Retinoscopia empleada en nios Retinoscopa ciclopljica

Esta variante retinoscpica determina el valor refractivo absoluto, mediante la parlisis frmaco inducida total y reversible de la acomodacin, conseguida con la instilacin de agentes anticolinrgicos como Tropicamida, Ciclopentolato y Atropina; est indicada en casos de hipermetropa mayor a 3.00 Dpt, endodesviacin latente o manifiesta, refraccin variable o de poca confiabilidad, sospecha de alteracin acomodativa, pacientes peditricos y jvenes cuya ocupacin habitual sugiere una alta demanda acomodativa por periodos prolongados y pacientes pseudomiopes. La Tropicamida genera un efecto midritico reducido despus de quince minutos de instilacin (tres gotas intervaladas cada diez minutos), que se extiende hasta por veinticuatro horas; clnicamente es ms empleado su efecto midritico para la realizacin de fondoscopa, ya que el tono ciliar eliminado, no supera las 0.50 Dpt. El Ciclopentolato es el frmaco ideal para la cicloplejia, ya que genera un efecto paraltico moderado sobre la acomodacin hasta por cuarenta y ocho horas, al cual debe realizarse una compensacin de tono63 de 0.75 Dpt. La Atropina es el ciclopljico ms potente y su efecto puede extenderse por ms de una semana; su administracin se realiza tres das antes de la realizacin de la cicloplejia y la compensacin refractiva que debe aplicarse es de 1.00 Dpt 1.25 Dpt. La combinacin de Tropicamida + Ciclopentolato (coctel), optimiza la penetracin corneal, calidad e intensidad de efecto de los frmacos y es de utilidad en la cicloplejia, profilaxis de sinequias (uvetis anterior), espasmo acomodativo puro o post LASIK o midriasis postquirrgica de catarata. Al aplicar un agente ciclopljico, debe informarse al paciente o acudiente acerca de la eventual aparicin de signos y sntomas que se manifiestan como resequedad oral y ocular, ruboracin facial, aumento de la temperatura corporal, taquicardia y visin borrosa por periodos de hasta tres das o ms, dependiendo del frmaco instilado; estos efectos se

minimizan mediante la oclusin de los puntos lagrimales, despus de aplicar el frmaco. El efecto de los cicloplgicos depende, de la edad y raza del paciente, el tipo de frmaco y su concentracin; el efecto es ms intenso en pacientes peditricos y/o de ojos claros, mientras que en la raza mestiza o morena, los cicloplgicos tardan en surtir efecto, pero una vez alcanzado se prolonga, debido a que los melanocitos actan como reservorio del frmaco. a) Cicloplegia (clnica) Consiste en inducir farmacolgicamente, una parlisis acomodativa transitoria y reversible para facilitar la determinacin refractiva y absoluta del ojo. Su principio fisiolgico consiste en bloquear los receptores de Acetilcolina (Ach) del msculo ciliar mediante la aplicacin de anticolinrgicos competitivos que ocupan estos receptores y eliminan el efecto tnico del msculo ciliar y el esfnter pupilar, produciendo cicloplejia y midriasis; algunas escuelas proponen que la midriasis es necesaria en la refraccin bajo cicloplejia debido a que facilita la visualizacin del RLP, otros plantean que la midriasis debe controlar- se (minimizar su aparicin), para reducir la aberracin esfrica inducida por los medios refractivos del ojo y la disminucin de la profundidad de foco, cuando la pupila est dilatada.

Retinoscopa de Mohindra
El objetivo de esta tcninca es determinar objetivamente el estado refractivo en visin lejana en pacientes que no colaboran en pruebas subjetivas o no pueden mantener la atencin sobre el optotipo. Tambin se puede utilizar en todos aquellos casos en los que se sospeche de una inadecuada actividad de la acomodacin como por ejemplo: estrabismo convergente, hipermetropa latente, pseudomiopa, etc. Para realizar esta tnica se debe considerar los siguientes aspectos:

El optometra se debe situar a 50 cm del paciente pudiendo usar el mismo ojo para examinar ambos ojos del paciente.

La habituacin debe estar completamente oscura. La intensidad del retinoscopio debe permitir observar el reflejo, pero sin molestar al paciente.

Ocluir el ojo izquierdo para examinar el ojo derecho. Si se examina un nio pequeo, ste tender a fijarse en la luz, si esto ocurre, se puede provocar la atencin del nio haciendo diferentes ruidos.

Si se usa este mtodo en un nio mayor o en un adulto pedir al paciente que mire directamente a la luz.

Buscar e identificar la potencia del meridiano principal. Determinar la potencia de cada meridiano. Aadir una esfera de -1.25 Dpt (constante establecida) al componente esfrico. La resultante cilndrica representa la correccin de lejos.

Ocluir el ojo derecho del paciente para repetir los pasos para examinar el ojo izquierdo del paciente.

Tomar agudeza visual.

Esquiascopia Dinmica Las caractersticas fundamentales de la retinoscopia dinmica es la que tanto la acomodacin como la covergencia se encuentran presentes durante el examen, por lo que la potencia diptrica total del ojo se encuentra aumentada en relacin a la del ojo en reposo o sen refraccin esttica. Para practicar este tipo de esquiascopia se precisa un retinoscopio elctrico provisto de unos tests de fijacin, los cuales estn situados alrededor del punto des donde emana el haz luminoso proyectado por el aparato. Estos tests suelen ser letras o nmeros.

La retinoscopia dinmica es utilizada con el fin de determinar la amplitud de la acomodacin de los ojos en visin binocular o monocular, y estudiar las diferencias entre ellas. Igualmente nos permite la determinacin de la acomodacin residual existente en algunos casos despus de la aplicacin de un ciclopljico, es decir la efectividad de aquella droga. Una vez determinada la correccin ptica en visin lejana, esta es colocada en la gafa de pruebas, y entonces el sujeto fija su mirada binocularrmente en un test o en su propio dedo, que el oftalmlogo acerca a los ojos del sujeto observado. El test es aproximado al ojo de una manera progresiva hasta que se produce la inversin de las sombras esquiascpicas, a pesar del mayor esfuerzo acomodativo. Seguidamente el observador se va acercando hasta que el movimiento de las sombras esquiascpicas cede. Este punto puede considerarse como la posicin neutral que nos mide la posicin del punto prximo de acomodacinSeguidamente se realiza la refraccin con retinoscopio dinmico. Con la graduacin para la visin lejana colocada y los dos ojos descubiertos, ordenamos al sujeto que fije su mirada sobre los test del aparato. El observador mantendr el retinoscopio a la distancia prxima de trabajo. El sujeto, al enfocar un objeto prximo, habr puesto en marcha el mecanismo acomodativo, por lo que la refraccin total del ojo habr sido modificada, siendo necesario ahora determinar su valor. En lugar del punto neutro se obtendr, en este momento, un movimiento de las sombras esquiascpicas, el cual ser neutralizado mediante la adicin de lentes convergentes(la adicin en visin prxima siempre es positiva en relacin con la visin lejana), que se irn colocando en las gafas de prueba. Cuando esta neutralizacin es obtenida, se dice que hemos alcanzado el punto neutro bajo. Generalmente, para llegar a l es necesario aadir +0.50 a +0.75 dioptras aproximadamente.

Una vez alcanzado el punto neutro bajo, se continua adicionando lentes positivas de valor diptrico progresivo hasta conseguir invertir nuevamente el sentido del movimiento de las sombras esquiascpicas, en cuyo momento hemos alcanzado el punto neutro alto. El espacio comprendido entre los puntos neutro alto y bajo recibe la denominacin de zona neutral. Esta zona representa la forma en que gradualmente se va relajando la acomodacin.

Es una variante retinoscpica en la cual se estimula la acomodacin, para determinar un valor diptrico comparable con la retinoscopa esttica, que permite estudiar el patrn acomodativo habitual. De acuerdo con su principio fisiolgico, el punto de fijacin se encuentran en VP, a una distancia de 50 cm (Merchn), y se realiza monocularmente (con oclusin del ojo contralateral), debido a que la acomodacin es una funcin independiente entre AO. La tcnica de la retinoscopa dinmica, incluye los siguientes pasos: La prueba se realiza en forma monocular su punto de fijacin se encuentra en VP a 40 o 50 cm. Si ambos ojos estn abiertos, la acomodacin del ojo contralateral puede influenciar el patrn acomodativo del primero, falseando sus datos. Al igual que en la tcnica esttica, los ojos del paciente y el examinador deben estar nivelados y frontales, realizado el examen del OD con el OD del examinador y viceversa. El tamao del objeto de fijacin debe subtender el ngulo visual de un minuto o ser ligeramente mayor (preferiblemente un objeto puntual), pueden usarse las tarjetas de fijacin retinoscpica o la luz del retinoscopio. En la prueba dinmica no se usa el lente RL, la neu tralizacin de / P se realiza mediante lentes sueltos o del foropter hasta hallar el valor retinoscpico en bruto, al cual se le compensa el valor LAG en funcin de la edad del puente segn la tabla adjunta, para determinar el valor retinoscpico dinmico real o neto.

Por ejemplo, si la neutralizacin se realiza con un lente de +4.25 Dpt. en un paciente de 32 aos, el valor retinoscpico neto de la dinmica es de +3.00 Dpt. Se cubre el ojo examinado y se realice el mismo procedimiento en el ojo

contralateral, despus de hallar el valor retinoscpico dinmico neto en AO, se procede a la comparacin con la retinoscopa esttica, y se deduce el patrn acomodativo de cada ojo.

BANDA WELCH ALLYN

El retinoscopio de banda Welch allyn de 3.5 volt ofrece una fuente luminosa y un has de luz exelentes para la retinoscopia en nies pequeos. Los lactantes deben conservarse en el regazo de un adulto con el dorso de la cabeza contra el torax del adulto que lo sostiene. Para buenos resultado de la retinoscopia suele ser de importancia critica la fijacin a distancia, como se efectua sobre un monitor de video, o la fijacin mecnica de un juguete. En los nios de mayor edad el dispositivo phoropther es de utilidad es de utilidad como sucede con el grupo de lentes de prueba peditricos.

Complicaciones Retinoscpicas
Baja colaboracin del paciente
Es una complicacin asociada con los nios pequeos, pacientes especiales y algunos adultos; normalmente consiste en que el paciente no observa el punto de fijacin solicitado por el examinador, es hiper cintico, distrado o su actitud no facilita la aplicacin de las pruebas clnicas. En estos casos conviene una charla conciliadora con el paciente, para intentar persuadirlo de la importancia del examen; si no se obtiene una respuesta, se aplica el ingenio del examinador y las

personas cercanas, para llamar la atencin del paciente y conseguir su colaboracin. Algunos casos requieren la aplicacin de la fuerza fsica para sostener el cuerpo y la cabeza del nio, cuando es imperiosa correccin de un defecto refractivo ambliopizante.

FOTOREFRACCION ISOTOPICA
Hace poco se dispuso de cmaras de fotoinvestigacion para identificar los facotores ambliogenos. Loa pediatras y otros profesionales interesados en investigar a los nios preverbales los han encontrado de utilidad. Dicho mtodo se basa en la obtencin y anlisis de fotografas en foco y fuera de foco (mtodo isotrpico) de los reflejos pupilares obtenidos por iluminacin coaxial. La deteccin global de ametropas muestra una sensibilidad de 83.78% y una especificidad de 78.57%. El valor predictivo positivo ha sido siempre superior al 80%, mientras el valor predictivo negativo ha superado prcticamente siempre el 90%. Se detectan ms falsos positivos cuando se realiza el mtodo previa cicloplegia, mientras que sin cicloplegia aumenta el nmero de falsos negativos. La correlacin entre valores absolutos obtenidos mediante el mtodo fotorefractivo y la esquiascopa es baja en los defectos refractivos altos, y alta en los defectos refractivos bajos, con lo que se confirma su validez como mtodo de deteccin y su escaso valor como mtodo de refraccin objetiva. Sugerimos la utilizacin del mtodo en screenings masivos de poblacin infantil sin cicloplegia (para reducir el nmero de falsos positivos), y la repeticin del examen previa cicloplegia en los casos sospechosos (eliminacin de falsos negativos).

COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION TECNICA PROFESIONAL (CONALEP) SANTA FE

NOMBRE DE LA ALUMNA: BARBARA IXCHEL HERNANDEZ TOVAR

MATERIA: CLINICA DE REFRACCION PEDIATRICA

RETINOSCOPIA Y FOTOREFRACCION ISOTROPICA.

GRUPO:604

LILIA DIAZ MARTINEZ