Nomor Pendaftaran (diisi oleh Petugas Pendaftaran)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

KHUSUS JALUR PRESTASI
(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua /wali)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:
....

Pekerjaan

:
....

Nomor Telepon

: Rmh : .. Hp :
..

Alamat Rumah

:
....
................................................................................ Kode
Pos : ......................

Adalah orang tua /wali *) dari :

Nama

:
....

Tempat,tgl,
Lahir

:
....

No. Induk
Siswa

:
....
:
Jurusan / Program Studi :
:
..

Asal Sekolah /
PT
Alamat
Sekolah

....

Nomor Telepon

: Rmh : .. Hp :
..

Alamat Rumah

:
....
................................................................................ Kode
Pos : ......................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mengetahui dan menyetujui putra / putri *)

kami untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru di Universitas Jenderal Achmad Yani
(Unjani) pada Tahun 2013 melalui Jalur Prestasi.
............................., ...... - .......................
20....
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR PRESTASI PMB UNJANI 2013

20112012

Orang tua / wali *),

Materai
6000

__________________________
Nama Jelas & Tanda tangan

*) Coret Yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR PRESTASI PMB UNJANI 2013

20112012