OTHMER &

DESOUSA

Identificacin ...................................................................... Fecha ..............................

SI
1. Ha tenido alguna vez dificultad para tragar o sensacin de nudo
en la garganta? ..................................................................................................

2. Ha tenido alguna vez sensacin de quemazn en los rganos sexuales

o en el recto? .....................................................................................................

3. Ha tenido alguna vez dificultad para recordar lo que haba hecho horas
o das antes? (descartando el consumo de drogas o alcohol en ese perodo) ....

4. Ha tenido alguna vez dificultades para respirar? ...........................................

5. ha padecido alguna vez vmitos frecuentes? ...................................................

6. Ha sufrido de forma repetida dolores menstruales intensos? ..........................

7. Ha padecido alguna vez dolores frecuentes en los dedos de las manos

o de los pies?

TOTAL:

NO