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SISTEMA DE GESTIN DE INCIDENTES. REPORTE, INVESTIGACIN Y SEGUIMIENTO DE MEDIDAS CORRECTIVAS Galante, Gustavo; Martnez, Ceferino; Tilca, Anbal; Gimnez, Hugo; Mastrolorenzo, Hugo; Rojo, Andrs; Valle, Mariano. Transportadora Gas del Norte S.A.
1. INTRODUCCIN El sistema se desarroll para asegurar que la respuesta, las comunicaciones, investigaciones e informes de incidentes, se realicen de manera adecuada. De esta forma, se puede en forma sistemtica y unificada: o Identificar las causas que provocaron el incidente. o Determinar las acciones correctivas para prevenir o controlar la repeticin de similares. o Asegurar la implementacin de las acciones correctivas. o Mejorar el desempeo a travs de la difusin de experiencias. 2. ALCANCE Este proceso es aplicable a todos los colaboradores y contratistas de la compaa, y se utiliza en caso de ocurrir cualquier incidente. Mediante este proceso sistematizado de reporte e investigacin se debe : o Reportar incidentes y actividades de prevencin realizadas o Investigar los incidentes o Analizar las causas o Determinar y tomar acciones correctivas o Realizar el seguimiento de los incidentes y las recomendaciones

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3. DEFINICIONES Prdida Dao no intencional que resulta de prcticas o condiciones subestndares. Como dao se incluyen lesiones, enfermedades profesionales, dao a bienes de uso, a materiales, a la propiedad de terceros, al medio ambiente o aquel que causa una reduccin o prdida de negocios. Incidente Evento no deseado que resulta o puede resultar en una prdida. La definicin incluye los accidentes y casi accidentes Accidente Evento no deseado que resulta en una prdida. Casi Accidente Evento no deseado que podra haber resultado en una prdida.

TABLA PARA EVALUAR LA SEVERIDAD DE LOS INCIDENTES

DESCRIPCIN / CONSECUENCIA que involucra instalaciones, bienes o la calidad > $5k < $ 50K < $ 500K que involucra al personal, a contratistas o a terceros Lesin Menor o Primeros Aux. Lesin Grave con Prdida de Das o Aten. Mdica Muerte o Incapacidad que involucra un impacto adverso al medio ambiente Controlado Facilmente Excede Lmites Permitidos Informe al SRT u otro Organismo Este incidente requiere ser aprobado por Jefe Inmediato Gerentes o Directores Director General Director Operaciones

SEVERIDAD MENOR SERIO

GRAVE

> $ 500K

DEFINICIONES DEL CARCTER DE UN INCIDENTE Incidente de Lesin o Enfermedad Profesional Primeros Auxilios Prdida de Tiempo Laboral Atencin Mdica Trabajo Restringido In Itnere Incidente de Trnsito Accidente de Trnsito NO Evitable. Incidente Ambiental Incidentes en Instalaciones de TGN Bienes de Uso Materiales Prdidas indirectas Robo / Hurto / Vandalismo

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4. DOCUMENTACIN DE REFERENCIA Ley de Higiene y Seguridad del Trabajo 19.587. Decreto Reglamentario 351/79. Ley de Riesgos del Trabajo 24.557. Decretos Reglamentarios 587/96 y 334/96.

5. CONTENIDO La respuesta a incidentes, la comunicacin, la investigacin y los informes comienzan en el momento en que ocurre cualquiera de los incidentes definidos o incluidos en este sistema. La secuencia de actividades que siguen a un incidente es la que se describe en el siguiente Diagrama o Respuesta Inicial. o Asignacin de Responsabilidades / Tareas. o Recopilacin de Informacin y Evidencia o Anlisis de Causas o Determinar Acciones Correctivas o Informe y Conclusiones o Cumplimiento de Recomendaciones o Seguimiento y Cumplimiento de Recomendaciones o Aprendizaje y Difusin de experiencias del Incidente 6. FUNDAMENTOS TERICOS LA EVOLUCION DE LA SEGURIDAD EN LA TECNICAS DE PREVENCION DE ACCIDENTES La Prevencin de Accidentes Segn H. W. Heinrich. En 1.931, W. H. Heinrich emiti la primera Edicin de su Ensayo Cientfico sobre Prevencin de Accidentes Industriales. En el Capitulo 1, escribe sobre los Principios Fundamentales, a los que define como los tres principios bsicos de la Prevencin de Accidentes. Estos eran: 1. La creacin y conservacin del inters activo en la seguridad. 2. La investigacin de los hechos. 3. La accin correctiva basada en los hechos.

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BREVE EXPLICACION DE LOS PRINCIPIOS. Resumen de la explicacin de los principios fundamentales de Heinrich: 1. La creacin y conservacin del inters activo en la seguridad En este principio, el propsito era demostrar: Primero: Que la creacin y conservacin del inters son necesarios como procedimiento inicial y continuo, en la tarea de seguridad efectivamente desarrollada; Segundo: Explicar lo que se entiende por inters, y; Tercero: Dar una informacin detallada suficiente, que indique como puede crearse y conservarse el inters.

Respecto a este punto termina expresando; que debe reconocerse no solamente que el inters es un factor vital en el control prctico de los accidentes, sino tambin que la creacin y conservacin del inters no puede dejarse de lado. En resumen, dice que deben trazarse y aplicarse mtodos efectivos que sean propios a determinada industria, y en los que pueda confiarse para lograr resultados satisfactorios. 2. Investigacin de los Hechos. Este principio se refiere a la recopilacin de los informes importantes que contengan, primero que nada, datos a cerca de la ocurrencia de accidentes y, finalmente, a cerca de la prevencin de accidentes. Consideraba entonces, que la tarea de investigacin de los hechos era de fundamental importancia. Expres que para los propsitos de prevencin de accidentes, era necesario saber cmo y cundo ocurri el accidente y, en particular, el acto personal inseguro (?) especifico, juntamente con el motivo por el cual se cometi y el riesgo mecnico o fsico si lo hubo (?) 3. Accin Correctiva Basada en los Hechos. El hecho de que la verdadera tarea directa para prevenir accidentes era la fase final, que requera, antes que nada, la creacin y conservacin del inters de la gerencia por determinar los motivos o causas de los accidentes tanto como se pueda y de dar solucin para corregir los errores o defectos que existieron.

FILOSOFIA BASICA DE LA PREVENCION DE ACCIDENTES. En el captulo 2 del texto, Heinrich expone sobre la Filosofa Bsica de la Prevencin de Accidentes, y trata sobre los medios ms prcticos y efectivos para la aplicacin de los Tres Principios Fundamentales mencionados anteriormente. Para ello describe las verdades axiomticas que constituan para l, la una filosofa bsica de la prevencin de accidentes industriales.

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AXIOMAS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL. Para la aplicacin de los tres principios fundamentales de la prevencin de accidentes, Heinrich se bas en axiomas. Los axiomas propuestos son un total de 10, que no se detallan por haber perdido vigencia un nmero importante de los mismos. LOS CINCO FACTORES EN LA SECUENCIA DEL ACCIDENTE En el ao 1.934, durante una exposicin en la "Down River Section" del Consejo de Seguridad de Detroit, Heinrich present estos factores y deca que: Un accidente evitable, es aquel en el cual intervienen los cinco factores que producen una lesin. (Como se podr apreciar, Heinrich indica que el accidente evitable, es aquel que produce una lesin. Sus estudios se circunscriben precisamente a estos tipos de accidentes) Heinrich dice que la Lesin, invariablemente, es causada por un accidente y el accidente, a su vez, siempre es el resultado del factor inmediato que lo precede. El autor represent los factores en cinco fichas de domin.

FIG. 1 - LOS CINCO FACTORES EN LA SECUENCIA DEL ACCIDENTE. Se deca que, en la prevencin de accidentes, el "centro del blanco" est en la mitad de la secuencia; es decir, en un acto personal inseguro o en un riesgo mecnico o fsico. Explicacin de los factores: Heinrich, efectu la siguiente explicacin para cada uno de los factores. 1. Atavismo y Medio Social: Se incluyen, el descuido, la testarudez, codicia y otros defectos de carcter que pueden considerarse como hereditarios. 2. Defectos de las personas: Los defectos personales heredados o adquiridos, tales como descuido, carcter violento, nerviosismo, excitabilidad, desconsideracin, ignorancia de la seguridad, etc., constituyen las
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causas prximas para que el individuo ejecute actos inseguros, o de la existencia de peligros mecnicos o fsicos. 3. Acto inseguro y peligro mecnico o fsico o slo ste: Actitud insegura de las personas, tal como pararse debajo de cargas en suspensin, poner en marcha la maquinaria sin advertencia, no prestar atencin a lo que se hace y/o quitar las protecciones; peligros mecnicos o fsicos tales como engranajes descubiertos, zonas de trabajo sin proteccin, falta de barandas, alumbrado deficiente, son causas directas de accidentes. 4. Accidentes: Son accidentes tpicos que producen lesiones, las cadas de las personas, el golpe de las mismas, con objetos que caen o se tiran, etc. 5. Lesin: Las fracturas, torceduras, etc., son lesiones que resultan directamente de los accidentes. (Es importante analizar la explicacin dada para los factores 4 y 5, lo que da la pauta de las definiciones utilizadas en este estudio) La ocurrencia de una lesin evitable, es la culminacin natural de una serie de hechos y circunstancias, que invariablemente ocurren siguiendo un orden fijo y lgico. Uno depende del otro y sigue debido al otro, constituyendo as una cadena que puede compararse a una hilera de fichas de domino, paradas de tal modo, que la cada de la primera precipita la cada de las restantes. Un accidente no es sino un eslabn de la cadena.

FIG. 2 LA CADA DE LA PRIMERA FICHA, PRECIPITA LA CADA DE LAS RESTANTES.

FIG. 3 LA LESIN ES CAUSADA POR LA ACCIN DE LOS FACTORES QUE LA PRECEDEN. Heinrich deca que si esta serie se interrumpe por la sola eliminacin de uno de los factores que la constituyen, no es posible que ocurra la lesin.
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FIG 4 - EL ACTO INSEGURO Y EL PELIGRO MECNICO CONSTITUYEN EL FACTOR CENTRAL EN LA SECUENCIA DEL ACCIDENTE

FIG. 5 - LA REMOCIN DEL FACTOR HACE INEFICAZ LA ACCIN DE LOS FACTORES PRECEDENTES. DEFINICIN DE ACCIDENTE.

De acuerdo con la interpretacin que se da en el texto, Heinrich expresa que slo existe un numero limitado de verdaderos accidentes. "Golpeado por" constituye un hecho tpico que satisface la definicin de accidente aqu dada. Sobre estos conceptos, se hace esta importante aclaracin. El tema que se trata en este texto slo comprende "los accidentes con lesin personal", incluyendo enfermedades ocupacionales.

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FUNDAMENTOS DE UNA LESION GRAVE. En uno de los aportes ms importantes a la prevencin de accidentes realizado posteriormente por Heinrich, expresaba que los anlisis de los accidentes demuestran que por cada uno de los que causan lesin, hay muchos otros similares que no producen ninguna. De la informacin que se dispona, referida a la frecuencia de accidentes que tenan la potencialidad para producir lesin, se estim que en un grupo de 330 accidentes de la misma naturaleza, 300 no ocasionan lesiones, 29 causan lesiones leves y 1 origina una lesin grave o con prdida de tiempo.

1 29 300

La relacin grfica 1 - 29 - 300 muestra que de un grupo de 330 "Accidentes similares", El 0,3% de todos los accidentes causan lesiones graves. El 8,8% de todos los accidentes causan lesiones leves, y El 90,9% de todos los accidentes no A causan lesiones.

LA LESIN GRAVE PUEDE OCURRIR EN EL PRIMERO O EN CUALQUIER OTRO ACCIDENTE DEL GRUPO. LO INCIERTO ES QUE NO SE CONOCE CUNDO OCURRIR.

FIG. 6 Como se puede observar, Heinrich efectu el anlisis sobre 330 accidentes similares, de los cuales; 1 produca lesin grave, 30 producan lesiones leves y 300 tenan la potencia para producir lesin. Se interpreta entonces, que los accidentes con daos a la propiedad y sin posibilidad de generar lesiones y los accidentes sin daos a la propiedad y sin lesiones personales (hoy denominados incidentes), no fueron considerados.

Antes y despus de Heinrich, en la industria era comn hablar de accidentes graves y leves, con lo cual quedaban ambos grupos definitivamente separados. Generalmente las campaas y los Programas de Seguridad se basaban en la frecuencia de accidentes graves o de prdida de tiempo. En la gran mayora de los casos se haca una exclusin, por lo menos parcial, de una adecuada consideracin de los accidentes leves.

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Con posterioridad, Heinrich indicaba que en la labor de prevencin, la importancia de cualquier accidente individual recaa en su potencialidad de causar una lesin, y no en el hecho de que la produzca o no. Bajo este contexto, cuando se eligen para corregir errores los accidentes llamados "graves" o de prdida de tiempo, tomndolos como base para las estadsticas y como gua en el trabajo de prevencin, con frecuencia se encausan mal los esfuerzos, se ignoran datos valiosos y la exposicin estadstica se limita innecesariamente. Como vemos, Heinrich expresaba finalmente que la importancia de la prevencin de accidentes se basa en el estudio de todos los accidentes, es decir sobre los 330 que componen el tringulo que fundamenta la "lesin grave", y no slo en los llamados accidentes graves o de prdida de tiempo. (Se aclara nuevamente que los 300 accidentes sin lesin, considerados, se referan a aquellos accidentes similares que tenan la potencialidad de producir una lesin). Este mensaje no fue recibido en toda su magnitud, en muchos aos, por los Profesionales dedicados a la Seguridad (prevencin de accidentes), los cuales orientaban sus programas, casi exclusivamente, a la consideracin de los accidentes que causaban lesiones graves o leves.

Para terminar con el pensamiento de Heinrich, digamos que este expresa que una lesin no es sino el resultado de un accidente. El accidente en si es controlable. En cambio es difcil controlar la gravedad o el costo de la lesin resultante de un accidente. Esto depende de muchos factores incontrolables e inciertos, tales como las condiciones fsicas o mentales de la persona lesionada, el peso, tamao, forma, o material del objeto que cause la lesin, la parte del cuerpo lesionada, etc. Por lo tanto debe dirigirse la atencin hacia los accidentes, mas bien que a las lesiones que ellos causan. LAS NUEVAS TECNICAS Previo a continuar con la evolucin de la tcnica de prevencin de accidente, es conveniente, para hacer ms clara la comprensin de los principios, tener en claro las definiciones siguientes: Definiciones importantes. En un artculo, referido al costo de los accidentes en el cual tambin se consider el pensamiento de H. W. Heinrich en este campo, publicado en una Revista mensual del CIAS en el ao 1.972, Frank E. Fernndez, por ese entonces Director General del Consejo Interamericano de Seguridad, sealaba que para realizar un estudio, el primer paso deber ser el establecer los costos promedios, indirectos, para cada una de las diferentes clases de accidentes enumeradas ms abajo. As defina las siguientes 4 clases:

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Clase 1.
ACCIDENTES QUE DAN COMO RESULTADO LESIONES INCAPACITANTES. Definicin: "Una lesin incapacitante es una lesin de trabajo que da como resultado la muerte, incapacidad total permanente, o incapacidad total temporaria, por uno o ms das de trabajo" seguidos a la fecha de la lesin.

Clase 2.
ACCIDENTES CON LESIONES QUE REQUIEREN ATENCIN MDICA. El tiempo perdido no va ms all del turno de trabajo durante el cual se sufri la lesin. Clase 3. ACCIDENTES CON LESIONES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO DE PRIMEROS AUXILIOS. El nico tiempo que se perdi fue el que se necesit para ir a la enfermera. CLASE 4. ACCIDENTES SIN LESIONES PERO CON DAOS A LA PROPIEDAD, EQUIPOS y/o MATERIALES. F. Fernandez dice que el propsito de un estudio piloto es el de estimar, para cada una de estas clases de accidentes, los costos indirectos promedios, los que podran ser aplicados a los totales de accidentes en el futuro, con bastante precisin. Para ello, el estudio debe incluir un nmero suficiente de casos para que los valores obtenidos sean representativos. No acentuaremos ms sobre este tema, del clculo del costo de los accidentes, solo diremos que este factor fue el elemento predominante que activ el camino hacia la necesidad de llegar a la meta del Control total de Accidentes, como programa para disminuir la ocurrencia de accidentes / incidentes. ACCIDENTES CON DAOS A LA PROPIEDAD. Hasta hace pocos aos la gran mayora de las empresas y del personal que trabajaba en seguridad, solo se dedicaba al estudio de los costos de los accidentes que resultaban en lesiones personales, pues carecan de informacin respecto a cmo calcular los costos de los accidentes con daos a la propiedad o simplemente no les interesaba porque su filosofa de trabajo estaba orientada con exclusividad a la prevencin de accidentes que derivaban en lesiones personales. Los costos directos e indirectos de los accidentes con lesiones de la clase 1, 2 y 3 de una forma u otra eran calculados por el personal de seguridad, pero resulta interesante ver que pasa con los accidentes de la clase 4, o sea aquellos que no dan como resultado lesiones personales, pero causan daos a la propiedad, equipos y materiales o afectan al medio ambiente.
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Al respecto, como se vio anteriormente, hace casi 60 aos, H. W. Heinrich haba introducido por primera vez la filosofa de accidentes con daos a la propiedad, en relacin con accidentes con lesiones. Su investigacin daba como resultado la relacin 1 a 29 a 300; es decir, que para una lesin incapacitante haban 29 lesiones menores y 300 accidentes sin lesiones. ESTUDIOS IMPORTANTES Con el propsito de actualizar el "Tringulo" del fundamento de una lesin grave investigado por Heinrich, Frank E. Bird Jr., efectu tres estudios, sobre los cuales es importante hacer una detallada referencia debido a la significativa relacin que tienen para aquellos que estn interesados en el anlisis de los accidentes con daos a la propiedad y su relacin con las lesiones. EL PRIMER ESTUDIO En el ao 1.966, Frank E. Bird, Jr., en su libro "Damage Control" actualiz la proporcin de Heinrich, para lo cual se bas en el estudio y anlisis realizado a ms de 90.000 incidentes o accidentes, durante un perodo de ms de 7 aos (desde 1.959 a 1.966) el Sr. Bird desarroll la proporcin de 1 a 100 a 500. Es decir que por cada lesin incapacitante, habr 100 lesiones menores y 500 accidentes con daos a la propiedad. El siguiente informe, tambin referido a este estudio, ha sido tomado directamente del libro Damage Control, publicado en 1.966 por la American Management Association de los E.U.A. (del Manual de Tcnicas del control de prdidas del CIAS) El costo de daos a la propiedad para el ao base (1.959) (ao que se tom como base para el estudio) fue estimado en 325.545 dlares por milln de horas - hombre trabajadas. Los informes parciales inmediatamente anteriores a 1.959 mostraban que el nivel de ocurrencia de los daos con costos para el ao base era moderado, pero a pesar de esto la cifra fue aceptada como punto de referencia para poder comparar con ella los cambios que se presentaron. Durante los aos que duraron los estudios el control de todos los accidentes incluy una anlisis de ms de 75.000 accidentes con daos a la propiedad, la gran mayora de los cuales no derivaron en lesiones personales. Durante este mismo perodo se informaron y analizaron ms de 15.000 lesiones, de las cuales 145 se clasificaron como incapacitantes. Estos hechos se basan en ms de 90.000 incidentes - accidentes durante un perodo de 7 aos indican las siguientes relaciones. 145 lesiones clasificadas como incapacitantes. 14.855 lesiones que no fueron incapacitantes. 75.000 accidentes con dao a la propiedad. Total de lesiones analizadas 15.000 (145 + 14.855) Total de accidentes analizados 90.000 (75.000 + 15.000)

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La relacin considerando como base las 145 lesiones incapacitantes sera: Accidentes incapacitantes Accidentes sin lesiones incapacitantes Accidentes con daos a la propiedad = 145 / 145 = 1 = 14.855 / 145 = 102,44 = 75.000 / 145 = 517,2 (1) (100) (500)

Este texto hace referencia a la relacin que aparece en la FIG. 7, en la que se indica que por cada lesin incapacitante que mostraban las estadsticas ocurran 100 lesiones leves y 500 accidentes con daos a la propiedad. Estos valores se redondearon para facilitar las referencias. BIRD (proporcin) 1.966 (90.000 accidentes)

1 100 500

Lesin

Sin lesiones

Accidentes con daos a la propiedad

FIG. 7 En el libro se destaca lo siguiente: "Ntese la importante magnitud que tiene la base del tringulo, vale decir, los accidentes con daos a la propiedad. Su valor es cinco veces mayor que el de los accidentes sin lesiones incapacitantes, durante el mismo perodo" Su costo es muy grande y, de hecho, significa que la posibilidad de que ocurran lesiones es elevada. El costo de accidentes con daos a la propiedad en el ao 1.965 fue de u$s 137.832 por milln de hora trabajadas, una reduccin de u$s 187.713 por milln de horas trabajadas durante el ao estudiado, con respecto al ao tomado como base, 1.959"

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Como comparacin, observemos las relaciones de los tringulos conformados por H. W. Heinrich en el ao 1.931 y el elaborado por F. E. Bird Jr., en 1.966.

HEINRICH (proporcin)

BIRD (proporcin)

1 1 29 29 300 300

Lesin incapacitante Sin lesiones incapacitantes Accidentes sin lesin

Lesin incapacitante

1 100 500
Sin lesiones incapacitantes Accidentes con daos a la propiedad

FIG. 8

En estos tringulos publicadas por el CIAS, en un artculo del ao 1.972, podemos hacer el siguiente razonamiento: Heinrich (1.931), aclara perfectamente que la relacin est referida a accidentes industriales de caractersticas "similares". Y, respecto a la relacin 300 tambin aclara que se tratan de accidentes sin lesin pero con daos a la propiedad y que potencialmente podan producir lesiones a las personas. En cambio Bird (1.966), analiz como se indic, 90.000 accidentes o incidentes, sin aclarar si estos son similares o no. Debemos suponer entonces que fueron accidentes de variada naturaleza. Si bien esto puede no ser trascendente, marca una diferencia en las referencias entre uno y otro investigador. A este respecto, podemos decir que un numero cada vez ms grande de compaas, en todo el mundo, estn ampliando el control de los accidentes incluyendo tanto aquellos que resultan en lesiones del personal como en daos a la propiedad. Esta direccin lgica de la programacin de la seguridad esta basada en el teorema de que los resultados de un accidente son en gran parte fortuitos y que los controles administrativos usados para remediar los actos o las condiciones subestndares que precipitan los que producen lesiones, son idnticos a aquellos requeridos en la prevencin o control de daos accidentales para materiales y estructura inanimadas. Adems, concentrando la atencin, como ya vimos, en la familia mucho ms grande de los ACCIDENTES CON DAOS A LA PROPIEDAD, se ha abierto otra avenida para controlar las causas u los costos de los resultados de los accidentes con lesiones. CONCENTRANDO LA ATENCIN EN LA FAMILIA MUCHO MS GRANDE DE LOS ACCIDENTES CON DAOS A LA PROPIEDAD, SE HABRE OTRA AVENIDA PARA CONTROLAR LAS CAUSAS Y LOS COSTOS DE LOS RESULTADOS DE LOS ACCIDENTES CON LESIONES. Cul ser la importancia de los accidentes con daos a la propiedad y la de los accidentes sin prdidas a la propiedad (incidentes)?
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Los estudios que veremos seguidamente, nos ayudarn a comprender porqu se le debe prestar, mucha ms atencin a los accidentes que dan como resultado daos a la propiedad y a los accidentes sin prdida a la propiedad. EL SEGUNDO ESTUDIO Frank E. Bird, Jr., ha tenido participacin directa en dos estudios ms que se hicieron relacionados con los resultados de accidentes. Este segundo estudio de accidentes con daos a la propiedad que se consider de suma importancia como para realizar un anlisis profundo del problema si relaciona tambin con la ocurrencia de accidentes y los resultados de los incidentes, ste se realiz tambin en la Lukens Steel Company en Coates Ville, Pensilvania, durante un perodo de 8 aos, comprendiendo el estudio de 90.000 accidentes con prdidas. Este estudio comprendi adems dos periodos de observacin de 30 das cada uno. Los participantes fueron entrenados en todo el programa mediante el uso de formularios y planillas para reunir datos, fueron agrupados en equipos para trabajar continuamente durante 24 horas al da, dirigidos por Ingenieros Industriales y realizados por integrantes del Departamento de Seguridad para determinar la ocurrencia de los accidentes incluyendo aquellos que no dieron por resultado una prdida. Se efectuaron observaciones de los mismos lugares de un establecimiento (vinculado al manejo de gras) en tres diferentes oportunidades de 30 das cada una, durante un perodo de tres aos los datos reunidos se basaron en observaciones realizadas en 8.669 levantamientos con gras, por integrantes de la gerencia entrenados. Las consideraciones ms importante fueron: Hubo 184 accidentes con peligro potencial de lesin personal y/o daos a la propiedad (cuasi accidentes) Nueve accidentes dieron por resultado daos a la propiedad. Una pequea cantidad de operarios estuvo vinculada con la mayora de los accidentes con daos. Personal de tierra observ los procedimientos establecidos de seguridad en el trabajo en menos de un 33% de las veces. Ciertos mecanismos de manejo eran evidentemente ms seguros de usar que otros. Se compar un estudio de daos de los perodos de observaciones de 30 das con el ndice de incidencia de daos para estas reas durante 30 das anteriores a cada uno de los estudios. Los incidentes con daos fueron menores en un promedio de un 25% durante los perodos de estudio. De las numerosas reflexiones que surgieron de estos estudios para el mejoramiento del control de los accidentes y de sus costos, merecen destacarse las siguientes: a. El hecho de tener escritos unos procedimientos de trabajos estrictos, no crea automticamente un trabajo seguro. Existe una necesidad de realizar observaciones planeadas peridicas, a fin de asegurar que tales procedimientos se estn observando y con el objeto de actualizar con regularidad los procedimientos existentes. Si bien es cierto que la cantidad de accidentes comprendidos en el estudio pudo no haber sido lo suficientemente grande como para adquirir un valor estadstico, es interesante comprobar que hubo 20 cuasi - accidentes (incidentes) por cada accidente con dao a la
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b.

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propiedad. El vasto estudio realizado por la Insurance Company of North America, revel una relacin idntica. c. Result especialmente interesante la reduccin del 25% de los incidentes con daos a la propiedad durante el perodo en el que los observadores hicieron hincapi en este problema.

Considerando que este estudio fue una continuidad del primero, y teniendo en cuenta lo sealado en el punto b, que se comprob que hubo 20 cuasi-accidentes (incidentes por cada accidente con dao a la propiedad), se estableci un cuarto nivel, en el tringulo, que representara los cuasiaccidentes o accidentes sin prdida a la propiedad. Accidentes sin prdida a la propiedad (incidentes) = 20 x 500 = 10.000 El nuevo tringulo de Bird, tomaba esta definicin (Fig. 9)

1 100

Lesiones incapacitantes

Lesiones leves

500

Accidentes con daos a la propiedad

10.000

Accidentes sin prdidas a la propiedad (incidentes)

FIG. 9 El estudio permiti efectuar un nuevo tringulo que relaciona: las lesiones incapacitantes; las lesiones leves; los accidentes con daos a la propiedad y los accidentes sin prdidas a la propiedad (incidentes) Como este estudio fue realizado en una rea altamente industrial, el autor quera repetirlo con un grupo de industrias diferentes. TERCER ESTUDIO Este tercer estudio se hizo realidad tambin en el ao 1.969, cuando como Director de Servicio de Ingeniera de la Insurance Company of North Amrica (INA) el Sr. Bird dirigi un grupo que analizo 1.753.498 accidentes, en una amplia gama de actividades industriales, los que fueron informados por 297 compaas, que representaban 21 diferentes asociaciones industriales. La exposicin representada para las compaas participantes, durante el periodo de estudio, totalizaron 3 mil millones de horas - hombres trabajadas. Se entrenaron a 500 supervisores en la tcnica conocida como "recordacin de incidentes", para entrevistar a los trabajadores a fin de obtener informacin sobre accidentes con casi-prdidas.

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Del estudio de los accidentes informados surgieron las siguientes proporciones: por cada lesin seria o incapacitante informada hubo 918 lesiones menos serias. 95 compaas que utilizaron el ndice de lesiones serias informaron que por cada lesin incapacitante hubo 15 lesiones serias (valoradas segn la Norma ANSI, Z16. 11.967). Un 47% indic que haban investigado todos los accidentes con daos a la propiedad y un 84% declar que investigaron los accidentes graves con daos serios. El anlisis final indic que por cada accidente grave o lesin incapacitante, se haban informado 30,2 accidentes con daos a la propiedad. Parte del estudio comprendi 4.000 horas de entrevistas a los trabajadores por los supervisores sobre el acaecimiento de los accidentes que en circunstancias ligeramente diferentes podran haber resultado en lesiones o daos a la propiedad (incidentes) Este estudio permiti efectuar un nuevo tringulo que relaciona: las lesiones incapacitantes; las lesiones leves; los accidentes con daos a la propiedad y los accidentes sin prdidas (incidentes).

1 10

Lesiones serias o Incapacitantes

Lesiones leves

30

Accidentes con daos a la propiedad

600

Incidentes (Casi prdidas)

FIG. 10 Si bien resulta sumamente difcil comparar los resultados de estos dos ltimos estudios, ya que las categoras existentes resultantes no son idnticas, APARECEN SIN EMBARGO DOS FACTORRES CLAVES CON BASTANTE CLARIDAD.

a. b.

El promedio de daos a la propiedad Los incidentes (Casi Accidentes) "exceden en mucho a los accidentes con lesiones"

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En consecuencia podemos concluir que, el camino lgico para controlar las perdidas por accidentes, con efectividad, tanto desde el punto de vista humano como econmico, pareciera ser atacar el problema en la parte ms baja antes de la prdida, o sea en la base del tringulo (incidente) o por lo menos antes del nivel de daos a la propiedad. LOS DOS TRINGULOS DE Frank E. Bird Jr. 2. ESTUDIO LUKENS (90.000 accidentes) 4. ESTUDIO INA (1.753.498 accidentes)

Lesiones incapacitantes

1 100
Lesiones leves

1 10

Lesiones incapacitantes o serias

Lesiones leves

500 10.000

Accidentes con daos a la propiedad Accidentes sin prdidas a la propiedad (incidentes)

30 600

Accidentes con daos a la propiedad Accidentes sin prdidas (incidentes)

FIG. 11
LESIONES SERIAS O INCAPACITANTES

1 10
ACCIDENTES CON DAOS A LA PROPIEDAD

30 600
INCIDENTES (Casi prdidas)

Las relaciones de estos dos tringulos pareciera indicar con bastante claridad, lo elemental que resulta dirigir nuestros esfuerzos de prevenir accidentes al numero reducido de acontecimientos que dan por resultado lesiones serias o incapacitantes, cuando hay, por ejemplo en el ltimo tringulo, 30 accidentes con daos a la propiedad y 600 accidentes sin prdidas (o sea un total de
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630 accidentes), que ofrecen un terreno mucho ms amplio para un control ms efectivo de las prdidas por accidentes. Daos accidentales a las puertas, pisos, ventanas, productos y equipos de casi cualquier compaa, son evidentes para cualquier persona con solo mirarlos Es lamentable que la atencin de la administracin se concentre casi exclusivamente en los accidentes con lesiones, debido a la influencia histrica que tiene el acercamiento a la seguridad del pasado. En gran parte, como consecuencia de esta influencia, no existe en el mundo un cuerpo nacional de seguridad que haya establecido un sistema para informar y analizar los datos de costos relacionados con accidentes con daos a la propiedad. Como resultado de estas investigaciones hoy en da existen muchas organizaciones alrededor del mundo, que han ensanchado su filosofa y practican actualmente el Control Total de Accidentes. Basado en la acumulacin de una gran cantidad de material informativo sobre daos a la propiedad, el autor considera que por cada dlar que se gasta en mdicos y compensaciones, en un accidente con lesiones, hay una proporcin de 5 a 50 dlares que se gastan en daos a los edificios, herramientas, equipos, en daos a los productos y los materiales como as demoras e interrupciones en la produccin. Hasta este momento hemos hablado nicamente de los costos de las lesiones y daos a la propiedad. Pero debemos tener en cuenta que el costo total de los accidentes incluye tambin lo siguiente: Accidentes fuera del trabajo, responsabilidad del producto, incendios, enfermedades ocupacionales, accidentes en la familia y problemas de contaminacin. Los primeros estudios realizados a las empresas que han efectuado la aplicacin del Control Total de Perdidas, indican que la medida de control de la seguridad utilizada en esta tcnica puede ser usada para predecir el grado de propendida de una planta industrial. Para soportar una perdida, como as tambin para guiar a la administracin en la forma ms efectiva para controlar las prdidas indeseables. Si bien como hemos observado queda absolutamente demostrado que la seguridad es lucrativa, igualmente se considera que ningn beneficio es mayor tanto para la administracin, como para la fuerza del trabajo, que el estar libre de lesiones traumticas o enfermedades ocupacionales, lo que se logra con un programa de seguridad bien organizado. Es verdad que la atencin prestada a los tremendos avances tecnolgicos de las ultimas dcadas has hecho que muchos prestemos ms atencin a aquellas cosas que estn mas orientadas hacia la propiedad, que aqullas que abarcan gente y a los problemas de la gente. Uno de los primeros objetivos de un lder de seguridad debe ser llevar a la mente de todos los responsable, constantemente, el aspecto humano de un programa de prevencin de accidentes. los dolores asociados con la perdida de padres, nios, amigos y seres queridos; Los sinsabores inesperados y no deseados y los inconvenientes que acarrean la muerte, las incapacidades o las perdidas a la propiedad; Los dolores fsicos e incomodidades causados por las lesiones; Los problemas sociolgicos que acompaan a las incapacidades permanentes o a las desfiguraciones o a las prdidas grandes a la propiedad.

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Estas son pues las tres grandes categoras de valores cuya conservacin es asegurada por la seguridad: GENTE PROPIEDAD BENEFICIOS QU SE PUEDE DECIR DE LOS INCIDENTES? Los incidentes son frecuentemente llamados casi - accidentes y en la mayora de los casos el uso de esta expresin es bastante correcta. Se puede pensar que en circunstancias un poco diferentes, los "incidentes" podran haber resultado en accidentes con lesiones al personal y/o daos a la propiedad. Al respecto varios estudios cientficos hechos por investigadores han demostrado, sin lugar a dudas, que la informacin que se tiene del anlisis de los incidentes puede ser utilizada para evitar o controlar los accidentes con lesiones personales o dao a la propiedad. Si se compara la proporcin de incidentes que hubieran podido ocasionar lesiones o dao a la propiedad (ver tringulos) con aquellos que los coaccionaron realmente, el coordinador de control de prdidas tendr muchas oportunidades de tomar medidas preventivas antes que el mismo incidente se repita y resulte en prdidas. SECUENCIA DEL DOMINO ACTUALIZADA Aqu usamos nuevamente las piezas del domin para representar el pensamiento moderno del control de prdidas; en el paso se usaron ampliamente para transmitir los principios de prevencin de accidentes. El mrito lo tiene H. W. Heinrich, cuya secuencia original del domino fue clsica en el pensamiento y en la enseanza de prevencin de accidentes por ms de 30 aos, en muchos pases del mundo. La secuencia del domino ha sido actualizada para reflejar la relacin directa de la gerencia con la causa y efectos de todos los accidentes que podran deteriorar una operacin industrial.

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7. BIBLIOGRAFIA Ensayo Cientfico sobre Prevencin de Accidentes Industriales, W. H. Heinrich Primera Edicin de 1.931 "Damage Control" de Frank E. Bird, Jr., 1.966

8. FIGURAS
Diagrama de flujo del proceso de reporte.
PERSONA QUE INGRESA INFORMACIN AL SISTEMA

RESPONSABLE EN SITIO

JEFE INMEDIATO

INVESTIGADOR DESIGNADO

DIRECTOR o GERENTE

CSyMA

OTROS SECTORES

RESPONSABLE DE UNA RECOMENDACIN

Respuesta inicial

Completa las comunicaciones Designa a una persona para ingresar informacin al sistema Ingresa la informacin requerida por el sistema Aviso de Intranet Aprueba Recibe Comunicacin Recibe Comunicacin Reciben Comunicacin

Casi Accidente grave

SI
Aviso de Intranet

NO

Requiere Investigacin

Requiere Investigacin

NO

INCIDENTE

SI
Designa Responsable de investigacin Aviso de Intranet

SI
Designa Responsable de investigacin

Recopila informacin y evidencia

Analiza las Causas

Designa Responsable de desarrollar acciones

Desarrolla Acciones Correctivas

Designa Responsable de desarrollar acciones

NO
Aviso de Intranet Aprueba Informe y conclusiones

Casi Accidente grave

SI
Aviso de Intranet Aprueba Informe y Conclusiones

Recibe informe

Recibe informe

Aviso de Intranet

Cumple accin Seguimiento de plan de accin. Emite informes

Registra en el Sistema que cumpli su accin

Otras pantallas del sistema:

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