Fisiologi Anestesi Epidural Anestesi epidural dilakukan dengan cara memasukkan obat anestesi lokal ke dalam ruang epidural,

di mana obat tersebut akan bekerja pada akar dari saraf spinal (spinal nerve root), di mana duramaternya relatif tipis. Berbeda dengan anestesi spinal, karena duramater dan ruang epidural berakhir pada foramen magnum, maka saraf kranial tidak dapat ikut diblok, sehingga sekalipun dilakukan epidural anestesi yang tinggi, tetap ada beberaapa area yang tidak dipengaruhi oleh anestesi epiduralnya karena daerah atau bagian tersebut dipersarafi oleh saraf kranial. Perlu dikatahui bahwa anestesi epidural dapat menyebabkan depresi nafas karena diafragma dipersarafi oleh N.phrenicus yang berasal dari C3 hingga C5 dan ini bisa diblok oleh anestesi epidural. Perubahan fisiologis paling penting yang disebabkan oleh anestesi epidural ada 2, yaitu : a. Blok dari sistem saraf simpatis Menyebabkan pooling dari darah di viscera, menyebabkan penurunan venous return dan akhirny cardiac output. Pada keadaan keadaan di mana volume darah pasien sudah rendah (ex. Kehamilan, ascites, dll) maka hal ini dapat menyebabkan hipotensi berat akibat penurunan tekanan darah sistemik. Selain itu sistem parasimpatis tidak dipengaruhi sehingga mudah terjadi refleks vagal, bradikardia, hingga sinus arrest. Onset terjadinya blok simpatis sendiri lebih lambat dibandingkan pada anestesi spinal, dan karena itu hipotensi yang terjadi juga pada umumnya tidak mendadak. Salah satu hal lain yang perlu diperhatikan adalah pada anestesi epidural letak tinggi yang melibatkan T1-T4 di mana terdapat serabut cardioaccelerator, yang mempengaruhi kontraktilitas myocardium dan denyut jantung. Hal ini juga akan diikuti dengan terbloknya cardiac symphatetic fiber yang menyebabkan penurunan kerja jantung (dianggap protektif dan mencegah iskemi dan perluasan infark myocard). b. Blok motorik Walaupun blok sensorik lebih dominan nampak pada pasien yang dilakukan anestesi epidural, blok motorik juga terjadi, menyebabkan pasien kesulitan dalam beraktivitas pasca dilakukan operasi. Komplikasi dan Efek Samping Anestesi Epidural Efek samping dan komplikasi dari anestesi epidural ada beberapa, dengan

beberapa di antaranya muncul cukup sering, yaitu : Epidural hematoma Biasanya terjadi akibat trauma yang disebabkan oleh penempatan kateter epidural dan saat insersi dari jarum, dibutuhkan penanganan cepat karena bila terlalu lama dapat menyebabkan kegagalan dari kembalinya fungsi motorik bila dibiarkan terlalu lama. Accidental dural puncture (Wet tap) dan sakit kepala Mekanisme yang terjadi sama dengan post dural puncture headache, walaupun anestesi epidural seharusnya menyelesaikan permasalah yang sering ditemui pada anestesi spinal ini, tetapi sering sekalipun sudah dilakukan penempatan kateter dan insersi jarum yang benar, tetap duramaternya sempat tertusuk sehingga bisa terjadi leakage dari cairan serebrospinal. Hipotensi sistemik Disebabkan karena blok dari sistem saraf simpatis pada pasien yang dianestesi epidural. Penyerapan obat sistemik dan masuknya obat ke dalam intravaskular Penyerapan dapat terjadi karena banyak plexus vena di dalam ruang epidural dan besarnya dosis obat anestesi lokal untuk anetsesi epidural yang dibutuhkan. Biasanya hal ini tidak menimbulkan toksisitas sistemik, namun dalam keadaan tertentu (ex. Kehamilan) dapat terjadi injeksi intravaskular karena pelebaran vena di ruang epidural, hal ini dapat menyebabkan toksisitas mulai dari gejala sistem saraf pusat yang ringan hingga kegagalan dari fungsi kardiovaskular, kejang, dan kehilangan kesadaran. Injeksi subarachnoid Hal ini dapat menyebabkan terjadinya total spinal anesthesia yang bisa menyebabkan kolapsnya sistem kardiovaskular dan depresi nafas sehingga penanganan difokuskan pada kedua hal ini. Selain itu, banyaknya obat anestesi lokal yang masuk juga dapat menyebabkan defisit neurologis yang permanen, sehingga biasanya untuk pencegahan kerusakan permanen akibat neurotoksisitas dari obat anestesi lokal ini maka dilakukan irigasi ruang subarachnoid dengan NaCl fisiologis. Injeksi subdural

Jarang terjadi, namun bila terjadi dapat menyebabkan pola anestesi dan blok sensorik yang tidak umum (hanya tempat tempat tertentu). Neural injury Jarang terjadi, biasanya dalam bentuk paresthesia Indikasi dan Kontraindikasi Anestesia Epidural Secara umum indikasi dan kontraindikasi dari anestesia epidural sebenarnya termasuk dalam indikasi dan kontraindikasi dari anestesia regional secara umum. Adapun indikasi dari anestesi epidural antara lain : 1. Operasi yang melibatkan abdomen atau ekstremitas bawah 2. Sebagai tambahan untuk general anestesia (Khususnya untuk operasi di bagian thorax dan abdomen bagian atas) Biasanya digunakan untuk mengontrol nyeri yang bisa timbul kembali di tengah jalannya operasi dan untuk post-operative pain. 3. Kontrol dari nyeri melahirkan atau post-operative pain yang berat Dilakukan dengan memberikan obat analgetik melalui continuous epidural analgesia, di mana obat dimasukkan melalui kateter epidural secara kontinyu. Beberapa hal di bawah ini penting untuk diketahui karena merupakan kontraindikasi absolut untuk pelaksanaan anestesia epidural (dan regional anestesi lainnya termasuk anestesi spinal) : Infeksi pada lokasi yang akan dilakukan insersi jarum Peningkatan dari tekanan intrakranial Adanya gangguan pembekuan darah

Metode Pemberian Obat Anestesi Lokal, Level, dan Durasi Anestesi Epidural Pemberian dari obat obatan anestesi lokal dapat dilakukan dengan 2 macam cara, yaitu : i. Single-shot epidural anesthesia Keuntungan dari metode ini adalah bahwa hasil yang diberikan (respon anestesianya) lebih seragam dibandingkan dengan pemberian melalui kateter epidural. Pada metode ini pemberian obat obatan anestesi lokal dilakukan hanya sekali injeksi saja. ii. Continuous epidural anesthesia

Berbeda dengan metode yang pertama, metode ini melibatkan pemasangan dari kateter epidural yang menetap untuk mempertahankan efek anestesia dan analgesianya. Pada saat insersi jarum maka dimasukkan juga ujung kateter epidural sejauh 3 5 cm yang kemudian dihubungkan dengan spuit 3 cc dan difiksasi. Ketinggian dari anestesi epidural dipengaruhi oleh dosis dan dan lokasi injeksi, berbeda dengan anestesi spinal, barisitas obat anestesi lokal yang digunakan tidak mempengaruhi ketinggian anestesinya. Penyebaran obat anestesi lokal juga dipengaruhi oleh lokasi injeksi, di mana injeksi pada area lumbal, akan menyebabkan penyebaran ke arah cephalad dikarenakan tekanan negatif di bagian thorakal, namun dia tidak atau hanya sedikit saja yang menyebar ke arah caudal karena penyempitan dari lumbosacral junction sehingga resistensinya meningkat. Berbeda pada injeksi pada tingkat thorax, di mana obat terdistribusi lebih merata dan seimbang antara cephalad dan caudal, hal ini dikarenakan ruang epidural di bagian thorakal relatif lebih sempit sehingga penyebarannya bisa lebih luas (ke atas dan ke bawah). Perlu diingat bahwa penyebaran obat anestesi lokal ini mempengaruhi kedalaman anestesi dan analgesianya, di mana daerah yang jauh dari lokasi insersi hanya mendapatkan sedikit (efek anestesi lebih kurang), berbeda dengan yang lokasinya dekat pada daerah injeksi. Anestesia epidural juga dipengaruhi oleh usia dan dermatome pasien, di mana dermatome dermatome tertentu lebih sulit dilakukan anestesi epidural, misalnya pada L5 S1 dikarenakan serabut sarafnya yang tebal dan besar. Untuk durasi dan onset dari anestesi epidural, maka ini ditentukan dari obat anestesi lokal dan adjuvantnya, yang dapat dilihat dibawah ini :