Cama 13 Jim Cedeo Caballero Grupo 15

ANAMNESIS
NOMBRE: Vctor Quiroz lava EDAD: 40 aos FECHA DE NACIMIENTO: 15 Noviembre 1972 LUGAR DE NACIMIENTO: Santa Ana Manab LUGAR DE RESIDENCIA: Cdla. 15 de Abril (Santa Ana) ESTADO CIVIL: Unin Libre INSTRUCCIN: Primaria CAMA: 13 SALA: Neurociruga FECHA DE INGRESO: 2 Agosto - 2012

ANTECEDENTES PERSONALES: Ni hbitos, ni alergias ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: No refiere ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: No refiere

Lumbago Limitacin Funcional miembro inferior derecho

Paciente masculino de 40 aos de edad transferido del hospital del MSP de Manta que acude al servicio de emergencia del HLV por presentar cuadro clnico de 15 das de evolucin caracterizado por dolor interno en regin lumbar que se irradia a miembro inferior derecho que se exacerba con el movimiento. Sin antecedente de trauma agudo, mas bien el paciente refiere haber caido de una pequea altura hace 2 aos.

CRNEO: Normocfalo. CUELLO: Simtrico. EXTREMIDADES: Dolor a la movilizacin activa (Lasgue y Bradgar positivos) y pasiva de miembros inferiores.

Diagnstico presuntivo:

Sindrome de compresin radicular Ciatalga

Exmenes a solicitar:

BHC IRM de columna lumbosacra con cortes transversales

GLUCOSA 70 100 mg/dL GLBULOS BLANCOS 4.40 10.00 x10n/uL NEUTRFILOS 2.00 8.00 x10n/uL COAGULACIN TTP 25 45 seg.

107
16.35 12.86

22.3

Informe de IRM: Hernia Discal L4 L5 con signos de estenosis del canal. Lumbo Ciatalgia derecho.

MEDIDAS: Inmovilizacin con corset Dorso Lumbar.

MEDICACIN: 1.-Gabapentina 300mg. (cpsula) 1 uni VO cada da por 1 da. 2.-Ketorolaco 30mg/1ml IV cada 8 horas por 1 da. 3.-Metoclopramida 10mg/2ml para 2ml (inyectable) 1 uni ampolla IV cada 8 horas por 1 da. 4.-Omeprazol 40mg. (ampolla) 1 uni IV cada da por 1 da. 5.-Cloruro de Sodio al 0.9% para 250 ml 1 uni IV cada 12 horas por 1 da.