01 Psicología Clínica y Psicopatología

ISSN 1667-6750
MEMORIAS
III Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa
XVIII Jornadas de Investigacin Sptimo Encuentro de Investigadores en Psicologa del MERCOSUR
22 al 25 de noviembre de 2011
PSICOLOGA CLNICA Y PSICOPATOLOGA
FACULTAD DE PSICOLOGA Secretara de Investigaciones
Autoridades de la Facultad de Psicologa

Decana Prof. Lic. Nlida C. Cervone Vicedecana Prof. Dra. Luca A. Rossi Secretaria Acadmica Prof. Lic. Graciela C. Paolicchi Secretario de Investigaciones Prof. Mg. Martn J. Etchevers Secretaria de Posgrado Prof. Dra. Isabel M. Mikulic Secretario de Coordinacin Administrativa Cdor. Ren J. Escobar Secretario de Extensin, Cultura y Bienestar Universitario Lic. Jorge A. Biglieri Secretario de Consejo Directivo Prof. Dr. Osvaldo H. Varela Consejo Directivo Claustro de Profesores: Titulares Prof. Dra. Rossi, Luca A. | Prof. Lic. Faria, Juan J. | Prof. Md. Laznik, David A. | Prof. Dr. Sarmiento, Alfredo J. | Prof. Lic. Neri, Carlos M. | Prof. Lic. Grassi, Adrin C. | Prof. Lic. Peker, Graciela M. | Prof. Dra. Aisenson, Diana B. Suplentes Prof. Dra. Seidmann, Susana | Prof. Lic. Donghi, Alicia I. | Prof. Lic. Attorresi, Horacio F. | Prof. Dra. Kufa, Mara Del Pilar | Prof. Dr. Lombardi, Gabriel H. | Lic. Stasiejko, Halina A. | T.O. Papiermeister, Ana M. | Dra. Ynoub, Roxana C. Claustro de Graduados Titulares Lic. Sotelo, M. Ins | Lic. Quattrocchi, Paula R. | Lic. Rojas, M. Alejandra | Lic. Celotto, Ileana A. Suplentes Dr. Korman, Guido P. | Lic. Moraga, Patricia F. | Lic. Llull Casado, Vernica G. | Lic. De La Sovera, Susana L. Claustro de Estudiantes Titulares Srta. Belnicoff, Alexandra | Sr. Panigadi, Marcelo | Sr. Carre, Esteban | Srta. Gasparini, Daniela Suplentes Srta. Ricatti, Sol | Srta. Speranza, Alumin | Sr. Daz Fridman, David | Srta. Pinus, Denise Representante de APUBA Sr. Cabral, Sergio
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Autoridades III Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa XVIII Jornadas de Investigacin y Sptimo Encuentro de Investigadores en Psicologa del MERCOSUR
Presidente Honoraria Decana Prof. Lic. Nlida C. Cervone Presidente Prof. Mg. Martn J. Etchevers
Miembros de la Comisin Organizadora

Coordinadora de la Comisin Organizadora Prof. Dra. Susana Seidmann Integrantes de la Comisin Organizadora Lic. Mara E. Colombo | Lic. Patricia Alvarez | Dr. Gabriel Lombardi | Lic. Edgardo Etchezahar | Lic. Luis Prieto | Lic. Susana de la Sovera Maggiolo
Miembros del Comit Cientfico

Psicologa Clnica y Psicopatologa | Torricelli, Flavia | Schejtman, Fabin | Pelorosso, Alicia | Glenda, Cryan | Raznoszczyk, Clara Dora | Quesada, Silvia | Psicologa del Trabajo | Leibovich, Nora | Delfino, Gisela | Psicologa Educacional y Orientacin Vocacional | Elichiry, Nora | Legaspi, Leandro | Nakache, Dborah | Perelman, Flora | Chardon Cristina | Stasiejko Halina | Aisenson Gabriela | Bottinelli Marcela | Diana Fernndez Zalazar | Psicologa Social, Poltica y Comunitaria | Azzollini, Susana | Tajer, Debora | Lpez, Mercedes | Montenegro, Roberto | Ana Fernandez | Stefani, Dorina | Virginia Shejter | Mara Pa Pawlowicz | Borakievich, Sandra | Biglieri, Jorge | Psicologa de la Salud, Epidemiologa y Prevencin | Barcala, Alejandra | Castro Solano, Alejandro | Comes, Yahmila | Zaldua Graciela | Stolkiner Alicia | Tcnicas y Procesos de Evaluacin Psicolgica | Aguerri, Mara Esther | Schmidt, Vanina | Cassullo, Gabriela | Fernndez Liporace, Mercedes | Rosenfeld, Nora | Nuez, Ana Maria Del Carmen | Attorresi, Horacio | Psicologa Jurdica | Sarmiento, Alfredo | Puhl, Estela | De la Iglesia, Matilde | Neuropsicologa y Psicologa Cognitiva | Politis, Daniel | Burin, Dbora | Yorio, Alberto | Ferreres Aldo | Psicoanlisis | Sotelo, Mara Ins | Laznik, David | Lowenstein, Alicia | Muoz, Pablo | Quiroga, Susana | Roussos, Andrs | Schejtman, Fabin | Lubian, Elena | Historia de la Psicologa | Dagfal, Alejandro | Ibarra, Florencia | Kirsch, Ursula | Rodrguez Sturla, Pablo | Rossi, Luca | Talak Ana | Psicologa del Desarrollo | Duhalde, Constanza | Grassi, Adrin | Oiberman, Alicia | Paolicchi, Graciela | Barreiro Alicia Viviana | Filosofa y Epistemologa | Ormart, Elizabeth | Rovaletti, Mara Lucrecia | Terapia Ocupacional | Papiermeister, Ana Mara | Estudios Interdisciplinarios y Nuevos Desarrollos | Gutirrez, Carlos | Korman, Guido | Ynoub, Roxana | Pawlowicz, Mara Pa | Carlos Neri |
El contenido, opiniones y el estilo de los trabajos publicados, previamente aprobados por el Comit Cientfico son exclusiva responsabilidad de los autores, y no debe considerarse que refleja la opinin de la Facultad de Psicologa de UBA.
ndice Psicologa Clnica y Psicopatologa

TRABAJOS LIBRES ABORDAJE DE UNA POSICIN SUBJETIVA EN UNA ESTRUCTURA FAMILIAR DISFUNCIONAL A LA EXPERIENCIA DEL EMBARAZO COMO BARRA-DURA DE LA MUERTE. VIETA CLNICA Antequera, Mariela Mercedes; D Amato, Claudio Hernn; Dabini, Marta Carmen . ............................................................................9 ARTETERAPIA: SUS FUNDAMENTOS Y BENEFICIOS DE APLICACIN EN LA PSICOSIS Aranguren, Mara; Len, Tania Elizabeth ...........................................................................................................................................13 EL ENCUADRE EN EL TRATAMIENTO DE NIOS CON PROBLEMAS DE SIMBOLIZACIN B, Mara Teresita ..............................................................................................................................................................................18 ALCANCES Y ARTICULACIONES DE INVESTIGACIONES EN EL TRATAMIENTO DE NIOS CON PROBLEMAS DE SIMBOLIZACIN B, Mara Teresita; Rego, Mara Victoria . ..........................................................................................................................................22 UNA EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LAS TOXICOMANAS Bousoo, Nicols; Cappelletti, Mara Raquel; Amndola, Vernica Alejandra; Naparstek, Fabin ...................................................26 EYEBALLING: LOCURA CONTEMPORNEA Y USO DE ALCOHOL. UNA PERSPECTIVA LACANIANA Bousoo, Nicols; Naparstek, Fabin ................................................................................................................................................31 LOS EXTRANJEROS Cantero, Fabiana . ..............................................................................................................................................................................36 SUBJETIVIDADES CONTEMPORNEAS: IMGENES Y PROCESOS DE SIMBOLIZACIN EN NIOS Y ADOLESCENTES Cant, Gustavo; Patio, Yanina .........................................................................................................................................................39 FENMENOS ELEMENTALES EN EL ARREBATO DE LOL V. STEIN Charaf, Daro ......................................................................................................................................................................................44 RELACIN ENTRE EL MODELO DE LOS CINCO FACTORES Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Chiepa, Jessica; Cupani, Marcos .......................................................................................................................................................48 COMBINACIN DE TRATAMIENTOS PARA EL TRASTORNO POR DFICIT ATENCIONAL EN ADULTOS DAlessandro, Fabin; Etchevers, Martn; Etenberg, Mariano; Hornes, Alan; Martini, Sabrina; Garay, Cristian Javier .....................52 UNA REVISIN DE ESTUDIOS VINCULADOS CON EL CONSTRUCTO ESTILO AUTOCRTICO Y SU RELACIN CON EL PERFECCIONISMO DESADAPTATIVO Y LOS PROCESOS RUMIATIVOS De Rosa, Lorena; Dalla Valle, Ariel Osvaldo; Keegan, Eduardo ........................................................................................................57 LA PRDIDA DEL RITUAL EN LOS TIEMPOS ACTUALES Y SU RELACIN CON LAS ADICCIONES Daz Guiaz, Rafael Pablo ...............................................................................................................................................................61 ADOLESCENTES SOBREVIVIENTES DE CNCER. ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO, BIENESTAR PSICOLGICO Y SNTOMAS PSICOPATOLGICOS. ESTADO DEL ARTE Diez, Marina; Galarregui, Marina; Keegan, Eduardo .........................................................................................................................66 LA IMPORTANCIA DE LA RELACIN TERAPUTICA. IDEAS Y CREENCIAS EN UNA MUESTRA DE ESTUDIANTES DE PSICOLOGA DE LA UBA Etchevers, Martn; Gonzlez, Mara Magdalena; Sacchetta, Luisina Mara; Garay, Demian Guy .....................................................71 LA VIOLENCIA EXPLCITA Y ENCUBIERTA EN LA CLNICA DE LAS ADICCIONES Fanton, Maximiliano ...........................................................................................................................................................................75 ADOLESCENCIA Y CONSUMO DE SUSTANCIAS: EL PROBLEMA DE LA DEMANDA TERAPUTICA Fernndez Raone, Martina . ...............................................................................................................................................................80 INDICADORES DE CAMBIO PSIQUICO COMO EFECTOS DE LOS TRATAMIENTOS PSICOANALITICOS EN NIOS CON DIFICULTADES ATENCIONALES: RESULTADOS PRELIMINARES Forer, Gisela .......................................................................................................................................................................................84
Psicologa Clnica y Psicopatologa
REMEMORACIN Y REMINISCENCIA EN LA HISTERIA Galiussi, Romina ................................................................................................................................................................................90 ESTRUCTURACIN PSQUICA EN NIOS Y ADOLESCENTES: VIOLENCIA FUNDAMENTAL Y FILIACIN Grassi, Adrin; Crdova, Nstor; Otero, Mara Eugenia; Soler, Mariana; Lepka, Miriam; Gonzlez, Marcelo; Blanco, Cristina Marta; Guaragna, Agustina; Altobelli, Hernan Rodrigo; Britos, Mariana; Brea, Norma Beatriz; Torraco, Andrea Valeria; Meiss, Martn Leonardo; Crdova, Gastn ...........................................................................................................................93 DE LA URGENCIA A LA EMERGENCIA. LA OTRA ESCENA COMO CONDICIN DE POSIBILIDAD PARA EL SURGIMIENTO DEL SUJETO Guillen, Julio; Wizla, Frederic; Weil, Benjamin ...................................................................................................................................97 LA CAUSA EFICIENTE Gurevicz, Mnica Graciela; Muraro, Vanina .....................................................................................................................................102 TRATAMIENTO COMBINADO EN EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO: UNA REVISIN DE ESTUDIOS RECIENTES Hornes, Alan; Etenberg, Mariano; Martini, Sabrina; DAlessandro, Fabin; Garay, Cristian Javier .................................................106 HISTORIAS DE VERDADES TESTIMONIALES. PERSONAJES DE FICCIN Insua, Mara Ida ...............................................................................................................................................................................110 DEBATES CLNICOS Y DE INVESTIGACIN ACERCA DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA ENTRE TERAPEUTAS COGNITIVOS Y PSICOANALISTAS Juan, Santiago; Gmez Penedo, Juan Martn; Etchebarne, Ignacio; Roussos, Andrs .................................................................. 114 ORDEN DE HIERRO. EL CASO EDUARDO Kicillof, Clarisa; Mara Ins, Claramunt ............................................................................................................................................119 LAS CREENCIAS SOBRE EL AMOR Y SU RELACIN CON LA VIOLENCIA DE GNERO Lago, Adriana; Miracco, Mariana . ....................................................................................................................................................122 TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION EN LA ERA DE LA FIESTA PERMANENTE Lejbowicz, Jacqueline; Karpel, Patricia Andrea . ..............................................................................................................................126 LA CULTURA DEL TRAUMA: SU INFLUENCIA SOBRE LA PSICOPATOLOGA EN LENGUA INGLESA Levy Yeyati, Elena ............................................................................................................................................................................130 TERAPIAS BREVES: LA PROPUESTA DE MICHAEL WHITE Y DAVID EPSTON Lpez De Martn, Silvia Roxana .......................................................................................................................................................134 UNA POBLACIN CLNICA DE NIOS ESCOLARIZADOS. ESTUDIO DESCRIPTIVO DEL PERODO 1999-2008 Luzzi, Ana Mara; Slapak, Sara ........................................................................................................................................................138 CONSTITUCIN SUBJETIVA Y TRANSFERENCIA Martnez Liss, Mariana .....................................................................................................................................................................142 INFANCIA Y NUDOS: LACAN CON KLEIN Martnez Liss, Mariana; San Miguel, Tomasa ..................................................................................................................................145 DIAGNSTICO DIFERENCIAL NEUROSIS O PSICOSIS? LECTURA DE UN CASO DEL HOSPITAL BRAULIO MOYANO Martnez, Alejandra Gabriela ............................................................................................................................................................148 EL VALOR DE LAS INTERVENCIONES. LECTURA DE LA PELCULA: THE UNINVITED Martnez, Alejandra Gabriela ............................................................................................................................................................152 UNA RESPUESTA POSIBLE DESDE EL PSICOANLISIS: EL ANALISTA RECURSO Montiel Carli, Alma ...........................................................................................................................................................................156 LA FALTA QUE SE TRADUCE EN UN EXCESO, UN INSOPORTABLE QUE SE HACE SOPORTAR: UNA EXPERIENCIA POR EL DISPOSITIVO DE HOSPITAL DE DA DEL HOSPITAL DR. TEODORO LVAREZ Monzon, Tatiana; Cordero, Cecilia ...................................................................................................................................................159 LA REACCIN TERAPUTICA NEGATIVA COMO IMPASSE FREUDIANO DEL FINAL DE LA CURA Mozzi, Viviana Alejandra; Crdoba, Mara De Los ngeles; Epsztein, Susana; Pino, Silvia; Watermann, Mirta . ...........................163 INTERVENCIONES Y CAMBIO EN PSICOTERAPIA DESDE LA PERSPECTIVA DEL PACIENTE Olivera Ryberg, Julieta Mara; Braun, Malena; Balbi, Paula; Roussos, Andrs ...............................................................................166 LA EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA PSICODINMICA EN EL TRATAMIENTO DE LAS DROGADEPENDENCIAS Olivera, Cecilia; Oppedisano, Paula; Fiocca Solimei, Laura Andrea; Barrera, Concepcin Esmeralda ..........................................171
CLNICA EN EL ESPECTRO AUTISTA: LA ESCRITURA COMO RECURSO DE HABILITACIN DEL LENGUAJE Y ESTRUCTURACIN SUBJETIVA Orlievsky, Gerardo D.; Cukier, Sebastian; Barrios, Natalia ..............................................................................................................175 DILOGO SOCRTICO EN PSICOTERAPIA COGNITIVA Partarrieu, Andrs ............................................................................................................................................................................179 AVANCES DE UNA INVESTIGACIN SOBRE INTENTOS DE SUICIDIO. ANLISIS DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALTICA DE SUS DETERMINANTES PSQUICOS Y SUS FORMAS DE PRESENTACIN EN SUJETOS ADULTOS Pascal, Julia .....................................................................................................................................................................................182 LA CONDUCTA ANTISOCIAL, DISOCIACIN, FALSO SELF Y CARCTER Pelorosso, Alicia Elvira .....................................................................................................................................................................187 ESTUDIO EXPLORATORIO DEL TEST PROYECTIVO DE WARTEGG EN ADULTOS JVENES DE LA PROVINCIA DE UBLE, CHILE Pino Muoz, Mnica; Martnez, Soledad . ........................................................................................................................................191 ESTRS POSTRAUMTICO CONTINUO EN UN ADOLESCENTE ABUSADO Quiroga, Susana Estela; Grubisich, Griselda ...................................................................................................................................196 DIFICULTADES EN EL DIAGNSTICO Y EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES QUE CONSUMEN DROGAS Ressia, Iris Del Valle; Snchez, Mara De Los ngeles; De Gregorio, Martha Elena; Miln, Teresita Ana .....................................201 ESTUDIO COMPARATIVO SOBRE ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y UNA MUESTRA DE CONTROLES COMUNITARIOS Rodrguez Biglieri, Ricardo; Colombo, Mara Cecilia; Rinaldi, Federico Bruno; Vetere, Giselle ......................................................205 UN ADULTO CON ATAQUE DE PNICO. LAS CONSECUENCIAS DE UN TRAUMA TEMPRANO OLVIDADO TRATADO CON EMDR Rodriguez De Behrends, Marisa ......................................................................................................................................................210 INCESTO Y VNCULO EN EL FILME LA CELEBRACIN Romero, Roberto Ral .....................................................................................................................................................................213 ROMPENDO O CICLO DE VIOLNCIA DOMSTICA Rosa, Larissa Wolff Da; Falcke, Denise ...........................................................................................................................................218 SNDROME DE PETER PAN, TRASTORNO NARCISISTA DE UNA POCA Rossi, Antonella; Rubiolo, Valentina . ...............................................................................................................................................223 COMORBIDADE NO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE COMPULSIVA Sales, Eleni; Sousa, Helosa Karmelina Carvalho De ......................................................................................................................226 ATENCIN PSICOLOGICA EN UN HOSPITAL: UN CASO SOBRE FENOMENOS PSICOSOMTICOS Salgado, Matas ...............................................................................................................................................................................229 LA ESTABILIZACIN EN LAS PSICOSIS Y EL ACTO ANALTICO Salinas, Laura ..................................................................................................................................................................................234 URGENCIA Y DISCURSOS San Miguel, Tomasa .........................................................................................................................................................................238 DE LA RESISTENCIA AL DECIR PATERNO Snchez, Jimena ..............................................................................................................................................................................241 HIJOS DEL RIGOR? MANDATOS, ELECCIONES Y HBITOS Santinelli, Estefania Oriana ..............................................................................................................................................................246 AUTOESTIMA, MIEDO A LA EVALUACIN NEGATIVA Y PERFECCIONISMO: UN ESTUDIO COMPARATIVO EN POBLACIN CLNICA Y EN POBLACIN GENERAL Scotti, Delfina; Sansalone, Paula Andrea; Borda, Tania ..................................................................................................................249 HABILIDADES SOCIAIS EM CRIANAS COM SNDROME DE ASPERGER: UMA REVISO BIBLIOGRFICA Silva De Lima, Camilla Danielle .......................................................................................................................................................253 SADE, LA TICA Y EL GOCE ABSOLUTO. ACERCA DEL FILM LETRAS PROHIBIDAS Smud, Martn ....................................................................................................................................................................................258 ESTUDIO CLNICO DE UN GRUPO DE PADRES EN PSICOTERAPIA PSICOANALTICA DE GRUPOS PARALELOS Taborda, Alejandra; Toranzo, Elena .................................................................................................................................................261
UNA MIRADA SOBRE LA INTERPRETACIN EN LA CLNICA PSICOANALTICA Tausk, Juan ......................................................................................................................................................................................264 EL ROL DE LAS CONDUCTAS DE BSQUEDA DE SEGURIDAD EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Vetere, Giselle; Colombo, Mara Cecilia; Rinaldi, Federico Bruno; Rodrguez Biglieri, Ricardo.......................................................269 PROCESOS IMAGINATIVOS EN DIBUJOS DE NIOS CON PROBLEMAS DE APRENDIZAJE ANTES Y DESPUS DEL TRATAMIENTO Wald, Anala; Guerendiain, Natalia; Hamuy, Erica Nadia .................................................................................................................273 POSTERS LA VIOLENCIA EN LA PAREJA: PREVALNCIA Y TIPOLOGA Falcke, Denise; Rosa, Larissa Wolff Da ...........................................................................................................................................279 CMO PREGUNTAN LOS TERAPEUTAS? EL ESTILO PERSONAL DEL TERAPEUTA Y EL ANLISIS DEL COMPORTAMIENTO VERBAL Maristany, Mariana ...........................................................................................................................................................................281 ANLISIS DE LA FUNCIN REFLEXIVA-RF EN GRUPOS DE ADOLESCENTES VIOLENTOS Y SU COMPARACIN CON EL MODELO DE CICLO TERAPUTICO- TCM Quiroga, Susana Estela; Cryan, Glenda ..........................................................................................................................................282 RELACIONES INTERPERSONALES Y EL CHAT COMO NUEVO MODO DE COMUNICACIN. UN ESTUDIO EXPLORATORIO EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS DE SAN LUIS Tapia, Mara Lourdes; Cornejo, Marqueza .......................................................................................................................................285 RESUMENES EL DEVENIR NIO Y ADOLESCENTE. VIOLENCIA, FUNCIONES PARENTALES Y SUS EFECTOS DE PODER Altobelli, Hernan Rodrigo; Grassi, Adrin .........................................................................................................................................291 TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y PERFECCIONISMO EN MUJERES ADOLESCENTES Y ADULTAS JVENES Cruz, Guido Salvador; Leonardelli, Eduardo; Scappatura, Mara Luz .............................................................................................292 RIESGO DE TRASTORNO ALIMENTARIO Y PERFECCIONISMO EN NIOS Y NIAS ESCOLARIZADOS Elizathe, Luciana; Murawski, Brenda Mara; Lievendag, Leonora; Diez, Marina; Barrios, Ral Miguel; Cruz, Guido Salvador; Rutsztein, Guillermina ...........................................................................................................................................293 ROL DEL CONTROL ESFORZADO EN EL DESARROLLO DEL DFICIL ATENCIONAL: UNA REVISIN Hoffmann S., Marianela; Prez Ewert, J. Carola . ............................................................................................................................294 DIAGNSTICO COMPRENSIVO DE NIOS CON ANOREXIA NERVIOSA Jafelice, Giovana; Tardivo, Leila . .....................................................................................................................................................295 RED DE APOYO SOCIAL Y TURNO PSICOLGICO EN EL INSTITUTO DE PSICOLOGA DE LA UNIVERSIDAD DE SO PAULO (IPUSP): SERVICIOS AL SERVICIO DE ALUMNOS Y COMUNIDAD Meza Mosqueira, Sshenka; Tognetti Penha Morato, Henriette ......................................................................................................296 VIOLENCIA DE GNERO: TIPOS DE VIOLENCIA E INDICADORES DE PSICOPATOLOGA EN MUJERES MALTRATADAS POR SU PAREJA Miracco, Mariana; Lanzillotti, Alejandra; Kasangian, Laura Virginia; Lago, Adriana ........................................................................297 LA INTERNALIZACIN DEL IDEAL DE DELGADEZ EN LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS Murawski, Brenda Mara; Elizathe, Luciana; Rutsztein, Guillermina ................................................................................................298 EVALUACIN DE MODALIDADES DE INTERVENCIN EN EL MBITO PBLICO PARA POBLACIN CON TRASTORNO DE PNICO Quesada, Silvia; Muzzio, Gabriela; Arano, Mara Paula ..................................................................................................................299 PERFECCIONISMO ADAPTATIVO Y DESADAPTATIVO EN TRASTORNOS ALIMENTARIOS Scappatura, Mara Luz; Arana, Fernan ............................................................................................................................................301
ABORDAJE DE UNA POSICIN SUBJETIVA EN UNA ESTRUCTURA FAMILIAR DISFUNCIONAL A LA EXPERIENCIA DEL EMBARAZO COMO BARRA-DURA DE LA MUERTE. VIETA CLNICA
Antequera, Mariela Mercedes; D Amato, Claudio Hernn; Dabini, Marta Carmen Hospital Nacional Profesor Doctor Alejandro Posadas. Argentina
RESUMEN INTRODUCCIN: Determinar las funciones en una constelacin familiar dis-funcional puntualizando la conflictiva desde las coordenadas del Movimiento y la Dificultad definidas en el Seminario X de Jacques Lacan. OBJETIVOS: Identificar y analizar variables que intervienen en el tratamiento. Sistematizar formas de interpretacin y posibilidades de encausar una construccin adecuada. Normalizar usos psicolgicos para prevencin y tratamiento. MATERIAL Y MTODO: Vieta Clnica. Paciente de 24 aos. Sexo masculino. Sufre una crisis cuando su esposa cursa embarazo de cuatro meses. RESULTADOS: Aunque despus de seis meses de tratamiento deja de beber, todava no tiene un lugar masculino posible: an se muestra sumiso y temeroso, sin poder enfrentar totalmente el universo femenino-familiar que lo rodea. CONCLUSIONES: La rectificacin subjetiva como historizacin propia se ha dado por la intervencin psicoanaltica que es el significante enigmtico que abre la pregunta sobre el deseo, al permitirle al sujeto una nueva posicin en el lenguaje. Palabras clave Sistematizar Crisis Significante Historizacin ABSTRACT APPROACH TO A SUBJECTIVE POSITION IN A DYSFUNCTIONAL FAMILY STRUCTURE TO THE EXPERIENCE OF PREGNANCY AS BAR-HARD OF DEATH. CLINICAL VIGNETTE INTRODUCTION: Determine the roles in a dysfunctional family constellation specifying the conflict from the coordinates of the Movement and the Difficulty defined in the Jacques Lacan`s Seminar X. OBJECTIVES: Identify and analyze variables involved in the treatment. Systematise ways of interpretation and possibilities to channel a suitable construction. Standardize psychological uses for prevention and treatment. MATERIAL AND METHOD: Clinical Vignette. Male patient aged 24. Suffers a crisis when his wife attends four months pregnant. RESULTS: Although after six months of treatment he stops drinking, he doesn`t have a possible male place: still shows himself submissive and fearful, unable to face the female-familiar universe that surrounds him. CONCLUSIONS: The subjective rectification as own historicizing will be given by the psychoanalytic intervention which is the enigmatic signifier that opens the question about the desire, by allowing the subject a new position in language. Key words Systematise Crisis Signifier Historicizing
INTRODUCCIN: Desde una estructura familiar conflictiva y en relacin a las consecuencias del deseo materno y sus incidencias en la vida del sujeto, se efecta una articulacin tericoclnica a partir del recorte de un Caso, intentando precisar la problemtica del paciente en torno a la muerte. El presente trabajo plantea la dificultad de penetrar en el discurso de un paciente que en principio se asume como a-dicto al alcohol y manifiesta el embarazo avanzado de su mujer con una fuerte sensacin de prdida. Es preciso sealar que se abordar el relato del paciente desde las particularidades discursivas del Caso, en consonancia con las cuestiones tericas pertinentes que se pretendan ahondar en el desarrollo de la temtica. A partir del texto de S. Freud Inhibicin, Sntoma y Angustia y teniendo en cuenta las coordenadas del Movimiento y la Dificultad definidas por J. Lacan en el Seminario 10: La Angustia (1962-63), se puntualizar en el vector de la dificultad, donde el autor introduce el trmino embarazo definido en el vector que va desde la Inhibicin al impedimento y al embarazo, que a su vez se ubica en la columna de la angustia -en la dimensin del Movimiento-. Dice Lacan: la dimensin de la dificultad () desemboca en esa forma ligera de la angustia que se llama embarazo. (pp. 12). Hay cuestiones tericas relativas al Caso, incluyendo una paradoja anloga entre el trmino embarazo introducido por Lacan y la experiencia concreta del embarazo, en un sujeto en el que lo Real de esa vivencia refiere a la muerte. En este sentido y para este paciente el embarazo funciona como experiencia de barra-dura de muerte. Funciones en la estructura familiar: Cuando una pareja decide tener un hijo, el hijo puede ocupar diferentes lugares. Lo esperable es que ocupe el lugar de hijo, pero tambin puede sustituir a un hermano ausente, un padre aorado, un hijo muerto o lo que le falta a la mu-
jer para creerse completa. Esta posicin va a determinar parte de la historia de ese sujeto. Desde el nacimiento, por el estado de indefensin humano, el nio debe ser cuidado y alimentado por su madre con absoluta dedicacin. Esta conducta produce en ambos y en el vnculo, la ilusin de ser uno. Realmente es el padre quien debera separarlos desde la prohibicin del incesto, en tanto pone lmites a la madre con respecto al hijo y viceversa. Entonces, el padre representa la Ley: ordena, limita y normativiza la familia. Reclama a esa madre como mujer y prohbe a esa mujer para el hijo. Obviamente, ejercer esa funcin cuando la madre se corre del lugar de omnipotencia que ocupa respecto al hijo. Sin este movimiento, el hijo queda en posicin dependiente respecto a su madre, cuestin que puede perpetuarse hasta la adultez. Es funcin del padre propiciar la identificacin que habilita a su hijo a desear, ya no slo a su madre, sino a otra mujer como ella. En este sentido, facilita su entrada a lo exogmico. En el Caso establecido a continuacin, el padre instaur una precaria funcin de separacin del hijo respecto a la madre, siendo insuficiente para que el sujeto reconozca su deseo singular. El paciente queda atrapado en las redes de una madre que no lo puede soltar y a la que deber complacer. Para ella su hijo lo es todo, en tanto es suyo. Eso facilita la falla del padre. Es preciso sealar que en el Seminario 10, Lacan establece en la dimensin del movimiento a la angustia en el ltimo lugar, donde coinciden los mximos de ambos vectores (Muoz, 2009). El embarazo, como forma experiencial de la castracin, se posiciona en la misma columna de la angustia y del pasaje al acto, trmino que queda en medio y que ser abordado ms adelante. OBJETIVOS: Identificar y analizar variables que intervienen en el tratamiento. Sistematizar formas de interpretacin y posibilidades de encausar una construccin adecuada. Normalizar usos psicolgicos para prevencin y tratamiento. MATERIAL Y MTODO: Buscando un lugar: se presenta a la consulta D., 24 aos, sexo masculino y manifiesta consumo de alcohol desde los 16 aos. Llega al Servicio de Psicologa del Hospital Posadas derivado por Neurologa. Comienza tratamiento psicoteraputico. D. est casado, hace 5 aos. Tiene una hija de 3 aos y al momento de consultar, su esposa estaba embarazada de 8 meses. En las primeras entrevistas hace referencia a sus miedos por el beb que esperan, esencialmente desde que sabe que es varn, porque hace 2 aos su esposa tuvo un varn sietemesino que naci con malformaciones y falleci unos das despus. D. dice: Ella siempre me ech la culpa de la muerte del beb, por los disgustos que yo le provocaba du rante el embarazo. En este punto, es importante sealar la referencia de J. Lacan del Seminario 10: La Angustia, cuando introduce las coordenadas del Movimiento y la Dificultad, propone el trmino embarazo (embarras) como extremo de
la dificultad (Muoz, 2009) diciendo: es muy exactamente el sujeto S revestido de la barra () la alusin ms directa de la barra (bara) como define embarazo en tanto el sujeto est atravesado por la barra. Al paciente, el embarazo de su mujer, le recuerda aquel embarazo que perdieron aos atrs. Aunque es esta misma situacin de embarazo la que, revestido de la barra, lo anula como sujeto: funciona entonces como una experiencia de barra-dura de muerte. No muestra alegra, se preocupa porque es varn como aqulla vez que lo perdi. Lejos de funcionar como unin de la pareja, el embarazo los distancia ms. Qu hay ms all de esta tristeza por la prdida de un hijo anterior? Es angustia? El paciente vive en el fondo de la casa de sus padres, es hijo nico. Su madre le dice que la va a matar por los disgustos, porque toma, contesta, explota. Su mujer tambin sufre de disgustos que dice l le provoca. Ambas lo responsabilizan de todo. Su madre lo invade, entra a su casa -que siempre est sin llave- saca lo que necesita sin pedirlo, irrumpe en su vida, sin poder diferenciar entre lo que le es propio y lo que no le pertenece. Parece que D. queda capturado por esta madre completa y poderosa. En la consulta se presenta prolijo, educado, respetuoso. Se lo observa algo atemorizado, triste. No puede sostener la mirada, baja la cabeza constantemente. Existe relacin entre esa mirada cabizbaja y el Estadio del Espejo, momento fundante y de sostn en los primeros aos de la vida de todo sujeto? En el transcurso del anlisis, se mantiene distante y a cualquier intervencin responde acatando, obediente, como si la palabra del Otro lo capturara, como si no existiese la posibilidad de disentir, como si l no existiera. As funciona en su ncleo familiar. En otra sesin dice: A mi seora ya no la amo, me separ varias veces, pero despus no me deja ver a la nena. Cualquier intento de separacin de su esposa, es castigado con distintos tipos de venganza, a travs de las prohibiciones de ver a su hija. En ese primer momento, D. tena un oficio: trabaj en el empaque de un comercio varios aos. Sin embargo, dej el trabajo en el verano de 2009, porque consideraba injusto que no le dieran permiso para venir al tratamiento psicoteraputico en el Hospital. Esto que parece un intento de salvaguardar algo de sus derechos, en realidad estuvo en funcin de rea segurarse, un lugar al lado de su madre. Desde que no trabaja, plancha camisas en la casa de ella. Todos planchan: su madre, su esposa y tambin su padre, un hombre inexistente, ex alcohlico. Segn lo expresado por Lacan en el Seminario 5, en este punto queda la posicin del padre en el Orden Simblico, ocupando el lugar del objeto imaginario para satisfacer el deseo de la madre. D. no logra salir del lugar signado a los hombres de su familia: nulo, enfermo, muerto. Se deprime, se plan cha. La madre le reprocha haberlo tenido. Al tiempo, se entera que ella se hizo seis abortos y no sabe si l tambin fue parte de uno de esos intentos.
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Llora. Surge angustia como afecto displacentero (Freud, 1925) y en tanto tal, se compone por actos de descarga frente al aumento masivo de estmulos, que a falta de descarga especfica se liga a un sntoma y refiere a la angustia de castracin: el peligro es el deseo del Otro. A partir del descubrimiento de los abortos de la madre, para D. este deseo materno que gira en torno al reproche de haberlo tenido -o no haberlo abortado-, es un peligro latente y constante de muerte. Otra vez y paradjicamente se articula el concepto de embarras de Lacan, el embarazo de su madre, el de su esposa, la posibilidad de muerte por prdida o aborto. En D. el embarazo como experiencia de barra-dura de muerte, significa estar revestido por la bara de la muerte, el extremo de la castracin: l es, en vida, un aborto ms de su madre. Incluso su esposa funciona como su madre: anulndolo. Desde aqu, surgen interrogantes: D. es el sobreviviente de un holocausto, representando a su vez a los hijos muertos? Qu lugar ocup D. para esta madre que parece decidir como una especie de Nern quin vive y quin muere? Ser que siente que no merece vive por no haber sido deseado y por eso es tan slo un sobreviviente? D. intent suicidarse, se at a una soga hecha de sbanas anudadas y se tir de la terraza. Cay sobre el follaje de unos rboles, y otra vez vuelve a sobrevivir. Parece vivir entrampado en una siniestra dualidad: Mata o se mata. En este sentido, introducido por Lacan en la Clase 6 del Seminario 10, funciona el trmino pasaje al acto, concepto lmite entre embarazo y angustia. Es notoria la articulacin del paciente con esta definicin que Lacan precisa como la extremada barra-dura del embarazo, el embarazo llevado al grado mayor de barra-dura. D. intenta llevar a cabo el acto de muerte que no provoc su madre durante el embarazo de l: su propio aborto. El embarazo para D. significa muerte. En principio este nuevo embarazo de un varn le recuerda al hijo que perdi y a l mismo. As, surgi angustia como forma de tristeza o displacer (Freud 1925). Sin embargo, avanzando en el anlisis, D. descubre los abortos de su madre y llora, se angustia. Es el segundo momento, la angustia es certeza y no engaa, el embarazo es para l la posibilidad de muerte: indica su propia experiencia del embarras, l mismo revestido de la barra-dura de muerte por los abortos de su madre y se inviste el embarazo de su mujer, de su propio hijo, como posibilidad de muerte. Dice que mata a su madre a disgustos, a su esposa, a su hijo. Mata si se permite transitar el camino de su deseo, correr-se de esta alienacin. Si se resigna a ese lugar, es l el que muere, ahogndose en alcohol o colocando una soga alrededor de su cuello o planchndose. Todos planchan o lo planchan? En este sentido, D. con el alcohol se las toma. Por eso, se asume como a-dicto al alcohol, etimolgicamente a-diccin refiere a no-decir: anula sus palabras ahogndose. En lo explcito, D. muestra que no tiene lugar: no habla, no opina, no existe. Cree
que el intentar obtener un lugar propio tendr un costo, la vida de alguien. Pero, l es alguien? En esta paradoja, cambia su vida por la del otro. Existe una dualidad en la que slo puede vivir uno, hay UN lugar. RESULTADOS: Pasaron alrededor de seis meses de Tratamiento. D. hace varios meses dej de tomar, dej de consumir alcohol. Aunque ahora es su hijo varn, de pocos meses de vida, quien se ahoga: padece bronco-espasmos por las noches y fue internado varias veces por eso mismo. Su familia lo responsabiliz de la enfermedad del beb, porque al decir de ellos, citados por el paciente: mi mal carcter y mi mala onda lo afecta. As, D. afirma que consiguen lo que parecan buscar l o ellos?: se siente culpable, atiborrado de problemas y discusiones. Cul es el lugar de los hombres all? En 1915 con el artculo La represin, S. Freud introduce el concepto de placer como producto de deseos edpicos y vivido en displacer en los dominios yoicos. El destino de la pulsin es despojado de su fin, va prohibicin del incesto. Con esta ecuacin, S. Freud posiciona a la represin como va regia del devenir del sujeto deseante. Tambin ubica a la represin como complemento purificado de los dos destinos de la pulsin que dominan los procesos dinmicos: transformacin en lo contrario y orientacin hacia el propio sujeto (p 1040). D. se muestra sumiso, obediente, temeroso de conectarse con lo que siente, como garanta y rease guro de cumplir con el deseo de su madre, completarla y complacerla. Quizs, obedece a la madre para no odiarla y el destino de este odio es vuelto contra s mismo: se destruye, busca un lugar en la muerte por no encontrar un sitio en la vida. S. Freud en Inhibicin, sntoma y angustia (1923) enuncia: la significacin de todo sntoma es flica (p. 1225), se refiere a la castracin, a la angustia de castracin. Desde aqu, J. Lacan seal la solidaridad entre la estructura del sntoma y la metfora, bisagra resuelta en la articulacin con una metfora fundamental: la paterna, que permite una estabilizacin y un punto de sutil entramado entre significante y significado. Por eso, la metfora paterna es la resolucin edpica y eso concierne a la operacin misma de la castracin. Se anudan sntoma y castracin: el objeto, fundamentalmente significante, suple la falta del Otro, all donde eso sea necesario. La produccin de este significante en el sntoma, se debe a la operacin insuficiente del Nombre-delPadre en la metfora paterna, cuyo defecto suple, generando as una variante -en el sntoma- de la significacin flica metafrica, al no conseguir efectuar bisagra desde el deseo de la madre al nombre del padre como Ley. Esto acontece desde que el paciente percibe que algo de lo que le ocurre no le pertenece sino que viene del Otro y suple la falta del Otro. Aqu puede advertirse clnicamente que lo materno no da lugar al padre en tanto funcin, busca algo que devorar, que puede ser el sujeto generando dificultades, tales como inhibiciones limi-
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tantes de las funciones yoicas. As, se une en la fila de la Inhibicin, el trmino embarazo-embarras articulado a la historia del paciente. CONCLUSIONES: La familia desde el origen: en la familia as descripta, las dificultades en las interacciones con conductas de rechazo afectivo, constituyen un factor fundamental y provocan sentimientos encontrados que van desde la pena, perplejidad, vaco, desconcierto, culpa, etc. Hay familias donde los hijos soportan una conflictiva bsica, que se repite, se cronifica, se ofrece sin salida y por eso predispone a los actos suicidas. Hay un manejo contradictorio de la separacin de los hijos: le exigen autonoma, madurez y simultneamente obturan su independencia afectiva. Resulta entonces que D. es una discontinuidad de datos, pues l no sabe lo que dice, no logra apropiarse de su discurso porque cita siempre un Otro discurso, causa de la escisin, donde el lugar de la enunciacin es el sitio propio del Inconsciente. Por eso, resignado y obsecuente, lo que dicen su madre y su mujer, y l slo repite. Repite actos del padre y palabras que siempre son de mujeres: madre-esposa. D. se posiciona como emergente dis-funcional de una familia establecida a partir de la subordinacin de los hombres a las mujeres, al deseo de su madre e inclusive funciona as con su mujer. Lacan en La familia (1938) plantea que la funcin padre y la funcin madre se mueven al unsono, siendo la madre la que funda al padre (p.66). En este sentido, D. durante el anlisis logr interrogar lo que se invent como causa, para justificar su existencia y la de su familia. Consume alcohol al igual que su padre y como padre, sumiso ante su esposa, es responsable de la muerte de su/s hijo/s. La rectificacin subjetiva como historizacin propia, se ha dado por la intervencin psicoanaltica, significante enigmtico que se ofrece a la interpretacin del paciente, abriendo la pregunta sobre el deseo: Ch voi?, enlazado al deseo del Otro. D. se dice a-dicto, pero no-dice: an no logra darle contenido histrico-parental al que ese sntoma se refiere: el hijo al igual que su padre, se ahoga. No hay elaboracin sin memoria: simbolizar re-significa la pre-historia familiar creando subjetivacin y articulando los dichos (Lacan, 1938).
BIBLIOGRAFA 1. Freud, Sigmund (1915): La Represin. Tomo I. Obras Completas. Traduccin Lpez-Ballesteros. Espaa: Nueva Madrid. 1968. 2. Freud, Sigmund (1925): Inhibicin, Sntoma y Angustia. Tomo I. Obras Completas. Traduccin Lpez-Ballesteros. Espaa: Nueva Madrid. 1968. 3. Freud, Sigmund (1968): El final del Complejo de Edipo. Tomo II. Obras Completas. Traduccin Lpez-Ballesteros. Espaa: Nueva Madrid. 1968. 4. Lacan, Jacques (1938): La familia. Argentina, Editorial Argonauta, Biblioteca de Psicoanlisis. 2003. 5. Lacan, Jacques (1954-55): El Seminario. Libro 2: El Yo en la Teora de Freud y en la Tcnica Psicoanalista, Buenos Aires, Paids, 2004. 6. Lacan, Jacques (1957-58): El Seminario. Libro 5: Las formaciones del inconsciente, Buenos Aires, Paids, 1999. 7. Lacan, Jacques (1960-64): Posicin del Inconsciente, en Escritos 2, Mxico, Siglo XXI, 1975. 8. Lacan, Jacques (1962-63): El Seminario. Libro 10: La Angustia, Buenos Aires, Paids, 2005. 9. Lacan, Jacques (1964-65): El Seminario. Libro 11: Los cuatro conceptos fundamentales del Psicoanlisis, Buenos Aires, Paids, 1973. 10. Lacan, Jacques (1966): Subversin del Sujeto y la dialctica del deseo en el Inconsciente Freudiano, en Escritos 1, Mxico, Siglo XXI, 1971. 11. Lacan, Jacques (1975-76): El Seminario. Libro 23: El Sinthome, Buenos Aires, Paids, 2006. 12. Lacan, Jacques (1977): Apertura de la Seccin Clnica de Vincennes, por Jacques-Alain Miller. Publicado en Ornicar?
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ARTETERAPIA: SUS FUNDAMENTOS Y BENEFICIOS DE APLICACIN EN LA PSICOSIS

Aranguren, Mara; Len, Tania Elizabeth Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tecnolgicas (CONICET) - Centro de Investigaciones en Psicologa y Psicopedagoga (CIPP) - Facultad de Psicologa y Psicopedagoga. Pontificia Universidad Catlica Argentina
RESUMEN El objetivo del presente trabajo es realizar un abordaje del arteterapia como tcnica capaz de ser utilizada en cualquier tratamiento psicoteraputico por profesionales formados en dicha especialidad. Especialmente, el foco estar puesto en la utilidad del arteterapia y sus beneficios en el tratamiento de pacientes psicticos. Para ello, se har una breve mencin a la historia de esta especialidad, la modalidad de trabajo del arteterapeuta, y las particularidades que pueden observarse en su aplicacin en la psicosis. Se tendrn en cuenta principalmente, los aportes de Winnicott y Pan y Jarreau en relacin a la temtica propuesta. Palabras clave Arteterapia Creatividad Tratamiento Psicosis ABSTRACT ART THERAPY: THEORY AND BENEFITS OF ITS APPLICATION IN PSYCHOSIS TREATMENT The aim of this work is to present a brief review of art therapy as a special psychotherapeutic technique that can be used by any professional trained in this area. The focus will be in the usefulness of art therapy and its benefits in treating psychotic patients. Although, we dont pretend to replace the traditional therapies -pharmacological and psychotherapy treatments-, we think art therapy can be a fruitful practice for working with these patients as a complementary strategy. Also we give a brief mention of the history of this specialty, the working style, and some particularities in using this technique with psychotics. For this end there are taken into account the contributions of Winnicott and Pan and Jarreau, among other authors, in relation to the proposed theme. Key words Art-therapy Creativity Treatment Psychosis
Arteterapia. 1.1. Contextualizacin. Prinzhorn fue uno de los primeros interesados en el estudio de la expresin artstica de los pacientes psicticos, publicando en 1922 un libro llamado La produccin de imgenes del enfermo mental (Die Bildnerei der Geisteskranken). En este libro, describe seis pulsiones bsicas en las imgenes del esquizofrnico: hacia la expresin, el juego, la ornamentacin compulsiva, el orden pautado, la copia obsesiva y el simbolismo. En la poca nazi, esta investigacin qued confiscada bajo el rtulo de arte degenerado, y fue asociado a las perversiones morales, la locura y las taras fsicas. Luego de la posguerra, crece considerablemente el inters por el arte psictico, revalorizando la humanidad y dignidad del individuo (Atienza, 2007). Es a partir del ao 1940 que empiezan a tener lugar una serie de circunstancias y cambios que van a confluir en la formacin de lo que hoy se denomina como arteterapia. Entre estos cambios es de relevancia el desarrollo del psicoanlisis y, en su conjunto, de la psicologa como ciencia particular, promoviendo el inters en diferentes entornos clnicos y psicopedaggicos. En este sentido, se ha de mencionar las investigaciones de Decroly, Feinet, Montessori, Steiner, Lowenfeld, (Harms, 1975; Pan y Jarreau, 2006) y Vygotsky (1971/2006), relacionadas con el desarrollo de la expresin y de la imaginacin en la infancia. Esto trae tambin aparejado el estudio de las producciones artsticas de los pacientes y de los nios en desarrollo. Por otro lado, las consecuencias devastadoras de dos guerras mundiales para miles de personas afectadas fomentaron la bsqueda de nuevas formas de tratamiento para el padecer psquico y fsico de los consultantes (www.arteterapiaforo.org). Uno de los primeros en utilizar el trmino de arteterapia fue Adrian Hill quien en 1942, luego de una larga convalecencia, acu este trmino para referirse al proceso mediante el cual las personas al expresarse por medio de la actividad artstica experimentaban un mayor bienestar. Tambin publica el libro Art is an aid to illness: an experiment in occupational therapy (Hill, 1943), el cual junto con Art and regeneration (Petrie, 1946) se consideran los libros pioneros en esta disciplina (citados en Pacheco, s.f.). Prosiguiendo estos autores, siguen los aportes de Naumburg (1947) y de Kramer (1950) ambas identificadas como las principales fundadoras del arteterapia. Naumberg realiz su trabajo desde el abordaje
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psicoanaltico, utilizando el proceso artstico de manera sistemtica para la expresin y elaboracin de los conflictos intrapsquicos. Segn la autora, cuando los pacientes lograban representar simblicamente sus experiencias profundas, a travs de la proyeccin en el papel de sus conflictos, podan luego acceder una articulacin verbal de los mismos. El trabajo de Kramer, en cambio, no se centralizaba ya en los contenidos inconcientes sino en la capacidad teraputica del proceso y de la actividad artstica en s misma. En la dcada del 60 se empiezan a formar las primeras asociaciones de arteterapeutas, orientadas a reunir los distintos profesionales dedicados a esta disciplinas y fomentar su estudio y desarrollo. Se destacan entre ellas la Societ Franaise de Psychopathologie de lExpression (Francia), la British Association of art Therapists (BAAT Reino Unido) y la American Art Therapie Association (AATA - EEUU). Tal como puede observarse el arteterapia es un abordaje relativamente novedoso en el mbito de las psicoterapias. Algunos autores consideran que puede ser tomada como una psicoterapia especfica y otros autores consideran que es una tcnica de intervencin aplicable en cualquier psicoterapia. Segn la BAAT (citado en Ruddy y Milnes, 2008), el arteterapia se define como el uso de materiales artsticos para la autoexpresin y la reflexin en presencia de un arteterapeuta entrenado (p. 2), siendo el objetivo principal del profesional facilitar el cambio y el crecimiento del paciente, promoviendo un ambiente seguro y facilitador. Para Pan y Jarreau (2006) el trmino de arteterapia hace referencia, generalmente, a todo tipo de tratamiento psicoterapetico que utilice como mediador la expresin artstica -danza, teatro, msica, entre otros-. (p. 11). Sin embargo, las autoras prefieren reservar el trmino de arteterapia para referirse slo a aquellas intervenciones que impliquen la utilizacin de artes visuales o plsticas -pintura, grabado, modelado, diseo, mscaras, tteres-, identificando las dems expresiones artsticas con sus respectivas modalidades teraputicas: musicoterapia, expresin corporal o danza movimiento terapia, escritura teraputica, entre otras. El arteterapia es considerada en el presente trabajo como una modalidad de intervencin que se ubica dentro del grupo de las psicoterapias de apoyo. La terapia de apoyo es una terapia dirigida a largo plazo, para potenciar al mximo las fortalezas del paciente; restaurando su equilibrio psicolgico y reconocindolo, pero tratando de minimizar la dependencia hacia el terapeuta (Hafelin, 2008, p.38). Este tipo de terapia tiene como objetivo ayudar al paciente a adaptarse a factores de vida estresantes, evitando el insight de deseos y defensas inconcientes (Gabbard, 2009). Asimismo, es utilizada con frecuencia para tratar pacientes con serias debilidades yoicas siendo la construccin del yo es un aspecto esencial. 1.2. Arteterapeuta: Modalidad de trabajo. El rol del arteterapeuta consiste en poder facilitar el proceso de creacin del paciente o consultante, proceso
mediante el cual podr simbolizar y elaborar los conflictos o problemas que presente. Es necesario aclarar que la funcin del arteterapeuta depender tambin de las inquietudes o problemticas que el consultante traiga al espacio de trabajo. Para realizar su trabajo, el arteterapeuta deber contar con disposiciones y conocimientos especficos que corresponden a tres reas: a) tcnicas de las actividades plsticas; b) psicologa de la representacin y de la expresin y del arte y, c) significado e historial (Pan y Jarreau, 2006). Esto no significa que el arteterapeuta deba ser un especialista en cada uno de los aspectos mencionados sino que debe contar, al menos, con cierto entrenamiento y ejercicio de los mismos. Esto ser necesario para poder conocer las particularidades de cada una de las tcnicas empleadas y sus efectos sobre el proceso de creacin de cada consultante. Aunque cada profesional puede tener sus preferencias respecto de algunas tcnicas plsticas, es necesario tener un conocimiento amplio para poder dirigir un taller pluridisciplinario y motivar a los pacientes para que sean capaces de explorar y utilizar todos los materiales. Desde el punto de vista de la psicologa, debe tener una formacin terica suficiente que le permita evaluar el comportamiento de los participantes tanto desde un punto de vista funcional como evolutivo. Esto con el objetivo de detectar y distinguir entre los posibles obstculos en el trabajo esperables debido al momento evolutivo que atraviesa la persona y las dificultades referidas a distintos cuadros psicopatolgicos o problemticas vitales. En relacin al tipo de intervenciones que puede realizar el arteterapeuta, stas dependern de las condiciones del tratamiento y de la formacin terica de cada profesional. As, algunos arteterapeutas prefieren evitar las interpretaciones de raigambre psicoanaltica mientras que otros optan por realizarlas si las condiciones de trabajos son las adecuadas. Pan y Jarreau (2006) sealan a este respecto que cuando los horarios de trabajo son cambiantes, los grupos abiertos y la asiduidad y continuidad del trabajo no est garantizada es preferible evitar las interpretaciones y, en cambio, s realizar sealamientos de apoyo dirigidos a acompaar a los sujetos en su trabajo, promoviendo as una relacin positiva entre arteterapeuta y consultante. En contraposicin, cuando se cuenta con un ambiente seguro o un marco controlado desde donde poder intervenir, el arterapeuta puede realizar interpretaciones ms agudas acerca del material y fomentar una relacin profunda con el paciente. Una de las caractersticas principales del trabajo por medio de las artes visuales y plsticas es su flexibilidad para ser adaptadas y utilizadas tanto en contextos teraputicos tradicionales (e.g. hospitales, geritricos, consultorios privados), sean individuales o grupales, as como tambin en intervenciones comunitarias (e.g. escuelas, universidades, barrios). Al ser utilizada en contextos grupales, el arteterapia brinda la posibilidad de poder intercambiar, compartir y construir experiencias de socialibilizacin con otros, reconociendo la dimensin
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psico-social-espiritual del hombre. Sin embargo, el nmero de participantes debe ser limitado para permitir al terapeuta estar atento al proceso creativo de cada uno de los sujetos. Adems es necesario tener en cuenta las edades y motivos de consulta de cada participante en la conformacin de los grupos. Esto es especialmente importante al trabajar con pacientes con trastornos graves, sean nios u adultos. Segn Pan y Jerrau (2006) en general, cuando se trata de nios no es recomendable involucrar ms de un nio muy enfermo en un grupo conformado por nios neurticos o limtrofes. El punto crtico en los psicticos es que se trate de incluirlos asegurndose previamente que la imagen que les sea devuelta por el grupo les ayude a mejorar la propia y no lo contrario. 2. Arteterapia y psicosis. 2.1. Algunas consideraciones generales. Teniendo en cuenta todo lo anteriormente mencionado se puede decir que el rol del arteterapeuta es proveer al paciente de lo que l no puede hacer por s mismo, funcionando como yo auxiliar. Las fantasas, temores y sentimientos pueden ser expresadas de modo catico, por la sensacin de fragmentacin que manifiestan, en especial, los pacientes psicticos. El trabajo con estos pacientes se orienta a ofrecer una estructura con tiempo, lmites, adentro y afuera, promoviendo la internalizacin de estos aspectos a nivel estructural. Adems, se ha de subrayar que la relevancia del estudio de la creatividad en la psicosis, est relacionada con un cambio de mirada sobre la enfermedad mental ya que, si bien es una enfermedad grave que produce un considerable deterioro cognitivo, afectivo, emocional y social, tambin se ha de reconocer que todas las personas son poseedoras de un potencial, el cual siendo desplegado puede dar otro lugar o rol social al individuo dentro de la comunidad. As, el arteterapeuta procurar favorecer el establecimiento de un lazo social, un vnculo con el paciente psictico a travs del cual se puedan incorporar y desarrollar mltiples aptitudes, entre ellas, la creatividad. En este sentido, Winnicott (1971/2005) seala que en el caso de la enfermedad mental la creatividad no desaparece sino que se encuentra oculta. As, segn dicho autor, en este grupo se pueden encontrar individuos cuya creatividad se halla replegada dentro de s -pero no ausente-, y personas que son capaces de ver el mundo con mirada creadora a pesar de padecer una enfermedad mental. Por otro lado, se hace necesario distinguir las cualidades y particularidades del arte de las del arteterapia. El hacer arte por s mismo posee cualidades teraputicas, pero su meta final es la realizacin de un producto esttico. En cambio, en el arteterapia lo fundamental son la persona y el proceso creador en el que se sumerge el paciente para alcanzar los objetivos teraputicos (Hafelin, 2008). Esto no significa que el abordaje arteteraputico puede reemplazar el tratamiento tradicional de estas patologas. Ms an, para que sea alcanzado el objetivo re-socializador del arteterapia, se necesita de un
tratamiento interdisciplinario que aborde las diversas reas que se encuentran afectadas en la psicosis. En la actualidad, el foco de intervencin principal es la psicoterapia individual y farmacolgica, siendo ambas an insuficientes para alcanzar los objetivos de un real tratamiento interdisciplinario. As, en este trabajo se intenta evidenciar la gran utilidad del arteterapia como complemento en el tratamiento de pacientes con problemas mentales severos. Como ya se seal anteriormente, en la definicin dada por la BAAT la finalidad del uso de los materiales artsticos es la expresin y reflexin acerca del propio estado en presencia de un profesional entrenado. Esto hace referencia a que el arte es un lenguaje plstico y flexible, una va de comunicacin del paciente con su mundo interno (Res Tous, 2006). En la psicosis, la relacin con el mundo externo est alterada, por lo tanto, el arte puede servirle al sujeto para comunicar sus sentimientos, fantasas y temores, y puede servir al profesional de la salud para entenderlo mejor y poder empatizar con algunas de sus vivencias. De esta manera, el arteterapia funciona como mediadora entre el profesional y el paciente sirviendo a la unin y a la comunicacin entre ambos. En la definicin de arteterapia anteriormente expuesta, tambin se hace mencin al logro de los objetivos teraputicos mediante la utilizacin de materiales artsticos. Se subraya esta caracterstica ya que el uso de los materiales artsticos permite, por un lado, amortiguar la intensidad de la relacin que se establece entre el terapeuta y el paciente, especficamente en la patologa de la que aqu se trata (Ruddy y Milnes, 2008). Implcitamente se incorpora tambin aqu el concepto de proceso terciario presente en la creatividad. Desde Winnicott esto podra pensarse como fomentar el desarrollo de una zona intermedia o espacio transicional, que pueda propiciar la salud y la creatividad. Por otro lado, los materiales utilizados presentan un escenario privilegiado para experimentar lo que Freud denomina el principio de realidad y el principio de placer dado que las leyes de la materia y las leyes de la ideacin esttica deben encontrar un lugar de acuerdo (Pan y Jareau, 2006, p. 20), favoreciendo de esta manera el contacto con la realidad del paciente psictico. El objetivo general que esta disciplina persigue es que el paciente crezca y logre un cambio a nivel personal. Esto se logra, en parte, sosteniendo al paciente -holding - a travs de un ambiente facilitador en el cual pueda desplegar las potencialidades innatas que quedaron congeladas en su desarrollo por un mal manejo ambiental (Winnicott, 1971/2005). Igualmente, es importante mencionar que para que se alcancen cambios teraputicos se necesitan de determinadas intervenciones que muchas veces traspasan el campo de la psicoterapia de apoyo. As, se torna nuevamente relevante la necesidad de un tratamiento interdisciplinario para que el paciente obtenga un mayor bienestar. El ambiente suficientemente bueno, descrito por Winnicott, es propio del setting psicoteraputico tradicional,
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el cual se utiliza en algunos abordajes arteteraputicos. Segn Winnicott (1971/2005) los pacientes pre-depresivos, no tuvieron la posibilidad de experimentar confianza en los primeros objetos, en consecuencia, prima la desesperanza y la sensacin de vaco. Para Winnicott, la psicoterapia se funda con el vnculo, el cual debe constituir un vnculo de presencia y esperanza. La constitucin de dicha vincularidad, puede ser dificultosa pero cuando se alcanza es reparadora. Para lograr establecer una buena relacin paciente- terapeuta, el terapeuta, debe funcionar como yo auxiliar del paciente, dndole la seguridad al paciente de que ser sostenido. As, el paciente puede intentar confiar en el terapeuta, abrindose la posibilidad de que puedan tener lugar una secuencia de situaciones que no haban sido desarrolladas en la infancia. Lo que no tuvo lugar puede hallarse en el encuentro con otro ser humano, teniendo en cuenta que los seres humanos nacen con la disponibilidad a confiar (Nemirovsky,1999). 2.2 Efectos psicoteraputicos del Arte-terapia Segn la bibliografa revisada se destacan entre los efectos que el arte puede proporcionar a los individuos, los siguientes: a) conectar la experiencia subjetiva con la realidad externa; b) promover orden, armona, ritmo y proporcin; c) producir catarsis y favorecer la clarificacin emocional, permitiendo dar forma e integrando sentimientos contradictorios; d) orientar y dar sentido a la realidad personal y al mundo mediante la utilizacin de smbolos y metforas; e) estimular la imaginera y el potencial creativo (Hafelin, 2008). En la expresin artstica se favorece la flexibilidad de pensamiento, la bsqueda de soluciones diferentes a los problemas y la capacidad de tolerar la ambigedad. Adems, debido al establecimiento de un setting teraputico, fundado principalmente en la constitucin de un vnculo de presencia y esperanza, se incluirn otros efectos provenientes directamente de las caractersticas de este abordaje. El arteterapia puede contribuir al fortalecimiento de las diversas funciones yoicas, mejorando el sentido de competencia y autoestima, es un espacio que permite contener la ansiedad psictica y es un vehculo para la interaccin. Reyes (2007), subraya la posibilidad de que a travs del arteterapia, los pacientes logren mejorar sus defensas, reemplazndolas por algunas menos primitivas y ms maduras. A su vez, esto propicia el desarrollo de un ego ms maduro capaz de soportar mejor las demandas del entorno. Por su parte, Rogers (1993) seala que el hacer arte estimula la autoexploracin ya que al estar en contacto con colores, lneas y formas se dan movimientos de la vida interna que permiten una mayor conexin del sujeto consigo mismo y con el mundo. En definitiva, el arteterapia puede fomentar el desarrollo de habilidades y estados psicolgicos que pueden inducir a algn cambio psquico (Hafelin, 2008), pretendiendo como resultado, una manera ms saludable de estar en el mundo. El cambio psquico es un objetivo especfico de las psicoterapias expresivas, las cuales se basan en el psicoanlisis clsico y se produce como resultado de un proceso de elaboracin por parte del su-
jeto de una vivencia sentida como conflictiva o traumtica. A la elaboracin de esta vivencia se llega a travs del logro repetitivo de insight. El insight etimolgicamente significa ver hacia adentro, y es definido por Etchegoyen y Klimovsky (1986/1993) como una nueva conexin de significado que sirve justamente para aprehender una realidad a la que no se haba podido tener acceso hasta ese momento. La psicoterapia de apoyo trata de evitar el insight -que en condiciones adecuadas y de forma repetida llevara a la elaboracin-. Sin embargo, Gabbard (2009) aclara que la psicoterapia de apoyo y la psicoterapia expresiva -orientada al insight y a la comprensin- no se presentan de forma pura en ninguna psicoterapia. De hecho, la mayora de las psicoterapias de apoyo constituyen un continuo en el que brindarn por momentos mayor insight y comprensin. La cuestin es saber cmo y cundo apoyar y cmo y cundo expresar (Gabbard, 2009). As, segn el momento en que se encuentre la terapia se puede hacer nfasis en uno u otro aspecto. En este sentido, Killick (1997) considera que el tratamiento de estos pacientes se divide en dos grandes momentos: a) cuando los objetos del arte funcionan como contenedores de las ansiedades psicticas, pudiendo este perodo durar aos; b) cuando el paciente est listo para hablar de aquello que represent a travs del arte o actividad artstica llevada a cabo. En esta etapa, los elementos son llevados nuevamente a la mente del paciente pero de manera ms ordenada, contribuyendo a la integracin de su ego. Si consideramos lo anteriormente establecido, en la primer etapa habra que enfatizar los elementos de apoyo y en la segunda etapa elementos expresivos que puedan llevar al insight. 3. Conclusiones. En este trabajo se han abordado algunas caractersticas generales del arteterapia como una modalidad psicoteraputica capaz de ser utilizada en diversos contextos y problemticas. Especialmente se ha hecho referencia a la psicosis teniendo en consideracin que la misma representa un grave dao en la atribucin del sentido a la experiencia vivida, por lo cual el proceso teraputico debe orientarse principalmente hacia la estimulacin de las funciones yoicas, que permitan la diferenciacin entre lo interno y lo externo, entre realidad y fantasa. El espacio transicional y su permanente como si pueden contribuir hacia un sentido de realidad. La actividad en el arte es una invitacin a hacer y compartir durante el proceso teraputico, en donde a partir del hacer se intentar hacer emerger el verdadero ser, la creatividad y la salud.
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EL ENCUADRE EN EL TRATAMIENTO DE NIOS CON PROBLEMAS DE SIMBOLIZACIN

B, Mara Teresita Secretara de Investigacin, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El establecimiento del encuadre es de vital importancia al interior de toda la clnica psicoteraputica, especialmente de aquella que se fundamenta en la teora psicoanaltica. En este artculo se desarrollan las conceptualizaciones de diversos autores psicoanalticos en relacin a las caractersticas tericas y clnicas del encuadre como fundamento para profundizar en las particularidades del mismo al interior de la clnica de nios con problemas de simbolizacin. Palabras clave Encuadre Transferencia Tratamiento ABSTRACT THE SETTING IN THE TREATMENT OF CHILDREN WITH PROBLEMS OF SYMBOLIZATION The setting is crucial in any psichotherapeutic clinic, specially in those based on psichoanalytical theories. The thoughts of different authors concerning about theorical and clinical characteristics as a foundations to deepen childrens symbolic disorders are developed in this article. Key words Setting Transference Treatment constituye el conjunto de dispositivos necesarios para que esta transferencia se instale, se actualice y ofrezca elementos de trabajo al analista. En la clnica de nios y adolescentes con problemas de simbolizacin, el establecimiento de la transferencia es uno de los ejes principales de intervencin, no slo en los momentos iniciales sino durante todo el tratamiento. En el marco del proyecto de investigacin Problemas de aprendizaje: compromiso psquico e intervenciones clnicas especficas, llevado a cabo por los equipos de investigacin de la Ctedra de Psicopedagoga Clnica de la Facultad de Psicologa de la UBA, se profundiza en el tema de las intervenciones clnicas. Se observa que stas se focalizan en aspectos ligados al encuadre, al conflicto psquico en su carcter restrictivo y a la dinamizacin de la actividad reflexiva. Jean Laplanche (1987, 38) sostiene que lo propiamente especfico del psicoanlisis es la situacin clnica. Lo que Freud persigue, como base para el desarrollo de la teora, es la posibilidad de encontrar un procedimiento que permita la investigacin del inconsciente, diferenciando el psicoanlisis de las otras psicologas. Freud funda un mtodo nuevo para aplicarlo a un dominio tambin nuevo, el inconsciente, dominio difcil de acceder por otras vas que las de la asociacin libre, al interior de un encuadre previamente definido y estructurado que induce a la transferencia. Laplanche define tres grupos de elementos relacionados con lo formal de la situacin analtica, que inducen a la regresin y por tanto coadyuvan a la instalacin de la transferencia: - Elementos que se relacionan con lo formal de la situacin, con el setting analtico - Factores vinculados con el discurso demandado y con el discurso dado en respuesta: regla fundamental, asociaciones libres e intervenciones del analista - Aspectos vinculados al rehusamiento de cualquier relacin real por fuera del setting establecido El primer grupo incluye los aspectos que conforman el espacio analtico: especficamente el sitio y tiempo del anlisis (lugar, hora, frecuencia), pero es tambin un espacio donde circula un tipo de energa particular. Se trata de un espacio con caractersticas tpicas pero tambin energticas, ya que lo que circula es energa pulsional, libidinal. Por tanto, para que la situacin teraputica se constituya, se harn necesarios los elementos vinculados a los otros dos grupos. Andr Green (2003, 58) define al encuadre como el conjunto de condiciones de posibilidad requeridas para el ejercicio del psicoanlisis, lo cual abarca las disposi-
El encuadre en la teora psicoanaltica El trabajo teraputico requiere de la activacin de vnculos transferenciales que soporten los elementos primitivos que aparecen en el curso de los tratamientos. El establecimiento y la estabilizacin del encuadre colaboran a que estos vnculos se generen y se mantengan. Podemos considerar encuadre al conjunto de condiciones necesarias para que una situacin teraputica tenga lugar. El encuadre determina las coordenadas espacio-temporales de realizacin, pero tambin incluye todos los aspectos dinmicos que organizan los hechos que se producen en su interior. Toda relacin humana tiene elementos de transferencia en la medida en que ocasionan identificaciones, desplazamientos de afecto, incluso situaciones regresivas. Pero la transferencia que se produce en anlisis tiene un carcter especfico ya que genera la actualizacin de los vnculos habidos con los objetos primarios. La repeticin de modalidades de circulacin del afecto, en transferencia, habilita un espacio clnico en el cual es posible intervenir teraputicamente. El encuadre clnico
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ciones materiales que rigen las relaciones entre analizando y analista. Sostiene que, fijadas desde un primer momento, estas condiciones resultan un convenio entre las partes cuyo objetivo ser evitar eventuales discusiones en el futuro y posibiliten que los conflictos que puedan aparecer durante el tratamiento sean aquellos que surjan efectivamente de la transferencia. l distingue entre condiciones materiales del encuadre y la regla fundamental. La regla fundamental consiste en pedirle al analizado que diga todo lo que le aparezca en mente, sin censurar nada, an las ocurrencias que aparentemente no tengan que ver con su problemtica o aquellas que conciernan al analista o a su mbito. Considera que esta regla es la nica exigencia del analista en cuanto al trabajo del analizante, qu este aceptar an cuando sea una regla imposible de cumplir. Pero esta regla tiene para Green un cometido muy importante, al funcionar como tercero, instancia superior a la cual ambos, paciente y analista, acatan. De esta manera ambos aceptan una legalidad que los trasciende y que funciona como garante de que lo que ocurra en ese mbito especial que es la sesin analtica, ser utilizado en beneficio de la cura y no en ningn otro propsito. Este autor agrega que, adems de exigirle el cumplimiento de la regla fundamental, se le solicita al paciente que se abstenga de hacer nada. Invita a una especie de soliloquio dirigido a alguien que no est del todo presente all. De acuerdo a la concepcin de Green, podemos distinguir dos aspectos importantes del encuadre analtico: - una matriz activa, compuesta por las asociaciones libres del paciente y la atencin y escucha flotantes del analista, acompaadas de la necesaria neutralidad benvola. Esta matriz compone el par dialgico en el cual enraza el anlisis - un estuche, que incluye el nmero y duracin de las sesiones, la periodicidad, las modalidades de pago, etc. La matriz activa es para l la alhaja que requiere de un estuche adecuado para su lucimiento y conservacin. Piera Aulagnier (1986, 170 y ss), sostiene que es imposible en el curso de un tratamiento analtico, separar los efectos de sentido de las cargas de afecto a ellos adheridos y que ambos, fuerza y sentido, son responsables con igual fundamento de la organizacin del espaciotiempo que encuadra los encuentros teraputicos. Afirma esta autora que el encuadre deber ser instaurado en aras de favorecer la movilizacin y la reactivacin de la forma infantil del conflicto psquico. Y aade que la presencia y el respeto por el encuadre tienen adems la funcin de ser garantes de la distancia que separa la realidad psquica de la realidad material, a fin de establecer los lmites necesarios para que la realidad psquica no sea obligada a un silencio que pudiera forzarla a actuar en la realidad exterior o dentro de su propia realidad corporal, las tensiones resultantes. Lo propio del encuadre es, para ella, construir y delimitar un espacio vincular que permita poner la relacin transferencial al servicio del proyecto analtico. Esto implica que el analista dispondr su escucha clnica al servicio de allanar
los caminos para que los aspectos pulsionales primitivos y las modalidades tempranas de vnculo se manifiesten en el espacio teraputico. Y no sern los hechos efectivamente acaecidos los que persiga la escucha analtica sino la subjetividad del relato y las vivencias inconscientes que, merced a la asociacin libre, aparezcan en el discurso del analizado. De esta manera el encuadre produce un espacio y visibiliza sus lmites. Se delimita el adentro y el afuera y aparecen las fronteras que los diferencian. Este espacio interno generar, a su vez, las condiciones para la aparicin de aspectos de intimidad, abrindose a las diferencias entre lo privado y lo pblico. El encuadre en la clnica psicopedaggica grupal En la clnica psicopedaggica grupal es frecuente que los terapeutas se vean en la necesidad de trabajar en la construccin de modalidades de tramitacin de lo ntimo. Los vnculos parentales atrapantes producen capturas que dificultan el acceso a la constitucin del espacio de lo privado, el proceso de narcisizacin se realiza fallidamente y hay fisuras en los lmites Yo/noYo. Hay nios que tienen grandes dificultades para responder a cualquier requerimiento del campo social si no estn apuntalados por la presencia de algn adulto. Por otra parte, una vez instaladas las barreras de la represin, y construidos los diques necesarios para evitar la aparicin de aspectos reprimidos, se generan en los nios y adolescentes sentimientos de vergenza que atentan contra la posibilidad de compartir sufrimientos y padeceres. Cuando los mecanismos defensivos son excesivamente rgidos, la palabra se encuentra amenazada y los nios se llaman al silencio. En estos casos los terapeutas son testigos de un retraimiento excesivo a espacios de verdadera clausura psquica, que distan tambin de constituir lo que consideramos espacios de intimidad. El espacio de intimidad se vincula con lo que Winnicott llama la capacidad de estar a solas. Este autor considera que esta capacidad es el resultado de los vnculos crecientes y satisfactorios con los primeros objetos de amor. Si estos son capaces de sostener positivamente a los nios en los primeros momentos de la vida y de ir promover la autonoma creciente, tanto psquica como material, sern adultos que propicien esta capacidad para estar a solas. Winnicott dice que en un primer momento el beb puede estar a solas en presencia de otro. Para ello hace falta un adulto que acompae y sostenga pero sea tambin capaz de alejarse oportunamente, sabiendo que es importante para ese nio pero que no es ni ser todo para l. El fortalecimiento del encuadre viabiliza la circulacin de aspectos de intimidad y de circulacin del afecto al interior del tratamiento y su consolidacin genera condiciones mnimas suficientes para el despliegue de aquellos aspectos que previamente no encontraron vas adecuadas de tramitacin. En los tratamientos grupales, el encuadre deber generar aspectos transferenciales en relacin al/los terapeutas, pero tambin se debern tener en cuenta la instala-
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cin y afianzamiento de las transferencias laterales. Dichas transferencias habilitarn y facilitarn la circulacin pulsional entre los miembros del grupo. En este sentido se hace necesario trabajar con los conceptos de relaciones de asimetra y simetra y poder conceptualizar cmo estos aspectos de despliegan al interior de un grupo de tratamiento. Piera Aulagnier (1994, 253) sostiene que entre analista y analizante debe existir una relacin de asimetra, que no es del orden de lo puramente descriptivo ya que pertenecen a un registro de lo inconsciente y de lo que -en ese orden- sucede en el espacio teraputico. Esta relacin asimtrica se sustenta en que el analizante no espera de la situacin analtica lo mismo que el analista. El analizado espera que la terapia le permita apropiarse de un conocimiento sobre su realidad psquica que lo habilite a ejercer un derecho y un poder tanto sobre sus aspectos pulsionales como simblicos. El analista espera que su paciente alcance esa experiencia, no para ser objeto de su amor ni de su proyecto, sino para que contine su proceso de ser autnomo. El fenmeno que permite hablar de asimetra con mayor fundamente se vincula a las fuerzas en juego de la relacin transferencial. Estas fuerzas se encuentran en una posicin profundamente diferente ya que, cuando el analizante demanda una relacin pasional de su analista, se encuentra con la negativa de responder a ese amor. Esto genera la proyeccin de aspectos conflictivos de la subjetividad, al obturar la satisfaccin del afecto al interior del setting analtico. El sostn de las condiciones encuadrantes funcionar como garante que minimiza el riesgo de que la relacin transferencial se transforme en una relacin pasional, manteniendo las fuerzas en juego en niveles que no atenten contra el desarrollo del proceso analtico sino que generen posibilidades de elaboracin y transformacin psquicas. Por otra parte, en la clnica de nios y adolescentes con problemas de simbolizacin nos encontramos, con frecuencia, con pacientes con escaso caudal representacional, debido a configuraciones psquicas con poco nivel de individuacin y autonoma. En estos casos el encuadre funciona como una prtesis de la estructura encuadrante primitiva, constituida fallidamente. Andr Green (1994, 2003) define a la estructura encuadrante como aquella al interior de la cual se ha constituido y subjetivado la actividad psquica de un individuo, dando cuenta de la unidad del psiquismo y de la manera en que se establece la separacin primitiva con el objeto. La existencia de la estructura encuadrante permite la constitucin de la estructura narcisista, facilitando el pasaje de la fusin primitiva con el objeto a una organizacin psquica con autonoma creciente, que permita el advenimiento del Yo. La estructura encuadrante funciona como marco que define la relacin adentro/afuera, Yo/noYo y que acompaa el pasaje del predominio del placer de rgano al predominio del placer de representacin, en un primer momento alucinatorio, luego fantaseado y finalmente simblico.
Cuando esta estructura se ha constituido fallidamente nos encontramos con chicos con escasa o nula autonoma, que slo funcionan en presencia y con el sostn del adulto a su lado. Chicos con dificultades para fantasear o imaginar o, por el contrario, con irrupciones fantasmticas aterrradoras. El funcionamiento simblico se encuentra obturado, especialmente en aquellas actividades que requieren de cierta creatividad. En los mejores casos son chicos que incorporan conocimientos pero de una manera rgida y repetitiva. Buenos copistas, malos creadores. En el aspecto identificatorio, la estructura encuadrante facilita el investimiento de la imagen que apuntala la constitucin del Yo. El objeto acompaa este proceso de verdadera unificacin corporal, sosteniendo desde la mirada, desde el discurso y desde el deseo. La estructura encuadrante posibilita la constitucin de investiduras estables de s mismo que luego devendrn en posibilidades sustitutivas para investir nuevos objetos, diferentes y lejanos de los objetos primarios, y facilita el establecimiento de un espacio interno. Este espacio interno es un verdadero espacio potencial para la representacin constituido por un fondo de ausencia de una presencia ya efectivamente habida. En la medida en que el encuadre apuntala la constitucin de un espacio de circulacin libidinal, diferencia un adentro y un afuera, facilita la aparicin de aspectos pulsionales primitivos a los cuales propone nuevos modos de ligadura, funciona a la manera de prtesis de una estructura encuadrante no del todo consolidada. En los comienzos del tratamiento les cabe a los terapeutas generar las condiciones para estabilizar el encuadre. Si bien parecera que esta tarea es una de las ms sencillas dentro del trabajo del analista, en la clnica psicopedaggica grupal nos encontramos con muchos pacientes a los que les resulta muy dificultoso adecuarse a las condiciones del encuadre. Chicos que no pueden quedarse quietos, que interrumpen constantemente, que no pueden escuchar a los otros chicos. Todas las intervenciones ligadas a generar y a consolidar aspectos del encuadre resultan de gran importancia teraputica. No son, de ninguna manera, meros ordenadores materiales, sino verdaderos ordenadores psquicos, condiciones necesarias para que todo trabajo de asociacin y elaboracin pueda realizarse posteriormente. El desarrollo de la idea de espacio transicional, de D. Winnicott, resulta tambin de gran importancia a la hora de profundizar en la temtica del encuadre. Fue precisamente como resultado de la observacin del nio y de la situacin analtica cmo este autor despliega los conceptos de objeto, espacio y fenmenos transicionales. El espacio transicional es una zona intermedia de experiencia a la cual contribuyen la realidad interior y la vida exterior (D.W. 1971, 19) El objeto transicional deja lugar para el proceso de adquisicin de la capacidad para aceptar diferencias y semejanzas, ya que describe el viaje del nio, desde lo subjetivo puro hasta la objetividad. Green (1996, 235)
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agrega que el concepto de objeto transicional reclama la nocin de espacio transicional, que funciona como una actualizacin y una elaboracin de los momentos fundantes de esos procesos de autonoma, cuya prolongacin acompaar la experiencia cultural de la sublimacin. La clnica psicopedaggica grupal es tambin un espacio posibilitador de la creacin de objetos, en el cual los pacientes adquieren o recuperan la posibilidad de investimiento y catectizacin de objetos que ya estaban disponibles pero an no objetalizados. Se juega entonces como un espacio potencial, transicional, necesario para el despliegue creativo. Este espacio es muy variable y depende de las experiencias vitales de cada uno. Para que haya habido experiencia de objeto y espacio transicionales, fue requisito la presencia de una madre suficientemente buena, capaz de una presencia efectiva y amorosa y tambin de una ausencia que frustrara solamente en la medida que el nio pudiera ir tolerndolo. Muchos de los chicos que nos consultan han atravesado fallidamente estas experiencias. Las relaciones primitivas capturantes, los excesos de certezas de las figuras parentales, las desestimaciones de los aspectos creativos y fantasmticos de los chicos, atentan contra la posibilidad de espacios de transicionalidad. El espacio clnico constituir una nueva oportunidad para el desarrollo de estos aspectos si los terapeutas estn atentos a intervenir promoviendo las condiciones adecuadas. La estabilizacin del encuadre colaborar a que las fuerzas en juego, segn palabras de P. Aulagnier, no irrumpan desordenadamente, ni se pongan al servicio de las pasiones descontroladas, sino que puedan irse tramitando cada vez ms simblicamente, con producciones autnomas y creativas.
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ALCANCES Y ARTICULACIONES DE INVESTIGACIONES EN EL TRATAMIENTO DE NIOS CON PROBLEMAS DE SIMBOLIZACIN

B, Mara Teresita; Rego, Mara Victoria Secretara de Investigaciones, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Este trabajo articula los resultados de dos investigaciones que se orientan a profundizar en las particularidades de las intervenciones y en los cambios psquicos resultado de los tratamientos psicoteraputicos de nios con problemas de simbolizacin. A partir de la categorizacin de las intervenciones en tres dimensiones de anlisis y de la descripcin de los principales cambios encontrados en las distintas formas de produccin simblica de los sujetos durante el tratamiento, se intentan hallar indicadores clnicos que posibiliten la construccin de hiptesis terico-clnicas que permitan comprender las transformaciones psquicas producidas y la relacin con los ejes de intervencin prevalentes. Palabras clave intervenciones cambio psquico tratamiento ABSTRACT SCOPE AND JOINTS OF RESEARCHS IN THE TREATMENT OF CHILDREN WITH PROBLEMS OF SYMBOLIZATION These work shows the results of two researchs that follow the particularities of therapeutic interventions and the psychical changes, result of psychiopedagogical treatment for children with symbolic disorders. From the categorization of therapeutic interventions in three specific cathegories and the description of the principal changes founded in the different ways of symbolic productions, the research look to found clinical indicators that allow the construction of hypotesis for understand the psychical changes and their relation with therapeutic interventions. Key words interventions psychical changes treatment Los procesos de simbolizacin y sus avatares: la Clnica Psicopedaggica Los procesos de simbolizacin son ejes centrales de la constitucin psquica de un sujeto. Los mismos van a gestarse y desplegarse primeramente en el entramado libidinal conformado por aquellos sujetos a cargo de la narcisizacin y donacin temprana de emblemas identificatorios y representaciones a un psiquismo en ciernes, cuyo destino ser luego la complejizacin y la participacin en espacios sociales ms amplios y diversos, como la institucin escolar, entre otros. Andr Green (1996) ha conceptualizado la referencia al par pulsin-objeto como matriz fundamental de la funcin objetalizante: aqulla capacidad del psiquismo de crear objetos psquicos, representaciones, como resultado de la ligadura pulsional a objetos que son fuente de placer. Por su parte, Piera Aulagnier (1977) plante en su obra que la posibilidad de pensar est directamente ligada a un proceso de investimiento de representaciones sustitutivas de los objetos iniciales, responsables de las primeras vivencias de satisfaccin, y que es el encuentro con nuevas caractersticas de estos objetos lo que va a incentivar la complejizacin del psiquismo. En este sentido es que Cornelius Castoriadis (1993) realza la potencialidad que el placer de pensar tiene respecto al placer de rgano, propio del autoerotismo y del comienzo de la vida psquica. La meta de toda actividad de representacin consiste en alejarse paulatinamente de los objetos primarios como fuente de toda satisfaccin pulsional, para sustituirlos por objetos valorados y compartidos socialmente. Ahora bien, estos caminos hacia la sublimacin y la complejizacin psquica se definen por los modos en que los objetos primarios favorecen procesos transicionales y juegos de presencia-ausencia (Winnicott, 1971) que van a generar oportunidades para la creacin de representaciones en el marco de espacios de ilusindesilusin. Los aprendizajes -y no slo los escolares sino todos los procesos de apropiacin de novedades a lo largo de la vida- van a estar condicionados por esta posibilidad de bsqueda, de sustitucin, de reencuentro con placeres cada vez ms mediados y sofisticados mediante la proyeccin de la pulsin hacia objetos novedosos, ofertados por la experiencia social y cultural. En los nios y adolescentes con problemas de simbolizacin nos encontramos muchas veces con historias libidinales en las que estos procesos no fueron propicia-
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dos favorablemente. La tensin pulsional queda en estos casos librada a destinos ajenos al eje de lo simblico, restringiendo significativamente la actividad representativa. Se generan formas de funcionamiento psquico en las que prepondera la evacuacin en el afuera o en el propio cuerpo de la tensin pulsional, o bien modalidades en las que sta es contrainvestida, al modo de la supresin y escisin. Estas formas tienen en comn la tendencia hacia lo que Green (1996) llama funcin desobjetalizante: contraparte de la anterior, se trata de una modalidad de desligadura entre la pulsin y los objetos, motivada por la pulsin de muerte y favorecedora del desmantelamiento de la actividad psquica representacional. Esta precariedad simblica tambin se caracterizara por la imposibilidad para el funcionamiento psquico combinado de los procesos primarios y secundarios, lo que Green (2005) llama procesos terciarios y que define como la capacidad plstica y flexible de la actividad psquica para articular formas de pensamiento fantasmticas y singulares (proceso primario) con un ordenamiento en representaciones compartibles y transmisibles (proceso secundario). Los problemas de simbolizacin se fundamentan en conflictivas psquicas irresueltas, que han configurado histricamente modalidades restrictivas para el acceso a lo simblico, con modos fallidos de resolucin de conflictos, dominados por defensas rgidas que comprometen el pensamiento autnomo y reflexivo. Desde estas conceptualizaciones terico-clnicas se ha diseado un dispositivo especfico para la asistencia a estas problemticas, donde las estrategias clnicas y los modos de analizar las modificaciones producidas a lo largo del tratamiento se articulan en la definicin conceptual de categoras de anlisis e indicadores que permiten el estudio y la profundizacin de nuestro recorte de objeto con la especificidad que conlleva la clnica psicopedaggica. Tratamiento psicopedaggico grupal e intervenciones clnicas El tratamiento psicopedaggico grupal apunta a producir modificaciones en aquellos aspectos que guardan relacin con las problemticas de simbolizacin aludidas. Estas poseen caractersticas altamente particulares en cada uno de los chicos consultantes, por lo cual partimos de los resultados del psicodiagnstico para comprenderlas. En esta instancia profundizamos en los procesos intrapsquicos, los vnculos intersubjetivos y las formas que alcanzan las producciones simblicas de cada sujeto. El terapeuta interviene teniendo en cuenta estos aspectos y vinculndolos con lo que aparece en cada una de las sesiones, a travs del discurso o de las producciones de los chicos en tratamiento. Las investigaciones realizadas muestran que las intervenciones prevalentes de los terapeutas en estos grupos de tratamiento se pueden incluir en tres grandes ejes o categoras, que clasificamos bajo los nombres de encuadre, conflicto psquico y actividad reflexiva.
El trabajo teraputico requiere del establecimiento de vnculos transferenciales sostenidos. La explicitacin y mantenimiento del encuadre son condiciones necesarias para el establecimiento de la transferencia, no slo de los nios hacia los terapeutas, sino tambin las transferencias laterales de los nios entre s. En la clnica psicopedaggica nos encontramos, frecuentemente, con pacientes con escaso caudal representacional, debido a configuraciones psquicas precarias y dependientes. Son nios dependientes de los adultos, con poco nivel de autonoma, con una posicin pasiva frente a su problemtica, a la cual no le otorgan ningn sentido particular. En muchos casos nos encontramos frente a fallas en la constitucin de la estructura encuadrante (Green, 2005), estructura al interior de la cual se ha constituido y subjetivado la actividad psquica de un individuo. El encuadre funcionar a la manera de prtesis de una estructura encuadrante no del todo consolidada, en tanto apuntala la constitucin de un espacio de circulacin libidinal diferenciando el adentro/afuera y facilitando la produccin de nuevas ligaduras para las mociones pulsionales y representacionales. Dentro de las intervenciones que se orientan a visibilizar el conflicto, podemos definir tres grandes grupos: intervenciones que ponen en realce el conflicto; intervenciones que sealan la modalidad particular de resolucin e intervenciones que apuntan a las modificaciones que se producen en los modos de resolver dichos conflictos. En general los nios que concurren a nuestros grupos de tratamiento no pueden tomar contacto con las dificultades que tienen y mediante diversos mecanismos defensivos las niegan, las ignoran, las minimizan, aluden a causas externas para explicarlas. Poner en realce el conflicto constituye un sealamiento, un llamado de atencin sobre determinada problemtica o dificultad. Las intervenciones que sealan los modos particulares de resolucin de los conflictos, generalmente fallidos, errticos y repetitivos, vehiculizan la aceptacin de cada paciente de sus particularidades y dificultades especficas, promoviendo a la vez la aceptacin de la diversidad. Este tipo de intervencin se orienta a conmover esas repeticiones y a promover la bsqueda de nuevas formas de resolucin. Cuando el tratamiento avanza aparecen modos ms apropiados de resolucin de las problemticas: defensas menos rgidas; posicionamientos ms autnomos; soluciones ms creativas. Parte del trabajo teraputico ser visibilizar estos cambios interviniendo para promover su afianzamiento. Las intervenciones vinculadas al conflicto requieren de otras que propicien el despliegue de la actividad reflexiva, ya que si no mediara un cambio subjetivo en las transformaciones que un nio realiza, podramos estar frente a procesos meramente adaptativos. Los nios con problemas de simbolizacin poseen, en general, escasa capacidad reflexiva. Repiten sin cuestionar los fundamentos, las ideas, las respuestas dadas
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por otros. An su propia problemtica es explicada mediante las palabras con las que estos nios son hablados: Mi mam dice que, La seo dijo. Los procesos de curiosidad se detienen cuando se dificulta la posibilidad de indagar, de hipotetizar, de arribar a conclusiones propias. La pulsin de saber se encuentra obstaculizada por la ausencia de capacidad reflexiva. Consideramos a la actividad reflexiva como un proceso de investimiento psquico de los procesos de pensamiento, que implica un verdadero cambio subjetivo y no slo un movimiento cognitivo o intelectual. La reflexin genera la capacidad de cuestionar las representaciones impuestas socialmente para generar sentidos propios y particulares. Las intervenciones incluidas en esta categora buscan promover el proceso reflexivo en sus diversas dimensiones, incluidos aquellos aspectos ligados a la imaginacin y la creatividad, generando espacios en los que el pensamiento encuentre nuevos caminos simblicos y se evite la clausura que implica la continua repeticin. Complejizacin psquica y transformaciones simblicas En la clnica psicopedaggica el concepto de transformaciones tambin guarda su especificidad, ya que hablamos de modificaciones intrapsquicas que son singulares en cada nio y en cada proceso teraputico, y que conoceremos a partir del anlisis de su produccin simblica (formas de dibujar, leer, escribir, narrar). Estas mediaciones hacia procesos que no son directamente observables son las que buscamos construir a partir de la creacin de categoras de anlisis e indicadores clnicos observables en el material. Las mismas posibilitan la elaboracin de hiptesis terico-clnicas acerca de los cambios encontrados a partir del estudio de las sesiones videograbadas del tratamiento y del anlisis de los cuadernos de cada nio, en los que se registran sus respuestas a las consignas de cada encuentro. En esta investigacin[i] se estudiaron las producciones escritas y grficas en los cuadernos de tres nios entre 11 y 13 aos, consultantes por sus dificultades en el aprendizaje, a lo largo de dos aos de tratamiento psicopedaggico grupal. En primer lugar, fueron descriptos indicadores empricos, posibles de ser observados en las producciones. Por ejemplo, en la produccin grfica: la secuencia del dibujo, la forma de organizacin espacial, la presencia de detalles significativos (tachaduras, omisiones, repeticiones, borroneados, resaltados, entre otros), la calidad de la lnea y el trazo, la complejidad de las figuras realizadas. En la produccin escrita: el cuidado por la linealidad y el trazo de la letra, la utilizacin de reglas gramaticales y sintcticas, la forma de presentacin, despliegue y cierre de conflictos en una historia, el uso de modos y tiempos verbales, la riqueza predicativa. A estos descriptores se agregan para el anlisis los procesos asociativos verbales que siguen a las producciones, los principales ncleos temticos presentados, as como la observacin de la dinmica transferencial, los
gestos y acciones que acompaan la actividad, el tono de voz, las maneras de relacionarse con el terapeuta y con los compaeros del grupo. La descripcin y exploracin de estos aspectos en la produccin simblica ha posibilitado hasta el momento la conceptualizacin de tres categoras de anlisis que se corresponden con procesos psquicos involucrados en la simbolizacin y cognoscibles a partir de estos indicadores o indicios, los cuales marcan vas de ingreso privilegiadas para la elaboracin de hiptesis acerca de las transformaciones. Estas tres categoras son las modalidades de tramitacin pulsional, las formas de elaboracin de las conflictivas narcissticas y los modos de posicionamiento intersubjetivo. La primera de ellas se refiere a los modos que encuentra la pulsin para elaborarse representativamente. Se trata de hallar los modos prevalentes de ligadura pulsional a los objetos y representaciones, la calidad de los procesos de investimiento, los cuales pueden estar al servicio de entramar y producir ligaduras sustitutivas entre la pulsin y el trabajo representativo, o por el contrario, prevalecer formas de supresin o descarga de la pulsin, empobrecedoras de actividad representativa. Este eje se dirige a explorar la calidad de circulacin del afecto entre las diferentes instancias psquicas, la posibilidad de combinatoria en procesos terciarios y formaciones intermediarias. La segunda categora focaliza en el anlisis de los modos subjetivos y singulares de cada nio para interpretar su propia experiencia y sus conflictos. Se centra en el anlisis de funciones yoicas ligadas a la sntesis y transmisibilidad de la metabolizacin de las conflictivas, los modos de implicancia o desimplicacin subjetiva, el reconocimiento o desconocimiento de las mismas. Se analiza la calidad de los procesos reflexivos, ejes centrales para la ruptura de elaboraciones de sentido rgidas e instituidas en la interpretacin de la experiencia, sus oportunidades de cuestionamiento e interrogacin y sus relaciones con la organizacin identificatoria. Por ltimo, la tercera categora est ligada al anlisis de los niveles de autonoma psquica de cada nio, y a su modo de elaborar intrapsquicamente la relacin con los otros, ya sea con adultos o semejantes, en el entramado familiar as como en el afuera, con otros referentes. Interesa explorar las identificaciones preponderantes, los ideales, la plasticidad para la oferta de referencias y emblemas exogmicos. El anlisis de la complejizacin psquica y las transformaciones simblicas durante el trabajo clnico implica el estudio de procesos psquicos complejos y heterogneos. Es por esto que el anlisis no busca hallar modificaciones secuenciales ni progresivas. Por el contrario, las transformaciones simblicas dan cuenta de la complejizacin psquica de un nio cuando se desarman sus defensas preponderantes, cuando aumenta la plasticidad y las posibilidades sustitutivas, cuando el afecto y los conflictos ingresan a la produccin de un modo ms elaborado y complejo, encontrando vas para su simbo-
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lizacin. Se trata entonces de encontrar hitos, momentos nodales del proceso teraputico de cada sujeto, donde indicios figurales y de sentido permitan conjeturar cambios subjetivos que son dinmicos e impredecibles. Habr transformacin en sentido estricto cuando podamos sostener que estas modificaciones intrapsquicas adquieren cierta estabilidad en el tiempo y posibilitan una actividad representativa ms plstica y dctil. Y, siguiendo a Freud, cuando estas modificaciones psquicas puedan sostener procesos de aprendizaje ms logrados y satisfactorios, que sobrevendrn por aadidura. Algunas conclusiones Las investigaciones presentadas en este trabajo permiten hallar una coherencia interna, metodolgica y conceptual, entre los modos de intervencin y los ndices de transformacin en los pacientes, desde un marco terico que fundamenta y orienta la direccin de la cura. En este sentido la articulacin que se realiza en este artculo responde a los tres principios que Fernando Gonzlez Rey (1999) destaca en la epistemologa cualititativa, a saber: 1) que en estas investigaciones el conocimiento es una produccin constructivo-interpretativa; 2) que el proceso de produccin de conocimiento tiene un carcter interactivo -lo cual realza el lugar de la clnica como contexto legtimo para la investigacin cientfica en la dimensin dialgico-conversacional supuesta por todo encuadre teraputico- y por ltimo, 3) la distincin privilegiada de la singularidad y su significacin para la produccin terica, en relacin a la riqueza que el estudio de casos implica en investigaciones en psicologa clnica. El anlisis comparativo que realizamos poniendo en interaccin ambas investigaciones enriquece a una y a otra y a contribuye a la ampliacin del conocimiento terico. La teora se empapa de interrogaciones provenientes del campo clnico que la obligan a revisar nociones y ampliar sus fronteras, mientras que la clnica tambin se fortalece a travs de la profundizacin del marco conceptual que la sustenta, el cual intenta dar respuestas, siempre dinmicas y provisorias, a las preguntas suscitadas desde la especificidad de los procesos de simbolizacin y sus problemticas particulares.
NOTA [i] Investigacin doctoral de la Mag. Mara Victoria Rego, citada al comienzo del trabajo. BIBLIOGRAFA Aulagnier, P. (1977). La violencia de la interpretacin. Bs. As. Amororrortu Ed. Aulagnier, P. (1994). Un intrprete en busca de sentido. Mxico. Siglo XXI Ed. Bo, T. (2011). Logros y avatares en los procesos simblicos, en Actualizacin en psicoanlisis de nios 2010. AEAPG - n 33 Buenos Aires Castoriadis, C. (1993). Lgica, imaginacin, reflexin, en A.A.V.V.: El Inconsciente y la Ciencia. Bs. As., Amorrortu Ed. Gonzlez Rey, F. (2006). Investigacin cualitativa y subjetividad. Guatemala, ODHAG. Gonzlez Rey, F. (1998). Epistemologa cualitativa y subjetividad. En Revista Interamericana de Psicologa, 32, (2). p.139-167. Gonzlez Rey, F. (1999). La investigacin cualitativa en Psicologa. Rumbos y desafos. San Pablo, Educ. Gonzlez Rey, F. (2009). Psicoterapia, subjetividad y postmodernidad. Una aproximacin desde Vigotsky hacia una perspectiva histrico cultural. Bs. As., Novedades Educativas. Green, A. (1996). La Metapsicologa revisitada. Bs. As. Eudeba. Green, A. (2005). Ideas directrices para un psicoanlisis contemporneo. Desconocimiento y reconocimiento del inconsciente. Bs. As. Amorrortu Ed. Green, A. (2010). El pensamiento clnico. Bs. As. Amorrortu Ed. Kaes, R. (1994). La palabra y el vnculo. Procesos asociativos en los grupos. Amorrortu Ed. Kaes, R. (1995). El grupo y el sujeto del grupo. Elementos para una teora psicoanaltica del grupo. Bs. As. Amorrortu Ed. Rego, V. (2010). Transformaciones en los procesos de simbolizacin de nios y adolescentes con problemas de aprendizaje durante el trabajo clnico psicopedaggico, En Revista de Psicoanlisis Schlemenson, S. (2009): La Clnica en el Tratamiento Psicopedaggico. Bs. As., Ed. Paids. Wettengel, L. y Prol, G. comps. (2006). Tratamiento de los problemas en el aprendizaje. Actualizacin en clnica psicopedaggica. Bs. As. Ed. Novedades Educativas. Wettengel, L. y Prol, G. comps. (en prensa). Clnica Psicopedaggica y Alteridad. Encuentros en el tratamiento de nios y adolescentes. Bs. As. Novedades Educativas.
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UNA EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LAS TOXICOMANAS

Bousoo, Nicols; Cappelletti, Mara Raquel; Amndola, Vernica Alejandra; Naparstek, Fabin Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El trabajo articula, desde el marco terico del psicoanlisis de orientacin lacaniana: una lectura de la subjetividad de la poca que pone el acento en sus consecuencias al nivel de la clnica cotidiana; una conceptualizacin del lugar del consumo de txicos en esa subjetividad; y la respuesta prctica que hemos podido desarrollar a esas encrucijadas, desde el programa de extensin que la materia Clnica de las toxicomanas lleva adelante en la sede de San Isidro de la U.B.A. Se describen el diagrama, la labor y los efectos, tanto a nivel clinico como a nivel acadmico, de un dispositivo con un fuerte acento en la singularidad de la funcin que el txico cumple para cada sujeto. Un breve recorte clnico, articula el recorrido y cierra el trabajo Palabras clave poca Toxicomana Psicoanlisis Tratamiento ABSTRACT UN EXPERIENCE IN TREATMENT OF DRUG ADDICTION The paper articulates, from the theoretical framework of Lacanian orientation of psychoanalysis: a reading of the subjectivity of our time that emphasizes its consequences at the level of everyday clinic; a conceptualization of the place of toxic substances` consumption in that subjectivity; and the practical response that we have developed at these crossroads, in the extension program that the cathedra Clinic of addictions and alcoholism carried forward in the facilities that Buenos Aires University runs at San Isidro. It describes the diagram, the work and the effects, both clinical and academic, of a program with a strong emphasis on the singularity of the role that toxic substances hold for each subject. A brief clinical account articulates the route and closes the paper. Key words Era Drugs Psychoanalysis Treatment Una lectura de la actualidad desde el psicoanlisis Nuestra poca se caracteriza por el empuje a un consumo permanente. Mediante la persistente oferta de objetos lanzados al mercado se promueve un discurso que incita a los sujetos a aspirar a un estado de satisfaccin constante; forzando as un modo de gozar, sin lmites y para todos por igual. Fabin Naparstek en su libro Introduccin a la clnica con las toxicomanas y el alcoholismo ubica algunas consecuencias subjetivas de ello, comparando dos momentos de la cultura de occidente. El primero, la poca en que viva Sigmund Freud, fin del siglo XIX-principios del siglo XX; el segundo, la civilizacin actual: () La civilizacin Freudiana - si se la puede llamar as - la mayor parte del tiempo estaba regulada por la ley y sus instituciones. Al costado tenamos esos pequeos excesos festivos cada tanto. En la actualidad habra un empuje a una fiesta permanente, con un intento de hacer desaparecer el resto. A mi gusto, a un costado se encuentran los defensores del Nombre del Padre y de las creencias bajo la forma del fanatismo. [1] La poca Victoriana se caracterizaba por un fuerte apego a las leyes y costumbres que regan en la comunidad. La sociedad, se organizaba en torno a las leyes e instituciones que la conformaban, quedando relegado un breve lapso para los pequeos excesos festivos. Ese margen temporal y espacial dedicado a los pequeos placeres se ha extendido cada vez ms, disminuyendo el tiempo dedicado a la realizacin de proyectos de la vida, tales como formar una familia, desarrollar el ejercicio de una profesin, elegir una vocacin, estudiar, etc. Es as que se ha producido una inversin, todo lo relativo a la ley y las responsabilidades sociales ocupa un pequeo espacio en la escala de valores y el primer lugar en dicha escala lo tiene la bsqueda de un placer sin restricciones, algo que antes quedaba relegado a los mrgenes. Freud en su articulo El malestar en la cultura[2], sostiene que hay un malestar en la civilizacin que es ineliminable, estructural, es decir conforme a la estructura propia de la vida con otros. All dice tambin que la conformacin de la cultura es una proyeccin de la constitucin del aparato psquico. El hombre, en su intento de paliar el malestar, construy leyes e instituciones tendientes a regular el lazo entre los individuos. Esto que construy para atenuar el dolor, termina por llevarlo al dolor mismo. Ya que el sujeto se queja de sentirse atado a las costumbres y leyes propias de la sociedad, aorando una libertad en ese
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sentido. No obstante, esos ideales sociales de antao resultaban de algn modo orientadores. Es decir que se constituan como un sostn que haca de brjula para el sujeto. Freud, en el artculo antes mencionado, describe distintas estrategias que el hombre de su poca poda usar para aliviar el malestar. Destacando un rasgo comn a todas ellas; cada paliativo constituye un remedio y un veneno a la vez. Debido al hecho de que aquello que en un momento le sirve al sujeto como solucin a su penar, lo puede llevar nuevamente al dolor mismo. Enumera as una serie de estrategias tales como el amor, la sublimacin, la religin, el delirio, etc. Entre ellas tambin menciona el uso de narcticos como una posibilidad entre otras. Ubica a la droga, como algo que puede constituirse como un remedio para alguien, ya que al introducir un efecto qumico en el cuerpo, elimina la sensacin de displacer y le otorga al sujeto la posibilidad de refugiarse en un mundo propio, evadiendo de este modo el peso que la realidad tiene para l. Luego sostiene que el peligro de este paliativo, consiste en la posibilidad de que se produzca en quin consume una perdida radical de la realidad. Lo que desde nuestra perspectiva entendemos, como el desenganche del Otro. De acuerdo a lo planteado hasta aqu, podemos decir que existe una nueva moral que suplanta a la antigua moral Victoriana. El nuevo Ideal social apunta a un consumir para poder ser y pertenecer, un consumir que se propone como obligatorio y a cualquier precio, con las consecuencias funestas que esto tiene tanto para el sujeto como para la sociedad. No importa el medio, solo el fin, recordando una vieja frase popular: El fin justifica los medios. La lgica del sistema es homogeneizar los modos de gozar, eliminando las pequeas diferencias, las singularidades, para de este modo retroalimentar un circuito econmico que se sostiene a s mismo y en detrimento de lo propiamente humano. El nuevo ideal social se apoya sobre los nuevos objetos de consumo, propuestos en una lista que se prolonga al infinito. La compra de cada objeto promete la felicidad esperada, pero la obtencin del objeto anhelado trae consigo el retorno de la falta rechazada; generando de este modo un malestar cada vez mayor, que relanza el recorrido del circuito pulsional por la va del consumo de nuevos objetos. La falta es instalada en lo simblico por la operacin de la castracin. Es simblica y estructurante de lo humano. Dicha falta es lo que se intenta eliminar por la va de un consumo generalizado. Un ejemplo actual y pleno de matices es el que nos brinda el lanzamiento al mercado del Viagra. Una droga que fue pensada para la tercera edad, es consumida mayormente por los ms jvenes de la comunidad. La clnica actual muestra, que con dicha droga se apunta a eliminar las fallas posibles de una sexualidad que se vive en trminos de desempeo; queriendo adems aadir un plus a la potencia del falo; una potencia perpetua y sin su decaimiento necesario.
En correlacin con esto, la ciencia promueve cada vez ms la idea de que existe un quimismo cerebral que determina nuestros actos y sentimientos. Recientemente una publicidad en los medios de comunicacin, promocionaba un producto qumico para dejar de fumar. El producto se ofertaba con el siguiente Slogan: Si dejs de fumar tus neuronas se van a enojar mucho, por eso tom X producto, por que no sos vos, son tus neuronas. Se advierte como de este modo, no slo se promueve la creencia en un hombre mquina, en donde la singularidad se toma por un trastorno de un supuesto funcionamiento perfecto; sino que tambin se libera totalmente al sujeto de la responsabilidad subjetiva por sus actos y elecciones, dejndolo en ese mismo acto sin recursos ms que los que podra ofrecerle la qumica. En Psicoanlisis y Medicina[3] Lacan sostiene que el mdico es un personaje al que se le demanda un saber, poniendo en cuestin all su accionar contemporneo. Atravesados tambin por la poca, los mdicos se han convertido en agentes distribuidores de medicamentos, de este modo ofertan pastillas para calmar el dolor. En dicho artculo Lacan destaca que muchas veces el mdico se encuentra en estado de impotencia, cuando no logra sanar al enfermo y se percata que el padecimiento de ste no es ocasionado por algo ubicable en el organismo, sino que la etiologa ha de buscarse en el campo psquico. All Lacan afirma, que la presente situacin erige al psicoanalista en quien toma el relevo de la autoridad mdica de antao; es decir en quien puede hacer existir las coordenadas de la subjetividad latente en su paciente. Lo que sucede es que en lugar de un inconsciente, lo que se oferta son pastillas para no soar. Lacan sostiene que el inconsciente slo existe si hay alguien que crea en l. Podemos decir, que lo crea. En primer lugar, es el analista quien cree; luego puede ser que se produzca la suposicin de que la causa no es qumica, de que en algn lugar se sabe algo sobre el sujeto y ese enigma, enlazado al analista va la transferencia, logre encauzar a aquel que llega a la consulta en la bsqueda de algo que le concierna, lo interrogue y llame a su responsabilidad. Con respecto a lo planteado hasta aqu, podemos afirmar que las caractersticas de la poca actual han aportado nuevas particularidades a la clnica. Las adicciones constituyen una de las patologas ms acuciantes de nuestro tiempo. La generalizacin de las mismas es la consecuencia del discurso que lo subyace y determina. Se trata de un discurso que propone la promocin de satisfacciones inmediatas. El consumo de sustancias txicas es un modo que encuentra el sujeto de procurarse una satisfaccin que le permita olvidar el malestar inherente a su condicin humana, enlazado a una trama subjetiva que le es particular. Con la solucin toxicmana encuentra un atajo, por medio del cual se evita la angustia que implicara enfrentar sus determinaciones en un recorrido por sus palabras. Pero, tal como sostiene Freud, la salida hallada conlleva el peligro de ocasionar al sujeto una pena mayor;
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cuando el impulso a gozar no puede ser detenido genera estragos, tanto a nivel del organismo como de la subjetividad. La solucin por la va del consumo generalizado, deja a los sujetos en un estado de creciente vaco subjetivo, carentes de herramientas simblicas para zanjar los problemas de la vida. El Psicoanlisis, en tanto experiencia dialctica, se propone como una herramienta eficaz para el abordaje de la clnica con toxicomanas. Clnica de las toxicomanas Lo planteado hasta aqu se encuentra en estrecha relacin con el hecho de que durante las ltimas dcadas, se ha visto notablemente incrementado el nmero de consultas referidas a la problemtica de las adicciones. Nos proponemos aqu articular el modo en que pensamos a las toxicomanas como entidad clnica. En primer lugar, no las concebimos como una estructura clnica, entendiendo por estructura la combinatoria significante que organiza los distintos cuadros clnicos y que el psicoanlisis teoriza en trminos de Neurosis, Psicosis y Perversin. Consideramos que la Toxicomana es un fenmeno que puede producirse tanto en una estructura neurtica, como psictica o perversa. Por otro lado, pensamos que la toxicomana es una entidad clnica que no se constituye como un clsico sntoma freudiano. Es decir como la expresin metafrica de una satisfaccin que fue reprimida y relegada a lo inconsciente. En este caso el sujeto ha encontrado un objeto exclusivo y excluyente que lo colma o lo colmaba de satisfaccin. Una satisfaccin inmediata que tiene un lugar de certeza para l. En nuestra prctica cotidiana vemos llegar a consultantes para los que la funcin del txico ha comenzado a caer de ese lugar de plena satisfaccin. Algo en esta relacin de complementariedad perfecta con la droga se ha fisurado y en la grieta de ese vnculo que el consultante establece con la sustancia se hace lugar al ingreso de otra cosa. La oferta, desde el psicoanlisis, ser alojar el padecimiento escuchando lo que el consultante tenga para decir, respondiendo de manera tal de valorizar el acto que supone esa palabra. Nuestra apuesta consiste en que a travs de ella se comiencen a conmover algunas certidumbres del sujeto, para de esa forma encontrar nuevos recursos a los viejos problemas que ese consumo txico haya obstaculizado en su resolucin. Una diferencia del Psicoanlisis con otros tratamientos es, justamente, que toma en cuenta la transferencia, es decir la relacin del sujeto con esa Otra escena, por medio de la cual situar una satisfaccin intima y al mismo tiempo desconocida para l. La transferencia implica que el analista encarna para el paciente esa funcin de Alteridad. Por eso el psicoanlisis permite poner en funcin, cuando es posible para el sujeto, ese borde difuso en la poca actual, respecto del empuje al placer sin frenos; otorgndole al sujeto una herramienta que le permite una orientacin. El analista,
desde el lugar otorgado por la transferencia, apuntar a hacer existir el inconsciente, permitiendo de este modo el despliegue de una subjetividad que ha permanecido mortificada durante el tiempo del consumo. Se trata de hacer existir el campo recortado por la trama significante en la que se produce cada sujeto, a partir del funcionamiento inconsciente de un discurso que remite a las palabras que determinaron la existencia de ese sujeto singular. Entonces, la direccin de la cura consiste en dar lugar al sujeto, con el fin de que pueda desplegar la trama significante que lo determina, acompandolo a reconocerla, a reconocer las encrucijadas que se le plantearon y donde el txico jug su partida. Jacques Lacan[4], sostiene que la intervencin del analista se sustenta en una poltica, suspender su juicio ms ntimo. De lo que se trata, es de no poner en juego su opinin sobre cmo debera organizar la vida el paciente al que escucha; lo cual implica suspender su juicio moral a la hora de intervenir. Lo que interesa al analista en funcin, es conducir al sujeto a que pueda encontrarse con los significantes que lo amarran, para que pueda confrontarse con aquello que lo traum, y de este modo tenga la oportunidad de volver a elegir. Esta manera de intervenir implica necesariamente tomar cada caso en particular y dar lugar a la singularidad propia de cada sujeto. Porque detrs de la aparente igualdad que se sustenta bajo el rotulo de Alcohlico o Adicto, hay un nombre que denomina la particularidad ms intima de cada sujeto, su propia forma de gozar. Por lo tanto desde una escucha psicoanaltica nos proponemos: - Localizar la relacin particular de un sujeto con el txico; lo que implica, aunque no se agota, en la posibilidad de llegar a un diagnstico que permita una clnica diferencial para neurosis y psicosis. - Poner en movimiento aquello detenido o coagulado por el consumo, a travs de la palabra, a fin de que se pueda desplegar una demanda que posibilite un recorrido de trabajo subjetivo. - Acompaar un pasaje del hacer al decir, donde la abstinencia se produzca por aadidura, y no como condicin necesaria para una primera etapa del tratamiento. Plantear la abstinencia como condicin previa al tratamiento desconoce lo dicho anteriormente en relacin a lo singular de la funcin de las drogas en el psiquismo de cada sujeto. Por eso el cese del consumo es algo que puede obtenerse en el tratamiento, no su condicin El Servicio Para abordar la problemtica concretamente, la ctedra Clnica de las toxicomanas y el alcoholismo en articulacin con Psicopatologa Cat 1, ha organizado un espacio de atencin con el objetivo de volcar el resultado de su trabajo terico en beneficio de la poblacin; en una accin de transferencia a la comunidad tanto de los efectos concretos del saber producido en el mbito acadmico como de lo que de esa accin pueda retornar a las aulas en trminos de elaboracin de los resultados
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clnicos. La ctedra articula su trabajo adems con una investigacin con sede en la Facultad de Psicologa (Psicosis y toxicomanas desde la perspectiva de J. Lacan) que puede muy bien tambin servirse de los resultados del trabajo asistencial El funcionamiento del programa requiere la articulacin con otras ctedras ligadas a la Secretara de Extensin y con otras instituciones del partido de San Isidro (hospital, instituciones que cuentan con centros de internacin, etc.). Para ello se han extendido canales de comunicacin con otros profesionales, lo que hace posible nuestro trabajo. El equipo de trabajo est constituido por licenciados en psicologa, formados en la teora psicoanaltica, ellos mismos sujetos de una experiencia analtica y con formacin terica y experiencia clnica tanto en las reas de las toxicomanas y el alcoholismo como en la de la salud pblica. El dispositivo de trabajo concreto es ambulatorio, abordndose por el momento la problemtica con la modalidad de entrevistas individuales y/o familiares. El propsito de dichas entrevistas inicialmente es alojar la inquietud de quien consulta; evaluar la situacin en la que sta se realiza (se trate de quien consume txicos, algn familiar, etc.); sopesar, en funcin de la complejidad de la problemtica concreta, la mejor respuesta posible para el caso, ya sea la continuidad de las entrevistas dando lugar a un tratamiento, la nter consulta con la unidad de psiquiatra del hospital del partido, la derivacin a alguno de los centros de internacin de la zona, etc. En el caso de continuar con las entrevistas en el servicio, estas se orientan a ubicar cul es la funcin que cumple el txico para el consultante. Es decir qu lugar ocupa el consumo de sustancias para el sujeto. Ese elemento diagnstico es esencial para determinar la orientacin del tratamiento con ese paciente. Consideramos que, siendo el consumo de txicos en algn sentido una solucin para el sujeto, no se puede pretender eliminar esa solucin sin calcular si la estructura subjetiva cuenta con alguna otra mejor accesible. Ya que, de no ser as, ese movimiento podra agravar el sufrimiento del consultante. El dispositivo de trabajo no contempla una cantidad de entrevistas prefijada para la duracin del tratamiento. El mismo se desarrolla hasta que se resuelva la problemtica que origina la consulta o se generen nuevas condiciones que hagan reconsiderar la misma. Con la intencin de documentar el trabajo, tarea necesaria a la hora de articular la atencin clnica con la tarea docente y de investigacin, se disearon distintos formularios a ese fin (planillas de admisin, historia clnica, etc.). Este espacio, adems de la atencin, se propone como un lugar de supervisin clnica y formacin terica, tanto para los integrantes del equipo (que conforman un grupo de estudio tendiente a la investigacin y profundizacin de la temtica de las toxicomanas y el alcoholismo) como para los alumnos de la ctedra. De esta forma, disponemos de un dispositivo que per-
mite adems, que los alumnos elaboren en mejores condiciones los conceptos estudiados y accedan en la prctica al conocimiento de las presentaciones sintomticas contemporneas. Este espacio facilita tanto la articulacin con programas de investigacin establecidos como el desarrollo de nuevas lneas de investigacin en nuestro campo. Y busca promover, desde las distintas facetas del programa, una perspectiva sobre el problema que privilegie la singularidad en la problemtica por sobre la lecturas ms difundidas que la perciben como un flagelo, un vicio, etc. Fragmentos de un inicio Ral concurre al servicio preocupado por su ingesta de alcohol. Segn afirma, lo puede llevar a perder a su familia. No tiene ganas de ir a trabajar y siente que su humor cambia constantemente. Aparecen conductas violentas, sale toda mi furia afuera, dice. Durante su adolescencia tom muchas otras drogas, lo que lo condujo a una internacin, habiendo dejado de usarlas haca ms de 12 aos. Se siente en deuda con su hijo adolescente, porque segn sus palabras, no tuvo padre hasta los 3 aos. Hasta ese entonces l estuvo ausente. Su sufrimiento es mi sufrimiento dice, revelando su incapacidad para tomar distancia de este hijo, pegndose a l. Tiene tambin una hija de 15 aos. Ella lo confronta con su dificultad para ocupar su lugar de padre en la familia. Sos un borracho, Ahora te hacs el pap fatal, sos un chiquiln, son frases de la hija. La madre de Ral abandon su hogar, cuando l tena cinco aos y su padre, alcohlico, lo intern en un colegio pupilo durante varios aos. El alcohol es para Ral un paliativo para el dolor de existir. Su sufrimiento ha permanecido coagulado en una palabra que no es dicha. Alegando que todas las posibilidades de decir, estuvieron obturadas por el txico. Estoy mal, tomo, estoy bien, tomo. Adems, consume objetos del mercado constantemente. Dice: Si tengo plata y salgo con mi familia soy otra persona. Compra y luego devuelve lo que no puede pagar. Afirma: Comprar y devolver, siempre lo mismo, Por otro lado cuenta que convive con deudas econmicas por objetos que ha comprado sin dinero y no ha devuelto. La subjetividad de Ral se entrama en la lgica de la poca, consumir se le presenta como una salida imaginaria que se enlaza de un modo particular en la subjetividad. El fracaso del txico - apelacin fallida al padre permite una apuesta distinta; una apuesta al despliegue de su palabra, desde donde construir otro lugar, uno que le permita acceder a una solucin diferente a la que ha estragado su vida.
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NOTAS [1] Naparstek, Fabin. Introduccin a la clnica con las toxicomanas y el alcoholismo II, Grama ediciones, Bs. As, 2009, pg. 13. [2] Freud, Sigmund, El malestar en la cultura, en Obras Completas, tomo III, Biblioteca Nueva, Madrid, Traduccin directa del alemn, Luis Lpez Ballesteros, 1989. [3] Lacan, Jacques, Psicoanlisis y Medicina, en: Intervenciones y textos 1, Manantial, Bs. As., 1999. [4] Lacan, Jacques. La direccin de la cura y los principios de su poder, en Escritos 2, Siglo Veintiuno Editores, Bs. As, 1985. BIBLIOGRAFA Freud, S. (1989) El malestar en la cultura. Madrid, Obras Completas, tomo III, Biblioteca Nueva, Traduccin directa del alemn, Luis Lpez Ballesteros. Lacan, J. (1988). Intervencin sobre la Transferencia. Escritos 1 Bs. As., Siglo XXI editores. Lacan, J. (1985). La direccin de la cura y los principios de su poder. Escritos 2. Bs. As. Siglo XXI editores. Lacan, J. (1999). Psicoanlisis y Medicina. en Intervenciones y textos 1. Bs. As. Manantial. Naparstek, F. (2005). Introduccin a la clnica con las toxicomanas y el alcoholismo. Bs. As. Grama ediciones.
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EYEBALLING: LOCURA CONTEMPORNEA Y USO DE ALCOHOL. UNA PERSPECTIVA LACANIANA

Bousoo, Nicols; Naparstek, Fabin Programacin Cientfica UBACYT, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El texto presenta un estado de trabajo de la investigacin Relaciones entre las Toxicomanas y la Psicosis a Partir de la Orientacin de Jaques Lacan. El escrito recorre algunos antecedentes de las formas de considerar la relacin del hombre con el alcohol; bsicamente las consideraciones que de esa relacin se hicieron a nivel psicopatolgico y especialmente la perspectiva freudiana de la misma. Luego describe una prctica actual de consumo de alcohol, la que manifiesta de modo patente uno de los efectos ms destacados de la configuracin cultural contempornea. El trabajo concluye con el planteo de la diferencia que la respuesta del psicoanlisis ofrece a dichos efectos. Palabras clave Nosologa Psicoanlisis Alcoholismo poca ABSTRACT EYEBALLING: CONTEMPORARY MADNESS AND USE OF ALCOHOL. A LACANIAN PERSPECTIVE The text contains a state of the research work Relations between theAddiction and Psychosis from Jacques Lacans Orientation. It covers some background on the ways of looking at mans relationship with alcohol; basically the considerations of this relationship made at psychopathology and especially the Freudian perspective of it. It then describes a current practice of alcohol consumption, which points out the more prominent effects of the contemporary cultural setting. The paper ends exposing the difference that psychoanalytical response offers to such effects. Key words Nosology Psychoanalysis Alcoholism Era Introduccin Desde el inicio de los tiempos, result evidente para el hombre que algunas bebidas producan efectos particulares. Muy directos y a todo nivel; biolgico, anmico, perceptivo, intelectual, etc. En algn punto del desarrollo de la cultura, se supo que el elemento activo en esas bebidas era el alcohol. Desde siempre, y seguramente tambin por sus efectos, esas bebidas funcionaron como una suerte de gozne, de bisagra, de vehculo que abre la puerta a Otra dimensin. Dimensin que J. Lacan evoca con justeza en su Seminario Cinco: Ya les he hablado del deseo de Otra cosa - no como quiz lo experimenten ahora, el deseo de ir a comerse una salchicha ms que de escucharme, sino, de todas formas y se trate de lo que se trate, el deseo de Otra cosa propiamente dicho. Esta dimensin no est nicamente presente en el deseo. Est presente en muchos otros estados, que son permanentes. La vigilia, por ejemplo, lo que se llama la vigilia, no se piensa suficientemente en eso. Velar, me dirn ustedes, Y qu? Velar, es lo que Freud menciona en su estudio sobre el presidente Schreber cuando nos habla de Antes de la salida del sol, el capitulo del Zaratustra de Nietzsche. ste es ciertamente el tipo de indicaciones que nos revela hasta qu punto Freud viva en esa Otra cosa. Antes del amanecer, Es propiamente el sol lo que est a punto de aparecer? Es Otra cosa lo que est latente, lo que se espera en el momento de la vigilia. Y luego, el enclaustramiento. No es tambin una dimensin esencial? Tan pronto un hombre llega a alguna parte, a la selva virgen o al desierto, empieza por encerrarse. Si fuera preciso, se llevara dos puertas para producirse corrientes de aire. Se trata de establecerse en el interior, pero no es simplemente una nocin de interior y de exterior sino la nocin del Otro, lo que es propiamente Otro, lo que no es el lugar donde se est bien guarecido. Dir ms- si exploraran ustedes la fenomenologa, como quien dice, del enclaustramiento, veran hasta qu punto es absurdo limitar la funcin del miedo a la relacin con un peligro real. El estrecho vnculo del miedo con la seguridad debera resultarles manifiesto por la fenomenologa de la fobia. Se daran cuenta de que, en el fbico, sus momentos de angustia se producen cuando se percata que ha perdido su miedo, cuando empieza uno a quitarle un poco su fobia. En ese momento es cuando dice- Eh, Eso no puede ser. Ya no se en que lu-
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gares he de detenerme. Al perder el miedo he perdido mi seguridad. Hay tambin una dimensin en la que no piensan ustedes lo suficiente, estoy convencido de ello, porque viven ah como en el aire que respiran desde que nacieron, y se llama aburrimiento. Tal vez nunca han pensado bien hasta qu punto el aburrimiento es tpicamente una dimensin del la Otra cosa, que incluso se llega a formular as de la forma ms clara- quisiramos Otra cosa. Estamos dispuestos a comer mierda, pero no siempre la misma. Son distintas clases de coartadas, coartadas formuladas, ya simbolizadas, de la relacin esencial con Otra cosa. Para terminar, quisiera dirigir su atencin hacia las diversas manifestaciones de la presencia de la Otra cosa institucionalizadas. Pueden clasificar las formaciones humanas que instalan las hombres por todas partes dondequiera que vayan, lo que se llaman las formaciones colectivas, en funcin de la satisfaccin que aportan a las diferentes formas de la relacin con Otra cosa. Apenas llega el hombre a cualquier parte, construye una crcel y un burdel, es decir, el lugar donde est verdaderamente el deseo, y espera algo, un mundo mejor, un mundo futuro, est ah, vela, espera la revolucin. Pero sobre todo, cuando llega a alguna parte, es muy importante que sus ocupaciones rezumen aburrimiento. Una ocupacin slo empieza a convertirse en seria cuando lo que la constituye, es decir, la regularidad, llega a ser perfectamente aburrida.[i] Cmo se conciba esa Otra dimensin va a tener efectos decisivos, tanto a nivel social como subjetivo. Decisivos en relacin a lo que se espera y a lo que sorprende, a lo que considera o no un problema y sus soluciones posibles. Decisivo en relacin al lugar que se da al alcohol, al sujeto y a la posible relacin entre ambos. Como lo indica Lacan, ninguna figuracin agotar la ajenidad de esa Otra dimensin, aunque cada una tenga consecuencias especficas. El presente trabajo recorre algunos antecedentes de la consideracin de esa relacin, para ubicar luego una prctica de consumo actual, la que manifiesta de modo patente uno de los efectos ms destacados de la configuracin cultural contempornea. Antecedentes En algn momento, an hoy en algunos lugares, las bebidas alcohlicas fueron vehculo de contacto con los dioses; pensemos en las fiestas paganas o en la misa catlica. En Grecia y Roma era el dios mismo el que habitaba en l. Eso enmarcaba y daba un sentido a su ingesta, una medida a sus efectos. En la edad media, en un contexto cultural muy complejo, se produce el descubrimiento del proceso de destilacin, lo que marca un momento importante. Se produce un aumento notable, tanto de la ingesta de alcohol como de la preocupacin por sus efectos[ii], ponindose de relieve para nuestra lectura la ntima articulacin en-
tre sntoma y cultura. Siendo la tcnica una de sus expresiones ms acabadas. Pero el alcoholismo, concebido como enfermedad (eso resuena con mucha fuerza an hoy) es subsidiario del pensamiento de la psiquiatra clsica. A partir de 1850 gana fuerza el criterio y la intensin de definir los problemas mentales llammoslos estados anormales, con un modelo antomo-clnico-evolutivo. A partir del modelo de la parlisis general progresiva, efecto de la infeccin producida por la sfilis, se intentan describir formas naturales de lo que los psiquiatras clsicos llaman enfermedad, con una causa biolgica definida y una evolucin en trminos de manifestaciones de inicio, un desarrollo y un desenlace. Los efectos sostenidos de la ingesta de alcohol parecieran obedecer punto por punto a esta pretensin; tanto que sta figura desde 1850, casi sin modificaciones, en las clasificaciones nosolgicas de todos los psiquiatras de la poca. Con una pregnancia muy importante, con mucha solidez, ya que an hoy en ciertos mbitos se considera al alcoholismo de esa manera. Hay una causa observable, con efectos puntuales y definidos en el corto, mediano y largo plazo. Si bien hay que decir que ya en ese momento tambin algunos psiquiatras (Esquirol, Griesinger) consideraban a la ingesta de alcohol a veces causa de la enfermedad, otras veces efecto; es decir un sntoma y no el generador de la enfermedad mental. Muchos se dedicaron entonces a la enorme tarea de la descripcin detallada de los efectos del consumo de alcohol. Huss (distingui el delirio agudo del crnico), Lasegue (quien distingue el alcoholismo crnico, el subagudo y la dipsomana) en 1881 escribe sobre el delirium tremens, subrayando el carcter visual, onrico escnico del delirio alcohlico, su aspecto de sueo vvido, el delirio alcohlico no es un delirio sino un sueo[iii], en contrapunto con la alucinacin delirante. Tambin De Clerambault describe con detalles los efectos del consumo de alcohol. Lo considera un reactivo, un catalizador que acelera los procesos de deterioro que l atribua a causas orgnicas. Este detallado trabajo descriptivo llega a un lmite en su eficacia, clasificatoria y clnica; el que slo va a ser superado por el estudio de los mecanismos de produccin de los sntomas, ya no por la clasificacin que remeda las ideas de la medicina clnica. Desde Freud Es en este punto donde se incluye Freud, su pensamiento, su prctica. Es necesario decir que las menciones al tema en su obra son precisas. Su conceptualizacin; en trminos de conflicto, de tensin; supone ciertos equilibrios entre elementos; elementos cuya definicin va variando a lo largo de su trabajo. Siempre reconoce el lugar de privilegio del alcohol en la economa libidinal de los pueblos[iv]. Decir lugar supone consideran al alcohol, ya no como causa de enfermedad, sino cumpliendo una funcin dentro de ese equilibrio inestable, siempre a punto de
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desequilibrarse. Qu funcin? De muleta, de solucin, de apoyo para soportar los pesares que la vida impone va a decir Freud[v]. Por qu apoyo? Porque proporciona una ganancia de placer inmediata con independencia de las limitaciones que impone el mundo exterior. El alcohol proporciona la satisfaccin sexual que falta[vi], la satisfaccin sexual arrebatada al hombre por la cultura. El alcohlico dir Freud, tiene con la botella un matrimonio feliz. En esta misma lnea conceptual, J. Lacan define a la droga como lo que permite romper el matrimonio del cuerpo con el falo[vii], entendiendo que lo que permite romper esa relacin se convierte en txico. J.A. Miller[viii], contina con esa formulacin al plantear que los narcticos permiten la huda, la insubordinacin, dir, al servicio que uno de los sexos debe prestarle al otro; en definitiva a plantearse los problemas sexuales. Alcohol hoy La poca actual, con el empuje al consumo ilimitado que la caracteriza, se mueve en el sentido de la definicin lacaniana. Es, desde all, una poca toxicmana. Al orientarse por la satisfaccin inmediata, muchos de los ideales generadores de sentido de otras pocas se esfuman, presentando nuestra actualidad una diversidad loca en ms de un sentido. Mucho, variado y muy bueno se ha dicho al respecto[ix], un artculo publicado en el diario Perfil describe varias prcticas locas y novedosas que exponen claramente los efectos a nivel subjetivo de la extensin del discurso del capitalismo, la fragmentacin que produce en su extremo. Seala como el alcohol juega un papel, como un elemento ms, en ese equilibrio inestable; permitindonos advertir como ese discurso se articula en la singularidad. El artculo se inicia reconociendo la extensin, en la actualidad, entre los jvenes de las prcticas que pasa a describir en forma de relato-reportaje. Esa forma permite tomar al artculo como una entrevista, para extraer de all algunas consecuencias. Sbado. Tres de la maana. Un grupo de amigos se rene. Mariano sugiere probar una nueva forma de tomar alcohol, sobre la que ley en Internet: vodka eyeballing. El ritual es sencillo, consiste en verter un shot de vodka directamente en el ojo. Mariano arenga a sus amigos, que no ofrecen demasiada resistencia. Uno, dos, tres, y adentro (del ojo). La idea es hacerlo todos al mismo tiempo. El desenlace es previsible; aplausos, risas, quejas de dolor que se entremezclan con gritos de entusiasmo. Los ojos lagrimean, arden. Pero no importa, hay que repetir el ritual. Una, dos, tres, hasta doce veces. El clima es festivo. Despus de todo, es sbado a la noche. Todo orificio es bueno. Parece que beber alcohol ya no es suficiente. Ahora, muchos jvenes, en la Argentina y en el mundo, buscan un impacto ms fuerte a travs de medios no orales de consumirlo: los ojos y la nariz, directamente de las botellas o vasos, y la vagina
o el ano, a travs de tampones embebidos en vodka que, rpidamente, atraviesa las mucosas y enva el alcohol directamente al torrente sanguneo. Esta prctica inclusive ya ha ganado su nombre de drink: tampax on the rock. Mariano y sus amigos tienen 17 aos y van a uno de los colegios ms prestigiosos de zona norte. La idea de eyeballing la tir para probar, me daba intriga ver el efecto y los chicos se prendieron al toque, cuenta. A travs de la mucosa ocular el alcohol se absorbe ms rpido que por la va normal de ingesta, ya que no pasa por el filtro del hgado, que absorbe el 90% del alcohol consumido por la boca. Adems, se cree que es una forma de evitar el aliento a alcohol, y evadir posibles controles de los padres o policiales, aunque esto no es exactamente as. Los efectos que sinti Mariano fueron inmediatos. Se me prendi fuego el ojo, te quema el dolor, te mata. Lejos de parecer preocupado por las consecuencias a largo plazo, Mariano dice no arrepentirse, somos un grupo muy curioso, en la vida todo es cuestin de probar. La globalizacin. El eyeballing aparece sobre todo en los Estados Unidos y el Reino Unido, pases en los que la prctica est cada vez ms generalizada. Las redes sociales constatan el fenmeno. En Facebook, por ejemplo, hay pginas de entusiastas, pero tambin grupos alarmados al respecto, entre ellos, People against Vodka Eyeballing. Shayne Findley es estadounidense y creador del grupo. Explica Arm el grupo porque quiero que la gente conozca los efectos, antes de que el eyeballing se propague an ms, comenta. Lee Naughton es australiano y tiene 28 aos. Vivi tres aos en Londres, donde experiment con eyeballing. Definitivamente, no es lo ms placentero que he probado. No me siento orgulloso de haberlo hecho y no lo repetira, los amigos se filmaron mientras vertan alcohol en sus ojos, y esta es una constante en la mayora de los que lo prueban. En YouTube hay cerca de 800 videos que muestran a jvenes tomando alcohol por los ojos. Mariano admite que ley en Internet sobre los efectos, pero le gan la curiosidad. Y su caso no es el nico. Los cinco sentidos. La mejor forma de tomar tequila es una que involucra a los cinco sentidos, comenta Santiago, de 23 aos. El ritual consiste en exprimir el limn en los ojos, aspirar la sal y tragar el alcohol. Despus te dan una cachetada, y eso involucra al tacto, y todos gritan de dolor, lo que incluye al odo, relata al describir la experiencia. Santiago es licenciado en Comunicacin. Este mtodo se le ocurri en un viaje de intercambio a los Estados Unidos. Admite que la prctica es muy dolorosa. El ojo arde por unos minutos, pero lo que perdura es el dolor en la nariz, que en ocasiones llega a sangrar. Es muy molesto, pero ya no puedo tomar tequila de otra forma. Gonzalo, un rugbier de 26 aos, cuenta que, cuando debut en un club de Londres, los ingleses le hicieron atravesar el mismo ritual. Lo que ms me doli fue la nariz,
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me ardi durante cuatro das, se queja. Rafael tiene 23 aos y es estudiante de Publicidad. En los preboliches, su grupo de amigos suele aspirar vodka de la tapa de la botella. Lo bautizamos Chilly Willy. No hay explicacin lgica ni para el nombre, ni para el motivo de hacerlo, admite. Beln tiene 24 aos y estudia Medicina. Comparti varios preboliches con Rafael y los amigos, y los vio probar el Chilly Willy. Al principio dud en probarlo, me pareca sper divertido y adems uno de los chicos que lo haca me gustaba. Quise intentarlo para parecer valiente, confiesa. Qu la detuvo? Verlos cmo sufran. Los deja medio atontados, dice Beln. El objetivo no es emborracharse ms rpido. No s si aspirar alcohol pega ms, porque siempre que lo hacemos ya estamos de cama, bromea Rafael. Lo nico que genera es la diversin de ver sufrir al boludo que le toca hacerlo, nos remos de su caripela de dolor. La droga alcohol. Ramiro revela que hay un nuevo ritual entre los consumidores de cocana, llamado sniffeo de vodka (del verbo sniff, oler, en ingls) o vodka snort. El alcohol es vasodilatador, y al aspirarlo se liberan las vas nasales usualmente obstruidas por la cocana y la mucosidad que se desprende por su efecto analgsico. Nicols, tiene 23 aos y consume pepa (LSD), pero no de forma sublingual, que es el modo tradicional. Hace unas semanas con amigos se meti media pepa en el ojo. Esa noche fue un papeln. Me da vergenza y me arrepiento de haberlo hecho, pero al no encontrar el bao del boliche, hice pis en la barra del boliche mientras tomaba una cerveza, confiesa. El efecto me dur bastante, despus de un rato me saqu la pepa del ojo y me la com, y termin a las 10 de la maana tomando una cerveza en la playa con unas chicas que conoc camino a casa. Tampodka. Nariz, ojos y boca no son los nicos modos de ingreso privilegiados. Se registran casos de jvenes que mojan tampones con vodka y se los insertan en la vagina, en el caso de las mujeres, o en el recto, cuando se trata de hombres. Una joven de 18 aos relata que, para prostituirse, necesita estar alcoholizada. Sin embargo, sus clientes no toleran el aliento a alcohol, por lo que ella usa tampones en el ano, embebidos en alguna bebida blanca. El tampn acta como un supositorio, el alcohol se absorbe a travs de la mucosa anal y as llega ms rpido a la cabeza generando un grado de intoxicacin muy alto en muy poco tiempo. Perspectivas Por supuesto que no se trata de hacer anlisis sociolgicos, el artculo seala con crudeza una forma de la soledad contempornea que afecta a cada uno de los sujetos en su singularidad, el aislamiento en la fiesta. El alcohol, ms que muleta es all literalmente la paja en el ojo. Un instrumento con el que se empuja a una satisfaccin a-sexual, siempre un poco ms all que vuelve mortfera a la Otra dimensin que citbamos en la introduccin. No se trata all del matrimonio feliz con la botella que describa Freud, sino de la pareja moder-
na por excelencia: la biologa y la qumica. La qumica aplicada sobre un organismo que no llega a ser un cuerpo. Paradoja extrema; ya que slo en el terreno de lo humano tales prcticas son posibles, a la vez que revelan lo profundamente ajeno de la satisfaccin para el hombre. Todo expuesto, adems, para un ojo ciego que enmarca lo que sin el clima festivo que describe el artculo sera una inhumana sesin de torturas. Se pueden leer adems, en las entrevistas, distintos efectos, bien actuales y que merecen un recorrido ms detallado por sus distintas consecuencias; la moral y la vergenza como lmites, antes y despus de la experiencia. Hay tambin al menos dos modalidades diferentes en esas experiencias, Beln, dice haberse iniciado por que le gustaba un chico, Mariano, slo l con su ojo. Modalidades que se revelan una vez que la palabra comienza a jugar su papel, una vez puestos a hablar de eso. All, se aprecia, est la posibilidad de la subjetividad. No por medio de la clasificacin, ni de la abstinencia forzosa; sino haciendo un lugar, apostando a que Otra curiosidad que la que se manifiesta all se despliegue. Volviendo a Freud, para terminar. En la conferencia Vida sexual humana[x], l define lo sexual como lo indecoroso, aquello de lo que no est permitido hablar. Definicin simple, pero que indica un camino. Ante lo escandaloso, ante lo mortificante de esas prcticas; la escucha del analista puede hacer un lugar que instale algo de lo ntimo. Vale all entonces retomar el planteo de Lacan del Seminario 5, hacer de la palabra la posibilidad de instalar algo del juego significante, ese aspecto humano de lo simblico.
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NOTAS [i] Lacan, J (1998) El seminario, 5. Las formaciones del inconsciente, 1957-1958. Pg. 181-2. Ed. Paidos, Bs. As. Argentina. [ii] Ackernecht, E (1962) Breve historia de la psiquiatra. Pg. 24. Eudeba, Bs.As. [iii] Bercherie, P. (1980) Los fundamentos de la clnica. Pg. 63. Ed. Manantial, Bs. As. Argentina. [iv]Freud, S. (1988) El malestar en la cultura, en Obras completas tomo XXI. Amorrortu. Buenos Aires. [v] Ibd. [vi] Freud, S. (1988) Carta 79, en Obras completas tomo I. Pg. 314. Amorrortu. Buenos Aires. [vii] Lacan, J. (1975) Clausura de las jornadas de carteles de la EFP, Indito. [viii] Miller, J.A. (1993) Para una investigacin del goce autoertico, en AA.VV. Sujeto, Goce y Modernidad, Atuel - TYA, Bs. As. [ix] Ver los mltiples trabajos del Departamento de Toxicomanas y alcoholismo del Centro de Investigaciones del Instituto clnico de Buenos Aires (TYA) al respecto. [x] Freud, S. (1988) Vida sexual humana, en Obras completas tomo XV. Amorrortu. Buenos Aires. BIBLIOGRAFA Ackernecht, E (1962) Breve historia de la psiquiatra. Eudeba, Bs. As. Bercherie, P. (1980) Los fundamentos de la clnica. Ed. Manantial, Bs. As. Bercherie, P. (1995) Presentacin, en De Clerambault, G. Automatismo Mental. Polemos, Buenos Aires. Freud, S. (1988) Obras completas tomo XXI. Amorrortu. Buenos Aires. Lacan, J (1998) El seminario, 5. Las formaciones del inconsciente, 1957-1958. Ed. Paidos, Bs. As. Lacan, J. (1975) Clausura de las jornadas de carteles de la EFP, Indito. Miller, J.A. (1993) Para una investigacin del goce autoertico, en AA.VV. Sujeto, Goce y Modernidad, Atuel - TYA, Bs. As. Naparstek, F. (2005) Introduccin a la clnica con toxicomanas y alcoholismo. Ed. Grama. Bs. As. Naparstek, F. (2009) Introduccin a la clnica con toxicomanas y alcoholismo II. Ed. Grama. Bs. As Naparstek, F. (2010) Introduccin a la clnica con toxicomanas y alcoholismo III. Ed. Grama. Bs. As. Oyhanarte, R. Beber con el cuerpo. Tequila por la nariz, vodka por los ojos o la vagina. Diario Perfil.com. Buenos Aires. 27/3/2011. Disponible en. Http/w w w.diarioper fil.com.ar/edimp/0559/ articulophp?art=28025&fd=0559. Documento capturado el 12/4/2011.
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LOS EXTRANJEROS
Cantero, Fabiana UBACyT, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Los usuarios de drogas de la Argentina, en la crisis de los aos 2001 y 2002, sufrieron el proceso de cambio entre el clorhidrato y la pasta base de cocana, tambin llamado Paco, pero la poblacin ms pobre, lo sufri en el contexto de una economa marginal de venta de drogas. Este proceso de cambio, modific tambin el lazo social, produjo nuevos trabajos, fragment vnculos y redes, modific los lmites de lo legal y lo ilegal, multiplicando diferentes tipos de violencia, destruyendo subjetividades, creando nuevos mrgenes de vulnerabilidades y fomentando nuevos tipos de muerte de estos jvenes. El consumo de psicofrmacos (mayormente el clonazepan) generaba en los usuarios de drogas amnesias parciales que promueven una discusin sobre la responsabilidad subjetiva de los actos. Sumado a esto, las modificaciones de los parmetros morales, el deterioro de la calidad de vida y la brecha cada vez mayor entre pobreza y riqueza, deja en el medio a una gran cantidad de jvenes que son como extranjeros de sus propios cuerpos y en sus propios barrios. Palabras clave Adicciones Pobreza Reduccin daos. ABSTRACT THE FOREIGNERS During the crisis of 2001 and 2002, drug users in Argentina suffered the exchange of hydrocloride use for the cocaine base known as Paco, but the poorest population experienced that changes in the context of the marginal economics of drug dealing. This exchange also created changes in social bonds, produced new jobs, fragmented links and networks, changed the boundaries of the legal and the illegal, multiplied different types of violence and destroyed subjectivities, creating new type of vulnerabilities and fomenting new forms of death for young people. The consumption of psychotropic drugs (mostly clonazepam) generated in drug users a partial amnesia which promoted a discussion of subjective responsibility for behaviors. In addition, the changes in moral standards, deteriorating quality of life and the growing gap between wealth and poverty, left a large group of youth who are like foreigners in their own neighborhoods even in their own bodies. Key words Addiction Poverty Harm reduction Y sin embargo, haba cambiado, pues a la espera del da siguiente fue la celda lo que volv a encontrar. Como si los caminos familiares trazados en los cielos de verano pudiesen conducir tanto a las crceles como a los sueos inocentes Albert Camus. El extranjero INTRODUCCION La poblacin que abarca el Programa de Adicciones donde trabajo, en el rea asistencial, o como parte de los abordajes comunitarios o preventivos, son en su mayora jvenes que viven en villas de emergencia, asentamientos precarios, barrios muy humildes o en la calle. Como todos los usuarios de la Argentina, en la crisis de los aos 2001 y 2002, sufrieron el proceso de cambio entre el clorhidrato y la pasta base de cocana, tambin llamado Paco, pero esta poblacin en particular, en el contexto de una economa marginal de venta de drogas. Este proceso de cambio, modific tambin el lazo social, produjo nuevos trabajos, fragment vnculos y redes, modific los lmites de lo legal y lo ilegal, multiplicando diferentes tipos de violencia, destruyendo subjetividades, creando nuevos mrgenes de vulnerabilidades y fomentando nuevos tipos de muerte de estos jvenes. Ya desde la dcada de los 90, el consumo de rohypnol generaba en los usuarios de drogas amnesias parciales que promova una discusin sobre la responsabilidad subjetiva de los actos. Hoy es reemplazada esa droga por el consumo de clonazepan, pero genera el mismo estado de amnesia y de peligrosidad para si y para terceros. Sumado a esto, las modificaciones de los parmetros morales, el deterioro de la calidad de vida y la brecha cada vez mayor entre pobreza y riqueza, deja en el medio a una gran cantidad de jvenes que son como extranjeros de sus propios cuerpos y en sus propios barrios. POBREZA La pobreza implica mala alimentacin, poca proteccin contra las condiciones del clima, viviendas precarias y un particular acceso a la salud. No se reduce solo a la falta de comodidades y al sufrimiento fsico. Es tambin una condicin social y psicolgica, dice Zygmunt Bauman (1) Ser pobre significa estar excluido de lo que se considera una vida normal; es no estar a la altura de los dems. Esto genera sentimientos de vergenza o de culpa, que producen una reduccin de la autoestima. La pobreza implica tambin, tener cerradas las oportunidades para una vida feliz, no poder aceptar los ofrecimientos de la vida. La consecuencia es resentimiento y malestar, sentimientos que -al desbordarse- se mani-
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fiestan en forma de actos agresivos o autodestructivos, o de ambas cosas a la vez. Es una sociedad de consumo, la vida normal es la de los consumidores (2) Excepto aquellos jvenes que se encuentran apremiados por la necesidad de seguir consumiendo y para eso fueron a robar, la mayora, utiliza lo obtenido en el botn, para sus cosas como les llaman, generalmente ropa deportiva de marca, comida, largas estadas en un ciber, llevan dinero a su casa y finalmente compran drogas con lo que les queda. Es decir, que utilizan lo que roban, para aproximar su vida a la de cualquier ciudadano parte de esta sociedad consumista. Lo que para la ley esta prohibido, para ellos, es la nica posibilidad que permite el acceso a una equiparacin de prcticas inclusivas en el mercado. Se es lo que se tiene, no importa el medio para adquirirlo. Una frase muy comn entre estos jvenes es robo para tener plata, para poder comprarme lo que quiero y ser yo mismo. Insisto, con la lgica sostenida por la misma sociedad. Se es lo que se tiene. TRABAJO / ROBO En la Investigacin que realizamos el ao pasado en el Programa, sobre perfiles sociales y patrones de consumo de drogas en jvenes en situacin de encierro, verificbamos lo que ya circulaba, y es que no son excluyentes el trabajo legal, generalmente changas y trabajos precarios (que son los trabajos a los que tiene acceso estos jvenes) y el robo. El 83,4 % de los jvenes haba tenido al menos una experiencia laboral, siendo las de mayor frecuencia el cartono, la albailera y vendedor ambulante. (3) Seala Mario Kessler en su libro Sociologa del delito amateur, que esta es una primera generacin que realiza un pasaje de la centralidad del trabajo a su combinacin con otras actividades, lo que caracterizamos como el pasaje de la lgica del trabajador a la del proveedor. La diferencia entre una y otra est en la fuente de legitimidad de los recursos obtenidos, que, en la lgica del trabajador, reside en el origen del dinero. En la lgica de la provisin, en cambio, la legitimidad ya no se encuentra en el origen del dinero, sino en su utilizacin para satisfacer necesidades. Esto es, cualquier recurso, sin importar su procedencia, es legtimo si permite cubrir una necesidad (4) Sin perder este contexto de desplazamiento de los lmites de la legalidad, de desdibujamiento de marcos morales, nos encontramos con una falta de culpa o responsabilidad subjetiva de los actos cometidos. Lo que convoca a la reflexin, no es el haber actuado por fuera de la ley, sino la consecuencia de un nuevo encierro si son apresados por la polica. El que se nombre al robo como laburo es una expresin que muestra una nueva legitimidad de lo que esta por fuera de la ley. Los usuarios ms jvenes, fundamentalmente los consumidores de PBC, adems de participar en esta debacle generalizada de la moral, fueron perdiendo algunos
cdigos que los dejan ms expuestos, ya que por su accionar, el barrio y los vecinos los expulsan o lastiman. No robar en el barrio era un cdigo que dejo de respetarse, no robarle a los vecinos, ni a los maestros o profesionales de la salud de los centros asistenciales. Esto atrae a la polica y dificulta la seguridad de los que van a prestar servicio a los barrios o villas. La vecindad entiende que, ms que con otra sustancia, el uso del paco est relacionado con el hurto de las pocas cosas valiosas de la casa para la obtencin de dinero con el que comprar ms. El paquero rompe el contrato social con su comunidad y en esa medida es vivido como una amenaza. Es, en la descripcin de sus vecinos el que se roba la soga aludiendo con esto al robo de la ropa tendida en las casa de su propio barrio (5) Por otro lado, la violencia ejercida sobre las vctimas es desproporcional al botn que se obtiene. Como mencionaba antes, estos jvenes doblemente excluidos son la poblacin de jvenes de adictos ms vulnerables en el sentido de ser considerados por el barrio y por los mismos consumidores como casos perdidos, irrecuperables. Representacin social que se sustenta en el argumento de la falta de cdigos, en la compulsin a la nueva ingesta y al robo y al deterioro de la imagen en lo que se refiere a prdida de peso e higiene. TALLERES DE REDUCCION DE RIESGOS Uno de los dispositivos de abordaje de esta problemtica son los Talleres de Reduccin de Riesgos que se realizan en el un Centro de Rgimen Cerrado nios y adolescentes, ya que la mayora de estos jvenes terminan siendo detenidos en comisaras o Institutos de seguridad. Ejes: Trabajar las consecuencias nocivas del consumo y los riesgos concomitantes Efectos txicos, fsicos y emocionales Conocer las distintas modalidades de tratamiento Jos es uno de los jvenes que particip del taller en el mes de noviembre del ao pasado. Tiene 15 aos. Tambin fue evaluado para posible tratamiento especfico de adicciones. En las entrevistas previas al taller, claramente manifestaba sus ganas de volver a la calle y continuar experimentando con distintas drogas. Antes de ser detenido, consuma mayormente alucingenos y estimulantes, mencionando una larga lista de sustancias y experiencias. Reconoca que deba robar para obtener el dinero, pero esto no le produca malestar alguno, al menos, era lo que deca. Tena un grupo de compaeros, con los que viva en la calle, robaba y consuma. No quera hacer ningn tratamiento, simplemente, porque no tena intensiones de dejar de drogarse, lejos de eso, era el motivo por el cual quera recobrar su libertad. Se sugiere entonces, que sea derivado a una Residencia Educativa, donde estimbamos, poda permanecer
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ms tiempo que en una Comunidad Teraputica, de la que se fugara el mismo da, segn lo expresaba. Deba ser derivado a una institucin, ya que no contaba con un adulto responsable que se hiciera cargo de l. Esto se sabe por la informacin que maneja el Equipo Tcnico, l hasta el momento no despliega nada sobre su vida familiar. Volvemos a ver a Jos este ao en el Instituto para una nueva evaluacin, siendo este, su ingreso nmero siete. Haba estado en la calle dos meses. Ahora s empieza a relatar su historia. Su madre, era adicta al Paco y viva en la calle. Su padre, haba muerto haca algunos aos, aparentemente como consecuencia de sufrir el mal de Chagas, con su abuela materna, a cargo de sus dos hermanos, tena una mala relacin y ella no estaba dispuesta a tenerlo a cargo. Su posicin era otra. Dice: Quiero salir de todo esto, estar en un lugar tranquilo que no me haga faltar nada. La ltima vez que ca, me vi. Estaba hecho mierda, flaco, ojeroso El ltimo tiempo que estuve en la calle ya no tena energa, ni para masticar la comida. Me despertaba y no tenia fuerzas para nada, entonces, para empezar el da pensaba en fumar un porro, crea que eso me daba fuerzas. Despus fumaba un porro, y otro y otro y ah arrancaba con merca y as eran todos los das Yo me senta como anormal, me drogaba para sobrevivir a la gente, me senta como un parsito, como zarpado Cuando tomaba pastillas, clonazepan, me llevaba a la gente por delante y me desquitaba con ellos lo que me pas a mi Mi vieja me trataba muy mal, cuando muri mi pap, ella me dijo que hubiera preferido que me muriera yo. Tena desprecio por mi, no se porque, desde siempre, me deca que yo era un accidente. Yo no tengo madre y no me gusta cuando me dicen otra cosa, que esta enferma y puras mierdas Cuando ca esta ltima vez, me hizo mal, porque la vez anterior me haba estresado mucho estar ac. No quera estar peleando, encerrado. Me cans de robar para vivir. De robar para drogarme. Y si robo, puedo volver ac. Me aburr. Es siempre lo mismo. Quiero otra cosa para mi. Tambin tuvo que ver mi mam en esto. No quiero terminar como ella. No quiero ser una mala persona Cuando tomaba pastillas, no saba lo que haca, no me acordaba de nada. Un da me despert con mucha plata en el bolsillo, mis manos y mi remera estaban toda llena de sangre, las manos con sangre seca, mucha que habr hecho? A quien habr lastimado? Por ah mat a alguien, no lo seCuando ahora pienso en eso me da intriga, culpa, ansiedad. Mucha ansiedad. Cuando pienso en eso, me dan ganas de drogarme Quiero ser uno ms, no uno menostodos los que estamos ac somos uno menos - Y cuando tomabas pastillas eras uno ms o uno menos? - Cuando tomaba pastillas, no era ni uno ms, ni uno menosera un NN
CITAS 1_ Bauman Zygmunt p.64 2_ Ibid, p. 64 3_ Estudio sobre Perfiles Sociales y Patrones de Consumo de Sustancias Psicoactivas en Adolescentes residentes en Dispositivos de Rgimen Cerrado de la Secretara de Niez, Adolescencia y Familia. Autores: Lic. Fabiana Cantero y Lic. Fernando Veneziale. SENNAF. 2009. 4_ Kessler Mario p. 41 5_ Mguez Hugo El uso de paco y la segunda exclusin. En Acta psiquitrica y psicolgica de Amrica latina. BIBLIOGRAFA Bauman Zygmunt Trabajo, consumismo y nuevos pobres. Gedisa. Segunda reedicin. Barcelona. 2008. Epele Mara Sujetar por la herida. Una etnografa sobre drogas, pobreza y salud. Paidos. Buenos Aires. 2010. Kessler Gabriel Sociologa del delito amateur Paidos. Buenos Aires. 2006. Mguez Hugo El uso de paco y la segunda exclusin. En Acta psiquitrica y psicolgica de Amrica latina. SADA. Buenos Aires. 2007.
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SUBJETIVIDADES CONTEMPORNEAS: IMGENES Y PROCESOS DE SIMBOLIZACIN EN NIOS Y ADOLESCENTES

Cant, Gustavo; Patio, Yanina Agencia Nacional de Promocin Cientfica y Tecnolgica - Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Las nuevas formas de simbolizacin en nios y adolescentes atraviesan todos los mbitos de su vida y modifican la interpretacin del mundo desde los orgenes. En estas nuevas formas de simbolizacin, la imagen adquiere un valor fundamental, no slo como signo, cono o indicio (al servicio de la comunicacin con otros) sino tambin como espacio potencial de produccin simblica, es decir de la ligazn tanto con los objetos culturales como con la propia subjetividad. En este trabajo -que se enmarca en dos Proyectos de investigacin subsidiados por la ANPCyT (PICT 2008-01188) Tratamiento psicopedaggico en nios y adolescentes en situacin de pobreza y por UBACyT (PS050 2008-2010) Procesos de simbolizacin y transformaciones psquicas durante el tratamiento psicopedaggico-, se postula que los usos de la imagen no derivan linealmente de las caractersticas del objeto sino de los procesos psquicos singulares y complejos que cada nio y adolescente despliega a partir de la oferta simblica actual. Las imgenes televisivas y las imgenes virtuales constituyen dos materialidades especficas con legalidades diversas. Pero tanto unas como otras son pasibles de ser utilizadas por algunos sujetos como instrumento de la imaginacin, la reflexin y la autonoma, y por otros al servicio de la pasividad, la repeticin y la dependencia. Palabras clave Subjetividad Imagen Simbolizacin Nios y adolescentes ABSTRACT CONTEMPORARY SUBJECTIVITIES: IMAGES AND PROCESSES SYMBOLIZATION IN CHILDREN AND TEENAGERS The new forms of symbolization in children and teenagers cover every scope of their lives and modify their world interpretation from the very beginnings. In these new forms of symbolization, the image gets an essential value, not only as a sign, icon or clue (in favour of the communication with others) but also as a potential space of symbolic production, that is of the link with both cultural objects and their own subjectivity. This work -which is enclosed in two Research projects funded by the ANPCyT (PICT 2008-01188) Psychopedagogic treatment in children and teenagers in poverty situation and by UBACyT (PS050 2008-2010) Symbolization processes and psychic transformations during the psychopedagogic treatment- it is postulated that the uses of image do not derive directly from the characteristics of the object, but from the singular and complex psychic processes that each child and adolescent displays from the actual symbolic offer. The TV images and the virtual images are two specific materials with different legalities. However, both are liable to be used by some subjects as an instrument of imagination, reflection and autonomy; and by other subjects in favour of passivity, repetition and dependence. Key words Subjectivity Image Symbolization Processes Children and teenagers
Introduccin El sujeto actual est expuesto a una multiplicidad de estmulos inexistentes en pocas anteriores, y a partir de ellos debe producir un trabajo muy intenso de simbolizacin para atravesar situaciones desconocidas. Desde la perspectiva psicoanaltica este trabajo psquico de simbolizacin remite a una actividad de enlace y articulacin de distintas formas de representacin que se transforman y complejizan de acuerdo con la disponibilidad psquica para el investimiento de los objetos. Las nuevas formas de simbolizacin en nios y adolescentes atraviesan todos los mbitos de su vida y modifican la interpretacin del mundo desde los orgenes. En estas nuevas formas de simbolizacin, la imagen adquiere un valor fundamental, no slo como signo, cono o indicio (al servicio de la comunicacin con otros) sino tambin como espacio potencial de produccin simblica es decir de la ligazn tanto con los objetos culturales como con la propia subjetividad. Al referirnos a la imagen se hace necesario diferenciar tres rdenes de realidad: la materialidad de la imagen, ya sea en la televisin, en una computadora o en un telfono celular, constituye un primer nivel de realidad. Pero en sentido psicoanaltico la imagen es la imagen psquica, construccin representacional que no se reduce a una copia de la realidad externa sino que es creacin de la imaginacin radical (Castoriadis, 2001) y es una realidad de otro orden que la realidad exterior. No se trata de una realidad segunda en sentido cronolgico, puesto que no es posterior a la realidad material sino su condicin de posibilidad. Y tenemos finalmente una realidad tercera, en el espacio transicional. Pode-
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mos considerar que en su relacin con las imgenes el sujeto construye una nueva realidad. En ese sentido diremos que tanto las imgenes televisivas como las de la computadora, las consolas de juego y las pantallas de los celulares son pasibles de ser usadas por cada sujeto para la construccin de una realidad virtual. Las imgenes televisivas y las imgenes virtuales constituyen dos materialidades especficas con legalidades diversas. Pero tanto unas como otras son utilizadas por algunos sujetos como instrumento de la imaginacin, la reflexin y la autonoma, y por otros al servicio de la pasividad, la repeticin y la dependencia. En este trabajo -que se enmarca en dos Proyectos de investigacin subsidiados por la ANPCyT (PICT 2008-01188) Tratamiento psicopedaggico en nios y adolescentes en situacin de pobreza y por UBACyT (PS050 2008-2010) Procesos de simbolizacin y transformaciones psquicas durante el tratamiento psicopedaggico-, se postula que estos usos de la imagen no derivan linealmente de las caractersticas del objeto sino de los procesos psquicos singulares y complejos que cada nio y adolescente despliega a partir de la oferta simblica actual. La imagen televisiva en nios pequeos En los ltimos 30 aos, hemos asistido a importantes cambios en la oferta televisiva para nios. En el pasado, ocupaba apenas unas horas dentro de la grilla; hoy, la oferta de series animadas se multiplic vertiginosamente y se halla disponible las 24 horas del da. Asimismo aparecen cada vez ms ofertas audiovisuales que contemplan las etapas evolutivas de los primeros aos. Es as como a edades muy tempranas los dibujos animados que ofrecen las distintas seales televisivas Cartoon Networks, Discovery Kids, Baby TV, Disney Channel, nuestra seal local y pblica Paka Paka, ofrecen a su vez, su soporte en la red con juegos y actividades interactivas a los que se accede a travs de sus sitios web, ofreciendo as la oportunidad de interactuar dentro y fuera de la pantalla. Algunos canales, como Baby TV, ofrece segmentos animados de escasos minutos, con ritmos lentos, actividades de ausencia-presencia que reproducen el fort-da freudiano, con la concomitante posibilidad de incorporar la anticipacin, la tolerancia a la espera, entre otras. Otros programas, como Dora la exploradora, ofrecen tiempo para responder alguna pregunta que se formula, otorgando la posibilidad al nio de constituirse en un espectador activo. Estas ofertas proponen nuevas modalidades de soporte en la imagen que generan recursos simblicos novedosos, que no han sido lo suficientemente estudiados aun, pudiendo constituirse en oportunidades para el despliegue psquico. Debido a la gran atraccin que estos fenmenos contemporneos despiertan tanto en el pblico infantil como en los profesionales pertenecientes a diversas ramas de las ciencias sociales, su indagacin requiere de un modo de abordaje desde el paradigma de la complejidad (Morin, 2001) y un marco terico que d cuenta
tanto de los aspectos histricos-sociales como de los subjetivos. El estudio de la subjetividad, sobre todo en la actualidad, implica una mirada compleja, siendo aquella un articulador conceptual que encuentra su referente en el epistemlogo Gonzalez Rey (2006), quien reconoce la correlacin constitutiva entre lo social y lo individual y define a la subjetividad como un sistema de significaciones y sentidos subjetivos, abierto y en proceso, producidos en un contexto socio-cultural determinado. Por su parte, Castoriadis (1997), a partir de su conceptualizacin de la imaginacin radical, profundiza en las relaciones entre la constitucin del psiquismo singular y la produccin histrico-social. Desde algunas perspectivas, quizs por la celeridad del avance de las ofertas tele-tecno mediticas actuales, se desliza una mirada centrada en los aspectos negativos o patologizantes que, las actividades de mirar televisin y jugar en la web pudieran generar, como ser, procesos fallidos de transicionalidad y diferenciacin con el afuera, la dependencia/adherencia a la pantalla, y que lejos de consolidar, rigidifican el pensamiento, sin considerar en qu situaciones y de qu procesos psquicos depende que los nios, usuarios de estos productos multimedia, generen recursos restrictivos o potenciadores de la simbolizacin. Mientras tanto, desde una perspectiva que se afirma en el pensamiento complejo, otras lneas de investigacin se inclinan a pensar que los nios no asimilan masivamente lo que se les ofrece y que lejos de suponer un uso homogneo de los productos tele-tecno-mediticos, existen modalidades singulares y heterogneas de bsqueda, eleccin e interaccin que cada uno realiza con los objetos a travs de un modo de circulacin pulsional predominante que busca sucesivas formas satisfactorias y placenteras, pudiendo constituirse en una oportunidad para el enriquecimiento del psiquismo (Schlemenson, 2006). Las relaciones cotidianas que los nios establecen con los productos tele-tecno-mediticos generan experiencias que intervienen en sus procesos psquicos y repercuten en la calidad de su produccin simblica, entendida como la particularidad interpretativa que un nio tiene en relacin con el mundo circundante. Por ejemplo, la madre de M., 11 meses, enciende el televisor mientras la nia est sentada sobre su falda, unos instantes ms tarde, la pequea le ofrece el control remoto acompaando con un balbuceo que la madre codifica como el pedido de cambio de canal. El televisor no estaba sintonizado en el canal de dibujitos que parece gustarle a la pequea. De qu experiencia se trata all?, cundo el control remoto o el mouse se presentan como oportunidades de transicionalidad? A partir de este tipo de observaciones es que nos interesa conocer qu es lo que los nios hacen con eso que se les oferta. Es as como la modalidad singular con la que cada nio inviste y/o desinviste los objetos ofertados por los medios masivos de comunicacin (TV, Internet) va a estar relacionado con la calidad de los intercambios vincula-
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res iniciales con sus otros significativos, de acuerdo a sus experiencias de origen, al entramado singular, complejo y heterogneo que se produce entre las relaciones libidinales iniciales y las maneras de circulacin del afecto en su forma de ligazn e investimiento a los objetos sociales (Castoriadis, 1977). En este punto es preciso recuperar conceptos tales como reverie de Bion, metabolizacin de Aulagnier, y holding de Winnicott. Otro concepto fundamental es el de funcin encuadrante (Green, 1995) como sostn o condicin misma para el despliegue de la actividad de representacin cuya funcin es la creacin de sentido que sea metabolizable por el psiquismo. Esta funcin propicia un espacio y tiempo adecuado, singular, de transicin gradual, de desfasaje ptimo entre presencia y ausencia, entre la indiscriminacin y la inauguracin del orden de la diferenciacin entre la ilusin fantaseada y la desilusin que impone la exigencia de la realidad (Alvarez, 2010). Entendemos que en nios muy pequeos no es sin la regulacin de pautas en relacin al tipo de programas para ver y al tiempo permitido para mirar televisin por parte de los que sostienen las funciones simblicas primarias, mediatizadores del mundo externo, lo que promover la creatividad e imaginacin. Por otra parte, si bien la saturacin de estmulos a edades muy tempranas, podra no favorecer el desarrollo de lenguaje, y otras habilidades, es posible pensar que los nios pequeos acceden a partir de la fragmentacin, a travs de elementos indiciarios que aparecen en las series animadas para la construccin de sentidos posibles, y no necesariamente a partir de la totalidad de lo ofertado en la imagen. Asimismo, los programas especficos para nios muy pequeos pueden ser de ayuda para el establecimiento de ritmos y regularidades tales como baarse, ir a dormir, lavarse los dientes, alimentarse, etc. Sin embargo es preciso sealar que no siempre las caractersticas de repeticiones y estereotipos que algunas de las propuestas ofrecen estn al servicio de la potencialidad del investimiento significativo. Por todo lo anteriormente expresado es que, ms all de las transformaciones y las caractersticas de la oferta meditica actual, nos interesan los modos singulares con los cuales el psiquismo se enfrenta y responde a ellas. Para ello se caracterizarn los procesos de subjetivacin, teniendo en cuenta, desde el Psicoanlisis Contemporneo los indicadores de intersubjetividad en el desarrollo de la autonoma (Guerra, V., 2009) y las modalidades predominantes de organizacin y complejidad psquica: proceso originario (presencia-ausencia), proceso primario (interno-externo), proceso secundario; variables cuya permanencia trascienden ciertos modelos sociales e histricos. Es slo a partir de la articulacin de los procesos transicionales entre la dinmica intersubjetiva y la dinmica intrapsquica en juego en cada caso en particular que podremos comprender cmo la experiencia de mirar televisin y el uso de productos multimedia no necesariamente producir restricciones por su modo de recep-
cin pasiva frente a los estmulos que un nio percibe, sino tambin, en calidad de activadores simblicos, aperturas para el despliegue de experiencias subjetivantes, tales como las que un nio experiencia cuando dinmica y activamente sonre, aplaude, baila, habla, canta frente a la pantalla. Para ello, se propone un proceso investigativo en donde se explore la calidad de la oferta social existente a partir de las caractersticas de las propuestas televisivas, en sus modalidades temporales y espaciales, en sus temticas prevalentes, los sentidos ofertados, y, su relacin con los procesos psquicos, constitucin de la temporalidad y la espacialidad, que quedan comprometidos en tal actividad. La responsabilidad de investigar estos fenmenos actuales, en un proceso de transicin entre lo instituido y lo instituyente, radica en la importancia hacia la comprensin y prevencin temprana de problemas en la infancia y adolescencia tales como los dficits en la simbolizacin. De este modo, consideramos al Psicoanlisis no slo como programa de investigacin sino como prctica social, que nos posibilite reflexionar y generar estrategias de intervencin acordes a los tiempos y las problemticas actuales. La imagen digital en adolescentes a. Interactividad y transicionalidad Una de las principales caractersticas de las imgenes y los dispositivos tecnolgicos actuales es su interactividad. A diferencia de las tecnologas como la televisin, las actuales no siguen un modelo de transmisin lineal y unidireccional, sino que permiten que el usuario modele de diferentes maneras el dispositivo y las operaciones que ste produce. De ese modo, la televisin se basa en la transmisin de un contenido prediseado a los receptores, cuya accin sobre el dispositivo es de seleccin, recepcin e interpretacin. Los nuevos dispositivos habilitan en cambio infinidad de acciones antes imposibles: los sujetos pueden no slo buscar y recibir informacin prediseada de fuentes mltiples (tal era el paradigma de la llamada web 1.0, ordenada an bajo el principio de broadcasting), sino que actualmente (en la llamada web 2.0) es posible ser productor de los contenidos que circulan: editar la informacin disponible (por ejemplo en Wikipedia), editar fotografas (con PhotoShop, Picassa, etc.) y compartirlas con otros usuarios (en sitios como Fotolog, Metroflog, etc.), grabar, editar y hacer accesibles a todo el mundo videos caseros (en sitios como Youtube), comunicarse con otras personas (MSN, Skype), localizar amigos o personas conocidas con quienes se ha perdido el contacto por mucho tiempo (en sitios como Facebook), enviar y recibir informacin acerca de sus actividades actuales y lo que est pasando en este momento en tiempo real (en Twiter), por nombrar solo algunas de las posibilidades ms conocidas y utilizadas por nios y jvenes. Es decir que la relacin con las imgenes en una computadora implica una heterogeneidad de acciones por parte del sujeto. Son estas acciones las que nos intere-
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san. As como Winnicott nos ense a diferenciar minuciosamente el juego del jugar y a stos del juguete, centrndonos en el jugar como proceso, intentaremos centrarnos no en los dispositivos ni en los resultados sino en las acciones de produccin que los sujetos realizan con dichos dispositivos. No nos interesa tanto el juego como el jugar, no tanto el chat como el chatear, no el fotolog sino el postear, no el celular como dispositivo de mensajes de texto sino el mensajear, no las fotografas sino el photoshopear. Esto es, nos interrogamos por las formas de produccin del sujeto y no por las caractersticas de los objetos como supuestos en-s. Por ejemplo, en una pantalla sensible al tacto o touchscreen, es posible reducir el tamao de una fotografa con el simple gesto de pellizcar la pantalla, deslizando pulgar e ndice sobre el cristal hasta que la imagen muestre el tamao deseado. Ms que nunca queda en evidencia la precariedad de los supuestos epistemolgicos de la modernidad: postular objetos en-s, separados y preexistentes al sujeto parece poco menos que ingenuo luego de haber experimentado la interactividad de estos dispositivos. Si los gestos y los movimientos del sujeto son traducidos a informaciones numricas digitales que resultan en el ajuste de la imagen, dnde termina el movimiento de los dedos y dnde comienza el de la imagen? El placer pasible de resultar de esta accin parece derivar entonces de las reminiscencias de la experiencia originaria, en la que la omnipotencia autoengendrante no distingue territorios separados entre sujeto y objeto, entre el deseo y su realizacin. A diferencia de los pesados mecanismos metlicos de las tecnologas anteriores, en las que el usuario poda ver el proceso fsico que daba lugar a las transformaciones resultantes, en las tecnologas actuales la eficacia inmaterial e invisible de los dispositivos parece ms ligada a la magia que a la causalidad objetiva. Esta interactividad se convierte en potencialidad de un espacio ldico que sostiene la tensin ilusin/desilusin necesaria para la complejizacin psquica, pero slo a condicin de que el psiquismo pueda aprovechar la difuminacin del lmite interno/externo que los dispositivos promueven. En cambio, si el aparato psquico se empea en mantener una frontera trabajosamente construida y en riesgo permanente de dilucin, la rigidificacin resultante del lmite que separa el psiquismo de la realidad exterior fracasa en crear subproductos del espacio potencial entre los dos espacios ya que en esos casos el trabajo de sostener la separacin y la diferencia acta en desmedro del trabajo de ligadura entre dichos espacios. Entonces encontramos usos puramente instrumentales de la tecnologa, ligados a la actividad sobreadaptada y a la resolucin de situaciones adaptativas pero con escaso compromiso subjetivo, sin placer sustitutivo ni registro psquico significativo. b. El uso de la imagen personal en el fotolog Una de las prcticas frecuentes de los jvenes en la red es el fotolog. Este espacio ha adquirido popularidad entre nios y adolescentes y puede definirse como una pgina web personal que contiene fotos, comentarios
(posts) del autor y de los visitantes que ingresan a ella, adems de hipervnculos (links) a fotologs seleccionados por el autor como favoritos. Este carcter personalizado convierte al fotolog en una de las propuestas paradigmticas de la web 2.0, distinguida justamente por el hecho de que los usuarios adoptan en ella un rol de productores de la informacin y no de meros receptores de lo ya diseado por otros. De este modo, los usuarios pueden -dentro de los lmites que impone la estructura y diseo del fotolog y en funcin de sus propias posibilidades y formas de simbolizacin- apropiarse de este espacio como un encuadre para la produccin de subjetividad y para el intercambio significativo con otros. En el fotolog existen por lo menos dos modalidades semiticas articuladas: imgenes y texto. Podemos preguntarnos cules son las funciones de las imgenes en el fotolog, ya que lejos de tener un papel de mera constatacin documental, en ese caso las fotografas tienen como efecto transferir la experiencia privada desde el plano de lo cotidiano e insignificante a un mundo de imgenes y momentos idealizados alrededor de los cuales pueden construirse representaciones significativas de s mismo y el grupo (Slater, 1997). En ese sentido, fotos de bodas, de graduacin, de cumpleaos, retratos grupales escolares, etc., estn atravesadas por significaciones sociales que en tanto instituidas se encuentran codificadas[1]. Ese es su aspecto instituido. Pero adems, en tanto instituyentes tienen efectos productivos: convierten en trascendentes las situaciones y las personas, sacndolas del devenir cotidiano para realzar el sentido idealizado de su valor para el sujeto o el grupo. Este aspecto instituyente de las fotografas es el que nos interesa destacar. Noblia ha realizado una caracterizacin de los procedimientos visuales ms notorios en los blogs: la fragmentacin del cuerpo y principalmente de la cara, la segmentacin de la unidad, el collage, la reiteracin, el reflejo, la inversin, la deformacin (Noblia, 2007). La autora da cuenta de la prevalencia de la imagen del propio cuerpo en las fotografas posteadas en los fotologs. Por supuesto que tambin se postean fotos familiares o grupales, pero lo que aparece como ms pregnante es ese tipo de fotografas con respecto al resto. No se trata muchas veces de fotografas con funcin testimonial, como por ejemplo las fotos de vacaciones o de eventos significativos en la vida del sujeto. Lo que se muestran por el contrario son puestas en escena de s, imgenes no necesariamente realistas sino ms bien ligadas al principio de placer. Placer ldico de representarse a s mismo de otras formas o placer de manipulacin de las imgenes que dan cuenta de la exploracin de facetas de s. De ese modo el fotolog se convierte en un instrumento mediante el cual los sujetos construyen formas de interpretacin de su propia realidad psquica y de su propia experiencia con otros. El movimiento que concreta en una produccin simblica aquello absolutamente ntimo que es experimentado, sentido o pensado se dirige ha-
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cia otro que desde el espacio pblico acta como una suerte de espejo que valida y cualifica las experiencias, devolviendo no una identidad, sino una faceta de s mismo. Por lo tanto no se trata en este caso de un instrumento de comunicacin (en el sentido de transmitir informacin sobre un tpico), ni de expresin (en el sentido de exteriorizar o hacer visibles aspectos de la propia interioridad ya construidos, de poner afuera lo que ya estaba adentro), sino de un proceso de produccin y enriquecimiento de las representaciones acerca de s mismo y de sus relaciones con el propio mundo interno y con los otros por la mediacin de la respuesta del otro. Por supuesto que estas posibilidades de uso de la imagen estn condicionadas por el funcionamiento psquico. En algunos casos, estos usos no implican necesariamente la creatividad puesta en juego en su despliegue, sino que en algunos sujetos es posible su utilizacin por mera adquisicin del cdigo figurativo. En esos casos, las variaciones consisten en distintas poses y ngulos, apenas diferentes uno del otro. Muchos de los procedimientos de tratamiento de la imagen comunes en los fotologs son usados frecuentemente en publicidades y medios masivos hegemnicos, de modo que su uso puede producirse por simple asimilacin sin implicacin subjetiva en la produccin de sentidos. Conclusiones Turkle ha observado (Turkle, 1997) que el espacio virtual comparte algunas de las caractersticas con que se describe a los espacios transicionales (Winnicott, 1986). Pero esto es cierto slo a condicin de que el aparato psquico pueda aprovechar el dispositivo para generar un modo de funcionamiento particular. Es decir que la transicionalidad no es una caracterstica del dispositivo sino que concierne a la posibilidad de cada sujeto singular de producir simblicamente mediaciones e intercambios fluidos entre los espacios psquicos. En los casos en que es posible constituir ese espacio, el sujeto se sumerge en esa realidad que construye a partir de su trabajo psquico. La relacin que los sujetos establecen con las imgenes no escapa a las modalidades que signan nuestra relacin con los objetos en general, puesto que lo virtual es un fragmento de lo real; por lo tanto est atravesada por el deseo de unirse con el objeto sin perderse y a la vez el deseo de separarse sin perderlo. Es decir que la dinmica fusin-separacin es un eje constitutivo de nuestra relacin con los objetos en general y con las imgenes en particular. La instalacin de esta dinmica requiere un funcionamiento particular del lmite interno-externo, que permita tanto la inmersin en la escena virtual a salvo de la amenaza de no poder salir de ella, como al mismo tiempo la toma de distancia y la ausencia, sin amenaza de prdida. Cuando esta dinmica est obstaculizada, el deseo de fusin lleva al sujeto a indiscriminarse del objeto con prdida de la distancia. Una suerte de dependencia del objeto con incapacidad de dejar la actividad y con debilitamiento o ruptura de los lazos significativos hacia fuera. Pero al deseo se opone la defensa y surgen
en ocasiones formas de contrainvestidura destinadas a controlar y mantener a raya el deseo de fusin. El trabajo psquico sobre la imagen implica una doble tarea, la de alejarse de los derivados pulsionales donde nace, sin dejar de mantener el contacto con las races afectivas que le confieren sentido. Por lo tanto, si bien est estructurado por la organizacin lgica y temporal del lenguaje como estructura y ordenado al servicio de la comunicacin, la transmisibilidad y la resolucin de situaciones de observacin, de juego, de intercambio o de construccin, esta incidencia de legalidad secundaria -que caracteriza al preconsciente-conciente, impuesta por la organizacin del lenguaje- no excluye a los procesos primarios, sino por el contrario los presupone como condicin de posibilidad. La articulacin de los procesos primarios con los secundarios, que Green denomina procesos terciarios (Green, 2001) permite que este trabajo constituya un proceso subjetivamente apropiado y no un mero mecanismo de sobreadaptacin. Estos tres criterios: transicionalidad, procesos terciarios, enraizamiento pulsional, nos permiten diferenciar las diferentes formas de trabajo psquico sobre la imagen en los nios y adolescentes.
BIBLIOGRAFA Alvarez, P.(2010). Los trabajos psquicos del discurso. Editorial Teseo Bleichmar, S.: El desmantelamiento de la subjetividad. Topa Editorial. 2009 Barthes, R. (2008). La cmara lcida (J. Sala-Sanahuja Trad.). Buenos Aires: Paids. (Original publicado en 1980) Beceyro, R. (2005). Ensayos sobre fotografa. Buenos Aires: Paids. Castoriadis, C. (2001). Figuras de lo pensable (J. Algasi Trad.). Buenos Aires: Fondo de Cultura Econmica. (Original publicado en 1999) Green, A. (2001). De locuras privadas (J. L. Etcheverry Trad.). Buenos Aires: Amorrortu. (Original publicado en 1986) Noblia, M. V. (2007). De amores y odios: la construccin multimodal de la identidad en los fotolog. En A. Spiegel (Ed.), Nuevas tecnologas, saberes, amores y violencias: Noveduc. Schlemenson, S. (2006). Infancia y subjetividad en el uso de las nuevas tecnologas. Revista del Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicologa, UBA, 2, 119-127. Slater, D. (1997). La fotografa domstica y la cultura digital (E. Sanz Trad.). En M. Lister (Ed.), La imagen fotogrfica en la cultura digital. Barcelona: Paids. Turkle, S. (1997). La vida en la pantalla. La construccin de la identidad en la era de Internet. Barcelona: Paids. Winnicott, D. (1986). Realidad y juego (F. Maza Trad.). Buenos Aires: Gedisa. (Original publicado en 1971)
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FENMENOS ELEMENTALES EN EL ARREBATO DE LOL V. STEIN

Charaf, Daro Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El presente trabajo tiene la finalidad de aplicar la concepcin psicoanaltica de los fenmenos elementales, propios de las psicosis, en la lectura de un personaje literario creado por Marguerite Duras (1964). Frente a presentaciones clnicas actuales donde no predominan alucinaciones y delirios, y se dificulta el diagnstico diferencial, el presente abordaje permite la localizacin de fenmenos fundamentales a la hora de diagnosticar una psicosis, al mismo tiempo que resulta un aporte al estudio de una novela ya abordada por Jacques Lacan (1965). Palabras clave Psicosis Fenmenos Elementales Diagnstico ABSTRACT ELEMENTAL PHENOMENA IN THE RAVISHING OF LOL STEIN The current paper is proposed to apply the psychoanalytical conception of the elemental phenomena, specific from psychosis, in the study of a literary character created by Marguerite Duras (1964). In front of present clinical presentations, where hallucinations and delusions arent dominant and the differential diagnosis becomes difficult, this approach allows the localization of fundamental phenomena at the moment to diagnose a psychosis, which at the same time results a contribution to the study of a novel already approached by Jacques Lacan (1965). Key words Psychosis Elemental Phenomena Diagnosis I. Introduccin El presente trabajo se enmarca en el curso de Extensin Universitaria de la UBA Una prctica lacaniana con la psicosis: lo diferencial del psicoanlisis. Sntoma. Diagnstico. Intervenciones. (H. Iglesias) y en la Ct. II de Psicopatologa (Schejtman) de la Facultad de Psicologa, UBA. En esta ocasin abordaremos la novela de Marguerite Duras (1964), El arrebato del Lol V. Stein, tomando como referencia el homenaje que Lacan dedica a dicha autora. Nuestro objetivo ser situar y fundamentar como tales algunos fenmenos elementales que recortaremos a lo largo de la novela (para lo cual supondremos al lector conocedor de la misma). Esto ltimo, no para hacer de psiclogo donde el artista nos desbroza el camino (Lacan 1965: p. 66), sino por el contrario con la finalidad de enriquecer la perspectiva de los fenmenos elementales en base al texto de una autora que, sin haber ledo a Lacan, sabe lo que Lacan ensea (Lacan 1965: p. 66). Creemos que, dado que en la actualidad nos encontramos cada vez ms frente a psicosis que no se presentan de modo florido, este trabajo puede resultar un aporte al recorte de fenmenos elementales, fundamentales para el diagnstico de la psicosis, all donde no predominan las alucinaciones ni el delirio; a su vez, puede funcionar como introduccin a un estudio ms detenido de la novela. II. El personaje como caso clnico: psicosis A pesar de que guardaremos ciertas reservas al abordar un personaje literario desde la perspectiva de las estructuras psicopatolgicas, en aras de nuestra exposicin tomaremos el personaje de Lol V. Stein como un caso clnico y, ms especficamente, como un caso de psicosis. Para apoyar esta operacin de lectura, y antes de considerar los fenmenos elementales, creemos poder basarnos en distintos indicadores que se destacan en la novela (para una profundizacin de los desarrollos del presente apartado, Cf. Galiussi 2008: p. 160-164). Desde el principio de la misma, puede recortarse la ausencia de historizacin propia del personaje: por un lado no aparece una historia acerca de su infancia, que parece transcurrir ms bien al modo del como si que Lacan seala al trabajar un caso de Katan (Lacan 195556: p. 274-75): Lol haca todo como los dems, pero sin estar ah, ms bien imitando (Duras 1964: p. 10). Esto parece operar tambin en su amistad durante su adolescencia con Tatiana. Es decir, una identificacin imaginaria como compensacin del Edipo ausente. Por otro lado, esta ausencia de historizacin tambin aparece en la posicin de Lol respecto al suceso que
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abordaremos luego como desencadenamiento: Lol no lo recuerda, no dice una palabra acerca del baile. A su vez, no arma una historia acerca de de su estada en U. Bridge durante los 10 aos posteriores al desencadenamiento, respecto de la cual slo hablar de la decoracin y del jardn, sin poder decir nada de sus hijos ni de su marido. Es decir, no inscribe esos hechos en una historia; cabe agregar que quien relata su historia no es ella misma, sino Jacques Hold, el narrador, a quien Lacan identificar con la voz del relato y, tambin, con la angustia (Lacan 1965: p. 65). A su vez, y en relacin a un posible diagnstico de histeria, cabe sealar que en nuestro parecer el fantasma del ser-de-a-tres difiere del modo en que podra presentarse en la histeria: Lol no parece servirse de Jacques Hold como Dora se sirve del Sr. K (Lacan 1966a), es decir, una identificacin viril e imaginaria para abordar a la Otra, identificacin sostenida en la histeria en un rasgo. Ms bien puede plantearse que la identificacin imaginaria con una mujer -Tatiana- le sirve para abordar las relaciones entre los sexos o la feminidad (as como en el caso de Katan la identificacin imaginaria con el amigo le sirve para abordar la propia virilidad, compensacin que cae por la irrupcin de Un-padre en lo real); pero en cualquier caso, no parece tratarse de la estructura cuaternaria del Edipo (estructura de cuatro que s se ve en el ballet viens de Dora). Tampoco parece tratarse, como en la identificacin histrica, de una identificacin a la falta de otra, a esa comunidad de deseo que ya sealaba Freud (Freud 1921: p. 101). Otro indicador que sugiere un diagnstico de psicosis, y siempre con la salvedad ya hecha de que no se trata de un caso clnico sino de un personaje literario, ser la ausencia de un padre durante toda la novela: la ausencia del padre de Lol, del cual no se habla y ms bien parece sugerirse una relacin exclusiva de Lol con su madre (que irrumpe en el momento del desencadenamiento en el baile); pero tambin la ausencia como padre del esposo de Lol, que no parece posicionarse como un Padre a pesar de serlo. Asimismo, Lol tampoco parece situarse en la posicin de Madre respecto de sus hijos. III. Diacrona Pues bien, si se tratara de una psicosis podramos postular la siguiente diacrona del caso: compensacin imaginaria (hace como todos pero no est ah); desencadenamiento en el baile de T. Beach (el cual abordaremos luego), perplejidad (Lol se queda postrada en la cama las semanas siguientes al baile, sin prestar atencin a su alrededor, sin querer salir); intentos de solucin: primer paseo, acompaada por quien luego ser su esposo; el orden fro que establece en U. Bridge, podramos decir con Lacan orden de hierro (Lacan 1973-74); encadenamiento en el ser-de-tres (primeros paseos en S. Thala y, luego, escenas en las cuales Lol espa a la pareja Tatiana-Hold, donde Lol encarna en lo real la mirada); y, por ltimo, luego del viaje al lugar del baile, podemos afirmar con Lacan que Lol se vuelve loca (Lacan 1965: p. 69, el subrayado es nuestro).
IV. Fenmenos elementales Pasaremos entonces, ahora s, a situar distintos fenmenos elementales que pueden recortarse a lo largo de la novela, intentando dar cuenta de por qu pueden plantearse como tales. a. El grito El primer fenmeno elemental que recortaremos es el grito que profiere Lol cuando finaliza el baile (momento que, en nuestra conceptualizacin, se corresponde con el desencadenamiento). Luego de todo el baile, en el que Lol parece ida, capturada o arrebatada por el baile de su pareja -Richardson- con otra (la Sra. Stratter, quien le arrebatar a Lol su pareja), luego de permanecer indiferente frente a esta escena y sin poder sentir dolor (Duras 1964: p.20), cuando llega la aurora (el amanecer, el fin de la noche) Lol irrumpe con un grito y parece desencadenarse. Planteamos entonces la hiptesis de que este fenmeno presenta la estructura del fenmeno de franja, similar al alarido de Schreber tal como es abordado por Lacan (1955-56 y 1966b). Sobre todo teniendo en cuenta que en la novela (Duras 1964: p.18) se destaca en ms de una ocasin la importancia del amanecer, en trminos que resultan muy similares a aquellos Lacan (1955-56) utiliza respecto de la paz del atardecer cuando en la Clase 10 del Seminario 3 introduce los fenmenos de franja, fenmenos de borde entre simblico y real. De esta manera, es posible situar el amanecer como franja, como ruptura de esa escena, acompaado del grito que profiere Lol en ese momento, como fenmeno elemental. b. La indiferencia Ahora bien, an antes del desencadenamiento durante el baile y el posterior grito, resulta posible situar la indiferencia que ya aparece antes de esa noche, antes del grito y que es destacada a lo largo de toda la novela como el rasgo caracterstico de Lol. Esta indiferencia, creemos, parece recubrir aquello que Kraepelin (1899; 1905; 1913) llama negativismo y Bleuler (1911) apata afectiva, es decir un fenmeno en el que se ven afectadas las esferas de la voluntad y de la afectividad. Ms interesante resulte tal vez relacionarlo con aquello que Lacan denomina un desorden provocado en la juntura ms ntima del sentimiento de vida en el sujeto (Lacan 1966b: p. 540), prdida del sentimiento de vida que aparece cuando el sujeto se encuentra con el agujero de la forclusin. c. El desencadenamiento En esta lnea, plantearemos el desencadenamiento como irrupcin de un-padre en lo real: la entrada de Stratter como irrupcin de lo im-par (Un-padre -Un-pre - e impar -impair - son homfonos en francs -Lacan 1966b-); no tanto porque Stratter venga a romper la pareja imaginaria de Lol y Richardson, sino ms bien porque la Stratter resulta ser una seora mayor y, especialmente, madre -su hija tiene la edad de Lol-. De esta manera, de un modo un tanto similar a Schreber, Lol se ve enfrentada a un trastocamiento, por as decir, del orden de las generaciones. Resulta sugerente el hecho
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de que en el libro se site que Lol, luego de permanecer inmvil durante todo el baile y pegada a una mesa, recin se mueve y despega de la mesa cuando aparece su propia madre, y tambin que La pantalla de su madre, entre ellos y ella, constitua la seal precursora (Duras 1964.: p. 18, subrayado nuestro); esto es, precursora de la crisis. Postulamos entonces a modo de hiptesis que Lol en esta escena se ve enfrentada a algo del orden de la maternidad, que tambin para inscribirse en trminos simblicos requiere del Nombre del Padre. Si hay alguna pareja imaginaria que se ve interferida por la irrupcin de un-padre (en este caso, una-madre ocupando el lugar de lo im-par), no sera tanto la pareja Lol-Richardson sino ms bien la pareja conformada por Lol y Tatiana antes del baile; y esto dara cuenta tambin de la solucin posterior del ser-de-tres, donde ah aparece Tatiana como una semejante ms que como una terceridad. As, el ser-de-tres posterior corregira aquello que se desanud en el baile. Esto es lo que parece sugerir constantemente la novela y que Lacan destaca: Lo que all se rehace no es el acontecimiento sino un nudo (Lacan 1965: p. 64; Cf. tambin Galiussi 2008). d. El estribillo Retomando nuestro recorte de los fenmenos elementales, luego del grito aparece la siguiente frase de Lol: no era tarde, la hora de verano engaaba (Duras 1964: p. 18 y ss.), frase que Lol luego repetir como estribillo en medio de un estado de confusin (que culminar en un desvanecimiento al final del baile), y tambin durante el perodo de postracin posterior al baile. De esta manera esa frase, repetida como estribillo, se puede situar como un fenmeno de menos de significacin, de significacin evanescente. e. La perplejidad As, otro fenmeno que sealaremos es la perplejidad, si es que as podemos denominar el momento que sigue al baile, de postracin emocional de Lol. Es cierto que no aparecen en este momento fenmenos de significacin personal (propios de la paranoia), sino ms bien la prdida del sentimiento de vida, y la repeticin insistente de la frase anteriormente mencionada. Acompaa a este perodo el mutismo y, aparentemente, un estado de confusin (Duras 1964: p. 19 y ss.). f. El primer paseo El primer paseo que realiza Lol, y que anticipa su posterior errancia, tal vez pueda plantearse como correspondiente ya a un intento de solucin. Lol, que ya se hizo eco del asunto con una parcela de su razn recuperada (Duras 1964: p. 20), decide levantarse de la cama y salir a pasear. Es cierto que en ese paseo no va a ningn lado, se deja llevar indiferentemente por Bedford (su futuro esposo) mostrando tambin apata, pero ya parece establecerse all cierto orden, cierto acotamiento del goce que irrumpe en el momento del desencadenamiento y cuya consecuencia inmediata era la postracin: ahora Lol pasea con otro, reestablece de algn modo un mnimo lazo social. Ese movimiento hacia ninguna parte tal vez suponga ya
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un intento (no necesariamente logrado) de hacer algo con la irrupcin propia del perodo anterior. Este intento de solucin se vera acompaado, luego, por el reestablecimiento de compensaciones imaginarias durante los diez aos que siguen al baile, cuando Lol, ya casada (en un matrimonio que acepta sin mostrar ninguna emocin, ni de atraccin ni de rechazo, es decir, una vez ms la indiferencia, que tambin mostrar respecto de la muerte de su madre), cuando Lol entonces, en su estada en U. Bridge y ya lejos de S. Thala, vuelve a imitar a todos los dems (Duras 1964: p. 28), armando el mismo jardn que todos sus vecinos, manteniendo una estricta rigidez de horarios, un orden eterno e inmutable. An as, el registro de lo inefable se mantiene, ya que ese orden establecido por Lol no es ms que el escenario vaco donde se interpretaba el soliloquio de una pasin absoluta cuyo sentido no se dejaba aprehender (Duras 1964: p. 28); este soliloquio no parece alejarse demasiado de la descripcin que Bleuler realiza del pensamiento esquizofrnico. g. La alusin En el momento siguiente, y ya de nuevo en S. Thala, cuando Lol ve por primera vez a Tatiana con Hold escuchar una frase supuestamente pronunciada por Tatiana: muerta, quiz (Duras 1964: p. 32). Puede plantearse aqu el interrogante acerca de si no se tratara de una alusin, de una frase alusiva, o tal vez de una alucinacin, ya que el texto sugiere que Lol no poda escuchar lo que la pareja deca, y el relato parece dejar al lector la decisin acerca de si Tatiana pronunci o no dicha frase; si as afuera, entonces, estaramos frente a otro fenmeno elemental: lo forcluido en lo simblico retornando en lo real. h. La errancia Ahora bien, luego de escuchar esa frase a Lol se le ocurre salir pasear; esta errancia, estos paseos sin rumbo, creemos como sealamos anteriormente que pueden situarse como intentos de solucin: Lol los hace en un horario determinado, a medida que los paseos se suceden Lol va buscando un rumbo preciso (el cine donde vio a Hold, la casa de Tatiana, y finalmente el hotel donde observar a Tatiana manteniendo relaciones sexuales con Hold). Tal vez pueda plantearse que con esos paseos Lol vuelve a apropiarse de S. Thala, se apropia de algunos recuerdos, de algunos lugares que antes no recordaba. Sin embargo, cabe sealar que no se tratara de olvidos que retornan de lo reprimido: ya no dispone de la distancia invariable del recuerdo: ah est (Duras 1964: p. 35). Lol debe apropiarse de esos recuerdos en lo real, realizando el recorrido primero sin rumbo por S. Thala; debe hacerlo con el cuerpo, recuperar su sentimiento, como si esos paseos le dieran cuerpo. Dada la importancia de la errancia en la novela, cabe citar como resulta descrita: Los pensamientos, un hormigueo, todos igualmente afectados de esterilidad una vez terminado el paseo (...) sobrevienen a Lol durante su marcha. Dirase que es el desplazamiento maquinal de su cuerpo el que los hace surgir, todos juntos, en movimiento desordenado, confuso (...) llegan atropelladamente (Duras 1964: p. 37).
i. Los pensamientos Puede plantearse entonces que se trata de fenmenos elementales en la medida en que esos pensamientos aparecen como S1 sueltos, desencadenados, fuera de sentido, fuera de la cadena, y que a medida que se suceden esos paseos los pensamientos van ordenndose, toman vida y respiran en un universo abierto a los confines vacos y entre los cuales uno, solo uno, llega con el tiempo, por fin, a leerse () era para eso para lo que paseaba, para pensar mejor en el baile? (...) ella reanuda su pasado, su verdadera morada, la ordena, la arregla (Duras 1964: p. 37-38). Se dice tambin que con estos paseos lo que ella reconstruye es el fin del mundo (Duras 1964: p. 39), lo cual nos permite entonces acentuar an ms el desencadenamiento como fin del mundo. Adems, en ese momento se dice que Lol estaba desgarrada, sin voz (...) arrancada y arrastrada de la aurora a su pareja en un enloquecimiento vano y regular de todo su ser (Duras 1964: p. 39). Este pasaje, como muchos otros, parece sugerir la irrupcin de goce propia del fenmeno elemental, en el momento del desencadenamiento, junto con la prdida del sentimiento de la vida. Se sitan entonces, en el texto mismo de la novela, el agujero, la desgarradura, el desconocimiento radical, la ausencia de recuerdos. j. Las frases interrumpidas Por ltimo recortaremos, hacia el final de la novela, lo que podramos denominar frases interrumpidas. Con esto ltimo nos referimos a los momentos en que Lol, en las conversaciones durante las cenas en su casa o algunas conversaciones con Hold, comienza una frase y se interrumpe, al modo de las frases interrumpidas de Schreber: slo que no se trata de que ella las escuche sino que es ella quien las profiere, lo cual coincide una vez ms con la descripcin que Bleuler (1911) hace del blocking u obstruccin. Resulta interesante que las primeras veces que estas frases son proferidas todos los personajes se quedan esperando que Lol termine la frase, le preguntan por la misma y ella responde cualquier otra cosa; sin embargo luego, cuando vuelvan a aparecer estas frases con Hold, l ya no esperar que Lol contine la frase, como si dicha espera no tuviera sentido. Estas frases interrumpidas parecen dar cuenta del S1 suelto, seran fenmenos de mensaje tal como los recorta Lacan (1966b: p. 521). V. Conclusin De esta manera llegamos al final de nuestro recorrido, que no pretende ser ms que introductorio, habiendo podido situar distintos fenmenos elementales a lo largo de la novela. Cabe destacar que en todos ellos no deja de presentarse, a nuestro parecer, aquella caracterstica que De Clerembault (1925) denomina sndrome de pasividad y que resulta distintiva del automatismo mental (antecedente del concepto de fenmeno elemental tal como es construido por Lacan): Lol siempre aparece como sujeto pasivo de esa experiencia que se le impone. Esperamos que este trabajo pueda ser el puntapi inicial para futuras investigaciones, que profundicen los
fenmenos elementales aqu presentados y puedan destacar algunos otros, dado que en la actualidad los sntomas de las psicosis en muchas ocasiones parecen presentarse de modo ordinario, implicando una dificultad diagnstica y clnica que, creemos, este personaje de Marguerite Duras refleja de modo ejemplar. Investigaciones futuras que, esperamos, puedan estar a la altura del camino desbrozado por la artista.
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RELACIN ENTRE EL MODELO DE LOS CINCO FACTORES Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Chiepa, Jessica; Cupani, Marcos Laboratorio de Psicologa de la Personalidad, Facultad de Psicologa, Universidad Nacional de Crdoba. Argentina
RESUMEN Se ha considerado que cuando los Rasgos de Personalidad se vuelven desadaptativos pueden convertirse en Trastornos de Personalidad (Widiger, 2005). En los ltimos aos se han propuesto que el modelo de los Cinco Factores (McCrae & Costa, 1992) estara relacionado con los principales Trastornos de Personalidad propuesto por el DSM IV (APA, 1998). Estudios metaanalticos han establecido relaciones entre los Cinco Factores de Personalidad con los Trastornos de Personalidad (Douglas y Widiger, 2008). Por lo tanto, el objetivo de este trabajo consisti en observar que Rasgos Personalidad estn relacionado con los Trastornos de Personalidad en una muestra de estudiantes Universitarios. Para lograr este propsito se administro a una muestra de 215 estudiantes Universitarios el Inventario de Personalidad IPIP-NEO (Goldberg, 1999) y el Inventario Clnico Multiaxial de Milln MCMI II (Millon, 1999). Se correlacionaron los Cinco Factores con los diez Trastornos de Personalidad mediante el coeficiente de correlacin de Pearson corregido por la atenuacin. Los resultados coinciden parcialmente con los obtenidos en los estudios meta-analticos. Se discuten la convergencia y la divergencia destacando que se trata de contextos diferentes. Palabras clave Personalidad Trastornos DSM IV ABSTRACT RELATIONSHIP BETWEEN THE BIG FIVE PERSONALITY TRAITS AND PERSONALITY TRASTRONOS It has been considered that personality traits which become maladaptive can grow into Personality Disorder traits (Widiger, 2005). In recent years, a relationship has been discovered between the Five Factor Model or FFM (McCrae & Costa, 1992) and the principal Personality Disorder Traits proposed by the DSM IV (APA, 1998). Meta-analytic studies established relationships between the FFM and the Personality Disorder Traits (Douglas y Widiger, 2008). Therefore, this piece of work was built around the identification of those Personality Traits which related to Personality Disorder Traits in an analysis of a sample of 215 university students. Said identification was made by using the personality inventory IPIP-NEO (Goldberg, 1999) and Millon Clinical Multiaxial Inventory-II MCMI II (Millon, 1999). Through Pearsons correlation coefficient corrected for attenuation, the FFM and ten Personality Disorder Traits have been studied in correlation to one another; the results showed to partially coincide with those obtained in meta-analytic studies. The topic of convergence and divergence was discussed considering and highlighting the different contexts under analysis. Key words Personality Disorder DSM IV
Introduccin Uno de los campos de la psicologa mas atrapante es el estudio de la personalidad humana. Se han propuesto diferentes definiciones a lo largo de la historia y ha sido difcil establecer una explicacin para algo tan complejo como la personalidad. Sin embargo, una de las definiciones que captura los elementos esenciales de la personalidad es la propuesta por Larsen y Buss (2005). Estos autores definen la personalidad como un conjunto de rasgos psicolgicos y mecanismos dentro del individuo que son organizados y relativamente estables, y que influyen en sus interacciones, y adaptaciones al ambiente intrapsiquico, fsico y social. Dentro de esta definicin, los rasgos de personalidad ocupan un papel destacado. Los investigadores se han propuesto estudiar como estos rasgos que son considerados como normales en la mayora de los seres humanos, algunas veces llegan a convertirse en desadaptativos y pueden provocar malestar tanto en la sociedad como en la propia persona. Para los especialistas, esta falta de adaptacin de la personalidad hace referencia a los trastornos de personalidad (Larsen y Buss, 2005). El diagnostico de trastornos de personalidad es usado en la prctica de la psicologa clnica y psiquitrica para describir el patrn de comportamientos y emociones no adaptativas al medio social y fsico. Este constructo ha evolucionado mediante la experiencia y el diagnostico clnico hasta alcanzar un consenso de 10 categoras de trastornos de personalidad, definido por el Manual de Desorden Mental (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1998). Los trastornos de personalidad desde el DSM-IV se definen como un patrn perdurable de experiencia y comportamientos que difirieren en gran medida de lo que la sociedad considera como normal. Estos comportamientos se manifiestan en distintas reas de la vida de la persona, es decir, en sus pensamientos, en sus sentimientos, en cmo se lleva con otros o incluso
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en la capacidad para controlar su propia conducta. Estos patrones de personalidad que se consideran como des-adaptativo son rgidos y se exhiben a lo largo de una variedad de situaciones, que en muchas ocasiones llevan a la angustia o a problemas en reas importantes de la vida del sujeto como por ejemplo el trabajo o las relaciones interpersonales. Sin embargo, en la prctica, resulta difcil diagnosticar un trastorno como tal, por lo cual los especialistas hacen uso de otros rasgos o comportamientos para diagnosticar a sus pacientes, ya que se presenta la dificultad de categorizar a una persona dentro de un solo trastorno (Douglas y Widiger, 2008). Este inconveniente recibe el nombre de comorbilidad y es reconocida como una de las principales limitaciones del DSM. Esta problemtica, ha generado un nuevo movimiento que pretende realizar una reciente recategorizacin o agrupacin de los trastornos de personalidad (Nestadt, et al., 2008). Es as como en el nuevo manual del DSM, su cuarta edicin, se clasifica los trastornos de personalidad en tres clster: el primero est conformado por los trastornos Esquizoide, Esquizotipco y Paranoide; el segundo por los trastornos Histrinico, Narcisista, Antisocial y Lmite, y finalmente, el tercero por los trastornos por Evitacin, Dependencia y Obsesivo-Compulsivo. Desde la psiquiatra y la psicologa clnica se han propuesto dos grandes enfoques de abordar los trastornos de personalidad. Uno de ellos es la perspectiva categrica, desde la cual una persona se diagnostica con un trastorno o no. El otro enfoque es desde la perspectiva dimensional, donde cada trastorno se ve como un continuo, que va desde la normalidad en un extremo hasta la incapacidad o perturbacin grave en el otro extremo (Nestadt, et al., 2008). Desde esta perspectiva la persona con y sin trastorno difieren solo en grado. A partir de esta clasificacin, el DSM-IV se considera el sistema ms amplio y abarcativo al hablar de trastornos de personalidad. No obstante, un gran nmero de investigadores consideran que este sistema categrico presenta varias limitaciones (Clark, 2007) y han sugerido otros modelos de dimensiones de trastorno de la personalidad (Livesley, 2003). Una de esas alternativas es integrar a la clasificacin de trastorno de la personalidad con un modelo que abarquen los rasgos suficientes para describir una estructura general de la personalidad (Douglas y Widiger, 2008). Actualmente, entre los modelos de mayor consenso para la descripcin de los rasgos de personalidad se encuentra el de los Cinco Grandes Factores (Five-Factor Model, McCrae & Costa, 1992) que parece representar un avance conceptual y emprico en el campo de la teora de la personalidad. El modelo de los cinco factores (FFM, por sus siglas en ingles) es un modelo conceptual que condensa dcadas de anlisis factorial llevado a cabo con muestras de personas de distintas edades y sexo, en diferentes culturas y un extenso numero de auto-informes e informes de pares sobre adjetivos descriptivos de la personalidad e tem de cuestionarios (McCrae & Costa, 1992). Como resultado de estas in-
vestigaciones se han obtenido cinco factores (Goldberg, 1992) que fueron denominados como: Extraversin (vs. reserva); Amabilidad (vs. hostil); Responsabilidad (vs. impulsivo); Neuroticismo (vs. estable emocionalmente); y Apertura a la Experiencia (vs. concreto). En la literatura se encuentran numerosas investigaciones que tratan de hallar una relacin entre los rasgos de personalidad y los trastornos de personalidad (Nestatd et.al, 2008). Ms especficamente se han relacionado los trastornos de personalidad con el FFM. Algunos autores, sostienen que los rasgos de personalidad son caractersticas relevantes que se manifiestan en una amplia gama de contextos sociales y personales importantes, y que en algunas circunstancias pueden constituir un trastorno de personalidad cuando se vuelven inflexibles, desadaptativos y provocan malestar subjetivos o dficit funcional significativo (Millon, 1999). Estudios meta-analticos (Douglas y Widiger, 2008; Saulsman y Page, 2005) han podido establecer un patrn de correlaciones entre el FFM y los 10 tratarnos de personalidad propuesto por el DSM-IV. Estos estudios han reportado correlaciones significativas y en direccin positiva entre el Factor Neuroticismo con los Trastornos Paranoide, Esquizotpico, Bordelinde, Evitativo y Dependiente. Con respecto al Factor Extraversin se han reportado correlaciones significativas y en direccin positiva con el Trastorno Narcisista y una asociacin negativa con los trastornos Esquizoide, Esquizotpico y Evitativo. Por otro lado, el Factor Amabilidad se correlaciona negativamente con los trastornos Paranoide, Antisocial, Bordelinde y Narcisista; mientras que el Factor Responsabilidad correlaciona positivamente con el Obsesivo-Compulsivo y negativamente con Borderline y Antisocial. No se ha observado un patrn de correlaciones contante entre el Factor Apertura y los trastornos de personalidad. Por lo tanto, en el presente trabajo se propuso explorar la asociacin entre los rasgos normales y los trastornos de personalidad en una muestra de estudiantes universitarios de nuestra ciudad, Crdoba, Argentina. De esta manera se pretende generar nuevas evidencias empricas sobre como los rasgos de personalidad del FFM y los trastornos de personalidad segn el DSM IV se encuentran relacionados. Adems, se pretende observar si el patrn de relaciones encontradas en muestra de sujetos pertenecientes a otras culturas se puede replicar en un contexto local. Metodologa Muestra La muestra considerada para este estudio consta de 215 jvenes universitarios (59,1% mujeres; 40,9% varones; media de edad: 23,20) que cursan diferentes carrera en Facultades pblicas y privadas de la ciudad de Crdoba. El ao de cursado va desde 1 a 6 (media: 3.46), y la media de materias aprobadas fue 18,64 con un promedio de 6,68. Procedimiento Para la recoleccin de los datos se realizaron dos pro-
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cedimientos. En primer lugar, se realiz una administracin de los instrumentos a estudiantes de la Facultad de Psicologa que cursaban el seminario electivo Psicologa de la Personalidad. La administracin fue realizada de forma colectiva y en un horario regular de clases, solicitando la colaboracin de cada alumno y enfatizando la naturaleza voluntaria de su participacin. En segundo lugar, se contactaron a diferentes estudiantes universitarios mediante la colaboracin de amigos, familiares y conocidos. A cada uno de estos participantes se le entrego en sobre cerrado un consentimiento informado, y los dos cuestionarios de personalidad. Instrumentos El Inventario de Personalidad IPIP-NEO (Goldberg, 1999). Est compuesto por 300 tems redactados en forma de frases positivas o negativas que describen comportamientos tpicos de las personas (por ejemplo, soy el alma de la fiesta), y se le solicita al sujeto que evale el grado de precisin con que cada oracin lo describe, utilizando una escala Licket de cinco opciones de repuestas. Este inventario est diseado para medir cinco factores principales de la personalidad normal: Neuroticismo, Extraversin, Apertura a la Experiencia, Amabilidad y Responsabilidad. Cada escala est compuesta de seis facetas que miden atributos ms especficos de la personalidad. Dicho inventario es auto aplicable y resulta apropiado tanto para hombres y mujeres a partir de los 18 aos de edad y el tiempo de administracin varia de entre 35 a 50 minutos. La versin original cuenta con una aceptable confiabilidad y validez. El Inventario Clnico Multiaxial de Milln - MCMI - II (Milln, 1999). Est compuesto por 175 tems donde los sujetos deben responder con una escala dicotmica de verdadero-falso. Este instrumento puede ser aplicado individual y colectivamente, a sujetos a partir de los 18 aos, y se estipula un tiempo considerable de 20 a 25 minutos. El MCMI - II permite suministrar informacin sobre los trastornos de personalidad. Los 175 tems del MCMI - II se agrupan en 26 escalas, de las cuales se consideraron 7 escalas bsicas de personalidad (Esquizoide, Fbica, Dependiente, Histrinica, Narcisista, Antisocial y Compulsiva,) y 3 escalas de personalidad patolgica (Esquizotpico, Limite y Paranoide). Resultados Preparacin de los datos En primer lugar se evalu el patrn de valores perdidos para estimar si el mismo responda a una distribucin aleatoria. Se observ que en ningn caso los datos perdidos superaban el 5 % (Tabachnik y Fidell, 2001) por lo tanto los casos faltantes fueron remplazados por la media. Luego, se identificaron casos atpicos univariados mediante el clculo de puntuaciones estndar donde se consideraron atpicos aquellos casos con puntuaciones z superiores a 3.29 (p<.001). Como resultado de este examen se descartaron 3 casos. Finalmente, se realizaron anlisis de Asimetra y Curtosis en cada variable y se obtuvieron valores de asimetra y curtosis considerados ptimos para los anlisis paramtricos propuestos
(George y Mallery, 2001). Anlisis Preliminares Para observar si existen diferencia en los rasgos de personalidad y los trastornos de personalidad segn el sexo de los participantes se efectu una prueba t diferencia de media para grupos independientes. Se observ diferencias significativa en los rasgos Neuroticismo (t =2.42; p=.02; d=.35); Apertura (t =2.40; p=.02; d=.35); y Amabilidad (t =2.31; p=.02; d=.30). En cuanto a los trastornos de personalidad las diferencias significativas se observaron en Obsesivo-Compulsivo (t =2.07; p=.04; d=.32) y Limite de la Personalidad (t = 1.27; p=.05; d=.28). Correlacin entre los Cinco Factores y los Trastornos de personalidad Con el objetivo de explorar la asociacin entre los Cinco Factores del FFM y los 10 Trastornos de Personalidad, se aplico el Coeficiente de Correlacin corregida por la atenuacin. Este procedimiento permite estimar cual sera la asociacin entre dos variables si la confiabilidad de las medidas fuera perfecta. Como criterio para evaluar el tamao del efecto de las correlaciones, se parti de las indicaciones de Cohen (1992) para la interpretacin de la magnitud de tamao del efecto (pequeos, r = .10; medio, r = .30, y grande, r = .50). De este anlisis se observ que el factor Neuroticismo correlacion positivamente y con un tamao del efecto grande con los trastornos Esquizoide (rat. = .56), Evitativo (rat. =.55), Histrinico (rat. = .45) y Limite, (rat. = .62); y con un tamao del efecto mediano con los trastornos Paranoide (rat. = .36) y Antisocial (rat. = .26). En el factor Extraversin correlacion positivamente y con un tamao del efecto grande con los Trastornos Histrinico (rat. = .62) y Narcisista (rat. = .48), y de manera negativa con Esquizoide (rat. = -.44). Tambin se observ una asociacin positiva y con un tamao del efecto mediano con Obsesivo (rat. = .26) y Esquizotpico (rat. = .31) y de manera negativa con Evitativo (rat. = -.34). En relacin al factor Amabilidad se destaca una asociacin negativa y con un tamao del efecto grande con Antisocial (rat. = -.45), y con un tamao del efecto mediano con Esquizoide (rat. = -.36). El factor Responsabilidad correlaciono de manera positiva y con un tamao del efecto grande con el trastorno Obsesivo-Compulsivo (rat. = .61); y de forma negativa y con un tamao del efecto mediano con Esquizoide (rat. = -.35), Evitativo (rat. = -.29), Antisocial (rat. = -.36), Esquizotpico (rat. = -.34); y Limite (rat. = -.35). Finalmente, el factor Apertura se correlacion de forma positiva y con un tamao de efecto mediano con Histrinico (rat. = .38) y Narcisista (rat. = .31). Discusin El objetivo de este trabajo fue explorar la asociacin entre los rasgos de personalidad normales y los trastornos de personalidad en una muestra de estudiantes universitarios. Otros de los objetivos de este estudio fue replicar el patrn de relaciones encontradas en muestra de sujetos pertenecientes a otras culturas. Los resultados se este estudio concuerda parcialmente con lo reporta-
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dos por los estudios meta-analticos de Douglas y Widiger (2008) y Saulsman y Page (2005). Especialmente, el patrn de correlaciones entre el rasgo Extraversin y los trastornos de personalidad Narcisista, Esquizoide, Esquizotpico y Evitativo pudieron ser replicados. No obstante, tambin se observ una correlacin con el Trastorno Histrinico y en menor medida con el Obsesivo. Otros de los rasgos que present un patrn de correlaciones concordante en gran medida con la literatura fue el Responsabilidad. Este rasgo correlacin positivamente con el Trastorno Obsesivo-Compulsivo y negativamente con el Antisocial. No obstante, no se observ una asociacin con el Trastorno Bordelinde, pero si una asociacin de forma negativa y con un tamao del efecto mediano con los trastornos Esquizoide, Evitativo, Esquizotpico y Limite. En los otros rasgos de personalidad los resultados fueron menos compatibles con la literatura. Con respecto al factor Neuroticismo los resultados coinciden con la literatura ya que se observ una correlacin significativa con los trastornos Evitativo y Paranoide, pero difiere con la literatura al no observarse una correlacin con los Trastornos Esquizotpico, Bordelinde y Dependiente. En este estudio se observ una asociacin de este factor con los trastornos Esquizoide, Histrinico, Limite y Antisocial. Especialmente, con el trastorno Lmite se report una correlacin positiva con un tamao del efecto grande. El factor Amabilidad en concordancia con la literatura correlacion de forma negativa con el trastorno Antisocial. Sin embargo, a diferencia de los estudios meta-analticos, no se estableci una asociacin con los trastornos Bordelinde y Narcisista, pero si con el trastorno Esquizoide. Finalmente, los estudios metaanalticos de Douglas y Widiger (2008) y Saulsman y Page (2005) no han reportado asociacin entre el rasgo Apertura y los trastornos de personalidad. En este estudio se pudo observar que este factor correlacion de forma positiva y con un tamao de efecto mediano con los trastornos Histrinico y Narcisista. Los resultados de esta investigacin son consistentes con la teora de que los desordenes de personalidad pueden ser conceptualizados utilizando el FFM. No obstante, aunque estos resultados apoyan al entendimiento de los desrdenes de personalidad del DSM como variantes extremas de los dominios del FFM mal adaptados, se considera que los cinco factores son demasiado amplios para obtener una utilidad de diagnstico (Clark, 2007). Por lo tanto, se planifica explorar la relacin entre las facetas de personalidad y los trastornos de personalidad lo que permitir obtener informacin ms precisa sobre estas relaciones.
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COMBINACIN DE TRATAMIENTOS PARA EL TRASTORNO POR DFICIT ATENCIONAL EN ADULTOS

DAlessandro, Fabin; Etchevers, Martn; Etenberg, Mariano; Hornes, Alan; Martini, Sabrina; Garay, Cristian Javier Universidad de Buenos Aires
RESUMEN La combinacin de medicacin y psicoterapia ha sido estudiada en diversos tras-tornos mentales. Tradicionalmente, se consider que el TDAH desapareca al alcanzar la adultez. Actualmente, es considerado un trastorno de carcter neurobiolgico, el cual implica un deterioro de las funciones ejecutivas y el subsecuente dficit funcional de quien lo padece. Este trabajo consiste en una revisin sistemtica de la evidencia emprica del tratamiento del TDAH en adultos, sus abordajes farmacolgicos y psicosociales, y la combinacin de stos. De acuerdo a la revisin, los abordajes combinados presentaran efectos de potenciacin en-tre s; suponiendo un mejor abordaje de la severidad, compromiso funcional y reduccin de la patologa comrbida del cuadro. A pesar de este panorama prometedor, los abordajes psico-sociales requieren de mejoras metodolgicas y mayor evidencia emprica a la hora de poder establecerse su eficacia. Palabras clave Dficit Atencional Tratamiento Combinado ABSTRACT COMBINATION OF TREATMENTS FOR ATTENTIONAL DEFICIT DISORDER IN ADULTS The combination of medication and psychotherapy has been studied in various mental disorders. Traditionally, ADHD was considered to disappear when reaching adulthood. It is currently considered a neurobiological disorder, which implies deterioration of the executive function and subsequent functional deficit on the sufferer. This work is a systematic review of the empirical evidence of the treatment of ADHD treatment on adults, their pharmacological and psychosocial approaches, and their combination. According to the review, combined approaches should present effects such as strengthening of each other, assuming a better approach to severity, functional compromise and reduction of comorbid pathology of the picture. Despite this promising outlook, the psychosocial approaches and methodological improvements require more empirical evidence in order to establish its effectiveness. Key words Attentional Deficit Combined Treatment Introduccin La combinacin de medicacin y psicoterapia o Tratamiento Combinado (TC) ha sido estudiada en diversos trastornos mentales: trastornos afectivos, de ansiedad y trastornos psicticos (Garay y Korman, 2008; Garay, Fabrissin y Etchevers, 2008; Garay, Fabrissin, Korman y Etchevers, 2010). El Trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad (TDAH, en adelante) aparece incluido en el captulo Trastornos de Inicio en la Infancia o la Adolescencia del DSM IV-TR (APA, 2001). Involucra, como caracterstica central, la presencia de un patrn persistente de desatencin y/o hiperactividadimpulsividad, de carcter desadaptativo e incoherente con el nivel de desarrollo del sujeto. Al menos en parte, los sntomas de dicho patrn deben haber aparecido antes de los 7 aos de edad, manifestndose en dos o ms contextos y no explicndose mejor por otro trastorno mental (APA, 2001). Tradicionalmente, se consider que el TDAH desapareca cuando el paciente alcanzaba la adultez (Biederman, Mick y Faraone, 2000). Dicha postura se vio modificada en los ltimos aos a partir de una nueva serie de estudios epidemiolgicos. Por ejemplo, su prevalencia global en la adultez es de un 3,4%, de acuerdo al estudio internacional conducido por Fayyad y otros (2007). Este ltimo, por su parte, presenta cifras de prevalencia por pas que oscilan entre el 7,3% y el 1,2%. Faraone y Biderman en 2005 (citados en Faraone y Antshel, 2008), calculaban una prevalencia de 2,9% para el TDAH estricto y una de 16,4% para el espectro TDAH, es decir, para pacientes que presentan alteraciones funcionales sin cumplir todos los criterios diagnsticos del trastorno. Actualmente el cuadro es considerado un trastorno de carcter neurobiolgico, que implica un deterioro de las funciones ejecutivas, afectando el automonitoreo y autorregulacin; y con ellos, la conducta, la cognicin y el aprendizaje (Ramsay y Rostein, 2008). Dicha concepcin es compartida con clnicos e investigadores que trabajan con el TDAH infantojuvenil (Barkley, 2006). No obstante resulta valiosa la consideracin de factores contextuales, a efectos de su conceptualizacin y abordaje. Los diferentes contextos, al proporcionar o no facilidades para la operacin de las funciones ejecutivas, modulan el impacto funcional del trastorno, incrementando o reduciendo sus manifestaciones. Respecto a las caractersticas especficas del cuadro en la adultez, Lischinsky, Torralva, Torrente y Manes (2009) comentan que el curso natural del trastorno involucra una persistencia de los sntomas de la dimensin
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de la desatencin. Respecto a los sntomas de la serie de hiperactividad-impulsividad, no obstante, habra mayor controversia entre los diferentes estudios. El foco de la discusin se centra en su permanencia o declinacin durante el curso del trastorno. Otro foco controvertido se refiere al tipo de sntomas en el perodo adulto, existiendo autores que sostienen que con el desarrollo, las diferentes manifestaciones del TDAH se vuelven ms sutiles y especficas, e interactan con las capacidades del individuo y su medio (Ramsay y Rostein, 2008). De acuerdo a Lischinsky, Torralva, Torrente y Manes (2009), los sntomas de desatencin suelen manifestarse en la adultez como dificultades en las actividades que requieren la atencin sostenida, especialmente cuando no existe una motivacin elevada, prdida de objetos de uso cotidiano, y dificultades en la planificacin y jerarquizacin de tareas de la vida diaria. Los sntomas de hiperactividad suele implicar una sensacin de inquietud interna, dificultades para relajarse y la tendencia a comprometerse en deportes de contacto o riesgo, as como el habla excesiva. La impulsividad, por ltimo, se manifestara en la baja tolerancia a la frustracin, cambios de humor brusco sin causa evidente, fallas a la hora de tomar decisiones, interrupcin y cambios abruptos de actividades laborales y relaciones interpersonales -lo cual se vinculara tambin a las reacciones emocionales desmedidas y explosivas que suelen manifestar estos pacientes- y el compromiso en actividades de riesgo o potencialmente nocivas (prcticas sexuales de riesgo, conduccin temeraria, abuso de alcohol y sustancias psicoactivas). Comparados con la poblacin general, los pacientes adultos con TDAH presentan una mayor probabilidad de desercin escolar, desempleo, peor rendimiento laboral, divorcios, enfermedades de transmisin sexual, otro trastorno psiquitrico (vg., dependencia de sustancias), pesimismo e insatisfaccin en sus relaciones interpersonales y su vida en general (Ramsay, 2007; Ramsay y Rostein, 2008; NICE, 2009; Ortiz Len, Lischinsky, Rivera, Sentes Castell, Grevet y Jaimes Medrano, 2009). El cuadro clnico involucra, de forma regular, comorbilidades, las cuales dificultan el diagnstico y tratamiento del trastorno, realizando su aporte al deterioro funcional del mismo (Ramsay y Rostein, 2008; Len, Lischinsky, Rivera, Sentes Castell, Grevet y Jaimes Medrano, 2009). Entre los trastornos comrbidos ms frecuentes se hallan los trastornos de ansiedad (25-50%), del estado de nimo (20-40%), por consumo de sustancias y alcohol (10-20%), y trastornos de la personalidad (10%20% de comorbilidad con los trastornos lmite y antisocial de la personalidad) (Ramsay y Rostein 2008; Lischinsky, Torralva, Torrente y Manes 2009). Las guas de prctica clnica NICE (2009) tambin incluyen al trastorno obsesivo-compulsivo y, en menor medida, a los trastornos psicticos. Al margen de las comorbilidades, las manifestaciones del cuadro se solapan especialmente con los trastornos del espectro bipolar y los trastorno de personalidad. Como elemento crucial para un adecuado diagnstico diferencial, se propone el comienzo in-
fantil del patrn disfuncional, al margen de las comorbilidades que podran haberse sumado posteriormente (NICE, 2009). El abordaje del TDAH en adultos suele ser presentado como un tratamiento multimodal, es decir, una estrategia que combina tratamiento farmacolgico, counselling, psicoterapia y otras formas de intervencin psicosocial (como grupos de apoyo, apoyo educativo, orientacin vocacional, entre otras). Dicha estrategia suele ser considerada el tratamiento de eleccin, basado en el consenso de clnicos e investigadores, frente al amplio espectro de perturbaciones funcionales propias del cuadro (Ramsay y Ronstein, 2008; Ortiz Len, Lichinsky, Rivera, Sentes Castell, Grevet y Jaimes Medrano, 2009). Metodologa Este trabajo consiste en una revisin sistemtica de la evidencia emprica del tratamiento del TDAH. El objetivo de nuestro trabajo consiste en relevar abordajes farmacolgicos y psicosociales disponibles para el TDAH en adultos, as como revisar la evidencia existente sobre la combinacin de los mismos. Para la bsqueda de artculos en idioma ingls se utiliz la base de datos de EBSCO. La palabras clave con las cuales se realiz la bsqueda fueron: adults - attentional disorder - treatment - combined treatment. Se incluyeron estudios clnicos controlados publicados entre el 1999 y 2011. Se excluyeron estudios no controlados. Resultados Se hallaron 7 estudios clnicos controlados. Los trabajos revisados involucran estrategias de abordaje combinado, entre tratamiento farmacolgico con algn tipo de abordaje psicosocial, existiendo consenso en la necesidad de un abordaje multimodal para abordar el amplio impacto funcional que involucra el trastorno (Ramsay y Rostein, 2008; NICE, 2009). Como resultado de la revisin, aparecen principalmente reseados tres tipos de abordajes psicosociales que se combinan con el tratamiento farmacolgico establecido: a) psicoterapia cognitivo-conductual; b) psicoeducacin y coaching; c) entrenamiento cognitivo. Se han desarrollado diferentes modelos de abordaje del TDAH en adultos, ya sea en formato individual o grupal, los cuales representan adaptaciones de la terapia cognitivoconductual para el trastorno en cuestin. Dichos modelos poseen un carcter estructurado, de tiempo limitado, involucrando una serie de mdulos: psicoeducacin, reestructuracin cognitiva, entrenamiento en habilidades (p. ej: manejo del tiempo, gestin de modificaciones ambientales, toma de decisiones, resolucin de problemas y asertividad), control de impulsos y regulacin emocional, entre otros (Weiss, Safren, Solanto, Hechtman, Rostain, Ramsey et al, 2008). El coaching, por su parte, supone generalmente grupos de apoyo donde se imparte psicoeducacin y entrenamientos de habilidades, centrados en la resolucin de problemas
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(NICE, 2009). De menor desarrollo que los otros abordajes, el entrenamiento cognitivo, involucra el entrenamiento sistemtico de la memoria de trabajo, la atencin y las funciones ejecutivas del paciente, a travs de la interaccin estructurada y de tiempo limitado con programas de computadoras que demanden su despliegue. Implica una reformulacin de abordajes de rehabilitacin ensayados con pacientes psicticos que, al igual que otras intervenciones, apunta a las dimensiones sintomticas nucleares del TDAH (Virta, 2010). Discusin: Tanto el tratamiento farmacolgico como las diversas adaptaciones de TCC a la poblacin de referencia apuntan a las dimensiones sintomticas nucleares del trastorno. Los grupos experimentales, es decir, aquellos pacientes que reciben la combinacin simultnea de medicacin y psicoterapia, demuestran mejoras significativas respecto a aquellos otros que reciben nicamente tratamiento farmacolgico, en las diversas formas de grupo control. Por lo tanto, no solo seran beneficiosos los abordajes focalizados en la sintomatologa nuclear, sino que presentaran efectos de potenciacin (sinrgicos o, al menos, aditivos), entre ellos. Los estudios hallados en esta revisin incluyen pacientes con comorbilidades, que cumplen los criterios del trastorno desde la infancia -en caso contrario, sera dudosa su inclusin-, as como evaluaciones del nivel sintomtico y compromiso funcional. Nuevamente, los sujetos que reciben el TC (tratamiento farmacolgico y terapia-cognitivo conductual) presentan mejoras respecto al grupo control en lo que refiere a severidad, compromiso funcional y reduccin de la patologa comrbida, aunque esto no sea de modo uniforme, variando en cada estudio. Cabe sealar la exclusin de los pacientes con mayor severidad sintomtica en diferentes estudios (Safren, 2005; Virta, 2010), lo cual impide realizar afirmaciones para dicho subgrupo. La monoterapia farmacolgica as como las escalas de evaluacin empleadas para medir el impacto del tratamiento estudiado presentaran diversas limitaciones (Ramsay y Rostein, 2008; NICE, 2009). En primer lugar, la mitad de los adultos con TDAH no puede tomar medicacin, no demuestra respuesta a la misma, o bien, presenta sntomas residuales. Whalen y Henker (1991) han sealado que los efectos del tratamiento farmacolgico son estado-dependientes y pueden no generalizarse en ausencia de ste. En segundo lugar, la mayora de los casos de TDAH en poblacin adulta e infantojuvenil presenta problemas conductuales y trastornos mentales comrbidos, baja autoestima, problemas de relacin y dificultades de aprendizaje y/o ocupacionales. Dichas dificultades, sean secundarias o coexistentes, pueden exacerbar los sntomas del trastorno de los pacientes que no son beneficiados por el tratamiento farmacolgico. En tercer lugar, la reduccin de la sintomatologa no siempre redunda en una mejora en el funcionamiento cotidiano. Por ltimo, el diagnstico del trastorno en la edad adulta puede requerir de apoyo psicolgico a la hora de sobrellevar el proceso de aceptacin y comprensin asociado con su identificacin tarda. Dichas
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limitaciones de la monoterapia farmacolgica conllevan la necesidad de complementarla con abordajes psicosociales; y, de la misma forma, de dotar a estos con soporte emprico (NICE, 2009). Las puntualizaciones anteriores, no obstante, deben ser matizadas, a la hora de tener en cuenta dos series de cuestiones: a) las limitaciones metodolgicas de los estudios comprendidos en esta revisin bibliogrfica (pequeo tamao de las muestras, breves perodos de seguimiento, elevado desgranamiento del grupo control en alguno de los estudios, asignacin no aleatorizada a las diferentes categoras en otros de ellos, constatacin retrospectiva del cumplimiento de los criterios diagnsticos de TDAH en la infancia, criterios de exclusin de sujetos). No obstante, cabe sealar que, desde 2005 a la fecha, viene observndose una mejora metodolgica en los estudios. b) los abordajes especficos desarrollados para el TDAH en adultos son de carcter multicomponente e involucran procedimientos tcnicos cognitivos y conductuales que han probado eficacia para la patologa comrbida con el TDAH (como la reestructuracin de cogniciones disfuncionales, el entrenamiento en asertividad y la asignacin gradual de tareas, entre otros). Ms all que los diversos componentes sean organizados en una estrategia especfica, focalizada en las dimensiones sintomticas nucleares, consideramos que lo anterior vuelve cuestionable, al menos en cierto punto, la posibilidad de hablar de intervenciones especficas de la terapia cognitivo-conductual para el TDAH en adultos. Los diversos componentes al ser instrumentados, -la asignacin gradual de tareas, p. ej.- incidiran simultneamente sobre la dimensin de sntomas afectivos as como la dimensin de sntomas que comprometen las funciones ejecutivas de planificacin. Lo anterior se vincula con la discusin contempornea respecto al eclecticismo tcnico en los modelos cognitivos (Korman, 2010). Conclusin La revisin realizada parece brindar un panorama prometedor respecto al desarrollo del TC de intervenciones psicosociales y abordajes farmacolgicos. A efectos de que el TC del TDAH adquiera un mayor sustento, consideramos de utilidad el empleo sistemtico de las recomendaciones y estndares metodolgicos, como por ejemplo, los propuestos por Weiss, Safren, Solanto, Hechtman, Rostain, Ramsey et (2008): a) el empleo de diferentes grupos control de asignacin aleatorizada; b) la necesidad de incluir medidas de la instrumentacin de las estrategias adaptativas y de la modificacin del autoconcepto, adems de las dimensiones sintomticas; c) la inclusin de evaluadores y medidas objetivas de la evolucin teraputica, para contrarrestar los posibles sesgos; d) la utilidad de realizar estudios multicntricos y con mayores muestras de pacientes. Vinculada a esta ltima cuestin, los autores mencionados sealan la imposibilidad de extrapolar los hallazgos realizados con poblacin infantojuvenil a poblacin adulta, dada las diferencias existentes entre ambas, y su consecuente impacto tanto en la investigacin como en el trabajo clnico.
Tabla 1. Estudios incluidos en la revisin

Estudio Wilens et al., (1999) Wiggins et al., 1999 Hessliger et al., (2002) N 26 Grupos TCC + TF vs. Lista de espera (TF). Grupo psicoeducacional TCC + TF vs. Lista de espera (TF). Grupo DBT de entrenamiento de habilidades + TF vs. Lista de espera (TF). Grupo TCC de entrenamiento de habilidades + TF vs. Lista de espera (TF). Grupo TCC de entrenamiento de habilidades + TF vs. Lista de espera (TF). TCC + TF vs. TF. Resultados Mejora clnicamente significativa tanto de los sntomas nucleares y el compromiso funcional en el grupo que realiz tratamiento combinado, de acuerdo a criterio clnico. Diferencia significativa favorable para el grupo que recibi tratamiento combinado, con mejora en la organizacin, capacidad atencional, estabilidad emocional y baja autoestima. Diferencias significativas favorable (autoreportada), en sntomas nucleares de TDAH y depresivos, para el grupo que recibi tratamiento combinado. No obstante, el grupo control sufri desgranamiento (-57%) y/o sus integrantes iniciaron control farmacolgico durante el curso del estudio. Diferencia significativa favorable para el grupo que recibi tratamiento combinado respecto a los sntomas nucleares del TDAH, motivacin, organizacin, control de la ira y autoestima. El grupo que recibi tratamiento combinado present una diferencia significativa respecto a los sntomas nucleares del TDAH, habilidades de organizacin, autoestima y control de la ira. El grupo que recibi tratamiento combinado present diferencias significativas (segn auto-reporte y evaluadores independientes) en los sntomas de TDAH, depresin, ansiedad y funcionamiento global y una probabilidad cuatro veces mayor de presentar respuesta completa al tratamiento El grupo que recibi TCC + TF demostr una reduccin significativa en los sntomas nucleares de TDAH y otros sntomas psiquitricos respecto al grupo control. El grupo que recibi RC + TF present mejora en las tareas en las que fue entrenado pero no demostr generalizacin a otros mbitos. Se combinaron medidas de autoreportes y de evaluadores independientes. Seguimiento No.
17
No.
15
No.
Stevenson et al., (2002)
43
S, los resultados se mantuvieron a los 2 meses y a los 12 meses. S, los resultados se mantuvieron a los 2 meses. No.
Stevenson et al., (2003)
35
Safren et al., (2005)
31
Virta et al., (2010)
29
TCC + TF vs. RC +TF vs. TF.
No.
TCC = terapia cognitiva-conductual. TF = tratamiento farmacolgico. DBT= terapia dialctico-conductal. RC = entrenamiento cognitivo.
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS American Psychiatric Association (2000 b): Diagnostic and statistical manual on mental dis-order (4th edition, text revision). Washington DC, Author. Biederman, J., Mick, E. & Faraone, S. (2000). Age-Dependent Decline of Symptoms of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Impact of Remission Definition and Symptom Type. Am J Psychiatry. 157:816-818. Barkley (2006). Attentional-Deficit Hyperactivity Disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. Third Edition. The Guilford Press: New York. Garay, C.J., Fabrissin, J.H., Korman, G.P., & Etchevers, M.J. (2010). Combinacin de trata-mientos y complementariedad teraputica en el abordaje de los trastornos depresivos. Anuario de Investigaciones de la Facultad de Psicologa, XVII(1), 41-48. Garay, C.J., & Korman, G.P. (2008). Guas clnicas en salud mental: la situacin en Argenti-na. Vertex. Revista Argentina de Psiquiatra, 19(77), 491-495. Faraone, S. & Antshel, K. (2008). Diagnostico y Tratamiento de los Trastornos por Dficit de Atencin con Hiperactividad en Adultos. World Psychiatry (Ed Esp). 6:3-8. Fabrissin, J.H., & Garay, C.J. (2003). Tratamientos de la depresin con apoyo emprico y su posible combinacin. Revista Argentina de Clnica Psicolgica, XII(1), 33-55. Garay, C., Fabrissin, J., & Etchevers, M. (2008). Combinacin de tratamientos en salud mental. la perspectiva de profesionales en formacin en la Ciudad de Buenos Aires. Memorias de las XV Jornadas de Investigacin y VI Encuentro de Investigadores del MERCOSUR, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires, tomo I, 40-41 Korman, G. (2010). Por qu la terapia cognitiva es tan diversa? Eclecticismo tcnico e inte-gracin en terapia? Investig. Psicol. 15(1):65-80. Len, S. O., Lichinsky, A., Rivera, L., Castell, H. S., Grevet, E., & Medrano, A. J. (2009). Algoritmo de Tratamiento Multimodal para Adultos Latinoamericanos con Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH), 32, 45-54. Lischinsky, A., Torralva, T., Torrente, F., & Manes, F. (2009). Trastorno por Dficit de Aten-cin con Hiperactividad (ADHD) del Adulto. Recuperado de: http://www.neurologiacognitiva.org/material/12439048795.pdf National Institute for Clinical Excellence (2009). Full National Clinical Practice Guideline Number 72 Attentional Deficit Hyperactivity Disorder. Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. The Royal College of Psychiatrists & The British Psycholog-ical Society. Disponible en www.nice.org. uk Ramsay J., & Rostein A. (2008). Cognitive-Behavioral Therapy for Adult ADHD. Routledge: New York. Ramsay, J. (2007). Current Status of Cognitive-Behavioral Therapy as a Psychosocial Treatment for Adult Attention-deficit/Hyperactivity Disorder. Current Psychiatry Reports. 9:427-433. Safren, S., Otto, M. W., Sprich, S., Winett, C. L., Wilens, T. E., & Biederman, J. (2005). Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behaviour research and therapy, 43(7), 831-42. Toplak, M., Connors, L., Shuster, J., Knezevic, B. & Parks P. (2007). Review of Cognitive, Cognitive-behavioral, and Neural-based interventions for Attention-Deficit/Hyperactivity Dis-order (ADHD). Clinical Psychology Review 28:801-82. Ortiz Len, S., Lichinsky, A., Rivera, L., Sentes Castell, H., Grevet, E. & Jaimes Medrano, A. (2009). Algoritmo de Tratamiento Multimodal para Adultos Latinoamericanos con Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH). Salud Mental
32:S45-S53 Virta, M., Salakari, A., Antila, M., Chydenius, E., Partinen, M., Kaski, M., et al. (2010). Short Cognitive Behavioral Therapy and Cognitive training for adults with ADHD - a randomized con-trolled pilot study. Neuropsychiatric disease and treatment. 6:443-53. Weiss, M., Safren, S. a, Solanto, M. V., Hechtman, L., Rostain, A. L., Ramsay, J. R., et al. (2008). Research forum on psychological treatment of adults with ADHD. Journal of attention disorders, 11,(6):642-51.
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UNA REVISIN DE ESTUDIOS VINCULADOS CON EL CONSTRUCTO ESTILO AUTOCRTICO Y SU RELACIN CON EL PERFECCIONISMO DESADAPTATIVO Y LOS PROCESOS RUMIATIVOS
De Rosa, Lorena; Dalla Valle, Ariel Osvaldo; Keegan, Eduardo Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El objetivo de este artculo de revisin es presentar el constructo estilo autocritco y su relacin con el constructo perfeccionismo desadaptativo y los procesos ruminativos. Se expone brevemente la relevancia de dichos constructos en la bibliografa cientfica y los resultados que arrojan las distintas investigaciones sobre estos temas. Esta revisin pone un nfasis especial en la dimensin desadaptativa del estilo autocritco y su relacin con el perfeccionismo desadaptativo, los procesos ruminativos y los trastornos mentales. Palabras clave Estilo autocrtico Perfeccionismo desadaptativo ABSTRACT A REVIEW OF STUDIES TO CONSTRUCT SELFCRITICISM STYLE AND MALADAPTIVE PERFECTIONISM RELASHIONSHIP WITH RUMIATIVE PROCESSES The aim of this paper is to present the psychological construct of self-critical style and its relationship with the construct maladaptative perfectionism and with ruminative processes. It reviews the relevance of both self-critical style and maladaptative perfectionism in the literature and the results of current investigations on these topics. We put a special emphasis in the maladaptative dimension of self-critical style and its relationship with maladaptative perfectionism and mental disorders. Key words Selfcritical style Perfectionism El estilo autocritico De acuerdo distintas investigaciones, el estilo autocrtico est asociado a depresin (Clara, Cox & Enns, 2003; Amitay, Mongrain & Fazaa,1999; Vaglum & Falkum, 1999), fobia social (Cox, Rector, Bagby, Swinsonc, Levitt , & Joffe, 2000) y suicidabilidad ( OConnor & Noyce, R, 2008). La autocrtica es concebida como un estilo cognitivo de personalidad mediante el cual el individuo se evala y se juzga a s mismo. Se la considera de manera multidimensional (Dunkley, Blankstein, Zuroff, Lecce, y Hui, 2006) presentando un aspecto disfuncional o desadaptativo y por otra parte un aspecto ms adaptativo. La dimensin funcional permitira evaluar con criterio el propio comportamiento detectando conductas adecuadas e inadecuadas. Las conductas adaptativas incrementaran la percepcin de autoeficacia del individuo. Esta percepcin permite la construccin de una identidad personal en donde el individuo siente que tiene la capacidad de afrontar los sucesos negativos de su vida. Una crtica correcta facilita ser consciente de las conductas inadecuadas, permite corregirlas y de esta forma poder actuar en el futuro con una mayor eficacia. (Thompson & Zuroff, 2004). El estilo autocrtico desadaptativo conlleva un concepto global y punitivo de uno mismo que se produce cuando el individuo percibe una situacin como fracaso. Dicha situacin de fracaso percibido, lejos de producir una evaluacin constructiva que permita aprender de los errores y corregir las conductas para una mejor resolucin de la situacin, ocasiona en la persona una sensacin global de inutilidad (Thompson et.,al ,2004). Las personas que presentan un estilo autocrtico desadapativo tienden a considerarse a s mismas como fracasadas, incapaces y toman en cuenta slo aquellos aspectos de las situaciones que mantienen estas creencias. Se evalan a s mismos de un modo global porque ante la presencia de una equivocacin en la tarea que desempea consideran que se debe a un fracaso personal, que incluye a toda su persona. Sus interpretaciones tambin son rgidas, porque la persona tiende a pensar solo de esa forma, difcilmente piense en forma alternativa y si lo hace ese pensamiento no perdura en el tiempo.
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Cuando se abocan al logro de objetivos las persona autocrticas se muestran hipervigilantes ante el mnimo error que puedan cometer. Si estos objetivos no se cumplen realizan una evaluacin punitiva de s mismos. Sin embargo, cuando logran los objetivos propuestos tampoco presentan niveles de satisfaccin, ya que no perciben el xito en la tarea, minimizan el logro obtenido y lo atribuyen a factores externos ajenos a s mismos. De esta manera, se mantiene el circuito autodesvalorizante (Powers, Zuroff & Topciu, 2004). Por lo tanto las personas con estilo autocrtico desadaptativo se caracterizan por sentimientos de inferioridad, culpa, fracaso y autorecriminacin (Thompson et.,al 2004). Los individuos autocrticos son ms reactivos emocionalmente a la percepcin de fracaso. Para la persona autocrtica, el s mismo se define en gran parte por el desempeo y los logros (Blatt y Zuroff, 1992). El Perfeccionismo El perfeccionismo es un constructo que ha sido estudiado por diferentes autores, quienes han destacado su relevancia al estar relacionado con la etiologa y el mantenimiento de diferentes trastornos como los alimentarios (Shafran, Mansell, 2001; Bardone-Cone, A., Wonderlich, S., Frost, R., Bulik, C., Mitchell, J., Uppala, S & Simonich, H.,2007), depresin, ansiedad, estrs (Bieling, Israeli, & Antony, 2004). El perfeccionismo ha sido definido como la tendencia a establecer altos estndares de desempeo en combinacin con una evaluacin excesivamente crtica de los mismos y una creciente preocupacin por cometer errores (Frost, Marten, Lahart, & Rosenblate, 1990). Tradicionalmente se describi al perfeccionismo como un rasgo caracterolgico negativo (Hewitt, Flett, & Ediger, 1996), patolgico o poco saludable, que trae desventajas inherentes al individuo (Slade & Owens, 1998). Hoy en da la evidencia sugiere que el perfeccionismo puede ser considerado como un constructo multidimensional que incluye una modalidad adaptativa y otra desadaptativa (Ashby, Kottman, & Schoen, 1998; Hamacheck, 1978; Rice & Slaney, 2002; Slaney, Mobley, Trippi, Ashby, & Johnson, 1996). Para discriminar los conceptos anteriores Slaney (Slaney, Mobley, Trippi, Ashby, & Johnson, 1996) cre una escala, la APS-R (Almost Perfect Scale-Revised) que comprende a su vez tres subescalas (Orden, Altos Estndares y Discrepancia). Los perfeccionistas adaptativos presentan altos estndares de desempeo y baja discrepancia, mientras que los perfeccionistas desadaptativos presentan altos estndares de desempeo y alta discrepancia. Rice & Slaney (2002) plantean que las personas perfeccionistas no sufren debido a sus estndares elevados ni a su desempeo real, sino a la observacin de la distancia entre ambos, es decir, su discrepancia. Este concepto definido como la percepcin de que constantemente uno no logra cumplir con los altos estndares que se ha establecido para s mismo representara el aspecto desadaptativo o negativo del perfeccionismo (Slaney, Rice, Mobley, Trippi, & Ashby, 2001).
Nuestro equipo de investigacin ha observado que en muestras locales existen asociaciones estadsticamente significativas entre los distintos perfiles de perfeccionismo y niveles de calidad de calidad de vida percibida (Dalla Valle, Arana, Partarrieu, Ruperez, Rutsztein & Keegan, 2009; Arana, Elizathe, Miracco, Scappatura, Lago, Dalla Valle, Moraes Fernndez, Partarrieu, Traiber, Nusshold, Ruperez, De Rosa, Rutsztein & Keegan, 2010). Relacin entre el Perfeccionismo desadaptativo y el estilo autocrtico. Shafran, Cooper y Fairburn (2002) revisan las caractersticas clnicas del perfeccionismo y su relacin con el estilo autocrtico y proponen una nueva definicin del fenmeno. Plantean que la caracterstica que define clnicamente al perfeccionismo es la dependencia excesiva de la autoevaluacin y la tendencia a fijar altos estndares en al menos un dominio, a pesar de la aparicin de consecuencias adversas. El perfeccionista desadaptativo regula dependiente y exclusivamente su autoevaluacin fijndose altos estndares, por ende cuando stos no se concretan aparece una visin extremadamente negativa de s mismo. Por otro lado, cuando logran alcanzar dichos logros, los mismos son distorsionados debido a la caracterstica propia del estilo autocrtico. Los estndares son reformulados, inicindose un crculo vicioso que conlleva un costo de malestar clnico importante. Es decir, la vinculacin entre los dos constructos se manifiesta en dos modalidades: por un lado cuando los perfeccionistas no logran alcanzar sus altos estndares aparece una autoevaluacin punitiva. Por otro lado las personas autocrticas, al estar permanentemente insatisfechas consigo mismas, se proponen objetivos cada vez mayores, con la ilusin de que al alcanzar los mismos se sentirn finalmente satisfechos. De esta forma, cada vez elevan ms sus estndares. Por este motivo segn Shafran et al. (2002) plantean que el estilo autocrtico es el factor mantenedor central del perfeccionismo disfuncional. Esta descripcin se distinguira en gran medida de la bsqueda funcional de excelencia, es decir un individuo con perfeccionismo adaptativo no se valora globalmente como un fracasado si no logra sus metas, por lo tanto no tendra una respuesta autocrtica punitiva frente a esta contingencia. Es ms, los perfeccionistas adaptativos presentan caractersticas funcionales tales como autoestima (Rosenberg, 1965), autoeficacia (Blatt, 1974), expectativa de logro (Frost, Heimberg, Holt, Mattia, & Neibauer, 1993) y afrontamiento activo (Dunkley et al., 2000). Es interesante discriminar los conceptos de perfeccionismo y de estilo autocrtico, ntimamente entrelazados. El perfeccionismo implica la aspiracin a ser perfecto, las expectativas de logro son altas y se tiende a evitar el error o el defecto. Los individuos autocrticos no demandan necesariamente la bsqueda de la perfeccin. Es una tendencia a evaluarse negativamente ms all de la concrecin o
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no del objetivo propuesto. Como mencionamos anteriormente, la relacin perfeccionismo-autocritica estn vinculados con diferentes patologas, una de ellas la depresiva (Shafran et al.,2002). Un fenmeno tpico que se observa en los pacientes depresivos es el proceso ruminativo. Los procesos rumiativos La rumacin alude a formas de pensamiento repetitivo, pasivo sobre el malestar anmico y depresin que se estn experimentando, y sobre sus posibles causas y consecuencias (Nolen-Hoeksema, 2004). La Teora del Estilo de Respuesta, propuesta originalmente por Nolen-Hoeksema (1991) sostiene que este pensamiento pasivo, repetitivo y focalizado en los propios estados de tristeza y abatimiento contribuye a la severidad y mantenimiento del nimo y trastornos depresivos. La rumiacin es un modo de afrontamiento y regulacin emocional que tiene cierta estabilidad en el tiempo. Estudios experimentales han demostrado que la rumiacin exacerba negativamente tanto el nimo como la memoria autobiogrfica y dificulta la resolucin de problemas (Lyubomirsky & Nolen-Hoeksema, 1995; Lyubomirsky, Caldwell, & Nolen-Hoeksema, 1998). Se ha planteado que los efectos negativos de la rumiacin tendran relacin con la amplificacin de los pensamientos negativos, la interrupcin del procesamiento para la resolucin de problemas, la interferencia del afrontamiento activo, el mantenimiento y la potenciacin de los estresores negativos, y la disminucin del apoyo social a largo plazo (Nolen-Hoeksema, 2004;Papageorgiou & Wells, 2004). El fenmeno rumiativo estara compuesto por dos subfactores: reflection y brooding. El primer concepto, traducible como reflexin, se refiere a conductas que tienen relacin con el anlisis de las dificultades vividas. El concepto de brooding no es de fcil traduccin, porque su significado es equivalente al de rumiacin. Sera una forma especfica de sta que implica un pensamiento con valencia emocional negativa (queja) focalizado en el malestar experimentado y que se asocia a una evaluacin negativa de s mismo. En el presente artculo se le denominar rumiacin (Cova, Rincn & Melipilln 2009). La reflexin se refiere a pensar sobre las experiencias y vivencias negativas. Esto no es necesariamente perjudicial y, de hecho, hay evidencia de que ciertas formas de focalizacin en los sentimientos y experiencias dolorosas pueden ser positivas y necesarias (Watkins, 2008). De hecho, el estudio de Treynor y otros (2003) se encontr que la reflexin y la rumiacin se comportaron diferencialmente respecto de su influencia en el desarrollo de sintomatologa depresiva: la reflexin sobre uno mismo puede ser una respuesta a la presencia de sintomatologa depresiva, y no es necesariamente desadaptativa; en cambio, la exclusiva focalizacin en el malestar acompaada de evaluacin y crtica hacia s
mismo parece incrementar la presencia de estados de nimo disfrico (Cova, Rincn & Melipilln 2009). En este sentido la tendencia a la autocrtica provee el sustrato psicolgico en el cual las rumiaciones se desarrollan y prosperan (OConnor & Noyce, 2008). Conclusiones Atento al material bibliogrfico revisado, se intenta esclarecer cmo se articulan los constructos estilo autocrtico, perfeccionismo y cmo se relacionan con los procesos rumiativos. As mismo, se intenta delimitar el aspecto funcional del disfuncional de estos procesos psicologicos. El estudio de la vinculacin del estilo autocrtico y del perfeccionismo es crucial en el ambito clinico. La idea central es que los pacientes perfeccionistas con autocrtica disfuncional abandonen su tendencia a valorarse a s mismos exclusivamente por sus desempeos en las actividades. Los resultados de esta lnea de investigacin podran favorecer la creacin de intervenciones psicolgicas especificas para el abordaje en las diferentes patologas en las que estos constructos influiran.
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LA PRDIDA DEL RITUAL EN LOS TIEMPOS ACTUALES Y SU RELACIN CON LAS ADICCIONES
Daz Guiaz, Rafael Pablo PROICO - Facultad de Ciencias Humanas, Universidad Nacional de San Luis. Argentina
RESUMEN Una caracterstica de las sociedades modernas es la prdida de los ritos de iniciacin, stos simblicamente conmemoran el pasaje de un estado antiguo a una nueva vida. En las sociedades primitivas los ritos de iniciacin ubicaban al sujeto en una posicin acorde a su edad y a los roles correspondientes, cumpliendo una funcin de cierre de etapas. Su significacin es la transformacin espiritual (psquica) del hombre, la muerte y el renacimiento o segundo nacimiento. Desde una perspectiva junguiana se analizan las consecuencias psicolgicas de la prdida de los rituales en la actualidad y su influencia en las adicciones, en base a la predominancia del arquetipo del puer aeternus (nio eterno), como tendencia a la bsqueda de la eterna juventud. Dicho arquetipo est ntimamente ligado al complejo materno. El adicto buscara, a partir de la identificacin con el puer, retornar al estado intrauterino de ensoacin paradisaco pretrito al surgimiento de la consciencia. La imago materna es proyectada sobre el objeto de adiccin en un intento de obtener el sostn y la confianza necesaria para desenvolverse en el mundo social, manteniendo, a su vez, la ilusin de la juventud eterna. Palabras clave Rito Adiccin Arquetipo Actualidad ABSTRACT THE LOSS OF THE RITES NOWADAYS AND THE RELATION WITH ADICTIONS A feature of modern societies is the loss of initiation rites; they symbolically commemorate the passage of a former status to a new life. In primitive societies, initiation rites put the subject in a position adequate to their age and the corresponding roles, fulfilling a closing stage. Its significance is spiritual (psychic) transformation of man, death and rebirth or second birth. From a Jungian perspective the psychological consequences of the loss of rituals nowadays and their influence on addiction, based on the predominance of the archetype of the puer aeternus (eternal child) as a tendency to search for eternal youth are analyzed. This archetype is closely linked to the mother complex. The addicted would look for, from identification with the child, to return to the intrauterine status of dreamy paradise past to the arising of consciousness. The maternal image is projected onto the object of addiction in an attempt to gain the support and confidence to navigate the social world, maintaining at the same time the illusion of eternal youth. Key words Rite Addiction Archetype Nowadays Las comunidades primitivas y aquellas ms desarrolladas en las que se mantenan fuertes creencias religiosas desplegaban su vida, en gran parte, en torno a rituales; el papel social y psicolgico de estas prcticas ancestrales era de extrema importancia, el que estribaba, en algunos casos, en los posibles efectos teraputicos que representan un proceso simblico de la resolucin de la angustia en un mbito de socializacin. Todo rito corresponde a una iniciacin, desde las celebraciones de nacimiento hasta las que se desarrollan en torno a la muerte. El rito de iniciacin conmemora el pasaje de un estado viejo a una nueva vida, simblicamente representa la transformacin, la muerte de lo antiguo y el nacimiento de lo nuevo; la ofrenda, el agradecimiento, la bienvenida y la preparacin para la era que alborea. Estas prcticas, psicolgicamente cumplen, a su vez, un papel de cierre de etapas, algo que hoy en da suele ser peligrosamente pasado por alto. Es este ltimo punto el que me interesa enfatizar en este escrito. [1] El Profesor L. Zoja[2] considera a nuestro tiempo como una poca en la que se han perdido los ritos de iniciacin. No se pueden transitar los nuevos tiempos si no se ha dado a lo pasado su fin. Para que el sol vuelva a nacer debe la noche morir, as tambin, para que el hombre contine su camino de crecimiento, desarrollo y cambio, debe haber consumido lo pasado y ste hacerse carne de l y no carne en l. La vida es movimiento, transicin y metamorfosis, es un constante andar y transitar etapas. El hombre se transforma con los aos y debe aceptar la transmutacin de su soma cuando cobra vitalidad, pero tambin cuando la pierde y gana en decrepitud, as como las transformaciones de su espritu. Los ritos en las antiguas civilizaciones tenan como uno de sus propsitos ubicar al sujeto en su correspondiente lugar social en relacin a lo propio de su edad, por eso se lo iniciaba para una nueva vida, abandonando su estatuto pasado, lo que implica que el sujeto seguir siendo l mismo, aunque haya logrado una superacin, y se haya posicionado psicolgicamente en otro lugar. Esto es importantsimo para el psiquismo, pues una mente sana est en armona con las necesidades vitales de la etapa que el sujeto se encuentra transitando, con aquello que reclama su cuerpo, su alma y su realidad social. Que un nio juegue en inocente actitud creyendo que es un gran hroe no es algo que genere sorpresa, que lo haga un adulto llamara la atencin de cualquiera, pues en la adultez el hroe debe vivir una vida real; ya no enfrenta con armaduras y espadas a terribles dragones ni rescata doncellas dormidas de los castillos, sino que debe afrontar, con otras armas, instituciones sociales, hombres reales, situaciones dolorosas que ponen su entereza en juego Cmo se pueden libe61
rar sin neurosis estas batallas cuando no se ha dado un cierre a la niez? Supongamos la siguiente situacin: Los jvenes varones de una determinada edad de un pequeo pueblo nativo del sur de frica o de Amrica del Sur son sometidos, todos juntos, en una fra maana de Septiembre (cuando empiezan a hacerse ms largos los das y a morir el invierno) a cierta ceremonia en la que se celebran cantos, danzas y abunda el alcohol. La ceremonia implica algn tipo de flagelacin corporal sobre estos jvenes. Terminada la celebracin se otorga una lanza y un escudo a cada uno y se los enva por separado y solos a la selva con la misin de traer una presa de considerable dimensin. Si el joven vuelve sano y con la presa, por ejemplo un antlope o un jabal, esto significa que ya est preparado para ser adulto, ya puede valerse por s solo y est en condiciones de tener su propia casa y formar su familia; la comunidad lo introduce a la vida de los hombres, sus hbitos y labores; se ha convertido en un adulto respetable. Si por el contrario, fracasa en su misin y regresa con vida no ser aceptado ni iniciado en esta nueva etapa, deber volver a pasar por las fases del ritual e intentarlo nuevamente, o ser rechazado por su gente. El que lo logr es un iniciado, se produjo una transformacin en su espritu, es decir, psicolgicamente ha dejado de ser nio, mas su infancia no fue en vano, pues mientras viva como nio se estaba preparando para ser el hombre que ahora es, pero esa etapa se ha cerrado y comienza una nueva era para l, ahora vivir entre los hombres y sus tareas. Si bien este rito no ha sido extrado de libro alguno en particular, sino que es un ejemplo que he podido pensar, guarda las caractersticas propias de muchos ritos iniciticos que establecen el pasaje de la vida infantil a la adulta. Que estas prcticas se celebraran, por lo general, en primavera, se debe a que simblicamente representan el surgimiento de la nueva vida, el renacer tras la muerte invernal; es el tiempo en que todo florece y logra su existencia, la oscuridad de la noche se acorta dando lugar a ms horas de luz y tibieza en los das; la tierra se ha vuelto frtil. Este es el momento para iniciar la nueva vida, transformarse y renacer espiritualmente como hombre renovado; es su psique la que se transforma y crece. Ser adulto implica, a su vez, ser el dueo y el fecundador de una doncella, dejando en este mundo los retoos que germinarn y darn continuidad y sostn a la comuna. La fertilidad de la primavera est simblicamente ligada a la mujer. [3] Las flagelaciones simbolizan la dura vida adulta que maltrata al hombre, el que deber luchar por su pueblo y su familia; stas representan el abandono del paraso infantil en el que no haba preocupaciones ni responsabilidades mayores. A su vez, es propiedad de muchos ritos iniciticos exponer el cuerpo al peligro y al dolor como smbolo del sacrificio, de la muerte y la resurreccin; por ejemplo, el bautismo implica un acto riesgoso ya que su sentido original es el bao en las aguas, la inmersin dentro del agua que est acompaada de la posibilidad de morir ahogado; emerger de la fuente es anlogo a rena-
cer purificado y transformado. Segn lo expresa la Dra. Miln (2009) refirindose a una idea de M. Eliade: Tanto la iniciacin, como la muerte, como el xtasis mtico y el conocimiento absoluto, y en el judeo-cristianismo, la fe, equivalen a un trnsito de una forma a otra de ser y producen una verdadera mutacin ontolgica. El trnsito resulta paradjico porque implica siempre una ruptura y una trascendencia. En las diversas tradiciones religiosas el trnsito es simbolizado por la imagen del Puente peligroso o el de la Puerta estrecha. Las leyendas medievales cuentan de un puente escondido bajo el agua` y de un puente sable, por el cual el hroe (Lancelot) ha de pasar con las manos y los pies desnudos; este puente es ms cortante que una hoz y el paso se hace con sufrimiento y agona`. En la tradicin finlandesa, para atravesar el infierno se debe caminar por un puente cubierto de elementos filosos y cortantes que tanto los muertos como los chamanes en xtasis lo han de tomar en su viaje hacia el otro mundo. La iniciacin se reduce a una experiencia paradjica, sobrenatural, de muerte y resurreccin, o de segundo nacimiento (p. 118 y 119). M. Eliade (1959) comparte con Zoja la idea que sostiene que en nuestro mundo actual se han perdido estas prcticas iniciticas y que esto trae aparejado importantes consecuencias en la vida de los hombres y en sus psiquismos. Zoja reconoce que an quedan algunos ritos aunque han perdido su valor sagrado.[4] Adems, afirma que nuestra sociedad no brinda verdaderas instituciones iniciticas, slo las hay como entidades capacitadoras en ciertas reas del conocimiento, pero su valor es profano y racional, no persiguen un cambio psicolgico profundo. Expresa Zoja (1985): los ritos ofrecidos, ms que intentos de consolidar una experiencia profunda, representan con frecuencia simples hallazgos intelectuales. () Efectivamente, esas instituciones estn en condiciones de ofrecer informacin, y tal vez hasta un cierto grado de instruccin, pero no una iniciacin. En lneas generales, la sociedad actual ha perdido prcticamente la capacidad de ofrecer iniciaciones institucionales. () las instituciones buscan cada vez ms resultados prcticos, dejando en manos del individuo el problema de su desarrollo interior (p. 14, 15, 18). En este sentido la sociedad desampara al hombre y no gua su proceso de transformacin. El estado psicolgico dominante en las sociedades contemporneas Hoy se considera que alguien es adulto slo por su edad y porque realiza labores que corresponden al hombre adulto, pero ello no garantiza que psicolgicamente el sujeto se encuentre en un estado mental de tal ndole. Las instituciones actuales slo forman hombres desde lo racional y segn los intereses que ellas persiguen. A mi modo de ver, no es casual (ya que en los fenmenos psquicos no existen los hechos casuales) que junto con el predominio del arquetipo del puer aeternus[5] desaparezcan los ritos que inducen a la metamorfosis del alma; ms bien creo que en cierto modo
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estos son los efectos de las tendencias que imperan en la psique de los hombres de nuestro tiempo. Desde su lado positivo, el arquetipo del nio eterno, es smbolo de la nueva vida que empuja por desarrollarse, pero en su lado oscuro la tendencia es la opuesta: el retorno al vientre materno, la dependencia total, la indiferenciacin con su madre, la bsqueda de un estado de ensoacin y somnolencia previo al nacimiento de la consciencia humana; bsqueda de aquel tiempo paradisaco anterior a la independencia, pretrito a cualquier angustia de separacin. En mi opinin, no en pocos casos, el sujeto adicto intenta retornar inconscientemente a este estado, su dependencia as lo demuestra. Dice Jung respecto al puer (1912): slo vive por y a travs de la madre y no hecha races en el mundo, y en que, por lo tanto, se encuentra en constante incesto[6] () En realidad, ste es un parsito de la madre, (), que slo vive en tanto tiene sus races en el cuerpo materno. En la experiencia interna inmediata, la madre corresponde a lo inconsciente (colectivo), el hijo a la consciencia que se cree libre, pero que siempre vuelve a caer bajo el poder del sueo y de la inconsciencia[7] (p.271). El puer, desde este aspecto negativo, no liberar verdaderas batallas ante las vicisitudes de la vida real, no tomar compromisos ni responsabilidades adultas, buscar siempre contencin y que otro se responsabilice por l. A medida que el hombre va creciendo, el constante torrente de satisfacciones que provena del exterior y que no requera mayores esfuerzos de su parte por ser obtenido, va disminuyendo. Cada vez costar ms trabajo y responsabilidad personal lograr que la fuente de la vida y la abundancia no se agote; esto, como bien sabemos, es sumamente angustiante, y no debe extraarnos que hayan fuerzas que busquen retener al hombre en ese estado primordial, aunque ello implique un conflicto y una oposicin a los requerimientos psicolgicos de su etapa vital. Se da por esta razn un estancamiento (o regresin) de la libido en etapas del desarrollo psquico que deberan haber sido superadas, trayendo aparejado padecimiento y neurosis. Por lo dicho, se ve claramente que este arquetipo est ntimamente ligado al complejo materno. Veamos qu dice Marie-Louise von Franz al respecto: En general, el hombre que se identifica con el arquetipo del puer aeternus permanece demasiado tiempo en la psicologa adolescente; es decir, todas las caractersticas que son normales en un joven de diecisis o diecisiete aos se prolongan en la vida posterior, acompaadas en muchos casos de una dependencia excesiva de la madre () Anhela eternamente la mujer maternal que le rodear con sus brazos y satisfar todas sus necesidades () Generalmente experimenta grandes dificultades para adaptarse a la situacin social. En algunos casos hay una especie de individualismo asocial: siendo alguien especial uno no tiene por qu adaptarse (). A menudo esta neurosis va acompaada, en mayor o menor grado, de un complejo de salvador o mesas, con el pensamiento secreto de que algn da uno ser capaz de salvar el mundo, de que hallar la ltima pala-
bra en filosofa, religin, poltica, arte o cualquier otro campo () Sin embargo, hay otro tipo de puer en el que no se aprecia el encanto de la eterna juventud y a travs del cual no brilla el encanto de la juventud divina. Por el contrario, vive en un eterno aturdimiento sooliento (Downing; 1994, p. 147 y sig.). Muchos hombres de nuestro tiempo se comportan de un modo dual: por un lado llevan una vida laboral, responsable y adulta, pero por otro, la adolescencia contina en ellos; el juego y la fiesta desmedida, el escaso compromiso emocional, la dificultad para entablar relaciones sentimentales que implican responsabilidad y los compromisos de un corazn maduro: amor envuelto en confianza en el otro y libertad para ambos; en su lugar, por lo general, nos encontramos con relaciones de carcter posesivas y celotpicas propias del nio y, negando esta dificultad, se prefiere la soledad por no ser capaz de tolerar la separacin cuando se ha trenzado un lazo emocional fuerte. Puer Aeternus y adiccin Desde mi punto de vista las adicciones en la actualidad pueden considerarse un derivado de este estado psicolgico. El hombre moderno muchas veces lleva una vida pseudoadulta vinculndose a un objeto adictivo. Como el puer est ntimamente ligado al complejo materno, la imago materna (y los componentes arquetpicos propios de sta) es desplazada, proyectada sobre el objeto de adiccin. De este modo el sujeto cuenta con la contencin necesaria como para salir adelante en el mundo social, aunque con el tiempo los efectos negativos de la adiccin se harn patentes. Si de golpe quitamos al adicto su sostn (por ejemplo: la droga) lo dejamos como un nio desamparado y desnudo en la honda y amarga oscuridad de la noche. Tambin podramos, por un momento, pensar en la adolescencia, entendindola como una etapa de transicin entre la niez y la madurez; de transformacin del cuerpo y la psique, por lo que la podemos vincular a los procesos iniciticos. El adolescente suele hacer uso de las drogas como un intento inconsciente de experimentar sensaciones que lo ayuden a reorganizar su identidad en relacin a su cuerpo en permanente cambio. Simblicamente el uso de drogas en la adolescencia acta como experiencia inicitica ya que el joven se aventura en prcticas no ordinarias que lo introducen en nuevos grupos distintos a los de la infancia, y a travs de las mismas, se generan intensos movimientos anmicos que lo aproximan a una experiencia trascendental. Jung advirti que el nio suele aparecer en los sueos cuando el sujeto est viviendo importantes cambios (hay que recordar igualmente que los smbolos onricos son particulares en cada caso), cuando el hombre debe afrontar nuevas etapas; por lo tanto, este smbolo condensa ambas posibilidades, o sea, el desarrollo y el enfrentamiento de lo nuevo o la retraccin y la huida a lo antiguo y seguro. Considero que la fuerza del puer por oponerse al desarrollo lleva al hombre, en parte, a la prdida de los ritos de iniciacin. Se ha anquilosado
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la infancia, el hombre actual no puede afrontar su prdida, siendo adulto y joven a la vez, vive la ilusin de la eterna juventud. Este mundo que desprestigia estas celebraciones, considerndolas el mero resultado de pensamientos mgicos de hombres ignorantes y mentes primitivas, deja las puertas abiertas para que el puer contine a largo de toda la vida, estancando al espritu humano en la inmadurez. Como arquetipo, sera contradictorio decir que se le pueden cerrar las puertas al puer y que con el abandono del estado mental infantil ya se lo habra superado, esto es un absurdo. Lo que sucede es que el puer no est actuando desde su aspecto transformador, y en lugar de aparecer como expresin de un psiquismo en transformacin, aparece como una fuerza estancadora; es su aspecto negativo el que acta, justamente porque el nio ha sido negado en los siglos precedentes al nuestro[8], es la negacin del arquetipo lo que provoca tal estado en el psiquismo colectivo. El hombre debe vivir acorde con lo que es en cada etapa de su vida. La juventud eterna, como deseo de totalidad y fortaleza, aparece tempranamente ya en los mitos ms antiguos; el terror a la muerte y la consciencia de ella desencadenan este anhelo Cmo puede vivir un hombre cuando las heridas del pasado todava supuran y no se ha tomado la molestia de cerrarlas? Las cicatrices quedarn siempre, pues el pasado deja marcas que demuestran que el tiempo pasa y ha sido vivido. No se puede ser todo a la vez, eso es caos e indiferenciacin; una madre debe asumirse adulta para desempear tal rol, son hartos conocidos los casos de mujeres que rivalizan con sus hijas cuando la vida sexual de las menores comienza a florecer, y sabemos de la angustia y de las consecuencias que esto causa en la organizacin de la identidad. Un mundo que no permite que se cierren las etapas es un mundo que no acepta el paso del tiempo, que no puede ver los beneficios de la vejez y por lo tanto la rechaza. En nuestros das ser anciano es casi sinnimo de incapacidad y decrepitud; en las sociedades primitivas, en cambio, estos hombres tenan un rol de mxima importancia, eran los seores sabios a quienes acudan por sus consejos toda la comunidad, aunque su mente estuviese senil y delirante, su locura era considerada la voz de un alma que sabe algo ms, pues est cercana a la otra vida, en conexin con lo divino. Estos hombres eran valiosos para su gente, cumplan un til rol social y no eran vctimas de la exclusin. No cerrar etapas es arrastrar el pasado con uno mismo todo el tiempo, sin haber aprendido verdaderamente de l. Tambin implica una terrible dificultad para afrontar duelos, para dar muerte a lo que fue; es cargar con el fretro durante aos tal como lo hizo Juana la loca (1479-1555) con el cadver de su amado Felipe el Hermoso. Sera conveniente que el hombre actual otorgue el valor que le corresponde a cada etapa, cuide de sus nios, sus jvenes y sus ancianos, les d el lugar que le corresponde a cada uno, y no intente ocupar todos los sitios, pues no se puede ser nio jovial, hombre viril y adulto, y a su vez el sabio, algo que muchos suponen
hoy ser, un gran ideal de nuestros das que permanentemente se vuelve contra nosotros, castigando con angustia y humillacin a quien no lo alcanza. Por lo tanto, si el hombre ha perdido los ritos de iniciacin, prcticas que realizadas en el mundo exterior cumplan un importantsimo papel psicolgico, deber encontrar nuevas formas de darle cierres al pasado. Para ello los recursos pueden hallarse en su interior, la psicoterapia en este sentido es til; pero lo ms importante es reconocer y reencontrar el valor de cada etapa, con sus dolencias y gratificaciones, ubicarse en ella y actuar desde all. El adulto no debera usurpar el lugar de los jvenes, sino dejarlos ser y acompaarlos mientras los prepara, psicolgicamente (no slo con capacitacin racional), para ser verdaderos hombres en los tiempos venideros. Mientras sean varones y mujeres con un psiquismo infantil los que ocupan los roles adultos, esto ser imposible. En sntesis: el puer debe ser la fuerza del desarrollo espiritual y no la fuerza que ata las generaciones al pasado.
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NOTAS [1] Material obtenido y modificado de: Daz Guiaz, R. (2010). Aproximaciones al Estudio de la Psicopatologa y Clnica de las Adicciones desde la teora de Carl Gustav Jung. Tesis de Licenciatura. Biblioteca Antonio Esteban Agero, Universidad Nacional De San Luis. [2] Psicoanalista junguiano contemporneo, profesor del C. G. Institut y del Centro Italiano de Psicologa Analtica, en el que tambin ocup la presidencia. [3] Para mayor informacin acerca del simbolismo de los ritos en primavera ver: Jung, C. G. (1948); Energtica psquica y esencia del sueo, Buenos Aires, Ed. Paids, 1954. [4] Aqu puede objetarse que an existen religiones que otorgan a sus ritos un importantsimo valor sacramental; sin embargo, ese valor no sale de los muros que limitan la secta o comunidad religiosa, por ello no ubican al sujeto psicolgicamente en una posicin social avalada por la totalidad de la comuna sino que el cambio en su espritu es slo vlido para su fraternidad y sus dioses. [5] El nio eterno, a mi entender, uno de los arquetipos ms actualizados en el mundo moderno, expresado como una incesante tendencia por mantener la eterna juventud. [6] Debo recordar aqu que con el trmino incesto asocio yo otro significado adems del que en rigor le corresponde. Para m, incesto es deseo de volver a la infancia (Jung, C.; 1912, p. 249). [7] Aqu la madre aparece como smbolo del inconsciente colectivo ya que es el lugar de donde emerge, nace la consciencia. Este tema ser ampliado ms adelante cuando desarrollemos lo referente al arquetipo de la Magna Mather. [8] Los siglos XIX y XX han estados marcados por una tendencia desenfrenada al crecimiento y al progreso; no es azaroso que surjan tendencias psquicas compensatorias que busquen detener tal fuerza progresista. Esto se ve claramente reflejado en la apata de nuestros jvenes. BIBLIOGRAFA Daz Guiaz, R.; Aproximaciones al estudio de la Psicopatologa y Clnica de las Adicciones desde la teora de Carl Gustav Jung. Tesis de Licenciatura. Biblioteca Antonio Esteban Agero, Universidad Nacional de San Luis, 2010. Downing, C.; Espejo del Yo. Imgenes arquetpicas que dan forma a nuestras vidas, Barcelona, Ed. Kairs, 1994. Eliade, M.; Naissances mystiques, Pars, Ed. Gallimard, 1959. Jung, C. G. (1948); Energtica psquica y esencia del sueo, Buenos Aires, Ed. Paids, 1954. Jung, C. G., (1912); Smbolos de transformacin, Barcelona, Ed. Paids, 1982. Miln, T; Implicancias terico-clnicas del abordaje psicoteraputico del paciente adicto a drogas, Tesis Doctoral, Biblioteca Antonio Esteban Agero, Universidad Nacional de San Luis, 2009. Zoja, L. (1985); Drogas: adiccin e iniciacin. La bsqueda moderna del ritual, Barcelona, Ed. Paids 2003.
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ADOLESCENTES SOBREVIVIENTES DE CNCER. ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO, BIENESTAR PSICOLGICO Y SNTOMAS PSICOPATOLGICOS. ESTADO DEL ARTE
Diez, Marina; Galarregui, Marina; Keegan, Eduardo Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tecnolgicas - UBACyT, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN A partir de una revisin bibliogrfica se aborda la problemtica de una nueva poblacin en estudio en el campo de la Psico-oncologa: los sobrevivientes. La sobrevida de nios y adolescentes afectados por un cncer ha aumentado significativamente en los ltimos aos llegando casi al ochenta por ciento para los casos diagnosticados entre 1996 y 2002. Paralelamente a estos cambios epidemiolgicos, el aumento de la sobrevida ha motivado a los investigadores a evaluar los dficits y las secuelas psicosociales de esta poblacin. Sin embargo, en los ltimos aos ha despertado gran inters la calidad de vida de esta poblacin as como las distintas estrategias de afrontamiento con el fin de minimizar los efectos adversos a largo plazo tanto fsicos, cognitivos y psicolgicos de la enfermedad y el tratamiento. Palabras clave Adolescentes Cncer Sobrevida Evaluacin ABSTRACT ADOLESCENT SURVIVORS OF CANCER. COPING STRATEGIES, WELL- BEING AND PSYCHOPATOLOGICAL SYMPTOMS. THE STATE OF ART We present a literature review on the issue of adolescent survivors of cancer, a new population under study in the field of psycho-oncology. The survival of children and adolescents affected by cancer has risen significantly in recent years, reaching almost eighty percent of cases diagnosed between 1996 and 2002. Paralell to these epidemiological changes, increased survival has prompted researchers to evaluate the deficits and psychosocial consequences of cancer in this population. In recent years there has been an increasing interest in the study of the quality of life and coping strategies to minimize adverse long-term effects in this population, including the physical, cognitive and psychological aspects of illness and treatment. Key words Adolescents Cancer Survivorship Evaluation Introduccin La sobrevida de nios y adolescentes afectados por un cncer ha aumentado significativamente en los ltimos aos llegando casi al ochenta por ciento para los casos diagnosticados entre 1996 y 2002 (Ries et al., 2006). Paralelamente a estos cambios epidemiolgicos apareci una nueva poblacin en estudio en el campo de la Psico-oncologa: los sobrevivientes. El aumento de la sobrevida ha motivado a los investigadores a evaluar los dficits y las secuelas psicosociales de esta poblacin. Sin embargo, en los ltimos aos ha despertado gran inters la calidad de vida de esta poblacin as como las distintas estrategias de afrontamiento con el fin de minimizar los efectos adversos tanto fsicos, cognitivos y psicolgicos de la enfermedad y el tratamiento. En algunos pases se est utilizando actualmente guas y planes de seguimiento con el fin de realizar una deteccin e intervencin temprana de los efectos a largo plazo (Jacobs et al., 2009; Eshelman et al, 2004). Durante la adolescencia, el joven debe normalmente enfrentarse a exigencias psicosociales que repercuten en su desarrollo psicolgico, pudiendo este proceso influir en la confianza en s mismo, (Frydenberg & Lewis, 1991), el sentimiento de eficacia, la autoestima o el desarrollo de estrategias de afrontamiento (Frydenberg & Lewis, 1996b; Aunola, Stattin & Nurmi, 2000). A su vez, la experiencia del cncer aumenta la vulnerabilidad y complejiza an ms los desafos que debe enfrentar el adolescente, como la independencia, las relaciones sociales y las decisiones sobre su futuro, dado que, trae frecuentemente aparejados la separacin del grupo de pares, cambios en la imagen corporal y una disrupcin en la vida cotidiana tanto del paciente como de su familia. Tross y Holland (1990) agrupan las secuelas psicolgicas del cncer en cinco temas: efectos mdicos del tratamiento, complicaciones sexuales, efectos neuropsicolgicos, respuestas psicolgicas a una enfermedad amenazante para la vida y complicaciones prcticas y sociales en actividades normales y el trabajo. Consecuencias psicolgicas de la enfermedad y el tratamiento En nuestro pas, los estudios realizados se han focalizado en evaluar aspectos psicosociales del nio y su familia durante el tratamiento de la enfermedad (Rodrguez & Real, 2007). Los estudios realizados en nuestro pas
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sobre adolescentes sobrevivientes de un cncer en la infancia se orientaron al seguimiento de los efectos fsicos a largo plazo (Schwartz, 2001) o en el impacto que producen las nuevas tecnologas y tratamientos (Finvarb, 2002). No se han encontrado investigaciones que hayan evaluado la salud mental del sobreviviente. Los resultados de los estudios de otros pases plantean que, en general, la mayora de los sobrevivientes adultos de un cncer infantil son psicolgicamente sanos, (Zebrak et al., 2007, Zeltzer, Lu & Leisenring, 2008; Zelter et al., 2009), dado que no presentan mayores niveles de ansiedad y depresin en comparacin con normas poblacionales (Eiser & Vance, 2000). A su vez, no presentan diferencias significativas en relacin con la autoestima (Eiser & Vance, 2000; Langeveld, Grootenhuis, Voute, de Haan & van den Bos, 2004). Algunos autores incluso plantean que la mayora presenta un menor distrs psicolgico en relacin con la poblacin general (Michel, Rebholz, von der Weid, Bergstraesser & Kuehni, 2010). En relacin con la calidad de vida, los autores encontraron que los adultos sobrevivientes no presentan diferencias significativas en relacin con la calidad de vida en comparacin con controles. (Langevald, 2002; Langeveld, Grootenhuis, Voute, de Haan & van den Bos, 2004). Si bien mostraron peores resultados en relacin al dominio fsico de la calidad de vida relacionada a la salud, no lo hicieron en relacin con el funcionamiento psicolgico (Zelter et al., 2009) A su vez, estn satisfechos con su vida presente as como con la esperada en el futuro (Zeltzer, Lu & Leisenring, 2008, Zelter et al, 2009). No obstante a estos resultados, los mismos autores encuentran que un grupo de esa misma poblacin s presenta distrs psicolgico y una baja calidad de vida relacionada a la salud sobre todo en el dominio fsico. (Zelter et al., 2009; Michel, Rebholz, von der Weid, Bergstraesser & Kuehni, 2010). Un ejemplo de ello es la presencia de estrs postraumtico en esta poblacin (Stuber et al, 2010). Es menos probable que los sobrevivientes asistan a la universidad y ms probable que sean solteros y desempleados en comparacin con la poblacin general. (Langevald, 2002; Gurney et al, 2009). Si bien tienen menores preocupaciones en reas de salud, imagen corporal y muerte que la poblacin general, tienen ms preocupaciones por la capacidad reproductiva, por conseguir y/o cambiar empleo, obtener seguros y por futuros problemas de salud de sus hijos (Langevald, 2002; Langeveld, Grootenhuis, Voute, de Haan & van den Bos, 2004). Los factores de riesgo para distrs psicolgico y peor calidad de vida que identifican los autores son gnero femenino, menor nivel educativo, falta de seguro mdico, bajos ingresos, estado civil soltero, desempleo, tener un problema de salud importante, algunos diagnsticos originales como el tumor cerebral y haber recibido tratamiento con radiacin craneal (Zebrak et al., 2007, Zeltzer, Lu & Leisenring, 2008, Zelter et al, 2009). A su vez, la presencia de distrs psicolgico y dolor fsico predicen peores conductas saludables como fumar,
consumo de alcohol, fatiga, alteraciones de sueo y uso de medicinas complementarias y alternativas (Zelter et al, 2009). En funcin de estos resultados los autores plantean la necesidad de realizar seguimientos y realizar intervenciones que promuevan la salud, sobre todo con un subgrupo de sobrevivientes (Ness et al., 2009 ; Zelter et al., 2009; Michel, Rebholz, von der Weid, Bergstraesser & Kuehni, 2010). En la mayora de las investigaciones se utiliza como control a los hermanos de los sobrevivientes, lo que sera una limitacin, dado que muchos de ellos presentan sntomas psicopatolgicos (Alderfer, 2009). La literatura revisada sobre sobrevivientes adolescentes es menor que sobre adultos sobrevivientes y muestra una evidencia no del todo consistente en relacin con las consecuencias psicolgicas. A su vez, ciertos factores de riesgo encontrados en adultos, as como por ejemplo estado civil e ingresos, no son variables analizables en adolescentes. Los autores encontraron que los adolescentes presentan mayores tasas de problemas psicolgicos (Krull et al., 2010), entre los cuales se hall, por ejemplo, mayor evidencia de sntomas de estrs postraumtico (Kazak et al., 2004). A su vez, presentan menores niveles en relacin con el nimo, con la autoestima, mayores niveles de ansiedad, dificultades del sueo, problemas de comportamiento (Wakefield et al., 2010) y mayor riesgo de conductas antisociales (Shultz et al., 2007) en comparacin con controles. Esta poblacin presenta, a su vez, una calidad de vida relacionada a la salud ms pobre (Speechley et al., 2006; Wakefield et al., 2010). Sin embargo, autores hallaron que, si bien presentan algunas dificultades emocionales, los sobrevivientes de cncer infantil se encuentran bien psicolgicamente. Tienen una buena valoracin de s mismos, un buen comportamiento social y cuentan con buena salud mental (Wakefield et al., 2010). Aquellos que desarrollan una visin positiva del impacto que la experiencia del cncer ha tenido sobre su vida, experimentan un mayor crecimiento personal (Servitzoglou, Papadatou, Tsiantis & Vasilatou-Kosmidis, 2008). Ciertos estudios muestran que muchos adolescentes presentan un desarrollo favorable a pesar de la experiencia traumtica que implica un cncer en la infancia (Phipps, 2007; Noll & Krupst, 2007). A su vez, pareciera que sobrevivientes de cncer de edades ms tempranas presentan incluso una mejor calidad de vida en comparacin con controles sanos (Shankar et al., 2005). Como se observ anteriormente, si bien aspectos tales como la edad en que se enfermaron, el tipo de cncer y las caractersticas del tratamiento constituyen factores a tener en cuenta, el tipo de afrontamiento puesto en juego tambin podra jugar un rol muy importante. El rol de las estrategias de afrontamiento Lazarus y Folkman (1984) describen el afrontamiento como aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales que se ponen en juego para lidiar con las demandas externas y /o internas, los cuales dependen de la evaluacin
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que realice el individuo acerca de su capacidad para modificar la situacin estresante. Si la persona considera que puede modificar la situacin entonces apelar al afrontamiento centrado en el problema; si evala que no puede hacer nada para modificarla entonces recurrir al afrontamiento centrado en las emociones que dicha situacin le genera. Debido a su vinculacin con estados psicolgicos negativos y a una adaptacin deficiente en lo que respecta a diversas enfermedades tanto fsicas como mentales, las estrategias de afrontamiento evitativas o centradas en la emocin han sido sealadas en la bibliografa como disfuncionales en comparacin con aquellas aproximativas o centradas en el problema (Lohman & Jarvis, 2000). Las principales estrategias de afrontamiento adaptativas encontradas en adolescentes con cncer fueron buscar apoyo social, pensar en la recuperacin, querer volver a la vida normal y contar con conocimiento sobre la enfermedad y el tratamiento. A su vez, una actitud positiva frente a la vida ( Williams, Davis, Hancock & Phipps, 2010), tener confianza en los propios recursos, las experiencias de vida ms tempranas as como el querer vencer a la enfermedad, son buenos recursos para enfrentar el cncer ( Kyngs et al, 2001). En relacin con el apoyo emocional, los adolescentes sobrevivientes informaron que su familia y un amigo cercano fueron las fuentes de apoyo ms importantes (Trask et al, 2003). Las estrategias de afrontamiento adaptativas puestas en juego en pacientes con cncer estn relacionadas con menores sntomas de depresin, estrs postraumtico, sntomas somticos as como una mejor calidad de vida (Phipps, 2007). Es decir, las distintas estrategias de afrontamiento tambin repercuten en el bienestar psicolgico de las personas (Figueroa, Contini, Lacunza, Levn & Suedan, 2005; Parsons, Frydenberg & Poole, 1996). Casullo y Castro (2002) consideran, siguiendo los desarrollos tericos de Ryff, el bienestar psicolgico como un concepto multidimensional y se lo relaciona con la percepcin que una persona tiene sobre los logros alcanzados en la vida, del grado de satisfaccin personal con lo que hizo, hace o puede hacer, desde una mirada subjetiva. El concepto de resiliencia es la capacidad de responder positivamente frente a circunstancias adversas e intentos activos tendientes a contrarrestar la situacin de adversidad (Rutter, 1993) y lograr, de esta manera, un mayor bienestar psicolgico. En lo que respecta a la adolescencia en s misma, se trata de un perodo evolutivo marcado por una gran variedad de cambios biolgicos, psicolgicos y sociales, que la asocian al estrs. (Barra, Cerna, Kramm & Vliz, 2006). Tal como seala Krauskopf (2007), se observa que la emergencia de esta etapa acarrea un nuevo panorama en el cual hay que insertar y reelaborar las estrategias de fomento de la resiliencia. El concepto de resiliencia se aproxima al modelo que destaca la importancia de los factores protectores como aquellas influencias, ligadas tanto al individuo como al contexto, que moderaran el impacto del estrs disminuyendo la vulnerabilidad psicolgica. Estos desarrollos tericos nos acercan al paradigma de
la psicologa positiva que permite una nueva perspectiva de abordajes de los fenmenos psquicos relacionada con el logro de la salud. Phipps (2007) considera el estilo adaptativo en nios con cncer como un mejor predictor de buena salud mental de lo que puede ser la salud fsica en s misma. A su vez, considera al cncer infantil como una situacin para investigar sobre la resiliencia y para incorporar modelos de la psicologa positiva. Siguiendo esta lnea, es de gran inters identificar, en esta poblacin, factores, circunstancias y procesos que favorezcan una resolucin salugnica (Seligman, Steen, Park & Peterson, 2005). Conclusiones Atento al material bibliogrfico revisado, se puede concluir que investigar el bienestar psicolgico as como los sntomas psicopatolgicos en adolescentes sobrevivientes de un cncer infantil puede ser un aporte para conocer las caractersticas de esta poblacin en nuestro pas. A su vez, los resultados dentro de esta lnea de investigacin podran favorecer la implementacin y/o el mejoramiento de estrategias preventivas delimitadas para este tipo de poblacin realizando en nuestro pas programas de seguimientos a largo plazo. El presente artculo se enmarca en el marco de un plan de trabajo de investigacin aprobado por el CONICET con sede en el Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires, cuyo objetivo es indagar las estrategias de afrontamiento, los sntomas psicopatolgicos y el bienestar psicolgico en adolescentes sobrevivientes de un cncer infantil.
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LA IMPORTANCIA DE LA RELACIN TERAPUTICA. IDEAS Y CREENCIAS EN UNA MUESTRA DE ESTUDIANTES DE PSICOLOGA DE LA UBA
Etchevers, Martn; Gonzlez, Mara Magdalena; Sacchetta, Luisina Mara; Garay, Demian Guy UBACyT, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Actualmente existe un fuerte consenso acerca de la importancia de la relacin teraputica (RT) en los logros u objetivos del tratamiento. En este artculo, se presenta un estudio descriptivo de corte transversal, con una muestra recolectada a travs de una tcnica de muestreo no probabilstica de tipo intencional en estudiantes de Psicologa de la UBA. Dicho estudio indaga ideas y creencias de los mismos acerca de la incidencia de la RT en el inicio, sostenimiento y resultados del tratamiento, as como su incidencia en el tratamiento combinado. Tambin se investiga sobre los aspectos importantes para el establecimiento de una relacin teraputica. Con respecto a la incidencia de la RT en el inicio y sostenimiento del tratamiento, casi la totalidad de los estudiantes contest entre mucho y bastante. Se obtuvieron resultados similares con respecto a la incidencia de la relacin teraputica en los resultados del tratamiento y la derivacin a otro profesional. Esto coincide con lo relevado por investigaciones previas sobre el tema. Palabras clave Relacin Teraputica Estudiantes Psicoterapia ABSTRACT THE IMPORTANCE OF THERAPEUTIC RELATIONSHIP. IDEAS AND BELIEFS IN A SAMPLE OF PSYCHOLOGY STUDENTS (UBA) There is currently strong agreement regarding the importance of therapeutic relationship in the treatments achievements and goals. In this paper, we present a descriptive and cross-sectional study with an intentional non-probabilistic sample of psychology students (UBA). This study investigates their ideas and beliefs about the incidence of therapeutic relationship in the beginning, maintenance and results of the treatment as well as its incidence on combined treatment. It also investigates the aspects that are important to establish a therapeutic relationship. Regarding the incidence of therapeutic relationship in the beginning and the maintenance of the treatment, almost the totality of the students answered between a lot and quite a lot. Similar results were obtained about the incidence of therapeutic relationship in the results and derivation to another professional. This coincides with results of previous investigations on the subject. Key words Therapeutic Relationship Students Psychotherapy Introduccin En este artculo, se presenta un estudio piloto en el cual se busca indagar las ideas y las creencias de los alumnos de la Facultad de Psicologa de la UBA acerca de la incidencia de la relacin teraputica tanto en el inicio, el sostenimiento y los resultados del tratamiento como en la derivacin a otro profesional (tratamiento combinado). Tambin se intenta conocer las ideas y las creencias de los alumnos sobre qu aspectos consideran importantes para el establecimiento de una relacin teraputica. Dicho estudio forma parte del proyecto UBACyT perodo 2010-2012 (Estrategias de complementariedad teraputica: la importancia de los factores interpersonales y la relacin teraputica), siendo uno de sus objetivos el estudio de la relacin teraputica en nuestro medio local. Diferentes y numerosos estudios han sealado la presencia de factores comunes o variables inespecficas entre las distintas prcticas teraputicas (Garfield, 1994). Dentro de estos factores comunes, aqul que refiere a la relacin entre terapeuta y paciente durante el proceso teraputico es denominado alianza teraputica (Hartley, 1985). En la literatura actual se utiliza tanto el trmino relacin teraputica como alianza teraputica. A los fines del presente artculo, se usar indistintamente ambos trminos. Antecedentes histricos y desarrollos actuales Los desarrollos tericos y clnicos de S. Freud (1912) sobre el concepto de transferencia constituyen el principal antecedente histrico del concepto de alianza teraputica. Principalmente, Freud conceptualiza la transferencia en su doble vertiente como motor del tratamiento (transferencia positiva tierna) y como obstculo del mismo (transferencia positiva ertica y negativa hostil). Asimismo, destaca la relacin de sta con las figuras parentales del paciente. El impacto del Psicoanlisis en Estados Unidos y su adaptacin a las particularidades de dicha sociedad y cultura produjeron aportes basados, en buena medida, en los ltimos artculos de S. Freud, dando lugar a la Psicologa del yo, corriente inaugurada por Anna Freud. Es en el seno de esta escuela donde nace el concepto de alianza teraputica (Bibring, 1937; Zetzel, 1956). Zetzel (1956) distingue entre transferencia y alianza sealando que sta ltima es la parte no neurtica de la relacin entre terapeuta y paciente que posibilita el insight y el uso de las interpretaciones del terapeuta para distinguir entre las experiencias relacionales del pasado y la relacin real con el terapeuta.
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Las definiciones de alianza o relacin teraputica varan segn los autores. Strupp (1973) argumenta que la alianza es un constructo panterico que influye en la efectividad de las intervenciones tcnicas de cualquier tipo de psicoterapia. Por su parte, Hartley (1985) ha definido la relacin teraputica (RT) como un compuesto que incluye a la relacin real y a la alianza de trabajo. La primera refiere al vnculo entre el paciente y el terapeuta mientras que la segunda alude a la capacidad de ambos para trabajar conjuntamente segn los objetivos previstos. Entre los autores que ms ha influido en las concepciones actuales, se encuentra Bordin (1979) quien define la RT como un constructo multidimensional en el cual existen tres componentes: acuerdo en las tareas, vnculo (bond ) positivo y acuerdo en los objetivos. Asimismo, Luborsky (1976) seala dos tipos de RT segn la fase o etapa de la terapia. As tenemos: alianza de tipo 1, aqulla que se da en el inicio de la terapia y alude a la sensacin del paciente de contar con el apoyo del terapeuta, y alianza de tipo 2, la que se desarrolla en fases posteriores y consiste en la sensacin de trabajo conjunto. Actualmente, existe un vasto campo de investigacin acerca de la temtica concerniente a la RT. Cabe destacar una investigacin llevada a cabo por Marcolino e Iacoponi (2003) que se centra en el impacto de la RT en la psicoterapia psicodinmica breve. Dicho estudio indica que aquellos pacientes que han percibido que sus terapeutas tenan mejor capacidad para entender e involucrarse en sus tareas (tasks), lograron mejores resultados en la reduccin de sntomas depresivos, y aquellos pacientes con ms capacidad para construir la RT alcanzaron mejores resultados psicoteraputicos en general. Por otra parte, Safran (2003) ha investigado sobre la RT en los perodos de tensin o quiebre en la comunicacin y en la colaboracin entre paciente y terapeuta. Existe un fuerte consenso acerca de la importancia de la RT en los logros u objetivos del tratamiento. La evidencia emprica muestra que la RT es una variable importante en el proceso de cambio y se le puede atribuir alrededor de entre un 10 - 17 % de la variacin en los resultados (Horvath, 2001; Beutler et al., 2004). Por ejemplo, en la atencin de nios y adolescentes, recientes publicaciones demuestran la importancia de la RT como predictor del xito del tratamiento (Shirk & Karver, 2003). Para esta poblacin, la RT debe incluir la relacin tanto con el nio como con los padres, sin asumir que son idnticas (Green, 2009). En un estudio realizado por Gowers & North (1999) se puede observar que la actitud y la alianza en el tratamiento no es la misma en los nios/adolescentes que en sus padres. La alianza con el nio predice progreso durante el inicio del tratamiento mientras que la alianza con los padres predice el mantenimiento de los logros a largo plazo ya finalizado el tratamiento. Green (2009) afirma que la RT puede ser conceptualizada, medida y analizada como cualquier otro aspecto
del tratamiento. Plantea dos componentes: caractersticas personales del terapeuta (agradabilidad, fidedigno y comprometido) y tareas (manera en que el foco, mtodo y objetivos del tratamiento son explicitados y mutuamente aceptados). Este autor sostiene que su importancia excede el campo de las psicoterapias ya que impacta en la mayora de las reas mdicas de la salud pblica. En este sentido, hay estudios que han indicado la importancia de la RT en el tratamiento de diversos problemas de salud: alcoholismo (Dundon et al., 2008), pacientes con HIV (Codina et al., 2004), tuberculosis (lvarez Gordillo et al., 2000), asma (Lpez Via, 2005), hipertensin arterial (Martn Alfonso et al., 2008), entre otros. En nuestro medio, Zukerfeld (2001) ha estudiado las relaciones entre RT, percepcin de cambio o mejora, frecuencia de sesiones y estilo de intervencin analtica. Concluy que el grado de alianza percibido est vinculado a la mejora pero no a la frecuencia de sesiones ni a la modalidad de las intervenciones. En cuanto al abordaje de pacientes mediante la combinacin de psicoterapia y medicacin, se pudo observar en una importante muestra de profesionales, psiclogos clnicos y mdicos psiquiatras de la Ciudad de Buenos Aires, que los factores interpersonales fueron considerados como los principales responsables del xito teraputico (Garay et al., 2008). Metodologa Se trata de un estudio descriptivo de corte transversal, con una muestra recolectada a travs de una tcnica de muestreo no probabilstica de tipo intencional, constituida por estudiantes de la Carrera de la Licenciatura en Psicologa de la Universidad de Buenos Aires que participaron del II Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa, realizado en el ao 2010. Para la recoleccin de los datos, se dise un breve cuestionario en base a una revisin bibliogrfica (Etchevers et al., 2010). El cuestionario es autoadministrable y fue confeccionado a travs de una pgina web, con preguntas cerradas, cuya forma de respuesta es excluyente/no excluyente. El link para acceder al mismo se envi en forma electrnica a estudiantes de diferentes etapas de la Carrera. Utilizar un instrumento de estas caractersticas presenta algunas ventajas como la rpida y fcil distribucin del cuestionario a una gran cantidad de personas. Adems, garantiza la confidencialidad al encuestado y facilita la recoleccin y anlisis de datos (cuando un cuestionario es respondido, sus respuestas son automticamente cargadas en la base de datos, agilizando los tiempos para trabajar). Por otra parte, tambin presenta ciertas limitaciones como el escaso control que se puede realizar a los encuestados. El cuestionario consta de 10 preguntas. Las preguntas 1 y 2 buscan recabar informacin de tipo demogrfico (edad y sexo). La pregunta 3 es de tipo descriptiva en tanto se consulta sobre la cantidad de materias aprobadas. Los estudiantes fueron divididos en cuatro grupos: 1) estudiantes iniciales (menos del 25 % de las materias
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aprobadas); 2) estudiantes iniciales-intermedios (entre el 25 y el 50 % de las materias aprobadas); 3) estudiantes intermedios-avanzados (entre el 50 y el 75 % de las materias aprobadas); 4) estudiantes avanzados (ms del 75 % de las materias aprobadas).
Tabla 1. Caractersticas de la muestra (n = 100) N Sexo Femenino Masculino Edad < de 25 aos Entre 25 y 35 aos > de 35 aos % de materias aprobadas < del 25% (menos de 7) Del 25 al 49% (de 7 a 14) Del 50 al 75% (de 15 a 21) > del 75% (ms de 21) 81 19 54 34 12 11 49 24 16
Tabla 2. Incidencia de la relacin teraputica Mucho Bastante Poco Nada N.C.* Inicio del tratamiento Sostenimiento del tratamiento Resultados del tratamiento Derivacin a otro profesional 52 64 40 30 46 34 52 54 0 0 5 14 2 1 1 1 0 1 2 1
Las preguntas 4, 5 y 6 indagan las ideas y las creencias de los estudiantes sobre la incidencia de la relacin teraputica en el inicio, el sostenimiento y los resultados del tratamiento (Cunto cree usted que incide la relacin teraputica en el inicio del tratamiento?; Cunto cree usted que incide la relacin teraputica en el sostenimiento de un tratamiento?; Cunto cree usted que incide la relacin teraputica en los resultados del tratamiento?). La pregunta 7 alude a distintos aspectos como variables culturales (Cunto cree usted que las variables culturales - religin, nacionalidad, clase social, edad inciden en el establecimiento de la relacin teraputica?) y la pregunta 8 busca indagar acerca de las ideas de los estudiantes sobre la incidencia de la relacin teraputica en la derivacin a otro profesional (Cunto cree usted que influye la relacin teraputica en la aceptacin de la derivacin/interconsulta a otro profesional ej. mdico psiquiatra - ?). Por ltimo, a partir de las preguntas 9 y 10 se intenta conocer las ideas y creencias de los alumnos acerca de los aspectos importantes para el establecimiento de una relacin teraputica y que son parte del rol del psiclogo (Cunto influye en el establecimiento de la relacin teraputica el accionar del psiclogo?; Seale los aspectos que considera importantes para el establecimiento de la relacin teraputica - puede marcar ms de uno -). Resultados Con respecto a la incidencia de la RT en el inicio del tratamiento, casi la totalidad de los estudiantes (98%) contest entre mucho y bastante. En cuanto a la incidencia de la relacin teraputica en el sostenimiento del tratamiento, ocurri lo mismo, con un mayor grupo sealando la opcin mucho (64%). Resultados similares se obtuvieron en relacin a la incidencia de la relacin teraputica en los resultados del tratamiento (el 92% seal entre mucho y bastante) y la derivacin a otro profesional (el 84% opt por mucho y bastante).
En cuando a los aspectos importantes para el establecimiento de la relacin teraputica: la adaptacin a las necesidades del paciente, la actitud emptica, la expresin abierta de inters y la actitud clida, junto a un dilogo fluido ocuparon los primeros cinco aspectos sealados por el 39,4-63,3% de los estudiantes. En un segundo lugar, sealaron el compartir la cultura y cdigos del paciente, la actitud neutral y la escucha abstinente (27,3-22,2% de los estudiantes). Finalmente, solamente 1 estudiante seal a la actitud distante como un aspecto importante para establecer la relacin teraputica.
Tabla 3. Aspectos importantes para el establecimiento de la relacin teraputica * % 1. Adaptacin a las necesidades del paciente 2. Actitud emptica 3. Expresin abierta de inters 4. Actitud clida 5. Dilogo fluido 6. Compartir la cultura y cdigos del paciente 7. Actitud neutral 8. Escucha abstinente 9. Actitud distante 63,6 62,6 53,5 47,5 39,4 27,3 26,3 22,2 1 N 63 62 53 47 39 27 26 22 1
Discusin Como se ha visto, casi la totalidad de los alumnos incluidos en este estudio ha considerado muy importante a la RT en el inicio, el sostenimiento y los resultados del tratamiento. Esto es congruente con lo relevado por las investigaciones reseadas anteriormente en este artculo y en varios artculos previos (Etchevers et al., 2009a, 2009b, 2010). Es interesante sealar que cuando se trata de la derivacin a otro profesional, algunos estudiantes sealaron la opcin poco, aunque tambin en este tem, la mayora opt por mucho y bastante. En cuanto a los aspectos importantes para el establecimiento de la relacin teraputica y que son parte del rol del psiclogo, los primeros cinco aspectos elegidos han sido: adaptacin a las necesidades del paciente, actitud emptica, expresin abierta de inters, actitud clida y dilogo fluido. En este sentido, cabe destacar que la alianza teraputica, tal como ya se ha mencionado, es esencial para la efectividad de cualquier intervencin, entendindola como una relacin positiva y estable entre el analista y el paciente, relacin que les permite llevar a cabo de manera productiva el trabajo del anlisis (Zetzel y Meissner, 1973). Existen desarrollos que indican que la ausencia de un ajuste emocional
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o sintona (entendida como sentimiento de empata y de confianza hacia el terapeuta) pone en peligro el proceso de cambio y, con frecuencia, lleva a la ruptura de la relacin de ayuda (Santibez Fernndez, Romn Mella y Vinet, 2009). Para finalizar, se quiere resaltar que, independientemente de la corriente o lnea terica en la que se sustenta la prctica psicoteraputica, actualmente existe un fuerte consenso acerca de la importancia de la relacin teraputica en los logros u objetivos del tratamiento. A pesar de las diferencias conceptuales existentes segn perodos, corrientes y autores, siempre se trata de una relacin humana con mayor o menor grado de apego entre los participantes, mediando o no unos objetivos comunes. Cabe sealar que, si bien existe una considerable evidencia sobre la importancia de la alianza teraputica en los resultados de los tratamientos psicoteraputicos como ya se ha mencionado, el concepto de alianza permanece en un nivel meramente descriptivo y existe poca investigacin rigurosa acerca de los procesos subyacentes a su formacin (Elvins y Green, 2008).
mientos combinados. IV Congreso Marplatense de Psicologa. Ideales Sociales, Psicologa y Comunidad. Facultad de Psicologa, Universidad Nacional de Mar del Plata. Etchevers, M; Gonzlez, M.; Sacchetta, L.; Iacoponi, C.; Muzzio, G; Miceli, C. (2010): Relacin teraputica: su importancia en la psicoterapia. Memorias del II Congreso de Investigaciones. Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires. Tomo I, pp. 49 - 52. Freud, S. (1912). Sobre la dinmica de la transferencia. En Obras Completas (Tomo XII). Amorrortu Editores, Buenos Aires, 2007. Garay, C.; Fabrissin, J.; Korman, G.; Etchevers, M.; Biglieri, J. (2008). Combinacin de psicofrmacos y psicoterapia en la literatura cientfica y en la prctica clnica local. 15 Congreso Internacional de Psiquiatra. Asociacin Argentina de Psiquiatras (AAP). Buenos Aires. Garfield, S.; Allen, A. (1994). Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York. Gowers, S.; North, C. (1999). Difficulties in family functioning and adolescent anorexia nervosa. British Journal of Psychiatry, 174, 63 - 66. Green, J. (2009). The therapeutic alliance, Child: care, health and development, Journal Compilation, 35, 3, 298 - 301. Hartley, D. (1985). Research in the therapeutic alliance in psychotherapy. R. Hales y A. Frances (Ed). Psychiatry update annual review. Washington DC, American Psychiatric Press, pp. 532 - 549. Horvath, A.O. (2001). The alliance. Psychotherapy: Theory / Research / Practice / Training. Vol. 38, n 4, pp. 365 - 372. Lpez Via, A. (2005). Actitudes para fomentar el cumplimiento teraputico en el asma. Archivos de Bronconeumologa. Vol. 41, n 6, pp. 334 - 340. Luborsky, L. (1976). Helping alliances in psychoterapy. En J. L. Cleghorn (Ed.). Successful psychotherapy. New York, Brunne/ Mazel, pp. 92 - 116. Marcolino, J.A.; Iacoponi, E. (2003). The early impact of therapeutic alliance in brief psychodynamic psychotherapy. Revista Brasileira de Psiquiatra. Vol. 25, n 2, pp. 78 - 86. Martin Alfonso, L.; Bayarre Vea, H.; Grau Abalo, J. (2008). Validacin del cuestionario MBG (Martn-Bayarre-Grau) para evaluar la adherencia teraputica en hipertensin arterial. Revista Cubana de Salud Pblica [online]. Vol. 34, n 1. Safran, J.D. (2003). The relational turn, the therapeutic alliance and psychotherapy research: Strange bedfellows or postmodern marriage? Contemporary Psychoanalysis. Vol. 39, n 3, pp. 449 - 475. Santibaez Fernndez, P.M.; Romn Mella, M.F.; Vinet, E. (2009). Efectividad de la psicoterapia y su relacin con la alianza teraputica. En Interdisciplinaria. Vol. 26, n 2, pp. 267 - 287. Shirk, S. R. & Karver, M., (2003). Predictions of treatment outcomes from relationship variables in child psychotherapy: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology,71(3), 452 - 464. Strupp, H. (1973). The interpersonal relantionship as a vehicle for therapeutic learning. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol. 41, n 1, pp. 13 - 15. Zetzel, E. (1956). Current concepts of transference. En International Journal of Psychoanalysis. Vol. 37, pp. 369 - 376. Zetzel, E.; Meissner, W. W. (1973). Basic concepts of psychoanalytic psychiatry. New York. Basic Books. Zukerfeld, R. (2001). Alianza teraputica y encuadre analtico. Investigacin emprica del proceso y sus resultados. Vertex, Vol. XII, N 45, pp. 211 - 220.
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LA VIOLENCIA EXPLCITA Y ENCUBIERTA EN LA CLNICA DE LAS ADICCIONES

Fanton, Maximiliano Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas. Argentina
RESUMEN El trabajo teraputico con pacientes adictos a nivel institucional plantea una serie de obstculos caractersticos que resultan de la tensin entre los objetivos y reglas estables de estas instituciones y las motivaciones variables de los sujetos que acuden a ellas en busca de tratamiento. Entre las dificultades recurrentes se encuentran las conductas desafiantes e impulsivas, quejas, cuestionamientos, recadas o actitudes apticas en los pacientes que entorpecen el proceso de recuperacin. A fin de intentar neutralizar estos comportamientos, las instituciones que fueron creadas para el bienestar de sus usuarios pueden recurrir a intervenciones de naturaleza violenta que atentan contra la salud de estos. El presente trabajo tiene por objetivo sealar las distintas variantes de violencia disciplinaria que despliegan estas instituciones segn la modalidad de tratamiento que ofrecen. Asimismo, se exponen algunos ejemplos clnicos que permiten observar la diferencia entre la violencia explcita o manifiesta de las internaciones y la agresin encubierta o perversa que puede ocurrir en los tratamientos de carcter ambulatorio, haciendo especial nfasis en esta ltima y en los mecanismos expulsivos que privan a los pacientes del tratamiento de su enfermedad. Palabras clave Adicciones Violencia Expulsin Instituciones ABSTRACT EXPLICIT AND CONCEALED VIOLENCE IN THE TREATMENT OF ADDICTIONS The institutional treatment of addict patients presents a series of characteristic obstacles that result from the tension between the stable goals and rules of institutions and the unstable motivations of those who approach them looking for treatment. Among these recurrent difficulties that hinder the recovery process, impulsive and defiant behaviors, complaints, questionings, relapses or apathetic attitudes can be found. In order to neutralize these behaviors, the institutions that were created for the wellbeing of their users may implement measures of a violent nature that may harm their users health. The present task aims to recognize the different variants of disciplinary violence that these institutions display according to the treatment modality that they offer. Moreover, some clinical examples that illustrate the difference between the explicit violence in therapeutic communities and the concealed or perverse violence in ambulatory treatments are provided, making emphasis on the latter and on the expulsive measures that deprive patients from treatment. Key words Addiction Violence Expulsion Institutions 1. Introduccin: Dificultades en el abordaje institucional de las drogodependencias El abordaje institucional de las drogodependencias suele enfrentarse al problema de la divergencia entre los objetivos que ste se propone y los de las personas a las que supuestamente debe amparar. La internacin compulsiva del sujeto adicto en riesgo constituye una realidad frecuente y, aunque se trate de una medida estrictamente necesaria, plantea siempre el problema del enfrentamiento entre la voluntad del paciente reticente y el de la institucin de salud mental que pretende retenerlo y rehabilitarlo. Si bien esta dicotoma es predecible y fcilmente observable en el caso de las internaciones forzadas, la propia naturaleza del trastorno adictivo determina la aparicin de dificultades semejantes incluso en aquellos tratamientos de participacin voluntaria donde los pacientes acuden por iniciativa propia. A pesar del predominio del modelo de comunidad teraputica como dispositivo de abordaje de las adicciones en nuestro medio local, cabe destacar la existencia de mltiples formas de tratamiento institucional que no se fundamentan en el aislamiento de la persona con problemas en relacin al uso de drogas. Aunque se traten de una minora, estas instituciones ofrecen una alternativa a la opcin tradicional de las internaciones. Ms all de sus diferencias, estos sistemas de tratamiento suelen orientar su labor teraputica hacia la reinsercin y readaptacin temprana del sujeto adicto a su medio, en contraposicin a la segregacin forzada. Asimismo, estas instituciones apelan a la libre participacin de los pacientes en sus actividades, siendo su permanencia voluntaria y pudiendo estos abandonar el tratamiento en cualquier momento del mismo. Aunque no exista en estos tratamientos una obligacin a permanecer en ellos, los pacientes con motivaciones conflictivas despliegan actitudes contradictorias de adhesin y rechazo que dificultan la labor teraputica tanto de los profesionales (psiquiatras, psiclogos, trabajadores sociales, etc.) como de los para-profesionales (operadores teraputicos, talleristas, voluntarios, etc.) que se desempean en la institucin. Tales pacientes pueden solicitar ayuda y manifestar abiertamente su deseo de realizar un tratamiento, al tiempo que critican sus principios y reglas, las desobedecen o incluso incitan a otros a hacerlo. Sin embargo, debe remarcarse que esta clase de inconvenientes no es de ningn modo privativa de un tipo particular de sujeto drogodependiente, sino que es normal y esperable en tanto manifestacin del conflicto por ambivalencia que caracteriza a las adicciones. La presencia de impulsos y deseos contradictorios constituye la regla, y no la excepcin, en este trastorno en particular (Miller y Rollnick, 1999). Un paciente que se encuentra realizando un tratamiento
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para dejar las drogas puede mostrarse reticente, por ejemplo, a dejar de frecuentar lugares y personas relacionadas al consumo de sustancias. La atraccin que tales situaciones generan -debido a su proximidad al objeto deseado, es decir, las drogas- y el hecho de ceder a dicha atraccin se contradicen con los sentimientos de temor y rechazo a ese mismo objeto que se manifiestan en la realizacin de un tratamiento como forma de alejamiento y renuncia. Asimismo, tal comportamiento puede llegar a contradecir una pauta formal del tratamiento como, por ejemplo, la prohibicin de mantener contacto con usuarios de drogas. El comportamiento divergente no siempre constituye una flagrante violacin a las normas institucionales. De hecho, las transgresiones a las reglas principales que hacen al normal funcionamiento de un tratamiento ocurren de manera excepcional y suelen provocar la expulsin directa de quienes las perpetran. Algunas de las faltas usualmente consideradas como graves son: la violencia fsica hacia algn integrante de la institucin, las amenazas de violencia fsica o la intimidacin, el uso de drogas dentro de la institucin, las relaciones sexuales con otro paciente o la intimidacin sexual, el robo de objetos personales e institucionales, el vandalismo o la destruccin de propiedad, el contrabando de armas, etc. (DeLeon, 2000). Sin embargo, existen otros comportamientos que pueden alterar el orden y que provocan el fastidio del staff institucional, tal como las quejas, los cuestionamientos, la apata, la disidencia ideolgica, la demanda excesiva de atencin, las conductas impulsivas o las recadas frecuentes en el uso de drogas. 2. El control en las instituciones totales Las comunidades teraputicas, granjas o internaciones pueden ser consideradas como instituciones totales en tanto que todas las dimensiones de la vida del paciente se desarrollan de manera programada, en un mismo lugar y bajo una nica autoridad (Goffman, 2007). Frente a las dificultades previamente expuestas de trabajar con pacientes adictos, la institucin total puede recurrir a medidas represivas que, aunque sean cuestionables o sencillamente inaceptables en el plano moral y teraputico, son altamente eficaces al momento de barrer con las resistencias del paciente, degradndolo a una posicin de obediencia y sumisin a la autoridad institucional. En las internaciones, los pacientes comparten el encierro, el aislamiento y una rutina formalmente administrada. Las actividades que conforman a dicha rutina son obligatorias y estn deliberadamente diseadas para lograr los objetivos institucionales, de modo que permiten el encauzamiento y la normalizacin de la conducta individual desviada hacia los ideales de salud y normalidad que la institucin sostiene. Incluso en el caso de que estos recursos no bastaren para controlar al comportamiento divergente, la institucin total puede apelar a la intimidacin, el castigo y, en ltima instancia, a la expulsin. No obstante, cabe remarcar que la separacin de la institucin suele cons-
tituir un ltimo recurso frente a la ineficacia de los mecanismos de control y dominio habituales. Por el contrario, se observa en estos tratamientos una tendencia opuesta hacia la abduccin del sujeto y la puesta en marcha de mecanismos coercitivos frente a su resistencia, los cuales tienen por finalidad la eliminacin del comportamiento divergente y la imposicin de valores o ideales homogneos a travs de la violencia explcita. A continuacin se expondr un ejemplo de tales medidas violentas y coercitivas: Damin se encontraba realizando un tratamiento ambulatorio por causa de su adiccin a la cocana, luego de haber atravesado varias internaciones. En su sesin de psicoterapia semanal, Damin hablaba de temas diversos pero se resista a hablar de sus internaciones cuando se lo interrogaba al respecto. Cuando se abordaba el tema, Damin mostraba seales fsicas de agitacin y manifestaba sentir una gran ansiedad. Luego de algunos meses de terapia, el paciente pudo relatar dos experiencias que l recordaba de manera traumtica, ambas relacionadas a sanciones disciplinarias por faltas menores (p. ej., holgazanera, desorden, etc.). En cierta ocasin, el paciente fue desnudado y atado a la cama, para luego ser empapado con agua fra durante la poca invernal. En otra ocasin, al paciente se le dieron guantes de boxeo y fue obligado a pelear contra una docena de sus compaeros de tratamiento, hasta caer al suelo exhausto y dolorido por los golpes. Estos castigos eran ejecutados por operadores teraputicos que le gritaban e insultaban de manera constante, incluso cuando no haba cometido ninguna falta. Aunque no se pueda ocultar la naturaleza violenta o cruenta de este tipo de procedimientos, estos suelen ser justificados como intervenciones teraputicas que contribuyen en algn sentido al proceso de recuperacin. La agresin verbal (gritos, insultos, humillaciones pblicas, etc.) respondera a la necesidad de confrontar enrgicamente al adicto con aspectos de la realidad que ste no desea asimilar o que niega patolgicamente (p. ej., Admit que sos un falopero de mierda). La concepcin del adicto como sujeto caracterolgicamente negador parece fundamentar las intervenciones basadas en la agresin verbal (Miller y Rollnick, 1999). La violencia fsica suele ser ocultada o minimizada (debido a las obvias complicaciones legales que su develamiento puede acarrear) y su utilizacin parece estar fundamentada en la concepcin del adicto como sujeto caracterolgicamente antisocial, marginal y peligroso, por lo que se debe intentar anular su impulsividad a travs de medios enrgicos y categricos. 3. El control en las instituciones abiertas Los tratamientos de caractersticas ms abiertas (centros de da, ambulatorios en general, etc.) no pueden hacer un uso igualmente eficiente del castigo o de la coercin, debido a que los pacientes participan de manera voluntaria y, al mismo tiempo, pueden escapar al control total de la institucin y preservar intactas algunas dimensiones esenciales de su vida cotidiana (p. ej.,
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familia, trabajo, amistades, etc.). El castigo basado en la supresin de beneficios (p. ej., cancelacin de actividades anteriormente permitidas, degradacin de status, etc.) pierde vigor frente a la posibilidad de obtener gratificaciones semejantes en espacios exteriores al tratamiento. Asimismo, el castigo basado en el maltrato y la coercin provocar -con toda probabilidad- la desercin de la mayora de los individuos que participen voluntariamente y que puedan ejercitar su libre derecho a marcharse. Las soluciones que se esbozan en estas instituciones con el fin de corregir los comportamientos indeseables suelen respetar un orden lgico y previsible. En primera instancia, se advierte al paciente acerca de su conducta perturbadora y se lo exhorta a modificarla. Si el comportamiento persiste, se procede a la aplicacin de algn castigo basado en la remocin temporal de algn beneficio. La repeticin en el futuro de las mismas acciones indeseadas puede generar sentimientos de frustracin, impotencia y resentimiento en los trabajadores de la institucin y, en tanto que muchos de estos comportamientos divergentes no constituyen violaciones evidentes de las normas y pautas institucionales, el staff carece de motivos suficientes que justifiquen la expulsin o la derivacin a otra institucin. En consecuencia, las medidas correctivas subsiguientes estarn impregnadas de intenciones expulsivas no declaradas. El trabajo cotidiano con pacientes adictos puede producir desgaste y frustracin en quienes deciden llevar a cabo esta tarea. Las recadas frecuentes, el comportamiento impulsivo y desafiante, la ambivalencia propia del trastorno, las demandas y reproches de los pacientes y de sus familias -slo por mencionar algunos factores- pueden llevar al agotamiento o burnout del personal y de los profesionales calificados al cabo de poco tiempo (Freudenberg, 1974). En este sentido, es posible entender a las maniobras expulsivas como parte de los sntomas de deshumanizacin del sndrome de burnout, ya que las mismas expresan motivaciones esencialmente punitivas y agresivas, as como tambin implican un grado considerable de insensibilidad por las necesidades del paciente. La derivacin a una internacin o la suspensin del tratamiento, por ejemplo, no siempre tienen por finalidad la bsqueda de un mayor beneficio teraputico para el paciente adicto sino que, por el contrario, esta decisin puede estar fundamentada en el deseo no explicitado de castigar al paciente por alguna ofensa cometida contra las normas institucionales o contra el propio narcisismo de sus trabajadores. Aunque estas motivaciones iatrognicas nunca llegan a ser manifestadas, la prueba de las mismas radica en el tono emocional en el que se formulan y se aplican estas supuestas medidas teraputicas. El uso de adjetivos moralizantes y peyorativos (Es un caprichoso, Es un maleducado, etc.), el tono de voz elevado, el sarcasmo y la expresin de argumentos rgidos e intransigentes (Con este paciente no se puede, Slo trae problemas, etc.) denuncian los sentimientos subyacentes de frustracin e ira que llevan a
la implementacin de las medidas expulsivas que aqu se tratan. Frente al fracaso de los mtodos usuales de disciplina o la falta de voluntad al momento de encarar situaciones problemticas y de difcil resolucin en el plano teraputico, los miembros del staff institucional pueden intervenir en direccin a la expulsin encubierta de sus pacientes indeseados. Algunas de estas medidas teraputicas permiten vislumbrar parcialmente la intencin de exclusin subyacente. Tal es el caso de las amenazas de expulsin (Si esto no cambia en el futuro, te vamos a derivar), la declaracin de un ultimtum (Esta es tu ltima oportunidad) o la formulacin de rdenes rgidas y autoritarias de improbable cumplimiento (O deja a su pareja o deja el tratamiento). Estas pueden funcionar como verdaderas profecas autocumplidas (Watzlawick, 1998), provocando aquello mismo que anticipan al suscitar la resistencia del paciente, as como tambin desmotivndolo al socavar el vnculo positivo entre ste y la institucin. Existen otras intervenciones, no obstante, en las que la intencin expulsiva no se puede percibir a simple vista, sino que opera de manera deliberadamente subrepticia y silenciosa. Tal es el caso de la induccin a un error que justifique la desvinculacin, as como aquellas acciones que pretenden socavar el vnculo entre el paciente y la institucin a travs del desafo o del abandono. En tanto que estas intervenciones se basan en la manipulacin, la provocacin y la instigacin de un comportamiento daino en un sujeto involuntario, las mismas pueden ser consideradas como autnticamente perversas y concientemente iatrognicas (Hirigoyen, 2000). Esto las distingue de otras expresiones de la agresividad iatrognica, como la que es posible percibir en los operadores impulsivos y castigadores caractersticos de las comunidades teraputicas (Fanton, 2010). En tales casos, la violencia llega a expresarse abiertamente bajo la forma de gritos, insultos, amenazas o castigos fsicos, y no se oculta la intencin de denigrar y someter al objeto de estas agresiones. La violencia perversa, en cambio, recurre al empleo de artimaas que, aunque permitan entrever su finalidad destructiva, son esencialmente ambiguas y pueden confundir a sus espectadores y hasta a sus propias vctimas. A continuacin se expondrn dos ejemplos de las diversas formas encubiertas que puede asumir la violencia expulsiva: Franco era un adicto a la cocana con sntomas depresivos crnicos, entre los cuales resaltaba una acentuada apata. Su incumplimiento reiterado de pautas y tareas exasperaron a la mayora de los operadores, quienes interpretaban estas actitudes como seal de mala voluntad y no como sntomas de su grave trastorno depresivo. Adems, su honestidad al momento de plantear su ambivalencia en relacin al uso de drogas contribua a ganarse el rencor de los operadores. Aunque Franco reconoca el serio dao que las drogas le haban provocado en su corta vida adolescente, sostena creencias permisivas en relacin al uso futuro de alcohol y marihuana. Afirmaba abiertamente que su sueo era irse a vivir a las sierras con una chica y fumar ma-
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rihuana todos los das. En lugar de interpretar estas actitudes apolgicas como parte de su trastorno adictivo, los operadores las perciban como desafos malintencionados. Durante un taller de trabajo escrito, Franco se encontraba charlando con uno de sus compaeros de tratamiento, quien contaba con poco tiempo en la institucin. Contrariamente a su natural tendencia aptica, ste decidi ayudar a su compaero brindndole su experiencia personal. Una de las operadoras, Valeria, se encontraba supervisando la actividad de los pacientes, por lo que escuch la conversacin entre ambos. Para sorpresa de Franco, sta comenz a hacer acotaciones sarcsticas respecto a lo que comparta con su compaero. Franco decidi ignorar temporalmente estos comentarios para continuar con la charla. A fin de ayudar al principiante con una pregunta que deba responder acerca de vivir la recuperacin, Franco debi explicarle la diferencia entre decir algo y llevarlo efectivamente a la prctica. En esta ocasin, Valeria decidi acotar: Hac como Franco, que dice una cosa y despus hace todo lo contrario. En este punto, el paciente se sinti ofendido y decidi comunicrselo a Valeria, quien le respondi que se calle, para luego tratarlo de mentiroso, pendejo, y otros eptetos denigrantes. Furioso e indignado, Franco decidi marcharse a su casa en ese momento. El resto del equipo de trabajadores aprovech este abandono repentino de las actividades del tratamiento para justificar su desvinculacin y sugerir una internacin. Ante sus familiares, se minimizaron las acusaciones del joven y se pusieron en primer plano a sus transgresiones pasadas. A estos los convencieron de que fue el propio Franco quien decidi dejar el tratamiento al huir repentinamente del lugar y, por ms que el paciente quiso regresar al da siguiente, no se lo permitieron. Valeria y el resto de los operadores festejaron este acontecimiento con frases como Mejor; nos lo sacamos de encima. En esa misma institucin, Armando haba logrado escalar a la categora de paciente ejemplar. Los operadores lo apreciaban y delegaban en l algunas tareas bsicas, tales como completar la planilla de asistencias durante las maanas, realizar recados, orientar a los pacientes recin llegados en cuanto a las reglas del lugar, y otras. Armando desempeaba estas funciones con verdadero orgullo, puesto que lo posicionaban en una categora superior a la del resto de sus compaeros. Sin embargo, todo cambi luego de su recada en el uso de drogas. Frustrados y desilusionados, los operadores dejaron de tratarlo afectuosamente y -en ocasiones- hasta de saludarlo. Las tareas que antes realizaba fueron encomendadas a alguien ms, lo cual fue vivido por Armando como una prdida dolorosa de afecto y de status. En los grupos teraputicos, no se le ceda la palabra con la misma frecuencia que antes e incluso se lo obligaba a permanecer en silencio, ya que se ignoraba la mayora de sus pedidos para hablar y participar. A raz de estos cambios, Armando sinti una profunda tristeza que, con el tiempo, se transform en indigna-
cin y agresividad. Alarmados por la violencia del paciente, los operadores comenzaron a hablar entre ellos acerca de una derivacin a una internacin. Antes de que esto suceda, Armando decidi abandonar el tratamiento y regresar al uso de drogas. Franco fue inducido a realizar una accin impulsiva a travs de provocaciones que ocultaban su verdadera intencin. De este modo, se logr generar en el paciente una reaccin perjudicial que justific su separacin de la institucin. Ya sea que se utilice el insulto o distintas formas de agresin indirecta como el sarcasmo, estas acciones cuestionables suelen ser presentadas al resto de la institucin como intervenciones teraputicas que no pudieron ser correctamente asimiladas por sus receptores. Para encubrir mejor las intenciones expulsivas de dichas intervenciones, el efector y sus aliados tienden a desplazar la atencin sobre la conducta inadecuada del paciente y se evita as la reflexin sobre las causas circunstanciales que pudieron haberla provocado. En su lugar, se considera nicamente a los rasgos psicopatolgicos conocidos del paciente y a las transgresiones pasadas que dan cuenta de estos (Siempre fue impulsivo, No aprendi a controlar su ira, etc.). El caso de Armando pone en evidencia otra estrategia expulsiva frecuente, la cual consiste en intentar provocar el abandono voluntario de los pacientes problemticos. En estos casos no se pretende inducir a error, sino que se suelen adoptar medidas para que el paciente se sienta rechazado o desafiado por los representantes de la institucin, debilitando su adhesin al tratamiento. La suspensin de los comportamientos habituales de inters y cuidado por el paciente, la cancelacin brusca de los aspectos informales y afectuosos del vnculo con ste o el rechazo evidente de la comunicacin directa son algunas formas habituales de generar efectos punitivos y expulsivos en los individuos que han transgredido. En ocasiones, los sentimientos de abandono, decepcin y rencor que estas medidas producen en los pacientes son lo suficientemente perturbadores como para provocar la desercin voluntaria del tratamiento. Asimismo, la transferencia a un servicio de menor intensidad dentro de la institucin o la reduccin en la frecuencia y tiempo del servicio prestado pueden entraar la intencin subrepticia de deshacerse gradualmente de los pacientes indeseados, en lugar de denotar su evolucin favorable en el proceso de recuperacin. 4. Comentario final A fin de intentar neutralizar los comportamientos divergentes, las instituciones que fueron creadas para el bienestar de sus usuarios pueden recurrir a intervenciones de naturaleza violenta que atentan contra derechos esenciales de estos, tales como el derecho a la salud y a la dignidad. Si bien es posible hallar diversas expresiones de violencia iatrognica -tanto explcita como encubierta- en las internaciones y en los tratamientos ambulatorios, las observaciones clnicas permiten sugerir tendencias particulares segn el tipo de institucin. Las internaciones, en tanto instituciones totales, suelen
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presentar mecanismos explcitamente violentos, cruentos y coercitivos contra sus usuarios que tienen por finalidad la normalizacin de la conducta divergente a travs de la sumisin. Los tratamientos institucionales de corte ambulatorio, en tanto instituciones abiertas, suelen presentar mecanismos de agresin encubierta contra sus usuarios que tienen por finalidad la remocin o expulsin de los casos ms problemticos a travs del debilitamiento del vnculo entre la institucin y el paciente. Frente a la iatrogenia institucional, el profesional de la salud mental debera: 1) evitar el silencio y la complicidad voluntaria; 2) denunciar la violencia explcita, ya sea verbal o fsica, y 3) saber reconocer la violencia encubierta, a fin de poder implementar medidas que puedan contrarrestarla. En este ltimo caso, algunas intervenciones posibles son: a) sealar los progresos de los pacientes que son vctimas de la estigmatizacin y la violencia encubierta; b) evitar la confrontacin directa de los agresores, a fin de evitar posibles comportamientos de negacin y reforzamiento (a travs de la justificacin) de las intervenciones iatrognicas; c) aportar conocimientos psicopatolgicos sobre conductas que, de otro modo, pueden ser interpretadas como simples transgresiones morales; d) proponer soluciones alternativas y constructivas fundamentadas en el conocimiento ntimo de las necesidades del paciente, y e) aprender a reconocer los propios sntomas de burnout a fin de no ejercer maltrato o ser cmplice involuntario del mismo.
BIBLIOGRAFA DeLeon, G. (2000). The Therapeutic Community: Theory, Model, and Method. New York: Springer Publishing Co. Fanton, M. (2010). El Maltrato a los Pacientes Adictos Institucionalizados: Reflexiones acerca del Accionar Iatrognico de los Operadores Socio-Teraputicos, Memorias: II Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa, XVII Jornadas de Investigacin, Sexto Encuentro de Investigadores en Psicologa del MERCOSUR. Buenos Aires: Ediciones de la Facultad de Psicologa, Tomo I, pp. 52-54 Freudenberg, H. J. (1974). Staff Burnout, Journal of Social Issues, 30(1), pp. 159-165. Goffman, E. (2007). Internados, Buenos Aires: Amorrortu Editores. Hirigoyen, M. F. (2000). El Acoso Moral, Buenos Aires: Editorial Paids. Miller W. & Rollnick S. (1999) La Entrevista Motivacional, Barcelona: Editorial Paids. Watzlawick, P. (1998). La Realidad Inventada, Barcelona: Editorial Gedisa.
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ADOLESCENCIA Y CONSUMO DE SUSTANCIAS: EL PROBLEMA DE LA DEMANDA TERAPUTICA

Fernndez Raone, Martina Facultad de Psicologa, Universidad Nacional de La Plata. Argentina
RESUMEN Este trabajo es una sntesis del estado de avance de una investigacin sobre la demanda de asistencia en adolescentes y jvenes en un centro especializado en drogadiccin y alcoholismo. Luego de explicitar conceptos centrales (adolescencia y toxicomana), realizaremos una breve descripcin de las caractersticas generales de la presentacin de casos atendiendo fundamentalmente al problema de la implicacin subjetiva. Analizaremos a continuacin dos casos que se exceptan dentro de la casustica estudiada (veinte casos). Nuestras conclusiones son extradas de la enseanza que estos dos casos brindan por la articulacin de la contingencia de un encuentro y la aparicin de la angustia, como condicin necesaria para el establecimiento de una demanda teraputica que implica el sujeto en su divisin. Finalmente, haremos consideraciones sobre el dispositivo necesario para lograr un proceso de rectificacin subjetiva de acuerdo a la particularidad de los casos. Palabras clave Adolescencia Toxicomanas Demanda teraputica ABSTRACT ADOLESCENCE AND USE OF TOXIC SUBSTANCES: THE PROBLEMATIC OF THERAPEUTIC DEMAND This paper deals with the partial results of a research on the demand of assistance to a hospital, specialized in drug and alcoholism addiction in adolescents and young people. After detailing the main concepts (adolescence and toxic addiction) we will briefly describe the general characteristics of the presentation of the cases, paying special attention to the problem of subjective implication. Following this, we will analyze two exceptional cases, differing from the other twenty patients. Our conclusions are extracted on the background of these two cases, because of the nodal point they provide between the contingence of an encounter and the surge of anguish, as a necessary condition to the setting of a proper therapeutic demand, thus implying a divided subject. Finally, we will consider the necessary dispositive to reach a subjective rectification process adjusted to the particular case. Key words Adolescence Addiction Therapeutic demand Introduccin Las conductas adictivas y particularmente las toxicomanas se encuentran entre los denominados sntomas sociales de nuestra poca, y plantean serias dificultades a su abordaje psicoanaltico, en razn de lo que marca su distancia con la estructura del sntoma neurtico, y del proceso de formacin al que obedece. Enmarcado en el imperativo a gozar propio de la cultura contempornea, el consumo de los diferentes txicos cumple diferentes funciones en la economa subjetiva, siempre en la direccin de una bsqueda de satisfaccin que elide las complejidades del pasaje por el Otro y el enigma de su deseo. Como lo han constatado los autores que se han ocupado del problema, es frecuente su inicio en la adolescencia, momento de la vida que es particularmente propicio para la aparicin de diversas patologas, por los cambios y las exigencias que implica el encuentro del sujeto con el sexo y la modificacin con las dependencias familiares. Nos ha resultado de inters iniciar un estudio de las demandas de tratamiento en un hospital especializado en adicciones (de la ciudad de La Plata) que contemple especficamente la poblacin adolescente (de la franja etrea que incluya desde los 13 hasta los 25 aos). Nuestra atencin estar dirigida a la diversidad de estas demandas y a la particularidad de cada caso, condiciones de fundamental importancia en tanto permiten orientar la direccin de la cura y las intervenciones necesarias para su implementacin*. Conceptos claves La clave fundamental para abordar la adolescencia es considerar que como categora es la forma en la que se sintomatiza la pubertad. Referida a un momento en la que el sujeto se enfrenta con una falta de saber sobre las relaciones entre los sexos, que descubre un real que empuja al encuentro, y ante el que debe hallar su invencin singular o los semblantes necesarios para asumir una posicin sexual. La crisis de la familia en la actualidad y la cada de los ideales tradicionales, en particular la desvalorizacin de la autoridad del padre, han favorecido la creacin de valores sustitutivos ante los cuales la desorientacin de los adultos resulta catastrfica. La sociedad contempornea, a diferencia de la de la poca de Freud, es una sociedad caracterizada por el hiperindividualismo, la permisividad y la confusin de roles y de identidades, si consideramos los desarrollos realizados por diferentes disciplinas sociales. El sexo sigue la pendiente de hiperconsumismo y la ley de mercado: performance, rapidez, competencia. Lipovetsky (1983) describe el imaginario sexual de las jvenes ge-
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neraciones como espejos que reflejan los imperativos de performance hasta hace un tiempo propios de la empresa y los deportes. De all las consecuencias, de este estallido del deber gozar, que se traduce en la inestabilidad e inconstancia de los sujetos, la fragmentacin pulsional acorde con la oferta que promueve un consumo ilimitado. Otros autores han privilegiado los cambios sufridos por la regulacin de la satisfaccin cuando el rgimen del padre que prohbe ha sido sustituido por la accesibilidad a un goce que parece no sufrir restricciones (Miller, 2005). En la cultura contempornea, en la que las restricciones se han limitado al mnimo, nada favorece la dimensin de la filiacin ni de la transmisin, y lo que la caracteriza es la ausencia de normas y de modelos, ausencia que abre la va de esta deriva de la pulsin (Cottet, 2006). Lipovetsky (2006) sostiene que, ante este panorama de la cultura posmoderna y su relacin con el liberalismo sexual, las caractersticas centrales del adolescente posmoderno son tanto una apata sin sntomas, como una indiferencia en materia de amor. De este modo, Lipovetsky ha caracterizado al adolescente de nuestra poca por el desencantamiento del sexo condicionado por la banalizacin de la libertad sexual, y es reemplazado por un hedonismo templado. Sin embargo, al observar la dimensin del sntoma, tal como lo Cottet lo propone, esta concepcin parece desconocer las perturbaciones que se hacen presentes como real clnico en el contexto de una sociedad permisiva. Sociedad que no slo proclama el derecho al goce, sino que a su vez dicta imperativos tirnicos de la obligacin de gozar y de consumir, y en la que las normas y ficciones que regulan la sexualidad se han tornado cada vez ms inseguras. El autor plantea que la pretendida apata de los jvenes de nuestra poca es contrabalanceada por afectos y conductas ms inquietantes, tales como la droga y el alcoholismo, particularmente cuando su papel es importante en los pasajes al acto delictivos, los actos suicidas, y las violencias de diferente tipo. Con respecto a las toxicomanas, debemos entenderlas como uno de los paradigmas de las presentaciones actuales del malestar. En este trabajo se har uso del trmino Toxicomanas ya que en l el acento est puesto en la posicin del sujeto, a diferencia del de adicciones, donde el mayor nfasis se encuentra en el objeto de consumo. No obstante, se har mencin de este ltimo trmino para referirnos a la relacin del sujeto con el txico. La toxicomana no es una categora clnica sino que se presenta como un fenmeno transversal, donde el consumo de sustancias aparece inscripto en diferentes estructuras clnicas. Es interesante vislumbrar cul es la funcin del txico en la economa psquica del sujeto, prestando atencin a la particularidad del caso. La nocin de motivos de consulta refiere a una descripcin de sntomas que un sujeto presenta al asistir a un mbito institucional o privado de salud. Son las razones que conllevan a que un sujeto o familiar se dirija a un centro especializado a solicitar atencin psicolgica, en el caso que nos ocupa, por el consumo de drogas o al-
cohol. La consulta puede ser espontnea o derivada as como ordenada por las instancias judiciales. El motivo de consulta puede formularse en el curso de una serie de entrevistas de acuerdo a las posibilidades expresivas del consultante, por lo que es necesario esperar un perodo de tiempo para culminar en una precisa delimitacin de los principales problemas que han incidido en el pedido de asistencia. No obstante, a partir del material obtenido en el curso de nuestra investigacin, hemos podido iniciar un anlisis referente a la demanda teraputica de pacientes adolescentes, lo que nos ha llevado a la elaboracin de este trabajo. Demanda teraputica y sus relaciones con la implicacin subjetiva Las consultas que recibe la institucin estn predeterminadas por la oferta especializada en el tratamiento de los sntomas, en este caso, diferentes tipos de adicciones. Las presentaciones clnicas ms frecuentes de la demanda de asistencia nos recuerdan en gran medida lo que caracteriza la clnica con nios y con sujetos psicticos, quienes son conducidos por otros, padres o instituciones del estado, buscando una solucin al malestar. Por esta razn, el primer problema que nos ha resultado de inters analizar es el tipo de implicacin subjetiva que encontramos en la casustica elaborada, que cuenta con veinte (20) casos. Con este trmino implicacin subjetiva nos referimos a la posicin que el paciente adolescente asume con respecto a lo que motiva la consulta. En la mayora de los casos en los que la consulta es efectuada por los padres o por orden judicial penal o del Tribunal de Familia, son diversas las modalidades que presenta la respuesta del sujeto frente a la objetivacin que recibe por la descripcin o las sanciones de los otros. En general, responde con indiferencia y desinters, o reafirmando la necesidad del uso de la droga como estilo de vida compartido por su grupo social. No se presenta una dimensin conflictiva, excepto con la autoridad que cuestiona su proceder. En algunos casos, el pedido de internacin en situaciones desesperadas pone de manifiesto la bsqueda de librarse de una responsabilidad que le pesa en la inmediatez. En muchos casos la relacin con la droga est ntimamente asociada con actos que los pone en conflicto con la ley, por lo que ya han pasado por instituciones penales que los reciben por haber cometido infracciones de diverso tipo de gravedad. El problema se circunscribe entonces en la primera etapa del abordaje en la creacin de un nuevo dispositivo en el que el sujeto pueda tomar la palabra sin el refugio de las identificaciones que les propone el Otro social o familiar, cuestin que demanda un largo trabajo preliminar, ya que tomar la palabra es lo que ms angustia cuando se ha recurrido durante mucho tiempo a la inmediatez de soluciones por la ingesta de txicos. Sin embargo, es de sealar un hallazgo que resulta de especial inters para nuestro trabajo. Del grupo de veinte pacientes recibidos, dos de las consultas realizadas por sujetos de 19 y 21 aos, marcan una diferencia. En
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primer lugar, porque los dos jvenes concurren solos, y espontneamente, presentando ellos mismos el problema que les aqueja. Nos enteramos que no es el primer lugar al que han acudido, sino que inicialmente se han dirigido a un hospital psiquitrico y a un Servicio de Salud Mental en un Hospital General. Llegan a nuestro Centro por indicacin de los profesionales de esos hospitales. Uno de ellos, M., padece lo que llama ataques de pnico desde hace unos meses, y desde entonces no se ha sentido bien, tiene miedo, por las insoportable experiencia que tuvo en su cuerpo. Como ha consumido drogas desde los 12 aos, cree que esto le pasa por su adiccin, pero parece haber comenzado a pensar que tal vez se trata de otra cosa, por lo que entiende que necesita ayuda. Recuerda en la entrevista que comenz a consumir a los 12 aos, desde el momento en el que se separaron sus padres. All comenzaron sus problemas en la escuela por mala conducta y ausencias. Su queja recae en la escasa presencia que han tenido sus padres, de quienes parece esperar sostn y apoyo, y nunca lo ha conseguido. No ha tenido trabajos estables, y hasta ahora lo nico constante parece ser la relacin con su novia, de quien espera un hijo dentro de 7 meses. M. no relaciona su nueva situacin con la aparicin de las crisis de angustia, su futura paternidad no recibe comentarios. Su temor a la repeticin de los ataques es notable, ha disminuido el consumo, prefiere por ahora pensar que la angustia est vinculada con esto ltimo. Comienzan ahora las entrevistas, en las que podr operarse un proceso de rectificacin subjetiva, necesario para la localizacin del sntoma como respuesta subjetiva. Nos encontramos con una presentacin patolgica similar cuando entrevistamos a A. de 19 aos. Es una crisis de angustia lo que interrumpe su actividad laboral. Le resulta insoportable la experiencia de dolor y la alteracin que siente en sus miembros hasta dejarlo paralizado en esos momentos. Por indicacin de los mdicos de la Guardia Hospitalaria a la que concurre, a los cuales menciona su consumo de cocana, asiste a nuestro Centro. A. vincula los episodios con el grave problema familiar del que se hizo cargo mantenindose lo ms calmo posible. Sus hermanas menores fueron violadas hace unos meses, y a partir de ese da su vida se torn algo complicado. Cumpli el papel de sostn de todos, y nunca pudo expresar lo que senta, padeca insomnio, no lograba dejar de pensar en lo que le haba ocurrido a sus hermanas. Considera que tiene un desorden vinculado al consumo de drogas, que empez muy temprano a los 12 aos. En esa poca reconoce que estaba perdido, y se encontr envuelto en la adiccin y en la delincuencia, por lo que tuvo que pasar diferentes momentos en Centros de Rehabilitacin. Su queja es que para l las cosas pasaron muy de golpe, la vida muy de golpe, qued como trastornado. Sin embargo, todo dio un giro cuando conoci al que sigue siendo su apoyo y le sirve de orientacin, un amigo con el que se encuentra a los 17 aos, el cual le ayud y le hizo disminuir el consumo de drogas. Es el mismo que le aconse-
j consultar por las crisis de angustia. Su gran preocupacin actual son sus hermanas, las siente vulnerables, se identifica con ellas porque el sntoma de estar bien es un hilo que se puede cortar en cualquier momento. La opacidad de lo que le ocurre en los momentos de angustia lleva a A. a intentar resolver su problema a travs de hablar sobre lo que le ocurre, porque con la familia no se puede hablar. Conclusiones Cul es la enseanza que podemos extraer de estos dos casos, que como ya lo hemos sealado, se distinguen de los que habitualmente concurren a la consulta en un Centro Especializado en Drogodependencia y Alcoholismo? En primer lugar, que es en una coyuntura especfica que rompe la continuidad de la existencia del sujeto, la que lo conduce a buscar una respuesta, en la que inscribir su malestar. En segundo lugar, que es la experiencia de la angustia, que no engaa, la que los confronta con el fracaso de lo que hasta entonces funcionaba como una solucin frente a problemas que comienza a descubrir que los afectan desde la pubertad, y ante los que solo podan escapar en el olvido que la droga les procuraba. La contingencia de un encuentro, en uno de ellos la paternidad, en el otro la agresin sexual de sus hermanas, est en el principio de la ruptura del equilibrio precario que estos jvenes haban encontrado, no sin tener que atravesar un camino de delincuencia y de sanciones penales. La implicacin subjetiva que se manifiesta en lo que dicen ofrece la primera de las condiciones de posibilidad para un proceso de rectificacin subjetiva, necesario para situar el proceso analtico. Podramos concluir que el abordaje de aquellos adolescentes que han credo encontrar una salida en el consumo de sustancias no siempre resulta tan prometedor, y en cada caso ser necesario un recorrido que explore las posibilidades de transformacin de la posicin del sujeto y una decisin en relacin a la satisfaccin inmediata que le procura de la droga.
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NOTA * Investigacin acreditada en la Universidad Nacional de La Plata, Beca de Iniciacin (Facultad de Psicologa) dirigida por la Magister Norma Najt. BIBLIOGRAFA Briole, G. Toxicomana un lazo social entre otros? en Pharmacon 11. Grama. Buenos Aires, Argentina. 2009. Pp. 43-50. Belaga, G. La institucin frente a lo inclasificable y la toxicomana (pag 125-131) en Freudiana N41. Revista psicoanaltica publicada en Barcelona bajo los auspicios de la escuela Lacaniana de psicoanlisis. Paids. Barcelona, Espaa. 2004. Pp.125-131. Conca, C. El objeto droga: objeto de desinsercin? en Pharmacon 11. Grama. Buenos Aires, Argentina. 2009. Pp. 75-79. Cottet, S. (2006) Le sexe faible des ados: sexe machine etmythologie du coeur en La cause Freudienne 64. Navarin Editeur. Paris, Francia. 2006. Pp. 67-75. Freud, S.(1930) El Malestar en la cultura. Obras completas Volumen III. Biblioteca Nueva. Madrid, 1968. Freud, S (1905) Tres ensayos de teora sexual. Obras completas Volumen 7. Sigmund Freud. Amorrortu. Buenos Aires, Argentina. 1978. Lacan, J. (1974) Preface a L Eveil du Printemps en Autres Ecrits. Seuil. Paris, Francia. 2001. Pp. 561-564. Lasagna, P. Ladolescence prolonge, hier, aujourdhui et demain. Mental 13. Federation Europenne des Ecoles de Psychoanalyse. 2009. Pp. 17-28. Lagrange, H. Les adolescents, le sexe, lamour. Itinraires contrasts. La decouverte/synos. Paris, Francia. 1999. Pp. 17-18. Lipovetsky, G. Le bonheur paradoxal. Essai sur La societ de hypersonsommation. Gallimard. Paris, Francia. 2006. Malengreau, P. Clnica del toxicmano en Pharmacon 11. Grama. Buenos Aires, Argentina. 2009. Pp. 35-42. Reina, M.L.; Soriano, R. Adolescencia, Hospital Pblico y Psicoanlisis en Psicoanlisis y el Hospital. Publicacin semestral de practicantes en Instituciones Hospitalarias. N 37: La adolescencia hoy. Ediciones de seminario. Buenos Aires, Argentina. 2010. Pp. 126-130. Sauret, M.J. Adolescencia y lazo social: el momento adolescente en Psicoanlisis y el Hospital. Publicacin semestral de practicantes en Instituciones Hospitalarias. Ao 19-N 37: La adolescencia hoy. Ediciones de seminario. Buenos Aires, Argentina. 2010. Pp. 24-34. Tizio, H. El uso de las drogas en la adolescencia en Freudiana N42. Revista psicoanaltica publicada en Barcelona bajo los auspicios de la escuela Lacaniana de psicoanlisis. Paids. Barcelona, Espaa. 2005. Pp. 101-106. Yonnet, P. Le recul de la mort. Gallimard. Paris, Francia. 2006. Pp. 101-106.
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INDICADORES DE CAMBIO PSIQUICO COMO EFECTOS DE LOS TRATAMIENTOS PSICOANALITICOS EN NIOS CON DIFICULTADES ATENCIONALES: RESULTADOS PRELIMINARES
Forer, Gisela Comisin Nacional de Investigacin Cientfica y Tecnolgica, Gobierno de Chile
RESUMEN Objetivo General: Promover una discusin en torno a los resultados preliminares de una investigacin que apunta a generar indicadores de cambios psquico como resultado del abordaje clnico psicoanaltico en nios con dificultades atencionales. Metodologa: Estudio cualitativo y transversal construido en base a la Teora Fundamentada. Los datos constituyen los resultados del anlisis de contenido de entrevistas semiestructuradas realizadas a grupo de expertos. Relevancia: Se estima que el 70% de los nios chilenos en edad escolar son diagnosticados con ADD y derivado a neurlogo. El ADD es considerado un trastorno crnico cuyo tratamiento de primera lnea es el metilfenidato. Resultados: En cinco de las seis categoras planteadas, se establecen indicadores de cambio: caractersticas del juego, de la transferencia, de la transferencia de los padres, emergencia de indicadores psquicos primarios e inferencias en torno a los cambios. Lo anterior sujeto a modalidades clnicas que incluyen trabajo con padres y escuelas. Discusin: Discutir los resultados obtenidos considerando la manera en que se conceptualiza el cambio y sus indicadores para la clnica psicoanaltica con nios. A su vez, surgen preguntas en torno al establecimiento de criterios generales cuando se trata de una clnica de lo individual. Palabras clave Indicadores Cambio Psquico ADD ABSTRACT PSYCHOLOGICAL IMPROVEMENT INDICATORS ON PSYCHOANALYTICAL TREATMENT IN CHILDREN WITH ATTENTIONAL DIFFICULTIES: PRELIMINARY RESULTS General Objective: To promote a discussion about the preliminary results of an investigation that aims to generate psychological improvement indicators as a result of psychoanalytical therapy in children with attentional disorders. Methodology: It is a qualitative, crossed section analysis built on the Grounded Theory. The data are the results of the content analysis to experts of semistructured interviews. Relevance: It is estimated that 70% of Chilean school-age children are diagnosed with ADD and referred to a neurologist. The ADD is considered a chronic disorder whose first-line treatment is methylphenidate. Results: At this moment, there were found psychological improvement in five out of six raised categories: playing features, transfer features, parents transference, psychological improvement indicators from the first infancy, and inferences from changes. . However, those improvements only are possible if the analysts include in their clinic methodology some specific work with parents and schools. Discussion: Discussing the results considering the way the improvement indicators are thought on psychoanalytical therapy with children. In addition, there are several interesting questions regarding whether generalization can be applied in the context of individual clinic. Key words Indicators Improvement Psychological ADD
I. INTRODUCCION Hace un ao atrs, en esta misma instancia, present las motivaciones y los argumentos que me llevaron a emprender esta investigacin. Formul en ese entonces, que la inquietud por este tema surge ante el aumento masivo de diagnsticos de ADD/ADHD, junto con la impresin -proveniente de la experiencia clnicade que los nios as diagnosticados y tratados con psicofrmacos, presentan con el tiempo, las mismas dificultades que motivan la primera consulta. Frente a esta impresin, me propuse pensar en las caractersticas especficas que debe considerar un tratamiento psicoanaltico frente a un nio que presenta dificultades atencionales y emprender una investigacin destinada a generar indicadores de cambio psquico esperables como efecto de la teraputica psicoanaltica en nios con problemas para atender o que no pueden para de moverse. Esta propuesta, viene motivada por una postura que sostiene la necesidad de no remitirse a las variables neurolgicas a la hora de abordar las dificultades atencionales. Apunta adems, a integrar la dimensin de la angustia y del sufrimiento del nio -muchas veces larvado y esquivo de pesquisar- si slo se contemplan las conductas manifiestas.
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II. MARCO TEORICO El ADD/ADHD se define como un cuadro neuropsiquitrico complejo que se manifiesta en la esfera del comportamiento. Sus sntomas ms evidentes son las fallas en el control voluntario de la atencin, la impulsividad y la hiperactividad. (Carrasco, X., 2009) De acuerdo a Sandberg, S., & Barton., A (1996), en 1902 aparece el primer antecedente del ADHD. Still llama nios muy movidos a los nios cuya desatencin afecta el rendimiento escolar, asumiendo un defecto en el control moral como base del movimiento imparable. Luego, en 1908 Tredgold habla de Dao Cerebral Mnimo (Minimal Brain Damage), aludiendo con esto, a la triloga sintomtica que caracteriza al ADHD hasta el da de hoy: hiperactividad, desatencin e impulsividad. A partir de entonces, diversas nomenclaturas se han ido sucediendo en la bsqueda del concepto ms adecuado para catalogar a un grupo de nios que son muy movidos, desatentos, agresivos, apasionados y con supuestas anomalas congnitas: Sndrome de Lesin Cerebral Infantil, Sndrome del Dao Cerebral Mnimo de la Infancia, Disfuncin Cerebral Mnima, etc (Sandberg & Barton, 1996) En 1968, el DSM II se acerca al sistema nominal de 1902, escogiendo un trmino descriptivo que alude a lo motor: Reaccin Hipercintica de la Infancia o Adolescencia. Evidentemente, en esta categorizacin, el nfasis sigue estando en el movimiento incontrolado (ms que en el aspecto cognitivo de la desatencin) y se emplea un trmino que nomina a una reaccin, sin aludir directamente a un origen neurolgico. Sn embargo, en el DSM III (1980), vuelve la instalarse con fuerza la hiptesis neurolgica y comienza a otorgrsele primaca a la desatencin como sntoma nuclear del trastorno. Es all que se establecen las categoras de ADD y ADHA (trminos que se mantiene en el DSM IV, 1994), siendo desde entonces y hasta ahora, la hiperactividad un criterio que admite ser excluido para la realizacin del diagnstico. Un anlisis de este recorrido, permite pensar que existe cierta asociacin entre desatencin, hiperactividad e impulsividad, sin embargo, cada una de estas caractersticas, tiene un peso distinto en las diferentes clasificaciones que se establecen dependiendo de la poca en la que esto se evala. Untoiglich plantea: cada poca histrica construye sus propias clasificaciones acerca de lo sano y lo enfermo, de lo normal y lo patolgico y oferta un men limitado de categoras nosolgicas en las cuales incluirse (Untoiglich, G., 2009, p. 3) Esta consideracin se vuelve crucial a la hora de entender las razones a la base del aumento masivo de diagnsticos de ADD/ADHD. En Estados Unidos, se estima que entre un 5 y un 9% de la poblacin escolar (ms de seis millones de nios) estaran afectados por este trastorno. (Wilens, T., 2009) En Chile, el 70% de los nios que consultan, son diagnosticados con ADD/ADHD (MInsal, 2010) Considerando lo anterior, resulta pertinente preguntar-
se cules son las caractersticas de la poca que promueven la desatencin? Gisela Untoiglich formula: El paradigma de los tiempos actuales es la realidad meditica, lgica del video clip, del zapping, del chat una poca donde la velocidad y la inmediatez imperan (Untoiglich, G., Ibid., p. 3). Por su lado, Juan Vasen plantea que en tanto vivimos en la cultura de la imagen y del rendimiento, lo visual predomina, pasando a ser lo visual aquello que lleva a la construccin de un trastorno llamado ADD/ADHD. En efecto, quienes suscriben a la tesis neurolgica respecto del origen del ADD/ADHD, sostienen que se trata de una disfuncin prefrontal que afecta a las funciones ejecutivas por el funcionamiento subptimo de las sinapsis dopaminrgicas (teora dopaminrgica del ADD). Sin embargo, aunque las causas se establecen en un plano funcional, son los criterios clnicos los que fundamentan el diagnstico de ADD, es decir, el diagnstico se realiza a partir de los comportamientos efectivamente observados. Lo anterior constituye una de las paradojas que contribuyen a que grupos importantes de profesionales del rea de la salud y la educacin (psiclogos, psicoanalistas, educadores, psicopedagogos, psicomotricistas, etc) se cuestionen respecto de la comprensin unvoca que sostiene la neurologa respecto del origen y tratamiento del ADD/ADHD. Quienes suscribimos a este otro enfoque, convergemos en la consideracin de las dificultades atencionales como las manifestaciones sintomticas de mltiples situaciones subyacentes: (Untoiglich, G., 2007, p. 96), que habra que considerar cada vez, a la hora de identificar qu es lo que est a la base de la problemtica de tal o cual nio. En virtud de lo anterior -y tal como fue establecido- en esta investigacin no se habla de nios con diagnstico de ADD/ADHA sino de nios con dificultades atencionales, aludiendo con esta nomenclatura a un grupo heterogneo de nios, difciles de circunscribir, que tienen en comn las dificultades para atender y/o para detener sus movimientos. Cambio Psquico Mariane Krause, una reconocida investigadora chilena, define el cambio en psicoterapia como: la resignificacin y transformacin de los patrones de explicacin subjetivos por medio de los cuales el paciente integra las causalidades psicolgicas de su padecer. (Krause, M, 2005) La autora formula que los cambios pueden ser agrupados en cuatro categoras: mejora sintomtica, autocomprensin, autoconfianza y mayor autodefinicin. (Krause, M & Dagnino, P, 2005a) Los ltimos tres -prosigue- constituyen: la esencia del cambio psicoteraputico genrico, que estara situado en la esfera de lo representacional (Ibid., 306-307) Desde esta lnea conceptual, es posible establecer indicadores de cambio para diferentes modalidades psicoteraputicas. Estos indicadores de cambio se gene-
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raran a partir de inferencias que se van realizando en torno a ciertas verbalizaciones formuladas en el contexto teraputico. (Ibid) Para los fines de esta investigacin, esta definicin resulta particularmente frtil y aunque no resuelve nuestra bsqueda, nos ofrece importantes orientaciones. Pareciera ser que el cambio psquico tiene que ver con la manera en .que el sujeto se piensa a s mismo: cmo se ve, cmo da cuenta de lo que hace y siente. Especialmente interesante, para el psicoanlisis, es pensar en la manera en que dicha transformacin se relaciona con el registro de lo representacional o de los distintos niveles de representacin de la experiencia (representacin palabra, representacin cosa, representacin pre conciente, representacin inconciente, etc.) Sin embargo los nios -a diferencia de los adultos- pueden no tener ningn patrn subjetivo inicial que se preste a ser resignificado por la va de la psicoterapia. Una de las respuestas ms frecuentes que encontramos en los nios con dificultades atencionales es: no s. Luego, la definicin de Krause podra considerarse slo para algunos nios: los que s tienen algo que decir respecto a los que les pasa. Alguna idea, alguna hiptesis que podran prestarse a ser transformada y resignificada por la va de la psicoterapia. Para aquellos nios que no las tienen, el cambio debe definirse de otro modo. Se propone pensar el cambio psquico para estos casos a partir de la emergencia de un patrn subjetivo de explicacin que se inscriba en el plano representacional, o bien, de la emergencia de funciones psquicas que le permitan a ese nio generar esos patrones. En cualquiera de esos dos casos, sea que se piense el cambio como la resignificacin de patrones subjetivos, sea que se piense como la generacin de ellos o de sus funciones, siempre va a ataer al orden representacional. En el primero, se trata del cambio de una representacin palabra por otra: trabajo histrico o de historizacin. En el segundo, el trabajo clnico apunta a la reconstruccin de vivencias que han quedado inscritas en registros representacionales ms primarios, propios de tiempos ms arcaicos de la constitucin subjetiva, que competen al orden de los vnculos y del narcisismo primario. Ahora bien, qu pasa con aquellos nios que vienen rotulados por otros?, puede un diagnstico hacer las veces de patrn subjetivo inicial? Con estas preguntas, realizo una alusin directa a los nios que frente a la pregunta relativa a su padecer, contestan sin dudar: es que yo soy ADD. Apreciamos en este tipo de respuesta, el modo en que una impresin diagnstica (patrn subjetivo de explicacin de tal o cual mdico) se adhiere al corazn de la identidad de un sujeto, haciendo las veces de realidad objetiva, absoluta, saturada de objetividad. Qu efectos adicionales, en el plano de la identidad, debemos considerar a la hora de pensar el cambio psquico en nios que explican todo su padecer a propsito de una sigla que ellos mismos no son capaces de comprender?
Indicadores de Cambio: Leibovich y Roussos (2002) desde un modelo psicoanaltico propiamente tal, plantean: la formulacin de inferencias clnicas, con sus distintos niveles de complejidad y precisin, es el eje de la actividad del terapeuta, que gua y da forma a sus otras tareas (Roussos, A & Duarte, A, 2002, p. 1). En otro artculo Leibovich de Duarte define la inferencia clnica como el: proceso cognitivo-afectivo por el cual un psicoanalista decodifica la produccin de su paciente y elabora sus hiptesis clnicas. (Leibovich de Duarte, A., 2000, p. 99), estableciendo adems que con los juicios clnicos es posible decir lo que an no ha sido dicho. Luego, si la inferencia es el fundamento de la actividad interpretativa de la clnica psicoanaltica, bien puede establecerse que la inferencia constituye el mecanismo cognitivo ms apropiado a la hora de generar los indicadores de cambio psquico adecuados a esta teraputica, como sostiene Krause. Ahora bien, las verbalizaciones de los nios no constituyen el nico material disponible para la realizacin de inferencias. Desde el momento en que existe un amplio consenso respecto a que los juegos, las producciones grficas y los relatos, son los modos de expresin propios de los nios, es perfectamente coherente formular que las inferencias pueden realizarse a partir de lo que el nio dice a travs de sus juegos, dibujos y creaciones. Lo anterior, por supuesto, siempre y cuando esto tenga lugar en el contexto teraputico, es decir, en el marco de un encuadre analtico y de la relacin transferencial. Por otro lado, la relacin transferencial en s, tambin puede ser objeto de inferencias que den lugar a indicadores de cambio, en tantos los cambios psquicos del nio no afectan slo a sus producciones sino que tambin se juegan en el plano de las relaciones interpersonales. Indicadores de Cambio de Procesos Psquicos Primarios En el apartado anterior se seal que para un grupo importante de nios con dificultades atencionales, el trabajo clnico debe apuntar a la generacin de las funciones psquicas que habiliten a ese nio a producir sus propios patrones subjetivos de explicacin en torno a lo que sienten. Se desprende de esta idea, que esos nios presentan alteraciones en la estructuracin psquica que provienen de tiempo muy arcaicos de constitucin subjetiva, trastornos que han impedido el despliegue pleno de las funciones psquicas. (Janin, B., 2004) Pues bien, bajo el marco de esta investigacin, resulta pertinente precisar cmo podran pesquisarse -en la situacin teraputica- indicadores de cambio a partir de los cuales inferir el despliegue de nuevas funciones psquicas. Al respecto, la literatura analtica ofrece una cantidad importante de conocimiento. El propio Freud inaugura este mtodo cuando infiere cambios psquicos de conductas tales como el chupeteo (1905), los diques del asco, la vergenza y el pudor (1905) las teoras sexuales
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infantiles (1908) y/o el juego del carretel (1920) Ren Spitz infiere una trama compleja de procesos psquicos y de cambios en los niveles de estructuracin del psiquismo con su descripcin de los organizadores de la primera infancia (1965). En realidad, toda la teora y la tcnica psicoanaltica para el trabajo con nios, se han ido nutriendo de numerosos desarrollos que tienen su punto de partida en la observacin directa. Winnicott subvirti la teora del objeto a partir de la conceptualizacin del Objeto Transicional. Lacan recogi la experiencia del nio frente al Espejo para desarrollar una teora que integra la dimensin de la imagen del cuerpo, la constitucin del Yo y del Narcisismo Primario. Bergs, y Balb sostienen su tesis sobre el transitivismo a partir de la observacin de un nio que se queja del dolor slo secundariamente. Estudios posteriores como los de Ricardo Rodulfo (tesis sobre el jugar) y Marisa Punta de Rodulfo (evolucin del dibujo) en Argentina y los de Vctor Guerra en el Uruguay (Indicadores de la Inter-subjetividad), constituyen referentes obligados si de lo que se trata es de identificar indicadores que permitan dar cuenta de los cambios psquicos de los nios a lo largo del desarrollo En esta investigacin se consideraron todos estas observaciones del psicoanlisis, como posibles indicadores de cambio, as como tambin los propios de la psicologa del desarrollo, desde el momento en que es posible inferir -de las producciones del nio en el contexto teraputico- la emergencia de funciones cognitivas complejas que podran haber estado inhibidas por efecto de la angustia o de otros determinantes a la base de la dificultades atencionales. III. OBJETIVO, METODOLOGA Y EJES DE LA INVESTIGACIN En funcin de los antecedentes ya establecidos, se ha formulado el objetivo de esta investigacin en los siguientes trminos: generar y analizar indicadores de cambio psquico esperables como resultado del abordaje clnico psicoanaltico de nios con dificultades atencionales. Para el cumplimiento de este objetivo, se est llevando a cabo un estudio cualitativo y transversal construido en base a la Teora Fundamentada. (Corbin, 1990) Los datos constituyen los resultados del anlisis de contenido de entrevistas semiestructuradas realizadas a expertos, es decir, psicoanalistas de nios con reconocida experiencia en Santiago de Chile (al menos diez aos) El anlisis de contenido de las entrevistas, est siendo realizado en funcin de seis temas, los cuales fueron derivados de la consideracin de los ejes establecidos para esta investigacin: 1. Modos de expresin propios de la infancia (juegos, grficas y narraciones), 2. Transferencia, 3. Transferencia de los Pares, 4. Emergencia de Indicadores Primarios de Cambio Psquico, 5. Inferencias en torno a los cambios, 6. Evaluacin e los cambios A su vez, se dej espacio para el surgimiento de nuevos temas que pudieran pasar a constituir nuevos ejes de la investigacin, o que en su defecto, pudieran
considerarse requisitos o condiciones necesarias a la hora de evaluar el cambio producido como efecto de la psicoterapia en nios con dificultades atencionales. V- RESULTADOS PRELIMINARES. De acuerdo al anlisis de contenido de las cuatro entrevistas realizadas a la fecha, las que a su vez constituyen el muestreo preliminar de esta investigacin, existen suficientes elementos que nos orientan a pensar en indicadores de cambio psquicos como efecto de los tratamientos psicoanalticos en nios con dificultades atencionales, en al menos cinco de los seis temas definidos: Respecto al Juego, en tanto modo de expresin propio de la infancia (tema 1, categora A), los principales indicadores surgen en relacin a la evolucin del juego en los siguientes sentidos: Desde la dispersin en muchas actividades hacia la focalizacin en una actividad, desde la manipulacin de los juguetes a la aparicin de un juego propiamente tal y del salto de un juego al otro a mantenerse realizando una o dos actividades durante toda la sesin. En lo que hace a los contenidos del juego, pareciera ser que la aparicin de juegos a travs de los cuales los nios pueden armar historias con principio, desarrollo y final, podra constituir otro interesante indicador de cambio. En relacin a la Transferencia (tema 2), los analistas refieren que los nios hiperactivos, con el tiempo, logran mantenerse en calma durante las sesiones. Aparentemente, este indicador estara relacionado con el establecimiento de la continuidad entre las sesiones, la focalizacin de la mirada en la persona del analista y la posibilidad de referirse a l con el nombre propio. En cuanto a la Transferencia de los padres (tema 3), el principal indicador de cambio observado a la fecha, refiere hacia la demanda de los padres hacia el analista. Lo que en un principio parece ser un inters por consejos prcticos (tips) o dejar conforme a la institucin escolar, evoluciona hacia la formulacin de preguntas relativas a cmo potenciar sus propios recursos, de modo de poder hacerse cargo de las necesidades emocionales de sus hijos. En torno a los Indicadores Primarios de Cambio Psquico (Tema 4) se establecieron los siguientes resultados: Intercambio de mirada y uso de mirada referencial (tpico 1); Aparicin del juego en sesin, aparicin de juego simblico (tpico 2); Relatos espontneos (tpico 3), Inters por la sexualidad, desarrollo de intereses relativos a los otros y al mundo (tpico 4) Ahora bien, en cuanto a las Inferencias relativas al cambio psquico que se desprenden de los anteriores indicadores, la principal observacin realizada a la fecha es que la mayora de los cambios tendran que ver con el fortalecimiento de las funciones yoicas y con el despliegue de recursos simblicos que permiten significar la angustia. Esto ltimo, estara especialmente referido al paso de la hiperactividad a la calma y de la desatencin hacia la focalizacin (apreciada en el armado
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de historias, la posibilidad de sostenerse en una misma actividad durante toda la sesin y la continuidad entre sesiones) En relacin a los indicadores primario, la focalizacin de la mirada parece ser requisito para cualquier focalizacin posterior. Las preguntas relativas hacia s mismo y al entorno, estaran dando indicios del investimiento del self y del otro. Habra all una manifestacin de la curiosidad, un aumento en la capacidad para pensar y para pensarse. A travs del juego simblico y las intervenciones del analista, el nio comienza a ligar los montos de angustia que hasta ahora permanecan libres, desprovistos de palabras que sean aptas para la mentalizacin. El inters por el mundo, supone un importante reencuentro del nio con las ganas de aprender, de saber y de entender, unido a la tranquilidad de que dispone de los recursos mentales y emocionales para ello. El prximo paso podra ser el surgimiento de las teoras sexuales infantiles y o desarrollos tericos anlogos, a modo de procesos de pensamientos desplegados por el nio como un modo de explicarse los enigmas de la vida. Finalmente, a lo largo de las entrevistas, han surgido otros seis temas de anlisis, dos de los cuales han sido plenamente consensuados: Es muy difcil obtener cambios sostenidos en el tiempo sin que el abordaje teraputico integre a) un trabajo con los padres y b) el trabajo con la institucin escolar. VI. DISCUSIN Si bien los resultados recientemente expuestos son preliminares y fueron construidos en base a una muestra muy pequea, resultan interesantes para discutir una serie de asuntos que complejizan la investigacin en psicoanlisis. Una de ellas es la cuestin de la transferencia. Por un lado, es posible pensar que son las propias condiciones del encuadre las que propician la calma y la posibilidad de que un nio con dificultades atencionales e hiperactividad pueda manejar mejor la dimensin del movimiento. Habra que preguntare, eso s, si lo anterior tiene que ver la estructura fija del setting o ms bien con su posibilidad de oficiar como espacio de contencin y propiciador de sentido para ese movimiento compulsivo, que vuelve una y otra vez sobre s mismo a modo de trauma que no se satura. Por otro lado, existen otros indicadores que implican a la dimensin de la transferencia y que permiten aproximarse a la comprensin de las dificultades atencionales con mayor profundidad. Por qu un nio con estas caractersticas rehsa la mirada?; por qu puede tardar varias sesiones en referirse a nosotros con nuestro nombre propio, o incluso tardar varias sesiones en aprender nuestro nombre? Atreverse a nombrar y a mirar al otro (reminiscencia de las pulsiones parciales escpica e invocante) podran ser indicadores de la disminucin del temor hacia los otros y del aflojamiento del espectro defensivo que mantiene a ese nio aislado respecto de lo que piensa,
de lo que siente y de lo que le est pasando. Entonces, cuando el nio nos mira y nos llama, podemos inferir que estamos asistiendo a un verdadero cambio psquico, que atae a un ordenamiento distinto del nio en su relacin con el otro. Hay all una suerte de aceptacin del vnculo o la creacin de un vnculo distinto. Identificamos tambin all, la cada de la mascarada de la indiferencia y no incumbencia, que muchas veces sostiene ese nio frente a todo, incluso respecto de su tratamiento. Dicho de otro modo, cuando asistimos a esos cambios, algo del orden del deseo de estos nios surge por primera vez en el contexto teraputico. Es en ese sentido que aludo a ellos como indicadores de procesos psquicos primarios, en cuanto algo de aquello inaugural de la constitucin subjetiva que qued entrampada, est teniendo lugar en el aqu y el ahora del trabajo teraputico en transferencia.
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REMEMORACIN Y REMINISCENCIA EN LA HISTERIA

Galiussi, Romina UBACyT, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN En este trabajo intentaremos, siguiendo los desarrollos de la ltima parte de la enseanza de Lacan, delimitar dos lgicas diversas respecto del estatuto del inconsciente, as como tambin las consecuencias clnicas que de all se derivan. Por un lado, el inconsciente en su vertiente histrico-histrico y transferencial; por otro, delimitar su concepcin por lo que tiene de real. Lo haremos en un entrecruzamiento con dos trminos que han tenido su lugar desde los comienzos mismos de la obra freudiana: la rememoracin y la reminiscencia, en tanto paradigmticos en aquello atinente a la estrategia histrica. Palabras clave Rememoracin Reminiscencia Histeria Inconsciente ABSTRACT REMEMBRANCE AND REMINISCENCE IN THE HYSTERIA In this work we will try to delimitate two logics about the unconscious and its clinical consequences. We will aboard the hysteric unconscious. And on the other hand, we will delimitate the real unconscious. We will take for these two terms which have been their place from the beginnings: remembrance and reminiscence, as a paradigm of the hysteria. Key words Remembrance Reminiscence Hysteria Unconscious perspectivas que se desprenden respecto del estatuto del inconsciente para la direccin de la cura. Comenzaremos por sealar que en dicho seminario destacar el trabajo efectuado ya en Estudios sobre la histeria, all donde todos esos casos dilucidados por Freud dan cuenta de la articulacin entre el inconsciente, la sexualidad y los sntomas. Al respecto, Lacan plantea que la histrica, de la que todos sabemos que es tanto macho como hembra, la histrica, si puedo permitirme este deslizamiento, no tiene en suma para hacerla consistir sino un inconsciente[i] (LACAN 19761977, 14/12/76), y es esa dimensin la que claramente se desarrolla en la histeria va el anudamiento que constituye la armadura del amor al padre[ii]. Podemos afirmar que la histeria efecta as una elaboracin neurtica en ese despliegue edpico de su historia que funda la propiedad inconsciente. Y afirmar tambin que, respecto de dicho armazn, todo lo que conocemos de esos casos enunciados por Freud concernientes a la histerialo confirma (LACAN 1976-77, 14/12/76). As, a partir de delimitar a la histeria en su relacin al inconsciente, interesar establecer a continuacin, una diferenciacin en torno a la concepcin misma del inconsciente, sirvindonos de dos conceptos que han tenido su lugar tambin desde los comienzos mismos del psicoanlisis: reminiscencia y rememoracin. Reminiscencias platnicas e histricas Un ao antes, en el Seminario 23, Lacan sostiene: Considero que haber enunciado, mediante una escritura, que lo real en cuestin tiene el valor de lo que se llama generalmente un traumatismo Digamos que es el forzamiento de una nueva escrituraDir incluso ms, permite percibir, palpar, pero de manera completamente ilusoria, lo que puede ser lo que se llama la reminiscencia, y que consiste en imaginar, a propsito de algo que funciona como idea pero que no es tal, que se la reminisce, si puedo expresarme as. La reminiscencia es distinta de la rememoracin. Freud distingue las dos funciones porque l tena el sentido de las distinciones. La rememoracin es evidentemente algo que Freud forz por completo gracias al trmino impresin. l supuso que haba cosas que se impriman en el sistema nervioso, y las provey de letras (LACAN 1975-76, 128-129). As, hemos de diferenciar dos trminos que abogan la diferenciacin que se intenta establecer entre historia, histeria e inconsciente transferencial por un lado, y el inconsciente real. Ellos son, -tal lo sealado al comienzola rememoracin y la reminiscencia. Ya lo ha dicho muy tempranamente Freud: mis histri-
El principio de la sexualidad y las palabras En la clase del 16 de febrero de 1977, correspondiente al Seminario 24, Lacan afirma que lo esencial de lo que ha dicho Freud, es que hay la ms grande relacin entre este uso de las palabras en una especie que tiene palabras a su disposicin y la sexualidad que reina en esta especie. La sexualidad est enteramente capturada en esas palabras, se es el paso esencial que l ha dado. Eso es mucho ms importante que saber lo que quiere decir o no quiere decir el inconsciente. Freud ha puesto el acento sobre este hecho. Todo eso, es la histeria misma. (LACAN 1976-77, 26/02/1977). De este modo, Lacan seala la relacin entre las palabras y la sexualidad capturada por ellas, y esto es lo que constituye propiamente a la histeria, esto es, el principio mismo de la invencin, y por qu no la revolucin, freudiana. A partir de ello, nos ocuparemos de indicar dos
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cas sufren de reminiscencias. No obstante, podemos entender que, a partir de lo expuesto por Lacan, dicha reminiscencia tiene el estatuto de una rememoracin, la cual es definida como una impresin, esto es, como un elemento que se instaura en determinado momento y se lo actualiza luego, al interior de un texto simblico en el cual encuentra su articulacin. Tal como afirma en su escrito Funcin y campo de la palabra y el lenguaje: Es que no se trata para Freud ni de memoria biolgica, ni de su mistificacin intuicionista, ni de la paramnesia del sntoma, sino de rememoracin, es decir de historia (LACAN 1953, 246). En cambio, la reminiscencia comporta cierta correlacin no con la realidad, sino con lo que Lacan llam el sentimiento de irrealidad, con formas inmemoriales que, en tanto tales, se oponen a la rememoracin en la medida en que comportan un registro diverso al de la memoria, es decir formas inmemoriales que aparecen cuando el texto se interrumpe (por fuera del texto simblico) deja al desnudo el soporte de la reminiscencia[iii] (MILLER 2006, 29/11/2006). Como consecuencia de ello, el sujeto no puede elaborar una verdad a partir de su experiencia, ya que no se trata ni de historia ni de sentido ni de aquel armazn sostenido en la armadura del amor al padre, tal como lo propone Lacan en el Seminario 24. J.-A. Miller evoca a la teora platnica de la reminiscencia justamente para entender a esta ltima, en funcin de su dimensin eterna, fuera de tiempo, ya que ello es lo que constituye un real puro y simple (MILLER Ibd.). Efectivamente, es la hiptesis que se encuentra en el Menn -y que terminar de delimitarse en Fedn al plantear al plano eidtico como fundamento de la reminiscencia-, la cual sostiene que conocer es recordar, en la medida en que plantea la preexistencia e inmortalidad del alma y el conocimiento del plano de lo inteligible con esta tesis, destacando as su intemporalidad. De este modo, afirmar en 81c que: El alma, pues, siendo inmortal y habiendo nacido muchas veces, y visto efectivamente todas las cosas, no hay nada que no haya aprendido; de modo que no hay de qu asombrarse si es posible que recuerde, no slo la virtud, sino el resto de todas las cosas que, por cierto, antes tambin conoca. Estando pues, la naturaleza toda emparentada consigo misma, y habiendo el alma aprendido todo, nada impide que quien recuerde una sola cosa -eso que los hombres llaman aprender-, encuentre l mismo todas las dems, si es valeroso e infatigable en la bsqueda. Pues, en efecto, el buscar y el aprender no son otra cosa, en suma, que una reminiscencia. En funcin de lo expuesto, es posible entender la reminiscencia freudiana como rememoracin, en la perspectiva del inconsciente transferencial delimitado anteriormente, mientras que la reminiscencia se acerca a aquella dimensin tan atemporal como real. As, a partir de esta oposicin, resulta afirmar que el inconsciente transferencial, el inconsciente que se elabora en un anlisis, podemos decir que es una elucubracin de saber sobre lo real[iv] (MILLER 2006, 29/11/2006). Justamente, y en ello sigue la lgica sealada al comien-
zo, es tambin la oposicin que establece en trminos de semblante -en su dimensin significante y de sentido- y real. O mejor dicho, constituye una relacin de extimidad[v]. Es por esto que, en el apartado siguiente y final, intentaremos dilucidar ambas vertientes en aquello que constituye la direccin de un anlisis Dos direcciones de un mismo principio En funcin de todo lo expuesto en este desarrollo, nos interesa concluir con la perspectiva clnica que se desprende de la ltima parte de la enseanza de Lacan. Podemos comenzar afirmando que as como la histeria comporta una elaboracin neurtica, edpica y soportada por el armazn paterno, las intervenciones apuntarn a conmover este tipo de respuestas a las que la histrica se encuentra fijada, a partir de abrir, va el manejo de la estrategia transferencial, una dimensin diversa a aquella que ha comportado el estrago o la huida. Es decir, en ese despliegue de la histeria de su historia, poder efectuar una singular torsin que tenga un efecto de corte a nivel discursivo y conmueva esa modalidad de goce que gener el refugio en el armazn paterno y los sntomas que constituyen su redoblamiento, haciendo resonar as algo diverso al sentido. Si bien la histrica y sus sntomas llevaron a Freud a descubrir el inconsciente enlazado al padre, se impone el hecho de ir ms all de l. Tal fue la apuesta lacaniana. Es lo que seala Miller al afirmar que la tarea del analista, el efecto de su acto, poda ser calificado de perturbar la defensa (LACAN 2003, 35), entendiendo ello como la mayor orientacin que se desprende de la ltima enseanza de Lacan. As, perturbar va a diferenciarse de interpretar. Esto ltimo tendr que ver con la interpretacin de aquello reprimido, se trata de significantes, mientras que la defensa no recae sobre ellos, constituyendo un concepto con el que Miller pretende darle a la intervencin analtica este estatuto diverso, perturbando el equilibrio neurtico, ya que, desde Freud, la defensa califica una relacin con la pulsin (MILLER 2003, 52). Por un lado, podemos afirmar que la propiedad inconsciente se funda en aquella elaboracin de saber no sabido[vi]. Ms an, podemos afirmar que la histeria ya constituye una elaboracin neurtica, un modo de hacer con el inconsciente. As, a la solucin histrica que promueve el inconsciente, el sentido y el padre, se contrapone la objecin del psicoanlisis que seala -como lo destaca M. H. Brousse- que el sentido es siempre un modo de goce, que lo real no responde a la ley del padre (BROUSSE 2002, 71). Al inicio, encontramos a la histeria en el despliegue de su historia sostenida en la armadura del amor al padre. Ahora bien, el problema que se presenta a partir de ello, es el peligro de permanecer en la fascinada amplificacin ad infinitum de esa dimensin, conllevando la perspectiva de lo interminable en un anlisis, tal como ya la obra freudiana lo ha sabido anticipar. Constituye esa relacin entre las palabras y la sexualidad capturada por ellas, a partir de la cual se definir a la histeria. No obstante, esas palabras que capturan pueden generar el
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riesgo de quedar capturados all. Es por ello que, si bien resulta fundamental dilucidar la armadura sostenida en relacin con los sntomas, a fin de dar cuenta de que efectivamente se trata de una lgica histrica, la perspectiva del anlisis no atae justamente a su amplificacin, ya que el sntoma -parafraseando a Lacan- es una suerte de pez que se alimenta, crece y se reproduce en el mar de los sentidos. As, dicho autor sostiene que el hecho de haber franqueado un psicoanlisis no podra ser vuelto a llevar al estado anterior, salvo al practicar otro corte, que seria equivalente a un contra-psicoanlisis. (LACAN 1976-77, 14/12/1976). Es decir, constituye un nuevo corte respecto de aquella vertiente simblica que despliega la histeria, all donde el acento recae sobre la concatenacin significante propia del inconsciente en tanto elaboracin de saber. Tal ha sido la propuesta de Lacan. Y ello no es sin la dimensin de la angustia en su relacin con lo real, como se afirma en el Seminario 10. O bien como sostendr posteriormente en el Seminario 24: Conocer su sntoma quiere decir saber hacer con, saber desembrollarloSaber hacer all con su sntoma, se es el fin del anlisis (LACAN 1976-77, 16/11/1976). Saber hacer con el sntoma implicar una diferencia con aquella funcin de saber del inconsciente que puede generar cierto arreglarse mejor, tal como se ha mencionado anteriormente. Ahora bien, arreglarse y resolver constituyen planteos diversos. Y Lacan los diferencia en trminos de saber hacer y saber hacer all con. Ello en la medida que saber hacer all es otra cosa que saber hacer - eso quiere decir desembrollarse (LACAN 1976-77, 11/01/1977). De esta manera, el saber hacer all con algo, es poder desembrollarlo. Y ello es lo que constituir el sesgo prctico propio del anlisis[vii].
[iv] linconscient trasfrentiel, linconscient qui slabore dans une analyse, on pert dire que cest une lucubration de savoir sur le rel (MILLER 2006, 29/11/2006). [v] Esto es lo simblico incluido en lo real y lo real incluido en lo simblico (MILLER 2003, 49). Lo primero constituye la dimensin de la mentira cara a la dimensin retrico-sofstica propia del significante. Constituye lo que engaa, mientras que lo real en lo simblico sealar lo que no engaa, esto es, la angustia -tal como ha sido definida por Lacan-. Y, por ltimo, el sntoma quedar delimitado como aquello que conserva un sentido en lo real, delimitando propiamente esa relacin de extimidad. As, el sntoma constituye, por un lado, una formacin descifrable, que se presenta con este ttulo en lo realpero por otro lado, en el registro de lo simblico y por la resistencia que ofrece, exhibe los caracteres de lo real (MILLER 2003, 74). [vi] Al respecto, vale destacar una diferencia entre estas dos dimensiones del inconsciente a nivel del saber. As, Lacan afirma que lune-bevue es algo que sustituye a lo que se funda como saber que se sabe, el principio de saber que se sabe sin saberlo (sans le savoir). El le se aplica ah a algo, es un pronombre, que se aplica al saber mismo, no como saber sino como hecho de saber. Es bien en lo cual lo inconsciente se presta a lo que yo he credo debe suspender bajo ttulo de lune-bevue (Lacan 197677, 21/12/1976). Es decir, se trata de una sustitucin que implica un estatuto diverso que aquella dimensin de saber no sabido propia del inconsciente histrico de la histrica, tal como lo establece Miller al diferenciar inconsciente transferencial y real. [vii] El psicoanlisis particularmente no es un progreso. Es un sesgo prctico para sentirse mejor (Lacan 1976-77, 14/12/1976). BIBLIOGRAFA 1. AA.VV. (2009) Porciones de nada. La anorexia y la poca. Del bucle, Buenos Aires, 2009. 2. Freud, S. y Breuer, J. (1893-95): Estudios sobre la histeria. En Obras Completas, op. cit., t. II. 3. Freud, S. (1905), Fragmento de anlisis de un caso de histeria. En Obras Completas, op. cit., t. VII. 4. Freud, S. (1908a): Las fantasas histricas y su relacin con la bisexualidad, en Obras Completas, op. cit., t. IX. 5. Freud, S. (1921): Psicologa de las masas y anlisis del yo. En Obras Completas, op. cit., t. XVIII. 6. Freud, S. (1925): Inhibicin sntoma y angustia. En Obras Completas, op. cit., t. XX. 7. Galiussi, R. (2010): La armadura del amor al padre en la histeria. Vigencia de la transmisin clnica Freudiana. En Ancla 3, Revista de la Ctedra II de Psicopatologa, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires, Ancla Ediciones, ISSN 1851-3212, Buenos Aires, 2010. 8. Godoy, C. (2006): La histeria histrica. En Memorias de las XIII Jornadas de investigacin. Segundo Encuentro de Investigadores en psicologa del MERCOSUR: Paradigmas, Mtodos y Tcnicas. Buenos Aires, Secretara de Investigaciones, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Agosto de 2006, Tomo II, 350-352. ISSN: 1667-6750, 2006. 9. Lacan, J. (1975-76): El seminario. Libro 23: El sinthome, Buenos Aires, Paids, 2006. 10. Lacan, J. (1976-77): El seminario, libro 24: Linsu que sait de lune-bvue saile mourre, indito. 11. Lacan, J. (1977a): Palabras sobre la histeria, 26-2-77, indito. 12. Miller, J.-A. (2007): T.D.E.. Indito. 13. Schejtman, F. (2002): La trama del sntoma y el inconsciente. Serie del Bucle, Buenos Aires, 2002.
NOTAS [i] A diferencia del principio de la conciencia que es aquel que regula a la neurosis obsesiva. Resulta importante sealar tambin que en el Seminario Linsu efecta una particular contraposicin entre la histeria, la neurosis obsesiva y l (Lacan mismo, quien se define como histrico perfecto) por sus modos de relacionarse con el inconsciente y la consciencia. As, la histrica est sostenida por una armadura distinta de su consciente o asimismo no tiene en suma para hacerla consistir sino un inconsciente (Lacan 1976-77, 14/12/1976). Como contraparte, la neurosis obsesiva es el principio de la consciencia (Lacan Ibd., 17/05/1977) y Lacan afirma de s mismo que a fuerza de tener un inconsciente lo unifico con mi consciencia (Lacan Ibd., 14/12/1976). Efectivamente, Freud ya ha sabido anticipar este trasfondo histrico a nivel de la estructura, al afirmar que el lenguaje de la neurosis obsesiva, es por as decir un dialecto del lenguaje histrico, pero uno respecto del cual se debera conseguir ms fcil la empata, pues se emparienta ms que el dialecto histrico con la expresin de nuestro pensar conciente. (Freud 1909, 124). Se destaca entonces, por un lado, la primaca estructural de la histeria con respecto a la neurosis obsesiva y, por otro, la diferencia a partir de la prevalencia de lo inconsciente en la primera y de la consciencia en la segunda. [ii] Cf. Lacan 1976-77, 14/12/76. [iii] Lo dice literalmente en estos trminos: Ces formes immmoriales qui apparaissent quand le texte sinterrompant (donc l hors du texte symbolique), quand le texte sinterrompant laisse nu le support de la rminiscence (MILLER 2006, 29/11/2006)
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ESTRUCTURACIN PSQUICA EN NIOS Y ADOLESCENTES: VIOLENCIA FUNDAMENTAL Y FILIACIN

Grassi, Adrin; Crdova, Nstor; Otero, Mara Eugenia; Soler, Mariana; Lepka, Miriam; Gonzlez, Marcelo; Blanco, Cristina Marta; Guaragna, Agustina; Altobelli, Hernan Rodrigo; Britos, Mariana; Brea, Norma Beatriz; Torraco, Andrea Valeria; Meiss, Martn Leonardo; Crdova, Gastn Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Las controversias en los procesos de divorcio, como una problemtica inherente a la subjetividad, por la violencia que conlleva, denominada violencia fundamental. Estudiamos sus efectos en la estructuracin psquica del nio/a/adolescente cuando organiza los vnculos de filiacin. Esta violencia fundamental, comanda la organizacin de los vnculos parentales y filiatorios en los procesos de divorcio controvertidos. Elemento a metabolizar que se presenta como paradoja en la escena originaria e instala un conflicto sin salida, entre los progenitores y entre los progenitores e hijos. El rea de investigacin es la Psicopatologa. Se aborda con conceptos tericos del Psicoanlisis como teora de los procesos subjetivos. Aparato psquico en constitucin. Modelos de la teora de la complejidad como aparato psquico abierto. Importancia de los vnculos como uno de los pilares en que asienta la subjetividad. Son consideradas dos dimensiones: 1) Lo Intrapsquico: referido a los procesos propios y especficos del nio. 2) Lo Intersubjetivo: a) Potencial patgeno: paradoja en la escena originaria. b) Potencial saludable: valor subjetivante de los vnculos con otros actores de la escena: familiares, otros integrantes del nuevo grupo familiar, otros actores sociales (escuela, amigos, terapeuta). Palabras clave Paradoja Filiacin Potencialidad Traumtica ABSTRACT PSYCHIC STRUCTURE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: FUNDAMENTALIST VIOLENCE AND FILIATIONS. Disputes as subjectivity inherent problems, for the violence involved, that we call fundamentalist violence. We study its effects on the child/adolescent psychic structure in the organization of the relations of filiations. This fundamentalist violence rules the organization of parental and filiations relations during contested divorce. An element to be metabolized that presents as a paradox in the primal scene and that establishes itself as an unresolved conflict between parents and between parents and children. Psychopathology is the research area. The approach is through the theoretical concepts of Psychoanalysis, as the theory of subjective processes. Constitution of the psychic apparatus. Models of the Complexity Theory as the open psychic apparatus. The importance of relations as one of the pillars in which subjectivity is based. 1) The intra-psychic: it concerns to the proper and specific processes of the Child. 2) The Inter-subjective: a) Pathogenic Potential: Paradox in the primal scene. b) Healthy Potential: Subjectivating value of the relationship among other actors in the scene: relatives, other members of the new family group, other social actors (school, friends, therapist). Key words Paradox Filiations Pathogenic Potential
Introduccin Si bien el trmino controversias, proviene del contexto jurdico, no obstante nos sita ante una problemtica inherente a la subjetividad, ya que las controversias conllevan una violencia que denominamos violencia fundamental (Bergeret, 1990). Caracterizamos esta violencia cuando organiza los vnculos y procesos de filiacin entre los progenitores y entre los progenitores y los hijos Nos interesamos en el seguimiento de estos efectos en la estructuracin psquica del nio/a/adolescente. Esta violencia fundamental tiene la lgica y los procedimientos del pensamiento fundamentalista, de all toma su nombre. No respeta ni los tiempos ni las formas jurdicas. Transforma los divorcios en separaciones interminables ya que anuda los vnculos por un perodo mucho ms prolongado que el proceso de divorcio mismo, se instala con anterioridad continuando ms all de su culminacin. Y si bien el divorcio desanuda y reorganiza las relaciones entre los ex-cnyuges y sus hijos, (rgimen de visitas, alimentos etc.) la violencia fundamental comanda la organizacin de estas prcticas, determinando modos de relacin que marcan la subjetividad de quienes integran la escena, generando efectos de violencia secundaria (Aulagnier, 1997). Plantea dicotomas con oposiciones excluyentes lo uno lo otro, ejemplos de su funcionamiento nos son sobradamente conocidos en el campo de la poltica, de lo social, de las relaciones interpersonales. Su lgica y razn es la de la plantear la existencia y afirmacin de uno de sus trminos a partir de la degradacin-destructiva del otro. Por ej. se es bueno como padre por lo mala o inoperante, que es la ex-conyugue como madre y/ viceversa. Tiene implicancias y derivaciones como manipulacin, dominio y ejercicio de poder
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de uno sobre el otro. Cuando esta violencia fundamental, comanda la organizacin de los vnculos parentales, la denominamos paradoja en la escena originaria, e instala un conflicto sin salida, entre los progenitores y entre los progenitores y los hijos. En trabajos anteriores (Grassi, 2010) hemos descripto su funcionamiento en los casos de divorcio controvertidos con la frmula de la mutua exclusin del uno por el otro. Uno de los progenitores excluye al otro de un circuito en el cual est inscripto como progenitor. As no se permitir la visita del padre/madre al hijo/a el da de su cumpleaos, el da del inicio del ciclo escolar, o el da de las segundas nupcias, en el nacimiento de otro hermano, al momento de salir de vacaciones etc. etc. etc. Estas exclusiones del circuito se hacen extensivas las ms de las veces, a todo lo que rodea parentalmente al otro progenitor. Antes compaero, socio de crianza, ahora adverso contrario, como todo lo que viene de su rama genealgica. De este modo tampoco se posibilitar la visita a un abuelo/a, o se prohibir que el hijo/a nombre en la casa algo de lo que trae de su otra casa, la del otro progenitor, use la ropa o los juguetes que evocan a travs de sus olores u otras conexiones asociativas, la pertenencia de la otra rama genealgica o filiatoria, y muy especialmente si hay conformada una nueva pareja o familia. Soy un agente secreto del otro bando, tanto en la casa de mi viejo como en la de mi vieja, tal la disociacin planteada por un adolescente al escindirse entre dos oposiciones. Diferenciamos las paradojas por el potencial traumtico que conllevan. Las paradojas que conllevan una disyuncin simple entre sus trminos tienen la posibilidad de ser simbolizadas por lo que permiten el desarrollo de un conflicto que puede ser mentalizado. A diferencia de las paradojas que presentan una oposicin disociativa entre sus trminos, lo que obstaculiza o impide su simbolizacin, por lo cual el conflicto no puede ser mentalizado. Estas ltimas implican un mayor grado de potencial patgeno. En gran parte de los casos en que el conflicto toma una derivacin paranoide, lo cual sucede muy frecuentemente, se encontrar que en la otra parte de la rama genealgica hay algn enfermo mental, algn delincuente o algn violento al que se asocia al progenitor en cuestin. Algo a destacar es que el tipo de vnculo que este funcionamiento convoca es el de las respuestas especulares que reduplican en el otro progenitor la degradacin y exclusin planteando as respuestas de equivalente tenor violento. Al instalar estas oposiciones excluyentes se presenta al nio un oposicionismo irreductible. Su frmula se es hijo de un progenitor excluyente del otro y viceversa. La lgica de la violencia fundamental es la de introducir un elemento o rasgo materno paterno para plantear su exclusin. No tanto su no existencia, como su existencia negativizada. En general hay una referencia a la participacin del otro partenaire en la escena de los orgenes del nio y sus vinculaciones con una genealoga, pero se convoca la presencia a travs de su negativizacin (la loca de tu madre, el declogo de los incumplimientos del padre, el ladrn de tu abuelo). Se conserva
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disociada una escena de los orgenes con la inclusin negativizada de ambos partenaires. Tampoco se trata del duelo que implicara el des-investimento libidinal del otro. Son las exclusiones mutuas entre los progenitores que introduce elementos a metabolizar por los hijos creando condiciones para un desarrollo psicopatolgico ya que all anida en grmen el trabajo de lo negativo, que opera sobre la filiacin como esfuerzo de des-parentalizacin (Crdova, 2008). No obstante no le otorgamos de antemano un valor traumtico por s mismo, que aunque pueda tenerlo, en consideracin de la totalidad del caso y de la historizacin posible, pensamos como potencial traumtico (Aulagnier, 1977). Area de Investigacin: (se acompaa de powerpoint). Nuestro rea de investigacin es la Psicologa Clnica y Psicopatologa del nio/adolescente, pensamos y como planteara P Aulagnier (1986 p. 194): la primera de estas notas tratar sobre el trabajo del historiador en este tiempo de apertura del proceso identificatorio, en que un nio pasa a sustituir al infans que ya no es. La segunda estar referida a lo que se instala en ese tiempo de clausura que pone fin a un primer modo de identificacin y da acceso a un segundo, que deber tomar en cuenta lo que llamar efecto del encuentro. Es en ese tiempo de conclusin cuando el yo firmar un compromiso con la realidad cuyas clusulas decidirn sobre los posibles de su funcionamiento psquico (es lo que designa el trmino potencialidad) tres momentos que deciden sobre el trayecto identificatorio que ha de seguir el yo transcurrida la infancia. Nos obstante advertimos que hay dadas condiciones en el medio ambiente para una temprana eleccin y rigidizacin en la eleccin de los mecanismos de defensa por parte del nio/adolescente. 1) Potencial patgeno: Paradoja de los orgenes como elemento a metabolizar por parte del nio/a/adolescente: entre los progenitores en conflicto y entre los progenitores y los hijos por lo que instala la violencia fundamental. Cunto de repeticin introducen los divorcios controvertidos como resultado, consecuencia y desencadenamiento de la patologa familiar previa, de la historia familiar (inter y transgeneracional) y de la conformacin psquica de cada uno de los integrantes del conflicto. A la vez que el desanudamiento de la pareja y la reorganizacin familiar, pueden operar como momento traumtico de alguno de los integrantes del grupo familiar. 2) Potencial saludable: al conformarse nuevas parejas o familias ensambladas, se introducen nuevos elementos a metabolizar en la organizacin de la dinmica familiar, que pueden operar como factores de salud. Destacamos el valor subjetivante que pueden tambin producir los vnculos: a) con los progenitores a partir de la situacin de no convivencia y b) con otros actores de la escena y lo que pueden implicar, familiares (hermanos, abuelos etc.) como otros integrantes del nuevo grupo familiar si lo hubiera y otros actores sociales (escuela, amigos), como el terapeuta. Se consideran dos dimensiones que nos permiten abordar el sufrimiento psquico implicado y sus consecuencias: 1) Lo Intrapsquico: Con herramientas que provee el
Psicoanlisis como teora de los procesos subjetivos, con la idea de aparato psquico en constitucin, esta primera dimensin circunscribe los procesos propios y especficos del nio, sus modos de procesamiento y sus respuestas, para lo cual consideramos: A) Motivos de consulta: referidos a las manifestaciones clnicas del nio/adolescente por el cual se consulta. Momento de aparicin, momento de consulta. B) Manifestaciones clnicas articuladas con la estructura del sujeto: sntomas, trastornos en la estructuracin psquica, trastornos en los procesos de simbolizacin, aprendizaje y conducta. Enfermedades y/o trastornos psicosomticos. Trastornos en la adquisicin de funciones corporales (marcha, control de esfnteres, funciones de maduracin del aparato genital). Trastornos alimentarios, del sueo y del lenguaje. C) Modos predominantes de procesamiento psquico. Derivaciones de la angustia y mecanismos de defensa utilizados con mayor frecuencia. Estereotipia variabilidad de los mismos. D) Estado de la estructuracin psquica: su relacin con el momento del desarrollo. Relaciones entre estructura e historia, la articulacin entre la edad y los procesos de subjetivacin. E) Si el nio/a/adoescente tiene una versin propia del conflicto o se repite en l en los mismos trminos en que est planteado en los progenitores. F) Respuestas saludables y/o resilientes: capacidad de respuestas espontneas y/o repeticin de formas discursivas de otros. Capacidad de jugar, de soar, de simbolizar. Cmo son las producciones del nio en sesin. Potencialidad vinculante. Capacidad para el humor. Especialmente para adolescentes: Capacidad para la construccin de un proyecto futuro, capacidad para la conformacin e inclusin en grupos de pares. Modos de relacin con el otro sexo. G) Posibilidades de establecimiento de un trabajo psicoanaltico con el nio/adolescente. 2) Lo Intersubjetivo: para el abordaje de esta otra dimensin consideramos los modelos de la teora del pensamiento de lo complejo (Morin, 2010) como aparato psquico abierto, damos fundamental importancia a los vnculos en la medida en que los vnculos son uno de los pilares en que asienta la subjetividad (Kaes, 2010). Se tiene en cuenta: A) Cmo es la organizacin y configuracin familiar actual: Caractersticas del grupo de convivencia. Estado del conflicto entre los padres. Rgimen de vistas y alimentos. Capacidad de cada uno de los progenitores para la simbolizacin del conflicto con la violencia que implica. Evaluacin sobre si en el transcurrir del conflicto los padres pierden o no de vista las necesidades del nio. Si se conserva la sintona o entonamiento con el nio, si es que exista previamente. Calidad de vida, y de vida psquica previa al cambio de las condiciones familiares. B) Cul es la calidad de las investiduras libidinales, adecuadas no a las necesidades del nio como sujeto. Si existe registro del hijo como alteridad. D) Funciones parentales y vnculo: si se desarrollan las funciones familiares de contencin, sostn, conexin
con la genealoga y memoria familiar, funciones de grupalidad y filiacin. Potencialidad vinculante, en forma autnoma de cada uno de los progenitores respecto del otro partenaire. E) Posibilidades de realizacin de los trabajos duelos implicados para todo el grupo familiar, tanto por la configuracin familiar, como por los cambios que toda la situacin implica. F) Como es la transmisin: modos predominantes de transmisin de la historia y genealoga y el conflicto. G) Nueva configuracin familiar: conformacin de nuevos vnculos, cualidad de las nuevas relaciones y nominaciones de los nuevos vnculos. Sobre los cambios epocales y culturales No siendo las transformaciones familiares objeto especfico de la presente investigacin, sin embargo, son varios los motivos que nos llevan a hacer esta referencia. Al formar parte del contexto cultural en el cual se producen los divorcios y la formacin de nuevas organizaciones familiares, acompaan a esta investigacin, en la medida en que los cambios producidos en la familia como institucin de la cultura, colabor de manera importante con las representaciones en el imaginario colectivo del sentido que toma para el nio/a adolescente, la conformacin familiar propia. Sin ir demasiado lejos en la historia de las transformaciones familiares, la proporcin de chicos cuyos padres no conviven, (con la importancia que tiene para un nio convivir en dos casas, que los padres conformen nuevas parejas, tener nuevos hermanos de padres diferentes, hasta en ocaciones cuatro pares de abuelos), ha variado considerablemente respecto de la actualidad. Otro es el tema de las nominaciones ya que cabe destacar que en la conformacin de los nuevos grupos familiares, o las familias ensambladas, las nominaciones guardan un grado de ambigedad que produce una posicin de tensin y diferencia no definida del todo en las nominaciones tradicionales (pareja de la madre, tercer padre, madrastra, medios hermanos etc. etc.) todos trminos ligados a las relaciones de parentesco propias del modelo de familia burguesa tradicional, a la que la toman como modelo y referencia, ya que an las nuevas organizaciones familiares no encuentran su lugar en lo simblico (Derrida y Rudinesco, 2003 ). Nos interesa en este sentido cuales son los trminos utilizados por el nio, como por todo el contexto familiar para hacer referencia a los nuevos modos de relacin. Conclusiones provisorias y proyeccin de la investigacin Ubicada en campo de la Clnica y la Psicopatologa del nio/adolescente, esta investigacin destaca que las formaciones clnicas mas recurrentes encontradas en los casos por quienes se nos consulta (muestra de 200 casos aprox.), son aquellas que organizan el funcionamiento psquico en torno a mecanismos de defensa ligados a distintas formas de disociacin y escisin. Los cuadros mas severos presentan trastornos narcisistas (no psicticos) con importantes obstculos en la autoestima y alteracin en los procesos de simbolizacin y sublimacin. En chicos mas pequeos la problemtica
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se juega mas en el terreno de la depresin y equivalentes depresivos, con alteracin en las funciones corporales, somatizaciones, enfermedades y trastornos psicosomticos. En pberes/adolescentes, se hacen notorias las alteraciones en la elaboracin psquica de la agresin tomando una especial importancia la impulsividad con actuaciones tanto en el terreno de las conductas (con conductas de riesgo) como en el de actuaciones sobre el propio cuerpo (con posibles implicancias en funciones vitales y/o automutilaciones). Es de importancia destacar la variabilidad de dispositivos clncos para el abordaje de los casos: sesiones individuales, vinculares, familiares, sesiones grupales, y la inclusin en determinadas ocasiones de mas de un terapeuta. En el terreno de la transmisin y vnculo, es notorio como el fracaso en los trabajos de duelo de los progenitores, requiere de la exhibicin de la carencia de la funcin materna/paterna del otro progenitor, y un exceso de mostracin del vnculo odiante entre los progenitores (cualquier lugar y situacin es apropiada para la irrupcin de la violencia). Todo puesto al servicio de la particin de la genealoga, esfuerzo de desparentalizacin, que reniega de la historia de la relacin parental y familiar. En este sentido dejamos abierta la pregunta sobre los modos de inscripcin en el nio/adolescente, de las funciones parentales y sus futuras elecciones de objeto, en consideracin por los posibles relacionales y las nuevas experiencias y reinscripciones a partir de nuevos vnculos parentales como de sus elecciones amorosas.
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DE LA URGENCIA A LA EMERGENCIA. LA OTRA ESCENA COMO CONDICIN DE POSIBILIDAD PARA EL SURGIMIENTO DEL SUJETO
Guillen, Julio; Wizla, Frederic; Weil, Benjamin Universidad Catlica de Lille - Establecimiento Pblico de Salud Mental Lille. Francia
RESUMEN El espacio de la urgencia psiquitrica constituye en s mismo un desafo para todo tipo de tratamiento que se interrogue sobre la subjetividad. En esta comunicacin, presentaremos un nuevo dispositivo creado en la ciudad de Lille, Francia, para atender los pedidos de consulta psiquitrica formulados por los distintos actores sociales en relacin con la salud mental y por los habitantes en general. Nos concentraremos, en el cuestionamiento que surgi a lo largo de la creacin del proyecto, acerca de la nocin de urgencia y de la consideracin del paciente en su particularidad. En este sentido, los organizadores del Centro previeron explcitamente un espacio de reflexin clnica reservado a los miembros del equipo coordinado por un psicoanalista externo al mismo.Partiendo del marco conceptual del psicoanlisis, nos concentraremos sobre la cuestin de la urgencia para interrogar la funcin y la operatividad del dicho espacio de reflexin clnica. La discusin se desarrollar en trminos de emergencia subjetiva posible - emergencia del sujeto y no de la subjetividad - a partir de consideraciones espacio-temporales (lugares y posiciones/ anticipacin y retroaccin) y de vnculo (relacin al Otro/otro/institucin) Palabras clave Urgencia Sujeto Lmite Psicoanlisis ABSTRACT FROM EMERGENCY TO EMERGENCE. THE OTHER SCENE AS A NECESSARY CONDITION FOR THE RAISING OF THE SUBJECT The background of psychiatry emergencies offers in itself a challenge for any type of treatment that questions the subjectivity. In this communication, we will present a new structure created in Lille, France, to satisfy the requests of psychiatric consultation formulated by the different social actors in the area of Mental Health and by the public in general. We will discuss the questions that arose all along the creation of the project, about the notion of urgency and how to take into account the patients particularity. With this purpose the organizers of the Center conceived explicitly a clinical reflection setting reserved to the members of the team, coordinated by an external psychoanalyst. Starting from the conceptual frame of psychoanalysis, we study the question of the emergency to interrogate the function and the potentiality of the above mentioned clinical reflection setting. The discussion will be developed in terms of possible subjective emergence - emergence of the subject and not of subjectivity - applying spatio-temporal considerations (places/positions, anticipation/retroaction) and relationship considerations (relation to the other/the Other/ the institution). Key words Emergency Subject Limit Psychoanalysis
Breve caracterizacin del Centro Psiquitrico de Acogida y Admisin (CPAA) Es una unidad de internacin intersectorial1 a tiempo completo, lugar de tratamiento, prevencin y diagnstico bajo observacin mdica las 24hs que responde a las necesidades de salud mental de la poblacin adulta de los 3 sectores psiquitricos de Lille y al de Villeneuve dAscq en Francia. Las internaciones son de corta duracin (cada sector dispone de una estructura para internaciones ms largas). El centro consta de 24 habitaciones individuales y posee grandes superficies vidriadas que dan al exterior, un pasillo y un balcn protegidos, as como sala de actividades, dos consultorios polivalentes, una oficina de farmacia y una oficina para los enfermeros. En cuanto al funcionamiento, el paciente es recibido por un psiquiatra del Centro en el marco de una entrevista paciente-psiquiatra- enfermero. La primera entrevista permite apreciar el estado clnico del paciente, trazar su recorrido hasta la internacin, sus dificultades actuales, evaluar sus expectativas y explorar su historia. Un contrato de tratamiento se establece sistemticamente y es firmado por los tres participantes. No detallaremos aqu todas las condiciones de funcionamiento. Agregaremos solamente que diversas reuniones estn previstas entre los miembros del equipo entre las cuales existe una reunin, un grupo de reflexin clnica, a cargo de un psicoanalista cada 15 das. Urgencia El trmino urgencia constituy desde un comienzo un cuestionamiento para el equipo de profesionales que habran de crear el CPAA. En efecto, la intencin primera de los creadores del Centro fue que el mismo no fuera visto como un Centro de urgencias sino como un
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Centro de acogida. Sin embargo, el hecho de estar abierto a demandas mltiples y no programadas, como lo indica su estatuto, hace que los interlocutores esperen una intervencin rpida del equipo - ms precisamente que el mismo se haga cargo de la situacin de inmediato. Al menos, esta fue la idea de los creadores del proyecto respecto a la representacin del Centro para los diferentes interlocutores a quienes ya haban encontrado en las reuniones previas. Las causas de admisin coinciden en general con las de las urgencias psiquitricas, a saber: descompensacin psictica aguda, tentativa de suicidio o amenaza de suicidio, traumatismos, exclusin y desamparo psicosocial, deterioro intelectual y/o fsico y prdida de la autonoma. Las derivaciones no provienen solamente de los profesionales de la salud, sino que tambin existen demandas espontneas de pacientes que se sienten en peligro, por ejemplo por la intensificacin de ideas delirantes, por la presencia de angustia, por la proximidad de una fecha particular, etc. Podemos ver, que aunque la nocin de urgencia no est escrita o enunciada explcitamente en el nombre o estatuto del Centro, est siempre evocada en las demandas a travs de otros significantes del mismo campo lexical (prisa, premura, inmediatez, accin eficaz, etc.). La urgencia La urgencia puede definirse de diferentes modos pero lo que retendremos en nuestro caso es que se trata de una situacin que compele a actuar sin demora, de la que hay que ocuparse sin retraso. Se trata de una articulacin particular entre el tiempo y la accin. Un tiempo que se propone como un tiempo que apremia y a la vez un momento de actuar o de tomar una resolucin. Esto supone que se ha llegado a un lmite tras el cual se vislumbra el desastre (Garmendia, 2004). Este tiempo podra pensarse como instanciando la frase un instante ms y ser demasiado tarde, frase que hace eco a la que es utilizada por Lacan en El tiempo lgico y la asercin de certitud anticipada para caracterizar el momento en que el acto no puede postergarse si se quiere no quedar atrapado en una indefinicin subjetiva ad eternum (Lacan, 1945). En este escrito se trata justamente del tiempo como anticipacin y retroaccin, teniendo en cuenta que la anticipacin es la manera en que el porvenir afecta al presente y que la retroaccin es la manera en que el presente afecta el pasado (Golfarini, 2007). Por lo tanto, la temporalidad en la clnica psicoanaltica, en cuanto a los efectos causales del acto y su relacin al sujeto, est invertida respecto a un tiempo cronolgico que avanza uniformemente hacia el futuro. Pero en la urgencia de los servicios psiquitricos no se trata todava del sujeto emergente en relacin a un acto, como es el caso del escrito de Lacan, sino de la situacin de un individuo en relacin a la accin. Siendo la prisa el punto central de la urgencia, la pregunta que surge entonces es: cul es el riesgo que re-
presentara una demora? La respuesta no es nica. En el caso en que el paciente es quien llama al Centro, podra tratarse la amenaza de una desaparicin subjetiva y de un acto de palabra, en el sentido que lo que est en juego es que, si no da el paso de efectuar la llamada, ser demasiado tarde. Sin embargo, no debe olvidarse que, siendo un acto de palabra, para que pueda operar en el sentido de la emergencia del sujeto, la posicin del otro a quien se dirige es determinante y no puede ser cualquiera. Existen diferentes maneras de interrogar el concepto de urgencia. En el marco de esta comunicacin nos concentraremos en la cuestin del lmite que define una zona de riesgo. Qu hace que podamos decir que nos aproximamos a una zona de riesgo? El hecho de delimitarla requiere simultneamente definir una zona de seguridad, una zona protegida, donde los recursos de que se dispone y la posibilidad de utilizarlos sean suficientes para preservar . la vida. O mejor dicho, para preservar la vida con un cierto equilibrio, tal como se presentaba hasta entonces. Sabemos desde el psicoanlisis que el riesgo vital en el hombre no desencadena automticamente un instinto de vida y que uno puede dejarse morir de hambre, por ejemplo, por amor. Entonces esta cuestin del riesgo, y sobre todo de riesgo vital es fundamentalmente compleja. La cuestin del lmite es una cuestin entre estabilidad e inestabilidad, donde la inestabilidad aparece en una primera lectura como indeseable. Sin embargo, no debe olvidarse que la inestabilidad, la ruptura del equilibrio es tambin una condicin necesaria para la creacin (Martin-Mattera,2005). Por otra parte tiende a pensarse el lmite como una lnea que separa dos regiones. Pero en realidad debera pensarse como una zona de un cierto espesor en la cual se producen fenmenos de extraeza, manifestaciones que no corresponden al equilibrio habitual y que pueden calificarse de crticas pero no necesariamente de patolgicas. Una paciente explicaba de esta manera ciertos momentos de gran productividad en su actividad de escultura en tierra: empieza con un estado de euforia, un sentimiento de exaltacin y como un torbellino de ideas poco organizadas. Ella deca que esto poda ser un estado de inspiracin que la llevaba a ponerse a trabajar y a producir sus mejores esculturas, pero que de este modo haban comenzado tambin sus crisis depresivas, y que en este caso toda esta excitacin no era ms que una dispersin sin sentido que la suma en la fatiga y el agotamiento. Entonces este estado de inspiracin o de agitacin constituan una especie de terreno donde confluan lo conocido y lo desconocido y que no poda calificarse a piori como de riesgo o no. Por lo tanto, la zona de riesgo de descompensacin no puede definirse sin pasar por una zona de inestabilidad que puede al mismo tiempo constituir la condicin creacin y por lo tanto de la emergencia del sujeto. Precisamente, en este campo, la cuestin del lmite estar ne-
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cesariamente relacionada con la particularidad del deseo de cada uno y de su vnculo - en el sentido fsico de contrainte - al Otro2 . El lmite y la otra escena La cuestin de la otra escena fue introducida por Freud (Freud,1900), nos parece central recordarla aqu para interrogar la operatoria posible sobre la subjetividad en el Centro del que hablamos. La otra escena para Freud est en relacin con los lmites de la realidad en oposicin a la escena del sueo, y particularmente a la desaparicin entre realidad y fantasa en el texto sobre lo ominoso (Unheimlich) (Freud, 1919). Lacan retomar la formulacin freudiana, en particular en el seminario Problemas cruciales para el psicoanlisis donde la otra escena tendr que ver con este desdoblamiento topolgico de los lugares, justamente para hacer de este lmite una regin donde puede emerger el sujeto cuando se llega al entre-dos, del otro lado del doblez (Lacan, 1964-65). Entonces la separacin entre la realidad y la otra escena no es una lnea sino un lugar a donde se puede llegar atravesando, como Lacan afirma en el mismo texto, un lmite invisible para uno mismo. Es decir que el lmite slo tendr consistencia a partir del pasaje y no precedentemente. Partimos de la suposicin de que el momento del llamado al Centro es la marca de un momento crtico para el paciente, tal como es percibido por l mismo o por algn otro. Algo ha hecho intrusin en la subjetividad, tal como estaba organizada en lo imaginario (los otros, el cuerpo, el mundo) (Clavreul, 1978). No debe olvidarse que este registro imaginario, tal como es presentado por Lacan, no se puede concebir si no es en relacin con los otros dos registros, real y simblico. Lo que queremos subrayar es que la emergencia del sujeto se juega siempre en un entre dos, en particular, si hablamos de escena, no podemos decir que el sujeto se localiza en una escena sino que lo hace en relacin a la distincin entre escenas. Por lo tanto, en lo que concierne al sujeto, no se trata de colocarse de un lado o del otro, sino en un entre dos. Todas las formulaciones de Lacan van en el sentido de que el sujeto es intervalar (Eidelsztein, 2001). Si nos concentramos en el modo de entrada en el Centro, al recibir la demanda, ya existe una evaluacin previa de la situacin. En todo caso, y ste es el carcter general de las demandas, la situacin del paciente es sealada como inestable y debiendo ser acogido rpidamente. Se est frente a un lmite, una lnea que se corre el riesgo de atravesar, luego del cual puede venir la catstrofe, el suicidio, la descompensacin, la muerte, la exclusin social, la violencia. En regla general la idea de una situacin catastrfica a evitar es la forma de presentacin ms frecuente en las demandas. A partir del grupo de reflexin clnica A partir de los desarrollos anteriores, nos planteamos la
pregunta de si en el Centro existe una configuracin en el sentido de una topologa como conjunto de relaciones que definen la estructura de un espacio - que permitira que la escena no sea nica y que la demanda pueda ser acogida de modo tal de dar lugar a una posible emergencia del sujeto. Es decir, hacer operativa la suposicin de que la realidad no puede definirse de manera aislada como unidad, y que la misma no puede plantearse sin otra escena que se instanciar como sueo, fantasa o delirio. Entonces, lo que desde la realidad del Centro responda como desdoblamiento, si es sostenido por la posicin de quien o quienes se hacen cargo de la demanda, podr hacer eco a este doblez fundamental. Creemos que existen ciertas razones que nos permiten pensar al grupo de reflexin clnica como sostn posible de este intervalo. En primer lugar, la existencia de este espacio fue propuesta como una necesidad en el estatuto, lo que hace que est legalizado y que adquiera por lo tanto una posicin en lo simblico. Las dimensiones imaginaria y real podrn entonces ponerse en juego a travs de las mltiples representaciones del mismo y de lo que quedar necesariamente excluido - ms all de todo saber que pueda construirse a lo largo de las reuniones, respectivamente. En segundo lugar, el funcionamiento del grupo es asegurado por alguien externo al Centro y por lo tanto incluye a alguien que no pertenece al mismo, a lo que se agrega el referencial analtico que, si bien es compartido como rea de inters por los psiquiatras no constituye el marco referencial que orienta las intervenciones. En tercer lugar, en cuanto al encuadre, el grupo funciona dos veces por mes y no se rene a la demanda frente a casos complejos o crticos, es decir que la continuidad en el tiempo no depende de la necesidad. Las reuniones tienen una duracin fija. Si bien el lugar de reunin est dentro del servicio, se trata de la sala de reunin, apartada de los lugares de la prctica cotidiana. En cuarto lugar, la temtica de la discusin es libre. Se pueden evocar situaciones respecto a los pacientes, programadas como presentaciones por parte de algn o algunos de los miembros del equipo, pero tambin el funcionamiento del servicio o la relacin con los colegas de otras unidades. En todo caso, no se trata de una reunin de sntesis o que tiene por objetivo la resolucin de una situacin difcil en forma directa. En quinto lugar, no hay actas de las reuniones para incluirlas, por ejemplo, en el dossier del paciente, lo que apunta a lo efmero de la palabra - que no implica en absoluto que sus efectos sean efmeros - y a la perlaboracin subsecuente. Proponemos entonces entender al grupo de reflexin clnica como la habilitacin de la cuestin de la otra escena funcionando en un espacio entre exterior e interior. Si como dijimos, la urgencia implica el acercamiento a un lmite que anticipa la desestabilizacin en el caso de los pacientes derivados al Centro, aqu el lmite vuelve a
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plantearse pero de modo diferente a partir del encuadre, de las reglas y del funcionamiento del grupo. En este caso, la amenaza de atravesar el lmite se har presente como algo desestabilizador para ciertas caractersticas fundamentales de la realidad del Centro: la disponibilidad ininterrumpida y la respuesta inmediata o el hecho de que ocuparse de los pacientes implica estar a su lado. Para aquellos que atraviesan la puerta para participar durante el tiempo de la reunin, las reglas son otras. Tenemos entonces un primer desdoblamiento: la duplicacin de la cuestin del lmite en su condicin de inestabilidad. Por otra parte, se tiene un espacio en que slo cuenta el intercambio verbal y en que el tiempo no est regulado por la prisa de la accin, en que la escucha es un factor esencial y por lo tanto el efecto de la palabra ser el de dar al tiempo su valor dinmico de anticipacin y retroaccin. Aparece aqu un segundo desdoblamiento: el pasaje de la accin a la reflexin y a la posibilidad del acto. Adems, se introduce la condicin de que hablar es siempre dirigirse a otro, y ese otro es alguien siempre diferente de quien creemos captar frente a nosotros. Esto se manifiesta muchas veces como sorpresa frente a los colegas que habamos pensado conocer, o como la sorpresa ante la descripcin diferente y hasta contradictoria de situaciones. Por otra parte, siendo el analista extranjero al servicio, no sabe de qu se trata: hay que desarrollar aquello de lo que se habla - el paciente, el funcionamiento del servicio, el modo de actuar habitual de algn miembro del equipo o de alguno de los colegas externos que formulan demandas. En el marco del grupo, la vacilacin de las seguridades imaginarias ser connotada como no reductible pues la maniobra consistir justamente en no provocar el cierre para que el encuentro pueda producirse preservando el desencuentro estructural. Tenemos entonces un tercer desdoblamiento: entre el otro semejante de la comunicacin y el Otro del lenguaje funcionando en una escena como incgnita y al mismo tiempo como punto contingente de inclusin en el espacio-tiempo, un espacio-tiempo historizado 3. Para terminar, comentaremos brevemente una situacin del grupo de reflexin, que implica la nocin de urgencia, y que tuvo una consecuencia inesperada en el servicio. En la segunda reunin se haba previsto abordar el caso de un paciente que haba producido una serie de dificultades y para el cual las propuestas de tratamiento y la evolucin haban dejado un sentimiento de fracaso en el equipo. Sin embargo, como uno de los presentadores estaba ausente, se decidi postergar la discusin del caso. A continuacin y justo antes de tomar la palabra, de la jefa de enfermeras deposita su telfono de servicio sobre la mesa, el analista pregunta entonces: y este telfono, qu es? Los otros participantes ren y sealan que
el telfono es una especie de prolongacin de la jefa. A lo que ella acota que en efecto, debe poder estar siempre en contacto con el equipo. En seguida el psiquiatra coordinador evoca su propia situacin, respecto a su telfono que olvida a menudo en distintas partes del servicio y que algunos de los miembros del equipo viene a traerle a un momento u otro, diciendo que quizs ese olvido no sea tan fortuito. Trae como ejemplo una situacin particular en que, estando en consulta con un paciente, uno de los enfermeros abre la puerta intempestivamente para darle el telfono que haba olvidado, como si fuera una evidencia que el mdico lo necesita. A partir de este momento, en el grupo se discute la cuestin de las respuestas telefnicas, y las preguntas que se esbozan son en qu casos la respuesta a un llamado se justifica? es siempre urgente? Las primeras respuestas coincidieron en que lo que debera predominar es el inters del paciente, una cuestin de respeto del tiempo reservado para su escucha. Sin embargo, la pregunta por la significacin de la interrupcin fue poco a poco declinndose de otro modo, diciendo que el hecho de interrumpir la sesin puede tener diversas significaciones. Se evoc entonces que puede funcionar como ruptura pero tambin como presencia de un lazo con el exterior o como la operatividad de reglas, es decir que an los mdicos que estn obligados a responder por sus responsabilidades o tambin como una presentificacin de la continuidad temporal, es decir que se ausenta el tiempo de la llamada para luego volver a estar con el paciente. En todo caso, lo que vino al lugar de las primeras respuestas fue una pregunta que no slo deba buscar su respuesta en cada caso, sino que el sentido de la misma no podra ser dado ms que retroactivamente. Evidentemente, esto no fue garanta de la no interrupcin en reuniones posteriores, pues hubo llamados - al telfono o a la puerta. Pero lo que pudo decirse es que ahora estas interrupciones abran necesariamente un tiempo de suspensin ligado a una interrogacin que apareca entre el momento de la recepcin y el momento de la respuesta. Tenemos pues aqu un funcionamiento diferente. Al principio de la reunin se deja en suspenso la discusin de un caso clnico, enseguida se deja en espera el telfono en la mesa, entonces aparece el tema de la respuesta y del intervalo. Justamente, no se trata de interpretar estos elementos. Se trata de mantener abierto el espacio para sostener la emergencia de la pregunta, que viene a redoblarse por la ausencia de los llamados telefnicos del exterior al grupo que es el interior del Centro. Ha sido el azar que hizo que no haya urgencias durante esta hora y media? Han sido las reglas diferentes de las del Centro establecidas para el funcionamiento del grupo? Ha sido la representacin de quienes han quedado fuera? El lmite, como zona extendida, entre la escena del grupo y la escena del Centro, redobla la cuestin del intervalo estructural de la emergencia subjetiva con sus
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diversas problemticas: temporal de anticipacin/retroaccin, topolgica de interior/exterior, lingstica de comunicacin/palabra, relacional de semejante/Otro, ontolgica de realidad/fantasa. Es la apuesta de su dinmica, que a partir de las singularidades en su modo de funcionamiento comience a desplegarse un recorrido que permita re-construir para los pacientes, al menos en algunos casos, una pregunta y no una respuesta, pasando de la gestin de la situacin de urgencia a la emergencia posible del sujeto.
NOTAS 1 La Psiquiatra en Francia est sectorizada. El sector constituye la base del servicio pblico destinado al cuidado sanitario de la poblacin y consiste en un rea definida por las condiciones demogrficas. En cada regin geogrfica definida existen sectores para la psiquiatra de adultos, infanto-juvenil y de las prisiones regidos por el Cdigo de Salud Pblica. 2 Esto evoca necesariamente el principio del placer y la cuestin del goce pero una explicacin, an somera, excedera la extensin de la comunicacin. 3 Mantenemos aqu la distincin propuesta por Eidelsztein (Eidelsztein, 2001) entre el Otro (Autre) y el A (smbolo del trmino Autre) introducido por Lacan entre sus matemas. BIBLIOGRAFA Clavreul, J. (1978). Lordre mdical. Paris:Seuil Eidelsztein, A. (2001). Las estructuras clnicas a partir de Lacan. Vol I. Buenos Aires: Letra Viva. Freud, S. (1900).La interpretacin de los sueos. En Obras completas Tomo IV. Buenos Aires/Madrid: Amorrortu(1979). Freud, S. (1919). Lo ominoso. En Obras completas Tomo XVII. Buenos Aires/Madrid: Amorrortu(1979). Garmendia J. (2004) Urgencia psiquitrica. Una perspectiva psicoanaltica. En Belaga G. (Comp.) La Urgencia Generalizada. La prctica en el Hospital. Buenos Aires: Grama Ed. Golfarini, M. (2007) El tiempo lgico de Lacan: algunos aportes a la Teora del Acontecimiento Didctico a partir de su estudio mediante una semntica de mundos posibles. (http://www.edu.mec. gub.uy/innovaportal/file/2786/1/Tiempo%20L%F3gico%20y%20 TAcDi.pdf) Lacan, J. (1945). Le temps logique et lassertion de certitude anticipe.Un nouveau sophisme. En Ecrits (p. 197-213). Paris: Seuil, 1966. Lacan, J. (1964-65). Sminaire : Problmes cruciaux pour la psychanalyse. (Indito) Martin-Mattera, P. (2005). Thorie et clinique de la cration. Perspective psychanalytique. Paris: Anthropos.
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LA CAUSA EFICIENTE
Gurevicz, Mnica Graciela; Muraro, Vanina Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El presente trabajo interroga qu empuja a un paciente a dar ese primer paso que supone una consulta, en trminos freudianos, cul es la causa eficiente que trae a los pacientes hasta el consultorio. Definiremos primero cul es la categora que estamos explorando y por qu merece para nosotras que nos detengamos a interrogarla. El objetivo ser elaborar algunas hiptesis en torno a esa causa eficiente que da cuenta de una eleccin primera: consultar a un analista. Estableceremos algunas relaciones con el desencadenamiento de la enfermedad y la aparicin de los sntomas, categoras que podemos rastrear en Freud. Realizaremos esta tarea con el apoyo de diversos materiales clnicos: en primer lugar, haremos referencia al historial del Hombre de las Ratas; en segundo trmino, tomaremos como referencia el caso de J. Eisler, de histeria masculina -citado por Lacan en El Seminario 3- y, finalmente, exploraremos los decires referidos por un nmero considerable pacientes atendidos en el Servicio de Adultos de Avellaneda -material consignado en sus correspondientes historias clnicas-. Palabras clave Consulta Desencadenamiento Eleccin ABSTRACT THE EFFICIENT CAUSE This work discusses what drives a patient into making a first step: consulting. In Freudian terms, what is the efficient cause that brings patients into the psychoanalysts office. We shall first define the category we are exploring and why we think it deserves examination. Our goal is to elaborate some hypothesis around that efficient cause that hints at a first election: to consult an analyst. We will relate that election to the onset of the disease and the emergence of symptoms; categories we can track down to Freudian work. Diverse clinic material will be used to support our work: first, we will refer to the Rat Mans case; then a case of masculine hysteria by J. Eisler (cited by Lacan in his Seminar, book III); finally, we will explore the words of a considerable number of patients treated at the Avellanedas Adults Service, as recorded in their clinic histories. Key words Consultation Disease Election Introduccin En el presente trabajo nos preguntamos acerca de qu empuja a un paciente a dar ese primer paso que supone una consulta, en trminos freudianos, cul es la causa eficiente que empuja a un paciente a la consulta. Nuestro objetivo ser establecer algunas relaciones entre aquello que precipita la consulta, el desencadenamiento de la enfermedad y la aparicin de los sntomas. Realizaremos esta tarea con el apoyo de tres grupos diferentes de materiales clnicos: en primer lugar, haremos referencia al historial del Hombre de las Ratas; en segundo trmino, tomaremos como referencia el caso de Fantasa inconsciente de embarazo de un hombre de J. Eisler,-conocido como caso de histeria masculina, citado por Lacan en El Seminario 3- y, finalmente, exploraremos los decires referidos por un nmero considerable pacientes atendidos en el Servicio de Adultos de Avellaneda a partir del material consignado en sus correspondientes historias clnicas. El hombre de las Ratas y el ocasionamiento directo El Hombre de las Ratas constituye un claro ejemplo de una modalidad de consulta que encontramos muy frecuentemente. Se trata de un paciente que relata que su malestar precede cuantiosamente al momento de la consulta, sin embargo, durante meses -quizs inclusive aos- haba lidiado con este padecimiento. En sus primeros encuentros le relata a Freud que haca ya tiempo que se encontraba en un estado miserable. El paciente, quien haba ledo Psicopatologa de la vida cotidiana, haba identificando sin inconvenientes la ideacin descrita en el texto con sus propios pensamientos obsesivos, l mismo relata que encontraba a sus ideas obsesivas martirizadoras. Sin embargo esto no constituye lo que el mismo paciente denominar su ocasin directa de acudir a Freud. Antes de consultarlo haba puesto en prctica ms de un recurso. Apelar a aquel amigo a quien tena en tan alta estima para dirigirle aquella pregunta tan enigmtica: Me desprecias como criminal?, para obtener una y otra vez de este doble imaginario la misma respuesta que hubiese podido propinarse solo. Asistir a una cura de aguas y, sobre todo, trabar comercio sexual con una muchacha -la que se verifica como su mejor intento de curacin y logra suspender la sintomatologa mientras esos encuentros se mantienen-. Realizar diversas maniobras en las que se pone en juego su capacidad de aguantar bastante tal como l mismo lo describe o bien, en trminos de Lacan, se haba abocado a la dialctica propia del deseo obsesivo de habitar entre el trabajo y las vacaciones2 , logrando siempre malograr las segundas.
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En el historial minuciosamente escrito, Freud ubica el desarrollo de la neurosis infantil as como la posterior latencia y posteriormente, logra aislar el motivo de contraccin de la enfermedad adulta que est ntimamente relacionado con la imperiosa necesidad de elegir: Y a ese conflicto, que en verdad lo era entre su amor y el continuado efecto de la voluntad de su padre, lo solucion enfermando; mejor dicho: enfermando se sustrajo de la tarea de solucionarlo en la realidad objetiva.3 Como seala Adriana Rubistein en su texto Condiciones del desencadenamiento en las neurosis retomando el espritu freudiano de Sobre los tipos de contraccin de neurosis: ...en su respuesta el neurtico elude confrontarse con la prdida, recurriendo a los caminos facilitados por la fijacin y la repeticin. Observamos entonces que la neurosis adulta se haba desencadenado con considerable anterioridad a la consulta, sin embargo aquello que acta como causa eficiente es un encuentro en apariencia nimio, con un texto que articula una serie de significantes privilegiados con una zona ergena. As: la deuda de juego, las ratas, el castigo y el elemento militar entran en contacto con ese erotismo tempranamente estimulado en este sujeto. Ser entonces, a partir de ello que todos estos ardides se demuestran intiles y el paciente acude a Freud en un estado de desesperacin. Se trata del encuentro con el Capitn cruel, ste es, antes que nada, el encuentro con un relato, relato que describe una tortura y en los significantes que lo componen articula los S1 propios de la constelacin de su mito individual con un goce anal tornando lo que hasta ese momento soport en insoportable. El detalle del trauma en el caso de histeria masculina Otra referencia muy til a la hora de pensar estas categoras es la que encontramos a partir de la lectura del caso de histeria masculina que Lacan trabaja en la clase XII, La pregunta histrica, del El Seminario 3. Se trata de un paciente que haba sido atendido por Joseph Esiler, -Lacan lo cita como Hasler, pero se trata de una incorreccin- analista de la escuela de Budapest. En esta ocasin lo que nos interesa del caso es el trabajo minucioso que realizan, tanto Eisler como Lacan, para situar las coordenadas que precipitan la enfermedad. Hay en la vida de este joven conductor de tranvas un evento que no pasa desapercibido para nadie, se trata de un accidente que se produce cuando bajaba de su vehculo. Posteriormente a ello debe ser estudiado minuciosamente para descartar alguna lesin fsica; as se procede. El detalle narra que se le realizan numerosas radiografas y se descarta cualquier inconveniente. Eisler nos dice que el propio paciente se haba vuelto muy insistente al respecto, forzando a los mdicos a realizarle ms estudios ya que unas tres semanas despus del accidente le sobrevinieron dolores a la altura de la primera costilla que adjudicaba a una causa orgnica.
Los sntomas se vuelven ms agudos, llegando incluso a la prdida de conciencia en ms de una oportunidad y, finalmente se piensa en un cuadro de histeria traumtica y en esas circunstancias, recin dos aos y medio ms tarde, es derivado a Eisler. Situamos entonces los tres momentos que pueden diferenciarse con claridad en el material clnico: el primer suceso es el accidente a causa del cual es internado y dado de alta tres semanas ms tarde, aparentemente curado. Algunas semanas despus aparecen los dolores acompaados de un carcter obstinado y de la insistencia en que le realicen nuevos estudios y recin dos aos y medio despus comienza la cura psicoanaltica. El mismo Lacan, advierte en dicho seminario que: El desencadenamiento de la neurosis en su aspecto sintomtico, aspecto que hizo necesaria la intervencin de un analista, supone sin duda un trauma, el cual debi despertar algo4 . Sin embargo ese evento traumtico nuevamente reviste el caracter de nimiendad, tal es as que podra inclusive pasar desapercibido a un odo poco advertido. Lacan seala que Eisler: A medida que se va presentando el material se observa que lo decisivo en la descompensacin de la neurosis no fue el accidente, sino los exmenes radiolgicos. 5 Eisler describe los ataques que sufre el paciente semanas despus del accidente diciendo que ste quedaba absolutamente agotado requiriendo reposo debido a que era como si un objeto slido estaba tratando de salir. El historial nos brinda la clave de qu se actualiza a partir de los estudios y brinda cuantiosos datos en torno a la historia de este sujeto que se haba mostrado muy interesado durante su infancia por los frecuentes embarazos y partos de su madre. Tambin describe minuciosamente su teora infantil que daba a los nios la misma proveniencia que las heces, a la cual el analista da el nombre de complejo de semillas. Una de sus ocupaciones favoritas consista en examinar sus propias heces para ver si los carozos de fruta podan ser incorporados en ellas y podan an germinar. De all lo que el analista -as como Lacan en su relectura- no dudarn en relacionar con la fantasa de embarazo que se pondr en juego en los ataques posteriores a los estudios mdicos. Finalmente en torno a aquello que oficia como desencadenante Lacan en su Seminario De un Otro al otro, coincide con Freud al sealar que lo que se pone en juego es una eleccin: Si tomamos las cosas en el nivel del viraje decisivo que constituye biogrficamente el momento de la eclosin de la neurosis vemos que se ofrece una eleccin, y lo que hace de una manera tanto ms apremiante cuanto que ella misma determina este viraje6. Historias Clnicas o casos de Avellaneda Son numerosas las veces que durante los primeros en-
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cuentros en el Servicio de Atencin de Adultos, los pacientes relatan que hace ya tiempo que saben que deberan realizar una consulta y sin embargo se han dejado estar. Dicen que han querido arreglrselas solos con ese malestar o simplemente han postergado esa decisin. Finalmente, alguna circunstancia, ms o menos precisa, empuja a la consulta y ese tiempo de dilacin se verifica concluido. En otros casos, menos frecuentes, la idea de recurrir a un analista adviene intempestivamente y la consulta no se hace esperar. Tambin en este grupo de pacientes hay un suceso que provoca la demanda de atencin pero ste no parece ponerse en serie con acontecimientos anteriores, tiene ms bien un carcter sorpresivo para el propio sujeto. Luego de preguntar por el motivo de consulta es habitual que los analistas dirijamos una nueva pregunta a nuestros pacientes: por qu ahora? Esa pregunta no es ingenua, responde a que estamos advertidos de que las causas que los pacientes esgrimen para acudir a un analista tienen en muchas ocasiones mucho tiempo de vigencia. La pegunta se orienta a rastrear algo ms que el padecimiento, intenta cernir algn suceso preciso que, evidentemente, empuja al cruce de un umbral, opera de causa eficiente poniendo fin a la etapa anterior. Ante el relato de los sucesos que determinan la consulta, en principio difciles de unificar, de sistematizar en categoras nos vemos tentados a responder con el clsico se trata del caso por caso, respuesta que nos impide trazar algn saber elaborable a partir de la casustica. La lectura de un nmero considerable de historias clnicas correspondientes al Servicio de Adultos de Avellaneda nos ha permitido verificar dos series bien diferenciables de causas eficientes: a) El primer grupo corresponde a aquellos pacientes que relatan un suceso que torna intolerable una situacin que ya se verificaba difcil. Aparece un punto de basta, algo deviene insoportable a partir de un nuevo elemento que corresponde a una vieja serie. Aparentemente este nuevo suceso, en algunas ocasiones nimio, produce una reaccin de revuelta en el sujeto que se dirige al analista en busca de ayuda o alivio. Esta es la demanda ms preponderante en estos casos acompaada muchas veces por cierto afecto de alarma ante la propia patologa. Algunos decires paradigmticos que acompaan a este tipo de presentacin son Hace dos meses explot todo, Vengo porque no da para ms, Estall, etctera. b) En este segundo grupo listamos los pacientes que por oposicin al grupo a se encontraban aparentemente en un momento ideal hasta la aparicin sbita de un suceso que despierta el malestar y la cada de ese presunto paraso. Lo que era un paraso es ahora un infierno, el paraso se ha perdido para siempre, hay un afecto de despertar a esa realidad anterior. Algunos decires que acompaan a este tipo de presentacin que recogimos en las historias clnicas son: Y yo dnde estaba cuando pasaba x, Fui un boludo, No
vea, etctera. En ambos casos la divisin se pone en evidencia para el sujeto, en el grupo a toma un papel destacable la tensin entre el sntoma y el ya no ms y en el grupo b entre esa realidad previa al suceso y la realidad actual. Conclusiones Luego de este breve recorrido por tres conjuntos de materiales diversos nos interesa destacar algunos puntos conclusivos. Concluimos en principio que estos diferentes momentos en los que nos hemos detenido -desencadenamiento de la enfermedad, ocasin de la consulta- comportan una relacin estrecha entre s: la coyuntura desencadenante de la enfermedad enfrenta al sujeto con una eleccin. De all la importancia de orientarnos a partir de los modos de presentacin de un sujeto y del especial valor que toman para nosotros las primeras entrevistas. Lo real que es huella y camino, determina que el accidente de la neurosis devenga en determinadas formaciones de sntomas con zonas prefijadas en edades tempranas para la satisfaccin. Ese accidente reactualiza las huellas de satisfacciones pasadas nunca del todo renunciadas por el sujeto, las reedita. Por otra parte, la llamada causa eficiente atenta contra la solucin neurtica que hasta ese momento el sujeto pona en prctica, solucin a veces, sintomtica o simplemente de refugio en el fantasma que fracasa y el sujeto es conminado a buscar una solucin nueva. Por ltimo nos interesa destacar el carcter en apariencia nimio que puede tener el suceso que desencadena los sntomas y cmo puede quedar disimulado por un hecho ms llamativo y, aparentemente, de mayor incidencia traumtica. Esta concepcin de lo traumtico difiere radicalmente de la concepcin del discurso imperante en torno al trauma, que liga este concepto al de catstrofe, ubicando un traumtico universalizable y plausible de ubicar de antemano. Nos permite afirmar que lo traumtico reviste ese carcter para un sujeto en particular porque se articula a una determinada constelacin significante y no por el hecho en s.
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CITAS 1 Este trabajo se inscribe dentro del Proyecto de UBACyT P039, 2008-2010, Momentos electivos en el tratamiento psicoanaltico de las neurosis - En el Servicio de Clnica de Adultos de la Facultad de Psicologa. Director Dr. Gabriel Lombardi. 2 Lacan, J, El Seminario 5. Las Formaciones del Inconsciente. Clase XXIII El obsesivo y su deseo. Editorial Paids, Buenos Aires, 1999. 3 Freud, S., A propsito de un caso de neurosis obsesiva. En Obras Completas, Vol. X, p. 156, Editorial Amorrortu, Buenos Aires, 1992. 4 Lacan, J., El Seminario 3. Las Psicosis, Editorial Paids, Buenos Aires, 1984. Pp. 241-2. El subrayado es nuestro. 5 Lacan, J. El Seminario 3. Las Psicosis, Editorial Paids, Buenos Aires 1984, P. 242 6 Lacan, J. El Seminario 16. De un Otro al otro, Editorial Paids, Buenos Aires 2008, P. 303
BIBLIOGRAFA Eisler, J., Fantasa inconsciente de embarazo de un hombre, pipl.com/directory/name/Eisler/Joseph Freud, S., Sobre los tipos de contraccin de neurosis. En Obras Completas, Editorial Amorrortu, Vol. XII, Buenos Aires, 1992. Freud, S.,Sobre dinmica de la transferencia. En Obras Completas, Editorial Amorrortu, Vol. XII, Buenos Aires, 1992. Freud, S.,A propsito de un caso de neurosis obsesiva. En Obras Completas, Editorial Amorrortu, Vol. X, Buenos Aires, 1992. Lacan, J., El Seminario 3. Las Psicosis, Clase XII La pregunta histrica, Paids, Buenos Aires, 1984. Lacan, J., El Seminario 5. Las Formaciones del Inconsciente, Clase XXIII El obsesivo y su deseo, Paids, Buenos Aires, 1999. Lacan, J., El Seminario 16. Clase XXI Aporas respuestas, Paids, Buenos Aires, 2008. Lombardi, G., Proyecto de UBACyT P039, 2008-2010, Momentos electivos en el tratamiento psicoanaltico de las neurosis - En el Servicio de Clnica de Adultos de la Facultad de Psicologa. Rubistein, A. Condiciones para el desencadenamiento de las neurosis en www.icdeba.org.ar.
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TRATAMIENTO COMBINADO EN EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO: UNA REVISIN DE ESTUDIOS RECIENTES

Hornes, Alan; Etenberg, Mariano; Martini, Sabrina; DAlessandro, Fabin; Garay, Cristian Javier UBACyT, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Los tratamientos combinados son una prctica habitual en salud mental. Los profesionales pareceran utilizar esta modalidad de tratamiento an sin tener en cuenta los estudios controlados que indican cundo y cmo aplicarlos. La monoterapia farmacolgica y psicolgica del trastorno obsesivo compulsivo cuenta con evidencia y se halla bien establecida. En la prctica clnica se suele utilizar el tratamiento combinado de medicacin y psicoterapia a pesar de que la evidencia sobre esta modalidad de tratamiento no es concluyente. En los ltimos cinco aos se han realizado esfuerzos en el estudio de la eficacia del tratamiento combinado del trastorno obsesivo compulsivo. Este artculo resea esos estudios y discute sus resultados. Palabras clave Tratamiento combinado TOC Evidencia ABSTRACT COMBINED TREATMENT IN OBSESSIVE-COMPULSIVE DISORDER: A REVIEW OF RECENT STUDIES Combined treatments are frecuently used in mental health. Professionals seem to use this treatment modality even without considering controlled trials that indicate when and how they should be applied. Pharmacological and psychological monotherapy for ObsessiveCompulsive Disorder counts with enough evidence and is well established. In clinical practice, combined treatment of medication and psychotherapy is frecuently used, even though evidence about this treatment modality is not conclusive. Over the past five years effort has been made in order to determine combined treatments efficacy for obssesive compulsive disorder. This article reviews these studies and discusses their results. Key words Combined treatment OCD Evidence Introduccin En los ltimos aos se ha indagado, en el mbito local, la utilizacin de Tratamientos Combinados (TC) por parte de profesionales en Salud Mental, tanto psiclogos como psiquiatras de diferentes modelos tericos y aos de experiencia (Garay, Fabrissin, & Etchevers, 2008; Lipovetzky, 2008; Lipovetzky & Agrest, 2008; Fabrissin & Garay, 2003). Aunque suele utilizarse de manera amplia el trmino TC para designar la combinacin de cualquier tipo de tratamiento, usaremos el trmino restrictivamente al conjunto de psicoterapia y medicacin psicofarmacolgica ya sean administrados de manera simultnea, alternada o secuencial, ofrecidas por un slo profesional o por dos profesionales (Segal, Vincent, & Levitt, 2002). En los resultados de uno de los estudios mencionados sobre el uso de TC (Garay et al., 2008) realizado en base a 260 profesionales del rea metropolitana, se destaca que la implementacin de TC vara segn profesin, siendo los mdicos psiquiatras quienes ms utilizan esta modalidad de tratamiento. Igualmente hallaron diferencias en los criterios que utilizan dichos profesionales para indicar TC: para la mayora de los psiclogos la gravedad y severidad fueron sealados mientras que para los mdicos el criterio determinante fue la patologa. Otro dato interesante que se desprende de dicho estudio es que la mayora de los profesionales incluidos en la muestra dijo haber obtenido los criterios para indicar TC en contextos informales (prctica clnica e intercambio con otros profesionales). Tanto de los resultados de este estudio, como en otros (Angst, 2004), sobresale la idea de que los profesionales de la salud mental parecieran apoyarse en criterios intuitivos y heterogneos a la hora de utilizar TC. Sin embargo, en la actualidad existen consensos internacionales, apoyados en investigaciones rigurosas, respecto del TC segn el trastorno, el momento y la forma de aplicacin (Garay, Fabrissin, Korman, & Etchevers, 2011; Garay, Fabrissin, Korman, & Etchevers, 2010; Wisniewski, et al., 2007). El acceso a estos ltimos avances puede resultar dificultoso por mltiples razones, como ser el vasto volumen existente de publicaciones cientficas y el ritmo acelerado con el que se producen y difunden los nuevos conocimientos sobre las diferentes patologas y sus modos de tratamiento. Actualmente, la divulgacin de la informacin, facilitada en gran medida por el uso de Internet, pone a disposicin del profesional una cantidad de bibliografa que puede resultar excesiva e inabarcable (Garay, Hornes, Etenberg, DAlessandro, & Martini, 2010; Garay & Korman,
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2008). Para ello se elaboran Guas Clnicas que son recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, para asistencia de la poblacin por parte de los profesionales de salud (NICE, 2005). Sin embargo, datos obtenidos de un estudio (Garay et al. 2010) realizado a 173 profesionales del rea metropolitana, muestran que el 81, 7 % de los profesionales incluidos no conoce tales guas, y que de aquellos que afirman conocerlas (25%), el 95% las confunde con manuales de tratamiento y escalas de evaluacin. Finalmente, no debe pasar inadvertido tampoco que la proporcin de investigaciones en TC en contraste con los estudios comparativos en monoterapia (sea cual sea su modalidad) es sustancialmente menor, aunque en los ltimos tiempos se ha intentado revertir esto (Thase & Jindal, 2004). Dicha desproporcin puede deberse a que los estudios sobre TC son ampliamente ms costos. Esta situacin es ms patente an en el caso de los trastornos de ansiedad, grupo de trastornos que, en comparacin con los trastornos del estado de nimo, han sido escasamente incluidos en diseos que combinen medicacin y psicoterapia (Garay et al., 2011; Bandelow, Seidler-Brandler, Becker, Wedekind, & Rther, 2007). Dentro de los trastornos de ansiedad, nos centraremos en los estudios de resultados que evaluaron la eficacia del TC para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC). El TOC es un trastorno caracterizado por la recurrencia de obsesiones y compulsiones, las cuales consumen una importante cantidad de tiempo y se asocian con un malestar clnicamente significativo (APA, 1995). En la poblacin mundial, este trastorno muestra una prevalencia global que oscila entre 1 y 3% (APA, 1995). Si se consideran los trastornos que forman parte del espectro obsesivo-compulsivo y los sntomas obsesivo-compulsivos, se llega hasta el 3.9% (Angst et al., 2004). La monoterapia del TOC, ya sea psicolgica o farmacolgica, se ha mostrado superior al placebo en una considerable cantidad de estudios (NICE, 2005). El presente trabajo forma parte de un extensa revisin de la literatura referida a los TC en salud mental realizada con el objetivo de difundir en nuestro medio los criterios consensuados existentes en el tratamiento de los diferentes trastornos mentales (Garay et al., 2011; Garay et al., 2010). Metodologa La revisin bibliogrfica se realiz en las bases de datos de MEDLINE y EBSCO. Las palabras clave utilizadas fueron: obsessive-compulsive disorder, combined treatment, pharmacological treatment, psychotherapy, obsessions, compulsions. Se incluyeron los estudios de resultados publicados desde el ao 2007 hasta el presente, realizados con poblacin adulta e infanto-juvenil. Se excluyeron los estudios anteriores al ao 2007 por haberse contemplado en nuestra revisin anterior (Garay et al., 2011).
Resultados Se hallaron dos estudios controlados, dos estudios abiertos y 1 estudio que intent aislar los predictores de respuesta al TC.
ESTUDIO POBLACION March et al. 2007 TOC + tics (nios) N 112 TRATAMIENTOS 1- FT (sertralina) 2- TCC 3- TC simultneo 4- PL 1- TC simultneo (FT+TDB) 2- FT 1- TC simultneo (FT+TCC) 1- TC secuencial (FT+TCCBF) RESULTADOS TC/TCC/FT>PL TC>TCC TCC>FT TC = FT
Maina et al. 2010 Prasko et al. 2009 Storch et al. 2010
TOC + depresin mayor TOC (resistentes a la medicacin) TOC (nios y adolescentes)
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Reduccin 35% en Y-BOCS 80% de los participantes mejoraron en postratamiento
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TC = Tratamiento Combinado. TCC = Terapia Cognitivo-Conductual. TCCBF = Terapia Cognitivo-Conductual Basada en la Familia. FT= Farmacoterapia. TDB: Terapia Dinmica Breve. PL= Placebo. Y-BOCS = Yale-Brown Obssesive-Compulsive Scale.
March et al. (2007) compararon terapia cognitivo-conductual, sertralina y su combinacin en nios con TOC y tics, lo cual es bastante frecuente en la poblacin clnica peditrica. El estudio dividi a 112 pacientes infanto-juveniles (7 a 17 aos) en cuatro grupos (28 por grupo): sertralina sola, terapia cognitivo-conductual, TC y placebo. El TC se mostr superior a la farmacoterapia sola y tambin a la terapia cognitivo-conductual. La monoterapia psicolgica se mostr superior al placebo pero no as la farmacoterapia. Maina, Rosso, Rigardetto, Chiado Piat y Bogetto (2010) estudiaron la eficacia de la Terapia Dinmica Breve (TDB) combinada con farmacoterapia, en comparacin con la farmacoterapia sola en el tratamiento de pacientes adultos con diagnstico de TOC en comorbilidad con depresin mayor, algo tambin frecuente en la poblacin clnica. Fue un estudio aleatorizado de 12 meses que compar dos grupos: 30 pacientes recibieron monoterapia farmacolgica con un Inhibidor Selectivo de la Recaptacin de Serotonina (ISRS), y 27 pacientes recibieron TC. No se hallaron diferencias entre los dos grupos en la sintomatologa obsesivo-compulsiva y depresiva. Por su parte, Prasko et al. (2009) realizaron un estudio abierto con 47 pacientes con TOC sin respuesta significativa al tratamiento farmacolgico. Durante el estudio la medicacin se mantuvo constante y se les agreg terapia cognitivo-conductual. Luego de 5 semanas de tratamiento se observaron mejoras significativas. Hacia el final del tratamiento 40.4% de los pacientes alcanzaron la remisin. Adems, los autores indagaron los factores que incrementaban las probabilidades de obtener resultados satisfactorios. Los predictores de buen pronstico fueron un puntaje inferior a 22 en la Y-BOCS, buena capacidad de insight, mayor resistencia a los sntomas, menor nivel de disociacin y obsesiones de contenido agresivo. Storch et al. (2010) reportan un estudio abierto sobre te107
rapia cognitivo conductual basada en la familia (TCCBF) en nios y adolescentes con TOC. Fueron seleccionados 30 jvenes (7-19 aos) que no respondieron o respondieron en forma parcial a dos o ms esquemas farmacolgicos. Los pacientes recibieron 14 sesiones de TCCBF intensivo. El 80% de los participantes mejoraron en el pos-tratamiento y en el seguimiento, y la severidad de los sntomas se redujo en un 54%. A ms del 50% de los sujetos se los consider en remisin en el pos-tratamiento (56.6%) y en el seguimiento (53.3%). Adems, se observaron reducciones significativas en el deterioro relacionado al TOC, sntomas depresivos y problemas conductuales. Finalmente, Maher et al. (2010) estudiaron los factores que podran moderar o predecir la respuesta a la agregacin de terapia psicolgica sobre pacientes que ya estaban siendo medicados con IRSS, para identificar las variables asociadas a una baja respuesta al tratamiento. El estudio incluy 108 pacientes tratados con TC simultneo (entrenamiento en manejo del estrs e ISRS). La severidad y el gnero resultaron moduladores significativos del resultado. Asimismo, la mayor comorbilidad, nmero de frmacos ISRS recibidos previamente y la baja calidad de vida tambin resultaron importantes predictores. Discusin Las revisiones y meta-anlisis existentes sugieren que la evidencia a favor del TC del TOC es controversial y no concluyente (Bandelow et al., 2007; Black, 2006; van Balkom et al., 1994). En esta revisin, al igual que en nuestra revisin previa sobre TC de los trastornos de ansiedad (Garay et al., 2011), pudimos observar que en el caso del TOC, la evidencia es algo escasa. Podemos destacar la existencia de trabajos que intentan aislar predictores de respuesta al TC (Maina et al, 2010; Maher et al., 2010). Estos trabajos aportan datos en una importante direccin clnica, dado que permiten diferenciar a los subtipos de pacientes que se beneficiarn de una u otra intervencin. En este sentido, el estudio de Maher et al. (2010) es el primero, controlado y aleatorizado, que examina los moderadores y predictores del agregado de TCC sobre la farmacoterapia. Por otra parte, dado que ningn tratamiento es eficaz para todos los pacientes, es importante esta lnea de investigacin para detectar aquellos pacientes que se beneficiarn con una psicoterapia, una farmacoterapia o un TC. Otro aspecto importante que podemos destacar de la presente revisin es que el formato de combinacin de medicacin y psicoterapia ms utilizado es el de combinacin secuencial. En este sentido, contamos con evidencia a favor de la aplicacin de la terapia cognitivoconductual en pacientes que no han respondido a la medicacin. Uno de los estudios que pudimos detectar en esta revisin apoya la aplicacin del TC en poblacin peditrica (March et al., 2007). Este estudio sugiere que, en nios y adolescentes, el abordaje debera comenzar por el TC. Este estudio concluye que en poblacin peditrica
con comorbilidad, la terapia farmacolgica aplicada como monoterapia no sera recomendada. Finalmente, no podemos dejar de sealar la carencia de estudios de seguimiento a largo plazo de los resultados del TC, los cuales seran de inters considerando el supuesto de que los resultados podran ser ms duraderos en esta patologa, que tiende a la cronicidad. De este modo podra iniciarse un TC desde el comienzo y no solamente en formato secuencial, como ha sido estudiado en gran parte de las investigaciones reseadas. Concluimos esperando que las futuras investigaciones contribuyan a esclarecer estos interrogantes clnicos, poniendo siempre el nfasis en que el foco debe estar en el alivio del malestar y la disminucin de las limitaciones que conlleva este trastorno.
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HISTORIAS DE VERDADES TESTIMONIALES. PERSONAJES DE FICCIN

Insua, Mara Ida Facultad de Psicologa.Universidad Nacional de La Plata. Argentina
RESUMEN Se sita este trabajo en el marco del Proyecto de Tesis Doctoral, Recuperacin de las huellas psquicas de los nios-adolescentes (hoy jvenes) apropiados durante la dictadura militar argentina de los aos 1976-1983 Facultad de Psicologa de la UNLP Se presentar un avance sobre Los efectos del Terrorismo de Estado en la psique de los jvenes apropiados. Para tal fin en primer lugar, se desarrollarn aspectos terico-clnicos desde el Psicoanlisis sobre la Organizacin de la psique. Se trabajarn desde la teora de Piera Aulagnier: el Proceso Originario, el Proceso Primario, el Proceso Secundario y tambin conceptos como Violencia Secundaria. Desde Freud: propuestas acerca de la gnesis del Yo (desarrolladas en Esquema del Psicoanlisis). En segundo lugar, se incluir un material literario Ficcional publicado en el libro Deber de memoria (grama ediciones, 2005) A travs de estos abordajes se intentarn nuevas articulaciones capaces de proporcionar una mayor aproximacin terico-clnica a los estudios sobre las consecuencias traumticas y psicopatologizantes de la apropiacin de nios acontecida durante la dictadura militar. La misma puede ser considerada desde 1976 como una problemtica actual y por lo tanto requiere nuevos interrogantes y respuestas de la psicologa. Palabras clave Psique Jvenes Apropiacin Psicoanlisis ABSTRACT STORIES OF TESTIMONIAL TRUTHS. FICTION CHARACTERS The current work is framed within the Doctoral Thesis project Psychic trail recovery of the children-teenagers (now young men/women) appropriated during the military dictatorship in Argentina between 1976 and 1983 .Faculty of Psychology of the National University of La Plata. The advances on The effects of state terrorism on the abducted young psyche. Firstly, theoretical-clinical aspects of the psyche organization will be developed from psychoanalysis. They will be worked from Piera Aulagniers theory: the originary process, the primary process, the secondary process and also concepts as Secondary violence. From Freud: proposals about the genesis of the Me (developed in Scheme of psychoanalysis). Secondly, a fictional literary material will be included which was published in the book Deber de memoria (grama editors, 2005). Through these approaches new articulations capable of providing a better theoretical-clinical approximation to the studies about the traumatic and psychopathological consequences of the children abductions occurred during the military dictatorship. It can be considered from 1976 as an actual problematic, therefore requires new inquiries and responses from psychology. Key words Psyche Youth Appropriation Psychoanalysis
HISTORIAS DE VERDADES TESTIMONIALES Personajes de ficcin El presente trabajo se realiza para ser presentado en el III Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional de Psicologa, XVIII Jornadas de Investigacin. INTRODUCCIN Se contina con la investigacin acerca de la relacin entre psique y contexto socio - histrico, y en particular la interseccin con violencia de estado y sus secuelas en la psique. Para ello en estas Jornadas se trabajar sobre momentos de la Organizacin psiquica, desde lo teorizado por Piera Aulagnier como Proceso Originario, Proceso Primario, Proceso Secundario, Violencia Secundaria y desde lo propuesto por Freud en Esquema del Psicoanlisis, acerca de la gnesis del Yo y sus posibles modos de relacin con el mundo exterior. A modo deCaso se abordar la novela de Soazig Aarn El no de Klara (El Aleph Editores,2003) material literario trabajado por la Psicoanalista Estela Paskvan en el captulo denominado Cuando la ficcin testimonia y publicado en el libro Deber de memoria grama ediciones, 2005. Para dicha articulacin se partir de la Interpretacin aplicada en tanto de modo lcito, se utiliza un saber adquirido desde el Psicoanlisis con fines explicativos en la bsqueda de nuevos conocimientos. MARCO TEORICO Y ANTECEDENTES Se entiende por Organizacin de la Psique aquellos procesos internos que ocurren en diferentes tiempos y que reciben influencias de lo histrico social. Desde el nacimiento, el infans encuentra un medio ambiente psquico y all recibe diversos elementos de informacin. Segn Piera Aulagnier la actividad psquica del infans estar constituida por: Proceso Originario, Proceso Primario y Proceso Secundario,
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La actividad de representacin ser la tarea comn de estos procesos y su fin metabolizar esos elementos heterogneos convirtindolos en homogneos a la estructura de cada sistema. La adquisicin se presentar como una secuencia y luego de la misma el funcionamiento ser de los tres procesos a la vez. Las producciones sern respectivamente el pictograma, lo figurable y lo pensado. Los materiales psquicos representados por la actividad de lo originario, inaugurales, formarn un fondo representativo con dos modos afectivos, placer y displacer, responsables de lo que se reproducir en la escena imaginaria a lo largo de la vida. Dentro de nuestro sistema cultural, la madre posee el privilegio de ser para el infans el enunciante y mediador del discurso ambiental. Ms tarde sern tambin parte de dicha transmisin el grupo y la sociedad a la que pertenece. Piera Aulagnier considera que la boca que encuentra el pecho, encuentra y traga un primer sorbo del mundo. Afecto, sentido , cultura estn co-presentes. El aporte alimenticio se acompaa con la absorcin de un alimento psquico que la madre interpretar como absorcin de una oferta de sentido. En el primer encuentro boca - pecho se da la experiencia originaria de un triple descubrimiento: para la psique del infans la de una experiencia de placer, para el cuerpo, la de una experiencia de satisfaccin y para la madre, si bien no es universal, ser tambin una experiencia de satisfaccin. La primera obra de la psique del infans ser la representacin pictogrfica. El espacio y la actividad de lo originario son diferentes del inconciente y del proceso primario. En cuanto a Violencia Piera Aulagnier teoriza sobre la primaria en tanto necesaria para la organizacin de la psique, y la Violencia secundaria que representa un exceso de su predecesora, y atenta contra la autonoma del Yo. Tanto si es un conflicto entre diferentes Yoes, como de un conflicto entre un Yo y el diktat de un discurso social cuya nica meta es oponerse a todo cambio en los modelos por l instituidos. Desde la obra de Freud, se presenta una sntesis del material abordado. En especial Esquema del psicoanlisis .Plantea nuevamente que dentro del aparato psquico el Yo aspira al placer y quiere evitar el displacer. Un acrecentamiento del displacer es respondido con la seal de angustia. Amenace desde dentro o desde fuera, se llama peligro. El Yo debe su gnesis, asi como los ms importantes de sus caracteres adquiridos, al vnculo con el mundo exterior real. Los estado patolgicos de Yo, en los que puede volver a acercarse en grado mximo al ello, se fundan en una cancelacin o en un aflojamiento de este vnculo con el mundo real externo. Por ejemplo cuando la realidad se ha vuelto insoportablemente dolorosa. Freud habla aqu de una escisin psquica: Dos posturas en vez de una postura nica: 1) la que toma en cuenta la realidad objetiva, la normal y 2) la que intenta des-
asir al yo de la realidad. Las dos coexisten, una junto a la otra. El desenlace depende de la fuerza relativa de ambas. Puede suceder en otros casos que el Yo se defienda de una admonicin del mundo exterior que siente como penosa: Por medio de la negacin de las percepciones que anotician de ese reclamo de la realidad objetiva, realiza intentos incompletos de desasirse de la misma. Quedan establecidas as dos posturas opuestas, independientes entre s. El resultado aqu tambin es una escisin del yo. Y el desenlace depender del factor cuantitativo. EL NO DE KLARA Tal como se mencion anteriormente, se abordar la novela de Soazig Aarn El no de Klara (El Aleph Editores,2003) El libro traducido al castellano fue prologado por Jorge Semprn, en el cual comienza y finaliza con un Gracias Klara Expresa Semprn que ms que una ficcin es la creacin de una realidad espiritual. No es un testimonio, es una ficcin, y segn l mismo expresa, slo esto permitir mantener la memoria, en tanto los testigos reales van desapareciendo. Se tomar esta fuente del material literario comentado por la Psicoanalista Estela Paskvan en el captulo denominado Cuando la ficcin testimonia, por considerrsela valiosa a los fines de esta elaboracin temtica: El libro Deber de memoria . Dicho libro surge de un ciclo de seis sesiones que ofreci el Instituto Francs de Barcelona , bajo el ttulo Deber de memoria durante los meses de mayo y junio del 2004. Se trataba de reflexionar y discutir sobre la transmisin de hechos histricos particularmente criminales en la Europa del siglo XX. As, la Shoah fue objeto relevante de estas sesiones. QUIEN ES KLARA Klara, una juda alemana que resida en Pars haba sido madre de Vera poco antes de ser detenida. La confa a sus cuados Anglika y Alban quienes la han declarado como suya bajo el nombre de Victoria a fin de salvarla. Raines el padre de Victoria - Vera muri poco despus. Klara retorna y dice no. No volver a ver a su hija, no ser su madre, no ser la viuda de Rainer, no hablar alemn, no vivir en Europa. Despus de pasar un mes en Pars, el tiempo suficiente para arreglar sus asuntos, partir hacia Amrica- donde ha dispuesto que tambin cambiar de nombre- habiendo decidido que no se la volver a ver nunca ms. CUANDO LA FICCIN TESTIMONIA Klara logra transmitirnos su verdad testimonial El rechazo surge como respuesta a los acontecimientos trgicos que marcaron su vida, ante la deportacin al campo de concentracin en Auschwitz. De su historia anterior se conoce que ese no, no estaba previamente. Rechaza su linaje: Decide ir a vivir a Amrica cambiando su nombre y anuncia que no sabrn de ella nunca ms. Pide que a su hija le digan que ella est muerta.
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Rechaza el sentido: Ni piedad, ni perdn, ni venganza cualquiera de ellos requerira darle un sentido, una significacin. Niega toda identidad cultural. Anglika le pregunta: - pero t Klara, eres juda, no? Al menos tanto como yo. - No ms juda que antes, me resulta tan imposible ser juda, como no ser alemana. Rechaza la imagen del cuerpo: Se reconoce en un hombrecillo con pantalones muy holgados, mejillas hundidas y cabello muy corto. Cuerpo muy delgado, sin formas, sin curvas. Come slo lo indispensable para mantener el cuerpo vivo. No puede recuperar la investidura de su cuerpo femenino. Rechaza el idioma alemn: Aunque es su lengua, no quiere volver a pronunciar una sola palabra en alemn. Pero le es imposible dejar de ser alemana. Ella expresa: - No voy a vivir lo suficiente para poder matar en mi esta lengua. Da tras da cortar en m los pedacitos que vuelvan a crecerTengo este acento imposible de disimularEs la lengua de mi infancia de mi padre, de mi madre, y todos mis parientes, de mis ancestros, que durante generaciones se han amado en esta lengua. Las canciones de cuna fueron en esta lengua. ALGUNAS CONSIDERACIONES TEORICO CLINICAS Klara conserva el pudor: Un dato de subjetividad. All es humana. Cuando va al sanitario necesita cerrar la puerta con llave. Con relacin a los rechazos que se describieron en el apartado anterior, se puede decir que el linaje y el sentido, corresponden al proceso secundario. Cuando ella rechaza la imagen de su cuerpo, se puede relacionar con el proceso primario, all donde ella se reconoce, o en este caso, se desconoce en la imagen anterior a su encierro en el campo de exterminio. El rechazo es secundario y conciente. Klara rechaza el material sonoro de su voz, a la que ha despojado de la palabra, del sentido. All se puede relacionar con Proceso originario. Surge el interrogante respecto de la decisin de Klara de vivir en otro lugar del mundo, con otro nombre y que no sepan de ella nunca ms. All se puede retomar lo expuesto por Freud. Se describe el funcionamiento de dos opuestos y sus posibles derivaciones en virtud de la fuerza de cada uno de sus componentes. Se podra dejar planteado para el devenir psiquico ulterior de Klara la factibilidad de 1) que tome en cuenta la realidad objetiva, y, que a la vez su yo intente desasirse de la realidad. Que ambas fuerzas coexistan una junto a la otra. El desenlace depender de la intensidad de cada una. Aunque tambin queda abierto el camino para 2) que su Yo se defienda de aquello del mundo exterior que sienta como horroroso: En ese caso podra negar las percepciones que anotician de ese reclamo de la realidad objetiva de modo incompleto.
Algunas conclusiones Estos abordajes proporcionan material para articular con los estudios sobre las consecuencias traumticas y psicopatologizantes de la apropiacin de nios acontecida durante la dictadura militar. A partir del relato ficcional de esta sobreviviente se puede hipotetizar que algunos de los efectos del traumatismo psquico que el terrorismo de estado produjera en Klara, fueron la bsqueda de la ruptura, tanto con los lazos que la vinculaban a su historia pasada, como a su historia anterior a la detencin en el campo de concentracin. Segn el relato de dicho personaje, se aleja de la hija para ser Klara quien abandona y no que sea su hija la abandonada. Probablemente, le produce tanto horror daarla, que le concede un no definitivo, equivalente a la muerte. La muerte le duele menos que su vida? Tambin decide no nombrar nunca ms a tres amigas que murieron en el campo de exterminio, porque segn expresa, as las mantendr vivas. Viven en su fantasa? Se puede decir que la violencia de estado produce en la psique de algunas de sus vctimas efectos traumticos y psicopatologizantes que provocan una escisin del yo. En algunos casos de nietos que recuperaron su identidad, sus relatos dan cuenta de la coexistencia de dos historias contrapuestas: una, la vivida con sus seres queridos, por mnima que sta haya sido - Piera Aulagnier dir que el intervalo que separa el proceso originario del inicio del proceso primario puede ser extremadamente breve y que la accin del proceso secundario es sumamente precoz- y la otra, la que desde el diktat -apropiadores y su entorno- se impone a la psique, en el ejercicio de una violencia secundaria que ataca al yo del nio o bien del joven. El devenir psquico ulterior depender aqu tambin de la fuerza de los componentes de cada uno de los elementos. Dicho desarrollo ser objeto de estudios posteriores. La apropiacin de nios acontecida durante la dictadura militar se ha constituido desde 1976 en una problemtica actual y por lo tanto requiere nuevos interrogantes y respuestas de la psicologa.
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DEBATES CLNICOS Y DE INVESTIGACIN ACERCA DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA ENTRE TERAPEUTAS COGNITIVOS Y PSICOANALISTAS
Juan, Santiago; Gmez Penedo, Juan Martn; Etchebarne, Ignacio; Roussos, Andrs Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es el trastorno de ansiedad con ms modificaciones desde su primera publicacin en el DSM-III hasta los borradores del DSM-5, y su naturaleza est an en discusin entre y dentro de diferentes marcos tericos. El objetivo del presente estudio fue comparar los debates actuales de investigacin acerca del TAG con la conceptualizacin terico-clnica del trastorno, por parte de Terapeutas Cognitivos (TC) y Psicoanalistas (Ps). A un primer grupo de 20 psicoterapeutas (10 TC y 10 Ps), con diferentes grados de experiencia, se les pidi escuchar el audio de un paciente ficticio que cumple con los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para un TAG, y presentar su conceptualizacin del caso (problema principal del paciente y diagnstico preliminar). A un segundo grupo de 10 Ps expertos y 5 TC expertos se les pregunt explcitamente sobre su comprensin terico-clnica de lo que el DSM-IV-TR tipifica como TAG. Siguiendo lineamientos del modelo CQR (Hill, Thompson & NuttWilliams, 1997) para el anlisis de los datos, se crearon dominios y categoras respecto de la validez diagnstica; la conceptualizacin psicopatolgica y la funcin de la preocupacin y la ansiedad en el TAG; generndose hiptesis para futuras investigaciones e implicancias para la prctica clnica. Palabras clave TAG Debates Terapeutas cognitivos Psicoanalistas ABSTRACT CLINICAL AND RESEARCH DEBATES ABOUT GENERALIZED ANXIETY DISORDER AMONG COGNITIVE THERAPISTS AND PSYCHOANALYSTS. Generalized Anxiety Disorder (GAD) is the anxiety disorder that has undergone greater amount of modifications from its first publication in the DSM-III to the drafts of the DSM-5, and its nature is still in discussion within different theoretical frameworks. The goal of the present study was to compare current research debates about GAD with its clinical conceptualization by Cognitive Therapists (CTs) and Psychoanalysts (Ps). Individual interviews of two samples of psychotherapists from Buenos Aires were conducted: A first group of 20 psychotherapists (10 CTs and 10 Ps) with varying degrees of experience, were asked to listen to the audio of a fictional patient meeting DSM-IV-TR criteria for GAD, and to present their case conceptualization (patients main problem and preliminary diagnosis). A second group of 10 expert Ps and 5 expert CTs were asked explicitly about their theoretical-clinical conceptualization of what DSM-IV-TR typifies as GAD. Consensual Qualitative Research (CQR) methodology developed by Hill, Thompson & Nutt-Williams (1997) was used to analyze the data. Domains and categories related to GADs diagnostic validity; GADs psychopathological conceptualization; and the function of worry and anxiety in GAD were developed; generating hypotheses about future research and implications for clinical practice. Key words GAD Debates Cognitive therapists Psychoanalysts
INTRODUCCIN: Los debates asociados a la ansiedad generalizada. Segn el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2001) el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es un trastorno de ansiedad, cuya principal caracterstica consiste en la presencia de preocupaciones crnicas y persistentes acerca de diversos dominios de la vida diaria, que producen malestar clnicamente significativo. Las estimaciones con respecto a la incidencia anual y prevalencia del TAG, lo ubican entre los trastornos de ansiedad ms prevalentes (Barlow, 2004/2002). Dicho cuadro diagnstico es el trastorno de ansiedad que ha experimentado mayor cantidad de modificaciones desde su primera publicacin en el DSM III (American Psychiatric Association, 1980) hasta los borradores del futuro DSM-5 (American Psychiatric Association, 2011, fecha de acceso: 02-06-2011). Estas modificaciones del sistema DSM muestran que la denominacin TAG no es una entidad de fcil delimitacin, y en las ltimas dcadas numerosos clnicos e investigadores (tanto psicoanalticos como cognitivos) han confluido en la necesidad de repensar el lugar del trastorno dentro del campo psicopatolgico. Por una parte, actualmente se discute sobre la importancia relativa de la ansiedad y la preocupacin para la comprensin y denominacin del cuadro. As, en los actuales borradores del DSM-5 antes citados, la revisin del TAG propone renombrarlo como un trastorno de preocupacin generalizada (ver por ejemplo, Andrews, et al., 2010). Por otra parte, desde el campo cognitivo, Barlow (2004/
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2002) propone al TAG como el trastorno de ansiedad bsico, lo que implicara considerar la ansiedad generalizada (y fundamentalmente el fenmeno de la preocupacin) como el denominador comn de todos los trastornos de ansiedad. Asimismo, Krueger (1999) propone integrar al TAG, junto con la distimia, la depresin mayor y el estrs post-traumtico, en un espectro de trastornos internalizadores por afliccin (internalizing distress disorders), por lo que el actual concepto de TAG como trastorno de ansiedad sera insuficiente para su comprensin y/o abordaje teraputico. Desde el campo psicodinmico, Gabbard (2000/2002) plantea que la nocin de TAG ha sido tradicionalmente comprendida por el psicoanlisis como un epifenmeno sintomtico de diversas estructuras, con lo cual una gran mayora de psicoanalistas rechazan la versin actual del diagnstico, en consonancia con la tradicional crtica del psicoanlisis a los diagnsticos meramente descriptivos. Esto es un dato ms que interesante para el caso del TAG si se tiene en cuenta que una de las races histricas fundamentales del cuadro es el concepto freudiano (Freud, 1895/2001) de neurosis de ansiedad (para ms detalle sobre este tema, ver Juan, Etchebarne, Gmez Penedo y Roussos, en prensa). De todas maneras, el propio Gabbard (2000/2002) afirma que ms recientemente el TAG est siendo considerado como una entidad clnica en s misma (ver por ejemplo, Crits-Christoph et al., 1995; Leichsenring et al., 2009). Ms all de las controversias psicodinmicas sobre la validez del TAG, actuales manuales de clasificacin diagnstica como el Manual Diagnstico Psicodinmico (PDM por su sigla en ingls) conceptualizan al TAG como un trastorno de personalidad ansiosa, y lo excluyen explcitamente del grupo de los trastornos de ansiedad, ofreciendo la hiptesis de que la ansiedad en el TAG sera el organizador fundamental de la personalidad (Ferrari et al., 2006; McWilliams et al., 2006). Las relaciones entre TAG y personalidad tambin tienen un rea de investigacin en el campo cognitivo, donde autores como Hale, Klimstra y Meeus (2010) afirman que la tendencia a preocuparse presente en las personas con TAG pareciera ser un factor de riesgo para el neuroticismo y, por esta razn, sugieren que el TAG debiera conceptualizarse como un trastorno de personalidad o del carcter. Es interesante notar que ninguna de estas posiciones divergentes - cognitivas y psicoanalticas - en relacin al TAG est presente en el ltimo borrador del DSM-5, salvo por el ya mencionado debate semntico en relacin con cul es el nombre ms adecuado para el trastorno. OBJETIVO: Teniendo en cuenta el contexto de discusin antes sealado, el objetivo del presente estudio fue comparar los debates actuales de investigacin acerca del TAG con la conceptualizacin terico-clnica del trastorno por parte de Terapeutas Cognitivos (TC) y Psicoanalistas (Ps). Dicho objetivo se enmarca dentro de un programa ms amplio de investigaciones[i] centradas en la
conceptualizacin y el abordaje clnico del TAG, que incluye a las tesis doctorales de dos de los autores del presente trabajo (Ignacio Etchebarne y Santiago Juan). MTODOS: Muestra, materiales y procedimientos. Se llevaron a cabo entrevistas individuales con dos muestras de psicoterapeutas de Buenos Aires: A un primer grupo de 20 psicoterapeutas (10 TC y 10 Ps) con diferentes grados de experiencia, se les pidi escuchar un material estmulo cuasi-clnico, desarrollado por Etchebarne y Roussos (2010), consistente en una audiograbacin de 15 minutos de duracin, de las verbalizaciones de un paciente ficticio que cumple con los criterios diagnsticos de un TAG, de acuerdo al DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2001). Dicho material posee el formato de una primera entrevista, y se inspira en la vieta de TAG publicada en el libro de casos del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994/1996). A un segundo grupo de 10 Ps expertos y 5 TC expertos se les pregunt explcitamente sobre su conceptualizacin terico-clnica de lo que el DSM-IVTR tipifica como TAG. Todas las entrevistas fueron audiograbadas, previa obtencin del consentimiento informado de los participantes en forma verbal. Para el anlisis de los datos se siguieron lineamientos de la metodologa planteada por el mtodo de investigacin cualitativa consensual (CQR por la sigla en ingls de Consensual Qualitative Research), desarrollado por Hill, Thompson y Nutt-Williams (1997). La metodologa CQR se caracteriza por el desarrollo de dominios, ideas nucleares y categoras, a partir del material de las entrevistas. Los dominios refieren a las diferentes reas temticas identificadas en el material, que estn parcialmente basadas en las preguntas centrales de investigacin. Las ideas nucleares aluden a la sntesis de la informacin de cada dominio, de cada entrevista realizada. Finalmente, las categoras agrupan a todas las ideas nucleares similares de las diferentes entrevistas. Tanto la generacin de dominios como de ideas nucleares y categoras se obtiene por consenso del equipo de investigadores. Juan, Gmez Penedo, Etchebarne y Roussos (en evaluacin) ofrecen una completa descripcin de este modelo. De este modo, para ambas muestras, a partir de las preguntas cientficas del proyecto de investigacin, se construy una lista inicial de dominios y se elaboraron las ideas nucleares presentes en cada entrevista. Posteriormente, estas ltimas se agruparon en categoras generales, tpicas o variantes, en funcin de la frecuencia de aparicin de cada categora. Las categoras generales son aquellas que agrupan a todas las entrevistas de cada subgrupo, o a todas menos una (por ejemplo, todos los psicoanalistas expertos o 9 de los 10), las categoras tpicas incluyen informacin de ms de la mitad de cada subgrupo hasta el lmite con la frecuencia general (por ejemplo, 7 de 10 psicoanalistas). Finalmente, las categoras variantes abarcan informacin de por lo menos dos casos, hasta el lmite de la frecuencia
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tpica (por ejemplo, 2 de 10 psicoanalistas). En ambas muestras se realiz un chequeo de estabilidad (Hill, Thompson y Nutt-Williams, 1997), asegurndose un correcto procesamiento de la informacin. Cada una de estas fases del proyecto se cumpliment discutiendo activamente hasta lograr un consenso total entre los miembros del equipo de investigacin. RESULTADOS: Los dos dominios obtenidos para el primer grupo de 20 psicoterapeutas (grupo material estmulo) fueron: a) Problema principal del paciente identificado en el material estmulo y b) Diagnstico preliminar para el material estmulo. Para el caso de los TC, 9 de los 10 terapeutas (categora general) identificaron a la preocupacin crnica como el problema principal, al tiempo que 3 de esos 9 (categora variante) tambin plantearon a la incontrolabilidad de la preocupacin como tema central. A diferencia de sus pares cognitivos, no se observaron categoras tpicas ni generales entre el grupo de 10 Ps, encontrndose slo categoras variantes en las que coincidieron 5 sujetos. Dichas categoras ubicaron a la ansiedad o angustia como el problema principal, as como tambin a la presencia de pensamientos intrusivos e hipertrofiados. En forma ms minoritaria, 2 sujetos mencionaron a la preocupacin como problema principal. Respecto del diagnstico preliminar, los 10 TC (categora general) coincidieron en el diagnstico de TAG, si bien 3 de ellos (categora variante) plantearon una potencial comorbilidad entre el TAG y el Trastorno por Pnico y/o el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). Por su parte, 6 de los 10 Ps (categora tpica) diagnosticaron una patologa con predominancia de mecanismos obsesivos y/o una psiconeurosis; y 4 de esos 6 (categora variante) hablaron especficamente de Neurosis Obsesiva o de un TOC. A su vez, como categora variante, 4 participantes (3 en forma excluyente y 1 en simultneo con los diagnsticos tpicos observados) diagnosticaron un TAG. En el caso del segundo grupo de 15 psicoterapeutas (grupo de expertos) se obtuvieron tres dominios, a saber: a) Validez y/o delimitacin del TAG; b) Conceptualizacin terico-clnica del TAG y c) Funciones y/o caractersticas de la preocupacin en el TAG. Por un lado, si bien los 5 TC expertos (categora general) reconocieron la validez diagnstica del TAG, tambin ubicaron en igual medida (categora general) problemas para la delimitacin del trastorno. Por otro lado, 7 de los 10 Ps (categora tpica) afirmaron que la nocin de TAG es insuficiente para la conceptualizacin psicoanaltica; mientras que 6 de esos 7 (categora tpica) tambin afirmaron que el TAG no es un diagnstico vlido. Respecto de la conceptualizacin terico-clnica, en el grupo de expertos cognitivos se observaron categoras tpicas (3 de 5 participantes) referidas al papel de las vulnerabilidades temperamentales en el TAG; a la presencia de la meta-preocupacin como paradigmtica
del trastorno; a la relacin de cercana entre el TAG y la depresin; y a la diferenciacin de la ansiedad generalizada respecto de los trastornos de personalidad. A diferencia de los primeros, en los Ps s se observaron dos categoras generales que incluan a 9 de los 10 participantes, referidas a la conceptualizacin del TAG asociado a la neurosis de angustia y/o a las neurosis actuales; y al TAG asociado a las psiconeurosis, en general, y a la histeria de angustia, en particular. En forma tpica, 7 de los 10 participantes coincidieron en que el TAG puede darse en diferentes estructuras de la psicopatologa psicoanaltica; y 6 de los 10 participantes (5 de los cuales tambin plantearon las categoras generales) ubicaron la posibilidad de que el TAG implique un trastorno limtrofe y/o un trastorno del narcisismo deficitario. Por ltimo, y en relacin con las funciones y caractersticas de la preocupacin en el TAG, 3 de los 5 TC expertos (categora tpica) plantearon a la preocupacin como un mecanismo de defensa o evitacin cognitiva; al tiempo que 2 de esos 3 participantes (categora variante) opinaron que la preocupacin en el TAG podra presentarse, clnicamente, focalizada en un nico tema o problemtica. En el caso de los psicoanalistas, 7 de los 10 participantes (categora tpica) consideraron que la preocupacin del TAG podra funcionar al modo de un mecanismo de defensa; y 3 de esos 7 participantes (categora variante) agregaron que la preocupacin en el TAG podra comprenderse como un mecanismo de desplazamiento ms difuso que el presente en las fobias. DISCUSIN: Los resultados obtenidos permiten observar que para el primer grupo de participantes (grupo material estmulo), se plante entre los TC a la preocupacin como el eje del cuadro clnico; mientras que fue la ansiedad y/o angustia lo priorizado en la conceptualizacin de los Ps. Este resultado podra estar relacionado con los actuales debates sobre el lugar de la ansiedad y la preocupacin para la comprensin del TAG. Respecto del diagnstico preliminar, se observ un grado mucho mayor de acuerdo entre los participantes TC, aunque es de notar que en forma variante el grupo de Ps tambin haya planteado al TAG como diagnstico. Por otro lado, la presencia del espectro obsesivo pareci determinante para el grupo psicoanaltico a la hora de presentar un diagnstico preliminar; lo que no se observ en los TC, ms all de algunas hiptesis minoritarias de comorbilidad con TOC. Para el caso del segundo grupo de participantes (grupo de expertos), los TC expertos aceptaron la validez diagnstica del TAG, pero debatieron su delimitacin y naturaleza. La mayora de los Ps expertos, en cambio, rechaz al TAG como una entidad clnica en s misma. Sin embargo, cabe destacar que a pesar de criticar la validez del diagnstico, los Ps expertos han podido identificar algunas especificidades de aquellos pacientes diagnosticables con TAG, como el posible funcionamiento defensivo de la preocupacin. Es de notar, tambin, que
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el punto de mayor consenso entre ambos grupos de expertos lo constituy, justamente, el considerar a la preocupacin del TAG como un mecanismo de defensa o evitacin. Esto podra ser un punto de convergencia no slo entre marcos tericos, sino entre clnicos e investigadores, respecto de la comprensin del TAG. Por ejemplo, la idea de evitacin cognitiva de Borkovec (1994), es reprocesada por Crits-Christoph et al. (1995) desde un punto de vista psicodinmico como un mecanismo de defensa. Tambin cabe sealar que si bien es cierto que se ubicaron relaciones entre el TAG y variables de personalidad (por ejemplo, el papel del temperamento en los TC, y la relacin con el trastorno lmite en los Ps) fueron escasas las referencias directas al TAG en tanto trastorno de personalidad: Tan solo un TC experto y cuatro Ps expertos asociaron al TAG con una disfuncin en la personalidad. Nos parece relevante que el grupo de Ps expertos no se haya inclinado mayoritariamente por considerar al TAG como un trastorno de personalidad, dado que esta postura es defendida desde ciertos sectores del campo psicodinmico, como el desarrollado en el Manual Diagnstico Psicodinmico (PDM Task Force, 2006). Tambin es clara la posicin de los TC respecto de este tema, an cuando autores como los ya citados, Hale, Klimstra y Meeus (2010), aboguen a favor de pensar al TAG como un trastorno de personalidad. Es llamativo que los Ps expertos hayan acordado en mayor medida que sus pares TC respecto de la conceptualizacin terico-clnica del TAG, observndose categoras generales para los primeros (9 de 10 participantes) y slo categoras tpicas para los segundos (3 de 5 participantes). Tal vez esto pueda deberse al origen - al menos en parte - del diagnstico de TAG en la nocin freudiana de neurosis de angustia (Freud, 1895/2001). Es notorio, asimismo, que aquellos que no mostraron un buen acuerdo en trminos de validez diagnstica lo hayan logrado en trminos de la conceptualizacin terico-clnica, y viceversa. As, los Ps expertos rechazan con bastante consenso la nocin de TAG como diagnstico vlido, pero pueden conceptualizar la ansiedad generalizada desde su marco terico con grados altos de acuerdo. Por su lado, los TC expertos aceptan con alto consenso la idea de TAG como cuadro vlido; pero no llegan a las mismas coincidencias a la hora de explicar su naturaleza. Llaman la atencin algunas diferencias observadas entre el grupo de expertos y el grupo expuesto al material estmulo, como por ejemplo, que los Ps expertos rechacen la validez del TAG, mientras que algunos de los Ps que escucharon el material estmulo lo propongan como diagnstico preliminar. Tambin resulta llamativo que la presencia de mecanismos obsesivos y la relacin del TAG con la Neurosis obsesiva haya estado tan presente en la segunda muestra de participantes psicoanalticos; pero no as en la muestra de expertos. Para el caso de TC, se observa una mayor congruencia entre lo planteado por los expertos y lo que afirmaron
aquellos que escucharon el material estmulo. Sin embargo, mientras que los expertos plantearon que el TAG era un diagnstico de difcil delimitacin, los 10 participantes que escucharon el material estmulo diagnosticaron sin problemas un TAG. Tampoco apareci la depresin como posible diagnstico en comorbilidad en el primer grupo de TC, aunque los participantes expertos resaltaron la relacin TAG-depresin como algo caracterstico del cuadro. Los resultados discutidos hasta aqu nos permiten generarnos las siguientes preguntas:Cmo se explica la falta de consenso entre los TC respecto de la conceptualizacin del material estmulo y entre los Ps, respecto del diagnstico del mismo?; cmo podra comprenderse la diferencia observada en el foco de la conceptualizacin (ansiedad en los psicoanalistas vs. preocupacin crnica en los cognitivos)? Son algunos de estos resultados vinculables con los actuales debates de investigacin respecto del TAG (por ejemplo, el debate intra DSM-5 sobre si lo fundamental del TAG es la ansiedad o la.preocupacin)? Y en forma ms general, cmo podemos explicar las diferencias observadas entre la conceptualizacin terica del TAG y la aproximacin clnica hacia el trastorno? Existe una conexin consistente entre la conceptualizacin terica del TAG y las acciones que sobre el trastorno se implementan en la prctica clnica? Probablemente las divergencias y convergencias observadas entre los debates de investigacin y la conceptualizacin clnica muestren la relacin no lineal que existe entre la prctica clnica y la investigacin en psicoterapia; donde todava no es un tema resuelto el divorcio que parece existir entre las actividades de los clnicos y los resultados obtenidos de la investigacin.
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NOTA [i] Subisidios UBACyT P818 (programacin 2006-2009) Caractersticas de las intervenciones en psicoterapia psicoanaltica y cognitiva: Semejanzas y diferencias; y P2002009100041 (programacin 2010-2012) Evaluacin de condiciones moderadoras y mediadoras de la alianza teraputica. Un estudio naturalstico sobre efectividad en psicoterapia breve cognitivo-integracionista; ambos dirigidos por el Dr. Andrs Roussos. BIBLIOGRAFA American Psychiatric Association. (1980). DSM-III. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson, S. A. Barcelona. American Psychiatric Association. (1996/1994). DSM-IV. Libro de casos. Compaero del DSM- IV (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales). Masson, S. A.: Barcelona. American Psychiatric Association. (2001). DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales - IV - Texto revisado. Barcelona: Masson, S. A. American Psychiatric Association. (2011). Generalized Anxiety Disorder [definicin propuesta]. Obtenido el 2 de junio del 2011 de http://www.dsm5.org/ProposedRevision/Pages/proposedrevision. aspx?rid=167# Andrews, G., Hobbs, M. J., Borkovec, T. D., Beesdo, K., Craske, M. G., Heimberg, R. G., Rapee, R. M., Ruscio, A. M., y Stanley, M. A. (2010). Generalized Worry Disorder: A Review of DSM-IV Generalized Anxiety Disorder and Options for DSM-V [En red]. Depression and Anxiety, 27, 134-147. Obtenido el 2 de junio del 2011 de http://www.dsm5.org/Documents/Anxiety, OC Spectrum, PTSD, and DD Group/Anxiety Disorders/GAD review published. pdf Barlow, D. (2002/2004). Anxiety and its disorders. The nature and treatment of anxiety and panic. The Guilford Press, New York, London. Borkovec, T. (1994). The nature, functions and origins of worry. In G. Davey y F. Tallis (Eds.), Worrying: Perspectives on theory, assessment and treatment, Sussex, UK, 5-33. Crits-Christoph, P.; Wolf-Palacio, D.; Ficher, M. y Rudick, D. (1995). Brief supportive-expressive psychodynamic therapy for generalized anxiety disorder. In: Dynamic Therapies for Psychiatric Disorders (Axis I). Edited by Barber JP, Crits-Christoph P. New York, Basic Books, pp 43-83. Etchebarne, I. y Roussos, A. (2010b). Modelo de protocolo para presentacin de un material estmulo y obtencin de datos demogrficos de participantes en una investigacin. Documento de trabajo 252, Universidad de Belgrano. En: http://www.ub.edu.ar// investigaciones /dt_nuevos /252_etchebarne.pdf Ferrari, H., Fink, P., Herzig, A., Greenspan, S. I., Hurvich, M. Kaplan, J. A., Kenemore, T. K., Khantzian, E. J., Kirkpatrick, M., Licht, J., Notman, M. y Phillips, D. G. (2006). Symptom Patterns: The Subjective Experience S Axis. En PDM Task Force (Comp.), Psychodynamic Diagnostic Manual. Silver Spring, MD: Alliance of Psychoanalytic Organizations. Freud, S. (1895/2001). Sobre la justificacin de separar de la neurastenia un determinado sndrome en calidad de neurosis de angustia. Obras Completas, Buenos Aires, Amorrortu Editores, Vol. III, 85-116. Gabbard, G.O. (2002/2000). Psiquiatra psicodinmica en la prctica clnica (3ra ed.). Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana, S. A. Hale, W., Klimstra, T & Meeus, W. (2010). Is the Generalized Anxiety Disorder Symptom of Worry Just Another Form of Neuroticism? A 5-Year Longitudinal Study of Adolescents From the
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ORDEN DE HIERRO. EL CASO EDUARDO

Kicillof, Clarisa; Mara Ins, Claramunt Facultad de Psicologia, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Jaques Lacan en el Seminario 21 introduce la funcin del nombrar para como signo de una degeneracin catastrfica en lo social. El presente trabajo tendr por objeto reflexionar sobre dicha funcin en su relacin con el amor y el lazo social. En el marco de la investigacin llevada adelante por el Dr. Osvaldo Delgado y la ctedra Psicoanalisis Freud I La aptitud de analista y la segregacin contempornea (UBACyT 2010-2012), abordaremos la incidencia de la funcin del nombrar para en la trama subjetiva de un caso clnico. En las coordenadas del caso daremos cuenta de los conceptos introducidos por Lacan como orden de hierro , ese proyecto introducido por el Otro materno que no da lugar a la instauracin de la lgica del deseo y la particular manera de vrselas con un real que retorna siempre como rechazo. Por ltimo la clara dificultad que se presenta en la concrecin del lazo social nos lleva a cuestionarnos sobre la incidencia de esta condicin en el marco social actual. Palabras clave Nombrar para forclusin analista ABSTRACT ORDER OF IRON. THE CASE EDUARDO. J. Lacan states in his XXIst Seminar the function name for as a sign of catastrophic social degeneration. This work intends to relate it to love and social relationship. This is developed inside the investigation directed by Dr. Osvaldo Delgado from Psychoanalysis Freud I: The analyst aptitude and the contemporary segregation (UBACyT 2010-2012) we will study the influence of the function name for and the subject within a case in clinic developpement, we will try to show some ideas introduced by Lacan search as : orden de hierro . The Other in the figure of the mother, the verwerfung and the figure of the father in the last considerations of Lacans theory. Key words Name for verwerfung analyst Caso Eduardo: Eduardo solicita una consulta para realizar orientacin vocacional. No sabe que le gusta, ni tampoco para que es bueno. Le cuesta mucho hablar, se lo nota incomodo, le transpiran profusamente las manos y la cara. Tiene 26 aos, aunque por su aspecto y su ropa parece alguien mayor; de otra poca. Ha hecho terapia anteriormente, fue al Fobia Club, a partir de un artculo en el diario donde describan tal cual su cuadro. El es un fbico social. Eduardo es hijo nico, fue un chico reservado y durante su infancia tuvo pocos amigos. Comienza un curso de ingreso para el Colegio Nacional Buenos Aires, donde haba concurrido su madre. Recuerda una fuerte desilusin de l y su familia por no poder ingresar. Deciden inscribirlo en el colegio Ilse de menor categora segn sus dichos. Durante primer ao la escuela le resulta insoportable. Le va mal en todas las materias y progresivamente deja de hablar con sus compaeros. Dice que el tenia muy claro que todos lo rechazaban. Cuando termina el ao deja el colegio y permanece encerrado en su casa sin salir durante dos aos. Le da pnico la idea de salir. A instancias de sus padres comienza un tratamiento psiquitrico y durante ese ao se inscribe en un secundario acelerado y da todas las materias libres estudiando desde su casa. Para esa epoca lee el artculo del Fobia club y decide concurrir. De a poco comienza a salir de su casa y termina el secundario. Por intermedio de su madre consigue un trabajo en la misma reparticin del Estado en la que ella y su padre trabajaron durante toda su vida. Logra entrar y deja el fobia club. Qu lo trae a la consulta? Eduardo insiste en querer estudiar como cumplimiento de la demanda materna, para l el problema es como relacionarse con los otros. En el trabajo prcticamente no habla con nadie slo lo mnimo necesario y temas laborales. Con mucho esfuerzo impide siempre que los otros le pregunten sobre su vida privada. Luego del trabajo pasa el tiempo jugando a la play station o en la computadora buscando informacin en internet sobre viajes. Sus nicas salidas son los domingos en los que va a la casa de su padre, juntos van al cine y cenan. Segn sus dichos no hablan slo miran la pelcula. Su discurso es desafectivizado. Vi-
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sita a su padre porque luego de la separacin as quedo estipulado y debe ir. Durante las sesiones habla muy poco, y espera a que yo le haga alguna pregunta, lo ponen muy ansioso los silencios. Llega angustiado a la consulta, hace tres das que no va a trabajar porque se entera que le asignaran una nueva compaera y no quiere enfrentarla. Tiene miedo que esta mujer, sea joven y linda o que le pregunte que hace despus del trabajo, que quiera saber si alguna vez tuvo novia y si es virgen. Sabe que ella lo va a rechazar, se va a dar cuenta de lo extraa que es su vida. Dos ideas se le imponen, lo van a rechazar y se van a dar cuenta que es virgen. Luego de una semana de ausencia se anima a ir. Esta seguro que tanto sus compaeros como los que acuden a esa reparticin lo rechazan. El provoca rechazo en el otro y no sabe cmo resolverlo. Dice que conoce a una chica en el ascensor del trabajo, muy simptica. Intercambian telfonos y mensajes. Inmediatamente y solo con eso, se pregunta cmo hacer para que ella tenga relaciones sexuales con l. Luego de un par de semanas la invita a tomar un caf y ella le dice que tiene novio. Esto hace que caiga en una profunda tristeza y se siente muy frustrado. El quiere tener relaciones sexuales porque lo aterra que los otros puedan saber que es virgen y el rechazo sea aun mayor. Anuncia que se va a China, estuvo organizando el viaje y tiene el dinero para hacerlo. Le gustan los destinos exticos como a su madre que recin acaba de llegar de India. Lo interpelo sobre los inconvenientes del idioma y de viajar solo a un destino tan distante y me expresa que no tiene problema con eso. Regresa luego de un mes, como si fuera la primera vez que llega a la consulta: otra vez ansioso, sin poder hablar de lo que le pasa, el viaje haba sido un claro retroceso. La actualidad Si bien luego del viaje a China comienza a planear un viaje a la Antrtida esto lo va abandonando de a poco. Vuelve al cine con su padre y comienza a pensar que le gusta el cine y las pelculas. Se anota en la Universidad del Cine para estudiar direccin de fotografa. Se relaciona con sus compaeros de manera distante pero fluida. Lo invitan a salidas a las cuales por lo general no concurre porque siente mucho cansancio. A veces logra vencer la ansiedad que le provoca y va. El est seguro que todava no lo rechazan porque no lo conocen bien pero que en cualquier momento el rechazo se va a presentar. No hay asociaciones. El rechazo opera como plomada sin que el sentido pueda desplazarse. No hay lugar a la duda solo puede implementar un compas de espera, hasta que este se presente y tenga que irse. Una articulacin terica posible: J.A. Miller en su seminario Los signos del goce. El
Otro no existe ms que en la psicosis []slo en ella la comunicacin no es un semblante, est verdaderamente en lo real donde aparece en la forma de injuria. El a es aquello del goce que no est representado sino presente y en consecuencia no est mediatizado. (1) Para Eduardo el Otro existe y posee tal consistencia que l no duda de su rechazo; si se manifiesta o no. Si no est presente en la actualidad se presentar en algn momento no muy lejano. El nombre del padre como funcin no ha operado para l, no es capaz de contener la intrusin de goce; no hay efecto de significacin flica que permite al sujeto hacer con este goce un sntoma para domearlo. Es en este sentido que podra decirse que la funcin del nombre del padre en la neurosis es el sntoma en tanto que es lo que no se encuentra en este sujeto. El operador del nombre del padre articulado al amor conduce a la referencia de Lacan en el Seminario XXI donde demuestra que el amor es posible si pasa por el Nombre del Padre. Es la funcin flica la que permite un amor posible entre los sexos. Lacan plantea un concepto nuevo denominado la funcin del nombrar para ejercido por la madre quien se basta por s sola para designar un proyecto para su hijo; una funcin en lo social, una tarea que tenga validez social. (2) En este caso el sujeto trabaja en una reparticin del estado al igual que su madre lo hizo durante toda su vida. Cuando decide inscribirse en la Universidad del Cine la analista lo interroga respecto de sus razones de dicha eleccin y responde que se enter que si estudia una carrera de ms de cuatro aos en la reparticin del Estado donde trabaja le subiran el sueldo un setenta por ciento. La analista agrega que podra buscar trabajo vinculado a sus estudios pero l slo lo hace por ese aumento de sueldo; no tiene ninguna intencin de cambiar de trabajo. Lacan continua en el Seminario XXI sealando que la funcin del nombrar para instaura para el sujeto un orden que es de hierro para explicar la fijeza del mismo; la imposibilidad para el sujeto de preguntarse por fuera de este orden. No hay pregunta por el deseo, que instaura el Nombre del Padre; del deseo como deseo del Otro. La madre y su proyecto es suficiente. Roberto Mazzuca escribe en su texto Las dos clnicas de Lacan: En el momento actual en la dimensin del amor hay una prdida que proviene de que el nombre del padre es sustituido por otra cosa, esa otra cosa es una funcin social que Lacan caracteriza como nombrar para.(3) Hay una prdida y sta es en la dimensin del amor. Eduardo se muestra totalmente desafectivizado. El amor no aparece como un operador posible en sus relaciones con los otros. Quiere iniciar relaciones con mujeres pero en ningn momento se pregunta si le gustan o si siente algo por ellas. Cuando es interpelado en este sentido parece no entender muy bien qu se le dice. J. A. Miller seala en su seminarios Extimidad Si nos atenemos a una problemtica del reconocimiento reno-
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vada por la consideracin del sentido, ya se puede obtener este doble estatuto del otro: el otro como objeto y el Otro como sujeto. Noten que desde esta perspectiva se plantea lo que Lacan formaliz distinguiendo lo imaginario y lo simblico.(4) A la vista de lo que plantea Miller en este seminario podramos pensar que la alteracin en lo simblico que plantea para el sujeto la funcin del nombrar para lo deja solo en el circuito imaginario y totalmente rivalizante sin poder acceder de manera completa al circuito simblico que permitira otro acceso al lazo con el Otro sujeto. Es esta misma alteracin en lo simblico lo que impide que el amor sea un operador posibilitando el lazo social.
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LAS CREENCIAS SOBRE EL AMOR Y SU RELACIN CON LA VIOLENCIA DE GNERO

Lago, Adriana; Miracco, Mariana Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas - Instituto de Investigaciones, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN En el presente trabajo de revisin se analizan las creencias vinculadas al amor romntico, en relacin con los indicadores de conflicto en la pareja y con el fenmeno social de la violencia de gnero. El recorrido terico parte del concepto de femicidio, en el contexto de la violencia domstica, abordando los cambios sociales que permitieron la conceptualizacin de dicho trmino y los posibles factores que han contribuido a la percepcin social de esta problemtica. Se desarrolla tambin el concepto de amor romntico, con el alto grado de idealizacin que se sostiene de l en la sociedad occidental, y la visin del mismo como un prerrequisito para las uniones matrimoniales. Por ltimo, se destaca la importancia clnica que tiene poder conocer los factores que hacen al buen funcionamiento de la relacin de pareja, y la funcin social que tiene nuestra disciplina en el desarrollo de estrategias de intervencin adecuadas en atencin primaria. OBJETIVOS: Se espera a travs de esta presentacin transmitir la relevancia que tiene esta problemtica social, y en nuestra prctica clnica cotidiana el trabajo en prevencin primaria. Se alienta a que se desarrollen investigaciones que posibiliten establecer las bases de nuevas intervenciones teraputicas. METODOLOGA: Revisin bibliogrfica. Anlisis conceptual. Palabras clave Amor Violencia de gnero ABSTRACT BELIEFS ABOUT LOVE AND THEIR RELATIONSHIP WITH GENDER VIOLENCE In the present revision work beliefs about romantic love are analyzed, in relation with indicators of conflict in the couple and with gender violence as a social phenomena. Beginning with the concept of femicide in the context of domestic violence, social changes that allowed the conceptualization of the term and possible factors that have contributed to the social perception of the problem are addressed. The concept of romantic love is also explained, with the high degree of its idealization held in occidental society, and its vision as a pre-requisite for marriage unions. Finally, clinical relevance of knowing the factors that lead to the good functioning of the couple relationship is highlighted, as well as the social function of our discipline in the explained of proper intervention strategies in primary care attention. OBJECTIVES: to show the relevance of this social problem, and of primary prevention work in our every day clinical practice. Research allowing to set the bases of new therapeutic interventions is encouraged. METHODOLOGY: bibliographic revision. Conceptual analysis. Key words Love Gender violence
Introduccin: En el ltimo tiempo los casos de femicidio asociados a la violencia domstica se han incrementado notoriamente, al menos en lo que respecta a su difusin o conocimiento pblico. Esta problemtica ha ido adquiriendo cada vez ms relevancia en nuestro pas, en el que hace dos aos se sancion la ley de Proteccin Integral para Prevenir Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres (ley n 26.485) (1), en consonancia con las convenciones que a nivel internacional han destacado su carcter en materia de salud pblica y derechos humanos. De acuerdo con la mencionada ley, se entiende por violencia contra las mujeres toda conducta que por accin u omisin, basada en una relacin desigual de poder, afecte su vida, su libertad o su dignidad, comprometiendo su integridad fsica, psicolgica, sexual, econmica o patrimonial, como as tambin su seguridad personal, tanto si tiene lugar en el mbito pblico como en el privado. Las polticas tendientes a la prevencin, sancin y erradicacin de este tipo de violencia se han visto impulsadas a partir de diversos estudios que a nivel global han destacado la magnitud tanto de la problemtica en s como de sus consecuencias, sobre las mujeres afectadas y sobre la comunidad en general. En este sentido, un estudio internacional de la Organizacin Mundial de la Salud (2) (2005) seal que el porcentaje de mujeres que haba tenido pareja alguna vez y que haba sufrido violencia fsica o sexual, o ambas, por parte de su pareja a lo largo de su vida oscilaba entre el 15% y el 71%, aunque en la mayora de los entornos se registraron ndices comprendidos entre el 24% y el 53%. En Argentina, la Oficina de Violencia Domstica de la Corte Suprema de la Nacin registra un incremento sistemtico en el nmero de casos recibidos desde su apertura en el ao 2008 (Oficina de Violencia Domstica -OVD- de la CSJN, 2010, 2011) (3). La prevalencia estimada de esta problemtica resulta alarmante, an ms al contemplarse que en muchos casos este tipo de
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violencia llega a su forma extrema: el homicidio de las mujeres maltratadas. De acuerdo con los hallazgos del Observatorio de Femicidios en Argentina, en el ao 2010 se registraron 260 muertes de mujeres y nias vinculadas con violencia de carcter sexista (Observatorio de Femicidios en Argentina, 2011) (4). El estudio realizado por dicho observatorio indica que habra un incremento del 30% en este tipo de homicidios, de acuerdo con lo registrado en los dos aos previos. Estas cifras surgen a partir de los datos proporcionados por agencias informativas, con lo cual puede inferirse que el nmero ha de ser bastante mayor, dado que numerosos casos no llegaran a tener una repercusin de carcter pblico. Por otra parte, otro trabajo llevado a cabo en nuestro medio destaca que un porcentaje de los suicidios femeninos, registrados a travs de estadsticas nacionales y policiales, podra en realidad tratarse de femicidios (Fernndez et al., 2010) (5). Las muertes relacionadas con la violencia domstica que han sido de pblico conocimiento en nuestro pas han favorecido el debate acerca de la temtica, as como una mayor difusin de algunos de sus dispositivos de abordaje, tales como los grupos de ayuda mutua (6) y los servicios de asesoramiento legal. Si bien en su mayora venan funcionando desde haca un tiempo, pudo observarse la preponderancia que comenzaron a tener en los medios de comunicacin, en el contexto de una proliferacin de campaas de educacin sobre el tema. Podra decirse entonces que, si bien esta problemtica no es de carcter reciente, hoy en da habra una mayor concientizacin acerca de situaciones que antes eran naturalizadas. No hace mucho tiempo, aunque estas situaciones eran en verdad censuradas, se las mantena slo en la esfera del mbito privado, hecho que ha contribuido a la resistencia de las mujeres a denunciarla, fundamentalmente por vergenza. Al considerarse la violencia de gnero como un fenmeno social, puede entenderse que tiene su origen en la desigualdad inherente al contrato social establecido entre hombres y mujeres. Dicho contrato implica la subordinacin del gnero femenino como base de la estructura patriarcal de la sociedad. sta se basa en un conjunto de creencias que legitiman el poder y la autoridad de los hombres sobre las mujeres, fundamentalmente en el matrimonio pero tambin a lo largo de las diversas relaciones interpersonales que ellas establecen a lo largo de su vida. Afortunadamente, diversos cambios pueden haber contribuido a una mayor percepcin social de la problemtica. La mujer ha salido del mbito domstico incrementndose notablemente su participacin en el mercado laboral, donde si bien an su trabajo no es reconocido a la par de aqul realizado por el hombre, sostiene un nivel de competitividad equiparable. Algunos autores sostienen que justamente la violencia de gnero respondera a cierta resistencia vinculada a la aceptacin de estos cambios, frente al desequilibrio en la estructura de poder concebida desde modelos familiares ms tradi-
cionales. Dicha resistencia se vinculara con la existencia de fuertes creencias respecto de los roles de gnero, que sostendran ciertas desigualdades entre hombres y mujeres, llegando a propiciar la utilizacin de la violencia como recurso y como forma extrema de control (7). El femicidio: Creado a travs de la traduccin del vocablo ingls femicide se refiere al homicidio evitable de mujeres por razones de gnero. Dentro de la esfera de la violencia contra la mujer, puede englobarse otras conductas que habitualmente no son tenidas en cuenta como, por ejemplo, la falta de atencin mdica que derive en un aumento de la mortalidad femenina, el aborto de los fetos de nias basado en una seleccin deliberada, el infanticidio en los pases en los que se prefiere a nios varones, la falta de comida y atencin mdica, que se desva hacia los miembros masculinos de la familia, los llamados asesinatos de honor y las muertes de dote y el trfico de mujeres (8). Tal vez el femicidio que ms nos conmueva sea el llevado a cabo por las propias parejas, dada la concepcin de la unin que se establece entre dos personas que se presume de carcter amorosa. En dicho contexto, resulta difcil entender que la violencia condene a las mujeres a padecer durante mucho tiempo maltratos no solamente fsicos y psicolgicos, sino tambin sexuales, terminando en muchos casos con su vida. La pregunta que gua el presente trabajo es: Por qu cuando se instala una espiral de violencia en la pareja, contrariamente a lo que se puede pensar, las mujeres permanecen en estos vnculos, altamente costosos en mltiples sentidos para ellas? Cules son las creencias con las que se ha conformado aquella pareja que se sostiene a pesar de su evidente disfuncionalidad? A continuacin se desarrollan algunos conceptos con el objetivo de intentar responder a dichas preguntas. El ideal del amor romntico: En principio podemos decir que el amor no es un observable si no un constructo psicolgico, un estado interno inferido y, fundamentalmente, un fenmeno sociocultural (9). La cultura occidental sostiene una gran idealizacin del amor romntico, y casi podramos decir que universalmente este sentimiento resulta un prerrequisito imprescindible para la consolidacin y mantenimiento de la relacin de pareja (10). Numerosas teoras psicolgicas intentaron explicar el fenmeno del amor. La teora del refuerzo sostiene que la gnesis y el mantenimiento de una relacin amorosa dependen del grado en que las recompensas mutuas son superiores a las que se podran obtener en otras relaciones (11). Sin embargo, la realidad nos muestra la existencia de amores incomprensibles o ciegos que se apartan de dicha lgica. Durante la dcada del 70 empiezan a aparecer estudios sistemticos sobre el tema. Es posible que la distincin que numerosos autores han hecho del amor como una
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actitud y el amor como una emocin, permita alguna aproximacin explicativa (12). A partir del trabajo de varios autores, se empieza a concebir al amor en una doble vertiente: el amor pasional y el amor compaero. El primero estara caracterizado por un estado de unin fsica y activacin fisiolgica acompaada de sensaciones intensas, mientras que el segundo estara definido por sentimientos de confianza y de ternura (13). En el modelo diseado por J.A.Lee (1973) en su libro Colours of love, se destaca la existencia de un amor pasional, centrado principalmente en la atraccin fsica, el deseo y la excitacin sexual, y un amor amistad que pone el nfasis en la confianza, la intimidad y el cario (14). En la dcada de los 80 Hendrick y Hendrick, desarrollan la escala de actitudes amorosas (LAS), para evaluar los estilos propuestos por Lee, vinculndolos con los estilos de apego de la teora de Bowlby (15). Finalmente, la teora triangular del amor de Robert Sternberg (1986, 1988, 1998) (16), toma los aportes de Lee y plantea tres componentes principales en toda relacin de pareja: intimidad, pasin y compromiso. La importancia de este planteo est en que cada uno de los componentes del amor tiene un peso distinto segn el momento de la relacin. As, se espera que el componente pasional vaya perdiendo peso a lo largo del tiempo, mientras van cobrando relevancia la intimidad y el compromiso (17). Por otra parte, la dinmica de la relacin de pareja est determinada tanto por las caractersticas de sus miembros como por factores sociales y culturales. Hoy en da existen en la sociedad actual fuertes tendencias individualistas, acompaadas por el imperativo de satisfaccin inmediata. Algunos estudios muestran que dichas tendencias implican un menor sentimiento de interdependencia con los otros (18) y la sobrevaloracin de la pasin y el amor romntico (19). As, la valoracin subjetiva de la satisfaccin con la pareja dependera de la percepcin de emociones ms centradas en las sensaciones fisiolgicas y en la bsqueda constante de la sensacin de estar enamorado, que en sentimientos de amistad y compromiso con la pareja (20). Ahora bien, los estudios demuestran que estas expectativas seran poco realistas y contribuiran a generar diferentes grados de frustracin, recelo y hostilidad en la pareja, siendo en muchos casos un potente predictor del conflicto (21). Adems se basaran en creencias bsicas incondicionales e inflexibles que definiran la interaccin y la relacin misma. Posiblemente su origen se encuentre en algunas fuentes primarias como la relacin de los padres, las costumbres culturales, los medios de comunicacin y tambin las primeras salidas en pareja. Numerosas pelculas, cuentos infantiles, leyendas y mitos alimentaran la construccin de una percepcin del vnculo amoroso que todo lo puede y que todo lo vence. El ideal del amor romntico a travs de la lucha por el otro, de la bsqueda del final feliz despus del sufrimiento (22), y las creencias sostenidas frreamente de que el amor surge espontneamente y siempre ser as sin ningn esfuerzo, o que somos el uno
para el otro, tal vez mantengan unida a una mujer a su pareja an a costa, muchas veces, de su propia vida. Creencias disfuncionales: En un estudio llevado a cabo en Espaa sobre una muestra de 1949 sujetos (23), se analiz la presencia de las principales creencias acerca del amor romntico. Se encontr que estas creencias eran ampliamente aceptadas por la poblacin encuestada, y se observ tambin que a mayor edad y nivel de estudios haba una menor adhesin a las mismas, y que las mujeres tenan niveles de acuerdo superiores a los de los varones. Puede observarse por consiguiente que existiran numerosas creencias que podran resultar disfuncionales jugando un papel preponderante en el sostenimiento de ciertos vnculos de pareja poco satisfactorios. Algunas de ellas se refieren a la media naranja o la creencia de que elegimos a una pareja que tenemos predestinada de algn modo y que sta es la nica eleccin posible. La creencia de que los celos son un signo de amor y hasta un requisito imprescindible para que ste sea reconocido, o que el amor y el enamoramiento son la misma cosa, implicaran ciertas reglas y actitudes que se activan en el contexto de la pareja definiendo su interaccin. As, se sostiene la expectativa de que a lo largo del tiempo, el amor despierte la misma activacin fisiolgica del principio de la relacin. (24) En este sentido, puede pensarse que el vnculo que se establece en una pareja que llega a perpetuar patrones de interaccin caracterizados por la violencia, se construye sobre los cimientos de las mismas creencias y significados atribuidos al amor romntico que sostiene la sociedad en general. Dichas reglas definen qu cabe esperar en una relacin amorosa y qu mandatos deberan cumplir ambas partes de la relacin para que la misma prospere. Las creencias antes mencionadas tendran un rol fundamental en el sostenimiento de ciertos vnculos disfuncionales. Nuestro rol tendra que ver con detectarlas y trabajarlas de manera tal que resulten ms flexibles y saludables para ambas partes. Sabemos por numerosos estudios que las creencias disfuncionales de las mujeres que sufren violencia por su pareja juegan un importante papel en el desarrollo de la psicopatologa que con frecuencia padecen (25). Esto se debe a que podran incrementar la vulnerabilidad a padecer diversos trastornos como depresin o ansiedad (26), adems de influir en el tipo de estrategias de afrontamiento que las mujeres maltratadas sean capaces de instrumentar. La presencia de creencias disfuncionales reducira la posibilidad de comprometerse con conductas activas que permitan modificar la situacin de maltrato y aumentara los mecanismos de negacin y evitacin, perpetuando la disfuncionalidad del vnculo. Conclusiones: La conformacin y el sostenimiento de los vnculos de pareja estaran determinados en parte por la presencia de ciertas creencias ligadas al amor y al rol diferencial
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de hombres y mujeres en dicho contexto. Dichas creencias estaran presentes en el fenmeno que se percibe como violencia en la pareja, como forma extrema de ciertas reglas y actitudes disfuncionales que son generalmente naturalizados y forman parte de los procesos de socializacin. Resulta de fundamental importancia para la clnica detectar dichas creencias disfuncionales, dado su rol en la conformacin y sostenimiento de aquellos vnculos signados por la violencia. Futuros trabajos podrn profundizar en estos planteos sentando las bases para nuevas intervenciones en el rea.
13) Lee, J.A. (1973). The colors of love: an exploration of the ways of loving. Toronto: New Press. 14) Lee, J.A. (1976). The colors of love. New Press: Notario. 15) Hendrick, Susan S. y Hendrick, Clyde (1992). Romantic love. Newbury Park: Sage. 16) Sternberg, Robert J. (1989). El tringulo del amor. Barcelona: Piados. 17) Dion, K.L. y Dion, K.K. (1988). Romantic love: individual and cultural perspectives. En R. Sternberg y M.J. Barnes (Eds.), The psychology of love (pp. 264-289). New Haven: Yale University Press. 18) Goodwin, R. (1999). Personal relationships across cultures. London: Routledge. 19) Hendrick, Clyde y Hendrick, Susan S. (1986). A theory and method of love. Journal of Personality and Social Psychology, 50, 392-402. 20) 24) Sanz, A. (2000). La vida en pareja. Cmo resolver las dificultades de la comunicacin. Madrid: Temas de hoy. 21) Epstein, N. B., y Baucom, D. H. (2002). Enhanced cognitivebehavioral therapy for couples: A contextual approach. Washington, DC: American Psychological Association. 22) Echebura, Enrique, Corral, Paz y Amor, Pedro J. (1999). Violencia familiar. Madrid: UNED. 23) Barrn, Ana, Martnez-Iigo, David, De Paul, Pilar y Yela, Carlos (1999). Romantic beliefs and myths in Spain. The Spanish Journal of Psychology, 2(1), 64-73. 25) Goodwin, R. (1999). Personal relationships across cultures. London: Routledge. 26) Walker, S. y Barton, L. (Eds.) (1983). Gender, class and education. Nueva York: The Falmer Press.
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TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN EN LA ERA DE LA FIESTA PERMANENTE

Lejbowicz, Jacqueline; Karpel, Patricia Andrea Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Nos interesa situar las consecuencias clnicas que depara en esta poca, en particular para las jvenes, el declive de la funcin paterna, en tanto el pacto simblico queda amenazado de disolucin. Plantearemos entonces una lectura que relaciona causalmente los trastornos de la alimentacin tan propios de las jvenes de esta poca, con el empuje actual al consumo masivo y la satisfaccin total (fiesta permanente), en contrapunto con la funcin que Freud otorgaba al banquete totmico, y su eficacia para humanizar la ley. Extraeremos adems algunas consecuencias del sealamiento que Lacan realiza respecto de la ruptura del casamiento con el falo que implican ciertas adicciones, para pensar los trastornos alimentarios. Palabras clave Banquete totmico Fiesta permanente Trastornos alimentarios Toxicomanas ABSTRACT ALIMENTARY DYSFUNCTIONS IN THE ERA OF THE PERMANENT PARTY It interests us to locate the clinical consequences that it affords in this time, in particular for the youths, the decline of the paternal function, as long as the symbolic pact is threatened of breakup. We will outline a reading that relates the alimentary disfunctions, causally then so characteristic of the youths of this time, with the current push to the massive consumption and the total satisfaction (permanent party), in counterpoint with the function that Freud granted to the banquet in the totemism, and his effectiveness to humanize the law. We will also extract some consequences of the idea that Lacan carries out regarding the rupture of the marriage with the phallus that certain addictions imply, to think the alimentary dysfunctions. Key words Totemism Permanent party Alimentary dysfunctions Drugs habit Nos proponemos situar en este trabajo algunas consecuencias clnicas que depara, el declive de la funcin paterna propio de esta poca; en tanto el pacto simblico queda amenazado de disolucin, promoviendo efectos sintomticos catastrficos. Nos interesa, en continuidad con las investigaciones que venimos desarrollando, precisar estas consecuencias en las conductas alimentarias de las adolescentes y jvenes. Plantearemos entonces una lectura que relaciona causalmente los trastornos de la alimentacin tan propios de las jvenes de esta poca, con el empuje actual al consumo masivo y la satisfaccin total (fiesta permanente), en contrapunto con la funcin que Freud otorgaba al banquete totmico, y su eficacia para humanizar la ley. Extraeremos adems algunas consecuencias del sealamiento que Lacan realiza respecto de la ruptura del casamiento con el falo que implican ciertas adicciones, para pensar los trastornos alimentarios. (1). En 1912, S. Freud cre magistralmente un mito para poder situar all el origen del pacto simblico que funda y ordena la cultura, el Mito del asesinato del padre de la horda primitiva (2). En este mito, el protopadre, nico poseedor de todas las mujeres, es asesinado por sus hijos, quienes a partir de este acto establecen un pacto de sangre fraterno que los enlaza en la culpa, la obediencia retrospectiva y la renuncia. En relacin a este mito, S. Freud introduce la funcin del ttem en la cultura y Dice: El ttem de la tribu o clan es venerado por un grupo de hombres y mujeres que llevan su nombre, se consideran descendientes de un antepasado comn y se hallan estrechamente ligados unos a otros por deberes comunes y por la creencia en el ttem comn (3). Un animal ttem es llorado y enterrado.como un miembro del clan cuando es encontrado muerto. Estar prohibido matar al ttem, as como realizar el coito con una mujer del mismo ttem. Y solo se podr matar al animal cuando lo que est en juego sea un sacrificio. El sacrificio, acto sagrado por excelencia, acto de ofrenda a un dios, es tambin un acto que pone en juego la comensalidad, consolidando el lazo entre la divinidad y sus seguidores. El recuerdo del triunfo obtenido y la unin fraterna se renuevan en este banquete que se consuma, ao tras ao. Se trata del banquete totmico; siendo el ttem, el animal al que Freud nos ha enseado a considerar como sustituto del padre muerto.
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Se sacrifica entonces al animal totmico, en un exceso que, en esta ocasin, no solo est permitido; sino tambin, ordenado. La repeticin de la fiesta devela que permanece un resto, lo que del padre no se termina de tramitar. Un resto que opera como causa y relanza el deseo. F. Naparstek seala: En la civilizacin freudiana -si se la puede llamar as- la mayor parte del tiempo estaba regulado por la ley y sus instituciones. Al costado tenamos esos pequeos excesos festivos cada tanto. En la actualidad habra un empuje a una fiesta permanente con un intento de hacer desaparecer el resto. (4). El carcter permanente de esta fiesta dan cuenta de una declinacin de la autoridad paterna. Se trata de un consumo que empuja a la satisfaccin total, ya que se elude la funcin del resto, llegando al punto de reabsorber hasta los desperdicios. F. Naparstek da el ejemplo del mezcladito, as se llama a los restos de lo que qued del consumo, que se junta y se consume tambin. En este intento de no perder nada, lo que finalmente se pierde es cierta dimensin de lo subjetivo: el sujeto queda empujado a un lugar de objeto. Si nada se sacrifica, si no hay renuncia; lo que finalmente se sacrifica es el sujeto, vuelto deshecho. J. A. Miller, afirma: El borramiento del goce sexual consiste en romper el casamiento con el falo, con la relacin al pene, definido en el fondo como partenaire-falo; y, en cierta forma, esto introduce la droga o la sustancia txica como otro tipo de partenaire. Encuentro muy justificado volver a introducir la temtica en cuestin en el registro de la relacin del sujeto moderno con el objeto de consumo. (5) Al constatar que las adicciones se presentan mayormente en varones y los trastornos de alimentacin en mujeres, plantearemos estos ltimos trastornos bajo esta perspectiva. Tomemos algunos ejemplos de estos particulares modos de comer de las jvenes, y del decir que en ocasiones los acompaa: * Comen con culpa y vergenza. Acto seguido, llega el arrepentimiento e intentan desprenderse de lo que incorporaron mediante los vmitos, las purgas, los laxantes, la gimnasia: Com dos manzanas, hice cuatro horas de gimnasia y me pes. No haba adelgazado nada. * No comen o comen nada. No saben lo que es el hambre, ni el gusto por comer. * Comen solas, fuera del banquete. No comparten la comida, se esconden para comer. Eluden la reunin familiar, comen sin fiesta. * Muchas de ellas slo comen vegetales. Dieta light y baja en caloras, acompaada a menudo de un horror por la carne. * Comen fuera de toda regla, comen en cualquier horario, comen cualquier cosa: Despus de comer lo que quedaba en la heladera, agarr lo que encontr en el armario. Me da vergenza contarle. Com harina del paquete. A cucharadas. *Comen sin tope y sin dejar restos: Com todo lo que
encontr. Hasta que no termin no par y tambin: Com media pizza, pero para que mi mam no se diera cuenta que haba comido tanto, me termin la otra mitad, as no quedaba nada. Podemos decir entonces que no participan comunitariamente del sacrificio y de la fiesta de la mesa compartida. Por el contrario, realizan este acto en la soledad de la auto-segregacin. Pero hay otro sacrificio en juego; al comer hasta el hartazgo, sin encontrar medida, ni gusto por comer, es su propia carne lo que sacrifican, en un despiadado festn. La fiesta permanente promueve el comer permanente. O el no comer nada permanentemente. Consumo continuo, o ayuno permanente; en tanto no se sita prdida alguna que ponga en juego la castracin, que permita cesin de goce, circulacin de deseo. Es entonces el cuerpo completo el que queda gozado, en tanto nada se quiere saber de la castracin. Lejos de toda comida totmica, se afanan por no dejar resto alguno, situndose ellas mismas en una posicin de resto, cadaverizndose. Si el acto de comer est en relacin al pacto simblico, qu se pone en juego respecto del mismo, cuando el acto se trastorna de semejante manera? No nos centraremos en esta ocasin en la cuestin de la imagen, sino en lo que en la incorporacin se pone en juego o no, para que haya cuerpo. No nos centraremos tampoco en esta ocasin en la va del estrago materno para dar cuenta de estos trastornos, sino que indagaremos ms bien en lo que la incorporacin pone en juego del smbolo y del amor. Y lo que sucede cuando precisamente se rechaza una incorporacin, cuestin del padre en juego. Si comer es un acto que liga y corrobora la pertenencia a la comunidad social, no comiendo, o comiendo en estas condiciones, insistiendo en la expulsin de la sustancia, deshacindose de lo que incorporaron, de qu intentan desligarse? O bien de lo que se trata es de sostener el ideal de la comunin total, la relacin sexual que no existe? Evitar la comensalidad es un modo de renuncia a la comunidad, a situarse en una filiacin, en un lugar posible respecto de los lazos que las estructuras elementales del parentesco posibilitan. Si se trata de hacer existir la relacin sexual, se elude la castracin, impidiendo el acceso a la sexuacin. Renuncian entonces a una sexuacin posible, devastando un cuerpo donde se elude lo femenino al borrar sus formas, desvitalizndolo en la amenorrea. Retomando ahora la hiptesis planteada, nos preguntamos si podemos plantear en la misma lnea de efectos de la poca, los trastornos del comer y el consumo de sustancias. Unos y otro se inician habitualmente en el momento en que el sujeto se confronta con la puesta en juego de la sexualidad, predominando las toxicomanas en los varones y los trastornos de alimentacin en las mujeres.
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As como el consumo de sustancias puede situarse en una va de sostener el casamiento con el falo, tomando el consumo una funcin de muleta para acompaar la relacin al Otro sexo, en una va deseante; tambin hay trastornos de la alimentacin que se sitan dentro de la lgica flica en una va de preservacin, fallida y sintomtica, del deseo. An a riesgo de la destruccin del cuerpo, estas jvenes mujeres cierran la boca con el objeto de hacer un lugar, cavar un hueco donde se aloje una nada. Pero en otros casos, situamos que los trastornos alimentarios no estn en las vas de una solucin flica: Cuando no hay medida en el comer, cuando se come todo, sin resto, sin el gusto que implica lo aperitivo del comer, el banquete que enlaza. Cuando se come fuera de tiempo y de lugar, cuando no se come nada, casi nada y se saltean comidas, y se ejercita al cuerpo sin descanso viviendo asombrosamente sin comer. Cuando el cuerpo adelgaza y no consumen, sino que se consumen en un goce descarnado, en el que el fanatismo y la mana por el vaco avanzan. Podramos decir que en ese punto se cortan los lazos y se suprime el resto, hay all un cortocircuito, que deriva en un goce a secas. Tomando prestado el trmino de lo planteado en la Clnica con las Toxicomanas, podramos llamar anorexicomana a esta posicin de ruptura con la dimensin flica. Podemos situar casos en que se produce un desenganche, una ruptura con el falo, y casos donde la ruptura ya estaba de entrada, por estructura. Y casos donde no hay ruptura con el falo, y de lo que se trata es del trastorno alimentario como sntoma para preservar el deseo. Tomemos entonces una vieta clnica para trabajar estas cuestiones, articuladas a la funcin del banquete y del Ttem: Una muchacha de 17 aos, es trada a tratamiento con una sintomatologa que oscila entre comerse todo, provocarse vmitos, o no comer en absoluto, rechazando su cuerpo, y mantenindose inicialmente en un cortocircuito con toda regulacin flica, lo cual incluye la negativa a hablar. Luego de algunas maniobras, accede a hablar en anlisis. Acusa entonces recibo de que no pudo participar del viaje ritual de egreso del colegio secundario. Ahora registra que fue para no pedir a sus padres el dinero y as no afectar las relaciones entre ellos. Consideraba tambin la posibilidad de hacerse monja. A partir del trabajo en las sesiones, la muchacha confiesa que su mam simula habitualmente ser vctima de robos; cuando en realidad gasta dinero compulsivamente -sobre todo jugando. Se trata del dinero que recibe del padre de la muchacha para el sustento de la misma y de su hermana. Es decir, lo que jurdicamente se da en llamar Alimentos. La madre roba y se juega los alimentos de la hija. Goce materno devorador y mortfero. El auto-provocarse vmitos y la anorexia de la muchacha resumen el intento de separacin que asegure un
deseo propio, en la va de la mortificacin. Pero hubo momentos de verdadera mana donde el cortocircuito era rotundo, ruptura con el falo, rechazo puro. La intervencin analtica fue preguntar si ella encuentra alguna relacin entre estos robos de su madre y sus problemas alimentarios, y es all que se abre la posibilidad de plantearse sus trastornos alimentarios como sntomas relacionados con el goce mrbido materno y la ineficacia del padre en su funcin. Se produce un cambio de posicin, la muchacha pide a su padre recibir por s misma el dinero para sus gastos, resguardando lo propio y produciendo una sustraccin al goce materno. Comienza a tomar clases de danza y posteriormente a darlas, ganando algn dinero. Se pone de novia, empieza a tener relaciones sexuales, comienza la facultad. Luego de una ocasin en que su madre la espera con una nueva escena montada simulando un robo, la muchacha pide a su padre irse a vivir con l. Y lo hace. Primero est el banquete, despus el hambre. Poder tener hambre es algo a lo que esta muchacha, aunque pueda ahora comer con ciertas reglas, no accedi. Hay un goce que no cede. Si bien hay algn recorrido hecho respecto de lo materno y alguna posibilidad de contar con su padre; dejarle al padre el cadver ptrido de un animal domstico se configura en una mostracin de lo que permanece fuera de discurso. Dicho con todas las letras: Deja en la casa del padre, el cadver de un perro que encontr y que se llev a su casa para investigar. Si se pueden diseccionar insectos para investigar, -prctica iniciada ya antes de comenzar su carrera de Biologa-, por qu no habra de poder hacer lo mismo con un animal muerto encontrado en la calle? Forcluye precisamente lo amoroso que lo domestico entraa, aunque en un acto dedicado al padre (dejarle el cadver del perro). Y aqu, nos preguntamos: Se trata de un llamado a lo simblico, o de una ostensin que precisamente muestra lo que se haba forcludo en la ruptura con el falo, en el momento de la anorexicomana? El cuerpo desvitalizado, cadver que la anorxica muestra, nos orienta en que fracasa lo que del amor posibilita el recorrido de la pulsin al deseo, a las ganas de comer, al apetito sexual, por ejemplo. El cadver enfrenta al horror, a lo que no est en funcin del amor del padre que no humaniza ni procura la vestidura flica, que en la mujer se sita precisamente a nivel del cuerpo. Entonces, en el caso relatado, se trata de un cuerpo ofrecido al padre para poder salir ella del lugar de lo cadavrico? Dejar el cadver de un animal domstico, parece situarse en relacin a la funcin del ttem. Pero le es necesario realizar la presencia del cadver, en vez de que est posibilitada la comensalidad, el banquete, el acto simblico. Se trata de una posicin de rechazo de la incorporacin que el pacto simblico sita? O de denuncia de la ineficacia del padre para adentrarla en la dialctica del don?
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Frente a la prdida de un objeto, es la identificacin lo que se pone en juego. La identificacin es canibalstica. Se devora para incorporar el objeto que se am y se perdi. Al devorarlo se lo destruye. Se lo destruye porque se ama y en esta destruccin se conserva, ya que adviene la huella al lugar de su falta. Si se presentan obstculos a este proceso canibalstico, el objeto sobrevive en lo psquico, en lugar de su huella. El rechazo de los alimentos est fundado en el conflicto ambivalente en relacin a estos vnculos amorosos. Podramos decir que en el caso relatado, lo rechazado manacamente, en la negativa a comer, o en la expulsin del alimento, es la relacin al padre. Lo cual impide el acceso a una identificacin posible, a una filiacin y a una nominacin. Dice J. Lacan: Si mticamente el padre no puede ser ms que un animal, el padre primordial, el padre anterior a la prohibicin del incesto no puede estar antes del advenimiento de la cultura y de acuerdo con el mito del animal, su satisfaccin no tiene fin: El padre es ese jefe de la horda. Pero llamarlo Ttem y justamente a la luz de los progresos aportados por la crtica de la antropologa estructural de Levi Strauss que pone de relieve la esencia clasificatoria del Ttem, lo que es preciso en segundo termino, es poner al nivel del padre la funcin del nombre. (6) .Y agrega: Dado este padre, quiz podamos ir ms all del mito tomando como referencia lo que implica el mito en este registro que nos hace progresar sobre estos tres trminos: el goce, el deseo y el objeto. (7) De una funcin que conjugue ley y deseo es de lo que se trata. En el sacrificio, -recordemos el Mito de Abraham e Isaac- hay una cesin que pone en juego la castracin. Se sacrifica una parte y no el todo, lo cual permite situar una prdida, y posibilita la entrada en la filiacin y en la cultura. Esta muchacha quedaba sacrificada por entero, realizando con su cuerpo la funcin de Ttem; posicin de la cual logra despojarse dejando en su lugar el cadver del animal; mensaje siniestro ofrendado a un padre para denunciar su no puesta en funcin.
BIBLIOGRAFA (1) J. Lacan. Sesin de clausura de las jornadas de carteles. (indito,1975). (2). S. Freud. Ttem y tab. 1913. Ediciones Amorrortu. (3) Ibid. (4) F. Naparstek. La era de la fiesta permanente en Introduccin a la clnica con toxicomanas y alcoholismo II. Ediciones Gramma. (5) El Otro que no existe y sus comits de tica Intervencin de J.A. Miller. El Psicoanlisis aplicado a las toxicomanas. TyA. (6) J. Lacan. Clase unica del seminario inexistente de Los Nombres del Padre. (indita). (7) Ibid.
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LA CULTURA DEL TRAUMA: SU INFLUENCIA SOBRE LA PSICOPATOLOGA EN LENGUA INGLESA

Levy Yeyati, Elena Facultad de Medicina, rea de Salud Mental, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Se presenta una revisin bibliogrfica de algunas teoras histricas y actuales acerca del trauma, escritas originariamente en ingls. Se postula que para poder entender la recepcin de la psicopatologa anglo-americana en nuestro medio primero es necesario investigar la construccin de lo que se exporta como saber sobre el tema. El estrs postraumtico (TEPT) y la nocin de trauma sirven en este trabajo como un caso paradigmtico. A primera vista podra parecer que las tempranas teoras freudianas sobre trauma estaran relacionadas con aquellos temas. Esta conexin es paradjica, y a veces, inexistente. El enfoque psicoanaltico freudiano,en su relectura lacaniana-, est completamente en desacuerdo con los actuales tericos sobre trauma y TEPT. No debe subestimarse la influencia de Janet entre los tericos modernos, que informa explicaciones y teoras sobre el trauma y el TEPT. Palabras clave Trauma TEPT Psicopatologa Historia ABSTRACT ON TRAUMA CULTURE: IT INFLUENCE ON THE ANGLOPHONE PSYCHOPATHOLOGY A bibliographic review of some historical and currents theories about trauma, written originally in English, is presented. I claim that in order to understand the reception of the Anglo-American psychopathology in our country it is first necessary to investigate the construction of what it is said to be exported as knowledge. The posttraumatic stress disorder (PSTD) and the notion of trauma are used as a paradigmatic case. At first glance they may appear to be related with freudians early hypothesis on trauma. This connection is paradoxical, and sometimes, inexistent. The psychoanalytic view is in complete disagreement with many actual theorists on trauma. Janet comes to be more likely, for modern theorists, to inform explanations and descriptions about trauma and PSTD. Key words Trauma PTSD Psychopathology History Este trabajo forma parte de un proyecto de doctorado titulado Alcances, lmites y perspectivas del diagnstico de estrs postraumtico, inscripto en la Facultad de Medicina, -rea de Salud Mental-, cuyo director es el Prof. Dr. Juan Carlos Stagnaro (Resolucin (CD) N 1911/07). El enfoque que asume la tesis, inspirada en algunas de las nociones centrales de la obra de Ian Hacking y en las concepciones psicoanalticas sobre el trauma, se propone llenar el vaco provocado por una conceptualizacin insuficiente de ciertos trastornos psiquitricos que ignora sus orgenes y que no sabe dar razn de sus acciones, como es el caso ejemplar del Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT). Desde 1980, fecha de establecimiento del TEPT en el DSM (APA, 1983), el inters por una clnica del trauma ha tenido un crecimiento desmesurado. El asunto recibi por parte de autores como Shephard (2000) el calificativo de cultura del trauma, fenmeno que desborda la clnica y pasa al campo social. Si admitimos este estado de situacin, se hace necesario que los prototipos de traumatizados, y la produccin terica que los explican, sean esclarecidos en los diversos contextos en que se los estudia. La importancia que mi trabajo de investigacin reserva a la recepcin de la cultura del trauma en nuestro medio deriva de estas premisas. Pero el estudio de dicha recepcin no podra hacerse sin haber al menos indicado qu es lo que se recibe, de dnde proviene, quienes lo construyen y lo exportan. Dada la impronta que el pensamiento anglosajn, especialmente norteamericano, le imprime a la psiquiatra de nuestro tiempo presento aqu una revisin crtica de textos provenientes de literatura especializada, originalmente escrita en lengua inglesa. Historia conceptual del trauma y su recepcin en la teora y clnica del TEPT en autores de lengua inglesa[1] En el trabajo sobre trauma psquico de la historiadora norteamericana Ruth Leys puede leerse la siguiente descripcin: El TEPT es fundamentalmente un trastorno de la memoria. La idea es que, como resultado de las emociones de terror y sorpresa causadas por ciertos acontecimientos, la mente se divide o se disocia: no es capaz de registrar la herida de la psique porque los mecanismos corrientes de consciencia y cognicin han sido destruidos. Como resultado la vctima es incapaz de recoger e integrar la experiencia que ocasion dao en la consciencia normal; en vez de ello, sta es perseguida o poseda por recuerdos traumticos intrusivos. La experiencia del trauma, fijada y congelada en el tiempo, se
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rehsa a ser representada como pasado, y es reexperimentada permanentemente en un presente doloroso, disociado y traumtico. Todos los sntomas del trastorno son considerados como el resultado de esta disociacin mental fundamental (R. Leys, 2000. p.2. Mi traduccin y cursivas). La creacin del trastorno por estrs postraumtico (TEPT) en 1980 logra reunir con xito por primera vez un heterogneo corpus de teora y casustica. La resultante es el establecimiento de un diagnstico cuya descripcin pasar a formar parte de los actuales prototipos de traumatizados. Esta es la tesis de A. Young (1995), que sigue la nocin de I. Hacking de inventar personas (2001; 2004). El TEPT desde su origen fue tributario de una casustica dispersa, proveniente de reportes hechos por clnicos que trabajaron en campos tan dismiles como son las vctimas de desastres civiles, Hiroshima, la neurosis de guerra (especialmente de Vietnam), el abuso infantil, y el Holocausto[2]. Se llama prototipos (Lakoff, 1987) a un modo de poner en circulacin significados, representaciones y narraciones acerca de modos de ser, por ejemplo traumatizado, que se volvieron visibles tanto para la comunidad especializada como para los pacientes y sus familiares, y cuya lgica ha sido concebida con agudeza por I. Hacking (1998)[3]. Parafraseando a Canguilhem, cuando hablaba de medicina, sostengo algo que se omite a menudo: la psiquiatra y la psicopatologa de la que se sirve, es una de las cosas ms estrechamente vinculadas con el conjunto de la cultura, puesto que toda transformacin en las concepciones psiquitricas est condicionada por transformaciones en las ideas de la poca y del lugar. Represin, escisin o disociacin?: fluctuaciones conceptuales entre Freud y Janet En nuestro medio se ha prestado escasa atencin a la importancia que los llamados trastornos disociativos tienen para la psiquiatra angloparlante. Por ejemplo, en el borrador del DSM-5, en la entrada TEPT, se explica que las revisiones fueron propuestas por el trabajo conjunto de tres grupos dedicados a discusiones sobre trauma: los subgrupos de trabajo de trastorno por estrs postraumtico y trastornos disociativos, junto con el grupo dedicado a los trastornos en nios y adolescentes (APA, 2010). La puesta en primer plano de trminos como reacciones disociativas (incluyen flashbacks) y amnesia disociativa (respecto del evento) hace pensar seriamente que, a pesar de la declaracin empirista de a-teorismo de sus autores, all subyace una teora acerca de la disociacin. La disociacin de la consciencia y la amnesia, sntomas centrales en la definicin de la enfermedad traumtica, tiene una historia conceptual en lengua inglesa (y hay que incluir, francesa) que se remonta al siglo XIX. Es necesario hacer esa revisin ya que las representaciones que circulan en nuestro medio de enfermos traumatizados no coincidiran. Para poder hacer estas comparaciones es necesario que primero revise el background histrico conceptual
en el que se producen nociones y teoras sobre el TEPT. Existe una corriente de historiadores angloparlantes de psiquiatra y psicoanlisis, entre ellos M. Micale; I.Hacking, R.Leys y A.Young que, basndose en las tesis de H. Ellenberger (1970) renen la nocin de trauma, hipnosis y disociacin a fines del siglo XIX. Sostienen que las ideas tempranas sobre histeria responden a ese discurso y que la descripcin actual del TEPT est relacionada con aquellas: la herida o trauma de la mente est ocasionada por un shock sbito e inesperado. La psique traumatizada es concebida como un modo de registrar esos estallidos disruptivos, pero por fuera del dominio de la consciencia corriente. La hipnosis servira como teraputica para recordar eso olvidado, reprimido o disociado(los conceptos se usan de manera indistinta), hacerlo consciente y comunicable. Encontramos all una fuente posible de superposicin de lenguas ya que actualmente hay psicoanalistas, como antes Freud, que rehsan superponer represin con disociacin, hipnosis con mtodo psicoanaltico, y trauma con acontecimiento. Las races de las teoras disociativas de la neurosis traumtica pueden llegar a rastrearse hasta en los relatos de las neurosis de shock, especialmente durante la Primera Guerra. En el mismo periodo, no haba casustica psicoanaltica sobre doble personalidad, prototipo de la disociacin de consciencia. Jones, que observ esto, lo explica diciendo que se debe al temprano rechazo de Freud del uso de la hipnosis[4]. Cuando en 1919 E. Simmel dice que la neurosis de guerra y de paz expresa la disociacin de la consciencia, se asiste a un retorno a la explicacin de la histeria por el estado hipnoide de Breuer y del tratamiento hipntico-catrtico, que Freud rechaz tempranamente. En su Autobiografa Freud (1925) reconoci a Janet como un terico de la escisin o disociacin psquica y como rival en la teora del trauma. Pero Janet, segn Freud, entenda la disociacin o escisin como un mecanismo, mientras que para l la neurosis tiene un sentido, sus sntomas responden a un juego de fuerzas, efecto de propsitos y tendencias tal como se observa en la vida normal (cf.p22; p29-30). Por otro lado, varios autores contemporneos postulan que la teora de la disociacin de Janet es un enfoque alternativo a las tesis freudianas. Recientemente J. Herman (1992), Van der Kolk (1989), Putnam (1989) entre otros, han reconocido a Janet como el pionero en el tratamiento de vctimas traumticas. Hay abundante bibliografa que respalda la importancia de la teora Janet para las investigaciones en la psiquiatra angloparlante sobre disociacin y tratamiento de la neurosis traumtica. Freud y el trauma en la literatura angloparlante actual En otro lugar ya hice referencia a la reinterpretacin de la teora freudiana a partir de 1980, bajo el signo de la crtica y la transferencia negativa en los EE.UU (Levy Yeyati, 2008 a). Estas relecturas se caracterizan por sostener por un lado una visin simplista de la teora de la seduccin freudiana, como teora causal que se apo-
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ya en la simple distincin interior- exterior, y, por el otro la precisa objetividad del recuerdo. En los aos 80 las crticas a Freud provienen no slo de la neurobiologa sino tambin del campo de las humanidades: estudiosos de las teoras de gnero, historiadores de las ciencias, profesores de literatura y de filosofa, todos ellos acadmicos norteamericanos como J. Masson, F.Sulloway, F.Cioffi, y R.Webster, entre otros, que consolidaron su rechazo al psicoanlisis en general y hacia Freud en particular[5]. El rechazo del psicoanlisis en esos aos explicara, por qu, treinta aos despus de surgido el diagnstico de TEPT y a ms de cien aos de la concepcin psicoanaltica del trauma, hoy se vuelven a discutir problemas clnicos que ya haban sido vislumbrados por Freud. En 1897 se produjo un cambio de suma importancia terica en el pensamiento de Freud relativo a la etiologa traumtica de las neurosis. Freud no va a sostener ms la teora realista del trauma de seduccin sino que dir que ciertos acontecimientos adquieren valor patgeno para un sujeto neurtico a causa de la interposicin de una fantasa. Alrededor de 1980, Masson (1985) se muestra preocupado por el rechazo de la comunidad analtica frente a lo traumtico real entendido como lo histricamente verdadero, como la realidad en trminos absolutos. Masson se refiere al abuso sexual infantil y a Auschwitz. Las tesis de Masson tuvieron un doble efecto. Por un lado, fueron descalificadas dentro y fuera del movimiento psicoanaltico. Por el otro fueron adoptadas por algunas feministas y otros historiadores que revisionistas aprovecharon la ocasin para embestir contra el psicoanlisis[6]. En Francia, revisando las corrientes de pensamiento angloparlante, M. Tort (2008) llega a sealar que en la dcada de 1980 se verifica el retorno de conceptualizaciones de la violencia sexual por diversas vas, resultado de cuestionamientos a lo que haba sido entendido como una interpretacin oficial del psicoanlisis, segn la cual si se daba crdito a la fantasa se desacreditaba lo real de la seduccin o de la violencia sexual (o de cualquier otra violencia humana). Los debates en torno al trauma constituiran un caso privilegiado donde puede demostrarse cmo discursos sociolgicos, ideolgicos, histricos y polticos, inciden en el modo de producir, criticar o rectificar teoras y creencias en psicopatologa. Especialmente en Norteamrica, en las dcadas de 1980 y 1990. , prolifer la literatura a favor y en contra de la teora de la seduccin fuertemente anudada a un nuevo tema: el abuso sexual infantil[7]. Esto se verifica en los borradores para el DSM-5, donde, al compararlos resultados con los DSM anteriores, se destaca la visibilidad que ha adquirido la temtica del trauma y del TEPT en los nios[8]. Shephard habla crticamente de una cultura del trauma, que se difunde y recorre la literatura anglosajona. Como consecuencia de dicha cultura, poblaciones enteras, que antes eran considerados sencillamente como
veteranos, vctimas de delitos o sobrevivientes, son transformadas en enfermos mentales victimizados. Ya he sealado en otro lado cmo Freud alert tempranamente que el camino de la etiologa traumtica de las neurosis lo enviara directamente fuera del psicoanlisis. El surgimiento del TEPT, que separa al trauma del corpus doctrinal de Freud, coincide con el auge de una supuestamente nueva psiquiatra biolgica, un intento de rechazar el psicoanlisis freudiano en nombre de una psiquiatra y una historia de la psiquiatra que revaloriza el positivismo. Esto explica por qu en los fundamentos del TEPT quedan resabios de aquello de donde surgi la metfora original del trauma,- el shock quirrgico-, traspuesto en trminos de la psicologa y la psiquiatra. Esta conexin es explcita en las descripciones neurobiolgicas actuales del TEPT, pero tambin se reencuentra en los autores de teoras psicodinmicas. Conclusiones provisionales Hemos visto que los discursos sobre trauma y lo postraumtico desbordan los lmites de la psiquiatra. Una cultura del trauma, -sobre todo en EE.UU-, rene distintas disciplinas alrededor de lo que se da como si fuera una frmula cientfica. Y, a su vez, las narraciones y representaciones que se crean sobre el trauma y lo postraumtico, informan a dichas teoras cientficas. A propsito de ello I.Hacking (1995) sostiene que desde fines del siglo XIX hasta la actualidad nos encontramos en la era de la memoro-poltica. Es decir, estamos bajo la gida de polticas de la memoria, que surgieron con el nacimiento de, entonces, nuevas ciencias de la memoria: neurologa, psiquiatra dinmica, psicoanlisis, bioqumica cerebral y psicologa. Las mismas subyacen a las construcciones tericas ms recientes sobre trauma y TEPT. Hoy Freud, Janet y Ferenczi son revalorizados o refutados por neurobilogos, psiquiatras, psicoanalistas, e intelectuales. Esto no forma parte de un nuevo paradigma cientfico. La memoro-poltica es, dice Hacking siguiendo una referencia foucaultiana, una red de discursos, prcticas e instituciones surgidas del conocimiento profundo que traza el saber cientfico. El estudio de la recepcin de las nociones de TEPT y trauma en nuestro medio no podra hacerse sin haber al menos indicado qu es lo que se recibe, de dnde proviene, quienes lo construyen y lo exportan.
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NOTAS [1] Dada la amplitud del tema este trabajo ser elaborado, -fundamentalmente aunque no exclusivamente-, con bibliografa aportada por investigaciones de Ruth Leys; Allan Young y Ian Hacking. Los trabajos a los que, hasta ahora, slo tenga acceso por la bibliografa de dichos investigadores sern incorporados en el cuerpo principal del trabajo o como notas, pero no como referencia bibliogrfica. [2] Cf. M. Horowitz. (1976). Stress Responses Syndromes; W. Scott, 1990. [3] He expuesto las tesis del autor en otros trabajos. Cf. Levy Yeyati, E. 2007; 2008; y 2010. [4] Cf. Leys, R. (2000); Hacking I. (1995). [5] Cf. F. Crews, 1995, hace una revisin histrica del tema. [6] Cf. Levy Yeyati, 2008 b. [7] Cf. Hacking, I. 1999. [8] Por razones de extensin no he podido desarrollar las definiciones del TEPT en las clasificaciones internacionales vigentes en psiquiatra, DSM y CIE,- originalmente producidos en lengua inglesa. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS American Psychiatric Association.(1983). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3 rd. Washington, D.C: American Psychiatric Association. American Psychiatric Association.(2010). DSM-5 Development PTSD http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision Ellenberger E. (1970). El descubrimiento del inconsciente. Historia y evolucin de la psiquiatra dinmica. Madrid: Gredos Freud, S. 2006 (1925). Presentacin autobiogrfica. En Obras Completas. Vol. XX. Buenos Aires: Amorrortu Hacking, I. (1995). Rewriting the soul: multiple personality and the sciences of memory. Princeton-New Jersey: Princeton University Press Hacking, I. (1998). Mad Travellers Reflections on the Reality of Transient Mental Illnesses. London: Free Association Books Hacking, I. (1999; 2001). La construccin social de qu? Barcelona: Paids Hacking, I. (2004). Historical Ontology. Massachussets-England: Harvard University Press Herman, J. (1992). Trauma and Recovery. New York: Basic Books Levy Yeyati, E. (2007). Variaciones sobre la histeria: las personalidades mltiples. El Caldero de la Escuela, Nmero 3, 50- 53 Levy Yeyati, E. (2008 a). Algunas observaciones sobre la evolucin del concepto de trauma. Rev. Vertex Rev. Arg.de Psiquiat., Vol. XIX, pp. 174-185 Levy Yeyati, E. (2008 b). Psicoanlisis, psiquiatra y filosofa: la conexin Hacking. Rev. Lacaniana de Psicoanlisis. Ao 4, N 8, 99-103 Levy Yeyati, E. (2010)El reverso de la histeria. Efecto mariposa. Temas de psiquiatra y psicoanlisis. Revista del Departamento de Estudios sobre Psiquiatra y Psicoanlisis [ICF-CICBA]. Ao 1 / N1 / Septiembre 12-14 Leys, R. (2000).Trauma. A Genealogy. Chicago-Londres: The University of Chicago Press Malcolm, J. 2004 (1983). In the Freud Archives. London: Granta Publications
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TERAPIAS BREVES: LA PROPUESTA DE MICHAEL WHITE Y DAVID EPSTON

Lpez De Martn, Silvia Roxana Facultad de Psicologa, Universidad Nacional de Tucumn. Argentina
RESUMEN Este artculo tiene como objetivo realizar una introduccin a la Terapia Narrativa. Esta modalidad teraputica hunde sus races en la terapia familiar, surge en la dcada del 80 siendo sus principales representantes Michael White y David Epston. Este modelo entiende la terapia como un proceso conversacional en el que los clientes y los terapeutas co-construyen nuevos significados, historias alternativas, posibilidades y soluciones. La Terapia Narrativa ha desarrollado un estilo de trabajo claro que consta de diferentes prcticas o tipos de conversaciones entre clientes y terapeutas. Estas incluyen las conversaciones externalizantes, la identificacin de acontecimientos excepcionales, el uso de preguntas del Panorama de la Accin y el Panorama de la Identidad, el trabajo con equipos de Testigos Externos y el uso de documentos teraputicos. Palabras clave Terapia narrativa Externalizacin Deconstruccin ABSTRACT BRIEF THERAPY: THE MOTION FOR MICHAEL WHITE AND DAVID EPSTON This article aims to make an introduction to Narrative Therapy. This therapeutic modality has its roots in family therapy, appears in the 80s and its main representatives Michael White and David Epston. This model understands therapy as a conversational process in which clients and therapists co-construct new meanings, alternative histories, possibilities and solutions. Narrative Therapy has developed a style of clearly work which has different practices or types of conversations between clients and therapists. These include externalizing conversations, the identification of exceptional events, using questions from the Panorama of the Action and Panorama of Identity, working with teams of outsider witnesses and the use of therapeutic documents. Key words Narrative therapy Externalization Deconstruction La Terapia Narrativa fue creada por Michael White, trabajador social australiano, y David Epston, antroplogo de origen canadiense residente en Nueva Zelanda. Empezaron a trabajar juntos a principios de los aos 80 y a partir de entonces han desarrollado un modelo teraputico que ha ganado adeptos en el mundo entero. No podemos explicar el surgimiento de la Terapia Narrativa, sin remontarnos a los orgenes de la Terapia Familiar. Los trabajos de Gregory Bateson (antroplogo) y luego los aportes de Maturana y Varela (bilogos chilenos) apuntaron al hecho crucial de que los individuos nunca estn solos, sino que pertenecen a sistemas sociales. Pensar al individuo en contexto, es lo que contribuy al surgimiento de las Terapias Sistmicas, que inicialmente atendieron a todo el sistema familiar, y luego fueron trabajando con algunos miembros de las familias, parejas o incluso individuos solos. Ms tarde, se comenzaron a incorporar otros actores importantes en la gnesis de los problemas, aunque fueran externos a la familia. Lo que llam la atencin fue cmo al sumar a ms participantes, las terapias se hacan ms cortas y eficaces, dando surgimiento a numerosos modelos de Terapia Breve. El surgimiento de las prcticas narrativas ocurri en el seno de los desarrollos posteriores de la Terapia Familiar Sistmica con un fuerte acento en el significado. Dicha terapia incorpora como objetivos: a) el nfasis en las fortalezas de los consultantes, b) la visin del consultante y terapeuta como socios, c) la adaptacin a una aproximacin construccionista del significado, d) la atencin centrada en la narrativa o la forma del relato del significado. La Terapia Narrativa, a su vez, incorpora una crtica al enfoque sistmico, optando por abandonar el modelo ciberntico del ser humano, reemplazndolo por un modelo lingstico, es decir social, tomando conceptos del Construccionismo Social. Dicha teora plantea que todos los tipos de conocimiento pueden ser vistos como versiones consensuadas de realidad, producto de la interaccin y negociacin interpersonal, en donde el significado no sera un producto de la mente, sino que sera creado y slo posible en el contexto del discurso que lo sustenta. K. Gergen, sostiene que vivimos en mundos de significados. Entendemos y valoramos el mundo y a nosotros mismos de maneras que emergen de nuestra historia personal, la cultura que compartimos y las organizaciones de las que somos parte. Estos mundos de significados estn ntimamente relacionados a la accin y construidos dentro de relaciones. En gran manera actuamos en trminos de lo que interpretamos que
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es real, racional, satisfactorio y bueno. A su vez, estos significados nacen en las relaciones. Podemos abandonar o disolver formas disfuncionales de vida, y crear alternativas. Sostener lo valorado o crear nuevos futuros requiere la participacin en relaciones. En otras palabras, el construccionismo plantea que el nivel en donde el significado es generado y actualizado es externo al individuo, perteneciendo a la dimensin interpersonal social. La Terapia Narrativa ha sido considerada por algunos autores como una terapia posmoderna puesto que adems White & Epston informan su enfoque de los planteamientos del filsofo postmoderno Michel Foucault (1978) quien sostiene que las tramas o discursos dominantes son productos de quienes se encuentran en el poder, posicin que los pone en ventaja para construir el significado que las personas adjudican a su vida. Esta influencia posmoderna en la terapia narrativa est caracterizada por: -La adscripcin al concepto de discurso y biopoder de Michel Foucault (White, 1993; Foucault, 1978 y 1996). Foucault en La arqueologa del saber de 1969 hace referencia a la filosofa analtica angloamericana, en particular a la teora del acto discursivo. Dirige su anlisis haca el enunciado, la unidad bsica del discurso que considera ignorada hasta ese momento. Los enunciados dependen de las condiciones en las que emergen y existen dentro del campo del discurso. En su anlisis, considera los actos discursivos serios en cuanto a su anlisis literal, en lugar de buscar algn significado ms profundo. Biopoder es un trmino originalmente acuado por Foucault para referirse a la prctica de los estados modernos de explotar numerosas y diversas tcnicas para subyugar los cuerpos y controlar la poblacin, es decir, todas las polticas econmicas, geogrficas y demogrficas que establece el poder para el control social. El poder se encuentra difuso, fragmentado, deslocalizado, es ubicuo, e impregna todas las relaciones sociales. Propone una visin de la sexualidad como promovido a travs de la construccin discursiva del sexo. Sin embargo, sta supuesta libertad sexual se enfrenta continuamente al control sobre los cuerpos vivos, y el derecho de espada, la muerte, tpica de sociedades disciplinarias, ha cedido el paso a la interiorizacin de la norma, mecanismos ms acordes con las sociedades de control en las que vivimos. Por tanto, el autor concibe el discurso sexual y la libertad sexual lograda en las ltimas dcadas como un dispositivo falso, que pretende distraer de lo que debe ser verdaderamente objeto de lucha en nuestra sociedad: el control sobre nuestros propios cuerpos, sobre nuestros deseos y pasiones. -La adscripcin al concepto de deconstruccin del filsofo francs Jacques Derrida, caracterizado como el proceso dialgico desmitificador del origen, implicancias y efectos de un discurso o prctica social (White, 1991). La deconstruccin para Derrida consiste en mostrar cmo se ha construido un concepto cualquiera a partir de procesos histricos y acumulaciones metafri-
cas. Morgan define la deconstruccin en la Terapia Narrativa como el desarmar o revisar cuidadosamente las creencias y prcticas de la cultura que estn fortaleciendo al problema y a la historia dominante (Morgan, 2000). Vale la pena aclarar que Michael White no est de acuerdo con esta categorizacin. Le parece que el trmino posmoderno es tan amplio que carece de precisin. Prefiere, en cambio, hablar de su modelo teraputico como Postestructuralista. Contrasta el enfoque narrativo con la mayora de las teoras de la personalidad y escuelas de terapia, que provienen de una tradicin estructuralista. Las descripciones estructuralistas de la experiencia humana parten de la idea de que existen estructuras subyacentes que no podemos observar, sino que slo podemos ver sus manifestaciones externas o superficiales. Adoptando una postura postestructuralista, White (2000) propone que en la terapia no es muy til pensar en trminos de profundo y superficial. Prefiere pensar siguiendo la metfora propuesta por Gilbert Ryle y Clifford Geertz (Morgan, A., 2000) en descripciones ricas, densas o gruesas (del ingls thick descriptions) y descripciones frgiles, simples o delgadas (thin descriptions). Una historia densa est llena de detalles, se conecta con otras y sobretodo, proviene de las personas para quienes esa historia es relevante. Una historia delgada generalmente proviene de observadores de fuera, no de las personas que la estn viviendo y difcilmente tiene lugar para la complejidad y las contradicciones de su experiencia. Cuanto ms densa sea una historia, ms posibilidades abrir para la persona que la vive. Desde el enfoque narrativo se considera que los consultantes llegan a terapia porque sus historias se quebraron y sus vidas parecen tener poco o ningn sentido. White & Epston explican que estas historias quebradas estn enraizadas en discursos culturales dominantes, son historias que descalifican, limitan o niegan aspectos significativos de su experiencia y su sentido de identidad (White & Epston, 1993). La Terapia Narrativa es un abordaje teraputico que se interesa fundamentalmente en las historias que la gente construye sobre su vida y su identidad. Propone que los seres humanos organizamos nuestra experiencia de vida como una narracin, es decir, como una serie de eventos que tienen una secuencia temporal, un desarrollo, intenciones, significados y desenlaces. Entendemos por narracin las secuencias escogidas de vida que cobran existencia como entidad mediante el acto de relatarlas (Payne, 2002) a nosotros mismos y a los dems y que por medio de estos se forma nuestro sentido de la identidad. Estas narrativas, no solo describen y reflejan nuestras vidas sino que las constituyen. La capacidad de narrar es una variable de la capacidad humana de transformacin, as que toda transformacin pasa por la narracin y, por tanto, toda aquella intervencin que sea capaz de perturbar a una persona
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cambia la narracin que realiza de s misma. Hay ciertas historias que se vuelven dominantes en nuestras vidas y si son muy restrictivas, pueden excluir aspectos importantes de la experiencia y/o llevarnos a conclusiones negativas sobre nuestra identidad. Cuando la gente llega a la consulta lo hace con una historia dominante saturada de problemas con sentimientos de desesperanza, frustracin y angustia. A partir de esta historia dominante, relatan todas las dems. Gran parte del trabajo teraputico es encontrar puertas de entrada hacia historias alternativas, intentar enriquecerlas y que pasen a tener un papel principal en la vida de las personas; para esto el terapeuta arregla un contexto, genera preguntas que invitan a las personas a conectar con experiencias que no haban tenido en cuenta y atribuirles significado. Se invita al consultante a ser el autor principal para dar significado a estas experiencias. Este enfoque ve a los problemas como algo separado de la persona (externalizacin de problemas) lo cual facilita la re-escritura de vidas y relaciones. Al separar a la persona del problema, se abre un espacio para que las personas acten en contra del problema, adems sus habilidades, intereses, competencias, compromisos se hacen ms visibles, estn ms al alcance y reducen la culpa y la condena, dejando lugar a la responsabilidad. Tambin resta poder a los efectos de la etiqueta, la patologizacin y el diagnstico, que generalmente empobrecen las vidas de las personas. Adems se abren posibilidades para describirse a s mismos y a sus relaciones desde una posicin nueva no saturada de problemas y permite el desarrollo de una historia alternativa ms atractiva. La Terapia Narrativa est interesada en descubrir y reconocer (deconstruir) las ideas, creencias, practicas de la cultura en que vive la persona y que sirven para asistir al problema y a su historia, de este modo es posible cuestionar y desafiarlas. Generalmente las ideas que asisten al problema se dan por hecho como verdades. Estas conversaciones exploran las condiciones de gnero, raza, sexualidad, y cambian el enfoque de un proceso interno de la persona a un enfoque externo y de creencias. White y Epston (1989) usan una gran variedad de documentos teraputicos como instrumentos o tcnicas con el fin de contribuir a fortalecer las historias alternativas que surgen en la terapia. Estos autores creen que la mayora de los documentos escritos sobre los clientes, por ejemplo expedientes y reportes psicolgicos, contienen descripciones negativas basadas en un lenguaje de dficit y patologa. Sostienen que estos documentos pueden contribuir a fortalecer la historia dominante, cargada de problemas, que tiene efectos negativos sobre la identidad de las personas. Proponen entonces, que los terapeutas puedan ofrecer un contrapeso al escribir contra-documentos que ofrezcan descripciones diferentes de los clientes. En una terapia narrativa el terapeuta puede escribir certificados o diplomas que den constancia de los logros
del cliente. Pueden escribirse tambin cartas, notas textuales de la sesin, cartas de recomendacin, cartas de prediccin, declaraciones (por ej. declaraciones de independencia, de nuevas posiciones, etc.) e invitaciones, entre muchos otros tipos de documentos. Generalmente son los terapeutas quienes escriben estos documentos, aunque a veces lo hacen conjuntamente con los clientes. Trtese de cartas, notas o certificados, lo que tienen en comn es que fortalecen las historias alternativas que surgen en la terapia. Las cartas pueden emplearse con diversos propsitos en la terapia, principalmente en una terapia relatada se utilizan con el objetivo de convertir las vivencias en una narracin o relato que tenga sentido, de acuerdo a los criterios de coherencia y realismo. Las cartas son una versin de esa realidad co construida llamada terapia y se convierten en una propiedad compartida por todos los participantes. Epston utiliza diversos tipos de carta, entre ellas: De invitacin: las utilizaba para incluir en la terapia a personas reacias a participar en ellas. De despido: Son cartas narradas despidiendo de la vida de los clientes roles o desempeo de funciones, que son innecesarios para sus vidas. Por ejemplo: cartas de despido de la funcin de vigilante de los padres o padre del hermano etc. De prediccin: Al final de la terapia, el terapeuta solicitaba autorizacin al cliente para predecir el futuro de una persona, relacin o familia. Suele utilizar un periodo de seis meses como intervalo y se refiere a l como un futuro inmediato. De recomendacin, para ocasiones especiales, cartas breves, etc. Los Contradocumentos son documentos creados para representacin de nuevos relatos del cliente, para la consolidacin de nuevos significados acerca de s mismo. De esta manera se hace conciente la participacin en la constitucin de su propia vida, generando un sentido de responsabilidad personal. Entre los contradocumentos encontramos: Certificados Declaraciones Autocertificados Finalmente el trabajo con testigos externos es una faceta de la Terapia Narrativa que tiene que ver con la importancia de contar y recontar nuestras historias para construir nuestra identidad. Se trata de una variante del trabajo con Equipos Reflexivos (Andersen, 1990; Friedman, 1995; Fernndez et al., 2002). Propone que en la terapia se pueden implementar prcticas que sirvan como ceremonias de definicin que contribuyen a validar y fortalecer las historias de los clientes. En stas, el terapeuta entrevista al cliente en presencia de un grupo de testigos externos. stos pueden ser otros terapeutas, familiares o amigos del cliente, pero frecuentemente son personas que han tenido experiencias similares a las que ste est viviendo. El objetivo de este tipo de ceremonias de definicin es
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conectar las historias y las vidas de las personas. Tener testigos al contar la historia propia puede hacer que sta sea ms significativa. Esto es especialmente importante cuando se trata de contar historias alternativas que estamos tratando de establecer y cultivar en el contexto de otras historias dominantes que ya estn arraigadas y que influyen de maneras negativas sobre la identidad.
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UNA POBLACIN CLNICA DE NIOS ESCOLARIZADOS. ESTUDIO DESCRIPTIVO DEL PERODO 1999-2008
Luzzi, Ana Mara; Slapak, Sara Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Se presentan resultados de un estudio descriptivo realizado durante el perodo 1999-2008 sobre una poblacin clnica de 1804 nios escolarizados, consultantes a un Servicio de Psicologa Clnica de Nios dependiente de una ctedra universitaria. Se comparan resultados de estudios desde una perspectiva epidemiolgica con los del anlisis de las apreciaciones que sobre esa poblacin tienen los profesionales intervinientes. Para el estudio descriptivo desde la perspectiva epidemiolgica se aplic el Child Behaviour CheckList de Achenbach (CBCL), una encuesta sociodemogrfica y un Inventario de Sucesos de Vida administrados a los adultos responsables de los nios y para el estudio de las apreciaciones sobre la poblacin consultante se aplic un cuestionario a los profesionales intervinientes. Los estudios desde la perspectiva epidemiolgica ponen en evidencia que no hay variaciones importantes en la poblacin clnica a lo largo del perodo estudiado, en contraste con apreciaciones de los profesionales intervinientes, quienes mayoritariamente opinan que hubo un agravamiento de la sintomatologa motivo de consulta y de las condiciones de vida de las familias de los nios consultantes a lo largo de ese perodo. Palabras clave Nios Consulta Epidemiologa Apreciaciones ABSTRACT A CLINICAL POPULATION OF SCHOOLED CHILDREN. A DESCRIPTIVE STUDY THROUGHOUT 1999-2008 In this paper we present the results of the study of a clinical population of 1804 schooled children, who attended a Children Clinical Psychological Unit at a School of Psychology in an argentine public university during 1999-2008. In this study, socio-demographic variables are gathered and their behavioural problems are analysed from an epidemiological perspective. We compare these results with a qualitative analysis of the professionals personal appraisals. The Achenbach Child Behaviour Checklist (CBCL) was applied; a Socio-demographic Survey and a Life Events Inventory were administered to the adults in charge of the children at the time of admission. The research reveals that there are not considerable changes within the clinical population throughout the studied period in contrast with the professionals personal appraisals, who perceive an increase in the seriousness of the life conditions and psychosocial characteristics of the consulting population. Key words Children Consult Epidemiology Appraisals INTRODUCCIN Desde el equipo de docencia, investigacin y extensin que dirigimos en la Facultad de Psicologa de la UBA, impartimos enseanza sobre los desarrollos terico-clnicos psicoanalticos de Melanie Klein y de autores postkleinianos y formamos en clnica psicoanaltica de nios a estudiantes avanzados y a graduados recientes mediante prcticas supervisadas, en el Servicio de Psicologa Clnica de Nios (SPCN); all brindamos psicoterapia psicoanaltica grupal e individual a nios entre 3 y 13 aos y orientacin grupal a sus padres o adultos responsables (Luzzi et al, 2009). Realizamos investigaciones subsidiadas por nuestra universidad[i], sobre las caractersticas sociodemogrficas de la poblacin asistida, sus problemticas psicopatolgicas y psicosociales familiares, entre otras temticas (Slapak et al., 2009) y utilizamos metodologas empricas que nos permiten realizar estudios cuali-cuantitativos (Slapak et al., 2002, 2004). En este trabajo comunicaremos los resultados comparativos de dos de nuestros estudios: el que analiza, desde una perspectiva epidemiolgica, la poblacin clnica consultante a nuestro Servicio y el que indaga sobre las apreciaciones de los profesionales intervinientes respecto de los motivos de consulta y las condiciones de vida de esa poblacin durante el perodo 1999-2008. MTODO Poblacin bajo estudio: conformada por 1804 nios entre 3 y 13 aos, cuyos padres o adultos responsables consultaron al SPCN entre 1999 y 2008, ya sea por demanda espontnea o derivados por escuelas, juzgados, hospitales y organizaciones de la sociedad civil. Instrumentos 1) Encuesta sobre datos sociodemogrficos: Recaba edad de los padres, su nivel de educacin, estado civil, tamao de la familia, cantidad de nios en la familia e ndice de hacinamiento. Se administra a los padres o adultos responsables. 2) Child Behaviour CheckList (Achenbach, 1991): Es un formulario estandarizado para registrar los problemas comportamentales y competencias de nios entre 4 y 18 aos, que incluye entre otros, 118 temes de problemas comportamentales, que son los que utilizamos en nuestros estudios: 9 escalas estrechas - problemas sexuales, problemas de pensamiento, quejas somticas, problemas sociales, retraimiento, conducta antisocial, problemas de atencin, ansioso-depresivo y agresividad- y 2 escalas ampliadas - sndromes internalizante (conformado por retraimiento, quejas somticas y ansioso-depresivo) y externalizante (conformado por conducta antisocial y agresividad)
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-. El puntaje total se obtiene a partir de la suma de los parciales (valores posibles: 0=No es cierto; 1=Es cierto algunas veces o de cierta manera; 2=Es muy cierto o a menudo cierto). Se administra al progenitor o adulto responsable. 3) Inventario de Sucesos de Vida (Samaniego, 1998): es un listado de eventos: conflictos, nacimientos, muertes, enfermedades, ausencias, mudanzas, cada de posicin econmica, entre otros; se requiere del informante - progenitor o adulto responsable - conocer cul o cules de esos eventos ocurrieron en los ltimos 6 meses anteriores a la consulta. 4) Cuestionario sobre las apreciaciones de los profesionales: Indaga sobre variaciones en los motivos de consulta y sobre caractersticas sociodemogrficas y psicosociales de la poblacin consultante. Se administra a los profesionales del equipo. Procedimientos A partir de la aplicacin de los instrumentos mencionados efectuamos estudios descriptivos de distribucin de frecuencias y de asociaciones entre variables. Respecto del Cuestionario administrado a los profesionales, las respuestas se analizaron cualitativamente y se consider la antigedad en el SPCN. RESULTADOS 1) Encuesta sobre datos sociodemogrficos 1.a) Frecuencia de nios consultantes: El nmero total de nios consultantes durante el perodo analizado es de 1.804 y su distribucin es bastante uniforme. 1.b) Distribucin por sexo de los nios consultantes: consultaron 1278 varones (70.8%) y 526 mujeres (29.2%), proporcin que se mantiene constante, con pequeas variaciones. 1.c) Distribucin por edad de los nios consultantes: entre 9 y 12 aos: 46.0%; entre los 6 y los 8 aos: 42.9% y menores de 6 aos: 9.4%; mayores de 13 aos: 1.7%. Se observa un progresivo aumento en consultas por menores de 6 aos. 1.d) Distribucin por grado de escolaridad de los nios consultantes: El 53% de los nios est cursando los primeros 3 aos del nivel primario y el 10.5% est en preescolar, tendencia observada a lo largo del perodo estudiado. 1.e) Distribucin segn padres o adultos responsables que solicitan la consulta: madres que solicitan la consulta: 80.5%, proporcin constante a lo largo del perodo; adultos que no son los progenitores del nio: 9.7%. 1.f) Edad de los padres: en el rango entre 25 y 34 aos: 46.8% de madres y 30.9% de padres varones; entre 35 y 44: 33.8% de madres y 33.0% de padres; entre 45 y 65 aos: 10.4% de madres y 20.0% de padres. A partir de 2006 hay una tendencia en aumento de padres varones entre 25 y 34 aos. 1.g) Nivel de educacin de los padres: nivel universitario o terciario completo/incompleto: 9.9% de mujeres y el 6.5% de varones; nivel secundario completo/incompleto: 45.6% de las madres y 38% de los padres; primario completo/incompleto: 45.6% de las madres y 38% de los padres. La distribucin a lo largo del perodo estu-
diado no muestra diferencias importantes. 1.h) Estado civil de los padres: separados o divorciados: 46.7%, y casados o unidos: 46.5%, y un 6,8% de nios con padres viudos, distribucin bastante constante durante el perodo estudiado. 1.i) Caractersticas de los hogares: 2 3 miembros: el 19.9%; 4 5 miembros: 47.7% y 6 ms; 32.4%. No hay diferencias por ao de relevamiento. 1.j) Nivel de hacinamiento: ndice bajo de hacinamiento: 19.9%; nivel medio: 30.2% y nivel alto. 49.9%, sin diferencias por ao de relevamiento. 1.j) Distribucin segn cantidad de nios en la familia: 3 4 nios en el hogar: 33.9%; 2 nios: 32.6% y 5 ms nios: 12.2%. 2) Child Behaviour CheckList (CBCL) 2.a- Promedio total de los puntajes y total de los sndromes: media total en el perodo: 57.94; media del externalizante: 21.75 y del internalizante: 16.00. Escalas estrechas con medias ms altas: agresividad 17.40; ansioso -depresivo 9.17 y problemas de atencin 8.70. 2.b- Distribucin por sexo y por ao de relevamiento: promedio total de las escalas en mujeres: 58.87 y en varones: 57.56; en internalizante: mujeres 17.56 y varones 15.36; en externalizante los varones 22.44 y mujeres 20.07; agresividad: varones 17.77 y mujeres 16.50; ansioso-depresivo: mujeres 9.95 y varones 8.84; problemas de atencin: varones 8.78 y mujeres 8.51. No se registran variaciones importantes durante el perodo estudiado. 2.c) Asociaciones entre los valores de las escalas de sndromes del CBCL y las variables sociodemogrficas por medio del clculo de ANOVA de un tratamiento 2.c.1.- Sexo: asociacin estadsticamente significativa con retraimiento, quejas somticas, ansioso depresivo e internalizante, con promedios mayores para las mujeres; conducta antisocial, agresividad y externalizante con promedios mayores para los varones. 2.c.2.- Edad del nio: asociacin estadsticamente significativa con retraimiento, quejas somticas, ansioso-depresivo, problemas sociales, problemas de atencin e internalizante: a medida que aumenta la edad del nio, se incrementan los valores promedios. 2.c.3.- Edad de la madre: madres de 45 aos o ms: asociacin estadsticamente significativa con mayores valores en quejas somticas; madres menores de 25 aos con mayores valores en agresividad y externalizante; madres entre 25 a 34 aos con mayores valores en el total general. 2.c.4.- Edad del padre: asociacin estadsticamente significativa con problemas de atencin, agresividad, externalizante y en el total general: los puntajes mayores se dan en los nios cuyos padres tienen entre 25 y 34 aos. 2.c.5.- Educacin del padre: asociacin estadsticamente significativa con problemas sociales, problemas de atencin, conducta antisocial y el total general: los mayores promedios se encuentran en nios cuyos padres varones han alcanzado menor nivel educativo.
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2.c.6.- Estado civil: asociacin estadsticamente significativa con conducta antisocial, agresividad, externalizante y en el total general: los mayores valores se dan en los nios que tienen padres separados o divorciados. 2.c.7.- Cantidad de nios: asociacin estadsticamente significativa con retraimiento y conducta antisocial: a medida que aumenta la cantidad de nios en la familia, se observan mayores valores en esas escalas. 2.c.8.- Hacinamiento: asociacin estadsticamente significativa con retraimiento: a medida que aumenta el nivel de hacinamiento, se observan mayores valores. 3) Inventario de Sucesos de Vida Los principales sucesos que pudieron haber afectado al nio en los ltimos 6 meses fueron: la cada de la posicin econmica de la familia (674 menciones); el aumento del conflicto entre los padres (506 menciones), la prdida del trabajo del padre o la madre (422 menciones), la ausencia del padre (393 menciones), la muerte de un animal domstico (349 menciones), la ausencia de la madre en el hogar (304 menciones) y mudanzas (243 menciones). No se observan diferencias importantes a lo largo del perodo estudiado. 4) Cuestionario sobre las percepciones de los profesionales: No se registran variaciones importantes en las apreciaciones de los profesionales segn cantidad de aos de pertenencia al Servicio. De 1999 a 2001 la mayora de los profesionales registran incremento de derivaciones desde instancias judiciales e instituciones hospitalarias, mayoritariamente referidas a pacientes con HIV-SIDA o con padres fallecidos por SIDA o por sobredosis. Registran alta proporcin de consultas por nios con manifestaciones de violencia asociadas a rasgos psicticos de la personalidad, y en muchos casos con indicadores de riesgo suicida. En 2002, segn la percepcin de muchos profesionales, no hubo cambios notorios, contrariamente a lo esperado dada la crisis socio-poltica de diciembre de 2001. A partir de 2003 comenzaron consultas de familias de clase media empobrecida, que haban perdido su cobertura de salud. La gran mayora de los profesionales registraron en 2003 y 2004 un aumento importante de consultas por abuso y maltrato. En 2005 fue muy frecuente la demanda de asesoramiento desde el personal de las escuelas y se incrementaron las derivaciones desde hospitales peditricos de alta complejidad para el tratamiento de nios con enfermedades crnicas, desnutricin, enfermedades venreas y enfermedad oncolgica; aumentaron consultas por nios con discapacidades diversas y por nios con patologa del espectro autista. En 2006, la gran mayora de los profesionales nuevamente registran la intensificacin de las derivaciones desde instancias judiciales, por divorcios controvertidos y tambin por nios internados en hogares o a cargo de familias sustitutas, separados de sus familias debido a malos tratos o por privacin de libertad o paradero desconocido de padres, muerte de hermanos mayores por sobredosis o enfrentamientos callejeros entre bandas y con la polica. Todos los profesionales refieren que la problemtica del uso indebido
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de sustancias psicoactivas se manifiesta naturalizada desde los estilos narrativos de los pacientes. A partir de los comentarios de personal docente y autoridades escolares, la mayora de los profesionales consignan la existencia de un sector importante de la poblacin invisibilizado, que son las familias de nios desescolarizados, cuyos padres estn por fuera an del mercado informal de trabajo. En el ao 2007 muchos profesionales registran un aumento considerable de consultas por nios con enfermedades orgnicas graves; sealan que la desarticulacin de los juzgados de menores en 2007 dej un vaco legal respecto de graves situaciones de maltrato y abuso. En 2008 segn la mayora de los profesionales se incrementaron las consultas de integrantes de gabinetes escolares por graves situaciones de inseguridad en la escuela y el barrio circundante. Asimismo numerosos profesionales registran un incremento del trabajo infantil (ingreso a barras bravas, actividades polticas por las que reciben pago, venta de drogas, entre otras) y que la matrcula escolar desciende bruscamente por este motivo a partir de los 9 aos de edad. DISCUSIN Desde nuestra apreciacin subjetiva como profesionales en el SPCN registramos variaciones en las caractersticas poblacionales a lo largo de los aos. Sin embargo, el estudio descriptivo desde una perspectiva epidemiolgica da cuenta de que la poblacin consultante no registra variaciones importantes en lo que respecta a las problemticas psicolgicas y psicosociales de los nios y a las caractersticas sociodemogrficas de sus familias Se mantiene sin variaciones la distribucin por sexo y por edad de los nios consultantes. Desde la perspectiva de los adultos informantes, las caractersticas psicosociales de las mujeres revisten mayor gravedad ya que tienen los valores ms altos en el promedio total de las escalas del CBCL; la asociacin estadsticamente significativa con el sndrome internalizante y sus escalas estrechas -ansioso depresivo, retraimiento y quejas somticas - remite a que se consulta por nias con problemas comportamentales silenciosos y menos molestos familiar y socialmente que los de los varones. Las diferencias de gnero inciden tempranamente en las condiciones de vida: el cuidado del hogar y de hermanos menores recae precozmente sobre las nias, e incide en su rendimiento escolar - sobreedad o desercin escolar -; la consulta psicolgica se realiza cuando la patologa se agrava: el sndrome internalizante y sus escalas estrechas -ansioso depresivo, retraimiento y quejas somticas - as como problemas sociales y problemas de atencin guardan asociacin estadsticamente significativa con la edad, en el perodo entre 9 y 13 aos. En los varones la asociacin estadsticamente significativa con el sndrome externalizante y las escalas estrechas que lo componen - conducta antisocial y agresividad, remite a manifestaciones comportamentales ruidosas que perturban el ambiente, sobre todo el escolar, son tempranamente registradas y con mayor frecuencia se efectan consultas por ellas.
El progresivo aumento de consultas por nios menores de 6 aos, ya sea por un incremento en la capacidad de deteccin precoz de problemticas psicolgicas y psicosociales por parte de los adultos responsables o, por el contrario, por falencias en ellos respecto de su capacidad para hacerse cargo y afrontar dificultades en la crianza, amerita destacarse. El porcentaje de nios mayores de 6 aos en preescolar y de nios mayores de 9 aos cursando alguno de los tres primeros aos de la escolaridad primaria informa acerca de sobreedad, ya sea por dificultades escolares, o por situaciones sociofamiliares como trabajo infantil encubierto, informacin que recogemos de nuestras historias clnicas y de informes de los educadores. La asociacin estadsticamente significativa entre madres mayores de 45 aos y quejas somticas posiblemente da cuenta de la preocupacin de los nios - y especialmente de las nias - por la salud fsica de la madre; la asociacin estadsticamente significativa entre madres menores de 25 aos con los valores ms altos de agresividad y externalizante, da cuenta de que posiblemente se trate de madres adolescentes, con dificultades en la contencin emocional y en el manejo de los impulsos de sus nios. Encontramos asociacin estadsticamente significativa entre la edad de 25 a 34 aos del padre y problemas de atencin, agresividad, externalizante y con el promedio total; son padres ms jvenes que la edad promedio de los consultantes, cuyo porcentaje va creciendo desde 2006 en adelante. Al igual que respecto de las madres ms jvenes, podemos formular la hiptesis de que se tratara de padres con menores posibilidades para registrar las necesidades emocionales de sus hijos y de hacerse cargo del manejo de sus impulsos, con dificultades en la crianza y la relacin con sus hijos, acentuada en padres con bajo nivel educativo. Para la poblacin estudiada, que el nio no conviva con ambos progenitores es una condicin negativa para su desarrollo saludable, al igual que la cantidad de nios convivientes y el ndice de hacinamiento. En el Inventario de Sucesos de vida, los eventos con mayor nmero de menciones sealan la importancia que padres o adultos responsables atribuyen a condiciones socioeconmicas desfavorables Respecto del estudio sobre las apreciaciones subjetivas de los profesionales intervinientes, cabe sealar que los profesionales provienen de clase media, con alto nivel educativo; los pacientes que reciben asistencia en sus prcticas clnicas privadas, de obras sociales y de medicina prepaga, presentan caractersticas psicosociales y de condiciones de vida sustantivamente diferentes respecto de los consultantes en el SPCN. La vida cotidiana de estos ltimos produce un impacto fuerte en la emocionalidad de los profesionales del equipo psicoteraputico del SPCN, lo que contribuye a que sus apreciaciones subjetivas respecto del deterioro en la salud mental y en las condiciones de vida de las familias consultantes a lo largo del perodo estudiado difieran fuertemente respecto de los resultados obtenidos mediante los instrumentos anteriormente analizados.
CONCLUSIONES Nuestra investigacin alerta acerca del sesgo de gnero, lo que debera ser analizado en profundidad, y cuidar de que no infiltre el diseo de las polticas en salud mental. El diseo y la implantacin de polticas de promocin de la salud focalizadas en el mejoramiento de las pautas de crianza redundaran en la prevencin de patologa en la infancia. Una capacitacin de los docentes focalizada en las problemticas psicolgicas y psicosociales de los nios en la actualidad, favorecera la deteccin precoz de problemas y su afrontamiento mediante programas de promocin y prevencin de la salud. Se requiere de un conjunto de polticas pblicas que apunten a mejorar la calidad de vida para afrontar variables como la educacin de los padres y los ndices altos de hacinamiento. Cabe destacar la necesidad de polticas de salud, de salud familiar y de salud escolar que permitan la prevencin y la instrumentacin de dispositivos de intervencin temprana en los mbitos propios y especficos de desarrollo de los nios. Sera deseable contrastar los datos obtenidos en este estudio descriptivo desde la perspectiva epidemiolgica con los de otras poblaciones clnicas y de la poblacin general. Sostenemos la necesidad de contrastar las apreciaciones subjetivas surgidas en toda prctica asistencial con los resultados de investigaciones empricas que permitan situar y enmarcar el trabajo clnico en su contexto real. Esta prctica de rigor debera formar parte de la responsabilidad tica de todo servicio asistencial.
NOTA [1] P47 (Programacin UBACyT 2008-2010) Mtodo de evaluacin de proceso psicoteraputico psicoanaltico y anlisis de perfil de poblacin clnica consultante. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Achenbach, T. M. (1991). Manual for the Child Behavior Checklist 4/18 & 1991 Profile Burlington, VT: University of Vermont. Department of Psychiatry Luzzi, A.M.; Slapak, S.; Cervone, N.; Padawer, M. (2009). La docencia en servicio como estrategia pedaggica. Relato de una experiencia. En: UBA (comp) I Congreso Internacional Pedagoga Universitaria. Buenos Aires: EUDEBA, 545-547. Samaniego, V.C. (1998). El Child Behaviour CheckList: su estandarizacin y aplicacin en un estudio epidemiolgico. Problemas comportamentales y sucesos de vida en nios de 6 a 11 aos de edad. (Informe Final UBACYT) Bs. As.: UBA. Slapak, S.; Cervone, N.; Luzzi, A.; Samaniego, C. (2002). Aplicacin del enfoque epidemiolgico a una poblacin clnica de nios. Revista Psico-USF, Universidad S. Francisco, 7 (1), 67-76. Slapak, S.; Cervone, N.; Luzzi, A.; Martnez Mendoza, R; Frylinsztein, C; Padawer, M (2004). Una poblacin clnica de nios del conurbano bonaerense. Anuario de Investigaciones. Fac. Psicologa, UBA, XI, 75-82. Slapak, S; Cervone; N; Luzzi, A (2009). Estrategias Metodolgicas en la Investigacin Clnica. Revista Argentina de Clnica Psicolgica, XVIII (2), 157-176.
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CONSTITUCIN SUBJETIVA Y TRANSFERENCIA

Martnez Liss, Mariana Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El objetivo de este trabajo es articular en un caso clnico las operaciones que dan lugar a la constitucin subjetiva. El desarrollo estar orientado por el concepto de transferencia y de deseo del analista. Para ello tomar el Seminario 5 y las Dos notas sobre el nio pensando la funcin paterna en una doble vertiente: -Funcin paterna como estructurante de la subjetividad del nio. -Funcin paterna como aquella que el analista pone en funcin en el anlisis mismo y que orienta la direccin de la cura. Palabras clave Constitucin subjetiva Funcin paterna Transferencia ABSTRACT SUBJECTIVE CONSTITUTION AND TRANSFERENCE The aim of this work is to articulate in a clinical case the operations that lead to the subjective constitution. The development will be guided by the concept of transference and the desire of the analyst.I will take the Seminar 5 and the Two notes on the child thinking paternal function in two ways: - as structuring the subjectivity of the child. - as one analyst puts it in the same role in the analytical treatment itself and guides the direction of the treatment. Key words Subjective constitution Paternal function Transference La funcin paterna es la operacin que posibilita el advenimiento subjetivo. Lacan dice que la metfora paterna concierne a la funcin del padre y que la funcin del padre est en el corazn del Edipo. Acerca del papel del padre dice: el padre est vinculado con la ley de la interdiccin del incesto. Agrega que el vnculo de la castracin con la ley es esencial. Entonces el padre introduce la castracin por la va de la ley a esta altura de su enseanza. El padre es un significante. Indica Lacan que ah hay que buscar la carencia, en el nivel del significante, no de la persona. Es un significante privilegiado entre los significantes. A esta altura el Otro es el tesoro del significante y sede de la ley. El NP es el Otro en el Otro. Es una dimensin que pertenece al orden del significante y se encarna en personas que soportarn esa autoridad Lo esencial es que el sujeto, por el procedimiento que sea, haya adquirido la dimensin del NP... El NP hay que tenerlo, pero tambin hay que saber servirse de l. De esto pueden depender mucho el destino y el resultado de todo este asunto. Recordemos la metfora paterna: NP DM NP A DM x falo En la Metfora paterna se trata de lugares, de funciones. Las funciones se encarnan y de ah su posibilidad o no de operar. NP y DM son significantes. La metfora paterna introduce la falta en el deseo del Otro. El DM es un deseo oscuro, caprichoso. El NP barra al deseo de la madre, lo equivoca, le da otro sentido. El resultado de esa operacin es la significacin flica y la separacin del goce del cuerpo. As se inauguran una serie de sustituciones posibles, en trminos freudianos: ecuacin simblica. Se abre una dimensin ficcional. El significante NP permite elaborar el DM en tanto primera marca. Lacan va a desplegar la metfora paterna en tres tiempos lgicos que nombrar tres tiempos del Edipo y que plantean momentos de subjetivacin. La funcin paterna se efectiviza en los tres tiempos. Vamos a desarrollarlos brevemente para de este modo precisar la funcin paterna en cada uno de ellos. 1 tiempo: la instancia paterna se introduce bajo una forma velada o todava no se ha manifestado. La relacin del nio no es con la madre, sino con el deseo de la madre: deseo de deseo: el falo. El nio es sbdito, se encuentra sometido al capricho de aquello de lo que depende: ley incontrolada de la madre. 2 tiempo: Nodal, padre privador e interdictor. Hay una remisin de la madre a una ley que no es la suya sino la del Otro. Lo decisivo es la relacin con la palabra del padre. El padre se afirma en su presencia privadora en tanto es quien soporta la ley y esto ya no es de forma
Pensar la constitucin subjetiva supone determinadas operaciones. Hablar de constitucin subjetiva nos lleva a pensar en tiempos instituyentes para la subjetividad, que los pensamos como tiempos lgicos, necesarios que se desarrollan en un tiempo cronolgico. Empalme de la estructura y el desarrollo que lleva al anudamiento de la estructura. Tengamos en cuenta que vamos a hablar de operaciones que se enlazan con funciones que se encarnan y de este modo posibilitan su efectuacin. Para ello tomar el Seminario 5 y las Dos notas sobre el nio pensando la funcin paterna en una doble vertiente: -Funcin paterna como estructurante de la subjetividad del nio. -Funcin paterna como aquella que el analista pone en funcin en el anlisis mismo y que orienta la direccin de la cura. Cmo pensar la constitucin subjetiva a la altura del Seminario 5? Al nio lo vamos a ubicar como sbdito.
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velada sino una funcin mediada por la madre que es quien lo establece como quien dicta la ley. El padre interviene en calidad de mensaje para la madre y lo que enuncia es una prohibicin, un no: doble prohibicin: no te acostars con tu madre, no reintegrars tu producto. El padre prohbe a la madre: en cuanto objeto es suya, no del nio. El nio resulta conmovido, cuestionado en su posicin de sbdito. Esto es muy interesante porque anticipa lo que luego en el Seminario 22 va a ubicar respecto del deseo del padre, la preversion, padre en tanto hombre en relacin a una mujer. 3 tiempo: De este momento depende la salida. En este tiempo es necesario que el padre mantenga lo prometido, del hecho de que l tiene el falo debe dar alguna prueba. El padre interviene como el que tiene el falo y no como el que lo es. El padre puede darle a la madre lo que ella desea y puede hacerlo porque lo tiene. El padre interviene como real y potente. Se produce la identificacin con el padre. El Edipo declina. El nio tiene en reserva todos los ttulos para usarlos en el futuro. El padre se manifiesta en el acto del don. Entonces los tres tiempos del Edipo son diferentes modos en los que se manifiesta la funcin paterna que se articulan en torno al padre como ley, como regulacin, mediacin. Esta sera la vertiente estructurante de la funcin paterna. En las dos notas Lacan retoma la idea de mediacin respecto de la funcin del padre cuando plantea que la funcin del padre es la que asegura normalmente la mediacin. Es importante ubicar que no piensa la mediacin solamente en relacin a la ley sino que la reformula cuando ubica al final de este texto una referencia muy precisa respecto a la funcin paterna en relacin a la constitucin subjetiva. La constitucin subjetiva est en relacin a lo irreductible de una transmisin que implica la relacin con un deseo que no sea annimo. Deseo no annimo que dice tanto de la funcin materna como de la funcin paterna: la funcin de la madre en tanto sus cuidados estn signados por un inters particularizado, as sea por la va de sus propias carencias. La funcin del padre, en tanto que su nombre es el vector de una encarnacin de la Ley en el deseo: articulacin de: nombre, encarnacin, ley y deseo. A esta altura la castracin se introduce por la va del deseo. Esta perspectiva da lugar a pensar la intervencin del analista. Aqu ya habla de funcin paterna y funcin materna, en el Seminario 5 solo hablaba de funcin paterna en tanto significante del NP y de DM que no es lo mismo que funcin materna. Esto es muy importante, porque a la altura del Seminario 5 solo ubicbamos la encarnacin de la ley a la autoridad como sustento necesario a la funcin paterna en cambio aqu habla de la funcin paterna en relacin a la encarnacin de la ley a un deseo, el deseo del padre. El padre ya no es solo significante sino que aparece la vertiente deseante en relacin a la funcin paterna misma. Esto ya dice del S(A). Ambas funciones se recortan en relacin a la falta, la castracin se introduce por la va
del deseo. Esta sera la vertiente estructurante de la funcin paterna en este texto. Esto vale tanto para la constitucin del sujeto como para lo que enmarca la transferencia. Es en este punto donde vamos a introducir la posicin del analista en la direccin de la cura. Es por la va del deseo del analista entendido como deseo de la pura diferencia que la funcin del analista tambin va a estar sostenida por un deseo que no sea annimo. El analista entendido de este modo, por su funcin misma, hace operativizable la falta, efectiviza su inscripcin. Pensmoslo en un caso clnico de un nio de 5 aos. En la primera entrevista con la madre de F. sta dice que su hijo presenta un retraso psicomotriz, y relata todos los trastornos que presenta el nio: habl y camin tarde, se hace pis a la noche, no habla bien. Dice hay como un cordn umbilical imaginario que nos une, como una atraccin fatal. Dice que no cree que el padre pueda concurrir. An as, lo cito y viene. A la segunda entrevista concurren la madre y el padre, no aparece en el relato el tema del retraso y F. es nombrado como rapidsimo por su padre. Ante el comentario de la madre acerca de los problemas de lmites de F., el padre dice: el problema de lmites no es de F. sino de ella. La madre lo presenta como retrasado y en su discurso advertimos la posicin de ella respecto del nio: hay como un cordn umbilical que nos une, dice. Uno podra pensar que no est en juego la funcin materna en trminos de un inters particularizado por el nio por la va de sus propias carencias sino ms bien que su hijo es sinnimo de retraso, obturando por otro lado su propia castracin, este lugar de F. le garantizara no preguntarse por su posicin de mujer, se presenta como madre. El padre dice que F. es rapidsimo y se queja de su mujer: el problema de lmites es de ella. Que diga esto ya nos permite pensar que hay algo que l no logra limitar. Podramos pensar que no logra operar ni por la va de la doble interdiccin que plantebamos desde el Seminario 5 ni articulando un deseo respecto de una mujer. Para poder pensar al nio respecto del Otro, tenemos que considerar no solo el discurso de los padres sino tambin el modo en el que el nio se presenta, esto es su discurso, si logra armar juego o no, ya que estas son las coordenadas que nos posibilitarn deducir el modo de respuesta del nio. En la primera entrevista con F. advierto que no se le entiende bien cuando habla, no solo por el modo de pronunciar sino por la manera de armar las frases. Le cuesta sostener una actividad y el juego se interrumpe por frases que irrumpen sin lgica aparente. Lo que empiezo a recortar es que estas frases se relacionan con lo fallido del padre; por ejemplo: la montaa rusa de mi pap se cay; mi pap se cay de la escalera; yo tengo batera y mi pap no tiene. El primer juego que intenta armar es con tres muecos. Dice este es mi pap, sta es mi mam, sta es mi hermana. Ante la pregunta por dnde est l, dice: Ac (lugar de la madre), sealando un muequito dentro de otro (un canguro). Le sugiero buscar un mueco que lo represente a l y toma
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una ficha del domin. La coloco al final de la hilera diciendo: Ahora vos tambin ests. l, sealando el segundo mueco dice: Antes estaba, era se. Le recuerdo que se era la mam. Se queda callado y comienza a armar algo con las fichas. Luego tira el primer mueco. Digo: Pobre, se cay el pap, levantmoslo. l lo vuelve a tirar diciendo: se muri, dejalo, yo lo mat. Intervengo volvindolo a levantar. En entrevistas posteriores comienza a instalarse el juego de la batera. Hace ruidos con la boca y mmica con las manos y dice que toca la batera. Dice: la batera est rota, la tengo separada en partes; los platillos de la batera estn pegados. Ante la pregunta sobre cmo puede hacer para separarlos dice: yo tengo una caja llena de tijeras. Las herramientas de mi pap son as (grandes) y las mas as (chicas). En otra sesin dice: la batera est arreglada, le hice un tratamiento. As el trabajo del anlisis comienza a girar en torno a este juego. F. lo retoma en algn momento de todas las sesiones. Posteriormente comienza a dibujar equipos de msica donde, segn dichos de F., las partes se conectan entre s a travs de cables. F. deja de hacerse pis, no enuncia ms frases interrumpidas. A su vez la madre pide anlisis para ella. . Podemos escribir de la siguiente manera el modo en el que llega F: Retraso psicomotriz x La presentacin de F. as lo testimonia: las frases no se le entiende bien cuando habla, no solo por el modo de pronunciar sino por la manera de armar las frases. Le cuesta sostener una actividad y el juego se interrumpe por frases que irrumpen sin lgica aparente. Las intervenciones apuestan a un lugar diferente para el nio que aquel que ocupa en tanto retrasado para su madre. Por ejemplo: separarlo del canguro indicando que de ese modo l no esta presente, indicando que con la ficha que lo representa s est. Preguntando cmo se pueden separar los platillos de la batera. En el caso de F, es en las entrevistas preliminares donde nos percatamos de que la funcin paterna no esta operando respecto de sus efectos en el nio. Estaramos en el 1 tiempo del Edipo, hay padre pero an velado, esto es, an no advertimos sus efectos, estn en suspenso. Nio sbdito (objeto a): responde al capricho materno. Luego de un tiempo de tratamiento y como efecto de la instalacin del juego de la batera asistimos a la constitucin de lo siguiente: Rapidsimo Retraso psicomotriz batera Retraso psicomotriz x Se inauguran para F. las sustituciones propias que produce la significacin flica, resultado de la operacin de la metfora paterna. Logra armar una escena de juego, dimensin ficcional y hay efectos tambin en el cuerpo: deja de hacerse pis, se regula el goce en el cuerpo. Resaltemos tambin que como efecto de las interven-
ciones no solo se conmueve para F. la posicin de sbdito sino que algo tambin se conmueve, se agujerea en la madre en tanto pide anlisis para ella. Se produce en el marco de la escena transferencial la articulacin significante en trminos de la metfora paterna y la articulacin de las funciones materna y paterna en trminos de las Dos notas sobre el nio. El significante rapidsimo opera para el nio a partir del encuentro en transferencia. As, cobran valor para F. las consecuencias de la funcin paterna en tanto se equivoca el significante retrasado produciendo, de este modo, el advenimiento subjetivo. Encuentro en transferencia sostenido por un deseo no annimo que le permiti a F. servirse del significante rapidsimo. Aqu ubico la vertiente cnica de la funcin paterna. Recordemos lo que planteamos con el Seminario 5: Lo esencial es que el sujeto, por el procedimiento que sea, haya adquirido la dimensin del NP el NP hay que tenerlo, pero tambin hay que saber servirse de l. De esto pueden depender mucho el destino y el resultado de todo este asunto. Esta afirmacin abre la perspectiva de la dimensin transferencial. Podemos leerlo retroactivamente desde el Seminario 23 donde Lacan se refiere al Psicoanalista como uno de los nombres del padre: El psicoanalista solo puede concebirse como un sinthome. El psicoanlisis no es un sinthome, s un psicoanalista...Porque el psicoanalista es sinthome se anudan RSI. Es en esta lgica que podemos plantear como solidarias la funcin paterna y la funcin del analista. Ambas poseen la cualidad del anudamiento.
BIBLIOGRAFA Lacan, J.: El Seminario, libro 5. Las formaciones del inconsciente. Paids Lacan, J.: Dos notas sobre el nio. Intervenciones y textos 2. Manantial Lacan, J.: El Seminario, libro 22. R. S. I.. Indito Lacan, J.: El Seminario, libro 23. El sinthome. Paids
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INFANCIA Y NUDOS: LACAN CON KLEIN

Martnez Liss, Mariana; San Miguel, Tomasa UBACyT, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El objetivo de este trabajo es articular la infancia a la lgica nodal, teniendo en el horizonte lo que plantea Lacan: en la infancia est el nudo. Para ello, tomaremos como referencia el caso Dick de M. Klein articulado a conceptualizaciones de la analista, de Freud y de Lacan. Proponemos ubicar en este caso los efectos de la operacin analtica respecto de la constitucin del sujeto en tanto producto del anudamiento entre los tres registros que a su vez, delimita el campo del goce. Palabras clave Trazas Deseo Analista Infancia ABSTRACT CHILDHOOD AND KNOTS: LACAN WITH KLEIN The aim of this work is to articulate childhood to nodal logic, taking on the horizon what Lacan raises: in childhood is the knot. To do this we will take as reference the case Dick of M. Klein articulated to conceptualizations of the analyst, Freud and Lacan. We propose to locate in this case the effects of the analytical operation respect of the constitution of the subject while product of t the knotting between the three records that in turn, defines the field of juissance. Key words Traces Desire Analyst Childwood te modo, Lacan define a la nominacin como aquello que hace agujero, veremos cmo servirse del padre como nombre para escribirlo. En la Conferencia en Ginebra sobre el sntoma, Lacan habla del modo en el cual el nio fue deseado para ubicarlo justamente como aquello que posibilita que un ser devenga sujeto por la manera en que le ha sido instilado un modo de hablar. Agrega que un nio no deseado puede ser mejor recibido ms tarde lo que no impide que algo conserve la marca del hecho de que el deseo no exista antes de cierta fecha. Proponemos pensar que el ms tarde al que hace referencia Lacan se relaciona, en nuestra experiencia clnica, al encuentro con un analista en el cual se conserva la marca y se borra la marca: se equivoca la marca. Transferencia como escenario donde se puede articular una nueva respuesta, relacionada con aquello que le es ofrecido. El ofrecimiento antecede a la demanda. En el Discurso de clausura de las jornadas sobre las psicosis en el nio, dice: hay que oponerse a que sea el cuerpo del nio lo que responde al objeto a...Toda formacin humana tiene como esencia y no como accidente la de refrenar el goce. Entonces, la direccin de la cura se sostiene en este postulado que implica una posicin tica, que sostiene el trabajo analtico y apunta a lograr un mayor grado de subjetividad. A travs de ese trabajo se constituye el nudo, ordenando el campo del goce y el del sujeto. Por otro lado, M. Klein en La importancia de la formacin de smbolos en el desarrollo del yo plantea que el yo debe defenderse del peligro que implica el propio sadismo y el del objeto atacado. La defensa contra el peligro que conlleva el propio sadismo implica la expulsin, es de carcter violento y difiere del ulterior mecanismo de represin, mientras que la defensa contra el peligro frente al objeto implica destruccin. Destacamos el mecanismo de expulsin como lgicamente necesario a la constitucin de la represin como operacin fundante del aparato. En esta lnea, Freud en el Problema econmico del masoquismo postula que el sadismo propiamente dicho lleva a cabo una importante operacin por medio de la libido, esto es el desvo hacia afuera de la pulsin de muerte. Otro sector no se traslada hacia afuera, permanece en el interior del organismo donde es ligado libidinosamente constituyendo el masoquismo ergeno, originario. Ese masoquismo es testigo de la fase de formacin en que aconteci la liga. Entonces, si no se produce el desvo hacia afuera tampoco se liga libidinosamente, es interesante porque la ligazn que dice del masoquismo ergeno es ya libidino145
Introduccin: El objetivo de este trabajo es articular la infancia a la lgica nodal, teniendo en el horizonte la referencia de Lacan en la infancia est el nudo. Infancia como tiempo lgico, donde el nio hace su nudo, entre lo que le es ofrecido y lo que de all, elige. En contraposicin, Lacan definir a las grandes personas como aquellas que son responsables de su goce. Para ello, tomaremos como referencia el caso Dick de M Klein articulado a conceptualizaciones de la analista, de Freud y de Lacan. Entendemos la posicin subjetiva como un modo de responder al encuentro con el Otro. El sujeto no est dado de entrada, es una creacin nueva, que responde al modo en que se ha anudado el goce, la palabra y el cuerpo. Trabajo de la infancia como efecto del encuentro con el deseo materno, elaboracin que se resignifica en la pubertad, frente a la posibilidad del acto sexual. En la infancia se trata del encuentro con el Otro como agujero, y de la escritura del agujero va el nudo. De es-
sa, esto es, obedece a la mezcla pulsional. En La negacin Freud dice que la oposicin entre subjetivo y objetivo no se da desde el comienzo y que la condicin para que se instituya el examen de realidad es que se hayan perdido objetos que antao procuraron una satisfaccin objetiva (real): la afirmacin se corresponde a la unin, al Eros. La negacin, sucesora de la expulsin, a la pulsin de destruccin. Hasta aqu podemos plantear la siguiente serie: Expulsin-afirmacin- negacin, entendiendo la expulsin y la afirmacin como operaciones constitutivas del sujeto. Pero en 1915, Freud planteaba un yo realidad primario anterior al yo de placer originario regido por la lgica placer/displacer. De all, se desprende el yo de realidad definitivo. Ubicamos en esta instancia, yo realidad inicial, a la traza, primeras marcas que an no son asociadas en relacin a la lgica placer/displacer. El yo de placer originario implica otra elaboracin, donde algo de estos signos han sido ledos, placer como barrera al goce. Cuando Freud en Pulsiones y sus destinos habla del yo placer originario dice que este yo recoge en su interior los objetos ofrecidos, les son ofrecidos en la medida en la que son fuente de placer, los introyecta y por otra parte expele de s lo que en su propia interioridad es ocasin de displacer. Esto implica ya cierta elaboracin por la va placer/ displacer, anterior a esto no hay expulsin. Se puede incluir dentro del yo lo que es placentero y expulsar lo que es displacentero: constitucin de la realidad. En este texto, dice: el mundo exterior se le descompone en una parte de placer que l ha incorporado y un resto que le es ajeno, un resto que le es ajeno: constitucin del objeto a. La traza, si no es leda desde el Otro de los primeros cuidados, del auxilio ajeno, de la accin especfica de la funcin materna, no produce la lgica placer/displacer, adentro y afuera. Queda como marca y no como huella y ah el yo no se constituye, un yo que pueda interiorizar lo bueno y expulsar lo malo. Por lo tanto, no se constituye el resto. La lgica placer/displacer que instaura un adentro y un afuera, hace de barrera a ese real de la traza. En la constitucin de la realidad donde se trata de reencontrar el objeto podemos ubicar la inscripcin de esta prdida. Se trata de una operacin con una doble dimensin: la extraccin del goce del cuerpo, por un lado y lo que de esa extraccin, se inscribe en el aparato psquico como prdida. Esto ltimo depende del encuentro con el Otro, en tanto posibilidad de elaboracin de esas trazas. El caso, informe de una experiencia: Cuando Dick llega a la consulta tiene 4 aos. M. Klein dice que presenta pobreza de vocabulario, falta de adaptacin a la realidad y de relaciones emocionales con su ambiente, carece de afecto, es indiferente a la presencia o ausencia de la madre o la niera, rara vez haba manifestado angustia, no tiene casi intereses, no
juega, es incapaz de hacerse inteligible y no lo desea, no comprende y demuestra insensibilidad al dolor, su comportamiento es diferente al de los nios neurticos. Respecto de su historia, dice que tuvo una lactancia insatisfactoria y que estuvo a punto de morir de inanicin. Supone que su desarrollo qued afectado porque aunque recibi cuidados, nunca se le prodig verdadero amor, su madre estaba excesivamente angustiada. Rescata su inters por los trenes y las estaciones, las puertas, los picaportes. La analista describe las sesiones con minuciosidad: nos cuenta sus interpretaciones y las respuestas del nio, cuando Dick se angustia y la llama por primera vez, cuando pregunta por su niera y al fin de la sesin la recibe con placer inusitado, cuando aparece la angustia y surge un sentimiento de dependencia hacia ella, cuando empieza a interesarse por las palabras tranquilizadoras y observa los juguetes con inters y curiosidad naciente. Nos cuenta tambin cuando llora al irse la niera y cuando dice Pobre Melanie Klein. Klein plantea que pudo llegar a su inconsciente y como resultado se produjo la disminucin de la angustia latente quedando sta, manifiesta. Por otro lado, aparece en Dick la relacin de objeto hasta entonces faltante. Lacan en el Seminario 1, toma este caso diciendo que es un texto valioso de una mujer con experiencia. Plantea que la intervencin: T eres el pequeo tren, le enchufa a Dick el simbolismo y que todo radica all. Agrega que la funcin propia de la interpretacin de Klein es la intrusin, el enchapado del sujeto. Dice que el nio no dirige ningn llamado y que no se produce en l ansiedad. Est en la realidad en su estado puro, realidad inconstituda y ego no formado. Se trata de una realidad primitiva situada en la raz misma, instintual del ser. Klein al atreverse a hablarle, le da nombre a aquello que participa del smbolo pues puede ser inmediatamente nombrado, pero que hasta ese entonces no era para ese sujeto ms que una realidad pura y simple. Hasta el encuentro con Klein los trenes y lo dems eran algo pero no eran ni nombrables ni nombrados. Si la intervencin tiene efectos es porque Dick posee algo del lenguaje, dispone de algn elemento del aparato simblico. Aclara Lacan, que la introyeccin es siempre introyeccin de la palabra del Otro. Es precisamente esto lo que se produce en la intervencin. Respecto de los registros dice que RSI estn all perceptibles, aflorantes y que hay en Dick un esbozo de imaginarizacin del mundo exterior. Est ah, a punto de aflorar, pero est tan slo preparadoLenguaje y palabra no son lo mismo, a Dick la palabra no le ha llegado. El lenguaje no se ha enlazado a su sistema imaginario. Para l lo real y lo imaginario son equivalentes. Una analista como sinthome El sadismo kleiniano, la pulsin de muerte volcada al exterior, es lo que permitir el anudamiento ya que al no quedar en el sujeto en tanto goce mortificante permitir la expulsin y la consecuente afirmacin como su con-
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secuencia lgica. Operacin que permite de este modo la extraccin del goce del cuerpo que da lugar a la constitucin subjetiva, la constitucin del cuerpo y la emergencia de la angustia fundante del aparato psquico. La angustia da cuenta de la expulsin cuya marca es la afirmacin primordial como inscripcin. La angustia traumtica es fundante en tanto surge de la represin primaria, testimonia de la inscripcin en el aparato de la falta como prdida. Es por la operacin de Klein, cuyo efecto no es la instalacin del Edipo como novela, sino la nominacin que hace agujero, la que promueve el anudamiento de los tres registros. La expulsin del sadismo con la consecuente angustia que conlleva, hara las veces en Klein de NP como cuarto, analista como cuarto. El sadismo, en tanto expulsin, permite la separacin, es lgicamente necesario para la constitucin subjetiva. Destacamos la posicin de la analista: observa, atenta a los intereses de Dick, escucha ms all de las palabras: responde a una atenta mirada. Ms all del contenido de las interpretaciones kleinianas, recortamos el modo en el que M. Klein aloja a este nio, le da un lugar, propicia su advenimiento subjetivo, lo toma en su singularidad: en el caso de Dick he modificado mi tcnica habitual. As, Dick deviene dependiente, se anudan RSI por el soporte que juega su analista ms que por la interpretacin. Klein efectiviza lo que Lacan postula respecto de la posicin del analista: Hay que oponerse a que sea el cuerpo del nio el que responde al objeto a y lo hace sosteniendo un deseo no annimo, posibilitando en el anlisis mismo, la liga de pulsiones en trminos freudianos, la expulsin-afirmacin, el anudamiento. El anudamiento inscribe la falta en el Otro: S(A/). La intervencin inaugura un decir. En el seminario 23, Lacan dice: las pulsiones son el eco en el cuerpo del hecho de que hay un decir. Para que resuene este decir, para que consuene, es preciso que el cuerpo sea sensible a ello. El cuerpo es cuerpo agujereado, cuerpo con orificios pulsionales. La imagen del cuerpo es respuesta al cuerpo agujereado. La angustia en tanto respuesta subjetiva, da cuenta de la Nominacin Real, angustia fundante del aparato psquico, Castracin Real, entrada en el lenguaje. No es obligado que la nominacin est conjunta al agujero de lo S Nominacin: lo nico que estamos seguros que hace agujero. La angustia, ahora manifiesta y el llamado de Dick, son efectos que dan cuenta del anudamiento. Lo que propici esta operacin no es el contenido de la intervencin sino el decir de la analista. Porque hay decir, hay constitucin del cuerpo en tanto el cuerpo tiene agujeros, decir que resuena, cuerpo que deviene sensible. M. Klein buscaba acceder al inconsciente de Dick, para ello modific su tcnica, modificacin que dice del encuentro all producido. Se accede al inconsciente solidariamente a la constitucin del cuerpo. En este sentido, proponemos que un analista en tanto cuarto nudo, podr leer de otro modo las trazas que de-
terminaron a ese ser, permitiendo el anudamiento de los registros, hasta ese momento aflorantes. El psicoanalista slo puede concebirse como un sinthome. El psicoanlisis no es un sinthome, s el psicoanalista. Porque el psicoanalista es sinthome se anudan RSI.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL NEUROSIS O PSICOSIS? LECTURA DE UN CASO DEL HOSPITAL BRAULIO MOYANO
Martnez, Alejandra Gabriela Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El presente trabajo est basado en una presentacin de enfermos presenciada durante la cursada de la materia Clnica de Adultos, Ctedra 1 de la Facultad de Psicologa, UBA, en el transcurso del Primer Cuatrimestre de 2009. A lo largo del presente trabajo me propongo realizar una articulacin terico - clnica que permita al lector interrogarse sobre las dificultades de realizar un diagnstico psiquitrico, sobre todo cuando la estructura no est del todo clara. Ejemplificar el desarrollo con una paciente a quin denominar I; quin al momento de la entrevista que presenci se atenda por consultorios externos del Hospital Neuropsiquiatrico Braulio Moyano, siguiendo un tratamiento ambulatorio. La paciente fue derivada por su psiquiatra tratante ya que tena una duda diagnostica. Intentar realizar un diagnstico diferencial entre Psicosis y Neurosis, aunque considero fundamental tener en cuenta, que con el material obtenido en una sola entrevista resultar un poco difcil poder concretar dicho objetivo en su totalidad. Pero dicha articulacin permitir acercarse a la temtica e interrogarse sobre la misma. Palabras clave Neurosis Psicosis Internacin Delirio ABSTRACT DIFFERENTIAL DIAGNOSIS NEUROSIS OR PSYCHOSIS? READING HOSPITAL CASE BRAULIO MOYANO The paper is based on a presentation of patients witnessed during the course of the matter Adult Clinic, Department 1 School of Psychology, University of Buenos Aires during the first quarter of 2009. Throughout this paper I intend to make a theoretical articulation - clinic that allows the reader wonder about the difficulties of making a psychiatric diagnosis, especially when the structure is not entirely clear. Thus, I develop with a patient whom I shall call it, who at the time of the interview I witnessed was attended by the Neuropsychiatric Hospital outpatient Braulio Moyano, following outpatient treatment. The patient was referred by her treating psychiatrist and diagnosed that I had a doubt. Try to make a differential diagnosis between psychosis and neurosis, but I think essential to note that the material obtained in a single interview will be a little difficult to realize this objective in its entirety. But the joint will approach the subject and question about it. Key words Inpatient Delirium Psychosis Neurosis
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I comienza la presentacin diciendo: Tuve una infancia interrumpida. Comenzando as a contar que fue violada por su hermano ya que su madre, era una madre ausente (hacia ella y no hacia el resto de sus hermanos). Se define como patito feo aludiendo a que su madre nunca la quiso escuchar. Con respecto a su padre, I dice: l la am tanto que permiti que hiciera de mi lo que quisiera. Con respecto a su madre, I agrega: Ella falleci lamentablemente. Me hubiera gustado que sufriera ms. Quiero patear ese cadver. Se acerca al analista y le dice por lo bajo: si llamaba la atencin de un hombre se dirige a todos los presentes y dice: Hasta los 14 aos ramos nias, ya tenamos menarca, de eso no se hablaba. Luego cuenta una escena, en el velatorio de su padre, donde una ta revela que la hermana de la paciente, en realidad era su media hermana y que el padre de dicha hermana era un hombre que era Dios para su madre. Al hablar de su marido, relata que se sinti abandonada por l, que fue muy sobreprotector econmicamente pero muy ausente. Dice: Dios hace al hombre superior, mi marido trabajo en la Nasa, es ingeniero en electrnica y es chino. En este momento comienza a relatar, lo que podramos denominar como un delirio, ya que cuenta que China vendi el cerebro de su marido y que tanto China como su marido cobran dinero por esta venta. Expone que a su familia le molestaba que su marido fuera un genio, porque los genios son locos. Evidentemente en esta paciente es importante estar rodeada de genios ya que adems compara a su hija con una cantante famosa. Luego hace alusin a como conoci a su marido en Canad, cuando ella trabajaba de institutriz de los hijos de un Cnsul. Nos casamos sin que yo supiera que me casaba, yo pens que era para darle la ciudadana. Dice que su familia le deca puta. Prosigue el relato sealando que su marido se fue con una joven china. En ese momento sus hijos se mudan y ella va a vivir a lo de una amiga. No estar con mis bebes era el problema. Yo quera de chica salir a la calle y que me atropelle un auto. Al tren no porque le tengo miedo. (En la historia clnica relata que la paciente se acost en la calle a la espera de ser atropellada por un auto o un camin, y es en ese momento cuando es llevada al hospital). Continua la entrevista diciendo: Siempre pens que mi progenitora se iba a sentar en una mesa con mi hermano y yo e bamos a hablar de todo. I esperaba que se aclare la situacin y que su hermano y su madre le pidan perdn. Pero su hermano siempre neg todo y la amenazo con un arma. Al finalizar la entrevista dice: Quiero que venga mi progenitora y que escuche todo esto, yo no voy a ser feliz hasta que ella no sufra como
yo, ella se muri para no escuchar. Yo no quiero ser hija de ella. Luego de plantear el caso, comenzar a plantear la articulacin terica para poder intentar llegar a un diagnostico presuntivo. Si pensramos a esta paciente desde una estructura neurtica podramos sealar la presencia de una fantasa neurtica de reconocimiento. Especficamente, esto se vislumbra en I en la escena de la mesa, donde tanto su madre y su hermano la reconocen y le piden perdn. Pero a su vez, esta necesidad de ser alguien tambin est presente en el sentido de pertenencia que intenta tener, cuando en su delirio, habla de su marido genio, de su hija cantante, similar a una famosa y con un don natural y cuando recuerda su trabajo en Canad de Institutriz de los Hijos de un Cnsul. Podra inferirse a partir de esto la bsqueda de I de un reconocimiento y una necesidad de ser alguien? Podramos inferir entonces que esta fantasa que arma I le servira como un modo de encuadre al intentar darle sentido a eso que viene del Otro. Desde la neurosis, al no haber sustituto cabal para la pulsin reprimida el neurtico no va a parar de quejarse de la realidad. Es decir tomar a la realidad como partenaire sntoma del sujeto. Sin embargo, Lacan (1955) dice: No digamos que el loco es alguien que prescinde del reconocimiento del otro () es algo que de hecho se propone como un esfuerzo por ser reconocido () el loco parece distinguirse a primera vista por el hecho de no tener necesidad de ser reconocido. [i] Si estuviramos en presencia de una psicosis, Cmo podramos pensar el delirio de la paciente? Siguiendo a Colette Soler Cul es el efecto de esta construccin del delirio? Un efecto de tranquilizacin manifiesta () encuentra sus soportes en una serie de figuras del estrellato y de celebridad. [ii]Esto se relaciona con lo antedicho sobre el reconocimiento buscado por la paciente y los personajes que la rodean y que ella misma encarna. La reflexin de Soler est ntimamente relacionada con lo planteado por (Freud, 1986) donde reconoce al delirio como una tentativa de curacin. A su vez, plantea que en el texto del delirio hay una verdad que no est escondida como ocurre en la neurosis. Siguiendo a (Soler, 1988) () en el trabajo del delirio es el propio sujeto quien toma a su cargo, solitariamente () los retornos de lo real que lo abruman. () el delirio en si es una autoelaboracin en la que se manifiesta () la eficacia del sujeto. [iii] El trabajo de la psicosis ser entonces para el sujeto una manera de tratar estos retornos en lo real haciendo soportable el goce. Lo que (Lacan, 1955) consider en un momento de su obra como metfora delirante reside en una suplencia que consiste en que el sujeto construya una ficcin. En muchos casos funciona la misma solucin consistente en tapar la cosa mediante una ficcin colgada de un significante ideal, pero no requiere por fuerza la inventiva delirante del sujeto. () el sujeto no inventa sino que toma prestado del Otro un significante que le permite, al menos por un tiempo, tapar, mediante un ser de pura conformidad, el ser inmun-
do que l tiene la certeza de ser. [iv] Es fundamental ver como se sita el sujeto frente al goce del Otro. Sergio Rodrguez (1997) dice: () si en el primer periodo de vida, cuando el nio es ms dependiente y sin recursos que nunca, y en el que se moldean los lugares que van a dar asiento a la estructura significante, queda a merced de un Otro primordial ambiguo, el objeto no se pierde, ya que no se constituye por no produccin.. [v] Esto podra inferirse en el caso de I ya que su padre era un buen padre, un Sr. padre. Pero ella no merece el titulo de madre, ella la culpaba de la muerte de su padre, y la castigaba todos los das, verbal o fsicamente: dicindole cosas como que era la basura de la casa, etc. Esto estara relacionado con la posibilidad de que I haya sufrido una carencia paterna? Podramos afirmar que I se encuentra expuesta al Goce del Otro y a merced de l. I est ubicada en ese lugar de deshecho en el que su madre la pona. Otra fantasa que cuenta I es cuando dice Ella falleci lamentablemente. Me hubiera gustado que sufriera ms. Quiero patear ese cadver Del lado de la Neurosis podramos plantear la posibilidad de que la muerte de su madre sea eso real que no se puede inscribir. Pero pensando desde la estructura psictica podramos decir que se encontrara del lado del delirio paranoico y que su madre estara viva en su realidad psquica ya que la dignifica en sus dichos. Aqu se plantea la duda estructural La mantiene viva delirantemente? Esto nos dara cuenta adems, del lado neurtico, de una ambivalencia afectiva hacia ella, donde del lado conciente se encontrara el odio y desde el lado inconsciente el amor hacia su progenitora. Podra ser entonces un llamado al A, encarnado por la madre. Si pensramos en este llamado al Otro podramos identificar un acting out cuando la paciente se acuesta en la calle, identificada con ese objeto, como esa mierda en la que la ubicaba la madre, para que la atropelle un auto o un camin (pero nunca un tren porque le tiene miedo. A que le tiene miedo, a morir realmente?). Esta escena montada, en carcter de acting, dara cuenta de cierto Histrionismo de la paciente, con lo cual se podra hipotetizar, que si estuviramos en frente de una estructura neurtica, sera una estructura histrica. Otra evidencia de histrionismo en la paciente puede sealarse cuando se acerca al analista y le dice algo en voz baja. Pero a su vez se suma otro interrogante la escena en la calle es un acting, una mostracin de su histrionismo o es un delirio de muerte? Citando a Lacan (1924): El acting out es esencialmente algo, en la conducta del sujeto, que se muestra. El acento demostrativo de todo acting out, su orientacin hacia el Otro, debe ser destacado. [vi]Esta mostracin esta velada para el sujeto. Como dice Lacan (1924) () en un determinado registro es invisible, al mostrar su causa. [vii] Si bien esta dirigido a Otro, que en este caso sera su madre, y llama a su interpretacin, es justamente lo contrario lo que hay que hacer. Interpretarlo as sera un error porque el paciente no podra dar cuenta de el. Habra que hacer que se pueda poner en palabras para po-
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der intentar entonces conmover algo del sujeto. A su vez, al ocupar ese lugar de deshecho en la triada edipica estara denotando un conflicto edipico y entonces podramos pensar que se encontrara del lado de la neurosis. A la hiptesis planteada sobre la fantasa podramos agregar una nueva acerca de una posible identificacin de la paciente con su madre. La identificacin fue utilizada en Freud en relacin a los sntomas histricos. (Freud, 1921) define a la identificacin como: () la ms temprana exteriorizacin de una ligazn afectiva con otra persona. Desempea un papel en la prehistoria del complejo de Edipo. [viii] Por ejemplo, cuando la paciente relata la escena del velatorio, dice que el padre de su hermana era un hombre que era Dios para su madre. Es interesante destacar que cuando la paciente comienza a hablar de su marido dice: Dios hace al hombre superior, mi marido trabajo en la Nasa, es ingeniero en electrnica y es chino. Podra inferirse a partir de esto el saber que le supone I a su marido, ya que lo considera un hombre muy inteligente, un genio, al que China le ha comprado su cerebro. Podramos equiparar este lugar en que ella coloca a su marido con el lugar donde su madre pona al padre de su hermana? Sin duda, al haber entrevistado a la paciente una sola vez, nos faltan elementos. La Identificacin puede ser la misma que la del complejo de Edipo, que implica una voluntad hostil de sustituir a la madre, y el sntoma expresa el amor de objeto por el padre, realiza la sustitucin de la madre bajo el influjo de la conciencia de culpa. [ix]Otra forma de identificacin que plantea Freud es que el sntoma puede ser el mismo del de la persona amada. Cuando la paciente habla de su padre dice: era un buen padre, un Sr. padre pero que a su vez dice: el la am tanto que permiti que hiciera de mi lo que quisiera, denotando una ausencia, una carencia paterna. Y al referirse a su marido relata que se sinti abandonada por l, que fue sobreprotector econmicamente pero muy ausente. Podramos realizar una comparacin entre este padre bueno pero ausente y este marido abandnico y ausente? Y yendo ms all, podramos realizar una comparacin entre la paciente y su madre en las elecciones de objeto? No podramos sostener dicha hiptesis del amor inconsciente de la paciente por su madre sino estuviera la castracin presente en ella. A su vez, durante toda la entrevista, la paciente denota angustia es angustia de castracin o angustia psictica? Freud (1926) propone que la angustia es () una reaccin a una situacin traumtica, una situacin de desamparo ante una acumulacin de excitacin que no se puede descargar. [x] (Lacan, 1938 citado en Evans, 1997) relaciona primordialmente la angustia con la amenaza de fragmentacin que enfrenta el sujeto en el estadio del espejo () solo despus del estadio del espejo estos fantasmas de desmembramiento corporal se fusionan en torno al pene, dando origen a la angustia de castracin. [xi] La paciente ocupa el lugar de deshecho en la triada edipica, lugar que denotara un conflicto edipico. En el anlisis del caso Hans, Lacan (Evans, 1997) ubica como surgimiento de la angustia al momento en que el sujeto se encuentra suspendido entre el triangulo preedi-
pico imaginario y el cuaternario edipico. En 1926, Lacan va a plantear que la angustia involucra el objeto a, o sea, el objeto que no puede simbolizarse como los dems. El objeto a es el objeto causa del deseo, y la angustia surge cuando aparece en el lugar de este objeto.[xii] Entonces la angustia surgir cuando el sujeto se vea confrontado al deseo del Otro sin saber qu lugar ocupa el en ese deseo. El acting out es una defensa a dicha angustia. Retomando lo planteado sobre el posible acting out de la paciente, dicho acting seria entonces su modo de defenderse frente a esta madre que la pone en posicin de objeto deshecho, de patito feo y de puta, una defensa frente al goce del Otro por el que se encuentra tomada y sobre todo, ante la angustia que todo esto le provoca. La angustia de castracin indicara algo de la falta en ella, de su deseo, pero la paciente no se implica subjetivamente en nada de lo que le sucede. En la psicosis no es posible lograr modificaciones que generen cambios en la posicin subjetiva. Esto se debe a que en la psicosis no es posible la historizacin y, en consecuencia, el sujeto no puede ir dialectizandose. En la neurosis se vislumbra que los pacientes adultos traen a la consulta problemas actuales pero al tener la neurosis infantil como base, sta est reprimida (contenidos sexuales) y es reactualizada en la transferencia y una de las formas de manifestarse es a travs de los recuerdos encubridores. La posibilidad de historizacin est relacionada con la presencia del nombre del padre. La misma consiste en producir sentido all donde no lo haba, recuperando esos aspectos para el dominio del sujeto mismo. Es posible dicha historizacin en I? Con los datos obtenidos a travs de la presentacin se hace difcil poder identificar si algo de esto est presente en el discurso de la paciente. Adems, el discurso de I por momentos resulta inconexo, y hasta podramos decir desarticulado ya que se encuentra comandado por pensamientos ramificados (le costaba limitarse a responder las preguntas). Por momentos se vislumbra que realiza rodeos para no llegar a cuestiones especficas. Una vez ms esto podra estar del lado de la neurosis, como el querer evitar hablar de lo que la angustia y la pone mal o podra considerarse como una evasin psictica. Esto podra ejemplificarse cuando la paciente comienza la entrevista definindose como patito feo y en seguida dice que ella no tomaba decisiones hasta que comenz a atenderse con la Lic. X, con la que mantuvo un tratamiento psicolgico por 4 aos interrumpidos, ya que en esa poca es cuando comenz su obesidad. Luego vuelve a hablar de su infancia, y en seguida habla de sus hijos, mezclando as sus dichos. Dado el recorrido realizado no me animara a equilibrar la balanza para ninguna de las dos estructuras ya que, si bien en su discurso encontramos signos de la neurosis, como las fantasas, el conflicto edipico, identificaciones, el histrionismo, el acting out (que si bien no es exclusivo de la neurosis, es ms factible en ella) no tenemos datos precisos sobre si podra ser una psicosis ms que la posibilidad de que su delirio sea un delirio paranoico en el que mantiene viva delirantemente a su madre y adems la presencia de una posible ideacin suicida.
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NOTAS [i] Lacan, J. (1955) El Seminario. Libro 3: Las psicosis, Paids, Bs. As., 1984. Pg 114. [ii] Soler, C. (1989). Estudios sobre las psicosis. Bs. As., Manantial. Pg. 12 - 13. [iii] Op.Cit. Pg. 15. [iv] Op. Cit. Pg. 16-17 [v] Rodrguez, Sergio. Compilador. (1997) Lacan Efectos en la clnica de las Psicosis, Bs. As, Lugar Editorial. Pg. 80 [vi] Lacan (1962). El Seminario. Libro 10: La angustia. Captulo IX, Bs. As., Paids, 2006. Pg. 136. [vii] Op. Cit. Pg. 138. [viii] Freud, S., (1921) Psicologa de las masas y Anlisis del yo. En Obras Completas, Bs. As., Amorrortu Editores, 1979, Vol. XVIII. Pg. 99. [ix] Op. Cit. Pg 100. [x] Evans, Dylan. (1997) Diccionario Introductorio de Psicoanlisis Lacaniano. Bs. As, Paidos. Pg. 38. [xi] Op. Cit. Pg. 38. [xii] Op. Cit. Pg. 39. BIBLIOGRAFA Evans, Dylan. (1997) Diccionario Introductorio de Psicoanlisis Lacaniano. Bs. As, Paidos. Freud, S., (1921) Psicologa de las masas y Anlisis del yo. En Obras Completas, Bs. As., Amorrortu Editores, 1979, Vol. XVIII. Freud, S. (1925) Inhibicin, sntoma y angustia. En Obras Completas, Bs. As., Amorrortu Editores, 1979, Vol. XX. Lacan, J. (1958) De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis. En Escritos 2, Mxico, Siglo veintiuno, 1984. Lacan, J. (1955) El Seminario. Libro 3: Las psicosis, Paids, Buenos Aires, 1984 Lacan, J. (1957) El seminario. Libro 5: Las formaciones del inconsciente, Paids, Buenos Aires, 1999. Lacan (1962). El Seminario. Libro 10: La angustia. Buenos Aires, Paids, 2006. Laplanche, J; Pontalis, J B (2006): Diccionario de Psicoanlisis. Buenos Aires, Paidos. Lombardi, G. (1993) La clnica del psicoanlisis 3 Las psicosis. Buenos Aires: Atuel. Rodrguez, Sergio. Compilador. (1997) Lacan Efectos en la clnica de las Psicosis, Bs. As, Lugar Editorial. Soler, C. (1988). Estudios sobre las psicosis. Buenos Aires. Manantial.
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EL VALOR DE LAS INTERVENCIONES. LECTURA DE LA PELCULA: THE UNINVITED

Martnez, Alejandra Gabriela Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El presente trabajo se propone interrogar el valor y los efectos que tienen las intervenciones que realizamos como analistas, en el marco de una terapia analtica, para un paciente y su consecuente tratamiento. Para ello realizar un anlisis sobre la instalacin del dispositivo como as tambin un breve recorrido por las discusiones en torno al valor de la transferencia en la estructura psictica. Los desarrollos tericos estarn ejemplificados con la pelcula The Uninvited (Charles Guard, Thomas Guard, 2009), traducida al espaol como La maldicin de las hermanas y Presencias extraas. Partiendo de la nocin de intervencin y asocindolo con el concepto de transferencia, el lector comprender la pertinencia de estos conceptos a la hora de llevar a cabo una terapia analtica. A su vez, se reflexionar sobre la responsabilidad subjetiva de uno de los personajes del film, el Dr. Silberling como as tambin se repensar la posicin del analista respecto a la responsabilidad profesional pertinente a la situacin. Finalmente se propone una reflexin acerca de las intervenciones en un anlisis y su fundamental valor y /o consecuencias en nuestros pacientes. Palabras clave Transferencia Interpretacin Psicosis Intervencin ABSTRACT THE VALUE OF INTERVENTION. READ THE MOVIE: THE UNINVITED This paper aims to examine the value and the effects of the interventions we do as analysts, in the context of analytic therapy to a patient and subsequent treatment. This analysis carried out, on installing the device as well as a brief overview of the discussions about the value of the transfer in the psychotic structure. The theoretical developments are exemplified in the film The Uninvited (Charles Guard, Thomas Guard, 2009), translated into Spanish as The Curse of the sisters and Uninvited Based on the notion of intervention and associated with the concept of transference; the reader will understand the relevance of these concepts in carrying out an analytic therapy. Turn, will reflect on the subjective responsibility of a character in the film, Dr. Silberling as well as to rethink the analysts position with respect to professional liability relevant to the situation. The article proposes a reflection on interventions in a fundamental analysis and value and / or consequences in our patients. Key words Transference Interpretation Psychosis Intervention Qu valor tienen las intervenciones que realizamos como analistas? Este interrogante es el eje central del presente trabajo. Dicho recorrido estar ejemplificado con la pelcula: The Uninvited (C. Guard & T. Guard, 2009). Dicha pelcula parecera ser una simple remake de una pelcula coreana, sin embargo podemos encontrar en ella una serie de indicadores situacionales que nos hacen cuestionar ciertos aspectos de nuestra prctica profesional, en torno a la transferencia y a las intervenciones que realizamos; y a la responsabilidad que tenemos como analistas en base a las mismas, no solo en una vertiente subjetiva, sino, porque no tambin, en una vertiente jurdica. Comenzar con un breve recorte del film. Anna, es una adolescente que permaneci internada por 10 meses en una institucin psiquitrica luego de un incendio trgico y dudoso en el que falleci su madre, enferma de cncer terminal (y su hermana, cosa descubierta al final de la pelcula). Podemos presenciar la ltima sesin de Anna con su psiquiatra, el Dr. Silberling, donde Anna relata una serie de sueos, que no logra comprender e intenta descifrar. Es fundamental destacar que Anna no recuerda nada de lo sucedido aquella noche, y podramos inferir que los sueos son los vestigios de una represin no lograda en su totalidad. El ltimo dilogo que sostienen me parece interesante: Dr. - Tu vida cambi para siempre por culpa de una vlvula rota, tal vez no sea tan malo olvidar Anna - Pero qu hay del sueo? Dr. - Es un sueo. Ya han pasado 10 meses, falta poco para que te recuperes pero no lo logrars en un sitio como este. Anna - Cree que estoy lista para irme? Dr. - Qu ms quieres de mi?, Vuelve a tu casa, besa a un chico, mtete en problemas, termina lo que empezaste. Con esas palabras, Anna se retira y vuelve a su casa con su padre y su madrastra (la enfermera de su madre). Entre lo que podramos denominar alucinaciones y delirios trascurre la trama de la pelcula, donde Anna y su hermana (muerta) intentan culpabilizar a su madrastra Rachel por lo ocurrido la fatdica noche, acusndola de ser Mildred Kamp, una mujer que asesin a tres nios para casarse con el padre de los mismos. La pelcula culmina con el asesinato de Rachel, y previo el asesinato del novio de Anna, nico testigo del incendio y la revelacin de la verdad, resignificando toda la pelcula. Anna regres esa noche a su casa y descubri a su padre y a la enfermera teniendo relaciones sexuales, enfurecida se dirige hacia la casita contigua donde des-
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cansaba su madre moribunda y llena una regadera con combustible, pero dada la interrupcin de su hermana, deja perdiendo combustible y tras un portazo una vela cae al piso, provocando el incendio donde mueren su madre y su hermana. Siendo Anna testigo de lo sucedido, mientras caminaba con la regadera hacia la casa para que Ardan en el infierno. Luego de esta revelacin, nos enteramos que es Anna quien asesin a Rachel y es llevada nuevamente al neuropsiquitrico donde se encuentra nuevamente con su psiquiatra: Dr. - Hola Anna, ests bien? Anna - Hice exactamente lo que usted dijo. Dr. - De qu hablas, Anna? Anna - Termin lo que haba empezado. Los primeros interrogantes que considero pertinentes estaran relacionados con el modo en que debemos proceder como profesionales para dar de alta a una paciente como Anna, luego de una internacin prolongada. No debera Anna proseguir un tratamiento de manera ambulatoria? A lo largo de la pelcula se enuncia la preocupacin del Dr. Silberling respecto a la conducta de Anna luego de su externacin y hasta se menciona la duda del profesional sobre si no fue muy prematura la externacin, sin embargo no se ve que el profesional realice ningn tipo de accin para acercase a su paciente y retomar un tratamiento que tal vez no debera haberse abandonado. Podramos pensar que estamos frente a un caso de mala praxis por negligencia, ya que el profesional hace menos de lo debido, abandonando las pautas de tratamiento, incurriendo as en una falta de cuidado. Al volver a su casa, Anna despliega toda una serie de alucinaciones y delirios, donde mantiene dilogos y convive con su hermana, muerta 10 meses atrs en el incendio. Es posible que una paciente con estas caractersticas no haya desplegado esto durante su internacin? Tal vez podramos inferir que la paciente simul el no presentar alteraciones de la senso percepcin para poder salir del Hospital y regresar a su casa a continuar lo que haba empezado. De ser as, Qu responsabilidad jurdica tiene su psiquiatra y la clnica al respecto?, Se podran haber evitado los crmenes que comete Anna cuando sale de su internacin? Existe dentro de la responsabilidad jurdica, una vertiente considerada individual que abarca la responsabilidad civil y penal por los actos cometidos, como sujetos de derecho. Siguiendo a Salomone (2005) El psiclogo no puede eludir las consecuencias de sus decisiones (acciones u omisiones) cuando stas causen un dao, siendo se el caso en el que deber responder ante la Justicia. [i] Y ms all de esta responsabilidad profesional, en trminos legales, es importante destacar que no puede dejarse de lado la responsabilidad profesional por la dimensin clnica, que es puesta en juego inevitablemente en nuestra profesin al trabajar con personas con padecimientos psquicos. Es por eso que las decisiones que tomamos como profesionales deben incluir necesariamente ambas dimensiones (la clnica y deontolgica/jurdica). Distinto es, si pensamos la situacin desde la lgica de
la responsabilidad subjetiva. La misma se da en la confrontacin del sujeto con aquello que le pertenece pero a su vez le es ajeno, lo desconoce, ya que pone en juego sus deseos inconscientes. Al pensar en la responsabilidad subjetiva, decanta el circuito de la misma, quedando inconcluso por el abrupto final de la pelcula. En un claro tiempo 2, el Dr. Silberling es interpelado por Anna cuando le dice: Hice exactamente lo que usted dijo () termin lo que haba empezado la cara estupefacta del psiquiatra revela el alcance de dicha interpelacin, resignificando as un tiempo 1, ahora claro tambin, donde en su ltima sesin, antes de dar de alta a su paciente, el Dr. Silberling le dice: Qu ms quieres de mi?, Vuelve a tu casa, besa a un chico, mtete en problemas, termina lo que empezaste. Hablamos de un tiempo 1, cuando nos referimos a una accin que realiza un sujeto pensando que la misma se agota en los fines para los que fue concebida. (Salomone & Domnguez, 2006). Podremos inferir que con estas palabras el Dr. Silberling quiso despedir a su paciente, sin calcular los posibles efectos negativos que podran llegar a tener los mismos y pensando que era una buena forma de concluir el tratamiento con su paciente. Es importante reflexionar si no debera haber continuado el tratamiento de forma ambulatoria y no terminarlo de forma abrupta con el cese de la internacin. Si bien la pelcula termina sin que podamos anoticiarnos sobre la continuacin del tratamiento de Anna tras su reingreso, es interesante ver como el Dr. Silberling se va de la escena, dejando a Anna sola en su habitacin. Esa es la nica respuesta que puede dar frente a la interpelacin? Tal vez la ida del Dr. podra ser considerada una negacin, una respuesta moral para no llegar a un tiempo 3 que sera el de la asuncin de un nuevo sujeto, asumiendo su deseo inconsciente en juego en las acciones realizadas en un tiempo 1, y llegando al tiempo de la responsabilidad subjetiva. La negacin como primera respuesta ante la interpelacin puede ser un camino para que el sujeto pueda llegar a asumir, un tiempo despus y tal vez producto de una nueva interpelacin, la responsabilidad subjetiva por sus deseos inconscientes, adoptando as una posicin tica, que implique afrontar el alcance de sus decisiones en soledad y sin un Otro que sancione su accionar. Una segunda va de anlisis estara relacionada con el establecimiento de la transferencia para poder intervenir e interpretar. En el captulo 2 de la direccin de la cura, Lacan va a plantear las condiciones de produccin del dispositivo analtico. El primer trmino que introduce es la rectificacin de las relaciones del sujeto con lo real, en un segundo momento va a hablar del desarrollo de la transferencia para llegar en un tercer momento a la interpretacin. Con lo cual es gracias a la rectificacin de las relaciones del sujeto con lo real y al desarrollo de la transferencia simblica que podemos interpretar los dichos de un paciente (y tambin gracias al deseo del analista, que ser estudiado por Lacan tiempo despus). Qu responsabilidad tiene un analista por sus intervenciones? En el caso mencionado es notoria
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su responsabilidad, pero de qu tipo de responsabilidad se trata? Si hablamos de responsabilidad jurdica la pelcula termina sin que podamos saber si el Dr. Silberling es llamado a responder por su tratamiento con Anna y por sus intervenciones, aunque esto no excluye que podamos interrogarnos que injerencia tendra en torno a dicha responsabilidad. Eduardo Urbaj (2008) seala al respecto: Muchas veces nos enteramos tiempo despus, de alguna accin que hicimos, que fue totalmente impensada como intervencin, y sin embargo tuvo efectos trascendentes. Intervenciones no calculadas, que pueden o no ser actos. [ii] El autor se refiere a la importancia de las intervenciones que realizamos como analistas y que tiempo despus, podemos resignificarlas como actos analticos por sus efectos en nuestros pacientes. Sabemos que es la culpa la que pone en marcha el circuito de la responsabilidad. La cara perpleja del psiquiatra revela que, previa resignificacin, se siente en algn punto culpable por sus dichos y su accionar. Debe un analista prever como va a tomar un paciente sus dichos? No sabemos si fue una intervencin calculada o si fueron unas simples palabras de despedida, tomadas como algo real por su paciente. Tal vez sea imposible poder planificar y saber a ciencia cierta como un paciente va a recibir las palabras de su analista pero si es claro que como analistas debemos tomar ciertos recaudos, sobre todo cuando estamos ante pacientes con una estructura no del todo clara. Si bien la presencia de alucinaciones y delirios no es exclusiva de la estructura psictica, dados los hechos podramos inferir que es la psicosis la estructura de Anna. Uno de los signos que podran hacernos inclinar hacia esa estructura sera la falta de simbolizacin en la paciente, al tomar las palabras de su analista como algo real, imposible de tramitar de otra manera ms que seguirlas a la letra, cual mandato, donde Anna debe realizar un pasaje al acto, a modo de respuesta frente a la angustia. Eduardo Urbaj (2008) seala al respecto: () el pasaje al acto es una accin desesperada por volver a situar una escena equvoca; por romper con algo que tiene una certeza absoluta.[iii] A su vez, el pasaje al acto es un modo de instalar un falta en el Otro y tambin una condicin para que un sujeto vuelva a instalar una escena en la que tenga otro lugar (Laznik, 1989 citado en Urbaj 2008). Dicho pasaje al acto implica en Anna, el caerse de la escena, cuando no encuentra lugar en la relacin con su padre, estando en el medio su madrastra, cuando se le vuelve insoportable la mirada de ella y de su novio, al punto tal que necesita matarlos para sobrevivir. La transferencia en la psicosis es un tema altamente debatido y con claras posiciones encontradas. En un segundo momento de su obra, Freud, va a realizar una divisin, siguiendo la lgica de las oposiciones binarias entre neurosis de transferencia y neurosis narcisistas. La diferencia tajante entre ambas es la posibilidad de establecer transferencia, como condicin misma de la posibilidad de realizar un tratamiento psicoanaltico. Sin embargo, es interesante resaltar que en 1924, en la
Presentacin Autobiogrfica dice: Al enfermo mental le falta la capacidad para la transferencia positiva, lo cual vuelve inaplicable el principal recurso de la tcnica analtica () A menudo la transferencia no est ausente de manera tan completa que no se pueda avanzar cierto tramo con ella (). [iv] Otros autores plantean que los pacientes psicticos presentan una cara neurtica con la que se puede establecer una transferencia. Citando a Jos Erroteta: Respecto al manejo tcnico de la psicosis de transferencia, teniendo en cuenta que en la personalidad psictica no existen relaciones simblicas, sino formaciones previas, donde el smbolo est equiparado con lo simbolizado -ecuaciones simblicas- las interpretaciones basadas en simbolismos no solo seran ineficaces, sino perjudiciales dando lugar a nuevas formaciones delirantes. [v] Es probable que la intervencin del Dr. Silberling haya jugado de este modo en Anna, quien al no poder simbolizar el alcance de dicha intervencin, toma esas palabras como algo real a cumplir a cualquier precio. Esto se relaciona con lo planteado por lida Fernndez, quin considera que es posible una transferencia en la psicosis, distinta a la transferencia neurtica. La tesis de la autora, es que el paciente psictico () no nos toma por objeto, nos toma por palabra, palabra excluida de la estructura del lenguaje. Nos da el tratamiento que le da a la palabra, nos trata como signo () La palabra es transferencial y si hay palabra en la psicosis hay transferencia () el tratamiento que le da el psictico a la palabra es peculiar. [vi] Excede el propsito de este trabajo realizar un anlisis exhaustivo acerca de las diferentes teoras sobre la transferencia en la psicosis, es por eso que solo se nombran brevemente algunas conclusiones tericas respecto a la misma, con el fin de poder reflexionar sobre el tema. Para concluir me parece fundamental recalcar la importancia de no apresurarnos al momento de intervenir, como as tambin no terminar una cura sin que estn dadas unas mnimas condiciones, donde se resguarde el derecho y el bienestar de nuestros pacientes. Lacan (1945) plantea tres tiempos del sujeto: El instante de la mirada, el tiempo para comprender y el momento de concluir. As como el tiempo de comprender es considerado el tiempo de la objetivacin, el momento de concluir es considerado el momento del acto. (Urbaj, 2008). El tiempo apremia. Y el anlisis pone en juego la funcin de la prisa. Qu es lo que llama a terminar un anlisis sino esa urgencia que se presenta en el momento de concluir y sin la cual se tornara infinito? () esa funcin (la prisa) va a introducir la dimensin del valor que toma su tiempo para un sujeto que ya no espera. El valor que toma su tiempo como un tiempo propio.[vii] Eduardo Urbaj (2008) plantea que el fin de anlisis debe ser una decisin que tome el analizante, ya que En el momento de concluir su anlisis el sujeto se precipita en un acto, en una anticipacin de una certidumbre que no tiene hasta despus de llevarla a cabo. [viii] Considero entonces que el fin de anlisis debe ser una deci-
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sin que incluya al analizante, para que sea una decisin compartida y el sujeto pueda apropiarse de ese acto, pueda hacerlo propio y hacerse responsable por l. As, del lado del analista, se tendr en cuenta no solo la dimensin deonto-jurdica, sino tambin la dimensin clnica que abarque y a su vez resguarde la dimensin subjetiva del analizado, cosa que el Dr. Silberling no tuvo en consideracin. No sabemos si podran haberse evitado los asesinatos cometidos por Anna, pero si podemos concluir que el Dr. Silberling podra haberse posicionado desde otro lugar, desde un lugar tico.
NOTAS [i] Salomone, G. (2005) Responsabilidad Profesional: Las perspectivas deontolgica, jurdica clnica. Bs, As. Ficha de ctedra. Pg. 5. [ii] Urbaj, E. Comp. (2008) El manejo de la Transferencia. Bs. As. Letra Viva. Pg. 98. [iii] Op. Cit. Pg. 197. [iv] Freud, S.: Presentacin autobiogrfica (1924), en Obras Completas, Vol. XX, Bs. As., Amorrortu Editores, 1986. Pg. 56. [v] Erroteta, J. M. Transferencia y Contratransferencia en los pacientes psicticos. Norte de Salud Mental n 33 2009. Pg. 70. [vi] Fernndez, E.: Diagnosticar la psicosis. Terico XI, Pg. 201. Editorial Letra viva, Buenos Aires, 2001. Pg. 205. [vii] Urbaj, E. Comp. (2008) El manejo de la Transferencia. Bs. As. Letra Viva. Pg. 100. [viii] Op. Cit. Pg. 106. BIBLIOGRAFA Erroteta, J. M. (2009) Transferencia y Contratransferencia en los pacientes psicticos. Norte de Salud Mental n 33. Pg. 67-72. Faria, J. & Gutirrez, C Comp. (2000) tica y Cine. Bs. As. Eudeba/JVE. Fernndez, E. (2001) Diagnosticar la psicosis. Bs. As. Letra viva. Freud, S. (1986): Presentacin autobiogrfica (1924), en Obras Completas, Vol. XX, Bs. As. Amorrortu Editores. Lacan, J. (2002) El tiempo lgico y el aserto de certidumbre anticipada. Un nuevo sofisma. (1945) Escritos I, Bs. As., Siglo XXI Editores. Lacan, J. (2002): La direccin de la cura y los principios de su poder (1958), en Escritos II. Bs. As., Siglo XXI Editores. Laznik, D. & Lubin, E. (2006): La transferencia: de la suposicin a lo no domesticado, en Anuario de Investigaciones, Vol. XII, Bs. As., Fac. de Psicologa. Laznik, D. & otros (2007): Las nosografas Freudianas y lo noanalizable. Bs. As. Ficha de la ctedra. Lombardi, G (1993). La clnica del psicoanlisis 3 Las psicosis. Bs. As. Atuel. Salomone, G. (2005) Responsabilidad Profesional: Las perspectivas deontolgica, jurdica clnica. Bs. As. Ficha de ctedra. Salomone, G & Domnguez M. E. (2006): La transmisin de la tica. Clnica y deontologa. Vol. I: Fundamentos. Bs. As, Letra Viva. Urbaj, E, Comp. (2008). El manejo de la Transferencia. Bs. As, Letra Viva
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UNA RESPUESTA POSIBLE DESDE EL PSICOANLISIS: EL ANALISTA RECURSO

Montiel Carli, Alma Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El presente trabajo, se enmarca en la prctica clnica e intentar situar, a partir de un material clnico, cmo en la apuesta a la singularidad en el tratamiento de una psicosis se abre la posibilidad de plasmar diferentes estrategias que porta el sujeto para localizar el goce deslocalizado, ubicando en este movimiento, la posicin del psicoanalista ofrecindose como un recurso ante el goce amenazante. Palabras clave Psicosis Transferencia Freud Lacan ABSTRACT A POSSIBLE ANSWER FROM TO PSYCHOANALYSIS: THE ANALYST RESOURCE This work is part of clinical practice and try to locate, from a clinical example material, how the bet to singularity in the treatment of a psychosis opens the possibility of including different strategies that carries the subject to find enjoyment relocated, situating in this movement the position of the psychoanalyst offered as a resource to the enjoyment threatening. Key words Psychosis Transfer Freud Lacan Introduccin Me interesa situar, a partir de un material clnico, cmo en la apuesta a la singularidad en el tratamiento de una psicosis se abre la posibilidad de poner en marcha y en uso, diferentes estrategias que porta el sujeto para localizar el goce deslocalizado. La direccin de la cura ha consistido y lo sigue haciendo, en ese esfuerzo de encontrar un modo de ayudar contra el goce mortificador. El caso: M es una paciente que lleg a la consulta hace 6 aos. Ella tena 56 aos. Es artista plstica y docente en un taller de pintura. Vive con su hermano 4 aos menor que ella. Cinco meses antes de la primera consulta fallece la madre de ambos, con quien hasta entonces los dos vivan. Su motivo de consulta est vinculado a sta prdida irremediable para ella. Un dolor muy grande refiere. De su madre me dir que ella era todo, que le llenaba la vida y que sta ausencia le es intolerable, que no se puede levantar, que est caiducha Cuenta que su hermano es esquizofrnico, que tuvo su primer brote a los 20 aos aproximadamente y que desde ese entonces es medicado a escondidas puesto que se resiste a tomar medicacin. Antes lo medicaba su madre y ahora ella carga con esa cruz. Tambin dir: Hay algo en nosotros que falla, como un tejido al que se le solt un punto, hay algo que gener un desfasaje. El tema de su hermano, y sta medicacin a escondidas, es el legado que le ha dejado su madre y que al parecer cumple una funcin en su economa psquica. M ubica que a los 24 aos, tuvo un primer cimbronazo. En donde ella perdi el eje y descubri que nunca iba a tener una vida normal a partir de que se le present un jefe de su misma edad casado y con hijos, ah ella comprende que jams podr tener una vida normal con un novio para mostrar. No hay dudas sobre esto, lo supo ante esta presencia. Luego de esta primera crisis, ella aumenta 30 kilos, un exceso que se le mete en el cuerpo, dir. Paralelamente comienza a sentir estados luminosos (sensaciones en el cuerpo) que o bien pueden ser sensaciones placenteras, como un xtasis, dir, o sensaciones dolorosas. M ubica 3 cosas desde casi el inicio del tratamiento que necesita revisar: 1) El dolor por su mami 2) Su dificultad con lo que respecta a las parejas y 3) Su cuerpo que le hace problema. De su mami, a quien nombra casi como un neologismo, dir: algo he podido hacer pese a que el dolor est... y es por mami. Lo que ubico, es que ha podido en-
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contrar otras cosas que le llenan la vida, si bien no al estilo de su madre, de un modo que le permite vivir. Aunque no de un forma estable, usar la ropa de la madre, tomar el t en los lugares donde solan hacerlo juntas, han comenzado a ser elementos que la ayudan a no caerse en ese estado de dolor por su ausencia. Ser la disfrutona le va permitiendo no estar caiducha. Con respecto a las parejas, dice que nunca ha podido armar una pareja normal, para mostrar. Que su mami se lo dijo desde siempre, que ella no poda armar pareja. Y que por otro lado, es algo que a ella la atemoriza. Sus amores, que los ha tenido, siempre han sido atormentadores, o porque terminan persiguindola, insinundole cosas indecentes o porque ella los termina persiguiendo. M sabe que hay algo de la relacin con los hombres que la complica y por lo menos en el ltimo tiempo ha decidido no presionarse con el tema y dedicarse a hacer pareja con lo de ella, como refiere con respecto al arte, la pintura y las muestras. Con respecto a su cuerpo, ste la mortifica. No cesa de complicarla y es en esta encrucijada en la que se encuentra. Si bien van cambiando de lugares sus dolores, no ancla en ninguno en particular. Se desplaza metonmicamente de la cabeza a los pies. Mi cuerpo: un rectngulo mortferoNoto en el cuerpo como esa cosa encendida sangre coagulada que no llega a ser moretn. Y en la columna como un latido del corazn Desde tiempo muy antiguo tengo dolores en el cuerpo las manos manchadas, la gordura.etc Dolores, en la ingle, lumbar y cuello muy el cuadro de mami En todas las entrevistas hay referencias a diferentes partes del cuerpo que la atormentan, segn diferentes pocas. Vale recordar que: El cuerpo y los rganos del cuerpo nos hacen problemas a todos. Es en ese punto que somos todos esquizofrnicos, salvo que nosotros, los neurticos adoptamos soluciones fijas[i] Durante un tiempo, la relacin con sus ojos se torn complicada, oscilaba entre ver borroso y fuera de foco. Por ese entonces, concurre a los mdicos que le hacen diferentes estudios y no hayan un asentamiento orgnico para el asunto (quera una explicacin para lo que le pasa y no poda elaborar ella ninguna.) De sto hablaba e me iba mostrando hasta donde era capaz de ver. Esto que me mostraba, la calma. M indica que si se siente caiducha, el solo pensar en que la analista est, la tranquiliza, en otras ocasiones el pensar no alcanza y refiere necesitar mi voz. Las palabras como escudo: el lugar del analista Hay algo que persiste es su esfuerzo por localizar el goce, que no ha encontrado hasta ahora un modo duradero. El arte y el disfrutona es uno, pero no alcanza todo el tiempo. En este ltimo perodo el eje de su problemtica es el exceso de peso y dolores en la columna. Adems tambin empez a consultar, como efecto del tratamiento, con otro psiquiatra para ver la medicacin del hermano que si bien sigue siendo a escondidas de l, ha empezado a ser regulada luego de 30 aos sin que
ningn profesional la indique. Esto ha permitido empezar a tener una misin de ayuda. De la cruz heredada a la misin elegida, podramos decir. M ordena las cosas de la siguiente manera y le relata a la analista: me arme la red, te tengo a vos y al psiquiatra s que no estoy sola pero yo s que no son las pastillas est la ciencia y estas vos, Tus palabras Yo necesito los escudos de tus palabras Estoy muy mal por mi mami, quera verte... tu afecto, tu presencia, cuando estoy mal, caiducha digo: Alma est y ya me alcanza, no necesito llamarte Te escucho y me calmo, lo humano. Escucho lo humano y ya est- siempre tan humana, tan pareja- Con Lacan estamos invitados a pensar el tratamiento psicoanaltico como un tratamiento del goce. Un tratamiento del goce de cada sujeto en particular. La orientacin del goce implica introducir un lmite al goce invasor y destructivo. En las psicosis casi siempre se trata de obtener un anudamiento all donde tiene dificultades para realizarse, de evitar un desanudamiento all donde el sujeto se expone a ese riesgo o ayudar a hacer un nudo all donde el precedente se desanud [ii] Me pregunto, si el lugar del de sta analista no funciona como pieza suelta que ayuda contra el goce invasor y deslocalizado Necesito del escudo de tus palabras dice M, y no podemos pensar all que se invent con las palabras del analista un modo de limitar ese goce? No podemos encontrar all, un uso de los recursos que tiene? El analista-recurso posibilitando lazo, no dejando al sujeto aislado con su invasin de goce. Slo a condicin que el analista deponga sus prejuicios y sus ideales con respecto a la psicosis Se trata siempre de intentar permitir la invencin de algo que anude, que es diferente a querer sostener y/o organizar al psictico. En la psicosis la transferencia puede funcionar como sostn en tanto el analista no ocupe el lugar del Otro perseguidor, que sabe y que quiere gozar del sujeto. Es va la transferencia donde algunos sujetos psicticos logran encontrar una posibilidad de sostenerse de una nominacin y de un lazo. De esta manera el sujeto queda enganchado al Otro. Se hace necesario entonces, pensar de qu se tratara esta otra formulacin de la transferencia en relacin a la psicosis; para que no se transforme en una relacin amenazante para el sujeto, posibilitando as un tratamiento posible sin necesidad de retroceder.
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NOTAS [i] Miller, J-A la invencin psictica en virtualia N 16. Revista digital de la Escuela de la Orientacin Lacaniana [ii] Miller, J-A (2004) Las psicosis ordinarias Buenos Aires: Paids BIBLIOGRAFA Lacan, L. De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de las psicosis en Escritos 2 .Buenos Aires: siglo XXI editores Lacan, J. (1955/56)El seminario, libro 3, las psicosis (1 ed.) Buenos Aires:Paids Lacan J.: Variantes de la cura tipo en Escritos 1. Buenos Aires: Siglo XXI editores Lacan J.: La direccin de la cura y en Escritos 2. Buenos Aires: Siglo XXI editores Miller J-A. y otros (1999) Los inclasificables de la clnica psicoanaltica (1 ed.) Buenos Aires: Paids Miller J-A. y otros (2003)Las psicosis ordinarias (1 ed.) Buenos Aires: Paids Miller J-A. y otros Lgicas de la vida amorosa(1 ed.) Buenos Aires: Manantial Miller J-A. y otros Una charla sobre el amor y Mas all de la condicin de amor en Introduccin al mtodo psicoanaltico. Buenos Aires: Paids Miller J-A (2005) El saber delirante Buenos Aires: Paids Miller J-A. y otros (2006) El amor en la psicosis Buenos Aires: Paids Miller J-A. (2002) La naturaleza de los semblantes Buenos Aires: Paids .Maleval, J.C: (2002) La forclusin del nombre del padre Buenos Aires: Paids Soler, C. El inconsciente a cielo abierto en las psicosis Buenos Aires: JVE Ediciones Soler, C. (1985). La eleccin de la neurosis, Finales de anlisis. Buenos Aires: Manantial. Lombardi, G. (2009). Rectificacin y destitucin del sujeto. An n1.
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LA FALTA QUE SE TRADUCE EN UN EXCESO, UN INSOPORTABLE QUE SE HACE SOPORTAR: UNA EXPERIENCIA POR EL DISPOSITIVO DE HOSPITAL DE DA DEL HOSPITAL DR. TEODORO LVAREZ
Monzon, Tatiana; Cordero, Cecilia Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El presente trabajo intentar dar cuenta de nuestra experiencia en el servicio de Hospital de Da perteneciente al Hospital General de Agudos Dr. Teodoro lvarez. Nuestro objetivo es describir la funcin que tiene el dispositivo para otorgar sostn y contencin a los sujetos que lo transitan, utilizando distintas herramientas con el fin de lograr la limitacin del exceso de goce en pacientes predominantemente psicticos. Para ello utilizaremos los aportes tericos del psicoanlisis. Sabemos que en la psicosis no hay inscripcin de la Ley y en su lugar hay un exceso de goce que el dispositivo intenta regular, limitar, teniendo en cuenta al sujeto como tal, sin posicionarlo como objeto. Es mediante la creacin, en los diversos talleres, que el sujeto puede reconocerse como sujeto creador, en lugar de objeto gozado por el Otro. En los talleres se trabaja desde lo grupal, dndole un tratamiento posible a la subjetividad y a los lazos sociales. Con respecto a la posicin del analista, ste debe correrse del lugar de Sujeto Supuesto Saber, estableciendo entre los pacientes y los profesionales una suerte de transferencia lateralizada, para darle un tratamiento a lo real desde un dispositivo simblicoimaginario. Palabras clave Hospital de Da Psicosis Goce Limitado ABSTRACT A LACK THAT TRANSLATES INTO AN EXCESS, AN UNBEARABLE THAT MAKES ITSELF BEARABLE: AN EXPERIENCE BY THE DAY HOSPITAL MECHANISM OF HOSPITAL DR. TEODORO LVAREZ This paper sets out to account for our experience in the Day Hospital service, at Hospital General de Agudos Dr. Teodoro lvarez. Our objective is to describe the function of the mechanism to provide support and restraint to patients subjected to it, by means of the use of different tools, with the aim of achieving the limitation of joy in patients who are predominantly psychotic. The theoretical contributions of psychoanalysis will be applied to that purpose. We are aware of the fact that there is no registration of the Law, and there is an excess of joy in its place that the mechanism intends to regulate, limit, considering the individual as such, not positioning him as an object. Through creativity, in different workshops, the individual can recognize himself as a creator, instead of an individual who is enjoyed by the Other. In the workshops, group work is performed assigning a possible treatment to subjectivity and to social bonds. Regarding the position of the analyst, he must move away from the place of Supposed Knowledge Individual, establishing a sort of lateralized transfer among the patients and the professionals, to treat the real from a symbolic-imaginary mechanism. Key words Day Hospital Psychosis Limited Joy
El Hospital posee una modalidad de tratamiento ambulatorio para pacientes psicticos que se encuentran estabilizados y estn en condiciones de participar de un dispositivo que tiene como base la actividad grupal. Est compuesto por diferentes equipos: admisin, control farmacolgico, terapia individual, terapia de familia, terapia de grupo, equipo de pre- alta, de seguimiento, y el equipo de terapias y recursos creativos. Dentro de ste ltimo se llevan a cabo los siguientes talleres: msica, juegos teatrales, jardinera, escritura, proyecto individual, movimiento, actividades de la vida diaria, radio y lectura de diarios. Y dentro del espacio de grupos se realizan asambleas grupales, y un grupo teraputico. El paciente tiene la libertad de elegir en qu talleres quiere participar, de sta manera se busca su implicacin subjetiva al dispositivo, que mantenga una posicin activa y que cada da renueve su contrato con el tratamiento. El paso de cada paciente por el hospital puede variar entre meses y aos, dependiendo de cada caso, pero siempre teniendo en cuenta que existe un plazo que no debera superar el ao y que acta como corte, como lmite. Consideramos que uno de los objetivos fundamentales es la resocializacin del paciente. Pertenecer al grupo les permite romper con la marginalidad y segregacin que sienten por parte de la sociedad. Como deca un paciente en una de las asambleas est bueno venir al hospital, hablar con otros, hacerse escuchar, conocer gente. Yo romp con varios estigmas de la sociedad viniendo ac. El hospital te da la posibilidad que la sociedad no te da porque te estigmatiza. Se le pregunt cul
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era para l la posibilidad que el hospital le poda brindar, a lo que respondi la oportunidad de prepararme, yo lo entiendo como un entrenamiento para la vida. Partiendo de la propuesta de Freud acerca de que el delirio es una tentativa de curacin, lo que le da al fenmeno delirante una cualidad restitutiva, y de los aportes de Lacan que nos invitan a no retroceder frente a la psicosis e intentar posibles tratamientos, nos interesa indagar cmo por medio de la creacin se puede ubicar una accin tambin restitutiva, permitindole al sujeto psictico una suerte de tratamiento de lo real. Es Lacan quien nos ha enseado que la psicosis es producto de la forclusin del significante del Nombre del Padre, significante primordial, que al estar forcludo deja al sujeto por fuera del Edipo y sin la operatividad de la Metfora Paterna, y por lo tanto con la ausencia de la significacin flica. El significante del Nombre del Padre no llega a inscribirse en el aparato psquico y retorna en lo Real. Dan cuenta de ello las alucinaciones y delirios, as como tambin la presencia de un goce desregulado producto de la falta de una ley que establezca un orden. Hay un exceso de goce que mediante el tratamiento se intentar normativizar. En palabras de Colette Soler: Exceso significa aqu, a la vez, un demasiado en el sentido de un insoportable, y una atipia en las formas o en las localizaciones del goce[1] Entonces, de qu manera se logra, en el Hospital de Da, orientar a estos sujetos en la difcil tarea de encauzar ese exceso de goce? Este es el interrogante que ha motivado este trabajo. Lo que se propone desde el dispositivo de Hospital de Da es el establecimiento de una Metfora Creativa a travs de los diferentes talleres expresivos y creativos, que le permita establecer un saber hacer con esto que le pasa. Entonces el dispositivo funcionara como una suplencia, como una Ley frente a la no Ley de la psicosis. Pero podemos pensar que el paciente viene a aprender a actuar al taller de teatro, a aprender a escribir al taller de escritura o a cantar al taller de msica? O hay algo que se adquiere que va ms all del aprendizaje de los contenidos de una actividad? Nos atrevemos a afirmar que, desde el dispositivo, lo que se aprende no es una cuestin de contenidos sino que este dispositivo acta como un ordenamiento simblico del que carece el paciente, producto de la falta de inscripcin del significante del Nombre del Padre. El hospital de da le brinda al paciente una suerte de legalidad que lo ordena y lo que intenta es brindar las herramientas para que, una vez fuera de ste, el paciente pueda establecer por s mismo algn tipo de ordenamiento. Podramos pensar entonces, que lo que hoy los mantiene regulados es el dispositivo pero como tal lo que busca es sentar las bases para el propio regulamiento del paciente una vez que se decida darlo de alta. Siguiendo a Freud en El Yo y el Ello notamos que en la psicosis nos encontramos ante un conflicto entre el yo y el mundo exterior lo que nos indicara que la posibilidad de establecer lazos sociales con los otros se ve alterada. Cmo pensar esta cuestin desde el dispositivo?
En los talleres se trabaja de forma grupal intentando, mediante la creacin, establecer de algn modo una suplencia simblico-imaginaria. Hablamos de creacin en el sentido de algo propio que le otorga identidad al sujeto en un espacio grupal. La apuesta es an mayor, construir las bases para el establecimiento de los lazos sociales por fuera del hospital. Es decir, que se trabaja con otros y entre otros intentando hacer ms soportable a ese goce desregulado. Trabajar en grupo implica tambin trabajar sobre la singularidad de cada uno de los pacientes en un espacio donde cada uno puede crear algo nuevo, diferente de ese Real que mortifica. Por ejemplo en los espacios de Asamblea Grupal se incentiva a que cada uno pueda dar su propia opinin sobre algn tema determinado, buscando que aflore algo de la subjetividad. Los talleres consisten en eso, rescatar algo de la subjetividad del paciente poniendo un lmite al goce. Se intenta acotar, encauzar, regular esta posicin de goce, que este acto gozoso devenga en otros actos: pensar, opinar, escribir, reflexionar, cantar, dibujar, etc.; y en modos de relacionarse con el otro ms efectivos. Por ejemplo, las reglas principales que rigen al taller de jardinera son que no se debe regar las plantas en exceso para evitar que se ahoguen, pero tampoco se las debe dejar sin agua para que no se sequen. Cada semana se nombra a un encargado de regar las plantas. Uno de los pacientes se ofreci para llevar a cabo esta tarea pero al ver que cada vez que lo haca llenaba las macetas de forma inmoderada, rebalsndolas; la coordinadora y algunos de sus compaeros del taller le hicieron un llamado de atencin para que regule sus actos, estableciendo de esta manera, una limitacin al goce en exceso. Podemos pensar que el hospital de da permite un tratamiento de la subjetividad y del lazo social. La lgica del trabajo es seguir el caso por caso, sin caer en un tratamiento universal para todos. El paciente es contenido, escuchado, no solo por los coordinadores del espacio, sino tambin por sus compaeros. Ambos, profesionales y compaeros, actan como reguladores del goce, pudiendo establecer un corte en los discursos gozosos. Una paciente, durante una asamblea, comenz a hablar de su temor ante la muerte de la madre y empez a llorar, entonces otro de sus compaeros le indic que no le convena pensar en eso ya que es un tema que la angustiaba y su discurso fue dirigido hacia ciertos aspectos ms positivos del relato. Se oan frases como a todos nos va a tocar tarde o temprano, lo que desdramatizaba la situacin. Vemos como no slo los profesionales sino tambin los compaeros dirigen el discurso limitando algunos aspectos ms gozosos. Anteriormente dijimos que se trabaja desde la creacin, pero de qu manera? Los pacientes en los talleres creativos producen objetos que los representan en los que pueden reconocerse como sujetos: una cancin en el taller de msica, un escrito propio en el taller de escritura, una actuacin en el taller de teatro, y de esta manera se producen marcas -fijacin de goce- que sostienen al sujeto en su estabilizacin. Si hay un objeto
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creado, es porque hay un sujeto creador. Por lo tanto, el objetivo deseado es hacer surgir la subjetividad de cada quien sin posicionarlo en el lugar de objeto caracterstico de la psicosis. La crnica es un registro escrito que da cuenta de lo trabajado en el espacio de asamblea general y que al finalizar es ledo por los profesionales a los pacientes. Ubica algo del orden de lo imposible, de la falta, que tambin atraviesa a la coordinacin ya que no es posible llevar el registro de todo lo conversado en el espacio. Es un producto que da cuenta de la creacin, un objeto tercero que le devuelve su palabra al paciente y la pone a circular entre todos, palabras en las que se reconocen como sujetos. Tambin se la puede pensar como una sancin de corte; en una oportunidad un paciente se pas una cantidad considerada de minutos hablando de un sobrino al que le haba comprado un equipo deportivo de boca y relat cada cosa que le haba regalado, cmo era y dnde la haba comprado y al momento de leer la crnica las coordinadoras no relataron toda la serie de regalos que el paciente haba desarrollado sino que escribieron algo as como el paciente relata una sucesin de regalos que le hizo a su sobrino. Es una intervencin que estara indicando que el desarrollo de un tema personal no era pertinente para una asamblea grupal. Es Miller quien acua el trmino invencin para hablar de la creacin a partir del material existente en la psicosis. En dicha estructura no existe el auxiliar del discurso establecido con el que cuenta el neurtico, que le permite tener un cuerpo, tener un rgano, establecer lazo con el Otro, por eso la relevancia en buscar la forma, siempre teniendo en cuenta el caso por caso, de que el paciente psictico pueda inventarse o crearse recursos propios que le permitan un sostn simblico. De esta manera el esquizofrnico puede hacer uso de su cuerpo y el paranoico puede inventar una relacin al Otro abrochando algn sentido all donde no lo hay. Uno de los pacientes mencionaba que le gustaba mucho mirar a los pastores brasileros que salen por la televisin porque considera que son grandes motivadores. Tanto en un taller de radio como en uno de teatro pudimos ver como este mismo paciente haba creado un personaje imitando a estos pastores pero con un toque de humor y esto haba causado tanta gracia y alegra, que el resto de los compaeros siempre le pedan que hiciera nuevamente el personaje. Se ve cmo pudo encontrar un modo de establecer un lazo con los compaeros mediante la creacin y de sta manera ser l tambin un motivador del grupo a travs de la diversin que les aportaba a los encuentros. Otra paciente decide vincularse con sus compaeros mediante el lente de una cmara de fotos, ella era la encargada de fotografiar a todos, incluidos los profesionales, y decidi crear una cartelera que contenga todas las fotos tomadas y que los represente. Es decir que pudo inventar un nuevo recurso que le permita un tratamiento del lazo por va del arte. La creacin de la que hablamos se da en transferencia, pero la transferencia que vemos en el hospital no es la
que se produce en un tpico tratamiento individual. El dispositivo propone establecer una transferencia lateralizada, entre coordinadores, compaeros, actividades y objetos creados, es decir que ese uno completo est diversificado en varios otros referenciales. Se utiliza la estrategia de que sean ms de un coordinador por taller dado que tambin los coordinadores son los analistas de las terapias individuales. Esto permite que algunas veces un coordinador sea ubicado en el lugar del Amo, mientras que otro de los coordinadores sea quien conserve un lugar de vaco de deseo. Pero esta transferencia no es la que conocemos en la neurosis, no hay instalado un Sujeto Supuesto Saber ya que el saber no est puesto del lado del analista sino del paciente, ya que en la psicosis no hay enigma, no hay duda, sino una absoluta certeza. Nuestro saber de analistas puede ser escuchado por el psictico como certeza que se hace respuesta, con el riesgo de que el anlisis mismo se vuelva lugar de repeticin de su relacin delirante con el Otro[2] Por lo tanto, debemos estar atentos a que el paciente no pueda localizar en nosotros, como analistas, un deseo que lo aloje a l como objeto. Es a partir de all que ya estamos dando un gran paso en el trabajo con la psicosis. Los coordinadores deben dar lugar a que los pacientes apelen a la produccin de un saber, corrindose del lugar del saber al que se es convocado y de esta manera posibilitar que la relacin transferencial sea de sostn, de creacin, de invencin. El paciente psictico demanda continuamente, deposita en los coordinadores ciertas decisiones, la tarea consiste en correrse de esa demanda para posibilitar la invencin del sujeto, justamente para darle al paciente el lugar de sujeto y no el de un objeto gozado por el otro. De esta manera se produce un desplazamiento, de objeto gozado a sujeto creador. En una oportunidad se habl en una de las asambleas sobre la desaparicin de un equipo de msica y se proponan diferentes alternativas para conseguir uno nuevo. Los pacientes le solicitaron a las coordinadoras si ellas podan escribir una carta para el director del hospital para que ste les entregara un nuevo equipo, porque segn ellos decan, las coordinadoras iban a escribir mejor que ellos. Se les respondi que tenan un taller de escritura en el que podan realizar el armado de la carta, buscando de esta manera la aparicin del sujeto creador. Podemos decir entonces, que el analista es testigo y orientador del goce. se hace guardin de los lmites del goce, sin los cuales () lo que hay es el horror absoluto[3] Consideramos que la experiencia de participar del dispositivo de Hospital de Da nos permiti obtener una mirada ms concreta de la intervencin teraputica con sujetos psicticos y lograr un cambio de perspectiva, dejando de lado el prejuicio de que el psictico no es agrupable. De esta manera pudimos revalorizar la implicancia del lazo social en relacin a los lmites, es decir, de lo grupal como limitante, ponderando el trabajo en grupo como tratamiento posible de la psicosis. Agradecemos a todos los profesionales que nos han sabido orientar y responder a todas nuestras inquietu-
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des. Y si en un comienzo decamos que para los pacientes el hospital de da era un entrenamiento para la vida, hoy podemos agregar que para nosotras tambin ha sido un entrenamiento; un entrenamiento para nuestra vida profesional.
NOTAS [1] Soler, C. (2010) El sujeto psictico en el psicoanlisis. Los Ensayos. Estudios Sobre las Psicosis. Ed. Manantial. Pg. 47 [2] Averbach, M; Teszkiewicz, L. Quin dirige la cura en las psicosis? Acheronta. Revista Virtual de Psicoanlisis. N 8. www. acheronta.org [3] Soler, C. (2010) Qu lugar para el analista? Los Ensayos. Estudios Sobre las Psicosis. Ed. Manantial. Pg. 11 BIBLIOGRAFA Averbach, M; Teszkiewicz, L. Quin dirige la cura en las psicosis? Acheronta. Revista Virtual de Psicoanlisis. N 8. www.acheronta.org Bertran, G. (2004). Hospital de Da. Particularidades de la clnica. Temas y dilemas. Minerva. Delgado, O. (2004) Hospital de da y clnica de los bordes. Freud, S. (1924) La perdida de la realidad en la neurosis y la psicosis. Obras Completas. Tomo XIX. Bs. As.: Amorrortu Freud, S. (1924) Neurosis y psicosis. Obras Completas. Tomo XIX. Bs. As.: Amorrortu. Kleiban, S. (Comp.) Qu trata la psicosis? Cuadernillo del equipo de terapias y recursos creativos del Hospital Dr. Teodoro lvarez. Lacan, J. (1984) De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis. Escritos II. Mxico: Siglo Veintiuno. Lacan, J. (2007) Las Psicosis. Seminario 3. Paidos. Menendez, F; Castellano, A. (2002) La cuestin de la transferencia en la psicosis. Millas, D. Hospital de da matutino. www.psicoalvarez.org Millas, D. (2005) La certeza en la clnica psicoanaltica. Miller, J. (2007) La invencin psictica. Virtualia Revista Digital de la Escuela de Orientacin Lacaniana, #16 Prez, E. (1999) Los Cuatro Discursos y el Hospital de Da: Un Abordaje Racional. Los Bordes en la Clnica. Buenos Aires: JVE Ediciones. Soler, C. (2010) Estudios sobre las psicosis. Los ensayos. Buenos Aires: Manantial
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LA REACCIN TERAPUTICA NEGATIVA COMO IMPASSE FREUDIANO DEL FINAL DE LA CURA

Mozzi, Viviana Alejandra; Crdoba, Mara De Los ngeles; Epsztein, Susana; Pino, Silvia; Watermann, Mirta Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El presente escrito forma parte del recorrido de los textos freudianos del Proyecto de Investigacin presentado en el marco de la Ctedra Psicoanlisis Freud I, titular Dr. Osvaldo Delgado (UBACyT 2010-2012. La aptitud de analista y la segregacin contempornea). Ponemos al trabajo la frase de Anlisis terminable e interminable (1937): [] La rectificacin, con posterioridad (nachtrglich), del proceso represivo originario, la cual pone trmino al hiperpoder del factor cuantitativo, sera entonces la operacin genuina de la terapia analtica. Situaremos los antecedentes de la represin primaria que ubicamos en dos dimensiones: la representacional y la econmica. Pondremos en tensin el trmino freudiano de rectificacin, con una operacin diferente a la que llamaremos ratificacin. En los textos freudianos de la ltima poca, en relacin con la poltica del final de una cura, es posible pensar la ratificacin de la dimensin representacional y la rectificacin de la dimensin econmica, de la represin primaria. Los nombres que estas dos operaciones, efecto de la experiencia analtica, tienen en la obra de Freud -segn sostenemos en este trabajo de investigacin- son: 1) el consentimiento de la escisin del yo y 2) la ventajosa alteracin del yo. Palabras clave Represin Rectificacin Ratificacin RTN ABSTRACT THE NEGATIVE THERAPEUTIC REACTION AS FREUDIAN IMPASSE OF THE END OF THE HEALING This article is part of the perusal of Freudian texts of the Investigation Project carried out in the framework of Dr Osvaldo Degados Psychoanalysis Freud I Chair (UBACyT 2010-2012 The analysts aptitude and the contemporary segregation ). We discuss the phrase from Analysis Terminable and Interminable (1937): [] The a posteriori (nachtrglich) rectification of the original repressive process that puts an end to the hyperpower of the quantitative factor would then be the genuine operation of the analytical therapy We will locate the precedents of the primary repression in two dimensions: the representational and the economic ones. We will put the Freudian term of rectification in tension with a different operation that we will call ratification. In Freudian texts of the last era, in relation with the policy at the end of the healing, it is possible to think of the ratification of the representational dimension and the rectification of the economic dimension of the primary repression. The names that these two operations, consequence of the analytical experience, have in Freuds work -as we claim in this investigation work- are: 1) the assent of the ego split and 2) the advantageous alteration of the ego. Key words Repression Rectification Ratification RTN
El presente escrito forma parte del recorrido de los textos freudianos del Proyecto de Investigacin presentado en UBACyT 2010-1012, en el marco de la Ctedra Psicoanlisis Freud I, titular Dr. Osvaldo Delgado.[i] La propuesta de esta presentacin es poner al trabajo la siguiente frase freudiana de Anlisis terminable e interminable (1937): [] La rectificacin, con posterioridad (nachtrglich), del proceso represivo originario, la cual pone trmino al hiperpoder del factor cuantitativo, sera entonces la operacin genuina de la terapia analtica.[ii] Nos parece importante situar en primera instancia situar los antecedentes de la represin primaria. El primer texto en el que se puede situar la represin primaria es cuando Sigmund Freud hace una primera distincin en el trabajo del sueo. En la pgina 595, en la nota al pie nmero 16, de La interpretacin de los sueos, ubica que: [] hay lagunas en la elaboracin del tema; las he dejado ex profeso pues llenarlas requerira de un gran gasto por una parte y por otra apuntalarse en un material ajeno al sueo. As, he evitado indicar si atribuyo a la palabra sofocado -unterdrckt- (cado en el fondo) un sentido diverso que a la palabra reprimido -verdrngt-.[iii] Lo sofocado, lo cado en el fondo como una de las dos dimensiones de la represin primaria, la que llamamos la dimensin representacional. Esto le da al inconciente freudiano la caracterstica de ser un inconciente vivo, no como un mero depsito o reservorio pasivo de representaciones que estn afectadas por la represin a la que han sucumbido. El modo en que Freud lo encuentra en la clnica, es el lugar en sombras para la interpretacin analtica que conceptualiza como ombligo del sueo. La clave es que el olvido lo lleva al ombligo.
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Cuando Freud se da cuenta de que el olvido est conectado al ombligo de los sueos, que no todo puede ser recordado, hay una vacilacin y lo que apareca como punto de fracaso toma el lugar de la causa. Es en el anlisis de los sueos que Freud dice que hay que dejar un lugar en sombras, y este lugar en sombras lo llama ombligo del sueo. Lugar en que l se asienta en lo no-reconocido. Hay un lugar ms espeso en este tejido, en esta red de pensamientos, desde donde se eleva el deseo del sueo, como el hongo de su micelio.[iv] La otra dimensin de la represin primaria, la dimensin econmica, aparece en el texto freudiano acerca del caso Schreber,[v] en donde trabaja la fijacin pulsional a un objeto, que implica el detenimiento del movimiento pulsional. Nos proponemos poner en tensin el trmino freudiano de rectificacin (segn la definicin del diccionario de la Real Academia Espaola: correccin de un error o defecto // Operacin que consiste en convertir la corriente alterna en corriente continua, para ello es necesario un rectificador), con una operacin diferente a la que llamaremos ratificacin (segn la definicin del diccionario de la Real Academia Espaola: es la manifestacin de voluntad por la cual una persona presta su consentimiento a ser alcanzado por los efectos de un acto jurdico). Sostenemos que en los textos freudianos de la ltima poca, en relacin con la poltica del final de una cura, es posible pensar la ratificacin de la dimensin representacional y la rectificacin de la dimensin econmica, de la represin primaria. Los nombres que estas dos operaciones, efecto de la experiencia analtica, tienen en la obra de Freud -segn sostenemos en este trabajo de investigacin- son: 1) el consentimiento de la escisin del yo y 2) la ventajosa alteracin del yo. Por un lado, entonces, la escisin del yo en la que Freud habla de la Ich spaltung, escisin estructural, una desgarradura permanente, constitutiva, nombre freudiano de lo incurable y que Freud ubica como el fracaso por estructura de la funcin sinttica del yo. El consentimiento como operacin que se diferencia de la desmentida de la diferencia sexual en la neurosis, posibilita al sujeto desasirse de la compulsin a la sntesis yoica, fuente de toda una serie de perturbaciones en la asuncin de las posiciones sexuadas.[vi] En el final del anlisis se presentar para Freud como la roca base de la castracin. Por otro lado, la ventajosa alteracin del yo como operacin rectificadora de la alteracin del yo producto de la fijacin de los mecanismos de defensa, como modos regulares de reaccin en la neurosis. Dice Freud: Vencer las resistencias es la parte de nuestro trabajo que demanda el mayor tiempo y la mxima pena. Pero tambin es recompensada, pues produce una ventajosa alteracin del yo, que se conserva independiente-
mente del resultado de la transferencia y se afirma en la vida.[vii] La ventajosa alteracin del yo, producto de la experiencia analtica, implica la remocin de los puntos de fijacin, para lograr otra relacin con el ello, otra relacin con el supery y otra relacin con el mundo exterior, diferente a la posicin masoquista. Freud nombra el resultado de esta operacin estado neo-creado, como un estado que nunca existi de manera espontnea en el interior del yo y que constituye la diferencia esencial entre el hombre analizado y el no analizado.[viii] Todas estas relaciones tienen que ver con los procesos entre el yo y la pulsin. Tomar la rectificacin de la represin primaria como indicacin clnica sin discriminar las dos caras de sta, nos plantea un impasse para la cura en el nudo mismo de la problemtica de lo terminable e interminable. El empeo de rectificar la represin primaria en su vertiente representacional lleva a la reaccin teraputica negativa. Ese empeo es un forzamiento del analista (renegando del punto lmite de la estructura), forzamiento al que la estructura responde con este fenmeno clnico. Reaccin teraputica negativa que implica el inequvoco empeoramiento de los sntomas y del estado general, sostenido en las tendencias masoquistas del yo. Qu implica en la dimensin econmica la rectificacin de la represin primaria? Nos dice Freud: [] No es, por cierto, que se la haga desaparecer [a la exigencia pulsional] de suerte que nunca ms d noticias de ella. Esto es en general imposible, y tampoco sera deseable.[ix] Freud ubica claramente la cuestin en la relacin yopulsin. Se trata de establecer una nueva relacin entre ambos, relacin en la que no sea la defensa el tratamiento que el yo haga de la exigencia pulsional. [] El yo fortalecido del adulto sigue defendindose de unos peligros que ya no existen en la realidad objetiva, y an se ve forzado a rebuscar aquellas situaciones de la realidad que puedan servir como sustitutos aproximados del peligro originario, a fin de justificar su aferramiento a los modos habituales de reaccin.[x] En ese punto la operacin analtica es la rectificacin de las fijaciones que sostienen los mecanismos de defensa, los infantilismos. Freud define que la curacin, en este sentido, es tratada por el yo como un peligro nuevo. Lo expresa con la siguiente metfora en El yo y el ello: [] As como al jinete, si quiere permanecer sobre el caballo, a menudo no le queda otro remedio que conducirlo adonde este quiere ir, tambin el yo suele trasponer en accin la voluntad del ello como si fuera la suya propia.
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NOTAS [i] UBACyT 2010-2012. La aptitud de analista y la segregacin contempornea. Director Dr. Osvaldo Delgado. [ii] Freud, S., Anlisis terminable e interminable (1937), en: Obras completas, tomo XXIII, Buenos Aires: Amorrortu, p.230. [iii] Freud, S., La interpretacin de los sueos (1900 [1899]), en: Obras completas, tomo V, Buenos Aires: Amorrortu. [iv] Freud, S., Ibidem, p.519. (La interpretacin). [v] Freud, S., Puntualizaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descrito autobiogrficamente (1911 [1910]), en: Obras completas, tomo XII, Buenos Aires: Amorrortu. [vi] Freud, S., Escisin del yo en el proceso defensivo (1940 [1938]), en: Obras completas, tomo XXIII, Buenos Aires: Amorrortu. [vii] Freud, S., Esquema del psicoanlisis (1940 [1938]), en: Obras completas, tomo XXIII, Buenos Aires: Amorrortu, p.179. [viii] Freud, S., Anlisis terminable e interminable (1937), en: Obras completas, tomo XXIII, Buenos Aires: Amorrortu, p.229-30. [ix] Freud, S., Anlisis terminable e interminable (1937), en: Obras completas, tomo XXIII, Buenos Aires: Amorrortu, p.227. [x] Ibidem, p.240. BIBLIOGRAFA Freud, S., La interpretacin de los sueos (1900 [1899]), en: Obras completas, tomo V, Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S., Puntualizaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descrito autobiogrficamente (1911 [1910]), en: Obras completas, tomo XII, Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S., La represin (1915), en: Obras completas, tomo XIV, Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S., El yo y el ello (1923), en: Obras completas, tomo XIX, Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S., Anlisis terminable e interminable (1937), en: Obras completas, tomo XXIII, Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S., La escisin del yo en el proceso defensivo (1940 [1938]), en: Obras completas, tomo XXIII, Buenos Aires: Amorrortu. Freud, S., Esquema del psicoanlisis (1940 [1938]), en: Obras completas, tomo XXIII, Buenos Aires: Amorrortu.
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INTERVENCIONES Y CAMBIO EN PSICOTERAPIA DESDE LA PERSPECTIVA DEL PACIENTE

Olivera Ryberg, Julieta Mara; Braun, Malena; Balbi, Paula; Roussos, Andrs Universidad de Buenos Aires
RESUMEN La perspectiva del paciente es uno de los modos vlidos para acercarse a la comprensin del proceso y los resultados en psicoterapia. El objetivo de la presente investigacin es analizar la precepcin de cambio en sujetos que han participado de un proceso psicoteraputico y la manera en que relacionan dicho cambio con las intervenciones teraputicas. Se realizaron entrevistas semi-estructuradas, con una duracin aproximada de 90 minutos 17 sujetos de la ciudad de Buenos Aires que recientemente completaron un proceso teraputico. En dicha entrevista se indagaron reas de cambio, intervenciones significativas, vnculo teraputico, y condiciones de finalizacin de la terapia. Para el anlisis de los datos se utiliz una metodologa cualitativa basada en el mtodo de investigacin cualitativa consensuada (CQR en su sigla en ingls) (Hill et al. 1997; 2005). 15 de los 17 participantes identificaron cambios en sus procesos teraputicos; 11 de ellos relacionaron dichos cambios con las intervenciones del terapeuta, mientras que 5 los relacionaron con el vnculo teraputica. Las condiciones de finalizacin involucraron tanto la resolucin del motivo de consulta como otros aspectos. Palabras clave Psicoterapia Cambio Intervenciones Paciente ABSTRACT FORMER PATIENTS PERCEPTION OF CHANGE AND ITS RELATION WITH PSYCHOTHERAPEUTIC INTERVENTIONS A more detailed exploration of the patients perspective is increasingly being recognized as valuable for the understanding of the psychotherapeutic processes. The development of studies oriented to the professional awareness about the perspectives of the patient will provide relevant data that will increase our understanding of psychotherapy and its effects. The aim of this ongoing research is to analyze former psychotherapy patients perception of change and how they associate the therapists interventions with that change. METHODS: Semistructured qualitative interviews, lasting approximately 90 minutes, were conducted with 17 former psychotherapy patients that had been in a treatment that recently ended. A qualitative approach, based on CQR (Hill et. al. 1997; 2005) was used analyze the interview transcripts. RESULTS: Patients identified changes in their therapeutic processes typically (15), they also related change with interventions (11), while variantly related change with the therapeutic relationship (5). Both patients and therapists promoted termination either because of the resolution of the reason for consultation or
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because of negative aspects of the treatment. DISCUSSION: The implications for clinical practice of the interrelation of those components of change interventions are presented. The relevance of the patient theories about the process change in psychotherapy generates hypothesis for future research. Key words Process Change Interventions Patient
INTRODUCCIN: El inters por la perspectiva del paciente, en relacin a su percepcin del proceso teraputico, se ha visto renovado en los ltimos aos. En un principio, las investigaciones sobre los resultados en psicoterapia tomaron como referente principal la percepcin del paciente (Kachele, 1992). Sin embargo, luego de varios aos se empezaron a cuestionar este tipo de diseos, comenzando a utilizarse instrumentos estandarizados o la percepcin de terapeutas , investigadores o evaluadores externos, para evaluar el cambio obtenido (Ward, 2000). Se observa en la literatura que terapeutas y pacientes no juzgan de la misma manera lo que ocurre en el ambiente psicoteraputico as como tampoco valoran los mismos aspectos del proceso (Henkelman y Paulson, 2005; Manthei, 2007; Viklund, Holmqvist y Zetterqvist Nelson, 2010). Los pacientes, generalmente, rescatan aspectos de la psicoterapia que los investigadores aun no se han planteado como relevantes (Viklund, Holmqvist y Zetterqvist Nelson, 2010). La perspectiva del paciente, sobre lo que puede ayudar en la psicoterapia, ofrece la posibilidad de comprender mejor el proceso psicoteraputico (Paulson, Truscott, & Stuart, 1999). Los resultados de estas investigaciones coinciden en que la relacin teraputica y las habilidades interpersonales del terapeuta son los aspectos de la psicoterapia que los pacientes rescatan como ms beneficiosos (Manthei, 2007; Paulson, Truscott, & Stuart, 1999; Ward, 2000). Tambin se ha encontrado que los pacientes valoran tanto lo que ha hecho su terapeuta como lo que ellos mismos hicieron dentro del proceso (Manthei, 2007); que la primera sensacin de alivio es percibida luego del primer encuentro por un 70% de los pacientes (Manthei, 2007); que lo que ms valoran es la posibilidad de hablar de sus problemas (Paulson, Truscott, & Stuart, 1999); y que la mayora de ellos no busca la perfeccin ni una resolucin total de sus problemas (Manthei, 2007). Knox et al. (2011) realiz un CQR (ver Hill et al., 1997, 2005)-por medio de entrevistas telefnicas- para estu-
diar la finalizacin de psicoterapias, desde la perspectiva de los pacientes. Una de las conclusiones a las que arribaron es que aquellas personas que expresaron haber tenido experiencias positivas de finalizacin, sostuvieron haber tenido una fuerte alianza teraputica y buenos resultados del tratamiento. Congruentemente, aquellos con finalizaciones problemticas indicaron que tanto su relacin teraputica como los resultados fueron mixtos (Knox et al., 2011). La presente investigacin considera entonces la informacin del paciente, no como prueba objetiva de cambio, sino como la percepcin que el mismo, como actor fundamental del proceso teraputico, plantea. Dado que no se buscado contacto alguno con los terapeutas ni ha habido un seguimiento de los participantes, no es posible establecer si el cambio reportado se vincula o no con la accin clnica, mas alla de la referencia del paciente. De la misma manera, cuando en el presente trabajo se habla de intervenciones teraputicas, la referencia es a aquello que los pacientes sealaron que el terapeuta deca o haca durante el tratamiento. En trminos generales, se puede definir a las intervenciones psicoteraputicas como toda comunicacin verbal y/o no verbal, de carcter intencional y teraputico, realizadas por el psicoterapeuta y dirigidas hacia el paciente (Waizmann, Etchebarne y Roussos, 2004). Para la presente investigacin se clasificaron las intervenciones siguiendo los criterios de la Clasificacin Multidimensional de Intervenciones Psicoteraputicas (CMIP), desarrollada por Roussos et al. (2003, 2005, 2006, 2008 y 2009). METODOLOGA Participantes: Se seleccion a 17 sujetos de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires con una tcnica de captacin por bola de nieve. De este modo, los investigadores se contactaron con personas allegadas (va e-mail o personalmente) y les solicitaron referencias de otras personas que hayan concluido recientemente un proceso psicoteraputico. Los sujetos muestrales son adultos, 11 de los cuales son mujeres y 6 son hombres. Sus edades varan entre los 23 y los 56 aos. Para 4 de los participantes el tratamiento realizado era el primero, mientras que para otros 5 era el segundo, y los 8 restantes haban realizado por lo menos 2 tratamientos psicoteraputicos con anterioridad. Cuatro de los sujetos tenan conocimientos avanzados en salud mental, ya sea como estudiantes o egresados de la carrera de Psicologa. Los tratamientos realizados variaron en duracin y marco terico. Segn lo declarado por los participantes (los investigadores no tuvieron ningn contacto con los terapeutas) 11 de los tratamientos fueron psicoanalticos, 2 sistmicos y 1 EMRD[i]. De los otros tres tratamientos, a partir de las caractizaciones del dispositivo teraputico hechas por los sujetos muestrales, se infiere que uno de ellos era de tipo cognitivo-conductual y los otros dos, psicoanalticos. Los terapeutas (4 mujeres y 13 hombres), segn los participantes, contaban con ttulo de psiclogos (8); psiquiatra (6) o alguno de los dos ttulos aunque no saban especificar cul (2). El terapeuta restante fue presentado como filsofo y psicoanalista laca-
niano. La duracin de los tratamientos vari entre los 4 meses y los 10 aos, con una media de 24 meses. El tiempo transcurrido desde terminados los tratamientos no super los 3 aos, con tres excepciones de tratamientos que finalizaron entre 3 y 5 aos antes de la entrevista. En total, el promedio de tiempo desde la finalizacin de los tratamientos fue de 20 meses. Procedimientos: Para desarrollar el protocolo de la presente investigacin, se conform una serie de preguntas abiertas que permitieran abordar los temas de inters. Previamente a realizar las 17 entrevistas piloto, se realizaron dos entrevistas a voluntarios (no participantes), a modo de un primera fase de testeo piloto del instrumento. De esta manera qued conformado un listado de temticas a abordar dentro de las entrevistas. Se realizaron entrevisas semi-estructuradas con cada uno de los participantes. De este modo, el protocolo presenta suficiente flexibilidad como para incoporporar apreciaciones inesperadas realizadas por los participantes, y permite a los entrevistadores realizar preguntas de profundidad as como de interrelacin entre los diferentes aspectos del tratamiento psicoteraputico. Las preguntas abordaron las siguientes temticas: vnculo teraputico; intervenciones del terapeuta; cambio percibido y sus caractersticas; y finalizacin del tratamiento. Estas temticas constituyeron luego los dominios principales en la etapa de anlisis de datos. Algunas de las preguntas formuladas por los investigadores fueron: Cmo caracterizara la relacin con su psicoterapeuta?; Qu haca su terapeuta en su psicoterapia?; Qu tipo de cosas le deca?; Cmo participaba usted en la sesin?; Not algn cambio en su vida desde que comenz a hacer psicoterapia?; Qu aspectos de su psicoterapia considera que lo ayudaron a hacer esos cambios?; Qu acciones realiz su terapeuta que cree que lo ayudaron a realizar ese cambio?; Qu aspectos de la psicoterapia le resultaron beneficiosos?; En qu circunstancia se dio la finalizacin del tratamiento?;Quin tom la decisin?; . entre otras. Las entrevistas se realizaron cara a cara en lugares elegidos por los participantes que facilitaran la privacidad y comodidad de los mismos. Todas las entrevistas fueron audiograbadas en formato digital para su posterior anlisis. Cada participante fue identificado con un nmero que luego se utiliz en todas las bases de datos y las desgrabaciones, de manera que no hubiera datos identificatorios de los participantes en dichos documentos. Las entrevistas se basaron en el ltimo tratamiento finalizado por los participantes, sin embargo muchos de ellos indicaron haber participado en ms de un tratamiento o encontrarse actualmente en un proceso teraputico. En esos casos, se escuch aquello que tenan para decir sobre otros tratamientos en relacin al ltimo concluido, no solicitndose ms informacin de los otros tratamientos. Entrevistadores y jueces: Tres jueces conformaron el grupo primario y fueron los encargados de tomar las entrevistas y de analizarlas en una segunda etapa. Un investigador auditor asesor al grupo primario en cada etapa de la investigacin, garantizando que se cumplie-
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ran los protocolos y actuando como contralor en la etapa de anlisis de datos. Este sistema de auditora es uno de los requisitos del CQR. Procedimientos para el anlisis de datos Se ha utilizado una metodologa de anlisis de la informacin basada en el CQR - consensual Qualitative Research (Hill et. al., 1997; 2005). En primer lugar se transcribieron los segmentos significativos de las entrevistas y mediante acuerdo por consenso se les adjudicaron dominios a dichos fragmentos. Luego se tomaron los dominios de inters para esta investigacin, a saber: el paciente habla sobre el cambio en psicoterapia, el paciente habla sobre la relacin teraputica; el paciente habla sobre las intervenciones teraputicas y el paciente habla sobre la finalizacin del tratamiento. Se reunieron los dominios de todas las entrevistas y se identificaron las ideas nucleares presentes en los fragmentos seleccionados. Una vez conformado el listado de ideas nucleares de cada dominio y cada entrevista, se establecieron categoras y se analiz la frecuencia de las mismas en la muestra. De esta manera se identific a cada una de ellas como general (si correspondan a todas las entrevistas o todas menos una); tpica (ms de la mitad de la muestra: 9 a 15); variante (menos de la mitad de la muestra: 4 a 8); o rara (hasta 3 entrevistas). Cada una de estas etapas se realiz por consenso. Para ello, los investigadores primero trabajaron por separado, para luego reunirse, comparar el anlisis realizado y llegar por consenso a una definicin. Un listado de los dominios con sus respectivas categoras y ejemplos ilustrativos del relato del paciente se pueden observar en el apartado de resultados. Una vez recabada esta informacin se procedi al anlisis de los datos para as elaborar conclusiones preliminares. Cabe destacar que los resultados obtenidos cuentan con fuertes limitaciones debido al nmero de participantes y la heterogeneidad de la muestra, por ejemplo en trminos de marco terico de sus tratamientos. RESULTADOS: DOMINIO: Vnculo Teraputico CATEGORA Caracterizacin positiva (Tpica) EJEMPLO ILUSTRATIVO : Lo adoro, es parte de mi vida. Lo am desde el primer da Fenmenos identificatorios (Tpica):Muy catlicos los dos, haba muchas historias personales de similitudes senta que era parecido a m Caracterizacin negativa (Rara) : Fsicamente me desagradaba, una especie de mueco de cera Seala rupturas en la alianza (Rara): Muchas veces no estuvimos de acuerdo, nos hemos peleado, porque no comparto yo todo lo que dice DOMINIO: Intervenciones El terapeuta realiza preguntas (Tpica): Siempre empezaban las sesiones con preguntas abiertas tipo cmo ests? Y yo hablaba El terapeuta explica cuestiones relacionadas con la problemtica del paciente (Tpica): l decia que mucho de lo que me pasa a mi tiene que ver con la historia de mis padres, sobre todo de mi mam El terapeuta realiza intervenciones de revisin (Tpi-
ca): Deca:- Pero te diste cuenta que esto no es as - o que - esta persona hace otra cosa- en eso era puntual, esas son las cosas que me ayudaron El terapeuta da consejos o realiza sugerencias al paciente (Tpica): Nos propona que si nos costaba conversar las cosas en casa que furamos a un caf, para que charlemos tranquilos sin nuestras hijas El terapeuta realiza comentarios de apoyo (Variante): Me deca que haba avanzado escalones muy altos y que no me daba cuenta, que l tiene un montn de pacientes y que los pacientes no avanzan tan rpido como yo El terapeuta trabaja los sueos del paciente (Variante): El quera siempre hablar de mis sueos, s me deca, qu soaste? El terapeuta tiene contacto con personas del entorno del paciente (Variante):l tena el telfono de mis hijas y las llamaba, o ellas a l El paciente combin la psicoterapia con psicofrmacos (Variante): Tomaba pastillitas, un IRSS, ()habr tomado 6 meses la medicacin, y despus dos meses ms reduciendo las dosis El terapeuta da tareas inter-sesin (Variante): Antes de terminar la sesin me largaba una consigna y yo tena que pensar toda la semana en esa consiga y despus, volvamos a hablar sobre eso El terapeuta indica al paciente la interconsulta con otro profesional (Variante): Me recomend a un psiquiatra El terapeuta comunica al paciente eventos de su vida (Rara): Me gustaba que l daba un ejemplo de su vida, - por ejemplo yo cuando naci mi hijita mi mujer se aferr mucho a ella y me dej de lado eso estaba bueno, lo usaba poco, pero la primera vez que lo tir me sorprendi, porque pens que l nunca iba a hablar de l El terapeuta explica cuestiones del modelo terico (Rara): El me deca que el no es conductista, y que soy yo la que tiene que resolver el problema El terapeuta no interviene (Rara): Me sentaba y l estaba en silencio, yo empezaba a hablar de lo que quera, si se dorma atrs mo no lo s El terapeuta explica al paciente cuestiones relacionadas con el encuadre (Rara): Nos cont cmo trabajaba ella, que estbamos en cmara Gesell y que poda haber otro terapeuta del otro lado. En la primer sesin nos cont que era una terapia breve, que duraban entre 5 y 6 meses, que si surga otro tema se renovaba el contrato DOMINIO: Cambio Identifica cambios interpersonales (Tpica): En la parte matrimonial me ayud mucho la terapia El cambio principal se dio en la pareja, y despus se reflej en mis hijas Identifica cambios intrapersonales (Tpica): Cambi el humor, de actitud, sobre todas las cosas de actitud, mi actitud era todo barranca abajo, negativo, pesimista. La actitud es lo primero, yo haba perdido la chispa, la alegra, sonrer, y todo eso lo recupere Identifica cambios focalizados (Tpica) : El psicoanlisis me sirvi para elegir mi profesin con alegra y dejar la prctica de la abogaca Identifica cambios globales (Tpica): Me ayud mucho en todos los aspectos duros de mi vida, lazos familiares,
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trabajo, estructuras, soy lo que soy gracias a l El sujeto menciona aspectos que no cambiaron (Tpica): La baja autoestima, eso nunca lo cambi El sujeto relaciona el cambio con las intervenciones (Tpica): Fue en el dilogo con l donde yo resolv estas cosas ()me dijo algunas cosas que me dieron vuelta El sujeto relaciona el cambio con el vnculo (Variante): l me ayud a travs de su buen estado, que siempre estaba bien, me escuchaba y me haca sentir bien Seguramente fue positivo porque hubo contencin El sujeto identifica cambios y los relaciona con aspectos externos a la psicoterapia (Rara): Yo estaba experimentando todo ese ao difcil que tuve un trnsito planetario muy complicado en mi carta natal. Cuando se fue Plutn ya empezaron a amainar los sntomas, llegado el momento ya empec a estar mejor DOMINIO: Finalizacin El paciente promovi la finalizacin (Tpica): Podra haber estado toda la vida con l, me di la sensacin a m, que la decisin de corte era ma Finalizacin relacionada con resolucin del motivo de consulta (Tpica): Llegado el momento empec a estar mejor, haba disminuido mi tensin y mi miedo a las enfermedades (motivo de consulta) Finalizacin relacionada con aspectos negativos del tratamiento (Tpica): Despus me empec a decepcionar porque senta que estbamos en una cuestin muy intelectualizada, que no conectaba con mi experiencia y senta que no cambiaba cosas El terapeuta promovi la finalizacin (Variante): Fue la terapeuta que dijo - la verdad que los veo bien. Finalizacin por otros motivos (Variante): Despus l dej de atender donde estaba y no nos coincidan los horarios y bueno y dej. Pero con l hubiera querido seguir Finalizacin relacionada con aspectos negativos del vnculo teraputico (Rara): Ya no saba qu ms decir. Dudaba soy un rehn de mi analista? lo hace porque de verdad quiere curarme o por razones econmicas? Dominio: Vnculo teraputico. Los participantes caracterizaron el vnculo teraputico tpicamente (15) de manera positiva, y rara vez (2) como negativo. En cuatro ocasiones (variante) los pacientes sealaron de manera espontnea la presencia de desacuerdos con el terapeuta durante el tratamiento. En estos cuatro casos la finalizacin del tratamiento fue parte de una decisin de los pacientes y sealaron como una causa de la interrupcin diferentes aspectos negativos del tratamiento. La categora el paciente expresa identificarse con el terapeuta result variante (8). En esos casos no hubo igualdad de gnero entre pacientes y terapeutas sino que la identificacin se dio en relacin con la religin e intereses en comn (tales como filosofa o literatura) principalmente. Dominio: Intervenciones del terapeuta percibidas por el paciente. Dentro de las intervenciones que los participantes sealaron como ms presentes en la psicoterapia y que promovieron el cambio (tpicas) se en-
cuentran: intervenciones interrogativas (11), tales como preguntas abiertas o demanda de mayor elaboracin; intervenciones explicativas (9), referidas principalmente a la problemtica del paciente; intervenciones de revisin (11), tales como sealamientos psicoanalticos y observaciones; y sugerencias o consejos (13). Por otro lado, los participantes identificaron con una frecuencia variante las siguientes intervenciones: intervenciones de apoyo (7); biblioterapia (5); anlisis de sueos (5); asignacin de tareas (4); indicacin de interconsulta con un psiquiatra o mdico (4) y combinacin de tratamiento psicoteraputico con psicofarmacologa (4). Dominio: Cambio percibido. En cuanto al cambio, ante la pregunta qu de su psicoterapia cree que favoreci el cambio? se observ que tpicamente lo relacionaron con las intervenciones del terapeuta (11); en forma variante se lo relacionaron con la relacin teraputica (4); mientras que la categora no identific cambio se present como rara (2). Los sujetos, a su vez, caracterizaron al cambio tpicamente tanto como interpersonal (11), como intrapersonal (10). De hecho en seis (6) casos, los mismos participantes manifestaron haber percibido cambios de ambos tipos. Es de destacar que si bien la duracin de estos tratamientos fue variable, y todos ellos son de orientacin psicoanaltica. En el caso de los 2 tratamientos sistmicos, ambos pacientes percibieron cambios interpersonales y focalizados a problemticas especficas relacionadas con el motivo de consulta. Otras categoras tpicas en este dominio fueron la identificacin de cambios focalizados (11) y cambios globales (9); as como tambin la identificacin de aspectos que no cambiaron durante el proceso teraputico (10). Se pueden mencionar dos categoras de cambio raras pero significativas: una de ellas es el cambio percibido en personas del entorno del paciente a partir del tratamiento (2), vinculadas con los tratamientos sistmicos, y un caso en el que el participante valora negativamente el accionar del terapeuta pero identifica cambio. Dominio: Finalizacin del tratamiento. En este dominio se encontr como tpica la categora el paciente promovi la finalizacin (11); y variante la categora el terapeuta promovi la finalizacin (5). Los motivos que los pacientes relacionaron con la finalizacin fueron, tpicamente, la resolucin del motivo de consulta (9); y de manera variante, aspectos negativos del tratamiento (8). Otras categoras tales como la finalizacin del tratamiento por aspectos negativos del vnculo teraputico (3) y por razones econmicas (3) contaron con frecuencias raras. Estas categoras, como se puede observar, no son excluyentes ya que los participantes manifestaron diversos motivos relacionados con el fin del tratamiento. DISCUSIN La presente investigacin, es parte de la prueba piloto de una investigacin a largo plazo. Se encontr que los pacientes espontneamente sealaron diferentes aspectos de su tratamiento; sin embargo no todos se refirieron a los mismos temas. El uso de preguntas abiertas permiti observar aquellas cosas a las que los pacientes se refieren espontneamente. A partir de las cate-
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goras desarrolladas en la presente investigacin se proceder a elaborar un instrumento para que en la prxima fase se incluyan preguntas estructuradas adems de las abiertas. El objetivo primordial de esta investigacin es comprender las nociones de cambio, desde la perspectiva de los pacientes, y, en ese sentido, se observa que una gran mayora de los participantes percibieron cambios. En cuanto a la caracterizacin de dicho cambio, los participantes pudieron referirse a diferentes tipos de cambio, pero no se observaron diferencias significativas entre ellos en trminos de frecuencia de aparicin. Sin embargo, se manifest una clara predominancia de la mencin de las intervenciones como los factores que promovieron el cambio por sobre el vnculo como factor promotor de cambio. Las limitaciones que presenta esta investigacin se refieren en primer lugar al nmero de participantes y al mtodo de muestreo. Al no tener conocimiento previo sobre el tipo de tratamiento que cada uno de los participantes llev a cabo, se dieron disparidades de manera que una gran cantidad perteneca a un marco terico mientras que otros abordajes teraputicos no se encontraron representados en absoluto en la muestra. La investigacin que contina a esta, pretende entrevistar a un nmero mayor de sujetos para tener acceso a ms tratamientos, entre otros eventos de inters. Otra de las decisiones tomada por los investigadores fue la de no pedir nombres de los terapeutas ni establecer ningn contacto con ellos. Dicha estrategia metodolgica cuenta con la ventaja de que facilita que los participantes sean completamente sinceros; pero, como desventaja, no se cuenta con los datos del terapeuta, su formacin, el marco terico al que adhiere, su experiencia en el campo, etc. Esta informacin podra ser muy til en la fase de anlisis de datos y el hecho de no poseerla se presenta como una limitacin del presente estudio. Para futuras investigaciones sera interesante profundizar sobre el vnculo que establecen los pacientes entre el cambio y las diferentes intervenciones realizadas por los terapeutas. Tambin queda por analizar la interaccin que tienen diferentes tratamientos en un mismo sujeto, ya que muchos de los entrevistados contaban con experiencias anteriores de psicoterapia y, quizs, su experiencia de un segundo o tercer tratamiento puede verse influenciada por las vivencias previas.
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LA EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA PSICODINMICA EN EL TRATAMIENTO DE LAS DROGADEPENDENCIAS

Olivera, Cecilia; Oppedisano, Paula; Fiocca Solimei, Laura Andrea; Barrera, Concepcin Esmeralda Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN La presente investigacin tiene como propsito demostrar la eficacia de la Psicoterapia Psicodinmica en el tratamiento de la drogadependencia. La misma al activar procesos psicolgicos, produce un mejoramiento que perdura con el paso del tiempo, teniendo como consecuencia una menor tasa de recadas que otros tipos de tratamiento. Tambin la Terapia Sistmica muestra ser eficaz en lo que respecta a la baja tasa de recadas post tratamiento. Es importante notar que sta utiliza conceptos y tcnicas de la Psicoterapia Psicodinmica. Ambos tipos de psicoterapias generaran una mejora en la calidad de vida de las personas. Dados escasos tratamientos con evidencia emprica de ser efectivos en lo que respecta a la tasa de recadas para tratar estos desrdenes, el objetivo de esta investigacin es indagar acerca de aquellos que demuestren tener efectividad y eficacia para el abordaje de los mismos. Considerando el gran impacto social, cultural, poltico, legal y econmico que esta problemtica genera en nuestras sociedades, es fundamental la puesta en prctica y difusin de tratamientos que posibiliten una reduccin de dichos trastornos y un mejoramiento en la calidad de vida de los afectados. Palabras clave Tratamiento Psicodinmica Drogadependencia Eficacia ABSTRACT THE EFFECTIVENESS OF PSYCHODYNAMIC PSYCHOTHERAPY IN TREATMENT OF DRUG ABUSE This research aims to demonstrate the effectiveness of Psychodynamic Psychotherapy in the treatment of drug addiction. This psychotherapy activates psychological processes and thus produces an improvement that endures over time. Also Systemic Therapy shows to be effective to treat these disorders. Is important to note that this therapy uses concepts and techniques from Psychodynamic Psychotherapy The benefits of these psychotherapies are a lower relapse rate than other treatments. Both therapies would generate an improvement in the quality of life. We face this investigation considering the few treatments that would show empiric evidence of being effective in regard to relapse rate for treating these disorders. The propouse of this research is to inquire about the most effective and efficient treatments for cocaine and crack dependence in order to promote the dissemination of those that are most beneficial to attend these type of illness. Considering the large social, cultural, political, legal and economic consequences that this problem brings to our society it is important to implement and disseminate treatments that allow a reduction of such disorders as well as an improvement of the health of these patients and the general population. Key words Treatment Psychodynamic Dependence Effectiveness
Introduccin La presente investigacin tiene como objetivo indagar acerca de los tratamientos ms efectivos y eficaces para los trastornos por Drogadependencia. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se define como sustancias psicoactivas ilegales a aquellas que la capacidad de cambiar la conciencia, el humor y el pensamiento. Este estudio se enfocara en la cocana y la pasta base, debido a la proliferacin del consumo de estas sustancias en nuestro pas en los ltimos tiempos. Dada la poca evidencia de tratamientos que demuestren ser efectivos y eficaces para abordar estos trastornos, especialmente en lo que se refiere a tasa de recadas post tratamiento, se inicia esta investigacin. Investigaciones sobre Psicoterapia Psicodinmica, han demostrado su eficacia a largo plazo en el tratamiento de trastornos complejos (Shedler, 2010). Sostenemos que esta perdurabilidad puede ser obtenida tambin en el tratamiento psicodinmico de la Drogadependencia, siendo esta considerada un trastorno complejo. Entendemos a la Eficacia de un tratamiento como la capacidad que ste tiene de producir el efecto deseado. Por otro lado, la Eficiencia es la accin con que se logra este efecto. Y por ltimo, el concepto de efectividad, refiere a la posibilidad de obtener resultados favorables en la prctica clnica habitual. Entendemos por favorable en el tratamiento de este tipo de trastorno, el mantenimiento de los beneficios obtenidos a lo largo del tiempo, es decir una menor tasa de recadas (Echebura, Corral, 1998). Un tratamiento dejara de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden generalizar los resultados obtenidos en la investigacin a las situaciones clnicas reales. (Echebura, Corral, 1998) Segn Echeburua, la evaluacin de la eficacia de las intervenciones teraputicas es una necesidad perentoria. En primer lugar, porque el progreso cientfico de la psicologa clnica requiere la delimitacin de las terapias eficaces, as como los componentes activos de las mis-
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mas. En segundo lugar porque esta disciplina se enfrenta, como fruto de su propio desarrollo, a retos de cada vez mayor complejidad (por ejemplo, al tratamiento de trastornos de la personalidad, de la conducta alimentaria o de las nuevas adicciones, etc.). Y en tercer lugar porque las terapias psicolgicas estn ya incorporadas a los Centros de Salud Pblicos. (Echeburrua Corral, 1998) De este modo, la sanidad pblica solo debe ofertar terapias eficaces y breves (Barrlow y Hoffman, 1997). Respecto al actual estado de situacin, algunos autores sostienen la existencia de soporte emprico que avala la eficacia de las terapias conductuales en la dependencia a la nicotina, alcohol, cocana y herona. El tratamiento cognitivo-conductual, segn estos estudios, es uno de los ms frecuentemente evaluados para la adiccin a sustancias. Sostienen que la caracterstica esencial de estas tcnicas es que se aplican en combinacin con terapias farmacolgicas. Este ltimo no sera eficaz como mono tratamiento para este tipo de trastornos. Plantean, sin embargo, que a pesar de esta relativa eficacia, las tasas de recadas siguen siendo elevadas. (Fernndez Hermida y Secades Villa, 2000). No obstante, enuncian que las investigaciones sobre los tratamientos psicolgicos para estos trastornos han sido fructferos ya que se ha permitido comprobar cmo tratamiento efectivo, el Programa de Reforzamiento Comunitario junto con la Terapia de Incentivo (CRA + Vouchers) para el caso de adiccin a la cocana. Este tratamiento se incluye dentro de la Terapia Cognitivo Conductual y ste junto con la Prevencin de Recadas, es segn los autores, probablemente el ms eficaz. As, concluyen que las terapias cognitivas son los tratamientos de primera eleccin. En otro estudio se compararon dos grupos: uno recibi tratamiento cognitivo conductual (TCC) y otro se bas en el programa de Doce Pasos. Con este ltimo, se obtuvieron reducciones significativas en el consumo de cocana en comparacin con el grupo de psicoterapia de apoyo (Carroll et al., 1998).Por su parte, MaudeGriffin compararon en una investigacin las mismas terapias (TCC y Doce Pasos) para este tipo de trastornos y llegaron a distintos resultados: los sujetos del grupo al que se le aplic Terapia Cognitivo Conductual con el modelo de prevencin de recadas, obtuvieron mejoras significativas en comparacin al grupo al que se aplic el programa de los Doce Pasos. A su vez, los autores sostienen que las tcnicas conductuales muestran mejores resultados cuando son utilizadas dentro de programas multimodales o multicomponentes amplios que cuando son utilizadas de forma aislada (Maude-Griffin et al. 1998). Fernndez Hermida y Secades Villa (2000), concluyen su investigacin planteando que aunque estos tratamientos demuestran relativa eficacia, para las conductas adictivas, las tasas de recadas a largo plazo (ms de un ao de seguimiento) siguen siendo altas. Investigaciones desde el enfoque Sistmico, dan cuenta que los abordajes familiares consiguen reducir el nivel de consumo de drogas post tratamiento y se mues-
tran ms eficaces que la terapia individual, la terapia de grupo de adolescentes, y la psicoeducacin familiar. (Marcos; Fernndez Garrido, 2007). Asimismo, consiguen aumentar el compromiso de los pacientes y sus familias con los programas de tratamiento, aumentar la adherencia al mismo, disminuir el uso de sustancias post tratamiento, mejorar el funcionamiento familiar y la normalizacin de los pacientes en cuanto a su incorporacin social (Girn y cols., 2002). Investigacin sobre la Psicoterapia Psicodinmica, sostienen que los beneficios que aporta el tratamiento psicodinmico se incrementan con el paso del tiempo ya que parecera que este tipo de psicoterapia activa procesos psicolgicos que llevan a que el cambio persista an tras haber finalizado terapia (Shedler, 2010). Asimismo, se observa que ensayos aleatorios controlados apoyan la eficacia de la psicoterapia Psicodinmica para trastornos alimenticios, trastornos relacionados con sustancias y trastornos de la personalidad, entre otros. (Leichsenring, 2005; Milrod et al., 2007). Descripcin del problema: Segn el Tercer Estudio Nacional sobre consumo de sustancias psicoactivas llevado a cabo en una poblacin de 12 a 65 aos (17.376.574 personas), consumieron pasta base en el ao 2006 el 0.5 %, es decir, unas 85.000 personas. El uso fue experimental, para el 6.4% de los casos, ocasional para un cuarto de esta poblacin, mensual para el 22.9 % y semanal para el 37.7%. Respecto de la cocana se observo que las tasas de mayor consumo (alrededor del 10%) se encuentran entre la poblacin de 18 a 34 aos. (Estudio de Hogares 2006 SEDRONAR) El mismo estudio, muestra que consumieron cocana en el ao 2006 el 2.6% de la poblacin de 12 a 65 aos, lo que equivale a 444.170 personas. La intensidad del consumo medida a travs de su frecuencia de uso, indica que de manera experimental lo hicieron el 14.9%, ocasional el 28.4%, con una frecuencia mensual, un cuarto y con frecuencia semanal un tercio. (Estudio Nacional en Poblacin de 12 a 65 aos, sobre consumo de sustancias Psicoactivas, Observatorio de drogas, Sedronar) Por su parte, el Primer Estudio Comparativo sobre Consumo de Drogas y Factores Asociados en Poblacin Argentina de 15 a 64 aos realizado en el 2008 por las Naciones Unidas, mostr que el 25% de la muestra consumi por primera vez cocana, a los 16 aos o menos. Segn lo observado en los estudios antes mencionados, la cocana y la pasta base serian las sustancias psicoactivas ilegales que conllevan un elevado riesgo para la salud de la poblacin. Existen distintos tipos de consumo: Consumo experimental: son ensayos que realiza la persona fundados en la curiosidad hacia las drogas, sin intencin explcita de repetir el consumo. Consumo ocasional: la persona conoce la droga y sus efectos y escoge los momentos y escenarios ms propicios para sentir dichos efectos. El consumo todava es
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espaciado y poco frecuente. Consumo regular: consumo habitual con continuidad. Posicin activa frente al consumo. Dependencia: la necesidad del consumo, es algo prioritario e imperioso en su vida. En la ltima fase de este proceso, (OMS), se puede encontrar un deseo incontenible de consumir la droga y obtenerla por cualquier medio; una tendencia a aumentar la dosis por la tolerancia del organismo hacia la misma y la aparicin de un sndrome de abstinencia en caso de interrupcin sbita en el consumo. Objetivos: Considerando el gran impacto social, cultural, poltico, legal y econmico que esta problemtica genera en nuestras sociedades, creemos que es de suma importancia la puesta en prctica y la difusin de tratamientos que posibiliten una reduccin de dichos trastornos y un mejoramiento en la salud de estos pacientes. Uno de los propsitos que se propone este trabajo, es acercar los resultados obtenidos sobre los tratamientos ms eficaces y eficientes para abordar esta problemtica a distintas instituciones dedicadas a la salud y a la formacin de agentes de salud. Adems, es necesario promover tratamientos, de corto a mediano plazo pero con eficacia a largo plazo, ya que este tipo de problemticas convocan un elevado riesgo, tanto para la vida de los enfermos, como as tambin, para terceros, y para la sociedad en su conjunto. Teniendo en cuenta que en nuestro pas, la franja etrea que se ve ms afectada por el uso (consumo ocasional) y abuso (consumo regular) de estas sustancias, son jvenes de entre 12 y 17 aos. Es por esto que consideramos de vital importancia la puesta en marcha de programas de prevencin en comunidades, escuelas, etc., dirigidos especialmente a aquella poblacin ms vulnerable y propensa que son los nios y adolescentes. Marco terico: Tomaremos aportes de la Psicoterapia Psicodinmica, Enfoque Sistmico, Terapia Cognitiva Conductual, Programa Doce Pasos. La Psicoterapia Psicodinmica emplea conceptos psicodinmicos y se sirve de la asociacin libre, la abstinencia, la transferencia, entre otras tcnicas utilizadas por el Psicoanlisis, pero que se caracteriza por ser ms breve y estar focalizada en determinados conflictos. Los objetivos de esta terapia, van ms all de la remisin de sntomas, apunta tambin a fomentar la presencia de capacidades y recursos psicolgicos positivos. Dependiendo de la persona y de las circunstancias, esto podra incluir la capacidad de tener relaciones ms satisfactorias, hacer un uso ms eficaz de los propios talentos y habilidades, mantener un sentido de la autoestima realista, tolerar una amplia gama de afectos, tener experiencias sexuales ms satisfactorias, entenderse a s mismo o a los otros de manera ms matizada y sofisticada y afrontar los retos de la vida con una mayor libertad y flexibilidad. Tales fines se persiguen a tra-
vs de un proceso de la auto-reflexin, auto-exploracin y descubrimiento personal que se lleva a cabo en un contexto de una relacin segura y profundamente autntica entre terapeuta y paciente (Shedler, 2006). La Teora Psicodinmica, sostiene que la simple administracin de la droga o frmaco a un sujeto, no es la causa de la adiccin, siendo la causa un factor de vulnerabilidad individual, pasible de ser detectado psicodinmicamente. Segn este punto de vista lo que define la enfermedad adictiva, no es el uso de un agente txico, sino la existencia de una necesidad o presin interna que fuerza al sujeto hacia su bsqueda y consumo (Gonzalez de Rivera, 1993). En la misma lnea, Rado (1933) considera que existe como base Psicodinmica previa la presencia de fuertes sentimientos de frustracin, desesperanza y depresin en el adicto. La primera toma de droga incide sobre esta base como una experiencia mgica de liberacin, inicindose as un crculo vicioso. La Teora Cognitivo Conductual es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psiquitricas (por ejemplo, ansiedad, depresin, fobias, etc.). Se basa en el supuesto terico subyacente de que los efectos y la conducta de un individuo estn determinados en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar el mundo (Beck, 1967, 1976). Sus cogniciones se basan en actitudes o supuestos desarrollados a partir de experiencias anteriores. Por otro lado, el enfoque Sistmico, surge como una forma de trabajo ms all del individuo, ya que al encontrarse en la familia los otros significativos ms importantes para el consultante, se podra decir que ah radican las interacciones que sostienen el problema. Este enfoque, se nutre de distintas teoras. Por un lado, la Teora General de los Sistemas, la cual ubica el foco de atencin en la modificacin del sujeto a partir de la interaccin con los otros. De ah la base en la nocin de sistema, que proviene de la biologa y hace referencia a un grupo de elementos interconectados a travs de sus propiedades y atributos, que organizan un funcionamiento determinado por reglas, y en el cual cualquier cambio en un miembro del sistema afectar a los dems. Asimismo, se apoya en La Teora de la Comunicacin, la cual parte de un axioma bsico: Es imposible no comunicar (Watzslawick, 1971), en este sentido todo comportamiento de un miembro de un sistema tiene un valor de mensaje para los dems (el silencio o la mirada, o la indiferencia comunican algo). Por ltimo, se nutre de La Ciberntica, la cual segn, Gregory Bateson todo cambio admite ser entendido como empeo en mantener cierta constancia, y toda constancia, como mantenida por el cambio. Este enfoque, adems de las tcnicas y recursos propias de la teora, se sirve de abordajes, tcnicas y usos propios del enfoque psicodinmico, de la terapia racional emotiva, la modificacin de conducta y otros debido a la naturaleza integrativa del enfoque sistmico (Manrique, 2010). Por ltimo, cabe mencionar que conside-
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ran el Self como el ncleo central de la personalidad que tiene varias funciones entre las cuales se destaca la identidad, organizacin de la experiencia, significacin, control de impulsos y espiritualidad. As, se observa que el Self del paciente adicto se construye desde la infancia con fuertes contradicciones e incoherencias y la droga le hace sentir sensacin de coherencia cuando la consume por primera vez (Guajardo Sainz y Kushner Lanis, 2006) Por ltimo, el modelo Minnesota, basado en los principios de los Doce pasos, aborda de manera integral y multidisciplinaria a los pacientes adictos, lo cual incluye un acompaamiento con distintos profesionales a lo largo del tratamiento (Psiquiatra, psiclogo, consejeros, mdicos, asistentes sociales, etc.). Este Modelo orientado hacia la abstinencia, focaliza en el crecimiento espiritual, la dignidad del individuo y aboga el concepto de enfermedad sin cura, con un cuidado continuo en recuperacin. Los objetivos que se propone lograr son: recuperar al adicto, reinsertarlo en la sociedad en lugar de encerrarlos o ignorarlos; tratarlos con dignidad y ayudarlos a recuperarse fsica, mental y espiritualmente. Considera a la adiccin como una enfermedad primaria, coincidiendo con lo que reza la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 (2010). El modelo Minnesota, incluye un Cuidado Continuo desarrollado y estructurado como red de apoyo para la persona en recuperacin. Conclusiones: Podemos observar que de las cuatro opciones de tratamiento mencionadas para el abordaje de los trastornos por dependencia a sustancias psicoactivas ilegales, la TCC y Doce Pasos a pesar de sostener su eficacia, demuestran una elevada tasa de recada post tratamiento. Nos preguntamos si esta discrepancia entre lo s que sostiene tericamente y la poca eficacia que se evidencia en los tratamientos, puede deberse a los diferentes modos en que cada lnea terica considera la adiccin, su etiologa, diagnstico, tratamiento y pronstico. Es importante mencionar, que si bien no hemos realizado estudios comparativos entre las diferentes opciones de tratamiento para la Drogadependencia, entre las investigaciones analizadas podemos concluir que los dos tratamientos que se presentan como opciones eficaces y efectivas con baja tasa de recadas y con beneficios a largo plazo son la Psicoterapia Psicodinmica y el Enfoque Sistmico. Esto permitira dar cuenta que si el enfoque sistmico demuestra ser eficaz, y en sus fundamentos tericos toma conceptos psicodinamicos, podemos inferir que la Psicoterapia Psicodinmica es uno de los tratamientos eficaces para la Drogadependencia. (Vase Shedler, 2010) Consideramos que es necesario que futuras investigaciones pongan en evidencia aquellos tratamientos que resultan inocuos ante patologas a las que se hace referencia en este trabajo, ya que stas requieren de intervenciones inmediatas que resulten eficaces y eficientes para as evitar posibles deserciones ante la ausencia respuesta ante urgencia.
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CLNICA EN EL ESPECTRO AUTISTA: LA ESCRITURA COMO RECURSO DE HABILITACIN DEL LENGUAJE Y ESTRUCTURACIN SUBJETIVA
Orlievsky, Gerardo D.; Cukier, Sebastian; Barrios, Natalia Instituto de Investigaciones, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El objeto del presente trabajo es describir la evolucin del lenguaje en el Espectro Autista y las modificaciones que se pudieron observar a partir de la escritura, en el marco de la investigacin: PROGRESOS EN LA COMUNICACIN Y EN LA ESTRUCTURA PSQUICA, A PARTIR DE LA ADQUISICIN DE LA ESCRITURA, EN TRASTORNOS SEVEROS DEL DESARROLLO (UBACyT P059, programacin cientfica 2008-2010). Palabras clave Autismo Lenguaje Subjetividad ABSTRACT CLINICAL IN AUTISTIC SPECTRUM DDISORDER: WRITING AS A RESOURCE FOR ENABLING LANGUAGE AND SUBJECTIVE STRUCTURE The aim of this paper is to describe the language advancement in the Autistic Spectrum and the language development after the acquisition of writing , as a part of the research: ADVANCEMENT IN THE COMMUNICATION AND PSYCHOLOGICAL STRUCTURE, FROM WRITING ACQUISITION IN SEVERE DEVELOPMENTAL DISORDERS . Key words Autism Language Subjective Structure ticados dentro del espectro de los Trastornos Generalizados del Desarrollo acorde a la clasificacin del DSM IV. El dispositivo utilizado para la rehabilitacin del lenguaje se basa en la aplicacin crtica de la tcnica de Comunicacin Facilitada (FC). Algunos resultados de esta investigacin junto con la descripcin clnica de otros pacientes estudiados pueden ser consultados en las publicaciones de anteriores Jornadas de Investigacin como as tambin en los Anuarios de Investigaciones XI, XII y XIV. El objeto del presente trabajo es describir los progresos del lenguaje a partir de la adquisicin de la escritura en los pacientes que se incorporaron al Programa consignando las modificaciones que se fueron observando en cuanto al lenguaje receptivo y expresivo. Se incluir una escala de evaluacin del lenguaje que permite cuantificar el progreso del mismo acorde a la propuesta de la investigacin mencionada. En la misma se propone, entre los objetivos generales, investigar el lenguaje en los trastornos del desarrollo y su relacin con la comunicacin. Estudiar las perturbaciones de las funciones comunicativas y del lenguaje (receptivo y expresivo) para cada sujeto, a fin de evaluar las posibles modificaciones de los aspectos disfuncionales. Entre los objetivos especficos se propone realizar un estudio de comparacin pre-post intervencin, con seguimiento no inferior a un ao, de la instrumentacin del dispositivo en un grupo de nios y adolescentes. Esta investigacin abarca distintos aspectos de los efectos clnicos que se producen en los sujetos a partir de la escritura, mientras que este trabajo se centra en su dimensin lingstica y da cuenta de la estructuracin subjetiva que se produce en ese proceso. Desde ese punto de vista, las hiptesis preliminares han sido: La ausencia de lenguaje (verbal) o su uso empobrecido o ecollico no representa la totalidad de las posibilidades de comunicacin para una serie de casos con trastornos del desarrollo. El lenguaje escrito puede, en ocasiones, ser ms significativo que el lenguaje oral, y dar cuenta de aspectos cognitivos no expresados por ste ltimo. La expresin del lenguaje puede estar ms afectada que la comprensin del mismo. En algunos sujetos que carecen de lenguaje oral o ma-
Una de las habilidades ms seriamente afectadas en el Espectro Autista (EA) es el lenguaje. Una investigacin que se realiza en conjunto entre el Programa de Rehabilitacin Comunicacional del Hospital Infanto Juvenil Dra. Carolina Tobar Garca y la II Ctedra de Psicologa Evolutiva: Niez de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires permite realizar algunos aportes sobre el lenguaje respecto de los sujetos que dentro del espectro se ubican entre los ms afectados y los de peor pronstico. Para tal objeto se plante el estudio del lenguaje a partir de la escritura en personas con perturbaciones severas del desarrollo quienes al momento del inicio de la investigacin carecan de lenguaje oral o cuyo lenguaje era ecollico o bizarro, limitado a muy pocas palabras y no se comunicaban por medio de seas o escritura manuscrita en forma espontnea. Los sujetos objeto de la investigacin han sido diagnos-
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nuscrito en forma espontnea, es posible la adquisicin de escritura cuando, en una presentacin visual simultnea, encuentran a su disposicin el alfabeto distribuido en el espacio, (p. e. en el teclado de una computadora). Es posible sostener el inters del sujeto en la tarea a travs de soporte emocional sin utilizar estrategias de refuerzo mediante premios materiales. En ciertos casos, el desarrollo de la escritura puede funcionar como soporte para la adquisicin y/o el incremento del lenguaje verbal. En cuanto a la metodologa el tipo de estudio es sobre fuentes primarias, aplicado, de tipo experimental (tambin llamado pre-experimental, por incluir una variable independiente manipulable y carecer de Grupo Control), con comparaciones intrasujeto y estudio de casos. El enfoque metodolgico es cuantitativo, cuasi experimental, pre-post intervencin, intrasujeto. Muestra: muestreo por conveniencia, tamao n= 6, Criterios de inclusin: Sujetos de ambos sexos de entre 5 y 25 aos de edad, con diagnstico clnico de Trastorno Generalizado del Desarrollo (criterios del DSM IV) y bajo los puntajes de corte de la escala de conductas de comunicacin y sociales basada en ADOS, que carecen de lenguaje oral, o cuyo lenguaje oral es limitado, ecollico o bizarro, no apto por tanto para la comunicacin, y que no se comunican por medio de seas o escritura manuscrita espontnea. Criterios de exclusin: Ninguno I)Variables consideradas: (1) Variable independiente: Participacin en un dispositivo de rehabilitacin comunicacional a travs de escritura durante un lapso mnimo de un ao. Se continu con la aplicacin crtica de la tcnica conocida como Comunicacin Facilitada. La tcnica utilizada se propone el incremento de las capacidades comunicativas del sujeto a partir del aprendizaje de la escritura con el auxilio de una computadora en condiciones determinadas. Se comienza por proponer al sujeto un soporte fsico y emocional por parte del investigador (facilitador). El soporte fsico parte de un grado mximo (sostn de la mano) cuando es necesario, con el objeto de que puedan ser superados los trastornos de orden motor (perseveraciones, impulsividad, dificultad para iniciar pasos de accin, etc) y se logre progresivamente la escritura. Entre los objetivos de la tcnica se encuentra el del desvanecimiento del soporte fsico pasando por fases sucesivas en las que progresivamente se disminuye el contacto, hasta lograr, cuando eso es posible, escritura independiente. En los proyectos que anteceden al presente, ese nivel se ha logrado en la mayora de los casos. En los casos presentados en este trabajo ese nivel abarca la totalidad de los mismos. Las sesiones se realizaron con una frecuencia de una vez semanal, de media hora con cada sujeto en recintos adecuados a tal fin, en el que se dispuso de una computadora. Se realiz espordicamente un registro filmado de las
sesiones y se archiv en formato digital el material escrito por los sujetos. La tcnica establece distintos niveles comunicativos que parten de propuestas ms estructuradas como copiar palabras para luego completar oraciones y as sucesivamente hasta alcanzar finalmente, en los casos en que eso fue posible, el nivel de las conversaciones abiertas. (2) Variables dependientes Por su relieve y vinculacin con el trastorno a tratar se propuso implementar la variable del lenguaje como indicador del impacto del tratamiento. Se utiliz el PLS 4 Zimmerman IL, Steiner VG, Evatt Pond R. Preschool language scale. Fourth Edition Spanish. Ed The Psychological Corporation USA 2002 que es una escala que recoge los puntajes aportados por la performance del nio en la evaluacin, sea espontanea o elicitada y en algunos tems se utiliza informacin aportadas por los cuidadores. Se utiliza desde el nacimiento hasta los 6 aos 11 meses. PLS-4 posee puntajes para Comprensin Auditiva, Expresin oral y Escala Total de Lenguaje. Estos puntajes viene en intervalos de 3 meses en edades desde el nacimiento a los 11 meses e intervalos de 6 meses desde al ao a los 6 aos 11 meses. Se hicieron algunas modificaciones sugeridas en el manual para poblaciones especiales que no comprometen los procedimientos estandarizados. En esos casos, se utilizan las norm- referenced scores. El PLS4 puede utilizarse en nios con Autismo y en el mismo se sugiere que ante algunos de los trastornos presentes en el mismo se implementen estrategias especficas, como por ejemplo: Auto estimulaciones: algunos nios presentan auto estimulaciones cuando los tems son muy complejos. En esos casos se debe volver a tems ms sencillos. Ecolalia: Algunos nios presentan ecolalia luego de presentar la instruccin. Esto indica que la consigna fue escuchada pero que est procesando la informacin o llenando su turno de conversacin. En ese caso se propone una pausa entre consignas para permitir que el nio procese la informacin recibida. Si el nio parece no comprender la instruccin verbal se debe retroceder a tems que puedan implementarse en situaciones de interaccin. Si an parece no comprender se puede modelar la respuesta apropiada. Con respecto a los casos estudiados los resultados arrojaron los siguientes datos:
Pac LE2010 LR2010 Total LE2011 LR2011 Total Dif E Dif R Total Mejora BR LE EZ PE AU EU 14 48 31 24 37 39 25 48 21 19 31 51 39 96 52 43 68 90 19 55 37 28 43 44 34 59 25 20 40 57 53 114 62 48 83 101 5 7 6 4 6 5 9 11 4 1 9 6 14 18 10 5 15 11 35,89% 18,75% 19,23% 11,62% 22,05% 12,22% 19,96%
PROMEDIO
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De la tabla se deduce que hubo una mejora promedio de un 19,96% tomando en cuenta tanto al lenguaje receptivo como en el expresivo. La tabla nos muestra adems una dispersin que parte de una evolucin del 11, 62%(PE) alcanzando una mejora que llega al 35, 89% (BR). Diferenciando el lenguaje en Expresivo y Receptivo vemos para el primero de ellos que el promedio de mejora es de 19,25% mientras que para el segundo el promedio es de 20.66%. Estos nmeros adquieren importancia no solamente por cuanto representan una mejora respecto de la toma inicial sino que muestran una evolucin favorable tambin en casos en los que tienen mayor tiempo trabajando en el programa. En ese sentido se esperaba que el promedio de la evolucin del lenguaje fuera mayor en los estadios iniciales y menor en los que mayor tiempo tenan en el dispositivo. Sin embargo eso no ha sido lo que muestran los casos estudiados. Si bien por el nmero de casos esto no tiene significacin estadstica, los nmeros muestran una tendencia importante que deber ser corroborada por estudios con mayor nmero de pacientes y grupos control. Ms all de los datos estadsticos, presentaremos un caso que ilustra el modo de trabajo en uno de los casos incluidos en esta muestra y el modo de evolucin en su lenguaje y su estructuracin subjetiva. Paciente M E Escritura inicial ao 2000 MARTES 01 VIERNES 21 DEJULIO PITI EL GATOSELLLAMA PITIMU ME(Escribe su nombre) IVACASELLLAMAPITIMIPROSELLLLAMAPITII LAGALLINASELLAMAPITI POLLITOSEZEQUIEL12345678891011121314151617 1819123456789110 POLLITOSPERROSELLAMAPITI CABALLOSELLAMAICO ABCALLOSELLAMAPITI ELCABALLOSELLAMA ME (Su nombre) LOS GATITOS TOMAN CABRA ASNO AGLLINA (Copia del libro) Ao 2002 hoy es jueves 15 de julio de 20002 yaya yo no ignacio no tren via via chu chu casa a diana gusavo si m e (su nombre) mochila mi mama me traes mi cremi mochila ignacio no estaba casa yaya juhidt gusavo agostina priscilla m e (su nombre) casa triste lloranombres chau besos martes 16 de julio de 2002 bao Cuando entra la madre relata que esto tuvo que ver con que no encontr a los primos en la casa de la abuela
hoy es martes 4 de mayo de 2004 vine tren con mama limno limon tenia... fiebre tos anana analia papa esta en casa enfermita te con ga 7 de la manana hora levantarse mirando la televisio n papa esta enfermo no queria tomar ....bayaspirina chau besos uoy en colecvio agostina lloraba patada zapato me pego chas pelea me chau besos voy en colecvio 100 trenconstivtiones escuela crecer 394 monte grande Primer encuentro del ao 2008 Menciona un viaje a Lujn. Lo escribe, luego dice 12 de abril Su: con quin vas a ir? ME: con los primos. Dice yo y escribe M E Su: Quin los lleva? ME: mam Su: y qu hay en Lujn? ME: hay iglesias (escribe HAY JESUS) Su: Qu vamos a hacer en la iglesia? ME: rezar ME: en el nombre del Padre, del hijo () (mientras lo dice hace gesto correspondiente. Escribe VAMOS A REZAR) (al finalizar dice: listo, y con ambas manos efecta gesto correspondiente) Su: dnde van a comer? ME: milanesa al horno, queso (escribe MILANESA QUESO) Si: es milanesa queso o milanesa con queso? (lo corrige, agrega CON) ME: al horno (escribe HORNO) Su: es milanesa al horno? Ac dice milanesa con queso horno Su: (escribe VAMOS EN) Cmo vas a viajar? (le ofrece distintas opciones) vamos en ME: colectivo (lo escribe) Patricia y Marcela ME escribe BEBIDAS NARANJAS Y DURAZNO. Silvia le indica que habra que poner llevamos Su: llevamos y pons lo que llevs. (Lo escribe. Luego Susana le dice que ponga un punto. Lo hace) Mara dice y escribe SERVILLETA La madre dice que ME confunde las fechas. Le preguntan por el 12 de abril. Ella cuenta que maana van a Lujn. Susana le comenta que Mara dijo que van a ir a Lujn a la iglesia. La madre dice que hizo una promesa y por eso van a Lujn, pero sin los primos. El 12 de abril vamos a ir a pasear a la Costanera ME: pasear Si: Qu ponemos cuando nos despedimos? ME: chau Si: Qu quers poner, con quin te vas ahora? ME: colectivo (lo escribe) Si: a dnde te vas? ME: a la escuela (vuelve a decirlo mientras lo escribe) Silvia le pregunta cundo vuelven a verse.
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ME: martes 15 (escribe la fecha) Silvia le dice que escrito as, solo, no se entiende, y escribe NOS VEMOS. Dos aos ms tarde la escritura de ME es la siguiente: HOY ES MARTES 8 DE JUNIO DE 2010 EL SABADO : LA ABUELA MIREYA SE FUE AL CIELO A LA ABUELA MIREYA LE DOLIA MUCHO LA CINTURA EL LUNES : EN EL LABORATORIO ME SACARON SANGRE DEL BRAZO IZQUIERDO MAMA Y YO FUIMOS A PASEAR A FLENI SABADO Y LUNES FLENI ES UN HOSPITAL A LAS 10HS. CHAU BESOS VOY EN COLLECTIVO 100 EN LA ESCUELA CRECER EL HASTA DIA MARTES 22 DE JUNIO DE 2010 A LAS 9:00 HS
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DIALOGO SOCRTICO EN PSICOTERAPIA COGNITIVA

Partarrieu, Andrs Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El mtodo socrtico o mayutica es una de las principales tcnicas en la terapia cognitiva, en este artculo se hace referencia a su origen y a sus caractersticas ms distintivas, como as tambin su modo de empleo en los procesos teraputicos Palabras clave Terapia Cognitiva Mtodo Socrtico ABSTRACT SOCRATIC METHOD IN COGNITIVE THERAPY The Socratic method or maieutic is one of the main techniques in cognitive therapy, in this article refers to its origin and its most distinctive features, as well as how it is used in the therapeutic process Key words Cognitive Therapy Socratic Method el tbano de Atenas(2). La herencia filosfica del ilustre heleno, el mtodo socrtico, nos llega a travs de unos textos en modo de dialogo, escritos por otro filsofo y discpulo de Scrates, de nombre Platn. En su vasta obra Platn(3) nos presenta a un Scrates que dialoga con sus discpulos o con algn sofista rival sobre diversos temas morales, polticos o estticos. La metodologa consista en perseguir un esclarecimiento guiado a travs de preguntas, sobre diversos conceptos como la Virtud, Libertad, justicia, formas de gobierno, el amor, etc. La enseanza de la escuela socrtica (4)consiste en que el Maestro no inculca a su alumno el conocimiento, sino que la funcin del Maestro es la de guiarlo, fomenta a descubrirlo a travs de preguntas inductivas, es en este proceso o dialogo donde el alumno debe extraer por si mismo el conocimiento Estructura de la Mayutica Lo central de la tcnica son las preguntas inductivas(5) (6)(7), estas son orientadas a la bsqueda de un nuevo conocimiento, examinando los conceptos anteriores La tcnica orientada a la bsqueda inductiva de un conocimiento nuevo(8), se realiza un proceso dialectico en el cual se generaliza una nocin de verdad sobre un concepto y se lo examina hasta su refutacin, para luego comenzar con una nueva nocin del mismo. Podemos identificar los siguientes pasos secuenciales(9): Planteamiento del problema en forma de pregunta; Qu es la ciencia? quien soy? que es la libertad? cual es la caracterstica de lo bello?que es la virtud? el discpulo da una respuesta que es cuestionada por el maestro este proceso de discusin llega hasta que el alumno llega a un estado de incomodidad o confusin(del griegoapoira ), en donde lo que antes pareca perfectamente claro antes del dialogo, ya no lo es luego de esta confusin se arriba a nociones cada vez mas generales y precisa de los temas investigados el dialogo termina cuando el Alumno logra alcanzar el conocimiento preciso y universal de lo que se investiga. La mayutica en la psicoterapia cognitiva A finales de la mitad del siglo pasado, los historiadores (10) de la psicoterapia hacen referencia que en ese periodo histrico hubo una proliferacin de nuevas metodologas psicoteraputicas que derivaban del psicoanlisis y de la teora del aprendizaje. Entre estas nuevas olas de cambios e innovaciones aparece el paradigma
INTRODUCCION: La Mayutica clsica Etimologa La palabra mayutica(1), del griego maieutik, hace referencia a la tcnica de las comadronas o parteras de la antigedad en el arte de procrear, la madre de Scrates llamada Fenaretes fue una conocida comadrona de Atenas, Scrates propone un novedoso mtodo filosfico de enseanza e investigacin al cual honorando el oficio de su madre, tambin llamara mayutica, haciendo la analoga de que en vez de hacer parir a las mujeres como lo hacen las comadronas, su mtodo filosfico hacer parir a los hombres en la bsqueda de la verdad o conocimiento. Origen de la Mayutica: Luego de la cruenta guerra del Peloponeso, que diezmo a gran parte de la poblacin de la antigua Grecia del siglo V a.c, Atenas humillada por su rival la vencedora Esparta, atraviesa tiempos de ebullicin poltica y conflicto en los valores sociales establecidos, es en este contexto histrico, poltico y social donde aparece la figura de Scrates debatiendo en los foros, en el gora, en los mercados, en los banquetes, en los baos termales, de camino al puerto del Pireo o en cualquier recoveco de la Polis, dicha conducta hizo que se ganase el apodo de
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basado en el proceso de la informacin que son las teoras cognitivas. Los fenmenos de la cognicin van a ser definidos como aquellos procesos por los cuales la realidad es percibida, significada, escenificada, categorizada y aprehendida por los seres humanos, entendindose a la realidad como polismica y construida . Los seres humanos procesan estmulos de sus experiencias en el medio ambiente, otorgndole significacin a las situaciones experimentadas Para los aos 60 tanto Albert Ellis como Aaron Beck asientan la piedra fundacional de la terapia cognitiva como modalidad de tratamiento psicoteraputico para los pacientes deprimidos, formulando que dicha afeccin se comprende mejor por la influencia de los pensamientos sobre la emocin y la conducta. Las cogniciones, las emociones y las conductas estn interconectados y se influyen mutuamente(11). De all, paralelamente Ellis por un lado y Beck por otro, postularon que los procesos cognitivos errneos en la forma de pensar juegan un papel muy significativo en la fuente y mantenimiento de los sntomas de los trastornos psiquitricos como la Depresin. Resaltando que la caracterstica de los procesos patolgicos de dar significaciones o sentido a la realidad son la rigidez, la idiosincrasia y la disfuncionalidad A esta manera disfuncional de procesar cognitivamente la realidad Albert Ellis (12)la llamo Creencias Irracionales , adems sealo que las mismas se repiten sistemticamente instaurando una cosmovisin negativa . El dialogo socrtico o mayutica con sus particulares caractersticas tcnicas anteriormente mencionadas, es introducida y convertida en uno de los pilares fundamentales entre las tcnicas especficas de la terapia cognitiva, con la finalidad de influir en la cognicin para poder producir los cambios emocionales y de conducta en el individuo que padece un trastorno psiquitrico como la depresin. De tal modo de que si el estado emocional de los pacientes se corresponde por la manera en que estn pensando, el trabajo del terapeuta cognitivo, auxiliado por la mayutica, consistir en ayudar a los pacientes a dudar de sus pensamientos y creencias disfuncionales, estimulando a someterlos a prueba, a un nuevo juicio crtico. La entelequia de un tratamiento cognitivo se deduce en que el paciente pueda revisar sus creencias disfuncionales, rgidas e idiosincrsicas sobre la realidad y pueda ser ms flexible con ellas para lograr un cambio ms saludable en la visin de su experiencia como individuo en el mundo. Muy lejos de devenir en un categrico Sherlock Holmes, por lo contrario, con el empleo de la tcnica socrtica el terapeuta cognitivo no debe afirmar nada, solo gua el debate (13)y se limita a preguntar sistemticamente sobre un pensamiento o idea del paciente, detectando los puntos dbiles y errores lgicos en el discurso del paciente. Se trata de un descubrimiento guiado, a medida que el
terapeuta cognitivo pregunta y las creencias del paciente se muestran cada vez mas incongruentes para l, llegando a provocar lo que en 1957 Len Festinger (14) llamo disonancia cognitiva, que es el fenmeno en el cual nos percatamos de que sostenemos creencias contradictorias sobre un punto en particular, si el terapeuta logra generar disonancia cognitiva el pensamiento se vuelve mas flexible, menos idiosincrtico y mas adaptativo a la persona Aplicacin prctica de la mayutica en psicoterapia cognitiva El terapeuta cognitivo se encontrara con varias areas a explorar sobre las creencias y pensamiento de los pacientes, aqu se describen 5 donde el terapeuta puede aplicar la mayutica por medio de preguntas empricas que inicien el proceso dialectico. 1. La peticin de pruebas que mantienen los pensamientos o creencias disfuncionales (P.e Qu pruebas tiene para creer que? Hay alguna prueba de lo contrario?) 2. Indagar las alternativas interpretativas a los pensamientos o creencias disfuncionales (P.e Podra haber otra interpretacin distinta para ese suceso?..Podra haber otra forma de ver esa situacin?). 3. Explorar las consecuencias emocionales de mantener los pensamientos o creencias disfuncionales (P.e A qu le lleva pensar eso?..Le ayuda en algo?). 4. Comprobar la gravedad de las predicciones negativas (P.e Qu posibilidades hay de que ocurra eso?..Suponiendo que ocurriese cuanto duraran sus efectos?..Podra hacerse algo?). 5. Conceptualizar pensamientos o supuestos vagos en su formulacin: (P.e Qu quiere decir con..? CONCLUSIONES El dialogo socrtico es una tcnica cognitiva(15) que busca provocar una disonancia cognitiva, a travs del descubrimiento guiado del terapeuta mediante preguntas sistemticas que pongan en evidencia los errores lgicos en la forma de procesar la informacin. Scrates se comparaba con la partera que ayuda a dar a luz, en este caso el conocimiento, que es descubierto por el alumno mismo, los terapeutas cognitivos asisten a los pacientes a procurarse a si mismos, versiones mas flexibles, menos idiosincrticas y mas adaptativas de la realidad.
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AVANCES DE UNA INVESTIGACIN SOBRE INTENTOS DE SUICIDIO. ANLISIS DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOANALTICA DE SUS DETERMINANTES PSQUICOS Y SUS FORMAS DE PRESENTACIN EN SUJETOS ADULTOS
Pascal, Julia Universidad Nacional de La Plata. Argentina
RESUMEN Este trabajo constituye una presentacin del trabajo recientemente iniciado como Becaria de Perfeccionamiento en Investigacin de la Universidad Nacional de La Plata bajo la direccin del Profesor Carlos J. Escars. Nuestra propuesta busca analizar las formas de presentacin de los intentos de suicidio en sujetos adultos pertenecientes a la ciudad de La Plata, a fin de conocer el modo en que dicha problemtica se organiza psquicamente. Se efectuar una revisin bibliogrfica especfica a fin de ajustar nuestras herramientas conceptuales a la particularidad del objeto de estudio, el cual hemos delimitado en funcin de un marco terico referencial de perspectiva psicoanaltica. El trabajo de campo se llevar a cabo en Instituciones de Salud Pblica de la zona, en las cuales se entrevistar a la poblacin delimitada (sujetos de ambos sexos que sean hospitalizados bajo el diagnstico de intento de suicidio o intento de autoeliminacin) y a travs de la elaboracin de esa informacin se intentar realizar una reformulacin conceptual que nos permita construir estrategias de intervencin. Palabras clave Intentos de suicidio Adultos ABSTRACT PROGRESS OF RESEARCH ON SUICIDE ATTEMPTS. ANALYSIS OF ITS PSYCHIC DETERMINANTS IN ADULT SUBJECTS This paper intends to be a presentation of the recently started work as Scholarship holder of the Universidad Nacional de La Plata under the direction of Professor Carlos J. Escars. Our proposal seeks to analyze the ways of presentation of suicide attempts in adult subjects belonging to the city of La Plata, in order to know how this problem is psychically organized. We will carry out a specifical bibliographical review to adjust our conceptual tools to the particularity of the object of Studs, which has been defined in terms of a psychoanalytical referential framework. We will interview people -men and women- who are hospitalized in some Public Health Institutions of the area after trying to commit suicide. Our main goal is to process this information in order to make a conceptual reformulation that allows us to construct intervention strategies. Key words Suicide attempts Adults Introduccin: Los fenmenos denominados intentos de suicidio constituyen una problemtica compleja. Adems del inters que pueden generar desde el mbito de la Psicologa, constituyen un problema que atae al campo de la Salud Pblica debido a su significativa incidencia sobre la poblacin. El objetivo del presente Proyecto de Investigacin -iniciado como Becaria de Perfeccionamiento en Investigacin de la UNLP bajo la direccin del Profesor Carlos J. Escars- no es empero profundizar el estudio cuantitativo del fenmeno sino enfatizar la relevancia del caso por caso, rescatando la singularidad de cada uno de ellos. Nuestra propuesta ha sido designada Investigacin sobre las formas de presentacin de los intentos de suicidio en sujetos adultos pertenecientes a la zona de La Plata y Gran La Plata. Delimitacin y anlisis de los determinantes psquicos en juego y tiene como objetivo general indagar la forma de presentacin de los intentos de suicidio en sujetos adultos abordando su dimensin psicopatolgica desde una mirada psicoanaltica. No se pretende realizar una aproximacin epidemiolgica, sino que nos enfocaremos en aquello que excede al dato numrico, espacio que ocupa el sujeto en su singularidad. Introduciremos la definicin de un trmino que ser central a nuestros desarrollos: la nocin de suicidio. Etimolgicamente, la palabra deriva de dos vocablos en latn: Sui (de s, a s) y Cidium (del verbo caedes: asesinato) denotando la accin de darse muerte a s mismo. Fue utilizado en lengua inglesa ya en el ao 1636 y en francs en el 1734. Como lo plantean Elisabeth Roudinesco y Michel Plon en su Diccionario de Psicoanlisis, recin hacia finales del siglo XIX fue estudiado en Occidente desde una mirada cientfica, comenzando a ser considerado ya no un crimen o un pecado, o incluso el resultado de una posesin demonaca. Es decir, slo al convertirse en un indicador patolgico se sustrajo a la condena moral. En esta presentacin se plantear en un primer momento una resea del estado de la cuestin terica y explicitar nuestro marco terico referencial al momento de abordar el objeto de estudio En un segundo momento, describiremos el diseo metodolgico de nuestra investigacin y algunos de los primeros pasos trazados en esa direccin. Finalmente intentaremos realizar algunas puntualizaciones sobre las perspectivas de esta investigacin.
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Breve resea acerca del Estado de la cuestin terica Podramos ubicar los inicios del estudio cientfico sistemtico del suicidio en base a la formulacin que realiza E. Durkheim en 1897. Dicho autor, plante en su obra El suicidio su hiptesis de que la conducta suicida poda explicarse en virtud de criterios sociolgicos. Definiendo en su Introduccin suicidio como todo caso de muerte que resulta directa o indirectamente de un acto positivo o negativo, cumplido por la vctima misma, que saba deba producir ese resultado (p.5) elabora el concepto de suicidio anmico para explicar aquellos casos en que este responda a una repentina ruptura del equilibrio social, diferencindolo del suicidio egosta y el suicidio altruista. Esta corriente, que buscaba explicar la determinacin del suicidio como un fenmeno sociolgico, se contrapona a lo que se vena planteando desde la doctrina psiquitrica, la cual, de la mano de la escuela clsica francesa, situaba al suicida en la posicin del alienado. En contrapunto con el enfoque sociolgico, el enfoque psicoanaltico intenta dar cuenta de una dimensin que ste ignora, el aspecto psquico del acto suicida. Sealaremos brevemente que si bien S. Freud no se dedic especficamente a profundizar el tema, ya desde antes de haber conceptualizado la pulsin de muerte como nocin, hace referencias al mismo. Desde su artculo de 1886 Observacin de un caso severo de hemianestesia en un varn histrico, hace distintas referencias al suicidio, siendo la ltima en Esquema del Psicoanlisis, de 1938. Si continuamos con esta puntuacin, debemos considerar que alrededor de mitad del siglo XX, surgen teorizaciones psicolgicas en torno al suicidio que, tomando algunos aportes del psicoanlisis, consideran al suicida en sus aspectos fsico, psquico y social, y aducen los comportamientos suicidas a los desrdenes psicopatolgicos vinculados a la disminucin de las defensas yoicas. Otras vertientes - de ndole normativa- buscan determinar estilos de personalidad - entendidos como modo de funcionamiento estables del individuo- en determinados grupos de personas que los caractericen como individuos en riesgo, a travs del estudio de los resultados obtenidos mediante la realizacin de un proceso psicodiagnstico. En un estudio publicado en Argentina en 1980, denominado El suicidio, el psiquiatra francs Pierre Moron, lo presenta como un problema mdico al cual subyace siempre la bsqueda de comunicacin con el semejante. Del mismo modo, el manual de psiquiatra Psicofarmacologa - Psicodinmica IV, de Julio Moizeszowicz, hace referencia a Conductas, riesgos e intentos suicidas alegando que prcticamente todas las enfermedades mentales presentan un riesgo de suicidio aumentado. Plantea que mltiples investigaciones en el campo de la neurobiologa han intentado descubrir posibles factores determinantes o relacionados con las conductas suicidas, haciendo especial nfasis en el estudio del sistema serotoninrgico, sin embargo no se ha podido identificar un nico indicador de
riesgo fiable ligado a los neuro-receptores. Algo que se deja entrever a travs de la bibliografa consultada, es que el denominador comn de los suicidios efectivizados -sobre los que lgicamente ya no se puede intervenir- es la existencia de intentos de suicidio previos, de all la creciente relevancia otorgada al estudio de los intentos de suicidio no slo considerados en su negatividad (como suicidios no logrados). Debido a esto es que nuestro proyecto se abocar precisamente al estudio de los intentos de suicidio en su especificidad. Marco terico referencial Nuestra propuesta se sita dentro de una perspectiva psicoanaltica que considera, retomando a Sigmund Freud, que el origen de la motivacin inconciente de los impulsos suicidas estara en el retorno de las pulsiones hostiles hacia la propia persona. El nfasis de nuestro proyecto por lo tanto no estar puesto en la descripcin de los mtodos de autoagresin utilizados ni de la incidencia por gnero ni en la formulacin de probables acciones preventivas; sino en rescatar la singularidad, aquello que no hace serie dentro de un fenmeno que a raz de su complejidad no cesa de no sistematizarse bajo una uniformidad. Sigmund Freud aborda la temtica del suicidio en varios textos con un distinto grado de profundidad. En algunos de ellos -como Observacin de un caso severo de hemianestesia en un varn Histrico y La etiologa de la histeria (1896)- slo es mencionado el intento de suicidio como una de las reacciones aparentemente desmedidas que podan llegar a presentar los sujetos histricos. A su vez, en el caso Dora y en el caso del Hombre de las Ratas las tentativas de suicidio cobran cierta relevancia pero no son especficamente estudiadas. En cambio en 1910 Freud tiene una intervencin especfica sobre el tema que nos atae, en Contribuciones para un debate sobre el suicidio se interroga acerca de cmo es posible que algo logre superar la extraordinaria intensidad de la pulsin de vivir y plantea que slo podr echarse luz sobre el tema una vez que se profundicen los conocimientos sobre los estados melanclicos, tarea a la que se consagra en su artculo Duelo y Melancola escrito en 1915, en donde se dispone a comparar la melancola con el afecto del duelo a partir de la introduccin de los conceptos del narcisismo y de ideal del yo a su obra. Segn acota J. Strachey, Freud por lo general inclua bajo el trmino melancola lo que posteriormente otros autores describieron como estados de depresin. En este texto de 1915, Freud consigue exponer el proceso a travs del cual en la melancola una investidura de objeto es remplazada por una identificacin. Lo cual plantea en trminos de que el yo slo puede darse muerte si en virtud del retroceso de la investidura de objeto puede tratarse a s mismo como un objeto, si le es permitido dirigir contra s mismo esa hostilidad que recae sobre un objeto y subroga la reaccin originaria del yo hacia objetos del mundo exterior.[i] Ya en el ao 1920, el autor -en su texto Sobre la psicognesis de un caso de homosexualidad femenina- se-
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ala a partir del intento de suicidio que el ste se remite tanto a un cumplimiento de castigo (autopunicin) como al cumplimiento de deseo cumplimiento de castigocumplimiento del deseo (edpico). Este texto es abordado por J. Lacan en el Seminario IV, durante la Clase 6 del 9 de Enero de 1957: La primaca del falo y la joven homosexual donde pone en relieve el hecho de que lo que esta en juego en esta tentativa de suicidio es el aumento de tensin, por lo que el fenmeno debera considerarse reactivo, reactivo a una decepcin. Pero la complejizacin que propone el autor francs es que no slo se tratara de una vuelta hacia el sujeto de la agresin originalmente dirigida contra el padre, sino que adems se pone en juego una precipitacin (niederkommen) de la joven, quien tirndose a las vas hace un acto, se excluye de la escena. De este modo podemos pensar el pasaje al acto, una de las nociones a travs de las cuales Lacan trabaja la problemtica del suicidio y los intentos de suicidio, la otra es acting out. En su seminario X sobre la Angustia, instaura una distincin entre stas en el marco de su concepcin del Otro y de la relacin de objeto. El acting out como una demanda de simbolizacin que se dirige a Otro, y que se diferencia del pasaje al acto, un acto no simbolizable con el cual el sujeto queda al margen de toda simbolizacin. Si recurrimos al texto freudiano El yo y el ello, de 1923, hallaremos que en su quinto captulo se puede rescatar cierta diferenciacin de las organizaciones melanclicas, histricas y obsesivas frente al peligro de suicidio. El autor plantea que tanto en la melancola como en algunas formas de la neurosis obsesiva el sentimiento de culpa - que en casos menos extremos se limita a ser la expresin de una condena del yo por parte de su instancia crtica- se muestra de manera hiperintensa. La diferencia entre la melancola y la neurosis obsesiva radicara en que mientras en la primera un supery seversimo -gobernado por la pulsin de muerte- se abate con furia sobre el yo, logrando a menudo empujarlo hacia la muerte, en la neurosis obsesiva, el yo no se somete al castigo. En otras palabras, en la neurosis obsesiva el sentimiento de culpa es hiperexpreso, pero no puede justificarse ante el yo, lo cual lo protegera del peligro de intentar darse muerte. Es precisamente a la expresin de este sentimiento de culpabilidad (inconsciente) que Freud atribuye el fenmeno de la llamada reaccin teraputica negativa (negative therapeutische Reaktion). Este fenmeno fue delimitado en algunas curas psicoanalticas en las cuales el avance del anlisis en lugar de provocar alguna mejora provocaba un refuerzo del padecer de los individuos. Segn el autor, a este fenmeno subyace un sentimiento de culpa que halla su satisfaccin en la enfermedad y no quiere renunciar al castigo del padecer. Esta reaccin teraputica negativa vuelve a ser analizada en Esquema del psicoanlisis (1938). En este texto Freud plantea los tres vasallajes que afronta el Yo - el de de la realidad objetiva, el del ello y el del supery- y considera dos fuentes de resistencia al trabajo analtico
que poseen un origen diverso pero se pueden agrupar bajo la categora de necesidad de estar enfermo o de padecer: estas son el sentimiento de culpa -en el cual se puede reconocer el aporte de un Superyo que ha devenido hostil- y el trastorno (Verkehrung) de la pulsin de autoconservacin, un trastorno hacia lo contrario que explicara - en funcin de una desmezcla pulsional que liberara cantidades hipertrficas de la pulsin de destruccin hacia el propio sujeto- el accionar de quienes buscan permanentemente daarse a s mismos. Es aqu donde Freud supone que se podran ubicar aquellos que logran suicidarse, aunque es una articulacin que no deja esclarecida. Cuando Lacan trabaja en el Seminario V Las Formaciones Del Inconsciente, Clase 13 (1958) esta resistencia del sujeto -que relaciona con la reaccin teraputica negativa- aparece como el rechazo a su propia historia de quienes no aceptan el lugar -o el no lugar- en el que son ubicados por el deseo de la madre, quieren quedar expulsados de una cadena significante en la cual no encuentran su lugar de sujetos. Estos sujetos en pendiente al suicidio slo lograran -si consiguen su objetivoquedar paradjica y definitivamente instalados all, fijados a la cadena, ya que segn Lacan un sujeto en tanto muerto deviene un signo, una significacin coagulada, para los dems, es decir, los sobrevivientes. Esto puede servir para plantearnos, como una de las herramientas conceptuales que nos servirn para pensar la temtica de los intentos de suicidio, el paradjico resultado que ste implicara. Podemos acaso pensar en ciertos casos el intento de suicidio como un rechazo de un lugar que queda tanto ms coagulado cuanto ms exitoso sea ese intento? Delimitacin de nuestro objeto de Estudio Ahora bien, a fin de no extraviarnos a travs de las numerosas ramificaciones que podramos atisbar, como objeto de estudio circunscribiremos -dentro del fenmeno del suicidio- el intento de suicidio tal como ha sido elaborado desde el psicoanlisis. Nos limitaremos a estudiar este recorte -que a continuacin ser metodolgicamente explicitado- dejando a la vez abierta la posibilidad de ampliar su definicin durante el proceso de investigacin. Aspecto metodolgico: El presente proyecto el trabajo de investigacin posee un diseo de tipo cualitativo en la cual consideramos debe haber una relacin dialctica entre aquello de lo que dispone el investigador como acervo terico referencial y aquello que puedan aportar los sujetos a quienes pretende abordar como objeto de conocimiento. Por esta razn, el instrumento de recoleccin de datos que se elaborar ser una Gua de preguntas en base a las cuales se llevarn a cabo Entrevistas en profundidad que brindarn el material a ser analizado y articulado con nuestro marco conceptual. La poblacin que ser objeto de nuestra investigacin ser estar compuesta por sujetos adultos de ambos
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sexos que sean hospitalizados en instituciones de La Plata y Gran La Plata bajo el diagnstico de intento de suicidio o intento de autoeliminacin. Dicho trmino es utilizado por los profesionales mdicos para describir a todo paciente que haya ingresado al hospital luego de haber cometido - o referir haber cometido- un acto que amenaza la continuidad de su vida. Precisamente con respecto a este punto, consideramos que slo una vez hecho el anlisis del material estaremos en condiciones de discutir acerca de la exactitud que pudiera atribuirse a esta clasificacin diagnstica situacional. En cuanto a los criterios de inclusin establecidos, consideraremos personas adultas a aquellas pertenecientes al grupo etreo de entre 25 y 60 aos. Cabe aclarar que quienes participen de la investigacin lo harn de modo voluntario expresando su consentimiento. Perspectivas de la investigacin A esta altura de nuestra labor, y mientras se continan revisando las herramientas conceptuales disponibles, se ha establecido contacto con un Hospital pblico de la zona y se realiz un primer acercamiento a fin de observar las caractersticas de la poblacin consultante y posibilidades del trabajo de campo. Para ello se realiz una acotada observacin de campo en la Institucin, de la cual colegimos la siguiente informacin: se trata de un Hospital Zonal General de Agudos que recibe en promedio 800 consultas mensuales y cuenta con 120 camas de internacin y su rea programtica est compuesta por 14 Unidades Sanitarias de los siguientes barrios: Villa Elisa, City Bell, Villa Castells, Arturo Segu, Gorina, Tolosa y Hernndez. Presta sus servicios adems como hospital de ruta. Se nos informa que el Hospital no cuenta con un servicio sino con una Unidad de Salud Mental, lo cual implica que no dispone de camas propias para la internacin de pacientes ni guardia psiquitrica las 24 hs. Por lo tanto las emergencias de ndole psicopatolgica (en general: episodios de excitacin psicomotriz, estados confusionales, los denominados intentos de autoeliminacin, etc.) llegan a los consultorios de la guardia general y luego a la unidad de Salud Mental es puesto en conocimiento mediante un pedido escrito de Interconsulta por parte de los mdicos. En lo que respecta a la realizacin del trabajo de campo de esta investigacin, una de las opciones viables que cotejamos - tratando de hallar un momento adecuado a nuestro fin y a la vez poco perturbador para el funcionamiento institucional - sera entrevistar a los pacientes que ingresen con ese diagnstico una vez que fuera hecha la interconsulta a Salud Mental. Acompaando -en calidad de Profesional visitante- al psiclogo o psiquiatra a cargo, y manteniendo una entrevista individual una vez dado el consentimiento informado. El siguiente paso en nuestro plan de Actividades ser elaborar un pequeo protocolo que nos contar con el Consentimiento Informado de cada persona entrevistada e ir confeccionando el diseo de una Gua de preguntas que sirva como pauta en la recoleccin de los
datos durante el desarrollo de la entrevista en Profundidad, y funcione de modo orientativo procurando no movilizar un monto de angustia que pudiera resultar excesivo para las capacidades de elaboracin actuales del entrevistado. Dentro de las perspectivas que esgrimimos para el presente proyecto, se destaca la idea de construir una va para pensar estrategias que brinden la posibilidad de dar espacio a la palabra a aquellos sujetos que atraviesan esta circunstancia particular. A su vez, en el marco de nuestras actividades se intentar elaborar una sntesis que permita realizar cierta contribucin a las instituciones implicadas y sus miembros, a travs de la realizacin de actividades de formacin-informacin sobre la problemtica.
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NOTA [i] Sigmund Freud (1915-17) Duelo y Melancola en Obras Completas Bs.As.: Amorrortu Ed. Volumen XIV, pg. 23 BIBLIOGRAFA Cohen Agrest, D. (2007).Por mano propia. Estudio sobre las prcticas suicidas. Buenos Aires, Fondo de Cultura Econmica. Durkheim E. (1982) El suicidio. Madrid: Akal Universitaria. Freud, S. (1886) Observacin de un caso severo de hemianestesia en un varn Histrico en Obras Completas Bs.As.: Amorrortu Ed. Volumen I Freud, S. (1896) La etiologa de la histeria en Obras Completas Bs.As.: Amorrortu Ed. Volumen III Freud, S. (1901) Psicopatologa de la vida cotidiana en Obras Completas Bs.As.: Amorrortu Ed. Volumen VI Freud, S. (1905 [1901]) Fragmento de anlisis de un caso de Histeria en Obras Completas Bs.As.: Amorrortu Ed. Volumen VII Freud, S. (1909) A propsito de un caso de neurosis obsesiva en Obras Completas Bs.As.: Amorrortu Ed. Volumen X Freud, S. (1910) Contribuciones para un debate sobre el suicidio en Obras Completas Bs.As.: Amorrortu Ed. Volumen XI Freud, S. (1915-17) Duelo y Melancola en Obras Completas Bs.As.: Amorrortu Ed. Volumen XIV Freud, S. (1920) Sobre la psicognesis de un caso de homosexualidad femenina en Obras Completas Bs.As.: Amorrortu Ed. Volumen XVIII Freud, S. (1923) El yo y el ello en Obras Completas Bs.As.: Amorrortu Ed. Volumen XIX Freud, S. (1930) El malestar en la cultura en Obras Completas Bs.As: Amorrortu Ed. Volumen XXI Freud, S. (1938) Esquema del Psicoanlisisen Obras Completas Bs.As.: Amorrortu Ed. Volumen XXIII Habif, E. (2005) El suicidio: Una lectura socio-psicoanaltica desde la salud pblica, Buenos Aires, Ediciones en Salud Mental. Jinkis, J (1986) Interpretacin psicoanaltica del suicidio en Conjetural. Revista psicoanaltica N 10. Buenos Aires. Ediciones Sitio. Lacan, J. (1981). El seminario de Jacques Lacan. Libro 4: La Relacin de objeto. Buenos Aires: Paids. Lacan, J. (1999). El seminario de Jacques Lacan. Libro 5: Las Formaciones del Inconsciente. Buenos Aires: Paids. Lacan, J. (1990). El seminario de Jacques Lacan. Libro 10: La Angustia. Buenos Aires: Paids. Lacan, J. (1993). Psicoanlisis, Radiofona y Televisin. Barcelona, Espaa: Anagrama. Lacan, J. (2001). El seminario de Jacques Lacan. Libro 11: Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanlisis. Buenos Aires, Argentina: Paids. Moizeszowicz,J.(1998) Psicofarmacologa - Psicodinmica IV. Buenos Aires. Edit. Paidos. Moron, Pierre (1980) El suicidio. Buenos Aires. Edit. Abaco Roudinesco, E. - Plon, M. (1998) Diccionario de Psicoanlisis. Buenos Aires.Edit. Paids Vargas Castro, D .(2010) El Suicidio, sus estatutos y tica del Psicoanlisis en Affectio Societatis N 12. Colombia. Departamento de Psicoanlisis | Universidad de Antioquia.
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LA CONDUCTA ANTISOCIAL, DISOCIACIN, FALSO SELF Y CARCTER

Pelorosso, Alicia Elvira UBACyT, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Se muestran las conclusiones de varios proyectos afines UBACyT. realizados en el Instituto de Investigaciones Psicologcas. Fac. Psicologa. UBA. especialmente el ultimo proyecto P07, Trastorno antisocial en jvenes y adultos en conflicto con la ley, potenciales psquicos de salud y capacidad para el cambio psquico. El conjunto de los proyectos muestran ciertas caractersticas en los sujetos jvenes y adultos internos estudiados en dos penitenciaras nacionales, mayoritariamente relacionadas con una disociacin yoica. Se estudiaron variables para conocer la capacidad y las probabilidades de reinsercin social. La investigacin P07 incluyo entrevistas semidirigidas, la evaluacin de los test del rbol (Koch, 1952) y del Dibujo de la Figura Humana (Koppitz, 1968, DFH). La muestra fue comparada con poblacin sin conflictos con la ley (PC) de igual condicin educativa y nivel socioeconmico. Las variables psicolgicas y sociales estudiadas se relacionan con la organizacin yoica, el medio ambiente y los proyectos personales. Los sustentos tericos son los conceptos de S. Freud (1916 ,1925), Winnicott, D. 1947) y Winnicott C. (1977) y otros, tomando la Tendencia Antisocial (TA) como antecedente de la conducta antisocial y al Trastorno del Carcter como patologa. Las conclusiones indican la importancia de tratar este problema en forma temprana antes que la conducta antisocial confiera sus beneficios. Palabras clave Conducta antisocial Potenciales psquicos ABSTRACT ANTISOCIAL BEHAVIOR, DISSOCIATION, FALSE SELF AND CHARACTER Shows the findings of several related projects UBACyT. conducted at the Institute for Psychological Research. Psychology Faculty. UBA. P07 especially the last project, Antisocial Disorder in Young People and Adults in Conflict with the Law, Potential Mental Health and Mental Capacity for Change. All the projects show certain characteristics of subjects studied youth and adult inmates in two national penitentiaries. It was mostly a profile of traits related to a dissociation ego. We studied a group of variables to determine the capacity and the chances of social reintegration. P07research included semi-structured interviews, assessment of the test tree (Koch, 1952) and Drawing the Human Figure (Koppitz, 1968, DFH). The sample was compared with people without conflicts with the law (PC) of equal educational and socio economic status. The psychological and social variables studied are related to the ego organization, environment and personal ambitions. The theoretical underpinnings are the concepts of S. Freud (1916, 1925), Winnicott, D. 1947) and Winnicott C. (1977) and others, taking the Trend Antisocial (TA) as background to the antisocial behavior and the Disorder of the Character as pathology. The findings suggest the importance of treating this problem early before that antisocial behavior conferring their benefits. Key words Antisocial behavior Potential psychic
Contenido del Trabajo El reconocimiento del medio ambiente familiar y social como un factor importante en la construccin del ser humano esta ya aceptado en las ciencias sociales. Seria imposible mencionar a todos los autores del campo psi. que investigaron sobre los factores que afectan dentro del medio familiar el desarrollo y el crecimiento vinculado a la salud en general o a la enfermedad psquica especialmente en las patologas que se relacionan con la conducta antisocial. Winnicott (1956), bowlby (1989), Slapak, S. Cervone, N (1997), Grego, B. (1998). Guex (1970), sostienen que la angustia del abandono y la inseguridad afectiva nacen de la privacin inicial de amor y cuidado. Las circunstancias traumticas que privaron al nio de seguridad afectiva se produjeron durante los primeros aos cuando su desarrollo estaba an por cumplirse y por lo tanto, la adquisicin del sentimiento de autovaloracin no se haba producido. No se trata de un sentimiento de valor que se perdi sino que nunca se adquiri. David (1979), enriqueciendo ste planteo, describe la vulnerabilidad subjetiva, marginalidad econmica del grupo familiar y social del nio y/o adolescente como factores que favorecen el desarrollo de conductas antisociales. Para Celener, G. (1998), las fallas tempranas son uno de los predictores del delito violento en la vida adulta, que afectan el desarrollo del pensamiento como proceso secundario, el cual permite la simbolizacin, como tambin la percepcin de un proyecto de vida. Los psicoanalistas ampliaron tempranamente sus preocupaciones a otras patologas que no fueran las neurosis o las psicosis e incluyeron patologas de carcter fronterizas que incluye la delincuencia por sus caractersticas yoicas. En 1916, Freud haba descrito ciertos actos de preadolescentes y adolescentes, tales como el robo, las estafas, los incendios intencionales, entre otros, realizados por individuos que fi187
nalmente lograron posteriormente una adaptacin social. Describa una patologa neurtica, como surge en Rasklnikov, el protagonista de Crimen y castigo en la obra de Dostoyevski. En esta obra, citado como El mejor conocedor del alma humana de todos los tiempos por el prestigioso escritor austriaco Stefan Zweig, dice que Dostoievski emplea juegos de palabras especialmente con la polisemia. En el texto original en ruso, se puede apreciar el doble sentido en los nombres de los personajes principales, que no pueden apreciarse en las traducciones: Rodion Romanovich Raskolnikov: raskol en Ruso quiere decir Escisin. En este tipo de casos las personas estn sufriendo un opresivo sentimiento de culpa, descono-ciendo su origen, y despus de haber cometido una fechora esa opresin se mitiga. Marco Terico En 1947, Winnicott propone como antecedente de la delincuencia a la Tendencia Antisocial (TA), un estado que se originara en la infancia, con manifestaciones de conductas agresivas tempranas, rebeldas extremas, fugas del hogar, robo, etc. Una caracterstica muy importante de la conducta antisocial es que carece de sentimiento de culpa, esta ausencia de culpa ya estaba presente en la descripcin realizada por Freud en el prologo del libro de Aichhorn (1925) Juventud descarriada. En este prologo se advierte un cambio importante en Freud, porque esta describiendo patologas no neurticas, consistente en que se ha perdido la capacidad para sentir culpa y por ende el acto delictivo no resultara efecto de la necesidad de castigo del sper yo. La TA es una conducta defensiva que Winnicott incluye en los trastornos del carcter, debido a su origen temprano, cuando el yo esta en formacin que surge como reaccin a una deprivacin temprana, constitutiva en un momento del desarrollo, deprivacin del medio familiar y a la postre social. Los antecedentes infantiles de la TA, son la conducta violenta, agresividad, robo infantil, desafos tempranos, fugas, conducta que al prolongarse en el tiempo, sobre todo por falta de contencin y preocupacin de los adultos puede concluir fcilmente en conductas antisociales descriptas por el DSM. Una vez en esta, obtenido el beneficio secundario con el robo o el goce de la pulsin agresiva, el camino inverso es casi imposible. La TA. se describe con el fin y bsqueda de una buena experiencia que se ha perdido, en conjunto con el papel que se le otorga a un ambiente estable que soporte la tensin resultante del acto violento provocado por la perdida, su caracterstica principal es la escisin del yo (Winnicott 1958). La clasificacin del DSM IV contempla dos formas de la conducta antisocial para los adultos y uno para la niez y la adolescencia. La TA seria semejante al trastorno disocial, que forma parte de los trastornos de Dficit de Atencin y Comportamiento perturbador; estos se clasifican como trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia. Uno de los criterios para el Trastorno Antisocial de la personalidad es que debe haber pruebas de un trastorno disocial de comienzo previo a los 15 aos. De acuerdo a nuestro criterio, el Trastorno Antisocial, seria una forma ms evolucionada de la T A. que incluye una deformacin de la personalidad como rasgo de carcter.
Esta representa una deformacin de la estructura yoica que mantiene su integracin, en estado siempre de tensin, angustia, compulsin y recelo entre otras. Constituye una formacin patolgica en la que se ha perdido la esperanza de recuperar lo perdido (referida a recuperar etapas infantiles de contencin, seguridad y afectos). Resulta as una organizacin defensiva temprana de la personalidad que deviene en Falso Self protector. El Yo permanece organizado y oculta una fuerte disociacin interna, con aislamiento afectivo, incapacidad de establecer vnculos estables, un fuerte sentimiento de vaco. De acuerdo con Winnicott, D. en Prdida y Recuperacin del Sentimiento de culpa. (1958, Pg. 32): El beneficio secundario de la conducta antisocial es muy alto, por lo que es difcil su cambio. Resulta as una organizacin defensiva temprana de la personalidad que deviene en un Falso Self protector que tiene como caracterstica ms importante la defensa del verdadero Self, para evitar angustias o vivencias dolorosas.. El Yo permanece organizado y oculta una fuerte disociacin interna, con aislamiento afectivo, incapacidad de establecer vnculos estables y un fuerte sentimiento de vaco. As como los sntomas en las neurosis se caracterizan por contener el conflicto, en la conducta antisocial, se procura objetivar y exteriorizar los elementos extraos, no reconocidos como propios. Este punto es de suma importancia como alternativa teraputica, en cuanto a la dificultad de interiorizar sus elementos para los tratamientos teraputicos que lleven a la reinsercin de los internos en la sociedad. Sobre la investigacin Las conclusiones aqu mostradas se apoyan en los datos obtenidos en las investigaciones UBACyT, AP 011(2001-3), AP 612- (2003-4), AP 07,(2008-10) presentadas en las IX, XI y XVI Jornadas de Investigaciones. De las entrevistas se analizo la composicin familiar, la escolaridad, los grupos de pares en la adolescencia, la vida laboral y los proyectos de vida. El promedio de sujetos entrevistados fue de 100 y la poblacin comn 80 personas, seleccionadas con escolaridad primaria o secundaria incompleta y que realizaran trabajos que no fueran de alta complejidad, ya que estos fueron los datos conseguidos en las entrevistas del proyecto AP. 011 (2003) y P07 (2010). Se administraron entrevistas semidirigidas a 111 internos, (en adelante PI) de dos penales de la Provincia de Buenos Aires, para conocer: la presencia de proyectos de vida ajustado a criterio de realidad, el entorno familiar actual favorable o no, la historia familiar y delictiva. Se aplicaron dos tests: el rbol y del DFH, para evaluar variables[i] o caractersticas acerca del -control de la impulsividad, -de las tendencias agresivas y -fortalezas yoicas para el control de las adicciones. Se propone que las capacidades de insercin social de los internos dependen en gran parte de que se alcance un cambio psquico, relacionado con 1-la posibilidad de encontrar contencin y aceptacin del contexto familiar, 2-una menor dependencia a los usos de drogas y 3-un mejor autoconocimiento en cuanto a sujeto de su historia.
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Resultados obtenidos, reflexiones, conclusiones. Se evaluaron los datos psicosociales y los indicadores de los tests. (4), se contrastaron entre si en PI. En ambas muestras la poblacin de PI, (N: 111) y con la muestra de PC. (N: 80) para descubrir la presencia de relacin entre los tests y las entrevistas. No se encontr relacin importante en PI. en: la edad, el estado civil, la tenencia de hijos, la escolaridad, el consumo de drogas. 1-En estado civil el porcentaje ms altos es para los soltero con el 58 %, concubinato 35%, casado 4%, separado 3%. 2- los estudios alcanzados, el 30% tiene primaria incompleta, el 57% primaria completa, 11% secundario incompleto. 3-Se encontr una relacin entre la edad y el consumo de drogas: entre los 21 aos y 27 aos el consumo de drogas es del 59%, entre los 18-19 aos el 6,5 % y entre los 27- 43 aos el 34,8%. 4- el 51% del total, declararon consumo de drogas; 5-La reincidencia entre consumidores y no consumidores de droga era casi parejo, del 50%, c/uno. En cuanto a la historia familiar, la mayor ausencia es el padre por distintos motivos. El ingreso al consumo de drogas se inicio entre los 12 y los 14 aos, con fuerte adhesin a grupos delictivos y violentos tempranos. El test del rbol diferenci significativamente a PC de PI. en las variables de mecanismos defensivos rgidos, impulsividad, bloqueo, autodesvalorizacin, agresividad?. Estos mecanismos defensivos en conjunto componen las caractersticas de las patologas ms severas. En el DFH las variables que diferencian significativamente fueron: desvalorizacin como estado emocional, (esta puede relacionarse con la situacin de encierro), repliegue, rigidez, fuga en la fantasa, compensacin, como mecanismo de defensa, robo, impulsividad como conducta, estos resultados tienen amplias coincidencias con las variables del rbol, fortificndose de este modo la evaluacin. Conclusiones Las caractersticas de personalidad y las variables psicosociales mostradas explican y fortifican las formulaciones anteriormente realizadas por los autores que estudiaron la conducta antisocial. Es necesario aclarar el significado de la expresin trastorno del carcter. Como lo ha sealado Fenichel (1964), cabe preguntarse si existe algn anlisis que no sea un anlisis del carcter. Todos los sntomas son el resultado de actitudes especficas del yo, que en el anlisis aparecen como resistencias y que han sido adquiridas durante los conflictos infantilesLos trastornos del carcter no constituyen una unidad nosolgica. Los mecanismos en los que se fundan pueden ser tan diferentes como aquellos en los que se basan las neurosis sintomticas. Creemos el deterioro descrito involucra a los roles familiares esencialmente y al factor social. Al referirse a la funcin paterna Winnicott (En Dupart 2005 Pgs. 107-109), sealaba su importancia en cuanto la presencia del papel paterno con funciones que serian fundamentales para un desarrollo sano del nio. En la poblacin de PI. vimos que los padres tuvieron muy poca presencia Las investigaciones realizadas nos permiten comprender cmo los componentes del proceso del deterioro socialeconmico, falta del control sobre el uso de drogas y el deterioro familiar, tienen efecto sobre los antecedentes
delictivos. En nuestro medio no estn mayoritariamente garantizando los factores sociales imprescindibles para el desarrollo mas sano del sujeto humano. Con el beneficio secundario a travs del robo y la droga y en comn los intereses, los adolescentes antisociales se unen formando una pandilla que reemplaza a la familia que ha fracasado en brindar proteccin y posibilidad madurativa; estos grupos poseen una organizacin cuyas normas o reglas le dan identidad, evitan el caos interno consecuencia de la disociacin (Winnicott 1991) en la integracin yoica, Estos grupos son una familia nueva y diferente. Posibilita la huida evitativa de cualquier sntoma como la angustia, la preocupacin, la culpa. Esta nueva familia pasa a ser el grupito de amigos que van a transmitirse entre si, los nuevos ideales y brinda a los integrantes la tranquilidad de tener ideales compartidos y el hecho de no ser cuestionado por sus acciones; asimismo tienen la tranquilidad de que la droga siempre les ser provista. Segn Quiroga y Cryan, (2003/4), En cuanto a realizar un tratamiento psicolgico, estas personas tienen dificultades tcnicas y metodolgicas para su abordaje, dado que se caracterizan por desconexin afectiva y cognitiva y conductas amenazantes de odio y descalificacin del otro combinadas con estados de vaco mental y desvitalizacin. Un momento de alto riesgo de desercin es el inicio del tratamiento, debido a las dificultades de estos pacientes y sus familias para establecer vnculos estables, asumir las funciones parentales y desconocer las consecuencias futuras de sus conflictos. Si bien convenimos que desde las polticas gubernamentales hay una fuerte responsabilidad por la falta de atencion y por la pobreza, esta patologa es un cuadro que no necesariamente alcanza a todos adolescentes o jvenes. Hay un factor familiar que afecta directamente al nio y al adolescente y que es importante descubrir tempranamente, a travs de sus manifestaciones como se muestra en la TA. para realizar intervenciones antes de la pubertad y de la adolescencia. Despus de cierta etapa, hay una justificacin de sus acciones desde la patologa que dice que la sociedad me debe algo, no muy definido, proporcionndole de este modo el retorno al principio del placer an a costa de la vida. Se realiza una transferencia incondicional de las responsabilidades familiares a la sociedad en general, liberando de este modo de algn tipo de resentimiento o angustias dirigido a su grupo familiar. La pulsin agresiva y de muerte domina el escenario frente a la frustracin y la castracin. Winnicott en 1993 dice que: La sociedad siente que hay una necesidad de controlar y vengarse de estos ataques. La prevencin no solo ha sido una tarea rechazada, sino tambin desconfiada por el psicoanlisis y las distintas escuelas psicolgicas. Para los psiclogos que siempre han trabajado con el relato y el despus de. La tarea temprana con familias, puede ayudar a un mejor pronstico, que debe sumarse a un compromiso de polticas de estado para un mejor presente y futuro social.
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NOTAS 1-Lics. Mariana Tezn, Griselda Almirn, Karina Pasquale, Gisela Lado, Juan Gonzlez; Estela Spano, Laura Garca Domench, Natalia Arlandi. 2 - Registro Nacional de la Propiedad Intelectual. Los tems fueron evaluados y corresponden al documento interno realizado para desarrollar el proyecto de investigacin: Tabla de tems y Variables para el test del rbol: incluye desarrollos de k. koch, E. Hammer y Buck. Direccin Nacional del Derecho de Autor, Nro 795850 del 16/10/09. 3- El test DFH fue evaluado por el Complejo de tems emocionales del DFH. Pautas de evaluacin, documento interno de equipo. Direccin Nacional del Derecho de Autor: expedientes Nros: 463538, 27 de febrero 2006 y 732912, del 19 febrero 1997. Registro Nacional de la Propiedad Intelectual. 4- Los grficos y tablas se pueden consultar en la Revista del Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicologa, Investigaciones en Psicologa. Ao 2010. BIBLIOGRAFA Agamben, Giorgio (1998): Homo sacer. El poder soberano y la ruda vida. Pre-Textos, Barcelona. Aichhorn A. (1925). Wayward youth. London: Imago Publishing Company (1951). Juventud descarriada. Martnez de Murgua. Bs. As. (1956). Barrionuevo, Sarmiento, Varela, Sragowitz & Marques (2004). Adolescentes, drogas y repeticin de actuaciones transgresoras. En Memorias de las XI Jornadas de Investigaciones. Vol. 2, Pgs. 347-349. Fac. de Psicologa, U BA. Bowlby, J (1964). Los efectos contraproducentes de la privacin de los cuidados maternos. En: Los cuidados maternos y la salud mental/ 2a. ed. Bs. Aires: Humanitas, p. 13-78 Celener, G. (1998). El cuestionario desiderativo. Su utilidad para la deteccin precoz de conductas de riesgo agresivo en los adolescentes. Revista del Instituto de Investigaciones de la Fac. de Psicologa /UBA. Ao 3- Nro2. 1998. Pg. 727. David, P. (1979). Conflictos en el menor que delinque y Factores psicgenos en Sociologa criminal juvenil. Buenos Aires. De Palma. Dostoyesky, F. (1866). Crimen y Castigo. Bajada el 7/7/2011 de la Web: http://es.wikisource.org/wiki/Crimen_y_castigo. Duparc F. (2005). El padre en Winnicott Es suficientemente bueno? En Bouhsira J. Durieux M-C. Comp.: Winnicott inslito. Nueva Visin. Bs. As. Fenichel, O. (1964). Teora Psicoanaltica de las Neurosis. Paids. Bs. As. Freud S. (1925); Prlogo a August Aichhorn; O. Compl. Tomo XIX AE. Bs. As. Freud, S. (1916). Algunos tipos de carcter dilucidados por el trabajo psicoanaltico, en Obras Completas, Tomo XIV. Amorrortu Editores. Bs. As. 1998. Pg. 313. Friedlander, K. (1961). Psicoanlisis de la delincuencia juvenil. 3a ed. Bs. As: Paids. 422 p. Gergen, K (1992): El yo saturado, Barcelona, Paids. Guex, (1970). La neurosis de abandono, Buenos Aires, EUdeBA, Kliksberg, B. (2001). La pobreza criminal. Crecimiento de la delincuencia en Amrica Latina. En Encrucijadas, Vol. 11, numero 1, Pgs. 28-37 Lipovetsky, G. (1993). El imperio de lo efmero, Anagrama, Barcelona. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. (DSM IV, 1995). -Masson, S. A. Barcelona. Marchiori, H. (1973). Introduccin al estudio psicolgico del delincuente. En Psicologa de la conducta delictiva. Bs. As. Pannedille
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ESTUDIO EXPLORATORIO DEL TEST PROYECTIVO DE WARTEGG EN ADULTOS JVENES DE LA PROVINCIA DE UBLE, CHILE
Pino Muoz, Mnica; Martnez, Soledad Universidad del Bo Bo. Chile
RESUMEN I. Resumen El Wartegg-Zeichentest (WZT) viene considerado como un test proyectivo grfico que permite el emerger de valiosa informacin referente a la estructura y dinmica de personalidad (Scarpellini, 1992). Numerosos estudiosos, le atribuyen una gran potencialidad diagnstica y utilidad clnica, adems de reconocer empricamente su confiabilidad y consistencia (Crisi, 2007; Buccaro, Rubino y Muzzatti, 2002; Caricchia, DAngerio y Lonoce, 2000; Roivanen, 2009; Torazza, 1993). El WZT permite, a travs, de la expresin grfica la configuracin de contenidos especficos; estos contenidos vienen suscitados a partir de los 8 estmulos que lo conforman y que sustentan su potencial proyectivo (Scarpellini, 1992). Evala las siguientes dimensiones de personalidad: conciencia de s, afectividad, intencionalidad y ambicin, super yo, agresividad, racionalidad, sensibilidad y por ltimo la capacidad de establecer relaciones interpersonales positivas. La pregunta central que sustenta y gua este estudio es la siguiente: los contenidos evidenciados en la validacin original y corroborada en otros contextos socioculturales europeos son consistentes en mbito local (latinoamericano)? Los resultados del estudio nos confirman la pregunta inicial de la investigacin, abrindonos inicialmente la posibilidad de utilizar el WZT en mbito local, de modo consistente y vlido. Palabras clave Test Wartegg Instrumentos proyectivos grficos Validez Consistencia ABSTRACT EXPLORATORY STUDY OF WARTEGG PROJECTIVE TEST IN ADULTS AND YOUNGSTERS OF UBLE AREA, CHILE I. Abstract The Wartegg-Zeichentest (WZT) test is considered as a graphic projective test that allows knowing valuable information about personality structure and dynamics (Scarpellini, 1992). Several scholars attribute to it a big potential for diagnosis and a great clinical usefulness. Its reliability and consistency are also empirically recognized (Crisi, 2007; Buccaro, Rubino y Muzzatti, 2002; Caricchia, DAngerio y Lonoce, 2000; Roivanen, 2009; Torazza, 1993). The WZT brings trough graphic expression, the configuration of specific contents; these contents emanate from the 8 stimuli that conform it and that are the source of its projective potential (Scarpellini, 1992). WZT evaluates the following personality dimensions: self conscience, affectivity, intention and ambition, super ego, aggressiveness, rationality, sensitivity and, lastly, capacity to engage in positive interpersonal relationships. The main question that guides this study is: Are the contents showed by the original validation, and confirmed by other European socio-cultural texts, consistent to local context (Latin-American)? The results of this study confirm the initial research question, opening the preliminary possibility of using WZT in the local context, in a consistent and valid basis. Key words Wartegg Test Graphic projective tests Validity Consistency
1. Presentacin Del Problema El Wartegg-Zeichentest (WZT) viene considerado como un test proyectivo grfico que permite el emerger de valiosa informacin referente a la estructura y dinmica de personalidad (Scarpellini, 1992). En efecto, numerosos estudiosos, le atribuyen una gran potencialidad diagnstica y utilidad clnica, adems de reconocer empricamente su confiabilidad y consistencia (Crisi, 2007; Buccaro, Rubino y Muzzatti, 2002; Caricchia, DAngerio y Lonoce, 2000; Roivanen, 2009; Torazza, 1993). El WZT se caracteriza por ser un test de personalidad ampliamente valorado y utilizado en mbito internacional (Crisi, 2009; Pfeiffer, 1984; Torazza, 1993) no slo por su potencialidad diagnstica, sino tambin por la facilidad y rapidez de administracin. Tomando en consideracin las ventajas y potencialidades atribuidas a este instrumento, cobra sentido plantearnos la posibilidad de utilizar el WZT en mbito local, para lo cual se propone realizar un primer estudio exploratorio de su consistencia a nivel local. El WZT se constituye como un instrumento proyectivo que permite, a travs, de la expresin grfica la configuracin de contenidos especficos; estos contenidos vienen suscitados a partir de los 8 estmulos que lo conforman y que sustentan su potencial proyectivo (Scarpellini, 1992). A partir de la informacin antes sealada, surge la pregunta central que sustenta y gua este estudio: los contenidos evidenciados en la validacin original y corroborada en otros contextos socioculturales europeos[1] son consistentes en mbito local?
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2. Justificacin Estudiar este instrumento constituye una posibilidad valiosa de enriquecer la prctica psicodiagnstica y clnica, con aportes que permitan progresivamente la implementacin del WZT en la realidad local. As tambin, constituye una contribucin desde la perspectiva terica y prctica, pues este instrumento si bien presenta una amplia utilizacin en contexto internacional, especialmente europeo, evidencia menos uso y desconocimiento en mbito latinoamericano y especficamente en Chile, por lo que su estudio adquiere gran relevancia. Finalmente es posible considerar en la actualidad, su masiva utilizacin en mbito laboral, como instrumento de seleccin de personal (Crisi, 2009; Ravecca, 2003). 3. Objetivos General y Especficos El Objetivo General de esta investigacin consiste en la exploracin de validez de contenido y consistencia del WZT en poblacin de adultos jvenes de la Provincia de uble. Objetivos Especficos Recopilar la serie normativa de las representaciones del WZT en contexto local. Evaluar la expresin de caractersticas cualitativas del WZT en mbito provincial. Confrontar la serie normativa evidenciada en el contexto de origen del instrumento, con la normativa emanada de la realidad local de la provincia de uble. Comprobar la consistencia interna del instrumento. 4. Marco Terico Presentacin del Wartegg-Zeichentest (WZT) El Wartegg-Zeichentest (WZT) fue ideado entre los aos 1934 y 1950 por Ehrig Wartegg[2], quin recibe su formacin disciplinaria en el Instituto de Psicologa de Leipzig[3]. Wartegg, desde el inicio de su formacin disciplinaria se caracteriza por el mpetu investigativo y la consonancia terica con Felix Krueger, rector del Instituto de Leipzig en aquel entonces y exponente principal de la Psicologa de la Totalidad o Psicologa de la Ganzheit (Torazza, 1993). Durante su permanencia en la Escuela de Leipzig, Wartegg ide un test grfico de personalidad, denominado Zeichentest. Este instrumento fue objeto de numerosas revisiones empricas hasta el punto de alcanzar slidas bases cientficas (Scarpellini, 1992; Wartegg 1972). Wartegg (1972; 1990). Descubri, a travs de la aplicacin de su instrumento, la existencia de fuertes relaciones entre la manera de dar forma, - entre el modo en que los sujetos construan un dibujo a partir de un estmulo inicial[4] - y las caractersticas de personalidad de stos mismos. Por lo que advierte, el gran potencial proyectivo y diagnstico de los estmulos que componen su Zeichentest (Bianchi, Crisi y Di Renzo, 1996; Roser, 1959; Scarpellini, 1992; Torazza, 1993). Wartegg motivado por sus hallazgos no cesa de indagar en las cualidades de su test, en las funciones que despierta y en las formas de interpretacin posible; actividad que se hace patente en 1953, cuando publica una
nueva y ms completa versin de su Zeichentest (Wartegg 1972, 1990). Versin, en la cual aparecen valiosas retroalimentaciones de autores nacionales e internacionales, pues el trabajo de Wartegg desde sus orgenes se caracteriz por amplia difusin y por despertar un fuerte inters en mbito psiquitrico y psicolgico. Inters, por la consistencia interna demostrada por el instrumento y por la precisin diagnstica que lo caracteriz tempranamente (Scarpellini, 1992; Wartegg, 1990). No obstante, a estas potencialidades su difusin y masificacin se mantienen discretas[5] si lo comparamos con otros instrumentos proyectivos contemporneos en aparicin y similares en confiabilidad, tales como el Test de Rorschach[6]. 5. Elementos centrales del Instrumento Estmulos del WZT Los estmulos que componen el WZT se caracterizan por ser pobres, ambiguos y no estructurados, aspectos caractersticos del material proyectivo. Especficamente el WZT est compuesto por ocho estmulos, los cuales se encuentran enmarcados en recuadros negros de cuatro centmetros cada uno, dispuestos uno junto al otro, formando dos filas en un solo protocolo (Scarpellini, 1992, Wartegg, 1972, 1990). Resulta interesante subrayar que el autor retiene que todos los tentativos llevados a cabo en vista a cambiar las cualidades, el nmero de los estmulos, la ubicacin en el espacio y la disposicin en el protocolo han resultado ineficaces, ya que la fuerza arquetpica de los estmulos no se ha visto aumentada, por el contrario se ha evidenciado una disminucin de sta (Wartegg 1972, Torazza, 1993). En efecto, la eleccin de los ocho estmulos que componen el instrumento no ha sido antojadiza o azarosa, sino que se justifica en el conocimiento adquirido en ms de 10 aos de investigacin y un serio sustento estadstico (Wartegg, 1972; Scarpellini, 1992; Torazza, 1993; Crisi, 2007). Wartegg (1990) sostiene que cada estmulo presenta cualidades especficas, un contenido simblico arcaico, una experiencia evocada y una alternativa de personalidad. Del anlisis de estos elementos se desprenden las esferas psquicas o caractersticas de personalidad que proyectan los ocho estmulos y que vienen evaluadas por el instrumento (Wartegg, 1972, 1990; Scarpellini, 1992, Torazza, 1993). El estmulo 1, est constituido grficamente por un punto ubicado en el centro de un cuadro. Evoca la experiencia psquica del reencuentro consigo mismo, con la propia identidad, por lo tanto evaluara la esfera psquica de la configuracin del yo, la conciencia de si mismo y la identidad. Este cuadro evoca la imagen arquetpica del inicio, de centro, de ser lanzado al mundo[7]. Una pequea lnea ondulada, constituye la caracterstica fundamental del estmulo 2. La esfera psquica evaluada en este apartado es la afectividad y la experiencia evocada es aquella de contacto y vnculo. La imagen arquetpica caracterstica de este estmulo se relaciona con el inicio vital, la emocin y la excitacin que suscita o amena-
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za la vida, y la capacidad de adaptacin afectiva. El estmulo 3, se encuentra confirmado por una serie de tres lneas paralelas con crecimiento ascendentes. La imagen arquetpica contenida en este estmulo es la salida, el empuje, la superacin, amplitud y profundidad; por lo tanto, la experiencia evocada es la intencionalidad, el esfuerzo individual y la ambicin. El estmulo 4, est constituido por un pequeo cuadrado negro, cuya imagen arquetpica comporta una resonancia de amenaza y culpa. Segn los hallazgos del autor (Wartegg, 1972) evoca una zona del inconsciente que alberga la culpa y el miedo. Este cuadro evala la esfera psquica del super yo, el nivel de conciencia y la relacin paterna. Dos lneas contrapuestas conforman el estmulo 5 del WZT. La dimensin de personalidad evaluada es la agresividad, su orientacin interna o externa. La experiencia evocada por este estmulo es la vitalidad, el control volitivo y la reaccin ante los obstculos. La imagen arquetpica que caracteriza este signo es la oposicin como resistencia. Una lnea horizontal y una vertical caracterizan al estmulo 6, cuya experiencia evocada es la integracin y conduccin racional. La imagen arquetpica que acompaa este cuadro representa la oposicin como divisin y la capacidad/necesidad de organizacin. Este cuadro evala el rea psquica de la racionalidad y dotacin intelectual. El estmulo 7 est compuesto por un medio crculo punteado, cuyas cualidades principales son la delicadeza, la precisin y la articulacin fina. La imagen arquetpica evocada es la delicadeza de los sentimientos, manifestando la dimensin de la sensibilidad y relacin con la feminidad y figura materna. Por ltimo, el estmulo 8 se encuentra conformado por un arco, caracterizado por la imagen arquetpica que evoca el vnculo, armona y proteccin. Las cualidades del estmulo estimulan a cerrar de forma armoniosa y circular el signo. La experiencia evocada es la cordialidad, equilibrio y seguridad y evala la disposicin a establecer relaciones personales positivas. 6. Procedimientos Interpretativos Dentro de los procesos interpretativos del WZT, Wartegg (1972, 1990) reconoce la existencia de dos modalidades interpretativas de los resultados del instrumento. Para los fines de este estudio se utilizarn como criterios interpretativos la serie normativa y el anlisis de las cualidades contemplado en el anlisis formal. Anlisis de las cualidades Este anlisis comprende las cualidades expresivas y grficas de los estmulos, pues Wartegg (1972) sostiene que estos aspectos se encuentran estrechamente relacionados. Avalado en la praxis investigativa, enumera ocho cualidades con sus correspondientes alternativas para cada uno de los estmulos que componen su instrumento. Este anlisis se encuentra sustentado estadsticamente, no slo por las investigaciones pioneras
llevadas adelante por el autor, sino tambin por estudios posteriores de otros autores que tenan por finalidad corroborar la validez y confiabilidad del instrumento (Roser, 1959; Scarpellini,1992) Estas cualidades pertenecen a tres categoras diferentes. La primera categora corresponde a cualidades relacionadas a aspectos de forma, de tamao y posicin de las representaciones, la segunda con cualidades expresivas y la ltima categora se relaciona con cualidades relativas al significado o contenido del dibujo (Torazza, 1993; Crisi, 2007). Por lo tanto, el criterio cualitativo encerrara no slo propiedades arquetpicas, sino tambin proyectivas y grficas, aspectos considerados caractersticos del instrumento. El anlisis de las cualidades consiste en evaluar cada uno de los ocho dibujos del protocolo segn las cualidades positivas o negativas propuestas por el autor. Este procedimiento permite obtener una estima cuantitativa para determinar si la representacin ha sido realizada en consonancia o no con las cualidades del estmulo (Scarpellini, 1992). Si la realizacin es consonante con las cualidades de los estmulos se puede retener que el sujeto manifiesta un desarrollo armnico. De lo contrario, el autor postula que se evidenciaran dificultades e inhibiciones en la dimensin de la personalidad evaluada (Torazza, 1993; Pfeiffer, 1984 y Crisis, 2007). Serie normativa Los contenidos que aparecen en promedio ms de una vez entre 100 protocolos, conforman lo que se denomina una serie normativa (Scaprpellini, 1993; Crisi, 2007). Esta ltima, se configura como una respuesta definida estadsticamente, pues indica las representaciones grficas ms comunes (Torazza, 1993). En la evaluacin de las series normativas, adems, se distingue si las soluciones son adecuadas o no al estmulo. Sern adecuadas si concuerdan con las caractersticas cualitativas de los estmulos y se les considerarn como series normativas positivas (N+). Si las respuestas son recurrentes pero se alejan de las cualidades de los estmulos, se consideran series normativas negativas (N-) (Scarpellini, 1992). Dentro de los estudios estadsticos que se han llevado adelante, tambin se han podido encontrar soluciones normativas patolgicas (Np), estas soluciones se caracterizan por ser contenidos que no obstante a la frecuencia estadstica con la que aparecen se encuentran prevalentemente en poblacin con alteraciones de tipo neurticas y psicticas (Scarpellini, 1992; Torazza, 1993; Crisi, 2007). Del mismo modo se contempla la posibilidad de encontrar soluciones originales (O), que representan una serie de contenidos no elencados en la serie normativa. Estas soluciones se consideran originales positivas (O+) u originales negativas (-) dependiendo si se ajustan o no a las caractersticas cualitativas de los estmulos. (Scarpellini, 1992; Torazza, 1993; Crisi, 2007) 7. Diseo Metodolgico El presente estudio se enmarca dentro de la metodolo-
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ga cuantitativa. Este enfoque metodolgico otorga a travs de la medicin de caractersticas y atributos describir las variables en estudio, enmarcando el trabajo dentro de parmetros lo ms objetivamente posibles[8] (Morales, 1990). Adems, permite la estructuracin coherente de la investigacin y la pesquisa de un patrn predecible, otorgando la posibilidad de confrontar continuamente el modelo con otros estudios, extrapolar la informacin y replicar estudios en diferentes escenarios (Hernndez et al, 2006). La investigacin propuesta en esta tesis se configura de tipo Exploratorio descriptivo. Exploratorio, porque nos encontramos en la profundizacin de un tpico no estudiado en mbito nacional, en efecto no se evidencian estudios previos de esta naturaleza en nuestro contexto y los reportes que encontramos en mbito continental son alusivos nicamente a la utilizacin del instrumento, no abarcando de forma alguna la evaluacin de su consistencia en mbito local (Acquesta, 2007; Lpez, 2007). El tipo de estudio, tambin se presenta como descriptivo, ya que se pretende analizar con la mayor precisin posible (Hernndez et al, 2006) como se presentan las series normativas y la expresin cualitativa del reactivo en contexto nacional local. La presente investigacin evidencia un alcance transversal, ya que las mediciones de las variables en estudio se llevaron a cabo en un solo momento del proceso investigativo (Hernndez et al, 2006). Por tratarse de un estudio exploratorio, que no cuenta con estimas previas que permitan la confrontacin a nivel nacional y continental, se opt por no avanzar hiptesis que orientasen el estudio y en su lugar se utilizaron los objetivos. Universo y muestra El universo contemplado en esta investigacin se encuentra conformado por adultos jvenes de la Provincia de uble. Por razones de accesibilidad y posibilidad de pesquisa, se consider estudiantes universitarios matriculados en universidades estatales de la Provincia antes sealada. El universo cuenta con 4.814 estudiantes, de los cuales 62 % est conformado por mujeres y el restante 38% por hombres. Se utiliz un muestreo probabilstico estratificado. El universo de estudio se dividi en dos estratos referentes al sexo y las muestras se obtuvieron aleatoriamente de los estratos (Kerlinger y Lee, 2002; Hernndez et al, 2006). Se utiliz un muestreo estratificado con el fin de alcanzar mayores ndices de representatividad de la poblacin (Kerlinger y Lee, 2002). La muestra equivale al 10% del universo (Hernndez et al, 2006) y se calcul utilizando el programa Stats 2.0 (con un nivel de confianza de 95% y de error de 5%). La muestra, bajo los parmetros mencionados anteriormente qued conformada por 72 Mujeres y 70 hombres. 8. Anlisis de Resultados. Para dar respuesta a los objetivos especficos 1, 2 y 3, tendientes a recoger y evaluar la ejecucin de las caractersticas cualitativas y normativas, se procedi a llevar
a cabo estadsticas referentes a la Distribucin de Frecuencias y tendencias de las medidas centrales, especficamente se utiliz la media aritmtica. Estas estadsticas se utilizan principalmente para analizar y describir como se presentan las variables de estudio en esta investigacin y para evaluar si las caractersticas de la distribucin de la muestra de uble evidencia un andamiento similar a aquellas del patrn europeo (ClarkCarter, 2002; Hernndez et al, 2006), referente normativo principal del instrumento. Con el fin dar respuesta al objetivo especfico 4, concerniente a comprobacin de la consistencia interna del WZT, se utiliz el estadstico de Kuder-Richardson (Kr21). Este procedimiento resulta adecuado desde el punto de vista estadstico, ya que es aplicable cuando los reactivos de un instrumento de medicin tienen calificacin binaria o escala de respuesta dicotmica (Kerlinger y Lee, 2002. 595). De los anlisis se obtuvo un Kuder-Richardson igual a 0.77, por lo que podemos considerar que el WZT se configura como un instrumento consistente desde el punto de vista estadsitico. Los resultados denotan la existencia de validez de contenido, ya que la muestra considerada en estudio presenta equivalencia con el patrn europeo, salvo el cuadro que evala la ambicin y proyeccin. En este estmulo, los participantes del estudio denotan mayores dificultades, que se expresan en cierta dispersin y poca capacidad de proyeccin y ambicin.
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NOTAS [1] Anlisis de validez que se han llevado a cabo siempre en mbito europeo tales como Alemania e Italia (Crisi, 2009; Roser, 1959; Torazza 1993). [2] Ehrig Wartegg naci en Dresden (Alemania) el 07 de Julio de 1897. Inicialmente sigue la carrera militar, mas luego la abandona y se dedica al estudio de Psicologa, primeramente como alumno libre en la Universidad de Dresden, para posteriormente incorporarse como alumno regular en la Universidad de Leipzig (Torazza, 1993). [3] Fundado por Wilhelm Wundt en 1883 (Leahey, 2005; Torazza, 1993). [4]El Zeichentest est conformado por estmulos ambiguos, a partir de los cuales viene solicitado a los participantes construir un dibujo (Crisi, 2007, Wartegg, 1990). [5] Resulta necesario situar la obra de Wartegg dentro de los eventos histricos y culturales que ocurrieron entre las dcadas de los 30 y 50 del siglo pasado en Alemania. poca caracterizada por el aislamiento cultural y derrotas blicas, que sin duda afectaron una masiva divulgacin de la obra de Wartegg. As tambin, la difusin de su instrumento viene mermada por la adhesin a la ideologa nazi del autor (Torazza, 1993; Scarpellini, 1992). [6] El Test de Rorschach viene considerado un instrumento proyectivo, capaz de revelar la organizacin bsica de la estructura de personalidad. Fue creado por el suizo Hermann Rorschach y se public por vez primera en 1921, alcanzando una amplia difusin (Bohm, 1998; Exner, 2007). [7] Wartegg utiliza el trmino geworfensein para expresar la experiencia de ser lanzado en el mundo proyectado al mundo por el destino (Torazza, 1993). [8] El presente estudio se sustenta en el paradigma neopositivista. Este paradigma considera, al igual que el positivismo, que la realidad es objetiva, por lo tanto independiente al investigador y que se encuentra regida por leyes naturales. Pero, a diferencia del Positivismo Comteano argumenta que la realidad nunca es aprehendida totalmente, ya que reconoce que los mecanismos intelectuales humanos son imperfectos, por lo tanto, la objetividad se configura como un ideal (Guba y Lincoln, 1994). En efecto, desde este paradigma se postula que dentro de un proceso investigativo el objeto de estudio no se aprehende tal como es, sino que viene modificado por las operaciones mentales, especialmente la percepcin, del investigador (Bunge, 2000). REFERENCIAS Acquesta, M. (2007). Evaluacin de indicadores de dao psquico mediante el uso del Test de Wartegg B.D. Hologramtica. Facultad de Ciencias Sociales UNLZ Ao VI, Nmero 7, V3, pp.3-12, ISSN 1668-5024. Bianchi, F. y Crisi, A. (1997). La struttura di personalit del soggetto sordo alla luce dellindagine psicodiagnostica. Atti del VII Convegno Psicopatologia e sordit dellIst. di Ortofonologia di Roma. Roma : E. S. Magi. Bianchi, F., Crisi, A. y Di Renzo, M. (1996). Il test di Wartegg nellet evolutiva. Un contributo psicodiagnostico allo studio clinico della balbuzie, della sordit e dei disturbi di apprendimento. Roma : E.S. Magi. Bohm, E. (1998). Manual del psicodiagnstico de Rorschach. Morata. ISBN 978-84-7112-112-7. Buccaro, P., Rubino, I. y Muzzatti, B. (2002). Tra la consulenza individualizzata e le batterie a somministrazione collettiva. Roma. Babele, n. 20. Bunge, M. (2000). La investigacin cientfica. Mxico : Siglo XXI Editores.
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ESTRS POSTRAUMTICO CONTINUO EN UN ADOLESCENTE ABUSADO

Quiroga, Susana Estela; Grubisich, Griselda UBACYT, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Este trabajo surge en el mbito del Programa de Psicologa Clnica para Adolescentes,-Sede Regional Sur- UBA. En el Programa se asisten adolescentes de 13 a 25 aos y sus familias que llegan a la consulta por derivacin de organismos escolares, municipales, judiciales y hospitales de la zona. Los Motivos de Consulta manifiestos ms frecuentes son los llamados problemas de conducta y de aprendizaje detrs de los cuales se encuentran conductas de violencia hetero y autodestructivas, adicciones, conductas delictivas, abandono parental, intentos de suicidio, abuso fsico, emocional y sexual. En esta exposicin se muestra la tarea clnico-asistencial a travs de la aplicacin del dispositivo GTF. Se presenta el caso clnico de un adolescente temprano que fue abusado sexualmente y que ha padecido reiteradas situaciones traumticas desde la primera infancia. Asimismo, se detalla el trabajo intersectorial y mutidisciplinario en la derivacin y seguimiento del adolescente y su familia. Palabras clave Abuso sexual Psicopatologa parental ABSTRACT POST-TRAUMATIC STRESS IN CONTINUOUS ABUSED ADOLESCENT Abstract: This research has been carried out in the framework of the Clinical Psychology Programme for Adolescents, Southern Branch, University of Buenos Aires (UBA). Adolescents aged 13 to 25, together with their families, all of whom are referred to consultation by schools, local governments, judicial organisms and local hospitals, are treated within this Programme. The most frequent Reasons for Consultation are the socalled behavioural and learning problems, which encompass self-destructive and hetero-destructive violent behaviour; addictions; criminal behaviour; parental neglect; suicidal attempts; physical, emotional and sexual abuse. In this work, the clinical and welfare task is shown by using the FGT device. The clinical case of an early adolescent, who has been sexually abused and who has gone through reiterative traumatic situations since his early childhood, is presented. Furthermore, the intersectorial and multidisciplinary work done in the referral and follow-up of the adolescent and his family is recorded in full detail. Key words: Adolescence - Sexual Abuse - Parental Psychopathology Key words Sexual abuse Parental psychopathology Introduccin Esta exposicin se realiza en el marco del Proyecto de Investigacin (UBACyT 2008-2010 P049): Anlisis de Proceso y de Resultados de Terapia Grupal Focalizada de Corto Plazo para Adolescentes con Conducta Antisocial y Autodestructiva y sus Padres. En esta ocasin mostraremos la aplicacin del dispositivo GTF en un material clnico de caso nico, Alexis (13 aos) que ha padecido reiteradas situaciones traumticas desde la primera infancia. Asimismo, detallaremos cmo esta modalidad de abordaje, incluye el trabajo mutidisciplinario e intersectorial en la derivacin y seguimiento del adolescente y su familia. El adolescente y su madre completaron las sesiones del GTF para adolescentes y GTFP para padres. La calidad del vnculo padres-hijos en la adolescencia ha sido poco estudiada en las poblaciones de alto riesgo psicosocial. En ellas, los adultos responsables de la crianza, presentan caractersticas psicopatolgicas que llevan a la asuncin deficitaria de los roles parentales (Quiroga, Gonzlez, Prez Caputo, 2003, 2004). Por lo tanto, no pueden brindar el sostn intrapsquico e intersubjetivo necesario para el proceso de desprendimiento que conduce desde la infancia, hasta el ingreso en la adultez. Se ha observado tambin, que la desorganizacin familiar presenta un entramado vincular especfico que obstaculiza la salida exogmica. En particular, como sostiene Quiroga (1998) queel predominio de conflictos de ndole narcisista en los padres, promueve en los hijos una posicin masoquista del yo, que favorece la presencia de conductas autodestructivas durante la adolescencia. En el siguiente apartado describiremos las caractersticas y objetivos de los Grupos GTF y GTFP. Grupo de Terapia Focalizada con AdolescentesGTF Esta tcnica de abordaje se implement a partir del alto riesgo de desercin que se presenta en el inicio del tratamiento. El GTF es un dispositivo de diagnstico y tratamiento con orientacin psicodinmica que funciona como grupo cerrado y patologas heterogneas, con exclusin de organizaciones delirantes. Se incluyen adolescentes pertenecientes a la misma franja etaria, con una estructura psquica propia de esta etapa y similar nivel educativo. Adems, se administran cuestionarios pre-post test para evaluar cambio psquico. El proceso se completa en diez (10) sesiones, con la frecuencia de una sesin semanal y una hora y media de duracin. La primera y la novena sesin es multifamiliar. Con los adolescentes, entre la segunda y octava se trabajan los
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siguientes objetivos especficos: a) describir y comprender el motivo de consulta, b) esclarecer los patrones de interaccin en el funcionamiento grupal, c) explicar las dificultades del grupo para respetar el encuadre, d) detectar la adaptacin a este encuadre e) evitar la transgresin a los lmites, f) describir y comprender la composicin familiar, g) trabajar las manifestaciones sintomticas del adolescente en relacin con los vnculos familiares, h) detectar el grado de funcionamiento psquico. En la dcima sesin se realiza una entrevista de evaluacin con cada adolescente y su familia. Si se lograron los objetivos esperados ingresan a un Grupo de Terapia de Largo Plazo (GTLP). Grupos de Terapia Focalizada para Padres Los GTFP funcionan de manera paralela y simultnea con los GTF. La conformacin de los mismos, se efecta de acuerdo con el diagnstico de sus hijos y se realiza una evaluacin diagnstica del padre que acompaa al adolescente. El diagnstico estructural de los adultos ha permitido detectar trastornos severos de la personalidad, tales como conductas antisociales, depresiones significativas, adicciones, y organizaciones psicticas. El conocimiento del diagnstico parental resulta importante para la puntualizacin de las intervenciones teraputicas que favorezcan la comprensin de las consecuencias traumticas que sus acciones produjeron y producen en la constitucin subjetiva de sus hijos. Los objetivos especficos para GTFP son: a) describir y comprender el motivo de consulta o conciencia de enfermedad de sus hijos, b) describir y comprender la composicin familiar actual, c) trabajar la implicancia de los padres en la problemtica de sus hijos, d) establecer algn tipo de conexin entre la trama vincular familiar y la problemtica del adolescente, e) detectar el desempeo de roles en la historia familiar, f) comprender el funcionamiento grupal en la transferencia y en la historia familiar que incluye la variable transgeneracional, g) detectar modos de vinculacin familia-medio circundante que comprende la familia extensa, la escuela y el trabajo, h) trabajar la relacin del sntoma del hijo dentro de la dinmica familiar. El tratamiento en forma paralela con los adolescentes y con sus padres permite abordar el aqu y ahora que motiva la consulta, en correlacin con la dimensin transgeneracional. Desde esta dimensin lo que se transmite de una generacin a otra son vivencias traumticas que han permanecido sin elaborar, como duelos patolgicos o/y secretos familiares que irrumpen en el psiquismo en generaciones posteriores sin posibilidad de elaboracin (Granjon 1990, Kes, 1996) El Grupo de Terapia Focalizada como dispositivo propiciador de la creacin y ampliacin de Redes Sociales En un alto porcentaje (90%) de las consultas, los adolescentes, llegan derivados por otras instituciones: municipales, judiciales, educativas y ONGs entre otras. Aunque los adolescentes son derivados en forma indivi-
dual se van agrupando en el dispositivo GTF, donde se detectan otras problemticas que no fueron explicitadas en el Motivo de Consulta. Estas dificultades estn relacionadas con situaciones de ndole biopsicosocial. En todos los casos nuestro equipo establece una comunicacin directa con los distintos actores mencionados. Para tal fin, hemos implementado mltiples recursos: a) realizacin de reuniones intersectoriales, b) talleres de capacitacin, c) entrevistas con jueces y con profesionales de la salud, d) confeccin de instrumentos que articulan la comunicacin entre los diversos sectores, (por ej. ficha de derivacin y certificados de concurrencia, informes a los jueces y orientadores educacionales), e) socializacin de la informacin, mediante la creacin de una red de correo electrnico. Este intercambio multidisciplinario e intersectorial apunta a crear y ampliar las redes comunitarias de contencin. Desde un punto de vista psicoanaltico, Quiroga y Cryan (2010) sostienen que la conformacin de estas redes sociales funciona como una envoltura psquica (Houzel, 1987) que al modo de un yo piel (Anzieu, 1974) protege y contiene las fallas en la constitucin psquica y la exposicin a situaciones potencialmente traumticas. Hasta aqu expusimos nuestra modalidad de abordaje psicoteraputico y relatamos sucintamente los motivos que nos llevaron a estas innovaciones tcnicas. Antes de abordar el material clnico, haremos una breve referencia al marco conceptual que sustenta nuestra prctica. 1- Concepto de Adolescencia En la adolescencia, la aparicin de un nuevo elemento evolutivo, la pulsin genital, impone al yo un desafo que exigir transformaciones psquicas. Desde este punto vista la adolescencia implica un nuevo pasaje en la constitucin de la subjetividad. El concepto de adolescencia con el que trabajamos es el propuesto por Quiroga (1998, pg 16) El proceso adolescente es esencialmente un proceso de cambio y, por tal razn, de transicin. Tanto para el adolescente como para su familia, es el momento de la vida en que se presentan ms problemas nuevos y con menos tiempo para resolverlos que en cualquier otro perodo anterior de su vida. Su apariencia adulta le requiere que acte como tal, cuando aun no tiene recursos psquicos para hacerlo. Por lo tanto, el advenimiento de una configuracin psquica saludable en el hijo, al finalizar la adolescencia, depender de la capacidad de los padres para sostener afectivamente el proceso de separacin inherente a este momento vital y la elaboracin del duelo concomitante a ella. La relacin entre los procesos de duelo y el desarrollo de trastornos severos de la personalidad es enfatizada por Steele; Siever (2010) que sostienen que las madres con personalidad borderline, presentan duelos no elaborados como consecuencia de situaciones traumticas preexistentes. 2- Concepto de trauma Las fallas en el desempeo de la funcin parental exponen al nio y al adolescente a situaciones traumticas.
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Freud (1910a[1909]) nos advierte que la situacin traumtica no est determinada por una nica vivencia de displacer, sino que confluyen en ella, reiterados traumas psquicos que Khan (1963) denomina trauma acumulativo almacenados silenciosamente como consecuencia de fallas en la funcin materna. Ferenczi (1933), ubica el trauma como efecto de una confusin de lenguas en la comunicacin entre el nio y el adulto. Balint (1969) llama falta bsica al desajuste emptico entre la madre y el nio, que se incorpora a la estructura del Yo. Green (1972) vincula el trauma con un aspecto negativo, como algo que no ocurri a causa de la falta de respuesta materna. Sugiere que en las patologas severas es ms significativo el conflicto entre presencia-ausencia del objeto, que el atributo bueno o malo que este posea. Kohut (1971) propone que en los estados traumticos crnicos (trastornos narcisistas de la personalidad y trastornos narcisistas de la conducta) el self se fragmenta como consecuencias de las fallas del medio emptico. El trauma est determinado por la intensidad afectiva (dficit o exceso) y no por el contenido. Los momentos de mayor vulnerabilidad frente a lo traumtico, son para Kohut, aquellos en los que se adquiere un nuevo equilibrio en la organizacin del self como en la adolescencia. La proteccin ejercida por la madre como resguardo frente al desvalimiento infantil ha sido enfatizada, tambin por Anzieu (1998) que expresa: la pulsin de apego de cualquier pequeo a su madre es ms difcil de satisfacer y se manifiesta en las angustias intensas de falta de objeto soporte y en un desamparo calificado de originario. Desde la perspectiva de las neurociencias, MacLean (1990) ubica el trauma psicolgico en la regin ms primitiva del cerebro, llamada complejo reptiliano ligada a los procesos inconcientes. En l se procesan experiencias primarias, no verbales, de aceptacin o rechazo. Es responsable de organizar las funciones automticas para la supervivencia llamadas homeostasis y por lo tanto, tales sujetos presentan deficiencias en el sentir y en el pensar. Presentacin del material clnico- Alexis y su Composicin Familiar Alexis, de 13 aos edad, es derivado por el Servicio Local de Promocin y Proteccin de los Derechos del Nio. Es el nico hijo de la pareja conformada por Ramn (mecnico) de 39 aos y Mnica (ama de casa) de 35 aos. Cursa 7mo grado por segunda vez. Desde los 13 aos Alexis est viviendo con su madre Mnica, su padrastro Alberto y su hermano Guido de 8 aos, (hijo de ambos) Los tres ltimos padecen SIDA. Hasta ese momento, resida con su familia paterna en una localidad provincial. El padre es descripto como una persona violenta que golpeaba a su mujer y a su hijo desde el nacimiento. Alexis sufri reiteradas mudanzas, en cada una de ellas, cambi de grupo familiar y de escuela. Acerca de la separacin de su hijo, Mnica cuenta que el padre le sac al hijo, a los 5 aos, se lo llev a un pueblo y no volvi a verlo hasta los 12 aos cuando despus del
abuso, el padre decidi devolverlo a la madre. Motivo de consulta Alexis concurre a la entrevista de admisin, acompaado por su madre. El motivo de consulta es abuso fsico, emocional y sexual por parte de su padre y otros integrantes de la familia paterna. Alexis relata que su padre abus sexualmente de l a los 12 aos con la participacin de la nueva pareja que instigaba al padre a continuar con el abuso e induca a Alexis a tocar el pene a su hijo. Despus yo me haca pop encima y una vez vino con sangre, (despus de eso) Cuando contaba lo que me haca me trataban de mentiroso. Tambin comenta que trata de olvidar lo que pas pero tiene pesadillas donde teme hacerle lo mismo a su hermano y que su madre lo abandone. Cuando se despierta sobresaltado por las pesadillas, Alexis manifiesta ideas de suicidio y/o amenazas de atentar contra la vida de sus familiares. Le cont a la madre el abuso cuando ella lo amenaz con llevarlo nuevamente con el padre. A raz de ello, la madre se dirigi al organismo municipal, el cual realiz la derivacin a nuestro Servicio. Peritos mdicos y psicolgicos confirmaron el abuso y efectuaron la denuncia a la Justicia donde se abri un expediente con la intencin de sancionar al padre. Esto an no ha ocurrido por lo cual Alexis siente que lo estn engaando. Ingreso a Grupo de Terapia Focalizada (GTF) Alexis concurri a todas las sesiones del dispositivo GTF. En la primera sesin cuenta el abuso sexual con cierta exhibicin y desestimacin del afecto no frecuente en los pacientes abusados. Durante las primeras sesiones habla solamente de los abusos padecidos, Relata que su pap y su abuela paterna le pegaban, lo obligaban a robar y a realizar otras conductas aberrantes (por ej. besarle el trasero o los pies a su abuela). A veces, su relato es confuso o tiene caractersticas de falso self ya que parece repetir discursos de adulto como si fueran propios. Aunque Alexis establece vnculos con todos los miembros del grupo GTF y pregunta por ellos cuando no concurren, tambin realiza comentarios descalificadores sobre sus compaeros. Le cuesta escuchar a otros, habla por encima de ellos y establece dilogos paralelos. Se enoja cuando algn integrante cuenta algo que l no considera importante por ejemplo si un chico fue violado o eso El sealamiento de este discurso como defensivo hizo que aparecieran otros temas relacionados con problemticas familiares, de aprendizaje, peleas con pares y su enamoramiento de una joven de 19 aos. Dice que viene para no hacer lo mismo y para que no le pase a otro chico. Tambin comenta que: mirando canal 7, que muestra los Derechos del Nio, yo me di cuenta que lo que hacan conmigo, no estaba bien. Lo miraba todas las noches, pero cuando le deca a mi pap y a mi abuela, me trataban de mentiroso. Yo quera que me llevaran con mi mam. Alexis reitera sobre este tema aunque no menciona episodios importantes, como que luego de una pesadilla se levant y amenaz a los miembros de la fa-
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milia con un cuchillo diciendo que los iba a apualar y luego suicidarse. En ese tiempo se negaba a ir al colegio, no quera hacer nada, dorma vestido, no iba a la iglesia, y la madre, por miedo a que la matara, no le deca nada. Consult con una psiquiatra que diagnostic un brote y que si pasaba otra vez llamara al 911. Cuando se le pregunta a Alexis por este acontecimiento acepta que ocurri y que cuando tiene ese sentimiento se quiere matar. En este momento, adems de continuar el GTF se introducen otras tcnicas como entrevistas vinculares con su madre, citacin al padrastro (que nunca concurri) entrevistas con la psiquiatra derivante. El GTF sirvi para que surgieran otros datos importante como una hermana de 12 aos hija de una pareja posterior del padre, que tambin fue abusada por l y de la cual Alexis no quiere saber, desestimando as su pensar, aunque agrega: Mi pap capaz tiene veinte hijos, si es mujeriego y ladrn. Anlisis del material clnico En primer trmino nos referiremos a las caractersticas psicopatolgicas de ambos padres. A partir de lo relatado por Alexis y su madre, se infiere que el padre presenta una organizacin perversa de la personalidad con conductas antisociales. La madre presenta, por un lado, conductas autodestructivas y es pasiva y abandonante ante la sustraccin del hijo. Por otro, muestra intentos de engolfamiento (Mahler,1975) del hijo cuando descalifica los intentos exogmicos de Alexis. Cuando se le pregunt que haba hecho para recuperar a su hijo contest:sabs lo que es que te pongan un arma en la cabeza, te persigan y te golpeen?. Mnica se victimiza y se muestra desorganizada e incongruente tanto en la cronologa de los sucesos -persiste la fragmentacin del tiempo y el espacio-como en el contenido de sus narrativas, que por momentos adquieren un sesgo deliroide. Estas caractersticas obligan al terapeuta a confrontar a Mnica con sus contradicciones y pedir mayor clarificacin acerca de los hechos narrados (Kernberg, 1984). En la forma narrativa se observa el uso de muletillas (que esto, que lo otro, as que y no s) con la intencin de establecer nexos que otorguen sentido a la profusin catrtica de los sucesos traumticos que narra y que permanecen fragmentados en su mente. Por momentos, la palabra no tiene intencin de comunicar, sino que es un acto de expulsin, proyectivo, de descarga, Mnica manifiesta: yo le digo a Alexis, descarga con los psiclogos yo los uso para descargar, ac La psicopatologa materna se corresponde con una organizacin limtrofe (borderline) de la personalidad, que presenta: alto impacto traumtico, pobre control de sus impulsos predominio de mecanismos de defensa primitivos- desmentida y desestima- baja autoestima, desesperanza y fallas en el proceso de simbolizacin. Sus relaciones interpersonales son conflictivas, con peleas recurrentes y sentimientos de desconfianza. Esta psicopatologa parental condujo a Alexis al padecimiento de un estrs postraumtico continuo, donde no hay espacio para los duelos y que dio origen a una frag-
mentacin bsica en la constitucin de su subjetividad. Sin embargo, esta posible inestabilidad de su yo, contrasta con un aspecto relativamente organizado cuando por ejemplo, en lugar de actuar, suea o tiene pesadillas o cuando logra controlar sus impulsos organizando sus capacidades cognitivas sobre todo para proteger al objeto. Esta organizacin de su yo, aunque precaria y en riesgo, lleva a inferir que algunas figuras de su entorno han servido de modelos de identificacin continentes que permitieron instaurar un Superyo relativamente protector que, hasta el momento, inhibe el pasaje al acto. En este mismo sentido, las pesadillas son un intento frustrado de elaborar el acontecimiento traumtico mediante un mecanismo neurtico. La capacidad para comprender que el comportamiento de su padre y su abuela fue inadecuado, indica que Alexis, por momentos, puede reflexionar acerca de su dolor. Este aspecto reflexivo coexiste con posibles conductas impulsivas (amenazas de suicidio-homicidio-actuacin perversa) que trascienden las esperadas para la adolescencia temprana. La figura materna es idealizada en tanto desmiente sus propios pensamientos de cuestionamiento hacia la pasividad materna abandonante que no lo rescat del padre abusador. Conclusiones El material clnico presentado parece un caso inverso a la patologa que presentan aquellos adolescentes que han estado expuestos a sucesos traumticos, abusos y maltratos continuos, que suele ser la desmentalizacin. Alexis suea en lugar de actuar, intenta reflexionar sobre lo acontecido, piensa y se conecta con otros, en lugar de desarrollar conductas narcisistas y perversas, caractersticas de estas familias. Manifiesta el deseo de seguir una carrera que lo alejara de su ambiente primario desestructurante. Este aspecto ms organizado de su yo contrasta con un mecanismo de defensa extremo, como la desestimacin del sentir frente a los traumas sufridos. En esos casos su relato se torna catrtico e invasivo hablando por encima de los otros, o adoptando un rol superyoico que, sin embargo, no resulta rechazado por sus pares. El trabajo en el GTF sirvi para focalizar sobre la necesidad de cambiar la identidad de abusado, rol pasivo que l esgrima como defensa frente a una madre abandonante que describe como idealizada. En su pasividad, Alexis se identifica con una madre tambin pasiva frente a los traumas: mujer golpeada, despojada de su hijo, amenazada de muerte, enferma de SIDA. Por otro lado, ejerce el rol activo, cumpliendo una funcin de pareja adulta, incestuosa, cuidando a la madre cuando se deja morir al no tomar los remedios para el SIDA con el peligro de ser nuevamente abandonado. El narcisismo mortfero materno impide que Alexis desarrolle el narcisismo saludable que todo adolescente necesita para separarse de las figuras parentales y crecer. El investir con mayor energa psquica el objeto abandonante lo conduce a una desinvestidura de las pulsiones de autoconservacin de su propio yo, necesarias por ej. para el aprendizaje. Por lo tanto, el
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GTF sirvi para clarificar la necesidad de transformar su identidad de abusado para profundizar en la identidad adolescente y crear las condiciones para la salida exogmica.
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DIFICULTADES EN EL DIAGNSTICO Y EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES QUE CONSUMEN DROGAS

Ressia, Iris Del Valle; Snchez, Mara De Los ngeles; De Gregorio, Martha Elena; Miln, Teresita Ana Facultad de Ciencias Humanas, Universidad Nacional de San Luis. Argentina
RESUMEN Se exponen las dificultades diagnsticas y de tratamiento en los pacientes que consumen drogas, planteadas desde la concepcin de las diversas estructuras psicopatolgicas que subyacen a la adiccin. El anlisis del material clnico y su correlacin con la historia vital del paciente permiten comprender acerca del status que cumple la adiccin en la organizacin de la personalidad. En algunos casos el consumo de txicos est al servicio del sostn de la identidad, una puesta a prueba de la estructura subjetiva. Frente a las ansiedades psicticas (vivencias de derrumbe o desestructuracin) los efectos de las drogas proveen de experiencias que compensan las consecuencias de la escisin, otorgando momentneamente la ilusin de sostn de los aspectos desintegrados del self, que se manifiestan adoptando diversas formas psicopatolgicas (actos perversos, alucinaciones, ideas delirantes, crisis de excitacin manaca). El abordaje psicoteraputico requiere la revisin permanente del encuadre y de los dispositivos teraputicos que son necesarios utilizar segn la evolucin del tratamiento. Es imprescindible contar con la capacidad del terapeuta para tolerar el ataque de los aspectos escindidos al servicio de la frustracin y la desesperanza, que caracterizan a la adiccin. Palabras clave Clnica Adiccin Diagnstico Tratamiento ABSTRACT DIFFICULTIES IN THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PATIENTS WHO USE DRUGS The diagnostic and therapeutic difficulties in patients who use drugs, raised from the conception of the various psychopathological structures that underlie addiction are described. The analysis of clinical material and its correlation with the patients life history allows understanding about the status the addiction has in the organization of personality. In some cases the consumption of drugs serves the support of the identity, a testing of the subjective structure. Faced with psychotic anxieties (experiences of collapse or destructuring) the effects of drugs provide experiences that outweigh the consequences of the split, giving momentarily the illusion of sustaining unintegrated aspects of self, which is adopting various psychopathological forms (evil acts, hallucinations, delusions, manic excitement crisis). The psychotherapeutic approach requires ongoing review of the frame and therapeutic devices that are required to use under treatment progress. It is essential to have the therapists capacity to tolerate the attack of the split-off aspects at the service of frustration and despair that characterize addiction. Key words Clinical Addiction Diagnosis Treatment
Introduccin En la clnica con pacientes adictos se nos presentan dificultades diagnsticas respecto de la estructura que subyace a la adiccin; as algunos manifiestan un funcionamiento psictico aunque no se presenta una psicosis clnica propiamente dicha. En algunos casos no es posible diferenciar acabadamente si estas experiencias se corresponden estrictamente con los fenmenos psicticos (alucinaciones o pseudoalucinaciones), pero s que pueden ser consideradas producciones favorecidas por el aspecto psictico de la personalidad y estimuladas por los efectos txicos del consumo de drogas. Se presentan experiencias autorreferenciales (creerse mirados y que se habla de ellos) que denuncian el mecanismo de la proyeccin. Las ansiedades e ideas paranoides se proyectan en diferentes personas y paulatinamente llegan a desplegarse en el espacio transferencial, complejizando la tarea teraputica. Se destaca la fragilidad de las relaciones con la realidad, los contactos pobres y narcisistas con los dems y la dificultad para adaptarse a las exigencias del medio y la necesidad de depender de otras personas para su subsistencia. La desorganizacin yoica coexistente con la comorbilidad (patologa psictica) requiere un tratamiento intensivo que no se limita solo a la adiccin. El abordaje del paciente drogadicto es especialmente difcil, porque el analista tiene que tratar no solamente con un cuadro determinado, sino que se enfrenta con la combinacin de un estado mental y la intoxicacin y confusin creada por la droga (Rosenfeld, D. 1976, p. 58). El predominio de la organizacin narcisista de la personalidad junto al uso de las defensas manacas y la fuerza de las fantasas omnipotentes oponen una fuerte resistencia a las posibilidades de cura. A partir del anlisis e interpretacin del material clnico de casos registrados en el Programa Investigacin y Orientacin Psicolgica para sujetos que consumen drogas, desarrollado en el Centro Interdisciplinario de
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Servicios (CIS), dependiente de la Facultad de Ciencias Humanas de la Universidad Nacional de San Luis, se reflexiona sobre las dificultades en el diagnstico y el tratamiento con pacientes que consultan por los problemas que acarrea el uso de las drogas. En la clnica se observa que subyacen a la adiccin diversas estructuras psicopatolgicas. El anlisis del material clnico y su relacin con la historia vital del paciente permiten comprender acerca del status que cumple la adiccin en la organizacin de la personalidad. Dificultades Diagnsticas Desde nuestro punto de vista no adjudicamos una estructura especfica a la drogadiccin, ni se tiende a clasificar a los sujetos adictos en una categora comn solo por el consumo de una sustancia txica. Por el contrario enfatizamos la diversidad de presentacin clnica en la adiccin a sustancias. En las entrevistas diagnsticas con pacientes que consumen fundamentalmente marihuana, ocasionalmente cocana, hongos, como son los casos que ilustran el presente trabajo, surgen una serie de fenmenos psicopatolgicos que llevan a interrogar si los mismos son consecuencia del consumo, o si bien se corresponden con su estructura de personalidad de base. La experiencia clnica nos permite pensar que slo la evolucin de un proceso psicoteraputico y su continua evaluacin pueden deslindar los complejos interrogantes que se presentan al comienzo de la etapa diagnstica. En el avance del tratamiento pueden precipitarse y posteriormente cristalizarse, y hacerse ms evidentes, diversos estados emocionales en relacin con aspectos estructurales de mltiples connotaciones psicopatolgicas, en el que la adiccin actual precipita la manifestacin sintomtica de carcter psictico, perverso, neurtico o cercano a las formaciones borderline, donde la historia del paciente cumple un factor protagnico. En algunos casos el rtulo de ser adicto antepuesto en cada acto de su vida diaria les sirve para lograr una compensacin, cuando no una estabilizacin, de la fuente de su vivencia alucinatoria o delirante (Dobn, 2000, p. 207). Por otra parte, es necesario precisar que ciertos pacientes, como el que se ilustra en las vietas clnicas, recurren a la consulta psicolgica a los efectos de disipar inconscientemente aspectos psicticos, fundamentalmente ansiedades intensamente paranoides (asociados a episodios de violencia) que en la fantasa del paciente se atribuyen a los efectos de las drogas, surgiendo una actitud ambivalente ante la misma. Mi adiccin fue siempre a la marihuana estoy preocupado si no tengo, estoy nervioso, si no tengo me pasa algo mentalmente estoy como disperso. No s, parece que quiero tapar huecos. Esto de fumar me deja sin energas, me siento cansado. Tambin le tengo un poco de miedo a la muerte... Bueno, sufro un poco, mucho dira, no puedo llegar a ser adulto... Soy bisexual... aparte. Es todo un quilombo lo que me pasa. Qu tipo de relacin se establece entre el mundo sen-
sorioperceptivo producido por la droga y estos aspectos considerados psicticos? El problema se plantea cuando se manifiesta un estado particular que no adopta una forma psictica o perversa francas. En algunos casos, observamos algunos indicios de fragmentacin psictica, problemas muy primitivos de identificacin del self y bloqueo de diferenciacin entre lo masculino y lo femenino; adems vivencias de derrumbe mental, confusin y trastornos de identidad. Cuando se organiza una adiccin en una estructura psictica se presentan otros problemas; el mundo delirante puede poblar la vida de amenazas, de sospechas, el asedio de los fantasmas de despedazamiento corporal, la intensa angustia persecutoria y el afn de calmarla, puede llevar a una intensificacin del consumo de drogas. En el mismo sentido el txico suele ser utilizado como un modo de automedicacin, para evitar la irrupcin de un goce ms mortfero o en todo caso para aplacarlo, para escapar de la locura o la muerte. El consumo tambin otorga un lugar de identificacin que permite manejar momentneamente el sentimiento de aniquilacin (Disanto, L. 2000). En la adiccin la droga sirve para eliminar cualquier esbozo de ansiedad depresiva que es as disociada y evacuada. El efecto de la droga ayuda a un Yo muy dbil a realizar un splitting y eludir as la intolerable ansiedad depresiva, la pena y la culpa ligadas con la misma. Este funcionamiento puede volverse crnico para un paciente que no puede ni psicotizarse ni acceder a tolerar la ansiedad depresiva y la consiguiente creencia en sus posibilidades de reparacin. (Rosenfeld, D. 1976, p. 107). La funcin de la droga para la integracin del self La toma de la droga les permite a estos pacientes escapar, a veces, de la fragmentacin e intentar dominar en el exterior aquello que no pueden controlar desde el interior. A travs de la droga se logra estabilizar precaria y transitoriamente el estado disociativo, como as mismo soportar los sentimientos depresivos. La droga resulta un intento ficticio y bizarro de fortalecer la identidad o de armarse una pseudoidentidad. La experiencia de la drogadiccin puede asegurar una continuidad de ser y proveer un enmascaramiento de los aspectos inmaduros no desarrollados normalmente del self, tendientes a ocultar una identidad no lograda. Este funcionamiento psquico estara al servicio de tolerar la sensacin de no existencia y prdida de la identidad personal. La drogadiccin puede ser pensada como una lucha contra la angustia catastrfica de separacin con el objeto, por lo que recurrir a una sustancia perceptible por los sentidos permitira un cierto nivel de identidad primitivo, en el que la plenitud de las sensaciones en contacto con la sustancia txica aporta la satisfaccin anhelada. De esta manera el paciente estara orientado hacia un nivel de funcionamiento que le impedira la elaboracin de las angustias depresivas, de las vivencias de
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fragmentacin, del estado disociativo. A la ruptura de la fusin con el objeto sobrevienen los pasajes al acto, manifestaciones de una impulsividad no controlada por la reflexin, y una necesidad de satisfaccin inmediata ajena a la nocin del tiempo que es, a su vez, tpico del funcionamiento psquico adicto. La necesidad de constituir un soporte externo para el self refuerza la creencia del imprescindible aporte de las sustancias a las que el paciente les otorga la funcin de una prtesis. El recurso de la perversin como defensa de ansiedades psicticas Y lo de mi sexualidad fue desde chico. Recuerdo usar los vestidos de mi hermana, cuando tena 3 o 4 aos me disfrazaba y sala a la calle con zapatos altos... mi mam se asustaba y me guardaba. Yo soy bisexual, puedo tener relaciones con las mujeres, tengo hijos... pero para m es lo mismo, homo, bisexual... No puedo enamorarme con alegra y felicidad. Ahora me gustan los hombres. No s, es un despelote.... En mi adolescencia era muy afeminado, despus me estructur y soy lo que ves ahora. La concepcin construida por el Yo del paciente, principalmente el no reconocimiento de la diferencia de los sexos, con su consecuente concepcin de la bisexualidad, tiene como misin asegurarle la apariencia de unidad e integracin de su Yo y por otro lado le reafirma su sentimiento de identidad de bisexual, tal como se presenta. La escisin en el Yo le permite sentirse bien en las tres situaciones, con una mujer, con un hombre y con l mismo masturbndose, con quin logra un mayor placer. Esta concepcin ideolgica de caractersticas perversas, puede ser pensada como una estructura caracterolgica defensiva, de un Yo desviado a un Yo psictico, en el cual se presentan con frecuencia actuaciones perversas (Rotemberg, 2000). Debido a la importancia que cobra la problemtica perversa en pacientes que consumen drogas como fachada defensiva, se hace necesario estar advertidos y reflexionar sobre este tema para orientar las intervenciones. Dificultades en el tratamiento El problema que se plantea, reiteradamente, en el tratamiento con estos pacientes, consiste en cmo responder ante situaciones acuciantes (falta de dinero, problemas de vivienda, de salud, legales) ante las cuales provocan un pedido de respuesta instantnea, en trminos de una solucin inmediata y efectiva, para que se les den soluciones en trminos de poder operar cambios concretos de su realidad cotidiana, lo que se acerca ms a intervenciones de tipo social y desvirtan la propuesta de una psicoterapia psicoanaltica. Se trata de situaciones que llevan al terapeuta a debatirse en cmo dar una respuesta que ayude al paciente en trminos emocionales y que a su vez favorezca que el tratamiento contine. Estas dificultades constituyen presiones constantes sobre el trabajo de anlisis, todo lo cual potencia las difi-
cultades para pensar durante la sesin. Debido a esta presin, en muchos casos, el terapeuta puede verse tentado de derivar el paciente por no poder proseguir con el tratamiento debido al creciente sentimiento de impotencia que lo embarga. Otros terapeutas (mdicos) se dedican a medicar al paciente porque estn inundados por la desesperanza de los drogadictos. En este caso no decodifican la proyeccin e inundacin de la desesperacin del paciente y pueden dejar de recibir y tratar a sujetos drogadictos. Las rupturas del encuadre y la emergencia de situaciones de urgencia (descompensaciones psicticas, intentos de suicidio, hechos violentos), agregan vicisitudes a la tarea teraputica y exigen una amplia accesibilidad y plasticidad en la posicin del terapeuta. Para algunos casos se necesita una internacin intensiva con un tratamiento mdico-psiquitrico para determinar el componente de las patologas duales o de comorbilidad, junto a un tratamiento de equipo interdisciplinario y la ayuda de acompaantes teraputicos. Un paciente despus de haber asistido, en otra ciudad, a un festival de msica de concurrencia masiva al que haba viajado con un par de amigos, habiendo regresado llam por telfono al domicilio del terapeuta, entrada la noche, en un estado de intensa angustia, desorganizacin y confusin mental diciendo: en la radio estn hablando de m, no s qu pasa, no entiendo qu dice la gente, un satlite est interfiriendo mi radio. En la prxima sesin comenta: Cuando estaba all me tom un alucingeno, me lo dieron unos chicos, v caras por todos lados, no recuerdo, me pelee con todo el mundo, haba gente de todos lados, me drogu demasiado, con marihuana, hubo alcohol, con las chicos me port muy mal, les patee la carpa y le pegu en la cabeza a uno de ellos. Tena delirios de grandeza, ganas de conseguir merca y no pude. No s si sal en los diarios, pero toda la gente en all me miraba y aparec en televisin. El estado de desorganizacin mental que se manifest no permita continuar con el tratamiento psicoteraputico ambulatorio sino que requera otro tipo de abordaje. En la consecucin del tratamiento cuando se toma contacto con la extrema necesidad de dependencia y se profundiza el conocimiento acerca de la vulnerabilidad del self, encubierto tras la intoxicacin, se vivencian estados emocionales caticos, terrorficos, que reviven el desavalimiento y la desesperanza, frente a los que se despliegan intensas ansiedades paranoides que destruyen los avances alcanzados. El contacto con el grupo familiar, el control de la administracin de la medicacin, requiere de un trabajo en equipo que considere las complejas variantes que intervienen cuando el tratamiento de un paciente extiende los lmites de una relacin dual. Los efectos de la medicacin en la disminucin de la productividad de las ideas delirantes y de los niveles de ansiedad y la excitacin manaca, posibilitan la elaboracin de los ataques destructivos hacia el encuadre y favorecen la recuperacin de un vnculo teraputico.
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Conclusiones Las caractersticas peculiares de la constitucin psquica de aquel que llega a establecer una drogadependencia se instalan desde el nacimiento, en un devenir permanente, donde el sujeto ha sufrido un proceso de subjetivacin especfico que determina una fragilidad de la estructura psquica subjetiva a la que se agrega el efecto iterativo de las sustancias. Frecuentemente, la dependencia a las drogas se habra constituido, en la adolescencia, asociada a las nociones de inmadurez, de fragilidad en el sentimiento de identidad y autonoma, de pobreza sublimatoria, de incapacidad para estar en soledad. Pero con el paso del tiempo la droga habra potenciado los contenidos delirantes, que al principio pueden ser efecto del txico, pero que nunca se puede precisar inicialmente en un estudio psicodiagnstico. La desorganizacin yoica consistente con la comorbilidad (patologa psictica, depresin) requiere un tratamiento intensivo y extensivo que no se limita solo a la adiccin. El predominio de la organizacin narcisista de la personalidad junto con el uso de las defensas manacas y la fuerza de las fantasas omnipotentes, oponen una frrea resistencia a las posibilidades de cura. El plus del consumo de sustancias produce un desplazamiento en la comprensin del fenmeno, ya que las causas mas profundas se encubren por el dominio de la adiccin. Tal situacin dificulta determinar los diagnsticos desde el punto de vista psicopatolgico, en las entrevistas preliminares, constituyndose un desafo el abordaje teraputico, el cual implicar un proceso que asista a la bsqueda verdadera del ser del paciente, es decir, una recomposicin de sus posibilidades identificatorias y no en un mero voluntarismo que favorece la sobreadaptacin. Adems al abordaje clnico, de caractersticas muy complejas, se agrega para su comprensin global, las implicaciones de lo social. La complejidad del material clnico fundamenta la seleccin de un dispositivo teraputico que pueda cubrir integralmente las diversas necesidades del paciente (internacin de da, control psiquitrico, acompaante teraputico, asistencia social, relacin con la familia).
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ESTUDIO COMPARATIVO SOBRE ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO EN PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y UNA MUESTRA DE CONTROLES COMUNITARIOS
Rodrguez Biglieri, Ricardo; Colombo, Mara Cecilia; Rinaldi, Federico Bruno; Vetere, Giselle Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El artculo presenta avances de un proyecto de investigacin UBACyT sobre conductas de afrontamiento y trastornos de ansiedad (TA). Veinte pacientes con diagnstico de Trastorno de Ansiedad (TA) segn criterios DSM IV-TR fueron comparados con un grupo control conformado por 22 sujetos sin TA en medidas de depresin, ansiedad y mediante un cuestionario de estrategias de afrontamiento. Los resultados mostraron una mayor tendencia de los pacientes con TA a emplear estrategias de Aceptacin-Resignacin y Evitacin Cognitiva en comparacin con los del GC. Por otro lado, el grupo con TA tambin registr una propensin menor a desarrollar acciones conductuales tendientes a la resolucin problemas. No se observaron diferencias entre los grupos respecto de estrategias de afrontamiento basadas en el anlisis lgico, la reevaluacin positiva, la bsqueda de apoyo, gratificaciones alternativas y descarga emocional. Si bien los resultados deben tomarse con cautela debido al tamao muestral, se analizan y discuten sus implicancias respecto del diseo de nuevos tratamientos para TA. Finalmente, se resalta la necesidad de desarrollar ms investigaciones sobre el tema. Palabras clave Trastornos de ansiedad Estrategias de afrontamiento Evitaci cognitiva Aceptacin y resignacin ABSTRACT COPING STRATEGIES IN PATIENTS WITH ANXIETY DISORDERS: A COMPARATIVE STUDY WITH A COMMUNITY CONTROL SAMPLE The paper presents progress of an UBACyT research project about coping behaviors and anxiety disorders (AD). Twenty patients diagnosed with Anxiety Disorder (AD) according to DSM IV-TR criteria were compared with a control group (CG) consisting of 22 subjects without AD in measures of depression, anxiety and a questionnaire of coping strategies. Results showed a greater tendency for AD patients to employ strategies of Acceptance-Resignation and Cognitive Avoidance as compared to control group. On the other hand, the AD group also showed a lower propensity to develop behavioral actions tending to solving problems. No differences between groups were found in coping strategies based on logical analysis, positive reappraisal, support seeking, rewards seeking or emotional release. Then results are analyzed and discussed regarding its implications for new treatment designs for AD, although results should be interpreted with caution due to sample size. Finally, we highlight the need for more research on the topic. Key words Anxiety disorders Coping strategies Cognitive avoidance Acceptance resignation
Introduccin Los trastorno de ansiedad (TA) son los cuadros psiquitricos ms comunes (Alonso et al., 2002; Demyttenaere et al., 2004). Segn la Organizacin Mundial de la Salud en la actualidad alrededor de 120 millones de personas en todo el mundo padecen algn trastorno de ansiedad (OMS, 2001) y se calcula que cerca del 25% de la poblacin mundial experimentar alguno de estos cuadros durante su vida (Czernik, Almirn, Cuenca, & Mazzaro, 2005). Estas patologas producen un serio deterioro en la calidad de vida de los pacientes, limitando el funcionamiento laboral, social y acadmico (Demyttenaere, 2006; Rapaport, Clary, Fayyad, & Endicott, 2005). Asimismo, se estima que la tasa de comorbilidad entre TA y depresin oscila entre el 50 y el 60% (Hirschfeld, 2001; Zimmerman, McDermut, & Mattia, 2000). La prevalencia de vida estimada de cuadros depresivos para pacientes con TA es de alrededor del 80% (Soares & Gershon, 2003). Los TA aumentan el riesgo de depresin y habitualmente la preceden, sugiriendo que esta ltima sera secundaria al malestar producido por la ansiedad (OMS, 2004). En el informe sobre salud mental de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) del 2001 se estableci como prioridad la investigacin de los aspectos psicolgicos y sociales implicados en los trastornos mentales, con la finalidad de aumentar el entendimiento sobre los mismos y desarrollar intervenciones ms eficaces. Varios investigadores se han expresado sobre la necesidad de analizar las modalidades de afrontamiento en grupos de sujetos que se hallan ante estresores especficos (Carver et al., 1993; Folkman & Lazarus, 1985). En las ltimas dcadas ha habido un creciente inters en el estudio de los procesos de afrontamiento de situacio-
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nes traumticas y estresantes como medio para mejorar los tratamientos de diversos trastornos psiquitricos (Vollrath, 2003). Las teoras actuales plantean una perspectiva multidimensional sobre las estrategias de afrontamiento. Se han elaborado clasificaciones de las diferentes estrategias diferenciado diversos estilos segn el mismo sea activo o pasivo, de aproximacin al problema o de evitacin del mismo, y finalmente, segn se utilicen mecanismos cognitivos o conductuales para lidiar con el estresor (Endler & Parker, 1990; Mikulic & Crespi, 2008; Moos, 1993). Segn Lazarus y Folkman (1984), el afrontamiento comprende todos los comportamientos y pensamientos destinados a lidiar con las situaciones de estrs y el adecuado manejo de las mismas. Las personas difieren en su sensibilidad y vulnerabilidad ante los acontecimientos. De all se desprende que uno de los focos ms importantes en dicha rea de investigacin ha sido la identificacin de estrategias que puedan tener un impacto beneficioso en la adaptacin y superacin del malestar. Como sealaron Mikulic y Crespi (2008) no existe un consenso respecto de qu tipo de estrategias resultan ptimas frente al estrs; recalcando las autoras la necesidad de incrementar el caudal de conocimientos, a partir de estudios empricamente rigurosos, acerca de la funcionalidad y la eficacia de los procesos de afrontamiento en el plano de la salud y el bienestar psicolgico de los sujetos (p. 306). La evidencia sugiere que no existiran estrategias funcionales o disfuncionales per se, sino que ello dependera de diversos factores, tales como las caractersticas del sujeto, sus recursos, y el ambiente (Endler & Parker, 1990). De esto se desprende que los hallazgos obtenidos sobre muestras generales podran no ser aplicables a personas con distintos cuadros psicopatolgicos (Vollrath, 2003). Cabe sealar que existen escasas investigaciones respecto de las estrategias de afrontamiento empleadas especficamente por pacientes con TA que hayan abordado tanto sus caractersticas como su relacin con la sintomatologa depresiva, muy frecuente en estos cuadros (Vollrath, 2003). Los resultados son divergentes sobre la utilidad de algunas de dichas estrategias (Davey, Burgess, & Rashes, 1995; Gil & Caspi, 2006; Hino, Takeuchi & Yamanouchi, 2002). Hoffart y Martinsen (1993), por su parte, no hallaron asociaciones especficas entre las modalidades de afrontamiento y la severidad de la sintomatologa depresiva en pacientes con TA. Sin embargo, otros autores encontraron que la bsqueda de apoyo social se relacionaba con un descenso de los sntomas depresivos (Veiel, Khne, Brill, & Ihle, 1992), y tambin en los de tipo ansioso (Vollrath, Alns, & Torgersen, 1994). Otros estudios en pacientes con Trastorno de Angustia y Agorafobia hallaron que niveles elevados de bsqueda de apoyo social y bajos niveles de evitacin se asociaban a una disminucin de los sntomas de ansiedad.
Adems, estos pacientes registraban altos ndices de conductas de afrontamientos evitativas y culpabilizacin, y bajos niveles de estrategias orientadas hacia el problema (Ramage-Morin, 2004; Hino, Takeuchi, & Yamanouchi, 2002; Vitaliano et al., 1987). Vollrath (2003) observ en una muestra de pacientes psiquitricos que las estrategias activas centradas en la aproximacin al problema predecan una disminucin de los sntomas en pacientes con TA, pero no parecan tener efectos sobre los sntomas depresivos; mientras que en un estudio similar dicha estrategia no se asoci significativamente con los sntomas ansiosos ni los depresivos (Hoffart & Martinsen, 1993). Tambin se ha registrado una tendencia de los pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo a emplear estrategias de afrontamiento de tipo evitativas como intentos de control de pensamiento, autocastigo, distraccin y preocupacin (Rodrguez Biglieri, 2008; Vetere, Portela & Rodrguez Biglieri, 2007. Por otro lado se observ la disminucin de dichas estrategias tras la administracin de un tratamiento metacognitivo (Rodrguez Biglieri, 2007). Asimismo, respecto del Trastorno de Ansiedad Generalizada, algunos hallazgos concordantes han establecido que la preocupacin suele utilizarse como una estrategia de afrontamiento de tipo evitativo (Borkovec, Alcaine & Behar, 2004; Vetere & Rodrguez Biglieri, 2005). Dado el gran problema de salud pblica que constituyen los TA, y teniendo en cuenta la necesidad de mejorar los tratamientos disponibles, es de suma utilidad investigar las estrategias de afrontamiento presentes en este grupo. Dicho conocimiento podra, eventualmente, utilizarse para disear intervenciones que estimulen afrontamientos adaptativos a la vez que disminuyan los abiertamente disfuncionales. Metodologa Muestra La muestra estuvo conformada por dos grupos independientes, seleccionados intencionalmente. El primero de ellos, denominado grupo ansioso (GA), fue integrado por 20 pacientes con diagnstico de Trastorno de Ansiedad (TA) segn criterios DSM IV-TR (APA, 2002), los cuales no presentaban TA debido a enfermedad mdica o consumo de sustancia, esquizofrenia u otros trastornos psicticos, bipolaridad o retraso mental. La edad media de este grupo fue de 33,42 aos (DT = 9,88) y lo integraban 11 mujeres y nueve hombres. La mayora (60%) era soltero y haba alcanzado niveles de estudio de tipo terciario y/o universitario. El grupo restante estuvo compuesto por 22 sujetos sin TA, esquizofrenia u otros trastornos psicticos, bipolaridad o retraso mental, conformando la condicin de grupo control (GC). De ellos 12 eran mujeres y 10 hombres, la edad media del grupo fue de 34,05 aos (DT = 9,12) y la mayora (n = 14) era soltero y haba alcanzado estudios terciarios y/o universitarios (n=15). La muestra clnica se obtuvo de los servicios de Psico-
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patologa y Salud mental del Hospital Dr. Cosme Argerich y consultantes de distintas instituciones privadas dedicadas a la atencin en salud mental. Materiales: 1. Cuestionario Sociodemogrfico (CSD). Instrumento para caracterizar las muestras en funcin de aspectos sociodemogrficos bsicos tales como edad, gnero, estado civil y nivel de instruccin y ocupacin. 2. Mini Entrevista Neuropsiquitrica Internacional (MINI; Bobes Garca, Portilla, Bascarn Fernandez, Siz Martnez & Bousoo Garca, 2004). Entrevista diagnstica estructurada que explora de manera estandarizada cada uno de los criterios necesarios para el establecimiento de los diagnsticos principales contemplados tanto en el DSM IV. Incluye mdulos de evaluacin de trastornos del estado del nimo, ansiedad, abuso de sustancias y sintomatologa psictica. 3. Inventario de Depresin de Beck, versin II (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 2006). Escala de 21 tems que evala la severidad de los sntomas afectivos, cognitivos, motivacionales, vegetativos y psicomotores de la depresin. La prueba ha sido validada en nuestro medio mostrando adecuadas propiedades psicomtricas. Los ndices de consistencia interna, as como las pruebas de validez externa, arrojaron valores muy satisfactorios. 4. Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI; Spielberger, Gorsuch, Lushene, Vagg, & Jabobs, 1994). El instrumento evala el constructo ansiedad en sus formas estado y rasgo, por medio de dos subescalas independientes de 20 tems cada una. El STAI ha sido adaptado y validado en nuestro medio, contndose con baremos locales (Leibovich de Figueroa, 1991). 5. Inventario de Respuestas de Afrontamiento para adultos (CRI-A; Moos, 1993). Instrumento de 48 tems diseado para evaluar las estrategias de afrontamiento empleadas por un sujeto. Se evalan ocho tipos diferentes de respuestas, agrupadas en relacin al foco de afrontamiento (aproximacin vs. evitacin) y al mtodo empleado (cognitivo vs. conductual). Se utilizar la versin adaptada y validada en nuestro medio por la Dra. Mikulic (1998). Procedimiento En primer lugar todos los sujetos fueron informados sobre las caractersticas de la investigacin, obtenindose el consentimiento informado de aquellos que desearon participar. A cada uno de los entrevistados se les asegur el carcter confidencial de la informacin brindada y se les asegur que el uso de los datos con fines exclusivamente cientficos. Asimismo, se les comunic su derecho a retirar su colaboracin en cualquier momento de la evaluacin, sin que ello viera afectado en modo alguno su evaluacin y/o tratamiento por parte de los establecimientos o profesionales derivadores. Finalmente, se procedi a administrar todos los cuestionarios y escalas. En funcin de los resultados de la SCID-I se procedi a dividir la muestra en base a los cri-
terios de inclusin y exclusin de cada grupo. Resultados En primer lugar se procedi a comparar los grupos respecto de sus variables sociodemogrficas para evaluar la existencia de posibles diferencias. No se hallaron diferencias significativas respecto de las variables sexo, nivel de instruccin, estado civil, grado de escolarizacin o edad. Posteriormente se calcularon los estadsticos descriptivos en todas las variables dependientes para los dos grupos examinados. Ms tarde se procedi a testear los supuestos de homocedasticidad y normalidad de la muestra por medio de la prueba z de Kolmogorov-Smirnov y el test de Levene para igualdad de variancias. Los resultados de las mismas permitieron asumir que se cumplan los supuestos antes mencionados, por lo que se decidi al empleo de estadstica paramtrica para efectuar los clculos posteriores. El GA registr puntuaciones medias ms elevadas que el GC tanto en el BDI (x GA=25.4, DE=5.2; x GC=5.1, DE=4.2), el STAI-E (x GA=53.8, DE=7.3; x GC=31; DE=5.7), como en el STAI-R (x GA= 59.8, DE=9.9; x GC=38; DE=8.6). Dichas diferencias fueron todas significativas a nivel estadstico (BDI t =5.915, gl=22, p<.001; STAI-E t =5.307, gl=22, p<.001; STAI-R t =6.426, gl=22, p<.001). En relacin a las estrategias de afrontamiento evaluadas no se registraron diferencias estadsticamente significativas en las variables descarga emocional, bsqueda de gratificaciones alternativas, anlisis lgico, bsqueda de orientacin y apoyo y revalorizacin positiva. Por otro lado, s se observaron diferencias significativas respecto de las conductas de Resolucin de Problemas (RP t =-3.261; gl=40; p=.005), en donde los sujetos del GC obtuvieron puntuaciones superiores al GA (x GC= 14, DE=2.8; x GA=10.5, DE=2.4). Por su parte, la media del grupo GA en la variable Evitacin Cognitiva (EC) fue de 12,3 (DE=2,7) y de 10,9 (DE=3.1) en la variable Aceptacin-Resignacin (A-R), mientras que para el grupo GC las medias en dichas variables fueron de 7.5 (DE=3.2) y 7.1 (DE=2.6), respectivamente. Como se observa, en ambos casos los pacientes del GA tendieron a registrar puntuaciones ms elevadas que el GC, diferencias que fueron significativas a nivel estadstico (EC t =3.473, gl=40, p=.002; AR t =2.888, gl=40, p=.009). Discusin En primer lugar vale la pena resaltar el carcter preliminar de los resultados aqu expuestos. El tamao reducido de la muestra limita considerablemente el poder de generalizacin de los resultados, hecho que debe tenerse en cuenta a la hora de ponderar la siguiente discusin. Los resultados obtenidos en las puntuaciones en el BDI y el STAI tanto en su forma estado como rasgo son congruentes dado que es esperable que la sintomatologa depresiva y ansiosa sea mayor en el grupo clnico. No
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obstante, el aumento del tamao de la muestra permitir en estudios posteriores realizar pruebas para examinar la relacin entre las estrategias de afrontamiento evaluadas y la severidad de la sintomatologa mencionada. En relacin a los resultados observados sobre las estrategias de afrontamiento es importante remarcar la tendencia de los pacientes ansiosos a emplear la Evitacin Cognitiva como mtodo de evitacin del problema. Este resultado es convergente con los planteos provenientes de los modelos de terapia cognitiva ms modernos, como los postulados de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (TAC; Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). Desde este enfoque muchos trastornos psicolgicos, entre ellos los de ansiedad, podran caracterizarse como patologas causadas por la evitacin experiencial. Esta ltima consistira en intentos por evitar ciertas experiencias internas consideradas indeseables (pensamientos, sentimientos, recuerdos, sensaciones corporales), empleando mtodos para alterar la forma y la frecuencia en que ocurren estos fenmenos y el contexto que los ocasiona. Segn esta teora dicha estrategia producira el mantenimiento y exacerbacin de la sintomatologa que se pretenda evitar. Asimismo, tambin desde la corrientes de terapia cognitiva clsicas, la evitacin cognitiva se relaciona con un aumento paradojal en la frecuencia de las cogniciones que desean controlarse (Wegner & Zanakos, 1994). Si bien el tamao muestral no nos permiti examinar la relacin entre la EC y la severidad de la sintomatologa, el cual es un objetivo posterior de nuestra investigacin, puede notarse la convergencia de los resultados con las predicciones de ambos modelos de TCC, los que postulan una mayor tendencia de este tipo de afrontamiento en formas psicopatolgicas en comparacin con sujetos sin trastornos mentales. Por otro lado, si bien el hecho de que los pacientes del GA presentaran una tendencia mayor a emplear el mtodo de A-R parece un resultado opuesto a los modelos de la TAC, este punto debe analizarse en detalle. La TAC postula que la aceptacin es un proceso que se relacionara con una menor tendencia a la psicopatologa. No obstante, cabe aclarar que el constructo evaluado por la CRI-A difiere notablemente del proceso de aceptacin tal como lo conceptualiza la TAC. En este ltimo caso se entiende por aceptacin al proceso por el cual se acepta radicalmente el sufrimiento inherente a nuestras experiencias internas, cesando todo intento por controlarlas o modificarlas mediante estrategias de evitacin, a la vez que se promueven acciones encaminadas hacia metas vitales (Luoma, Hayes & Walser, 2007). Las estrategias de A-R evaluadas por la CRI-A, por el contrario, se vinculan ms con la resignacin, es decir, con la percepcin de la imposibilidad de cambiar ningn aspecto de la situacin problema, con la consiguiente tendencia a la inaccin. Tal vez por este ltimo punto uno de los resultados registrados en la presente investigacin fue el hecho de que los pacientes del GA manifestaran una tendencia menor a los del GC a emplear estrategias de resolucin de problemas. Vale decir, es
congruente que si una situacin se evala como inmodificable no se implementen mecanismos conductuales tendientes a modificarla. Desde una perspectiva cognitiva conductual, estos resultados podran interpretarse a la luz de la teora sobre los factores de incremento de la ansiedad (Salkovskis, 1985). Dicha teora postula que la percepcin de una baja capacidad de afrontamiento se relaciona con el aumento en los niveles de ansiedad y dispararan conductas de tipo evitativo. En otro sentido, el hecho de que los pacientes del GA no difirieran del GC en cuanto a la tendencia a emplear estrategias de reevaluacin positiva y de anlisis lgico sealan interrogantes respecto de la utilidad de aadir en dichas estrategias en los protocolos de tratamientos como grupo de habilidades a potenciar. Al respecto, es posible que la mayor fuente de malestar no se relacione tanto con una incapacidad o merma de los pacientes ansiosos respecto de estas habilidades, sino ms bien con el aumento de la EC y la disminucin de la las estrategias de resolucin de problemas. Si bien estos resultados son preliminares, los mismos brindan sustento a muchos de los modelos cognitivos de tratamiento de los trastornos de ansiedad. No obstante, abren un interrogante sobre la utilidad u obligatoriedad de incluir en los tratamientos tcnicas de reestructuracin cognitiva. Como sealan otros autores, es posible que el futuro de los nuevos tratamientos cognitivos de la ansiedad se vinculen ms con la incorporacin de tcnicas de aceptacin experiencial y activacin conductual como medio para optimizar los resultados (Hofmann, Sawyer & Fang, 2010). Como puede observarse, se necesita ms investigacin en el rea con la finalidad de arribar a conocimientos que permitan mejorar los tratamientos para los TA.
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UN ADULTO CON ATAQUE DE PNICO. LAS CONSECUENCIAS DE UN TRAUMA TEMPRANO OLVIDADO TRATADO CON EMDR
Rodriguez De Behrends, Marisa Pontificia Universidad Catlica Argentina
RESUMEN El EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos oculares) es un abordaje psicoteraputico que en los ltimos aos ha desarrollado un cuerpo de estudios cientficos que validan su eficacia para el tratamiento de distintos tipos de patologa, sobre todo para el Trastorno por Estrs Postraumtico. Es un modelo psicoteraputico que se basa en los procesos psiconeuro-biolgicos y consiste en la estimulacin sensorial bilateral en forma alternada a travs de movimientos oculares. En el presente trabajo presenta una intervencin psicolgica aplicando EMDR para el abordaje de un caso de Ataque de Pnico, desencadenado por un evento reciente que se asocia a un evento traumtico vivido en la niez y posteriormente olvidado. Se evidencia cmo el EMDR, dentro del espacio teraputico, posibilita el recuerdo de un evento traumtico olvidado y la resolucin de los sntomas de trastorno de pnico. Palabras clave EMDR Ataque de pnico ABSTRACT AN ADULT WITH PANIC DISORDER. CONSEQUENCES OF AN FORGOTTEN EARLY TRAUMA TREATED WITH EMDR EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) is a psychotherapeutic approach that has been developed in recent years by a solid body of scientific studies which validate its effectiveness in treating different types of pathology, especially for Pos Traumatic Stress Disorder. It is a psychotherapeutic model based on psycho- neuro-biological processes and consists of bilateral sensory stimulation alternately through eye movements. In the present paper we show, from a clinical vignette, a psychological intervention using EMDR for the resolution of a Panic Attack case onset in adulthood as a consequence of a traumatic event experienced in childhood and then forgotten. It is evident how EMDR, within the therapeutic space, allows de memory of a forgotten traumatic event and the resolution of the symptoms of Panic Disorder Key words EMDR Panic attack Psychotherapy El EMDR es un abordaje psicoteraputico con estudios cientficos que validan su eficacia para el tratamiento de distintos tipos de patologa, sobre todo para el Trastorno por Estrs Postraumtico. Es un modelo psicoteraputico que se basa en los procesos psico-neuro-biolgicos, y que no requiere de la comprensin cognitiva del evento traumtico para resolver la sensacin o emocin perturbadora. En este trabajo se presenta una intervencin psicolgica posible aplicando la tcnica psicoteraputica EMDR para la resolucin de un caso de Ataque de Pnico desencadenado por un evento reciente que se asocia a un evento traumtico vivido en la niez y posteriormente olvidado. Se evidencia cmo el EMDR, dentro del espacio teraputico, posibilita el recuerdo de un evento traumtico olvidado y la resolucin de los sntomas de trastorno de pnico. Marco terico El EMDR (de la sigla en ingls Eye Movement Desensitization and Reprocessing: Desensibilizacin y reprocesamiento por movimientos oculares) es una tcnica psicoteraputica que se utiliza para desensibilizar y reprocesar traumas psicolgicos. El mtodo fue descubierto en 1987 por Francine Shapiro, (Investigadora Senior del Mental Research Institute - California, USA) y consiste en la estimulacin sensorial bilateral en forma alternada a travs de movimientos oculares. La estimulacin debe respetar el eje del cuerpo ya que tiene su fundamento en el cruzamiento de las vas nerviosas y su conexin en los hemisferios cerebrales. La Dra. Shapiro observo que frente a pensamientos angustiantes los ojos comenzaban a moverse de igual forma como sucede en el sueo REM y que si se reproduca este movimiento de forma voluntaria mientras la persona recordaba el evento traumtico, el malestar comenzaba a desaparecer y la persona poda realizar una interpretacin distinta del evento. Se produca entonces la desensibilizacin y restructuracin cognitiva, reprocesndose la informacin. (Solvey y Solvey, 2006). El objetivo es reacomodar en la memoria de las experiencias negativas trasmutndolas en experiencias de aprendizaje adaptativo. La eficacia del EMDR fue demostrada a travs de un cuerpo de investigaciones con slidos diseos cientficos a lo largo de los aos y diferentes consenso de expertos han avalado la validez del tratamiento como la American Psychiatric Association y la Internacional So-
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ciety for Traumatic Stress Studies entre otros. En ocasiones, las personas que han sido vctimas de eventos traumticos siguen viviendo el acontecimiento como si fuera siempre actual, fenmeno conocido como flash- back. Los pensamientos de tipo intrusivos, se suceden una y otra vez y no basta con expresarlos a travs de la palabra para que la emocin que a estos se asocien dejen de ser altamente perturbadoras. En otras ocasiones, el evento traumtico es absolutamente olvidado por lo perturbador que es para la conciencia. Otras dos modalidades a travs de las cuales puede realizarse la estimulacin bilateral es utilizando suaves golpes en las palmas de las manos (tapping) o utilizando sonidos que la persona escucha a travs de auriculares, mientras pone en foco de su atencin el problema generador del sntoma. Este tipo de intervencin se asume como una metodologa en si misma porque por que incluye adems de la estimulacin bilateral ocular, tctil y auditiva, un procedimiento estandarizado en ocho fases: historia clnica y planificacin del tratamiento, preparacin del paciente, evaluacin de los componentes del tratamiento o Protocolo Bsico, desensibilizacin del material traumtico mediante la estimulacin bilateral, instalacin de creencias o cogniciones positiva, chequeo corporal para detectar cualquier molestia o malestar, cierre de la sesin y seguimiento o reevaluacin evento reprocesado en la sesin siguiente. (Shapiro, 2005). El EMDR resulta eficaz en la resolucin de Traumas producidos por eventos vividos a edades tempranas que pueden ser profundamente olvidados. INTERVENCIN TERAPETICA La funcin especfica de esta terapia fue ayudar a la paciente a reprocesar los sucesos negativos de su infancia que contribuyeron a su desorden emocional en el presente. Paciente: Mujer 39 aos, madre de 3 hijas de 23, 8 y 10 aos. Ocupacin: camarera. Llega a consulta con diagnstico de Ataque de Pnico (Crisis de angustia con Agorafobia) que realizara un mdico psiquiatra a raz de un primer episodio sucedido 5 meses antes de la consulta: estando ella en su casa, a las 17 hs dos horas antes de ir al trabajo (horario de trabajo nocturno) comenz a temblar, con sensacin de ahogo, sudoracin y fuertes palpitaciones, dolo intenso en el pecho y un intenso temor a morir. Medicada con: Amitript.75, 1 por da, Clonazepam 2, 2 por da, Risperidona 2, 2 por da, Sertralina50, 1 por da. Desorientacin temporo-espacial, dificultad para mantener la atencin y concentracin lo que dificultaba el dialogo, labilidad emocional. Llegaba al consultorio siempre acompaada de un familiar porque no poda viajar sola (por el temor y por la inestabilidad que le daba la medicacin, senta que se poda caer) quien la esperaba hasta que finalizaba la sesin. Adems presentaba diagnstico de Colon Irritable y Gastritis. Las primeras intervenciones estuvieron en relacin al
control de la ansiedad y a la modificacin del tratamiento farmacolgico. El vnculo teraputico fue clave para sugerir interconsulta con otro psiquiatra de la obra social. Con cambio de psiquiatra, luego de varias semanas de desintoxicacin y ajuste con nueva medicacin, la paciente se encontraba ms lcida y conectada como para comenzar con el proceso desde la primera fase: Historia Clnica. De la misma se desprenda una infancia con fuertes necesidades econmicas que le dificultaron sus estudios por tener que salir a trabajar desde chica. Qued embarazada a los 16 aos de uno novio que desapareci, su esposo y padre de sus dos hijas mas chicas, la ha engaado en 2 oportunidades, pero ella siempre lo perdona. Datos de su historia personal que resulte de relevancia para el tratamiento psicolgico: la paciente, que siempre haba trabajado como empleada domestica o camarera en bares, haca 10 meses que estaba trabajando en un Bingo. Dos semanas antes del primer episodio, le comunican que la ascienden a jefa de camareros, con lo cual ella pasa a supervisar a sus propios compaeros, algunos de los cuales son mayores que ella y con mayor antigedad laboral. La paciente expresa hacerse sentido expuesta, sin proteccin, desvalida y vulnerable. Casi a los dos meses de la primera consulta y ya mucho ms lcida y conecta le propongo utilizar EMDR comenzando el protocolo desde la Fase 1. Explico la tcnica utilizando los movimientos oculares, a los que responde que la marea seguir mi mano con los ojos. Explico la utilizacin del Tapping al que accede. Comenzamos a trabajar con EMDR con foco en un episodio que haba vivido la semana previa a la sesin, en la vereda de la escuela donde asiste su hija menor. Ella se qued sola por unos minutos mientras su hija mayor acompaaba a su hermana hasta la entrada del colegio. All se desencadenaron los sntomas fsicos y emocionales nuevamente. Continuamos sobre los siguientes puntos del Protocolo Bsico: Imagen: en la puerta del colegio se me oscureca todo. Creencia Negativa: no puedo tener control Creencia Positiva: puedo tener control Emocin: angustia intensa SUD (escala de Unidad Subjetiva de Perturbacin): 9 VOC (escala de Validez de la Creencia Positiva): 2. Sensacin corporal: en el pecho, presin. Comenzamos la estimulacin bilateral utilizando tapping y de inmediato dice no me toques no lo soporto y quita sus manos mostrndose muy conmocionada. Luego de calmase le propongo utilizar sonidos bilaterales para continuar y ella accede. Cuando le coloco los auriculares comienza a recordar casi de inmediato una escena que vivi cuando tena 5 aos: recuerda despertarse una noche por los sonidos de disparo de arma de fuego y ver a su padre en el living de su casa disparndole a un hombre amigo de su madre. Su madre gritaba tratando de detenerlo y el hombre arrastrndose para escapar de la casa dejando charcos de
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sangre (el padre, que trabajaba de noche, intuyendo que su madre lo engaaba, regresa durante la noche y la encuentra con su amante, toma un arma y le dispara, el hombre herido huye y se salva. El padre se va a entregar a la comisaria, su madre pasa la noche limpiando la sangre) La paciente y sus hermanitos de 7 y 10 aos se encierran a ver la escena en un ropero, donde ella senta que le faltaba el aire, senta que se le oscureca todo y que se iba a morir. Muy lentamente comenz a bajar el SUD, a sentir menos angustia intensa y a sentir mayor control. La terminar el reprocesamiento el SUD era de 3 (nivel ecolgico) y VOC 6, sin sensaciones corporales. Las sesiones siguiente seguimos trabajamos utilizando los sonidos bilaterales sobre distintas escena de abuso sexual por parte del amante de su madre, que fue a vivir a su casa, luego de recuperarse de las heridas mientras su padre estaba en la crcel. Si bien a la paciente le resultaba insoportable el tapping (y se mareaba con los Movimientos Oculares) luego de trabajar las escenas de abuso la paciente accedi a trabajar con tapping sin volver a presentar dificultades. Luego de dos meses de tratamiento, la paciente se reintegro a su trabajo mientras continuamos el proceso con otros recursos teraputicos y habiendo reducido significativamente la medicacin. Conclusin: el vnculo teraputico construido desde la primera entrevista fue clave para que la paciente y su familia aceptaran la sugerencia de realizar una interconsulta con otro profesional psiquiatra que revisara la medicacin. La contencin emocional de las primeras sesiones permitieron, mientras se desintoxicaba de psicofrmacos el aumento de su confianza. La situacin de exposicin de su trabajo actual desencaden la asociacin con los mismos sentimientos de exposicin, vulnerabilidad y desproteccin de su infancia cuando fue vctima escenas de tanta violencia y de su abuso sexual. Si bien este ltimo fue el evento procesado, no fue el nico evento traumtico en su vida. A pesar de que en la historia clnica realizada antes de la intervencin psicoteraputica la paciente no hizo referencia a traumas de su primera infancia; aun habindose indagado especialmente el tema. El EMDR es una tcnica que permite la elaboracin de traumas producidos por eventos olvidados o por eventos a los que no pueda referenciar por diversas causas. La posibilidad de utilizar distintos canales de estimulacin bilateral facilita las intervenciones cuando no puede utilizarse la visin o el tacto.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Adler-Tapia, R., Settle, C. (2009). Evidence of the Efficacy of EMDR With Children and Adolescents in Individual Psychotherapy: A Review of the Research Published in Peer-Reviewed Journals. Journal of EMDR Practice & Research, 3 (4), 232-247. Hensel, T. (2009). EMDR With Children and Adolescents After Single-Incident Trauma. Journal of EMDR Practice & Research, 3 (1), 2-9. Lpez-Soler, C. (2008). Las reacciones postraumticas en la infancia y adolescencia maltratada: El trauma complejo. Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica, 13 (3), 159-174. Lovett, J. (2000). La curacin del trauma infantil mediante EMDR. Barcelona: Paidos-Iberica Richardson, P., Williams, S., Hepenstall, S., Gregory, L., McKie, S., Corrigan, F. (2009). EMDR Treatment of a Patient With Posttraumatic Stress Disorder. Journal of EMDR Practice & Research, 3 (1), 10-23. Shapiro, F. (2005). Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols and procedures. (2 Ed.). New York: Guilford Press (trabajo original publicado en 2001). Shapiro, F. (2007). Four Elements Exercise. Journal of EMDR Practice and Research. 2,113-115. Solvey , P. & Solvey, R.F. de. (2008). Terapias de Avanzada. Vol 1 y 2, Buenos Aires: TdeA Ediciones. Terr L. (1996). Acute responses to external events and posttraumatic stress disorder. En: Lewis M (editor). Child and Adolescent Psychiatry: a Comprehensive Text book. (2 ed). Baltimore, Williams and Wilkins, 753-63 Terr L. (1991). Childhood traumas: an outline and over view. Am J Psychiatry. 148,10-20. Van Der Kolk, B, Rothc, S, Pelcovitz, D, Sunday, S, & Spinazzola, J. (2005). Disorders of Extreme Stress: The Empirical Foundation of a Complex Adaptation to Trauma. Journal of Traumatic Stress. 18, 389-399. Van Der Kolk, B. (1996). Traumatic stress: the effects of overwhelming experience on mind, body and society. Guilford Press, New York.
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INCESTO Y VNCULO EN EL FILME LA CELEBRACIN

Romero, Roberto Ral Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Se expone un abordaje de los acontecimientos narrados en el filme La Celebracin (Festen, Thomas Vinterberg, Grupo Dogma, Dinamarca, 1998) analizados como consecuencias de la falla en los contratos narcisistas primario y secundario y los efectos del incesto en los diferentes espacios de realidad psquica, tales como isomorfismo entre el aparato psquico singular y el acoplamiento psquico grupal; las alianzas inconscientes (pacto perverso, alianza denegativa, perversin del contrato narcisista originario y sus efectos sobre las alianzas estructurantes secundarias); funcin frica de porta-palabra. Palabras clave Grupo Incesto Alianzas Inconscientes ABSTRACT INCEST AND LINK IN THE FILM CELEBRATION Discusses one approach to the events narrated in the film Celebration (Festen, Thomas Vinterberg, Dogma group, Denmark, 1998) analyzed as consequences of the failure of the narcissistic primary and secondary contracts and effects of incest on the different spaces of psychic reality: isomorphism between the psychic apparatus and the group psychic linkage; unconscious alliances (perverse pact, denegative alliance, perversion of the narcissistic primary contract and its effects on secondary structure partnerships alliances); phoric function of word porter; Key words Group Incest Unconscious Alliances Elegir escenas de una pelcula* (con texto en cursiva) supone ya interpretar lo relatado. Siguiendo la nueva perspectiva abierta por R Kas se intenta aqu interpretar lo all narrado y ya interpretado por dicha seleccin. En la mansin comienza el festejo de los 60 aos de Helge Klingenfeldt, el padre. Los invitados llegan. Christian, uno de los hijos, camina por la ruta. Es divisado por su hermano menor, Michael, quien ordena a su esposa Mette y a sus hijos bajarse del coche abandonndolos en medio de la ruta (Christian, intilmente, le dice que sobra espacio en el mismo) para hacerle sitio a su lado. Kas propone -en relacin de continuidad, complementariedad y oposicin con el contrato narcisista primariola nocin de un contrato narcisista secundario que el sujeto establece al incorporarse en los grupos extra familiares, redistribuye las investiduras y es ocasin de puesta en juicio y revisin ms o menos conflictual del sujetamiento narcisista a las exigencias de la familia de origen. Todo cambio en la relacin del sujeto con el conjunto (pertenencia ulterior, adhesin a un nuevo grupo) pone en tela de juicio -y en ciertos casos en trabajo- los fundamentos de estos contratos; rearticulando filiacin y afiliacin. Qu ha afectado parcialmente el establecimiento del contrato narcisista secundario, ofuscando la convivencia armnica -en el primer espacio psquico grupal y vincular de Michael- de los dos grupos primarios (familia de origen y la que por s mismo ha creado) y disturbando el pasaje de la endogamia a la exogamia?. En esta familia dicha articulacin parece haberse organizado desde la exclusin, y as lo suponemos desde este encuentro. Al legar, Michael descubre no haber sido invitado expresamente por el padre: no hay -por su violencia y alcoholismo- habitacin reservada para l y su familia. Christian intercede ante el recepcionista y se les otorgar una. Muestra as Christian su propio deseo de ocupar la funcin frica de porta-palabra, de hablar por s y para otro, pero tambin en y desde el lugar de otro. Auto erigido en representante de Michael testimonia su hermandad ante el administrador desautorizando y/o rectificando la decisin del padre. Antes, en la carretera, la ha desempeado por Mette y los nios. Nos anticipa as que se asignar tambin esta funcin en y por el lugar de Linda. Helne, hermana de ambos, corre vertiginosamente en auto para arribar antes que los otros asistentes y recibirlos. Supuestamente as halagar al padre, al que todos estaran obligados a complacer. Comenzamos a conocer los lugares asignados a cada uno en dicha familia desde la perspectiva del sujeto del vnculo, producido y
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determinado por ste. Llega y reprocha a Michael no haber concurrido al entierro de Linda, gemela de Christian, muerta recientemente. Michael responde con una patada, le manosea los senos. Violencia y sexo estarn indisolublemente asociados en esta familia?. Helne es colocada en la habitacin que fuera ocupada por Linda. All descubre una carta de sta; luego sabremos que especifica los motivos del suicidio. Llora, miente al conserje que ayud a encontrarla: la nota nada dice. Vacila, finalmente, esconde la carta. Sabe, pero prefiere desmentir que sabe, ignorar qu es lo que sabe. Porqu?. Qu funcin cumple elegir la escisin -si es que se trata, como suponemos, de una escisin en el yo- de este saber?. Aparece el padre; ordena reunirse con l a sus hijos varones. Luego de humillar a Christian por no haber formado una familia a causa de una supuesta impotencia, le ofrece regresar al predio. Asigna a Cristian, a semejanza con sus hermanos, el lugar de la impotencia, incapacidad, ineptitud, incompetencia. Michael vivi internado en un colegio, en un buque-escuela naval y en una escuela de cocina en Suiza; ser reiteradamente brutal con todos -la violencia lo excita sexualmente- y lo es con su esposa porque olvid los zapatos que combinan con el smoking, por lo que -supone- ser reido por el padre; desesperado y a medio vestir corre para someterse, adulador y zalamero, ante aqul. (qu habra que tener o hacer para agradar y obtener el respeto del padre?). Ser, entonces, humillado a su vez: el padre no tiene tiempo o ganas para hablar con l. Resentido porque no ha tenido sitio en la casa durante toda su vida, su lugar en esta estructura vincular familiar y empresarial es tambin el del resto: cuando el padre le ofrece un puesto en el grupo que lidera, le ser ofertado despus de la defeccin de su hermano. El padre fijar su lugar tras el discurso del Maestro de Ceremonias, quien se refiere a s mismo y otros invitados como hijos del acero de Helge. Cumplir 60 aos no es nada, dice, lo especial es haber conseguido el predio. Confirmando elogios del socio e identificado al Yo Ideal se asigna ser el ancestro fundador: ha cerrado negocios por los que tienen posesin del lar y a travs de l y por l, todos y cada uno de ellos ha encontrado en l su lugar. Para D. Anzieu el fantasma posee una organizacin grupal interna (escena, personajes, accin) que le permite operar como un organizador icc. del acontecer grupal. Cuando el fantasma de uno de los integrantes - portador- se impone por resonancia sobre los fantasmas de los restantes, que a su vez encuentran lugar en el grupo en relacin a las posiciones del fantasma del portador, se establece una tendencia al isomorfismo entre lo singular y lo plural. Isomorfismo y homomorfismo son trminos referidos a las relaciones lgicas de correspondencia entre dos conjuntos estructurados por sus leyes de composicin interna, en nuestro caso entre el aparato psquico singular y la organizacin de la realidad psquica grupal. La
correspondencia biunvoca (identidad simetra) de un mismo sistema de relaciones entre ambos caracteriza a la tendencia isomrfica, cuya meta es reducir y negar las diferencias entre ambos espacios (singular / plural) de realidad psquica. Christian ha adelantado a su padre que tiene preparado un discurso (en realidad, dos) para el brindis. Comenzada la cena le ofrece elegir aqul que ser ledo; el homenajeado escoge al azar. Christian relata escenas de la vida familiar que parecieran confirmar los dos discursos anteriores. Pero finaliza refiriendo que Linda y l mismo, durante aos, han sido abusados sexualmente por el padre. El ancestro identificado al Yo Ideal es jefe de una horda. Malestar y dudas invaden el comedor. Christian denuncia los hechos tal cual fueron -si es que esto es posible- ha delatado el fantasma impuesto por el padre no ha hecho ms que enunciar el propio?. Disyuntiva aparente porque, establecida, la tendencia isomrfica produce operaciones de llenado y vaciado narcisista entre el grupo y el espacio interno de los sujetos: ambos espacios coinciden as. Hlene se har cargo de desmentirlo. Porqu reitera la desmentida y no puede destituir a su padre pese al pasado que ste carga y ella ya no ignora?. Porque la isomorfia entre ambos espacios psquicos somete a cada uno a ocupar el lugar que le es asignado a la vez que cada uno se asigna motu propio a dicho lugar. En consecuencia, lo que ocurre afuera ocurre tambin adentro y recprocamente: si un elemento del grupo emprico llegara a cambiar -el padre es cuestionado- ese cambio en la estructura grupal amenaza al sujeto -Hlene- desde adentro. No hay espacio intermediario, no hay representacin de distancia y/o diferencia tolerable y el grupo emprico se constituye como suplencia del cuerpo sometido a la debilidad y la muerte. Christian intenta retirarse pero es retenido por Kim, el jefe de cocina; all los empleados han odo todo e incluso -como coro en la tragedia griega- saben del pasado y del futuro. El padre echaba a la suerte cual de sus hijos sera abusado sexualmente y Christian le ha ofertado elegir al azar del destino su discurso. Pero si l huye nada habr cambiado, le adelantan: la imposibilidad de oponerse al padre lo dejar slo y anclado en la escena imagogica de ste. El padre se dirige con Christian a la bodega; all, a solas, lo desmiente: nada recuerda, afirma. Christian se disculpa, es l quien ha estado equivocado, y el padre redobla la apuesta: si as fueron los hechos debera denunciarse a la polica. Christian se excusa, pide que todo se olvide, y el padre, suponiendo que habr de retirarse, luego de asegurarle que en la fiesta todo va bien, se despide de l para regresar a ella. Christian vacila porque al padre nunca se termina de descreerle?. Ha vuelto a caer bajo la construccin imaginaria de la tendencia isomrfica, que calma (pero, sin embargo, resucita de inmediato y sin pausa) las angustias arcaicas de no asignacin (carecer de lugar en el deseo y reconocimiento del otro, en este caso del padre en tanto imago omnipotente y megalmana) y de perder los propios l-
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mites (de ah su confusin y vacilacin). P. Castoriadis Aulagnier introdujo la idea del contrato narcisista: todo hijo viene al mundo en un lugar destinado de antemano en la medida en que debe hacerse cargo de realizar los deseos incumplidos de los padres. Por ende los hijos deben identificarse y tomar el lugar de lo que no fue posible ejecutar y concretar en aquellos. Este contrato -un paso en la comprensin de los efectos psquicos de la inscripcin del narcisismo en el vnculo- inscribe al hijo en la relacin padres-nio y genera las condiciones de un espacio donde el Yo puede advenir. Asegura al nio, en contrapartida de su investidura por el grupo, el derecho a ocupar un lugar independiente del solo veredicto paternal; opera de una forma positiva cuando le propone una serie de identificaciones, pero aporta sus componentes negativos cuando plantea la posibilidad de una identificacin con lo que no fue o fue rechazado. Asigna entonces a cada uno cierto lugar valorizado (o no) ofrecido por el grupo que de esta manera lo reconoce. Reconocimiento que fall para estos hijos, afectndose su funcin identificante y generndoles angustia de no asignacin Kim ha decidido pasar a la accin: nadie deber abandonar la mansin; Michelle -ex amante de Michael - y Pa - imagen doble de Linda, secretamente enamorada de Christian- son encargadas de esconder las llaves de los autos. Mientras tanto, en un taxi, llega Gbatokai, novio africano de Hlene. Michael, luego de insultarlo, intenta expulsarlo por ser negro. Hlene se lo impide; pero no podr eludir la denigracin y desvalorizacin de su madre. Christian regresa al comedor y escucha a su abuelo paterno ridiculizar a Helge porque, de joven, tena problemas para seducir mujeres. Esta ancdota sobre el padre, que lo revela con sus mismas dificultades, lo resuelve a obrar?. Propondr, para desagraviar -dice- un brindis diferente. Esta vez ser por su padre, el asesino de Linda. Son funciones principales del contrato narcisista: mantener la continuidad de la investidura de autoconservacin en cada sujeto -Linda se ha suicidado- y para el conjunto del cual l es parte constituyente, dando cuenta de la continuidad del narcisismo de vida en los vnculos de las generaciones, y, fundamentalmente, la interdiccin del incesto ya que el nio solo as puede constituirse como sujeto de la filiacin. El nuevo discurso, resignificando en un aprs-coup, acusa de filicida al padre por los efectos de sus actos. Christian interpreta al enunciar y discriminar las distintas posiciones vinculares ocupadas en el fantasma del padre que impone la tendencia isomorfica y convierte al auditorio en auditor, a la fratra en asamblea, tribunal y juez de su interpretacin, que define estatuto y efectos de aquella accin.. Es por eso que el Maestro de Ceremonias propone ahora un intervalo?. Se dirigen a la sala de msica, dejan solos a Gbotokai, Christian y Hlene: ella le recrimina lo que acaba de hacer; el incesto no puede ser pensado por estar afectados en ella procesos de simbolizacin propios de la actividad del precc.? Algunos invitados intentan retirarse, pero no hay taxis ni
encuentran las llaves de sus coches. El padre regresa al comedor y all intenta humillar a Christian: lo trata de nio sdico y le recuerda internaciones psiquitricas. La metfora del encierro nos remite nuevamente al fantasma que, desde la tendencia isomrfica, inmoviliza a todos y a cada uno de ellos en un lugar fijo e inmutable. Por qu? Porque todo conjunto no slo se organiza por la positiva sino, adems, negativamente, sobre una comunidad de operaciones de represin, renegacin, desmentida o rechazos efectuados en comn por los sujetos de ese vnculo (para E. Jaques seran organizaciones defensivas comunes sobre las cuales cada integrante adosa sus propios mecanismos singulares de defensa) con funciones metadefensivas para beneficio de cada uno. Estas operaciones caracterizan a las alianzas inconscientes efectuadas para reforzar algunas funciones o estructuras surgidas de la represin, y de la que los incluidos sacan un beneficio tal que el vnculo que los rene adquiere valor decisivo para su vida psquica. Las alianzas icc. se sitan en los puntos de anudamiento de las relaciones que establecen los sujetos y los conjuntos de los que son parte beneficiaria y parte constituyente: el conjunto as fijado obtiene su realidad psquica de las alianzas (contratos y pactos) icc. que sus sujetos consuman y que su lugar en el conjunto los obliga a mantener, ya que la idea de alianza inconsciente contiene las de obligacin y sujetamiento. Retornan al comedor, el Maestro de Ceremonias convoca a un discurso de la madre. Ella agradece al padre los aos pasado juntos y se refiere de manera denigratoria a Michael -no se ha recibido siquiera de chef- y a Hlene -no ha sido abogada sino antroploga, trae extraos innombrables a la familia- presiona a Christian -a quien trata de psictico- para que se retracte y disculpe porque uno de sus amiguitos -fantaseado alucinado?es quien le ha dictado sus palabras esa noche. Algunas alianzas icc. son estructurantes (los contratos narcisistas primario y secundario), indispensables para que el grupo y los vnculos intersubjetivos se conformen y perduren, otras (la alianza denegadora, el pacto denegativo y la comunidad de renegacin) tienen un objetivo esencialmente defensivo asociado a su funcin estructurante del vnculo; otras (los pactos narcisistas y las alianzas perversas) contienen un objetivo o secuela alienante y patgena, son pactos que no incluyen un tercero que oficie como garante y utilizan mecanismos que van desde la renegacin a la forclusin La madre se encuentra involucrada en varios aspectos de estos pactos; de all la complicidad con el padre en la desvalorizacin de sus hijos. Christian pide un nuevo brindis por su madre, hipcrita y corrupta, a quien le desea la muerte: testigo del abuso sexual ha obedecido cuando el padre le orden retirarse del cuarto, call entonces y nada hizo luego para evitar la reiteracin de los abusos. Christian especifica el lugar de la madre en el fantasma: cmplice silenciosa, tan responsable de filicidio como el padre. No slo saba, sino que saba, adems, que ellos saban que ella saba. Denuncia as un pacto narcisista y perverso en-
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tre padre y madre, refrendado por uno de carcter denegativo. Las formas patolgicas, perversas o psicticas de estos contratos y alianzas testimonian la regresin de formas contractuales del vnculo a relaciones de fuerza al servicio de los que detentan el poder de definir de manera arbitraria y violenta el lugar de cada uno, orden y valores dominantes. Conducen a los que las sufren a severos deterioros psquicos. Los pactos perversos se especifican por la desmentida comn, por el secreto compartido y por el dominio que el perverso ejerce sobre sus compaeros con la complicidad consciente o inconsciente de ellos. El pacto narcisista transmite violencia al destinar una asignacin unvoca o mutua a un emplazamiento de perfecta coincidencia narcisista y establece el isomorfismo entre los espacios psquicos que liga. Cuanto ms hiper reductor de diferencias es el organizador del vnculo, mayor ser la tendencia isomrfica al servicio del apuntalamiento narcisista de los sujetos involucrados en el pacto, de tal forma que ninguno de ellos puede soportar separacin o diferencia alguna, porque cualquier diferencia denuncia un hueco abierto en la continuidad fusional del vnculo, de lo intrapsquico en lo intersubjetivo. Decamos, adems, que un pacto denegativo los refrenda. Para que el vnculo pueda constituirse y sostenerse, establecerse la positividad implcita en su contenido, una serie de elementos que se opondran o entorpeceran esta constitucin (el odio) deben quedar fuera del campo que dicho contrato abarca; esto se produce a travs de la accin de mecanismos -escisin, renegacin, represin- que implementan la posibilidad de excluir de la conciencia aquello que estorbara su constitucin. Michael y otros arrojan a Christian fuera de la casa, pero ste regresa. El equilibrio narcisista amaga romperse, Michael expulsa a lo que amenaza a su idealizacin desde adentro, pero lo expulsado -la transferencia negativa, el objeto parcial que no acepta su lugar de chivoreingresa. Vuelto a echar, Christian insiste en retornar; golpeado, es atado a un rbol del bosque y all abandonado. Hay cadveres en las mazmorras familiares. Debemos ponernos de acuerdo para olvidar que tenemos mazmorras a fin de no vernos precisados a pensar que contienen desechos y cadveres sostiene el pacto denegativo. Michael y los dems retornan a la casa y Gbotokai le impide su intento de mentir (Christian abandon el predio por su voluntad, le ha dicho a Hlene); entonces, seguido por los invitados, inicia un canto racista. El pacto denegativo es un acuerdo icc. sobre lo icc., consagrado a los destinos de represin, denegacin, desmentida o rechazo, impuesto o establecido conjuntamente no slo para que el vnculo intersubjetivo se organice sino tambin para que se mantenga la complementariedad de intereses, la continuidad de las investiduras y los beneficios. Gbotokai intent desbaratarlo y recibe su castigo. Hlene abandona la mesa para refugiarse en la cocina. Me estn volviendo loca, grita. La tendencia isomrfica operaba como una manifestacin defensiva eficaz contra la angustia de no-asignacin y sus efectos trau-
mticos; al fracasar se reactivan en ella angustias que se corresponden -en el nivel intrapsquico- a la vivencia catica de los objetos internos as como la carencia o la ineficiencia de los sistemas de regulacin, vivencia de locura, est cayendo la desmentida. Desesperada y desbordada de dolor pide sus calmantes a Pa, quien descubre la nota en la que Linda explica los motivos de su suicidio. Christian se desata y regresa a la casa donde el Maestro de Ceremonias ha propuesto nuevos festejos, en los que Gbotokai y Hlene, participan. El trencito es, suponemos, el ltimo esfuerzo de Hlene por sostener la desmentida y recrear una ilusin grupal que involucra, esta vez, a Gbotokai. Pa entreg la nota a Christian quien, leda, la regresa a su hermana. Hlene quiere retornar a su propia casa -sabe que Christian sabe y la ilusin grupal igualitaria comienza a romperse- pero, segn Gbotokai todo se va a arreglar y regresan al comedor. El Maestro de Ceremonias augura que la paz viene a la familia; en su copa hay una nota: un hombre solicita a su hermana que lea la carta dirigida al padre. Hlene vacila, pero es obligada a hacerlo. La carta no es la esperada disculpa del rprobo, sino la nota de Linda: el padre vuelve a poseerla sexualmente, esta vez en sus sueos, ya no lo soporta ms. El delito se perpeta en el tiempo, el abuso regresa -fallida tentativa de elaboracin del trauma?- en sueos Los invitados son interpelados por el acto suicida y cada uno deber dar cuenta de su respuesta al interpretarlo. Por eso Christian no ha podido no habar y callar como su madre, hacindose porta-palabra de Linda an antes de conocer el contenido de su nota. El padre ordena servir oporto para brindar por la carta. Pero nadie obedece. Desptico, arroja su copa: se trata de una inadmisible falta de respeto. No es su culpa tener hijos faltos de talento, aade, furioso, y ante la interrogacin de Christian por los motivos de su abuso sexual responde que slo servan para eso y se retira. El padre acepta las interpretaciones del psicoanalista Christian, pero intenta usar la falta de virtudes de sus hijos como salvoconducto que, de ser aceptado, coagulara perpetuamente su fantasma. Christian tambin abandona el comedor. La ingesta alcohlica parece haberle hecho efecto de golpe; cae y suea: su hermana, ahora doble de Pa, le dice que no debe acompaarla en la muerte; tambin en sueos llama a Pa; lo despertar el sonido del telfono y la descubrir durmiendo a su lado. Los sueos de su hermana la han empujado al suicidio; ahora, en sus sueos, Linda le indica que debe quedarse para redistribuir simblicamente los lugares Michael, furioso, ha ido a buscar a Helge; le dice que no ver ms a sus nietos y comienza a golpearlo violentamente. La madre va en busca de ayuda y, cuando Hlene, Gbotokai, Pa y Christian llegan, pareciera que Michael acaba de abusar sexualmente de su padre. Michael descubre que ni siquiera conserva su lugar de resto, actualmente est ocupado por sus padres. Ante
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la invasin de la angustia diasparagmos por la ruptura de las relaciones intersubjetivas que hasta ahora -aunque sea, precariamente- lo sostenan y en las que era sostenido, el que ni serva para ser violado acaba de violar al padre, identificndose con el agresor que haca de sus hijos objeto de goce y de desprecio. Tomar de aqu en ms su lugar, reduplicando el fantasma?. Amanece. En el comedor desayunan. Christian expresa a Pia su deseo de vivir con ella en Pars. El trabajo del fantasma permite a Christian acceder a un contrato narcisista secundario. Entran los padres, saludan. Michael impide a su hija estar junto al abuelo. El padre pide hablar: nadie volver a verlo, dice, sus hijos lo odiarn, pero los quiere, recin ahora ha comprendido el dao causado. Christian ha dado una buena batalla, aade. El perverso intenta dar cuenta de su deseo de colocarse por encima de la ley del incesto por razones personales que, segn dice, nadie sabr comprender: ha hecho todo por amor. Sorprendido por las consecuencias de sus actos -incluso para l mismo, que acaba de ser violado- intenta perdonar a sus hijos por lo que l les ha hecho. Michael indica al padre retirarse y ste acata; la madre rehsa su pedido de acompaarlo y hiertica, impertrrita, lo observa alejarse. El filme cierra sobre la imagen reduplicada de una bailarina de cajita de msica. Michael, como Christian, saldr diferente del drama porque este acto supone una destitucin del padre?; o, finalmente, se convertir en el doble de aqul?
NOTA * Festen, Dirigida por Thomas Vinterberg, Grupo Dogma, Dinamarca, 1998 BIBLIOGRAFA Anzieu; D.: El inconciente y el grupo. Editorial Biblioteca Nueva, Madrid, 1985. Auglanier, P.: Los destinos del placer. Editorial Argot, Barcelona, 1984. Castroriadis Auglanier, P.: La violencia de la interpretacin. Editorial Amorrortu, Buenos Aires., 1975 Green, A.: Ideas directrices para un psicoanlisis contemporneo, Editorial Amorrortu, Buenos Aires., 2008 Kas, R.: El grupo y el sujeto del grupo. Editorial Amorrotu, Bs. As., 1996. Kas, R.: Un singular plural. Editorial Amorrotu, Buenos Aires., 2010 Romero, R.: Grupo, objeto y teora. Vol. IV, Ed. Lugar, Buenos Aires., 2009
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ROMPENDO O CICLO DE VIOLNCIA DOMSTICA

Rosa, Larissa Wolff Da; Falcke, Denise UNISINOS - Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Brasil
RESUMEN As experincias de abuso na infncia, conforme pesquisas nacionais e internacionais, contribuem significativamente para o desajustamento psicolgico adulto e tendem a ser transmitidas transgeracionalmente. Com o objetivo de avaliar a possibilidade de rompimento do ciclo da violncia atravs da identificao de fatores de risco e proteo relacionados transmisso transgeracional, realizou-se um estudo da histria de vida de pessoas que sofreram abuso e no o repetem com seus filhos. Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa realizada com quatro participantes identificadas em um estudo preliminar como pertencentes ao grupo que sofreu violncia e no repete com os filhos. A partir da anlise de contedo das entrevistas realizadas, os resultados indicam que a existncia de modelos de identificao saudveis na rede de apoio social, a maternagem, o processo teraputico e as caractersticas individuais parecem estar relacionados resilincia, sendo fatores que podem contribuir para o rompimento do padro de violncia. Palabras clave Violncia Famlia Risco Proteo ABSTRACT BREAKING OFF THE CYCLE OF DOMESTIC VIOLENCE According to national and international studies, experiences of child abuse contribute significantly for adult psychological disturbs and tend to be transmitted from generation to generation. Having the objective of evaluating the possibility of breaking off the cycle of violence through the identification of factors of risk and of protection related to the transmission from parents to children, it has been performed a study of the life history of individuals who have suffered abuse and do not repeat it with their children. It consists on a research of qualitative nature made with four participants identified in a preliminary study as belonging to the group that has suffered violence and do not repeat it with their children. Through the analyses of contents of the interviews given by participants, results indicate that the existence of healthy identification patterns in the social support net, the mothering, the therapy process and the individual characteristics seem to be related to the resilience, being factors that can contribute for the breaking off of the violence pattern. Key words Violence Family Risk Protection 1 INTRODUO O aumento da incidncia da violncia intrafamiliar tem trazido grande preocupao para os profissionais da rea da sade, principalmente porque a gravidade do fenmeno atinge o processo de desenvolvimento dos sujeitos envolvidos, do sistema familiar e da sociedade como um todo (De Antoni; Barone & Koller, 2007). Por se tratar de um fenmeno multicausal e complexo, muitos fatores podem ser associados presena de violncia nas relaes familiares, dentre eles a tendncia repetio de experincias vivenciadas na infncia (Cecconello; De Antoni; Koller, 2003; De Antoni et al, 2007; Falcke, 2006; Mendlowicz & Figueira, 2007). Entretanto, nem todas as vtimas se tornam abusadores na vida adulta. Tomando como foco esse fenmeno, o presente trabalho prope-se a investigar a histria de vida de pessoas que foram vtimas de abuso na infncia e no utilizam a violncia na educao de seus filhos. A partir da anlise da histria de vida, pretende-se identificar possveis fatores que tenham favorecido o rompimento do ciclo de violncia familiar, ou seja, fatores que possam ser considerados tutores de resilincia. 2 VIOLNCIA NO CONTEXTO FAMILIAR Atualmente, entende-se a famlia como sendo um grupo de pessoas ligadas por laos afetivos mais do que pelos critrios de consanguinidade e coabitao que antes a caracterizavam (Wagner, 2002). Tais laos, entretanto, no se caracterizam somente como de carinho e afeto. A violncia faz-se presente em muitos grupos familiares, trazendo repercusses na vida de pais e filhos (De Antoni et al, 2007). So vrias as formas de violncia na famlia, tais como abuso fsico, emocional, sexual e negligncia, e elas constituem fatores de risco para o desenvolvimento posterior do sujeito (Sapienza & Pedromnico, 2005). O fator de risco uma varivel que aumenta a possibilidade de ocorrer no indivduo algum efeito desagradvel quando estiver exposto a ele. Indivduos que vivenciaram ou testemunharam violncia em sua famlia de origem tero maior probabilidade de repetir este comportamento na idade adulta (Wareham; Boots & Chavez, 2009). Testemunhar violncia domstica na infncia pode predizer a violncia fsica e psicolgica na vida adulta (Pournaghash-Tehrani, & Feizabadi, 2009). Este estudo delineou a previsibilidade da ocorrncia de determinados tipos de violncia (fsica e psicolgica), testemunhando e sendo vtima. De acordo com os autores, a experincia de violncia na famlia de origem um dos
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fortes preditores da ocorrncia de violncia em relacionamentos adultos, sendo que o padro pode se repetir ao longo de trs geraes. Considerando esta tendncia referida na literatura para a repetio dos padres aprendidos na famlia de origem, ser que se pode concluir que as vtimas de violncia esto condenadas, de forma determinista, a repetir os padres aprendidos? H possibilidades de rompimento do ciclo? Embora a violncia seja um fenmeno complexo que atinge o desenvolvimento sadio dos sujeitos, h pessoas que se desenvolvem bem mesmo vivendo em ambientes de risco. Elas conseguem amenizar os efeitos negativos e produzem sade (Silva et al, 2009). Atravs dessas pessoas, percebe-se a possibilidade de rompimento do ciclo de violncia familiar. Alguns fatores que contribuem para o rompimento da violncia em famlias que tiveram os pais com ndices de maus-tratos na infncia foram observados por Cecconello et al (2003). So eles: manuteno de um relacionamento amoroso estvel; participao em psicoterapia ou participao em grupos de autoajuda e rede de apoio social bem estabelecida. Segundo as autoras, a rede de apoio social, a coeso familiar e a resilincia infantil podem ser fatores contribuintes para o rompimento do ciclo de violncia em uma famlia. A resilincia entendida como uma capacidade de pessoas ou de uma famlia de romper com a violncia estabelecida e superar a situao. Os fatores de proteo so recursos do indivduo que possibilitam atenuar ou neutralizar o impacto do risco (Sapienza & Pedromnico, 2005). De acordo com Weber et al (2006), algumas pessoas conseguem romper com o modelo parental aprendido na famlia de origem. Mes que, em sua infncia, sofreram negligncia ou violncia na famlia podem se tornar mais responsivas com seus filhos. O objetivo na presente pesquisa foi compreender em profundidade a histria de vida das pessoas que foram vtimas de maus-tratos na infncia e no repetem a violncia sofrida com seus filhos, buscando identificar fatores de risco e proteo que possam ter favorecido o rompimento do ciclo de violncia familiar. 3 MTODO 3.1 Delineamento Trata-se de um estudo qualitativo com delineamento exploratrio. 3.2 Participantes Participaram deste estudo quatro mes, com idade entre 23 e 39 anos, residentes na regio do Vale do Rio dos Sinos que, em um estudo preliminar, referiram ter sofrido experincias de abuso na infncia e que no as repetem com seus filhos. O estudo prvio foi uma pesquisa quantitativa com 153 pais de crianas de 1a a 5a srie do Ensino Fundamental de nove escolas da regio do Vale do Rio dos Sinos, realizada com o objetivo de investigar as experincias de violncia na famlia de origem e na educao dos filhos. O quadro a seguir descreve as caractersticas das participantes:
Tabela 1: Identificao das participantes

Bruna Idade Situao conjugal Escolaridade Nmero de filhos Idade dos filhos Profisso 39 Cludia 23 Daniela 28 Amanda 29
unio estvel unio estvel unio estvel unio estvel Ensino Ensino Ensino Ensino Mdio Fundamental Fundamental Fundamental 4 14, 18, 20 e 23 bab 1 9 2 9 e 11 2 7e9 manicure
dona de casa dona de casa
3.3 Instrumentos 3.3.1 Entrevista semiestruturada: com cada participante do estudo foi realizada uma entrevista semiestruturada, com o objetivo de conhecer a histria de vida das participantes. 3.3.2 Genograma familiar: durante a entrevista tambm foi construdo um genograma, a fim de se obter mais dados sobre a histria familiar dos participantes. 3.4 Procedimentos de Coleta e Anlise de Dados Inicialmente, o projeto foi submetido aprovao pelo Comit de tica da UNISINOS (Parecer no 08/018). A participao dos sujeitos na pesquisa foi voluntria e autorizada atravs do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE. Todos os participantes do primeiro estudo que corresponderam aos critrios de incluso (foram vtimas de maus-tratos e no agem da mesma forma com seus filhos) foram contatados. Aps ter sido possvel o contato, agendaram-se as entrevistas, que foram gravadas e posteriormente transcritas. Aps a realizao das entrevistas, o contedo obtido passou por uma anlise de contedo que foi realizada seguindo as etapas descritas por Bardin (1977). 4 APRESENTAO DOS RESULTADOS Os resultados sero apresentados a partir de uma estrutura de categorias e subcategorias temticas elaborada a partir da anlise das entrevistas realizadas com as mes. A seguir, ser descrita cada categoria atravs de uma narrativa geral dos temas e de exemplos de falas dos participantes, ilustrativos das temticas especficas. Categoria I: Fatores de Risco Nesta categoria se examinou, pela fala das participantes, quais foram os fatores de risco que contriburam para a violncia sofrida na infncia. Esta categoria est subdividida em trs subcategorias: abandono materno, abuso de substncias e tendncia repetio. a) Abandono materno: abrange contedos relacionados ao que uma das participantes relata sobre o abandono que sofreu de sua me. Diz que sofreu muito, no tinha uma relao boa com seu pai, mas teve que ficar morando com ele. Sua irm caula foi superprotegida por ser a filha mais nova, e ela sofreu muita negligncia e violncia do pai nesse perodo. A minha me ter ido embora e nos abandonado, n, pra mim o que me machuca at hoje assim sabe (Cludia). b) Abuso de substncias: abrange os contedos relacionados ao que uma das participantes relata sobre o
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abuso que seus pais faziam do lcool. Relata que tanto o pai quanto a me bebiam e nestes momentos se tornavam ainda mais agressivos. Diz que sua me parou de fazer uso do lcool h pouco tempo, quando comeou a frequentar a igreja. Pra no ver aquela situao dentro de casa. E tu sabe que o lcool faz a pessoa fazer qualquer coisa, n? Meu pai bebia. Os dois bebiam, n? O pai e a me bebiam e a ficavam mais brabos. Depois que ela parou de beber e foi pra Igreja. Minha me faz uns cinco anos que ela foi pra Igreja (Bruna). c) Tendncia repetio: abrange os contedos relacionados ao que uma das participantes relata sobre a tendncia repetio da violncia sofrida. Amanda relata que, em alguns momentos, fica muito nervosa e tem vontade de bater e utilizar a violncia, mas tenta se controlar utilizando outros recursos que aprendeu para resolver os conflitos. Acredita que esse impulso tenha relao com a violncia que sofria do pai em sua infncia. Sou uma pessoa assim meio explosiva, porque, tambm, se eu no me controlasse eu seria uma pessoa agressiva, eu fico indignada (Amanda). Categoria II: Fatores de Proteo Nesta categoria foram examinados os fatores de proteo que possam ter contribudo para que as participantes conseguissem romper com o ciclo de repetio da violncia que sofreram na famlia de origem. Est subdividida em quatro subcategorias: modelos de identificao na rede de apoio, psicoterapia individual, maternagem e caractersticas individuais. a) Modelos de identificao na rede de apoio: abrange os contedos relacionados ao que as participantes relatam sobre os modelos de identificao saudveis que tiveram e que contriburam para a personalidade atual delas e para o rompimento do ciclo da violncia. Os modelos que as participantes tiveram ao longo de sua vida, segundo elas, contriburam para que pudessem dar aos filhos uma educao diferente da que receberam de seus pais. Eu encontrei um apoio muito grande na minha ex-patroa, que eu jamais achava que eu ia conseguir. Ela me ensinou aquilo que os meus pais no me ensinaram. Uma boa educao. Saber tratar o prximo, sabe? Que eu no sabia tratar o prximo, a no ser com palavras duras mesmo, rancor. Hoje no, mudei bastante em funo dela, porque ela me mudou, n? Como se diz, eu era um barro cru. Ela me moldou a maneira deles, n? Na educao dos meus filhos hoje, a base ela pra mim (Bruna). b) Psicoterapia individual: abrange os contedos relacionados ao que uma das participantes relatou com respeito ao tratamento psicoterpico que fez em funo da violncia sofrida. Da atravs dessa judiaria que sofri na minha infncia, um mdico disse que em uma delas foi que eu adquiri um cncer, n? E hoje eu fao tratamento pela clnica e pelo hospital, qual o nome... o hospital em Porto Alegre, o Hospital Conceio em Porto Alegre. E eles falaram que foi pela judiaria. Que tudo que tu guarda pra ti,
isso acarreta uma doena mais tarde. E da veio a... eu tendo isso a, n? Da, por isso, os mdicos me encaminharam pra um psiclogo, n? A terapia mudou bastante a minha forma de pensar e eu fui perceber que as coisas que vivi no estavam to erradas, sabe? (Bruna). c) Maternagem: refere-se aos contedos em relao gravidez precoce que duas participantes vivenciaram. Elas acreditam que o fato de terem engravidado cedo tenha contribudo para que amadurecessem mais rapidamente e pudessem criar bem seus filhos. Eu trabalhava, tive meu primeiro filho com 15 e tive um aborto com 14 anos, e logo depois engravidei dele, n, de um menino. Me senti realizada, n? Primeiro filho, eu sempre queria. E queria ser o oposto, n, muito oposto do que eu recebi, sempre assim. A gente sempre quer dar o melhor, dar o que a gente no teve. Apesar de ser nova, j tava acostumada a cuidar das minhas irms, ento eu j sabia, j tinha aquela responsabilidade, porque eu acho que hoje em dia no porque nova que no sabe cuidar n, vai muito da cabea da pessoa (Daniela). d) Caractersticas pessoais: abrange os contedos relacionados personalidade das participantes. Elas relatam que sua fora de vontade e suas caractersticas contriburam para que pudessem criar seus filhos de maneira diferente, e foi seu desejo de mudana que contribuiu para o rompimento da violncia. Assim acho que nunca teve algum que ajudou, eu sempre quis mostrar pras pessoas que era capaz. Sou muito orgulhosa, sempre quero mostrar pras pessoas que posso e que consigo. Ento, fui atrs acertando e errando s vezes, mas eu fui atrs, buscando o que acho que certo, o que a gente acha que certo. Dependendo do que os outros vo falar ou deixar de falar, pra mim no importa, vou pelo que eu acho (Cludia). 5 DISCUSSO Na anlise dos dados foram identificados fatores de risco que podem contribuir para a exposio violncia na famlia e fatores de proteo que favorecem o rompimento do ciclo de repetio. Os fatores de risco identificados neste estudo foram: abandono materno, abuso de substncias e tendncia repetio. A pesquisa realizada por De Antoni et al (2007) identificou quatro categorias referentes aos indicadores de risco em famlias com histrico de abuso fsico parental. Uma categoria apontada so as prticas educativas da famlia de origem, isto , prticas disciplinares ineficazes. Em todos os casos analisados neste estudo os pais das participantes utilizavam a violncia fsica como prtica educativa na criao dos filhos. Uma segunda categoria apontada pelas autoras diz respeito s patologias, sendo que um fator de risco nesta categoria o alcoolismo. Neste estudo, identificou-se na fala de uma das participantes o uso abusivo de lcool, tanto da me quanto do pai. A terceira categoria indicada pelas autoras refere-se aos comportamentos agressivos no relacionamento familiar atual, que diz respeito maneira como a famlia interage. De acordo com as autoras, 40% das famlias alegaram a existncia de violncia en-
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tre as relaes familiares e 70% afirmaram vivenciarem violncia conjugal. Como no estudo as participantes so pessoas que conseguiram romper com a violncia da famlia de origem, no foi identificada violncia nas famlias das participantes deste estudo. Alm disso, as autoras identificam uma quarta categoria que diz respeito ao papel familiar, isto , s formas como so desempenhados os papis na famlia, sendo que foram identificados nesta categoria: gravidez na adolescncia (como sendo um fator de risco), no-reconhecimento da paternidade, interferncia da sogra, sobrecarga de papis e adolescncia dos filhos. Em relao a essa categoria, no estudo h dois casos nos quais foi identificada a ocorrncia de gravidez na adolescncia; no entanto, diferentemente do estudo apresentado pelas autoras, identificou-se a possibilidade de, nesses casos, a gravidez na adolescncia ter se constitudo como um fator de proteo por possibilitar adolescente maior responsabilidade e cuidado com o beb. Compreendendo a histria de vida de pessoas que sofreram violncia na infncia e no a repetem com seus filhos, possvel analisar alguns fatores que contriburam para o rompimento da violncia transgeracional. Apontaram-se diversos fatores de proteo que parecem ter propiciado o rompimento do ciclo de violncia familiar. Dentre eles, um primeiro fator de proteo a existncia de pessoas importantes na vida das participantes, ou seja, modelos de identificao que permitiram dar novos sentidos para as experincias vividas. No caso de Bruna, percebeu-se o quanto foi fundamental o papel que sua ex-patroa desempenhou em sua vida. O cuidado e a singularidade que a ex-patroa demonstrava por sua filha permitiram que Bruna tivesse um modelo de identificao saudvel para educar seus filhos. J Amanda teve como referncia uma tia que lhe possibilitou querer dar aos filhos uma educao diferente daquela que recebera de seus pais. Igualmente, vse a importncia do marido e de patres na vida de Cludia que, no querendo seguir o exemplo de sua me, aprendeu a cuidar e educar seu filho a partir desses outros modelos e do esforo que fez para fazer diferente. No estudo realizado por De Antoni et al (2007) com famlias que tinham um histrico de violncia fsica foram identificadas trs categorias de indicadores de proteo: rede de apoio social e afetivo, valorizao de conquistas e desejo de mudana. De acordo com as autoras, a rede de apoio social diz respeito s pessoas ou s instituies das quais receberam apoio. Nos casos apresentados neste estudo percebeu-se a importncia da rede de apoio para as participantes. O desejo de mudana, outro fator de proteo apontado no estudo de De Antoni et al (2007), tambm identificado neste estudo e diz respeito s expectativas futuras das vtimas de se dedicarem a construir vnculos diferentes daqueles vivenciados em sua famlia de origem. Outro fator de proteo identificado na histria de vida de uma das participantes foi a psicoterapia individual. Bruna relata que a psicoterapia contribuiu para que
compreendesse melhor os traumas vividos. Na fala de Bruna percebe-se que a psicoterapia colaborou para que ela desse um novo significado a suas experincias e pudesse pensar na forma como gostaria de educar seus filhos. De acordo com Cecconello et al (2003), um dos fatores que contribui para o rompimento da violncia em famlias nas quais os pais sofreram maus-tratos na infncia a participao em psicoterapia ou em grupos de autoajuda. Em relao maternagem, tambm um fator de proteo apontado, duas participantes relataram ter sido mes muito precocemente e acreditam ter amadurecido mais rapidamente em funo da gravidez e do cuidado com os filhos. No contexto de violncia, percebe-se que a maternagem pode ser um fator de proteo no momento em que possibilita mulher cuidar, maternar. De acordo com Cyrulnik (2005), pessoas expostas a situaes de violncia tendem a casar cedo, formar um casal estvel e tornar-se pais precocemente. Essa responsabilidade d a oportunidade de se tornar responsvel por uma criana, e este pode ser um importante tutor de resilincia. evidente que a parentalidade adolescente pode trazer uma srie de riscos para o desenvolvimento infantil, mas, nesse caso, o adultismo precoce, segundo o autor, possibilita s pessoas a oportunidade de dar, de cuidar, o que pode se caracterizar como tutor de resilincia. Apontam-se ainda como importante fator de proteo as caractersticas pessoais das participantes. As participantes relatam que a vontade de no querer repetir o comportamento parental contribuiu para que dessem a seus filhos uma educao diferente daquela que receberam de seus pais. Sendo assim, os resultados do presente estudo indicam que podem ser considerados fatores que favoreceram o rompimento do ciclo da violncia: 1) a existncia de modelos de identificao saudveis na rede de apoio social, que se refere ao contato com pessoas significativas que possibilitaram aprendizados diferenciados; 2) maternagem, no sentido de possibilitar a experincia de cuidado, de aquisio de responsabilidades e de trocas afetivas; 3) processo teraputico como forma de ressignificao das experincias vivenciadas e 4) caractersticas individuais como flexibilidade, desejo de mudana e fora de vontade, que foram encorajadoras no enfrentamento dos desafios. Os possveis tutores de resilincia devem ser considerados em futuras intervenes psicolgicas com vtimas de violncia intrafamiliar, para que as experincias de violncia vivenciadas na famlia de origem no sejam deterministas de um destino infeliz, mas se constituam em uma bagagem de experincias que possam ser ressignificadas de forma a contribuir com o crescimento pessoal do sujeito.
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BIBLIOGRAFA De Antoni, C.; Barone, L. & Koller, S. H. (2007). Indicadores de risco e de proteo em famlias fisicamente abusivas. Psicologia: teoria e pesquisa, 23(2), 125-132. Bardin, L. (1977). A anlise de contedo. So Paulo: Martins Fontes. Cecconello, A..; De Antoni, C. & Koller, S. H. (2003). Prticas educativas, estilos parentais e abuso fsico no contexto familiar. Psicologia em Estudo, 8, 45-54. Cyrulnik, B. (2005). O murmrio dos fantasmas. So Paulo: Martins Fontes. Falcke, D. (2006). Filho de peixe, peixinho : a importncia das experincias na famlia de origem. Colquio, 3(2), 83-97. Mendlowicz, M; Figueira, I. (2007). Transmisso intergeracional da violncia familiar: o papel do estresse ps-traumtico. Revista Brasileira de Psiquiatria, 29, 88-89. Sapienza, G.; Pedromonico, M. R. M. (2005). Risco, proteo e resilincia no desenvolvimento da criana e do adolescente. Psicologia em Estudo, 10(2),209-216. Silva, M. R. S.; Lacharit, C.; Silva, P. A.; Lunardi, V. L. & Lunardi Filho, W. D. (2009). Processos que sustentam a resilincia familiar: um estudo de caso. Texto Contexto - Enfermagem, 18(1), 92-99. Wagner, A. e cols. (2002). Famlia em cena: tramas, dramas e transformaes. Petrpolis: Vozes. Wareham, J., Boots, D. & Chavez, J. (2009). A test of social learning and intergenerational transmission among batterers. Journal of Criminal Justice, 37, 163-173. Weber, L.N. D.; Selig, G. A.; Bernardi, M. G. & Salvador, A. P. V.(2006). Continuidade dos estilos parentais atravs das geraes: transmisso intergeracional de estilos parentais. Paidia, 16(35), 407-414.
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SNDROME DE PETER PAN, TRASTORNO NARCISISTA DE UNA POCA

Rossi, Antonella; Rubiolo, Valentina Universidad Catlica de Crdoba. Argentina
RESUMEN Habitamos en una poca de puestas en escenas caracterizada por el individualismo y la incertidumbre frente a un escenario de redes mltiples y exigencias complejas, donde la rapidez de los cambios, ha conducido a interpretar la realidad con cdigos diferentes entre las generaciones. En este contexto, el transito a la edad adulta se atrasa cada vez ms, generndose en los jvenes una resistencia patolgica a asumir las responsabilidades propias de este perodo de la vida. Este fenmeno ha sido conceptualizado por el psiclogo estadounidense Dan Kiley con el nombre de sndrome de Peter Pan y se manifiesta como un estado de ansiedad e inseguridad permanente ligado a la negativa de independizarse del entorno maternal. Nuestro trabajo busca, en primera instancia, familiarizar al lector sobre las caractersticas bsicas de este sndrome. Posteriormente, se pretende realizar una aproximacin conceptual desde la teora psicoanaltica, intentando dar cuenta del fenmeno como una modalidad especfica de trastorno narcisista, a partir de los aportes de la conceptualizacin de la Tercera Tpica del Aparato Psquico. Palabras clave Sndrome Trastorno Tercera Tpica ABSTRACT SYNDROME, NARCISSISTIC DISORDER OF AN AGE We live in a time of staging characterized by individualism and uncertainty regarding a scenario of multiple networks and complex requirements, where rapid change has led to interpret reality with different codes between generations. In this context, the transition to adulthood is being delayed, generating pathological resistance in young people to assume the responsibilities of this period of life. This phenomenon has been conceptualized by the American psychologist Dan Kiley with the name of Peter Pan syndrome and is manifested as a state of permanent anxiety and insecurity linked to the refusal of independence from the maternal environment. Our work aims to familiarize the reader about the basic features of this syndrome and to conduct a conceptual approach from the psychoanalytic theory, trying to explain the phenomenon as a specific form of narcissistic disorder, based on input from the conceptualization of the third topic of the psychic apparatus. Key words Syndrome Disorder Third topic INTRODUCCIN La adolescencia es un tiempo de construccin de la identidad, de nuevas identificaciones de separacin de las figuras parentales y de duelo por la prdida de la seguridad de la infancia. Este proceso implicar necesariamente una desidealizacin de las figuras primarias y un consecuente momento de confrontacin con ellas, que motorice el camino a la exogamia. En la actualidad, el protagonismo de la imagen y las puestas en escena[i], la sobrevaloracin de lo joven, el cuerpo y la esttica, asociada a las escasas responsabilidades en funcin de amplio margen de libertades, hacen que este trayecto en el joven no siempre pueda elaborarse adecuadamente para dar paso a la vida adulta. Retomando las palabras de Bauman[ii], al afirmar que los cambios como el nuevo desorden mundial, la desregularizacin universal, la libertad otorgada al capital, el debilitamiento de redes de sociales primarias, la transformacin de las relaciones interpersonales impregnadas ahora de consumismo, los mensajes que transmiten los medios de comunicacin acerca de la indeterminacin y ductilidad del mundo, han favorecido la emergencia de escenarios en donde se hace muy difcil no difundir un verdadero y sentido descreimiento en relacin al futuro. Hugo Lerner[iii], nos advierte acerca de que el adolescente de hoy, ha sido victima de la amputacin de la utopa y de la ilusin, alterando gravemente su posibilidad de crear ideales de un proyecto de vida. Antes navegar era llegar a puerto, arribar a un lugar protegido. Hoy, los adolescentes navegan en s, ya no hay promesa segura que alcanzar, ni puerto seguro ni abrigado. Bajo estas circunstancias, el joven no parece tener motivos para crecer. La vida adulta carece de cualquier tipo de prestigio social y muchos de sus modelos intentan continuamente desmentir el tiempo transcurrido brindando una ilusoria imagen de eterna juventud. El fenmeno de estos jvenes que no desean convertirse en adultos conlleva el mensaje de una poca. A continuacin, realizaremos una aproximacin conceptual al modo de funcionamiento psquico que sostiene dicho fenmeno. TERCERA TPICA DEL APARTO PSQUICO Edgar Morin[iv] (1994) propone un modo de pensamiento complejo que permite poner de relieve una organizacin donde orden y desorden se mezclan ntimamente y cuyo dinamismo genera nuevas formas organizadas/ desorganizadas a modo de bucle recursivo. Lo ambiguo, incierto, mltiple, y diverso, implica un reconocimiento de un mundo global que interconecta pensa223
mientos y fenmenos, sucesos y procesos, donde los contextos fsicos, biolgicos, psicolgicos, lingsticos, antropolgicos, sociales, econmicos, ambientales son recprocamente interdependientes. A partir de esta consideracin, la mente no puede ser pensada sin el reconocimiento de diferentes niveles de operacin que se interrelacionan e influyen recprocamente en ella; los cuales, a su vez, no pueden ser abordados como dimensiones separadas e independientes. El modelo de la Tercera Tpica del Aparto Psquico, nos permite abordar los nuevos fenmenos actuales de la clnica psicolgica desde el pensamiento complejo. Las races de esta consideracin, se hayan en los ltimos aos de la obra freudiana, cuando, en 1938, S. Freud[v] menciona la nocin de escisin del yo en la perversin, donde el sujeto posea un funcionamiento paralelo de desmentida en su psiquismo: una parte de su yo aceptaba y visualizaba la castracin y la otra, la negaba. Marucco (1998) retoma la nocin de Tercera Tpica bosquejada por Freud, presentando un aparato con dos modos de funcionamiento paralelos: uno de ellos, remitiendo a una estructura edipica conflictiva, que fue ampliamente desarrollada por Freud en la Segunda Tpica, y por otro lado, una estructura narcisista homeosttica que remite a un modo de funcionamiento sin restricciones ligado al acto y la descarga. Rubn Zukerfeld (1996) realiza un desarrollo conceptual de la tercera tpica en base a las recurrentes demandas de la clnica actual, caracterizada por actuaciones de todo tipo. Este autor, seala dos modos de funcionamiento psquico: uno que consiste en procesos de complejidad creciente ordenados por la represin y el Ideal del yo, y otro que implica mecanismos de carga y descarga de lo nunca representado, asociados a la presencia constante de un yo Ideal. Podemos diferenciar entonces un inconsciente escindido paralelo a un inconsciente reprimido, los cuales son fundamentales en la comprensin de las patologas que se han considerado en las fronteras del psicoanlisis. () La estructura edipica conflictiva funciona de acuerdo al principio de placer- realidad freudiano constituyendo un discurso posible por la existencia de la represin a partir de la cual se producen los sueos, sntomas psiconeurticos, actos fallidos, mecanismos del chiste y la transferencia. Toda su produccin simblica es potencialmente descifrable de acuerdo a la metodologa de la interpretacin y la construccin. Implica un procesamiento de lo pulsional en clsico conflicto con a realidad y la constitucin de un sistema preconsciente, un sistema inconsciente, y tres instancias a partir de la fijacin de la pulsin a la representacin (represin primaria). [vi] En este sector virtual de aparato existe el conflicto, la temporalidad, la contradiccin y un estado tensional de variadas formas de expresin. La estructura narcisista homeosttica funciona ms all del principio de placer por medio de la compulsin a la repeticin. Implica una imposibilidad de procesamiento representacional, mantenindose un modo de funcionamiento en trminos de carga y descarga. Este sector representa los anhelos especulares del yo ideal y la circulacin de las identificaciones primarias, de modo tal que
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buscar siempre reducir las tensiones a travs de actos impulsivos o explosivos propios del principio de nirvana. Los efectos claros de la estructura narcisista homeosttica se dan cuando el yo ideal comanda la percepcin intensamente y produce interferencias que impiden que el aparato psquico pueda dar cuenta de la realidad () la realidad no es sustituida ni restituida: es entronizada, objeto de descarga o de duplicacin[vii] Los trastornos narcisistas, muy en auge en el nuevo siglo, se ubican sostenidos en el funcionamiento de la estructura narcisista homeosttica, sin excluir por ello, que los sujetos puedan poseer una estructuracin edipica conflictiva paralela. TRASTORNOS NARCISISTAS El trastorno narcisista centra su modo de funcionamiento la dificultad de diferenciacin yo- no yo[viii] en los primeros momentos de vida del nio para con su madre. El sujeto que manifiesta este tipo de trastornos, posee una marcada dificultad en la significacin y la posibilidad de otorgar sentido, de modo que necesita de otro que lo ordene. La imagen del otro lo sostiene, al mismo tiempo que lo deja capturado en un deseo que no puede terminar de reconocerse como ajeno. En el trastorno narcisista, el cuerpo toma un papel protagnico y en la imagen se asienta una amplia proporcin de la autopercepcin del sujeto. Estos trastornos, se caracterizan por fallas en el tercer tiempo del narcisismo y en la represin secundaria. La funcin de sostn y contencin de la familia en estos casos no va acompaada de la posibilidad de establecer lmites que faciliten la diferenciacin. No obstante, estas caractersticas no dejan de ser una gua y una aproximacin para la consideracin terica de un fenmeno psicopatolgico actual. El trastorno narcisista debe ser considerado, de modo integral en cada caso particular, como lo seala el Dr. Hugo Bleichmar[ix], en el interjuego de mltiples dimensiones, que abarcan representaciones del self, ambiciones, estructura del Supery, modalidades defensivas y compensaciones, recursos, tendencia a la accin o a la retraccin hacia la fantasa, nivel de regresin y sentido de realidad, entre otras. SINDROME DE PETER PAN En 1983, el psiclogo estadounidense Dan Kiley publica una obra titulada: The Peter Pan Syndrome: Men Who Have Never Grown Up [x](El sndrome de Peter Pan, la persona que nunca crece) como modo de responder al creciente fenmeno social de aquellos jvenes que se resisten a asumir una vida adulta. Este fenmeno se sostiene en el joven por una inmadurez emocional y una profunda inseguridad directamente asociados al temor a no ser queridos. Una solucin a la dilemtica situacin es detenerse en el tiempo, para quedar ms ligados a la proteccin y el cuidado de la familia de origen. Esto genera cierta confusin en el entorno familiar, ya que el comportamiento de estos jvenes no da lugar a su entorno para que se los trate como adultos. Pero como todo fenmeno social, que se inscribe y ma-
nifiesta en las subjetividades, el entorno directo de estos jvenes es parte inseparable en esta consideracin. Como lo seala muy ilustrativamente, el Dr. Luis Mercado[xi]: no es posible un Peter Pan, sin una Wendy que lo proteja. La familia de estos jvenes, se presenta como un espacio que sostiene esta dinmica, donde la funcin de proteccin y contencin termina por no dejar espacio para la separacin y el desarrollo. Segn Kancyper[xii], el joven debe pasar por un doble desarraigo narcisista: desestructurar al otro y desestructurar el vinculo patolgico narcisista. Cuando el joven no puede lograr una homeostasis entre su mundo interno y externo, no se puede resignificar la realidad psquica y los vnculos con el exterior, es porque l no est decidido internamente a renunciar a una estructura que hasta ese momento le dio una relacin ms o menos estable. Los jvenes con este sndrome, se manifiestan por lo general con una alegra y energa ficticias, aparentan gran seguridad, y autoestima. Su personalidad posee marcados rasgos de narcisismo, con tendencias manipuladoras, transgresoras, seductoras, arrogantes y cautivantes. Aunque por lo general se sienten incomprendidos. REFLEXIN FINAL Hablar de sndrome de Peter Pan nos remite a una caracterizacin mdica del fenmeno a partir de cierto tipo especfico de expresin sintomtica. El presente trabajo pretende presentar una aproximacin psicoanaltica del fenmeno desde la Tercera Tpica del Aparato Psquico. Podemos considerar, a modo de hiptesis, que el sndrome de Peter Pan es un tipo especfico de trastorno narcisista que conlleva el mensaje de una poca, en la cual la funcin paterna esta deteriorada, en su posibilidad de establecer lmites y marcar la presencia de una ley socialmente compartida. Todo joven necesita de la confrontacin con los padres y la desidealizacin de las representaciones primarias de los mismos, para diferenciarse y conformarse como sujeto de deseo. Como entendemos el sndrome de Peter Pan, creemos que esta diferenciacin y desidealizacin no ha terminado de elaborarse, de modo tal que existe una tendencia en estos sujetos a sentirse vacos, en sentido el sentido de un vaco existencial, sin deseo para con l mismo y su futuro. Un modo de respuesta muy habitual entonces es la posicin de omnipotencia propia del adolescente. Pero esta posicin debe ser leda en una poca, que por sus demandas econmicas, sociales e incluso laborales y acadmicas de formacin contnua y aceptacin de desempeo en el campo de incertidumbre e inestabilidad, dificulta la salida del joven de su hogar familiar de origen. El mismo, se expresa a nivel tpico en el psiquismo por medio de la estructura narcisista homeosttica, lo cual permite que este trastornos narcisista se presente acompaando a diversas estructuras, las cuales se hayan enraizadas en un modo de funcionamiento psquico paralelo como lo es la estructura edipica conflictiva.
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COMORBIDADE NO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE COMPULSIVA

Sales, Eleni; Sousa, Helosa Karmelina Carvalho De Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Brasil
RESUMEN Esse estudo teve como objetivo investigar a prevalncia e possveis indicadores de comorbidade relacionados ao transtorno de personalidade compulsiva, comparando populaes clnica e no-clnica usurias do Servio de Psicologia Aplicada (SEPA) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Participaram dessa pesquisa 104 pessoas, que responderam ao Millon Clinical Multiaxial Inventory III (MCMI-III) e a anlise foi feita utilizando o pacote estatstico SPSS-17. Os resultados mostraram que houve diferena estatisticamente significativa entre os dois grupos para a escala compulsiva, assim tambm como para a escala de depresso maior, somatoforme e transtorno delirante, quando comparados os dois grupos segundo a escolaridade. Reitera-se a importncia de se estudar comorbidade no transtorno de personalidade compulsiva, de forma a melhorar o tratamento dos pacientes que sofrem dessa desordem. Palabras clave MCMI-III ABSTRACT COMORBIDITY IN COMPULSIVE PERSONALITY DISORDER This study aimed to investigate the prevalence of comorbidity and possible indicators related to compulsive personality disorder, comparing clinical populations and non-clinical users of Applied Psychology Department (SEPA, in Portuguese), Federal University of Rio Grande do Norte. 104 people participated in this study who responded to the Millon Clinical Multiaxial Inventory III (MCMI-III) and the analysis instruments was the statistical package SPSS-17. The results showed a statistically significant difference between the two groups for compulsive scale, so as to scale of major depression, somatoform and delusional disorder, when the general sample was compared according to schooling. Its important to study the comorbidity of compulsive personality disorder in order to improve the treatment of patients suffering from this disorder. Key words MCMI-III INTRODUO Personalidade entendida por Millon como um conjunto de caractersticas inter-relacionadas, constantes, freqentemente no-conscientes e quase automticas que so manifestadas nos ambientes tpicos de um determinado organismo (Millon, Millon, Meagher, Grossman, & Ramanath, 2004), influenciada por fatores biolgicos, psicolgicos, sociais e culturais (Alchieri, Cervo & Nunes, 2005). O mesmo autor se refere personalidade como estilos de adaptao que so eficazes frente ao ambiente e dessa forma, os transtornos de personalidade seriam estilos de funcionamento desadaptados, ineficazes em sua capacidade de se relacionar com o meio (Linares e Ramella, 2005), apresentando desequilbrios, conflitos ou deficincias (Millon et al., 2004). Sustentado por sua teoria, Millon desenvolveu o Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI). Trata-se de um inventrio de auto-relato, composto por 175 itens de resposta verdadeiro ou falso que capaz de avaliar 10 sndromes clnicas e 14 padres clnicos de personalidade, em seus aspectos psicopatolgicos, que so esquizide, evitativo, depressivo, dependente, histrinico, narcisista, antissocial, sdico, compulsivo, negativista, masoquista, paranide, esquizotpico e borderline (Millon, Davis & Millon, 2007). Sua terceira e mais nova verso est em fase de adaptao para o Brasil. Dentre os transtornos de personalidade avaliados pelo MCMI, nos deteremos ao transtorno de personalidade compulsiva, que, segundo os critrios do DSM IV, se caracteriza por uma exagerada preocupao com organizao, perfeccionismo, controle mental e interpessoal. Essas pessoas esto sempre preocupadas com detalhes, ordem e horrios, muitas vezes no conseguem concluir seus projetos por exigir de si mesmo muita perfeio, o que acaba prejudicando atividades de lazer e amizades (DSM IV , 2002). Millon (2004) diz que seus padres elevados so muitas vezes irrealistas e, alm de exigirem esse padro para eles mesmos, exigem tambm dos outros. Esse estudo objetivou comparar a populao clnica e no clnica usuria do SEPA, verificando a prevalncia e possveis indicadores de comorbidade relacionados ao transtorno de personalidade compulsiva atravs do MCMI-III. MTODO Participantes Participaram dessa pesquisa 104 sujeitos do Servio de Psicologia Aplicada (SEPA) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, incluindo os usurios do servio e seus familiares, que compunham o grupo clnico e
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no-clnico, respectivamente. Os dois grupos foram pareados, considerando-se as variveis sexo, idade e escolaridade. Instrumentos Aps concordarem em participar da pesquisa e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, todos os participantes responderam ao MCMIIII e a um questionrio scio-demogrfico elaborado especificamente para essa pesquisa, contendo questes sobre sexo, idade, escolaridade, estado civil, naturalidade e residncia atual, se o indivduo j fez acompanhamento psicolgico, se toma psicofrmacos (se sim, quais), se fez uso abusivo de lcool e de drogas ilcitas (se sim, quais), e se j foi encaminhando para acompanhamento psicolgico. Procedimentos Os participantes foram pareados segundo os critrios de sexo, idade e escolaridade. Para o pareamento da idade, a diferena mxima de cinco anos entre dois sujeitos foi considerada, para mais ou para menos. Para o pareamento da escolaridade, consideraram-se apenas sujeitos com mesmo nvel de escolaridade (fundamental, mdio e superior). Em seguida, os escores brutos foram analisados com auxlio do pacote estatstico SPSS-17 (Statistical Package for the Social Sciences-17). O Teste t foi utilizado para a comparao entre os grupos utilizando as variveis sexo e idade e a ANOVA foi utilizada quando foi feita a comparao considerando como varivel a escolaridade. RESULTADOS Dos 104 participantes, 52 pertencem ao grupo clnico e 52 ao grupo no-clnico, sendo 68 do sexo feminino (65,4%) e 36 do sexo masculino (34,6%). Com relao escolaridade, 3,8% possuam apenas o ensino fundamental, 41,1%, o ensino mdio e 48,1% possuam ensino superior. Nas comparaes das pontuaes brutas entre os grupos clnico e no-clnico, encontrou-se diferena estatisticamente significativa para a escala compulsiva, com o valor de p=0,004. Tambm foram encontrados valores de p<0,005 nas escalas de depresso maior, somatoforme e transtorno delirante, quando os grupos foram comparados considerando-se a escolaridade. Depresso maior tambm obteve valor de p=0,002 quando comparados considerando a varivel sexo, com mdia=7,28 e desvio padro=6,37 para p feminino e mdia=3,92 e desvio padro=4,28 para o masculino. DISCUSSO Os resultados obtidos mostram que houve diferena estatisticamente significativa para a escala compulsiva quando se comparou o grupo clnico e o no-clnico, assim tambm como para as escalas de depresso maior, somatoforme e transtorno delirante, quando comparados os mesmos grupos levando-se em considerao a escolaridade. Esses resultados corroboram a viso de Millon (2004), ao expor que as pessoas compulsivas tm tendncia natural a sentimentos depressivos, por
no haver emoes positivas em seu cotidiano, estar sempre arduamente dedicado ao seu trabalho e desempenho, se atolar em sentimentos de culpa e vergonha, (ao depreciar suas prprias competncias), dentre outras razes. Os compulsivos tambm so candidatos a desenvolver transtornos de ansiedade, incluindo fobia social e transtorno de ansiedade generalizada (Nestadt, Romanoski, Samuels, Folstein, & McHugh,1992). Muitos desenvolvem o medo de que sua vida social se desintegrar, por se sentir inadequado e envergonhado e essa presena constante de tenso muitas vezes torna-se parte de seu ser (Millon, 2004). Outra comorbidade pode ser observada no estudo de Rost, Akins, Brown, and Smith (1992), que mostrou que muitos pacientes com transtorno somatoforme so diagnosticados como tendo personalidade compulsiva, podendo at mesmo desenvolver transtorno dismrfico corporal, por achar que alguma parte de seu corpo est com defeito (Millon, 2004). importante mencionar que o transtorno de personalidade compulsiva tambm est relacionado com o transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), mas a relao exata entre essas duas ainda se mostra muito controversa (Millon, 2004). Torres (2001) mostra que, embora as caractersticas sejam as mesmas, a principal diferena que no transtorno de personalidade os traos so estveis, precoces e egossintnicos, ou seja, valorizados pela prpria pessoa. J no TOC, os traos so considerados indesejveis e at ridculos pelo paciente, o que dificulta a busca por tratamento (Miranda & Bordin, 2001; Torres & Lima, 2005). Petrib (2001) considera a possibilidade de que transtornos de personalidade podem preceder e originar a manifestao de outros transtornos. CONCLUSO Esse estudo confirmou o que j foi apontado na literatura, que o transtorno de personalidade compulsiva est presente e se relacionando com outros transtornos, como os de ansiedade e mesmo o transtorno obsessivocompulsivo, onde pode haver ou no traos de personalidade embutidos. Muito j se foi estudado sobre esse transtorno e muito ainda se tem a alcanar com mais estudos que se aprofundem nessa temtica. Estudar comorbidade em transtornos psiquitricos mostra-se de grande importncia, pois permite o conhecimento de informaes valiosas sobre o seu desenvolvimento e traz implicaes teraputicas e prognsticas.
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ATENCIN PSICOLGICA EN UN HOSPITAL: UN CASO SOBRE FENMENOS PSICOSOMTICOS

Salgado, Matas Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Con la intencin de abordar los fenmenos psicosomticos presentaremos el caso de una paciente internada en el Hospital Muiz a raz de problemas dermatolgicos. El equipo mdico solicita una interconsulta psicolgica ya que no encuentra etiologa alguna para su padecer; tampoco un tratamiento que logre cerrar su herida. En el presente trabajo realizaremos un recorrido por los indicadores ms importantes de la entrevista, integrndolos luego, con los conocimientos sobre los fenmenos psicosomticos que ofrecen diversos autores. Dentro de este marco presentaremos una serie de hiptesis acerca de los factores que estaran influyendo en el padecer de la paciente. Palabras clave Psicosomtica Dermatologa Duelo Dolor ABSTRACT PSYCHOLOGICAL ATENTION IN A HOSPITAL: A CASE OF PSYCHOSOMATIC PHENOMENA In order to address the psychosomatic phenomena we present a case of a patient hospitalized in F. Muiz Hospital (Arg.) because of skin issues. Medical team requested psychological inter-consultation because no etiology was found for her suffering, nor treatment to heal the wound. In the present article we will analyze most important indicator from interview, the integrating them with knowledge on psychosomatic phenomena written by multiple authors. Within this framework we will present a series of hypotheses about factors that would cause patients suffering. Key words Psycgosomatic Dermatology Grief Pain Introduccin La orientacin acadmica de nuestra facultad se podra representar por un lado, a partir de los autores que se incluyen para su estudio, pero tambin -como dos caras de la misma moneda - se podra caracterizar por aquellos autores que son dejados por fuera de nuestra formacin. Si nos descuidamos un poco, aquellas ideas que no hemos transitado se pueden llegar a convertir en los puntos ciegos de nuestra intervencin. Ya hace muchos aos que el dualismo cartesiano mente/cuerpo ha sido superado. Sin embargo, pareciera ser que las distintas disciplinas, al nacer en tiempos distintos (como es el caso de la Medicina y la Psicologa) no han creado el hbito de dialogar entre ellas. Conviven sin prestarse en articular la mayor parte de sus conocimientos. Es as como el fantasma de Descartes sigue merodeando los espacios acadmicos y profesionales. El problema fsico por aqu, y lo mental por all. Es necesario que superemos este paradigma. En plena discordancia con la divisin de la entidad humana comprendida como unidad inseparable, abordamos los fenmenos psicosomticos desde un enfoque multiterico e interdisciplinario. Esperamos que de esta manera se abran las puertas hacia nuevos interrogantes anteriormente ignorados, rechazados, y sobretodo privados del espacio para el despliegue e interpretacin. A continuacin presentaremos el caso de una paciente del Hospital Muiz que recibimos por pedido de interconsulta. Esta fue nuestra primera entrevista; y se llev adelante de la mano de la Lic. Perla Cativa Tolosa. Agradecemos a la Licenciada y a la Ctedra en general, por brindarnos esta oportunidad. Presentaremos el caso y luego elaboraremos distintas hiptesis acerca de su padecer basndonos en distintos autores que abordan los fenmenos psicosomticos. Recomendamos leer las notas al pie de pgina ya que contiene informacin que resignifica el texto. Presentacin del Caso Se trata del caso de Fernanda, una paciente internada en la sala de dermatologa del Hospital Muiz a causa de una herida en el pecho izquierdo. La historia clnica seala: Paciente de 56 aos, con antecedentes de ASMA CRONICA LEVE, cursa internacin por probable PIODERMA GANGRENOSO en mama izquierda con reseccin del complejo AEREDA-PEZON. Tiempo atrs, Fernanda haba sido operada con el objeto de extirparle un quiste. Si bien lograron sacarlo, la herida nunca cicatriz. A raz de esto, la paciente debi ser operada por segunda vez. Han pasado ya tres aos desde la primera intervencin y su herida sigue aun abierta.
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Antes de comenzar la entrevista, Fernanda puso una condicin: -Qu no sea mucho tiempo -. A raz de este pedido nos planteamos un primer interrogante: Qu razones tendr un paciente internado para dedicarle poco tiempo a una consulta psicolgica, si al estar internado lo que le sobra justamente es tiempo? Tal vez para ella lo psicolgico, lo mental, lo emocional recorren el orden de la prdida de tiempo y no estn asociados que a su problemtica. Ni bien se presenta, se puede identificar una especie de modalidad defensiva: tiene una actitud reservada, distante y hasta un poco arrogante. Salta a la vista que se preocupa mucho por estar arreglada, incluso nos pregunta: -Cmo me ven?- (mientras inclina la cabeza mostrando cmo le haban crecido las races del pelo teido de rubio). A pesar de estar internada se preocupa mucho por su belleza; de hecho se larga a hablar de sus complicaciones para mantener sus estadares estticos estando all internada. Continu hablando sobre su esttica hasta que la Licenciada deriv la entrevista hacia su historia personal (para poder llegar despus al problema que motiv la internacin). Fernanda vive junto su esposo de 52 aos -En la casa que era de mis padres-. Estn casados hace ms de 19 aos. l trabaja de chofer en una remiseria. Se llama Zebedeo[i]. F: -Zebedeo es un nombre raro pero est en la biblia. P: -Ah s?... Y qu dice la biblia de Zebedeo? Ante esta pregunta, Fernanda se pone nerviosa, mira fijo a la psicloga, mueve constantemente el pie y se calla. Pareciera como si asociar Zebedeo con Biblia y su vez con Pecados. Pensamos para nosotros: Cules sern los pecados de Zebedeo, que ponen tan nerviosa a Fernanda? Siguiendo con la entrevista, la paciente nos comenta que haba sido operada dos veces de la mama izquierda en el Hospital Fiorito. La primera operacin consista en extirparle un -Quistecito chiquito-. Pero result que la herida nunca termin de cicatrizar; -Por qu a m?- se pregunta en vos alta. En un intento de cicatrizar la herida avanzaron en un segundo procedimiento en el que cortaron una porcin de la mama. Lamentablemente no obtuvieron ningn resultado. Se encontraban en el mismo punto: la herida no cicatrizaba; Todo el mundo me deca que me la saquen toda (la mama) pero yo dije No! ...Que me saquen lo que me tengan que sacar Es as como los mdicos prescriben la internacin en el hospital para poder darle seguimiento constante al caso y as poner cierre a su herida. Cuando la paciente se enter que el hospital de internacin era el Muiz[ii] se puso tan nerviosa que: -Hasta se me rompi la prtesis dental-. Nos pareci importante indagar el porqu de una reaccin tan exagerada, entonces recorrimos dicho tema. La paciente tiene un gran rechazo al Hospital Muiz porque es Infeccioso y atiende gente con HIV-SIDA, quienes para ella -Acarrean muchas enfermedades-. Nos cuenta que haca unos das, por escases de camas, algunos pacientes con HIV haban sido ubicados en la sala de dermatologa de nuestra pa-
ciente. Por lo tanto dorman junto a ella. Esto le generaba mucho nerviosismo. Quera que -Esos enfermosse fueran cuanto antes, ya que la podan contagiar de cualquier enfermedad. Fernanda nos dice que este tipo de cosas la ponen muy mal y desea salir del hospital lo antes posible. Mientras nos relata esta cuestin comete un primer lapsus. El fallido es acerca de las enfermedades que se poda contagiar en el hospital. Nos dice: -Ms vale arriesgar (Espera que nosotros terminemos la frase pero no lo hacemos) -Ms vale arriesgar (Continuamos en silencio) -Ms vale arriesgar que prevenir! El desprecio ante los enfermos de HIV era notorio. Sin embargo, pareca simplemente adherir a una opinin sesgada, comn al imaginario social. Pero su opinin y el lapsus cobran otro valor, cuando semanas despus de la entrevista, nos enteramos que se le diagnostic Sfilis[iii]. Para el equipo mdico el nuevo diagnstico era todo un descubrimiento, aunque para ella era un desagradable reencuentro. Decimos que fue un reencuentro porque ya haca bastante tiempo que se la haban diagnosticado. Fernanda saba que padeca de Sfilis pero no la poda nombrar en sus propias palabras: -Es un problemita en la sangre que no puedo nombrar-. Se angusti mucho cuando salt a la luz la infeccin. Retomando la entrevista, Fernanda contina con una actitud distante. Muy de a poco, como de a cuenta gotas nos va contando ms sobre ella y su historia. Haca poco menos de dos aos, su madre haba fallecido a causa de un Epoc[iv]. Su muerte no haba sido sbita, sino que pas mucho tiempo enferma antes de fallecer. A causa de la enfermedad se pasaba la mayor parte del tiempo haciendo reposo. Al estar tanto tiempo en cama, no tardaron en aparecer los problemas dermatolgicos tpicos de personas postradas. Fernanda la llev varias veces al dermatlogo, pero ms all de las indicaciones del doctor, obtuvo mejores resultados cuando ella misma le curaba las heridas con azcar y Platsul[v]. Tambin menciona algo llamativo acerca de su propio padecer: -Yo sufro de los bronquiosEn cuanto a su familia, lo nico que nos cuenta de su padre es que era chapista y hacia diez aos que haba fallecido. En cambio para hablar de su madre no escatima palabras (ni tiempo). Es as como se larga a hablar de su relacin con ella. La describe como una madre muy amorosa. Se queran mucho. Fernanda era hija nica y al parecer vivan juntas en la misma casa. Para su madre ella era -La ms linda y la ms buena-. Su madre era -la mejor compaera-. Cuando su madre enfermo, Fernanda le dedic mucho tiempo y esfuerzo a su cuidado. Como sealbamos antes, se ocupaba de las visitas mdicas y de curarle las heridas en la piel. Cuando la llevaba al hospital se le presentaba el problema de cargarla en la silla de ruedas. Fernanda -No tena otra opcin- que apoyarla en su pecho para poder hacer un poco de fuerza y sentarla. El problema es que la apoyaba el pecho recientemente operado; el mismo que an no cicatriza. Seala: -Todo el mundo me deca que no la apoye ah pero qu poda hacer?, si nadie
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me vena a ayudar. A medida que va contando cosas acerca de su madre comienza a angustiarse, pasando entonces de una actitud distante, reservada y arrogante a una actitud ms solidaria y de empata; es as que se quiebra y comienza a llorar. Lamenta mucho la prdida de su mam. Y tambin lamenta el problema que atravesando ahora la herida de la mama que no cierra. Llorando nos dice: F-Es que mi marido se enamor de mis tetas y mi culo. P-Seguro que despus de 19 aos de casados deben seguir juntos por algo ms que las tetas y el culo. () Vos ahora como te ves? F-Me veo rara una teta sin la compaera (Se seala el pecho izquierdo y luego el derecho) P-() Hay muchas cicatrices que estn abiertas, que nosotros vamos a tratar de curar F-Si tengo muchas cicatristes Aqu es donde comete el segundo lapsus condensando Cicatrices y Triste formando as las Cicatristes. La entrevista continu hasta que Fernanda recobr el aliento. Su condicin y peticin pretrita no pudo ser cumplida: la entrevista dur mucho ms de lo previsto. Pero no de lo previsto por nosotros, sino de lo que ella misma pre-vea. Una enfoque ecltico Este material nos permite plantear diversos interrogantes acerca del padecer de la paciente. De esta manera, abrimos paso a una serie de hiptesis que articulan la entrevista con material terico de distintos autores. El Predominio de lo Visual En primer lugar nos enfocamos en la preocupacin de Fernanda acerca de su esttica. Entendemos esto como un llamado a la atencin. Aparece una primera pregunta -Cmo me ven? (Mientras inclina la cabeza mostrando cmo le haban crecido las races del pelo teido de rubio)-. Es importante resaltar el contraste entre la temtica y el contexto de hospitalario de internacin en la que ella se encontraba. Si bien la pregunta -Cmo me ven?- puede dar lugar a diversas interpretaciones, no la queremos disociar de los gestos que la acompaaron. Como si fuese una necesidad de ser mirada y apreciada por su apariencia Fernanda nos sealaba, con sus dedos, el recorrido de los detalles de su esttica. Por ejemplo su pelo (teido y con races) y sus uas (pintadas y arregladas). Tomando las palabras de Jorge Ulnik podemos sealar que Frente a vivencias de fragmentacin o desintegracin del Yo, una de las formas de restaurar el sentimiento de identidad y de cohesin es buscar ser mirado y reconocido para lograr una identificacin con la imagen que el otro mira (Ulnik J. C., El Psicoanalisis y la piel, 2004). Fernanda no cuenta ms con su madre. Ella le devolva una imagen de s, para ella era -() la ms linda-.Ahora ante esta ausencia reedita nuevamente la necesidad de ser mirado por los dems.
La Enfermedad (y lo) Sexual En segundo lugar, nos detenemos ante el gran nerviosismo que le genera el hospital y sus pacientes en particular. Su rechazo ante los enfermos de HIV que dorman en su misma sala estaba a punto de ser pasado por alto. Sin embargo Fernanda comete un primer lapsus: -Ms vale arriesgar (Espera que nosotros terminemos la frase pero no lo hacemos) -Ms vale arriesgar (Continuamos en silencio) -Ms vale arriesgar que prevenir! Y pensar que lo repiti tres veces antes de rematar la frase! Como que s algo del ICC debiera salir o salir! Nos lo tena que decir de alguna manera y al fin de cuentas nos los termin diciendo. Lo ICC termin irrumpiendo. Esa es la primer parte de la informacin. A nosotros nos sirve de puente para comprender su rechazo a los pacientes con HIV. Si lo usamos como a modo de titulo podramos llegar a diagramar el siguiente texto: MAS VALE ARRIESGAR QUE PREVENIR! La paciente Fernanda siente un gran rechazo por las personas que sufren de HIV. Piensa que acarrean muchas enfermedades y por lo tanto, al dormir todos en la misma sala, ella piensa que corre grandes riesgos de ser contagiada. Recientemente, el parte mdico ha diagnosticado que la paciente sufre de Sfilis, una enfermedad de transmisin sexual, cuya bacteria que la causa se disemina a travs de la piel lesionada o las membranas mucosas. Si bien Fernanda ya saba de su padecimiento, nunca inform de esto al equipo mdico, ya para ella es un problemita en la sangre que no puede nombrar. Este texto, esta lectura, til para empezar a comprender lo que le pasa, nunca podra haber sido redactado sin la intervencin del psiclogo. Esto nos llama mucho la atencin: Cuantos pacientes pasaran por los hospitales y clnicas sin disponer de un psiclogo que escriba sus textos? Esas coordenadas que enva el ICC pasan desapercibidas para el resto de los profesionales e incluso hasta para ellos mismos. Somos nosotros los que las podemos ubicarlas en el mapa, aquel que se va dibujando con la mano del equipo interdisciplinario. En cuanto a la Sfilis, como aquello que no puede nombrar, lo podemos ligar a la asociacin Zebedeo-BibliaPecados. Esta enfermedad de transmisin sexual es seguramente compartida por la pareja matrimonial. Puede llegar a ser fruto de una infidelidad, infidelidad suya o de Zebedeo no sabemos. En cualquier caso es necesario indagar por qu Fernanda no puede nombrar ni tomar la iniciativa de curarse de una enfermedad que hoy en da precisa de un tratamiento muy simple, cuando los efectos de permanencia llevan a la muerte. Aqu hay un conflicto que todava no llegamos a decifrar. El Dolor encarnado. Las Cicatristes Por otro lado, tambin podemos pensar su segundo fallido como otra seal que irrumpe desde el ICC. Pasamos a citarlo: F-Es que mi marido se enamor de mis tetas y mi culo.
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P-Seguro que despus de 19 aos de casados deben seguir juntos por algo ms que las tetas y el culo. () Vos ahora como te ves? F-Me veo rara una teta sin la compaera (Se seala el pecho izquierdo y luego el derecho) P-() Hay muchas cicatrices que estn abiertas, que nosotros vamos a tratar de curar F-Si tengo muchas cicatristes Al igual que hicimos con su primer lapsus, redactamos nuestra idea en forma de texto: TENGO MUCHAS CICATRISTES Fernanda fue operada hace tres aos en la mama izquierda por un quiste. Para la misma poca su mam estaba ya muy enferma al punto que no poda valerse por s misma. Fernanda se ocup mucho de ella. Como nadie la ayudaba a trasladarla, muchas veces tuvo que apoyar a su mam sobre su mama para poder cargarla y llevarla al hospital. Hace menos de dos aos su mam fallece. Todava hoy, su herida en la mama no cierra. El equipo dermatolgico y clnico avanza en la bsqueda de la cura pero no la encuentra. Ahora ella se mira y se ve rara: una teta sin su compaera (la mama que le sacaron). Entonces nos preguntamos Qu pasa si le pone un acento a la mama? La herida que no cierra se convierte en la de la mam. Podramos pensar que estamos ante un fenmeno psicosomtico. Jorge Ulnik dice: Por estado psicosomtico entiendo el modo de funcionamiento que se activa en cualquier paciente cuando frente a una situacin que no puede elaborar reacciona con una enfermedad fsica, ya sea funciona u orgnica, cualquiera sea su etiologa (Ulnik, 2002). En los casos como en el de Fernanda, como las enfermedades son de etiologa orgnica, el factor psicolgico es ms fcil de negar. Es por eso que en un comienzo puso la condicin -Qu no sea mucho tiempo -. Jorge Ulnik seala que a pesar de ser lo psicolgico lo ms fcil de negar No obstante, observamos cotidianamente que a veces el desencadenamiento, y otras veces la evolucin, los brotes y hasta la respuesta al tratamiento de las enfermedades de la piel, se ven influidas por hechos vitales y estados emocionales consecuentes. (Ulnik, 2004). Segn el mismo autor Existen Enfermedades que tienen una base primariamente dermatolgicas pero que pueden ser influidas por factores psicolgicos [vi]. Duelo Psicosomtico No podemos dejar de que interrogarnos acerca del proceso de duelo que atraviesa Fernanda. Su madre ha fallecido hace menos de dos aos. Este es un tiempo estimado para cumplir con el doloroso trabajo de duelo. Podemos pensar que algo del orden de este duelo todava no ha sido debidamente elaborado, ya que cuando Fernanda habla sobre su madre no solo se angustia sino que de una actitud reservada y arrogante pasa directamente al llanto. Mantiene para s el recuerdo de un vinculo idealizado: (Para ella yo era) La ms linda y la ms buena- (Ella) era la mejor compaera. Otras frases tambin nos llaman la atencin: por ejemplo -Yo sufro de los bronquios- que es lo mismo de lo que su-
fra la madre revelando as un punto de identificacin. Por ltimo, no tendramos que dejar pasar lo que se refiere al extirpe parcial de su mama: Todo el mundo me deca que me la saquen toda (a la mama) pero yo dije No! ...Que me saquen lo que me tengan que sacar. Esto nos abre las puertas a pensar acerca de la posibilidad de que la paciente no est atravesando un duelo normal, sino que en su lugar est sumergida en un Duelo Psicosomtico. Debemos aclarar para los ms atentos, que si bien la herida de la mama (que no cierra) se presenta tiempo antes de que fallezca su madre, para el comienzo del cuadro, esta ya se encontraba en un estado de enfermedad grave y con mal pronstico. Podemos pensar que durante ese preludio mortfero Fernanda llev adelante un rudimentario intento de simbolizar la perdida. Segn Jorge Ulnik Para que el Duelo normal se pueda producir hace falta que el sujeto tenga instalada: La dialctica presencia-ausencia, La separacin entre representacin del objeto amado y sus sostn imaginario y la separacin entre la imagen que tiene el sujeto de s mismo y la que le devuelve el otro (Ulnik J. C.). Si Fernanda nunca consigui simbolizar la ausencia de su madre, la ausencia en la realidad insiste como si fuera una percepcin, no la de la madre, sino la de un dolor que la eterniza. Ese dolor es el dolor del cuerpo, de la enfermedad. Una enfermedad que es producto de un desplazamiento del dolor, y que ocurre como consecuencia de una retraccin narcisista y un intento rudimentario de simbolizacin. En el Duelo Psicosomtico el dolor es por la ausencia de alguien que nunca se haba dado por perdido antes. Fernanda es hija nica. Ella no ha tenido hijos. Ella siempre ha sido HIJA. Su madre ha sido su mejor compaera. Ahora sus dos padres no la acompaan ms y su posibilidad de tener hijos ha expirado. Nos quedamos con los siguientes interrogantes: Habr logrado separar la representacin de su madre y la del sostn imaginario? Habr logrado la separacin entre la imagen que tiene de s misma y la que su madre le devolva? Habr podido instalar la dialctica presencia-ausencia en relacin a su madre? Si no lo ha logrado estaramos frente a un Duelo Psicosomtico. La Maternidad de una hija Algo de lo que acabamos de mencionar tambin nos permite trabajar con las ideas propuestas por la psicoanalista Marie Langer. Para la autora, la mujer tiene un instinto maternal innato, cuya represin y aplacamiento puede ser til y rendir frutos durante gran parte de la vida si la mujer quisiera dedicarse a otras cosas, pero llegada la menopausia, a la menciona represin del instinto maternal le sobreviene una gran depresin por haber perdido la posibilidad de ser madre (Langer, 1976). Para la autora este conflicto se manifiesta principalmente en lo psicosomtico. Por ejemplo los fibromas y tumores mamarios no parecen problemas poco comunes cuando se trata de mujeres que han sobrevenido a la menopausia sin haber recorrido el camino de la maternidad.
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Esta concepcin nos permite pensar, en el caso de Fernanda, que en la herida que no cierra tambin se pone en juego algo de la maternidad hoy expirada, vencida. Para ella se ha anulado la posibilidad de ser madre, y a su vez, recientemente se expirado la posibilidad de continuar en el carioso rol de hija. Conclusiones Hemos recorrido una serie de hiptesis acerca de los distintos factores que confluiran en el padecer de Fernanda. Y aunque apenas hemos comenzamos el recorrido sobre el vasto campo de lo psicosomtico, lo que tenemos bien claro es que lo mental no est disociado de lo fsico. La enfermedad, el dolor que sufre Fernanda no tienen un factor nico, es evidente que hay una gran influencia de lo psicolgico en su sufrimiento. Para cualquier despistado Fernanda est internada nicamente por un problema dermatolgico. Ms que para cualquiera deberamos decir que para su propio despiste lo nico que tiene es un problema en la piel. Nuestro rol es el de prestar algo de nosotros para que aquello se pueda elaborar. Entonces, si sealamos que Fernanda para su propio despiste se encuentra internada simplemente por un problema dermatolgico, por una enfermedad de la piel, es debido a hasta all llega su capacidad de interpretar lo que le pasa llega hasta lo somtico y punto. Lo psicolgico es negado. Lo niega, ya sea por su nivel de insight, por sus creencias o bien por sus mecanismos de defensa. Pero en lo que refiere a nosotros, futuros psiclogos, no podemos correr con ese margen de error. Entonces me pregunto en voz alta: Seremos capaces en el futuro de interpretar las enfermedades de otra manera?... Podremos tener presente que existen fenmenos psicosomticos camuflados en enfermedades consideradas plenamente mdicas?... Seremos capaces, como lo hicimos con Fernanda, de comprender la condensacin entre la Cicatriz y la Tristeza que forman las Cicatristes?... Por ltimo y para concluir: Podremos ser capaces de darnos cuenta que Fernanda est Enferma pero de Tristeza?
NOTAS [i] Nombre Alternativo que tambin se encuentra en la biblia [ii] Hospital de Enfermedades Infecciosas Dr. Francisco Muiz. CABA, Argentina. [iii] Enfermedad infecciosa de transmisin sexual. La bacteria que la causa se disemina a travs de la piel lesionada o las membranas mucosas. [iv] Enfermedad pulmonar obstructiva crnica que dificulta la respiracin. La Bronquitis Crnica y el Enfisema son EPOC comunes. [v] Crema dermatolgica. Accin teraputica: Analgsico y antibacteriano de accin tpica contra Pseudomonas Aeruginosa en quemaduras de segundo y tercer grado. [vi] Clase terica sobre el Psicoanlisis y la Piel. 11 de Mayo 2010. BIBLIOGRAFA Langer, M. (1976). Maternidad y Sexo. Estudio Psicoanalitico y Somatico. Paidos. Ulnik, J. C. Duelo y Psicosomatica. Buenos Aires, Argentina: Ficha de la Catedra. Ulnik, J. C. (2002). El encuentro entre lo psquico y lo somtico. Afectos y psicosomatica en el campo Psicoanalitico. Granada, Espaa: Fundacin Virgen de las Nieves. Ulnik., J. C. (2004). El Psicoanalisis y la piel. Madrid: Sintesis.
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LA ESTABILIZACIN EN LAS PSICOSIS Y EL ACTO ANALTICO

Salinas, Laura UBACYT, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Lacan proporciona a partir de 1955 con su Seminario dedicado a las psicosis y luego en 1958 con De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de las psicosis las herramientas para precisar con claridad el elemento estructural que podra llevar al desencadenamiento de la psicosis desde la posicin del analista . No hay en cambio tanta precisin para el elemento estructural que definira cmo se vinculan los procesos de estabilizacin con la operacin analtica en la dinmica de un tratamiento. Si bien el rigor de esta teora del desencadenamiento contina constituyendo el pilar ltimo donde puede apoyarse el entendimiento que sostiene la clnica de las psicosis desde el psicoanlisis, es necesario considerar los pasos que Lacan avanza dentro de esta misma teora, y valorar la insuficiencia de quedarse en esta primera versin de los procesos de estabilizacin. Se intenta situar aqu cmo el pasaje en Lacan de entender la funcin de nominacin como una funcin ms amplia que la del ndel-padre, permite abrir efectos de estabilizacin, por un horizonte en la clnica ms all de la restriccin al armado de una metfora delirante con el sujeto psictico. Palabras clave Psicosis Estabilizacion Tratamiento Acto ABSTRACT STABILIZATION IN PSYCHOSIS AND ANALYTICAL ACT Lacan provides since 1955 with his seminar on psychosis and then in 1958 with From a preliminary to any possible treatment of psychosis the tools to clearly define the structural element that could lead to the onset of psychosis from the position of the analyst. There is however for the item as accurately define how structural stabilization processes linked with the analytical operation on the dynamics of treatment. While the rigor of this theory the outbreak continues to be the pillar which can be supported last holding the clinical understanding of psychosis from psychoanalysis, it is necessary to consider the steps that Lacan advances within this same theory, and assess the failure to stay in this first version of the stabilization processes. It attempts to situate the passage is how Lacan to understand the function of appointment as a broader role than that of n-of-father, to open stabilization purposes, for a horizon in the clinic beyond the assembly of a restriction delusional metaphor with psychotic subject. Key words Psychosis Treatment Stabilization Act Si bien Lacan proporciona a partir de 1955 -con su seminario dedicado a las psicosis- y luego en 1958 -con De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de las psicosis- las herramientas para precisar con claridad el elemento estructural que podra llevar al desencadenamiento de la psicosis desde la posicin del analista[i], no aparece con tanta precisin el elemento estructural que definira cmo se vinculan los procesos de estabilizacin con la operacin analtica en la dinmica de un tratamiento. El caso Aime, tal cual es tratado en la tesis de 1932, no podra ser considerado un caso psicoanaltico, ya que Jacques Lacan estaba iniciando su transferencia con el psicoanlisis y su trabajo all es el del psiquiatra concernido por las coordenadas de estabilizacin del sujeto, sin incluir la lgica de su posicin como clnico. La estabilizacin como concepto Con este trmino estabilizacin, Lacan designar un momento lgico al que ha podido arribar el proceso de la enfermedad. Este concepto cobra importancia en la teora lacaniana de las psicosis, porque la estabilizacin quedar indefectiblemente articulada, al modo de entender las causas del enfermar en las psicosis. La estabilizacin slo puede ser entendida en las coordenadas que brinda l a teora del desencadenamiento con la que Lacan va a quebrar toda una tradicin psiquitrica apoyada en la organicidad de las causas de la locura. Para hablar de estabilizacin desde una perspectiva psicoanaltica, es necesario entonces decir primero qu se ha desestabilizado y cul es su factor causal. Eso permitira no dejar desdibujado el proceso de la enfermedad y la estabilizacin, en la perspectiva psiquitrica que asume en los medicamentos, en los acondicionamientos del entorno del enfermo, en la atenuacin o anulacin de las exigencias o hasta en el hallazgo de un partenaire, la causa de la mejora. La estructura de una estabilizacin desde una perspectiva psicoanaltica, requiere tener en cuenta qu otros criterios que estos tratamientos prcticos del goce antes mencionados, han podido ser operantes. En el estudio del modo freudiano de pensar el trabajo emprendido por el Presidente Schreber, y tambin por el anlisis de sus escritos, Lacan encuentra la lgica que permiti a este sujeto, llegar a volver a localizar en una trama fantasmtica, el goce que amenazaba con invadir y arrasar su existencia toda. El empuje-a-la-mujer como infinitizacin del goce encuentra un Otro que en lugar del corte, anuncia el desorden de la ley. La metfora delirante construida en el recorrido de la estabili-
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zacin, es el modo de conciliar una relacin con este Dios-Otro ofrecindose en sacrificio como mujer castrada. Esa mujer nica, La Mujer de Dios, seala la direccin hacia la ausencia de un significante primordial, el significante del nombre-del-padre capaz de articular la funcin del padre con la funcin de la castracin. As en esta primera teora de la estabilizacin en Lacan, para el retorno en lo Real de lo forcluido en lo simblico, el sujeto podra encontrar un modo de localizar el goce a travs de la construccin de una nueva trama en la metfora delirante. Las teoras de la estabilizacin Si bien el rigor de esta teora del desencadenamiento contina constituyendo el pilar ltimo donde puede apoyarse el entendimiento que sostiene la clnica de las psicosis desde el psicoanlisis, es necesario considerar los pasos que Lacan avanza dentro de esta misma teora, y valorar la insuficiencia de quedarse en esta primera versin de los procesos de estabilizacin. La investigacin clnica lacaniana de los ltimos 25 aos, muestra la carencia de confinar la direccin de la cura en las psicosis hacia la construccin de la metfora delirante, olvidando los aportes que suponen la teorizacin del objeto a a partir de 1962. El mismo Lacan intent hacer notar el riesgo de esta carencia, colocando en 1966 una nota a pie de pgina a su texto fundador: De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis Los efectos de la teorizacin del objeto a en su propia clnica de las psicosis vern madurarse entre 1971 y 1975, con la articulacin del objeto a al anudamiento borromeano de las tres dimensiones R-S-I. En ese camino Lacan encuentra que el n-del-padre no es la nica alternativa que los sujetos tienen para anudar lo Simblico con lo Real y lo Imaginario. Entiende a la funcin de nominacin como una funcin ms amplia que la del n-del-padre. El padre como nombre ha demostrado su virtud para anudar la castracin con el deseo (hacer de una mujer la causa de su deseo) y el sexo con la filiacin, (haber hecho suya una mujer para tener hijos). El padre es as, sntoma como resultado de lo inconciente, pero tambin aquello que puede llegar a ser un sntoma de Freud y de la teora psicoanaltica, si no se est a la altura de entender cmo en cada sujeto se trata de ir ms all del padre o de haber prescindido de l. Colette Soler destaca[ii] la disyuncin marcada desde el inicio en Lacan entre un padre y la funcin del padre. Muestra cmo esta disyuncin no se pierde an cuando el giro dado en 1974 alrededor de la funcin paterna es decisiva: prescindir del padre puede implicar que la funcin paterna sea resguardada. Lacan deja situado en la funcin de nhombrar[iii], la funcin nombrante del padre[iv] o de nominacin, aquello que garantizara el anudamiento del goce. James Joyce y su relacin a la literatura, es el ejemplo que Lacan investiga para explicar la forma en que un
sujeto que presentaba fenmenos de automatismo mental propios de la psicosis, logr evitar el desencadenamiento de la locura sin hacer uso del padre. En Joyce, la experiencia de la telepata con su hija muestra las caractersticas de un Simblico que est en continuidad con el Otro, porque no cuenta con el corte que mantiene extrado el objeto a. Por otro lado, la localizacin del uso de un cuerpo separable y desechable, -ese cuerpo cscara que se desprende como respuesta a la paliza al joven artista- muestran las caractersticas de un Imaginario autnomo, capaz de desengancharse de lo Simblico. Lacan lee a esta singular forma de relacin de Joyce con la literatura, como el modo de un hacer-con un lenguaje que se le impone como Real. Esta literatura devenida sntoma, le asegura as el anudamiento de las dimensiones con un elemento suplente, que en este caso es el ego fuerte del Artista. Antes de empezar a escribir, James Joyce ya sabe que es Artista. Por eso Joyce, el sinthome, -el neologismo que crea Lacan para denominar el fenmeno- en una de sus acepciones posibles es sntoma-hombre (homme en francs), es decir un hombre creado mediante el sntoma para evitar la locura. Una lectura de los fenmenos de la psicosis desde una nueva definicin del sntoma, nos plantea entonces una segunda teora de la estabilizacin por la que se pueden ubicar otros modos, para volver a hacer entrar el goce en la dialctica del discurso y del lazo social. La estabilizacin y el acto analtico En 1958, Lacan toma una posicin de cautela en relacin a ir ms all de Freud y parece ver prematuro, decir qu es lo que habra que hacer en relacin a la maniobra en la transferencia[v]. Deja sin embargo el panorama simblico de por dnde ella podra realizarse. El secretario del alienado[vi], ya no es el mote para adjetivar la tarea de psiquiatras impotentes, y pasa a sealar -por su genial interpretacin de la estructura de la enfermedad- la gran tarea del clnico que pueda interesarse en el discurso del psictico como un saber. Una gran tarea -adems-, por lo que comporta de destitucin subjetiva para no caer en la comprensin imaginaria de ese decir, y encontrar en l la lgica de la funcin real[vii]del padre operante en el delirio. Su propuesta de que slo el analizado[viii] es quien puede atender verdaderamente al psictico, fue hecha despus pero casi contemporneamente a su Proposicin de octubre de 1967 con las implicancias que esta trajo para el concepto de acto analtico en su relacin a la transferencia. Esta Proposicin consolida tambin un captulo nuevo en la clnica de las psicosis, reuniendo de un modo claro tica y tcnica. Las investigaciones clnicas que han entendido el papel de lo simblico en la propuesta lacaniana tienden a reducir sin embargo el trabajo del analista, al de un testigo que favorece la construccin de una metfora delirante. Durante las dos ltimas dcadas[ix] la investigacin so-
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bre la transferencia en las psicosis deja ver que el sujeto hace un uso no solo de la posicin de testigo del analista, sino del acto que este produce por la va de su destitucin subjetiva, y por el uso de su falta en ser. Consideramos as, que la investigacin de cmo el acto analtico se articula a los procesos de estabilizacin en los tratamientos lacanianos de psicosis, merece an precisiones que no slo son provistas en el caso por caso, sino por el recorrido de la elaboracin lacaniana a partir de 1974 donde se ven revisados diversos conceptos clave para pensar la clnica a partir del recurso a la topologa. El cambio de estatuto del significante n-del-padre por la introduccin de la funcin nominacin se articula a la capacidad de anudamiento y consistencia[x] de las dimensiones de lo Real, lo Simblico y lo Imaginario, invitndonos a un renovado modo de leer los procesos de estabilizacin y desestabilizacin en las psicosis. Esto permite ubicar un lugar para el analista no necesariamente soportado por la construccin de una metfora delirante, sino por los efectos que el hacer uso de su presencia Real puedan producir en el sujeto psictico. En el tratamiento de las neurosis, del encuentro con el acto del analista en transferencia, suele devenir la rectificacin de las relaciones con la causa del padecimiento. Ante el hallazgo de la particularidad de su determinacin inconsciente, el sujeto puede elegir asumir un nuevo estado del ser, con el trastoque por aadidura de las relaciones con el campo imaginario especular. Estas modificaciones producidas en la relacin con lo imaginario, sern homlogas a los lmites estructurales que el campo significante del Otro impone al sujeto, en tanto como lo destaca Lacan en 1966 el estadio del espejo no es un fenmeno de visin sino que la imagen del espejo slo toma su importancia y cautiva al sujeto porque ya est correlacionada con el efecto mayor de lenguaje que es el efecto de falta[xi]. En el tratamiento de las psicosis, tambin encontramos efectos en la Consistencia imaginaria del sujeto como efecto de cambios a nivel del anudamiento. Diversos ejemplos clnicos permiten escuchar cmo, los efectos del acto que el analista produce por la operacin de su destitucin subjetiva y por el uso que el sujeto psictico hace de la puesta en juego de su falta en ser, habilitan la funcin nhombrante, la funcin nominacin que pueda hallarse disponible en l. Nominacin que funciona creando una prdida de goce sobre algn sentido excesivo o invasivo, o dando nombre a algn saber hasta el momento inefable para el sujeto. Separacin de un goce en continuidad entre Simblico e Imaginario, que produce efectos de pacificacin y de unificacin corporal. Frente a la posibilidad inminente de pasar a un ataque real a una perseguidora, M. decide suspender esa accin porque cree que perder su lugar en el tratamiento en el que desde haca unos meses nos encontrbamos trabajando. El toro va a salir s o s en referencia a su decisin de vengarse por una injusticia sufrida. -Se ve que no nuestro tratamiento no est ayudando, le digo. Eso alcanza
para que ceda en su posicin de tratar lo Real con lo Real. Trabajbamos sobre su severa imposibilidad para descansar, y sus dificultades para concentrarse en el estudio que la hacan estar detenida en el CBC haca dos aos. La perseguidora recibe los rasgos de su madre, que siendo esposa de un cirujano haca lavar todo con lavandina. Era adems alguien con quien estaba vedado hablar: Mis hermanas me ensearon: con mam no se habla Varios meses ms tarde de este episodio, se despide por haber mejorado en general pero sobre todo en sus problemas de concentracin con las frmulas de qumica que le permitieron dar la materia adeudada. Estaba adems ms tranquila y haba logrado conseguir otro lugar donde vivir y poder adoptar un perrito. Se despide con un regalo que porta varios objetos parciales que la representan, anudados en un adorno tejido por ella en punto crochet, -parecido a las frmulas de Carbono que estudiaba. Abajo en la esquina derecha del marco, la huella de una patita de perro hecha en masilla, firma la obra. Durante su historizacin en el tratamiento haba llorado la separacin de un perrito que le haban hecho regalar sus hermanas cuando en una vuelta a su pas se la llevaron por uno de sus ataques: mi perrito fue el nico que me ense que se puede ensuciar. Esta huella, firmando la obra, parece dar nombre a un ser inefable e inexistente hasta ese momento y que podramos ubicar como efecto de hacer funcionar la nominacin Real disponible en el sujeto. *Docente investigadora auxiliar. Proyecto Ubacyt: Momentos electivos en el tratamiento psicoanaltico de las neurosis -En el Servicio de Clnica de Adultos de la Facultad de Psicologa-. Director: Gabriel Lombardi. Lugar de Trabajo: Instituto de investigaciones de la Facultad de Psicologa.
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NOTAS [i] Lacan, J. (1956/57) Las psicosis. Seminario 3, Editorial Paids,Dar la palabra al sujeto aunque se trata de desimaginarizar esta propuesta Lacaniana que mal entendida suele generar inhibicin. [ii] Soler, C. (2009) La querella de los diagnsticos, Editorial Letra Viva, Buenos Aires, pag.94. [iii] Lacan, J. Clase del 18 de marzo de 1975. Seminario R.S.I. Seminario indito. [iv] Lacan, J. Clase del 11 de marzo de 1975. Seminario indito. Yo reduzco el nombre-del-padre a su funcin radical que es dar nombre a las cosas. [v] Lacan, J (1958) De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de las psicosis, en Escritos 2. Editorial Siglo XXI, pag. 564 [vi] Lacan, J(1956/57) Las psicosis. Seminario 3, Editorial Paids, Clase del 25 de abril de 1956. [vii] Lacan, J. (1956/57) Las psicosis. Seminario 3. Clase del 25 de abril de 1956. [viii] Lacan, J (1967) Breve discurso a los psiquiatras, Ptits crits et confrences, Edicin Annima. [ix] 1988. 5encuentro internacional. Clnica diferencial de las psicosis. 1988. Colette Soler. El trabajo de la psicosis. 1989. Eric Laurent.Estabilizaciones en las psicosis. 1990 Allouch Marguerite ou laime de Lacan. Revista Colofn(clnica diferencial de las psicosis) 1995 Lombardi. Clnica de las psicosis. 1999. Los inclasificables. [x] Lacan,J. Seminario RSI. Indito. Clase del 21 de enero de 1975. [xi] Soler, C. El inconciente a cielo abierto, (2004) Editorial JVE EDICIONES, Buenos Aires. BIBLIOGRAFA Lacan, J. (1956/57) Las psicosis. Seminario 3, Editorial Paids,Dar la palabra al sujeto aunque se trata de desimaginarizar esta propuesta Lacaniana que mal entendida suele generar inhibicin. Soler, C. (2009) La querella de los diagnsticos, Editorial Letra Viva, Buenos Aires, pag.94. Lacan, J. Clase del 18 de marzo de 1975. Seminario R.S.I. Seminario indito. Lacan, J. Clase del 11 de marzo de 1975. Seminario indito. Yo reduzco el nombre-del-padre a su funcin radical que es dar nombre a las cosas. Lacan, J (1958) De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de las psicosis, en Escritos 2. Editorial Siglo XXI, pag. 564 Lacan, J(1956/57) Las psicosis. Seminario 3, Editorial Paids, Clase del 25 de abril de 1956. Lacan, J. (1956/57) Las psicosis. Seminario 3. Clase del 25 de abril de 1956. Lacan, J (1967) Breve discurso a los psiquiatras, Ptits crits et confrences, Edicin Annima. 1988. 5encuentro internacional. Clnica diferencial de las psicosis. 1988. Colette Soler. El trabajo de la psicosis. 1989. Eric Laurent.Estabilizaciones en las psicosis. 1990 Allouch Marguerite ou laime de Lacan. Revista Colofn(clnica diferencial de las psicosis) 1995 Lombardi. Clnica de las psicosis. 1999. Los inclasificables. Lacan,J. Seminario RSI. Indito. Clase del 21 de enero de 1975. Soler, C. El inconciente a cielo abierto, (2004) Editorial JVE EDICIONES, Buenos Aires.
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URGENCIA Y DISCURSOS
San Miguel, Tomasa UBACyT, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El trabajo define la urgencia subjetiva como fuera de discurso, siguiendo la propuesta de Lacan en el seminario 17. Para ello se articula el discurso, como vnculo social, a la urgencia, especficamente a lo que llamamos urgencia subjetiva como acto de lectura de un psicoanalista. Cernimos la cuestin de la urgencia a su presentacin en el mbito de la institucin hospitalaria, con sus particularidades, ventajas y desventajas. Nos centraremos en el discurso del Amo y el discurso Analtico, incluyendo por ltimo los efectos del capitalismo, en tanto pseudo discurso, y sus consecuencias en la clnica. Siguiendo esta lgica se retomarn los conceptos de universal, particular y singular respecto de los discursos y la prctica psicoanaltica. Se articula a una vieta clnica supervisada en la prctica hospitalaria. Palabras clave Urgencia Discurso Hospital Sujeto ABSTRACT URGENCY AND SPEECH The work defines the subjective urgency as out of speech , following Lacans assertion in the seminar 17. Therefore the speech is articulated, as social link, to the urgency, specifically to what we call subjective urgency as an act of reading of a psychoanalyst. We stick the question of the urgency to its presentation in the area of the Hospital institution, with its particularities, advantages and disadvantages. We will keep to the speech of the Owner and the Analytical speech, including then the effects of the capitalism, as a pseudo speech, and its consequences in the clinic. Following this logic there will be taken again the concepts of universal, particular and singular articulated to the speeches and the psychoanalytic practice. It is articulated to a clinical case supervised in the Hospital practice. Key words Urgency Speech Hospital Subject Introduccin: Este trabajo tiene como objetivo articular la urgencia subjetiva a la institucin hospitalaria intentando delimitar sus particularidades. Definimos la urgencia subjetiva como ruptura, quiebre, irrupcin de un real, ruptura del lazo. Quiero acentuar en este trabajo, la perspectiva de urgencia subjetiva como fuera de discurso: entiendo con ello la suspensin del entramado discursivo, que supone bsicamente el funcionamiento de la cadena significante, al mismo tiempo que el fuera de discurso propicia un cambio de discurso y la posibilidad entonces, va el deseo de un analista, de la constitucin de un sujeto. Urgencia como acontecimiento, como devenir en oposicin a la historia, que desde esta perspectiva estara relacionada con el sentido y el encadenamiento significante. Deleuze define al acontecimiento como un instante, que no se explica por el estado de las cosas que lo suscitan, y es ese momento el que es importante, es la oportunidad que hay que saber asir. Lo leo, con Lacan, como una indicacin al analista, cuya operatoria, deseo del analista, va la instalacin de un discurso, genera un reanudamiento del lazo, aloja la subjetividad provocando un nuevo enganche y la ficcin que da lugar a la invencin. Para abordar la urgencia subjetiva como fuera de discurso nos serviremos de la conceptualizacin de Lacan sobre los cuatro discursos que articularemos a una vieta clnica. Sabemos que una vieta, un caso, se construye en tanto hecho de discurso a partir de una lectura. Es en esa lectura donde vamos a ubicar los alcances y los lmites de cada modalidad discursiva y el tipo de lazo social que cada uno determina. Para ello, me centrar en la articulacin del discurso del Amo y el discurso Analtico para luego plantear los efectos de la incidencia del capitalismo, denominado por Lacan pseudo discurso. La urgencia en el hospital: El hospital y la guardia como su puerta de entrada ms inmediata, recibe variadas situaciones donde lo que prima es la ausencia de tiempo. Cules son los efectos de la presencia de un analista all?. Crear de una urgencia una urgencia subjetiva a partir de su lectura, entendida como quiebre, irrupcin de un real que se presentifica en determinada encrucijada biogrfica de un sujeto. Lo planteo utilizando los conceptos de universal, particular y singular retomados por Lacan. El hospital, pblico y gratuito, implica en el horizonte un universal, un para todos desde una poltica de Estado y, en el mejor de los casos, generar los dispositivos pa-
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ra que la cosa marche. Esta es una primera lectura de los hechos, primera lectura a partir de un discurso, el del Amo, como instalacin de la norma. Dentro de este marco se ubica la salud mental y en su extimidad, el psicoanlisis. All es donde me interesa articular lo particular y lo singular. La presencia de un analista en la urgencia determina un pasaje de lo pblico, el para todos (encarnado por el equipo de Salud Mental respecto de un diagnstico, teraputica y pronstico) a lo particular de cada uno, el sntoma, caso por caso, para finalmente instalar lo singular, lo ntimo, el detalle que excede toda clasificacin. Este ltimo ledo en el encuentro con un analista. Entendiendo urgencia subjetiva como fuera de discurso, pensamos que el analista opera haciendo entrar eso que irrumpe en la trama discursiva, enlazando, causando, en tanto semblante de objeto, un sujeto. En ese momento, con la constitucin de un sujeto y sus efectos, concluye la urgencia. Quizs nico encuentro, quizs operacin necesaria para que en otro tiempo el sujeto dirija su pregunta, su queja, su divisin, a un amo, instalacin del discurso histrico, comienzo de anlisis. Es importante sealar que nuestra intervencin como analistas en la guardia no tiene necesariamente como objetivo derivar a los pacientes a tratamiento, esto sera un para todos. Considero que la eficacia de nuestro acto reside en la singularidad de ese encuentro y no slo en la posibilidad de la histerizacin del discurso. Podramos decir que el analista es un dispositivo para alojar la urgencia, cada vez, sin tcnicas. En contraposicin es importante ubicar la mutacin del discurso del Amo por la incidencia del capitalismo. Lacan va a plantear que el amo moderno est determinado por el anonimato y el imperativo del todo saber, desligado de lo sexual como falla. Con la incidencia del Mercado, y la infinita produccin de objetos que obturen la castracin, el saber ha sido sustitudo por la tecnologa. Deleuze plantea: En el capitalismo slo hay una cosa universal, el mercado. No hay Estado universal justamente porque hay un mercado universal del que los Estados son centros o Bolsas. Ahora bien, el mercado no es universalizante, homogeneizante, sino una fantstica fbrica de riqueza y miseria. ... No hay Estado democrtico que no est comprometido hasta el fondo en esta produccin de miseria humana. La vergenza es que no tengamos ningn medio para defender y realizar los devenires, comprendiendo ah aquellos que estn dentro de nosotros mismos. Lacan define el discurso capitalista como muy astuto pero destinado a estallar, corre tan velozmente hasta consumirse. Es un pseudo discurso, se trata de una circulacin infinita, sin cortes, no cesa de repeler sus propios lmites. En esta misma lnea y a propsito de la declinacin de la ley paterna, subraya la articulacin del goce a la ley del mercado, el capitalismo altera la ley del padre en el
sentido edpico, degradando las cuestiones referidas al amor. Se pregunta entonces en el seminario 17 que lugar es posible para el analista. Lacan plantea que ser como cuarto, que pueda operar sujetando de otro modo los tres registros, analista artesano, cuyo oficio, va su deseo, transmita un saber hacer all, cada vez, inventando frente a lo imposible de saber, en el caso por caso. La otra pregunta que insiste, acuciante por cierto, es qu tipos de sujetos nos arroja la vida contempornea?. A la luz de un caso: La enfermera de la guardia pide una interconsulta por una paciente de 18 aos que ingres hace unas horas debido una intoxicacin etlica. Dice: La trajeron los amigos, dicen que es raro porque ella nunca toma tanto. La mam tambin dice que ella no es de tomar. Aclara que ya se realizaron las maniobras mdicas pertinentes y que estaran por darle el alta. Se alarm cuando la joven le cuenta que una vez haba intentado matarse, y entonces fue cuando llam a salud mental porque yo hasta ac llego, me parece que la tienen que ver ustedes. La paciente refiere que haba salido con amigos la noche anterior y haba tomado tequila. Nunca haba tomado tanto. No sabe por qu lo hizo. Cont que viva con su mam, con su hermana y con una ta. Dijo que se llevaba bien con ellas, pero que la noche anterior haba discutido con su madre porque tena 14 faltas en la escuela: A m no me parece tan grave, hay otras madres a las que no les parece tan grave, pero a ella todo lo que yo hago le parece mal. Dice que con su hermana est un poco enojada debido a que est embarazada de nuevo y eso le trae problemas a mi mam. Ubicamos estos enojos como posibles causas de lo sucedido la noche anterior. Ella dice estar angustiada ltimamente por todo: mi mam trabaja todo el da, no alcanza la plata; mi hermana... Cont que una vez quiso matarse e intent cortarse las venas, pero no pudo porque pens en mi mam. Cuando se le pregunt por esto dijo: por todo, por lo mismo. Se interroga sobre el todo Qu quiere decir?. Vamos del todo a un detalle: vinieron de un pas limtrofe hace cinco aos, all qued su pap, supuestamente vendra ms adelante pero hace un ao que no tienen contacto con l. Su madre, que en su pas de origen se dedicaba a la crianza de sus hijos, aqu trabaja todo el da. La define como exigente respecto de la escuela, y pens en matarse cuando repiti un ao de la secundaria y no se animaba a decrselo. Finalmente no lo hizo porque pens en su mam quees todo para ella. El todo se reduce al modo de nombrar la relacin con la madre, anudada al todo de la ausencia del padre, respecto del cual finalmente dice que lo extraa. Se constituye una pregunta respecto de esta relacin al tiempo que se constituye el sujeto, atravesado por una verdad que se desconoce. Emergencia del sujeto que da por concluda la urgencia.
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Se le propone comenzar un tratamiento, dice: creo que nunca lo hice porque no tuve la oportunidad. Se entrevista a la madre quien relata que ltimamente su hija le reclama que no la escucha. Otra psicloga de guardia, que no haba asistido a la entrevista, se aproxim a hablar con ella: Su hija debe comenzar cuanto antes un tratamiento psicolgico, ella est de acuerdo. Podra venir maana a una admisin? Le indica no dejarla sola hasta que comience el tratamiento debido a que podra daarse. Se aprecia en esta vieta que, frente a una situacin que desborda la posibilidad de tramitacin del grupo de amigos la referencia a donde se dirige la demanda es el hospital ms cercano. All se realizan las primeras maniobras respondiendo a la lgica del amo, significante amo que comanda este discurso donde se trata de retornar a la situacin anterior. Pero all sucede la contingencia de una escucha, una enfermera que escucha algo que la conmueve y donde ella ubica un lmite a su saber: hasta ac llego. En ese punto de lmite al saber, que detiene el dispositivo del que la cosa ande, da lugar a otra dimensin, una hiancia que facilita el encuentro con un analista. Aquello que se presenta a nivel del acto comienza a cobrar dimensin simblica en tanto el discurso analtico se encarna en un analista. Por otro lado, y formando parte del dispositivo, escuchamos la indicacin de la psicloga, encarnando el discurso del Amo donde refuerza la figura de la madre, todo cuidado, indicando no dejarla sola, porque podra hacerse dao. Dos cuestiones me parece interesante subrayar all: a qu responde esta indicacin?. Si ella estara en riesgo y desde el criterio dao para s o para terceros, por qu se le da el alta?. Y si est en riesgo, qu lugar se le adjudica a la madre cuando se le indica no dejarla sola, para la madre la hija es todo. Ubico all al Amo moderno tecncrata, se trata de una indicacin tcnica que anula las subjetividades en juego, un para todos pedaggico con la ilusin de reducir el riesgo de la prctica. Conclusin: Para concluir, subrayo la urgencia como fuera de discurso, lo imposible de soportar para un sujeto al que ya nada divierte. Un decir, un acontecimiento, que en tanto fuera de discurso permite el cambio, giro de discurso, en ese sentido es una oportunidad. De los discursos depender su lectura, su tratamiento. No se trata de jerarquas entre ellos, ni de juicio de valor, sino de encadenamientos. Deseo del analista que como dispositivo, pero del singular, se filtra en cualquiera de los otros discursos, constituyendo subjetividad. Includo en el discurso universitario, invirtiendo su lgica del todo saber a la transmisin de un detalle. Entonces, mientras dure un rastro de lo que hemos instaurado habr psicoanalista para responder a ciertas urgencias subjetivas
BIBLIOGRAFA Deleuze, G.: Control y devenir Entrevista de G. Deleuze con Toni Negri. Indito Lacan, J. (1969-70): El Seminario, Libro 17 El reverso del psicoanlisis. Paids, Buenos Aires, 1992. Laurent, E. (2000): Psicoanlisis y salud mental. Editorial Tres Haches. Sotelo, I.: (2007) Clnica de la urgencia. JCE Ediciones. Sotelo, I. (compiladora) (2009): Perspectiva de la clnica de la urgencia. Grama ediciones.
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DE LA RESISTENCIA AL DECIR PATERNO

Snchez, Jimena Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El presente trabajo se encuentra enmarcado dentro de un proyecto de investigacin cuyo ttulo es Variantes de la Resistencia y posibilidades de su elaboracin en el curso de tratamientos psicoanalticos efectuados en el Servicio de Psicopatologa (Adultos) en el mbito de la Universidad de Buenos Aires. El mismo tiene por objeto indagar acerca de la nocin psicoanaltica de resistencia, su importancia en la prctica del psicoanlisis y las posibles incidencias particulares de esta problemtica en los tratamientos llevados a cabo en las circunstancias peculiares del Servicio. Particularmente, en el caso del presente trabajo, es de nuestro inters articular el modo en que la consideracin a tempo del obstculo resistencial y su reformulacin, en el marco de la lgica de una cura singular, sumada a la existencia de un lmite temporal anticipado y formulado desde el inicio del tratamiento, favorecieron la inscripcin de un posible relanzamiento de un nuevo ciclo en la direccin de la cura. Palabras clave Resistencia Transferencia Obstculo Inconsciente ABSTRACT ABOUT THE RESISTANCE TOWARDS THE FATHERS SAYING This work takes part into an investigation project called Variants of the Resistance and its possibilities of elaboration during the course of psychoanalytic treatments conducted at the Psychopathology Service (Adults) at the campus of the University of Buenos Aires. The project itself aims to inquire and examine the psychoanalytic notion of resistance, its importance in the practice of psychoanalysis and to follow this clinical problem in the treatments carried out under the peculiar circumstances of the service that may lead to any particular consequences. Particularly in the case of this paper, our interest is to articulate how the consideration a tempo of the resistencial obstacle and its reformulation at the framework of a particular cure together with the existence of a time limit exposed clearly at the beginning of the treatment, stimulated the inscription of a possible relaunch of a new cycle in the direction of the cure. Key words Resistance Transference Obstacle Unconscious Por eso el psicoanlisis es una tcnica que respeta a la persona humana [] que no slo la respeta, sino que no puede funcionar sino respetndola. Sera entonces paradjico colocar en primer plano la idea de que la tcnica analtica tiene como objetivo forzar la resistencia del sujeto. Esto no quiere decir que el problema no se plantee en absoluto J. LACAN, El Seminario I. 1. Introduccin El presente trabajo se encuentra enmarcado dentro de un proyecto de investigacin cuyo ttulo es Variantes de la Resistencia y posibilidades de su elaboracin en el curso de tratamientos psicoanalticos efectuados en el Servicio de Psicopatologa (Adultos) en el mbito de la Universidad de Buenos Aires. El mismo tiene por objeto indagar acerca de la nocin psicoanaltica de resistencia, su importancia en la prctica del psicoanlisis y las posibles incidencias particulares de esta problemtica en los tratamientos llevados a cabo en las circunstancias peculiares del Servicio. Entre las cuales, podemos mencionar el hecho de que se trate de un servicio asistencial pblico y gratuito, siendo tambin una caracterstica del mismo que los tiempos de tratamiento se plantean acotados desde el inicio -an cuando ese acotamiento inicial no se mencione en trminos de una fecha fija e inamovible de finalizacin-. Por otra parte, al ser ste un Servicio que depende de la Ctedra II de Psicopatologa de la Facultad de Psicologa de la UBA y que funciona en una sede de la misma Universidad, la cuestin del saber en juego (que incide en diversos momentos del tratamiento, desde la operacin diagnstica hasta la decisin de su terminacin) podra constituir una resistencia peculiar, reforzada por el marco en que se desarrolla la cura. Particularmente, en el caso del presente trabajo, es de nuestro inters articular el modo en que la consideracin a tempo del obstculo resistencial y su reformulacin, en el marco de la lgica de una cura singular, sumada a la existencia de un lmite temporal anticipado y formulado desde el inicio del tratamiento, favorecieron la inscripcin de un posible relanzamiento de un nuevo ciclo en la direccin de la cura. 2. El hijo, un obstculo. Mara de 63 aos consulta en el Servicio de Psicopatologa de San Isidro por su hijo. En principio demanda un tratamiento que transitivamente sea para su hijo dado que ste no acude las entrevistas solicitadas previamente para l. Por un lado, se asegura que su hijo no
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haba asistido tal como ste le haba dicho -haba referido no encontrar a nadie en el servicio-; y por otra, formula esta idea de ser atendida ella en su lugar. Ante la inviabilidad de realizar un tratamiento para un tercero formula que ella est angustiada porque no puede manejarlo. La situacin con l produjo un cambio en su humor que ella no soporta. Me est cambiando el carcter, me enojo y no me gusta. Cabe destacar, que todo el relato es realizado con gran tranquilidad y cada frase terminada con una sonrisa. A su vez, todo intento de reconducir el pedido de tratamiento a un motivo de consulta propio, sin la inclusin de este tercero, choca contra la ms firma resistencia aparente: es que slo vengo por culpa de l. Si la resistencia es una de las primeras nociones que Freud desarrolla en el curso de su elaboracin de la prctica del psicoanlisis, su formulacin no deja de tener un aspecto paradojal; porque por un lado es un obstculo que se opone al esclarecimiento de los sntomas y a la prosecucin del trabajo analtico y a la vez se trata de algo que seala la direccin en la que ese trabajo debe desarrollarse. En un principio intent vencer este obstculo mediante la insistencia y la persuasin, para luego reconocer justamente en dicho obstculo un medio de acceso a lo reprimido; en efecto, en la resistencia y la represin se ven actuar las mismas fuerzas. An ms, unos aos ms tarde, en otro momento de su elaboracin terica que comienza con Ms all del principio del placer, se produce un viraje en la direccin de la prctica: Freud seala que todo lo que es reprimido es inconsciente pero no todo lo que es inconsciente es reprimido. Revela entonces lo real de la resistencia. Es as que eso que se presenta como un obstculo que debiera ser superado se convierte en un elemento decisivo de la prctica, en tanto no habra psicoanlisis sin esa resistencia. Por otra parte, Lacan nos advierte que la resistencia slo resiste porque ustedes hacen presin encima (cf. Lacan, 1954-55, 341). A qu corresponde la resistencia en el tratamiento psicoanaltico? A una inercia. Como tal tiene la propiedad de no tener en s misma ninguna especie de resistencia. A la resistencia en el sentido de Widerstand, obstculo, obstculo a un esfuerzo, no hay que buscarla en otra parte que en nosotros mismos (cf. bid, 315). Y agrega: Por parte del sujeto no hay resistencia. Se trata de liberar la insistencia existente en el sntoma (cf. Lacan, bid., 341). De tal manera, profundiza una direccin decisiva, que forma parte de su crtica a los posfreudianos y que vuelca el peso de la resistencia hacia el lado del analista. Tal como lo expresa en La direccin de la cura y los principios de su poder : no hay otra resistencia al anlisis sino la del analista mismo (cf. Lacan, 1958, 575) Bajo esta premisa, se decide acoger la demanda de tratamiento, no sin antes intentar sealar que demandar ser tratada por el hijo no necesariamente implica ser tratada en su lugar. Se abre as el espacio en donde Mara pasa a desplegar su queja respecto de su hijo. Por otra parte, insiste
en que la analista le diga qu hacer con l, le de las palabras con las que ella pueda ayudarlo. 3. No sin el hijo. Desde que su hijo Pablo, de 31 aos y padre de dos nios, se separ de su mujer se encuentra deprimido. A su vez, a raz de tal separacin vuelve a vivir junto a ella y su esposo. Mara refiere que le resulta insoportable verlo as, no quiere hacer nada porque la quiere a ella, est obsesionado. A su vez, acuerda con su ex nuera -ella tambin lo hubiera dejado. Es celoso, ve fantasmas donde no los hay, ella no est saliendo con otro; yo intento hacrselos ver y no consigo que afronte la realidad y que se haga cargo de sus responsabilidades. Las mismas incluyen afrontar el negocio montado en el frente de la casa de Mara. Cuenta que hay das en los que slo sale de la cama para volver a acostarse. No s cmo manejar esta situacin, mi otra hija dice que lo deje solo, pero no puedo echarlo. No s qu hacer, no tengo el librito de la buena mam. Qu se hace?. As, las sesiones se desarrollan en el relato de la pasividad del hijo que no soporta sobre todo referida al hecho de que siempre repite lo mismo. Es como un disco rayado. Quiero que se de cuenta que repite. Ella, por otra parte, refiere no tolerar la infelicidad, los problemas. Antes de que su hijo se separara, viva un matrimonio feliz y sin conflictos. Ahora se tiene que ocupar de que su hijo salga adelante, es el nico tema que la ocupa. Se ubica la relacin entre la repeticin del hijo, el puro bl bl del que se queja y el nico tema que trae a sesin. Se sorprende, Es que no soporto a los decados, a los que se encierran. Cada vez que mi hijo est a oscuras, voy y le abro las ventanas. Que entre la luz. Le propongo detenernos en los claroscuros, dado que el exceso de luz a veces se vuelve enceguecedor. A la sesin siguiente trae un recuerdo de nia. A la edad que hoy tiene su nieta, una seora a la que ella quera como su abuela comienza con un cuadro aparente de demencia senil. No saba en ese entonces de qu se trataba pero ella lo interpret como una depresin. De ser alguien con la que conversaba mucho, de pronto dej de hablar, de baarse. Refiere que eso la marc muchsimo, no poda verla decada. Casi no me reconoca y yo tampoco la quera ver as. Despus de un tiempo y por efecto de alguna medicacin, segn cree, se volvi hiperactiva, iba y vena con los pasos cortitos. Refiere que ella tambin es hiperactiva. Desde que se jubil hace muchas cosas, no consiente a quedarse en su casa sin hacer nada. Ahora, por causa de su hijo pasa ms tiempo adentro del que quisiera. Venir ac es mi salida La vez siguiente dice que est un poco cansada de las mil actividades que realiza como madre. Comienza a hablar de la excelente relacin que tiene con su hija. Ya tiene todo listo para irse a vivir a Crdoba. La voy a extraar. Refiere que tambin echa de menos a su nuera, a quien quera tambin como a una hija. Su hijo comenz a salir con ella a los 16 aos y a los 20 aos quiso ser padre enseguida. Con Pablo todo fue distinto desde el
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vamos. Para Mara, fue un cambio muy grande ser madre de un varn, no tena la experiencia. A diferencia de su hermana, le pregunta todo desde nio. Me haca preguntas que me terminaban poniendo incmoda. Sobretodo en relacin al desarrollo sexual, cmo era ser hombre. Como ella, dice, no saba qu responder, consultaba libros. En referencia a esto, se le pregunta por qu no le deca que no saba y en tal caso consultara con su padre. Mara se sorprende pero se inquieta, refiere que no poda mentirle, se informaba y le responda. 4. El padre, otro obstculo. Las quejas contra su hijo vuelven a ocupar el centro de sus preocupaciones. ste quiere que le diga qu es una separacin. No sabe qu responderle, cada uno lo toma de manera distinta, aclara. Por otra parte, no entiende cmo la analista, siendo mujer como ella y generacionalmente ms joven, le formule que de los asuntos de su hijo se ocupe el padre. Ella entiende que pudo haber sido una madre imperfecta y que uno cra a los hijos de acuerdo a cmo son los hijos. Se interviene sealando que ms bien sera la inversa, los hijos pueden ser como uno los cra. Inmediatamente cuenta las virtudes de su hija mujer; en cambio su hijo siempre fue caprichoso y llorn. Siempre queriendo llamar la atencin, un nene de mam. Despus de casada le cost mucho quedar embarazada. Cuando su hija naci, sta fue todo para ella. Era todo lo que haba soado, super tranquila, una muequita. Luego no se cuidaba pero tampoco contaba con que poda volver a embarazarse y tener otro hijo. Si bien su ideal era tener cuatro hijos ella ya estaba satisfecha. Se pone a reflexionar sobre el lugar que le da a su hijo refiriendo que la mayora de las veces se encuentra saturada. Sin embargo, dice, no entiende por qu le cuesta tanto la relacin con l, tiene miedo que se caiga. A su vez refiere que tambin le cuesta acercarse a su nieto varn, ser que se me complica porque son varones? 5. No sin el padre. Luego del receso de vacaciones regresa a sesin ms tranquila. Durante ese tiempo recordaba cada intervencin de la analista. Finalmente decidieron alquilar el negocio que ella sostena por el hijo. Relata que concurri a un taller en el Hospital Pirovano sobre problemas familiares, el cual no le aport mucho. All le dijeron que ella no puede hacer lo que el hijo no hace por su cuenta, el problema es del hijo. A partir de eso decide dedicarse a atender los asuntos de sus nietos dado que con la situacin de la separacin del padre -su hijo- no la deben pasar muy bien. Como los nota descuidados tanto por la madre como por su hijo realiza distintas consultas (mdicos, dentistas y psiclogos). La nieta quiere pasar ms tiempo en casa de Mara que en la de su propia madre. Dice que de esta manera ayudara a suplir a su hijo mientras est mal. Como ahora deca no ocuparse tanto del hijo y comenzaba con ese inters de volverse el sostn de sus nietos, intervengo sealando que si
el problema es del hijo, no necesariamente es el del padre y que adems ellos tienen a su madre. La vez siguiente dice sentirse ms aliviada. No sabe por qu, pudo decir que no a ciertos reclamos de la ex nuera en relacin a los nios. La nieta le haba demandado ir al psiclogo. Le dije que hable con mi hijo, el padre de los nios. Despus hasta pude dormir la siesta. Comienza a ocuparse de sus quehaceres. Retoma su actividad como peluquera a domicilio y vende productos de cosmtica. Una sesin viene muy contenta. Su ex nuera haba aceptado que su nieta consulte con una psicloga y cuando Mara iba acompaarla, su hijo se levant para ir l en su lugar. Venir ac me abre la cabeza. No s de dnde se me meti la idea de que tengo que ocuparme de todo yo sola. Refiere que en poco tiempo perdi a su madre y a sus hermanos. Hace algunos aos muere su madre y al poco tiempo su hermana menor. sta ltima sufra de artritis reumatoidea. Mi mam era sus piernas, la sostena en todo. Sobretodo porque se haba separado y se haba vuelto a vivir con ella. Se sorprende de sus dichos porque ubica una coincidencia en su posicin respecto del hijo. Aprovecho la oportunidad de preguntar por el madre sola haciendo referencia a su padre. Refiere que tambin falleci, de leucemia. A los 70 aos se separa de su madre para irse con otra mujer. Refiere que era un mujeriego y relata un episodio que la marc profundamente: va a un negocio acompaada de sus hijos -Pablo era un beb al que llevaba en brazos- y la vendedora le pregunta por su to y la novia. Mara queda sorprendida, su padre no tena hermanos. Descubre as que su padre negaba que tuviera hijos para coquetear con las mujeres del barrio. Cuando se enferm, yo no fui a verlo. No me hice cargo de su enfermedad porque l no se hizo cargo de sus hijos. Lo digo con tranquilidad, no lo odio por eso. Intervengo separando la posicin de ella respecto de la de su madre y sealando la diferencia entre el hecho de que su padre no se hiciera cargo de ella al hecho de que ella no se hiciera cargo de los padres (su propio padre, su marido y finalmente su hijo en tanto padre). Mara queda sorprendida. Me hacs pensar. Es verdad, yo creo que tengo un problema en relacin con los hombres. 6. Problemas y Conclusiones. El concepto de resistencia fue tempranamente introducido en la elaboracin freudiana teniendo un lugar decisivo en el surgimiento del psicoanlisis. An ms, es por la va de lo que resiste que Freud funda el psicoanlisis alejndose de la hipnosis y la presin. Por un lado, la resistencia como obstculo es un hecho clnico que constata la interrupcin del camino directo que iba del sntoma al recuerdo de la vivencia traumtica bajo la tcnica de la hipnosis. Por otro, cuando Freud introduce la regla fundamental se producen, como lgica consecuencia, esos obstculos, dificultades; en ltima instancia, esos lmites, llamados desde un comienzo resistencias. Sin embargo, Freud no se detiene ante las mismas sino que indaga haciendo comparecer di-
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chos lmites, haciendo del obstculo algo fecundo. Con esto quisiera destacar, que es por la va de lo que resiste que Freud produce los conceptos fundamentales del psicoanlisis, el inconsciente, la transferencia, la pulsin, la repeticin, etc. Ahora bien, qu es la resistencia? Se podra dar por sentado que se trata de aquello que presenta un sujeto para no hablar en anlisis o bien, decir con Lacan que no hay otra resistencia que la del analista. No obstante, por acertadas que sean estas citas, cabe preguntarse por qu la transferencia lleg a ser un concepto fundamental del psicoanlisis y la resistencia no. Es la pregunta sobre la resistencia una pregunta tcnica, conceptual o clnica? Si bien Freud se encontr con las nociones fundamentales en la clnica y las fue formalizando, Lacan las ley y las puso en cuestin para levantarse contra el reduccionismo que sufran los analistas de su poca, donde interpretar la transferencia y analizar la resistencia los alejaba de analizar el inconsciente. De esta manera fue produciendo un desanudamiento con respecto a las teoras de la tcnica as como del anlisis de las resistencias de los posfreudianos. Si para Freud la transferencia, a la altura de los escritos tcnicos, era una resistencia (1915-1920), para Lacan es la puesta en acto de la realidad sexual del inconsciente (Cf. Lacan 1964, 152). Ante el tratamiento de la transferencia como poder del analista, Lacan responde que sera ms bien la alianza de la transferencia con el yo la que cierra an ms la puerta del inconsciente. En cambio, el desarrollo del concepto y la praxis, y no de la tcnica, supone que el inconsciente como concepto es inseparable de la posicin del analista. Cuando el sujeto cuenta su historia acta, latente, lo que rige a esa sintaxis y la hace cada vez ms ceida. Ceida con respecto a qu? A lo que Freud, desde el principio de su descripcin de la resistencia psquica, llama un ncleo. [] Hay que distinguir la resistencia del sujeto de esta primera resistencia del discurso, cuando este procede al ceimiento en torno al ncleo. Porque la expresin resistencia del sujeto implica en demasa un yo supuesto, y nada ms asegura -cuando nos acercamos al ncleo- que ste sea algo que an justifique la calificacin de yo. [] El ncleo ha de ser designado como real - real en tanto la identidad de percepcin es su regla [] del lado del sujeto, eso se llama el despertar. (Cf. Lacan, bid, 76) Si el anlisis, ms que ninguna otra praxis, est orientado hacia lo que, en la experiencia, es el hueso de lo real (Cf. Lacan, bid, 61), la atencin flotante del analista est dirigida al detalle, lo que se puede escapar, momentos que permiten atrapar el cierre y la apertura del inconsciente. Para ello, el analista debe esclarecer su posicin respecto a la pulsacin temporal del inconsciente. Ms all del tiempo acotado de los tratamientos, que podra funcionar como obstculo a la prctica del psicoanlisis en las instituciones pblicas as como en el caso de la prctica clnica en el Servicio de Psicopatologa de San Isidro, se trata de privilegiar al inconsciente en su dimensin de hallazgo. As para que la re-
sistencia no sea la resistencia del analista, la brjula que nos orienta, siguiendo la enseanza de Lacan, es la del tropiezo, la de la fisura. En una frase pronunciada, escrita, algo viene a tropezar. Estos fenmenos operan como un imn sobre Freud, y all va a buscar el inconsciente. All, una cosa distinta exige su realizacin, una cosa que aparece como intencional, ciertamente, pero con una extraa temporalidad. Lo que se produce en esta hiancia, en el sentido pleno del trmino producirse, se presenta como el hallazgo (Cf. Lacan, bid, 32-33) Con relacin a lo anteriormente dicho, puede pensarse que la direccin de la cura en el caso del tratamiento de Mara estuviera orientada por la resistencia. Sin embargo, no se trata de la disposicin de la tcnica dirigida al anlisis de la misma sino de considerar que el uso del trmino de resistencia es un ndice que apunta a lo real de la experiencia. Como tal, cada obstculo puede ser retomado en la transferencia y relanzado como causa de un nuevo encuentro. As cada hallazgo es re-hallazgo, siempre dispuesto a escabullirse de nuevo, instaurando la dimensin del anlisis del inconsciente. Lo descubierto por el psicoanlisis en trminos de resistencia se trata de una cita siempre reiterada con un real que se escabulle (Cf. Lacan bid, 62) y en tanto tal, es el deseo del analista el que transforma el obstculo, el resto que se escabulle en los lmites de lo que no puede ser rememorado o -para decirlo en los trminos del presente trabajo- de lo que no puede ser dicho, en algo fecundo, causa y motor del anlisis.
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HIJOS DEL RIGOR? MANDATOS, ELECCIONES Y HBITOS

Santinelli, Estefania Oriana Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Con frecuencia solemos hablar de la importancia de adoptar hbitos saludables para mejorar nuestra calidad de vida. Sin embargo, algunas de estas acciones, si bien regulares, son realizadas con gran esfuerzo y dificultad. Tanto la conceptualizacin del hbito desde la fenomenologa, como los desarrollos dentro de la psicoterapia gestltica, permiten reflexionar acerca de aquellos comportamientos sostenidos desde lo que consideramos que deberamos hacer y sobre la posibilidad de asimilar e integrar estas conductas, a partir de la toma de contacto con los deseos y necesidades, y desde all con la libertad y la responsabilidad. Palabras clave Fenomenologa Hbito Gestalt Introyeccin ABSTRACT SPARE THE ROD, SPOIL THE CHILD? Usually, we think about the importance of embracing healthy habits in order to improve our life quality. Nevertheless, some of these actions can be extremely difficult. Both the concept of habit, from a phenomenological point of view, and the developments in gestalt therapy allow us to think about those actions we believe we should do and the possibility to assimilate and integrate these actions, by making contact with our desires and needs, and our freedom and responsibility to choose. Key words Phenomenology Habit Gestalt Introyection Introduccin En la vida cotidiana nos encontramos con acciones ejercidas con cierta regularidad a las cuales denominamos hbitos y con frecuencia solemos hablar de la importancia de adoptar hbitos saludables para mejorar nuestra calidad de vida. Sin embargo, algunas de estas acciones, si bien regulares, son realizadas con gran esfuerzo y dificultad. Tanto la conceptualizacin del hbito desde la fenomenologa, como los desarrollos dentro de la psicoterapia gestltica, permiten reflexionar acerca de aquellos comportamientos sostenidos trabajosamente de acuerdo a lo que consideramos que deberamos hacer. Lejos de la conceptualizacin conductista del hbito, ligada al aprendizaje mecnico producto de la asociacin entre un estmulo y la respuesta frente a ste, la fenomenologa parte de una accin querida con plena conciencia que luego termina por sedimentarse como una disposicin a actuar de un cierto modo, tal como seala Flajoliet. En tanto sedimentacin de la intencin prctica, el hbito forma parte de la identidad, conserva su plasticidad y puede modificarse con la experiencia. Desde esta perspectiva, no toda accin realizada con regularidad por un sujeto puede ser denominada hbito. Con frecuencia, producto de la disciplina y sustentado en mandatos y exigencias, los sujetos realizan acciones regular y repetidamente que, en tanto (auto)impuestas rgidamente, permanecen no integradas al esquema corporal, y por lo tanto, al self. Paradjicamente, estas acciones suelen acarrear consecuencias no deseadas, dado que terminan por obstaculizar el logro de los objetivos propuestos o generan malestar. Acerca del concepto de hbito Desde la Fenomenologa, diversos autores abordaron el tema del hbito. Para Merleau-Ponty el hbito expresa el poder que tenemos de ampliar nuestro ser-en-elmundo o de cambiar la existencia anexndonos nuevos instrumentos[i] y reside en el cuerpo como mediador de un mundo. La adquisicin de hbitos implica la reconfiguracin del esquema corporal, en tanto el mundo percibido es el correlato del cuerpo propio. Lo saludable desde esta ptica es que dicho esquema conserve su plasticidad y sea posible la reestructuracin a partir de las sucesivas experiencias. El hbito, planteado en este contexto, conservara la posibilidad de modificarse con lo vivido y transponerse a diversas situaciones. Por su parte, para Paul Ricoeur, el hbito es una manera de sentir, de percibir, de obrar, de pensar, adquirida y relativamente estable, que afecta a todas las intencio-
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nes de la conciencia sin ser una intencin[ii]. En consonancia con lo que plantea Merleau Ponty, tambin para este autor contraer un hbito implica una reestructuracin de los elementos, una nueva forma que se caracteriza por su plasticidad y la capacidad de subordinarse a intenciones nuevas. El hbito est asociado a un uso prctico e irreflexivo del cuerpo, ligado a un retorno a la libertad natural. Lo que el autor denomina sagacidad del hbito alude al espritu de iniciativa que ste requiere. Ricoeur seala adems que el hbito implica: a)he aprendido: en tanto el hombre va aprendiendo, con el tiempo, de su cuerpo y del mundo. b) he contrado: el hbito se comporta como una segunda naturaleza que afecta la voluntad. c) yo s- yo puedo: la esencia del hbito es su valor de uso, el poder y la capacidad de resolver situaciones a la que puede aplicarse lo aprendido. En relacin al punto b), el modo en el cual afecta la voluntad, el autor seala que los hbitos se constituyen como una segunda naturaleza, en tanto lo que pudo ser objeto de una intencin voluntaria retrocede al rango de rgano de otra intencin voluntaria[iii] y realiza una importante distincin entre los verdaderos hbitos y aquellas conductas sostenidas slo desde la disciplina: Todava se habla de hbitos para designar ciertas disciplinas de la vida () Pero la regularidad de una disciplina slo es un hbito por analoga exterior con la regularidad de una naturaleza. Si esta regularidad slo es mantenida por una decisin, cada vez renovada, y no recae visiblemente en la naturaleza, nos encontramos ante un esfuerzo desnudo[iv] Los ejemplos que brinda acerca de estas acciones sostenidas desde la disciplina resultan claros: ducharse con agua fra, levantarse temprano, practicar el ascetismo. Este tipo de acciones, para el autor, si bien constituiran la forma extrema del hbito desde el punto de vista de la adquisicin, no podran ser consideradas hbitos desde el punto de vista de lo involuntario contrado. Adems de las acciones a las que se refiere Ricoeur, tambin nos topamos con acciones mantenidas slo por la disciplina que se sostienen en exigencias y mandatos que no consideran las necesidades y deseos de la persona y que permanecen no cuestionadas e impuestas desde afuera cuntas veces sostenemos o intentamos sostener con dificultad rutinas o comportamientos que terminan tornndose rgidos, desde una decisin acerca de lo que creemos que deberamos hacer, sin tomar en cuenta lo que queremos o necesitamos? Debera Con frecuencia, nos exigimos comportarnos del modo en el que deberamos hacerlo y esto resulta dificultoso y provoca malestar. Aquello que en apariencia es un hbito, es sostenido con dificultad y termina por limitarnos y constreirnos. Desde la Psicoterapia Gestltica, podra pensarse que estas acciones se sostienen desde mandatos, valores y creencias que nos han sido transmitidos y que fueron introyectados sin ser integrados. Fritz Perls al referirse a la introyeccin como mecanis-
mo de defensa seala que equivale a conservar la estructura de cosas insumidas, mientras que el organismo requiere de su destruccin[v] Mediante este mecanismo, entonces, el sujeto traga lo que viene de afuera sin asimilarlo y transformarlo en algo propio. De este modo, no hay real apropiacin de esos valores en funcin de la personalidad de cada quien. Acciones que seran beneficiosas, como por ejemplo tener una alimentacin equilibrada, resultan muy difciles de sostener, en tanto se sustenten slo desde el yo debera. Este mandato queda entonces separado de las necesidades y deseos del individuo y su cumplimiento se torna muy arduo. De este modo, as como el hbito permite ampliar nuestro ser-en-el-mundo y posibilita la conquista de nuevos territorios, por su plasticidad y su capacidad de generalizarse y trasponerse, la obediencia rgida a mandatos no asimilados implica una clausura al mundo, en tanto se constituye como un comportamiento estereotipado y forzoso. En este sentido, Polster seala que el sujeto relaciona pues, cada experiencia nueva con la anterior, realzando su carcter inviolable y asegurndose de que ya conoce lo que est ocurriendo () Reduce as toda la vida a una mera variacin de lo ya experimentado, con lo que se provee de un escudo contra lo nuevo, aunque pierde la frescura que puede dar el sentido de inmediatez de la experiencia[vi] En tanto lo introyectado prescribe que debemos ser de cierta manera, no tenemos la libertad para explorar y descubrir nuevas formas de ser-en-el-mundo y se restringen las posibilidades de contacto con el medio[vii]. Este modo de funcionamiento implica, en oposicin a la autorregulacin organsmica, una regulacin de tipo deberista, basada en afirmaciones obligatorias que regulan la conducta por medio de normas externas, que permanecen aisladas de las necesidades organsmicas y las prioridades internas, tal como lo seala Yontef. La autorregulacin, en cambio, implica la percepcin tanto de la realidad interna como externa y se relaciona con la nocin de responsabilidad. En consonancia con esto, Norberto Levy, al abordar la temtica de la exigencia plantea que una caracterstica del vnculo exigente-exigido es la no-consideracin de este ltimo aspecto. En tanto estos comportamientos no toman en cuenta las posibilidades, necesidades y ganas, terminan por generar sufrimiento y, lejos de permitir el aprendizaje y acercarnos a la meta, nos alejan de ella. En palabras de este autor: La relacin exigente-exigido, por lo tanto, no puede ser la base de una actitud que tiende hacia la excelencia porque ella misma est caracterizada por el maltrato y la precariedad en el modo en que se intenta lograrla[viii]. De este modo, si alguien al tratar de adoptar un hbito lo hace sin considerar el modo de acuerdo a sus posibilidades o desde un lugar de descalificacin, esto termina paradjicamente, no por promover salud sino malestar. Eleccin y respeto Las rutinas as sostenidas, desde mandatos introyecta-
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dos, sin tener en cuenta las necesidades y posibilidades del momento, lejos de permitirnos ampliar nuestro ser en el mundo y conquistar nuevos territorios, restringen nuestras posibilidades. Ya sea porque los mandatos no son metabolizados o porque no hay contacto con los recursos disponibles en el momento, las acciones pierden su efectividad y su plasticidad. En relacin a los mandatos, resulta entonces esencial en la clnica poder trabajar con los introyectos posibilitando el pasaje del Yo debo al Yo quiero- Yo elijo. Es desde esta libertad para elegir, y desde la conciencia de esta libertad que es posible pensar en acciones queridas con plena conciencia que luego puedan sedimentarse como disposiciones habituales. Esto resulta de gran importancia, para aquellas situaciones en las que se busca generar hbitos saludables. Si no se trabaja y se visibiliza la libertad para elegir adoptar cierto comportamiento o no, corremos el riesgo de caer en el yo debo, vivido como una norma externa con las consecuentes dificultades para sostener estas conductas en el tiempo. Es a partir de la libertad y la eleccin que las conductas pueden ser sostenidas y tal vez, transformarse en hbitos. De todos modos, an si por sus caractersticas tales conductas no son susceptibles de tornarse habituales, la toma de conciencia de haberlo elegido, permite que sean sostenidas con mayor facilidad. Por otro lado, en lo que hace a la posibilidad de adoptar cambios en nuestro estilo de vida es necesario respetar el tiempo y la capacidad a cada momento para ir implementndolos, desde la lgica del respeto y el cuidado. En el marco de un proceso teraputico, Norberto Levy propone trabajar realizando un dilogo entre el aspecto exigente y el aspecto exigido, de modo tal que ste ltimo, con frecuencia ignorado, pueda ser escuchado y se logre la integracin entre ambos. Es a partir de la integracin y de la toma de contacto con aspectos antes rechazados o no considerados que es posible restablecimiento de la autorregulacin organsmica y desde all, la adopcin de hbitos o de elecciones que consideramos saludables. Cuando yo puedo decir Yo quiero y no Yo debera puedo apropiarme de esto y ponerlo en prctica y tal vez, con el tiempo, generar un hbito. Conclusiones En suma, a partir de lo expuesto anteriormente se desprende la necesidad de la toma de conciencia acerca de la libertad y la eleccin como punto de partida para la adopcin hbitos. Volviendo a lo sealado por Flajoliet, acerca del hbito, en tanto al comienzo es una accin querida con plena conciencia, la posibilidad de reformular y apropiarse de los mandatos y lo que deberamos permite justamente la mayor toma de conciencia y el pasaje de una lgica disciplinaria a la lgica del cuidado. El contacto con las necesidades, posibilidades y deseos puede dar lugar a comportamientos y modos de ser integrados y a la posibilidad de contraer hbitos que conserven su plasticidad y amplen el ser en el mundo.
NOTAS [i] Merleau Ponty, M. (1985) Fenomenologa de la Percepcin, Planeta Agostini, Buenos Aires, p. 161. [ii] Ricouer, P. (1998) Filosofa de la Voluntad, Docencia, Buenos Aires, p. 307 [iii] Idem, p. 313. [iv] Idem, p. 310. [v] Perls, F. (1975) Yo, hambre y agresin, Fondo de Cultura Econmica, Mxico D.F, p. 168 [vi] Polster, E. Polster, M. (1985) Terapia Gestltica, Amorrortu Editores, Buenos Aires, p. 64 [vii] Cabe aclarar que si bien Paul Ricoeur menciona la fijacin y la estereotipia como los estadios del automatismo en el que el hbito se encuentra en riesgo de caer, en este caso se tratara de la degradacin de un hbito ya contrado, y no de acciones que no logran constituirse como habituales. En el caso de los mandatos a los cuales nos referimos, se tratara de acciones que se reiteramos sin que lleguen a constituirse como algo involuntario contrado. [viii] Levy, N. (1998) La sabidura de las emociones, Ediciones de Bolsillo, p. 118 BIBLIOGRAFA Flajoliet, A. (2004) Lhabitude entre psychologie et phenomenologie en Alter. Revue de phenomenologie N12. Levy, N. (1998), La sabidura de las emociones, Ed. Del Bolsillo, Buenos Aires. Merleau- Ponty, M. (1985) Fenomenologa de la Percepcin, Planeta Agostini, Buenos Aires. Perls, F. (1975) Yo, hambre y agresin, Fondo de Cultura Econmica, Mxico D.F. Perls, F. (1990) Sueos y existencia, Cuatro Vientos, Santiago de Chile. Ricouer, (1998) Filosofa de la voluntad, Docencia, Buenos Aires. Yontef, G. (1994) Proceso y dilogo en psicoterapia gestltica, Cuatro Vientos, Santiago de Chile.
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AUTOESTIMA, MIEDO A LA EVALUACIN NEGATIVA Y PERFECCIONISMO: UN ESTUDIO COMPARATIVO EN POBLACIN CLNICA Y EN POBLACIN GENERAL
Scotti, Delfina; Sansalone, Paula Andrea; Borda, Tania Facultad de Psicologa y Psicopedadoga, Universidad Catlica Argentina
RESUMEN El propsito general de este trabajo es analizar si existe una asociacin significativa entre las variables de Autoestima, Perfeccionismo y Miedo a la Evaluacin Negativa, tanto en una muestra de poblacin no clnica como en una muestra clnica formada por pacientes diagnosticados con Trastornos de Ansiedad segn el DSM IV. Se realiz una investigacin emprica de tipo descriptivo-correlacional, de corte transversal en poblacin urbana de jvenes y adultos mayores de 18 aos, de ambos sexos, residentes en la Provincia de Buenos Aires. La muestra final estuvo compuesta por 25 sujetos diagnosticados con Trastorno de Ansiedad y 25 sujetos de poblacin normal que funcionaron a modo de grupo de comparacin. Se les administr la Escala de Autoestima de Rosenberg, la Escala Breve de Evaluacin Negativa (BFNES) y la Escala Almost Perfect Scale - Revised (APS-R). Los resultados demuestran la existencia de una correlacin estadsticamente significativa entre las variables estudiadas, pudindose de esta manera corroborar las hiptesis y alcanzar los objetivos planteados en el presente trabajo. Palabras clave Autoestima Perfeccionismo Miedo Evaluacin ABSTRACT SELF -ESTEEM, FEAR OF NEGATIVE EVALUATION AND PERFECTIONISM The overall purpose of this paper is to analyze whether a significant association between the variables Self-Esteem, Perfectionism and Fear of Negative Evaluation exists, both in a non-clinical population sample as in a clinical sample composed of patients diagnosed with DSM-IV Anxiety Disorders. A descriptive-correlational and cross-sectional study was conducted. The final sample consisted of 25 subjects diagnosed with Anxiety Disorders and 25 subjects from normal population that worked as a group of comparison. All of them were young adults of 18 years old or older who live in Buenos Aires city. They were administered the Rosenberg SelfEsteem Scale (RSES), the Brief Fear of Negative Evaluation Scale (BFNES) and the Almost Perfect Scale - Revised (APS-R). The results demonstrate the existence of a statistically significant correlation between the variables studied, thus being able to corroborate the hypotheses and the objectives raised in this paper. Key words Selfesteem Fear Evaluation Perfectionism Introduccin Dentro del mbito cientfico, es muy reconocida la necesidad de estudiar y fundamentar empricamente variables psicolgicas asociadas a la psicopatologa. La expresin devaluada de la variable de Autoestima y la expresin aumentada de Perfeccionismo y Miedo a la Evaluacin Negativa estudiadas en el presente trabajo, han sido asociadas a diferentes trastornos siendo adems identificadas como factores de vulnerabilidad psicolgica (lvarez Rayn, Franco Paredes, Mancilla Daz, Lpez Aguilar & Vzquez Arvalo, 2005). Muchos estudios demuestran la existencia de una relacin entre la variable de Perfeccionismo y Autoestima en cuadros psicopatolgicos, tales como Trastornos de la Conducta Alimentaria, Depresin y Trastornos de Ansiedad. (Ashby & Rice, 2002; Terry & Ziegler, 2007). Por otro lado, tambin se ha investigado sobre la relacin entre Perfeccionismo y Miedo a la Evaluacin Negativa en algunos Trastornos de Ansiedad, como por ejemplo, Fobia Social (Arana, 2002). El concepto de Autoestima se puede definir como una actitud positiva o negativa del s mismo. La misma se crea en un proceso de comparacin que involucra valores y discrepancias. El nivel de autoestima de las personas se asocia con la percepcin del s mismo en comparacin con los valores personales, los cuales encierran aquellas concepciones de lo deseable, que representan los criterios de las personas para juzgarse a s mismas. En la medida que en que la distancia entre el s mismo ideal y el s mismo real sea pequea, la autoestima es mayor. Por el contrario, cuanto mayor es la distancia, menor ser la autoestima, an cuando la persona sea vista positivamente por otros (Pearlin & Rosenberg, 1978). A su vez, el Miedo a la Evaluacin Negativa, se define como el temor experimentado ante posibles valoraciones desfavorables respecto de s mismo y de su desempeo, por parte de los dems (Friend & Watson, 1969). Por su parte, la definicin ms difundida del Perfeccionismo, lo describe como la tendencia a establecer altos estndares de desempeo en combinacin con una evaluacin excesivamente crtica de los mismos y una creciente preocupacin por cometer errores (Frost, Marten, Lahart y Rosenblate, 1990). Numerosos estudios han puesto de manifiesto la relacin que mantienen estas tres variables, observando altos niveles de Perfeccionismo en patologas donde a su vez esta devaluada la Autoestima y tambin incrementado el Miedo a la Evaluacin Negativa. En los sujetos perfeccionistas, su esfuerzo nunca es suficiente, se demandan a s mismos niveles muy altos de performance,
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metas poco realistas, a las cuales adhieren rgidamente (Cooper, Fairbun & Shafran, 2002). Beato Fernandez y Rodriguez Cano (2000) afirman que la baja autoestima los lleva a depender de manera excesiva de la aprobacin del entorno y a adoptar una actitud de superacin y de reto personal continuo que mitigue los sentimientos crnicos de inferioridad, haciendo que esta autoevaluacin condicione las caractersticas de sus relaciones, sus aspiraciones y actitudes, el tono de sus pensamientos y emociones. Se valoran a s mismos en funcin de la aprobacin de los dems, basando su autoestima en factores externos. Esto los lleva a ser demasiado sensibles ante las crticas y las opiniones de los otros. Su tendencia a establecerse altos niveles de desempeo es una forma de protegerse de la evaluacin negativa y as evitar que la misma influencie en forma desfavorable a su autoestima. La razn por la cual estas personas se imponen una demanda tan alta, no est motivada por el deseo, sino por el miedo al fracaso, al cual asocian a una falta de valor personal. Se sienten vulnerables frente a la posibilidad de que se los critique y que el entorno los evale en forma negativa. Este miedo los conduce a tener una conducta de evitacin, llevndolos a estar constantemente alerta y a la defensiva para evitar aquello que teme (Hamatecht, 1978) El objetivo general de este trabajo es analizar si existe una asociacin significativa entre las variables de Autoestima, Perfeccionismo y Miedo a la Evaluacin Negativa, tanto en una muestra de poblacin no clnica como en una muestra clnica formada por pacientes diagnosticados con Trastorno de Ansiedad segn el DSM IV. A estos fines se han considerado evaluar y comparar los niveles de Autoestima, Miedo a la Evaluacin Negativa y Perfeccionismo en poblacin clnica y poblacin no clnica. Mtodo El presente trabajo consiste en una investigacin emprica de tipo descriptivo-correlacional, de corte transversal. Se trabaj con una muestra clnica compuesta por 25 sujetos con diagnstico de Trastorno de Ansiedad segn DSM-IV (Ataque de pnico, Fobia Social, Trastorno Obsesivo-Compulsivo, Trastorno de Estrs PosTraumtico, Trastorno de Ansiedad Generalizado) y con una muestra no clnica formada por 25 sujetos voluntarios sin sntomas psicopatolgicos (DSM IV) al momento de la evaluacin. El trabajo se realiz en poblacin urbana residente en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires y Conurbano Bonaerense. Los participantes fueron jvenes y adultos mayores de 18 aos, de ambos sexos. Todos los sujetos accedieron voluntariamente a la investigacin previamente informados para su consentimiento con el presente trabajo. Instrumentos Consentimiento informado Cuestionario de datos demogrficos Inventario de Sintomas SCL-90, en su adaptacin argentina (Casullo, 2008).
Escala de Autoestima de Rosenberg, en su versin adaptada para poblacin urbana argentina (Gngora & Casullo, 2009). Escala Breve de Miedo a la Evaluacin Negativa (BFNES) (Leary, 1983). Almost Perfect Scale - Revised (APS-R), en su versin adaptada para poblacin urbana argentina (Arana, Scappatura, Lago & Keegan, 2007). Esta escala presenta tres subescalas: Altos Estndares, Orden y Discrepancia. Resultados Para evaluar si existen diferencias en Autoestima y Miedo a la Evaluacin Negativa entre ambas muestras, se aplic el anlisis de comparacin de medias con prueba t de Student (Tabla 4) Los resultados en Autoestima y Miedo a la Evaluacin (20 puntos) arrojaron diferencias estadsticamente significativas (diferencias de medias de 11 y 20 puntos respectivamente, siendo p>,005) . Para clasificar a los sujetos de la muestra clnica y no clnica en perfeccionistas adaptativos, perfeccionistas desadaptativos y no perferccionistas se replic el procedimiento de Ashby y Kottman (1996), procediendo segn la clasificacin por puntos de corte Con respecto a la variable de Perfeccionismo. La distribucin de perfeccionistas adaptativos, desadaptativos y no perfeccionistas segn se trate de muestra clnica y no clnica se muestra en la Tabla n1 Tabla 1. Distribucin de Perfeccionistas Adapatativos, Desadaptativos y No Perfeccionistas en muestra clnica y muestra no clnica.
Muestra No Clnica Clnica Perfeccionista Adaptativo 9 casos (36%) 2 casos (8%) Perfeccionista Desadaptativo 1 caso (4%) 9 casos (36%) No perfeccionista 15 casos (60%) 14 casos (56%) N 25 25
Para analizar si existe una asociacin estadsticamente significativa entre la muestra clnica y la muestra no clnica en relacin a las categoras de Perfeccionismo Adaptativo y Perfeccionismo Desadaptativo, se a aplic la prueba de chi-cuadrado de Pearson. Los resultados obtenidos fueron X2(2)=10,889a; p=, 004, demostrando una relacin estadsticamente significativa. Para evaluar y comparar si existen diferencias en relacin a las subescalas de Altos Estndares, Orden y Discrepancia entre la muestra clnica y la general, se aplic el anlisis de comparacin de medias con prueba t de Student. En relacin a las subescalas de Altos Estndares y Orden, los resultados arrojan diferencias de media mnimas entre ambos grupos, siendo estas diferencias estadsticamente no significativas. Con respecto a la subescala de Discrepancia, se observa una diferencia de media de 32 puntos, siendo estadsticamente significativa. Para observar si existe una correlacin estadsticamente significativa entre las variables cuantitativas de Autoestima y Miedo a la Evaluacin Negativa se aplic el anlisis de correlacin r de Pearson, siendo r= -0,79; p=, 000, indicando una correlacin negativa y significativa. Para evaluar si existe algn grado de asociacin entre Miedo a la Evaluacin Negativa y Perfeccionismo
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por un lado y Autoestima y Perfeccionismo por otro, se emple la prueba t de Student. Los resultados revelan una diferencia estadsticamente significativa entre Autoestima y Perfeccionismo por ser p=, 001, como tambin para Miedo a la Evaluacin Negativa y Perfeccionismo siendo p= ,002. Por ltimo se realiz un anlisis entre las variables de Miedo a la Evaluacin Negativa y Perfeccionismo respecto de los diferentes cuadros clnicos agrupados bajo el diagnstico de Trastornos de Ansiedad segn el DSM IV de la muestra clnica. En relacin al Miedo a la Evaluacin Negativa, se observ que la Fobia Social fue el que con ms frecuencia (9 casos) obtuvo niveles superiores respecto de los dems diagnsticos que puntuaron por encima de la media esperada de la poblacin clnica. Para interpretar estos resultados se tom como referencia el estudio de Salinas y cols. (2007) el cual indica que media para poblacin clnica de la escala de BFNE fue de 46,91. Con respecto a la variable de Perfeccionismo, se observ que entre los 14 sujetos no perfeccionistas, 3 tienen el diagnstico de T.A.G, 7 de T.A.S y 4 T.E.P.T., entre los perfeccionista adaptativos, 1 de ellos tiene diagnosticado T.A.G y el otro T.E.P.T Por ltimo entre los 9 casos de perfeccionismo desadaptativo, se observa que 2 tienen el diagnstico de T.A.G, 3 de F.S y 4 de T.O.C. Discusin En base al estudio realizado y a partir de los resultados se ha logrado evaluar y comparar los niveles de Autoestima, Miedo a la Evaluacin Negativa y Perfeccionismo en una poblacin clnica formada por pacientes diagnosticados con Trastorno de Ansiedad y en una muestra no clnica. Los resultados de este anlisis arrojaron diferencias estadsticamente significativas de medias entre ambas muestras con respecto a las variables mencionadas. En relacin a la variable de Autoestima, los resultados indican que los niveles de Autoestima son significativamente menores en pacientes diagnosticados con Trastorno de Ansiedad, en comparacin con los sujetos de la muestra no clnica. Esto indicara que los altos niveles de Autoestima estn relacionados con el desarrollo de un personalidad sana, en la que los individuos se sienten satisfechos respecto a s mismo, a sus capacidades, en sus relaciones interpersonales y con su futuro (Kernis & Golman, 2003). Los bajos niveles de autoestima, por su parte, fueron asociados a diferentes trastornos, entre los cuales se encuentran los Trastorno de Ansiedad. Diferentes estudios consideran a la baja autoestima como un indicador de riesgo para la salud mental, un fuerte predictor de trastornos de personalidad y sntomas psicopatolgicos (Watson, 1998, citado en Garaigordobil, Dur y Prez, 2005). La presente investigacin presta sustento a estas afirmaciones. Tambin se ha logrado comparar y evaluar los niveles de Miedo a la Evaluacin Negativa en la muestra clnica y en la muestra no clnica. Los mismos indican que los niveles de Miedo a la Evaluacin Negativa son marcadamente ms altos en pacientes diagnosticados con Trastorno de Ansiedad, en comparacin con los su-
jetos de la muestra no clnica. Se puede afirmar que en la mayora de sujetos que componen dicha muestra estn presentes las caractersticas sintomatolgicas asociadas al aumento de dicha variable, tales como miedo irrealista y excesivo hacia posibles crticas en relacin a s mismo en su desempeo, por parte de los dems (Hope, Holt & Heimberg, 1993; Caballo, 1996; Butler, 2000). Con respecto a la variable de Perfeccionismo se ha logrado evaluar sus niveles en ambas muestras y se ha observado una prevalencia del perfeccionismo desadaptativo en la muestra clnica con respecto a la muestra no clnica. Se ha llevado a cabo un anlisis de las diferentes subescalas que componen a la variable mencionada anteriormente: Altos Estndares, Orden y Discrepancia. En relacin a Altos Estndares, los resultados no indicaron diferencias estadsticamente significativas de medias entre ambas muestras. Esto se debe a que tanto en la muestra clnica como en la no clnica se hallaron sujetos perfeccionistas. En la subescala de Orden, los resultados arrojan diferencias de media mnima entre ambas muestras, lo que nos permitira inferir que dicha variable no es un rasgo principal de los Trastornos de Ansiedad que conformaron esta muestra no clnica. La nica subescala que en la que se observaron diferencias estadsticamente significativas, fue en la de Discrepancia. Dicha subescala permite evaluar si los sujetos perfeccionistas son adaptativos o desadaptativos, dado que a nivel terico este es el rasgo distintivo que los caracteriza en uno u otro grupo. Ashby & Rice (2002) sostienen que aquellos sujetos perfeccionistas desadaptativos seran los que poseen altos estndares, elevadas metas, pero que existe una gran discrepancia con la representacin que el sujeto mantiene acerca de sus atributos y recursos necesarios para alcanzarlos El haber hallado sujetos perfeccionistas dentro de una muestra no clnica, confirma que el perfeccionismo no es un rasgo negativo, sino que al contrario, dentro de cierto lmites el mismo tiene una funcin adaptativa ya que pueden llegar a ser predictores de xito y bienestar porque se relaciona con el esfuerzo productivo y deseo de superacin, favoreciendo el desarrollo personal de las personas (Blatt, 1995). En relacin al anlisis de Miedo a la Evaluacin Negativa y diferentes diagnsticos de la muestra clnica, los resultados muestran que en Fobia Social dicha variable se observo aumentada con mayor frecuencia. Esto nos permitira deducir que el Miedo a la Evaluacin Negativa es un rasgo tpico de este trastorno. Con respecto al anlisis de Perfeccionismo y los diferentes diagnsticos, los resultados indican que el Trastorno Obsesivo Compulsivo fue en donde se observ mayor frecuencia de perfeccionismo desadaptativo. Este resultado apoya las observaciones de Salkovskis y Warwick (1985), quien sostiene que el Perfeccionismo es el error especfico de T.O.C sobre los otros Trastornos de Ansiedad. Se debe tener en cuenta que una limitacin del presente estudio radica en que no ha sido posible conformar homogneamente la muestra clnica de acuerdo a los diagnsticos comprendidos dentro del Trastorno de An-
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siedad segn el DSM IV. Lo cual no nos permite afirmar conclusiones concluyentes en relacin a las variables estudiadas con cada diagnstico en particular. Sera interesante poder corroborar o refutar estas observaciones a travs de futuras investigaciones. En referencia a la asociacin entre la variable de Perfeccionismo, Autoestima y Miedo a la Evaluacin Negativa, los resultados obtenidos revelan una asociacin estadsticamente significativa. Pudiendo apoyar de esta manera las formulaciones de los autores consultados, los cuales sostienen que en los perfeccionistas desadaptativos, se observa una baja autoestima ya que se valoran a s mismos en funcin de factores externos, se juzgan por lo que hacen y no por lo que son. Su tendencia a establecerse altos niveles de desempeo es una forma de protegerse de la evaluacin negativa y as evitar que la misma influencie en forma desfavorable a su Autoestima (Beato Fernandez y Rodriguez Cano, 2000). Es necesario destacar las limitaciones de este trabajo, tales como el pequeo tamao de la muestra y su no representatividad. Esto impide la elaboracin de juicios concluyentes y la extensin de su aplicabilidad, lo cual podra no suceder si se utilizaran muestras con una N mayor. Sin embargo, de acuerdo a todos los resultados obtenidos en el presente trabajo se pone de manifiesto el modo en que las tres variables, Autoestima, Perfeccionismo y Miedo a la Evaluacin Negativa se relacionan en el funcionamiento de la personalidad y se refuerzan, evidenciando que la expresin devaluada de una de ellas, impactara en la manifestacin de las otras, retroalimentndose y generando de esta manera, pensamientos, emociones y conductas desadaptativas que interferiran con el desarrollo y funcionamiento optimo y saludable de la personalidad. Las conclusiones obtenidas pueden ser de gran utilidad en la prctica clnica, tanto en las reas de diagnstico y tratamiento, como as tambin para el trabajo en prevencin. A travs de futuras investigaciones, podra evaluarse la existencia de una asociacin significativa entre Autoestima, Miedo a la Evaluacin Negativa y Perfeccionismo en diferentes trastornos mentales.
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HABILIDADES SOCIAIS EM CRIANAS COM SNDROME DE ASPERGER: UMA REVISO BIBLIOGRFICA

Silva De Lima, Camilla Danielle Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Brasil
RESUMEN O presente estudo prope uma reviso bibliogrfica acerca das habilidades sociais, na perspectiva da terapia cognitivo-comportamental, em crianas com Sndrome de Asperger. A reviso foi elaborada a partir de pesquisa nos Bancos de Dados LILACS, SciELO, MEDLINE, IBECS e PEPSIC, entre 2005 e 2011. Concluiuse que a inabilidade social desses indivduos contribui diretamente para sua dificuldade de socializao. No sendo encontrado nenhum estudo brasileiro que abordasse tais habilidades em crianas com asperger, entretanto muitos outros sugerem intervenes eficazes na abordagem cognitivo-comportamental para desenvolvimento de habilidades sociais em crianas normais. Verificou-se a necessidade de adaptar tais intervenes para as crianas com asperger, contribuindo para qualidade de vida das mesmas. Palabras clave Asperger Habilidades Sociais Crianas ABSTRACT SOCIAL SKILLS IN CHILDREN WITH ASPERGER SYNDROME: A LITERATURE REVIEW This study proposes a literature review about social skills from the perspective of cognitive-behavioral therapy in children with Asperger Syndrome. The review was developed from research in the databases LILACS, SciELO, MEDLINE, IBECS, PsycINFO and PepsiCo, from 2005 to 2011. It was concluded that the inability of social individuals directly contributes to their difficulty in socialization. There are no Brazilian study found that addressed such skills in children with Aspergers, however many others suggest effective interventions in cognitive-behavioral approach to developing social skills in normal children. There is a need to adapt such interventions for children with Aspergers, contributing to quality of life for them. Key words Asperger Social Skills Children Introduo: A Sndrome de Asperger (SA) pertence ao grupo dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, juntamente com o Autismo Infantil, por compartilharem de prejuzos severos e persistentes da trade: comunicao, interao social e interesses, sendo estes restritos, repetitivos e estereotipados. Algumas caractersticas so peculiares a estes indivduos no que diz respeito comunicao e interao social: linguagem verbal fluente, pedante e rebuscada, pouco emotiva e sem entonao; interpretao literal, no identificando ironias e metforas; dificuldades para entender e expressar emoes; ausncia de reguladores sociais, como falar tudo o que pensam sem o uso da empatia e das pistas sociais (Borges et al, 2007). Tais inabilidades sociais comprometem significativamente o relacionamento interpessoal destes indivduos, pois como afirma Del Prette & Del Prette (2004), os desafios e as demandas impostas pelo mundo atual exigem de crianas, jovens e adultos o desenvolvimento de um repertrio de habilidades sociais cada vez mais elaborado. Se bem elaborado, este repertrio de habilidades serve como fator de proteo, pois um indicador de ajustamento psicossocial, de desenvolvimento saudvel, de qualidade de vida e preditor significativo de competncia acadmica (Murta, 2005). As habilidades sociais so aprendidas e desenvolvidas durante toda a vida, exercendo grande importncia no desenvolvimento humano salutar quando adquiridos na infncia. Um repertrio bem elaborado dessas habilidades, a partir dessa fase do desenvolvimento, contribui de maneira decisiva para o estabelecimento de relaes sociais mais adaptativas (Del Prette & Del Prette, 2009). Diante das dificuldades sociais apresentadas por indivduos com SA, faz-se mister desenvolver pesquisas e possibilidades de intervenes psicolgicas que ajudem, especialmente as crianas, a desenvolverem habilidades sociais mais adaptativas, contribuindo assim para sua qualidade de vida e insero social. Intervenes na rea da terapia cognitivo-comportamental, especialmente programas de treinamento em HS, configuram-se em importantes ferramentas para reduzir o impacto de dficits graves em habilidades sociais em pessoas com transtorno severo do desenvolvimento. Consideraes acerca da Sndrome de Asperger e das HabilidadesSociais Em 1944, Hans Asperger, a partir de seus estudos com crianas na educao especial, apontou para a existn-
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cia de um distrbio caracterizado pelo comprometimento severo da interao social, apresentando fala pedante e desajeitamento motor, com incidncia no sexo masculino, o qual denominou de Psicopatia Autstica (Asperger, 1944). Essas crianas apresentavam notvel pobreza na comunicao no-verbal, o que inclui tom afetivo de voz, empatia pobre e tendncia a intelectualizar as emoes, alm de fala formal, prolixa e em monlogo (Wing, 1981). A partir da dcada de 70 muitos autores passaram a defender que esta sndrome deveria ser considerada como pertencente ao espectro autista, sendo sua etiologia possivelmente de base gentica (Tamanaha et al, 2008). A SA foi enquadrada pela dcima reviso da Classificao Internacional de Doenas como pertencente ao grupo dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (F84), juntamente com o Autismo Infantil. Dessa forma, os indivduos deste grupo compartilham de prejuzos severos e persistentes da trade: comunicao, interao social e interesses, sendo estes restritos, repetitivos e estereotipados. Tais comprometimentos so evidenciados geralmente nos primeiros 5 anos de vida, podendo variar em graus de dificuldades (CID-10, 1993). De acordo com esta classificao, a Sndrome de Asperger (F84.5) caracterizada pelo mesmo tipo de anormalidades que tipificam o autismo, diferindo deste por no haver nenhum atraso ou retardo global no desenvolvimento cognitivo ou de linguagem (p. 252), sendo a maioria de inteligncia global normal, embora apresentem comportamentos desajeitados, ocorrendo predominantemente em meninos. Klin (2006) acrescenta ainda que diferem pois o desenvolvimento precoce da SA est marcada no s pela ausncia de retardo significativo da linguagem falada ou na percepo da linguagem, mas tambm pela presena das habilidades de auto-cuidado, curiosidade sobre o ambiente, tendncia a falar em monlogo e incoordenao motora. Para o diagnstico diferencial pelo menos dois critrios foram considerados imprescindveis: o perodo de aquisio da fala e a idade de identificao do diagnstico (Tamanaha et al, 2008). J o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Metais - DSM IV Tr (2002), estabelece os seguintes critrios diagnsticos: (1) comprometimento grave e persistente da interao social, (2) desenvolvimento de padres de comportamento restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, (3) tais perturbaes devem causar comprometimento significativo na vida social e ocupacional do individuo, (4) ausncia de atrasos ou desvios clinicamente significativos na aquisio da linguagem, (5) ausncia de atraso no desenvolvimento cognitivo at os trs primeiros anos de vida e, por fim, (6) quando no so satisfeitos critrios para outro Transtorno Global do desenvolvimento ou para Esquizofrenia. Apesar da sintomatologia caracterstica, vale ressaltar que o transtorno pode se apresentar de maneira peculiar em cada indivduo, dependendo de sua idade, com prevalncia no sexo masculino, numa proporo de cinco para um, como descreve o mesmo
manual. Pode-se afirmar, ento, que a principal caracterstica da SA o dficit na comunicao e interao social, ou seja, um dficit na aquisio e desenvolvimento das habilidades sociais. Algumas caractersticas so peculiares a estes indivduos: linguagem verbal fluente, pedante e rebuscada, pouco emotiva e sem entonao; interpretao literal, no identificando ironias e metforas; dificuldades para entender e expressar emoes; ausncia de reguladores sociais, como falar tudo o que pensa sem o uso da empatia (Borges et al, 2007). Habilidades sociais a designao utilizada para um conjunto de diferentes classes de comportamentos sociais, presentes no repertrio de um indivduo, que contribuem para a qualidade e a efetividade das interaes interpessoais (Del Prette & Del Prette, 2001). Tais habilidades contribuem tambm para a competncia social do mesmo, entendida como a capacidade de articular pensamentos, sentimentos e aes em funo de objetivos pessoais e demandas culturais, gerando sentimento positivo (Del Prette & Del Prette, 2009). Elas dizem respeito a comportamentos necessrios a uma relao interpessoal bem-sucedida, conforme parmetros tpicos de cada contexto e cultura, podendo incluir os comportamentos de iniciar, manter e finalizar conversas; pedir ajuda; fazer e responder a perguntas; fazer e recusar pedidos; defender-se; expressar sentimentos, agrado e desagrado; pedir mudana no comportamento do outro; lidar com crticas e elogios; admitir erro e pedir desculpas e escutar empaticamente, dentre outros (Murta, 2005). As habilidades sociais so aprendidas e desenvolvidas durante toda a vida, exercendo grande importncia no desenvolvimento humano salutar quando adquiridos na infncia. Um repertrio bem elaborado dessas habilidades, a partir dessa fase do desenvolvimento, contribui de maneira decisiva para o estabelecimento de relaes harmoniosas com colegas e adultos, tendo em vista que habilidades de comunicao, expressividade e desenvoltura nas interaes sociais podem ser transformadas em amizade, respeito, status no grupo ou mesmo em convivncia mais agradvel. So vrias as habilidades sociais consideradas relevantes para o desenvolvimento satisfatrio das crianas: habilidades de autocontrole e expressividade emocional, civilidade, empatia, assertividade, fazer amizades, soluo de problemas interpessoais e habilidades acadmicas (Del Prette & Del Prette, 2009). No obstante, diversos estudos indicam correlao positiva entre competncia social e funcionamento mais adaptativo no que diz respeito responsabilidade, independncia, cooperao e rendimento escolar. Desenvolver este potencial nas crianas ampliar sua capacidade de lidar melhor com situaes adversas e estressantes, bem como estimular seu senso de humor, empatia, habilidades de comunicao, de resoluo de problemas e autonomia (Del Prette & Del Prette, 2009). A dificuldade na interao social de indivduos com SA envolve deficincias no uso e no reconhecimento de re-
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gras convencionais de conversao, bem como de comportamentos no-verbais, como: o contato visual direto, a expresso facial e de gestos, alm da linguagem corporal (DSM IV, 2002). Tais habilidades sociais so responsveis pela regulao da interao e da comunicao social e, talvez por isso, a inabilidade na expresso deste repertrio comportamental resulte na dificuldade em lidar com sentimentos negativos de vergonha, raiva, medo e tolerncia frustraes; no pouco ou nenhum interesse em fazer amizades; na falta de iniciativa em compartilhar prazer ou interesses com o outro, ausncia de reciprocidade emocional, preferncia por atividades solitrias, insistncia por um mesmo assunto ou atividade, pouca capacidade de auto-controle, hiperatividade, falta de ateno e desajeitamento motor, como descreve o mesmo manual. Os mesmos podem expressar interesse em fazer amizades e encontrar pessoas, mas invariavelmente se frustram em decorrncia de suas abordagens desajeitadas, bem como pela insensibilidade em relao aos sentimentos e intenes das demais pessoas, principalmente as implcitas e no-literais, como sinais de tdio, pressa para finalizar a conversa e necessidade de privacidade (Klin, 2006). Alm da dificuldade em interpretar pistas sociais sutis, possuem deficincia em reconhecimento de faces e entendimento das expresses emocionais (Borges et al, 2007). Em funo dos repetidos fracassos em estabelecer relaes interpessoais, comum que estes indivduos desenvolvam transtornos de ansiedade ou de humor, necessitando inclusive de tratamento medicamentoso. O interesse em estabelecer relacionamentos sociais pode aumentar na adolescncia, na medida em que o individuo aprende formas de respostas mais adaptadas s dificuldades, como aprender a aplicar regras ou rotinas verbais explicitas em determinadas situaes de estresse (DSM IV, 2002). Diante das dificuldades sociais apresentadas pela criana com SA, faz-se mister desenvolver pesquisas e possibilidades de intervenes psicolgicas que ajudem especialmente as crianas a desenvolverem habilidades sociais mais adaptativas, contribuindo assim para sua qualidade de vida e insero social. Intervenes na rea da terapia cognitivo-comportamental, especialmente programas de treinamento em HS, configuram-se em importantes ferramentas para reduzir o impacto de dficits graves em habilidades sociais em pessoas com transtorno severo do desenvolvimento. Mtodo Este um artigo de reviso bibliogrfica elaborado a partir de pesquisa nas bases de dados LILACS, SciELO, MEDLINE, IBECS e pepsic, no intervalo dos anos de 2005 a 2011. Os descritores utilizados foram sndrome de asperger, terapia cognitivo-comportamental, habilidades sociais e crianas. A busca inicial resultou em 35 artigos, levando-se em considerao os descritores e o perodo escolhidos. Aps leitura criteriosa, foram selecionados artigos que abordavam diretamente aspectos da SA, bem como ha-
bilidades sociais em crianas, na perspectiva da terapia cognitivo-comportamental. Poucos so os artigos que abordam especificamente a SA na rea da psicologia, destacando-se um maior nmero de publicaes na rea da fonoaudiologia. Em contrapartida encontra-se ampla publicao de artigos acerca das habilidades sociais em crianas, abordando os aspectos das habilidades sociais parentais, validao de inventrios para avaliao e programas para treinamento dessas habilidades. Nenhum artigo que abordasse as habilidades sociais em crianas com asperger, na rea da psicologia, foi encontrado. Diante disso, procedeu-se a seleo dos 10 artigos finais desta reviso, sendo 5 relacionados a SA e 5 relacionados as habilidades sociais na abordagem da TCC ou da comportamental, com o objetivo de aproximar os temas supracitados, ressaltando a importncia do estabelecimento de intervenes que ajudem no desenvolvimento de habilidades sociais desta populao desde a infncia. Apresentao e discusso dos artigos Nos trabalhos publicados nos ltimos cinco anos, observa-se uma grande quantidade de produes acerca das habilidades sociais em detrimento daqueles referentes especificamente a SA. Nenhum artigo que abordasse as dificuldades de habilidades sociais em crianas com asperger, na perspectiva da terapia cognitivocomportamental, foi encontrado. Em estudo bibliomtrico, realizado por Fumo et al (1999), acerca da coleo Sobre Comportamento e Cognio, por considerar representativo das abordagens comportamental e cognitivo-comportamental, aponta que, nas ltimas dcadas, os estudos se concentravam nos aspectos conceituais das HS do que mesmo em estudos correlacionais, relatos de experincias e estudos de caso. Afirma ainda haver predominncia de estudos relacionados a adultos e sugere a necessidade de realizao de mais pesquisas, bem como de possibilidades de intervenes (Murta, 2005), destinadas a crianas, adolescentes e idosos, bem como a populaes com necessidades educacionais especiais. Durante as pesquisas iniciais para este artigo foi verificado, no perodo de 2005 a 2011, um aumento no nmero de publicaes referentes HS em crianas e adolescentes, principalmente no que diz respeito a habilidades sociais parentais e de alunos e professores. Murta (2005), em importante reviso, identificou 17 programas de treinamento de habilidades sociais, os quais em sua maioria aconteceram em grupo, nos contextos clnico e escolar, com a utilizao da TCC. Desses programas, cinco foram realizados com base na preveno terciria, ou seja, com o objetivo de minimizar conseqncias de dficits acentuados em habilidades sociais j instalados, sem pretenso de cura, como o caso de pessoas portadoras de autismo ou esquizofrenia. Nesta perspectiva, aponta publicao de Fernandes e Souza (2000) na qual descrevem realizao de terapia comportamental com uma criana de 10 anos com SA, que
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apresentava isolamento social e comportamento excntrico. Dentre outras intervenes comportamentais, foi utilizado o treino de habilidades sociais verbais e noverbais. Observaes assistemticas dos resultados evidenciaram diminuio dos movimentos estereotipados e impulsividade, melhora na comunicao verbal, contato visual e fsico e interao social. As autoras concluram que este estudo de caso sugere efetividade da terapia comportamental no desenvolvimento de habilidades sociais e autocontrole. Borges (2007) apresenta um estudo de caso a partir de intervenes na abordagem cognitivo-comportamental de um adulto. Relata que foi utilizado como recursos da TCC o questionamento socrtico, o treino em solues de problemas, o treino das habilidades sociais, enfatizando o desenvolvimento da empatia, expresso mais adequada de suas emoes e melhor reconhecimento das emoes alheias, na inteno de que o individuo pudesse tambm perceber os aspectos pragmticos de sua linguagem, ampliar sua gama de interesses, desenvolver o raciocino abstrato e relativizar pensamento e comportamentos. Por fim, conclui que existe hoje no Brasil uma grande dificuldade no diagnostico diferencial para transtornos severos do desenvolvimento, assim como tratamento especializado e acessvel populao de baixa renda. Quando as prticas educativas de pais e professores so pouco efetivas para a promoo de adequado repertrio de habilidades sociais na criana, torna-se importante e at necessrio que programas de Treinamento de HS sejam desenvolvidos para a superao desses dficits. Com este objetivo, Freitas et al (2009) elaborou o jogo das emoes atravs do qual defende ser possvel ajudar crianas em idade escolar a reconhecer, nomear e expressar as emoes prprias e dos outros; identificar situaes e aes associadas s emoes; e expressar compreenso pelo sentimento ou experincia do outro (empatia). No entanto, sugere que a verificao dos efeitos da aplicao do recurso sobre as habilidades de identificar e expressar sentimentos seja realizada por estudos futuros. Branco (2006) descreve atendimento teraputico, na abordagem comportamental, a uma criana de 10 anos, sexo masculino, com dficits em habilidades sociais, o que inclui categorias comportamentais como timidez e fobia social. Explica que a interao verbal foi implementada na terapia com objetivando instalar repertrios verbais de ajustamento e enfrentamento, sendo aplicada por meio de operantes como: conversao, questionamento, expresso de sentimentos, solicitao de auxlio e emisso de opinio pessoal. Utilizou tambm como recurso o treinamento de Habilidade Social Educativa Parental, para fortalecer repertrios verbais como conversao e dilogo, requisitos fundamentais para modelar, no repertrio da criana, habilidades de resoluo de problemas e assertividade. Como resultado apresentou diminuio na freqncia de emisso de comportamentos relacionados aos Dficit em Habilidades Sociais do paciente, bem como das queixas princi-
pais, apontando a terapia comportamental como eficaz e ressaltando a importncia da continuidade do acompanhamento psicolgico. Para desenvolver as habilidades sociais nas crianas, necessrio tambm ampliar o repertorio dos pais e/ou cuidadores (Brano, 2006; Murta, 2008; Salvo et al, 2005). A promoo de habilidades sociais nas relaes da criana, a um nvel preventivo, proporciona o desenvolvimento e melhoria da competncia social, resultando em maior adaptabilidade ao meio social (Salvo et al, 2005). O mesmo realizou pesquisa envolvendo 9 crianas pr-escolares, de ambos os sexos, com o intuito de verificar a eficcia de um programa preventivo de desenvolvimento de habilidades sociais em crianas e seus pais. Como instrumento de anlise utilizou-se o Child Behavior Check-List (CBCL), respondido pelos pais em relao aos comportamentos dos filhos, antes e aps a participao do programa. Pais e filhos participaram, separadamente, das sesses do programa. As crianas foram levadas a experienciar e analisar situaes, por meio de atividades ldicas, envolvendo a temtica das habilidades sociais. Por sua vez, os pais, por meio de orientao em grupo, foram levados a analisar situaes que vivenciam com seus filhos, bem como, de forma conjunta, encontrar solues para as questes levantadas na mesma temtica. A pesquisa apontou que nas escalas de Atividade e Socializao do CBCL todas as crianas tiveram escores mais altos ao trmino das sesses. Alm disso, a maioria das crianas foi percebida pelos seus pais como desempenhando mais comportamentos apropriados e pr-sociais do que antes de participar do programa. Em outra pesquisa acerca de habilidades sociais relacionadas comportamentos pr-sociais, autoconceito e aceitao pelos pares, resultados similares foram encontrados. A anlise final da pesquisa envolveu 3 crianas, de ambos os sexos, e seus pais, que tambm participaram separadamente. Foram usados os instrumentos: Escala de Percepo do Autoconceito Infantil (PAI), Ficha para Avaliao Sociomtrica e Inventrio de Comportamentos da Infncia e Adolescncia (CBCL). Todos estes instrumentos evidenciam consistentemente o aumento de comportamentos pr-sociais, como conseqncia tambm da mudana da percepo dos pares em relao a criana atendida. Concluso A literatura revisada mostrou fortes evidncias de que indivduos com SA possuem dficit significativo na comunicao e interao social, necessitando assim que intervenes na rea da psicologia sejam elaboradas para desenvolvimento de suas habilidades sociais. Tendo em vista que tais habilidades so adquiridas e desenvolvidas desde a infncia, torna-se imprescindvel que o repertrio dessas habilidades seja estimulado desde esta faixa etria (Brano, 2006; Murta, 2008; Salvo et al, 2005). Crianas com deficincia mental, autismo e outros transtornos do desenvolvimento constituem populao alvo para preveno terciria, haja vista ser
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comum neste grupo, comprometimentos graves em habilidades sociais (Murta, 2005). Foi possvel evidenciar tambm que a terapia cognitivo-comportamental e a comportamental mostram-se eficazes quanto ao desenvolvimento de habilidades sociais em crianas normais, no havendo ainda estudos especficos quanto a crianas com SA. Atravs deste trabalho foi possvel constatar a escassez de publicaes acerca de indivduos com SA no Brasil, na rea da psicologia, sugerindo assim que mais pesquisas e modelos de intervenes sejam desenvolvidos. Considera-se, portanto, que programas de desenvolvimento de habilidades sociais sejam uma ferramenta valiosa em todos os nveis de atuao em sade, sendo til para minimizar fatores de risco e incrementar fatores de proteo ao desenvolvimento humano, tratar problemas j instalados, passveis de remisso e reduzir o impacto de dficits graves em habilidades sociais em pessoas portadoras de condies severas e persistentes, como o caso dos transtornos invasivos do desenvolvimento.
BIBLIOGRAFA American Psychiatry Association (1994). DSM-IV, Diagnostic and statistical manual for mental disorders, 4th edn. Washington, DC: APA. Borges, M., Shinohara, H. (2007). Sndrome de Asperger em paciente adulto: um estudo de caso. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas. 3: 41-48 . Branco, C. M., Ferreira, E. A. P. (2006). Descrio do atendimento de uma criana com dficit em habilidades sociais. Revista brasileira de terapia cognitivo comportamental. 8: 25-38. Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade. CID - 10 (1993). Centro Colaborador da OMS para a Classificao de Doenas em Portugus. Del Prette, Z. A. P., & Del Prette, A. (2009). Psicologia das habilidades sociais na infncia: Teoria e prtica. Petrpolis, RJ: Vozes. Del Prette, A. & Del Prette, Z. A. P. (2004). Psicologia das relaes interpessoais: Vivncias para o trabalho em grupo. Petrpolis, RJ: Vozes. Freitas, L. C., Lemmi, R. C. A. (2009). Elaborao de um recurso educativo para identificao e expresso de emoes. Paidia (Ribeiro Preto), Ribeiro. 19: 32- 46. Fumo, V. M. S., Manolio, C. L., Bello, S. e Hayashi, M. C. P. I. (2009). Produo cientfica em habilidades sociais: estudo bibliomtrico. Revista brasileira de terapia cognitivo comportamental.11: 246-266. Gonalves, E. S., Murta, S. G., Sabino, E. (2008). Avaliao dos efeitos de uma modalidade de treinamento de habilidades sociais para crianas. Psicologia Reflexo e Critica. 21: 430-436. Klin, A. (2011). Autismo e sndrome de Asperger: uma viso geral. Revista Brasileira de Psiquiatria. 28: 3-11. Murta, S. G. (2005). Aplicaes do treinamento em habilidades sociais: anlise da produo nacional. Psicologia Reflexo e Critica. 18: 283-291.
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SADE, LA TICA Y EL GOCE ABSOLUTO. ACERCA DEL FILM LETRAS PROHIBIDAS

Smud, Martn EPISTEME. Argentina
RESUMEN Una mujer joven y hermosa se estremece, parece gemir bajo un enorme placer ertico, a los segundos la escena cambia a la peor escena posible, tras ella aparece el verdugo con esas manos que solamente los verdugos pueden tener, unas manos habituadas a quitar vida. As comienza la pelcula Letras prohibidas. La leyenda del marqus de Sade que me permitir pensar acerca del goce absoluto representado por la accin ms radical, la amputacin. A Sade le amputarn la lengua, lo dejarn desnudo sin nada con qu escribir, y l escribir con una tinta que sale de su cuerpo, con la tinta de sus desechos: sangre, heces, saliva. Y esa tinta, que se diferencia del objeto del duelo y de la blasfemia, nos llevar a entrever la cuestin tica. Palabras clave Sade tica Goce Clnica ABSTRACT QUILLS, A FILM ABOUT SADE AND THE ETHCIS ISSUES A beautiful young woman shivers, it seems groaning under an enormous erotic pleasure, a second before the scene shifts to the worst possible scenario, the executioner appears behind her with those hands that only the perpetrators may have, hands accustomed to take life. So begins the film Quills, I will think the action represented more radical:amputation. Sade was amputated tongue, will bare with nothing what to write, and he writes with ink that leaves your body, with the ink of their waste, blood, feces, saliva. And the ink, which differs from the object of mourning and blasphemy, we will glimpse the ethical issue presented in the clinic every day. Key words Sade Clinic Ethics Absolut Hagamos la exaltacin contraria a lo que decimos continuamente amparados en la impunidad de nuestros consultorios: Exaltemos a quienes luchan por ser expulsados! Basta de propinar una reprimenda a los adolescentes que no salen en grupo, con pares, a divertirse, nos les advertamos que aprovechen ahora pues pronto les caer encima toda la responsabilidad de la edad adulta. Callemos ese aparente ideal virtuoso no dicindole a ese chico de 16 aos, temeroso de lo que se va a encontrar si sale, que lo mejor es que salga. Exaltemos a quienes luchan por ser dejados de lado, hagamos una alabanza de la anatema, del goce de ser expulsado, del deseo de amputacin como corte final y absoluto. Corte de un grupo, de su familia, de una pareja, de un pas, de un mundo. Si se espera de nosotros que, sin ser pedaggicos, enseemos el sentido del amor y de la espera, negumonos; si se espera de nosotros que apuntalemos la tolerancia a las tensiones y las virtudes del ser miembro, digmosles no. En vez de apuntalamiento, amputacin. Un ser humano amputado provoca el mximo escndalo, la mxima conmiseracin, cmo ser vivir sin un miembro, sin ser miembro? El goce descomunal, misntropo. Hablamos del goce absoluto, como aquel goce de ser extirpado, dejado de lado, discriminado, sepultado. Estas palabras exaltadas fueron escritas bajo el influjo de una pelcula que habla sobre Sade. Entonces Sade es el culpable echmosle la culpa! de hacernos pensar cosas raras. La peli que me vol la cabeza se llama Letras Prohibidas. La leyenda del Marqus de Sade[i] (y no justamente porque sea una buena pelcula aunque tiene escenas memorables). Tomar dos escenas, una es la que da comienzo a la pelcula. Una mujer joven y hermosa se estremece, parece gemir bajo un enorme placer ertico, a los segundos la escena cambia a la peor escena posible, tras ella aparece el verdugo con esas manos que solamente los verdugos pueden tener, unas manos habituadas a quitar vida. Esos gemidos son de terror frente a la guillotina. Y un instante despus, aparece la chusma, habituada como estaba a ver rodar cabezas en la convulsionada Francia del 1794. (Hoy le un reportaje a un escritor colombiano que escribe con la pregunta acerca de cmo es posible acostumbrarse a convivir con la muerte por violencia poltica). La gente espera ver caer a esa hermosa cabellera junto a esa hermosa cabeza a la cesta que est ah abajo llena de otras cabezas separadas de sus cuerpos. (La guillotina es la cabeza amputada y la angustia de su instanta-
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neidad. Una breve fraccin de tiempo queda fuera del tiempo. Lo han muchas veces descripto: la cabeza sigue viva an despus de separarse del cuerpo. Y de aqu que sea considerada una de las muertes ms espeluznantes aunque su efectividad es absoluta). El verdugo ata las manos de esa mujer, parece besarla, disfrutar el perfume de su cuello y ponerla en la horca como si la pusiera en el caballito del placer. El placer y el terror se confunden en un mismo momento. Al director parece agradarle ese desparpajo de erotismo cruel y nos muestra una gota de sangre que resbala del filo de la guillotina que queda por unos segundos atascada, atrancada en la cima de la guillotina, sin poder caer. Son segundos infinitos, que nada sale como tendra. En ese milsimo de tiempos, nos detendremos para echar una ojeada (no mucho ms) a ese personaje tan llamativo como es el marqus de Sade. Ya se encuentra privado de su libertad, como lo estara por ms de treinta aos en diferentes hospicios y crceles, apresado, sin libertad pero tambin ingenindoselas para seguir escribiendo. Esa mujer que espera que se separe su cabeza de su cuerpo es parecida a Madeleine, la protagonista de la pelcula, una lavandera que se encontrar con Sade en el hospicio de Charenton varios aos despus. Si uno de los objetivos de la literatura sadeana es pasar entre las ropas, de unos a otros, es comprensible que el personaje central sea una lavandera encargada de llevar de aqu para all las ropas y entre las sbanas, escondidas, los textos de Sade que debern llegar con toda la premura a los editores que los esperan. Madeleine conecta la pluma de Sade con el mundo, sin ella Sade se quedara desnudo convertido en un idiota[1] que no supo cmo sobrellevar su vida sin que otros se metieran con ella (Es llamativo ver cmo Sade puede pasar de un genial provocador a un idiota en dos segundos y medio). Y planteamos ahora la segunda escena, tambin memorable, es la escena de la amputacin. A Sade le han amputado la lengua, como decamos se encuentra desnudo, no solamente sin ropa. Madeleine ha sido asesinada, y l no tiene nada para escribir. Sade, si bien se termina suicidando, un asesinato lo antecede. Sin esa mujer, sin algo para escribir, sin lengua, lo estn asesinando, luego l cumplir su parte y se suicidar. Pero antes escribir en las paredes con una tinta que sale de su cuerpo, una tinta como grito absoluto de desesperacin. Pueden amputarle la lengua!, pueden amputarle el lpiz y el papel (las plumas, Quills, as se llama la pelcula), pero la desesperacin mezclada con burla y el destino ya jugado, fabrica una tinta que sale de su cuerpo, una tinta desconocida (como la nombra un personaje del film), una tinta de sus heces, su saliva y su sangre. Cmo llegan hasta esto? El problema es que todos se enamoran de diferentes maneras de Madeleine: Sade, el director del hospicio y hasta un loco que no sabe hacer metfora.
Ese loco literal cuando escucha de Sade decir que no le alcanzan los agujeros de una mujer para gozar en ellos y que quisiera hacer otro agujero para tener un lugar nuevo, un lugar en ms para gozar; el loco literal comprende que debe destrozar el cuerpo de Madelenine, la secuestra, y le hace un agujero por donde se le va la vida. El loco que no hace metfora hunde a nuestra protagonista en lo hondo de los piletones de la lavandera. Sade representa una contradiccin viva, un hombre que escribe con escandalosa libertad, encerrado bajo siete llaves. Demuestra que lo fundamental es la imaginacin, para gozar, para ir ms all. Esta segunda escena est cerca del final de la pelcula. El director del hospicio lo acusa de la muerte de Madeleine y un poco por venganza y un poco para cumplir con un veedor cientfico, un psiquiatra, mandado por el poder para ver que est haciendo en ese famoso hospicio, le corta la lengua a Sade, y se la presenta, al psiquiatra, en un frasco de formol. Sade sigue vivo pero agonizante. En ese desamparo, en la cinaga absoluta, escribir con la tinta de su mierda, su saliva, su sangre, una tinta de lo que marca de su cuerpo, su cuerpo mismo se ha convertido en una mquina absoluta de marcacin. Estamos en una poca vertiginosa, en Francia hay crisis, crisis con la monarqua pero despus crisis acerca de la forma poltica a implementar. La horca se vuelve pblica. Muchos hombres y mujeres caen en su yugo, el mismo Sade ha zafado en ms de una ocasin, por ser un escritor de mala fama o por su prosapia de sangre real era blanco fcil. Sin embargo, Sade el convulsionado provocador, muere por una mujer y una pluma. -1Qu era lo que deseaba Sade? Sade deseaba escribir, deseaba convertirse en escritor. Y no cualquier escritor sino aquel que escribe sobre uno de los temas ms importantes: el amor, el goce, el sexo pero sobre todo Sade escribe sobre la virtud, de la moral y de la tica. Cmo se puede pasar del relato de una orga a hablar de la nocin de virtud y moral? Solamente un libro como La filosofa en el tocador lo puede responder. Un libro que se podra llamar La filosofa en el cogedero, la filosofa sadeana es la que queda cuando ya nos sacamos la ropa e intentamos llegar al goce absoluto. Sade nos hace imaginar a un hroe que sabe manejar todos los vericuetos del goce sexual, ese hombre raya la perversidad, porque sabe lo que nosotros quisiramos saber, que botn tocar para hacer gozar al otro. (Sabe hacer gozar al goce del otro. Duplicacin de goce. Si Hegel y Lacan hablan de la duplicacin del deseo, Sade habla de la duplicacin de goce). Si la diosa Diotima sabe acerca del amor, Sade sabe acerca del goce, no necesita quien se lo transmita porque lo ha protagonizado. Pero aunque digamos perversin, no creemos en la perversin que nace de un hombre o mujer, solamente. La perversin es social, nunca individual. La perversin es
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lo que hacen del cuerpo de Sade, el cual es puesto en exposicin. El problema con el goce absoluto es que no es finalmente un placer ertico sino una cuestin tica. Y cuando hablamos de tica hablamos de una moral an no escrita, de algo que tiene que nacer. Si Lacan nos ha zumbado los odos con eso de que en la psicosis lo real entra por la ventana, esto es una suerte de inversin, la tica de la que hablamos vuelve algo real expulsndolo de lo simblico. Es ese objeto que amputndolo entra en lo que la filosofa kantiana ha llamado la cosa en s. Sade es un mstico y como todo mstico de lo que se interesa es de la cosa en s. Los msticos aparecen en la historia raramente, solo aparecen, como no puede ser de otra manera, en momentos crticos. Los msticos intentan negar el abismo que se abre a sus pies, intentan hacer algo con la grieta insalvable entre las palabras y las acciones: sa es la utopa mstica. Sade encuentra una manera soberana, escandalosa, final: escribir con lo que sale de su cuerpo. Es la desesperacin la que lleva a crear algo nuevo: una tinta que no la facilita el otro, una tinta de lo inhumano de su cuerpo, y en ese en eso objeto inhumano donde encontramos al acto tico. Esa tica es la que se plantea cuando un objeto es arrojado de s, es extirpado, amputado. Y no es ese mismo objeto que es arrojado en el duelo o ese objeto que arrojado en la blasfemia. Sade no est en duelo por la muerte de Madeleine ni blasfema al padre de la iglesia y director del hospicio, aunque as lo muestra la pelcula y aqu su cada, su rendicin, nuestra desilusin, nuestra principal crtica. Escribiendo con sus heces, con su sangre, con su vida, Sade pone en acto la dimensin tica. En determinadas circunstancias, el ser en el mundo es, quedarse afuera, no seguir el juego, amputarse. Si la moral es temporal, lo que se deja caer; en lo amputado encontramos ese instante fuera del tiempo, donde hallamos el acto tico. La amputacin realizado por un sujeto en plena conciencia, el arrojar algo preciado a la nada, y no se trata de sacrificio, no es realizada para ningn otro.
NOTA [1] La palabra idiota deriva del griego idio (propio), para luego conformar la palabra idiotez, que era el trmino por el cual los antiguos griegos llamaban a los ciudadanos que, como tales, posean derechos, pero que no se ocupaban de la poltica de sus polis, o sea que eran personas aisladas que ignoraban asuntos pblicos, sin nada que ofrecer a los dems y obsesionados por las pequeeces de su casa y sus intereses privados. BIBLIOGRAFA Letras prohibidas. La leyenda del Marqus de Sade, el ttulo original es Quills, dirigida por Philip Kaufman, con Geoffrey Rush, Michael Caine, Alemania, Reino Unido, Estados Unidos, 2000. BIBLIOGRAFA CONSULTADA 1- Sade, La filosofa en el tocador, edit etre,Buenos Aires. 2- Karothy, Rolando, Una sola gota de semen. El sexo y el crimen en Sade, Edit Lazos, Buenos Aires. 3- Michel Faria, J, J, La tica: Un horizonte en quiebra,Buenos Aires, Edit. Eudeba.
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ESTUDIO CLNICO DE UN GRUPO DE PADRES EN PSICOTERAPIA PSICOANALTICA DE GRUPOS PARALELOS

Taborda, Alejandra; Toranzo, Elena Universidad Nacional de San Luis. Argentina
RESUMEN Partimos de una investigacin exploratoria en curso sobre macro y microproceso teraputico de un grupo de padres, focalizado en el rol parental, enmarcado en el Abordaje de Grupos Paralelos de Padres e Hijos, implementado ante la derivacin escolar. Referiremos el anlisis de los fenmenos clnicos relevantes en pos de ampliar los precedentes estudios de microproceso. Analizaremos las transcripciones de dos sesiones correspondientes a los primeros siete meses de tratamiento. Ambas fueron calificadas como la mejor y peor logradas en las variables Foco e Interaccin grupal. Los estudios muestran que la capacidad de trabajar en la conflictiva relacional y abrirse emocionalmente al grupo depende de su funcin continente e influye favorablemente en la resolucin de conflictos. Palabras clave Psicoanlisis Psicoterapia Grupos Padres ABSTRACT CLINICAL STUDY OF A GROUP OF PARENTS IN PARALLEL GROUP PSYCHOANALYTIC PSYCHOTHERAPY We start from an ongoing exploratory research about therapeutic microprocess and macroprocess of a group of parents, focused on the parental role, framing on the Parallel Approach Groups of Parents and Children, implemented because the school derivation. In this paper wee refer the analysis of relevant clinical events in pursuit of further study of micro-therapeutic processes. We analyzed the transcripts of two sessions of the first seven months of treatment. Both were rated as the best and worst achieved in terms of the variables focus and Group interaction. Ongoing studies show that the ability to actively work on relational issues and open up emotionally to the group depends on the function of the group continent, which in turn positively influences the resolution of parental conflict. . Key words Psychoanalysis Psychotherapy Groups Parents Introduccin Los grupos paralelos de padres e hijos se implementan para abordar las conflictivas subsumidas en el controvertido diagnstico de Dficit Atencional. EL grupo de padres -focalizado en el rol parental- propone un espacio de reelaboracin de situaciones pasadas con vigencia en su potencial traumtico en la transmisin generacional. Para ampliar los estudios de microproceso teraputico analizamos fenmenos clnicos relevantes de dos sesiones. Dimensin relacional en psicoterapia psicoanaltica de grupo de padres Los fenmenos de identificacin proyectiva que habitan lo transgeneracional, son centrales en la comprensin de la conflictiva del nio. Los objetivos del setting grupal son: -propiciar la comprensin de aspectos intersubjetivos implicados en la sintomatologa; -intervenir en focos conflictivos relacionales con el hijo; -promover una dinmica en la que los integrantes aporten y reciban elementos psicoteraputicos del grupo; -compartir experiencias que faciliten elaborar sentimientos de soledad, anormalidad y culpa; -brindar un modelo exogmico con visiones y configuraciones vinculares diversas. Los grupos de padres funcionan en forma simultnea al de hijos y es condicin que al menos uno de los padres asista. Est contraindicado en: personalidad borderline, psicosis, tendencias suicidas; fase inicial de duelo, secretos vigentes o recientemente revelados. En este ltimo caso los padres ingresan al grupo y el nio a tratamiento individual. Los grupos son semicerrados, de duracin anual, con sesiones semanales de noventa minutos y coordinados por un terapeuta. Las intervenciones se focalizan en el conflicto parental-relacional, segn el contnuo: -preguntas, -reflejo, -sealamiento, -clarificacin, -confrontacin/rectificacin, -interpretacin (Fiorini, 2002). Material y mtodo de la investigacin en curso de proceso teraputico El macroanlisis se realiz con una muestra de la transcripcin verbatim de once sesiones de los primeros siete meses de tratamiento (las tres primeras, la primera y ltima de cada mes en la fase media y las tres ltimas sesiones) Estas se analizaron con: 1) Dos escalas clnicas creadas ad hoc: Foco (capacidad del grupo de referir conflictos parentales y ligarlos a la sintomato-
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loga del hijo) e Interaccin Grupal (red de interacciones y funcin en los objetivos teraputicos) y 2) el modelo de Ciclo Teraputico (TCM) (Mergenthaler, 1998). Para describir el comportamiento de los factores teraputicos en las sesiones (microanlisis) se seleccionaron -segn puntuaciones recibidas en las escalas mencionadas- la sesin de menor y mayor calidad clnica (sesin 3 y 7 respectivamente) (Toranzo y otros, 2008). Ambas, evaluadas independientemente con el TCM y la Subescala de Experiencias Grupales de la Escala Kiel de Procesos Teraputicos Grupales (KGPPS) [Rohweder & Wienands, 1993; Strauss y otros 1996] En el presente trabajo, para ampliar los estudios de microproceso se articulan las exploraciones previas con la descripcin de contenidos clnicos relevantes (temticas, intervenciones del terapeuta, clima emocional, defensas y dinmica interaccional) de las sesiones 3 y 7. Sntesis de resultados de Investigaciones precedentes El estudio de macroproceso sugiere: -Acentuadas diferencias entre las sesiones analizadas en la capacidad del grupo de mantener el foco teraputico. - Incremento, relativamente constante, de la interaccin grupal. -Tendencias opuestas en la intensidad de los indicadores de lenguaje abstracto y emocional en las conversaciones grupales: predominancia de la abstraccin en las sesiones iniciales y del tono emocional en las finales (Toranzo y otros 2008 Taborda y otros 2011). El microanlisis de las sesiones 3 y 7 sugiere: a) segn TCM se registran un ciclo teraputico en la fase media de ambas sesiones. Pero, slo en la 7 se observa que el grupo posee la capacidad de seguir activando emociones y que la intervencin del terapeuta es imprescindible para la reflexin. b) Divergencias entre las sesiones respecto a la intensidad con que aparecen los factores teraputicos grupales. Especialmente, en los tems: cambios en la interaccin, cohesin, feedback (interaccin-vnculo teraputico del proceso grupal) y aportacin personal (fenmenos asociados a la elaboracin de temticas sintetizadas en el foco teraputico). c) La sesin 7 (interaccin alta) y 3 (interaccin baja) difieren en el grado en que los pacientes: -se sienten aceptados y pueden manifestar diferencias/semejanzas (cohesin), -comunican la impresin que despiertan los otros (feedback) y como esto enriquece la interaccin (cambios en la interaccin). d) En cuanto al foco, contrastan por la intensidad con que se aporta informacin personal (sucesos vitales relevantes, fantasas, deseos, temores). e) La elevada cohesin grupal y feedback generan cambios, conforman una base segura que facilita el trabajo activo y el abrirse emocionalmente con temas de alta relevancia personal, tal como lo muestra el predominio del aporte verbal de los pacientes y la presencia del patrn experiencing en la tercera fase de la sesin 7.(Fontao y otros 2011) Anlisis de fenmenos clnicos relevantes de las sesiones en estudio (3 y 7)
En continuidad con el microanlisis, referimos fenmenos clnicos relevantes que muestran interdependencia entre: temticas abordadas, intervenciones del terapeuta, clima emocional, mecanismos defensivos, dinmica interaccional y proceso transferencial grupal. As, en la sesin 3 la interaccin es radial, dependiente del trabajo activo del terapeuta, predomina la desconfianza y distancia emocional. El grupo no puede ocuparse del conflicto relacional y ligarlo emocionalmente con los sntomas del hijo porque est abocado a construir su propia identidad. Esto se refleja en la revisin del contrato y narrativas descriptivas metafricamente referidas a hijos legtimos/ilegtimos, el apellido y secretos familiares, tal como lo muestra la siguiente vieta: (P.I) vengo porque Ariel no tiene aprendizaje, va por tercera vez a primer grado () Antes aguantaba que le hicieran cualquier cosa, ahora anda a las pias () Otro problema es que no nos animamos a decirle que mi marido no es el padre () Mi marido tiene miedo que cuando le digamos lo rechace y quiera irse con los abuelo ()Y si se lo decimos y se atrasa ms en la escuela o se pone ms agresivo () Por eso queremos decirle ms adelante () El vivi con los abuelos y cuando se va all es para traerlo llorando y no quiere ni comer () Le deca papi a mi pap (T) A pesar de que se llevan bien tienen miedo de que lo rechacen Por qu ser? (P. I) Quizs porque mi marido antes tomaba. La terapeuta amplia el relato con preguntas, explora las respuestas y promueve la participacin, se confirman y/o rectificar diferentes aristas de la narrativa. Relaciona los problemas de aprendizaje y secretos familiares, en consonancia con el nivel resistencial de evitacin, desplazamiento y racionalizacin. La Sesin 7, ubicada en el ltimo tramo de la fase intermedia, se inicia con el trabajo activo de los pacientes para abordar la problemtica de una madre, que intenta negar su importancia de que su hijo fue expulsado de la escuela por robo; pero el grupo le seala su relevancia. La paciente, entonces puede expresar la necesidad de recibir ayuda, tal como lo muestra la vieta: (P. M) Ah, buenosi yo eso crea por eso no quera ni faltar a la sesin ni venir tarde para hablar... en fin como haca con la escuela. Los pacientes participan en la bsqueda de soluciones en forma de consejos: hablar con la directora, controlar las amistades, hacerlo estudiar en la casa. Comparten problemas comunes: poner lmites, enojo que les dificulta pensar, conflictos frente al modo de ser del hijo y desorientacin ante las demandas del medio social adverso y de los hijos ms grandes. Luego de este trabajo grupal, reaparecen referencias a lugares de pertenencia, discrepancias culturales e historia, para establecer un espacio de diferenciacin y reponerse del sufrimiento compartido. En el ltimo segmento de la sesin dos largos silencios muestran el impacto grupal frente al dolor de una paciente (P.A) Mi ex marido me peg a mi y todo fue por Alan porque estaba en la casa del padre() Rompi una taza y lo trajo y el nio lloraba que se quera ir de nuevo, yo le dije que te cuesta yo lo tengo de lunes a viernes () Que no lo voy a llevar, bla ,bla, bla, empezamos a discutir, cuando quise dar la vuelta para
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meterme en mi casa me dio una patada ac, yo me di vuelta para manotearlo y l me agarr del cogote y ya me mataba. (T) Los nios estaban ah? Slo Alan y yo medio moribunda, Alan gritaba como un loco y me solt y ah le dije que me iba a la polica () Pero ellos quieren estar con el padreyo les pregunt si quieren estar con el padre o conmigo (T) Tal vez le resulte difcil contestar esa pregunta porque es como si tuviera que responder a quien quiere ms (P.A) Es que le pongo los lmites, que hagan los deberes y por eso se quieren ir (T) Habr otra razn (P.A) Quizs porque ahora tengo una nueva pareja y creo que estoy embarazada. En los ltimos momentos de la sesin el grupo alude a contenidos orales que consuelen y permitan reestablecerse para terminar en otro clima, tal como lo verbaliza (P. B.) Yo por ah soy de comprarle cosas, prefiero los dulces y le digo vayan a la gndola de chocolates y me traen uno. Las intervenciones de la terapeuta, apoyan el fluido intercambio, rene elementos del discurso dndole un sentido en el conjunto, analiza situaciones focalizando la problemtica del hijo, seala la ambivalencia, confronta aspectos disociados. Se comparten sentimientos persecutorios y de desamparo frente a un medio hostil, carente, que los excluye. La confianza y el tono emptico dan lugar a todos y cada uno en el grupo-continente, que permite ejercitar diferentes modos de enfrentar los problemas, tolerar la ambivalencia, regular la autoestima y aceptar diferencias. La dinmica grupal oscila entre movimientos progresivos y regresivos, manifestados en la trama de las identificaciones proyectivas, a travs de la proyeccin y reflexin; la dependencia y bsqueda activa de soluciones. Conclusiones El estudio permiti analizar el comportamiento diferencial en dos sesiones de dismil calidad clnica, a efectos de describir movimientos progresivos en el abordaje grupal focalizado en el rol parental. Las diferencias entre las sesiones estudiadas remiten al proceso evolutivo de la transferencia. As, los primeros momentos del proceso teraputico estn destinados a la construccin del grupo en s mismo; predomina la dependencia y la distancia emocional. La narrativa sobre el conflicto relacional est marcada por las dificultades para captar los sentimientos del hijo y/o las relaciones existentes entre las temticas familiares y los sntomas que motivaron la consulta. La confianza creciente y el intercambio entre los integrantes abre un espacio para compartir emociones negativas en un marco de intimidad, que favorece crear nuevas visiones sobre la problemtica del nio. El grupo de padres configura una matriz de contencin de movimientos regresivos para configurar un espacio mental y grupal de discriminacin con sujetos activos, potentes, esperanzados, capaces de avizorar nuevas posibilidades relacionales con el hijo y con el mundo que los rodea. El microanlisis exploratorio conlleva a resultados provisorios y copera en la deteccin y/o confirmacin de factores que promueven el cambio para el desarrollo de abordajes teraputicos y preventivos en salud mental
BIBLIOGRAFA Fiorini, H. (2002). Teora y tcnica de psicoterapias (19. ed. revisada y ampliada). Buenos Aires. Nueva Visin. Fontao, M., Taborda, A., Toranzo, E. Ross, T & Mergenthaler, E. (2011).Estudio de preoceso teraputicos en un grupo de padres en el abordaje de grupos paralelos. Revista de Psicopatologa y salud mental.17, 19-26.Premio SEPYPNA Espaa Mergenthaler, E. (1998). Cycles of emotion-abstraction patterns. A Way of Practice Oriented Process Research. The British Psychological Society - Psychoterapy Section Newsletter, 24, 16-29. Rohweder, R., & Wienands, H. (1993). Entwicklung und berprfung der Kieler-Gruppenpsychotherapie-Prozess-Skala (KGPPS). Universitt Kiel, Kiel. Taborda, A., Toranzo, E., Ross, T., Mergenthaler, E., & Fontao, M. (2011)Psicoterapia de grupos paralelo.Estudio piloto de proceso teraputico de grupo de padres.La patologizacin de la infancia. Nios o sindromes. Noveduc BsAs Toranzo, E., Taborda, A., Ross, T., Mergenthaler, E., & Fontao, M. I. (2008). Foco, interaccin y patrones verbales en grupo de padres. Primeros resultados de un estudio piloto. Revista Argentina de Clnica Psicolgica, XVII, 49-55
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UNA MIRADA SOBRE LA INTERPRETACIN EN LA CLNICA PSICOANALTICA

Tausk, Juan Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN La interpretacin y las intervenciones psicoanalticas no terminan de encontrar su especificidad en la pregnancia de las teoras en que se argumentan. El presente trabajo intenta descubrir los modos en que el decir asociativo del consultante y la escucha inconciente se articulan en el acto analtico mediante el aporte de un concepto novedoso: la fusin transferencial. La misma se pondr en relacin a la frase freudiana de escuchar el inconsciente con el inconsciente, con la idea de retorno de lo reprimido en el decir del analista. En la presentacin se ha de argumentar respecto de cmo se genera la interpretacin en la clnica psicoanaltica, entendida desde la perspectiva del acto creativo, ponindola en relacin con la escritura potica. Palabras clave Interpretacin Escritura potica Fusin transferencial ABSTRACT A REVIEW ABOUT INTERPRETATION IN PSYCHOANALYTIC CLINIC The interpretation and the interventions of the psychoanalyst dont find sufficiently their specifications in the pregnancy of the theories that argument about them. The present paper tries to uncover the ways in which the associative speech of the consultant and the unconscious listening are articulated in the analytic act through the contributions of a novel concept: transferencial fusion. It shall be related to the Freudian reference of listening the unconscious with the unconscious and the idea of return of the repressed in the saying of the analyst. In the present paper it shall be argued respect of how the interpretation is generated in clinical psychoanalysis, understood from the perspective of creativity and in relation to poetry writing. Key words Interpretation Poetic writing Transferential fusion Una de las preguntas que se formula quien inicia su prctica clnica es: cmo se arriba a producir una intervencin interpretativa que contenga suficiente veracidad para el interlocutor? Tambin se puede enunciar de otro modo: cmo ir mas all de las tentaciones de asimilar lo escuchado a las teoras circulantes o arribar mas ac de la subjetividad de quien escucha? Pareciera afortunado ver que son preguntas que tambin son sostenidas por quienes ya han recorrido extensamente la prctica psicoanaltica. Esgrimir el aforismo freudiano de escuchar el inconsciente con el inconsciente no hace sino precisar y a la vez sostener el interrogante, peor no lo disipa. Por ello discutir la problemtica, acompaado de varios autores-interlocutores me permitir argumentar sobre la interpretacin en la clnica psicoanaltica entendida desde la perspectiva de la creatividad. I Hay diversas maneras de llevar adelante ese particular dilogo que sostenemos los psicoanalistas en nuestro ejercicio clnico. Es altamente probable que ese dilogo se parezca a los que llevan adelante- y slo por mencionar algunos- otros operadores de la cultura: relaciones de enseanza/aprendizaje, negociaciones desde empresarias, estudiantiles, conyugales o en toma de rehenes, conversaciones paterno filiales, del sacerdote con su rebao o en las organizaciones. Incluyamos en la categora, a los psicoterapeutas de las ms diversas acepciones. Entiendo la preocupacin que esta generalizacin puede producir en unos y otros, ms an por haber sido tambin ma, quizs en aos ms jvenes y de saberes mas definidos[i]. Tambin se parece a los que desarrollan los analistas en los espacios que habitan, tomando un concepto lcido de Fernando Ulloa, cuando refiere a la diversidad de intervenciones signadas por estar psicoanalistas[ii]. La cuestin reside en conocer, o intentar entender por donde pasa la especificidad, que permite definir un acto profesional, la interpretacin, y - quirase decirlo o no, el contorno de una profesin, por dems llamativamente numerosa y vacilante hoy da en nuestro pas. Como en tantas ocasiones, el que lanz la primera piedra y abri un mundo de ideas y oportunidades fue ese pensador que no pudo evitar ser siempre un implacable crtico, sobre todo consigo mismo. Sigmund Freud[iii] anticipaba la dificultad al decir: no es fcil hacerse una idea de lo abundante de cadenas de pensamiento inconciente activas en la mente pugnando por encontrar expresin
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Ahora bien, se expresan y para ello ni siquiera hay que darle la palabra al interlocutor. El problema se plantea de inmediato, pues en la abundancia del pensamiento inconciente y del consecuente decir asociativo al que el analizante[iv] es invitado cuando no obligado, cules y cmo se privilegian para ordenar su sinsentido? Para ello quisiera transitar dos preocupaciones en modo alguno excluyentes. Ms bien han habitado codo a codo en la centuria del psicoanlisis. Por lo que veremos en una mirada breve, es altamente creble que ambas hayan generado prevenciones, desconfianza e incluso sensacin de mediocridad cuando no de carencia de lucidez en algunos usuarios y sus comunidades de conversacin y, a la vez, tambin una sostenida preocupacin y alerta en los mismos analistas, cuando no llana adhesin. Un saber acerca del otro y del Otro, discurso inconciente, que estando adocenado ya no podra representar un misterio. La tranquila sumisin transferencial, convocada en la llamada instalacin de la transferencia y el aburrimiento intelectual, podan transitar la experiencia, en la que hasta incluso el sobresalto de un argumento desatinado, en cuya extraeza se cifrara una presunta verdad. De donde sali esa idea, cmo se construy y qu tena el sujeto de padecimiento que ver con ella? En la oscura calma de una conversacin de a dos habitan una serie de personajes y saberes. II Veremos entonces las dos preocupaciones que los analistas no han dejado de advertir respecto de la interpretacin. La primera trata del soporte de la dimensin conceptual y de la construccin de la teora en la atribucin de sentido interpretativo y su andamiaje en psicoanlisis. Desarrollo sucinto que se apoya en dos autores. La segunda, mas adelante, intenta observar la distancia entre el agente y la interpretacin que genera. No es necesario avanzar mucho para entender que es imposible pensar desde ningn lado y que el saber debe permitir construir universos de ideas que soporten un acto y una reflexin. Para ello no es necesario que sea verdad o que haga ciencia, sino que su verosimilitud se construya en la coherencia suficiente de un discurso bien armado y que, para una comunidad de ideas y prcticas determinada, sea aceptable y aceptado. O sea, que haga cultura. Hablar una misma lengua o jerga se torna imprescindible para que un cdigo comn soporte los intercambios. Necesidad que da una tranquilidad espasmdica y temporal, pero permite operar. Creerlo ya es otra cosa. Sin embargo, autor y lector, no habrn navegado las mismas aguas en que creyentes convencidos y fervorosos eran atravesados por un saber luminoso? No obstante no se trata de un elogio de la necedad sino del desarrollo de un campo cientfico, en que los axiomas deben ser soportados a los efectos de poder generar demostraciones y teoremas con la falibilidad que puedan ser permutados o vaciados de necesidad en los
saltos epistemolgicos o lo que contemporneamente denominamos nuevos paradigmas. Aos atrs, Horacio Etchegoyen desarrolla en su discurso inaugural[v] como presidente de la Asociacin Internacional Psicoanaltica las modalidades en que cada corriente psicoanaltica habra de interpretar un mismo caso ficcional, dando as seal de inclusividad en la dispersin y riqueza del pensamiento en el psicoanlisis de ese perodo. Pero tambin permite ver, y en ello juega fuerte, que al enunciarse los diferentes modos que se podra interpretar el caso, cada corriente estara interpretando, lo que se denomina en profundidad, con tramos fundamentales de sus propias teoras. Pareciera que la diversidad enunciada no soporta la veracidad imaginable de un pensamiento con indicios de libertad, pues se encuentra y demuestra, a fin de cuentas, lo que se buscaba. Se puede entender entonces que la inclusividad le permite advertir del lmite y el alcance de nuestro campo. En otras palabras y forzando la idea a su extremo, y como tal tambin ficcional, la prctica termina confirmando la teora que soporta al analista. La piedra lanzada cae cerca del que la tira. El desarrollo de Etchegoyen permite palparlo. Interpretar nunca pudo implicar un acto de desciframiento. Ese es el comienzo mismo, en Interpetacin de los sueos. Descrifrar requiere el uso de un cdigo establecido. Mas bien se trata como se lee en las novelas de espionaje: un trabajo ms ardua y original- para usar la misma referencia- la de descriptar el mensaje, donde precisamente el cdigo es lo que no se dispone. Como se puede adelantar, hay una problemtica a resolver en relacin a la escucha inconciente que argumentaba Freud como piedra angular de la funcin analtica y a la vez, la necesidad de poner la teora entre parntesis. El segundo autor, Emilio Rodrigu, era un hombre que saba jugar. Sus diversos textos autobiogrficos lo muestran innovador y jugado[vi]. Asombra con su obra mayor, Sigmund Freud: El Siglo del Psicoanlisis, maravillosa historia de Freud y el psicoanlisis, que se deja leer como una novela de serie negra: sin parar hasta concluir. Muestra con asombrosa pericia y lucidez que en la produccin y prctica de no pocos analistas, discpulos de Freud algunos, otros postreros, sus desarrollos conceptuales, as como sus prcticas y propuestas clnicas, abrevan de sus modos de padecer, sus dimensiones fantasmticas y formas de construir sus mundos. Sin embargo, qu otra cosa podr ser el motor de la indagacin y la bsqueda? Dicho de otra manera, incluso a pesar de s mismos o por eso mismo, han avanzado y ofrecido ideas que generaron frutos diversos. La distancia que permite el tiempo y la lejana de los clanes, permiten a un pensador la libertad para intentar presentar estas observaciones. No es Freud quien se habra de excluir de esta perspectiva. Sus referencias autobiogrficas y las innumerables propuestas biogrficas lo alinean en esta perspectiva. Es as que se queja de que los psicoanalistas son ms ortodoxos que l mismo[vii]. Ciertamente, no querran
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que se mueva, cuanto ms se crea en su texto y sobre todo en l. Aos mas tarde otro maestro, Jacques Lacan encuentra una solucin: no deja de moverse, dejando a los aprendices descolocados. La novedad opaca genera- a pesar de l? - dedicacin en seguirlo y suscita sorprendentemente ms adhesin. Cuando Freud seala de modo paradojal que los psicoanalistas aspiran a una salud mental en sus pacientes de la cual ellos mismos distan de arribar, es posible que alguna mano haya temblado o tiemble an. Pero una segunda mirada muestra que el psicoanalista puede habilitarse precisamente pese a sus limitaciones subjetivas- bien o mal llamados puntos ciegos- pues sus propios anlisis en curso y sus padecimientos como cualquier mortal, es lo que los habilita a trabajar. Los invita a analizarse, a interrogar las razones de su sufrimiento, a la par de sus pacientes, y que, pese a ello, puedan sostener su trabajo. Avanzando varios pasos, la diferencia entre uno y otro es poca y mucha, pues en su decir: la experiencia de conviccin del inconciente Mas tarde se estandariza la frase: se trata del inconciente ms la experiencia del mismo. No ms que eso. No menos, pues se trata de una serie abierta y no de un inimaginable acto nico de iluminacin y revelacin. El analista no es atravesado por rayo alguno que lo implique hasta el tutano o lo ate eternamente a la causa del divn. Debe trabajar para que no se torne insoportable. Anlisis, estudio, supervisin, escritura. As le seala amigablemente Freud a Abraham[viii] en una de sus cartas. Como se ver, una y otra variante, expuestas en su extremo quiz irreal, no representable en personaje alguno, indican lmites. El resto transitamos en la diversidad de aguas y corrientes que llevan a toda suerte de puertos. III Retomaremos del captulo anterior la preocupacin que implica observar la distancia entre el agente y la interpretacin que genera. Entendemos que las intervenciones del analista son diversas. Una frase que enuncia Nasio[ix] me resulta precisa en su brevedad: El silencio es la norma, las intervenciones son frecuentes y la interpretacin rara. El silencio en s implica la posibilidad de ocupar el lugar de analista, signando lo que se ha denominado como deseo del analista. Ausencia de referencia flica, prdida de las coordenadas imaginarias que constituyen el yo, que en el decir de Nasio implica un lugar fuera de s, loco, para el que inventa el trmino de parayoico[x]. El silencio es necesario para todo dilogo que acoja la palabra del otro, hacindole un lugar. A su vez requiere de esa dimensin abstinente que silencia la demanda del lado del analista. El silencio que tratamos de presentar encuentra una buena presentacin en los dilogos televisivos que sabe sostener el Chango Spasiuk con msicos populares de todo el pas. Quien los haya visto sabr apreciar su riqueza, ms an en un entorno donde el ruido es la consigna y nunca, pero nunca hay un instante de silencio. Sostiene el silencio en la mxima profundidad del
dilogo. Pero este virtuoso acordeonista sabe tambin explicarlo. En una conversacin televisiva con Lalo Mir, que reproduzco en la infidelidad de mi memoria dice: Lalo Mir: Cuando tocas, lo haces con racionalidad o con todo su ser? Chango Spasiuk. Lo hago con todo mi ser. LM: Sin embargo me da la impresin que tu mirada se pierde en meditaciones que quizs antes la preocupacin por la ejecucin impeda. CS: Es que cada vez pienso menos. No se trata ni de salvarme ni de la salvacin, ah me siento a salvo. Si podemos trasladarlo, ese es el lugar del analista y desde all puede escuchar. Avancemos. Que las intervenciones sean frecuentes es comprensible. Un anlisis en la pureza abstinente genera una sed intolerable en ambos lados. Eso lo observada Freud tempranamente. A su vez, tales intervenciones adquirieron ms denominaciones que precisin: sealamientos, esclarecimientos, observaciones, alusiones, aporte de ilaciones, indicios, indicadores de sentido comn, comentario etc. cuando no consejos, advertencias o sugerencias. Trminos mal reputados por su parentalidad aparente con el campo de la psicoterapia o con la autoridad sugestiva. Es posible imaginar un dilogo que no se sostenga en una conversacin con cierta fluidez incluso en sus momentos ms duros? Quizs se haya desatendido uno de los aspectos de la transferencia tal como lo explicaba Freud en los inicios. La transferencia positiva referida a la libido en relacin a contenidos reprimidos e incestuosos como la negativa signada por la agresin, envidia, temor u odio- en cuyos mrgenes se sita esa figura tan llamativa como frecuente: la reaccin teraputica negativa- han captado la atencin. Pero la transferencia positiva, inversa a la referida mas arriba, implica tambin otra dimensin: el inters, el respeto, el cuidado, la atencin, el afecto, la valoracin, el reconocimiento, la paciencia, la tolerancia, la sinceridad, la honestidad, la esperanza y se agregue las que se quiera, es la que, en definitiva sostiene el dilogo analtico. Esto lo ha entendido con claridad Piera Aulagnier[xi] al indicar el inicio del trabajo analtico suspendido de un solo atributo: la sensacin del analista de poder investir libidinalmente el discurso de la persona que lo requiere. Por ello discuto con la idea de un silencio abrumador y mortificante, as como de entender in extremis que la cura viene por aadidura. Expresin propiamente freudiana, que lejos de indicar impiedad e indiferencia, slo quera indicar al terapeuta una calma a su ansiedad y la paciencia para esperar lo mejor de s y del consultante. Disipados los primeros dos trminos del dictum de Nasio, me ocupar del tercero: la interpretacin es rara. Mas aun, un anlisis no implica sino un ramillete de las mismas y sus variaciones. La propuesta freudiana de entregarse a su propia actividad mental inconciente en un estado de atencin uniformemente flotante mas captar el curso del inconsciente de sus pacientes con su propio inconciente[xii]
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son ya un clsico de la transmisin psicoanaltica. La cuestin pasa a ser bien difcil si se desarma el texto para tratar de saber si es una orden, un devenir o una decisin. De inmediato se debe preguntar qu es, cmo se hace y como se ensea? De inmediato salta a la vista que se trata de actos creativos que guardan una estrecha relacin con los de cualquier otra prctica social. Sin intencin de producir un determinado efecto, la escucha inconciente implica que el analista bien puede no saber lo que dice, en tanto no abreva de sus propias fuentes subjetivas. Dejemos de lado en esta ocasin el que deba no solo tomar responsabilidad por lo que dice, sino que debe procesar secundariamente, como se dice del trabajo de los sueos: consideracin a la inteligibilidad y figurabilidad, y porque no decirlo, a la oportunidad. He encontrado una frase de John Coltrane, msico de jazz, en la tapa de uno de sus discos[xiii], que sabe decirlo con tanta claridad. Yo no s lo que toco, la nota sabr cual vendr despus. La precisin me resulta asombrosa. Solo me queda intentar ser claro explicando como eso se traslada perfectamente al psicoanlisis. Lo que escucha el analista del paciente, en una aparente paradoja, es olvidado en su memoria inconciente. Pero retorna en la interpretacin en tanto que enuncia un saber reprimido por el paciente. Esto es solamente posible en un contexto transferencial entendido como un espacio inconciente. Cobran entonces peso los trminos que Freud ha utilizado en alemn: bertragung y gegenbertragung[xiv], que traducimos como transferencia y contratransferencia, pero que en alemn carga todo el peso de un par opositivo, ms que en trminos diferenciales, enfatizando su mutua dependencia. De inmediato eso se equivale en la dupla asociacin libreescucha inconciente. He adoptado la fecunda idea que el retorno de lo reprimido del paciente aparece en el decir del analista[xv] y he propuesto aos atrs, no sin vacilacin, el concepto de fusin transferencial. [xvi] El trabajo analtico debe pensarse en trminos de articulaciones transferenciales que varan en ondas o secuencias. Un orden transferencial alto, arriba a mrgenes de fusin transferencial que en su nivel ms elevado se torna insoportable para uno y otro. La reduccin de las referencias flicas genera un entorno de indeferenciacin, de goce en exceso generadoras de angustia masiva. La intensidad de esos momentos, escasos y acotados, son registrados por ambos participantes y por ello deben concluir. La interpretacin del analista se torna imperiosa, pues permite reducir y cortar el fenmeno loco de fusin. Cabe referir una lnea del poema de Viviana Acosta[xvii]: tan solo ayer/ hicieron el amor como dementes/ creyendo atrapar la distancia La cancelacin de la distancia no es sino la desaparicin del fenmeno discursivo en sus figuras metafrica y metonmica y la detencin forclusiva del discurso y el efecto subjetivante. El analista no puede evitar la interpretacin, pues tambin se juega la vida, o sea la volatilizacin de s. Lo har con palabras que son tan suyas como que son del paciente en tanto retorno de lo reprimi-
do. El efecto de la misma es la disolucin de ese fenmeno transferencial. Implica en uno descubrimiento, emocin y reencuentro, en el otro sorpresa, pasin y alegra. Las aguas se aquietan y todo est listo para volver a zarpar. Habr tiempo. Vemos entonces movimientos de ascenso y descenso transferencial que balizan el recorrido de un tratamiento. Notablemente en cada oportunidad se instala y disuelve la transferencia, en un equivalente al de la figura macro de instalacin y disolucin de la transferencia en el recorrido de conjunto de un anlisis. Tienen en comn en que la palabra definitiva no se pronuncia, sino la que abre, la que relanza la serie discursiva y en tanto tal sostiene la estructura subjetiva en la funcin simblica: la figura del sucesor en la lgica del inconciente. Qu entender de ese momento de disolucin? Probablemente nada diferente a un pintor, msico o poeta: se produce un punto de vaco, de perplejidad y de cada de la obra. O sea trabajo de duelo. No poda decirlo con ms claridad un hombre, pintor de profesin y poeta de aficin. Excelente escritor[xviii] de poesa mstica, saba lo que escriba sobre la interpretacin analtica? Una o dos palabras ya es suficiente varios mundos se han ilado y otros varios cayeron para siempre en el abismo Es un saber que retorna. Un saber que se descubre en la medida en que lo escribe. Un saber que no saba que poda tener. Experiencia que acontece y es testimoniada toda vez que un estudiante universitario escribe con libertad. Descubre lo que pensaba ganando lucidez, pero a la vez, independencia de sus maestros. un humilde tallo/ algo que est mas all del sometimiento[xix] Algo que no es muy frecuente que sea bien tolerado por unos y otros. El lector podr interrogar por la insistencia en referir a poesa[xx]. Para el autor quizs no sea sino un paso obligado,[xxi] pues descubre que la interpretacin y el poema tienen una misma estructura en tanto acto creativo. Decididamente lejos del campo potico, Jacques Lacan lo ha entendido. En su seminario postrero[xxii] enuncia que con la ayuda de esto que llamamos la escritura potica, ustedes pueden tener la dimensin de lo que podra llamarse la interpretacin analtica e insiste: el psicoanalista habla, hace poesa cuando llegaes poco frecuente, pero es arte. Desasimiento, prdida, duelo, fusin transferencial, interpretacin y goce creativo en ambos lados de la experiencia transferencial, que no es sino un mismo lado, al modo de una banda de Moebius. Goce, jouir (francs), freude (alemn), no hacemos sino volver a Freud.
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NOTAS [i] Ulloa Fernando: Novela clnica psicoanaltica Paidos. Buenos Aires. 1997. De manera ms directa: sabemos cuntos aos perdura ya la discusin aparentemente fundamental de si el psicoanlisis es tambin una psicoterapia o no debe juntar su ganado en el mismo corral. [ii] Frase polmica como pocas, pues habilita al psicoanalista en una direccin y a todo el resto en la recproca. La imprecisin en la especificidad y la definicin del psicoanalista y su acto es y ha sido preocupante. [iii] Freud, S.: La Interpretacin de los sueos. Vol. II. 1900 Standard Edition. 1973 [iv] Analizante define tan siquiera un rol o un lugar. Quizs el psicoanlisis, si se pudiera generalizar as, haya sido algo mezquino en denominar al otro dialogal. Paciente es decididamente ms difcil. Usaremos las palabras que al menos nos hagan imaginar que compartimos un universo lexical. [v] Etchegoyen Ricardo: El psicoanlisis en la ltima dcada: la clnica y la teora 1991. La ctedra Clnica Psicolgica y Psicoterapias: Adultos II Facultad de Psicologa UBA lo ha utilizado como bibliografa. Tambin ha invitado a la misma al Dr. Horacio Etchegoyen, oportunidad en que se pudo apreciar la riqueza de su pensamiento. [vi] Lejos de la discusin de los setentas con que Oscar Massota se ensaa con Rodrigu, entonces presidente de la Asociacin Psicoanaltica Argentina, y gana terreno poltico, mordiendo la cereza del caso que refiere Rodrigu en una publicacin. Aos mas tarde retoma el tema. Sigmund Freud: El Siglo del psicoanlisis Emilio Rodrigu. Edit. Sudamericana. Buenos Aires. 1996 [vii] Cita dbil: La refiere Rodrigu en el Siglo del Psicoanlisis (Vol. II, Pg. 306), en que Paul Roazen cita una carta de Urbantshich a Jones en 1956. [viii] Freud S.: Sigmund Freud -y Karl Abraham Correspondencia Geisha. Barcelona 1979. Querido amigo: es excelente que Ud. haya alcanzado ya los lmites en su prctica, pero ahora debe dar vuelta la pgina y protegerse de la bendicin... cmo melas arreglo para escribir en adicin a hacer frente a mi prctica, es que yo me debo recuperar del psicoanlisis, trabajando, de otra manera, no podra soportarlo (9 de junio de 1912) Desarrollado en Soportar la transferencia Juan Tausk en Revista Argentina de Psicologa, Ao IX N 25.Buenos Aires 1979 [ix] Nasio Juan David: El inconciente, la transferencia y la Interpretacin. Rev. De Psicoanlisis tomo XLI n 6 1984 [x] Nasio Juan David Cmo trabaja un psicoanalista. Paidos. Buenos Aires. 1996. [xi] Aulagnier, Piera: El aprendiz de brujo y el maestro historiador Amorrortu. Buenos Aires. 1998 [xii] Freud S.: Trabajos sobre tcnica psicoanaltica 1911-1915. Amorrortu.. [xiii] Saxofonista y compositor de jazz. Memorable trabajo junto a Astor Piazzola. [xiv] Freud, S.: Puntualizaciones sobre el amor de transferencia. 1915 Vol. XII Amorrortu, Bs. Aires, 2005 [xv] Nasio Juan David: El inconciente, la transferencia y la Interpretacin. Rev. de Psicoanlisis tomo XLI ni 6 1984. [xvi] Tausk, Juan. Entre Todo y Nada: la interpretacin psicoanaltica en Psych N 32, 1989 [xvii] Viviana Acosta. Poeta cubana. en Revista cormorn y Delfn Ao 6 Viaje 22 Buenos Aires 1970 [xviii] Este poema de Domingo Mendez Terrero me ha acompaado mucho tiempo. Le debo agradecer lo que me ha enseado. [xix][xix] Roberto Juarroz. Poesa Vertical l I Emec. Buenos Aires. 2005.
[xx] Ideas referidas en Tausk, Juan:Sobre Artes y Oficios. Lo creativo en Poesa y Psicoanlisis. Revista Poesa 2000, Buenos Aires, 1990. [xxi] El autor ha publicado Y esa era la cosa (1970) y Quin dira fcil (1975) Edic. Kargieman y un par inditos. [xxii] Lacan J,: Momento de Concluir. Indito. 1977 BIBLIOGRAFA Aulagnier, Piera: El aprendiz de brujo y el maestro historiador Amorrortu. Buenos Aires. 1998 Etchegoyen Ricardo: El psicoanlisis en la ltima dcada: la clnica y la teora 1991 Ficha bibliogrfica. Eudeba. Freud, S.: La Interpretacin de los sueos. Vol. II. 1900 Standard Edition. 1973 Freud, Sigmund: Sobre la dinmica de la transferencia 1912 y Puntualizaciones sobre el amor de transferencia 1915 Vol. XII, Amorrortu, Bs. As.1975 Freud, Sigmund: Anlisis terminable e interminable 1937 Vol. XXIII, Amorrortu, Bs. As. 1975 Lacan, Jacques: La demanda de felicidad y la promesa analtica. Seminario VII La tica del psicoanlisis. Paids. Buenos Aires.1975. Nasio Juan David: El inconciente, la transferencia y la Interpretacin. Rev. de Psicoanlisis tomo XLI n6 1984 Nasio Juan David: Cmo trabaja un psicoanalista. Paidos. Buenos Aires. 1996. Rodrigu Emilio:Sigmund Freud: El Siglo del psicoanlisis. Edit. Sudamericana. Buenos Aires. 1996 Tausk, Juan: Sobre Artes y Oficios. Lo creativo en Poesa y Psicoanlisis. Revista Poesa 2000, Buenos Aires, 1990. Tausk, Juan: Clnica en las psicosis en Nada es para siempre. JCE Buenos Aires 2005 Ulloa Fernando: Novela clnica psicoanaltica. Paids 1997 Buenos Aires.
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EL ROL DE LAS CONDUCTAS DE BSQUEDA DE SEGURIDAD EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Vetere, Giselle; Colombo, Mara Cecilia; Rinaldi, Federico Bruno; Rodrguez Biglieri, Ricardo Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El artculo presenta avances de un proyecto de investigacin UBACyT sobre conductas de afrontamiento y trastornos de ansiedad (TA). La nocin de Conductas de Bsqueda de Seguridad (CBS) es uno de los mayores aportes a la hora de entender el rol de las estrategias de afrontamiento en el mantenimiento de los TA. Su conceptualizacin ha impactado notoriamente en los protocolos de tratamiento cognitivo-conductuales. Sin embargo, no existe un consenso absoluto respecto de la definicin del constructo as como del impacto que las CBS tendran en las tareas de exposicin. En el presente estudio se efectu una revisin bibliogrfica sobre el tema con la finalidad de arribar a definiciones operativas de las CBS, as como analizar y discutir sus implicancias en relacin al tratamiento de los TA. Para tal fin se realiz una bsqueda bibliogrfica en las bases de datos electrnicas de Medline, EBSCO, Lilacs y Redalyc. Los resultados indican la presencia de dos posturas alternativas respecto del impacto de las CBS en los ejercicios de exposicin. Finalmente se discute la necesidad de que los tratamientos incluyan estrategias destinadas a ampliar el repertorio de habilidades de los pacientes para incrementar su percepcin de auto-eficacia y capacidad de afrontamiento. Palabras clave Trastornos de ansiedad Afrontamiento Conductas de bsqueda de seguridad Exposicin ABSTRACT THE ROLE OF SAFETY-SEEKING BEHAVIORS IN ANXIETY DISORDERS The paper presents advances of an UBACyT research project on coping behaviors and anxiety disorders (ADs). The concept of Safety Seeking Behaviors (SSB) is one of the greatest contributions in understanding the role of coping in the maintaining of ADs. Its conceptualization has had a great impact on cognitive-behavioral treatment protocols. However, there is no absolute consensus on the definition of the construct and the impact that SSB would have on exposure tasks. In the present study a literature review on the topic was conducted in order to arrive at operational definitions of SSB and to analyze and discuss its implications for the treatment of ADs. For this purpose a literature search in Medline, Ebsco, Lilacs and Redalyc electronic databases was performed. Results indicate the presence of two alternative positions regarding the impact of SSB on exposure tasks. Finally we discuss the need for treatments to include strategies to expand the patients skills and to increase their perceived self-efficacy and coping ability. Key words Anxiety disorders Coping Safety seeking behaviors Exposure
Introduccin El concepto de estrategias de afrontamiento hace referencia a todos aquellos recursos que las personas empleamos para enfrentar y lidiar con situaciones estresantes o problemticas (Lazarus y Folkman, 1984). Los Trastornos de Ansiedad (TA) constituyen uno de los cuadros psicopatolgicos ms frecuentes y que afectan en mayor medida la calidad de vida de quienes los padecen, convirtindose de esta manera en una gran fuente de estrs (Organizacin Mundial de la Salud [OMS], 2004). Si bien las investigaciones sugieren que no existiran estrategias de afrontamiento funcionales o disfuncionales per se (Endler & Parker, 1990), en los ltimos aos hemos asistido a un aumento en el nmero de estudios destinados a delimitar y analizar aquellas estrategias que pudiesen acarrear un impacto negativo en los pacientes que presentan TA. La nocin de Conductas de Bsqueda de Seguridad (CBS) es sin dudas uno de los mayores aportes a la hora de entender el rol de las estrategias de afrontamiento en el mantenimiento de los TA y su conceptualizacin ha tenido un impacto notorio en la forma en que se han desarrollado los diversos protocolos de tratamiento cognitivo-conductuales. Sin embargo, no existe un consenso absoluto respecto del impacto que las CBS tendran en las tareas de exposicin. El presente artculo intenta definir y analizar el rol que las distintas conductas de bsqueda de seguridad poseen en los TA, as discutir sus implicancias en relacin al tratamiento de estas patologas. Mtodo La estrategia utilizada consisti en una bsqueda bibliogrfica de los artculos disponibles en las bases de datos Medline, EBSCO, Lilacs y Redalyc. En las bsquedas se utilizaron las siguientes palabras clave, tanto en idioma ingls como espaol: trastornos de ansiedad, conductas de bsqueda de seguridad, afrontamiento, terapia cognitiva, exposicin. Se tomaron en cuenta los artculos con fecha de publicacin compren-
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dida entre enero de 1994 hasta marzo de 2011. Resultados La bsqueda arroj un total de 22 artculos sobre el tema. Por razones de espacio a continuacin se detallaran brevemente y de manera agrupada las definiciones del concepto de CBS y los comportamientos que diversos autores han incluido en dicha categora Finalmente, discutirn las diferentes posturas encontradas sobre el papel que desempearan en las tareas de exposicin llevadas a cabo en los tratamientos cognitivosconductuales. Conductas de Bsqueda de Seguridad El concepto de CBS tiene su origen en la literatura relacionada con los TA, aunque recientemente ha sido empleado con xito en la conceptualizacin de diversas formas de psicopatologa (Sharp, 2001). Las CBS se definen como comportamientos llevados a cabo con la finalidad de prevenir o minimizar los efectos de una situacin o evento percibidos como amenazantes (Salkovskis, 1991; Salkovskis, Clark y Gelder, 1996). Dichas estrategias incluyen no slo las conductas de evitacin sino tambin conductas que se llevan a cabo para huir de un estmulo percibido como amenazante y tambin comportamientos encubiertos utilizados, mientras se permanece en una situacin temida, con la finalidad de evitar sus consecuencias negativas. Si bien la introduccin del concepto de CBS ha dado lugar a avances significativos en la comprensin y tratamiento de los TA su relacin especfica con la severidad de la sintomatologa y su efectos sobre las tareas de exposicin durante los tratamientos an permanecen como temas controvertidos (Bouton, 2002; Wells, Clark y Salkovskis, 1995). A continuacin delimitaremos algunas de las estrategias de afrontamiento que comnmente se incluyen dentro del concepto de CBS. Escuchar Leer fonticamente Diccionario Conductas Evitativas y de Escape Las conductas evitativas son estrategias puestas en marcha por los pacientes para evitar la confrontacin con el estmulo temido. Dichas estrategias pueden ser manifiestas (comportamientos observables), como la negativa del sujeto a acercarse a una situacin que percibe como peligrosa; pero tambin existen tcnicas de evitacin de tipo cognitivo. En ese sentido, los intentos de ignorar, suprimir o neutralizar las obsesiones en el Trastorno Obsesivo Compulsivo y la preocupacin patolgica del Trastorno de Ansiedad Generalizada pueden ser considerados como ejemplos de estrategias de evitacin de tipo cognitivo. La presencia de conductas evitativas es una de las caractersticas ms sobresalientes de los TA y se asocian a menudo con la mayor parte del deterioro funcional de los pacientes. Seligman y Johnston (1973) desarrollaron un modelo
que destaca que las conductas de evitacin que producen resultados consistentes con las creencias que los motivaron refuerzan dicha creencia. Por ejemplo, si una persona con agorafobia evita viajar en un ascensor hermtico por temor a no poder respirar adecuadamente, cada vez que evita la situacin y puede respirar normalmente se producira una aparente prueba en apoyo de la creencia. La teora de Seligman y Johnston tiene dos implicaciones clnicas principales. En primer lugar, sostiene que para detener una conducta de evitacin el organismo debe obtener informacin que invalide las creencias que la promueve. La segunda implicacin clnica es que el comportamiento de evitacin no es inocuo, sino que tiende a generar efectos que son tomados como prueba de la exactitud de las creencias que los generaron, desplegndose as un crculo vicioso disfuncional que contribuye al mantenimiento de la patologa. En relacin a este ltimo punto un metaanlisis sobre estrategias de afrontamiento encontr que si bien algunas estrategias de evitacin (negacin, distraccin, represin y supresin de pensamiento) fueron ms eficaces en el corto plazo en la reduccin de la ansiedad, las estrategias no evitativas (atencin, darse cuenta, focalizacin) eran las que generaban efectos ms positivos a largo plazo (Suls y Fletcher, 1985). En la misma direccin, existen cada vez ms pruebas sobre los resultados beneficiosos que la reduccin de la evitacin emocional posee sobre diferentes formas de psicopatologa (Hayes et al., 2006). Esta rea de investigacin, sin embargo, cuenta con un nmero de estudios significativamente menor en comparacin con la centrada en identificar conductas de afrontamiento de tipo disfuncional. Por otro lado, las conductas de escape consisten en huir, fugar de la situacin o estmulo temido una vez que el paciente se encuentra frente a este. Dado que este tipo de estrategia produce un alivio repentino del malestar, ello produce una reafirmacin de la necesidad de evitar el estmulo aversivo. Tanto las conductas de evitacin como las de escape son empleadas en un intento por prevenir, eliminar o reducir el estado de malestar provocado por la presencia de estmulos percibidos como amenazantes. Por ende, cuanto ms eficaz sea la respuesta de evitacin o escape en aras de alcanzar dicho objetivo, mayor ser su refuerzo. Los estudios fenomenolgicos de los TA han encontrado que alguna forma de escape y evitacin se haya presente en la mayora de los estados de ansiedad. Escape y evitacin son tan prominentes en los TA que se incluyen como una de las caractersticas esenciales para su diagnstico (American Psychiatric Association, 2002). Tanto las teoras cognitivo-conductuales como las biolgicas sostienen que las respuestas de escape y evitacin seran dos estrategias automticas para el afrontamiento ante la activacin del miedo. Sumadas al congelamiento y el ataque son respuestas universales empleadas por todas las especies como medio de protec-
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cin ante el peligro. Desde los enfoques cognitivo-conductuales estas repuestas automticas se ven facilitadas por la hiperactivacin del modo de amenaza primario, un conjunto de esquemas que procesan informacin relacionada con la amenaza. Es por dicha hiperactivacin que las conductas mencionadas se tornan disfuncionales, ya que tienden a desplegarse de manera permanente cada vez que se produce una evaluacin primaria amenazante. Con posterioridad, los procesos de evaluacin secundaria, conscientes y voluntarios, tienden a sacar conclusiones sobre la utilidad de las respuestas desarrolladas y sobre la propia capacidad de afrontamiento de situaciones temidas, la cual incrementa y afianza la hiperactivacin del modo de amenaza primario. Conductas de Seguridad Las conductas de seguridad son estrategias que las personas utilizan para sentirse seguros ante una situacin temida, generalmente implican aferrarse a algn recurso mientras se permanece ante una situacin temida (ej. botella de agua, medicamento, acompaante) con la creencia de que ste impedir que las consecuencias negativas se concreten. White y Barlow (2002) definen las conductas de seguridad como aquellas acciones que ayudan al paciente a sentirse ms seguro o protegido (p. 343). El objetivo de las conductas de seguridad es sentirse a salvo, lo que produce un alivio casi inmediato de los sntomas de ansiedad. Bouton (2002) propuso que la presencia de seales de seguridad impedira la generalizacin de los efectos teraputicos de la exposicin. Esta idea ha acarreado grandes debates entre los terapeutas ya que muchos pacientes no quieren acercarse a las situaciones temidas sin utilizar las estrategias de seguridad (Rachman, 1983). Al respecto, Sloan y Telch (2002) sostienen que el uso o la focalizacin en las seales de seguridad reduce el procesamiento de la informacin relacionada con la amenaza, impidiendo al individuo percibir si la situacin resultaba o no peligrosa. Del mismo modo, Wells y colaboradores (1995) proponen que los comportamientos de seguridad socavan los efectos teraputicos de la exposicin ya que la no ocurrencia de la catstrofe temida suele ser atribuida a la presencia de la seal de seguridad (por ejemplo, pude enfrentarme a la situacin porque saba que tena el ansioltico a mano). Adems, este mismo mecanismo impedira que el paciente aumente su sensacin de dominio, ampliando su capacidad de afrontamiento, ya que la posibilidad de enfrentarse a las situaciones temidas es vista como dependiendo de la disponibilidad de un agente externo. En concordancia con esta lnea de pensamiento, la mayora de los tratamientos para los TA incluyen intervenciones destinadas a identificar y bloquear las conductas de seguridad (White & Barlow, 2002; Clark, 2001; Schut, Castonguay, y Borkovec, 2001). Al respecto, existen estudios que han demostrado que la mejora global tras el
tratamiento de pacientes con pnico se asocia ms con la disminucin de la evitacin que con una reduccin de los episodios de pnico (Basoglu et al., 1994). Sin embargo, algunos autores han cuestionado la necesidad de bloquear las conductas de seguridad como mtodo teraputico. La teora de la seal de seguridad (safety-signal theory) de Rachman (1983) sugiere que en algunas circunstancias es posible que el uso de conductas de seguridad puedan promover el cambio cognitivo. Dicha teora predice, por ejemplo, que aparear seales de seguridad con estmulos temidos durante un ejercicio de exposicin puede incrementar la motivacin del paciente y facilitar, a largo plazo, la disminucin del temor y la evitacin. Existe un cmulo de investigacin creciente que brinda apoyo a estas conceptualizaciones (Milosevic y Radomsky, 2008). Estas diferentes formas de conceptualizar el impacto de las CBS no son problemas meramente tericos, ya que conllevan a diferentes formas de implementar los tratamientos, tema que mencionaremos a continuacin. Discusin La evaluacin de los estilos de afrontamiento es un rea de sumo inters para el desarrollo de conceptualizaciones ms precisas de los TA y para la inclusin en los paquetes de tratamiento de intervenciones focalizadas en el aprendizaje de habilidades funcionales. Hasta la fecha, la mayora de los estudios se han focalizado en el impacto negativo de las CBS sobre la sintomatologa y los resultados de la exposicin. No obstante, sera pertinente la delimitacin de aquellas estrategias que posean un impacto positivo sobre dichas reas, en aras de potenciar los efectos de los tratamientos. Respecto de la relacin de las CBS con las tareas de exposicin existen dos posturas diferenciadas. Por un lado, la mayora de los programas de tratamiento tienden a su bloqueo total ya que entienden que su uso conlleva a un detrimento en las ganancias que pudieran obtenerse mediante la exposicin. Por otro lado, un grupo menor de investigadores sealan la posibilidad de que los ejercicios de exposicin puedan desarrollarse en forma concomitante a que el paciente implemente alguna conducta de seguridad, sosteniendo que ello no necesariamente menoscabara el resultado del ejercicio. Este tema es crucial debido dado que gran parte del rechazo o abandono prematuro de los tratamientos se asocian con el temor de los pacientes a las tareas de exposicin. Es posible que esta aparente dicotoma pueda resolverse si se tiene en cuenta que ambas posiciones acuerdan en sus aspectos bsicos, es decir, respecto del rol negativo de las CBS a largo plazo. Sin embargo, en aquellos casos en los cuales resulta imposible el bloqueo total de dichas conductas puede ser de gran utilidad el enfoque alternativo, ya que permite un grado de exposicin que, gradualmente, puede generar efectos positivos a largo plazo. En esa direccin, el trabajo de Bandura, Jeffery y Wright (1974), inmerecidamente poco tenido en cuenta en la literatura sobre el tema, pare-
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ce sealar que dicha alternativa es una opcin slida. En todo caso s parece haber un acuerdo marcado respecto del impacto a largo plazo que las CBS poseen sobre las creencias de los pacientes en sus propios recursos de afrontamiento. En ese sentido, los tratamientos deberan incluir estrategias destinadas a ampliar el repertorio de habilidades de afrontamiento de los pacientes, en aras de incrementar su percepcin de auto-eficacia y capacidad de afrontamiento.
Sharp, T. J. (2001). The safety seeking behaviours construct and its application to chronic pain. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 241-244. Sloan, T., & Telch, M. J. (2002). The effects of safety-seeking behavior and guided threat reappraisal on fear reduction during exposure: An experimental investigation. Behaviour Research and Therapy, 40, 235-251. Suls, J., & Fletcher, B. (1985). The relative efficacy of avoidant and non-avoidant coping strategies: A meta-analysis. Health Psychology, 4, 249-288 Wells, A., Clark, D. M., & Salkovskis, P. (1995). Social phobia: The role of in-situation safety behaviors in maintaining anxiety and negative beliefs. Behavior Therapy, 26, 153-161.
BIBLIOGRAFA American Psychiatric Association (2002). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales DSM-IV TR. (4 edicin revisada). Barcelona: Masson. Bandura, A., Jeffrey, R. W., & Wright, C. L. (1974). Efficacy of participant modeling as a function of response induction aids. Journal of Abnormal Psychology, 83, 56-64 Basoglu, M., Marks, I. M., Kilic, C., Swinson, R. P., Noshirvani, H., Kuch, K. (1994). Relationship of panic, anticipatory anxiety, agoraphobia and global improvement in panic disorder with agoraphobia treated with alprazolam and exposure. British Journal of Psychiatry, 164, 647-652. Bouton, M. E. (2002). Context, ambiguity, and unlearning: Sources of relapse after behavioral extinction. Biological Psychiatry, 52, 976-986. Clark, D. M. (2001). A cognitive perspective on social phobia. In W. R. Crozier & L. E. Alden (Eds.), International handbook of social anxiety: Concepts, research and interventions relating to the self (pp. 405-430). Chichester, UK: Wiley. Endler, N.S., & Parker, J.D.A. (1990). Multidimensional assessment of coping: A critical evaluation. Journal of Personality and Social Psychology, 58, 844-854. Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy, 44(1), 1-25. Lazarus, R.S. y Folkman, S. (1984). Estrs y Procesos Cognitivos. Mxico: Ediciones Roca Milosevic, I. & Radomsky, A. (2008). Safety behaviour does not necessarily interfere with exposure therapy. Behaviour Research and Therapy, 46, 1111-1118 Organizacin Mundial de la Salud (2004). Prevencin de los trastornos mentales: intervenciones efectivas y opciones de polticas. Ginebra: Autor. Rachman, S. J. (1983). The modification of agoraphobic avoidance behaviour: Some fresh possibilities. Behaviour Research and Therapy, 21, 567-574. Salkovskis, P. M. (1991). The importance of behaviour in the maintenance of anxiety and panic: a cognitive account. Behavioural Psychotherapy, 19, 6-19. Salkovskis, P. M., Clark, D. M., & Gelder, M. G. (1996). Cognitionbehaviour links in the persistence of panic. Behaviour Research and Therapy, 34, 453-458. Schut, A. J., Castonguay, L. G., & Borkovec, T. D. (2001). Compulsive checking behaviors in generalized anxiety disorder. Journal of Clinical Psychology, 57(6), 705-715. Seligman, M. E. P., & Johnston, J. C. (1973). A cognitive theory of avoidance learning. In F. O. McGuigan & D. V. Lumsden (Eds.), Contemporary approaches to conditioning and learning (pp. 69107). Washington, DC: V. H. Winston.
White, K. S., & Barlow, D. H. (2002). Panic disorder and agoraphobia. In D. H. Barlow (Ed.), Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed., pp. 328-379). New York: Guilford Press.
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PROCESOS IMAGINATIVOS EN DIBUJOS DE NIOS CON PROBLEMAS DE APRENDIZAJE ANTES Y DESPUS DEL TRATAMIENTO
Wald, Anala; Guerendiain, Natalia; Hamuy, Erica Nadia ANPCyT y Asociacin Psicoanaltica Internacional. Argentina
RESUMEN El presente artculo se enmarca en el Programa de Investigacin que la Ctedra Psicopedagoga Clnica (Dra Silvia Schlemenson) lleva a cabo en la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires. Desde 1986, el Programa de Asistencia Psicopedaggica brinda psicodiagnstico y tratamiento con orientacin psicoanaltica a nios con problemas de aprendizaje pertenecientes a sectores de pobreza y ha dado lugar a interrogantes terico-clnicos plasmados en diversas investigaciones. En esta oportunidad se discutirn aspectos del proyecto Procesos imaginativos en los dibujos de nios con problemas de aprendizaje antes y despus del tratamiento. (Subsidio IPA 2010-12) acerca de las transformaciones en la produccin simblica grfica en el transcurso del tratamiento y sus vinculaciones con la dinamizacin del pensamiento creativo y la autonoma psquica. Se presentar un modelo de anlisis de la produccin grfica y se ejemplificar con material clnico. Palabras clave Simbolizacin Dibujos Tratamiento Transformaciones ABSTRACT IMAGINATIVE PROCESSES IN DRAWINGS OF CHILDREN WITH LEARNING DISORDERS BEFORE AND AFTER TREATMENT This article is framed in the Reasearch Program that the Chair of Clinical Psychopedagogy (PhD Silvia Schlemenson) is currently carrying out in the Faculty of Psychology, University of Buenos Aires. Since 1986, the Assistance Program (Clinic) has offered psychoanalytically oriented psycho-diagnosis and treatment to children with learning difficulties belonging to poverty sectors, raising theoretical and clinical issues which, in turn, would shape Research Projects. In this article, the Project to be discussed is Imaginative processes in drawings of children with learning disorders before and after treatment (IPA grant 2010-12) about transformations in childrens graphic symbolic production along treatment in relation to the dynamization of creative thinking and psychic autonomy. A model for the analysis of graphic production is presented and exemplified with a clinical case. Key words Symbolization Drawings Treatment Transformations Introduccin El objetivo del presente trabajo es discutir desarrollos terico-clnicos ligados al funcionamiento de los procesos imaginativos en nios con problemas de aprendizaje. Estos desarrollos estn vinculados al Proyecto de Investigacin: Procesos imaginativos en los dibujos de nios con problemas de aprendizaje antes y despus del tratamiento financiado por el Research Advisory Board de la IPA (2010-2012) cuyo objetivo principal es explorar la sensibilidad de un modelo terico-clnico para evaluar transformaciones cualitativas de los procesos imaginativos en los dibujos de nios con dificultades de aprendizaje. El proyecto desarrolla un rea en el marco de un proyecto mayor (Tratamiento psicopedaggico en nios y adolescentes en situacin de pobreza subsidiado por la Agencia Nacional de Promocin Cientfica y Tecnolgica, Res. D Nro. 343/09) que estudia las transformaciones de las distintas producciones simblicas de los nios (grficas, narrativas, cognitivas) en tratamiento psicopedaggico con orientacin psicoanaltica. Desde 1984, el Servicio de Asistencia Psicopedaggica de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires atiende en forma gratuita a nios que concurren a escuelas pblicas y son derivados por los psiclogos de los Equipos de Orientacin Escolar por sus repetidos fracasos escolares. Luego de ser admitidos, los nios son diagnosticados en forma individual y asistidos en tratamiento grupal. A lo largo de los aos se han realizado diversas investigaciones (Proyectos UBACyT) cuya produccin conceptual y clnica fundamenta las transformaciones realizadas respecto del encuadre psicoanaltico tradicional. Los procesos imaginativos constituyen una dimensin central al analizar las dificultades en la simbolizacin que se expresan en problemas de aprendizaje infantil, y se vinculan con la complejidad, la heterogeneidad y la plasticidad de la actividad psquica. Nuestra hiptesis es que si los procesos imaginativos dan cuenta de la creacin de novedades en la forma o en los contenidos en la produccin simblica de un nio, es porque articulan el aspecto creativo, no-repetitivo del funcionamiento inconsciente. Marco conceptual Desde una perspectiva psicoanaltica, el aprendizaje es proceso de simbolizacin que se inicia con el establecimiento de ligaduras con objetos sustitutos a partir de las marcas inscriptas como residuo de las experien-
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cias con los objetos primarios. En este sentido, el aprendizaje implica el investimiento de objetos sociales cuyo dinamismo se constituye en relacin con la historia libidinal del sujeto. La construccin de objetos de conocimiento implica procesos de simbolizacin. Las producciones simblicas articulan diversas modalidades de actividad representativa cuya coexistencia caracteriza la complejidad del pensamiento. (Schlemenson, 2009). Se ha insistido en que los procesos primarios ignoran el tiempo y la negacin, y no toleran la demora. Pero hay un aspecto saludable en los procesos primarios que no siempre se puntualiza: permiten a los deseos inconscientes formas de realizacin que implican la eficacia del principio del placer. Procesos primarios y secundarios funcionan de modo complementario y la existencia de dos tipos de racionalidades implica la necesidad de crear formaciones de compromiso (puentes) entre trminos conflictivos. Segn Castoriadis, la imaginacin radical es el proceso por el cual los estmulos externos e internos son transformados en representaciones de cosa como figuraciones singulares y nicas (Castoriadis, 1993). Este tipo de imaginacin aporta las condiciones para la existencia del pensamiento reflexivo. Los procesos cognitivos involucran no slo el pensamiento lgico sino tambin la imaginacin: el aprendizaje escolar implica la interpenetracin en trminos de cooperacin y conflicto de diferentes instancias y procesos psquicos. (Wald, 2010). Andr Green retoma la idea de Winnicott para introducir la transicionalidad intrapsquica: los procesos de investimiento se mueven en direccin progrediente y regrediente entre el soma y la realidad, expresndose a travs de mltiples canales expresivos (descarga somtica, afectos, fantasas, actos acciones, palabras) (Green, 2003). C y S Botella jerarquizan la coexistencia de procesos psquicos heterogneos en la construccin de figurabilidad (Botella C y S., 2001). Para estos autores, las formas especficas en que un nio construye figurabilidad son un aspecto central de sus procesos de simbolizacin. Se trata de modelos que jerarquizan la heterogeneidad en los modos de funcionamiento psquico como aporte central a la calidad de los procesos simblicos. La capacidad de un nio de construir formaciones intermedias que vinculan la pulsin con representaciones a travs de fantasas es esencial para el pensamiento significativo. El aprendizaje, como proceso cognitivo, se conecta por intermedio del pensamiento figural con la base pulsional. Si esto no ocurre, se trata de aprendizajes vacos de sentido subjetivo. La plasticidad psquica en el aprendizaje, como potencialidad de auto-transformacin simultnea a la transformacin de la herencia cultural, se relaciona con la capacidad de crear sentidos transmisibles a travs de diversas materialidades y canales expresivos. El modelo que sostenemos define a la imaginacin como la capacidad de disponer de procesos psquicos heterogneos en forma intrincada progrediente y regrediente, creando figuras de transicionalidad intrapsquica e intersubjetiva. El aumento de la conectividad entre los
procesos psquicos se relaciona con las transformaciones en los procesos imaginativos evidentes en las producciones simblicas de los nios. Acerca del Proyecto de Investigacin El objetivo del proyecto de investigacin Procesos imaginativos en los dibujos de nios con problemas de aprendizaje antes y despus del tratamiento, es elaborar hiptesis tericas de la relacin entre las transformaciones de la produccin grfica y los procesos imaginativos implicados en ellas. Para ello nos propusimos caracterizar las producciones grficas de los nios con problemas de aprendizaje en el psico-diagnstico y comparalas con un retese tomado durante el segundo ao de tratamiento psicopedaggico grupal. Los dibujos son: 1- Dibujo Libre: Dibuj lo que quieras. El terapeuta pide asociaciones, y un relato. 2- Dibujo de Familia Kintica (Burns and Kaufman, 1970): Dibuj a tu familia haciendo algo. El terapeuta pregunta los nombres, edades y un relato escrito u oral. Hemos separado los nios en dos grupos. Uno de nios de 6 a 9 aos, y el otro de nios de 10 a 13 aos. La informacin es recogida en un escenario clnico. Luego de que los os nios son derivados al Programa de Asistencia, se realiza una entrevista de admisin y comienza el psico-diagnstico clnico individual, que consiste en dos sesiones con los padres y cuatro sesiones con el nio. La informacin recolectada incluye transmisiones parentales, produccin grfica (Dibujo Libre y Familia Kintica), narrativa (CAT-A), lecto-escritura (DIPle, 2001), y producciones cognitiva de los nios (WISC III). Luego del diagnstico, la mayora de los nios comienzan tratamiento grupal. Todas las sesiones son grabadas y digitalizadas. El modelo de anlisis de la produccin grfica En la perspectiva del psicoanlisis, el encuadre clnico est diseado para estimular la activacin de mociones pulsiones y afectivas. Las pulsiones son ligadas a travs de modalidades combinatorias especficas entre afectos y representaciones. El anlisis de los dibujos infantiles en el encuadre clnico nos ayuda a ubicar los modos en que estos procesos de ligadura y desligadura entre pulsiones, afectos y representaciones se organizan en cada nio. Las modalidades singulares de creacin de sentido a travs de la produccin grfica se relacionan con los modos en que las formaciones intermedias son creadas y desarrolladas a travs del proceso figurativo. Adems de aspectos ligados a la transmisin de sentidos subjetivos, la dinmica subyacente a los diversos modos de figuracin en los dibujos proyectivos da cuenta de las caractersticas del espacio transicional intra-psquico. 1- El primer eje de anlisis corresponde a los aspectos dinmicos de la produccin y se refiere a los modos en que el nio realiza los dibujos. Implica la consideracin de la dinmica pulsional subyacente y los modos de ligazn y religazn entre afectos y representaciones y entre representaciones entre s (procesos de investi-
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miento) De este modo, diferenciamos entre figuras de ligadura, figuras de descarga y figuras de vaco. 2- El segundo eje se refiere a los temas (sentidos) que el nio recrea en su composicin grfica, en sus asociaciones y en su relato verbal oral o escrito. Para ello se vale de mltiples recursos semiticos grafo-plsticos y verbales. Los contenidos se refieren bsicamente a temticas narcisistas (aspectos ideales, rechazados, temidos o deseados), fantasas erticas o agresivas, y/ o conflictos En ambos casos se analiza el uso que el nio hace de los cdigos: en la composicin grfica, se trata del cdigo plstico-figurativo (aspectos formales, espaciales, etc). En el caso de las asociaciones y el relato, nos referimos a la organizacin del discurso. La calidad de relacin con el adulto alude a la disposicin transferencial y a las posibilidades del nio de establecer un vnculo significativo.El conjunto de los datos da cuenta de la calidad de las fronteras intrapsquicas y de los lmites del yo, y de los temas cruciales que ocupan al nio en la creacin de contenidos significativos. A continuacin, a modo de ejemplo, se presenta el anlisis comparativo de la produccin grfica de un caso en el diagnstico inicial y en el retest realizado a los dos aos de tratamiento. En el apndice final, se incluye una descripcin de los dibujos analizados. Anlisis del Caso Melina, 9 aos. Produccin grfica en el diagnstico inicial Aspectos dinmicos: predominan figuras estereotipadas, poco expresivas, sin movimiento y con escasos detalles Se evidencia un intenso control defensivo y poca implicacin afectiva con anulacin de los afectos hostiles. Presenta dificultades en el reconocimiento de aspectos conflictivos y se desorganiza discursivamente frente a la irrupcin de aspectos angustiantes ligados a deseos edpicos. En relacin a la calidad del vnculo que mantiene con el adulto busca el reconocimiento y la aceptacin. Sentidos: Presenta dificultades en el despliegue de sentidos a travs de contenidos grficos. En relacin al contenido verbal predominan relatos pobres. Responde defensivamente sin buscar coherencia entre el relato y lo graficado. Cuando logra aportar elementos fantasmticos no puede desarrollar una historia. Sus relatos acerca de la relacin madre-hija se limitan a presentar aspectos estticos positivos (linda, hermosa, bonita) evitando la irrupcin de la hostilidad. Anlisis de la produccin grfica a los 2 aos de tratamiento. (Retest), Aspectos dinmicos: Disminuye el control defensivo implicndose afectivamente a travs de la proyeccin de atributos narcisistas y deseantes en la figuras realizadas. Usa mltiples recursos del cdigo plstico figurativo para expresar afectos. Puede incluir la expresin de aspectos hostiles en algunas las figuras. En el Dibujo Libre el esfuerzo de control ha cedido y puede dibujar algo que ella se imagina con buen nivel de unificacin e integracin de las figuras. En el relato, despliega
asociaciones con Implicacin subjetiva. Escribe una historia cargada de afecto, sus letras son personalizadas con dibujos, tachaduras y otros ndices de subjetividad. Puede incorporar en su escrito aspectos deseantes y fantasmticos aunque finalmente el discurso pierde nivel de organizacin simblica por irrupcin de elementos primarios. Persiste el intento de agradar a la terapeuta sumado al intento de impactar a travs de la produccin. Sentidos: Logra desplegar en los grficos mayor contenido fantasmtico e identificatorio. En el relato recapitula descriptivamente lo proyectado agregando detalles significativos. Puede incorporar aspectos fantasmticos y deseantes, si bien no logra integrarlos terminando la historia abrupta y defensivamente con un final mgico y feliz. Persiste el esfuerzo defensivo por anular el conflicto. A modo de sntesis, luego de dos aos de tratamiento la nia ha logrado una mayor plasticidad, teniendo una produccin menos estereotipada y rgida, con mayor implicacin subjetiva. El control defensivo ha disminuido permitiendo el despliegue del afecto y de contenidos fantasmticos. La irrupcin de elementos primarios persiste, pero estos no condicionan la transmisibilidad de su produccin. Se evidencia, por lo tanto, una mayor fuidez en las barreras intrapsquicas y un aumento de la disponibilidad del caudal representacional para la creacin de contenidos. Apndice Descripcin de los dibujos realizados en el diagnstico Inicial Dibujo Libre:Cuando se le da la consigna de dibujo libre, pregunta a la terapeuta si tiene regla. Luego, dibuja dos mujeres. Una es ms grande que la otra. A la ms grande le dibuja un globo de dilogo donde escribe hola mam A la ms chica le hace otro globo de dilogo y escribe hola ija. Por lo tanto, la figura ms grande es la hija y la ms chica es la madre. La hija tiene pelo largo, ojos vacos, sonrisa estereotipada, pollera. La madre tiene pelo corto, podra parecer un varn de no ser por una especie de vestido que le dibuja. Las figuras estn en el centro de la hoja, tienen un tamao medio. No dibuja piso de base, ni objetos. Las figuras trasmiten rigidez defensiva, estereotipia y falta de detalles. Acerca de lo que dibuj dice: haba una vez una seora llamada Judith que era muy linda y su hija era romntica y la madre era muy hermosa. En el relato, introduce el padre que dice Mi hija es una bonita. El ttulo es: M y los padres. Dibujo Familia Kintica: Dibuja a todos los personajes de su familia en una serie de mayor a menor (edad), de izquierda a derecha, uno al lado del otro, sin contacto entre ellos. Primero hace todas las cabezas y despus los cuerpos. Son casi todos iguales, las diferencias sexuales estn dadas por el largo del pelo o por la ropa. Las figuras son estereotipadas, rgidas. Su padre, ella y su hermana melliza son ms grandes que el resto de los
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personajes. Emplaza a todas las figuras en el centro de la hoja, sin dibujar un piso de base, ni objetos, ni una escena, ni movimiento de ninguno de los personajes. Los ojos del hermano son los nicos que no estn vacos. Escribe los nombres de todos, y las edades de ella y sus hermanos. En el relato cuenta que tiene una hermana melliza, que no sabe las edades de sus padres. Cuando se le pregunta qu estn haciendo, contesta: estn en el patio jugando a la escondida seguro jugando. Cuando se le pregunta si quiere agregar algo ms dice: Si, la pasaste bien? Yo la pas muy bien . Descripcin de los dibujos realizados en el retest: Dibujo Libre: Dibuja un figura extraa, que resulta agradable y seductora. Es una especie de persona con pollera, dice que es un extraterrestre y le dibuja dos orejas grandes una mediana y una chiquita, tres ojos, una boca, cuatro brazos y muchos dedos.La figura est cargada de atributos exacerbados, especialmente rasgos femeninos (pestaas, pollera, boca)y flicos . Mientras va dibujando relata : Cuando me imagino algo, me imagino siempre un extraterrestre. La Historia textual que escribe acerca del dibujo libre es: Haba una vez un extraterrestre que le gustaba de todo un monton de cosas ella tuvo hijos extraterrestres y se puso feliz y los chicos tambien los educo y bibieron felices para cien pre fin Dibujo Familia Kintica: Dibuja a todos los integrantes de la familia y a su perra. El emplazamiento de las figuras no es lineal, como en el dibujo del inicio donde las figuras estaban una al lado de otra. Cada figura realiza una actividad en un espacio propio, no delimitado, excepto ella y su hermana melliza, que juegan a la soga. La figura que aparece un poco aislada es el pap, que es dibujado detrs de la pared que est construyendo. El hermano le est pasando un ladrillo al padre. La otra hermana tiene un jabn para lavar a la perra. La mam est lavando la ropa sucia. Las figuras presentan expresividad, kinesia y mayor diferenciacin sexual En algunas de las figuras (madre, padre y perra) hay rasgos de hostilidad. Las tres hijas mujeres tienen bocas con forma de corazn. Hay mayor riqueza de detalles y agrega informacin escrita a algunas de las figuras.
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posters
LA VIOLENCIA EN LA PAREJA: PREVALNCIA Y TIPOLOGA

Falcke, Denise; Rosa, Larissa Wolff Da UNISINOS - Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Brasil
RESUMEN La violencia domstica puede ser considerada un problema grave de salud pblica. Los estudios realizados desde finales de los 80 revelan que ser testigo de la agresin entre los padres repercute negativamente en el desarrollo de los nios y fortalece el ciclo de repeticin de la violencia intergeneracional. Considerando este problema, que se traduce en un intenso sufrimiento fsico y psiclogico para todos los involucrados, el objetivo de este trabajo es identificar la violencia conyugal en Rio Grande do Sul. El estudio se encuentra en desarrollo, siendo que hasta lo momento se han recogido los datos de 160 parejas que estaban en una relacin estable. El instrumento es compuesto de 172 preguntas de respuestas objetivas, dividido en cuatro escalas, que investig los datos de identificacin, los niveles de satisfaccin en el matrimonio y las formas de resolucin de conflictos con el cnyuge, as como indicadores de la violencia domstica, que se mide a travs de la Escala de Tcticas de Conflicto (CTS2). Los resultados revelaron que las formas ms frecuentes de violencia fueran la psicolgica y violencia fsica. Palabras clave Violencia Pareja Prevalencia Tipologa ABSTRACT VIOLENCE IN COUPLES: PREVALENCE AND TYPOLOGY The domestic violence can be considered a serious public health problem. Studies conducted since the late 80 reveal that suffering and witnessing parental aggression between them has negative repercussions on the development of children and strengthens the repeat cycle of intergenerational violence. Based on this problem, which results in intense physical and psychological suffering for all involved, the aim of this paper is to identify marital violence in Rio Grande do Sul The study is in development, having been collected to date data referring to 160 couples who were in a stable relationship. The instrument consists of 172 questions of objective responses, divided into four scales, which investigated the identification data, levels of marital satisfaction in marriage and ways to resolve conflicts with the spouse as well as indicators of domestic violence, which were measured through the Conflict Tactics Scale (CTS2). The results revealed that the most frequent forms of violence were psychological and physical violence Key words Violence Couples Prevalence Typology INTRODUO Nos relacionamentos amorosos, a violncia pode se expressar de diferentes formas, sendo as mais difundidas a fsica, a psicolgica, a sexual, a patrimonial e a moral (Lei Maria da Penha, 2006). A literatura evidencia um ciclo de manuteno da violncia conjugal, que favorece com que os cnjuges permaneam juntos, mesmo aps vrios episdios. Walker, j em 1979, identificou trs fases do ciclo de manuteno da violncia: 1) aumento da tenso; 2) Episdio Agudo e 3) lua-de-mel. A violncia conjugal testemunhada pelos filhos um fator de risco para a repetio transgeracional (Kilpatrick, Acierno, Saunders, Resnick, Best & Schnurr, 2000; Gomes, 2005; Guimares, Silva & Maciel, 2007; Santos & Costa, 2004). Pensando na promoo de sade nas relaes estabelecidas no sistema familiar, surge a necessidade de produes terico-tcnicas que aprimorem os processos de avaliao das relaes conjugais, especialmente quando elas so permeadas pela violncia. OBJETIVOS Mapear as relaes conjugais quanto a: a. Presena de indicadores de violncia conjugal (agresso fsica, violncia psicolgica ou abuso emocional); b. Associao entre nveis de satisfao conjugal e violncia. MTODO O presente trabalho parte integrante de um estudo mais amplo sobre o mapeamento e a interveno nos relacionamentos conjugais no Rio Grande do Sul, que tem sido desenvolvido por nove ncleos de pesquisa no Estado. Neste trabalho, ser abordado um recorte do primeiro momento, que consiste em um estudo emprico, com o qual pretende-se mapear, nas diferentes regies do RS, a dinmica conjugal e, sob responsabilidade do Ncleo da Unisinos, a presena de indicadores de violncia. Amostra A amostra foi constituda por 226 casais, que tenham um relacionamento estvel, de diferentes nveis scioeconmicoculturais e oriundos de distintas regies do RS. Instrumentos 1. Questionrio de dados scio-bio-demogrficos; 2. Escala de Satisfao Conjugal - The Golombok Rust Inventory of Marital State - GRIMS (Rust et al, 1988)
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3. Revised Conflict Tactics Scales (CTS2), concebida por Strauss et al. (1996) e adaptada ao portugus por Moraes, Hasselmann e Reichenheim (2002). Procedimentos ticos e de Coleta dos Dados O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comit de tica da UFRGS. Os casais foram contatados por convenincia. Uma vez assentida a participao no estudo, foi marcado um encontro para aplicao dos questionrios. Foi explicada a pesquisa e solicitado que assinassem o termo de consentimento livre e esclarecido. Os membros do casal receberamm um questionrio e responderam separadamente aos instrumentos, que foram guardados e lacrados em um envelope, assegurando o sigilo dos dados. Anlise dos Dados Os dados foram analisados atravs do programa estatstico SPSS (verso 18), atravs das seguintes anlises, considerando o nvel de significncia de 5% ( p0,05): 1. Anlise Descritiva: mdias, medianas, percentuais e desvio padro da amostra, a fim de conhecer o comportamento das variveis em estudo; 2. Anlise de Correlao, atravs do Coeficiente de Pearson, para verificar a existncia de correlao entre os nveis de satisfao conjugal e os indicadores de violncia. RESULTADOS O projeto encontra-se em fase de coleta de dados. Alguns resultados preliminares j foram extrados a partir da anlise de 452 participantes, ou seja, 226 casais. Esses resultados nos do um perfil da amostra at ento coletada e alguns resultados preliminares. Os sujeitos pesquisados tm idade entre 21 e 73 anos, sendo a mdia de 42,07 anos. Os municpios com maior nmero de participantes foram Porto Alegre (188), Taquara (44), Santa Maria (24) e So Leopoldo (22). So casados oficialmente 72,22% dos sujeitos e 27,78% moram juntos ou em unio estvel. Nessa amostra, 13,26% j foram casados ou viveram como casal anteriormente. Os sujeitos esto com o atual cnjuge, em mdia, h 17 anos. Quanto a escolaridade, 79,74% possui de ensino mdio completo a ps-graduao completa. Vemos que 79,15% trabalha fora e a mdia de horas dos trabalhadores de 8,55h dirias. Sobre a renda, 8,36% no tem renda pessoal, 42,69% ganha de 1 a 3 salrios mnimos, 22,83% de 4 a 6 salrios mnimos, 7,53% de 7 a 9 salrios mnimos e 17,58 tem renda de 10 ou mais salrios mnimos. Os resultados tambm demonstram que 27,05% dos sujeitos j fizeram terapia. A mdia de tempo em terapia foi de 2,8 anos. Quanto religio, 66,51% so catlicos, 15,35% so evanglicos, 7,91% so espritas, 2,09 so protestantes e 8,14% pertencem a outras religies. Os ndices de satisfao conjugal tiveram uma distribuio normal, conforme pode ser observado no grfico
seguinte: Grfico 1: Nveis de Satisfao Conjugal Com relao as situaes de violncia conjugal, os resultados revelaram que as formas mais encontradas foram a violncia psicolgica menor, a coero sexual menor e a violncia fsica menor, o que est evidenciado no grfico abaixo: Grfico 2: Tipologia da Violncia A satisfao conjugal se correlacionou com vrios tipos de violncia (p<0,05). Alm disso, o tempo de casamento no esteve associado com a violncia conjugal. Foi observado maior ndice de coero sexual grave (F=2,784) e menor (F=11,39), assim como injria (F=8,42), em casais em unio estvel, quando comparados com os casados oficialmente (p<0,001). Por fim, tambm verificou-se que a renda se correlacionou significativa e negativamente com vrios tipos de violncia (p<0,05).
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CMO PREGUNTAN LOS TERAPEUTAS? EL ESTILO PERSONAL DEL TERAPEUTA Y EL ANLISIS DEL COMPORTAMIENTO VERBAL
Maristany, Mariana Fundacin Aigl. Argentina
RESUMEN El Estilo Personal del Terapeuta (EPT) es un constructo multidimensional, entendido como uno de los componentes de todo proceso teraputico. Es un conjunto de funciones que, en la prctica, se llevan a cabo de manera integrada y expresan las disposiciones, rasgos y actitudes que todo terapeuta pone en evidencia en su ejercicio profesional. El EPT se propone como un criterio til para delimitar los principales ejes que componen el acto psicoteraputico. Se presentarn los avances de una nueva etapa en el Programa de Investigacin del Estilo personal del terapeuta de la Fundacin Aigl. El objetivo de esta etapa es el estudio de los actos del habla dentro del universo de acciones verbales dentro de las sesiones de psicoterapia. Para ello se elabor una gua de observacin con el propsito de identificar aspectos estilsticos. Dicha gua es aplicada por diferentes jueces externos. El trabajo se enfocar especialmente en la cantidad y tipo de preguntas que formulan los terapeutas. Se presentar la gua de observacin desarrollada para la clasificacin de las intervenciones, su mtodo de aplicacin y los resultados preliminares encontrados en su uso por diferentes jueces externos. Palabras clave Estilo personal del terapeuta ABSTRACT THE NEGATIVE THERAPEUTIC REACTION AS FREUDIAN IMPASSE OF THE END OF THE HEALING Therapists Personal Style (EPT) is a multidimensional construct, understood as a component of any therapeutic process. A set of functions that, in practice, are conducted in an integrated mode and express traits and attitudes that every therapist highligts in his practice. The EPT is proposed as a useful criterion to define the main axes that make up the psychotherapeutic action. Will present the progress of a new stage in the Fundacin Aigl Research Program of the therapists personal style . The objective of this stage is the study of speech acts within the universe of verbal actions in psychotherapy sessions. An observational guide was developed to identify aspects of Therapist style. This guide is implemented by different external judges. The work will focus particularly on the amount and type of questions asked by the therapists. Will present the observation guide developed for the classification of interventions, their method of application and preliminary results found in use by different external judges. Key words Therapists personal style
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ANLISIS DE LA FUNCIN REFLEXIVA-RF EN GRUPOS DE ADOLESCENTES VIOLENTOS Y SU COMPARACIN CON EL MODELO DE CICLO TERAPUTICO- TCM
Quiroga, Susana Estela; Cryan, Glenda Universidad de Buenos Aires - Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas
RESUMEN El dispositivo Grupo de Terapia Focalizada-GTF, de orientacin psicodinmica, de corto plazo y focalizado es un dispositivo diagnstico-teraputico grupal creado para abordar patologas del acto, es decir, aquellas en las cuales la verbalizacin ha fallado y en su lugar aparecen transformaciones psquicas como la violencia juvenil. El objetivo general es comprobar la eficacia teraputica del dispositivo GTF. La metodologa se basa en el anlisis de proceso teraputico de caso nico. Los instrumentos que se utilizaron fueron el Modelo de Ciclo Teraputico-TCM (Mergentahler, 1996a,b, 1998, 2008; Adaptacin al castellano: Fontao y Mergenthaler, 2005 a, b; Toranzo, Taborda, Ross, Mergenthaler y Fontao, 2007; Quiroga y Cryan, 2007 d, 2008 a) y el Manual de Funcin ReflexivaRF (Fonagy, Steele, Steele y Target, 1998; Adaptacin al castellano: Quiroga, 2003). El Anlisis del TCM mostr que en todos los segmentos se registr actividad verbal de los pacientes as como la presencia de los cuatro patrones de emocin-abstraccin. El Anlisis de la RF mostr la baja mentalizacin de los adolescentes violentos dado que oscil entre el rechazo o evasin de las intervenciones teraputicas vinculadas a estados mentales y las explicaciones de desconocimiento o de recuerdos distorsionados. En ambos anlisis se identific actividad textual teraputicamente relevante. Palabras clave Funcin reflexiva Modelo de ciclo teraputico Adolescentes violentos ABSTRACT REFLECTIVE FUNCTIONING ANALYSIS- RF IN GROUPS OF VIOLENT ADOLESCENTS AND ITS COMPARISON TO THETHERAPEUTIC CYCLE MODEL- TCM The Focalised Therapy Group (FTG) device, a psychodynamic-oriented, short-termed and focalized device, is used for diagnosis and for group therapy; it has been created to approach act pathologies, that is to say, those in which verbalization has failed so psychic transformations such as juvenile violence appear. The general objective is to prove the therapeutic efficacy of the FTG device. The methodology is based on the therapeutic process analysis of the single case. The tools used were the Therapeutic Cycle Model - TCM (Mergenthaler, 1996a,b, 1998, 2008; Spanish adaptation: Fontao & Mergenthaler, 2005 a, b; Toranzo, Taborda, Ross, Mergenthaler y Fontao, 2007; Quiroga y Cryan, 2007 d, 2008 a) and the Reflective Functioning Manual - RF (Fonagy, Steele, Steele & Target, 1998; Spanish adaptation: Quiroga, 2003). The TCM Analysis showed that both verbal activity from the patients and presence of the four emotion-abstraction patterns were found in all the segments. The RF Analysis showed the low mentalization of the violent adolescents as it ranged from the rejection or avoidance of therapeutic interventions connected to mental states to the explanations of ignorance or distorted memories. There was therapeutically relevant textual activity in both cases. Key words Reflective functioning Therapeutic cycle model Violent adolescents
1. INTRODUCCIN El dispositivo Grupo de Terapia Focalizada-GTF, de orientacin psicodinmica, de corto plazo y focalizado es un dispositivo diagnstico-teraputico grupal creado para abordar patologas del acto, es decir, aquellas en las cuales la verbalizacin ha fallado y en su lugar aparecen transformaciones psquicas diversas (cuadros somticos, adicciones, abulia, accidentofilia, traumatismos, abusos, violencia, etc.). Estos grupos GTF se desarrollan en el Programa de Psicologa Clnica para Adolescentes, Sede Regional Sur, UBA (Directora: Prof. Dra. Susana E. Quiroga). Los grupos GTF (Quiroga, Paradiso, Cryan, et.al. 2003, 2004, 2006) son cerrados, con temtica focalizada y orientacin psicodinmica y constan de diez sesiones de una vez por semana de una hora y media de duracin. Estas diez sesiones se distribuyen en una Primera sesin: multifamiliar, compuesta por los adolescentes, sus padres, el terapeuta y los observadores; Segunda a octava sesin: Grupo de Terapia Focalizada-GTF y Grupo de Orientacin a Padres- GOP; Novena sesin: multifamiliar; Dcima sesin: sesin de cada adolescente con su familia. Una vez finalizado el GTF, se realiza una evaluacin de los pacientes para ser derivados a un Grupo Teraputico de Largo Plazo (GTLP), a Terapia Individual, a Terapia Familiar, a Servicios externos de cuidado intensivo o a la Repeticin del Primer Mdulo GTF. Los objetivos del dispositivo GTF para adolescentes
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con conducta antisocial y autodestructiva son: a) comprender el motivo de consulta o conciencia de enfermedad; b) esclarecer los patrones de interaccin, formas de comunicacin y tipicidades en el funcionamiento grupal; c) esclarecer los obstculos del grupo al establecimiento del encuadre y la transgresin a los lmites; d) describir y comprender la composicin familiar; e) trabajar la relacin del sntoma con los vnculos familiares. El estilo de trabajo en estos grupos se caracteriza por una interaccin entre terapeuta, coterapeuta y pacientes, donde las tcnicas de intervencin estn centradas en: a) la clarificacin de aspectos cognitivos confusos, b) la confrontacin con aspectos disociados intra e intersubjetivos, c) el sealamiento y la puesta de lmites, como momentos previos al uso de la elaboracin psquica mediante la interpretacin, como sucede en el tratamiento de orientacin psicodinmica de pacientes neurticos. Para el tratamiento de adolescentes violentos de 13 a 15 aos con Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial, estos objetivos fueron operacionalizados a travs de intervenciones especficas en cada una de las sesiones. Para ello, se construy una gua teraputica en la que se fijaron los objetivos a trabajar en cada sesin, el desarrollo de los mismos y las tcnicas especficas para alcanzarlos (Quiroga y Cryan, 2011). 2. OBJETIVOS Objetivo general Comprobar la eficacia teraputica del dispositivo diagnstico-teraputico grupal Grupo de Terapia Focalizada- GTF a travs del anlisis de proceso teraputico Objetivos especficos 1. Mostrar el anlisis del microproceso (anlisis de una sesin) en dos grupos GTF realizado con el Modelo de Ciclo Teraputico- TCM 2. Analizar el grado de funcionamiento reflexivo o mentalizacin para detectar el grado de representacin que los adolescentes violentos tienen acerca de s mismos y de los otros 3. Relacionar los resultados obtenidos con la aplicacin de ambos mtodos 3. METODOLOGA La metodologa a utilizar se basa en el anlisis de proceso teraputico de caso nico. Este anlisis se realiz a travs de los protocolos de las sesiones de dos Grupos de Terapia Focalizada-GTF que fueron transcriptas verbatim de acuerdo con las normas internacionales de desgrabacin (Mergenthaler y Gril 1996). Las sesiones fueron audiograbadas para realizar esta investigacin con el Consentimiento Informado de los padres y/o adultos responsables a cargo de los adolescentes y siguiendo las normas ticas de confiabilidad consensuadas a nivel internacional. Los instrumentos que se utilizaron fueron: 1. El Modelo de Ciclo Teraputico-TCM y su mtodo de los Patrones de Emocin-Abstraccin (Mergentahler, 1996a,b, 1998, 2008; Adaptacin al castellano: Fontao
y Mergenthaler, 2005 a, b; Toranzo, Taborda, Ross, Mergenthaler y Fontao, 2007; Quiroga y Cryan, 2007 d, 2008 a) que permite analizar el proceso psicoteraputico e identificar los momentos claves en el marco de una sesin y del tratamiento. El trmino momento clave se refiere a una o ms sesiones del tratamiento o segmentos de una sesin en los que tiene lugar un cambio teraputico (Quiroga y Cryan, 2007 d, 2008a, 2010a, 2010d). 2. El Manual de Funcin Reflexiva- RF (Fonagy, Steele, Steele y Target, 1998; traduccin y adaptacin al castellano: Quiroga, 2003) permite analizar la Funcin Reflexiva-RF (Fonagy, 1991; Fonagy y Higgitt, 1989) que se refiere al proceso psicolgico que fundamenta la capacidad de mentalizar un concepto. Esto implica que la Funcin Reflexiva o mentalizacin es la expresin activa de la capacidad psicolgica ntimamente relacionada con la representacin del s mismo (Fonagy y Target, 1995, 1996; Target y Fonagy, 1996) e involucra tanto la propia reflexin como el componente interpersonal que idealmente provee al individuo la capacidad de distinguir: 1) realidad interna de externa, 2) modos de funcionamiento reales o aparentes, 3) procesos emocionales y mentales intrapsquicos provenientes de las comunicaciones interpersonales. 4. RESULTADOS El Anlisis del microproceso realizado con el TCM (Quiroga y Cryan, 2009b, 2010a, 2010d) permiti observar que en todos los segmentos se registr actividad verbal de los pacientes as como tambin la presencia de los cuatro patrones analizados (Connecting, Relaxing, Reflecting y Experiencing), con alternancia de Ciclos Teraputicos abreviados y completos. El Anlisis de la Funcin Reflexiva- RF reflej la baja mentalizacin de los adolescentes violentos dado que oscil entre el rechazo o la evasin de las interveciones teraputicas vinculadas a los estados mentales y las explicaciones de desconocimiento o de recuerdos distorsionados hacia los mismos. En ambos anlisis se destaca el rol imprescindible que desempea el terapeuta, ya que se identific actividad textual teraputicamente relevante. Se mostrar la comparacin de ambos anlisis.
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BIBLIOGRAFA Fonagy, P., & Higgitt, A. (1989). Evaluating the performance of departments of psychotherapy: A plan for action. Psychoanalytic Psychotherapy, 4, 121-153 (Reprinted in B. Kat (Ed.) Advice for Purchasers of Psychological Services. Leicester: BPS Publications.). Fonagy, P. (1991). Thinking about thinking: Some clinical and theoretical considerations in the treatment of a borderline patient. International Journal of PsychoAnalysis, 72, 1-18. Fonagy, P., & Target, M. (1995). Understanding the violent patient: The use of the body and the role of the father. International Journal of Psycho-Analysis, 76, 487-502. Fonagy, P., & Target, M. (1996). Playing with reality: I. Theory of mind and the normal development of psychic reality. International Journal of Psycho-Analysis, 77, 217-233. Fonagy, P, Steele, M., Steele, H. & Target, M. (1998) Reflective Functioning Manual, Version 5.0: For application to Adult Attachment Interviews. University College London, London, United Kingdom. Fontao, M. & Mergenthaler, E. (2005a) Aplicacin del Modelo de Ciclo Teraputico a la Investigacin de microprocesos en la psicoterapia de grupo Revista Argentina de Clnica Psicolgica, Vol. XIV (1), 53-63 Fontao, M. & Mergenthaler E. (2005b) El concepto de insight en la psicoterapia de grupo: Aporte a su clarificacin mediante el uso de mtodos de anlisis de texto computarizado y un modelo de la actividad verbal en los procesos teraputicos Revista del Instituto de Investigaciones de la Facultad de Psicologa 10(3): 55-71. Mergenthaler, E. (1996a) Emotion/Abstraction Patterns in psychotherapy International Journal of Psychology, 31(3&4), 472. Mergenthaler, E. (1996b) Emotion-Abstraction Patterns in Verbatim Protocols: A New Way of describing psychotherapy Processes. Journal of Consulting and Clinical Psychology 64 (6) 1306-1318 Mergenthaler, E. & Gril, S. (1996) Descripcion de las reglas para la transcripcin de sesiones de psicoterapia. Revista Argentina de Clinica Psicolgica, 5(2), pp. 163-176. Mergenthaler, E. (1998) Cycles of Emotion-Abstraction Patterns: A Way of Practice Oriented Process Research? The British Psychological Society - Psychotherapy Section Newsletter, 24, 16-29. Mergenthaler, E. (2008) Resonating minds: A school-independent theoretical conception and its empirical application to psychotherapeutic processes Psychotherapy Research, 18:2,109-126 Quiroga, S. (2003) Manual de Funcin Reflexiva para la aplicacin de la Entrevista de Apego en el Adulto. (Manuscrito no publicado) Buenos Aires Quiroga, S., Paradiso, L., Cryan, G., Moreno, C. & Auguste, L. (2003) La vincularidad en grupos paralelos de terapia focalizada para adolescentes tempranos con conductas antisociales y sus padres. Memorias de las X Jornadas de Investigacin: Salud, educacin, justicia y trabajo. Aportes de la investigacin en Psicologa Buenos Aires: Universidad de Buenos Aires, Facultad de Psicologa. Tomo I, pp. 95-97 Quiroga, S., Paradiso, L., Cryan, G., Auguste, L. & Zaga, D. (2004) Abordaje teraputico para adolescentes tempranos con conductas perturbadoras: Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno Disocial. Memorias de las XI Jornadas de Investigacin: Psicologa, sociedad y cultura Buenos Aires: Universidad de Buenos Aires, Facultad de Psicologa. Tomo I, pp. 71-73 Quiroga, S., Paradiso, L. & Cryan, G. (2006) Resultados de la Psicoterapia Grupal Psicodinmica Focalizada- GTF en una Muestra de Adolescentes con Conductas Perturbadoras y Padres con Trastornos de la Personalidad. Memorias de las XIII Jornadas
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RELACIONES INTERPERSONALES Y EL CHAT COMO NUEVO MODO DE COMUNICACIN. UN ESTUDIO EXPLORATORIO EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS DE SAN LUIS
Tapia, Mara Lourdes; Cornejo, Marqueza PROICO, Universidad Nacional de San Luis. Argentina
RESUMEN La aparicin de Internet ha generado otras formas de subjetividad e intersubjetividad, nuevos lazos y diferentes formas de comunicacin interpersonal. La red a travs de los chat, se ha constituido en un nuevo espacio de experimentacin de la identidad (Turkle, 1995; Wallace, 1999). Es de inters conocer las caractersticas de la comunicacin por chat, por ser de gran uso en los jvenes para interactuar con conocidos como para establecer nuevos contactos, generando nuevas subjetividades, en algunos casos asociadas a la patologa. Es un diseo transversal exploratorio descriptivo, de una muestra intencional: 276 estudiantes chateadores de Universidades de San Luis, de entre 17 y 56 aos (M=22.29 D.E=4.75). Se aplic un Cuestionario Ad Hoc sobre el uso del chat. Se encontr mayor utilizacin del chat cerrado (los sujetos interactan con personas conocidas) y asociacin del tipo de chat al sexo, siendo los varones quienes utilizan ms el chat mixto.Una gran proporcin de los sujetos (22.5%) chatea de 8 a ms horas semanales, pudiendo considerarse un posible grupo de riesgo a desarrollar adiccin a internet. Es de relevancia continuar investigando en este campo, como nuevo posibilitador de contactos interpersonales con caractersticas que le son distintivas a otras formas de comunicaciones humanas. Palabras clave Relaciones Interpersonales Chat Comunicacin ABSTRACT RELATIONSHIPS AND CHAT AS A NEW MODE OF COMMUNICATION. AN EXPLORATORY STUDY IN COLLEGE STUDENTS OF SAN LUIS The Internet has spawned other forms of subjectivity and intersubjectivity, new bonds and various forms of interpersonal communication. Network through chat, has become a new space for experimentation of identity (Turkle, 1995, Wallace, 1999). It is interesting to know the characteristics of communication via chat, to be of great use to interact with young people known to establish new contacts, creating new subjectivities, in some cases associated with the disease. It is an exploratory descriptive cross-sectional design, a purposive sample: 276 students chatters University of San Luis, aged between 17 and 56 years (M = 22.29 SD = 4.75). A questionnaire Ad Hoc on the use of chat was administered. There was greater use of closed chat (the subjects interact with people they know) and association of the type of chat sex, with males who tend to use the chat mixto.Una large proportion of subjects (22.5%) chat from 8 or more hours weekly and can be considered a possible risk group to develop Internet addiction. It is important to continue research in this field as an enabler of new contacts with features that are distinctive from other forms of human communications. Key words Interpersonal Relationships Chat Communication
FUNDAMENTACIN: Sin duda uno de los aspectos ms relevantes de la poca contempornea es el desarrollo acelerado de nuevas tecnologas aplicadas a redes de informacin, generando un nuevo espectro de redes sociales, como tambin un nuevo paradigma de la comunicacin. La aparicin de Internet ha generado otras formas de subjetividad e intersubjetividad, aparecen nuevos lazos interpersonales, distintos vnculos y diferentes formas de comunicacin entre las personas. Dentro de las nuevas tecnologas, la red a travs de los chat, y de los diferentes modos de interaccin que posibilita, se ha constituido en un nuevo espacio de experimentacin de la identidad (Turkle, 1995; Wallace, 1999). Una de las situaciones comunicativas que aporta Internet son los foros de discusin o grupos (chat o conversacin) que conectan direcciones de correo de los usuarios y permiten la comunicacin inmediata o la comunicacin diferida (Crystal, 2002). Zegers y col. (2004) encontraron que estudiantes universitarios comprometen la identidad en Internet, siendo los hombres quienes experimentan ms con las posibilidades de la realidad virtual y enmascaran ms su identidad. Altuzarra (2007) observ en estudiantes de nivel medio, que la salud mental y el tipo de chat utilizado son predictores del compromiso de la identidad en el medio virtual. Armstrong, Phillips y Saling (2000) hallaron que la baja autoestima y las horas de conexin por semana utilizando Internet, fueron las variables que ms predecan los problemas relacionados con la red.
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El presente estudio forma parte de una investigacin ms amplia sobre los vnculos interpersonales establecidos en internet. Es de inters conocer las caractersticas de la comunicacin por chat, por ser dentro de los nuevos modos de comunicacin, el ms utilizado por los jvenes para interactuar tanto con conocidos como para establecer nuevos contactos, generando nuevas subjetividades, en algunos casos asociadas a la patologa. METODOLOGA: diseo transversal exploratorio y descriptivo, de una muestra no probabilstica. Participantes: la poblacin estuvo constituida por 318 estudiantes de distintas Facultades de la Universidad Nacional de Cuyo y Nacional de San Luis. Se form una muestra intencional de 276 estudiantes que reportaron chatear, de entre 17 y 56 aos (M=22.29 de edad, D. E=4.75); 187 mujeres y 86 varones. El criterio de inclusin fue el uso del Chat independiente del nmero de horas semanales de conexin. Instrumento: CUESTIONARIO AD-HOC SOBRE USO DEL CHAT se administr en forma colectiva. Consigna las variables: datos de filiacin, nivel educativo, uso o no del chat, tipo de chat empleado (abierto, mixto y/o cerrado), horas de conexin (diarias y semanales), objetivos del uso/conexin. Anlisis de los resultados: Los datos fueron analizados a travs del programa estadstico para las Ciencias Sociales SPSS versin 17.0 y se realizaron anlisis descriptivos de frecuencia. La muestra total estuvo conformada por una proporcin mayor de mujeres que de hombres (68.50% mujeres y 31.50% varones). Se distingui a los sujetos segn su sexo, dado que la los estudios indican que hombres y mujeres se comportan de modo diferente en Internet (Herring, 1996; Zegers, Larran y Trapp, 2004). Tabla 1. Distribucin de los sujetos segn el tipo de chat utilizado
TIPO DE CHAT UTILIZADO ABIERTO MUJERES VARONES MUESTRA TOTAL 8 4.2 % 10 11.5% 18 6.5% CERRADO 139 73.5% 48 55.2% 187 67.8% MIXTO 42 22.2% 29 33.3% 71 25.7% TOTAL 189 100% 87 100% 276 100%
La prueba de Chi-cuadrado de Pearson arroj asociaciones entre sexo y el tipo de chat utilizado ( p= 0.005), no as para horas de conexin. A partir de la prueba U de Mann-Whitney no se observan diferencias significativas para la variable tipo de chat y sexo (U de M-W= 7811.00 Z= -0.813 sig. p=0.416). Se destaca en primer lugar, la amistad como objetivo de conexin, seguida por el ocio y juego. Esta misma tendencia se encontr en la muestra de mujeres y varones (amistad: 156/72; ocio-juego:81/45 respectivamente). CONCLUSIONES: Del total de sujetos que participaron en este estudio (318 estudiantes), slo el 13 % inform no utilizar el chat, indicando el gran uso de Internet en los jvenes para interactuar con otros. Diferentes estudios apoyan esta tendencia (Wolak, Mitchel & Finkelhor, 2002). Al analizar caractersticas del chat, se encontr una mayor utilizacin del chat cerrado, en el que los sujetos interactan con personas conocidas. Sin embargo, existe un alto porcentaje que utiliza el chat mixto (cerrado y abierto). Dado que el chat abierto o con personas desconocidas permite un mayor anonimato en la interaccin, podra inferirse que los sujetos que utilizan este tipo de chat tenderan a experimentar ms con su identidad cambiando aspectos de s mismos, no siendo fcilmente reconocidos por el otro con el cual se estn comunicando. Se encontr que el tipo de chat est asociado al sexo y aunque estadsticamente no se encontraron diferencias entre mujeres y hombres, se observ que los varones utilizan ms el chat mixto. Zegers y col. (2004) afirman que los universitarios hombres son ms desinhibidos, permisivos y presentan mayor tolerancia al enmascaramiento de aspectos centrales de la identidad. Respecto a las horas de chateo, la mayora de estos sujetos chatean 4 o menos horas semanales, lo que indicara que no son sujetos dependientes y que manejan el chat de manera controlada. Sin embargo, una gran proporcin de ellos (22.5%) lo hace de 8 a ms horas a la semana, pudiendo considerarse un posible grupo de riesgo a desarrollar adiccin a internet. Este porcentaje es mayor al encontrado por Zegers y col. (2004) y similar al reportado por Altuzarra y Zegers (2007). No se observaron asociaciones entre las horas de conexin y sexo, indicando que el tiempo de uso del chat es independiente al sexo. Las principales motivaciones para conectarse son el mantener contactos con amigos y conocidos, establecer nuevas relaciones y pasar el tiempo de ocio, poniendo en evidencia la importancia que cada vez ms, tiene la dimensin interpersonal y luego el poder informativo. Por lo expuesto, es de gran relevancia continuar investigando en este campo, como nuevo posibilitador de contactos interpersonales con caractersticas que le son distintivas a otras formas de comunicaciones humanas. Se plantea como inquietud la probabilidad de extender su utilizacin al campo de la clnica como un instrumento de interaccin psicoteraputica, lo que sugiere nuevos desafos para su conocimiento.
Tabla 2. Distribucin de los sujetos segn las Horas de conexin en el chat

HORAS DE CHATEO SEMANAL MENOR O IGUAL A 4 HS MUJERES VARONES MUESTRA TOTAL 117 61.9% 46 52.9% 163 59.1% 5 A 7 HS 30 15.9% 21 24.1% 51 18.5% IGUAL O MAYOR A 8 HS 42 22.2% 20 23% 62 22.5% TOTAL
189 100% 87 100% 276 100%
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resmenes
EL DEVENIR NIO Y ADOLESCENTE. VIOLENCIA, FUNCIONES PARENTALES Y SUS EFECTOS DE PODER

Altobelli, Hernan Rodrigo; Grassi, Adrin Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Se plantea como problema de estudio la constitucin psquica en nios/as y adolescentes cuyos padres se encuentran en situacin de divorcio controvertido (UBACyT 2010-2012). Partimos desde el Psicoanlisis como marco terico para el abordaje de esta problemtica. El objetivo principal es: evaluar situaciones vinculares que revisten fallas en los procesos de elaboracin de la separacin de la pareja conyugal, los efectos de dominacin y poder desde las funciones parentales, y su consecuente potencial traumatizante en la estructuracin psquica en los hijos. Para realizar esta investigacin trabajamos sobre la sistematizacin de una experiencia basada en el desarrollo de un programa de extensin universitaria que implica la construccin de un dispositivo de atencin psicoteraputico, con determinado universo de anlisis: nios/as y adolescentes, entre 4 y 19 aos, con las caractersticas familiares antes mencionadas. Nos valemos de un anlisis cualitativo tomando en cuenta dibujos, juegos y otras producciones en sesin, en tanto producciones del nio articuladas al grupo familiar. An estando esta investigacin en proceso, detectamos formaciones psicopatolgicas especficas, ligadas al ejercicio de la violencia que presenta la poblacin descripta. Palabras clave Violencia Constitucin psquica Divorcio controvertido Vnculo ABSTRACT CHILDREN AND ADOLESCENTS BECOMING. VIOLENCE, PARENTAL FUNCTIONS AND ITS EFFECTS OF POWER The psychic constitution appears as problem of study children and adolescents whose parents are in situation of controversial divorce (UBACyT 2010-2012) We approach this problematic from the Psychoanalysis theoretical framewoork. The principal aim is: to evaluate relationship situations you will link that they re-dress faults in the processes of production of the separation of the conjugal pair, the effects of domination and power from the parental functions and their consistent traumatic potential. To realize this investigation we work on the systematithing of an experience based on the development of a university extension program that implies the construction of a device of psycotherapeutic attention, with certain universe of analysis: children and adolescents, between 4 and 19 years, with the family characteristics before mentioned. We use a qualitative analysis of draw-
ings, games and other productions in session, these are childrens productions articulated at the familial group. Still being in process this investigation, we detect specific psychopathologycal formations tied to the exercise of the violence, in the described population. Key words Violence Psychic constitution Controversial divorce Relationship
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TRASTORNOS ALIMENTARIOS Y PERFECCIONISMO EN MUJERES ADOLESCENTES Y ADULTAS JVENES

Cruz, Guido Salvador; Leonardelli, Eduardo; Scappatura, Mara Luz UBACyT, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN La presente investigacin fue realizada en el marco de una Beca Estmulo UBACyT. Numerosos estudios han identificado a las mujeres como grupo de riesgo para trastornos alimentarios. Adems, se ha hallado que la dimensin desadaptativa del perfeccionismo puede funcionar como factor de riesgo de dichas patologas. El objetivo del estudio es evaluar la asociacin del riesgo de trastorno alimentario, respecto las dimensiones adaptativa y desadaptativa del perfeccionismo, en mujeres adolescentes y adultas jvenes. La muestra est conformada por 50 mujeres adolescentes de 13 a 18 aos y 55 mujeres adultas jvenes de 19 a 25 aos. Las participantes completaron un Cuestionario de datos sociodemogrficos, el Eating Disorder Inventory-2 (Garner, 1991; adaptacin Rutsztein et al., 2006) y la Almost Perfect Scale Revised (Slaney, Rice, Mobley, Trippi & Ashby, 2001; adaptacin Arana, Keegan & Rutsztein, 2009). Actualmente se estn analizando los datos correspondientes a las mujeres adolescentes. Resultados preliminares indican que el 23% de las mujeres adultas jvenes presentan riesgo de trastorno alimentario. Adems, las mujeres adultas jvenes con riesgo de trastorno alimentario presentan puntajes significativamente superiores en la mayora de las subescalas del EDI-2 y en la subescala Discrepancia de la APS-R. Las mujeres adultas jvenes con riesgo de trastorno alimentario presentan elevados niveles de la dimensin desadaptativa del perfeccionismo Palabras clave Trastorno alimentario Perfeccionismo Riesgo ABSTRACT EATING DISORDERS AND PERFECTIONISM IN ADOLESCENT AND YOUNG ADULT WOMEN This research was conducted under an UBACyT student scholarship. Numerous studies have identified women as a risk group for eating disorders. Moreover, it was found that the maladaptive perfectionism dimension can act as a risk factor for these pathologies. The current study aims to evaluate the association of risk of eating disorder, respect adaptive and maladaptive dimensions of perfectionism in adolescent and young adult women. The sample consisted of 50 female adolescents aged 13 to 18 years and 55 young adult women aged 19 to 25
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years. Participants completed a Sociodemographic questionnaire, the Eating Disorder Inventory-2 (Garner, 1991; adaptation Rutsztein et al., 2006) and the Almost Perfect Scale Revised (Slaney, Rice, Mobley, Trippi & Ashby, 2001; adaptation Arana, Keegan & Rutsztein, 2009). The data of the adolescent girls is currently being analyzed. Preliminary results indicate that 23% of the young adult women present risk of eating disorder. In addition, young adult women at risk of eating disorder present significantly higher scores on most subscales of the EDI-2 and the Discrepancy subscale of the APS-R. Young adult women at risk of eating disorder show higher levels of the maladaptive dimension of perfectionism. Key words Eating disorder Perfectionism Risk
BIBLIOGRAFA American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Revised 4th ed.). Washington, DC: Author. Arana, F., Keegan, E. & Rutsztein, G. (2009). Adaptacin de una medida multidimensional de perfeccionismo: la Almost Perfect Scale-Revised (APS-R). Un estudio preliminar sobre sus propiedades psicomtricas en una muestra de estudiantes argentinos. Revista Evaluar Publicacin Anual del Laboratorio de Evaluacin Psicolgica y Educativa de la Facultad de Psicologa de la Universidad Nacional de Crdoba, 9, 35-53. Boone, L., Soenens, B., Braet, C. & Goossens, L. (2010). An empirical typology of perfectionism in early-to-mid adolescents and its relation with eating disorder symptoms. Behaviour Research and Therapy, 48, 686-691. Garner, D.M. (1991). Eating Disorders Inventory 2. Odessa, FL: Psychosocial Assessment Resources. Garner, D. M. & Keiper, C. D. (2010). Eating Disorders. Revista Mexicana de Trastornos Alimentarios, 1, 1-26. Kirsh, G., McVey G., Tweed S. & Katzman D. K. (2007). Psychosocial profiles of young adolescent females seeking treatment for an eating disorder. Journal of Adolescent Health, 40, 351-356. Pearson, C. A. & Gleaves D. H. (2006). The multiple dimensions of perfectionism and their relation with eating disorder features. Personality and Individual Differences, 41, 225-235. Pelez Fernndez, M. A., Labrador Encinas, F. J. & Raich Escursell, R. M. (2004) Epidemiologa de los trastornos de la conducta alimentaria en Espaa: revisin y estado de la cuestin. Cuadernos de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra de Enlace, 71, 33-41. Pelez Fernndez, M. A., Labrador, F. J. & Raich, R. M (2007). Prevalence of eating disorders among adolescent and young adult scholastic population in the region of Madrid (Spain). Journal of Psychosomatyc Research, 62, 681-690. Rutsztein, G., Armatta, A., Casquet, A., Leonardelli, E., Lpez, P., Marola, M.E., Moiseeff, C., Murawski, B. & Redondo, G. (2006). Body image and eating disorders in ballet students. Pster presentado en International Conference on Eating Disorders, Barcelona, Espaa. Rutsztein, G, Murawski, B., Elizathe, L. & Scappatura, M. L. (2010). Trastornos alimentarios: Deteccin en adolescentes mujeres y varones de Buenos Aires. Un estudio de doble fase. Revista Mexicana de Trastornos Alimentarios, 1, 48-61. Slaney, R. B., Rice, K. G., Mobley, M., Trippi, J. & Ashby, J. S.
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RIESGO DE TRASTORNO ALIMENTARIO Y PERFECCIONISMO EN NIOS Y NIAS ESCOLARIZADOS

Elizathe, Luciana; Murawski, Brenda Mara; Lievendag, Leonora; Diez, Marina; Barrios, Ral Miguel; Cruz, Guido Salvador; Rutsztein, Guillermina Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tecnolgicas - UBACyT, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Objetivo: evaluar si existen diferencias en perfeccionismo entre nios/as con riesgo (R) y sin riesgo (NR) de trastorno alimentario (TA). Muestra y Metodologa: 243 nios (122 nenas-121 varones) de edad promedio de 11.46 (DE=0.92) aos completaron los siguientes instrumentos: Cuestionario sociodemogrfico, Childrens Eating Attitudes Test (ChEAT)(Maloney, McGuire, & Daniels, 1988), y Cuestionario de Perfeccionismo Infantil (Oros, 2003). Fueron pesados y medidos por una nutricionista segn normas de la Sociedad Argentina de Pediatra. Resultados: se identific un 7.82% (n=19) de nios en riesgo de TA (8 nenas-11 varones), no existiendo diferencias por sexo en esta variable. Se hall una diferencia significativa en el Puntaje total de Perfeccionismo (p=.001), y en cada una de sus subescalas - Autodemandas (p=.017) y Reacciones ante el fracaso (p=.000)-, entre los nios R y NR de TA, presentando los primeros las medias superiores. Sin embargo, al repetir los anlisis dividiendo la muestra por sexo, las diferencias halladas no se mantuvieron para la subescala Autodemandas para las nenas (p=.101) y tampoco para los varones (p=.136). Conclusiones: Los nios con riesgo de TA presentan puntuaciones superiores en perfeccionismo. Palabras clave Trastornos alimentarios Perfeccionismo Nios ABSTRACT RISK OF EATING DISORDER AND PERFECTIONISM IN SCHOOLED BOYS AND GIRLS Objective: to evaluate differences in perfectionism between children with risk (R) and without risk (NR) of eating disorder (ED). Sample and Methods: 243 children (122 girls-121 boys) whose average age was 11.46 (SD= 0.92) years, completed the following instruments: Socio-demographic questionnaire, Childrens Eating Attitudes Test (ChEAT)(Maloney, McGuire, & Daniels, 1988), Cuestionario de Perfeccionismo Infantil-Child Perfectionism Questionnaire-(Oros, 2003). They were weighed and measured by a nutritionist according to the rules of the Sociedad Argentina de Pediatra. Results: it was identified a 7.82% (n=19) of children with risk of ED (8 girls-11 boys), with no gender differences in this vari-
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able. It was found a significant difference in the Total score of Perfectionism (p =.001), and in each of its subscales -Selfdemands (p =.017) and Reactions to failure (p=. 000)- among the children R and NR of ED, presenting the first ones the higher means. However, when the analysis was repeated dividing the sample by gender, the differences found were not maintained for the subscale Selfdemands for the girls (p =.101) and neither for the boys (p=.136). Conclusions: children at risk of ED have higher scores on perfectionism. Key words Eating disorders Perfectionism Children
ROL DEL CONTROL ESFORZADO EN EL DESARROLLO DEL DFICIL ATENCIONAL: UNA REVISIN
Hoffmann S., Marianela; Prez Ewert, J. Carola Universidad del Desarrollo. Chile
RESUMEN El desarrollo de la autorregulacin es una habilidad central en los dominios del comportamiento (Shonkoff & Phillips, 2000). La evidencia demuestra que aquellos nios que presentan adecuadas capacidades de autorregulacin muestran mejores niveles de adaptacin en su desarollo biopsicosocial (Eisenberg, Hofer & Vaughan, 2007). El control esforzado (CE) gua la regulacin de las emociones, comportamiento y cogniciones; y es definido como la habilidad de inhibir una respuesta dominante para realizar una respuesta subdominante (Rothbart & Rueda, 2005). Esta capacidad se refleja en las diferencias individuales para mantener y cambiar voluntariamente la atencin (control atencional), iniciar una accin (control activacional) o inhibir una accin voluntariamente (control inhibitorio). El estudio del CE ha comenzado a ocupar una posicin estratgica para comprender el desarrollo de la psicopatologa. De Pauw & Mervielde (2010) plantean que el dficit en el control atencional se relaciona con el desarrollo de psicopatologa internalizante y externalizante, en cambio los dficit en el control inhibotorio juega un rol especfico en el desarrollo de la psicopatologa externalizante. Se presentar una revisin que da cuenta del conocimiento actual del rol que juega el CE en el desarrollo del Sndrome de Dficit Atencional (SDA)y se propondrn lineamientos para un tratamiento psicolgico ms efectivo de esta patologa externalizante. Palabras clave Control esforzado SDA Tratamiento ABSTRACT THE ROLE OF EFFORTFUL CONTROL IN THE DEVELOPMENT OF ATTENTION-DEFICIT DISORDER: A REVIEW The self-regulation development is a core skill in the human behavior (Shonkoff & Phillips, 2000). Evidence verifies that children with adequate self-regulation show higher levels of adaptation in their bio-psychosocial development (Eisenberg, Hofer & Vaughan, 2007). Effortful control (EC) guides the regulation of emotions, behavior and cognition, and its defined as the ability to inhibit a dominant response to perform a subdominant response (Rothbart & Rueda, 2005). This ability is reflected in individual differences to maintain and change voluntary attention (attentional control), start an action (activational control) or inhibit voluntary action (inhibitory control). The study of the EC has begun to occupy a strategic position to understand the development of psy-
BIBLIOGRAFA Elizathe, L.; Arana, F.; Murawski, B. & Rutsztein, G. (2009). Trastornos alimentarios en nios y su relacin con insatisfaccin con la imagen corporal y perfeccionismo: estado del arte. En Memorias del I Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa, XVI Jornadas de Investigacin y Quinto Encuentro de Investigadores en Psicologa del MERCOSUR. Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires. Tomo 1, pag: 34-36, Ciudad de Buenos Aires - Repblica Argentina. Elizathe, L., Murawski, B., Arana, F., Diez, M., Miracco, M. & Rutsztein, G. (2011). Deteccin de Trastornos Alimentarios en nios: Adaptacin Lingstica y Conceptual del Childrens Eating Attitudes Test (ChEAT). Anuario de Investigaciones de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires. Vol XVII, pp. 33-40. ISSN 0329-5885. Maloney, M. J., McGuire, J. B. & Daniels, S. R. (1988). Reliability testing of a childrens version of the Eating Attitude Test. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27, 541-543. Oros, L. (2003). Medicin del perfeccionismo infantil: Desarrollo y validacin de una escala para nios de 8 a 13 aos de edad. Revista Iberoamericana de Diagnstico y Evaluacin Psicolgica, 16 (2), 99-112.
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chopathology. De Pauw & Mervielde (2010) suggest that attentional control deficits are related to the development of internalizing and externalizing psychopathology, however the inhibitory control deficit plays a specific role in the development of externalizing psychopathology. The aim of this review is report EC role in the development of attention-deficit disorder (ADD) and proposes guidelines for more effective psychological treatment of this externalizing pathology. Key words Effortful control ADD treatment
DIAGNSTICO COMPRENSIVO DE NIOS CON ANOREXIA NERVIOSA

Jafelice, Giovana; Tardivo, Leila Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico. Brasil
RESUMEN Los transtornos alimentares reciben cada vez ms atencin en la Psicopatologa contemporanea. Sus primeras seales aparecen en la infancia, pero son de difcil diagnstico. Dentro de las manifestaciones relacionadas al deseo de aldegazar est la anorexia nerviosa. Ms comn en mujeres de 14 a 17 aos, puede iniciarse desde los 7. El modelo etiolgico que mejor la explica incluye factores biolgicos, psicolgicos y sociales. Para la Psicanlisis, puede relacionarse a dificultades en las relaciones primordiales y al intento de mantener el cuerpo infantil y de omnipotencia. As, es necesario un diagnstico que considere el significado que este transtorno presenta para cada persona, tambin siendo teraputico. Este estudio propone el diagnstico comprensivo de dos nios com anorexia, objetivando describir aspectos psicodinmicos. La investigacin se bas en el mtodo clnico cualitativo, utilizando el estudio de caso. Los instrumentos fueron: entrevistas com las madres, hora de juego, HTP, TAT/CAT y Test de las Fbulas de Dss. Los resultados estn de acuerdo com la literatura, expresando aspectos psicodinmicos de la anorexia, como el intento de omnipotencia y control del cuerpo. Tambin se verific la eficcia del diagnstico comprensivo al investigar el significado de esta manifestacin para cada persona mientras se inicia el processo teraputico. Palabras clave Anorexia Nios Diagnstico comprensivo ABSTRACT NERVOUS ANOREXIA COMPREHENSIVE DIAGNOSTIC IN CHILDREN Nowadays, eating disruptions are receiving more attention from Contemporary Psychopathology. The first signs appear during childhood, but they are difficult to discover. Among the disorders related to desire of losing weight there is nervous anorexia. More common in women aged between 14 and 17, it can start when the child is 7. In these cases, it is usual to show depressive symptoms and obsessive behavior. The best etiology model that describes anorexia causes includes biological, psychical and social factors. According to Psychoanalysis, it is related to the difficulties in primordial relationships, the tentative to maintain the children body and to omnipotence. In this way, it is necessary a diagnostic that considers the meaning of this manifestation for each person, also being therapeutic. This work propounds the comprehensive diagnostic of two children that have nervous anorexia and aims to describe psy-
BIBLIOGRAFA De Pauw, S.,& Mervielde, I. (2010). Temperament, personality and developmental psychopathology: A review based on the conceptual dimensions underlying chilhood traits. Child Psychiatry and Human Development, 41, 313-329. Eisenberg, N., Hofer, C., & Vaughan, J. (2007). Effortful control and its socioemotional consequences. En J.J. Gross (Ed.), Handbook of emotion regulation (pp. 287-306). New York: Guilford Press. Rothbart, M., & Rueda, M. (2005). The development of effortful control. En U. Mayr, E. Awh, y S. Keele (Eds.), Developing individuality in the human brain: A tribute to Michael I. Posner (pp. 167-188). Washington, D.C.: American Psychological Association. Shonkoff, J. & Phillips, D. (2000). From neurons to neighbourhoods: The science of early childhood development. Washington, DC: National Academy Press.
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chodynamics aspects. The investigation was based on clinical-qualitative method and used case study. The instruments used were: interviews with mothers, one hour of game, HTP, TAT/CAT and Dss Fables Test. The results are according to the literature, showing psychodynamics aspects, as the omnipotent and body control tentative. It was also indicated the comprehensive diagnostic efficacy to investigate the personal meaning of anorexia while the therapeutic process begins. Key words Anorexia Children Comprehensive diagnostic
RED DE APOYO SOCIAL Y TURNO PSICOLGICO EN EL INSTITUTO DE PSICOLOGA DE LA UNIVERSIDAD DE SO PAULO (IPUSP): SERVICIOS AL SERVICIO DE ALUMNOS Y COMUNIDAD
Meza Mosqueira, Sshenka; Tognetti Penha Morato, Henriette Instituto de Psicologia - Universidad de So Paulo. Brasil
RESUMEN Este trabajo presenta metodologa clnica de dos servicios de atencin psicolgica abiertos a la comunidad en el IPUSP. El Turno Psicolgico es modalidad clnica que atiende quienes buscan atendimiento en situacin de crisis. Alumnos e supervisores de turno ofrecen espacio de acogimiento y escucha clnica colocndose a disposicin para acompaar la narrativa del paciente que sufre. La necesidad de encaminamientos especficos levantadas en el Turno Psicolgico llev a crear el proyecto Red de Apoyo Social, que establece acuerdos de colaboracin con otras instituciones y servicios, buscando intercambio de conocimiento para ofrecer atencin de calidad a los usuarios. Estos servicios atienden a dos pblicos: practicantes de Psicologa (atendiendo) y comunidad. Transcurridos tres aos de trabajo conjunto, evaluaciones anuales sealan que ambos pblicos se benefician con el intercambio entre Red y Turno, y a su vez, entre USP e instituciones colaboradoras. El sentido clnico del trabajo realizado en los servicios se dirige a la explicitacin de modos de cuidar de ser y del cuidado profesional dirigido a estos modos de cuidar, para, a partir de ellos, reflexionar sobre los posibles despliegues. La Fenomenologa Existencial sirve de referencia terico-metodolgica para intervencin en servicios y para proyectos de investigacin que en ellos se originan. Palabras clave Turno psicolgico Red apoyo ABSTRACT SOCIAL SUPPORT NETWORK AND PSYCHOLOGICAL ATTENDANCE AT THE PSYCHOLOGICAL INSTITUTE FROM THE SAO PAOLO UNIVERSITY (IPUSP): SERVICES TO THE COMMUNITY AND STUDENTS SERVICE This paper presents THE clinical methodology of two psychological attention services directed to the community at IPUSP. Psychological Attendance is a clinical modality that attends who searches for it in appearance of a crisis situation. Students and supervisors from the Psychological Attendance service offer a sheltering
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place and also clinical listening by being available to go along with the narrative from the patient in suffer. The needs for specific clients enrollments presented at the Psychological Attendance leaded to the creation of the Social Support Network project, which seeks for knowledge exchange to offer a better service to the community. Both services attend two audiences: graduation attendants and the community itself. After three years working together, annual evaluations point to the fact that both audiences receive considerable benefits from the exchange between the Network and the Psychological Attendance, as well as between USP and other collaborator institutions/services. The clinical sense task realized by the two services deals with the clarification of ways of being care and of the professional care dedicated to those same modes of caring, in order to reflect about clients possible developments. The Existential Phenomenology appears as the theoretical and methodological reference for the services interventions and to investigative projects derived from them. Key words Psychological attendance Support network
VIOLENCIA DE GENERO: TIPOS DE VIOLENCIA E INDICADORES DE PSICOPATOLOGIA EN MUJERES MALTRATADAS POR SU PAREJA
Miracco, Mariana; Lanzillotti, Alejandra; Kasangian, Laura Virginia; Lago, Adriana Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas- Instituto de Investigaciones, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires - UBACyT
RESUMEN Objetivo: presentar resultados preliminares acerca de indicadores de psicopatologa y tipos de violencia referidos por mujeres maltratadas por su pareja. Muestra y metodologa: 30 mujeres de entre 29 y 69 aos (M: 45.77; DE: 10.37) completaron una serie de instrumentos: cuestionario socio-demogrfico, Cuestionario de Violencia Domstica (basado en la Entrevista Semiestructurada para Vctimas de Maltrato Domstico -Echebura, Corral, Sarasua, Zubizarreta & Sauca, 1994), y Escala de Sntomas de Trastorno de Estrs Postraumtico (basada en la Escala de Gravedad de Sntomas del Trastorno de Estrs Postraumtico de Echebura et al., 1997). Resultados: el 96.7% de las participantes indic haber sufrido maltrato psicolgico, mientras que el 73.3% refiri haber sufrido maltrato fsico. La mayora refiri haber sentido alguna vez que su vida estaba en peligro (69%), y haber realizado denuncias del maltrato sufrido (89.7%). Por otra parte, el 36.7% refiri haber padecido violencia de tipo sexual. El 63% cumpli criterios para Trastorno de Estrs Postraumtico. El 44.8% seal haber presentado ideacin suicida. Los resultados destacan el impacto del maltrato sobre la salud mental de las mujeres encuestadas. Palabras clave Violencia Psicopatologa Mujeres Pareja ABSTRACT GENDER VIOLENCE: TYPES OF VIOLENCE AND PSYCHOPATHOLOGY INDICATORS IN WOMEN MALTREATED BY THEIR PARTNERS Objective: to introduce preliminary results about indicators of psychopathology and types of violence referred by women maltreated by their partners. Sample and methodology: 30 women between ages 29-69 (M: 45.77; SD: 10.37) completed several questionnaires: socio-demographic questionnaire, Domestic Violence Questionnaire (based on Entrevista Semiestructurada para Vctimas de Maltrato Domstico, Echebura, Corral, Sarasua, Zubizarreta & Sauca, 1994), and Posttraumatic Stress Disorder Sympthomatology Scale (based on Escala de Gravedad de Sntomas del Trastorno de Estrs Postraumtico- Echebura et al., 1997). Results:
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96.7% of participants referred having suffered psychological abuse, 73.3% reported physical abuse. The majority referred having felt their lives were in danger (69%), and have made reports of the abuse (89.7%). 36.7% referred having suffered sexual abuse. 63% met criteria for posttraumatic stress disorder. 44.8% presented suicide ideation. Results highlight the impact of abuse on the mental health of interviewed women. Key words Violence Psychopathology Women Couple
LA INTERNALIZACIN DEL IDEAL DE DELGADEZ EN LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS

Murawski, Brenda Mara; Elizathe, Luciana; Rutsztein, Guillermina Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tecnolgicas - UBACyT, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires
RESUMEN Introduccin: En las ltimas dcadas diversos autores han focalizado sus estudios en los factores de riesgo de los trastornos alimentarios (TA), con el fin de mejorar tanto la prevencin como el tratamiento de estas patologas. En el desarrollo de estos trastornos se entrecruzan factores biolgico-genticos, psicolgicos, familiares y socioculturales. Objetivo: Presentar una revisin acerca del papel de la internalizacin del ideal de delgadez en la aparicin y mantenimiento de los TA. Metodologa: Se realiz una bsqueda bibliogrfica en diversas bases de datos (Science Direct, PubMed, EBSCOhost, MEDLINE y ELSEVIER) utilizando palabras clave relacionadas con la temtica. Resultados: Se encontraron diferentes tipos de estudios: 1) estudios transversales que evalan la asociacin entre los TA y la internalizacin del ideal de delgadez, 2) estudios longitudinales que sitan a dicha internalizacin como factor de riesgo de TA, y 3) revisiones de la literatura. Conclusiones: La internalizacin del ideal de delgadez implica adoptar ideales de belleza de delgadez definidos socialmente, as como tambin aquellos comportamientos dirigidos a alcanzarlos, siendo una variable mediadora entre las presiones socioculturales y el desarrollo de insatisfaccin con la imagen corporal y alteraciones alimentarias. De este modo, es un factor de riesgo para el desarrollo de los TA. Asimismo, incide en el mantenimiento de esta patologa. Palabras clave Trastornos alimentarios Internalizacin del ideal de delgadez ABSTRACT THIN-IDEAL INTERNALIZATION IN EATING DISORDERS Introduction: In recent decades several authors have focused their studies on risk factors for eating disorders (ED), in order to improve the prevention and the psychotherapeutic treatment devices of these pathologies. In the developing of ED are intertwined biological-genetic, psychological, familial and sociocultural factors. Objective: To review the role of the thin-ideal internalization in the development and maintenance of ED. Method: A literature search was performed in various databases (Science Direct, PubMed, EBSCOhost, MEDLINE and
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Elsevier) using different keywords related to the topic. Results: Different types of studies were found: 1) crosssectional studies which evaluate the association between ED and the thin-ideal internalization, 2) longitudinal studies that explain this internalization as a risk factor for ED, and 3) literature review studies. Conclusions: The thin-ideal internalization implies make own societal standards of attractiveness (which are characterized by thinness) and perform behaviors aimed to achieve these ideal. The thin-ideal internalization is a mediator factor between sociocultural pressures and the development of body image dissatisfaction and risk eating behaviors. In conclusion, it is an important factor for the development and maintenance of ED. Key words Eating disorders Thin-ideal internalization
EVALUACIN DE MODALIDADES DE INTERVENCIN EN EL MBITO PBLICO PARA POBLACIN CON TRASTORNO DE PNICO
Quesada, Silvia; Muzzio, Gabriela; Arano, Mara Paula Universidad de Buenos Aires
RESUMEN El presente proyecto se enmarca dentro de lo que se denomina Investigacin clnica de resultados en psicoterapia. El mismo se lleva a cabo en un centro de Salud dependiente de la Universidad de Buenos Aires (Hidalgo) El objetivo principal del estudio es indagar el impacto de tres modalidades de intervencin en lo pacientes con trastorno de pnico, el cual es un trastorno de ansiedad altamente discapacitante y un importante problema de salud pblica. Las modalidades de intervencin utilizadas son: psicoterapia de orientacin psicoanaltica focalizada (12 sesiones), tratamiento psicofarmacolgico, y tratamiento combinado (psicoterapia y medicacin). Los objetivos secundarios del estudio propuesto son: observar el impacto de las diferentes modalidades de intervencin en la sintomatologa del trastorno y en la calidad de vida del paciente as como otros aspectos de su funcionamiento global (desempeo social, laboral, acadmico), la adherencia a cada una de las modalidades de tratamiento y la satisfaccin del paciente con cada modalidad de tratamiento La muestra la componen pacientes mayores, de 18 a 45 aos que cumplen con los criterios de la A.P.A. (2000) para trastorno de pnico con y sin agorafobia. Palabras clave Pnico Psicoterapia Intervencin Combinacin ABSTRACT ASSESSMENT OF INTERVENTION MODALITIES IN A PUBLIC SITE FOR THE POPULATION WITH PANIC DISORDER Panic disorder consists of an anxiety disorder highly incapacitating and it is a very important public health problem. Panic disorder represents very high costs for the public health system. Treatment for panic disorder has made several improvements over the last 25 years. The main public resource to assist this population is given by psychologists with psychodynamic training and, in second place, clinical medical doctors or psychiatrists with training in psychopharmacology. The aim is to study the impact of available intervention modalities on the public sites (psychodynamic and pharmacology treatment oriented psychotherapy). In order to do this, subjects will be assigned to three groups: psychosocial intervention, pharmacology intervention and combined intervention (psychosocial and pharmacology). We will
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study the impact of those treatment modalities on the disorders symptomatology and on the patients quality of life as well as other aspects of his global operation (social, academic, work performance), adherent to each treatment modality and patients satisfaction with each treatment modality. Also, this study aims at watching the impact of the experience and training of professionals involved in all the aspects mentioned above. Key words Pnic Psychotherapy Intervention Combination
Jornadas de Investigacin, tomo I: 40-41. Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires. Garay, C., Fabrissin, J., Korman, G., ET.C.hevers, M. y Biglieri, J. (2008). Combinacin de psicofrmacos y psicoterapia en la literatura cientfica y en la prctica clnica local. Asociacin Argentina de Psiquiatras (AAP), 15 Congreso Internacional de Psiquiatra. Trabajo premiado. Garay, C., Korman, G. (2008). Guas clnicas en salud mental, la situacin en Argentina. Vertex. Revista Argentina de Psiquiatra, 19 (77), 491-495. Jufe, G. (2001). Psicofarmacologa prctica. Buenos Aires: Editorial Polemos. Katon, W. (1996). Panic disorder: relationship to high medical utilization, unexplained physical symptoms, and medical costs. Journal of Clinical Psychiatry, 57(suppl 10),11-18.
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PERFECCIONISMO ADAPTATIVO Y DESADAPTATIVO EN TRASTORNOS ALIMENTARIOS

Scappatura, Mara Luz; Arana, Fernan UBACyT, Facultad de Psicologa, Universidad de Buenos Aires - Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas
RESUMEN El presente trabajo forma parte de un proyecto de investigacin ms amplio, cuyo objetivo es explorar una posible asociacin entre perfeccionismo y estrategias de afrontamiento utilizadas por adolescentes con y sin trastornos alimentarios. En las ltimas dcadas diversos autores han delimitado aspectos adaptativos y aspectos desadaptativos del perfeccionismo. Esta distincin ha sido puesta en discusin sin existir actualmente un claro consenso acerca del tema. Esta presentacin tiene como objetivo dar cuenta del estado del arte en relacin a esta temtica a travs de una revisin bibliogrfica. Se presenta el estado de conocimiento sobre el perfeccionismo desde sus aspectos adaptativo y desadaptativo en el campo especfico de los trastornos alimentarios. Se analizan y discuten los resultados de los trabajos publicados sobre el tema as como las implicancias de los mismos. Palabras clave Perfeccionismo adaptativo-desadaptativo Trastornos alimentarios ABSTRACT ADAPTIVE AND MALADAPTIVE PERFECTIONISM IN EATING DISORDERS. This work is part of a larger research project whose main objective is to explore a possible association between adaptive and maladaptive dimensions of perfectionism and coping strategies used by adolescents with and without eating disorders. In recent decades, adaptive and maladaptive aspects of perfectionism have been proposed by several authors. This distinction has been discussed without existing now a clear consensus on the subject. The aim of this presentation is to report the state of the art in relation to this issue through a literature review. We present the state of knowledge on adaptive and maladaptive aspects of perfectionism in the specific field of eating disorders. We analyze and discuss the results of the published papers on this subject and its implications. Key words Perfectionism Adaptive-Maladaptive Eating disorders
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BIBLIOGRAFA Bardone, A.; Wonderlich, S., Frost, R., Bulik, C., Mitchell, J., Uppala, S., & Simonich, H. (2007) Perfectionism and eating disorders: Current status and future directions. Clinical Psychology Review 27.384-405. Hamachek, D. E. (1978). Psychodynamics of normal and neurotic perfectionism. Psychology, 15, 27-33. Stoeber, J., & Otto, K. (2006). Positive conceptions of perfectionism: approaches, evidence, challenges. Personality and social psychology review an official journal of the Society for Personality and Social Psychology Inc, 10(4), 295-319.
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MEMORIAS III Congreso Internacional de Investigacin y Prctica Profesional en Psicologa XVIII Jornadas de Investigacin Sptimo Encuentro de Investigadores en Psicologa del MERCOSUR Se termin de imprimir en el Departamento de Publicaciones de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires en el mes de octubre de 2011
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