LAPORAN KASUS DENGUE HEMORRHAGIC FEVER (DHF) DERAJAT II

Disusun oleh: 1. Erwin U. 2. Marisa 3. Puji R. 4. Rani D. 5. Retno Ayu M. 6. Subur W 7. Rifa Siti N. 8. Rifka W 9. Romadhoni 10. Rosy M.T. 11. Septia P.P. 12. Wiwik D.N. . . (H2A008018) (H2A008029) (H2A008030) (H2A008031) (H2A008033) (H2A008043) (H2A008035) (H2A008036) (H2A008037) (H2A008038) (H2A008041) (H2A008045)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2012

PENDAHULUAN
I. Latar Belakang Penyakit Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan penyakit akibat infeksi virus Dengue ini ditemukan nyaris di seluruh belahan dunia terutama di negara-negara tropik dan subtropik baik sebagai penyakit endemik maupun epidemik. Kejadian Luar Biasa (KLB) dengue biasanya terjadi di daerah endemik dan berkaitan dengan datangnya musim penghujan.1 Sampai saat ini infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah kesehatan di Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori A dalam stratifikasi DHF oleh World Health

Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DHF, khususnya pada anak. Menurut data di Depkes RI (2010), penyakit DHF di Indonesia pada tahun 2008 terdapat 137.469 kasus, 1.187 kasus diantaranya meninggal, CFR (Case Fatality Rate) sebesar 0,86%. Pada tahun 2009 terdapat 154.855 kasus, 1.384 kasus diantaranya meninggal, CFR sebesar 0,89%. 2 Jumlah penderita penyakit DHF di Semarang tahun 2009 jumlah penderita DHF sebanyak 3883 orang, pada 2010 ini naik menjadi 5556 kasus. Kota Semarang pertama di Jawa Tengah. Usia menduduki peringkat yang paling sering terkena DHF adalah 5 15 tahun.3

Gejala DBD ditandai dengan manifestasi klinis, yaitu demam tinggi, perdarahan terutama perdarahan kulit, hepatomegali, dan kegagalan peredaran darah (circulatory failure). Selain itu terdapat kriteria laboratoris yaitu trombositopeni dan hemokonsentrasi (hematokrit menigkat). Pasien yang terinfeksi virus dengue akan terjadi respon berupa sekresi mediator vasoaktif yang berakibat peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan perembesan

cairan ke ekstravaskuler (plasma leakege), yang ditandai dengan peningkatan hematokrit. Hal ini berpotensi mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. Penyakit DHF yang tidak

segera mendapat perawatan mencapai 50%, akan tetapi angka kematian tersebut dapat diminimalkan mencapai 5% bahkan bisa mencapai 3% atau lebih rendah lagi dengan tindakan atau pengobatan cepat.4 Berdasarkan dari uraian latar belakang di atas maka, pada laporan kasus ini akan lebih banyak dibahas mengenai DHF, sehingga dapat memberikan informasi dan menambah pengetahuan yang benar kepada pasien, keluarga, maupun masyarakat.

KASUS
I. Identitas Pasien : Nama penderita Umur/tgl lahir Jenis kelamin Pendidikan Agama Alamat Tanggal Masuk Nomer CM : An. A : 1 Maret 1999 : Laki-laki : Kelas 1 SMP : Islam : Jalan Wonodri Sendang Raya no. 14 Semarang : Selasa, 24 April 2012 :

Identitas Ayah : Nama ayah Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat : Tn. X : 38 Tahun : SI : Islam : Pegawai Bank Swasta : Jalan Wonodri Sendang Raya no. 14 Semarang

Identitas Ibu : Nama ibu Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat : Ny. Y : 33 Tahun : SMA : Islam : Ibu Rumah Tangga : Jalan Wonodri Sendang Raya no. 14 Semarang

II. Anamnesa Anamnesa dilakukan tanggal 24 April 2012 jam 10.00 WIB secara alloanamnesis dari ibu pasien Keluhan utama : Panas

Riwayat Perjalanan Penyakit : 2 hari SMRS setelah pulang bermain dari rumah temannya, pasien mengeluh panas secara terus menerus dengan suhu badan 390C, keluhan mual dan muntah disangkal, hanya merasa badan pegal-pegal dan lemas. Ibu pasien memeriksakan pasien ke dokter Spesialis Anak pada hari itu juga, kemudian diberi obat paracetamol dan vitamin. Pasien mengaku panas turun setelah minum obat, namun setengah jam kemudian mengeluh panas lagi. Pasien dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan darah di laboratorium. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukan : trombosit 150.000 dan hematokrit 40%. 1 hari SMRS pasien masih mengeluh panas dengan suhu dengan 390C, keluhan yang dirasakan pusing, nyeri sekitar mata, nyeri telinga, dan badan pegal-pegal, mual muntah disangkal dan didapatkan bintik-bintik merah seperti bekas gigitan nyamuk. Saat masuk rumah sakit pasien datang dengan keluhan panas tampak sakit sedang. Pasien masih merasakan keluhan yang sama seperti keluhan satu hari yang lalu. BAB dan BAK dirasakan lancar dan tidak ada kelainan. Keluhan berupa mimisan, gusi berdarah, nyeri ulu hati dan mual muntah disangkal. Tanda ruam atau bekas gigitan nyamuk disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kejang (+) saat bayi Anak belum pernah menderita sakit seperti ini (DHF) sebelumnya. Riwaya penyakit yang pernah diderita : ISPA Asma Peny. Jantung Bronkitis Diare Pnemonia Morbili Typhoid Varisela Operasi Trauma : (+) batuk pilek : (+) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) Malaria Reaksi Alergi Polio : (-) : (-) : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga sakit seperti ini (DHF) sebelumnya. Riwaya penyakit yang pernah diderita : ISPA Asma Jantung Typhoid Operasi Trauma Malaria Reaksi Alergi : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Silsilah Keluarga

Keterangan: Laki-laki Perempuan Bayi Ani (pasien) Tinggal dalam satu rumah

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah bekerja sebagai pegawai bank, ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. Penghasilan keluarga selama sebulan cukup untuk mencukupi kebutuhan hidup sehari-hari untuk 3 orang. Biaya rumah sakit menggunakan asuransi Jamsostek Kesan sosial ekonomi baik.

Riwayat Lingkungan Dalam rumah dihuni 3 orang. Lingkungan sekitar rumah bersih, tapi tetangga kurang memperhatikan kebersihan lingkungan. Menguras bak air rumah seminggu sekali dan menutup tempat penampungan air. Genangan air dilingkungan rumah hanya air comberan biasa. Teman pasien juga ada mengeluh demam. Lingkungan rumah belum pernah dilakukan fogging.

Data Khusus Riwayat Perinatal

Prenatal : ANC 5 kali dibidan, imunisasi TT 2 kali sebelum menikah dan ketika hamil. Obat yang diminum selama hamil : vitamin, asam folat dan tablet besi Penyakit selama kehamilan : trauma (-), hipertensi (-), DM (-), IMS (-), panas tinggi (-), penyakit lain (-)

Natal

: Lahir cukup bulan secara spontan dari ibu usia 20 tahun, ditolong bidan, aterm, BBL : 3200 gr, PBL 50 cm, tidak ada kelainan.

Post Natal : Periksa di bidan, anak sehat.

Riwayat Makan Umur 1. 0-6 bulan 2. 7 bulan-2tahun Makanan ASI eksklusif MP ASI Jumlah Semaunya anak Ibu tidak ingat Frekuensi Semaunya anak Ibu tidak ingat

Kesan : Asi eksklusif, kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Imunisasi Frekuensi BCG 1 DPT 5 Hepatitis B 3 Polio 6 Campak 2 Imunisasi tambahan Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur Imunisasi Usia 0 bulan 2, 4, 6, 18 bulan dan 5 tahun 0, 1, 6 bulan 0, 2, 4, 6, 18 bulan dan 5 tahun 9 bulan dan 6 tahun

Riwayat perkembangan anak : Senyum spontan Tengkurap duduk dengan bantuan gigi keluar merangkak berdiri berjalan bicara : 2 bulan : 3 bulan : 5 bulan : 7 bulan : 8 bulan : 10 bulan : 12 bulan : 19 bulan.

Kesan : perkembangan anak sesuai dengan umur

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 April 2012 jam 10.10 WIB Keadaan umum Kesadaran Status Gizi : tampak sakit, lemas (+), tampak kurus : kompos mentis : BB : 48 kg, TB : 170 cm, BMI : 16,60 kg/m2 (kesan kurus)

Vital Sign : TD Nadi RR Suhu BB TB BMI : 110/70 mmHg : 92 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup) : 28 x/menit (thorako abdominal) : 38,50C (axilla) : 48 kg : 170 cm : 16,60 kg/m2, Kesan : kurus

Status Internus : Kulit : Turgor kembali cepat ditemukan bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (+) Kepala Mata : mesocephal, tidak ditemukan kelainan : konjungtiva anemis (-/-) 3

perdarahan subconjungtiva (-/-) sklera ikterik (-/-) pupil isokor 3 mm. Reflek pupil (+N/+N) Hidung : cuping hidung (-) Secret (-) epistaksis (-) obstruksi (-) Mulut : sianosis (-) gusi berdarah (-) karies gigi (-) lidah kotor (-) Tonsil T1-T1, hiperemis (-), kripte melebar (-) Dinding faring posterior : hiperemis (-), jaringan granulasi (-) Telinga : Sekret (-/-) Serumen (-/-) membran timpani putih seperti mutiara, cone light (+) laserasi (-/-) Leher : pembesaran kelenjar Limfe (-/-) pembesaran kelenjar tiroid (-/-)

Thoraks : Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak tampak : iktus cordis teraba kuat angkat (+) : Batas atas : SIC II linea parasternal kiri Batas kanan bawah : SIC V linea sternalis kanan Batas kiri bawah : SIC V 1-2 cm linea midclavikula kiri Pinggang jantung : SIC III linea parasternal kiri Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: Regular, Suara jantung murni : BJ Mitral 1 > BJ Mitral 2 BJ Aorta 1 < BJ Aorta 2 BJ Pulmonal 1 < BJ Pulmonal 2 BJ Trikuspidal 1 > BJ Tricuspidal 2 Suara jantung tambahan : bising (-), Gallop (-)

Pulmo : Dextra Depan Inspeksi: - Bentuk dada Dbn - Hemitorak statis dinamis Simetris Palpasi : - Stem fremitus Dex=sin - Nyeri tekan (-) Sonor, pekak bagian basal paru Perkusi : Auskultasi : - Suara dasar Vesikuler - Suara tambahan : Wheezing (-) RBH (+) bagian basal Stridor (-) Belakang Inspeksi: - Bentuk dada Dbn - Hemitorak statis dinamis Simetris Palpasi : - Stem fremitus Dex=sin - Nyeri tekan (-) Sonor, pekak bagian basal paru Perkusi : Auskultasi : - Suara dasar Vesikuler - Suara tambahan : Wheezing (-) RBH (+) bagian basal Stridor (-) Paru depan Paru belakang Sinistra

Dbn Simetris Dex=sin (-) Sonor seluruh lapang paru Vesikuler (-) (-) (-)

Dbn Simetris Dex=sin (-) Sonor seluruh lapang paru Vesikuler (-) (-) (-)

RBH (+)

RBH (+)

Abdomen : Inspeksi : bentuk datar Warna seperti kulit di sekitar Venektasi (-) Auskultasi Palpasi : bising usus normal ( peristaltic setiap 5 detik ) : nyeri tekan (-) Defance muscular (-) Hepar teraba 2cm dibawah arcus costa (kesan hepatomegali) Lien tidak teraba (dbn) Tes undulasi (+), Ginjal tidak teraba Perkusi : Tympani ke pekak Pekak sisi (+) Pekak alih (+) Nyeri ketok ginjal (-/-)

Status Anogenital Genitalia Anus : dalam batas normal : dalam batas normal

Ekstermitas Akral dingin Oedem Sianosis Gerak Reflex fisiologis Reflex patologis CRT Superior -/-/-/Dbn +/+ -/<2 Inferior -/-/-/Dbn +/+ -/<2

Status Neurologis Superior kanan Gerakan Tonus Trofi Klonus Reflek fisiologis Reflek patologis Rangsang Meningeal Pemeriksaan Rumple Lead Ditemukan 15 ptekie dalam lingkaran dengan diameter 3 cm di bagian volar lengan bawah dekat fossa cubiti. normal normal eutrofi + kiri normal normal eutrofi + kanan normal normal eutrofi + Inferior kiri normal normal eutrofi + -

IV. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 23 April 2012 NO 1 PEMERIKSAAN DARAH TEPI Hemoglobin Leokosit Eritrocyt LED Hematokrit Trombosit 2 DIFF COUNT Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit 2 0 59 39 1 26% 01% 50 70 % 20 40 % 28% 13 4700 4.300.000 10 42 140.000 L. 12-17.5 : P. 11,5-16.0 g/dl 4.000 11.000 / mm3 4 6 juta/mm3 L < 15 : P < 20 mm/jam 20 % 150.000 400.000/mm3 HASIL NILAI NORMAL

V. Diagnosis Banding a. Demam dengue b. DBD Derajad II

VI. Diagnosis Kerja DBD Derajat II

VII.Penatalaksanaan 1. Assesment : DBD Usulan pemeriksaan penunjang (bila perlu) : X-Ray thorax posisi PA / setengah duduk dan RLD (Right Lateral Decubitus) Tes Serologi : HI test (Uji hambat Hemaglutinasi) Uji Elisa Antidengue IgM dan IgG Elektrolit (hanya apabila terjadi fase syok)

Terapi : Nonmedikamentosa : Istirahat cukup Banyak minum (air putih/ jus buah/ susu) minimal 1-2 liter per hari

Medikamentosa : Infus Ringer Laktat 4 tetes per menit (untuk maintenance) Paracetamol 3x500 mg per hari Vitamin C

Monitoring : Monitoring keadaan umum : demam. Monitoring vital sign Monitoring Hb, Ht, dan Trombosit tiap 6 jam Monitoring tanda-tanda syok Balance cairan (tampung urin) Lingkar perut Palpasi hepar 8

Edukasi: a. Menggalangkan 3M b. Saat tidur disarankan pake kelambu c. Pasien diberitahu agar minum yang banyak dan makan teratur d. Pasien diberi tahu agar istirahat cukup. e. Orang tua harap segera lapor bila terdapat tanda syok dan perdarahan

VIII. Prognosa Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN
Infeksi virus dengue tergantung dari faktor yang mempengaruhi daya tahan tubuh dengan faktor-faktor yang mempengaruhi virulensi virus. Dengan demikian infeksi virus dengue dapat menyebabkan keadaan yang bermacam-macam, mulai dari tanpa gejala (asimtomatik), demam ringan yang tidak spesifik (undifferentiated febrile illness), Demam Dengue, atau bentuk yang lebih berat yaitu Demam Berdarah Dengue (DBD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD).5 Pasien laki-laki 13 tahun, pada saat pertama kali datang ke Rumah Sakit, pasien telah mengalami panas yang telah berlangsung selama 2 hari, suhu terakhir 39oC, bersifat persisten (terus menerus), disertai pegal-pegal dan badan lemas,, mual muntah disangkal. Sehari sebelum masuk Rumah Sakit keluhan masih sama namun ditambah dengan rasa pusing dan nyeri sekitar mata dan telinga. Dikarenakan pada area endemik demam berdarah dengue kebanyakan terdapat pada usia dibawah 15 tahun maka pada pasien ini dapat dicurigai adanya infeksi virus dengue, terlebih lagi manifestasi klinisnya yang mirip dengan gejala dengue yaitu panas dengan sakit kepala berat, mual, muntah, dan infeksi saluran pernafasan atas (pharingitis).5 Pemeriksaan fisik pada saat masuk rumah sakit pasien masih mengeluh panas dengan suhu 38,5oC, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 92 kali per menit, pernafasan 28 kali per menit berat badan anak tersebut 48 kg, tinggi badan 170 cm. Ditemukan bintik-bintik merah (ptekie) di ekstremitas bawah kanan dan kiri. Didapatkan ronki basah halus didaerah basal paru kanan, hepar teraba 2 cm dibawah arcus costa (hepatomegali), pekak alih (+), pekak sisi (+), tes undulasi (+). Tidak didapatkan tanda tanda anemia, sianosis, ikterus, ekstrimitas hangat dan tidak terdapat oedema. Tes rumple leede (tes tourniquet) pada anak tersebut didapatkan hasil yang positif 1 ptekie dalam lingkaran dengan diameter 3cm dibagian folar lengan bawah dekat fosa cubiti. Salah satu fitur yang dapat digunakan untuk definisi secara klinis dari demam berdarah dengue adalah hasil yang positif dari tes tourniquet, Tes tourniquet merefleksikan fragilitas dari kapiler dan trombositopeni, pada penelitian yang dilakukan pada 240 anak di India pada tahun 1996 (Kabra et al. 1999), didapatkan tes tourniquet positif pada 40% anak dengan demam dengue, 18% anak dengan demam dengue dengan perdarahan yang tidak lazim, 62% anak dengan demam berdarah dengue dan 64% anak dengan dengue syok sindrom. Pada penelitian lain yang melibatkan 172 anak di Thailand (Kalayanarooj et al. 1997), tes tourniquet positif pada 36% anak dengan demam dengue, 52% anak dengan demam berdarah dengue, dan 21% pada

10

anak dengan infeksi viral selain dengue. Pada penelitian yang melibatkan 1136 anak di Vietnam yang dicurigai menderita infeksi dengue didapatkan bahwa tes tourniquet memiliki sensitifitas 41.6% untuk demam dengue, spesifitas 94,4%. Tes ini tidak dapat membedakan antara demam dengue (45% positif) dan demam berdarah dengue (38% positif). Sebagai kesimpulan tes tourniquet mempunyai nilai yang rendah dalam diagnosa dari infeksi demam dengue di rumah sakit, namun ketika digunakan pada komunitas, hasil positif dari tes tourniquet sangat membantu dalam memprediksi adanya infeksi dengue, tetapi hasil yang negatif dari tes tourniquet tidak menyingkirkan adanya kemungkinan infeksi dengue.6 Pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 23 April 2012 didapatkan kadar haemoglobin 13g/dl, hematokrit 42 %, trombosit 140.000/mm3, dan leukosit 4.700/mm3. Nilai laboratorium ini menunjukan adanya trombositopenia (<100.000/mm3), trombositopeni merupakan kelainan laboratorium yang sering didapatkan sebagai manifestasi klinis dari demam berdarah dengue, sedangkan pada demam dengue nilai trombosit jarang berada dibawah 100.000/mm3.7 Perdarahan merupakan manifestasi yang sering didapatkan pada infeksi dengue, perdarahan sangat bervariasi dan muncul bervariasi pada tubuh. Demam dengue juga telah dihubungkan dengan manifestasi perdarahan yang tidak lazim. Perdarahan pada demam berdarah merupakan multifaktorial. Penurunan pada platelet dan fibrinogen merupakan dua faktor yang paling berkaitan dengan kelainan hemostatik perdarahan pada demam berdarah.. Perdarahan spontan telah dihubungkan dengan jumlah trombosit < 20.000. Pada penelitian di india, ditemukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam manifestasi perdarahan antara pasien dengan tromositopenia maupun non trombositopenia.8 Dari penemuan pada anamnesa, pemeriksaan fisik dan laboratorium pada hari pertama pasien masuk rumah sakit dapat didiagnosa sebagai demam dengue karena telah memenuhi kriteria WHO untuk demam dengue, yaitu demam, pusing, tes tourniquet yang positif, dan leukopenia. Adanya peningkatan nilai hematokrit pada pemeriksaan ini menunjukkan adanya hemokonsentrasi dan uji torniquete (+) sebagai tanda manifestasi perdarahan, diagnosa pasien telah berubah dari demam dengue menjadi demam berdarah dengue grade II. Meskipun pada pasien ini pertama kali didiagnosa demam dengue, namun adanya faktor faktor resiko untuk terjadinya syok harus dicermati, sehingga dapat meramalkan akan terjadinya kedaruratan. Indicator fase syok ditandai dengan suhu turun pada hari ke 4-5, jarak systole dan

11

diastole memendek <20 mmHg, nadi cepat tanpa demam, hipotensi/tekanan darah turun, leucopenia < 5.000/ul. Berdasarkan tanda-tanda tersebut berarti anak ini belum masuk kepada fase syok. Pasien dapat dipulangkan apabila memenuhi keadaan dimana tampak perbaikan secara klinis, tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis), hematokrit stabil, jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/pl, tiga hari setelah syok teratasi, dan nafsu makan membaik.

12

RINGKASAN
An. A, laki-laki, usia 13 tahun datang dengan keluhan panas sejak 2 hari yang lalu. RPS : Suhu badan 390C axilla, badan pegal (+), lemas (+). Periksa ke dokter Sp A, diberi obat paracetamol dan vitamin. Hasil pemeriksaan lab : trombosit 150.000, Ht 40%,. pusing (+), bintik merah (-), nyeri sekitar mata (+), nyeri telinga (+), BAB dan BAK lancar, tidak ada kelainan. Riwayat dahulu DBD (-) Riwayat DBD dalam keluarga (-) Pemeriksaan fisik : Suhu Abdomen : 38,5 0C (axila), Hepatomegali (+), Asites (+), Tes rample lead (+), Wheezing (+) :

Palpasi Hepar teraba 2 cm dibawah arcus costa (kesan hepatomegali), tes undulasi (+) Perkusi DD PP Dx Treatment : Tympani ke pekak, Pekak sisi (+), Pekak alih (+) : demam dengue : trombosit 150.000/mm3 : demam add causa DHF derajat 2 :

Medika mentosa : anti piretik (paracetamol) Suportif : mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas

kapiler dan perdarahan. Cairan intraventa diberikan apabila (1) anak terusmenerus muntah, tidak mau minum, demam tinggi, dehidrasi karena dapat mempercepat terjadinya syok. (2) nilai hematokrit cenderung meningkat.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Djunaedi, D. 2006. Demam Berdarah Dengue (DBD). Malang : Penerbit Universitas Muhammadiyah Malang. 2. Dinas Kesehatan Kota Semarang, 2011. Data Kasus Demam Berdarah Dengue Kota Semarang Tahun 2006 sampai dengan 2010. Semarang. Dinas Kesehatan Kota Semarang. 3. Departemen Kesehatan RI. 2010. Data Kasus DBD Per Bulan Di Indonesia Tahun 2010, 2009 Dan Tahun 2008. Diunduh dari http://www.penyakitmenular.infouserfilesdata20kasus-20DBD209-20februari202011.pdf 4. Subandrio, A. 1984. Perkembangan Pemeriksaan Serologi untuk Konfirmasi Infeksi Dengue di Bagian Mikrobiologi FK UI, dalam B. Haryanto et, al, (ed) : Berbagai Aspek Demam Berdarah Dengue dan Penanggulangannya, Pusat Penelitian Kesehatan Lembaga Penelitian UI. 5. Gibbons RV, Vaughn DW. Dengue: an escalating problem. BMJ, (online), 2002;324;15631566, (http://www.bmj.com, diakses 21 februari 2008). 6. Phuong CXT, Nhan NT, Wills B et al. Evaluation of the World Health Organization standard tourniquet test and a modified tourniquet test in the diagnosis of dengue infection in Viet Nam. Tropical Medicine and International Health. february 2002 volume 7 no 2 pp 125132 7. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. 2004. Nelson textbook of pediatrics 17th ed. Saunders. Philadelphia.

14