ORTODONCIA PREVENTIVA E INTERCEPTIVA

I.

INTRODUCCION.
Desde su introduccin en el lenguaje Ortodncico en 1936 del trmino "Ortodoncia Preventiva" y posteriormente el de "Ortodoncia interceptiva" para finalmente completar la trada en la clasificacin para el estudio de la Ortodoncia, con el de "Ortodoncia Correctiva", se tuvo como objetivo discutir el tratamiento temprano de las maloclusiones, para orientar las actitudes del odontologo ante las irregularidades

desarrolladas durante la dentadura decidua y mixta. Por tanto, fueron expuestas las ventajas y desventajas de la ortodoncia preventiva e interceptiva, adems de como los casos son los que pueden y los que no deben ser tratados precozmente.(1) Las pretensiones del tratamiento precoz, incluye la eliminacin de factores etiolgicos de la maloclusin, y la prevencin de la progresin de las desarmonas esquelticas, dental y funcional. La obtencin de un entorno ms favorable dentofacial, guiando la erupcin dental en las posiciones normales en los arcos, y la reduccin de las discrepancias esquelticas, por medio de redireccionamiento del crecimiento del esqueleto facial, se puede minimizar o incluso eliminar la necesidad de tratamientos complejos durante la denticin permanente.

II.

OBJETIVOS.
A. Objetivo General
Dar a conocer el uso de los elementos de diagnstico bsico para una correcta planificacin de los tratamientos de ortodoncia preventiva e interceptiva.

B.

Objetivos Especficos
Comprender los fundamentos del tratamiento ortodncico preventivo e interceptivo de maloclusiones.

 Aplicar criterios de seleccin de pacientes aptos para tratamientos de ortodoncia preventiva e interceptiva. Conocer las indicaciones de las distintas opciones teraputicas de la ortodoncia preventiva e interceptiva. Analizar los mecanismos de accin de los tratamientos de ortodoncia preventiva e interceptiva.

III.

MARCO TEORICO
A. DEFINICION DE ORTODONCIA.
ORTODONCIA (Orthos - corregir, odontos-diente). "ORTODONCIA... ... es la ciencia de la correccin de las mal oclusiones de los dientes" (Angle) ... es el estudio de la relacin de los dientes con el desarrollo de la cara y la correccin del desarrollo detenido". ( Noyes) (2) La Ortodoncia es la ciencia que se encarga del estudio, prevencin, diagnostico y tratamiento de las anomalas de forma, posicion, relacin y funcin de las estructuras dentomaxilares; siendo su ejercicio el arte de prevenir, diagnosticar y corregir sus posibles alteraciones, mantenerlas dentro de un estado optimo de salud y armona, mediante el uso y control de diferentes tipos de fuerzas. Histricamente la ortodoncia se ha dividio en dos grandes apartados o tendencias que han centrado su estudio dndole mayor preponderancia al aspecto dental o al aspecto oseo del problema: ortodoncia ciencia que idealiza la posicion de los dientes y sus procesos alveolares. ortopediadentofacial ciencia que estudia desde una visin mas amplia, los maxilares en su desarrollo. Ambos aspectos poseen criterios distintos mas que la realidad se solapan frecuentemente, ambos conceptos se integran bajo el concepto genrico de ortodoncia, entendido en su sentido integrador que estudia y trata globalmente a cada paciente segn sus peculiaridades.

B.

TIPOS DE ORTODONCIA
Se divide en:
1. ORTODONCIA PREVENTIVA

Este tipo de ortodoncia va impedir la maloclusin, va controlar los hbitos (como succin digital, deglucin con presin de la lengua) la encontramos en nios con edad de 4 a 6 aos El ortodoncista debe reconocer la deformacin incipiente, la causa de la deformacin para instituir medidas preventivas.
2. ORTODONCIA INTERCEPTIVA

Va actuar cuando la maloclusin se est desarrollando y va a evitar su comportamiento para eso se utiliza aparatos removibles o fijos como recuperador de espacio (silla de montar) o placas activas con tornillo de expansin.
3. ORTODONCIA CORRECTIVA

Es cuando la maloclusin ya est avanzada. El desorden oclusal se ha producido y se va a utilizar procedimientos para poder restablecer la normalidad morfolgica y funcional. Para poder realizar una ortodoncia preventiva e interceptiva debemos conocer las carateristicas de los maxilares y denticin temporaria y mixta.

C.

CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DENTO MAXILO MANDIBULAR

En la ortodoncia preventiva es de vital importancia el manejo de los tiempos y brotes de crecimiento ya que es en estos estadios cuando cualquier estmulo de crecimiento tiene su mayor efecto ayudndonos sustancialmente en el tratamiento ya que es en estos perodos donde se ven los cambios ms marcados.Es importante mencionar que el crecimiento no se puede detener, si se coloca una fuerza que evita el crecimiento en una direccin otra porte del

hueso crecer y este crecimiento, si es el programado, el resultado ser favorable al resultado final del tratamiento de ortodoncia. La radiografa carpal es un auxiliar de diagnstico muy valiosa para determinar en que estadio de crecimiento se encuentra el nio y con esto saber si todava le queda potencial de crecimiento.(6)
1. CONSIDERACIONES ANATMICAS( DENTICIN POSTNATAL. RECIN NACIDO)

Antes de entrar a hablar del desarrollo de la denticin, conviene situarnos un poco dentro de su entorno anatmico, ya que para el momento del nacimiento, la boca del nio presenta ciertas caractersticas importantes de considerar. El maxilar y la mandbula son relativamente pequeos y rudimentarios con relacin a otras estructuras craneales, ellos irn creciendo y desarrollndose a medida que avanza la formacin y calcificacin de los dientes y para el momento de su erupcin habrn conseguido una dimensin suficiente que les permitir colocarse alineados dentro del arco.

Las regiones de ambos maxilares que contienen todos los grmenes crecen considerablemente durante los 6 a 8 meses de vida postnatal, y un desarrollo significativo tiene lugar durante el primer ao. (,6)
a)

Las almohadillas gingivales.

Al nacer, los procesos alveolares estn cubiertos por las almohadillas gingivales, las que pronto son segmentadas para indicar los sitios de los dientes en desarrollo.

Los procesos alveolares no son lisos: por el contrario, se hallan recubiertos de crestas y surcos. En sus lados externos se observan eminencias correspondientes a los grmenes de los incisivos, y a menudo presentan una incurvacin de modo que no contactan en su posicin anterior cuando se cierran y el contacto se hace nicamente en la regin posterior. FIG1

Fig. 1 Representacin de la relacin anterior y posterior de los rebordes alveolares en el recin nacido

Enuna vista oclusal, sobre las regiones de los incisivos y caninos y en los bordes libres de los rodetes, existe un cordn fibroso de Robin y Magilot, el cual esta bien desarrollado en el recin nacido y desaparece en la poca de la erupcin dentaria, ellos cumplen la funcin de facilitar la deglucin durante el amamantamiento.Fig.1Ay1B

Fig. 2A Rodete superior de un recin nacido b) Relaciones maxilares

Fig.2B Rodete inferior de un recin nacido

La forma de los arcos es semielptica, pero, en general existe una gran variedad de formas y por supuesto, para este momento no podemos

hablar de una verdadera oclusin, ya que los dientes an no han erupcionado. Respecto a las relaciones entre las almohadillas superior e inferior, ellas contactan en buena parte de la circunferencia del arco, pero de ninguna manera es en forma precisa y regular; de modo que hay tal variabilidad en las relaciones de las almohadillas que esa caracterstica no puede ser utilizada como criterio diagnstico para predicciones confiables sobre la subsiguiente oclusin en la denticin primaria. (6 - 14)

Algunos investigadores han sostenido que una mordida abierta anterior de las almohadillas es normal y hasta un prerrequisito para una relacin incisiva adecuada posteriormente. Al respecto, Simpson y col, (6)

hallaron que solo el 2% de todos los neonatos tienen una relacin de las almohadillas con mordida abierta anterior, tambin informaron que los hbitos bucales tienen una influencia definida sobre ellas, dando como resultado un aumento significativo en la incidencia de mordida abierta anterior hacia los 4 meses de edad.

Stillman (6), encontr que en el recin nacido no existe una relacin estable entre los maxilares en el plano anteroposterior y la mayor parte del tiempo la mandbula se encuentra en posicin de reposo.

c)

Caractersticas generales de los maxilares

Durante este periodo se destacan diferentes caractersticas tanto en los maxilares como en el rea orofacial; los maxilares tienen un enorme crecimiento tridimensional de las veinte piezas primarias y pueden destacarse las siguientes caractersticas de inters clnico: Micrognatismo maxilar: Los maxilares son pequeos para albergar los dientes primarios y en los seis primeros meses de vida va a producirse un intenso crecimiento tridimensional para permitir la salida y ubicacin correcta de los incisivos, siendo el

crecimiento por unidad de tiempo el mximo que se va a producir en el desarrollo maxilar a lo largo de la vida. Retrognatismo mandibular: El nio nace con la mandbula en una posicin retrusiva con respecto al maxilar y hay una relacin distal de la base mandibular con respecto a la del maxilar. Apiamiento incisal: En una placa radiogrfica oclusal se observa que hay apiamiento de los incisivos del recin nacido aun desdentado. Los dientes anteriores mantienen una disposicin irregular prenatal durante algn tiempo mientras crecen los maxilares que los albergan; la imagen general es que habr falta de espacio para la salida de los dientes en cada maxilar. Diastemas intermolares: Los molares estn tambin

superpuestos verticalmente con un solapamiento a manera de escamas, pero suelen existir ciertos diastemas entre el primero y el segundo molar primario en la fase eruptiva final. Dientes natales, neonatales, y pre-erupcionados.

Ocasionalmente, un nio puede nacer con dientes ya presentes en la boca o que erupcionan poco tiempo despus. Entre ellos se consideran tres tipos: Dientes natales, estn presentes justo al nacimiento, su frecuencia aproximada es de 1:1000 Neonatales, son los erupcionados durante el primer mes y Pre-erupcionados, que aparecen durante el segundo o tercer mes, son casi siempre centrales y laterales inferiores, muy ocasionalmente el incisivo superior, y ms raro aun molares y caninos primarios. (6) Usualmente estos dientes tienen poca o ninguna formacin radicular, las coronas (a menudo estn incompletas), son pequeas, cnicas, de color amarillento, su esmalte y dentina hipoplsico. No estn firmemente fijados, lo cual es entendible debido a que ellos no tienen an forma y unin entre el hueso y el diente; por lo tanto an no hay raz

D.

EVOLUCION DE LA DENTICION TEMPORARIA.

1.

Fase activa de erupcin .

Comprende el priodo del recin nacido hasta los 2 aos y medio. El recin nacido carece de dimencion vertical de la oclusin y es la lengua, colocada entre los rodetes, la que soporta la separacin entre el maxilar y la mandibula. Durante este periodo los dientes temporales van erupcionando siguiendo su cronologa, y al finalizarlo, se establece una oclusin estable. Este hecho

permite al individuo el paso de la funcin de succion, propia del recin nacido, a una funcin totalmente nueva, la masticatoria, propia del adulto.(18)

2.

Fase de reposo aparente.

Comprende el periodo de los 2 aos y medio hasta los 6 aos. Durante esta fase no hay cambios aparentes importantes, pero en el interior del maxilar y la mandibula se va formando y calcificando progresivamente la denticin

permanente. Poco a poco va remodelndose la arcada que se vuelve mas ancha, mas abierta y circular.(18)

3.

Cronologa de erupcin

El tiempo de la erupcin de los dientes vara ampliamente de una persona a otra y ha sido estudiado por diversos autores, quienes han tratado de precisar la fecha para la erupcin dentaria, sin embargo no se ha podido establecer por la variabilidad de factores que intervienen, tales como: raza, sexo, clima, nutricin, afecciones sistmicas y otros.

El proceso de desarrollo en donde los dientes primarios son cambiados por los permanentes, es un fenmeno fisiolgico que tiene caractersticas muy definidas. La cronologa de la erupcin de las piezas primarias est sujeta a influencias genticas de forma ms acentuada que para la denticin permanente, y tanto la cronologa como la secuencia tienen mrgenes de variabilidad mucho ms estrechos. (3 - 4)

DENTICION TEMPORARIA Generalmente, cerca de los 6 meses hacen erupcin los incisivos centrales inferiores, seguidos de los centrales superiores, laterales superiores y, finalmente, laterales inferiores. El intervalo de separacin cronolgica de cada par de dientes homlogos suele ser de 2-3 meses. Una vez que han hecho erupcin los 8 incisivos hay un perodo silente, de descanso, en la salida dentaria, de 4-6 meses.

Hacia los 16 meses hacen erupcin los primeros molares y a los 20 meses los caninos. El periodo de erupcin es de 6 meses y le sigue tambin un perodo silente de 4-6 meses. Luego, hacen erupcin los cuatro segundos molares, que tardan en salir unos 4 meses. La denticin temporales completa se alcanza entre los 24 y los 30 meses de edad. Todas las piezas, a excepcin de los laterales, salen antes en la mandbula que en el maxilar FIG3

FIG 3 Cronologa de erupcin de los dientes temporarios, segn la Asociacin Dental Americana(4)

DENTICION PERMANENTE. La transicin de la denticin temporal a la permanente comienza hacia los seis aos de edad. Los primeros molares suelen preceder a los incisivos centrales inferiores, pero, cada vez con mayor frecuencia, estamos observando nios en los que la erupcin de los incisivos inferiores se produce antes que la de los molares. Tras la salida de los molares y centrales (inferiores y superiores) hacen erupcin los laterales inferiores; todo este conjunto de diez piezas tarda ms de un ao en salir. Los incisivos laterales superiores hacen erupcin ms tarde, y puede alargarse ms de un ao el tiempo que transcurre desde la erupcin del ltimo incisivo hasta la aparicin de los incisivos laterales superiores.

Luego se inicia la erupcin de los premolares y caninos. En la arcada inferior hace erupcin antes el canino y primer premolar que el segundo; no puede darse una regla fija por que la variacin es muy amplia y tan frecuente es que salga antes el primer premolar como el canino. En la arcada superior el primer premolar es la pieza que antes hace erupcin, seguida del segundo premolar y/o el canino. El conjunto de premolares y caninos tarda unos dos o tres aos en hacer erupcin. Los segundos molares hacen erupcin a los 12 aos aproximadamente. Con un enorme margen de variacin cronolgica los terceros molares son las ltimas piezas en hacer erupcin. La frecuente agenesia, impactacin y retraso eruptivo hace difcil determinar una fecha normal de erupcin, que se sita, entre los 15 y los 20 aos, pero que puede alargarse algunos aos ms. FIG4

FIG 4Cronologa de erupcin de los dientes permanentes, segn la Asociacin Dental Americana.(4)

Canutanota que el proceso de la erupcin de piezas temporarias se realiza en tres perodos que se suceden ininterrumpidamente, y que corresponden a la salida de distintos grupos dentarios de la siguiente manera: Primer Grupo hacen erupcin los centrales inferiores a los 6 meses, centrales, laterales superiores y finalmente, laterales inferiores. El intervalo de separacin cronolgica de cada par de dientes homlogos suele ser de 2 a 3 meses. Una vez que han hecho erupcin los incisivos hay un periodo de descanso en la salida dentaria de 4 a 6 meses.

Al salir los dientes anteriores se produce cierto adelantamiento posicional en el patrn eruptivo, ellos hacen erupcin en forma vertical y adelantndose hacia labial; permitiendo agrandar el arco ganando espacio para el alineamiento. El micrognatismo mandibular se va compensando por su crecimiento relativo durante primer ao de vida con respecto al superior. Al completar la erupcin de los ocho incisivos, se

establece

un

tope

anterior

para

la

funcin

mandibular.

Segundo Grupo Erupcionaran los primeros molares hacia los 16 meses y a los 20 meses los caninos; el perodo de erupcin es de 6 meses y le sigue un perodo silente de 4-6 meses. En sta fase de desarrollo de la denticin primaria, la boca se prepara para el cambio de dieta lquida a slida, el mximo crecimiento se concentra en la parte distal de la apfisis alveolar y as queda lista para la erupcin de las piezas posteriores.

Tercer Grupohacen erupcin con los cuatro segundos molares, que tardan unos 4 meses. Aproximadamente a los dos aos y medio ya se debera haber completado la denticin primaria.

En la primera mitaddel siglo XX, Logan y Kronfeld presentaron la primera tabla cronolgica del desarrollo de la denticin humana, que fuemodificada posteriormente por McCall y Schour (tabla 1).(3) Tabla 1. Cronologa de erupcin de Kronfeld y Logan (modificado por McCall y Schour)15
DENTICION PRIMARIA
MAXILAR

INCISIVO CENTRAL
8-12 meses

INCISIVO LATERAL
9-13 meses

CANINO

1ER MOLAR

2DO MOLAR

16-22 meses

13-19 meses

25-33 meses

MANDBULA

6-10 meses

10-16 meses

17-23 meses

14-18 meses

23-31meses

E.

EVOLUCIN DE LOS ARCOS DENTARIOS PRIMARIOS.

Una vez que han hecho erupcin los dientes primarios, las relaciones interproximales y oclusales no son estticas, sino que cambian debido al crecimiento y desarrollo maxilofacial, que altera la relacin de las bases

maxilares,

al

propio

desgaste

funcional

de

la

denticin

primaria.

Entre los 3 y 6 aos, algunas caractersticas nuevas que no existan aparecen y otras se modifican a lo largo del tiempo. 1. Espacios fisiolgicos:

Es comn observar espaciamientos entre los dientes anteriores (diastemas fisiolgicos o espacios de desarrollo), estos espacios podran brindar espacio para el correcto alineamiento de los dientes permanentes y se puede deducirque en los pacientes que presenten apiamiento en los dientes deciduos tambin los presentarn en los permanentes. Sin embargo, an con espacios de crecimiento, se pueden observar ocasionalmente problemas de apiamiento en la denticin permanente como consecuencia de la desarmona entre el tamao del diente y el espacio existente en el largo de la arcada.(4)

FIG5La presencia de espaciamientos entre los dientes temporarios, brindar espacio para la erupcin de los dientes permanentes.

El estudio exhaustivo de los llamados "espacios de crecimiento", fueron denominados por Baume (6) como "espacios fisiolgicos", y estableci que existen dos tipos de disposicin de los dientes primarios: (6) Tipo I espaciada Tipo II cerrada Fig. 6A y B.

Fig. 6A Denticin primaria espaciada

Fig. 6B Denticin cerrada

La distribucin de los espacios en la Tipo I mostraron todas las posibles variaciones; i ncluso ocurrieron combinaciones con el Tipo II en el arco opuesto. No fue inusual encontrar casos del Tipo II, que mostraron dientes anteriores levemente apiados. Como se estableci previamente, los arcos primarios sin espaciamiento tuvieron un promedio de 1.5 mm de mayor estrechez que aquellos con espacios. Evidentemente la ausencia de espacios no siempre se debi slo a una anchura mayor de los anteriores primarios sino tambin a la falta de crecimiento alveolar suficiente o a una combinacin de ambos. As la mayora de los casos del Tipo II pueden caer bajo la maloclusin Clase I de Angle.

Espacios Primates Los espacios ubicados entre los incisivos laterales y caninos superiores y entre los caninos inferiores y los primeros molares temporales fueron descritos por el Dr. Baume, quien los denomin espacios primates por su semejanza a los observados en monos Retzius. Los espacios primate superiores suelen ser ocupados por los incisivos laterales permanentes, mientras que los espacios

primate inferiores podran favorecer la mesializacin de los molares inferiores y posterior establecimiento de la relacin molar, que en condiciones normales ser una Clase I de Angle

Fig.7 Espacio primate. Espacio entre los caninos y el primer molar primario en el arco inferior y entre incisivo lateral y el canino primario en el arco superior.

Clinch, (6) confirma en su estudio, que no ha observado un caso en el cual el espaciamiento se desarrolle despus de la erupcin completa de todos los dientes primarios..

Podemos entonces concluir que las variaciones individuales en los cambios de la circunferencia del arco son considerables, teniendo en cuenta factores como, espacios interdentales de los arcos primarios, cambio en el ancho del arco, longitud del arco, dimetro mesiodistal de las coronas de dientes primarios y sus sucesores permanentes, y la secuencia de emergencia de los dientes permanentes.(6)

2.

CAMBIOS EN LAS DIMENSIONES DE LOS ARCOS.

DIMENSIONES TRANSVERSALES

Distancia intercanina

El ancho intercanino generalmente se define como la distancia entre las puntas de los caninos primarios de ambos lados en lnea recta. Si estuvieren desgastados se toma el centro de la faceta. (7) Sin embargo, no hay acuerdo total en la utilizacin de este procedimiento; por ejemplo, Baume (6) toma esta dimensin desde el margen cervical por estar menos sujeto a los cambios por desgaste. Fig.10 A y B

Fig.10 A Ancho intercanino y ancho intermolar medido en el arco superior, segn mtodo de Baume Fig.10B Medido en el arco inferior

El estudio de Baume (6) report que el ancho de los arcos dentarios en esta dimensin no sufre cambios entre los 3 y los 6 aos de edad, salvo que hubiere alguna influencia ambiental. Normalmente, dicha distancia debe ser suficiente para que los cuatro incisivos permanentes se coloquen en el arco. Incrementa marcadamente (3 mm) durante la emergencia de los incisivos superiores e inferiores permanentes, tanto la mandbula como el maxilar se ensanchan por crecimiento posterior.

An cuando Baume (6) encontr cambios aparentemente menores en las dimensiones transversales de los arcos primarios superiores e inferiores durante el periodo de observacin de su estudio, aclara que un incremento de 0,5 mm en menos del 20% de estos casos no puede sustentar el concepto general del crecimiento continuo en las dimensiones de los arcos primarios, por no ser estadsticamente significativo.

Sillman (6) report un incremento muy temprano entre el nacimiento y los 2 aos de edad de 5 mm en el maxilar y 3.5 mm en la mandbula. Cifras similares fueron igualmente reportadas por Bishara y col.

Distancia Intermolar: Es la distancia tomada entre las cspides mesiovestibular de los segundos molares primarios. Baume (6) toma de una manera distinta esta dimensin midindolo en milmetros desde el nivel del margen cervical entre los dos molares primarios en vez de usar las cspides.

DIMENSIONES Y CAMBIOS SAGITALES (ANTEROPOSTERIORES)

Longitud o profundidad del arco Para tomar esta dimencion se toma la distancia entre dos tangentes : una que toca el aspecto mas labial de los incisivos en su punto medio , y la otra a la superficie distal de la corona de los segundos molares primarios. Aunque se mide y se menciona con frecuencia, de preferencia, en la clnica se prefiere utilizar la circunferencia y cualquier cambio en la longitud del arco no son sino reflejos marcados de cambios en el permetro. A veces, la mitad de la circunferencia es considerada como longitud de arco.

Circunferencia o permetro del arco Es la utilizada mas comnmente, aunque es tomada de manera diferente por los investigadores y clnicos, la que es utilizada mas frecuentemente es la propuesta por Moorrees y cols 33 habitualmente se mide desde la cara distal del segundo molar primario alrededor del arco sobre los puntos decontacto y bordes incisales, en una curva suave, hasta la cara distal del segundo molar primario del lado opuesto. Fig. 11

En cuanto a la longitud esta dimension disminuye desde los 2 y medio

aos

de edad, (cuando hacen erupcin los dientes primarios) hasta los 6 aos cuando erupcionan los primeros molares permanentes; por la migracin

mesial de los segundos molares primarios, siendo mas notoria en el arco inferior que en el superior, por la acentuada migracin mesial del primer molar permanente al buscar una Posicin mas adelantada en relacin con el superior y ocluir en una relacin normal.

DIMENCIONES VERTICALES.

Sobremordida

Normalmente los incisivos primarios son casi perpendiculares al plano oclusal con una ligera sobremordida. Se puede considerar como normal y la mas comn, cuando los incisivos superiores cubren un tercio de la corona de los inferiores. Si inmediatamente despus de erupcionados todos los dientes se observa que ella es excesiva, deben sospecharse alteraciones de la relacin vertical del esqueleto facial. Cuando los caninos y los molares primarios estn bastante desgastados, a los cinco aos hay menos sobremordida y desplazamiento horizontal. Fig.12

Fig.12 A Plano terminal recto en una denticin Primaria. B. Escaln mesial en una denticin primaria.

El grado de sobremordida en la denticin primaria parece ser uno de los factores determinantes en la formacin de la sobremordida en la denticin permanente. Si es severa en la denticin el pronstico definitivamente es desfavorable, mientras que si leve generalmente va seguida por una algo incrementada en la denticin mixta. Sin embargo, su magnitud parece depender principalmente del crecimiento mandibular hacia adelante. Esto tiene lugar durante tres perodos diferentes:

Durante la erupcin de los caninos primarios cuando aparentemente determinan la sobremordida de la denticin primaria.

Durante la erupcin de los incisivos permanentes, tiempo en el cual puede regular la sobremordida de la denticin mixta; y

Durante la erupcin de los caninos y premolares permanentes cuando pueden definir el grado desobremordida permanente.

F.

EVOLUCIN DE LA OCLUSION PRIMARIA.

1. PLANO TERMINAL

A los fines de clasificar una oclusin en la denticin primaria, se utiliza la referencia de los planos terminales (relacin anteroposterior) lo cual podramos definir como: la relacin mesiodistal entre las superficies distales de los

segundos molares primarios superior e inferior cuando los dientes primarios contactan en relacin cntrica. Fig. 13

Fig.13Esquema de los tres tipos de planos terminales A. Plano terminal recto, B. escaln mesial C. Escaln distal

En la denticin primaria cada diente del arco dentario superior debe ocluir, en sentido mesiodistal, con el respectivo inferior, a excepcin del incisivo central superior, y los segundos molares superiores que lo hacen con los segundos molaresinferiores . Se consideran tres tipos de planos terminales: (6) Nivelado o plano vertical (recto): La superficie distal de los dientes superiores e inferiores est nivelada, por lo tanto, situada en el mismo plano vertical.(6) La cspide mesiovestibular del segundo molar temporal superior, ocluye en la cspide mesiovestibular del segundo molartemporal inferior, haciendo que las caras distales de ambos molares formen una lnea recta.(4)Fig 12A, 13A Tipo escaln mesial: La superficie distal de los molares inferiores es ms mesial que el superior. La cspide mesio-bucal del molar superior ocluye en el surco principal bucal del segundo molar inferior.(4)Fig 13B

Tipo escaln distal: La superficie distal de los molares inferiores es ms distal que los superiores La cspide mesiovestibular del segundo molar temporal superior ocluye en el espacio interprximal del primero y segundo molares temporales inferiores. Formando un desplazamiento de las caras distales de los molares como si fuera un escaln(4)..Fig 13C

Fig. 14A Plano terminal recto en una denticin Primaria

Fig. 14B Escaln mesial en una denticin primaria

El estudio de Bishara (6) tuvo el propsito de describir los cambios en la relacin molar de los dientes primarios hasta la denticin permanente en indicaron:

121 sujetos. Sus hallazgos

De los 242 lados que fueron evaluados en la denticin primaria, 61,6% desarrollaron una Clase I molar, 34,3 % una Clase II y 4,1 % una Clase III.

Los lados que iniciaron con un escaln distal en la denticin primaria finalizaron en la denticin permanente con una relacin molar de Clase II. Los lados que iniciaron con un plano terminal recto en la denticin primaria el, 56% llegaron a una Clase I molar, y 44% a Clase II en la denticin permanente.

La presencia de un escaln mesial en la denticin primaria indica grandes probabilidades para desarrollar una relacin molar de Clase I y menos para el resultado en una de Clase II.

En los 55 sujetos que obtuvieron una oclusin normal, la magnitud de los cambios en la relacin molar fue de 1,91 mm para las hembras y 1,64 mm para

los varones. Estos casos tenan un escaln mesial en la denticin primaria de 0,8 mm para los varones y de 1,0 mm en las nias.

Los resultados de estos anlisis indicaron que algunos cambios en las variables dentofaciales, como el ancho intercanino, longitud del arco, relacin maxilomandibular, estn asociados con cambios en la relacin molar.

Moorrees y cols (6) encontraron que la superficie distal de los segundos molares primarios generalmente forman un plano, a menos que exista una discrepancia tamao-diente entre los molares superiores e inferiores, queprevalezcanmaloclusiones Clase II Clase III en la denticinprimaria. Por lo tanto los primeros molares permanentes erupcionarn en relacin de cspide a cspide y permanecern en esta fase transicional hasta que los segundos molares primarios se exfolien. Fig. 14

Fig. 14 Erupcin de los primeros molares permanentes de acuerdo al plano terminal. A) Si el plano terminal de los molares es mesial, por la mesializacin relativa de los molares inferiores, los molares permanentes entraran directamente en relacin de Clase I.

B) Si el plano terminal es recto, al hacer erupcin los molares permanentes ocluirn a tope. C) Posteriormente entrarn en Clase I por la migracin mesial del molar inferior ocupando parte del espacio de deriva.

G.

ESTABLECIMIENTO DE LA NORMALIDAD EN LA DENTICION PRIMARIA

Una vez que toda la denticin primaria ha hecho erupcin se establece la oclusin. A los 30 meses con la oclusin de las 20 piezas primarios observamos las siguientes caractersticas: a. Relacin incisal

Los incisivos estn ms verticalizados en su implantacin sobre la base maxilar y el ngulo interincisal es abierto. La sobremordida vertical puede estar aumentada, y el borde incisal inferior puede contactar el cngulo de los dientes superiores al cierre. b. Relacin canina

El vrtice cspides del canino superior ocluye sagitalmente a nivel del punto de contacto entre el canino y el primer molar inferior. c. Relacin molar

El brote del crecimiento mandibular es fundamental para que se establezca una relacin molar de Clase I. S la mandbula no se adelanta, antes de la erupcin, el primer contacto oclusal puede establecerse en relacin de Clase II; influye aqu tanto el patrn y ritmo de crecimiento mandibular como la presencia de hbitos, (respiracin, succin), que promueven el adelantamiento del maxilar superior, o retrasan el desarrollo de la mandbula ()

H.

CARACTERSTICAS NORMALES EN LA DENTICION TEMPORARIA.

No es raro encontrar casos en que con el crecimiento del nio, pueden ocurrir tantos cambios y una biprotrusin maxilar desaparece o se camufla con un aspecto agradable de la cara cuando esta termina de crecer sin hacer ningn tratamiento. Hay que tener en cuenta que el nio no es una unidad fija en un estadio, es un organismo que esta continuamente cambiando. Sus partes

crecen a ritmos diferentes en el tiempo y muy pocas veces obedecen a leyes estadsticas.

En general, una denticin primaria normal permite al profesional ser ms alentador sobre una denticin mixta y adulta en desarrollo. Los siguientes signos normales de una denticin primaria deben ser observados.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Dientes anteriores separados Espacios primates Leve sobremordida y resalte. Plano terminal recto. Relacin molar y canina de Clase I Inclinacin casi vertical de los dientes anteriores Forma ovoide de los arcos.

DENTICIN MIXTA. La denticin mixta comienza con la salida del primer diente permanente y termina con la exfoliacin del ltimo diente temporal. Puede considerarse como un etapa de maloclusin fisiolgica por las caractersticas propias de este perodo de transicin y recambio dental.(4)

Espacio Libre de Nance

El espacio libre de Nance es aquel que se encuentra en el hueso alveolar y representa la diferencia que existe entre el dimetro mesiodistal del segundo molar temporal tanto superior como inferior y que su valor es de 1.8 mm en el maxilar superior, por

ambos lados, y de 3 mm en el maxilar inferior. La importancia de este espacio estriba en el manejo del mismo cuando hay falta de espacio en la regin anterior evitando el desplazamiento mesial de los primeros molares permanente s haciendo que los segundos premolares erupcionen hacia distal y de esta forma distalar el primer premolar y el canino aumentado la longitud del arco y transportando el espacio ganado a la regin anterior y poder alinear los incisivos.(21)

FIG 8 Diferencia de tamao entre los dientes temporarios y permanente.

Fase de patito feo El espaciamiento en forma de abanico que se observa en los incisivos superiores en la fase media de la denticin mixta, es la llamada fase de patito feo. Por lo general esta relacionada con la va de erupcin de los caninos permanentes, hacia el lado distal de las races de los incisivos laterales. Es conveniente un diagnstico preciso de cada caso, ya que generalmente ocurre una correccin espontnea al terminar la erupcin de los caninos permanentes, sin requerir ningn tipo de teraputica. FIG 9 (4)

FIG9 A Fase de patito feo. B. Esquematizacin de la erupcin de los caninos superior

IV.

ORTODONCIA PREVENTIVA
A. PREVENCION.

La palabra prevencin proviene en su etimologa del latn praeventious; prae, que significa antes, eventious un acontecimiento o suceso. Se refiere con este vocablo a las medidas que se toman para que un suceso negativo no acontezca, o minimizar sus efectos daosos si no puede impedirse. La prevencin, por la tanto, es la disposicin que se hace de forma anticipada para minimizar un riesgo. El objetivo de prevenir es lograr que un perjuicio eventual no se concrete.
Segn la OMS Significa la adopcin de medidas encaminadas a impedir que se produzcan deficiencias fsicas, mentales y sensoriales (prevencin primaria) o a impedir que las deficiencias, cuando se han producido, tengan consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales negativas.

TIPOS DE PREVENCINY SUS OBJETIVOS (SEGN OMS) PREVENCIN PRIMARIA EVITAR LA ENFERMEDAD PREVENCIN SECUNDARIA INTERVENIR EN LA EVOLUCIN NATURALDE LA ENFERMEDAD PREVENCIN TERCIARIA MEJORAR LA CALIDAD Y ESPERANZA DE VIDA(22)

PREVENCIN PRIMARIA Son un conjunto de actividades sanitarias que se realizan antes de que aparezca una determinada enfermedad.

PREVENCIN SECUNDARIA Tambin se denomina diagnstico precoz, cribado, o screening. Un programa de deteccin precoz es un programa epidemiolgico de aplicacin sistemtica o universal, para detectar en una poblacin determinada y asintomtica, una enfermedad grave en fase inicial o precoz, con el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad y puede estar asociada a un tratamiento eficaz o curativo.

B.

ORTODONCIA PREVENTIVA

La ortodoncia preventiva se define como la rama de la ortodoncia que estudia los procesos y medidas destinados a evitar la aparicin y difusin de cuadros de maloclusiones. Thomas M. Graber la define como la accin ejercida para conservar la integridad de lo que

parece

ser

oclusin

normal

en

determinado

momento.

Los objetivos de la ortodoncia preventiva se basan en:

Inhibir los factores negativos que puedan producir en el futuro una maloclusin.

La actitud teraptica del ortodoncista se concentra en actuar "antes de" que se altere la disposicin oclusal normal y as preservar la integridad de una funcin masticatoria equilibrada.(21) Los procedimientos que intentan evitar los ataques indeseables del medio ambiente o cualquier factor externo que perturbe el desarrollo normal de la oclusin son: La correccin oportuna de lesiones cariosas proximales - posteriores que pudieran cambiar la longitud de la arcada La eliminacin y control de los habitos infantiles (succin digital, deglucin, compresin de la lengua y respiracin bucal). La colocacin de mantenedores de espacio para conservar las posiciones correctas de los dientes contiguos cuando hay perdida de dientes temporales La aplicacin de flor tpico.

Son procedimientos comunes de prevencin en odontologa. La denticin es normal al principio, y el fin principal del odontologo es conservarla exenta de alteraciones.

La correccin oportuna de lesiones cariosas proximales - posteriores que pudieran cambiar la longitud de la arcada

C.

ORTODONCIA EN DENTICIN TEMPORAL

En esta denticin no suelen realizarse tratamientos ortodncicos, por dos motivos fundamentalmente: 1. Los aparatos necesitan colaboracin y antes de los seis aos esta es difcil de conseguir. 2. Las maloclusiones no han aflorado del todo.

Cuando empiezan a salir los dientes definitivos hay unos aos en los que conviven en la boca dientes permanentes con dientes de leche. Suele ser una etapa que va desde los 6 a los 12 aos. (23)

D.

ACCIONES PREVENTIVAS EN ORTODONCIA.

Sin importar la clase esqueletal del paciente infantil o adolescente, las acciones preventivas son muy importantes en la denticin temporal y mixta. Para realizar esto, se debe recordar que la prevencin incorpora el fomento y proteccin especfica de la salud bucal, es decir medidas inespecficas que tienden a lograr que el individuo enfrente adecuadamente el ataque de las enfermedades y controle apropiadamente los factores de riesgo que conducen a una maloclusin. El propsito del fomento y proteccin en relacin a las anomalas dentomaxilares es mantener la salud y el crecimiento normal del sistema estomatogntico mediante la educacin a padres, nios, educadores (de enseanza pre-escolar, bsica y media) y al equipo de salud. Desde esta perpectiva es posible promover la lactancia materna, alimentacin equilibrada en cantidad y calidad, controlar los hbitos fisiolgicos o funcionales y la

evolucin de la denticin incorporados en el control odontolgico peridico en el control del nio sano. La prevencin propiamente tal, son el conjunto de acciones que realiza el personal odontolgico, durante el desarrollo de los maxilares y dientes, para mantener, conservar y controlar el desarrollo normal, eliminando los factores etiolgicos que puedan alterar el curso normal del crecimiento. Las acciones posibles son: controlar la cronologa de la erupcin dentaria y monitoreo del desarrollo de una buena oclusin; mantener el permetro del arco dentario; evaluar la salud de la enca, periodonto y frenillos; diagnosticar precozmente alteraciones de erupcin. En la denticin temporal, es fundamental mantener una conducta expectante durante la erupcin de los dientes, de modo de identificar desviaciones en la cronologa o secuencia de erupcin. Un objetivo en esta etapa es la mantencin del dimetro mesio-distal de los molares temporales, evitando que se formen caries proximales, por lo tanto todas las acciones educativas y control de la higiene son acciones preventivas para la Ortodoncia, que se deben realizar tambin en denticin mixta. La promocin de hbitos favorables, como la buena alimentacin y la respiracin nasal, as como la educacin de lo perjudicial que resultan los malos hbitos como la succin digital o de objetos, o la respiracin oral es otra accin preventiva relevante que todo odontlogo debe realizar en sus pacientes. 1. CONTROL DE HBITOS

Mientras ms precozmente se elimine un mal hbito, mucho menores sern los daos que ste cause, por lo tanto en prevencin de maloclusiones es importante diagnosticar, controlar y eliminar oportunamente la instalacin de un mal hbito.

La prevencin de un mal hbito parte por educar r a padres y profesores sobre:

- Cuales son los malos hbitos que deben controlarse - Cul es la edad oportuna de ser eliminados

- La

derivacin

oportuna

al

especialista

(odontlogo,

otorrino,

kinesilogo,

fonoaudilogo).(5) a) HABITO DE RESPIRACIN BUCAL

Las causas para una mala respiracin bucal puede ser adenoides, cornetes inflamados. Las dos caractersticas del paciente con el hbito de respiracin bucal son: Un rostro alargado, ojeras profundas, los labios entre abiertos y los ojos cados. Frecuentemente tienen una deglucin atpica. b) HBITO DE SUCCIN

El hbito se da con la succin del pulgar provocando una mordida abierta anterior lo que genera que los arcos superior e inferior sean angostos. La persistencia del hbito de succin despus de los tres aos y medio va aumentar la deformacin de la oclusin para corregirlos se utiliza una rejilla lingual. c) HBITOS DE POSTURA

Es cuando la persona apoya su rostro sobre la mano. La maloclusin va hacer unilateral y se va a ubicar en el maxilar superior. Para la correccin del hbito se utiliza una placa Hawley con una rejilla vestibular en el lado que el paciente se apoya con su mano. d) HBITO DE ONICOFAGIA

Es cuando la persona se come las uas, este hbito, no va causar problemas de oclusin si no va a producir una presin en el eje de los dientes. e) DEGLUCIN ATPICA

Sus causas son el desequilibrio del control nervioso, amgdalas inflamadas, la maloclusin, frenillo lingual anormal, prdida de piezas dentarias tempranas y diastemas, desnutricin, factores simbiticos, hbitos alimenticios

inadecuados en la primera infancia.(5)

2.

CONTROL DEL RECAMBIO DENTARIO: MANTENIMIENTO Y RECUPERACIN DE ESPACIO EN LAS ARCADAS

El control del recambio dentario se inicia cuando el paciente an est en la fase de reposo de la denticin mixta. Se basa en unos principios bsicos: el control del espacio anterior de las arcadas, el mantenimiento del espacio de deriva de los sectores laterales y la gua para la correcta erupcin de los dientes permanentes. Control del espacio anterior de las arcadas El control del espacio anterior de las arcadas puede realizarse por medio de dos tipos de acciones: mantener o recuperar espacio. Se debe mantener el espacio en los casos en que se produce la prdida precoz de un diente temporal ( mantenedores de espacio) o en los que la discrepancia anterior no supera el valor de la suma de los espacios de deriva. Sin embargo, en aquellos casos en los que la discrepancia anterior excede el valor de la suma de los espacios de deriva o bien la prdida precoz de un diente temporal va acompaada del cierre del espacio, se debe recuperar dicho espacio mediante un procedimiento de expansin de las arcadas. Mantenimiento del espacio de deriva Se entiende por mantenimiento del espacio de deriva la accin mecnica que permite retener a los primeros molares permanentes en su posicin original. De este modo se mantiene el espacio de deriva necesario para el enderezamiento de los caninos y el alineamiento de los incisivos, a travs de la accin de la tensin muscular intraoral y perioral. Gua para la correcta erupcin de los dientes permanentes La gua para la correcta erupcin de los dientes permanentes debe planearse en los sectores anteriores y laterales de las arcadas. En el sector anterior, puede guiarse la erupcin de los dientes hasta su alineamiento siempre y cuando el espacio disponible se responda al necesario. Para ello, se pueden utilizar diversos aparatos prefabricados (posicionadores que, por medio de sus planos inclinados, permiten el control de la erupcin de los dientes anteriores). La gua para la erupcin de los dientes en los sectores laterales de las arcadas precisa de la utilizacin de una aparatologa removible con acrlico de soporte en los sectores laterales. En estos casos, el mantenimiento del espacio de deriva y unos adecuados retoques del acrlico del

aparato pueden reposicionar los dientes en la arcada aunque su patrn eruptivo sea ectpico.(5) 3. MANTENEDORES DE ESPACIO

Una de las principales causas de prdida prematura de dientes deciduos es la caries dental interproximal. Cada diente es sostenido en la boca por la accin de fuerzas individuales. Si estas fuerzas se alteran se producir una migracin que a su vez causar disminucin de longitud de arco, la mayor prdida de esta longitud de arco ocurre dentro de los primeros meses despus de la extraccin de los molares deciduos. Otra de las causas de la migracin mesial de molares la constituye la anquilosis, en la cual el diente no puede continuar su erupcin y por lo tanto se pierde el punto de contacto de los dientes contiguos producindose as la migracin mesial. Otro motivo adicional es la ausencia congnita de dientes que se presenta ms comnmente en incisivos laterales superiores y segundos bicspides inferiores (24) Indicaciones. Prdida temprana de molares deciduos y donde hay tendencia a que el espacio disponible para los dientes sucedneos se cierre. Prdida de dientes permanentes que conduce a la mesializacin de dientes contiguos creando maloclusin. Cuando hay posibilidad de extrusin de los dientes oponentes interfiriendo con la funcin. Cuando existe longitud de arco adecuada para alinear todos los dientes permanentes. El procedimiento de mantenimiento de espacio esta diseado para mantener la longitud de arco cuando est intacta y no cuando sta se ha perdido. Para esta ltima eventualidad esta diseado el proceso de recuperacin de espacio.

Contraindicaciones. Prdida prematura de uno o dos incisivos superiores Cuando el aparato puede interferir con la erupcin del diente pilar o los sucedneos.

Nios no colaboradores o mentalmente incapaz de hacerlo Si existe insuficiente longitud de arco. El espacio debe recuperarse antes de colocar el mantenedor de espacio. En el caso de ausencia congnita de 2 premolar queda la eleccin del operador y el paciente si el tratamiento futuro ser ortodntico o protsico, por lo tanto la necesidad de un mantenedor de espacio quedar a eleccinde stos.

En algunos casos en los que radiogrficamente se determine que el bicspide est prximo a erupcionar se puede medir el espacio y controlarlo peridicamente. Si se observa que el espacio se esta cerrando, es necesario colocar un mantenedor de espacio.(24)

Requisitos de un mantenedor de espacio ideal Preservar el espacio adecuadamente Guiar la erupcin del diente contiguo sin interferir con la salida del diente sucedneo Restauracin de la funcin masticatoria; en este caso lo ideal es un puente fijo que restaure la funcin y al mismo tiempo evite la sobreerupcion de los antagonistas. Este requisito desafortunadamente no lo cumplen la mayora de los mantenedores de espacio Mantenedores de espacio removibles Placa de Hawley modificada

Es una placa activa con los elementos que estnindicados a la que se aade un diente de prtesisque mantiene el espacio. Se incluye un tornillo deexpansin para acompaar el crecimiento. Estn indicadas en prdidas dentarias mltiples, bi-laterales, grupo anterior, y para recuperarfunciones (masticacin, deglucin, pronunciacin) y cuando la placa activa est indicada ortodncicamente.

Termomoldeables

Se construyen con una lmina de policarbonato de 1mm de espesor y cubren todo el diente y 2 mm de enca palatina. En vestibular no tiene contacto conla enca gingival. Se coloca un diente de prtesis en la zona de extraccin y su construccin es inmediataa la extraccin. Mantenedores de espacio fijos El aparato se puede anclar en bandas o coronas de acero. Ventajas. Fcil y econmico de construir No se pierde estructura dentaria No hay interferencia con la erupcin de los dientes pilares Previene la migracin mesial No interfiere con la erupcin del sucedneo.

Desventajas No hay funcin oclusal Requiere instrumental especial Se pueden producir fuerzas de torque si el nio lo distorsiona con los dedos. Si hay perdida de longitud de arco, sta se debe recuperar antes de colocarse el mantenedor.

Mantenedor de espacio fijo a banda y asa

Es un dispositivo de fcil elaboracin. Se adapta una banda al diente pilar, se toma una impresin de arrastre, se conforma el asa, se inmoviliza con cera y se fija con los electrodos manuales de la soldadora elctrica. La unin se refuerza con soldadura de plata. Para no afectar las propiedades del alambre se dirige la llama al exceso del arco Se puede aadir un descanso oclusal para el otro diente adyacente y as evitar la inclinacin del mantenedor hacia el espacio de extraccin. Es recomendable cementar el asa al otro diente para aumentar la retencin. No restaura la funcin ni impide la extrusin del antagonista.

Mantenedor de Gerber

Se usa una banda o corona en el diente pilar (segn su integridad anatmica) a la que se le suelda un tubo. Dentro del tubo se coloca el asa de alambre que va a buscar al diente contiguo. Se marca el alambre a la distancia requerida y se suelda. Se pueden comprar prefabricados (bandas o coronas con tubos soldados) y con diferentes tipos de asas para soldar No restaura la funcin masticatoria ni contiene al antagonista. Mantenedor de Sannverd

Es un hilo de latn ajustado a las coronas de los dientes vecinos al espacio de extraccin y el espacio se mantiene con un muelle pasivo. Se cementa directamente sobre los dientes. Su nica ventaja sera su construccin inmediata en clnica. Tampoco es funcional ni contiene al antagonista. Mantenedor a coronas o bandas y barras dobles

Se usan dos bandas con 2 alambres (vestibular y lingual) soldados a ambas bandas. Se usa cuando el mantenedor normal se descementa, ya que este tiene mucha ms retencin. Se recomienda conformar un asa en U o un loop circular para permitir su readaptacin si fuera necesario Mantenedor de espacio con coronas como pnticos

En el modelo de yeso ajustamos dos coronas a las piezas adyacentes al espacio de extraccin y una tercera corona de acero inoxidable (rellenada de resina) o diente de prtesis que ser soldado a ambas coronas con un alambre vestibular y otro lingual. Es funcional y contiene al antagonista. Mantenedor con rompe-fuerzas

Sus partes son: una banda en cada pieza contigua al espacio de extraccin, un alambre en L soldado a una de ellas y que encaja en un cajetn vertical soldado a la otra banda Arco lingual como mantenedor

Se realiza con alambre de 0, 8 0,9 mm dimetro y se utiliza en la arcada inferior. Est indicado en prdida mltiples o cuando se desea un control hasta el recambio dentario completo. Se puede hacer fijo o removible con cajetines. Debe ser pasivo para evitar movimientos no deseados. Barra Transpalatina o de Goshgarian

Consta de bandas en los dos primeros molares y un alambre de 0.036 que cruza el paladar sin contacto mucoso. Puede ser fijo (soldado) o removible (con cajetines). Est indicado en prdidas bilaterales y en pacientes con requerimiento mnimo de anclaje (cspides ntegras y afiladas, pacientes braquifaciales) Botn de Nance como mantenedor de espacio

Consta de bandas en ambos primeros molares superiores y arco palatino con botn de resina. Indicado en pacientes con requerimientos mximos de anclaje. No es conveniente mantenerlo mucho tiempo en boca por la posible lcera palatina. Mantenedor telescpico

Se usa para dientes anteriores en maxilares en crecimiento. Consta de bandas en ambos primeros molares. En una se suelda un tubo que se adapta siguiendo las superficies palatinas de los dientes y al que se suelda el diente de prtesis. En la otra banda se suelda un alambre que se adapta tambin a las superficies linguales de los dientes de la otra hemi-arcada y acaba introducindose en el tubo de la otra mitad. De esta forma el el alambre puede deslizarse pordentro del tubo a medida que el maxilar crece sin limitar su crecimiento. Mantenedor con gua eruptiva

Se debe enviar modelo y radiografas al laboratorio. Se adapta la banda en el modelo y semide la distancia hasta el primer molar y la profundidad del mismo en el reborde alveolar y se trasladan las medidas al modelo Se recorta el modelo, se adapta una lmina de acero inoxidable de 0,5mm o asa de alambre de 0,9 mm y se suelda a la banda Est indicado para casos en que se pierde el 2do. molar temporario antes de la erupcin del 1er. molar permanente, pero est contraindicado en casos de endocarditis bacteriana por mantener abierta una posible va de ingreso de microorganismos. Es mejor la confeccin previa a la extraccin y el cementado en el mismo acto quirrgico. Se requiere control Rx durante el cementado para comprobar lmina queda por mesial del primer molar permanente. Mantenedores propioceptivos que la

Se basan en la estimulacin del ligamento periodontal para guiar al germen del primer molar permanente en su libre erupcin. Consta de una banda adaptada al primer

molar temporario y un asa de alambre que ejerce presin sobre la mucosa. La presin se aplica a 1 mm de profundidad. En el maxilar inferior es suficiente con una bandaasa pero, en el maxilar superior, es necesario buscar anclaje en las coronas contralaterales uniendo las dos bandas con una barra transpalatina. Es menos agresivo que el mantenedor con gua eruptiva.(24)

V.

ORTODONCIA INTERCEPTIVA La ortodoncia interceptiva o precz est basada en una actuacin temprana sobre las maloclusiones incipientes y con una aparatologa sensilla, tanto fija como removible. Este tipo de tratamientos no tienen como objeto la correccin de la maloclusin dental y el alineamiento de los dientes, pues la aparatologa utilizada en estos casos no tiene la biomecnica necesaria para controlar adecuadamente los movimientos dentarios. El primer objetivo que se debera plantear es la realizacin de una buena odontologa conservadora que ayude a reducir al mximo las prdidas prematuras de dientes temporales. Por otro lado, los tratamientos interceptivos tienen como objetivos generales: La correccin esqueltica de la maloclusin, tanto en sentido transversal (contraccin de las arcadas), como vertical (mordida abierta o sobremordida) o anteroposterior (clases II o III). El control del recambio dentario, el mantenimiento, la recuperacin de espacio en las arcadas y la realizacin de pequeos moviemientos dentarios. La normalizacin de las funciones orales (respiracin, deglucin y patrn masticatorio).(18)

En consecuencia, dichos tratamientos pueden considerarse como una primera fase de tratamiento basada en la correccin esqueltica y en el control de las funciones. Puede realizarse en edades tempranas(6-9 aos) o bien en un tratamiento previo a la ortodoncia fija (9-11 aos). Los tratamientos interceptivos tempranos tienen las siguientes ventajas: Actuar cuando la maloclusion an es incipiente. Actuar durante el pico de crecimiento intermedio. Actuar en la fase de denticin mixta en reposo.

MALOCLUSION Una maloclusin se refiere al mal alineamiento de los dientes o a la forma en que los dientes superiores e inferiores encajan entre s. La mayora de las personas tienen algn grado de maloclusin, si bien normalmente no es lo suficientemente seria para requerir tratamiento. Aquellas que tienen maloclusiones ms severas pueden requerir tratamiento de ortodoncia para corregir el problema. La correccin de maloclusiones reduce el riesgo de prdida de piezas y puede ayudar a aliviar presiones excesivas en la articulacin temporomandibular. La oclusin se refiere al alineamiento de los dientes y la forma en que encajan los dientes superiores e inferiores (mordida). Una oclusin ideal se presenta cuando todos los dientes superiores encajan levemente sobre los inferiores. Es decir, las puntas de los molares se encajan en los surcos de los molares opuestos y todos los dientes estn alineados, derechos y espaciados de manera proporcional. As mismo, los dientes superiores no permiten que las mejillas y los labios sean mordidos y los inferiores protegen la lengua. Sin embargo, se puede considerar que muy pocas personas presentan una oclusin perfecta, lo que implica la remisin a especialistas. La mala oclusin se refiere a cualquier grado de contacto irregular de los dientes del maxilar superior con los del maxilar inferior, lo que incluye sobremordidas, submordidas y mordidas cruzadas, lo que indica una desproporcin entre el tamao de los maxilares superiores e inferiores o entre el tamao del maxilar y el diente, provocando un apiamiento de los dientes o en patrones de mordida anormales, as mismo los dientes extras, malformados, incluidos o perdidos y los dientes que erupcionan en una direccin anormal pueden contribuir a la mala oclusin. Dentro de las principales causas que puede originar problemas de mala oclusin se pueden mencionar: factores hereditarios, adems de los hbitos adquiridos por los nios durante su etapa de crecimiento (chuparse el dedo, presin de los dientes con la lengua, el bibern despus de los tres aos y tomar bibern durante mucho tiempo), tambin pueden afectar en gran parte la forma de los maxilares, los malos hbitos alimenticios y respirar por la boca sin cerrar los labios. Esta situacin se relaciona con

el hecho de que el hombre nace condicionado para respirar por la nariz y alimentarse por la boca. Por lo tanto, al romperse ese mecanismo fisiolgico se afecta el crecimiento y desarrollo, no slo facial, sino general. Lo cual se presenta en algunos nios que manifiestan conductas inadecuadas que afectan el normal desarrollo bucodental. En tal sentido dentro de los efectos inmediatos de la respiracin bucal consisten en la introduccin de aire fro, seco y cargado de polvo en la boca y la faringe, lo que conduce a que se pierdan las funciones de calentamiento, humidificacin y filtrado del aire que entra por la nariz, con el consiguiente incremento de la irritacin de la mucosa farngea, siendo pobre la cantidad de oxgeno que pasa a la sangre ocasionando a su vez anemia, hipoglobulinemia y ligera leucocitosis, prdida de expansin normal de sus pulmones, dficit de peso y a menudo, trax aplanado, adems de trastornos funcionales, palpitaciones, soplos y variaciones de la tensin arterial, adems disminucin de la capacidad intelectual, as como alteracin de la audicin, el olfato y el gusto. Por consiguiente, los efectos a largo plazo de la respiracin bucal en el macizo nasomaxilar son ms complejos y de mayor alcance. Desde que se abre la boca, la lengua desciende y pierde contacto con el maxilar, lo que influye en el crecimiento de ste, la tensin de los msculos vara produciendo una serie de alteraciones en la funcin muscular que incide en la postura de la mandbula y de la cadena muscular postural del individuo. Es por ello, que la respiracin bucal constituye un sndrome que puede ser etiolgicamente diagnosticado por causas obstructivas, por hbitos y por anatoma. Otra de las consecuencias de la mala oclusin en un estado severo esta relacionada con la aceptacin del individuo de su propia imagen, as como la percepcin del rechazo por parte de sus compaeros, lo que conduce al aislamiento del nio de su entorno social. Por tal motivo, la importancia de la prevencin primaria en la consulta odontolgica peditrica, tiene como objeto el cuidado de la salud del nio orientado hacia el fomento del desarrollo normal, desde la infancia hasta la edad adulta sano desde un punto de vista fsico, emocional e intelectual.

A. ORTODONCIA EN DENTICIN MIXTA.

Los molares y caninos temporales guardan el espacio que ms adelante ocuparn los

premolares y caninos definitivos. Por ello si se caen antes de tiempo hay que colocar algn aparato que mantenga ese espacio, a esos aparatos se les llama "mantenedores de espacio", y hay que controlarlos

peridicamente y retirarlos una vez que los definitivos comiencen a erupcionar. Aparte de este tpico problema muchos pacientes ya necesitan tratamiento durante esta fase o periodo, los llamamos: PRIMERA FASE Las maloclusiones empiezan a desarrollarse y aflorar con mayor frecuencia y suele ser debido a: Conflicto de espacio en el recambio: los dientes definitivos necesitan ms espacio que los temporales por ser de mayor tamao. Por eso lo fisiolgico e ideal es que existan separaciones entre los dientes de leche que dan espacio adicional para los definitivos. Tambin hay que tener encuenta que el diente erupciona con un tamao definitivo y el hueso an tiene unos aos donde aumentar su tamao pudindose resolver algunos casos de apiamiento moderado. Aparicin de problemas seos por aumento del desarrollo/crecimiento de los pacientes: aparecen o se hacen ms patentes los desequilibrios seos que el paciente ha heredado o aparecen por hbitos bucales nocivos. Problemas funcionales derivados de descoordinacin transversal de las arcadas: la erupcin dentaria y desarrollo de las arcadas anmalo puede hacer que la oclusin sea tan inestable que el paciente se vea obligado a desviar o viciar la mandbula

para poder morder con el mayor nmero de dientes posible. Esto hace que las articulaciones de la mandbula se salgan de sitio y puede dar problemas en las mismas o provocar asimetras faciales. Es una poca de la vida con mucho crecimiento y desarrollo que debe manifestarse en el mejor entorno posible: si este se produce en un sentido equivocado o en un ambiente alterado puede perpetuarse de por vida. adems en esta poca podemos mover huesos que estn mal colocados o con tamaos diferentes. Las correcciones son ms fciles y permiten enfocar los tratamientos de forma menos expeditiva: si estos tratamientos no se realizan a esta edad puede hacerse muy difcil la correccin a una edad posterior o incluso imposible. por ejemplo, puede hacer que un caso limite de falta de espacio no necesite extracciones de dientes definitivos en un futuro. Los resultados seos y dentarios parecen ms estables a largo plazo: esta estabilidad se va perdiendo cuanto ms edad tiene el paciente al tratarse. por ejemplo, elensanchamiento del paladar.

veamos, a modo de ejemplo, algunos de los problemas que debemos tratar a estas edades y que no debemos demorar: FALTAS DE ESPACIO: Se tratan los casos donde: Hay riesgo de que se quede algn diente retenido o impactado. La falta de algn diente temporal est ocasionando desplazamientos de todos los dems (ej, desviaciones de lnea media inferior por prdida prematura de uno de los caninos temporales). Nuestra accin puede evitar futuras extracciones de dientes definitivos.

PROBLEMAS FUNCIONALES: suelen ser devidos a una descoordinacin en el tamao de las arcadas provocada normalmente por una falta de crecimiento del paladar en anchura (paladar ojival). Esto hace que al morder el paciente no pueda encajar sus dientes si no desva o vicia su mandibula lateralmente o anteroposteriormente. Podemos observar como en uno de los lados o en ambos se invierte la forma de morder con las muelas inferiores por fuera de las superiores (mordida cruzada). Si no las tratamos a tiempo pueden aparecer problemas en la articulacin como chasquidos o dolores, e incluso pueden provocar asimetras faciales. PROBLEMAS OSEOS: El maxilar y la mandbula en muchos pacientes no estn correctamente relacionados y esto puede ser el principal problema que origine la maloclusin. Si son de caracter seo se deben tratar pronto, antes de que el crecimiento termine. Muchos de los problemas seos tienen un origen gentico o hereditario pero tambin un gran porcentaje de los mismos se deben a hbitos oronasales nocivos, como la succin digital, la respiracin oral, etc. As pues, tenemos lo que se conoce como clase II cuando el maxilar superior est desplazado anteriormente y/o la mandbula es ms pequea o se encuentra desplazada hacia adentro. Los dientes superiores parecen salirse de la boca, lo que algunos conocen como "dientes de conejo". Tienen un riesgo elevado de fractura en los incisivos superiores que actan como parachoques en las caidas. Aparecen por motivos hereditarios y tambin por hbitos como la succin digital o la interposicin labial. En otras ocasiones el desequilibrio seo ocurre justamente en el sentido contrario. Son las clases III y se caracterizan por un paladar pequeo y/o una mandbula demasiado grande o salida anteroposteriormente. Aparecen mordidas invertidas incluso en los

dientes

anteriores.

Muchas

se

acompaan

de

desplazamientos

funcionales

mandibulares laterales y anteriores.

Hay problemas seos que se manifiestan en el plano vertical ms que en el anteroposterior. As encontramos lo que se conoce como mordida abierta anterior que es una separacin de los dientes anteriores en oclusin, la cual impide que estos ejerzan su funcin de corte. Suele estar asociada a hbitos orales perniciosos como la succin del pulgar. Son muy rebeldes al tratamiento y debemos empezar con ellas lo antes posible. OTROS PROBLEMAS:Por su gran frecuencia destacamos dos: El DIASTEMA INTERINCISIVO es el espacio que aparece entre los dos incisivos centrales superiores. Puede deberse a: - un retraso en la erupcin de los incisivos laterales lo cual provoca que los centrales tengan libertad para invadir ese espacio separndose. - o que estos no se hayan formado (agenesia de incisivos laterales superiores). - o por un frenillo labial central fuerte con insercin entre los dientes. - o por un diente extra entre las races de los mismos llamado mesiodent. La ERUPCIN ECTPICA o errnea de los dientes definitivos, como por ejemplo la de los primeros molares superiores que a veces llevan una inclinacin demasiada anteriormente que hace reabsorber el segundo molar temporal cortando el paso eruptivo al 2 premolar superior. Debemos extraer el 2 molar temporal para que termine de erupcionar el molar permanente y una vez en boca empujarlo hacia atrs, llevndolo a su sitio para permitir la erupcin del 2 premolar bloqueado.

EN RESUMEN: En las primeras fases: 1. Tratamientos que normalizan el desarrollo de los pacientes, cuyo OBJETIVO no es tanto la esttica, ya que aun faltan muchos dientes permanentes por erupcionar, sino ms bien FUNCIONAL. 2. Todos los tratamientos realizados durante esta fase deben de considerarse interceptivos de una maloclusin en pleno desarrollo, pero NO PUEDEN

CONSIDERARSE DEFINITIVOS, pudiendo como dijimos, necesitarse un segundo tratamiento cuando todos los dientes definitivos se encuentren en la boca. Es una segunda fase de ortodoncia para colocar ya de una forma precisa y bonita todos los dientes. 3. La duracin es corta, no suele pasar de los 12 meses.

B.

DENTICIN PERMANENTE O DEFINITIVA

La etapa donde se realizan la mayor parte de los tratamientos ortodncicos es justo cuando concluye el recambio de todos los dientes de leche y el paciente presenta unadenticin permanente. A estos tratamientos los llamamos: SEGUNDA FASE El recambio suele acontecer sobre los 12 aos. A esta edad nos queda un remanente de crecimiento que podemos utilizar cuyo para corregir aquellas resida

maloclusiones

problema

fundamentalmente en el hueso. El crecimiento suele terminar antes en las chicas, sobre los 14-16 aos, que en los chicos, sobre los 17- 18 aos. Eso no quiere decir que cuando este crecimiento termina ya no se pueda hacer ortodoncia, lo nico que pasa es que en las

maloclusionesoseasestaremos ms limitados y moveremos los dientes para camuflar un problema que no reside quizs solo en ellos. Son tratamientos definitivos donde perseguimos alcanzar todos los objetivos: esttica y funcionales. Estos tratamientos suelen realizarse con aparatos fijos. Duran entre ao y medio y dos aos y medio, dependiendo de la gravedad del caso, cooperacin, etc.

TRATAMIENTO TEMPRANO

TRATAMIENTO TEMPRANO

ORTODONCIA PREVENTIVA

ORTODONCIA INTERCEPTIVA

ORTOPEDIA FUNCIONAL

DENTICIN DECIDUA

DENTICIN MIXTA

SISTEMA MSCULOESQUELTICO

Cuando hablamos de tratamiento temprano, nos referimos a la intervencin oportuna del odontlogo en los problemas dentales y esquelticos que pueda presentar el nio. Actualmente hay una tendencia marcada hacia los tratamientos de ortopedia y

ortodoncia preventiva en los nios, con el fin de corregir las desarmonias esquelticas, dentales y musculares presentes en pacientes con denticin de leche o durante el periodo del recambio dental, para preparar un mejor ambiente antes de que la denticin permanente se haya completado. Al tratar nios en denticin de leche o durante el recambio dental, pueden existir muchas maneras de solucionar problemas odontolgicos, a diferencia de los tratamientos que puedan realizrsele a personas adultas. Tener dientes en mala posicin, falta de dientes de leche o permanentes, problemas de exceso o defecto de crecimiento de los maxilares puede ser heredado en algunos casos, por esto es bsico conocer que problemas han tenido los padres o los familiares cercanos para ver cual es la magnitud de la mala oclusin que pueda presentar su hijo. Los hbitos como chupar dedo, morder labio, entre otros, deben ser detectados y controlados para evitar problemas orales. En los tratamientos de ortodoncia preventiva se pueden corregir problemas de mordida, ya sea que est mordiendo al revs, los dientes de abajo por delante de los de arriba, problemas de mordidas abiertas, tambin se puede realizar tratamientos de guas de erupcin, es decir, extraer dientes de leche para permitir una mejor ubicacin de los dientes permanentes, adems si hay consultas oportunas puede incluso evitarse extraer dientes permanentes durante el periodo de la adolescencia. En la medida que se vayan solucionando los problemas de crecimiento de los huesos y de posicin de los dientes, los menores tendrn mayor su autoestima, gracias a su mejor apariencia fsica. Dentro del tratamiento temprano tambin se pueden detectar dificultades en las vas respiratorias tales como problemas de amgdalas, adenoides, obstrucciones en cornetes, alergias respiratorias, entre otros, todas estas enfermedades pueden ocasionar que los nios respiren por la boca y esto a su vez deforma el desarrollo de su hueso maxilar hacindolo ms angosto, y provocando falta de espacio para los dientes permanentes.

La falta de espacio es comn en los nios, muchas veces son nios que tienen herencia de dientes grandes y maxilares pequeos, tambin se presentan problemas de falta de espacio porque se han extrado prematuramente dientes por traumas o caries, principalmente. En este caso es importante mantener los espacios para evitar que se pierdan estos y se bloquee la salida de los dientes permanentes o que salgan en una mala posicin. Si el nio/a es mayor de 7 aos, no es tarde para una evaluacin de ortodoncia. Debido a que los pacientes son distintos tanto fisiolgicamente como en su necesidad de tratamiento, la meta del ortodoncista es de proveer a cada paciente con un tratamiento apropiado a sus necesidades individuales en el momento indicado.

C.

PROBLEMAS ESQUELTICOS TRANSVERSALES

Los problemas esquelticos transversales ms frecuentes son: la contraccin de la arcada superior y la contraccin de ambas arcadas. Contraccin de la arcada superior La contraccin de la arcada superior suele ir acompaada de una posicin baja de la lengua con una movilidad limitada de esta. Se puede expandir la arcada superior con unas placas activas, pero la accin mecnica es lenta. El Quad-Helix y el disyuntor actan en un tiempo de de tratamiento ms corto y esta indica su uso en denticin mixta, pero su accin debe ir acompaada de la supresin del factor etiolgico de la maloclusin la deglucin atpica. Contraccin de ambas arcadas Cuando estn contradas ambas arcadas es ms conveniente utilizar un aparato funcional para el remodelamiento transversal de las arcadas (activador abierto de Klammt). En los casos en los que se recomienda realizar el tratamiento de forma mas recomienda realizar el tratamiento de forma mas rpida es conveniente usar un Quad Helix en combinacin con un Bi Helix. El estrechamiento de ambas arcadas suele

estar relacionado con una alteracin del patrn de la deglucin que tambin se debe resolver durante el tratamiento del caso.(18)

D.

PROBLEMAS ESQUELETICOS ANTEROPOSTERIORES

Los problemas esqueleticos anteroposteriores se correspoden con las maloclusiones de clase II y III, que pueden controlarse mejor y con una aparatologiamas sencilla en denticin mixta. MALOCLUSIONES DE CLASE II Las maloclusiones de clase II se tratan con aparatos funcionales fijos( aparato de Herbst, jasper jumper) o removibles ( monobloc, activador de Andressen, bionator, twin block, placas dobles de protusion de Sander, regulador de funcin de Frankel) que provocan una remodelacin dentoalveolar durante el recambio dentario y reconducen el patrn de crecimiento mandibular, al tiempo que se reeducan las funciones alteradas (especialmente la respiracin bucal), causa etiologa de la maloclusin . lacorrecion de la clase II dental se obtiene mediante el control de los dientesporteriores de la arcada superior y favorece, por otro lado, la extrusin y la masializacion de los dientes de los sectores porteriores y laterales de la arcada inferior. La reduccin del patrn de la deglucin se puede realizar mediante la utilizacin de unos estimulos introducidos en la aparatrologia ( botones estimuladores y/o marcas sobre la zona palatina del acrelico del aparato) que inducen a la normalizacin de la deglucin en 3 fases: a) reposicionamiento posterior de la lengua por medio de la ejercitacin de los musculos orbiculares; b) elevacin de la punta de la lengua por medio de la introduccin de un estimulo palatino anterior; y c) elevacin del dorso de la lengua atraves de un estimulo palatino porterior.(18) MALOCLUSIONES DE CLASE III Las maloclusiones de clase III moderadas se controlan mediante una aparatologia sencilla (arco de progenie y/o tornillo de Bertoni). La correccin de la clase III dental se obtiene a travs del control de los dientes de la arcada inferior (bloque) y la extrusin y mesializacion de los dientes posteriores y laterales de la arcada superior. En estos casos resulta imprescindible diagnosticar el grado de movilidad lingual (codificacin

del Dr. Duran) e identificar la existencia de un patrn de deglucin con protraccion lingual. La posicin baja de la lengua se trata por medio de su liberacin quirrgica y la posterior reeducacin del patrn de la deglusion por medio de estmulos introducidos en la aparatologia, tal y como se ha descrito con anterioridad. En los casos mas avanzados de maloclusiones de clase III con retrosion maxilar se debe utilizar la mascara facial. En pacientes en crecimiento, esta aparatologia se emplea en combinacin con un disyuntor. En los pacientes con denticin mixta se habla de disyuntor de adhesin directa y en los pacientes con denticin definitiva de disyuntor de bandas.(18)

E.

PROBLEMAS ESQUELETICOS VERTICALES

El tratamiento de los problemas esquelticos verticales en denticin mixta tiene un pronostico diferente segn se refiera a una sobremordida o a una mordida abierta anterior. Sobremordidas,En los pacientes en denticin mixta las sobre mordidas con un claro componente esqueltico (braquicefalico) se tratan mediante aparatos removibles con un plano anterior de elevacin de la mordida, que permita la extrusin de los dientes de los sectores laterales y posteriores.El cierre del angulointerincisivo por medio de una ligera protrusin de los incisivos superiores e inferiores, puede estabilizar mejor la extrusin de los sectores posteriores de la oclusin e impedir que el patrn muscular braquicefalico provoque la recidiva de la sobremordida. Mordidas abiertas,el tramiento de las mordidas abiertas con un claro componente esqueltico (dolicocefalico) solo puede ser mejorado (quizs no corregido totalmente) con una reduccin de la dimensin vertical posterior. Para tal fin, nicamente se puede recurrir al uso de una aparatologia destinada a intruir los primeros molares permanentes superiores. En estos casos tambin resulta conveniente iniciar un procedimiento para la reduccin de todas las funciones orales: primero la respiracin, despus la deglucin y finalmente. El patrn masticatorio.(18)
MALOCLUSIONES

F.

PROBLEMAS EN EL TRANSCURSO DEL CRECIMIENTO

Al erupcionar los dientes permanentes pueden verse afectados por trastornos de distintos factores etiolgicos. Tenemos: MORDIDA CRUZADA ANTERIORLa mordida cruzada anterior se refiere a una relacin labiolengualanormal entre uno oms dientes incisivos maxilar superiory la mandbula. Clnicamente se describe como unresalte, over-jet inverso, en el queuno o ms incisivos superiores sesitan lingualmente a los incisivosmandibulares, cuando el pacientecierra la boca en relacin cntrica. La incidencia de la mordida cruzadaanterior en la denticin primariaes relativamente alta. Para Sim,uno de cada veinte nios la presentara del

.Fergusson ha encontradoque el 2% de 386 nios examinadosentre las edades de 3-6 aospresentaban una mordida cruzadaanterior . En una serie de una poblacinespaola, Vaello encuentrauna incidencia del 2,5% entre nios de 3 a 6 aos. El tratamiento de la mordida cruzadaanterior puede realizarse en elperodo de la denticin primaria y es aconsejable hacerlo debido alpotencial efecto desfavorable que tienesobre el crecimiento, en caso de persistir la anomala. Es preciso examinar la etiologa yrealizar un diagnstico clnico correctode la maloclusin antes de aplicarel tratamiento adecuado. EtiologaEl desencadenante de esta maloclusinpuede tener su origen enuna alteracin esqueltica, funcionalo dental. Esqueltica: Cuando se trata deun problema de displasia sea enque puede estar implicada una hipertrofiamandibular o, con menosfrecuencia, un hipodesarrollo del maxilarsuperior. Generalmente es resultadode la herencia gentica delindividuo. Es la causa menos frecuente Funcional o PseudoclaseIII: Seproduce por un deslizamiento protusivo funcional que est en relacincon un reflejo muscular adquiridopor una interferencia, generalmentecontactos dentarios prematuros duranteel cierre mandibular en relacincntrica. Cuando esto ocurre,los cndilos de la mandbula se desplazanhacia abajo y adelante . Dental:Una mordida cruzada anteriordental es debida a una

inclinacinaxial anormal de uno o msincisivos del maxilar superior quepueden estar posicionados lingualmente.La inclinacin anormal puede serel resultado de:, - Lesiones traumticas de la denticin temporal que causan un desplazamiento lingual del permanente.

-EI retraso en la exfoliacin deun ncisivo temporal por tener unapulpa necrtica como consecuencia de un traumatismo o caries. Tambinse ve en los dientes temporales depulpados que no suelen tener reabsorcin normal de sus races, el dientepuede actuar como un cuerpoextrao y producir la desviacin permanente. - La formacin de tejido fibrosotras la prdida prematura de undiente temporal. - La existencia de un hueso esclerosado. - La presencia de un diente supernumerariosituado labialmente. - Una;longitud de arco inadecuadaque puede causar desviacin hacialingual de un diente anterior. -Un hbito de morderse el labiosuperior. - Las secuelas tras la reparacinde un labio leporino.(8) MORDIDA CRUZADA POSTERIORLa mordida cruzada posteriorsuele ser consecuencia de las dimensiones transversasreducidas de la arcada dentaria superior.El grado de atresia determina lasdiferentes

manifestaciones clnicasque varan desde la mordida cruzadaunilateral, la ms frecuente, quese diagnostica en el 90% de los casosde mordida cruzada posterior, ala mordida cruzada bilateral o completa,donde la mandbula contienetotalmente al maxilar Su incidencia es alta en los estadastempranos del desarrollo oclusaly oscila desde el 5-7% hastael 22 y 23% en algunasseries de nios escandinavos endenticin primaria, en una serie deuna poblacin espaola, Vaelloencuentra una incidencia del12,5%entre nios de 3 a 6 aos de edad. La mordida cruzada posterior nose corrige espontneamente con elrecambio de la denticin. En estudio longitudinales Kutin y Hawes.

observaron slo . un 8% de correccionesespontneas, Thilander y colhan llamado un 21% de rectificaciones, Heikeinheimo y Lindner han comunicado porcentajes deautocorreccin similares del 16% y17% respectivamente, mientras queKurol y col. han observado unosporcentajes ms altos, 45%. Se han sealado que con la correccinde la mordida cruzada posteriorse logra un mayor nmero derelaciones transversas normales,cuando erupcionan los molares definitivos. EtiologaLa mordida cruzada posterior endenticin primaria y en primera fasede denticin mixta puede ser debidaa varias causas: Dentarias: Por un patrn deerupcin defectuoso bien sea por alteraciones intrnsecasde la erupcin como consecuenciade un traumatismo, intubacin endotraquealprevia , o por alteracindel equilibro de fuerzas muscularessobre las arcadas dentarias: succin del pulgar, succin prolongadadel chupete, posicin baja dela lengua, macroglosia, respiracinbucal, posiciones anormales duranteel sueo. Esquelticas: Son resultado deuna discrepancia en el crecimientoseo del maxilar superior o la mandbula siendo ms frecuente un dficiten el desarrollo del maxilar superior. Una mordida cruzadade causa dentaria, si persiste duranteun perodo de tiempo prolongado,se puede convertir en esqueltica. Funcionales: Implica una adaptacinfuncional a las

interferenciasdentarias, ms bien podra considerarseuna consecuencia de las causasanteriores, en un intento de evitarlas interferencias oclusales,causadas por la anchura inadecuadade la arcada dentaria, el nio realizauna adaptacin funcional, desviando la mandbula

lateralmente,durante el cierre, para conseguir laintercuspidacin (9)

APIAMIENTOEl apiamiento dental que se refiere a los dientes montados unos encima de otros es provocado por una incorrecta alimentacin, una mayor respiracin por la boca y algunos malos hbitos adquiridos, sobre todo en la infancia.

Este tipo de deformidad es consecuencia de la desigualdad existente entre el tamao de los dientes y el espacio interdental necesario para que estn alineados y, aunque en la aparicin de dientes apiados hay un componente gentico, se ha percibido un aumento de casos de este problema que puede ocasionar dificultades para comer y hablar e incluso problemas bucodentales como consecuencia de la acumulacin de placa.

Por ello, y dado que este apiamiento se puede corregir desde edades tempranas, los expertos recomiendan a los padres no abusar de las comidas blandas como cereales y comidas de beb, pues "ingerir este tipo de alimentos hace que los msculos y los huesos se vuelvan dbiles y no se desarrollen correctamente". Los expertos aconsejan ir aadiendo poco a poco comidas ms duras en la dieta de los nios como manzanas o carne, para que empiecen a masticar.

Otra costumbre que induce a este apiamiento es la succin digital, que en los nios se produce cuando se chupan el dedo, usan chupetes durante ms tiempo del necesario o siguen usando el bibern despus de los tres aos, lo que "puede descolocar los dientes y afectar al paladar".

Adems de una mayor incidencia de caries, las personas con este tipo de anomala pueden tener problemas a la hora de hablar, por la dificultad que experimentan para pronunciar correctamente algunos sonidos; para comer, ya que no mastican bien; y por ltimo, pero no menos importante, puede afectar a la autoestima hasta el punto en el que el afectado puede ver mermada la confianza en s mismo por no estar contento con su esttica facial.(10)

ESPACIOS ENTRE LOS DIENTESse entiende por discrepancia huesodiente a la mal relacinque existe entre la cantidad de hueso (material seo) y la suma de losanchos mesiodistales de los dientes (material dentario). Para el desarrollo de una oclusin normal debe existir

unacorrespondencia entre el tamao del hueso (espacio disponible) y losdientes (espacio necesario). Recordemos las caractersticas

yaestudiadas de oclusin normal. Sin embargo hoy da vemos que lo ms frecuente es encontrarnos condiscrepancia entre ambos tejidos. Mucho ha influido en esto laevolucin filogentica de la especie humana, actuando

primeramentesobre los msculos, despus sobre el hueso y por ltimo y en menormedida sobre los dientes(Teora de Herpin).(12) MORDIDA PROFUNDALa sobremordida vertical, puede definirse como la superposicin vertical de los incisivos superiores, respecto a los inferiores y se expresa de acuerdo al porcentaje de longitud coronal inferior que est cubierta por los superiores; se considera adecuado en un rango del 37.9 al 40%. Al evaluar la magnitud de la sobremordida vertical, se considera adecuado cuando se encuentra en un rango de 37,9 - 40%. Cuando supera dicho valor, se le denomina mordida profunda.1-3 La presencia de mordida profunda puede predisponer en el paciente al desarrollo de problemas periodontales, funcionales y alteraciones del desarrollo normal de los maxilares (pacientes en crecimiento).4,5 Aunque la mordida profunda puede constituir el motivo deconsulta principal de un paciente, generalmente hace parte de discrepancias maxilomandibulares que comprometen adems los

planos sagital y transversal. De manera que, se relaciona con mayor frecuencia con maloclusionesClase II divisin 2 de Angle y patrn

esqueltico hipodivergente.

El primer paso para el tratamiento adecuado de este tipo de maloclusin es la identificacin de su origen, considerando el grado de compromiso dental, esqueltico y funcional, de manera que se logre corregir la discrepancia, obteniendo una oclusin funcional, que armonice las caractersticas estticas del paciente y sea estable a largo plazo.(11) MORDIDA ABIERTA ANTERIOREn la denticin mixta la incidencia de lamordida abierta es de 17%, causada por variosfactores como: erupcin parcial de los incisivos,provocandounaposicin inadecuada de la lengua, persistencia dedeglucininfantily la presenciade hbitos orales. De acuerdo a varios autores, la incidencia disminuye con la edad, en adolescentesalrededor del 2% en caucasianos y 16%en

negrosnorteamericanos. Esta disminucinocurreporel desarrollo de una oclusin normal, maduracinneuraldel nio favorecidopor el cese de los hbitosorales, disminucin del tamao de las adenoides y el

establecimiento de la deglucjn normal adulta. En la etiologa de la mordida abierta anteriorhemos encontrado factores relacionados conhbitos orales, tamao y funcin anormal de lalengua, respiracin oral, patrn de crecimientovertical que predispone a una mordida abierta yenfermedades adquiridas.(13) PROTRUSIN. La protrusin alveolodentaria del maxilar es una deformidad

dentoesqueletal caracterizada por protrusin de hueso alveolar y dientes superiores.

1. ANOMALA DE LOS INCISIVOS.

Los incisivos centrales no van a tener muchos problemas de colocacin en la arcada, son los primeros en salir y disponen de espacio para poder alinearse con los incisivos laterales.

En los laterales va ser distinto por lo que erupcionan de 7 a 8 aos. El lateral va erupcionar entre al canino y el incisivo central y su espacio puede ser reducido.

Falta de Espacio.- Va afectar ms a los incisivos laterales. Dientes Supernumerario.- Se van a encontrar ms en la arcada superior, van a impedir la erupcin de uno o de ambos incisivos centrales. Cuando ya erupcionaron los incisivos laterales y centrales, se debe tomar una radiografa panormica para hacer el estudio.

Traumatismo.- Los incisivos temporales van a provocar un choque con el pice del diente temporal a la corona del diente permanente entonces se va a dirigir hacia vestibular y va dejar el diente alto sin poder tener contacto con el antagonista.

Patologa Tumoral.- Los quistes y odontomas infantiles.

ANOMALIAS DE LOS CANINOS

2.

Falta de Espacio.- Por ser las ltimas piezas en erupcionar, van a tener problemas de espacio y es muy frecuente en la erupcin alta.

Impactacin: Se da mas en el canino superior que puede estar impactado en el hueso maxilar. En la zona palatina suele darle la impactacin por detrs de las races de los incisivos.

Retencin del canino temporal.- Va ha provocar la erupcin atpica del canino permanente. Si hay espacio en la arcada el canino temporal y el canino permanente pueden llegar alinear.

3.

ANOMALIAS DE PREMOLARES

Falta de Espacio.- Segn el caso puede ocurrir: a. Que salga el canino y el primer premolar y no hay espacio para la segunda premolar. b. Las dos premolares erupcionan en mal posicin vestibular o lingual. c. Si la erupcin va tener el mismo nivel, las premolares y los caninos van a quedar bloqueados mutuamente y no va a erupcionar.

Retencin temporal: Al permanecer un diente deciduo va ocupar un

espacio y obliga a salir a la premolar fuera de su sitio normal.

4. ANOMALIAS DE LOS MOLARES.

- Erupcin Ectpica de las Primeras Molares.- Al erupcionar la corona de la molar permanente con inclusin a hacia mesial, va a impactar hacia la raz de la segunda molar desidua en la que va a provocar la cada del diente, la molar permanente va migrar y va ocupar el espacio que le corresponde a la segunda premolar y provocar una maloclusin.

G.

NORMALIZACIN DE LAS FUNCIONES ORALES

La mayora de las malocluciones incipientes presentan intensas alteraciones de las funciones orales (respiracin, deglucin y patrn masticatorio) que a su vez, son los factores etiolgicos del problema. Habitualmente, se remite al paciente a reeducacin con la idea de conseguir las suprecion y la normalizacin de los problemas funcionales. Esta no es una actitud profesional responsable por parte del ortodoncista, pues solamente el tiene la formacin necesaria y los conocimientos para dirigir el protocolo de actuacin en la reeducacin de la funciones. El reeducador debe seguir las indicaciones que le de el profesional que a su vez debe implicarse en el punto de mayor relevancia: La utilizacin de estimulos en la aparatologa para planificar unos ejercicios automatizados que el paciente deber realizar durante todo el tiempo que use el aparato de ortodoncia. El protocolo para la utilizacin de los estimulos es el siguiente: Reeducacion de la respiracin, de la deglucin y del patrn masticatorio.(18)

Reeducacin de la respiracin Se parte de un diagnostico codificado del colapso de las narinas y del grado de hipertrofia de las amgdalas y de las adenoides. La codificacin permite establecer las posibles causas de la respiracin bucal, aunque tambin hay que considerara otros aspectos, como la desviacin del tabique nasal, la hipertrofia de los cornetes y la presencia de rinitis alrgica, entre otros. El siguiente paso puede ser una revisin

otorrinolaringolgica. En el caso de la presencia de un colapso nasal inspiratorio, se debe indicar al paciente el uso nocturno de unos tubos estimuladores nasales durante 8 a 9 meses. A los 5-6 meses se indica al paciente el uso nocturno de un obturador bucal o, simplemente, de unas tiras de esparadrapo hipoalergnico, en cruz, sobre la boca. Todo ello favorece la normalizacin funcional de la respiracin siempre y cuando los otros factores(tabique nasal, cornetes, rinitis, amgdalas y adnoides) estn normalizados. Desde el punto de vista peditrico, el respirador bucal presenta un cuadro clnico del cual se destacan los siquientes problemas: 1. Sueo superficial con microdespertantes. 2. Cansancio matinal. 3. Mal rendimiento escolar. 4. Puede derivar hacia la apnea(puede ser diagnosticada mediante el Sleepstrip, aparato de diagnstico de un solo uso)(18)

Reeducacin de la deglucin La reducacion de la deglucin se realiza mediante estmulos que el ortodoncista introduce en la aparatologa. El protocolo de trabajo es el siguente: 1. Reposicionamiento de la lengua hacia atrs por medio de botones estimuladores anteriores(en el vestbulo de la boca, por mesial de la eminencia canina) o bien arcos vestibulares altos (en el fondo del vestbulo) para provocar un efecto de salto con prtiga, en referencia al salto que los msculos orbiculares realizan sobre el arco vestibular. Los ejercicios con los msculos orbiculares que el paciente realiza por medio de este mtodo son automotizados y debe realizarlos durante todo el tiempo que lleva el aparato. De este mdod se elimina el problema de la colaboracin del paciente, tan difcil de conseguir. La reposicin posterior de la lengua se consigue en 3-4 meses. 2. Reposicionamiento de la punta de la lengua hacia arriba por medio de unas rugosidades o bien un orificio que se introduce en la parte anterior de la placa de acrlico. Con ello se logra incorporar un nuevo estmulo dentro de la cavidad oral del paciente que incita a la lengua a tocarlo. El ascenso automtico de la punta de la lengua durante la deglucin se consigue en 3-4 meses. 3. Reposicionamiento del dorso de la lengua sobre el paladar: se consigue mediante la introduccin de un nuevo estmulo, en el reborde posterior de placa

de acrlico(orificios en el acrlico). Con este paso se logra, en 3-4 meses mas, la reeducacin completa del patrn de deglucin del paciente.

Reeducacin del patrn masticatorio La reeduacacin del patrn masticatorio vara en su metodologa de trabajp segn el patrn muscular del paciente: intenso y laxo. En los sujetos con patrones musculares intensos deben utilizarse mtodos para la relajacin de la musculatura, para reducir la tensin muscular y el estrs. En los sujetos con un patrn muscular dbil se utilizan unas planchas reeducadoras de silicona (ejercitadormiooclusal) sobre las que el paciente debe apretar los dientes. (18)

H.

TRATAMIENTO 1. INTERCEPCIN SIN APARATOS.

Existen muchas acciones que sin el uso de aparatos biomecnicos es posible de ejecutar, de manera que situaciones particulares de desviacin de la normalidad de erupcin dentaria y conformacin de la oclusin vuelvan a su cauce original, devolviendo a un estado de normalidad o atencin de la severidad del cuadro cuando sea adulto. Desviacin mandibular por contacto prematuro. Esta situacin es muy frecuente y es muy fcil de diagnosticar y realizar una maniobra interceptiva simple y eficiente cuando se hace en etapas tempranas (temporal o mixta inicial). Una vez que se identifica que piezas dentarias tienen el contacto prematuro se procede a desgastar, de acuerdo a distintos autores, en diagonal u horizontal con una fresa cilndrica o tronco-cnica. Figura 1: Esquema de desgaste selectivo de interferencia cuspidea de caninos temporales de manera oblicua (A) y horizontal (B) (Adaptado de Odontologa Peditrica Autor: Fernando Escobar)

La decisin se realiza de acuerdo a la magnitud de la interferencia y la localizacin, pero de cualquier modo, lo importante es que al finalizar el procedimiento se debe haber eliminado totalmente la interferencia. Prdida prematura de molares temporales

En esta situacin se debe valorar la ubicacin de la prdida y si es nica o hay ms de una pieza perdida. Del mismo modo el tiempo en que se produjo la prdida tambin es importante a considerar y por supuesto si existe una pieza sucesora que tendr que erupcionar en su lugar. Jugando con estas variables existen casos en que la accin interceptiva consistir en un control frecuente (cada dos a cuatro meses) para valorar los cambios desfavorables que ocurran en el mediano y largo plazo, porque muchas veces estos no ocurren y los dientes permanentes logran erupcionar en una buena o aceptable posicin.

Alteraciones de Nmero

En casos de Agenesias es posible ejecutar acciones interceptivas dependiendo de la cantidad de piezas ausentes y su ubicacin. Esto tambin depende del criterio clnico, pues es posible mantener los espacios para posteriormente rehabilitar con implante o prtesis fijas las piezas inexistentes. Pero tambin es posible planificar extracciones del diente temporal donde no existe sucesor y permitir la mesializacin dentaria para posteriormente con tratamiento de ortodoncia corregir la posicin anmala con que evolucionan las piezas presentes y por supuesto corregir la oclusin. Es necesario valorar si es conveniente hacer el mismo procedimiento en el lado contralateral y en la arcada antagonista, de modo que se transforme en un procedimiento similar a la extraccin seriada, compensando la o las agenesias.

En caso de supernumerarios, se debe tener antecedentes radiogrficos, pero en general la decisin teraputica es de extraccin del supernumerario, pero algunas consideraciones se pueden hacer dependiendo de la ubicacin y si est intra o extra seo.

Persistencia de piezas temporales

En caso de que persistan piezas temporales ms all de su perodo normal de exfoliacin, se recomienda hacer estudio radiogrfico para constatar que exista la pieza sucesora, su ubicacin y estado de desarrollo. Con estos antecedentes se decide o no la extraccin de la pieza temporal.

Mordida abierta como efecto secundario a malos hbitos.

Esta mordida abierta afecta slo al proceso alveolar y a los dientes anteriores y puede ser provocada por hbito de interposicin de chupete, dedo, lengua u otro objeto. El enfoque teraputico de esta anomala es muy variado y en el captulo de Terapia miofuncional se ejemplifican diversos enfoques que se pueden seguir.

Lo fundamental es eliminar la causa que est provocando la inversin del overbite y devolver el patrn deglutorio normal, lo que en el mediano plazo, 4 a 6 meses, permitir observar cambios favorables cerrndose en distintos grados la mordida.

Ataque anterior y posterior a la zona de sostn de Korkhaus

La zona de sostn descrita por el alemn Korkhaus la forman caninos y molares temporales. Su integridad determina la conservacin del espacio necesario para efectuar un adecuado cambio de caninos y premolares. Se considera que existe un ataque anterior a la zona de sostn, a la rizlisis prematura de los caninos temporales, con o sin prdida natural del diente temporal. Por ser fcil de visualizar, el paciente consulta frecuentemente por los dientes chuecos que vienen erupcionando. Son un primer signo de una desarmona dentomaxilar por discrepancia entre tamao dentario y tamao seo y por lo tanto las maniobras interceptivas estarn orientadas hacia una extraccin seriada en el futuro. Se realizarn las extracciones de los caninos temporales. Debemos tener presente que las extracciones han de ser bilaterales para evitar que se desve anormalmente la lnea media. Se denomina ataque posterior a la erupcin ectpica de los primeros molares permanentes, superiores e inferiores, hacia mesial. Se puede producir retencin de erupcin de otras piezas dentarias; reabsorcin radicular prematura de los segundos molares temporales, que lleva a su prdida prematura y consecuentemente el acortamiento del arco dentario, con falta de espacio para la Erupcin de los segundos premolares que pueden que dar retenidos o erupcionar hacia palatino o lingual. Las maniobras ortodncicasinterceptivas que ser realicen van a depender de la magnitud del problema. Si el primer molar definitivo est retenido,

semierupcionado y el segundo molar temporal no presenta mayor destruccin, es posible utilizar separadores de espacio para conseguir enderezar el molar permanente y conservar la integridad del espacio. Los separadores de espacio pueden ser de dos tipos: de alambre de bronce de 0,25 mm o de ltex preformado. Los de alambre se utilizan cortando un trozo de

3 a 4 cm de largo dndole forma circular. Con ayuda de un porta-agujas o pinza mosquito, se pasa un extremo del alambre por sobre el punto de contacto en la pieza superior y bajo l en las inferiores, pasando el otro extremo cerca del oclusal, entre el primer molar definitivo y el segundo molar temporal. Ambos cabos del alambre se unen por vestibular retorcindolo con algunas vueltas hasta conseguir la presin necesaria para conseguir el desplazamiento del molar impactado. El nudo debe cortarse doblando el extremo de tal manera de esconderlo aproximndolo al cuello de las piezas dentarias sin lesionar el tejido gingival ni la cara interna de la mejilla.Los separadores de ltex pueden colocarse, siempre en el espacio del segundo molar temporal y el primer molar definitivo impactado, con una pinza de portaclamps, con la cual se procede a estirar el ltex lo suficiente para poder deslizar un tramo bajo (o sobre) en el punto de contacto, quedando el resto hacia oclusal. En caso de no contar con las pinzas adecuadas o si estas no proporcionan el ngulo apropiado para la correcta colocacin del separador, este puede ser estirado pasando dos trozos de seda dental por dentro de la argolla tomando los dos extremos de una cinta con una mano y los dos extremos del otro trozo de seda con la otra mano, para estirarla y colocarla en su lugar. En el caso de una impactacin en la cual no sea posible colocar un separador, porque el punto de contacto se encuentra ubicado intra-alveolarmente, se debe proceder a la exodoncia del segundo molar temporal y a la colocacin de un mantenedor de espacio, o a realizar un corte en tajada de meln, del segundo molar temporal y permitir la adecuada erupcionar del primer molar permanente. En los casos ms crticos en que se produce la prdida prematura de los segundos molares temporales durante la erupcin primer molar definitivo, con acortamiento evidente del arco dentario debern ser remitidos al especialista, para que l determine el procedimiento ms adecuado para la recuperacin el espacio perdido puesto que la decisin de recuperar o no depender de un anlisis ms complejo.

2.

INTERCEPCIN CON APARATOS

RECUPERADORES DE ESPACIO REMOVIBLES

Placas removibles activasEstn constituidas por una base de acrlico, unos elementos de retencin de alambre y elementos activos tales como tornillos de expansin, resortes o arcos vestibulares. El acrlico recubre la mucosa palatina maxilar o la mucosa lingual mandibular, rodeando el contorno lingual de los dientes de la arcada. Posteriormente, el lmite se localza en la zona distal del ltimo molar erupcionado. Hay distintos tipos de elementos de retencin entre los que cabe destacar el gancho Adams, los ganchos flecha de Schwartz, los ganchos circunferenciales, los ganchos de Duyzings, los resortes triangulares, los retenedores en bola o los topes oclusales. Los elementos activos son aquellos que transforman una placa removible pasiva en una activa. Los tornillos de expansin , que se activan mediante una llave segn su ubicacin pueden

aumentar de forma sagital y/o transversal el dimetro de la arcada dentaria. La posicin ms frecuente de estos tornillos es de forma simtrica en la lnea media, pero en los casos en los que se desea recuperar el espacio de un diente de forma unilateral se coloca el tornillo de modo que produzca un movimiento mesiodistal de los dientes adyacentes a la zona donde hay que recuperar espacio. Otro elementos activos son los resortes auxiliares cuya funcin es la de producir moviemientos dentarios. Segn el sentido en el que se aplique la fuerza y el diseo del resorte se producen movimientos vestibulolinguales. Mesiodistales y rotaciones. El arco vestibular es una lambre que discurre por las caras vestibulares de los incisivos y que, en el tercio mesial de los caninos para ir a insertarse en el acrlico de la placa base. El arco vestibular pasa a ser un elemento activo cuando se pretende usarlo para realizar movimientos vestibulolinguales de los dientes anteriores. En los movimientos linguales es muy importante no olvidar la remocin de acrlico por lingual de los incisivos para generar espacio que permita movimiento. En caso de que se precisara un mayor control sobre los

caninos se deberan introducir algunas modificaciones en el asa de arco vestibular.

Placa activa modificada como recuperador de espacio. Se trata de una placa activa con un tornillo a niveldel espacio desdentado. La sobre el rebordealveolar estimulando la porque contiene al

mayor ventaja es que acta

erupcin de la pieza definitiva, es funcional

antagonista a travs de la porcin de resina que se agrega en el espacio edntulo. Requiere de la colaboracin del paciente para su utilizacin.

Silla de montar hendida. Aparato removible de acrlico que se le adiciona ansas de alambre en la zona edntula y adyacente al molar que se quiere distalar; su activacin es mensual. Solo se produce movimiento de inclinacin y si se hace una recuperacin bilateral del espacio perdido se puede presentar inclinacin de los incisivos inferiores. Est contraindicado en pacientes que pertenecen a la clase III y presentan mordida abierta.

Cetlin. El aparato removible de Cetlin forma parte de la tcnica desarrollada por el doctor Norman M. Cetlin, para el tratamiento sin extracciones en maloclusiones de clase II y I; produce un movimiento en masa de los molares superiores hacia distal. Consta de una placa acrlica con adaptacin propia al paladar, un escudo acrlico alrededor de los 4 incisivos superiores y retenedores Adams en los primeros premolares o en los primeros molares temporales. Tiene un plano de mordida anterior para destrabar la oclusin y resortes en dedo por mesial del diente que se debe distalizar, lleva un helicoide de aproximadamente 5 mm de dimetro, formando un ngulo de ms o menos 45o. En el sector anterior lleva un escudo acrlico que est formado por un arco vestibular que contornea cada incisivo, hacia distal

del incisivo lateral va una pequea ansa para darle flexibilidad al arco y poder ajustarlo. La placa acrlica se extiende cubriendo los cuellos de incisivos y premolares, y a partir de distal del primer molar permanente hacia distal va sin contornear los cuellos de los molares para guiar su movimiento hacia distal. En la zona anterior se levanta un plano de mordida. Esta es una placa de simple confeccin y fcil manipulacin por parte de especialistas y estomatlogos generales, y requiere de la colaboracin por parte del paciente.

APARATOS Y OTROS ELEMENTOS PARA CORRECCIN DENTARIA Aparatos y elementos que permiten realizar movimientos dentarios.

Plano de mordida Superficies metlicas o acrlicas que se aaden a los aparatos ortodncicos para interferir en la oclusin por encima del

espacio libre interoclusal, provocando as la aparicin de fuerzas musculares que actuarn sobre las estructuras dentoalveolares. Pueden ser anteriores y posteriores. Un plano de mordida anterior genera un espacio entre los dientes posteriores con la consiguiente

sobreerupcion de estos. Si el plano de mordida es posterior, la sobreerucpion ocurrir en el sector anterior. De esta forma se consigue una disminucin o un aumento de la sobremordida, respectivamente.

Plano inclinado. Superficie oblicua de acrlico o de metal que se utiliza en casos de mordida cruzada de 1 2 incisivos, siempre y cuando se

conserve la distancia mesiodistal. Este plano puede aadirse a los aparatos removibles o cementarse en los dientes de la arcada

antagonista. Se suele usar un plano de acrlico de 45 de inclinacin cementado sobre los incisivos inferiores. La amplia como para mandibula.

que el paciente no pueda evitar dicho plano avanzando la

Segn la inclinacin del plano se produce mayor o menor grado de intrusin, este efecto de intrusin es inevitable por mucho que se

verticalice el plano. solucionado en 2 6

El

problema

de

la

mordida

cruzada

queda se

semanas, pero el uso de este aparato

recomienda en pacientes menores de 9 aos.

Posicionador elstico. Aparato removible bimaxilar fabricado en caucho o material plstico elastomrico. Se usa para pequelos

moviemientos dentarios y tambin como retenedor tras un tratamiento ortodntico. Para relizar movimientos dentarios o pequelos ajustes set up de los modelos del el

postratamiento se debe realizar un

paciente y una vez corregidas las malposiciones se fabrica

posicionador. El posicionador elstico estimula el tono muscular y tiende a producir un aumento en la sobremordida. Este aparato removible esta contraindicado en pacientes con obstruccin de las vas respiratorias y en pacientes con problemas de la articulacin temporomandibular. Elsticos en z. Se utilizan cuando se producen pequeas mordidas cruzadas de uno o ms dientes siempre que se mantenga el espacio mesiodistal en la arcada. Se colocan bandas botones brackets o topes de composite en los dientes implicados para poder colocar el elstico intermaxilar cruzado o en z, que se extender desde la zona palatina del diente maxilar a la zona vestibular de su antagonista. Las fuerzas recprocas producen una inclinacin del diente superior hacia vestibular y del diente inferior hacia lingual. En pacientes con poca sobremordida y tercio inferior aumentado hay que tener especial cuidado, pues no hay tendencia a la extrusin de los dientes implicados.
3. EXTRACCIONES SERIADAS

La extraccin seriada como procedimiento teraputico en ortodoncia, consiste en un programa de extracciones dentariasencaminadas a interceptar precozmente la maloclusin que empieza a manifestarse clnicamente. Fue muy empleada entiempos pasados y hoy se aplica con mucha cautela en ciertos casos de denticin mixta.(14)

Esta

forma

de

tratamiento

consta

de

una

serie

de

etapas,

cronolgicamente planeadas, en ntima relacin con el desarrollo del aparato masticatorio, cuyo objetivo es detener o al menos aminorar el curso natural de la maloclusin, que abandonada a suspropios impulsos, ira empeorando con el tiempo. La extraccin seriada tiene sus indicaciones especficas, limitadas a undeterminado tipo de

maloclusiones que no constituyen la mayora, y exige una cautela meticulosa y una atencin de constantealerta. Exige el mayor acopio de datos diagnsticos y pronsticos: una historia clnica completa y minuciosa, modelos deestudio, fotografas, anlisis cefalomtrico y, sobre todo, una investigacin radiogrfica cuidadosa que nos ponga al corrientede la marcha de la erupcin dentaria y del estado de las estructuras seas circundantes. Todos estos datos hay que

irrepitindolos peridicamente con el fin de tener siempre a mano un informe al da del desarrollo del aparato masticatorio ycomprobar, de esta manera, su curso favorable o desfavorable.(14)

El mejor escenario para el diagnstico de hacinamiento primario definitivo, y para iniciar el protocolo de extraccin de serie es, sin duda, la etapa en que los incisivos permanenteserupcionan en la cavidad oral, Este protocolo est indicado para la clase I maloclusiones con negativo diente / hueso discrepancia, o cuando no hay necesidad de que la expansin del arco dental, o an, la expansin debe ser necesario, cuando no es suficiente para dar lugar a un tamao de diente / arco de longitud compatibilidad

En el tratamiento de las neutroclusiones se distinguen tres fases clnicas bien delimitadas en el plan teraputico de extraccin seriada (15)

1. Perodo de ajuste incisivo: Tras la erupcin de los incisivos laterales inferiores, y a veces antes de que salgan lossuperiores, se extraen los cuatro caninos temporales. Con esto se consigue un mejoramiento

espontneo en laposicin de los incisivos laterales que corrigen sus malposiciones( rotaciones, labio y linguoversiones). La presencia de recesin gingival en el rea incisiva o de grave apiamiento es indicativo del inicio de la extraccin seriada.

FIGURA 31 1. Fase de tratamiento de exodoncias seriadas: Exodoncia de caninos temporales 2. Perodo de Ajuste canino: Una vez normalizado el alineamiento incisivo, hay que decidir cuando ser el mejormomento para la extraccin de los primeros premolares, dando por supuesto que no existe contraindicacionesespecficas que proscriben tal extraccin. El momento ms adecuado para llevar a cabo las extracciones depende delorden en que estn haciendo erupcin los primeros molares y caninos. La nica manera de seguir la marcha deerupcin de ambos dientes es ir tomando una serie de radiografas, espaciadas entre s durante un tiempo variable, yseguir una pista segura. Dos contingencias se pueden presentar, cada una de las cuales exigir un comportamientodistinto. Si la comprobacin radiogrfica muestra que tanto el canino como el primer premolar van haciendo erupcinal mismo tiempo, lo aconsejable es la extraccin de los primeros molares temporales para adelantar la erupcin delos primeros

premolares,

que

sern

extrados

una

vez

completada

su

aparicin.(Figura 32)

FIGURA 32 2. Fase de tratamiento de exodoncias seriadas: Exodoncia de primeros molares temporales Para acelerar la erupcin de 1eros. premolares.

Si las radiografas muestran los primeros premolares haciendo erupcin antes que los caninos, la intervencin sertotalmente conservadora. Es decir, la extraccin de dichos premolares la llevaremos a cabo cuando hayan hechoerupcin, siguiendo sus impulsos naturales y permitiremos a los primeros molares temporales que se exfolien por sisolos. Una vez extrados los primeros bicspides, (Figura 33) en plena fase del ajuste canino, asistiremos a laexfoliacin natural de los segundos molares temporales y la subsiguiente aparicin de los segundos premolares. Tras estos dos perodos de ajustes dentarios, por medio de extracciones seriadas, se impone una ltima etapa en que seutilizan aparatos fijos.

FIGURA 33 2. Fase de tratamiento de exodoncias seriadas: Exodoncia de primeros premolares 3. Perodo de tratamiento activo: Regularizados los segmentos anteriores, se observa que estos dientes hanmejorado sensiblemente sus relaciones con el soporte seo y la oclusin con los antagonistas. No obstante, losdientes todava necesitan pequeos ajustes, impuestos por irregularidades individuales arrastradas de la pocaanterior a la iniciacin del tratamiento ortodncico. Tambin es necesario mejorar las inclinaciones axiales, y cerrarlos espacios de extraccin paralelizando los ejes dentarios. (Figura 34)

FIGURA 34 3. Fase de tratamiento de exodoncias seriadas: Tratamiento activo.

El uso del tratamiento de extracciones seriadas, tiene una serie de ventajas:2 La extraccin precoz de los caninos temporales, en los casos indicados, evita el apiamiento de los incisivos. La erupcin defectuosa de estos dientes, principalmente en los casos de Clase I de Angle, pueden conducir a undebilitamiento de la pared alveolar con prdida del hueso alveolar y recesin gingival de la porcin correspondiente alos incisivos centrales, de tanto inters funcional y esttico.(15) Al extraer en poca temprana los primeros premolares en los casos que exijan tales reducciones dentarias,acortamos

considerablemente el perodo de tratamiento activo con aparatos. Efectundose los principales movimientos, especialmente la distalizacin de los caninos y la retraccin de los incisivos, de una manera natural y una aparatologa espontnea, evitamos la utilizacin extensa de compleja.

Comparando con el tratamiento tpico que exige una serie variable de aparatos, este procedimiento consume un tiempo menor en economiza la confeccin y diseos de aparatos con

clnica, y

un perodo final de tratamiento activorealmente corto.

VI.

LA MALOCLUSIN UN PROBLEMA PARA LA SALUD PUBLICA

Las maloclusiones son un problema de salud pblica, segun la organizacin Mundial de la Salud OMS, las maloclusiones constituyen la tercera mayor prevalencia entre las enfermedades bucales despus de la caries y las enfermedades periodontales, ya que se presenta en todos los estratos sociales, sin importar la condicin econmica, cultural ni rango de edades. Cuando existe una alteracin de la oclusin normal o del sistema estomatogntico se presentan las maloclusiones dentales, las cuales son definidas como una desviacin de los dientes de su oclusin ideal, la cual varia de una a otras personas segn sea su intensidad y gravedad del caso, pudiendo ir desde una

rotacin o mal posicin de los dientes hasta una alteracin del hueso alveolar.

Sin embargo, el problema de maloclusiones dentales es ms relevante de lo que parece ser, ya que puede traer consigo diversas alteraciones en el rea del lenguaje, musculatura, esttica, ATM; pero principalmente dentarias y seas., En los principios del Siglo XX, Angle (1899 , 1907 estudi las caractersticas de la oclusin dental proponiendo una clasificacin que permite ordenar de manera sistemtica y cualitativa a las maloclusiones, para su diagnstico y tratamiento. Esta clasificacin se basa en la relacin de la arcada dental inferior con respecto a la superior tomando en consideracin la relacin entre en primer molar permanente superior y el primer molar permanente inferior. Con la finalidad de incluir ms caractersticas oclusales,.

El diagnstico dental del paciente se realiza utilizando la clasificacin de Angle modificacin Dewey-Anderson y Saturno La relacin canina primaria y la relacin incisiva fueron tomadas en cuenta al momento de realizar la clasificacin. Igualmente, se consideraron los cambios esperados en relacin molar de relacin cspide a cspide hasta Clase I cuando las condiciones del arco eran favorables: tanto la relacin canina e incisiva (predictivas de Clase I), como el plano terminal molar primario. Los criterios utilizados se resumen en la Tabla I. No se tom la subdivisin de la Clase II para el estudio epidemiolgico debido a la falta de acuerdo en la literatura mundial acerca de a cul lado se refiere el trmino subdivisin, si es que debe recalcarse el lado afectado.

Tabla I Criterios de diagnstico utilizados para clasificar las maloclusiones

La intervencin ortodncica temprana permite promover el desarrollo favorable de la oclusin y suprimir los cambios desfavorables. La ortodoncia interceptiva puede eliminar o reducir la severidad de una maloclusin, disminuyendo la necesidad de tratamiento ortodncico complejo y costo total del mismo. Tambin mejora la autoestima de los pacientes y la satisfaccin de los padres. La deteccin temprana y la referencia oportuna de los casos que requieran tratamiento de ortodoncia interceptiva es de suma importancia. Para esto debe aumentar el nivel de conciencia al respecto en los profesionales de la salud ya que ha sido descrito que la mayora de las maloclusiones presentadas en pacientes peditricos son

susceptibles

ser

tratadas

de

manera

temprana.

El odontopediatra es el principal responsable en prevenir y realizar el diagnstico temprano de las alteraciones oclusales; identificando las necesidades de tratamiento segn el tipo de maloclusin, la etapa del desarrollo de la denticin y las caractersticas individuales del paciente.

Es necesario caracterizar las maloclusiones ms prevalentes para dedicar a ellas los recursos y esfuerzos educativos. Igualmente, es indispensable hacer nfasis en aquellas situaciones clnicas frecuentes que sean susceptibles de ser prevenidas, otorgando importancia a este nivel de atencin. La prevalencia de maloclusiones en los servicios de Ortodoncia no es igual a la que se puede presentar en la poblacin general ya que a estos servicios acuden pacientes referidos por presentar algn problema oclusal o aquellos que tienen una percepcin de poseer maloclusin evidente. Por ello debe tenerse precaucin de no generalizar los resultados obtenidos.

Podemos concluir que la ortodoncia preventiva e interceptiva ayuda a crear un ambiente positivo y propicio para la futura oclusin de los dientes.

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