Test Di Paternità Con Validità Legale (Personale Sanitario)

MOD_LAB_gen_034
MODULO RISERVATO AL PERSONALE SANITARIO PER ACCERTAMENTO FAMILIARITA'

REV1 DEL 20/06/2013
DICHIARAZIONE DEL PERSONALE SANITARIO CHE EFFETTUA IL PRELIEVO

PER LESECUZIONE DI TEST DI FAMILIARITA
Il
sottoscritto
sanitario
incaricato
al
prelievo
__________________________________________________
_________________________
della
struttura
sanitaria
(di
_________________________,
seguito
il
Sanitario),
_________________________,
con
in
sede
iscritto
qualit
legale
di
a
_________________________, in _________________________ (di seguito la Struttura Sanitaria)
DICHIARA
1)
che _________________________, nato a _________________________, il _________________________ e
residente a _________________________, in _________________________ , identificato a mezzo di (tipo di

documento) ______________________________ n. ______________________________
in qualit di ______________________________
_________________________ nato a _________________________, il _________________________ e residente a

_________________________ in _________________________ , identificato a mezzo di (tipo di documento)
______________________________ n. ______________________________;
in qualit di ______________________________

______________________________ n. ______________________________;
in qualit di ______________________________

______________________________ n. ______________________________;
in qualit di ______________________________
(di seguito i Richiedenti) hanno richiesto alla Struttura Sanitaria di eseguire un esame finalizzato allaccertamento
della familiarit;
2)
che al prelievo, oltre ai Richiedenti, erano presenti i seguenti soggetti:

______________________________ n. ______________________________;
Geneticlab srl
Sede legale: Via Roveredo, 20/B 33170 Pordenone (PN)
Laboratorio: Via Corte Ferrighi, 16/B 36025 Noventa Vicentina (VI)
Tel +39 0444 760314 Fax +39 0444 789071
Codice Fiscale e Partita Iva 03328980242
Iscrizione Reg. Imprese PN 03328980242 Cap. Sociale euro 111.111,11 i.v.
www.geneticlab.it info@geneticlab.it
MOD_LAB_gen_034
REV1 DEL 20/06/2013

______________________________ n. ______________________________;

______________________________ n. ______________________________;
3)
che i Richiedenti sono stati informati che tale esame sar svolto da GENETICLAB s.r.l., con sede legale a
Pordenone (PN) in via Roveredo n. 20/B e sede operativa a Noventa Vicentina (VI) in via Corte Ferrighi n. 16/B (il
Laboratorio);
4)
che, a tal fine, i Richiedenti hanno compilato e sottoscritto, alla presenza del Sanitario, il modulo intitolato
Modulo richiesta esame per accertamento di familiarit, redatto su carta intestata GENETICLAB s.r.l., con il quale
hanno prestato il proprio consenso allesecuzione del test di familiarit e al trattamento dei dati personali, sensibili e/o
genetici, moduli che si allegano alla presente dichiarazione anche siglati dal Sanitario;
5)
che il Sanitario ha accertato personalmente lidentit dei Richiedenti sottopostisi a prelievo, mediante verifica
dei rispettivi documenti di identificazione sopra indicati e comparazione tra le persone presenti e le foto contenute nei
documenti medesimi;
6)
che il Sanitario ha eseguito il prelievo dei campioni biologici dei Richiedenti, previa autorizzazione dei
genitori in caso di figlio minore, necessari per lo svolgimento dellesame, avvalendosi dei tamponi buccali per auto
prelievo orale forniti da GENETICLAB s.r.l.;
7)
che i campioni biologici dei Richiedenti sono stati debitamente identificati, inseriti nellinvolucro consegnato
dal Laboratorio e spediti al Laboratorio medesimo a cura del Sanitario e che tutte le attivit sopra descritte sono state
eseguite secondo le istruzioni fornite dal Laboratorio;
8)
che i prelievi sono stati effettuati successivamente alla sottoscrizione del Modulo richiesta esame per
accertamento di familiarit da parte dei Richiedenti e che, dopo lesecuzione dei prelievi, tutti hanno confermato la
volont di procedere alla richiesta dellesame;
9)
di avere adeguatamente illustrato ai Richiedenti le caratteristiche del test di familiarit di cui hanno fatto
richiesta, le possibili implicazioni dei risultati e le eventuali conseguenze psicologiche e sociali dellesame;
10)
che anche il Sanitario/la Struttura Sanitaria sono titolari dei dati ricevuti e trasmessi a GENETICLAB s.r.l. e
Geneticlab srl
Tel +39 0444 760314 Fax +39 0444 789071
MOD_LAB_gen_034
REV1 DEL 20/06/2013
che li tratteranno in conformit a quanto disposto dal decreto legislativo n. 196/2003.
Si allegano alla presente dichiarazione:

- Moduli richiesta esame per accertamento di familiarit sottoscritti da ciascun Richiedente ;
- copia dei documenti di identit dei soggetti sopra identificati (Richiedenti e presenti), siglati dal Sanitari;
- certificato di nascita (opzionale);
- certificato di stato famiglia (opzionale).
____________________ , ___________________ ___________________

[Luogo]
[Data, giorno e mese]
[Anno]
Il Sanitario _________________________
Per verifica e conferma:
Il Richiedente _________________________
Il Richiedente _________________________
Il Richiedente _________________________
Il Richiedente _________________________
Geneticlab srl
Tel +39 0444 760314 Fax +39 0444 789071

Test Di Paternità Con Validità Legale (Personale Sanitario)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Test Di Paternità Con Validità Legale (Personale Sanitario)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MOD_LAB_gen_034

MODULO RISERVATO AL PERSONALE SANITARIO PER ACCERTAMENTO FAMILIARITA'

DICHIARAZIONE DEL PERSONALE SANITARIO CHE EFFETTUA IL PRELIEVO

_, in _ (di seguito la Struttura Sanitaria)

che _____________, nato a _, il _____________ e

residente a _, in _ , identificato a mezzo di (tipo di

_____________ nato a _, il _____________ e residente a

_____________ nato a _, il _____________ e residente a

_____________ nato a _, il _____________ e residente a

che al prelievo, oltre ai Richiedenti, erano presenti i seguenti soggetti:

_____________ nato a _, il _____________ e residente a

_____________ nato a _, il _____________ e residente a

_____________ nato a _, il _____________ e residente a

che li tratteranno in conformit a quanto disposto dal decreto legislativo n. 196/2003.

Si allegano alla presente dichiarazione:

__________ , _ ___________

[Data, giorno e mese]

Per verifica e conferma:

You might also like