Formulario de Inscripcin #..................

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Formulario de Inscripcin Inquieta Imagen VII

Nombre y apellidos:

Fecha de nacimiento: .. Gnero: ( ) Femenino

( ) Masculino
Ocupacin:

..
Telfono: Correo electrnico:
.
Pas: Ciudad:
.
Direccin Postal:

..
Firma:

.
En calidad de contrato, usted acepta con su firma respetar todas las bases expuestas
en la convocatoria.

N total de obras:
Obra
N

Ttulo

( )1
Lenguaj
e (video,
fotograf
a,
instalaci
n, etc)

( )2
Ao

Medidas

Indicaciones
o requisitos
de montaje

Temtica
(use de 1
a3
palabras
clave)

Sondeo
Gracias por su opinin.

1. Cmo se enter de esta actividad?

(
(
(
(
(
(

) Correo electrnico
) Volante
) Afiche
) Prensa
) Amigos
) Otros: ___________________

2. Cuntas veces ha participado en esta actividad?

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

1era vez
2da vez
3ra vez
4ta vez
Ms de 4: ______

3. En una escala de 1-4, indique qu debemos mejorar (considere 1 como

el de menos valor prioritario y 4 como el de ms valor prioritario)
-Divulgacin
( )1
( )2
-Organizacin
( )1
( )2
-Bases de participacin
( )1
( )2

( )3

( )4

( )3

( )4

( )3

( )4

Espacio para uso exclusivo del

MADC
Cumple los requisitos:

SI

NO

( ) CV
( ) Cdula
( ) Sinopsis
Observaciones:

Recibe:

..