(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO - ANEXO "D"

Municipalidad de:
AUTOLIQUIDACIN

N de Expediente:
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. TIPO DE TRMITE
LICENCIA DE HABILITACIN URBANA LICENCIA DE EDIFICACIN LICENCIA TEMPORAL

1.1 MODALIDAD DE APROBACIN

A C APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA DE PROFESIONALES APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE PROYECTOS POR B APROBACIN CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA DE COMISIONES TCNICAS

Revisores Urbanos Comisin Tcnica

2. SOLICITANTE:

Persona Natural

Persona Jurdica

Apellido Paterno ( Razn Social) DNI / CE Domicilio Departamento

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz

Apellido Materno

Nombres

Provincia
Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje

Distrito
N Int.

3. UBICACIN DEL TERRENO:

Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote

Provincia
Av / Jr. / Calle / Pasaje Da Mes

Distrito
N Int. Ao

4. FECHA DE INICIO DE LA OBRA:

4.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO

(Cuando exista ms de un tipo de obra, marcar los que correspondan)

El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: Para edificacin nueva o ampliacin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los ndices aprobados por el INEI. Para remodelacin, reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado. Tipo de Obra EDIFICACIN NUEVA AMPLIACIN REMODELACIN REFACCIN ACONDICIONAMIENTO PUESTA EN VALOR CERCADO DEMOLICIN (*) OTROS VALOR TOTAL (**)
(*) De tratarse de demolicin parcial: consignar valores de la edificacin remanente. (**) No aplicable para calcular tasas y derechos

Und m2 m2 m2 m2 m2 m2 ml m2 M2

rea

Valor Unitario (S/.)

SubTotal o Presupuesto Estimado (S/.)

(No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (no corresponde) (no corresponde)

(No corresponde) (No corresponde) (No corresponde) (no corresponde) (no corresponde)

FORMULARIO NICO - ANEXO "D"

5. CUADRO DE DETALLE DE PAGOS DE DERECHOS:

DESCRIPCIN
LICENCIA DE EDIFICACIN MULTA - CONSTRUCCIN S/LIC. HABILITACIN URBANA

PORCENTAJE APLICABLE

VALOR UIT (S/.)

MONTO (S/.)

% % %

PAGO TOTAL (S/.)

U.I.T. Unidad Impositiva Tributaria

6. DECLARACIN Y FIRMAS:

DA

MES

AO

Los suscritos declaramos que la informacin que proporcionada se presume cierta y verdadera, en aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la Ley N 27444, Ley de procedimiento Administrativo General. Responsable de Obra Solicitante

Firma y Sello Fecha:

Los firmantes deben visar la hoja anterior de este formulario, al pie de su anverso.

Firma

7. OBSERVACIONES:

8. CONSTANCIA DE PAGO:
Tesorera
DA MES AO

N DE RECIBO

: :
Firma y Sello

MONTO (S/.)