PROCEDENCIA

PLANILLA DE INSCRIPCION Profesor Colegio Humboldt

CARRERA COLEGIO HUMBOLDT CARACAS 2009 Representante Colegio Humboldt
Sexo Ex - Alumno Colegio Humboldt
F M
Primer Nombre Alumno Colegio Humboldt Clase

Otro
Segundo Nombre:
En caso de de ser aceptada la presente solicitud de inscripción
libero a los organizadores del evento de toda responsabilidad
Primer Apellido: por daños y/o accidentes cualesquiera que ocurran durante
toda mi participación en la carrera. De igual forma señalo
Segundo Apellido: estar físicamente entrenado para par ticipar en esta
competencia y que médicamente ha sido verificada mi
condición.
Fecha de Nacimiento: C.I.:

Dirección:
Firma del atleta

Nombre:

Apellido:
Teléfono: C.I.:

MARQUE CON UNA “X” LA CATEGORIA EN LA QUE UD

O SU REPRESENTADO PARTICIPARA: PARA SER LLENADO POR EL REPRESENTANTE
CATEGORIA EDAD DISTANCIA Yo,

Pre-Infantil A 5y6 años 250mts titular de la C.I.

Pre-Infantil B 7y8 años 500mts
Representante Legal de
Infantil A 9 y 10 años 750mts
Infantil B 11 y 12 años 1km
Menor 13 a 15 años 2km Declaro que mi representado está física y mentalmente apto para
Juvenil 16 a 19 años 5km participar en esta prueba, razón por la cual libero al
Colegio Humboldt de toda responsabilidad en caso de
Libre 20 a 29 años 5Km 10Km accidente.
Sub Master A 30 a 34 años 5Km 10Km Igualmente acepto todas las condiciones estipuladas por el
Comité Organizador de la XV Carrera Colegio Humboldt.
Sub Master B 35 a 39 años 5Km 10Km
Master A 40 a 44 años 5Km 10Km
Master B 45 a 49 años 5Km 10Km
Firma del representante
Master C 50 a 54 años 5Km 10Km RIF: J-00007108-0

Master D 55 en adelante 5Km 10Km

COLEGIO
Caminata Libre 5km HUMBOLDT