axa mecanic.

Fig. 5 - Unghiurile anatomice msurate ntre suprafaa articulaiei fiecrui os i a arborelui respectiv. Unghiul distal femural lateral (LDFA) este n mod normal 84 , i unghiul medial tibial proximal (MPTA) este de 87 . La vedere din apropiere, se poate msura unghiul de convergen al articulaiilor (n mod normal, 0); acesta este definit de liniile suprafeelor articulare ale femurului i tibiei. Laxitatea ligamentar lateral poate contribui la dezaxare n varus.

14

Alte teste n afar de o observaie bine documentat prin examinare clinic i a mersului (repetat, dac este necesar pn la progresia documentaiei) i radiografiile standard deja menionate, alte teste nu sunt, n general, indicate. De obicei nu este necesar s se recurg la tomografie computerizat (CT) sau imagistic prin rezonan magnetic (IRM). n cazuri selectate, analiza mersului poate fi interesant, dar nu va determina de sine stttor nici necesitatea nici calendarul de intervenie terapeutic.

Constatrile histologice n funcie de etiologia de baz a Genu Varum, pot fi prezente anomaliii histologice epifizare, ale cartilajului de cretere sau ale metafizei, precum i densitatea oaselor poate fi diminuat. Cu toate acestea, biopsia osoas este rareori necesar sau util. Astfel de proceduri invazive pot avea un efect negativ asupra creterii cartilajului i rezultatul tratamentului.5

II.5. Tratamentul i managementul Genu Varum

5

Machen MS, Stevens PM. Should full-length standing anteroposterior radiographs replace the scanogram for measurement of limb length discrepancy?. J Pediatr Orthop B. Jan 2005;14(1):30-7.

15

Opiuni de intervenie Exist o varietate de opiuni de intervenie, variind de la ncercri de protezare pn la osteotomie. Protezarea a fost popular pn la mijlocul anilor 1900, dar entuziasmul pentru aceast abordare este n mare msur disipat n prezent, ca urmare a problemelor cu designul protezelor i costurile, nepurtarea acestora de ctre pacient, i eficacitatea nedovedit. La cellalt capt al spectrului de tratament este osteotomia, care implic tierea femurului, tibiei / peroneu, sau ambelor, n funcie de nivelul sau nivelurile de deformare osoas6,7. Totui, osteotomiile sunt relativ invazive i supuse unor poteniale complicaii (de exemplu, eecul fixrii, daune ale cartilajului de cretere, infecie, rigiditate articular, apariia sindromului de compartiment, prejudicii neurovasculare, supra sau subcorecie, si deformare recurent)8,9. Unele dintre aceste deformri patologice sunt bilaterale i pe mai multe niveluri, ceea ce crete riscul apariiei complicaiilor. Phemister a fost primul care a operat direct pe cartilajul de cretere, n scopul de a corecta discrepanele de lungime sau schimbarea unghiurilor.10,11 Tehnica sa a implicat ndeprtarea i rotirea unui dreptunghi de os care acoper cartilajul, astfel nct s creeze o punte osoas permanent pentru legarea acestuia. Pe lng caracterul su relativ invaziv, limitarea principal a acestei proceduri este faptul c este permanent. ntruct mai trebuie utilizate i alte tehnici pentru a permite fluoroscopia percutanat de foraj i a minimiza impactul i cicatricile, permanena acestei metode necesit planificare meticuloas, determinarea exact a vrstei

Dietz FR, Merchant TC. Indications for osteotomy of the tibia in children. J Pediatr Orthop. Jul-Aug 1990;10(4):486-90. 7 Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am. Jul 1994;25(3):425-65. [ 8 Steel HH, Sandrow RE, Sullivan PD. Complications of tibial osteotomy in children for genu varum or valgum. Evidence that neurological changes are due to ischemia. J Bone Joint Surg Am. Dec 1971;53(8):1629-35. 9 Mycoskie P. Complications of osteotomies about the knee in children. Orthopaedics. 1981;4:1005-15. 10 Phemister DB. Operative arrestment of longitudinal growth of bones in the treatment of deformities. J Bone Joint Surg. 1933;15:1-15. 11 Stevens PM. Guided growth: 1933 - present. Strat Traum Limb Recon. 2006;1:29-35.

16

osoase, i urmrirea evoluiei ndeaproape, pentru a evita intervenii de corecie ulterioare12,13,14. Creterea ghidat este o metod minim invaziv i modular de corectare a Genu Varum la pacienii pediatrici. Avantajul cheie al acestei intervenii este natura sa temporar i reversibil. Cu toate acestea, problemele ntmpinate cu plcuele introduse, inclusiv migraia sau divizarea i necesitatea prematur a chirurgiei de revizie, au sczut din popularitatea acestei abordri i au condus la dezvoltarea unor metode alternative15,16. Terapia medical Genu Varum fiziologic necesit reasigurare pentru creterea copilului, dar nici un tratament, fiind regul rezoluia spontan de la vrsta de 2 ani. n cazuri limit, este justificat urmrirea medical ulterioar. Pentru a trata Genu Varum patologic, unii s-au bazat pe aa-numitele proteze Forrest Gump mai sus de genunchi. Totui, nu exist studii clinice controlate randomizate, care s sprijine eficacitatea unui astfel de tratament. n plus, laxitatea ligamentelor colaterale la copii poate s se opun unei astfel de strategii de management, deoarece fora aplicat de aceste dispozitive pot s se extind deasupra ligamentelor. Costurile i natura restrictiv a acestora diminueaz i mai mult aplicabilitatea. n condiii metabolice definite, cum ar fi rahitismul, managementul medical este extrem de important pentru succesul terapiei. Pot exista alte msuri adecvate care ar trebui luate, cum ar fi managementul dietetic n caz de sprue celiac, administrarea de bifosfonai, n cazuri selectate de osteopenie i terapia genic pentru tulburri ale stocrii de colagen. Planificarea preoperatorie
12

Canale ST, Russell TA, Holcomb RL. Percutaneous epiphysiodesis: experimental study and preliminary clinical results. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1986;6(2):150-6. [ 13 Ogilvie JW. Epiphysiodesis: evaluation of a new technique. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1986;6(2):147-9. 14 Bowen JR, Leahey JL, Zhang ZH, MacEwen GD. Partial epiphysiodesis at the knee to correct angular deformity. Clin Orthop Relat Res. Sep 1985;(198):184-90. 15 Mtaizeau JP, Wong-Chung J, Bertrand H, Pasquier P. Percutaneous epiphysiodesis using transphyseal screws (PETS). J Pediatr Orthop. May-Jun 1998;18(3):363-9. 16 Stevens PM. Guided growth for angular correction: a preliminary series using a tension band plate. J Pediatr Orthop. Apr-May 2007;27(3):253-9.

17

Examinarea

clinic

trebuie

includ

obligatoriu

msurarea

distanei

intercondilare, lungimile membrelor, profilul torsiunii, i observarea mersului. Documentaia preoperatorie radiografic, care include msurarea abaterii axei mecanice i unghiurile articulaiilor femurale i tibiale sunt de asemenea eseniale. Dac exist ndoieli cu privire la etiologie sau istoricul natural al Genu Varum, este util s se repete examenul clinic la intervale de 3 - 6 luni, cu radiografii comparative dup cum este necesar, nainte de a formula un plan de tratament.

Fig. 6 Variaiile de la axa normal mecanic. Dac genunchiul este mprit n cadrane, variaiile de la normal admise pentru axa mecanic trebuie s fie neutre sau cel mult s se ncadreze n zona medial sau lateral 1. Abaterea pn la zona 2 este indicaie relativ pentru intervenie chirurgical, iar zona 3 evident este un apel pentru aciune. Dac cartilagiile de cretere sunt deschise, corecia poate fi dobndit prin creterea ghidat; dupa ajungere la maturitate scheletic, alegerea poate fi doar osteotomie de corecie.

18

Este util s se documenteze deplasarea medial a axei mecanice; progresia acestei deplasri, dup vrsta de 2 ani servete ca o indicaie relativ pentru intervenia chirurgical. n general vorbind (cu excepia cazului de varus fiziologic), atunci cnd axa mecanic este n zona medial 2, nu exist o indicaie relativ pentru intervenie, i atunci cnd este n zona 3, nu exist o indicaie absolut. Ar putea fi dunatoare corectarea unei deformri la nivelul 1, acest lucru va induce o pant nedorit a genunchiului cu consecine trzii. Dac exist varus concomitent ale femurului proximal sau tibiei distale, acestea ar putea fi abordate, de asemenea. Torsiunea interioar a tibiei se poate mbunti de fapt, n mod spontan, dup o cretere ghidat. Astfel, este mai sigur amnarea tratamentului deformrilor percepute de torsiune pn la corecia unghiular. Mai trziu, se poate efectua ntotdeauna o osteotomie supramaleolar de rotaie, care este mai sigur dect o osteotomie proximal. Caz concret. Dup cum este exemplificat prin imaginile de mai jos, creterea ghidat cu dispozitive tip eight-Plate, denumite astfel dup forma specific ca un 8 turtit a acestora ofer o nalt rat de succes, cu complicaii puine i minore 17.

Fig 7. Exemplu ilustrativ de remediere ntr-un caz de boala lui Blount a. - La 5 ani, acest biat s-a prezentat cu vara tibia asimetric (boala lui Blount). Chirurgul a sugerat efectuarea creterii gradate la piciorul drept i osteotomie a tibiei/ fibulei la stngul.

17

Ballal MS, Bruce CE, Nayagam S. Correcting genu varum and genu valgum in children by guided growth: temporary hemiepiphysiodesis using tension band plates. J Bone Joint Surg Br. Feb 2010;92(2):273-6.

19

Fig. 7. b - Dup 14 luni de supraveghere, axa mecanic este neutr la dreptul, iar placa a fost ndeprtat. Axa mecanic s-a aflat n zona medial 2, acesteia i s-a adresat intervenia de inserare de plac lateral.

Fig 7. c. -Dup alte 8 luni de cretere ghidat, piciorul s-a ndreptat i placa a fost ndeprtat. Lungimile membrelor au rmas egale i nu a rmas nici o urm de diformitate angular. Monitorizarea anual a continuat pn la maturitate pentru a stabili dac este necesar repetarea interveniei..

20

Fig. 7. d. Dup 1 an de la intervenia asupra tibiei proximale pentru a corecta inegalitatea lungimii picioarelor, aceast scanogram arat slbirea inseriilor laterale cu varus consecvent iatrogenic al tibiei. Cartilajiile sunt nc deschise.

Fig. 7. e. Radiografiile pe toat lungimea arat deviaia mecanic a axei n zona medical 2, acesta nu s-a putut observa pe scanogram. Capsele au fost ndeprtate i cele laterale au fost nlocuite cu plci eight Plate.

21

Fig. 7. g- Dup un an de cretere ghidat, axa mecanic a revenit la neutru. n acest moment au fost angajate noi plci pentru a corecta discrepana rezidual de lungime a membrelor. Managamentul postoperator n funcie de circumstane, corectarea chirurgical a Genu Varum este de obicei o procedur n ambulatoriu. Un pansament moale este deci, de obicei, suficient. Crjele pot fi utilizate dac este necesar pentru confort si echilibru. Imediat sunt recomandate o gam de exerciii de micare i ridicare de greuti. Terapia fizic este prevzut dup necesitate pentru pacienii care sunt leni pentru a mobiliza. Activiti, inclusiv sportive, pot fi reluate i tolerate. Varus recurent i reapariia afeciunii pot aprea cu toate acestea, din pcate aceste fenomene nu sunt previzibile. Totui, n cazul n care nici un efect nu este observat n termen de 12 luni de la ndeprtarea plcii, atunci este puin probabil s mai apar. Pentru deformarea care este relevant clinic (zona 2 sau 3 medial pe radiografie), creterea ghidat n condiii de siguran poate fi repetat. Prognostic Rezultatul creterii ghidate n cazul Genu Varum depinde de alegerea pacientului i de calendarul interveniilor. Dup cum s-a menionat anterior, aceast tehnic este contraindicat pentru Varum fiziologic i nu va fi de nici un folos, dup ce a fost atins

22

maturitatea scheletic. Sunt necesare cel puin 6 (de preferin 12) luni de cretere prezis pentru a obine un beneficiu. Pentru restul pacienilor, indiferent de vrst sau de diagnostic, creterea ghidat reprezint o promisiune pentru corectarea complet a deformrii i poate reduce sau elimina nevoia de osteotomii mai invazive. n cazul unor condiii endocrine specifice, gestionarea concomitent medical este obligatorie. Prinii trebuie s aib un interes legitim n succesul procedurii i trebuie s neleag c, dei inciziile sunt mici i corectarea treptat, le revine sarcina s revin pentru supraveghere la intervale de timp specificate (de obicei la fiecare 3 luni, n timp ce implanturile sunt fixate).

23

III. ROLUL KINETOTERAPIEI N AMELIORAREA I TRATAREA PACIENILOR CU GENU VARUM

III.1. Definirea i rolul kinetoterapiei Kinetoterapia reprezint aplicarea principiilor de exerciiu tiinific de baz adaptate pentru a spori fora, rezistena i mobilitatea persoanelor cu limitri funcionale i ale celor care necesit condiionare extins fizic. Aceast ramur tiinific i propune s studieze modalitile prin care exerciiul fizic contribuie la refacerea i recuperarea corpului omenesc ori a segmentelor acestuia, a capacitii sale motrice, a creterii lui normale, a dezvoltrii fizice armonioase, a compensrii prin micare a cerinelor impuse de via. Kinetoterapeutul este academic i clinic pregtit pentru a oferi exerciii de reabilitare i educaie dup prescrierea unui medic liceniat ntr-un cadru adecvat. Kinetoterapeuii sunt calificai s pun n aplicare programe de exercitii fizice menite s inverseze sau s minimizeze atrofierea muscular i de a spori capacitatea funcional a pacienilor medical stabile ntr-un cadru de ngrijire subacut sau extins. Rolul kinetoterapeutului necesit din partea acestuia inteligen, judecat, onestitate, abiliti interpersonale, precum i capacitatea de a reaciona n situaii de urgen ntr-un mod calm i motivat. Sunt atribute standard acestuia o atitudine de respect fa de sine i de alii, aderarea la conceptele de privilegiu i confidenialitate n comunicarea cu pacienii, precum i un angajament pentru bunstarea pacientului. Procesul de intervenie include dezvoltarea i punerea n aplicare a unui plan de tratament, evaluarea progresului spre atingerea obiectivelor, modificarea dup cum este necesar pentru a atinge obiectivele i rezultatele i educaia pacientului.

24

III.2. Aplicarea i eficacitatea kinetoterapiei la pacieni cu Genu Varum Precocitatea debutului tratamentului de recuperare la sugar i copilul mic, prin masaj i tehnici pasive, progresive, de ndreptare a genunchilor, are o valoare foarte nsemnat la obinerea unei eficiene maxime.18 La copiii de vrsta precolar i colar, preadolesceni i adolesceni, ncetarea procesului de degradare sau reducerea cu ct mai multe procente posibile a genunchilor afectai de genum varum, neglijai din punct de vedere terapeutic sau datorit activitilor sportive practicate, prin aplicarea programului de recuperare kinetoterapeutic, se ajunge medical att la protejarea cartilajelor de cretere i ncetarea simptomelor dureroase, ct i la protejarea aliniamentului corect al membrelor inferioare i al coloanei vertebrale. La majoritatea copiilor, care respect cu strictee programul kinetoterapeutic profilactic, se reueste cu succes transformarea genu varumului n genu valgum fiziologic. Preambul Dup cum s-a mai precizat, Genu varum apare cu o frecven foarte crescut la nou nscui, fetie sau biei, iar la copiii mici, precolari i colari aflai n perioada de cretere, mai des ntlnit la genul masculin. Nu exist o statistic oficial sau concludent pe plan internaional a frecvenei apariiei acestei maladii, pentru c poate reprezenta o etap normal n dezvoltarea nou nscutului i dispare n cursul creterii sau poate fi consecina unui rahitism carenial netratat corespunztor. La copiii precolari i colari aflai n perioada preadolescenei i adolescenei, practicarea anumitor sporturi, care suprasolicit membrele inferioare, poate avea consecine negative asupra articulaiilor genunchilor19. Genu varumul mai poate aprea n fracturile vicios consolidate, osteomielit sau consecina unor patologii asociate.
Albu Constantin, Vlad Tiberiu Leonard, Albu Adriana, Kinetoterapia pasiv, Editura Polirom, Bucureti, 2004;
19 18

Cordun Mariana, Kinantropometrie, Editura CD Press, Bucureti, 2009;

25

Cauzele pot fi reprezentate i de fenomenul de varizare a genunchilor ftului n spaiul ngust din uter (gleznele se ating, dar nu i genunchii) sau de apariia unei disostoze prin atrofia condilului intern cu sprijin pe partea extern i modificarea platoului tibial.20 La nou nscut sau sugar, diagnosticul de genu varum va fi ntotdeauna nesigur, nainte ca acesta s fac primii pai. Kinetoterapia poate o valoare profilactic doar pentru corectarea aliniamentului membrelor inferioare. Cu sau fr kinetoterapie, nou nscutul nu va avea nimic de pierdut sau de ctigat, recuperarea putnd fi total, datorit imaturitii articulaiilor. Dac copilul a trecut de stadiul primilor pai, i totui genu varumul se agraveaz, trebuie luate msuri urgente de ctre prini, prin posturi de contenie sau corective, asociate cu mobilizri pasive, nedureroase, pentru modificarea presiunii la nivelul cartilajelor de conjugare (cartilajele de cretere). n aceast situaie, oasele cresc cu o vitez normal pe partea intern a genunchiului, i mai ncet pe partea extern, asigurnd astfel obinerea unei corecii progresive. Nu se recomand forarea copilului s stea mult n picioare sau s mearg prea timpuriu.

Fig. 8 Poziia fiziologic a membrelor inferioare n stadiul primilor pai. Aceast poziie nu este concludent pentru un diagnostic de genum varum

20

Blteanu Veronica, Compendiu de kinetoterapie tehnici i metode, Editura Tehnopress, Iai,

2005;

26

Dup 3 ani, articulaiile genunchilor se maturizeaz, se vor nchide spaiile intraarticulare, iar recuperarea va deveni mai dificil, dar nu imposibil, ci mai ndelungat. n aceast perioad, copilul trebuie educat s fac gimnastic, sub controlul kinetoterapeutului, pentru ndreptarea genunchilor i tonifierea musculaturii picioarelor. Se recomand copilului s urmeze tratament pentru profilaxia medicamentoas a rahitismului (ex. Vigantol), de asemenea trebuie evitat apariia obezitii. n perioada preadolescenei i adolescenei sunt implicai, n afar de factorul genetic, greutatea, alimentaia, sportul practicat i traumatismele antecedente. n perioada adult, la formele grave, neglijate terapeutic, recuperarea devine inutil. Singura posibilitate rmne intervenia chirurgical prin osteotomie. Sporturile extreme sau de performan i obezitatea pot avea consecine negative asupra articulaiilor prin suprasolicitare. Pentru unele discipline sportive va trebui introdus gimnastica de compensare. Dintre toate sporturile, fotbalul este pe primul loc la apariia genu varumului.21 Se tie c greutatea excesiv e de asemenea responsabil de apariia genu varumului. Mai rar, accentuarea genu varumului la obezi se datoreaz i predispoziiei genetice. Tratamentul kinetoterapeutic se recomand s fie nceput ct mai timpuriu pentru beneficiul funcional maxim, avnd urmtoarele obiective: schimbarea presiunii la nivelul cartilajelor de conjugare; tonifierea i scurtarea muchilor laterali externi i alungirea muchilor interni ai coapselor i gambelor; realizarea unei mai bune stabiliti a genunchilor; formarea unui arc reflex corect al genunchilor n stnd, mers i alergare. Dac kinetoterapia este executat profesionist, prognosticul va fi favorabil, prin ndreptarea progresiv a genunchilor i alinierea anatomic, fr consecine distructive viitoare.

21

Sbenghe Tudor, Kinesiologie tiinta micrii, Editura Medical, Bucureti, 2008

27

III.3. Scop, ipoteze i program kinetoterapeutic pentru copiii cu Genu Varum Scopul kinetoterapiei n acest caz este de a reducere varumul de la genunchi n diferite perioade de cretere i dezvoltare ale copiilor, de la depistarea timpurie sau ntrziat pn la terminarea perioadei pubertare, prin implementarea unor posturi i metode eficiente, ct mai puin dureroase, ntr-un timp ct mai scurt. Ipoteze preliminare Prin diferite posturi i exerciii efectuate la perfecie, se pot ndrepta progresiv genunchii, prin modificarea presiunii la nivelul cartilajelor de cretere, dezvoltarea condilului intern al femurului i modificarea platoului tibial. Trebuiesc utilizate pe parcursul unui program kinetoterapeutic documentarea, observaia direct, evaluarea iniial i final (eficiena sau ineficiena programului kinetoterapeutic, modificarea programului la nregistrarea progreselor, apariia reaciei adverse, iniial, datorit opunerii, plnsului, durerii, suprasolicitrii, ncetarea durerii pe parcurs, etc.). Organizarea i desfurarea programului de kinetoterapie Pacienii trebuie testai iniial pentru determinarea obiectivelor i programelor kinetoterapeutice care trebuie realizate ntr-un timp ct mai scurt, coroborate cu dezvoltarea condilului intern al femurului i modificarea platoului tibial, iar la sfritul perioadei trebuie reevaluai pentru compararea i centralizarea rezultatelor. Subiecii de obicei prezint: proeminena genunchiului spre afar, imposibilitatea fizic de a apropia genunchii contient sau indiferent, pasiv sau activ, n funcie de vrst. prezena unui unghi deschis ntre coaps i gamb spre linia median.

28

Programul kinetoterapeutic La sugari i copiii mici, programul trebuie conceput n serii, cu durata de 15 minute, de 2 ori pe zi, timp de 10 zile, cu pauze de 2 sptmni. Pentru eficiena programului se poate indica n plus i masaj pentru mobilizarea esuturilor moi, cu scopul de a le mri supleea i elasticitatea. La copiii mai mari, aflai n perioada precolar i colar, preadolescen i adolescen, programul poate fi realizat timp de 1 or 1 or i jumtate, cte 10 zile, cu pauze de 3 sptmni. La sugari i copiii mici, prizele corecte de terapie, cu aciune n locurile precise, n timpul mobilizrilor pasive, au rezultate de o importan deosebit. Cele mai eficiente exerciii constau n apropierea progresiv a genunchilor cu ajutorul degetelor minii kinetoterapeutului, att ct permite elasticitatea articulaiilor i mobilizarea pasiv i prinderea gleznelor cu cealalt mn, cu arttorul ntre maleolele interne, iar policele i mediusul cuprinznd maleolele externe. Cu aceste prize se pot executa extensia sincron, combinat cu elongaia prelungit a membrelor inferioare, urmat de flexia lor, flexia i extensia oldurilor cu ntinderea muchilor ischio-gambieri, elongaia prelungit, de cteva secunde a membrelor inferioare, repetate de cteva ori pentru fiecare manevr, att n decubit dorsal, ct i n decubit ventral. Se poate lucra unilateral pentru fiecare genunchi, depistnd i inegalitatea afectrii bilaterale a genunchilor sau afectarea unilateral a genunchiului. n acest caz, prizele vor fi cu o mn pe coaps i cu cealalt mn pe gamb. Se lucreaz sincron prin devarizare elongaie, prin extensie continu rotaie extern foarte scurt, urmat de meninerea devarizrii flexie, att n decubit dorsal, ct i n cel ventral. Observaii: n unele cazuri, n timpul mobilizrii pasive se poate percepe o troznire articular; chiar dac se respect elongaia, cu timpul dispare;

29

nu trebuie forat apropierea genunchilor pentru a nu se modifica unghiul dintre femur i bazin sau a se modifica articulaia oldului; daca copilul a atins vrsta mersului, nu se execut genuflexiuni libere, ortostatism prelungit, mers forat sau srituri dect dup dispariia varumului; genuflexiunile trebuie efectuate apropiind genunchii cu mna kinetoterapeutului;

patologiile asociate precum genu recurvatum, tibia vara, metatarsus adductus, picior varus equin, picior plat este recomandat s fie i ele tratate concomitent.

30

Fig. 9 Exemple de kinetoterapie aplicate la sugari i copii mici n cazul copiilor mici i mari din perioada preadolescenei i adolescenei se recomand alt tip de exerciii precum: aezarea unei perne subiri ntre genunchi i apropierea genunchilor n extensie prin contracie izometric, apoi relaxare; legarea genunchilor cu o curea lat, lucrnd activ sau cu elasticul legat de ambele glezne, n poziiile decubit dorsal, ventral sau la marginea patului; exerciii de tonifiere pentru muchii abductori ai coapsei i gambei: ridicarea pe vrfuri i clcie cu ncercri de redresare ale genunchilor (se pune o coal de hrtie sau alt grosime de material ntre genunchi fr a scpa); exerciii executate cu mingea ntre glezne; genuflexiuni cu genunchii legai sau cu un material ntre genunchi, pentru cei avansai; reeducarea mersului; notul: n special stilul bras.

Observaii: la nceput apare de obicei senzaia de ,,instabilitate articular, datorit schimbrii presiunii; aceasta dispare dup numeroase exerciii de tonifiere muscular, n mod special a abductorilor coapsei i gambei; dozajul exerciiilor trebuie fcut progresiv; la unii subieci, pe parcursul programului kinetoterapeutic, pot aprea dureri articulare legate de schimbarea presiunii intraarticulare. Cu timpul, durerile dispar; n cazul prezenei durerilor, se exclud exerciii precum fotbalul, alergarea, sriturile, exerciiile de for pentru membrele inferioare. Astfel, nici medicamentele sau unguentele nu sunt utile n aceast problem. Dac se continu, apar distrucii rapide, iar la vrsta adult se pune problema protezrii;

31

purtarea talonetelor sau a ghetelor ortopedice este la acest diagnostic. Poate fi folositoare doar la patologiile asociate; patologiile asociate, la unii subieci, este recomandat a fi i ele tratate, precum: genu recurvatum, picior varus equin, algii de cretere, deviaiile coloanei vertebrale, hipotrofii staturo-ponderale sau fracturile vicios consolidate.

32

Fig. 9 Exemple de kinetoterapie aplicate la copiii din perioada preadolescenei i adolescenei Evaluarea rezultatelor n cazul copiilor ajuni la vrsta de 1 an 1 an i 3 luni ,

recuperarea genunchilor este de 100 %, datorit nceperii programului kinetoterapeutic nainte de a se ridica n picioare. n cazul copiilor ajuni la vrsta de 1 an i 3 luni 2 ani i 6 luni ,

dar programul kinetoterapeutic nceput la vrsta ntre 11 luni - 1 an i 6 luni, recuperarea genunchilor este de 90 %. n cazul copiilor ajuni la vrsta de 2 ani i 6 luni 3 ani i 6 luni , dar care au nceput programul kinetoterapeutic mai devreme sau mai trziu,

33

recuperarea genunchilor este de 85 %. Mobilizrile pasive sunt asociate cu cele activo-pasive i active. Reducerea procentului se datoreaz complexitilor patologiilor asociate, n special congenitale, la nivelul membrelor inferioare, la unii subieci. n cazul copiilor cu vrstele cuprinse ntre 3 ani i 6 luni 15 ani,

recuperarea genunchilor este de 80 %. ndreptarea genunchilor se datoreaz, pe lng tratamentul recuperator, i ritmului de cretere n nlime mai rapid la vrsta respectiv. n cazul copiilor cu vrstele cuprinse ntre 15 17 ani, recuperarea genunchilor este de 70 %, datorit ritmului de cretere corporal mai lent, neglijenei terapeutice sau sportului de performan. O sintez a acestor rezultate poate fi redat n tabelul de mai jos: Vrsta Procent de (ani) recuperare(%) 1-1.25 100 1.25-2.5 90 2.5-3.5 85 3.5-15 80 15-17 70 Tabelul 1 Procentul de recuperare prin kinetoterapie al Genu varum n funcie de vrst

34

Fig. 10 Eficacitatea aplicrii kinetoterapiei la copii n funcie de vrst Se poate observa, la unii pacieni , pentru toate grupele de vrst, transformarea genu varumului n genu valgum fiziologic. Concluzii Tratarea varumului genunchilor impune cunoaterea cu precizie a micrilor fiziologice articulare. Remarcarea diferenei ntre troznetul articular specific genu varumului i cracmentului articular lezional face parte din experiena profesional, i este important pentru evitarea leziunilor cartilaginoase i capsulo-ligamentare, productoare de hidartroz. Programul kinetoterapeutic trebuie s debuteze ct mai devreme pentru a nu se produce dezechilibre sau catastrofe biomecanice la nivelul ntregului aparat locomotor. Programele kinetoterapeutice trebuie individualizate, n funcie de gradul afeciunii, vrst, greutate, sportul practicat sau patologii asociate. 35

Dup obinerea rezultatului scontat, stabilitatea genunchilor trebuie meninut prin respectarea raportului de fore musculare antagoniste. n unele cazuri, tratamentul a fost complex: ortopedic, kinetoterapeutic i medicamentos. Respectarea principiului continuitii tratamentului de recuperare, n paralel cu creterea copilului, a contat att profilactic, ct i pentru stoparea evoluiei afeciunii sau refacerea cu ct mai multe procente posibile. Intervenia kinetoterapeutic a avut rol major pentru evitarea interveniei chirurgicale, provocatoare de alte dezechilibre i dureri.

Capitolul IV. STUDIU DE CAZ: Evaluarea prin msurtori de goniometrie i testing muscular a evoluiei dup un program de recuperare kinetoterapeutic n cazul a trei pacieni cu vrste de 5-7 ani prezentnd genu varum
IV.1. Ipoteza cercetrii Cercetarea i propune s dovedeasc urmtoarele premize: n ce msur medicina fizic posed mijloacele necesare i poate preveni deformaiile invalidante; Cnd este momentul s se intervin prin tratamentul kinetoterapeutic n genu varum; Dac mijloacele i procedeele selectate i aplicate dup principiile metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente; Dac pacienii care urmeaz o schem de recuperare funcional pot fi recuperai social i/sau profesional fa de cei care nu urmeaz un tratament recuperator.

36

IV.2. Obiectivele cercetrii n vederea asigurrii posibilitilor optime de verificare a premizelor, obiectivele cercetrii au fost: Identificarea i selectarea celor mai adecvate metode, procedee i tehnici ce pot optimiza recuperarea pacienilor, n funcie de particularitile fiecrui subiect; Structurarea i restructurarea programului de recuperare determinat de comportamentul subiecilor i de rezultatele evalurii periodice. IV.3. Metode folosite n timpul cercetrii n vederea desfurrii cercetrii, a acumulrii datelor, prelucrrii i interpretrii rezultatelor care au condus la formularea concluziilor finale s-au utilizat urmtoarele metode: a) Documentarea teoretic; b) Observaia: c) Metoda de msurare (explorare i evaluare); d) nregistrarea, prelucrarea i reprezentarea grafic a datelor. a) Documentarea teoretic a fost realizat din materialele bibliografice n care a fost tratat problema cercetrii. b) Metoda observaiei a fost folosit n scopul ntmpltoare postura a pacienilor n corp, alctuirii unei descrieri i caracterizri complexe a subiecilor precis i obiectiv. Observarea simpl, direct condiii nespecifice caracteristicile i nepregtite urmrind i echilibrului, ntregului mersului

coordonarea micrilor s-a dovedit a fi o metod foarte eficient n realizarea cercetrii. d) Metoda de msurare (explorare si evaluare) a urmrit obinerea unor date exacte asupra gradelor de mobilitate si fora musculara a genunchiului. e) nregistrarea, prelucrarea si reprezentarea grafic a datelor.

37

n urma colectrii tuturor datelor necesare la nceputul cercetrii i aplicrii programelor de kinetoterapie, a urmririi permanente a programelor realizate de pacieni, n final, s-a fcut analiza rezultatelor i s-a folosit metoda grafic pentru a scoate n eviden ct mai clar nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient si evoluia sa ulterioar. IV.4. Evaluarea funcional a muchiului A. Metoda echivalenei formulat de Lovett (1912), publicat de Wrigt 22 Normal: Muchiul poate nvinge gravitaia i fora extern Bine: Muchiul poate nvinge 100% 5N normal:

amplitudine complet a micrii contra gravitaiei, cu rezisten total. 75% - 4B - bine: amplitudine complet a micrii contra gravitaiei, cu rezisten parial 50% - 3P - posibil: amplitudine complet a micrii contra gravitaiei 25% 2M - mediocru: amplitudine complet gravitaia fiind exclus 10% - 1S - evidena contracturii. Nu se produce micare n articulaii a micrii,

numai gravitaia

Mediocru: Muchiul poate nvinge condiiile de mai sus numai cnd este ajutat

Ru: contracta

Muchiul

nu

se

poate

0% - O - nici o eviden de contractur

B.

Testing-ul muscular permite o evaluare analitic a forei musculare.

Aceasta se execut prin metodele Fundaiei Naionale pentru Paralizie Infantil (1946),
22

DRAGNEA ADRIAN, "Masurarea i evaluarea n educaie fizic i sport", Bucureti, Editura

Sport Turism, 1984;

38

avnd valoare clinic major n fixarea diagnosticului i a programului terapeutic: cotarea se face n scara de 6 trepte (5-0) 23 5 Fora normal Muchiul putnd executa micarea pe toat amplitudinea contra unei fore exterioare, egal cu valoarea forei normale. 4 Fora bun medii. 3 Fora acceptabil Este fora unui muchi de a mobiliza complet segmentul, dar fr gravitaie. 2 Fora mediocr Permite muchiului s mobilizeze segmentul, dar fr gravitaie. 1 0 Fora schiat Fora (0) Reprezint sesizarea contraciei Muchiul nu realizeaz micare, niciun fel de contracie Reprezint capacitatea muchiului de a deplasa antigravitaional segmentul contra unei rezistene

Pentru o testare muscular corect sunt necesare cteva condiii de respectat: - s fie precedat de o testare articular; - s nu oboseasc pacientul (se repet a doua zi); - o bun colaborare pacient-testator; - s fie executat n condiii de confort; - nregistrarea s fie pe fie speciale pentru a permite o retestare comparativ; - s fie fcut de acelai testator;.

IV.5. Organizarea cercetrii

23

TUDOR ZBENGHE,

"Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare", Editura

Medical, Bucureti, 1987;

39

Centrul pentru copii cu dizabiliti Floarea Speranei Bucureti n care am desfurat acest studiu ofer toate posibilitile de dotare modern a acestor uniti de tratament ct si de colaborarea cadrelor specializate n domeniu. Dotarea slilor de kinetoterapie este urmtoarea: spaliere, canapea, banc de gimnastic, saltele, aparate confecionate de imaginaia kinetoterapeutului, saci de nisip, aparatur de electroterapie, stepper, bicicleta ergometric, gantere, scripei, aparatur Kettler. Pentru explorarea i evaluarea pacienilor am dispus de goniometre, band metric, cntar, fie speciale de nregistrare a datelor culese. Eantionul de subieci cuprini in cercetare. Cercetarea s-a fcut pe un eantion de trei subieci cu genu varum bilateral, structurai astfel : Nr. crt. Nume i prenume 1 2 3 T.M. C.V. P.C. M M F 5 7 7 precolar colar colar 2006 2006 2006 Metodologia de lucru n urma diagnosticului clinico-funcional prin care s-au identificat i evaluat exact datele legate de disfuncionalitatea aprut s-a aplicat tratamentul recuperator. 1. Refacerea a) tonusului muscular al cvadricepsului ca extensor i Sex Vrsta Stadiu colar Data intrrii Data ieirii din n tratament tratament 15.02. 01.02. 17.01. 06 06 06 30.06.20 22.05.20 26.04.20

"zvortor" al genunchiului s-a realizat prin : exerciii izometrice :

40

inferior ; altul.

decubit dorsal: se contract puternic cvadricepsul; decubit dorsal: kinetoterapeutul cu o mn menine coapsa pe planul

patului, iar cealalt mn sub clci. Pacientul ncearc s ridice, extins, membrul eznd, cu gamba n extensie, se execut contraciile ; eznd sau decubit dorsal, cu genunchii flectati, lipii puternic unul de

Se comanda contracia pentru extinderea gambei , fr s se execute, continund s se in strns lipii genunchii; b) exerciii cu rezisten progresiv: decubit dorsal, genunchii ndoii, se execut extensia gambei, n timp ce

kinetoterapeutul opune rezisten la nivelul treimei inferioare a gambei. Contra rezistent se va aplica la diverse grade de flexie a genunchiului; gambei ; pacientul n decubit dorsal, cu coapsa ntins, gamba n afara patului, membrul inferior opus flectat, se sprijin cu piciorul pe pat; priza se face pe faa dorsal a piciorului i pe faa anterioar distal. pe gamb; se execut flexia dorsal a piciorului i n continuare extensia gambei n totalitate - se opune rezistent ; pacientul eznd, se fixeaz la nivelul gleznei greuti de valori progresive i se ridic (extensia genunchiului ) pn apare oboseala muscular.(exerciii De Lorme). 2. Recuperarea cvadricepsului ca stabilizator n zona de stabilitate critic ntre 60 - 90 flexie, prin cretere de for i rezisten. Tipuri de exerciii globale si selective: eznd, gamba sntoas peste cea a membrului afectat execut contrarezisten ; sprijin pe genunchi si pe palme, se extind genunchii ca sa se ajung in pacientul n decubit ventral sau seznd, instalaie cu scripete si sprijin pe mini i pe vrfurile picioarelor; contragreuti care se prind de glezn; genunchiul n flexie 90 se execut extensia

41

pacientul n decubit dorsal cu coapsa intins , gamba n afara patului,

membrul inferior opus flectat se sprijin cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul, face priz pe faa anterioar a coapsei, distal i pe gamb tot distal; pacientul ncearc flexia coxo-femural ,blocat de kinetoterapeut, executa n continuare extensia gambei contra rezistenei; pacientul n decubit dorsal, cu coapsa ntins gamba n afara mesei; membrul inferior opus flectat se sprijin cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul face priz pe faa dorsalp a piciorului i pe faa anterioar distal pe gamb; pacientul execut flexia dorsal a piciorului, apoi n continuare extensia gambei; micrile sunt contrate n aa fel nct ffexia dorsal a piciorului s extensia gambei sa-i urmeze amplitudinea n totalitate; plantar), variant - membrul inferior afectat pleac de la poziia de tripl flexie se opune la extensia piciorului (flexie apoi n continuare la extensia gambei care se execut concomitent decubit dorsal articulaia coxofemural flectat la 90, din aceasta decubit dorsal membru inferior n uoar flexie a genunchiului kinetoterapeutul fie complet blocat, dar

i cu ntinderea coapsei; poziie se execut extensia genunchiului cotra unei rezistene ; (10), kinetoterapeutul apuc rotula tragnd-o n jos i afar; se comand extensia complet, cu fracionarea rotulei n sus i nuntru ; exerciii la bicicleta ergometric ; genuflexiuni (pn la 50 din fiexia total).

3. Tonifierea

ischiogambierilor se face la nivelul celor 15-20 de final de

extensie la genunchiul instabil. a.) exerciii izometrice:

42

ns extins; mn n

decubit dorsal, kinetoterapeutul aaz o mn pe faa anterioar a

gleznei, iar cu cealalt sub genunchi ncearc sa-l flecteze, pacientul meninndu-l decubit ventral, sub glezna anterioar se pune un sac de nisip n aa fel 15 - 20; kinetoterapeutul aplic o rezisten cu ncearc s extind genunchiul contra spaiul popliteu. Pacientul

nct genunchiul s flecteze cu rezistenei minii.

b.) exerciii cu contrarezisten: la scripei ; decubit dorsal, cu coapsa la marginea patului; kinetoterapeutul face priza pe faa dorsal a coapsei i pe talpa; pacientul execut o coaps contrat de asistent, apoi o extensie de picior, de asemenea contrat, n continuare flectnd genunchiul ; decubit dorsal cu coxofemural i genunchi uor flectate, glezna n poziie indiferent: prizele sunt aplicate pe feele anterioare a coapsei i dorsal a piciorului, kinetoterapeutul opunndu-se flexiei coapsei i flexiei dorsale a piciorului ; pacientul n decubit dorsal, cu gamba atrnnd la marginea mesei, membrul inferior opus ndoit, cu piciorul pe masa, coxofemural este n uoar aducie genunchiul n rotaie intern, iar piciorul n aductie ; kinetoterapeutul face priz pe condilul intern i pe marginea extern a antepiciorului; pacientul execut o aducie a coxofemuralei i duce vrful piciorului lateral n aducie ; pacientul n decubit dorsal, membrul inferior afectat in flexia genunchiului i coxofemuralei, celalalt n sprijin pe pat; se pornete de la flexia cu abductia coxofemuralei, extensia genunchiului si aductia piciorului contra prizelor kinetoterapeutului, pacientul executnd extensia i uoar aducia a coxofemuralei, cu flexia i rotaia extern a gleznei i aducia genunchiului. IV.6. Rezultatele cercetrii pacientul n decubit dorsal, soldul n flexie, genunchiul extins, se face pacientul n eznd, gambele ncruciate (cea a membrului afectat extensia coapsei cu rezisten la nivelul talonului; deasupra), se execut contrarezisten cu gamba sntoas din decubit ventral, instalaie

43

FIA DE TESTARE Nr. 1 GONIOMETRIE Articulaia si denumirea micrii Valori normale (grade) 15.02.2012 Activ 120-140 60 0 -15 120-140 90 0 -5 18.03.2012 Activ Activ 80 90 -15 100 0 -10 110 0 30.05.2012 Activ 90 -10 110 0 BILAN ARTICULAR (membrul inferior)

Genunchi drept Genunchi stng

Flexie Extensie Flexie Extensie

TESTING MUSCULAR (manual) (dup Luciile Daniels si Marian Williams) Denumirea muchiului Micare TREPTE VALORICE ALE FOREI MUSCULATURII MEMBRULUI SUPERIOR 15.02.2012 Genunchi drept Extensie Flexie Cvadriceps Ischiogambieri Genunchi stng Extensie Flexie Cvadriceps Ischiogambieri 3 4 4 4 5 5 5 5 2 3 3 4 3 5 4 5 18.03.2012 14.04.2012 30.05.2012

GONIOMETRIE

44

GENUNCHI DREPT
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4

EXTENSIE FLEXIE

GENUNCHI STANG
120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 FLEXIE EXTENSIE

Testrile musculare iniiale ale membrului inferior drept au evideniat o scdere a forei musculare cu dou trepte care spre finalul tratamentului au fost bine recuperate prin metodologia expus in cadrul programului kinetoterapeutic . TESTINGUL MUSCULAR

45

GENUNCHI DREPT
5 4 3 2 1 0 FLEXIE EXTENSIE

GENUNCHI STANG
5 4 3 2 1 0 FLEXIE EXTENSIE

Observaie : Se poate trage concluzia c n urma unei bune aplicri a procedurilor s-a ajuns la o mai bun funcionalitate a genunchiului datorat i n urma aplicrii consecvente a programului kinetoterapeutic att la sala de gimnastic ct i la domiciliul bolnavului.

FIA DE TESTARE Nr. 2 GONIOMETRIE

46

Articulaia si denumirea micrii

Valori normale (grade)

BILAN ARTICULAR (membrul inferior)

1.02.2012 Activ Genunchi drept Extensie Genunchi stng Extensie 0 -15 Flexie 0 -20 120-140 60 Flexie 120-140 60

18.03.2012 Activ 70 -15 70 -15

4.04.2012 Activ 80 -15 80 -15

22.05.2012 Activ 90 15 90 -15

TESTING MUSCULAR (manual) (dup Luciile Daniels si Marian Williams) Denumirea muchiului Micare TREPTE VALORICE ALE FOREI MUSCULATURII MEMBRULUI SUPERIOR 1.02.2012 Genunchi drept Extensie Flexie Extensie Flexie Cvadriceps Ischiogambieri Genunchi stng Cvadriceps Ischiogambieri 2 3 +3 4 . 4 +4 +4 5 2 3 3 +3 4 4 4 5 18.03.2012 4.04.2012 22.05.2012

GONIOMETRIE
GENUNCHI DREPT
100 80 60 40 20 0 1 2 3 4
EXTEN SIE

47

GENUNCHI STANG
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4

EXTENSIE FLEXIE

Testrile musculare iniiale au artat o scdere cu 3 trepte a forei musculare pe extensori i 2 trepte pentru flexori. Prin metodologia de cretere a forei expus in cadrul programului kinetoterapeutic s-a ajuns la o recuperare cu aproape 2 trepte a forei musculare. TESTINGUL MUSCULAR

48

GENUNCHI DREPT
5 4 3 2 1 0 EXTENSIE FLEXIE

GENUNCHI STNG
5 4 3 2 1 0 EXTENSIE FLEXIE

Observaie: Se poate spune c rezultatele sunt mulumitoare. Datorit colaborrii foarte eficiente a pacientului am obinut o bun stabilitate si uurin n deplasare. FIA DE TESTARE Nr. 3 GONIOMETRIE Articulaia denumirea micrii si Valori normale (grade) Genunchi drept Extensie 0 -5 0 0 0 Flexie 17.01.2012 Activ 24.02.2012 Activ 110 10.03.2012 Activ 120 26.04.2012 Activ 120 BILAN ARTICULAR (membrul inferior)

120-140 90

49

Genunchi stng

Flexie Extensie

120-140 0

100 0

120 0

120 0

130 0

TESTING MUSCULAR (manual) (dup Luciile Daniels si Marian Williams) Denumirea muchiului / Micare TREPTE VALORICE ALE FOREI MUSCULATURII MEMBRULUI SUPERIOR 17.01.2012 Genunchi drept Extensie Flexie Extensie Flexie Cvadriceps Ischiogambieri Genunchi stng Cvadriceps Ischiogambieri 3 4 +3 4 4 +4 5 5 3 4 4 4 4 5 5 5 24.02.2012 10.03.2012 26.04.2012

GONIOMETRIE
GENUNCHI DREPT
140 120 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 EXTENSIE FLEXIE

Tonifierea musculaturii s-a fcut prin solicitarea progresiv a forei optimale musculare, expuse preferndu-se in cadrul exerciii de facilitare din posturi programului de tratament, realiznd

o refacere totala a acesteia dup cum este expus in graficul nr. 6. TESTINGUL MUSCULAR

50

GENUNCHI DREPT
5 4 3 2 1 0 EXTENSIE FLEXIE

GENUNCHI STANG
5 4 3 2 1 0 EXTENSIE FLEXIE

V. CONCLUZII Concluziile la care s-a ajuns n urma efecturii cercetrii, demonstreaz ca kinetoterapia este mijlocul de tratament fizic, care nu poate fi nlocuit de ctre alt mijloc recuperator, el ocupnd un loc central n recuperarea funcional. Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului. Instruirea subiecilor nc de la nceputul programului recuperator asupra obiectivelor urmrite i efectele exerciiilor fizice asupra organismului, formarea unor motivaii puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor contient i activ. Prin mijloacele selectate i aplicarea precoce a tratamentului kinetoterapeutic disfuncionalitatea articulaiei femuro-tibial s-a ameliorat conferindu-i fora necesar de propulsie ce asigur echilibrul static i dinamic al corpului, dnd posibilitatea pacientului de a reveni la viaa socio-profesional.

51

Alegerea i aplicarea exerciiilor fizice trebuie s in cont de particularitile de vrst, sex, gradul de pregtire fizic anterioar i tipul de sechel dup care se structureaz coninutul programelor. Tratamentul fiziokinetic se va adresa cu aceleai mijloace specifice (kinetoterapie, masaj, aplicarea de cldur sau ghea, electroterapie antalgic, medicaie antiinflamatoare, antalgic, sedativ), dar cu metodologie diferit n funcie de substratul fiziopatologic al durerii i impotenei funcionale. Recuperarea funcional dificil, necesit o angajare serioas, att din partea terapeutului ct i din partea bolnavului, ntr-o curs lung de tratament fizicokinetic, susinut prin psihoterapie activ (tehnici de relaxare general si local) pe tot parcursul programului de recuperare.

ANEXE Anexa nr. 1 : Dotarea slilor de recuperare prin kinetoterapie de la Centrul Floarea Speranei

52

BIBLIOGRAFIE
1. Heath CH, Staheli LT. Normal limits of knee angle in white children--genu varum

and genu valgum. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1993;13(2):259-62.

53

2.
3.

Salenius P, Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. J Kling TF Jr, Hensinger RN. Angular and torsional deformities of the lower limbs Levine AM, Drennan JC. Physiological bowing and tibia vara. The metaphyseal-

Bone Joint Surg Am. Mar 1975;57(2):259-61. in children. Clin Orthop Relat Res. Jun 1983;136-47. 4. diaphyseal angle in the measurement of bowleg deformities. J Bone Joint Surg Am. Oct 1982;64(8):1158-63. 5. Machen MS, Stevens PM. Should full-length standing anteroposterior radiographs replace the scanogram for measurement of limb length discrepancy?. J Pediatr Orthop B. Jan 2005;14(1):30-7. 6. 7. Dietz FR, Merchant TC. Indications for osteotomy of the tibia in children. J Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Deformity planning for Pediatr Orthop. Jul-Aug 1990;10(4):486-90. frontal and sagittal plane corrective osteotomies. Orthop Clin North Am. Jul 1994;25(3):425-65. [ 8. Steel HH, Sandrow RE, Sullivan PD. Complications of tibial osteotomy in children for genu varum or valgum. Evidence that neurological changes are due to ischemia. J Bone Joint Surg Am. Dec 1971;53(8):1629-35. 9. 10. 11. 35. 12. 13. 14. Canale ST, Russell TA, Holcomb RL. Percutaneous epiphysiodesis: experimental Ogilvie JW. Epiphysiodesis: evaluation of a new technique. J Pediatr Orthop. Bowen JR, Leahey JL, Zhang ZH, MacEwen GD. Partial epiphysiodesis at the study and preliminary clinical results. J Pediatr Orthop. Mar-Apr 1986;6(2):150-6. [ Mar-Apr 1986;6(2):147-9. knee to correct angular deformity. Clin Orthop Relat Res. Sep 1985;(198):184-90. Mycoskie P. Complications of osteotomies about the knee in children. Phemister DB. Operative arrestment of longitudinal growth of bones in the Stevens PM. Guided growth: 1933 - present. Strat Traum Limb Recon. 2006;1:29Orthopaedics. 1981;4:1005-15. treatment of deformities. J Bone Joint Surg. 1933;15:1-15.

54

15.

Mtaizeau JP, Wong-Chung J, Bertrand H, Pasquier P. Percutaneous

epiphysiodesis using transphyseal screws (PETS). J Pediatr Orthop. May-Jun 1998;18(3):363-9. 16. 17. Stevens PM. Guided growth for angular correction: a preliminary series using a Ballal MS, Bruce CE, Nayagam S. Correcting genu varum and genu valgum in tension band plate. J Pediatr Orthop. Apr-May 2007;27(3):253-9. children by guided growth: temporary hemiepiphysiodesis using tension band plates. J Bone Joint Surg Br. Feb 2010;92(2):273-6. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Albu Constantin, Vlad Tiberiu Leonard, Albu Adriana, Kinetoterapia pasiv, Cordun Mariana, Kinantropometrie, Editura CD Press, Bucureti, 2009; Blteanu Veronica, Compendiu de kinetoterapie tehnici i metode, Editura Sbenghe Tudor, Kinesiologie tiinta micrii, Editura Medical, Bucureti, 2008 DRAGNEA ADRIAN, "Masurarea i evaluarea n educaie fizic i sport", TUDOR ZBENGHE, "Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare", Editura Polirom, Bucureti, 2004;

Tehnopress, Iai, 2005;

Bucureti, Editura Sport Turism, 1984; Editura Medical, Bucureti, 1987;

55