Cirrhosis (Sirosis)

Sirosis (Cirrhosis) merupakan penyakit hepatik kronis yang ditandai dengan kehancuran terdifusi dan regenerasi fibrotik sel hepatik. Saat jaringan nekrotik menyebabkan fibrosis, sirosis mengubah struktur hati dan vaskulatur normal, mengganggu liran darah dan limfa, dan akhirnya mengakibatkan insufisiensi hepatik. Penyakit ini ser ius dan tidak reversibel dan merupakan penyebab terbesar kesepuluh dari kematian di Amerika. Sirosis biasanya ditemui pada orang berusia 45 sampai 75 tahun. Prognosisnya lebih baik pada fibrosis hepatik bentuk non-sirosis, karena menyebabkan disfungsi hepatik minimal dan tidak menghancurkan sel hati.

Penyebab Sirosis Penyakit Kolastatik - Sirosis bilier yang disebabkan oleh penyakit saluran empedu yang menekan aliran empedu - Kolangitis sklerosis Penyakit Hepatoselular - Sirosis postnekrotik akibat berbagai tipe hepatitis (misalnya hepatitis viral tipe A, B, C dan D) atau paparan toksik - Sirosis laennec (sirosis portal, nutrisional, atau alkoholik) akibat hepatitis C - Penyakit autoimun (sarkoidosis dan p enyakit usus inflamatorik kronis) Penyakit Metabolik - Penyakit wilson, defisiensi alfa, antitripsin dan hemokromatosis (sirosis pigmen) Sirosis Tipe Lain - Sindrom budd-shiari - Sirosis kardiak akibat gagal jantung sisi kanan - Sirosis kriptogenik (penyebabnya tidak diketahui) Tanda Dan Gejala Sirosis - Indikasi awal : lemah, letih, kram otot, berat badan turun, tanda dan gejala GI (anoreksia, indigesti, mual, muntah, konstipasi dan diare) dan nyeri abdominal - Sistem saraf pusat : tanda dan gejala progresif ensefalopati hepatik, misalnya letargi, perubahan mental, bicara mencecar, asteriksis (gemetar yang mengibas -ngibas), neuritis periferal, paranoia, halusinasi, penumpulan mental ekstrem, dan koma - Endokrin : atrofi testikular, menstruasi tidak teratur, ginekomastia, rambut dada dan aksilari rontok, libido hilang dan sterilitas - Hematologis : sakit kuning, hepatomegali, asites, edema kaki, ensefalopati hepatik dan sindrom hepatorenal - Respiratorik : efusi pleural dan ekspansi toraks terbatas

- Kulit : pruritus parah, kekeringan ekstrem, kekencangan kulit buruk, pigmentasi abnormal, nevus laba-laba (dibagian tubuh tengah ke atas), eritema palmar, sakit kuning, dan edema periferal - Tanda dan gejala lain : napas apek, vena abdominal superfisial me mbesar, atrofi otot, nyeri abdominal di kuadran atas yang memburuk saat pasien duduk atau condong ke depan, splenomegali dan tampilan penyakit kronis yang menyusut Uji Diagnostik - Biopsi hati mendeteksi kehancuran dan fibrosis jaringan hepatik - Scan hati menunjukkan penebalan abnormal dan bisa juga gumpalan di hati - Alat USG mendeteksi pembesaran hati dan asites atau hepatik - USG Doppler mengevaluasi kepatenan vena splenik, portal dan hepatik - Sina-X abdominal menunjukkan ukuran hati dan kista atau ga s dalam traktus bilier atau hati, kalsifikasi hati, dan asites yang sangat banyak - CT Scan dengan kontras I.V.atau MRI dengan kadar alfa -fetoprotein serum bisa membantu dengan kajian yang lebih mendalam pada nodulus hati - Esofagogastroskopi mendeteksi pe nyebab pendarahan dalam esofagus, lambung dan duedenum proksimal dan memastikan adanya varises - Karakteristik temuan laboratoris yang menunjukkan sirosis meliputi berkurangnya keping darah, hematokrit, hemoglobin, albumin, elektrolit (natrium, kalium, klo rida, dan magnesium), dan folat; kenaikan globulin, amonia serum, bilirubin total, fosfatase serum, aspartat aminotransferase serum, dan laktat dehidrogenase, peningkatan turbiditas thymol, dan keabnormalan koagulasi yang ditandai oleh waktu protombin dan tromboplastin parsial yang berlangsung lama Tindakan Penanganan - Pasien akan membutuhkan makanan kaya kalori dan mengandung protein dalam kadar menengah sampai tinggi; jika ia mengalami ensefalopati hepatik, asupan protein harus dibatasi. Biasanya natrium dibatasi sampai 500 mg/hari dan cairan dibatasi 500 sampai 1.500 ml/hari jika pasien mengelami deteriorasi, ia perlu makan melalui pipa atau hiperalimentasi - Suplemen vitamin (A, B kompleks, D, dan K) diberikan untuk mengimbangi hati yang tidak mampu menyimpannya; vitamin B, asam folat dan tiamin diberikan untuk anemia defisiensi - Vitamin K diberikan untuk kecenderungan pendarahan akibat hipoprotombinemia; pasien juga bisa memerlukan transfusi darah dan plasma beku yang segar - Penanganan tambahan meliputi beristirahat, berolahraga tingkat menengah dan menghindari paparan infeksi dan agens toksik (alkohol, sedatif, dan obat hepatotoksik, misalnya asetaminofen) - Diuretik (furosemida atau spirolactone) diberikan untuk menangani edema - Perintang beta-adrenergik bisa diberikan untuk menurunkan tekanan akibat varises - Laktulosa (secara oral atau rektal) bisa diberikan untuk menurunkan kadar amonia yang tinggi. jika terapi tidak cukup, neomisin bisa digunakan - Parasentesis dan infusi albumin rendah garam bisa meredakan asites - Prosedur pembedahan meliputi ligasi atau pengikatan varises, splenektomi, reseksi esofagogastrik dan anastomosis splenorenal atau portkaval untuk meringankan hipertensi portal. Shunt portosistemik intrahepatik transjugular digunakan untuk meredakan asites parah yang sulit disembuhkan dengan terapi standard.

Sirosis Hati
Sirosis termasuk dalam 10 penyebab kematian di dunia barat. Penyebab utamanya termasuk penyalahgunaan alkohol, infeksi kronis, hepatitis autoimun, penyakit bilier dan kelebihan besi. Sirosis merupakan keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus degeneratif. Gambaran ini terjadi akibat nekrosis hepatoseluler. Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan ikat, distorsi jaringan vaskular, dan regenerasi nodularis parenkim hati. Sirosis dapat mengganggu sirkulasi darah intrahepatik dan pada kasus yang sangat lanjut, menyebabkan kegagalan fungsi hati secara bertingkat. Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum ada gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai gejala-gejala klinis yang jelas. Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara klinis. Hal ini dapat dibedakan melalui pemeriksaan biopsi hati. Ada tiga karakteristik yang harus kita perhatikan: Jembatan septa fibrous yang berbentuk pita lembut atau jaringan parut yang mengelilingi batas lobulus multiple. Nodul paremkimal yang bervariasi dari sangat kecil (<3mm) atau mikronodul dan besar (beberapa sentimeter, makronodulud) yang dikelilingi pita fibrotik. Nodul umumnya berisi hepatosit yang berproliferasi meskipun regenerasi tidak selalu menjadi pertanda diagnosis sirosis. Gangguan arsitektur seluruh liver. Injuri sel paremkimal dan fibrosis bersifat difus, meluas pada liver. Klasifikasi dan Etiologi Tidak ada klasifikasi sirosis yang benar-benar dapat digunakan untuk memperkirakan etiologi yang mendasari terjadinya suatu sirosis. Kebanyakan penyebab sirosis adalah alkoholism kronis dan hepatitis C maupun B yang kronis diikuti dengan penyakit bilier dan hematokromatosis. Namun, sebagian besar jenis sirosis dapat diklasifikasikan secara etiologis dan morfologis menjadi : alkoholik, kriptogenik, dan post hepatitis (pasca nekrosis) biliaris kardiak 5. metabolik, keturunan dan terkait obat Tabel 1. Sebab sebab Sirosis dan atau penyakit hati kronik

1. 2.

3.

1. 2. 3. 4. 5.

Penyakit Infeksi

Bruselosis Ekinokokus Skistosomiasis Toksoplasmosis Hepatitis virus (hepatitis B, C, D, sitomegalovirus)

Penyakit Keturunan dan MetabolikDefisiensi -1 antitripsin

Obat dan Toksin

Penyebab Lain

Sindrom Fanconi Galaktosemia Penyakit Gaucher Penyakit simpanan glikogen Hematokromatosis Intoleransi fruktosa herediter Tirosinemia herediter Penyakit Wilson

Alkohol Amiodaron Arsenik Obstruksi bilier Penyakit perlemakan hati non alkoholik Sirosis bilier primer Kolangitis sklerosis primer

Penyakit usus inflamasi kronik Fibrosis Kistik Sarkoidosis

Di Indonesia, sirosis hati lebih sering diakibatkan infeksi virus hepatitis B dan hepatitis C sementara di negara barat tersering akibat alkoholik. Hepatitis B menyebabkan 40-50% kasus

dan hepatitis C sebanyak 30-40% kasus sedangkan 10-20% penyebabnya tidak diketahui dan termasuk kelompok virus bukan B dan C. Di Indonesia, sirosis akibat alkohol belum ada datanya. Patogenesis Mekanisme utama yang berkombinasi menyebabkan sirosis di antaranya adalah kematian sel-sel hati, regenerasi, fibrosis progresif, dan perubahan vaskuler. Perkembangan sirosis membutuhkan kematian sel yang terjadi dalam periode lama disertai dengan adanya fibrosis. Kematian sel tersebut akan menimbulkan respon normal berupa regenerasi sebagai kompensasinya. Sementara itu, fibrosis merupakan reaksi penyembuhan luka yang berkembang menjadi pembentukan jaringan parut saat cedera tidak hanya meliputi parenkim tetapi juga jaringan ikat. Pada hati yang normal, matriks ekstraseluler terdiri dari kolagen interstisial (fibril pembentuk kolagen tipe I, III, V, dan XI) yang hanya ada di kapsul liver, saluran portal, dan sekeliling vena sentralis. Liver tidak mempunyai membran basal yang sejati, tapi sebuah kerangka yang berisi kolagen tipe IV dan protein lain terdapat pada celah di antara sinusoid sel endotelial dan hepatosit (celah Disse). Sementara itu, pada sirosis, kolagen tipe I dan III serta komponen ECM lain, terdeposit pada celah Disse. Pada fibrosis dan sirosis lebih lanjut, pita fibrosa memisahkan nodul hepatosit pada keseluruhan hati. Perubahan vaskuler terdiri dari hilangnya fenestrations sel endotel sinudoid dan perkembangan aliran vena portal-vena hepatik dan arteri hepatik-vena portal yang berkontribusi pada kerusakan fungsi hati. Deposisi kolagen menyelubungi sinusoid yang memiliki saluranfenestrated endhotelial yang memungkinkan pertukaran bebas larutan antara plasma dan hepatosit menuju tekanan yang lebih tinggi sehingga terjadi gangguan pertukaran larutan. Khususnya, pergerakan protein seperti albumin, faktor pembekuan darah, lipoprotein di antara hepatosit dan plasma yang menjadi sangat lemah. Perubahan fungsional ini dipengaruhi oleh kerusakan mikrovili permukaan hepatosit yang mengurangi kapasitas transport sel. Sumber utama kolagen berlebih pada sirosis adalah sel stellate perisinusoidal (sering dikenal dengan sel Ito atau sel penyimpan lemak), yang berada pada celah Disse. Meskipun secara normal sel tersebut berfungsi sebagai sel penyimpan vitamin A dan lemak, selama perkembangan fibrosis mereka teraktivasi dan bertansformasi menjadi sel mirip miofibroblas yang mengekspresikan -aktin otot polos dan glial fibrillary acidic protein. Stimulus untuk pengaktifan sel stellate dan produksi kolagen misalnya adalah ROS, growth factor, dan sitokin seperti TNF, IL-1, dan limfotoksin yang bisa diproduksi oleh hepatosit yang rusak atau oleh stimulasi sel Kupffer serta sel endothelial sinusoid. Sel Stellate yang teraktivasi memproduksi growth factor, sitokin, dan kemokin yang menyebabkan proliferasi lebih lanjut dan sintesis kolagen. Transforming growth factor merupakan agen fibrogenik utama untuk sel stellate. Pada tahap awal ini, fibrosis merupakan proses dinamis yang melibatkan sintesis dan deposisi matriks ekstraseluler, aktivasi metaloproteinase dan juga jaringan penghambat metalloproteinase. Semua bentuk sirosis secara klinis tidak begitu terlihat. Saat terjadi simptomatik, bisa terjadi manifestasi yang tidak spesifik berupa anorexia, kehilangan berat badan, maupun kelemahan. Perkembangan sirosis tergantung pada luas ruang lingkup aktivitas penyakit yang bertanggungjawab pada terjadinya sirosis. Lama kelamaan, bisa terjadi kegagalan hati yang biasanya dipercepat oleh pembebanan metabolik pada liver seperti dari infeksi sistemik atau perdarahan gastrointestinal. Mekanisme kematian pada penderita sirosis di antaranya adalah gagal hati yang progresif, komplikasi yang berkaitan dengan hipertensi portal atau perkembangan carsinoma hepatocelluler.. Sirosis Postnekrotik Sirosis postnekrotik terjadi menyusul nekrosis berbercak pada jaringan hati, menimbulkan nodula-nodula degeneratif besar dan kecil yang dikelilingi dan dipisahkan oleh jaringanjaringan parut, berselang-seling dengan jaringan parenkim hati normal. Sirosis postnekrotik adalah sekitar 20% dari seluruh kasus sirosis. Sekitar 25% kasus memiliki riwayat hepatitis virus sebelumnya. Sirosis postnekrotik merupakan predisposisi neoplasma primer.

Sirosis Biliaris Kerusakan sel hati yang dimulai di sekitar duktus biliaris akan menimbulkan pola sirosis yang dikenal dengan sirosis biliaris. Sirosis jenis ini meliputi 15% kasus sirosis. Penyebab utamanya adalah obstruksi biliaris posthepatik. Stasis empedu menyebabkan penumpukan empedu di dalam massa hati dengan akibat kerusakan sel-sel hati. Terbentuk lembar-lembar fibrosa di tepi lobulus. Hati membesar, keras, bergranula halus, dan berwarna kehijauan. Ikterus selalu menjadi bagian awal dan primer dari sindrom, demikian juga dengan pruritus, malabsorpsi dan steatorea. Hepatitis Virus Hepatitis virus merupakan penyakit infeksi yang menyebar luas dalam tubuh dengan efek mencolok terdapat pada hati. Ada virus hepatitis A, B, C, D,dan E yang saat ini sudah dikenal. 1. Hepatitis Virus A Virus hepatitis A merupakan virus RNA kecil yang berdiameter 27 nm. Virus ini dapat dideteksi pada feses pada akhir masa inkubasi dan fase preikterik. Sewaktu timbul ikterik, antibodi terdapat HAV dapat diukur di dalam serum. Awalnya, kadar antibodi IgM anti HAV meningkat dengan tajam. Setelah masa akut, antibodi IgG anti HAV menjadi dominan dan bertahan untuk seterusnya yang emanndakan bahwa orang tersebut pernah mengalami infeksi HAV di masa lampau dan sekarang sudah kebal. Keadaan karier tidak pernah ditemukan.
HAV utamanya ditularkan melalui oral dengan menelan makanan yang sudah terkontaminasi. Penularan melalui transfusi darah juga bisa terjadi, tapi tidak umum terjadi. Penyakit ini menyerang anak-anak atau atau akibat kontak dengan penderita melalui kontaminasi feses pada makanan dan minuman atau dengan menelan kerang yang terkontaminasi. Kasus dapat terjadi sporadis maupun epidemi pada daerah yang sangat padat. Pelancong yang bepergian ke daerah endemik seperti Asia Tenggara, Afrika Utara dan Timur Tengah juga memiliki resiko tertular. Penularan ditunjang sanitasi yang buruk, kesehatan prbadi yang buruk, dan kontak intim (tinggal serumah atau seksual). Masa inkubasinya rata-rata 28 hari. Masa infeksti tertinggi adalah pada minggu kedua sebelum timbulnya ikterus. 1. Hepatitis B Infeksi HBV merupakan penyebab utama dari hepatitis akut dan kronis, sirosis dan kanker hati di seluruh dunia. Sekitar 25% dari pembawa ini berkembang menjadi hepatitis kronik aktif yang setingkali berlanjut menjadi sirosis. Selain itu, juga terdapat peningkatan resiko kanker primer hati. Cara utama penularannya adalah melalui parenteral dan menembus membran mukosa, terutama melalui hubungan seksual. Masa inkubasi rata-rata adalah selama 120 hari. HbsAg dapat ditemukan pada hampir semua cairan tubuh (darah, semen, saliva, air mata, asites, ASI, kemih dan bahkan feses) dan telah terbukti dapat menular. 1. Hepatitis non A non B Selain HAV dan HAV, ada dua bentuk virus hepatitis non A non B, sati dibawa oleh darah dan yang lain ditularkan melalui enterik. Untuk membedakan keduanya, digunakan anama hepatitis C dan hepatitis E. HCV merupakan virus RNA kecil yang terbungkus lemak. Telah dikembangkan suatu peneraan imun untuk mendeteksi antibodi terhadap HCV. Pemeriksaan ini berguna sebagai tes penyaring donor darah dan berpotensi menurunkan angka penularan hepatitis melalui transfusi sebesar 85%. Penularan HCV terutama melalui jalur parenteral dan kemungkinan melalui kontak seksual. Masa inkubasi berkisar 15-160 hari. HCV bertanggung jawab pada 90-95% kasus hepatitis akibat transfusi darah. Hepatitis kronik terjadi pada sekitar 50% dari semua orang yang terinfeksi dan 20% dari mereka akhirnya akan berkembang menjadi sirosis hati. Selain itu, HCV kronik juga berkaitan dengan kanker hati. HEV juga merupakan sebuah virus RNA kecil. HEV utamanya menular melalui jalur fekal-oral dan dikaitkan dengan epidemi lewat air di negara berkembang seperti India. Paling sering menyerang orang dewasa muda sampai setengah umur, dan pada wanita hamil didapatkan angka mortalitas yangsangat tinggi (20%). Masa inkubasinya sekitar 6 minggu.

HDV merupakan virus yang membutuhkan HbsAG untuk berperan sebagai lapisan luar partikel yang menular. Oleh karena itu, hanya penderita yang positif terhadap HbsAg dapat tertular HDV. Pertanda serologik antigen (HDAg) menandakan infeksi akut dini dan antibodi (anti HDV) menunjukan adanya infeksi saat ini atau infeksi di masa lalu. Penularan utama adalah melalui serum serta pada orang-orang yang memiliki kebiasaan memakai obat terlarang dan penderita hemofilia. Inkubasinya menyerupai HBV sekitar 2 bulan. HDV timbul dengan gejala klinis koinfeksi dengan HBV, superinfeksi pembawa HBV dan sebagai hepatitis fulminan. Perubahan morfilogik pada hati seringkali serupa untuk berbagai virus yang berlainan. Pada kasus yang klasik, ukuran dan warna hati tampak normal, tetapi kadang sedikti edema. Secara histologik, susunan hepatoseluler menjadi kacau., cedera dan nekrosis sel hati dan peradangan perifer. Perubahan ini reversibel sempurna, bila fase akut mereda. Pada beberapa kasus, nekrosis submasif atau masif dapat mengakibatkan gagal hati yang berat bahkan kematian. Daftar Pustaka Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Penyakit Dalam: Sirosis Hati. 5th Ed Vol 1. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD, 2010. P. 668-9. Price SA, Wilson LM. Fisiologi Proses-Proses Penyakit: Hati, Saluran Empedu dan Pankreas. 4th ed vol 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995. p. 439-47 Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell. Robbins Basic Pathology: The Liver, Gallblader and Billiary Tract.8th ed. China: Saunders Elsevier, 2007. P.635-6 Schiff ER, Sorrel MF, M WC. Schiffs Disease of Liver. 10th ed vol 1. USA: Lippincott Wiliams & Wilkins, 2007. P. 397-8.