Case Report

Karsinoma Rektum

DISUSUN OLEH:

Wina Bella BP. 07120094

PEMBIMBING:

Dr. Anbiar Manjas, Sp.B.KBD

ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND RSUD DR AHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI 2009

Karsinoma Rektum
ANATOMI REKTUM Secara anatomi rektum terbentang dari vertebre sakrum ke-3 sampai garis anorektal. Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian ampula dan sfingter. Bagian sfingter disebut juga annulus hemoroidalis, dikelilingi oleh muskulus levator ani dan fasia coli dari fasia supra-ani. Bagian ampula terbentang dari sakrum ke-3 ke difragma pelvis pada insersi muskulus levator ani. Panjang rektum berkisar 10-15 cm, dengan keliling 15 cm pada

rectosigmoid junction dan 35 cm pada bagian ampula yang terluas. Pada orang dewasa dinding rektum mempunyai 4 lapisan : mukosa, submukosa, muskularis (sirkuler dan longitudinal), dan lapisan serosa.

Perdarahan arteri daerah anorektum berasal dari arteri hemoroidalis superior, media, dan inferior. Arteri hemoroidalis superior yang merupakan kelanjutan dari a. mesenterika inferior, arteri ini bercabang 2 kiri dan kanan. Arteri hemoroidalis merupakan cabang a. iliaka interna, arteri hemoroidalis inferior cabang dari a. pudenda interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari plexus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam v. Mesenterika inferior dan seterusnya melalui v. lienalis menuju v. porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan alam rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai

embolus vena ke dalam hati. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke v. pudenda interna, v. iliaka interna dan sistem vena kava. Pembuluh limfe daerah anorektum membentuk pleksus halus yang mengalirkan isinya menuju kelenjar limfe inguinal yang selanjutnya mengalir ke kelenjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas pada daerah anorektal dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh rekrum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan v. hemoroidalis seuperior dan melanjut ke kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta. Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior yang berasal dari lumbal 2, 3, dan 4, serabut ini mengatur fungsi emisi air mani dan ejakulasi. Serabut parasimpatis berasal dari sakral 2, 3, dan 4, serabut ini mengatur fungsi ereksi penis, klitoris dengan mengatur aliran darah ke dalam jaringan.

ETIOLOGI dan EPIDEMIOLOGI Price dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa etiologi karsinoma rektum sama seperti kanker lainnya yang masih belum diketahui penyebabnya. Faktor predisposisi munculnya karsinoma rektum adalah 1. Poliposis familial 2. Defisiensi Imunologi 3. Kolitis ulseratifa 4. Granulomartosis 5. Kolitis. Faktor predisposisi penting lainnya yang mungkin berkaitan adalah kebiasaan makan. Masyarakat yang dietnya rendah selulosa tapi tinggi protein hewani dan lemak, memiliki insiden yang cukup tinggi. Burkitt (1971) yang dikutip oleh Price dan Wilson mengemukakan bahwa diet rendah serat, tinggi karbohidrat refined, mengakibatkan perubahan pada flora feces dan perubahan degradasi garam-garam empedu atau hasil pemecahan protein dan lemak, dimana sebagian dari zat-zat ini bersifat karsinogenik. Diet rendah serat juga menyebabkan pemekatan zat yang berpotensi karsinogenik dalam feses yang bervolume lebih kecil. Selain itu, masa transisi feses meningkat. Akibatnya kontak zat yang berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus bertambah lama. Colitis. Sekitar 135.000 kasus baru kanker kolorektal terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya, dan menyebabkan angka kematian sekitar 55.000. Sepertiga kasus ini terjadi di kolon dan 2/3 di rektum. Adenokarsinoma merupakan jenis terbanyak (98%), jenis lainnya yaitu karsinoid (0,1%), limfoma (1,3%), dan sarkoma (0,3%).

Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi demikian juga angka kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orang muda. Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid. Di negara barat, perbandingan insiden pria : wanita = 3 : 1 dan kurang dari 50 % ditemukan di rektosigmoid dan merupakan penyakit orang usia lanjut. Pemeriksaan cocok dubur merupakan penentu karsinoma rectum.

PATOFISIOLOGI Mukosa rektum yang normal sel-sel epitelnya beregenerasi setiap 6 hari. Pada adenoma terjadi perubahan genetik yang mengganggu proses diferensiasi dan maturasi sel-sel tersebut, yang dimulai dengan inaktivasi gen adenomatous polyposis coli (APC) yang menyebabkan replikasi yang tidak terkontrol. Dengan peningkatan jumlah sel tersebut menyebabkan terjadi mutasi yang mengaktivasi K-ras onkogen dan mutasi gen p53, hal ini akan mencegah apoptosis dan memperpanjang hidup sel.

FAKTOR RESIKO Etiologi dari kanker rektum belum diketahui, tetapi beberapa faktor resiko dapat menyebabkan terjadinya kanker rektum. Beberapa resiko yang dapat berperan dalam terjadinya karsinoma rekti antara lain : - Faktor genetik seperti familial adenomatous polyposis (FAP), hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC). - Riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal. - Riwayat polip rektum, kanker ovarium -Umur di atas 40 tahun. - Inflamatory bowel disease seperti penyakit crohn, kolitis ulseratifa. - Diet tinggi lemak rendah serat

KLASIFIKASI a. Modifikasi klasifikasi Dukes (Modified Astler-Coller Staging System) Tabel 1. Klasifikasi karsinoma rektum menurut Dukes iKlasifikasi Dukes Dukes A Dukes B-1 Dukes B-2 Dukes B-3 Dukes C-1 Lokasi tumor Terbatas pada mukosa dinding rektum Tumor menginfiltrasi terbatas sampai lapisan muskularis propria. Tumor sudah menembus sampai lapisan terluar (serosa) tapi belum mengenai organ yang berdekatan. Tumor sudah mengenai organ yang berdekatan. Tumor kategori Dukes B-1 + pembesaran KGB regional.

Dukes C-2 Dukes C-3 Dukes Dfikasi

Tumor kategori Dukes B-2 + pembesaran KGB regional. Tumor kategori Dukes B-3 + pembesaran KGB regional. Bila sudah terdapat metastase jauh.

2. Klasifikasi berdasarkan sistem Tumor- Node-Metastase (TNM). Tabel 2. Klasifikasi karsinoma rektum menurut system TMN Stage T Tis Stage I T1 T2 Stage IIA Stage IIB Stage IIIA Stage IIIB Stage IIIC Stage IV T3 T4 T1-T2 T3-T4 Any T Any T N N0 N0 N0 N0 N0 N1 N2 N2 Any N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 D C B A Dukes Stage

T1 : tumor menginvasi submukosa T2 : tumor menginvasi muskularis externa T3 : tumor menginvasi melalui muskularis externa sampai ke subserosa T4 : tumor menginvasi organ lain atau mengakibatkan terjadinya perforasi peritoneum Visceral N0: tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional N1: metastase 1-3 kelenjar limfe regional N2: metastase >4 kelenjar limfe regional

DIAGNOSIS a. Anamnesa Gejala yang dapat ditemukan antara lain : Perdarahan perektal merupakan gejala yang paling sering terjadi (60%) pasien. Perubahan pola defekasi seperti perubahan bentuk feses, tenesnus, rasa tidak puas setelah BAB. Occult bleeding (tes darah samar) positif pada 26% kasus. Nyeri abdomen, sidapatkan sekitar 20% kasus. Malaise (9% kasus).

b. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mencari kemungkinan metastase seperti pembesaran KGB atau hepatomegali. Dari pemeriksaan colok dubur dapat diketahui : 1,7 Adanya tumor rektum Lokasi dan jarak dari anus Posisi tumor, melingkar / menyumbat lumen Perlengketan dgn jar.sekitar Dapat dilakukan biopsi cubit

c. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan CEA (carcinoembrionic antigen) Fungsi hati dan ginjal. Trasnrectal ultrasonography (TRUS) Magnetic Resonane Imaging (MRI) Pemeriksaan FOBT (fecal occult bleeding test) Kolonoskopi. CT Scan abdomen Double contras barium enema.

PENATALAKSANAAN 1. Pembedahan 1 Pembedahan merupakan terapi utama untuk kanker rektum. Beberapa metode yang dipakai antara lain : a. Transanal excision Metoda ini digunakan untuk lesi yang superfisial pada pasein dengan derajat I atau II. b. Low anterior resection (LAR) Metoda ini digunakan untuk lesi yang terletak di tengah atau 1/3 atas rektum. c. Coloanal anastomosis d. Abdominal perineal resection (APR)

2. Kemoterapi dan Radioterapi Kemoterapi dan radioterapi biasa dilakukan pada pasien dengan stadium Dukes C untuk menurunkan tingkat rekurensi, meningkatkan tingkat keberhasilan operasi, dan memelihara keutuhan sfingter anus. Radioterapi preoperatif dapat menurunkan angka rekurensi setelah pembedahan dari 27% menjadi 11%, dan meningkatkan angka keberhasilan jangka panjang dari 48% menjadi 58%. Konsensus The US National Institutes of Health merekomendasikan kemoradioterapi preoperatif untuk semua stadium II dan III.

Berikut adalah tabel tentang rekomendasi kemoterapi dan radioterai pada pasien kanker rektum setelah dilakukan pembedahan. Tabel 3. Rekomendasi kemoradiasi pada karsinoma rectum setelah reseksi radikal Stage Karsinoma Rektum Stage I Stage II dan III Lesi kecil atau menengah Rekomendasi Terapi Tanpa terapi adjuvant Kemoradiasi neoadjuvant selama 5 minggu -Kemoterapi dasar 5-FU denga XRT (180 cGy 5 hari/ minggu) - Istirahat selama 6 minggu -Eksisi mesorektal total - Istirahat 4 minggu - Lanjutkan kemoterapi dasar 5-FU selama 8 minggu Stage IV - LAR atau APR paliasi/ pencegahan untuk sumbatan atau perdarahan - Kemoterapi adjuvant - 5 FU + lekovorin irinotecan atau oxaliplatin dengan XRT individual

PROGNOSIS Angka 5 tahun keberhasilan hidup untuk pasien kanker kolorektal adalah sebagai berikut : o Stage I - 72% o Stage II - 54% o Stage III - 39% o Stage IV - 7%

Limapuluh persen pasien biasanya terjadi rekurensi, baik lokal maupun ditempat yang lain, atau keduanya. Rekurensi lokal lebih sering terjadi pada kanker rektum daripada kanker kolon. Angka rekurensi berkisar 5-30%, terjadi 2 tahun setelah pembedahan. Faktor yang mempengaruhi rekurensi antara lain stadium tumor primer, lokasi tumor primer.

Ilustrasi Kasus
Identitas Pasien Nama Umur :W : 62 tahun Pasien dirawat di RS Dr.Achmad Mochtar bagian bedah

Jenis kelamin : laki-laki

melalui poliklinik bedah dengan : Anamnesa Keluhan Utama : perut terasa penuh dan keras sejak 8 bulan yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang : 1. Perut terasa penuh dan keras sejak 8 bulan yang lalu dan semakin bertambah sejak 4 bulan yang lalu. 2. BAB berlendir bewarna kecoklatan konsistensi encer lalu berubah seperti kotoran kambing ( bulat padat ) sejak 4 bulan yang lalu. 3. Riwayat BAB bercampur darah disangkal 4. Merasa tidak puas dalam BAB 5. Buang angin ada 6. BAK tidak ada kelainan 7. Penurunan berat badan yang signifikan disangkal 8. Pasien sudah dibiopsi di RSUD Suliki dengan hasil adenokarsinoma moderat differentiated Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien pernah operasi kencing batu 2 tahun yang lalu. Riwayat keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama atau mempunyai riwayat tumor di tempat lain.

Pemeriksaan fisik : Status Generalis : Keadaan Umum Kesehatan Tekanan darah : sedang :compos mentis cooperatif : 130/80

Nadi Nafas Suhu Mata Leher Thorak Jantung I Pa Pe Aus Paru I Pa Pe Aus Ekstremitas Status lokalis : Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi

:98x/menit :23x/menit :36,8C : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak Ikterik : Kelenjar getah bening tidak membesar, JVP= 5-2 cmH20

: Iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas jantung normal : irama murni, teratur, bising (-)

: simetris kiri dan kanan : fremitus kiri dan kanan sama : sonor : vesikuler, ronki (-), wheezing (-) :refleks fisiologis +/+ & refleks patologis -/-

: distensi (-), darm kontour (-), darm steifung (-) : bising usus (+) meningkat : teraba massa (-) NT (-), NL (-), DM (-) Pembesaran KGB inguinal : (-)

Perkusi RT

: timpani : Anus : laserasi ( - ), tumor ( - )

Sfincter : baik Teraba massa di rektum 2 ruas jari telunjuk dengan Permukaan : bernodul-nodul Kosistensi : kenyal padat Batas : tidak tegas

Hanschone : darah (-), feses ( + ) bewarna kecoklatan. Pemeriksaan Laboratorium : Hb: 12,6 Leukosit : 7250 Trombosit : 609.000 Gula darah puasa : 88 Diagnosa : Ca.Rekti Rencana : Ca. Rekti pro Miles albumin : 3 bilirubin D : 0,12 bilirubin B : 0,4 ureum : 29,7 kreatinin : 0,8 K+ : 4,32 Na+ : 141,8 Cl- : 175,9

Diskusi
Telah dilaporkan sebuah kasus pada seorang pasien laki-laki berusia 62 tahun dengan diagnosa Ca. Rekti. Diagnosis ditegakan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Dari anamnesa yang menunjang diagnosa adalah pasien merasa penuh dibagian perut dan keras , ada riwayat change bowel habit, ada rasa tidak puas setelah BAB. Ini menunjukkan curiga ada massa di rectum. Dan dari pemeriksaan fisik yaitu dari pemeriksaan abdomen tidak ditemukan kelainan tetapi dari pemeriksaan rectal toucher didapatkan adanya perabaan massa kenyal padat sekitar 2 ruas jari dari anus dengan permukaan bernodul-nodul, berbatas tidak tegas. Pada pasien ini sudah dilakukan biopsy dan dilakukan pemeriksaan PA dengan hasil adenokarsinoma moderat differentiated. Rencana nya pasien akan dilakukan operasi Ca.Rekti Pro miles.