LAPORAN TUTORIAL MODUL MATA TRIGGER I

OLEH: Kelompok Tutorial XII Fasilitator Ketua Sekretaris Anggota : dr.Zukri Zainun.Sp.M : Shinta Lisseva (1010070100-120) : Fitria Suhaini (1010070100-119) : yogi nopri anggara (1010070100-111) Widya isra (1010070100-112) Merin anovil (1010070100-1113) Rudi milwan (1010070100-114) Rico afriyanto (1010070100-1115) Tessa fafia utami (1010070100-117) Imelda sari melany (1010070100-1118) Ongko setunggal wibowo (1010070100-212)

TRIGGER 1 : UVEITIS ANTERIOR AKUT Seorang pasien laki-laki umur 23 tahun datang berobat ke poliklinik mata RSI Siti Rahmah Padang dengan keluhan utama mata kanan merah dan kabur sejak 1 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan : Okuler Sinistra (OS) : dalam batas normal Okuler Dextra (OD) : visus 2/60, palpebra edema ringan, konjungtiva hiperemis, sekret tidak ada, kornea injeksi silier, keratik presipitat, ukuran besar tersebar di endotel, bilik depan mata flare (+), iris sinekia posterior, lensa keruh. STEP 1: Uveitis : inflamasi pada uvea dengan berbagai macam penyebab. Okuler : lensa mata. Visus : ketajaman penglihatan. Palpebra : kelopak mata. Konjungtiva hiperemis : merahnya selaput yang melapisi permukaan dalam. Kornea injeksi silier : selaput bening mata. Keratik presipitat : sel-sel radang yang menempel pada permukaan endotel kornea. Endotel kornea : lapisan kelima dari kornea. Flane : keruh. Sinekia : adhesi (perlengketan iris dan kornea). Lensa : alat dalam bola mata yang terletak dibelakang iris terdapat zat tembus cahaya, berbentuk seperti cakram dan dapat menebal menipis pada proses akomodasi.

STEP 2 :

1. Apa yang menyebabkan mata pasien merah dan kabur? 2. Berapa visus normal? 3. Apa arti klinis palpebrae edema ringan, konjungtiva hiperemis, kornea injeksi silier, keratik presipitat, bilik mata depan flare (+), lensa keruh? 4. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini?

STEP 3 :

1. Karena adanya reaksi inflamasi pada mata. 2. Nilai normal visus 6/6 3. kelopak mata edema => adanya radang Konjungtiva hiperemis => adanya reaksi inflamasi => kapiler mata berdilatasi Hiperemia perikoneal => dilatasi pembuluh darah siliar sekitar limbus. Bilik mata depan flare (+) => bilik mata depan keruh. Lensa keruh => komplikasi bisa terjadi katarak.

4. Dengan menggunakan snellen chart. 5. Uveitis anterior akut 6. Farmakoterapi => diberikan kortikosteroid, terapi operatif = iridektomi.

STEP 4 :

STEP 5 :

1. Uveitis anterior akut: Definisi Etiologi Patofisiologi Gejala klinis Pemeriksaan fisik dan penunjang Penatalaksanaan. Prognosa.

STEP 6 : PRIVATE STUDY

STEP 7: DEFINISI Uveitis adalah diartikan sebagai peradangan dari uveal tractus, lapisan pembuluh darah mata yang terdiri dari iris. Korpus siliar dan koroid. Inflamasi dan struktur ini biasanya diikuti oleh inflamasi jaringan sekitarnya termasuk kornea, sklera, vitreus, retina dan nervus opticus. ETIOLOGI Eksogen : pada umumnya disebabkan oleh trauma, oprasi intraokular Endogen : a. Bakteri : TB, sifilis b. Virus : herpes simplek, herpes zooster c. Jamur : kandidiasis. d. Parasit : eksoplasma e. Penyakit sistemik : penyakit kolagen, arthritis, penyakit vaskuler. f. Imunologik : oftalmia simpatika

g. Neopatik : limfoma Imunodefisiensi : aids Idiopatik.

PATOFISIOLOGI Peradangan biasanya unilateral, dapat disebabkan oleh langsung suatu infeksi atau merupakan fenomena alergi radang ios dan badan siliar menyebabkan rusaknya blood aqueous barrier sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin dan sel-sel radang dalam humor akuos, pada pemeriksaan biomikroskop (slit lamp). Hal ini tampak sebagai flare, yaitu partikel-pertikel kecil dengan gerak brown. Sel-sel radang fibrin, dan fibroblast dapat menimbulkan perlekatan antara iris dengan kapsul lensa bagian anterior yang disebut sinekia posterior, ataupun antara iris dengan endotel kornea yang disebut dengan sinekia anterior. Selanjutnya tekanan dalam bola mata semakin meningkat dan akhirnya terjadi glaukoma sekunder. Pada fase akut terjadi glaucoma sekunder. Pada fase akut terjadi glaukoma sekunder karena gumpalan-gumpalan pada sudut bilik mata depan, sedangkan pada fase lanjut glaukoma terjadi karena adanya seklusio pupil.

PATOFISIOLOGI DAN KOMPLIKASI Seperti semua proses radang, uveitis anterior ditandai dengan adanya dilatasi pembuluh darah yang akan menimbulkan gejala hiperemia silier (hiperemi perikorneal atau pericorneal vascular injection). Peningkatan permeabilitas ini akan menyebabkan eksudasi ke dalam akuos humor, sehingga terjadi peningkatan konsentrasi protein dalam akuos humor. Pada pemeriksaan biomikroskop (slit lamp) hal ini tampak sebagai akuos flare atau sel, yaitu partikel-partikel kecil dengan gerak Brown (efek tyndal). Kedua gejala tersebut menunjukkan proses keradangan akut. Pada proses keradangan yang lebih akut, dapat dijumpai penumpukan sel-sel radang di dalam BMD yang disebut hipopion, ataupun migrasi eritrosit ke dalam BMD, dikenal dengan hifema. Apabila proses radang berlangsung lama (kronis) dan berulang, maka sel-sel radang dapat melekat pada endotel kornea, disebut sebagai keratic precipitate (KP). Ada dua jenis keratic precipitate, yaitu :

- mutton fat KP : besar, kelabu, terdiri atas makrofag dan pigmenpigmen yang difagositirnya, biasanya dijumpai pada jenis granulomatosa. - punctate KP : kecil, putih, terdiri atas sel limfosit dan sel plasma, terdapat

pada jenis non granulomatosa. Apabila tidak mendapatkan terapi yang adekuat, proses keradangan akan berjalan terus dan menimbulkan berbagai komplikasi. Sel-sel radang, fibrin, dan fibroblas dapat menimbulkan perlekatan antara iris dengan kapsul lensa bagian anterior yang disebut sinekia posterior, ataupun dengan endotel kornea yang disebut sinekia anterior. Dapat pula terjadi perlekatan pada bagian tepi pupil, yang disebut seklusio pupil, atau seluruh pupil tertutup oleh sel-sel radang, disebut oklusio pupil. Perlekatan-perlekatan tersebut, ditambah dengan tertutupnya trabekular oleh sel-sel radang, akan menghambat aliran akuos humor dari bilik mata belakang ke bilik mata depan sehingga akuos humor tertumpuk di bilik mata belakang dan akan mendorong iris ke depan yang tampak sebagai iris bombans. Selanjutnya tekanan dalam bola mata semakin meningkat dan akhirnya terjadi glaukoma sekunder. Pada uveitis anterior juga terjadi gangguan metabolisme lensa, yang menyebabkan lensa menjadi keruh dan terjadi katarak komplikata. Apabila keradangan menyebar luas, dapat timbul endoftalmitis (peradangan supuratif berat dalam rongga mata dan struktur di dalamnya dengan abses di dalam badan kaca) ataupun panoftalmitis (peradangan seluruh bola mata termasuk sklera dan kapsul tenon sehingga bola mata merupakan rongga abses). Bila uveitis anterior monokuler dengan segala komplikasinya tidak segera ditangani, dapat pula terjadi symphatetic ophtalmia pada mata sebelahnya yang semula sehat. Komplikasi ini sering didapatkan pada uveitis anterior yang terjadi akibat trauma tembus, terutama yang mengenai badan silier. Secara garis besar, patofisiologi dan komplikasi dari uvitis anterior dapat digambarkan dengan bagan berikut: Dilatasi pembuluh darah kecil hiperemi perikorneal (pericorneal vascular injection) Permeabilitas pembuluh darah Eksudasi iris edema, pucat, pupil reflex s/d hilang, pupil miosis Migrasi sel-sel radang dan fibrin ke BMD BMD keruh, sel dan flare (+), efek tyndal (+) Sel radang menumpuk di BMD hipopion (bila proses akut) Migrasi eritrosit ke BMD hifema (bila proses akut)

Sel-sel radang melekat pada endotel kornea keratic precipitate Sel-sel radang, fibrin, fibroblast menyebabkan iris melekat pada kapsul lensa anterior sinekia posterior dan pada endotel kornea sinekia anterior Sel-sel radang, fibrin, fibroblas menutup pupil seklusio pupil / oklusio pupil Gangguan pengaliran keluar cairan mata dan peningkatan tekanan intra okuler glaukoma sekunder Gangguan metabolisme lensa lensa keruh, katarak komplikata Keradangan menyebar luas endoftalmitis, panoftalmitis Mengenai mata jiran symphatetic ophtalmia GEJALA KLINIK Pada anamnesa penderita mengeluh: Mata terasa ngeres seperti ada pasir. Mata merah disertai air mata. Nyeri, baik saat ditekan ataupun digerakkan. Nyeri bertambah hebat bila telah timbul glaukoma sekunder. Fotofobia, penderita menutup mata bila terkena sinar Blefarospasme. Penglihatan kabur atau menurun ringan, kecuali bila telah terjadi katarak komplikata, penglihatan akan banyak menurun. Dari pemeriksaan fisik didapatkan: - Kelopak mata edema disertai ptosis ringan. - Konjungtiva merah, kadang-kadang disertai kemosis. - Hiperemia perikorneal, yaitu dilatasi pembuluh darah siliar sekitar limbus, dan keratic precipitate. - Bilik mata depan keruh (flare), disertai adanya hipopion atau hifema bila proses sangat akut. Sudut BMD menjadi dangkal bila didapatkan sinekia. - Iris edema dan warna menjadi pucat, terkadang didapatkan iris bombans. Dapat pula dijumpai sinekia posterior ataupun sinekia anterior. - Pupil menyempit, bentuk tidak teratur, refleks lambat sampai negatif. - Lensa keruh, terutama bila telah terjadi katarak komplikata. - Tekanan intra okuler meningkat, bila telah terjadi glaukoma sekunder.

Pemeriksaan laboratorium Penderita uveitis anterior akut dengan respon yang baik terhadap pengobatan non spesifik, umumnya tidak memerlukan pemeriksaan laboratorium lebih lanjut. Sementara bagi penderita yang tidak responsif , diusahakan untuk menemukan diagnosis etiologinya melalui pemeriksaan laboratorium. Pada penderita ini sebaiknya dilakukan skin test untuk pemeriksaan tuberkulosis dan toksoplasmosis. Untuk kasus-kasus yang rekurens (berulang), berat, bilateral, atau granulomatosa, perlu dilakukan tes untuk sifilis, foto Rontgen untuk mencari kemungkinan tuberkulosis atau sarkoidosis. Penderita muda dengan arthritis sebaiknya dilakukan tes ANA. Pada kasus psoriasis, uretritis, radang yang konsisten, dan gangguan pencernaan, dilakukan pemeriksaan HLA-B27 untuk mencari penyebab autoimun. Pada dugaan kasus toksoplasmosis, dilakukan pemeriksaan IgG dan IgM. DIAGNOSIS BANDING Beberapa penyakit yang memberikan gejala menyerupai uveitis anterior antara lain konjungtivitis akut dan glaukoma akut. Adapun perbedaan dari masing-masing penyakit tersebut adalah sebagai berikut:

TERAPI Tujuan utama dari pengobatan uveitis anterior adalah untuk mengembalikan atau memperbaiki fungsi penglihatan mata. Apabila sudah terlambat dan fungsi penglihatan tidak dapat lagi dipulihkan seperti semula, pengobatan tetap perlu diberikan untuk mencegah memburuknya penyakit dan terjadinya komplikasi yang tidak diharapkan. Adapun terapi uveitis anterior dapat dikelompokkan menjadi: Terapi non spesifik 1.Penggunaan kacamata hitam Kacamata hitam bertujuan untuk mengurangi fotofobi, terutama akibat pemberian midriatikum. 2.Kompres hangat Dengan kompres hangat, diharapkan rasa nyeri akan berkurang, sekaligus untuk meningkatkan aliran darah sehingga resorbsi sel-sel radang dapat lebih cepat. 3.Midritikum/ sikloplegik Tujuan pemberian midriatikum adalah agar otot-otot iris dan badan silier relaks, sehingga dapat mengurangi nyeri dan mempercepat panyembuhan. Selain itu, midriatikum sangat bermanfaat untuk mencegah terjadinya sinekia, ataupun melepaskan sinekia yang telah ada. Midriatikum yang biasanya digunakan adalah: - Sulfas atropin 1% sehari 3 kali tetes - Homatropin 2% sehari 3 kali tetes - Scopolamin 0,2% sehari 3 kali tetes 4.Anti inflamasi

Anti inflamasi yang biasanya digunakan adalah kortikosteroid, dengan dosis sebagai berikut: Dewasa : Topikal dengan dexamethasone 0,1 % atau prednisolone 1 %. Bila radang sangat hebat dapat diberikan subkonjungtiva atau periokuler : dexamethasone phosphate 4 mg (1 ml) prednisolone succinate 25 mg (1 ml) triamcinolone acetonide 4 mg (1 ml) methylprednisolone acetate 20 mg Bila belum berhasil dapat diberikan sistemik prednisone oral mulai 80 mg per hari sampai tanda radang berkurang, lalu diturunkan 5 mg tiap hari. Anak : prednison 0,5 mg/kgbb sehari 3 kali Pada pemberian kortikosteroid, perlu diwaspadai komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi, yaitu glaukoma sekunder pada penggunaan lokal selama lebih dari dua minggu, dan komplikasi lain pada penggunaan sistemik. Terapi spesifik Terapi yang spesifik dapat diberikan apabila penyebab pasti dari uveitis anterior telah diketahui. Karena penyebab yang tersering adalah bakteri, maka obat yang sering diberikan berupa antibiotik: Dewasa : Lokal berupa tetes mata kadang dikombinasi dengan steroid Subkonjungtiva kadang juga dikombinasi dengan steroid Per oral dengan Chloramphenicol 3 kali sehari 2 kapsul Anak : Chloramphenicol 25 mg/kgbb sehari 3-4 kali Walaupun diberikan terapi spesifik, tetapi terapi non spesifik seperti disebutkan diatas harus tetap diberikan, sebab proses radang yang terjadi adalah sama tanpa memandang penyebabnya. Terapi terhadap komplikasi 1.Sinekia posterior dan anterior Untuk mencegah maupun mengobati sinekia posterior dan sinekia anterior, perlu diberikan midriatikum, seperti yang telah diterangkan sebelumnya. 2.Glaukoma sekunder Glaukoma sekunder adalah komplikasi yang paling sering terjadi pada uveitis anterior. Terapi yang harus diberikan antara lain: Terapi konservatif: timolol 0,25 % - 0,5 % 1 tetes tiap 12 jam acetazolamide 250 mg tiap 6 jam Terapi bedah: Dilakukan bila tanda-tanda radang telah hilang, tetapi TIO masih tetap tinggi. sudut tertutup: iridektomi perifer atau laser iridektomi, bila telah terjadi perlekatan iris dengan trabekula (Peripheral Anterior Synechia atau PAS) dilakukan bedah filtrasi. sudut terbuka: bedah filtrasi.

3.Katarak komplikata Komplikasi ini sering dijumpai pada uveitis anterior kronis. Terapi yang diperlukan adalah pembedahan, yang disesuaikan dengan keadaan dan jenis katarak serta kemampuan ahli bedah. PROGNOSIS Dengan pengobatan, serangan uveitis non granulomatosa umumnya berlangsung beberapa hari sampai minggu dan sering kambuh. Uveitis granulomatosa berlangsung berbulan-bulan sampai tahunan, kadang-kadang dengan remisi dan eksaserbasi, dan dapat menimbulkan kerusakan permanen dengan penurunan penglihatan nyata walau dengan pengobatan yang terbaik.

KESIMPULAN Uveitis adalah suatu inflamasi pada traktus uvea. Uveitis banyak penyebabnya dan dapat terjadi pada satu atau semua bagian jaringan uvea. Pada kebanyakan kasus, penyebabnya tidak diketahui. Bentuk uveitis paling sering adalah uveitis anterior akut atau iritis yang umumnya unilateral dan ditandai adanya riwayat sakit, fotofobia dan penglihatan kabur. Serta mata merah (merah sirkumkorneal) tanpa tahi mata purulen dan pupil kecil atau irreguler. Penatalaksanaan uveitis tergantung pada penyebabnya. Biasanya disertakan kortikosteroid topikal atau sistemik dengan obat-obatan sikloplegik-midriatik dan/atau imunosupresan non kortikosteroid. Jika penyebabnya adalah infeksi diperlukan terapi antibiotik.