Cerebral malaria

MALARIA SEREBRAL
Malaria merupakan penyakit infeksi yg disebabkan oleh parasit plasmodium yg hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Ada 4 species plasmodium penyebab malaria: 1. P. Vivax 2. P. Falcifarumdpt menimbulkan malaria serebral. 3. P. ovale 4. P. malariae

Plasmodiums
Distribution
Causes malaria disease Four species of the genus Plasmodium: P. vivax, P. ovale, P. malariae, and P. falciparum P. vivax accounts for the vast majority of malarial infection, because o/t wide distribution o/t parasite P. vivax is the only one that extends through tropical, subtropical, and temperate regions

Plasmodiums
Distribution

P. falciparum, which causes falciparum malaria, is confined to the tropics and subtropics, and is probably the most lethal form of malaria Pockets of P. malariae infection are distributed throughout the tropics and subtropics P. ovale is primarily confined to tropical West Africa, South America, and Asia

Definisi Malaria Serebral (MS)

MS adalah malaria dengan penurunan kesadaran ( dewasa GCS < 9 dan anak Blantyre coma score < 3) atau koma lebih dari 30 menit setelah serangan kejang yg tidak disebabkan oleh penyakit lain. MS komplikasi dari malaria falcifarum berat, dijumpai st ensefalopati difus dengan penurunan kesadaran dan berhubungan dengan sequestrasi mikrovaskuler serebral.

Blantyre coma scale(0-7)

Oculer response - Follow mothers facial reaction 1 - non reaction 0 Verbal response - Normal crying 2 - Whimpering 1 - no sound .. 0 Motoric response - Localize pain 2 - rettraction of limb ..1 - non reaction 0

Plasmodium falcifarum morphology in stained preparation

Ring form: vary in shape; double chromatin, double infection, accole Trophozoit: rare in peripheral blood after half grown

Plasmodium falciparum
Morphology of all stadiums

Patogenese
Ada 3 teori: 1. Teori mekanis : tjdnya penyumbatan pemb drh otak akibat tjdnya sitoadherens, sekuester, rosetting dan faktor rheologi. 2. Teori Toksik menghasilkan TNF 3. Teori Permeabilitas: tjdnya adhesi parasit pd endothel, vasculer serta banyak faktor toksik yg lepas serta radikal bebas terutama Nitric oxide (NO).

Siklus hidup P. Falsiparum

I. Siklus pada manusia Sporozoit mell gigitan nyamuk anopheles betina masuk ke jar subkutan lalu beredar dalam darah menuju hepar dan menyerang sel hepar. Parasit berkembang biak dan setelah 1-2 minggu schizont pecah dan melepaskan merozoit yg lalu masuk aliran darah utk menginfeksi eritrosit Dalam eristrosit, merozoit berkembang menjadi schizont yang pecah utk melepaskan merozoit yg punya kemampuan menginfeksi sel eritrosit baru.Proses perkembangan aseksual ini disebut schizogoni. Selanjutnya eristrosit yg terinfeksi (skizon) pecah dan merozoit yg keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus ini disebut Siklus eritrositer. Stlh 2-3 mg siklus skizogoni darah, sbgn merozoit yg menginfeksi sell darah merah akan membentuk stadium seksual ( gametosit jantan dan betina).

Siklus hidup Cont

II. Siklus pada nyamuk Nyamuk anopheles betina menghisap darah yg ngandung gametosit pembuahan mjd zigot. Zigot akan berkembang mjd ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pd dinding luar lambung nyamuk, ookinet akan menjadi ookista dan sljynya mjd sporozoit. Sporozoit bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.

Diagnosa Malaria Serebral

Gjl Klinik : Trias malaria ( demam, menggigil, dan berkeringat), Sakit kepala, ggn mental, nyeri tengkuk, kaku otot dan kejang umum Sering dijumpai splenomegali dan hepatomegali Ggn kesadaran atau koma ( biasanya 24-72 jam) Pemr darah (thin/thick smear) dijumpai bentuk aseksual P. Falcifarum Tidak ditemukan infeksi lain Lain-lain:hipoglicaemia, hiponatremia, hipofosfatemia, pleocytosis sampai 80 cel/ micron kubik, limfosit sampai 15 cel/ mikron kubik CT/ MRI: edema serebri.

Laboratorium
Pemeriksaan dengan mikroskop - sediaan darah tebal dan tipis Test diagnostik lain - Metode immunokromatografi - Analisa cairan Serebrospinal pd Malaria serebral didapti peningkatan limfosit > 15/ul. - CT dan MRI: edema serebral

Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut : Demam tifoid Demam dengue Infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) Infeksi virus akut lainnya

Malaria berat atau malaria dengan komplikasi dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut : Radang otak (meningitis/ensefalitis) Stroke (gangguan serebrovaskular) Tifoid ensefalopati Hepatitis Glomerulonefritis akut atau kronik Sepsis

Demam berdarah dengue atau Dengue Shock Syndrome

Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi Malaria Falsiparum

Lini pertama

= Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

Lini kedua = Kina + Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

Pengobatan lini kedua diberikan jika pengobatan lini pertama tidak efektif, dimana 28 hari setelah pemberian obat :

Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekurensi)

Pengobatan lini pertama malaria falsiparum menurut kelompok umur

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

Hari Jenis Obat 01 bulan 2 - 11 bulan 1 - 4 5 9 10 14 tahun tahun tahun 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 2 3 3 2 3 3 3 3 15 tahun 4 4 2 -3 4 4 4 4

Artesunat
1 Amodiakuin Primakuin Artesunat 2

Amodiakuin
Artesunat

Amodiakuin

Pengobatan Lini kedua untuk Malaria Falsiparum

Hari

Jenis Obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 0 - 11 bulan *) 14 tahun 3x 59 tahun 3x1 1 10 14 tahun 3x1 2x1 **) 2 2x1 **) 15 tahun 3 x (23) 2x1 ***) 2 -3 2x1 ***)

Kina 1 Doksisiklin

*) = Dosis diberikan kg/bb Primakuin **) = 2 x 50 mg Doksisiklin

***) = 2 x 100 mg Doksisiklin

Kina 27 Doksisiklin

*) -

3x -

3x1 -

3 x 1 3 (2-3)

Pengobatan Lini kedua untuk Malaria Falsiparum

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

Hari Jenis Obat 0 - 11 bulan *) *) 14 tahun 3x 3x 59 tahun 3x1 1 3x1 10 14 tahun 3x1 *) 2 3x1 *) 15 tahun 3 x (2-3) 4 x 1 **) 2 -3 3 (2-3) 4 x 1 **)

Kina 1 Tetrasiklin

Primakuin *) = Dosis diberikan kg/bb **) = 4 x 250 mg Tetrasilklin Kina

27
Tetrasiklin

Selected Antimalarial Drugs

Drug Class Examples (+ other 4-aminoquinolines), Fast-acting blood choloroquine quinine, quinidine, mefloquine, halofantrine, schizontocide antifolates (pyrimethamine, proquanil,
sulfadoxine, dapsone), artemisinin derivatives (quinhaosu)
Slow-acting blood schizontocide Blood + mild tissue schizontocide

doxycycline (+ other tetracycline antibiotics)

proquanil, pyrimethamine, tetracyclines

Tissue schizontocide (anti-relapsing)

Gametocidal Combinations

primaquine

primaquine, artemisinin derivatives, 4aminoquinolines (limited?) Fansidar (pyrimethamine + sulfadoxine), Maloprim (pyrimethamine + dapsone), Malarone (atovaquone + proquanil)

PROGNOSIS
Angka kematian malaria serebral 15-25%. Pd penderita yg dijumpai koma dan kejang angka mematian dapat mencapai 80%. Indikator lab dari prognosis buruk pada MS a. Hematologi: leukositosis > 12.000/ ul, anemia berat, packed red cell (PCV) < 15 %, Koagulopati ( Platelet < 50.000/ul, pemanjangan protrombine time > 3 detik, pemanjangan partial thromboplastin time, dan fibrinogen < 200 mg/dl b. Sediaan hapus darah: Hiperparasitemia > 50.000/ul, > 5% neutrofil mengandung pigmen malaria. c. Biokimia :
Major Minor Hipoglikemia Bilirubin total > 50 mol / L Hiperlaktatemia Enzim hati SGOT 3 kali batas normal Asidosis, pH < 7,3, HCO3 serum < 15 mmol / L Enzim otot SGPT 3 kali batas normal Peningkatan kreatinin serum

Pencegahan
Pemberian anti malaria (chemoprofilaksis) Perlindungan diri thdp gigitan nyamuk Vaksinasi : - vaksin anti penyakit, - vaksin anti infeksi, - vaksin anti transmisi.