Laporan Kasus

Buang Air Besar Berdarah

IDENTITAS PASIEN
Nama : Muh. Mada Alamat : Tamalate, Kota Selayar Umur : 67 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Tgl MRS : 16 November 2012 Ruangan : Baji Pamai II kamar 202

ANAMNESIS
KU : Berak darah AT : BAB warna hitam sejak satu minggu yang lalu, hampir selama satu minggu, konsistensi lembek, OS juga mengeluh sakit perut kiri atas yang dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri seperti ditusuk-tusuk, riwayat muntah darah (+) warna coklat satu minggu yg lalu, demam (+) sejak 2 minggu yg lalu, demam naik turun, menggigil (-), berkeringat pd malam hari (-), batuk (-), sesak (-)

Anamnesis
OS riwayat dirawat di RSUD selayar selama kurang lebih dua minggu dengan keluhan yang sama dan sempat mendapatkan transfusi darah 3 kantong, OS kemudian dirujuk karena dicurigai ada gangguan pada hatinya. Perut membesar kurang lebih sejak 10 hari ini semenjak dirawat di RSUD selayar dan terus membesar. BAK dalam batas normal. Riwayat HT, DM, sakit kuning disangkal. OS riwayat minum jamu-jamuan kurang lebih 1 tahun, minum hampir setiap hari.

STATUS VITALIS
TD : 140/80 mmHg Nadi : 100x/m reguler Pernapasan : 24x/m Suhu : 38,8 C

STATUS PRESENT
LLA : 22 cm TB : 155 cm BB : 52 kg IMT : 21,64 kg/m2 SG : normal

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : anemis (+) ikterus (-) sianosis (-) edema (-) Leher : massa tumor (-) nyeri tekan (-) DVS R-2 cm H2O, spider nervi (-) Thoraks :
I : simetris P : massa tumor (-) nyeri tekan (-) P : sonor A : vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-, bunyi paru menurun pada hemithoraks dextra

 Jantung :

I : iktus kordis tidak tampak P : iktus kordis tidak teraba P : batas jantung dalam batas normal A : BJ 1 / BJ 2 murni reguler, BT (-)
I : abdomen cembung, distended (-) A : peristaltik (+) kesan meningkat P : shifting dullnes (+) kesan ascites P : timpani Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, MT/NT (-)

Abdomen :

Ekstremitas :
Edema (-)

 RT : spinchter mencekik, mukosa licin, ampulla kosong, feses (-) lendir (+) warna coklat, darah (+) merah segar

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
16 November 2012:
WBC : 1,5x103 / mikro L RBC : 3.820.000 / mikro L HGB : 11 gr/dl HCT : 33,8% PLT : 52x103 / mikro L

DIAGNOSIS
Gastritis erosiva Hematochezia pro evaluasi Anemia pro evaluasi

PENATALAKSANAAN AWAL
Diet lunak IVFD NaCl 0,9% / dextrose 5% 1:1 28 tpm Inj. Pantoprazole 1 amp/24 jam/IV Spironolakton 25 mg 1-0-0 Paracetamol tab 500mg 3x1

HARI/TAN GGAL Jumat 16 Nov 2012 T D: 130/80 N: 100 P: 24 S: 38,8

PERJALANAN PENYAKIT
Kepala : anemis (+) ikterus (-) sianosis (-) edema (-) Leher : massa tumor (-) nyeri tekan (-) DVS R-2 cm H2O, spider nervi (-) Thoraks : I : simetris P : massa tumor (-) nyeri tekan (-) P : sonor A : vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-, bunyi paru menurun pada hemithoraks dextra Jantung : I : iktus kordis tidak tampak P : iktus kordis tidak teraba P : batas jantung dalam batas normal A : BJ 1 / BJ 2 murni reguler, BT (-) Abdomen : I : abdomen cembung, distended (-) A : peristaltik (+) kesan meningkat P : shifting dullnes (+) kesan ascites P : timpani Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, MT/NT (-) Ekstremitas : Edema (-) RT : spinchter mencekik, mukosa licin, ampulla kosong, feses (-) lendir (+) warna coklat, darah (+) merah segar

ANJURAN Diet lunak IVFD NaCl 0,9% / dextrose 5% 1:1 28 tpm Inj. Pantoprazole 1 amp/24 jam/IV Spironolakton 25 mg 1-0-0 Paracetamol tab 500mg 3x1

HARI/TANGGAL Sabtu 17 Nov 2012 T D: 140/80 N: 100 P: 24 S: 38 C

PERJALANAN PENYAKIT
S : Lemah, perut kembung dan membesar, demam (-), mual muntah (-), BAB lunak campur darah, BAK lancar O : Kepala : anemis (+) ikterus (-) sianosis (-) edema (-) Leher : massa tumor (-) nyeri tekan (-) DVS R-+ cm H2O, spider nervi (-) Thoraks : I : simetris P : massa tumor (-) nyeri tekan (-) P : sonor A : vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-, bunyi paru menurun pada hemithoraks dextra Jantung : I : iktus kordis tidak tampak P : iktus kordis tidak teraba P : batas jantung dalam batas normal A : BJ 1 / BJ 2 murni reguler, BT (-) Abdomen : I : abdomen cembung, distended (-) A : peristaltik (+) kesan meningkat P : shifting dullnes (+) kesan ascites P : timpani Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, MT/NT (-) Ekstremitas : Edema (-) RT : spinchter mencekik, mukosa licin, ampulla kosong, feses (-) lendir (+) warna coklat, darah (+) merah segar

ANJURAN Diet lunak IVFD NaCl 0,9% / dextrose 5% 1:1 28 tpm Inj. Pantoprazole 1 amp/24 jam/IV Spironolakton 25 mg 1-0-0 Paracetamol tab 500mg 3x1 Anjuran : EKG, USG Abdomen, Foto Thorax,, Periksa kadar SGPT, SGOT, Ureum Kreatinin, albumin, urinalisa