Tetanus

Tetanus is a toxic infection caused by the anaerobe clostridium tetani. Spores exist in the soil and faeces Producing exotoxins (tetanospasmin and tetanolysin). Tetanospasmin is a very potent neurotoxin probably is solely responsible for the disease. Tetanolysin has no recognised pathogenic activity.

Tetanus germs are found everywhere, usually in soil, dust, and manure. Enter a wound produce a poison spreads throughout the body. The first signs : Headache and spasms of the jaw muscles. Irritable Muscle spasms : neck, arms, legs, stomach. Convulsions broken bones.

Etiologi

Clostridium tetani

Ada 2 bentuk : 1. Vegetatif : basil gram positif, obligat anaerob ukuran :0,5-1,7 m x 2,1-18,1 m motil, flagel 2. Spora : bentuk squash racket tahan terhadap panas, resisten terhadap berbagai desinfektan, dapat hidup bertahun Spora tumbuh saat bersentuhan dengan luka (potensial redox ) Eksotoksin : Tetanospasmin (Tetanus toksin) Tetanolysin

Clostridium tetani : bentuk spora dan vegetatif

An aerobic gram positive bacillus Noncapsulated Sporm forming Found in soil, house dust, animal Intestine and human feces

Epidemiologi
Negara terbelakang, iklim tropis, lembab >>> Seluruh usia neonatus, usia muda >>> WHO, 1995 eradikasi : 800.000-1 juta/thn kematian tetanus neonatal Afrika, Asia Tenggara endemik Insidens 18 per 100.000 populasi/ tahun Cvjetanovic : Afrika : 28/100.000 Asia : 15/100.000 Eropa : < 0,1/100.000 Amerika Utara : < 0,1/100.000

Patofisiologi
C.tetani masuk ketubuh melalui dalam kondisi anaerob spora berkembang toksin diproduksi disebarluaskan via aliran darah & limfatik

Bekerja pada: SSP, SSO, NMJ

 Toksin (luka dikulit) jaringan otot ujung saraf motorik transport retrograde intra aksonal kornu anterior gangguan inhibisi ( eksitasi ) spasme
Kecepatan transport 75 250 mm/hari Masa transportasi SSP: 2 14 hari NMJ : toksin inhibisi presinaptik pelepasan ACh paralisa otot SSO : toksin ujung saraf ototnom preganglion simpatis (kornu lateral) dan pusat parasimpatis

SOA

 Toxin blockade gama amino butyric acid (GABA) and glycine. lack of inhibition at brain stem and spinal cord level increasing resting muscle tone or rigidity The toxin binding : irreversible

Tahapan tetanospasmin : berikatan, internalisasi dan aktifitas

Focus of infection
Infected laceratioof puncture wound Infected chronic wound and abscesses Exposure via intravenous drug abuse Neonates No identifiable cause Possible causes: otitis media, Burns, Intranasal foreign bodies, corneal abrasion, dental or surgical procedures.

Gambaran Klinis
Masa inkubasi : jumlah toksin dan status imunisasi MI biasanya 8 hari (3 21 hari) semakin jauh tempat trauma dari SSP MI >> Periode of onset : 1- 7 hari MI dan periode of onset << keparahan >> Klasifikasi tipe klinis (4) : Generalized tetanus (Tetanus umum) Localized tetanus (Tetanus lokal) Cephalic tetanus (Tetanus sefalik) Tetanus neonatorum

Tetanus Umum
Paling umum : 80% dari kasus Paling karakteristik : Lock jaw/ trismus Dapat disertai : kaku kuduk, disfagia, rigiditas abdomen, temperatur (2-40C) Kasus berat risus sardonicus, opisthotonos Karakteristik : spasme akut, paroksismal, nyeri, kejang rangsang Problem spasme obstruksi jalan nafas apneu Keparahan berlanjut 10 -14 hari Pemulihan 4 minggu

Tetanus Lokal
Bentuk paling ringan Simptom awal : kaku, spt diikat, nyeri otot disekitar luka, twitching & spasme singkat Sering luka di tangan atau lengan Manufer diagnostik
Recruitment spasm

mendahului onset Tetanus umum Angka kematian 1% Prognosa : Baik

Tetanus Sefalik

Bentuk yang tidak lazim Terjadi dgn Otitis media atau trauma kepala Disfungsi saraf kranial N.VII >>> Berkembang tetanus umum atau tetap lokal MI : 1 atau 2 hari Otot yang terkena paralisa Sering fatal prognosis buruk

Tetanus Neonatorum
= tetanus umum akibat infeksi pada neonatus Di negara miskin dari seluruh kematian neonatus MI : 3 10 hari sesudah lahir Disease of the seventh day

Terjadi karena imunitas maternal Tanah, kotoran hewan tali pusat tehnik aseptik yang kurang Tanda-tanda : lemah, tidak mampu menghisap spasme, rigiditas opisthotonos Angka kematian : > 70%

Tingkat keparahan
Table 1. Klasifikasi keparahan tetanus : Kriteria Patel-Joag Kriteria 1 : Lockjaw, isolaterd spasm ,dysphasia, stiffness of muscle back Kriteria 2 : Spasme, tanpa mempertimbangkan frekuensi atau keparahan Kriteria 3 : Masa inkubasi tujuh hari (waktu diantara trauma dan tanda pertama) Kriteria 4 : Periode of onset 48 jam (waktu antara tanda pertama(lockjaw) dan kejang pertama) Kriteria 5 : Peningkatan temperature : rectal 1000F, atau aksiler 990F Grading : Grade 1 : Kasus ringan : terdapat satu criteria, biasanya kriteria 1 atau 2 (tidak ada kematian) Grade 2 : Kasus sedang : terdapat 2 kriteria, biasanya kriteria 1 dan 2. Biasanya masa inkubasi lebih dari 7 hari dan onset lebih dari 48 jam (kematian 10%) Grade 3 : Kasus berat : terdapat 3 kriteria, biasanya masa inkubasi kurang dari 7 hari atau onset kurang dari 48 jam (kematian 32%) Grade 4 : Kasus sangat berat : terdapat 4 kriteria (kematian 60%) Grade 5 : Calculated mortality : kelima criteria, termasuk puerperal dan tetanus neonatorum (kematian 84%)

Modifikasi Ablett Scale :

Keparahan
Ringan Sedang Berat

Gejala
Rigiditas ringan dan spasme Spasme dan rigiditas lebih berat, disertai disfagia Rigiditas yang nyata, spasme umum lebih sering, disfagia, Gangguan pernafasan atau apnoe

DIAGNOSA
Hanya secara klinis Tes untuk konfirmasi (-)
Studi bakteriologi 1/3 pasien Penyebab nerve palsy lain

Tetanus lokal mengenai > 1saraf cranial

TEST SPATULA

Diagnosa Banding
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Keracunan striknin Reaksi Distonia Meningitis Penyakit temporomandibuler joint, proses inflamasi gigi, mulut, tonsil dan faring Rabies Tetani Stiff-man syndrome Psychogenic disorders

Tabel 2. Diagnosa banding tetanus Simptom Trismus Kaku kuduk Disfagia Spasme Neonatal tetanus Diagnosa banding Alveolar/dental patologi Temporo-mandibular disease Muscle spasm Meningitis Acute pharyngeal disease Keracunan striknin Lesi intrakranial Drug-induced dystonic reactions Sepsis Meningitis Konvulsi

PENATALAKSAAN
Rawat di ICU Ruang rawat yang tenang stimulasi <<< Prinsip manejemen : eradikasi kuman netralisit toksin diluar SSP minimalisir efek toksin di SSP Portal of entry eksisi luka gangren (+) amputasi debridement spasme terkontrol

Imunoterapi
pengobatan untuk menetralisir Tetanospasmin imunisasi aktif

Human Tetanus Immunoglobulin (HTIG) 3.000 5.000 IU/ i.m. Equine Antitetanus serum (ATS) uji hipersensitifitas, desensitisasi harga lebih murah Dosis tunggal : 50.000 100.000 U Sebagian dari dosis ini 20.000 U diberikan intravena selama 3-5 hari Intravenous Immune globulin (IVIG) pemberian antitoksin sebelum debridement

Kontrol Jalan nafas dan Ventilasi

spasme tetanik obstruksi jalan nafas Endotracheal tube (ETT) Trakeostomi moderate & severe

Antibiotika
mengurangi bentuk vegetatif Sensitif Metronidazole, PNC, Sefalosporin, Imipenem, makrolid, tetrasiklin PNC struktur GABA Dosis : 100.000-200.000 IU/kg/hari Metronidazole antibiotik pilihan Dosis : 500 mg/ 8 jam/IV

Kontrol Rigiditas & Spasme

Benzodiazepine : agonis GABA dosis ~ 500 mg/ hari tetanus neonatorum 15-40mg/kg/hr Diazepam,Lorazepam, Midazolam Diazepam terbukti baik sebagai relaksan dan mengontrol kejang. Utk spasme ringan dewasa diberikan 5-10 mg setiap 4-6 jam peroral, spasme sedang 5-10 mg secara iv dan spasme berat 50100 mg didalam 500 ml dekstrose 5% diinfuskan kecepatan 40 mg/ jam. Antikonvulsan lain fenobarbital dewasa 1 mg/kg IM setiap 4-6 jam Fenothiazine CPZ Baclofen intratekal dosis: 500-2.000 g/hr/bolus Magnesium kontrol spasme & prevensi disfungsi otonom Dosis loading 5 gr 1-2,5 gr/jam Dosis >>> kelemahan & paralise

Blokade NMJ
Obat GABAergik gagal blok NMJ Vecuronium (6-8mg/jam) Pancuronium : takikardi, hipertensi, CO mengaburkan efek otonom

Terapi disfungsi otonom

sympathetic overactivity (SOA) Labetolol, esmolol, clonidine, morfin sulfat Magnesium sulfat

Nutrisi
aktifitas otot & otonom kebutuhan nutrisi >> ganggguan gastric emptying time nutrisi vena sentral

Komplikasi
komplikasi penyakit & komplikasi terapi komplikasi pernafasan komplikasi kardiovaskuler dan otonom komplikasi sistemik lain

Tabel 3. Komplikasi tetanus Sistim Komplikasi Jalan nafas Aspirasi * Laryngospasm/obstruction* Sedative associated obstruction*

Respirasi

Apnu* Hipoksia* Gagal nafas tipe I* (atelektasis, aspirasi,pneumonia) Gagal nafas tipe II* (spasme laring, prolonged truncal spasm, sedasi berlebihan) ARDS* Komplikasi ventilasi bantuan yang lama (mis.pneumonia) Komplikasi trakeostomi (mis.stenosis trakea)

Kardiovaskuler Takikardi* Hipertensi* Iskemia* Hipotensi* Bradikardi* Takiaritmia, bradiaritmia* Asistole* Gagal jantung*

Tabel 3. (lanjutan) Ginjal High output renal failure* Oliguric renal failure* Urinary stasis and infection Gastric stasis Ileus Diare Pendarahan* Berat badan menurun* Tromboemboli* Sepsis dan multiple organ failure* Fraktur vertebra selama spasme Avulsi tendon selama spasme

Gastrointestinal

Lain-lain

Pencegahan
Imunisasi Aktif Profilaksis Tetanus Toksoid imunitas 5 thn Imunisasi ibu hamil mencegah tetanus neonatorum Imunitas ditransfer secara pasif : ibu fetus Imunisasi paska trauma Rekomendasi profilaksis : - kondisi luka - riwayat imunisasi Antitoksin : HTIG 250 unit ATS 1500 unit

TABLE 12.1 Immunization against tetanus ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Subject/vaccine and dose Age/interval ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Children (age less than 7 years)* 1-DPT 6-8 weeks of age 2-DPT 4-8 weeks after previous dose 3-DPT 4-8 weeks after previous dose 4-DPT 1 year after previous dose Booster DPT 4-6 years of age Booster Td every 10 years after previous dose Adults and children older than 7 years not previously immunized* 1-Td first encounter 2-Td 4-8 weeks after previous dose 3-Td 6 months1 year after previous dose Booster-Td every 10 years after previous dose Pregnant women* Previously immunized : Booster TT during first 6 months of pregnancy (optimal) Or as late as 6 weeks before delivery Previously unimmunized : 1-TT first encounter during pregnancy 2-TT 4 weeks after previous dose ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* American Academy of Pediatrics (Peter et al. 1994); * World Health Organization, Expanded Programme on Immunization (Whitman et al. 1992) Abbreviations ; DPT, diphtheria and tetanus toxoids and pertussis vaccine adsorbed : Td, tetanus and reduced-dose diphtheria toxoids adsorbed; TT, tetanus toxoid.

TABLE 12.2. Guidelines for tetanus prophylaxis in wound management

______________________________________________________________________ Vaccination status Clean, minor wounds Tetanus-prone wounds* Td+ TIG Td+ TIG++ ______________________________________________________________________ Unknown or <3 doses 3 doses Last booster < 5 years Last booster 5-10 years Last booster > 10 years Yes No No Yes No No No No Yes No Yes Yes No No No Yes

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices-United States (CDC, 1992). * Wounds contaminated with dirt, faeces, soil, saliva; puncture wounds; avulsions; and wounds resulting from missiles, crushing, burns and frostbite. Wounds presenting after delay or requiring debridementdue to the presence of necrotic tissue. * Td : tetanus and reduced-dose diphthetia toxoids adsorbed; for children less than 7 years, DPT (diphtheria and tetanus toxoids and pertussis vaccine adsorbed) is preffered. ++ 250-500 units human tetanus immune globulin; given intramuscularly in another area than the Td.

Prognostic Score for Tetanus of Gallais et al

Parameter incubation Finding < 7 days >= 7 days Score 1 0

extension

< 2 days
>= 2 days

1
0 2

portal of entry

intramuscular injections

umbilical uterine surgical burn compound fracture

all other portals or unknown paroxysms >= 4 per hour

1
0 1

present but < 4 per hour

rectal temperature > 38.4 C <= 38 C

0
1 0

pulse in beats per minute

adults > 120 neonate > 150

adults <= 120 neonate <= 150

1
0

Score 0 1 2 3 4 5 6 7

Mortality Rate 0% 4.22% 13.63% 30.43% 57.14% 70.73% 94.73% 100%