Traductor: Francisco Cabrer Revisor tcnico: Adrin Medina

Prefacio a la tercera edicin

Los principales avances tcnicos que han surgido en la terapia conductual durante los ocho aos transcurridos desde que se public la segunda edicin de este libro, son mtodos de tratamiento basados en la exposicin in vivo y tal vez, en particular, en el uso de tcnicas de saturacin. En ese lapso, los procedimientos para el cambio cognoscitivo han recibido una atencin explcita, pero una faceta negativa de ese inters es que hemos visto crecer el reclamo absurdo de todo cambio psicotera- putico. El inters hacia la terapia conductual ha aumentado rpidamente, como lo demuestra el gran incremento en el nmero de miembros de la American Association for the Advancement of Behavior Therapy. Tambin ha crecido el nmero de facultativos en esta rea, pero debido a las escasas oportunidades de capacitacin, una porcin considerable de la prctica en terapia conductual an deja mucho que desear. El desconocimiento del carcter distintivo que tiene la terapia conductual ha sido evidente y alarmante, incluso entre algunas personalidades destacadas en el rea. Una manifestacin de esta falla es la actual "controversia" en torno a la definicin misma de la terapia conductual. Ciertas clases de conducta inadaptada tienen su origen en el aprendizaje, por lo que el conocimiento de los procesos de aprendizaje y extincin es de gran importancias para lograr cambios. La terapia conductual es la aplicacin de ese conocimiento. En primer trmino no es una tecnologa. Tal vez el nfasis puesto en la: tcnica por la bibliografa didctica sobre la terapia conductual; incluyendo las dos ediciones anteriores de este libro, haya* ocasionado la prdida de inters por los principios. En esta edicin he hecho hincapi en los aspectos relacionados con los principios: en consecuencia, el libro incluye ahora dos nuevos captulos. Pero quien desee una exposicin ms detallada de los principios bsicos relacionados con la neurosis, podr consultar el libro Psychothe-

PREFACIO A LA TERCERA EDICIN

rapy by Reciprocal Inhibition (Psicoterapia por inhibicin recproca) (Stan- ford University Press, 1958). Los que se inician en estos temas encontrarn una introduccin de fcil acceso en mi libro ms reciente: Our Useless Fears (Nuestros miedos intiles) (Houghton Mifflin, 1981). He revisado y vuelto a escribir buena parte del texto, y ah donde se indica, lo he reorganizado por completo. Slo el captulo 16 ha sobrevivido relativamente inclume. En todos los dems captulos he incorporado lo que, en mi opinin, son las contribuciones ms significativas a la teora y la prctica, aunque, obviamente, es imposible incluirlo todo. Deseo agradecer a Stephen D. Lande y Paul R. Latimer por sus valiosos comentarios a los captulos 3 y 11, respectivamente. Debo agradecer de la manera ms profunda a Betty Jane Smith, mi secretaria, por su ayuda superlativa en cada una de las etapas de la elaboracin de este libro.

Del prefacio a la primera edicin

Antes del advenimiento de la terapia conductual, la medicina psicolgica era un conjunto de sistemas especulativos y de mtodos intuitivos. La terapia conductual es una ciencia aplicada paralela a otras tecnologas modernas y, en particular, a aquellas que constituyen la teraputica mdica ms reciente. Las posibilidades teraputicas surgen del descubrimiento de las relaciones sistemticas de los procesos del organismo. Ya que el aprendizaje es el proceso orgnico ms importante para la medicina psicolgica, el establecimiento de las relaciones sistemticas atingentes al proceso de aprendizaje es el camino principal para la teraputica en esta rea. Sin embargo, el terapeuta conductual con inquietudes cientficas no se limita a los mtodos derivados de principios. Cuando el bienestar de sus pacientes lo requiere, emplea mtodos que empricamente han demostrado ser efectivos. El clquico era un remedio eficaz y de amplio uso para los ataques de gota antes de que fuera aislada la colquicina o se entendiera el metabolismo de esa enfermedad (Stetten, 1968). De la misma manera, en la terapia conductual de hoy en da, usamos mezclas de bixido de carbono y oxgeno para aliviar un tipo de ansiedad, sin saber por medio de qu mecanismo actan. Nuestro criterio es la existencia de pruebas importantes de una relacin entre la administracin del agente y el cambio clnico. Una dificultad muy especial para evaluar cmo es que la tcnica psicoteraputica per se contribuye al cambio estriba en el hecho de que casi cualquier forma de psicoterapia produce un beneficio apreciable en cerca del 50% de los casos, debido, aparentemente, a las reacciones emocionales que los terapeutas evocan en los pacientes y que inhiben la ansiedad (Wolpe, 1958). Por lo tanto, cualquier tcnica particular debe ser ms efectiva, al menos en primera instancia, que el criterio referido para que pueda considerrsele con base en un fundamento emprico. El

8 DEL PREFACIO A LA PRIMERA EDICIN

no observar esta regla puede llevarnos a la aceptacin indiscriminada de casi cualquier propuesta y devolvernos al caos precientfico de recetas del cual nos han sacado los principios tecnolgicos modernos. Dos temas han destacado en las crticas de quienes se oponen a la terapia conductual. Una es la acusacin de "mecanicista y antihumanista". Los dos adjetivos generalmente se combinan como si se pertenecieran uno al otro, como la cara y la barba. En la medida en que la terapia conductual se basa en mecanismos, es mecanicista. Pero nadie puede afirmar, con justicia, que no es humanista. La idea de que otros tienen ms compasin que el terapeuta conductual carece de base real. La medicina interna no es deshumanizada cuando la penicilina reemplaza al sangrado como tratamiento para las infecciones, y tampoco lo es la psicoterapia cuando el condicionamiento sustituye a la asociacin libre. Agradezco a quienes me han ayudado en la parte literaria de la produccin de este libro: la seora Barbara Srinvasa, la seora Aviva Wan- derer y mi esposa; y a mi viejo amigo y colega el doctor L. J. Reyna quien, como tantas veces en el pasado, ha sido fuente de informacin y de ideas.

ndice de contenido
Prefacio a la tercera edicin Del prefacio a la primera edicin Cap. 1. Psicoterapia: su carcter y origen Antecedentes histricos, 13. Una perspectiva histrica, 15. El desarrollo de una psicoterapia con base experimental, 16. Sndromes aprendidos vs. sndromes fisiopatolgicos psiquitricos, 19. 1. Neurosis, 19. 2. Otros hbitos inadaptativos "puros" aprendidos, 20. 3. Personalidad psicoptica (trastorno de personalidad antisocial DSM-III), 20. 4. Drogadiccin, 20. 5. Conducta inadaptada aprendida de los esquizofrnicos. 21. Las manifestaciones de la neurosis, 22. Estmulos, respuestas, aprendizaje y la naturaleza de la cognicin Estmulos y respuestas 25. Principios bsicos del aprendizaje y de la extincin, 26. El papel del reforzamiento; 27. Extincin, 29. La cognicin en la conducta humana, 30. La ontologa de la cognicin, 31. Etiologa de las neurosis Definicin de la ansiedad, 35. Cmo se adquiere el miedo, 37. Etiologa de los miedos neurticos, 39. Los miedos neurticos fundamentados en el condicionamiento clsico, 40. Los miedos neurticos fundamentados en la cognicin, 43. Distribucin de los miedos condicionados y cognoscitivos, 45. Factores predisponentes, 46. Modelo experimental de ansiedad neurtica, 49. Similitudes y diferencias entre neurosis experimentales y clnicas, 52. Puede la tensin neurolgica producir cambios duraderos en las clulas nerviosas?, 54. Mecanismos para la eliminacin de la ansiedad neurtica producida por condicionamiento clsico La resistencia de la conducta neurtica a la extincin, 55. La terapia de las neurosis experimentales, 56; Por qu es tan persistente la ansiedad neurtica?, 57. La inhibicin recproca como 13

Cap. 2.

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Cap. 3.

35

Cap. 4.

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NDICE DE CONTENIDO

Cap. 5.

mecanismo para la eliminacin de la ansiedad, 58. La inhibicin de la ansiedad como condicin necesaria para su eliminacin, 60. Inhibicin recproca intrarrespuesta, 60. Inhibicin externa, 61. Inhibicin condicionada directa, 61. Inhibicin condicionada basada en inhibicin transmarginal, 62. Crtica a otras teoras de la eliminacin de la ansiedad clsicamente condicionada, 62. Extincin, 63. Habituacin, 64. Exposicin, 64. Expectativa, 65. Incremento de las expectativas de autoeficacia, 65. Anlisis Conductual Orientacin general del anlisis Conductual, 68. El descubrimiento de las relaciones entre respuestas y estmulos en la conducta inadaptada, 69. Historia del sujeto, 72. Algunos ejemplos de entrevistas iniciales, 74. Procedimientos teraputicos cognoscitivos Preparacin del paciente para la terapia Conductual, 99. Identificacin de miedos basados en falta de informacin, 100. Para combatir miedos de origen cognoscitivo, 101. Bloqueo del pensamiento, 123. Cognoscitivismo: una teora retrgrada de la terapia, 125. Hechos incompatibles con el enfoque cognoscitivo de la psicoterapia, 126.

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Cap. 6.

Cap. 7.

Entrenamiento en asertividad Preliminares del entrenamiento en asertividad, 133. La conduccin del entrenamiento en asertividad, 135. El ensayo Conductual, 140. Condiciones de supervivencia, 143. Desensibilizacin sistemtica La historia de la desensibilizacin sistemtica, 146. Enunciado general del paradigma de la desensibilizacin, 148. La relajacin muscular profunda como inhibidora de la ansiedad, 150. Cundo utilizar la desensibilizacin sistemtica, 152. La tcnica de la desensibilizacin sistemtica, 153. Introduccin de la Escala de Ansiedad Subjetiva (usa), 153. Entrenamiento en relajacin, 154. La elaboracin de jerarquas, 158. Algunos ejemplos de jerarquas, 165. Un conjunto de jerarquas que involucran personas, 165. Jerarquas en orden descendente de ansiedad en la reaccin (usa), 165. Una variedad de jerarquas sobre los temas de enfermedad y dao, 166. Procedimiento de desensibilizacin: contrarrestar la ansiedad por medio de la calma inducida por la relajacin, 169. Consideraciones cuantitativas, 174. Algunos obstculos y trampas, 181. Resultado de la desensibilizacin sistemtica, 185. Un estudio clnico, 185. Estudios controlados de resultados, 188. Comentarios sobre crticas recientes a la desensibilizacin sistemtica, 191. Variantes de la desensibilizacin sistemtica Variaciones tcnicas del procedimiento comn de desensibilizacin, 195. Ayudas mecnicas para la desensibilizacin sistemtica, 196. Desensibilizacin en grupo, 198, Alternativas de respuesta que se contraponen a la ansiedad para uso con estmulos imaginarios, 200. Las respuestas evocadas por el terapeuta,

130

Cap. 8.

145

Cap. 9.

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NDICE DE CONTENIDO

11

200. Sustitutos de la relajacin, 201. Respuestas a la estimulacin elctrica, 203. Respuestas evocadas por imgenes inducidas verbalmente, 205. Respuesta de actividad fsica, 2X1. Respuestas producidas por el alivio de la angustia, 212. Inhibicin farmacolgica de la ansiedad por medio de la inhalacin de bixido de carbono-oxgeno, 214. Desensibilizacin a estmulos exteroceptivos de ansiedad, 215. Desensibilizacin in vivo, 215. Modelamiento, 218.

Cap. 10.

El tratamiento de respuestas sexuales inhibidas El tratamiento de la adecuacin sexual masculina, 221. Problemas relativos a la colaboracin femenina, 229. Los resultados de la terapia conductual de respuestas sexuales masculinas inhibidas, 230. 1 tratamiento de la inadecuacin sexual femenina, 230. Inhibicin general de la excitacin sexual, 230. Frigidez situacional, 238. El uso de agentes qumicos para el descondicionamiento de la ansiedad Administracin convencional de frmacos, 240. La reduccin de la ansiedad flotante con una combinacin de bixido de carbono y oxigeno, 242. El uso de drogas para la reversin de condicionamientos especficos, 246. Desensibilizacin sistemtica imaginaria con inhibidores intravenosos de la ansiedad, 251. Procedimientos que involucran la evocacin de ansiedad Abreaccin, 253. Saturacin. 256. Mecanismo de la terapia de saturacin, 262. Evaluacin de la terapia de saturacin, 263. Intencin paradjica, 264. Mtodos de condicionamiento operante Reforzamiento positivo, 267. Reforzamiento positivo implcito, 271. Reforzamiento negativo, 273. Extincin, 273.

22 0

Cap. 11.

240

Cap. 12.

253

Cap. 13.

Cap. 14.

Terapia aversiva Descripcin de tcnicas, 279. Estimulacin elctrica, 279. Terapia aversiva para la adiccin a narcticos, 282. Terapia aversiva mediante el uso de frmacos, 283. Sensibilizacin implcita, 285. Otros agentes aversivos, 286. Algunos sndromes notables

266

276

Cap. 15.

Depresin neurtica, 289. Por qu el desamparo aprendido no tiene relacin con la depresin neurtica, 291. Depresin en las neurosis experimentales, 293. Variedades clnicas de la depresin neurtica y su tratamiento, 294. Tipo I: depresin neurtica a consecuencia de una ansiedad severa directamente condicionada, 295. Tipo II: depresin neurtica a consecuencia de la ansiedad producida por cogniciones errneas y autodeva- luativas, 298. tipo III: depresiones neurticas debidas a la falta de control en situaciones interpersonales, 298. Tipo IV: depre- sin reactiva basada en la exageracin de una reaccin normal ante una prdida, 299, Investigacin convencional de resultados en depresin* un esfuerzo intil* 301. Miedo a los sntomas,

289

NDICE DE CONTENIDO

302. Agorafobia, 304. Variedades de agorafobia, 304. Investigacin de resultados en agorafobia, 308. Tartamudeo, 310. Trastornos psicosomticos, 313. Asma, 314. Hipertensin arterial, 315. Migraa y jaquecas tensionales, 316. Reacciones gastrointestinales, 317. Obsesiones y compulsiones, 318. Desviaciones sexuales, 321. Neurosis de carcter, 323. Obesidad, 325.

Cap 16.

Algunos casos complejos

Miedo a los sntomas, 327. Fobia a los automviles, 332. Homosexualidad, 339. Pedofilia homosexual, 343. Lavado compulsivo, 346.

327

Cap. 17.

Evaluacin de la terapia Conductual

Los criterios de cambio teraputico, 350. Datos de los primeros resultados, 351. Datos de resultados ms recientes, 352.

349

Apndice A. Inventario de personalidad de Willoughby Apndice B. Inventario de Willoughby revisado para autoadministracin Apndice C. Inventario de miedos Apndice D. Escala de Bernreuter y clave para calificacin Bibliografa ndice onomstico ndice analtico

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363 366 369 397 405

1. Psicoterapia: su carcter y origen

La intencin principal de toda psicoterapia es eliminar, o por lo menos disminuir de manera significativa, patrones de conducta aprendidos que recurren de manera consistente y que son desventajosos para quien los exhibe. Las respuestas que se repiten una y otra vez ante condiciones-estmulo especficas, se denominan hbitos. stos son, casi siempre, una combinacin de respuestas motoras, emocionales y cognoscitivas. La mayora de los hbitos aprendidos son adaptativos, es decir, satisfacen necesidades biolgicas o adquiridas, o evitan lesiones, dolor o malestar. Pero tambin es posible adquirir hbitos que no son adaptativos, que tienen efectos contrarios al bienestar del organismo. Por fortuna, stos son poco comunes, pero algunas veces resultan muy problemticos: son los problemas teraputicos. Una cantidad considerable de estos hbitos inadaptativos son de origen emocional y por lo general involucran miedo. El miedo es el ncleo de la neurosis, cuyo tratamiento es el meollo de este libro. De esto se desprende que el conocimiento de los procesos de aprendizaje y extincin debe ser la fuente ms fructfera de mtodos para eliminar hbitos inadaptativos. La terapia conductual est basada en ese conocimiento: esto es lo que la distingue de las otras psicoterapias. La definicin formal de terapia conductual es: el uso de principios o paradigmas de aprendizaje establecidos experimentalmente para la eliminacin de hbitos inadaptativos.

ANTECEDENTES HISTRICOS
Hay muchos sistemas teraputicos y cada uno de ellos se basa en una teora distinta. La teora de la terapia conductual es directa: los hbitos inadaptativos pueden ser desaprendidos y la manera ms razona-

13

14 CAP. 1. PSICOTERAPIA
ble de lograrlo es basndose en el conocimiento de los procesos de aprendizaje. Los terapeutas conductuales hacen muchas cosas, algunas de las cuales como obtener informacin se comparten con otras psicoterapias. Pero un terapeuta slo puede decir que hace terapia conduc- tual cuando usa los mtodos derivados de principios establecidos experimentalmente. Tales mtodos buscan el debilitamiento y la eliminacin de los hbitos inadaptativos, el inicio y fortalecimiento de otros adaptativos, o ambos a la vez. El trmino terapia conductual que fue acuado por Skinner y Lind- sley (1954), debe su aceptacin general como rtulo para una disciplina teraputica particular a Hans Eysenck (1960). Su principal ventaja sobre otros membretes con los que compiti aos atrs ''terapia del condicionamiento" y "psicoterapia conductista" es que fue ms aceptable para los clnicos, ya que los otros trminos eran mucho ms cercanos al laboratorio experimental. Otra ventaja ostensible fue que la palabra conducta llamaba la atencin de los nefitos hacia lo que se conceba como el rasgo distintivo de esta psicoterapia: el uso de la conducta para cambiar los hbitos. Sin embargo la conducta, sea de una clase o de otra, est inevitablemente implicada en todos los sistemas de psicoterapia: generalmente es conducta verbal de diferentes clases, incluyendo conjuros, asociaciones libres o el "grito primario". Damos por supuesto que las interacciones verbales pueden llevar a otras conductas, como seran las sugerencias o el seguimiento de recomendaciones. As, en retrospectiva, el trmino terapia conductual fue una mala eleccin: terapia del condicionamiento habra sido ms distintivo y ms informativo. En fin, el concepto de terapia conductual est ya bien establecido y tendremos que vivir con l. Lo podremos hacer con toda confianza si nos mantenemos vigilantes. Por una parte, debemos evitar la tentacin de aceptar como terapia conductual cualquier mtodo slo porque involucra alguna actividad o tal vez una actividad especialmente vigorosa, como sera correr (Orwin, 1973). Por otra parte, no debemos excluir procedimientos cuyo efecto es principalmente cognoscitivo, con base en el juicio errneo de que la cognicin no es una conducta "real". Este ltimo error ha propiciado el surgimiento de farsas como la "terapia cognoscitiva conductual" (Beck, 1976). En las ediciones anteriores de este libro expres el punto de vista de que hay una similitud genrica entre la terapia conductual y ciertos tratamientos, incluyendo el psicoanlisis, en los cuales "la conducta, en s misma, se concibe como un agente teraputico", y que todas stas podran quedar englobadas como "terapias conductuales". Pero teniendo en cuenta lo que he indicado, de que no hay psicoterapia en la que no ocurra conducta, las presuntas terapias conductuales no caen en esta clase por s mismas. Aunque todas las psicoterapias son, en un sentido muy amplio, terapias conductuales, debemos especificar cuidadosamente qu es lo que distingue a la terapia conductual.

15 UNA PERSPECTIVA HISTRICA

La historia de la terapia conductual es, en general, la historia de la psicoterapia que, en sus principios, abarc todas aquellas cosas que las personas han hecho a travs de los siglos para aliviar a otras personas de sus problemas emocionales. La mayora de estas actividades se han basado en creencias religiosas, en supersticiones o en teoras de influencia mgica. Slo cuando dichas prcticas se basaron en principios consistentes, tomaron el carcter de disciplinas psicoteraputicas tal y como las entendemos actualmente. El primer psicoterapeuta importante en este sentido fue Antn Mes- mer (1779), un mdico austraco que se traslad a Pars. l deriv prcticas teraputicas de la idea de que la enfermedad emocional puede curarse equilibrando el "magnetismo animal" del paciente. Para lograr esto, hizo uso de un dispositivo de varillas y espejos al que llam bac- quet. A continuacin, un conjunto de pacientes rodeaban el bacquet y formaban un crculo estrechando sus manos. Mesmer haca una aparicin espectacular, vestido con ropas extravagantes y con su vara magntica en la mano, con la que los tocaba a intervalos durante la sesin. Este mtodo, aun cuando era muy apreciado por el pblico, fue sometido a investigacin por un Comit (en el que particip Benjamn Franklin). En 1784 este Comit lleg a una conclusin que descalificaba el procedimiento, pero esto no impidi que Mesmer obtuviera muchos xitos teraputicos bien documentados (Darnton, 1968). Aunque la teora del magnetismo animal no se someti a prueba cientfica, los procedimientos de Mesmer llevaron a las prcticas modernas de sugestin e hipnosis y a otros modelos de control de la conducta verbal. La sugestin implica generalmente el uso de palabras para despertar respuestas ms deseables en una situacin donde los actos indeseables son habituales. El xito de este procedimiento depende de que la respuesta sugerida compita con la anterior y pueda inhibirla. La disminucin duradera depende de que el acontecimiento inhibitorio resulte en una inhibicin condicionada (vase el cap. 2). El que las prcticas rutinarias de la hipnosis como terapia no hayan tenido resultados impresionantes de largo plazo puede deberse a que no han logrado que la respuesta sugerida se oponga de manera efectiva a aquello que se quiere eliminar. Un ejemplo muy antiguo del uso directo de respuestas competitivas, extraordinariamente cercano a algunas prcticas ms modernas, fue descubierto por Stewart (1961) en un libro de Leuret (1946). El paciente era un comerciante en vinos de 30 aos de edad, con una historia de 10 aos de pensamientos obsesivos tan insistentes que lo incapacitaban para llevar a cabo sus negocios. Despus de admitir a este paciente en el hospital, Leuret le asign tareas diarias de leer canciones, aprenderlas de memoria y recitarlas al da siguiente. La racin de comida del paciente dependa de lo que hubiera aprendido. Este rgimen se sigui durante seis semanas, logrndose que las recitaciones del paciente mejoraran gra

16 CAP. 1. PSICOTERAPIA
dualmente y sus pensamientos obsesivos fueran cada vez menos problemticos. Al final de las seis semanas, revel que no haba tenido tales pensamientos durante algunos das y que se senta mucho mejor. Leuret hizo de este paciente un enfermero, y un ao ms tarde observ que todava estaba bien y que haba llegado a ser muy eficiente (para ms ejemplos de las innovaciones de este antecesor de la terapia conductual, vanse Gourevitch, 1968 y Wolpe y Theriault, 1971). Janet (1925) condujo y registr un nmero considerable de experimentos clnicos, pero por desgracia de su trabajo no surgieron reglas aplicables. Este terapeuta del siglo xix tuvo alguna razn para confiar en los beneficios del apoyo compasivo, de las recomendaciones, de la persuasin y de sugestiones no especficas. Sigmund Freud introdujo el primer sistema de mtodos teraputicos basado en principios tericos detallados y coherentes. La teora psicoanaltica es imaginativa y colorida, y la presentacin que Freud hizo de ella logr una persuasin desbordante que influy en la psicoterapia como ninguna lo haba hecho anteriormente. Sin embargo, los mtodos teraputicos que emergieron de su teora no nos han llevado a la proliferacin en los resultados favorables que cualquiera hubiera esperado (vase Asociacin Psicoanaltica Americana, 1958). Los presupuestos tericos no tenan apoyo emprico (vase, por ejemplo, Salter, 1952, y Bailey, 1954). A pesar de la inadecuacin del psicoanlisis, el trabajo de Freud ha tenido dos consecuencias importantes y permanentes: trajo a colacin la importancia arrasadora de los acontecimientos emocionales, en lugar de los cognoscitivos, como causa de la neurosis; y cambi la puritana concepcin social del tema del sexo. Aunque estas contribuciones fueron muy importantes durante la primera mitad del siglo xx, es difcil encontrar cualquier otro campo de conocimiento que est ms aislado del avance cientfico que la terapia conductual. Nunca puso sus hiptesis a prueba, no busc establecer relaciones sistemticas y no elabor mtodos confiables para procurar un cambio teraputico. Para esto hay una explicacin obvia: la medicina moderna es una ciencia aplicada, y la psicoterapia moderna slo habra podido desarrollarse si hubiera habido algo que aplicar. Le haca falta fundamentarse en datos de un laboratorio experimental.

EL DESARROLLO DE UNA PSICOTERAPIA CON BASE EXPERIMENTAL

En el transcurso del siglo xx, algunos estudios experimentales, principalmente en las lneas indicadas por Pavlov y Watson, revelaron las caractersticas de los hbitos y los factores que determinan su adquisicin, mantenimiento y reduccin. Las relaciones sistemticas establecidas se prestaron para el desarrollo de hiptesis que explicaron la adquisicin de patrones de conducta inadaptada y sugirieron mtodos que podran utilizarse para eliminarlas.

EL DESARROLLO DE UNA PSICOTERAPIA 17

El avance en esta direccin tiene su origen en el famoso experiment con Albertito que realizaron Watson y Rayner (1920). 1 Este nio de 11 meses de edad que tena una disposicin flemtica general, se alteraba cada vez que se golpeaba una barra de acero detrs de l. Golpeando la barra cada vez que el nio tocaba una rata blanca, los experimentadores condicionaron el miedo a este animal y, por generalizacin, a otros sujetos peludos. Ellos pusieron cuatro estrategias posibles por medio de las cuales podra desaparecer este condicionamiento: 1. 2. 3. Por extincin experimental, por actividades constructivas, por recondicionamiento, dndole dulces al nio en presencia del objeto temido, y 4. por la estimulacin de zonas ergenas en presencia de dicho objeto. Aunque la salida de Albertito del hospital impidi la instrumentacin de cualquiera de estas opciones, vate la pena notar que por lo menos tres de ellas estn de acuerdo con el modelo de contracondicio- namiento que examinaremos con detalle ms adelante. Pocos aos despus, Mary Cover Jones (1924 a) utiliz la tercera de estas sugerencias, es decir, el recondicionamiento medante alimentacin para el tratamiento de fobias infantiles. Cover Jones describi su mtodo de la siguiente manera:
Durante un periodo en que el nio pide de comer, se le coloca en una silla alta y se le proporciona alimento. Se introduce en la situacin al objeto temido, con lo que se inicia una respuesta negativa. Se retira gradualmente el objeto hasta que est a una distancia en que no interfiera con la alimentacin (le nio. La fuerza relativa del impulso del miedo y del de la comida puede medirse por la distancia a la que debe colocarse el objeto temido. Mientras que el nio ingiere sus alimentos, se acerca el objeto a la mesa, hasta que es posible colocarlo en ella, y finalmente, cuando la tolerancia ha aumentado, se le acerca a una distancia en que el nio pueda tocarlo. Ya que no era posible interferir con el horario de alimentacin del nio, se eligi el refrigerio de media maana para llevar a cabo el experimento. Esto asegur un cierto grado de inters por la comida y el xito correspondiente de nuestro tratamiento.

Jones (1924 b) detall la aplicacin de este mtodo al caso de un nio de tres aos llamado Pedro "uno d nuestros problemas ms serios" que se recupero con un tratamiento diario durante un periodo de dos meses. El importante papel del hambre en el proceso de eliminar el hbito de miedo qued demostrado por el hecho de que la efectividad del mtodo se incrementara a medida que el hambre era mayor. Por otra

1 Aunque Harris (1979) ha sealado que la magnitud y el grado del condicionamiento del miedo de Albertito. han sido exagerados en la bibliografa, no hay duda de que ocurri alguna clase de condicionamiento del miedo. Lo importante es qu el experimento gener un punto d partida para el trabajo qu se describe posteriormente.

18 CAP. 1. PSICOTERAPIA parte, ' 'la presentacin repetida de un objeto temido, sin un intento auxiliar para eliminar el miedo, probablemente produzca un efecto sumato- rio ms que una adaptacin". Es notable la concordancia de estas observaciones sobre el miedo de los nios, con ciertos hallazgos logrados con animales experimentalmente neurticos (vase el cap. 4). Por haber sido la primera en establecer tal relacin sistemtica en un acontecimiento psicopatolgico, Jones se ha ganado un lugar de honor en la historia de la terapia conductual. En esa poca, Bumham (1924), partiendo de una orientacin de higiene mental, tambin propuso la utilizacin de una conducta como agente para el tratamiento de pacientes neurticos. Su recomendacin no reapareci sino hasta muchos aos despus, en los escritos de Herzberg (1941) y Terhune (1948), aunque ninguno de estos terapeutas estaba al tanto de que las respuestas competitivas eran los agentes de cambio del hbito. Durante todos esos aos, el proceso de eliminacin de hbitos ms estudiado por la psicologa experimental ha sido la extincin experimental, el gradual decremento de la fuerza y la frecuencia de las respuestas que son evocadas sin reforzamiento; lamer ausencia del reforzamiento debilita el habito mediante un proceso que se describe en el captulo 2. Dun- lap (1932), prob las posibilidades teraputicas de esto y desarroll la tcnica denominada prctica negativa, con la que se elimina un hbito motor indeseable evocndolo deliberadamente repetidas veces. Poco tiempo despus, Guthrie (1935) atrajo la atencin sobre la aplicabilidad general de mtodos de contracondicionamiento como los que empleara Jones y concluy que la regla ms sencilla para el rompimiento de un hbito es "encontrar las seales que inician la accin y practicar otra respuesta en su presencia" (Guthrie, 1935, pg. 138). Un ingrediente indispensa- ble de su formula es que la seal de la respuesta original deba estar presente mientras ocurra la otra conducta. La nueva respuesta podra entonces inhibir a la original, y por lo tanto, debilitarla. Una demostracin inequvoca del poder teraputico de la competencia de

recuestas provino del xito en el tratamiento de las neurosis experi- mentales. fetos son hbitos de respuestas de ansiedad persistentes que se pueden inducir deliberadamente en los anmales, y se descubrieron en los laboratorios de Pavlov (Pavlov, 1941}. Colocaban a un perro sobre una mesa en una cmara pequea y lo sostenan con un arns que restringa sus movimientos. La estimulacin nociva
o un conflicto o moti- vacional fuerte le provocaban un nivel de ansiedad muy alto. La ansie- dad qued condicionada a la estimulacin visual o sonora de la situacin experimental. Al evocar las respuestas repetidas veces, la ansiedad se generalizaba hacia la cmara experimental y hada los estmulos contiguos hasta un nivel que poda llegar a ser muy alto. Un rasgo sobresa- liente de esta ansiedad fue su extremada persistencia; no disminua con

A! aceptar el papel tradicional del trmino, estoy, por supuesto, haciendo de lado su omi- sin del DSM-II y DSM-III. La razn principal que se ha dado para esa omisin de que no

SNDROMES APRENDIDOS VS. FISIOPATOLGICOS 19 docta calmada de los animales en sus jaulas-habitacin creaba un gran contraste. Sin embargo, como era de esperarse, alguna ansiedad se manifestaba en aquellos ambientes que incluan algn estmulo o estmulos que se asemejaban al ambiente de la jaula experimental. En una serie de notables experimentos ejecutados por un alumno de Pavlov, W. Hors- ley Gantt (1941), se demostr que los animales sin tratamiento permanecan afligidos por sus neurosis durante el resto de sus vidas. En los experimentos que termin en 1948, encontr que la neurosis experimental podra eliminarse empleando los conceptos de competencia entre respuestas que Mary Cover Jones aplicara a unos nios: por medio del uso de la alimentacin como competidor de pequeas evoca- ciones de ansiedad. Estos experimentos llevaron a la formulacin del principio de inhibicin recproca. En los seres humanos adultos, la alimentacin no es un competidor efectivo contra la ansiedad. Sin embargo, hay un nmero considerable de otras respuestas competitivas, y stas y la manera de usarlas son el tema principal de esta obra. En el captulo 3 hablaremos ms acerca de las neurosis experimentales, cuando discutamos los mecanismos y los factores del condicionamiento neurtico y del descondicionamiento.

SNDROMES APRENDIDOS VS. SNDROMES FISIOPATOLGICOS PSIQUITRICOS

La psiquiatra es el estudio y el tratamiento d la conducta inadapta- tiva habitual. La conducta es adaptativa cuando resulta en la satisfaccin de las necesidades individuales, en la eliminacin del dolor, del malestar o del peligro o en la evitacin del gasto indebido de energa (Wol- pe, 1958, pg. 2). Los actos individuales inadaptativos son muy comunes en el ambiente cotidiano, ya que uno no siempre tiene xito: no siempre que se marca un nmero en el telfono se obtiene respuesta; no siempre que se entra en una tienda se obtiene lo que se quiere comprar. Solo los actos inadaptativos que llegan a ser habituales requieren tratamiento. Los hbitos inadaptativos que constituyen sndromes psiquitricos pueden subdividirse en dos glandes clases, de acuerdo con su origen. Algunos de ellos tienen una base orgnica (por lesiones o por anomalas bioqumicas) y otros son el resultado del aprendizaje. La terapia conductual, como cualquier psicoterapia, slo atae a los sndromes psiquitricos producto del aprendizaje. Estos sndromes se dividen en cinco categoras. 1. Neurosis2

Las neurosis son hbitos inadaptativos persistentes, adquiridos en situaciones que generan ansiedad y que, invariablemente/tienen cmo

20 CAP. 1.

PSICOTERAPIA

rasgo central unas respuestas de ansiedad (vase la discusin ms adelante). Son hbitos aprendidos "puros" en el sentido de que su aparicin no requiere de un estado orgnico especial. Casi todos tenemos algn hbito neurtico. Las condiciones de predisposicin conocidas incluyen a la ansiedad emocional innata y a la ansiedad aprendida ante la estimulacin ambiental.

1.

Otros hbitos inadaptativos ''puros'' aprendidos

Los hbitos inadaptativos que caen en esta categora no tienen la ansiedad que caracteriza a las neurosis. Los berrinches, el morderse las uas, la tricotilomana, la enuresis nocturna, la tacaera extrema y la tardanza crnica son ejemplos de ellos.

2. Personalidad psicoptica (trastorno de personalidad antisocial DSM-III)

Un diagnstico de personalidad psicoptica se aplica a aquellas personas que habitualmente se comportan de manera asocial o antisocial y no sienten culpabilidad o algn otro tipo de ansiedad por ello, de tal forma que las reprimendas, castigos y sanciones mayores que la sociedad impone por esas acciones tienen muy poco o ningn efecto restrictivo. Aunque es muy posible que un factor biolgico predisponga al desarrollo de la conducta psicoptica (Eysenck, 1957), los patrones particulares de comportamiento deben ser aprendidos y por lo tanto estn sujetos a extincin. Por desgracia, se han investigado muy poco las posibilidades teraputicas de esta opcin.

3.

Drogadiccin

Una persona puede ingerir repetidas veces un medicamento para disminuir su dolor, tensin o ansiedad, o por otras razones. Si la ingestin de la droga contina despus de terminada la tensin, se considera que quien la usa tiene adiccin a dicha droga. La adiccin est caracterizada por una ' -urgencia" que impulsa a la persona a buscar la droga. A esa urgencia subyace un estado biolgico que hace que los hbitos de la droga sean particularmente diferentes de otras categoras de hbitos inadap- tativos. Investigaciones recientes (Lubeskind y Paul, 1967; Snider, 1978) han demostrado que esta diferencia se relaciona con los efectos de aquellas drogas en la accin de analgsicos endgenos (endorfinas) sobre los re-

hay consenso en torno, a la definicin del trmino, (DSM-III). Pero es mejor ir con la evidencia que esperar un "consenso", como se ver ms adelante, hay sobradas pruebas experimentales y clnicas de la existencia de una gran clase de conductas no adaptativas que cumplen con la definicin de neurosis que damos aqu, y es til continuar empleando el trmino para denotar ese tipo de acontecimientos, aunque los clnicos de orientacin psicodinmica ignoren dichas pruebas y haya otras teoras acerca de la forma en que se desarrollan estos trastornos.

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ceptores del dolor. Ya que la urgencia es la respuesta a un estado biolgico, hace algunos aos pens que sera conveniente tratar de inhibirla por medio de una estimulacin aversiva. El experimento que se presenta posteriormente en este libro, produjo cierta evidencia acerca de la efectividad de ese procedimiento (Wolpe, Groves y Fischer, 1980). Sin embargo, un hallazgo particularmente interesante fue que los individuos adictos a los narcticos estaban muy poco motivados hacia la "curva". La adiccin evidentemente resulta en un cierto tipo de gratificacin de la que los sujetos no quieren prescindir. No hay programa de tratamiento que garantice el xito hasta que se encuentre alguna manera de superar este obstculo.

5. Conducta inadaptada aprendida de los esquizofrnicos

Aunque ha quedado claro que la base de la esquizofrenia es una enfermedad biolgica, algunos de los hbitos inadaptativos que muestran esos pacientes se deben al aprendizaje y a menudo pueden eliminarse mediante programas de condicionamiento operante (Ayllon, 1973; Ay- llon y Azrin, 1968; Paul y Lentz, 1977; Kalish, 1981). Bajo la influencia de la teorizacin psicoanaltica, todava prevalece el punto de vista de que hay un continuo entre la neurosis y la psicosis. Se asume que la esquizofrenia est relacionada funcionalmente con la neurosis y que puede haber transicin entre una y otra (vase por ejemplo, Arieti, 1955). Los llamados estados fronterizos se refieren a esa transicin. En una revisin de 13 reas diferentes de investigacin comparativa que hice hace algunos aos (Wolpe, 1970), encontr pruebas consistentes de que la neurosis y la esquizofrenia son trastornos conductuales cuyas etiologas y bases biolgicas estn separadas y no tienen relacin. Por ejemplo, los factores genticos de la esquizofrenia no coinciden con los de las neurosis (Especk y Prell, 1951); y una variedad de rasgos fisiolgicos de los esquizofrnicos no aparecen en los individuos normales y tampoco en los sujetos neurticos. Lo que llama particularmente la atencin es la reactividad autnoma anormal de los sujetos esquizofrnicos, la cual persiste an despus de su remisin (Rubin, 1970). Adems, los sntomas tempranos de la esquizofrenia son diferentes de los de las neurosis (Chapman, 1966), y la conducta neurtica es mucho ms responsiva a las condiciones de estimulacin y ms fcil de modificar mediante procedimientos de condicionamiento. En resumen, al parecer ciertos individuos heredan una anormalidad biolgica que los predispone al desarrollo de la esquizofrenia si se dan ciertas condiciones desencadenantes. Hasta ahora no se sabe cules son estas condiciones, pero lo ms probable es que sean parcialmente biolgicas. La biologa de la esquizofrenia totalmente desarrollada es la causante de la mayor parte de la sintoma- tologa, pero algunas veces predispone al aprendizaje selectivo de patrones extraos de conducta. Esos patrones son la nica parte de la psicosis que es modificable mediante procedimientos de aprendizaje (vase el cap.

Para una discusin de la definicin de ansiedad, vanse las pginas 50-58.

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13). 1 estado biolgico subyacente slo puede ser alterado por medios biolgicos, si esto es posible.

LAS MANIFESTACIONES DE LA NEUROSIS

De las cinco categoras de hbitos inadaptativos aprendidos enlistados anteriormente, en este libro slo se dedicar atencin especial a la neurosis. La definicin formal de neurosis es: "un hbito de inadaptacin persistente adquirido a travs del aprendizaje de una situacin que genera ansiedad (o en una sucesin de tales situaciones) y en el cual la ansiedad3 es por lo comn el componente central". Muchos pacientes slo presentan miedos inapropiados puros, pero otros buscan tratamiento por las consecuencias del miedo. Los miedos neurticos ms comunes son de tipo social: a la crtica, al rechazo y a la desaprobacin. A menudo los relacionan con la idea de un comportamiento inadecuado, que es la base ms comn de la timidez interpersonal. Los temores al hablar en pblico o al escrutinio pblico probablemente sean los ms frecuentes de todos ios miedos neurticos; luego sigue el miedo a asumir responsabilidades. Las fobias son considerablemente menos comunes; aunque uno no pensara as por la frecuencia con que aparecen en la investigacin en terapia conductual. stas incluyen miedos a una amplia gama de animales como perros, gatos, ratones, araas y otras configuraciones; a los ascensores, a volar, a las deformidades, a los hospitales y a las alturas. De especial inters es la agorafobia; los pacientes que han recibido este diagnstico comparten el miedo a ser separados de un lugar seguro, de una persona segura o de ambos; pero como veremos en el captulo 15, otras clases de miedo subyacen a menudo a la manifestacin de agorafobia. Separada de los miedos especficos est la ansiedad flotante como una experiencia continua de das o meses, aun en ausencia de un estmulo especfico que d lugar a la ansiedad. Al parecer, este tipo de ansiedad ha sido condicionado al espacio, al tiempo, a sensaciones corporales y a otros aspectos de estimulacin virtualmente omnipresentes (vase el cap. 2). La ansiedad, sobre todo cuando es severa y ms an, severa y a la vez continua o frecuente, es una fuente muy seria de sufrimiento. Pero adems tiene efectos secundarios que, en algunos casos, son una fuente de sufrimiento ms importante que la ansiedad que los causa; por ejemplo/la timidez, el sonrojamiento o el tartamudeo. La timidez, adems de ser embarazosa por s misma, impide el establecimiento y el desarro- llo de relaciones puede afectar gravemente la vida amorosa de una persona. La ansiedad es otra causa frecuente de inadecuaciones sexuales en los hombres (en particular bajo la forma de eyaculacin prematura) y en las mujeres, las cuales son afectadas en un grado que puede variar

desde la ausencia total de respuesta sexual hasta la incapacidad para lograr el orgasmo. Tambin es causa de hbitos antisociales como la cleptomana, el exhibicionismo y el fetichismo, y es la causa subyacente de muchas de la mayora de las neurosis obsesivas y compulsivas. He dejado al final, para hacer nfasis, el hecho de que la ansiedad es la base de la depresin neurtica (vase el cap. 15). Algunas de las consecuencias de la ansiedad se ilustran en la tabla 1. 1.

Tabla 1. 1 (Continuacin)
Evento fisiolgico 3. Inhibicin de funciones complejas Consecuencias clnicas comunes Impedimento de la funcin vocacional Impedimento de las interacciones sociales Impedimento de la funcin sexual Compulsiones Neurosis de carcter, por ejemplo: Promiscuidad Falta de propsito Desviaciones sexuales, por ejemplo: Homosexualidad Pedofilia Exhibicionismo Voyeurismo

4. Conductas motoras complejas combinadas con la ansiedad o relacionadas con la reduccin de la ansiedad

C. Evento cognoscitivo 1. Enfoque cognoscitivo de respuestas de ansiedad Hipoamnesia debida a la "falta de registro" de eventos externos Impedimento del aprendizaje y del desempeo Amnesia circunscrita (Wolpe, 1958, pg. 94)

2. Inhibicin de un segmento de experiencia debido a una ansiedad intensa

2. Estmulos, respuestas, aprendizaje y la naturaleza de la cognicin

ESTMULOS Y RESPUESTAS
Al menos en lo que al sistema nervioso concierne, toda conducta, aun la ms compleja la que Pavlov llam actividad nerviosa superior est formada por secuencias de estmulos y respuestas. Una respuesta es una actividad neuronal particular o la consecuencia de la misma. Un estmulo es el antecedente de una respuesta. Un estmulo sensorial es una fuente extrnseca de energa que produce la activacin de un nervio aferente. Cada miembro de una secuencia de respuestas puede considerarse como un estmulo para la respuesta que le sigue, de tal manera que un movimiento puede verse como la respuesta a los impulsos nerviosos que lo produjeron y al estmulo sensorial que provoc esos impulsos. (Para una exposicin ms completa vase Wolpe, 1958, pgs. 3 a 6. ) En aras de la claridad en el desarrollo del tema, uno puede presentarse a las secuencias conductuales en trminos de secuencias de estmulos y respuestas dentro de una cadena de neuronas, pero debe recordarse que incluso el reflejo ms simple involucra la activacin de cientos de neuronas. Cada estmulo sensorial tiene una multiplicidad de consecuencias neuronales que culminan en diferentes combinaciones de respuestas motoras, autnomas y perceptuales, de la misma manera que cada respuesta tiene rasgos de estmulo que producen respuestas adicionales: los estmulos producidos por respuestas (Hull, 1943). La figura 2, 1 pretende ser una representacin esquemtica de la red de eventos estmulo-respuesta simultneos y sucesivos que ocurren continuamente durante nuestras vidas. Un estmulo exteroceptivo sea la iluminacin de una lmpara o la vista de una mujer hermosa provoca un complejo de respuestas perceptuales, autnomas y motoras. Una respuesta motora no slo produce estmulos propioceptivos, sino que tambin cambia la relacin que uno tiene con el mundo que lo rodea. El mero cambio

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26

CAP. 2. LA NATURALEZA DC LA COGNICIN

de la posicin corporal altera el cambio visual e introduce nuevas potencialidades de accin. Las respuestas autnomas tambin pueden producir nuevos estmulos tales como latidos ms fuertes del corazn o sudoracin en las palmas de las manos, cuya presencia puede afectar la conducta subsecuente. La imagen de un objeto-estmulo produce otras representaciones y respuestas autnomas y motoras acordes con la que el aprendizaje previo ha conectado con esa imagen. Las respuestas que ocurren simultneamente pueden interactuar y modificarse mutuamente.

A pesar de su complejidad y dando por sentado que siempre tiene cierto grado de variabilidad, la conducta de un organismo se repite ante una situacin-estmulo particular y dentro de un cierto rango de condiciones fisiolgicas. La constancia emprica de una relacin estmulo- respuesta es lo que llamamos un hbito. Hay muchas clases de hbitos. Pueden ser movimientos muy simples en respuesta a un estmulo o disposiciones (es decir, tendencias a escuchar, mirar, imitar o a resolver problemas] o habilidades muy complejas (como jugar tenis o ajedrez; llevar a cabo una ciruga ocular o tocar una sonata). Bandura (1969) ha descrito algunas de las condiciones involucradas en el desarrollo de muchos hbitos sociales. En trminos generales nuestros hbitos favorecen nuestro bienestar. Slo cuando algunos de ellos son significativamente desventajosos, intentamos cambiarlos.

PRINCIPIOS BSICOS DEL APRENDIZAJE Y DE LA EXTINCIN

Algunos lectores vern con extraeza que en este captulo se trate primero el aprendizaje que la cognicin, pero sta es la secuencia conecta,

ya que como se ha demostrado, la cognicin est basada en la percepcin, que es un producto del aprendizaje.
El papel del reforzamiento1

El reforzamiento es el proceso por medio del cual se adquieren nuevas respuestas y se fortalecen las aprendidas. Los experimentos pavlo- vianos demostraron de manera significativa que el fortalecimiento del vnculo entre un estmulo y una respuesta est relacionado con una "recompensa" como sera la alimentacin que sigue a una particular secuencia estmulo-respuesta (Pavlov, 1927), La magnitud de la recompensa y su relacin temporal con la secuencia estmulo-respuesta suelen ser decisivas en el establecimiento del vnculo funcional e incrementan la probabilidad de que el estmulo sea seguido por la respuesta. Hay abundantes pruebas de ello en gran cantidad de hbitos motores y en algunos hbitos autnomos (Pavlov, 1927; Skinner, 1953; Kimmel, 1967; Miller y Di- Cara, 1968), El condicionamiento de palabras, imgenes e ideas tambin puede facilitarse por medio de recompensas externas (Pavlov, 1955; Raz- ran, 1971). Los reforzadores externos pueden ser de muchas clases; la comida y el suministro de fichas o elogios son algunos dlos ms comunes. Sin embargo, hay muchas instancias en que el aprendizaje ocurre en ausencia de cualquier fuente evidente de reforzamiento externo. No se necesita un reforzamiento externo para aprender en un diccionario que podium es el lugar en donde se coloca un conferencista, o que la palabra alemana para cielo es himmel. La mera presentacin de ese par de smbolos en yuxtaposicin puede producir que el uno evoque de manera consistente al otro. Significa esto que no hay reforzamiento? En realidad, son fuentes internas de reforzamiento las que al parecer operan en esas ocasiones. Desde tiempo atrs se sabe (Dale, 1937; Lloyd, 1946; vase tambin Eccles, 1975) que las secuencias estmulo-respuesta dependen de conexiones funcionales particulares que se han formado entre neuronas. Hace un cuarto de siglo demostr cmo un modelo neurolgico simple facilita y unifica la conceptualizacin de muchas instancias y aspectos del aprendizaje (Wolpe, 1949, 1950, 1952, 1952a, 19526, 1953, 1958, pgs. 6 a 31). El modelo est basado en el supuesto de que el aprendizaje depende del desarrollo de una conductividad (funcin sinptica) entre neuronas cuyos extremos estn en oposicin, un supuesto para el cual existe ahora evidencia impresionante (Culler, 1938; Olds et al.,1972; Olds, 1975; Woody y Engel, 1972). Los procesos involucrados en el desarrollo de una funcin sinptica empiezan a definirse (Huttunen, 1973; Olds, 1975; Young, 1973, 1975) (vanse pgs. 37-38).

1 Gran parte de las siguientes pginas de este captulo contienen modificaciones de la obra de Wolpe (1978a).

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CAP. 2.

Es legtimo utilizar el conocimiento que se tiene hasta el presente como marco de referencia para sugerir lo que podra estar ocurriendo en la sinapsis durante el aprendizaje, siempre que sea acorde con observaciones en el nivel conductual. Para empezar, podemos preguntarnos cmo puede el reforzamiento externo influir sobre eventos o acontecimientos en la sinapsis. Como Hull (1943) dijo, un rasgo comn a todos los reforzamientos externos es que reducen la "pulsin" aquellos estados de excitacin neuronal central que se deben a la estimulacin interna ocasionada por necesidades corporales como la privacin de agua o comida o por una estimulacin externa nociva muy fuerte. La excitacin neuronal central que rebasa cierto nivel de fuerza da lugar a una actividad motora manifiesta. La reduccin de esta situacin (manifiesta por la disminucin de la actividad) resulta del decrecimiento de la estimulacin inducida por la necesidad o de la remocin de la estimulacin externa. Tal parece que, de alguna manera, la reduccin de la estimulacin produce un efecto de "pegamento" en los puntos activos de la sinapsis: las conductas consumatorias reales y las recompensas cerebrales estn correlacionadas con el cese de las descargas de una ''clase especial de neurona pulsional" (Olds, 1975, pgs. 386 y 387). Puesto que todo reforzamiento externo es una fuente de reduccin de pulsiones en la mayor parte, mas no en la totalidad del aprendizaje, debemos preguntarnos acerca de otros modos de reduccin de pulsin que operan cuando el aprendizaje ocurre en ausencia de un reforzamiento externo, como en los casos de aprendizaje cognoscitivo que hemos mencionado antes. De hecho, cada respuesta, aunque sea perceptual, puede estar correlacionada con alguna medida de excitacin neuronal central que, como se dijo antes, reduce la pulsin al cesar. Aunque sea de una magnitud menor, hay un acontecimiento de la misma clase que la reduccin de pulsin que sigue al alivio de una necesidad como el hambre. La fuerza del aprendizaje cognoscitivo naturalmente aumentar si hay reduccin de las excitaciones concomitantes producidas por una percepcin determinada. Por ejemplo, buena parte del reforzamiento del aprendizaje cognoscitivo ocurre cuando la percepcin obedece a la curiosidad (Berlyne, 1960). El aprendizaje mejora a tal grado que llega a haber una excitacin secundaria ante estmulos percibidos tales como el placer esttico que puede evocar la palabra cielo (Berlyne, 1961). (Tal placer es, por supuesto, el correlato subjetivo de excitaciones neurona- les en el locus del aprendizaje. ) Al parecer, estos reforzamientos de bajo nivel son la base del hecho de que aprendamos continuamente a lo largo de toda nuestra vida, cuando registramos las secuencias de nuestra experiencia. En el mero hecho de la experiencia hay una pulsin y, por lo tanto, la inevitabilidad de la reduccin de pulsin y del reforzamiento. Aunque la reduccin de pulsin en el nivel conductual tal vez sea el correlato ms comn del reforzamiento, un incremento en la pulsin tambin puede tener ese mismo efecto, como lo atestiguan los experi

PRINCIPOS BSICOS

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mentos que demuestran que elevar el nivel de estimulacin es reforzante, por ejemplo, al aumentar la estimulacin luminosa (Hurwitz, 1956) o el dulzor (Sheffield y Roby, 1950), y los que utilizan la estimulacin hipotalmica (Olds, 1962, 1965). Por esto es creble que en la formacin de hbitos cognoscitivos el reforzamiento pueda provenir de la excitacin que despierta la cognicin, o de la reduccin de esta excitacin, o bien de ambas. Es de suponerse que de acuerdo con las circunstancias, cualesquiera de stas puede llevar a la interrupcin de descargas en lo que Olds [1975, pg. 386) llam una clase especial de neuronas pul- sionales.

Extincin
El "desaprendizaje" ha sido estudiado, por lo general, en el contexto del procedimiento llamado de extincin experimental, en el que una respuesta aprendida es evocada repetidas veces sin consecuencias gratificantes. Esto resulta en el debilitamiento progresivo del hbito de respuesta ante ese estmulo. Por ejemplo, la respuesta ante el sonido de la campana que ha sido reforzada con comida, se debilita si la respuesta al sonido es seguida por la comida, y la conducta de evitacin en una situacin particular disminuye si no es reforzada, por lo menos algunas veces, con el estmulo nocivo. Es claro que la ejecucin de respuestas motoras tiene consecuencias que debilitan el hbito operativo cuando no participa el reforzamiento. Hay pruebas de la participacin de dos procesos independientes en el desarrollo de la extincin experimental. Uno de los mecanismos de inhibicin reactiva es el que debemos a Hull (1963) y est asociado con la fatiga, para el cual propuse un posible mecanismo neurofisiolgico (Wolpe, 1958, pg. 27). Otro, que tal vez sea el de mayor potencia, es la competencia entre respuestas; con las respuestas de "frustracin" que compiten con e inhiben a la respuesta condicionada (Gleitman, Nachmias y Neisser, 1964; Amsel, 1962, 1972; Arastian, 1972). Los dos mecanismos anteriores se aplican principalmente a la extincin de respuestas motoras no reforzadas, que han sido de inters especial en los estudios sobre condicionamiento operante. Pero hay muchas instancias de extincin que no pueden explicarse por la falta de reforzamiento. La extincin que manifiesta el olvido verbal no resulta de evocaciones no reforzadas de la respuesta global, sino de la excitacin de otras respuestas verbales que compiten con aqulla (vase, por ejemplo, McGeogh, Mckinney y Peters, 1937). El proceso involucrado es, desde luego, la inhibicin recproca (Osgood, 1946, 1948), que probablemente tambin sea la base de los efectos de extincin de la competencia entre respuestas mencionadas y la base principal para el descondicionamien- to de la ansiedad (vase el cap. 4). Tambin vale la pena sealar que en la terapia conductual se logra a menudo la eliminacin de la conducta

30 CAP. 2.
indeseable sin la provocacin no reforzada de la misma. Por ejemplo el anlisis conductual demostr que la conducta de cambiar las etiquetas de precios que una mujer haba tenido durante 18 aos provena de la ansiedad generada por la perspectiva de desprenderse de cualquier objeto de valor, y ese hbito fue eliminado en forma duradera por medio de la desensibilizacin sistemtica (vase pg. 498). En el tratamiento no intervino la conducta de cambiar etiquetas. Esa conducta ces porque se elimin la ansiedad que la anteceda. La inhibicin reactiva o la inhibicin debida a una respuesta competidora (inhibicin recproca) son la base aparente de todos los ejemplos anteriores de debilitamiento de respuesta. En relacin con la eliminacin de respuestas autnomas inadaptativas condicionadas clsicamente, se ver (pgs 48 y siguientes) que hay otras fuentes de inhibicin de respuesta. Al parecer, la inhibicin de la respuesta es una condicin necesaria para el debilitamiento de cualquier hbito, de la misma manera que la excitacin es necesaria para el condicionamiento. Por supuesto, lo que cuenta es la excitacin neuronal; la inhibicin perifrica de las respuestas musculares no impiden el condicionamiento (Black, 1958).

LA COGNICIN EN LA CONDUCTA HUMANA Nuestra percepcin de las cosas y de las situaciones que nos rodean es, indudablemente, un determinante primario de nuestras acciones. La manera en que reaccionamos a las situaciones varia de acuerdo con la manera en que las percibimos. En este sentido, el "pensamiento" tiene un papel central en la conducta, humana. Sin embargo, el pensamiento obedece a las mismas leyes "mecanicistas" que las dems conductas. No hay necesidad de invocar una entidad o un reino de actividades independientes de los mecanismos que controlan al organismo. Si hubiera esa necesidad, Locke (1971) hubiera estado en lo correcto cuando (lijo que no era conductual el uso de, las cogniciones en la terapia conduc- tual. No slo el contenido momento a momento del pensamiento, sino esa misma facultad es, como se ver pronto, comprensible en trminos conductuales. Un paso inicial necesario es demostrar que no es posible sostener la creencia popular de que los procesos cognoscitivos pertenecen a un dominio distinto del fisiolgico y que estn ms all de las leyes biolgi- cas. Lo que hace importante a esta demostracin es el hecho de que tal creencia es difundida entre personas muy influyentes en el campo con- ductual, los llamados conductistas cognoscitivas (por ejemplo, Bandura, 1984; Beck, 1976; Mahoney, 1977; Meichenbaum, 1975). Este dominio independente que ellos creen que hace al hombre "parcialmente Obre" (Bandola, 1974, pg. 867) de la causalidad fsica es lo que Ryle (1949) denomin el fantasma de la mquina. Ryle demostr que el fantasma es el producto de un error que resulta de considerar a los diferentes aspectos del mismo fenmeno como en

LA COGNICIN EN LA CONDUCTA HUMANA 31

tidades distintas. El dogma del fantasma de la mquina sostiene que "hay un proceso fsico y un proceso mental: que hay causas mecnicas y causas mentales para los movimientos corporales" (pg. 22). Nadie encara ni resuelve el problema de explicar cmo un proceso no material puede tener efecto en el tejido nervioso. Tal problema no existe cuando lo fsico y lo mental se ven como funciones del sistema nervioso. Los siguientes prrafos de Ryle cristalizan algunos de los puntos fundamentales de su brillante anlisis sobre las relaciones entre lo fsico y lo mental:
Cuando una persona habla en voz alta, hace nudos, finge o esculpe, presenciamos acciones que est haciendo de manera inteligente. Su cuerpo est activo y tambin lo est su mente, pero esa sincrona de actividades no se da en dos "lugares" diferentes o con dos diferentes "mquinas". Hay una sola clase de actividad, pero que es susceptible a/y requiere ms de una clase de descripcin explicativa (Ryle, 1949, pg. 50).

Si tomamos el ejemplo de hablar en voz alta, nos enfrentamos con la necesidad de recurrir a ms de una clase de descripciones explicativas. Puede no haber diferencia fsica o fisiolgica entre un hombre que balbucea y otro que dice cosas con sentido, pero la diferencia lgica es enorme. No son los sonidos, sino las secuencias de significado lo que importa.
Descubro que hay otras mentes que entienden lo que otras personas dicen y hacen. Cuando capto el sentido d lo que otras personas dicen y hacen. Cuan- do captan el sentido de lo que usted dice, aprecian chistes, descubren estrategias del ajedrez, siguen discusiones, descubren fallas en mis argumentos, yo no infiero en el funcionamiento de su mente, sino que lo sigo. Por supuesto, no secamente oigo los ruidos que usted hace o veo los movimientos que ejecuta. Entiendo lo que oigo y veo. Pero esta comprensin no infiere causas ocultas. Es la apreciacin de lo que est operando (pgs. 60 y 61).

El conocimiento que una persona tiene del mundo est constituido por acontecimientos totalmente privados. Su primera respuesta a un objeto es percibirlo y ste es un evento privado, Las imgenes evocadas en ausencia d los objetos por ejemplo, la imagen arquitectnica evocada por la palabra Partenn son percepciones condicionadas acordes con lo que Skinner llama visin condicionada 11953, pg. 266). Juntas, las percepciones inmediatas y las condicionadas conforman la cognicin.
La ontologa de la cognicin2 Yaque las percepciones forman la base de la cognicin, la ontologa de la cognicin es, en el fondo, la ontologa de 1a percepcin. Este tema ha recibido muy poca atencin por parte de los psiclogos, a pesar de

32 CAP. 2. LA NATURALEZA DE LA COGNICIN

que durante mucho tiempo han dispuesto de una brillante monografa elaborada por James G. Taylor (1962). l fue el primero en darse cuenta de que la percepcin no se restringe a la visin. Considrese un objeto tan simple como una taza de t, no importa su aspecto, ni el ngulo en que se ve, ni la distancia, siempre se reconoce que es una taza de t. Es claro que desde diferentes ngulos y distancias, los estmulos que impactan la retina son diferentes, como seran diferentes las fotografas tomadas desde varias posiciones. Pero el objeto se ve como "el mismo". Cmo ocurre esto?, por qu hay esa constancia perceptual? Damos por supuesto algo que no debemos. La mayora de los psiclogos consideran a la percepcin como un proces fotogrfico, formado por la siguiente secuencia de acontecimientos: rayos de luz provenientes del objeto visto producen una imagen invertida del objeto en la retina, que enva los impulsos neurales que, eventualmente, excitan la corteza occipital. Se supone que esa estructura genera una imagen del objeto. Pero, cmo puede la actividad neuronal generar esa imagen? Es fcil imaginar cmo una clula nerviosa puede secretar acetilcolina, pero no cmo secreta imgenes. En cualquier caso, la anterior secuencia de acontecimientos no explican que vemos al objeto que se nos muestra de diferentes maneras, como la "misma taza de t". Taylor demostr que la percepcin visual es el resultado de una secuencia muy especial de acontecimientos en el organismo humano, una secuencia completa de condicionamientos. Esto se ilustra de manera conveniente en el caso de los pacientes que han sufrido de cataratas bilaterales y a quienes por esa razn les han removido sus cristalinos. Aunque la luz puede penetrar en su retina, las imgenes estn ahora fuera de foco y los pacientes deben usar lentes correctivos. Cuando miran por primera vez a travs de sus nuevos lentes, ven los objetos magnificados en un 30%, y curvadas las lneas rectas en la periferia de su campo visual. Si no se desaniman y obtienen lo mejor de este peculiar mundo visual, la aberracin esfrica desaparece despus de un tiempo. Emerge la relacin de posiciones y formas de los objetos y, finalmente, el mundo agrandado se contrae a su tamao verdadero. Obviamente, este cambio es imposible de explicar si se acepta la teora de que las imgenes que van a la retina son reproducidas fielmente en la corteza occipital. Ciertos hallazgos experimentales tienen relacin con este punto. El primer informe fue el de Stratton (1897), quien cubri un ojo a un sujeto y le puso en el otro un prisma que reverta la izquierda y la derecha. El efecto del mundo visual distorsionado de esta manera es la inhibicin general de la movilidad. Si el sujeto trata de moverse y de adaptarse, las cosas mejoran en cerca de dos semanas. Tiempo despus ocurre una transformacin importante: el mundo visual se corrige aunque el sujeto todava est usando el prisma! Aqu, nuevamente, es intil buscar na explicacin en la teora establecida, pero la transformacin puede explicarse con facilidad en funcin del condicionamiento. Por ejemplo, si tengo un prisma frente a mi ojo izquierdo, veo el reloj que est en la mesa a

LA COGNICIN EN LA CONDUCTA HUMANA

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mi derecha, en el lado opuesto. Si quiero tomarlo dirigir mi brazo hacia la izquierda y al no encontrarlo, mover mi mano alrededor y, eventual- mente, har contacto con l. Hay una coordinacin neuronal entre la imagen que veo y la accin que ejecuto. El ver el objeto en un lado es reforzado por el contacto exitoso, producto del movimiento hacia el otro lado. Si esto ocurre varias veces, tal movimiento ocurre con rapidez cada vez mayor y, eventualmente, el mundo visual cambia en conformidad con la experiencia. Esto indica que el cmo se ven las cosas es funcin del xito de nuestros movimientos: es una funcin de reforzamiento, una funcin de condicionamiento. Un experimento que ilustra an mejor el punto anterior es el que realizaron los colaboradores de Taylor. En dicho experimento un hombre us durante dos semanas prismas que revertan su visin permanente. Logr caminar e hizo de manera exitosa cada vez ms cosas, incluyendo el conducir una bicicleta. Luego empez a conducir la bicicleta alternando das con y sin l. Despus de algunos das poda conducir la bicicleta y ver el mundo correctamente con o sin aqullos. Obviamente, hay diferencias (como las observaciones prismticas) que guan a los diferentes sistemas de respuesta. Taylor parti de la proposicin de que cuando un nio nace, prcticamente no tiene respuestas condicionadas, slo respuestas incondicio- nadas: el condicionamiento ocurre ms tarde. Postul que al principio, cuando el nio slo puede yacer de espaldas, tiene un campo visual ms bien indiferenciado y busca en l con sus brazos de una forma no intencional. Digamos que enfrente de l hay una barra horizontal. Si al mover sus brazos toca por casualidad la barra horizontal mientras mira en esta direccin, la respuesta de prensin se asocia con el estmulo visual y las sensaciones tctiles se convierten en un elemento de recompensa o reforzamiento. El movimiento se condiciona a la estimulacin visual del momento. Este proceso se repite en numerosos contextos. Adems del condicionamiento del estmulo visual central, en cada ocasin hay cierto grado de condicionamiento de los estmulos perifricos. Esto significa el involucramiento del mundo visual dentro de los lmites del campo visual. Cuando un nio es capaz de sentarse, los objetos que antes estaban fuera de su alcance ahora le son accesibles; con esto, hay una ampliacin del mundo del condicionamiento potencial. Una expansin todava ms notoria del mundo perceptual ocurre al iniciarse la locomocin. Cuando el nio gatea y, ms tarde, cuando camina, adquiere respuestas ante direcciones y distancias de objetos que antes estaban muy lejos de su alcance. El efecto visual ms importante de la locomocin est relacionado con el hecho de que la imagen de un objeto en la retina cambia como una funcin continua de la distancia. El ngulo visual ante un objeto fijo se incrementa con una aceleracin positiva conforme el nio se le aproxima. Mientras se acerca, hay ciclos regulares recurrentes de estimulacin propioceptiva que estn relacionados con el carcter gradual

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CAP. 2. LA NATURALEZA DE LA COGNICIN

de la locomocin, inherente tanto al gatear como al caminar. La sucesin de ciclos locomotivos moldea la estimulacin continua de la retina formando segmentos temporales, cada uno de los cuales tiene una expansin mayor que la que tuvo su predecesor. As emerge todo un acervo de constancias perceptuales. Aunque hay una relacin de uno a muchos entre la posicin de un objeto externo (la taza de t) y los patrones de estimulacin a los cuales da lugar, el condicionamiento establece una correspondencia uno a uno entre la posicin del objeto y la respuesta terminal condicionada a l: el tomarlo. Cuando hay una correspondencia uno a uno entre alguna propiedad de los objetos y una respuesta terminal adecuada, se alcanza la constancia percep- tual. Taylor aplic el trmino engrama, que alguna vez fue popular, al proceso mental subyacente. Ante la constancia del tamao de un objeto, como una taza o un tazn, los movimientos requeridos para tomarlo siempre proporcionan la misma separacin de los dedos o de las manos. Las constancias tctiles y propioceptivas resultantes son la base para el establecimiento del engrama. Lo anterior es slo un extracto de la investigacin tan importante de Taylor. El lector interesado debe consultar la monografa original (Taylor, 1962). Un fenmeno interesante descubierto en fechas recientes parece sugerir que la organizacin perceptual se establece con el desarrollo. Se ha encontrado que los nios de aproximadamente dos meses de edad muestran lo que al parecer es una respuesta precoz; parece que reconocen a las personas, que sonren y que tratan de alcanzar objetos. Sin embargo, esta conducta desaparece en el curso de unas cuantas semanas. No parece descabellada la sugerencia de que ello tiene una explicacin filogentica: una clase de recapitulacin de la conducta instintiva compleja de los animales inferiores en la escala filogentica. Despus de algunas semanas, parecera que la estructura nerviosa responsable se atrofia y pierde su funcin. Ms tarde, entre los seis y nueve meses, aparecen los inicios de la conducta perceptual aprendida (Bower, 1976, 1977). Nuestro conocimiento del mundo est en funcin de la activacin de engramas que son producto de repetidas ocasiones de aprendizaje en diferentes relaciones espaciales con los objetos. Los engramas complejos son sistemas neuronales integrados de respuesta, activados por combinaciones verbales y sistemticas de impulsos sensoriales, que aseguran, dentro de lmites especificables, la constancia perceptual, a pesar de variaciones en la estimulacin sensorial. Ya que se dan estas constancias en relacin con todas las partes de los campos perceptuales, la conciencia del ambiente implica una activacin simultnea de los engramas relacionados con todos los objetos presentes en un tiempo dado. El proceso de aprendizaje puede conectar un engrama con cualquier otro, de tal forma que la activacin del primero lleve la activacin del segundo. La imaginacin sin percepcin es provocada de esta manera y forma la base del pensamiento.

3. Etiologa de las neurosis

DEFINICIN DE LA ANSIEDAD
En el captulo 1 defin a las neurosis como hbitos inadaptativos, persistentes y aprendidos, cuya caracterstica sobresaliente es la ansiedad. Este es el momento de definir la palabra ansiedad y su sinnimo: miedo. Me apegar a la siguiente definicin operacional: es el patrn individual caracterstico de respuestas autnomas del organismo a una estimulacin nociva (Wolpe, 1958). Un estmulo nocivo es un estmulo doloroso, pero puede ser caracterizado de manera objetiva como aquel estmulo cuyos efectos fsicos tienden a evocar conductas de escape. Una definicin de ansiedad con referentes objetivos lleva por s misma a la aplicacin prctica y provee una base firme para el discurso. No es afectada por la presencia o ausencia de correlatos motores o de la conciencia, o por su sincrona o asincrona con los eventos automticos. Una definicin clara e inequvoca es preferible sobre la moda prevaleciente que concibe a la ansiedad como una "entidad" cuyos antecedentes no estn bien definidos y que tiene componentes cambiantes autnomos, motores y cognoscitivos. La definicin tiene la virtud adicional de permitir, por el hecho de que es un perfil de respuestas autnomas a la estimulacin nociva, que vara de persona a persona, pero que sea constante para cada individuo (Engel, 1972; Lacey, Bateman y Van Lehn, 1953; La- cey y Lacey, 1958). La posicin opuesta ha sido formulada con mucha claridad por Lang (1970) y por Rachman (1974 y 1978). Debido a las respuestas con los aspectos motores y cognoscitivos, Lank opina que "el miedo no es un terrn duro que se encuentre dentro de las personas y que podamos palpar de manera ms o menos satisfactoria". Una consideracin que Rachman trae a colacin es que a pesar de los cambios conductuales que puedan conseguirse en pacientes claus-

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36 CAP. 3. ETIOLOGA DE LAS NEUROSIS

trofbicos que logran viajar en el tren subterrneo, algunas veces ellos niegan el haberse beneficiado con el tratamiento. Por el contrario, cuando ha disminuido, por efecto del tratamiento, la reaccin fisiolgica durante la presentacin real o simblica del objeto temido, algunos pacientes todava se quejan de miedo excesivo (vase Hersen, 1973). Fenz y Epstein (1967) informan sobre la falta de correspondencia entre las medidas fisiolgicas de la alteracin emocional y los informes de miedo subjetivo de los paracaidistas veteranos, que difieren de los paracaidistas novatos en quienes coinciden las reacciones subjetivas y fisiolgicas. Hay varias aclaraciones pertinentes a esos comentarios: 1. Las demandas del terapeuta o la expectativa social (Geer, 1965; Bern- stein, 1973) a menudo llevan a los pacientes a actuar como no lo haran en circunstancias normales, pero el miedo que sienten (que es su queja principal) puede subsistir, lo cual tambin puede ocurrir con sus respuestas psicofisiolgicas de miedo. 2. Es un error asumir que las respuestas autnomas que suelen medir la frecuencia cardiaca, la conductividad de la piel y la respiracin representan la totalidad de las respuestas autnomas de miedo del sistema nervioso autnomo. Adems de una amplia variedad de respuestas vasculares perifricas y d tensin muscular (vanse Martin, 1961; Lader, 1975), la ansiedad subjetiva se correlaciona con una elevacin de la presin sangunea (Hall, 1927; Malmo y Shagass, 1952), con alteraciones en la actividad gastrointestinal (Rubin e t a l , 1962), con respuestas pupilares (Rubin, 1964) y con cambios caractersticos en los potenciales electroencefalogrficos evocados (Shagass y Schwartz, 1963; Shagass, Roemer, Strumanis y Amadeo, 1978). Tambin hay variaciones en el "equilibrio autnomo" (Ep- pinger y Hess, 1915; Wenger, 1966) y una compleja gama de cambios endocrinos (vase Lader, 1976). La implicacin de estoes que a menos que se tenga un conocimiento integral del perfil de respuestas autnomas del individuo, lo cual es poco usual, no se puede afirmar que la experiencia de la emocin se d en ausencia de una activacin autnoma. Gomo otros especialistas en psicofisiologa clnica, he encontrado ocasionalmente sujetos que no muestran cambios en la resistencia de la piel o cambios cardiovasculares ante estmulos que evocan una severa ansiedad subjetiva. Es probable que haya sujetos que no responden a ninguna de las modalidades ms socorridas de medicin. Es difcil creer que sus sentimientos de ansiedad no tengan correlatos fisiolgicos. Con base en el estudio de Fenz y Epstein (1967), es probable que la nocin de experimentar miedo signifique cosas distintas para diferentes personas. Puede ser que los paracaidistas con experiencia no sientan miedo de la misma manera que lo sienten los novatos; y que de cierta forma, los primeros pueden haber informado de su propia evaluacin del

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peligro implcito en la situacin de saltar al vaco. Parece importante indicar que se les ve como si disfrutaran de la actividad y que la "magnitud absoluta del miedo de los paracaidistas con experiencia, es menor que la que experimentan los paracaidistas novatos poco antes de saltar al vaco". Asimismo, una persona que tiene una fobia puede evitar una situacin e informar que lo hace porque est asustada, cuando lo que realmente ocurre es que est anticipando la certeza de que tendr miedo cuando se presente la situacin, pero no est sintiendo realmente ningn temor. La fuerza de estas refutaciones es una buena razn para mantener la definicin fisiolgica de miedo que di anteriormente. El propio Rachman (1974, pg. 20) concede que s hay un grado sustancial de cohesin, y esto a pesar de las mencionadas limitaciones de la medicin psicofisiolgica convencional. Los informes autogenerados de miedo se correlacionan bien unos con otros y moderadamente bien con las estimaciones de miedo hechas por jueces externos y con la conducta de evitacin observada en las pruebas para tal fin. Los informes autogenerados muestran una correlacin modesta con los ndices fisiolgicos de miedo, y los ndices fisiolgicos comunes tambin muestran una correlacin modesta entre s. Sartory, Rachman y Gray (1977) han obtenido algunos datos que indican que la correlacin es mayor con un alto nivel de emocin y no tan grande con niveles bajos, pero segn Lan- de (1982), ste no siempre es el caso.

CMO SE ADQUIERE EL MIEDO

Es importante destacar que mi definicin de miedo est basada en una respuesta incondicionada. Por lo general, los sujetos no estn conscientes de las respuestas autnomas que resultan de la estimulacin nociva, porque la experiencia simultnea de dolor tiene una intensidad sensorial mayor que aqullas. Otros estmulos incondicionados que tambin provocan ansiedad son la prdida sbita de apoyo (Watson, 1970, pg. 153), una estimulacin auditiva muy intensa (Watson, 1970, pg. 152) y el conflicto (Fonberg, 1956). Adems, los nios muestran temor ante rostros poco familiares en cuanto son capaces de distinguirlos de los de sus padres, tal vez en funcin de la disonancia. Los estmulos "neutrales'' que afectan a la persona en el momento de la evocacin del miedo pueden pasar a ser estmulos condicionales y tambin evocarlo. Por ejemplo, si una madre emplea cierto tono de voz cuando golpea a su nio, el miedo generado por los golpes puede quedar condicionado al tono de voz. Este condicionamiento puede ocurrir tericamente con cualquier clase de estimulacin contigua sonidos, cosas, personas, palabras, cualquier cosa que pueda ser vista, oda o sentida, cualquier cosa que perciba una persona. A partir de ah, el mi-

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CAP. 3. ETIOLOGA DE LAS NEUROSIS

do puede extenderse de un estmulo a otro por condicionamiento de segundo o de tercer orden. Sin embargo, no todos los estmulos son igualmente susceptibles de ser condicionados al miedo. Seligman (1971), a partir de su importante exposicin sobre la generalidad limitada de las leyes del aprendizaje, propuso que slo ciertos estmulos, como la oscuridad y los objetos peludos, se asocian rpidamente con respuestas de miedo. El denomin a esas instancias estmulos preparados y sugiri que su particular susceptibilidad al condicionamiento al miedo tiene una base filogentica. Seligman postula que tales estmulos han tenido algn significado especial en la historia evolutiva de la humanidad. De Silva, Rachman y Seligman (1977) llevaron a cabo un estudio retrospectivo con 69 sujetos fbicos y encontraron que, en la gran mayora de ellos, poda considerarse a los estmulos fbicos como "preparados". hman, Erixon y Lofberg (1975) expusieron a sujetos humanos normales a fotografas (de rostros humanos) como estmulos fbicos "preparados" y a objetos supuestamente neutrales (casas) que fungieron como estmulos condicionados, en un experimento sobre condicionamiento clsico en el que el estmulo incondicionado fueron descargas elctricas y la variable dependiente fue la conductividad de la piel. El condicionamiento ocurri con ambos conjuntos de estmulos, pero durante la extincin hubo efectos ms duraderos de los estmulos "preparados". La experiencia clnica apoya la suposicin de que los espacios cerrados, los animales, los insectos y la oscuridad son ms susceptibles de convertirse en estmulos fbicos que las casas, las flores, las nubes y los enchufes elctricos. Pero la explicacin filogentica no se puede dar por garantizada. Otra posibilidad es que los objetos como las flores y las casas, en el curso normal de la vida, se condicionan intensamente a respuestas placenteras y sosegadoras; y que esto las "inocula" contra el condicionamiento de ansiedad. Por el contrario, no hay esa compatibilidad en la mayora de las fuentes comunes de miedo, y hay con frecuencia una historia de mensajes desagradables relacionados con el miedo, que provienen del folklore, de los cuentos de hadas o de haber presenciado la conducta temerosa de otras personas. Como dicen hman, Erik- son y Olofsson (1975, pg. 626), "el concepto de preparacin nos deja con el problema de determinar sus bases genticas o vivenciales... slo a travs del conocimiento de esos factores podemos explicar dicha conducta". No hay pruebas de que los seres humanos tengan una respuesta totalmente basada en el desarrollo que sea lo bastante compleja como para llamarla instintiva (Gessell, 1946). Mientras ms compleja sea la organizacin del sistema nervioso de un animal, menos tendr que ver la maduracin con las secuencias de respuestas a estmulos complejos. Por ejemplo, mientras que unas ratas macho que crecieron en aislamiento desde su nacimiento son capaces de copular desde la primera vez que ven a una hembra receptiva (Beach, 1942), los chimpancs tienen que

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aprender cmo hacerlo (Yerkes, 1939). El nico ejemplo de la conducta humana que parece estar determinado filogenticamente es el conjunto de respuestas perceptuales transitorias de los infantes a los que nos referimos anteriormente (pg. 34). La ausencia de pruebas de conducta "intuitiva" duradera en los humanos hace poco factible la sugerencia de que algunos miedos humanos estn determinados de manera innata (Marks, 1969, pgs. 133 y siguientes). En el ejemplo anterior del nio que llega a temer un tono de voz de su madre, el miedo es el resultado de un condicionamiento clsico debido a la contigidad del sonido y los acompaantes autnomos del dolor. Hay muchos incidentes en la vida de un nio en crecimiento que resultan del condicionamiento clsico de respuestas de miedo. Acercarse al horno es un estmulo condicionado de ansiedad si un infante se ha quemado la mano; la inmersin en el agua provoca miedo si un nio ha tragado agua al caer a la alberca; el miedo a los zarzales o los insectos si se ha espinado o ha sido picado. Ya hemos descrito cmo Watson y Ray- ner (1920) indujeron deliberadamente a Albertito a temer a una rata blanca y a algunos estmulos relacionados conejos, pieles y bolas de algodn- asociando repetidas veces el contacto con la rata con un ruido fuerte y amenazante. Conforme se desarrolla el lenguaje, las indicaciones precautorias y las amenazas pueden convertirse en estmulos con los cuales puede ocurrir el condicionamiento clsico. Una vez que existe un repertorio de respuestas condicionadas de miedo en el nio pequeo, ste sirve de base para el esparcimiento adicional del miedo mediante un condicionamiento clsico de segundo orden. Este repertorio tambin es fuente de esparcimiento del miedo de una manera diferente la que se basa en la informacin aunque, como comenta Rachman (1977), ha sido extraamente ignorada a pesar de que es obvia, o tal vez porque es demasiado obvia. Una persona teme a los rayos, la comida contaminada, ir en un automvil con un conductor imprudente o tener una pistola apuntndole, no por un acondicionamiento clsico, sino por la informacin que ha recibido. Esto se facilita porque el uso del lenguaje produce, en general, la asociacin de miedos con ideas de peligro.

ETIOLOGA DE LOS MIEDOS NEURTICOS

Gran parte de la confusin que hay en torno a la etiologa de los mi- dos neurticos emana del supuesto de que son totalmente diferentes del miedo normal. Sin embargo, como demostrar ms adelante, no hay, de hecho, ninguna diferencia bsica entre ellos. Los miedos normales (es decir, los apropiados) se desarrollan por condicionamiento clsico o por informacin (aprendizaje cognoscitivo), y lo mismo ocurre con los miedos neurticos. Lo que hace la diferencia entre unos y otros es el carcter de las situaciones-estmulo ante las cuales ha ocurrido el condicionamiento. Si la situacin-estmulo es, objetivamente, una fuente o un signo

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CAP. 3. ETIOLOGA DE LAS NEUROSIS

de peligro, el miedo es apropiado o "adaptativo", pero si no lo es, el miedo es neurtico.

Los miedos neurticos fundamentados en el condicionamiento clsico

El condicionamiento clsico de los miedos neurticos de los seres humanos puede originarse de golpe (en un solo ensayo de aprendizaje) o progresivamente, en el curso de una serie de acontecimientos relacionados. El ejemplo clsico de condicionamiento de miedo en un solo ensayo es la neurosis de guerra. Un soldado que se pone frentico por la matanza a su alrededor, desarrolla ansiedad condicionada hacia los estmulos que le rodean. Si en la situacin casual, un estmulo particular, como el sonido de una ametralladora, fue particularmente sobresaliente, ese sonido o cualquiera que se le asemeje, como podra ser una motocicleta a toda velocidad, evocar en ocasiones subsecuentes la ansiedad. Otros estmulos la vista de la sangre, un grito o la lluvia pueden asociarse con menos fuerza al miedo, si no fueron el centro de la atencin en el momento crtico. Grinker y Spiegel (1945, pg. 16) describen la especificidad de las reacciones a los rasgos prominentes de la experiencia individual en la batalla.
Aquellos que han presenciado bombardeos areos prolongados no toleran las aeronaves, y en el peor de los casos, ni siquiera el sonido de sus motores. El conocimiento de que todas las aeronaves en las vecindades del hospital son aviones amigos, no les ayuda. Reaccionan automticamente con miedo y suspicacia ante cualquier avin que vuele por encima de ellos, y aparentemente permanecen alertas en espera del sonido de las aeronaves. En cambio, quienes durante el bombardeo areo recibieron ayuda, apoyo de sus propias naves y fueron sometidos a fuego intenso de artillera y granadas de mortero, no temen a los aviones, pero no soportan los ruidos fuertes y sbitos, como la cada de un plato o un portazo. Aquellos que han estado muy cerca de donde han cado las cargas de mortero, que han visto el destello y sentido la explosin, muestran miedo y se sobresaltan con casi cualquier estmulo sbito. Esto es ms marcado con la luz que despide el encendido de un cerillo o de un encendedor, o cuando la luz inunda repentinamente una habitacin al abrir las persianas.

Podemos notar que la ansiedad aparece automticamente ante el estmulo: no hay errores cognoscitivos involucrados. El afectado no cree en ningn momento que el dao o que la amenaza de dao est en el sonido de la mquina o en la vista de una nave amiga. Tambin son comunes los ejemplos civiles de condicionamiento en un solo ensayo.

Caso 1
Un hombre de 34 aos de edad tema severamente abordar cualquier automvil. El problema empez cuatro aos antes cuando su vehculo

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fue alcanzado por la parte trasera mientras esperaba el cambio de luces en un semforo. El fue proyectado hacia adelante, de tal manera que por efectos del golpe qued con una pequea laceracin permanente en la cabeza. No haba perdido el conocimiento, pero a partir del incidente haba sentido un pnico relacionado con el pensamiento: "voy a morir". El miedo se extendi al interior de su automvil y se esparci al de cualquier vehculo. Durante cuatro aos, el abordar cualquier vehculo le produca gran ansiedad y el conducir estaba por completo fuera de sus posibilidades. El miedo se deba enteramente a un condicionamiento clsico autnomo. El no tena ninguna expectativa de dao cuando se sentaba en un automvil estacionado.

Caso 2
Un hombre de negocios de 40 aos de edad haba sido un espelelogo entusiasta hasta un incidente que ocurri siete aos atrs. Durante una expedicin por un laberinto de cavernas, estando muy adentro de la tierra y separado de sus compaeros, un movimiento apag su linterna. No tena fsforos y la oscuridad fue la ocasin para que creyera que se quedara enterrado ah para siempre. El terror se apoder de l. Grit pidiendo ayuda, pero tema que no lo oyeran. Cuando sus compaeros llegaron pocos minutos ms tarde, su miedo disminuy pero no desapareci del todo hasta no haber salido de las cavernas. A partir de entonces, no slo tena miedo a las cavernas, sino tambin a cualquier situacin en que se sintiera encerrado: viajar en un aeroplano, pasar por un tnel, viajar en un tren y hasta yacer en una cama angosta.

Caso 3
La agorafobia masculina es un mal relativamente poco comn. El seor S., ingeniero industrial de 52 aos de edad, haba padecido severamente por este problema durante 16 aos. Era casi incapaz de aventurarse solo fuera de su departamento. Para aligerar el problema, se haba mudado a un departamento que estaba a slo una cuadra de su oficina, pero el caminar esa distancia lo pona muy nervioso. Todo esto afectaba su trabajo. Veinte aos atrs, su mujer, a quien amaba mucho, haba muerto de cncer en el pulmn y l haba visto cmo se asfixiaba hasta morir. Se recuper gradualmente del trauma de esa experiencia y despus de un ao empez a relacionarse con mujeres. Su problema empez tres aos ms tard. Por esas fechas, tena una novia permanente que a menudo pasaba la noche en su departamento. Una noche, despus de un orgasmo, ella empez a respirar con dificultad y a hacer movimientos que le recordaron a su esposa cuando estaba muriendo. Esto lo alter mucho. Le pidi a su novia que se vistiera rpidamente para llevarla a su casa. En el automvil, el seor S. empez a notar que tena disnea, y que empeoraba a tal grado que sinti que iba a entrar en choque y esto le caus

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CAP. 3. ETIOLOGA DE LAS NEUROSIS

pnico. Subi a la mujer a un taxi y volvi a su casa. Esa sola experiencia dio lugar a su miedo a salir de su hogar y posteriormente, gener un grupo de miedos satlites, incluyendo el temor a perder la estabilidad mental, a las reuniones sociales o de negocios, a los lugares poco familiares, a estar solo en el automvil o a los animales muertos. En el caso 39 del captulo 11 se describe el tratamiento del seor S.

Caso 4
La seora A., una mujer casada de 47 aos de edad, busc tratamiento por un miedo a los ratones y a las ratas que la alteraba en extremo. Anteriormente senta un miedo leve hacia estos animales, pero en su opinin, no era mayor que el de otras mujeres. Siete aos antes, su marido se jubil y dejaron la ciudad para vivir en una casa espaciosa en el campo. Una tarde, mientras ella estaba sentada en la sala con su marido y sus padres, apareci un ratn y camin lentamente a lo largo de la pared. Esto le caus un pnico muy grande y grit fuertemente, con lo que el ratn desapareci. Desde ese momento sinti un miedo extremo a estas criaturas y anticipaba constantemente su aparicin en cualquier lugar extrao. El problema dentro de su propia casa lo resolva haciendo que una empresa dedicada al control de plagas fumigara mensualmente. De un estudio piloto cuyos resultados se resumen en la tabla 3. 2, se deduce que el condicionamiento clsico del miedo causado por eventos mltiples es mucho menos comn que el causado por un solo acontecimiento. Los siguientes son ejemplos de causas mltiples. En cada caso, el incidente inicial slo produjo un condicionamiento de ansiedad de grado moderado.

Caso 5
La seorita F., una mujer de 30 aos, tuvo un desfallecimiento parcial mientras conduca por una va rpida. Logr detener su vehculo en la orilla del camino, se sinti confusa y dbil durante unos 30 minutos; tambin se sinti muy ansiosa. Continu su camino cuando la confusin y el mareo desaparecieron, pero la ansiedad no ces. Pudo conducir la media hora que le faltaba para llegar a su casa. Durante una semana no condujo su automvil, pero despus se sinti muy nerviosa cuando manejaba sola, cuando recordaba el desmayo o cuando tena cualquier sensacin de las que acompaaban el desmayo aunque no estuviera en su vehculo. El nivel de ansiedad se increment con dos desmayos adicionales. Ms tarde se descubri deban a una taquicardia paroxstica.

Caso 6
La seora G., una enfermera de 36 aos, busc tratamiento debido a un temor severo a hablar en pblico que se presentaba aun ante grupos pequeos. ste era un problema grave para ella, ya que tena que

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informar a grupos de mdicos y enfermeras en el hospital donde trabajaba.. Un antecedente de su miedo se dio cuando tena nueve aos: su padre, que era director de una escuela primaria, a menudo la pona a leer a recitar poesa frente a unos adultos. En una ocasin, mientras recitaba ante el consejo de la escuela, olvid algunas lneas, se sinti confusa, las recit mal y sinti mucha vergenza; no obstante, pudo reponerse y terminar la recitacin. A partir de esa ocasin, tema ese tipo de situaciones, pero poda hablar ante sus compaeros de clase. Su temor no fue tan intenso como para preguntarse si requera de terapia. Un ao antes de que yo la empezara a tratar, la seora G. haba acompaado a su esposo, un ejecutivo de negocios, a una convencin en una ciudad distante. Ella haba ido a regaadientes, temerosa de que la importancia de su marido propiciara que ella fuera el centro de la atencin. A pesar de que se le asegur que esto no ocurrira, sucedi y se despert en ella una ansiedad muy fuerte, que ocasion que fuera mucho ms miedosa a aparecer en pblico y que temiera conversar con extraos o hablar por telfono con conocidos. Es importante darse cuenta de que no es requisito que la ansiedad se condicione a estmulos externos.

Caso 7
Un mdico, cuyos intereses sexuales siempre se haban limitado a las mujeres, adquiri miedo a homosexualidad de la siguiente manera: mientras estaba leyendo una descripcin de conducta homosexual en una novela, sinti una ereccin espontnea (lo cual le ocurra con frecuencia sin relacin discernible con pensamientos o circunstancias). Sin embargo, un pensamiento cruz su mente: "El que esto ocurra en este momento, significa que soy inconscientemente un homosexual? " Este pensamiento, basado en sus conocimientos psicoanalticos, le despert gran ansiedad y a partir de entonces se pona ansioso en cuanto vea o lea algo relacionado con los homosexuales o cuando tena cualquier contacto fsico con un varn, incluso cuando estaba sentado junto a uno en un autobs o en un avin, aunque no creyera que se trataba de un homosexual.

Los miedos neurticos fundamentados en la cognicin

Como se seal anteriormente, muchos de los miedos normales, es decir, aquellos que estn relacionados con amenazas reales, se basan en cogniciones que han sido adquiridas por medio de informaciones. La mala informacin tambin puede producir miedos tan poderosos y perdurables como los que estn basados en la verdad. Un hombre puede temer a la masturbacin porque se le ha hecho creer que daar su salud, y una mujer puede temer a las sensaciones sexuales porque su madre le

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CAP. 3. ETIOLOGA DE LAS NEUROSIS

ha dicho que corresponden a las bestias o porque su formacin religiosa le indica que excitarse ante cualquier hombre que no sea su esposo es "pecado mortal". Tambin se puede tener miedo a los gusanos, a los insectos voladores, a los mdicos o a los hospitales porque se ha observado una y otra vez a uno de los propios progenitores temer a esas cosas. Una mujer que conoc tena miedo a muchas clases de insectos y deca que tena dos hermanas con miedos similares, originados todos por el haber observado a su madre alterada cada vez que vea algn insecto. Algunas creencias falsas estn basadas en inferencias, ms que en mensajes errneos. Una persona que tiene sensaciones poco usuales o extraas, puede inferir que su personalidad se est desintegrando.

Caso 8
Una mujer casada de 29 aos de edad estaba temerosa de salir a la calle sola porque crea que sus frecuentes desvanecimientos y el cosquilleo de sus manos eran seales de que se estaba "volviendo loca". Ella tena una ta que haba estado en una institucin de higiene mental y dos primos que eran "chiflados", y crea estar predispuesta a heredar la inestabilidad mental. Perdi sus miedos cuando le demostr que sus problemas eran de hiperventilacin y le dije con toda seguridad que no haba ninguna posibilidad de que se volviera loca. Despus de siete sesiones ella era capaz de salir a cualquier lugar sin temor y permaneci as al menos durante un ao. Suele suceder que en el miedo de origen cognoscitivo, la contigidad con el objeto temido hace que se desarrlle el condicionamiento clsico del miedo. Cuando esto ocurre, el tratamiento requiere a la vez correccin cognoscitiva y acondicionamiento emocional.

Caso 9
Una operadora de computadoras de 31 aos de edad que, durante algn tiempo haba observado la aparicin intermitente de ronchas en su piel, un da, por azar, ley en una revista popular que el lupus erite- matoso se caracterizaba por erupciones en la piel. Decidi que tena esta enfermedad y esto le caus una ansiedad muy intensa. Despus de algunos meses de terapia de insight que no la alivi, fue enviada con un dermatlogo que la convenci de que no tena dicha enfermedad. Sin embargo, cuando ella vea sus ronchas, senta automticamente ansiedad, por lo que fue necesario someterla a desensibilizacin sistemtica. El miedo tambin se extiende por condicionamiento clsico de un estmulo inapropiado a otro. Por ejemplo, una mujer con miedo a las multitudes slo poda ir al cine durante el da, cuando hay poca gente en las salas. Una tarde, cuando la sala a la que asista se llen sbitamente de estudiantes, entr en pnico. A partir de ah no slo tema a las multi

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tudes, sino tambin a las salas de cine, a los restaurantes y a las iglesias. De hecho, tema a cualquier edificio pblico, aunque estuviera vaco. Ocasionalmente, se encuentran pacientes en los que el miedo se esparci de diferentes maneras.

Caso 10
La seora B., una mujer joven, excesivamente sumisa, reciba a menudo crticas muy severas de su marido y empez a temer que ste volviera del trabajo. Trat de enfrentar el problema esforzndose por mejorar para conseguir que disminuyeran sus crticas. Ella se pona ms tensa conforme se acercaba la hora en que llegaba su esposo y prestaba mucha atencin a sus sntomas fsicos: frecuencia cardiaca acelerada, manos sudadas, languidez y aturdimiento. No habl de esto con su esposo, pero como senta temor de que ocurriera, consult a su mdico. Como los medicamentos prescritos no disminuyeron sus sntomas, lleg a la conclusin de que "estaba despegando". Despus de cuatro meses en que se vea empeorar, la seora B. fue a visitar a sus padres aprovechando un viaje de una semana de su marido. Al final de la semana, visit a una amiga que tena una "crisis nerviosa". Su amiga se vea exhausta y macilenta, por lo que se pregunt si eso mismo le estaba ocurriendo a ella. El cavilar sobre esa idea le produjo una ansiedad intensa durante los dos ltimos das que pas en casa de sus padres. Cuando volvi a casa, empez a mejorar inmediatamente, pero no poda visitar a sus padres porque la casa paterna se haba convertido en el disparador condicionado de su intenso miedo. El miedo de la seora B. se haba esparcido a travs de las siguientes etapas: primera, el miedo a las crticas de su esposo origin el aturdimiento junto con otros sntomas. Estos sntomas se convirtieron en una fuente adicional de miedo porque le sugeran una enfermedad extraa. Esta nueva clase de miedo se intensific cuando visit a su amiga, ya que relacion su aturdimiento con la idea de la "crisis nerviosa", a la cual es razonable temer. Sus preocupaciones por esta idea le generaron una ansiedad intensa y continua cuando estaba de visita en casa de sus padres, por lo que despus tema ir a verlos.

DISTRIBUCIN DE LOS MIEDOS CONDICIONADOS Y COGNOSCITIVOS

Para obtener una idea de la distribucin de los miedos condicionados clsicamente y de los basados en la cognicin, ped a un asistente que extrajera de mis archivos los primeros cuarenta casos cuya queja principal hubiera sido algn miedo inadaptativo. Para cada caso, decid primero si el miedo era automticamente condicionado o cognoscitivo, y luego, si sus orgenes podan relacionarse con acontecimientos nicos

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CAP. 3. ETIOLOGA DE LAS NEUROSIS

o mltiples. Veintisis casos involucraron condicionamiento autnomo y diecisis tenan fundamentos cognoscitivos. Slo dos casos mostraron ambas influencias. La edad promedio de los sujetos fue de 33. 9 aos, habindose iniciado su problema alrededor de los 22. 3 aos en promedio, en los casos en que fue posible determinarlo. Esos datos se presentan en la tabla 3. 1 y se resumen en la tabla 3. 2. En la medida de lo posible, los casos similares se agrupan en la tabla 3. 1. Cabe sealar que slo hubo que desechar dos casos, al no poder precisarse las circunstancias causantes de la neurosis. Esto coincide con los hallazgos de Symonds (1943) sobre neurosis de guerra (vase la pg. 49) y los de Ost y Hugdahl (1981) y de Lautch (1971), en el que cada uno de los 34 casos con fobia dental informaron sobre una experiencia traumtica, tal como el miedo a la sofocacin con la mascarilla anestsica, a diferencia de la incapacidad de Marks (1969) para identificar experiencias causantes.

Factores predisponentes
Cuando se expone a varias personas a las mismas condiciones que pueden provocar ansiedad, slo algunas de ellas desarrollan reacciones neurticas. Por eso, las diferencias individuales son de gran importancia en la etiologa de las neurosis. Entre las escasas investigaciones destaca el estudio, cuantitativamente hablando, de Symonds (1943), con una serie consecutiva de 2 000 casos de neurosis de guerra entre el personal de la Real Fuerza Area Britnica. Encontr una historia de estrs en el 99 por ciento de los casos y una relacin recproca entre el grado de estrs necesario para precipitar la neurosis y el grado de predisposicin en la forma de sensibilidad emocional preexistente. Unos pocos hechos especficos indican factores que pueden determinar la predisposicin. Primero, las personas difieren muchsimo en cuanto a su estabilidad emocional innata; Shirley (1933) encontr marcadas diferencias en este sentido entre infantes muy pequeos. Es de esperarse que un individuo emocionalmente muy sensible muestre un mayor grado de ansiedad en ciertas condiciones, si se le compara con un individuo relativamente flemtico. Segundo, el condicionamiento previo puede incrementar la sensibilidad. La presencia de reacciones de ansiedad leve ante estmulos particulares en un contexto de mucha ansiedad, puede producir un condicionamiento muy fuerte, que de otra manera pudiera haber sido tan slo eventual (vase caso 6). Las observaciones de Symonds indican que la ansiedad que no est relacionada con una tensin particular tambin puede ser un factor de predisposicin. Un tercer factor importante parece ser la presencia de factores que inhiben la aparicin de una ansiedad severa ante experiencias con potencial de mucha tensin. Por ejemplo, es menos probable que unos nios que se ven expuestos a una seal de alarma, como la de un ataque areo, queden sensibilizados a tales situaciones si sus padres se compor-

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Tabla 3. 2. Anlisis de bases de 40 miedos neurticos. La presencia de las bases

anatmica y cognitiva en dos casos, aumenta el total a 42

tan de manera calmada (John, 1941). Es de esperarse que una persona que ha recibido este tipo de ejemplo de sus mayores, no se vea tan afectada por situaciones posteriores de tensin, aunque falta investigar ms sobre este asunto. Un cuarto factor es la informacin o la carencia de la misma. Una gran cantidad de personas que experimentan sensaciones extraas relacionadas con el inicio de una neurosis, desarrollan miedos secundarios a los que interpretan como indicaciones de que se estn "desintegrando" o volviendo locas: estos miedos secundarios con frecuencia son ms severos y ms incompetentes que los originales. La falta de informacin adecuada contribuye considerablemente a este fenmeno. Por ejemplo, algunos acontecimientos fisiolgicos, como la taquicardia paroxstica, son una base comn para el condicionamiento de ansiedades neurticas, en particular de la agorafobia. Es poco probable que esto le suceda a un mdico porque l entiende las causas de las sensaciones y considera inocuo ese tipo de taquicardia. Es desafortunado el que, muchas veces, cuando las personas consultan a los mdicos para que les expliquen ese tipo de sensaciones, obtengan poca ayuda. Muchos pacientes dicen: "el mdico pareca no saber de lo que yo estaba hablando", y esto hace que sus sentimientos sean ms ominosos. Es muy probable que ciertos factores fisiolgicos fatiga, infecciones, drogas y las condiciones especiales de conciencia como los estados hipnticos tambin puedan desempear un papel en la predisposicin al condicionamiento neurtico. Sera conveniente realizar estudios sobre la importancia de todos estos factores. En el caso de los miedos cognoscitivos, la falta de conocimientos desempea, obviamente, un papel mucho ms importante, porque hace posible la aceptacin de informacin inadecuada que da lugar a la ansiedad.

MODELO EXPERIMENTAL DE ANSIEDAD NEURTICA

Entre las reas ms favorables para la investigacin sobre la enfermedad humana, estn aquellas en que la misma enfermedad ocurre en animales pequeos. Quienes estamos preocupados por las causas y la cura de las neurosis, somos investigadores afortunados porque es posible inducir en los animales estados de reactividad que son indistingui

50 CAP. 3. ETIOLOGA DE LAS NEUROSIS

bles de los humanos, toda vez que se respetan las diferencias entre las especies. La neurosis experimental ha sido un fenmeno ampliamente reconocido desde que se produjo por primera vez, a principios de siglo, en los laboratorios de Pavlov. Se trata de un conjunto de estados de hiper- excitabilidad, principalmente del sistema nervioso autnomo, relacionados con la estimulacin. La extravagancia de algunas de las reacciones observadas hizo que los primeros experimentadores concluyeran equivocadamente que eran el resultado de alguna clase de lesin en el sistema nervioso central (para una resea extensa, vase Wolpe, 1952, 1958). Los experimentos que llev a cabo entre 1946 y 1948 y que describo posteriormente dejaron fuera de duda que estas neurosis animales son fundamentalmente reacciones de ansiedad. 1 Hay dos mtodos bsicos para producir la neurosis experimental y ambos dependen de la provocacin de respuestas incondicionadas de ansiedad (vsase la definicin en la pg. 22). El experimento del crculo y la elipse de Pavlov (1927, pg. 23a) ejemplifica uno de ellos. Al inicio del experimento, se proyect un crculo luminoso ante un perro sujetado por un arns en una mesa de laboratorio. A cada presentacin de la figura, sigui la colocacin de un trozo de comida al alcance del animal, para condicionar una respuesta alimenticia (de aproximacin a la comida) al crculo. A continuacin, se present una elipse cuyos semiejes guardaban entre s una relacin de dos a uno, como un estmulo inhibitorio cuya proyeccin no era seguida de comida. A travs de varias etapas, la elipse se fue haciendo cada vez ms redonda. En cada una de esas etapas, el efecto inhibitorio de la elipse se fue consolidando al entremezclarse con presentaciones reforzadas del crculo. Pero lleg un momento en que la discriminacin de las formas ya no fue posible. Cuando la relacin de los semiejes era de nueve a ocho, el animal se pona muy agitado y finalmente, lleg a un estado de alteracin severa. A partir de ese momento, el trastorno se manifest cada vez que el animal volva a la cmara experimental. 2 El otro mtodo bsico para producir neurosis experimentales consiste en aplicar a un animal encerrado un gran nmero de estmulos nocivos dbiles, por lo general descargas elctricas un nmero reducido de estmulos nocivos muy fuertes. Hace cerca de 40 aos, Liddell y sus colaboradores realizaron muchos experimentos con estimulacin nociva dbil en la Clnica Animal de Cornell, con una amplia gama de animales domsticos (Liddell, 1944; Anderson y Parmenter, 1941). (Para una

1 Mineka y Kihlstrom (1978) han argumentado que la base de la neurosis experimental es la falta de la conciencia de la previsibilidad y de control como en el "desamparo aprendido" de Seligman. Esta propuesta es inaceptable por las mismas razones por las que es inaceptable el desamparo aprendido como un anlogo de la depresin clnica (vase la pg. 273). 2 Krasnogorski (1925) ha descrito la induccin de neurosis experimentales en nios mediante discriminaciones difciles.

MODELO EXPERIMENTAL DE ANSIEDAD NEURTICA

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explicacin de la ansiedad que result de estos estudios, vase Wolpe, 1958, pg. 63). Masserman (1943) emple la estimulacin nociva fuerte en una serie extensa e imaginativa de experimentos con gatos. Engaa- dos por ciertos rasgos de su propio arreglo experimental, estos investigadores creyeron que las neurosis que haban producido se deban a conflictos. Masserman, por ejemplo, adjudic las neurosis experimentales por l inducidas al conflicto entre la motivacin a evitar una descarga elctrica, ya que esta ltima se aplicaba al animal cuando se estaba aproximando a la comida en respuesta al estmulo condicionado a la alimentacin. Sin embargo, en un escenario experimental similar demostr (1952, 1958) que tales neurosis podan producirse mediante la aplicacin de descargas elctricas a animales que nunca haban sido alimentados en la cmara experimental. Posteriormente, Smart (1965) hizo un estudio comparativo de las variaciones entre estos modelos experimentales y encontr pocas diferencias en 16 medidas de conducta neurtica entre el grupo que slo reciba las descargas y los dos grupos que la reciban mientras se aproximaban a la comida o mientras coman en la cmara experimental. El hecho de que por lo menos algunas neurosis experimentales pueden inducirse sin la participacin del conflicto, destruye el fundamento de la suposicin de que el aprendizaje es primordial en ellas. En tal caso, las caractersticas tpicas de la conducta aprendida deberan ser evidentes. Si las neurosis experimentales se adquieren, deben tener los siguientes rasgos en comn con otras conductas aprendidas: 1. La conducta neurtica debe ser muy similar a aquella evocada en la situacin precipitante. 2. Las respuestas neurticas deben estar bajo el control de estmulos que estaban presentes en la situacin precipitante. Esto es, las respuestas deben ocurrir en el momento en que impactan al organismo estmulos iguales o similares. 3. Las respuestas neurticas deben ser de mayor intensidad cuando se expone al organismo a aquellos estmulos que son ms parecidos a los del condicionamiento original, y deben disminuir en intensidad en funcin de la disminucin del parecido, de acuerdo coa el principio de generalizacin primaria de estmulos. En todas las neurosis experimentales se encuentran los dos primeros rasgos. Los tres fueron evidentes de manera inequvoca en las neurosis que produje en gatos, mediante descargas de alto voltaje y de bajo amperaje que seguan a la presentacin de un estmulo auditivo (Wolpe, 1952, 1958). Las corrientes elctricas evocaron una variedad de respuestas motoras y autnomas -dilatacin de la pupila, ereccin del pelo y respiracin rpida en todos los animales. Despus de cinco a 20 descargas, los animales permanecan alterados en la caja experimental, aun cuando ya no hubiera descargas. La alteracin consista en el mismo ti-

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CAP. 3. ETIOLOGA DE LAS NEUROSIS

pode respuestas evocadas por las descargas. Todos los animales mostraron tensin muscular, dilatacin pupilar, piloereccin y respiracin rpida, y la mayora present vocalizaciones y conductas de araar el piso, junto con otras respuestas autnomas. Algunos animales mostraron reacciones especiales, las cuales invariablemente haban sido observadas previamente en respuesta a las descargas elctricas; por ejemplo, un gato que se haba orinado mientras reciba las descargas, siempre orinaba segundos despus de haber sido colocado en la cmara experimental. Otro desarroll un sntoma que podra haber sido clasificado como histrico en un ser humano: en la cmara experimental, sacuda los hombros con fuerza cada pocos segundos. Este movimiento sugera un brinco abortado y pareca relacionarse con el hecho de que cuando recibi la descarga por primera vez, haba brincado por una abertura de la caja. Esta similitud entre la conducta evocada y la conducta adquirida, satisfizo el primero de los criterios establecidos para la conducta aprendida. El control de las reacciones neurticas por estmulos involucrados en la situacin causal se hizo evidente de varias maneras. Primero, las reacciones siempre fueron ms fuertes en la cmara experimental, adonde los animales se resistan a entrar. Segundo, el sonido de una chicharra que haba precedido a las descargas elctricas intensificaba cualquier reaccin que estuviera presente. Finalmente, la presencia del experimentador evocaba las reacciones de ansiedad, siempre que hubiera estado presnte en los momentos de las descargas. La generalizacin primaria fue evidente en varios continuos. Cada animal mostr reacciones neurticas en el cuarto experimental fuera de la caja experimental, aunque esas reacciones fueron de menor intensidad. Esto se debi a que los estmulos del cuarto estaban actuando a distancia sobre el animal en el momento de las descargas, por lo que debi ocurrir un condicionamiento directo de las reacciones neurticas a ellos. Ahora, cuando los animales eran colocados en cuaquiera de los otros cuartos con diferentes grados de parecido fsico al cuarto experimental, mostraban reacciones neurticas proporcionales al parecido entre las habitaciones. Otra instancia de generalizacin se dio en el continu auditivo: Una seal auditiva siem- pre precedi a la estimulacin elctrica. La presentacin de seales muy parecidas alteraba mucho al animal y conforme la diferencia era mayor, las reacciones disminuan.

Similitudes y diferencias entre neurosis experimentales y clnicas

Los tres rasgos anteriores tambin se encuentran en las neurosis humanas. Las respuestas de ansiedad, tanto en las neurosis de guerra como en los casos individuales antes descritos, son similares a la respuesta que se present en la situacin de precipitacin y son controladas por

MODELO EXPERIMENTAL DE ANSIEDAD NEURTICA 53

estmulos similares a los que estuvieron presentes en la situacin causal. En casi todos los miedos clsicamente condicionados, hay generalizacin primaria de estmulos. Por ejemplo, la mayora de los miedos a las alturas se incrementan de manera monotnica al aumentar la altura, y la claustrofobia vara en relacin inversa con el espacio disponible y en relacin directa con el tiempo de confinamiento. La generalizacin secundaria tambin ocurre en la neurosis humana mediante una respuesta mediadora comn (Osgood, 1953), y estmulos que no tienen similitud fsica generan ansiedad. Por ejemplo, en una paciente en particular, un vestido apretado y un barniz de uas difcil de remover quedaron colocados en el mismo continuo de generalizacin secundaria, porque ambos producan un sentimiento de encerramiento e impotencia, aunque fsicamente fueran completamente diferentes. Un cuarto punto de semejanza entre las neurosis animales y humanas es su resistencia a la extincin, sea que se exponga o no al sujeto experimental a las situaciones que evocan la ansiedad. Un gato neurtico muestra en la cmara experimental un nivel de ansiedad que no disminuye durante horas o das, aun cuando se le mantiene alejado de la caja durante semanas o meses. De una manera similar, por ejemplo, es poco probable que una persona que tiene miedo a volar mejore con el tiempo, sea que se mantenga alejada de los aviones o si por cuestiones de negocios, digamos, hace vuelos repetidos durante los cuales mitiga su ansiedad con dosis de tranquilizantes o ingiriendo alcohol. En la pgina 55 expondr las razones por las que no se presenta la extincin. Otro punto parecido est en la ocurrencia de condicionamiento de segundo orden, mencionado anteriormente con respecto a casos humanos (pgs. 40 y 44). El siguiente experimento se llev a cabo con dos gatos neurticos (Wolpe, 1958, pg. 60): sus respuestas de ansiedad ante estmulos visuales ya haban sido eliminadas mediante una tcnica que describo posteriormente, pero todava eran provocadas por un estmulo auditivo. Se arroj un trozo de comida en una esquina del laboratorio y cuando el animal corri hacia l, son la chicharra. El animal se detuvo, se le eriz el pelo, sus pupilas se dilataron, su cuerpo se puso rgido y trastabill antes de avanzar de nuevo. Cuando lo hizo volvi a sonar la chicharra. La repeticin del procedimiento produjo reacciones de ansiedad y de evitacin ante esa esquina del cuarto y tambin ante la vista de la comida tirada en cualquier piso (Wolpe, 1958, pg. 60). Keltner y Marshall (1975) informan de un caso humano similar. La principal diferencia entre la neurosis experimental y la clnica es que mientras que en la primera el mismo original es generado por una descarga elctrica, en la neurosis clnica lo provoca un estmulo condicionado, como la comprensin de un grave peligro. Las neurosis clnicas se originan en condicionamientos de segundo orden. Jersild y Holmes (1935) encontraron que conforme crece un nio, disminuye progresivamente la incidencia de excitacin autnoma como reaccin a estimulaciones dolorosas e intensas. Esto, aunado al uso de estmulos "no

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preparados" probablemente explique por qu Bregman (1934) y Hallam y Rachman (1976) no pudieron condicionar el miedo.

Puede la tensin neurolgica producir cambios duraderos en las clulas nerviosas?

Aunque hay fuertes indicadores de que tanto la neurosis experimental como la clnica son, en gran medida, fenmenos de aprendizaje, es necesario considerar la posibilidad de que en ciertas circunstancias, la tensin desencadenadora pueda producir cambios fisiolgicos perdurables en el funcionamiento de las clulas. Hay toda una gama de experiencias clnicas que suscitan esta interrogante. Primero, el hecho de que la depresin endgena sea precipitada por experiencias de tensin (Thomson y Hendrie, 1972), sugiere de una manera general que los acontecimientos emocionales pueden tener efectos fisiolgicos que persisten ms all de la duracin del hecho que produce la tensin. Ms importantes seran para nosotros los casos ocasionales en los que la historia y los sntomas indican sin lugar a dudas un diagnstico de neurosis, pero en los que las respuestas neurticas son completamente resistentes a todos los procedimientos disponibles. Este fue el caso de un hombre de 34 aos de edad que, durante los cinco aos que siguieron a una experiencia de guerra, permaneci en un estado de extrema ansiedad durante todos sus momentos de vigilia. Esa ansiedad era exacerbada por sentimientos de culpa relacionados con la experiencia traumtica. El que el tratamiento haya fallado no prueba que su ansiedad no haya sido aprendida, pero s plantea una interrogante. Guensberger (1981) ha argumentado que un paralelo a esta clase de casos pueda encontrarse en ciertas neurosis experimentales caracterizadas por agresividad, atona y letargo. l sugiere que la sobrecarga de las clulas nerviosas produce cierta clase de fisiopatologa. Kandel (1979) ha revisado una variedad de experimentos que demuestran que la estimulacin repetida puede tener efectos duraderos en la funcin sinpti- ca. Por ejemplo, despus de varias sesiones de habituacin de un reflejo defensivo en la serpiente marina Aplysia californica, slo el 30 por ciento de las neuronas sensoriales mostraron conexiones detectables con clulas motoras mayores, en comparacin con el 90 por ciento en los animales control (Castelucci, Carew y Kandel, 1978). Despus de tres semanas slo hubo una recuperacin parcial de las conexiones perdidas. aunque no es conveniente extrapolar estos hallazgos, por lo menos demuestran que la estimulacin nociva puede producir efectos celulares duraderos en ciertas circunstancias.

4. Mecanismos para la eliminacin de la ansiedad neurtica producida por condicionamiento clsico

LA RESISTENCIA DE LA CONDUCTA NEURTICA A LA EXTINCIN Como se dijo en el captulo 3, la conducta neurtica es sobresaliente por su persistencia; a menudo contina por aos y puede durar la vida entera, aunque quien la exhibe crea que es inadaptada. En casi cualquier otra circunstancia, la conducta inadaptada se extingue por las consecuencias de su misma evocacin (vase la pg. 29 y Wolpe, 1958, pgs. 24 a 31). Por lo tanto, es de crucial importancia saber por qu los procesos de extincin son, al parecer, tan ineficaces en la historia natural de las respuestas neurticas. ^ Debido a las similitudes tan grandes que existen entre las neurosis animales y las humanas, hace aos me pareci apropiado buscar una explicacin en las neurosis experimentales que estaba estudiando. En una etapa inicial de mis trabajos haba notado que la resistencia a la extincin era especialmente marcada en las respuestas autnomas de estas neurosis. En cambio, la actividad motora como trepar en los lados de la caja se extingua relativamente pronto. Yo me di cuenta de que un factor que poda explicar la diferencia (Wolpe, 1952) era la poca fatiga de la actividad autnoma, que es importante en la medida en que la inhibicin reactiva (Hull, 1943; Wolpe, 1958, pg. 26) es un factor de extincin. Tambin resaltaba el hecho de que la evocacin de ansiedad (la pulsin de ansiedad) se reduca cada vez que se retiraba al animal de la cmara experimental, lo cual poda esperarse que reforzara las respuestas autnomas que, a diferencia de las respuestas motoras, eran evocadas continuamente en la caja experimental (vanse Miller y Dollard, 1941; Mowrer y Jones, 1945), Dada la evidencia disponible actualmente, sabemos que el efecto debilitador de la respuesta producido por la evocacin no reforzada de una respuesta depende menos de la inhibicin reactiva

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CAP. 4. ELIMINACIN DE LA ANSIEDAD

que de las respuestas que compiten con ella y la inhiben (Gleitman, Nach- mias y Neisser, 1954; Amsel, 1962, 1972). Por lo tanto, tambin necesitamos saber en qu circunstancias otras respuestas compiten exitosamente con la ansiedad, porque esto nos indicara por qu generalmente no hay una competencia efectiva contra las respuestas neurticas. Nuestro primer recurso es examinar las circunstancias en las cuales se sabe que esa competencia tiene xito: el tratamiento de las neurosis experimentales. LA TERAPIA DE LAS NEUROSIS EXPERIMENTALES Las respuestas neurticas de ansiedad inducida por medios experimentales pueden debilitarse confiablemente si a provocaciones dbiles de esas respuestas (provocadas por estmulos generalizados), se contrapone sistemticamente una respuesta incompatible, que usualmente es comer. A continuacin describo el procedimiento que apliqu a los gatos neurticos de los experimentos descritos en el captulo 3 (para una descripcin completa, vase Wolpe, 1958, pgs. 55-60; 1978, pgs. 44-80). Part de la observacin de que la inhibicin de la respuesta de comer en la caja experimental se presentaba en todos los animales neurticos, incluso en aquellos que tenan uno o dos das de privacin. Esta inhibicin tambin se observaba en habitaciones con diferentes parecidos al cuarto experimental. Un animal que no haba ingerido alimento durante 24 horas, slo comi en aquel cuarto que provocaba una ansiedad generalizada tan baja que no impeda que ingiriera los alimentos. En un principio, su respuesta fue restringida y apareci con demora. Pero el animal ingiri las porciones subsecuentes de comida con mayor rapidez cada vez y al mismo tiempo disminuan de forma recproca sus manifestaciones de ansiedad, hasta llegar eventualmente a cero. Despus, fue posible lograr que el animal comiera en un cuarto ms parecido al experimental, en donde antes se rehusara a hacerlo. As, el tratamiento progresivo de alimentacin elimin todos los signos de ansiedad en ese cuarto. El mismo tratamiento se utiliz en cuartos cada vez ms similares al experimental, con resultados parecidos. En el cuarto experimental se necesitaron cerca de doscientos trozos de comida y varias sesiones experimentales para que ste dejara de evocar ansiedad. Un mtodo opcional tuvo xito con unos cuantos animales. Sabiendo que los gatos estaban acostumbrados a tomar su comida de la mano de los humanos, pareca factible que la mano fuera un provocador condicionado d las respuestas de aproximacin a la comida. En consecuencia, se coloc a un animal neurtico en la cmara experimental y se le acercaron al hocico pedazos de comida en la parte plana de una especie de cuchara que sostena el experimentador, con la esperanza de que la presencia de su mano ayudara a eliminar la inhibicin de la respuesta de comer. El procedimiento result con algunos animales. Los que s reaccionaron se aproximaron vacilantes a los trozos de carne, algunas veces las aceptaban y otras los rechazaban; pero despus de varios intentos

LA TERAPIA DE LAS NEUROSIS EXPERIMENTALES

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acababan comiendo la carne que estaba en la cuchara y luego empezaron a ingerir los trozos que fueron depositados en el piso. A medida que se repetan los ensayos exitosos, los animales coman con mayor libertad, caminaban en la jaula y mostraban decremento en sus sntomas de ansiedad. La instigacin que se utiliz en este mtodo para lograr que los animales comieran es anloga a la exhortacin del terapeuta, quien ante el temor del paciente, hace posible el inicio de la conducta asertiva (captulo 7). Aun cuando los estmulos visuales condicionados dejaron de alterar a los gatos, los estmulos auditivos que haban precedido a las descargas elctricas seguan provocando un alto grado de ansiedad, ya que no haban sido incluidos en los mencionados procedimientos teraputicos. Una forma de resolver el condicionamiento auditivo incluy el control de la dimensin de intensidad por medio del manejo de la distancia. Mediante ensayo y error, se indag cul sera la distancia mnima de la fuente del estmulo auditivo condicionado (por lo general, era una chicharra que sonaba continuamente) que no afectaba la conducta de comer en los gatos. En un animal, esa distancia fue de 12 metros y aunque no dej de verse tenso, trag ocho trozos de carne, pero se neg a comer a una distancia de nueve metros. Al da siguiente, despus de ingerir dos trozos de alimento a 12 metros, comi 10 a nueve metros de la fuente auditiva. Esa distancia se redujo da tras da. Despus de consumir un total de 150 trozos de comida a distancias cada vez menores, el gato pudo comer a 60 centmetros de la chicharra que sonaba continuamente, aunque con una ansiedad considerable. Al final de la cuarta sesin con esta distancia en la que consumi 87 trozos, dejaron de aparecer los signos de evitacin o de ansiedad al estmulo auditivo. Sin importar el procedimiento empleado, queda sin resolver la pregunta de si se han realmente eliminado reacciones neurticas o si slo han sido dominadas por una reaccin fuertemente condicionada hacia la comida. El experimento decisivo involucr extinguir la respuesta de bsqueda de alimento en presencia del estmulo auditivo, y luego, observar si se restablecan o no las respuestas neurticas. A cada uno de los animales, se le administraron 30 ensayos de extincin en tres das sucesivos. Mucho antes del final del tercer da, todos eran casi completamente indiferentes a los estmulos auditivos. Al final del tercer da de extincin se hizo la siguiente prueba: se tir al piso de la cmara experimental, a unos 60 centmetros del animal, un trozo de carne y se hizo sonar la seal auditiva en cuanto se aproximaba, con el objeto de averiguar si la extincin haba restablecido la ansiedad. En ninguna instancia hubo alguna indicacin de que se hubiera restablecido la respuesta de ansiedad o de cualquier inhibicin del comer.

Por qu es tan persistente la ansiedad neurtica?

En este momento, ya podemos explorar la razn probable para la resistencia a la extincin, caracterstica de la ansiedad neurtica. Los ex

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CAP. 4. ELIMINACIN DE LA ANSIEDAD

perimentos anteriores demostraron que cuando la ansiedad es lo bastante dbil como para permitir al animal neurtico comer en presencia de los estmulos que la evocan, se debilitan an ms. Por el contrario, si la ansiedad es lo bastante fuerte como para inhibir la alimentacin, no ocurre un cambio benfico y en ciertas circunstancias, la ansiedad puede extenderse a estmulos contiguos. Parece probable que la ansiedad neurtica de casi cualquier grado inhibir la evocacin de cualquier respuesta que compita con ella. En cambio, la ansiedad de baja intensidad puede ser inhibida y ver reducida su fuerza de hbito, si la competencia se da en niveles relativamente bajos de excitacin. Por ejemplo, en un experimento de Berkun (1957), las ratas que haban generado una ansiedad intermedia hacia un pasillo, la perdieron cuando se les hizo correr repetidas veces en el mismo pasillo (en algunos casos en un pasillo diferente), aunque no hubiera reforzamiento con comida. Al parecer, la mayora de las respuestas emocionales condicionadas inducidas en el laboratorio son objeto de extincin por su baja intensidad (vase Black, 1958). De la misma manera, las neurosis humanas relativamente leves, como la mayora de las que muestran los nios, pueden desaparecer de forma aparentemente "espontnea". Como la investigacin sobre el olvido lo atestigua, el solo paso del tiempo no hace que las respuestas aprendidas desaparezcan. Podemos postular con confianza que tal cambio es el resultado de la inhibicin de miedos leves debido a las respuestas emocionales normales de la vida diaria. Es claro que sta es un rea que requiere de investigacin emprica. LA INHIBICIN RECPROCA COMO MECANISMO PARA LA ELIMINACIN DE LA ANSIEDAD Hemos visto que las evocaciones severas de ansiedad producen inhibicin de la respuesta de comer en gatos neurticos privados de alimento. Por otra parte, la respuesta de comer slo desplaz a la ansiedad cuando sta era relativamente dbil y el ingerir alimento repetidas veces produjo disminuciones manifiestas de la ansiedad. Hay una relacin de inhibicin recproca ante las dos respuestas y pareciera que el efecto acumulado de los ensayos particulares produce una inhibicin duradera, es decir, inhibicin condicionada. El papel especfico de la alimentacin en el debilitamiento de las respuestas de miedo en animales experimentales ha quedado demostrado en los trabajos de Gale Sturm- fels y Gale (1966), y de Poppen (1970). El xito de la alimentacin como inhibidor recproco de la ansiedad en las neurosis animales condujo a la bsqueda de respuestas que pudieran emplearse de una manera similar con seres humanos. La alimentacin slo es efectiva con los nios (Jones, 1924; Wolpe y Wolpe, 1981), pero se ha descubierto un conjunto de respuestas que pueden competir con la ansiedad tanto en nios como en adultos, los cuales describir en captulos posteriores. Tambin debe mencionarse el efecto teraputico

LA INH IBICIN REC PROCA COMO MECANISMO

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de las emociones que generan los terapeutas (pg. 349). Hay asimismo respuestas emocionales que ocurren de manera natural en la vida diaria y que pueden explicar los casos frecuentes de "cura" espontnea de miedos inadapativos, especialmente en los nios (MacFarland, Alian y Hon- zek, 1954). La reciente tendencia a desacreditar la inhibicin recproca como agente teraputico (vase Franks y Wilson, 1979; Golfried, 1980) hace obligatorio destacar el papel que desempea en el funcionamiento del sistema nervioso. Sherrington (1906) fue el primero en demostrar que el reflejo de excitacin de un grupo de msculos es acompaado automticamente por la inhibicin del grupo antagonista. Desde este descubrimiento, se ha confirmado que la innervacin recproca funciona en todos los niveles y modalidades del sistema nervioso (Gellhorn, 1967). Pavlov hizo notar que la primera respuesta de un perro a una campana que no le era familiar eran movimientos de atencin, voltear la cabeza en direccin de la campana y parar las orejas y que despus de que taidos y comida se presentaban juntos, el perro responda a los sonidos de la campana con movimientos de aproximacin a la comida, llegando a desaparecer los movimientos de atencin. En el rea de investigacin sobre olvido verbal fue donde, primero, se estudi el papel de la inhibicin recproca en el aprendizaje humano complejo (Ebbinghaus, 1913). Osgood (1946) propuso de manera explcita la inhibicin recproca como el mecanismo del olvido. El condicionamiento inhibitorio de respuestas antagnicas tambin es parte y rea de estudio del condicionamiento operante. Considrese a un animal que ha desarrollado el hbito de correr hacia la derecha en un laberinto, porque esa respuesta ha producido comida de manera consistente. Este hbito se debilitar si deja de proporcionarse comida por correr en esa direccin, pero decaer ms rpidamente si, al mismo tiempo, se recompensa la vuelta hacia la izquierda. Es de suponerse que con cada vuelta a la izquierda, hay inhibicin recproca. Por ejemplo, en el estudio sobre el "contraste conductual", se ha visto que el reforzamiento de una respuesta tiene un efecto excitatorio sobre una conducta, pero tambin un efecto inhibitorio sobre otra respuesta (Catania, 1963, 1969, 1973). Asimismo, el castigo de una respuesta tiene un efecto inhibitorio sobre esa conducta, pero tambin tiene un efecto excitatorio sobre una segunda respuesta (Deluty, 1976). Varios modelos cuantitativos recientes de condicionamiento (vase Hernstein, 1970; Wagner y Rescoria, 1972) han asumido el principio de la inhibicin recproca, aunque no incluyan el trmino como tal. Para una discusin de las similitudes de estos modelos por la suposicin comn de inhibicin recproca, vase Deluty (1977). En el contexto teraputico, la operacin de la inhibicin recproca no se restringe a los hbitos de respuesta de ansiedad. Tiene un papel vital para resolver hbitos congnoscitivos inadaptativos, como en el caso de Leuret (1846), que se describi en la pg 15. Tambin es la base de la

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CAP. 4. ELIMINACIN DE LA ANSIEDAD

inhibicin condicionada de hbitos obsesivos y compulsivos que se tratan por medio de la terapia aversiva (pg. 276). Una descarga elctrica dolorosa u otro estmulo intenso inhibe conductas indeseables por medio de la inhibicin condicionada. En el proceso de sustitucin de un hbito motor indeseable por otro ms efectivo, la evocacin de la nueva respuesta motora involucra la inhibicin de la antigua. Por ejemplo, cuando se est instigando conducta asertiva, la expresin de sentimientos positivos inhibe recprocamente la ansiedad, al mismo tiempo que la nueva accin motora inhibe la tendencia motora defensiva ya existente. Para tomar un ejemplo ms simple, si a uno se le est enseando el golpe de revs en el tenis con apoyo en el pie derecho, cada ejecucin correcta inhibe y disminuye la respuesta anterior ineficiente que se apoya en el pie izquierdo y debilita su hbito. LA INHIBICIN DE LA ANSIEDAD COMO CONDICIN NECESARIA PARA SU ELIMINACIN En el captulo 2 se propuso que para debilitar una respuesta era necesario su inhibicin activa. Hemos considerado cmo la inhibicin asociada con la fatiga (inhibicin reactiva) y la inhibicin de respuestas competitivas (inhibicin recproca) pueden debilitar los hbitos de respuesta de ansiedad. Centraremos ahora nuestra atencin en otras formas de inhibir la ansiedad que tienen el mismo resultado. Inhibicin recproca intrarrespuesta Puede haber competencia entre los elementos de una respuesta compleja, de tal manera que un elemento sea fortalecido, mientras otro se debilita, lo que da lugar a que el fortalecido se convierta en dominante en un conjunto de circunstancias; y en las circunstancias opuestas, el resultado sera al revs. Freeman y Pathman (1942) y Haggrd y Free- man (1941) demostraron que las respuestas motoras disminuyen la ansiedad. Esta observacin ha sido confirmada en fechas recientes por Rauter y Braud (1969). Mowrer y Vick (1948) demostraron que la ansiedad condicionada disminuye gradualmente si las descargas repetidas terminaban automticamente cuando los animales saltaban en el aire. En cambio, en sus "gemelos experimentales" se desarroll una ansiedad mayor y ms persistente porque si bien reciban exactamente la misma distribucin y duracin de las descargas elctricas, stas aparecan y terminaban independientemente de lo que los sujetos estuvieran haciendo. En el grupo en el que se reforz consistentemente la respuesta de brincar, se encontr que la conducta se fortaleca progresivamente. Es de suponerse que, adems de fortalecerse, la respuesta de brincar produjo la inhibicin y el consecuente debilitamiento de la respuesta autnoma concurrente. En el grupo de los "gemelos experimentales" la terminacin de la descarga no reforz ninguna respuesta en particular.

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La aplicacin teraputica de esta idea slo se ha extendido a un nmero muy pequeo de pacientes. Una vez que el paciente indica que est imaginando de manera clara una situacin que le altera, el terapeuta aplica una descarga elctrica de mediana intensidad en el brazo y no la termina hasta que el paciente flexiona levemente el brazo. En el tratamiento exitoso de un caso particular de agorafobia, se requirieron cerca de 20 flexiones del brazo para reducir a cero una respuesta de ansiedad a una escena en particular (Wolpe, 1958, pgs. 174 a 180). Inhibicin externa Al experimentar con estimulacin elctrica de mediana intensidad como en el caso descrito de agorafobia, Philpott (1964) hizo notar que la administracin repetida de una descarga elctrica leve en el brazo del paciente poda disminuir progresivamente su ansiedad. Asimismo,. si se le pide a un paciente que imagine repetidas veces una escena de una jerarqua (como en la desensibilizacin sistemtica), y si mientras la imagina se le aplican dos o tres descargas leves en el brazo, se puede de- crementar de forma notable la ansiedad que provoca la escena. Como regla general, se necesitan de 10 a 30 repeticiones de la escena para reducir la ansiedad a cero. Para algunos pacientes, los estmulos muy leves son poco efectivos. Con ellos puede probarse un incremento juicioso en la intensidad de la estimulacin que, algunas veces, puede inducir una contraccin muscular local, pero produce el decremento deseado de la ansiedad. El mecanismo mediante el cual este procedimiento produce un cambio es, al parecer, una inhibicin condicionada basada en una inhibicin externa. Si esta suposicin es correcta, entonces es posible que puedan emplearse para propsitos teraputicos estmulos de modalidades diferentes. La ventaja especial de la estimulacin elctrica es la facilidad con la cual puede controlarse su fuerza y duracin. Inhibicin condicionada directa En diferentes contextos, se ha demostrado que la presentacin consistente de un estmulo al trmino de una respuesta puede producir que ese estmulo se condicione a la respuesta negativa. Zbrozyna (1957) produjo inhibicin condicional del comer, mediante este procedimiento. Tambin hay experimentos que sugieren que un estmulo que coincide con la terminacin de un estmulo nocivo puede adquirir la funcin de inhibir la ansiedad (Coppock, 1951; Goodson y Brownstein, 1955). Hace muchos aos, estudi la posibilidad de explotar clnicamente estas investigaciones con algunos pacientes. Apliqu de forma continua una descarga elctrica moderada poco dolorosa al brazo de algunos pacientes a los que les haba dicho que la suspendera tan pronto como dijran "calma".... Sin embargo, tambin les ped que trataran de soportarla por

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lo menos durante 20 segundos. En algunos individuos, la palabra calma se condicion como una respuesta de inhibicin de la ansiedad, de tal manera que al balbucear o pensar en aquella situacin que produca ansiedad, sta disminua (Wolpe, 1958, pg. 181). Denomin a esta tcnica condicionamiento de alivio de la ansiedad. En algunos casos, el empleo sistemtico de una palabra a la que se condicion el "alivio de la ansiedad" edifica gradualmente la inhibicin condicionada de la ansiedad. Sommer-Smith et al. (1962) demostraron mediante estudios electroen- cefalogrficos que programas de este tipo producen inhibicin condicionada de las respuestas caractersticas a la estimulacin nociva. INHIBICIN CONDICIONADA BASADA EN INHIBICIN TRANSMARGINAL Si un animal recibe intensidades cada vez mayores de un estmulo condicionado, la fuerza de su respuesta aumenta hasta que alcanza una asntota, esto es, permanece en su nivel ms alto sin importar cunto se incremente el estmulo. Pero en algunas circunstancias, despus de que la respuesta ha alcanzado su fuerza mxima, su evocacin se debilita progresivamente conforme se incrementa la intensidad de la estimulacin, lo cual es paradjico. Pavlov (1927) denomin a esta clase de inhibicin de la respuesta, inhibicin transmarginal o protectora. Gray (1964, pg. 173), al resumir trabajos recientes realizados en Rusia por Rozhdestvenskaya (1959), vuelve a definir el fenmeno diciendo que cuando se rebasa el umbral de la inhibicin transmarginal, la magnitud de la respuesta disminuye progresivamente a medida que se incrementa la intensidad de la estimulacin. Este fenmeno tiene posibilidades obvias para la explicacin del fenmeno de saturacin (flooding) (vase el captulo 12). Por desgracia, no se ha realizado prcticamente ninguna investigacin sobre la permanencia de los efectos de la inhibicin transmarginal. Sin embargo, un hecho que favorece la hiptesis de la inhibicin transmarginal en el fenmeno de saturacin [flooding) es que sus efectos benficos dependen de la exposicin insistente y prolongada a la estimulacin que evoca la ansiedad. Resulta entonces que hay diferentes maneras de inhibir la ansiedad, y en la mayora de ellas, hay evidencia de que la inhibicin hace disminuir y puede llegar a eliminar los hbitos de respuesta de ansiedad. A la fecha, no hay evidencia de que los hbitos de ansiedad clsicamente condicionados pueden eliminarse utilizando medios diferentes de los que producen inhibicin. CRTICA A OTRAS TEORAS DE LA ELIMINACIN DE LA ANSIEDAD CLSICAMENTE CONDICIONADA Actualmente, hay algunas teoras opcionales para la eliminacin de la ansiedad: la extincin, la habituacin, la exposicin, el cambio de expectativas y el incremento en la autoeficacia; todas ellas son inadecuadas.

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Extincin Extincin es el nombre que se da al procedimiento de presentar de manera repetida un estmulo condicionado sin reforzamiento. Tiene una larga historia como mtodo para lograr la disminucin y la eliminacin de hbitos aprendidos. Quienes la relacionan con los miedos neurticos son Stampfl, Levis y sus colaboradores (Stampfl y Levis, 1967; Levis y Har, 1977; Levis y Boyd, 1979), junto con Eysenck (1976, 1979). El supuesto de la teora de la extincin es que el debilitamiento de la respuesta de ansiedad es funcin de las consecuencias de presentar al estmulo condicionado "solo". Esta es una posicin defendible en algunos casos. Por ejemplo, cuando el decremento de la ansiedad sigue a la exposicin prolongada del sujeto a una estimulacin fuerte que evoca ansiedad. Pero el debilitamiento de la respuesta de ansiedad no siempre resulta de la exposicin al estmulo condicionado "solo". Parece que nunca sucede de esa manera en las neurosis animales y a menudo tampoco funciona con las neurosis humanas. Entonces, es claro que algn otro factor o factores deben intervenir para explicar la inconsistencia de los efectos que aparecen cuando se expone al estmulo condicionado "solo". Ms an, como Eysenck (1976, 1979) lo trata ampliamente, hay circunstancias en las que la presentacin repetida y prolongada del estmulo condicionado puede producir un incremento en la ansiedad. Esto se ha observado en el laboratorio (vase la pg. 81 y Napalkov, 1963) as como tambin en la clnica (Campbell, Sanderson y Laverty, 1964; y Wolpe, 1958, pg. 99). Eysenck (1976, 1979) propuso una teora para explicar este efecto paradjico. l postula que en el caso especial del condicionamiento nocioceptivo, la respuesta condicionada adquiere parte del carcter de la respuesta incondicionada, a diferencia de todos los dems condicionamientos. Sostiene que la ansiedad condicionada es dolorosa. Aunque esto es verdad en el sentido de que es desagradable, el dolor fsico del estmulo condicionado nocivo no est presente. Eysenck no proporciona ninguna evidencia de que cualquier fraccin de la respuesta incondicionada est incluida en la respuesta condicionada. El nico "apoyo" que cita es la formacin de vigorosas respuestas de ansiedad condicionada a partir de respuestas incondicionadas dbiles (Lidell, 1944; vase tambin Wolpe, 1958, pg. 53), as como los fenmenos condicionados que siguen a inyecciones diarias y repetidas de narcticos. Pero ninguno de estos condicionamientos apoya realmente su argumento, ya que hay respuestas incondicionadas involucradas en ambos. En cualquier caso, la participacin de la respuesta incondicionada no sera relevante a la ansiedad en seres humanos, ya que su adquisicin casi siempre est basada en un condicionamiento de segundo orden. En las explicaciones de Stampfl y Levis y en la de Eysenck, no se habla de ningn mecanismo de extincin. Eysenck seala que la respuesta tiene ms probabilidades de aumentar cundo la ansiedad es provocada

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de manera aguda y repentina. Pero, qu significa esto en un proceso de aprendizaje? La pregunta clave es: qu ocurre en la topografa de la aparicin de la respuesta que la haga diferente? Nadie ha propuesto nada que pueda competir con la respuesta que se propone en la pgina 55 y en las siguientes. Habituacin Lader y Wing (1966) propusieron que la habituacin explica mejor que la inhibicin recproca los decrementos en la respuesta de ansiedad observados en la desensibilizacin sistemtica. Lader y Mathews (1968) elaboraron ms esa teora. Definieron la habituacin como la disminu cin de la respuesta a un estmulo cuando ste se presenta de manera repetida. No es posible distinguir esa definicin de la extincin. Por el contrario, como Evans (1973) ha dicho, en el fenmeno experimental lia mado habituacin, la respuesta vuelve a aparecer despus de un desean so o de un cambio de estmulo (Sokolov, 1963). Estas consideraciones deberan bastar para desechar la teora de la habituacin. Sin embargo, se han hecho intentos para sustentar una di- ferencia "fundamental" con la extincin. Gray (1976) ha argumentado que pudo separar de otros estmulos "la estimulacin novedosa que pro- voca la respuesta de orientacin y la estimulacin que ha sido apareada con estmulos punitivos y que da lugar a la ansiedad". Se supone que comparten la propiedad de inhibir la conducta que ocurre en ese momento y de incrementar la excitacin. Aun cuando se pudiera aceptar que puede distingurseles por estos medios, no habra manera de justificar la inferencia de que la repeticin acta sobre ellas por medio de un proceso que es diferente del que s presenta en la extincin ' 'ordinaria". Una propuesta todava ms complicada es la teora del proceso dual de habituacin de Groves y Thompson (1970), la cual postula que el decremento de la respuesta observable es la suma de dos procesos inferidos: habituacin y sensibilizacin. Semejantes especulaciones no permiten distinguir entre los significados ms comunes de la habituacin y de la extincin. El lector que est interesado en los detalles de la teora de la habituacin consultar la revisin que elabor Watts (1979). Exposicin Max (1969, 1976, 1981) ha promovido vigorosamente la exposicin al estmulo que provoca el miedo como la base de una disminucin teraputica de la ansiedad. El resultado de esa exposicin es que el paciente se acostumbre al estmulo mediante un proceso que Max no especifica. Como todo psiclogo sabe, tanto el condicionamiento como el descondicionamiento clsicos involucran, por necesidad, la exposicin del organismo al estmulo condicionado, por lo que hablar de que uno esta llevando a cabo un tratamiento de exposicin, no dice nada nuevo.

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Max reconoce que no cualquier exposicin es teraputica y algunas veces, origina sensibilizacin, pero no tiene explicaciones para ninguna de estas dos salidas. La "exposicin" no es sino una palabra que se propone como teora. Expectativa Kazdin y Wilcoxon (1976) han hablado de un cambio en la expectativa como la base de los efectos teraputicos, aunque ellos no muestran evidencia de que la expectativa, per se, sea de beneficio teraputico. Aparentemente, aprovecha la sugerencia, por Rosenthal y Freak (1958), de que l cambio conductual puede deberse a la "fe en la eficacia del terapeuta y de sus tcnicas". Pero Rosenthal y Frank no proporcionan ninguna evidencia que sustente sil sugerencia. Kazdin y Wilcoxon revisan varios experimentos diseados para examinar el posible papel de la expectativa en la desensibilizacin sistemtica exitosa, pero no demuestran que la expectativa sea un factor relevante. Es posible discernir que implique una creencia esperanzada, puede desplazar cogniciones contrarias y por lo tanto, los miedos que estn asociados con ellas. Entonces, la emocin que despierta la expectativa podra competir con la ansiedad. Una objecin fundamental a su propuesta es que la expectativa no es un mecanismo de aprendizaje. Es un evento conductual como la retrospeccin, la autoafirmacin o la autosugestin. Cualquiera de stos puede producir aprendizaje, pero ninguno de ellos es intrnseco a un proceso de aprendizaje en el sentido en que lo puedan ser el reforzamiento o la inhibicin retroactiva. Incremento de las expectativas de autoeficacia Segn Bandura (1967), los tratamientos que logran eliminar la ansiedad neurtica no resultan del debilitamiento directo de los hbitos de respuesta de ansiedad, sino de la mediacin de expectativas de autoeficacia. Esta proposicin obviamente debe ser cierta con los miedos que estn basados en expectativas de poco xito, copio ciertos miedos a hablar en pblico. Pero Bandura dice que esto es cierto en todos los miedos, que no hay miedos clsicamente condicionados, que los miedos no son respuestas automticas a una percepcin particular. Esto contradice abiertamente toda la evidencia experimental y clnica. Por ejemplo, cmo podra la autoeficiencia estar relacionada con miedos a un vendaje con sangre, a un pjaro muerto dentro de una caja de vidrio o a la propia taquicardia del paciente? La tcnica de "enfrentamiento" no tiene que ver con la realidad de tales instancias. Slo es posible no ver esto estando totalmente convencido de que sentir miedo implica la conciencia de una amenaza que hay que enfrentar. No existe tal relacin, aun cuando a menudo conciencia y miedo vayan juntos. Bandura deriv su teora del cambio psicoteraputico a partir de inferencias que hizo de experimentos en los que unos sujetos fbicos ob

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servaban a unos modelos que no tenan miedo (Bandura, Grusec, Menlove, 1967; Bandura, Blanchard y Ritter, 1969). Sus hallazgos ms importantes son los siguientes: en sujetos que mostraban patrones conductuales persistentes de miedo y evitacin (por ejemplo, a culebras inofensivas), la experiencia repetida de observar una cinta cinematogrfica de una persona que no le tena miedo a las culebras (denominado de manera inapropiada modelamiento simblico) fue tan efectiva como la desensibilizacin sistemtica. En otra forma de tratamiento denominada modelamiento con participacin guiada, el terapeuta, despus de dejar ver al paciente cmo l manipulaba unas culebras, le ayudaba a acercarse progresivamente a esos animales. Este tratamiento fue ms exitoso que los otros dos. Las explicaciones de Bandura (1977) destacan que el ver a otros realizando actividades temidas sin sufrir consecuencias aversivas, puede generar en los observadores expectativas de que ellos tambin mejorarn si intensifican sus esfuerzos y persisten en ellos. Dentro del limitado alcance del material psicoteraputico de Bandura, la explicacin es plausible a primera vista, pero un examen ms detenido descubre fallas en la evaluacin de su material y nos hace notar sus limitaciones para ver ms all del modelamiento. l trata a todos los sujetos temerosos de la misma forma, sin atender a la diferencia entre los miedos basados en el condicionamiento clsico o los de origen cognoscitivo. Aunque el modelamiento y la desensibilizacin sistemtica hayan producido resultados similares, es posible que cada una de ellas haya funcionado con, diferentes sujetos. El modelamiento simblico proporciona informacin correctiva sobre unas culebras inocuas; la desensibilizacin sistemtica proporciona muy poca o ninguna informacin, pero logra el recondicionamiento de miedos condicionados clsicamente. As, la poblacin experimental de Bandura incluy nmeros ms o menos iguales de sujetos con ambas deficiencias, los dos tratamientos hubieran sido equitativamente exitosos (tal como result). Sin embargo, pudo haber habido reduccin de la ansiedad condicionada en algunos sujetos que recibieron el "modelamiento simblico" por el efecto de la inhibicin de la ansiedad que produjera la relacin interpersonal con el terapeuta (pg 349). El tratamiento del modelamiento participativo fue el ms efectivo de los tres porque proporcionaba ms informacin que el modelamiento simblico y poique tambin contena elementos que podan afectar acti- vamente la ansiedad condicionada. El sujeto interactuaba ms con el ex- perimentador; lo cual podra aumentar el efecto interpersonal de inhibicin efe la ansiedad. Entonces, en su aproximacin gradual y sistemtica a las culebras el modelamiento participativo tiene todos los in- gredientes de la desensibilizacin in vivo, y las respuestas emocionales interpersonales funcionan como agentes de contracondicionamiento. En suma, estos experimentos no apoyan la teora de Bandura. El experimento debe repetirse con grupos subdivididos por analistas conductuales expertos. Un experimento posterior (Bandura y Adams,

CRTICA A OTRAS TEORAS DE LA ELIMINACIN 67

1977) que se propona demostrar que la desensibilizacin sistemtica funciona gracias al aumento de la autoeficiencia, est sujeto a las mismas crticas (Wolpe, 1978, pg. 55). Mientras tanto, debemos evaluar la teora psicoteraputica de la autoeficiencia de una manera mucho ms amplia. El siguiente enunciado (Bandura, 1967) expresa su esencia:
Las personas temen y tienden a evitar las situaciones amenazantes que creen que exceden sus habilidades de enfrentamiento a situaciones adversas, pero actan con seguridad cuando se juzgan a s mismas capaces de manejar situaciones que, de otra manera, les resultaran intimidatorias.

Aqu, la expresin clave es "habilidades de enfrentamiento" a situaciones adversas. Una habilidad siempre involucra una ejecucin motora, ya sea la de cortar troncos o la de rebatir argumentos. Las personas ciertamente evitan situaciones que exceden sus habilidades; lo hacen a menudo y tienen razn. Pero no lo hacen porque les faltan habilidades de ejecucin. Por lo general, poseen la capacidad motora necesaria para encarar las situaciones e "involucrarse en actividades". Es el miedo lo que impide estas actividades. Cuando una persona acta a pesar de su miedo se obliga a s misma (por cuestiones de negocios, digamos), a volar, cuando siente miedo a hacerlo su temor perdura, aunque puede decirse que lo est enfrentando. El problema teraputico permanece en tanto dure el miedo a volar. La solucin compasiva es capacitar a la persona para volar sin temor. Lo que la psicoterapia debe lograr es la eliminacin de los miedos que causan las incapacidades. El mejoramiento en las expectativas de autoeficiencia debe seguir y seguir a la disminucin del temor. 1

1 Para una crtica pormenorizada de la teora de Bandura, vase Wolpe, 1978. En un nivel fundamental de anlisis, Smeddund (1978, 1978a) ha observado que las expectativas de autoeficiencia estn intrnsecamente relacionadas con las habilidades de enfrentamiento. La relacin es del mismo tipo lgico que la que dice "lodos los elefantes normales tienen trompa", cuando tener trompa es parte de la definicin de un elefante normal, las relaciones definitorias no son materia de demostracin emprica.

5. Anlisis conductual

ORIENTACIN GENERAL DEL ANLISIS CONDUCTUAL

En la prctica de la terapia conductual, la objetividad, la empatia y la sensibilidad al sufrimiento estn presentes desd el principio hasta el fin. Todas estas actitudes encajan en la concepcin del ser humano que se enunci en el captulo 2. La objetividad proviene de la demostracin d que toda conducta, incluyendo la cognoscitiva, est sujeta a determinantes causales, como lo estn los objetos que caen en el vaco o los campos magnticos. Si un hombre se detiene donde el camino se bifurca, indeciso sobre qu rumbo tomar, la ruta que finalmente elige es inevitable, la que resulta del equilibramiento de las tendencias conflictivas. La fuerza de cada tendencia a la accin es esencialmente una funcin de los estmulos que tienden a despertarla a travs de estructuras-hbito preexistentes. El sentimiento de solidaridad del terapeuta conductual hacia sus pacientes va de acuerdo con este punto de vista determinista. l ve a su paciente como el producto de una dotacin fsica modificada por la experiencia. Cada ambiente, cada exposicin a la estimulacin ha modificado, en mayor o menor grado, mediante el aprendizaje, el carcter del paciente como organismo respondiente. Las actitudes, los pensamientos, la conducta verbal y la emocional han sido todas moldeadas por sus interacciones con el ambiente. Es una mala fortuna del paciente el que haya tenido experiencias que lo condujeron a aprender hbitos inadap- tativos. Aun cuando un terapeuta conductual puede simpatizar con su paciente por el estado de infelicidad en que lo encuentra, nunca lo reprende ni lo desalienta. Por lo contrario, trata de reducir las autorrecrimi- naciones que pudieran haber sido generadas por el condicionamiento social y magnificadas por los amigos, parientes o terapeutas previos.

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RELACIONES ENTRE RESPUESTAS Y ESTMULOS 69

Ms tarde, cuando ha escuchado la historia del paciente, puede incrementar esa conviccin reconstruyendo los orgenes aprendidos de su neurosis. A algunos pacientes complicados, les puede describir cmo se inducen reacciones similares en animales que permanecen neurticos por tiempo indefinido, hasta que el experimentador decide curarlos con mtodos basados en principios del aprendizaje y cmo los mismos principios pueden utilizarse para dar fin a las neurosis humanas. El anlisis conductual es el proceso de obtencin y examen de la informacin que habr de usarse en la conduccin de la terapia conductual. El punto central de enfoque del terapeuta es la incomodidad y la incapacidad que han llevado al paciente a buscar tratamiento. Su primer problema se relaciona con el diagnstico para saber si el problema es aprendido o tiene una base orgnica, ya que la terapia conductual slo es apropiada si ste ha sido aprendido. Si los patrones de conducta inadecuada se deben a una enfermedad psictica o a otra enfermedad con base orgnica, lo ms indicado es alguna forma biolgica de tratamiento y no una terapia conductual. La gran mayora de los pacientes que acuden al consultorio del terapeuta conductual tienen problemas atribuibles al aprendizaje y la mayora de esos problemas son neurosis. En un principio los pacientes se quejan de respuestas inadaptativas de ansiedad o de efectos secundarios de la ansiedad. Los distintos casos de ansiedad tal vez surgieron por aprendizaje, por lo que la funcin del terapeuta es la de eliminar o revertir ese aprendizaje, y el terapeuta conductual intentar lograrlo aplicando los principios expuestos en el captulo 4. Pero antes, debe llevar a cabo un anlisis conductual para detectar los estmulos que hacen surgir dichas ansiedades. Los individuos son infinitamente variables, asimismo lo son sus quejas y las formas en que estn relacionadas con condiciones de estimulacin. Por esto, es de vital importancia que el terapeuta sea capaz de preguntar adecuadamente y repetir sus preguntas de diferentes maneras cuando sea necesario, para especificar los detalles ms all de cualquier duda razonable. La mejor manera de desarrollar esta habilidad es el trabajo supervisado con pacientes. Los formularios y las listas de evaluacin en terapia conductual (Mash y Terdal, 1976) nunca son suficientes. Pueden llegar a ser contraproducentes cuando el estudiante las considera como guas que determinan por complet todo lo que debe hacer.

EL DESCUBRIMIENTO DE LAS RELACIONES ENTRE RESPUESTAS Y ESTMULOS EN LA CONDUCTA INADAPTADA

Despus de haber obtenido de un paciente detalles personales como su nombre y direccin, nmero de telfono, edad y ocupacin, el terapeuta procede a explorar sus miedos y otras quejas, las circunstancias que rodean el inicio de cada uno de stos son examinados meticulosa

70 CAP. 5. ANLISIS CONDUCTUAL

mente para obtener una visin coherente de lo que las determin; intentamos identificar no slo las circunstancias en las cuales se condicion originalmente un miedo, sino tambin eventos posteriores que han modificado su forma o han llevado a su extensin hacia otros estmulos por medio de un condicionamiento de segundo orden. La historia de condicionamiento de cada hbito inadaptativo se rastrea de la misma forma esencial. Esta informacin histrica proporciona una base para pasos subsecuentes. Por lo menos, da al terapeuta una perspectiva del caso, pero tambin puede proporcionar indicios fundamentales de las relaciones estmulo-respuesta que son importantes en la actualidad. Estas relaciones actuales sern, por lo general, el principal objeto de la terapia, por lo que se les somete al ms extenso anlisis posible. Si el paciente est ansioso en situaciones sociales, es necesario encontrar exactamente qu aspectos de estas situaciones son los que le molestan; tal vez tenga una reaccin de ansiedad condicionada al sentirse observado. Entonces, con qu factores vara? Puede incrementar con el nmero de personas que lo estn mirando o depender del grado de dificultad de la situacin de un sentimiento de miedo a no ser capaz de salir adelante. La correcta identificacin de los estmulos antecedentes a las reacciones es indispensable para una terapia conductual efectiva, y depende principalmente de este interrogatorio. Los casos 12, 13 y 14 proporcionan ejemplos de esto, El cuadro 1. 1 presenta una lista de consecuencias de la ansiedad. Es fcil caer en la trampa de los supuestos del paciente o por las propias interpretaciones demasiado simplistas. Por ejemplo, una paciente atribua sus ansiedades que la incapacitaban a los efectos de la anestesia de una operacin que sufri en el pasado. Un interrogatorio cuidadoso revel que el estrs social era la verdadera causa y que la anestesia era irrelevante. Las dos etiologas sealaban dos estrategias de tratamiento enteramente distintas. A continuacin, damos un ejemplo de proposiciones contrateraputicas de algunos profesionales.

Caso 11
El miedo de un hombre hacia sus sntomas se inici despus de na ocasin en que tuviera una urgencia impostergable de defecar mientras conduca su automvil por un rea suburbana. Tuvo que detenerse en una casa particular en donde su peticin de usar el bao fue aceptada. A la hora de continuar su jornada, se sinti muy tenso y se dio cuenta de la rapidez de su ritmo cardiaco y de que tena temblores, lo cual le llev a pensar que algn dao corporal muy fuerte poda haber resultado de tan angustiosa experiencia. sto inici un ciclo crnico de sntomas y miedos. Una sucesin de tratamientos, incluyendo uno que tena orientacin conductual, se enfocaron en los acontecimientos fisiolgicos, pero generaron poco beneficio. Slo despus de varios aos, el paciente lleg a la Unidad de Terapia Conductual, en donde se hizo un anlisis

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RELACIONES ENTRE RESPUESTAS Y ESTMULOS 71

detallado del evento precipitador. Este revel que la causa de la gran alteracin emocional de este hombre haba sido la embarazosa situacin de tener que pedir que se le permitiera usar el retrete. La superacin de la ansiedad social se plante como meta inicial e indispensable del tratamiento. Las respuestas fisiolgicas fueron secundarias. La tarea del anlisis estmulo-respuesta se complica ms cuando hay una queja diferente a la ansiedad, por ejemplo el tartamudeo, una convulsin o una enfermedad psicosomtica. En el asma y en otras supuestas condiciones psicosomticas, la posibilidad de una etiologa puramente orgnica no debe dejarse a un lado. Excluyendo tales casos, las reacciones psicosomticas son consecuencia de respuestas neurticas de ansiedad en individuos predispuestos (vase la pg 23) Nosotros queremos saber cmo la ansiedad se relaciona con el tartamudeo, convulsiones o crisis de asma. Por lo general, la relacin es clara y directa; por ejemplo, puede observarse que el tartamudo incrementa la alteracin del habla como funcin de la intensidad de la ansiedad que se siente, la cual a su vez, depende de algunas caractersticas del auditorio; qu tan extrao es, cuntos individuos son, y la relacin que ellos tienen con el que habla, Pero algunas veces puede ser ms difcil detectar la relacin entre una alteracin emocional y la reaccin psicosomtica. Una vez, trat a una persona con asma cuyos ataques sucedan cuatro horas despus de un evento generador de tensin; Esto lleg a ser aparente slo despus de que el sujeto llevara un diario hora por hora durante varias semanas. Una de las primeras decisiones que un terapeuta debe tomar acerca de cualquier miedo es si est basado en condicionamiento clsico o en una mala informacin (vase el captulo 3). Con referencia a la figura 5. 1, considrese an a persona que siente miedo a serpientes que no son peligrosas. Cuando una serpiente E1 entra en su campo visual, provoca

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CAP. 5. ANLISIS CONDUCTUAL

los efectos neuronales que produce una percepcin (imagen) de la vbora (rE1) y que, eventualmente, suscita los procesos referentes identificados como ra, que conducen a la ansiedad y a la evitacin Ra. Hay dos vas a travs de las cuales rE1 lleva a Ra. La percepcin de la vbora puede evocar una imagen secundaria de peligro o muerte (rE2), a la cual pueden haber sido condicionadas las respuestas de ansiedad y evitacin casi en cualquiera de nosotros. Para eliminar este hbito de respuesta de ansiedad, es necesario romper la conexin entre rE1 y rE2. La otra posibilidad es que la percepcin rE1 inmediatamente y sin ningn intermediario cognoscitivo, evoque la respuesta de ansiedad debido a un condicionamiento clsico. En este caso, la correccin cognoscitiva no ser de utilidad para salir avante del miedo a las vboras no peligrosas. El descondicionamiento es lo que se requerir en este caso, pero a veces el paciente tiene, al mismo tiempo, una falsa concepcin de las implicaciones del objeto percibido y una ansiedad automtica e irracional hacia ese objeto. HISTORIA DEL SUJETO Cuando las reacciones presentes del paciente se han explorado lo suficiente, el terapeuta obtiene los hechos bsicos de su pasado y su vida presente. El primer tema es la vida infantil en familia. Se le pregunta cuntos hermanos tuvo, y cuntos aos lo separan de ellos, qu clase de persona le parece que fue su padre para con l: le prest un inters especial, lo castig, le pareci justo o no, est todava vivo? Si no lo est, cmo muri y cul fue el efecto que tuvo su muerte? Las mismas preguntas se hacen con respecto a la madre: qu tan bien s llevaban los padres? Hubo algunos otros adultos importantes en la vida temprana hogarea?, quines eran esas figuras y qu influencia tuvieron sobre el paciente? Cmo se relacion con sus hermanos?, qu tan importante fue su formacin religiosa?, qu tanta influencia sigue teniendo la religin sobre l? Tuvo algunos miedos infantiles o hbitos nerviosos? Qu fue de ellos? El siguiente grupo de preguntas se relaciona con la educacin del paciente. Disfrut de la escuela? Si fue as, qu fue lo que le gust? Si no, por qu razn? Qu tanto xito acadmico tuvo? Hizo deporte? Qu tan bien hizo deporte, en qu destac?, tuvo amigos? Entre ellos, algunos fueron ntimos? Entre otras personas, fueran maestros o alumnos, le tuvo miedo o desagrado especial a alguien?, a qu edad dej la escuela? Se gradu de la escuela preparatoria? Qu hizo despus?, se dedic a distraerse?, empez a trabajar o continu sus estudios en la universidad u otra institucin? Cmo le fue en dicha institucin, acadmica y socialmente? Despus de graduarse, qu trabajo desempe, cmo funcion en l, qu tan satisfactorio lo encontr? Ha cambiado de empleo? Por qu razones lo hizo? Cmo se relacion con sus empleadores, subordinados y compaeros?

HISTORIA DEL SUJ ETO 73

A continuacin, se documenta la vida sexual del paciente desde su primera conciencia de sentimientos sexuales. A qu edad y en qu contexto se dio cuenta de su despertar sexual? Qu experiencias siguieron a esto? Se masturb y asoci esto con cualquier sentimiento de miedo o culpa? A qu edad comenz a tener citas con personas del sexo opuesto? Cundo tuvo su primera relacin importante? Qu le atrajo de la pareja?; qu termin con la relacin? Las mismas preguntas se hacen con respecto a asociaciones subsecuentes: qu le atrajo hacia su esposa?, cmo fue el cortejo?, hubo obstculos por parte de la familia de cualquiera de los dos? Cmo se han llevado a travs de los aos? Cmo ha sido el aspecto sexual del matrimonio? En general, se presta tanta atencin al amor y a las emociones o al aspecto emocional, como a la conducta sexual. Cules son sus relaciones sociales actuales? Tiene dificultades con cualquiera de sus amigos? Tiene amigos que sean particularmente ntimos? Cmo le va con las personas con las que mantiene relaciones meramente casuales? Despus de la anamnesis el paciente recibe tres inventarios que debe llenar: el Inventario de Willoughby (una forma reducida del inventario ClarkThurstone), un Inventari para la deteccin de miedos y la Escala de autosuficiencia de Bemreuter. Haremos una breve descripcin de estos inventarios que estn incluidos como apndices al final del libro. El Inventario de Willoughby (cuyo formato original aparece en el apndice A) consta de 25 preguntas que deben ser contestadas sobre una escala de 5 puntos (0 a 4). Cerca de la mitad de las preguntas generan informacin acerca de reas comunes de reactividad neurtica, principalmente interpersonal; y la otra mitad indica grados de sensibilidad emocional general. Este cuestionario es un indicador altamente significativo de neurosis (Wolpe, 1958, pg. 110). En un estudio psicomtrico de Turner, Di Tomasso y Murray (1980) se ha demostrado que los reactivos del inventario convergen a un constructo unitario de hipersensibili- dad a situaciones interpersonales. Los decrementos en la puntuacin obtenida se correlacionan con la mejora del paciente (Wolpe, 1958, pg. 221). Es posible que una persona tenga una puntuacin baja y todava sea muy neurtica en reas que el inventario no abarca. Para evitar ambigedades, el terapeuta explica cada una de las preguntas al paciente. En el apndice B se incluye un Inventario de Willoughby modificado para su autoadministracin. Inventario para la deteccin de miedos (apndice C). Wolpe y Lang enlistan una gran cantidad de situaciones-estmulo en las que el miedo es inadaptable. El paciente debe indicar sobre una escala de cinco puntos qu tantos trastornos le producen cada una de estas situaciones. Este inventario es un instrumento clnico de suma utilidad que, muchas veces, lleva al terapeuta a atender sensibilidades neurticas que, de otra manera, ni siquiera seran sospechadas. Un inventario revisado, que con

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tiene ms de 108 reactivos (Wolpe y Lang, 1969) est disponible a travs del proveedor. 1 El Inventario Bernreuter de Autosuficiencia (apndice D), que es una lista de 60 preguntas, se usa menos sistemticamente que los dos inventarios anteriores. Una puntuacin normal generalmente es entre 24 y 42 puntos. Una puntuacin menor de 20 muestra una marcada falta de autosuficiencia. Las puntuaciones bajas se encuentran en casos de sobredependencia, muchos de los cuales se presentan a s mismos como agorafbicos. Las personas que muestran niveles bajos de autosuficiencia con frecuencia tienen dificultades para llevar a cabo instrucciones de asertividad. Las puntuaciones muy altas, de 45 o ms, las obtienen algunas personas normales y algunos psicpatas. Cuando hay dudas acerca de la posibilidad de una persona psicoptica y cuando hay manifestaciones ambiguas, de histeria, la escala de introversinextraversin del Inventario de Personalidad de Maudsley (Eysenck, 1962) a menudo proporciona informacin decisiva. Si existe la ms ligera sospecha de un dao orgnico y de que ste puede estar interviniendo en la enfermedad del paciente, debe llevarse a cabo un examen mdico. Una de las indicaciones ms fuertes de esto es la presencia de ataques de ansiedad episdicos, los cuales no pueden relacionarse con ningn estmulo antecedente. Algunas causas orgnicas comunes de ansiedad son la taquicardia paroxstica, la hipoglucemia, incluyendo la hipoglucemia relativa (Salzer, 1966) y el hipertiroidismo. Entre las causas menos comunes se cuentan los problemas con los glbulos lmbicos y el feocromocitoma. Cuando la obtencin de informacin inicial se concluye, las metas teraputicas y las estrategias por llevarse a cabo se discuten con el paciente. El terapeuta debe decidir qu reas problemticas merecen prioridad El grado en que un hbito neurtico afecta la economa vital del paciente es una consideracin primordial. As, en un caso particular, la agorafobia debe tratarse primero debido a sus consecuencias que profundamente incapacitan aunque otras reacciones neurticas hayan sido anteriores y, en algn sentido, la hubieran provocado.

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES

La terapia conductual siempre es un programa individual; sin embargo, algunas reglas generales debern enunciarse para hacer ms comprensibles los ejemplos de entrevistas iniciales que mencionamos a continuacin: 1. El clima emocional es, en todo momento, una mezcla de objetividad y permisividad. 2. Debe asegurrsele al paciente que sus reacciones no placenteras son

Educational and Testing Materials, P, 0. box 7234, San Diego, California 92107.

ALG UNOS EJ EMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES

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reversibles. Si han sido aprendidas, pueden ser desaprendidas. Por lo general, el terapeuta puede ilustrar el proceso de aprendizaje con la propia historia del paciente. 3. Las falsas concepciones deben corregirse tan pronto como sea posible. Esto se aplica tanto a las falsas concepciones condicionadas socialmente (por ejemplo, "la masturbacin es peligrosa") como a las falsas concepciones iatrognicas (por ejemplo, "necesito mis sntomas"). Qu tan importante puede ser esto se ilustrar en el caso 18. 4. La conducta asertiva (captulo 7) debe instigarse desde las primeras etapas, toda vez que sea indicada, a menos de que haya reacciones fbicas muy severas a algn aspecto de ellas, como sera el ser centro de atencin (vase el caso 13). Los casos que se presentan son variados. El primero se presenta como una fobia a objetos punzocortantes, el segundo es un problema de ansiedad interpersonal, y el tercero una respuesta sexual inadecuada. Una misma lnea de accin se presenta en los tres: un esfuerzo concentrado por encontrar la ms amplia definicin posible de las situaciones-estmulo que se relacionan con respuestas que constituyen o subyacen a las quejas que llevaron al paciente a tratamiento.

Caso 12 Primera entrevista en un caso de fobia hacia objetos punzocortantes (Seora P. 32 aos de edad) La entrevista con la seora P. demuestra que, el terapeuta conductual no se limita a la fobia circunscrita hacia los cuchillos que mostr la paciente al inicio de la entrevista. Su rutina es descubrir reas muy amplias de la historia del paciente. El lector debe atender a la forma y al contenido del procedimiento del interrogatorio y en particular, notar cmo el terapeuta sali de su camino para poder ser permisivo, para condonar actos y actitudes que la paciente crea, o pareca creer, que era natural deplorar y cmo se tom la molestia d definir con precisin rasgos que crey podan ser significativos para la accin teraputica. El nico beneficio obviamente esperado del trato con el terapeuta era la remocin de la fobia; un espectador externo podra esperar que un terapeuta conductual optara por la desensibilizacin sistemtica, pero la segunda entrevista (no descrita aqu) llev a otra direccin: la exploracin de los factores que controlaban el miedo de la seora P, hacia los cuchillos. Esta lnea de trabajo revel que este miedo era particularmente intenso cuando los hijos de otras personas jugaban sin supervisin en la casa de la seora P. Esto se relacion con el hecho de que ella estaba extremadamente inhibida en casi todas las situaciones interpersonales y que, habitualmente, suprima su ira con miedo a la desaprobacin. (Se observar que el interrogatorio directo de la primera sesin no descubri ese miedo y su puntuacin en la Prueba d Willoughby fue de 66 puntos. ) La primera empresa teraputica fue, en consecuencia, no

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CAP. 5 . ANLISIS CONDUCTUAL

la desensibilizacin, sino el entrenamiento en asertividad. Se postul que desarrollando su habilidad para expresar libre y apropiadamente sus sentimientos, ella removera los mayores estmulos antecedentes de su fo- bia. El entrenamiento en asertividad pronto dio resultados, pero aunque la fobia lleg a ser menos problemtica, fue necesario recurrir, eventualmente, a la desensibilizacin.
Terapeuta: El doctor N. me ha escrito acerca de usted, pero quiero abordar su caso como si yo no supiera nada acerca de l. 2 Qu es lo que le afecta? Seora P.: Le tengo miedo a los objetos punzocortantes, sobre todo a los cuchillos y esto ha sido terrible en los meses pasados. Terapeuta: Durante cunto tiempo ha tenido este miedo? Seora P.: Empez hace seis aos cuando estuve en l hospital despus de que naci mi primer nio. Dos das despus, mi esposo me trajo algunos duraznos y un cuchillo filoso para pelarlos. Empec a tener mie- do de que podra herir al nio con el cuchillo. 3 Terapeuta: Qu tanto tiempo haba tenido el cuchillo cuando se le ocurri que poda herir al beb? Seora P.: NO creo haberlo tenido ni siquiera esa noche. Creo que le dije que se lo llevara a la casa. No lo recuerdo con exactitud. S que slo quera no tenerlo cerca de m. Desde ese da, no me importa usar cuchillos siempre que est cerca de alguien, pero cuando estoy sola con los nios, no quiero tenerlos cerca de m. Terapeuta: Puede recordar de qu forma tuvo por primera vez el pensamiento de que usted pudiera herir al beb? 4 Seora P.: No puedo recordarlo. Terapeuta: Desde esa vez, y hablando en general, cmo ha sido este miedo durante todo el tiempo? Ha mejorado o empeorado? Seora P.: Despus de que nos cambiamos a Richmond, hace cerca de cinco meses, me sent un poco mejor. Al principio, cuando mi marid me trajo a la casa, le dije que se llevara todos los cuchillos. No quera tenerlos cerca, de manera que se los llev a la casa de mi madre. Yo tom dos de stos de la casa de mi madre cuando nos cambiamos a Richmond, pero no pude usarlos despus de que los traje. No poda tenerlos donde los pudiera ver, para usarlos de vez en cuando. Terapeuta: Dira, en general, que el miedo ha sido el mismo. 5 Seora P.: Parece que s. De hecho, creo que ha empeorado.

2 Siempre es errneo confiar en la versin de un caso que proporciona el psiquiatra a un psiclogo cuya orientacin no sea conductista, ya que buena parte de la informacin que les interesa puede no interesarnos a nosotros y viceversa. 3 No Hay que ser freudiano para sospechar que el beb pudiera representar una intrusin indeseada en su vida, lo cual, como se ver, as era. 4 No me pareci recomendable presionarla en ese momento en que ella an no se senta en confianza con el terapeuta. 5 La frecuencia de un trastorno emocional debido a una idea destructiva pudo haber resultado en el condicionamiento de varios estmulos nuevos a ese trastorno.

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES Terapeuta: Hay algo o cualquier situacin que pueda usted asociar con ese empeoramiento? Seora P.: NO. slo parece estar en mi mente, supongo. Si no le molesta que se lo recuerde, el doctor N. dijo que yo no los quera cerca, que era un hbito, y creo que nada ms estuve pensando acerca de eso y me da pena decirlo , pero los nios, no s por qu me ponen nerviosa y tengo miedo de que algn da me salga de mis cabales. Terapeuta: Han sido los nios los que la pusieron nerviosa en los meses pasados? Seora P.: Pues, ya ve usted que durante el verano se estn afuera, pero con este tiempo no pueden salir y por supuesto, gustan de correr y el tenerlos corriendo por la casa me altera. 6 Terapeuta: Cuando usted estuvo en el hospital despus de que naci su beb, cul fue su impresin general acerca de esta situacin? 7 Seora P.: Yo no estaba muy feliz; en primer lugar, porque acabbamos de construir una casa. Yo haba empezado a trabajar y haba estado trabajando por seis meses cuando me embarac y no estaba muy feliz con esto, porque me gustaba mi trabajo y construimos la casa. Necesitbamos muebles nuevos y muchas cosas ms. Supongo que ninguno de los dos estaba muy contento con eso, y poco antes de que mi beb naciera dije: si es una nia, me gustara que tuviera el cabello oscuro y los ojos cafs, pero result que fue rubio y nio (risas). Terapeuta: Fue eso importante? Seora P.: Que fuera nio o nia? Terapeuta: S, o fue slo una broma? ; Seora P.: No, no pienso que haya sido una broma, porque yo no quera que se pareciera a mi marido o a su familia (risas), pero result ser el vivo retrato de su papi. 8 Pero pienso que fue egosta. Terapeuta: Bien. No hay problema. Seora P.: De mi parte, probablemente sea una manera egosta de ver las cosas. Yo quera una nia con cabello oscuro. Terapeuta: Bien. Usted est expresando cmo se sinti con respecto al nio en ese tiempo. Slo fue un sentimiento y no una cuestin de bueno o malo. Ese fue su sentimiento verdadero.. 9 No le agrada la apariencia de la familia de su esposo? Seora P.: (Riendo. ) Nunca me agrad su apariencia. S que ellos me gustan por la forma en que se comportan... y no hara nada en contra de ellos. Terapeuta: ES muy factible que no le agrade la apariencia de algunas personas.
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El empeoramiento est relacionado con el ruido y la actividad de los nios. Una nueva, una peticin de informacin relacionada con las circunstancias del inicio de la

fobia.
8 No slo el embarazo haba sido no deseado, sino que cuando el nio arrib fue fsicamente no placentero. 9 Ntese la aceptacin casual de su explicacin y el rechazo de la sugerencia de una implicacin moral en el uso de la palagra egosta.

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CAP. 5. ANLISIS CONDUCTUAL

Seora P.: Supongo que me agrad el aspecto de mi esposo, o no me habra casado con l. Terapeuta: Entonces, por qu era importante tener un beb que se pareciera a la familia de usted? Seora P.: Bueno, como dije, pienso que fue egosmo de mi parte. Terapeuta: Pero usted tena una preferencia; nada relacionado con ser egosta. Slo tena una preferencia. 10 Seora P.: Bueno. Siento que por tener que traer al nio, cuidarlo y todo eso, prefera que se me pareciera puesto que tena que pasar por todo eso. Terapeuta: Alguna clase de premio por tanto trabajo? Seora P.: As es. Terapeuta: Tuvo esa clase de sentimientos antes de que el nio naciera? Seora P.: Nunca. Terapeuta: Bien. Cuando dije eso, no estaba pensando solamente en sus sentimientos acerca de los cuchillos, sino en que si no le ocurri, alguna vez, sentir deseos de destruir cosas, tal vez, al encontrarse con ellas? 11 Seora P.: Siempre he sido una clase de, ya sabe usted, perfeccionista. Supongo que usted dira, muy especial con mis cosas. Tuve dos hermanas ms pequeas y si ellas revolvan mis cosas, me molestaba terriblemente por ello. Pero yo nunca quera herir a nadie. Terapeuta: Querra haberlas golpeado?

vez golpear a alguien que la molestara o cuando las cosas funcionaran de alguna manera que no le gustaba? Seora P.: NO lo creo. No puedo recordarlo. Terapeuta: Bien. No tiene que ser cuestin de herir a nadie fsicamente, sino un sentimiento de ira y de expresar esta ira ante la gente. Veamos ahora sus antecedentes. En dnde naci? Seora P.: En Norfolk. Terapeuta: Tiene usted hermanos y hermanas? Seora P.: Cuatro hermanas y un hermano. Terapeuta: Qu lugar ocup? Seora P.: El de enmedio. Tengo dos hermanas y un hermano mayor y dos hermanas menores. Terapeuta: Podra decirme cuntos aos le lleva su hermana la mayor? Seora P.: Ella cumpli 47 aos en octubre, y tengo otra que cum- plir 45 en enero, y mi hermano tendr 43 en diciembre, y 18 meses ms

SEORA P.: NO lo creo. Terapeuta: Quiso alguna

De nuevo se combati la idea de egosmo. Esto plantea la pregunta de si, en general, ella propenda a enojarse y a agredir cuando se senta frustrada. Segn sus propias declaraciones, senta coraje pero no reaccionaba violentamente. La posibilidad de expresar verbalmente su ira no fue analizada, aunque pudo haberse hecho en ese momento.
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joven que yo; tengo una hermana y otra que es dos aos ms joven que ella. Terapeuta: Viven sus padres? clase de persona es su padre? Especialmente, cmo lo recuerda durante su infancia? Seora P.: Dulce y con buen carcter. Terapeuta: Siente que l estaba interesado en usted? Seora P.: Quiere decir acerca de lo que yo haca en la escuela y cosas de stas? Terapeuta: Estaba su pap interesado en usted personalmente en lo que haca?
SEORA P.: NO mucho. Terapeuta: Alguna vez la castig. SEORA P.: NO. Terapeuta: Yf qu me dice acerca de su madre? Seora P.: Bueno, podra decir lo mismo acerca SEORA P: S. Terapeuta: Qu

de ella, ambos eran buenos, ya sabe usted, nos proporcionaban lo necesario. Ella... s se interesaba, haca cosas como llevarnos a la escuela. No pareca muy interesada en cmo nos iba o qu hacamos o si yo tena alguna fallar obtuve calificaciones bajsimas en la escuela. Ella nunca habl con el maestro para ver cmo podra yo hacerlo mejor. Nunca me ayud con la tarea o cualquier cosa por el estilo. Por supuesto, supongo que tena demasiadas cosas que hacer. 12 Terapeuta: Dejando aparte el hecho de que sus padres fueran personas bastante parecidas, dira usted qu se queran y que se comportaban hacia usted como si la quisieran? Seora P.: Pues, trataban que nosotros hiciramos lo correcto y puedo recordar que siempre nos llevaban a la escuela y a la iglesia. Terapeuta: Se llevaban bien entre s? Seora P.: Pues, hasta donde yo s. Aunque tenan sus rias. Terapeuta: Tenan muchas rias? Seora P.: No. Despus de todo, han vivido juntos por ms de 40 aos. Terapeuta: Hubo algunos otros adultos que desempearon un papel importante en su vida infantil, como abuelas, tas o nodrizas?
SEORA P.: NO recuerdo ninguna abuela o ta. Terapeuta: Cmo se llevaba con su hermano y hermanas? Seora P.: Bien. Bastante bien, supongo. Por supuesto, cuando TERAPEUTA: TUVO usted algn miedo particular cuando era nia? Seora P.: NO. NO que yo sepa, pero cuando yo tena ocho

uno es nio se discute y se pelea a cada rato. Ahora pienso que todos nos llevbamos bien. aos nues

12 Con padres tan desentendidos, rio es de sorprender que la seora P. no tuviera mucho inters en tener hijos.

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CAP. 5. ANLISIS CONDUCTUAL

tra casa se quem. Yo regresaba de la escuela a mi casa y los camiones de bomberos se nos adelantaron, era enero y nevaba como nunca y alguien nos dijo que nuestra casa estaba en llamas y tuve miedo... Mis padres perdieron casi todo lo que tenan. Por cinco... o seis aos despus de esto, cada vez que yo oa un camin de bomberos, me pona nerviosa y si estaba en la escuela, me tena que levantar y partir. No dejaba la escuela, pero tena que salir del saln. Pero ya nada de esto me molestaba ahora. 13 Terapeuta: Tuvo usted otras experiencias como sta u otros miedos cuando era nia? me dijo que no le iba muy bien en la escuela. Aparte del hecho de que sus estudios fueron difciles, le gustaba la escuela? Seora P.: S me gustaba. Quiero decir que me gustaba jugar en ella. Terapeuta: Siempre le fue mal en las clases?
SEORA P.: S. Terapeuta: Y en los deportes, cmo le iba? Seora P.: Pienso que hered de pap lo de los Terapeuta: Tuvo amigos en la escuela?
Seora P.: S. Tuve

SEORA P.: NO. Terapeuta: Usted

deportes. Lo haca bien.

muchos amigos en la escuela.

Terapeuta: Tuvo algunos amigos ntimos? Seora P.: Seis u ocho de nosotras siempre jugbamos juntas, muchachas y... Terapeuta: Hubo alguien en la escuela a quien le tuviera algn miedo? Digo,

entre las muchachas o los maestros?

SEORA P.: NO. Terapeuta: Hasta qu grado lleg en la escuela? Seora P.: Termin secundaria. Terapeuta: Qu edad tena? Seora P.: 18 aos. Terapeuta: Qu hizo despus? Seora P.: Trabaj con un doctor por tres aos. Terapeuta: Como recepcionista? Seora P.: Haca su trabajo en el laboratorio. Terapeuta: Como recepcionista? Seora P.: Haca trabajos de laboratorio y mecanografa,

haca taquigrafa... le

ayudaba con sus pacientes. Terapeuta: Le gust ese trabajo?

SEORA P.: S, mucho. Terapeuta: Y, qu hizo despus? Seora P.: Trabaj en una compaa

de energa elctrica por cinco aos, en un puesto de asistente y taquigrafa. Ese trabajo tambin me gust.
13 Es comn que las fobias infantiles se mejoren con experiencias que la vida proporciona y sin necesidad de tratamiento formal.

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES Terapeuta: Qu sucedi entonces? Seora P.: Me cas. No trabaj

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por cerca de 10 meses. Luego empec a trabajar en una fbrica de plsticos en Norfolk, hasta que naci el primer nio, como ya le dije. Terapeuta: Y luego? Seora P.: Ama de casa. Terapeuta: Le agrada ser ama de casa? Seora P.: Para m est bien. Terapeuta: Hay algo que no le guste? Seora P.: Que las cosas no permanezcan limpias cuando las he limpiado (risas). No. Me gusta; no volvera a trabajar fuera de casa por nada, a menos de que pudiera trabajar en un hospital o en algo parecido. Buscar algo as cuando mis nios terminen la escuela. Terapeuta: Qu edad tena cuando tuvo sus primeras sensaciones sexuales? Seora P.: Bien, yo... (movimiento de impaciencia). Terapeuta: Tena 10, 15 o 20 aos? Seora P.: No puedo recordarlo; no tengo idea. Terapeuta: Bien. Entonces, fue antes de los 10? Seora P.: No lo creo. Terapeuta: Antes de los 15? Antes de los 20? Seora P.: Bien, ay... pienso que fue antes de los 20. Terapeuta: Digamos que fue alrededor de los 17? 14 Seora P.: Bueno, s, tal vez... Terapeuta: En qu situacin tuvo usted sus primeras sensaciones sexuales?, fue con muchachos, en las pelculas, o en dnde? Seora P.: Bueno, nunca tuve muchas citas. Y cuando estaba en la escuela, en mi saln no haba muchachos, y... Terapeuta: De manera que empez a tener invitaciones a salir ms o menos a los 18 aos, despus de que dej la escuela?
SEORA P.: AS es. Terapeuta: Sala

con diferentes muchachos o slo con el mismo? Iba a

fiestas?
Seora P.: Bueno, sal con varios. Pertenec al coro de la iglesia y siempre que haba reuniones como las fiestas de la escuela dominical, generalmente bamos con alguien. Terapeuta: Cundo se interes en alguien en particular? Seora P.: Bueno, veamos. Empec a salir con mi esposo, Charles, cuando tena 24 aos y despus, ya no sal con nadie ms. Terapeuta: Ha habido algn otro hombre en el que usted haya estado realmente interesada? Seora P.: Bueno. Cuando trabajaba en mi segundo empleo haba un muchacho, pero estaba casado y nunca sal con l.

14 Ntese la insistencia del terapeuta en obtener por lo menos una respuesta aproximada y, una vez que la ha obtenido, en buscar ms detalles.

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CAP. 5. ANLISIS CONDUCTUAL

Terapeuta: Qu le gustaba de l? Seora P.: Bueno, todo (risas). Y ah... l me prestaba mucha atencin. Luego renunci. Se fue a Richmond a trabajar y nunca ms volv a verlo. Terapeuta: De manera que usted nunca sali, ni tuvo contacto fsico con l? Seora P.: S que mucha gente no lo creera, pero es absolutamente cierto. Terapeuta: Yo lo creo. Qu fue lo que le gust de Charles? Seora P.: Mi esposo es... su forma de... bien... creo que todo, supongo. Era

muy amable y lo que ms me impresion de l fue la forma en que trataba a su madre. Su padre haba muerto haca varios aos y l era muy bueno con ella. Siempre le telefoneaba y sent que cualquiera que fuera as de bueno con su madre tendra que ser un buen esposo. Terapeuta: Dgame, cundo sinti usted que estaba lista para casarse con l? Seora P.: Yo no s si alguna vez sent algo as. Fuimos novios por siete aos. 15 Terapeuta: Dgame, estaba l interesado en casarse antes? Seora P.: Aj. Terapeuta: Todo el tiempo? Seora P.: Aj. Era yo la que lo pospona. Luego, yo deca que s y entonces, me pona nerviosa, alterada y no poda dormir. Entonces, me deca: bien, esto no me volver a suceder, y lo volva a posponer hasta que l se cans de esa situacin. l estaba trabajando y cuando se hart de la situacin me dijo que iba a dejar su trabajo para ir a la universidad y as lo hizo. Terapeuta: Fue a la universidad? Seora P.: Aj. Desde enero del 53 hasta junio del 56. Luego, se fue a Tennessee y obtuvo un trabajo en... Claro que cuando se fue, me qued sola y me sent morir. Perd 20 libras, no poda comer: no poda dormir. Terapeuta: Me puede decir qu tena el otro hombre que usted mencion que Charles no tuviera? Qu aspectos fueron importantes para sus sentimientos? Seora P.: Oh, l era bien parecido. Pero yo pensaba en el cabello claro y los ojos azules de mi marido. El otro tena cabello y ojos oscuros. 16 Terapeuta: Cuando Charles le propuso matrimonio, se sinti nerviosa; Qu la hizo sentirse nerviosa? Hubo algn aspecto particular de su relacin que la hiciera sentirse nerviosa?

15 Parece una eleccin de marido fundada en la razn y no en su atractivo emocional lo que contrasta con los sentimientos hacia el hombre casado que mencion anteriormente. 16 Evidencia adicional de la importancia emocional de la apariencia de los parientes cercanos, la cual explica, en buena parte, su reaccin negativa hacia el nio recin nacido.

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES Seora P.: Era todo, supongo. No estaba lista para casarme. Terapeuta: En 1954, Charles se fue a estudiar? Seora P.: S, fue a Baltimore. Terapeuta: A final de cuentas se casaron. Cundo fue eso? Seora P.: En agosto de 1956. Terapeuta: En esa etapa, estaba usted satisfecha con la idea de casarse? Seora P.: Bueno. Debo aclarar que l me llam desde Tennessee y me

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dijo: "Si no te casas conmigo, terminamos y yo me voy del pas. Fue un ahora o nunca, por lo que respond: "de acuerdo. Nos casamos en el siguiente otoo. Terapeuta: Bien. Y, cmo les fue como pareja? Seora P.: Nos llevamos bien. Ahora s que no me casara con ningn otro. Bien, supongo que yo soy del tipo de persona, ya sabe usted, mmm... de esa clase a la que se le tiene que decir, bien, o lo haces ahora o no se har nunca. Terapeuta: Cmo es la parte sexual de su matrimonio? Seora P.: Buena, espero que l diga lo mismo (risas). 17 Terapeuta: Por lo pronto, slo me interesa su opinin. Tiene orgasmos?
SEORA P.: S. Terapeuta: Siempre? Seora P.: Bueno, no.

No siempre. Pero por lo menos parte de las

veces.
Terapeuta: De tal manera que, en general, usted es bastante feliz en su matrimonio? Seora P.: Bien, no podra ser de otra manera. Terapeuta: Qu quiere decir con eso? Seora P.: En... Bueno. Quiero decir que de ninguna manera me separara. Terapeuta: Pero, no tiene quejas acerca de su matrimonio? SEORA P.: NO. Terapeuta: Cuntos nios tiene ahora? Seora P.: Tengo dos. La nia cumplir tres aos el 16 de este mes. Terapeuta: Le gustan sus nios? Seora P.: Yo dira que s. Terapeuta: Excepto cuando hacen mucho ruido y la ponen nerviosa? Seora P.: Bueno, eso es natural. Supongo que algunas veces a mi

madre le suceda lo mismo si ramos seis. Por supuesto, no siempre estuvimos todos ah al mismo tiempo.
TERAPEUTA: SUS nios estn bien? SEORA P.: S.

17 Esta indicacin deja ver la orientacin central del registro de una historia conductual Cada detalle tiene que enfocarse desde el punto de vista del que sufre, porque l es quien requiere del cambio.

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CAP. 5. ANLISIS CONDUCTUAL

Richmond? esperaba. Haba odo decir que la gente de aqu no es muy amable, pero he encontrado que s lo es. Terapeuta: Hay algo con lo que no est satisfecha? Seora P.: Me gustara tener otra casa. Tuvimos que comprar una casa vieja, ya que no haba nada mejor que rentar o comprar cuando nos mudamos, de modo que compramos esta casa vieja y todava requiere de muchas reparaciones. Terapeuta: Cul es su religin? Seora P.: Metodista.
TERAPEUTA: ES SU religin algo importante en su vida? SEORA P.: S lo es. Terapeuta: En qu forma? Seora P.: Bueno, pienso que no podra vivir sin ella. Terapeuta: Invierte mucho tiempo en las actividades de la iglesia? Seora P.: Oh no, no. No he asistido a ninguna iglesia en Richmond.

Terapeuta: Le gusta vivir en Seora P.: Ms de lo que yo

Slo llevamos a los nios a la escuela dominical. Terapeuta: Le preocupa mucho lo que Dios piensa acerca de lo que usted est haciendo? Seora P.: Hago lo mejor que puedo. Terapeuta: Ya tengo suficiente informacin. Le voy a proporcionar uno o dos cuestionarios para que los lleve a su casa como tarea y la prxima vez, hablaremos del tratamiento. 18 Es probable que iniciemos con una clase especial de tratamiento denominada desensibilizacin. Involucra relajacin muscular profunda y otros procedimientos especiales. Es todo por ahora.

Caso 13
Primera entrevista en un caso de ansiedad interpersonal

(Seorita G., 21 aos de edad)

sta es la transcripcin de la primera de dos entrevistas en una demostracin filmada sobre procedimientos bsicos en terapia conductual de la neurosis. 19 El lector observar que el terapeuta insiste en definir las fuentes de estimulacin de las reacciones de ansiedad que la paciente registra en ciertas clases de situaciones sociales. Despus de algunos sondeos ini

18 Desde esta primera entrevista, se dio a entender a la paciente que la parte activa de la terapia empezara muy pronto. Sin embargo, como se dijo en la pg 76, el tratamiento comenz con un entrenamiento en asertividad. 19 Un filme tcnicamente excelente y que est formado de segmentos de estas entrevistas, puede solicitarse a Psychological de Cinema Register, Penn. State University, State Colle- ge, Pa., con el ttulo Behavior Therapy Demonstration. Sin embargo, conviene aclarar al lector que, ya que condensa en unos 35 minutos casi dos horas de entrevista, puede dar una impresin errnea de superficialidad.

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES

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ciales, vuelve a centrarse en la historia de la paciente, pero la interrumpe repetidas veces para seguir pistas que puedan arrojar luz sobre los estmulos que provocan la ansiedad. Hacia el final de la entrevista, el terapeuta abandona la historia incompleta para volver a indagar sobre esos estmulos. Por ltimo, trata de indagar en qu situaciones pudiera ser apropiada la conducta asertiva (captulo 7), pero fue tan grande la ansiedad de la seorita G. ante las consecuencias de las respuestas asertivas, que result intil cualquier intento de entrenamiento en esa etapa. Fue preciso desensibilizarla al miedo de ser observada y la desaprobacin de los dems.
Terapeuta: SU nombre es Carol Green? Qu edad tiene? Seorita G.: 21 aos. Terapeuta: Cul es su problema? Seorita G.: Todo el tiempo estoy muy nerviosa. Terapeuta: Todo el tiempo? 20 Seorita G.: S, todo el tiempo. Terapeuta: Desde cundo ha estado as? Seorita G.: Desde que tena 14 aos. Terapeuta: Puede usted recordar qu fue lo que le produjo ese estado? Seorita G.: NO, realmente no. Ojal pudiera recordarlo. Terapeuta: Pero, no dice usted que antes de los 14 no estaba nerviosa? Seorita G.: Bueno, s lo estaba, pero no a ste grado. Recuerdo... cuando

estaba en primaria y tena que hablar ante mis compaeros en el saln de clases, me pona muy nerviosa. No importaba si tena que leer o responder en clase. Eso me molestaba. Terapeuta: Bueno, sa es una situacin especial. Seorita G.: S, pero ahora me sucede todo el tiempo. Cuando salgo de la casa o cuando cruzo la puerta. Terapeuta: Bien. Vamos a tratar de poner un poco de orden en todo esto. Usted dice que en la escuela primaria se pona nerviosa slo cuando tena que hablar frente a sus compaeros. Slo en ese caso? Seorita G.: S. Terapeuta: Y, qu sucedi en secundaria? Seorita G.: Empeor. Tambin empez a ocurrirme cuando salamos con muchachos. Esto me pona muy nerviosa. Terapeuta: Esto quiere decir que usted se pona ms nerviosa en el saln de clase? Seorita G: Cuando tena que hablar en el saln de clases o hacer

20 Es importante establecer la presencia o ausencia de una ansiedad continua. sta puede tener muchas causas. Las ms comunes son los conflictos sin resolver, la anticipacin de posibles catstrofes y la ansiedad difusa (vase el captulo 11). Posteriormente, result que no era cierto lo que deca la seorita G. acerca de su ansiedad continua.

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CAP. 5. ANLISIS CONDUCTUAL

algo parecido, la preocupacin no me dejaba dormir durante toda la noche. G.: Tambin dijo que se pona nerviosa cuando sala con muchachos? Seorita G.: S. Usted sabe... tena miedo, sobre todo si tena cita con un desconocido. Esto me preocupaba tremendamente. 21 Terapeuta: En cierta forma, no es eso natural? Seorita G.: Supongo que s, pero no al extremo al que yo llegaba. Terapeuta: Qu suceda cuando sala con un conocido? Seorita G.: Bueno, despus de un rato me calmaba un poco, pero todava estaba nerviosa. Terapeuta: Y cuando sala con sus amigas? Seorita G.: No me pona tan nerviosa, pero siempre quedaba algo. Terapeuta: Hubo otras situaciones en que tambin mostrara ese nerviosismo durante la secundaria? Seorita G.: Nof no me acuerdo de otra. Slo que cuando sala fuera de casa todo me molestaba. Terapeuta: Todo? Cmo qu? Seorita G.: Bueno, usted sabe. Tena miedo a resolver exmenes y cosas como hablar en clase, como le dije antes. El solo hecho de estar con gente me daba miedo. Terapeuta: Con cualquier gente? 22 Seorita G.: S, pero me molestaba ms si era gente desconocida. Terapeuta: Y durante las vacaciones? Seorita G.: Vacaciones? No entiendo qu quiere decir. Terapeuta: Bueno, lo que quiero decir es que haba pruebas o cosas parecidas en la escuela, pero durante las vacaciones, no haba pruebas. Tambin le pona nerviosa tener que salir de su casa? 23 Seorita G.: Un poco, pero no tanto. Porque no pensaba en eso. Terapeuta: En qu ao se gradu en la secundaria? Seorita G.: En 1963. Terapeuta: Y, qu hizo entonces? Seorita G.: Fui a otra escuela y me convert en tcnica. Terapeuta: Qu clase de tcnica? Seorita G.: Tcnica en rayos X. Terapeuta: Le gusta ese trabajo? Seorita G.: Realmente no. Slo que no saba qu otra cosa hacer. Pens que sera interesante y la nica razn por la que me met en eso fue porque pens que sera interesante. Pero una vez que estuve ah, me pona muy nerviosa con todo. Tema estar cerca de los pacientes. Terapeuta: Los pacientes le provocaban temor? Seorita G.: S, sobre todo los enfermos. Tema que les pudiera pasar algo.
Terapeuta

21 22 23

Esto implica que su reaccin do estaba tan "fuera de lo normal". Esto nos dice que la ansiedad interpersonal variaba directamente con lo extrao de las personas. La amenaza de la escuela incrementaba el nivel de ansiedad.

24

He aqu una fuente de ansiedad de ndole muy diferente.

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES Terapeuta: Tema que les pasara algo? Seorita G.: S, que fueran a tener un ataque

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o algo parecido. 24 Terapeuta:

Alguna vez sucedi eso? Seorita G.: No, en realidad, no. Terapeuta: Bien, hace cinco aos que usted se hizo tcnica? Seorita G.: Ms bien, cerca de cuatro. Terapeuta: Durante esos cuatro aos, su ansiedad ha aumentado, disminuido o permanecido al mismo nivel? 25 Seorita G.: Definitivamente ha aumentado. Terapeuta: El aumento de su nerviosismo ha sido gradual? Seorita G.: S. Terapeuta: Durante todo ese tiempo? Seorita G.: S. Mi boca se estira todo el tiempo. Terapeuta: Ya veo. Hay algo en especial que la ponga nerviosa hoy? Seorita G.: Algo en especial? Terapeuta: Bueno, vamos a empezar considerando su situacin de trabajo. Seorita G.: S. Terapeuta: Usted dijo que los pacientes enfermos la ponen ms nerviosa. Seorita G.: Tambin mi jefe. l me pone extremadamente nerviosa. Le tengo miedo. Terapeuta: Por qu? Es muy estricto? Seorita G: S. l da esa impresin. Terapeuta: Qu hace? Grita o hace algo por el estilo? Seorita G.: A m no me grita. Pero tengo miedo de que eso pueda ocurrir. Terapeuta: Teme a las enfermeras? Seorita G.: NO, en realidad, no. No tengo mucho contacto con ellas. Terapeuta: Y, qu otra cosa le provoca temor? Seorita G.: Los hombres.
TERAPEUTA: LOS hombres? Seorita G.: S. Salir con ellos. Terapeuta: Qu pasa con los

hombres a los que trata cuando est trabajando, como los estudiantes de medicina?. Seorita G.: Ellos tambin me provocan miedo. As es. Terapeuta: Le provocan miedo, cmo? Seorita G.: Tengo miedo... no s . . . No les tengo miedo a ellos sino a cmo yo voy a a c t u a r . . . a que mi nerviosismo se note. Pienso mucho en eso. Terapeuta: Bien, en... Sera correcto decir que, de alguna forma, usted teme a que la observen? 26

25 Esta aseveracin hace importante explorar las direcciones en las que se ha esparcido la reactividad. 26 El ser observado por la gente implica un mayor contacto que el no serlo.

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CAP. 5. ANLISIS CONDUCTUAL

temor fuera del trabajo? Seorita G.: El solo hecho de salir. Siento temor, ya sabe usted, de que otros vean cmo soy. Temo recoger cualquier cosa. Porque si me ven, me voy a estremecer y mi boca se va a estirar. Temo ver a la gente directamente a los ojos.
27

Seorita G.: S. Pienso que todo el mundo me est viendo siempre. Terapeuta: Bien. Eso es en el trabajo. Qu circunstancias le provocan

Terapeuta: Teme que quien la acompae la vea a los ojos o teme lo mismo de cualquier gente? Seorita G.: De cualquier gente. Terapeuta: El ver a una persona cara a cara incrementa su nerviosismo? Seorita G.: S. Terapeuta: Suponga que va caminando por la calle y que hay gente que espera el autobs sentada en una banca. Algunas de esas personas parecen estar mirando hacia el otro lado de la calle. Estara usted consciente de su presencia? Seorita G.: S. Absolutamente. Terapeuta: Aunque aquellas personas no estuvieran fijando la vista en usted? Seorita G.: S. Terapeuta: Ahora, vamos a suponer que podemos retirar a toda la gente. Vamos a suponer que usted va caminando sola, digamos, en un parque, y que no hay nadie ah. Se sentira usted perfectamente a sus anchas? Seorita G.: S. 28 Terapeuta: Debo estar completamente seguro de esto. Seorita G.: S. Terapeuta: Si usted est sola, se siente tranquila y confortable? Seorita G.: S. S me siento as. Tal como me siento en casa: me siento bien. Terapeuta: Esto significa que hay gente que puede verla sin que le moleste? Seorita G.: S, a veces, pero no s cundo ocurre eso. Terapeuta: Bien, le molesta que su madre la vea? Seorita G.: NO. NO me molesta que me vea. Terapeuta: SU madre puede verla tanto como ella quiera? Seorita G.: S. Parece un poco tonto, p e r o . . . 29 Terapeuta: Esto no tiene nada de tonto. As es como Seorita G.: Lo s.

ocurren las cosas.

Esta situacin aumenta el efecto del estmulo de ser observado. Muchas pacientes equiparan inicialmente una ligera molestia con estar perfectamente tranquilos. 29 Las reacciones de la paciente son hechos. No hay nada en ella que est "equivocado" o que sea "estpido".
28

27

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES Terapeuta: Quin ms puede mirarla sin que se sienta alterada? Seorita G.: Toda mi familia. Terapeuta: Quines forman su familia? Seorita G.: Mi padre, mi madre, mi hermana y mi abuela. Terapeuta: Adems de ellos, hay personas que pueden mirarla

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sin que se

sienta alterada?
Seorita G.: NO. Terapeuta: Y, qu ocurrira con un nio muy pequeo? Seorita G.: NO. Eso no me alterara. Una persona senil tampoco me alterara. Terapeuta: Y, si fuera un nio de cuatro aos? Seorita G.: Tampoco. Terapeuta: De seis? SEORITA G.: NO. Terapeuta: De ocho? SEORITA G.: NO. Slo cuando son ms grandes, me ponen nerviosa. Terapeuta: De 12 aos? Seorita G.: Alrededor de esa edad. Terapeuta: Cuando tienen esa edad, sus miradas empiezan a molestarla? Seorita G.: S. Terapeuta: Mm... Eh... Supongo que un muchacho de 12 aos no sera tan

molesto como uno de 18. a la calle en la que usted caminaba e imaginemos que hay tres personas sentadas en la banca del otro lado de la calle. Hara una diferencia el que fueran tres hombres o tres mujeres? Seorita G.: NO, no la hara. Me sentira peor si fuera alguien muy guapo. Terapeuta: Cuando usted lo ve, aunque l no la est mirando? 30 Seorita G.: S, correcto. Terapeuta: Si usted va al cine y ve a un actor de cine muy guapo, se altera?
SEORITA G.: NO, realmente no, porque yo s que no me est mirando. Terapeuta: Y, si fuera un actor muy guapo en una escena teatral? Seorita G.: S. Eso s me molestara. Terapeuta: Aunque l no la estuviera mirando? Seorita G.: Mmm... Slo que estuviera muy oscuro y no pudiera verme. Terapeuta: Adems de verla, qu otras cosas puede hacer la gente Seorita G.: As es. Terapeuta: Volvamos

para que

usted se ponga nerviosa? Yo creo que usted ya ha mencionado

30 A primera vista, sta es una excepcin a su regla. Pero a partir de las indicaciones obtenidas en conversaciones posteriores, es claro que ella estaba reaccionando con anticipacin a una posible mirada de una figura con gran potencial de provocacin de ansiedad.

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CAP. 5 . ANLISIS CONDUCTUAL

una cosa: el que puedan estarla criticando. Teme que su jefe la critique? Cualquier crtica me altera, aunque est segura de que estoy en lo correcto. Yo no puedo responder y decirle a "X" que estoy en lo correcto. Simplemente me altero y siento que voy a llorar. 31 Terapeuta: Hay algo ms que pueda hacer la gente para que se sienta molesta? Seorita G.: Bueno, simplemente que me digan que estoy equivocada. Si estoy en lo correcto o estoy equivocada. Me molesta. Realmente me saca de quicio. Terapeuta: sa es una forma de crtica, y si la gente la alaba? Seorita G.: Esto me hace sentir bien. Terapeuta: Esto la hace sentirse bien. Correcto. Quin es ms grande, usted o su hermana? 32
Seorita G.: Seorita G.: YO. Terapeuta: Cuntos aos le lleva? Seorita G.: Tres aos. Terapeuta: Cmo es su padre? Seorita G.: Es tranquilo, pero

tanto l como mi madre son ms bien nerviosos. Mi hermana tambin. Toda la familia lo es.
TERAPEUTA: SU padre era bueno con usted cuando era pequea? Seorita G.: S. Terapeuta: Y su madre? Seorita G.: S. Ella era la fuerte. Yo soy ms parecida a mi padre y mi

hermana a mi madre. Terapeuta: En qu sentido era su madre ms fuerte? Seorita G.: B u e n o . . . las cosas no la molestan tanto como a mi padre o a m. Por lo menos eso aparenta. Ella es la que toma las decisiones. Terapeuta: A qu se dedica su padre? Seorita G.: Vende seguros. Terapeuta: Alguno de sus padres la castig cuando era pequea? Seorita G.: Me golpearon algunas veces. Fue mi madre. Mi padre rara vez lo hizo. Terapeuta: Su madre la golpeaba a menudo?
Seorita G.: NO. A menudo, no. Terapeuta: Bien, haca otra cosa para disciplinarla? Seorita G.: NO. ESO era todo. Ella platicaba conmigo. Terapeuta: Siente usted que sus padres la castigaron de manera irracional? Seorita G.: A veces lo he pensado. Terapeuta: Hubo otros adultos que desempearan un papel importante en

su vida infantil, como abuelas, tas o nodrizas? Seorita G.: S, mi abuela. Todava vive con nosotros. Terapeuta: Est bien. Vamos a ver. Dgame algo acerca de ella. Qu clase de persona es?
31 32

Otra fuente importante de ansiedad. Empieza el interrogatorio acerca de los antecedentes generales de la paciente.

ALG UNOS EJ EMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES

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Seorita G.: Ella es muy buena conmigo. Soy su primera nieta y me presta ms atencin a m que a mi hermana. Pero no entiende muchas cosas, ya que no naci en Amrica ni tuvo educacin. Terapeuta: Cmo se lleva con su hermana? Seorita G.: Antes, pelebamos muchsimo, pero ltimamente nos llevamos mejor, aunque no somos amigas. Porque ella es completamente diferente de m. Terapeuta: Cmo es ella? Seorita G.: Es ms parlanchna que yo, ms sociable. Yo soy ms tranquila. Terapeuta: Carol, fue a la escuela de Filadelfia? Seorita G.: S. Terapeuta: Le gust la escuela? Seorita G.: NO. En realidad no. Terapeuta: Qu fue lo que no le gust? Seorita G.: Tena miedo de hablar ante mis Terapeuta: Bien. Eso fue todo? Seorita G.: S. Terapeuta: Qu resultados obtuvo? Seorita G.: Obtuve un promedio de 8. Terapeuta: Practic algn deporte? Seorita G.: No. 7 TERAPEUTA: TUVO amigos? Seorita G.: S, tuve muchos amigos. Terapeuta: Amigos ntimos? Seorita G.: S, tuve una en particular. Terapeuta: Usted me dijo que no le gusta

compaeros. 33

ser tcnica en rayos X. Qu le gustara ser? Seorita G.: Me gustara ser maestra de prvulos. Me gusta estar con los nios. Terapeuta: Aparte de su miedo a hablar en pblico, tuvo usted algn otro miedo cuando era pequea?
Seorita G.: NO. Terapeuta: Tal vez a los insectos, a la oscuridad...? 34 Seorita G.: Tema baarme, porque tena claustrofobia. Terapeuta: Cundo fue eso? Seorita G.: Cuando tena 12 o 13 aos. Tena miedo de

quedar atrapada. Alguna vez, alguien me encerr en un armario y no pude soportarlo. Qued aterrada. Terapeuta: Qu edad tena cuando ocurri eso? Seorita G.: Realmente no recuerdo. Supongo que 10 u 11 aos. Terapeuta: Desapareci ese miedo despus de los 12 aos?

33

34 ampla.

Esto apareci antes y ya fue explorado, aunque posteriormente se De nuevo la insistencia del terapeuta produjo aqu algunos frutos.

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CAP. 5. ANLISIS CONDUCTUAL

Seorita G.: Bueno, todava tengo miedo de que alguien me encierre en un armario, pero ya no temo baarme. Terapeuta: Le gusta subirse a los ascensores? 35 Seorita G.: Antes les tena miedo. Ahora ya no. Terapeuta: No tiene problema con los ascensores? Seorita G.: NO. Puedo abordarlos sin problemas. Terapeuta: Recuerda alguna experiencia en particular que haya sucedido en la escuela, y que estuviera relacionada con su miedo a hablar en clase? Seorita G.: S. Cuando estaba en sexto ao, tuve que leer algo frente al grupo. En el momento en que sostena el papel empec a temblar y la maestra me dijo: "Qu pasa? " No pude seguir leyendo. 36 A partir de esa ocasin cuando tena que leer algo, lo pona sobre el escritorio y me quedaba mirndolo. Todava me produce nerviosismo. Terapeuta: Estaba nerviosa antes de que la maestra la interrumpiese? SEORITA G.: S. Terapeuta: Y, se puso ms nerviosa despus? SEORITA G.: S. Terapeuta: Djeme preguntarle cmo reaccionara

ante algunas situaciones cotidianas. 37 Supongamos que est formada en una fila y que alguien llega y toma el lugar que est enfrente al de usted, cmo se sentira y qu hara?
Seorita G.: NO hara nada, pero me sentira como si estuviera a punto de explotar, al
pensar que era una accin incorrecta.

Terapeuta: S. ES cierto que sera incorrecto. Seorita G.: Pero no podra decir nada. No tendra agallas para decir nada. Terapeuta: Ocurrira lo mismo ante cualquier situacin como sta? Seorita G.: S. Hay un cojo que aborda el mismo autobs que yo. Para abrirse

paso, empuja y se mete entre la gente, pero nadie le dice nada y eso s que me molesta porque nadie le reclama. Nadie le dice ni una palabra. Terapeuta: Bien, y por qu no le dira usted nada? Seorita G: Me dara miedo. Tal vez tenga un carcter fuerte. Terapeuta: Bien. Y si no fuera l? Qu hara si estuviera formada en una fila de la taquilla de la Academia de Msica y alguien que usted no conoce tomara sin su autorizacin el lugar que est frente a usted?

35 Muchos miedos de la infancia se resuelven con experiencias de la vida. La seorita G. todava mostraba, rasgos de claustrofobia ante los armarios, pero no haba evidencia de que esto se relacionara con su situacin actual. 36 ste parece ser un acontecimiento condicionante crtico. El temblor de las manos sugiere la existencia previa de un condicionamiento de ansiedad, pero puesto que aparentemente no haba ocurrido antes de esa situacin, es probable que se debiera a alguna causa fisiolgica como la hipoglucemia. 37 Las respuestas a estas preguntas dejan ver ansiedades interpersonales que requieren entrenamiento en asertividad (vase el captulo 7).

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES Seorita G.: Probablemente no hara nada. Terapeuta: Por qu no? Seorita G.: Simplemente por miedo. Tengo miedo de abrir Terapeuta: Tiene esto que ver con la idea de que si dijera

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la boca. algo la gente se le

quedara mirando? Seorita G.: Tal vez... Terapeuta: Eh... Djeme hacerle la pregunta de otra forma. Quiero que piense cuidadosamente su respuesta. Supongamos que a usted no le importara que la gente la viera. Dira usted algo? Seorita G.: Realmente, no s. Simplemente no me sale. Las palabras no salen de mi boca. Terapeuta: Bueno. Usted se da cuenta de que si alguien se coloca en un lugar de la fila que no le corresponde, est haciendo algo incorrecto. Una de las cosas que usted va a aprender durante su tratamiento es a emprender acciones ante esa clase de cosas. Acciones que le permitan defenderse e impedir que la gente haga cosas incorrectas. Seorita G.: Cmo se hace eso? Terapeuta: Esencialmente, requiere la expresin correcta de la molestia que siente. 38 Es muy difcil al principio, pero si usted hace un esfuerzo especial, se dar cuenta de que, poco a poco, ser ms fcil lograrlo. Seorita G.: He tratado de hacerlo, pero no puedo. Cuando estoy en la situacin, simplemente las palabras no salen de mi boca y empiezo a tartamudear. ^ Terapeuta: Bien. Le voy a ayudar. Cada vez que usted vuelva, le voy a preguntar: "Carol, desde nuestra ltima entrevista, hubo alguna situacin ante la que no pudiera expresarse? " Tal vez me conteste afirmativamente. Yo le preguntar sobre lo que intent hacer en esa situacin y juntos ensayaremos lo que usted debi haber dicho o hecho. Por ahora, me doy cuenta de lo difcil que es para usted manejar situaciones en las que es el centro de atencin. Si usted le dice a alguien que ocupe el lugar que le corresponde al final de la fila, esa persona la mirar y otros tambin lo harn. Eso hace las cosas ms difciles para usted. 39 Seorita G.: As es. Terapeuta: Una de las cosas que tendremos que hacer es vencer el miedo que usted tiene a que la miren. Para lograrlo, es indispensable que sepamos ms acerca de l. Para eso, vamos a usar como situacin bsica la que hemos mencionado anteriormente: el ser observada desde una banca al otro lado de la calle. 40 Hace diferencia para usted el ancho de la calle? Seorita G.: S. Si estuvieran muy cerca de m, me sentira peor. Terapeuta: Ya veo. Ahora, sera muy til para m tener una idea

Un principio bsico del entrenamiento en asertividad. La reaccin ante la mirada de los dems impide, por lo pronto, el inicio del entrenamiento de asertividad. 40 Lo que sigue es el inicio de la construccin de una jerarqua (vase el captulo 8).
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CAP. 5. ANLISIS CONDUCTUAL

cuantitativa del miedo que siente. Una manera de hacerlo sera pedirle que me dijera cul piensa que es el mayor miedo que ha tenido en su vida y le asigne 100 puntos, y que piense en un estado de absoluta calma, como cuando est en su casa, y que le asigne 0 puntos. Ahora, considere que la calle es muy ancha, de casi 30 metros de anchura, y que slo hay una persona sentada en la banca. Qu tanta ansiedad sentira? 5, 20, 50 o cunto? Seorita G.: Supongo que cerca de 50. Terapeuta: Ahora, si la calle fuera dos veces ms ancha y slo hubiera una persona en la banca? Seorita G.: Supongo que 25. Terapeuta: Y si hubiera dos personas, tambin sera 25? Seorita G.: S. Terapeuta: No importara el nmero de personas que hubiera? Seorita G.: Si fuera un grupo, sera peor. Terapeuta: Supongamos que usted est parada en un lado de un estadio de ftbol y que, a 60 metros del otro lado de la cancha, hay un hombre sentado; Qu tanta ansiedad le causara? Seorita G.: Alrededor de 25. Terapeuta: Y si en lugar de un hombre, es un muchacho de 12 aos? Seorita G.: No sera tanta. Tal vez 5 o 10. Terapeuta: Si fuera un muchacho de 15 aos, estara entre 10 y 25? Seorita G.: S. Terapeuta: Vamos a usar esa informacin para su tratamiento. Pero primero tengo que prepararla. Su problema, como usted sabe, es que siente ansiedad cuando no debera sentirla. Para combatir esa ansiedad vamos a hacer uso de emociones que puedan contrarrestarla. Una emocin muy conveniente es la calma que produce la relajacin muscular. Probablemente nunca haya aprendido a relajar sus msculos. Lo aprendi alguna vez? Seorita G.: No. Terapeuta: La prxima vez le demostrar cmo se hace. En la primera de las dos entrevistas anteriores, vimos que el miedo de una mujer a los cuchillos responda a una insatisfaccin interpersonal, que deba tratarse inicialmente mediante entrenamiento en asertividad y no a travs de la desensibilizacin sistemtica que, a primera vista, pareci la ms adecuada. En el segundo caso, un miedo a las relaciones sociales deba tratarse a travs de la desensibilizacin al escrutinio social. Ambos casos son relativamente simples, pero sin los detalles que proporcionaron las entrevistas iniciales, el tratamiento bien pudo haberse orientado en una direccin inadecuada. Estos casos fueron seleccionados como demostraciones de entrevistas iniciales porque las direcciones que deba tomar la terapia parecan difciles en ambos casos. La regla es que siempre cuesta trabajo elegir el camino que ha de tomar la terapia. Algunas veces, se requiere de una

ALG UNOS EJ EMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES

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docena de sesiones, o tal vez ms, para desenredar la maraa de las reacciones del paciente. Otras veces, a medida que avanza la terapia, la informacin obtenida obliga a cambiar la estrategia teraputica. Esta informacin puede surgir de las experiencias cotidianas del paciente o de las observaciones que hace el terapeuta sobre los resultados de las medidas aplicadas. Los siguientes casos ilustran este punto.

Caso 15*
Durante los ltimos dos aos, el seor D., un abogado de 44 aos de edad, haba tenido dificultades para lograr mantener una ereccin, aun cuando durante los 12 aos anteriores, sus relaciones sexuales con su esposa, que no ha dejado de atraerle, fueron excelentes. El tratamiento inicial se bas en la informacin que l proporcion sobre los primeros incidentes, que ocurrieron durante una etapa en la que l haba estado extraordinariamente cansado. Intent tratarlo por medio de un mtodo de aproximaciones graduales in vivo que describo en el captulo 10. Al principio pareci mejorar, pero despus de varias semanas su ejecucin sexual era totalmente errtica. Tena un sentimiento exasperante de incertidumbre con respecto a su capacidad para hacer el amor. Esto me llev a examinar su relacin con su esposa ms detenidamente, y descubr que ella haba estado sometida en el matrimonio durante diez aos, situacin sta que la tena insatisfecha. Dos aos antes de que empezaran las dificultades sexuales de su marido, consult un terapeuta que la exhort a actuar por su cuenta, dejando de ser un apndice de su esposo. Despus de algunos meses, empez a rebelarse de diferentes maneras. Por ejemplo, se neg a preparar y a participar en las frecuentes fiestas que l tena que ofrecer por motivos profesionales. Esta resistencia le produjo a l un sentimiento de rechazo y abandono y ese sentimiento era el que interfera con sus respuestas erticas y entorpeca su funcionamiento sexual. (El tratamiento subsecuente de este paciente se describe en el caso 32. ) Caso 16 La seorita E. era una mujer atractiva d 33 aos de edad, que trabajaba en el campo de la sociologa. Lleg a tratamiento por su incapacidad para lograr un compromiso marital a pesar de muchas oportunidades y de un nmero considerable de relaciones intensas y prolongadas. El anlisis conductual inicial, aunque revel algunas ansiedades sociales ina- daptables, pareca indicar la existencia de la limitacin que generalmente subyace a este tipo de problemas: el miedo a ser limitada por los dems (que a menudo est entremezclado con la claustrofobia). Sin embargo, cuando las pruebas de esta hiptesis no dieron resulta

* El original en ingls omite el caso nmero 14.

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CAP. 5.

do, empec a revisar con detalle su vida amorosa desde la infancia. Descubr que sus padres le haban creado un miedo muy grande a hacer mal las cosas y que su evitacin del matrimonio estaba relacionada con ese temor de una forma bastante complicada. Al examinar las relaciones de la seorita E. con los hombres me di cuenta de que lo que obstaculizaba sus relaciones permanentemente era el miedo a desilusionar a su compaero. Su incapacidad en aspectos sociales y su evitacin del matrimonio eran el mismo problema. El que el mero hecho de negarse a prestar un abrigo produjera una leve molestia o decepcin en quien se lo peda, haca que la seorita E. sintiera un poco de ansiedad. Ese miedo era ntimo si se le comparaba con el terror que ella sentira si llegaba a decepcionar a su pareja en una relacin amorosa importante. Si se topaba con un hombre al que pudiera ver como su compaero para toda la vida, ella se deca: "Realmente no puedo tener la certeza, que sea l... tendra que pensarlo, pero eso lo decepcionara... " Para el tratamiento, apliqu la desensibilizacin a una jerarqua de situaciones en las que la seorita E. decepcionaba a otras personas, empezando con algunas instancias de rechazo social. Con respecto a sus relaciones con prospectos para el matrimonio, la fuerza del miedo dependa de dos factores: qu tanto el hombre amara a la seorita E., y cunto haba durado la relacin. Posteriormente, se determin que el segundo factor era el que determinaba qu tanto ella se senta comprometida con l y, en consecuencia, qu tanto la alteraba la perspectiva de decepcionarlo. Despus de 16 sesiones de tratamiento se haban resuelto todas las reas conocidas de ansiedad intil y la terapia se dio por terminada. Un ao ms tarde, ella inform que estaba casi completamente libre de sus ansiedades. Haba desarrollado una relacin muy satisfactoria con un hombre y pensaban casarse despus de resolver algunos problemas financieros. Haba dejado de temer a los compromisos que pudieran llevarla al matrimonio (para una explicacin completa de este caso, vase Wolpe, 1976, pgs. 199 y siguientes).

Caso 17
La seorita Y., una estudiante de psicologa de 21 aos de edad, se quejaba de un miedo a las araas que le haba durado toda su vida. Ella busc tratamiento debido a que el problema se haba acrecentado de manera severa en los ltimos meses. Cuanto ms grande fuera la araa, mayor era el miedo. Por lo menos una vez a la semana tena pesadillas con araas que, por ejemplo, le caan encima o le rodeaban en una playa. La seorita Y. a menudo senta que traa una araa encima, aunque no fuera cierto. Ningn otro ser viviente la afectaba de esta manera. Se haba casado dos aos atrs y durante los cinco desgraciados meses de su matrimonio, sus pesadillas haban cesado. Reaparecieron cuando volvi a la casa de sus padres. El significado de estos hechos no era muy claro, por lo que decid

ALGUNOS EJEMPLOS DE ENTREVISTAS INICIALES

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usar la desensibilizacin sistemtica para tratar la fobia a las araas, junto con una serie de ansiedades sociales. Semanas ms tarde, descubr que el miedo a las araas y las pesadillas se deban a la disciplina que le impona su madre. Lo que, finalmente, solucion el miedo a las araas no fue la desensibilizacin, sino la solucin al miedo de rebelarse contra su madre, el cual trat mediante una combinacin de entrenamiento en asertividad y desensibilizacin sistemtica. El que las araas, en cierto sentido, hubieran llegado a igualarse con la madre, qued demostrado por el hecho de que sus sueos con araas y la persona de su madre le despertaban los mismos sentimientos. La relacin se confirm cuando la desaparicin del miedo central elimin el perifrico (simblico). La ocasional ocurrencia de tal simbolismo no justifica la interpretacin de los sueos ni es fundamento para incorporar las prcticas psi- coanalticas a la terapia conductual, como lo han sugerido Feather y Rhoads (1972). Estos autores informan sobre algunos casos en los que, como el de la seorita Y., la fuente verdadera de los trastornos no es la queja principal. En uno de estos casos se encontr que el miedo de una seora a las cucarachas era la expresin de tensiones maritales muy severas. No hay nada psicoanaltico en esto y, de hecho, en las intervenciones teraputicas apropiadas de Feather y Rhoads, no se aplicaron procedimientos psicoanalticos.

6. Procedimientos teraputicos cognoscitivos

La base conductual de la cognicin se discuti en el captulo 2. Hay respuestas cognoscitivas entremezcladas prcticamente en todas las actividades humanas y, por lo tanto, lo estn en la psicoterapia. El paciente se da cuenta de la presencia del terapeuta y puede pensar acerca de l: es el hombre que me puede ayudar. Se percata del mobiliario y de la decoracin del consultorio, percibe los gestos y las palabras del terapeuta y le responde con movimientos, emociones y palabras. Si se ha dicho poco acerca de estas reacciones naturales en los primeros escritos de los terapeutas conductuales, ha sido porque pareca tan superfluo como decir que se us una jeringa cuando se aplic una inyeccin. Menciono esto para demostrar que hay imprecisin en el alegato de los cognoscitivistas (por ejemplo, Beck, 1976) cuando dicen que los terapeutas conductuales tratan de hacer a un lado la cognicin (vase a continuacin). Pero adems de la presencia de la cognicin en la situacin de entrevista, porque es parte de la interaccin humana en general, los procedimientos cognoscitivos siempre han estado a disposicin de la terapia conductual como asunto de sentido comn. Para empezar, est la obtencin y la organizacin de la informacin, descrita en el captulo 5, y Luego est la rutina de preparar al paciente para los procedimientos especficos de la terapia conductual. El terapeuta conductual siempre ha estado consciente de que muchos problemas humanos se deben a informacin equvoca o errores de juicio (vase el captulo 3). Por esa razn, han tomado medidas cognoscitivas apropiadas (Wolpe, 1954, 1958). Esto significa principalmente corregir falsas concepciones, pero existen otras tcnicas de terapia conductual que pretenden cambiar directamente los hbitos cognoscitivos; por ejemplo, la tcnica de Taylor (1959) para detener el pensamiento, y los procedimientos de condicionamiento implcitos de Cautela (1967) y Homme (1965). Todos stos se desarrollaron con base en principios de condicionamiento y a sabiendas de que las cogniciones son una clase especial de conducta.

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99 PREPARACIN DEL PACIENTE PARA LA TERAPIA CONDUCTUAL

Para iniciar al paciente en las prcticas de la terapia conductual, desde el principio debe destacarse el papel central del miedo (la ansiedad) en la neurosis. La mayora de los pacientes estn conscientes de que el miedo los paraliza, pero no muchos reconocen que sta es la esencia de sus reacciones alteradas (como se demuestra en el cuadro 1. 1), ni la mayora puede aceptarlo cuando el terapeuta se lo dice. Los rasgos distintivos de los miedos neurticos se destacan en las siguientes lneas:
Usted sabe que su problema es tener demasiado miedo. sta es una reaccin normal en la vida cualquiera cuando aparece una amenaza real, como por ejemplo el caminar sol y desarmado por la noche en un vecindario poco seguro, saber que la compaa en donde uno trabaja va a despedir personal o encontrarse con una serpiente venenosa. Es un asunto completamente diferente cuando el miedo surge ante situaciones que no contienen una amenaza real, como ver que alguien recibe una inyeccin, entrar en un saln dnde hay mucha gente o conducir un automvil, aunque cada quien puede enumerar sus propios ejemplos. Tener miedo en tales situaciones es obviamente inapropiado, y esto es lo que llamamos miedo neurtico. La tarea de la terapia es quitarle a los estmulos o a las situaciones la ansiedad que provocan. Vamos a considerar cmo es que se originan los miedos neurticos. El proceso es parecido a lo que indicara el sentido comn. Una reaccin severa de miedo se genera en presencia de estmulos audibles o visibles con los que queda relacionada. Como resultado de ello, esos estmulos audibles o visibles generan la reaccin automticamente en cualquier circunstancia. Por ejemplo, un teniente estadounidense par por el infierno de una situacin de muchos explosivos en Vietnam. Unas semanas despus, ya de regreso a Estados Unidos, cuando su esposa y l iban caminando a una boda en la ciudad de Nueva York, un vehcu lo se quem cerca de ellos. El reaccion con un pnico instantneo, "rod hacia el vehculo ms cercano y se arrastr hacia la cuneta'. Usted adquiri sus propios miedos de una forma parecida, en ocasin de experiencias poco placenteras con las que se enfrent en su vida. Las emociones desagradables han quedado condicionadas o conectadas a aquellos aspectos de la situacin que, en ese momento, le impresionaron. Esto significa que experiencias similares subsecuentes han llevado a la aparicin de estos mismos sentimientos poco placenteros. Ahora, debido a que esto ocurri como resultado de un proceso de aprendizaje, es posible eliminar las reacciones por medio de la aplicacin de principios de aprendizaje. Si, como en el caso del teniente de Vietnam, sus miedos son hbitos emocionales automticos, tendremos que usar otras emociones para romper dichos hbitos. Si sus hbitos se deben a informacin incorrecta, le proporcionaremos la informacin veraz.

No es posible eliminar la ansiedad relacionada con una situacin que el paciente cree no importa qu tan equivocado est que involucra un dao real. No importa a cuntas sesiones de desensibilizacin asista una persona, no se lograr que toque una serpiente que l cree puede ser venenosa. Las aprehensiones basadas en informacin distorsionada o en falta de informacin, son muy comunes en la hipocondra. Un pa

loo

CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

ciente que tiene dolor recurrente en el pecho debe convencerse de que no tiene un problema cardiaco si, en realidad, no lo tiene Si, como vimos en el caso 9, adems del dolor, hay un miedo condicionado a los sntomas, la desensibilizacin slo podr ser efectiva despus de que el paciente haya dado cuenta de la falta completa de significado de sus sntomas.

IDENTIFICACIN DE MIEDOS BASADOS EN FALTA DE INFORMACIN

Por lo general, es bastante fcil decidir si un miedo o una familia de miedos proviene de un condicionamiento clsico o de una falta de informacin, pero hay casos en que es una tarea ardua que requiere que el terapeuta sea muy perceptivo. Esta facultad slo la proporciona la experiencia. Sin embargo, Lande (1981) ha demostrado que es posible construir inventarios extraordinariamente tiles para los terapeutas sin experiencia. Sus ejemplos provienen de dos reas en las que puede haber bases cognoscitivas o de condicionamiento clsico: miedo a los espacios cerrados y miedo a sensaciones ominosas. Los pacientes reciben una lista de estmulos y contestan a ciertas preguntas sobre una escala de 5 puntos (donde cero significa "absolutamente nada", y 4, "muchsimo" o "casi siempre"). Las preguntas son:

1- Qu tan ansioso, molesto o atemorizado se siente, ya sea mientras est en la situacin o cuando usted piensa que va a entrar en ella? 2. Qu tan a menudo se dice a s mismo que la situacin es fsicamente peligrosa, mientras est en ella o cuando piensa en ella? 3. Hasta qu punto cree realmente que la situacin representa un peligro real? Algunos ejemplos para la categora de los espacios cerrados son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Quedar atrapado en un ascensor. Quedar atrapado en el tren subterrneo. Estar encerrado en una habitacin pequea. Estar encerrado en un cuarto con mucha gente. Estar encerrado en un armario. Volar en avin. Utilizar una mascarilla de oxgeno. Algunos ejemplos de situaciones ominosas son: 1. 2. 3. Sensacin de girar sobre uno mismo. Un ataque de pnico. Sensaciones punzantes en la piel.

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO

101

4. 5. 6. 7.

Sensacin de irrealidad. Sensacin de vrtigo. Dolor o presin en la cabeza. Dolor o presin en el pecho.

Es obvio que esta clase de cuestionario puede aplicarse a un rango muy amplio de miedos inadaptables. PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO Una vez que el terapeuta ha decidido que alguno o que varios de los miedos del paciente tienen una base cognoscitiva, puede introducir medidas correctivas por medio de un comentario general como el siguiente:
Sus miedos se originan en ideas equivocadas, fallas. En aquellas instancias donde vea que hay informacin incorrecta, voy a sealrselo y le proporcionar la informacin correcta, con todo el detalle que sea necesario. En aquellos casos en que, aun contando con informacin correcta, haga comentarios derrotistas o que le induzcan miedo, intentar revelrselos y le ayudar a romper esos hbitos.

La informacin correctiva, desde luego, est determinada por las peculiaridades del pensamiento equivocado. Por ejemplo, el paciente que siente miedo de sofocarse en un ascensor requiere informacin apropiada acerca de los ascensores. En la mayora de los casos, basta con una informacin verbal, pero hay veces en que puede requerirse de una demostracin real de los sistemas de ventilacin de los ascensores, proporcionada por un tcnico en ese tipo de artefactos. Lo que es ms difcil es la distorsin cognoscitiva que forma parte de un sistema complejo de pensamiento inadecuado enraizado en la vida del paciente. Para ello se requiere de una gran cantidad de instruccin y debate. La transcripcin del caso de Lisa es una ilustracin detallada de un caso de este tipo.

Caso 18
Lisa era una mujer muy inteligente de 35 aos de edad que durante ms de 10 aos haba sufrido d irritabilidad, depresiones muy severas y frecuentes rabietas, algunas veces muy violentas. Nunca haba logrado un orgasmo por coito y haba aceptado el consenso de amigos, parientes y mdicos, en el sentido de que debido a su constitucin, era incapaz de un funcionamiento sexual normal. Este punto de vista haba sido reafirmado por 10 aos de psicoanlisis infructuoso. Esta forma de verse a s misma, asociada con la impresin de que su esposo haba perdido inters en ella, la llenaba de desesperacin y ocasionaba sus depresiones y rabietas. Ya que para m era evidente lo errneo de su punto de vista, desde la elaboracin de la historia clnica empec a atacarlo en cada oportuni

102 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

dad. Utilic los hechos que Lisa me proporcion para argumentar que ella era una persona bien integrada, que mediante el aprendizaje haba adquirido algunos hbitos inadaptables. El ms notable de ellos un miedo a confiar en los dems se manifestaba plenamente en el contexto de la experiencia sexual ms profunda: el orgasmo. Una vez que Lisa acept eso, experiment un alivio emocional maysculo y nunca ms sufri depresiones o rabietas. La base conceptual de estas ltimas haba sido demolida. A partir de entonces, cooper de manera entusiasta en las medidas recomendadas para normalizar su vida sexual (esas medidas se resumen en la pg. 120). La transcripcin que sigue es un resumen de mis notas de las primeras tres entrevistas con Lisa. Durante la primera mitad de la entrevista inicial, platiqu con ella a solas y en diferentes momentos, argument en contra de que su incapacidad fuera una enfermedad o que ella fuera la culpable de su problema marital. Ed, su marido, particip en la segunda mitad para darle la oportunidad de corregirla impresin de que l no se preocupaba por ella. Al concluir la entrevista, entregu a ambos el Inventario de Willoughby para que lo contestaran en casa. Unos das despus, Ed llam para decirme que Lisa estaba en una crisis emocional y que haba ingerido 30 tabletas de Librium el da anterior. En el momento, arregl una breve sesin de urgencia con ella, durante la cual me dijo que su puntuacin en la Prueba de Willoughby era de 51 f muy por encima de los 16 de Ed, lo que la haba convencido que ella no tena esperanza. Como las notas de la sesin lo demuestran, la persuad de que esa diferencia se deba por completo a un condicionamiento emocional. Despus de esto, ella nunca recay. En la tercera sesin continu aclarando conceptos. La entrevista incluye algunos detalles de la historia de lisa.

Primerasesin
Quiero preguntarle si hay alguna posibilidad concreta de fortalecer su relacin y hacerla mutuamente deseable. LISA: YO pienso que Ed y yo somos gente muy diferente. Por supues- to, la mayora de las personas son diferentes, pero creo que me cas con mi esposo por razones muy neurticas y estoy convencida de que tambin hay algo as de su parte. He gastado 10 aos en terapia y usted es el tercer doctor al que mi marido me obliga a ver. No me hizo venirlo a ver. No debo decirlo de esa manara.
Terapeuta: Ed me ha dicho que hay una falta de armona entre ustedes.
1

1 Esta afirmacin se refiere a una conversacin telefnica que sostuve CON Ed antes de la entrevista. Sus trminos son deliberadamente generales para dar oportunidad a la paciente de que hablara sin restricciones de los asuntos involucrados, tal como ella los vea.

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITI VO Terapeuta:

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Bien, algunas veces no es un asunto de terapia. 2 De cualquier manera, antes de tomar cualquier decisin, por qu no hablamos de algunos hechos? Cundo lo conoci? Lisa: Supongo que lo conoc por casualidad antes de cumplir los 20 aos. Yo era una estudiante de primer ingreso en la universidad cuando Ed estaba por terminar. No empec a salir con l hasta que se disolvi mi primer matrimonio. Terapeuta: Qu es lo que le agrad de l? 3 Lisa: Que era todo lo contrario de mi padre. Terapeuta: Qu edad tena cuando se disolvi su primer matrimonio? Lisa: 20 aos. Terapeuta: Me dijo que le gust el hecho de que Ed fuera muy diferente de su padre. 4 Pero, cul era esa diferencia? Lisa: Ed era ms tranquilo y ms estable. Ciertamente era emocionalmente ms equilibrado. Era el tipo de hombre que siempre me haba atrado. Porque era protector, supongo. Terapeuta: El era estable y le inspiraba un sentimiento de proteccin. Es se el meollo del atractivo? Lisa: No s, nunca lo haba pensado de esa manera. Terapeuta: Se senta muy atrada por Ed en ese tiempo? Lisa: S. Terapeuta: Cunto tiempo despus se casaron? Lisa: Seis meses. Terapeuta: Y, cmo le fue con l durante esos seis meses? Lisa: Fue una relacin confusa. Terapeuta: Qu quiere decir con eso? Lisa: Bueno, hubo varios periodos de estira y afloja. Nunca fue lo que yo llamara una relacin tranquila. Terapeuta: Y, cules fueron las causas del estira y afloja? Lisa: Supongo que era yo, ya que estaba emocionalmente enferma en ese tiempo. Y yo . . . 5 Terapeuta: Algo debe haberla molestado. Lisa: No s. Supongo que sus antecedentes. Terapeuta: NO es eso lo que le estoy preguntando. No quiero conocer la causa de su molestia, sino la molestia en s misma. 6
2 Algunas incompatibilidades maritales no pueden ser resueltas por la psicoterapia. Esto, por ejemplo, es cierto cuando hay diferencias intelectuales divergencias muy amplias de inters. Esta idea se introduce para sugerir a la paciente que ella podra, despus de todo, no estar enferma'' como siempre lo ha asumido. Como se vio posteriormente, ste fue un detalle muy importante en el tratamiento de su caso. 3 La importancia de esto se aclara ms adelante. 4 La historia del primer matrimonio de Lisa se dej a un lado en este momento para no interrumpir el flujo de la historia de su relacin con Ed. 5 sta es otra ocasin en que se rechaza la idea de "enfermedad" y se sugiere una reaccin explicable. 6 Los pacientes que han tenido una terapia de orientacin psicoanaltic tienden a proporcionar hiptesis causales ms que hechos.

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CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

LISA: Oh! Yo no s... Supongo que era exigente, insegura y celosa del tiempo que l no estaba conmigo, nunca me mantengo estable. Siem- pre tengo altas y bajas, o... 7 TERAPEUTA: Insisto, qu cosas le alteraban? LISA: Cuando se fija en otra mujer, eso me molesta. TERAPEUTA: Bueno, eso es bastante ms claro. sa era la clase de cosas que ocurran? LISA: Hace tanto tiempo... No puedo recordar. Cuando nos comprometimos, estaba en un estado de irrealidad completa y no recuerdo cmo era mi conducta. TERAPEUTA: A usted le gustaba estar con l y estaba feliz con la relacin. LISA: S. TERAPEUTA: Pero, haba algo que le molestaba? 8 LISA: S, yo tena un beb, lo cual no era la situacin ideal. 9 TERAPEUTA: Cmo fueron sus relaciones sexuales en esa poca?
LISA: NO s. Nunca he logrado satisfaccin sexual, pero supongo que lo intent con ahnco porque quera retenerlo.

no alcancen el orgasmo, disfrutan del sexo. Usted lo disfruta? LISA: Oh, supongo que s... hasta cierto punto. TERAPEUTA: S? LISA: Supongo que nunca hice esa distincin. TERAPEUTA: Bien. Se siente usted estimulada hasta cierto punto, y luego esa sensacin desaparece? Se siente frustrada cuando esto ocurre?
LISA: NO. NO me enoja para nada. No me molesta, ni lo pido. Pero soy muy irritable y muy hostil con Ed.

TERAPEUTA: De tal manera que no tuvo un goce sexual real? LISA: No lo he tenido con nadie. TERAPEUTA: Usted sabe que hay algunas mujeres que, aunque

relacin sexual. Al menos por lo que a m se refiere, no la hay. TERAPEUTA: Ya veo. De cualquier forma, volviendo al pasado, en ese tiempo tena alguna relacin sexual con l? LISA: S. TERAPEUTA: Y la disfrutaba hasta cierto punto.

TERAPEUTA: Bien. Esto es a lo que quiero llegar. LISA: Pero no creo que sea mi culpa porque. TERAPEUTA: No es importante saber de quin es la culpa. 10 LISA: No. Lo que quiero decir es que ya no hay ninguna

7 A pesar de mis presiones, no ha informado sobre hechos todava: slo ha dado explicaciones. Su siguiente respuesta tiene un contenido vinculado con los hechos, pero sin relacin con la poca en cuestin. 8 El producto de su primer matrimonio. 9 Se observar la manera casual en que se introdujo este tema tan importante. 1) Ntese que aprovech cada oportunidad para mitigar la culpa y disminuir las autorrecriminaciones, sin importar que el siguiente comentario de ella me demostr que yo no haba captado su intencin.

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO LISA: Ohf s. TERAPEUTA: Y despus, quedaba irritada? LISA: S. TERAPEUTA: De modo que eso haca que

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usted se mantuviera alejada de l como una forma de castigo. LISA: Bueno, tal vez s. Sobre todo despus de la boda, cuando ya se est legalmente atada a otro, se est ms segura y una puede olvidarse del asunto, digo emocionalmente, cuando fui por primera vez al psiquiatra y Ed descubri que haba un problema, renunci por completo a hacerme avances sexuales. En los ltimos 10 aos, si yo no lo incitaba, l no haca nada. El ao pasado, durante todo el ao, no tuvimos nada de sexo. Pero yo no siento que mi terapia no haya servido para el propsito, aunque haya sido larga. TERAPEUTA: A qu propsito sirvi? LISA: Bueno, pienso que he encontrado las razones de mis problemas. Me considero a m misma como una neurtica controlada. 11 Estoy temerosa de intentar cualquier cosa. TERAPEUTA: Est usted temerosa de intentar cualquier cosa? LISA: As es. Yo no hago nada de nada. Si yo s que es algo peligroso para m... TERAPEUTA: Esto es muy importante. Enfoquemos este asunto de las relaciones sexuales. Si usted se da cuenta de que el sexo la deja alterada e irritada, entonces es razonable que lo evite. Esto no necesariamente significa que su falta de respuesta sexual sea neurtica. Pudiera ser; no lo s. Pero tambin podra no serlo. 12 LISA: Bueno, actualmente mis sentimientos son diferentes. Desde que volv con l y estoy segura de que l se lo explic , despus de lo que ocurri el otoo pasado13 l ha hecho un esfuerzo y yo tambin. Pero luego, l se retract y eso me hizo ms irritable. TERAPEUTA: De qu forma se retract? LISA: l ya no me hace insinuaciones sexuales, aunque lo intent por un tiempo. Nunca lo rechac durante este periodo. Yo era cooperativa y lo disfrutaba. TERAPEUTA: De modo que le gustara que l se le acercara? LISA: Pero no lo hace. Y fue cuando comenc a interrogarlo. Le dije: "Nunca ms vuelvo a ir al psiquiatra porque nuestra relacin es en dos sentidos". Y aad: "Estoy cansada de ser siempre la que intenta acercarse a ti. No puedo quitarme de la cabeza que soy la nica que lo hace". '

11 Por cualquier procedimiento que hubiera sido su terapia la haba conducido a esta conclusin, que redund en la aceptacin de una inferioridad irremediable. ste era el propsito para el que haba servido la terapia! 12 Al igual que en la nota de pie de pgina 2, aqu hay otro intento para que la paciente dude de su presunta enfermedad. 13 Se refera a una aventura que ella haba tenido con un estudiante, la cual Ed me refiri por telfono, confirmndolo ella ms adelante.

106 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

TERAPEUTA: Al principio, era usted la que evitaba las relaciones sexuales, y ahora es l quien lo hace. LISA: Bueno, l lo ha evitado durante estos ocho aos. Los doctores me preguntaban sobre eso. 14 Ellos creen que Ed se haba dado por vencido demasiado pronto al darse cuenta de que haba un bloqueo ment a l . . . bueno, lo llamaron complejo de Edipo, es cuando una es incapaz de tener un orgasmo... 15 Todo eso es tan complicado... Un montn de nias adoran a su padre y esto no les afecta. Despus de 10 aos de terapia debera haber algn cambio. 16 TERAPEUTA: Estoy de acuerdo con usted. LISA: Estamos en una situacin que no cambia y, por alguna razn, aquellas mujeres todava me molestan su madre, su hermana esto no importa; son las mujeres en general. Mi madre era una competidora para m, as que cualquier mujer tambin lo es. 17 TERAPEUTA: Bien. Usted sentira lo mismo si Ed intentara acercarse a usted? LISA: No. Me sentira ms segura. TERAPEUTA: Es lgico. LISA: A la fecha, yo me siento muy insegura. Siento que cualquier mujer es una amenaza para m. Hay cierta clase de mujeres muy femeninas, que parecen seguras de su propia vida. Ellas no representan una amenaza para m. Pero hay otras que sbitamente cambian el color de su cabello y se sienten insatisfechas con su hogar. sas s son amenaza para m. TERAPEUTA: Pero hay una razn para eso. Ed es una persona y tiene necesidades. Si no se acerca a usted, tal vez sienta que aquellas mujeres insatisfechas con su hogar son ms accesibles. 18 LISA: Bueno, si es as, yo me lo he ocultado a m misma. Tal vez porque enfrentarlo sera demasiado horrible para m. TERAPEUTA: Pero usted acta como si se sintiera de esa manera, no es as? LISA: Supongo que s. TERAPEUTA: Dejando a un lado el aspecto sexual, cmo se llevan en lo dems? LISA: Muy mal. Siempre estoy irritable, somos como dos personas en continua friccin. 19 Amo a Ed y tengo los tres nios ms adorables del mundo. Son estables, saludables de cuerpo y espritu. Es sorprendente, los veo y me pregunto: "Cmo es posible que con mi condicin mental,

Pero sin eliminar la creencia de que la culpa inicial fuera de ella. Esta ecuacin dogmtica impeda cualquier exploracin de la evolucin de la conducta sexual de lisa por parte de los analistas. 16 Aqu, se intenta reforzar su cuestionamiento de la teora analtica y fortalecer los pro- nunsamientos a los que se refieren las notas de pie de pgina 2 y 5. 17 La razn era, como surgi ms tarde, que las otras mujeres no sufran su "anormalidad". 18 Debido a que andan buscando fuera de su hogar. 19 A la luz de lo que se ha dicho, difcilmente podra ser de otra manera.
14 15

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 107

estos nios puedan ser como son? " Ed no ha estado con nosotros en 12 aos. Pienso que para escaparse de m se concentra en el trabajo. No s. Supongo que muchos hombres lo hacen. Tal vez slo es un patrn de conducta. Ocurre en su familia. Su propia hermana nunca est en casa y tiene cuatro nios. Siempre est de viaje. Su hermano lleva tres divorcios y slo tiene 38 aos. Cuando veo estas cosas, pienso: soy? Le he dicho a Ed: "Ya basta de terapia. Pienso que me han puesto bajo cuidado mdico para que no pueda hacer nada, 20 y que t puedas andar por ah y disfrutar de la vida, mientras yo trato de mantener la vertical, adems de educar a los nios'. Creo que llega un momento en que a una ya no le importa nada. TERAPEUTA: Ha pensado en otros hombres? Lisa: El ao pasado me march con un estudiante de la universidad por unos das. l era muy infeliz en su vida personal. Su familia es vecina nuestra. l vino a hablar conmigo y me involucr. Pareca como si yo estuviera fuera de la realidad. Lo veo ahora y me pregunto cmo pudo ocurrirme. El hecho es que ocurri. TERAPEUTA: Fue una situacin emocionalmente satisfactoria? LISA: S, s lo fue. Satisfizo una necesidad. Supongo que lo haba buscado por aos, pero nunca pens que ocurrira con un muchacho de 20 aos. 21 TERAPEUTA: Bueno, eso no importa. Tuvo orgasmos?
LISA: NO. TERAPEUTA: Estuvo a punto de alcanzarlos? LISA: NO. TERAPEUTA: Qu piensa que le impide tenerlos? LISA: Bueno, se me ha dicho que un complejo de Edipo. TERAPEUTA: No se preocupe por eso. 22 Qu es lo que usted piensa? LISA: Simplemente no creo que pueda. No s . . . TERAPEUTA: Puede usted imaginar las circunstancias de una

relacin que la

llevaran a . . .

LISA: jOh! Siento que tengo miedo de perder contacto con la realidad.
TERAPEUTA: Como

LISA: S, eso es. No confo lo suficiente en nadie.

miedo a entregarse. Es eso?

23

TERAPEUTA: Pero si usted tiene un orgasmo, no pierde contacto con la realidad. Usted se est empapando de realidad. 24 Aunque puedo entender que usted pueda sentir de manera diferente, hay gente que tiene miedo aun de relajarse.

Aunque ste no era el propsito del cuidado mdico", tena esas consecuencias. Unas palabras para alejar cualquier idea de censura. 22 Otra vez, un rechazo del diagnstico de enfermedad" y una sugerencia hada la autoex- ploracin. ** Esta aclaracin abri una nueva direccin para la investigacin- Qu era lo que ella quera decir con confiar? Cmo empez ese miedo? Qu factores involucr? 24 Volv sobre este asunto porque quera dejar en claro la informacin bsica relativa a la respuesta sexual, antes de seguir adelante.
20

11

La expresin de afecto slo a travs de la relacin sexual es sorprendente, comn y puede ser ua fuente primordial de problemas maritales.

1 10 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

yo llegaba al orgasmo, era prematuro y ella me deca: Por qu lo hiciste tan. rpido? Algunas veces, ni siquiera suceda eso. TERAPEUTA: Aqu lo ms importante no es el sexo, sino el amor, del cual el acto sexual es una expresin abierta, pero no la nica. 30 Entre las parejas tambin ocurren otras cosas: pequeos acercamientos sin que haya forzosamente sexo, y tal vez no debera ocurrir. Si Ed hace cosas como sas y Lisa responde positivamente, aparecer un fuerte sentimiento de seguridad mutua del cual el sexo ser un resultado, aunque no se lo- gren grandes xitos al principio. El miedo que tiene Lisa a entregarse tal vez impida que alcance el orgasmo en el coito, pero yo estoy completamente seguro de que eventualmente tendr orgasmos con usted. 31 LISA: No creo que nos aceptemos uno al otro como individuos. 32 Por lo tanto, no veo cmo podramos tener una relacin sexual satisfactoria. TERAPEUTA: Vamos a examinar eso. Algunas veces, una persona no acepta a otra porque son realmente diferentes e incompatibles. Otras veces, porque hay una serie de mensajes equivocados. Yo no s exactamente cul sea la situacin entre ustedes, pero vamos a explorarla. Le voy a hacer a cada uno algunas preguntas. Ed, se siente usted atrado fsicamente por Lisa?
ED: S.

TERAPEUTA: Y

usted se siente atrada por l?

LISA: S, definitivamente.

TERAPEUTA: Tienen intereses comunes? Ed: S los tenemos. Tenemos el golf, tenemos LISA: Me interes en el golf por estar contigo. TERAPEUTA: Pero hay un inters mutuo?
ED: S lo hay. LISA: Lo disfrutamos.
TERAPEUTA: Y,

a nuestros nios.

qu otros intereses?

LISA: NO hay muchos ms.

TERAPEUTA: En qu podran estar interesados? LISA: En cosas creativas: En cualquier cosa creativa,

pero son cosas que a l

no le interesan.
TERAPEUTA: Bueno, ustedes no tienen por qu compartir todo. LISA: Pero, algo tenemos que compartir? TERAPEUTA: Algunas cosas. 33 Tienen el golf y a sus hijos.
Lisa: Pero cosa?

lo del golf slo tiene cuatro aos.

TERAPEUTA: Eso no importa. Est ah. Y, qu hay del cine, de la lectura o de alguna otra

30 Esta expresin exagera las posibilidades de la situacin, a fin de estimular lo ms posible el experimento de acercamiento y eliminar algunos obstculos. 31 Ahora incluso admitiendo la mutua buena voluntad, ella expresa la idea de que hay una incompatibilidad fundamental entre ellos. 32 Haba una cantidad razonable d inters mutuo.

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 111

LISA: Nuestros gustos cinematogrficos son completamente distintos. TERAPEUTA: Yo pienso que el sentimiento ms importante es el

de participacin mutua en la vida misma. Eso es ms importante que las pelculas y los libros, al grado de que los pueda hacer sentirse capaces de compartir una vida juntos, en la que su casa y sus nios sean una parte importante. Ustedes no tienen esa clase de sentimiento? Ed: De ser capaces de construir una vida juntos? TERAPEUTA: S.
ED: Estoy seguro de que yo los tengo.

LISA: Creo que TERAPEUTA: S.

dijo "participacin". Quise decir participacin emocional para construir una vida

juntos.
Ed: Bueno,

TERAPEUTA: Bien.

yo creo que ambos queremos eso. Yo pienso que es... Lisa, dgame cules son las cosas que le gustan y que Ed no

le proporciona. LISA: Bueno, yo pienso que lo ms importante es que uno vea las necesidades del otro y que cuando lo necesiten, est ah. 34 TERAPEUTA: Les voy a decir a ustedes qu me gustara que hagan. Que cada uno haga una lista de las cosas que hay entre ustedes: tantas como puedan, y que luego las intercambien para que me indiquen qu pueden hacer para reconciliar cada objecin en particular. Tambin me gustara que llenaran estos cuestionarios de Willoughby.

Segunda sesin
sta fue una sesin de emergencia que tuvo lugar cuatro das ms tarde, tres das antes de la siguiente programada. El me telefone para decirme que Lisa haba cado en una crisis emocional muy fuerte por lo que haba ingerido 30 tabletas de Librium el da anterior. Le ped que la trajera a verme sin demora. Lo que sigue es una parte importante de la grave entrevista que tuvimos:
TERAPEUTA: Usted tena algunas esperanzas al final de la ltima sesin y ocurri un colapso. Qu fue lo que sucedi? LISA: Esa prueba de Willoughby me demostr que yo soy la enferma y que Ed es normal. Prcticamente todas mis respuestas fueron diferentes de las suyas. El estaba correcto en todas. Sus respuestas demostraban estabilidad y las mas inestabilidad. Me sent desesperanzada. TERAPEUTA: Esa prueba mide el grado de neurosis social, que es el exceso de ansiedad en las relaciones con otras personas. Sus 51 puntos, comparados con los 16 de Ed, demuestran que usted es mucho ms vulnerable que l a la opinin y a las actitudes de los dems. Pero esa reactividad no es orgnica ni heredada. Fue adquirida a travs del aprendizaje.

34

Ella vea a Ed como sensible e irresponsivo a sus necesidades.

1 1 2 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

Es un asunto de aprendizaje emocional y lo que se ha aprendido puede desaprenderse. LISA: Pero, cmo?, y todos los aos que he pasado en psicoterapia! TERAPEUTA: Bueno, tenemos mtodos que estn basados en lo que sabemos del aprendizaje. Los terapeutas que ha visitado anteriormente no usan esos mtodos porque tienen la teora de que la causa de sus problemas son complejidades emocionales ocultas en lo ms profundo de su mente inconsciente. Esas teoras, aunque muchos las sostengan, no tienen una base cientfica aceptable, por lo que no me sorprende que no la hayan ayudado. LISA: Nunca pude entender cmo me iba a ayudar el anlisis de mi infancia. Pero, qu otra cosa me podra ayudar? TERAPEUTA: Si tomamos un animal de laboratorio y hacemos que tenga miedo por medio de una descarga elctrica aplicada en una caja particular, como por un gong, ese cuarto o ese sonido quedarn asociados con el miedo. Adquirirn un poder independiente de provocar temor. La reaccin de miedo al gong puede durar por aos, aunque el animal no vuelva a recibir otra descarga en su presencia. Pero sabemos qu cosas hacer para romper el hbito. Estoy seguro de que cuando examinemos su historia encontraremos que tuvo experiencias que le provocan temores ante varias situaciones sociales, incluyendo ciertos aspectos del sexo. Para disociar el miedo de esas situaciones, podremos utilizar diferentes clases de experiencias. LISA: Creo que entiendo la idea. TERAPEUTA: Empezaremos a desarrollar un programa cuando vuelva el jueves, tal como habamos acordado. Cmo se siente ahora? LISA: Ms feliz. Muy estimulada.

Tercera sesin
me he sentido en mucho tiempo. Tengo un extrao sentimiento como cuando alguien le ofrece un abrazo y usted est en disposicin de aceptarlo. 35 De alguna manera siento que voy camino a casa. TERAPEUTA: Bien. Ahora tenemos que proceder de una manera ms sistemtica. Cules son sus principales quejas? 36 LISA: Todas ellas?, las de mi matrimonio o Jas de mi personalidad? TERAPEUTA: Usted ha recibido tratamiento psiquitrico. Cul es su problema en esa rea?
TERAPEUTA: Cmo se ha sentido estos tres das? LISA: Me siento bien, muy bien. Mejor de lo que

35 El haber dilucidado la naturaleza de su enfermedad en la segunda entrevista la haba convencido de que sus problemas no slo eran comprensibles sino tambin remediables. La crisis emocional previa a esa entrevista fue la ltima hasta la fecha. Ella tuvo despus alteraciones "normales" debidas a las dificultades y frustraciones ordinarias, pero no volvi a recaer en lo de antes. 36 Fue necesario hacer de nuevo esta pregunta, porque nos habamos centrado en el problema sexual y en sus repercusiones.

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 1 1 3 LISA: No he sido capaz de producir nada desde los 13 aos de edad. Empec a fallar en los estudios. Yo era una estudiante muy brillante. Tan brillante que pude saltarme el sexto grado. Pero luego me empez a ir mal, sub de peso y me enviaron a una muy buena escuela para seoritas, que no fue tan buena para m. Aument an ms de peso y bajaron mis calificaciones. Me sacaron de ah y me enviaron a una secundaria pblica por un ao y mi productividad no aument. Me aceptaron en la Escuela de Arte del Museo de Filadelfia, pero mis padres no me permitieron asistir. Me enviaron a la Universidad Estatal de Pennsylvania, y ah tampoco me recuper. TERAPEUTA: De acuerdo. Usted fue improductiva, pero cul fue la razn de eso? LISA: Evitaba competir porque no quera fallar. Mi padre slo tena una vara para medir y era la de lograr lo ptimo. No haba trminos medios. Era la mejor calificacin o nada. Yo estaba cansada de tener que competir con mi madre. Siempre era la segunda y ella era mejor en todo. TERAPEUTA: Entonces, hubo un tiempo durante el cual usted haca las cosas muy bien.

Luego, dej de hacer las cosas bien. Algo debe de haber cambiado, qu fue? LISA: No s... tal vez fui yo. Supongo que fue un cambio en mi actitud sexual. No s... TERAPEUTA: Por qu dice una "actitud sexual"? 37 LISA: No s. Pudo haber sido eso. No es la edad cuando una empieza a... TERAPEUTA: Tal vez, pero quiero saber qu ocurri exactamente. 38 LISA: Nada. Absolutamente nada. Simplemente fue un periodo de... empec a cambiar. TERAPEUTA: Bueno, hubo un tiempo en el que usted trabajaba bien y luego dej de hacerlo. Qu fue lo que se lo impidi? LISA: Una falta de deseo. TERAPEUTA: Perdi inters en lo que haca? 39 LISA: Mi fracaso era una manera de llamar la atencin hacia mi persona. TERAPEUTA: No. sa es una teora. No quiero teoras. Nos sobran teoras. LISA: No s, no le puedo decir. Fue hace tantos aos... Yo estaba tan nerviosa... Tal vez no me poda concentrar
TERAPEUTA: ESO es adoctrinamiento psicoanaltico y cuando quiero

LISA: Aj. TERAPEUTA:

La explicacin probablemente provena de sus mentores psicoanalistas. Eso no era creble. Algo tena que haber ocurrido. La paciente poda no ser capaz de recordarlo, i. pero el terapeuta debe de hacer todo lo posible por despertar su memoria, de manera gentil, sin hostigamientos. 39 A ella le haban dicho esto o lo haba deducido de su pensamiento psicoanaltico. Continu presionando para obtener informacin sobre los hechos de su experiencia.
38

37

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CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

que me diga lo que ocurri, me da una teora. Le repito que no quiero teoras. Lisa: Pero no s qu ocurri... Terapeuta: Yo le estoy preguntando sobre los hechos. No quiero saber de motivos o cosas parecidas. Deseo que me relate una historia. Los detalles, gurdeselos. La clase de relato que estoy esperando sera como ste: "Funcion aceptablemente hasta la edad de 15 aos. Por esa poca, mi abuela vino a vivir con nosotros. Hubo cosas de ella que me alteraron. Ca en un estado de nerviosismo y no poda cumplir con mis obligaciones. " sos seran hecho, es la clase de historia que yo quiero. Lisa: Hubo una fiesta de brujas cuando iba en cuarto grado y fuimos al bosque. 40 Puedo recordar que los muchachos empezaron a molestarnos y a ponemos motes obscenos. Usted sabe... cuando pasamos a la secundaria, esos nios continuaron fastidindonos. Terapeuta: Continuaron fastidindola? Lisa: S. Me echaban en cara los -episodios ocurridos en el cuarto grado y me seguan poniendo motes. Recuerdo que eso me molestaba de manera tremenda. Haba das en que no quera ir a la escuela. Terapeuta: Estaba muy molesta por la actitud de esos muchachos? 41 Lisa: Mortificada. Absolutamente horrorizada. Terapeuta: Todo esto ocurri en el sptimo grado? Lisa: Tambin en el octavo y parte del, noveno. Terapeuta: Ahora s me est diciendo la clase de cosas que quiero saber. Era usted sensible a otras cosas que la gente le pudiera decir? Lisa: S. Me hice operar la nariz hace unos aos. Antes tena una nariz roma y levantada, no muy grande, pero lo suficiente como para verme igual a mi mam. Me molestaban por mi nariz y eso me alteraba mucho. Terapeuta: Cmo se defenda? 42 Lisa: Contestando con una amenaza a quien me ofenda. Pero no la cumpla. Con frecuencia los comentarios me heran tanto que no deca nada. Tampoco tengo dudas de que mis padres me criticaron. Lo que quiero decir es que nuestra convivencia era en base a crticas: "sintate derecha", "ponte la servilleta en las piernas", etctera. Terapeuta: An viven sus padres? Lisa: S. 43 Terapeuta: Qu clase de persona es su padre?
Lisa: Brillante, desafortunadamente. Siempre fue un perfeccionista. Terapeuta: Cmo la trat cuando era nia? Fue bueno con usted?

40 Lisa finalmente capt lo que yo entenda por hechos, y empez a mencionarlos. Posiblemente sta fuera una experiencia fundamental para el condicionamiento del miedo a confiar, uno de cuyos resultados fue la inhibicin de su respuesta sexual. 42 Los pacientes a menudo estn conscientes de que deberan comportarse de manera aser- tiva, pero por lo general no lo pueden hacer sin ayuda. 43 Con esto se inicia el interrogatorio formal sobre los antecedentes. Los puntos cubiertos anteriormente, por supuesto, no se repiten. 41

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 115 LISA: Oh, s, s. Muy bueno. Muy generoso. l no tena mucho tiempo debido a sus negocios, pero era muy generoso en lo material. Nunca me castig. Mi madre lo haca. Mi padre quera ser la parte buena. TERAPEUTA: Y siempre quera que obtuviera muy buenos resultados. LISA: Oh s, siempre. Me dio todo lo que a l le falt en los barrios bajos de Filadelfia. TERAPEUTA: Y, con respecto a su madre? LISA: Era posesiva, criticona, dominante, competitiva y negativa, pero trataba de hacer todo por m. Lo que quiero decir es que nunca me falt nada. Siempre estaba disponible para llevarme o para recogerme. TERAPEUTA: Bueno, pero, cules eran sus sentimientos hacia ella? LISA: No la quera, hasta la fecha no soporto tenerla cerca de m o que me toque. No me gustaba que ninguno de los dos me acariciara como a una nia pequea. 44 Me molesta el solo hecho de pensar en eso. As soy de hostil hacia ambos. TERAPEUTA: Algo debi haber ocurrido para que sus caricias fueran tan poco placenteras. LISA: Ella era muy criticona, me criticaba constantemente. TERAPEUTA: Qu era lo que ms le criticaba? LISA: NO quiero decir que me criticaba como persona, sino que criticaba mis acciones. Si no me pona la servilleta en las piernas a la hora de comer, ella tomaba medidas correctivas, era algo permanente. Mi padre tena un lado muy destructivo. Me traa mascotas y si no le gustaban, las regalaba o las destrua y eso fue muy duro para m cuando era nia. 45 TERAPEUTA: Sorprendente en verdad. LISA: Cruel, no cree? Guando iba a la escuela y no era buena alum- na, al regresar a casa para las vacaciones, mi perro haba desaparecido. Cuando me cas por primera vez, al volver a casa, mi piano ya no estaba y no haba tocado el piano por 14 aos. Me hizo muchas cosas como sas. Porque no me divorci de mi primer marido durante una poca muy difcil, me deshered. Me sorprende que haya durado 12 aos con Ed, que l haya visto todo esto y que no me odie. TERAPEUTA: Pero, por qu habra de odiarla? LISA: Ser porque yo me odio a m misma y estoy segura de que todo el mundo tambin debera hacerlo. Esto en general, porque hay muchas cosas que no deseo cambiar de ninguna manera. TERAPEUTA: Quiere decir que espera ser odiada? LISA: Tal vez s. No creo caerle bien a nadie. TERAPEUTA: Pero usted puede estar completamente equivocada al pensar que las cosas deben de ser de esa manera. 46

44 Es posible que este condicionamiento negativo a las caricias fuera un factor en el desarrollo de sus inhibiciones sexuales. Sin embargo, siempre disfrut d las caricias erticas. 45 Es fcil ver cmo esto pudo incrementar su miedo a confiar en la gente cercana a: ella. 46 Esto es para poner una traba en la rueda de sus creencias. >

116 CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS LISA: NO lo s. TERAPEUTA: Bien. Se me hace que as es. A qu edad despert LISA: Hacia los muchachos? Supongo que... TERAPEUTA: LO tuvo hacia las nias? LISA: No. Supongo que alrededor de los 8 o 9 aos. TERAPEUTA: Se masturb? LISA: S. TERAPEUTA: A qu edad? LISA: Alrededor de los 9. TERAPEUTA: TUVO sentimientos de culpa? LISA: S. TERAPEUTA: Qu pens que ocurrira? 47 LISA: Tema que alguien me descubriera. TERAPEUTA: Pens

se- xualmente?

que le ocurrira algo terrible? LISA: No s. TERAPEUTA: Bueno, algunos simplemente lo disfrutan y no se preocupan. LISA: Ser cierto? TERAPEUTA: Otros han recibido alguna instruccin sexual.. LISA: Yo no recib ninguna. Nunca acerca de nada. TERAPEUTA: De modo que tena miedo a ser descubierta. Pero, tena temor de que pudiera hacer algo daino? Pensaba que Dios la castigara? LISA: Nunca hubo ningn Dios en mi vida, ni me llevaron a la iglesia. TERAPEUTA: Cundo empez a tener citas con los muchachos? 48 LISA: Asist a una clase de baile cuando tena cerca de nueve aos de edad, pero empec a salir con muchachos tal vez a los 12 o 13. Usted sabe... fiestecitas, donde nos llevaban y nos recogan nuestros padres. Bailecitos estpidos. TERAPEUTA: Cundo empez a interesarse en alguna persona en particular? LISA: Cuando tena cerca de nueve aos y dur hasta los 12 o 13, yo pensaba que l era maravilloso. TERAPEUTA: Qu era lo maravilloso en l? LISA: Era inteligente, de pelo rubio, guapo y era un atleta. TERAPEUTA: Hubo alguien importante antes de su primer marido? LISA: No, nadie. TERAPEUTA: Cmo se llamaba su primer marido? LISA: Sid. TERAPEUTA: Qu le agrad de l? LISA: l era de cabello claro, encantador y tranquilo, placentero y

47 Este miedo temprano fue otro factor etiolgico del desarrollo de su inhibicin sexual que, aparentemente, se combin con el miedo a confiar en los dems. 48 Empiezan ahora las preguntas directas acerca de su historia sexual.

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Hay aqu una firme sugerencia de que su matrimonio habra tenido mejores resultados de no haber sido por sus problemas sexuales.

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO 117

guapo. Todos los hombres en mi vida han sido tranquilos. TERAPEUTA: Bueno, y, qu pas? LISA: Eran discusiones permanentes, un pleito tras otro. TERAPEUTA: Por qu causas? LISA: Pienso que yo era hostil e irritable. No ramos sexualmente compatibles. Yo ya saba que algo andaba mal conmigo. TERAPEUTA: Con usted? LISA: S. Lo que quiero decir es que no alcanzaba el orgasmo y eso me alteraba mucho. TERAPEUTA: Era sa la principal razn para alterarse? LISA: Oh, creo que s. TERAPEUTA: Eso es muy importante. Lo que est diciendo es que si hubiera tenido orgasmos, no hubiera tenido problemas en ese matrimonio? LISA: Pienso que hubiera sido capaz de adaptarme. Realmente no lo s. Quiero decir que si una es irritable y hostil debido a sus relaciones sexuales insatisfactorias, no es posible que sepa cmo va a reaccionar en la vida diaria. TERAPEUTA: Bien. Dgame, qu ocurra? LISA: Era una relacin tempestuosa. l era el eterno estudiante universitario y yo estaba tratando de hacer todas aquellas pequeas cosas que hacen que un matrimonio se sostenga. l quera una chica de calendario y yo no era as. TERAPEUTA: Las cosas iban bien antes de casarse? 49 LISA: Oh s. No puedo recordar que tuviramos algn pleito grave. TERAPEUTA: Entonces, cuando se casaron e intentaron tener relaciones sexuales, usted se excit, pero no tuvo orgasmos? LISA: Tuvimos relaciones sexuales algunas veces antes de casarnos y cuando no tuve el orgasmo, l dijo: "Es as porque estamos en circunstancias poco naturales y no ests relajada", etctera. Por supuesto, despus del matrimonio, se supone que una est relajada, no es as? TERAPEUTA: Me est diciendo que al no tener orgasmos, sufri una alteracin fisiolgica fuerte? LISA: Definitivamente as fue. Era tal mi alteracin que yo fui a ver a un doctor en Memphis, y todo lo que l hizo fue mirarme y decirme: "Bien, estoy seguro que esto se corregir con el tiempo. No se preocupe". TERAPEUTA: Puede decirme por qu no tuvo orgasmos? Pudo haber sido algo relacionado con l? LISA: No, era yo. TERAPEUTA: NO. Espere un momento. Esto es un poco... LISA: De acuerdo. Es una suposicin... no debo. TERAPEUTA: Simplemente quisiera saber por qu usted dijo que...

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CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

pudiera ser que si l la hubiera tratado de manera diferente, usted hubiera podido tener orgasmos?
LISA: NO es as. En mi vida ha habido muchos hombres desde mi primer marido, y s que soy yo. TERAPEUTA: SU patrn de respuesta con cada uno de ellos ha sido el mismo? LISA: Exactamente. TERAPEUTA: Cul es ese patrn de respuesta? LISA: Cierto placer y deseos de estar cerca de alguien, pero al llegar el acto

sexual, nada. Yo siempre hago una broma acerca de m misma diciendo que slo quiero que alguien me tome de la mano. Tal vez lo que quiero es volver a la adolescencia. 50 TERAPEUTA: Es pura tontera. que obtiene placer slo hasta cierto grado, puede describirme con detalle el patrn que sigue su conducta sexual? LISA: NO me desagrada. Encuentro la intimidad placentera y me gusta estar cerca de Edf pero en cuanto al sexo, no hay ninguna sensacin. Esto me pone un poco ansiosa, incmoda, me hace sentir mal, triste, melanclica, pero ya no tan irritable como en el pasado. Acepto que tengo poco placer y que, de hecho, no hay nada ms. Ya he llegado a aceptar esa situacin. TERAPEUTA: Qu es lo que realmente ocurre? Primero que nada, se acarician? Encuentra eso placentero? LISA: S, es placentero. TERAPEUTA: Se excita?
Lisa: jOh, s! TERAPEUTA: Y durante el acto sexual, deja de tener sensaciones? LISA: Por completo. TERAPEUTA: Qu ocurre con la estimulacin de su cltoris? LISA: Nada. TERAPEUTA: Nada de nada? LISA: NO, nada. TERAPEUTA: Pero usted me dijo antes que se haba masturbado. LISA: S. TERAPEUTA: Eso significa que otra persona puede inducirle un LISA: NO s. Tal vez no. TERAPEUTA: Usted dice

orgasmo por

estimulacin digital? LISA: Hasta la fecha, no. TERAPEUTA: Y si lo hiciera usted misma? LISA: Tampoco. TERAPEUTA: Y, cuando era nia?
LISA: NO, TERAPEUTA: Nunca

tuvo orgasmo?

50 Aunque pudiera haber alguna evidencia que apoyara esta proposicin, no tiene implicaciones prcticas, porque no sugiere ninguna direccin para la accin de cambio.

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LISA: S lo tuve, pero no tocndome. TERAPEUTA: Entonces, cmo ha logrado orgasmos? LISA: Cruzando mis piernas y haciendo presin con ellas. TERAPEUTA: Bien. Y eso, qu estimula? LISA: Supongo que mi cltoris, no lo s. Lo que quiero
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decir es que,

mdicamente, no lo s.
TERAPEUTA: No trato de imponerle una respuesta. LISA: Bueno, no s la respuesta. TERAPEUTA: Pero la presin de los dedos, no tiene ningn efecto? LISA: No. TERAPEUTA: Qu tan seguido puede tener un orgasmo de esta manera? LISA: Qu tan seguido?, qu quiere decir con "qu tan seguido"? TERAPEUTA: Lo puede hacer cada da? LISA: Oh, ciertamente. TERAPEUTA: Lo puede hacer repetidas veces? LISA: Cuatro O cinco veces seguidas. TERAPEUTA: Hace regularmente eso? LISA: No todos los das, no. Pero cuando lo hago, pueden ser cuatro

veces seguidas. De tal forma que yo dira que soy una mujer muy saludable, pero por alguna tazn no puedo intimar con otra persona. No slo con Ed. Con cualquier persona. TERAPEUTA: Por qu lo dice de esa manera? Afirma que no puede llegar a la intimidad. Lo dice usted en trminos generales o en el sentido fsico?
LISA: LO digo en todos los sentidos.

TERAPEUTA: Usted habl de que cuando estaba en la escuela tena miedo a las personas. Todava lo tiene? LISA: S, todava. TERAPEUTA: Bien. Esa puede ser la pista. Djeme avanzar un paso ms. Supongo que usted ha sido estimulada sexualmente y que despus del intento usual no alcanza el orgasmo. Puede usted seguir adelante y lograrlo sola con la presin de sus muslos? LISA: No. : TERAPEUTA: Por qu? LISA: Porque Ed est ah. TERAPEUTA: Oh, ya veo.

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LISA: Le dije que era na csa vergonzosa para m desde que era nia, y lo sigue siendo. Supongo que ha llegado a ser una cuestin de retraimiento personal. (

51 Una vez ms se demuestra el valor del interrogatorio insistente, su habilidad para tener orgasmos mediante la masturbacin result crucial. 52 Esta respuesta fue el "brete Ssamo" del caso. Ahora estaba claro que todos los esfuerzos dirigidos a que Lisa tuviera un orgasmo por medio del coito fallaran si ella no poda dejarse ver teniendo un orgasmo masturbatorio.

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CAP. 6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

TERAPEUTA: Todo esto fue muy interesante. La prxima semana empezaremos el tratamiento. LISA: Quiere decir que hay un tratamiento para esto? TERAPEUTA: Oh, s. Necesitaremos de un poco ms de historia, pero no mucho.

La primera meta a lograr fue vencer el miedo de Lisa a ser observada durante el orgasmo. Preguntas adicionales revelaron que la sola proximidad de Ed cuando ella pensaba masturbarse la pona ansiosa. Se senta as aunque estuviera a tres casas de distancia e incrementaba conforme se acercaba. Por eso, se plane la desensibilizacin con base en una dimensin de proximidad. La primera vez que se le pidi que cerrara los ojos para relajarse, se puso ansiosa. Era otra manifestacin de su miedo a confiar en la gente. Mediante un entrenamiento in vivo, para que ella se sintiera cmoda, ella toler cerrar los ojos por un tiempo indefinido y, a travs de varias sesiones, la desensibilizacin resolvi la ansiedad asociada con la proximidad de Ed durante la masturbacin. Una vez que Lisa fue capaz de masturbarse en presencia de Ed, fue posible organizar una serie de pasos para integrar el orgasmo de la masturbacin al coito de manera satisfactoria para ambos. La reaccin de celos fue desapareciendo con sus avances sexuales. Cinco meses ms tarde, Lisa escribi: "Mis das resplandecen de sol y mis tardes empiezan con un milln de estrellas". No ha habido ni sombra de recurrencia de trastornos emocionales serios en un seguimiento de nueve aos. Las alteraciones crnicas de Lisa y sus violentas tormentas emocionales fueron generadas por una concepcin falsa y poco usual. Las falsas creencias sobre enfermedades fsicas o mentales son, con toda probabilidad, la causa ms frecuente de las neurosis con base cognoscitiva. Los miedos infundados con respecto a posibles enfermedades del corazn suelen asociarse con la taquicardia, palpitacin o dolores en el pecho. En cada caso, es necesario eliminar la posibilidad de la existencia de una enfermedad real mediante una investigacin mdica completa. En algunos casos, esto basta para poner fin a los miedos vase, por ejemplo, el caso 19). Otros pacientes requieren una explicacin de las causas del dolor, las cuales pueden ser una distensin gastrointestinal o alguna condicin musculoesqueltica de la caja torcica. En muchos de los casos gastrointestinales, el pnico caracterstico puede ser provocado de manera convincente haciendo que el paciente ingiera un vaso de jugo de naranja al cual se aade una cucharadita de bicarbonato de sodio. Esta experiencia es ms eficaz para mitigar el miedo, que todas las implicaciones verbales. En algunos casos no basta con la correccin cognoscitiva, porque tambin existe una reaccin de miedo clsicamente condicionada al dolor, la cual, siendo funcin de una conexin sub- cortical condicionada, es impermeable a la lgica (vase, por ejemplo, el caso 9), por lo que resulta conveniente instituir una desensibilizacin sistemtica o algn procedimiento equivalente.

PARA COMBATIR MIEDOS DE ORIGEN COGNOSCITIVO

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Como se hizo notar anteriormente, cuando la ansiedad es excepcionalmente severa o prolongada, puede causar sensaciones extraas. Algunas veces puede ser una inhibicin mutua de ansiedad que, junto con otras emociones, produce un sentimiento de "muerte" o de "irrealidad" (vase Wolpe, 1958, pg. 82). Estas sensaciones extraas o raras pueden dar lugar a que el paciente sospeche que, de alguna manera, se est volviendo "loco" y considere la habitual incapacidad de los mdicos para proporcionarle alivio, como la confirmacin de sus sospechas. As, puede llegar a instalarse un crculo vicioso de un miedo que aumenta de manera incesante en respuesta a los sntomas. El terapeuta conductual debe tranquilizar lo ms posible al paciente. Con propsitos demostrativos, puede causar algunas o todas las sensaciones que el paciente teme evocndolas por medio de la hiperventilacin voluntaria. A menudo les digo a los pacientes que sienten que estn a punto del colapso mental, que simplemente no son del tipo constitucional ms propenso a ello, y que estoy dispuesto a darles una garanta escrita de eso. Algunos pacientes ms complicados solicitan evidencias de esta predisposicin constitucional (Wolpe, 1970), por lo que puede ofrecrseles una pupilografa que detecta la predisposicin a la esquizofrenia (Rubin, 1970). Los siguientes casos son ejemplos del tratamiento de los hbitos de respuesta de ansiedad debidos a asociaciones cognoscitivas incorrectas.

Caso 19
El seor S., un vendedor de automviles de 43 aos de edad, estaba sentado en una oficina durante su trabajo rutinario. Sinti un enrojecimiento sbito de rostro, dificultades para respirar y una contraccin en el pecho. Se puso muy ansioso pensando que estaba a punto de morir porque su padre y su hermano haban muerto ambos de ataques al corazn y su hermana haba muerto de hipertensin. Aunque un examen mdico revel un estado de salud perfecto, se qued con el sentimiento de que algo andaba mal. A partir de ese momento, se pona ansioso siempre que estaba solo y ocasionalmente sufra ataques inexplicables semejantes al primero que tuvo, debidos probablemente a una taquicardia paroxstica. La primera vez que vi al seor S. tena ya cinco aos con este problema. Empec explicndole que sus "ataques" eran una forma de palpitaciones rpidas del corazn que ocurren en la gente normal; que empiezan sbitamente, se detienen despus de minutos u horas y producen sensaciones extraas como las que l haba experimentado. Aunque ste sea un estado poco usual de funcionamiento del corazn, no es daino. Tom seis sesiones y la ayuda de algunos libros mdicos para convencerlo de que no estaba en peligro. Por medio de la prdida de miedo a los sntomas, el paciente dej de tener miedo a estar solo. En una ocasin posterior, vi al seor S. durante uno de sus ataques y confirm el diagnstico de taquicardia paroxstica.

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Caso 20
La seora T., de 60 aos de edad, haba tenido un miedo obsesivo al cncer por ms de veinte aos y no lo haba resuelto ninguno de los muchos tratamientos que recibiera, incluyendo el psicoanlisis y un tratamiento de choques insulnicos. Cuando tena 17 aos sus padres le haban persuadido de que se casara con un hombre amable, de "buena familia", hacia quien no se senta atrada y que no era tan brillante como ella. El matrimonio fue un desastre emocional, pero ella fue incapaz de dejar a su marido porque tena miedo de que sus padres lo desaprobaran. A medida que transcurri el tiempo, la ansiedad causada por sus emociones conflictivas se increment generando terribles depresiones y ataques de pnico. Cuando la seora T. tena 51 aos, se le hizo una histerectoma de un mioma benigno en el tero. Una vez que sali de la anestesia pregunt a la enfermera: "Tuve no cncer? " La enfermera le contest: "Un amigo mo tuvo cncer y vivi hasta los 70 aos. " La seora T. se aterr, e incluso cuando el cirujano le mostr el informe de que los tumores no eran malignos, no qued convencida. Empez a someterse a pruebas para detectar cncer, especialmente en los pechos, pero con el tiempo, sospech de otras partes de su cuerpo a la menor provocacin. Cuando la seora T. vino a verme, estaba obsesionada con el cncer en los intestinos. Prestaba mucha atencin a sus movimientos intestinales y era presa de pnico ante la ms leve diarrea o estreimiento. Tena la impresin de que l cncer se poda desarrollar en un da o en una semana. Por esa razn, repeta con frecuencia rayos X y otros exmenes. Al darme cuenta de la necesidad de cambiar su razonamiento equvoco, le mostr evidencia patolgica de que el cncer del intestino toma un ao para duplicar su tamao. Como ella se haba hecho practicar una sigmoidosco- pia, haba demostracin reciente de que sus intestinos no mostraban anormalidades. Por lo que razon con ella dicindole: "Si usted tuviera cncer en el intestino sera tan pequeo que no podra ser visto con este procedimiento antes de un ao y aun entonces tal vez sera demasiado pequeo para ser detectado. Un cncer tan pequeo en el intestino no puede producir diarrea ni cualquier otro sntoma. As que el cncer no es lo que causa su problema. Una revisin anual es ms que suficiente. " Este argumento, repetido de diferentes formas durante varias sesiones, disminuy de manera considerable su miedo. (Sus temores sociales requirieron otro tratamiento que combin el entrenamiento en asertividad con la sensibilizacin sistemtica. ) A menudo no basta con razonar con un paciente para que cambie su forma de pensar. Es posible que una de sus actividades desempee un papel importante en modificar aquello que l percibe como la fuente de su miedo. La actividad puede ser muy elaborada, como lo ilustra el caso poco usual del seor E., quien tena miedo a la rabia.

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Caso 21 El miedo del seor E. a la rabia haba empezado dos aos antes, cuando fue araado por un gato callejero. Cuando fue a ver a un mdico, ste le pregunt: "Saba usted que los gatos pueden tener rabia? " Dos meses antes de que viniera a verme, el miedo haba empeorado cuando ley acerca de un nio que haba muerto de rabia por la mordida de un murcilago a la luz del da. Como el seor E. saba que los murcilagos vuelan principalmente durante la noche, su miedo durante esas horas aument. Lleg a bloquear su chimenea y mantena cerradas todas sus puertas y ventanas, pero la lectura sobre la muerte del nio lo hizo renuente a salir durante el da. Tuve que convencerlo de que l poda disponer una defensa inexpugnable contra la rabia. En ese tiempo, slo haba una vacuna dolorosa y de efectividad temporal, pero l estaba dispuesto a soportar todas las molestias de la vacuna con tal de liberarse de su miedo. Cuando los exmenes de laboratorio demostraron que no tena anticuerpos para la rabia, procedimos a la vacunacin. Unos das ms tarde, un segundo examen demostr que ya tena los anticuerpos. Al ver los informes, el seor E. se sinti muy aliviado. Su mdico de cabecera acept volverlo a vacunar cuantas veces fuera necesario. La conviccin del seor E. de que ahora no tena nada que temer si llegara a ser mordido por un animal infectado (por remota que fuera esta posibilidad), puso fin a su obsesin. Sin embargo, se le recomend que en el caso de una mordedura consultara a su mdico por el peligro de una infeccin. Su mdico de cabecera inform sobre su estado durante ocho aos. La fobia no reapareci y el tratamiento se facilit con el desarrollo de una vacuna menos dolorosa y de efectos ms duraderos. Este caso ilustra el enorme poder de una creencia. Primero, al causar un miedo severo e intil, y luego, al superarlo.

Bloqueo del pensamiento

El bloqueo del pensamiento es un mtodo para cambiar la conducta cognoscitiva que, a diferencia del anterior, no depende del cambio del significado de las palabras o de las implicaciones de las situaciones. Es una manera de eliminar preocupaciones diarias que se basan en pensamientos intiles. Se entrena el paciente para que excluya, incluso antes de su formulacin, cualquier pensamiento indeseable o improductivo. El bloqueo del pensamiento me fue dado a conocer por James G. Tay- lor en 1955 (vase Wolpe, 1958) pero, sin que l lo supiera, ya haba sido descrito por Alexander Bain en 1928. Rosen y Orstein (1976) han descubierto en fechas recientes que Lewis (1875) us ese procedimiento previamente. Lewis trat a un hombre al que le preocupaban sus pensamientos acerca de mujeres desnudas, obligndolo a cambiar los conten-

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6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

dos de sus pensamientos siempre que una idea sexual le vena a la mente. Su programa fue muy efectivo. Taylor vio este mtodo como algo paralelo al tratamiento exitoso de un caso en el que la paciente se arrancaba las cejas de manera compulsiva, lo cual haba perdurado durante 31 aos. Entren a la paciente a inhibir la cadena de movimientos que llevaban ai acto compulsivo (vase Taylor, 1963). Si un hbito motor puede mejorarse inhibiendo la respuesta adecuada, lo mismo puede hacerse con los hbitos mentales. Las secuencias persistentes de pensamientos poco realistas e improductivos que producen ansiedad son un problema clnico muy comn. Si son crnicas, se llaman obsesiones. Muchas veces, son incidentes. Un ejemplo sera el del hombre de negocios que piensa constantemente en la posibilidad de que se incendie una de sus bodegas, porque un amigo de l haba sufrido una prdida financiera muy onerosa. Un antecedente esencial al entrenamiento en el bloqueo del pensamiento es el acuerdo con el paciente sobre las categoras particulares de pensamiento que son realmente intiles y que conviene eliminar. El entrenamiento comienza cuando se pide al paciente que cierre los ojos y verbalice una secuencia tpica de pensamientos intiles. Durante la ver- balizacin, el terapeuta grita de. pronto: "alto! " y luego hace ver al paciente cmo se detuvieron aquellos pensamientos. Esto lo repite varias veces y en seguida, pide al paciente que trate de detener sus pensamientos dicindose a s mismo: "alto! " de manera no audible, es decir, sub- vocal. Advierte al paciente que los pensamientos regresarn y le aconseja que intente interrumpirlos cada vez que reaparezcan. Posteriormente, los esfuerzos se encaminan a tratar de suprimir cada pensamiento no deseado en el momento en que empieza. El paciente debe inhibirlo rpidamente en cuanto aparece, concentrndose en algo diferente. Lo que sucede es que dichos pensamientos ocurren cada vez con menos frecuencia y, eventualmente, dejan de ser un problema. Cuando el procedimiento ms comn falla, es posible aplicar modificaciones de este mtodo. Una descarga elctrica que acompae a la seal de alto puede interrumpir exitosamente una secuencia de pensamientos negativos. Tambin es factible instruir al paciente para que mantenga en su mente pensamientos placenteros y que presione el botn que activa un timbre cada vez que aparezca algn pensamiento intil. El terapeuta grita "alto! " cuando suena el timbre. Por lo general, en el curso de la sesin hay un decremento progresivo del nmero de veces en que se acciona el timbre. Puede ir, por ejemplo, de 20 veces por minuto a una vez por cada dos minutos en el curso de una sesin de un cuarto de hora de tratamiento. Hace algunos aos tuve la oportunidad de observar los efectos de este procedimiento en m mismo. Ocurri durante un juicio en el que me haban llamado a declarar. El mismo da que concluy, al reflexionar sobre lo sucedido, me alter mucho darme cuenta de la ineptitud con la que haba manejado un asunto muy importante. El volver conti

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nuamente sobre este problema me puso en un estado cada vez ms incmodo. Decid intentar el bloqueo de pensamiento que tantas veces haba recomendado a unos pacientes que tenan esta clase de problemas. Me result muy difcil ponerlo en prctica, porque al parecer, aquellos pensamientos surgan de la ansiedad que despertaban. Persist en mi intento y despus de una hora observ que mi nivel general de ansiedad, haba disminuido considerablemente. Dos horas despus, ya no tena problemas con esos pensamientos. Aun cuando mi ansiedad era alta, la exclusin exitosa de aquellos pensamientos la disminua. Y cuando era baja, el efecto era absolutamente notorio. Aunque el bloqueo del pensamiento se ha empleado con mayor frecuencia para el tratamiento de preocupaciones incidentales o recurrentes, tambin puede ser til, algunas veces, el tratamiento de obsesiones verdaderas. Esta tcnica bast para lograr la recuperacin de una neurosis obsesiva de ocho aos de duracin, de la que informa Yamagami (1971). El paciente era un estudiante de doctorado de 24 aos de edad, cuya obsesin inclua nombrar en el pensamiento los colores, contar nmeros y fantasear que mecanografiaba palabras. La obsesin de los colores era la ms predominante y ocurra 110 veces al da, en promedio. Para el tratamiento, se colocaron enfrente del sujeto unos palitos de colores que podan disparar la obsesin de nombrarlos. Se le pidi que los mirara y que no tratara de suprimir los pensamientos obsesivos que vinieran a su mente. Slo tena que sealar el inicio de sus pensamientos obsesivos levantando un dedo. En ese momento, el terapeuta gritaba: "jalto! " y el paciente deba repetirlo. Para la cuarta sesin, las obsesiones haban disminuido en cerca de un 80%. El tratamiento se continu durante 17 sesiones, en las cuales se usaron tres variaciones de la tcnica. En una de ellas, una descarga elctrica sustituy al grito. Para la decimosptima sesin semanal, la obsesin haba disminuido a cinco ocurrencias por da y el paciente las controlaba fcilmente dicindose "alto! " d manera subvocal cuando acontecan. Un mes despus del final del tratamiento, la obsesin por el color haba desaparecido por completo. A lo largo de un seguimiento de siete meses, no reapareci y las otras obsesiones mostraron decrementos progresivos. A partir del testimonio de mis pacientes y de mi experiencia personal, puedo afirmar que estos procedimientos de bloqueo operan reforzando la inhibicin del pensamiento mediante las consecuencias de reduccin de la ansiedad que se aprecian con cada intento logrado. Esta hiptesis puede probarse a travs de un anlisis psicofisiolgico.

COGNOSCITIVISIMO: UNA TEORA RETRGRADA DE LA TERAPIA

Durante la mayor parte de la historia humana, los eventos mentales, la percepcin, los sentimientos, el pensamiento y las decisiones han sido considerados como funciones de la mente, una entidad que supues

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6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

tamente est separada del cuerpo y que obedece a sus propias reglas, es decir, nuestro viejo amigo, el "fantasma en la mquina" (pg. 30). Slo con el surgimiento de una ciencia objetiva de la conducta humana pudo la psicologa integrarse a la biologa. Los resultados de investiga- ciones que empezaron con Sechenov (1965) y que culminaron con el trabajo de Taylor (1962) (reseadas en el captulo 2), demostraron que las conductas humanas ms complejas podan explicarse en trminos orgnicos. Esto fue para la psicologa una revolucin y un renacimiento. El resultado lgico de esta revolucin en el campo de la psicoterapia, fue la terapia conductual, que se convirti en la sucesora lgica de las teoras mentalistas existentes. En estos ltimos aos se ha proclamado con aire de descubrimiento que los errores o las distorsiones cognoscitivas son la causa nica de la neurosis (vase, por ejemplo, Beck, 1976; Ellis, 1974; Goldfried, 1975; Mahoney, 1977; Meichenbaum, 1975; Raimy, 1970; Mahoney, 1977) ha denominado a este punto de vista retrgrado la revolucin cognitiva. Si todos los problemas neurticos se debieran a formas equivocadas de pensar, la correccin del pensamiento debera ser la forma de resolverlos. Aunque los cognoscitivistas aseguran que as son las cosas, en la prctica usan con frecuencia procedimientos conductuales como el entrenamiento en asertividad 0 la desensibilizacin sistemtica, aunque concedindoles muy poca importancia (vase Beck, 1976). Tambin proyectan en el paciente las creencias irracionales que suponen que ste debe tener (vase, por ejemplo, Ellis, 1962, pgs. 126 a 128). Para los cognoscitivistas, no hay condicionamiento emocional ni, en especial, el disparo automtico de respuestas emocionales aprendidas. En el ejemplo de la persona que tiene miedo a ser el centro de atencin, suponen que entre la percepcin de la situacin social y el temor que le sigue, surge alguna clase de pensamiento que da lugar al miedo y que, necesariamente, se interpone entre la percepcin y la emocin. En este caso, la idea sera: "Ser el centro de atencin es peligroso. " Ellos suponen, en esencia, que alguna clase de idea de peligro es el mediador universal del miedo. Sin embargo, como lo he demostrado (vanse pgs. 40 a 43), la respuesta de miedo puede ocurrir directamente sin que haya mediacin de una idea de peligro. Otras respuestas para rechazar la posicin cognoscitiva se detallan ms adelante.

Hechos incompatibles con el enfoque cognoscitivo de la psicoterapia

Rechazo el punto de vista de que la tarea psicoteraputica es tan slo un asunto de correccin cognoscitiva, porque esto es contrario a los hechos establecidos acerca de las respuestas autnomas y los datos clnicos lo contradicen. Los puntos especficos son los siguientes: Las respuestas cognoscitivas son un subconjunto de respuestas conductuales. Por lo tanto, los procedimientos de tratamiento dirigidos ha

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cia la cognicin deben ser un subconjunto de los procedimientos conductuales, y no al revs, como lo propone Beck (1976, pg. 320). Cuando una situacin de la realidad evoca ansiedad, el imaginarla generalmente provoca la misma emocin (Wade, Malloy y Proctor, 1977), aunque rara vez los sujetos creeran que la imagen es peligrosa. Este hecho contradice la terapia cognoscitiva. Por otra parte, si la ansiedad es una respuesta condicionada, puede ser evocada por imgenes reales o imaginarias. La mayora de los pacientes neurticos temen a situaciones que, objetivamente, saben que no son peligrosas, y lo saben durante sus periodos de ansiedad, lo cual se contrapone con lo que postula Beck (1976). Puede haber un estmulo para una respuesta neurtica de ansiedad que no puede considerarse como una amenaza. Por ejemplo, un miedo de toda la vida de una mujer a los ratones, puede haber empezado cuando, a la edad de cinco aos, su hermano la persigui por el patio con un ratn de la mano. Aun sabiendo que los ratones no eran peligrosos, el slo ver el grabado de uno de ellos le produca miedo. Una bibliografa bastante extensa demuestra que para que una respuesta condicionada disminuya, las operaciones que la debilitan deben incluir su evocacin (Pavlov, 1972; McGeogh, 1932; Hinde, 1966). Los eventos cognoscitivos pueden cambiar hbitos autnomos slo si tienen efectos autnomos. Los experimentos sobre retroalimentacin falsa durante un tiempo hicieron creer que la desensibilizacin sistemtica poda disminuir la ansiedad mediante un cambio cognoscitivo (Valins y Ray, 1967). Pruebas posteriores con mejores controles experimentales revelaron que la informacin disminuye la ansiedad slo cuando es verdica, es decir, cuando realmente reduce la respuesta de ansiedad (Sushinsky y Boot- zin, 1970; Gaupp, Stern y Galbraith, 1972; Kent, Wilson y Nelson, 1972; Rosen, Rosen y Reid, 1972). La desensibilizacin no incluye retroalimentacin cognoscitiva, y tampoco proporciona informacin correctiva. Se ha dicho que el paciente mejora porque "se da cuenta", durante el procedimiento, de que su miedo disminuye, pero el darse cuenta es posterior al hecho de que el procedimiento reduce el miedo a una situacin-estmulo dada. Esta postulacin es totalmente diferente a la que aduce que la eliminacin del miedo proviene de "darse cuenta" de que lo que se pensaba era peligroso, ya no lo es. El tratamiento asertivo afecta ala cognicin de una manera similar. Rachaim, Lefebvre y Jenkins (1980) demostraron que los cambios en la conducta alteran las cogniciones, haciendo innecesario formular estrategias cognoscitivas que ayuden a producir dichos cambios. Los cognoscitivistas ms estrictos tienden a hacer nfasis en los hechos que se ajustan a sus explicaciones. Esto es una reminiscencia de los esfuerzos de Weitzman (Wolpe, 1971) paira "explicar" un fenmeno en particular con base en cualquier teora que se elija. Uno podra, por ejemplo, explicar la gravedad por la accin de ngeles que estn sopesando objetos y dejando caer los ms pesados.

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6. PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

Un paciente con ansiedad permanente puede tener un miedo especfico persistente, por ejemplo, a volverse loco. Una argumentacin bien llevada podra convencerlo de lo contrario, pero no reducir su ansiedad. En cambio, unas cuantas inhalaciones de una mezcla de bixido de carbono y oxgeno (Wolpe, 1973, pgs. 57 a 183) pueden eliminar la ansiedad por un tiempo prolongado (vanse Latimer, 1977; Steketee y Roy, 1977), lo cual puede explicarse como una correccin cognoscitiva (vase tambin el captulo 11). > 7. Seitz (1953) ha informado de un experimento que, inadvertidamente, proporcion datos que contradicen a la teora puramente cognoscitiva. l indujo a 25 pacientes con sntomas de escoriaciones cutneas de tipo psicolgico a que expresaran durante sus entrevistas sus sentimientos hostiles hacia otras personas, y explcitamente les pidi que no expresaran esas agresiones en sus situaciones de la vida real. Once de los 25 pacientes le desobedecieron y slo ellos se curaron. De la misma forma, he encontrado que cuando mis pacientes ensayan conductas asertivas, sus cambios emocionales no van despus de la comprensin, requieren de la ejecucin de conductas explcitas con base en esa comprensin. 8. Beck (1966) ha dicho que la terapia cognoscitiva es eficaz en el tratamiento de la depresin. La mayora de sus pacientes tambin recibieron procedimientos conductuales de desensibilizacin sistemtica y entrenamiento en asertividad, pero el beneficio slo se adjudic a la intervencin cognoscitiva. Esto se discutir con detalle en el captulo 15. En un estudio prospectivo con un gran nmero de sujetos, Lewinshon et al (1981) no encontraron evidencia de que las cogniciones que estn relacionadas con la depresin sean la causa de ese mal. Cuando algunas de las crticas anteriores aparecieron en un artculo de una revista (Wolpe, 1978), generaron rplicas de algunos cognoscitivistas. Estas respuestas olvidaron por completo el contenido de la crtica. Por ejemplo, Beck y Mahoney (1979) hicieron el reclamo contradictorio de que "la libertad de eleccin requiere del determinismo! ". Citaron una encuesta que mostraba que los psiclogos cognoscitivistas son escpticos acerca del libre albedro como prueba de que el cognoscitivis- mo es determinista! (Ellos mismos vean al pensamiento como algo que slo est parcialmente determinado. ) Dejaron a un lado los datos que yo haba presentado y que demostraban que el aprendizaje era una funcin del sistema nervioso y expresaron su desacuerdo con la visin conductista como si fuera un asunto de opinin, un "choque de paradigmas" (citaron: a Kunh, 1962) en el que cada uno de los "competidores" formula en sus propios trminos el asunto por tratar. La verdad es que la proposicin de que la cognicin en conducta no puede ser rebatida sin el apoyo de evidencia especfica (vase el captulo 2). Para fundamentar su punto de vista acerca de la presencia de concepciones falsas en los aspectos clnicos, Beck y Mahoney citan un estudio de Teasdale y Rezin (1960) en el que todos los pacientes depresivos

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tenan cogniciones negativas. Difcilmente llamara la atencin el que tales cogniciones acompaaran a la depresin. Lo importante es que pueden ser efectos ms que causas, lo que, de hecho, es ms probable a la luz del ya mencionado estudio de Lewinsohn et al. (1981). Para saber si la adicin de tcnicas cognoscitivas a las prcticas conductuales mejoraba los resultados teraputicos, emplearon una comparacin hecha por Shaw (1967) que mide los efectos de la terapia cognoscitiva "pura" y de la "terapia conductual". Al grupo con terapia cognoscitiva le fue mejor que al de la terapia conductual, pero las diferencias no fueron espectaculares. Adems, slo hubo ocho pacientes en cada grupo. En la terapia conductual se aplic el procedimiento de Lewinsohn que, como demostrar ms adelante (pg. 281), no es apropiado para la depresin neurtica. Por ltimo, no hubo ningn anlisis conductual previo de los casos tratados. Con referencia a este ltimo punto, es importante indicar que Taylor y Marshall (1977) encontraron que los estudiantes universitarios con depresin tratados con una combinacin de terapia cognoscitiva y terapia conductual, mostraron mejores resultados que aquellos que fueron tratados con slo una de las dos modalidades de terapia. Al parecer, la combinacin de mtodos resolvi al mismo tiempo los problemas de condicionamiento clsico y los cognoscitivos (vase el captulo 15). El pensamiento difuso manifiesto en los prrafos anteriores es muy comn entre los autores cognoscitivos. Pero cuando la tentacin de verse a uno mismo siquiera como "parcialmente libre" es expresada por un psiclogo tan prestigiado como Bandura (1974), no es de sorprender que algunos se persuadan de ello (vase Marzillier, 1980; Wilson y O'Leary, 1980).

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Entrenamiento en asertividad

ste es el primero de varios captulos que tratan sobre mtodos especficos para la eliminacin de hbitos de respuesta de ansiedad clsicamente condicionados. Aunque la desensibilizacin sistemtica es el mtodo que ms se ha usado, el entrenamiento en asertividad se presenta primero porque a menudo principia el tratamiento. Puede iniciarse con instrucciones relativamente simples que, en casos adecuados, dan lugar a cambios significativos en unas pocas semanas. La conducta asertiva es la expresin apropiada, hacia otra persona, de una emocin diferente a la ansiedad. El entrenamiento en asertividad se usa principalmente para descondicionar hbitos inadaptables de respuesta de ansiedad hacia la conducta de otras personas, explotando la expresin apropiada de otras emociones que dichas personas evocan. Estas emociones pueden ser de muy diferentes clases. Cualquier persona, dependiendo de las circunstancias, puede generar admiracin, irritacin o ira, y estas emociones se ven acompaadas por respuestas corporales diferentes de las de ansiedad que pueden competir con ella. Cuando estas emociones instigan conductas motoras, su intensidad aumenta, lo que es probable que inhiba cualquier ansiedad simultnea. Hay numerosos contextos en los que el entrenamiento en asertividad es un mtodo teraputico apropiado, aunque no necesariamente el nico. En casi todos los contextos, encontramos que el paciente inhibe la ejecucin de una conducta normal debido a un miedo neurtico. Inhibe el hacer o decir cosas que pareceran razonables y correctas a un observador independiente. Puede ser incapaz de quejarse por el mal servicio en un restaurante, por miedo a herir los sentimientos del mesero; incapaz de expresar diferencias de opinin ante sus amigos porque teme que stas puedan disgustarles; incapaz de levantarse y abandonar una reunin social en la que est incmodo, porque tiene miedo de parecer desatento; incapaz de pedir un nuevo plazo para un prstamo o de reprender a un subordinado cuando debe hacerlo porque teme perder su "buena

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imagen", incapaz de expresar amor, calidez, admiracin o elogios porque encuentra embarazosas tales expresiones. El miedo puede impedir conductas, pero adems puede ocasionar que las personas no limiten su comportamiento, como por ejemplo, el caso de quien, en cada ocasin, busca compulsivamente la cuenta del almuerzo para evitar el miedo de contraer una obligacin, o di de quien habla demasiado porque el silencio lo vuelve ansioso: 1 Las respuestas de ansiedad interpersonal como las ejemplificadas anteriormente/pueden llevar a la canalizacin de pulsiones innatas por senderos inadaptables. El temor evocado por compaeras heterosexuales puede alejar a un paciente de compaeros sexuales normales y llevarlo a desviaciones como la homosexualidad o el exhibicionismo. Es frecuente que la supresin de la accin que dara lugar a una expresin abierta de los sentimientos resulte en un prolongado estrago interno que puede generar sntomas psicosomticos o incluso cambios patolgicos en los rganos predispuestos a ello. La meta correcta del tratamiento no son problemas primarios como la desviacin sexual, sino las ansiedades interpersonales que los ocasionaba, en cuya resolucin el entrenamiento en asertividad desempea un papel muy importante (vanse los casos 59 y 60). Una historia muy comn entre los pacientes que tienen dificultad con la asertividad es que, desde muy pequeos, se les ense a dar demasiada importancia a sus obligaciones sociales, generando sentimiento de que los derechos de otros son ms importantes que los propios. Un extremo, aunque no muy frecuente, fue el de un hombre de 36 aos al que sus padres haban entrenado de manera muy insistente en la sumisin por cortesa. Durante la Segunda Guerra Mundial, a la edad de ocho aos fue a vivir por dos aos con unos tos que le fomentaron la autoex- presin. La conducta aprendida con los tos fue" severamente castigada cuando volvi a casa de sus padres, lo cual le produjo un hbito duradero de timidez especialmente marcado con las figuras de autoridad. Las intervenciones del terapeuta buscan fomentar respuestas inhibitorias de la ansiedad, como sera una legtima expresin de ira, en espera de que cada ocasin en que esto ocurra debilite hasta cierto punto la respuesta de ansiedad. Mientras tanto, la conducta motora por medio de la cual se expresa la ira, ser reforzada por sus consecuencias agradables, cmo el control de una situacin, la reduccin de la ansiedad y posteriormente/la aprobacin del terapeuta. As, el contracondicionamiento de la ansiedad y el condicionamiento operante del acto motor ocurren simultneamente, facilitndose el uno al otro (para una discusin ms amplia, vase Wolpe, 1958). El condicionamiento operante de conductas asertivas slo se emplea en aquellas personas cuyo problema no se debe a la ansiedad, sino a que simplemente no han adquirido los hbitos

1 En ansiedades como estas dos ltimas, el entrenamiento en asertividad puede fallar sin una desensibilizacin sistemtica previa.

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motores apropiados para determinadas situaciones sociales. Como todos los dems mtodos de terapia conductual, el entrenamiento en asertividad slo debe aplicarse en los contextos apropiados. Algunos placientes no son asertivos en gran cantidad de interacciones personales y la apelacin de Salter (1949) a la "personalidad inhibitoria" los describe apropiadamente. Casi cualquiera de sus interacciones sociales genera ocasiones para un entrenamiento asertivo. Pero hay otras personas para quienes el entrenamiento en la asertividad debe circunscribirse. Son capaces de llevar a cabo operaciones comerciales y de comportarse ante extraos de manera competente, pero son temerosas y sumisas con cualquiera que sea importante para ellas, como la madre, la esposa o un amante. Otras ms conviven adecuadamente con sus socios y conocidos cercanos e incluso pueden llegar a dirigirlos, pero son temerosas, cobardes y en muchas formas inefectivas al tratar con grupos de fuera. La quintaesencia de la conducta asertiva es hacer a los otros lo que es razonable o correcto. Est bien descrita en el siguiente extracto de lo escrito por un periodista (Wolpe, 1958, pg. 118):
Me he propuesto ganar victorias emocionales cada da... ste es el descubrimiento ms importante que he hecho, el cual es emocionalmente satisfactorio. Las opiniones y sentimientos de los dems cuentan, pero tambin los mos valen. Esto no significa que yo tenga que ser agresivo, desagradable o desatento con otras personas. Este nuevo mtodo para abordar las interacciones personales, simplemente lleva a hacer las cosas que pareceran justas y adecuadas, si usted fuera un observador independiente de la situacin.

Las interrelaciones entre la conducta asertiva y otras categoras de comportamiento se ilustran en la figura 7. 1. La asertividad involucra muchas categoras de conducta emocional. La ms comn de estas categoras es la conducta de desacuerdo (es decir, la que se relaciona con derechos razonables). Fuera de la asertividad, hay conductas de desacuerdo como la provocacin, la agresin, la violencia o el sarcasmo. Una segunda categora de asertividad es la expresin de toda clase y grados de afecto. Hay, adems, un amplio grupo miscelneo de respuestas asertivas que incluyen la admiracin, la gratitud, la expresin de opinin y preguntas, y varios modos de expresin humorstica. lia habido poca investigacin psicofisiolgica sobre las relaciones entre los estados emocionales desde la que realizara Leschke en 1914. Arnold (1941) argument sobre la evidencia de un antagonismo fisiolgico entre la ira y la ansiedad. Ax (1952) expres dudas acerca de ese antagonismo, aunque sus propios datos, de alguna manera, lo apoyaban. Arnold (1960) recab datos adicionales que lo apoyaron. La investigacin sovitica (Simonov, 1967) ha producido una evidencia impresionante en favor de la existencia de centros separados y recprocamente inhibitorios para la ira y la ansiedad en el cerebro medio. Cuando una de estas dos fuentes de conducta emocional es inhabilitada por drogas o por ablaciones, se facilita la otra.

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PRELIMINARES DEL ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD Antes de empezar el entrenamiento asertivo el paciente debe aceptar que est fundado en la razn. Algunas veces, la sumisin a las necesidades de otro est estrechamente relacionada con la filosofa de que es moralmente bueno anteponer los intereses de otros a los propios. Un ejemplo extremo de esto es la persona que, con base en la religin, lleva a cabo la prctica de presentar la otra mejilla. A las personas que tienen esa filosofa, les digo que es practicable solamente para los santos, que stos son muy difciles de encontrar, y que para los dems, la biologa rara vez impone comportamientos contrarios a los intereses del organismo. A eso aado que la mayora de las personas que ponen la otra mejilla lo hacen por algn tipo de ansiedad social. Sin embargo, hay pacientes que dudan de la moralidad de la conducta asertiva. Una respuesta razonada a su duda puede empezar indicando alguno de los tres principios que guan la forma en que las personas abordan sus relaciones interpersonales. Un primer principio es considerarse a uno mismo como nico y avasallar a los dems para obtener lo que uno quiere. La personalidad psicoptica es la expresin ms extrema de este punto de vista. Quien se comporta de esa manera puede llegar muy lejos, pero tarde o temprano es rechazado por la sociedad. Un

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CAP. 7. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD

segundo principio es siempre considerar a los dems antes que a uno mismo. Las personas que siguen esta poltica con frecuencia viven emocionalmente alteradas con sentimientos fluctuantes de culpa por fallar a sus propias normas de generosidad y de frustracin por su abnegacin. Esta es la clase de personas que el autor del Talmud tena en mente cuando escribi: "Si yo no lo hago por m mismo, quin lo har? " Esta pregunta lleva a un tercer principio de conducta: el individuo se considera, primero, a s mismo, pero tiene a los dems en cuenta. Cumple con los requerimientos de la vida social, mientras atiende las demandas de su propia biologa. La mayora de los pacientes pueden reconocer con facilidad la necesidad de una asertividad apropiada. Algunos siempre han estado conscientes de ella. Sin embargo, ese conocimiento2 no produce cambios (vanse la pg. 128 y Rathus, 1972). El terapeuta debe ayudar al paciente a traducir ese conocimiento en accin. Muchas veces, algunas sugerencias y directrices son todo lo que se necesita. Basta hacer nfasis en las desventajas de no ser asertivo, la inevitable falta de xito, consecuencias emocionales poco placenteras y la imagen poco favorable proyectada ante los dems, y prometerles que les ser cada vez ms fcil ejecutar actos asertivos conforme vaya disminuyendo su ansiedad. Yo digo a mis pacientes que el poder de la asertividad crece como una bola de nieve que baja por una cuesta. Algunas veces me resulta til contarles la historia de algn caso previo exitoso. 3 Un contexto adecuado para iniciar el entrenamiento en asertividad, a menudo emerge de manera natural de la narracin que el paciente hace de algn incidente reciente. Una alternativa puede encontrarse en las respuestas del paciente a la Escala de Personalidad de Willoughby (apndice A), sobre todo cuando hay puntuaciones altas en las siguientes preguntas: Se le lastima con facilidad? Es usted tmido? Le duele mucho la crtica? Se siente cohibido ante sus superiores? Con el primero de estos ejemplos, el terapeuta pregunta por una situacin en que se vean heridos los sentimientos del paciente y le pregunta cmo se comporta ante ella. Si, en su conjunto, la respuesta no fue asertiva, el terapeuta sugiere otra que s lo sea. Otra forma de empezar consiste en preguntar al paciente cmo se comporta en una o ms situaciones como las siguientes: 1- Qu hara si, despus de haber comprado un artculo en una tienda, encontrara que el cambio est incompleto?

2 Es intil afanarse en demostrar las autoverbalizaciones ilgicas" del paciente, que Ellis (1958) concibe como la causa de la conducta neurtica. Probablemente por esa razn aadi Ellis (1970) instrucciones asertivas a su tratamiento. 3 Si la asertividad aparece con esta forma de intervencin, puede afirmarse que ello se debi a la suma de una tendencia a la accin que ya estaba presente (a protestar, por ejemplo) y de un impulso similar causado por la actitud y las palabras del terapeuta (en paralelo con la terapia experimental descrita en las pgs. 56 y 57).

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Qu hara si, despus de comprar un artculo en una tienda, encontrara que est ligeramente daado? Qu hara si alguien tratara de introducirse adelante de usted en una fila, por ejemplo, en la taquilla de un teatro? Mientras espera que el empleado de una tienda termine de atender al cliente que lleg antes de usted, llega otro cliente; qu hara si el empleado dirigiera su atencin a este ltimo en vez de a usted? Qu hara si pidiera en un restaurante una carne trmino medio y se la trajeran bien cocida? Cmo manejara esa situacin?

En estas circunstancias, una persona debe valerse por s misma y corregir la situacin. Si no es capaz de hacerlo, existe el contexto para un entrenamiento en asertividad. Un inventario muy til para detectar reas de asertividad inadecuada es el creado por Gambrill y Richey (1975). LA CONDUCCIN DEL ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD Veamos cmo puede empezar un entrenamiento asertivo con la tercera de las preguntas anteriores:
TERAPEUTA: Qu hara usted si estuviera formado en una fila para comprar boletos para el teatro y alguien tratara de introducirse adelante de usted? PACIENTE: NO hara nada. TERAPEUTA: Y, cmo se sentira? PACIENTE: Me sentira mal. Me sentira triste/hervira de indignacin. TERAPEUTA: Y, por qu no hara nada? PACIENTE: Tendra miedo de herir los sentimientos de otra persona.

(As, es el miedo de molestar al intruso lo que impide que el paciente inicie la accin, pero al mismo tiempo, siente ira. El terapeuta debe tratar de que aumente esta ira, permitiendo que la ventile de una forma socialmente aceptada. As, la ira puede elevarse a un nivel suficiente para inhibir la ansiedad. )
TERAPEUTA: La gente se estara aprovechando de usted. Esta persona en particular se estara aprovechando de usted. No debera permitir lo. Debera decirle: "Por favor, podra formarse al final de la fila? " Al hacer esto, usted estara expresando su ira de una forma apropiada a la situacin y socialmente aceptable.

Cada vez que el paciente expresa su ira e inhibe su ansiedad, debilita el hbito de esta ltima, pero la emocin no es el nico componente de la conducta instigada. Tambin hay una nueva conducta verbal: el paciente, por primera vez, le dice a otra persona que se vaya al final de

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7. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD

la fila. Al hacerlo, ser recompensado por la aprobacin de los que estn formados y por los movimientos del intruso al colocarse en el lugar que le corresponde. Esta recompensa reforzar la tendencia a hablar del paciente, no slo en esta situacin especfica, sino en otras similares. El progreso en la asertividad depende del xito obtenido. Por lo tanto, el terapeuta debe estar al tanto de los detalles de las situaciones para las que aconseja una accin asertiva. Por ejemplo, no debe aconsejar al paciente que insista en sus derechos si est formado en la fila de un teatro en una vecindad poco conocida o peligrosa.

Caso 22
La siguiente transcripcin proporciona un ejemplo ms detallado de una manera de iniciar la asertividad, la cual tambin proviene de una de las preguntas de la pg. 135. Dorothy, de 40 aos, es maestra de escuela:
Terapeuta: Suponga que va a la tienda a comprar un par de guantes y cuando llega al mostrador, espera que la atiendan. Suponga tambin que mientras aguarda, llega otro cliente. Cuando el dependiente se desocupa dirige su atencin hacia quien lleg despus que usted. Qu hara? Dorothy: Esto sucede con frecuencia. No dira nada. Terapeuta: Por qu razn? Dorothy: Bueno, recuerdo que cuando era pequea, mi madre era muy dura con los vendedores y me haca pasar muchas vergenzas. Yo tiendo a hacer lo opuesto. Algunas veces, podra esperar eternamente. Terapeuta: Bien. Qu significa eso? Cmo se sentira? Dorothy: Me sentira irascible, iracunda conmigo misma por no hablar. Terapeuta: De tal forma que usted piensa que realmente debera expresarse? DOROTHY: AS es.

qu impide que lo haga? sentira tensa e infeliz por hacer una escena en pblico. Terapeuta: Ciertamente estoy de acuerdo con usted en que debera expresarse. Obviamente, es un miedo lo que se lo impide. La ira que usted siente por la injusticia es dominada por el miedo y eso sucede porque usted nunca se ha expresado. Ahora bien, si usted intentara hablar, expresara su ira y cada vez que lo hiciera disminuira su aprehensin y por consiguiente, se debilitara el hbito del miedo.
Dorothy: Me DOROTHY: Yaxveo. Terapeuta: Gradualmente, a travs de la repeticin, el miedo desaparecera y usted podra defender sus derechos con naturalidad y facilidad. Por supuesto, no slo estoy hablando acerca de esta situacin. Hay muchas cosas que son similares y me gustara que en ellas tratara de hacer cosas como expresar sus sentimientos legtimos hacia la gente. Hemos estado hablando acerca de la expresin de sentimientos de ira

Terapeuta: Entonces,

LA CONDUCCIN DEL ENTRENAMIENTO 137

justificados. Tiene usted alguna dificultad con la expresin de sus sentimientos positivos apropiados? DOROTHY: S, algunas veces. Lo noto con mis hijos. Cuando eran pequeos, me era muy fcil acariciarlos, pero ahora, aunque los amo tanto como antes, me cuesta abrazarlos. TERAPEUTA: Como vimos en la situacin anterior, el miedo le impeda la expresin de sus sentimientos. De la misma forma, cierta clase de miedo puede impedir que una persona exprese sus sentimientos afectivos o de admiracin. Quiero que usted haga un esfuerzo por expresar sus afectos. En la medida en que lo haga, comprobar que, poco a poco, le ser ms fcil hacerlo y que su miedo disminuir. Quisiera preguntarle acerca de otra rea de su expresividad. Se le dificulta preguntar o pedirle ayuda a alguien? DOROTHY: No. Tengo amigos cercanos y nos hacemos favores recprocos. Esto funciona bien.
Terapeuta: NO tiene algn problema al respecto? DOROTHY: No. TERAPEUTA: Puede hacer peticiones razonables DOROTHY: S.

a la gente?

(En la siguiente sesin, pudo verse que las instrucciones haban surtido efecto. )
DOROTHY: Ms o menos he seguido sus consejos y, en ocasiones, he podido decir lo que tengo en mente sin titubear. TERAPEUTA: Muy bien, deme un ejemplo. DOROTHY: Tengo uno muy bueno. Yo era la anfitriona de una fiesta en la alberca con 90 muchachos de secundaria y cinco madres me iban a ayudar a cocinar. Como yo era la nica de las madres que era miembro del club, un salvavidas vino a decirme que los muchachos no se estaban comportando apropiadamente. "Usted es miembro del club, por favor haga algo. " A lo que respond: "Bien, usted es el salvavidas y fue contratado para cuidar a la gente en la alberca, no para supervisar la conducta de los nios. " TERAPEUTA: Muy bien. sa fue una actuacin alentadora. DOROTHY: S. TERAPEUTA: Tiene otros ejemplos? DOROTHY: Not muchas cosas pequeas que ocurren diariamente; por ejemplo, al conducir el automvil, yo dejaba que todos los automviles se introdujeran en mi carril. Pens que ya era suficiente, de tal forma que puse un alto a eso. TERAPEUTA: Bien. Ciertamente ha captado la idea y est intentando llevarla a cabo.

Los ejemplos de Dorothy se relacionan principalmente con personas extraas en lugares pblicos. El siguiente es un ejemplo del inicio de la

138 CAP* 7- ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD

asertividad con figuras que son importantes en la vida de un paciente. un montn de cosas que tengo que aceptar. Realmente debera soltar la lengua y no ser tan consecuente con ella. Personalmente, no me importa si le caigo bien o no a esta mujer. Pero cuenta ms lo que siento por mi marido que lo que me fastidia ella. Ha hecho muchas cosas que siento que no son correctas. Ella me pisotea y esto me hace sentir muy mal. Siento que estallo por dentro. TERAPEUTA: Qu ocurrira si usted hablara directamente con su suegra? Porque eso es lo que realmente quiere hacer, no es as? Hablemos de un detalle especfico. SEORA A.: Bueno, ella siempre me est diciendo que mi mam no me educ adecuadamente. TERAPEUTA: se es un comentario ofensivo.
SEORA A.: S lo es, y nunca digo nada.

TERAPEUTA: Hablemos acerca de su suegra. SEORA A.: Ella es una bravucona. Dice y hace

TERAPEUTA: Y le molesta ese comentario? SEORA A.: Me parte, lo siento como una pualada. TERAPEUTA: Y usted deja que contine. Qu debera hacer? SEORA A.: Debera decir: "Es mi madre y le agradecera que no dijera

eso de

ella. "
TERAPEUTA: Correcto. Y tendra como efecto SEORA A.: A mis parientes polticos no les

que se le respetara ms. agrada la manera en que me

comporto. Realmente no les gusta. TERAPEUTA: NO es de sorprenderse. Permtame mencionarle un ejemplo. Suponga que usted visitara a alguien y se da cuenta de que, en esa casa, hay dos hombres. Son los dos yernos de las personas que la han invitado. Uno es dcil y busca congraciarse con ellos todo el tiempo, mientras que el otro habla abiertamente con sus parientes polticos. Cul de ellos le causara una mejor impresin? SEORA A.: El que habla abiertamente. Conozco ese ejemplo. El nuevo compaero de mi cuada est viviendo en la casa de mis suegros y les habla abiertamente. Ellos lo aman. (Un poco ms tarde en la entrevista, la seora A . expres su preocupacin porque su esposo pudiera objetar su nueva conducta asertiva hacia su suegra. ) SEORA A.: Suponga que mi esposo me dice: "No debes hablar de esa manera a mi mam. No ests estrechando la relacin: ms bien la ests deteriorando. " Cmo manejara yo esa situacin? TERAPEUTA: Tendra que decir: "Si tu madre hace comentarios injustos, tengo que decrselo y se lo voy a decir. En cambio, si hace crticas razonables, estar muy interesada en escucharlas. Pero siempre est encima de m y tiene ese hbito porqu le he permitido decir cualquier cosa que se le ocurra y esto se acab. "

LA CONDUCCIN DEL ENTRENAMIENTO 139

Las siguientes son dos listas de enunciados asertivos. La primera es una lista de enunciados que expresan oposicin y la segunda, alabanzas. La primera es ms extensa porque se usa con mayor frecuencia en el entrenamiento en asertividad.

Enunciados asertivos de oposicin

1. Podra llamarme ms tarde? No puedo hablar ahora. 2. Perdone, me tapa la vista. 3. Sera tan amable de dejar de hablar durante la funcin (la pelcula o la obra)? 4. Estamos formados, por favor ocupe su lugar. 5. Tendr que esperarme 20 minutos. 6. Le molestara bajar la temperatura en el saln? 7. Hace demasiado fro para salir. 8. Por favor, ponga estos paquetes pesados en una bolsa doble (en un supermercado). 9. Su conducta me disgusta (me molesta). 10. Detesto su duplicidad (intolerancia, falta de madurez). 11. Tus sermones me aburren. 12. Si no le es inconveniente, podra usted recoger mi paquete? 13. Perdneme, pero eso no ser posible. 14. Podra usted pedir al piloto que se cerciore de la conexin con mi siguiente vuelo? (a la azafata en un vuelo demorado). 15. Preferira no esperar. 16. Por qu llega tarde? 17. Si persiste en llegar tarde, tendr que negarme a hacer citas con usted. 18. Insisto en que llegue a trabajar a tiempo. 19. Por qu me habla as? 20. Perdneme, yo llegu primero. 21. Me agrada hablar con usted, pero, por favor, estese quieto mientras leo (escribo, pienso, escucho).

Enunciados asertivos de alabanza

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Es una blusa (falda, etctera) bonita. Te ves adorable (preciosa, irresistible, encantadora). se fue un comentario inteligente. Qu sonrisa ms radiante! Me caes bien. Te amo. Admiro tu tenacidad. se fue un trabajo brillante (bien expresado, dio en el blanco). Te viste muy hbil.

Bajo una presin y estimulacin razonables, la mayora de los pacientes empiezan a ser asertivos en cuestin de das o en una o dos se

140 CAP.

7. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD

manas. En cada entrevista relatan lo que han hecho durante el tiempo transcurrido, mientras que el terapeuta comenta con ellos sus logros y corrige sus errores. Debe prevenrseles para que no se duerman en sus laureles y aprovechen cada oportunidad para exhibir una conducta asertiva apropiada. El terapeuta debe observar una regla: nunca instigar un acto asertivo susceptible de tener consecuencias punitivas. A medida que la ansiedad interpersonal disminuya a consecuencia de estos esfuerzos, los actos asertivos sern ms fciles de llevar a cabo. Para aquellos pacientes a los que la asertividad genera ansiedad, es necesario graduar las tareas de una forma parecida a la desensibilizacin. Por lo comn, es una buena prctica tomar sta como una regla general. Algunos pacientes tienen mucha dificultad para llevar a cabo cualquier tipo de acto asertivo. El terapeuta debe averiguar por qu. Puede descubrir alguna reaccin fbica a algn aspecto o implicacin de la asertividad. Por ejemplo, el paciente puede tener una respuesta de ansiedad fuertemente condicionada a percibirse a s mismo comportndose de manera agresiva o a la idea de haber actuado agresivamente (la culpabilidad de agresin). 4 En esos casos, se requiere un programa preliminar de desensibilizacin sistemtica a las configuracionesestmulo importantes (captulo 8). El miedo exagerado a la hostilidad de otros (que siempre es una posible respuesta a la asertividad), tambin requiere de desensibilizacin. Cuando un paciente encuentra difcil la conducta asertiva, aunque no haya tales miedos inhibitorios evidentes, es necesario efectuar esfuerzos directos ms vigorosos para provocar la conducta asertiva. Puede bastar con incrementar la motivacin del paciente, contrastando los efectos negativos y poco atractivos de la timidez con los beneficios que la asertividad puede procurar, o el terapeuta puede negarse a ver al paciente hasta que ste inicie alguna accin asertiva. Otra posibilidad es el ensayo o repaso conductual. EL ENSAYO CONDUCTUAL En la gran mayora de los sujetos, la conducta asertiva satisfactoria (y la consiguiente disminucin de la ansiedad interpersonal) surge a partir de las instrucciones y de la revisin de los informes de ejecucin de una sesin a otra. ' Sin embargo, hay un nmero considerable de personas para las que es muy difcil o imposible llevar a cabo lo que se requiere de ellos. En algunos casos pronuncian las palabras requeridas pero sin expresividad adecuada; en otros, hay tal ansiedad anticipatoria que no se inicia la eje

4 Tambin hay otros que no tienen dificultad para expresarse de manera asertiva, sin embargo, despus de esto, se sienten culpables o tienen tal miedo de sentir esa culpa que esto les impide ser asertivos. Por lo general, tales reacciones requieren de desensibilizacin.

EL ENSAYO CONDUCTUAL

141

cucin de la conducta asertiva. El ensayo conductual es primordial en el tratamiento de esos pacientes, aunque a menudo se utiliza para acelerar el entrenamiento en asertividad en los casos ms graves. El ensayo conductual fue denominado originalmente psicodrama conductual (Wolpe, 1958) y consiste en representar escenas de la vida del paciente, entre ste y el terapeuta. El primero se representa a s mismo y el segundo a algn otro que inhibe al paciente o le produce ansiedad inadaptativa. El terapeuta inicia con un comentario que requiere una contestacin y el paciente responde como si la situacin fuera real. Su respuesta inicial suele ser temerosa, defensiva y tmida. Entonces, el terapeuta sugiere una respuesta ms apropiada y se repite el intercambio, ahora en su nueva forma. La secuencia puede repetirse tantas veces como sea necesario, hasta que el terapeuta considere adecuadas las contestaciones del paciente. Es necesario tener en cuenta no slo las palabras que el paciente emplea, sino tambin el volumen, la firmeza y la expresividad emocional de la voz, del contacto ocular y de los gestos y otros movimientos corporales. Serber (1972), quien concede gran importancia a estos rasgos de conducta asertiva, recomienda procurar al paciente retroalimentacin por medio de una cinta de video grabada de su conducta. Yo he utilizado este apoyo ocasionalmente y con resultados excelentes en casos muy difciles. La intencin del modelamiento* el moldeamiento y el ensayo es preparar al paciente a enfrentarse a sus adversarios reales, de tal manera que la ansiedad que aqullos evocan sea inhibida recprocamente y se establezcan los hbitos asertivos motores requeridos.

Caso 23
Este caso es un tpico ejemplo del moldeamiento que se lleva a cabo durante el ensayo conductual (Wolpe, 1970). La paciente ha cavilado con amargura sobre la crtica injusta que le hace su padre, quien la acusa de carecer de sentimientos familiares, y ella quiere rectificar esta situacin.
TERAPEUTA: Bien. Vamos a hacer un experimento. De alguna manera, vamos a actuarlo. Supongamos que yo soy su padre y que me va a decir lo que le gustara que l supiera. PACIENTE: La otra noche me hubiera gustado decirte que pensaba que era sumamente injusto de su parte asumir que yo no quera visitarlos y que era una villana que no iba a verlos porque no quera que la familia fuera feliz. La familia no ha sido feliz desde hace aos y, pensndolo bien, no me importa gran cosa. Sera mucho ms feliz si pudiera pasar la Navidad por mi cuenta, pero l probablemente dira: "Bien. Adelante! Hazlo como quieras. " TERAPEUTA: Espere un momento. No se preocupe por l. Yo voy a tomar su lugar, de modo que no ponga palabras en mi boca. Adems de eso, hay cosas que, en general, me gustara corregir de la manera, en

142 CAP. 7. ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD

que aborda este asunto. Lo plantea de una forma que la hace muy vulnerable. Primero que nada, es muy poco satisfactorio para usted quejarse de que alguien es injusto, porque, en cierto sentido, usted se pone a su merced. Usted tendra un mejor argumento si dijera: "No tenas derecho a suponer la otra noche que yo no vendra para Navidad. Sabes bien que siempre vengo. Me acusaste de no tener sentimientos, pero los tengo y tal vez en demasa. Tu ataque careci por completo de base. " Con esto, usted no est pidiendo justicia, simplemente est denunciando lo que le parece incorrecto de la conducta de otro. Bien. Ahora, piense cmo podra decirlo con sus propias palabras. PACIENTE: De acuerdo. Me gustara aclarar un detalle de tu llamada de la otra noche. Cuando me llamaste, no reaccion con rapidez. Me tomaste por sorpresa. Pero lo he estado pensando y me gustara decirte un par de cosas. TERAPEUTA: Debo interrumpirla de nuevo. Empez bien. La primera oracin fue correcta, pero cuando usted empieza a explicar su reaccin de la otra noche, debilita su posicin. Lo est invitando a responderle: "Asi es como t eres, no respondes en el momento correcto. Debes pensar las cosas durante tres das, antes de decir algo. " El podra decir algo por el estilo. Pero de cualquier forma, el argumento que usted esgrimi es el de una vctima y no es lo que deseamos. PACIENTE: Correcto. Acerca de tu llamada de la otra noche, no he abandonado por completo la idea de pasar la Navidad con ustedes. Estaba haciendo lo que pens que era lo mejor de acuerdo con la conversacin que tuve con mam. Creo que mam quera que tomara la cena de Navidad con los abuelos y con ella. Yo quisiera estar en los dos lugares, pero siento que tendra que manejar demasiado. TERAPEUTA: Disclpeme, pero debo interrumpirla de nuevo. Usted est dando explicaciones, se est disculpando. Realmente, la parte importante de esta conversacin es sacar a colacin el punto de que es incorrecto que la critiquen con base en suposiciones acerca de sus intenciones. PACIENTE: Qu tal si dijera: "Por cierto, pienso que fue incorrecto que me llamaras la otra noche y que me dijeras lo que dijiste, porque creo que no tenas informacin correcta de parte de mam. Pienso que debiste haberle preguntado primero y estar seguro de haber entendido la situacin. Habl con ella antes y sent que habamos llegado a un acuerdo, que debiste conocer y asegurarte de que... " TERAPEUTA: Es suficiente. El hecho de que usted se mantenga en una posicin me sugiere que no tiene mucha confianza. Por lo tanto, mejor lo dejamos aqu. Gran parte del descondicionamiento de la ansiedad ocurre con frecuencia durante los ensayos conductuales. Por ejemplo, una persona de 42 aos de edad que trabajaba en una librera, tena tanta ansiedad acerca de la idea de incomodar a la gente que era imposible persuadirla de que hiciera incluso la ms insignificante de las peticiones a nadie, ex

CONDICIONES DE SUPERVIVENCIA 143

ceptuando a sus amigos muy cercanos, En el ensayo conductual, tom el papel de uno de sus colegas que vivan en el mismo barrio y le ped que me solicitara que la llevara a casa, lo que slo me desviara una cuadra de mi camino. Como tuvo dificultades incluso para formular la pregunta, le di este enunciado para que lo utilizara: "Si vas a casa despus del trabajo, podras llevarme? La primera vez, lo dijo con mucha vergenza y coment que le haba evocado muchsima ansiedad (70 puntos). Mi respuesta fue: "Lo har con mucho gusto". Con las repeticiones, ella articul la frase con mayor facilidad y con mejor expresin y su nivel de ansiedad fue decayendo progresivamente. Despus de ocho repeticiones que tomaron dos sesiones, ella poda pedir que la llevaran prcticamente sin ansiedad. Durante las sesiones subsiguientes, la distancia implcita en sus peticiones aument progresivamente. Estos "ensayos" la capacitaron para hacer peticiones razonables sin incomodarse. La capacidad de la conducta "escenificada" para producir un cambio teraputico real, coincide con algunas observaciones sobre los actores que hizo Simonov (1977). Cuando el actor se ha entrenado mediante el mtodo de Stanislavsky en particular (que requiere que el actor trate de vivir cada una de las escenas), debe producir las respuestas autnomas adecuadas a las emociones que est simulando. Simonov dice lo siguiente:
Se pidi a los actores que pronunciaran ciertas palabras bajo diferentes condiciones mentales identificables... los cambios en la tasa cardiaca registrados mientras el actor estaba realizando la tarea, confirmaron que estaba realmente reproduciendo una situacin con colorido emocional y que no estaba simplemente copiando entonaciones que haba odo en otra parte. Esta conclusin se confirm con comparaciones de los resultados del habla en situaciones naturales.

Sin embargo, tambin hay diferencias debido a que si el actor est representando bien su papel, experimenta un sentimiento de placer entremezclado con la ansiedad o el miedo que est representando. Por desgracia, no ha sido publicada una descripcin detallada de este trabajo y slo sta existe en manuscrito (Simonov, 1962). CONDICIONES DE SUPERVIVENCIA Hay circunstancias en que la asertividad directa es inapropiada, pero en las que es conveniente que el paciente logre cierto tipo de control. Por ejemplo, no es recomendable para un empleado "decirle con franqueza" lo que piensa a su jefe, y si la asertividad ha de darse, ser de forma sutil. Algunas veces se requiere un conocimiento especial de las debilidades de otras personas, pero hay trucos que pueden aplicarse a cualesquier enunciados que automticamente ponen a quien los escucha en desventaja, sin revelar agresividad por parte del que habla. Un ejemplo que se usa con mucha frecuencia es preguntar: "Algo est mal? No pareces estar como de costumbre. " Una gran variedad de instancias

144 CAP. 7. ENTREN AMIENTO EN ASERTIVIDAD

de conducta inteligente de esta clase, se encuentran en una serie de libros de Stephen Potter, que en conjunto las describi como la "condicin de vencedor". Sus libros han sido publicados recientemente en un solo volumen (Potter, 1971). Aunque el intento de ese autor fue humorstico ms que psicoteraputico, a mucho de lo que l escribi puede drsele este ltimo fin. Por ejemplo, en la pgina 13 describe cmo un da, el profesor Joad y l estaban jugando tenis contra dos estudiantes de la Universidad de Oxford, dos hombres jvenes y sobresalientes, Smith y Brown. El primer servicio de Smith, dirigido hacia Joad, fue un servicio al que este ltimo no pudo alcanzar. Despus, sirvi para Potter con el mismo resultado. En el siguiente servicio a Joad pudo alcanzar la pelota, que pas la red y lleg hasta el extremo de la cancha. Entonces, cuando Smith se estaba cruzando para dar el golpe de gracia, Joad se dirigi a l con voz alta: "Por favor, dgame con claridad: cay la pelota dentro o fuera? "
SMITH: Disculpe, pienso que cay fuera. (La pelota haba llegado directamente a la red trasera cuatro metros atrs del jugador, antes de tocar el suelo. ) Pero, t, qu opinas, Brown? BROWN: Creo que fue afuera, pero repitamos el punto. JOAD: NO, no deseo que lo repitamos. Slo quera que dijera claramente si haba cado dentro o fuera.

Esta ligera sugerencia de una conducta antideportiva fue suficiente para alterar la ejecucin de los estudiantes y hacerles perder el juego. Una pelcula sobre el tratamiento completo de un paciente, llamada Terapia conductual de un caso de dependencia 5 tiene secciones que ilustran el entrenamiento en asertividad. Una buena demostracin del entrenamiento en asertividad puede encontrarse en una parte del filme Terapia conductual: una introduccin. 6

5 Disponible mediante pedido a la Compaa Behavior Therapy Presentations, Eastern Pennsylvania Psychiatric Institute, Philadelphia, Penna. 6 Disponible mediante pedido a la Compaa MTI Teleprograms, Inc., Northbrook, Illinois.

8.

Desensibilizacin sistemtica

La desensibilizacin sistemtica es uno de varios mtodos que sirven para romper hbitos neurticos de respuestas de ansiedad de una forma escalonada, que sigue el modelo de la terapia de la neurosis experimental. Al paciente se le induce un estado fisiolgico inhibitorio de la ansiedad, por medio de la relajacin muscular. A continuacin, se le presenta un estmulo que provoca dbilmente la ansiedad por unos pocos segundos. La repetida presentacin del estmulo hace que ste pierda progresivamente su capacidad de evocar ansiedad. Sigue la presentacin sucesiva de estmulos cada vez ms fuertes mediante un tratamiento similar. Este mtodo ha servido para eliminar una gran cantidad de hbitos neurticos, a menudo en un tiempo muy corto. Tambin ha capacitado a los terapeutas para tratarlos casi en cualquier orden que elijan y con la insistencia que deseen. El empleo de una emocin contraria para resolver paso a paso un hbito emocional indeseable, tiene un precedente en la experiencia cotidiana. Un nio llega a acostumbrarse a una situacin a la que teme, si es expuesto a ella inadvertidamente en dosis pequeas y en circunstancias en las que otras emociones estn presentes. Por ejemplo, si un nio teme a la barba negra de un visitante, es probable que su temor se elimine con acontecimientos descondicionantes que puedan ocurrir si l se sienta en las piernas de su padre mientras ste habla con el visitante. Al principio, el nio puede mirar rpidamente la barba, pero los accesos de ansiedad disminuyen poco a poco, ya que ocurren en contraposicin con el fondo de calor y respuestas placenteras que produce el padre. Al parecer, los pequeos brotes de miedo se inhiben y, poco a poco, a medida que el miedo cede, el nio tolera inspecciones cada vez ms prolongadas de la barba. Adems de ser agentes involuntarios de semejante terapia espontnea, los padres a menudo tratan instintivamente los miedos declarados

146 CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

de sus hijos de una forma esencialmente similar a la mencionada (con deliberacin y sistema). Cuando un nio teme baarse en el mar, el padre lo toma de la mano, lo acerca hasta donde llegan las olas y lo alza cuando una de ellas se aproxima. Despus, cuando el nio se muestra ms tranquilo, el padre lo estimula para que se quede parado y deje que la ola moje su pie, ms tarde su tobillo, y as sucesivamente. Mediante la gradual eliminacin de su miedo, el nio llega eventualmente a ser capaz de jugar en el mar con placer. Esta rutina es muy parecida a la que siguieron las sociedades primitivas para preparar a los individuos para las ceremonias de iniciacin, y en nuestro mundo, a las que se usan para entrenar a los montaistas y a los artistas del trapecio. El primer ejemplo del uso deliberado de respuestas de neutralizacin para resolver ansiedades neurticas por medio de la aproximacin gradual, fue el que dio Mary Cover Jones (1924) con la alimentacin para resolver fo- bias infantiles, el cual se describi en el captulo 1.

LA HISTORIA DE LA DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

La tcnica de la desensibilizacin sistemtica tiene sus races en el laboratorio experimental (Wolpe, 1948, 1952, 1958). Despus de haber inducido neurosis experimental en gatos encerrados en una cmara pequea mediante descargas de alto voltaje y poco amperaje, como las descritas en el captulo 3, encontr que las respuestas de ansiedad neurticas a la caja y a los estmulos auditivos que haban precedido a aquellas descargas elctricas, eran extremadamente resistentes a los procesos normales de extincin. Ni la exposicin prolongada ni repetida de los animales a la caja produjo un decremento en la intensidad de la respuesta de ansiedad, a pesar de que los animales no volvieron a recibir descargas elctricas. Esta falta de extincin es frecuente en las neurosis. Ms an, en esas circunstancias los animales no comen pedazos de carne fresca distribuidos en el piso de la cmara experimental, no importa cun hambrientos estn. En otras palabras, la ansiedad produce la total inhibicin de la conducta de comer en animales muy hambrientos. Parece probable que esto se deba a la mayor fuerza relativa de la ansiedad. Por lo tanto, si uno pudiera arreglar que el impulso de la alimentacin excediera a la fuerza de la ansiedad, podra esperar la inhibicin recproca de esta ltima. Los animales demostraron menos ansiedad fuera de la caja experimental que dentro de ella, y todava menos en cuartos diferentes del laboratorio experimental, dependiendo de la cercana o de la semejanza con el laboratorio. Siempre hubo un cuarto en donde la ansiedad no era tan grande como para inhibir la alimentacin. En ste, el animal comi los trozos de alimento cada vez con mayor rapidez, mientras la ansiedad disminuy hasta llegar a desaparecer. Lo mismo ocurri en la siguiente habitacin, que se asemejaba un poco ms al cuarto experimental. Avanzando paso a paso, la conducta de comer reapareci eventualmente en la caja

HISTORIA DE LA DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

147

experimental y su repeticin elimin por completo la ansiedad en ese lugar (vanse las pgs. 56 a 57). Aunque estas observaciones condujeron a una bsqueda de mtodos para desmembrar los hbitos neurticos humanos, no dieron lugar inmediatamente a la tcnica de la desensibilizacin sistemtica. Su surgimiento requiri de una sucesin de experiencias adicionales. Desde 1947, yo haba estado tratando de resolver la ansiedad de pacientes, haciendo que ejecutaran en su vida cotidiana conductas antagnicas con la ansiedad. El procedimiento ms comn consisti en instigar conductas asertivas. Fui muy estimulado en estas actividades por la entusiasta apologa que aparece en el libro Conditioned Reflex Therapy (Terapia de los reflejos condicionados) de Salter (1949); y, de hecho, su optimismo me movi a aplicar instrucciones de autoexpresin a todos mis pacientes. Lo hice, aunque no saba muy bien cmo podra mejorar aquellas neurosis en las que los estmulos que controlaban a las reacciones neurticas no estaban presentes en las situaciones interpersonales en que induca la conducta asertiva. Sin embargo, pronto me di cuenta de que, acorde con las expectativas tericas, ciertas neurosis no respondan al entrenamiento conduc- tual en asertividad. La teora del condicionamiento requiere que, para eliminar o cambiar el hbito de reaccin, el estmulo provocador debe estar presente en la situacin de descondicionamiento. Si un paciente tiene miedo a estar solo/este miedo no disminuir con la conducta asertiva si la asertividad implica la presencia de otra persona. Ciertamente, de vez en cuando puede haber avances en casos especiales en los cuales una cadena de hbitos diferentes puede alterarse de manera secundaria cuando el miedo interpersonal disminuye, como por ejemplo, en ciertos casos de agorafobia. Sin embargo, la asertividad hacia las personas en general es irrelevante para aquellas respuestas de ansiedad que estn relacionadas con constelaciones de estmulos impersonales, como espacios cerrados, animales, alturas, heridas, etc., en suma, para la mayora de las reacciones fbicas clsicas. Tambin es irrelevante en muchos casos ms comunes de respuestas de ansiedad que otra gente provoca al paciente en contextos en donde su accin sera inapropiada, por ejemplo, donde el miedo es evocado por la mera presencia de personas particulares, por ser el afectado el centro de atencin, por sentimiento de "rechazo", o por una situacin social en la que el paciente cree que obtiene muy poca atencin. Un caso que mostr la completa irrelevancia de la expresividad interpersonal fue el de una mujer que se pona extremadamente ansiosa ante las manifestaciones de enfermedades de otras personas. El ensearle con xito a ser asertiva no disminuy su ansiedad y su caso lamentablemente fue considerado como un fracaso del procedimiento. En esa poca, no conoca una manera de inhibir ansiedades evocadas por estmulos a los que no poda contraponerse una respuesta de accin adecuada. Poco tiempo despus, tuve la suerte de encontrar el libro Progresive

148 CAP.

8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

Relaxation (Relajacin progresiva) de Edmund Jacobson (1938). En l se inclua la descripcin de una respuesta inhibitoria de la ansiedad que no requera de parte del paciente ninguna clase de actividad motora dirigida hacia la fuente de su ansiedad. Empec a dar entrenamiento en relajacin a aquellos pacientes a los que no era aplicable la asertividad. Sin embargo, me di cuenta de que se requera de un potencial enorme de relajacin para inhibir la ansiedad evocada por gran parte de los estmulos fbicos de la vida real. Supuse que algunos de los pacientes de Jacobson eran capaces de inhibir altos niveles de ansiedad debido a un entrenamiento prolongado y una prctica diligente. Ya que una o dos sesiones por semana no producan toda la capacidad necesaria para relajarse, empec a experimentar con programas de exposicin gradual a estmulos fbicos in vivo con aquellos pacientes que haban adquirido alguna facilidad para relajarse, por lo general, despus de seis a 10 sesiones. Pero me fue difcil arreglar la graduacin de las situaciones de la vida real. Por lo tanto, empec a explicar la posibilidad de hacer uso de situaciones imaginarias, en lugar de situaciones reales, estimulado por los escritos de los que practicaban la hipnosis. Fue muy satisfactorio encontrar que la magnitud de la ansiedad experimentada disminua progresivamente a medida que presentaban de manera repetida situaciones imaginarias en las que apareca una ansiedad leve. Incrementando la magnitud de los estmulos imaginarios "amenazadores" pude, poco a poco, disminuir su potencial y, algo ms importante, logr la transferencia del descondicionamiento de la ansiedad a situaciones de la vida real que correspondan a las imaginarias. Al principio, influido por ciertos experimentos de Pavlov, slo present un estmulo de cierta clase por sesin, pero ensayos cuidadosos con presentaciones mltiples me revelaron que stas no tenan efectos adversos. Con eso, se abri la posibilidad de acelerar la terapia. ENUNCIADO GENERAL DEL PARADIGMA DE DESENSIBILIZACIN De la misma manera en que la alimentacin puede neutralizar una respuesta de ansiedad en la neurosis de los animales, slo si esta respuesta es dbil, los efectos autnomos de la relajacin con humanos slo neutralizan respuestas leves de ansiedad. He encontrado muchas veces que un estmulo que evoca una respuesta de ansiedad subjetiva fuerte puede presentase muchas veces a un paciente relajado sin que disminuya la fuerza de la ansiedad. Por el contrario, si la respuesta de ansiedad es dbil, la ansiedad diminuye casi invariablemente de una presentacin del estmulo a la siguiente. 1

1 En contraste con esto, muchas observaciones, incluyendo aquellas de Wolpe y Flood (1970), indican que el decremento de la respuesta ocurre a menudo con la presentacin repetida de los estmulos fuertes. Esto se discutir posteriormente bajo el rubro de "saturacin", en el captulo 12.

ENUNCIADO GENERAL DEL PARADIGMA

149

Una vez que el estmulo que provocaba una ansiedad dbil ha dejado de evocarla, se presenta uno un poco "ms fuerte", estando el paciente totalmente relajado y este estmulo "ms fuerte" evoca menos ansiedad de la que hubiera generado antes. Las presentaciones sucesivas de ese estmulo reducirn a cero la ansiedad. Con este procedimiento es posible poner bajo control la capacidad de la relajacin para inhibir la ansiedad ante estmulos que pertenecen a la misma dimensin y que evocan diferentes grados de ansiedad desde 1 hasta 10, y si a travs de los efectos inhibitorios de la relajacin, la ansiedad provocada por el estmulo que generaba una unidad, se reduce a 0, el estmulo que originalmente evocaba dos unidades slo provocar una. Esto se ilustra en la figura 8. 1. As, para un sujeto acrofbico en quien el mirar desde la ventana de un segundo piso produce una unidad de ansiedad, y el mirar desde el tercero genera dos unidades, al reducirse a cero la ansiedad provocada por ver desde el segundo piso, la ansiedad evocada por ver desde el tercer piso se reducir a una unidad. Cuando la ansiedad provocada por el tercer piso llegue a cero, la del cuarto ser de una unidad, la del quinto de dos, y as sucesivamente. (Esta relacin lineal se usa para claridad de exposicin. La relacin real es una funcin de poder: vanse las pgs. 161 y siguientes. ) En este punto, conviene destacar que aunque nos hemos referido al ms dbil de los estmulos que evocan la ansiedad como si fuera un "es-

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

tmulo generalizado", esto no se aplica con precisin a todos los casos. Un estmulo generalizado incluye algn rasgo, generalmente disminuido, del estmulo condicionado, y la magnitud del rasgo compartido es la base del gradiente de generalizacin (Hull, 1943). Pero algunas veces la evocacin de la ansiedad ms dbil es una funcin de estmulo que ha sido condicionado a la ansiedad por ser una va reconocida al estmulo condicionado central. Esta va al estmulo debe su poder de evocar la ansiedad a su localizacin y no a su semejanza con el estmulo central condicionado. Esta diferencia se ilustra en la figura 8. 2.

La relajacin muscular profunda como inhibidora de la ansiedad Los efectos autnomos de la relajacin profunda son diametralmente opuestos a los de la ansiedad. Jacobson (1939, 1940) demostr hace tiempo que la relajacin muscular profunda disminua la frecuencia cardiaca y la presin sangunea. Por demostraciones posteriores (Drvota, 1962; Clark, 1963; Wolpe, 1964a) se supo que la relajacin aumenta la resistencia de la piel y hace ms lenta y ms regular la respiracin. Posteriormente, aparecieron estudios ms completos. Paul (1969) demostr que la relajacin muscular produce efectos opuestos a los de la ansiedad en la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la conduccin de la piel. Obtuvo efectos palpables incluso con instrucciones simples de relajacin: pero esos efectos mejoraron de manera muy significativa toda vez que las instrucciones se daban en un contexto hipntico y mejoraban an ms si seguan a un entrenamiento en relajacin. Van Egeren, Feather y Hein (1977) en un elaborado estudio psicofisiol- gico que involucraba conduccin cutnea, frecuencia cardiaca, amplitud digital del pulso y frecuencia respiratoria, encontraron que los sujetos relajados mostraban menor decremento en la resistencia de la piel a los

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estmulos fbicos que los sujetos que no estaban relajados. Estos efectos calmantes de la relajacin jacobsoniana parecen ser concomitantes o consecuencias de los esfuerzos voluntarios que hacen los sujetos para disminuir el tono de sus msculos. No pueden deberse al estado de relajacin de los msculos: la relajacin completa o casi completa inducida por drogas como el curare puede provocar mucha ansiedad (Campbell, Sander- son y Laverty, 1964). La inhibicin de respuestas autnomas aversiva- mente condicionadas por la relajacin qued demostrada de manera directa por Grings y Uno (1968) y Grings y Schandler (1977). Los efectos de la relajacin no slo se oponen a ios de la ansiedad, sino que si se les contraponen a estmulos que evocan ansiedad, disminuyen las respuestas provocadas por esos estmulos. Una investigacin piloto realizada por Wolpe y Fried (1968) hizo evidente que la respuesta galvnica de la piel (evaluada con la medida de variabilidad creada por Lathrop, en 1964) decrece durante la desensibilizacin, en paralelo con la disminucin de la ansiedad que experimentan los pacientes. En la figura 8. 3 se muestran los cambios promedio de cuatro pacientes a los que se les presentaron escenas fbicas jerarquizadas tres veces en cada una de dos sesiones. Cabe destacar el debilitamiento de la respuesta de una presentacin a la siguiente, junto con los "ahorros", entre las sesiones uno y dos en la misma situacin.

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Van Egeren (1970) descubri que repeticiones del estmulo fbico en sujetos relajados decrementaban progresivamente la magnitud de sus efectos, pero casi no producan cambios cuando ellos no estaban relajados. En un experimento sin fines teraputicos, comparamos los efectos de presentar en una manera normalizada y repetitiva estmulos jerarquizados a sujetos relajados y no relajados (Wolpe y Flood, 1977). En los sujetos relajados hubo una tendencia decreciente y consistente entre sesiones de la excitacin autnoma ante cada estmulo, la cual pudo apreciarse en la respuesta galvnica de la piel. Este efecto se observ en los sujetos que estaban relajados, pero no en los no relajados. En un contexto clnico, Paul (1969) demostr que la excitacin autnoma producida por un estmulo tensionante disminuye con la repeticin en funcin del efecto de la relajacin como inhibidora de la ansiedad. Conner (1974) hizo la interesante observacin de que aun cuando la relajacin muscular es insuficiente para disminuir los niveles autnomos basales, s puede disminuir la respuesta de ansiedad a un estmulo condicionado. En la prctica de la sensibilizacin sistemtica tambin hay evidencia del poder de la relajacin. Rachman (1965) y Davison (1965), al trabajar con fobias a araas y vboras respectivamente, encontraron que los sujetos a los que se les aplicaron procedimientos completos de sensibilizacin mejoraron ms que aquellos que recibieron el entrenamiento en relajacin sin la presentacin de escenas, o que aquellos otros a los que se les presentaban las escenas pero sin relajacin. Farmer y Wright (1971) emplearon sensibilizacin con relajacin muscular o con actividad muscular dirigida, en sujetos con fobia a las serpientes. La relajacin muscular fue significativamente ms efectiva que la actividad muscular en la reduccin del miedo. Una observacin incidental de inters fue que a los sujetos con puntuaciones altas en imagen corporal en las pruebas de personalidad de Fisher y Cleveland (1958), les fue particularmente bien con la relajacin y muy mal con la actividad muscular. Los hallazgos de Davis (1960) en el sentido de que la tensin muscular es mayor en las personas que tienen puntuaciones altas en esa prueba, tanto cuando estn en descanso como cuando estn bajo tensin, pueden ser importantes en este caso. 2 CUNDO UTILIZAR LA DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA En trminos generales, la desensibilizacin sistemtica se utiliza para el tratamiento de miedos evocados por situaciones que no se prestan a manipulacin, a diferencia de los miedos sociales que estn acompaados por inhibiciones motoras y que se tratan a travs del cambio verbal o de la accin motora, con miras a solucionar el hbito de respuesta

Una crtica de la investigacin reciente sobre este tema aparece al final de este captulo.

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de miedo, de lo que sera un ejemplo el entrenamiento en asertividad. La desensibilizacin es aplicable a aquella clase de miedos en que el paciente exhibe una respuesta pasiva al estmulo. Uno no puede "manejar" la oscuridad o la altura en un ascensor en el mismo sentido en que se puede "manejar" un comentario injusto o a un mesero desatento. Lo que se aplica a la oscuridad o a las alturas tambin se aplica a otras fobias clsicas: miedo a animales inofensivos, a espacios cerrados y a situaciones humanas impersonales como estar en multitudes. Sin embargo, la desensibilizacin sistemtica es aplicable a muchas clases de miedos sociales para las cuales no es conveniente o adecuado el entrenamiento en asertividad. Todo el mundo reconoce el valor de la desensibilizacin sistemtica con las fobias, pero pocos terapeutas la explotan adecuadamente para el tratamiento de miedos sociales.

LA TCNICA DE LA DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

El terapeuta debe examinar cuidadosamente los problemas del paciente. Debe corregir falsas concepciones si as lo indica el anlisis conductual y, si se requiere, debe iniciar el tratamiento asertivo. Si la desensibilizacin sistemtica es lo indicado, sta debe iniciarse tan pronto como sea posible y puede llevarse a cabo al mismo tiempo que el entrenamiento asertivo y que cualquier otro tipo de medida cognoscitiva que resulte necesaria. La tcnica involucra cuatro conjuntos separados de operaciones: 1. 2. 3. 4. Introduccin de la escala de ansiedad subjetiva. Entrenamiento en relajacin muscular profunda. Elaboracin de jerarquas de ansiedad. Contraposicin de la relajacin y de los estmulos evocadores de ansiedad de la jerarqua.

Introduccin de la Escala de Ansiedad Subjetiva (usa)

El conocimiento de la magnitud de las respuestas de ansiedad del paciente ante estmulos especficos es, en varios sentidos, indispensable para la desensibilizacin en la graduacin del efecto de evocacin de ansiedad de las situaciones-estmulo, en la evaluacin de la eficacia del entrenamiento de relajacin, en la determinacin del nivel basal de ansiedad previo al tratamiento y durante el mismo, y en la evaluacin de la ansiedad evocada por los estmulos presentados. Las descripciones verbales no son muy informativas. Por eso se usa una escala de ansiedad subjetiva, por medio de la cual los pacientes informan sobre sus niveles de ansiedad en una escala privada que va de 0 a 100, donde 100 representa la ansiedad ms alta que l ha o pudiera haber experimentado. Para introducir la escala, uno se dirige al paciente de la siguiente manera: "Piense en la peor ansiedad que haya experimentado, o que pueda

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imaginar experimentar y asgnele el nmero 100. Ahora, piense en un estado de calma absoluta y pngale 0. Ya tiene una escala de ansiedad. En esa escala, cmo se siente usted en este momento? " La mayora de los sujetos dan un nmero sin pensarlo mucho y con prctica, son capaces de indicar sus sentimientos con confianza cada vez mayor, de una forma ms informativa que mediante descripciones verbales. La unidad de esta escala es la usa (unidad subjetiva de alteracin).

Entrenamiento en relajacin
El mtodo de relajacin que se emplea de manera rutinaria es esencialmente el de Jacobson (1938), pero la instruccin se completa en seis lecciones, en contraste con el entrenamiento prolongado que l utilizaba (generalmente 50 sesiones o ms). Para iniciar al sujeto (que para ese entonces ya tiene una idea general de la naturaleza de la terapia) en la relajacin, le digo que es uno de los diferentes mtodos disponibles para combatir la ansiedad. Que es una destreza que le voy a ensear, la cual, como otras habilidades, mejora con la prctica; que espero que le dedique de 10 a 15 minutos dos veces al da. Contino de la siguiente manera:
La relajacin funciona produciendo calma emocional. Incluso la relajacin ordinaria cuando uno se tiende, tiene un efecto calmante notable. Hay una relacin definida entre el grado de relajacin muscular y la produccin de la calma que se opone a la ansiedad. Le voy a ensear cmo relajarse ms all del nivel que usted acostumbra y con prctica, ser capaz de cambiar a ese estado en el momento que lo desee.

No hay una secuencia consagrada para relajar los diferentes grupos musculares, pero la que se adopte debe ser ordenada. Mi prctica es empezar con los brazos porque sirven para propsitos de demostracin y es fcil comprobar su relajacin. Sigo con la regin de la cabeza debido a que, por lo general, los efectos ms marcados de inhibicin de la ansiedad se obtienen relajando esa parte del cuerpo, y de ah me desplazo hacia abajo. Pido al paciente que tome el brazo de la silla con una mano para ver si puede distinguir cualquier diferencia cualitativa entre las sensaciones que se producen en su antebrazo y en su mano. Le pido que se fije en las sensaciones de su antebrazo porque son causadas por la tensin muscular, y que las compare con las sensaciones de tacto y presin. La accin de asir tensa tanto los msculos flexores como los tensores del antebrazo. El paciente debe notar la ubicacin exacta de ambas tensiones. Luego, tomo la mueca del paciente y le pido que doble su brazo contra la resistencia que yo ejerzo, y lo hago consciente de la tensin de su bceps. Despus, le pido que enderece su codo que est doblado, mientras opongo resistencia en la direccin opuesta al movimiento; con esto dirijo su atencin hacia los msculos extensores de la parte posterior del brazo. Contino diciendo:

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Le voy a demostrar la actividad esencial que est involucrada en el logro de una relajacin profunda. Le voy a pedir de nuevo que resista la fuerza que hago sobre su mueca cuando usted tensa su bceps. Quiero que preste mucha atencin en su sensacin en ese msculo. Le voy a pedir que deje ir su brazo gradualmente, y a medida que su brazo descienda, note que hay un decremento en las sensaciones del msculo del bceps. Note tambin que dejar de hacer fuerza es una actividad, pero de una clase negativa, es la "descontraccin" del msculo. Al final, su antebrazo descansar sobre el brazo de la silla y usted puede pensar que ha llegado lo ms lejos posible, que la relajacin es completa. Pero aunque su bceps pueda estar parcialmente relajado, o tal vez, muy relajado, de hecho, un cierto nmero de fibras todava estn contradas. Yo le voy a decir: Sigamos adelante. Trate de extender la actividad que ocurra en su bceps durante la cada de su antebrazo. El acto de relajar esas fibras adicionales es el que va a producir el efecto emocional que queremos. Vamos a intentarlo, veamos qu pasa.

Ai tomar la mueca del paciente por segunda vez, hago que tense y que relaje gradualmente el bceps. Cuando su antebrazo est cerca de la posicin horizontal, suelto su mueca, permitiendo con esto que el paciente complete el movimiento por s mismo. Entonces lo exhorto a que "siga adelante", a que "intente ir cada vez ms lejos en la direccin negativa", a que "trate de ir un poco ms all del punto de mayor relajacin". Cuando el sujeto ha demostrado, mediante la exitosa relajacin de sus bceps, que entiende completamente cmo proceder, le pido que acomode ambos brazos cmodamente en su regazo y trate de relajar todos los msculos de ambas extremidades por unos minutos. Debe informar sobre cualquier sensacin que aparezca: las ms comunes son hormigueos, entumecimiento y calor, sobre todo en las manos. Unos minutos despus palpo sus msculos, para ver si estn relajados. Con la prctica, el sujeto es capaz de distinguir de una manera aproximada entre varios grados de tensin muscular. La mayora de los pacientes tienen un xito ms bien limitado en su primer intento de relajacin, pero les aseguro que la buena relajacin es cuestin de prctica y digo que, en los primeros 20 minutos de intentarlo, no se puede lograr mucho ms que la relajacin parcial de un brazo, pero que eventualmente llegarn a ser capaces de relajar todo su cuerpo en pocos minutos. Sin embargo, hay algunos individuos afortunados que tienen desde el principio una experiencia de relajacin profunda y extensa, que irradia desde msculos particulares, como seran los de los brazos o las quijadas, y que se ve acompaada por una calma muy marcada. Acostumbro iniciar la segunda leccin de relajacin, diciendo al paciente que, debido a que desde un punto de vista emocional, los msculos ms importantes estn situados en la cabeza y alrededor de la misma, el siguiente paso es ocuparnos de ella. Empezamos por los msculos del rostro, demostrando las tensiones producidas por la contraccin de los msculos de la frente. Estos msculos permiten demostrar el carcter "escalonado" de la relajacin profunda. El terapeuta contrae simult-

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

neamente los msculos que levantan las cejas y los que tensan el entrecejo de la manera ms intensa posible, sealando que, de esa manera, se produce una expresin de ansiedad. A continuacin dice al paciente: "Voy a relajar estos msculos de manera controlada para que pueda ver la forma escalonada en que va disminuyendo la tensin durante los intentos de relajacin profunda, aunque cuando usted est aprendiendo a relajarse, sus pasos sern mucho ms lentos que en mi demostracin". Entonces, el terapeuta relaja los msculos de la frente efectuando pasos obvios de cerca de cinco segundos, hasta que despus de una media docena de pasos su frente est totalmente relajada. En este momento, le pido al paciente que contraiga los msculos que levantan las cejas y le otorgo unos cuantos minutos para que los relaje tanto como sea posible. La misma rutina se aplica a los msculos que fruncen el entrecejo. (Es mucho mejor entrenar por separado los msculos de la frente y no juntos, como yo lo haca en el pasado. ) Muchos pacientes informan de manera espontnea sobre sensaciones de hormigueo, calor y pesadez, como si su piel fuera de cuero. Estas sensaciones son indicadoras de una relajacin ms all del nivel normal del tono muscular. Esta leccin generalmente concluye llamando la atencin hacia los msculos de la regin de la nariz para pedirle al paciente que arrugue su nariz, y hacia los msculos que estn alrededor de la boca, pidindole que frunza la boca y luego sonra. Todos estos msculos se relajan despus de contraerse. En la tercera leccin se le pide al paciente que muerda con fuerza, con lo que se tensan sus msculos maseteros y temporales. La posicin de los labios es un indicador importante de la relajacin de los msculos de la masticacin. Cuando stos se encuentran relajados, los labios estn separados por unos milmetros. Los maseteros definitivamente no estn relajados si la boca est bien cerrada. Por otra parte, una boca abierta no es prueba de relajacin. En esa misma leccin, introduzco por lo general la relajacin de los msculos de la lengua. Estos pueden sentirse contrayendo la base de la boca, al mismo tiempo que se presiona firmemente con la punta de la lengua la parte posterior de los dientes incisivos inferiores. La relajacin de los msculos de la lengua puede producir sensaciones locales de hormigueo o una sensacin de agradecimiento de ese rgano. La cuarta leccin trata con los dos grupos musculares de la regin del ojo que, debido a su delicadeza, se trabajan despus de que los pacientes han practicado con msculos mayores. Son los msculos circumor- bitales, que se sienten cuando se cierran los ojos con fuerza; y los msculos exteriores del ojo, identificables cuando giran los ojos con fuerza hacia la izquierda, hacia la derecha, hacia arriba y hacia abajo. La relajacin de estos msculos puede ser profundamente calmante, pero tambin es difcil y puede omitirse en pacientes que no la requieran. La quinta leccin trata con el cuello y los hombros. El blanco principal en el cuello son los msculos posteriores que mantienen la posicin

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erecta de la cabeza. La mayora de las personas se percatan de su existencia con tan slo concentrarse en las sensaciones originadas en la parte posterior del cuello. La relajacin de estos msculos hace que la cabeza caiga hacia adelante, pero como debido a la poca prctica de los principiantes la relajacin es incompleta, todo el peso de la cabeza recae en unas pocas fibras musculares que todava estn contradas, lo cual produce incomodidad y, a veces, dolor en el cuello. Tal como lo seal Jacobson, la prctica persistente, a pesar de la incomodidad, lleva a un progresivo relajamiento de los msculos y, por lo general, en un periodo aproximado de una semana, el paciente deja de sentirse incmodo cuando su barbilla descansa sobre su esternn. Si la incomodidad es muy grande y no desaparece, puede recomendarse la relajacin de los msculos del cuello con la cabeza descansando en el respaldo de una silla alta. La tensin muscular de los hombros se demuestra con la siguiente rutinaria contraccin del deltoide por la abduccin del brazo a la horizontal, de los msculos laterales del cuello continuando este movimiento hacia la oreja, de los grupos poshumerales y escapuloespinales moviendo horizontalmente el brazo hacia atrs, y de los pectorales moviendo los brazos hacia adelante sobre el pecho. Para relajar estos msculos, se le pide al paciente que observe la unidad funcional que forman con los del brazo. La sexta leccin trata con los msculos de la espalda, del abdomen y del trax. El procedimiento con respecto a las dos primeras reas sigue el mismo patrn general. Los msculos de la espalda se contraen arqueando hacia atrs la espina dorsal. Los msculos abdominales se tensan anticipando un golpe en el estmago. Despus de contraer esos msculos, el paciente los suelta tanto como le sea posible. Los msculos del trax o, con mayor precisin, los msculos de la respiracin, pertenecen obligatoriamente a una categora diferente. No debe buscarse la inhibicin total de la respiracin. Pero el ritmo respiratorio puede utilizarse para aumentar la relajacin. La atencin a la musculatura durante algunas respiraciones profundas revela fcilmente que la inhalacin implica algn esfuerzo, mientras que la respiracin es esencialmente "un dejar salir". Algunos pacientes encuentran muy til coordinar la relajacin de varios msculos con la relajacin automtica de los msculos respiratorios que tiene lugar durante la exhalacin de la respiracin normal. Para lograr que mis pacientes sean conscientes de los msculos que deben relajar en sus extremidades inferiores, durante la sptima leccin acostumbro iniciar con los pies y continuar hacia arriba. El flexor corto del dedo grueso se siente en la planta del pie al doblarlo dentro del zapato, los msculos de la pantorrilla, al poner algn peso sobre la punta del pie; los msculos del peron y los anteriores de la tibia, al hacer una dor- siflexin del pie; los cuadrceps del fmur, al estirar la rodilla; los tendones de la corva al tratar de doblar la rodilla cuando hay resistencia al movimiento; los aductores del muslo, con la aduccin contraria a la presin en la parte interna de la rodilla y los abductores (que incluyen algu

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

nos de los msculos del glteo), por abduccin contra cierta presin. Estos msculos generan una cantidad considerable de informacin nueva y debe proporcionarse tiempo suficiente al paciente para aprender a relajarlos. La valoracin de la capacidad del paciente para relajarse depende en parte de sus informes del grado de calma que le produce la relajacin y en parte, de observaciones directas. A partir de la segunda o la tercera leccin la mayora de los pacientes dicen experimentar comodidad, tranquilidad, o somnolencia. Unos pocos no llegan a notar cambios en sus sentimientos. Es una ventaja disponer de un indicador objetivo de relajacin. Jacobson (1939, 1964) ha utilizado el electromiograma como una medida de corroboracin. A ltimas fechas, hay equipo ms adecuado que traduce los potenciales musculares en seales auditivas cuyo tono disminuye conforme se decrementa la tensin. (Budzinski, Stoyva y Ad- ler, 1970. ) Este arreglo facilita la relajacin al proporcionar retroalimentacin al paciente. Por fortuna, los informes de los pacientes son, por lo general, una gua confiable de su estado emocional, sobre todo cuando se emplea la escala de ansiedad subjetiva. Una buena parte de los pacientes, en particular aquellos que inician con poca o ninguna ansiedad, informan de un sentimiento positivo de calma despus de una o dos sesiones de entrenamiento en relajacin. En algunos de ellos, es posible basar la desensibilizacin en el entrenamiento de relajacin de la mitad superior del cuerpo o tal vez menos.

La elaboracin de jerarquas
Una jerarqua de ansiedad es una lista de estmulos relacionados con el mismo tema, que evocan ansiedad y que estn ordenados de acuerdo con el grado de emocin que cada uno de ellos provoca. Es mi costumbre colocar al estmulo que evoca la mayor ansiedad en la parte superior de la lista. Aunque la elaboracin de jerarquas puede ser un trabajo fcil, en ocasiones es muy complicado, como el caso 58 que se ilustra en el captulo 16. El tema o ncleo comn de una familia de estmulos evocados de ansiedad casi siempre es algo extrnseco al paciente, como araas o crticas, pero en ocasiones puede ser algo interno como un sentimiento de prdida del control. Algunas veces, varios estmulos extrnsecos fsicamente diferentes inducen una respuesta interna comn. Por ejemplo, en un caso de claustrofobia (Wolpe, 1961), la aplicacin de esmalte de uas, el uso de un anillo muy estrecho y el confinamiento fsico producan la misma clase de sentimientos. Estos rasgos comunes de las respuestas son la base de la generalizacin secundaria (Hull, 1943, pg. 191). La construccin de una jerarqua generalmente empieza al mismo tiempo que el entrenamiento en relajacin, pero puede sufrir alteraciones o adiciones en cualquier momento. Es importante notar que tanto la obtencin de los datos como la subsiguiente organizacin de la jerarqua se hace en una conversacin ordinaria y no bajo los efectos de la

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relajacin. Los datos para la elaboracin de la jerarqua provienen de cuatro fuentes principales: a) la historia del paciente (vase el captulo 5), b) las respuestas al inventario Willoughby (apndices A o B), que revelan ansiedad en contextos interpersonales, c) el inventario para la deteccin de miedos 3 (Wolpe y Lang, 1964) (vase el apndice C); y d) sondeos especiales en situaciones en las que el paciente siente una ansiedad inadaptativa. De ser necesario, se puede obtener ms informacin asignndole al paciente tareas tales como enunciar todas las situaciones, pensamientos y sentimientos que lo alteran, le producen miedo, le son embarazosos o le afectan de cualquier otra manera. Cuando se han enlistado todas las fuentes identificadas de trastornos neurticos, el terapeuta las clasifica por temas. Generalmente hay ms de un tema. En algunos casos, los temas son muy obvios, pero hay frecuentes excepciones. Por ejemplo, el temer ir al cine, a fiestas y a juegos de ftbol puede sugerir un miedo a situaciones pblicas pero, en el fondo, puede ser el resultado de una claustrofobia o de temor al escrutinio. El miedo y la evitacin de situaciones sociales est basado, por lo general, en el temor a la crtica o al rechazo. Ese miedo tambin puede ser funcin de la mera presencia fsica de otras personas y variar con el que el paciente entra en contacto. El miedo ostensible de un paciente a las situaciones sociales fue, en realidad, una respuesta condicionada de ansiedad al olor de la comida en lugares pblicos. Un buen ejemplo de la importancia de la identificacin correcta de fuentes relevantes de ansiedad se encuentra en un caso registrado previamente (Wolpe, 1958), en el cual la ansiedad subyacente a la impotencia de un hombre result deberse, no a algn aspecto de la situacin sexual, sino a la idea de inflingir un trauma fsico (un intento de desfloracin haba despertado gran ansiedad en este paciente, y sta haba quedado condicionada al acto sexual). La estrategia del tratamiento cambi despus de esta revelacin, del uso in vivo de la respuesta sexual a la desensibilizacin sistemtica al dao tisular. No es necesario que el paciente pase por cada una de las situaciones incluidas en una jerarqua. La pregunta importante es: si se le confrontara con sta y esta situacin, estara usted ansioso? Para responder a esta pregunta, el paciente tiene que imaginar la situacin involucrada, y por lo general es tan fcil imaginar un acontecimiento supuesto como uno que ha ocurrido tiempo atrs. El escenario temporal de una configuracin-estmulo imaginaria difcilmente afecta las respuestas que pro

3 Un inventario ms extenso se encuentra disponible en el mercado (Wolpe y Lang, 1969) (Educational and Industrial Testing Service, San Diego, California).

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

voca. Un hombre con fobia a los perros sentir tanta ansiedad ante la idea de enfrentarse a un bulldog camino a casa, como la que tendra al recordar un encuentro real con un perro de esa raza. La siguiente lista de miedos que proporcion una paciente sirve para ilustrar algunas de las complicaciones de la elaboracin de jerarquas. La lista se reproduce exactamente como la present la paciente.

Lista bsica de miedos: 1. A las alturas. 2. A los ascensores. 3. A los lugares donde hay multitudes. 4. A las iglesias. 5. A la oscuridad: cine, etctera. 6. A estar sola. 7. A las relaciones maritales (embarazo). 8. A caminar cualquier distancia. 9. A la muerte. 10. A los accidentes. 11. A los incendios. 12. A los desmayos. 13. A las cadas. 14. A las inyecciones. 15. A los medicamentos. 16. A lo desconocido. 17. A perder el juicio. 18. A las puertas cerradas. 19. A los juegos de las ferias. 20. A las escaleras empinadas.
Ayudndose de las aclaraciones proporcionadas por la paciente, las instancias anteriores se clasificaron en las siguientes categoras: 4) Acrofobia: 1, 10 y 19. B) Claustrofobia: 2, 3, 4, 5 y 18. C) Agorafobia: 6 y 8. D) Enfermedad y factores asociados: 12, 13, 14 y 15. E) Miedos con base objetiva: 7, 9, 10, 11, 16 y 17. Antes de considerar a las clasificaciones neurticas es decir, a los grupos A y D en las que es aplicable la desensibilizacin, es conveniente hacer algunas aclaraciones sobre el grupo E. Los miedos de la paciente al embarazo, a los accidentes, a la muerte y a los incendios pueden estar dentro de los temores razonables, pero en su caso la aprehensin era mayor de lo normal. Consider que poda deberse a un nivel de ansiedad mayor de lo normal como a menudo ocurre en las neurosis y que probablemente desaparecera cuando las fuentes mayores de an

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siedad neurtica fueran eliminadas por la terapia. Su miedo a lo desconocido estaba relacionado con la idea de la muerte. Su miedo a volverse loca, era inferencia a partir de los sentimientos extraos e incontrolables que caracterizaban su neurosis, se resolvi asegurndole que su condicin no estaba relacionada con una enfermedad mental y que no la llevara a ella. Esta seguridad se reforz demostrndole que la hiperven- tilacin precipitaba muchos de sus sntomas. Hay personas para quienes todos los miedos pertenecen al grupo E. Por supuesto, en esos casos la desensibilizacin es irrelevante, por lo que la solucin indicada es proporcionarles informacin correctiva combinada en ocasiones con tcnicas de bloqueo del pensamiento (vase el captulo 6). Al analizar los grupos-estmulo de A a D, el lector debe observar que es posible organizar jerrquicamente a los temes. Los temes en cada grupo son meros ejemplos de situaciones-estmulo ms numerosas que pueden ser especificadas y ordenadas por medio de comunicacin adicional entre el paciente y el terapeuta. Esto no es tan obvio para los que se inician en la terapia conductual, quienes generalmente intentan ordenar ejemplos como los mencionados, en una sola jerarqua. Un da, pregunt a 25 estudiantes de una clase (ninguno de los cuales haba tratado a ms de dos o tres pacientes) cmo formaran una jerarqua con cinco temes del grupo B, relacionados con la claustrofobia. La mayora de ellos estaban dispuestos a pedirle al paciente que jerarquizara ascensores, iglesias, teatros, etc., asumiendo que la influencia ci factores modificables, como el tamao del ascensor, quedaran incluidos de manera automtica en la jerarquizacin. Pero estos cinco temes eran nicamente escenarios en los que poda darse una restriccin espacial. Al ampliar el interrogatorio se demostr, tal como se esperaba, que la ansiedad claustrofobia era una funcin inversa del tamao del espacio y una funcin directa de la duracin del confinamiento. De acuerdo con esto, la desensibilizacin procedi a lo largo de dos series jerrquicas, primero el confinamiento de una duracin constante en cuartos progresivamente ms pequeos, y luego el confinamiento en un cuarto muy pequeo, de slo cuatro pies cuadrados, por periodos cada vez ms prolongados. De manera similar, en el grupo A que corresponde a la acrofobia, cada uno de los tres temes se refiere a un rango completo de situaciones concretas. No tienen la especificidad necesaria para usarlos en la de- sensibilizacin, pero al particularizar dentro de las reas que cubren, se genera un rango de situaciones concretas que evocan respuestas de. diferentes intensidades. Mayor altura provocaba ms miedo, empezando a partir de 20 pies (o una ventana d un segundo piso) y el movimiento agravaba el miedo en todas las alturas. El grupo D produjo una jerarqua extensa que, en orden de ansiedad, inclua temes como los siguientes: 1. 2. 3. La sensacin de estar a punto de desmayarse. La sensacin de caer de espaldas. Marcado aturdimiento.

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

Sensacin de ligereza en la cabeza. Aturdimiento moderado. El olor del ter. Ser inyectado. Pulso acelerado (la ansiedad aumenta con la rapidez de los latidos). Debilitamiento de las piernas. Ver una jeringa preparada para una inyeccin. Ver una venda.

Puede observarse que los estmulos ms fuertes (del 1 al 5) son endgenos y que los ms dbiles son exgenos. Lo que es comn a todos ellos es que despiertan un sentimiento de amenaza personal. En otros casos, adems de la multiplicidad de jerarquas, uno encuentra varias "dimensiones'' dentro de una misma jerarqua. Por ejemplo, en una paciente con reacciones claustrofbicas ante situaciones sociales, haba cinco variables que controlaban la intensidad de su reaccin. Las reacciones eran ms fuertes: 1. Cuando haba un mayor nmero de personas presentes. 2. Mientras ms estaas fueran esas personas. 3. Mientras ms difcil fuera dejar la habitacin (siendo importantes tanto los factores fsicos como los sociales). 4. Mientras menos tiempo hubiera transcurrido desde la ltima comida {est factor determinaba la magnitud del miedo a vomitar). Las reacciones eran ms dbiles si la paciente era acompaada por: 5. Personas que la protegieran: su pareja, su madre o algn amigo cercano (en orden descendente de eficacia).
Algunas veces la inconveniencia de una jerarqua se hace evidente despus de que se han hecho los primeros intentos de la desensibiliza- cin, porque el nivel de ansiedad no disminuye con la presentacin repetidla de la escena ms dbil de la jerarqua, aun cuando la relajacin es bastante buena. Se debe entonces buscar un estmulo que evoque una ansiedad lo bastante dbil como para ser inhibida por la relajacin del paciente. En muchos casos es obvio dnde se deben buscar estmulos ms dbiles. Por ejemplo, en un paciente cuya jerarqua de ansiedad gi- raba en torno a la soledad, el estmulo ms dbil (estar acompaado slo por su hija) evocaba ms ansiedad de la que l poda manejar. Para obtener un punto de inicio ms conveniente, todo lo que se necesit fue aadir en la situacin imaginaria dos o ms personas que le acompaaran. Pero no siempre es tan fcil y el terapeuta debe hacer un gran esfuerzo por encontrar una forma ms dbil de estmulo. ; Por ejemplo, despus de un accidente tres aos antes, una paciente haba desarrollado reacciones severas de ansiedad cuando vea autom-

LA TCNICA DE LA DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA 1 6 3

viles que se aproximaban. Yo cre, a partir de lo que ella dijo, que experimentaba los primeros signos de ansiedad cuando el automvil estaba a dos cuadras de distancia y que se incrementaba gradualmente hasta una distancia de media cuadra, y luego mucho ms rpidamente conforme se aproximaba ms. Esto me pareci bastante factible, pero en la primera sesin de desensibilizacin, una distancia imaginaria de dos cuadras del vehculo despert una ansiedad demasiado grande para que fuera inhibida por la relajacin. Al investigar un poco ms, supe que la paciente senta una ansiedad considerable con slo pensar en un breve paseo en automvil, ya que para ella, el rango completo de posibilidades amenazantes estaba presente desde el momento en el que el paseo era inminente: pero no pensaba que "valiera la pena informarme de esa ansiedad". La desensibilizacin no podra tener xito sino hasta que se eliminara el "peligro" de esas escenas de la jerarqua. Por lo tanto, se requiri una delimitacin muy precisa de las condiciones involucradas en cada situacin. De acuerdo con eso, se dibuj en un papel un campo imagina- rio de dos cuadras por lado. La paciente imagin que estaba sentada en un vehculo localizado en una de las esquinas del campo y que una persona confiable conduca otro vehculo hacia el de ella hasta una distancia acordada de antemano, y entonces, hasta puntos ms cercanos a medida de qu la paciente progresaba. De esta manera, era controlado el peligro d la situacin. El tratamiento del caso se describe con detalle en el captulo 16. Otro ejemplo de dificultad para generar estmulos que evoquen una ansiedad lo suficientemente dbil como para ser vencida por la relajacin, fue el de un paciente con una fobia a la muerte. La jerarqua original inclua cadveres humanos, cortejos fnebres y perros muertos. Las escenas de perros muertos produjeron una ansiedad muy grande que no disminua aunque hubiera distancias de 200 a 300 metros imaginarios desde donde los cadveres eran difciles de discernir. La solucin se encontr en el uso de una dimensin temporal que empezaba con una frase histricamente imprecisa que deca: "Guillermo el Conquistador muri en la batalla de Hastings en el ao 1066". Un tercer ejemplo se refiere a una mujer que tena reacciones muy severas ante la idea de que alguien se desmayara o "perdiera el control". El signo ms trivial de debilidad en una persona o en un animal le produca ms ansiedad de la que la relajacin podra contrarrestar. La primera escena que pudo ser utilizada para su desensibilizacin involucr a un acompaante que, al mostrarle el campus universitario, le sealaba una plataforma y le deca: "Ah es donde, hace cinco aos, un animal recibi una inyeccin que lo paraliz por cinco minutos. " La desensibilizacin involucr, primero, imaginar un incidente ms reciente y luego, incrementar la duracin de la parlisis. Al construir jerarquas siempre se intenta que el progreso est razonablemente espaciado. Si los temes son demasiado similares, se pierde tiempo; si son demasiado diferentes en su potencial de evocacin de an

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

siedad, el proceder de un paso al siguiente puede comprometer el proceso. Ocasionalmente puede ocurrir que un paciente se sensibilice ms de lo que ya estaba, es decir, que se condicione a niveles ms altos de ansiedad por haberle evocado una ansiedad muy severa. (No est claro por qu es as, pero esto rara vez ocurre con estmulos sociales. ) Cuando una jerarqua est basada en una dimensin directamente medible como la distancia, es fcil lograr una progresin correctamente espaciada. Sin embargo, no es una funcin lineal la involucrada, sino una funcin simple de poder cuyo exponente excede la unidad en algunos casos y, en otros, es fraccionaria (vanse las pgs. 280 y siguientes). En las fobias en las que la ansiedad se incrementa con la proximidad del objeto temido, los cambios pequeos en esta dimensin fsica afectan ms la ansiedad conforme el objeto est ms cercano. Lo opuesto se aplica a la acrofobia y a la agorafobia. Cuando el miedo est en funcin del nmero de objetos temidos, los incrementos pequeos son ms potentes en niveles numricos bajos. Este tema se discute posteriormente en las pgs. 125 y siguientes. Las consideraciones anteriores hacen deseable una cuantificacin de las jerarquas: para este objetivo, la escala de ansiedad subjetiva resulta muy valiosa. El procedimiento normal es pedir al paciente que asigne valores a los temes de la jerarqua de acuerdo con el grado de ansiedad que generara el exponerse a ellos. Si las diferencias entre los temes son similares y, por ejemplo, estn entre cinco y 10 usa, el espaciamiento puede considerarse satisfactorio. Por otra parte, si hubiera, por ejemplo 40 usa para el tem 8 y 10 usa para el 9, se requeriran temes adicionales entre stos.

Caso 24
Algunas veces la eficiencia requiere de un contexto de desensibilizacin que es muy distante del problema presente. Una mujer de 42 aos de edad que durante 21 aos haba tenido miedo a viajar sola, obviamente deba su incapacidad al miedo de estar sola lejos de casa. Ciertamente hubiera sido posible tratar con el problema en el contexto de sus viajes, pero era muy sensible con respecto a ese punto, y su sentimiento de soledad hubiera sido difcil de cuantificar en trminos de distancia. El usar sus reacciones ante un ascensor como el vehculo de separacin del mundo exterior, permiti un control mucho mejor. El tem ms dbil en la jerarqua fue el de un ascensor completamente abierto en el que ella poda ascender hasta 100 pisos. Luego, se le "coloc'' en un ascensor que tena una ventanilla de 30 cm2 y se sigui la misma secuencia. Despus, se hizo lo mismo con un ascensor que tena una ventana cuyas dimensiones eran de 22 x 5 cm, con otro que slo tena un agujero de 5 cm, y finalmente, con uno sin ventanas. La desensibilizacin ante estos temes se vio acompaada por un incremento progresivo en su capacidad para viajar, aunque la distancia no haba figurado en la desen

ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUAS

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sibilizacin hasta ese punto. Entonces fue cuando se inici una nueva serie de estmulos condicionados a la ansiedad que correspondan a diversos tipos de viajes.

ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUAS Un conjunto de jerarquas que involucran personas

Caso 25
La seorita C. f una estudiante de arte, de 24 aos de edad, lleg a tratamiento debido a una gran ansiedad ante los exmenes que le haba producido repetidos fracasos. La investigacin revel que tena varias fobias adicionales. Las jerarquas resultantes se muestran a continuacin. Todas ellas incolucran personas y ninguna pertenece a las fobias clsicas. Ntese que en la serie sobre los exmenes, el orden jerrquico de los cinco primeros temes no corresponde con el orden temporal. El condicionamiento emocional no siempre concuerda con la lgica. (El liberarla de la ansiedad ante el tem ms alto de la jerarqua se logr en 17 sesiones de desensibilizacin, con una transferencia completa a las situaciones correspondientes en la realidad. Cuatro meses despus, la seorita C. pudo pasar sus exmenes sin mostrar ansiedad. )

Jerarquas en orden descendente de ansiedad en la reaccin (usa)

A) Serie sobre los exmenes:

1. En el camino a la universidad el da del examen. (95) 2. En el proceso de responder al examen. (90) 3. Estar parada ante la puerta cerrada del saln de exmenes. (80) 4. Esperar la distribucin de los exmenes. (70) 5. Los exmenes boca abajo frente de ella. (60) 6. La noche anterior al examen. (50) 7. Un da antes del examen. (40) 8. Dos dias antes del examen. (30) 9. Tres das antes del examen. (20) 10. cuatro das antes del examen. (15) 11. Una semana antes del examen. (10) 12. Dos semanas antes del examen. (5) B) Seri sobre el escrutinio: " 1. Ser observada por 10 personas mientras trabaja (dibujando).

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

2. 3. 4.

Ser observada por seis personas mientras trabaja. (70) Ser observada por tres personas mientras trabaja. (55) Ser observada mientras trabaja por un experto en el rea (la ansiedad empieza cuando el observador est a 10 pies de distancia y se incrementa conforme est ms cerca. (25 a 55) 5. Ser observada mientras trabaja por alguien que no es experto (la ansiedad empieza a la distancia de 4 pies). (5 a 20) C) Serie de desvalorizacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. En una discusin, un grupo ignora su intervencin. (60) Una persona con la que se ha encontrado previamente tres veces, no la reconoce. (50) Su madre le dice que es egosta porque no le ayuda en las tareas de la casa cuando est estudiando. (40) Una persona con la que se ha encontrado brevemente dos veces, no la reconoce. (30) Su madre le dice que es perezosa. (20) Una persona con la que se ha encontrado brevemente una vez, no la reconoce. (10)

D) Discordia entre otras personas: 1. 2. 3. 4. 5. Su madre le grita a la sirvienta. (50) Su hermana ms pequea discute con su madre. (40) Su hermana tiene una disputa con su padre. (30) Su madre le grita a su hermana. (20) Ella presencia una discusin entre dos extraos. (10)

Una variedad de jerarquas sobre los temas de enfermedad y dao

Los siguientes ejemplos ilustran diferencias individuales en el contenido, orden y nmero de temes de jerarquas sobre el mismo tema, pero en distintos pacientes. En cada uno de los casos, hay miedos a estmulos externos e internos. Los tres pacientes requirieron y recibieron entrenamiento en asertividad adems de la desensibilizacin. Casa26

La seora E., de 35 aos de edad, adems de tener los miedos a la enfermedad que se muestran en las dos jerarquas siguientes, era agora- fbica. Ella nunca haba tenido experiencias reales con ninguno de los acontecimientos de la serie endgena.

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Serie externa (enfermedad de otros)
1. Presenciar un ataque. (100) 2. Movimientos espasmdicos del brazo de otra persona. (90) 3. Ver que alguien se desmaya. (85) 4. Un conocido dice: "Ese hombre que est cruzando la calle tiene algn tipo de enfermedad mental. " (80) 5. La palabra enfermedad. (70) 6. La palabra locura. (65) 7. La risa de un loco. (60) 8. Un conocido dice: "Ese hombre que est cruzando la calle est ansioso. " (50) 9. El sonido de un grito (mientras ms cercano, ms la perturba). (25 a 40) 10. Un hombre con una fractura que yace en una cama con cuerdas y poleas haciendo traccin sobre su pierna. (35) 11. Un hombre en cama con la respiracin entrecortada debido a un problema cardiaco. (30) 12. Un conocido dice: "Ese hombre que est del otro lado de la carretera es epilptico". (25) 13. Ver un hombre acostado con la respiracin entrecortada debido a una neumona. (20) 14. Un hombre camina con una pierna enyesada. (15) 15. Un hombre con mal de Parkinson. (10) 16. Un hombre en cuya cara corre sangre de una herida. (7) 17. Una persona con un tic facial. (5)

Serie endgena (enfermedad propia)

1. 2. 3. Tener un arrebato de ira. (100) Desmayarse. (90) Que le tiemble la mano. (50)

Ntese que las grandes diferencias en usa en la serie endgena fueron aceptables porque la desensibilizacin a estos temes poda coordinarse con la de las series externas.

Caso 27
La seora E., de 32 aos de edad.

Serie externa (enfermedades de otros) 1. La vista de una deformidad fsica. (90) 2. Alguna otra persona sufriendo dolor (mientras ms grande sea la evidencia de dolor, mayor alteracin). (50 a 80) 3. La vista de alguien que est sangrando. (70)

168 CAP.

8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

4. La vista de alguien que est gravemente enfermo (por ejemplo, un ata que al corazn). (60) 5. Un accidente automovilstico. (50) 6. Enfermeras uniformadas. (40) 7. Sillas de ruedas. (30) 8. Hospitales. (20) 9. Ambulancias. (10)

Serie endgena (enfermedad propia)

1. Sensacin de tensin (explosiva) en la cabeza. (90) 2. Pies fros y hmedos. (80) 3. Manos sudorosas. (75) 4. Boca seca e incapacidad para deglutir. (70) 5. Sensacin de vrtigo. (60) 6. Respiracin acelerada. (50) 7. Ritmo cardiaco acelerado. (40) 8. Sensacin de tensin en la parte posterior del cuello. (30) 9. Debilidad en las rodillas. (20) 10. Mariposas en el estmago. (10)

Caso 27a
La seora F., de 52 aos de edad, con grave fobia a la muerte. Serie externa

(enfermedad de otros)
1. Un nio sin piernas. (85) 2. Un hombre caminando muy despacio, con la respiracin entrecorta da debido a su corazn dbil. (80) 3. Un hombre ciego. (70) 4. Un nio sin una pierna. (65) 5. Un jorobado. (55) 6. ; Una persona que se queja de dolor. (50) 7. Un hombre con una pata de palo. (40) 8. un hombre manco. (30) 9. Un hombre cojo. (20) 10. Una persona con temperatura alta debido a una enfermedad relativamente no peligrosa como la influenza. (10)

Serie endgena (enfermedad propia)

1. Extrasstole. (80) '; > 2. Dolores punzantes en el pecho y el abdomen. (70) 3. Dolores en el hombro izquierdo y la espalda. (60) 4. Dolores en la parte alta de la cabeza. (55) 5. Zumbido en un odo. (50) 6. blores en las manos (40) Tem

ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUAS

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7. 8. 9.

Sensacin de adormecimiento, dolor en la punta de los dedos. 30) Cortedad de respiracin despus de hacer ejercicio. (20) Dolor en la mano izquierda (una lesin antigua). (10)

Se observar que el contenido de las jerarquas anteriores es heterogneo. Es imposible abstraer un rasgo comn que vare cuantitativamente. Considrese, por el contrario, el siguiente ejemplo, que fue tomado de la bibliografa, en el cual hay una heterogeneidad superficial y un factor comn que requiere de un examen cuidadoso: 1. Hablar con extraos en un coctel, acerca de una universidad muy grande. 2. A la hora del descanso para el refrigerio en la oficina, donde hay algunos amigos, entre otras personas. 3. Entrar en la sala de estar de los residentes, donde la gente lo puede mirar. 4. La gente vindola caminar por la calle. 5. Ser vista por dos hombres que estn en la mesa opuesta en la biblioteca. 6. Estar consciente de que una mujer la est mirando en la biblioteca. La esencia de esta jerarqua fue la dimensin numrica de la ansiedad ante el escrutinio. La ansiedad podra haber sido tratada en un escenario elegido arbitrariamente, por ejemplo, en una biblioteca en la que fuera observada por un nmero creciente de personas. Si eventualmente resultara que diferentes escenarios aaden su propia ansiedad, esto podra tratarse con una nueva jerarqua que mantuviera un nmero elevado y constante de personas. Aunque muchas jerarquas varan sobre una sola dimensin, otras involucran dos o ms factores. La regla es encontrar dimensiones mltiples en los miedos a las actitudes y a las opiniones de otras personas. El miedo vara en magnitud con la naturaleza de la opinin y tambin con la identidad de las personas. En esos casos, la jerarqua se forma mediante una organizacin como la que se ilustra en la tabla 8. 1, en la cual los miedos de una mujer ante las opiniones negativas de otros vara de acuerdo con los adjetivos que otros le adjudican y las personas que lo expresan. Es de notarse que el orden jerrquico de los adjetivos vara dependiendo de quien los expresa. La forma usual de tratar con jerarquas de esta clase es hacer que el paciente se imagine a s mismo oyendo a alguna de las personas de la tabla, atribuirle alguna de las cualidades "indeseables", cuando no saben que l las est escuchando.

Procedimiento de desensibilizacin: contrarrestar la ansiedad por medio de la calma inducida por la relajacin
El escenario est preparado para el procedimiento de desensibilizacin cuando el paciente ha adquirido la capacidad de calmarse por me

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

dio de la relajacin y el terapeuta ha elaborado las jerarquas apropiadas. Muchos pacientes pueden lograr una calma adecuada para estos propsitos cuando el entrenamiento en relajacin va a la mitad o incluso antes. Aunque en un programa de desensibilizacin es altamente deseable que el paciente logre un sentimiento positivo de calma es decir, lo contrario a la ansiedad esto no es indispensable, por lo que puede ser suficiente con cero unidad subjetiva de ansiedad. En un buen nmero de pacientes que tienen niveles considerables de ansiedad (sea o no difusa, "flotante"), una disminucin sustancial de este nivel, digamos de 50 a 15, puede propiciar un nivel de ansiedad lo bastante bajo como para intentar una desensibilizacin exitosa. Al parecer, el dinamismo que inhibe la ansiedad puede disminuir pequeas cantidades de ansiedad intercurrente aunque no alivie por completo la ansiedad en curso. Sin embargo, rara vez se observan efectos positivos de la desensibilizacin cuando los niveles rebasan los usa y, en algunos individuos, es indispensable un nivel de usa para que pueda funcionar. El terapeuta desea que el proceso sea fcil y aunque a menudo sucede de esa manera, hay muchas dificultades que pueden obstaculizar el camino. Primero, describir las tcnicas y el curso caracterstico de una desensibilizacin sin complicaciones. La primera sesin de desensibilizacin se inicia diciendo: "Voy a hacer que se relaje y cuando est relajado, le voy a pedir que imagine algunas escenas. Cada vez que una escena est clara para usted, indquemelo levantando el dedo ndice. " Una vez que el paciente est sentado o yace cmodamente con los ojos cerrados, el terapeuta procede a hacer ms profundo el estado de relajacin usando palabras como las siguientes: "Ahora, todo su cuerpo poco a poco se hace ms pesado y todos sus msculos se relajan. Vya- los aflojando ms y ms hasta que estn completamente relajados. Ahora, vamos a prestar atencin individual a sus msculos. Relaje los msculos de la frente y del rostro (pausa de 10 a 20 segundos), relaje los msculos de las quijadas y los de la lengua (pausa). Relaje los mscu-

ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUAS 171

los de los ojos. Mientras ms relajado est, ms calma sentir; relaje los msculos de su cuello (pausa). Deje que se relajen todos los msculos de sus hombros. Djese ir (pausa). Ahora, relaje sus brazos (pausa). Relaje los msculos de sus extremidades inferiores. Deje que sus msculos se vayan. Se sentir mucho mejor y muy cmodo. En la primera sesin de desensibilizacin, que siempre es parcialmente exploratoria, el terapeuta busca informacin acerca del estado del paciente, pidindole que diga cunta ansiedad siente sobre una escala subjetiva. Si es de cero o est muy cerca de ese valor, puede iniciarse la presentacin de escenas. Si el paciente sigue experimentando ansiedad a pesar de sus mejores esfuerzos en la relajacin directa, pueden invocarse algunos recursos de la imaginacin. Los que se usan con mayor frecuencia son: 1. 2. 3. "Imagine que en un da de verano muy calmado usted yace en la yerba mullida y ve nubes largas que se desplazan lentamente arriba de su cabeza. Vea qu contornos tan brillantes. " "Imagine una fuente de luz intensa y brillante de 45 centmetros de dimetro enfrente de usted, y apenas por arriba de la altura de sus ojos". (Esta imagen se atribuye a Milton Erickson. ) "Imagine que en la orilla de un ro ve cmo una hoja se mueve errticamente sobre pequeas olas. "

La introduccin de semejantes escenas en la primera sesin de desensibilizacin sigue una rutina establecida. La observacin de las reacciones del paciente con frecuencia lleva a hacer modificaciones para ajustar la tcnica. La primera escena que se presenta es una escena "control". Es neutra en el sentido que se espera no provoque ninguna reaccin de ansiedad en el paciente. Lo que se usa con mayor frecuencia es la escena de una calle. Algunas veces es ms seguro pedirle al paciente que se imagine a s mismo sentado en la sala de su casa y leyendo el peridico, pero no hay garanta de seguridad mientras no haya una exploracin previa. Tiempo atrs, us tina flor blanca contra un fondo negro como escena control. Un da una paciente mostr que le provocaba mucha ansiedad, porque la asociaba con funerales y tena una neurosis relacionada con la muerte. Hay dos razones para emplear una escena control: 1. 2. Proporciona informacin acerca de la capacidad general del paciente para visualizar cosas. Proporciona indicadores de la existencia de posibles factores contaminantes.

El paciente puede mostrar ansiedad al otorgarle a otro control sobre l o ante lo desconocido. Esa ansiedad, que no tiene nada que ver con

1 7 2 CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

la meta de la desensibilizacin, debe eliminarse antes de continuar con la terapia. Por muchos aos, el mtodo para introducir las escenas fue el que describ en detalle en 1954. Se le pide al paciente que imagine la escena y que deje de hacerlo despus de que haya pasado tiempo suficiente (generalmente de 15 a 20 segundos). Se le invita entonces a levantar un dedo si la escena le provoc la ms mnima ansiedad. Este procedimiento tiene la desventaja de que el terapeuta no puede asegurar que la visuali- zacin de la imagen haya ocurrido. En consecuencia, ha habido una amplia variedad en la duracin de las escenas. Adems, el procedimiento insuma mucho tiempo. El siguiente mtodo, que no tiene esas desventajas, se usa y se ensea desde 1958. Se le pide al paciente que imagine las escenas que le indica el terapeuta. Se le pide que levante el dedo ndice de la mano izquierda cuando la imagen sea clara. El terapeuta presenta una escena y la deja por el tiempo que quiere, que generalmente es de cinco a siete segundos. La termina diciendo: "Pare la escena", y pregunta al paciente que diga, en trminos de usa, cunto lo ha alterado la escena, es decir, que diga en cuantos usa ha aumentado su nivel de ansiedad. Despus de algunas sesiones, muchos pacientes adquirieron el hbito de decir el nmero de usa automticamente despus del final de la escena. Aunque un informe verbal puede alterar ms la relajacin que el levantar un dedo, sus efectos adversos no parecen ser importantes. Las desventajas son compensadas por la eliminacin de la necesidad de dejar que transcurra un tiempo suficiente para asegurarse de que el paciente ha visualizado la escena, y por la informacin inmediata y precisa del grado de alteracin. Para ilustrar lo que generalmente se hace y dice, hagamos uso de las cuatro jerarquas de la seorita C. (pg. 165).
TERAPEUTA: Ahora, le voy a pedir que imagine algunas escenas. Tiene que imaginarlas con claridad, y ellas interferirn poco, si acaso, en su estado de relajacin. Sin embargo, si en cualquier momento se siente alterada o preocupada y requiere de mi atencin, dgamelo. En cuanto una escena este clara en su mente, indquemelo levantando el dedo ndice izquierdo Primero, quiero que imagine que est parada en una esquina una maana placentera, observando el trnsito de vehculos. Ve automviles, motocicletas, camiones, bicicletas, gente y semforos. Adems, oye los sonidos asociados con esta escena. (Despus de algunos segundos, la paciente levanta el ndice izquierdo. El terapeuta cuenta cinco segundos. ) TERAPEUTA: Deje de imaginar esa escena. Dgame cunto se elev su nivel de ansiedad mientras imaginaba la escena. SEORITA C.: Para nada. TERAPEUTA: De nuevo, atienda a su relajacin (De nuevo, hay una pausa de 20 a 30 segundos, con renovacin de las instrucciones de relajacin. )

ALGUNOS EJEMPLOS DE JERARQUAS 173

TERAPEUTA: Imagine ahora que est en casa estudiando por la tarde. Estamos en mayo, y falta exactamente un mes para su examen. (Despus de unos 15 segundos, la seorita C. levanta el dedo. Se le deja la escena por cinco segundos. ) TERAPEUTA: Detenga la escena. En cunto se elev su ansiedad? SEORITA C.: Como en 15 unidades. TERAPEUTA: De nuevo, imagine la escena un mes antes del examen.

En esta segunda presentacin, el incremento de la ansiedad fue de cinco usa y en la tercera, fue de cero. Los nmeros varan con los individuos y las escenas. Cuando la presentacin inicial produce ms de 30 unidades de ansiedad, es poco probable que la repeticin de la escena la disminuya. Hay algunos pacientes para los que un aumento de nivel de las unidades es demasiado grande para que la repeticin lo disminuya. Habiendo dado cuenta de la primera escena de la jerarqua sobre los exmenes, pas a la segunda. Poda tomar la alternativa de probar las respuestas de la seorita C. en otras reas, como la jerarqua de discordia entre otras personas, que fue lo que hice:
TERAPEUTA: Imagnese que est sentada en una banca esperando el autobs y, del otro lado de la calle, hay dos hombres extraos riendo. (Esta escena se present dos veces. La sesin termin cuando la paciente dio su respuesta a la ltima presentacin. ) TERAPEUTA: Reljese de nuevo. Voy a contar hasta cinco y va a abrir los ojos, sintase tranquila y refrescada.

Las respuestas fueron las comunes. Su visualizacin era clara y hubo evidencia de un decremento en la ansiedad con cada repeticin de la escena. Por eso, pareci que no haba problemas en el transcurso por las cuatro jerarquas, lo que demostr el curso de los acontecimientos. El procedimiento en sesiones posteriores sigue el mismo curso que en las iniciales, pero la tendencia es que los preparativos insuman cada vez menos tiempo. Cuando se juzga que el paciente est lo suficientemente relajado, se le informa de las escenas que se presentarn a su imaginacin. Slo en las primeras sesiones se le recuerda que si algo le molesta, debe comunicrselo de una vez al terapeuta. La exposicin a una escena que cause mucha alteracin puede incrementar seriamente la sensibilidad a la fobia. 4 Si en una sesin previa hubo una escena que, al ser repetida, produjo disminucin de la ansiedad, sin llegar a cero, sa es la primera que se utiliza en la nueva sesin. Pero si el nivel de ansiedad en la sesin anterior al presentar esa escena lleg a cero, se utiliza la siguiente escena en la jerarqua. Sin embargo, hay pacientes que aunque hayan llegado al nivel cero de ansiedad con una escena en una sesin previa, muestran un ligero nivel de ansiedad con la misma esce-

4 Esto es generalmente cierto con una exposicin breve, pero es falso con la exposicin prolongada que forma parte del programa de saturacin (captulo 12).

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

na en la siguiente sesin, una clase de "recuperacin espontnea" de la ansiedad. Esa escena debe repetirse hasta eliminar por completo la ansiedad, antes de continuar con otra escena de la jerarqua. La necesidad de volver a una escena anterior algunas veces se elimina en algunos pacientes con el sobreaprendizaje en la sesin previa, es decir, presentando la escena dos o tres veces ms despus de que ha cesado de provocar ansiedad. Todos los hechos importantes que ocurren durante la desensibilizacin se anotan en una tarjeta mediante una anotacin concisa. Lo que sigue en el registro que resume la sesin de desensibilizacin de la seorita E., que acabamos de describir.

"D. S. por re. " quiere decir "desensibilizacin sistemtica mediante relajacin", los nmeros entre corchetes indican el nmero de presentaciones. Los que estn a la derecha son los niveles en puntuaciones usa para las presentaciones sucesivas de la escena. El plan general al asignar ndices numricos para las escenas es el de usar un entero para l tema tratado y las letras para las variaciones en detalle. Por ejemplo, en el caso de la seorita C., a la escena imaginaria de estar en casa estudiando con un mes de anticipacin al examen, se le asign el indicador la, una semana antes del examen fue Ib, y as sucesivamente. El uso de estos indicadores tiene ventajas como: 1. 2. Eliminar la necesidad de escribir todos los rasgos de la situacin. Facilitar la bsqueda de escenas particulares cuando se consultan los registros. 3. Facilitar el trabajo posterior de investigacin.

CONSIDERACIONES CUANTITATIVAS
Hay mucha variacin en el nmero de temas, escenas de cada tema y presentaciones en una sesin dada. Por lo general, se trata hasta con cuatro jerarquas en una sola sesin y pocos pacientes pueden con ms de cuatro. Tres o cuatro presentaciones d una escena bastan para reducir la respuesta a cero, pero en algunos casos se pueden requerir hasta 10 o ms. El nmero total de escenas est limitado por el tiempo disponible, pero algunas veces influye la resistencia del paciente. En lo global, el tiempo disponible aumenta conforme progresa la terapia y llega en un momento en que toda la sesin puede dedicarse a la sensibilizacin. As, puede suceder que en una sesin haya entre seis y ocho imgenes, y que en otra ms avanzada haya entre 30 y 50. La duracin acostumbrada de una sesin de. desensibilizacin es de 15 a 30 minutos.

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Sin embargo, Wolpin y Pearsall (1965) informaron de la solucin de una fobia en una sola sesin que dur 90 minutos seguidos. Aunque las generalizaciones anteriores se aplican a la mayora de los pacientes, hay algunos casos raros que manifiestan una perseveran- cia marcada, aun en ansiedad producida por la presentacin de una sola escena. Pero la ansiedad decrece de una sesin a la siguiente. En esos casos, conviene presentar una sola escena por sesin. Una persistencia muy marcada de la ansiedad tambin puede ocurrir con pacientes comunes despus de una presentacin demasiado perturbadora. Cuando ocurre algo as, conviene finalizar la sesin. Hasta la fecha, ha sido un principio aceptado en la desensibilizacin sistemtica el usar estmulos que evoquen una ansiedad muy dbil. Esto es obvio porque el cambio depende de la inhibicin recproca, aunque pudiera no ser el mejor camino a seguir. Hay informes clnicos que sugieren que un progreso ms rpido se logra con pasos mayores (Rach- man, 1971). Es concebible que haya un factor de personalidad que determine la responsividad de cada uno al cambio, que ira desde la susceptibilidad a la desensibilizacin en un extremo y la susceptibilidad a la saturacin, en el otro. La duracin de una escena es del orden de cinco a siete segundos, pero vara de acuerdo a algunas circunstancias. Se termina rpidamente si el paciente se muestra muy ansioso. Cuando el terapeuta tiene razones especiales para suponer que una escena puede generar una reaccin muy fuerte, la presenta con mucho cuidado y brevedad, por uno o dos segundos. Como regla general, las escenas del principio son ms cortas que las del final de la desensibilizacin. Un cierto nmero de pacientes requiere de 15 o ms segundos para lograr una imagen clara de una escena inducida de manera verbal. El carcter de la escena tambin desempea necesariamente un papel en el tiempo que el paciente necesite para imaginarla. Un trueno toma menos tiempo que hacer un discurso. El intervalo entre las escenas tambin es variable. Por lo general es de 10 a 30 segundos, pero si el paciente se mostr ansioso, aunque sea levemente, en la escena anterior, el intervalo se debe extender a un minuto o ms. Durante ese tiempo se le pueden dar sugerencias para que se relaje y tranquilice. Hasta que el terapeuta no est familiarizado con las reacciones del paciente, debe verificar con frecuencia el nivel basal de relajacin entre escenas. Para este fin, es invaluable la escala usa. El nmero de sesiones de desensibilizacin depende de la cantidad de escenas necesarias para resolver las constelaciones fbicas del paciente. Factores importantes son el nmero de constelaciones, la gravedad de cada una de ellas y el grado de generalizacin o involucramiento de estmulos relacionados en cada una de ellas. Un paciente puede recuperarse en media docena de sesiones, otro puede requerir de un ciento o ms. El paciente con fobia a la muerte (pg. 163), en el que debi emplearse una dimensin temporal, tambin tena otras dos fobias, por lo que requiri un total de cerca de 100 sesiones.

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

Para remover la fobia a la muerte fueron necesarias cerca de 2 000 presentaciones de escenas. El espaciamiento entre sesiones parece no importar demasiado. La regla es que sean dos veces por semana, pero bien pueden estar separadas por varias semanas o ser a diario. Algunos pacientes, que venan de lejos, tenan dos sesiones diarias y, a veces, hasta cuatro. Sea que vayan muy seguidas o espaciadas, prcticamente siempre hay una relacin muy cercana entre el grado en que se ha avanzado en la desensibilizacin y el grado de disminucin de las respuestas de ansiedad ante los estmulos reales de las reas fbicas. Excepto cuando la terapia est casi terminada y no quedan de la fobia ms que algunas reacciones dbiles, que bien pueden eliminarse mediante emociones incompatibles que aparecen espontneamente en la vida cotidiana (Wolpe, 1958, pg. 99), no es de esperar que ocurran ms que cambios muy pequeos entre las sesiones, siendo esto una regla general. En un caso severo de claustrofobia se logr una mejora considerable, pero no completa, que permaneci as por casi tres aos y medio. Despus de ese lapso, algunas sesiones adicionales produjeron la eliminacin completa de la fobia. La paciente antes mencionada que tena un miedo paralizante a los automviles, recibi sesiones diarias durante una o dos semanas, que cada cinco semanas o en un lapso parecido mejor considerablemente durante las fases de tratamiento no lo hizo as durante las semanas de receso (vase el caso 58). La velocidad del cambio no es fortuita ni es un aspecto puramente individual. Por lo menos en el caso de la desensibilizacin de las fobias clsicas, sigue leyes cuantitativas consistentes. Un estudio sobre 20 fobias de 13 pacientes (Wolpe, 1963) fue instigado por la observacin casual de que, durante la desensibilizacin, el nmero de presentaciones de una misma escena para reducir a cero el nivel de ansiedad no es uniforme, sino que tiende a aumentar o disminuir, dependiendo del lugar de la escena en la jerarqua. Se hizo un intento por establecer relaciones cuantitativas en un estudio sobre aquellas fobias que varan a lo largo de una dimensin fsica. Se encontr que con la claustrofobia y con aquellas fobias en las que el paciente muestra mayor ansiedad al incrementarse la proximidad del objeto temido, la curva acumulativa que relaciona el nmero de presentaciones de la escena con el avance teraputico es una funcin positivamente acelerada. En las agorafobias, acrofobias y aquellas otras en que la ansiedad depende del nmero de objetos, la cura acumulativa es una funcin negativamente acelerada. No se encontraron excepciones, como puede observarse en las figuras 8, 4 a 8, 7, cada una de las cuales contiene las curvas de un grupo particular. Para poder hacerlas comparables, se procedi a su transformacin en percentiles. El eje horizontal muestra el porcentaje que alcanz al criterio de recuperacin, y el vertical, las presentaciones de escenas expresadas como porcentaje del nmero total que se utiliz para resolver la jerarqua completa.

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En la figura 8. 8 se ilustra que no es la personalidad del paciente sino el tipo de fobia lo que determina la forma de la curva. Las tres curvas de esta figura se obtuvieron con un solo paciente. La que tiene una aceleracin negativa [B) muestra la desensibilizacin de la respuesta de ansiedad a un nmero creciente de lpidas a 180 metros de distancia. Las curvas positivamente aceleradas pertenecen a fobias a la aproximacin a un perro muerto (A) y aun automvil esttico (C) y son completamente concordantes. El anlisis matemtico de las curvas revel que, con excepcin de la que corresponde a la agorafobia Caso A y curva C en la figura &. 7 (que se discuten ms adelante), ellas expresan la misma clase de relacin funcional que ha encontrado Stevens (1957, 1962) y que relaciona la; magnitud fsica de un estmulo con la intensidad con la que se percibe la "ley psicofsica". De acuerdo con esta ley, que tiene un fundamento empri- co, la magnitud psicolgica (subjetiva) es una funcin de poder de la magnitud del estmulo. Esto significa que para hacer que un estmulo parezca dos veces ms fuerte que otro, la energa fsica debe incrementarse de acuerdo a una razn, sin importar cul sea el nivel inicial de intensidad. Esta relacin queda expresada en la frmula: Pk = KS n

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

Donde P es la intensidad percibida (la magnitud psicolgica), S la magnitud del estmulo, k es una constante y n es el exponente de la relacin. El exponente es determinado empricamente de acuerdo con la frmula:

Donde r es la razn entre la magnitud fsica de un estmulo dado y la magnitud fsica del otro estmulo, que parece dos veces ms fuerte que el primero. En la medida en que las curvas de desensibilizacin muestran esta clase de relacin funcional, puede deducirse que la cantidad de trabajo requerido para eliminar estas fobias es una funcin de las magnitudes correlacionadas de las respuestas del sujeto anteriores al tratamiento. El indicador atingente de la respuesta debe ser la magnitud de la respuesta autnoma, en lugar de la magnitud percibida. Para probar esta suposicin, sera necesario comparar las curvas de las magnitudes autnomas de la respuesta medida directamente en diferentes puntos de las jerarquas antes del tratamiento, con las curvas de desensibilizacin que habrn de obtenerse despus. Todava no se intenta esta comparacin directa, pero Lang et al (1970) encontraron que la curva que correlaciona cambios en el pulso con la posicin jerrquica del estmulo en una fobia a las serpientes es muy similar a las fobias por aproximacin que se muestran en la figura 8. 4. Para algunas de esas curvas, el valor del exponente n fue determinado con la frmula de Stevens, el valor de r se deriv del punto en el eje x en que y = 50% (0. 5). Entre las fobias a la aproximacin (figura 8. 4) el exponente de la curva del medio es de cerca de 3. 0. Entre las fobias que obedecen al nmero de objetos (figura 8. 7), el valor para la curva B2 es de 9. 43. La curva del medio, C, en el grupo de fobias a la distancia (figura 8. 6) tiene un valor casi idntico al mencionado. Como se ha referido, la curva A del grupo de la distancia no se ajusta a una funcin de poder, pero el caso fue poco usual porque las distancias para la desensibilizacin reflejadas en la curva variaron entre 18 metros y 160 kilmetros. Es obvio que la percepcin de una persona sobre las diferencias en yardas puede variar en formas muy dismiles con diferencias de millas. Se encontr que, al elaborar curvas diferentes para rangos de 0 a 1 kilmetro y medio y de l a 160 kilmetros, se obtenan dos funciones de poder: la primera (0 a 1) sera similar a la curva terica n = 0. 44, y la segunda (l a 100) se conformara casi exactamente a la curva terica n = 0. 26 (Wolpe, 1963). La curva C que se muestra en la figura 8. 7 se ajusta a una funcin exponencial [P = 76. 11 (1-0. 85")] mucho mejor que a la funcin de poder, pero permanece lo suficientemente cerca de la funcin de poder n = 0. 3 como para no constituir una excepcin daina a la regla. El percatarse de estas relaciones cuantitativas hace posible predecir

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en qu etapa, en los casos de esta clase, el progreso ser ms lento y, ms especficamente, calcular, despus de que el tratamiento ha producido los datos esenciales, cuntas sesiones ms se necesitarn para resolver una fobia. Ms an, las curvas que caracterizan a las diferentes dimensiones ayudan al terapeuta a decidir con qu dimensin debe trabajar primero al enfrentar una jerarqua multidimensional. Por ejemplo, para una mujer que teme ser vista vomitando, el miedo aumenta con el nmero de testigos y con la proximidad de los mismos. El conocimiento de que la curva del nmero de testigos se acelera negativamente y de que la de la proximidad se acelera positivamente, me llev a incrementar el nmero de testigos a una distancia de 91 metros. Esto permiti manejar la dimensin numrica con muy poco esfuerzo. Entonces, fue posible acercar a los testigos. Si hubiera elegido el orden inverso, habra tenido que trabajar simultneamente sobre las partes ms inclinadas de las curvas.

Algunos obstculos y trampas

Algunas veces, aunque los preparativos se hayan llevado a cabo a conciencia y con xito aparente, el terapeuta se encuentra con que la desensibilizacin no avanza de acuerdo con sus expectativas, sea porque la ansiedad del paciente no disminuye con las presentaciones sucesivas de las escenas o porque informa que no tiene mejoras en sus reacciones en las situaciones reales que corresponden a las escenas de las sesiones. Las variaciones humanas son tan complejas y sutiles que incluso la experiencia ms vasta no proporciona garanta completa contra estas decepciones. Lo que el terapeuta debe ser capaz de hacer es reexaminar la situacin; para lograrlo, debe encontrar una explicacin a su fracaso. Las razones ms frecuentes, que discutir en orden, son: 1. 2. 3. Dificultades para relajarse. Jerarquas equivocadas o irrelevantes. Insuficiencia de la imaginacin.

Dificultades para relajarse

Cuando la relajacin es inadecuada, puede mejorarse mediante dosis de diacepam o codena una hora antes de la entrevista. La eleccin de la droga es un asunto de ensayo y error. Cuando la ansiedad difusa ("flotante") impide la relajacin puede ser de gran ayuda usar una mezcla de bixido de carbono y oxgeno mediante la tcnica de inhalacin de La Verne (vase la pg. 242) y con algunos pacientes, pueden necesitarse las inhalaciones, antes de cada sesin d desensibilizacin; Se repiten hasta que la ansiedad deja de disminuir, generalmente a la cuarta inhalacin. Con los pocos pacientes que no pueden relajarse pero que no padecen de ansiedad difusa pueden resultar eficaces los intentos de

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

desensibilizacin, debido, tal vez, a que las respuestas emocionales inducidas por el terapeuta (vase la pg. 253) inhiben la ansiedad generada por los estmulos imaginados. sta es una suposicin que tiende a ser apoyada por las pruebas experimentales a las que se le ha sometido. La hipnosis mejora a veces la relajacin. Con frecuencia, empleo la tcnica de levitacin ideada por Wolberg (1948). A veces pruebo hipnotizar al paciente de forma exploratoria durante una o varias de las entrevistas iniciales, pero lo ms comn es hacer el primer intento de hipnosis durante una sesin de desensibilizacin. El procedimiento se abandona pronto con aquellos sujetos que son difciles de hipnotizar. Pero es cierto que algunos pacientes se relajan mejor en un contexto formal de hipnosis. Otra clase de dificultad surge cuando el terapeuta tiene la impresin de que el paciente se ha relajado cuando, en realidad, no es as. El paciente puede decir que est relajado cuando est, de hecho, moderadamente tenso. Esto ocurre por varias razones. Puede no estar bien al tanto de sus indicadores internos de tensin: quiz crea que no vale la pena informar al terapeuta de esos indicadores o puede haber pasado tanto tiempo desde que experiment por ltima vez un estado de verdadera calma, que cualquier decremento sustancial en la tensin le parece una verdadera relajacin. El uso de una escala cuantitativa de ansiedad subjetiva disminuye la probabilidad de fallas en este tipo de comunicaciones (aunque no las elimina por completo). A menudo es posible hacer el diagnstico por medio de una medicin psicofisiolgica, de la que el indicador ms simple es la retroalimentacin auditiva de los potenciales elctricos de los msculos (Budzinski, Stoyva y Adler, 1970; Leaf y Gaar- der, 1971). A menudo se requiere de un interrogatorio muy cuidadoso para revelar el estado real de las cosas, y entonces, el terapeuta puede tomar las medidas que le parezcan apropiadas para mejorar la relajacin. Hay un grupo numeroso de pacientes para los que es difcil relajarse debido a un miedo general a "dejarse ir". Algunos de ellos temen intentar relajar sus msculos. Otros hacen un esfuerzo y lo logran hasta cierto punto, pero permanecen temerosos. Las respuestas autnomas que responden a la ansiedad permanecen sin cambio y pueden llegar a incrementarse. La solucin de este problema tiene varias salidas. Algunas veces es posible lograr un estado fisiolgico adecuado para la desensibilizacin, dicindole al paciente que simplemente se calme y se ponga cmodo a su manera, sin pedirle que "se deje ir". En otros casos, se puede intentar una desensibilizacin previa del miedo a dejarse ir por medio de un mtodo in vivo (captulo 9) o recurrir a alguno de los mtodos elctricos para reducir la ansiedad, como los de "alivio de la ansiedad" o la tcnica de interferencia sensorial no aversiva (captulo 9).

Jerarquas equivocadas o irrelevantes

Aun en el caso de jerarquas que aparentan ser apropiadas y estar bien construidas, el terapeuta puede encontrarse en una situacin en la

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que no hay avances. Una posibilidad es que la jerarqua est fuera de ruta. Esto ocurre algunas veces porque los temores que los pacientes muestran en la sesin se producen con frecuencia en contextos que generan o contienen a la causa del miedo, aunque sean totalmente distintos del mismo. Por ejemplo, despus de haber tratado a un hombre con claustrofobia y agorafobia durante 20 sesiones sin avanzar casi nada, descubr que ambas eran la ocasin para que se generara un miedo a la muerte. Se pona ansioso cuando se restringa su libertad de movimientos o cuando estaba lejos de casa porque ambas circunstancias implicaban dificultades para conseguir ayuda en caso de un colapso. Cuando trabajaba en direccin equivocada con este paciente, otro hombre con fobias muy similares estaba respondiendo a la desensibilizacin de forma clsica; para l, los estmulos relacionados con el espacio eran los antecedentes reales de su ansiedad. Una clase comn de casos en que las jerarquas obtenidas no son dciles a la desensibilizacin ocurre con mujeres casadas que son infelices y que tienen poca autosuficiencia (vase la pg. 304). Al parecer, las fobias simples que se han originado en el curso del matrimonio seran reacciones de miedo ante situacionesestmulo que estn relacionadas con algn aspecto del matrimonio que evoca tensin y aversin. Esto ha sido descubierto por Fry (1962) de manera independiente. Tales casos se presentaron con frecuencia como agorafobias y posiblemente representen una buena parte de los casos de ese tipo.

Caso 28
ste no es un ejemplo de agorafobia. Una mujer de 34 aos de edad se quejaba de un sentimiento de opresin y de una necesidad urgente de escapar cuando conversaba con los adultos, exceptuando intercambios casuales, como preguntar la hora. El problema haba comenzado ocho aos atrs durante el primer embarazo d la paciente. Cuando la vi por primera vez no pude determinar cul era la causa de esta actitud. La entren en relajacin y tom los estmulos fbicos como se presentaban. La primera jerarqua que us estaba relacionada con que le clavaran la mirada fijamente, en la que sus reacciones aumentaban con la proximidad de quien la vea. Las escenas que hice que imaginara provocaban muy poca ansiedad hasta alcanzar la distancia de 15 metros, y entonces, ella presentaba una reaccin muy severa. Intent otras dimensiones, nmero de personas, edad del que la miraba, duracin de la mirada e intensidad de la iluminacin, en cada caso con las mismas consecuencias. Era obvio que algo andaba perdido, pero yo no lo poda identificar. Estaba a punto de abandonar el caso cuando la paciente, a quien los tranquilizantes slo haban ayudado un poco, me pregunt: "No hay nada que pueda disminuir mi afliccin? " Le contest: "En casos de mucha tensin, intente beber un poco de licor. " Despus de una larga pausa me

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

dijo: "Mi esposo no me deja beber. " sta era la primera vez que ella deca algo en contra de l, pero fue el indicio de una ira y frustracin reprimidas durante mucho tiempo y que se deban al dominio absoluto que l ejerca sobre ella. Su primer embarazo haba precipitado su neurosis porque pareca bloquear por siempre su salida del matrimonio que, ante el mundo exterior y en parte ante ella misma, pretenda que era un xito. La fobia despus de todos esos aos era un miedo a ser observada o a que alguien se metiera en su vida. En situaciones crticas, esto se sumaba al impulso o sentimiento de querer escapar que el matrimonio haba generado. As, una tensin desconocida era la base real de su fobia. En ese momento, la tctica teraputica ms conveniente fue ensear a la paciente a ser asertiva ante su esposo. Puesto que alguien podra inferir que en este caso de informacin oculta el psicoanlisis era la opcin de tratamiento, debo decir que la paciente haba estado durante dos aos en psicoanlisis sin resultado alguno. La verdad sobre su situacin marital no haba surgido durante esa terapia, en la que se prest mucha atencin a actitudes edpicas y cosas parecidas. Las reglas que guan al psicoanlisis con frecuencia son una camisa de fuerza que impide la exploracin libre y completa de un caso. De cualquier forma, entender ese aspecto del matrimonio no result, en s mismo, teraputico.

Insuficiencia de la imaginacin
La mayora de los pacientes son capaces de imaginarse situaciones que les producen ansiedad de una forma que les evoca algo de la realidad de esas situaciones y un grado correspondiente de ansiedad. He visto que as ocurre con el 85% de los pacientes en Sudfrica y en los Estados Unidos de Amrica. En Inglaterra, este porcentaje probablemente sea bastante inferior, de acuerdo con mis impresiones durante un ao de prctica de la terapia conductual en ese pas, y segn los comentarios de Me- yer (1963). Tal vez la educacin inglesa tradicional, que no favorece la manifestacin de los sentimientos, tambin obstaculice la capacidad para asociar emocin con imaginacin. Algunos pacientes no son capaces de tener imgenes visuales o auditivas cuando se los pide el terapeuta. Pero es ms comn el problema de que, aunque el paciente pueda formar la imagen, sta no tenga ninguna realidad para l. En ocasiones el terapeuta puede resolver esta dificultad mediante ciertos procedimientos: proporcionando muchos detalles verbales de la situacin a ser imaginada, induciendo un buen "trance" en los sujetos que son aptos para la hipnosis o pidiendo al paciente que ver- balice lo que imagina. Darwin y McBrearty (1969) descubrieron que unos sujetos a los que la velocidad pona ansiosos progresaban con mayor rapidez en la desensibilizacin si describan las escenas en voz alta en vez de slo imaginarlas. Un programa que, aparentemente, es eficaz para el entrenamiento deliberado de la habilidad para imaginar es el que pro

RESULTADO

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puso Phillips (1971). Si esos esfuerzos fallan, el cambio teraputico depender del uso de estmulos reales o de sus representaciones fsicas. A veces ocurre que algunos pacientes que han visualizado satisfactoriamente ya no pueden hacerlo cuando han alcanzado un punto avanzado en la jerarqua. Parece entonces que se desprenden de las situaciones imaginadas, vindolas como si ellos mismos fueran espectadores indiferentes. Un ejemplo de esto es el caso 61, que tena una forma extrema de compulsin por la limpieza, basada en el miedo a contaminarse con su propia orina. Cuando las situaciones imaginarias perdieron utilidad, en lugar de los estmulos imaginarios, se emplearon estmulos reales. A travs de esta va se resolvi su neurosis.

RESULTADO DE LA DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

Al evaluar la eficacia de la desensibilizacin aplicada a casos apropiados, se debe tener en mente que no es un mtodo sui gneris, sino la aplicacin particular de un principio.

Un estudio clnico
En un estudio estadstico (Wolpe, 1961a) utilic los datos de 39 pacientes extrados al azar de mis archivos. Muchos de esos pacientes tambin tenan otros hbitos neurticos que fueron tratados con mtodos que parecan ms idneos. Los detalles de ese estudio se presentan en la tabla 8. 2, en la que los resultados del tratamiento se representan sobre una escala de cinco puntos hasta cero. Cuatro cruces significan la liberacin completa o casi completa del miedo a la clase de estmulos fbicos encontrados en la realidad. Tres cruces significan una mejora tal que el paciente informa haber perdido un 80% del miedo original. Un cero indica que no hubo un cambio definido. Debe destacarse que en los pacientes de esta serie slo hay casos de cuatro cruces, tres cruces y cero. En la tabla 8. 3 se resumen los datos de la tabla 8. 2. Hubo 68 hbitos de respuestas de ansiedad entre los 39 pacientes, de los cuales 19 tenan jerarquas mltiples. El tratamiento se consider eficaz en 35 pacientes. Cuarenta y cinco de los hbitos de respuesta de ansiedad aparentemente se eliminaron (se calificaron con cuatro cruces) y 17 ms mejoraron de manera considerable (tres cruces). Juntos, constituyen el 90% del total. Es probable que muchos de los casos del segundo grupo habran alcanzado el nivel de cuatro cruces si hubieran tenido sesiones adicionales. Exceptuando a los sujetos 16 y 29, el progreso no decay cuando terminaron las sesiones de tratamiento. Entre los fracasos, los sujetos ocho y 18 no fueron capaces de imagi-

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narse a s mismos en ninguna situacin; la paciente 21 no poda restringir su imaginacin a la escena que se le indicaba y con mucha frecuencia se expona a escenas que la alteraban sobremanera. A ella se le trat posteriormente con xito mediante el mtodo de la respuesta motora condicionada que se describe en la pg. 203. La paciente 24 tena reacciones interpersonales que condujeron a respuestas errticas, y al no experimentar mejora busc ayuda en otro lugar.

El promedio de sesiones por miedo fue de 11. 2; la mediana de sesiones por paciente, de 10. 0. Debe aclararse que una sesin de desensibilizacin generalmente ocupa slo parte de un periodo de 45 minutos de entrevistas, y que algunos de los casos tambin tenan otros problemas neurticos que ocupaban sesiones en las que no haba desensibilizacin y que sas no se incluyeron en el cmputo. Un punto importante sobre estos datos es que, de los 68 miedos tratados, slo 14 caen dentro de las fobias clsicas. Ese nmero incluye cinco casos de agorafobia que, como veremos en el captulo 15, frecuentemente se basa en miedos sociales. Los otros fueron de claustrofobia (4), miedo a formas serpentinas, a la luz brillante, a las multitudes, a las tormentas y al dao corporal de otros. La inclusin de esta ltima como fobia tal vez sea cuestionable. Aunque en la prctica clnica el uso predominante de la desensibilizacin es para el tratamiento de miedos sociales, subsiste la creencia popular de que su aplicabilidad se restringe a las fobias.

ESTUDIOS CONTROLADOS DE RESULTADOS

En un brillante experimento diseado por; Paul (1966) se compar la desensibilizacin con otros dos mtodos con miedos severos a hablar

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en pblico. El autor ocup los servicios de cinco psicoterapeutas experimentados afiliados a "escuelas" que incluyeron desde Freud a Sullivan. A cada terapeuta se le adjudicaron nueve sujetos para que asignara tres a cada mtodo. Los mtodos fueron: 1. 2. El propio mtodo del terapeuta; su propia terapia de insight. Un procedimiento estilizado que involucraba sugestin y apoyo, al que se denomin terapia de atencin-placebo. 3. Desensibilizacin sistemtica. Para ello fue necesario entrenar a los cinco psicoterapeutas. Cada paciente asisti a cinco sesiones. Los resultados fueron significativamente superiores en el caso de la desensibilizacin sistemtica sobre varias dimensiones: cognicin, medidas fisiolgicas y ejecucin motora. Con los criterios clnicos convencionales, el 86% de los pacientes tratados, con desensibilizacin mejoraron mucho y el 14% slo mejor levemente (tabla 8. 4). Esto contrasta con el 20% muy mejorado y el 27% de mejora leve para la terapia de insight, y con el 0% de mejora mayor y el 47% de mejora menor para el grupo de atencin-placebo. En un seguimiento realizado dos aos despus (Paul, 1968) se comprob que las diferencias se haban mantenido.

Lang fue el principal arquitecto de una excelente serie de estudios controlados que empez con Lang y Lazovik (1963) y termin con Lang, Lazovik y Reynolds (1965). Sus sujetos fueron estudiantes que tenan reacciones fbicas severas a culebras inofensivas. Ellos trataron a algunos grupos mediante desensibilizacin sistemtica y compararon los resultados con los grupos-control, ya fueran del que no recibi tratamiento o del que recibi seudoterapia (es decir, un entrenamiento en relajacin seguido por entrevistas en que se discutieron los "problemas de la vida", estando los sujetos en estado de relajacin). Los estudiantes desen- sibilizados mejoraron mucho ms que los de cualesquiera de los dos grupos control, como se demostr en una prueba de evitacin a las cule

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bras y en el informe que se les pidi a los pacientes sobre sus reacciones de miedo ante esos animales (tabla 8. 5). La diferencia fue significativa al nivel de. 001 cuando se haban desensibilizado 15 o ms escenas de la jerarqua.

Moore (1965) describi una investigacin bien planeada y ejecutada con pacientes asmticos de una clnica. Ella utiliz un diseo balanceado de bloques incompletos (en el que los sujetos eran sus propios controles) para comparar los efectos, en estos casos, de tres formas de tratamiento: 1. terapia por inhibicin recproca (desensibilizacin sistemtica), 2. terapia de relajacin, y 3. relajacin combinada con sugestin. Durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, los tres grupos mejoraron tanto en lo subjetivo como en lo objetivo, lo cual se midi como el flujo mximo de aire respirado; pero el grupo de la desensibilizacin mejor an ms que los otros. A partir de entonces, el grupo de desensibilizacin mejor, mientras que los otros empezaron a perder el avance que haban logrado. Ocho semanas despus del inicio del tratamiento, la superioridad en la mejora del grupo de desensibilizacin en trminos del flujo mximo de aire respirado, fue significativa al nivel de. 001 (figura 8. 9). Paul (1963, pgs. 63 y siguientes) hizo un anlisis profundo de 75 estudios sobre desensibilizacin sistemtica. Estos estudios involucraron "a ms de 75 terapeutas y a cerca de un millar de pacientes. Slo nueve de los 55 estudios que no tuvieron controles experimentales no mostraron evidencia de la eficacia de la desensibilizacin sistemtica. Hubo ocho experimentos controlados que incluyeron diseos para descartar confusiones entre caractersticas de los terapeutas y las tcnicas de tratamien-

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to. De stos, "todos demostraron evidencia slida en favor de la eficacia especfica de la desensibilizacin sistemtica" (pg. 145). Paul concluy que "por primera vez en la historia de los tratamientos psicolgicos, un paquete teraputico especfico produce beneficios mensurables a los pacientes a lo largo y a lo ancho de una gama de problemas en los que la ansiedad es de "fundamental importancia" (pg. 159). Rara vez hubo recadas y sustitucin de sntomas, aunque la mayora de los autores estuvieron al tanto de si aparecan o no.

COMENTARIOS SOBRE CRTICAS RECIENTES A LA DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

En aos recientes ha habido cuestionamiento sobre la importancia teraputica y los mecanismos de la desensibilizacin sistemtica. Se ha argumentado que el procedimiento no tiene una eficacia especfica y que sus resultados teraputicos se deben a expectativas. La defensa ms enftica de esta posicin se encuentra en el escrito de Kazdin y Wilcoxon

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CAP. 8. DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

(1976), quienes consideran a la "expectativa" como la base de los efectos teraputicos inespecficos. Sin embargo, su argumento es dbil. En primer lugar, no proporcionan evidencia de que la expectativa sea capaz de producir efectos teraputicos, sino que toman por garantizada la aseveracin, por Rosenthal y Freak (1958), de que el cambio Conductual puede "deberse a la fe en la eficacia del terapeuta y de sus tcnicas", aunque esos autores tampoco ofrecen evidencia para apoyar su posicin. Ford (1978) encontr que, por el contrario, las expectativas de los clientes en cuanto al cambio teraputico no eran un predictor efectivo para el mantenimiento duradero de la mejora. En lo que respecta a la desensibiliza- cin sistemtica, lo que Kazdin y Wilcoxon citan no muestra que la expectativa sea un factor significativo. De cualquier forma, la expectativa no es un mecanismo de cambio: es simplemente un evento Conductual como la ventilacin, la autoafirmacin o la autosugestin (vase tambin la pg. 65 de este libro). No hay duda de que en las neurosis el beneficio fluye desde muchos acontecimientos inespecficos que se dan en la entrevista teraputica y tambin de la tcnica deliberadamente empleada. Estos acontecimientos inespecficos son la presunta base de la mayora de los efectos de otras terapias diferentes de la terapia Conductual y probablemente tambin contribuyan a los resultados de esta ltima (vase la pg. 349). Esto queda demostrado claramente por los resultados positivos del tratamiento de "atencin-placebo" de Paul (1964). Es ms, el ignorar estos efectos inespecficos ha sido una de las principales causas de la confusin creada por algunas de las investigaciones que postulan que la relajacin desempea un papel eficaz en la desensibilizacin sistemtica. Parece probable que los efectos inespecficos se deban a una variedad de emociones interpersonales que compiten con la ansiedad. Bien puede ser que las expectativas optimistas constituyan una de las fuentes de esas emociones. No hay razn para creer que sean ms importantes que la respuesta emocional al prestigio del terapeuta o al aura de la situacin teraputica. Otro argumento es que la relajacin no contribuye en nada a la eficacia de la desensibilizacin sistemtica. Buena parte de la investigacin que supuestamente demuestra esto ha sido resumida por Yates (1975), y por Kazdin y Wilcoxon (1976). El significado de la mayor parte de esta investigacin (Crowder y Thornton, 1970; O'Donnell y Worell, 1973; Sue, 1972) es poco claro, ya que se estudian poblaciones anlogas en las que los miedos leves son susceptibles de eliminacin por medio de procedimientos mnimos (Bern- stein y Paul, 1971) y se emplearon mtodos inadecuados de relajacin (Benjamn, Marks y Huson, 1972). En este ltimo estudio, los pacientes que reciban desensibilizacin lo hacan tan bien tanto si el procedimiento se haca o no se haca bajo "relajacin". Las comillas se deben a que los miembros del grupo de relajacin slo haban tenido una sesin de relajacin con un residente de psiquiatra, quien, a su vez, {haba tenido una sola sesin de relajacin!

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Jacobson demostr clnicamente que para que el procedimiento produjera la calma adecuada era necesaria una cantidad razonable de instruccin y prctica en relajacin. Los hallazgos de una revisin de Borkovec y Sides (1979) concuerdan con esto. En 25 estudios sobre los efectos fisiolgicos de la relajacin progresiva, detectaron que en aquellos en que los sujetos relajados mostraron mayor reduccin de sus respuestas autnomas que el grupo control, haba una media de 4. 75 sesiones de entrenamiento en relajacin. Esto contrasta con el promedio de 2. 30 sesiones en aquellos estudios en los que las reducciones de la ansiedad en los grupos experimentales y de control no difirieron significativamente. Ellos comentan que aunque la teora de desensibilizacin sistemtica y el papel de la relajacin estn basados con solidez en nociones autnomas del proceso de ansiedad, muchos estudios que cuestionan la teora (... ) han empleado entrenamientos en relajacin breve y grabados sobre cinta magnetofnica con sujetos normales (para una revisin de esos estudios, vase Borkovec y O'Brien, 1976). Muchos de los autores mencionados expresan el supuesto (que errneamente me atribuyen) de que la relajacin es indispensable para la desensibilizacin. ste no ha sido nunca mi punto de vista (Wolpe, 1958, pg. 193). Como dije antes (pg. 60) y como lo sostendr en el captulo 9, numerosas respuestas pueden competir con la ansiedad, incluyendo a la respuesta emocional que el paciente tiene ante el terapeuta. Hasta el momento slo hay evidencia indirecta de las respuestas emocionales del paciente ante el terapeuta. sta consiste, en parte, en la observacin clnica de que los pacientes cuya ansiedad disminuye antes de la terapia formal parecen haber tenido una respuesta emocional ante el terapeuta, y en parte, en la evidencia psicofisiolgica que surgi de la refutacin, por Gaupp, Stern y Galbraith (1972), de la hiptesis cognoscitiva de Valins y Ray (1967). La mejora slo apareci en los sujetos en los que el procedimiento realmente redujo la respuesta fisiolgica. (Recientemente hemos iniciado un estudio sobre este tema en la Unidad de Terapia Conductual. ) Otra teora sostiene que el efecto de la desensibilizacin sistemtica depende de las "instrucciones teraputicas'' (Leitenberg et al, 1969; Oli- veau et al, 1969). En los experimentos de estos investigadores, sujetos con fobias a las serpientes que creyeron estaban siendo desensibilizados como una medida teraputica, mostraron una mejora significativamente diferente de los que recibieron el procedimiento en la creencia de que era un experimento psicofisiolgico, aunque este ltimo grupo reaccion mejor que un grupo-control. Este resultado contrastante no fue reproducido por McGlynn, Reynolds y Linder (1971). Tambin se ha hablado de la atingencia de otros factores "perifricos" como la sugestin (vanse, por ejemplo, Efran y Marcia, 1967; McGlynn y Williams, 1979) y la exposicin a situaciones de la vida real (Sherman, 1972). Estos informes deben considerarse con reserva, ya que tratan con medios relativamente dbiles.

194 CAP. 8. Bernstein y Paul (1971) han indicado que, a menos de que los miedos de los experimentos sean tan intensos como los de las fobias clni- cas, no son una analoga verdadera. Realmente, la misma crtica puede hacerse a muchos de los estudios que cita Paul 1969) y que apoyan el uso de la relajacin. Gelder y sus asociados (1973) enunciaron en las conclusiones de una comparacin clnica particularmente bien conducida entre desensibilizacin, saturacin (flooding) y factores "inespecficos": "los resultados sugieren que las teoras actuales sobre los mecanismos mediante los cuales funcionan los tratamientos conductuales son inadecuados y requieren revisin". Antes de "revisar las teoras actuales", debe prestarse atencin ai hecho de que la metodologa para la investigacin de resultados es casi universalmente defectuosa. Es un hecho que est marcado por la virtual ausencia del tipo de anlisis de casos que garantizara la comparabilidad de los grupos. Repetidas veces he afirmado (Wolpe, 1977, 1979, 1981; vase tambin Hersen, 1981) que si van a compararse miedos inadaptables, stos no slo deben tener los estmulos-antecedentes, sino tambin la misma estructura estmulo-respuesta. Primero que nada, como dije en el captulo 5, es necesario distinguir entre los casos en que los miedos provienen del condicionamiento clsico y los que tienen un fundamento cognoscitivo. Usar la desensibilizacin sistemtica para un miedo con fundamento cognoscitivo sera tan intil como usar penicilina para una neumona viral. Del mismo modo, en los casos en que un miedo tiene su raz en el condicionamiento clsico, el verdadero disparador del miedo no ser revelado por la queja presente* como ha quedado ejemplificado en muchos casos de agorafobia en los que el miedo es desencadenado, no por la separacin del hogar, sino por algo diferente como sntomas fnicos como las palpitaciones (vanse las pgs. 304 y siguientes). El hecho de que estas diferencias entre casos hayan sido generalmente ignoradas en los estudios comparativos de resultados, significa que la mayora de esos trabajos no tienen significado, porque en ellos se mezclan manzanas, naranjas y salchichas en cantidades desconocidas en los grupos de comparacin. La confusin es mayor cuando los tratamientos cognoscitivos y de condicionamiento se comparan con base en grupos "no seleccionados", y todava es peor en aquellos estudios en los que se evalan los componentes de la desensibilizacin sistemtica, como en los estudios de Rach- man y Davison (vase la pg. 152).

9. Variantes de la desensibilizacin sistemtica

La ventaja de un principio es que proporciona un marco de referencia del que pueden derivarse variaciones lgicamente paralelas de procedimientos ya comprobados. Si la desensibilizacin sistemtica convencional no resulta aplicable en un caso particular o en un grupo de casos, es de esperarse que puedan intentarse otras maneras de instrumentar el principio de inhibir de forma recproca pequeas "dosis" de ansiedad en pasos sucesivos. Y aun en los casos en que la desensibilizacin sistemtica convencional es completamente exitosa, vale la pena experimentar con otras elaboraciones del principio por si esas variantes son o ms eficientes o ms econmicas. En este captulo se describen algunas variaciones de la tcnica. Parte de ellas quedarn en reserva para utilizarlas cuando la desensibilizacin convencional no funcione o no tenga xito. Otras estn sometidas a experimentacin controlada que sugiere que pueden ser superiores a la desensibilizacin convencional, siquiera para las clases de miedos neurticos que han figurado en los experimentos. Las variantes de la desensibilizacin pueden dividirse en tres categoras; 1. Variaciones tcnicas del procedimiento comn de consultorio. 2. Respuestas alternativas para contrarrestar la ansiedad para usarse con estmulos imaginarios, y 3. Mtodos que involucran el uso de estmulos reales que evocan ansiedad.

VARIACIONES TCNICAS DEL PROCEDIMIENTO COMN DE DESENSIBILIZACIN

La esencia de la desensibilizacin comn es la presentacin de estmulos imaginarios graduados a un paciente relajado. Hay dos formas de llevarla a cabo, con una reduccin del tiempo que el terapeuta pasa con

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CAP. 9. VARIANTES DE LA DESEMSIBILIZACIM

cada paciente. Una de ellas consiste en automatizar algunos de los procedimientos para que dejen de requerir la presencia fsica del terapeuta; la otra consiste en el tratamiento en grupo de pacientes que tienen mie- dos neurticos similares.

Ayudas mecnicas para la desensibilizacin sistemtica

Lang (1966) fue el primero en demostrar que la desensibilizacin podra lograrse con xito empleando aparatos: mediante l uso de dos grabadoras, una para la jerarqua de escenas y la otra para las instrucciones de relajacin, se resolvieron algunas fobias a las serpientes. Los pacientes controlaron mediante botones la obtencin de instrucciones para relajacin, repeticin, cambio o terminacin de escenas. Aprovechando un indicio en las observaciones de Lang, Migler y Wolpe (1967) utilizaron una sola grabadora modificada para tratar a un paciente que estaba severamente trastornado por sus inferencias de desaprobacin y escarnio, que ocurran especialmente cuando deba hablar ante un grupo. El propio paciente grab la jerarqua de temes y las instrucciones de relajacin bajo la supervisin de los autores de ese trabajo. Despus se llev a casa la grabadora y se desensibiliz por completo en siete sesiones. Dos aos despus, el paciente segua libre de sus temores originales* Los detalles a continuacin son reproducidos con modificaciones menores del trabajo de Migler y Wolpe (1967). Puede usarse una grabadora Wollensak T-1600, una Usher Universal 5000 o cualquier otro aparato que tenga las siguientes dos caractersticas: primero, debe tener un interruptor para pausas que permita parar instantneamente la cinta. Este apagador debe estar conectado a otro que el paciente tenga en la mano para detener la cinta en cualquier momento y por el tiempo que l desee; segundo, el aparato debe tener dos sensores metlicos de cada lado de la cabeza reproductora. Cuando una laminilla de metal que ha sido colocada en la cinta hace contacto con los dos sensores, a la derecha de la cabeza, se cierra un circuito interno y la grabadora automticamente deja de avanzar y reembobina. Para nuestros propsitos, estos dos sensores tambin estn conectados en paralelo con un botn cuya presin momentnea tambin detiene la grabadora y hace que se reembobine. El otro par de sensores que estn a la izquierda de la cabeza reproductora, detienen el reembobinado y vuelven a hacer avanzar la cinta cuando otra laminilla colocada de manera especial en sta, las alcanza. Este dispositivo no se altera. El botn de presin y el interruptor estn sujetos uno al otro con cinta adhesiva, por lo que forman una unidad combinada de control remoto que el paciente puede sostener en su mano. Al operar el interruptor (que en adelante denominar operador de la pausa), se detiene el avance por el tiempo que el paciente desea. La operacin del botn de presin (que denominar botn de repeticin) produce los siguientes efectos en secuencia: detiene el avance de la cinta, produce el reembobinado hasta llegar al punto donde se encuentre una laminilla que

VARIACIONES TCNICAS DEL PROCEDIMIENTO 1 9 7

detecta los sensores colocados a la izquierda de la cabeza reproductora, y cuando esta operacin concluye hace avanzar nuevamente la cinta. Para preparar la cinta grabada para la desensibilizacin, Migler y Wol- pe usaron la voz del propio paciente y siguieron los siguientes pasos: 1. Se grabaron las instrucciones de relajacin. (Se pidi al paciente que, al usar esta parte de la cinta, hiciera una pausa despus de or nombrar cada parte anatmica de su cuerpo, y que se concentrara en ella hasta que la sintiera libre de tensin muscular, y luego, que terminara la pausa y permitiera a la cinta continuar. ) 2. Al final de las instrucciones de relajacin se coloc una laminilla de metal, y otras similares se pusieron al final de cada una de las escenas registradas en la cinta. Su funcin se explica en los siguientes pasos. 3. Despus de la laminilla (y antes de la primera escena) haba una breve instruccin de relajacin: ''Relaja tus brazos, piernas, estmago, pecho, cuello y todos los msculos de la cara. Haz una pausa hasta que te encuentres relajado. " 4. Despus de las instrucciones de relajacin, la cinta tena indicaciones para visualizar la escena 1 de la jerarqua: "Ahora imagina..., etc. " Pausa (el paciente reciba instrucciones de hacer pausa en este punto hasta que la visualizacin de la imagen fuera clara, para luego dejar que la grabacin continuara). 5. Diez segundos de silencio grabado seguan a la instruccin de la pausa, para permitir un lapso a la visualizacin. El silencio terminaba con las palabras "Deja de visualizarlo. Presiona el botn de repeticin si la escena te produjo alguna alteracin". Si el paciente senta cualquier respuesta emocional negativa ante la escena, deba presionar el botn de repeticin que regresaba la cinta hasta la laminilla anterior (paso 2), con lo que repetan las instrucciones breves de relajacin, la escena y el resto de la secuencia. Si no se oprima el botn de repeticin, la grabadora continuaba hasta la siguiente laminilla que, al igual que la primera, era seguida de instrucciones de relajacin, despus de las cuales segua la escena 2, y as sucesivamente. Estos arreglos tan elaborados facilitaron que el paciente condujera su propia desensibilizacin, la cual pudo completar sin duda en siete sesiones. Es posible emplear un equipo mucho ms simple, pero requiere de ms esfuerzo de parte del paciente. Kahn y Baker (1968) fueron los primeros en informar acerca de una versin similar a la nuestra, en la forma de un registro fonogrfico que sus pacientes podan utilizar en casa con cualquier jerarqua. Contena instrucciones para la presentacin de escenas seguidas de silencios, en los que el paciente insertaba sus escenas imaginarias determinadas por la jerarqua de la forma en que le haban indicado los terapeutas. Algunas instrucciones de relajacin antecedan a cada escena y el registro fonogrfico estaba diseado de tal manera que el paciente poda repetir

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CAP. 9, VAR ANTES DE LA DESENSIBILIZACIN

una escena en particular tantas veces como fuera necesario. En la actualidad, las grabadoras se usan con mucha frecuencia para la desensibilizacin en el hogar de los pacientes. Las hay muy baratas. A menudo permiten mayor flexibilidad que los registros fonogrficos. Denholtz (1971) ha descrito el uso casero de grabadoras tanto para entrenamiento en relajacin como para la presentacin de escenas que evocan ansiedad. Cada leccin de relajacin es registrada en la cinta del paciente durante la sesin de tratamiento, para ser llevada a casa con la instruccin de escucharla dos veces diariamente hasta la siguiente sesin. En las siguientes visitas, tambin se graban las instrucciones, que van siendo cada vez ms cortas porque el paciente es cada vez ms proclive a la relajacin, hasta llegar a un punto en el que las instrucciones duran entre dos y cinco minutos. Este procedimiento es particularmente valioso con pacientes que estn demasiado ansiosos ante el terapeuta para soltarse, y que no son pocos. Algunos de estos pacientes aprenden relajacin de esta manera en su casa, y luego pueden llevarla a cabo hasta en su oficina. Para los propsitos de la desensibilizacin en casa del paciente, Denholtz generalmente graba una escena de la jerarqua por sesin. Sin embargo, si hay una variedad de escenarios que pertenecen a un paso de la jerarqua en particular, graba entonces hasta tres escenas para ese paso. Siempre es importante asegurar que las escenas de la grabacin slo evoquen poca ansiedad, generalmente no mayor de 10 o 15 unidades de la escala usa. Las instrucciones de relajacin se renuevan entre las escenas. Se le pide al paciente que utilice la cinta diariamente hasta la siguiente sesin en la que, por lo general, informa que ninguna de las escenas le produce ansiedad. El uso de estas tareas para llevar a casa puede reducir considerablemente el tiempo que el terapeuta tiene que invertir en cada paciente. Al igual que en el entrenamiento en desensibilizacin es indispensable un entrenamiento en relajacin adecuada. En un estudio comparativo de procedimientos con cintas grabadas, Morris y Suckerman (1974) demostraron que dos sesiones de 20 minutos de entrenamiento en relajacin no producan mejores resultados que los obtenidos por un grupo- control sin relajacin. Pero en otro grupo en el que tambin la relajacin era inadecuada, pero que tena una voz clida en la cinta de las escenas, los resultados fueron significativamente mejores, un ejemplo interesan- te de la potencialidad de la emocin "inespecfica" (vanse las pgs. 200 y 349. Desensibilizacin en grupo Si varios pacientes sufren la misma fobia, es razonable esperar que ua vez que hayan sido entrenados para relajarse puedan desensibili- zarse simultneamente, aun cuando las pendientes de sus curvas no sean

VARIACIONES TCNICAS DEL PROCEDIMIENTO 199

idnticas. Esto, siempre que el terapeuta se asegur de que cada escena deja de provocar ansiedad en cada uno de los miembros del grupo, antes de pasar a la siguiente escena. Obviamente, este arreglo puede ahorrarle tiempo al terapeuta. Por ejemplo, a Paul y Shannon (1^66) les insumi menos de dos horas por paciente al tratar a estudiantes universitarios que tenan ansiedad severa ante la "evaluacin de los dems", manifestada por el miedo y la incapacidad de hablar en situaciones que requeran que se dirigieran a un auditorio. En un seguimiento de dos aos, Paul (1958) encontr que las mejoras logradas por el tratamiento se haban mantenido o aumentado. Es posible que los pacientes de Paul y Shannon se hayan desensibili- zado con mayor rapidez, en parte porque los estmulos exteroceptivos de los dems miembros del grupo quedaron involucrados en las maniobras de descondicionamiento. Esta posibilidad fue apoyada por un miniexperimento que llev a cabo durante una serie de seminarios sobre terapia Conductual que dict en 1966. Invit a los participantes con miedo a hablar en pblico a que se sometieran a una desensibilizacin en grupo, frente a una clase de 30 alumnos. Tuve ocho voluntarios. Las sesiones de tratamiento que duraban 15 minutos se llevaron a cabo al final de las dos horas del seminario. El grupo se sent ante m en la primera fila de un saln de conferencias. La primera sesin se dedic al entrenamiento en relajacin, con la que ya todos estaban familiarizados y que algunos ya haban practicado. En las siguientes sesiones se presentaron al grupo escenas imaginarias relacionadas con hablar en pblico. La primera escena tena que ver con hablar ante tres personas. Para la quinta sesin de desensibilizacin, slo cinco sujetos continuaban en la terapia, pero los cinco ya eran capaces de imaginarse hablando sin ansiedad ante un grupo de 50 personas La evidencia de transferencia a la situacin real se obtuvo poco tiempo despus con dos de los participantes. Uno de ellos inform que haba dado una conferencia ante 75 personas sin dar muestras de ansiedad. Ya que el total de tiempo invertido en la terapia de grupo fue de 90 minutos y que cinco sujetos completaron el curso, puede decirse que el tiempo gastado por el terapeuta por paciente fue de 18 minutos. Aunque no sera prudente inferir mucho de este experimento casual, sugiere que el cambio teraputico bien pudo haber sido acelerado por la conciencia de estar en un grupo mientras se llevaba a cabo la desensibilizacin. Hay mucha evidencia que sugiere que la desensibilizacin con estmulos reales es ms poderosa que la que utiliza estmulos imaginarios. Los sujetos de este experimento tuvieron ambas. Ha habido informes sobre el tratamiento exitoso en grupo para varias fobias, como por ejemplo, a las situaciones de examen (Donner y Guemey, 1969; Cohn y Dean, 1968; Ihli y Garlington, 1969); Donner y Guerney (1969) emplearon una tcnica automatizada con un grupo y en el seguimiento, Donner (1970) comprob que los progresos se haban sostenido. Robinson y Suinn (1969) informaron sobre el tratamiento en

200 CAP.

9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIN

grupo de fobias a las araas mediante sesiones masivas de desensibili- zacin. La desensibilizacin en grupo puede formar parte de un programa general de terapia Conductual de grupo. Cada paciente es atendido primero en una entrevista individual en la que el terapeuta puede conocer la historia, llevar a cabo el anlisis Conductual y determinar objetivos para la terapia. La terapia de grupo tambin sera recomendable para ciertos pacientes con problemas de interaccin social. Una ventaja del ! tratamiento en grupo es que permite al terapeuta observar la respuesta del paciente ante otras personas, lo cual puede generar patrones de con- ducta imprevista. Los procedimientos que pueden emplearse en esos casos son el modelamiento, el ensayo de conductas y la desensibilizacin.

ALTERNATIVAS DE RESPUESTA QUE SE CONTRAPONEN A LA ANSIEDAD PARA USO CON ESTMULOS IMAGINARIOS Las respuestas evocadas por el terapeuta
Como se hizo notar, la entrevista psicoteraputica evoca, por s misma, respuestas emocionales de parte de los pacientes. Algunas veces la respuesta es de ansiedad, pero a menudo parece ser una mezcla de expectativas de esperanza, confianza en el experto y otras emociones positivas condicionadas a los mdicos y a los consultorios. Juntas corresponden en trminos generales a lo que los psicoanalistas llaman transferencia positiva, sin la presunta proyeccin de la imagen del padre hacia el terapeuta, Cuando aparece ese tipo de respuestas, ello puede funcionar como inhibidor de las respuestas de ansiedad que son evocadas durante la entrevista, siempre que stas no sean muy severas (Wolpe, 1958, pg. 193). Estas emociones inducidas por la entrevista probablemente sean la base principal del xito muy similar que tienen todas las terapias diferentes de la Conductual (Eysenck, 1952, 1965; vase tambin la pg. 349). Es verdad que los terapeutas conductuales tambin se benefician de ellas, pero probablemente slo sea en el grado que corresponde al cambio producido por el grupo "atencin-placebo" del experimento controlado de Paul (1966). Las emociones provocadas por el terapeuta pasan inadvertidas y sus efectos son asistemticos. Sin embargo, sera posible utilizarlos de forma sistemtica con aquellos sujetos que son incapaces de aprender a relajarse o que tienen miedo a "dejarse ir"; vale la pena presentar las escenas de la jerarqua con la esperanza de que las emociones que evoca el terapeuta inhiban la ansiedad. Estas emociones son, al parecer, la base de la desensibilizacin sin relajacin. Adems, es muy probable que desempeen un papel importante es la desensibilizacin in vivo (vase ms adelant).

201 Sustitutos de la relajacin

Hay algunos otros procedimientos que producen muchos de los mismos efectos autnomos y la calma subjetiva que se obtiene con la relajacin muscular. Ellos son el entrenamiento autgeno, la meditacin trascendental, el yoga y la biorretroalimentacin. En general, si alguna persona ha practicado a conciencia alguno de los tres primeros, esa habilidad puede reemplazar la relajacin muscular para los propsitos de la desensibilizacin sistemtica.

Entrenamiento autgeno
Este procedimiento, que se practica mucho en Europa, fue desarrollado por Schultz y Luthe (1959). Hace uso de sugestiones repetidas de pesadez y calor. Para empezar, el terapeuta repite cinco veces las sugestiones de pesadez y luego, el sujeto se las repite varias veces ms a s mismo. Las sugestiones de calor se incorporan ms tarde. Hay evidencia de que las sugestiones de pesadez producen relajacin muscular y que las de calor originan vasodilatacin. Ha habido pocos estudios que comparen los efectos de la relajacin y el entrenamiento autgeno. Nicassio y Bootzin (1974) comprobaron que en el tratamiento del insomnio ambos procedimientos fueron igualmente eficaces y que fueron mejores que los de los grupos control.

Meditacin trascendental
La idea que subyace en este procedimiento es "dirigir la atencin a! interior a los niveles ms sutiles del pensamiento, hasta que la mente ( . . . ) llegue a la fuente del pensamiento (Mahesh Yogi, 1969, pg. 470). La tcnica consiste en que el paciente diga una palabra (ejemplo, rana) que repite constantemente mientras est sentado en un cuarto tranquilo. Si aparecen otros pensamientos, desiste de ellos y vuelve a la palabra. Se espera que la prctica regular de esta disciplina produzca calma y relajacin. Wallace (1970) informa de cambios fisiolgicos que ocurren durante la meditacin trascendental, incluyendo el descenso de la tasa metabli- ca, el incremento de la resistencia de la piel y la disminucin de la tasa cardiaca, que tambin se producen con la relajacin. Benron (1975) ha usado mucho este mtodo, especialmente con casos de hipertensin. Bou- dreau (1972) informa que lo emple para tratar a un estudiante universitario que tena varias fobias severas. En un principio intent sin xito la desensibilizacin sistemtica; luego, el paciente indic que era adepto de la meditacin trascendental. Se le instruy para que practicara su meditacin despus de la presentacin de las escenas fbicas imaginarias durante media hora diaria, y tambin en las situaciones en que aparecan los estmulos evocadores del miedo. Al cabo de un mes haban de

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CAP. 9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIN

saparecido la conducta de evitacin a los lugares cerrados, el miedo a estar solo y a los ascensores. A medida que su nivel de tensin disminua, el paciente no experimentaba sensaciones fisiolgicas anormales, lo que lo reafirm en el bienestar de su estado fsico y mental.

Yoga
sta es una clase muy amplia de actividades que incluye la meditacin trascendental. En la medida en que permita el control de las respuestas autnomas, tiene potencial obvio para romper hbitos emocionales inadaptables. Boudreau (1972) ha descrito el caso de una maestra de escuela de 40 aos de edad cuyo sufrimiento severo por la sudacin excesiva slo era aliviado parcialmente por la prctica constante de la relajacin muscular. Tom entonces un curso de verano de entrenamiento en ejercicios de yoga. Practic los ejercicios durante media hora al da, con prctica adicional en los momentos de tensin. Despus de tres meses de practicar esta tcnica, la sudacin excesiva desapareci y slo experimentaba una sudacin leve durante menos de una hora al da.

Retroalimentacin electromiogrfica
El trabajo original con este mtodo se debe a Budzinski y Stoyva (1969) quienes observaron que aceleraba y, posiblemente, haca ms profunda la relajacin muscular. Estudios comparativos de estos dos mtodos han producido resultados conflictivos. Por ejemplo, Chesney y Shelton (1976) detectaron que la relajacin progresiva produca resultados clnicos superiores en los dolores de cabeza tensionales, pero los sujetos de retroalimentacin de Reinking y Kohl (1975) lograron disminuir sus niveles de tensin por debajo de los sujetos que recibieron entrenamiento en relajacin. En un recuento de estudios comparativos, Qualls y Sheehan (1981) concluyen que, en trminos generales, la retroalimentacin electromiogrfica aparentemente resulta superior. Los datos no permiten un juicio general, por varias razones, una de las cuales es la diferencia en los entrenamientos en relajacin involucrados. Lo que es importante es que la retroalimentacin electromiogrfica es un recurso adicional cuya conveniencia es razonable. Es inevitable que haya pacientes que respondan mejor a ella que a la relajacin muscular. Otras formas de retroalimentacin son atingentes al tratamiento de algunos trastornos psicosomticos (pgs. 313 y siguientes).

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Respuestas a la estimulacin elctrica Desensibilizacin con base en la inhibicin de la ansiedad por medio de una respuesta motora
Esta tcnica (Wolpe, 1954) se ha usado muy poco, aunque tiene una slida base cientfica en el experimento de Mowrer y Vick (1948). Ellos comprobaron que si la terminacin de un estmulo nocivo elctrico se finalizaba cuando el animal ejecutaba una respuesta motora en particular (ejemplo, saltar en el aire), desarrollaba la inhibicin condicionada de las respuestas autnomas evocadas al mismo tiempo. En cambio, el animal experimental que reciba exactamente la misma cantidad y duracin de estimulacin nociva, pero sin relacin con su conducta motora, no desarrollaba ninguna inhibicin de sus respuestas emocionales. En la aplicacin clnica de este hallazgo, se le pide al paciente que imagine una escena de la jerarqua de la forma usual, y que indique cuando la imagen es clara. En ese momento, el terapeuta aplica una descarga de mediana intensidad * ante la cual el paciente ha sido instruido a doblar el brazo. El peor caso de agorafobia que he visto respondi favorablemente a este mtodo de tratamiento y puede consultarse una descripcin detallada en Wolpe (1958, pg. 174). El llevar la ansiedad producida por una escena alteradora a cero generalmente requiere de 15 a 25 flexiones de brazo. En ese caso particular, la flexin del brazo pareci ser indispensable para el debilitamiento de la respuesta de ansiedad. Pero ya que ahora sabemos que la estimulacin elctrica leve sin una respuesta motora tambin puede debilitar los hbitos de ansiedad, cabe preguntarse en qu grado contribuy la respuesta motora al cambio observado. Sin embargo, algunos datos clnicos sugieren que la actividad muscular puede ser un agente inhibidor de la ansiedad (Wolpin y Raines, 1966; Farmer y Wright, 1971).

Inhibicin externa
Me di cuenta de las posibilidades teraputicas de este fenmeno (Pav- lov, 1927, pg. 46) en 1964 cuando observ al doctor William M. Phil- pott conducir una serie de procedimientos elaborados con el fin de eliminar la ansiedad condicionada con la ayuda de una descarga elctrica leve. El paciente yaca en un sof con los ojos cerrados y electrodos en el antebrazo. Se le pidi que imaginara una escena y cuando indic que ya la haba formado con claridad, el doctor Philpott le dijo las siguientes palabras: "Msculos de los brazos, respondan a la voluntad, reljense. " Algunos experimentos controlados que realiz poco tiempo despus en la Universidad de Virginia demostraron que el patrn verbal era irrelevante y que la estimulacin elctrica leve podra producir todos los efectos demostrados por Philpott. Al parecer, la que funcion fue la interferencia tpica de la inhibicin externa.

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CAP. 9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIN

En pocas palabras, la tcnica es la siguiente: se enrollan en el antebrazo del paciente dos tiras de gasa de 3. 5 cm de ancho, humedecidas en solucin salina, una un poco arriba de la mueca y la otra, 7 cm ms arriba. Cada tira se sostiene en su lugar mediante una pinza de caimn de acero inoxidable que, a su vez, est conectada con la fuente de corriente, una pila seca de 90 voltios cuya salida es controlada por una resistencia variable de 50 000 ohms (en lugar de las tiras de gasa es posible emplear electrodos de plata). Para aplicar las descargas, el terapeuta presiona un botn por cerca de medio segundo. El nivel de corriente para el paciente debe ser fuerte sin llegar a ser aversivo. En algunos casos, basta con una descarga muy leve; en otros, no hay efectos teraputicos hasta que el estmulo elctrico sea tan intenso que provoca contracciones vigorosas en los msculos del antebrazo. (Se ha visto que si el paciente tiene ansiedad flotante, ocho a 10 pulsos por minuto tienden a reducirla gradualmente, al grado de que, en 20 30 minutos, puede llegar a disminuir en 60 unidades de usa, algunas veces, hasta llegar al nivel cero de ansiedad. ) Una vez que se ha establecido el nivel apropiado de estimulacin elctrica, pueden empezar los procedimientos para la desensibilizacin. Primero, se le presenta al paciente el tem ms dbil de la jerarqua una o dos veces, con el fin de determinar el nivel de unidades de ansiedad [usa) que evoca. Se le pide que evoque esa imagen y que indique, levantando el dedo ndice, cuando est bien definida. En ese momento, el terapeuta le aplica dos descargas breves de una intensidad determinada previamente, separadas por un segundo una de la otra. Despus de cinco segundos, se le pide que imagine de nuevo la escena, indicando la claridad de la misma como antes. Al finalizar una serie de cinco a. 20 repeticiones, se prueba el nivel de reaccin que provoca el presentarla sin la descarga elctrica. Uno de los primeros casos que se trataron con este mtodo fue el de una mujer a quien los mtodos usuales de la terapia Conductual haban resuelto muchas de las facetas de su neurosis. Un problema neurtico importante que permaneca sin cambios era su fobia a conducir un automvil sola. En un principio, ella haba sido incapaz de conducir sola sin sentirse ansiosa. Con la desensibilizacin convencional haba progresado poco a poco, aunque lentamente, pero lleg a conducir hasta alejarse un kilmetro de su casa sin alterarse. Pero un incidente desafortunado a 700 metros de su casa la haba reducido a esa distancia. En lugar de reiniciar la desensibilizacin que haba sido tan tediosa, decid tratarla con inhibicin externa. La estimulacin elctrica de mediana intensidad result completamente ineficaz, pero unas descargas lo bastante fuertes como para provocar contracciones musculares, aplicadas cuando ella se visualizaba en el lugar crtico a 700 metros de su casa, s disminuyeron su ansiedad. Con 20 repeticiones de la escena, la ansiedad disminuy hasta llegar a cero. El procedimiento se repiti con la distancia de 1 050 me

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tros. Cuando ms tarde, ella fue en automvil hasta ese punto, no sinti nada de ansiedad. Al continuar con este mtodo, se produjo un progreso mucho ms rpido que el que previamente se haba logrado con la de- sensibilizacin convencional.

Respuestas evocadas por imgenes inducidas verbalmente

Bajo este encabezado figuran tres mtodos: emocin imaginaria, ira inducida y sugestin directa. En el primero de stos, un estado emocional contrario a la ansiedad es evocado por una situacin en la que habran de introducirse los estmulos que evocan la ansiedad; en los otros dos, la emocin contraria a la ansiedad depende de la presentacin de mensajes verbales deliberados e insistentes, y la situacin es slo un fondo.

Imaginera emotiva
ste es el nombre de un procedimiento que Lazarus y Abramovitz (1962) describieron por primera vez y en el que los estmulos de la jerarqua se presentan al paciente en una situacin imaginaria en la que otros elementos evocan respuestas antagnicas a la ansiedad. Estas ltimas toman el lugar de la relajacin como fuente de inhibicin de la ansiedad. Uno de sus casos fue un nio de 12 aos de edad con mucho temor a la oscuridad. En el cuarto que comparta con su hermano deba haber luz junto a su cama durante la noche. Al lugar que ms le tema en la noche era al bao y slo lo usaba si alguien de la casa lo acompaaba. Los intentos de entrenarlo en relajacin fracasaron. Al nio le gustaban dos series de televisin: "Superman" y el "Capitn Plata". Se le pidi que imaginara que esos dos personajes lo hacan su agente. El procedimiento continu de la siguiente manera:
El terapeuta dijo: Ahora quiero que cierres los ojos y que imagines que ests en el comedor con tu padre y tu madre. Es de noche. De pronto, recibes una seal en la radio de pulsera que te dio Superman. Inmediatamente corres a la estancia porque tu misin debe mantenerse en secreto. Al sof le da muy poca luz. Imagina que ests solo en el sof esperando la visita de Superman y del Capitn plata. Piensa en eso con toda claridad. Si la idea te causa miedo, alza tu mano derecha.

La escena conclua en cuanto se presentaba la ms pequea indicacin de ansiedad. Cuando una imagen generaba ansiedad, se repeta involucrndolo en una accin ms audaz o se alteraba para que pareciera menos amenazante. Al final de la tercera sesin el nio era capaz de imaginarse solo en el bao, con la luz apagada, esperando que Superman se comunicara con l. Hubo una transferencia completa a la situacin real. Un seguimiento a los once meses revel que las ganancias se haban mantenido. La tcnica tambin se haba utilizado con adultos. Por ejemplo, a un

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CAP. 9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIN

hombre que tena claustrofobia relacionada principalmente con teatros y restaurantes, se le pidi que se imaginara que estaba sentado en un teatro (inicialmente en la ltima fila y junto al pasillo) mirando un acto de una desnudista. La excitacin sexual inhibi la dbil respuesta de ansiedad y sirvi como base para el inicio del programa de condicionamiento.

Ira inducida
Este procedimiento, que produjo cambios en seis de 10 casos, segn el informe de Goldstein Serber y Piaget (1970), consiste en hacer que el paciente asocie la imaginera provocadora de ira (que se acompaaba de conducta motora y verbal apropiada) con las escenas imaginadas que le provocan miedo. Ms tarde, el paciente usa estas imgenes para producir ira ante situaciones espontneas de la vida real que le inducen temblores. La preocupacin porque este procedimiento puede dejar a los pacientes con ira en lugar de con miedo, no se ha confirmado en la prctica teraputica. Loque ha sucedido es que los pacientes pasan a ser indiferentes a los estmulos que anteriormente los alteraban, apoyando el punto de vista de que el proceso teraputico esencial es el condicionamiento de la inhibicin de las respuestas de miedo a estmulos particulares. Uno de sus casos fue el del seor F., de 23 aos de edad, que se quejaba de temor a usar transportes pblicos, a transitar por ciertos barrios y a estar en presencia de individuos con aspecto agresivo. Estos miedos casi lo confinaban a su casa. Slo sala para ir a las sesiones de terapia, para lo cual deba dar un gran rodeo que le permita evitar el uso del transporte pblico y ciertas calles. Aunque s hizo algn progreso en la desensibilizacin sistemtica del miedo a los autobuses, nada se logr en el rea de las situaciones interpersonales. Cuando se le peda que imaginara una escena de una situacin interpersonal muy leve, el seor F. entraba en un estado de pnico que afectaba por completo el estado de relajacin previo. Se le pidi que imaginara que lo abordaba en la calle un hombre agresivo (la reconstruccin de algo que le haba ocurrido). Se lepidio que imaginara que golpeaba al hombre imaginario en cuanto empezara a sentir miedo. El seor F., inform que era incapaz de imaginar esa escena efectivamente porque, en cada episodio imaginario, fallaba en su intento de golpear al intruso. Pero el imaginar al principio que le responda, le permiti incrementar gradualmente la cantidad de agresividad hacia ese hombre hasta que, eventualmente, pudo generar escenas en las que lo golpeaba, lo pateaba y en ltimo caso, que lo despedazaba con un hacha. En un momento, dijo: "siento como si estuviera gritando y como si realmente estuviera golpeando a alguien". Se le ofreci una almohada grande y se le pidi que actuara y que vocalizara lo que senta. A partir de ese hecho, las imgenes de ser acosado en la calle estaban acompaadas por gritos de obsenidades, de golpes dirigidos a la almohada y de contraagresiones imaginarias. Despus de tres sesiones, con 10 repeticiones por se

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sin, de escenas adecuadas a sus miedos, el seor F. inform que se haba liberado de los miedos en la mayora de las situaciones que antes le resultaban amenazantes y que viajaba libremente a donde deseaba. Toda- va senta miedo en el teatro o en el cine cuando, entre la audiencia, haba gente que para l eran el eptome de la agresividad Se le indic que siguiera asistiendo a esos lugares y que, en cuanto empezara a sentirse ansioso, imaginara que suba al escenario y que ametrallaba al pblico asistente. Lo hizo como se le indic, y adems desarroll otras variantes de agresin imaginaria que le permitieron asistir a cualquier teatro sin el menor miedo. Ningn sentimiento hostil ocup el lugar del miedo: el resultado fue una indiferencia completa ante el auditorio. Seis meses despus, el seor F. inform que no haban reaparecido los miedos, que pensaba casarse y que asista ala escuela de graduados en una ciudad distante. En otro de los casos, la expresin in vivo de la ira fue lo que se opuso a los estmulos que evocaban la ansiedad. El tratamiento fue administrado a una mujer de 34 aos con una historia de ansiedad severa y constante, acompaada por sensaciones de desvanecimiento y de inestabilidad en las piernas. Ella slo se senta tranquila cuando estaba sentada en casa en presencia de su marid o de amigos muy cercanos. Tema perder el equilibrio o, en caso de estar lejos de casa, ser incapaz de regresar. El anlisis Conductual demostr que su temor era ms severo al anticipar una situacin que evocaba ansiedad. La desensibilizacin sistemtica fall porque la paciente era incapaz de mostrar ansiedad con escenas imaginarias; la desensibilizacin in vivo no funcion porque el miedo generado por las situaciones reales era tan intenso que la relajacin muscular no poda inhibirlo. Fue entonces cuando se ense a la paciente a expresar ira, para que la usara posteriormente ante aquellos estmulos que le provocaban ansiedad. Se le ense a expresar su indignacin con voz ms alta; "No tengo miedo!, no quiero estar temerosa! Esto es estpido e injusto, no voy a tener miedo! " Acentuaba su conducta verbal golpeando una almohada colocada frente a ella. Acudi a tres sesiones y se le pidi que practicara diariamente durante media hora. Se le dieron instrucciones para que se expusiera a situaciones que la alteraban, como permanecer sola en un cuarto cerrado con llave; y para que en cualquier ocasin en que se diera cuenta de que empezaba a tener miedo, usara las respuestas de ira que ya haba practicado. La terapia finaliz en 19 sesiones. Seis meses despus la paciente segua libre de sus sntomas.

Caso 29
El valor de este mtodo qued demostrado de manera impresionante en el caso de Yolanda, una muchacha de 23 aos de edad, que tena una agorafobia severa. Tres meses antes, despus de salir del teatro en el centro de Filadelfia, subi a su automvil que estaba estacionado en la calle. Cuando iba a ponerlo en marcha sinti que la golpeaba el vehcu

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CAP. 9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIN

lo que estaba estacionado detrs del de ella. Un momento ms tarde, el conductor estaba junto a su portezuela gritando que ella era la culpable y que iba a proceder legalmente en su contra. Aunque era completamente inocente, ella se sinti ansiosa y desamparada. Se comport decentemente y no protest. Al alejarse del lugar de los hechos, not que estaba muy nerviosa, y a partir de ese momento estaba ansiosa siempre que conduca cualquier automvil. Dos semanas despus del choque, cuando conduca en un camino solitario pero conocido, sinti un pnico sbito, que dur pocos minutos pero que le dej un sentimiento de malestar durante el resto del da. Desde esa vez aument progresivamente su temor a conducir o a estar sola. Al cabo de una semana, no poda estar sola en casa sin sentirse ansiosa. Su nivel de ansiedad durante el da era entre 50 y 75 unidades de ansiedad [usa). El tratamiento se inici explicndole a Yolanda la naturaleza de su enfermedad para contrarrestar su miedo a "volverse loca", y luego se inici el entrenamiento en asertividad, que fue de una importancia fundamental, pero del que se saba que o iba ayudar mucho a resolver el miedo que en ese momento la incapacitaba. Intent, con resultados moderados, ensearle la relajacin progresiva, pero no disminuy tanto su ansiedad como para hacer posible la desensibilizacin. La administracin de bixido de carbono demostr que slo una cuarta parte de la ansiedad de Yolanda era "flotante". A continuacin intent controlar la ansiedad con Valium, pero encontr que un decremento significativo requera de una dosis que produca una somnolencia inaceptable. Durante los dos meses siguientes Yolanda pas a ser mucho ms asertiva. Aunque hubo cierta mejora en su estado general con un programa sistemtico de desensibilizacin in vivo, el progreso era muy lento, y era aparente que la rbita de movimientos sin ansiedad no pasaba de los jardines que rodeaban la clnica. Un programa de saturacin in vivo en las siguientes tres semanas produjo mucha afliccin y ninguna mejora. A este intento sigui el de intencin paradjica (pg 264). Yolanda sigui mis instrucciones, pero en lugar de disminuir su ansiedad, sta aument gradual y peligrosamente en el curso de una hora y media en dos das consecutivos. El efecto neto de esto fue que ella se senta extremadamente enojada conmigo por haberla sometido a tal tormento. La explotacin de ese enojo produjo la tan buscada salida. Hice que Yolanda diera paseos a pie alejndose de la clnica y durante los cuales expresaba su enojo conmigo, en voz alta cuando era posible y en voz baja cuando no. Esto fue de una efectividad gratificante. La ansiedad decreci progresivamente y le permiti alejarse cada vez ms sin mostrar alteraciones. La misma estrategia fue igualmente exitosa en sus intentos cada vez ms prolongados de viajar en automvil. A las tres semanas, Yolanda haba mejorado tanto que pudo asistir y participar en su graduacin. Sus problemas restantes fueron atacados posteriormente con una combinacin de tcnicas que funcion exitosamente.

209 Sugestin directa Rubin (1972) ha descrito una variante de la desensibilizacin sistemtica que depende de la induccin de varias respuestas, que a menudo incluyen la relajacin por medio de la sugestin verbal. Parece probable que algunas respuestas sugeridas que van en contra de la ansiedad sean el rasgo ms sobresaliente de esta tcnica. Rubin empieza con una explicacin detallada de la forma en que su paciente adquiri el hbito de ansiedad mediante el aprendizaje y cmo los estmulos provocadores, cuando quedaban yuxtapuestos con una respuesta diferente, pasaban a evocar esta ltima y debilitaban la ansiedad. El deca a su paciente que no imaginara la escena indicada hasta que se le diera una seal acordada de antemano. Las escenas se presentaban generalmente sin importar su lugar en la jerarqua, pero una escena ms dbil se empleaba si la elegida provocaba mucha alteracin emocional. La tcnica de Rubin puede ilustrarse con uno de sus casos; una mujer de 36 aos que tena reacciones de ansiedad condicionadas a numerosas situaciones, que abarcaban sentarse a la mesa para comer, maquillarse, sentarse a trabajar e ir a la peluquera. Todas estas reacciones se haban ramificado de una ocasin ocurrida dos aos atrs en la que no pudo controlar el temblor de sus manos mientras beba caf en un restaurante; esto ocurri en el momento en que se dio cuenta de que sufra un espasmo cervical. Un hecho previo importante es que su madre haba sufrido una apopleja cinco aos atrs y haba quedado afsica a raz de eso. El pensamiento de que el espasmo cervical poda ser el aviso de apopleja fue lo que cruz la mente de la paciente en ese momento. Lo que sigue es una cita de Rubin que sigui a la explicacin de la forma en que un condicionamiento seriado se relacion con su experiencia original de ansiedad.
Ahora voy a describirle una serie de escenas. Por favor, escuche cuidadosamente mientras las describo, pero no intente visualizarlas hasta que yo d la seal de contar hasta tres. Usted debe indicarme que la visualizacin se inicia levantando su dedo ndice y hacindolo descansar cuando sea completa. La primera escena que quiero que visualice es una en la que usted est sentada en su propia cocina lista para comer. Ha preparado un filete mignon que se ve delicioso y est muy hambrienta. Cuando est por empezar a comerlo, usted se siente cmoda y relajada. Y es una sensacin maravillosa el disfrutar la comida y sentirse relajada. Nada le preocupa en ese momento. Tiene una sensacin de dolor y de molestia en la parte posterior del cuello y de la cabeza, pero a pesar de ello se siente bien. Es un sentimiento maravilloso sentarse ah relajada y lista para comer. Cuando cuente hasta tres, empiece a visualizar la escena e indquemelo levantando el dedo hasta que la visualizacin sea plena (pg. 296).

Mientras que la paciente indique una visualizacin satisfactoria, la descripcin se aumenta con comentarios similares a los que se le dieron inicialmente. Despus, se le ofrecen escenas adicionales aplicar cosmticos, estar sentada mientras trabaja, visitar a otra gente y comer en

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CAP. 9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIN

su casa o en restaurantes, as como otras situaciones que comnmente le provocan ansiedad. Lo que sigue es una cita de la trascripcin que muestra cmo el terapeuta usa su propia experiencia para aumentar los efectos esperados.
Usted va a la peluquera. El lugar le es familiar y se siente cmoda y relajada. Yo s que cuando voy a la peluquera tengo una oportunidad de relajarme y, con frecuencia, me quedo medio dormido. Algunas veces, debido a la posicin, siento algo de dolor y de incomodidad en la cabeza y el cuello. Sin embargo, esto no me altera ni me provoca miedo y sa es exactamente la forma en que quiero que usted se sienta. As, cuando le d la seal apropiada, quiero que se imagine en el saln de belleza sintindose cmoda y relajada. Va a tener alguna incomodidad en la parte posterior de su cuello y cabeza, pero que eso no la preocupe o altere. Dese cuente de que eso no tiene significado. Ciertamente no quiere decir que va a tener un ataque de apopleja, de tal forma que cuando yo cuente hasta tres, empiece a sentirse en calma y relajada (pgina 296).

A esta paciente se le vio en cuatro ocasiones, mejor considerablemente, por lo que pudo regresar a trabajar. El seguimiento a los nueve meses revel que la mejora persista. Esta tcnica pone a disposicin del terapeuta Conductual el repertorio tradicional del hipnotizador. La modalidad clsica de la terapia hipntica, que consiste en eliminar sntomas y reacciones por medio de sugestiones y que se basa principalmente en la sugestin poshipntica, ha sido un mtodo notoriamente poco confiable para lograr cambios duraderos. La tcnica de Rubin pone respuestas directamente sugeridas en oposicin con las respuestas de ansiedad.

Caso 30
He utilizado ocasionalmente ese procedimiento, ahorrndome algunos de sus preliminares. El primer caso que trat mejor considerablemente en una sola sesin. Era un ejecutivo de 45 aos de edad recin promovido a un puesto de 50 000 dlares al ao, que requera de viajes muy frecuentes. Desafortunadamente para l, durante los 10 aos previos haba desarrollado una aerofobia severa debido a una espeluznante experiencia previa a la hora del despegue de un avin. Puesto que vena de Boston y deba volar a Nashville pocos das despus, decid emplear el contracondicionamiento por medio de sugestin directa. Provoqu en l las reacciones que disfrutaba al estar en un avin: un sentimiento de libertad, la decoracin y el tono tranquilizador de la voz del capitn. Entonces, hice que cerrara los ojos y que imaginara que estaba en una cmara estacionaria que tena la decoracin de un avin, y que respondiera con fuerza a la estimulacin placentera. Cuando me indic que tena los sentimientos deseados con la fuerza requerida, le hice que imaginara que esa cmara despegaba del piso, al principio, movindose muy cerca del suelo y luego, como en un vuelo regular. El fue capaz de sostener la imagen sin ansiedad durante casi tres minutos. Entonces le di instrucciones

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para que practicara esas imgenes varias veces al da y le dije que cuando abordara cualquier avin centrara la atencin en los aspectos placenteros y que slo respondiera a ellos. Despus del viaje que ya tena programado, me llam por telfono desde Nashville para decirme que, al principio, haba sentido una ansiedad ligera y que luego haba desaparecido. Cuatro meses despus le inform a un terapeuta Conductual de Boston, al que yo lo haba referido por otros problemas, acerca de la cura "milagrosa", en una sola sesin, de su miedo a volar, despus de la cual se desplazaba libremente por ese medio.

Respuesta de actividad fsica

Este encabezado se refiere principalmente a ejercicios de defensa orientales. La desensibilizacin que se basa en la actividad de lectura (Eve- raerd, 1970; Stoffelmayr, 1970) tambin puede caber en esta categora. Como se ha sealado (pg. 152), Farmer y Wright (1971) comprobaron que la actividad muscular puede utilizarse para desensibilizar a los sujetos que tienen puntuaciones altas en imagen corporal. En dos casos en los que la desensibilizacin sistemtica no dio resultados satisfactorios, Gershman y Stedman (1971) usaron ejercicios orientales de defensa como fuente de inhibicin recproca de la ansiedad, bajo la suposicin razonable de que "si un terapeuta logra identificar un con- tracondicionador que es idiosincrsico a un paciente, es probable que ste tenga una eficacia teraputica especial". Uno de sus casos fue el de un hombre que practicaba karate rutinariamente para mantenerse en buena condicin fsica. Su miedo a volar fue tratado hacindole imaginar situaciones de vuelo por orden jerrquico y permitindole en cada presentacin, ejecutar vigorosos ejercicios de karate. En dos sesiones', la ansiedad de todos los temes se haban reducido a cero usa. En otro caso, unos ejercicios de kung fu resolvieron rpidamente una claustrofobia severa, haciendo que el paciente realizara sus ejercicios inmediatamente despus de dejarlo encerrado en un cuarto. Los periodos de reclusin se incrementaron progresivamente de 10 segundos a una hora, y la duracin de los ejercicios de kung fu tambin disminuy gradualmente. Si el paciente senta en cualquier momento algo de ansiedad, poda recurrir a sus ejercicios para disiparla. Seguimientos- a seis meses de distancia demostraron que ambos pacientes estaban: libres de los hbitos de ansiedad por los que haban recibido tratamientos Parece probable que las respuestas motoras hayan sido la base de los cambios, pero no se puede descartar el papel de los efectos emocionales concomitantes. El caso de Stoffelmayr (1970) es el de una mujer de 30 aos de edad quien se quejaba de "nuseas y ganas de vomitar", toda vez que se deba introducir la dentadura postiza en la boca. El problema recibi un tratamiento exitoso haciendo competir la lectura en voz alta y, posteriormente, otras actividades con la sensacin de vmito. Un seguimiento des

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CAP. 9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIN

pus de seis meses demostr que la paciente retena su dentadura sin problemas. Everaerd (1970) describi el caso de un paciente cuya ansiedad era provocada por la atencin a su ritmo cardiaco y con quien haban fallado la desensibilizacin y la inhibicin externa. La prescripcin de lectura fue un medio eficaz para desensibilizarlo a su ritmo cardiaco. Posteriormente, sus descripciones habladas de otras situaciones alteradoras tambin sirvieron como inhibidores de la ansiedad. El paciente permaneca sin sntomas 18 meses despus del tratamiento.

Respuestas producidas por el alivio de la angustia

Estos sustitutos de la relajacin se ajustan al paradigma de alivio de la ansiedad (Wolpe, 1959, pg. 180) que se emple originalmente para combatir la ansiedad en situaciones de la vida real. Ese paradigma fue sugerido por un experimento realizado en Polonia por Zbrozyna (1953). A un animal que estaba comiendo se le presentaba un estmulo auditivo antes de retirarle la comida; se encontr que dicho estmulo inhiba el comer, incluso en la mitad de la comida. Parece razonable esperar que un estmulo asociado de manera repetida con la terminacin de un estmulo nocivo adquiriese propiedades de inhibidor de la ansiedad, una expectativa que fue apoyada por la observacin de que unas respuestas de aproximacin se condicionan a un estmulo presentado de manera consistente al trmino de una estimulacin elctrica (vanse, por ejemplo, Coppock, 1951; Barlow, 1956).

Alivio de la ansiedad
En otro lugar (Wolpe, 1958, pg. 181), inform del significativo valor teraputico obtenido en el condicionamiento del alivio de la ansiedad, por medio de la asociacin de la palabra calma con la terminacin de una estimulacin elctrica moderadamente molesta aplicada en el brazo de los pacientes. A cada paciente, se le instruye para que diga la palabra en voz alta cuando desea intensamente que finalice el estmulo. Su terminacin produce un sentimiento de alivio que, con la repeticin, a menudo condiciona a la palabra calma, pero esto, al parecer, slo ocurre con aquellos individuos que muestran algn grado de trastorno emocional adicional a la molestia sensorial que produce el estmulo. En esos individuos, el sentimiento de alivio al terminar la descarga elctrica puede ser muy grande. Ese sentimiento puede incrementarse y el condicionamiento facilitarse por medio de la administracin de drogas que aumenten las respuestas del simptico, como seran las anfetaminas (Eysenck, 1963). Si en ocasiones posteriores el paciente dice la palabra calma de manera subvocal en las situaciones que lo alteran, puede disminuir el nivel de ansiedad y resultar de ello la inhibicin condicionada del hbito de ansiedad.

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En un principio, esta clase de condicionamiento se us solamente en el contexto de situaciones reales que evocaban ansiedad, pero Mei- chenbaum y Cameron (1974) han informado de dos estudios en los que se le emple acompaado de respuestas de ansiedad inducidas verbalmente, con el objeto de reducir un miedo persistente a culebras no venenosas. En comparacin con un grupo de ensayos de autoinstruccin y con otro, control, en lista de espera, el grupo de alivio de ansiedad mostr una mejora significativa. En un segundo estudio, un grupo de alivio de ansiedad termin una descarga elctrica al verbalizar enunciados de enfrentamiento (por ejemplo, "reljate; puedes tocar la culebra, poco a poco") en lugar de la palabra calma sola. En otro grupo de alivio de ansiedad, pensamientos de evitacin como, "es fea, viscosa, no voy a mirarla"), se asociaron con la terminacin de la descarga elctrica. Los dos grupos de alivio de ansiedad, sea que hubieran empleado enunciados de enfrentamiento o de evitacin, fueron igualmente eficaces en reducir sus miedos. Esto demostr que el contenido de la verbalizacin era irrelevante a la eficacia del procedimiento. Pero, Meichenbaum y Cameron curiosamente deducen de sus hallazgos que la plausibilidad de una explicacin apoyada en el condicionamiento para la eficacia del tratamiento es muy discutible! Ellos expresan la creencia de que sus clientes mejoraron porque estaban "desarrollando un conjunto de habilidades autoinstruccionales de enfrentamiento que podan emplear con la tensin generada por la descarga elctrica y que, luego, utilizaban para resolver su miedo a las culebras"!

Alivio por aversin

La esencia de este mtodo, que Thorpe et al (1964) emplearon por vez primera, es la presentacin de un estmulo fbico al sujeto en el momento en que presiona un botn que finaliza una estimulacin elctrica continua y desagradable. Solyom y Miller (1965) y Solyom (1969) han empleado con mucha frecuencia el siguiente procedimiento. El paciente, quien ha preparado una cinta magnetofnica que incluye acontecimientos que en el pasado y el presente le han provocado ansiedad, se sienta en una silla con brazos, separado del experimentador por medio de una pantalla. A travs de unos audfonos se le presentan temes de su cinta, uno a la vez. Despus de un lapso de 30 segundos de silencio, se le administra una descarga elctrica en el dedo. Al presionar un botn, hace que termine la corriente elctrica y, al mismo tiempo, escucha un tem de su cinta. Por ejemplo, un paciente con fobia a los gatos puede escuchar, al presionar el botn, su propia voz que dice "veo un gato gris", simultneamente a la finalizacin de la descarga. La intensidad de la corriente elctrica se determina para cada paciente seleccionando el punto medio entre el umbral y la mxima tolerancia. Solyom y Miller (1965) resumen el tratamiento de ocho pacientes, seis de los cuales se liberaron de sus miedos despus de una media de 19. 5 sesiones sin sustitucin de sntomas durante el seguimiento.

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Alivio respiratorio
Un mtodo que parece haberse presentado de manera independiente es el alivio respiratorio (Orwin, 1971), en l se pide al paciente que contenga voluntariamente la respiracin tanto como pueda y que indique cuando ya no puede ms. El estmulo fbico se presenta a su imaginacin en ese momento, para que el alivio obtenido al volver a respirar compita con la ansiedad. Cuatro pacientes con fobias a las araas pudieron tocar uno de esos animales despus de una o dos sesiones de 30 minutos. Uno de ellos permiti que una araa grande caminara por sus manos y brazos sin mostrar preocupacin. Los componentes fbicos de las condiciones de obsesin crnica tambin fueron "controlados con sorprendente facilidad por el alivio respiratorio" y todos los pacientes mostraron un avance considerable.

Contraste sensorial
Cabanac (1971) ha demostrado que irnos estmulos fsicos pueden producir placer cuando se les aplica contra un fondo adecuado (por ejemplo, un fro localizado contra un calor general). Esta observacin deja entrever la posibilidad de una opcin que produzca menos tensin en el dominio del alivio de la angustia. Nadie ha intentado utilizarla con fines teraputicos. Se incluye aqu con la esperanza de que alguien lo haga.

Inhibicin farmacolgica de la ansiedad por medio de la inhalacin de bixido de carbono-oxgeno

El poderoso efecto que tiene el bixido de carbono-oxgeno para reducir la ansiedad flotante (pg. 242) lo hace aparecer como un agente potencialmente valioso para la solucin de hbitos especficos de ansiedad. Philpott (1976) inform que haba podido lograr desensibilizacin presentando los estmulos de la jerarqua mientras el paciente inhalaba el gas, manteniendo as un grado moderado de hiperventilacin durante varios segundos. He tenido varias oportunidades de intentar la desensibilizacin con bixido de carbono mediante este mtodo. En cada caso se lograron efectos considerables y fue posible presentar escenas mucho ms cercanas al tope de la jerarqua, que las que se hubieran podido usar con la relajacin. En un caso de fobia al saln de clases, en dos sesiones se logr una aparente recuperacin. En una fobia poco usual a ciertas configuraciones del sexo opuesto que haba resistido a todos los dems mtodos disponibles en ocho sesiones, se obtuvo una marcada reduccin de las respuestas de ansiedad ante los estmulos involucrados presentados in vivo con inhalaciones que duraron de dos a tres minutos. Este gas es un inhibidor particularmente poderoso de la ansiedad y merece un estudio clnico minucioso.

215 DESENSIBILIZACIN A ESTMULOS EXTEROCEPTIVOS DE ANSIEDAD

Aunque es obviamente conveniente conducir la desensibilizacin sistemtica con estmulos imaginarios, esto no siempre es posible debido a la incapacidad imaginativa de los pacientes. En esos casos es necesario utilizar estmulos exteroceptivos. Estos pueden ser los que provocan el miedo o representaciones grficas de los mismos. Los primeros son los que ms se han utilizado. Varias respuestas opuestas a la ansiedad han intervenido en esos tratamientos, tal como se ver ms tarde. Los procedimientos pueden clasificarse en dos categoras: 1. La desensibilizacin invivo, en la que se presentan al paciente estmulos exteroceptivos graduados dentro de las lneas generales de la desensibilizacin convencional, y 2. El modelamiento, en el que el paciente observa cmo un sujeto que no tiene miedo hace contacto cada vez mayor con el objetivo temido.

Desensibilizacin in vivo
Es comn pedir a los pacientes que se expongan a las situaciones reales a las que han sido desensibilizados mediante la imaginacin. Por ejemplo, a una persona que tiene miedo a conducir automviles se le pide que lo haga hasta el punto en que ya ha sido desensibilizada. Considero que esto es una maniobra de consolidacin y una forma de obtener informacin. Un estudio controlado de Garfield, Darwin, Singer y McBrearty (1967) indica que, en la prctica, acelera la desensibilizacin. Sherman (1972) ha informado de un hallazgo similar, pero como l trabaj con miedos muy dbiles, no hay mucha seguridad con respecto a aplicabilidad de sus hallazgos a condiciones clnicas (Bernstein y Paul, 1971). Sin embargo, Cooke (1966) comprob que en las fobias a las ser- pientes, la desensibilizacin avanzaba igual con estmulos reales o imaginarios.

El uso exitoso de la exposicin graduada a situaciones reales en escenarios institucionales fue descrito por primera vez por Terhune (1948), quien trabaj de manera emprica, sin estar al tanto de los principios de aprendizaje involucrados. La primera explicacin de una terapia in vivo basada directamente en el paradigma de la desensibilizacin vers sobre dos casos de agorafobia tratados por Meyer (1957). A sa, le sigui el informe de Freeman y Kendrich sobre la solucin de una fobia a los gatos haciendo que la paciente manipulara pedazos de material progresivamente similares a la piel del gato, presentndole primero grabados de gatos, luego un gatito de juguete, pasando luego a gatitos reales y finalmente a gatos adultos. Murphy (1964) trat de manera similar una fobia a las lombrices y Goldberg y D'Zurilla (1968) solucionaron miedos a recibir inyecciones por medio de proyecciones en diapositivas de los

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CAP. 9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIN

pasos involucrados en la accin de inyectar. Dengrave (1968) emple filmaciones para resolver una fobia a los puentes. Los tratamientos anteriores se basan en acontecimientos interpersonales y en otros sucesos "naturales" para evocar las respuestas emocionales que recuerdan la ansiedad, y a menudo basta con stos. Hubo una exposicin gradual de los pacientes a los estmulos reales evocadores del miedo, en tanto que el terapeuta estaba presente en su doble papel de gua e inhibidor de la ansiedad. En un caso que conduje, una mujer cuyo nivel de ansiedad estaba relacionado con la distancia que haba entre ella y una persona "confiable", fue conducida a un parque muy temprano por la maana para que se encontrara conmigo. En el curso de cerca de 10 sesiones, fui incrementando la distancia que nos separaba, en la suposicin de que la ansiedad por la separacin era inhibida por sus respuestas emocionales hacia m. La desensibilizacin in vivo es lo ms indicado como mtodo por utilizar con el 15 o 20% de los pacientes cuyos estmulos imaginarios no son de utilidad para la desensibilizacin, debido a que no despiertan respuestas emocionales similares a las que producen las situaciones reales correspondientes. Los requerimientos de los estmulos in vivo no siempre son obvios. Algunas veces tienen que crearse arreglos tcnicos especiales. Por ejemplo, para tratar a un paciente cuyo miedo a hablar en pblico est basado en el temor a la humillacin, puedo pedirle que intencionalmente d respuestas incorrectas a problemas aritmticos simples. La ansiedad que en un principio le produce hacerlo, desaparece con la repeticin. Luego introduzco problemas ms difciles, algunos de los cuales l es incapaz de resolver correctamente, lo que me permite mofarme de sus errores. Tambin es posible introducir quienes atestigen la secuencia de fallas.

Caso 31
Un caso que requiri inventiva tcnica fue el de una mujer joven a la que trat en 1967. Ella estaba prcticamente confinada en su casa por el miedo que tena de morir si su corazn lata demasiado aprisa. Fue admitida en el hospital y cuando result que no era posible aplicarle la desensibilizacin convencional, arregl la siguiente serie de procedimientos con la colaboracin del doctor John S. Jameson: 1. Induccin de taquicardia, hacindola subir y bajar repetidas veces de un banco. 2. Taquicardia producida por la inyeccin intravenosa de dosis cada vez mayores hasta un centmetro cbico de hidrocloruro de epinefrina: 1: 1
000.

3.

Inyecciones de epinefrina acompaadas de la "retroalimentacin" de un osciloscopio que exageraba la taquicardia. 4. Inhalaciones de nitrito amlico; y

DESENSIBILIZACIN A ESTMULOS

217

5.

Encerrarla por periodos hasta de dos horas en un cuarto aislado en el stano del hospital.

Despus de esas medidas, la paciente haba mejorado sustancialmente aunque no se haba "curado" del todo. Empez a trabajar de forma regular y, durante un seguimiento de siete aos, hizo llamadas ocasionales para aumentar su confianza. En los dos ltimos aos de ese periodo slo llam tres veces, y despus ya no supe de ella.

Caso 32
ste es un caso en que la desensibilizacin in vivo se origin de manera inadvertida y despus prosigui de manera deliberada. El paciente, que tena una historia de 11 aos de miedo al confinamiento en situaciones sociales, fue tratado enfrente de 20 miembros de un instituto de terapia Conductual que conduje en Heiloo, Holanda, en 1966. Despus de este tratamiento en relajacin y de la elaboracin de las jerarquas, le ped, en la cuarta entrevista, que visualizara que estaba en un cine del cual era cada vez ms difcil salir, pero ninguna de estas escenas evoc la ms mnima ansiedad. Le dije entonces que sera necesario que trabajramos con los estmulos reales. A lo que me contest: "Ha sucedido algo extraordinario, doctor. Durante nuestra primera sesin, yo estaba muy nervioso ante el grupo, pero cada da mi nerviosismo decrece y para el da de hoy ya no me siento nervioso. " Sin haberlo deseado, l se haba desensibilizado (tal vez por saturacin con la audiencia de 20 personas). Tal como sucedi, para el da siguiente se esperaba que 160 psiclogos estuvieran presentes en la sesin y decid hacer uso de ellos para continuar el tratamiento. De acuerdo con esto, en la maana siguiente, en un saln de conferencias, hice que el paciente se sentara conmigo en el estrado, mientras que los 20 miembros del curso se sentaban en las primeras filas del auditorio. Ya que el paciente no inform de que sintiera ansiedad, hice una seal para que entrara en la sala otro grupo de 20 psiclogos. Cuando entraron, el paciente me inform que estaba ansioso, por lo que le ped que se relajara. Despus de un minuto, cuando ya se hallaba cmodamente sentado, indiqu que se permitiera la entrada a otras 20 personas. De nuevo reapareci la ansiedad, pero pudo controlarse mediante la relajacin. Se repiti la misma secuencia hasta que, en el auditorio hubo 160 personas. El paciente estuvo el resto de la maana sentado cmodamente frente a esa audiencia. Despus de esa sesin se llevaron a cabo ms manipulaciones adicionales in vivo, tales como colocarlo en primera fila en un torneo de tenis. Estas medidas produjeron una mejora considerable de su neurosis en un periodo de 10 das. La exposicin gradual que depende de la competencia "natural? - con la ansiedad no siempre es exitosa; cuando eso sucede, la opcin a buscarse es la de competencia "deliberada". En estos casos suelen utilizar

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CAP. 9. VARIANTES DE LA DESENSIBILIZACIN

se los estados de calma que produce la relajacin muscular y, ocasionalmente, el condicionamiento para el alivio de la ansiedad.

Modelamiento
Este grupo de mtodos, que se debe a Bandura (1968), muestra signos de haber sido un avance prctico significativo en el tratamiento de fobias. En una primera investigacin (Bandura, Grusec y Menlove, 1967) se asignaron a nios pequeos que eran muy temerosos de los perros, a uno de cuatro grupos, donde recibieron ocho sesiones breves. Un grupo observ a un modelo de su edad, que no tena miedo, interactuar con un perro de forma cada vez ms temeraria. El escenario era el contexto altamente positivo de una fiesta muy alegre diseada para contrarrestar las reacciones de ansiedad. Cuando la fiesta ya se haba iniciado, un nio de cuatro aos, es decir, el modelo que no tena miedo, entr en el saln llevando a un perro y llev a cabo una secuencia determinada de antemano de interacciones con el animal, durante tres minutos aproximadamente. En las siguientes sesiones hubo secuencias adicionales de interaccin en las que las propiedades evocadoras de ansiedad aumentaron en cada sesin, haciendo variar simultneamente las restricciones fsicas impuestas al perro, la direccin y cercana de las aproximaciones, y la duracin de las interacciones entre el modelo y el perro. Un segundo grupo de nios observ esas mismas secuencias de interacciones, pero fuera del contexto de la fiesta. Un tercer grupo observ al perro durante la fiesta, pero nunca se le expuso a las interacciones o al animal. Despus de terminado el programa de tratamiento, un mes ms tarde, se midi la conducta fbica ante dos perros diferentes, de cada nio por separado. Los nios de los dos grupos que haban observado que el modelo interactuaba sin ansiedad con el animal mostraron una aproximacin mucho ms significativa tanto al animal experimental como a otro desconocido, en comparacin con los nios que slo vieron al perro o con los del grupo-control. Estos dos ltimos grupos no difirieron el uno del otro. El contexto de fiesta slo aadi una ventaja ligeramente favorable al grupo que particip en esa condicin. Dos tercios de los nios que recibieron el tratamiento con modelamiento eventualmente fueron capaces de permanecer solos en un cuarto con el perro, pero pocos nios de los gruposcontrol pudieron hacerlo. Bandura, Blanchard y Ritter (1968) estudiaron los efectos del mode- lamiento en adultos que teman a las vboras. Sus grupos fueron expuestos a cuatro condiciones. El primer grupo observ una pelcula de nios, adolescentes y adultos que interactuaban con una serpiente reina grande, de manera cada vez ms temeraria. A los sujetos de ese grupo se les indujo y se les ayud a mantener una relajacin inhibitoria de la ansiedad durante todo el tiempo de exposicin a la cinta. La presentacin de las escenas de modelamiento era controlada por los sujetos mediante un equipo de proyeccin que, por medio de control remoto, haca avanzar

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y retroceder la cinta. Los clientes recibieron instrucciones para que, en el caso de que una escena en particular les provocara ansiedad, regresaran la pelcula al inicio de la escena y se autoindujeran un estado de relajacin profunda. Entonces, vean la escena repetidas veces hasta que sta resultara completamente neutral y luego procedan a la siguiente. El segundo grupo de clientes recibi una forma de tratamiento en la que, despus de observar la conducta repetida de interaccin con la serpiente de parte del terapeuta, se les ayud a travs de demostraciones a efectuar aproximaciones cada vez ms cercanas a la vbora. El tercer grupo recibi la desensibilizacin convencional. Como en las otras condiciones, el tratamiento se continu hasta que las reacciones de ansiedad de los clientes se hubieran extinguido por completo o hasta el mximo de seis horas de tratamiento (sin incluir el tiempo del entrenamiento en relajacin). Un grupo-control recibi una evaluacin antes y despus, sin ningn tratamiento. La evaluacin final demostr que el tratamiento que combinaba modelos vivientes con participacin guiada era el ms eficaz, ya que elimin la fobia a las serpientes en el 92% de los sujetos. Los grupos de desensibilizacin y de modelamiento simblico tambin mostraron mejoras significativas, pero el grupo-control no mostr cambio alguno. Una evaluacin llevada a cabo un mes ms tarde mostr que los cambios benficos se mantenan y que se haban transferido a situaciones de la vida real. Ritter (1968) encontr una superioridad similar del modelamiento con participacin guiada para el tratamiento de la fobia a las serpientes en nios. Bandura (1968) propuso que el grupo con participacin guiada mostr mayores cambios debido al "reforzamiento positivo de un sentimiento de dominio propiciado por el xito", que posteriormente ampli (Bandura, 1977) en su teora general del cambio psicoteraputico, que es funcin de las expectativas de eficacia personal, teora sta que hemos encontrado insostenible (pg. 65; vase tambin Wolpe, 1978). Parece ser que los resultados superiores de la participacin guiada se deben a que dan lugar a la desensibilizacin in vivo en los casos de miedos por condicionamiento clsico y a la reafirmacin de informacin en los casos de miedo cognoscitivo.

10. El tratamiento de respuestas sexuales inhibidas

La respuesta sexual sin inhibiciones se correlaciona con una excitacin intensamente placentera, especialmente durante el acto sexual. Aunque en algunos casos la inhibicin sexual crnica se debe a una falla en el desarrollo fsico o a un trastorno fsico, en la gran mayora de los casos se debe a un condicionamiento. Por lo general, ciertas respuestas de ansiedad han quedado condicionadas a estmulos asociados con la respuesta sexual y, por ser incompatibles con ella, la inhiben. El efecto inhibitorio tambin puede resultar de otras emociones, como de vergenza o de disgusto. Las inhibiciones temporales pueden, desde luego, deberse al estrs pasajero o a estmulos de muchas clases que producen interferencia, tales como voces en el cuarto adjunto. La ansiedad es eminentemente adversa a la respuesta sexual, porque inhibe los elementos autnomos que la conforman. La excitacin sexual preorgsmica es de carcter predominantemente parasimptico (Langley y Anderson, 1895; Masters y Johnson, 1966), mientras que la ansiedad es eminentemente funcin del simptico. Por lo tanto, mientras ms intensa sea la ansiedad, mayor ser la inhibicin de los primeros componentes de la respuesta sexual (Wolpe, 1958). De manera recproca, las respuestas sexuales pueden utilizarse para aliviar hbitos de ansiedad que la inhiben. Como siempre, ese uso depende de un arreglo que haga que la respuesta sexual sea lo bastante intensa como para dominar a la respuesta de ansiedad, de modo que, al inhibirla, haga disminuir el hbito de la respuesta de ansiedad. Napalkov y Karas (1957) han demostrado que las neurosis experimentales en los perros pueden resolverse contraponiendo la excitacin sexual a la ansiedad neurtica. Por supuesto, tambin pueden emplearse otros inhibidores de la ansiedad para tratar la ansiedad que afecta la respuesta sexual. Como es de esperar, la excitacin sexual tiene aplicaciones teraputicas en conexin con las ansiedades sexuales. Pero su potencial no se

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ADECUACIN SEXUAL MASCULINA

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limita a esos estmulos. Las reacciones neurticas de los perros tratados por Napalkov y Karas estaban condicionadas a estmulos no sexuales. De manera similar, las emociones sexuales pueden servir para resolver neurosis humanas no sexuales. Es frecuente que esos efectos teraputicos ocurran en la vida de manera fortuita. Un cambio afortunado en la vida de una persona puede proporcionarle una nueva relacin sexual excitante con consecuencias teraputicas. La emocin involucrada a menudo no es solamente sexual, sino que es una emocin de base muy amplia que puede denominarse amor. Un caso que viene a colacin fue el de una mujer joven extraordinariamente inteligente que quedaba desarmada ante la gente inteligente con la que se encontraba, especialmente en las reuniones sociales, en las cuales se pona extremadamente ansiosa. Se cas con un hombre del que estaba profundamente enamorada. A partir de eso, inundada por sentimientos amorosos reforzados constantemente por la reciprocidad, dej de sentir ansiedad en las situaciones sociales. Mucho tiempo despus, cuando ya haba pasado la fase ms romntica de su relacin, ella segua libre de su ansiedad original. sta haba sufrido una inhibicin condicionada debida a la inhibicin recproca que se dio en las situaciones sociales cuando el amor estaba en su apogeo. Es un hecho que muchas otras emociones que no son ansiosas tambin pueden producir cambios teraputicos sin requerir la intervencin de un terapeuta. Es probable que la mayora de las neurosis que adquieren las personas sean leves y que una buena parte de stas se resuelvan con el tiempo por la competencia con las emociones que surgen con los acontecimientos de la vida (Wolpe, 1958, pg. 198).

EL TRATAMIENTO DE LA ADECUACIN SEXUAL MASCULINA

El uso deliberado ms comn de los efectos inhibitorios de la ansiedad que tiene la excitacin ertica es en el tratamiento de la inhibicin sexual masculina, que se denomina impotencia y que se manifiesta generalmente por la insuficiencia de la ereccin, por la eyaculacin precoz o por ambas. La ereccin es una funcin del sistema parasimptico. Las descargas del sistema simptico que caracterizan a la ansiedad tienden a inhibir la ereccin, al mismo tiempo que facilitan la eyaculacin, que es una funcin alimentada por el sistema simptico (Langley y Ander- son, 1895). De esta forma, la clave del problema de la ejecucin sexual impedida est en la sustraccin de la ansiedad que pueda producirse en el encuentro sexual. Algunas veces, la ansiedad no tiene antecedentes sexuales, como por ejemplo, un miedo a traumatismo en la piel (Wolpe, 1958, pg. 152); pero en la gran mayora de los casos sus estmulos s se encuentran en la situacin sexual. Para usar la respuesta sexual como un inhibidor de la ansiedad, uno debe asegurarse del punto en el acercamiento en que aparece la ansiedad, y determinar los factores que la controlan. Tal vez el hombre em-

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CAP. 10. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS

piece a sentirse ansioso en el momento en que entra en la recmara o cuando est en la cama desnudo con su esposa. El siguiente paso es explicarle la idea bsica del tratamiento: que la respuesta sexual, por ser antagnica a la ansiedad, puede debilitar su ansiedad habitual si, de manera consistente, se le contrapone cuando la ansiedad es relativamente dbil. l puede lograr esto limitando sus aproximaciones sexuales hasta el punto donde empieza la ansiedad. Es obvio que ello requiere de la cooperacin de la compaera. La esencia del papel de la pareja es evitar que el hombre se sienta tenso y ansioso. No debe burlarse de l o guiarlo o presionarlo para que alcance un cierto nivel de desempeo. Aunque esto conlleve una buena cantidad de frustracin para la compaera, ella puede esperar una recompensa eventual por su ayuda. En la realidad, muchas mujeres obtienen un grado razonable de alivio sexual mediante el orgasmo inducido digitalmente, mientras cooperan en el tratamiento de su pareja. En el caso de un hombre que empieza a sentir ansiedad desde el momento en que yace en la cama con su esposa, no debe intentar ninguna actividad hasta que la ansiedad haya desaparecido en esa situacin. Generalmente, despus de dos o tres ocasiones podr decir: "ya me siento cmodo". Entonces, puede iniciar la siguiente etapa, tal vez voltearse hacia su esposa y estando l recostado de lado, acariciarle los senos mientras ella yace boca arriba. Cuando puede hacer esto sin ansiedad, avanza de nuevo, tal vez colocndose encima de ella, pero sin intentar la penetracin. En el siguiente paso, puede aproximar su pene al cltoris y a otras partes de la vulva, pero sin intentar todava la penetracin. Despus, puede intentar una leve entrada, que ser cada vez ms insistente en ocasiones futuras, y tambin progresar en la cantidad de movimientos. La condicin necesaria para el avance a la siguiente etapa depende de la desaparicin de la ansiedad. Es natural que los detalles del tratamiento se decidan para cada caso particular. Una ayuda de gran valor es la que ha sugerido Semans (1956). La esposa manipula el pene de su pareja hasta un momento antes de la eyaculacin y en ese momento, deja de hacerlo. Despus de cierto tiempo, vuelve a hacer lo mismo. Este procedimiento puede repetirse varias veces durante una sesin. Despus de varias sesiones, se obtiene el efecto de prolongar la latencia de la eyaculacin, algunas veces desde pocos segundos hasta media hora o ms. Es fcil ver lo til que puede resultar una interaccin sexual prolongada en pasos posteriores de la recuperacin. La descripcin de la tcnica de Semans, que se ilustra en parte en el caso 33, es como sigue. Si cualquiera de los miembros de la pareja se encuentra cansado, debe dormir o descansar por un tiempo breve. Despus, empiezan los escarceos, que avanzan por medio de la estimulacin del pene y el cltoris. Cada uno debe informar al otro del grado de excitacin sexual en el que se encuentra. Cuando el esposo siente que la eyaculacin est prxima, lo informa a su esposa y hace que retire su mano hasta que desaparezca

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la sensacin. Pronto empieza de nuevo la estimulacin y el esposo la interrumpe de nuevo cuando reaparece la sensacin indicadora. Al continuar esta secuencia, la eyaculacin puede llegar a demorarse casi indefinidamente. Ambos estn avisados de que si la ereccin cede ms all de un tiempo breve, es preferible que se pospongan sus esfuerzos en ese momento. Despus, se les dice por separado, y luego en conjunto, que la eyaculacin ocurre ms rpidamente cuando el pene est hmedo que cuando est seco. Por lo tanto, es necesario usar una crema ligera o algn otro lubricante para el pene, con el objeto de simular la superficie hmeda de la vagina. 1 Masters y Johnson (1970) describen una maniobra que puede facilitar esta tcnica. Ellos han encontrado que cuando la eyaculacin parece inevitable, puede ser inhibida por la mujer si presiona levemente el pene a la altura del sulcus de la corona entre la uretra y el dorsum.

Caso 33
Desde el inicio de su vida sexual a la edad de 16 aos, el seor I., un vendedor de bienes races de 36 aos, haba sufrido de eyaculacin precoz, la cual ocurra generalmente en los 15 segundos siguientes a la penetracin. Se cas a la edad de 24 aos. Su esposa, aunque obtena algo de satisfaccin del orgasmo producido digitalmente, cada da estaba ms consciente de lo incompleto de su satisfaccin, y en los aos previos se haba interesado en otros hombres; 18 meses antes de consultarme haba acudido por cerca de 25 veces a un psiquiatra "dinmico". Aunque el seor I. haba encontrado que le irritaba la aproximacin del psiquiatra, su nivel general de confianza haba mejorado, pero su desempeo sexual segua siendo el mismo. En tres breves encuentros extramarita- les haba descubierto que su desempeo sexual no era mejor que el que tena con su mujer. Lleg a aceptar que estaba haciendo el ridculo y que se le aceptaba por lstima. La puntuacin del seor I. en el Inventario Willoughby fue de 30 puntos, siendo las reas ms cargadas las de humillacin, pnico escnico y temor a ser lastimado. Le faltaba asertividad con los seres queridos, mas no en sus actividades de negocios. Un programa de asertividad se convirti en un requisito teraputico muy importante, aunque secundario a su problema sexual. La seora I. accedi, despus de una breve entrevista, a cooperar en el programa de terapia Conductual. Dijo que el orgasmo producido digitalmente le daba satisfaccin fsica, pero no la llenaba emocionalmente. Senta que una ligera prolongacin de la penetracin le permitira tener orgasmo. Ella consideraba que su matrimonio era muy satisfactorio en todos los dems aspectos.

1 J. H. Semans (1956), "Premature ejaculation: a new approach", Southern Medical Journal, 5, 49: 354. Con permiso especial del autor para reproducirlo slo en esta publicacin, y en ninguna otra; o reimpresin sin la autorizacin del autor.

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CAP. 10. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS La terapia para esta

inadecuacin us dos lneas de accin: 1. La graduacin de la estimulacin del pene por medio de la tcnica de Semans, y 2. La programacin de pasos que le permitieran llegar al coito. El seor I. llev un registro detallado de su desempeo, al que le tomaba el tiempo acuciosamente con un reloj que tena a un lado de su cama. Los datos de las etapas iniciales e intermedias se presentan a continuacin. Cada cifra se refiere al nmero de minutos de estimulacin manual del pene que invirti su esposa para ponerlo al punto de la eyaculacin en cada una de las secuencias sucesivas de estimulacin: Primera ocasin (sbado) 8, 6, 6 y 3 minutos. Segunda ocasin (sbado) 11, 7, 3, 4 y 4 minutos. Tercera ocasin (domingo) 8, 6, 5 y 18 minutos. Cuarta ocasin (domingo) 17 minutos. Quinta ocasin 33 minutos. En esta ocasin, l sinti la suficiente confianza como para permitir que la seora I. lo estimulara estando ella a horcajadas sobre l, algo necesario para llegar a la "preeyaculacin" en dos secuencias sucesivas; tard dos y tres minutos. Sexta ocasin (lunes). Estando acostados cara a cara tardaron 10 minutos en alcanzar el punto cercano a la eyaculacin y lo mantuvieron durante 20 minutos, hasta que la seora I. desisti por fatiga. Esta vez el seor I. alcanz y mantuvo un nivel de excitacin ms alto que nunca y, a partir de entonces, se fue su nivel. Sptima ocasin (lunes). Igual que en la sexta ocasin, pero el punto de "preeyaculacin" se alcanz en 14 minutos y se mantuvo por 30 ms. Octava ocasin (martes). Igual que en la sexta, pero el punto de "preeyaculacin" se alcanz en 12 minutos y se sostuvo durante 30 ms. Novena ocasin (mircoles). Estimulacin del pene a horcajadas: 5, 12+ y 9+ minutos. Dcima ocasin (mircoles). Estimulacin del pene a horcajadas: 12 y 11 minutos. Undcima ocasin (jueves). Estimulacin del pene a horcajadas: 12, 12. 5 y 23 minutos. Despus de esto, el seor I. introdujo apenas el glande en la vagina de su esposa, mantenindolo as durante cinco minutos. Ella se excit. l retir el pene y ambos tuvieron orgasmos digitales. Duodcima ocasin {viernes}. Insercin parcial (del glande) durante 20 minutos; en ese lapso, slo se movi la seora I. y se manej de tal manera que pudo producir una insercin ms profunda. Al final de ese periodo, el seor I. retir el pene cuando sinti que la eyaculacin era inminente. El seor I. inform con satisfaccin que, ahora, se senta mucho menos ansioso que antes, en el momento de introducir el pene. Encontr que la estimulacin que le proporcionaba su esposa era el factor ms im

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portante para su propia excitacin. El siguiente objetivo fue incrementar la profundidad y la duracin de la penetracin y aadir pequeas cantidades de movimiento. Durante este tiempo, el paciente recibi entrenamiento en relajacin progresiva. Decimotercera ocasin (viernes por la noche, despus de la cita con el terapeuta). Relacin parcial que dur 30 minutos, con insercin parcial por el 80% de ese tiempo e insercin total el 20% restante, en tiempos de un minuto a la vez. Durante estos ensayos de un minuto, el seor I. se movi constantemente, sin sentir la inminencia de la eyaculacin, pero cuando la seora I. se movi de cinco a 10 veces, s sinti que sta era inminente. Decimocuarta ocasin (sbado). Relacin sexual parcial, como la del da anterior, que dur 23 minutos y en la que el seor I. eyacul durante un intento para cambiar posiciones. Decimoquinta ocasin (sbado, 15 minutos). Parecida a la decimotercera ocasin. Decimosexta ocasin domingo). Eyaculacin despus de cuatro minutos. Decimosptima ocasin (lunes). Cuarenta minutos, con variaciones en la insercin de un cuarto a la mitad del pene. La eyaculacin fue inminente varias veces, pero el seor I. la impidi mediante la relajacin. En ese punto, las indicaciones del terapeuta hicieron que el seor I. se concentrara en aumentar la duracin de la penetracin completa, dejando para despus el introducir gradualmente el movimiento, evitando la excitacin excesiva que le produca la estimulacin de su esposa. Le dijo que cuidara de mantenerse dentro de su capacidad de control. Despus de varios minutos, poda permitirse el orgasmo, concentrndose en la presin del cltoris contra el pene. Decimoctava ocasin (lunes). Orgasmo despus de 15 minutos de penetracin completa con pocos movimientos. Decimonovena ocasin. Orgasmo despus de 29 minutos de pequeos movimientos. La seora I. dijo que tambin ella haba estado a punto de alcanzar el orgasmo. Las siguientes ocasiones permitieron al seor I. incrementar gradualmente sus movimientos, hasta que ocurri un considerable avance despus de la decimotercera entrevista. Mientras el seor I. mantena su ereccin, su esposa tuvo cuatro orgasmos y l eyacul durante el ltimo de ellos. Desde ese momento en adelante hubo una ejecucin mutuamente satisfactoria que mejor gradualmente. Hubo un total de 14 entrevistas, en un periodo de cinco semanas. La puntuacin del seor I. en el Inventario Willoughby baj a 13 puntos despus de la ltima entrevista. El curso de los acontecimientos que se describi en el caso 33 es tpico. Algunos pacientes no hacen progresos tan rpidos porque no pueden sostener los bajos niveles de ansiedad que son indispensables para el xito

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en las situaciones sexuales reales. Por lo general, la imaginacin de esos pacientes los lleva ms all de la realidad, al grado de que el coito queda amenazado. En esos casos, lo indicado es la desensibilizacin en las diferentes etapas de la aproximacin sexual o, en su defecto, la administracin de tranquilizantes. En casos ocasionales de eyaculacin precoz puede intentarse la recuperacin por un camino ms sencillo. Se le pide a la pareja que intente el coito la mayor cantidad de veces que le sea posible. Al esposo se le indica que trate de disfrutarlo tanto como pueda, dejndose ir, sin preocuparse por qu tan pronto pueda eyacular. A la esposa, se le pide que soporte esta situacin si puede y, por supuesto, algunas no pueden hacerlo. En estos casos, es muy til recomendar que se procure el orgasmo de la esposa por medios diferentes de los del coito (procedimientos manuales u orales). Un mtodo que Semans (1962) recomienda es que la mujer mueva rtmicamente el cltoris contra el muslo de su esposo. Aunque la fuente ms frecuente de las fallas masculinas es la ansiedad relacionada con el desempeo sexual, las fuentes no sexuales de ansiedad tambin pueden producir un efecto parecido. Eysenck (1960) registr un caso de impotencia atribuible a la ansiedad condicionada evocada por el diseo del papel tapiz de la habitacin. Un caso basado en el miedo a una traumatizacin se describi anteriormente (pg. 221). El siguiente caso ilustra cmo una ansiedad social no sexual puede provocar fallas en la actividad sexual. Caso 34 El seor D. de 44 aos de edad, era un eminente abogado de una corporacin (nos hemos referido a l en el caso 15, en el contexto del diagnstico), quien acudi a tratamiento por una historia de dos aos de dificultades para lograr y mantener una ereccin. Durante los 12 aos previos a ese problema, haba sido capaz de mantener una vida sexual sumamente satisfactoria con su esposa. Su problema haba empezado con un desempeo mediocre debido a la fatiga. Su historia me llev a recomendar el tipo de tratamiento que acabo de describir. Al principio, pareci progresar, pero en un corto plazo pudo verse que realmente haba poca mejora. Examin cuidadosamente las relaciones con su esposa. En los inicios de su matrimonio, ella haba sido un apndice de l. Pero a partir de irnos cuatro aos atrs, ella haba consultado a un terapeuta que la haba estimulado a que se valiera por s misma y mostrara su verdadera personalidad. Ella empez a rebelarse de diferentes maneras. El coment: "sent que estaba a punto de abandonarme". Percib que este sentimiento de rechazo era la base del deterioro de su desempeo sexual. Una vez que lo convenc de las relaciones en esta cadena de acontecimientos, lo estimul a discutir su relacin con su esposa y a que llegaran a un acuerdo sobre los derechos y obligaciones de cada uno. Despus de algunas se

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manas de comunicacin, l se convenci de que ella no lo haba abandonado y de que todava lo amaba. Esto le produjo a ella la terminacin del resentimiento que le haba causado su propia rebelin. A l, tuve que desensibilizarlo en relacin con algunos de los actos de independencia de parte de la esposa. Estas acciones propiciaron la restauracin de sus capacidades sexuales, dentro del marco de una relacin general muy mejorada. Para aquellos pocos pacientes que no responden a las medidas de terapia externa que he descrito anteriormente, puede considerarse un curso de dos semanas en la Fundacin para la Investigacin de la Biologa Reproductiva en San Luis, Missouri (Masters y Johnson, 1979). Esta es una oportunidad altamente estructurada para el recondicionamiento de las respuestas sexuales, aunque quienes lo dirigen no saben mucho de condicionamiento. A pesar de que a este curso se le considera como el ltimo recurso en la terapia sexual, debe recordarse que es un paquete en el que se presta poca atencin a las necesidades de cada pareja y en el que no hay anlisis Conductual. He visto algunos pacientes que han asistido sin beneficiarse y que habran ahorrado dinero y tiempo si, de antemano, se hubiera realizado con ellos un anlisis Conductual. En uno de esos pacientes, el problema estribaba en la ansiedad de la esposa acerca de que la vieran cmo se dejaba ir, y esto, en cualquier contexto, no slo en el sexual. Con ellos, el programa de Masters y Johnson estaba condenado al fracaso. Levay y Kagle (1977) revisaron los resultados de ese programa con 45 parejas a las que ellos mismos haban enviado. Entre ellas, se distribuan las disfunciones sexuales que han estudiado Masters y Johnson. Despus de completar el tratamiento de dos semanas, vieron a las parejas por lo menos dos veces, a las dos semanas y a los dos meses. Ellos juzgaron que 10 de las 45 parejas no haban mejorado o incluso, haban empeorado. Las restantes 35 dieron muestras de la resolucin completa de su problema, o de algn grado de mejora. Sin embargo, 19 de las parejas volvieron a terapia por el deterioro de su funcionamiento sexual o porque no pudieron progresar ms en el periodo que sigui al tratamiento. El programa de Masters y Johnson slo debe recomendarse en ciertos casos y solamente cuando han fallado otros medios ms econmicos. En general, los pacientes que se quejan de fallas o insuficiencia en la ereccin son ms difciles de tratar que los que tienen eyaculacin precoz, porque en ellos hay una ms profunda inhibicin de la respuesta. En algunos de ellos es claro que hay un factor biolgico involucrado. Es probable que su nmero sea mayor del que generalmente se supone. Spark, White y Connolly (1980) comprobaron que ms de una tercera parte de 105 pacientes consecutivos tratados por impotencia sufran trastornos endocrinos. Una medicacin apropiada restaur un funcionamiento adecuado en la mayora de ellos. Schumacher y Lloyd (1981) han destacado una incidencia sorprendentemente alta y variada de enfermedad

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CAP. 10. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS

orgnica en una muestra de 83 hombres que se quejaban de impotencia. La conclusin obvia es que debe haber una investigacin mdica de rutina en todos los casos de disfuncin sexual masculina, excepto en aquellos en los que, desde el principio, hay una base que, inequvocamente, es de orden psicolgico. El inicio de la impotencia con base biolgica es insidioso, ya que el poder de la ereccin puede decrecer en periodos de meses o aos. La historia revela a menudo un nivel bajo de funcionamiento sexual de toda la vida. Si no hay evidencia de ansiedad o de otra fuente reactiva de inhibicin sexual, es muy probable que haya una causa biolgica. Puede hacerse un diagnstico por medio de la estimacin del nivel de testosterona en la orina (Cooper et al, 1970). Aunque no sea tan relevante, es ms asequible la estimacin de la excrecin de cetosteroide-17 en la orina. Un nivel bajo de testosterona indica la necesidad de una terapia hormonal, pero aunque haya niveles moderadamente altos, no deben negrsele al paciente los posibles beneficios de un tratamiento con testosterona, aun cuando se sabe que muchos de los que lo reciben no siempre se benefician (Cooper et al., 1970). Schumacher y Lloyd (1981) tambin han propuesto la medicin, en el plasma, de los niveles de cortisol, pro- gesterona, hormona luteinizante, hormona estimuladora de los folculos, triyodotironina, globulina de la tiroides, tiroxina libre y, cuando sea indicado, de tirotropina. El primer informe del uso benfico de hormonas sexuales masculinas para el tratamiento de la impotencia se debe a Miller, Hubert y Ha- milton (1938). En el curso de 30 aos, dos veces he tenido xito en aumentar una respuesta sexual muy dbil con inyecciones diarias de testosterona hasta lograr un desempeo satisfactorio que pudo continuarse sin el uso de la hormona. Es de suponerse que las respuestas sexuales que facilita la testosterona se condicionaron a otros estmulos. Cooper (1971), Jakobovitz (1970) y Miller (1968) han hecho revisiones ms completas del empleo de esta sustancia. Hay un subgrupo de casos con base orgnica en los que no se encontr ninguna anormalidad endocrina. Tres casos mos de este tipo que fueron sometidos a la pupilografa de Rubin (1970) mostraron perfiles aberrantes de respuesta que no eran neurticos ni psicticos (Rubin, 1972). Esto sugiere que otra forma de desequilibrio del sistema autnomo, desconocida hasta la fecha, puede ser la causa de la falta de adecuacin sexual en ciertos casos. Al principio del captulo se mencion que la combinacin de tensiones puede causar la inhibicin temporal de la respuesta sexual. Una tensin crnica que no tiene nada que ver con las relaciones sexuales puede causar inhibicin sexual crnica. Una tensin prolongada puede surgir de una pena real y perdurable, como lo sera la enfermedad incurable de un hijo. A menudo est relacionada con alteraciones que no tienen relacin con el sexo. En esos casos, se requiere de un programa de ajuste mutuo. Algunas veces, dos o tres sesiones con la pareja, buscando el

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sentido comn, es todo lo que se requiere. Otros casos precisan arreglos ms formales que involucren "contratos", tarjetas de registro y puntos, como los descritos por Stuart (1969). El caso 35 es un ejemplo ilustrativo de los efectos negativos de una ansiedad no sexual sobre la conducta sexual. Una forma menos comn de inadecuacin sexual masculina es la incompetencia en la eyaculacin. Un caso de este tipo recibi tratamiento exitoso por medio de la desensibilizacin a la idea del pene en la vagina (Razani, 1972). Masters y Johnson (1970) han informado del tratamiento exitoso en 14 de 17 casos con este problema, haciendo que la mujer estimule el pene hasta lograr repetidas eyaculaciones.

Problemas relativos a la colaboracin femenina

Una compaera sexual cooperativa representa casi siempre una ventaja y es indispensable para el xito de la mayora de las tcnicas antes descritas. Muchos de los pacientes ya tienen pareja. Otros deben esperar varios meses para encontrar a una mujer lo suficientemente interesada para hacer el esfuerzo y soportar los inconvenientes que conllevan los tratamientos. Otras veces, aunque el paciente tiene a su esposa o a una pareja, ella es incapaz de participar conforme a lo requerido, sea por desprecio hacia la falta de habilidad de su marido o, ms a menudo, debido a la larga historia de fracasos y frustraciones que tuvo con su conducta amorosa. Si la mujer no est convencida del programa de terapia se debe intentar hablar con ella. Si puede persuadrsele de dar los primeros pasos y si se le estimula cuando logra los primeros avances, el resto se ver sumamente facilitado. Cuando fallan todos los esfuerzos razonables por lograr de la esposa la conducta afectiva necesaria para el programa teraputico, puede ser apropiado estimular al esposo a buscar a otra mujer que s le responda en esta necesidad. Si se requiere de una justificacin moral, puede decirse que la potencia sexual del hombre debe reinstalarse mediante la relacin con la otra mujer, lo que puede, a la larga, ayudar a la reconstruccin del matrimonio; y aun en el caso de que no fuera as, es mejor tanto fisiolgica como psicolgicamente lograr satisfacciones, aunque sea fuera del matrimonio, que permanecer indefinidamente en una castidad forzada. Una vez garantizadas todas las salvaguardas razonables, es mejor para una relacin extramarital teraputica que se lleve a cabo con una persona hacia la cual se tenga un inters personal amplio, pero cuando esto no es posible, conviene buscar ayuda pagada, porque el programa no funciona en encuentros casuales. Tal vez en el futuro haya una lista de mujeres acreditadas que vendan sus servicios a hombres con problemas sexuales; en los ngeles, ya es posible localizar a esas mujeres. Para la mayora no hay otro recurso que buscar una prostituta, y generalmente no es fcil encontrar una que, a la vez, tenga atractivo fsico y el sufi-

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se debe con frecuencia a una condicin patolgica dolorosa de la vagina, por ejemplo, por una zona de tejido daado en la vagina o por una lesin inflamatoria. Una vez vi a una mujer que haba sido psicoanalizada durante los cuatro aos de su matrimonio debido a su frigidez, y el gineclogo con quien la refer descubri que era debida a un espasmo vaginal causado por una lcera muy dolorosa. Un examen ginecolgico es indispensable para cada caso de frigidez en el que exista incluso la ms remota posibilidad de un trastorno fsico. En la gran mayora de los casos, la inhibicin general de la excitacin sexual es un asunto de inhibicin condicionada relacionada con experiencias tempranas que han asociado sentimientos negativos, generalmente de ansiedad, a los estmulos sexuales. Las experiencias iniciales pueden tener su origen en una informacin errnea, por adoctrinamiento religioso o por la influencia de una madre que ha tenido experiencias sexuales infelices o traumticas. Si una nia pequea ha aprendido que el sexo es algo sucio y bestial, las emociones negativas asociadas con estos adjetivos pueden, ya en un contexto adulto, competir con la excitacin sexual. En otros casos, la inhibicin de la excitacin sexual es el resultado directo de un condicionamiento clsico que puede ocurrir cuando una nia es castigada o amenazada por la masturbacin o por juegos genitales. Ms tarde, el condicionamiento clsico puede originarse en el contexto de un intento de violacin u otro trauma sexual, o bien desarrollarse por la frustracin repetida de la excitacin por una razn u otra. A menudo, una mujer que es sexualmente excitable y que rara vez o nunca ha logrado un orgasmo en un coito satisfactorio, puede reaccionar ante esa repetida frustracin desarrollando una actitud de repulsin ante la actividad sexual. La frigidez, como lo demuestra el caso 35, algunas veces se desarrolla a partir de experiencias negativas originadas en los sentimientos de compasin de una relacin extremadamente clida. El tratamiento de la frigidez depende de lo que revele el anlisis estmulorespuesta de cada caso. Donde alguna vez hubo un adoctrinamiento falaz, ser necesario remover las concepciones equivocadas acerca del sexo y de la actividad sexual, y reeducar a la paciente. Una vez logrado eso, es muy probable que haya una actitud emocional negativa relacionada con una ansiedad que puede estar condicionada a varios aspectos de la relacin sexual. Si se es el caso, el tratamiento usual es la desensibilizacin sistemtica de aquellos detalles que hayan sido identificados como estmulos antecedentes de la ansiedad. Pero en otros casos, la frigidez es el producto de un resentimiento a fuego lento por las fallas del esposo. Algunas veces el problema se resuelve si la mujer aprende a expresar sus deseos; aqu, la cura puede depender de un entrenamiento en asertividad. En cada uno de los cuatro casos siguientes, la frigidez se resolvi por medio de alguna forma de desensibilizacin. En los casos 36 y 37, la jerarqua se hizo con base en estmulos sexuales; en el caso 35, fue con

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objetos de mayor tamao en la vagina y en el caso 38, con la condicin de ser observada durante el orgasmo.

Caso 35
Una mujer de 38 aos de edad, la seora Y., que durante mucho tiempo haba tenido una relacin envidiable con su esposo, desarroll una vaginitis que hizo que las relaciones sexuales fueran dolorosas para ella. Pero debido al gran afecto que senta por su esposo, ella haba seguido permitiendo las relaciones; la aversin a la situacin la haba vuelto completamente frgida, con un marcado vaginismo. Aun despus de un tratamiento exitoso para la vaginitis, que hizo que el coito ya no fuera doloroso, el vaginismo haba permanecido tan fuerte que era imposible para el esposo lograr la penetracin. Cuando la vi por vez primera, este estado de cosas haba durado tres aos. El anlisis Conductual revel que el vaginismo era parte de una reaccin de ansiedad ante la penetracin de cualquier objeto en la vagina. El tratamiento consisti en una combinacin de desensibilizacin normal con desensibilizacin in vivo. Di instrucciones a la paciente para que se relajara e imaginara, al principio, que una pequea barra cilindrica muy delgada (de tres milmetros) entraba un centmetro en su vagina. Esto le produjo una ligera ansiedad. Repet la escena hasta que desapareci la ansiedad. Increment gradualmente la longitud de la penetracin imaginaria hasta alcanzar 10 centmetros y a continuacin, repet la misma secuencia, pero manejando el ancho de la barra. Cuando el ancho de la barra haba alcanzado un centmetro, mand fabricar un conjunto de barras cilindricas de cera que tenan desde 3 milmetros hasta 3 centmetros de dimetro, y le ped a la paciente que las empleara en casa cuando estuviera relajada, empezando con la ms delgada e insertndola lentamente y cada vez un poco ms. A partir de ese momento, emple en casa barras de cera con dimetros ligeramente inferiores a los imaginados en las sesiones. Cuando el dimetro imaginario alcanz los 18 milmetros, se introdujeron los movimientos que deban ocurrir durante el coito. Esta fue una nueva fuente de ansiedad que requiri de muchas escenas para lograr la desensibilizacin. Despus, se iniciaron movimientos de entrada y salida de la barra de cera. Ella pudo tolerar los incrementos en la rapidez de esos movimientos. En este punto, empec a estimular intentos cuidadosos de un coito real, que pronto se logr sin que hubiera vaginismo o alguna otra manifestacin de ansiedad.

Caso 36
Este caso pertenece a una clase mucho ms comn. Debido a un intento de seduccin por parte de un to cuando ella tena cerca de 15 aos de edad, la seora H., una mujer de 32 aos, siempre haba sentido repulsin hacia el sexo. No obstante, se haba casado. Haba dado a luz

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a cuatro hijos en seis aos, debido a que el estar embarazada la defenda contra tener relaciones sexuales con su marido. La seora H. haba sido tratada con psicoterapia convencional, con drogas y con terapia electro- convulsiva, sin haberse beneficiado de ellas. Su psiquiatra, que no era un terapeuta Conductual, intent la desensibilizacin sistemtica con la que se haba familiarizado mediante lecturas. El intento fue un fiasco. El tem ms ligero de la jerarqua era la vista de unos senos desnudos. Cuando el psiquiatra le present esta escena a la paciente, ella tuvo una reaccin de ansiedad muy severa que impidi que aquello avanzara. Fue entonces cuando me la refiri. Aad al principio de la jerarqua varios temes completamente ajenos a alcoba conyugal. La primera escena fue una alberca en la que slo haba un hombre presente, a 45 metros de distancia, con el pecho descubierto. En las siguientes escenas ese hombre estaba ms cerca. A continuacin involucr en las escenas imaginarias una estatua de un hombre desnudo, primero a 45 metros de distancia y luego cada vez ms cerca. Posteriormente, un tem de la jerarqua incluy a un nio desnudo de cuatro aos, chapoteando en la alberca. Eventualmente y despus de muchos pasos, la paciente se desensibiliz a imgenes de perros fornicando, fotografas de hombres desnudos, palabras obscenas y, finalmente, contingencias de sus propios coitos. Con esto le fue posible a la seora H. entregarse a disfrutar de los encuentros sexuales con su esposo.

Caso 37
Un caso similar fue el tema de una demostracin semanal para un grupo de residentes de psiquiatra. La paciente, la seora D., tena 27 aos de edad y sufra de otras reacciones neurticas de ansiedad, adems de la frigidez. Esas otras reacciones hicieron necesario que se le entrenara en asertividad. Capt la idea muy pronto y de inmediato empez a ponerla en prctica. Despus de la quinta sesin, la frigidez se convirti en el foco de la terapia. Aunque haba trabajado como actriz, se haba vuelto sumamente retrada. Ella haba sido prevenida por su madre acerca de los horrores del sexo. Estos avisos haban sido magnificados por un intento de asalto sexual que haba sufrido de un hombre mucho mayor que ella cuando estaba en la pubertad. Despus de su matrimonio, haba encontrado al sexo poco placentero y haba tratado de evitarlo tanto como le fuera posible. Algo central a su problema era que aborreca el rgano sexual masculino. Empec la desensibilizacin haciendo que imaginara una estatua de un hombre desnudo, en un parque, a una distancia de 10 metros. Despus de ''moverse'' progresivamente hacia la estatua, ella pudo imaginarse manipulando el pene de piedra con ecuanimidad. La siguiente serie empez con una escena en la que ella se imaginaba a s misma en un rincn de su recmara viendo el pene de su marido a cinco metros de distancia. A medida que avanz la desensibilizacin, l se acercaba cada vez ms. Entonces, ella pudo imaginar que le tocaba el pene rpidamente. Paso a paso, se incre

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ment la duracin de ese contacto. Los ensayos in vivo siguieron a poca distancia a los imaginarios. Para la sesin, la seora D. ya disfrutaba sus relaciones sexuales y lograba el orgasmo en la mitad de ellas.

Caso 38
Los detalles precisos del tratamiento dependen del anlisis Conductual, ya sea en funcin de la frigidez o de cualquier otro trastorno. As sucedi en el caso de la seora L., una mujer de 39 aos de edad, madre de tres hijos quien durante muchos aos haba estado felizmente casada y disfrutado de una vida sexual satisfactoria. Siete aos antes de consultarme, el esposo de la seora L. haba empezado a beber, hasta llegar al punto en que siempre estaba bajo cierto grado de influencia del alcohol. Este cambio alter mucho a la seora L., pero como su esposo no prest atencin a sus reclamos, le fue dejando de gustar y el contacto sexual se le fue haciendo cada vez ms repugnante, cuando ella tena que acceder a sus demandas sexuales. Despus de algunos meses, se mud de la casa y pidi el divorcio. Antes y despus del divorcio, la paciente tuvo varias relaciones sexuales, pero qued sorprendida y desconcertada al notar que no poda tener orgasmo. Busc tratamiento cuando encontr que no progresaba una relacin con un hombre del que estaba profundamente enamorada y con el que tena una compenetracin que no haba tenido antes en toda su vida. Una investigacin cuidadosa de los detalles de sus respuestas en la situacin sexual revel que la esencia del problema era un miedo a ser vista en el estado de abandono implcito en el orgasmo. En cambio, ella poda producirse con facilidad orgasmo mediante la masturbacin en privado. De acuerdo con estos hechos, se le dio un itinerario de masturbaciones hasta alcanzar el orgasmo, que implicaba el reducir paulatinamente la distancia hasta donde estaba su amante. Primero lo hizo en la oscuridad, separada de l por la puerta del bao, estando sta abierta. Poco a poco, fue incrementando la iluminacin y reduciendo la distancia fsica hacia l, hasta que pudo mastur- barse en su presencia. Esto, tal como se esperaba, fue necesario para permitirle alcanzar orgasmo durante el coito. Brady (1966) encontr que era til, al desensibilizar las ansiedades neurticas que dan lugar a la frigidez, el utilizar dosis intravenosas de Brevital como una ayuda para la relajacin. l sostiene que sus casos mejoraron ms rpidamente con el Brevital que con la sola relajacin. Esto requiere de un estudio ms amplio. Su importancia rebasa el contexto de la frigidez (vanse las pgs. 242 y siguientes). Hay algunas mujeres que son excitables hasta un grado considera' ble, pero que nunca han experimentado un orgasmo completo. Muchas tienen con facilidad orgasmos inducidos por friccin del cltoris y algunas de ellas pueden producirse ese orgasmo durante el coito s hacen esfuerzos especales por continuar la estimulacin del cltoris durante ese

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tiempo. Aun as, su experiencia es insatisfactoria porque su orgasmo tiende a concentrarse en un locus sensorial restringido que contrasta con la excitacin difundida que caracteriza al orgasmo completo. Una solucin eficaz para este problema puede estar en la induccin de un "orgasmo clnico" por medio de la sugestin (Rubin, 1972; MacVaugh, 1972, 1979). El programa de Rubin es de lo ms sencillo y directo. El de MacVaugh es muy elaborado, pero ha sido estudiado ms profundamente y se cuenta con una mejor descripcin hecha por el autor. Lo que sigue es un resumen del procedimiento de MacVaugh. En primer lugar, se demuestra a la paciente que es posible influir en las emociones iniciar, modificar y terminar con el odio, los celos o el amor por medio de la presentacin de seales adecuadas. Luego se le indica que el orgasmo es una clase de poder para disparar emociones. A continuacin se repasan los hechos ms importantes relacionados con el sexo con el fin de echar por tierra ideas sobre lo sucio o pecaminoso que pudiera ser, para concluir que se trata de una actividad natural y deseable que una mujer puede iniciar sin sentir vergenza. El siguiente paso consiste en atraer la atencin de la paciente hacia los rasgos anatmicos de los rganos sexuales femeninos, las razones sensoriales y los msculos. Se pide a la paciente que practique el control y la relajacin de esos msculos. Lo que sigue es la descripcin de las sensaciones tpicas de un orgasmo y una comparacin de las curvas-excitacin de los hombres y de las mujeres. Despus, se le da a la paciente una lista de palabras coloquiales que se emplean para los rganos masculinos y femeninos, as como para el coito, y se le pide que lea esas palabras hasta que se sienta cmoda al hacerlo. Se le demuestra entonces cmo poner todo el sentimiento posible en el momento de pronunciarlas. MacVauhg pasa a la proyeccin de una serie de diapositivas de las etapas de una relacin sexual de una pareja de japoneses, desde que bajan de un automvil, entran en una pagoda, se baan juntos y yacen juntos en un colchn en el suelo. El nfasis est en que es la mujer quien inicia y controla cada etapa: ella le quita los zapatos; ella lo lava durante el bao. Esto puede ser importante debido a las diferencias con la tradicional pasividad de la mujer en la forma europea de hacer el amor, que est muy marcada en las mujeres con inhibiciones sexuales. MacVaugh (1972) afirma que su ndice de xito subi del 25 al 90% cuando introdujo la secuencia japonesa. Despus de obtener evidencia de que hay respuesta a la sugestin, MacVaugh pasa a aplicar un procedimiento hipntico y a sugerir los pasos sucesivos de una relacin sexual imaginaria con un compaero excitante y estimulante previamente elegido. El presta mucha atencin en las sensaciones plvicas, y posteriormente, cuando lo encuentra conveniente, sugiere movimientos de la pelvis. Trabaja con todo esto hasta lograr provocar un orgasmo completo. Las grabaciones que he podido escuchar son sumamente convincentes. El procedimiento de induccin del orgasmo insume cerca de tres horas. Una vez que ha sido posible

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inducir el orgasmo clnico, la conducta del orgasmo ya es parte del repertorio de la mujer y est disponible para emplearlo en su vida sexual real. Es probable que no se requieran todos los pasos de esta secuencia y el anlisis Conductual previo puede indicar las partes que es posible omitir. Un programa menos elaborado y que fue diseado especialmente para aquellas mujeres que no han tenido nunca un orgasmo con ninguna clase de estimulacin fsica, que se debe a Lobitz y Lopiccolo (1972), consta de los siguientes pasos: Paso i: Se le dan instrucciones a la paciente para que incremente su autoconocimiento, examinando su cuerpo desnudo y admirando su belleza. Debe usar un espejo de mano para examinar sus genitales e identificar las diferentes reas con la ayuda de los diagramas del libro de Hastings, Sexual Expression in Marriage. Tambin se le inicia en los ejercicios de Kegel (1972) para incrementar el tono y la vascularidad de la musculatura plvica. Paso 2: Se le indica que explore sus genitales tanto manual como visualmente. Para evitar la ansiedad, no se le crea ninguna expectativa sobre sentirse excitada en ese momento. Paso 3: La exploracin visual y tctil se concentra en localizar reas sensitivas que producen placer al ser estimuladas. Paso 4: Se le dice que concentre su estimulacin manual en aquellas reas que producen placer. En este punto, una terapeuta del sexo femenino discute con la paciente sobre la tcnica de masturbacin, incluyendo el uso de lubricantes. Paso 5: Si durante el paso 4 no ocurri el orgasmo, se pide a la paciente que incremente la intensidad y la duracin de la masturbacin. Se le dice que se masturbe hasta que "algo ocurra" o hasta que se sienta cansada o adolorida. Paso 6: Si durante el paso 5 no ocurri el orgasmo, se pide a la paciente que compre un vibrador del tipo que venden en las farmacias para masaje facial o del cuerpo. En un caso particularmente difcil, Lobitz y Lopiccolo encontraron que se requirieron tres semanas de sesiones de 45 minutos de duracin para producir un orgasmo. Paso 7: Una vez que se ha logrado el orgasmo mediante la masturbacin, se admite al esposo para que observe el procedimiento. Esto la desen- sibiliza a ella a mostrar su excitacin y su orgasmo en presencia de l y tambin sirve como experiencia de aprendizaje para el esposo. Paso 8: El esposo repite lo que su esposa se hizo a s misma en el paso 7. Paso 9: Cuando ocurre el orgasmo en el paso 8, se indica a la pareja que intente el coito; durante el intento, el esposo debe continuar estimulando los genitales de su mujer sea manualmente o con su vibrador. Lobitz y Lopiccolo emplean fotografas erticas heterosexuales o bibliografa de apoyo para complementar el programa antes descrito. Tres mujeres que se encontraban en el programa de masturbacin informa

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10. RESPUESTAS SEXUALES INHIBIDAS

ron que pudieron lograr su primer orgasmo despus de ver una pelcula sobre el tema. Otro mtodo que ha producido resultados estimulantes y que tiene la ventaja de que se puede emplear con grupos, consta de un entrenamiento en relajacin seguido de una larga serie de vietas que muestran de forma graduada conductas sexuales (Nemetz, Craig y Reith, 1979).

Frigidez situacional
El anlisis Conductual con frecuencia revela que entre las mujeres que se quejan de frigidez, hay algunas que no estn condicionadas negativamente a los estmulos sexuales en general, sino que no responden al hombre en particular que tienen por consorte. El punto importante, entonces, es por qu no responden ante l. En muchos casos se descubre que es porque no les importa. Tal vez les import en el pasado, pero ya no es as. Una paciente que se haba enamorado de su esposo por su sabidura y erudicin, descubri despus de la boda que se haba equivocado. Cuando la imagen de l se derrumb, tambin se perdi la habilidad para responderle erticamente. Algunas veces, estas deficiencias son difciles de definir. Cuando hay una falta general de atraccin por el esposo, s que no hay nada que se pueda hacer, aunque, algunas veces, con el curso de los aos pueden desarrollarse sentimientos de amor y afecto. Siempre debe hacerse todo lo posible por identificar las fuentes de la inhibicin y ver si hay posibilidades de producir un cambio. Puede haber algo en la conducta del esposo que sea digno de modificarse. Tal vez regresa a casa a horas variables, sin avisarle a su esposa de la hora de su llegada por medio de una llamada telefnica. Tal vez se pierde en la lectura, en la televisin o en el juego de naipes, ocasionando una falta de comunicacin. Esa conducta puede producir mucho desequilibrio y, si persiste, puede transformar una actitud de afecto en hostilidad y la conducta sexual, de pasin a frigidez. Una paciente a la que le ocurri eso, era casada con un "constructor de imperios", que se la pasaba haciendo negocios a lo largo y a lo ancho de los Estados Unidos de Amri- ca. Generalmente estaba fuera de la ciudad. Cuando regresaba a casa le prestaba poca atencin a su esposa, sala corriendo a jugar golf o se quedaba a ver ftbol o baloncesto por televisin. Aunque aseguraba que amaba a su esposa (que era muy atractiva), todos los esfuerzos por cambiar su conducta fracasaron. Tena una actitud paternalista hacia ella y consideraba que sus deseos eran infantiles, un caso como el de Casa de muecas, de Ibsen. l se mantuvo en su actitud de rechazo y se neg a acomodarse a las necesidades de ella, por lo que la esposa busc un amante, ya que por razones prcticas no poda dejarlo. Por fortuna, escasos esposos son tan poco cooperativos como el de este caso. Sucede con frecuencia que si la esposa aprende a manejar su conducta asertiva adecuadamente, la conducta del esposo sufre un cam

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bio favorable. En un caso de frigidez situacional,. el esposo, que estaba dedicado a negocios internacionales, trataba a su esposa como si fuera una sirvienta o un cantinero. El llevaba visitantes a su casa sin avisarle, exigindole que preparara innumerables cenas y diversiones. La conducta de ella era extremadamente pasiva y complaciente. En el contexto del entrenamiento en asertividad, le ayud a estructurar actividades acordes con este principio: "Har cosas para ti, si t haces cosas para m. " Esto hizo que, casi de golpe, su actitud hacia ella fuera ms complaciente. El siguiente paso fue que ella hiciera un enunciado sobre la forma en que viva: "Esta clase de vida no va conmigo. Yo no puedo atender gente cada noche; Necesito una vida ntima y quisiera que hicieras algo en ese sentido. " l accedi a hacerlo y, progresivamente, surgi una relacin mucho ms cercana entre ellos; su vida sexual result gratificante para ambos. No siempre es apropiado este tipo de aproximacin unilateral para ajustar matrimonios. A menudo, la discordia es un asunto de resentimientos bilaterales. Se daan los sentimientos de uno de los miembros de la pareja, y eso produce que restrinja su afecto o que intente vengarse en algn otro terreno, generando nuevas conductas negativas. Es necesario romper este crculo vicioso, sin importar cunto haya durado. La mejor manera de hacerlo es a travs de arreglos contractuales entre los miembros de la pareja. Esos arreglos tienen como fin buscar el reforzamiento mutuo. Stuart (1969, 1975) ha diseado un programa detallado que incluye un "contrato marital", que es un compromiso por escrito para hacer las cosas que el otro desea, y tambin incluye tarjetas de registro. De hecho, cada miembro tiene la oportunidad de aprender que el reforzamiento positivo que le da al otro, recibe una recompensa en especie. Un procedimiento fundamental es el de convertir las quejas generales en casos especficos (por ejemplo, "criticas la forma en que cocino enfrente de tus padres" es mejor que "siempre ests tratando de herirme"). Sin embargo, el proceso de reforzamiento mutuo a menudo es muy difcil de instituir y ha generado controversias entre los especialistas (Jacob- son y Martin, 1976; Jacobson y Weiss, 1978; Knudson, Gurman y Kniskern, 1980). Finalmente, debo decir que un buen libro de autoayuda para muchos casos de disfuncin sexual es Sexual Confidence de Debora Phillips (1980).

11. El uso de agentes qumicos para el descondicionamiento de la ansiedad

ADMINISTRACIN CONVENCIONAL DE FRMACOS
Cuando una persona sufre de considerable ansiedad o de algn otro trastorno emocional, sea continua o intermitente, con frecuencia es conveniente producirle una mejora mediante el empleo de un frmaco o de una combinacin de stos. Muchas personas recurren por iniciativa propia a los sedantes y, por supuesto, el alcohol es el ms socorrido de todos. A menudo la ansiedad disminuye sin desaparecer por completo, con estas sustancias en las dosis normales. Haciendo a un lado el hecho de que el uso continuado de tales sustancias conlleva el peligro de la adiccin, no parece haber una objecin seria al alivio de los sntomas mediante el uso de frmacos. Ese alivio ciertamente no obstaculiza la remisin completa. Como todo clnico con experiencia sabe, es un asunto de ensayo y error el decidir qu frmaco funciona para cada caso individual. Una dosis de 5 a 20 miligramos de diacepam (Valium) o de 10 a 40 miligramos de clordiacepxido (Librium) tres o cuatro veces al da tiene una eficacia demostrada para la reduccin de la ansiedad. Cuando no produce esos resultados o tiene efectos secundarios indeseables, como una sensacin marcada de somnolencia, pueden probarse muchos otros frmacos, incluyendo a los derivados de la fenotiacina (por ejemplo trifluoperaci- na, Stelazin), trioridacina (Mellaril), meprobamato o hidroxina hidroclo- rdrica (Atarax). A stos hay que aadir varios antidepresivos como la tranilcipromina (Parnate) y la fenelcina (Nardil), desde que Sargant y Daily (1962) han informado que son eficaces para aliviar los sntomas en muchos casos de ansiedad. En ciertos casos, fueron ms efectivos combinados con Librium. De acuerdo con mi experiencia, los antidepresivos tricclicos como la imipramina tambin pueden ser combinados de esa manera, produciendo resultados rpidos con dosis muy pequeas. Una

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ADMINISTRACIN CONVENCIONAL DE FRMACOS

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edicin ms reciente a la panoplia antidepresiva es el bloqueador betaadrenrgico, el propanolol (Granville-Grossman y Turner, 1966; Jeffer- son, 1964), que tiene una accin totalmente perifrica. El control de los sntomas por medio de drogas no siempre requiere de una dosificacin a lo largo del da. Si la ansiedad slo es evocada por situaciones especficas predecibles, el frmaco debe administrarse alrededor de una hora antes de la situacin desencadenadora, y slo entonces. Por ejemplo, el paciente que teme al escrutinio pblico puede tomar una preparacin tranquilizante una hora antes de aparecer en pblico, y el que tiene miedo a volar puede hacer lo mismo una hora antes de su vuelo. Muchos pacientes descubren por s mismos que pueden protegerse en esta forma de las fuentes de ansiedad previsibles. Tambin hay informes del control de sntomas por medio de frmacos tranquilizantes de incapacidades que, se supone, son derivadas de la ansiedad. La imipramina ha servido para controlar la enuresis (Des- tounis, 1963) y la encopresis (Abraham, 1963). El uso sistemtico de este frmaco puede lograr lo que Drooby (1964b) ha denominado una tregua confiable para ciertas incapacidades con las que los intentos de recondicionamiento han resultado impracticables o han fracasado. Drooby encontr que la enuresis ces completamente o casi por completo en pocos das en los 45 nios a los que les administr imipramina (25 mg) dos o tres veces al da, dependiendo de la edad. El tratamiento no fue curativo: la enuresis reapareci cuando se retir el frmaco. Cuando la aplicacin se suspendi despus de un ao, el 30% de los sujetos permanecieron libres de la enuresis, la misma proporcin que en un grupo de comparacin que no recibi tratamiento. Esto quiere decir que si bien el frmaco alivi al nio y a sus padres del problema de la enuresis, no impidi el desarrollo de los procesos (los que hayan sido) que llevaron a la recuperacin con el paso del tiempo. Este uso es especialmente valioso cuando las circunstancias impiden el empleo de procedimientos de descondicionamiento. Drooby (1964a) tambin utiliz con xito la imipramina y otros frmacos como el Mellaril, Valium y Nardil (v. s. ), cada uno de ellos en combinaciones ocasionales con ergotamina para disminuir la ansiedad y demorar la eyaculacin en casos de eyaculacin precoz. Otros han informado de experiencias informales (vase Singh, 1963). En ocasiones, la repeticin de la ejecucin exitosa del acto sexual bajo la influencia de estos frmacos capacita al paciente a comportarse satisfactoriamente sin ellos despus. La posibilidad de una nueva clase de tratamiento de sntomas surgi de las observaciones de Pitts y McClure (1967), quienes descubrieron que los ataques de ansiedad de algunos pacientes podan ser prevenidos mediante la inyeccin intravenosa de iones de lactato y que sus sntomas de ansiedad podan atacarse mediante la adicin de pequeas cantidades de iones de calcio en la forma de cloruro de calcio. Sin embargo, de una resea de investigaciones posteriores, en particular de los traba-

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CAP. 11. EL USO DE AGENTES QUMICOS

jos de Grosz y Farmer (1972), Aekerman y Sacher (1974) concluyeron que cuando las infusiones de lactato precipitaron los ataques de ansiedad, ello no se debi al mecanismo propuesto por Pitts y McClure. Una hiptesis que concuerda con estos datos es que algunos neurticos ansiosos han condicionado sus respuestas de ansiedad a algunos de sus sntomas somticos. Otra clase de control sintomtico es posible con ciertos pacientes del sexo femenino. Con frecuencia, las reacciones emocionales se acentan (cuando no se ven originadas) por factores hormonales. En muchas mujeres ocurre una exacerbacin de los sntomas desde una semana antes de la menstruacin, la cual puede continuarse durante el periodo menstrual. Mediante la administracin de preparaciones de hormonas sexuales femeninas puede obtenerse una notoria mejora. En la mayora de los casos, basta con usar las mismas preparaciones y dosis que se emplean con fines anticonceptivos, como por ejemplo Ovulen, Anovlar, Eno- vid u Ortho-novum (Guttmacher, 1961). A veces sorprende encontrar que el alivio de los sntomas no se limita a las ltimas fases del ciclo, sino que se extiende a toda su duracin. En algunos de ios casos en los que las pldoras anticonceptivas no son particularmente exitosas, puede obtenerse una buena respuesta con inyecciones intramusculares o con supositorios de fuertes dosis de progesterona; segn Dalton (1964), los progestgenos sintticos de consumo oral no se consideran sustitutos satisfactorios.

LA REDUCCIN DE LA ANSIEDAD FLOTANTE CON UNA COMBINACIN DE BIXIDO DE CARBONO Y OXGENO

Para la ansiedad flotante, la que al parecer est condicionada a aspectos difusos de estimulacin como el espacio, el tiempo y sensaciones corporales (Wolpe, 1958), hay una medida muy efectiva que consiste en administrar al paciente de una a cinco inhalaciones de una mezcla de bixido de carbono y oxgeno. Fue Meduna (1947) quien originalmente describi una tcnica en la que un paciente inhal una mezcla de 30% de bixido de carbono y 70% de oxgeno hasta que perdi el sentido, un rgimen de herosmo inaceptable que conlleva un riesgo considerable. La Verne (1953) introdujo la idea de administrar una mezcla ms fuerte con cada inhalacin. La mezcla que empleamos es d 65% de bixido de carbono y 35% de oxgeno. De hecho, en la Unidad de Terapia Conductual hemos encontrado que es ms conveniente tener cilindros separados de ambos gases y combinarlos de acuerdo con las necesidades (vase la fig. 11-1). sto permite hacer modificaciones con aquellos pacientes a los que la Concentracin usual les resulta irritante o les produce un efecto muy drstico, a la vez que permite emplear concentraciones ms altas con casos refractarios.

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A continuacin se describen los detalles del procedimiento. Primero, el terapeuta determina el nivel de ansiedad del paciente en trminos de una escala subjetiva que mide unidades de ansiedad [usa). Luego, le dice al paciente lo que se propone hacer y los efectos que pueden producirse. El discurso introductorio tpico sera como sigue:
Sus niveles constantes de ansiedad dificultan sus esfuerzos por relajarse pa- ra disminuir su ansiedad. Algunas veces logramos la relajacin por medio de inhalaciones de bixido de carbono y oxgeno. El bixido de carbono siempre est en el cuerpo humano e interviene en la respiracin. Tiene valiosas propiedades fsicas. Estimula la respiracin y con frecuencia se le usa para regresar a la conciencia a pacientes bajo, anestesia. Ahora bien, en estos cilindros tenemos oxgeno y bixido de carbono. Le voy a dar una concentracin de bixido de carbono que excede a la que normalmente tiene en sus pulmones. Cuando haya llenado esta bolsa con la combinacin de gases, le voy a pedir que inhale la mezcla a travs de esta mascarilla, haciendo slo una inhalacin. Despus de algunos segundos, empezar a notar ciertos sntomas poco usuales, pero qu realmente no son desagradables. Puede notar que le falta el aliento, que su corazn se acelera, que su cara enrojece y que le cosquillean las extremidades. Puede llegar a sentirse mareado y a tener otras sensaciones. Estas reacciones alcanzarn su mximo en cinco segundos y luego cedern. Ahora voy a decirle lo que quiero que haga. Tme la mascarilla con la man. Vea cmo lleno la bolsa con la mezcla de gases (se hace una pausa mientras se llena la bolsa). En pocos segundos, voy a pedirle que haga lo siguiente: primero, vace sus pulmones; exhale todo lo que pueda. Entonces ponga la mascarilla sobre su nariz y barbilla con firmeza. Despus, presione el botn que est

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CAP. 11. EL USO DE AGENTES QUMICOS

en la parte superior de la mascarilla. Esto permite que el gas circule; utilice la boca para inhalar hasta que la mezcla de gases haya llenado la mitad de sus pulmones. En ese momento, retire la mascarilla de su cara. En algunos casos, el llenar la mitad de los pulmones con la mezcla de gases provoca una reaccin respiratoria sustancial; en otros, produce poco o ningn efecto, por lo que se aplican inhalaciones completas, seguidas, cuando se requiere, de mayores concentraciones de bixido de carbono. Por lo general es recomendable no intentar llenar los pulmones completamente desde la primera inhalacin, sobre todo cuando puede haber alguna razn que lleve a creer que el paciente se altera por las sensaciones poco usuales que produce el gas. Siempre es muy importante preguntar previamente si el paciente tiene miedo a la sofocacin o a la anestesia. En ese caso, debe hacerse un acercamiento muy lento y cuidadoso a este mtodo de tratamiento, proporcionando un ' programa de habituacin" introductorio que dure unos cuantos minutos antes de cada sesin. Al principio slo se le pide al paciente que sostenga la mascarilla: luego, que teniendo la mascarilla a tres o cinco centmetros de su cara, huela la mezcla de gases que fluye por la vlvula abierta; despus, puede hacer una inhalacin muy breve de la mezcla, para incrementarla con pausas intermedias hasta llegar a una inhalacin completa. A pesar de tanta cautela, algunos individuos se alteran tanto con las sensaciones producidas que no es posible emplear provechosamente el bixido de carbono con ellos. A menos que la mezcla produzca una reaccin respiratoria notable, no es usual encontrar una disminucin significativa de la ansiedad. Cuando una inhalacin a toda capacidad no produce hiperventilacin, sus efectos pueden aumentarse por medio de alguna de las siguientes maniobras: pidiendo al paciente que contenga la respiracin tanto como pueda despus de la inhalacin, solicitando dos o ms inhalaciones de forma sucesiva o incrementando la concentracin de bixido de carbono, hasta en un 100% si llegara a ser necesario. Despus de cada inhalacin, el terapeuta pide al paciente que indique su nivel de ansiedad (usa) y la registra por medio de la notacin convencional ilustrada en el siguiente ejemplo: "Bixido de carbono-oxgeno (X5) 60 -> 45 -> 35 -> 25 20 ->20". Esta notacin indica que cuatro inhalaciones hicieron disminuir la ansiedad subjetiva de 60 a 20, y que la quinta no produjo mayor disminucin. El que ya no disminuyera ms fue la razn para terminar la administracin del gas. Aunque un nivel de 20 no es el ideal, es evidente que hay mayores probabilidades de que el paciente reduzca su ansiedad a cero desde ese nivel, que desde las 60 unidades usa originales. En cerca del 80% de los sujetos neurticos, la ansiedad flotante disminuye con la inhalacin de bixido de carbono (Wolpe, 1958, pg. 169). Por otra parte, la ansiedad esquizofrnica parece no disminuir y algunas

REDUCCIN DE LA ANSIEDAD FLOTANTE

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veces llega a empeorar, por lo que las inhalaciones tienen cierto valor de prueba de diagnstico, ms simple pero mucho menos confiable que la pupilografa (Rubn, 1970). Hasta la fecha desconocemos el mecanismo causante del efecto reductor de ansiedad que produce la mezcla del oxgeno con el bixido de carbono. Se ha sugerido (Wolpe, 1958) que puede resultar de la inhibicin recproca de la ansiedad debida a las respuestas producidas por el gas, por la relajacin reactiva posterior a la inhalacin, o por ambas. Una cosa que parece razonablemente cierta es que el efecto no es de tipo farmacolgico directo por la presencia del bixido de carbono en el cuerpo, porque cualquier excedente del gas se disipa en pocos minutos (Gellhorn, 1967); sin embargo, una o dos inhalaciones a veces eliminan la ansiedad flotante durante semanas o meses y generalmente lo hacen al menos por varias horas (Wolpe, 1958). La exposicin a un estmulo especfico evocador de ansiedad siempre parece ser un requisito necesario para el restablecimiento de la ansiedad flotante que haya sido removida por la inhalacin y slo en la medida en que el paciente sea capaz de evitar una exposicin significativa, puede liberarse de la ansiedad flotante. Slo una hiptesis de condicionamiento parece concordar con estos hechos. Las observaciones de Leukel y Quinton (1964) son pertinentes a esa hiptesis. Ellos encontraron que la administracin de bixido de carbono impeda la adquisicin del condicionamiento de evitacin en las ratas. Mientras ms pronto se les administraba el gas despus del condicionamiento, ms notorio era el efecto negativo. Admitiendo que los efectos del bixido de carbono se deben a un proceso de aprendizaje, es a la vez interesante y de importancia prctica saber con precisin cmo trabaja. El primer paso para determinar los componentes fundamentales del procedimiento fue un estudio controlado por Slater y Leavy (1966), quienes descubrieron que ni el acto de inhalar aire del equipo de anestesia ni el reproducir los movimientos respiratorios profundos inducidos por el bixido decrementaron la ansiedad flotante, en contraste con la exposicin al gas. Queda por considerarse el efecto de sugestin de una estimulacin fuerte. Sin embargo, en un experimento llevado a cabo por Weinreb (1966), la fuerte estimulacin producida por el olor de sales de amoniaco no produjo la reduccin de la ansiedad flotante, lo que hace improbable que los efectos del bixido de carbono se deban a la sugestin provocada por una experiencia sensorial muy intensa. Por otra parte, Mack (1970) encontr que unas inhalaciones de nitrito de amilo pueden ser tan eficaces como las de bixido de carbono. Ya que provoca fuertes reacciones del sistema autnomo, stas pueden haber competido con la ansiedad. Es interesante aadir los informes de Dexter (1982) sobre evidencia de que unas mezclas con bixido de carbono eliminan los ataques de migraa que, se sabe, responden a vasodilatadores, entre los que se encuentra el nitrito de emilo. Se requiere de una gran cantidad adicional de trabajo experimental. Por el momento, parece probable que el bixido de carbono reduce la

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CAP. 11. EL USO DE AGENTES QUMICOS

ansiedad flotante produciendo una poderosa excitacin inhibidora de la ansiedad. Como se hizo notar anteriormente (pg. 214), los efectos excitatorios del gas tambin se emplean para revertir el condicionamiento de hbitos especficos de ansiedad. En un estudio piloto psicofisiolgico (Schmavonian y Wolpe, 1972) se encontr que despus de una inhalacin, disminuyen el pulso y la conduccin elctrica de la piel. En un estudio ms completo Ley y Walker (1973) ampliaron esas observaciones. Ellos proporcionaron a 10 adultos neurticos una sola inhalacin completa de una mezcla de 65% de bixido de carbono y de 35% de oxgeno, mientras que a otros 10 sujetos les aplicaron aire comprimido. Determinaron la frecuencia cardiaca y la presin sangunea, as como las unidades subjetivas de ansiedad (usa), inmediatamente antes y dos minutos despus de la inhalacin. El grupo de oxgeno-bixido de carbono mostr un decremento en la presin diastlica y una disminucin significativamente mayor de la ansiedad subjetiva que el grupo del aire comprimido. Es interesante el informe de Haslam (1974) de que el bixido de carbono slo reduce la ansiedad de aquellos pacientes que padecen ese estado debido a infusiones de lactato (Pitts y McClure, 1967). l sugiere que las infusiones de lactato podran ser una prueba para detectar a los pacientes que pudieran beneficiarse de una terapia con bixido de carbono. Para el uso del bixido de carbono en el tratamiento de miedos especficos, vase la pg. 214.

EL USO DE DROGAS PARA LA REVERSIN DE CONDICIONAMIENTOS ESPECFICOS

A partir de los informes publicados en los ltimos cincuenta aos tanto en Rusia (por ejemplo, Pavlov, 1941) como en los Estados Unidos de Amrica, es evidente que la recuperacin duradera o la mejora de los animales neurticos se logra por periodos prolongados gracias a la influencia de frmacos sedantes como los bromuros, los barbitricos o el alcohol. Es probable, aunque no siempre est indicado en los informes, que en varias ocasiones, los animales, estando bajo la influencia de la droga en estudio, hayan estado expuestos a los estmulos condicionados a sus reacciones neurticas. Pero ningn experimentador arregl de manera deliberada y sistemtica la exposicin a esos estmulos durante la accin de las drogas. Miller, Murphy y Mirsky (1957) fueron los primeros en hacer eso en una situacin experimental. Mediante el empleo de una descarga elctrica como estmulo condicionado, condicionaron una respuesta de evitacin ante el sonido de un zumbador, en cuatro grupos de ratas. Con el fin de estudiar la extincin de la evitacin en diferentes condiciones, los animales de dos grupos recibieron inyecciones de solucin salina durante cuatro das consecutivos, y los otros dos grupos recibieron inyecciones de clorpromacina. Uno de los grupos inyectados con solucin salina (grupo I) y uno de los inyectados con clorpromacina (grupo II) recibie

EL USO DE DROGAS

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ron 15 presentaciones sin reforzamiento del sonido del zumbador durante los cuatro das de inyeccin; mientras que los dos grupos restantes fueron devueltos a sus cajas-habitacin despus de las inyecciones. Durante estos cuatro das, los animales del grupo II exhibieron menos respuestas de evitacin (menos del 5% de los ensayos) que los del grupo I (ms del 70% de los ensayos). El quinto da y los subsiguientes, cuando los animales de todos los grupos recibieron ensayos sin reforzamiento sin ms inyecciones, el grupo II tuvo un porcentaje menor de respuestas de evitacin que cualesquiera de los otros grupos. Mientras que estos ltimos mostraron un promedio de 60% de respuestas de evitacin, el grupo II mostr slo 20% de ellas y en 11 de los 15 animales del grupo, el nivel de ansiedad no rebas al observado durante los cuatro das en que estuvo presente la influencia de la droga. El que este efecto teraputico estuviera relacionado con la accin inhibitoria autnoma de la clorpromacina y no con la supresin de respuestas motoras, se demostr al repetir el experimento con fenobarbital, utilizando una dosis cuyos efectos de disminucin de la actividad motora haban sido igualados con los de la clorpromacina. En los animales que recibieron el fenobarbital no se detect disminucin en el nivel de las respuestas de evitacin despus de suspenderse la aplicacin del frmaco. Es fundamental notar que la clorpromacina slo tiene efecto duradero si hay oportunidad de reaprender durante la administracin del agente; los animales inyectados con clorpromacina que no fueron expuestos al zumbador bajo el efecto de la droga no mostraron disminucin de la evitacin al zumbador una vez terminado el efecto de la droga.

Es razonable pensar que la inhibicin recproca fue el mecanismo causante del reaprendizaje observado. Mediante el condicionamiento anterior, los animales haban sido capaces de responder tambin a otros estmulos del ambiente en donde estaba el zumbador; pero sin la proteccin de la clorpromacina, la respuesta de evitacin ante el zumbador hubiera sido extraordinariamente fuerte. En los animales que recibieron la clorpromacina, cualquier remanente de la respuesta de evitacin (y la ansiedad concomitante) pudo haber sido afectado por cualquier otra respuesta evocada por los estmulos ambientales presentes en el momento oportuno. Es obvio que esta explicacin requiere de estudio sistemtico, pero tiene cierto apoyo en la observacin por Berkun (1957), de que los animales en ios que se han condicionado respuestas dbiles de ansiedad con evitacin, pueden superar sas respuestas, primero ante situaciones similares a las asociadas con el condicionamiento original y posteriormente, con la situacin que dio lugar al condicionamiento. Es claro que si el paradigma del experimento de Miller, Murphy y Mirsky puede extenderse a las neurosis clnicas de los seres humanos, se abrira la posibilidad de grandes economas teraputicas. Los acontecimientos teraputicos cruciales ocurren en Ja vida. El papel principal del terapeuta serla el de establecer qu frmaco en particular ser un tranquilizador efectivo en cierta dosificacin. A partir de entonces pue

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CAP. U. EL USO DE AGENTES QUMICOS

de iniciar un programa de exposicin sistemtica que slo requiera supervisin ocasional. Pero asombrosamente, no ha habido investigacin clnica sistemtica de esta posibilidad en el cuarto de siglo que ha transcurrido desde el estudio de 1957. Los tratamientos experimentales de casos individuales y algunas observaciones incidentales de Winkelman (1955) han generado resultados alentadores. Winkelman dio a sus pacientes clorpromacina durante seis meses o ms en dosis suficientes como para obtener una disminucin marcada de los sntomas neurticos, y luego retir gradualmente el frmaco. Encontr que la mejora persisti por lo menos seis meses despus del final de la aplicacin del frmaco en el 35% de sus pacientes. Por desgracia, no hubo un estudio-control que mostrara lo que hubiera ocurrido a los pacientes tratados con placebo. Desde 1956 he utilizado una y otra vez una forma de desensibilizacin in vivo que tiene paralelos con el experimento de Miller et al , en la que empleo una variedad de frmacos. Los pacientes deben ingerir consistentemente el frmaco antes de verse expuestos a una situacin que les altera. Algunos se encuentran con que no experimentan las alteraciones esperadas cuando se exponen, ya sin el frmaco, a la situacin desencadenadora. Para lograr ese resultado es necesario administrar el frmaco de forma tal que no se produzca ansiedad significativa durante la exposicin a la situacin que genera la ansiedad. Un ejemplo sera el de un estudiante universitario que experimentaba una ansiedad severa ante el saln de clases, que mejor considerablemente con el meproba- mato. Lo mantuve bajo una dosis adecuada durante todos los das de clase por seis semanas. Le di entonces un da de prueba sin frmaco y el estudiante inform que su ansiedad haba disminuido en un 40% de su nivel inicial. Una segunda prueba efectuada despus de otras seis semanas produjo un 30% adicional de decremento de la ansiedad, con una mejora acumulada del 70%. Entre otros casos en que logr una recuperacin completa, puedo mencionar un miedo a las deformidades fsicas en la cual us codena, una fobia a la silla del peluquero, en la cual emple meprobamato y alcohol (vase tambin Erwin, 1963); y una fobia a los aviones que resolv con el uso de alcohol en tres vuelos de una hora de duracin cada uno. Tambin hay informes de otros investigadores durante los aos 60 sobre tratamientos exitosos empleando ese tipo de medios. Ya se ha hecho referencia (pg. 241) a los efectos duraderos que algunas veces se obtienen al controlar la eyaculacin precoz mediante frmacos que inhiben la ansiedad (Drooby, 1964a). Entre los casos de tartamudeo tratados por Maxwell y Paterson (1958), est el de un carnicero de 25 aos quien pudo prescindir de drogas y mantener, al mismo tiempo, una mejora mareada en el habla. Ms tarde se supo que los frmacos del grupo de las diacepinas, que incluye al Librium, al Valium y al Serax , son especialmente valiosos para esta clase de tratamiento, porque a diferencia del meprobamato, sus efec

EL USO DE DROGAS 249

tos tranquilizantes se incrementan con la dosis, sin producir mucha somnolencia, exceptuando, por supuesto, a las dosis muy altas. Mi inters inicial en las potencialidades de este grupo de frmacos se despert con el informe de Miller (1967) sobre el uso del Librium en cuatro casos de agorafobia. En sus primeros dos casos, el de una mujer con miedo a comer en pblico y el de un hombre con agorafobia, se requirieron dosis de 50 y 75 miligramos, respectivamente. Miller afirma que "el medicamento se suministr slo para los propsitos de la desensibilizacin, y nunca de forma rutinaria. Los pacientes planeaban una exposicin a los estmulos fbicos, ingeran el medicamento, esperaban a que empezara a ejercer sus efectos y se exponan a la situacin fbica (en la vida real, no en la fantasa). La terapia dur cuatro semanas en un caso, y seis en el otro". Ambos pacientes quedaron liberados de sus fobias sin el uso de medicamento alguno durante el seguimiento de seis meses despus del tratamiento. El primer caso en el que us al Librium de esta manera fue con un mdico quien, un ao atrs, haba sufrido una reaccin emocional severa al ruido que se haba condicionado por la exposicin a un martilleo ininterrumpido cuando trataba de dormir en un hotel. Su sensibilidad se haba generalizado a otros ruidos; el que ms le alteraba era el de la bocina de los automviles, tal vez debido a su frecuencia. Este mdico haba tenido una mejora leve con la relajacin y un procedimiento que involucraba ruido de fondo. Le asign la tarea de determinar la dosis de Librium que bloqueara por completo sus respuestas al ruido y le indiqu que tomara esa dosis cuando pudiera anticipar que iba a estar expuesto a una circunstancia con muchos ruidos de bocinas. Este programa propici una marcada disminucin de la respuesta en ausencia del frmaco en el curso de cuatro meses.

Caso 39
Durante los ltimos aos he usado principalmente el diacepam como frmaco para la desensibilizacin in vivo. Esta tuvo un efecto impresionante en el seor S., un hombre de 52 aos de edad; cuando lo vi por primera vez, estaba severamente incapacitado por una agorafobia que le haba durado 16 aos. La historia del problema est en la pgina 41. El principal acontecimiento desencadenador fue que cuando conduca a una mujer a su casa porque pensaba que ella estaba asfixindose, l not en ese momento que tena problemas para respirar y que estaba muy ansioso. A partir de entonces tuvo miedo permanente de aventurarse fuera de su departamento. Adems, sufra de ataques de ansiedad paroxstica de considerable intensidad, que podan durar desde algunos minutos hasta varias horas. Haba hecho cambios en su vida para poder sobrellevar sus sntomas, e incluso cambi a un trabajo que estaba a una cuadra de su departamento. Sin embargo, expresaba: "Sufro la agona constante de la ansiedad. Transpiro tanto que, incluso en invierno, mis

250 CAP. 1 1. EL USO DE AGENTES QUMICOS camisas se empapan de sudor. " Poco despus del inicio de su agorafobia, el seor S. consult a un psicoanalista, al que vio durante 10 aos sin mejorar. Entonces estuvo dos aos con alguien que pretenda ser terapeuta Conductual y que persisti por meses con la desensibilizacin, aun cuando el seor S. le indicara que las escenas imaginadas no le producan ansiedad. Despus, lo haba "obligado" a salir solo en excursiones que le producan mucha tensin, pero que no le beneficiaban en nada. Cambi entonces a otro psicoanalista quien lo trat durante un ao, pero que lo empeor. Haba dejado de ir a terapia por un ao cuando me consult. Su madre tuvo que traerlo a mi oficina porque estaba demasiado temeroso para conducir solo. El anlisis del caso revel un miedo a la separacin de su "base", condicionado clsicamente, y que se incrementaba con la distancia. Ya que el paciente no poda imaginar de manera realista, fue necesario tratarlo in vivo. Pero esto no poda hacerse con base en un programa ordinario de exposiciones m vivo, porque sus niveles basales de ansiedad estaban entre los 20 y 30 puntos de unidades de ansiedad [usa) y era preciso reducirlos antes de iniciar cualquier programa teraputico. El primer paso en esta direccin fue demostrarle cmo controlar la hi- perventilacin (pg. 302). La posibilidad de emplear el diacepam para controlar la ansiedad, la sugiri el hecho de que, en cierta medida, lo haban calmado dosis de 5 a 10 miligramos que le haba prescrito un terapeuta anterior. Descubrimos que 25 miligramos de Valium reducan su ansiedad basal a cerca de 5 unidades de ansiedad (usa): Le encomend la tarea de alejarse a una cuadra de su casa en una direccin en particular, estando bajo la proteccin de la dosis indicada de diacepam. Esto elev a 20 su nivel de ansiedad: pero despus de repetir el paseo siete veces, le era posible caminar esta distancia sin que su ansiedad rebasara el nivel basal. A continuacin, se increment poco a poco la distancia de los paseos. Cuando el paciente pudo caminar cinco cuadras cmodamente, empez a conducir su automvil solo; a las tres semanas, pudo prescindir de la ayuda de su madre. Atento a sus reacciones, pudo incrementar la distancia de sus recorridos y, como iba mejorando, acordamos disminuir la dosis de diacepam. Para un viaje de 30 kilmetros, slo requera de 5 miligramos.

Vi al seor S, durante 26 sesiones distribuidas en 18 meses semanalmente por tres semanas, quincenalmente por seis meses y despus, una vez al mes. Eventualmente fue capaz de desplazarse a cualquier lugar con una leve ansiedad ocasional, con 5 miligramos de diacepam como precaucin. Su recuperacin se mantuvo aun despus de tres aos. Es importante resaltar dos puntos relacionados con los programas de desensibilizacin sistemtica tu vivo en que se emplean drogas tranquilizantes: La eficacia de esos programas a diferencia de la saturacin (flooding), depende casi por completo de la seguridad de que no ocurra

DESENSIBILIZACIN SISTEMATICA IMAGINARIA

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la evocacin de la ansiedad en un grado maysculo, porque si lo hace, es de esperarse el recondicionamiento de un grado sustancial de la ansiedad y la prdida de lo ganado con mucho esfuerzo. 2. El peligro de adiccin es muy remoto cuando el tratamiento es restringido. Una vez que se ha eliminado el condicionamiento de las reacciones neurticas, la dosis requerida para el alivio de los sntomas se disminuye, y existe la posibilidad de suspender la aplicacin del medicamento incluso antes de la conclusin de la terapia.

DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA IMAGINARIA CON INHIBIDORES INTRAVENOSOS DE LA ANSIEDAD

El metahexitono sdico, que tiene los nombres comerciales de Brie- tal y Brevital, se ha usado durante algn tiempo como un medio tranquilizante para desensibilizacin. Algunos de los que lo usan (Friedman, 1966; Friedman y Silverstone, 1967) lo ven como un agente inhibidor de la ansiedad. Otros, como Reed (1966) y Brady 1966) lo consideran una ayuda para la relajacin y siempre dan instrucciones de relajacin cuando lo emplean. En un estudio controlado de Mawson (1970), se sugiere que esta sustancia no slo es un agente autosuficiente para la inhibicin de la ansiedad, sino que es significativamente ms eficaz que la relajacin, Brady (1966) ha empleado este medicamento en casos de frigidez y ha descrito su uso con gran claridad. Despus de una explicacin introductoria, hace que sus pacientes se sientan y se relajen e inicia la inyeccin de una solucin al 1%: Durante los minutos (dos a cuatro) que el frmaco requiere para alcanzar su mximo efecto, se dan indicaciones de calma y relajacin, y se instruye a la paciente para que imagine la primera o la ms dbil de las escenas en la jerarqua. "Ahora, quiero que imagine con la mayor viveza posible que usted y su esposo estn en la sala de su casa, completamente vestidos, y que l la besa afectuosamente en los labios. Visualice esta escena que imagine que est ah lo que podra ver y lo que podra or. Permanezca relajada y en calma' Se permite a la paciente que visualice la escena durante dos minutos, y a continuacin se le indica que deje de hacerlo y que simplemente se relaje. Despus de un minuto de descanso, se induce la misma escena por tres minutos. Luego de un nuevo periodo de descanso y si no hay evidencia de ansiedad, se continua con la siguiente escena de la jerarqua, y as sucesivamente. El brevital es eliminado del cuerpo con tal rapidez que sus efectos relajantes y sedantes disminuyen de manera apreciable en cuatro o cinco minutos. Por eso se requiere generalmente de una dosis adicional despus de ese lapso. Durante una sesin tpica se administran de 50 a 70 miligramos. Despus de la presentacin de la ltima escena de la sesin, el paciente debe permanecer sentado cerca de 10 minutos (pgina 73). Cuatro de los cinco casos de Brady mejoraron mucho en una media de 1, 5 sesiones. El seguimiento no revel reincidencia o desarrollo de nuevos sntomas.

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CAP. 11. EL USO DE AGENTES QUMICOS

Una droga que apareci hace ms tiempo, el tiopental-sdico (Pen- total) puede recuperar su lugar en la psiquiatra si se confirman los hallazgos de Hussain (1971). Todos los que estuvieron en la Segunda Guerra Mundial pueden recordar la moda del narcoanlisis y las esperanzas que gener como una opcin a la psicoterapia fundamental. La narcosis que produce la inyeccin intravenosa de Pentotal facilit que los soldados recordaran con toda viveza los detalles de los incidentes que haban dado lugar a la neurosis. Pareci propiciar una canalizacin inmediata al material atrapado en los recovecos de la mente inconsciente, haciendo posible la eliminacin de la represin. En suma, prometa los beneficios de un psicoanlisis instantneo. Los resultados obtenidos no fueron acordes con la promesa inicial y el mtodo perdi popularidad. Hussain (1971) informa del tratamiento de 40 pacientes con agorafobia o con otras fo- bias severas: 20 por medio de la desensibilizacin y 20 por medio de la saturacin. La mitad de cada grupo tuvo sus primeras cinco sesiones con esa droga y las cinco siguientes sin ella, y la otra mitad recibi el orden inverso. Se encontr que el Pentotal hace poca la diferencia en la desensibilizacin, pero incrementa la eficacia de la saturacin. La combinacin de esta ltima tcnica con el Pentotal produjo ms cambios que cualquiera de las otras tres combinaciones teaputicas. Sin embargo, vale la pena notar que los sujetos de Hussain casi no registraron ningn cambio con la saturacin sin Pentotal, lo cual es un hallazgo que contrasta notoriamente con los de otros que han trabajado con este mtodo (vase el captulo 12). Yeung (1968) ha informado el tratamiento exitoso de una fobia al transporte subterrneo y de una fobia a las serpientes, con una sola inyeccin intravenosa de diacepam. Pecknold, Raevurn y Poser (1972) administraron inyecciones intravenosas de esa misma droga a dos pacientes demasiado ansiosos como para calmarse por medio de la relajacin muscular. La calma inducida por el frmaco se aprovech para la desensibilizacin, pero despus de algunas sesiones se descubri que poda continuarse la desensibilizacin con la calma generada por la relajacin muscular, sin aplicar el frmaco.

12. Procedimientos que involucran la evocacin de ansiedad

En contraste con las estrategias de desensibilizacin y con las respuestas dbiles de ansiedad que emplean, hay tratamientos que involucran reacciones intensas. El ejemplo clsico es la abreaccin, en la que se suscitan respuestas emocionales intensas por medio del recuerdo de las experiencias que llevaron al condicionamiento de la ansiedad. En aos ms recientes han surgido mtodos que evocan directamente respuestas intensas al exponer a los pacientes a los estmulos reales que les alteran o a situaciones imaginarias equivalentes. Estos mtodos son las tcnicas de saturacin (flooding). Estas tcnicas pertenecen a la terapia Conductual porque intentan el cambio de la conducta alterada evocndola directamente. La saturacin puede producirse a voluntad y sus componentes, variarse cuantitativamente. La abreaccin, por el contrario, no es estrictamente una tcnica de terapia Conductual, porque todo lo que el terapeuta puede hacer es tratar de crear las condiciones que provocan su ocurrencia. Cuando ocurre, tanto su contenido como su resultado son impredecibles. No obstante, la abreaccin y la saturacin podran operar mediante el mismo proceso. Hay un ejemplo publicado por m en que ambas estn incluidas (Wolpe, 1958, pg. 197).

ABREACCIN
La abreaccin se define operacionalmente como la reevocacin, con acompaamiento emocional intenso, de una experiencia pasada de temor. A algunas instancias de abreaccin sigue un cambio teraputico, pero no as a otras, las cuales pueden dejar al paciente en condiciones peores de las que privaban antes. Si pudiramos predecir qu individuos responden favorablemente a ella e inducirla a voluntad, podramos hacer ms expedita la recuperacin de muchos casos neurticos. Pero co

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254 CAP. 12. EVOCACIN DE ANSIEDAD

mo estn las cosas en la actualidad, su induccin no es confiable y sus efectos son impredecibles. Sin embargo, parecera que en algunos pacientes neurticos las respuestas emocionales inadaptables han sido condicionadas a intrincados compuestos de estmulos que no pueden ser cubiertos adecuadamente por situaciones reales o inventadas, lo que hace prioritario el empleo de la abreaccin Wolpe, 1958, pg. 198) o, al menos, puede ser muy conveniente usar las imgenes que se recuerdan de la situacin originadora, para propsitos teraputicos. Al contrario de una creencia comn, la eficacia teraputica de la abreaccin no tiene relacin con la accesibilidad previa de recordar las experiencias que originaron la ansiedad, como lo demuestran las experiencias de Grinker y Spiegel (1945) con neurosis de guerra. Lo que al parecer es esencial para dar a la abreaccin la oportunidad de ser benfica, es que ocurra en un ambiente protegido como el que se genera en las relaciones psicoteraputicas (Grinker y Spiegel, 1945). Esta observacin fundament la sugerencia (Wolpe, 1958, pg. 196) de que los efectos benficos obtenidos durante la abreaccin pueden ser un caso especial de efectos teraputicos no especficos vase la pgina 349. En otras palabras, la abreaccin tiene xito cuando la ansiedad es inhibida por las respuestas emocionales que la situacin teraputica induce en el paciente. A continuacin habr de sugerir que la saturacin puede operar a travs del mismo proceso. La abreaccin ocurre en muy diversas circunstancias. Algunas veces surge espontneamente, cuando se elabora la historia del caso, o durante la desensibilizacin sistemtica.

Caso 40: Abreaccin durante la desensibilizacin

Un conductor de un vehculo de carga tuvo, despus de un accidente, una fobia muy mareada hacia la tarea de conducir (adems de una ansiedad flotante considerable). Despus del entrenamiento en relajacin y de la elaboracin d una jerarqua sobre el tema de conducir, se le pidi, en la primera sesin de desensibilizacin, que se imaginara sentado al volante de un vehculo estacionado cuyo motor no haba sido encendido. Sbitamente empez a verbalizar los detalles de su accidente, a sudar copiosamente y entr en un estado de mucha agitacin. Despus de cerca de un minuto la reaccin cedi y se le pidi que abriera los ojos. Cuando lo hizo, tena la apariencia de un hombre cansado pero aliviado, y dijo que ya no tena miedo de volver a conducir un vehculo de carga. Una prueba directa demostr que as era.

Caso 41: Abreaccin durante la elaboracin de la historia de caso

Otro ejemplo de una abreaccin no programada ocurri con un abogado de 50 aos de edad que durante dcadas haba tenido una tensin vaga y haba buscado tratamiento debido al recrudecimiento de su in

ABREACCIN

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somnio. Mientras reciba instrucciones sobre la conducta asertiva, empez a hablar de su niez y mencion que aunque su familia haba sido muy pobre, nunca haba robado a nadie. Record un incidente en la escuela donde tom parte en una carrera en la que era el nico que no llevaba picos para mejor apoyo en sus zapatos. En una ocasin rechaz airosamente un par de esos zapatos porque le pareci una limosna de la escuela. Durante esta narracin, empez a agitarse y a llorar. En la siguiente entrevista, una semana despus, dijo que se senta mejor y que, en promedio, dorma seis horas por noche en vez de cuatro. En esa entrevista tuvo otra abreaccin cuando record la historia de un amigo en el ejrcito al que l haba agredido, y que muri un mes despus de ese incidente. Bajo hipnosis, se produjeron de forma deliberada ms abreacciones relacionadas con aquella muerte. Cada una de ellas, aunque no tan intensa como la primera, se vio seguida de mejora. Al aadir el entrenamiento asertivo y la desensibilizacin a recibir regalos y elogios, se logr en 15 sesiones una recuperacin completa. Si el terapeuta desea intentar que se produzca una abreaccin, tiene varias opciones. Puede intentar, con ayuda de la hipnosis o sin ella, que el paciente vuelva a experimentar una situacin pasada que se sabe le produce alteracin. Tambin puede intentar obtener informacin desconocida pidiendo al paciente hipnotizado que describa sus fantasas en relacin con un acontecimiento que le fue desagradable o que le produjo miedo en el pasado. Un caso impresionante de abreaccin hipntica exitosa en una neurosis de guerra de 20 aos de duracin es el que describieron recientemente Leahy y Martin (1967). A veces es provechoso intentar la tcnica de "regresin a otra edad", en la que el paciente se imagina a s mismo en fases previas de su vida, empezando en un punto reciente y retrocediendo ao con ao. He usado esta tcnica pocas veces, pero no he visto que produzca los efectos espectaculares de los que se habla. Como Baber (1969) lo indica, la tcnica produce una reestimulacin y no una segunda vivencia. La manera ms prctica de producir una abreaccin es mediante el uso de frmacos. El primer frmaco que despert inters generalizado como herramienta para este fin, fue el pentobarbital (Pentotal). Horsley (1936) fue el primero que lo us para este fin y su empleo se extendi ampliamente durante la Segunda Guerra Mundial. En esa poca y en los aos que le siguieron us ocasionalmente ese frmaco con la esperanza de lograr abreacciones benficas* pero aunque las abreacciones ocurrieron con frecuencia y algunas veces fueron muy vividas y sumamente interesantes, en ningn caso encontr un beneficio considerable y duradero. Quiz las drogas que avivan la excitacin sean las qu con mayor probabilidad produzcan abreacciones teraputicas. Una posibilidad es el ter dietlico (en su fase excitatoria). Las anfetaminas (especialmente la Metedrina) tambin pueden producir abreacciones, pero segn lo que se conoce por la bibliografa, no producen beneficios duraderos y algu-

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as veces (en mi limitada experiencia) pueden incrementar la sensibilidad. Puede decirse que debido a que estos frmacos favorecen respuestas de la divisin simptica del sistema nervioso autnomo, pueden actuar en contra en el contracondicionamiento teraputico que hemos supuesto es la base de la abreaccin benfica. La tcnica para lograr una abreaccin excitatoria con ter ha sido descrita por Palmer (1944) y por Shorvon y Sargant (1947). Cuando el paciente yace de espaldas en un sof, el terapeuta le habla de manera informal acerca de los antecedentes del incidente ante los cuales espera que habr abreaccin. La mascarilla con ter se sostiene a unos centmetros de su rostro y se le aproxima de sbito. En pocos minutos el paciente entra en un estado de excitacin y si hay xito, empieza a expresar los acontecimientos que dieron lugar a su neurosis. Se le estimula a que "llore, grite y forcejee"; debe haber un asistente para restringir los movimientos excesivos que pudieran presentarse. Shorvon y Slater expresan algo que es de consenso cuando dicen que es ms probable que haya alivio emocional en un individuo que ha sufrido una experiencia traumtica reciente, que en otro con una enfermedad de mucho tiempo atrs. Pero incluso en casos recientes ellos reconocen muchas fallas. Little y James (1964) han descrito un caso en el que una neurosis ocasionada 18 aos antes se resolvi progresivamente en cinco sesiones de abreaccin con ter. Durante el curso de esas sesiones el paciente orden una secuencia de acontecimientos tremendamente aterradora, en la que l acribillara a dos jvenes soldados alemanes, cuando, junto con otros dos compaeros, se resguardaba en una trinchera del fuego de la artillera. Esa secuencia haba precipitado la neurosis. El cido lisrgico dietilamida (LSD 25) es otra droga que podra tener potencial de abreaccin si se pudiera tener control sobre sus efectos. Se le ha empleado en psiquiatra debido a su poder para promover imgenes muy vividas y respuestas emocionales fuertes. Aunque con frecuencia se ha informado de abreacciones benficas (vase, por ejemplo, Sandison, 1954), stas no son confiables.

SATURACIN
El primer recuento 1 de un caso exitoso de saturacin apareci en Recent Experiments in Psychology (Crafts et al, 1938, pg. 322). (El caso fue tratado por un mdico al que el libro no identifica y los dos autores sobrevivientes no fueron capaces de determinar quin haba sido. ) La paciente, una mujer joven, tena miedo a conducir fuera de los caminos conocidos y senta un temor especial a los puentes y a los tneles. Un da un mdico le indic que condujera desde su casa hasta su consultorio en Nueva York. La distancia era de cerca de 80 kilmetros y en la

1 En las ediciones anteriores de este libro atribu equivocadamente en este cas a E. R. Guthrie. Tambin record errneamente* algunos de sus detalles.

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ruta haba varios puentes, y era inevitable transitar por el tnel Holland. En la maana del da del viaje, la mujer estaba presa del pnico, con nuseas muy violentas y debilidad generalizada. Su terror persisti durante buena parte del viaje, pero fue disminuyendo a medida que se aproximaba al refugio del consultorio de su doctor. El viaje de regreso le provoc muy pocos trastornos emocionales y los siguientes viajes por esa ruta resultaron cada vez ms fciles para ella. El reciente inters hacia la terapia de saturacin empieza con los trabajos de Malleson (1959) y Stampfl (1964). Malleson trat varios casos mediante la evocacin de ansiedad intensa, en la suposicin de que as se producira la extincin experimental del hbito de ansiedad. Uno de sus casos fue el de un estudiante de la India que tena mucho temor a los exmenes. Le pidi que enumerara las desastrosas consecuencias que acarreara su fracaso: el repudio de sus colegas en la India, la decepcin de su familia, la prdida econmica. Luego, le pidi que imaginara que esas cosas ocurran: dedos de burla apuntndole, su esposa y su madre llorando. Al principio, cuando segua las instrucciones, se incrementaron sus sollozos. Pero pronto dej de temblar. Tuvo que intensificar el esfuerzo para mantener esas imgenes vividas y el punto mximo de ansiedad que alcanzaba fue bajando. A la media hora, ya se haba calmado. Malleson le dio instrucciones para que repitiera el ejercicio de experimentar sus miedos. Le dijo que cuando sintiera una pequea ola de alarma espontnea, no la hiciera a un lado, sino que tratara de experimentarla de la manera ms profunda y vivida. Si no senta miedo de forma espontnea, cada 20 30 minutos deba hacer un esfuerzo especial para sentirlo, sin importar qu tan difcil o ridculo pudiera parecer- le. Malleson lo vio dos veces al da durante dos das antes del examen, y dice que, siendo un hombre inteligente y un paciente asiduo, practic sus ejercicios de manera metdica y le inform que cuando lleg la hora del examen, se senta casi totalmente incapaz de atemorizarse. Haba agotado el componente afectivo de la situacin y aprob el examen sin aparente dificultad. La estrategia de Stampfl, que tambin se basa en la imaginacin del paciente, se denomina terapia de implosin. En sus primeros escritos, que cita London (1964), Stampfl expres el punto de vista de que si a un paciente se le expona reiteradas veces a las situaciones que le producan la ansiedad condicionada, y esa ansiedad no era reforzada (por el estmulo incondicionado), el hbito de ansiedad se extinguira. De acuerdo con esto, arregl que el estmulo productor del miedo se presentara en circunstancias que lo hacan inevitable para el sujeto. La exposicin continua resultante haba de causar que el estmulo perdiera su poder de provocar ansiedad. Stampfl recomend el uso de todos los recursos disponibles para atemorizar al paciente tanto como fuera posible en cada ocasin. Hizo que sus pacientes se imaginaran a s mismos de la manera ms realista posible en la situacin de temor, al mismo tiempo que el terapeuta describa con gran detalle todos los horrores de la misma.

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Aunque en sus explicaciones posteriores los terapeutas que emplean la implosin (por ejemplo, Stampfl y Levis, 1967; Levis, 1980) han insistido en la mxima estimulacin como un principio de la tcnica, en la prctica a menudo emplean estmulos ms dbiles en las fases iniciales. Prescriben una "jerarqua de seales seriadas de evitacin" y presentan primero las seales que estn en la parte ms baja de esa jerarqua (es decir, las que tienen menor carga emocional). La incorporacin de esta aproximacin gradual parecera inconsistente con la tesis original de Stampfl. sta es la descripcin de Stampfl y Levis (1976) de la manera en la que ascienden en la escalera de incrementos en la estimulacin:
Una vez que empieza el procedimiento de implosin, se hacen todos los esfuerzos posibles para estimular al paciente a que se posesione del papel que le toca interpretar y a que viva las escenas con emocin y afecto genuino ( . . . ) Primero, el terapeuta describe las escenas que contienen las seales hipotticas. Mientras ms se involucre y dramatice el terapeuta para describir las escenas, ms realista ser la presentacin y ms se facilitar la participacin del paciente. En cada etapa de la crisis, el terapeuta intenta obtener del paciente el nivel mximo de evocacin de ansiedad. Cuando se logra un nivel alto de evocacin, se sostiene al paciente en ese nivel hasta que aparezca alguna seal de reduccin espontnea de la reaccin (extincin). El proceso se repite una y otra vez, y al primer signo de reduccin espontnea del temor se introducen nuevas variantes para provocar respuestas intensas de ansiedad. Este procedimiento se contina hasta que ocurra una reduccin significativa de la ansiedad ( . . . ) Se instruye al paciente a que, entre las sesiones, imagine por su cuenta las escenas que se le presentaron en la sesin anterior (pg. 498).

La prescripcin para una prctica entre sesiones es de notarse. Sin embargo, su eficacia en la aceleracin del proceso no est demostrada. Un rasgo del trabajo de estos autores es que aunque basan su mtodos en la teora del aprendizaje de Mowrer, tambin asumen la validez de la teorizacin psicoanaltica y derivan de ella parte del material de las escenas. Stampfl y Levis (1968) enuncian que "los peligros de castracin y los conflictos edpicos no son ajenos a la aproximacin de la terapia de la implosin, ya que se plantea la hiptesis de que son el producto de acontecimientos de condicionamiento aversivo primario o secundario". Algunas de las escenas que se basan en supuestos psicoanalticos evocan ansiedad que disminuye de acuerdo con el curso esperado. Dichos autores consideran esto como evidencia de que tales elementos tienen una importancia teraputica especial. Pero no es una conclusin adecuada, ya que es de esperarse que una variedad de estmulos que comparten elementos esenciales tengan consecuencias similares de evocacin de ansiedad. Sera conveniente comparar los efectos de imgenes freudianas con los de otras que no lo son. En la primera edicin de este libro expres mis reservas con respecto al optimismo y al xito generalizado de la saturacin que proclamaban los terapeutas de la implosin (vase, por ejemplo, Levis y Carrera, 1967). Tambin indiqu que el mtodo no estaba exento de riesgos. Ac

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tualmente estoy convencido de su eficacia y satisfecho porque los riesgos que implica son menores, pero no por eso dejo de recomendar una actitud cautelosa, porque poco se sabe acerca de cules son los ingredientes de su xito y porque la exposicin prolongada in vivo exacerba algunas neurosis (vase el caso 45). Los numerosos estudios sobre los resultados de esta tcnica (Levis, 1980, pg. 98) todava no incluyen ninguno que no tenga confusiones. Tambin hay buenas bases experimentales para recomendar cautela. Hasta ahora nadie ha curado una neurosis experimental con la simple exposicin del animal, durante periodos prolongados (horas o dias), a los estmulos a los que se ha condicionado una ansiedad mxima (vase, por ejemplo, Masserman, 1943; Wolpe, 1958; Appel, 1963; Goldstein, 1972). En una exploracin tentativa de este asunto se form la impresin de que la respuesta de ansiedad de gatos neurticos ante estmulos condicionados auditivos no decrece (y algunas veces aumenta) si los estmulos se presentan de manera continua o frecuente, pero que s disminuye si hay una secuencia graduada de estmulos generalizados. Es claro que la tcnica exitosa de saturacin requiere de una exposicin prolongada a la estimulacin que despierta la ansiedad- Se recomienda emplear estmulos tan slo moderadamente intensos para que acten sobre los pacientes durante mucho tiempo. Estos estmulos deben permanecer presentes hasta que haya clara evidencia de que la ansiedad disminuye en su presencia, porque sta es la indicacin de que la saturacin ha producido la inhibicin de la respuesta de ansiedad. Si la estimulacin se retira antes de lo debido, no hay tiempo suficiente para que se desarrolle el proceso de inhibicin, y la reduccin de la pulsin de ansiedad que sigue a su remocin refuerza el hbito de la ansiedad. Incidentalmente, ste parece ser el principal motivo de la resistencia a la extincin de los hbitos neurticos, tanto en los seres humanos como en los animales (Wolpe, 1958, pgs. 24 a 29). El siguiente caso de saturacin experimental in vivo parece ser un ejemplo claro de un caso en el que un estmulo moderado es indispensable para alcanzar el xito.

Caso 42: Saturacin experimental multifactica

El sujeto de este experimento fue una mujer de cerca de 30 aos de edad, con fobias antiguas y severas a los pjaros muertos y los murcilagos. Ella haba odo hablar de la saturacin y crea que poda ser una forma de resolver sus fobias. En un principio se hizo un intento de inducir el temor por medio de imgenes basadas en descripciones verbales, pero esta aproximacin dio lugar a muy pocas emociones. Entonces se tom la decisin, contando con su aprobacin, de someterla a experiencias con pjaros muertos. (Ella tambin accedi a que se le tomaran muestras de sangre durante el experimento para medir los cambios de los niveles de cortisol que provocara el tratamiento. )

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CAP. 12. EVOCACIN DE ANSIEDAD

El da acordado, la paciente se sent en un silln confortable y se le introdujo una cnula en una vena de su brazo izquierdo colocado en un artefacto que garantizaba su inmovilidad. El doctor George Curtis tom muestras de sangre del nivel basal durante dos horas. Mientras tanto, se prepararon dos pjaros muertos, un mirlo y un faisn, conforme a la descripcin de lo que a la paciente le provocara el mximo de tensin: la exposicin del cuello debida a la ausencia de plumas en el mismo. Se inform a la paciente que se iba a traer el cadver del mirlo y se le dio una descripcin verbal del estado de ste. Esto produjo una cierta cantidad de intranquilidad manifiesta, y la paciente inform que senta ansiedad, pero no mucha. Se le pidi entonces que cerrara los ojos, mientras se traa el pjaro tomado por una pata, con la cabeza colgando, y se colocaba a dos metros de ella. Se le pidi que mirara, pero se neg a hacerlo. Despus de dos minutos le dirigi una mirada, lanz un grito y mostr mucho movimiento general. Dijo que no volvera a mirar. Despus de una coaccin firme pero gentil, lo mir de nuevo, dio fuertes gritos de terror e hizo muchos movimientos. Su negativa a mirar el cadver me hizo apartarlo a una distancia de tres metros. Pareci que eso la complaca. Despus de medio minuto, abri los ojos, mir al cadver durante tres segundos y de nuevo grit y contorsion su cuerpo. Posteriormente volvi a abrir los ojos por periodos ms largos y para la quinta vez, ya poda verlo continuamente. Aun entonces, aunque la mayor parte del tiempo no estaba alterada, ocasionalmente volva a gritar. Cuando se le pregunt por qu lo haca dijo que en esos momentos el pjaro le daba la impresin de estarse metiendo "bajo su piel", lo que sugiere un proceso de organizacin perceptual que enciende y apaga el efecto de un estmulo. Estos brotes espontneos eventualmente cesaron y fue posible observar algo interesante: cada vez que se sacuda al pjaro o que cambiaba el ngulo de presentacin, causaba un exabrupto de ansiedad. Despus de cinco minutos, la paciente ya no se alteraba, no importando lo que se hiciera con el pjaro a tres metros de distancia, aunque el nivel de ansiedad estaba en 20 unidades de ansiedad (usa). Parecera que todos los ngulos y movimientos se hubieran descondicionado a la distancia de tres metros. En tres etapas sucesivas, se acerc el cadver a tres metros de distancia. De nuevo, en cada caso fue necesario presentar al pjaro desde diferentes ngulos y con diferentes movimientos, pero las reacciones fueron menores y desaparecieron rpidamente. En este punto se le sugiri que tocara las plumas del ave. Aunque se resisti, al final fue convencida de que acercara su dedo cada vez ms, hasta que finalmente lo toc. A partir de ese momento ella pudo repetir esa accin cada vez con menor ansiedad. El siguiente paso fue que ella misma sostuviera el cadver, lo que finalmente hizo, sin que su nivel de ansiedad subiera de las 20 unidades de ansiedad (usa) del nivel basal. En una segunda sesin, la ansiedad decay a cero en un lapso de 20 minutos.

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Los siguientes casos ilustran las diferentes formas en que puede llevarse a cabo la saturacin y cmo puede haber diversos estmulos antecesores de la ansiedad. Como en el caso de la desensibilizacin, la aplicabilidad de la tcnica va ms all de los lmites de la fobia clsica. Debe observarse que aunque la exposicin repetida a la estimulacin que evoca la ansiedad es una caracterstica fundamental de la saturacin, el tiempo requerido para el caso 44 fue muy breve. Por el contrario, hemos visto casos igualmente exitosos en los que la ansiedad empez a disminuir 45 minutos despus de iniciada la primera sesin (por ejemplo, de 90 a 80 unidades de ansiedad usa en un caso de temor a ser visto orinando, que fue tratado in vivo).

Caso 43: Saturacin imaginaria exitosa

Con el doctor E., un dentista que sufra una neurosis muy severa y extendida, se emplearon estmulos imaginarios. En muchos aspectos el paciente haba respondido bien a varias y a veces prolongadas aplicaciones de tcnicas comunes de la terapia Conductual, como el entrenamiento asertivo y la desensibilizacin sistemtica. Pero en l persistan dos constelaciones neurticas incapacitadoras: una incapacidad para aplicar inyecciones dentales por el temor a que sus pacientes murieran por esa causa y un extravagante miedo al ridculo. Debido a que los intentos por desensibilizacin al doctor E. de estos miedos progresaban de forma desesperadamente lenta, decid intentar la saturacin. Bajo una hipnosis ligera le ped que imaginara que le inyectaba a un paciente en la mandbula, y que al retirar la jeringa vea cmo ste se mora. Esto produjo una severa alteracin con sudacin, llanto y estrujamiento de manos. Despus de poco ms de un minuto, al ver que la reaccin empezaba a disminuir, termin la escena y le ped que se relajara. Dos o tres minutos ms tarde, la misma escena provoc una reaccin similar, pero ms dbil. La secuencia se repiti tres veces ms, hasta que ya no se observaron reacciones. El doctor E. dijo que sinti que haba pasado por un exprimidor, que estaba exhausto, pero tranquilo. En la siguiente sesin introduje el miedo al ridculo. Tuvo que imaginar que caminaba por el medio de un saln brillantemente iluminado con personas en ambos lados sealndolo y burlndose de l. En la quinta sesin de saturacin, qued claro que nada quedaba por tratar. En una entrevista con el doctor E. realizada cuatro aos despus, fue evidente que su recuperacin se haba mantenido. Esto mismo se confirm 23 aos ms tarde.

Caso 44: Saturacin exitosa in vivo

La saturacin in vivo se ejemplifica con el caso de la seora C., una mujer con una agorafobia tan severa que le impeda ir por s misma en automvil a una distancia de dos cuadras sin sentir ansiedad. Varios intentos para ayudarla mediante la desensibilizacin sistemtica haban fa-

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CAP. 12. EVOCACIN DE ANSIEDAD

liado, al parecer porque ella era incapaz de imaginar escenas de una manera realista. Despus de haber probado que otras medidas no eran eficaces, decid persuadirla para que se sometiera a la saturacin, que habra de ser in vivo debido a las limitaciones de su imaginacin. Despus de resistirse durante varias semanas, acept la prueba. Se hicieron planes para que su esposo la colocara sin compaa en un avin comercial para un vuelo de una hora de duracin, en cuyo destino yo la esperara. Cuando termin su viaje, camin hacia m sonriendo. Durante los primeros quince minutos de vuelo sinti que su ansiedad aumentaba, pero luego empez a disminuir gradualmente. Durante la segunda parte de su jornada, se haba sentido perfectamente cmoda. Al da siguiente, vol de nuevo a su casa sin ningn problema. Esta sola experiencia ampli considerablemente su rango de situaciones confortables fuera de su casa. Era capaz, sin mostrar ansiedad, de conducir su automvil a una distancia de cinco o seis kilmetros de su casa y de efectuar viajes en avin sola y sin ansiedad. Los planes para ampliar esta mejora se vieron impedidos por la distancia y por otros obstculos prcticos.

Caso 45: Saturacin in vivo sin xito

Lo que sigue es un ejemplo de un paciente que empeor con intentos por "saturarlo". El doctor K. era un mdico con una fobia severa a la gente trastornada y a la conducta irracional. l trabajaba en la milicia, y poco despus de que empez a consultarme le ofrecieron transferirlo a un hospital psiquitrico. Lo estimul a aceptar, pensando exponerlo de manera continua a la presencia de pacientes esquizofrnicos, algunas veces, durante varias horas seguidas. En lugar de decrecer, sus reacciones ante ese tipo de pacientes empeoraron y se complicaron con una elevacin de su nivel de ansiedad flotante. Al final del segundo da estaba tan ansioso que tuvo que ser transferido. La experiencia lo hizo ms sensible que antes a los "estmulos de locura". En ese momento, era un problema ms difcil que la primera vez que lo vi, y slo con muchos esfuerzos la desensibilizacin pudo resolver su neurosis.

Mecanismo de la terapia de saturacin

Para obtener el mayor beneficio posible de esta tcnica es necesario entender cmo funciona. Aunque en un principio Malleson y Stampfl (vase arriba) afirmaron que se fundamentaba en la extincin experimental, parece poco probable que produzca cambios por extincin. La extincin se define como el debilitamiento progresivo que muestra un hbito cuando la respuesta involucrada se evoca rpidamente sin reforzamiento. En el caso de los hbitos motores, mientras ms fuerte sea la respuesta evocada, ms rpidamente se extingue (Hull, 1943, pg. 279). En el caso de la ansiedad condicionada, la relacin observada en experimentos entre la fuerza de la respuesta evocada y el debilitamiento de su hbito es

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exactamente la opuesta: cuando la ansiedad es relativamente dbil, como en la mayora de los condicionamientos aversivos, se extingue con relativa facilidad; cuando su despertar es muy fuerte, no hay decremento en la respuesta. Un resultado uniforme es que no se ha encontrado que la exposicin prolongada a la mxima estimulacin produzca la extincin de las neurosis experimentales (vase el captulo 4). Las fallas clnicas de este tratamiento, como en el caso 45, y otros como muchas aerofobias que no mejoran con la repeticin de vuelos estn relacionadas con esto. Tambin es importante indicar que aunque Wolpin y Raines (1966) obtuvieron buenos resultados con periodos de cinco a 10 minutos de saturacin en una fobia a las serpientes, Rachman (1966) fracas al tratar una fobia a las araas con 100 intentos de dos minutos de duracin repartidos en 10 sesiones. Si la extincin estuviera involucrada en la repeticin, Rachman habra obtenido los mejores resultados. Nuestra experiencia y la graduacin clnicamente derivada de Stampfl indican que para que la saturacin tenga xito, el miedo debe ser manejable. Si lo es, mediante qu proceso ocurre el debilitamiento del hbito de ansiedad? Un pequeo inconveniente es la observacin de que, por lo general, el terapeuta ha estado involucrado en la situacin teraputica inmediata toda vez que la saturacin ha logrado disminuir la respuesta de ansiedad. Es factible que la inhibicin de la ansiedad se deba a la respuesta del paciente ante el terapeuta, quien tambin parece ser un instrumento para el cambio teraputico inespecfico (pg. 349) y para la abreaccin (pg. 254). Otra posibilidad es que si la estimulacin no es tan intensa como para producir que el paciente se retire o abandone por completo la situacin teraputica, la estimulacin intensa continua puede llevar, despus de un tiempo variable, a la inhibicin transmargi- nal (Pavlov, 1927; Gray, 1964) de la respuesta (vase la discusin en la pg. 62). La importancia y el posible modo de operacin de este mecanismo permanecen sin ser investigados. Sin embargo, la sugerencia que se hizo en la primera edicin de este libro en el sentido de que la epine- frina poda estar detrs de este fenmeno, ahora es claramente insostenible. Si se fuera el mecanismo, los cambios en la estimulacin del caso 42 no habran renovado la ansiedad. Una explicacin para la saturacin que ha destacado ltimamente aduce que es el resultado de la exposicin (Marks, 1975, 1976). sta es ms bien una proposicin sin sentido, ya que todo lo que se desaprende involucra alguna clase de exposicin al estmulo condicionado. El punto importante es determinar el mecanismo o los mecanismos, o la combinacin de factores que, en ciertas circunstancias, provocan que la exposicin incremente el hbito en unas ocasiones y lo decremente en otras.

EVALUACIN DE LA TERAPIA DE SATURACIN

No hay duda de que la tcnica de saturacin es una adicin importante al repertorio del terapeuta Conductual. Sin embargo, es necesario

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CAP. 12. EVOCACIN DE ANSIEDAD

destacar que, comparada con la desensibilizacin, es un procedimiento no placentero, y por eso no debe ser la primera opcin, exceptuando aquellos casos en los que se demuestre que es ms eficaz que la desensibilizacin. Los resultados de unos estudios de laboratorio (Willis y Edwards, 1969; DeMoor, 1970; Mealiea y Nawas, 1971) que versan sobre fobias a los animales pequeos indican que la saturacin es menos eficaz que la desensibilizacin y, a diferencia de esta ltima, ms susceptible a recadas. En las primeras comparaciones con varias fobias clnicas se inform que la saturacin produca mejores resultados que la desensibilizacin (Boulougouris, Marks y Marset, 1971; Gath y Gelder, 1971). La participacin de terapeutas sin entrenamiento en el primero de estos casos cre una actitud contraria a la desensibilizacin, pero esa objecin no se aplica al estudio de Gath y Gelder, en el que se encontr que la saturacin era ms eficaz que la desensibilizacin en la agorafobia, pero que era al contrario en otras fobias. En fechas ms recientes, un estudio cuidadosamente controlado por el mismo grupo (Mathews et al, 1974) no encontr diferencias en la eficacia de los dos mtodos. Sin embargo, como se ilustrar en el captulo 15, el anlisis Conductual apunta a la necesidad de programas individualizados de tratamiento para la agorafobia. Una clase de casos en que la saturacin se ha convertido en la primera eleccin es la que se relaciona con los neurticos obsesivos compulsivos que se caracterizan por su miedo y aversin a la contaminacin. Consideraremos esto ms ampliamente en el captulo 15.

INTENCIN PARADJICA
Al menos por lo que toca a la ansiedad, el mtodo de la intencin paradjica, como la saturacin, involucra niveles altos de respuesta. La intencin paradjica se debe a Victor Frankl (1960), quien la desarroll a partir del punto de vista terico de la psiquiatra existencial, en la cual ha desempeado un papel predominante (Frankl, 1975; Gerz, 1966). La prctica de la intencin paradjica est guiada por la explicacin de que "si el paciente tratara intencionalmente de producir esos sntomas, no slo lo encontrara difcil, sino que tambin cambiara su actitud ante la neurosis". Aunque en algunos casos se logra una rpida recuperacin, en muchos otros el tratamiento prosigue a lo largo de varios meses. Uno de los casos de Gerz (1966) fue el de una mujer de 29 aos de edad que tena miedo a las alturas, a estar sola, a ir a comer a restaurantes por la posibilidad de vomitar, a ir al supermercado y a desplazarse en el transporte subterrneo o en automvil. Se le indic que tratara de exponerse a las situaciones que le producan miedo. Ella iba a tratar de vomitar cuando estuviera cenando fuera de casa con su esposo y unos amigos, de manera que creara la mayor confusin posible. Iba a intentar conducir su automvil para ir al banco, al peinador o al mercado, "tratando de tener el mayor miedo posible". En seis semanas haba perdido sus

INTENCIN PARADJICA

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miedos mientras estaba en casa, y poco despus pudo conducir sola su automvil hasta el consultorio de Gerz, que se encontraba a 16 kilmetros de su casa. Cuatro meses despus condujo hasta la ciudad de Nueva York, que estaba a 160 kilmetros de distancia, acompaada de su esposo, cruzando el puente George Washington para asistir a una fiesta de despedida en un saln de un crucero. Gerz dice que despus de dos aos estaba libre de sntomas. Ascher (1978) ha analizado los componentes conductuales de la intencin paradjica y ha abogado por su uso dentro del marco de un anlisis Conductual. En tales circunstancias, es un recurso que vale la pena Considerar cuando las tcnicas usuales de terapia Conductual no tienen xito; sin embargo, su eficacia es un asunto de ensayo y error (vase el caso 29). El uso ms comn que se le ha dado entre los terapeutas conductuales es para el tratamiento del insomnio (Ascher y Efran, 1978). En un estudio controlado, Ascher y Turner (1979) descubrieron que era tan eficaz como la desensibilizacin o el "control de estmulos" en disminuir el efecto de los estmulos que son negativos para el sueo. Es de suponer que la intencin paradjica sera eficaz en ciertos casos en los que otros procedimientos fallan. Solyom, Garza-Prez, Ledwidge y Solyom (1972) llevaron a cabo un estudio piloto para probar la eficacia de un procedimiento modificado de intencin paradjica para el mejoramiento de pensamientos obsesivos. A cada uno de 10 pacientes que se quejaban de obsesiones mltiples, se le asign un pensamiento "por tratar" y otro "control" elegidos entre sus propias obsesiones. Los pacientes aplicaron la intencin paradjica (atencin exagerada) al pensamiento "por tratar", mientras que el otro permaneci sin atencin. Cinco de los 10 sujetos informaron que la obsesin "por tratar" se redujo o se elimin, mientras que la obsesin "control" continu sin cambios.

13. Mtodos de condicionamiento operante

Como se describi en el captulo 1, slo hay un proceso de aprendizaje. La distincin entre condicionamiento respondiente y operante no reside en la naturaleza del condicionamiento, sino en que el primero involucra de manera predominante conducta involuntaria, en particular la del sistema autnomo; y que el segundo es predominantemente motor. Algunas respuestas cognoscitivas tambin pueden reforzarse por medio de recompensas extensas (Cautela, 1970). Para una explicacin amplia y reciente del condicionamiento operante, vanse Mackintosh (1974) y Rachlin (1976). El condicionamiento de respuestas motoras ciertamente es el ms fcil de relacionar con los acontecimientos reforzantes y es ms claro que queda "bajo el control de sus consecuencias" (es decir, recompensas o ausencia de las mismas), en comparacin con el condicionamiento de respuestas autnomas. Sin embargo la diferencia es un asunto de modos de reforzamiento (pgs. 27 y siguientes). De hecho, algunas respuestas autnomas pueden quedar bajo el control de contingencias reforzantes (Kimmel, 1967; Miller y DiCara, 1968; Lang, 1968). Pero la resistencia a la extincin de las respuestas de ansiedad neurtica se debe obviamente a reforzamientos negativos, a la reduccin de la ansiedad que sigue a la remocin de un estmulo condicionado (Wolpe, 1952). Los procedimientos operantes que se usan en la prctica clnica siguen generalmente los paradigmas establecidos por B. F. Skinner y sus colaboradores. Si la aplicacin explcita de estos paradigmas no figura mucho en el tratamiento de las neurosis, es porque estas ltimas son primordialmente hbitos del sistema nervioso autnomo. No obstante, hemos destacado que el condicionamiento operante de respuestas motoras forma parte del entrenamiento en asertividad. Hay muchos otros hbitos inadaptables de pacientes neurticos en los que participan los procedimientos operantes de tratamiento; por ejemplo, los hbitos de relaciones

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REFORZAMIENTO POSITIVO

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interpersonales. Tambin hay un amplio rango de hbitos inadaptables que por lo general no tienen una relacin particular con la ansiedad condicionada, hbitos tales como morderse las uas, tricotilomana, enure- sis, encopresis, falta crnica de puntualidad y distraccin en las tareas asignadas. Debido a que los mtodos de condicionamiento operante slo desempean un papel secundario en el tratamiento de las neurosis, se les revisar brevemente. Para revisiones sobre su efecto en el rea clnica se recomienda al lector que consulte a Ayllon y Azrin (1968), Shae- fer y Martin (1969) y Kalish (1981); y para historias de casos, a Ullmann y Krasner (1965), Franks (1965) y Ulrich, Stachnik y Mabry (1966). Es posible distinguir seis procedimientos de condicionamiento operante: reforzamiento positivo, extincin, reforzamiento diferencial, mol- deamiento, castigo y reforzamiento negativo. Las consideraciones relativas al castigo se abordan en el siguiente captulo, dedicado a la terapia aver- siva. El reforzamiento diferencial es una combinacin selectiva de reforzamiento positivo y extincin. El moldeamiento es, en esencia, un caso especial de reforzamiento positivo. Por eso nuestra discusin se limitar al reforzamiento positivo, al negativo y a la extincin.

REFORZAMIENTO POSITIVO
Cualquier estado de cosas que siguiendo a una respuesta, sirva para incrementar su frecuencia, puede considerarse como un reforzador. Cuando la recompensa es ese estado de cosas, se le conoce como reforzador positivo: la comida, el agua, el sexo, el dinero, el poder, la aprobacin o el afecto son reforzadores operacionales cuando incrementan la tasa (o fuerza) de una respuesta en una situacin de estimulacin dada, que depende de las condiciones apropiadas de hambre, sed, etc. Homme (1965) extendi el rango de reforzadores para incluir conductas de alta probabilidad (conductas preferidas) con base en las observaciones de Premack (1965), en el sentido de que stos refuerzan conductas de baja probabilidad a las que sigan en el tiempo. Cuando la frecuencia de respuesta aumenta debido a la eliminacin de algo aversivo dolor, malestar o tensin hablamos de reforzamiento negativo. Hay multitud de ejemplos del poder del reforzamiento positivo para constituir hbitos, que incluyen desde los hbitos de picoteo de las palomas hasta los ceremoniales ms complejos de la humanidad. En el campo del cambio teraputico, ya hemos hecho notar que la conducta motora en el entrenamiento en asertividad es reforzada por consecuencias tales como el logro de una victoria interpersonal o la posterior aprobacin del terapeuta. Ejemplos teraputicos simples son fciles de encontrar en los problemas conductuales de los nios. Por ejemplo, un nio puede gritar para conseguir lo que quiere porque obtener lo que desea le mantiene el hbito de gritar. Ahora bien, si al nio se le dice: "No te lo voy a dar (el juguete) si lloras; para que te lo d, debes decirme con tu voz normal: puedes drmelo por favor? "; si la nueva conducta es reforzada inme

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CAP. 13. MTODOS DE CONDICIONAMIENTO

diatamente, se incrementa la probabilidad de que en ocasiones subsecuentes vuelva a ocurrir. La consistencia en el reforzamiento de la nueva conducta produce el desplazamiento de la anterior asumiendo, por supuesto, que la conducta inadecuada no vuelva a ser reforzada. El potencial teraputico del reforzamiento positivo ha tenido demostraciones muy claras durante los ltimos aos. Buena parte del trabajo original se llev a cabo con pacientes esquizofrnicos, aunque debe aclararse que nunca se obtuvo ni se dijo que se propiciara la cura de la psicosis, sino un cambio en hbitos particulares. Esto no debe producir sorpresa, ya que toda una serie de datos genticos (Kallman, 1953), fisiolgicos (Rubin, 1970) y bioqumicos (Gottlieb y Frohman, 1972) sugieren que la esquizofrenia es bsicamente una enfermedad orgnica (Wolpe, 1970). La anormalidad orgnica parece ser la causante directa de una parte de la conducta psictica, a la vez que predispone al individuo a la adquisicin, mediante aprendizaje, de hbitos inadaptables que a menudo son estrafalarios. Lindsley (1956) fue el primero en explorar las posibilidades de los programas de reforzamiento condicionado en sujetos psicticos. Aylon y Azrin (1964, 1965) extendieron el trabajo de Lindsley. Uno de los tratamientos ms ingeniosos fue diseado por Aylon (1963) y vale la pena presentarlo en detalle. La paciente era una mujer esquizofrnica de 47 aos de edad que haba estado en un hospital durante ms de nueve aos. Entre otros hbitos extraos, siempre vesta ropa en cantidad exagerada, por arriba de doce kilos. Para tratar ese problema, Aylon coloc una bscula a la entrada del comedor. Para que ella pudiera entrar (a recibir su comida), deba pesar menos que una cantidad determinada:
Al principio se le permiti entrar con 12 kilos ms de su peso real. Esto representaba un kilo menos de lo que ella vesta generalmente. Cuando la paciente exceda el lmite permitido, la enfermera le deca con naturalidad: "Lo siento, pesa demasiado, tiene que rebajar. " El no cumplir con el requisito establecido resultaba en que la paciente perda la comida para la que estaba siendo pesada. Algunas veces, en un esfuerzo por alcanzar el lmite establecido, la paciente se despojaba de ms ropa de la que habra sido necesaria para la marca establecida. Cuando algo as ocurra, el requisito para la siguiente ocasin en la bscula se ajustaba de manera que la nueva marca correspondiera a lo que ella haba pesado en la ltima ocasin. Al inicio del experimento, la paciente perdi unas pocas comidas por no cumplir con el requisito establecido, pero pronto comenz a desechar la ropa superflua. Primero dej lo que cargaba en los brazos, que inclua tazas y cucharas. Despus se despoj de un gorro y de combinaciones de capas y chales que acostumbraba llevar en los hombros. Eventualmente descart los 18 pares de medias que usaba al mismo tiempo.

Al final del experimento, la vestimenta de la paciente pesaba un kilo y medio y permaneci estable alrededor de ese nivel. Un resultado de que se vistiera normalmente fue que empezara a participar en las pequeas reuniones sociales del hospital por primera vez en nueve aos.

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La anorexia nerviosa es una de las pocas condiciones clasificadas como neurticas en las que se ha empleado con xito el reforzamiento positivo como principal elemento para propiciar el cambio. Hace algunos aos particip en el tratamiento de los dos primeros casos en los que se utiliz reforzamiento positivo y que fue descrito en detalle por Bachrach, Erwin y Mohr (1965). Uno de ellos fue el de una mujer de 37 aos cuyo peso haba disminuido en 23 kilos, no obstante varios tratamientos mdicos. Para los propsitos del programa de condicionamiento operante, ella fue transferida de su cuarto de hospital, atractivo y cmodo, a uno completamente desnudo, con slo una cama, una mesa de noche y una silla. Cada uno de los autores comparta con ella una de las tres comidas. El programa de reforzamiento involucraba el reforzamiento verbal de los movimientos asociados con comer. Cuando la paciente alzaba su tenedor con comida, el terapeuta le hablaba de algo en lo que pudiera estar interesada. Despus, el requisito para la conversacin fue que levantara el tenedor, llevara la comida a la boca, la masticara y la deglutiera. Un programa similar con requisitos cada vez mayores se aplic posteriormente a la cantidad de comida ingerida. Al principio, cualquier porcin de comida ingerida era suficiente para un reforzamiento (la enfermera traa una radio, un aparato de televisin o un fongrafo a una seal del experimentador); si no tocaba la comida que tena frente a ella, el reforzador tena que esperar hasta la siguiente comida. Cada vez fue necesaria la ingestin de mayor cantidad de comida, hasta que finalmente se le requiri terminara todo lo que haba en el plato. Despus de dos meses haba recuperado seis kilos y medio. Se le envi a tratamiento externo y el programa de reforzamiento positivo prosigui en casa, con la cooperacin de sus familiares. Dieciocho meses despus, su peso alcanz los 43 kilos. Erwin (1977) ha informado de un seguimiento durante 16 aos de este caso. Muchos otros casos tambin han sido tratados con xito por medio de mtodos operantes (vase, por ejemplo Hallsten, 1965; Blin- der, Freeman y Stunkard, 1970; Scrignar, 1971). Por desgracia, esos casos con mucha frecuencia han sido colocados en programas operantes sin un anlisis Conductual adecuado, con consecuencias insatisfactorias previsibles. Algunos de ellos han sido la ocasin para los comentarios negativos de un psicoanalista (Bruch, 1973), quien a partir de esos datos ha dicho que la terapia Conductual es peligrosa. Tal como seal en una rplica a sus argumentos (Wolpe, 1975), el uso inadecuado de los principios conductuales es lo que explica esos resultados. Pero lo ms importante es que una terapia Conductual eficaz requiere de terapeutas que comprendan las complejidades del condicionamiento y la importancia de entender la estructura estmulo-respuesta de cada problema. Aunque los procedimientos operantes no han tenido en general una funcin preponderante en el tratamiento de miedos inadaptables, pueden ser de suma importancia en aquellos hbitos en cuyo mantenimiento la evitacin fsica desempea un papel primordial. El trabajo de Ayllon, Smith y Ro-

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diatamente, se incrementa la probabilidad de que en ocasiones subsecuentes vuelva a ocurrir. La consistencia en el reforzamiento de la nueva conducta produce el desplazamiento de la anterior asumiendo, por supuesto, que la conducta inadecuada no vuelva a ser reforzada. El potencial teraputico del reforzamiento positivo ha tenido demostraciones muy claras durante los ltimos aos. Buena parte del trabajo original se llev a cabo con pacientes esquizofrnicos, aunque debe aclararse que nunca se obtuvo ni se dijo que se propiciara la cura de la psicosis, sino un cambio en hbitos particulares. Esto no debe producir sorpresa, ya que toda una serie de datos genticos (Kallman, 1953), fisiolgicos (Rubin, 1970) y bioqumicos (Gottlieb y Frohman, 1972) sugieren que la esquizofrenia es bsicamente una enfermedad orgnica (Wolpe, 1970). La anormalidad orgnica parece ser la causante directa de una parte de la conducta psictica, a la vez que predispone al individuo a la adquisicin, mediante aprendizaje, de hbitos inadaptables que a menudo son estrafalarios. Lindsley (1956) fue el primero en explorar las posibilidades de los programas de reforzamiento condicionado en sujetos psicticos. Aylon y Azrin (1964, 1965) extendieron el trabajo de Lindsley. Uno de los tratamientos ms ingeniosos fue diseado por Aylon (1963) y vale la pena presentarlo en detalle. La paciente era una mujer esquizofrnica de 47 aos de edad que haba estado en un hospital durante ms de nueve aos. Entre otros hbitos extraos, siempre vesta ropa en cantidad exagerada, por arriba de doce kilos. Para tratar ese problema, Aylon coloc una bscula a la entrada del comedor. Para que ella pudiera entrar (a recibir su comida), deba pesar menos que una cantidad determinada:
Al principio se le permiti entrar con 12 kilos ms de su peso real. Esto representaba un kilo menos de lo que ella vesta generalmente. Cuando la paciente exceda el lmite permitido, la enfermera le deca con naturalidad: "Lo siento, pesa demasiado, tiene que rebajar. " El no cumplir con el requisito establecido resultaba en que la paciente perda la comida para la que estaba siendo pesada. Algunas veces, en un esfuerzo por alcanzar el lmite establecido, la paciente se despojaba de ms ropa de la que habra sido necesaria para la marca establecida. Cuando algo as ocurra, el requisito para la siguiente ocasin en la bscula se ajustaba de manera que la nueva marca correspondiera a lo que ella haba pesado en la ltima ocasin. Al inicio del experimento, la paciente perdi unas pocas comidas por no cumplir con el requisito establecido, pero pronto comenz a desechar la ropa superflua. Primero dej lo que cargaba en los brazos, que inclua tazas y cucharas. Despus se despoj de un gorro y de combinaciones de capas y chales que acostumbraba llevar en los hombros. Eventualmente descart los 18 pares de medias que usaba al mismo tiempo.

Al final del experimento, la vestimenta de la paciente pesaba un kilo y medio y permaneci estable alrededor de ese nivel. Un resultado de que se vistiera normalmente fue que empezara a participar en las pequeas reuniones sociales del hospital por primera vez en nueve aos.

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La anorexia nerviosa es una de las pocas condiciones clasificadas como neurticas en las que se ha empleado con xito el reforzamiento positivo como principal elemento para propiciar el cambio. Hace algunos aos particip en el tratamiento de los dos primeros casos en los que se utiliz reforzamiento positivo y que fue descrito en detalle por Bachrach, Erwin y Mohr (1965). Uno de ellos fue el de una mujer de 37 aos cuyo peso haba disminuido en 23 kilos, no obstante varios tratamientos mdicos. Para los propsitos del programa de condicionamiento operante, ella fue transferida de su cuarto de hospital, atractivo y cmodo, a uno completamente desnudo, con slo una cama, una mesa de noche y una silla. Cada uno de los autores comparta con ella una de las tres comidas. El programa de reforzamiento involucraba el reforzamiento verbal de los movimientos asociados con comer. Cuando la paciente alzaba su tenedor con comida, el terapeuta le hablaba de algo en lo que pudiera estar interesada. Despus, el requisito para la conversacin fue que levantara el tenedor, llevara la comida a la boca, la masticara y la deglutiera. Un programa similar con requisitos cada vez mayores se aplic posteriormente a la cantidad de comida ingerida. Al principio, cualquier porcin de comida ingerida era suficiente para un reforzamiento (la enfermera traa una radio, un aparato de televisin o un fongrafo a una seal del experimentador); si no tocaba la comida que tena frente a ella, el reforzador tena que esperar hasta la siguiente comida. Cada vez fue necesaria la ingestin de mayor cantidad de comida, hasta que finalmente se le requiri terminara todo lo que haba en el plato. Despus de dos meses haba recuperado seis kilos y medio. Se le envi a tratamiento externo y el programa de reforzamiento positivo prosigui en casa, con la cooperacin de sus familiares. Dieciocho meses despus, su peso alcanz los 43 kilos. Erwin (1977) ha informado de un seguimiento durante 16 aos de este caso. Muchos otros casos tambin han sido tratados con xito por medio de mtodos operantes (vase, por ejemplo Hallsten, 1965; Blin- der, Freeman y Stunkard, 1970; Scrignar, 1971). Por desgracia, esos casos con mucha frecuencia han sido colocados en programas operantes sin un anlisis Conductual adecuado, con consecuencias insatisfactorias previsibles. Algunos de ellos han sido la ocasin para los comentarios negativos de un psicoanalista (Bruch, 1973), quien a partir de esos datos ha dicho que la terapia Conductual es peligrosa. Tal como seal en una rplica a sus argumentos (Wolpe, 1975), el uso inadecuado de los principios conductuales es lo que explica esos resultados. Pero lo ms importante es que una terapia Conductual eficaz requiere de terapeutas que comprendan las complejidades del condicionamiento y la importancia de entender la estructura estmulo-respuesta de cada problema. Aunque los procedimientos operantes no han tenido en general una funcin preponderante en el tratamiento de miedos inadaptables, pueden ser de suma importancia en aquellos hbitos en cuyo mantenimiento la evitacin fsica desempea un papel primordial. El trabajo de Ayllon, Smith y Ro-

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CAP. 13. MTODOS DE CONDICIONAMIENTO

gers (1970) sobre el tratamiento de una fobia escolar en un nio de ocho aos ilustra esto. El problema fue redefinido como una probabilidad muy baja o nula de asistencia a la escuela. La instrumentacin de tcnicas para incrementar esa probabilidad involucr que la madre participara reteniendo las recompensas por quedarse en casa. Adems se emple un sistema motivacional en el hogar para reforzar la asistencia a la escuela, y la negacin a asistir produjo castigo. La asistencia se increment rpidamente y se mantuvo, aun cuando los procedimientos dejaron de emplearse un mes despus de instituidos. En un seguimiento de nueve meses no se encontr que hubiera "sustitucin de sntomas" en el hogar ni en la escuela. En aos recientes se han utilizado programas operantes para los problemas de conducta de los nios. Buena parte de ese trabajo se ha realizado en el saln de clases (vanse, por ejemplo, Bijou y Ruiz, 1981; Homme et al., 1971; O'Leary y O'Leary, 1977; Patterson y Gullion, 1968), pero tambin ha habido inters hacia los sndromes psiquitricos (vase la obra de Daniels [1974], que contiene muchos ejemplos). Un mtodo de Kimmel y Kimmel (1970) para el tratamiento de la enuresis es particularmente interesante. El nio, al que se le da a beber agua y otros lquidos sin restriccin, recibe galletas y otras recompensas por retener su orina durante periodos cada vez ms largos. Al principio se le recompensa por inhibir la conducta d orinar durante los cinco minutos que siguen a la primera vez que indica que desea hacerlo, y a partir de esa primera ocasin se alarga la duracin de los periodos de inhibicin. Al parecer, el hbito de inhibicin de la miccin se establece por medio de un reforzamiento positivo. En tres casos en que los nios se orinaban en la cama, esto se logr en una semana. Neale (1963) resolvi varios casos de encopresis recompensando con dulces la defecacin en el inodoro del bao. Madsen (1965) y Tomlinson (1970) han informado de casos similares. Edelman (1971), en cambio, emple una combinacin de reforzamientos positivo y negativo para el mismo fin. La naturaleza reforzante del orgasmo masturbatorio parece ser un agente poderoso para transferir el inters sexual masculino desde objetos desviados hacia las mujeres (Marquis, 1970). Se instruye al paciente para que se masturbe hasta el punto en que el orgasmo es inevitable, haciendo participar la fantasa que ms le motive. Entonces, en ese momento debe sustituirla por una fantasa con mujeres que, previamente, se ha acordado que es apropiada. Se le indica que al principio esta experiencia puede ser difcil, pero que no le har perder su inters sexual. Despus de que ha logrado el cambio al estmulo apropiado cuatro o cinco veces, se le dan indicaciones para que vaya introduciendo la fantasa apropiada cada vez ms cerca del inicio de la masturbacin. Se trata de obtener un compromiso con el cliente para que deje de imaginar durante el orgasmo sus fantasas inadecuadas, ya sea en la masturbacin o en la conducta sexual explcita. Cualquier decremento en el curso de la res

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puesta sexual se considera una prueba de que el cambio de fantasas se hizo demasiado pronto, y se le indica que vuelva a la fantasa original y que cambie en un momento de mayor excitacin sexual. De los 15 casos de los que informa Marquis, cinco se curaron y siete lograron mejora. Esta tcnica no se ha sometido a estudios sistemticos y los informes clnicos sobre su eficacia son parcialmente positivos (vase, por ejemplo, Lo Piccolo, Stewart y Watkins, 1972; Van De Venter y Laws, 1978) y parcialmente negativos (por ejemplo, Conrad y Wincze, 1976; Marshall, 1974). Algunas aplicaciones exploratorias de las tcnicas del condicionamiento operante a la conducta del delincuente (Schwitzgebel y Kolb, 1964; Burchard y Tyler, 1965) han producido resultados esperanzadores. Los primeros autores trataron a 40 adolescentes delincuentes con procedimientos de reforzamiento. Un estudio de seguimiento de 20 de ellos revel una reduccin significativa en la frecuencia y gravedad de los delitos cometidos, en comparacin con un grupo control de apareamiento.. Burchard y Tyler produjeron un decremento marcado en la conducta destructiva y en la conducta de alterar el orden de un adolescente delincuente de 13 aos, aislndolo sistemticamente cuando se comportaba de manera antisocial, y reforzndolo por su conducta social aceptable. Thomas (1968) elabor una lista de reglas para la eficacia del reforzamiento negativo. 1. 2. 3. 4. La respuesta por ser reforzada primero debe ser emitida, si no, el reforzamiento es imposible. No debe haber demora en el reforzamiento; cuanto ms inmediato sea, ser mejor. El reforzamiento de cada respuesta deseada es el mejor mtodo para lograr establecerla. El no reforzar cada respuesta deseada durante su establecimiento, aunque puede ser menos eficaz para lograr de inmediato tasas altas de respuesta es por lo general ms eficaz para producir respuestas que perduren despus de que el reforzamiento haya terminado. Lo que es reforzante para un individuo puede no serlo para otro. La investigacin sugiere que una pista importante para determinar los reforzadores de cada individuo, por orden de importancia, son las actividades a las que se dedica en su tiempo libre (vase Premack, 1965; Homme, 1965).

5.

Reforzamiento positivo implcito

Cautela (1970, 1972, 1977; Cautela y Wall, 1980) introdujo un procedimiento al que denomin reforzamiento implcito. En l, tanto la respuesta por reforzar como el reforzador por ser utilizado se presentan en la imaginacin. Cautela informa haber empleado con xito el reforzamiento implcito para fobias, obsesiones, homosexualidad y obesidad. El primer paso es identificar qu estmulos habrn de funcionar apropiadamente

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CAP. 13. MTODOS DE CONDICIONAMIENTO

como reforzadores. Esto puede hacerse de manera conveniente basndose en las respuestas del paciente a un inventario de reforzadores (Cautela y Kastenbaum, 1967). Cualquier tem que el paciente indique que le produce un alto grado de placer, se prueba tanto en su claridad de visualizacin como en cuanto a la facilidad con la que el paciente puede formar su imagen. El paciente debe ser capaz de evocar la imagen en un lapso de cinco segundos para que ese tem pueda servir como reforzador. El mtodo queda bien ejemplificado en el caso del que informa Wi- socki (1970). La paciente tena una compulsin por la limpieza que inclua, entre otras cosas, el hbito de doblar la ropa muchas veces seguidas, hasta lograr hacerlo a la perfeccin en cada ocasin. Al aplicar el procedimiento de reforzamiento implcito, el terapeuta instruy a la paciente para que se imaginara en varias situaciones que involucraban dos tipos de conductas: 1. 2. El reprimir la repeticin de la conducta obsesivo-compulsiva. Ejecutar conductas antagnicas a esa conducta.

Cuando la paciente indicaba que estaba imaginando la respuesta adecuada, el terapeuta deca inmediatamente "reforzamiento", lo cual era la indicacin para que ella imaginara un tem reforzante predeterminado, como poda ser caminar por el bosque, practicar ballet o comer un emparedado italiano. De esta manera, el terapeuta instigaba una imagen de reforzamiento cuando la paciente indicaba que estaba pensando. "No me importa si est arrugada; en realidad no tiene importancia" o cuando se imagina a s misma doblando una prenda recin planchada y ponindola arriba de una pila, aunque pudiera tener unas pocas arrugas. Las conductas obsesivo-compulsivas de esa paciente desaparecieron en ocho sesiones de dos horas de duracin. En un seguimiento de doce meses no volvi a aparecer la conducta compulsiva. Aunque el procedimiento de reforzamiento implcito es exitoso con frecuencia (y ciertamente da mucho margen a la inventiva del terapeuta), parece probable que cuando se le utiliza para el tratamiento de la ansiedad, como en el caso anterior, el mecanismo mediante el cual funciona es el de la inhibicin recproca y no el del reforzamiento positivo. En un estudio anlogo con estudiantes universitarios que tenan miedo a las ratas, Ladouceur (1974) comprob que los resultados de aquellos individuos para los que el reforzamiento precedi a la respuesta de aproximacin fueron tan buenos como los de aquellos que recibieron la secuencia normal (y ambos contrastaron con los de un grupo-control). Bajtelsmit y Gershamn (1976) hicieron la misma observacin con estudiantes que tenan ansiedad ocasionada por sus pruebas escolares. Este estudio emple una rplica ms completa del procedimiento empleado por Cautela.

273 REFORZAMIENTO NEGATIVO

El reforzamiento negativo implica incrementar la frecuencia o la fuerza de una respuesta por medio de la remocin contingente de una fuente de dolor o de tensin. El empleo teraputico de esta estrategia se complica en ocasiones por el hecho de que el terapeuta tiene que introducir una fuente de dolor, lo cual puede tener consecuencias inapropiadas. Un claro ejemplo de la operacin del reforzamiento negativo es el tratamiento que emple Ayllon (1963) para otro hbito de la paciente a la que me refer en la pgina 268: el de atesorar toallas. Aquella mujer recolectaba y guardaba gran cantidad de toallas que deban ser retiradas de su cuarto por el personal del hospital dos veces a la semana. Ayllon instruy al personal para que dejara de retirar las toallas del cuarto y, de manera intermitente durante el da, le entregaran toallas a la paciente sin hacerle comentario alguno. La paciente estaba encantada con esta forma de proceder del personal y arreglaba las toallas en pilas muy bien formadas, primero en la mesa o en la silla, y luego en el piso o en la cama. Cuando ya tuvo varios cientos de ellas, su nmero se volvi inmanejable y una cantidad cada vez mayor de ellas yacan desordenadas en el cuarto. La paciente empez a pedir al personal que ya no le entregara toallas, pero no le hicieron caso. Cuando ya fueron 600, las siguientes toallas parecieron serle aversivas. Un da, cuando ya haba 625 toallas en el cuarto, la paciente tom la siguiente toalla que le entregaron y la arroj fuera del cuarto. Es de suponer que lo hizo para reducir en algo la ansiedad originada por el exceso de toallas. Ya que esa toalla no regres, hubo un reforzamiento negativo del acto de desechar una toalla. A partir de ese momento, la paciente empez a deshacerse de ellas progresivamente, y no se le entregaron ms. En los doce meses siguientes, el nmero promedio de toallas en su cuarto fue de 1. 5. Cautela (1970a) ampli su ideal del reforzamiento implcito para abarcar al reforzamiento negativo implcito. l dice que es especial para aquellos sujetos a quienes les resulta ms fcil evocar imgenes desagradables que placenteras. Si el paciente encuentra que no es placentero que se le hable en un tono estridente, se le pedir que imagine que se le habla en ese tono y que indique cuando esa imagen es clara, para sustituirla por una imagen de la respuesta que va a ser incrementada. Se debe poner mucho cuidado en asegurar que el paciente pueda eliminar inmediatamente el estmulo aversivo cuando se le indique y sustituirlo por la respuesta que ser incrementada. Si despus de varios ensayos las imgenes se trasladan, se debe elegir un nuevo estmulo aversivo. Esta tcnica no es muy socorrida, pero Cautela (1970) informa que ha sido satisfactoria en el 90% de los casos en que la ha empleado.

EXTINCIN La extincin es el debilitamiento progresivo o la disminucin de la

frecuencia de una respuesta que se debe a que su evocacin repetida no

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CAP. 13. MTODOS DE CONDICIONAMIENTO

se ve seguida por el reforzador. Su mecanismo se describi en las pginas 29 y siguientes. Un caso de Ayllon y Michael (1959) es tal vez el primer ejemplo clsico de un tipo de programa de extincin que cada vez se usa ms. La paciente era una mujer que durante un periodo de dos aos haba entrado 16 veces al da a la oficina de las enfermeras. Estas se haban resignado a sus visitas porque los esfuerzos por regresarla a su lugar haban fracasado y porque la paciente haba sido clasificada como deficiente mental, por lo que crean que era demasiado tonta para entender. A fin de extinguir este problema Conductual se instruy a las enfermeras para que no dieran a la paciente ningn reforzamiento (atencin) cuando entrara a la oficina. Lo que sigui fue una disminucin gradual y continua de sus visitas. El promedio se redujo a dos visitas al da, despus de siete semanas de extincin, cuando se dio fin al programa. La conducta en proceso de extincin disminuye con frecuencias variables. Como Thomas (1968) lo indica, la resistencia a la extincin en los casos clnicos es a menudo muy fuerte porque las respuestas se han sostenido con reforzamiento intermitente durante mucho tiempo. Por esta razn, es importante que la interrupcin del reforzamiento sea abrupta y completa. Dunlap (1932) introdujo un tipo de prctica masiva de extincin al que denomin prctica negativa. El describi la solucin a hbitos tales como la repeticin de errores mecanografeos, los tics y el tartamudeo por medio de la repeticin del acto no deseado tantas veces como fuera posible. Este mtodo ha sido muy usado en el tratamiento de tics (vanse, por ejemplo, Yates, 1958; Jones, 1960; Rafi, 1962; Walton, 1964). Para usar este mtodo es imperativo que la respuesta no deseada se evoque hasta el cansancio, con el fin de producir un alto grado de inhibicin reactiva. Si no se hace as, se corre el riesgo de reforzar el tic, especialmente si se le ataca antes de que llegue a su asntota. De cualquier forma, es un mtodo tedioso que insume mucho tiempo. Kondas (1965) ha informado que puede obtenerse un cambio ms rpido si se combina la prctica negativa con el condicionamiento de alivio de la ansiedad. Mientras el paciente est repitiendo el tic, recibe continuamente una descarga elctrica desagradable, que se interrumpe cuando cesa el tic, el cual, mediante este arreglo, es reforzado negativamente. En aos recientes, Nathan Azrin ha sido autor de numerosos programas para eliminar hbitos, basados todos ellos en el concepto de reversin del hbito. Un antecedente de esos programas fue el tratamiento, por Taylor (1963), del caso de una persona que tena la compulsin de arrancarse las cejas. Otro antecedente fue el tratamiento que Wolpe (1958, pg. 188) ide para un caso de imitacin compulsiva. Los hbitos tratados hasta la fecha incluyen enuresis (Azrin y Fox, 1974), tics (Azrin y Nunn, 1973), tartamudeo (Azrin y Nunn, 1974), tricotilomana (Azrin, Nunn y Frantz, 1980) y hbitos orales autodestructivos (Azrin y Nunn y Frantz-Renshaw, 1980). Lo ms importante en la reversin del hbito

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es la provocacin de una respuesta incompatible, cada vez que ocurra el impulso de ejecutar la conducta no deseada. Por ejemplo, en un caso de tricotilomana, el sujeto aprende la respuesta incompatible e inadecuada de tomarse las manos o entrelazar los dedos, para llevarla a cabo durante tres minutos cada vez que est por tirarse de los cabellos o cuando ya empez a hacerlo. Los programas de reversin de hbitos han tenido gran aceptacin y al parecer han alcanzado un alto nivel de xito. La reversin de hbitos ejemplifica el proceso de inhibicin recproca, tal como se aplica a las respuestas motoras (Wolpe, 1958, pgs. 186 a 188; 1976, pgs. 13 a 16 y tambin el ejemplo experimental de la pg. 277 de este libro), aunque Azrin y sus colegas no lo han reconocido.

14.

Terapia aversiva

La esencia de la terapia aversiva consiste en administrar un estmulo aversivo (no placentero) simultneo a una respuesta emocional no deseada, con el objeto de inhibir esta ltima y, en consecuencia, reducir la fuerza del hbito. Por ejemplo, un estmulo doloroso puede emplearse para inhibir la respuesta sexual orientada a un objeto fetichista para debilitarla. As, la terapia aversiva opera por medio de la inhibicin recproca. Los principales agentes aversivos son la estimulacin elctrica no daina, los frmacos que producen nuseas y las imgenes evocadas nauseabundas o molestas. La terapia aversiva debe distinguirse con toda claridad del castigo, en el cual el estmulo aversivo sigue a la respuesta en lugar de coincidir con ella. Mientras que el castigo intenta eliminar una respuesta es decir, hacerla menos probable por medio de consecuencias aversivas , la intencin de la terapia aversiva es disminuir la fuerza de hbito de una respuesta mediante la inhibicin producida por la competicin con otra respuesta. En general, el castigo se emplea para debilitar hbitos motores y la terapia aversiva, para debilitar hbitos relacionados con el sistema autnomo. Debemos examinar qu sucede cuando, en presencia de un estmulo para una respuesta no deseada, se administra un fuerte estmulo aversivo, como una descarga elctrica aplicada en una de las extremidades. Adems de provocar una respuesta de evitacin, la descarga inhibir la respuesta emocional no deseada. Cuando esto se logra, se establece una medida de la inhibicin condicionada de la respuesta emocional no deseada, un debilitamiento de su hbito, del nexo que une a la respuesta con su estmulo. Al mismo tiempo, el estmulo puede condicionarse hasta cierto grado a la constelacin de respuestas provocadas por la descarga elctrica. La magnitud de este condicionamiento es pequeo o transitorio (vanse, por ejemplo, Raymond, 1964; O'Keefe, 1965). Pearce (1963) descubri que los travestistas que han recibido tratamiento con apomor-

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TERAPIA AVERSIVA 277

fina informan ms bien prdida de inters en lugar de nusea ante las fantasas travestistas. Asimismo, Rachman y Teasdale (1969) observaron que no es evidente que se desarrolle un miedo condicionado en los estudios que emplean descargas elctricas como estmulo aversivo. En la figura 14. 1 se ejemplifica el paradigma experimental en el que se basan todos los procedimientos teraputicos aversivos. Se coloca a un animal en una caja cuyo piso puede ser electrificado. El animal ha odo que la comida cae en un compartimiento que est a su alcance y la ha consumido. Con la repeticin, ha adquirido el hbito de aproximarse al compartimiento cuando oye el sonido que hace la comida al caer. Un conjunto de respuestas del sistema autnomo acompaan los movimientos que llevan al animal al compartimiento: salivacin, incremento de los movimientos gstricos, etc. Ahora, supngase que se decide usar la aversin para eliminar el hbito de aproximarse a la comida. Un da, cuando el animal se est acercando a la comida que ha odo caer, recibe una descarga elctrica fuerte a travs del enrejado del piso de la caja. La descarga inhibe la aproximacin condicionada. Produce dolor, ansiedad y movimientos de retirada. Cada vez que aparece la descarga, el hbito de aproximarse a la comida se debilita un poco ms y, al mismo tiempo, ocurre cierto condicionamiento de evitacin. Despus de varias repeticiones de la maniobra, el sonido de la comida en su compartimiento evoca exclusivamente la respuesta de ansiedad y evitacin en lugar de la respuesta de aproximacin hacia el alimento. Sin embargo, debe hacerse notar que puede haber una fase intermedia, cuando la conducta de aproximacin ya se ha inhibido y las de ansiedad y evitacin todava no se han establecido por completo. Esta fase intermedia representa el punto

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CAP. 14. TERAPIA AVERSIVA

final de la gran mayora de las terapias de tipo aversivo. El primer ejemplo del uso de la terapia aversiva puede haber sido el del tratamiento por Kantorovich (1929) de pacientes alcohlicos, mediante una descarga elctrica dolorosa relacionada con la vista, el olor y el sabor del alcohol. En 1935 L. W. Max inform de la solucin de un fetichismo homosexual mediante la administracin de descargas elctricas muy intensas al paciente en presencia del objeto del fetichismo. Por desgracia, la tan prometida descripcin detallada de este caso histrico nunca lleg a la imprenta. No obstante, el informe de Max sirvi para acicatear a otros a repetir su procedimiento y me instig a hacer mi primer intento en Sudfrica con el fin de tratar un paciente (Wolpe, 1954). Lo que sigue es un resumen de ese caso.

Caso 46: Terapia aversiva para la bsqueda de alimento

La paciente era una mujer de 32 aos, quien estaba preocupada por contrarrestar impulsos por dar rienda suelta a un "festn de comida". Estos impulsos la vencan una o dos veces por da. Anhelaba dos clases de comidas "prohibidas": rosquillas y golosinas similares, y antojitos salados. Los primeros no se le permitan porque la hacan engordar (y ella le tena un horror particular a la obesidad) y los segundos porque, debido a un problema cardiaco de origen reumtico, haba acudido varias veces al hospital, en donde le haban prescrito una dieta en la que la sal estaba restringida. Ella haba tratado de evitar estos alimentos por medio de varias estratagemas, como no tenerlos en su departamento o pedirle a su sirviente africano que le encerrara con llave en su departamento durante la noche, cuando l se retiraba. Pero a veces su impulso era ms poderoso, de tal forma que sala, compraba alimento y se lo coma. A medida que engulla, senta cmo aumentaba su sentimiento de disgusto y desesperacin, que culminaba en un estado de postracin. Le ped que hiciera una lista de los alimentos que figuraban en su obsesin y que seleccionara uno de ellos. Entonces le conect unos electrodos en el brazo, le ped que cerrara los ojos y que me indicara con un movimiento de la mano cada vez que se formara claramente la imagen mental del alimento elegido. En cuanto ella daba la indicacin, le aplicaba una fuerte descarga elctrica en el antebrazo. Cada sesin inclua 10 descargas. Despus de dos sesiones, el pensar en ese alimento le evocaba una imagen del equipo elctrico que yo usaba para las descargas, lo que le produca ansiedad. Al continuar con el tratamiento, los pensamientos relacionados con la comida disminuyeron progresivamente. Despus de cinco sesiones se sinti libre de su carga por primera vez en 16 aos. Comenz a disfrutar d la compaa de otros y a comprarse ropa, algo que no haba hecho en aos. La terapia aversiva se ha aplicado a un nmero considerable de problemas conductuales, como fetichismo (Raymond, 1956) homosexuali

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dad (Freund, 1960; James, 1962; Feldman y MacCulloch, 1965), trasves- tismo (Glynn y Harper, 1961; Blakemore, 1965) y adicciones: alcoholismo, drogadiccin y tabaquismo (McGuire y Vallance, 1964, Getze, 1968). Rachman y Teasdale (1968) han revisado crticamente un nmero considerable de artculos sobre tratamientos clnicos. Es importante hacer notar que los problemas anteriores producen experiencias placenteras por medio de objetos inapropiados y que la correspondiente conducta de aproximacin es motivada por ese hecho. La estimulacin aversiva simultnea inhibe la emocin placentera y lleva a la eliminacin de su hbito. Esto es lo que proporciona la respuesta a lo que Rachman y Teasdale (1968, pg. xii) han denominado el mayor enigma de la terapia aversiva: por qu los pacientes se abstienen de la conducta desviada una vez que abandonan el hospital. Si los objetos que ocasionaban la desviacin dejan de producir placer, no hay impulso al- guno para acercarse a ellos. Slo ocasionalmente se elige la terapia aversiva como el primer tratamiento a intentar. En muchos casos puede encontrarse que la conducta homosexual u otra conducta no deseada para la que se considera la aplicacin de la terapia aversiva, tiene su base en la ansiedad neurtica, que siempre debe ser la primera en recibir tratamiento. Si se elimina la ansiedad, puede esperarse que cese la conducta que de ella se deriva, sin requerir atencin especial. Por otra parte, si errneamente se aplica el tratamiento aversivo como tratamiento primario para un caso como se, la conducta "desviada" persistir, generalmente con pocos cambios; e incluso en aquellos casos en que desaparezca, la permanencia de la ansiedad subyacente es la base de la reaparicin de la conducta o de la "sustitucin de sntomas". Por ejemplo, hace unos aos fui consultado acerca de un caso de una mujer en la que se elimin el hbito de comer compulsivamente, pero que posteriormente entr en gran depresin. Pronto me di cuenta de que sus problemas ms importantes eran sus hbitos de ansiedad neurtica y de que la depresin haba sido provocada por la supresin de la actividad de comer compulsivamente que antes sirviera para reducir su ansiedad.

DESCRIPCIN DE TCNICAS Estimulacin elctrica Debido a que la estimulacin elctrica tiene una imagen pblica po- co favorable, durante los ltimos aos se ha usado con mucho recato. Sin embargo, se presta para una fcil cuantificacin y para el establecimiento de relaciones temporales precisas con la conducta que se desea modificar. Dependiendo de las circunstancias del caso, puede adminis- trar el estmulo en presencia de los objetos o las situaciones involucrados o, por el contrario, puede hacerse en relacin con la imaginacin o con representaciones pictricas. Se deben usar descargas fardicas o de

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CAP. 14. TERAPIA AVERSIVA

po, situaciones particulares provocan rituales que no son manejables por medio de la imaginacin. De nuevo, el paciente puede inhibir su ritual aplicndose a s mismo estimulacin en el momento indicado. Tuve un caso en el que la autoestimulacin fue medida eficaz para el tratamiento de cleptomana.

Terapia aversiva para la adiccin a narcticos

La ocurrencia repetitiva de poderosos impulsos para la administracin de narcticos tales como la morfina, el Demerol y la metadona depende de respuestas aprendidas del sistema nervioso autnomo (Himmelsbach, 1941). Aunque el hbito de la drogadiccin siempre incluye actos motores que a menudo tienen un componente de motivacin social, un tratamiento que se centra en los actos motores sin prestar atencin a los componentes autnomos pierde la esencia del problema. Una vez establecido el hbito narctico, las evocaciones individuales de las respuestas autnomas que subyacen al sndrome de abstinencia (o ansia) pueden ser la respuesta a un estmulo antecedente. Los estmulos antecedentes de esa ansia pueden estar en el ambiente externo (extero- ceptivo), en un estado interno especfico (interoceptivo), o en ambos (vase, por ejemplo, Wikler, 1968). Es razonable suponer que el estmulo se separe de la respuesta de ansia por medio de la repeticin de las evocaciones inhibitorias de esta ltima, por ejemplo, mediante la estimulacin elctrica simultnea. Tuve la oportunidad de hacer una prueba preliminar de esta suposicin (Wolpe, 1965) en el tratamiento de un mdico que durante cinco aos haba sido adicto al Demerol. Tena un ansia aparentemente endgena por la droga. Esta ansia surga cerca de una vez por semana y para desvanecerse requera de 1 000 a 1 500 miligramos de la sustancia. Mediante el uso de un aparato porttil para aplicar descargas elctricas, pudo superar tres ocasiones sucesivas de presencia del ansia por la droga, que estuvieron separadas por algunos das. Despus de eso, pudo permanecer en abstinencia por 12 semanas. Tratamientos similares al de la adiccin por inhibicin del ansia, a menudo ms duraderos, se deben a Lesser (1967), Liberman (1968) y O'Brien, Raynes y Patch (1972). Una prueba experimental (Wolpe, Groves y Fischer, 1980) fue posible cuando aparecieron los "antagonistas de los narcticos". Unas inyecciones intravenosas de Naloxone aplicadas a sujetos que haban tenido adiccin a la metadona, les produjeron reacciones de ansia de 30 a 45 minutos de duracin. Una corriente elctrica continua se aplic mientras dur el ansia con el fin de hacerla desaparecer y, con la repeticin del procedimiento, se logr eliminarla. Como se muestra en la figura 14. 2, algunos sujetos eventualmente quedaron ms o menos libres de sntomas con dosis intravenosas de 0. 65 miligramos de Naloxone, una cantidad cuatro veces mayor que la inicial. En ningn caso fue posible llegar a un punto en el que un incremento en la dosis de Naloxone ya no indu-

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jera reacciones de ansia, pero en ese momento decidimos tratar con metadona. Despus de saber, gracias al trabajo de Jasinski (1976), que el Naloxone produce ms efectos de supresin que la metadona, dos de tres sujetos experimentaron un trnsito "sin dolor" ante el retiro de la meta- dona. Estos fueron los nicos sujetos que haban continuado con el tratamiento hasta el punto donde fuera posible intentar ese retiro. El tratamiento no era muy cmodo y los sujetos fueron relativamente bien pagados. Los adictos, en la realidad, cuidan su adiccin y no desean recibir tratamientos que les permitan deshacerse de ella. Lo que es crucial en el problema de la adiccin a narcticos es motivar la participacin en el tratamiento.

Terapia aversiva mediante el uso de frmacos

El tratamiento del alcoholismo mediante un mtodo aversivo basado en los efectos nauseabundos de ciertos frmacos fue introducido hace muchos aos por Voegtlin y Lemere (1942) y ha producido muchos informes (vase, por ejemplo, Lemere y Voegtlin, 1950). Ese tratamiento consiste en administrar al paciente un frmaco que le produce nusea, sea emtico amargo, emetina, apomorfina o cloruro de oro, y hacerle a continuacin su bebida alcohlica favorita. La combinacin del alcohol con el emtico se administra diariamente durante una semana a 10 das, despus de lo cual se suministra el alcohol solo, para probar la eficacia del procedimiento. Si hay suficiente condicionamiento, la sola vista del alcohol provoca nusea. Durante el siguiente ao se administran dos o tres tratamientos de refuerzo. Lemere y Voegtlin (1950) comprobaron que el 38% de 4 096 pacientes haban guardado su abstinencia durante cinco aos o ms, y que el 23% haba permanecido sin beber por 10 aos o ms, contados a partir del tratamiento. Sin embargo, el mtodo insume mucho tiempo, es tedioso, sucio y requiere tener acceso a los pacientes durante periodos prolongados. Intent usarlo en la prctica privada en 1949 con una docena de pacientes y lo encontr difcil y desagradable, por lo que lo dej pocos meses despus. El primer informe de una aversin inducida farmacolgicamente para el tratamiento de un problema Conductual se debe a Raymond (1956). El paciente era un hombre de 33 aos de edad que haba sido arrestado por mostrar conducta fetichista destructiva ante carriolas y bolsas de mano. Los actos fetichistas le procuraban una sensacin ertica placentera. Para los propsitos del tratamiento, se obtuvo una coleccin de bolsas, carriolas e ilustraciones en color que se le presentaron al sujeto despus de que se le aplicara una inyeccin de apomorfina, y justo antes de que se produjera la nusea. El tratamiento se administr cada dos horas durante el da y la noche. Al final de la primera semana, se suspendi el tratamiento y se permiti que el paciente volviera a su casa y atendiera sus asuntos. Al regresar a tratamiento una semana despus, descubri con jbilo que por primera vez en mucho tiempo haba podido tener re-

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CAP. 14. TERAPIA AVERSIVA

corriente alterna porque se pueden sostener, si se considera necesario, en niveles estables durante periodos prolongados. Los electrodos se colocan generalmente en los antebrazos de los pacientes. El nivel basal de corriente se determina incrementando la descarga hasta que aqul in- forma que le es desagradable. El nivel inicial de energa de la descarga para el tratamiento es un 25% ms intenso. El electrodo ms eficaz es el concntrico (Tursky et al, 1965), que reduce considerablemente el riesgo de quemar la piel. Los electrodos hmedos o en gasa con solucin salina tambin son bastante satisfactorios. Pueden utilizarse asimismo electrodos ordinarios de plata como los que se usan en la electrocardiografa. El empleo de la estimulacin elctrica aversiva vara en los detalles, pero siempre sigue las lneas generales descritas en el caso del comer obsesivo descrito anteriormente. Para el tratamiento del trasvestismo (Blakemore et al., 1963) y del juego compulsivo (Barker y Miller, 1968) se han utilizado estmulos reales. Un paciente haba jugado en mquinas tragamonedas durante los 12 aos anteriores al tratamiento. Una mquina prestada se instal en el hospital. Las descargas aplicadas al antebrazo del paciente fueron de 70 voltios. Durante un periodo de tres horas de juego (lo que era su prctica cotidiana) recibi un mnimo de 15 descargas aplicadas por un tercero y repartidas al azar entre todas las etapas del procedimiento del juego, desde la insercin de monedas hasta la ganancia. El sujeto recibi un total de 672 descargas, con el fin de producir un grado tolerable de incomodidad durante las 12 horas de "tratamiento para el juego", aunque a las seis horas ya haba perdido el deseo de jugar. No recay en el juego durante 18 meses, pero despus de un periodo de tensin, volvi a jugar. Unas seis horas ms de tratamiento, con la misma tcnica, impidieron que volviera a hacerlo al menos durante seis meses. Feldaman y MacCulloch (1965, pg. 238) hicieron uso frecuente de representaciones grficas en su programa de tratamiento para la homosexualidad. Rachman (1961) us fotografas e imaginacin para el tratamiento de un hombre al que le excitaban las posaderas y calzoncillos de las mujeres. Su tratamiento, que dur cinco sesiones, incorpor fotografas de mujeres en calzoncillos y escenas imaginadas de calzoncillos y de mujeres con traseros atractivos. Las descargas elctricas se le aplicaron al sujeto en los dedos a razn de 10 a 15 veces por estmulo en cada sesin. Despus de la sesin final, al paciente ya no le atraan las posaderas femeninas y se deshizo de su coleccin de fotografas pornogrficas. Abel, Levis y Clancy (1970) informan de una tcnica elaborada que involucra un "gradiente de objetivo en reversa" en la que se emplearon descripciones grabadas en cinta para el tratamiento de desviaciones sexuales. En tres casos de exhibicionismo, dos de travestismo y uno de masoquismo, las cintas incluyeron descripciones de la conducta desviada de cada individuo y se dividieron en tres segmentos. Cinco de los seis sujetos siguieron un programa en el que, durante las primeras sesiones, las descargas ocurran en el segmento final de la cinta; en las siguientes,

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en el segundo segmento, y por ltimo, en el primero. En cada sesin, haba una parte en que las descargas eran inevitables y otra en que el paciente poda evitarlas verbalizando actividades sexuales normales en sustitucin de los segmentos con referencias a la conducta desviada. Al sexto sujeto se le administraron las descargas sin relacin alguna con el material de la cinta magnetofnica, para que sirviera como control. El tratamiento se evalu midiendo las respuestas del pene a las cintas con contenido normal y desviado, as como mediante entrevistas clnicas e informes conductuales. En los sujetos experimentales hubo reduccin de las respuestas de ereccin del pene ante las cintas con contenido desviado y no hubo cambios con las otras grabaciones. Las respuestas desviadas se debilitaron y se hicieron menos frecuentes, y esa mejora se sostena 18 meses despus. Una tcnica en la que la aversin opera, al parecer, a travs de la yuxtaposicin de respuestas aversivas incondicionadas y condicionadas con estmulos exteroceptivos y cogniciones evocadas por la imaginacin, es la que ha propuesto Feingold (1966). Su paciente fue una nia de once aos que persistentemente mantena la boca abierta, lo que impeda que su dentista llevara a cabo ciertos procedimientos necesarios. Se instruy a la nia y a sus padres para que registraran cada ocasin en la que notaran que ella tena abierta la boca. Entonces, cuando la nia iba a ver al terapeuta, reciba tantas descargas elctricas como veces se hubiera registrado la boca abierta. El nmero de descargas disminuy de 48 a 0 en 12 sesiones; despus de eso, la boca de la nia permaneca cerrada de forma normal y el dentista pudo proseguir con su trabajo. La que sigue es mi nica experiencia con esa tcnica.

Caso 47
Ron era un estudiante de educacin media superior, quien, a pesar de su inteligencia, obtena calificaciones muy bajas por su incapacidad para sentarse a estudiar durante la tarde. El deca que deba trabajar en lo relacionado con la escuela entre las 7 y las 11 de la noche. Le ped que llevara su registro de trabajo de cada noche y le dije que recibira una descarga elctrica por cada media hora que no trabajara entre las 7 y las 11 de la noche. Al final de la primera semana recibi cuatro descargas elctricas, y al final de la segunda, tres; y despus de esa, ninguna, porque ya no era necesario. Su rcord de mejora se vio confirmado por el informe que dio su madre respecto de sus calificaciones. Se supone que la tcnica fue eficaz por haber condicionado la ansiedad a la idea de no trabajar. La existencia de equipo porttil para la aplicacin de descargas elctricas ha hecho posible programar presentaciones de estimulacin aversiva en situaciones de la vida real de los pacientes. No hay opcin cuando las conductas-problema no puedan evocarse en el consultorio. Por ejem-

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laciones sexuales con su mujer sin recurrir a sus viejas fantasas. Su esposa dijo que haba notado un cambio en su actitud hacia ella, pero que no poda definirlo. Se reinici el tratamiento, con la salvedad de que se utiliz hidrocloruro de emetina cuando el efecto emtico de la apomorfina perda terreno ante su efecto sedante. Despus de varios das adicionales de tratamiento, el sujeto dijo que la vista de aquellos objetos le haca sentirse enfermo. Seis meses despus se le sugiri que llevara un tratamiento de refuerzo, al que accedi aunque no lo consideraba necesario. Diecinueve meses despus del inicio del tratamiento, expres que ya no requera de sus viejas fantasas para poder tener relaciones sexuales y que no se haba masturbado con esas fantasas. Su esposa afirm que ya no estaba preocupada por l y que sus relaciones sexuales haban mejorado considerablemente. Raymond llev a cabo el tratamiento

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anterior en condiciones de privacin de comida y de descanso. Una condicin que, casi con certeza, es innecesaria, tal como l mismo lo reconoci posteriormente (Raymond y O'Keefe, 1965). Esta omisin, al parecer, no ha echado a perder los esfuerzos de otros terapeutas. Glynn y Harper (1961), Lavin et al (1961) y Morganstern, Pearce y Rees (1965) han tratado con xito casos de travestismo con apomorfina; los ltimos de ellos informan que el hbito desapareci por completo en siete de 13 casos. Otro grupo de agentes aversivos es el de los frmacos que se parecen al curare, como sera la succinolcolina (Scoline) (Sanderson, Campbell y Laverty, 1963). Estas drogas, administradas en dosis suficientes producen una parlisis respiratoria que, aunada a la incapacidad que produce para hablar o para moverse de ninguna forma, es "una experiencia de lo ms aterradora". Si el alcohol se le suministra al paciente en el momento de mayor terror, puede llegar a establecerse una respuesta condicionada de miedo y aversin como la que origina el frmaco. Los efectos iniciales de este tratamiento fueron satisfactorios, pero no perdurables (Laverty, 1960). Los 12 casos que Farrar, Powell y Martin (1968) trataron por este medio, slo dos eran abstemios despus de un ao de seguimiento. Hay un comentario general sobre los tratamientos aversivos del alcoholismo. A lo sumo propician la recuperacin del paciente, bajo la condicin en la que ya no consuma alcohol para nada. Esto no equivale a una vuelta a la normalidad. Un paciente curado sera aquel que puede tomarse una copa como cualquier otro. Estos resultados pueden obtenerse con programas individualizados que incluyan reforzamiento positivo (vase por ejemplo, Sobell y Sobell, 1973; Brady y Pomerleau (1975).

Sensibilizacin implcita
La sensibilizacin implcita es el rtulo que Cautela (1966, 1967) ha aplicado a la tcnica de aparear una respuesta aversiva sugerida con un estmulo imaginario. Esta tcnica ha tenido xito con varios trastornos, en particular con la obesidad, la homosexualidad y el alcoholismo. En un estudio sobre este ltimo problema, Ashem y Donner (1968) han informado que seis de 15 alcohlicos permanecieron abstemios durante los seis meses posteriores al tratamiento, en contraste con la ausencia total de abstinencia en el grupocontrol que no recibi tratamiento, lo cual respalda en un grado limitado el informe entusiasta de Anant (1967), de xito completo con sus 26 pacientes sin recadas en un seguimiento de 15 meses. Cautela (1967) da las siguientes instrucciones a un paciente obeso al que desea inhibirle las ansias de comer tartas de manzana. El paciente est relajado y tiene los ojos cerrados:
Quiero que imagine que ha terminado de comer y que est a punto de comer su postre, que es una tarta de manzana. Cuando est a punto de tomar el tee-

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CAP. 14. TERAPIA AVERSIVA

dor, siente algo extrao en la boca del estmago. Empieza a sentirse con nu seas y enfermo. En cuanto toca el tenedor, siente cmo parte de la comida que ya ingiri se le sube hacia la boca. Est a punto de vomitar. En cuanto pone el tenedor en la tarta, est a punto de salrsele de la boca. Trata de mantener la boca cerrada porque tiene miedo a que su vmito se esparza por todo el lugar. Acerca del pedazo de tarta a su boca. Cuando est a punto de abrirla, vomita; vomita sobre sus manos, sobre el tenedor y la tarta; sobre la mesa, sobre la comida de otros. Los ojos le lloran. En su boca y nariz hay baba y mocos. Siente que sus manos estn pegajosas. Hay un olor horrible. En cuanto ve todo eso, no le queda ms remedio que seguir vomitando hasta que slo sale de su boca una sustancia acuosa. Todos lo ven con expresin de asco. En cuanto da vuelta y deja de ver la comida, empieza a sentirse mejor. Corre hacia afuera de la habitacin, y a medida que corre se siente cada vez mejor. En cuanto se lava y se limpia, se siente completamente bien.

Tal parece que el primer informe del uso sistemtico de la aversin evocada por la imaginacin se debe a Gold y Neufeld (1965), quienes usaron imgenes de hombres repulsivos para solucionar el hbito de un muchacho de 16 aos de edad de ofrecerse a los hombres en los baos pblicos. Davison (1967) utiliz la sensibilizacin implcita como parte de un programa para eliminar fantasas sdicas. Kolvin (1967) la utiliz para tratar un problema de fetichismo y una adiccin al olor de la gasolina.

Otros agentes aversivos Cualquier cosa que no sea placentera es una fuente potencial del condicionamiento aversivo. Philpott (1967) dice haber resuelto un caso de pensamiento obsesivo haciendo que su paciente contuviera la respiracin tanto como le fuera posible cada vez que un pensamiento obsesivo le viniera a la mente. Lublin (1968) ha descrito dos tcnicas aversivas de inhalacin para tratamiento del hbito de fumar. Uno consiste en soplar, a travs de una mquina, humo viciado y caliente de cigarrillo a la cara del sujeto al mismo tiempo que est fumando. Otro consiste en inhalar de un cigarrillo cada seis segundos al comps de un metrnomo y luego exhalar el humo de otro cigarrillo, cada tres segundos, sin que se le permita inhalar. (En esto, hay algo de familiar; por generaciones, los padres de familia han hecho algo similar para que sus hijos dejen de fumar. ) Ellos dicen que ambos mtodos son tan aversivos que difcilmente puede un sujeto terminar un cigarrillo. De los 36 pacientes que tuvieron un promedio de seis sesiones de media hora, 16 dejaron de fumar y todos ellos informaron que se mantuvieron alejados del cigarro, al menos durante un ao. Sin embargo, ninguno de los tratamientos contra el tabaquismo es realmente satisfactorio. Vase la revisin de Orleans et al ( 1981a, 1981b) para un recuento completo y una fuente de bibliografa. En 1956 trat dos casos de obesidad utilizando una tcnica consistente en aproximar una solucin repugnante de asaftida a las narices de esos pacientes cuando manipulaban, olan y probaban sabrosos platillos. (Ambos pacientes tambin recibieron terapia de inhibicin a la que

DESCRIPCIN DE TCNICAS

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respondieron adecuadamente. ) En uno de ellos se logr un control temporal de la sobrealimentacin y en el otro, el control fue permanente, al grado de que mantiene, hasta la fecha, una figura de slfide. Kennedy y Foreyt (1968) describieron un procedimiento muy similar con un equipo ms complicado para aplicar gas de cido butrico. Otros estmulos fsicos que se han empleado en el condicionamiento aversivo son una luz muy brillante y el ruido blanco. Este ltimo se utiliz con xito de una manera interesante y poco usual en un caso que William Philpott refiere en 1964. La paciente era una mujer de 30 aos de edad que durante 15 aos haba sido extremadamente sensible a una variedad de sonidos agudos, como campanas, el sonido de las llaves al golpetearse o el golpe de un martillo en el metal. El anlisis de su conducta no revel ninguna otra respuesta inadaptable adicional a la de la sensibilidad ante los sonidos. Philpott le coloc unos audfonos por medio de los cuales le aplic ruido blanco de alta intensidad, al mismo tiempo que haca sonar un llavero ante sus ojos. De esta manera, aunque vea que las llaves se movan, el ruido blanco le impeda or el sonido que producan. La hiperacusia de esta paciente se resolvi por completo mediante este procedimiento. Tres aos despus permaneca bien y no haba recurrencia de sus problemas. Serber (1970) inform del uso de la vergenza como agente aversivo para casos de travestismo, voyeurismo, pedofilia y exhibicionismo. Era necesario que el sujeto sintiera vergenza al ejecutar sus actos desviados frente a testigos. Un sujeto fue obligado a expresar su desviacin, por 15 y hasta por 35 minutos en presencia de un nmero cada vez mayor de observadores. Por ejemplo, se colocara un voyeurista en el lugar del observador atrs de un espejo de dos vistas para observar a alguien que se desvistiera, mientras que otros observaban al voyeurista abiertamente. Aunque cinco de los siete pacientes tratados por Serber mejoraron, en un seguimiento despus de seis meses de su tratamiento, todos ellos haban reincidido. El lector que desee ampliar su conocimiento de los estudios tericos experimentales sobre la conducta de evitacin consultar los trabajos de Church (1963), Solomon (1964), Azrin y Holz (1966), Rachman y Teasdale (1968, 1969), y Campbell y Church (1963). Sin embargo, el lector debe tener en cuenta que las discusiones de todos estos autores se relacionan con el paradigma del castigo, mientras que, como he indicado, la terapia aversiva depende de la inhibicin recproca de una conducta a travs de un agente aversivo. Las siguientes son recomendaciones prcticas para la terapia aversiva de hbitos emocionales que se han derivado y adaptado de las de Azrin y Holz (1966), quienes la formularon para eliminar hbitos motores mediante castigo: 1. El estmulo debe ser lo bastante intenso como para bloquear por completo la respuesta placentera.

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CAP. 14. TERAPIA AVERSIVA

2. El estmulo aversivo debe aplicarse simultneamente a la respuesta. 3. El estmulo aversivo debe introducirse con toda su intensidad, nunca incrementarse gradualmente. 4. La frecuencia de aplicacin debe ser la ms alta posible; idealmente, el estmulo debe aplicarse en cada evocacin de la respuesta para poder eliminarla. 5. Debe haber una opcin emocional que no sea castigada, pero que produzca tanto o ms reforzamiento que la respuesta que se pretende eliminar. 6. No debe aplicarse la terapia aversiva antes de buscar las bases posibles de la conducta inadaptable ni antes de tratarlas a fondo. Esta secuencia evitar que se inflija dolor innecesario a muchos pacientes. Por ejemplo, tanto en el caso 55 (captulo 15) como en el 59 (captulo 16) se emple la terapia aversiva, aunque no era lo indicado.

15.

Algunos sndromes notables

Consideraremos en este captulo algunas de las categoras comunes de reacciones neurticas entre las que se encuentran considerables variaciones en la estructura estmulo-respuesta y algunas categoras para las que slo son aplicables mtodos distintivos y en ocasiones, nicos.

DEPRESIN NEURTICA1
Depresin es un trmino que se aplica a una constelacin de conductas que tienen entre sus elementos ms caractersticos la lentitud motora y verbal, llanto, tristeza, insomnio y anorexia (Beck, 1967). Bleuler (1911) condens todo esto en la expresin trada melanclica, con efectos depresivos, inhibicin de la accin y del pensamiento. En la segunda edicin de este libro (vase tambin Wolpe, 1971) compart la creencia ampliamente difundida de que el desamparo aprendido (Seligman, 1968, 1975) proporciona un modelo experimental para la depresin clnica con causas externas. Me pareci en ese entonces que el desamparo aprendido era una extensin de la neurosis experimental: esta ltima es producida por cinco hasta 20 descargas elctricas inevitables e impredecibles, y la rutina en la primera consiste en aplicar a los animales experimentales unas 64 descargas. Era natural pensar que el desamparo aprendido fuera de un efecto ms avanzado del mismo agente. Pero durante los ltimos aos pude percatarme de que los dos fenmenos no tienen relacin por las razones que expongo ms adelante. Seligman, tal como Buchwald, Coyne y Col (1978, pg. 183) lo han sealado, trata la depresin como si "hubiera un solo continuo desde la felicidad a la ms severa depresin", un punto de vista que compar
Lo que sigue es, en su mayor parte, una versin condensada de un artculo reciente (Wolpe, 1980).
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290 CAP. 15. ALGUNOS SNDROMES NOTABLES

ten algunas autoridades en el campo de la clnica (por ejemplo, Kline, 1974, pg. 30). Pero un continuo de intensidad de sntomas no es ms indicativo de una base comn para depresin de lo que seran la fiebre o los temblores. La depresin tiene muchas causas que, como las causas de la fiebre o de los temblores, pueden no tener ninguna relacin unas con otras. La forma comn y corriente de clasificar las depresiones clnicas consiste en dividirlas en biolgicas (o endgenas) y neurticas (Depue y Monroe, 1978), pero es necesario reconocer una tercera categora de depresiones situacionales ("normales). Las depresiones situacionales nos ocurren a todos en circunstancias en las que es "normal" deprimirse. Uo puede caer en ese estado despus de un fracaso, una prdida o la privacin de algo. Algunas veces la causa puede ser trivial, como la prdida de un objeto muy valorado, como la bufanda favorita o una vieja navaja; o bien puede tener un contexto social, como al darse cuenta de que lo que uno dijo pudo herir sin necesidad los sentimientos de otra persona. Las depresiones ocasionadas por un acontecimiento particular generalmente se desvanecen en cuestin de horas, das o semanas, a medida que las circunstancias que las precipitaron son cada vez ms remotas y que otros objetos, personas o circunstancias compiten por la atencin del sujeto. Sin embargo, unos estados crnicos de amenaza, como la enfermedad de la pareja o de un hijo, o una amenaza econmica continua pueden resultar en una depresin de por vida. As, incluso una depresin severa y duradera puede estar justificada por la realidad, un hecho que los clnicos suelen olvidar. Por ejemplo, la esposa de un mdico que haba emigrado de Sudfrica a Inglaterra estaba enamorada de su nuevo pas, ya que su literatura la haba predispuesto romnticamente a ello. Despus de tres aos, los compromisos profesionales de su esposo la obligaron a mudarse a los Estados Unidos de Amrica. Ella cay en un estado de depresin muy fuerte y su respuesta a esa privacin situacional fue tratada como una enfermedad psiquitrica. Las depresiones biolgicas tienen una variedad de causas. Los casos prolongados se asocian frecuentemente con una enfermedad maniaco-depresiva que puede ser unipolar o bipolar (Leonhard, 1959; Perris, 1966). El proceso biolgico causal puede "haber cado del cielo" o haber sido precipitado por una experiencia tensionante (Thomson y Hendrie, 1972). Hay muchas otras causas biolgicas para la depresin que duran poco; por ejemplo, anomalas en el ciclo menstrual, drogas comunes como la digital (Greenblatt y Shader, 1972), clorpromacina, reserpina y otros tranquilizantes (Hoch, 1959), y las secuelas de una influenza (Ewald, 1928). Las depresiones biolgicas pasan y desaparecen como una funcin de la remisin de los procesos biolgicos atingentes, lo cual puede ser facilitado por tratamientos biolgicos. La depresin neurtica tambin se denomina depresin reactiva, pero este rtulo debe eliminarse, segn creo, porque como hemos dicho, las depresiones situacionales son reacciones a circunstancias, e incluso

DEPRESIN NEURTICA 291

las depresiones endgenas a menudo son desencadenadas por la tensin. Como se ver ms adelante, la depresin neurtica es una funcin de la ansiedad, con la cual se relaciona de diferentes maneras. A menudo tiene un carcter fluctuante que depende de la fuerza variante de la ansiedad evocada, una relacin que es muy diferente de la precipitacin por estrs en algunas depresiones endgenas (Thompson y Hendrie, 1972), que se lleva a efecto por medio de mecanismos que an estn por identificarse. Aunque las depresiones endgenas y las neurticas caben cmodamente en la definicin de depresin dada anteriormente, hay algunas diferencias entre ellas. Los depresivos endgenos tienden a despertarse temprano, desempearse con lentitud y alimentar ideas de culpa y a la autorreferencia (vase, por ejemplo, Forrest, 1964). Una diferencia consistente es el umbral en el que surten efecto los sedantes, que es la cantidad necesaria de barbitricos inyectados de forma intravenosa a una cierta frecuencia para eliminar la respuesta a la estimulacin verbal. Ese umbral es bajo para las depresiones endgenas (psicticas) y alto para las neurticas (Shagass, 1956; Shagass y Jones, 1958; Shagass, Mihalik y Jones, 1957; Shagass, Muller y Acosta, 1959). De forma similar, los potenciales evocados por los sujetos neurticos, sean depresivos o ansiosos, son muy diferentes de los psicticos depresivos (Shagass et al, 1958). Shagass (1981) ha revisado otros mtodos objetivos para diferenciar unos de otros. Por desgracia, estos hallazgos han sido ignorados tanto por los clnicos como por los investigadores. Su reconocimiento y empleo reduciran mucho la confusin endmica en esta rea de la psiquiatra. Mientras tanto, un anlisis Conductual cuidadoso puede capacitarnos para un diagnstico claro de la naturaleza de la depresin de una persona.

Por qu el desamparo aprendido no tiene relacin con la depresin neurtica

Mi conviccin de que el desamparo aprendido era una etapa avanzada de la neurosis experimental requera del supuesto de que los dos fenmenos estn en el mismo continuo de cambio de respuesta. Pero en la realidad, en estos dos tipos de experiencias, figuran dos clases de respuestas completamente diferentes. La neurosis experimental consta de respuestas autnomas condicionadas, mientras que el desamparo aprendido consiste en una falla de las respuestas motoras a la estimulacin aversiva, es decir, alteraciones en las respuestas incondicionadas. Lo que sigue es la secuencia de acontecimientos en el paradigma de los experimentos sobre el desamparo. Primero, el animal, que se encuentra retenido por un arns, recibe 64 descargas elctricas distribuidas aleatoriamente en el tiempo. Las descargas se aplican en una de sus patas y cada una de ellas dura cinco segundos y tiene una intensidad de 6 mi- liamperios. Despus de mostrar una variedad de respuestas, el animal

292 CAP. 15. ALGUNOS SNDROMES NOTABLES

empieza a responder cada vez menos a las descargas, hasta que, final- mente, cesa de responder y recibe las ltimas descargas con pasividad. (Ntese que slo en trminos motores puede afirmarse que el animal est pasivo, pero las respuestas del sistema autnomo no se han estudiado en estos experimentos. ) Al da siguiente se coloca el animal en una caja de saltos y una descarga elctrica pulsante de alta intensidad y de 50 segundos de duracin se aplica al piso de la caja en la que est el animal. Hay una pequea barrera sobre la que el animal puede brincar fcilmente y, con ello, escapar al compartimiento seguro (que es lo que casi siempre hacen los animales experimentales ingenuos). Dos tercios de los animales experimentales no brincan esta barrera para escapar de la descarga, sino que se sientan o se echan, y esperan quejndose lastimeramente hasta que la descarga termine (Seligman, 1974). Esto es lo que ocurre 24 horas despus de la sesin de descargas inevitables, "pero si se deja transcurrir un lapso mayor de 48 horas, la respuesta es normal". La impotencia en la caja de saltos puede prolongarse hasta durar una semana si se repite el procedimiento con el arns. El desamparo aprendido no es como la depresin neurtica si se disipa a tiempo. Seligman (1975) ve a esa disipacin como un paralelo del curso de la depresin clnica y como un punto en favor de su modelo; pero, de hecho, aunque tal disipacin es caracterstica de las depresiones situacionales y endgenas, para nada es una caracterstica de las depresiones neurticas, que persisten de manera indefinida o recurren repetidas veces hasta que se descondicione el hbito en el que se basa la ansiedad. Miller y Weiss (1969) han argumentado de manera muy convincente que la desaparicin del '"desamparo" dentro de las 48 horas siguientes indica la presencia de un efecto posterior de tipo fisiolgico de las descargas impredecibles en la produccin del desamparo. No se sabe que los patrones de conducta aprendidos se extingan en funcin del paso del tiempo. Cuando se hace que el desamparo persista durante una semana o ms por ejemplo, por medio de la repeticin de las sesiones en el arns (Seligman y Groves, 1970) debe suponerse que ha ocurrido un patrn de aprendizaje, tal vez como un caso especial de desarrollo de una inhibicin condicionada con base en una inhibicin reactiva (Hull, 1943). Es probable que haya muy poca inhibicin condicionada de las respuestas de escape despus de un solo tratamiento en el arns. Un rasgo del fenmeno de desamparo que invalida ms seriamente los intentos por extrapolarla a la depresin neurtica es el hecho de que la no ocurrencia de respuestas de escape apropiadas slo aparece en la condicin de estimulacin elctrica. Un perro que haya estado recibiendo sin moverse descargas en la caja de saltos "brincar la barrera para escapar" una vez terminada la sesin con descargas elctricas (Maier y Seligman, 1976). No hay una reaccin depresiva en los seres humanos que tenga manifestaciones condicionadas a la presencia de una estimulacin nociva. En la amplia variedad de depresiones humanas en las que existe una fuente de alteracin insistente y uniforme como la depre

DEPRESIN NEURTICA

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sin producida por la prdida de un ser amado, la prolongada dura- cin (Clayton y Darvish, 1978) contrasta fuertemente con la brevedad caracterstica de la impotencia aprendida de los animales. El desamparo aprendido es un fenmeno fascinante, pero el punto importante aqu es que resulta irrelevante para la depresin neurtica. Aunque Seligman indica numerosas extensiones del modelo (muchas de las cuales no involucran estimulacin elctrica), no est a la vista un puente con la depresin neurtica. Aparte de los experimentos sobre desamparo con otras especies, Seligman dirige su atencin hacia los efectos duraderos de las descargas elctricas inevitables, como la interferencia con la conducta de escape de los gatos (Seward y Humphrey, 1967) y en peces (Behrend y Bitterman, 1963; Padilla, Padilla, Ketterer y Giaca- lone, 1970; Pinckney, 1967); y la alteracin de la conducta de obtencin de comida en la edad adulta cuando se han aplicado descargas elctricas inevitables a unas ratas durante su destete (Brookshire, Littman y Ste- wart, 1961). Cualesquiera que sean los efectos duraderos de las descargas elctricas inevitables, stos probablemente dependan de la presencia de reacciones emocionales condicionadas, una proposicin que es apoyada por los hallazgos de Brookshire, Littman y Stewart (1962) en el sentido de que el desarrollo del desamparo aprendido poda prevenirse mediante la administracin de promacina junto con las descargas elctricas inevitables. A pesar de todo lo dicho, el desamparo aprendido tiene afinidades obvias con las depresiones situacionales y puede estar relacionado con algunos fenmenos crnicos, como el "lavado de cerebro", del cual Patricia Hearst puede ser un buen ejemplo.

Depresin en las neurosis experimentales

En las depresiones experimentales descritas en las pginas 49 a 54, con frecuencia se observ depresin de la respuesta, manifiesta en un retraso motor. Aun despus de 24 48 horas sin alimento, ningn animal neurtico mostraba disposicin a comer rpidamente el alimento disponible en el piso de la caja experimental. La comida all depositada poda permanecer sin que los animales la tocaran durante varias horas o indefinidamente (vase Masserman, 1943, pg. 68). Difcilmente puede concebirse una manifestacin ms clara de demora motora que la inhibicin de la respuesta de comer en un animal hambriento. En algunos animales tambin se observ una inhibicin general del movimiento. stos permanecan echados en un rincn de la caja experimental cuando se les colocaba en ella. Lo que es particularmente notorio es que la conducta inhibida estaba relacionada con la ansiedad condicionada y no dependa de la presencia de ninguna clase de estimulacin elctrica, como es el caso del desamparo aprendido. La conducta depresiva disminuy o desapareci en correlacin con la eliminacin exitosa de la ansiedad. por medio de un programa de contracondicionamiento en el que la alimen

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CAP. 15. ALGUNOS SNDROMES NOTABLES

tacin se contrapona de manera sistemtica a un gradiente de estmulos evocadores de ansiedad (pgs. 56-57).

VARIEDADES CLNICAS DE LA DEPRESIN NEURTICA Y SU TRATAMIENTO

Si, en concordancia con lo que sabemos acerca de las depresiones neurticas, la depresin neurtica en los seres humanos en funcin de la ansiedad, debe haber evidencia de eso y, si en verdad la hay, Clancy et al. (1978) han documentado una alta incidencia de depresin que est relacionada con la ansiedad neurtica. La ubicuidad de ansiedad en la depresin reactiva ha sido demostrada de manera directa por medio de medidas psicofisiolgicas, McCarron, 1973; Surez, Crowe y Adams (1978) encontraron que las reacciones depresivas aumentan la responsividad elctrica de la piel en la misma direccin que la ansiedad. La presencia de la ansiedad se manifiesta de manera indirecta en el hecho de que los umbrales a los sedantes son muy parecidos en los estados de ansiedad y en las depresiones reactivas (en contraste con las depresiones endgenas) (Shagass, 1957; Shagass y Jones, 1958). Con el propsito de examinar las implicaciones teraputicas de la aparente dependencia de las depresiones neurticas con respecto a la ansiedad subyacente, examin los datos de una serie de 25 de mis propios casos. El material fue armado de la siguiente manera: de los 88 casos neurticos tabulados en Psicoterapia por inhibicin recproca (1958), hay seis resmenes de diagnstico en los que aparece la palabra depresin y stos comprenden los casos uno a seis. El resto lo constituyen los primeros 19 casos que tenan a la depresin como rasgo sobresaliente en un escrutinio aleatorio que un asistente hizo de mis archivos: cuatro eran hombres y 21 mujeres, con edades entre los 21 y los 60 aos. El examen del material (tabla 15. 1) revel que todos y cada uno de los casos haban sido tratados por medio del descondicionamiento de la ansiedad. Se encontr que la ansiedad se relacionaba con la depresin en cuatro contextos diferentes, con base en los cuales uno poda referirse a "tipos" de depresin neurtica. Con frecuencia se combinaban dos o ms de esos tipos de depresin neurtica. Por conveniencia, los 25 casos se repartieron conforme al tipo predominante, a saber: Tipo I. Como consecuencia de una ansiedad severa y prolongada que ha sido condicionada directamente (11 casos). Tipo II. Como consecuencia de una ansiedad basada en creencias errneas y autodevaluativas (6 casos). Tipo III. En el contexto de una incapacidad basada en la ansiedad para controlar situaciones interpersonales (8 casos). Tipo IV. En el contexto de respuestas excesivamente severas y prolongadas ante la prdida de una persona amada (no hubo casos de este tipa). Slo el caso 17 tena un factor de esta naturaleza.

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Tipo 1: Depresin neurtica a consecuencia de una ansiedad severa directamente condicionada
Los pacientes cuya neurosis incluye altos grados de ansiedad (la cual puede ser continua e intermitente) a menudo informan de una depresin cuyas fluctuaciones estn correlacionadas con la intensidad de la ansiedad. En algunos casos, la depresin se convierte en el tono emocional predominante, llegando a parecer que sustituye a la ansiedad. En donde hay una ansiedad "flotante", puede aparecer una depresin de ese tipo. La sustitucin del afecto ansioso por un afecto deprimido tal vez se deba a que ciertas vas autnomas estn "sobresaturadas", por lo que se inhiben y la excitacin se canaliza a otras vas. Esa inhibicin puede ser similar a lo que Pavlov (1941, pg. 176) describe en el contexto de la inhibicin por proteccin [transmarginal]. Algunos casos de este tipo muestran una inhibicin de la actividad lo suficientemente fuerte como para sugerir el apelativo de desamparo, pero esa condicin es producto de una ansiedad condicionada, como en los gatos a los que se les induce neurosis experimental. En nuestra serie hay 11 casos en los que la depresin es predominantemente de este tipo. Este tipo de depresin reactiva responde al descondicionamiento de la ansiedad por medio de la desensibilizacin sistemtica o por cualquier otro medio apropiado. Al disminuir la ansiedad, la depresin es menos frecuente, menos severa y menos duradera. A menudo llega a desaparecer antes de que se termine el descondicionamiento de la ansiedad. Para fines de ilustracin resulta ventajoso tomar un caso ya publicado, para que el lector interesado pueda tener acceso a ms detalles: La seora Z. (Wolpe, 1964) de 36 aos (el caso 3 de la tabla 15. 1) haba tenido una larga historia de ansiedad, depresin y falta de adecuacin social. Adems, haba tenido varios intentos de suicidio. Antes de que yo la viera, haba estado en psicoanlisis durante nueve aos sin ms beneficio que el del apoyo que reciba. El anlisis conductal revel que tena la desaprobacin de otros, relacionado con el miedo a hacer pblicos sus deseos o resistirse a los de otros. Su tratamiento const de un entrenamiento en asertividad y de una desensibilizacin sistemtica para sus miedos inapropiados al rechazo y al ridculo.

Despus de 31 sesiones se calm a tal grado que no recordaba haber estado nunca antes as. Ella ya era capaz de controlar situaciones con otras personas, no le molestaba una amplia gama de "rechazos" y ya no estaba deprimida. En un seguimiento realizado nueve meses despus, mantena su mejora.

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Tipo II: Depresin neurtica a consecuencia de la ansiedad producida por cogniciones errneas y autodevaluativas Esta categora de depresiones reactivas es esencialmente la misma que la anterior; se diferencia en que la ansiedad involucrada tiene su origen en concepciones errneas y autodevaluativas. Hubo seis casos de este tipo en nuestra serie. (Segn Beck, 1976, todos los casos de depresin se deben a concepciones errneas. Nuestro anlisis no apoya eso; en la mayora de nuestros otros casos la recuperacin no estuvo relacionada con ninguna forma de correccin cognoscitiva. ) Algunos ya se haban dado cuenta, aun antes del tratamiento, de lo inapropiado de sus respuestas de ansiedad, y otros lo aprendieron por medio de la correccin teraputica. En cualesquiera de esos casos la recuperacin tuvo que esperar al descondicionamiento de la ansiedad.

Tratamiento
El tratamiento es, por supuesto, la correccin cognoscitiva. El sptimo caso de la tabla 15. 1 es un excelente ejemplo de ello. Fue el de una mujer de 35 aos de edad con una historia de 10 aos de marcada irritabilidad y depresiones severas. Cuando en nuestra tercera sesin se aclararon las bases cognoscitivas de su condicin, la paciente experiment un alivio emocional considerable y a partir de entonces no tuvo ms episodios de depresin reactiva. Procedi a cooperar con ahnco en la normalizacin de su vida sexual durante los siguientes meses. Despus de un seguimiento de nueves meses, inform que no haba vuelto a tener ms ataques de depresin. Para ms detalles, vase el caso 18 (p. 101). Tipo III: Depresiones neurticas debidas a la falta de control en situaciones interpersonales

El desamparo inherente a la aceptacin de un papel sumiso es una causa frecuente de depresin. La sumisin resulta de la incapacidad para manejar a otras personas debido a hbitos condicionados de respuesta de ansiedad. La ansiedad puede despertarse ya sea por pensamientos de autoafirmacin o por sus implicaciones asumidas, tales como herir los sentimientos de otros o parecer demasiado agresivo. Tal ansiedad inhibe la expresin apropiada de la persona. Si esta inhibicin de la expresin se extiende a muchos contextos interpersonales, la persona puede llegar a una depresin crnica. Hubo ocho casos en la serie en que la depresin se basaba por completo o de manera predominante en esta clase de falla interpersonal. Como sera de esperarse, el entrenamiento en asertividad figura como el principal tratamiento para este tipo de depresiones.

VARIEDADES CLNICAS DE LA DEPRESIN NEURTICA 299

El caso 59 (pg. 339) lo ilustra, aunque en l la depresin no era la nica queja. En algunos casos de temor extremo puede requerirse de una desensibilizacin sistemtica previa al entrenamiento en asertividad; por ejemplo, si el paciente se siente muy culpable por haberse comportado de forma asertiva o si teme mucho una respuesta agresiva. La ansiedad relacionada con comentarios o con la hostilidad de otros debe descondicio- narse previamente para que el entrenamiento asertivo pueda tener xito.

Tipo IV: Depresin reactiva basada en la exageracin de una reaccin normal ante una prdida
Tal como se hizo notar al considerar la depresin situacional, es natural que las personas se depriman cuando la muerte o el rechazo las priva de alguien a quien aman. Si la depresin es exagerada o dura demasiado, puede deberse a una interaccin entre las respuestas al acontecimiento no deseado y una predisposicin fisiolgica (Eysenck, 1970), lo que significa que el estrs ha desatado una depresin endgena. En un estudio demogrfico, Clayton y Darvish (1978) comprobaron que el 16% de las viudas y viudos recientes permanecan deprimidos 13 meses despus de su prdida, habiendo en muchos de ellos pruebas de la existencia de una enfermedad psicolgica previa. En otros casos, el condicionamiento previo es suficiente para explicar la reaccin exagerada ante la prdida; por ejemplo, el individuo pudo haber sido sensibilizado por prdidas sufridas en el pasado. No hubo un caso puro de este tipo en la serie que nos ocupa, y en el nico caso relacionado (el 17 de la tabla 15. 1) hay combinacin con otros factores. Cuando la investigacin del caso sugiere un elemento endgeno, debe administrarse el tratamiento biolgico apropiado. Si la prdida o el rechazo de un ser amado conduce a la autodevaluacin, debe llevarse a cabo la correccin cognoscitiva. Una reaccin exagerada a una privacin basada en un precondicionamiento de la ansiedad puede ser una indicacin de la necesidad de desensibilizacin sistemtica. Ramsay (1977) obtuvo resultados impresionantes en el tratamiento de la pena prolongada saturando al paciente con las emociones que despertaban los recuerdos apreciados y dolorosos del amor perdido (vase tambin Lieberman, 1978). Phillips (1978) y Wanderer y Cabot (1978) han ofrecido un programa Conductual para resolver las consecuencias emocionales persistentes de la prdida de relaciones. Los 25 casos de depresin neurtica que se muestran en la tabla 15. 1 se trataron mediante la solucin de la ansiedad correlacionada. Los resultados se resumen en la tabla 15. 2. En 22 de estos casos la solucin de la depresin fue duradera; dos de los casos (el 6 y el 21) no mejoraron y un caso (el 14) estuvo sujeto a recurrencias repetidas de la depresin, pero de mucho menor gravedad que al principio. Estos tres casos tambin representaron diferentes

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VARIEDADES CLNICAS DE LA DEPRESIN NEURTICA

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grados de fallas en el descondicionamiento de la ansiedad, 19 de los que se recuperaron y a los que se les pudo hacer un seguimiento seis meses despus de su tratamiento, no recayeron (vase la nota de la tabla 15. 2). Debe destacarse que el nmero de sesiones para cada caso es el que corresponde a todos los aspectos del tratamiento y no slo a la depresin. En muchos casos, la depresin desapareci mucho antes de que se resolviera por completo la constelacin de ansiedades. Por ejemplo, aunque el caso 7 tuvo 16 sesiones, su depresin dej de ser un problema desde la tercera entrevista. Estos datos no tienen la fuerza de un estudio controlado, pero proporcionan evidencia prima facie en el sentido de que la depresin neurtica, como otras manifestaciones de la neurosis, es funcin de la ansiedad. En la mayora de los casos la depresin haba sido un problema durante aos. Tambin la mayora haba recibido algn otro tipo de psicoterapia con escaso o ningn beneficio. La solucin de la depresin neurtica como consecuencia del descondicionamiento de la ansiedad hace ms improbable que el desamparo aprendido le sirva como modelo. En uno de los muy pocos estudios sobre desamparo aprendido que han prestado atencin a la ansiedad, Miller, Seligman y Kurlander (1975) observaron que "virtualmente no hubo sujetos deprimidos que no estuvieran ansiosos".

Investigacin convencional de resultados en depresin, un esfuerzo intil

La necesidad que se tiene en la investigacin de resultados de que haya uniformidad en el material clnico al que se aplican diferentes tratamientos es abiertamente ignorada en el campo de la depresin. Si algunas depresiones neurticas tienen una base cognoscitiva y otras estn en funcin de la timidez, es inapropiado comparar la correccin cognoscitiva con el entrenamiento en asertividad de una mezcla aleatoria de estos dos tipos de casos. Pero los investigadores ni siquiera separan las tres grandes categoras que hemos descrito y asignan grupos indiferen- ciados de sujetos a diferentes condiciones de tratamiento. ste es el caso, por ejemplo, de un estudio sobre reforzamiento operante de Azrin y Besalel (1980), que no registra ningn intento de anlisis Conductual y en el que algunos de los xitos pueden haber sido depresiones situacionales autolimitadas y otros, consecuencia de un descondicionamiento emocional de tipo inespecfico (pg. 349). Esto ltimo tambin podra explicar recuperaciones como las que se lograron con el programa de reforzamiento de Lewinsohn (1974), al menos en aquellos casos que son realmente depresiones neurticas, ya que sus diagnsticos no siempre son claros. En el tan citado artculo de Rush et al (1977) que compara la terapia cognoscitiva con la farmacoterapia, no se distingue entre depresiones biolgicas y neurticas; y en relacin con estas ltimas, no se distingue en-

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CAP. 15. ALGUNOS SNDROMES NOTABLES

al siguiente tem en la jerarqua. El miedo al pnico se resolvi en ocho sesiones y la mejora an se sostena ocho meses despus. Unos sntomas fsicos que no tienen nada que ver con la ansiedad tambin pueden condicionarse y llegar a producir respuestas de miedo. Lo que ms a menudo se encuentra es el tipo de persona que tiene respuestas muy intensas de miedo a palpitaciones que se producen por causas fisiolgicas, al ritmo acelerado del corazn o al dolor en el pecho. Desde luego, hay que descartar primero un problema cardiovascular. En ocasiones, todo lo que se necesita para disipar el miedo es que un mdico indique que no existe ningn problema fsico. Algunas veces, la reorientacin cognoscitiva obtenida de esta manera puede consolidarse con la identificacin inequvoca de las causas reales del dolor. ste puede estar relacionado con las estructuras intercostales o con distensiones provocadas por gases en el estmago o en los intestinos, lo cual puede demos- ' trrsele al paciente hacindole beber un vaso de jugo de naranja con una cucharada de bicarbonato de sodio. A veces puede demostrarse que el dolor es producto de una autosugestin, pero puede continuar generando ansiedad aunque el paciente est completamente convencido de que no tiene nada que ver con un problema cardiaco, porque en muchas ocasiones el dolor est condicionado directamente a la respuesta de ansiedad. En ese caso, lo indicado es la desensibilizacin sistemtica. Su jerarqua debe incluir al miedo caracterstico a distancias cada vez ms cercanas del centro del pecho, empezando desde la parte ms baja del abdomen. Si las palpitaciones son el estmulo para la ansiedad, la jerarqua debe orientarse por el nmero apropiado de "latidos faltantes". Cuando el paciente est incapacitado para imaginar aquellos sntomas que lo alteran, entonces es necesario encontrar la manera de inducirlos. El dolor puede ser evocado por un objeto punzante o por calor y la taquicardia o las palpitaciones por la hiperventilacin o por la inhalacin de bixido de carbono. Ocasionalmente hemos recurrido a inyecciones intravenosas de adrenalina. Ya que, generalmente es muy difcil lograr un control cuantitativo de esa estimulacin inducida, el tratamiento puede cambiar de la desensibilizacin hacia la saturacin.

AGORAFOBIA Variedades de agorafobia

Lo que es comn a todos los casos de agorafobia es que el paciente responde con ansiedad a la distancia fsica de un lugar que considere seguro, o a la relativa inaccesibilidad de una persona confiable; en alguna instancia, el paciente teme a ambas cosas al mismo tiempo. Pero los casos particulares varan mucho en la estructura estmulo-respuesta que involucran, y por lo tanto, pueden requerir de tratamientos muy diferentes. Por esa razn, la prctica reciente de ofrecer "paquetes" uniformes para esta dolencia es por dems deplorable (Barlow, 1979).

AGORAFOBIA

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Slo en una minora de los casos de agorafobia sta no es nada ms de lo que aparenta ser: un miedo a la separacin. En los otros casos, el anlisis Conductual muestra que lo que el paciente realmente teme es una catstrofe personal. Por ejemplo, infiere un ataque cardiaco cuando siente cierto tipo de dolor en el pecho, y entre ms apartado est de una posible fuente de ayuda, ms ansioso se pondr. En este caso, la agorafobia sera incidental a una neurosis hipocondriaca (vanse las pgs. 302 y siguientes). La solucin de la respuesta de miedo a los sntomas conduce a la cura de la agorafobia. En otros casos, el miedo es a lo que pudiera encontrarse en el mundo exterior: gente loca o un asalto. En un caso particular, un paciente tena miedo a la gente mal vestida. Una variante de estos casos es la fobia escolar en la que a lo que se teme es lo que est en la escuela, que es diferente del miedo a dejar la propia casa. Un grupo aparte lo forman las mujeres que no son felices en su matrimonio, que tienen muy poca autosuficiencia y cuyos sntomas aparecen despus de varios aos de casadas. Si una mujer con una autosuficiencia normal no est satisfecha con su esposo y han fallado sus intentos para cambiarlo o para llegar a un arreglo, puede considerar el divorcio o la separacin. La mujer con poca autosuficiencia no tiene estas opciones porque le resulta demasiado amenazante la idea de quedarse sola. Puede tener un deseo muy fuerte de abandonar a su esposo, pero las consecuencias por dejarlo le parecen tan aversivas que no llega a pasar del deseo a la accin. En algunos casos, el temor a la situacin fsica de estar sola parece una generalizacin simple del miedo a la soledad implicado en la deseada separacin. Ocasionalmente, hay una historia de fantasas de separacin en las que unos sentimientos de satisfaccin se combinan con el temor que se intensifica con la repeticin, y que hace crecer el miedo generalizado a la separacin espacial. En todos los casos, hay una cantidad sustancial de ansiedad cotidiana que se basa en un conflicto-evitacin: La aversin al matrimonio y el rechazo simultneo a las consecuencias anticipadas por terminarlo. Esta ansiedad puede sumarse a episodios de ansiedad ocasional, como los que producen unas sensaciones de desfallecimiento o palpitaciones, hasta llegar a niveles de pnico, lo cual puede llevar al condicionamiento de la ansiedad a los estmulos ambientales presentes. Si la persona conduce un automvil en ese momento, es posible que se condicione el miedo a esa actividad. La ansiedad que se debe a varias causas puede ser especialmente severa cuando la persona est lejos de casa, generando la base para el condicionamiento de la agorafobia. En muchos casos, la causa de la ansiedad, que puede llegar al pnico, es de tipo biolgico, como la taquicardia auricular paroxstica, la hipoglucemia funcional, el prolapso de la vlvula mitral, el ataque vascular al vago y mucho menos frecuentemente, un ataque en el lbulo lmbico. Es de extrema importancia que el terapeuta reconozca en qu paciente puede ocurrir un evento de esa naturaleza, porque ellos estn expuestos a que su condicin se convierta en una fuente

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CAP. 15. ALGUNOS SNDROMES NOTABLES

tre las que tienen una base cognoscitiva y las que se deben a un condicionamiento clsico. (La suposicin que hace Beck de que todas las depresiones tienen una base cognoscitiva queda en entredicho, ya que no explica los xitos de la farmacoterapia y no digamos de los datos mos que present anteriormente. ) El grupo con tratamiento cognoscitivo registr mejores resultados, pero el solo hecho de que hubieran recibido entrevistas psicoteraputicas podra haber dado a los sujetos Le ese grupo la ventaja de un posible descondicionamiento emocional inespecfi- co. Aunque esas consideraciones bastan para invalidarlo, dicho estudio se debilita todava ms por la falta de informacin sobre el seguimiento de los casos. Lo que es an ms deplorable es que un estudio muy costoso que ha sido apoyado por el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos de Amrica, 2 est sujeto a la misma crtica. En l se compara la farmacoterapia, la terapia cognoscitiva y la psicoterapia interpersonal. Aunque incluye un control con placebo, no proporciona informacin de- finitiva porque sus grupos estn constituidos sin diferenciar las depresiones. MIEDO A LOS SNTOMAS Los terapeutas con frecuencia tienen dificultades con las reacciones de miedo que se desencadenan a partir de sensaciones corporales. Los estmulos endgenos son tan susceptibles de condicionarse al miedo como los exgenos. Es muy comn que esos estmulos sean consecuencias del mismo miedo aceleracin de los latidos del corazn, dolor de cabeza, palmas de las manos sudorosas y los diferentes efectos de la hiper- ventilacin como son el vrtigo, el desvanecimiento y la disnea, de tal forma que cualquier estmulo que provoque temor, incluso miedo normal, echa a andar un crculo vicioso. Una pregunta ms importante es si los sntomas particulares hacen aparecer el miedo de manera automtica con base en un condicionamiento clsico, o si, como es lo ms frecuente, tienen implicaciones temidas. El paciente puede creer que los sntomas anticipan la prdida de la con* ciencia, un colapso mental, una falla del corazn o la muerte. El primer requisito teraputico es corregir estas concepciones falsas, explicndole al paciente que los sntomas son componentes normales del miedo y asegurndole de la manera ms firme que es muy probable que no tengan las consecuencias que teme. Cuando sntomas como el vrtigo, la parestesia, el dolor de cabeza o la nusea sugieren que la hiperventilacin es por lo menos parcialmente causante de los sntomas, es importante demostrarle esto al paciente haciendo que los provoque deliberadamente por medio de la hiperventila-

2 Psychotherapy of depression collaborative research program, Clinical Research Branch, NIMH, enero de 1980.

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cin. Se le pide que respire profunda y rpidamente (como un ciclo completo por segundo) y que informe de cada una de las sensaciones nuevas que experimenta, tratando de interrumpir lo menos posible el ritmo acelerado de la respiracin. Es usual que las sensaciones caractersticas aparezcan en dos o tres minutos. El darse cuenta de que la respiracin rpida es la causa de los sntomas disminuye la posibilidad de que stos se conviertan en precursores de trastornos mentales o de otro tipo de problemas. Ms an, es posible ensear a los pacientes a controlar la hiperventilacin si aprenden a mantener la boca firmemente cerrada (Lewis, 1954). Esto tiene el efecto de impedir el desarrollo de los sntomas incipientes de hiperventilacin y a menudo hace que disminuyan. Compernolle, Hogduin y Joele (1979) han informado que la disposicin hacia esos sntomas, disminuye por medio de la programacin diaria de la hiperventilacin voluntaria. Cuando a pesar de que el paciente tenga el conocimiento de que los sntomas son benignos, persiste el miedo que provocan, es posible intentar el descondicionamiento del miedo por medio del uso de inhalaciones de bixido de carbono y oxgeno (pg. 214). La base de esto est en el traslape considerable entre los componentes de la ansiedad y las respuestas autnomas a las inhalaciones de bixido de carbono. Una pequea dosis de bixido de carbono puede, por ejemplo, provocar una cantidad pequea de taquicardia inevitable; y la ansiedad que esto provoca puede inhibirse por la relajacin que sigue a la inhalacin (vanse las pgs. 245 y siguientes). Latimer (1977) ha descrito el tratamiento por medio de este mtodo de los miedos condicionados en una mujer ante ciertos sntomas somticos del mismo miedo, la notable aceleracin del ritmo cardiaco, al temblor de las manos y la hiperventilacin. El caso era poco usual porque para que el miedo se produjera, los sntomas deban verse acompaados de la presencia de otra persona y del pensamiento de ella referente a que poda entrar en pnico. La paciente se sent en una silla y sostuvo la mascarilla con la que se le aplicaba la combinacin de oxgeno y bixido de carbono y poda controlar la cantidad de gas que inhalaba regulando la distancia entre la mascarilla y su rostro. En cada escena se le peda que empezara con una cantidad suficiente de la mezcla como para producir sntomas de leves a moderados, y que al mismo tiempo que imaginaba la escena, pensara que tena un ataque de pnico. Si ella senta que la ansiedad era mayor que la que le producan los efectos de la mezcla de gases, se le peda que parara. La escena se repiti hasta que pudo imaginarla repetidas veces inhalando la mezcla, pero sin que le provocara ansiedad durante un minuto. La misma escena se repiti entonces con sntomas de intensidad moderada a intensidad mxima, provocados stos por la mezcla de oxgeno y bixido de carbono, siguiendo siempre la misma secuencia anterior. Cuando la paciente pudo imaginar durante un minuto una escena al mismo tiempo que estaban presentes los sntomas marcados del bixido de carbono sin ansiedad, se le permiti pasar

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CAP. 15. ALGUNOS SNDROMES NOTABLES

al siguiente tem en la jerarqua. El miedo al pnico se resolvi en ocho sesiones y la mejora an se sostena ocho meses despus. Unos sntomas fsicos que no tienen nada que ver con la ansiedad tambin pueden condicionarse y llegar a producir respuestas de miedo. Lo que ms a menudo se encuentra es el tipo de persona que tiene respuestas muy intensas de miedo a palpitaciones que se producen por causas fisiolgicas, al ritmo acelerado del corazn o al dolor en el pecho. Desde luego, hay que descartar primero un problema cardiovascular. En ocasiones, todo lo que se necesita para disipar el miedo es que un mdico indique que no existe ningn problema fsico. Algunas veces, la reorientacin cognoscitiva obtenida de esta manera puede consolidarse con la identificacin inequvoca de las causas reales del dolor. ste puede estar relacionado con las estructuras intercostales o con distensiones provocadas por gases en el estmago o en los intestinos, lo cual puede demos- ' trrsele al paciente hacindole beber un vaso de jugo de naranja con una cucharada de bicarbonato de sodio. A veces puede demostrarse que el dolor es producto de una autosugestin, pero puede continuar generando ansiedad aunque el paciente est completamente convencido de que no tiene nada que ver con un problema cardiaco, porque en muchas ocasiones el dolor est condicionado directamente a la respuesta de ansiedad. En ese caso, lo indicado es la desensibilizacin sistemtica. Su jerarqua debe incluir al miedo caracterstico a distancias cada vez ms cercanas del centro del pecho, empezando desde la parte ms baja del abdomen. Si las palpitaciones son el estmulo para la ansiedad, la jerarqua debe orientarse por el nmero apropiado de "latidos faltantes". Cuando el paciente est incapacitado para imaginar aquellos sntomas que lo alteran, entonces es necesario encontrar la manera de inducirlos. El dolor puede ser evocado por un objeto punzante o por calor y la taquicardia o las palpitaciones por la hiperventilacin o por la inhalacin de bixido de carbono. Ocasionalmente hemos recurrido a inyecciones intravenosas de adrenalina. Ya que, generalmente es muy difcil lograr un control cuantitativo de esa estimulacin inducida, el tratamiento puede cambiar de la desensibilizacin hacia la saturacin.

AGORAFOBIA Variedades de agorafobia

Lo que es comn a todos los casos de agorafobia es que el paciente responde con ansiedad a la distancia fsica de un lugar que considere seguro, o a la relativa inaccesibilidad de una persona confiable; en alguna instancia, el paciente teme a ambas cosas al mismo tiempo. Pero los casos particulares varan mucho en la estructura estmulo-respuesta que involucran, y por lo tanto, pueden requerir de tratamientos muy diferentes. Por esa razn, la prctica reciente de ofrecer "paquetes" uniformes para esta dolencia es por dems deplorable (Barlow, 1979).

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Slo en una minora de los casos de agorafobia sta no es nada ms de lo que aparenta ser: un miedo a la separacin. En los otros casos, el anlisis Conductual muestra que lo que el paciente realmente teme es una catstrofe personal. Por ejemplo, infiere un ataque cardiaco cuando siente cierto tipo de dolor en el pecho, y entre ms apartado est de una posible fuente de ayuda, ms ansioso se pondr. En este caso, la agorafobia sera incidental a vina neurosis hipocondriaca (vanse las pgs. 302 y siguientes). La solucin de la respuesta de miedo a los sntomas conduce a la cura de la agorafobia. En otros casos, el miedo es a lo que pudiera encontrarse en el mundo exterior: gente loca o un asalto. En un caso particular, un paciente tena miedo a la gente mal vestida. Una variante de estos casos es la fobia escolar en la que a lo que se teme es lo que est en la escuela, que es diferente del miedo a dejar la propia casa. Un grupo aparte lo forman las mujeres que no son felices en su matrimonio, que tienen muy poca autosuficiencia y cuyos sntomas aparecen despus de varios aos de casadas. Si una mujer con una autosuficiencia normal no est satisfecha con su esposo y han fallado sus intentos para cambiarlo o para llegar a un arreglo, puede considerar el divorcio o la separacin. La mujer con poca autosuficiencia no tiene estas opciones porque le resulta demasiado amenazante la idea de quedarse sola. Puede tener un deseo muy fuerte de abandonar a su esposo, pero las consecuencias por dejarlo le parecen tan aversivas que no llega a pasar del deseo a la accin. En algunos casos, el temor a la situacin fsica de estar sola parece una generalizacin simple del miedo a la soledad implicado en la deseada separacin. Ocasionalmente, hay una historia de fantasas de separacin en las que unos sentimientos de satisfaccin se combinan con el temor que se intensifica con la repeticin, y que hace crecer el miedo generalizado a la separacin espacial. En todos los casos, hay una cantidad sustancial de ansiedad cotidiana que se basa en un conflicto-evitacin: La aversin al matrimonio y el rechazo simultneo a las consecuencias anticipadas por terminarlo. Esta ansiedad puede sumarse a episodios de ansiedad ocasional, como los que producen unas sensaciones de desfallecimiento o palpitaciones, hasta llegar a niveles de pnico, lo cual puede llevar al condicionamiento de la ansiedad a los estmulos ambientales presentes. Si la persona conduce un automvil en ese momento, es posible que se condicione el miedo a esa actividad. La ansiedad que se debe a varias causas puede ser especialmente severa cuando la persona est lejos de casa, generando la base para el condicionamiento de la agorafobia. En muchos casos, la causa de la ansiedad, que puede llegar al pnico, es de tipo biolgico, como la taquicardia auricular paroxstica, la hipoglucemia funcional, el prolapso de la vlvula mitral, el ataque vascular al vago y mucho menos frecuentemente, un ataque en el lbulo lmbico. Es de extrema importancia que el terapeuta reconozca en qu paciente puede ocurrir un evento de esa naturaleza, porque ellos estn expuestos a que su condicin se convierta en una fuente

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adicional de condicionamiento de ansiedad. En algunos de esos casos, no se desarrolla un condicionamiento de la ansiedad: el paciente slo tiene un miedo normal a un ataque de ndole fsica cuyo inicio no es capaz de controlar ni predecir. Someter a terapia psicolgica a ese tipo de pacientes es un error. He visto casos que han recibido tratamiento durante aos; el ms reciente fue el de un hombre de 48 aos que haba sido diagnosticado como ago- rafbico por diferentes terapeutas a lo largo de 11 aos, aunque sus ataques no tenan relacin alguna con la separacin de casa o con ningn otro factor ambiental. En otros casos, hay grados variables de condicionamiento de ansiedad. ste puede ser severo y representar el nico problema susceptible de tratamiento si la base fisiolgica ya ha desaparecido. En el caso 48, el condicionamiento no era tan severo y un diagnstico mdico fue la base del xito teraputico. El descondicionamiento de la agorafobia se convirti en un asunto secundario. De manera similar, cuando la agorafobia se origina en un conflicto marital o en miedos que no tienen relacin con la agorafobia, el tratamiento de esos antecedentes es una parte muy importante para la solucin del problema y puede llevar a la solucin de la agorafobia, aun sin su tratamiento directo. Los casos 49 y 50 ilustran esta posibilidad.

Caso 48: Agorafobia causada por una enfermedad fsica.

La seora B., una mujer casada de 31 aos de edad, me fue remitida para tratamiento por un psiquiatra de Connecticut para que la tratara por su agorafobia despus de un ao de psicoterapia ''dinmica" infructuosa. Ella haba pensado que un ao de tratamiento era suficiente y le haba preguntado si no exista alguna terapia alternativa. La primera vez que la vi se quej, adems de la agorafobia, de numerosas ansiedades interpersonales, reflejadas en una puntuacin de 66 en la escala de Willoughby. Ella dijo que la agorafobia se caracterizaba por dificultades para respirar y sensaciones de desfallecimiento. Estos ataques haban empezado haca siete aos y empeoraban con el paso del tiempo. En ocasiones tambin ocurran en otras circunstancias y a veces mejoraban si ella coma. La seora B. seal que el nico beneficio de su terapia anterior era que ella poda reconocer sus miedos y hablar de ellos a los dems. Debido a la naturaleza de su condicin, decid tratarla como una paciente interna, lo que facilit que tuviramos varias entrevistas al da. Despus de los preliminares del anlisis Conductual, del entrenamiento en relajacin y de la construccin de jerarquas, empec un programa de desensibilizacin sistemtica sobre el tema de separacin del hogar, al mismo tiempo que trataba algunos de sus miedos sociales, como el que se refera a que otros se enojaran. Ella logr un avance considerable al grado de que, despus de la decimocuarta sesin, confes que encontraba placentero recorrer el largo camino hasta mi oficina y

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que se haba sorprendido a s misma cantando en el trayecto. Continu progresando hasta el grado de alejarse hasta 20 cuadras sin sentirse incmoda. Un da lleg a mi oficina a informarme de que haba tenido un ataque severo de agorafobia esa misma maana, mientras estaba en calma y sin preocupaciones. Decid que este ataque deba tener una causa fisiolgica y la envi al Departamento de Medicina interna para un examen completo. Como no se encontr nada significativo, la envi con un neurlogo que le diagnostic la enfermedad de Meniere. Con la medica- cin adecuada, la agorafobia desapareci por completo en el transcurso de dos meses. El tratamiento de sus ansiedades sociales se continu en la ciudad de la que la paciente provena.

Caso 49: Agorafobia por un conflicto marital

En esta clase de agorafobia se debe, primero, trabajar sobre el matrimonio, para hacerlo lo ms satisfactorio posible, y si esto no es factible, terminarlo. Sin importar el curso que siga el matrimonio, el tratamiento del caso no puede considerarse completo sino hasta que el o la paciente haya resuelto su miedo a estar solo, lo que se logra mediante la combinacin de entrenamiento en asertividad y desensibilizacin sistemtica. Con frecuencia es el xito de tales medidas lo que permite que una esposa deje a su marido. La seora R. era un ama de casa de 26 aos de edad que haba sufrido de agorafobia durante ocho aos. A la edad de 14 aos se haba casado con un hombre que la trataba con crticas e indiferencia, y al que ella odiaba. Quera dejarlo, pero no poda. No slo era muy baja su autosuficiencia (puntuacin de 13 en la escala de autosuficiencia de Bemreu- ter), sino que era catlica y tena cinco hijos. Tena mucho miedo de salir sola, incluso a una distancia de pocas cuadras. sta era la queja que la llev a buscar ayuda, pero haba otras. Su historia proporcion pruebas sorprendentemente claras de la importancia del matrimonio para la agorafobia. Cerca de tres aos antes, la paciente haba conocido un hombre que se enamor de ella y que le atraa. Ella se haba ido a vivir con l durante un mes a otra ciudad, y en ese tiempo se percat de que poda andar por su cuenta sin que le produjera molestias, no importando la distancia recorrida. Cuando volvi con su esposo, la agorafobia regres con toda su intensidad. Despus de que fue obvio que no haba manera de mejorar ese matrimonio, dirig mis esfuerzos a capacitarla para romper con su marido entrenndola en asertividad, al mismo tiempo que la desensibilizaba en otras reas de ansiedad inadaptable. Cerca de ocho meses despus, tiempo durante el cual la vi (enfrente de un grupo profesional) cada dos semanas, ella se sinti lista para intentar una separacin temporal, que yo arregl. Se mud a casa de una amiga por dos semanas. Durante la primera semana su agorafobia empez a desaparecer paulatinamente, y ya se ha

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CAP. 15. ALGUNOS SNDROMES NOTABLES

ba librado de ella para la segunda semana. Fue necesario que regresara a su casa para satisfacer los requisitos legales de una separacin permanente. Su regreso no recrudeci la agorafobia, porque ahora se senta separada y libre de su esposo, y pensaba que el estar sola ya no era amenazante. Continu viviendo ah por varios meses, hasta que se terminaron los arreglos para la separacin definitiva, y finalmente se divorciaron. Tres aos despus, continuaba libre de sus problemas de agorafobia.

Caso 50: Agorafobia causada principalmente por un miedo a la locura con base cognoscitiva
En el caso que he de describir, hay un condicionamiento clsico de un miedo a la separacin que se convirti de manera secundaria en un miedo con base cognoscitiva a la locura. No era posible solucionar la agorafobia mientras existiera el primer miedo. La seorita G., de 23 aos de edad, haba tenido ese miedo durante seis aos, despus de dos ataques de ansiedad que ocurrieron dentro de una quincena, cada uno de ellos ocasionado por un sentimiento de desesperacin, porque ella pensaba que nadie le iba a proponer matrimonio. Debido a que en cada una de esas dos ocasiones tuvo temblores incontrolables, se le durmieron los dedos de las manos y experiment un sentimiento de irrealidad, ella decidi que poda estar perdiendo el juicio. Esta idea empez a preocuparle y dio lugar a ms problemas, porque le provocaba temblores y otros sntomas, sobre todo cuando estaba sola. Haba podido ayudarse un poco con tranquilizantes, pero no le haban servido varias clases de tratamientos psiquitricos. Alguien que se presentaba como terapeuta Conductual haba intentado desensibilizarla y le haba asignado tareas como caminar, que no le haban producido ningn efecto. Ya que me pareci que sus sntomas podan deberse a la hiperventilacin, hice que se hiperventilara, lo que le produjo aquellos sntomas en un minuto. Esto hizo posible que la convenciera de que sus temidos sntomas eran causados por la velocidad de su respiracin y permiti que resolviramos su miedo a perder el juicio. Tambin le ense una manera de constatar esos sntomas, lo cual lograba cerrando la boca. A partir de ese momento fue posible empezar un programa de jornadas cada vez ms largas que haca ella sola para terminar con su miedo condicionado a la separacin.

Investigacin de resultados en agorafobia

La investigacin de los resultados en el tratamiento de la agorafobia se ha enfocado sobre el tratamiento del miedo a la separacin, una meta valiosa, aun cuando, como lo demuestra la discusin previa, con frecuencia no es suficiente y en ciertos casos no tiene xito si no se tratan antes los miedos subyacentes. Una pregunta importante est relacionada con

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determinar si la desensibilizacin o la saturacin deben ser la primera eleccin para el tratamiento. Como indican Mathews, Gelder y Johnston (1981) en una resea acadmica, "en esto ha habido muchos cambios y vuelcos". Los hallazgos de Marks, Boulougouris y Marset (1971) que indican que la saturacin era mejor que la desensibilizacin no se reprodujeron en los estudios mejor controlados de Gelder et al (1973) y Mathews et al (1974), quienes comprobaron que no haba diferencias significativas entre los dos mtodos. Parece ser (vase, por ejemplo, Em- melkamp y Wessels, 1975) que la exposicin total in vivo es ms eficaz que la exposicin imaginaria. Sin embargo, vale la pena hacer notar que en todos estos estudios el paciente promedio todava est lejos de haberse librado de la agorafobia despus del tratamiento, lo que ilustra la necesidad de un anlisis diagnstico que vaya ms all del rtulo general. La mayora de los pacientes agorafbicos informan que sienten ansiedad constante de diferentes grados de severidad, y de una naturaleza distinta de la ansiedad que experimentan en las situaciones fbicas. Adems, la ansiedad en las situaciones fbicas llega a veces al extremo del pnico. Klein (1964) ha dicho que los ataques de pnico son centrales en la mayora de los casos de agorafobia y ha informado de varias investigaciones en las que la imipramina ha sido el agente central del cambio (vase, por ejemplo, Zitrin, Klein y Woerner, 1978, 1980). Sin embargo, estas investigaciones son bastante complicadas; tanto su metodologa como sus conclusiones han sido severamente criticadas por Mathews, Gelder y Johnson (1981). Ascher (1981) ha hecho una interesante demostracin de la eficacia de la intencin paradjica para la extensin del mbito de los agorafbicos; se les dieron instrucciones para que fueran hasta el punto en que consideraran que la ansiedad era demasiado intensa como para avanzar ms. Entonces se les pidi que se centraran en el componente fisiolgico! ms destacado de su ansiedad y que trataran de incrementarlo "en un esfuerzo para hacer frente a la consecuencia desastrosa que anticipaban". Los 10 sujetos de su estudio alcanzaron el criterio siguiendo este mtodo. Cinco de ellos haban tenido ocho semanas de exposicin gra- dual con muy pocos resultados. Ms que cualquier otra categora de neurosis, la agorafobia requiere que el terapeuta cuente con el repertorio ms amplio posible de tcnicas conductuales. Para un ejemplo ilustrativo, el lector puede referirse al caso 29 (pg. 207). Esta joven mujer haba tenido una respuesta muy pobre ante la desensibilizacin sistemtica, el uso de drogas tranquilizantes, la saturacin imaginaria e in vivo y la intencin paradjica. Su recupera- cin empez cuando pudo aprovecharse para fines teraputicos el coraje que le caus el sufrimiento al que se vio sometida con estos dos ltimos mtodos. Finalmente, vale la pena mencionar que un buen nmero de casos de agorafobia responden positiva y duraderamente a la aplicacin asidua de la relajacin diferencial, lo que significa la adquisicin de una

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CAP. 15. ALGUNOS SNDROMES NOTABLES

habilidad considerable para la relajacin en general y de la capacidad para relajar efectivamente los msculos que no estn en uso en un momento en particular. Esta medida es particularmente conveniente con los casos "puros" de agorafobia (pg. 304), incluso en algunos que han sido severos y duraderos. TARTAMUDEO La asociacin de la mayor parte del tartamudeo con la ansiedad social se demuestra por el hecho de que casi cualquier tartamudo habla con fluidez cuando est solo o cuando est en presencia de personas con las que se siente cmodo. Mientras mayor sea la ansiedad evocada por la situacin social, peor ser el tartamudeo. Un anlisis Conductual identificar los elementos del contexto social que disparan la ansiedad, y de stos debe depender la estrategia teraputica. Con mucha frecuencia, lo indicado es el entrenamiento en asertividad o alguna forma de desensibilizacin, o ambos. Los casos 51 y 52 son ejemplos de cada uno de ellos.

Caso 51
El seor M. (Wolpe, 1958, pg. 158) vino a consulta por su problema de tartamudeo que le haba empezado a la edad de cinco aos. Casi cada enunciado era interrumpido repetidas veces por el tartamudeo y cada interrupcin era acompaada por violentas contorsiones faciales. Muchas situaciones interpersonales le despertaban ansiedad y empeoraban su problema, por lo que se hizo evidente que lo primero que requera de atencin era la ansiedad asociada con su trato social. Debido a ello soportaba la agresin de otros por mucho tiempo y sin protestar, hasta que algunas veces las emociones retenidas estallaban con una rabia mal dirigida. Le dije que as como tena obligaciones, tambin tena derechos. Hice que fijara su atencin en el desamparo involucrado en sus reacciones de ira tan demoradas, e hice nfasis en la necesidad de reacciones de protesta que se expresaran lo ms pronto posible con miras a ganar el control real de las situaciones. Tres das ms tarde me inform que haba sido menos permisivo con sus ayudantes en el trabajo, y que haba insistido en que se hicieran las cosas que deban hacerse. Tambin por primera vez pidi a su esposa que le ayudara con un trabajo de la oficina que se haba llevado a casa. En correlacin con el incremento consistente de la exteriorizacin de sus sentimientos en las situaciones importantes, desarroll un sentimiento de libertad interna y desapareci el tartamudeo, exceptuando aquellas ocasiones en que trataba con su jefe o en situaciones de tensin fuera de lo comn. Las contorsiones facales cesaron por completo. Cuando lo vi dos aos despus, su habla no mostraba ningn rastro de tartamudeo.

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Caso 52 El seor B. era un hombre de 25 aos de edad quien haba tartamudeado gravemente desde los cinco aos de edad. l me dijo que su tartamudeo empeoraba en la presencia de extraos. Es interesante hacer notar que su puntuacin en el Inventario de Neurosis de Willoughby era de 13 puntos, lo que est dentro de los lmites normales e indica que estaba libre de ansiedad en muchas situaciones interpersonales. Al seor B., se le ense a relajarse y se construyeron las jerarquas relacionadas con el tema de su humillacin. Despus de una desensibilizacin a las situaciones que involucran a los individuos menos amenazantes, empezaron a introducirse escenas que involucraban a su padre. Una de las escenas ms dbiles era la de estar sentado en un restaurante con su padre y tirar el salero sobre la mesa. Otras escenas ms perturbadoras incluan tirar el salero de la mesa, volcar el agua o decir algo inapropiado. Despus de nueve sesiones de desensibilizacin en el curso de cuatro meses, su miedo a las situaciones humillantes haba disminuido y su habla haba mejorado entre 90 y 95%. Despus de un ao la mejora se mantena, tanto a mi juicio como en cuanto a los informes de su esposa. (Para mayores detalles del caso, vase Wolpe, 1969, pg. 23. ) A menudo, todo lo que se requiere para terminar de una manera ms o menos completa y duradera con el tartamudeo es el descondicionamiento de la ansiedad. Sin embargo, en algunos casos algunas operantes motoras pueden prolongar el tartamudeo aun despus de que se ha terminado con la ansiedad, y entonces se requiere de una extincin por separado. Desde las primeras demostraciones de la posibilidad de alterar la fluidez verbal mediante el castigo (Flanagan, Goldiamond y Azrin, 1958; Gol- diamond, 1965; Siegel y Martin, 1967) se ha descrito una amplia variedad de aplicaciones de los principios operantes al tartamudeo; por ejemplo, Leach (1969) emple recompensas de dinero para la fluidez en el habla y Shames (1969) us recompensas verbales. Un mtodo muy conveniente es el que ha sugerido Migler (1967), porque ha producido resultados prometedores en los pocos casos en los que se ha empleado. El mtodo consiste en prohibir al sujeto terminar cualquier palabra que empiece con alteraciones, de tal manera que slo se recompense con la terminacin y el reforzamiento social, la conducta fluida. Meyer y Mair (1963) y Andrews et al. (1964) reexaminaron desde un punto de vista Conductual las potencialidades teraputicas de la observacin, desde hace mucho conocidas, de que el tartamudeo disminuye cuando el habla se hace rtmica. Ellos obtuvieron mejoras perdurables en muchos casos y en otros pocos, la fluidez completa. Con base en estas observaciones y en sus propios experimentos, Brady (1971) ide un tratamiento muy prctico para el tartamudeo. Su procedimiento involu-

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CAP. 15. ALGUNOS SNDROMES NOTABLES

er el uso de un metrnomo electrnico en miniatura que se coloca detrs de la oreja, semejando un aparato para la sordera. 3 El primer paso es encontrar las condiciones en las cuales el paciente tiene mayor fluidez, con la ayuda de un metrnomo de escritorio. Para la tartamudez crnica muy severa puede requerirse que el paciente est solo con el terapeuta y que enuncie, una por una, las palabras al paso de un metrnomo que d 40 golpes por minuto. Casi siempre es posible encontrar condiciones en las que el paciente pueda hablar de manera fcil, relajada y fluida. Una vez que aparecen verbalizaciones fluidas, aunque tengan una frecuencia muy baja, se emplea el micrometrnomo de forma gradual y sistemtica para aproximarse a la frecuencia y cadencia del habla normal, y para ayudar al paciente a extender su habla mejorada a otras situaciones en las que se han condicionado la ansiedad anticipatoria y la tensin. La serie de pequeos pasos corresponde a una jerarqua ordenada de situaciones, desde la que produce menos tartamudeo hasta la que produce ms. Por ejemplo, la primera situacin puede ser "hablar con la esposa" y la segunda, "decir unas palabras, sin haberlas preparado, despus de una cena formal". Durante esta fase del tratamiento no es raro encontrar que el paciente experimente una dificultad inesperada en ciertas circunstancias, de vez en cuando. Si esto llega a ocurrir, es necesario que el paciente recupere la fluidez en esa situacin tan pronto como sea posible, y por los mismos medios que utiliz anteriormente, a saber; regresando a una frecuencia ms lenta del habla y, si fuera necesario, a un espaciamiento ms estricto (una slaba o una palabra por emisin de voz). Cuando recupera la fluidez y la sensacin de "control" sobre su habla, puede regresar gradualmente a un habla ms rpida y a un espaciamiento menos estricto, siempre ensayando lo ms conveniente. Este es un principio importante y requiere de considerable intervencin de parte del terapeuta. A menudo resulta conveniente que el paciente ensaye este procedimiento en la oficina del terapeuta, simulando que est en situaciones externas. El retiro del metrnomo se hace gradualmente, empezando con las situaciones en las que el paciente tiene menos dificultades. Durante esta fase, muchos pacientes encuentran que es til espaciar su habla de acuerdo con un metrnomo imaginario. Si en cualquier circunstancia el paciente se encuentra en una situacin en la que le resulta especialmente difcil hablar, debe regresar inmediatamente a un espaciamiento ms estricto, aun cuando no est presente el metrnomo. Puede ser que slo se requieran unos cuantos enunciados para poder recuperar el control. Si contina teniendo dificultades en esa situacin y en otras que estn relacionadas, puede ser necesario volver a usar el metrnomo.

3 Este metrnomo, denominado Pacemaster, puede obtenerse de Associated Hearing Instruments, Inc., 6796 Market St., Upper Darby, Pa. 19082. Tanto su frecuencia como su volumen son ajustables.

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De los 23 pacientes que completaron el programa de tratamiento de Brady, 21 (ms del 90%) mostraron un incremento marcado de la fluidez y tambin una mejora en su nivel general de ajuste. Estos resultados clnicos persistieron durante seguimientos que duraron de seis meses a tres aos. En fechas ms recientes, Burns y Brady (1980) han descrito una tcnica adicional que denominaron flujo de aire o principio fcil El habla slo se inicia hacia el final de una exhalacin, alargando la primera slaba de una forma suave que se mezcle de manera imperceptible con la exhalacin. Este mtodo disminuye los bloqueos que algunos pacientes experimentan al comenzar a hablar. Aunque con este mtodo se obtienen resultados muy rpidos, insume varios meses de prctica el desarrollar una forma normal de hablar a partir de este inicio. Azrin y Nunn (1974) han informado de una variante de la tcnica del flujo de aire que puede tener xito en menos sesiones que la de Burns y Brady.

TRASTORNOS PSICOSOMTICOS 4
Una enfermedad psicosomtica es un trastorno fsico que tiene como causa o factor contribuyente algunas respuestas del sistema autnomo del sujeto a situaciones externas o estmulos endgenos. Lo ms comn es que estos estmulos tengan sus efectos fisiolgicos a travs de la generacin de ansiedad, pero tambin pueden presentarse otros mecanismos (vase la discusin sobre el asma). La ansiedad se defini de manera objetiva como la constelacin individual caracterstica de respuestas del sistema autnomo ante una estimulacin nociva. Cuando en una persona esa constelacin muestra una fuerza inaudita en un rgano particular, la resultante hiperactividad de ese rgano puede afectar su funcionamiento fisiolgico, algunas veces al grado de producir una lesin. De acuerdo con la aseveracin clsica de Wolf y Wolff (1947), hay "algunos que reaccionan con el estmago, otros con la nariz, otros con el pulso y otros ms que lo hacen con la presin sangunea". Es de esperar que si la ansiedad es un factor en el mantenimiento de una enfermedad fsica, sta debe disminuir cuando se debilite el hbito de la respuesta de ansiedad. Entre las enfermedades asociadas con los trastornos emocionales se encuentran el asma, la lcera pptica, la colitis, la migraa, la hipertensin y la neurodermatitis. Sin embargo, puede suceder que haya casos clasificados como psicosomticos que no se deban a un factor psicolgico. Por ejemplo, una lesin en el cerebro medio puede causar actividad autnoma en el estmago y sta puede ser la base de la lcera pptica (Cushing, 1932). Es imperativo que en el manejo de los casos individuales se establezca la existencia de una relacin positiva entre los factores

4 Esta seccin est constituida en buena parte por extractos de mi artculo "Behavior the- rapy for psichosomatic disorders", Psichosomatics, 21, 5, 1980.

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CAP. 15. ALGUNOS SNDROMES NOTABLES

psicolgicos y la enfermedad somtica, antes de proceder a modos psicolgicos de tratamiento.

Asma
Es claro que el asma tiene ana etiologa variable y multifactorial que incluye procesos de alergia, infecciosos, emocionales y mecnicos; aislados o en combinacin, stos pueden ser la causa de un trastorno particular Rees, 1956; 1964). Se ha sugerido una subdivisin basada en varios criterios mdicos que incluye los casos con gran predisposicin al asma como diferentes de los que esa predisposicin es baja, con los factores psicolgicos ms involucrados en estos ltimos (Block et al., 1964; Pur- cell, 1963). Resh (1970) comprob que el asma psicosomtica se diferencia con facilidad del asma que tiene una base fisiolgica. En aos recientes han aparecido varios informes sobre el tratamiento Conductual exitoso del asma. El estudio controlado ms significativo ha sido el de Norah Moore (1965), quien emple un diseo incompleto de grupo balanceado para comparar los efectos de tres formas de tratamiento: 1. Terapia por inhibicin recproca, es decir, por desensibilizacin sistemtica. 2. Terapia de relajacin. 3. Relajacin combinada con sugestin. Para el tratamiento con desensibilizacin se prepararon tres jerarquas: una basada en un ataque de asma, otra relacionada con una situacin que produca una reaccin alrgica o infecciosa, y la ltima basada en una situacin que produca estrs psicolgico. Las variables indepen- dientes fueron los cambios en el nmero diario de ataques de asma y el mximo de aire inspirado durante el punto culminante del ataque. Durante las primeras cuatro semanas de tratamiento, tanto subjetiva como objetivamente, se increment el mximo de aire inspirado durante el punto culminante de los ataques, y esto en los tres grupos de tratamiento. Sin embargo, se observ la mxima mejora en el grupo de inhibicin recproca. Despus de ese lapso, este ltimo grupo continu mejorando, mientras que los otros dos empezaron a retroceder. Ocho semanas despus del inicio del tratamiento, la superioridad en cuanto al mximo de aire inspirado por el grupo de inhibicin recproca fue significativa al nivel de 0. 001. La desensibilizacin sistemtica haba producido un debilitamiento sistemtico de los hbitos de respuesta de ansiedad que causaban el asma. Durante mucho tiempo ha sido una pregunta inquietante el porqu la ansiedad es un desencadenamiento de la respuesta mediada por el sistema parasimptico que est involucrada en la constriccin bronquial. Los estudios de Hahn (1966) y de Mathe y Knapp (1971) sugieren un perfil

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poco usual de las respuestas autnomas de los asmticos: a diferencia de su frecuencia cardiaca y de su presin sangunea, la conduccin del aire y su frecuencia respiratoria son opuestas en direccin a las de los sujetos-control. Adems de los casos de asma en los que la ansiedad funge como mediadora, hay otros casos en los que la constriccin de los bronquios est condicionada directamente a estmulos que previamente eran neutrales. Esto se demostr con claridad en un experimento con dos pacientes llevado a cabo por Dekker, Pelser y Groen (1957), en el que se encontr que la pieza del equipo en el que los pacientes haban inhalado aerosoles alergnicos haba adquirido, mediante su asociacin con los ataques provocados por los aerosoles, un poder independiente y obstinadamente persistente de provocar ios ataques de asma. Khan, Staerk y Bonk (1973) demostraron posteriormente, en un estudio controlado con 20 nios asmticos, que es posible solucionar esas reacciones condicionadas mediante el condicionamiento opuesto de la brocodilatacin. Ellos condicionaron la constriccin bronquial de la misma manera que lo haban hecho Dekker et al, y luego instituyeron un entrenamiento en dilatacin de los bronquios por medio de un reforzamiento por retroalimentacin. Dichos investigadores observaron las relajaciones bronquiales mediante un analizador elctrico de la funcin pulmonar y recompensaron a unos nios con una luz roja brillante y con elogios. Debido, al parecer, a la habilidad para dilatar sus bronquios, el grupo experimental mejor significativamente en comparacin con el grupo-control, tanto en la frecuencia de los ataques asmticos como en cantidad de medicamentos requeridos, una superioridad que persisti por lo menos durante los 12 meses siguientes. Sirota y Mahoney (1974) han informado de un estudio similar. De acuerdo con el enfoque Conductual, en cualquier caso de asma, el primer paso a seguir es determinar si la ansiedad es un factor causal, si lo es, deber tratarse como lo indica el anlisis del comportamiento; en caso contrario puede ser til, de cualquier manera, intentar el condicionamiento de la broncodilatacin a base de la biorretroalimen- tacin.

Hipertensin arterial
Aunque no se ha esclarecido del todo la etiologa de la hipertensin arterial, no hay duda de que las respuestas cardiovasculares condicionadas a estmulos ambientales son un componente esencial en la mayora de los casos, y que stos son los que se espera respondan a la terapia Conductual. Jacobson (1939) demostr que la relajacin progresiva de los msculos esquelticos puede disminuir considerablemente la presin sis- tlica y la diastlica. En una investigacin ms reciente (1980), comprob una disminucin duradera de esos indicadores en las dos terceras partes de un grupo de 90 pacientes. Benson et al (1971) obtuvieron la reduccin de la presin sistlica en un rango de 16 a 34 milmetros con hiper-

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tensos tratados por medio de una forma de meditacin trascendental, Jacob, Kraemer y Agras (1977) y Blanchard y Miller (1977) han revisado una cantidad considerable de informes sobre este tema. Entre sos se encuentran estudios en los que la retroalimentacin reemplaz o se combin con el entrenamiento en relajacin. Sin embargo, los efectos con frecuencia fueron triviales, Jorgensen, Houston y Zurawski (1981) han informado de resultados estimulantes obtenidos mediante el uso del mtodo de entrenamiento en manejo de la ansiedad de Suinn (Suinn y Ri- chardson, 1971; Suinn, 1977) que requiere que los pacientes, mientras estn relajados, visualicen situaciones que en el pasado les produjeron tensin emocional. Est por verse si periodos diarios de relajacin pueden producir una disminucin continua y duradera de la presin sangunea. Se necesitara hacer mediciones hora por hora y da por da de la presin sangunea para asegurar si los efectos del tratamiento se extienden a las situaciones cotidianas de los pacientes. Una solucin que proponen Graham, Beiman y Cimiano (1977, 1978) es la toma diaria de lecturas de la presin sangunea en casa. En sus pacientes, quienes recibieron entrenamiento en relajacin, tales lecturas revelaron una disminucin de la presin sangunea en casa de 155/95 a 130/80; ellos encontraron que este cambio persisti al menos durante 40 semanas. En general, se puede esperar que el entrenamiento en relajacin lleve a la disminucin duradera de la presin sangunea slo en dos conjuntos de condiciones. Uno tiene que ver con que el paciente desarrolle el hbito de relajar constantemente aquellos msculos que no est utilizando activamente, lo que Jacobson (1938) ha denominado relajacin diferencial El otro se relaciona con la identificacin y el descondicionamiento de los hbitos inadaptables de respuesta de ansiedad. Por desgracia no ha habido, hasta la fecha, un estudio sistemtico sobre los efectos del descondicionamiento de la ansiedad neurtica sobre la hipertensin. Slo disponemos de informes de casos individuales. Yo mismo logr una recuperacin duradera o el mejoramiento de la hipertensin en cerca de 10 pacientes a travs de los aos. Uno de esos casos ya lo he descrito en detalle (Wolpe, 1976, pgs. 233 y siguientes). Migraa y jaquecas tensionales La tensin emocional es un precipitador comn de ataques de migraa y tambin de una variedad de jaquecas que no se relacionan con la migraa. A travs de los aos he logrado repetidas veces la disminucin o desaparicin de los dolores de cabeza de ambas categoras mediante el uso de programas de descondicionamiento emocional. En un estudio controlado sobre la migraa, Mitchell (1969) logr disminuir en un 66. 8% ataques de migraa en sujetos tratados mediante desensibilizacin y entrenamiento en asertividad, sin que se dieran cambios en el grupo-control de sujetos que no recibieron tratamiento. En un

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segundo estudio, Mitchell y Mitchell (1971) confirmaron la eficacia de la terapia Conductual, pero tambin encontraron que la relajacin, por s sola, no produca mejores efectos que la ausencia de tratamiento. Puede suponerse que la terapia Conductual fue necesaria para superar las reacciones emocionales de los pacientes a los acontecimientos ambientales importantes.

La retroalimentacin ha destacado en los ltimos tiempos entre las formas de intentar disminuir las jaquecas tensionales y la migraa. Budz- ynski, Stoyva y Adler (1970) trataron jaquecas tensionales haciendo que sus pacientes relajaran los msculos de la frente y algunas veces los del cuello, apoyndose en la seales proporcionadas por electrodos colocados en esos msculos, y mediante una retroalimentacin electromiogr- fica. Obtuvieron buenos resultados, pero el hecho de que se pidiera a los pacientes que practicaran la relajacin en casa hace posible que el descondicionamiento emocional haya intervenido en el cambio observado. El mismo comentario es aplicable al estudio de Chesney y Shelton (1976) en el que se demostr que la relajacin, ya fuera sola o combinada con la retroalimentacin, era ms efectiva que la retroalimentacin sola para el tratamiento de las jaquecas tensionales.

Reacciones gastrointestinales
Debido a que el tracto gastrointestinal es innervado por el sistema nervioso autnomo, no es de sorprender que ciertos trastornos emocionales se correlacionen con alteraciones del tracto en todos sus niveles, desde el esfago hasta el recto. El primer estudio sistemtico de las relaciones de las emociones con las respuestas vasculares y secretoras del estmago se debe a Wolf y Wolff (1942), quienes encontraron que el miedo deprima la secrecin y los movimientos gstricos, que la hostilidad los incrementaba, y que la mucosa gstrica se volva frgil y sensible con la saciedad. A pesar de este prometedor comienzo, un estudio epidemiolgico reciente de Pfeiffer et al. (1973) concluy que todava son oscuras las causas de la ulceracin pptica. No obstante, al parecer la ansiedad est asociada con la exacerbacin de la lcera y la recuperacin de la lcera pptica sigue al descondicionamiento de los hbitos de respuestas de ansiedad (vase, por ejemplo, Wolpe, 1958, pgs. 148 y siguientes). Los informes sobre el uso de la terapia Conductual para el tratamiento de problemas en partes ms bajas del tracto intestinal son mucho menos frecuentes. Por ejemplo, Hedberg (1973) inform sobre un caso de una mujer con una historia de 22 aos de diarrea crnica, quien recibi un tratamiento exitoso de 12 sesiones de desensibilizacin sistemtica, sin recadas durante los dos aos siguientes. Furman (1973) obtuvo resultados uniformemente positivos en cinco pacientes que sufran de diarrea crnica, mediante el uso de una tcnica de retroalimentacin que involucra reforzamiento verbal. Furman se muestra muy perspicaz al in

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CAP. 15. ALGUNOS SNDROMES NOTABLES

dicar que ios efectos desensibilizadores pudieron haber resultado del entrenamiento en relajacin incluido en su procedimiento. En uno de sus casos se aadi la desensibilizacin de forma explcita. Latimer et al. 1981) ha destacado la importancia del lado emocional de las cosas en los pacientes con sndrome de colon irritable. Comprobaron que las reacciones gastrointestinales de sus sujetos no diferan de las de otros sujetos neurticos; eran similares en trminos de ansiedad y depresin, pero no tenan sntomas en el intestino vase tambin Latimer, 1981). El tratamiento del sndrome del colon irritable se convierte entonces en un tratamiento de los hbitos de respuestas de ansiedad subyacentes. OBSESIONES Y COMPULSIONES Las obsesiones son ideas o impulsos recurrentes y persistentes. La palabra compulsin es ms apropiada en aquellos casos en los que predomina una manifestacin motora. Algunas conductas obsesivas tienen un efecto de reduccin de la ansiedad; otras, en cambio, la incrementan (Wolpe, 1958, pgs. 90 y 91). La ansiedad sirve de factor iniciador para ambas clases de respuestas. Hay casos en los que la conducta obsesiva persiste de manera autnoma, aun despus del descondicionamiento de la ansiedad antecedente, lo que puede deberse a que se ha condicionado a otros estmulos; sin embargo, esos casos son poco comunes. La primera meta al tratar con una neurosis obsesiva, al igual que con otras clases de neurosis, es la identificacin y el descondicionamiento de la ansiedad antecedente. En un principio, la modalidad ms socorrida de descondicionamiento fue la desensibilizacin sistemtica, pero requiere de una gran cantidad de esfuerzo, como se ejemplifica en el caso 61, aunque de vez en cuando el mtodo resuelve una neurosis obsesiva con sorprendente facilidad. Un ejemplo fue el caso de un profesor de matemticas con una obsesin por la limpieza que estaba destruyendo su matrimonio. Con l utilic una jerarqua que abarcaba varios grados de suciedad en su sala de estar, la cual empezaba con un pedazo de papel de 2 centmetros cuadrados en el piso, en un rincn. En el curso de cinco sesiones de desensibilizacin, logr imaginar todos los grados posibles de desorden sin alterarse. El cambio tambin se transfiri a su vida diaria, para alivio de su mujer y para beneficio de ambos. Pero el hecho de que se requiere mucho tiempo para desensibilizar a las jerarquas que caracterizan a las neurosis obsesivas ha estimulado la bsqueda de mtodos ms econmicos. Meyer (1966) fue el primero en intentar tratar estas neurosis por medio de la exposicin prolongada de dos pacientes a las situaciones (por ejemplo, la contaminacin) de las que les salvaba la conducta obsesiva. Prolong esa exposicin sin permitir los lavados y rituales acostumbrados. Despus, esta idea fue adoptada por otros, incluyendo a Marks (1972), Rainey (1972) y Hodgson et al (1972). En el trabajo de estos ltimos autores, un estudio piloto para

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comparar la desensibilizacin, la saturacin y la saturacin precedida por modelamiento mostr una marcada superioridad del ltimo mtodo sobre los dos primeros. Estos hallazgos llevaron a la adopcin, en la Unidad de Terapia Conductual, de la saturacin como primera opcin de tratamiento en los casos del tipo que nos ocupa. Los casos 53 y 54 fueron de los primeros que se trataron all. El primero, un miedo obsesivo a un acontecimiento futuro fue tratado con saturacin en la imaginacin; y el segundo, un miedo a la contaminacin, fue tratado mediante una saturacin gradual in vivo.

Caso 53: Saturacin en la imaginacin rpida y efectiva

La saturacin en la imaginacin se aplic a un profesor de historia que se encontraba incapacitado por el miedo obsesivo a una respuesta negativa de un comit al que deba presentarse varios meses despus, para obtener una plaza que l deseaba. El terapeuta hizo que imaginara continuamente situaciones de entrevista con ese comit y escenas negativas dentro de las mismas. Estas escenas elevaron el nivel de ansiedad a 100 usa durante los primeros 15 minutos, pero el nivel cedi gradualmente hasta llegar a 60 usa despus de una hora, ai terminar la sesin de saturacin. En la segunda sesin, una semana ms tarde la misma escena no pudo elevar el nivel de ansiedad a ms de 40 usa y despus de pocos minutos, la ansiedad baj a cero para permanecer en ese nivel. El paciente dijo que los pensamientos obsesivos estaban dejando su lugar a opciones; su posible fracaso no tena por qu ser el fin del mundo. Su mejora perdur y pudo soportar tranquilamente el eventual rechazo de la comisin.

Caso 54: Saturacin gradual in vivo

Este caso ha sido descrito en detalle por Wolpe y Ascher 1976). Celia, una mujer soltera de 20 aos de edad, tena dos aos de estar preocupada por evitar y eliminar la contaminacin generada por la gente y las cosas de la escuela a la que asista, que ella consideraba que estaba por debajo de su potencial intelectual. Sus obsesiones haban empezado despus de una experiencia espeluznante. Una tarde haba regresado a su cuarto, donde sus compaeras conversaban con otra estudiante que yaca en la Cama de Celia describiendo una experiencia sexual que le haba ocurrido estando ebria. De repente descubri que la visitante tena piojos en la cabeza. Esta escena fue para Celia la confirmacin emocional de sus sentimientos negativos hacia la escuela. Empez a evitar tocar a sus compaeros de escuela o las. cosas que aqullos hubieran tocado. Hizo que retiraran a su compaera de cuarto y procur no recibir visitas. Si alguien llegaba a entrar, tiraba todos los objetos pequeos que hubiera tocado y lavaba el piso, los muebles y cualquier prenda con la que la visita hubiera estado en contacto.

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Celia recibi una sucesin de tratamientos convencionales, incluyendo hospitalizaciones de varios das. En la Unidad de Terapia Conductual, despus de llevar a cabo el anlisis Conductual, se haba intentado someterla, sin buenos resultados, a desensibilizacin sistemtica y a la saturacin en la imaginacin. Entonces decidimos emplear la saturacin precedida por modelamiento, despus de conseguir con los padres de Celia algunos de los artculos que haba usado en la escuela y varias prendas de vestir. En la siguiente visita se condujo a Celia a una oficina que le era desconocida; en ella haba una mesa con artculos que haban enviado sus padres. Se le pidi que enumerara aquellos artculos para aumentar la incomodidad que se esperaba que le producira el contacto con esas cosas. Entonces, el terapeuta tom un lpiz, que ella haba dicho le evocaba menos ansiedad, e intent infructuosamente que Celia hiciera lo mismo. A continuacin, el terapeuta puso su mano sobre el escritorio a cierta distancia del lpiz y la movi lentamente hasta tocarlo con la punta de los dedos. Cautelosamente lo alz y escribi con l. Luego pidi a Celia que hiciera lo mismo. Durante dos sesiones ella estuvo demasiado temerosa como para hacerlo, pero para la tercera ya pudo tocar el lpiz y manejarlo. El contacto la hizo sentirse contaminada y, por lo tanto, ansiosa. Para sostener la exposicin se le pidi que al menos durante dos horas no se le lavara; durante ese periodo la incomodidad disminuy a un nivel bajo. En las siguientes sesiones. Celia pudo tocar y usar todos los objetos y vestir la ropa por periodos cada vez mayores, hasta llegar eventualmente a usarla durante todo el da sin tener que lavarse. Con una ayuda adicional, pudo exponerse a muchas otras cosas: tocar personas, paredes, picaportes y libros. Despus de varias semanas volvi a la casa de sus padres y en el siguiente otoo logr su admisin a una universidad de prestigio. Un seguimiento a intervalos durante los tres aos siguientes no demostr que hubieran vestigios de su obsesin. El tipo comn de neurosis obsesivo-compulsiva basada en el miedo y la evitacin de la contaminacin, como el que tipifica el caso 54, ha sido el tema principal de la investigacin reciente en el campo. El resultado ms importante de esta investigacin ha sido que la mayora de los pacientes con ese tipo de problemas se benefician de forma importante y duradera mediante programas de saturacin y programas que involucran el impedir que los pacientes se laven repetidas veces por semana, durante varias semanas (vanse, por ejemplo, Rachman, Hodgson y Marks, 1971; Meyer, Levy y Schnurer, 1974; Marks. Hodgson y Rachman, 1975; Rabavilas, Boulougouris y Stefanis, 1976; Rachman et al, 1979; Foa, Steketee y Milby, 1980, y Foa y Tillmanns, 1980). En las obsesiones que tienen antecedentes diferentes de la ansiedad y en aquellas en que la ansiedad es una respuesta apropiada (por ejemplo, preocupaciones acerca de la muerte), es necesario intentar romper directamente el hbito de pensamiento. El mtodo ms utilizado es el

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de bloquear el pensamiento (Wolpe, 1958). Yamagami (1971) obtuvo la recuperacin completa de una obsesin de ocho aos por nombrar los colores de las cosas mediante el solo uso de la tcnica de bloquear al pensamiento (pg. 123). La sensibilizacin implcita (Cautela, 1966) y el reforzamiento implcito (Cautela, 1970) se usan cada vez ms en el tratamiento de las obsesiones. Estos procedimientos estn tipificados en el informe de un caso elaborado por Wisocki (1970), que se resume en la pgina 272.

DESVIACIONES SEXUALES
Los mtodos aversivos han figurado de manera prominente en los informes publicados sobre el tratamiento Conductual de las desviaciones sexuales, aunque su popularidad a ltimas fechas ha decrecido. Aunque no hay duda de que estos mtodos ocupan un lugar importante, nunca deben ser el primer recurso por utilizar. En cada caso, primero deben investigarse las respuestas inadaptables de ansiedad que generalmente afloran, y si aparecen, son las que deben tratarse primero. La homosexualidad masculina es la desviacin sexual ms comn entre las personas que buscan tratamiento. La experiencia en la Unidad de Terapia Conductual ha llevado a la conclusin de que la homosexualidad masculina est basada en una o ms de tres clases de hbitos aprendidos: 1. Reacciones de ansiedad condicionada evocadas por mujeres en situaciones de proximidad emocional o fsica. 2. Ansiedad interpersonal condicionada de la clase que requiere de entrenamiento en asertividad. Este condicionamiento tiene su mayor fuerza en aquellos casos que estn en el extremo femenino del espectro social. 3. Condicionamiento ertico positivo hacia los hombres. La terapia aversiva slo es apropiada cuando la homosexualidad se debe a este ltimo factor. Si hay uno o los dos condicionamientos mencionados, el tratamiento primero debe atacarlos a ellos. Si el tratamiento es exitoso, es probable que no sea necesario aplicar la terapia aversiva porque los intereses sexuales se han transferido espontneamente a las mujeres adultas (vanse los casos 59 y 60 del captulo 16). La estimulacin elctrica ha sido el modo ms comn, pero la desensibilizacin implcita tambin ha tenido xito (vanse, por ejemplo, Cautela, 1967; Barlow et al, 1972)* El mtodo aversivo con electricidad de Feldman y MacCulloch (1967, 1970, 1971) tiene la virtud especial de que las actitudes de aproximacin hacia las mujeres se condicionan al mismo tiempo que se descondicionan los sentidos positivos hacia los hombres. Se le pide al paciente que examine cierta cantidad de diapositivas de hombres desnudos y vestidos, y que las jerarquice de acuerdo con su atractivo. Esta jerarqua se emplear posteriormente en orden aseen-

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dente de atraccin. El paciente tambin ordena jerrquicamente diapositivas de mujeres, con las que se habr de trabajar en orden descendente, es decir, con la ms atractiva primero. A continuacin se determina un nivel de descarga elctrica que el paciente considere muy desagradable. Se le dice entonces al paciente que va a ver una diapositiva de un hombre y que, pocos segundos despus, recibir una descarga elctrica. l puede terminar la presentacin de la diapositiva presionando un botn cada vez que desee hacerlo, sabiendo que al momento que desaparezca la imagen la descarga ya no se presentar. Tambin se le dice que nunca recibir descargas cuando la pantalla est en blanco y se le urge a que deje en la pantalla las imgenes todo el tiempo que las encuentre sexualmente atractivas. Se presenta la primera diapositiva. Si la apaga antes de ocho segundos, no recibe ninguna descarga elctrica; por eso se le denomina respuesta de evitacin. A los ocho segundos, empieza la descarga. Si no es lo bastante poderosa como para forzar al paciente a terminarla de inmediato, se incrementa su fuerza hasta que as sea. En el momento en que oprime el botn, desaparece la imagen y se termina la descarga. A sta se le denomina respuesta de escape. Tambin se le pide al paciente que diga no" tan pronto como desee que se retire la ima gen, con la esperanza de que este elemento adicional d ms fuerza al hbito de evitacin. El curso de los acontecimientos es el que sigue: una secuencia inicial de puras respuestas de escape, varios ensayos en los que hay casi puras respuestas de escape y muy pocas de evitacin; una secuencia de ensayos en los que slo hay respuestas de evitacin. Cuando el paciente informa que la atraccin previa ha sido reemplazada por indiferencia o por disgusto y termina las presentaciones uno o dos segundos despus de que aparecen, se empieza a trabajar con la siguiente diapositiva de la jerarqua, repitiendo el mismo proceso. En combinacin con el condicionamiento aversivo a los estmulos masculinos, Feldman y MacCulloch intentan introducir una actitud positiva hacia las mujeres y la aproximacin hacia ellas por medio de la introduccin de diapositivas de mujeres en el momento de terminar la presentacin de una figura masculina. As, el alivio de la ansiedad se asocia con la introduccin de las imgenes femeninas. El paciente puede solicitar la continuacin de la presentacin de una imagen femenina una vez que sta se haya terminado. La lgica del procedimiento es que la ausencia de una diapositiva femenina significa que puede aparecer una diapositiva masculina, ahora asociada con descargas elctricas. Gradualmente el paciente est ms motivado a pedir que permanezcan las diapositivas femeninas. Sin embargo, debido a que a veces se accede a su peticin y a veces no, el paciente no puede predecir las consecuencias de pedir que regrese una diapositiva femenina. Se cree que esto ayuda al programa, que est diseado para conducir a la evitacin de los hombres y a la aproximacin a las mujeres. La regla de dar prioridad teraputica a los hbitos de ansiedad tambin se aplica a otras formas de desviacin sexual. Stevenson y Wolpe

NEUROSIS DE CARCTER

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(1960) solucionaron dos casos de homosexualidad y uno de pedofilia por medio del entrenamiento en asertividad. El caso 60 versa sobre un tratamiento similar para un caso de pedofilia homosexual. Bond y Hutchin- son (1960) fueron los primeros en informar del tratamiento de un caso de exhibicionismo por medio de la desensibilizacin. Su tratamiento para el descondicionamiento de la ansiedad social, principalmente mediante entrenamiento en asertividad y desensibilizacin sistemtica, ha sido la regla para el tratamiento de ese tipo de casos en la Unidad de Terapia Conductual. Para una resea de las muchas facetas de las desviaciones sexuales y de sus tratamientos, el lector consultar la obra de Brownell y Bar- low (1980). NEUROSIS DE CARCTER Una neurosis de carcter se define generalmente como una neurosis caracterizada por una conducta asocial o antisocial, como promiscuidad sexual, mentiras patolgicas y cleptomana. Esta definicin tambin incluye desviaciones sexuales como el voyeurismo, el froteurismo y el exhibicionismo. Por implicacin de la definicin, la ansiedad es el antecedente de estos patrones de hbito y el descondicionamiento es la clave para su eliminacin. Esto se ilustra en los ejemplos que siguen.

Caso 55: Desensibilizacin en un caso de cleptomana

La seora U., una mujer de 36 aos de edad que estaba casada con un hombre de posicin acomodada, lleg a m a travs de un juzgado ya que haba sido sorprendida cuando robaba y estaba bajo amenaza de prisin. Desde la edad de 19 aos, cuando hurt un traje escondindolo en una bolsa de compras, ella haba robado miles de cosas, principalmente ropa y comestibles. Ella deca que obtener algo sin pagarlo le produca un sentimiento de satisfaccin. El hecho crucial descubierto mediante el anlisis Conductual fue que ella senta una tensin interna, ya fuera gastando dinero o desperdiciando la oportunidad de adquirir algo sin gastar nada. De acuerdo con ese descubrimiento, se armaron dos jerarquas, la primera en una cafetera en la que ella iba a comer con sus tres hijos. Si la cuenta era superior a seis dlares, ella senta ansiedad y sta aumentaba conforme ascenda el monto total de la cuenta. El tema de la segunda jerarqua fue la conciencia de no haber hurtado algo de una tienda cuando habra podido hacerlo sin peligro, y aqu la ansiedad aumentaba con el valor del objeto que no haba robado. Se le dio entrenamiento en relajacin profunda, para lo cual result ser un excelente sujeto. La desensibilizacin en la primera jerarqua comenz imaginando que la cuenta de la cafetera era de siete dlares. Esto le produjo un nivel de ansiedad de 20 usa, que disminuy a cero a la tercera presentacin

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CAP. 15. ALGUNOS SNDROMES NOTABLES

de la misma imagen. La cantidad se increment paulatinamente y para la segunda sesin, ella ya poda imaginar que gastaba 13 dlares sin sentir ansiedad. En este punto se le pidi que se imaginara que estaba sen- tada con sus hijos en la cafetera, y que les deca: "Elijan lo que quieran del men. " Esto ya no le produjo ansiedad, lo cual contrasta con las 30 usa que le ocasionaba antes de la desensibilizacin. Para tratar con la segunda jerarqua se le pidi que, primero imaginara que estaba fuera de un supermercado recordando que haba pasado por una esquina apartada del establecimiento donde pudo haber robado con toda facilidad una lata de atn de medio dlar. Esto le evoc un nivel de ansiedad de 30 usa que baj a cero en la tercera presentacin. En el curso de tres sesiones, ella pudo imaginar que no se robaba una prenda de 60 dlares en una tienda de ropa, que fcilmente poda haber tomado. Los efectos del tratamiento empezaron a aparecer en su vida diaria. Ella inform que haba tenido un sentimiento maravilloso de libertad al poder pasear por las tiendas sin sentirse impulsada a robar cosas. Durante un intervalo de dos meses en el que la vi para discutir otros aspectos de su vida conyugal, no reaparecieron los impulsos de robar. En ese momento mi atencin se centr en su incapacidad para gastar en la compra de ropa cualquier cantidad sustancial de dinero, una meta que se logr con creces en tres sesiones, aunque yo habra preferido que se prolongara ms. Ella fue capaz de comprar casi cualquier cosa que deseaba sin ninguna dificultad. En el curso de un seguimiento de siete aos, los robos no volvieron a suceder y en las pocas ocasiones en que se sinti impulsada a robar pudo controlarse fcilmente.

Caso 56: Entrenamiento inhibitorio y desensibilizacin sistemtica en el tratamiento de conductas sociopticas

En 1967 vi a un hombre de 22 aos de edad porque presentaba conductas que podan considerarse sociopticas. Este hombre, quien era el futuro heredero de una gran fortuna y que mensualmente reciba una cantidad considerable de dinero, sola gastrselo como si fuera agua, generalmente para impresionar a otros. Con frecuencia beba mucho (aunque no tanto a ltimas fechas) porque eso lo haca sentirse "Superman". Era dado a delirios de grandeza. Pocos meses antes de consultarme haba entrado en un hotel, se haba registrado y amenazando al gerente con una pistola le haba dicho: "Esto es un asalto. " El gerente lo haba golpeado y hecho perder el sentido, le haba quitado la pistola y llamado a la polica; como resultado de ello estaba ahora a prueba. En la primera entrevista me di cuenta de que "disparaba muy rpido" sus respuestas en nuestra conversacin: de hecho, hablaba continuamente. Tambin era claramente sensible a las opiniones d otros, aunque su puntuacin en el inventario de Willoughby fue slo de 24 (pero

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su puntuacin en los sentimientos de dao fue de 4 y en la sensibilidad a la crtica, de 3). En el Inventario de Personalidad de Maudsley su puntuacin de extraversin estuvo en el percentil 89 y su puntuacin de neurosis en el percentil 74, lo cual arroja un perfil psicoptico caracterstico (Eysenck, 1957). En su caso, adopt dos lneas de tratamiento. Primero me concentr en su reactividad primaria, ensendole a hacer ms lentas sus respuestas, al principio en el contexto de soluciones a problemas matemticos simples. Despus le demostr cmo demorar o retener sus respuestas a mis juicios o preguntas. Le ped que obtuviera la ayuda de su esposa para controlar estos problemas en casa. Mi segunda lnea de accin empez solicitndole una lista jerarquizada de las situaciones que heran sus sentimientos, y posteriormente lo somet a desensibilizacin sistemtica. El sujeto respondi rpidamente a ambos tratamientos. Despus de siete sesiones dijo que haba mejorado su autocontrol y que ya no era tan sensible. Haba conseguido un empleo como vendedor de vehculos usados (a los cuales l era muy aficionado), en el que se manejaba bien ya que no senta deseos de "estallar" toda vez que alguien le irritaba, lo que le ocurra en el pasado. En una entrevista realizada seis meses ms tarde dijo que segua bien como vendedor de automviles y que la relacin con su esposa continuaba progresando. Ya no tena problemas con la bebida: tomaba una o dos copas en la tarde y pocas ms en fiestas ocasionales. Un ao ms tarde me llam desde una ciudad del oeste para decirme que continuaba bien y que ya no se haba metido en problemas. OBESIDAD Algunos casos de obesidad tienen una base biolgica, pero la gran mayora pueden atribuirse a la sobrealimentacin, que es cuestin de hbitos. Stuart (1967) fue el primero en explotar este descubrimiento y en disear un programa para cambiar hbitos, en vez de manipular el contenido de las dietas. Su intento original fue exitoso en doce casos, en los que la prdida de peso se mantuvo por lo menos durante un ao. Se instruye a la paciente a que se pese una vez al da, ya sea al levantarse o al acostarse. No se le prescribe ninguna dieta en particular, pero se le dice que en ninguna circunstancia, coma cuando no est sentada a la mesa. Es deseable, hasta donde sea posible, que coma en compaa de otras personas; pero si come sola no debe dedicarse a ninguna otra cosa, es decir, debe concentrarse en que est comiendo y no hacer nada ms, como sera ver televisin, escuchar msica o leer. Luego, mientras est comiendo, debe dejar a un lado el tenedor y el cuchillo y concentrarse en la comida sin ingerirla, inicialmente durante un periodo de dos minutos. Este periodo se incrementa un minuto a la semana, hasta alcanzar un mximo de 5 minutos. La razn de esto es la de construir una inhibicin condicionada de la respuesta de comer ante la vista de la comida. Parece que esto tiene el efecto de hacer que los pacientes se sientan menos

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CAP. 15. ALGUNOS SNDROMES NOTABLES

hambrientos. En algunos casos resulta necesario inhibir la conducta de ingerir alimentos entre comidas por medio de la sensibilizacin implcita. Aunque se contina acumulando evidencia de la superioridad de la aproximacin Conductual al tratamiento de la obesidad (vase, por ejemplo, Levitz y Stunkard, 1974; Stunkard, 1975; Wollersheim, 1970), no se han cumplido las predicciones ptimas de Stuart. Jeffrey, Wing y Stunkard (1978) encontraron que, en promedio, la prdida de peso producida por los programas conductuales es de 5 kilos, que es, como ellos comentan, "un logro modesto cuando se considera la gravedad del problema de la obesidad". Un estudio de Brownell et al (1978) sugiere que pueden obtenerse resultados considerablemente mejores con la ayuda de un esposo o esposa que haya recibido entrenamiento. Los programas aversivos pueden considerarse ocasionalmente, pero no puede negarse el hecho de que la obesidad es un problema casi por completo sin resolver, tal vez debido a que, algunas veces, tiene el carcter de una adiccin.

16. Algunos casos complejos

Una neurosis puede ser compleja en uno o varios sentidos; por ejemplo: 1. Varias familias de estmulos pueden estar condicionadas a las reacciones neurticas. 2. Las reacciones pueden incluir formas de inadaptacin en reas importantes de la conducta social (por ejemplo, las desviaciones sexuales y las neurosis de carcter). 3. La neurosis puede incluir conductas obsesivas. 4. Puede haber ansiedad flotante adicional a la que est asociada con estmulos especficos Los resmenes de casos que conforman este captulo intentan ilustrar cmo el terapeuta Conductual puede manejar casos complejos. En todo momento, las relaciones entre estmulos y respuestas que percibe el terapeuta determinan las estrategias que ha de seguir. Con frecuencia, la informacin nueva da lugar a cambios de direccin.

MIEDO A LOS SNTOMAS

Caso 57:Ansiedadacompaada demiccin frecuente, nusea y diarrea; obsesin acerca de Ib prdida prematrimonial de lavirginidad de la esposa
El seor B. era un agente de publicidad de 31 aos de edad quien, desde cuatro aos antes haba percibido un aumento de ansiedad en situaciones sociales y de negocios, las cules difcilmente poda eludir. En

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CAP. 16. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS

unos pocos meses, el estar tan siquiera cinco minutos en la oficina de un cliente le produca una ansiedad considerable acompaada de un fuerte deseo de orinar. Si sala para recuperarse, el deseo regresaba despus de otros cinco minutos, y as sucesivamente. Las nicas circunstancias que podran ser asociadas con el primer impulso de neurosis del seor B. eran que no estaba acoplado a su nueva casa, y el inters en el rompimiento inesperado del matrimonio de unos amigos a quienes l haba considerado como la pareja perfecta. Su nica previa fase neurtica haba sido breve y fue cuando cambi a una escuela nueva a la edad de 16. Esto pudo haber condicionado considerablemente la ansiedad a "nuevos lugares". La lista de exmenes de temores revel una ansiedad muy alta a las siguientes clases de estmulos: lugares extraos, fracaso, extraos, murcilagos, viajes especialmente por tren, ser criticado, operaciones, rechazo, aviones, ser desaprobado por, prdida del control, parecer tonto, y desmayos. La anterior historia del seor B. fue bastante convencional. Un rasgo importante de inters fue su considerable entrenamiento religioso con un nfasis en "lo bueno y lo malo". La iglesia haba jugado una parte prominente en su niez y adolescencia. En sus aos adolescentes lo haba resentido pero nunca se haba revelado abiertamente. Fue buen estudiante en la escuela y llevaba una buena relacin con sus compaeros y maestros. Haba sido entrenado en publicidad en peridicos, y estaba ahora ligado a las ventas de publicidad, lo cual a l le gustaba bastante. A juzgar por su historia sexual, el seor B. haba sido estimulado por fotografas erticas a la edad de 10 aos. A los 13 empez a masturbar- se, sin sentir miedo o culpabilidad. Sus primeras citas empezaron a los 14, y a los 18 aos ya conoca a la que sera su esposa, quien lo atrajo por su inteligencia, buen ver y porque festejaba sus bromas. El seor B. interrumpi el cortejo al enterarse de que ella se haba involucrado con un hombre dos aos antes. Despus de reflexionar, olvid el asunto y se cas con ella a la edad de 20 aos. Congeniaron en la relacin y sexualmente ambos estaban satisfechos; pero l nunca olvid realmente la dolorosa idea de que le hubieran "engaado". En la segunda sesin, describi cun vergonzosa e incompetente era para l su ansiedad neurtica y la urgencia de orinar relacionada con aqulla. La ansiedad era mayor ante desconocidos y donde no haba acceso a un bao. Otros factores que la incrementaban era la importancia de la ocasin y de la persona con la que trataba. Pero sobre todo, haba ms ansiedad con anticipacin a una reunin que durante el curso de la misma. 1 Ya que era aparente que sera necesario llevar a cabo un programa

La implicacin teraputica de esta ltima observacin se ver ms adelante.

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de desensibilizacin, en esa misma sesin, se inici el entrenamiento en relajacin. En la siguiente sesin, cinco das ms tarde, el seor B. inform que haba practicado la relajacin y que por ello haba podido resistir duran- te seis horas y media la urgencia de ir al bao mientras estaba en su casa, y esto a pesar de que tena muchos deseos de hacerlo. Se extendi el entrenamiento en relajacin y se dise la estrategia para la desensibilizacin sistemtica. Result que la duracin de las entrevistas con sus clientes era un factor importante en la determinacin de la fuerza de la ansiedad del paciente. Por lo tanto, se decidi tratar una jerarqua de entrevistas basada en una dimensin temporal fcilmente cuantificable. Inici la desensibilizacin hacindole imaginar que haba programado una reunin muy breve (de slo dos minutos de duracin) con el gerente de una empresa muy importante. A pesar de que hasta ese punto el entrenamiento en relajacin slo haba incluido una parte limitada de su musculatura, decid iniciar la desensibilizacin en esa misma sesin porque manifestaba una calma considerable. La primera escena fue presentada de la siguiente manera: "Imagine que ha entrado a la oficina de un gerente que tiene la norma de no conceder a ningn representante ms de dos minutos en su oficina. " A la tercera presentacin, dej de producirse ansiedad e increment su duracin a cuatro y seis minutos, sucesivamente. En las siguientes entrevistas se ampli la duracin de esas reuniones imaginarias y para la novena sesin, el seor B. poda imaginar sin ansiedad una reunin de 60 minutos con un ejecutivo. Tambin haba mejorado en los encuentros de negocios, en su vida profesional y en las situaciones sociales. En una visita a sus parientes slo orin tres veces en cinco horas. Sin embargo, su ansiedad anticipatoria permaneca sin cambio. Haba indicios de ella varias horas antes de una reunin, pero era mucho ms notable entre 30 minutos y una hora antes de que se iniciara, y a partir de ese momento iba incrementndose. Por eso, en la novena entrevista se inici la desensibilizacin de la ansiedad anticipatoria. La ansiedad disminuy hasta cero con dos o tres presentaciones de cada una de las siguientes escenas:

1. En su oficina, 60 minutos antes de visitar a un cliente. 2. En su oficina, 30 minutos antes de visitar a un cliente y preparndose para salir. 3. Veinte minutos antes de visitar a un cliente, abordando el automvil para no retrasarse en la cita. 4. En su automvil, 10 minutos antes del inicio de la reunin. 5. Saliendo del automvil, ya en la oficina del cliente, con ocho minutos por transcurrir. 6. Entrando en la antesala, seis minutos antes de la hora acordada para la reunin. 7. Anuncindose a la secretaria, cinco minutos antes de la hora de la cita.

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CAP. 16. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS

En la dcima entrevista, una semana despus, el seor B. inform que su ansiedad anticipatoria ante las reuniones de trabajo haba disminuido considerablemente. Por primera vez en varios meses llev a su esposa a un restaurante del centro de la ciudad. Durante 25 minutos de viaje no tuvo que detenerse a orinar como lo haca en el pasado. Al principio se sinti un poco ansioso en el restaurante, pero despus de diez minutos se haba calmado por completo. La desensibilizacin a la anticipacin de las reuniones se continu hasta que l pudo con toda calma imaginarse a s mismo en una sala de espera dos minutos antes de que se le indicara entrar a ver a su cliente. En la siguiente sesin se termin con la jerarqua. En ese momento, inform que se senta ms confiado en todos los sentidos. Haba empezado a buscar nuevos clientes; al principio sinti un poco de tensin, pero poco a poco se sinti ms cmodo. Haba estado una hora y media con un gerente impositivo de una nueva empresa, sin mostrar ansiedad durante la entrevista. Ya no le molestaba ir a lugares desconocidos porque no le preocupaba saber o no dnde estaba el bao. Por esa misma razn, dej de temer a viajar en tren, avin, autobs u otro medio de transporte. A partir de entones la atencin se centr en la dificultad del paciente para ser asertivo con los extraos. Se le instig la conducta asertiva. Para facilitarla, se le desensibiliz en relacin con una conducta muy importante, como decirle a un mesero: "Esta comida est mal. " La ansiedad desapareci a la segunda presentacin de la situacin imaginaria. Dos semanas despus, en la decimocuarta entrevista, el Seor B. dijo que poda esperarse cuando era necesario, cada vez con mayor facilidad. Por ejemplo, haba reaccionado inmediata y eficazmente cuando otro cliente en la farmacia fue atendido (indebidamente) antes que l. Poda hacer llamadas telefnicas cada vez con mayor comodidad, y cit como ejemplo una conversacin de una hora y cuarenta y cinco minutos de duracin, con un cliente en particular. Coment que tres meses antes hubiera tenido que ir veinte veces a orinar. Sin embargo, todava tena que esforzarse para hacer algunas de las cosas que acostumbraba evitar. A partir de este momento la terapia se centr en su afliccin por la aventura premarital de su mujer. Primero se acord, despus de referirse a Kinsey y a otros, que sus reacciones eran irracionales. A partir de eso, se intent emplear la imaginacin de la forma en que lo sugiere la psicoterapia eidtica de Ahsen (1965), a sabiendas de que est basada en un sistema conceptual extremadamente imaginativo. La idea prctica central es pedirle al paciente que imagine que se comporta de manera diferente en una situacin pasada que ha significado un problema emocional. Esa idea se materializ pidindole al Seor B. que se transportara al pasado, al momento en que ocurri la aventura premarital de su esposa, y que imaginara que estaba en el cuarto contiguo mientras ella se encontraba con su amante en un hotel. El iba a forzar la puerta que comunicaba a ambos cuartos e iba a golpear al amante. Al hacer esto, se supona que las emociones de la ira contrarrestaran a la ansiedad

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que le produca aquella imagen. Se le recomend que practicara esta secuencia imaginaria entre 50 y 100 veces al da. A las dos semanas sinti que empezaba a progresar y que su posesin haba disminuido en un 20% en cuanto a su incidencia, y en un 40% en intensidad emocional. Pero cuatro semanas adicionales con este ejercicio no produjeron mayor mejora. A la mitad de este lapso se le pidi que practicara el ataque imaginario a la Seora B. en la situacin amorosa premarital, pero el nico efecto que se obtuvo fue un incremento de sus sentimientos de hostilidad hacia ella. Por lo tanto, decid atacar el problema con desensibilizacin sistemtica. Para desensibilizar al Seor B. de esta situacin antigua emple imgenes de una pelcula ficticia que supuestamente presentaba las actividades amorosas premaritales tomadas por una cmara oculta en la estancia de la casa de ella. Mientras l estaba relajado y con los ojos cerrados, se le peda imaginar que su esposa estaba con su amante en un sof, que l la besaba y que pona la mano sobre el vestido en el pecho de ella durante cinco segundos. l no sinti ansiedad con esta imagen, pero la siguiente le provoc mucha alteracin al imaginar que la caricia duraba ocho segundos. La ansiedad desapareci la tercera vez que imagin esa escena. Se necesitaron dos presentaciones para eliminar la ansiedad provocada por la imagen de una caricia de 10 segundos y cinco para una de 20 segundos. En la siguiente sesin, que tuvo lugar seis semanas despus, todava senta ansiedad al imaginar una caricia de 20 segundos de duracin, pero sta desapareci a la tercera presentacin. Dos semanas ms tarde inform que sus sentimientos hacia su esposa eran ms imparciales y que pensaba menos en ella. En general, sus pensamientos eran menos sobre el pasado y ms sobre el presente y el futuro. Se presentaron ms escenas imaginarias incrementando la duracin de la caricia del amante sobre el pecho de la esposa, estando ella vestida, a 25, 30, 40 segundos, un minuto, minuto y medio, dos y tres minutos, y con ella arrimndose a l. Ninguna de estas escenas produjo alteraciones emocionales. Una vez que l abri los ojos y dijo "que haba escalado la colina por ltima vez", ya no se preocup ms por lo que su mujer haba hecho en el pasado. Su recuperacin del estado de obsesin (junto con otros problemas} haba perdurado, segn inform en una entrevista tres aos ms tarde. El contraste entre los notables efectos de la desensibilizacin y el efecto limitado del tratamiento eidtico ensea una leccin valiosa. En la desensibilizacin, la relajacin venci sistemticamente la ansiedad provocada por las imgenes de las libertades cada vez mayores que se tomaba el amante de la seora B., con lo que se desensibiliz al Seor B. acerca de la idea de que ella permitiera tales libertades, lo cual era la meta teraputica. La ira generada contra el seductor en el tratamiento eidtico produjo alguna mejora, probablemente mediante el descondicionamiento de la ansiedad provocada por el estmulo del seductor. Practicar la agresin imaginaria contra la Seora B. nicamente gener hostilidad hacia

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CAP. 16. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS

ella. Ya que ambas imgenes eidticas estaban fuera del objetivo teraputico, ninguna de ellas pudo haber sido vehculo para una recuperacin completa. FOBIA A LOS AUTOMVILES

Caso 58: Desensibilizacin de una fobia multidimensional a los automviles

El siguiente caso es un resumen y adaptacin de un estudio experimental (Wolpe, 1962). Adems de demostrar el manejo de la complejidad de un estmulo, el caso ilustra la importancia de la precisin en la comunicacin con el paciente. La Seora C. era una mujer de 39 aos que se quejaba de sus reacciones de miedo al trnsito de automviles y a quien vi por vez primera el 6 de abril de 1960. Su relato era que el 3 de febrero de 1958, mientras su esposo la llevaba en automvil al trabajo, entraron en un cruce con la luz verde en su favor. En ese momento, ella se dio cuenta de que un camin grande, ignorando el alto, se aproximaba por la izquierda. Recordaba el momento del impacto, cmo sali proyectada del vehculo, vol por los aires y perdi el sentido. Su siguiente recuerdo fue la ambulancia que la llevaba al hospital. Se determin que tena lastimada una rodilla y el cuello, por lo que estuvo una semana en el hospital. De regreso a casa, de nuevo en automvil, sinti un miedo muy intenso. Permaneci en casa sin complicaciones durante dos semanas, pero al regresar a sus actividades normales not que aunque el automvil iba por un camino seguro, se alteraba mucho si vea a cualquier vehculo aproximarse por los costados, pero no por los que venan de frente. En las calles de la ciudad senta una ansiedad continua que en las bocacalles llegaba el pnico si algn vehculo se aproximaba por uno de los costados. Sin embargo, poda evitar la reaccin cerrando los ojos al aproximarse a las intersecciones; tambin le afectaban otras situaciones que involucraran vehculos aproximndose por los lados. Sus reacciones eran muy severas si haba trfico al entrar en una va rpida. El movimiento al entrar haca que los otros vehculos quedaran enfilados hacia el que ella haba abordado. Eso le provocaba gran tensin, aunque el otro automvil estuviera a un kilmetro y medio de distancia. Las vueltas hacia la izquierda en la ciudad no la afectaban tanto debido a las velocidades menores, pero los accesos de las calles laterales, aunque estuvieran a dos cuadras de distancia, tambin constituan una "amenaza lateral". Adems las reacciones que tena cuando era ocupante de un vehculo, se pona ansiosa cuando deba cruzar como peatona una calle, aun teniendo luz verde en su favor y aunque el vehculo ms prximo estuviera a ms de una cuadra de distancia. Al interrogarla sobre sus experiencias traumticas anteriores a la descrita, la paciente record que 10 aos antes un tractor haba alcanzado

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lateralmente a un vehculo del que ella era pasajera. Nadie result herido: el automvil sigui su camino y ella no se dio cuenta de que el incidente tuviera alguna secuela emocional. Ninguna persona cercana a ella haba sufrido un accidente automovilstico. Aunque haba trabajado en una oficina de una aseguradora, los casos que se relacionaban accidentes no le haban afectado. Se le haca incomprensible que hubiera desarrollado esa fobia; cuando estuvo en Londres durante la Segunda Guerra Mundial, haba aceptado los riesgos de los bombardeos sin siquiera solicitar calmantes. Su historia temprana no revel nada significativo. Haba estado comprometida con un piloto que muri durante la Segunda Guerra Mundial. Despus de su muerte, durante algn tiempo perdi inters en formar un nuevo vnculo emocional. Su siguiente compromiso serio fue con su esposo, al que conoci en 1955. Se casaron en mayo de 1957, cerca de nueve meses antes de su accidente. Hasta ese acontecimiento, sus. relaciones maritales haban sido buenas. Sus relaciones sexuales haban resultado satisfactorias y a menudo ambos alcanzaban el orgasmo. Sin embargo, desde el accidente ella haba resentido los comentarios adversos de su esposo por su incapacidad, lo que disminuy sus aproximaciones sexuales. No obstante, cuando cohabitaban, la mayora de las veces alcanzaba el orgasmo. El entrenamiento en relajacin y la construccin de la jerarqua se iniciaron durante la segunda entrevista. La Seora C. saba relajar sus brazos y los msculos de la frente. Se elaboraron dos jerarquas, la primera de ellas sobre el trfico fuera de la ciudad. Haba una reaccin mnima si el automvil lo conduca su esposo y estaban a 180 metros de un cruce de caminos y no haba vehculos aproximndose a 360 metros de dicho cruce. La ansiedad aumentaba con la proximidad. La otra jerarqua se relacionaba con la aproximacin de otros vehculos por los costados cuando el automvil en el que viajaba se detena ante un semforo. Los primeros sntomas de ansiedad aparecan cuando un vehculo se aproximaba a dos cuadras. (Como se ver, sta era una descripcin demasiado tenue de las reacciones de la paciente. ) La entrevista finaliz con una sesin introductoria de relajacin. Despus de hipnotizarla y relajarla, present a su imaginacin algunos estmulos supuestamente neutrales. Primero le ped que se imaginara que atravesaba un campo de bisbol y luego que conduca un automvil en el campo sin otro vehculo a la vista. Despus le present una situacin fbica que supuestamente era muy dbil, en la que se encontraba ella en un vehculo que estaba a 180 metros de un cruce y vea otro coche aproximndose a la interseccin por la izquierda, y que estaba a 360 metros de alcanzarla. No inform que ninguna de estas escenas le alteraran. En la tercera entrevista, al entrenamiento en la relajacin de los msculos de los hombros sigui una sesin de desensibilizacin en la que se presentaron las siguientes escenas: 1. el vehculo de la paciente, con su esposo como conductor, se detiene en una interseccin; un auto

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CAP. 16. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS

mvil se aproxima por una calle perpendicular y est a dos cuadras de distancia; 2. una escena en una va rpida; el coche en que ella viaja se aproxima a un cruce del que se encuentra a 138 metros, y el otro vehculo est a 376 metros de la misma interseccin. Era evidente que ambas escenas le provocaban una ansiedad considerable. Esto me hizo ampliar mis preguntas, con lo que llegu a saber que permaneca tensa mientras viajaba, pero que haba pensado que no vala la pena informrmelo porque pareca insignificante comparado con el terror que experimentaba al conservar la aproximacin lateral de cualquier vehculo. Tambin me dijo que todas las escenas con automviles que haba imaginado durante la sesin le haban provocado ansiedad, pero senta que era muy poca como para mencionarla. Cuando le ped que imaginara que recorra el equivalente a dos cuadras en un camino rural, descubr que ello le provocaba considerable ansiedad. Durante la quinta entrevista supe que tan slo el pensar en un viaje causaba tensin a la seora C. Si, por ejemplo, su esposo le deca a las nueve de la maana: "Vamos a dar un paseo a las dos de la tarde", esto haca que se pusiera aprehensiva y su tensin aumentaba considerablemente al tener que abordar el automvil. Durante la sesin de desensibilizacin (la cuarta), le ped que imaginara que estaba en casa esperando un viaje corto que se llevara a cabo cuatro horas ms tarde. Esta escena, presentada cinco veces, generaba una ansiedad que no disminua con la repeticin. En ese momento me qued claro que la mera sospecha de enfrentarse al trfico produca ms ansiedad en la paciente que la que poda manejar su capacidad de relajacin. Fue necesario disear una nueva estrategia. En una hoja de papel, dibuj un cuadrado que representaba 180 metros por lado (vase la fig. 16. 1). En la esquina inferior izquierda (la del suroeste) dibuj su automvil enfilando hacia arriba (hacia el norte), en el que ella iba con su marido; y en la esquina inferior derecha, otro vehculo que se supone era del doctor Richard W. Garnett, un psiquiatra de nuestro grupo de trabajo, que se diriga perpendicularmente hacia ellos. Se incluy al doctor Garnett (en adelante el "doctor G. ") porque la seora C. lo consideraba una persona confiable. Esta situacin imaginaria se convirti en el instrumento para presentar las escenas imaginarias de las siguientes sesiones. En la quinta sesin de desensibilizacin se le pidi a la paciente que imaginara que el doctor G. le avisaba que iba a conducir su automvil hacia el de ella por media cuadra y luego, lo haca mientras ella estaba dentro de su automvil estacionado. Como esto no provoc ninguna reaccin, se le pidi que imaginara que el doctor G. conduca una cuadra su coche hacia ella y, al no haber reaccin de nuevo, se le pidi que imaginara que el doctor G. conduca por una cuadra y cuarto. Al percibir una reaccin ante esta escena, la repet tres veces, pero sta no disminuy. Hice un pequeo retroceso y le ped que imaginara que el doctor G. se detena despus de conducir su automvil por una cuadra y dos pasos hacia ella. Esto

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produjo una reaccin ms leve, que decreci al repetir la escena, hasta desaparecer en la cuarta presentacin. sta fue la primera evidencia de cambio, y provey las bases para una prediccin confiable de un resultado positivo. En la sexta sesin, la distancia imaginaria entre el punto en donde se detena el doctor G. y el auto de la Seora C. se disminuy en dos o tres pasos por ocasin, y al final de la sesin ella soportaba la escena de que el vehculo se detuviera a siete octavos de cuadra de su automvil (con una ganancia total de unos diez pasos). A continuacin presentar los detalles de esta progresin. Entre parntesis figura el nmero de presentaciones de cada escena requeridas para reducir a cero la respuesta de ansiedad. 1. El doctor G. se aproxima a una distancia de una cuadra menos cuatro pasos (3). 2. Seis pasos menos que una cuadra (3). 3. Nueve pasos menos que una cuadra (2). 4. 12 pasos menos de una cuadra, o sea que el automvil recorri una cuadra y un octavo (4). En la sptima sesin la Seora C. pudo tolerar la imagen de que el doctor G. acercara su automvil a media cuadra del suyo. En la octava sesin se disminuy a tres octavos de cuadra (37 yardas); en la dcima,

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ella pudo imaginar sin ninguna reaccin que el vehculo del doctor G. quedaba a dos yardas del suyo. Al da siguiente me inform que por primera vez desde su accidente haba sido capaz de cruzar una calle habiendo un automvil dentro del alcance de su vista. El vehculo estaba a dos cuadras, pero ella pudo cruzar sin apresurarse manteniendo el paso que llevaba. En la undcima sesin inici una nueva serie de escenas en las que el doctor G. conduca su automvil cruzando el camino del de la Seora C., primero a 27 metros de distancia y luego, con una cercana mayor hasta llegar a tres yardas. Esta desensibilizacin se logr con relativa rapidez en una sola sesin. A partir de ese momento, dibuj la interseccin de dos calles en el diagrama (como en la figura 16. 2). En el centro se encontraba un semforo y el automvil de la paciente se haba detenido ante la seal de "alto". Al principio; le ped que imaginara que el vehculo del doctor G. pasaba con la luz verde. Como era de esperar, la Seora C. pudo aceptar esto sin ansiedad; despus, la escena involucraba al vehculo del doctor G. pasando en una direccin y al de un mdico residente pasando en la direccin opuesta. La leve ansiedad que provoc esta escena se elimin rpidamente. En las escenas siguientes, al automvil del residente segua los vehculos de otros estudiantes en nmero cada vez mayor, con la repeticin de las escenas hasta la disminucin a cero del efecto emocional. En la decimosegunda sesin se pidi a la paciente que imaginara que la va que cruzaba con la que ella ocupaba era una va rpida con prefe-

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rencia (indicada con las lneas punteadas en el plano) y de nuevo, empezando con el del doctor G., se fueron aadiendo otros vehculos de mdicos residentes y estudiantes hasta llegar a vehculos conducidos por extraos. El imaginar a dos vehculos conducidos por extraos pasando por la interseccin produjo una ansiedad considerable, y se requirieron cinco presentaciones durante esa sesin y cinco ms en la siguiente para que ella pudiera aceptar la escena con calma. Una vez que se logr eso, fue relativamente fcil introducir, de manera gradual, que algunos vehculos cruzaran por el frente en ambos sentidos. Empezamos entonces con una nueva serie de escenas en las que, teniendo la luz verde en su favor, la Seora C. intentaba cruzar una calle de la ciudad mientras un automvil se aproximaba lentamente. Al principio se le pidi que imaginara que el vehculo estaba a una cuadra de distancia, pero en las siguientes sesiones esa distancia se redujo a 10 pasos. En ese punto, para probar la transferencia de lo imaginario a la vida real, llev a la paciente al centro comercial de Charlottesville y observ cmo cruzaba las calles en intersecciones con semforo. Lo hizo repetidas veces con aparente facilidad y sin informarme de que sintiera ansiedad. Pero en el automvil, tanto de ida como de regreso, mostr una marcada ansiedad cuando cualquier vehculo proveniente de una calle perpendicular amenazaba con entrar en la calle por la que bamos. Un anlisis detallado de la reaccin a las vueltas hacia la izquierda en una va rpida cuando haba trfico, muestra que ella se pona ansiosa al dar una vuelta hacia la izquierda si, dentro del alcance visual, haba algn vehculo que se aproximara. Si ste se encontraba dentro de una distancia menor a tres kilmetros, ella no le permita a su esposo que diera vuelta. Para dar tratamiento a esta reaccin, introduje de nuevo al doctor G. en la representacin imaginaria. Inici pidiendo a la Seora C. que imaginara (mientras se encontraba relajada e hipnotizada) que el vehculo en el que viajaba el doctor G. se encontraba a un kilmetro y medio de distancia del punto en que ella estaba dando vuelta. Pero esto lo alteraba sobremanera y varias repeticiones de la escena no disminuan la magnitud de la ansiedad evocada. Pareca factible que habra menos ansiedad si su esposo no fuera el conductor del vehculo, ya que su presencia durante el accidente haca que l fuera un estmulo condicionado de la ansiedad. Por esa razn, present la escena incluyendo al hermano de la Seora C. como conductor. Con esta alteracin de la situacin, la escena provoc mucha menos ansiedad y lleg a cero con cuatro repeticiones. A partir de ah fue posible decrementar la distancia entre el automvil del doctor G. y el lugar en el que daba vuelta el vehculo en el que ella viajaba, hasta llegar a 137 metros. Cuando ella soportaba dar la vuelta a una distancia de 600 metros del automvil del doctor G., introduje dos series nuevas: el vehculo de un extrao aproximndose cuando el hermano de la paciente conduca y el doctor G. aproximndose cuando era el esposo de la Seora C. el que estaba al volante, ambos a

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CAP. 16. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS

una distancia inicial de un kilmetro y medio. Trabajamos concurrentemente con las tres series. Cuando la paciente pudo imaginar que daba vuelta a la izquierda en el vehculo que manejaba su hermano habiendo un auto conducido por un extrao a un kilmetro, regres a la serie original en que el conductor del vehculo era el esposo de la Seora C., empezando con un vehculo conducido por un extrao a un kilmetro y medio de distancia. Esto evoc alguna ansiedad, pero el progreso continu. El decremento concomitante de las reacciones a este grupo de jerarquas se resume en la figura 16. 3. Tambin se sometieron a desensibilizacin otras series de escenas relacionadas. Una de ellas vers sobre las vueltas hacia la izquierda frente a vehculos que circulaban en sentido opuesto. Ya que en las ciudades los automviles se desplazan a menor velocidad, ella senta menos peligro a na distancia dada. Se ampli la serie en la que era peatona y fue capacitada en la imaginacin a cruzar las calles en todas las condiciones normales. Ella inform de una transferencia completa a la realidad. En total, se emplearon 36 series de jerarquas, que estn detalladas en la publicacin original sobre el caso (Wolpe, 1962).

HOMOSEXUALIDAD 339

El efecto global de la desensibilizacin a esta interrelacin de series de situaciones de estimulacin fue que la Seora C. qued completamente liberada de las tensiones que le provocaban situaciones de trfico normales, tanto al cruzar calles como peatona o al abordar un automvil. El mejoramiento en las situaciones reales sigui de cerca al de las sesiones. Sus dolores de cabeza tensionales cesaron. En total, recibi 57 sesiones de desensibilizacin que abarcaron 1 491 presentaciones de escenas. La ltima sesin ocurri el 29 de septiembre de 1960. Debido a que la paciente viva a 160 kilmetros de distancia de mi consultorio, su tratamiento fue episdico. Acuda a Charlottesvilie cada cuatro o seis semanas y permaneca en la ciudad durante unos 15 das y la vea casi a diario. Una notable reduccin en la gama de situaciones reales que podan alterarla ocurri en cada uno de los periodos de tratamiento activo y no se redujo durante los intervalos sin tratamiento. Se le instruy a no evitar durante los periodos sin tratamiento aquellas situaciones qu pudiera esperarse que fueran a alterarla ligeramente, pero tambin se le indic que en situaciones que la alteraran mucho, cerrara los ojos, si era posible, para "protegerse" del acontecimiento. Cuando vi a la Seora C. en diciembre de 1960, estaba tan bien como al final del tratamiento. Sus relaciones sexuales con su pareja mejoraban progresivamente. En una llamada telefnica de seguimiento realizada en febrero de 1962, indic que haba mantenido su mejora y que no haba desarrollado sntomas nuevos. Las relaciones con su marido eran excelentes y, en trminos sexuales, tan satisfactorias como antes del accidente. Dos ocasiones en las que haba estado a punto de tener un accidente automovilstico no haban tenido consecuencias duraderas. En 1969 todava estaba bien.

HOMOSEXUALIDAD

Caso 59: Inversin de la homosexualidad despus de resolver tina ansiedad interpersonal general2
El Seor R. era un estilista de 31 aos de edad al que vi por primera vez en abril de 1954. Siete aos antes haba descubierto una progresiva disminucin de su inters hacia la vida. Haba emigrado a Sudfrica a principios de 1952, y pronto empez a sufrir un sentimiento persistente de tensin, que se combinaba con un grado variable de depresin. Durante los dos aos siguientes fue tratado sin xito por algunos psiquiatras que le dieron terapia electroconvulsiva, inyecciones de vitaminas y algo de terapia psicoanaltica. El Seor R. haba nacido en un pequeo pueblo de Suecia y slo te- na una hermana, que era siete aos menor que l. Su padre era un hom-

Una explicacin resumida d este caso apareci en Stevenson y Wolpe (1960)-

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CAP. 16. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS

bre religioso, naturalmente bondadoso, que nunca fum, bebi ni perdi la calma. Fue extremadamente sumiso en todas sus relaciones interpersonales y su esposa lo domin. Ella era una persona muy ambiciosa y difcil de satisfacer. Se mostraba muy ansiosa de que el Seor R. la acreditara llegando a ser alguien importante, y estaba muy resentida con l porque no haba sido sobresaliente en la escuela. Repetidas veces expresaba su desencanto por haber dado a luz a un hijo y lo trataba como a una nia, prohibindole, por ejemplo, jugar ftbol. Acostumbraba forzarlo a permanecer en casa y a entretener a su hermanita, cuando l hubiera preferido salir a jugar con sus amigos. Si algo sala mal, le echaba la culpa, le gritaba y a menudo lo golpeaba. El sentimiento predominante que le generaba era de miedo. Tambin senta el impulso de complacerla, sobre todo en aos posteriores, perdonndole su trato pensando que ella no poda ser de otra manera. Al Seor R. no le gustaba la escuela, fue un mal estudiante y tuvo pocos amigos en su infancia. Al dejar la escuela a los 16 aos fue enviado a trabajar en una granja, pero pronto la dej para pasar a un peinador de seoras. Esto alter mucho a su madre, pero l persever en sus planes a pesar de las objeciones. Durante la pubertad al paciente le atrajeron los hombres, aunque, al principio, ms social que sexualmente. Cuando creci, no se sinti atrado por las mujeres. Cuando lo intent, se puso extremadamente ansioso y no sinti ningn deseo sexual. Por el contrario, encontraba placentera la compaa de los hombres y haba tenido una sucesin de relaciones masculinas que haban incluido relaciones sexuales. l haba tomado el papel activo en el 90% de las ocasiones. Al mismo tiempo, pensaba que la homosexualidad era pecaminosa y vergonzosa, y poco a poco se fue incrementando su ansiedad por estas actividades. Luch contra* sus inclinaciones y trat de ayudarse con apoyo religioso y con actos de devocin. El fracaso de estos esfuerzos, combinado con las tensiones derivadas de sus relaciones familiares, llegaron a un punto insostenible. Busc alivio emigrando a Sudfrica a la edad de 30 aos, con la esperanza de que un cambio drstico de ambiente conllevara un cambio psicolgico. Por supuesto, esto no ocurri. Su conducta homosexual continu con relaciones inestables y contribuy a la severa ansiedad que lo impuls a buscar tratamiento. . Reconstruir la historia anterior llev casi cinco sesiones. En ellas no se descubri ningn trauma sexual ni surgieron emociones de marcada intensidad; ni tampoco ocurri ninguna mejora en la condicin del paciente. Hacia el final de la quinta entrevista, al descubrirse que su devocin excesiva era la causante de muchas tensiones, se hizo un esfuerzo por dotarlo de una perspectiva diferente y se le dio uto Copia del Martirio del hombre, de Wingood Reade, para que la leyera. En la sexta entrevista, ocurrida una semana ms tarde, inform que haba ledo el libro y que, aunque en un principio le haban molestado las crticas a la religin, sus dudas sobre el particular se haban aclarado. Pudo ver que ha

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ba tomado el pecado, particularmente en lo relacionado con la homosexualidad, demasiado en serio. Sus reacciones en la mayora de las situaciones sociales eran extremadamente temerosas y sumisas. Las discusiones sobre cualquier tema eran tan aversivas para l que las evitaba a cualquier costo. Si una cliente del peinador con el que trabajaba haca un comentario injustificado, l se senta herido, desprotegido y a punto de llorar, pero no era capaz de contestarle. No poda recuperar las considerables sumas de dinero que prestara a algunos amigos porque era incapaz de pedirles que le pagaran, incluso despus de un ao o dos de la fecha del prstamo. Le expliqu el aprendizaje de los miedos inadaptables y cmo podan desaparecer. Las cinco entrevistas de los dos meses siguientes se dedicaron a guiarlo en el uso de la conducta asertiva para ayudarle a sobreponerse a sus miedos sociales. Demostr que aprenda bien y rpidamente y pronto fue firme y positivo en sus relaciones. A los dos meses sus sntomas casi haban desaparecido y se senta completamente bien con sus clientes. Durante ese tiempo haba formado dos nuevas relaciones homosexuales que, si bien fueron satisfactorias mientras duraron, no pasaron d un mes. Me pregunt si poda ayudarlo a superar su homosexualidad. Le di una respuesta negativa, porque los estudios de Kall- man (1952) sobre gemelos me haban convencido por entonces de que haba una base gentica en la homosexualidad y que sta era impermeable a los mtodos de condicionamiento. El Seor R. no regres hasta el 23 de agosto, es decir, dos meses ms tarde. Haba continuado avanzando en el manejo de sus relaciones personales y se haba liberado de sus sntomas. La calidad de su trabajo haba mejorado mucho y, en consecuencia, su clientela se haba prcticamente duplicado. Tambin le haban ofrecido un puesto administrativo para un ao despus en un hospital de misioneros de una reserva tribal africana, y estaba estudiando con entusiasmo esta posibilidad. Guando lo vi el 18 de octubre, me dijo que se haba sentido considerablemente deprimido durante las dos semanas anteriores debido a la incertidumbre relacionada con aquel posible trabajo en el hospital. La gente de la misin no era especialmente cooperativa y si el proyecto se vena abajo, todo su estudio sera en vano. A su vez, aunque con el peinador le iba mejor que nunca, estaba insatisfecho con el trabajo debido a que sus clientes lo aburran y senta que lo que haca no era un servicio a la humanidad. Le dije que cualquier trabajo que se relacion con las necesidades humanas es un servicio, y le recomend que abandonara la idea de ir a la misin; una semana despus, me inform que se senta muy aliviado despus de haber comunicado su decisin a la gente de la misin. El 29 de noviembre dijo sentirse bien y que funcionaba mejor, especialmente en el trabajo, lo que le daba gran satisfaccin, por lo que haba renunciado a la idea de cambiar. Hizo otra cita, en junio de 1955, para contarme lo siguiente. A partir del tratamiento haba dejado de preocuparse por su problema sexual y

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haba hecho lo que ms le gustaba. Haba entablado una relacin homosexual placentera, pero despus de dos meses haba notado que no responda sexualmente a su amigo. Una semana o dos despus intent tener relaciones sexuales con otro hombre por el que senta atraccin, pero experiment una falla similar en su respuesta sexual. "Me senta raro", dijo. Dos o tres intentos adicionales con otros hombres tambin fracasaron y el seor R. sinti "que si algn hombre lo tocaba, lo iba a golpear". Unos meses atrs, el Seor R. haba conocido a una mujer llamada Jean a la que haba encontrado de su gusto. Ella tena una personalidad atractiva y gustos e intereses comunes a los de l, con lo que aument la atraccin hacia ella. Algunas veces lleg a pensar: "me casara con ella si yo fuera normal". Cuando sus relaciones con los hombres dejaron de ser satisfactorias, empez a salir con Jean. Fue placentero para l y no pas mucho tiempo sin que quisiera verla a diario. Durante cerca de tres meses la relacin fue puramente platnica, pero una noche despus de una fiesta, cuando ambos estaban ligeramente ebrios y Jean se puso sentimental, l la bes y, para su sorpresa, lo "encontr bastante placentero''. A partir de entonces, empez a responder sexualmente ante ella. Una noche se excit tanto con los escarceos que estuvo seguro de que poda haber llegado al coito con ella. Esta excitacin haba vuelto a ocurrir repetidas veces con erecciones consistentes. Hasta el tomar la mano de Jean haba llegado a ser excitante. No haba intentado el acto sexual porque "ella no era esa clase de chica". La razn de la visita del Seor R. era porque dudaba en proponerle matrimonio. Le dije que yo no vea ninguna objecin a ello. La siguiente semana me inform que Jean estaba considerando favorablemente su propuesta, pero que no le haba dado una respuesta definitiva. El se senta maravillosamente bien y esperaba en cualquier momento despertarse de un sueo. Haba decidido mudarse a Inglaterra y si se casaban, Jean estaba deseosa de acompaarlo. Reafirm, en esa entrevista, que nunca antes se haba sentido atrado hacia las mujeres, aunque siempre le haba gustado su compaa. Por desgracia, su inexperiencia en el cortejo hizo que el Seor R. echara a perder su relacin con Jean. El sofoc el inters de ella con su ardor desenfrenado. La siguiente vez que lo vi, a finales de junio de 1955 (en la entrevista nmero 21), me inform que Jean lo haba rechazado, que estaba muy desilusionado y que se mudaba a Inglaterra solo. Mi consejo de despedida fue que slo hiciera el amor con aquellas mujeres que realmente lo atrajeran. En enero de 1956 me escribi desde Londres. Despus de una fiesta, haba llevado a su casa a una mujer que le haba sugerido que pasara la noche con ella, pero pretextando fatiga, l rio haba seguido adelante. Unas noches despus, ella lo invit a cenar a su departamento y luego de una agradable velada le sugiri que pasara la noche con ella. Aunque senta una fuerte atraccin hacia ella, tena mucho miedo, por lo que se excuso y se prepar para ir a su casa. Al abrir la puerta, llova a cntaros- Resolvi ir ala cama con ella y arriesgarse al disgusto de un fracaso.

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Sin embargo, y para su fortuna, su desempeo sexual fue completamente exitoso. Al momento de escribir, le haba hecho el amor a esa mujer casi diariamente durante un mes, siempre con xito y con mayor gozo del que haba experimentado con los hombres. Se senta jubiloso. Vea este romance como su reivindicacin final, asegurndose a s mismo que nunca necesitara sentirse inferior a otros hombres. Tuve entrevistas de seguimiento con el Seor R. en 1956 y en 1957. Continuaba libre de reacciones neurticas, haba permanecido heterosexual y en 1957 haba empezado a tomar cursos en administracin de empresas, como estudiante de medio tiempo. En enero de 1959 recib una carta en que me deca que se haba casado con una muchacha sudamericana. Su vida sexual segua siendo satisfactoria y su esposa esperaba un beb. Esta secuencia de acontecimientos favorables se explica de la siguiente manera: la ansiedad del Seor R. se origin evidentemente por su infancia con una madre hostil que le gritaba constantemente. Fue condicionado a temer y pedir disculpas a todo el mundo, pero en un gradiente de generalizacin, los hombres estaban ms alejados de su madre que las mujeres. Durante la adolescencia tuvo sentimientos placenteros de simpata y afecto hacia los hombres, lo que lo inclin de una manera natural a buscar mayor cercana con ellos, incluyendo en esto la expresin de impulsos sexuales. La satisfaccin sexual que obtuvo con los hombres reforz su tendencia a juntarse con ellos. La investigacin directa de la conducta asertiva con un rango amplio de individuos produjo la extincin de su miedo hacia la gente. Cuando eso se logr, estuvo en posibilidad de explorar el mundo de los hombres y el de las mujeres sin ansiedad, lo que hizo que emergiera de forma espontnea su preferencia hacia las mujeres, una preferencia que, es de suponerse, se estableci mediante el condicionamiento de los roles sociales en la etapa inicial de su vida.

PEDOFILIA HOMOSEXUAL Caso 60: Entrenamiento en asertividad en un caso de pedofilia homosexual 3

El paciente, el doctor V., un mdico de 40 aos de edad, vino a tratamiento en junio de 1971 con la esperanza de resolver tres problemas: actividades sexuales con sus tres hijos durante diez aos (la edad de los nios, en ese momento, era de tres, nueve y cinco); dificultades interpersonales duraderas, sobre todo con su esposa, pero tambin con otros adultos; e impotencia parcial y episdica con su esposa durante dos aos. Lo que precipit la terapia Conductual fue que su esposa descubri que

3 El informe de este caso me lo proporcion el doctor Neil B. Edwards; es un resumen de una descripcin ms detallada (Edwards, 1972).

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l haba convencido a su hijo mayor de que tomara un papel activo en uno de sus encuentros sexuales, es decir, que penetrara al paciente analmente. Aunque ella saba desde dos aos atrs de la actividad sexual en- tre el paciente y sus nios, este ltimo acontecimiento fue la gota que derram el vaso. El matrimonio haba tenido muchos contratiempos en los ltimos dos aos, pero la esposa no vea ninguna posibilidad de re* conciliacin aun cuando l se curara. l iba a salir dos das despus para un viaje de un mes a Europa, lo que sera el inicio de una separacin legal. El doctor V., delgado, atltico y de apariencia juvenil, pareca un poco ansioso al contar su historia, pero a medida que la sesin fue avanzando se vio ms tranquilo. Su conducta pedoflica con sus hijos haba empezado poco despus de que descubri que su esposa haba tenido un desliz. Su frecuencia era variable, pero en promedio ocurra una vez cada dos semanas. Involucraba a sus tres hijos. Principalmente consista en que l frotaba su pene contra las nalgas de alguno de ellos hasta llegar al orgasmo. El que su esposa descubriera esta conducta dos aos atrs, haba sido el motivo de que aumentara su frecuencia. A pesar de las peticiones que ella le haca, l no era capaz de contenerse. Fue durante esos dos aos cuando empez a tener problemas para mantener sus erecciones durante los pocos frecuentes intentos de coito con ella. En cuanto a los antecedentes del paciente l era el mayor de dos hijos. La menor era una hermana ya casada. l describi a su madre como "algo dspota". Su padre era mucho ms tranquilo, pero "cuando deca algo, la gente lo escuchaba". l era un hombre decidido por la disciplina pero tenda a ser "demasiado justo". El paciente tambin se describa a s mismo como poseedor de esta ltima caracterstica. El ajuste heterosexual del doctor V. siempre haba sido, a lo sumo, tenue. Aunque haba tenido citas durante la escuela secundaria, su primera relacin sexual fue a los 17 aos, cuando tuvo dos veces relaciones sexuales con prostitutas; debido a ello contrajo gonorrea en ambas ocasiones. Esto lo asust mucho y demor nuevos encuentros sexuales por varios aos. Cerca de un ao despus de su segunda gonorrea, tuvo su primera experiencia pedoflica con el hijo de cuatro aos de un amigo. Conoci a su esposa en la escuela de medicina. Cerca de medio ao despus, tuvieron relaciones sexuales. Esto lo emocion tanto que se comprometieron dos meses ms tarde. Durante unas breves vacaciones en Florida, en las que "para ella, todo era sexo", tuvieron relaciones sexuales con frecuencia. Despus de la boda, ella ya no se mostr tan proclive al sexo y casi de inmediato se entreg a las tareas del hogar. Esta conducta inesperada empez a desilusionarlo. Aun as, sigui tratando durante algunos meses de "tener relaciones sexuales por todos los medios". Sin embargo, sus esfuerzos se desvanecieron gradualmente y despus de un ao de casados, la frecuencia del coito era de una vez cada dos o tres meses. Dos aos ms tarde, ella empez a ver a otro hombre. Aunque ella asegur que no haba relaciones sexuales entre ellos, a l le afect mucho y le pidi a su esposa que se fuera. Despus de nueve meses de

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separacin legal, se divorciaron. Dos meses ms tarde se volvieron a casar. Ahora ella era la que tomaba la iniciativa sexual. Para l eso result irritante y al cabo de un ao volvieron a la condicin en que sus relaciones sexuales se espaciaban por dos o tres meses, una frecuencia que permaneci durante mucho tiempo. En esta etapa de su matrimonio, l empez a usar a sus hijos como objetos sexuales. Las relaciones con su esposa tambin se tensaron en otros aspectos. Desde los primeros aos de su matrimonio eran muy proclives a las discusiones. Ella "se aburra a morir" pero no le interesaba hacer deporte, leer y ocuparse en alguna otra actividad. Deseaba que se le entretuviera, pero no quera poner mucho de su parte. Al final de la primera entrevista, se hicieron tres cosas: 1. Ya que aun cuando no mostraba conducta pedoflica, le asaltaban fantasas pedoflicas, se le ense la tcnica del bloqueo del pensamiento y se le dijo que la usara cada vez que unas ideas pedoflicas abordaran su mente. 2. Se le dijo que evitara tener relaciones sexuales en l siguiente mes y que, en cambio, se concentrara en conocer gente nueva. 3. Se le dieron instrucciones iniciales sobre conducta asertiva y se le pidi que empezara a practicarlas. Se acord que volviera tres semanas despus de su viaje a Europa. A su regreso, inform que el bloqueo del pensamiento haba funcionado bien y que sus fantasas pedoflicas haban disminuido a una o dos por semana. Haba vuelto con su esposa y tenido varias buenas erecciones, pero siguiendo las instrucciones no haba llegado al coito. Pareca que le haba ido bien con la conducta asertiva. El terapeuta lo felicit y le dio instrucciones para la expresin de sentimientos positivos. El terapeuta sonrea cuando deca "la esposa" para referirse a su mujer, segn era su costumbre. Despus de tres sesiones, empez a llamarla por su nombre de pila. Durante ese tiempo, la sonrisa del terapeuta facilit la expresin de ciertos sentimientos sobre ella. No le gustaba que lo mantuviera "sometido". Si ella lo provocaba, l era incapaz de hablar por s mismo, y en lugar de eso, permaneca irascible durante varios das, sintindose insatisfecho por no haber corregido las cosas. Ahora, empezaba a sentir que ganaba algo de control. Ya que pareca que el doctor V. estaba listo para aproximarse sexualmente a su esposa, se le instruy para que lo hiciera, pero con la condicin de que no le permitiera dominarlo, para preservar al menos la igualdad en el control A la quinta sesin inform que haban tenido relaciones sexuales, que l las haba iniciado y que los orgasmos haban sido simultneos. El haba tenido una experiencia inconveniente, una ereccin mientras vea caricaturas con sus hijos, y le preocupaba que eso continuara, pero se le asegur que no sera as.

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CAP. 16. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS

En la novena sesin inform que haba malinterpretado una conversacin secreta entre su esposa y su hijo mayor como una de tantas "sesiones subversivas" de ella. Aunque estaba irritado, dej que las cosas siguieran para ver lo que ocurrira. Ms tarde supo que haba sido una buena decisin: su hijo haba tenido un problema menor con la polica (rompi unas maderas en una construccin) mientras l estaba en Europa y tena miedo de decrselo. Su esposa le dijo al muchacho que se lo contara a su padre, y el da siguiente, sin que lo incitaran, lo hizo. El doctor V. le dijo a su esposa lo que haba pensado y pidi disculpas; despus la felicit por el curso de accin que haba sugerido. Ella continu acercndose a l. En la duodcima sesin inform que su esposa se haba convencido de que sus sesiones "en confianza" con el hijo mayor eran subversivas para la interaccin familiar y haba aceptado no continuarlas. La decimotercera sesin fue la ltima. l inform de un pequeo retroceso. Haba permitido que se juntaran tres asuntos que le incomodaban y esto lo haba enojado tanto que no fue capaz de aclarar las cosas. Sin embargo, al reconocer eso a tiempo, pudo expresar su irritacin a su esposa y todo termin en un par de horas. En ese punto, sinti que sera una buena idea pedir una disculpa por haber permitido que las cosas se juntaran. l y su familia se mudaran a Oregon pocos das despus. Se le aconsej que se comunicara por telfono frecuentemente y que, de ser necesario, volviera a consulta. La terapia dur cuatro semanas: 13 sesiones. En diciembre de 1971 el paciente inform por telfono que segua bien en todas las reas. LAVADO COMPULSIVO

Caso 61: Lavado compulsivo tratado mediante la desensibilizacin sistemtica de la contaminacin urinaria con estmulos reales e imaginarios4
Este caso es particularmente notable debido a la reciente preferencia por el tratamiento denominado saturacin, porque se olvida con frecuencia que existen otras opciones y que pueden ser necesarias. Entre los detalles que se omiten en la descripcin que sigue, est el entrenamiento en asertividad. La ansiedad que proviene de fuentes diferentes de la de contaminacin a menudo se ignora en estos casos. El seor T. era un joven de 18 aos con una muy severa compulsin a lavarse. La base de la compulsin era un miedo a la contaminacin por la orina, en particular la propia, porque tema contaminar a otros con ella. Cuando el tratamiento que ha de describirse empez, el paciente estaba casi incapacitado debido a su neurosis. Despus de orinar, inver

sta es una adaptacin de un informe ms amplio (Wolpe, 1964).

LAVADO COMPULSIVO

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ta desde 45 minutos lavndose los genitales y despus, hasta dos horas lavndose las manos. Cuando despertaba por la maana, su primera necesidad era baarse, lo que le insuma hasta cuatro horas. A este "requisito bsico" se aadan muchos otros ocasionados por las contaminaciones incidentales inevitables a lo largo del da. Es poco sorprendente que el seor T., llegara a la conclusin de que no vala la pena levantarse y que, durante dos meses, pasara la mayor parte del tiempo en la cama. La neurosis se originaba, evidentemente, en una situacin domstica poco usual. Hasta los 15 aos sus padres lo haban obligado a compartir la cama con su hermana que era dos aos mayor que l porque ella senta miedo de estar sola. Las respuestas erticas naturales que despertaba la proximidad de la muchacha lo hacan sentirse muy culpable y avergonzado. La ira contra sus padres por imponerle esa restriccin lo llev a alimentar fantasas hostiles y, en ocasiones, destructivas hacia ellos. Horrorizado por esas fantasas, se vea a s mismo como un ser despreciable. Su orina pas a ser el foco principal de su "repulsividad". El tratamiento consisti, en primer lugar, en una desensibilizacin convencional, ya que lo alteraba que cualquiera se contaminara con orina. La primera escena que se le pidi que imaginara era la de un desconocido que meta las manos en un bote de cuatro metros cbicos lleno de agua, en el que se haba depositado una gota de orina. Al principio esto lo alteraba, pero eso fue atenandose y desapareci con varias presentaciones. Se aument la concentracin de orina hasta que l imagin que el desconocido senta sus manos en orina pura. Cada escena se repiti hasta que no evocaba ansiedad. Durante el curso de estos procedimientos, que insumieron cerca de cinco meses con cinco sesiones a la semana, de una duracin de cerca de veinte minutos, hubo una mejora considerable en la condicin clnica del paciente. Por ejemplo, el lavado de manos se redujo a 30 minutos y el bao matutino a una hora; tambin dej de colocar el peridico en la silla para sentarse durante las entrevistas. En una nueva serie de situaciones imaginarias, ahora fue el Seor T. el que meta las manos en soluciones cada vez ms concentradas de orina. Al principio pareci que haca nuevos progresos, pero despus se observ que disminua la transferencia entre lo que poda imaginar sobre s mismo y lo que haca en la realidad. Lleg un momento en que poda imaginar, sin perturbarse, que sumerga sus manos en orina pura, pero era imposible que lo hiciera fsicamente. Se decidi cambiar a la desensibilizacin in vivo. La relajacin se opuso ahora a estmulos reales cada vez ms fuertes que evocaban ansiedad. Al principio se expuso a un letrero con la palabra orina escrita en letras grandes. Esto provoc ansiedad, pero pudo controlarse con la relajacin. El siguiente paso fue sentarlo en un saln grande y presentarle una botella cerrada con orina en el otro extremo del saln. De nuevo, tuvo que controlar la ansiedad con la relajacin; luego, paso a paso se le fue acercando la botella hasta que l pudo manipularla con slo un poco de an

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CAP. 16. ALGUNOS CASOS COMPLEJOS

siedad, que controlaba mediante la relajacin. Cuando la botella de orina ya no provocaba ansiedad, se iniciaron nuevas series de manipulaciones. Al principio, una solucin de orina muy diluida (una gota en cuatro litros) de un desconocido se le puso en el dorso de la mano y se le oblig a relajarse hasta que desapareciera la ansiedad. Poco a poco, de sesin en sesin la concentracin se fue incrementando. Cuando pudo soportar pura orina de desconocidos, se empez a usar su propia orina y finalmente pudo, impvido, " contaminar" toda clase de objetos con las manos que haban estado en contacto con su propia orina: revistas, perillas de puertas y manos de otras personas. Los numerosos actos de desensibilizacin terminaron en junio de 1961. En ese entonces el Seor T. haba incrementado en gran medida su libertad de movimiento, se vesta a diario, su lavado de manos duraba siete minutos, su bao 40 minutos, y su ritual de limpieza casi haba sido eliminado. En septiembre de 1961 regres a la escuela y tuvimos algunas entrevistas ocasionales hasta marzo de 1962. Durante ese tiempo, no hizo ms progresos. En marzo de 1962 inici sesiones semanales como paciente externo, y reanud su progreso. La ltima vez que lo vi, en junio de 1962, su lavado de manos duraba tres minutos y su ba diario, slo 20 minutos. l dijo que pensaba que la orina era algo "pegajoso y maloliente, pero nada ms". En febrero de 1965 inform que se lavaba las manos en diez segundos y que "poda prescindir del jabn". Llevaba una vida normal. En septiembre de 1967 supe, por medio de una llamada telefnica, que su recuperacin se haba mantenido.

17. Evaluacin de la terapia Conductual

Ya que la terapia Conductual es la aplicacin clnica de principios de aprendizaje establecidos mediante la experimentacin, se usa casi exclusivamente para aquellos estados clnicos producidos por el aprendizaje. Los ms comunes de estos estados son las neurosis, y ya que son el tema principal de este libro, debemos evaluar los efectos teraputicos que la terapia Conductual tiene sobre ellas. Se ver que la evidencia de la eficacia superior de la terapia Conductual es en verdad arrolladora.

Los psicoterapeutas se convencen con facilidad de la eficacia de sus mtodos porque, como se sabe (vase, por ejemplo, Landis, 1937; Wil- der, 1945; Eysenck, 1952), el 40% o ms de los pacientes neurticos mejoran considerablemente con las terapias convencionales (no con la terapia Conductual) a pesar de la gran variedad de teoras y prcticas en boga. Esta frecuencia de xitos proporciona suficiente reforzamiento intermitente (Skinner, 1938) para mantener hbitos, incluyendo a los hbitos teraputicos. Pero el hecho de que este beneficio sea de una magnitud uniforme indica que no debe atribursele a la intervencin especifica de las terapias, sino a ciertos procesos comunes a todas ellas; es de suponer que es el efecto emocional que tiene en el paciente, el tener contacto con el terapeuta, una persona confiable, y, supuestamente sabia y competente, en la que el paciente deposita su confianza. Nadie puede proclamar el podero de una intervencin en particular que haya utilizado, a menos que produzca en los casos tratados, un porcentaje de mejora sustancialmente superior al nivel comn, o una recuperacin ms rpida. Debido a que hay bases para creer que la terapia Conductual supera el promedio comn, tanto en porcentaje como en velocidad de recuperacin, sus tcnicas se ofrecen con confianza en este volumen. Debido a las fuerzas de las revisiones recientes de unos anlisis tendenciosos de los estudios comparativos (vanse las pgs 352 y siguientes), hay una buena razn para esperar que llegue el tiempo en que la terapia conduc

349

350 CAP. 17. EVALUACIN DE LA TERAPIA

tual empezar a desplazar a las aproximaciones de orientacin psico- analtica y a toda su secuela de confusos eclecticismos (Smith, 1982).

LOS CRITERIOS DE CAMBIO TERAPUTICO

El objetivo central de la psicoterapia, como el de cualquier otra rama de la teraputica, es la erradicacin o el alivio del sufrimiento y la incapacidad. Ya que el terapeuta Conductual ve a la tarea teraputica como la eliminacin de hbitos inadaptables persistentes, una manera apropiada de medir el xito alcanzado sera clasificando y enumerando los hbitos desadaptables antes de la terapia y al final de esta ltima, evaluar en qu grado se ha eliminado cada hbito. Esa evaluacin puede obtenerse de varias fuentes: de los informes del paciente, de las observaciones de los que conviven con l y de los estudios psicofisiolgicos. Los criterios clnicos para el cambio teraputico que generalmente han adoptado los terapeutas conductuales son los expresados por Knight (1941), ya que cubren el rea de forma prctica y significativa. Es irnico que hayan sido propuestos originalmente para mejorar la investigacin psicoanaltica, ya que los psicoanalistas, al parecer, nunca los han usado. Los criterios de Knight son: 1. 2. 3. 4. 5. Mejoramiento de los sntomas. Incremento de la productividad en el trabaj. Incremento en el ajuste y en el goce sexual. Mejoramiento de las relaciones interpersonales. Mejoramiento de la capacidad para manejar los conflictos psicolgicos ordinarios y las situaciones de tensin de la vida cotidiana.

La mejora de los sntomas es l criterio necesario para el cambio de todos los casos de neurosis. Uno o varios de los otros criterios son atingentes en la mayora de los casos, pero no en todos Un hombre con ansiedades neur ticas en situaciones de trabajo puede tener una vida sexual completamente satisfactoria y llevar una vida social sin complicaciones. Mejora de los sntomas, en este contexto, no significa paliativos por medios como drogas, sino un cambio fundamental en el sentido de que los estmulos que desencadenaban la ansiedad u otras respuestas inadaptables no lo vuelven a hacer en las mismas condiciones. Lo que el paciente percibe como un sntoma, el terapeuta lo percibe como un hbito. Por medio de la eliminacin del hbito de la Respuesta de ansiedad, que es la base de los sntomas, se logra una disminucin proporcional de los sntomas. Si ha habido otras reacciones que han dependido de la presencia de la ansiedad, stas tambin deben disminuir o cesar, sea que hayan aparecido como migraa, asma, neurodermatitis, fibritis o fibro- sitis, fibrosis, tartamudeo, frigidez, impotencia u homosexualidad. La disminucin de las manifestaciones secundarias d la neurosis puede

PRIMEROS RESULTADOS 331

emplearse como una medida de mejora. El estudio de Moore (1965) sobre el tratamiento del asma (pg. 314) es un buen ejemplo de esto. DATOS DE LOS PRIMEROS RESULTADOS De 1955 en adelante hubo un informe sobre el tratamiento exitoso de casos individuales o de grupos pequeos mediante terapia Conductual. Muchos de esos informes iniciales se reunieron en dos volmenes editados por Eysenck (1960, 1964). Una caracterstica de esos informes, que es poco usual en la bibliografa psicoteraputica, es la mencin generalizada de una relacin temporal clara entre las intervenciones especficas y los cambios teraputicos, que tambin puede verse en muchos de los casos descritos en este volumen. Tambin hubo una primera comparacin estadstica sin los controles necesarios. En un recuento (Wolpe, 1958) de mis resultados con la terapia Conductual en la prctica privada, 89% de los 210 pacientes neurticos mostraban recuperacin o por lo menos una mejora en un 80%, con una media de 30 sesiones teraputicas. En el seguimiento de 45 de esos casos de dos a siete aos de duracin, todos menos uno, mnimamente mantuvieron su mejora. En la tabla 17. 1 (proveniente de Wolpe, 1964) se comparan los resultados de ese estudio con los de un hospital general (Hamilton y Wall, 1941) y en ella se muestra un nivel mucho ms alto de recuperacin en favor de la terapia Conductual. Ms efectivo an que los porcentajes relativos es el hecho de que el nmero de sesiones teraputicas fue inferior en la terapia Conductual. La medida de sesiones en el informe de Brody est alrededor de 600, tres o cuatro veces a la semana durante tres o cuatro aos (Masserman, 1963), lo que contrasta con una media de 30 para la terapia Conductual. Otros informes de series de casos son los de Hussain (1964) y Bur- nett y Ryan (1964). Hussain dice que hubo un 95% de "remocin completa de sntomas" en un grupo de 105 pacientes que fueron tratados

352 CAP. 17. EVALUACIN DE LA TERAPIA

por mostrar hbitos neurticos, mediante sugestin hipntica basada en el principio de inhibicin recproca. Burnett y Ryan trataron a 100 pacientes con entrenamiento en relajacin seguido de desensibilizacin sistemtica imaginaria o en situaciones reales, tanto en grupo como individualmente. El tratamiento dur un promedio de cinco semanas. El seguimiento de un ao slo fue posible con 25 pacientes, de los cuales 15 (el 60%) estaban aparentemente curados o muy mejorados. Despus de una terapia tan breve, ese resultado es bastante notable.

DATOS DE RESULTADOS MS RECIENTES

Los aos setenta se distinguieron por un estudio muy bien controlado (Sloane et al, 1975) que compar a la terapia Conductual con mtodos orientados psicoanalticamente, y por dos recuentos de estudios comparativos. Estos ltimos fueron el estudio de Smith y Glass (1977) que emple el metaanlisis; que ampliaron Smith, Glass y Miller (1980), y en el que se comparan los beneficios de diferentes sistemas de mtodos de psicoterapia; y una revisin de estudios comparativos hecha por Luborsky, Singer y Luborsky (1975). En la investigacin de Sloane et al, los pacientes fueron evaluados por evaluadores independientes y enviados a tratamiento de acuerdo con una secuencia aleatoria, ya fuera con terapeutas conductuales o con terapeutas de orientacin psicoanaltica. Las conclusiones a las que llegaron Sloane et al. fueron que no hubo diferencias significativas entre la eficiencia de la terapia Conductual y la de una terapia breve de orientacin psicoanaltica. La misma conclusin fue obtenida por Smith, Glass y Miller, y Luborsky, Singer y Luborsky. Estos hallazgos recibieron la aprobacin de autoridades conocidas como Strupp (1978), Garfield y Bergin (1978) y Garfield (1980), y tambin merecieron el reconocimiento de algunos terapeutas conductuales prominentes incluyendo a Kazdin (1979). El efecto de estos estudios fue un enorme alivio para el establishment psicodinmico, por lo que parecera ser la remocin de una amenaza ominosa para sus enseanzas. Ya no se sintieron compelidos a considerar a la terapia Conductual como un competidor o como algo que deberan considerar como una adiccin seria a la psicoterapia. Todo lo que tenan que conceder es que la terapia Conductual probablemente tena cierto valor para algunos problemas superficiales como las fobias simples o problemas sexuales de rutina (vase, por ejemplo, Marmor, 1980). Esta actitud fue especialmente evidente en la comunidad psiquitrica. Para dar un ejemplo: durante cerca de 10 aos hasta 1975, los simposios sobre terapia Conductual eran solicitados por los organizadores de las reuniones anuales de la Asociacin Psiquitrica Americana, que tambin incluan algunos otros destellos de presentaciones conductuales. A partir de 1975 ya no hubo invitaciones para simposios de esa clase y cada vez aparecieron menos contribuciones individuales en el programa anual. Los terapeutas conductuales involucrados en la prctica clnica

RESULTADOS MS RECIENTES

353

encontraron que conclusiones de Sloane, las de Smith y Glass y las de Luborsky son difciles de aceptar. Diariamente observaban el poder de los mtodos empleados y vean cmo con frecuencia tenan xito con muchos pacientes neurticos en los que haban fallado terapias prolongadas de orientacin psicoanaltica. Rachman (1971) hizo nfasis en las fallas de razonamiento de un destacado artculo de Bergin (1971). Ey- senck critic el trabajo de Smith y Glass, y yo (Wolpe, 1981; y Wolpe y Wolpe, 1981, pg. 154) descubr algunas instancias en las que los datos de Sloane y sus colaboradores contradecan su conclusin de que "no haba diferencias significativas". Estas objeciones pudieron haber proporcionado solaz a algunos terapeutas conductuales, pero tuvieron poca repercusin en el clima de opinin. Reevaluaciones recientes de los estudios de Sloane, Smith y Glass y Luborsky han alterado drsticamente la escena. Andrews y Harvey (1981) hicieron un nuevo anlisis de los datos de Smith, Glass y Miller. Obtuvieron una copia del conjunto de datos de 475 estudios controlados de Smith y Miller, pero restringieron su anlisis a los casos de neurticos que haban buscado tratamiento, incluyendo slo estudios de personas que normalmente buscaran psicoterapia. Esto redujo los datos a 81 estudios, que comprendan 2 202 pacientes que Andrews y Harvey integraron estadsticamente, usando la tcnica metaanaltica de Smith y Glass (1977). Dividieron las terapias en cuatro granees "superclases" que se muestran en la tabla 17. 2: verbal, Conductual, del desarrollo y placebo. Calcularon un total de 292 "tamaos de efectos" para los 81 ensayos controlados, con base en la tcnica de Smith y Glass (1977). Casi el 95% de los "tamaos del efecto" del grupo verbal fueron "dinmicos".

354

CAP. 17. EVALUACIN DE-LA TERAPIA

Los beneficios de las diferentes superclases de psicoterapia se comparan grficamente en la figura 17. 1. Las grficas muestran los resulta- dos de tres diferentes secciones representativas: severidad indicada por localizacin (es decir, en la universidad, consulta externa o consulta in- tema); horas de terapia y tiempo posterior a la terapia expresado en meses. En las tres grficas la psicoterapia Conductual es superior a la "verbal" (es decir, la terapia dinmica) en cada punto de medicin. La media del tamao de los efectos de la terapia Conductual, que es de 0. 97, es supe- rior al 0. 74 de las terapias "verbales en un nivel muy significativo

RESULTADOS MS RECIENTES 355 (p<. 001). Sera muy difcil reprochar a Andrews y de ninguna manera ellos infirieron a partir de su anlisis que la terapia Conductual debiera tener preferencia en la prctica clnica y, por lo tanto, en el entrenamiento de clnicos. Generalmente agruparon a la terapia Conductual con la dinmica al parecer razonando que, debido a los "desarrollos de las terapias cognoscitivoconductuales... jlas diferencias conceptuales entre las psicoterapias conductuales y las verbales se reducen rpidamente! ".

De manera similar, la revisin que Giles (1982a) hace de los estudios considerados por Luborsky, Singer y Luborsky (1978) lleva a dudar de su tan difundida conclusin sobre la "igual" eficacia de la terapia Conductual y la psicoterapia de orientacin psicoanaltica. En cuentas originales de estos ltimos autores, la terapia Conductual fue superior en seis estudios y la psicoterapia en ninguno: hubo, adems, 13 empates. Podra pensarse que estos nmeros dan a la terapia Conductual una ligera ventaja, en lugar de implicar igualdad. Pero adems, en un examen ms cuidadoso, Giles encontr que dos de los empates favorecan a la terapia Conductual. En su artculo, muy bien subtitulado con la frase Los que ganaron no recibieron premio, Giles observa: "no es curioso que ocho de los 19 estudios citados por Luborsky, Singer y Luborsky favorezcan a la terapia Conductual? " Giles arguye que los hechos son an ms contundentes si se consideran los resultados empricos positivos de la terapia Conductual en trastornos que se sabe son refractarios a otras aproximaciones, como la enuresis, las inadecuaciones sexuales, el exhibicionismo, la pedofilia, la irritacin intestinal y el insomnio. Giles (1982b) volvi a examinar el estudio de Sloane et al., y comprob que la presunta equivalencia en cuanto a eficacia de la terapia Conductual y la psicoterapia de orientacin psicoanaltica, no puede sostenerse. Aunque el trabajo de Sloane, tanto en su planteamiento como en su ejecucin general, ocupa un lugar especial en los estudios clnicos, contiene varios errores que, combinados con los hechos reales de sus resultados, invalidan la conclusin de "equivalencia". Debido a que dos de los evaluadores eran psicodinmicos y los otros eran operantes eclcticos, la congruencia entre las puntuaciones de los asesores y los de los terapeutas probablemente fue ms alta para los terapeutas dinmicos que para los conductuales, quienes con frecuencia formulaban los objetivos del tratamiento de manera diferente. Adems hubo poco esfuerzo para evaluar la confiabilidad de las medidas, para no mencionar el entrenamiento de los evaluadores, la retroalimentacin peridica o la confiabilidad interevaluadores (Poppen, 1976). El error de varianza resultante puede haber oscurecido las diferencias entre los efectos de los tratamientos (vanse Demaster, Reid y Twentyman, 1977; Kazdin; 1977). Al tabular todos los resultados estadsticamente significativos de Sloane et al., Giles encontr un resultado en favor de la terapia psicodinmi- ca y ocho de ellos en favor de la terapia Conductual. En la evaluacin de 12 meses, slo los pacientes tratados conductualmente obtuvieron puntuaciones de los evaluadores, que indicaban que haban mejorado signi

356 CAP. 17. EVALUACIN DE LA TERAPIA

ficativamente ms que los controles en cuanto a la gravedad de los sntomas; y que slo los pacientes conductuales haban mejorado significativamente con respecto a su nivel basal de ajuste en el trabajo. Los pacientes psicoanalticos que mostraban un trastorno inicial leve mejoraban significativamente ms que los que tenan un trastorno grave, mientras los leves y los graves mejoraron igual con el tratamiento Conductual. En resumen, el veredicto de una efectividad igual de estas dos clases de terapia no es acorde con los datos. La terapia Conductual result significativamente superior, no obstante una probable parcialidad en su contra por parte de los evaluadores.

Debe observarse que la poblacin de pacientes de este estudio no puede considerarse representativa. Por incluir una mayora de estudiantes universitarios, los casos generalmente eran de carcter leve. Esto se refleja en el hecho de que una proporcin elevada (50%) del grupo-control se recuper o mejor considerablemente en cuatro meses, sin haber recibido ningn tipo de terapia formal. Los casos leves de neurosis se benefician con casi cualquier clase de intervencin.
En suma, la evidencia indiscutible est del lado de la terapia Conductual, hacindola en la actualidad la psicoterapia por elegir y seguramente la de costo ms bajo. An as, su nivel general de xito est

muy por debajo de lo que pudiera ser.

Slo una minora de los

terapeutas que han participado en los estudios referidos han sido entrenados de manera adecuada en terapia Conductual (Wolpe, 1981). Esto tiene dos implicaciones: 1. Incluso el terapeuta Conductual inexperto debe ser preferido al terapeuta psicoanaltico y como corolario, el entrenamiento psicoterapu- tico debe ser predominantemente Conductual; y 2. En la medida en que se popularice un entrenamiento adecuado en terapia Conductual, mejorarn las normas de la prctica y con ello, su nivel de xito. Los efectos de la insuficiencia del entrenamiento en terapia Conductual tambin afectan a la investigacin en terapia Conductual, especialmente en estudios en que se comparan los efectos de diferentes mtodos de terapia Conductual. Lo que ms hace falta es la apreciacin, por parte de los terapeutas, del papel crucial del anlisis Conductual en la determinacin de los procedimientos que tienen mayores posibilidades de ser eficaces en cada caso individual; a la cual acompaa la falta de habilidad necesaria para llevar a cabo tal anlisis. Por lo general, se asume injustificadamente que los casos que tienen la misma etiqueta son iguales (Wolpe, 1977).

En los primeros captulos llam la atencin sobre algunos ejemplos de esta insuficiencia. En la investigacin en depresin, los investigadores, como regla, no separan la endgena de la reactiva, sin mencionar que en esta ltima no distingue las depresiones con base cognoscitiva

RESULTADOS MS RECIENTES

357

de las que se dependen de algn tipo de condicionamiento emocional. Incluso en el tema de investigacin ms frecuente el tratamiento de fobias se supone errneamente una uniformidad en el objeto de estudio. El que no se distinga entre los miedos de base cognoscitiva y los atribuibles al condicionamiento clsico ha sido una falla particularmente frecuente. Esta falla distorsiona los resultados de cualquier evaluacin de los tratamientos. Considrese el ejemplo de la desensibilizacin sistemtica: ya que este mtodo no se basa en la informacin correctiva, no puede esperarse que tenga mucho efecto en los casos fbicos que requieren de soluciones cognoscitivas. Por lo tanto, esos casos deben excluirse cuando se evala la desensibilizacin, as como se excluyen las neumonas virales cuando se prueban antibiticos para la neumona. Los experimentos [vanse las pgs 65 y siguientes) de Bandura y sus colegas (vanse, por ejemplo, Bandura, Grusec y Menlove, 1967; Bandura, Blan- chard y Ritter, 1969) ejemplifican esta mezcla heterognea de elementos. Ellos compararon, para el tratamiento de fobias, la desensibilizacin con la exposicin gradual a pelculas acerca de modelos que no mostraban miedo o a modelos in vivo con participacin guiada. Ya que no tienen en cuenta la variabilidad de los problemas fbicos, no consideran que sus tratamientos pudieron haber afectado a sus sujetos de maneras diferentes. Es obvio que las pelculas y el modelamiento proporcionaron informacin que pudo haber reducido los miedos cognoscitivos. Tambin la proximidad de un modelo que no muestra miedo puede producir la inhibicin recproca de la ansiedad, de la misma manera que lo hace la presencia de un terapeuta (Wolpe, 1958; pgs. 193 a 195). Sin un anlisis de la estructura estmulo-respuesta de los casos individuales es imposible que los experimentos de Bandura produzcan cualquier conclusin til acerca de la eficacia de los mtodos que l emple. En este momento, se requieren estudios formales sobre la dicotoma entre las ansiedades con base cognoscitiva y las condicionadas de forma clsica. En primer lugar, se requiere saber la distribucin de esas dos clases en diferentes poblaciones de sujetos con miedo; en segundo lugar, se necesitan estudios controlados para probar la prediccin de que la ansiedad con base cognoscitiva cambia con la correccin cognoscitiva, y que la condicionada clsicamente responde especficamente a mtodos de descondicionamiento. Una investigacin de esta clase fue iniciada ya en la Unidad de Terapia Conductual. Incluye dos miedos comunes en los que la dicotoma es aparente: el miedo a los espacios cerrados y el miedo a los sntomas fisiolgicos. Por supuesto, todava se requiere una gran cantidad de investigacin evaluativa. Es necesario saber cmo participan factores no especficos y cmo obtener ms de los mtodos conductuales en boga. Kazdin y Wil- son (1978) han articulado una gran cantidad de preguntas que todava no tienen respuesta, como por ejemplo, la amplitud y durabilidad de las mejoras especficas, la duracin de diferentes tratamientos, as como su eficacia y costo relativos.

358

CAP. 17. EVALUACIN DE LA TERAPIA

Se ha propuesto con frecuencia en aos recientes (vanse, por ejemplo, Bergin y Strupp, 1972; Feather y Rhoads, 1974; Wachtel, 1977) que deben combinarse mtodos psicodinmicos con la terapia Conductual, porque sus enfoques diferentes podran adaptarse a diversos problemas. La debilidad de esta posicin es que no hay evidencia en favor de la efectividad especfica de cualquier tcnica psicoanaltica. Invertir tiempo de terapia en procedimientos no conductuales puede producir una disminucin de los efectos de la terapia Conductual y, con ello, resultados ms pobres. Una posible excepcin (que todava debe someterse a prueba) puede ser el uso de la idea de Wachtel sobre patrones persistentes de conducta infantil en casos especiales. Realmente no hay escapatoria a la conclusin de que el conocimiento de los factores que influyen en la formacin y el rompimiento de los hbitos es de importancia central para la eliminacin y modificacin de conductas inadaptables aprendidas. Este conocimiento ha generado un flujo constante de mtodos clnicos que han sido reivindicados por sus resultados. Aunque no es la nica fuente de mtodos eficaces algunos se encuentran empricamente por su naturaleza, es la ms til. Hay nuevas ideas muy promisorias, que deberan ser sometidas a prueba (vase, por ejemplo, los procesos oponentes de Solomon, 1980) y el contraste Conductual de Catania (1977). Ya es tiempo de volver a la neurosis experimental que, histricamente, ha sido nuestro recurso ms generoso.

Apndice A. Inventario de personalidad de Willoughby

Instrucciones. Las preguntas de este inventario intentan indagar algunos de los rasgos emocionales de su personalidad. No se trata de una prueba, ya que no hay respuestas correctas o incorrectas a ninguna de las preguntas. Despus de cada pregunta encontrar una hilera de nmeros cuyo significado se explica ms abajo. Todo lo que debe hacer es encerrar en un crculo el nmero que describa mejor su caso personal.
0 1 2 3 4 Significa "no", "nunca", "de ningn modo", etctera. Significa "algo", "alguna vez", "un poco", etctera. Significa "algunas veces s, algunas veces no", "ms o menos", etctera. Significa "generalmente", "mucho", "a menudo", etctera. Significa "prcticamente siempre", "absolutamente", etctera.

1. Experimenta pnico escnico? 2. Le preocupan las experiencias humillantes? 3. Tiene miedo de caer cuando est en un lugar elevado? 4. Es fcil que hieran sus sentimientos? 5. Trata de pasar inadvertido en situaciones sociales? 6. Pasa de la felicidad a la tristeza sin saber por qu? 7. Es usted tmido? 8. Suea despierto con frecuencia? 9. Se descorazona con facilidad? 10. Dice cosas al calor del momento y luego las lamenta? 11. Le agrada estar solo? 12. Llora con facilidad? 13. Le molesta que la gente lo vea aunque usted est haciendo bien su trabajo? 14. Le afecta mucho la critica? 15. Cruza la calle para evitar encontrarse con alguien?

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360
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

APNDICE A

Evita encontrarse con la persona importante de una reunin o recepcin? A menudo se siente desdichado? Duda en proponerse como voluntario para una discusin en clase o para un debate? Se siente solo a menudo? Se cohibe ante sus superiores? Le falta confianza en s mismo? Se fija mucho en su apariencia? Si llega a presenciar un accidente, hay algo que le impida ayudar? Se siente inferior? Le resulta difcil decidirse antes de pasar a la accin?

Apndice B. Inventario de Willoughby revisado para autoadministracin

Instrucciones. Las preguntas de este inventario intentan indagar algunos de los rasgos emocionales de su personalidad. No se trata de prueba, ya que no hay respuestas correctas o incorrectas a ninguna de las preguntas. Despus de cada pregunta encontrar una hilera de nmeros cuyo significado se explica ms abajo. Todo lo que debe hacer es encerrar en un crculo el nmero que describa mejor su caso personal.
0 1 2 3 4 Significa "no", "nunca", "de ningn modo", etctera. Significa "algo", "alguna vez", "un poco", etctera. Significa "algunas veces s, algunas veces no", "ms o menos", etctera. Significa "generalmente", "mucho", "a menudo", etctera. Significa "siempre", "absolutamente", etctera.

1. Se pone nervioso si tiene que hablar o actuar ante un grupo de desconocidos? 2. Se preocupa si hace el ridculo o si siente que ha parecido tonto? 3. Tiene miedo de caer cuando est en un lugar elevado en el que no hay peligro real de una cada; por ejemplo, al mirar hacia abajo desde un balcn en un dcimo piso? 4. Le hieren con facilidad las cosas que otros hacen o dicen? 5. Prefiere pasar inadvertido en las situaciones sociales? 6. Experimenta cambios emocionales que no puede explicar? 7. Se siente incmodo cuando conoce a gente nueva? 8. Suea despierto con frecuencia, es decir, tiene fantasas que no estn relacionadas con situaciones concretas? 9. Se descorazona con facilidad, sea por sus fallas o por la crtica de los dems? 10. Dice cosas sin pensarlas y luego se lamenta por ello? 11. Le altera la mera presencia de otras personas?

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12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

APNDICE B

Llora con facilidad? Le molesta que la gente lo vea trabajar aunque lo est haciendo bien? Le lastima mucho la crtica? Cruza la calle para evitar encontrarse con alguien? Evita encontrarse con la persona importante en una recepcin? Se siente desdichado con frecuencia? Duda en proponerse como voluntario en una discusin o debate ante un grupo de personas a las que conoce ms o menos bien? Tiene sentimientos de aislamiento, estando solo o con otras personas? Se cohbe ante sus superiores (maestros, empleadores, autoridades)? Le falta confianza en su capacidad para hacer cosas o para enfrentar situaciones? Le preocupa mucho su apariencia, aunque est limpio y bien vestido? Teme ver sangre, heridas y destruccin, aunque no est en peligro? Siente que los dems son mejores que usted? Le resulta difcil tomar decisiones?

Apndice C. Inventario de miedos1

Los temes de este cuestionario se refieren a cosas y experiencias que pueden causar temor o sensaciones desagradables. Escriba el nmero de cada tem en la columna que describa cunto le altera en la actualidad.
Nada Un poco 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1 1 0. 1. 1 2. 1 3. 1 4. 1 5. 1 6. 1 7. 1 8. 1 9. 2 0. Ruido de la aspiradora Heridas abiertas Estar solo Estar en un lugar desconocido Voces fuertes Gente muerta Hablar en pblico Cruzar calles Gente que parece loca Caerse Automviles Ser objeto de bromas Dentistas Truenos Sirenas Fracaso Entrar en un saln en el que otras personas ya estn sentadas Sitios elevados Mirar hacia abajo desde edificios altos Lombrices Bastante Mucho Muchsimo

1 Un inventario de 108 temes elaborado por Wolpe y Lang (1969) puede obtenerse comercialmente escribiendo a Educational and Industrial Testing Service, San Diego, California, 92107.

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364
Nada Un poco Bastante Mucho Muchsimo 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. Criaturas imaginarias Personas extraas Ser inyectado Murcilagos Viajar en tren Viajar en autobs Viajar en automvil Sentir coraje Gente con autoridad Insectos voladores Ver inyectar a otra persona Ruidos repentinos Tiempo brumoso Multitudes Espacios abiertos muy grandes Gatos Una persona molestando a otra Gente con apariencia malvada Pjaros Ver aguas profundas Que lo vean trabajar Animales muertos Armas Polvo Insectos rastreros Presenciar una pelea Gente fea Fuego Gente enferma Perros Ser criticado Formas extraas Estar en un ascensor Presenciar una intervencin quirrgica Gente irascible Ratones Sangre a) humana b) animal Dejar a los amigos Lugares cerrados Una intervencin quirrgica inminente Sentirse rechazado por otros Aeroplanos Olores a medicinas Sentir desaprobacin Serpientes no venenosas

Nada Un poco Bastante Mucho Muchsimo 66 . 67 . 68 . 69 . 70 . 71 . 72 73 . . 74 . 75 . 76 . 77 . 78 79 . . 80 . 81 . 82 . 83 . 84 . 85 . 86 . 87 . Cementerios Ser ignorado Oscuridad Alteraciones momentneas del ritmo cardiaco (saltar un latido) a) Hombres desnudos b) Mujeres desnudas Relmpagos Mdicos Individuos contrahechos Cometer errores Hacer el ridculo Perder el control de s mismo Desmayarse Sentir nuseas Araas Quedar a cargo ser responsable de decisiones Ver cuchillos u objetos filosos Volverse loco Estar con un miembro del sexo opuesto Responder a exmenes escritos Ser tocado por otros Sentirse diferente de los dems Un momento de silencio en la conversacin

Apndice D. Escala de Bernreuter y clave para calificacin

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 . 11 . 12 . 13 . 14 . 15 . 16 . 17 . 18 . 19 . 2
0.

S No Preferira trabajar solo en lugar de hacerlo con un superior al que respeta? S No Generalmente le agrada pasar una tarde solo? S No Se entretiene ms con los libros que con la gente? S No Cree que tiene necesidad de ms contactos sociales de los que ahora tiene? S No Se descorazona con facilidad cuando las opiniones de otros son diferentes de la suya? S No Le gratifica ms la admiracin que los logros? S No Prefiere guardarse sus opiniones para s mismo? S No Le disgusta ir al cine solo? S No Le gustara tener un(a) amigo(a) cercano(a) con quien planear las actividades diarias? S No Puede usted calmar sus propios temores? S No Le humillan las burlas, aunque sepa que son justificadas? S No Piensa que puede absorberlo el trabajo creativo al grado de no notar la falta de amigos ntimos? S No Estara dispuesto a arriesgarse solo en una situacin de resultado dudoso? S No Considera que la conversacin es ms til que la lectura para ayudarle a definir sus ideas? S No Le agrada ir de compras solo? S No Necesita su ambicin de la estimulacin adicional que representa el contacto con gente exitosa? S No Tiene dificultades para tomar decisiones por s mismo? S No Preferira decidir el itinerario de su viaje a un pas extranjero que inscribirse en un viaje organizado? S No Le afectan los elogios o las censuras de los dems? S No Evita pedir consejo?

366

APNDICE D 367

21. S No Considera que el acatamiento de las costumbres y los buenos modales son aspectos esenciales de la vida? 22. S No Quisiera estar acompaado de alguien en el momento de recibir malas noticias? 23. S No Le hace sentirse incmodo el ser diferente o poco convencional? 24. S No Prefiere tomar decisiones urgentes estando solo? 25. S No Para iniciar un proyecto de investigacin, preferira ser el asistente de otro a trabajar independiente? 26. S No Cuando anda con el nimo decado, trata de buscar a alguien que lo reanime? 27. S No Prefiere estar solo la mayor parte del tiempo? 28. S No Preferira viajar con alguien que hiciera todos los arreglos a la aventura de viajar solo? 29. S No Prefiere encontrar sus propias soluciones en vez de buscar a alguien que se las ensee? 30. S No Le gusta mucho recibir visitas de sus conocidos cuando se enferma? 31. S No Prefiere enfrentar solo las situaciones peligrosas? 32. S No Puede ver dnde estn sus errores sin requerir que otros se los sealen? 33. S No Le agrada hacer amigos cuando va a lugares nuevos? 34. S No Puede perseverar haciendo una tarea aburrida sin alguien que lo incite o que lo aliente? 35. S No Siente periodos de soledad? 36. S No Le gusta conocer diferentes puntos de vista antes de tomar una decisin importante? 37. S No Le gustara un trabajo que requiriera estar solo durante aos, como el de guardia forestal, etctera? 38. S No Prefiere ir al teatro que bailar? 39. S No Generalmente busca ms responsabilidades para s mismo? 40. S No Hace amigos con facilidad? 41. S No Puede ser optimista cuando otros a su alrededor estn muy deprimidos? 42. S No Prefiere hacer las cosas a su manera aunque tenga que luchar para lograrlo? 43. S No Le gusta mucho estar con otra gente? 44. S No Obtiene tantas ideas de sus lecturas como las que logra al comentarlas? 45. S No En los deportes, prefiere las competencias individuales que las de grupo? 46. S No Generalmente enfrenta sus problemas solo, sin buscar ayuda? 47. S No Encuentra las cosas ms graciosas o divertidas cuando est en grupo que cuando est solo? 48. S No Le desagrada buscar caminos en lugares extraos? 49. S No Puede trabajar feliz sin elogios a reconocimientos?

368 APNDICE D
50. S No Piensa que el matrimonio es esencial para su felicidad? 51. S No Si casi todos sus amigos amenazaran con romper su amistad debido a un hbito suyo que consideran un vicio, pero que usted ve que no le hace dao, dejara ese hbito para conservar a sus amigos? 52. S No Le gustara que le hicieran sugerencias para resolver un rompecabezas? 53. S No Prefiere hacer sus planes solo ms que con otros? 54. S No Encuentra que la gente es ms estimulante que cualquier otra cosa? 55. S No Prefiere estar solo en los momentos de mayor tensin emocional? 56. S No Prefiere enfrentar solo sus responsabilidades? 57. S No Puede entender mejor un problema si lo estudia solo que si lo discute con otros? 58. S No El contarle sus buenas noticias a otros es la mejor parte del gozo que producen? 59. S No Confa generalmente en su propio juicio? 60. S No Participa en juegos en los que no hay espectadores?

Clave de calificacin para la escala Bernreuter

*Las respuestas subrayadas valen un punto.

Bibliografa

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369

ndice analtico

Abdomen y trax, relajacin de espalda, 157 Abreaccin, 253 durante la desensibilizacin, 254 cido lisrgico dietilamida. Vase LSD 25 Actividad fsica, 210 respuesta de, 211 motora manifiesta, 28 nerviosa superior, 25 Acto compulsivo, 124 Adecuacin sexual, falta de, 228 Adoctrinamiento psicoanaltico, 112 Afecto, expresin de, 132 Agente(s) de contracondicionamiento, 66 teraputico, inhibicin recproca como, 59 Agorafobia, 304 causada por una enfermedad fsica, 306 librium en cuatro casos de, 249 por miedo a la locura, 308 por un conflicto marital, 307 variedades de, 304 Aire, flujo de, 313 Alivio de la ansiedad, 182 por aversin, 213 respiratorio, 214 Alteracin emocional y reaccin

psicosomtica, relacin, *71 Amenaza lateral, 332 Analgsicos endgenos, 20 Anlisis psicofisiolgico, 125 Anfetaminas, 255 Anorexia nerviosa, 269 Anovlar 242 Ansiedad (es), 22, 99 alivio de, 182 anticipatoria, 329 causas orgnicas comunes de, 74 consecuencias, 23, 70 de baja intensidad, 58 de tipo biolgico, 70 definicin, 35 elaboracin de jerarquas de, 153 eliminacin de, 62 evocacin de, 55 fuerte, 58 hbitos de respuesta de, 121 jerarqua de, 158 datos para la elaboracin de, 159 respuestas neurticas de, 55 severa, 294 subjetiva, 36 introduccin de la escala, 53 Antidepresivos tricclicos, 240 Aprendizaje cognoscitivo, 28 Asertividad entrenamiento en, 92

406

NDICE ANALTICO

poder de la, 134 Asma, 313-315 desensibilizacin sistemtica, 314 Asociacin Psiqutrica Americana, 352 Atarax, 240 Atencin-placebo, terapia, 189 Autosuficiencia de Bernreuter, escala de, 73 Aversin alivio por, 213 evocada por la imaginacin, 286 inducida farmacolgicamente, 283 para el tratamiento del alcoholismo, 283 Base conductural de la cognicin, 98 Behavior Therapy Demonstration, 84 Behavior Therapy Presentations, 144 Bernreuter, escala de autosuficiencia de, 73 Biologa de la esquizofrenia, 21 Bloqueador betaadrenrgico, 241 Bloqueo del pensaimiento, 123 entrenamiento en el, 124 tcnicas del, 161 Brazos, relajacin, 154 Brevital. Vase Metahexitono sdico Brietal. Vase Metahexitono sdico Broncodilatacin, condicionamiento opuesto a la, 315 Cabeza dolor de, 301 relajacin de los msculos de la, 155 Calma, sentimiento positivo de, 170 Carcter de la escena, 175 Causas de frigidez, 230, 232 orgnicas comunes de ansiedad, 74 Clima emocional, 74 Clnica Animal de Cornell, 50 Clordiacepxido, 240 Clorpromacina, 247 Cognicin, 31 base Conductual de la, 98 miedos neurticos fundamentados en la, 41 Colitis, 313 Clquico, 7

Competencia deliberada, 217 en la eyaculacin, 228 natural, 217 Complejo de Edipo, 106 Compulsin (es), 318 y obsesiones, 318 Condicionamiento clsico autnomo, 41 de la ansiedad, 304 a los estmulos ambientales, 304 de respuestas motoras, 266 de segundo orden, 53 emocional, 126 inhibitorio, 59 nocioceptivo, 63 operante a la conducta del delincuente, 271 opuesto a la broncodilatacin, 315 Conditioned Reflex Therapy, 147 Conducta(s) adaptativa, 19 asertiva, 57, 75, 130 de desacuerdo, 132 del delincuente, condicionamiento operante a la, 271 depresiva, 293 humana, 39 intuitiva, 39 neurtica, 55 perceptual aprendida, 34 sexuales, 238 Conductistas cognocitivos, 30 Construccin de una jerarqua, 93 Contracondicionamiento, agentes de,
66

Contraste Conductual, 59 sensorial, 214 Contrato marital, 239 Correccin cognoscitiva, 72, 299 Criterios de Knight, 350 Cuello, y hombros, relajacin de, 156 Curare, 151, 285 Decremento de la respuesta, 148 Depresin (es), 289-290, 294 biolgicas, 290 crnica, 298 debidas a la falta de control, 291 en las neurosis experimentales,

NDICE ANALTICO

407

293 endgena, 54 neurtica, 290 en los seres humanos, 294 reactiva, 294 situacionales, 290 Desamparo aprendido, 291 Desaprendizaje, 29 Descondicionamiento, 72 Desensibilizacin, 127 a la anticipacin, 330 a una jerarqua, 96 abreaccin durante, 253-254 al escrutinio, 94 en grupo, 198 en la actividad de la lectura, 211 in vivo, 200, 214-215 previa, 131n procedimiento de, 169 proceso de, 149 sesiones de, 175 espaciamiento entre, 176 sistemtica, 30, 96 variantes de la, 195 Desviaciones sexuales, 321 Diacepam, 240 Dificultades para relajarse, 181 Disfuncin sexual masculina, 228 Distorsin cognoscitiva, 101 Distribucin de los miedos condicionados y cognoscitivos, 45 Dolor de cabeza, 301 Drogadiccin, 20 Duracin de una escena, 175 Edad, regresin a otra, 255 Educational and Testing Materials, 74 Ejercicios de defensa orientales, 211 de Kegel, 238 Electromiograma, 158 Eliminacin de hbitos de respuesta, 130 de la ansiedad, 62 Emocin(es) inespecfica, 198 sexuales, 221 Encopresis, 241 Endorfinas, 20 Enfermedad fsica, agorafobia causada por una, 306

Enfrentamiento, enunciados de, 213 Engrama, 34 Enovid, 242 Ensayo Conductual; 140-141 Entrenamiento autgeno, 201 en asertividad, 92, 131 en el bloqueo del pensamiento, 124 Entrevista psicoteraputica, 200 Enunciados de enfrentamiento, 213 Epinefrina, 263 Equilibrio autnomo, 36 Ergotamina, 241 Escala de ansiedad subjetiva, 153 introduccin, 153-154 de autosuficiencia de Bernreuter, 73 de introversin - extraversin, 74 de personalidad de Willoughby, 134 Escena(s) carcter de la, 175 control, 171 duracin de una, 175 intervalo entre, 175 Espaciamiento entre sesiones, 176 Espalda, abdomen y trax, relajacin de, 157 Esquizofrenia, 21 biologa de la, 21 predisposicin a la, 121 Establishment psicodinmico, 352 Estados emocionales, 132 fronterizos, 21 Estimulacin elctrica, 279 simultnea, 282 nociva fuerte, 51 repetida, 54 Estmulo(s), 25 ambientales, 304 audibles o visibles, 99 continuos, 150 definicin, 50 elctrico, 204 exposicin al, 64 exteroceptivo, 25 generalizado, 150

neutrales, 37 nocivo, 35 preparados, 38 sensorial, 25 ter dietlico, 255 Evaluacin, formularios y listas de, 69 Evocacin de ansiedad, 55 Examen, situaciones de, 199 Excitacin inhibicin en la, 230 sexual preorgsmica, 220 Exposicin al estmulo, 64 Expresin de afecto, 132 Extincin, 63, 273 de los hbitos neurticos, 259 experimental, 29 resistencia a la, 53 teora de la, 63 Eyaculacin, competencia en la, 229

Hbito(s), 13 adapta ti vos, 13 cognoscitivos, 98 de relaciones interpersonales, 267 de respuesta, 130 de ansiedad, 121 eliminacin de, 130 definicin, 26 emocionales automticos, 99 inadaptativos, 19 mentales, 124 motor, 124 neurticos, 259 no adaptativos, 13 reversin del, 274-275 teraputicos, 349 Habituacin, 64 Hidroxina hidroclordrica, 240 Hipertensin, 313 arterial, 315 Hiperventilacin voluntaria, 121 Homosexualidad masculina, 321 estimulacin elctrica, 321 hbitos aprendidos, 321 inversin de la, 339 respuesta de evitacin, 322 terapia aversiva, 321 tratamiento, 321 Hormonas sexuales masculinas, 228

Falta de adecuacin sexual, 228 Fantasma de la mquina, 30, 126 Fenelcina, 240 Fenmeno de saturacin, 62 Fenotiacina, 240 Flooding. Vese Fenmeno de saturacin Flujo de aire, 313 Fobiajs), 22 a los automviles, 332 dental, 46 tratamiento, 357 Formularios y listas de evaluacin, 69 Frigidez, 230 causas, 232 situacional, 238-239 tratamiento, 232 Frustracin, respuestas de, 29 Funcin de condicionamiento, 32 de reforzamiento, 32 sinptica, 27 Fundacin para la Investigacin de la Biologa Reproductiva, 227

Imaginacin aversin evocada por la, 286 insuficiencia de la, 184 saturacin en la, 319 Imaginera emotiva, 205 Imipramina, 240-241 Impotencia, 221 con base biolgica, inicio, 228 Inadecuacin sexual en las mujeres, 230 Inhibicin recproca, 29-30. Vase tambin Respuesta competidora como agente teraputico, 59 como mecanismo de olvido, 59 condicionada basada en inhibicin trasmarginal, 62 de la excitacin sexual, 230 externa, 61, 203 intrarrespuesta, 60

Graphic Communications, Easter Pennsylvania Psychiatric Institute, 71

INDICE ANALTICO

409

por proteccin, 294 sexual, 221 trasmarginal, 263 Inicio de la impotencia con base biolgica, 228
nsight versus desensitization in psychoterapy, 189 Instituto Nacional

de Salud Mental de ios Estados Unidos de Amrica, 301 Instrucciones de relajacin, 198 Insuficiencia de la imaginacin, 184 Intencin paradjica, 264 Intervalo entre escenas, 175 Introduccin de la escala de ansiedad, 36 Inventario de deteccin de miedos, 73 de personalidad de Maudsley, 74 de Willoughby, 73, 102 Inversin de la homosexualidad, 339 Ira inducida, 206 Jaquecas tensionales, migraa, 316 Jerarqua(s) bidimensional, 170 construccin de una, 93 contenido de las, 169 de ansiedad, 158 de enfermedad y dao, 166 desensibilizacin a una, 96 elaboracin de, 153 equivocadas, 182 Lavado compulsivo, 346 LSD25, 256 Lengua, relajacin de la, 156 Ley psicofsica, 179 Librium, 240 en cuatro casos de agorafobia, 249 Listas de evaluacin, formularios y, 69 Locomocin, 33 Maudsley, inventario de personalidad de, 74 Mecanismos de la terapia de saturacin, 262 Meditacin trascendental, 201 Mellaril, 240 Meprobamato, 248 Metaanlisis, 352 Metadona, 282

Metahexitono sdico, 251 Metedrina. Vase Anfetaminas Mtodo de Stanislavsky Micrometrnomo, 312 retiro del, 312 Miedo(s), 13, 35 a estar solo, 121 a la hostilidad, 140 a la rabia, 123 a la separacin, 305 a los espacios cerrados, 357 a los sntomas fisiolgicos, 327, 357 a partir de sensaciones, 301 a ser vista, 235 al cncer, 122 apropiado, 40 con base cognoscitiva, 101, 357 condicionados y cognoscitivos, 45 definicin, 99 fundamentados en la cognicin, 41 neurticos, 22, 39, 99 condicionamiento clsico, 40 normales, 39 rasgos distintivos, 99 secundarios, 49 Migraa, 313 y jaquecas tensionales, 316 Modelamiento, 218 con participacin guiada, 66 simblico, 66 Morfina, 282 Mujeres con inhibiciones sexuales, 236 que no han tenido un orgasmo, programa, 237 Msculos maseteros y temporales, relajacin de, 156 Naloxone, 282 Nardil, 240 Nusea, 301 Neuronas pulsionales, 29 Neurosis, 19 de carcter, 323 definicin, 22 experimental(es), 50 depresiones en, 293 y clnicas, diferencias, 52-53 y clnicas, similitudes, 52 obsesivocompulsiva, 319 Nitrito de amilo, 245

410 NDICE ANALTICO

Obesidad, 325 Objetividad, 68 Obsesin(es) control, 265 por tratar, 265 y compulsiones, 318 Ojo, relajacin de los grupos musculares del, 156 Ontologa de la percepcin, 31 Orgasmo clnico, 236 programa para mujeres que no han tenido un, 237 Ortho-novum, 242 Our Useless Fears, 6 Ovulen, 242 Paciente(s) conductuales, 356 neurtico, 127 psicoanalticos, 356 Panoplia antidepresiva, 241 Parestesia, 301 Parnate, 240 Pedofilia homosexual, 343 Pensamiento (s) bloqueo del, 123 tcnicas, 161 de evitacin, 213 entrenamiento en el, 124 Pentotal. Vase Tiopental-sdico Percepcin ontologa, 31 visual, 32 Personalidad pruebas de, 152 psicoptica, 20, 133 Pies relajacin de, 157 Poder de la asertividad, 134 Prctica negativa, 18, 274 Predisposicin a la esquizofrenia, 121 Principio fcil. Vase Flujo de aire Problemas neurticos, 126 Procedimimento de desensibilizacin, 169 de Mac Vaugh, 236 Progresive Relaxation, 148 Propanolol, 241 Pruebas de personalidad, 152 Psicodrama Conductual, 141 Psicoterapia, 5 conductista. Vase Terapia

Conductual

de orientacin, 355 objetivo, 350 por inhibicin recproca, 294 Psiquiatra, 19 Psychotherapy by Reciprocal Inhibition, 6 Pupilografa, 121 Reaccin(es) gastrointestinales, 317 psicosomtica, relacin entre alteracin emocional y, 71 Recent Experiments in Psychology, 256 Recuperacin espontnea, 174 Reforzamiento, 27 externo, 28 negativo, 267 operante, 301 positivo, 267 implcito, 271 Regresin a otra edad, 255 Relacin(es) entre alteracin emocional y reaccin psicosomtica, 71 interpersonales, 267 lineal, 149 psicoteraputicas, 254 Relajacin completa, 151 de brazos, 154 de cuello y hombros, 156 de espalda, abdomen y trax, 157 de la lengua, 156 de los grupos musculares del ojo, 156 de msculos maseteros y temporales, 156 de pies, 157 diferencial, 316 inducida por drogas, 151 instrucciones de, 198 jacobsoniana, 150 muscular, 150 efectos, 150 profunda, 150 progresiva, 148 sustitutos de la, 201 Resistencia a la extincin, 53 Respuesta(s) antagnicas, 59 cognoscitivas, 126 competidora, 30

NDICE ANALTICO 411

de actividad fsica, 210-211 de ansiedad, 121 hbios de, 121 de frustracin, 29 decremento de la, 148 eliminacin de hbitos de, 130 motoras, 60 condicionamiento de, 266 neurticas, 56 de ansiedad, 56-57 sexual sin inhibiciones, 220-221 Retroalimentacin electromiogrfica, 202, 316 Reversin del hbito, 274 Revolucin cognitiva, 126

Saturacin, 256 en la imaginacin, 319 exitosa in vivo, 261-262 experimental multifactica, 259 fenmeno de, 62 imaginaria, 261 in vivo sin xito, 262 mecanismo de la terapia de, 262 tcnicas de, 253 terapia de, 257 Sensibilizacin implcita, 285 sistemtica, 152 Sentimiento positivo de calma, 170 Serax, 248 Serpiente marina Aplysia califomica, 54 Sesiones de desensibilizacin, 176 espaciamiento entre, 176 Sexual Confidence, 239 Sexual Expression, in Marriage, 237 Sndromes psiquitricos, 270 Situaciones de examen, 199 Succinolcolina, 285 Sugestin directa, 209 Sumisin, 298 Sustitutos de la relajacin, 201 Taquicardia paroxstica, 121 Tartamudeo, 310 Tcnica(s) de Taylor, 98

del bloqueo del pensamiento, 161 Tensin emocional, 316 Teora de la extincin, 63 de los reflejos condicionados, 147 del aprendizaje de Mowrer, 258 del condicionamiento, 147 Terapia atencin-placebo, 189 aversiva, 276 mediante el uso de frmacos, 283 para la bsqueda de alimentos, 278 cognoscitiva, 14 Conductual, 5 de saturacin, 262 de implosin, 257 del condicionamiento, 14 psicodinmica, 355 Timidez, 22 Tiopental-sdico, 252 Trax, relajacin de espalda, abdomen y, 157 Tranilcipromina, 240 Transferencia positiva, 200 Trastornos psicosomticos, 313 Tratamiento(s) a las fobias, 357 aversivos del alcoholismo, 285 de frigidez, 232 Tricotilomana, 267 Trifluoperacina, 240 Trioridacina, 240 Unidad de Terapia Conductual, 70 subjetiva de alteracin, 153 Valium 240 Variantes de la desensibilizacin, 195 Variedades de agorafobia, 304 Vergenza, 286 como agente aversivo, 286 Vrtigo, 301 Visin condicionada, 31 Yoga, 202