Anamnesis Anamnesis tentang bayi dan anak tersangka menderita kelainan system kardiovaskular, yaitu: a.

Informasi yang mengarah kepada diagnosis Riwayat penyakit yang mungkin dapat memberi informasi yang mengarah ke diagnosis spesifik khususnya pada anak besar. Pada bayi dan anak kecil, riwayat penyakit jarang menunjukkan diagnosis, tetapi dapat memberikan diagnosis diferensial. Hal yang seringkali dapat menuntun kearah diagnosis adalah gejala gagal jantung serta sianosis. Gagal jantung yang terjadi dalam 10 hari pascalahir hamper selalu disebabkan oleh obstruksi jantung kiri. Gejala gagagl jantung pada bayi paling sering pada bayi yang berusia 6 minggu sampai 3 bulan. Lesi pada pirau dari kiri ke kanan seperti pada defek septum ventrikel, duktus arteriosus persisten, dan defek septum atrioventrikularis pang sering menyebabkan gagal jantug pada usia dini, pada waktu tersebut resistensi tahanan vascular paru menurun sehingga pirau dari kiri ke kanan telah terjadi maksimal. Sianosis seringkali memberikan informasi tentang kelainan yang mungkin ada. Pada sebagian besar pasien tetralogy Fallot sianosis tampak setelah bayi berusia lebih dari satu minggu, bahkan setelah berusia beberapa bulan. Saat terdengarnya bising jantung dapat membantu mengarahkan diagnosis. Bising yang bermakna yang terdengar sejak lahir biasanya berasal dari stenosis pulmonal baik murni maupun kelainan lain seperti tetralogy Fallot, ventrikel kanan dengan jalan keluar ganda.

b. Informasi tentang derajat kelainan atau penyakit o Hambatan pertumbuhan. Kelainan jantung bawaan yang disertai dengan peningkatan aliran darah ke paru, hipoksemia berat atau gagal jantung kongestif kronik seringkali menyebabkan gangguan pertumbuhan fisis. Hambatan pertumbuhan fisis terlihat pada bayi dan anak dengan kelainan pirau kiri ke kanan tanpa tanda gagal jantung nyata. Berat badan yang makin menyimpang dari normal merupakan petunjuk bahwa kompensasi tidak dapat dicapai sepenuhnya, sedangkan panjang badan normal atau sedikit berkurang dan lingkar kepala normal (tampak seperti makrosefalus). o Sianosis. Makin dini sianosis tampak, makin berat kelainan yang ada, dan makin nyata sianosis makin berat pula kelainan jantung. Bayi yang menyandang penyakit

jantung bawaan sianotik terutama tetralogy Fallot, sering mengalami serangan sianotik (cyanotic spells, serangan anoksik, serangan hipoksik, takipne paroksismal). Tanda yang khas keadaan ini adalah bayi tampak lebih biru ssetelah bangun tidur atau setelah menangis disertai dengan pernapasan yang cepat dan dalam, paling sering terjadi pada usia antara 2 sampai 3 bulan. Pada serangan yang berat, bila tidak segera ditolong, pasien dapat mengalami kejang, kesadaran menurun, bahkan sampai meninggal. o Penurunan toleransi latihan. Toleransi latihan merupakan petunjuk klinis yang baik untuk menggambarkan status kompensasi jantung atau derajat kelainan jantung. Pasien gagal jantung selalu menunjukkan toleransi latihan yang berkurang. Untuk bayi, anamnesis difokuskan pada keadaannya bila ia menyusui. Bayi dengan gagal jantung hanya mampu minum dalam jumlah sedikit, sering beristirahat, menjadi sesak waktu menghisap dan banyak berkeringat. Setelah itu bayi tertidur dan kembali terbangu karena memang masih lapar. Pada anak yang lebih besar, dinyatakan dari kemampuan berjalan, berlari, atau naik tangga, khususnya pasien tetralogy Fallot seringkali jongkok setelah lelah berjalan. Dengan jongkok rasa lelah berkurang kemudian ia akan kembali berjalan. o Infeksi saluran nafas berulang. Pasien dengan pirau kiri ke kanan sering mendapat

infeksi saluran nafas, berlanjut menjadi pneumonia yang sering sulit dibedakan dari gagal jantung. Factor yang menyebabkan berulangnya infeksi saluran nafas adalah kompresi bronkus besar oleh atrium kiri atau a.pulmonalis yang membesar akibat hipertensi pulmonal dan terjadinya atelectasis atau edema paru akibat perfusi paru.

c. Informasi tentang etiologi Perlu diteliti terhdap kemungkinan adanya penyakit tertentu di dalam keluarga seperti diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, atau kelainan bawaan. Riwayat kehamilan ibu, apakah sebelumnya ia ikut program KB oral atau suntik, apakah minum obat tanpa resep dokter atau jamu tertentu, menjalani radiasi ataupun pemeriksaan radiologis, menderita penyakit infeksi, atau mengalami perdarahan pada trisemester pertama kehamilan perlu ditanyakan kepada orang tua dengan rinci. Pemeriksaan Fisik

1. Pola pertumbuhan anak Pengukuran tinggi dan berat badan, lingkar kepala dan lingkar lengan atas. Pasien dengan pirau kiri ke kanan yang bermakna, lebih-lebih bila menderita gagal jantung biasanya mempunyai berat badan kurang dari normal. Tinggi badan pasien mungkin terhambat, tetapi tidak sehebat hambatan berat badan. Pasien penyakit jantung bawaan sianotik yang berat juga sering memperlihatkan hambatan pertumbuhan. Lingkar kepala biasanya normal. 2. Keadaan umum Perlu dicatat terdapat dismorfia, wajah yang khas, kesan penampakan sakit, kesadaran, status gizi, pucat, sianosis, icterus dan apakah pasien dalam keadaan distress. Perhatikan sikap pasien waktu berbaring, apakah ia gelisah atau tenang dan koperatif. Perhatikan cara pasien berjalan, duduk atau berbaring. Harus diperhatikan apakah terdapat sianosis. Sianosis adalah warna kebiruan pada kulit dan selaput lender yang disebabkan oleh kadar hemoglobin tereduksi yang lebih daripada 5 g/dl. Sianosis ini penting untuk mengarahkan diagnosis, setidaknya untuk mengklasifikasikan penyakit dalam golongan sianotik atau tidak. Perlu dibedakan antara sianosis tepi dan sentral. Sianosis tepi terjadi akibat terdapatnya ambilan oksigen yang berlebihan oleh jaringan misalnya pada perfusi jaringan yang buruk. Sianosis tepi tampak di daun telinga, ujung jari, daerah sirkumoral dan ujung hidung. Sianosis sentral dapat disebabkan oleh kelainan jantung bawaan atau oleh kelainan paru. 3. Pemeriksaan tanda-tanda vital Pemeriksaan nadi dilakukan pada keempat ekstremitas yaitu pada kedua a.radialis (a.brakialis pada bayi) atau pada kedua a.dorsalis pedis (atau a.femoralis pada bayi). Apabila ekstremitas atas teraba lebih kuat daripada ekstremitas bawah harus dicurigai terdapat koarktasio aorta. Namun, apabila ekstremitas bawah lebih kuat dibandingkan ekstremitas atas ditemukan stenosis salah satu cabang arkus aorta atau penyakit Takayashu. Frekuensi nadi normal sangat bervariasi dari masa neonates sampai remaja (lihat tabel 1). Pengukuran tekanan darah pada bayi kecil sering dilakukan dengan metode flush. Air raksa dinaikkan seperti biasa sampai di atas perkiraan tekanan sistolik. Dalam beberapa detik kulit bayi menjadi pucat. Kemudian air raksa diturunkan perlahan, sampai tampak

hyperemia pada kulit ekstremitas. Tekanan darah yang diperoleh dengan teknik ini adalah tekanan darah rerata bukan tekanan sistolik. Cara in tidak sangat teliti tetapi dapat dikerjakan dengan baik, hasilnya dapat dipercaya. Cara lain yang biasa dilakukan untuk pengukuran tekanan darah adalah teknik Doppler. Dengan cara ini dapat diperoleh nilai tekanan darah sistolik dan diastolic yang akurat. Nilai normal tekanan darah pada bayi dan anak sangat bergantung kepada umur, makin tua umur, makin tinggi tekanan sistolik dan tekanan diastoliknya. (lihat tabel 2) Karakteristik pernapasan pasien sangat penting dinilai, yang harus mencakup frekuensi, kedalaman, keteraturan, pola pernapasan, pernapasan cuping hidung, retraksi (intercostal, epigastrium, uprasternal) serta stridor (inspiratorik atau ekspiratorik). Takipne dengan pernapasan yang dangkal dan merupakan tanda gagal jantung. Pernapasan yang cepat dan dalam pada serangan sianotik. Perhatikan pula pola pernapasan abnormal lain seperti Biota tau Cheyne-Stokes. Ekspirasi yang memanjang dan mengi selain tanda obstruksi jalan nafas bawah juga merupakan tanda gagal jantung yang berat. Frekuensi pernapasan menurut kelompok umur (lihat tabel 3) Tabel 1. Frekuensi nada normal (per menit) menurut umur Umur 0-24 jam 1-7 hari 8-30 hari 1-3 bulan 3-6 bulan 6-12 bulan 1-3 tahun 3-5 tahun 5-8 tahun 8-12 tahun 12-16 tahun Minimum 85 100 115 115 115 115 100 55 70 55 55 Mean 119 133 163 154 140 140 126 98 96 79 75 Maksimum 145 175 190 205 205 175 190 145 145 115 115

Tabel 2. Nilai normal tekanan darah pada bayi dan anak Umur Neonatus Tekanan sistolik (mmHg) 50-75 Tekanan diastolic (mmHg) 30-40

1-12 bulan 1-3 tahun 4-8 tahun 9-15 tahun

60-90 75-100 80-115 85-125

40-70 50-75 50-75 50-80

Tabel 3. Frekuensi pernapasan normal Umur 1 bln-1 th 1 th- 2 th 3 th-5 th 5 th-9th 10 th-dewasa Rentangan 30-60 25-50 20-30 15-30 15-30 Rata-rata waktu tidur 30 25 22 18 15

4. Pemeriksaan fisik jantung a. Inspeksi. Perhatikan apakah terdapat asimetri atau kelainan bentuk dada (pektus ekskavatum atau carinatum). Pembesaran jantung kanan oleh perbagai sebab dapat menyebabkan pembenjolan (bulging) dada kiri yang dibedakan dari pektus karinatum yang penonjolannya di tengah. Hipertensi pulmonal pada pirau kiri ke kanan dapat menyebabkan dada membulat. Perhatikan iktus kordis dan terdapatnya pulsasi epigastrium yang mungkin disebabkan oleh hiperaktivitas ventrikel kanan. Iktus kordis ini sulit dinilai pada bayi dan anak yang gemuk. b. Palpasi. Palpasi dilakukan baik dengan ujung jari maupun telapak tangan; pada bayi dan anak kecil palpasi harus dilakukan dengan lembut. Pastikanlah iktus kordis yang tampak atau tidak pada inspeksi. Dengan melakukan perabaan halus dengan ujung jari atau telapak tangan mungkin teraba getaran bising (thrill) yang terdapat pada pungtum maksimum bising dengan derajat 4/6 atau lebih (lihat tabel 4). Pada bunyi jantung II yang keras, misalnya pada hipertensi pulmonal teraba pada anak yang amat kurus dengan jantung normal. Diraba juga aktivitas ventrikel kiri; pada hiperaktivitas ventrikel kiri teraba lifting di sebelah lateral dari gris mid-calvicularis kiri, sedangkan pada hiperaktivitas ventrikel kanan teraba heaving di daerah parasternal kiri bawah

dan subxifoid. Getaran bising di daerah suprasternal baisanya disebabkan oleh stenosis aorta, stenosis pada trunkus atau stenosis pulmonal.

Tabel 4. Gradasi bising Derajat 1 Dekskripsi Bising terdengar sangat samar-samar sekalipun dengan stetoskop dan baru terdengar setelah dokter yang mendengarkan itu sudah membiasakan telinga untuk menangkap bunyi tersebut; mungkin tidak terdengar pada 2 3 4 5 6 semua posisi Bising tidak terdangar tetapi segera terdengar ketika kita meletakkan ujung stetoskop pada dada pasien Bising terdengar cukup keras Bising terdengar keras dengan disertai thrill yang dapat diraba Bising terdengar sangat keras dengan disertai thrill. Dapat terdengar ketika sebagian ujung stetoskop diangkat dari permukaan dada pasien Bising terdengar sangat keras dengan disertai thrill. Dapat terdengar ketika seluruh ujung stetoskop diangkat dari permukaan dada pasien.

c. Perkusi.

Perkusi dada utnuk menentukan pembesaran dan kontur jantung merupakan

hal yang penting dilakukan pada pasien dewasa. Sedangkan karena ukurannya kecil, maka bayi dan anak kecil pemeriksaan tersebut tidak memberikan informasi yang akurat mengenai besar dan bentuk jantung d. Auskultasi. Perlu diperhatikan utuk mengenali penggunaan stetoskop. Penggunaan

stetoskop ujung membrane (diafragma) merupakan bagian yang lebih baik untuk mendengarkan bunyi bernada tinggi S1 dan S2, bising pada regurgitasi aorta dan mitral serta bunyi gesekan pericardium. Dengarkan di daerah precordial dengan menggunakan ujung membrane yang ditekan dengan cukup kuat pada permukaan dinidng dada. Ujung sungkup (bell) lebih sensitive untuk mendengarkan bunyi yang lebih rendah S3 dan S4 dan bising stenosis mitral. Tekan ujung stetoskop secara lembut dengan kekuatan untuk menhasilkan kedap udara ketika keseluruhan bingkai sungkup mengenai permukaan dada pasien secara penuh

Tabel 5. Bunyi yang terdengar saat sistol serta diastole Bunyi jantung S1 Pedoman untuk auskultasi Perhatikan intensitasnya dan setiap splitting (bunyi pecah) yang terdengar. Splitting yang normal dapat didengar di sepanjang tepi bawah S2 Splitting S2 kiri sternum Perhatikan intensitasnya Dengarkan splitting pada ruang sela iga ke-2 dan ke-3 kiri. Minta pasien untuk bernapas perlahan dan kemudian sedikit lebih dalam dari normal. Apakah bunyi S2 pecah menjadi dua komponen sebagaimana normalnya terjadi? Splitting normal terdengar cukup dekat, terdengar setelah akhir Bunyi tambahan saat sistol Bunyi tambahan saat diatol Bising sistolik dan diastolik inspirasi, Seperti bunyi ejeki atau klik sistolik. Perhatikan lokasi bunyi tambahan, waktu terjadinya, intensitas serta nadanya dan pengaruh respirasi pada bunyi tersebut Seperti bunyi S3 dan S4, atau opening snap. Perhatikan lokasi bunyi tambahan, waktu terjadinya, intensitas serta nadanya dan pengaruh respirasi pada bunyi tersebut. (pada atlit merupakan temuan yang normal) Bising dibedakan dengan bunyi jantung berdasarkan durasinya yang lebih lama