PSICOANLISIS Y SALUD MENTAL

Biboteca de PSICOLOGA PROFUNDA

A. Freud - Psicoa^isis del desarrollo del nio y del adolescente 4. A. Freud - Psicoanlisis del jardn de infantes y la educacin del nio 6. C. G. Jung - La psicologa de la transferencia 7. C. O. Jung - Smbolos de transformacin 8. A.^read-El psicoanlisis y la crianza del nio 9. A. Freud - El psicoanlisis iirfanlil y la clnica 12. C. G. Jung - La interpretacin de la naturaleza y la psique 13. W. R. Bion - Atencin e interpretacin 14. C. G. Jung - Arquetaos e inconsciente colectivo 15. A. Freud - Neurosis y sintomatologa infarail 16. CG.Z\m%-Forrrmciones de lo inconsciente 17. L. Grinberg - Identidad y cambio 20. A. Garma-Psicoanlisis de los sueos 21. O. Fenichel - Teora psicoanaltica de las neurosis 22. Mane Langer - Maternidad y sexo 24. Hanna Segal - Introduccin a la obra de Melanie Klein 25. W. R. Bion - Aprendiendo de la experiencia 29. C. G. Jung i Psicologa y simblica del arquetipo 30. A. Ganna - Nuevas aportaciones al psicoanlisis de los sueos 31. Anninda Aberastury - Aportaciones al psicoanlisis de nios 32. A. Garnia - El psicoanlisis. Teora, clnica y tcnica 33. R. W. White -El yo y la realidad en la teora psicoanaltica 35. W. Reich - La funcin del orgasmo 36. J. Bleger - Simbiosis y ambigedad 37. J. Sandler, Ch. Dare y A. Holder - El paciente y el anlisis 40. Anna Freud - Normalidad y patologa en la niez 42. S. Leclaire y J.D.Nasio-)sen/nocarar lo real. El objeto en psicoanlisis 44. I. Berenstein - Familia y enfernwdad mental

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45. I. Berenstein - El complejo de Edipo. Estructura y significacin 48. J. Bowlby - El vnculo afectivo 49. I. Bowlby - La separacin afectiva 50. J.Bowlhy-Laprdidaqfectiva.Tristeia y depresin 51. E. H. Rolla-fami/ia y perona/iiad 56. I. Berenstein - Psicoanlisis y semitica de los sueos 57. Anna Freud - Estudios psicoanalticos 59. O.KemhtTg-La teora de las relaciones objtales y el psicoanlisis clnico 60. M. Sami-Ali - C^uerpo real, cuerpo imaginario \ ai. W.R.Bion-Seminarios de psicoanlisis 63. J. Chasseguet-Smirgel - Los caminos del ani-Edipo 64. G.Groddeck.-Lasprimeras32conferencias psicoanalUicas para enfermos 65. M. A. Matloon - El anlisisjunguiano de los sueos 66. D. Poulkes - Gramtica de los sueos 67. AtmaFicnd-El yo y los mecanismos de defensa 68. Heinz Kohut - La restauracin del smismo 69. R. Fliess (comp.), W. Reich y otros Escritos psicoanalOicos fudamentales 70. Georges Amado - Del nio al adulto. El psicoanlisis y el ser 71. Jean GuiUaumin - Los sueos y el yo. Ruptura, continuidad, creacin en la vida psquica 72. I. Berenstein - Psicoanlisis de la estructura familiar 73. M. A. Mauas - Paradojas psicoanalticas 74. N. Yampey - Psicoanlisis de la cultura 75. C. M. Menegazzo - Magia, mito y psicodrama 76. L. Grinberg - Psicoanlisis. Aspectos tericos y clnicos TI. D. J. eldfogel y A. B. Zimerman (comps.) - El psiquismo del nio enfermo orgnico (contma al final del libro)

Emiliano Calende

PSICOANLISIS Y SALUD MENTAL

Para una crtica de la razn psiquitrica

Prlogo del Profesor Valentn Barenblit

la. edicin, 1990

Cubierta de Gustavo Macri

Impreso en la Argentina - Printed in Argentina Queda hecho el depsito que previene la ley 11723

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ISBN 950 -12 - 4139 - 4

NDICE

Prlogo por el Prof. Valentn Barenblit Introduccin Santiago S. y la institucin psiquitrica 1. EL PSICOANLISIS Y LA SALUD MENTAL El psicoanlisis en la cultura y la forma social La verdad y el poder: una poltica del psicoanlisis La neutralidad del psicoanlisis El psicoanlisis y la demanda social Las crticas a la funcin social del psicoanlisis 2. EL SISTEMA DE LA SALUD MENTAL Las formas histricas del dao mental Las disciplinas Teorasy saberes Las prcticas teraputicas Las instituciones 3. HISTORIA CRITICA: DE LA PSIQUIATRA POSITIVISTA A LAS POLTICAS DE SALUD MENTAL El nacimiento poltico de la psiquiatra Pinel y la figura mdica La medicina mental y sus modelos

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4. LOS MOVIMIENTOS DE PSIQUIATRA INSTITUCIONAL Las comunidades teraputicas La poltica del Sector La poltica de desinstitucionalizacin en Italia El incidente de Gorizia El programa de psiquiatra democrtica y la ley de Salud Mental Hacia dnde se avanza? Los resultados La psiquiatra comunitaria en Estados Unidos La ley Kennedy y los centros comunitarios de Salud Mental Las propuestas de la psiquiatra comunitaria Sedimentacin de las polticas comunitarias 5. CONSTITUCIN DE LAS POLTICAS DE SALUD MENTAL La nueva demanda Hacia una disciplina sociopoltica El reordenamiento terico Las nuevas tcnicas La construccin de una nueva imagen institucional El sujeto de las polticas de Salud Mental Esquema de una poltica de Salud Mental Estrategias de atencin primaria y Salud Mental comunitaria I 6. LAS PRACTICAS DEL PSICOANLISIS EN SALUD MENTAL Freud y la Salud Mental Psicoanlisis, psicologa y medicina en Argentina Las intervenciones psicoanalticas La institucin para el psicoanlisis y el psicoanlisis institucional La intervencin en crisis. Psicoanlisis y prevencin primaria

139 143 147 156 158 161 165 168 171 176 180 185 196 198 201 204 208 210 211 216 231 238 244 262 272 279

PROLOGO

Desde hace ya varios lustros se observa en distintos pases importantes desarrollos en relacin con los problemas vinculados a la salud y la enfermedad mental. Estos desarrollos sui^en constantemente en tomo a experiencias concretas que han generado profundas transformaciones conceptuales, cuyo carcter ms significativo es, a mi entender, aquel que promueve la sustitucin de los principios y prcticas de la asistencia psiquitrica tradicional y genera la fundacin del campo de la Salud Mental. El campo delimitado por la Salud Mental es amplio, complejo y, aunque requiera todava precisiones en relacin con sus alcances y lmites, podemos afirmar que la Salud Mental debe concebirse como inherente a la salud integral y al bienestar social de los individuos, familias, grupos humanos, instituciones y comunidad. En esta dimensin de la Salud Mental se articulan el estudio de los problemas de la salud y la enfermedad mental, la investigacin de las necesidades psicosociales y la organizacin de los recursos para satisfacerlas. Cabe sealar que desde esta aproximacin conceptual la Atencin a la Salud Mental se implementar a travs de diversas actividades fundadas en el saber de distintas disciplinas, que tienen como objetivos primordiales y comunes los de fomentar, promover, conservar, restablecer y rehabilitar la Salud Mental de la poblacin. As, este campo debe definirse como una produccin interdisciplinaria porque ningn saber disciplinar podr responder a su amplitud e intersectorial porque, si bien inherente al sector de la salud, los objetivos enunciados debern

ser abordados a travs de las acciones conjuntas de distintos sectores vinculados a los proyectos de bienestar social de la poblacin. El psicoanlisis como disciplina y los psicoanalistas como profesionales no eludieron el desafo de estas propuestas. En mltiples proyectos, y de muy diversas maneras, se han incluido en programas e instituciones asistenciales y de atencin a la Salud Mental. Sus aportaciones adquieren relevancia histrica en etapas destacadas de la cristalizacin de avances en los desarrollos de la Salud Mental. Como una expresin de estos hechos se pueden observar en la produccin bibliogrfica aportaciones que reflejan las diversas tendencias y sus pertinentes elaboraciones tericas y tcnicas. En este contexto de abundantes referencias bibliogrficas surge este libro que nos ofrece Emiliano Galende con una calidad singular y que, sin duda, ocupar un lugar ms que destacado en los mbitos psicoanalticos y de la Salud Mental. Una slida experiencia en su praxis como psicoanalista y como experto profesional de la Salud Mental respalda este trabajo donde el autor transmite el producto de una profunda y sostenida reflexin conceptual que evidencia en cada captulo su exigencia terica, su rigor epistemolgico y su compromiso ideolgico y social. Emiliano Galende sostiene, desde la obra de Freud, su pensamiento como psicoanalista. Basndose en este marco terico, pone nfasis y recupera de la teora freudiana una perspectiva frecuentemente olvidada, la de un pensador que no vacil en extender sus conclusiones tericas fundadas en la investigacin clnica p&ra abordar el estudio e interpretacin de la cultura y la sociedad como mbitos de la subjetividad humana. Emiliano Galende no se satisface con resoluciones fciles ni se acomoda en la obturacin del conocimiento; por el contrario, en la lectura de su texto se pone en evidencia la bsqueda constante, la problematizacin creativa y la interrogacin acerca de la articulacin entre Psicoanlisis y Salud Mental. Sujeto y medio social, ideologa y poltica, fantasa inconsciente y realidad, teora y praxis, son estudiados como eslabones que componen complejas estructuras donde se promueven y definen la salud y la enfermedad, el placer y el sufrimiento, la cura o la
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cronificacin; en definitiva la vida y la muerte en su conij^^ proceso de intrincadas y azarosas relaciones. Es de destacar que desde esta perspectiva de la Salud Mental y a travs de un minucioso anlisis, encuentran su lugar y definen sus interacciones dialcticas los fenmenos polticos, los valores socioculturales, las relaciones histrico-sociales, las vicisitudes de los conjuntos humanos y los efectos que generan en las formas de vida los enfrentamientos por el poder. En el contexto de estas problemticas habrn de comprenderse entonces las teoras y las tcnicas psicoanalticas, los modos de relacin entre psicoanalistas y sus formas de participacin interdisciplinaria en la atencin a la Salud Mental. Fiel al legado freudiano, Emiliano Galende produce un pensamiento crtico. Esta configuracin de su pensamiento, su deseo de develar la verdad, producir conocimiento y sus propuestas de transformacin social, dan especial sentido a su labor. Como l mismo afirma: "Me gua la intencin de que mi intervencin ayude a la recuperacin de un pensamiento crtico en este sector de problemticas humanas, dominado, debo reconocerlo, por las actitudes pragmticas y tecnicistas de los planificadores y los repliegues teoricistas de muchos psicoanalistas". Pero su crtica se redefine en sus fundamentos y objetivos: "Estoy convencido que toda crtica, para ser materialista, debe servir a la construccin de una alternativa, a riesgo de convertirse en un intil juego de la razn". Desde esta posicin, Emiliano Galende enimcia sus confrontaciones polmicas con distintas corrientes y pensadores del campo psicoanaltico y de otras disciplinas. Su discurso se dirige a la precisin conceptual, a la formulacin terica, reconoce su valor tico y lo explcita atento a su propia advertencia de que "en las teoras cuyo objeto es un sector cualquiera de la realidad humana la teora no es ajena a la realidad que enuncia y no es posible teorizar sin transformar en algn sentido esa realidad". Una perspectiva que adquiere particular relieve en este trabajo, nos muestra al autor en su calidad de historiador. En el texto se evidencia la importancia de la referencia histrica enunciada con una cualidad especial. El lector recibe una elaborada informacin acerca de la evolucin de las ideas y los modos de accin en los campos del Psicoanlisis y la Salud Mental, pero el autor no se limita a la descripcin, sino que analiza sistemticamente los contenidos de esta historia desde vma perspectiva
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epistemolgica. Configura as una lectura crtica de la investigacin histrica que se orienta al develamiento de las estructuras en los contextos histricos donde se desarrollan la produccin de las ideas como tambin los modos de accin que generan. Sobre las premisas hasta aqu enunciadas se estructura el texto de esta obra que brinda, as, excelente respuesta a sus dos objetivos bsicos: el anlisis de los problemas actuales en las polticas y programas de atencin a la Salud Mental y, por otra parte, el estudio de las formas de participacin del Psicoanlisis y los psicoanalistas en el campo de la Salud Mental. Este libro representa un aporte de inapreciable valor para la reflexin, el cuestionamiento y la produccin de conocimiento. Los anlisis, conceptualizaciones y propuestas que se abordan en los distintos captulos, examinan los fenmenos psicosociales que inciden en el campo dla subjetividadhumanay se expresan en los comportamientos individuales, grupales, institucionales y comunitarios. Este enfoque permite discriminar y articular los elementos que intervienen en la compleja estructura social donde se determinan los valores y destinos de la salud y ta enfermedad mental. Podemos esperar que el mensaje de Emiliano Calende generar importantes adhesiones y tambin estimulantes polmicas. Desde estos efectos ser, seguramente, un marco de referencia de alto nivel para psicoanalistas y profesionales de la Salud Mental. Al mismo tiempo, posibilitar el esclarecimiento para quienes, desde la labor poltica y tcnica, orientan mediante la planificacin y la gestin administrativa los lincamientos y modos de accin de las organizaciones de la Salud Mental. Valentn Barenblit Barcelona, octubre de 1989

IV

INTRODUCCIN

Introducir a un libro suele requerir que el autor justifique las razones que lo llevaron a escribirlo. De modo explcito hay razones de orden terico, ideolgico y prctico que me han conducido a pensar en dar forma de libro a una intervencin concreta en el debate actual en Salud Mental desde mi condicin de psicoanalista. Me gua la intencin de que mi intervencin ajoide a la recuperacin de un pensamiento crtico en este sector de problemticas humanas, dominado, debo reconocerlo, por las actitudes pragmticas y tecnicistas de los planificadores y los repliegues teoricistas de muchos psicoanalistas. Son viejas formas, avmque renovadas, del apoliticismo, que prefieren ignorar la complejidad de lo que tratan, empobreciendo as el carcter de las respuestas que ofrecen. El modo crtico que me propongo para abordar estas cuestiones no consiste en politizar o ideologizar la comprensin o las respuestas, error frecuente en el que (tambin debo reconocerlo) camos muchos en la dcada del setenta. Se trata ms bien de problematizar, es decir, recuperar en toda su amplitud el conjunto de factores que determinan los modos en que se plantean los problemas de Salud Mental, las maneras de comprenderlos y las respuestas polticas que se efectan, a fin de dejar planteadas las diferentes soluciones posibles. En sntesis, se trata de potenciar el anlisis crtico para mejorar las respuestas prcticas. Pero hay tambin otras razones en la concrecin de este libro. Las cuestiones tericas e ideolgicas, los problemas epistemolgicos, las orientaciones polticas que debatimos, no deben dejarnos olvidar que estamos frente a un sufrimiento humano concre9

to y que me atrevo a llamar inmenso. Comenc mi profesin viviendo como mdico interno en un Hospital Psiquitrico, del que luego fui jefe de una pequea seccin, mientras realizaba mi formacin como psicoanalista. Ms tarde, como Secretario Greneral de la Federacin Argentina de Psiquiatras, recorr junto amis compaeros de Comisin la casi totalidad de las Colonias y Hospitales Psiquitricos del interior del pas. Tambin algunos hogares de menores y crceles. Es difcil olvidar nuestra responsabilidad con los hombres y mujeres que all viven. Uno de cada mil ciudadanos est internado en un establecimiento psiquitrico, sometido a la prdida diaria de su dignidad humana, en condiciones de miseria y aniquilacin reflejada en los olores y los rostros que estos hombres nos muestran. Cada vez es ms difcil dar razones valederas para mantener esta "solucin" de los manicomios. Por lo tanto, tambin para desentendernos de lo que all sucede. Y sabemos que este rostro cruel de la psiquiatra no encierra la totalidad de los que sufren por trastornos mentales. Debo entonces hacer dos introducciones: una refererida a los modos de anlisis terico en que creo pueden fundarse prcticas ms racionales en Salud Mental, y otra, de constatacin y documento de los problemas que enfrentamos, a travs de la breve historia de un paciente que habr de relatar. Es difcil cuantificar los problemas de salud mental, ya que los lmites entre lo que consideramos enfermedad y salud son borrosos, permeables. Las cifras resultan as datos indirectos y parciales. Se considera que, adems de Ips internaciones psiquitricas en establecimientos especiales, un 20% de las camas de hospital de los pases desarrollados estn ocupadas por pacientes con trastornos psquicos. En EE. UU. se expenden ms de doscientos millones de recetas de psicofrmacos al ao. En las grandes ciudades de Occidente se calcula que uno de cada diez habitantes consulta alguna vez en su vida a un especialista "psi". Algunos datos epidemiolgicos hablan de un 25% de la poblacin urbana con trastornos neurticos, psicosomticos o problemas de adiccin a drogas. Cerca de un 2% de la poblacin padece trastornos o tiene conductas de orden psictico. No voy a aportar ms cifras, cuyo valor me es relativo, ya que los problemas de Salud Mental no son slo cuantitativos sino fundamentalmente cualitativos, tienen que ver con la calidad de vida. Pero los gobiernos y los tcnicos planificadores, que s se guan por cifras, han cmprenlo

dido que es necesario actuar en este terreno. La consigna de Salud Mental es hoy prioritaria en las polticas de Salud, sobre todo en los pases occidentales. Naturalmente el crecimiento del sector Salud Mental en los ltimos treinta aos es notorio. Aumentaron los tcnicos de lo mental, aument la difusin de los problemas psquicos en la poblacin, creci el debate ideolgico y poltico en los planificadores encargados de las respuestas asistenciales, se incrementaron en el campo de la cultura los interrogantes sobre el fenmeno subjetivo en las sociedades desarrolladas. Desde los organismos gubernamentales se estudi cmo compatibilizar la necesidad de un crecimiento de las respuestas sanitarias con los gastos que ocasionan. Este crecimiento de los problemas mentales focaliz tambin los interrogantes sobre las condiciones de la vida social. Haba consenso para la consigna de Salud Mental, pero algunos se preguntaron: el sujeto adaptado a las exigencias de la vida social urbana actual, es decir, el nuevo sujeto que produce la sociedad capitalista desarrollada, puede ser considerado psquicamente sano?, si el enfermo mental es el individuo, debe considerarse a la sociedad siempre como sana?, no hay sociedades que, en las formas de relacin humana que promueven, deben ser consideradas como patolgicas y por lo mismo patgenas para sus miembros? Estos interrogantes complejizaron en todos los niveles la construccin de respuestas en Salud Mental. La idea que sustent la psiquiatra, de considerar a los trastornos psicolgicos como a las dems enfermedades que trata el mdico, fue mostrando su insuficiencia, su incapacidad de dar respuestas a los nuevos problemas que se plantearon, y ha debido ir dejando lugar a nuevas perspectivas. La psiquiatra pudo "naturalizar" ciertos conflictos, aplicando un conocimiento positivo, objetivista, a los comportamientos humanos considerados patolgicos, tratndolos como el mdico trata a las cosas del cuerpo, en tanto operaba con sujetos previamente diferenciados y excluidos (psicosis, demencias, parlisis general progresiva, etc.). Pero extender estos criterios a los conflictos relacinales contenidos en una neurosis, la adiccin a drogas, las depresiones o los problemas de familia, no poda sino mostrarse como una medicalizacin abusiva. Paulatinamente se fue introduciendo una visin ms racional y adecuada, que volva a comprender los fenmenos mentales como estrechamente ligados a las cosas de 11

la vida. Desde esta nueva perspectiva se pudo comprender mejor las caractersticas represivas del dispositivo psiquitrico, y los efectos de encubrimiento que la medicina mental haba producido sobre la verdadera naturaleza de las enfermedades que trata. El haber resituado los problemas de las enfermedades mentales ms prximos a las formas de vida de los sujetos (proceso en marcha pero no resuelto) permite fundar una intervencin ms amplia sobre las condiciones de vida, de carcter ms preventivo que asistencia!, y atender a las fragilidades subj etivas por las que hacen su aparicin 4as enfermedades. Se ha podido comprender as, y ya ha logrado consenso entre los tcnicos de Salud Mental, que son formas de vida social, es decir, son relaciones humanas concretas que genera la sociedad industrializada actual, responsables del crecimiento de poblaciones en mayor riesgo de fracasar en la vida o enfermar. Los nios, en relacin con los problemas del desamparo, los viejos excluidos de la vida productiva y social, los desocupados crnicos, las poblaciones que migran a las ciudades con prdida de valores culturales, los jvenes que no acceden a una inclusin productiva en la vida social, etc. Tambin aquellos que, incluidos en el sistema productivo, estn en riesgo mayor de enfermar por el sometimiento a ritmos de trabajo, a exigencias desmedidas y prolongadas, a rupturas de vnculos con la familia, a procesos intensos de aculturacin. Es necesario comprender que son stas las problemticas humanas, sociales, que progresivamente van poblando el campo de la Salud Mental. Si biei) en gran parte se han supefado las concepciones psiquitricas que consideraban como enfermedades a los padecimientos psquicos, no por ello hemos dejado de diferenciar a las personas que padecen y enferman por sus dificultades en la vida de aquellas otras que enfrentan sus infortunios y actan sobre sus causas. Hay una existencia concreta de personas que necesitan ayuda psicolgica y que motivan la necesidad de ima respuesta tcnico-profesional para aliviar sus padecimientos. Se trata entonces de evaluar las respuestas ms convenientes. Durante la dcada del sesenta las respuestas se haban polarizado entre una psiquiatra que medicaliza y encubre los problemas del sufrimiento subjetivo y aquellas posiciones que, surgidas de la crtica al dispositivo poltico de la psiquiatra, disolvan la especificidad de los problemas de Salud Mental o negaban simplemente la existencia de enfermedades mentales. Compartimos las posiciones que, frente a esta dicotoma, se plantearon dialectizar el pro12

blema, es decir, asumir las dimensiones polticas, sociales, (fMs cuestiones englobadas en Salud Mental y a la vez procura* intervenciones ms correctas para atender a los que enferman o pueden enfermar. Esto genera un doble compromiso: reconocer la existencia real de la enfermedad mental y las distintas formas en que la sociedad actual ha potenciado en grandes sectores de poblacin las fragilidades subjetivas, poniendo en situacin crtica las llamadas poblaciones de riesgo; segundo, la necesidad de aportar colectivamente al ensanchamiento de un camino de mayor racionalidad para el tratamiento de estos problemas, asumiendo la obligacin para con los sujetos que fracasan o enferman. En la dcada del sesenta nuestro compromiso con la Salud Mental nos haba llevado a visualizar a la sociedad capitalista dependiente, con sus injusticias, sus desigualdades, su desprecio por la vida y la felicidad de grandes sectores de la poblacin, como la productora de los mayores daos a la salud psquica y a la realizacin personal de los individuos. Escribimos entonces Psiquiatra y sociedad, un libro en el que tratamos de mostrar cmo la medicina mental, atribuyndose los valores de la ciencia, se constitua en un poder represivo sobre los enfermos, funcionalizndose con los valores y la ideologa de la sociedad dividida en clases. Sigo creyendo que criticar la hegemona del modelo mdico objetivista y cuestionar la pretendida cientificidad del positivismo psiquitrico era, y es an hoy, la base para proceder al desmontaje de su poder y hacer as viable una poltica de Salud Mental ms racional y humana. Pero entonces pensbamos que se aproximaba un cambio social profundo, y que era ste el que iba a posibilitar la construccin de un hombre nuevo en una sociedad ms justa, de la que esperbamos la realizacin ms plena y acabada de los valores de la Salud Mental. Esto no ha dejado de ser cierto para nosotros, pero hemos aprendido que ninguna transformacin social ha sido suficiente para asegurar la felicidad subjetiva de los individuos y que las mejores condiciones que crea el cambio social para asumir en profundidad los valores de Salud Mental, pueden ser desaprovechadas si no se cuenta con los recursos tericos y tcnicos adecuados para enfrentar estos problemas. Por otra parte, como es obvio, no es posible esperar los cambios en la sociedad para comenzar a pensar e implementar las acciones correctas. Es necesario aportar conocimientos y esfuerzos en beneficio de las poblaciones afectadas. 13

Cierto fracaso de los ideales polticos de los aos sesenta ha permitido reabrir interrogantes sobre la importancia crucial de los problemas subjetivos y, aunque no se abandone la expectativa de que son las acciones colectivas la clave de los procesos de transformacin social, el atender a las fragilidades de los sujetos ha sido revalorizado. El nfasis puesto por entonces en las condiciones objetivas de las contradicciones sociales como factor casi exclusivo de los procesos de transformacin, debe compartirse hoy con esta revalorizacin de lo subjetivo. El cuidado de los individuos, los derechos humanos, la desigualdad de la mujer, el problema de los nios, de los ancianos, de los marginados del proceso social, de los que sufren o enferman psquicamente, etc., requiere ser atendido sin demoras, contemplando su especificidad. En esta vuelta a la preocupacin y al inters por los sujetos reales y actuales, el psicoanlisis, como el mtodo ms riguroso de exploracin de la subjetividad, y como uno de los instrumentos crticos ms profundos de la sociedad y la cultura, ha cobrado una nueva importancia. Lamentablemente, para muchos analistas el psicoanlisis funciona como un intrprete absoluto. Para otros la neutralidad del mtodo analtico los lleva a imaginarse al margen de los procesos que interpretan. Los primeros desconocen que no hay ningn cdigo completo, que sature todo, que recubra la totalidad del fenmeno subjetivo, social o cultural. Los segundos ignoran que la interpretacin de un fenmeno histrico, aun en un sujeto, compromete al interprete. La produccin inconsciente no tiene un cdigo unvoco. Por nuestra parte el psicoanlisis nos ha ayudado de manera central en el anlisis histrico, tanto respecto de la configuracin de la Salud Mental como se ver en el texto, como tambin respecto de nuestra propia historia en relacin con estos temas. Pienso que la historia que recordamos no es la misma historia que los conflictos y las tensiones actuales nos hacen recordar. Estamos en este sentido satisfechos de haber persistido, en un contexto psicoanaltico que tendi a cerrarse sobre s mismo, en los esfuerzos de abrirlo a las problemticas de la cultura y la sociedad, especialmente en cuanto a Salud Mental. Y de haber persistido tambin en algunas certezas respecto de lo social, en un ambiente en el que el terror hizo incrdulos a muchos. Todo actor social, es decir, interpretante de su realidad, slo puede definirse en relacin con otros interpretantes. Traspasar el cerco psicoanaltico requiere abrirse a la pertinencia de cada enfoque, a una aceptacin de las diferencias, a un traspasar 14

los interrogantes puestos por el mismo psicoanlisis para abordar en plenitud la complejidad del campo connotado por Salud Mental, en el que las preguntas de otras disciplinas enriquecen la construccin de respuestas. Los interrogantes planteados

En los ltimos treinta aos asistimos a una transformacin profunda del campo hegemonizado hasta entonces por la medicina mental y que ha dado lugar a la nueva denominacin de Salud Mental. Esta no es de ningn modo una renovacin o modernizacin de la psiquiatra; por el contrario, es un replanteo en profundidad de los problemas de la salud y la enfermedad mental que est dando lugar a una recomposicin de todos sus aspectos: la comprensin del dao psquico, en relacin con las fragilidades subjetivas y con los factores de riesgo; la constitucin de un mbito disciplinario nuevo, denominado polticas de Salud Mental; la reformulacin de las teoras, con apertura a conceptualizaciones sociolgicas, antropolgicas, polticas, etc.; la organizacin de nuevas prcticas con preponderancia de las tcnicas psicosociolgicas, para intervenir en mbitos comunitarios y en funcin preventiva; la abolicin progresiva de la institucionalizacin psiquitrica y sus establecimientos manicomiales, para ser reemplazados por Centros Perifricos y equipos comunitarios. Este proceso ha permitido un replanteo global de las cuestiones implicadas, a) Se ha podido volver a interrogar sobre qu son las enfermedades mentales, rompiendo con el esquematismo medicalizante de las respuestas psiquitricas, b) Est en reconsideracin toda la cuestin de los profesionales habilitados para tratar estas enfermedades y la realizacin de las acciones preventivas, perdiendo hegemona la figura del mdico psiquiatra, c) Las maneras psiquitricas de tratar los problemas mentales han dejado lugar a otras posibilidades de abordaje ms racionales y humanas. Estas tres cuestiones (qu son las enfermedades mentales, quines deben tratarlas y de qu manera) tienen hoy un carcter interrogativo, problemtico, y estn por lo mismo abiertas a distintas soluciones. Dos de las caractersticas esenciales en la configuracin actual en Salud Mental son: la cada de la psiquiatra como disciplina totalizadora, con la multiplicacin de respuestas pre15

ventivo-asistenciales y una reformulacin de las relaciones con la medicina, sus valores, su organizacin y sus modelos de atencin. Respecto de lo primero, el panorama de Salud Mental en casi todo el mundo occidental se caracteriza por la coexistencia de diversas concepciones del trastorno mental (psiquitricas, psicoanalticas, comunitaristas, sociolgicas, antropolgicas, y las variantes que cada uiia comprende), multiplicidad de tratamientos sumamente heterogneos (psicofarmacolgicos, psicoterpicos, institucionales, fsicos, biolgicos, etc.) sin la necesaria fundamentacin terica, y tambin la configuracin mixta de modelos de asistencia (coexistencia de modelos asilares clsicos con comunitarios, preventivos, etc.). Notablemente cada ima de las concepciones, con sus tratamientos y modelos de asistencia, no se reconoce como enfoque o tratamiento parcial de los problemas de Salud Mental; tienden ms bien a configurarse como totalizantes, abarcativas, por lo que la coexistencia con otras concepciones mantiene abiertas las polmicas y las luchas por cierta hegemona. No se trata de un estado catico sino por el contrario de la impregnacin de este sector por lo que caracteriza los procesos sociales, ya que cada concepcin refleja de algn modo \ina manera de pensar al hombre y su relacin social. Este es a mi entender uno de los logros mayores del pasaje a las polticas de Salud Mental, ya queha permitido sensibilizar, permeabilizar, ^1 dispositivo autoritario y autosuficiente de lo psiquitrico a lo que sucede en la vida social. Ninguna otra disciplina muestra, como Salud Mental, tal capacidad ce embrague con lo social y nivel de crtica de las funciones que promueve. Esto mismo nos advierte de las ventajas de mantener abierta esta situacin polmica ya que no es posible hacer coherente, homogeneizar, el campo de Salud Mental sin atender a lo que caracteriza la sociedad real en la que sus prcticas se desarrollan. Por el contrario, la imposicin de una concepcin no puede sino reflejar un modo autoritario y excluyente de cierre de los problemas de Salud Mental a su relacin con la vida social. Hay ejemplos en el mundo que deben ser aprovechados. Algunos pases socialistas que impusieron para Salud Mental la hegemona de modelos comunitarios de asistencia, no encontraron obstculos para la participacin comunitaria que era corriente como valor en otros aspectos de la vida social. Las polticas de psiquiatra comunitaria que se impulsaron en EE. UU. fi-acasaron, en gran parte porque no reflejaban valores de la sociedad real, y porque en su pretensin 16

totalizadora no gener una poltica de convivencia con las otras prcticas vigentes en Salud Mental. La psiquiatra democrtica en Italia se desarroll en el seno mismo de las polticas de los partidos de izquierda, los que facilitaron su penetracin y despliegue en la sociedad. La poltica del sector, en Francia, tuvo finalmente que aceptar la presencia de los modelos psiquitricos y psicoanalticos, ms cercanos al individualismo burgus que caracteriza a su sociedad. En este mismo sentido hemos advertido en repetidas oportunidades sobre el error de algunos psicoanalistas de imaginar al psicoanlisis en una funcin de reemplazo de la totalizacin psiquitrica, desechando lo que nos parece ms valioso para un psicoanalista, cual es la posibilidad de comprender e interpretar la produccin de sntomas que estas diferencias provocan en los sujetos actores en Salud Mental. La respuesta mdico-psiquitrica al malestar cultural y social no puede suplirse con una respuesta psicoanaHtica, igualmente reductora e ilusoria. Respecto de la relacin con la medicina, rota la funcin de recubrimiento mdico que ejerci la psiquiatra, los problemas se han planteado de otra manera. Desde Salud Mental, en la coherentizacin de una poltica para el bienestar humano (fsico, psquico y social), se tiende a reforzar las posiciones de los enfoques sociales de la medicina. Esto produce una alianza estratgica de Salud Mental con la medicina social, basada en una identidad de objetivos, y sin medicalizar los problemas mentales considerndolos como enfermedades. El nfasis puesto en la salud antes que en la enfermedad permite la realizacin de acciones conjuntas en la comunidad. Hemos de ocuparnos en el texto de la participacin del psicoanlisis en esta reconsideracin de la enfermedad, tanto en medicina como en Salud Mental. Curiosamente la psiquiatra biologista, en retirada hace cincuenta aos por el desarrollo de las polticas de Salud Mental, hace un retorno de su ideologa positivista por va de los psicofrmacos. Tras el xito que iniciara Laborit con su descubrimiento de la clorpromacina, del tratamiento de los estados afectivos de algunas psicosis y depresiones, se ha "descubierto" que era redituable la aplicacin de drogas a los estados afectivos de las personas, con independencia de su valoracin patolgica. Un artificio ms se agreg a la vida en la actual sociedad desarrollada. Millones de personas atenan sus ansiedades, provocan su sueo, alejan sus angustias, ingiriendo distintos psicofrmacos. 17

El plan del libro Se propone bsicamente dos objetivos: un anlisis de las respuestas actuales a los problemas de Salud Mental y la intervencin del psicoanlisis en estas respuestas. Quiero hacer algunas puntuaciones que entiendo pueden ayudar a la lectura. Los distintos modos histricos en que se configuran las respuestas asistenciales en Salud Mental no son comprensibles como desarrollos internos de esta disciplina. Por el contrario, en el conjunto de determinaciones que provocan sus reordenamientos peridicos, los factores histrico-sociales, polticos, son esenciales, aunque no exclusivos. Para comprender su constitucin actual tuvimos que desechar las nociones de progreso y desarrollo, de los conocimientos en primer lugar, pero tambin de las prcticas teraputicas y los modelos de asistencia. Hemos emprendido as una crtica histrica de los sucesivos reordenamientos de las respuestas disciplinarias a las enfermedades mentales, lo que nos permiti acceder a una visin ms compleja de la red de determinaciones en que se deciden las orientaciones. Analizamos as el modelo desplegado por Pinel, su desemboque en la configuracin positivista mdica de Kraepelin, los reordenamientos que se efectan por la fenomenologa y los movimientos de Higiene Mental, hasta la configuracin de las actuales polticas de Salud Mental. En este recorrido nos ha resultado claro que el mtodo de crtica histrica es a la vez la verdadera epistemologa de la psiquiatra, ya que la comprensin de la constitucin de sus conceptos y el funcionamiento de sus teoras slo es posible con referencia a los procesos histrico-sociales. Lo mismo hemos visualizado respecto del rostro ms denigrado de la psiquiatra asilar: la exclusin/segregacin del loco y su custodia en los manicomios. La psiquiatra se hace representante y asume a su cargo fuerzas de exclusin del loco que anidan en los sujetos, en la sociedad y en los poderes del Estado. Nos resulta claro que la ideologa asilar, la que segrega, encierra y custodia al enfermo mental, no es slo la del psiquiatra alienista, forma parte de la conciencia y el comportamiento social, y requiere para su abolicin definitiva actuar sobre los conjuntos humanos y las configuraciones de poder. Esto es clave ya que cualquier poltica en Salud Mental que se proponga alternativas a la institucin manicomial, debe actuar simultneamente sobre el aparato estatal, la conciencia social espontnea y su produccin imaginaria, y el dispositivo psiquitrico-profesional. 18

Tambin hemos observado que las determinaciones histricas sobre la configuracin de lo mental no se hace de modo homogneo sobre todo el dispositivo psiquitrico. Ciertos desarrollos tericos, por ejemplo, se hacen ms sensibles a las dominancias de la ideologa cientfca, se aceleran en el proceso histrico, a la vez que se hacen ms regresivas las prcticas o las instituciones.Tal sucede con la fenomenologa por ejemplo. Igualmente algunos movimientos de reforma transforman los dispositivos institucionales, pero dejan en pie las teoras y prcticas que, o se mantienen constituyndose en una fuerza conservadora, regresiva, o toman rumbos diferentes de los que propone la reforma institucional. Algo as ocurri con los movimientos de Higiene Mental de comienzos de siglo. Hemos entonces procedido a diferenciar, en el interior de la disciplina de lo mental, cinco elementos que nos parece mantienen una autonoma relativa entre s, tal como se observa en los sucesivos reordenamientos histricos. Estos son: la produccin de fragilidades subjetivas, configuracin hietrica de poblaciones de riesgo, y existencia de enfermos mentales; disciplinas encargadas de organizar los dispositivos sociales de respuesta a estas problemticas; los saberes que tratan de inteligir el dao mental y la construccin de teoras; las prcticas teraputicas; las instituciones. El conjunto de estos aspectos permite comprender lo que llamo el Sistema de la Salud Mental, y posibilita desarrollar un modelo de anlisis para las distintas configuraciones de las polticas de Salud Mental, en diversos momentos histricos. Es con este modelo de anlisis que abordamos los tres desarrollos ms importantes en las polticas de Salud Mental de este siglo: el sector en Francia, la psiquiatra comunitaria en EE. UU. y la desinstitucionalizacin en Italia. En el captulo 5 me propongo desarrollar el anlisis de las polticas actuales en Salud Mental, lo cual me era esencial para ubicar los lugares precisos de intervencin de las prcticas psicoanalticas. Paso revista a lo que entiendo ha sido y sigue siendo el factor ms importante en la determinacin del actual reordenamiento de Salud Mental, cual es la emergencia de nuevas demandas de atencin surgidas en el seno de una crisis muy profunda en la configuracin de las actuales relaciones sociales y su impacto en la subjetividad. La prdida de lazos de solidaridad, la fractura en los vnculos sociales, las modificaciones en los ordenamientos simblicos de lafamilia, los cambios en 19

los procesos de socializacin de los nios y en los modos de crianza, los profundos trastrocamientos de las relaciones de los sujetos con su cultura que imponen las migraciones internas y externas, etc., han generado un nuevo tipo de subjetividad, que ser analizado en el texto como "sujeto paranoide". Es necesario adentrarse en estas cuestiones para comprender que ya no se trata del individuo puesto en el lugar de un objeto natural por su condicin de enfermo, como hizo la psiquiatra positivista. Las nuevas polticas de Salud Mental definen al objeto de su intervencin como un "sujeto poltico", y esto, aun en sus comienzos, ha de implicar una transformacin muy profunda de lo que hasta hace poco se pensaba como problemas de salud y enfermedad. Este captulo deba desembocar en el anlisis de las polticas de Salud Mental en Argentina, tarea que inici y en la que esperaba hacer surgir ms ntidamente la fecundidad del mtodo crtico como herramienta de construccin de respuestas ms racionales y eficaces a los problemas que enfrentamos. Estoy convencido de que toda crtica, para ser materialista, debe servir a la construccin de una alternativa, a riesgo de convertirse en un intil juego de la razn. El anlisis de la situacin argentina se hace demasiado extenso para ser incluido en este libro, por lo que resign su tratamiento, esperando concretarlo en un prximo libro. En cuanto al psicoanlisis hemos sealado su autonoma relativa respecto de la configuracin del campo de Salud Mental, pero a la vez su pertenencia social a las prcticas de la cura. Esta autonoma est reflejada en el ttulo mismo del libro. Desde esta posicin, y siguiendo un camino que creemos inaugur Freud con sus interpretaciones sobre la cultura y la sociedad, trataremos de fundamentar la pertinencia de establecer im pensamiento psicoanaltico sobre el conjunto de los problemas humanos englobados en Salud Mental y las respuestas que la sociedad ha ofrecido y ofrece. Ya he dicho que el psicoanlisis no recubre con su intervencin la totalidad de problemas de Salud Mental, y no debe ser visto como una respuesta totalizante que supla a la de la psiquiatra. Analizamos esa intervencin en tres niveles: en primer lugar en lo que el psicoanlisis aport desde siempre como intrprete actuante del fenmeno cultural y social, campo en el
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que se definen los problemas del bienestar humano y la enfermedad; segundo, como herramienta crtica fundamental para el anlisis interno del dispositivo terico y prctico de la psiquiatra y de las nuevas polticas de Salud Mental; en tercer lugar, las prcticas de los psicoanalistas en las instituciones de este sector, y su contribucin a un nuevo tipo de lazo social. Lo primero nos llev a replantearnos las tesis freudianas sobre la cultura y la forma social, para probar su vigencia en las nuevas configuraciones sociales. Visualizamos al respecto que los anlisis reudianos sobre las cuestiones de la verdad, su relacin con la historia y la concepcin del poder, se constituyen en una herramienta terica fundamental para analizar las demandas actuales que trata la Salud Mental. Para avanzar en esta direccin hay que superar, y eso intento en el texto, los obstculos que interponen los defensores de una neutralidad del psicoanlisis, supuesta exigencia de la ciencia, que no es ms que una poltica de neutralizacin de sus enunciados; y la crtica, sta de izquierda, que apuntando a una supuesta funcin ideolgica del psicoanlisis en el campo social, tiende a apartarlo de toda funcin transformadora en su interpretacin del fenmeno humano. Dedico a ambas posiciones un apartado especial del primer captulo. Respecto de lo segundo, el psicoanlisis permite comprender las implicancias que para los sujetos y la sociedad tienen las respuestas psiquitricas y pedaggicas en Salud Mental. Analizo, siguiendo el sealamiento freudiano de las tres tareas no resolutivas (curar, educar, gobernar) las demandas en salud mental; la norma pedaggica y las demandas escolares; la demanda del Estado de estabilizar el tejido social por las respuestas disciplinarias. En cuanto a las polticas comunitarias, entiendo que abren un espacio nuevo en el que la interpretacin psicoanaltica del lazo social y la produccin de sntomas permite fundar con rigor prcticas preventivas y de promocin en Salud Mental. Baste recordar, como ejemplo, que la teora segn la cual la apertura al dilogo con los otros, es decir, a la palabra, de los conflictos del sujeto, idea base de las intervenciones comunitarias, es en su origen una teora psicoanaltica de la resolucin del sntoma. En cuanto al tercer nivel, el de las prcticas psicoanalticas, es tema del ltimo captulo. Cre necesario recuperar la memoria histrica sobre la participacin de los psicoanalistas en los 21

tratamientos en Salud Mental, hechos que parecen haber sido olvidados por muchos. Reseo as la creacin de la Policlnica Psicoanaltica de Berln, impulsada por Freud mismo. El respaldo de Freud al grupo de Zurich que trabajaba psicoanalticamente en la Clnica Psiquitrica de Burgholzli, sobre todo en las personas de Max Eitingon, Hans Sachs, Karl Abraham, y otros. Igualmente el trabajo de Sandor Ferenczi en la Casa de Salud de Budapest, y las luchas que, junto a Hollos, Rag y Levy, desarrollaron desde el psicoanlisis por la abolicin de los hospitales psiquitricos durante el gobierno de Bela Kun. A travs de estas referencias y de las manifestaciones explcitas de Freud, es posible reconstruir algunas lneas de las primeras intervenciones del psicoanlisis en los problemas de la salud mental. En la misma direccin recuerdo las intervenciones de los psicoanalistas argentinos, sobre todo de Enrique Pichn Riviere. A partir de esta historia se trata de fundar ms coherentemente lo que llamo una poltica del psicoanlisis en Salud Mental, expresada de hecho en las diferentes intervenciones de los psicoanalistas en este sector: tratamientos analticos en las instituciones psiquitricas, psicoanlisis de las instituciones y psicoanlisis institucional, e intervencin en los gabinetes escolares, en el diseo de polticas y planificacin en Salud Mental, en prevencin. Entiendo que el psicoanlisis existe en los psicoanalistas, y que stos intervienen en Salud Mental bajo diferentes formas, desde siempre. Se trata de asumir en profundidad el sentido de esa intervencin, posibilitando doblemente pensar lo que estas intervenciones suponen para el destino social del psicoanlisis y el diseo de una estrategia ms coherente y racional de accin en Salud Mental desde el psicoanlisis. Sostengo la idea de que las polticas de Salud Mental y las de psicoanlisis no se proponen los mismos objetivos. Entiendo por polticas en cuanto a esto los modos orgnicos en que se responde desde una disciplina a un requerimiento social, en su comprensin conceptual y en los actos concretos que se promueven para abordarlo. Mientras todo el dispositivo de Salud Mental est dispuesto para responder y estabilizar las demandas de la sociedad y el Estado respecto del sufrimiento psicolgico, el psicoanlisis tiende a reabrir interrogantes sobre estas demandas, a enriquecer un pensamiento sobre ellas, a devolver al sujeto su propia palabra, su propio saber sobre el deseo y el dolor. Este es el modo en que el psicoanalista
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se compromete con el sujeto en su padecimiento o en su riesgo de enfermar, y constituye en sus valores la tica que orienta su prctica. No es por cierto ajeno a esta tica el ensanchar el plano de la curahaciendo del psicoanlisisuna empresa liberadora del hombre, tal como su fundador lo anhelara. Finalmente quisiera agradecer a quienes de distintas maneras han contribuido a las ideas de este libro. En primer lugar, a mis pacientes, especialmente a los del Hospital Psiquitrico de Rosario, quienes adems de sostener el ejercicio de mi prctica y la adquisicin de mi experiencia, mucho me ensearon sobre la vida. Los mltiples dilogos con ellos estn reflejados en las reflexiones del texto. A mis amigos del Foro Psicoanaltico, con quienes hemos debatido y compartido varios de los temas de este libro: Beatriz Grunfeld, Luis Horstein, Julio Marotta, Aldo Melillo, Grervasio Paz, Rafael Paz, Dora Romanos y Gilberto Simoes. Tambin a Ricardo Avemburg, Gilberte Gilou de Garca Reynoso, Femando Ulloa, Silvia Bleichmar, cuyas ideas, en dilogos del Foro, me han sido de gran valor para pensar estos temas. Por ltimo, a mi amigo Valentn Barenblit, cuya sensibilidad para el sufrimiento humano, su ingeniosidad para la accin prctica y su rico pensamiento, estimulan desde hace aos mi reflexin sobre los problemas de Salud Mental y psicoanlisis, temas estrechamente ligados a su nombre.

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SANTIAGO S. Y LA INSTITUCIN PSIQUITRICA

Santiago est internado en el Hospital Psiquitrico R. por orden judicial. Fue llevado por la polica, que lo mantena detenido desde haca unas semanas. Haba agredido con un martillo de albailera a un compaero de trabajo, provocndole una lesin no grave. En este ataque no haban mediado circunstancias previas que lo justificaran. Santiago, sereno de una obra en construccin, se abalanz sobre su compaero cuando ste ingresaba al trabajo, insultndolo y golpendolo. Fue contenido por otros compaeros, que no se explicaban la excitacin de Santiago ni comprendan las acusaciones e insultos que les diriga. Finalmente llamaron a la polica. Cuando veo a Santiago, haban transcurrido tres meses de este episodio y ms de dos de su internacin. En la historia clnica, realizada a su ingreso, se relataba este episodio y lo que el paciente haba construido por entonces como razones de su proceder. Acusaba al compaero de ser el cabecilla de un grupo que lo asediaba con eptetos de "cornudo" y "maricn", proferidos verbalmente durante el trabajo (alucinaciones verbales) y tambin en inscripciones en las paredes de la obray otras seales que slo l, sereno de la misma, poda ver de noche cuando todos se retiraban y que desaparecan al llegar el da. En la historia se seala a su ingreso "un estado catatonoide, con negativismo relativo", ya que aceptaba las indicaciones que se le realizaron durante las entrevistas de admisin. Ya en la sala, toma la medicacin y no rechaza al mdico que lo visita. Consta un diagnstico de "esquizofrenia paranoide", y se le haban practicado, adems de tranquilizantes e hipnticos que sigue tomando, seis electrochoques, el 25

ltimo hace ya ms de un mes al momento de mi encuentro con l. Durante nuestra primera entrevista se mostr como una persona amable, bien dispuesta a recibirme, aunque no fue fcil entrar en dilogo con l, ya que guardaba largos silencios. En ese tiempo colaboraba en la distribucin de la comida a los otros internos, en algunas tareas de la sala y tena permiso para salidas, que en general eran breves y poco frecuentes. Pareca evidente que no deseaba marcharse del hospital, slo hablaba de su salida para realizar algn corto paseo a comprar cigarrillos. Se poda dialogar cordialmente de las cosas de su vida en el hospital, pero guardaba silencio cuando le preguntaba sobre su futuro o sus proyectos ms cercanos. En otros momentos, al preguntarle sobre las razones de su internacin, me deca que ya lo haba contado, que la polica saba, y sola levantarse e irse dando por terminada la entrevista. Vi a Santiago durante nueve meses, en general dos o tres veces por semana durante treinta a cuarenta minutos. Las entrevistas se hicieron ms frecuentes en el ltimo mes, con ms tiempo de duracin, poca en la que tom algunas notas sobre el tratamiento. Han pasado ya ms de diecisis aos de estas entrevistas, dej de verlo en 1972. Es con esas notas, que conservo, que construyo este relato. Santiago naci en Entre Ros, en una estancia. Su madre trabajaba all de cocinera. Su padre, deca su madre, era un pen con quien ella vivi durante algunos aos en ese lugar. Pero l siempre pens que era un capataz, viejo muy carioso con l cuando chico y de quien su madre habl siempre con ternura. El paciente se lo haba preguntado a su madre, pero sta slo responda con reprensiones; nunca lo neg. Sus recuerdos de este hombre son tiernos, sala con l a caballo, alguna vez lo llev al pueblo en la chata. Cuenta que fue la muerte de este hombre lo que motiv que abandonara con su madre la estancia cuando tena ocho aos. Pas a vivir entonces con una ta y su esposo en una ciudad del interior. Su madre se emple de domstica y l a3rudaba a su to. Slo recuerda de ese tiempo que extraaba a su madre y el campo, y que sola dudar de la muerte del capataz, imaginando que retomaban a la estancia. "Bueno... yo saba que haba muerto, hubo un velatorio en el pueblo... no me llevaron, estaban todos tristes... pero no s... pensaba que me poda haber equivocado... y... en una de esas lo encontraba... era bueno..." Cuando Santiago tena diez aos su madre qued embarazada 26

y fueron a vivir con el compaero de su madre, un hombre mayor, viudo, polica, de mal carcter. Nunca se llev bien con l. Cuenta que sola emborracharse y exigirle a l que lo atendiera, que fuera a comprarle bebida. Lo odiaba y le tena intenso miedo. Cuando naci su hermana las cosas empeoraron. Sola pegarle a su madre "por cualquier cosa", y a l tambin: "me pegaba para mandarme, porque s..." En ese tiempo pas a cuidar de su hermana, que an no caminaba, llevndola siempre con l, por miedo tambin a que llorara cuando estaba "el viudo" porque se enojaba y le pegaba a la madre. Las llegadas de este hombre a la casa eran especialmente temidas. Santiago lo esperaba preparado para huir si llegaba borracho, en general con su hermanita, a casa de la ta con la que haban vivido. No recuerda nada de las reacciones de su madre frente a estas escenas; la ta sola decir que era ella la culpable por aguantarlo. Desde los doce o trece aos Santiago comenz a escaparse de la casa. Deambulaba por la ciudad, haca algunos trabajos de cadete. Por entonces su madre lo anot en una escuela nocturna para que aprendiera a leer y escribir. Nunca haba ido antes a una escuela, aunque dice que haba aprendido solo a leer "algunas cosas". Durante el ao que fue a la escuela de noche y trabajaba de da, comenz a imaginar cmo escapar de esta casa, llevndose a su hermana. No recuerda por qu circunstancias se produjo una pelea con su padrastro, ste le dijo que lo iba a poner preso, y Santiago decidi entonces irse a la Capital. Lleg a sta a los quince aos, con la direccin de un amigo con quien haba trabajado antes. Desde entonces no volvi a ver a su madre ni a su hermana. Cuenta que una ta, hermana de su madre, vive en esta ciudad y l tena anotada una direccin cuando lleg, pero nunca logr encontrarla. No tiene recuerdos muy precisos de cmo vivi su adolescencia en nuestra ciudad. Fue aprendiendo el oficio de albail con un hombre, mayor que l, al que conoci en una pensin, quien era de un pueblo cercano a la estancia en que Santiago naci. Esta coincidencia lo llev a una amistad muy querida por l. Durante el tiempo de nuestras entrevistas iba a visitarlo al hospital con frecuencia, y se interesaba en la curacin de Santiago. Posteriormente nos ayud a buscarle trabajo cuando tratamos que se extemara. En la pensin en donde viva, Santiago conoci a Elsa, quien trabajaba all de mucama. El tena unos veinte aos y ella diecisiete. Elsa haba llegado a la ciudad desde un pueblo de
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Santiago del Estero, donde an viva su familia, y tena dos primas que haban llegado con ella y trabajaban tambin en servicio domstico. Los domingos solan salir los cuatro juntos. En poco tiempo Elsa y Santiago fueron a vivir juntos, en una casa que Santiago arm en una villa de emergencia en la que vivan dos compaeros de trabajo. Los dos conservaban sus trabajos y pudieron comprarun terreno en las afueras de la ciudad, en el que comenzaron a construir ima casita en los fines de semana. Sola ayudarlos "el compadre", un compaero de trabajo de Santiago, mayor que l, y que saba ms de construcciones. Cuenta que esos fines de semana eran para l muy alegres. Se juntaban con las primas de Elsa y "el compadre" en el terrenito, trabajaban en la casa, y hacan im asado para todos. Por entonces Elsa qued embarazada y naci una nia, a quien Santiago le puso el nombre de su hermana. Como Elsa tuvo que dejar un tiempo su trabajo, ya no podan continuar la obra y los fines de semana Santiago comenz a tomar, vino o ginebra, en abimdancia. Dice l que la bebida lo pona tonto, lo haca poner agresivo con Elsa y el compadre. "Alguna vez llegu a pegarle, pero era la bebida..." Las primas ya no iban a verlos y tambin el compadre se fue alejando. Cuando su hija tena seis meses se enferm con diarrea y muri a los cuatro das, a pocas horas de ser internada en el hospital. A partir de entonces beba con msfi*ecuenciae intensidad. Dej de interesarle la construccin de su casa, comenz a faltar a su trabajo para quedarse tomando en la villa. Tuvo problemas con la polica por peleas con vecinos, cuando tomaba mucho. Haban transcurrido tres meses desde la muerte de la nia cuando Santiago sufri un accidente. Se cay de un andamio de la obra, desde ocho metros, y qued inconsciente, no recuerda cunto tiempo pero cree que varios das. Tambin se produjo una fractura en el fmur y otra en la mueca, por lo que permaneci en cama y enyesado mucho tiempo. La muerte de su hija y el accidente marcan un giro importante en la vida de nuestro paciente. Su mujer trabajaba durante el da y retomaba a la noche. Santiago, que no poda movilizarse, la esperaba con ansiedad, alcoholizado. "Era la bebida, no s si era cierto, pero yo pensaba que me engaaba, que tena otro tipo... yo no serva para nada... estaba atontado..." Parece que los celos, en el comienzo, surgieron porque ella "se arreglaba especialmente", o porque un da regresaba tarde y desarreglada. Se desprende de su relato que le
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haca escenas violentas, que la acusaba de engaarlo y de haber dejado morir a la nena. Creo que Santiago viva aterrorizado de que Elsa no volviera, que lo abandonara, y es probable que algo de estos sentimientos se realizaran en las escenas en las que la acusaba de la muerte de la hija. Finalmente, un da Elsa no retorn, como Santiago tema, y esperaba haca tiempo. Algn vecino de la villa fue a decirle que Elsa peda que le mandaran su ropa, que no quera verlo ms. Son un tanto borrosos, a veces contradictorios, sus relatos de esta poca. En algn momento me cuenta que l le dej la casa con todo. Otras veces que le mand su ropa, y el sigui viviendo all solo. Recuerda que "el compadre" vena a verlo algunas veces, y que le comentaba que haba visto a Elsa y que sta iba a volver si l volva a ser el de antes. Cuando se repuso de su pierna este amigo le consigui un trabajo de sereno en una obra, en la que l era capataz. All vivi los meses anteriores a su ingreso al hospital. Fue en ese empleo que comenz a incubarse lo que provoc su internacin. Dice que recordaba mucho a su madre y a su hermana, a quien con frecuencia confunda con su hija muerta. Por momentos crea que tambin su hermana haba muerto. Deambulaba por la obra, insomne, durante las noches, y slo dorma de madrugada. El compadre que lo haba llevado all, dej un da su empleo y no lo volvi a ver. Al principio le extra que no se hubiera despedido de l, que le hubiera mandado decir por otro compaero que cambiaba de trabajo. Ms tarde, no pudo explicarme cmo, dice haberse enterado de que el compadre viva con Elsa, su ex mujer. Nada haba hecho para confirmar esta situacin, pero se mostraba convencido de que era cierta. Se senta engaado y comenzaba a reconstruir recuerdos de escenas vividas con Elsa y el compadre en las que hallaba un nuevo sentido y descubra que "seguramente" lo haban engaado desde antes. Tambin comenz a pensar que podan haber tramado juntos la muerte de su hija, aunque cuando me lo cuenta se avergenza de pensarlo y rpidamente dice que eran "tonteras" que se le ocurran, culpando a la bebida. Sin embargo, repite con frecuencia que ellos han "muerto para m", que no quiere verlos ms, con lo cual la muerte lo mantiene atado a esta historia de prdidas en la que la hija y su hermana ocupan el centro. En las noches que deambulaba por la obra dice que encontraba seas del compadre, o trampas para que se cayera, por lo que
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pensaba, an sigue creyndolo, que el compadre segua estando en la obra aunque l no lo viera. Las seas, dice, eran inscripciones en las paredes, que lo aludan en su condicin de "cornudo" o "maricn". Otras se trataba de tirantes cruzados de determinada manera, o ladrillos puestos en lugares que podan provocarle una cada en la noche. Sin embargo, no pensaba que el compadre quisiera matarlo, sino slo burlarse de l. Ante la pregunta de por qu poda querer burlarse, sola decirme que "a lo mejor" era para que no fuera ms tonto, para que supiera ser ms desconfiado y "aprendiera a ver" cmo es la gente. La misma razn tendra para contarle a los dems compaeros de la obra del robo de su esposa, para humillarlo y ensearle. Para ensearle a no "perder ms con una mujer" (expresin popular entrerriana para nombrar la separacin). Otras veces me dice que el compadre lo someta a "pruebas terribles" dejndole esas cosas que podan provocar su cada al vaco, y que cada noche era para l un desafo. En el ltimo tiempo antes de su internacin estas ideas se fueron extendiendo a los dems compaeros de la obra. Perciba que le hacan determinadas seas de "cornudo" o se burlaban comentando entre ellos sobre alguien "maricn". El no trabajaba en la construccin, fuera de su puesto de sereno, ya que an no se haba repuesto de las fracturas, pero preparaba las cosas de la comida al medioda para los obreros, haca las compras, etc., con lo que se senta ms expuesto a la burla y al escarnio. Fue tmo de estos compaeros, al que saba amigo del compadre, al que atac con un martillo pensando que era el "cabecilla" de las humillaciones y burlas. No da ms razones. Piensa que los celos lo enfermaron junto a la bebida, "como a cualquiera a quien el compadre engaa con su mujer". A veces dice que con la bebida estaba atontado y que muchos recuerdos no sabe si ocurrieron realmente. Dej de ver a Santiago en 1972. Por entonces evalubamos en la sala, que estaba en condiciones de dejar el hospital. Pero la externacin se presentaba difcil: no tena familiares, el nico amigo que conocamos colaboraba en la bsqueda de trabajo, pero no poda ayudarlo con su alojamiento y manutencin. No tena familia, ni vivienda, ni trabajo, pero adems se mostraba preocupantemente adaptado al hospital y lleg a acusarme de que yo tambin quera abandonarlo cuando l no se senta del todo bien, refirindose a su pierna fracturada. Desech varias propuestas de trabajo que le hicimos, aun con la posibilidad de que poda ir a dormir al hospital por las noches, ya que,, sealaba, no iba a
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decir a otros que l viva en "el loquero". A veces nos deca que no nos preocupramos ms, que l se iba a ir solo en cualquier momento. Estbamos en cierto modo atrapados: nos asustaba su desamparo y los riesgos psquicos de una exposicin directa a su realidad en la vida, pero tambin nos inquietaba su permanencia en el hospital por otras razones. No podra decir, an hoy, cunto perduraba de su enfermedad. No mostraba por entonces ninguna seal de sus ideas delirantes, y haba podido elaborar bastante del encadenamiento de prdidas que era su historia. Toda la situacin en aquel momento estaba dominada enteramente por su intenso desamparo. En estas condiciones dej de verlo y saber de l. Recobr la historia de Santiago hace poco tiempo, quince aos despus. Me haban invitado a unas Jomadas sobre psicosis en una Colonia del interior del pas. All est internado ahora Santiago. Me sent confundido, en parte avergonzado, en parte culpable de verlo all. Nunca fue extemado desde el tiempo de nuestras entrevistas; en un reordenamiento del Hospital Psiquitrico en el que estaba, y considerndolo enfermo crnico y sin familia, lo haban trasladado a esta Colonia, seguramente para siempre. Tena 24 aos cuando ingres, ahora tiene 40. Slo convers con l un rato, de su vida en estos aos, de algn recuerdo de su historia, de su hija muerta. Salvo el atontamiento, del que sigue hablando, no encontr nada en l que me permita decir que est enfermo. Su enfermedad es la hospitalizacin misma. Uno de cada mil habitantes del pas est internado en algn establecimiento psiquitrico. La mitad de ellos son considerados crnicos. Las historias singulares de estas personas seguramente representan tambin, como en Santiago, algn drama de sus vidas. Es posible vincular los padecimientos de estas personas con sus fragilidades psquicas, pero esto no recubre el problema que tenemos planteado con el internamiento. Santiago tiene un vnculo frgil con el mundo; el repliegue sobre s mismo, que fue nombrado "catatonoide" en los comienzos de su enfermedad, perdura en vin desinters manifiesto por todo lo que lo rodea. No obstante record mi nombre y vino a mi encuentro. Padece sin duda de un dao en su pensamiento en tanto es con el pensamiento que se vincula con su historia. El habla de "atontamiento", nos lo advierte para que no sigamos indagando en sus 31

heridas. El aparente o real sometimiento a las condiciones del Hospicio, que parecen expresar una adaptacin francamente patolgica, la desconfianza a todo ofrecimiento de interlocucin o vnculo que reabra sus problemas de desamparo, muestran un abandono de toda lucha por habitar otro mundo que no sea se, y parecen explicar su prolongado intemamiento. Sin duda, muestra una resignacin para aceptar su situacin que nos asombra. No dudamos de que Santiago, en tanto sujeto psiquiatrizado, ya no puede desprender los problemas que lo aquejaron, o siguen aquejndolo, de su condicin de institucionalizado. Su vida pasada ya no es separable de la institucin psiquitrica y sta es a la vez la que configura la totalidad del sentido de su ser. No creemos que el conjunto de vicisitudes penosas de su vida y el estallido de su psicosis expliquen su psiquiatrizacin actual. Si en todo caso aceptamos llamar enfermedad a sus padecimientos, la relacin institucional que propone la psiquiatra est lejos de permitir su curacin. En todo caso la solucin psiquitrica misma es patolgica. La psicosis de Santiago, creemos, tampoco es separable de las condiciones de vida previas a su emergencia. Sin embargo, la solucin psiquitrica consiste en separarlas siempre. Esto permite a la sociedad ocultar la cualidad patgena de ciertos aspectos de la vida social y negar en un mismo plano que no hay lugar en ella para los que fracasan o se marginan. Se siente as aliviada por lo que expulsa y segrega bajo el rtulo de enfermo. El dispositivo actual de Salud Mental significa un cambio de poltica respecto de la psiquiatra, aunque deba comprenderse hoy como un proceso de transicin. Se trata de devolver a cada uno de los protagonistas su propia responsabilidad: al Estado en su funcin de preservar las formas ms humanas de solidaridad social; a la sociedad a travs de los grupos comunitarios para hacer efectivo el compromiso solidario con los que fracasan o enferman; a la familia como elemento esencial productor de seguridad psquica o enfermedad; al individuo para la asuncin responsable de su destino. Esto requiere de un cambio profundo en las formas de pensamiento de todos y cada uno de estos protagonistas sobre la salud y la enfermedad mental. Finalmente, Santiago mismo ha encontrado en su condicin de loco institucionalizado una identidad que lo exime de un tormento que ya no soportaba. Su solucin es patolgica, sin dudas. Este Ubro pretende desentraar la patologa de las res32

puestas que la sociedad, y especialmente la psiquiatra, han producido, para intentar pensar un camino alternativo de atencin colectiva de los problemas mentales que no resigne las exigencias ticas de libertad y solidaridad. Encontramos en el psicoanlisis referencias clave para orientarnos en esta direccin.

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1. EL PSICOANLISIS Y LA SALUD MENTAL

"El concepto de descentramiento, en su rigor terico, porta a la vez la metfora materialista de la imposibilidad de un centro, y el hueco sin fn sobre el que las ideologas hacen su investimiento".^ De este modo E. Roudinesco advierte sobre la tendencia, inherente a la subjetividad humana, a rechazar toda teora que descentre la conciencia. Freud lo advirti tempranamente, y encontr en ello una de las mayores resistencias al psicoanlisis. De las tres heridas narcissticas infligidas al hombre^ (respecto de la relacin con la naturaleza, con la especie y consigo mismo), es esta ltima la que ha abierto, y sigue produciendo, las sucesivas distorsiones del psicoanlisis. El descentramiento del sujeto respecto de s mismo indica el lugar del inconsciente, abriendo a la palabra humana "la otra escena", en la que la fantasa encuentra su lugar. Todava hay resistencias al psicoanlisis? Considerando su presencia en todas las manifestaciones de la cultura, el trabajo intelectual y hasta el lenguaje cotidiano de grandes sectores sociales, parece desmentirse esa idea. Con frecuencia surge otro modo de ver las cosas: la resistencia est en esa misma extensin, se la neutraliza absorbindola en lo establecido. Ambas posiciones tienden a ver al psicoanlisis como un producto exterior a la cultura y a la sociedad, y encuentran en esta extraterritorialidad las garantas de preservacin de su poten1. Elizabeth Roudinesco, Pour une politique de la psychanalyse, Pars, Maspero, 1977. 2. S. Freud, "Una dificultad del psicoanlisis", O.C., Biblioteca Nueva, Madrid, 1967, t. II.

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cialidad crtica. Se espera as del psicoanlisis que aquello que enuncia tenga la cualidad de una denuncia, de un enfrentar sorpresivo a "los otros" con aquello que los afecta y no quieren ver. Las seales de estas resistencias parecen indicarnos que estamos en el buen camino, que no nos han rodeado, que no nos hemos confundido con "ellos". Es necesario mirar desde otra perspectiva. Creemos que los pensamientos crticos, y el psicoanlisis es uno de ellos, se producen en el seno mismo de lo que vienen a transformar. El psicoanlisis es un producto de la cultura y Freud un hombre de su tiempo. Pero un pensamiento crtico no es esttico, no se agota en la denuncia, opera en tanto las condiciones que dieron lugar a su surgimiento se mantienen. Para el psicoanlisis el sujeto y la sociedad que constituye son esencialmente estructuras divididas de conflicto, en ese sentido irreductibles a toda adaptacin o equilibrio. Se trata de establecer los modos, las posibilidades, de que en el seno de una estructura as concebida se produzcan valores individuales y sociales de bienestar, de felicidad, de atenuacin del sufrimiento. La sociedad actual ya no es comprensible como totalidad. Hay una fragmentacin creciente en todos los planos: en la vida social misma, tal como es vivida por los conjuntos humanos; en las teoras que deben definir objetos especficos; en las disciplinas (no puede hablarse ms de "una" sociologa); en las prcticas. No vacilamos en situar a la Salud Mental como una disciplina del campo socio-poltico. Esto modifica la referencia a la medicina como ciencia objetiva. La problematiza, ya que se requiere del aditamento "social" para que la medicina se asuma en su funcin de poltica sobre el hombre y su bienestar. Con este aditamento, la Salud Mental forma parte de las polticas de Salud. Una intervencin en Salud Mental, en la direccin que nos planteamos, requiere de una comprensin de los procesos sociales y su regulacin, para entender a nuestra disciplina como uno de sus aspectos. Es en relacin con este anlisis de lo social como trataremos de visualizar la intervencin del psicoanlisis, que no podra comprenderse por la comparacin de las teoras o las tcnicas solamente. Lo que en el plano social se ocultay se disimula es la existencia de la dominacin (de una parte de la sociedad sobre otra, de un individuo sobre otro) y de poder (sus formas de ejercicio y distribucin). Freud nos muestra a la cultura, en su forma social,
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como contrato y regulacin de estas dimensiones de dominacin y poder, desde la perspectiva del sentimiento inconsciente de culpabilidad y la agresividad. El poder en el campo social, como la sexualidad en lo psquico, es lo reprimido-que-est-en-todaspartes. La creciente fragmentacin de la vida social y el papel de las disciplinas como fundadoras de consenso, no han hecho ms que acentuar el ocultamiento de las relaciones de poder en el tejido social. Una disciplina como Salud Mental, que encuentra sus conocimientos en la doble vertiente de la sociologa y la psicologa (incluyo al psicoanlisis), se encuentra de inmediato con el problema de los lmites. Lo social y lo psicolgico justamente no se prestan con facilidad a la fragmentacin, ya que recubren todos los aspectos de la vida humana.^ De all la tentativa de expandir los lmites a todos los planos de subjetivacin o su contrario, limitar a lo considerado psquicamente patolgico, diferenciado. En segundo lugar, se habla en Salud Mental de "una sociedad", "una comunidad", como si se tratara de algo homogneo, sin tener en cuenta su constitucin dividida en clases sociales, en conflictos de generacin (padres-hijos), en las culturas, etc. En tercer lugar, hay una diferenciacin de caractersticas poblacionales: sociedad urbana/rural, marginal/estable, etc. Estos tres niveles (impregnacin del todo social, la no homogeneidad y las singularidades de poblacin) deben comprenderse como diferenciaciones mantenidas por fuerzas de exclusin, por tendencias conflictivas que generan formas transaccionales, sintomticas, de existencia social. Si se desconocen estos aspectos, haciendo de la sociedad o la comunidad "una", se facilita el trabajo silencioso de este poder de exclusin interna y externa: los marginados hacia fuera del conjunto; los pobres, los frgiles, recluidos hacia adentro. Todo poder se ejerce en este doble requerimiento de homogeneizacin y exclusin de lo que queda como resto, como desecho. Comprender esta estructura de divisin y conflicto, permite atender a un mismo tiempo a las fuerzas de exclusin en el sujeto (que apartar al loco como lo otro de su razn), en el grupo (expulsin del "chivo expiatorio") y en la sociedad (separacin del marginal).
3. Recordemos que el modelo interno/extemo sigue siendo un problema para el psicoanlisis, el que de todos modos ms lo elabor. Continuidad o discontinuidad, ruptura y reconstruccin del lmite, recomposicin estructurante en el individuo de lo Otro y comprensin de un exterior subjetivado, etc.

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Un ejemplo de silenciamiento y homogeneizacin lo constituye el llamado movimiento de relaciones humanas, que tiene su presencia en Salud Mental en tanto ideologa especfica de reparacin del tejido social. Este movimiento ha planteado la reivindicacin generalizada de la "autogestin", en principio ligada al modelo de las relaciones de trabajo. Estas ideas corren el riesgo de hacer creer que el orden social es un producto de interacciones causales libres. Se oculta as que en el grupo autogestionado, en las relaciones de trabajo o en salud, se cuela siempre alguien que hace de intruso (el lder que dirige), o se descuelga un desviante, al que se margina. El lder, en nuestro caso el tcnico de Salud Mental, aun cuando ejerza un liderazgo democrtico, hace de embrague entre el orden vertical de la organizacin social y el orden horizontal que se pretende para el grupo o comunidad. El poder parece as no estar presente, pero est representado, se filtra capilarmente llenando el espaciotiempo social (Foucault). En la relacin que instituye la psiquiatra se hace visible la estructura asimtrica de poder del psiquiatra y sumisin del enfermo, y queda invisible (denegada) la dimensin del representante del poder (psiquiatra) y representado (enfermo). En lo visible de la relacin psiquitrica el poder est en posicin de sujeto de la enunciacin, tiene la palabra y el saber, y el enfermo est en posicin de sujeto del enunciado, es hablado por el saber psiquitrico o se limita a responder. Esta estructura est soportada por el psiquiatra, l es su agente, y por la institucin, pero no agota en esto su constitucin. Si en el siglo pasado el humanismo mdico y la razn iluminista invistieron de racionalidad al asilo, en la actualidad el poder tecnocrtico y la relacin social que instaura han mostrado su funcionalidad con este modelo objetivista, haciendo equiparables la relacin social espontnea y la que instituye la psiquiatra. Todos funcionamos respecto de estas nuevas formas sociales del poder, como objetos. En rigor, la masa social vota pero no habla. El dilogo en el plano social se muestra imposible. Los medios de comunicacin social nos confinan permanentemente a la condicin de receptores y consumidores. Deleuze y Guattari* sealan en el pasaje a un capitalismo de consumo el surgimiento de lo que llaman axiomticas: hay una
4. G. Deleuze y F. Guattari, El antiedipo, Barcelona, Barral, 1973.

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sustitucin del control social mediante cuentos, por el control mediante cuentas, sustitucin de cdigos por axiomticas. Si los cdigos operaban la subjetivaciny el sujetamiento de los individuos en el capitalismo de produccin y acumulacin, las axiomticas operan en el capitalismo de consumo poniendo a los sujetos sujetados al servicio de los dispositivos "maqunicos" de produccin y consumo. La diferencia es que el control de los sujetos mediante cdigos o cuentos opera en una dimensin semntica, desde el sistema mismo de las ideologas dominantes, mientras que el control mediante cuentas, axiomtico, opera en una dimensin sintctica, desde el modelo de realizacin de las axiomticas que portan las instituciones y sus prcticas. No estamos ya frente a las grandes ideologas de dominacin, ms o menos visibles o explcitas, sino frente a formas sutiles de objetivacin por el poder encamado en las disciplinas y sus instituciones. La identificacin del sujeto con las estructuras sociales, polticas e ideolgicas es productora de subjetivacin, y sta produce el encadenamiento del sujeto al orden social. Se produce as una doble garanta del orden vigente: se garantiza que la ideologa se refleje en los objetos o en los hechos sociales objetivos, y se garantiza tambin que se refleje en los sujetos (en cada uno de los otros y tambin en el Otro). Esta articulacin asegura la efectividad del encadenamiento a la vez que mantiene su opacidad social. El nfasis puesto por las actuales teoras del consenso en la verosimilitud (en las que la verdad es simulada por lo verosmil), tomado como criterio por las disciplinas sociales, asegura este dominio de la ideologa. Las disciplinas sociales, entre ellas Salud Mental, se constituyen de este modo en metforas de la ideologa dominante, y requieren la construccin de una intervencin de sentido opuesto: desconstruccin de los supuestos materiales sobre los que operan (poblaciones de riesgo, comunidades marginales, escuela, delincuencia, drogadiccin, etc.); anlisis conceptual de las dimensiones subjetivas en que esos hechos asientan; generacin de intervenciones que devuelvan al individuo su relacin con lo colectivo. El proceso de ideologizacin es masificante, necesita de conjuntos sociales, y sta es una de las funciones que tienden a asumir las disciplinas. Por el contrario, el movimiento de una intervencin psicoanaltica es singularizante, tiende a resituar en el sujeto su relacin con lo colectivo (edpico en primer lugar, social). Creo que esto mismo disea un tipo de intervencin 39

disciplinaria en la que ningn tcnico de la Salud Mental est, conceptual y metodolgicamente, mejor situado que el analista. Para Freud el lenguaje juega un papel esencial en la estructuracin del orden social. Como lo mostr entre otros LviStrauss, las relaciones de intercambio (de mujeres, de bienes y servicios, y de mensajes) se regulan mediante caminos discursivos e interdicciones o proscripciones hechas de palabras. La frontera entre la naturaleza y la cultura es de orden lingstico, como tal es un acontecimiento inmaterial o una transformacin en superficie. El enunciado que define a la pulsin como trabajo exigido a lo psquico por su relacin con lo corporal^ seala en el individuo esta transformacin. Lvi-Strauss dice que la frontera entre naturaleza y cultura est hecha de prohibicin del incesto. Esta prohibicin, hecha de palabras, es una regla y por ello cultural. Pero a la vez su universalidad la emparienta con la naturaleza. Su forma negativa, de prohibicin, genera una funcin positiva, ya que hace posible la diferenciacin del tringulo edpico: padre, madre, hijo. Este tringulo, como sealan Deleuze y Guattari, separa a las mujeres de los hombres, a los hijos de los padres, a los vivos de los muertos. Queda en esta operacin un resto neurtico en la identidad, que estos autores vinculan: con la histeria (no estar seguro si se es hombre o mujer), con la fobia (no estar seguro si se es padre o hijo) y con la obsesin (no estar seguro si se est vivo o muerto).* La ley de prohibicin del incesto, en esta dimensin negativa que genera positividades, separa tambin los sujetos de los objetos (las mujeres son objeto, por eso se habla de intercambio); diferencia entre las mujeres, los objetos sagrados (madre-hermana-hija) de los profanos, las que pueden ser tomadas y penetradas; separa a los hombres que deben cumplir la ley (hijos) de los que la representan (padres), cuya mxima expresin sera la de los nobles o los dioses que no slo la representan sino que la hacen y no estn sometidos a ella. Se puede pensar que todas las leyes culturales son generadas por transformaciones sucesivas de esta ley. En sentido freudiano, relacin con una naturaleza y una madre a la que est prohibido regresar, prohibicin del placer, que genera el rodeo por el laberinto de la cultura (con su matiz de espiritualidad paterna), regido por el aplazamiento de la satisfaccin y el principio de realidad.
5. S. Freud, "Los instintos y sus destinos", O.C., id., t. II. 6. G. Deleuze y F. Guattari, ob. cit.

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El orden capitalista actual ha sido visto por algunos como hecho de los seuelos de un incesto: muerte de Dios (Padre), goce de los objetos y dominio de la Naturaleza (Madre). Si, como pensaba Freud, la fratra, la relacin entre hermanos, se constituye por el asesinato del padre (abolicin del rey y sus sustitutos) y el tab del incesto, cabe la idea de un nuevo orden de goce extremo de la Naturaleza (consumo de objetos-goce sexual ms libre, pero tambin dominio de la pulsin de muerte) que desequilibra al conjunto social y trae las conocidas invocaciones al nuevo monarca (padre idealizado) para que restablezca la ley y la prudencia. Jess Ibezha escrito: "Hay lucha de clases en los tres sistemas de intercambio. Las clases oprimidas estn condenadas a acudir a un mercado en el que sus mercancas (el trabajo) son devaluadas. Los proletarios, privados del Oro, al mercado laboral. Las mujeres, privadas del Falo, al mercado matrimonial. Los nios, privados de la Lengua, al mercado escolar".'' "El obrero recibe dinero como valor, la mujer una compensacin por el hijo, como equivalente simblico del Falo, el nio la adquisicin simblica de la Lengua. Reciben como compensacin de una privacin real una castracin simblica; como pago por el hecho de ser explotados (educados) el derecho a ser explotados (educados)". Es decir: la subjetividad es necesariamente sofocada por el sujetamiento del sujeto al sistema social, al trabajo asalariado, al sistema de la educacin. Hemos de retomar luego esto. Nuestra idea, recordamos, es si el psicoanlisis en su intervencin en Salud Mental porta valores propios de comprensin de la cultura y la organizacin social. Hemos enfatizado el lugar abarcativo de la problemtica de la castracin y la ley de prohibicin del incesto como articuladora de la diferencia e identidad subjetivas. Vamos a interrogamos ahora por la teora que sobre la cultura y la sociedad Freud alumbrara.
EL PSICOANAUSIS EN LA CULTURA Y LA FORMA SOCIAL

El 12 de diciembre de 1929, Wihelm Reich, en una reunin del crculo de Freud en Viena, pronunci una conferencia en la cual abordbala cuestin de la profilaxis de la neurosis. Sealaba en su teora a las condiciones patgenas de la cultura y las condi7. Jess Ibez, Del algoritmo al sujeto, Espaa, Siglo XXI, 1985. 41

clones sociales de miseria. Freud no estaba de acuerdo sobre la posicin de Reich, porque desatenda las causas subjetivas, la sexualidad, como origen de las neurosis.* Poco tiempo despus de esa conferencia Freud escribe su texto El malestar en la cultura (1930). All define a la cultura como "la suma de las producciones e instituciones que distancian nuestra vida de nuestros antecesores animales, y que sirve a dosfines:proteger al hombre contra la naturaleza y regular las relaciones de los hombres entre sf. En sus textos sobre la cultura no deja de vincular la experiencia analtica de las neurosis con ciertos fenmenos culturales y sociales. La religin y la neurosis obsesiva, ciertas patografas como la de Leonardo da Vinci, el delirio paranoico con los sistemas filosficos, etc. No pretendo encontrar en la obra de Freud un anlisis de las particularidades que ha cobrado la organizacin social actual, aunque muchas de sus observaciones prospectivas tienen una vigencia sorprendente. Pero nos sigue pareciendo til el anlisis freudiano de la civilizacin, en el cual pone un nfasis mayor en lo irreductible del vnculo conflictivo del hombre con la cultura, y como tal invariante, frente a las formas histricas que va tomando la formacin social. En cuanto a esto, es evidente que el pensamiento de Freud no perteneca a las concepciones modernas, que ponan toda la expectativa en la idea de progreso y en la esperanza de una capacidad de los hombres en la historia de proveerse finalmente una sociedad ms acorde a la satisfaccin de sus necesidades y al cumplimiento de sus deseos de felicidad. Su cercana a Goethe, al que cita varias veces en El malestar en la cultura, a Shopenhauer, a Nietzsche, se expresa en su propio pensamiento sobre la humanidad y lo acerca a los pensamientos negativos, crticos de los ideales modernos, escpticos, que tenan vigencia en Alemania sobre finales del siglo pasado. Dice en este texto: "Un buen nmero de luchas en el seno de la humanidad se concentra en tomo de una nica tarea: encontrar un equilibrio apropiado (por consiguiente de naturaleza tal que asegure el bienestar de todos) entre las reivindicaciones del individuo y las exigencias culturales de la comunidad. Y uno de los problemas de los cuales depende el destino de la humanidad es saber si este

8. R. Jaccard, Historia del psicoanlisis, Barcelona, Guernica, 1984. 9. S. Preud, El malestar en la cultura, O.C., dem, t. III.

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equilibrio es realizable por medio de cierta forma de civilizacin, o si por el contrario este conflicto es insoluble"."* El equilibrio, como lo muestran todas las evidencias de la vida social, est lejos de lograrse. El texto mismo de Freud es justamente esta observacin y un intento de dar cuenta de las razones de este fracaso. En la sociedad, tal como Freud lo muestra, la adaptacin del individuo a su medio es neurotizante, o mejor aun, crea ciertos rasgos patolgicos de carcter, se empobrece intelectualmente, aplaca su impulso creador, vuelve contra l mismo la agresin que se le prohibe dirigir al exterior. Freud cifra ms sus esperanzas en la accin transformadora del sujeto sobre la realidad de su entorno. Piensa que un enfrentamiento entre dos grandes fuerzas, Eros y Tnatos, impregna el fenmeno civilizatorio. El Eros tiende a la unin con el otro, a la vida en tanto conjunto social, siempre amenazado por las fuerzas de la pulsin de muerte y la destruccin. Estas atacan la ligadura (Bildung) que sostiene la unin del conjunto. Atacan igualmente el principio de realidad que impone aplacamiento al goce, y a la realidad misma que es la de la sociedad y su cultura. Estas luchas no tienen fin; son como tal irreductibles, porque estn ligadas al principio mismo del proceso civilizador. Freud concluye en El malestar en la cultura que slo cabe esperar que el individuo encuentre alguna forma de equilibrio en su economa libidinal personal y que la formacin social logre un funcionamiento que haga ms soportable la amplitud de la represin y la renuncia que impone a sus miembros. Las sociedades que tratan de hallar ese equilibrio por la va de la pura moral del deber, slo logran generalizar la exaltacin colectiva del masoquismo moral, que normalmente juega un papel en el proceso civilizador, pero que en su expansin lleva a estos grupos humanos a la destruccin y a la muerte." Las guerras religiosas son su ejemplo mayor. Pero tambin las formas colectivas que tras hallar un objeto preciso a la vida, una misin, un deber que somete todos los dems aspectos, exacerban la moral del grupo y lo disponen para la aniquilacin de los diferentes. Sin embargo, Freud no duda en afirmar que los hombres, en sus anhelos manifiestos, desean hallar la felicidad. Se pregunta: "Qu fines y propsitos de vida expresan los hombres en su
10. S. Freud, ob. cit.., pg. 106. 11. S. Freud, "El problema econmico del masoquismo", O.C., id., 1.1.

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propia conducta: qu esperan de la vida, qu pretenden alcanzar en ella? Es difcil equivocar la respuesta: aspiran a la felicidad, quieren llegar a ser felices, no quieren dejar de serlo".^^ Por esto, quien rige el programa de la vida es el principio del placer. Pero, se ajusta este reinado del placer a lo que la experiencia analtica, y aun una mirada directa sobre la vida de los hombres, nos muestra? Este camino, el de lo negativo, atrae a Freud con todos los riesgos de abordarlo. Goethe, a quien Freud cita, deca: "Nada es ms difcil de soportar que una serie de das hermosos". Es difcil eludir lo evidente: el ser humano reclama estabilidad, quiere disfrutar segn se dice, pero no soporta lo estable, suea con aquellos giros de su vida que lo transportarn finalmente al paraso anhelado, a la aventura, al goce sin lmites del sexo y la riqueza. Al psicoanlisis le toc mostrar que todo paraso anhelado se construye con lo perdido, con la infancia y sus primeros objetos. No hay ms tesoros verdaderos que los enterrados. Y en esto opera la muerte y la repeticin. "La satisfaccin ilimitada de todas las necesidades se nos impone como norma de conducta ms tentadora, pero significa preferir el placer a la prudencia, y a poco de practicarla se hacen sentir sus consecuencias".'^ No hay duda de que los hombres prefieren la prudencia, pero no dejan de soar con esa satisfaccin ilimitada, perdida. Si la felicidad es algo profundamente subjetivo y los caminos se singularizan por la referencia a la infancia, a lo perdido, el sufrimiento humano le aparece a Freud como un comportamiento ms general. Seala tres de sus fuentes principales: la naturaleza que impone sus condiciones a los hombres; la muerte, ligada a la caducidad biolgica del cuerpo, y "la insuficiencia de nuestros mtodos para regular las relaciones humanas en la familia, el Estado y la sociedad". Este ltimo aspecto es el que ms depende del hombre, su constructor, y crea el interrogante de por qu las instituciones sociales, que nosotros mismos hemos creado, no nos representan bienestar y proteccin para todos. La bsqueda de una respuesta a este interrogante, y despejadas las razones econmicas, lleva a Freud a plantear en la constitucin de nuestra naturaleza psqmca algo que pueda explicarlo. Respecto de la naturaleza y los sufrimientos que ella impone como lmite a la vida humana, Freud propone pasar al ataque
12. S. Freud, El malestar en la cultura, O.C., id., t. III, pg. 10. 13. S.Freud, id., p g . l l .

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sobre ella, como miembro de la comunidad humana, empleando las tcnicas y la ciencia, con todos y por el bien de todos. Quizs ei modelo est dado por la comunidad agraria, en la que la lucha contra las inclemencias es un factor aglutinador importante. Las defensas contra lo que el cuerpo nos impone como sufrimiento se agrupan alrededor de las formas de evitacin de lo displacentero: las drogas, los txicos, el alcohol. Freud advierte sobre la difusin y el xito que pueden tener las drogas "quitapenas", como las llama, y se lamenta de cuntas energas son derivadas y podran servir para transformar la suerte humana. Es respecto del sufrimiento en las relaciones humanas que nos detendremos un poco. Freud seala algunas tcnicas para la evitacin del sufrimiento que nos trae la relacin con los otros: desplazamiento de la libido; reorientacin de los fines instintivos para sortear la frustracin del mundo exterior; la sublimacin, si sta permite acrecentar el placer del trabajo psquico o intelectual en ciertos sectores sociales, siempre que no estn bajo la presin de necesidades imperiosas (la sublimacin requiere del individuo poseer ciertas cualidades especiales); el repliegue sobre s mismo con apartamiento del mundo, como los viejos ermitaos. Freud incluye entre las tcnicas defensivas contra los otros, la locura: aquel que se aparta del mundo y construye uno nuevo, en el que quedan eliminados los rasgos intolerables, y sustituidos por otros adecuados al deseo. Este camino hacia la felicidad no permite ir muy lejos: la reahdad es siempre ms fuerte y se impone. Esto en el individuo, en tanto el repliegue psictico arrastra hacia el interior del yo aquel sector de la realidad con el que lucha. Pero tambin los conjuntos humanos pueden emprender juntos "la tentativa de procurarse un seguro de felicidady una proteccin contra el dolor por medio de una transformacin delirante de la realidad". Las religiones deben considerarse como semejantes delirios colectivos, sobre todo en la crisis de los grandes sistemas religiosos de Occidente y el surgimiento de nuevas religiones, ms pequeas en el nmero de adeptos y menos consistentes en sus promesas. ' El hombre hace tambin su tentativa, desgraciada en cierto sentido, de hallar la felicidad y alejar el sufrimiento por medio del amor. Espera de l hacer una sntesis de s mismo y del otro, en el seno de la nostalgia irresoluble por lo perdido: "Contra todos los testimonios de sus sentidos el enamorado afirma que yo y t son unoy est dispuesto a comportarse como si reahnente
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fuera as".'^ En la bsqueda de la felicidad plena, completa como se dice, se construye una orientacin de la vida que hace del amor el centro de todas las cosas, que deriva toda expectativa de satisfaccin del amar y ser amado. Y el amor nos compete a todos, es imposible marginarse de l, sin sufrir en el ncleo del ser, porque est "en el origen mismo de las cosas"i^ en la experiencia de completud con el primer objeto (Madre), pero se renueva, se realimenta en la sexualidad, como prototipo de satisfaccin y completud. Sin embargo, no traspasa ms que la ilusin de un reencuentro con lo perdido, la felicidad no llega y el amor reinstaura en el sujeto el prototipo mismo del sufrimiento. No es casual el uso de la invocacin al amor que hacen las religiones y los regmenes paternalistas. Es el seuelo para un engao al que el hombre no puede sustraerse fcilmente. Freud adverta en El malestar en la cultura: "El punto dbil de esta tcnica de vida (el amor) es demasiado evidente, y si no fuera as a nadie se le habra ocurrido abandonar por otro tal camino hacia la felicidad. En efecto: jams nos hallamos tan a merced del sufrimiento como cuando amamos; jams somos tan desamparadamente infelices como cuando hemos perdido el objeto amado o su amor"." En el camino de la felicidad la gente encuentra sus desvos, sus atajos, sus descansos y fatigas: la fuga en el callejn de las neurosis, donde se procuran la 5 satisfacciones sustitutivas y se exalta en definitiva el sufrimiento; el consuelo de la intoxicacin con drogas; o emprender, como hemos visto, esa desesperada tentativa de rebelin que ;!on las psicosis. Por un lado, las instituciones de la vida social, la escuela, el partido, la iglesia, proponen un camino de felicidad y alejamiento del dolor, reduciendo de distintasformas el valor de la vida presente, intimidando la inteligencia, exigindonos el deber, masificando nuest^ra posibilidad creativa. Todas ellas reglan en algn sentido nuestra vida, imponen normas pedaggicas, esperan educar ms que ensear, fuerzan una adaptacin que Freud nos ayud a entender como basada en la represin y la consiguiente neurosi?. El sufrimiento colectivo ya no tiene su imagen en las catstrofes naturales, en las grandes epidemias que traan la muerte, ni aun la guerra lo representa totalmente. El sufrimiento colectivo, en el que Freud pensaba en los aos de la gran crisis mundial en
14. S. Freud, id., pg. 3.

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que escribi su libro, va tomando hoy la forma de un estupor silencioso: formas groseras de narcotizacin o ms sutiles y silenciosas, aunque no menos perniciosas, de las pequeas adicciones que van embotando nuestra sensibilidad frente a los estmulos agradables o desagradables; la prdida de las relaciones de amor por descrdito general de su posibilidad misma; la libertad, incluida la sexual, amasada de soledad y aislamiento. La lucha contra la naturaleza ya no nos compete, se ha transformado en cosa de los tcnicos, lo que no nos salva de sufrir sus efectos. La relacin con el cuerpo y la muerte se han hecho tambin lucha tcnica, informacin, porcentajes (alguien me deca tener treinta por ciento de vida, aludiendo al cncer que padeca). La vida social, sus instituciones, nos han anonimizado. El sujeto ha interpuesto cada vez ms intermediarios e intermediaciones entre l y la gestin de su vida, que ya no le pertenece enteramente, ni aun cuando frente al mdico desee su muerte. De la mano levantada en la asamblea al voto secreto, de la reunin en la plaza al referendo, cuando nos dicen que an decidimos, nos ocultan que hemos sido expropiados de los resortes que definen el sentido de nuestras vidas. La pregunta de Freud parece as confirmarse: "Cmo es posible que los hombres construyen un modo de vida social que slo les trae coercin y sufrimiento, en vez de resguardo y proteccin?, de qu nos sirve, por fin, una larga vida (que nos promete la tcnica mdica) si es tan miserable, tan pobre en alegras y rica en sufrimientos, que slo podemos saludar a la muerte como feliz liberacin?"' Habr que pensar entonces slo en un equilibrio adecuado, ya que no una resolucin que nos acerque a una sociedad ms cercana a la felicidad de sus miembros. Como Hobbes, Freud pensaba que "el hombre es lobo del hombre", y su teora de la cultura y la organizacin social est cerca de las teoras polticas del contrato social. Buena parte de las luchas en el seno de la humanidad giran alrededor del fin nico de hallar un equilibrio adecuado, es decir, que traiga una forma de bienestar colectivo. Pero, dice Freud: "... uno de los problemas del destino humano es el de si este equilibrio puede ser alcanzado en determinada cultura o si el conflicto en s es inconciliable".'^ La necesidad de una organizacin social regulis. S. Freud, id., pg. 20.
16. S. Freud, id., pg. 26.

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da est dada porque dejado al libre juego de las relaciones, el poder del ms fuerte se impondr al ms dbil: "La vida humana en comn slo se toma posible cuando llega a reunirse una mayora ms poderosa que cada uno de los individuos y que se mantenga unida frente a cualquiera de stos. El podero de tal comunidad se enfrenta entonces como Derecho con el podero del individuo, que se tacha de fuerza bruta". La justicia es, desde el inicio de la vida humana colectiva, el primer requisito. Esto requiere la seguridad de que el orden jurdico, una vez establecida la norma, no ser violado a favor de un individuo o grupo humano. La norma jurdica debe regular, en la formacin cultural, la renuncia que todos los individuos han hecho a la satisfaccin de sus instintos. El desarrollo cultural impone pues restricciones, la justicia asegura que sean regladas. Hemos de ver luego el lugar que asignamos, en el pensamiento freudiano, a la norma jurdica, junto a la norma pedaggica y a la norma en las conductas psicolgicas. Si la primera fase de la cultura est ligada al totemismo, es decir, la prohibicin de elegir un objeto incestuoso, el tab, la ley y las costumbres irn incorporando nuevas restricciones que afectarn tanto a hombres como a mujeres. Si la cultura exige sustraer una parte de la sexualidad en la vida de los individuos, "la estructura material de la sociedad tambin ejerce su influencia sobre la medida de la libertad sexual restante". "El temor a la rebelin de los oprimidos induce a adoptar medidas de precaucin ms rigurosas. Nuestra sultura europea occidental corresponde a un punto culminante de este desarrollo. Al comenzar por proscribir severamente las manifestaciones de la vida sexual infantil, acta con plena justificacin psicolgica, pues la contencin de los deseos sexuales del adulto no ofrecera perspectiva alguna de xito si no fuera facilitada por una labor preparatoria en la infancia... En cambio carece de toda justificacin el que la sociedad civilizada aun haya llegado al punto de negar la exi stencia de estos fenmenos, fcilmente demostrables y hasta llamativos. .. El efecto de estas medidas restrictivas podra consistir en que los individuos normales, es decir, constitucionalmente aptos para ello, volcasen todo su inters sexual, sin merma alguna, en los caudales que se le han dejado abiertos".'' Est claro que la sexualidad no est reprimida de manera
17. S. Freud, id., pg. 32.

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homognea. El sector de sta que sufre la represin tambin est condicionado a lo que la sociedad considera til o funcional para sus propios objetivos. Esto nos plantea, ya que seguimos considerando a este efecto represor de la sexualidad como causa de las neurosis, el sentido de lo que parece ser una mayor libertad en este terreno. Caben dos posibilidades: hay efectivamente una mayor libertad sexual, es decir, menos represin en el plano social y en la cultura que han influido benficamente en la familia y su funcin subjetivante, o se trata de un cambio en las fimciones parentales (edpicas) con distorsin de los sistemas simblicos de subjetivacin (ley del padre) que acarrea una desorganizacin de la vida sexual y por lo tanto im cambio de las significaciones. Una alteracin de la propia identidad sexual y un desinvestimiento del cuerpo del otro como objeto de amor acompaar esta segunda posibilidad. Seguramente la verdad est hecha, en cuanto a esto, de las dos posibilidades. Sin duda parecemos asistir a un desplazamiento. La funcin paterna, organizadora de la separacin de la madre e instauradora de un lmite identifcatorio, parece desplazada hacia los sistemas sociales, pedaggicos, de regulacin. La vida institucional de los nios comienza cada vez ms temprano por una parte, y nunca hubo dispositivos sociales de atencin a los chicos como en nuestra poca. Si las neurosis expresan las frustraciones de la vida sexual, procurando mediante los sntomas hallar satisfacciones sustitutivas, aunque stas acarreen sufrimiento y las dificultades con el mundo exterior, cabe pensar cunto los cambios observables en las patologas actuales que demandan asistencia, estn ligadas a estos cambios en las funciones culturales y familiares. Las neurosis nos son pensables y abordables como formas regresivas de apego a la infancia, de imposibilidad de elaboracin de las separaciones fundantes de la identidad, pero las nuevas problemticas subjetivas son las de una infancia destrozada, colmada de desamparo y mortificaciones, que generan formas autoagresivas o de violencia sobre los otros, comportamientos que expresan una relacin paranoica con el mundo y sus semejantes. La renuncia a la sexualidad directay la puesta de la libido con fin inhibido al servicio del grupo, implica como recompensa el incremento del lazo social por va de los sentimientos de amistad, o por el ligamen libidinal identifcatorio que constituye la masa. La sociedad actual no tiende a incrementar estos lazos, 49

que van acompaados del viejo ideal de "amar al prjimo como a ti mismo". Por el contrario es el individuo, disociado de la masa y de s mismo, puesto en los circuitos mortferos de la competenciay el xito personal, el que ocupa hoy la imagen de la realizacin subjetiva. Freud no comparta la esperanza racionalista, progresista, de que la sociedad sepa encaminarse hacia un mundo mejor. Pensaba que existen en el sujeto condiciones para hacer de la sociedad un lugar de lucha y tensin entre los hombres. Descartaba, en ese ao de crisis del capitalismo occidental (1930) y de construccin de la revolucin socialista en la Unin Sovitica, que la igualdad en la apropiacin econmica y en los derechos sociales pudiera generar una igualdad efectiva. "El narcisismo de las pequeas diferencias", el repliegue sobre la diferencia propia y la tendencia aniquilatoria del otro diferente, no permiten abrigar esperanzas de que la forma social resuelva el problema de las igualdades. Dice en este texto: "La verdad oculta tras de todo esto, que negaramos de buen grado, es la de que el hombre no es una criatura tierna y necesitada de amor, que slo osara defenderse si se la atacara, sino, por el contrario, un ser entre cuyas disposiciones instintivas tambin debe incluirse una buena porcin de agresividad. Por consiguiente, el prjimo no le representa nicamente un posible colaborador y objeto sexual, sino tambin un motivo de tentacin para satisfacer en l su agresividad, para explotar su capacidad de trabajo sin retribuirla, para aprovecharlo sexualmente sin su consentimiento, para apoderarse de sus bienes, para humillarlo; para ocasionarle sufrimientos, martirizarlo y matarlo. HOMO HOMINI LUPUS (el hombre lobo del hombre): quin se atrevera a refutar este refrn, despus de todas las experiencias de la vida y de la Historia?"' El hombre actual ha pagado caro los beneficios de la seguridad material: "La miseria psicolgica de las masas" crece, diminuyendo las posibilidades de felicidad. Mientras las fuerzas sociales de cohesin consisten en identificaciones mutuas entre los individuos del grupo y con sus lderes, la sociedad actual anonimiza el poder al mismo tiempo que disuelve vnculos. La divisin creciente entre el poder annimo y la masa es uno de los rasgos mayores de la sociedad tecnologizada de hoy. La disociacin creciente es el precio que se paga en esta paradoja de un poder y una relacin
18. S. Freud, id., pg. 37.

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social que, teniendo por funcin crear identidad, se hacen crecientemente impersonales. El nuevo amo (empresario) ya no conoce a sus obreros, stos tampoco saben quin domina sus vidas, aun la relacin entre ellos se fragmenta en la pertenencia masiva a "una empresa". Pero tambin el amante se hace desconocido en la vida sexual de las grandes ciudades, la amistad ha perdido sus lugares yes crecientemente reglada, etc. El hombre, en las configuraciones de sentido que le brinda su historia, sus orgenes y arraigos, se hace extrao para los otros, finalmente para s mismo. Freud vinculaba (curiosa y genial observacin) el desarrollo de esta tendencia con el supery y el sentimiento de culpabilidad: "... corresponde por completo el propsito de destacar el sentimiento de culpabilidad como problema ms importante de la evolucin cultural, sealando que el precio pagado por el progreso de la cultura reside en la prdida de felicidad por aumento del sentimiento de culpa". El supery no es slo la autoridad internalizada, es tambin el que lleva al yo a buscar ser castigado en el mundo exterior. Justamente el sentimiento de culpabilidad, provocado por el supery, se amortigua en el lazo social, en el reencuentro con un otro de trato y ternura. Cabe preguntarse si en el hombre contemporneo los sistemas de autopunicin superyoica no han expandido sus funciones, para generar esta tendencia al aislamiento, al repliegue sobre s mismo y al enfrentamiento paranoico con los otros. El supery cultural, del que Freud hablaba, se constitua por las figuras idealizadas de los grandes hombres de la historia (los padres de la patria, por ejemplo). Ese supery, con sus exigencias de acatamiento y sumisin, genera una potencialidad neurotizante por las restricciones que impone, pero posibilita tambin la configuracin de un lmite y su transgresin. Se puede coincidir en su relativa benignidad, salvo en sus formas exacerbadas. Este supery cultural se configura hoy por poderes impersonales: el poder atmico, dueo de la vida; las corporaciones financieras, dueas de nuestro destino econmico; las potencias supranacionales, etc. La difusin de grupos fundamentalistas, religiosos o polticos forma parte de las soluciones desesperadas de volver a utpicos orgenes de seguridad y certeza. Toda sociedad vale lo que valen en ella las relaciones del hombre con el hombre. Para conocer y juzgar una sociedad es preciso indagar en lo esencial que la constituye, el lazo humano 51

del cual est hecha. Este depende de las relaciones jurdicas establecidas, pero tambin de las formas del trabajo, de las maneras del amor, de los valores que rodean y prestigian la vida y la muerte. Por esto un anlisis serio de lo social no puede hacerse por los principios jurdicos, por la organizacin poltica o la retrica de los discursos ideolgicos, sino por los lazos humanos reales que determina. No hay que olvidar que con demasiada frecuencia en los ltimos aos distintos regmenes polticos o movimientos sociales o religiosos, en nombre de los mismos principios que los constituyen, se vuelven con violencia inaudita contra sus mismos sostenedores. Freud nos ensea a mirar el lugar de la violencia y la destruccin en la conformacin de la cultura y la forma social. La experiencia de la historia nos ensea a su vez que la violencia ha sido ejercida siempre en nombre de ciertos ideales polticos o religiosos. La consigna de "el hombre es para el hombre el ser supremo", que fue bandera de las revoluciones socialistas de este siglo, no asegur que el hombre fuera respetado en su derecho a la vida. Del otro lado, los sistemas liberales, en nombre de principios de libertad, imponen a grandes masas humanas la violencia cotidiana de la explotacin, la marginacin, la miseriay la muerte. Esta sociedad, basada en un discursojurdico-poltico de libertadyrelacioneshumanas realas de violencia, explotacin y marginacin, se encuentra hoy en dificultades para ocultar lo visible. Se producen s nuevos desplazamientos. Una violencia ejercida ya no en nombre de principios de igualdad y justicia sino en ambiciones de hegemona poltica o creencias religiosas, invade el mundo. La violencia nuclear por su parte propone ya no un modelo de dominacin sino de holocausto, de destruccin de toda la humanidad. Un lmite, una cierta frontera en la destructividad del hombre, parece haberse atravesado. Uno de los modos ms flagrantes de destruccin de lazos sociales es la masificacin. Esta es un proceso de deshumanizacin. El individuo no puede sostener una representacin de s mismo en tanto masa. Requiere del otro. La cada de ideales colectivos y proyectos se ha reemplazado por la masa de consumidores. En ella se pierden las individualidades. Si uno mira televisin ver fcilmente que ya no hay grandes epopeyas, esas guerras ms personalizadas, cuyos ideales daban sentido y permitan la identificacin. El nuevo personaje de la violencia es el "duro", el hombre violento porque s, el mercenario, el que mata 52

por encargo de otro que permanece annimo. Y esta violencia no necesita de ideales o principios, es un "en sf. La identificacin que promueve no es la de un ideal sino la de un acto a realizar, a imitar, como acto de pura violencia. Es aqu donde creo que Freud encontrara razn a sus tesis sobre la agresividad humana, y donde se abona una pregunta por las causas subjetivas de estos hechos. Sobre qu condiciones de la subjetividad se hace posible la masificacin regresiva del hombre y esta identificacin general con la violencia? Bruno Bettelheim, con sus estudios sobre el campo de concentracin y luego las instituciones, ha dado ejemplos extremos de cmo se pierden todas las insignias de la individualidad y se anulan los ideales en estos sitios de humanidad secuestrada. Perdidos los ideales que pudieran hacer del conjunto de hombres un grupo, se transforman en masa indiferenciada de individuos. Todo terror es desimbolizante. Produce despersonalizacin, confiasin y violencia indiscriminada. El pensamiento se empobrece, permanece "pegado" a la realidad exterior. Por eso los poderes militares, como lo mostr la ltima dictadura en Argentina, se centran en una lgica insoslayable: ofrecen la seguridad no para una eleccin de vida sino en la bsqueda de sobrevivir a travs de un sistema manifiestamente mortfero. No se lo sintetiza en la frase "la paz de los cementerios"? En la subjetividad humana hay condiciones de dependencia al otro terrorfico que transforman en familiar lo que es inquietante y extrao. Slo un sujeto puede comprender un sentido, as como todo fenmeno de sentido implica un sujeto. Lacan ha enfatizado cmo la violencia es captable como relativa a un sentido, no como pura expresin de la destructividad. La tesis es freudiana en cuanto sita la violencia y la agresividad en la relacin humana, no como expresin de una naturaleza instintual. Freud encontr cierta razn de la agresividad en la concurrencia por un objeto (muerte del padre). La subjetividad burguesa, que alienta esta lucha y concurrencia por el objeto, pona enjuego ciertos valores ligados a la agresividad: la virtud de la fuerza, la lucha por el xito, la competitividad, etc. Se los considera como ndices de una maduracin del yo indispensable para la realizacin exitosa del vnculo social. Esto concuerda con la modernidad hegeliana segn la cual el deseo del hombre es realizable y mediatizado por el deseo y el trabajo del otro. Esto es la expresin ms acabada del individualismo burgus, que identifica la realizacin del hombre con la realizacin econmica 53

del individuo (utilitarismo). Pero la sociedad actual, de hegemona del capitalismo desarrollado, parece haber llevado a su forma ms abstracta la violencia; las relaciones de coercin/dominacin se han despersonalizado. La prdida de los propios ideales bui^ueses, y la ruptura de una competitividad reglada, cuyo modelo era el viejo mercado, parece provocar una violencia desligada {Entbindung), en ese sentido ms abstracta. Se trata, pareciera, de la destruccin de todo (la naturaleza, los bosques, el planeta) y de todos, no ya la imposicin de un individuo sobre otro, ni de una clase sobre otra, ni de un pueblo sobre otro. El terrorismo de la sociedad actual, no es la identificacin subjetiva en algunos individuos de esta violencia, que consiste ms en destruir todo ya que no hay ms ideales por los que luchar? Se ha perdido para grandes sectores sociales su participacin personalizada en el mundo. Si no hay ideales tras los cuales vivir y tampoco luchas de transformacin posible de la realidad, ni nada personal que afirmar por la violencia sino por la fuerza misma, es decir una violencia ya no medio sino totalizadora y abstracta, es de esperar que la agresividad y la destruccin en la sociedad actual sea progresivamente abstracta y despersonalizada. Si hemos hecho este recorrido por el texto de Freud, sealando a la vez los lugares de su incidencia en la cultura y la sociedad actual, es para mostrar que las preocupaciones del psicoanlisis por el sujeto humano no se limitaron a la exploracin subjetiva de la cura. Trascendieron muy tempranamente hacia los distintos espacios de subjetivacin humana, en los que en definitiva cobran sentido nuestros conocimientos y nuestra intervencin sobre el destino colectivo. Creemos vlido findar de este modo una reflexin psicoanaltica que, originada en la experiencia de la transferencia, permite intervenir sobre los problemas humanos que recorta el dispositivo de la Salud Mental. Freud mismo en el final de El malestar en la cultura sealaba: "Si la evolucin de la cultura tiene tan trascendentales analogas con la del individuo y si emplea los mismos recursos que ste, acaso no estar justificado el diagnstico de que muchas culturas o pocas culturales y quizs aun la comunidad entera se habran tornado neurticas bajo la presin de las ambiciones culturales? La investigacin analtica de estas neurosis bien podra conducir a planes teraputicos de gran inters prctico, y en modo alguno me atrevera a sostener que semejante tentativa de transferir el 54

psicoanlisis a la comunidad sea insensata o est condenada a la esterilidad". Advierte luego sobre la necesidad de prudencia en esta transferencia de conceptos, y contina: "En cuanto a la aplicacin teraputica de nuestros conocimientos, de qu servira el anlisis ms penetrante de las neurosis sociales si nadie posee la autoridad necesaria para imponer a las masas la terapia correspondiente? Pese a todas estas dificultades, podemos esperar que algiin da alguien se atreva a emprender semejante patologa".*^
LA VERDAD Y EL PODER: UNA POLTICA DEL PSICOANLISIS

En 1922^** Freud define el psicoanlisis, en una triple caracterizacin, como: 1-) un procedimiento para la investigacin de los procesos mentales inconscientes, que de otro modo permanecen inaccesibles; 2-) como un mtodo, findado sobre estas investigaciones, para el tratamiento de los trastornos neurticos, y 3) una serie de concepciones psicolgicas, adquiridas poy este medio, y que se ensamblan unas con otras para formar progresivamente una nueva disciplina cientfica. No se trata de partes separables ya que no puede reducirse el psicoanlisis a uno solo de estos aspectos. Es necesario pensarlo como descubrimiento y construccin conceptual en el triple dominio que seala: la incidencia de lo inconsciente en los procesos mentales, la construccin de un mtodo de tratamiento de las neurosis y un sistema terico que se reclama cientfico. En la tradicin freudiana el psicoanlisis tiende a ligar estos aspectos como momentos lgicos de una misma experiencia fundamental: la transferencia. La "cosa" analtica articula la investigacin del inconsciente, la intervencin teraputica y la sistematizacin conceptual, que pueden distinguirse en la enseanza, pero sin desconocer el proceso de descubrimiento que anima esta temtica y que vincula entre s a los diversos planos en donde se expresa. Psicopatologa de la vida cotidiana. El chiste y su relacin con lo inconsciente, La interpretacin de los sueos, los textos dedicados a las cuestiones del mtodo en la cura, los historiales. Pero tambin El malestar en la cultura. Psicologa de las masas y anlisis del yo. Ttem y tab, etc., que constituyen en su con19. S. Freud, id., pg. 64. 20. S. Freud, "Psicoanlisis y teora de la libido", O.C, id., t. IL

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junto una unidad de anlisis, en tanto mbitos de la subjetividad humana, campo por lo mismo de lo inconsciente y pasible de un abordaje psicoanaltico. El trabajo dedicado al "mltiple inters por el psicoanlisis" es un ejemplo manifiesto de que la intencin freudiana no se limita a una teora de las neurosis sino que interesa al conjunto del campo subjetivo. Igualmente la idea segn la cual el psicoanlisis no ha hecho ms que transportar a lo normal ideas adquiridas trabajando sobre el material patolgico. Freud, que sin duda admiraba a Goethe, lo segua en cuanto ste opinaba que toda teora se vuelve oscura lejos del resplandor de la experiencia. La experiencia de Goethe era la vida misma, como campo de reflexin. La de Freud era el inconsciente, al que interrogaba, principalmente en la cura, pero tambin en todos los mbitos humanos en que se manifestaba. La bsqueda interrogativa de lo inconsciente era para Freud (en cuanto a esto, cientfico) una bsqueda de la verdad. Fue de los primeros en mostrar que la verdad no se muestra por s misma, no se revela al desnudarla del error o la confusin que la cubrira. La verdad se construye, en los intersticios del habla, en los indicios del relato, en los productos de la cultura, en los modos en que los hombres organizan su relacin entre s y con la naturaleza. Por eso Freud analizaba, con mtodo construido a partir de los conceptos en que se sistematizaba su experiencia. Analizaba en la asociacin libre del neurtico, en el discurso de los productos culturales, en la organizacin de las instituciones clave (la Iglesia, el Ejrcito), en la construccin de lo colectivo. El psicoanlisis, dice, "... se atiene ms bien a los hechos de su esfera de trabajo, aspira a resolver los problemas ms cercanos a la observacin, los pone a prueba nuevamente en la experiencia, siempre est inacabado, siempre est dispuesto a rectificar o modificar sus teoras".^' Es necesario no confundirse en cuanto a un abordaje psicoanaltico de las cuestiones sociales o polticas. Ningn discurso sociolgico o poltico puede colmar la cuestin de la especificidad del real analtico, que encuentra su expresin en la fantasa inconsciente y la transferencia. De igual modo el discurso analtico no puede recubrir la totalidad del campo social o poltico. Slo en la medida que este campo contiene una dimensin de subjetividad actuante, se genera la pertinencia de una interrogacin
21. S. Freud, id.

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analtica. Nos interesa especialmente detenemos un poco en el pasaje de la problemtica del inconsciente y la verdad en los conjuntos sociales. Toda teora, incluida la psicoanaltica, organiza un sector de lo real en una configuracin de sentido, establece cierta linealidad y continuidad del saber en su campo contra lo heterogneo. Pero si hay una necesidad de representacin de lo real para establecer su dominio por la teora, todo saber tiene una imposibilidad de perfeccin, no se constituye completo, sin resto. El inconsciente freudiano, cognocible por la produccin de ciertos efectos {lapsus, chiste, sueos, sntoma, etc.), no permite establecer sobre l un saber cierto y verdadero. Este inconsciente, como deca Freud, habla una "multiplicidad de dialectos", y ha de producir sus efectos en todas las dimensiones del sujeto, aun del sujeto de la ciencia. La "dificultad" para el analista es que no tiene un fundamento que garantice el saber, ni una experiencia que lo verifique. Fcilmente esta dificultad se transforma en una fascinacin por lo negativo, por el "no saber" del inconsciente (Lacan). Para Freud la razn es la nica va que puede llevarnos al conocimiento de la realidad externa, igualmente, como seala en El porvenir de una ilusin, nada debe impedirnos para utilizar el pensamiento a los fines de una crtica del propio pensamiento. Las faltas del saber, que son faltas tambin del ser, no impiden sino que posibilitan un advenimiento de la verdad. Esto muestra una escisin entre el saber y la verdad. Para Freud la precariedad del saber, su incompletud, permite fundar crticamente la verdad sobre su historia en el interior mismo de los materiales que opera, no necesita de una referencia exterior, tal como hemos visto en su estudio sobre la cultura. La escisin entre el saber y la verdad no se confunde para Freud con la escisin del sujeto. F. Rella,^^ en un trabajo reciente, cuestiona en Lacan su mtodo de abordaje de la falta en el ser y en el saber que lo llevara a fundar enteramente "una" verdad, la del discurso que excede todo discurso, y toda relacin del lenguaje con lo real. No se tratara ms, para Lacan, de la realidad, sino de la verdad en el anlisis. La verdad no extrae entonces su garanta de la realidad, sino de la palabra. El inconsciente es as el nombre de la verdad. Nos parece ajustada la observacin de Relia, que compartimos, ya que muestra una
22. Franco Relia, Crisis de la razn, Mxico, Siglo XXI, 1983.

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de las vas tericas de neutralizacin del anlisis. Se trata de xuia posicin de descripcin-contemplacin de las confusiones del mundo, en espera de que una verdad sea finalmente revelada. Creemos que Freud estuvo enteramente empeado en la confrontacin del saber racional con la naturaleza contradictoria de lo real, de hacer visibles las contradicciones para transformarlas. No slo porque se habilita una interpretacin de la que se espera un impacto sobre el conflicto en la cura, sino porque es el mismo mtodo crtico con que Freud operaba en sus anlisis de la sociedad y la cultura. Por eso su empeo en definir una "verdad histrica", como lo muestran los escritos ltimos. La "verdad material" no tiene una articulacin en el texto de Freud, permanece como un "ms all del lenguaje", como un concepto lmite, ms ac del cual estamos en el dominio del lenguaje, es decir, el dominio de la "verdad histrica". Es en este espacio en el que puede definirse lo subjetivo y transformarse. Nos parece que se corresponde con lo que, desde otra perspectiva, Freud propone de ensanchar el dominio del yo, para poder anexar al "proceso secundario" nuevas zonas de realidad interior, pulsional, y exterior.^ Esto no es una tarea terminable; es decir, debemos contar con su inagotabilidad esencial, tanto en el anlisis como en todos los mbitos de experiencia subjetiva: cultural, social, histrica. La "verdad material" no es originaria, se nos muestra como lmite en el que el anlisis se detiene; el trabajo sobre la "verdad histrica" no est destinado a descubrir ms all de ella una verdad originaria o absoluta. La verdad histrica, en el individuo o en lo colectivo, es lo que genera la certeza en el delirio, en la ideologa, en la religin, y va a rodear de creencia a otros contenidos, deformndolos. El texto fundamental de Freud, Moiss y el monotesmo, es un ejemplo de anlisis bajo una misma frmula de ambas dimensiones: trauma-defensa-tiempo de latencia-desencadenamiento-retorno parcial de lo reprimido. El trabajo analtico en el delirio es la historizacin, es decir, recuperacin de la verdad histrica por despejamiento de sus deformaciones: "librar al fragmento de verdad histrica-vivencial de sus desfiguraciones y apuntalamiento en el presente realobjetivo y resituarlo en los lugares del pasado a los que pertenece".^'' El psictico es "incurable" en tanto no abandona el rechazo
23. S. Freud, El yo y el ello, O.C, id., T. II. 24. S. Freud, "Construcciones en psicoanlisis", O.C, Id., t. III.

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Werverfung) de la realidad presente, refugiado en la certeza de la verdad (pasada) del delirio. El delirio es en s mismo una realidad "inventada" desde la historia, que trae aparejada la imposibilidad de transformar la realidad actual, de obrar sobre sus conflictos. Igual consideracin merecen las construcciones o delirios colectivos. Estos tambin toman su fuerza de la verdad histrica de pocas primordiales olvidadas y, como el delirante, son grupos sociales que neutralizan su capacidad de transformar la realidad social. El sujeto freudiano (tpica) contiene una "pluralidad y heterogeneidad de gramticas " (Relia), es decir, expresa ima pluralidad de la razn; de igual modo, el anlisis de la cultura muestra su relacin con la complejidad del espacio socialhistrico en la que esta pluralidad de la razn se representa. Los procesos primarios y secundarios tienen, como Freud afirma, lgicas diferentes y aun heterogneas; igualmente, el espacio social tambin expresa la existencia contradictoria de racionalidades diferentes. Hemos visto esto en lo visible y reprimido de la dominacin y el poder. Opuesta a la idea lacaniana de "un " lenguaje y una razn nica y absoluta, la existencia de estas lgicas diferentes, su pluralidad de lenguaje, sus contradicciones, las modalidades transaccionales (de compromiso) que requiere, permiten pensar los procesos de transformacin en la cura y en el espacio social. Dice Relia al respecto: "... construir cognoscitivamente la realidad conflictual del espacio histrico significa, precisamente, construir tambin la realidad conflictual de la razn: la realidad de sus conflictos".^ Es decir, se trata de una construccin crtica, en el anlisis de la transferencia como en el anlisis del producto cultural, no absoluta, no resolutiva, con condiciones de interminabilidad. No se trata entonces de "una razn" que sea reconstruida por la construccin, ni menos aun revelada. Esta parcialidad de la razn, que aborda la construccin, las condiciones de inagotabilidad del inconsciente, permiten pensar al sujeto en sus procesos, ya que en tanto conflictiva es una estructura productiva, obligada a la transaccin. Tanto en la experiencia del anlisis como en la intervencin social, anexar nuevas zonas al yo, como Freud nos propone,^^ es en definitiva asegurar el dominio, aunque siempre relativo, de la razn.
25. F. Relia, ob. cit., pg. 146. 26. S. Freud, El yo y el ello, O.C., id., t. H.

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En este sentido el psicoanlisis no es neutral, ni en el lazo social que instaura en su mtodo ni en lo que promueve en el campo social. La neutralidad valorativa, uno de los elementos del mtodo analtico, no debe ser una neutralizacin de lo que en el paciente se exprese de su ser de sociedad. Por lo mismo, en cuanto a la cultura y la sociedad, las teoras psicoanalticas no son neutrales, ni deben ser utilizadas para una poltica de neutralidad que siempre resulta ser una neutralizacin de lo que no se desea ver o promover en el campo social. No pienso, como sugiere Castel,'^^ que toda teora en el campo social sea un dispositivo ideolgico, ya que no expresan mecnicamente relaciones de clase. El psicoanlisis puede ser en este sentido un ejemplo. Pero tampoco debe caerse en la idea de un discurso recubierto de la neutralidad de la ciencia, menos de las llamadas ciencias sociales, ni, como tiende a pensar cierto psicoanlisis, de un discurso no afectado por las tensiones ideolgicas y los valores sociales. La idea de un psicoanlisis que recupere la tradicin crtica freudiana, es decir, develador de las contradicciones y su lugar social, supone una toma de partido por un modo de intervencin sobre lo humano. Porque lo que caracteriza un pensamiento crtico, como creemos es el psicoanlisis, es su capacidad de problematizar la realidad sobre la que piensa, mostrar su complejidad, sus tensiones, sus fuerzas, los caminos de resolucin de sus conflictos. Un pensamiento crtico no se propone describir fenmenos, constatar realidades o contemplar las oscuridades del destino humano, sino transformar comprendiendo la complejidad de su objeto. Freud, quien no era ajeno al destino de los elementos crticos de su pensamiento, deca respecto de la extensin del psicoanlisis: "Nuestra primera intencin fue la de llegar a comprender las perturbaciones de la vida anmica humana, ya que una experiencia singular nos haba mostrado que en tal terreno la comprensin coincide con la curacin y que hay un camino que conduce de la una a la otra. Pero luego, cuando reconocimos las ntimas relaciones, o incluso la identidad interior, entre los procesos patolgicos y los llamados normales, el psicoanlisis se convirti en psicologa profunda, y dado que nada de lo que crean o hacen los hombres es comprensible sin auxilio de la psicologa, nacieron espontneamente las aplicaciones del psicoanlisis a
27. R. Castel, El psicoanalismo, Mxico, Siglo XXI, 1980.

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numerosos sectores cientficos, sobre todo a las ciencias del espritu, y se plantearon nuevas tareas".^ En el mismo texto Freud llega a recomendar la preparacin psicoanaltica de los maestros y educadores, como un medio ms eficaz para intervenir psicoanalticamente sobre los aspectos neurotizantes de la norma pedaggica y "el anlisis de los maestros y educadores parece ser una medida profilctica ms eficaz aun que el de los nios y menos difcil de llevar a la prctica". La unidad conceptual del psicoanlisis, su relacin con la verdad en los problemas humanos, habilita su intervencin ms all de la terapia que fiuida. Por si quedaran dudas de esta posicin freudiana, termina esta conferencia diciendo: "Os he dicho que el psicoanlisis comenz como una terapia; pero no es en calidad de terapia como yo quiero recomendarlo a vuestro inters, sino por su contenido de verdad, por los descubrimientos que nos procura sobre aquello que ms interesa al hombre sobre su propio ser y por las relaciones que seala entre sus ms diversas actividades. Como terapia es una entre muchas, si bien sea PRIMA INTER PARES".29 LA NEUTRAUDAD DEL PSICOANLISIS

En los ltimos cincuenta aos, en todas las sociedades de Occidente, el psicoanlisis ha sido bien recibido. En general, respetando las vicisitudes en cada pas, ha entrado en los crculos sociales altos y en los medios acadmicos. Ha despertado inters no slo como teraputica de las neurosis, sino tambin como fenmeno de la cultura. Ocurren, sin embargo, dos situaciones curiosas que merecen ser destacadas. Es difcil abrir un libro actual sobre sociologa, teora poltica, antropologa cultural, sin encontrarse de inmediato con la inclusin de categoras psicoanalticas en sus anlisis. Las teoras freudianas de la cultura y la sociedad, sus aportaciones sobre la institucin, son ampliamente tenidas en cuenta. Dira que la sociologa actual y la teora poltica tienen en el psicoanlisis un interlocutor privilegiado. Sin embargo, los analistas y sus sociedades siguen en general defendiendo la neutralidad social y poltica del psico28. "Nuevas aportaciones al psicoanlisis", O.C., id., t. II, pg. 947. 29. S. Freud, id., pg. 953.

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anlisis y no participan explcitamente de este debate que, no dudamos, hubiera apasionado a Freud. Algo similar ocurre con Salud Mental. No hay sistema asistencia! de salud mental en Occidente donde no se cuente con algn psicoanalista entre sus miembros. Fueron psicoanalistas los que fundaron el movimiento de antipsiquiatra ingls (D. Cooper y R. Laing), los que junto a otros psiquiatras llevaron adelante el Sector en Francia, los que impulsaron la psiquiatra comunitaria norteamericana. En Argentina participan de la asistencia mental desde la dcada del cuarenta. En las grandes ciudades su participacin en la asistencia es hegemnica. Dominan desde su apertura las escuelas y facultades de psicologa y algunas ctedras de psiquiatra en medicina. Su presencia entre las prcticas mdicas es creciente: en medicina psicosomtica, en interconsultas, en profilaxis obsttrica, en preparacin prequirrgica, etc. En el plano social nadie duda de identificar en los psicoanalistas una profesin: hay profesores que lo ensean, instituciones mdicas que los reconocen, ttulos privados que se otorgan, escuelas de psicoanlisis y en algunos pases (Francia y EE. UU.) se otorgan ttulos acadmicos de psicoanalistas. Pese a todo esto hay un notable silencio del gi-ueso de los analistas sobre el carcter de tales prcticas, su sentido, la direccin que cabra darles. Es ms, no es raro sorprenderse con frecuencia ante la pregunta "se puede hacer psicoanlisis en las instituciones?", como si se ignorara que hace ya muchos aos que se lo hace. No se pregunta por las condiciones en que esta prctica fue posible; la pregunta asienta sobre una denegacin. Si, como es conocido, el movimiento lacaniano agrup en Francia a un buen nmero de psicoanalistas de hospital o que trabajaban en el sector (el mismo Lacan permaneci en Sainte-Anne hasta casi el final de su enseanza), se lo acompaaba con el enunciado de una exigencia de rigor que pareca excluir su prctica en lugares pblicos. Tambin esto facilit una psiquiatrizacin silenciosa de este psicoanlisis, por cierto, opuesta a todo rigor y tambin opuesta a las enseanzas del maestro. La ilusin entre los psicoanalistas, al verse progresivamente incluidos en los sistemas simblicos de la cultura, la sociedad (profesionales) y la medicina, es que replegndose sobre s mismos (el famoso silencio a veces no es ms que esto) o negativizando ciertos smbolos culturales como los diplomas, los ttulos, negndose como profesionales, negndose en su funcin de cura62

dores, podran lograr una extraterritorialidad social que los pondra a salvo de la asimilacin cultural. Nostlgicos de la idealizada marginacin del Freud de los comienzos, slo pueden ensayar la denegacin de una realidad que, como la castracin, est a la vista. En el seno de esta denegacin, como pasa siempre que sta opera, se hace de todo, se trasponen lmites, se evita el pensamiento. Se interviene as en todos los niveles: hospitales psiquitricos, centros de Salud Mental, escuelas, revistas de divulgacin, centros culturales, universidad, etc., sin intentar abrir espacios de reflexin que permitan dar cuenta de estas prcticas en sus efectos sobre el psicoanlisisy sobre los sectores de la sociedad en que operan. El psicoanlisis lacaniano, que no est slo en esto que sealamos, al prestigiar el pensamiento de lo negativo, ha favorecido este proceso; se trata de curar diciendo que no se cura, se trata de ensear educando diciendo que es imposible, se est en las instituciones asistenciales diciendo que se oponen a prevenir, etc. La negativizacin acta como salvoconducto y contrasea para transitar por esos lugares. Lo esencial de la experiencia analtica es que, aun cuando socialmente se incluya en las prcticas teraputicas, es decir de la salud, el psicoanlisis es absolutamente irreductible al saber mdico y a las tcnicas psicolgicas. El psicoanlisis no puede objetivar en la experiencia transferencia! que funda sin dejar de ser. La reduccin del psicoanlisis a las tcnicas psicolgicas o mdicas son las desviaciones ms frecuentes y conocidas. Pero es un error creer que a estas desviaciones, justamente calificadas de ideolgicas, se debe oponer un psicoanlisis neutral. En tanto mtodo crtico, develador de las configuraciones de conflicto que son los sntomas, el psicoanlisis toma partido por el deseo, y muestra sus avatares en el sujeto y en la sociedad. E. Roudinesco^" ha sealado con acierto que la poltica del psicoanlisis es el ejercicio de una tica: situarse del lado de la verdad del deseo es atacar crticamente lo que la sociedad interpone como obstculo. La crtica a la psiquiatra asilar y la antipsiquiatra represent en su momento el diseo de una poltica para enfi-entar la que la psiquiatra ejerca a travs de sus modelos clasifcatorios y objetivantes y la segregacin, exclusin y encierro del enfermo que operaba. Se trataba de mostrar la funcin de la medicina
30. E. Roudinesco, Pour une politique de la psychanalyse, Pars, Maspero, 1977.

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como encubridora y legitimadora de esta poltica. En muchos sectores, esta crtica llega tambin al psicoanlisis plantendole su propia definicin sobre la salud mental y sus condiciones en la sociedad. De hecho el psicoanlisis ha ejercido, en cuanto a esto, una poltica implcita: nunca aval la exclusin-custodia de los enfermos mentales, siempre sostuvo una prctica de respeto por la palabra del enfermo, y una tica de la verdad y el deseo. Se trata entonces de definir, precisar, esa poltica, establecer las grietas por donde la intervencin de los analistas se somete al aparato ideolgico de la salud, rescatar la experiencia acumulada para la explicitacin de alternativas en salud mental. La construccin colectiva de una poltica del psicoanlisis hacia Salud Mental est sin realizar; este libro pretende avanzar en esa direccin. Una poltica de este tipo plantea un doble requerimiento: una toma de partido en la teora y la prctica del psicoanlisis y la definicin de una intervencin crtica sobre el aparato ideolgico de la salud, en la medicina mental, en la organizacin social, en la norma educativa. El primer requerimiento implica el alerta a lo que hemos llamado antes desviaciones del psicoanlisis. Un ejemplo de esto fue, en los comienzos de la enseanza de Lacan, el anlisis de las teoras del yo, que tuvo la virtud de mostrar desde la teora misma la funcin poltica (adaptacionista) de esta psicologa y en general de las tcnicas psicolgicas. Puso as al psicoanlisis fuera de esas tcnicas, en las que siempre hay manipulacin del otro y por lo tanto una relacin de poder. La poltica que encar Lacan fue la de rescatar en su radicalidad la posicin psicoanaltica sobre el sujeto, permitiendo rescatar ncleos crticos esenciales del pensamiento freudiano. Es necesario recordar que la psicologa del yo fue la que brind el mayor respaldo a la renovacin psiquitrica americana? Es imposible comprender el surgimiento de la antipsiquiatra, el Sector francs, la psicoterapia institucional, la crtica a la institucionalizacin psiquitrica, sin la presencia del psicoanlisis en esos contextos polticos. Hay en todo esto una poltica del psicoanlisis en estado prctico. Se trata de hacerla explcita y asumirla para darle todo el sentido freudiano de una intervencin crtica. Acaso no nos mostr Freud un cierto camino que posibilit que fuera desde el psicoanlisis que se denunciara a lo social como represivo, a la cultura como conformista y a lo curativo como adaptacionista? Corresponde ahora, traspasando
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ese plano de denuncia, asumir los enunciados que lo acompaan para construir una intervencin positiva. No se trata solamente de la exigencia de un mayor rigor terico y prctico, ni de proponer un purismo utpico. Se trata de la asuncin en profundidad de la posicin de analistas. Contra lo que algunos parecen creer, el psicoanalista no existe y se reproduce en circuitos internos autosuficientes. A lo sumo estos circuitos institucionales aportan a una identidad de psicoanalista, que no puede recubrir la que la demanda social impone como identidad profesional. Se trata entonces de establecer las relaciones entre la identidad analtica y la identidad social, que no siempre responden a iguales criterios. Las instituciones psicoanalticas han creado distintas ceremonias, sociales e institucionales, para la consagracin de esta identidad. Algunas ms academicistas, o ms religiosas, otras ms prximas a la experiencia analtica. Creo que hay que tener claro que as como no hay autocreacin (el analista es ungido siempre en procedimientos simblicos de consagracin), tampoco la identidad del analista, en tanto profesin, escapa a su determinacin por los propios smbolos de la cultura y la sociedad.
EL PSICOANLISIS Y LA DEMANDA SOCIAL

R. CasteP' ha escrito que cuando el analista se profesionaliza, como prestador de servicios, el psicoanlisis se transforma en una empresa privada de neutralizacin de los conflictos sociales. "Prestacin de servicios" designa un lugar social que articula una demanda a una respuesta disciplinaria. Si el lugar del psicoanalista en el campo social no es disciplinario, es decir, no hace profesin, cmo definir su lugar en las prcticas sociales? Por otra parte, podemos coincidir que toda prctica social que responde a una demanda con un servicio es potencialmente neutralizadora de conflictos sociales. En salud mental, como en medicina, al curar la desnutricin de un nio, o en el derecho el aplicar la norma jurdica. Pero, nos preguntamos, toda accin sobre los conflictos sociales que se expresan en problemticas individuales, equivale ideolgicamente a una intervencin neutralizante de los mismos? Nuestra tesis, que tratamos de desarrollar, es que el psicoanlisis justamente
31. R. Castel, El psicoanalismo, Mxico, Siglo XXI, 1980.

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funda una prctica en el territorio social que posibilita la apertura de interrogantes en el seno mismo de las demandas que trata. Si recordamos la opinin de Castel es porque nos parece particularmente importante este tipo de enunciados, todava con cierto prestigio, en cuanto impulsan, en el repliegue de lo social que promueven para los analistas, una neutralizacin de la capacidad crtica del psicoanlisis. Castel confunde, creemos, su opinin sobre los analistas, a los que no les otorga crdito crtico, con el psicoanlisis. Este est tan lejos de ser absorbido por la demanda social como de neutralizar los contenidos conflictivos que la misma expresa. El ltimo medio siglo ha sido rico en una crtica general a los sistemas sociales de institucionalizacin. La escuela, la familia, la prisin, la iglesia, el asilo, los institutos para menores. Lugares en los que la sociedad moderna lleva adelante su poltica de regulacin y adaptacin del conjunto a los criterios del trabajo productivo y trata de controlar lo que margina. Por cierto, no resulta casual que la psicologa y el psicoanlisis se hagan presentes en estos lugares, y asuman la representacin de los restos de humanidad que aun alberga esta sociedad. Sobre todo, los problemas de la infancia y su educacin han sido motivo de la intervencin de los psicoanalistas. Se nos convoca en general a esas instituciones para garantizar una accin correctora sobre la que justamente no ofrece nunca seguridad: la sumisin del deseo a un orden educativo. Esto ya se sabe, despus de Freud. Lo saben los educadores, los gobiernos, los especialistas. No es posible esperar que los individuos se asimilen sin resto ala institucionalizacin dispuesta. Sobre todo, se sabe que la institucin pedaggica deja cada vez ms individuos marginados. Las escuelas diferenciales, que haban proliferado en el siglo, ya no son la respuesta vlida. En todos los niveles de la educacin, los establecimientos y sus profesores contienen problemas para los cuales no tienen solucin. Se limitan a albergarlos. Tambin se sabe que los psicoanalistas son los que saben de esta naturaleza conflictiva del alma humana. Se los llama entonces a estas instituciones para ocuparse de este resto, para dominar o regular lo que no marcha. Lo cual no quiere decir, la experiencia en cuanto a esto es elocuente, que los psicoanalistas se apliquen a esta misin asignada. Cuando alguien, sobre todo entre los nios, no puede ms en el sistema de la norma pedaggica, sobreviene la segregacin, las clases especiales, las escuelas diferenciales para los 66

dbiles, los institutos de detencin para los delincuentes, las granjas o el asilo para los drogadictos, etc. Es inherente a toda institucionalizacin generar sus inadaptados. El deseo de saber sirve de base para sujetar al individuo a una demanda educativa, en la familia, en la escuela. Se trata de sujetar el deseo a la empresa pedaggica: al deseo de saber se lo transforma en deseo de educar. No han poblado la vida de los nios de juegos didcticos? El juego ha devenido empresa educativa porque hay un saber pedaggico que no se pregunta por lo que el nio desea, sino por lo que "necesita" saber, para educarlo aceleradamente. Han mezclado el juego y el trabajo. El nio ya no sabe si al jugar con estos juguetes modernos no esta siendo "trabajado" por los adultos que quieren que aprenda. Todo esto es legitimado porque la vida social actual requiere preparacin. Prepararse para un despus en que la sociedad ha de exigirle educacin, adaptacin, en el criterio de utilidad del tiempo, que exige que no se pierda. Lacan ha mostrado en la relacin pedaggica lo que instituye ese significante amo. Todas las formas de institucionalizacin se hacen en nombre del bien del individuo: la escuela, la justicia, la medicina, la psiquiatra. El dolor mismo que causan en el individuo, ndice del malestar que contienen, es seal del bien que hacen. Slo el psicoanalista, frente a los materiales que trata, no se plantea el hacer el bien, no es tampoco una pedagoga. Se propone que la palabra emerja en el sujeto y est dispuesto a aceptar sus consecuencias. Interroga ms bien a las normas pedaggicas y las reglas de la educacin, como interroga al mito o a la fantasa, al delirio o a la cultura. No se propone corregir, lo que no es igual a indiferencia por los sentidos y valores en juego. No se propone la correccin pedaggica, educativa, ni se plantea si tal cosa est bien o est mal, porque para el analista la posibilidad de transformacin real se juega en el hacer hablar, para que desplieguen su sentido los materiales que trata. Dicho de otro modo: cuida que en su saber no se articule un poder sobre el otro y lo hace interrogando al saber de quien habla. Las formas de organizacin social regulan el campo de relaciones humanas. Estas regulaciones pueden potenciar los efectos neurotizantes de la cultura o, al contrario, generar amortiguaciones adecuadas para sus conflictos. A los analistas nos interesan las instituciones que, productoras de normas, constituyen espacios privilegiados de subjetivacin, contribuyendo a
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conformar la identidad del sujeto. La definicin de Freud al calificar de imposibles estas tareas (gobernar, educar, curar) seala su carcter conflictivo esencial, no reductible. Son dispositivos amplios de regulacin social que no estabilizan la problemtica que tratan. La identidad que promueven no resulta nunca una identificacin lograda y definitiva del sujeto con los principios civilizatorios y culturales, tal como hemos visto en el anlisis que Freud hace de la cultura. Se trata de tender al equilibrio, a buscarlo, por recomposiciones menos neurotizantes. Esa es la posibilidad que el discurso freudiano deja abierta: la de un sujeto cuya capacidad de adaptacin se expresa en su capacidad de transformar la realidad displacentera. La nocin de equilibrio es la de una adaptacin conflictiva, no estable, y tiene en el texto freudiano un espesor metapsicolgico: tpico, dinmico y econmico. Se encuentra contenido en la idea de un "principio de constancia" (tomado en el mismo sentido que le otorga Fechner), y vinculado en el texto de El malestar en la cultura (cap. II) con la prosecucin de la felicidad en la economa psquica individual. El Estado, la escuela, la salud, la Iglesia, son las instituciones normativas que reglan los comportamientos individuales. El Estado a travs de la organizacin poltica, jurdica, administrativa, trata de establecer las normas que hagan posible la convivencia social, cuidando y vigilando los comportamientos pblicos de los individuos; la escuela cuida de la organizacin de una inteligencia normada, asegura a los sujetos los contenidos que deben llenar su deseo de saber; la medicina regula las demandas de salud, establece los criterios de bienestar fsico y sus condiciones, cuida del cuerpo normativizado de los individuos; la Iglesia se ocupar de reglar las condiciones del espritu moral, de all que es quien ms visiblemente ejerza la vigilancia del sexo y las pasiones de los hombres, y quien ms alerte sobre los peligros de salirse de esta moral reglada. Es sobre esta problemtica de la regulacin de los comportamientos que Freud advierte sobre las tareas que denomina imposibles: gobernar, educar, curar. Estas tres reas recubren la casi totalidad de los espacios sociales donde se gestan las relaciones humanas, para hacer sociables a los individuos. Cuando un individuo es maleducado, ingobernable o neurtico, fractura el vnculo social esperado. La imposibilidad de la que nos habla Freud es una convocatoria a la prdida de la ingenuidad sobre la
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relacin humana y el xito de los sistemas de regulacin y control. Justifica adems la necesidad de un pensamiento crtico sobre estos aspectos, como lo expresan los textos que hemos citado. Creemos que la intencin fi"eudiana es sealar adems un camino, especfico para el psicoanlisis: avanzar interpretando sobre aquellas formaciones sociales que, como el sntoma neurtico, hacen obstculo a la circulacin del deseo humano. Estas reas que Freud nos seala son justamente el campo de lo colectivo que ms expresa la dimensin conflictiva de la relacin humana y, por lo tanto, potencialmente productora de sntomas. En tanto productores de norma son espacios privilegiados de producccin subjetiva y a la vez de no estabilizacin, de no resolucin de los conflictos que subyacen. Por eso mismo, lugares de equilibrio social. Ninguna sociedad puede privarse de establecer las leyes y las instituciones que organicen el vnculo social de sus miembros para hacer gobernable al conjunto. Es una cuestin que requiere por lo mismo de una disponibilidad del poder y la violencia por parte del Estado, y engendra una organizacin de dbiles y poderosos, de dominadores y dominados, que la intencin reguladora y de equilibrio que se proponen las leyes no logra resolver en ninguna forma social. Igualmente, una sociedad necesita organizar los espacios educativos, que garanticen que los individuos se vinculen al saber en el seno normativizado de lo que esa sociedad considera til, necesario y acorde con los valores que promueve. Pero el deseo de saber no se sujeta fcilmente a la empresa pedaggica; se requieren, entonces, ciertas reglas escolares, que la institucin escolar impone con mayor o menor empeo y violencia. Todo sistema de educacin es intrnsecamente coercitivo, porque se trata de corregir aquello que, librado a su propio desarrollo, tendra otro destino en el sujeto. En cuanto al curar es obvio que, muy cercano a la pedagoga, curar requiere de una norma psicolgica y que sta se establece socialmente, no libradajams al individuo. Freud nos dice entonces que devienen tareas imposible de consumar: corregir los desvos patolgicos dla razn; pretender reducir el deseo de saber, curiosidad sexual infantil de por medio, a las normas pedaggicas; estimar que se puede garantizar el comportamiento social de los hombres por las leyes establecidas para gobernarlos, funciones que toda sociedad debe imponerse. No de realizar, eso es obviamente lo que se hace, sino de que logren sobre los hombres las tareas que enuncian. Esto 69

no es ajeno a que sean los mbitos en los que se denuncia siempre al poder, en sus abusos, en sus ambiciones de igualar, en su no respeto por lo que de singular porta cada individuo. Estos tres mbitos institucionales son los lugares de produccin y organizacin de las demandas dirigidas a Salud Mental. De manera explcita y visible, en tanto se espera de Salud Mental que constituya una disciplina instituyente de la norma psicolgica, sus regulaciones, su correccin frente al desvo. Tambin de manera no visible, en tanto estos mbitos encarnan en el sujeto las normas que promueven y hacen que la representacin consciente que el individuo tiene de su propia demanda se exprese en los valores que organizan las instituciones de la sociedad. Veamos: 1-) No es porque el Estado debe preservar su poder, que debe cumplir la funcin social de atender al fracaso individual o de grupos humanos, el sufrimiento, el desequilibrio de los vnculos sociales? La demanda que el Estado hace de atender en la disciplina mental estas cuestiones, es una demanda de gobernabilidad, de preservacin del retculo social. En principio, no le interesa al Estado que se develen las causas reales, sociales, de produccin del malestar, en tanto se reserva para s mismo los ajustes generales de la sociedad en que ellos se producen. Los deseos de los hombres, las ambiciones econmicas, los modos de apropiacin y explotacin del esfuerzo de otro, la violencia de los intercambios sexuales, etc., sustituyen un orden de relaciones sociales que el Estado regula pero no devela. Se demanda a Salud Mental que recubra estas problemticas, que las interiorice en sus dispositivos institucionales, en suma, que se constituya como parte del Estado en este sector. 2^) La familia, la institucin escolar, el aparato judicial, no demandan a Salud Mental que se haga educable al nio que hace sntomas, que se asista al enfermo de la familia, que nos ocupemos del delincuente a) que se considera psquicamente enfermo? Aqu tambin la demanda es de restitucin o control, no se pregunta demasiado por la complejidad de los conflictos en que tales problemas se producen. 3) El individuo mismo, no nos demanda que lo aliviemos del sufrimiento sin preguntamos demasiado por su deseo? No espera l tambin de los dispositivos de Salud Mental que sean asistenciales, que lo restituyan al circuito social?
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El campo de la Salud Mental se constituye en derredor de estas demandas. Uno de los rasgos esenciales del psicoanlisis es que all donde la demanda exige una respuesta el analista instala una interrogacin. El analista propone un orden distinto de abordaje de estas cuestiones englobadas en la demanda, cuya caracterstica fundamental es la de no ser resolutiva: hacer hablar al fantasma y el deseo; propone al sujeto su asuncin de la dimensin conflictiva, escindida, es decir constituido en sistemas heterogneos; le muestra su incompletud esencial, etc. En otras palabras, lejos de silenciar la demanda y neutralizar los conflictos que expresa, el psicoanalista se propone hacerla hablar, y sa es su intervencin primera. Acaso no se debe a esto la incomodidad mutua que la institucin de Salud Mental y el psicoanalista sufren frente a la demanda que le dirige la familia de internar al enfermo? La institucin porque est preparada para "cerrar el caso" con una internacin, el analista porque al negarse a ella abre una crisis en el seno mismo de la demanda familiar y de la respuesta de la institucin. Si la poltica de Salud Mental tiende a hacerse cargo de estas demandas, neutralizarlas a travs de la prevencin o la asistencia, es evidente que la posicin del psicoanlisis y la actitud de los analistas expresan una poltica diferente: introducen en la Salud Mental un pensamiento y una prctica crtica de lo subjetivo, sus sufrimientos, sus desviaciones. Esta poltica del psicoanlisis tiene como condicin la de analizar las tendencias particulares, rescatar las singularidades y evitar la fijacin de modelos de intervencin. Se interviene siempre sobre la base del anlisis concreto de una situacin institucional, de una demanda escolar, de un pedido de asistencia, etc. Hay que estar en cuanto a esto advertidos de dos problemas. Cuando el psicoanlisis genera un efecto de creencia, se convierte en dogma, interrumpindose la comprensin de la dialctica conflictiva de sus intervenciones; se convierte as en modelo y se tiene la ilusin de que cada experiencia analtica, o cada intervencin, repite ese modelo. Es necesario no abandonar la posicin de analista que exige una singularizacin plena: caso por caso, situacin por situacin. Por otra parte, el dispositivo administrador de Salud Mental exige justamente que el psicoanalista explicite un modelo de intervencin, que reglamente sus prcticas, quefijesus criterios. Este camino, obviamente imposible para el psicoanalista, lleva a lo que es el requerimiento 71

de un orden disciplinario: reducir todas las prcticas a las categoras tcnicas e ideolgicas de la medicina asistencial o de las psicologas positivistas. Para evitar estos requerimientos de medicalizacin o psicologizacin de la intervencin analtica, es absolutamente necesario que el psicoanalista pueda actuar en salud mental en todos los niveles, singularizando al mximo sus intervenciones y enfrentando la exigencia de modelizacin y normativizacin de sus prcticas que le dirige el aparato administrador. Hemos seguido hasta aqu tres pasos esenciales. Nos ocupamos de definir el espacio socio-poltico en el que se recorta la poltica de Salud Mental y en el que desarrolla su intervencin el psicoanalista. Luego hemos revisto las posiciones del psicoanlisis respecto de la cultura y la sociedad, que configuran una cierta teora sobre los procesos sociales. Finalmente tratamos de mostrar, basndonos en la afirmacin de Freud sobre las tres tareas imposibles, la poltica que despliega el psicoanlisis respecto de las demandas sociales. Este recorrido intenta desarrollar la argumentacin que fundamente una intervencin en Salud Mental lo ms prxima a la experiencia psicoanaltica. Esta posicin ha motivado crticas, algunas en nombre de la neutralidad poltica del psicoanlisis. De esta crtica, a la que hemos mencionado asentada sobre una denegacin de la realidad, no hemos de ocupamos. Otra es la crtica llamada "de izquierda", preocupada por los usos sociales del psicoanlisis, al que vinculan de hecho con los dispositivos ideolgicos. Vamos a detenemos en ella.
LAS CRITICAS A LA FUNCIN SOCIAL DEL PSICOANLISIS

En la conferencia que Freud pronunci en el 2- Congreso de Psicoanlisis, realizado en Nuremberg en 1910, deca: "Debemos acaso ofrendar a la extincin de las neurosis tan duros sacrificios, cuando el mundo est lleno de tantas otras miserias ineludibles? O debemos por el contrario cesar en nuestra labor de descubrir el sentido secreto de la neurosis, considerndola peligrosa para el individuo y nociva para el funcionamiento de la sociedad, y renunciar a deducir de un descubrimiento cientfico sus consecuencias prcticas? Desde luego, no. Nuestro deber se orienta en la direccin opuesta. La 'ventaja' de las neurosis es en
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fin de cuentas un dao, tanto para el individuo como para la sociedad, y el perjuicio que puede resultar de nuestras aclaraciones no ha de recaer sobre el individuo. El retorno de la sociedad a un estado ms digno y ms conforme con la verdad, no se pagar muy caro en estos sacrificios. Pero, sobre todo, todas las energas consumidas hoy en la produccin de sntomas neurticos al servicio de un mundo imaginario, aislado de la realidad, reforzarn por lo menos el clamor en demanda de aquellas modificaciones de nuestra civilizacin en la que vemos la nica salvacin de nuestros sucesores".^^ Transcribo esta larga cita para mostrar que los problemas que hoy enfrentamos, de una intervencin ms amplia del psicoanlisis en Salud Mental, surgieron muy tempranamente en la historia del psicoanlisis. En 1918, W. Reich ya haba fundado en Viena el primer Centro de Higiene Mental, orientado y atendido por psicoanalistas. En esos aos se haban abierto los primeros de estos centros en EE.UU. y en Francia. Por la misma poca, Ferenczi se preocupaba de ajustar el mtodo analtico para ser implementado en los hospitales pblicos. Un psicoanlisis abierto al pueblo y accesible a los conjuntos sociales, form parte de las preocupaciones de los primeros analistas, incluido Freud. El debate est abierto desde entonces y por lo tanto las crticas. Estoy convencido de que el pasaje de la institucionalizacin psiquitrica a las polticas de Salud Mental en los ltimos aos, junto al desarrollo del psicoanlisis, permiten replantear lo esencial de este debate. Los reproches "de izquierda" han girado bsicamente alrededor de tres aspectos: a) la relacin analtica, transportada al mbito pblico, provoca efectos sociales especficos; su modelo de relacin dual alimentara las formas burguesas del individualismo (intimidad, privacidad, distincin de lo pblico y lo privado, etc.); b) el psicoanlisis en sus teoras y sus prcticas tendra una estructura de clase, por lo tanto es ideologa y sus aplicaciones al campo social no podran sino expandir esa ideologa; c) como parte de las ideologas de clase, el psicoanlisis ocupara un lugar en las tareas del control social. Muchas de estas crticas, mostrada su inconsistencia, se han ido abando32. S. Freud, "El porvenir de la terapia psicoanaltica", O.C., id., 1.11, pg. 402.

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nando. Jugaron y an siguen jugando en algunos sectores menores un papel importante en la neutralizacin del psicoanlisis en el campo social. No slo no se visualizaban sus aspectos crticos, y por lo tanto transformadores, sino que la crtica que se le diriga no se propona ms que su neutralizacin, sin indicar alternativa alguna. De hecho sirvi para que ese lugar social de la Salud Mental siguiera dominado por las ideologas represivas de la psiquiatra. El psicoanlisis, en cuanto teora, ha representado la crtica ms radical sobre el sujeto contemporneo, y ha tenido consecuencias visibles en otros campos: en la ciencia, en las teoras sobre la sociedad y la cultura, en los problemas de la ideologa, del pensamiento filosfico, etc. Adems, como teora indisociable de la experiencia del anlisis, teora y clnica, han generado un campo prctico de intervencin crtica. Compartimos la idea de un desfasaje fundamental entre el rigor de la interrogacin analtica del sujeto en la cura, y la frivolidad de los psicoanalistas respecto de lo social y lo poltico. Forma parte de ciertas cuestiones de clase. Pero esto no debiera confundirse con el psicoanlisis, que no ha visto, por su extensin, absorbida, refutada o neutralizada su capacidad de "teora crtica".^ Debemos exigir que toda crtica pueda, para ser justa, articular los niveles en que el psicoanlisis opera, ya que el mtodo de abordarlo por sus distorsiones nos parece carecer de valor intelectual. Vamos a ocupamos con ms detalle de las crticas que formulara R. Castel, no slo por el valor que asignamos a este autor, por su compromiso militante con las cuestiones de la Salud Mental desde hace aos, sino porque representan una influencia importante en el pensamiento de muchos reformadores de la psiquiatra actual. Voy a sintetizar, con el riesgo lgico de ejercer cierta arbitrariedad sobre sus escritos, las crticas que Castel ha formulado: 1-) Castel opina que el psicoanlisis y los psicoanalistas son el recambio institucional de una medicina mental desprestigiada. La "verdad social" del psicoanlisis sera esta relacin inmediata entre el psicoanlisis y el control social que ejerce la psiquiatra. 2^) Define cuatro modos de esta "verdad social": a) pasaje "de la institucin asilar a la sublimacin psicoanaltica de la psicoterapia institucional"^; b) pasaje de la intervencin psiquitrica
33. T. W. Adorno, Teora crtica del sujeto, Mxico, Siglo XXI, 1986. 34. R. Castel, ob. cit.

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clsica a una poltica del sector en la cual el psicoanlisis interviene en la comunidad; c) la proliferacin de instituciones parapsiquitricas que, por va del psicoanlisis, extienden la influencia mdica a otros sectores sociales; d) la difusin del psicoanlisis en la cultura, como psicologa de recambio, al servicio de hacer de los conflictos algo individual y cumplir con el mandato social de "curarlos" en beneficio de la estabilidad social. Castel no visualiza la especificidad de las formulaciones del psicoanlisis en el seno de la ideologa. Pretende analizar al psicoanlisis por la actitud de los psicoanalistas, impidindose as de analizar las dialcticas particulares entre el psicoanlisis y lo social. Por otra parte, pensar que hay continuidad entre la poltica de la psiquiatra y la del psicoanlisis, que permitira que una prolongue las funciones de control en la otra, es ignorar demasiado lo evidente: las contradicciones entre el psicoanlisis y la psiquiatra han generado luchas concretas por la hegemonizacin ideolgica y prctica de la Salud Mental, como la misma poltica del sector lo mostr. Por otro lado, todo anlisvs que homogeiniza y pone en un mismo bloque todos los problemas es paralizante, como la afirmacin de la continuidad y reemplazo de la psiquiatra por el psicoanlisis. 3) Piensa tambin que, dado que el loco peligroso ha dejado de ser el problema social en beneficio de las neurosis ("enfermos menores que faltan al trabajo"), el psicoanlisis, que sabe ocuparse de stos, producira un aggiornamento de la psiquiatra. Pretende que el psicoanlisis se habra extendido, favorecido por la psiquiatra y no contra sta. 4-) La idea de un progreso de la psiquiatra llevara a sta a absorber al psicoanlisis, como habra asimilado en su desarrollo a la fenomenologa, la sociologa, la antropologa, la psicologa, etc. Esta tesis, diametralmente opuesta a la nuestra, supone una malignidad indestructible del dispositivo psiquitrico, que lo hara capaz de devorar fcilmente a cuanto enemigo se acercase a cuestionarla. Las disciplinas que Castel nombra, lejos de ser absorbidas por la psiquiatra, han provocado su estallido, y la han condenado a reducirse a un papel secundario en la escena de la Salud Mental. 5-) Al remozar el aparato de la medicina legal, facilitara la penetracin de ste en el campo social, calificando con lenguaje mdico-psicoanaltico los problemas sociales. Esta crtica de Castel tiene su fundamento en el psicoanlisis de EE.UU., pero 75

no es justa su extensin a todo el psicoanlisis. Adems, atribuye a la intencin psicoanaltica fenmenos que pertenecen enteramente a los modos de apropiacin social de los conocimientos. 6) Relaciona de manera especfica al psicoanlisis con la prevencin. Sin duda piensa en Caplan y EE. UU. No nos resulta fundada su sospecha de un efecto social daino de la aplicacin del psicoanlisis a los problemas de la prevencin. Por el contrario, pensamos que si fuera posible que los gobiernos tomaran ms en cuenta lo que el psicoanlisis ensea sobre la represin en la vida social, sus efectos seran beneficiosos. 7) Castel resta al psicoanlisis su capacidad de aportar a una alternativa a la psiquiatra, ya que piensa que est encerrado en la relacin de asistencia. 8) La contradiccin no sera entre el psicoanlisis y la psiquiatra sino entre lo que el psicoanlisis formula como ideal y lo que "realmente" hace. La posicin de Castel es de una exigencia absoluta. En la medida que el psicoanlisis no puede ocupar sino el espacio de las disciplinas en el campo social, su crtica va ms all del psicoanlisis para abarcar todo orden disciplinario. Curiosamente en este extremo su posicin puede juntarse con la de los que, desde la derecha, intentan neutralizar al psicoanlisis exigindole, en nombre de la ciencia y el rigor, que se mantenga en los circuitos sociales de intimidad y recato. El territorio de la Salud Mental es un campo de realidad, ms all del psicoanlisis y la psiquiatra, se trata de la existencia objetiva de sujetos que fracasan en la vida social y requieren ayuda. Lo importante es no abandonar ese territorio a las polticas conservadoras y represivas de la psiquiatra. En definitiva, la cuestin es con qu poltica se enfrentan esos problemas. Es all donde no cabe la crtica al psicoanlisis, que ha dado pruebas de su capacidad crtica en el campo social, sino a los psicoanalistas, en los modos prcticos en que este compromiso se asume o se deniega. En las contradicciones que se generan al introducir al psicoanlisis en la Salud Mental, se realizan intentos de penetracin y asimilacin mutua. Segn distintos autores, la psiquiatraha tratado de incorporar elementos, en general los ms triviales, del psicoanlisis.^ Igualmente
35. Uno de los ltimos intentos es el de Paul Bercherie, Fundamentos de la clnica, Buenos Aires, Manantial, 1983.

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el psicoanlisis puede ser investido de los valores de la psiquiatra, no slo en las formas manifiestas del psicoanlisis norteamericano (Sullivan, Alexander, etc.) sino en las ms sutiles de adoptarlo como tcnica psicolgica o nosografa moderna. Se pueden sealar dos polos esquemticos: uno que tiende a medicalizar, psiquiatrizar, a travs de hacer de las teoras psicoanalticas un findamento de prcticas tcnicas de objetivacin y tratamiento; otro que aisla al psicoanlisis como discurso abstracto-especulativo, lo neutraliza por va de la reflexin antropolgica o filosfica, tratndolo como una metafsica del deseo y no como herramienta terica de intervencin crtica sobre la subjetividad. En esta tendencia ya Putnam, filsofo y analista norteamericano, impulsaba a Freud en 1920 a la construccin de una filosofa abarcativa. Freud se neg refugindose en la condicin de ciencia. Ms recientemente las reflexiones de De Wahelens y P. Ricoeur, aunque ms rigurosas y acotadas, estn en la misma direccin. La enseanza de Lacan ha favorecido tambin esta va, pese a que l explcitamente la desautoriza. En una conferencia que pronunci en Roma en 1974, sealaba: "Si me esfuerzo por algo, es por decir cosas que se ajusten a mi experiencia de analista, esto es a algo limitado, puesto que ninguna experiencia de analista puede pretender apoyarse sobre tantas personas como para generalizar. Yo intento determinar con qu un analista puede sostenerse a s mismo, lo que la funcin de analista implica como aparato si puedo expresarme as, como aparato mental riguroso; cuando se es analista, de qu barandilla hay que sostenerse para no desbordar de su funcin de analista. Porque cuando se es analista, constantemente sentimos la tentacin de patinar, de deslizamos, de deslizamos por la escalera apoyados sobre el trasero, lo cual reconozcamos que es muy poco digno de la funcin de analista. Hay que permanecer rigurosos porque no hay que intervenir ms que de una manera sobria y preferentemente eficaz. Para que el anlisis sea serio y eficaz yo trato de dar mis condiciones: parecer que desborda sobre cuerdas filosficas, pero no lo hace en lo ms mnimo".^ El ser rigurosos, el atenernos a la experiencia que funda la intervencin analtica y nuestra concepcin de los procesos
36. J. Lacan, Conferencia del 29 de octubre de 1974 en Roma, Actas de la Escuela Freudiana de Pars, VII- Congreso, Espaa, Petrel, 1980, pg. 33.

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mentales, previene de estos dos modos polares de neutralizacin: la psiquiatrizacin o el aislamiento filosofante. En sntesis, porque el campo de enfrentamiento entre el psicoanlisis y la institucionalizacin de la psiquiatra no es un espacio abstracto, ni es el terreno terico de la metafsica. Se trata para nosotros de un enfrentamiento en el espacio concreto de las prcticas sociales y los modos tericos de comprensin del sujeto y sus procesos. El proyecto freudiano, su causa, era sin duda complejo, indicaba aperturas, sealaba caminos, desalentaba otros. Pero trataba de avanzar en el rigor de la triple articulacin que sealamos: consideracin del inconsciente en los fenmenos subjetivos, mtodo de anlisis, teora abarcativa de los procesos mentales. Si indic senderos para una intervencin sobre la sociedad y la cultura, su posicin no era por cierto idealista, no propona ningn remedio para la sociedad. El psicoanlisis opera en el campo social como fuerza de cambio, en la medida que la introduccin del inconsciente y el deseo relativiza toda ilusin, explcita la nostalgia, ubica los lugares de dominio de la repeticin, genera posibilidades de elaboracin de lo perdido. Si las tres tareas imposibles sealan esos libares sociales en que se expresa el malestar, "lo que no anda" de la vida social, el psicoanlisis indica y devela su funcin de focos imaginarios de aspiracin, en los cuales todos se precipitan, st abalanzan, llevados por el ideal narcisista de ser patrn del poder, maestro del saber. Todos quieren gobernar, educar, s.=)er curar. Una mirada al entorno social nos lo muestra. No ha sido mrito del psicoanlisis hacer que esa mirada logre penetrar sus compactaciones imaginarias y mostrar su dimensin conflictiva irreductible? La interrogacin que esta mirada funda nos muestra al psicoanlisis en su potencialidad crtica sobre las demandas que la Salud Mental integra.

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2. EL SISTEMA DE LA SALUD MENTAL

Los problemas comprendidos en el campo de la salud mental pertenecen enteramente a la produccin y circulacin de valores en las relaciones humanas. Aun cuando la naturaleza biolgica de los hombres est comprometida y participe en estas relaciones, los valores salud y enfermedad mental, tanto en los individuos como en los grupos humanos, los modos tcnicos en que son abordados y los saberes que se ponen en juego requieren de una referencia a la realidad social, recortan en ella un sector de la problemtica subjetiva conformando una disciplina que instaura y regula el conjunto de prcticas ligadas a ese sector. Hemos de tener en cuenta que las relaciones que los hombres mantienen entre s, como con la naturaleza y consigo mismos, no son datos inmediatos que la conciencia espontnea pueda reflejar. Si la realidad, tanto social como natural, no fuera algo a descubrir, o si fuera captada por la conciencia en los modos aparenciales de presentarse, no habra necesidad de la ciencia. Tambin en Salud Mental, aunque no constituya en sentido estricto una ciencia, partimos de un horizonte de racionalidad cientfica que nos obliga a analizar el conjunto complejo de articulaciones que se establecen entre la produccin social de valores en Salud Mental, los modos histricos de representacin de los problemas que suscita la enfermedad mental, es decir, la conformacin de saberes y teoras, y las prcticas correspondientes. Hemos entonces de partir de este primer postulado: el objeto de la Salud Mental (del mismo modo que se habla del objeto de una ciencia) no es un objeto natural, es un objeto social-histrico, 79

que no se restringe a la produccin de enfermedades mentales sino a los valores positivos de salud mental, en que las mismas enfermedades pueden ser pensadas y explicadas. La ambicin de la psiquiatra de constituir una ciencia positiva sobre la enfermedad mental, ideal nunca realizado, se ha visto suplantada progresivamente por una concepcin de los problemas de la salud mental que ha complejizado su objeto, o mejor dicho, ha puesto en evidencia la complejidad intrnseca a la produccin de salud y enfermedad mental en los individuos y en los grupos humanos, ampliando por consiguiente el abanico de respuestas tericas y los modos de abordaje tcnico. Hablar del objeto de una disciplina significa hablar de las problemticas que sta se ha planteado, es decir, de los recortes tericos y prcticos que realiza en el tejido social, para adecuarlos a sus soluciones. En este sentido, sin pretender construir una historia de la Salud Mental, hemos de ocuparnos de los modos histricos en que los problemas de Salud Mental se han planteado y fueron abordados, porque por motivos tericos, polticos y prcticos, los problemas fueron planteados de ese modo y se construyeron las respuestas que se dieron en distintos momentos histricos y en distintos contextos sociales. Entre otras razones porque pensamos a las disciplinas, y aun a las cientficas, como constituyndose en el seno de un debate, de un conflicto de los hombres con la naturaleza a de ellos entre s, lucha del hombre que "quiere apropiarse del nrando en el modo del pensamiento". Por eso nos es necesario no el relato lineal de los pasajes de la psiquiatra moral de Pinel al modelo anatomoclnico de Kraepelin, o luego a la constitucin de la llamada Salud Mental, sino que buscaremos establecer una explicacin racional de los repentinos cambios en las teoras, en las prcticas y aun la redefinicin de los problemas. Porque no se trata del despliegue histrico de un saber que progresa y unas prcticas ms adecuadas y eficaces para curar, como suelen pensarlo los historiadores positivistas de la psiquiatra, sino en analizar la sucesin de coyunturas tericas y prcticas, los repliegues y reordenamientos, que constituyen esa historia. En este aspecto es importante estar advertidos de que el evolucionismo en historia de una disciplina, o aun de una ciencia, es necesariamente positivismo en el interior de la disciplina, ya que supone una razn que progresivamente se va apoderando del objeto de conocimiento "iluminndolo". El campo de la Salud Mental, en su constitucin actual, como trataremos
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de abordarlo, noes entonces para nosotros el resultado acabado, moderno, de una concepcin ms correcta de los problemas y imas prcticas ms sabias y racionales, sino la forma en que se van definiendo las problemticas de la Salud Mental y sus abordajes en la actual coyuntura. Ha de interesarnos entonces el estudio de la constitucin histrica de nuestro objeto, que es al mismo tiempo la historia real de esta disciplina. Hemos de oponer por lo tanto a la nocin positivista de progreso del conocimiento, la de reordenamiento de los saberes sobre la salud y enfermedad mental, y a la idea de una continuidad de la psiquiatra en la llamada Salud Mental la de ruptura y redefinicin de los problemas. En las polticas actuales en este sector se ha asumido ms cabalmente que la Salud Mental forma parte de las condiciones generales del bienestar, se ocupa especficamente del bienestar psquico y el sufrimiento mental, por lo que est estrechamente unida a las condiciones sociales de la vida. La pareja, la familia, la vida comunitaria, la participacin en la vida poltica, etc., no es que condicionen o sean contexto del bienestar psicolgico sino que son el mbito mismo de produccin de valores de felicidad o sufrimiento, conocimientos enriquecedores de la personalidad o empobrecimiento intelectual. Y estos valores, como los sistemas tericos que los representan en el pensamiento, son propios de cada cultura en cada momento de su desarrollo. Ya hemos sealado que las cuestiones relativas a la salud y enfermedad mental no tienen su origen en datos naturales, es decir que las normas de relacin en las cuales se producen estos valores no son normas biolgicas sino sociales. Las estructuras generatrices de la enfermedad mental funcionan en todas las culturas y sociedades, y en los distintos momentos histricos, en el mismo campo semntico en que se constituye el discurso social. Es decir que no hay una representacin de la enfermedad mental, tanto en quien la padece como en quien construye saberes y prcticas sobre ella, que no est sustentada en un orden de.lenguaje y significacin. Los modelos causalistas de la psiquiatra organicista, aun de la moderna psiquiatra biolgica, postulan una generacin de la enfermedad en un orden extralingstico, natural, pero tal causalidad, de ser cierta, no exime de comprender que todo sufrimiento subjetivo est mediatizado por la relacin del individuo a los smbolos que lo unen 81

al mundo, a los otros individuos y a s mismo. Luego volveremos sobre esto. Nos interesa por ahora destacar que estas postulaciones han representado y siguen representando un intento de deshistorizacin de la enfermedad mental, es decir, de establecer una invariante cultural, social y subjetiva, que al naturalizar la enfermedad por sus causas, alimenta la ilusin de cientificidad positivista de sus enunciados. Vamos a mostrar cmo en el campo de la Salud Mental, como antes en el de la psiquiatra, es posible diferenciar y analizar, segn la autonoma relativa que tienen en su devenir histrico, cinco elementos, cuya articulacin posterior nos permitir discernir las tendencias actuales. Estos son: 1-) Formas histricas de dao mental 2) Disciplinas a las que se asigna 3) Teoras y saberes 4-) Prcticas teraputicas 5-) Instituciones
LAS FORMAS HISTRICAS DEL DAO MENTAL

Toda sociedad produce una subjetividad situada en su tiempo histricoy ala vez genera las condiciones suficientesy necesarias para establecer distintas formas de padecimiento mental. Una de las virtudes de los estudios de la psiquiatra transcultural ha sido mostrar la universalidad del padecimiento mental, como asimismo sus formas culturales. La afirmacin de una modalidad histrica de produccin de valores de Salud Mental, y por lo tanto de la definicin de enfermedad, no debe entenderse en el sentido de un relativismo cultural. Se trata de mostrar que el dao mental slo es comprensible en relacin con los cdigos simblicos que cada sociedad en cada momento histrico pone enjuego. Desde Freud sabemos que el sujeto normal, aquel capaz de actuar y transformar la realidad displacentera, es un logro posible del hombre, no un dato espontneo del desarrollo humano. Todo est dispuesto en cuanto a esto para que el sujeto tome el desvo neurtico o psictico que lo aparta de su cultura, no por no adaptado sino por una crisis en sus posibilidades de adaptabilidad. Pero si el sujeto es normal por referencia a una norma, debemos sealar que no hay normas absolutas, lo que es absoluto es la necesidad histrica, humana, de la existencia de normas, en tanto stas son constitutivas de la
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subjetividad. Alguien ha definido que la conciencia es un compendio de reglas sociales incorporadas al individuo. Una norma, una regla, es aquello que sirve para hacer justicia, instruir, enderezar. Normar, normalizar, implica imponer una exigencia a una existencia. La norma se propone como un posible modo de unificacin de una diversidad, de reabsorcin de una diferencia: "la posibilidad de referencia y de regulacin que ofrece incluye la facultad de otra posibilidad, que no puede ser ms que inversa. Oposicin polar de una positividad y una negatividad".^ La infraccin no es el origen de la regla sino de la regulacin. Por ejemplo: las reglas gramaticales preservan el lenguaje "culto", y regulan sus infracciones, del mismo modo la determinacin de la enfermedad mental se hace en relacin con una definicin previa del estado subjetivo o social normal. Si en medicina biolgica se trat de buscar la norma en el funcionamiento biolgico, en la medicina mental tal norma es siempre una construccin cultural. En este sentido, toda cultura pone a disposicin de sus miembros cojinetes de amortiguacin de lo real, algunos de los cuales pueden ser francamente patolgicos. Del mismo modo, toda cultura elimina o margina sus desechos, crea sus propias plagas patolgicas y las representaciones adecuadas a sus valores. Si en el Medioevo europeo predomin una simblica de lo sagrado, y por lo tanto fij en ello las normas para la desviacin, la sociedad capitalista actual, estrechamente ligada a las normas de produccin y consumo, exige plasticidad, flexibilidad de la personalidad y, por lo tanto, las fracturas psquicas entraan mayor marginalidad. La experiencia contempornea ha mostrado de manera extrema la relacin entre la simblica cultural, histrica, y la produccin de dao mental. En aquellas sociedades del Tercer Mundo a las que el desarrollo capitalista les impuso un proceso de aculturacin tremendo, en el que poblaciones enteras pasaron de una vida comunitaria basada en el grupo, a una forma social basada en el individualismo ms feroz y competitivo, sufrieron verdaderas catstrofes subjetivas, donde la enfermedad mental, la drogadiccin, el alcoholismo, etc. mostraron su estrecha conexin con la marginalidad social. Las concentracio1. G. Canguilhem, Lo normal y lo patolgico, Buenos Aires, Siglo XXI, 1971, pg. 188.

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nes urbanas aceleradas en estos pases, que crean exigencias culturales violentas, precipitaron a grupos enteros a la enfermedad mental. En los ltimos veinte aos la incidencia de todo tipo de trastornos psquicos afect de tres a cuatro veces ms a las poblaciones (negros africanos, musulmanes, hindes, etc.) que llegaron de las ex colonias a los pases de Europa, que a la poblacin estable. La identidad tnica, con los sistemas simblicos que regulan la relacin entre los sujetos de una cultura, mostr que a la desagregacin del grupo se sigue una desorganizacin de la subjetividad. Identidad subjetiva e identidad cultural muestran su mismo origen. Pero que el individuo se enferme psquicamente en relacin a las normas culturales histricas, no implica que las sociedades sean siempre normales. Estaba sido una de las falacias tanto del relativismo cultural como de la psiquiatra positivista. Baste con mencionar el problema del nazismo, para revelamos que toda sociedad alberga posibilidades destructivas colectivas. De modo esquemtico podemos sealar que: a) Culturas que exigen demasiado a los individuos que las componen, constituyndose en altamente patgenas al margina-, lizar de los sistemas colectivos de apropiacin e intercambio a los que no se adaptan. Hay una correspondencia entre la violencia que estas sociedades ejercen sobre ciertos sectores con la resistencia violenta que stos oponen. Es el ejemplo de los pases del Tercer Mundo que han sufrido una modernizacin impuesta y acelerada. b) Culturas que no exigen lo suficiente a los individuos, facilitando tanto el rechazo de los conflictos reales como ofreciendo a la cultura como una gran defensa frente a lo exterior. Un ejemplo de esto son ciertas culturas asiticas que generan existencias replegadas, "catatonoides", sumamente frgiles frente a lo nuevo y, por lo tanto, condenadas a desaparecer en el desarrollo mimdial de la modernidad. c) Culturas que favorecen la formacin de matrices patgenas, haciendo ms difcil la asuncin y resolucin de conflictos. Por ejemplo, algunas culturas islmicas en relacin con las normas sexuales. Luego hemos de ver cmo la gran transformacin que se gesta a partir de 1945 en Salud Mental no estuvo determinada slo por
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un cambio de teoras y prcticas teraputicas, ya que se trat tambin y de modo esencial de la llegada de una demanda de asistencia de nuevo tipo, que requera readecuar el sistema de atencin mental. Enfermos llamados funcionales, conflictos familiares, problemas de la niez y, sobre todo, problemticas ligadas a la desocupacin laboral y la marginacin: drogadiccin, alcoholismo, desamparo social y familiar, etc.
LAS DISCIPLINAS

Toda cultura elabora ella misma los modelos para ser comprendida. La representacin que la cultura da al dao mental, circunscribe el lugar en que ha de constituirse el conocimiento y define la disciplina que ha de encargarse del mismo. As como en el Medioevo las representaciones colectivas de lo sagrado fueron el marco referencial en el que se definan los problemas de la enfermedad mental, y por lo tanto su abordaje era realizado por las disciplinas mticas y religiosas, con Pinel y la Revolucin Francesa el enfoque es tico-poltico y la disciplina comienza a ser la medicina, porque sta era la que mejor representaba los nuevos valores del humanismo iluminista. Las prcticas teraputicas religiosas no son en lo esencial una expresin de falta de conocimiento, sino del modo histrico social en que una representacin religiosa de la enfermedad da lugar a un rea cultural que se asigna la funcin de definir los problemas mentales y abordarlos. Resulta una ingenuidad positivista la idea de que las enfermedades mentales, como las infecciones, estaban all desde siempre, esperando que por fin el conocimiento mdico las iluminara para la ciencia. No se trata de desconocimiento versus conocimiento, ni de comprensiones mgicas versus conocimiento cientfico. No se trata tampoco de ganar para la ciencia mdica algo que estaba alojado en las tinieblas de lo mtico. Se trata de la construccin de racionalidades diferentes, que responden a distintas hegemonas de valores en la sociedad. La medicina mental del siglo XIX no fue menos oscurantista y represora en sus modos prcticos que las prcticas mticas o religiosas sobre los locos. La ideologa dominante en las tribus africanas, llamadas primitivas, sobre la perturbacin mental era mtica, y la disciplina que se ocupaba era la magia. En ellas se pensaba la perturbacin como sntoma de las situaciones que viva el grupo, 85

o sea, que se tratara de un otro imaginario que se expresaba en la enfermedad individual. Desde siempre se tratan estas perturbaciones en ritos colectivos, en los que la intervencin del chamn est dirigida a una operacin de simbolizacin, mediante la cual se transforman los hechos patolgicos individuales, negativos, en situaciones sociales o grupales consideradas positivas. Es la norma social la que funda el consenso social para que la representacin y el objetivo sean coincidentes en el acto teraputico. Estas prcticas sostienen su eficacia, que no es poca, en el ritual y ceremonial reglado en su sistema simblico, cultural, por el cual la representacin mgica de posesin es transformada y eliminada, permitiendo al individuo la reapropiacin de s mismo. Como luego veremos ms en extenso, la medicina mental como disciplina de lo psquico surge en el seno de la modernidad que inaugura la Revolucin Francesa y se extiende hegemnicamente en Occidente, sostenida por el humanismo iluminista. Se corresponde doblemente con el prestigio que la medicina cobra como expresin ms acabada de ese humanismo y con una conciencia social que comienza a regirse por el ideal de una razn cientfica. Igualmente el pasaje de la hegemona mdico psiquitrica al campo de Salud Mental como disciplina ms ligada a lo socio-poltico, ocurrido luego de la Segunda Guerra Mundial, es reflejo tanto de una nueva concepcin del dao psicolgico como de una nueva conciencia social surgida de la crisis del individualismo humanista (burgus), que ha de poner ms el acento en las dinmicas grupales y comunitarias. Hay entonces una correspondencia estrecha entre los modos sociales en que se representa la subjetividad y sus alteraciones (es decir, la norma psicolgica) y la respuesta que una disciplina efecta a esa representacin. Toda disciplina es en primer lugar un sector acotado y especfico de prctica social, que genera las teoras que han de corresponderse con esas prcticas y las legitima. Asimismo, una prctica es en general un proceso de transformaciones efectuado por un trabajo humano determinado, especfico. Las tcnicas, puestas en accin por la prctica, son modos de operacin, con instrumentos diversos (aun, por ejemplo, la palabra) sobre un campo o sector de la realidad, y tendiente a su transformacin. De este modo, la disciplina define las prcticas y tcnicas que se realicen ya que la tcnica requiere de los saberes que la disciplina formula o formaliza. Luego volveremos sobre la tcnica en las prcticas teraputicas.
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La existencia social de una disciplina requiere entonces formularse la siguiente pregunta: sobre la base de qu necesidad de la estructura social se ha constituido y opera? Esto es doblemente preguntarse sobre su constitucin relativa a determinado momento histrico y su mantenimiento presente, en relacin con una demanda social operante, es decir, que requiere ser respondida. A su vez esta relacin entre la demanda social y la disciplina en el caso de la Salud Mental muestra claramente la correspondenciay alimentacin recprocas: la demanda social es instituyente de la disciplina, pero sta a su vez codifica, organiza y es tambin instituyente de su propia demanda. Veamos brevemente qu entendemos como demanda en Salud Mental. Tosquelles, psicoanalista institucional, la define de este modo: "Conjunto de los factores que actan sobre el deseo con vistas a velarlo y develarlo en un lenguaje".^ En tanto en toda demanda de Salud Mental opera el deseo, ya que es ste su motor esencial, la demanda social en Salud Mental no es reductible a las formulaciones de la sociologa clsica que tienden a asimilarla con la necesidad, al estilo de "se necesitan mil camas por milln de habitantes", etc. En segundo lugar, esta demanda tiene siempre una dimensin colectiva; no es la suma de deseos individuales, sino la conformacin de un imaginario grupal, colectivo, en el que est implicado el deseo. La demanda en Salud Mental toma su fuerza de esta dimensin colectiva y es por esto que las reformas que la disciplina pretende instaurar en relacin a una demanda no pueden encontrar eficacia si se limitan a reformas asistenciales, sin abarcar al imaginario social que sostiene y exige determinada respuesta asistencial y rechaza otras. En tercer lugar, toda demanda de Salud Mental se estructura en un discurso; es relativa al lenguaje en que cobra su existencia el deseo y el sufrimiento humano, cuyo ncleo articulador esencial es el temor a la locura y a la muerte. Doblemente esta estructura deseante y discursiva de la demanda de Salud Mental es esencial para que la disciplina se mantenga, ya que el tcnico de Salud Mental define el lugar de un otro que, pareciendo satisfacer esa demanda, la perpeta. En cuarto lugar, la demanda no es necesidad, como dijimos ' antes. Es slo porque la necesidad en Salud Mental, existente en
2. Tosquelles, citado por M. Mannoni, La psichiatra, il suo "pazzo" e la psicoanalisi, Roma, Saggi, 1971.

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lo social (podramos decir necesidad de placer, de realizacin, de vida plena, de felicidad, de ausencia de sufrimiento, etc., sin poder separarlo de su imaginario correspondiente) est siempre articulada a una demanda, tal como la necesidad de beber articula la demanda de bebida cuya relacin con la sed es reveladora del deseo. Marx ya haba sealado, en una perspectiva ms ligada a la producccin: "en la produccin social no slo se produce un objeto para la necesidad, sino una necesidad para el objeto". El valor del objeto producido no est dado por su capacidad de satisfacer necesidades humanas sino por el cumplimiento posible de deseos a l ligados. Pero ningn objeto podra alimentar y sostener una demanda si no articulara a esos deseos alguna necesidad. Igualmente en Salud Mental la demanda es articulacin de sufrimiento humano a un deseo, es decir, al llamado a un otro del que se espera una satisfaccin. La disciplina se sostiene en la medida que instaura un tcnico capaz de responder desde ese lugar del otro. Quiero sealar con esto, y luego ser retomado, que el nfasis en las intervenciones comimitarias en Salud Mental, sobre todo en funcin de la promocin de valores en Salud Mental, encuentra un lmite a su eficacia en este aspecto de la demanda: la articulacin en la demanda de un deseo que requiere de un otro capaz de responder-satisfacer, tal como habitualmente se expresa en el reclamo de una atencin individual. En quinto lugar, es esta demanda social (imaginaria y colectiva) la que entra en juego cuando hay que definir los vnculos entre una disciplina nueva y la necesidad social. Cuando la disciplina se constituye, la necesidad social se transforma irreversiblemente en demanda. Es ilustrativa al respecto la frase de G. Canguilhem sobre la medicina: "Hay medicina ante todo porque los hombres se sienten enfermos. Los hombres slo secundariamente, porque hay una medicina, saben que estn enfermos".^ Es por esto que lo real de las enfermedades permite la existencia de diversas medicinas. Paralelamente, lo real del sufrimiento subjetivo da lugar a diversas disciplinas, tal como hemos reseado, en distintas culturas y en diferentes momentos histricos.
TEORAS Y SABERES

En un sentido general hemos de considerar, con el trmino de saber, una aprehensin de la realidad por medio de la cual sta
3. G. Canguilhem, ob. cit.

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se fija en un espritu, bajo la forma de un conocimiento que, expresado en el lenguaje, es transmitido a otros sujetos, es posible de sistematizar y se liga siempre a una tradicin. En ese sentido, el saber es siempre histrico-social. Todo saber requiere, en primer trmino, una operacin de discernimiento, ya que la realidad, como antes vimos, se ofrece en una dimensin opaca, en la que el ser no es reductible a su apariencia. En segundo trmino, desde Platn, saber es tambin definir, ya que no alcanza saber entre lo que es y lo que parece ser, si no se muestra la esencia de lo que es, definicin del ser de las cosas. En tercer trmino, se requiere una respuesta a por qu la cosa a conocer es como es. En el sentido aristotlico, saber es conocimiento no slo de la idea sino de la causa formal, de lo que constituye esencialmente la cosa. El saber sustancial es doblemente entender y demostrar. En el pensamiento dialctico saberes descubrir cmo algo ha llegado a ser lo que es, es decir, su proceso de constitucin. En esta direccin no hablaremos de un saber vulgar, o comn, ya que ste no proporciona un conocimiento sino una nueva reduccin a la experiencia de la vida misma. El saber requiere de una produccin de inteligencia basada en los tres trminos que hemos sealado: discernimiento, definicin y conocimiento causal. El saber es entonces propio de la ciencia y de la filosofa. En los conocimientos que sustentan el conjunto de ideas y prcticas de la salud mental hay una apelacin al saber cientfico o filosfico, del cual se trata de extraer sus leyes y sus mtodos, pero, en nuestra hiptesis, slo se consigue revestir de racionalidad teoras que se agotan en la descripcin sin producir un conocimiento verdadero de su objeto. En este sentido, los saberes que histricamente y en diversas tradiciones han comprendido la enfermedad mental son saberes vulgares, ligados a cierta experiencia de la locura. En las concepciones ms recientes en Salud Mental, al ligar los saberes ms estrechamente a su gnesis en las comunidades humanas, en el sentido de la llamada "sociologa del saber" (Max Weber y otros), se tiende a aceptar el sentido ideolgico de estos saberes, disolviendo la funcin veladora qu la referencia al saber cientfico haba producido. Como teora designamos aquellas construcciones intelectuales que surgen o son resultado de un trabajo del pensamiento, filosfico o cientfico. Pero una teora puede tener dos formas: 89

constituir una explicacin verdadera de los hechos que estudia, y por lo tanto permite penetrar en su realidad, o ms simplemente resultar un simbolismo til o cmodo para aplicar a determinada experiencia. Ahora bien, nos interesa destacar que la formulacin terica no funciona de igual manera cuando est referida a una realidad fsica o natural o a una realidad humana. En el primer caso, el criterio de objetividad facilita el acceso a la verdad, y la teora, en sus enunciados, no modifica el objeto que estudia. En las teoras cuyo objeto es un sector cualquiera de la realidad humana, la teora no es ajena a la realidad que enuncia y no es posible teorizar sin transformar en algn sentido esa realidad. Esto porque toda teora sobre realidades histricas o sociales no permanece al margen de esa realidad, sino que constituye esencialmente un hecho mismo de la realidad que teoriza, en general, un hecho clave, en tanto codifica, establece el lenguaje de esa realidad para el conjunto. Esto no implica una desvalorizacin de la construccin de teoras sobre las realidades de los hombres, por el contrario, las teoras nos hacen accesibles y comprensibles ciertas realidades humanas, pero debemos tener en cuenta que toda teora posee una cualidad potencial de influir sobre la realidad que teoriza en sentido benfico, productor de nueva inteligencia, o negativamente, para recubrir y oscurecer los hechos. La historia de la humanidad es por s misma elocuente de esta afirmacin. Teorizar sobre las cuestiones humanas, lo social, lo histrico, lo subjetivo, no es entonces ajeno a las cuestiones ticas que se ponen en juego. En el sector de realidad humana que estudiamos, el de la Salud Mental, se hace evidente que toda teora implica una tica, de modo patente en tanto cada teora ha sustentado una forma de ejercicio de poder de unos hombres (tcnicos, mdicos, psiclogos, etc.) sobre otros (enfermos mentales), cuestiones suficientemente mostradas por los tericos de la antipsiquiatra. Un terico (profesional de Salud Mental) implicado en la realidad que teoriza; unas teoras que al describir la realidad (enfermedades mentales) la transforman y la producen; un discurso tico que trasciende a los actores y al distribuir el poder coagula esta realidad hecha de enfermos (actuales o potenciales) y curadores: tal ha de ser nuestro enfoque de la produccin de conocimientos y su enunciacin en Salud Mental. No vamos a ocuparnos de las teoras mticas o religiosas sobre
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la enfermedad mental, no slo pertenecientes a un pasado sino vigentes an en ciertas sociedades. Es importante advertir que la constitucin de una disciplina sobre lo mental establece una hegemona de saberes en los que habrn de construirse los enunciados tericos. Las teoras son as constreidas al discurso de la disciplina y quedan descartadas otras teorizaciones posibles. Por ejemplo, ciertos saberes vulgares, en general impregnados de creencias colectivas, constituyen representaciones de los conflictos que llevan a la enfermedad y, en general, proponen en concordancia con esto una forma colectiva de tratamiento. Son teoras referidas a un saber vulgar, pero no siempre por ello falsas. La existencia de una disciplina como la psiquiatra, que refiere sus teoras a un saber cientfico ofilosfico,descarta por inexactas o falsas estas teoras espontneas, oponindolas a la verdad de su referencia cientfica. Sin embargo, sabemos que esta referencia a la verdad del saber cientfico no hizo verdaderas a las teoras psiquitricas, que la historia misma fue mostrando como falsas e inexactas. Bstenos el ejemplo de la teora anatomoclnica de Kraepelin, o las teoras organicistas de la paranoia. La constitucin en los ltimos aos de un campo de Salud Mental ms sensible al protagonismo de la comunidad en el tratamiento de sus problemas de salud y enfermedad tiende a revalorizar las teoras espontneas o el saber vulgar sobre la enfermedad mental. Igualmente sucede que ciertas teoras sobre salud y enfermedad mental tienden a modificar o transformar los valores de la disciplina, aun dentro de una misma conciencia social, produciendo efectos en los modos prcticos de abordaje de los problemas de salud. Estas teoras, siempre importadas por la disciplina, introducen nuevos valores y generan un campo de lucha terica y prctica en el seno de la disciplina. As sucede con la intervencin del psicoanlisis en la Salud Mental, que sin abolir la conciencia mdica que gobierna la disciplina, impone valores ajenos a sta; as ocurri tambin con la importacin de las teoras sociales que introdujo Rappoport en el Henderson Hospital y que hicieron de fundamento al posterior desarrollo de las socioterapias y las comunidades teraputicas inglesas. Nos parece importante tener en cuenta esta oposicin entre hegemona de ciertos valores que la disciplina impone versus importacin de teoras y prcticas que, generando conflicto con esos valores, producen efectos transformadores, ya que la historia de 91

la salud mental nos muestra que los programas no han sobrevivido precisamente en el interior mismo de la disciplina mdica mental (hegemnica en los ltimos doscientos aos) sino por las reformulaciones que se le imponen desde teoras y prcticas elaboradas por fuera de ella: el movimiento de higiene mental en EE. UU., las socioterapias inglesas, el piscoanlisis institucional francs, psiquiatra democrtica en Italia, etc. Como afirmamos al referimos a la produccin de enfermedad mental, las circunstancias preceden a su conceptualizacin, el dao subjetivo es lgicamente anterior a sus teorizaciones. La enfermedad mental es un existente, pero desde el momento en que existe una disciplina, como vimos, los modos histricos de enfermar son indiscernibles de las disciplinas, histricas tambin ellas, que los conceptualizan. El problema que se plante tempranamente a la medicina mental es que hecha la asignacin a ella de los trastornos psquicos (hecho ms poltico que cientfico, como luego veremos), las teoras mdicas de la enfermedad que fue construyendo no partieron de una experiencia con los enfermos que produjera los conocimientos necesarios para abordar las enfermedades. Los conocimientos no fueron efectos de la investigacin sino surgidos de los saberes mdicos yfilosficosde la poca. Esquirol, padre de la psiquiatra occidental, suplant los valores morales y polticos con que Pinel cerc el problema de la locura, por valores taxonmicos tomados de la medicina y de la botnica. Kraepelin fund su laboratorio y dise el modelo anatomoclnico desde los conocimientos de la medicina de finales del siglo XIX, la parlisis general progresiva le cre la ilusin de certeza de su modelo, pero no permiti avanzar en ninguna investigacin productiva sobre las dems enfermedades mentales. Lo mismo K. Jaspers y toda la fenomenologa fueron un intento de la antropologa filosfica de disputar el terreno de la locura al positivismo mdico, pero no resultado de una experiencia e investigacin de ests enfermedades. Es esta misma circunstancia de aplicar teoras producidas en el seno de saberes mdicos o filosficos la responsable del extraamiento entre teora y prctica que caracteriza a la medicina mental. La nica prctica que la psiquiatra fundament en sus teoras, al menos hasta la segunda mitad de este siglo, fue el diagnstico, clasificacin exhaustiva y siempre renovada de las enfermedades mentales. Por eso hemos afirmado en otros traba92

jos que la psiquiatra hizo de la nosografa su nica teora. Las prcticas teraputicas, desde los baos termales, el electrochoque, la insulinoterapia, el aislamiento, la segregacin social en la prctica de internamiento, etc., forman parte de un solo circuito: prctica represiva de una problemtica de sujetos humanos que la ciencia no pudo iluminar con sus saberes. Luego veremos los cambios que introdujo la moderna psicofarmacologa, pero adelantemos que, en cuanto a lo que examinamos, estos tratamientos son la aplicacin de investigaciones neurobiolgicas al tratamiento de estas enfermedades, pero no son conocimientos producidos por la psiquiatra misma ni prcticas teraputicas que se desprendan de sus teoras. En general, se ha sealado ms bien la funcin que las teorizaciones psiquitricas tuvieron de legitimar la exclusin y encierro de los enfermos (Basaglia, Foucault, etc.), ya que estas teoras no posibilitaron tratamientos recuperadores de la salud. Este divorcio entre teora y prctica, tan particular en las concepciones psiquitricas, posibilita que luia (la teora) haga de encubrimiento de la otra (prctica), ya que no la fundamenta. Es quizs una de las constataciones ms importantes para los que se acercaron a la realidad de los asilos psiquitricos: qu relacin existe entre medicina humanista, portadora de valores de libertad, desarrollo humano, progreso, en que la psiquiatra se respalda, y la realidad de miseria, encierro y represin en que viven los enfermos? Cmo es posible a los fenomenlogos, que construlyeron sus teoras psicopatolgicas en referencia a las preocupaciones de la filosofa existencial, sostener y avalar estas instituciones y estos tratamientos? La respuesta es relativamente simple: la responsable de estas instituciones, los fundamentos del encierro de los enfermos, de los tratamientos represivos, no es la teora psiquitrica; sta slo legitima una prctica social de segregacin, exclusin y custodia de los sujetos considerados enfermos. Es esta prctica, a la que podemos considerar como una poltica, la que se encubre con los supuestos saberes de la medicina o de la filosofa. Basaglia reprocha a la psiquiatra su ignorancia de la ciencia, al servir de "cobertura ideolgica de una ignorancia tcnicocientfica", pero no porque se espere que la ciencia positiva alumbre finalmente el campo de la enfermedad mental, sino que se trata de mostrar su funcionamiento real en el campo sociopoltico. Es este campo el que hay que considerar cuando se trata
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de teorizar sobre lo mental como producto de relaciones entre los hombres. Para algunas tribus afiicanas (los vud), la enfermedad mental es pensada (es decir representada tericamente) como el efecto de una posesin o trance de un espritu, al que el sujeto enfermo sucumbe. Este espritu tiene como propiedad particular la de no ser conocido para el conjunto de la tribu, es decir, no pertenecer a su sistema simblico. El tratamiento consiste en hacerlo simbolizable, tarea que realiza el chamn a travs de ciertos artilugios. Este tratamiento tiene su eficacia (simblica) en la aculturacin que produce del sntoma. En este sentido, la psiquiatra occidental no es ms verdadera en sus teoras, ya que constituye solamente la forma histrica particular en que se representa y se enuncia a la locura como enfermedad, al igual que las que estudia la medicina, y desde esta perspectiva se liga al proyecto cientfico de la modernidad. Es esto lo que interpretan los psiquiatras como progreso del conocimiento, como un avance sobre las representaciones mticas o religiosas a las que se considera formas del pensamiento ms primitivas, o ms propias de sociedades que consideran primitivas. En Salud Mental, ya dijimos, las teoras, en tanto articulan determinadas concepciones del hombre y las relaciones humanas, estn inexorablemente destinadas a expresar valores morales, ideales filosficos, religiosos o polticos, con dominancias de algunos de stos en razn del momento histrico y la sociedad considerada. Adems, como luego veremos, estas teoras legitiman un poder de los tcnicos sobre los sujetos considerados enfermos, pero este ejercicio de poder proviene en lo esencial de las formas sociales de organizacin y ejercicio del poder (el Estado, el sistema poltico, etc.) y no de la propia teora. La coexistencia de diversas teoras es ya una seal de no cientificidad, una "anomala cientfica" (Kuhn). Es ms, no hay siqmera un acuerdo en definir el objeto de la psiquiatra y, por lo tanto, menos aun de las leyes de desarrollo de su objeto. Henry Ey lo define como "patologa de la libertad"; Biswanger como "vicisitudes del ser-en-el-mundo"; Kraepelin antes como "patologa mdico-psiquitrica"; Lpez Ibor como "estructuras fenomenolgicas morbosas"; K Jaspers como "el acontecer psquico consciente juzgado enfermo". Sealemos algunas cuestiones que fundamentan la no cientificidad de las teoras de la psiquiatra mdica: a la coexistencia de teoras (organicistas, genticas, sociogenticas, psicogenticas, mixtas, etc.) se corresponde, en el sentido de
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Kuhn, la no conformacin de un paradigma, las anomalas conviven sin producir reordenamientos, o en la idea de G. Bachelard, no se visualizan rupturas epistemolgicas que muestren la superacin de las formulaciones ideolgicas; las teoras psiquitricas no trasponen la descripcin y clasificacin de los fenmenos y, en ese sentido, no definen un objeto formal; tampoco, a diferencia de las ciencias, constituyen un lenguaje propio y preciso, que permita pasar de la descripcin a la construccin conceptual o formalizacin; la no produccin de su propio mtodo de investigacin, tal como lo requieren las ciencias positivas, reemplazndolo por lo que algunos han llamado el "mtodo emprico descriptivo"; lo que ya sealamos como ausencia de fundamentacin desde la teora de las prcticas tcnicas; la trasposicin a la psiquiatra de investigaciones de otras ciencias (genticas, metablicas, bioqumicas, etc.) sin reformulacin de sus enunciados tericos. Recordemos que este ltimo punto ha dado lugar a las teoras genticas de la delincuencia, por ejemplo, cuyos efectos de ocultamiento son evidentes, y no alejados de las ms recientes investigaciones bioqumicas y metablicas. Estas parten de investigar el metabolismo, ciertos procesos qumicos o conformaciones genticas en sujetos que han sido definidos por criterios sociopolticos enfermos o delincuentes, es decir desde las teoras psiquitricas, no desde la perturbacin gentica o metablica. Obviamente estas teoras, al explicar las causas de estos problemas, producen un ocultamiento de las determinaciones reales, humanas, en que se define la delincuencia o la locura. Esta imposibilidad de hallar en la ciencia positiva el respaldo a las teoras psiquitricas no hizo abandonar, sin embargo, la ilusin de una ciencia natural para la enfermedad mental hasta entrada la segunda mitad de nuestro siglo, en que se ha ido dando paso a nuevas teoras de lo mental ligadas a lo sociopoltico. Una forma evidente de esta ilusin es la expectativa de lograr una unificacin de las teoras, es decir, una ciencia psiquitrica que terminara con las pluriteoras y produjera un conocimiento formal, sinttico y riguroso. Esta ilusin, ya alimentada por Kraepelin en el siglo pasado, no ha sido, no obstante sus fracasos, abandonada. Una de sus formas actuales es la de esperar que la profundizacin de los conocimientos que aportan las investigaciones mdicas que aludimos, produzcan finalmente un saber etiopatognico y fisiopatolgico, que deja95

ran en el terreno de las especulaciones todas las teoras anteriores. Esta expectativa tiene ms racionalidad (aunque prestada de la ciencia) que otras ambiciones de producir esta unificacin y, por lo mismo, una conclusin terica por va acumulativa. Ilusin empiricista sta, supone que la acumulacin por suma de observaciones minuciosas y descripciones precisas, las clasificaciones ms exactas y exhaustivas, armarn el edificio terico acabado de la psiquiatra. Es tambin el camino de los que reivindican la clnica psiquitrica, como findamento de un saber acumulativo que resolver la dispersin terica o la carencia de basamentos conceptuales. Se parte en estos casos de un error tpicamente positivista: se cree que las enfermedades, como las cosas de este mundo, estn all desde siempre, slo falta el "progreso del conocimiento" para lograr su comprensin definitiva. Se deja de lado que la enfermedad mental es tan histrica como las teoras que le corresponden, y ambas marchan por el mismo camino y al mismo ritmo. El evolucionismo en historia del conocimiento se corresponde siempre con el positivismo en la ciencia particular. Es sabido que la ciencia objetivista aplicada a la medicina, y sobre todo la incorporacin de tecnologas cientficas en los ltimos cincuenta aos, significaron izn innegable progreso de nuestros conocimientos sobre las enfermedades biolgicas y por lo mismo posibilitaron su mejor tratamiento. Obviamente no ocurri tal cosa con la medicina men tal. El grueso de las enfermedades muestran el fracaso de un conocimiento etopatognico y por lo mismo no son ms controlables ahora que antes de la revolucin cientfico-tcnica. El progreso de los conocimientos en Salud Mental est ligado a una revalorizacin de las condiciones sociopolticas de vida de los grupos humanos y su mayor o menor capacidad patognica, y el progreso de los tratamientos se debe, por un lado, al desarrollo de la psicofarmacologa moderna, y por otro, fundamentalmente, a las reformas de los criterios sociales: no segregacin, modificacin del encierro asilar, tratami^itosen y por la comunidad, revalorizacin de la conflidva subjetiva y grupal, etc. Es importante tener en cuenta que la artiea |^d>al a la medicina mental, realizada en la ltima mitad d d siglo, que reproch con razn y justicia el papel 'm^t'm Jugado por la referencia mdica de la psiquiatra, obturadora e un conocimiento ms racional de los procesos psicpieos de la enfermedad 96

mental y legitimadora de un orden psiquitrico represivo y patgeno, cobre su pertinencia respecto del modelo mdico positivista, objetivista y biologista. La misma medicina ha cuestionado los valores que este modelo mdico representa. Pero si pensamos en ima medicina ms social, que recupere la preocupacin antropolgica, es decir, que considere el bienestar y la salud en todas sus dimensiones, incluido el bienestar psquico y social, es posible encontrar muchas coincidencias entre las luchas por esta medicina, ms verdadera respecto de lo humano, y una psiquiatra que reformule sus teoras y tratamientos para acercarse a las problemticas humanas, es decir sociales, de los enfermos mentales. En Argentina es estratgicamente clave unir la reivindicacin por una reforma progresista en Salud Mental con los reclamos de una medicina para todos, ligada a las necesidades de las mayoras. El pasaje del nfasis puesto en la asistencia de los enfermos a la promocin de los valores de la Salud Mental, que replantea toda la teora y los criterios de utilizacin de recursos, es coincidente con la tendencia actual, repetida en todos los foros internacionales sobre la salud, de definir a sta no por la mera ausencia de enfermedad fsica, sino de un modo positivo por las condiciones mnimas necesarias a un bienestar fsico, psquico y social. En lneas generales y a fin de ilustrar las diversas tendencias tericas en Salud Mental, podemos esquematizar las siguientes orientaciones: a) Teorizaciones ligadas a la clnica, que siguiendo cierta orientacin kraepeliniana, se ocupan bsicamente del ordenamiento de los cuadros patolgicos, basadas en una jerarquizacin y diferenciacin de sntomas en funcin de producir un diagnstico. El ser de la enfermedad se revela en un ordenamiento de los sntomas, no tanto de los dinamismos patolgicos sino de la diferencia con otros cuadros. A esta tradicin, adems de Griesinger, Kraepelin, Bleuler y, en alguna medida, Clrambault, BonhdeTer, pertenecen tambin las orientaciones clnicas estructuralistas actuales, dominantes en la psiquiatra francesa posterior a Henri Ey. b) Teorizaciones basadas en el anlisispsicopatolgico, sobre todo a partir del texto de K Jaspers,* y que abriera el cauce a una
4. K. Jaspers, Psicopaiologta general, Buenos Aires, Beta, 1953.

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intervencin fenomenolgica y existencial en psiquiatra. Estos desarrollos que recogen la investigacin fenomenolgica desarrollada por Husserl a principios de siglo y la de Dilthey, creadora del mtodo comprensivo en las ciencias del espritu, opuestas al causalismo positivista y fundadora de una ciencia del sentido, tratan de aprehender el sntoma psquico como un hecho global, en sus rasgos formales (fenomenologa) y en su comprensibilidad o incomprensibilidad, es decir, de las relaciones de sentido. Las nociones de proceso y desarrollo, y las de relaciones de comprensin y relaciones de explicacin, que caracterizaron nuclearmnte la psicopatologafenomenolgica, siguen vigentes en tanto ejes de definicin y diferencia de las diversas enfermedades psquicas. Se puede decir que, trascendiendo a los psiquiatras explcitamente fenomenlogos, las nociones de sntomas procesales y de desarrollo impregnan el criterio clnico del grueso de los psiquiatras contemporneos. c) Teorizaciones de la psiquiatra dinmica, fundamentalmente impulsadas por Sullivan y Alexander en EE.UU., en alguna medida recogen la tradicin de Adolf Meyer (1866-1950), imo de los pioneros del psicoanlisis norteamericano. Esta corriente se propone utilizar algunas de las teorizaciones del psicoanlisis, sobre todo aquellas ligadas a las dinmicas del conflicto y el yo, para fundar una clnica psiquitrica ms sensible a los dinamismos inconscientes en la causacin de la enfermedad. Esta corriente, que equivocadamente algunos han llamado de psiquiatra psicoanaltica (trmino inconciliable como veremos), pertenece a la tradicin de las teoras y prcticas psiquitricas, a pesar del nfasis puesto por Sullivan en las dinmicas interpersonales y aun el nfasis puesto por Karen Homey en los factores sociogenticos. d) Teorizaciones provenientes de la neurobiologa, neuroqumica, estudios endocrinos y metablicos, pueden considerarse como la expresin ms contempornea del organicismo tradicional. El hallazgo de la parlisis general progresiva, a finales del siglo pasado, que abri esperanzas desmesuradas en hallar etiologas equivalentes para otras enfermedades, la investigacin de von Ecnomo acerca de la encefalitis epidmica en la dcada del 30 y el auge de las investigaciones neuroqumicas de preguerra, hasta el descubrimiento por Laborit de la clorproma98

zina en 1952, marcaron hitos importantes en la esperanza de descubrir las causas naturales de las enfermedades mentales. e) Teorizaciones a partir de intervenciones comunitarias e institucionales, que marcan el pasaje de la psiquiatra clsica, hegemnica hasta la Segunda Guerra Mundial, hasta la configuracin del campo de la Salud Mental actual. Casi todas las teoras que aqu englobamos surgen de reformas profundas de lo psiquitrico por diversos movimientos sociales o polticos de posguerra. Como hemos de ocuparnos de ellos en los prximos captulos, slo los enumeraremos: la psiquiatra comunitaria en EE. UU., la creacin del Sector en Francia, las socioterapias que desarroll Rappoport y las comunidades teraputicas de Maxwel Jones en adelante, el psicoanlisis institucional francs, desarrollado a partir de las experiencias de Saint-Alban y Court-Cheverny, etc. f) Finalmente, las teorizaciones desarrolladas por los movimientos de desinstitucionalizacin, fundamentalmente la antipsiquiatra inglesa de Laing y Cooper y el movimiento de psiquiatra democrtica que inici F. Basaglia en Italia, que recogieron, aunque en desarrollos y lneas tericas diferentes, los movimientos de reforma de principios de siglo (Open Door, los movimientos de Higiene Mental, etc.). Estas corrientes no deben pensarse slo en los valores de negacin de la psiquiatra clsica que expresan, sino en las findamentacin de valores positivos que aportan a una nueva comprensin de los problemas de salud mental. Es importante sealar que cada una de estas orientaciones que esquematizamos se pretenden autosuficientes y abarcativas de la totalidad de los problemas de la salud y enfermedad mental y, en este sentido, no son parciales ni complementarias. Ms bien cada una de estas orientaciones constituyen paradigmas diferentes, en la idea de Kuhn, en tanto conforman, adems de sus teoras, una red coherente de pensamientos en relacin con un objeto que definen como propio y establecen una comunidad de cientficos (con sus asociaciones, congresos, cdigos terminolgicos, etc.), que permite considerarlos como disciplina autnoma. Ya sealamos antes que las ciencias requieren la hegemona de un paradigma, desde el que se definen, entre otras 99

cosas, las anomalas de esa ciencia. En Salud Mental hay coexistencia de paradigmas, sin resolucin de las anomalas que esto provoca, y que han llevado a algunos a interpretar que la Salud Mental est constituida por diferentes disciplinas. Coartada para sostener la idea de que cada una de ellas aporta su ciencia al mismo objeto, lo cual no hace ms que ayudar a la crtica de su cientificidad. Como ya vimos con la constitucin de la disciplina, hay que entender a sta albergando diferentes teoras sobre la enfermedad mental, provenientes de saberes mdicos, filosficos, sociales y polticos, lo que no es ms que la evidencia de la pertenencia del campo de la Salud Mental al mbito de las disciplinas sociopolticas, en las que se hace necesario apoyar y desplegar el desarrollo de nuestros conocimientos, abandonando la ilusin prejuiciosa de una cientificidad tomada de las ciencias naturales. El gran aporte de stas, por va sobre todo de la moderna psicofarmacologa, est en la utilizacin de frmacos en los tratamientos, pero de esto no surgen teoras cientficas de la enfermedad. Hay que agregar que los modelos de la psiquiatra positivista, que hemos caracterizado como objetivistas, son adems causalistas, responden a la pregunta por las causas de los fenmenos. Lo que desde la antipsiquiatra se les ha criticado es que esta causalidad supuesta y nunca demostrada, que invisti de cientificidad a la medicina mental, ha servido para legitimary encubrir la funcin social de la psiquiatra: vigilar la norma social, excluir al enfermo, custodiar a los segregados, etc. Se debe agregar que la psiquiatra parti adems de un error epistemolgico clave: pens la causalidad desde sus teoras fsicas, porque confiaba hallar en los procesos mentales las mismas leyes que rigen los procesos de la naturaleza. Este causalismo de las teoras organicistas persiste tambin en las psicogenetistas, o en las que estudian con mtodos objetivos el comportamiento o la conducta. Todas ellas responden a una misma teora de la causalidad, ya que la objetividad de los datos clnicos remite a una causa orgnica o biogrfica. Aun la fenomenologa, preocupada por las relaciones de sentido, no escapa a considerar la historia, la biografa del sujeto enfermo, con este modelo de causalidad: el pasado es causa del presente. Es ciertamente notable cmo el problema de la causalidad trab todas las teorizaciones psiquitricas, al punto que las diferencias de escuela se nombran en relacin con la causalidad 100

que proponen: el modelo anatomoclnico de Kraepelin y lo rgano-gentico; los psicogenetistas, fundamentalmente los fenomenlogos a partir de K. Jaspers, E. Kretschmer y otros; el mecanicismo de Clrambault, con su teora de los fenmenos (alucinaciones, sensaciones patolgicas, ideas delirantes) mecnicamente formados y la idea de los sntomas como neoformaciones no explicables por ninguna ideognesis o psicognesis; las corrientes neuroqmicas, etc. Algunas extensiones del psicoanlisis al tratamiento de las psicosis, fundamentalmente las que promovi Lacan en Francia y Alexander en EE.UU., han estado impregnadas de este pensamiento causalista. Agreguemos que todas las preocupaciones nosogrficas, que se han propuesto, fundamentalmente la diferencia neurosis-psicosis, terminan buscando explicar stas en una diferencia causal. Podemos concluir en este tem con que toda teora en Salud Mental expresa determinados valores sobre el hombre y las relaciones humanas, una relacin de poder sobre ciertos objetivos o metas sociales. Esto es vlido a la vez que se propone como funcin preservar o imponer, tanto para las teoras mticas o religiosas como para las de la psiquiatra clsica, la fenomenologa y aun el psicoanlisis cuando opera en las polticas de Salud Mental, ya que su principio de neutralidad valorativa en la cura no lo hace neutro en el campo social, en tanto portador de una teora crtica de la subjetividad. Son estas condiciones las que han hecho que en las modernas concepciones de la Salud Mental se asuma ms plenamente la dimensin social y poltica presente en nuestra disciplina. En un trabajo anterior he tratado de mostrar este pasaje de las categoras mdicas a un dominio de enfoques sociolgicos, antropolgicos, histricos y hasta poticos^. Como luego trataremos de demostrar, toda teora en el campo de la Salud Mental (que hemos definido como un sector acotado de problemticas humanas) es expresin de una poltica, es decir, productora de un modelo especfico de articulacin del saber con el poder, en funcin de ciertos objetivos sobre el hombre y las relaciones sociales. La importancia y hasta el beneficio de esta manera de plantear el problema no es la politizacin de las prcticas o teoras, sino la recuperacin consciente y en plenitud de las dimensiones sociales y polticas que
6. E. Calende, "La crisis del modelo mdico en psiquiatra", Cuadernos Mdico-Sociales, CESS, N* 23.

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estn presentes en este campo, en funcin de procurar un ajuste ms preciso de los objetivos: producir valores positivos de salud en las relaciones humanas, contrarrestar las capacidades patgenas de la vida social, asistir a los que enferman.
LAS PRACTICAS TERAPUTICAS

Muchas de las consideraciones que hemos hecho sobre las teoras en Salud Mental son igualmente vlidas para los tratamientos. Ya hemos dicho tambin que no hay una relacin entre las teoras y las prcticas tal como la existente entre una ciencia y sus tcnicas. Las determinaciones de las prcticas teraputicas estn ligadas con frecuencia a modos ms espontneos y pragmticos de enfrentar los problemas de los enfermos mentales y funcionan con extraamiento, a veces con contradiccin franca, respecto de las teoras. Valga como ejemplo las prcticas asilares de muchos psiquiatras fenomenlogos. En la mayora de los movimientos de reforma en Salud Mental se ha puesto ms nfasis en la denuncia de las prcticas teraputicas a las que se responsabiliza primariamente de la funcin social represora de la psiquiatra. Basaglia, por ejemplo, afirma que la psiquiatra es ante todo esa prctica represiva, claramente representada por la institucin asilar y slo a posteriori las teoras vienen a revestir, encubrir o legitimar lo que efectivamente se hace. Nosotros mismos hemos puesto nfasis en las tcnicas psiquitricas al definir la psiquiatra, en un trabajo anterior, como: "La psiquiatra es ima prctica tcnica instituida por e instituyente de una demanda social especfica, y a la vez un discurso ideolgico que se propone como saber sobre la norma psquica y sus desviaciones".* Los tratamientos en Salud Mental, y en distintos momentos histricos, no son un cuerpo homogneo y coherente de prcticas teraputicas sino un conjunto de medidas prcticas, procedimientos pragmticos y tcnicas importadas de alguna ciencia. Pero un hilo sutil las une para recortar en el espacio social un conjunto inteligible, ligado a las problemticas de lo subjetivo, y hacen que configuren una totalidad disciplinaria. Esto hace que se reconozcan entre s y que tambin las reconozcamos como modos sociales, consensales, de tratar a los sujetos enfermos. Por ms arbitrarias y aberrantes que hayan sido y sigan siendo estas
6. E. Calende, "Modelos de atencin en salud mental", Actas VII Congreso Argentino de Psiquiatra, Santa Fe, 1976.

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prcticas, se sostienen de su pertenencia a la disciplina y al consenso social que sta engendra. Vamos a agrupar sintticamente al conjunto de prcticas teraputicas: a) Tratamientos basados en la palabra: comprende al gran grupo de las psicoterapias, inaugurado para la psiquiatra con Pinel a travs del tratamiento moral de la locura, seguido por las psicoterapias sugestivas y morales a fines del siglo pasado, para abrirse en un abanico casi infinito en el presente: Harper, en la dcada del 60, describi treinta y seis sistemas de psicoterapia, y desde entonces se han multiplicado, sobre todo por lo que Castel denomina las "psicoterapias para normales"7 En el mismo grupo se comprenden las curas chamnicas, las llamadas tcnicas de control mental, las curas por magnetismo que inaugur Mesmer en el siglo pasado, la hipnosis, etc. Hay que tener en cuenta que son prcticas anteriores a la comprensin del papel del lenguaje como estructurador de la subjetividad. b) Tratamientos basados en tcnicas corporales: la utilizacin teraputica del teatro, el psicodrama, la danza, las musicoterapias, la expresin corporal, etc., que no son como equivocadamente se pretende contemporneas, sino que tuvieron vigencia en el Occidente antiguo y an la tienen en ciertos rituales teraputicos africanos. Se basan, en general, en la potencialidad del cuerpo de expresar los afectos subjetivos y de afirmar la relacin con los otros. c) Tratamientos fsicos: en general ligados a la utilizacin de electricidad, desde las estimulaciones elctricas de baja intensidad utilizadas a finales del siglo pasado, las tcnicas de electrosueo ms contemporneas, hasta el electrochoque. El electrosueo, que consiste en pasar una corriente elctrica de bajo voltaje a travs de dos electrodos colocados en los globos oculares y que adormece al sujeto, sigue constituyendo un recurso para provocar el sueo menos pernicioso que los psicofrmacos hipnticos, y es de suponer que los intereses farmacolgicos hayan contribuido a su poca difusin en Occidente. En cuanto al electrochoque, inventado por Cerletti y Bemi en la dcada del 30,
7. R. Castel, La gestin de los riesgos, Barcelona, Anagrama, 1986.

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y que consiste en la provocacin de un shock cerebral por pasaje de una descarga elctrica de alta intensidad y corta duracin a travs de electrodos colocados en las sienes, es quizs el tratamiento ms exitoso, no por sus efectos teraputicos sino por haber sido el centro de todas las crticas contra la psiquiatra y haber sobrevivido a todas ellas, ya que sigue siendo de prctica habitual en muchos servicios. d) Tratamientos por el trabajo: englobados bajo el trmino de laborterapia, parten de postular la funcin benfica del trabajo en el proceso de socializacin y realizacin subjetiva. En sus comienzos, durante las reformas psiquitricas de principios de siglo que crearon las colonias de rehabilitacin (inconmensurable labor que llev a cabo Domingo Cabred en Argentina), se pens el trabajo ligado a la resocializacin de enfermos crnicos y al mejoramiento de las condiciones de vida de los internados. En la actualidad se utiliza en los servicios que atienden pacientes con internacin prolongada (drogadictos, alcoholistas, psicticos, oligofrnicos, etc.) e) Tratamientos quirrgicos: inaugurados en la dcada del treinta, con la psicociruga, la lobotoma frontal, leucotoma prefrontal transorbitaria, la talamotoma, etc. La brutalidad de estos procedimientos extremos, utilizados ms con pacientes difciles de contener por otros medios, y la llegada de los psicofrmacos para la funcin de contencin, han hecho que casi se abandonaran en los ltimos aos. Es frecuente, sin embargo, en las colonias y algunos hospitales psiquitricos encontrar pacientes lobotomizados. El sustento de estos procedimientos no fue la mejora o curacin de la enfermedad, sino la anulacin de funciones psquicas y corporales que hacan inmanejables a estos pacientes. f) Tratamientos qumicos: se inician con las drogas rudimentarias del siglo pasado y comienzos de ste, y tienen su auge en la dcada del treinta con el "descubrimiento" de los beneficios que las convulsiones provocaban en los enfermos mentales. En pocas en que la medicina se interesaba por los problemas del equilibrio y la adaptacin (se estudia el sndrome general de adaptacin, el estrs, etc.), los psiquiatras encuentran que la alteracin brusca de estos equilibrios alejaba los sntomas de las 104

psicosis. En 1934 von Meduna introduce el Cardiazol inyectable en dosis necesaria para provocar convulsiones; Sakel un ao antes provocaba comas hipoglucmicos a repeticin por la aplicacin de insulina (hoy se sigue haciendo como "cura de Sakel"). Ya ms recientemente se utilizaban drogas alucingenas para el tratamiento de algunos cuadros. En este grupo incluimos tambin los tratamientos aversivos para alcoholistas, basados en las apomorfinas inyectables u otras drogas. Excepto este ltimo, basado en las teoras del reflejo condicionado, no existe una fundamentacin para los tratamientos convulsivantes, que se basan solamente en la utilidad de producir efectos amnsicos que se consideran beneficiosos para algunos enfermos.

g) Tratamientos basados en contencin y aislamiento: estos mtodos tienen curiosamente dos valoraciones diferentes. Se piensa que la contencin y el aislamiento son en s benficos para ciertos trastornos mentales. Si se indica-el aislamiento con acuerdo del paciente, ste se concreta en un viaje, baos termales por ejemplo, o una estada en una clnica para una cura de reposo. Si la indicacin se piensa necesaria y compulsiva, "para su seguridad y la de los dems", como indican los certificados de internamiento, las tcnicas que lo concretizan son diferentes. Las celdas acolchadas, que existieron en todos los hospicios del siglo pasado, el chaleco de fuerza, la red, la ligadura a la cama, absceso glteo provocado por la inyeccin de trementina, o infiltracin con formol en la planta del pie para impedir la marcha, etc. S que se trata, en algunos casos, de mtodos separados por la psiquiatra misma, y hasta puede parecer injusto recordarlos. Pero no estoy tan seguro de que la ideologa que hizo posible todas las formas de violencia que se han ejercido contra los enfermos mentales haya sido igualmente superada. En todo caso, nos parece vlido estar advertidos de esta potencialidad de la psiquiatra de articular a sus supuestos saberes y poder autoritario, que troca muy fcilmente su paternalismo mdico por la arbitrariedad represiva. h) Tratamientos grupales y comunitarios: de los cuales nos hemos de ocupar luego. Caracterizan la configuracin ms moderna de Salud Mental, en tanto se han ido convirtiendo en la expresin dominante de las nuevas concepciones y nuevas polticas en Salud Mental. Sin embargo, y en relacin con 105

nuestra tesis de la produccin histrico-social de teoras y tratamientos, digamos que los tratamientos comunitarios ya eran realizados por los cuqueros en el Retiro, como nos recuerda Foucault,* y que las formas grupales de tratamiento existen en algunas formas de abordaje de la enfermedad en sociedades tribales (los tongha).' Incluimos en este conjunto a los tratamientos grupales, de pareja, de familia, etc.; las llamadas comunidades teraputicas en sus distintas versiones, la psicoterapia institucional, las intervenciones comunitarias en cuanto a prevencin y tratamiento, las socioterapias que inaugura Rappoport, Ips laboratorios guestlticos, etc. En el proceso histrico de desarrollo de la Salud Mental no existe un progreso de los conocimientos que asegure un avance de las tcnicas de tratamiento, o sea, su reemplazo y sustitucin por teraputicas ms apropiadas o correctas. Existe ms bien una adicin, acumulacin de procedimientos que en su superposicin y coexistencia constituyen un conjunto de respuestas simultneamente posibles, sin que se cuestione la especificidad de cada intervencin. Esta situacin est lejos de ser abarcada con la denominacin de "eclecticismo". Se trata ms bien de la organizacin acrtica de una pluralidad de teoras y procedimientos tcnicos que aseguran una unidad de funcin: la del recorte de un sector problemtico de la vida social, la asignacin del mismo a una disciplina, la exigencia de respuestas tcnicas a esos problemas, la existencia de profesionales dispuestos a implementar las respuestas. Veremos luego en detalle el pasaje, despus de la Segunda Guerra Mundial, y concordante con las transformaciones de la vida social y el desarrollo tecnolgico, de unas prcticas pensadas y aplicadas en relacin con los individuos a un nfasis inicial en las relaciones de pequeos grupos (grupos, familia, instituciones, comunidades, etc.), desarrollo al que mucho aport la microsociologa de los aos cincuenta, para finalmente desembocar en la dominancia actual de las polticas de Salud Mental en Occidente: accin sobre los grandes grupos (comunidad, escuela, grupos marginales, etc.), anonimato creciente de los individuos involu8. M. Foucault, Historia de la locura en la poca clsica, Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1967. 9.1. Laplantaine, La ethnopsychiatrie, Pars, Seuil, 1972.

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erados. Bajo una aparente liberalidad en las relaciones humanas, el pasaje de la asistencia mental a los enfermos hacia una preocupacin en la promocin de valores de Salud Mental para las grandes poblaciones, iniciativa correcta dentro de una ideologa ms ligada a la preservacin de la vida y el bienestar, se reformula la funcin del sector Salud Mental y se posibilita una exacerbacin incalculada de su funcin de control de la norma psicolgica.
LAS INSTITUCIONES

La constitucin de un discurso social especfico, instituyente de una norma psicolgica, permite pensar a la psiquiatra o a la moderna Salud Mental como una institucin social, del mismo modo que decimos de la medicina, la escuela o el derecho que son instituciones. Esta institucin genera formas bsicas de organizacin de esa norma, como formas particulares de relacin de los que participan en ella, instituyendo diferencias y funciones: enfermos/sanos, curadores/enfermos, etc. A su vez esta organizacin de relaciones se plasma en cierto tipo de establecimiento, en los que la institucin realiza de modo concreto estas relaciones e implementa las prcticas. A ttulo de ejemplo, imaginemos la siguiente escena: un seor a quien su vecino molesta con insultos, decide aprehenderlo y atarlo a su cama. Como no cesa de gritar y a fin de silenciarlo, se propone dormirlo aplicndole una corriente elctrica en la cabeza, para lo cual debe conocer intensidad y tiempo para evitar provocarle la muerte; eventualmente tendr que reanimarlo. La polica, alertada por los vecinos, acude al lugar y lo detiene. Se le inicia un juicio por lesiones. Seguramente su inteligente abogado pretender aliviar la pena tratando de caratular el caso como "ejercicio ilegal de la medicina". Obviamente la misma escena en un hospital psiquitrico cobra un significado diferente. El discurso social, es decir, la existencia objetiva de la institucin psiquitrica, permite ubicar al primer individuo como enfermo y a quien lo contiene como psiquiatra, es decir, instituye ese lazo social especfico. Ella legitima el desempeo de ambas funciones que estn regladas por la institucin. El lugarfi'sicode realizacin de esta prctica, aunque contingente, es esencial para organizar las relaciones de conocimiento, poder y jerarqua, y hacerlas administrables. Cada uno de estos luga107

res, a los que llamamos instituciones de Salud Mental, en la medida que aseguran la realizacin de lo psiquitrico, en las funciones diferenciadas de los individuos participantes, tiene un poder instituyente, diferenciable de la mera repeticin de las prcticas y relaciones instituidas. Vamos a ocupamos bajo el trmino "instituciones" del funcionamiento de estos establecimientos, con la advertencia de que ninguna de ellas puede ser autoexplicada, es decir, comprendida slo por los dinamismos relacinales, organizacin y reglas que instaura para su funcionamiento, ya que requieren para ser entendidas, en todos sus aspectos, de la consideracin del sistema institucional global que integran y de su relacin con el contexto social. Esto no invalida las interpretaciones que se centran en el anlisis de estas instituciones, sino la creencia en el autocentrado de ellas, ya que justamente el anlisis de las dinmicas institucionales, jerarquas, distribucin y ejercicio de roles, etc., se enriquece y completa con la consideracin de las relaciones con el sistema global. Igualmente estamos advertidos de que los anlisis sociolgicos que descuidan los elementos instituyentes propios de las relaciones en la institucin, corren siempre el riesgo de hacer consideraciones reduccionistas de lo instituido. Una comprensin de los procesos dialcticos enjuego debe llevarnos a la consideracin simultnea de lo que el discurso social sobre la norma psicolgica instituye en el seno de las relaciones humanas, las formas en que esto plasma relaciones concretas entre individuos y la creacin de lugares especiales de concrecin de estas relaciones. Gk)ffman* seala cmo un ordenamiento social bsico en las sociedades modernas consiste en que los sujetos tienden a diferenciar los lugares del dormir, del trabajar y del esparcimiento. No slo los lugares son distintos sino tambin los coparticipantes, es decir los dems sujetos con quienes se interacta, el tipo de autoridades y jerarquas en esos lugares, y todo esto sin que haya un plan bsico que organice la totalidad de estas actividades. Se tiende a pensar que la regimentacin global de estos mbitos es propia de la sociedades totalitarias. Justamente, la caracterstica fundamental de las que Goffman llama "instituciones totales", cuyo modelo principal es el asilo psiquitrico, es la ruptura de las barreras que en la vida ordinaria separan estos tres mbitos. En
10.1.Goffman, Internados, Buenos Aires, Amorrortu, 1970.

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primer lugar, en estas instituciones, todos los aspectos de la vida se desarrollan en el mismo lugar y bajo la misma autoridad nica. Segundo, en cada actividad diaria estn siempre presentes otros individuos, a quienes se les otorga el mismo trato y de quienes se requiere que hagan juntos las mismas cosas. Por otra parte, todos los aspectos de la vida diaria son estrictamente programados, de tal modo que ya se sabe la actividad que sigue a la que se realiza, en tiempos ms o menosfijos,secuencias impuestas no por el individuo o el grupo sino por alguna autoridad. Esto implica tambin la existencia de un conjunto de normas formales estrictas y un cuerpo de funcionarios que encarnan la autoridad de su cumplimiento. Uno de los mecanismos clave de estas instituciones es el manejo, expropiado por la organizacin, de la totalidad de las necesidades de los individuos, que pasan a ser administradas mediante la sistematizacin burocrtica del funcionamiento del conjunto. El hospital psiquitrico, las colonias, el asilo, englobables en el trmino manicomio, son hasta hoy la figura clsica de la institucin psiquitrica. Se pueden definir como lugares de residencia y trabajo, en las que un nmero de individuos que comparten la situacin de enfermos, aislados del resto de la sociedad durante un tiempo, en general muy prolongado y sin fecha ni razones ciertas para la salida, participan, en su condicin de internados, de los rituales y ceremonias cotidianas que formalmente dirige un supuesto, y no siempre conocido, curador. Estas instituciones son absorbentes, se proponen proporcionar al enfermo un mundo propio, absorbiendo todo su tiempo e intereses. Esta tendencia totalizadora de la vida del internado est simbolizada por todos los obstculos que se interponen a la interaccin social con lo exterior, obstculos visibles tambin para evitar la salida, y que adquieren materialmente la forma de altos muros, las puertas cerradas y sin picaportes, las rejas, etc., equivalentes a las alambradas de pas o a las barreras naturales (ros, cinagas, etc.) que rodeaban las viejas prisiones. Dice Goffman de estas instituciones: "Las instituciones totales de nuestra sociedad pueden clasificarse, a grandes rasgos, en cinco grupos. En primer trmino hay instituciones erigidas para cuidar de las personas que parecen ser a la vez incapaces e inofensivas: son los hogares para ciegos, ancianos, hurfanos e indigentes. En un segundo grupo estn las erigidas para cuidar de aquellas personas que, incapaces de cuidarse por s mismas, 109

constituyen adems una amenaza involuntaria hacia la comunidad: son los hospitales de enfermos infecciosos, los hospitales psiquitricos y los leprosarios. Un tercer tipo de institucin total, organizado para proteger a la comunidad contra quienes constituyen intencionalmente un peligro para ella, no se propone como finalidad inmediata el bienestar de los reclusos: pertenecen a este tipo las crceles, los presidios, los campos de trabajo y de concentracin. Corresponden a un cuarto grupo ciertas instituciones deliberadamente destinadas al mejor cumplimiento de una tarea de carcter laboral, y que slo se justifica por estos fundamentos instrumentales: los cuarteles, los barcos, las escuelas de internos, los campos de trabajo, diversos tipos de colonias y las mansiones seoriales desde el punto de vista de los que viven en las dependencias de servicio. Finalmente, hay establecimientos concebidos como refugios del mundo, aunque con frecuencia sirven tambin para la formacin de religiosos: abadas, monasterios, conventos y otros claustros".'^ Foucault'^ ha hecho uno de los anlisis ms lcidos del surgimiento del intemamiento, y por lo tanto del asilo, como uno de los ncleos constituyentes de la medicina mental. Nos recuerda el Decreto Keal por el que se cre en 1656 el hospital general, im conjunto de establecimientos centralizados en Pars, y en los que en poco tiempo se encerraron uno de cada cien habitantes (unas cuatro veces ms que los actuales internamientos psiquitricos en Francia). Salptrii's y Bictre, que antes eran cuarteles militares, y algunos establecimientos que aport la Iglesia, albergaron a una multitud indiferenciada de pobres, vagabundos, homosexuales, locos, prostitutas, etc. No fueron establecimientos mdicos sino policiales, pero en ellos se iban a crear los primeros asilos pocos aos despus, con una poblacin cuya diferenciacin encar Pinel. All comienzan las primeras clasificaciones: "locos borrachos", "locos adormecidos y medio muertos" (catatnicos), "locos desprovistos de memoria y entendimiento", etc. Foucault seala que cuando en el siglo XVIII los mdicos acuden a atender la locura, ya encuentran a sta asociada al encierro y exclusin de la vida social. Desde sus comienzos el manicomio es la figura central de la psiquiatra: la amenaza de encierro pende sobre todos los que, considerados enfermos por s mismos o por otros,
ll.Id., pg. 19. 12. M. Foucault, ob. cit.

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acudan al mdico de lo mental. Por lo mismo se funden las representaciones de la enfermedad con el encierro y el castigo. Hasta finales del siglo XIX el asilo monopoHz la institucin asistencial psiquitrica. Esta se corresponda fcilmente con las teoras organicistas que, desde Esquirol a Kraepelin, cubrieron la psiquiatra de ese siglo, ya que stas concluan en el diagnstico, carentes de tratamiento y pesimistas en cuanto a la evolucin de estas enfermedades. En los comienzos de nuestro siglo se produce una revalorizacin general de las relaciones interpersonales y de las problemticas subjetivas. El psicoanlisis, surgido en esa poca, no es ajeno a estos desarrollos, ya que algunos psicoanalistas junto a la naciente psicopatologa fenomenolgica, cuestionan en todos los terrenos la ideologa manicomial de la psiquiatra, nombrada como "alienismo". Los movimientos de reforma psiquitrica, sobre todo amplios y exitosos en EE. UU., se dirigieron fundamentalmente a lograr un cambio en la situacin de los enfermos internados, cuestionando en alguna medida los procedimientos teraputicos, pero sobre todo las instituciones asilares. Ya en 1908 se crea el Primer Servicio Diagnstico en un hospital general donde los enfermos eran estudiados y tratados, antes de ser derivados a un hospital psiquitrico. En 1912 en EE. UU. existan ya varios de estos servicios, que atienden patologa considerada ms leve a benigna, pero sobre todo se ha creado un mbito no asilar donde los enfermos son observados y escuchados. Esto introdujo un nuevo espacio institucional para la enfermedad mental. Adolph Meyer es la figura principal en la que se identifica la reforma norteamericana de la primera mitad del siglo. En 1908 dirige el Instituto Psiquitrico de Nueva York, que cuenta con un departamento clnico y otro de enseanza, y pretende una asistencia totalizadora de los problemas mentales. Por entonces dictaba una ctedra en la Clark University, la misma que en 1909 invitara a Freud en su primer viaje a EE. UU. En 1911, dos aos despus, junto a otros psiquiatras, funda la American Psichoanalytic Association, y en 1913 pasa a dirigir en Baltimore el Phipps Psychiatric Clinic, uno de los hospitales psiquitricos que ms influencia ejerci en la reforma norteamericana de comienzos de siglo. A. Meyer particip tambin del movimiento de Higiene Mental y fue el primero en fundar desde la psiquiatra un trabajo con la comunidad. Si nos extendemos en estas referencias es porque en la persona de A. Meyer se plasma en 111

EE.UU. una convergencia que habr de caracterizar la psiquiatra norteamericana hasta el presente: psiquiatra, psicoanlisis, trabajo social con la comunidad. Todo este movimiento de alternativa al asilo en EE.UU. tiene su expresin en Argentina, sobre todo a travs de Domingo Cabred, que fund varias de las actuales colonias de rehabilitacin en diferentes puntos del pas, como alternativa a la funcin cronificante del hospicio y a fin de brindar por el trabajo una posibilidad de rehabilitacin. En 1910, impulsado por un ex internado en el hospital psiquitrico, Cliford Beer, y apoyado por A. Meyer, se inicia en EE.UU. un movimiento social de denuncia del tratamiento inhumano que sufren los enfermos mentales en los hospitales psiquitricos, a la vez que propone la bsqueda de otras formas de atencin en instituciones asistenciales abiertas con mayor nfasis en la prevencin. Este movimiento se autodenomin de Higiene Mental. Fue abarcando un campo mucho ms amplio que el que cubrala psiquiatra asistencial, ya que se propuso generar las condiciones para la promocin de valores psquicos positivos, no mera ausencia de enfermedad, generando toda una ideologa social sobre las condiciones del bienestar. Implemento los primeros hogares de prevencin con nios. Este movimiento, puede decirse, inicia la crtica y liquidacin de los manicomios y genera a partir de 1910 alternativas posibles de asistencia, hace pensables las tareas de prevencin y promocin de Salud Mental, constituyndose en el antecedente m Is importante de la gran reforma que, a partir de 1945, han de llevar a las nuevas polticas de Salud Mental. El segundo hecho clave de la psiquiatra de EE.UU., que ha de impactar en Argentina, fue la creacin del Instituto Nacional de Salud Mental y el Programa Federal de Psiquiatra Comunitaria, al amparo de la ley Kennedy de 1963. Se crean entonces los Centros Comunitarios de Salud Mental, con cinco prestaciones mnimas: l)hospitalizacin, 2) tratamientos ambulatorios preferentemente, a travs de consultorios externos, 3) creacin de un servicio de urgencia, 4) distintas formas de hospitalizacin parcial (Hospital de Da, Hospital de Noche, etc.), y 5) consulta y educacin. Asimismo cubre tareas de interconsultas, promocin, implementacin de programas de prevencin en la comunidad. Los dos objetivos bsicos eran la externacin de los enfermos de los hospitales psiquitricos (se redujeron un 60% en 20 aos) y la 112

creacin de un sistema asistencial descentralizado, con una creciente autonoma de los centros perifricos. Estos servicios van incorporando, adems de la asistencia psiquitrica tradicional, nuevas problemticas: drogadiccin, infancia, marginalidad social, etc. Las prcticas que se desarrollan en estos servicios, que empiezan siendo una extensin de cuidados mdicos, se hace paulatinamente menos mdica, ya que se va superando el esquema clsico de la asistencia psiquitrica, para introducir, sobre todo por va de la prevencin primaria, un modelo ms general de intervencin sobre los problemas sociales de la comunidad. Es importante en esto destacar que a la par que se produce una ideologa general sobre el bienestar psquico, se nota la insuficiencia de recursos tericos y tcnicos para una intervencin concordante en la comunidad. Esto cre la necesidad de incorporar a Salud Mental, a travs de estos centros, a profesionales de otras disciplinas: socilogos, trabajadores sociales, antroplogos, psiclogos, etc. All se acu la creacin de los llamados "equipos de salud mental" y se comienza a hablar de "interdisciplina" y "multidisciplina". Es este desarrollo de la Salud Mental en EE.UU. el que ms influy en las propuestas de reforma en Argentina. Desde la creacin del Instituto Nacional de Salud Mental en 1957, inspirado en el modelo ingls, y sobre todo en el Programa Nacional de Salud Mental de 1967. En ste se adoptan muchos de los criterios institucionales que promovi la ley Kennedy. Con este programa, el panorama de las instituciones estatales de Salud Mental se configura de esta manera: hospitales psiquitricos, en muchos casos ligados al funcionamiento de las ctedras de psiquiatra de las Facultades de Medicina; haba diecisiete en 1966 y se propone crear cinco nuevos. Algunos de stos no se concretaron. Colonias psiquitricas, los viejos establecimientos creados para rehabilitacin de enfermos de larga internacin, y que se constituyeron en el pas en un depsito inhumano de enfermos; haba seis y el programa crea otros siete (en Catamarca, Crdoba, Corrientes, Chubut, Entre Ros, Ro Negro y San Juan). Hogares para oligofrnicos, haba uno en San Juan y se propone crear cuatro ms en provincias. Hogar especial para gerontopsiquiatra, de los que se propone crear dos, en Entre Ros y Corrientes. Talleres protegidos, dos en Capital Federal. Igualmente, dos hostales, una aldea de rehabilitacin y centros de salud mental, de los que haba ya dos y se crea uno ms, y 113

servicios psiquitricos de hospital general, de los que haba catorce y se crean veintids. En la actualidad estos dos ltimos, las instituciones ms impulsadas por la psiquiatra norteamericana, se han multiplicado en el pas. El Servicio de Psiquiatra en el hospital general y los centros, las dos alternativas ms exitosas hasta ahora al hospital psiquitrico, generaron rpidamente una nueva demanda, diferente de la que reciban los hospicios. En estas instituciones se facilit enormemente la inclusin del psicoanlisis en la asistencia mental, y en la medida que se constituyeron en centros de formacin profesional y especializacin, contribuyeron a la notable expansin del psicoanlisis en Salud Mental en el pas. El hecho de que en estos servicios la asistencia se asemeja ms a la del consultorio privado y a que facilitan la utilizacin de mtodos no represivos, esencialmente psicofrmacos y psicoterapias que son identificados como tratamientos ms modernos, genera la ilusin de una despsiquiatrizacin manicomial que slo es relativa. Con frecuencia, estos servicios slo admiten pacientes manejables por sus mtodos y derivan de hecho los pacientes difciles (por su patologa, por su conducta o aun por su desamparo social) a la retaguardia manicomial. Esto supone un riesgo de producir un aggiornamento superficial de lo psiquitrico, sin modificacin sustancial de los valores represivos del hospicio. Hasta aqu hemos sealado la funcin nuclear del asilo, y el surgimiento de las reformas que plasmaron en servicios de hospital general, centros de Salud Mental y las primeras tentativas de apertura a la intervencin en la comunidad. Vamos a ocuparnos ahora de la reformulacin que se opera en los ltimos aos, sobre todo a partir del prestigio que va cobrando la prevencin primaria y las experiencias llamadas de desinstitucionalizacin. Naturalmente, por va de la prevencin primaria, el campo de la Salud Mental se abre a una intervencin en profundidad en otras instituciones sociales: la escuela, la medicina, villas o poblaciones, el derecho, crceles, etc. Obviamente se permeabilizan as las fronteras entre lo puramente psiquitrico y una forma ms de accin social. Cuando G. Caplan^^ en EE.UU. define a la prevencin primaria como la accin de modificar los
13. G. Caplan, Principios de psiquiatra preventiva, Buenos Aires, Paids, 1985. 114

factores que hacen patolgica o patgena a una comunidad, abre el pasaje de una accin tcnico-mdica a un activismo militante, en el seno de una ambigedad disciplinaria que introduce este borramiento de fronteras. A partir de all, la Salud Mental se identifica necesariamente con cierta poltica, en tanto expresa los objetivos que una sociedad se plantea en trminos de relaciones sanas entre sus miembros y la produccin de bienestar, ya no slo atender a los que enferman. Esta posicin fue asumida explcitamente por los psiquiatras norteamericanos que intervinieron en el Programa de Psiquiatra Comunitaria, los que no tuvieron dificultad en vincular sus polticas en Salud Mental con las polticas sociales progresistas. Pero iguales desarrollos en pases dependientes, como el nuestro, implicaron rpidamente suspicacias en los sectores conservadores y tradicin alistas, aliados naturales de la psiquiatra manicomial. Desde all la cuestin poltica en Salud Mental y el impulso de instituciones asistenciales alternativas es terreno de luchas y debates. Los procesos de crtica asilar y reforma psiquitrica de los aos 60 en adelante, desplazan el centro de gravedad desde el hospital psiquitrico al trabajo con la poblacin afectada, y dan lugar a nuevas formas institucionales. En EE. UU. tom la lnea de la psiquiatra comunitaria, pero lo que all se llama comunidad es semejante a lo que los italianos llaman el territorio y no es del todo ajena a las primeras concepciones del Sector en Francia. Basaglia, en Italia,*'' y dentro de lo que podemos considerar una psiquiatra crtica (denominacin ms adecuada al proceso realizado) se propone: 1) la existencia del asilo y la existencia de la internacin son concordantes y nucleares en la ideologa psiquitrica; 2) el asilo no admite ser reformado, se hace necesario suprimirlo, ya que la contradiccin entre la funcin custodial y curativa no es ni abordable ni resoluble en el asilo mismo; 3) el asilo se convierte inevitablemente en el lugar de depsito para los enfermos de las clases bajas; 4) se hace necesario eliminar el asilo para reinstalar el problema de la produccin concordante de enfermedad mental/marginacin/segregacin, en el seno de la comunidad; 5) crear una alternativa sobre labase de la supresin del internamiento, descentralizacin de la asistencia, creacin de centros perifricos de Salud Mental capaces
14. F.Basaglia, La institucin negada, Barcelona, Barral, 1972.

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de cubrir la demanda de asistencia en la comunidad donde funcionen, asegurando que no haya una retaguardia asilar o, peor aun, que se pueda degenerar toda la alternativa en una extensin de la psiquiatra asilar hacia los centros de Salud Mental. La psiquiatra comunitaria norteamericana, que es en lo esencial tambin un movimiento de reforma de la psiquiatra manicomial, se plantea instalar las prcticas psiquitricas lo ms cerca posible de la vida social, la comunidad, generando una serie de instituciones asistenciales de nuevo tipo. Aun cuando no se haya logrado la sustitucin del hospital psiquitrico tradicional, estos servicios, fundamentalmente ligados a la asistencia pblica estatal, fueron generando im lugar intermedio de atencin entre lo que representa la atencin privada (ligada a la relacin dual mdico-enfermo) y la de los viejos manicomios. Se abri as un abanico de servicios, algunos especializados en la atencin de problemas especficos (drogadiccin, alcoholismo, delincuencia juvenil, etc.) y otros por poblaciones etarias (nios, adolescentes, ancianos, etc.). Granjas colectivas, cooperativas autogestionadas por profesionales y enfermos, hostales, etc., poblaron el nuevo panorama de la Salud Mental. Entre stos fue muy curioso la existencia en los aos setenta de las llamadas "Free Clinics", de las cuales lleg a haber ms de trescientas con una poblacin cercana a las cien mil personas. En stos se refugiaron sobre todo adolescentes o jvenes de la clase media, drogadictos, homosexuales, con problemas de adaptacin o marginalidad militante. Estos centros, aislados del resto de la sociedad, se proponan fomentar la vivencia personal, la convivencia grupal, la espontaneidad, la inmediatez de los sentimientos compartidos, incrementar la sensibilidad ante el sufrimiento y la solidaridad, la aceptacin sin enjuiciamiento de las diferencias: homosexuales, adictos a drogas, psicticos, marginales, promiscuos sexuales, etc. Se trataba de incrementar la experiencia grupal de la libertad en todos los niveles, frente a las presiones burocrticas y administrativas que toda institucin impone. Cooper, Laing*^ con su teora sobre el viaje y T. Szasz** entre otros, se constituyeron en las referencias tericas de estas experiencias de libertad artificial, trabajada en refugios de una
15. D. Cooper, Psiquiatra y antipsiquiatra, Buenos Aires, Paids, 1974. 16. T. Szasz, El mito de la enfermedad neutral, Buenos Aires, Amorrortu, 1970.

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marginacin de la vida social, paradjicamente integrada al modo de ser norteamericano. Se esperaba lograr una disolucin de toda diferencia entre tcnicos, profesionales, enfermos, personal, horizontalizando las relaciones y deshaciendo toda implementacin de saber mdico o psicolgico sobre los miembros del grupo. A finales de la dcada del setenta las pocas Free Clinics que quedaban se fueron integrando al sistema de Salud Mental. Por la misma poca, en Buenos Aires se crearon algunas comunidades semejantes. En esta misma orientacin se crearon centros de atencin al suicida, centros de consejos, granjas comunitarias para diversas adicciones a drogas, etc. Esta descripcin no agota la totalidad de instituciones que pueblan el campo de la salud mental. He tratado sobre todo de sealar el papel central del manicomio, su supervivencia y el papel de referencia que juega en todas las propuestas alternativas. Como en la teora y en los tratamientos, las instituciones no van progresivamente sustituyndose unas por otras. Aqu tampoco la idea de un progreso social nos parece evidente. Observamos ms bien la superposicin y simultaneidad de respuestas institucionales, que permiten convivir en un mismo dispositivo social a las formas ms crudas de la represin social, encarnadas en los hospitales psiquitricos, con las propuestas libertarias de las Free Clinics, las modalidades democrticas de las comunidades teraputicas o el progresismo social de las intervenciones comunitarias. He escuchado a alguien decir que es mejor conocer los mecanismos globales de funcionamiento de Salud Mental antes que sufrirlos en la ignorancia de sus efectos. Creo que de eso se trata. Las denuncias tan repetidas del sistema manicomial, sobre todo las habidas en Argentina, se agotan en la repeticin incansable de lo que enuncian, ya que no generan posibilidades de pasaje a una accin de desmontaje de los hospicios, colonias y hospitales psiquitricos, al no resolver primero la construccin, previa o concomitante, de una alternativa real. La construccin de esta alternativa requiere, entre otras cosas, de un conocimiento profundo del sistema psiquitrico, sus polticas, su justificacin social, sus relaciones de poder. Hemos tratado en este captulo de descomponer y considerar separadamente los elementos que constituyen la Salud Mental, para entender que toda poltica en este sector es un modo particular de articulacin de estos ele117

mentos: produccin de dao, disciplina, teoras, prcticas e instituciones. Esta secuencia de articulacin est en la base de la legislacin en Salud Mental, en tanto constituye el conjunto terico-ideolgico-jurdico sobre el que se establece la ley (intemamiento-insania-inimputabilidad-derechos del enfermo, etc.). A la vez se establece un campo de regulacin de relaciones jurdicas y de poder diferenciado de otros aspectos de la vida social: delitos penales, econmicos, de trabajo, etc. Cualquier conducta humana (atacar, perseguir, estafar, agredir, violar, etc.) puede ser calificado por su motivacin en el campo de Salud Mental y entrar en su sistema de tratamiento, o puede por el contrario ser delito penal o merecer punicin religiosa. Quiero sealar con esto que el campo de la Salud Mental es instituyante de un aspecto del vnculo social, y que esto es luego revertido en la organizacin jurdica, social, religiosa, poltica, etc. Vamos a ocuparnos luego de la relacin del psicoanlisis con estos aspectos de la Salud Mental. Digamos solamente que los anlisis centrados en los problemas particulares de articulacin del psicoanlisis con las teoras psiquitricas, la complementacin de prcticas o abordajes teraputicos, si bien pueden ser vlidas, no son lo esencial de la relacin del psicoanlisis con la Salud Mental y pueden resultar engaosas en tanto veladoras de la poltica de Salud Mental en sentido amplio. El problema no puede ser definido en trminos, por ejemplo, de introducir en la institucin psiquitrica, segregativa, represora y excluyente, una teora y un mtodo liberador como el psicoanlisis. Y liberador no slo de la palabra, como algunos con cierta ingenuidad pretenden. Creo que los psicoanalistas, feles al mtodo crtico heredado de Freud, podemos y debemos poner en evidencia, analizar, el conflicto subyacente, el sntoma social y poltico, que estas instituciones representan. El psicoanlisis, que no niega la existencia del enfermo mental aunque relativice las nosografas, expresa una poltica que consiste en hacer resaltar, desplegar el sntoma, escucharlo para comprender qu dice, qu dice del sujeto del sntoma y qu dice del Otro (social, institucin, cultura) relativo al cual el sntoma se significa. El psicoanlisis no debe (ni podra) arrogarse la funcin de ser una nueva totalidad de lo mental, como lo fue hastahoy la psiquiatra. Pero s puede y debe pretender la construccin de una alternativa en Salud Mental junto a otras disciplinas sociales. Alternativa a qu? A su concepcin del saber, a su modo de pensar y articular 118

la relacin con el poder, a un lazo social basado en la autoridad mdica, a una concepcin del equilibrio social que requiere y demanda la exclusin, segregacin, custodia y, finalmente, hacer del psicoanlisis, fieles a la causa fi-eudiana, no slo una cura, sino una empresa liberadora.

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3. HISTORIA CRITICA: DE LA PSIQUIATRA POSITIVISTA A LAS POLTICAS DE SALUD MENTAL

"Maana por la maana, a la hora de la visita mdica, cuando sin ningn lxico traten de conversar con estos hombres, podrn recordar y reconocer que, frente a ellos, vuestra superioridad es una sola: la fuerza." Carta de Antonin Artaud al director del asilo. En psiquiatra, al igual que en las llamadas ciencias sociales, un abordaje epistemolgico que intente poner en evidencia la estructura de sus nociones y conceptos, conduce necesariamente a una crtica histrica, en tanto anlisis histrico de la produccin de esos conceptos y las prcticas ligadas a ella. Es necesario analizar la sucesin de coyunturas tericas y prcticas que constituyen lahistoria especfica de la psiquiatra, partiendo del principio de que el conocimiento histrico no puede ser una historia de las ideas sino de los modos histricos de produccin de esas ideas.' Ya aludimos antes a cmo una historiografa ingenua de la psiquiatra piensa que la enfermedad mental, conceptuada como un hecho natural que afect desde siempre a los hombres, es el camino por el que el progreso de los conocimientos descubrir finalmente sus causas, permitiendo su comprensin definitiva. Ilusin irrenunciable de la razn positivista en psiquiatra. Para nosotros, y sin detenemos demasiado en el tema, la historia de los procesos de constitucin de lo psiquitrico y su pasaje a las polticas de Salud Mental actuales, es necesariamente "crtica histrica" y sta es la epistemologa de la psiquiatra: acceso a la organizacin y funcionamiento de los conocimientos en la sucesin de coyunturas sociopolticas. El mdico asilar, figura de la psiquiatra hasta bien entrado nuestro siglo, es el primer mdico que aade a sus fimciones un
1. E. Calende, "La crisis del modelo mdico en psiquiatra", Cuadernos Mdico-Sociales, f 23, marzo 1983.

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poder civil. Es un funcionario con poder de legislar y de polica sobre los sujetos considerados enfermos. Quizs debe comparrselo, en cuanto a este aspecto, al mdico militar, que a su condicin de mdico agrega el grado en la jerarqua de la institucin. El jefe de un asilo no tiene tanto un rol teraputico sino que su funcin esencial es la de ejercer el control y la custodia de los enfermos internados, los ingresos, las condiciones y reglamentos del intemamiento, los egresos. Hasta hace poco tiempo, le era obligatorio fijar residencia en el mismo asilo. Esto no es ajeno a cmo las historias de la psiquiatra suelen estructurar sus captulos alrededor de los nombres clave de estos personajes. Ser director se uni con frecuencia a la funcin docente: son maestros y en muchos casos cabezas de escuelas o posiciones dogmticas en la psiquiatra. Hay una relacin social instituida que confiere al mdico un poder reglamentario especial, real, hacia los enfermos, pero tambin hacia los otros colegas. La profesin psiquitrica ha tenido siempre una estructura de jerarquas, y encuentra su respaldo en las transferencias que genera hacia los enfermos actuales o potenciales. Esta instancia mdica, con legitimacin jurdica, plenamente eficaz, anuda una red de poderes libidinales complejos, que, como dispositivo ertico, convierte al psiquiatra en un soporte privilegiado de transferencias. La imbricacin del poder jurdico (sobre alienacin-internamiento-segregacin) y las potencias libidinales (transferencias) produce en la figura del psiquiatra y la institucin asilar un poder especfico, que irradia, ms all del interior del asilo y los enfermos, hacia el conjunto de la sociedad. Un discurso histrico sobre la psiquiatra no deber jams dejar de lado estas fuerzas, que tien cualquier indagacin de la verdad sobre sus aconteceres. No nos orienta entonces la construccin de una nueva explicacin histrica de la psiquiatra, ni el hallazgo de la fidelidad de los acontecimientos y documentos habidos, de una verdad que permaneca oculta. Para comprender esta historia el observador deber incluirse en el campo de observacin, ya que no hay historiografas posibles sino un campo social de fuerzas, en el cual juegan nuestra ideologa y nuestras transferencias. De lo que estamos seguros es de que no hay un objeto de esta historia y un relato sobre l. El objeto se nos muestra al mismo tiempo que lo ponemos en escena, es decir, que construimos nuestro discurso, nuestro relato. Este no es posible sin la condicin de mantenerse en el orden del discurso mismo (no re-construimos hechos), respetando el encadenamiento lgico y 122

cronolgico, compatible con la linealidad de nuestro relato. Nuestro material de informacin son otros discursos (no tenemos informacin no discursiva), y todo discurso sobre la historia es captacin, deformacin, relato transierencial e ideolgico. Nuestro mtodo para hablar de la psiquiatra no es en s ajeno al del anlisis. La verdad est en instantes propicios, en lugares privilegiados, para ser construida. Nuestro mtodo, a diferencia del psiquiatra, no es la indagacin, no es el interrogatorio ni la confesin.
EL NACIMIENTO POLITICO DE LA PSIQUIATRA.

Michel Foucault sent las bases de una historia poltica de la psiquiatra^ en un estudio sobre la locura en la poca clsica. Si bien exista en Egipto desde el siglo XII una atencin mdica de la locura, sta no estaba constituida en Occidente. Hasta el siglo XVI en Europa la locura no estaba asociada al encierro, aunque s diferenciada y separada de la vida social. El loco forma parte de la prosa del mundo, sobre todo durante el Renacimiento. Foucault nos recuerda su presencia en el arte; en el teatro constitua un personaje habitual, con frecuencia asociado al humor y a la expresin inadecuada de verdades que otros ocultan. En la literatura el Quijote mismo (1630) personifica al caballero en quien las falsas percepciones del mundo alumbran poticamente la verdad de su historia; el rey Lear de Shakespeare, etc. Para el Renacimiento, la locura es en todo caso una conciencia trgica, en alguna medida potica, y no slo pertenece aJ mbito de la razn humana, sino que es una de sus formas destacadas. Foucault seala cmo en el siglo XVI las enfermedades venreas y la lepra, que asolan Europa, generan una conciencia social de exclusin y encierro, que captar ms adelante en sus temores y en sus valores a los locos. Pero en el mismo siglo distintos hechos preparan el clima para lo que se llama "El gran encierro". En 1625 una gran crisis econmica, que comenz en Espaa, se extiende por toda Europa. Miles de mendigos, pobres y miserables, deambulan por las campias y se dirigen a las ciudades. En Francia la gran hambruna del campo expuls
2. M. Foucault, Historia de la locura en la poca Clsica, Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1967. 123

hacia las ciudades a los campesinos que buscaban colocarse en las industrias, sobre todo textiles, que haban comenzado a surgir. H. Laski seala* que entre 1630 y 1650 se crean las primeras asociaciones obreras en Europa, como parte de este proceso de recomposicin social basado en las primeras industrias. En el plano poltico se refuerza la monarqua absoluta, y en lo religioso se inicia con fuerza el movimiento de la Contrarreforma en la Iglesia. Foucault, que centra su anlisis en Francia, descuida que el movimiento social, sus recomposiciones y la repercusin sobre las ideas, es mayor aun en Inglaterra, donde la burguesa comienza a compartir el poder del rey a partir de la primera mitad del siglo XVI. Tambin hay que destacar que mientras Lutero ha de cuestionar el lugar de la caridad en la fe cristiana, la Contrarreforma asume para la Iglesia, como inherente a su misin, la asistencia a los pobres. Esta relacin de asistencia a los pobres, compensadora de la funcin social de la Iglesia, servir de base dos siglos despus a la medicina para establecer su propia prctica como "relacin asistencial". La "asistencia al pobre" genera una conciencia social del pobre como "lo otro", sin derechos ni bienes, cuya causa no es terrena pero cuya responsabilidad es de la Iglesia y el Estado. Mientras que durante el Renacimiento se santificaba la pobreza (los santos hacan voto de pobreza) ya en el siglo XVII la Iglesia hace de la miseria y de la pobreza una relacin de asistencia. El hospicio de Saint-Lazare, donde se albergan pobres y mendigos detenidos, fue cedido por la Iglesia en 1632 al rey de Francia, y formaba parte de su poltica de recubrir en el plano social a la pobreza con la figura religiosa. Cuando tras el Decreto del rey de 1656 se crea el hospital general, que Foucault denomina "El gran encierro", ya la Iglesia, con Saint-Lazare y otras instituciones, haba creado el clima de exclusin y segregacin del pobre a travs de las "instituciones de asistencia". Por este decreto se crearon en Francia un conjunto de instituciones bajo la misma denominacin de hospital general, entre las cuales estaban Salptrire y Bictre, antiguos cuarteles militares, y varias casas que aport la misma Iglesia. En ellos se encerr en poco tiempo a una multitud de vagabundos, pobres, homosexuales, rameras y locos. Slo en Pars, uno de cada cien habitantes fue encerrado.*
3. H. J. Laski, El liberalismo europeo, Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1969. 4. M. Foucault, ob. cit., pg. 84.

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Obviamente el hospital general no es un establecimiento mdico, sino con funciones policiales y de caridad. La autoridad que impone el intemamiento es absoluta sobre estos individuos, ya sean los internados o los que an libres pueden serlo, ya que todos sus derechos ciudadanos se pierden ante el edicto que los considera pobres y vagabundos. Foucault seala esta situacin como un tercer orden de represin entre la ley, cumplida en libertad, y la policial, que implica la posibilidad de prisin. Cuando se produce la Revolucin Francesa, estos establecimientos estn distribuidos en toda Francia (y no slo en ella), y son los lugares donde Pinel asociar su nombre a la fundacin de la medicina mental. El Decreto real est dirigido a todos aquellos que se niegan a trabajar, o que no tienen bienes ni trabajo, lo que es considerado responsabilidad individual y causa de intemamiento: por piedad y para reforma. Mientras dura el intemamiento realizan prcticas religiosas para su reimplantacin en el mundo. El sujeto de esta prctica es un sujeto moral, como seala Foucault, ya que dada su condicin de indigente, apresado en la relacin de asistencia, slo tiene opcin de aceptar la ayuda de Dios (y la internacin) o asumirse hijo del demonio, ya que rechaza los preceptos de la ayuda divina. Para la sociedad feudal, la locura era percibida como una quimera del mundo, a la que slo se la separaba, en sus formas extremas o peligrosas, su lugar era la naturaleza: se recomendaba el viaje, el reposo, alejarse del mundo de la ciudad. El capitalismo naciente, que en su normativizacin de la vida de los individuos impone sus condiciones de normalidad y error, encierra y excluye la locura junto con todo lo que en los mrgenes de la nueva relacin social, se transforma en desecho intil. El perodo de manufactura en Europa, como forma propia del proceso capitalista de produccin, abarca desde finales del siglo XVI hasta el ltimo tercio del siglo XVIII.^ En ese tiempo, el del "gran encierro", la divisin manufacturera del trabajo y la razn cartesiana construyen finalmente al hombre. El loco ser entonces, junto con otros marginales, el desecho de esta operacin. La utilidad, como categora moral, ha entrado en la escena social. El loco, el pobre son intiles. El trabajo humaniza. Entonces se entiende la doble operacin del siglo XVIII: en cerrar a los que no tienen trabajo, que promueven decadencia y rebelda; segundo,
5. H. J. Laski, ob. cit.

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intentar hacerlos trabajar, "para resocializarlos", como mano de obra barata, custodiados por la Iglesia y el Estado. El hospital general con su red de establecimientos, es transformado en fbrica. El proyecto no se logr totalmente, pero los valores que expresaba se impusieron. La ociosidad es inutilidad, por lo tanto absurda. La razn se sita del lado del trabajo y la productividad. Ms all de las exigencias del desarrollo econmico, la conciencia social tiendt :a soldar la moral con el trabajo y la inutilidad. El loco es el resto de esta operacin ideolgica, lo que queda fuera. Lejos quedaron los tiempos en que la sociedad, sobre todo renacentista, haba hecho del ocio y el placer una virtud, y de la locura una quimera. Descartes, en sus meditaciones, participa de esta condena de la locura como extravo de la razn. En cien aos se funden la separacin, exclusin y encierro en el plano prctico con la condena y exclusin de la razn en el plano de las ideas. En las historias clsicas de la psiquiatra suele hablarse de esta poca como oscurantista. Se cree que la locura fue tratada de este modo y los locos encerrados junto a los pobres y dems marginados, por efectos de la ignorancia, por desconocimiento mdico de la enfermedad que los aquejaba. Es cierto que no haba an una conciencia mdica de la locura, pero no por ignorancia o por insuficiencia del conocimiento, sino porque an la conciencia histrica, las relaciones de poder de las nuevas clases no haban dado lugar al nuevo humanismo mdico. Cmo marc el reordenamiento social de los comienzos del capitalismo y la nueva marginacin que produjo el conocimiento mdico de la locura? Puntuemos algunos elementos: a) cuando en el siglo XVIII los mdicos acudan a atender a los locos los encontrarn "naturalmente" encerrados, excluidos de la vida civil y convertidos en asociales; b) en la conciencia social est instalada la nocin de "asistencia" como relacin necesaria con el enfermo, que une la obligatoriedad, es decir, la imposicin del tratamiento al que se agrega el castigo y la segregacin; c) en la ideologa se ha disociado la conciencia del amor en "amor de la razn" y "amor irrazonable": ste une las posiciones perversas, homosexuales, etc., con la locura; d) la tica sexual del Renacimiento ha sido sustituida por la "moral de la familia", que comienza a ser lo que nosotros llamamos "moral burguesa"; el contrato matrimonial pone lmites a la pasin sexual; e) a los que ejerzan prcticas de supersticin y magia, que para el Renacimiento eran virtuosos, se los encierra o expulsa del pas como locos o embaucadores; Foucault seala cmo, al igual 126

que con la moral sexual, hay una doble moral: tambin se los consulta en secreto; f) se va constituyendo un espacio social diferenciado ocupado entonces por enfermos venreos, degenerados, disipadores, blasfemos, hechiceros, magos, prostitutas, homosexuales, delirantes, etc.; esta operacin de diferenciacininstitucionalizacin de un mbito social es clave porque abre la posibilidad de convertirlo luego en un objeto de conocimiento, tarea que iniciar el mdico Pinel; g) este espacio social de la locura est habitado por hombres que han perdido su relacin con otros hombres, para establecer una relacin de inmediatez con su animalidad; como animalidad no se trata, sino que se doma o se corrige. Esta condicin es por lo mismo sitio del mal, del furor, de prdida de moral, de la pasin sin frenos, de la sexualidad no sana; h) apartado de la razn, el loco no puede juzgarse a s mismo, ya que confundira el juicio. Por lo tanto, la condicin de loco es siempre un juicio de otro; ste es el origen del Certificado de Alienacin, que en sus comienzos extenda el intendente, la polica o un mdico. Kant propuso que debera darlo unfilsofo;i) la locura es puesta en relacin con la verdad y el error; la conciencia se extrava en la locura, slo puede haber confusin y no verdad en la palabra del loco. La razn opera: error->no verdad->reconocimiento del error-> retorno a la verdad; mientras que la locura slo va del error a la confusin: erroF->no verdad-+ confusin del error con la verdad-> prdida de relacin con la verdad y, por lo tanto, del juicio de realidad; j) igualmente en cuanto a la razn y el trabajo: productividad-utilidad-sexualidad reproductiva; la locura va de la animalidad a la pasin, al ocio, vagancia, inutilidad, por lo tanto a la prdida de la razn y los derechos que ella otorga en la sociedad. Conocemos las condiciones sociales y polticas que precedieron al desencadenamiento de la Revolucin en Francia de finales del siglo XVIII. El auge del liberalismo en Inglaterra, paralelo al crecimiento de sus manufacturas, la ruina que esto produce sobre el aparato productivo francs, que en poco tiempo provocara masas de desocupados, la guerra posterior con Inglaterra, la desaparicin de las tierras comunales que hizo que los grandes propietarios expulsaran a millares de campesinoshacia la ciudad. Esta masa de hombres, que convulsiona la vida social francesa a finales de siglo, se desplaza: algunos van a las colonias en frica y Amrica; otros, detenidos, son llevados por la famosa Compaa de Occidente compulsivamente, casi como 127

esclavos, a las colonias, y muchos pasaron a engrosar la poblacin de las casas de confinamiento. Cuando lleg la Revolucin estas casas haban multiplicado sus internos, que vivan en condiciones de hacinamiento notables. Pero no haba estrictamente, lo remarca Foucault, una conciencia social mdica de la locura. Se piensa ms popularmente que el enloquecimiento de la vida urbana, la civilizacin con sus fbricas, las condiciones de trabajo o la desocupacin, son causas de locura. La idea de "alienacin", como la locura en el devenir del hombre, surge en la conciencia espontnea antes de finales del siglo XVIII. Se piensa que el medio social enloquece. El hombre se enajena de sus costumbres, de sus objetos, pierde su propia verdad, se hace extrao a s mismo. Poco despus la filosofa produce el concepto de alienacin. Luego, tambin la filosofa vincular la alienacin con el trabajo asalariado. Las ideas de alienacin, enajenacin, provenientes de la filosofa, son incorporadas en el siglo XIX por la psiquiatra y transformadas en equivalentes de locura, denegando el sentido de la conciencia surgida con la nueva relacin social del capitalismo naciente. Con la llegada de la reivindicacin de los derechos del hombre, la Revolucin Francesa se encuentra, respecto de la locura, o ms precisamente de la forma en que sta exista en las casas de confinamiento, con una contradiccin: la libertad del individuo, derecho inalienable, versus la proteccin de la sociedad y su razn. Es de destacar que, si bien el intemamiento del loco y aun la discriminacin del pobre, del delincuente, etc., era comn en toda Europa, en Francia haba adquirido proporciones muy superiores, sobre todo por la cantidad de desocupados, cosa que no ocurra, por ejemplo, con la manufactura inglesa. El poder poltico sigui durante la Revolucin tres etapas: primero se trata de controlar y reducir los intemamientos, cosa que se logr; segundo, se realizan encuestas judiciales para conocer las causas verdaderas del intemamiento; y tercero se produce un conjunto de leyes especficas. Estas fueron: en marzo de 1790 se decreta la libertad de todos los internados que se haya demostrado que no son delincuentes o locos. Se ordena a los jueces que en tres meses informen al gobierno sobre la situacin de los locos encerrados. En agosto del mismo ao se confa por ley a la autoridad de la Comuna el cuidado "de los locos, internados,
6. M. Foucault, ob. cit.

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animales nocivos y feroces, que causaran problemas en la ciudad".' En julio de 1791 otra ley asigna a la familia el cuidado de los locos, y se ordena que sean internados en hospitales, que por entonces an no existan. Se decide tambin que, dado el desprestigio de las casas comprendidas en la denominacin de hospital general, se llamen en adelante asilos a Bictre y Salptrire, el primero para hombres y el segundo para mujeres. Este conjunto de medidas produce un reordenamiento del problema de la locura en tres direcciones: respecto de la libertad personal del loco, del conocimiento de la locura y de la legislacin. El primer punto se formula as: slo puede ser libre quien reconoce y acepta la razn. El loco, en tanto ser irracional, no es libre. Dada su situacin de ser irresponsable, la sociedad debe disponer de l para su cuidado y asistencia. Como medidas precautorias y humanistas, se crea el chaleco de fuerza por ley y la triple certificacin (mdico, juez y polica) para la internacin. El chaleco de fuerza, medida ms poltica que mdica, permita que el enfermo deambulara por el asilo sin peligro de atacar a otros. En el plano jurdico se legisla la prdida de los derechos civiles: propiedad, libertad, voto y herencia; y se crea la figura legal del curador. En cuanto al conocimiento, se piensa a la locura con una objetividad propia, por lo tanto puede ser observada y descrita. Se hace entonces accesible a un conocimiento racional. Dice Foucault: "El estatuto de objeto ser impuesto a todo individuo reconocido alienado. La alienacin ser depuesta como verdad secreta en el corazn de todo conocimiento objetivo del hombre".* Es conocida la tesis de este autor sobre la fundacin de las disciplinas que estudian diversos aspectos del hombre y sus relaciones a partir de la objetivacin que de l hace la medicina mental. Si hemos seguido en gran parte a Foucault en este recorrido, con pocas consideraciones personales, es porque nos parece central como base de sustentacin de nuestra propia tesis: la salud mental, y ya antes la psiquiatra, implica siempre una cierta poltica respecto de un sector especfico de problemticas humanas. Pinel y la Revolucin Francesa constituyen en cuanto a esto un primer ejemplo.

7. M. Foucault, ob. cit., pg. 128. 8. M. Foucault, ob. cit., pg. 528.

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PINEL Y LA FIGURA MEDICA

Con el primer ao de la Revolucin Francesa la poblacin de Pars vive agitada de rumores y mitos polticos. Corren versiones de que en la poblacin multiplicada de los asilos hay internados ciudadanos burgueses que el rey haba hecho encerrar por locos. Tambin, se dice, hay enemigos de la Revolucin que simulan ser locos para escapar de la justicia revolucionaria. El gobierno decide intervenir nombrando a Philippe Pinel, prestigioso mdico revolucionario, para que se haga cargo de Bictre. Su tarea es la de restablecer la verdad sobre la situacin de los asilos: diferenciar a los locos de los simuladores en primer lugar, llevar la moral poltica revolucionaria para hacer justicia con los ciudadanos que pudieran estar internados, vigilar la internacin de los verdaderamente locos. Pinel no es an un estudioso de las alteraciones mentales; su obra es en lo esencial posterior a esta poca, se lo nombra ms bien por el prestigio revolucionario que ostentaba y por sus cualidades humanistas como mdico. En 1793 se hace cargo de Bictre y emprende una reforma de las condiciones de intemamiento. Libera a algunos internados, elimina las cadenas con las que se sujetaban a los internados a un muro, reforma las celdas. Muy pronto es acusado, por algunos sectores de la Revolucin, de ocultar enemigos de la Revolucin en Bictre. Cuando comienza el perodo de la pacificacin se lo separa del cargo y se lo enva al asilo de mujeres, la Salptrire. No vamos a extendernos sobre la historia de Pinel, conocida por todos. Remarquemos la afirmacin de Foucault: "Si el personaje del mdico puede aislar la locura no es porque la conozca sino porque la domina".^ El tratamiento moral de los enfermos, quizs su aporte ms valioso a la psiquiatra, est sustentado en las grandes figuras de la moral burguesa en ascenso: familia, relaciones entre padres e hijos; la relacin con la ley, reconocimiento de la falta, aceptacin del castigo. La psiquiatra, en sus versiones ms comprensivas o psicolgicas, no abandon esta indicacin moral de Pinel. Entre otros, K. Jaspers la retoma para situar la psicosis en relacin con un juicio y a ste como relativo al padre y a la ley. Pinel asume cabalmente en su figura mdica los viejos ritos de orden, autoridad y castigo que requieren de esta apelacin al principio del
9. M. Foucault, ob. cit.

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padre, el juez y la ley. En el momento culminante de su obra escribe el Tratado mdico-filosfico de la alienacin mental, donde fcilmente se superponen consideraciones filosficas de una captacin ms histrica de la locura con afirmaciones en las que concluye que la alienacin mental es una enfermedad como otras enfermedades orgnicas, con perturbacin de las funciones del cerebro y los nervios. De all la denominacin de neurosis:'" afecciones del sistema nervioso sin fiebre, sin inflamacin y de tendencia degenerativa aunque constante. Obviamente no es correcto relacionar las categoras nosogrficas de Pinel con las de la psiquiatra actual. El describe el sonambulismo, la hidrofobia, la hipocondra, como trastornos mentales que no producen locura. Las neurosis, mana, melancola, demencia, idiotismo, no se corresponden estrictamente con las denominaciones actuales. Sus clasificaciones y descripciones se corresponden con las fuentes filosficas, mdicas y polticas de su poca: el papel de la herencia como causa de enfermedad mental surge de los estudios botnicos, las causas cerebrales se piensan desde la medicina (estudios cerebrales), las pasiones intensas y fuertemente contrariadas, los excesos de las costumbres y del modo de vida, provienen de la ideologa poltica de la poca. Las causas morales, orgnicas, la constitucin y la herencia, forman un conglomerado causal no especfico. S tiene consistencia el tratamiento moral, y el lugar que la institucin posee en las prcticas teraputicas de Pinel. El aislamiento es curativo, para apartar de lo que enferma, pero esencialmente porque refuerza la autoridad del mdico, que puede controlar todos los aspectos de la vida de su paciente, sometiendo al enfermo a una disiciplina severa que Pinel llama "paternal". Las amenazas, las recompensas, los castigos y los consuelos van creando en el enfermo "la polica interior que vigilar sus pasiones". El chaleco de fuerza permite que los enfermos deambulen por el asilo, se usar el trato de los enfermeros y las celdas como premio o castigo; dulzura y comprensin o severidad y encierro. Menos conocidas son sus exhortaciones polticas a los enfermos, al patriotismo, a la adhesin a la Revolucin, a los deberes ciudadanos. Con Pinel surge una propuesta de reforma poltica de la naciente medicina
10. R. Pinel denomina neurosis en general a cuadros que la psiquiatra de finales de siglo englobar como psicosis, conservando inadecuadamente el trmino neurosis para afecciones psicolgicas no orgnicas.

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mental: abordar la locura desde una perspectiva tica y social. En una sociedad sana y reglada por el nuevo orden burgus, alejados ya de la decadencia del Antiguo Rgimen y tambin de los momentos ms tumultuosos de la Revolucin, la situacin de los locos poda cambiar integrndolos moral y socialmente a la nueva sociedad. Sin embargo, la psiquiatra ha retenido de Pinel ms su lado mdico-positivista, su objetivismo clnico, su adhesin a las causas orgnicas de la alienacin. Quizs tambin porque fue dominando precozmente en el desarrollo revolucionario el idealismo de la ciencia, que impregna el desarrollo de la medicina y el surgimiento de la industria. De ese modo Foucault mismo enfatiza la operacin ideolgica central que promueve Pinel: "La locura es la forma ms pura, la forma principal y primera del movimiento por el que la verdad del hombre pasa del lado del objeto y se vuelve accesible a una percepcin cientfica. El hombre slo se vuelve naturaleza para s mismo en la medida que es capaz de locura. Esta, como pase espontneo a la objetividad, es el momento constitutivo en el devenir objeto del hombre"." La locura que la poca clsica separ, diferenci y excluy, sin dominarla en el conocimiento, ha de ser, con la entrada del mdico al asilo, unida a la problemtica de la naturaleza y sus causas, hecha objeto del saber positivo y dominada por el tratamiento, ahora mdico. Lo que poda haber unido la Reforma de Pinel a la de los Tuke en "El Retiro"*^ se perdi en el desvo objetivista. As, fue Esquirol el heredero de Pinel. Esquirol desarrolla los fundamentos mdicos de la psiquiatra. No porque haya descubierto las causas orgnicas de la locura sino porque las supone. La frmula segn la cual la locura es una enfermedad, caracterizada por una afeccin cerebral crnica, sin fiebre, y que se expresa en desrdenes de la voluntad,
l l . M . Foucault, Id. 12. En Inglaterra, sobre finales del siglo dieciocho una comunidad ququera instal una granja, "ill retiro", para el alojamiento de enfermos mentales. Los Tuke, que dirigan la experiencia comunitaria, sostenan la idea de la locura como prdida de lo humano y religioso; pensaban que la violencia contra la tradicin, la familia y la autoridad (como en Pinel, Orden, Padre, Ley) eran causas de la enfermedad mental. Tuke seala que la locura es un atentado contra el Padre, es la fuerza de los instintos contra la autoridad paterna. En esta comunidad no haba mdicos, el tratamiento consista en el trabajo, la educacin, la observacin de los ritos religiosos.

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la inteligencia y las emociones, no debe ser pensada como un hallazgo etiopatognico, sino como una expresin de deseos, como algo que supone es as y slo cabe esperar una demostracin. Por cierto esta nunca lleg. Sin embargo. Esquirol es citado habitualmente como fundador de la clnica psiquitrica y de la medicina mental cientfica. Discpulo de Pinel, dej atrs el tratamiento moral para dedicarse a tratamientos menos paternalistas. Con Esquirol, la locura adquiere, de modo institucional, la forma del asilo mdico, de los nuevos hospitales psiquitricos. De acuerdo con sus teoras de las enfermedades mentales, sobre todo en cuanto a la herencia y las afecciones cerebrales, el aislamiento se legitima ya no como segregacin y custodia sino como tratamiento mdico. Los alienistas sern mdicos y usarn guardapolvos y gorros blancos. Se dedica en pocos aos a definir los requisitos que debe reunir un asilo: construccin, equipamiento, espacios higinicos, climas, etc. Dice Esquirol: "Una casa de alienados es un instrumento de curacin; en las manos de un mdico hbil es el agente teraputico ms potente contra las enfermedades mentales".^^ La ley de 1838, que durante ms de cien aos reglament el dispositivo de Salud Mental en Francia, recogi gran parte de los desarrollos que iniciara Esquirol. Esta ley organiz en toda Francia la psiquiatra como disciplina de lo mental, ya que hasta entonces haba en el pas alienistas a cargo de los enfermos que poblaban las instituciones asilares, en su gran mayora herederos de la tradicin de Pinel o alumnos suyos, pero no exista an una organizacin, una disciplina, como conjunto organizado de prcticas mdico-psiquitricas. El perodo que va desde finales del siglo XVIII hasta la sancin de la ley de 1838, en gran parte ligado a las figuras de Pinel y Esquirol, puede ser considerado como el momento histrico de constitucin de un nuevo sector social, el de la medicina mental, hegemonizado por una nueva disciplina: la psiquiatra, como especialidad de la medicina. Siguiendo nuestro e>quema del captulo anterior se produce una nueva concf;pcin del dao subjetivo: la locura, como otras alteraciones menores de la vida psquica, pasa a tener estatuto de "enfermedad", quedando relegada las concepciones sociales, religiosas, populares, de este trastorno. En el plano de la disciplina hay un
13. Recherches, N 17, mayo 1975, pg. 46.

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pasaje de la hegemona que tena la Iglesia, basada en la relacin cristiana de asistencia, y el Estado, a travs del poder de polica, de legislar el espacio social de la enfermedad mental, a la medicina mental que sera la disciplina hegemnica de la modernidad burguesa para la regulacin de la norma psicolgica. En las teoras, como vimos, se crean las condiciones de surgimiento de una psicologa objetiva y de un respaldo en el saber mdico, que sustituyen las teoras mticas, polticas, religiosas y algunas que podran ser llamadas de la medicina primitiva. El gran cambio en lasprdcicas teraputicas se introduce por la medicalizacin de la relacin de asistencia, pasndose de lo que era un encierro compulsivo y policial con legitimacin de la Iglesia, a un tratamiento obligatorio de los enfermos; la vida de los asilos se ti en sus rituales cotidianos del mito del tratamiento, ya que se est en esos lugares para ello. Tambin comienzan prcticas que, como el tratamiento moral de Pinel o las de la comunidad de "El Retiro", resocializan la enfermedad, pero son efmeras y no logran imponerse en la ideologa mdica, que a partir de Esquirol identifica tratamiento con aislamiento del enfermo. En cuanto a los establecimientos, vimos cmo su multiplicacin fue previa a este perodo mdico, pero luego el intemamiento aument masivamente. Si el hospital general era una institucin policialreligiosa, el asilo es la gran figura institucional de la psiquiatra. Creo que Esquirol lo muestra claramente. El asilo es el lugar de realizacin de las relaciones de poder que el discurso psiquitrico instituye. El encierro es de responsabilidad de la enfermedad, no del mdico; el aislamiento compulsivo es por bien del enfermo, ya que es para su tratamiento; la prdida de sus derechos civiles es por su bien, como lo mostrar lafigura del curador, ya que se trata de proteger los bienes materiales y la libertad de quien ha perdido el juicio y la razn para administrarlos adecuadamente. Por otra parte, si la enfermedad se corrige, cosa que desean los curadores, podrn externarse, por lo tanto su encierro no es causado por los mdicos, la polica o el Estado, sino por la propia enfermedad que aqueja al ciudadano. Como se ve, hay una tica en j;iego, la institucin asilar es la encargada de mostrar el bien del lado de la sociedad y sus representantes de la ciencia mental, frente al mal que aqueja al enfermo. Con la medicina mental el loco deja de hablar la prosa del mundo, su figura desaparece del arte. En la literatura ocupar las figuras del terror, en los dichos del pueblo su pasaje a la 134

condicin de enfermo lo hace ser hablado en el lenguaje mecanicista de la medicina humanista. Locura e internacin sern un mismo destino. El resto de humanidad que ostenta se har evidente slo en la inquietud, en la angustia, que su figura y su deseo nos causa: qu puede querer un loco de m? La medicina mental no logr estabilizar el campo de la enfermedad psquica. El malestar ligado a la existencia social del enfermo contina, las respuestas siguieron oscilando en relacin con las mismas preguntas: es enfermo o delincuente?, es responsable o no de sus actos?, puede tener iguales derechos que los dems individuos?, quin debe tener el poder de actuar sobre ellos? La relacin jurdica que la psiquiatra instituy entre el enfermo y el aparato jurdico penal, an persiste. La legalizacin de la violencia del mdico sobre el individuo diagnosticado enfermo contina. Las dudas sobre considerar enfermedad a ciertos comportamientos sociales o vivencias subjetivas se mantiene. El problema del internamiento sigue siendo el centro de las denuncias del sistema represivo manicomial. La ciencia mdica, que recubri con su prestigio todo este campo de la vida humana, no logr imponer en l sus valores humanistas, sus conocimientos ni sus ideales de progreso. En algn sentido nos lamentamos de ello. No abdicamos de denunciar su funcin de encubrimiento sobre el sufrimiento mental, ni nos ilusionamos con las nuevas promesas del objetivismo farmacolgico de resolver nuestros problemas.
LA MEDICINA MENTAL Y SUS MODELOS

No hemos de detenernos demasiado en el desarrollo de la psiquiatra a partir del perodo que analizamos. En un libro anterior'^ hemos analizado el proyecto positivista, identificado con Kraepelin, y el modelo anatomoclnico y la posicin sustentada por la psicopatologa fenomenolgica a partir de K. Jaspers. En lo esencial, los debates habidos en el seno de la psiquiatra desde la publicacin del tratado de Griesinger en 1852 (a quien se puede considerar fundador de la llamada psiquiatra alemana) hasta la primera edicin de la Psicopatologa de K. Jaspers (1913) han sido los mismos: causalidad endgena/adquirida,
14. E. Calende y J. G. Paz, Psiquiatra y sociedad, Buenos Aires, Granica, 1974. 135

organognesis/psicognesis, hereditario/adquirido, etc. Es un debate interno. Es asombroso que luego de Griesinger, los psiquiatras no se hayan preguntado por la funcin social de su disciplina hasta entrado el siglo XX. Este autor, que comenz indagando lasformas de inscripcin en el yo de los aconteceres del mundo, y las respuestas del individuo a las exigencias de la vida, termin luego en un organicismo extremo, plegndose, a partir del hallazgo de la causacin lutica de la parlisis general progresiva, a la tesis kraepeliana del modelo anatomoclnico. Tuvo que ver con la introduccin del concepto de psicosis en psiquiatra,* que ser adoptado sobre la segunda mitad del siglo, aunque progresivamente desvirtuado.* El siglo XX comienza con un auge de las teorizaciones mdicas. H. Ey seala: "En la poca de las disecciones anatmicas, los psiquiatras se dedican ala diseccin de la personalidad mrbida". La diferenciacin nosogrfica se apoya en la esperanza de que se logre hallar, concomitantemente, una especificidad anatomoclnica, y haga entonces del diagnstico psiquitrico un acto de verdad objetiva. Jaspers, menos preocupado por la ciencia, dir que el diagnstico es siempre un juicio. Los psiquiatras de comienzos de siglo viven la confusin de tomar un primer momento del pensamiento analtico (diferenciacin), por el conocimiento mismo de la cosa. La teora se agota, en una taxonoma siempre cuestionada, siempre modificada. Pero crece la conciencia social de representarse la anomala psquica como enfermedad. La idea de enfermedad se extiende a todo el campo cultural. Pero no se trata slo del error o la confusin en el plano de las ideas; esta
15. Psicosis quiere decir inicialmente afeccin psquica de causas psquicas, ya que se trata de encontrar un orden de causalidad interior a los procesos del yo, a diferencia de la nocin de neurosis, que implicaba organogeneidad cerebral o nerviosa, es decir, natural, exterior a los procesos subjetivos. El sentido de ambos trminos, en su relacin con la causalidad, se fue invirtiendo a partir sobre todo de la teora de Kraepelin sobre la paranoia. 16. En su libro Los fundamentos de la clnica, Faxl Bercherie saca la extraa conclusin de que Griesinger "influenci fiertemente a Freud", esto porque el ejemplar de su tratado, hallado en la biblioteca de Freud en Viena, estaba "cuidadosamente subrayado en lpiz". Sigue la idea de Harms, segn la cual IEIS marcas en las pginas del tratado dedicadas a la teora del yo y sus cambios en el delirio, realizadas por Freud, seran "seal" de que habra tomado de ese texto sus propias ideas sobre el yo. Seguramente Freud, hombre formado en la cultura y la medicina alemanas no poda ignorar a Griesinger, pero las tesis de Freud sobre el yo y la produccin secundaria del delirio son ajenas a las ideas de Griesinger, si no francamente opuestas.

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conciencia genera hechos prcticos, condiciona y legitima las conductas de los mdicos. El profesor Flessig,^^ que tena un laboratorio de estudios endocrinos de los enfermos mentales, se bas en ellos para indicar como tratamiento de los psicticos agitados la castracin anatmica. Las luchas obreras en Europay EE. UU. a comienzos de siglo, el reclamo por una salud mejor, la presencia poltica de las organizaciones sindicales, confluyen para incrementar la denuncia de la situacin de los internados en los asilos. Ya vimos el surgimiento en este tiempo del movimiento de Higiene Mental en EE.UU., precedido por el que protagoniz la Christian Science, que una el misticismo y la psicoterapia en una cruzada contra los asilos y las colonias de alienados, con el llamado y la denuncia bajo la consigna de "Open Door"." Estos movimientos, no obstante, agotaron pronto sus efectos. En el plano de las teoras progres la nocin de sndrome y pluralidad etiolgica, que llevan a un abandono consecuente, tanto del modelo anatomoclnico como de la mana clasificatoria. Se fueron abandonando tambin los estudios de localizacin cerebral en relacin con las enfermedades mentales, y comienza, por influencia de los tratamientos de palabra, el inters mayor por las neurosis. La mayor influencia proviene de la entrada de los enfoques psicopatolgicos. Esto implic que la referencia al saber pasara de la medicina a la filosofa. La psicognesis y la historia biogrfica del enfermo han de inscribirse tambin como una nueva relacin social con el enfermo. La obra de Jaspers'* es, sin embargo, adelantada en el tiempo que viva la psiquiatra. Las psicoterapias morales y sugestivas, a las que Freud opuso el psicoanlisis como mtodo psicoteraputico, no tenan fundamentacin terica. Jaspers emprende una crtica sistemtica del positivismo en psiquiatra y a la vez funda un mtodo (psicopatolgico) que va a abrir a la construccin de psicoterapias racionales. Sintticamente Jaspers plantea: 1) la superacin del fundamento positivista mdico de la psiquiatra y su sustitucin crtica por la antropologa existen17. El mismo con quien construy su delirio el Presidente Schreber, cuyas memorias analiz Freud en su trabajo sobre la paranoia. 18. Curiosamente en Argentina este mismo nombre fue expropiado a su significado original para pasar a denominar a dos establecimientos asilares, uno pblico y otro privado, a comienzos del siglo. 19. K. Jaspers, Psicopatologa general, Buenos Aires, Beta, 1953.

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cial; 2) la fenomenologa minuciosa del sntoma, sin correlato anatomoclnico, reemplzalas categoras mdicas con relaciones de sentido; 3) en la medida que afirma que nuestro conocimiento de las estructuras mrbidas slo es accesible a travs de la palabra del paciente, la comprensin fenomenolgica de lo patolgico ha de jugarse enteramente en el lenguaje; y 4) la relacin del sntoma psquico con la vivencia y la biografa del enfermo permite definir nuevas categoras de lo patolgico, tomadas de la historia: relaciones de comprensin y explicacin, diferenciacin entre procesos y desarrollos patolgicos de la personalidad... No hay un propsito explcito de Jaspers y lafenomenologa de alterar la paz de los asilos. El problema del poder del mdico, su relacin con los poderes sociales instituidos (ley, juez, padre) son mostrados y justificados en el mismo texto. La psiquiatra pudo ignorar la potencia transformadora que implicaba la fenomenologa por la revalorizacin de la dimensin subjetiva. Los enfermos son escuchados, se habla con ellos, se espera poder influir en su vivencia patolgica por la palabra, se tiene una disposicin hacia la comprensin de las relaciones entre la historia de lo vivido, la emergencia de la enfermedad, la nueva relacin social en la que est atrapado por la dolencia. Y sin embargo, nada se hace para cambiar su situacin por fuera de lo instituido. Los fenomenlogos, primeros pensadores de la locura en nuestro siglo, conviven con ella, extraamente, en los asilos. Es, sin embargo, de estas corrientesy del psicoanlisis donde saldrn las fuerzas catalizadoras de los cambios luego de la Segunda Guerra Mundial, que H. Ey llamara Tercera Revolucin Psiquitrica, no sin un dejo de irona.

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4. LOS MOVIMIENTOS DE PSIQUIATRA INSTITUCIONAL

Como hemos visto, desde comienzos del siglo veinte se producen crticas a la psiquiatra positivista y a su imagen reveladora: la institucin asilar. El movimiento de higiene mental, en EE.UU., la experiencia del Open-Door, el surgimiento del trabajo social que llev a la creacin de colonias de rehabilitacin, etc. En Francia, un destacado psiquiatra, Paul Serieux, ya en 1903 publica su conocido Rapport sur l'assistence aux alienes, en el que denuncia la situacin de los internados, las condiciones de miseria en que habitan durante su encierro, la falta de medios materiales y humanos a que los condena la poltica del Estado. Sin embargo no visualiza las causas generales del encierro manicomial ni la funcin de la ciencia mdica en el sostn de est as instituciones y reclama a la "ciencia verdadera" volcarse al estudio de las enfermedades mentales para su comprensin definitiva. Es Serieux, uno de los psiquiatras ms esclarecidos, quien ms se aproxima en ese tiempo a mostrar la verdadera ignorancia cientfica en que se encuentra la medicina mental. Desde el siglo pasado existan sectores de la sociedad, en general entre las clases altas y en el seno de las actividades de beneficiencia, que crearon instituciones de ayuda a los enfermos internados. Estas se denominaban Patronatos de Ayuda al Enfermo Mental. Colaboraban en las condiciones de vida de los internos con ayuda econmica, y a su externacin los protegan durante un tiempo. Existieron en Alemania, Italia, Suiza y Francia desde 1840. En Argentina existen con diferentes nombres hasta hoy. Otorgaban consejos, ayuda en la bsqueda de empleo, apoyo financiero, y tenan tambin como misin la de 139

lograr, al igual que con la lepra, una aceptacin mayor de la sociedad hacia estos individuos excluidos de la vida social. No se puede decir de estos movimientos que sean reformadores. No es por cierto casual que hayan cubierto con su ayuda a los leprosos, enfermos mentales y presos, reeditando el viejo conglomerado de los marginados. Ms interesante en Francia fue el movimiento que gener Toulouse, psiquiatra que inicia la lucha por servicios abiertos a comienzos de este siglo. Edward Toulouse, militante izquierdista radical, alienista, lleg a crear el primer hospital psiquitrico libre en Francia, el Henri Rousselle, que contaba con un Centro de Profilaxis Mental, desde el cual Toulouse extendi por toda Europa la crtica al manicomio. En Francia, el debate entre los partidarios de los servicios abiertos, libres, y los que defendan el asilo, cerrado, comenz con el siglo. Lo impuls Serieux, fue agitado por Heuder y Toulouse, y fue conformando una ideologa antialienista que ha de triunfar finalmente con la liberacin del nazismo en Francia y la realizacin de la poltica del Sector. La existencia de estos movimientos no logr sin embargo modificar el panorama de la psiquiatra. Esto nos hace pensar que los intentos de reforma de la institucin psiquitrica surgidos en su seno no realizan sus objetivos si no cuentan con el respaldo de movimientos sociales o polticos, tal como lo muestran claramente las experiencias del Sector en Francia, la Comunidad en Inglaterra, o Psiquiatra Democrtica en Italia. La reformulacin terica que introdujo la fenomenologa, que llevaba a una redefinicin de la relacin mdico-enfermo, termin cohabitando con la articulacin de un poder mdico objetivante del paciente. Los movimientos de Higiene Mental o de crtica asilar terminaron en instituciones humanitarias o de beneficiencia para ayudar a los internados, sin afectar tampoco al poder representado por el asilo psiquitrico. Creo que esto es lo que comprendieron los reformadores de posguerra: la necesidad de que la sociedad recupere su responsabilidad por este sector de problemtica humana y articule las reformas de la institucin psiquitrica a las reivindicaciones democrticas por los derechos generales del individuo. En el centro del reordenamiento de posguerra se ha situado la cuestin del poder, la que Pinel justamente haba resuelto con su reforma moral. Tras el final de la guerra una nueva conciencia del poder invade el mundo. Su expresin ms brutal por el nazismo 140

y la guerra mundial, el surgimiento de la destruccin atmica, los exterminios en los campos de concentracin, hacen evidente la capacidad del hombre para dominar y destruir a otros hombres. Se visualiza, se busca afanosamente visualizar la genealoga de este poder en las formas de la razn humana, en sus prcticas, en sus instituciones. La literatura alerta sobre esta condicin del "hombre lobo del hombre". Sartre, a quien se identifica con las ideologas de cambio y de quien nadie cuestiona su vocacin por la paz y la libertad, advierte: "Las ideologas son libertad mientras se hacen, opresin cuando estn hechas". En este contexto de horror y asombro por el poder desnudado, la comparacin con el poder manicomial era inevitable: cmo no vincular los campos de concentracin, el exterminio nazi de los enfermos mentales, con las condiciones de segregacin y encierro que sustentan los asilos? Cmo no asociar el poder de la represin y la tortura sobre los enemigos polticos con los dispositivos de contencin y tratamiento de las instituciones psiquitricas? En los medios psiquitricos de Europay EE. UU., ha comenzado a abrirse el teln para mostrar alos ojos de los que entonces no queran ver, la realidad psiquitrica en su institucin madre: el asilo; la verdadera re acin humana que la ciencia mdico-mental ha sostenido. Se plantearon as dos lneas de interrogacin que han de caracterizar la medicina mental hasta los aos 60: a) la exigencia de una coherencia entre lo que la ciencia mdica psiquitrica enimcia en sus teorasy las prcticas concretas que realiza sobre los enfermos, entre otras rizones para salvar la evidencia de que la referencia al saber mdico ha hecho de cobertura a una realidad de represin y encierro; b) es necesario reabrir interrogantes sobre el espacio social que ocupa la institucin psiquitrica, es decir, por qu razones y de qu manera le es aceptable a la sociedad esta solucin prctica del manicomio. Es evidente que el psiquiatra dispone de un poder sobre el enfermo que no ha servido para producir ningn conocimiento ni para comprender mejor sus operaciones prcticas; y que adems ha utilizado para defenderse del paciente, de la angustia frente a la locura y lo desconocido. El enfermo, precisamente en cuanto internado, se adeca rpidamente a este poder objetivante, que lo libera de la problemtica real que no supo o no puede enfrentar. Ambos, psiquiatra y enfermo, aceptan finalmente el poder de la institucin que asigna lugares, distribuye 141

saberes y regla el poder. Como afirma Jaspers, el diagnstico es finalmente un juicio de valor, reconociendo la incomprensibilidad de muchos procesos patolgicos. En la realidad institucional esta enunciacin se transform en una divisin prctica: lo que no se comprende es intrnsecamente malo, y debe ser doblegado o reeducado (el grueso de las psicosis), slo lo que es comprensible se hace humano, emptico, bueno. La guerra tambin ayud a ver que la poblacin de los hospicios, al igual que la que encontr Pinel en Bictre en 1793, y cada uno de nosotros podr encontrar hoy en cualquier hospital psiquitrico, provena de los sectores ms pobres de la sociedad. La seleccin de clase entre los internados mostraba claramente la relacin de estas instituciones con los problemas ms generales de la marginacin social, y explicaba cierta aceptacin del manicomio, ya que ste forma parte del conjunto de instituciones que regulan la vida social, apartando y conteniendo a los que no se adaptan o fi acasan. Adems de la sensibilizacin de la conciencia social frente a las formas del poder, tres hechos contribuyeron a partir del ao cuarenta y cinco a la reforma institucional de lo psiquitrico. En primer lugar, la guerra ha provocado la destruccin de las organizaciones de salud en los pases de Europa, tanto en la cantidad de recursos materiales y humanos como en los sistemas de cobertura y financiamiento. Gran cantidad de establecimientos mdicos tuvieron que desocupar sus salas por falta de medios, otros se autc^estionaron,^ otros requiieron la solidaridad pblica para sostenerse. Por otra parte la guerra, entre sus monstruosas secuelas, dej una cantidad importante de individuos con nece.sidad de atencin psiquitrica. Esto hace necesario una reconstruccin acelerada de los sistemas de atencin, pero a la vez facilita que puedan introducirse reformas en el sistema. En segundo lugar, la guerra genera un crecimiento de las posiciones humanistas, tras el horror de lo vivido. En el resurgimiento intelectual de la posguerra, el conjunto de la inteligencia de Europa y EE.UU. se hace progresista, participa ms de los procesos sociales, se revalorizan los problemas tericos y prcticos de la subjetividad. En este contexto de re-descubrimiento de lo humano, el psicoanlisis y la reflexin fenomenolgica atraen a muchos intelectuales y tambin a algunos psiquiatras y psiclo gos que van a potenciar en el plano de las ideas la necesidad de un cambio en las relaciones que instituye la psiquiatra asilar. Finalmente el mismo crecimiento de las posiciones humanistas 142

tiene su expresin poltica en el ascenso de los sectores populares, progresistas y democrticos a los gobiernos de Europa, y hace a los Estados ms sensibles y dispuestos a los planteos innovadores en salud. La medicina social tiene entonces su primavera europea de la mano de los laboristas en Inglaterra, el compromiso histrico comunista-cristiano en Italia y el Frente Patritico en Francia. La reforma de la psiquiatra forma parte de este movimiento.
LAS COMUNIDADES TERAPUTICAS

En Inglaterra, que contaba con una tradicin de reforma institucional en la experiencia comunitaria y el tratamiento moral en "El Retiro",' ya durante la guerra se visualiz que el problema del fracaso en la medicina mental no era ajeno a la institucionalizacin que ella propona. Si bien la denominacin "ComunidadTeraputica" se oficializa con Maxwell Jones, ya en 1943 W. Bion y Rickman, que trabajaban en el Northfield Hospital con soldados afectados mentalmente, organizaron grupos de enfermos para realizar discusiones colectivas sobre sus problemas y para hacerlos participar tambin en el gobierno del pabelln. El trabajo de este grupo de Northfield, donde se origin toda una corriente de psicoanlisis grupal, es conocido como Comunidad Teraputica. Por su parte Maxwell Jones en Mili Hill, por la misma poca, y luego de terminada la guerra, trabajando con ex prisioneros en Dartford, define con ms rigor el modelo de la comunidad teraputica. El Hendersen Hospital, en el que M. Jones trabaj hasta los aos sesenta, fue asociado al surgimiento de estos tratamientos que se denominaron "socioterapias", y que pueden considerarse la base ideolgica de la nueva psiquiatra institucional. Sus presupuestos no son ya mdicos sino sociolgicos. En 1944 los laboristas, que haban accedido al gobierno de Inglaterra, dictan las leyes del Sistema Previsional, el Seguro de Salud y crean el Servicio Nacional de Salud Mental, cuya ley sirvi de modelo a la formacin en 1957 del Instituto Nacional de Salud Mental en la Argentina. Un principio bsico de la comunidad teraputica es el del
1. Hay que tener en cuenta que cuando en Francia se sancionaba la ley que instituy el sistema psiquitrico asilar (1838), en Inglaterra, Conolly (1839) decide llevar adelante la liberacin de los hospitales psiquitricos, liberando a ochocientos de ellos del asilo de Hanwell.

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aprovechamiento de todos los recursos de la institucin, a la que concibe como un conjunto orgnico, no jerarquizado, de mdicos, pacientes y personal (enfermeros, administradores, etc.). Las caractersticas ms generales de funcionamiento de la experiencia son: a) establecer una libertad de comunicacin en todos los niveles, y en todos los sentidos, es decir, evitando la organizacin jerrquica de la comunicacin; b) tender al anlisis de los intercambios institucionales en trminos de dinmicas grupales, interpersonales; c) propender a la creacin de espacios teraputicos grupales y no bipersonales, de modo que todos intervengan en el proceso teraputico; la reunin en asamblea comunitaria es privilegiada como instancia teraputica clave; d) liquidacin de las estructuras jerrquicas tradicionales, de carcter piramidal, para dar lugar a relaciones ms horizontales, que aseguren la comunidad de intereses y objetivos; e) generar un espacio social de reconocimientos recprocos, como forma de fomentar la sociabilidad del grupo (bailes, fiestas, teatro, salidas grupales, etc.); f) finalmente, propender a que la asamblea comunitaria, en lo posible en reunin diaria o peridica, sea el rgano de gestin, organizacin y evaluacin de todas las actividades. Los temas fundamentales, desde el punto de vista de la organizacin y funcionamiento, fueron sealados por Rappoport como: propender a una democratizacin que otorgara idealmente el mismo valor de opinin a cada uno, incluidos mdicos, enfermeros y enfermos; generar un ambiente de permisibilidad <pie diluyera el rostro siempre represivo de los reglamentos institucionales; construir una comunidad de intereses y objetivos, que consoliden al grupo en las tareas propuestas; propender a una relacin de la comunidad con el exterior, de modo de asegurar una confrontacin constante con la realidad social. Por cierto estos principios constituan un conjunto de ideales a los que se tendi, pero la instalacin en hospitales psiquitricos de estas comunidades hizo difcil su concrecin. El hospital, por su oi^anizacin, no genera climas de permisibilidad sino de reglas; bajo el riesgo siempre mentado del desorden, no soporta una democracia que iguale a todos en la participacin, por lo que fue difcil abolir la figura del profesional mdico, lder espontneo de esos grupos. Pero estaban lanzadas las razones polticas y sociolgicas de la situacin institucional; lo mdico ya no haca de pantalla a todas las cuestiones planteadas. Maxwell Jones mostr que eran solamente de orden poltico las razones que esgriman los psiquiatras 144

para mantener la situacin de los enfermos, desde el chaleco de fuerza, la contencin compulsiva, hasta el encierro. El ejemplo cundi en Occidente, y en pocos aos su nombre se asoci a todo proceso de reforma asilar. Los conocidos fundadores de la antipsiquiatra inglesa, R. Laingy D. Cooper, se formaron en estos mbitos y fueron posteriormente los denunciantes de los nuevos efectos encubridores de la psiquiatra institucional. Durante algunos aos, el montaje de las comunidades teraputicas en asilos y hospitales psiquitricos se convirti en el nuevo rostro de la institucin psiquitrica. Alrededor o detrs de los servicios de comunidad teraputica sobrevivi, ms desprestigiada y repudiada que nunca, la vieja psiquiatra asilar, con sus hedores y miserias. Sin embargo, ms all de las crticas que ha merecido el dispositivo institucional de la comunidad teraputica, el panorama asilar cambi a partir de ella. La guerra forz a los psiquiatras en Europa a mirar fuera de los hospitales psiquitricos, a encontrar analogas con lo poltico, a visualizar su propia relacin con el poder. Algunos volvieron a los asilos, pero ya no fue lo mismo: no se pudo seguir siendo psiquiatra sin hacer explcita su funcin social. En la inmediata posguerra se haba producido una importante modificacin de los esquemas poltico-culturales de la sociedad inglesa, con una participacin indita de la comunidad en responsabilidades sociales. El gobierno laborista, con gran respaldo, implemento una medicina social y un sistema de cobertura previsional que sirvi de modelo a otros pases durante varios aos. Igual ocurri con la sancin de programas de rehabilitacin y reimplantacin social de enfermos mentales internados. El xito, aunque relativo, de la despsiquiatrizacin que impuls la comunidad teraputica, no hubiera sido posible sin este contexto poltico y esta conciencia social. En 1953, la Organizacin Mundial de la Salud, tras un estudio que elabor su Comit de Expertos sobre las organizaciones de la psiquiatra en los pases miembros, recomend la transformacin en comunidad teraputica de todos los hospitales psiquitricos. En general slo se tom una parte de la recomendacin: se construyeron con una parte de la poblacin internada comunidades teraputicas, que funcionaban junto a la organizacin tradicional del asilo. Esta, creemos, fue la razn mayor del fracaso, y lo que justific que se las denunciara como "servicios vidriera", ya que tendieron a ocultar y vender con buen rostro lo que conser145

vaban en su interior sin modificaciones. Basaglia sostuvo siempre, y lo experiment en Italia, que toda reforma que permita alguna forma de existencia del asilo, termina por ser absorbida y neutralizada por ste. En los aos cincuenta, y la resolucin de la OMS es una prueba de ello, se va definiendo el nuevo reordenamiento de lo mental en el mundo. I. Gofman^ muestra en EE. UU. la creacin de una nueva patologa por el intemamiento. Crecen en todo el territorio norteamericano las socioterapias y se plasman muchas comunidades teraputicas. Cuando llega la ley Kennedy en 1963, con el Programa Federal de Psiquiatra Comunitaria, el terreno estaba abonado. En Francia, a partir de Saint-Alban y con el apoyo del Frente Patritico, se promulga la reforma sanitaria y la creacin del Sector, como nueva poltica en Salud Mental. En Italia, con retraso respecto del resto de Europa, el Frente Democrtico, que rene a los comunistas y demcratas cristianos, reconstruye la organizacin de salud e instala las primeras comunidades teraputicas, para luego, con Basaglia, desembocar en el cierre del Hospital de Trieste y la actual ley de Salud Mental. Todo este movimiento no debe entenderse como despliegue, extensin o modernizacin de la psiquiatra, ya que, por el contrario, constituye su crisis, expresada justamente en su imagen institucional, y ha de llevar a la construccin de un nuevo modelo de accin, que son las polticas de Salud Mental. H. Ey comete un error al denominarla "tercera revolucin psiquitrica", ya que no surgen en el interior de la psiquiatra, sino que es el resultado de un reordenamiento forzado en el campo social y poltico, aunque sea realizado por psiquiatras. No es casual, y H. Ey lo conoca bien, que quienes llevaron adelante la reforma eran psiquiatras o reformadores comprometidos en las luchas polticas de Europa tras la guerra, en general hombres de partidos de izquierda, como Tosquelles, Daumezon, Bonnaf, Torrubia, Oury, Basaglia, Guattari, Hazeman, Sivadon, Vaille y otros. Siguiendo nuestro esquema, digamos que con las polticas de Salud Mental se modifica la concepcin del dao psquico: ste es puesto nuevamente en relacin con la vida social. La disciplina, aunque mantenga el rostro de lo mdico, debe incorporar una serie de prcticas sociales no mdicas que hacen que ya no se
2.1. Gofman, Internados, Buenos Aires, Amorrortu, 1972.

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hable de psiquiatra sino de Salud Mental, como un nuevo campo disciplinario. En los saberes las referencias ya no son mdicas ni losfcas, el lenguaje en que los nuevos tcnicos de Salud Mental expresan sus conocimientos es poltico, se habla de comunidad, democratizacin, gestin social, organizacin participativa, etc. Las teoras por su parte son ms heterodoxas, conviven teoras psicoanalticas, fenomenolgicas, psicolgicas, sociolgicas, psicobiolgicas, etc., sin que sus diferencias y oposiciones hagan contradiccin a los ojos de los planificadores. Igual ocurre en cuanto a las prcticas teraputicas; stas se han reordenado, en su multiplicidad, en dos polos: a) tendencias psicoteraputicas, que privilegian la historia del paciente y la palabra como elemento teraputico; b) resurgimiento del objetivismo mdico por va de la moderna psicofarmacologa. Finalmente las instituciones participan de esta heterodoxia general. Sobreviven los asilos y los hospitales psiquitricos junto a los nuevos centros de Salud Mental, las granjas, las comunidades, etc. Pero el rostro institucional de la poltica de Salud Mental es, en lo fundamental, el planificador comunitario. Las tendencias dominantes que se desprenden de este reordenamiento pueden ser abarcadas en tres modelos bsicos. Vamos a ocupamos sucintamente de ellos: la poltica del Sector en Francia, la psiquiatra comunitaria anglosajona, la desinstitucionalizacin promovida en Italia. LA POLTICA DEL SECTOR Un aspecto clave de la psiquiatra del Sector fue considerar a las cuestiones de la salud y la enfermedad mental como cuestiones no internas a la psiquiatra, es decir, que no podan ser pensadas ni resueltas en el espacio intrapsiquitrico exclusivamente. Por eso desde el inicio se plante una doble cuestin: cmo crear una institucin psiquitrica no centrada en el intemamiento, democrtica y participativa? y cmo reinstalar en la sociedad la problemtica de la salud y la enfermedad mental, que la psiquiatra haba expropiado? Se pueden rastrear antecedentes de la ideologa del Sector previos a la guerra, pero el impulso real a su concrecin provino de las condiciones sociales y polticas de posguerra y del Frente Popular. Es ste quien produjo la asuncin poltica de las ideas de los deberes del Estado y de la comunidad en materia de Salud, 147

alertando contra los tecnicismos que escamoteaban esta concepcin. Por eso, de entrada, el Sector forma parte de la poltica de salud que el Frente en el gobierno implemento en pro de una medicina social. Vale la pena recordar algvmas ancdotas que ayudan a entender este encuentro fructfero entre psiquiatras reformadores de su institucin y una sociedad que, a travs de sus organizaciones polticas, se hace sensible a asumir su compromiso con la salud y el bienestar de la comunidad. Como es sabido, la idea del Sector comenz a gestarse en Saint-Alban. Este es un hospital psiquitrico de provincia, fundado en 1821 por Tissot, quien cre adems otros 25 asilos en Francia y Blgica. Se piensa que con un espritu reformador de la poca su funcionamiento en los aos cuarenta no variaba del que tiene cualquier institucin de este tipo con 600 internos. Durante la Guerra Civil Espaola (1936-1939) estaba dirigido por Balvet, alienista que en la guerra tena posiciones democrticas y respecto del asilo manifestaba inquietudes reformadoras. Balvet se entera de que un joven psiquiatra cataln, militante republicano, estaba detenido en un campo de refugiados en Caylus, y decide ir a buscarlo. Logra su liberacin llevndolo con l a Saint-Alban, emplendolo al comienzo como enfermero. Se trataba de Tosquelles, que entonces contaba con 26 aos. Este haba cruzado los Pirineos a pie, como tantos otros republicanos, llevando como nico equipaje un portafolios conteniendo una gramtica inglesa, el libro de Hermann Simonn y los partes que tena la obligacin de redactar cada mes sobre los Servicios Psiquitricos del ejrcito de la Repblica.^ A pesar de su juventud (fue mdico a los 19 aos), se haba formado ampliamente en la psiquiatra alemana,^ y fundado durante la Repblica Espaola lo que se conoce como "Las Comarcas Catalanas", junto a sus amigos Sauret y Morin. A partir del ao 1935, y bajo el gobierno autnomo de Catalua, la Generalitat haba creado un Consejo Psiquitrico para estudiar los problemas de organizacin y las perspectivas legales y funcionales de la psiquiatra. Fuster vin3. Tosquelles relata esta etapa de su llegada a Saint-Alban, liberado por Balvet en una entrevista que Recherches le realiza en 1975, en la que tambin resea sus inciones en la psiquiatra catalana durante la Kepblica. 4. Una de las primeras tareas en Saint-Alban fie traducir el libro de Hermann Simon, muy importante entonces y desconocido en Francia, para el grupo de psiquiatras militantes que se reuna en el asilo: Daumezon, BonnsJ, Paul Eluard, Tristan Tzara y otros.

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culo a Tosquelles con ese Consejo para que ste le encargara la organizacin de los territorios de atencin en Salud Mental. Estos territorios se correspondan con las comarcas, que tenan una estructura geogrfica y sociolgica organizadas desde mucho tiempo atrs, que adquieren, a partir de la Generalitat de Catalua, un nuevo impulso como territorio econmico, poltico, de salud, etc. La experiencia que organizan Tosquelles, Sauret y Morin, con hegemona anarquista, es considerada por algunos como una poltica de Sector, semejante a la realizada en Francia diez aos ms tarde. Durante la Guerra Civil organizaron una comunidad autogestionada donde se reunan enfermos, fundamentalmente provenientes del frente, junto a otros soldados del Ejrcito rojo, paisanos, etc. En los ltimos tiempos de la guerra, Tosquelles fue nombrado responsable de la coordinacin de todos los servicios de psiquiatra del ejrcito. Estas experiencias de Tosquelles, que despertaron mucho inters entre los psiquiatras que se reunan en Saint-Alban,^ influyeron la ideologa posterior de la que surgi el Sector. Se llam en ese tiempo go-psychiatrie a un funcionamiento de las tareas psiquitricas en la geografa humana, es decir, intervenciones que se realizaban en el mismo lugar en que surga el enfermo. Esto en oposicin a la situacin, habitual entonces, de trasladar al enfermo al asilo, en general muy alejado de su lugar de vida. Aquella imagen clsica de la ambulancia del asilo, con enfermeros forzudos que iban al lugar donde estaba el loco para reducirlo y trasladarlo al asilo (cuyas puertas se cerraban con frecuencia para siempre para ese individuo), se suplant por un coche que tran sportaba a un equipo mdico-enfermero a la visita a la casa del enfermo, sin internarlo. Esto comenz en 1943, con la ocupacin nazi en Francia, y en esto la solidaridad entre la poblacin y los equipos de atencin fue clave. Dice L. Bonnaf, uno de los ms comprometidos con estas experiencias: "Es importante situar todo esto en el curso de la historia, es absolutamente capital esta insercin profunda en el momento histrico, que hizo que la orientacin de la obra en salud pblica, que consisti en no pretender asumir las responsabilidades de los 'intrapsi' ms que correlacionndolo estrechamente con los
5. Grupo amplio de psiquiatras que participaron en la Resistencia y que al final de la guerra han de tener un papel central en el reordenamiento de los servicios de psiquiatra y en el diseo del Sector. Pasaron por l H. Ey, L. Bonnaf, Sivadon, FoUin, Balvet, Torrubia, Ouiy, Daumezon, entre otros.

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intensos acontecimientos del campo 'extrapsi', haya encontrado en Saint-Alban una ilustracin en todo sentido favorecida por los acontecimientos histricos. Saint-Alban no podra ser lo que ha sido sino en funcin justamente de todo aquello, en funcin de la Resistencia, de la guerra de Espaa, etc."* En esos aos se reuna en Saint-Alban un grupo de intelectuales y psiquiatras, constituyendo un colectivo de intelectuales, que participaban de la Resistencia, viviendo peridicamente en el asilo. Lo integraron Tosquelles, Le Guillant, Bonnaf, Daumezon, Follin, Rouart, Lebovici, Ajuriaguerra, Lacan, Duchne, Hcaem, Paul Eluard, Tristan Tzara y otros. Tosquelles lo denominaba "la banda", pero es conocido por el nombre de grupo de GEVAUDAN. Adems de traducir al francs la obra de Simonn, emprendieron una crtica del libro de K Jaspers Psicopatologa general, de la fenomenologa psiquitrica y de la Gestalt. En las discusiones sobre psicoanlisis participan Lacan y Lebovici, que tendrn un importante papel en l luego de la guerra. Es ste el grupo que rene Henri Ey en el congreso de Bonneval luego de la guerra (1946), reunin que hace surgir las diferencias del grupo, hasta ese momento latentes. Un ao antes se haba realizado el mayor encuentro de psiquiatras que se realizara en Francia, y donde este grupo haba logrado imponer sus ideas sobre el Sector. Precisamente ste comenz a nombrarse as luego de estas Jomadas Psiquitricas Nacionales, que haban organizado simultneamente L'Evolution Psychiatrique, la Sociedad MdicoPsicolgi ca y el Sindicato de Mdicos de Hospitales Psiquitricos. En los tres organismos convocantes el grupo era hegemnico. Participan Paul Valry, Henri Wallon, Pierre Janet, entre otras figuras. All se plantea y rene consenso la idea de constituir el Sector Psiquitrico en toda Francia, con la conversin en un sistema mdico de atencin mental de la comunidad, en el territorio, estatizando todos los servicios privados que hubiere, y con la idea de que el Sector, como unidad de salud, deba abolir los hospitales psiquitricos. Haba que delimitar un territorio en funcin de las poblaciones, realizar una programacin de equipamientos en funcin de las demandas que se relevaran, generar una organizacin que asumiera la administracin autnoma de los recursos, crear un consejo con participacin de representantes elegidos por la poblacin, y nombrar un solo Director por
6. Recherches, N= 17, marzo de 1975, pg. 92.

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Sector, de modo que a l se subordinara la planicacin de todos los servicios. La idea estaba plasmada, el respaldo de los propios psiquiatras estaba asegurado (aunque no homognea ni totalmente) y el Frente Popular apoyaba la concrecin de esta poltica. Los principios

Es difcil hacer una sntesis de los principios que configuran la poltica del Sector, ya que se trata de un conjunto de ideas, plasmadas en luchas y experiencias concretas, tras las cuales se organiza todo un movimiento, que llamara socio-psiquitricopoltico. No obstante, vamos a esquematizar las grandes ideas que configuran el nuevo dispositivo social de Salud Mental que el Sector impulsa: 1) Apoyados en la crtica al asilo como imagen institucional de la psiquiatra, al que se reconoce heredero del hospital general y del "Gran encierro", toda la poltica en Salud Mental se basa en el rechazo de toda forma de segregacin de los enfermos. 2) Se opone, a la poltica de segregacin y exclusin, una de integracin en todos los niveles: a) integracin del enfermo mental en el conjunto social que emerge; b) subordinacin del hospital psiquitrico a la totalidad de la red de instituciones y equipamiento de higiene mental del Sector, de modo que son los equipos de Salud Mental siempre la primera instancia; c) implantacin del equipo del Sector en el medio social donde vive el enfermo (atencin e internacin domiciliaria, asistencia en y con la comunidad, etc.); d) entender al Sector, en tanto circunscripcin de Salud Mental, como un territorio, es decir, como unidad de integracin y dimensionado de acuerdo con la capacidad del equipo mdico-social. 3) Asegurar la unidad e indivisibilidad de las tareas teraputicas: a) integrando en una sola red o cadena a todos los equipos del Sector; b) hacindose responsable cada equipo de la totalidad de las fases del tratamiento o intervencin preventiva: prevencin, deteccin, precura, hospitalizacin parcial o completa, extemacin, seguimiento, poscura; c) asegurando la unificacin y coherencia por el equipo de salud mental de todas las operaciones teraputicas implicadas, desde la consulta, de manera de tener un control homogneo de todo el plan teraputico (estrategias teraputicas). 151

4) El equipo de Sector es la "clula productiva" de cuidados en Salud Mental, alrededor del cual se ordena el conjunto del dispositivo material e institucional. Como ncleo de la red de cuidados de Salud Mental, la fluidez de las relaciones internas, la concentracin de la informacin que supervisa y distribuye por todo el Sector, garantiza que las divisiones jerrquicas y burocrticas no obstaculicen la eficiencia en la aplicacin de las estrategias teraputicas. 5) El equipo de Sector es el agente de Programacin, capaz por s mismo de formular en trminos cuantitativos y cualitativos las necesidades de equipamiento, establecer las demandas de la poblacin, disear programas especficos e implementarlos. Con estas ideas, el Sector comenz a operar ya en los aos cincuenta y fue legalmente sancionado por la Circular fundadora del 15 de marzo de 1960, que aprobaba estos principios rectores de la poltica del Sector, y posteriormente la de enero de 1971, que con la definicin de las nuevas poblaciones extendi esta poltica. Son conocidas las dificultades que surgieron en Francia frente a la poltica del Sector. Las dos mayores provenan de: a) el aparato administrativo, ya que la burocracia estatal, que slo conceba un ordenamiento vertical y jerrquico, no aprobaba ni permita la estructura horizontal y no jerarquizada de decisiones; b) la presin que ejerci la burocracia estatal para convertir los hospitales psiquitricos en el centro administrativo y financiero del sistema, con lo cual lo converta tambin en el centro administrativo de todas las decisiones presupuestarias y, por lo tanto, en supervisor de las acciones. Esto en contra de uno de los ncleos de la poltica del Sector, que era no permitir un centro territorial a fin de asegurar la estructura reticular. Por ejemplo: la Administracin Central, aduciendo razones de su propia organizacin, estableca el presupuesto del Sector de acuerdo con el nmero de camas con que contaba, lo que era, como criterio, exactamente opuesto y contradictorio con lo que el Sector se propona. E1 peso que la tradicin asigna a las instituciones en Francia, agregado al ancestral respeto de que gozan los "patrones" de servicio o de ctedra imattre), no es por cierto ajeno a las trabas que se oponen al Sector. Esto es por otra parte concordante, aunque difcil de precisar, con el peso que en Francia tiene la ideologa individualista burguesa, que defiende un tipo de polti152

ca por cierto ajena y contradictoria con la gestin y accin comunitaria que el Sector propone. En 1967 una reunin convocada a fin de discutir problemas de "programacin, arquitectura y psiquiatra",^ sintetizaba la polmica en la siguiente pregunta: "metros cuadrados teraputicos o metros cuadrados sociales?" Se entenda, y esta comprensin divida a la vez las aguas del debate, que el nfasis en la teraputica abre necesariamente el camino a la construccin de hospitales, mientras que el nfasis en lo social en Salud Mental abre un camino opuesto: llevar las funciones del hospital y la psiquiatra a la sociedad. Daumezon deca en esta reunin: "En qu medida, cuando se toma el problema en su conjunto, se termina fabricando una psiquiatra segn el nmero de psiquiatras disponibles? Lo mismo ocurre con el hospital psiquitrico. No he visto jams un asilo vaco. Cuando se abre un asilo se llena".8 Tambin se crearon dificultades entre las ideas y principios que impulsaban los pioneros del Sector (Bonnaf, Daumezon, Follin, etc.) y los nuevos profesionales que llegaban. Los primeros impulsaban a recorrer las escuelas, las poblaciones, los clubes, atender las demandas en domicilio, instalar los equipos en la comunidad, cubrir con los asistentes sociales problemas de familia, desempleo, vivienda, etc., antes que estos problemas se convirtieran en demandas de atencin psiquitrica. Los profesionales que fueron llegando, en general psicoterapeutas o psicoanalistas, tendan a instalarse en los consultorios de los centros o de los hospitales psiquitricos, con sus ritos, sus silencios, sus horarios estrictos, a recibir la demanda de psicoterapia de los que venan a buscar ayuda. Quizs la experiencia del Distrito XIII (Pars), sin hospital psiquitrico, gobernado por psicoanalistas y con grandes recursos, sea un ejemplo del fracaso de la poltica del Sector, ya que, concentrndose sus acciones en las actividades psicoteraputicas internas, mostr que lo que se toma por moderno y renovador (el psicoanlisis, las psicoterapias) puede cumplir una funcin conservadora y reaccionaria en el contexto de una poltica de Salud Mental abierta a la comunidad. Tambin se revel uno de los aspectos clave: no es posible desarrollar una poltica de Salud Mental sin la formacin de los
7. "Histoire de la psychiatric de Secteur", Recherches, 1975. 8. Id., pg. 300.

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recursos humanos acordes con ella. En Francia, el Sector mantuvo en lo esencial la formacin clsica universitaria de psiquiatras, psiclogos, psicoanalistas. Sin duda que tambin pes en las dificultades del Sector en Francia una evaluacin no correcta de las nuevas formas de vida social que se fueron dando en la posguerra: alta concentracin en la industria, movilidad mayor de las i>oblaciones con migraciones peridicas en funcin del empleo, ruptura de lazos sociales de solidaridad, cambios p prdida en muchos casos de los organismos de sociabilidad barrial (sociedades barriales, clubes, etc.), cambios en las reglas de funcionamiento familiar, etc. El panorama urbano del capitalismo de posguerra fue claramente alterado. Dice Lion Murard, uno de los psiquiatras ms comprometidos con el Sector: "Nosotros queramos montar el equipo promotor y fracasamos; creamos al Sector duro como el hierro y lo hemos visto disolverse frente a nuestros ojos. Qu es esto, en efecto, sino el fantasma arcaico, el sueo pasado de un modelo organizacional referido a una comunidad estable, asentada en un territorio, lo cual no existe ms en las nuevas poblaciones y menos aun en las grandes aglomeraciones urbanas. Psiquiatra familiar, psiquiatra de barrio, qu pueden significar hoy, en estas poblaciones, estas palabras maestras del Sector?"^ A partir de los aos setenta se produce todo un replanteo de la idea del Sector, basado en una reconsideracin de los asentamientos urbanos, la prdida de relaciones comunales, el anonimato creciente de los individuos, la dispersin de las familias, etc. Refirindose a esto dice Tosquelles: "Yo me he preguntado en un proceso autocrtico, si esta nocin de Sector no era una concepcin que vala solamente en la Catalua de 1934, o en la Francia de posguerra, es decir, cuando el ciudadano medio pesaba como tal, realmente, en la estructura de las relaciones de produccin".'" Parece correcto, a la luz de las crticas que los lderes del Sector se han hecho, considerar un cierto fracaso de esta poltica. Fracaso en la generacin de un poder colectivo capaz de impulsar ima nueva concepcin de las relaciones poder-saber entre curadores y enfermos, ya que al no lograr su traspaso a la comunidad stos tienden a coagular en la figura del mdico (ahora psicoanalista o psicoterapeuta). El hospital psiquitrico qued, una vez
9. Lion Murard, Recherches, N* 17, mayo, 1975. 10. Id., Tosquelles, Recherches, N^ 17, mayo, 1975.

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ms, intacto y con nuevos prestigios (la situacin del Hospital de Sainte-Anne es un ejemplo). Cada mdico pudo volver a ser tal, vestir nuevamente sus atributos, para los enfermos a su cargo. El prix de journe^^ es lo que muchos mdicos deseaban y el aparato burocrtico estatal entenda. Sin embargo, el panorama de la Salud Mental en Francia ya no es caracterizable por el asilo. Como todas las luchas por un nuevo orden de relaciones humanas, sta tambin tuvo avances y retrocesos, pero en estos procesos algo qued establecido: el hospital psiquitrico, en la sociedad actual, slo puede vivir en el seno de su crisis, pocos piensan que represente una solucin moderna al problema de la locura. Aunque gran parte de los psiquiatras progresistas franceses consideren que el Sector no termin de implantarse y acusen de ello a la Administracin Central, las polticas de salud que sucedieron a las del Frente Popular, el papel de la Universidad y sus profesores, etc., hay que tener en cuenta que en Salud Mental actualmente conviven en Francia las 120.000 camas psiquitricas, muchas an en los viejos hospitales psiquitricos, con 70 hogares intermedios, 250 hospitales de da en el sector pblico y unos 100 hospitales de noche, planes de facilitacin de vivienda privada a pacientes extemados, a cargo del Estado y hasta que el enfermo consiga automantenerse, y cerca de 3.000 centros comunitarios de Salud Mental.'^ Esto nos muestra un desplazamiento, ya estabilizado, desde el centro de la atencin en hospitales psiquitricos, hacia una periferia de Centros de Salud Mental que tienden a gestar una nueva conciencia social de los problemas de salud y enfermedad mental. Lejos se est entonces de las posiciones de la psiquiatra francesa de preguerra, expresadas por ejemplo por el doctor M. Clrambault en el cierre de la reunin de la Societ des Anuales Mdicaux de Psychologie en noviembre de 1929: "Habis mostrado que exi ste una campaa de difamacin. Este punto merece ser destacado. La difamacin forma parte de los riesgos profesion ales del alienista. Se nos ataca en ocasiones y, precisamente, en relacin con nuestra funcin administrativa y con nuestro poder
11. El prix de journe, modo de retribucin de los mdicos en Servicios Pblicos, fue considerado como uno de los elementos que favoreci la restriccin del Sector. 12. Informations Sociales, N-11,1979.

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de expertos. Es justo que la autoridad que nos delega nos proteja contra los riesgos profesionales 'de cualquier naturaleza', es necesario que los tcnicos estemos garantizados por disposiciones precisas que nos aseguren contra los daos espordicos o permanentes. Tales daos no son nicamente de orden material sino tambin de orden moral. La proteccin contra estos peligros debera comportar socorros, subsidios, indemnizaciones y, en fin, pensiones completas y permanentes. El riesgo de la asistencia podra ser cubierto, en casos urgentes, por una mutualidad de seguros; pero, en ltima instancia, la indemnizacin de tales daos debera correr a cargo de la propia autoridad, al servicio de la cual se han sufrido los daos." Clrembault tena claro y asuma en funcin de qu poderes (la autoridad) el psiquiatra se haca cargo de la custodia de los enfermos. Su organicismo mecanicista lo ayudaba, sin duda. El Sector francs cuestion esta delegacin de autoridad e intent devolver algo del poder expropiado por los psiqmatras a los individuos enfermos.
LA P O L T I C A D E D E S I N S T I T U C I O N A L I Z A C I O N E N ITALIA

La reforma italiana, una de las ms comentadas y la que mayores resultados parece haber obtenido, no permite su reduccin a un esquema o descripcin nica, ya que el peso que en Italia tienen las regiones imprimi particularidades propias a su desarrollo en cada una de ellas, igualmente en las notables diferencias existentes entre el norte y el sur. En relacin con las experiencias del Sector francs y la comunidad anglosajona, en Italia la reforma es posterior, a partir de los aos 1967, y por lo tanto haba ya una aplicacin, aunque parcial y espordica, de los ideales del Sector y existan algunas comunidades teraputicas. Basaglia, por entonces Director del Hospital Psiquitrico de Gorizia, impuls la publicacin en Italia de las obras de Maxwell Jones^^ e I. Goffman" para las cuales escribi el prlogo a la edicin italiana. El ambiente psiquitrico en Italia hasta los aos sesenta estaba dominado por una amplia red de hospitales psiquitricos, de fiancionamiento manicomial, con profesionales en general biologistas, y que haban permanecido bastante ajenos a los cambios polticos del pas. Por esto la
13. Maxwell Jones, Psiquiatra social, Roma, Feltrinelli, 1969. 14.1. Goffman, Internados, Buenos Aires, Amorrortu, 1972.

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reforma italiana est muy unida al nombre de Franco Basaglia, quien supo impulsar, desde su posicin de director de un asilo, un movimiento social y poltico que logr en pocos aflos el cierre definitivo de un nmero importante de estos establecimientos. En su primer libro, aparecido en 1968, sealaba: "La psiquiatra debe ser considerada como la expresin de un sistema que hasta el presente ha podido negar y abolir sus contradicciones separndolas, no aceptando su dialctica, intentando mantenerse ideolgicamente por una sociedad sin contradicciones. Si el enfermo es la sola realidad a la cual intenta referirse, se deber atacar las dos fases de esta realidad, de las cuales se compone: el hecho de ser un enfermo por sus problemas psicopatolgicos (no ideolgicos pero s dialcticos) y el hecho de ser un excluido, un estigmatizado social".'^ En esta frase se condensan algunas de las cuestiones clave del pensamiento y la propuesta de Basaglia. En primer lugar, la psiquiatra es definida como la prctica de una contradiccin, pero que se escinde y niega. En esto ve Basaglia la funcin de encubrimiento que hace la medicina mental, ya que desplaza el problema sociopoltico que el enfermo y la institucin representan hacia una solucin tcnicacientfica. La dimensin mdica ("un enfermo por sus problemas psicopatolgicos") y la dimensin sociopoltica ("el hecho de ser un excluido,.."), deben ser tomadas dialcticamente, a riesgo de escindir el problema medicalizndolo o politizndolo. Esta preocupacin ha de atravesar toda la experiencia de Basaglia hasta nuestros das. En la medida que se cuestionan las categoras tcnicas y tericas con que la medicina mental recubri la situacin de los enfermos y se trata de mostrar la dimensin de poder.que se ejerce sobre los mismos (poltica), todo el movimiento corre el riesgo de diluirse en la generalidad abstracta de la poltica. Se produjeron ciertamente falsas ecuaciones por las que el psiquiatra se identificaba al polica represor (los "flicquiatras") y el enfermo al obrero oprimido y explotado. Esto demuestra lo dificultoso del trnsito por los carriles tericos y prcticos que se proponen en estas alternativas, que necesitan definir un espacio social concreto, aquel en el que la psiquiatra instituy su objetivacin de los individuos considerados enfermos para ejercer sobre ellos una determinada (especfica) poltica de segregacin y custodia, y en el que la propuesta alternativa debe disputar por los valores que promueve.
15. F. Basaglia, La institucin negada, Barcelona, Barral, 1971.

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Como es evidente, el problema sigue siendo, en cuanto al asilo, el mismo con que se encontr Pinel: discernir entre el marginado por la pobreza o el desamparado social, el recluido por asocial o delincuente y el loco, a quien la psiquiatra signific como enfermo. Este discernimiento sigue siendo una poltica, pero sigue proponindose como una tarea del conocimiento, es decir, de la ciencia. Basaglia trata de no ubicarse en el sitio que ocup Pinel, acepta y se compromete con la dimensin sociopoltica del problema del asilo, y advierte contra el encubrimiento que acompaa las categoras tericas y tcnicas. El enfermo mental se constituye socialmente como tal en tanto estigmatizado social, es vctima de una exclusin violenta, como el pobre, el asocial, el delincuente. En Italia se agrega a esta lista el disminuido fsico, el disminuido mental, el viejo, el marginado. Porque Basaglia toma la dimensin global del enfermo en su contexto sociopoltico, indisociable, necesita cuestionar las propuestas de la psiquiatra comunitaria, crtica sobre la cual va a surgir su propuesta de desinstitucionalizacin. La comunidad teraputica anglosajona sostiene la idea de xma competencia tcnico-profesional para atender al enfermo mental a la vez que mantiene la posibilidad del intemamiento, al que reforma en sus condiciones, sin abolirlo. Vamos a intentar una sntesis del proceso italiano en tres tems: a) el incidente de Gorizia y el diseo de la poltica, b) el Programa de Psiquiatra Democrtica y la Ley de Salud Mental, y c) hacia dnde se avanza: los resultados.
EL INCIDENTE DE GOREIA

El Hospital Psiquitrico de Gorizia era un asilo tpico, de setecientas camas, ubicado en el norte de Italia. En los aos sesenta Basaglia, por aquella poca director del hospital, junto a otros trabajadores del mismo, se plantearon una crtica del uncionamiento del asilo y de sus funciones profesionales y tcnicas en l, que se concretaron en propuestas para convertirlo en un hospital abierto. En esa etapa la nocin de "institucin total" de Gofman y las ideas sobre comunidad teraputica ejercan cierta influencia sobre el grupo. 1968 es el ao clave: se producen los acontecimientos de mayo en Francia, la efervescencia estudiantil se hace presente en Italia, los discursos sobre las propuestas de apertura del asilo haban ocupado a la prensa, y 158

Basaglia publica su libro La institucin negada, en gran parte una reflexin sobre la experiencia del Psiquitrico de Grorizia. En ese tiempo se produce el crimen que dio lugar al llamado "incidente de Gorizia". Un paciente, internado desde haca diez aos en el hospital, que haba salido por unos das de visita a su casa en Lenzuolobianco, mata a su esposa a golpes de hacha, en ausencia de otros familiares. La prensa aprovecha este episodio para atacar toda la experiencia de apertura y transformacin del hospital y Basaglia, su director, fue acusado de homicidio responsable y procesado. Este proceso no prosper y finaliz dos aos despus sin condena. Paradjicamente "El caso Milkus", como se nombraba este episodio en la prensa, dio lugar a un gran debate pblico sobre la experiencia de transformacin del hospital y, por ende, de todo el problema asilar, en el que se pronunciaron y alinearon los sindicatos obreros, los partidos polticos y otros movimientos sociales. Un abogado, militante fascista, reclama una investigacin del hospital, diciendo: "En esta ocasin han surgido hechos objetivos. Desde haca tiempo deseaba llamar la atencin a las autoridades provinciales sobre las circunstancias de anarqua existentes dentro del hospital, sobre la cual hace aos se murmura". En una publicacin (Jx) Specchio) declara: "el hospital se ha convertido en un centro de propaganda y un lugar de adiestramiento poltico de la extrema izquierda".' Basaglia se defiende y publica una larga carta en la prensa, donde da sus razones. Esta concita el apoyo de varios grupos polticos. En un prrafo de la misma dice: "... en la institucin psiquitrica que dirijo a travs de un gradual y fatigoso trabajo de transformacin que ha empeado por igual a enfermos, enfermeros, mdicos y asistentes sociales, el nico significado y la inica esperanza futura para internados que han tomado conciencia del grado de exclusin y segregacin del cual eran objeto y que iba ms all de toda justificacin teraputica, es la posibilidad de una apertura hacia el exterior"." El caso Milkus tiene la virtud de provocar el desnudamiento de los factores que convergen en la sociedad para mantener el asilo. Las autoridades, tanto del gobierno central como los consejos provinciales, piden cautela en el proceso de reforma, de
16. La institucin en la picota, Rosario, Encuadre, 1974, pg. 55. 17. Id., pg. 59.

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modo que no se conmocione el tejido social; los jueces exigen medidas de seguridad a los funcionarios de Salud; la prensa, aunque heterognea, muestra la inquietud por esta liberacin de los locos en la sociedad. Los partidos de izquierda (PCI y Socialista) apoyan la apertura, junto a algunos sindicatos obreros, la Democracia Cristiana de la regin (aunque se muestra ambigua y pide tiempo); el movimiento fascista, por su parte, denuncia de subversivos a los psiquiatras reformistas. Hay tolerancia para que el hospital se transforme en comunidad teraputica, pero siempre que se mantenga el control sobre los enfermos internados. El equipo del hospital, junto a los sectores sociales que lo apoyan, avanza en la denimcia de los anhelos marginizantes (del loco, del pobre, del impedido) que esconden la sociedad y la familia. Se propone a la comunidad que se creen centros de Higiene Mental, insertos en la poblacin y dirigidos ya no slo por los psiquiatras sino tambin por las fuerzas polticas representativas y lderes de la comunidad. Basaglia avanza en el plano de los fundamentos racionales de su propuesta mostrando la identidad de situacin de los enfermos con el resto de los marginados de la sociedad y la comunin de intereses excluyentes. El problema va tomando entonces un carcter ms amplio: ya no es un debate interno de la medicina, sino una articulacin de cuestiones ideolgicas y polticas a la funcin mdica del hospital. Frente a las trabas que la administracin provincial pone al plan de extemacin y apertura del hospital, el equipo teraputico, junto a su director, decide renunciar a sus cargos. Para tener una idea del clima poltico que se haba creado, recordemos que frente al anuncio del equipo del hospital de que iban a dar de alta a 130 enfermos internados, el gobierno decidi acuartelar a las fuerzas de seguridad. Finalmente, la administracin acept las renuncias: los partidos y sindicatos, junto a los sectores de la prensa que apoyaban la reforma, proponen una movilizacin de los consejos de zona, fuerzas sociales locales, enfermos externados, trabajadores, para ampliar el movimiento hacia un reclamo general de reforma de todas las polticas de salud. Se piensa que sta es la nica garanta de que la reforma psiquitrica se realice, ligndola al reclamo poltico general de los derechos populares a la salud. La derecha fascista tambin sali al ruedo. El 24 de octubre de 1972 Grorizia apareci empapelada con unos afiches del Movimiento Social Italiano que, bajo el ttulo "Una cueva de subversin", decan textualmente: "Gracias a los mtodos filo160

marxistas, tan queridos por Basaglia y sus 'compaeros', el Hospital Psiquitrico de Gorizia se ha convertido en una cueva de la subversin. Socialistas y comunistas continan con la indigna instrumentalizacin de los internados para sus turbios fines polticos. El M.S.I. denuncia a la opinin pblica la gravedad de una situacin rodeada de innumerables episodios desconcertantes, de los cuales las autoridades ya fueron puestas al corriente. Incluso la Democracia Cristiana, hasta hoy cmplice de los subversivos, da muestras, a travs del Asesor Provincial de Sanidad, de haberse dado cuenta de que el caos creado dentro del hospital es ya insostenible..."^* Para entonces, la mscara cientfico-mdica del problema haba cado, y se desenmascara tambin la ilusin de preservar un espacio terico de saber mdico sobre la enfermedad y un lugar prctico de resolucin (tratamiento) del mismo. Ambos trminos se mostraban indisociables. Pero, qu haba dado lugar a tal conmocin social? El asesinato de la esposa de Milkus no dejaba de ser la noticia policial de un crimen pasional, por ms que el asesino fuera un enfermo. Lo que haba entrado en debate sin duda era el programa poltico que empezaba a disearse a partir de la crisis del hospital psiquitrico y la construccin posterior de la psiquiatra democrtica.
EL PROGRAMA DE PSIQUIATRA DEMOCRTICA Y LA LEY DE SALUD MENTAL

El grupo de psiquiatras, enfermeros y asistentes sociales que se congreg en Grorizia, estaba muy abierto a las polticas de Salud Mental y haba conocido las experiencias institucionales inglesas y las del Sector francs. En esos aos (1963), comenz tambin en EE.UU. la aplicacin del Programa Federal de Psiquiatra Comunitaria. El grupo italiano, en general vinculado a los partidos de izquierda, conoca las ideas de Gramsci (por otra parte vigentes en el debate poltico italiano de entonces), por lo que consideraba posible y necesario realizar las luchas sectoriales en pos de una sociedad socialista, lo cual le daba una ideologa coherente con las tareas que se haba propuesto en cuanto a la Salud Mental. El movimiento de crtica al hospital
18. Tejcto del afiche reproducido en La institucin en la picota, Rosario, Encuadre, 1974. 161

psiquitrico y a la alternativa de la comunidad teraputica que haban ensayado, cre las coincidencias necesarias para que organizaran un movimiento ms amplio, que pronto se extendi por toda Italia y que llamaron "psiquiatra democrtica". Sobre todo a partir de las experiencias de Gorizia que comentamos y luego desde el Hospital Psiquitrico de Trieste, que tambin dirigi y cerr Basaglia, se fue conformando una doctrina del grupo que es la que finalmente, y con el apoyo poltico y social con que cuenta la psiquiatra democrtica, orient toda la reforma psiquitrica hasta la aprobacin de la ley de Salud Mental en 1978. En lo esencial las propuestas tericas y prcticas son las siguientes: a) Grenerar un movimiento social y poltico organizado para apoyar en una primera etapa la apertura de los hospitales psiquitricos, para lograr posteriormente su cierre definitivo. Este fin se consuma con la ley de 1978. En este movimiento participan, junto a los psiquiatras, enfermeros y trabajadores sociales, los sindicatos obreros y partidos polticos. b) Se emprende la tarea en los hospitales psiquitricos, a partir del movimiento, para incluir a los pacientes internados en el proceso de apertura, hacindolos protagonistas de su propia extemacin: visita alas familias, reencuentro con amigos, formacin de clubes de ex internados, bsqueda de empleo y de vivienda, etc. c) Se agrupa a los pacientes, dentro y fuera del hospital, para realizar "colectivos de extemacin", es decir un espacio grupal de elaboracin de todas las vicisitudes del proceso de extemacin y reinsercin social. d) A partir del cierre del Hospital Psiquitrico de Trieste, se trabaja con los enfermos para su instalacin fuera del hospital, algunos pocos en nuevos hogares de ancianos, la mayora en casas que el Estado dispone para su alojamiento en compaa de algn miembro del equipo: enfermera, psiclogo, psiquiatra, etc., indistintamente. En estas casas se contina el trabajo colectivo de reinsercin social. e) Paralelamente, se va clausurando el hospital, a medida que se desocupa. No se admiten nuevas internaciones ni reintemaciones de quienes haban sido externados del mismo. f) Los pacientes extemados que requieren atencin psiquitrica (en general tratamientos con psicofrmacos) son asistidos en el Centro de Higiene Mental de la zona. 162

g) Algunos pacientes que no pueden ser desinstitucionalizados por incapacidades diversas (oligofrenias severas, demencias, defectos esquizofrnicos graves, epilepsias, etc.) son conducidos ahogares especiales para vivir, en general, sin tratamiento psiquitrico, es decir, en una forma no psiquitrica de institucionalizacin. En el frente poltico, el proyecto de ley de Salud Mental, que se necesitaba para legitimar esta poltica y asegurar la nueva organizacin, era escamoteada por el gobierno central. El Partido Radical, utilizando un punto de la Constitucin italiana, decide juntar firmas para llamar a un referendo popular para apoyar la sancin de la ley. Reunidas las 500.000 firmas necesarias para exigir el referendo, el gobierno decide sancionar directamente la nueva ley de Salud Mental en 1978, con el nmero 180. Por esta ley se establece que a partir de su sancin no puede admitirse ningn paciente nuevo en los hospitales psquitricos de toda Italia, y luego del 31 de diciembre de 1980 tampoco se puede reinternar a ningn enfermo que haya sido extemado. Para aquellas internaciones obligatorias que se crean necesarias (es decir, sin consentimiento del enfermo), siempre que se atestige necesidad de tratamiento, y nunca por peligrosidad, deben certificar el pedido al menos dos mdicos y una autoridad civil local. Slo puede internarse por un perodo fijado y no mayor de diez das. Estas internaciones, al igual que las voluntarias, pueden hacerse en los servicios de psiquiatra de hospital general, ya que la ley establece que deben destinarse a estefin15 camas de cadahospital por cada 200.000habitantes. La ley establece tambin prioritario el tratamiento en la comunidad y a travs de los centros locales de Salud Mental. En la misma disposicin considera y dispone el pasaje de personal empleado en los hospitales que se cierren a los nuevos centros comunitarios. En Italia, de acuerdo con la ley del Secondo Servizio Sanitario Nazionale, la salud pblica y la salud mental estn organizadas en tres niveles, con tendencia ala descentralizacin en todas las acciones de salud. Estas son: nivel ministerial nacional, nivel regional (o provincial) y dentro de este nivel se crea la Unidad Sanitaria Local (U.S.L.) y finalmente el Distrito. La ley 180 crea en cada U.S.L. un Departamento de Salud Mental, el Servizio d'Igiene Mentale (S.I.M.). Todo el sistema est basado en la 163

participacin poltica local, en la que Italia tiene una larga experiencia de fimcionamiento. Los distintos partidos polticos de la regin en eleccin de concejales, nombran representantes ante la Asamblea de la U.S.L. Esta a su vez elige su Presidente y su Consejo de Administracin. El primer nivel, ministerial, imparte las orientaciones polticas generales en salud y salud mental, y distribuye el financiamiento a travs de las provincias. El manejo del presupuesto es siempre local, o sea, lo hacen las U.S.L. Esta organizacin asegura im funcionamiento democrtico del sector salud, bastante acorde con la organizacin de la sociedad italiana, y facilit muchsimo el despliegue de los principios y acciones democratizadoras de la reforma de Salud Mental. En toda la primera etapa se trabaj principalmente en el Servizio d'Igiene Mentale con los pacientes que se haban, o estaban siendo, extemados de los hospitales psiquitricos, para proveer ayuda de resocializacin. Ya en la nueva demanda que acude, el enfoque es ms comunitario, se tiende a no objetivar la enfermedad. Esa primera etapa, la ms ambiciosa realizada en cualquier reforma psiquitrica desde la Revolucin Francesa, puede decirse que fue ampliamente exitosa. Se logr la desinstitucionalizacin masiva de enfermos, al mismo tiempo que se creaban las condiciones para prevenir la hospitalizacin, se cerraban hospitales psiquitricos y se asegur un nivel adecuado, no total, por supuesto, de resocializacin; se logr agitar a la sociedad sensibilizndola al problema de la exclusin y encierro, consiguiendo una aceptacin notable de los enfermos liberados y de los psicticos en perodo agudo que no se internaron. Es, por ejemplo, indita la relativizacin que sufren las categoras nosogrficas y la actitud de no diagnstico, coherentes con la propuesta de cuestionamiento de los saberes mdicos y la funcin objetivante del enfermo que implica el diagnstico. Igualmente la actitud adoptada respecto de la formacin de profesionales: coherentes con la crtica a los roles profesionales y a las intervenciones tcnicas, y de acuerdo con la propuesta de ir disolviendo las profesiones y su correlato de asistencia, la reforma italiana no se propuso una poltica de formacin profesional, a la que reemplaz con una exhortacin a la prctica y la experiencia. La creacin del consultorio familiar del S.I.M., en el que se concentra la actividad preventiva, es un ejemplo de este aborda164

je de los problemas de salud mental en el seno de las cuestiones de la vida, evitando toda expropiacin al individuo y la comunidad de sus propios saberes y capacidades prcticas de enfrentarlos y resolverlos.
HACIA DONDE SE AVANZA? LOS RESULTADOS

Hay que partir de la idea de que el proyecto de psiquiatra democrtica, generado en lo interior de lo psiquitrico, se propuso desde el comienzo un objetivo que trascenda ese nivel, para situar el problema en el conjunto social. Se trataba de crear una conciencia social diferente sobre el enfermo mental que hiciera posible polticas de salud mental no centradas en el intemamiento. Es decir, haba que disolver el "ncleo fuerte" de la funcin institucional de la psiquiatra y el papel de segregacin y custodia que ejercan los psiquiatras, enfermeros y trabajadores sociales. Este proyecto no era viable sin la constitucin de un frente social y poltico que lo legitimara, como reivindicacin propia de la sociedad, y lo impulsara en el seno de sus demandas por vm bienestar general. El fundamento no estaba en nuevas teoras ni en la propuesta de nuevas tcnicas teraputicas, sino en la creacin de una nueva poltica para enfrentar estas cuestiones. La significacin esencial que llev a la poltica antiinstitucional, ya dijimos, puede resumirse en la comprensin que se tuvo de que en los hechos cada ideologa tiene de modo explcito la funcin de producir tcnicas quejustifican, legitiman o encubren las contradicciones de naturaleza poltica que se generan en la vida social. La psiquiatra fue visualizada como una ideologa de lo mental. Primer logro de la reforma italiana. Y esta ideologa, expresada en la institucin asilar, como relacin humana concreta, en el ejercicio de un poder sobre el enfermo, fue entendida como coherente con la distribucin de funciones y poderes que la sociedad capitalista avanzada realiza. Si esta relacin entre mdicos y enfermos expresa algo de esa relacin de poder, la existencia en el asilo de los hombres ms pobres de la sociedad, los que no pueden entrar fcilmente en la espiral productiva, muestra una seleccin de clase, no explicable por categoras mdicas. Mostrar esto fue otro de sus xitos. Dice de ello Basaglia: "Somos perfectamente conscientes", con Fanon,^^ de "compro19. F. Fann, Los condenados de la tierra, Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1965.

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metemos en una empresa absurda de querer dar existencia a unos valores, mientras que el no derecho, la desigualdad, la muerte cotidiana del hombre son elevados a principios legislativos". "Absurdo, pero inevitable si no se quiere ser cmplice del no derecho, de la desigualdad, de la muerte cotidiana del hombre. Lo nico que nos queda por hacer actualmente, es intentar mantener abiertas las contradicciones que han sido develadas por la lucha antiinstitucional; resistir a la tentacin de caer en la ideologa de la negacin que hemos realizado y de la seudo libertad que hemos alcanzado, resistir a la desesperacin de lo absurdo de la empresa programando una accin tcnica que consiga mantener dialcticamente abiertos los problemas y las experiencias, permaneciendo en el intento de descubrir y reconocer lo que est ligado al hombre y lo que de l se hace. Slo en esta dialctica, mantenida al descubierto, podremos permitirnos mirar y seguir al hombre sin temor de encontramos, de nuevo, aprisionados en una nueva ideologa que defina como natural e irreversible lo que es im simple producto histrico-social".^ La poblacin, los mdicos y personal de las instituciones psiquitricas, la organizacin administrativa del Estado, la organizacin poltica (poder judicial, poltica legislativa), no son espontneamente permeables a un proceso de transformacin como el que se inici en Italia. La familia, la poblacin, tiene incorporada una conciencia mdica sobre la enfermedad mental y el trato al enfermo que no es fcil cambiar. Adems, sus requerimientos prcticos, cuando surge un enfermo, son de que algn tcnico se haga cargo, lo asista y lo controle. Las tcnicas de la medicina mental son las detentadoras de este supuesto saber y del poder con que la sociedad las inviste, y ellas actan. La experiencia ha mostrado que las inquietudes transformadoras de su funcin surgen por una mirada poltica y ms contextualizada en lo social, no por sus saberes especficos. Como tales, estos saberes no son tampoco de modo espontneo factores de cambio. En cuanto al Estado, sus polticas y sus poderes, stos son concordantes con las formas generales en que se cuida y protege el bienestar y la libertad de sus ciudadanos. Es necesario convencerlo de que es compatible y posible extender a los enfermos mentales esos derechos y libertades. La virtud del
20. F. Basaglia, "La asistencia psiquitrica como problema antiinstitucional", L'Information Psychyatrique, ISP 2,1971.

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planteo de psiquiatra democrtica fue tomar en conjunto todos estos aspectos del problema, para no aislarse en las alternativas tcnicas o institucionales (tipo comunidad anglosajona o Sector fi-ancs). Las dificultades siguen siendo importantes. La negativa de este movimiento a construir teoras alternativas lo priva de findar mtodos consistentes de abordaje. Un tema pendiente es si la socializacin del paciente, en la familia o la comunidad, es en s misma suficiente para resolver la problemtica subjetiva del enfermo, o si es necesario acompaar alguna forma de tratamiento. Al no fundar una alternativa en la prctica, los pacientes reciben habitualmente tratamientos psicofarmacolgicos sin que se piense el lugar de estos tratamientos en las estrategias comunitarias. Igualmente se corre el riesgo de facilitar el crecimiento en la prctica privada de tratamientos (psicoterapias, psicoanlisis, tratamientos de familia, etc.) en los que quedan acantonadas las formas tradicionales no disueltas, junto a los mtodos ms actuales y prestigiados, convirtiendo al sistema de los Centros comunitarios en nuevos selectores de clase para la atencin de pacientes carenciados. De acuerdo con el esquema de anlisis que hemos propuesto en cinco tems, es dable observar cmo la reforma italiana ataca en todos los aspectos el edificio psiquitrico: se plantea las formas sociales de produccin de la enfermedad; cuestiona la existencia de una disciplina para la atencin de esta problemtica humana, proponiendo traspasar la disciplina y devolver a la sociedad sus problemas mentales; disuelve los saberes existentes y niega el valor de las teoras al denunciar su carcter de encubridoras de la situacin real del enfermo; niega las teraputicas al cuestionar las soluciones tcnicas a un problema social; al cerrar los establecimientos psiquitricos disuelve el lugar de realizacin concreta de la institucin psiquitrica y libera la articulacin del poder al saber mdico que las legitimaba. Puede quedar alguna duda de que la empresa basagliana y su continuidad en "Psiquiatra Democrtica" es un proyecto de liquidacin de lo psiquitrico y de apertura de una incertidumbre acerca de las formas alternativas en que coagular el problema de la desviacin mental? Henri Ey, quien s lo vio claro, propuso en el V Congreso Mundial de Psiquiatra que se realiz en Mxico en noviembre de 1972, la siguiente declaracin: 167

"La Asociacin Mundial de Psiquiatra denuncia los prejuicios de la campaa de 'contestacin antipsiquitrica'," de inspiracin poltico-ideolgica, que hace jugar a la psiquiatra un papel que no le corresponde: el de ser un instrumento de represin social. La Asociacin Mundial de Psiquiatra, afirmando que la psiquiatra es y no puede ser ms que una de las principales ramas de la medicina aplicada a la profilaxis y tratamiento de las enfermedades mentales, recomienda expresamente a todas las sociedades que la componen recaben la atencin de cada uno de sus miembros, de la opinin pblica y de los gobiernos de sus respectivos peises, sobre el carcter esencialmente mdico y el uso exclusivamente teraputico de las acciones y de las instituciones psiquitricas. La Asociacin Mundial de Psiquiatra condena el uso poltico que en el presente y en el fituro pueda hacerse de los conceptos, mtodos e instituciones propias del ejercicio de la psiquiatra y al servicio exclusivo de los enfermos mentales".

La mocin no fue aprobada. Alarma el llamado de H. Ey, reconocido demcrata por otra parte, a las fuerzas de la psiquiatra, a la sociedad y al gobierno, a la cruzada represiva. El fascismo italiano, desde posiciones casi polares a las de H. Ey, haba pedido lo mismo. El movimiento de reforma italiano llama a las mismas fuerzas (la poblacin, el gobierno, los tcnicos) pero los convoca a pensar justamente en sus fuerzas de represin y exclusin sobre los enfermos. Como es obvio, la experiencia de la reforma en Salud Mental en Italia no est cerrada. Todo balance es entonces provisional. Pero creemos que una de sus mayores enseanzas ha sido la de mostrar la inmediata contextualizacin social y poltica que acarrea toda crtica al sistema institucional de la psiquiatra y la revelacin, por lo mismo, de la complejidad de elementos en juego: la fuerza de las disciplinas, los efectos sociopolticos de los saberes constituidos, los requerimientos de institucionalizacin de lo mental por parte del aparato estatal, la presin de una conciencia social, cuyas representaciones de lo sano y enfermo estn dominadas por la existencia social de saberes constituidosy disciplinasreguladoras del consenso. Todo intento de procurar una reforma del dispositivo de la Salud Mental, luego de la experiencia adquirida, no puede obviar la necesidad de actuar sobre estos diversos planos de manera conjunta.
LA PSIQUIATRA COMUNITARL^ EN ESTADOS UNIDOS

En EE.UU., como antes vimos, distintas manifestaciones

21. As se Uamaba por entonces el movimiento en Italia, trmino que se difundi por Europa para nombrar los distintos grupos de denuncia contra la institucin asilar.

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englobadas en los movimientos de higiene mental haban denunciado, desde comienzos de siglo y con mayor fuerza en la dcada del treinta, las condiciones del internamiento psiquitrico. Luego de la Segunda Guerra Mundial todos los problemas ligados a lo mental se haban agravado. Los exmenes para la incorporacin a las fuerzas armadas mostraban altos ndices de rechazos por causas mentales, casi la cuarta parte de las bajas del frente eran debidas a trastornos de este tipo; el regreso de los veteranos aument considerablemente las necesidades de asistencia. En la misma poblacin, luego de la guerra, los problemas por trastornos psquicos haban hecho crecer notablemente las consultas. En esos aos, impulsado por la Fundacin Menninger, se cre el "Grupo para el Desarrollo de la Psiquiatra", que nuclea a jvenes psiquiatras y psicoanalistas, muchos de los cuales haban servido en el ejrcito durante la guerra. William Menninger, uno de los directores de la Fundacin y lder del grupo, haba sido jefe del Servicio Psiquitrico del Ejrcito durante la guerra, y su prestigio como psicoanalista uni rpidamente las inquietudes reformadoras de la institucin psiquitrica, que expresaba el grupo, con el psicoanlisis. Tambin est en el grupo Robert Felix, uno de los lderes de la Higiene Mental y que ser el primer director del Instituto Nacional de Salud Mental a partir de su fundacin en 1946. Este grupo, formado por psiquiatras y psicoanalistas, fue tejiendo relaciones polticas a partir de diversos proyectos de reforma de la psiquiatra. Cuando se aprueba la ley Kennedy de 1963, aportar al proyecto el grueso de los tcnicos para la creacin de los Centros Comunitarios de Salud Mental. Cuando en 1946 se aprueba la ley nacional de Salud Mental, R. Felix, que era Director de Higiene Mental e impulsor de la reforma, pasa a ocupar el cargo de Director del Instituto Nacional de Salud Mental que la ley cre. Este paso, la creacin de un organismo nacional (federal), es esencial para el comienzo de la reforma. Por el peso que en EE. UU. tenan los Estados, que son los que sostienen el grueso de los establecimientos psiquitricos, la centralizacin era condicin esencial para establecer un programa nacional de reforma institucional con posibilidades de implementacin. En el perodo que va desde la creacin del Instituto hasta 1960, las medidas que se tomaron fueron ms bien de humanizacin de algunos servicios y sobre todo la promocin, apoyo y financiamiento de una formacin profesional ms ligada al psicoanlisis que, a 169

partir del sesenta, har surgir con Alexander la figura del "psiquiatra dinmico". El Instituto tambin aval el desarrollo de investigaciones en esta misma lnea: terapias de familia, algunas comunidades teraputicas ms experimentales, psicoterapias con pacientes psicticos, etc. En pocos aos se multiplic en tres o cuatro veces ms el nmero de psiquiatras, se gener un perfil dinmico y antialienista de estas profesiones, se prestigiaron los tratamientos psicoterpicos y se alent un trabajo de investigacin ms psicolgica, psicoanaltica y social de las psicosis. El nombre de R. Felix es clave para comprender este verdadero proceso de acumulacin de fuerzas y creacin de recursos que harn posible emprender el proyecto de psiquiatra comunitaria en la dcada del sesenta. Un hecho fundamental har factible en el ao cincuenta y cinco este proceso. El Congreso de los EE.UU. decide en ese ao formar una Comisin Especial para que le informe sobre la situacin de la Salud Mental en el pas y proponga las medidas que considere necesarias. Esta Comisin se conoce con el nombre de Joint Commission on Mental Ulness and Health, y se constituye con la participacin de las asociaciones de psiquiatras, trabajadores sociales ligados a Salud Mental, asociaciones de usuarios, asociaciones de enfermeros. El criterio es que estn representados en ella todos los sectores involucrados en los problemas de Salud Mental ya que, segn la ley que la cre, debe efectuar una evaluacin completa y objetiva de los problemas existentes en Salud Mental en toda la nacin, de los organismos afectados, financiamiento, recursos humanos, etc. Esta Comisin realiz durante cuatro aos diversas encuestas, tratando de relevar la mayor cantidad de opiniones, y redact su informe al Congreso en 1960. Este informe se conoce con el nombre de "Action for Mental Health". En l se realiza un diagnstico de la situacin a ese ao y se efectan una serie de recomendaciones sobre la necesidad de una modernizacin y apertura de los hospitales psiquitricos del Estado hacia la comunidad, y de creacin de servicios ms dinmicos que pudieran asegurar el tratamiento de los enfermos mentales en las proximidades de sus domicilios. Asimismo recomienda un tipo de servicios, los Community Mental Health Clinics,^ que pueden funcionar en hospitales generales, hospitales psiquitricos, centros perifricos de salud, como servicios
22. Action for Mental Health, Nueva York, 1961.

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independientes, abarcan una poblacin de 50.000 habitantes, y cubren el mayor nmero de prestaciones (consultorios externos, atencin ambulatoria con psicoterapias o psicofrmacos, consultas de urgencia, etc., sin internacin). Se esperaba de estos servicios una disminucin de las hospitalizaciones y de las perspectivas de cronificacin de los enfermos. Este informe de la Comisin ha de encontrarse a partir de los aos sesenta con nuevas condiciones polticas. EE.UU. tena una cierta tradicin de asistencia social a las poblaciones carenciadas, no slo por parte del Estado sino tambin por organizaciones privadas. El Partido Demcrata, muy ligado al Grupo para el Desarrollo de la Psiquiatra, defendi siempre una poltica social ms abarcativa. Por ejemplo, impuls en esa dcada el proyecto de una cobertura de atencin mdica gratuita para sectores indigentes, ya que en EE.UU. no exista, como en Argentina, un sistema pblico gratuito. La eleccin de J. F. Kennedy como presidente estuvo muy ligada a la defensa de una poltica social de proteccin a las minoras, de asistencia a los pobres, solucin a los desempleados, atencin mdica para ancianos, etc. El problema de los enfermos mentales fue incluido en la plataforma demcrata, junto a la consigna de "guerra incondicional a la pobreza", a partir del ao sesenta, proponiendo la apertura de los hospitales psiquitricos y la creacin de Centros de Salud Mental. Poco despus de asumir Kennedy la presidencia de EE.UU. estaban dadas las condiciones para el lanzamiento de la reforma bajo la confeccin de un Programa Federal de Psiquiatra Comunitaria.
LA LEY KENNEDY Y LOS CENTROS COMUNITARIOS DE SALUD MENTAL

El 5 de febrero de 1963 Kennedy habla ante el Congreso de los EE. UU. planteando la doble necesidad de un nuevo tipo de servicios para atender los problemas de la salud y enfermedad mental y proceder a democratizar las viejas instituciones psiquitricas. Reclama fondos federales para la aplicacin de un Programa Federal de Salud Mental, basado en la creacin de Centros Comixnitarios. En octubre de 1963, el Congreso aprueba la Community Mental Health Center and Retardation Act, conocida como ley Kennedy, pese a la oposicin explcita del Partido Republicano y la Asociacin Mdica de EE. UU. Esta ley 171

encontr muchas dificultades para su implementacin, sobre todo por el manejo federal de los fondos, y fue slo en 1965, asesinado ya Kennedy, que se implant en todo el territorio nacional. En el momento en que se aprob la ley, haba en EE. UU. tres enfermos mentales internados por cada mil habitantes. La propuesta de la reforma era sobre todo sustituir las instituciones asilares, responsables del grueso de estas internaciones, por Centros Teraputicos ms ensamblados en la sociedad norteamericana. En diez aos ese porcentaje fue disminuido a uno por cada mil habitantes. En muchos aspectos, esta reforma, que recupera ideales humanitarios y respeto por los enfermos, y propone un trato ms acorde con los valores de la sociedad norteamericana, es semejante a los propsitos de la poltica del Sector en Francia y las Comunidades teraputicas inglesas. Se trata de pasar de una concepcin del aislamiento a una teraputica en la comunidad, en libertad, con la asimcidn por los individuos mismos de su responsabilidad sobre sus problemas mentales. Pero tambin supone el reconocimiento de un cambio en la composicin de las poblaciones asistidas y la extensin a nuevos problemas de la vida social: drogadictos, desocupados carenciados con problemas de adaptacin social, ancianos desprotegidos, menores delincuentes, alcoholistas, deficientes mentales que no encuentran lugar en la vida laboral, etc. La reforma psiquitrica forma parte de un movimiento ms general. No slo se desinstitucionaliza la enfermedad mental, o al menos se lo propone, sino que iguales soluciones se procuran para otras formas de institucionalizacin represiva (hogares de menores, menores delincuentes, las crceles, etc.). El Centro Comunitario de Salud Mental, institucin madre del nuevo dispositivo, debe estar abierto a todos los individuos de la comunidad, atender con igual dedicacin y respeto a pobres y ricos, jvenes o ancianos, enfermos psicticos o gente con neurosis leves, problemas de los nios o de las familias, e intervenir con consejos en la produccin de una vida psicolgicamente ms sana. La idea es clara: abolir las formas institucionales de la psiquiatra, expresada en los hospitales psiquitricos, requiere de una reformulacin paralela de las teoras, las prcticas teraputicas y de una relativizacin de las categoras diagnsticas. En pocos aos se abrieron en todo el territorio de EE. UU. unos cuatrocientos de estos centros. Es difcil hacer un anlisis global de la implementacin de esta poltica y sus resultados, ya que 172

cada Estado y de acuerdo con la composicin de las poblaciones involucradas, imprimi cursos distintos a estas experiencias. No vamos pues a proponernos un anlisis especfico y singularizado sino la exposicin de sus lneas de accin principales. La poltica que pone en marcha el Plan Federal de 1963 tiene dos basamentos: creacin de Centros comunitarios encargados de llevar adelante el nuevo sistema de atencin, y la desinstitucionalizacin de los enfermos psiquiatrizados, es decir, el cierre progresivo de los hospitales psiquitricos y la recomendacin de disminuir las internaciones. Los Centros se instalaron progresivamente en todos los Estados. Cada uno de ellos, aunque adaptado a la poblacin que cubra, deba contar mnimamente con cinco servicios, considerados bsicos: a) consultorios extemos para atencin ambulatoria de pacientes y seguimiento de ex-pacientes de hospitales psiquitricos; b) servicio de urgencias psiquitricas, bajo la dominancia de la "intervencin en crisis"; c) servicio o departamento de admisin; d) servicio de consulta y educacin, dedicado a coordinar las actividades de prevencin primaria y promocin de salud mental en las organizaciones de la comunidad; e) servicio de internacin total o parcial (Hospitales de Da, Hospitales de Noche). Se espera de los centros que fundamentalmente modifiquen la relacin institucional de la psiquiatra asilar, misin en gran parte cumplida. Al momento de la ley, el setenta por ciento de las intervenciones totales en psiquiatra se cumplan en hospitales psiquitricos y slo el treinta por ciento era cumplido en consultorios extemos. Al cabo de diez aos la proporcin se invirti: los Centros cubran el setenta por ciento de las demandas, el 17% era atendida por instituciones privadas, y slo un 12% se cubra en hospitales psiquitricos.^ El proceso de expansin de esta poltica se atena, y en algunos sectores comienza a retraerse, con la asuncin del presidente Nixon. Hasta ese momento el plan organizativo otorgaba bastante autonoma a las instancias locales para la implantacin de los Centros y la responsabilidad administrativa (algunos se fundaron en hospitales psiquitricos, otros con estructuras semi privadas, otros como centros barriales o de condado, etc.) En general, se logr que la comunidad nombrara un Comit Consultivo, y ste asuma el nombramiento de parte del equipo de
23. National Institute of Mental Health, Statistical Note, 1976.

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direccin del Centro. Esta organizacin facilitaba que la instancia local estableciera contratos con otros servicios mdicos del lugar, para coordinar acciones, contratar personal no profesional (asistentes, trabajadores sociales, lderes del barrio, etc.), elaborar en forma conjunta el financiamiento y la determinacin de gastos, tanto los que aportaba la nacin como los que surgan de aportes privados, locales, o lo recaudado por prestacin de servicios. Todo esto imprimi un tinte muy local al funcionamiento de los Centros, con la ventaja de hacerlos ms penetrables en la comunidad y la dificultad de implementar polticas coherentes con la ideologa general del Plan Federal. Un comentario especial merece el Servicio de Consulta y Educacin. De este servicio se esperaba sirviera de base para los programas de prevencin primaria, y sobre todo era el encargado de articular el Centro con las distintas organizaciones de la comunidad. Era por lo tanto el que mejor expresaba al ncleo ideolgico de la reforma. La idea de ima prevencin generalizada requera no centralizar las acciones en los individuos enfermos que consultan o pueden ser detectados, sino en analizar y corregir los aspectos patgenos en el seno de la comunidad. Esto supona pasar de una deteccin precoz (esquema preventivo clsico) a una intervencin sobre las condiciones generales de vida en el seno de las cuales se gesta el dao mental, es decir, a una intervencin soeiopoltiea. En pocos aos asta doble funcin de los Servicios de Consulta y Educacin fue progresivamente neutralizada, y en el ao 1972 slo representaba un 10% de las acciones totales del Centro, en general intervenciones en instituciones escolares.^^ La sociedad norteamericana no se mostr receptiva a esta reforma, tanto las organizaciones populares como los poderes pblicos. No se desligaba fcilmente al enfermo mental del asilo, ni se aceptaba una responsabilidad compartida sobre los problemas de salud y enfermedad mental. En muchos casos la reaccin fue de indiferencia, que se transform en manifiesta hostilidad cuando se abra alguna de las casas de resocializacin o internacin intermedia. Muchas familias de enfermos psiquiatrizados iniciaron procesos legales, demandando a los hospitales psiquitricos para que admitieran a sus enfermos, bajo la invocacin de un derecho de la familia a imponer el tratamiento. Respecto de la desinstitucionalizacin, no hubo en EE. UU. un
24. Id.

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cierre de hospitales psiquitricos como en Italia. Algunos que se cerraron fueron al cabo de poco tiempo sustituidos por otros, pero s hubo una reforma interna muy grande que mejor las condiciones de los internados y en diez aos disminuy el nmero de camas a la mitad de lo que haba antes de la ley del 63. El funcionamiento de Comunidades teraputicas en hospitales psiquitricos del Estado fue uno de los modelos prioritarios en la reforma interna. La desinstitucionalizacin se basaba en una suerte de dispersin del asilo, creando una serie de instituciones intermedias, ms giles y econmicas, para la recolocacin de los enfermos y su reubicacin en la sociedad. Al cabo de unos aos estos hogares para enfermos externados se fueron convirtiendo en nuevos depsitos de personas, ya que no se resocializaban, como sucedi en Italia, sino que se los mantena all a un costo ms bajo, que el Estado comparta con organismos privados. Esto, que signific desconcentrar el hospital psiquitrico en mltiples casas, modific la imagen asilar de la psiquiatra, pero no pudo fundar una real alternativa de vida para los individuos internados. El sistema estaba formado por distintos tipos de instituciones, con grados diferentes de intemamiento, que se ocuparon con una masa importante de enfermos desalojados de los hospitales psiquitricos: las casas de cuidado {Nursing Homes), las casas de pensin y cuidado {Board-an-care-homes), habitaciones individuales en el sistema del welfare hotel, los hospitales de Condado para Salud Mental (Coxmty Mental Hospitals), los alojamientos en casa de familia contratadas por Salud Mental para enfermos en proceso de externacin, etc. Se ensay casi todo, con elfinde desmontar la poblacin asilar, pero al cabo de un tiempo estos nuevos establecimientos se lieron convirtiendo en "minimanicomios", reproduciendo en pequea escala los olores del encierro y las estrategias de vida que caracterizan a estos espacios oscuros de la vida de exclusin social. En el seno del debate que origin el desmantelamiento del hospital psiqtrico tradicional, la Asociacin Psiquitrica Americana cuestion los procedimientos, sealando: "Los motivos de nuestra inquietud estn sustentados en: 1) deshumanizacin: las presiones para sacar a los enfermos de los hospitales sin una planificacin anterior, desembocan con frecuencia en que sean alojados en condiciones de vida infrahumanas; ima parte de los enfermos mentales no tiene capacidad de 175

adaptacin, ni siquiera en los mrgenes de la sociedad".^'' El hospital psiquitrico sobrevivi a la reforma de la psiquiatra comunitaria. Ha vuelto hoy a cumplir un lugar central en la organizacin de los cuidados de la Salud Mental en EE. UU. Concentra actualmente un 50% de las internaciones psiquitricas y consume un tercio del presupuesto en Salud Mental. Como en casi todos los hospitales psiquitricos que siguen funcionando en los pases occidentales, alrededor de dos tercios de sus camas son ocupadas por enfermos considerados crnicos o incurables (deficientes mentales, dementes, psicticos, defectuosos, epilpticos, etc.) Las nuevas poblaciones estn compuestas por alcoholistas, drogadictos, psicpatas graves, personas con problemas de adaptacin social. A las caractersticas conocidas de los hospitales psiquitricos de albergar a enfermos provenientes de las clases de menor ingreso, en EE. UU. el porcentaje relativo de negros internados^* es mayor a la existente en la composicin social. La enorme importancia que han adquirido los psicofrmacos como base de todos los tratamientos psiquitricos, no ha desalojado totalmente a otros mtodos clsicos: el electrochoque, la cura con insulina al coma, la psicociruga (lobotomas prefrontales), etc. Lo ms notable es su complementacin con psicoterapias y psicoanlisis. Sintticamente, en cuanto a las instituciones, el panorama actual parece configurarse en una periferia representada a nivel pblico por los Centros Commiitarios de Salud Mental (y a nivel privado por Clnicas o Servicios de Psiquiatra con similar funcionamiento), y una retaguardia, que hace de centro del sistema, ligada a la figura del hospital psiquitrico. En los lugares intermedios prolifera un nuevo tipo de instituciones diferenciables por patologas (hogares para oligofrnicos, para drogadictos, para enfermos peligrosos) o por grupos etarios (lugares para ancianos, nios abandonados, adolescentes, etc.).
LAS PROPUESTAS DE LA PSIQUIATRA COMUNITARIA

Durante la Segunda Guerra Mundial, Erich Lindeman difundi un enfoque de intervencin psiquitrica preventiva al que
25. American Journal of Psychiatry, N* 131,1974. 26. Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU., Statistical Note, febrero, 1976.

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llam "intervencin en crisis". A diferencia de la intervencin clsica psiquitrica que opera sobre la patologa constituida en un individuo, la "intervencin en crisis" consiste en actuar sobre la familia, el grupo social, la institucin escolar, etc., en el momento en que ha surgido una situacin difcil, que afecta a los individuos y provoca en ellos reacciones que pueden llegar a ser patolgicas. La intervencin del psiquiatra puede ajmdar a una resolucin de la crisis que facilite el desarrollo y fortalecimiento psicolgico del grupo, evitando que la crisis sefijey se resuelva en una patologa individual. Se revaloriza la crisis como situacin que puede ser positiva para el desarrollo de un grupo humano si se aprovechan los elementos afectivos desatados, encauzndolos hacia un enriquecimiento de la experiencia. La "intervencin en crisis" ayudara a impedir que sta pueda resolverse espontneamente, afectando a algn miembro del grupo, el que luego se hace emergente patolgico y lugar de las intervencione;i psiquitricas reparadoras. Se puede decir de E. Lindeman que es el padre de la psiquiatra comunitaria.^' Ms adelante, Gerald Caplan, psiquiatra norteamericano cuestionador del conjunto de las estructuras psiquitricas,^ propone encarar los problemas de la salud mental con una actitud preventiva generalizada, que logre implicar a la comunidad en cada uno de los niveles de intervencin preventiva que propone: prevencin primaria, secundaria y terciaria. \j&prevenci6n primaria es el conjunto de acciones sobre los factores que hacen que una comunidad o grupo humano funcione de modo patolgico o tenga capacidad de provocar patologas mentales en sus miembros. Caplan propone estudiar las caractersticas demogrficas, sociolgicas, psquicas, de las poblaciones, sus condiciones de habitat, sus vicisitudes econmicas, sus niveles de empleo, de cultura y escolaridad, su vida religiosa, las relaciones raciales, etc. Esto implica una tarea inmersa en la vida del grupo, el barrio, la institucin escolar, etc., para poder estimar las necesidades del grupo en cuanto a valores de salud mental, detectar las poblaciones que presentan mayor fragilidad psquicay riesgo de enfermedad. Naturalmente esta inmen27. En Boston existe el Lindeman Community Mental Health Center, en homenaje a quien se considera fundador de esta corriente. 28. Gerald Caplan, Principios de psiquiatra preventiva, Buenos Aires, Paids, 1985.

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sa perspectiva de intervencin preventiva supone una definicin de mtodos nuevos, no pensables por la psiquiatra tradicional, y que convierten al psiquiatra preventivo en un trabajador social asesor de los grupos en sus problemas de relacin; intermediacin entre la comunidad y los poderes pblicos en funcin de vehiculizar las necesidades de la poblacin; analizador institucional de las dinmicas patgenas que todo grupo humano promueve; intervenir en la relacin con las normas pedaggicas en la escuela, aconsejar a maestros y familias sobre las reglas escolares; asesorar a los jueces y fiscales sobre problemas de menores delincuentes, drogadictos, conductas sociales, etc.; asesoramiento al poder poltico sobre condiciones de vida de las poblaciones, etc. Esta lista, no exhaustiva, no tiene im lmite preciso, en tanto se pasa a una accin poltica generalizada tras la frmula de hacer que las condiciones de vida social se adecen a los requerimientos de una vida mental sana. G. Caplan no vacil en asumir lo que haba entrevisto: si de verdad queremos prevenir hay que actuar sobre las condiciones sociopolticas que hacen patgena a una sociedad. "La accin social incluye los esfuerzos para modificarlas actitudes generales y el comportamiento de los miembros de la comunidad para la comunicacin a travs del sistema escolar y de los medios de difusin, as como por la interaccin de los profesionales y de los comits de usuarios".^ Ija. prevencin secundaria incluye, aunque con una perspectiva de prevencin, las acciones asistenciales clsicas sobre individuos detectados enfermos o con riesgo alto de enfermar. Las intervenciones pueden ser sobre el enfermo y el grupo familiar, la comunidad, la escuela, etc. Se trata de no aislar al enfermo de su comunidad y operar en sta con los individuos vulnerables. Laprevencin terciaria son las acciones a desarrollar sobre las consecuencias de la enfermedad, las condiciones de rehabilitacin, las instituciones de intemamiento y reeducacin, los hogares intermedios, la reubicacin en sociedad. Este nivel de accin fue muy importante durante la reforma, ya que el proceso de desinstitucionalizacin exiga una intervencin amplia: sobre los enfermos para ayudarlos a la reintegracin en sociedad, sobre los poderes poltico-administrativos para crear las estructuras de rehabilitacin, sobre la sociedad para hacerla ms permisiva y tolerante con los extemados, con los profesionales para insertar29. G. Caplan, ob. cit., pg. 56. Las bastardillas me pertenecen.

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los en las nuevas polticas de Salud Mental y en los nuevos modos de asistencia. La "intervencin en crisis" y la psiquiatra preventiva conforman la ideologa bsica de la psiquiatra comunitaria. El proyecto era ambicioso ya que se propona una reformulacin global del campo de la Salud Mental, modificando la conformacin de los saberes y tcnicas profesionales, las institucionesy la conciencia y actitud social frente a los problemas de salud y enfermedad mental. La formacin de los psiquiatras requera ser modificada para instruirlos en el manejo de tcnicas de accin social y para compartir sus saberes mdicos con otros miembros del equipo teraputico (socilogos, trabajadores sociales, antroplogos, etc.). Adems deban aceptar la intervencin de no profesionales en reas que consideraban de su competencia. Igualmente la sociedad deba asumir sus problemas, comprometindose en los Consejos Consultivos de los Centros de Salud Mental, en la programacin de acciones, en la gestin de servicios. Esta accin se lig a la consigna de la "participacin comunitaria" que impuls Kennedy en todas las reas sociales. En cuanto a las instituciones asistenciales, stas debieron adecuarse a nuevos criterios teraputicos que fueron: a) Se cuestiona la nocin de "aislamiento teraputico", para mostrar los efectos iatrognicos de las instituciones psiquitricas; b) los psicoanalistas en EE. UU. se entusiasmaron con las comunidades teraputicas inglesas y con el psicodrama de Moreno, que tuvieron gran difusin en los aos sesenta. La difusin de los tratamientos grupales abri en EE. UU. un carril importante de participacin de los psicoanalistas en los centros de Salud Mental y en las instituciones que se abrieron; c) los psicofrmacos permitieron atenuar el carcter represivo del tratamiento de los enfermos agitados, violentos o agresivos. Se usan en los Centros masivamente, no slo neurolpticos (antipsicticos) sino que aparecen y se difunden las drogas para problemas menores: la ansiedad, la tristeza, el insomnio, el cansancio, etc., no necesariamente estados patolgicos pueden ser tratados y aliviados con medicamentos. La expansin de lo psiquitrico tuvo as dos puntas, la de las psicoterapias y la de los psicofrmacos; d) surgen tambin prcticas teraputicas inditas. Se trata de vehiculizar formas espontneas de recrea179

cin social o trabajo creativo hacia una funcin teraputica: grupos de encuentros, laboratorios de relaciones, musicoterapia, psicodanza, psicodrama, escenificaciones teatrales, expresin corporal, laborterapia, trabajos con cermica, terapias ocupacionales, etc. Si llevar al enfermo hacia las formas sociales de relacin no era fcil, se trajeron esos modos al interior de la institucin mental. La batera teraputica se selecciona de acuerdo con la poblacin: para resocializacin, para enfermos crnicos que permanecen internados, para pacientes ambulatorios. Se produjo as en poco tiempo en la sociedad norteamericana una notable expansin del abanico de respuestas posibles de las polticas de salud mental a los diversos problemas de la gente. Robert Castel, en un estudio sobre esta transformacin de lo psiquitrico, lo denomina "psicoamrica".^
SEDIMENTACIN DE LAS POLTICAS COMUNITARIAS

Los tres sectores que la poltica comunitaria se propona modificar en sus actitudes sobre la salud y enfermedad mental (el aparato poltico-administrativo, la poblacin, los profesionales) no facilitaron el xito, y en muchos casos impidieron su realizacin. El Programa Federal que cre los Centros Comunitarios deba gestionar su implantacin y funcionamiento con los Estados, los que en muchos casos no aceptaban el control federal o rechazaban aspectos esenciales de las polticas a implementar. Los profesionales, psiquiatras, psicoanalistas, psiclogos, resistieron la idea de una funcin ms ligada a la comunidad, que alteraba su prestigio social y los beneficios del consultorio privado, y en muchos casos participaban en los Centros slo si podan trasladar a ellos sus modelos teraputicos de la prctica privada (psicoterapias, psicoanlisis, etc.). La respuesta de la sociedad era ms esperable. EE. UU. no est habituado a ima participacin comunitaria en temas de salud como lo propona la ley Kennedy. Las poblaciones que abarcaron los Centros Comunitarios no son homogneas, hay en ellas diferencias raciales y de clase que obstaculizan los canales de comunicacin y participacin democrtica. Por otra parte, la historia previa de prejuicios sobre los enfermos mentales estaba muy imida a las otras
30. R. Castel y otros, La sociedad psiquitrica avanzada, Barcelona, Anagrama, 1980.

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diferencias sociales (de color, de clase, de religin). Los liderazgos de la comunidad, necesarios para una poltica de gestin comunitaria, estaban dados por reivindicaciones sectoriales, no habiendo lderes sociales globales con prestigio y consistencia. El tipo de conflictos que subyacen entre los grupos, en una conformacin social bastante fragmentada, los modelos que desde la cultura se aportan y la tradicin liberal de las profesiones en EE.UU., refuerzan la ideologa de una responsabilidad individual por la enfermedad o el fracaso psquico, y se expresan en la demanda de una asistencia personalizada y realizada por un especialista elegido por el paciente. Ya dijimos cmo el Servicio de Consultay Educacin, que era el encargado de permeabilizar la relacin del Centro comunitario con la poblacin, vio dificultada su funcin, limitndose a consultas de las escuelas, colegios, asociaciones del lugar. Las tareas de prevencin primaria que se esperaba realizaran, no se concretaron, en gran parte por esas dificultades, limitndose a la divulgacin entre la poblacin de los servicios que presta el Centro y la incitacin a la consulta precoz y preventiva. Entre las poblaciones ms castigadas con la marginacin (negros, portorriqueos, desocupados) se gener desconfianza sobre el papel de control represivo que los miembros del Centro podan ejercer sobre los individuos, ya que vinculaban al Centro comunitario con los distintos organismos federales que se dedican a asistencia y vigilancia de estos grupos sociales. El ingreso de trabajadores sociales a las tareas de los Centros haca suponer una superacin de las profesiones clsicas, ms asistencialistas. Esto no ocurri o slo ocurri parcialmente, ya que estas tcnicas fueron a ocupar la periferia del sistema, actuando en funciones de gestin social, no pudiendo anular lo que finalmente se impuso: las psicoterapias realizadas por mdicos y psicoanalistas, los tratamientos con psicofrmacos para todos. El Centro qued as en muchos casos prestigiado socialmente por la imagen de un servicio moderno de psiquiatra brindado por profesionales competentes. El objetivo de la "intervencin en crisis" que dio fundamento al proyecto de Caplan de una intervencin preventiva generalizada, supona que la accin sobre un caso individual y la intervencin global sobre el medio social en que ste emerge son indisociables. Esto supone que el problema de la accin no est determinado por las tcnicas teraputicas, por muy sofisticadas 181

que stas sean, sino por la capacidad de incluirse en la poblacin, mimetizarse en algn sentido con los usuarios, de modo tal que la frontera entre "problemas personales" y "problemas sociales" se disuelva. Para ello se requiere de la convencin de que el individuo y sus problemas subjetivos son slo transformables en el seno de su medio social y en acuerdo con sus condiciones de vida, lo cual necesita de una ideologa de los procesos sociales que resulta incompatible con la que portan los psiquiatras y las psicoterapias humanistas, basadas en el individualismo clsico. La ambigedad de los psiquiatras comunitarios norteamericanos sobre estas cuestiones los ubic ms cerca de una intervencin profesional sobre un medio social conflictivo, tendiente a regular y equilibrar las relaciones humanas y asistir a los individuos que fracasan en su adaptacin a esta convivencia. G. Caplan visualiz tempranamente que partiendo de un individuo en crisis y avanzando hacia el contexto social de esa emergencia (la intervencin pretende ser preventiva) se pasaba fcilmente de una intervencin tcnica a un contexto poltico. Si, por ejemplo, un nio con problemas de conducta nos lleva a comprenderlo como expresin de una crisis en las reglas pedaggicas que impone su escuela (relaciones jerrquicas entre docentes y alumnos, regulaciones respecto de las diferencias raciales, etc.), cul es la posibilidad de intervencin de un tcnico de Salud Mental sobre las normas escolares y su organizacin? Slo se cuenta frente a estos problemas con dos opciones: o bien se extienden las funciones de los tcnicos de salud mental para permitir que produzcan reformas en sectores de la organizacin social (escuelas, crceles, minoridad, justicia, etc.), o bien los tcnicos son escuchados por los lderes polticos para imponer estas reformas por la va adecuada (fue el ejemplo de Italia). Era ciertamente ilusorio creer que un proyecto tan ambicioso como el de la psiquiatra comunitaria y su poltica a partir de la ley Kennedy, que pretenda no slo la liquidacin de la institucin asilar sino tambin impulsar la intervencin en todos los mbitos sociales a fin de prevenir las enfermedades mentales y promover valores positivos en Salud Mental, que requera adems la formacin de un grupo profesional identificado con esta nueva doctrina, con recursos econmicos importantes para su implementacin adecuada, y que requera acuerdos del Instituto Nacional de Salud Mental con cada uno de los Estados para su concrecin, pudiera realizarse en la actual sociedad norteameri182

cana. Fue pensable en la dcada del sesenta, cuando una sensibilizacin general hacia los ciudadanos pobres, ancianos, desposedos y enfermos, permiti al presidente Kennedy y al programa del Partido Demcrata, captar y expresar electoralmente esta "sociedad oculta". Esto pas ms o menos rpidamente. Con la administracin Nixon volvi a imponerse la gestin privada de los problemas, al xito profesional individualizado en el mercado de servicios, la indiferencia social por los que quedan marginados del progreso y la vida norteamericana. Obviamente la respuesta social para stos (drogadictos, enfermos mentales, menores delincuentes, alcoholistas, ancianos desprotegidos, infancia abandonada) volvi a ser la de siempre: los establecimientos especiales de exclusin y aislamiento. La tendencia del ltimo decenio puede decirse que es sta, la de una diferenciacin progresiva de los problemas de la marginacin para aplicar soluciones tcnicas bastante semejantes en establecimientos de internacin. No obstante estas dificultades, y otras que obviamos, en la poltica comunitaria hay algunos resultados positivos de la reforma emprendida, que han sedimentado luego de la ley Kennedy. Entre ellos hay que contar: a) se ha roto la hegemona de la institucin psiquitrica, que hoy comparte su funcionamiento con otras formas institucionales, ms cercanas a las poblaciones que tratan y ms abiertas hacia la comunidad; b) se ha fracturado tambin el poder que ejerca la figura del psiquiatra sobre la enfermedad mental, ya que la participacin de otros profesionales y tcnicos competentes, ligados a ima perspectiva psicolgica y social, ha puesto en crisis el modelo mdico que lo sustentaba; c) se ha modificado la poblacin asistida, sobre todo por la llegada de problemas ms leves y vinculados a las dificultades de la vida, lo que modifica la cualidad de la locura, como imagen preponderante de la enfermedad, de representar todo lo psiquitrico. Esto ayud a retablecer continuidades en la conciencia social entre las enfermedades mentales y los problemas de la vida; d) se ha generado tambin una conciencia ms poltica de los problemas que son abarcados por la psiquiatra, vinculndolos al bienestar general. Esto atena las fuerzas de exclusin que 183

anidan en la sociedad y en el poder poltico-administrativo. Aun no existiendo en EE. UU. una medicina social, la vinculacin de los problemas de la salud mental con los de la medicina general result estratgicamente fructfera, en tanto lo connotado por mdico es un rea de prcticas sociales ms prestigiadas socialmente, menos represivas, y representativas de los elementos humanistas persistentes en la conciencia social; e) aunque es objeto de crticas y prevenciones,^^ la expansin operada por la poltica comunitaria ha multiplicado en varias veces la capacidad de penetracin de las tcnicas psiquitricas, psicolgicas y psicoanalticas, en el tejido social. La ampliacin del conjunto de tratamientos que se ofrecen, incluso ya no estrictamente ligados a la enfermedad sino al deseo o la promesa de un vivir psquicamente ms realizado, ha modificado el rostro oscuro de la psiquiatra.

31. R. Castel y otros, La sociedad psiquitrica avanzada, Barcelona, Anagrama, 1980.

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5. CONSTITUCIN DE LAS POLTICAS DE SALUD MENTAL

Hemos visto en el captulo anterior cmo, a travs de los movimientos de reforma psiquitrica y las polticas de desinstitucionalizacin, se genera un reordenamiento de los problemas de la salud y la enfermedad mental. Este reordenamiento no puede entenderse slo como una renovacin de la psiquiatra, cuyas categoras tericas, prcticas e institucionales han sido puestas en crisis (aimque no abolidas). El surgimiento de nuevas problemticas humanas, de nuevos mtodos de abordaje, la configuracin novedosa de una disciplina de lo mental que no busca respaldo en la ciencia mdica sino que se propone como conjuncin de mltiples saberes y prcticas sociales diversas, la inclusin de nuevos profesionales y prcticas teraputicas, ya no estrictamente ligadas a la enfermedad mental sino a la realizacin de ideales de bienestar psquico y, finalmente, una comprensin creciente en los Estados y los polticos de que debe asumirse orgnicamente este nuevo campo, son expresin elocuente de que asistimos a una recomposicin profunda en el modo social de existencia de una disciplina de lo mental. Sintetizamos este pasaje como descomposicin de lo psiquitrico y recomposicin de las nuevas polticas de Salud Mental. A partir de estos procesos se hace necesario, al abordar los problemas de la salud y enfermedad mental, saber que se trata de un sector especfico de prcticas sociales regulado por polticas tendientes a una gestin colectiva del bienestar social. Tres procesos convergen para producir este pasaje de lo psiquitrico a las polticas de salud mental: el surgimiento de nuevos problemas humanos, ya no abordables desde la confgu185

racin de lo psiquitrico; la puesta en crisis de la psiquiatra por los cuestionamientos de posguerra y la asuncin por el poder poltico-administrativo de esta nueva problemtica. 1-) El proceso de modernizacin de la estructura social genera xm reacomodamiento en las condiciones de vida de grandes masas humanas, preponderantemente las ligadas a la produccin industrial y las concentraciones urbanas. Uno de los efectos visibles de estos procesos econmico-sociales es la produccin de un nmero creciente de individuos que quedan marginados, por distintos motivos, de una sociedad que prestigia el trabajo, la utilidad y el consumo de bienes. Ya no son slo aquellos individuos que sufren la desocupacin por prdida del empleo, o los que por insuficiencia de preparacin no ingresan en la espiral productiva, sino que vastos sectores, que estaban incluidos en la produccin, se ven desalojados de ella por cambios bruscos en el tejido social; pequeos comerciantes, obreros con alguna especialidad, profesionales de los sectores medios, artesanos, pequeos industriales, etc. A estos sectores debemos sumar aquellos que, por razones de acomodamiento del conjunto social a los requerimientos productivos, quedan convertidos en marginales: jvenes que no encuentran lugar en la sociedad, ancianos, jubilados, mujeres de los sectores medios, etc. Quizs una de las caractersticas de la vida social propia del actual desarrollo del capitalismo, es la produccin en escala de esta masa de individuos que no encuentran, salvo en los mrgenes de la sociedad, una existencia digna. Para estas poblaciones el problema a enfi-entar es, adems de la eventual miseria econmica, el de una existencia que no los vincula a los procesos reales de la vida colectiva, condenndolos a una prdida creciente de la capacidad de incidir sobre las decisiones sociales. Ya no es que se mantenga a estos grupos marginados por formas represivas directas, aunque tambin sucede, sino que por la fractura de los vnculos sociales y la prdida de sus historias en el anonimato de la gran ciudad, quedan desgajados del conjunto, en un movimiento sin fronteras que transforma su libertad en desamparo. Obligados a producir sus propias reglas de vida, el riesgo de fracaso y enfermedad es mayor en estos sectores. Ninguna sociedad dej de acompaar el desarrollo econmico y la modernizacin con la implementacin de polticas sociales destinadas a cubrir los costos humanos del progreso. Los desocupados en primer lugar, pero tambin los 186

ancianos, los problemas de la mujer, de los nios abandonados, de los adolescentes iniciados en la droga o el delito, de los nuevos grupos religiosos, etc., requieren ser atendidos con polticas de cobertura de riesgos. A estos problemas nuevos de la vida social, el Estado ha tratado de hallar soluciones tcnicas ya que, no pudiendo alterar los procesos en que se produce la marginacin, es necesario atender sus efectos. En general, el objetivo de estas tcnicas es el mantenimiento del conjunto social, es decir, la integracin forzada de los que fracasan. Hay, por otra parte, un consenso social en cuanto a la necesidad de estabilizacin de la vida colectiva, y en ese sentido se legitiman las tcnicas y las polticas especficas destinadas a mantener esa estabilidad. Pero el consenso social en la sociedad actual no es ms un producto espontneo: ste es producido y trabajado doblemente por los distintos medios sociales de comunicacin y por el conjunto de disciplinas que resuelven tcnicamente distintos malestares sociales. De este modo estas disciplinas, que asumen con sus recursos el resguardo de ese sector de malestar, funcionan necesariamente bajo su objetivo y la promesa de una integracin de los individuos involucrados en sus prcticas al conjunto social. Si la sociedad en el desarrollo de sus polticas econmico-sociales tiende a desvincular a un nmero creciente de sus miembros creando desajustes y marginacin, la misma sociedad debe aportar las soluciones tcnicas para la reintegracin de estos individuos o su mantenimiento en lugares especiales. Mucho se han denunciado estos efectos sociales del progreso econmico, en general con acusaciones justas y legtimas, que cuestionan los objetivos de un progreso social que justamente empobrece y distorsiona los lazos humanos de convivencia. Igualmente se denuncia la pretensin de aportar soluciones tcnicas, encubridoras de las verdaderas causas de estos problemas sociales. Pero hay una relacin demasiado estrecha entre el proceso de tecnificacin de la produccin, responsable mayor del progreso econmico, y sus efectos en las representaciones colectivas de los vnculos humanos. Estos tambin son consensualmente ligados a una tecnificacin creciente de la vida social, que hace natural a los individuos procurarse soluciones tcnicas para todos los aspectos de la vida: desde el utensilio electrnico en la cocina hasta la experta en relaciones humanas, desde la eleccin computada de pareja hasta el experto psicoterapeuta de familia, desde la incorporacin de aparatos tcnicos para el 187

placer sexual hasta el experto en tcnicas sexuales, etc. etc. Asistimos entonces a este doble movimiento: creciente fractura de los vnculos colectivos y produccin de marginalidad/ constitucin de disciplinas que hacen abordable tcnicamente estas problemticas. Sabemos que las nuevas poblaciones asistidas en Salud Mental pertenecen en un gran porcentaje a las poblaciones marginadas.* Lo que rige el proceso de modernizacin en Salud Mental, con las transformaciones que hemos visto en sus instituciones, sus tcnicas, sus teoras, es tambin la llegada de estas nuevas demandas, nuevos sectores de poblacin portadores de estas problemticas, hacia las que apuntan las nuevas polticas de Salud Mental: la drogadiccin, el alcoholismo, los ancianos, las conductas asocales, los trastornos de carcter y de adaptacin, los menores delincuentes, los llamados enfermos funcionales, los trastornos psicosomticos, las depresiones reactivas, la patologa de la migracin, los conflictos de pareja y familia, etc. Es la inclusin de estos nuevos problemas lo que tambin transform en caducos los saberes psiquitricos y las instituciones manicomiales, forzando la bsqueda de otras respuestas prcticas y otras explicaciones tericas. 2) El aporte del poder poltico estatal a la configuracin de las polticas de Salud Mental es variado segn los pases. Vimos estas diferencias en los procesos de Italia, Francia y EE.UU. En Argentina vara tambin con los distintos gobiernos. No obstante, podemos sealar una tendencia que nos parece caracterizar a grandes rasgos la convergencia que sealamos. El Estado tiende a desarrollar una poltica de doble faz respecto del sector salud: por un lado asume centralizar la informacin (epidemiolgica, demogrfica y socioeconmica), normativiza a travs de polticas sectoriales los modelos sanitarios, regula los sistemas de atencin y financiamiento, y legisla sobre coberturas; por otro lado tiende a que la poblacin y los individuos asuman por s mismos la gestin de su bienestar y su enfermedad, y difunde la idea de la participacin comunitaria en todo lo referente a los cuidados de la salud. Este seudoliberalismo es actualmente aceptado por casi todos los organismos internacionales de salud, y creemos que
1. En Argentina, la palabra marginal evoca rpidamente la figura del pobre, del autoexcluido o del violento (asocial), a pesar de que el crecimiento de la poblacin marginal en esta poca est incrementado a partir de los sectores medios de la sociedad, y no ligados a la pobreza, la autoexclusin o la violencia.

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expresa la realidad del problema de la salud en las sociedades modernas, entre lo colectivo y lo individual. Los cuidados de la salud forman parte de los modos en que una sociedad concibe y trata a los individuos. La historia de la medicina es elocuente al mostramos cmo las diversas escuelas mdicas han respondido siempre a algn pensamiento filosfico. Porque la medicina hace a la manera en que se comprende el bienestar, establece prioridades en los valores de la vida, es inseparable del conjunto social. La medicina no puede ser comprendida como conocimiento de las enfermedades, separada de los valores de vida y bienestar que promueve. El problema, por lo tanto, no es la medicina como lugar de aplicacin de conocimientos cientficos y tcnicas rigurosas, sino el modo en que estos aspectos especficos se articulan con el conjunto social, con los modos cmo se piensa y se acta sobre el bienestar humano. Al comprender que la salud pblica no solamente es la aplicacin de medidas tcnicas a problemas de enfermedades, sino que es necesario incluir las condiciones ms generales del bienestar de la gente, los problemas se plantean en su complejidad real: el contexto social, las condiciones econmicas, la incidencia de las polticas generales, la organizacin del trabajo y del tiempo libre, el nivel de ingresos, vivienda, etc., forman parte esencial de las condiciones de salud. Se comprende as que la intervencin tcnica es slo uno de los aspectos ms abarcativos del dispositivo poltico de salud. Este pasaje del nivel de padecimiento individual y respuesta mdica a una comprensin del bienestar social y una respuesta poltica abarcativa, caracteriz lo que dio en llamarse "medicina social". Ahora bien, en salud mental el pasaje fue del mismo tipo: romper la frontera de una ideologa de la enfermedad mental en el individuo auna intervencin preventiva ms abarcativa sobre las condiciones sociales del bienestar psquico. Hay, en cuanto a fines y medios, una identidad objetiva entre las polticas de la medicina social y las polticas de salud mental. La epidemiologa nos da un ejemplo al mostrar que en las sociedades urbanas de los pases desarrollados, con migraciones internas, se empobrecen los vnculos humanos, tienen ms suicidios, ms nios con problemas de escolaridad, ms depresiones, ms neurosis, ms psicpatas; pero tambin ms enfermedades infecciosas, ms problemas de nutricin, ms mortalidad infantil. Los desarrollos de las polticas de salud mental centrados en lo comunitario 189

han enriquecido los planteos de la medicina social y sta a su vez facilita la implementacin de acciones en Salud Mental. Una poltica social que se plantee actuar sobre todos los aspectos del fracaso y el sufrimiento humano, atendiendo a las poblaciones de riesgo, asistiendo a los sectores carenciados y sensibilizando al conjunto social sobre las fragilidades humanas, permite y facilita una gestin social de los problemas de la salud/enfermedad mental. Se ve entonces que no ha sido casual que la reforma en Italia se llevara adelante junto a las reivindicaciones generales de salud y con la gestin de los partidos polticos, en Francia con la medicina social y el gobierno popular del Frente Patritico, y en EE.UU. con el proyecto Kennedy de una sociedad ms justa que asumiera la consigna de "guerra a la pobreza". 3-) La complejidad de los problemas abarcados por Salud Mental hace que cada vez sea ms difcil a los tcnicos de lo especfico desvincularla del contexto cultural, social, econmico, poltico. La salud mental es en este sentido sensible al sistema poltico. La oposicin democracia/autoritarismo, por ejemplo, no slo domina la concepcin del hombre que expresa toda poltica, sino que adems vehiculiza tcnicas propias de intervencin: participativas, comunitarias, respetando e impulsando la responsabilidad social en la democracia, o segregando, aislando y tratando con el paternalismo asilar, propio de los sistemas autoritarios. Es necesario tener en cuenta que hay condiciones en la cultura y en el proceso de subjetivacin para que ocurran desajustes neurticos o psicticos, para que el fracaso o depresin dominen la experiencia social del sujeto, haciendo que la relacin con el otro (la sexualidad en sentido amplio) o la prdida (problemtica del duelo) generen infelicidad, empobrecimiento psquico o enfermedad. No se trata de que una poltica globalmente preventiva en salud mental vaya a impedir estos fenmenos. Se trata solamente de generar condiciones para una potenciacin mayor de las cualidades en que los vnculos humanos, sociales, pueden ser creativos, desarrollar inteligencia y bienestar. A la vez es necesario contar con un dispositivo asistencial que atienda a los que fracasan. Ambos aspectos deben estar articulados. No puede escapar a nadie que el primer aspecto requiere de una intervencin en el plano de las condiciones de vida que hace de la salud mental una poltica especfica de lo social. Tradicionalmente la psiquiatra teoriz e institucionaliz a 190

partir de la locura. Actualmente la salud mental cubre prioritariamente tres conjuntos de demandas: a) aquellos que se desmarcan del comportamiento social, o se definen por su diferencia con el conjunto (psicticos, homosexuales, drogadictos, socipatas graves, etc.); b) los que por distintas razones f-acasan en sus condiciones o capacidad adaptativa, haciendo que necesiten ayuda especial para sostenerse en la vida (neurticos, depresivos, deficientes mentales menores, etc.); y c) las personas con mayor riesgo de enfermar (ancianos, nios, adolescentes, en crisis vitales, etc.). Cualquiera de los padecimientos de estos grupos pueden ser aislados y tratados como enfermedades o, por el contrario, ser pensados como desarrollos conflictivos, regresivos, en la relacin de stos con el conjunto social. Ambas posibilidades representan la respuesta psiquiatrizante y la respuesta social-comunitaria de la salud mental actual. La poltica de salud mental es pues un modo, una intencin, de coherentizar y homogeneizar un sector de problemas humanos que sin duda desborda, es ms complejo y abarcativo que lo que encierran las categoras mdicas o psicolgicas. En ese sentido, toda respuesta tcnica a estos problemas ser siempre parcial y tendr el riesgo de ser encubridora de las dems dimensiones enjuego. Este problema es comn a las disciplinas de lo social. El ejercicio del derecho en la aplicacin de la ley en la disciplina jurdica, tambin encubre las dimensiones sociales al pensar el delito individual. Lo mismo encubre la medicina al curar muchas enfermedades sin actuar sobre circuitos sociales de causacin. Seguramente, nadie reclamara por esto su abolicin. Qu hacer entonces: negarse a toda intervencin tcnica y a toda teora especfica para impedir convertirnos en agentes de un orden social y devolver sus padecimientos a los individuos que lo sufren, o reparar a los que sufren psiquiatrizando o medicalizando? Este dilema, que encerr a muchos pensadores crticos de la dcada del sesenta, no tiene una respuesta interna a la opcin as planteada. Una actitud puede ser tan injusta como la otra. No ayudamos ms ni somos ms ticos si para no psiquiatrizar dejamos sin respuesta social especfica y librado a su suerte al individuo que padece. Las polticas sociales y comunitarias en salud mental han sido la respuesta no dilemtica a esta opcin: se trata de intervenir tcnicamente abarcando al conjunto de cuestiones implicadas y haciendo partcipe al 191

sujeto y la comunidad en la bsqueda de soluciones. Este camino no est exento de problemas, pero tiene la ventaja de constituir un sector de prctica social que permite el replanteo y la discusin permanente de las mismas. Ninguna otra disciplina, ni aun la medicina, han desarrollado un nivel de autocrtica constante como el que caracteriza a las prcticas teraputicas y sus polticas. Existe socialmente legitimado el camino de una intervencin preventiva generalizada; se trata entonces de ejercer una actitud crtica que haga posible, en el seno de las prcticas y las polticas, una visin de las contradicciones que la constituyen. Sensibilizar el dispositivo poltico de la salud mental a estas contradicciones es la direccin que van tomando las polticas actuales. Se trata de intervenir en casi todos los niveles de la vida social organizada: en el sistema pedaggico, asesorando en los tres niveles de enseanza en lo relativo a las normas y su regulacin; en el trabajo, superando la psicologa del trabajo limitado al aumento de los ritmos productivos; en la organizacin social del tiempo libre y la recreacin; en las legislaciones relativas a la familia, divorcio, relacin con los hijos; en el derecho, en lo relativo al manejo de las penas y la rehabilitacin; en los problemas de riesgo en minoridad, adolescencia, ancianidad; en los medios de comunicacin, no slo por la difusin de valores de salud mental, sino tambin por el impacto de lo que se difunde en los vnculos humanos, etc. R. Castel ha sealado en una reflexin sobre la funcin de las prcticas "psi" en el contexto europeo, la existencia de "una sociabilidad programada por tcnicas psicolgicas y relacinales que juega el papel de sustituto de un contexto social en crisis".^ Piensa adems que hay una cultura psicolgica en las fronteras entre lo social y lo psicolgico, sealamiento preciso con el que acuerdo, y, en parte, trasladable al contexto de los sectores de la clase media urbana en Argentina. Pero esto no es responsabilidad de las polticas de salud mental; no son ellas las que han despertado los apetitos psicoteraputicos de las clases medias y altas. El "capital relacionar, del que habla Castel, no circula ni produce en los sectores populares, en los que los daos que la crisis argentina provoca en los vnculos sociales no logr romper los lazos comunitarios y de solidaridad. En los sectores medios la prdida de sociabilidad, por fragmentacin de vnculos, lleva a
2. R. Castel, La gestin de losriesgos,Barcelona, Anagrama, 1984, pg. 208.

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muchos individuos a la bsqueda de una sociabilidad artificial y trabajada que le ofrecen las psicoterapias, en primer lugar el psicoanlisis, pero tambin el conjunto de prcticas reparadoras. El instrumentalismo y la tecnifcacin de las relaciones humanas, propio de la actual sociedad, encuentra en las tcnicas psicolgicas una respuesta posible. Las polticas de salud mental tratan de perfilar una respuesta diferente a estos problemas, se trata de no individualizar, no objetivar (proceso necesario de las tcnicas), sino operar sobre los conjuntos sociales con acciones tendientes a reforzar el compromiso comunitario y la solidaridad grupal. El psicoanlisis, que luego hemos de introducir, ha jugado el papel fundamental en esta relativizacin de fronteras que seala Castel, en la medida en que ya no opera solamente sobre sujetos enfermos sino que permite un tratamiento de lo normal. Por eso es necesario tener en cuenta los efectos del psicoanlisis como multiplicador de demandas de salud mental, y creador de un dispositivo ideolgico de reparacin del capital humano lesionado por la crisis social, que vehiculiza una ideologa regresiva, individualista y adaptativa. Destino curioso el del psicoanlisis en su expansin geomtrica en la sociedad capitalista en crisis, ya que lo lleva, opuesto al proyecto de Freud, a actuar en favor de una armona relacional que su creador mostr como imposible. En EE.UU., por ejemplo, los psicoanalistas participaron como vimos en la fundacin del movimiento de reforma, luego hegemonizado por las tendencias comunitarias. Sin embargo, el fracaso de la experiencia de la psiquiatra comunitaria se acompa de una estabilizacin y hasta una expansin del psicoanlisis, que mostr condiciones para ser operado hacia una forma ms de terapia relacional y adaptativa. Obviamente hablamos del psicoanlisis que fue llevado a esa funcin. En la misma medida en que el lenguaje psicoanaltico sirve de clave general de interpretacin de toda conducta o de toda relacin humana, se transforma en una psicologa superficial. Discernir el lugar del psicoanlisis en las polticas de salud mental es en este sentido esencial. Estos tres hechos convergentes que reseamos han modificado el panorama de la Salud Mental, configurando un reordenamiento extenso de todo lo connotado por Salud Mental. Vamos a graficar lo que nos parece constituir el eje de desplazamiento 193

de los problemas, haciendo una imagen esttica de los que entendemos como procesos vivos, en movimiento. Hagamos unas aclaraciones previas: a) Las flechas del grfico sealan la direccin de la tendencia, pero no suponen la superacin de lo anterior, ya que pretende ser inclusivo de la globalidad del campo. b) La tendencia marcada por las flechas hace visual lo que puade ser entendido como movimiento de modernizacin. Este no debe comprenderse en el sentido positivista de una ampliacin de conocimientos, sino como un cambio de las polticas de salud mental que proceden a reordenamientos de saberes, prcticas e instituciones. En estos reordenamientos se establecen ciertos ejes hegemnicos, que hacen de ncleo fundacional de la poltica: por ejemplo, el aislamiento teraputico en la medicina mental, la intervencin comunitaria para la poltica de sector, la desprofesionalizacin para la reforma italiana, etc. Creo que la construccin de una poltica alternativa de salud mental, que se construye siempre como crisis y reordenamiento de lo instituido, requiere de estas "consignas fundacionales", que dan consistencia al conjunto de procedimientos que se proponen, ayudando a la hegemona por la recomposicin de saberes que efecta. c) Si en la dcada del sesenta el campo de las prcticas en salud mental se complejiz por la entrada de nuevas profesiones (psiclogos, antroplogos, trabajadores sociales, psicoanalistas, lingistas, etc.), haciendo prevalecer la idea de un equipo teraputico interdisciplinario o multidisciplinario, segn las expectativas de comunicacin e integracin de saberes, la situacin hoy es de una tendencia a la superacin de profesiones, de modo tal que la disciplina de lo mental, abarcativa de diversos enfoques, saberes, prcticas y profesionales, se quiere "transdisciplinaria". Esta hegemona ideolgica no es en verdad una superacin del orden disciplinario, sino la aceptacin de superponer, adicionar, enfoques y prcticas diferentes, manteniendo su heterogeneidad y evitando toda ilusin unifcadora. El grfico es entonces inclusivo; el surgimiento de nuevas prcticas no supone la superacin o anulacin de las que se ejercan antes. En muchos casos la prdida por agotamiento o disfuncionalidad con los problemas que trata, hace que ciertos modelos desaparezcan, pero pueden resurgir tiempo despus cuando se crean nuevas condiciones favorables. Esto sucedi en 195

EE.UU. con los hospitales psiquitricos, sucede en Francia con los nuevos prestigios de un psicoanlisis psiquiatrizado en las prcticas nosogrficas, sucede en todo el mundo con el resurgimiento del objetivismo mdico por va de los psicofrmacos y las nuevas teoras biolgicas, etc.
LA NUEVA DEMANDA

La extensin de las intervenciones de salud mental a las poblaciones de riesgo y la intensificacin de demandas de atencin psicolgica a sectores marginados, se motiva en la constatacin de un dao real en los vnculos sociales de estas poblaciones, que las hace estar particularmente expuestas a expresar con sntomas patolgicos los conflictos. Se trata no de generar una demanda artificial en sujetos normales, sino de reconocer las fracturas reales que en el plano de la experiencia subjetiva y social produce su situacin en la sociedad actual. Es funcin de los programadores reconocer la complejidad social en que tales efectos se producen para no reconstituir el modelo asistencialista y objetivante de la psiquiatra. Debe pasarse de la consideracin de un sujeto enfermo y de un trabajo teraputico sobre el individuo a un reconocimiento de la dimensin colectiva del problema y a una intervencin sobre los conjuntos sociales. Esto ha requerido y sigue requiriendo superar los enfoques de una epidemiologa ingenua, que slo hace la fenomenologa de los efectos, para pasar a un compromiso prctico con el problema social planteado. El borramiento de fronteras entre lo patolgico en el individuo y los malestares de la vida social, o la comprensin del contexto social determinante en otros casos, no supone que se borren tambin los efectos reales que ciertas formas de vida hacen a una sociedad o grupo humano patgeno y productor de enfermedad. La mera enunciacin de que es la sociedad la responsable de las fracturas subjetivas en los individuos, aunque fuera correcta, corre el riesgo de neutralizar las acciones colectivas que eviten dejar solo al que sufre. Sabemos que la distribucin de sufrimientos, posibilidades de realizacin o fracasos, al igual que los bienes materiales, no se hace de manera igualitaria y justa. Si hay ciertos sectores sociales sobre quienes la carga social es mayor, es necesario reclamar del Estado y la sociedad que se provean los medios para aliviarlos. La clave de la comprensin psiquitrica del dafto, ya vimos. 196

es convertirlo en enfermedad, objetivarlo para el conocimiento y legitimar una intervencin tcnica que hemos mostrado como ideologa de la segregacin y custodia. Desde las comprensiones actuales del dao hay una pregunta por el sentido del padecimiento mental, lo que equivale a preguntarse por sus causas, es decir, por los procesos de constitucin del dao y su funcionamiento en la complejidad estructurada de la vida social. Esto convierte al campo de la salud mental en un sector de lucha ideolgica, ya que los planteos objetivistas, pragmticos, tienden a proponer siempre soluciones tcnicas, sin preguntarse por las causas, frecuentemente en nombre de la especificidad de la ciencia. Los avances de la psiquiatra social, las reformas de desinstitucionalizacin y el psicoanlisis, plantean un problema terico crucial: si la normalidad del sujeto se define en relacin con una sociedad, una cultura, un consenso o un discurso del conjunto, el desviante es siempre el sujeto, no la sociedad. Uno de los planteos de la antipsiquiatra (antes fue realizado por W. Reich) es que la misma sociedad puede ser loca, tener requerimientos francamente patolgicos. Las ventajas de la relativizacin diagnstica y del abordaje del sujeto en sociedad, que impulsan los modelos preventivos y comunitarios, es que abordan conjuntamente el problema y tienden entonces a zafar de la oposicin individuo-sociedad. Lo patolgico es pensable en la comunidad y en el individuo. El sujeto que se define en estas prcticas ya no es el individuo burgus aislado ni el sujeto de la ciencia, sino un sujeto poltico, es decir, social. En nuestro esquema hemos situado en un extremo aquellas patologas sobre las que la psiquiatra construy sus teoras y realiz sus prcticas institucionales, avanzando hacia problemticas de la relacin humana: nio, pareja, familia, depresiones, drogadiccin, etc. En el extremo opuesto ubicamos a lo que llamamos poblaciones en riesgo. Una mirada psiquitrica vera, no del todo equivocadamente, una escala de gravedad decreciente, y seguramente justificara una distribucin de funciones: los cuadros graves necesitan la teraputica del aislamiento y los tratamientos clsicos, y los otros problemas ms leves pueden ser atendidos ambulatoriamente por psiclogos, educadores, psicoterapeutas, etc. En la prctica actual esta distribucin de tareas suele suceder. Alguno puede llegar a pensar tambin en que el avance de los conocimientos psiquitricos permite efectuar una deteccin ms precoz de los enfermos. Pero el esquema seala con 197

su flecha la expansin de los problemas de salud mental, la inclusin de nuevas problemticas para las que el modelo psiquitrico tradicional ya no tiene respuesta. La inclusin de estas poblaciones produce un reordenamiento del conjunto, en la medida que nuevos saberes y nuevas prcticas han cuestionado las concepciones anteriores, sin anularlas. El Z>SM norteamericano, al incluir ms de trescientas categoras, mostr con acierto que el campo del dao subjetivo se ha ampliado. Dos observaciones ltimas. Existieron y siguen existiendo intentos de abarcar con las categoras de la psiquiatra mdica los nuevos problemas, entendiendo en la direccin de la flecha que se trata al fin y al cabo de nuevos enfermos mentales, ms leves, y que la modernizacin psiquitrica consistira en incluirlos en sus categoras y prcticas. Esto es lo que con acierto se llama "psiquiatrizacin" de la relacin humana, por extensin de las categoras de enfermedad. En la direccin opuesta a la flecha, desde los problemas de la relacin humana hacia las patologas graves, la traslacin de la comprensin sociopoltica hacia la psicosis, en gran parte correcta, corre siempre el riesgo de una "politizacin" de la enfermedad mental. Creemos, con Basaglia, que las polticas de salud mental deben asumir y dialectizar esta contradiccin.
HACIA UNA DISCIPLINA SOCIOPOUTICA

Hemos visto en el captulo 1 la constitucin de la disciplina psiquitrica en su funcin de recortar un sector de problemtica humana, el malestar subjetivo, para realizar sobre l una articulacin de saberes mdicos y filosficos a un poder real ejercido sobre el enfermo. Los ncleos de esta disciplina de lo mental son la "relacin de asistencia" y la institucionalizacin del enfermo. La obligatoriedad de tratamiento, el certificado mdico para la internacin compulsiva, la realizacin de prcticas represivas y agresivas, coherentes con la segregacin y custodia del enfermo, son elocuentes de que el sujeto de esta disciplina es un sujeto expropiado de sus derechos ciudadanos para convertirse, como enfermo, en objeto de un "seudoconocimiento". Luego de la Segunda Guerra Mundial, las reformulaciones de lo psiquitrico generan un reordenamiento de la disciplina por inclusin de saberes y profesionales de mbitos no mdicos: 198

la poltica a travs de los socilogos y los trabajadores sociales, la subjetividad histrica a travs de las psicoterapias y el psicoanlisis, la inclusin de lingistas por el pasaje de lo biolgico a un orden de lenguaje en la comprensin psicopatolgica, la llegada de antroplogos que incorporan la referencia cultural a la enfermedad, etc. Se produce entonces un estallido de la disciplina mdica y un reordenamiento transitorio a travs de las soluciones interdisciplinarias y multidisciplinarias. Esto permiti por un tiempo resguardar tanto la unidad de la disciplina de lo mental como la hegemona mdico-psiquitrica. Se esperaba que el equipo teraputico, al reunir las diferentes dimensiones que se aceptaba intervenan en la enfermedad mental y su tratamiento, unificara doblemente al individuo enfermo por inclusin de todo lo que sobre l influa (su ser de lenguaje, su inconsciente, su ser de cultura, de sociedad, de cuerpo) y al conocimiento, ya que por adiccin, los distintos enfoques contienen im discurso totalizante. En los ltimos aos cada uno vuelve a lo suyo. Con frecuencia se genera una curiosa situacin: cada profesional reivindica su enfoque como totalidad y rechaza asumirse como especialista de algo parcial. Bajo la batuta del programador de salud mental, cada uno de ellos ejecuta al mismo tiempo su propia sinfona. El programadory parte del pblico tienen la ilusin de que escuchan una sola msica. Se abri as lo que hoy se llama transdisciplina. Sin embargo, existe una disciplina de lo mental que se identifica con las polticas de salud mental yes fundamentalmente la figura del programador la que la representa. Esto hace que se hayan asumido como hegemnicas las categoras sociopolticas, a las que se subordina la intervencin de diversas profesiones. La medicina mental es una ms de estas dimensiones en el interior del sector salud mental, independientemente de las estrategias de acoplamiento a la salud pblica que la poltica defina. As como para la psiquiatra la relacin de asistencia y el ejercicio de poder de la relacin instituida por el asilo eran los ejes de su poltica, en la disciplina actual es el Estado quien centraliza las funciones a travs de la planificacin y programacin de las polticas del sector. El director del asilo ha sido suplido hoy (por cierto con ventajas) por el programador. Por otra parte, se tiende a que en la gestin en salud la comunidad participe asumiendo las responsabilidades de sus cuidados. Toda estrategia preventiva requiere de esta gestin social. La conociday aceptada frmula 199

de planificacin centralizadae implementacin perifrica, autnoma y descentralizada, implica esta asuncin de la dimensin poltica de la disciplina. Este modelo de disciplina con esta funcin diferenciada noes exclusivo de la salud mental. Es la tendencia de los Estados occidentales actuales en todos los sectores de gestin en previsin, salud, servicios, etc., y supone una redefinicin de las relaciones entre lo pblico y lo privado, entre lo que se dirige y regula centralmente y la periferia de implementacin que se privatiza. Divisin tambin creciente entre el anonimato de los que producen y la notoriedad pblica de los que finalmente toman las decisiones por todos. R. Castel ha sealado la preocupacin que crea esta tendencia a la planificacin poltica centralizada. Dice: "El advenimiento de frmulas inditas de gestin y de manipulacin de las poblaciones, el empuje creciente de las empresas de programacin que culminan en el proyecto de programarse a s mismas, la exigencia de relacionar al sentido de toda iniciativa con una rentabilizacin inmediata segn criterios de eficiencia inspirados en clculos mercantiles, han encubierto progresivamente, en e.stos ltimos afios, los espacios abandonados por otra concepcin de la prctica personal y colectiva. Si las cosas continuaran por este camino, pronto no habr ms optimistas que los imbciles. Qu significa esto? Que la historia de los hombres se ha dejado disolver en la glorificacin del cambio tecnolgico".^ Se trata entonces de que esta nueva conformacin de la disciplina no quede encerrada en esta dicotoma y que la participacin comunitaria no sea slo en la asuncin de lo que se programa para su bienestar, sino tambin una participacin real en la planificacin de sus necesidades psicolgicas. Un prrafo especial merece el psicoanlisis en relacin con la constitucin de la disciplina. En los aos sesenta se pens que el psicoanlisis poda resolver el problema que se denunciaba en la psiquiatra. A la fxxncin represiva y de custodia del enfermo mental y el encubrimiento mdico de su verdadera ignorancia, poda oponerse un psicoanlisis liberador de la palabra y el cuerpo de los enfermos y que adems opona a esa ignorancia un sistema conceptual y un mtodo prestigiado socialmente y eficaz. En casi todos los movimientos de reforma psiquitrica
3. Id., pg. 222.

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participaron analistas y la antipisquiatra anglosajona* fue iniciada por psicoanalistas. El psicoanlisis se desarroll y prestigi en estas experiencias, que en general fracasaron en sus objetivos liberadores (salvo en Italia, donde la participacin de psicoanalistas fue insignificante). Sin embargo, se alent la falsa expectativa de que el psicoanlisis fuera una alternativa a la psiquiatra, expresando una superacin modernizadora. No se comprenda que el psicoanlisis, con posibilidades crticas importantes y capaz de facultar distintas intervenciones en salud mental, no puede ser nunca una totalidad equivalente a la psiquiatra. En Argentina, que tuvo una psiquiatra dbil, enclaustrada en las ctedras de las facultades de medicina y los hospitales psiquitricos y sin capacidad alguna de apostar a su renovacin, agregado a una cantidad notable de psicoanalistas, fcilmente el psicoanlisis qued visto como alternativa a la psiquiatra y al asilo. Adems de errar el camino, se trab as el desarrollo de alternativas polticas en salud mental. Si bien es conocido que el repliegue sobre lo privado e individual sucede a toda derrota colectiva, en Argentina, durante la ltima dictadura militar, ese repliegue se hizo sobre el psicoanlisis, hipertrofindolo y reforzando la idea de que la reserva alternativa se encontraba entre los psicoanalistas, de los que se esperaba la elaboracin del proyecto modernizador de la psiquiatra. El papel de los psicoanalistas fue muy importante en las nuevas polticas, pero en funcin de estrategias de accin que no son implementacin de una poltica del psicoanlisis. La funcin del psicoanlisis en las polticas de salud mental, y en la conformacin por lo tanto de la disciplina, debe resituarse en funcin de su propia poltica sobre la salud y la enfermedad. Tarea que intentaremos en el prximo captulo.
EL REORDENAMIENTO TERICO

Las teoras psiquitricas, impregnadas por la referencia al saber mdico yfilosfico,han estado muy ligadas a un objetivismo de la mirada clnica. La descripcin de lo que "se ve en el enfermo", en su conducta, en sus respuestas, o de su relato para la fenomenologa, permite clasificar segn los signos las diferentes enfermedades. Michel Foucault, a travs del modelo del
4. D. Cooper, R. Laing, Toms Szasz.

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panptico,^ aunque ligado a las prisiones, permite pensar el modo en que la mirada objetivante del clnico-psiquiatra instala una vigilancia (moral la hemos llamado), dirigida a juzgar los hechos patolgicos, la conducta anmala, y corregirla. Jaspers situaba al diagnstico como un juicio. El hecho de que de la mirada clnica del psiquiatra se haya desprendido luego el control segregativo, debe ser comprendido en relacin con esta funcin moral de vigilancia y castigo. Las teoras mdicas de la psiquiatra han sido por una parte la nosogrfica, es decir, una taxonoma de las formas clnicas que recoge y describe los signos que observa en el encuentro con el enfermo, y por otra, especulaciones explicativas de la causalidad biolgica. El acto mdico de encuentro del psiquiatra con el enfermo circunscribe el lugar de reflexin terica y de prctica diagnstica. El pasaje a las polticas de salud mental genera un nuevo espacio de reflexin terica, ya no abordable con la mirada clnica. Se trata de crear lugares ms abiertos a la palabra para que ciertos problemas de la vida social puedan ser hablados. Una reflexin que abarque esos conjuntos requiere de categoras tericas ms complejas. La idea de una prevencin primaria llev a Caplan,^ por ejemplo, a definir el sujeto de su accin y su teora ya no como un individuo sino como patogeneidad de los conjuntos humanos. El anlisis de Gofman^ mostr que la capacidad patgena de las instituciones totales no era pensable por las teoras psiquitricas y requera mtodos y teoras sociolgicas. Advertido de los efectos objetivantes del saber psiquitrico, Basaglia propone la renuncia a toda teora, pero de hecho hace un anlisis en teora poltica de sus intervenciones desinstitucionalizadoras. Es decir, sucede en los saberes y teoras un momento de desborde por insuficiencia de las respuestas psiquitricas y una prdida de sentido de su referencia al saber mdico. Las nuevas tcnicas de posguerra imponen un cambio de referencia, que hemos analizado, y en el panorama de la salud mental se hacen dominantes las teoras sociolgicas de los pequeos grupos (microsociologa de los aos sesenta), las tesis culturalistas de la antropologa, las teoras polticas de la psiquiatra comunitaria, etc.
5. M. Foucault, Surveiller et punir, Pars, Gallimard, 1975. 6. G. Caplan, Principios de psiquiatra preventiva, Buenos Aires, Paids, 1985. 7. I. Goffman, Internados, Buenos Aires, Amorrortu, 1970.

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En la actualidad, como hemos visto para la disciplina, el papel esencial de la planificacin hace que el campo terico en salud mental se divida. La gestin preventiva sobre grandes conjuntos de poblacin de riesgo requiere de ciertas categoras de la accin poltica y la gestin administrativa. En otro sector, las teoras teraputicas y de comprensin de su objeto se superponen, recortando reas explicativas y prcticas acotadas. Se acepta entonces la coexistencia de teoras de diverso orden y recursos prcticos: sociologa de grupos para intervencin comunitaria, psicologa de grupos para teraputica en pequeos conjuntos, psicoanlisis, psicopedagogos, psiquiatras, antroplogos, psiclogos, etc. Cada uno con su "cajn de herramientas" tericas, con sus ritos, prcticas, su lenguaje. Pero la hegemona terica, la que organiza y regula el campo de la salud mental y lo que en l se hace, es la teora poltica y la gestin administrativa. Todas las prcticas anteriores de la medicina mental clsica requeran alguna forma de individuacin, que se personificaba en la relacin dual mdico-paciente, que por lo mismo encontraba su apoyo en el humanismo burgus clsico. Las prcticas actuales, realizadas sobre conjuntos y aun en el cara-a-cara de las psicoterapias, ya no estn sostenidas en el humanismo terico. Sus categoras de hombre son altamente cuestionadas, dando lugar a un pragmatismo extremo de la eficacia, con empobrecimiento de la reflexin terica. Esto se corresponde con el nuevo lugar que va ocupando el especialista, ya no ms ejerciendo una totalidad humana, sino limitado a la reparacin parcial de un aspecto de la vida de su enfermo. Las nuevas estrategias sociales de la prevencin pretenden sobre todo actuar sobre los factores de riesgo, es decir la existencia de ciertos datos ms generales que pueden hacer probable el surgimiento de problemas psquicos en determinada poblacin. Estas acciones ya no son pensables tampoco desde el humanismo clsico, ya que la prevencin requiere vigilancia y sta necesita la no consideracin de la intimidad de lo privado que requiere el individualismo burgus. Este doble proceso de gestin administrativa preventiva centralizada, y la dispersin en mltiples tcnicas y teoras que actan acotadamente, hacen de la salud mental actual un conjunto organizado de prctica social, pero no ya una totalidad. Esto se refleja en la coexistencia de teoras diversas y en una mutacin de la relacin que cada una de ellas mantiene con su objeto. Seala Castel, respecto de la
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irrupcin de lo preventivo: "El enfoque mdico se torna en este caso a contracorriente. La colaboracin de las profesiones mdico-psicolgicas en las nuevas polticas preventivas pasa por la destruccin de su objeto. Mientras colabora en una poltica de gestin preventiva, la participacin del especialista se reduce a una simple evaluacin abstracta: sealar los factores de riesgo. En resumen, procede como un agente administrativo que elabora un banco de datos. Sin duda alguna la mquina alimentada a golpe de diagnsticos puede, en compensacin, esbozar ima prctica curativa. Las poblaciones detectadas como susceptibles en un plan estadstico sern objeto de una vigilancia especial y de investigaciones especficas que permitirn sealar a los sujetos que deben ser tratados".*
LAS NUEVAS TCNICAS

Es inherente a toda tcnica la objetivacin. Hemos visto a sta como caracterstica esencial de las prcticas diagnsticas y teraputicas de la psiquiatra. En los procesos de reforma, las psicoterapias ocuparon el lugar de vanguardia en los procesos de desinstitucionalizacin, especialmente el psicoanlisis. En la conciencia social espontnea se perciba esta oposicin entre los tratamientos represivos y de encierro de la psiquiatra, y el respeto por la dimensin intersubjetiva y la palabra que representaban las psicoterapias. Percepcin correcta, ya que si el objetivismo seudocientfico de la medicina mental llev a los enfermos al encierro y al aislamiento social, estas nuevas prcticas se plantean de entrada un ideal liberador a travs de la palabra. Pero tambin las psicoterapias fueron cediendo su lugar de vanguardia en el avance de las polticas preventivas, pasando a ocupar el sitio de uno ms de los tratamientos posibles. En la poltica de la salud mental, y eso es lo que marca la flecha de nuestro esquema, se trata de recuperar para las prcticas teraputicas las dimensiones polticas y sociales presentes en la determinacin del dao mental, tanto para una comprensin ms adecuada de su complejidad como para fundar una intervencin tendiente a corregir los circuitos colectivos de causacin. Como hemos sealado, el especialista actual en salud mental
8. R. Castel, ob. cit., pg. 360.

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es el programador, ya que las dems profesiones y sus tcnicas de abordaje son parciales, aun cuando se propongan como totalidades teraputicas. La situacin actual en Salud Mental no hace pensable en lo inmediato una abolicin de las prcticas de reparacin mental y las profesiones que las ejercen (una de las propuestas de Basaglia'). Por lo tanto, hay una convivencia de enfoques a la que ya hemos aludido. Se trata s de marcar una tendencia de las acciones prcticas hacia una intervencin ms social-comunitaria, lo que requiere un replanteo global de la formacin de recursos humanos profesionales. Hay un llamativo desacuerdo entre la enunciacin de polticas preventivas, que requieren de tcnicos formados para una intervencin social, y el mantenimiento de una formacin de profesionales "psi" clsica, ligada a la asistencia teraputica. Esto genera un desajuste importante entre lo que las nuevas planificaciones preventivas prometen y lo que en realidad se hace. Sealemos algunos aspectos: a) La formacin clsica de psiquiatras ya no es funcional, o es francamente opuesta, a los objetivos preventivos, en tanto reproduce los elementos objetivantes del diagnstico. Actualmente, su prctica va quedando restringida a la administracin de psicofrmacos. Esta continuidad de la formacin psiquitrica, ligada a las viejas ctedras de medicina, no es ajena a la extensin del uso de drogas en forma generalizada. Desde que Laborit introdujo la clorpromazina, hasta los actuales ansiolticos, la expansin ha sido geomtrica. Los psicofrmacos son hoy el tratamiento ms generalizado para todo tipo de demandas. Los neurolpticos, que aportaron para cambiar la situacin teraputica de las psicosis, los antidepresivos con eficacia probada en muchas depresiones graves, el litio en los cuadros manacos, abrieron el camino hacia una intervencin general sobre los estados afectivos y emocionales: la angustia, la ansiedad, diversas somatizaciones, el insomnio, la apata o el desgano, la tristeza, son ahora pasibles de tratamiento mdico-farmacolgico. La deduccin, demasiado rpida y aventurada, del objetivismo mdico retornado por esta va, fue que el efecto beneficioso y corrector de los psicofrmacos nos habra de brindar im conocimiento del mecanismo bioqumico que originaba estos estados. La psiquiatra avanz confundiendo la bioqmmica de las emociones con la etiologa de las
9. F. Basaglia, La institucin negada, Barcelona, Barral, 1969.

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enfermedades. Como si la qumica y la biologa de la adrenalina nos explicara las causas del miedo. Una reaccin ansiosa entre alumnos de una clase frente a un maestro autoritario, que hace uso violento de las reglas escolares, provocando reacciones de temor y ruptura de vnculos entre el grupo, puede resolverse administrando ansiolticos a todos los nios? No lo resuelve, sin duda, pero puede ayudar a hacerlo soportable. Esto es el gran descubrimiento de los psicofrmacos como teraputica de los estados afectivos normales. Es importante en las polticas de salud mental el lugar que se asigne a los tratamientos con psicofrmacos. Las psicoterapias, en especial el psicoanlisis, no tienen reparos especiales en aceptar que se acte con medicamentos sobre los efectos emocionales o somticos de los conflictos de las personas, pero su comprensin de estos conflictos es ms humana, es decir histrica, y por lo tanto abarcativa. Para ellas la relacin teraputica, como lugar de despliegue y transformacin de esa historia, sigue siendo la clave del tratamiento. b) Las prcticas psicoanalticas en salud mental juegan en dos niveles: la aplicacin rigurosa del mtodo analtico a pacientes del sector pblico, o la intervencin en el conjunto de las polticas, asesorando sobre aspectos preventivos, institucionales, etc. Fue en todo sentido n uy importante la inclusin de psicoanalistas en estos niveJes, como jefes de servicios abiertos, como programadores, etc. Adems, se ha postulado un tipo de psicoanalista capaz de inter\ enir ya no slo como terapeuta en una institucin pblica, sino capaz de realizar prcticas preventivas en el seno de grupos humanos o comunidades.^" Lamentablemente, las posiciones de Alexander y Sullivan en EE. UU., o sus similares en Francia, dieron lugar a una gura, la del "psicoanalista-psiquiatra", que oculta y confunde sobre la contradiccin que enuncia. El psicoanlisis tiene vocacin hegemnica en cuanto, frente a la crisis de las prcticas psiquitricas, surge como un mtodo consistente y una teora abarcativa de la subjetividad, que lo hace apto para ser confundido con un relevo moderno de la psiquiatra, oscureciendo as su funcin en la alternativa. Es, por otra parte, innegable que el psicoanlisis no se limit slo a las poblaciones que trataba con su mtodo, ya que ejerci una influencia notoria sobre el conjunto de las prcti10. Vase P. C. Recamier, Le psychanaliste sans divn, Pars, Payot, 1979.

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cas teraputicas que tomaron de l muchos de sus valores y mtodos. El reconocimiento que hacen muchos enfoques teraputicos no psicoanalticos de que las enfermedades mentales son expresin de una patologa relacional, fue originariamente una idea psicoanaltica y ayud enormemente en la lucha contra las concepciones mdico-objetivistas. El campo de la salud mental est abierto para que una poltica del psicoanlisis intervenga develando las dimensiones conflictivas de los procesos de subjetivacin y sus desvos patolgicos, pero esto no es una renovacin de la psiquiatra sino un golpe ms definitivo a la caducidad de sus concepcionesy tratamientos. En nuestro esquema sealamos a las prcticas girando hacia esta nueva configuracin, en la que cambian las funciones teraputicas a una intervencin ms dirigida a grupos humanos o comunidades: familia, grupos, escuela, otras instituciones, etc. Son el nuevo campo de intervencin. En l ya no hay una profesin y una prctica hegemnica, sino una integracin de tcnicas heterogneas y distintas profesiones. En algunas experiencias, como las de Italia, se propuso lisa y llanamente la desprofesionalizacin, en otras el surgimiento de soluciones pragmticas que escapan al control directo de las profesiones. c) Las instituciones no son en s mismas teraputicas, como crea la psiquiatra clsica. Salvo la construccin de dispositivos institucionales adecuados a un trabajo transferencia!, como el ensayado por Oury, Guattari y otros en La Borde. Lo que los planificadores llaman "establecimientos especiales" pueden tener un buen clima convivencia!, no autoritario, que los haga menos patgenos, pero esto no implica que sean teraputicos. Ninguna poltica modemizadora puede apoyar una funcin preventiva en el internamiento. Estos establecimientos son ms bien la expresin de su fracaso. El Centro de Salud Mental debe s respetar las distintas prcticas y los profesionales especficos, ya que esto hace que se refleje en lo pblico lo que es la atencin privada (en pases como Argentina, ms prestigiada). Lo contrario atrae el riesgo de forzar un "tcnico de salud mental" como rostro pblico de la asistencia, abriendo as en los establecimientos pblicos la posibilidad de que se conviertan en un nuevo espacio de institucionalizacin de la pobreza y la marginaidad. d) La multiplicidad de prcticas teraputicas representa necesariamente un eclecticismo pragmatista, que no debe ser analizado por la eficacia de sus resultados, sino por la confusin
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que introduce al proponer verdaderas bateras de tratamientos. Se pierde as la dimensin histrica del sujeto tratado, como unidad de sentido, al ser fragmentado por mltiples tcnicas que suponen diferentes comprensiones del hombre.
LA CONSTRUCCIN DE UNA NUEVA IMAGEN INSTITUCIONAL

El hospital psiquitrico tradicional ya no puede incluir las nuevas problemticas, como hemos visto. El problema de los ancianos con necesidad de cobertura, los drogadictos, los marginales de todo tipo, las llamadas poblaciones de riesgo, no son pasibles de este tratamiento institucional. Su persistencia en el actual dispositivo de salud mental obedece a que an persiste su antigua funcin de encierro para los individuos que no son abordables por las tcnicas preventivas. Adems, el gran establecimiento con alta concentracin de enfermos mostr su poca funcionalidad y alto costo, aun para las tareas que tena asignadas. Se trat as de un doble proceso de modernizacin: descentralizacin a travs de servicios perifricos como los Centros de Salud Mental, servicios de hospital general, etc., para las tareas teraputicas y preventivas, y descomposicin del asilo en establecimientos ms pequeos, manejables y de menor costo. La flecha que indica esta tendancia modernizadora en nuestro grfico no debe hacer suponer una superacin y abolicin de la institucionalizaein psiquiitrica, que hara pensar a muchos en su sustitucin por los establecimientos perifricos. Se trata de un ensanchamiento global del dispositivo de salud mental, con un reordenamiento de las modalidades institucionales que hacen que el asilo pase a cumplir nuevas funciones. El sistema de instituciones perifricas est constituido en primer lugar por el Centro de Salud Mental, luego los servicios de psicopatologa de hospitales generales y una red de instituciones especiales para problemas especficos: hogares de ancianos, granjas para drogadictos, casas de internacin intermedia, colonias para rehabilitacin, talleres de resocializacin, etc. En este sistema perifrico, se filtran enfermos que, a veces por la ndole de su patologa (enfermos agitados, violentos, suicidas, etc.) o en otros por su situacin social (desamparo grave, asociabilidad, psicopatas, sujetos con procesos judiciales, etc.), no son abarcados por el sistema de atencin y pasan a ser contenidos en los viejos hospitales psiquitricos. Los establecimientos espe208

ciales y la creacin de hospitales psiquitricos ms pequeos, es la poltica que se ensaya para no engrosar la poblacin de los viejos hospicios. En las actuales polticas de salud mental no se ha logrado la abolicin de estos establecimientos, a pesar de ser se uno de sus propsitos explcitos. Pero no es un problema exclusivo de Salud Mental, sino de un tipo de poblacin que circula con requerimientos de institucionalizacin ya que no logran una existencia social aceptable, y plantean un problema de orden sociopoltico. Tradicionalmente, la psiquiatra asumi como propia esta problemtica. La clave hoy para los planificadores es si debe seguirse asumiendo del mismo modo, realizando una institucionalizacin psiquitrica de individuos que bien pueden ser asumidos socialmente en otras perspectivas. El mantenimiento del asilo implica para la Salud Mental el riesgo de convertirlo en una retaguardia que siempre puede avanzar sobre el conjunto del dispositivo. La experiencia de la psiquiatra comunitaria en EE.UU. y del Sector francs han mostrado elocuentemente este avance "desde atrs" del sistema, a fin de restablecer sus valores. La lucha contra toda forma de intemamiento, que llevaron adelante todas las reformas psiquitricas de la segunda mitad del siglo, sigue siendo la consigna clave para asegurar la liquidacin de la medicina especial que sostuvo al asilo. Esta lucha debe expresarse en dos direcciones: a) una desespecificacin de los espacios psiqmtricos, que haga de los establecimientos de internacin que perduran, lugares transitorios de vida, regulados por prcticas no psiquitricas: casas colectivas de trnsito para resocializacin, granjas que implementen tareas colectivas de readaptacin para problemticas no diferenciadas (psicticos, drogadictos, desocupados, etc.); b) desinstitucionalizacin psiquitrica de problemas que deben cubrirse en otras reas: ancianos, menores delincuentes, oligofrnicos, conductas asociales, alcoholistas, etc., de modo de ser cubierta por espacios institucionales de solidaridad y previsin, justicia, medicina, etc. No hay otro camino para evitar los efectos regresivos, cronificantes y de aislamiento, con sus secuelas iatrognicas, que acarrea la institucionalizacin psiquitrica y que han sido ampliamente demostrados.

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EL SUJETO DE LAS POLTICAS DE SALUD MENTAL

Toda crtica, para ser materialista, debe servir la construccin de una alternativa, a riesgo de convertirse en un intil juego de la razn. Creemos demostrado por la crtica de los ltimos cincuenta aos que el sujeto de la psiquiatra, el enfermo mental, fue construido por la medicina mental como un objeto de conocimiento positivo y ocult su dimensin de sujeto social y pioltico. Las actuales polticas de salud mental sin duda, campo social e ideolgico en tanto se definen valores humanos, y por lo tanto abierto al debate por su transformacin han operado un giro importante en el recorte realizado por la psiquiatra. Han logrado ya restablecer ese sujeto social y poltico, y no lo objetivan, sino que hacen jugar su intervencin prctica en el mismo plano colectivo en que se producen sus problemas. Se las acusa de que tambin ocultan determinaciones sociales al proponerse actuar sobre sus efectos, sin propiciar una transformacin social global. Esta crtica es doblemente injusta: como todas las disciplinas de lo social, Salud Mental recorta un sector de la realidad humana para hacerlo abordable con sus instrumentos conceptuales y recursos prcticos, pero esto no cierra el debate sobre las cuestiones generales. Por el contrario, y a diferencia de las disciplinas religiosas, mticas y mdicas que la precedieron, tiene la virtud de generar un campo prctico de racionalidad poltica donde el sufrimiento subjetivo y sus destinos en las prcticas sociales se hallan ms prximos a la verdad y a la razn. En segundo lugar, estas polticas permiten el reconocimiento de estructuras sociales y culturales generadoras de enfermedad, y abren una intervencin sobre ellas. Ninguna transformacin social en la historia humana ha construido una vida social en la que no se generen sufrimientos psquicos o se produzcan desvos psicticos de la razn. Se trata no de abolir esta capacidad patgena, inherente a todo proceso de subjetivacin humana, sino de crear los lugares adecuados para fundar una interrogacin terica y una intervencin prctica sobre ellos. Una crtica sin alternativa puede hacer, ya lo ha hecho, que el abandono de ese sector social sea rpidamente llenado por diversos irracionalismos, incluida la medicina mental, que pretendi habernos salvado de ellos. No se trata entonces, para nosotros, de una utopa relacional o de proveer una sociabilidad programada, como advierte, entre
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otros, Castel," sino de actuar en los sectores del tejido social donde se producen las fracturas de la relacin humana, para ayudar a recuperar lo que entendemos como condicin necesaria de un desarrollo subjetivo ms pleno: el lazo social, la solidaridad grupal, la asuncin colectiva de los problemas. Es necesario para ello asumir que la Salud Mental se constituye como xm sector de la prctica social complejo y contradictorio, cuya funcin es transformar ciertos malestares de la vida social en problemas de salud mental, para proveer soluciones tcnicas. La respuesta no debe negar la contradiccin en que asienta toda intervencin tcnica. Hay una patologa social nueva: enfermos funcionales, trastornos psicosomticos, aumento de las enfermedades cardiovasculares, problemas de la vejez, prdida de vnculos sociales, migraciones forzadas, etc. Esta patologa es expresin de las condiciones de vida que imponen el desarrollo tecnolgico, los ritmos de produccin y la prdida de vnculos humanos en la gran concentracin de las ciudades industriales. A ello se agrega la crnica crisis econmica que resta compensaciones por el lado del consumo. La respuesta de Salud Mental a esto debe ser, creemos, no la de rellenar los huecos de la crisis con ms psicologa, sobre todo en las capas medias, sino encontrar los medios para ayudar a conjurar sus efectos en el sufrimiento concreto de los individuos que fracasan.
ESQUEMA DE UNA POLTICA DE SALUD MENTAL

Hemos tratado de esquematizar hasta aqu los procesos y las tendencias de desplazamiento que configuran el nuevo panorama de la Salud Mental en los pases occidentales. En ningn pas este sistema funciona automticamente. Los problemas de la salud y enfermedad mental, como todo lo ligado a la vida social y sus desvos, es hoy altamente regulado. No existen en cuanto a esto Estados liberales. Pero es necesario diferenciar entre las regulaciones que tienden a generar espacios de participacin colectiva, de modo que la comunidad misma participe en la discusin de sus problemas de bienestar y colabore con las soluciones, y aquellas otras que de modo autoritario implementan dispositivos ms ligados al control paternalista o francamente segregativo y custodial. Lo que ha sido mostrado es que se trata
l l . R . Castel, ob. cit.

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en todos los casos de polticas y no de ciencia, de problemas humanos y no de naturaleza enferma. Por ello, toda poltica de Salud Mental est condicionada a los valores que el Estado se d para su comprensin de la vida social, las polticas generales que implemente en los territorios especficos de salud, vivienda, ingresos, previsin social, etc. La autonoma del sector Salud Mental es slo relativa. Hay que tener en cuenta un triple condicionamiento: a) el que impone las polticas generales del Estado para el bienestar general y lo que en la legislacin se regule para los enfermos mentales; b) el que impone la organizacin de los sistemas mdicos, en especial la Salud Pblica, al cual deben coordinarse los objetivos y las acciones en Salud Mental; c) la estructura preexistente en Salud Mental, especialmente los profesionales "psi", ya que debe contarse con ellos, sus hbitos, sus conocimientos, su ideologa sobre la enfermedad, sus criterios de prctica, etc. Estos condicionantes hacen que, ms all de lo que propongan los sectores renovadores de la Salud Mental, no haya polticas puras en Salud Mental, ni totalmente participativas en los niveles de preparacin, ejecucin y evaluacin, ni tampoco totalmente represivas y custodales. La utilidad que creemos tiene nuestro esquema al descomponer en cinco tems de autonoma relativa y especificidad, es el de visualizar que los procesos de reforma deben avanzar en su conjunto, ya que esto es absolutamente necesario para que una poltica en Salud Mental logre la coherencia que le permita asegurar sus fines. Lo contrario, las reformas parciales, son ms conocidas y hemos visto sus dificultades yft-acasos.Por ejemplo: no se puede reformular la cuestin institucional (abolir el asilo), manteniendo la disciplina psiquitrica, por ms que se la piense comunitaria (EE. UU., por ejemplo); no se puede mantener las prcticas teraputicas clsicas, las teoras psiquitricas y la referencia al saber mdico, y transformar el asilo, pues ste vuelve a vivir en estas prcticas (el Sector francs). Una poltica de Salud Mental que se proponga reformar la situacin representada por la institucin asilar, debe construir una alternativa global, debe pasar de una disciplina de lo mental, cuyo rostro institucional es el hospital psiquitrico, a un dispositivo nuevo cuyo ncleo es la participacin de la comunidad. Esto requiere reformular en profundidad los criterios profesionales, las tcnicas de abordaje, las instituciones y la ideologa de salud y enfermedad en el conjunto social. Si no se acta de este modo se 212

corre el riesgo de proceder no a una reforma sino a una ampliacin, una extensin, de la asistencia psiquitrica a nuevas poblaciones. Se trata de sustituir lo existente, no de mejorarlo. Es decir, sustituir su ideologa, sus criterios tcnicosy sus instituciones en un solo gesto. La cadena que recorre: hospicio -+ hospital psiquitrico -> servicio de hospital general -> centros de salud mental -* establecimientos especiales -> programa comunitario, puede convertirse tambin en un embudo por el cual entren nuevos individuos que vayan salteando escalas hacia atrs. Esta cadena requiere, para prevenir esto, ser cortada. Cmo? El programa comunitario no debe contar con posibilidades de derivacin para la internacin psiquitrica. Los centros de Salud Mental deben contar con hospitalizacin parcial breve para situaciones que puedan requerirlo, etc. La situacin de los hospicios, hospitales psiquitricos, colonias, requiere de programas especiales para procurar su desocupacin progresiva. Las alternativas para estos pacientes, ya psiquiatrizados, son estrategias diferentes de las que requieren las polticas alternativas para no psiquiatrizar ms individuos. Vamos a puntuar brevemente lo que nos parece constituye los elementos mnimos de una poltica de Salud Mental: 1) En funcin del contexto sociopoltico y de las polticas sobre salud en general y previsin, a las que debe coordinar sus planes, define una estrategia de articulacin y coherencia de los cinco elementos: percepcin del dao subjetivo, disciplina, teoras, tcnicas e instituciones. Esto configura un diseo mnimo de los objetivos que la poltica se propone, su relacin con el Estado y los otros poderes, con la estructura preexistente, etc. 2) La heterogeneidad que caracteriza hoy las polticas de Salud Mental, requiere definir la ideologa general con que la poltica en el sector ha de encarar sus acciones. De esta definicin se han de desprender las consignas fundamentales que dan consistencia y coherencia doctrinaria al conjunto. Por ejemplo, la consigna de desinstitucionalizacin en la poltica italiana; la "participacin popular en salud" en Francia; "participacin comunitaria", etc. La ideologa de una poltica de Salud Mental necesita de estas consignas que actan de contraseas de reconocimiento y aglutinacin de los que se han incorporado a las acciones. 3) Es necesaria una caracterizacin general de los problemas 213

de salud y enfermedad mental, preferiblemente avalada por estudios sociolgicos sobre condiciones de vida, migraciones o estabilidad, niveles de ingreso, vivienda, problemas de aculturacin, niveles y formas de escolaridad, etc., que relacione las condiciones generales de vida con morbilidad, prevalencia de enfermedades, sectores de fragilidad, etc. 4) Definir las poblaciones a abarcar con acciones de Salud Mental y en funcin de ello el tipo de demandas que habrn de estimularse de acuerdo con las caractersticas de los problemas a enfrentar. Esto supone que toda poltica, aun cuando define criterios y objetivos generales, debe especificarse en relacin con un conocimiento preciso de las poblaciones, sus rasgos culturales, econmicos, costumbres sobre habitat, etc. 5) Toda poltica incluye dos frentes de accin, que necesariamente deben hacerse coherentes: a) el dispositivo asistencial para los que requieren alguna forma de tratamiento, y b) las polticas socio-comunitarias de intervencin preventiva. Cada uno de estos niveles requiere estrategias diferenciadas, aun cuando su organizacin, funcionamiento y ejecucin de acciones deba unificarse en los mismos Centros y equipos de trabajo. En la conciencia social, el modelo de abordaje es asistencialista, al igual que en los profesionales de la salud y en el Estado, por lo que una poltica, aun cuando defina estrategias comunitarias de abordaje, requiere incluir tambin una organizacin de asistencia lo ms acorde con sus objetivos y mtodos. En algunos pases donde no se procedi as (Italia al comienzo, por ejemplo) se genera fcilmente un desvo hacia el sector privado o hacia sectores mdicos, de los individuos que reclaman ser asistidos, y genera un frente de desequilibrio y oposicin a la poltica'^ que se pretende implementar. En las intervenciones de prevencin y de promocin se requiere una especificacin de mtodos de abordaje, formulacin de tcnicas, definidas de acuerdo con especificidades poblacionales, tipos de profesionales para su implementacin, etc. En algunos pases se alent la idea de la desprofesionalizacin, tendiente a liquidar la faz objetivante y asistencialista de los
12. En EE.UU., donde los programas comunitarios no incluan en algunos Estados la asistencia y el internamiento individual, se produjo un numero importante de demandas legales a las autoridades reclamando por el derecho constitucional a ser asistidos por un mdico.

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psiquiatras, enfermeros, etc. Pero el pasaje a un trabajo con grupos, instituciones o comunidades requiere una definicin de mtodos complejos de abordaje que forman parte, es decir, deben ser coherentes, con la ideologa general de la poltica. 6) La poltica en Salud Mental debe proponer un modelo de formacin de recursos profesionales y tcnicos, acorde a sus objetivos generales. La insuficiencia o inadecuacin de las formaciones profesionales acadmicas clsicas pralos requerimientos de intervencin actual, plantea la necesidad de generar un modelo de formacin especial, de pre o posgrado, partiendo de profesionales ya actuantes (psiquiatras, psiclogos, psicoanalistas, psicopedagogos, socilogos, comunicadores sociales, trabajadores sociales, etc.) 7) Establece lineamientos a seguir para los sectores no directamente incluidos: sistemas de obras sociales, instituciones de prepago, seguros de salud privados, mutuales, etc. 8) Debe brindar un modelo de integracin que sea abarcativo y totalizante del sector Salud Mental, con los diferentes niveles de incidencia; normatizacin de prestaciones, control y regulacin de instituciones de prestacin ambulatoria o con internacin, lineamientos sobre formacin profesional-acadmica, indicaciones sobre financiamiento y retribucin de prestaciones, etc. 9) A la vez establece lineamientos generales para la elaboracin de un plan nacional, programas especiales, premisas de organizacin, etc. El plan nacional de Salud Mental establece los modos especficos y concretos de implementacin de la poltica del sector Salud Mental, establece los recursos a disponer o formacin de nuevos, las estructuras institucionales y administrativas adecuadas, organiza los recursos existentes en funcin de los nuevos objetivos. Los programas especiales abordan problemas especficos. En la asistencia de adultos, nios, programas rurales, migraciones, rehabilitacin de psiquiatrizados, profilaxis de parto y lactancia, programas de accin comunitaria sobre recreacin, organizacin del trabajo con sindicatos, sobre sistemas de atencin mdica, etc. Las premisas son desregionalizar y descentralizar la programacin y ejecucin de acciones y centralizacin de la planificacin, normas de prestaciones, premisas generales de organizacin, etc. 215

ESTRATEGIAS DE ATENCIN PRIMARIA Y SALUD MENIAL COMUNITARIA

Desde hace unos diez aos, a partir de la conferencia de Alma Ata, se promueve el desarrollo de estrategias de atencin primaria para una resolucin de los problemas de la salud. Ms recientemente se ha intentado, ya que no fue tema especialmente desarrollado en aquella reunin de 1978, vincular las recomendaciones hechas para salud con los problemas especficos que aborda la Salud Mental. Doblemente, esta relacin se legitima en que una poltica de cobertura social amplia del derecho a la salud, constitutiva de los ideales de una medicina social, incluye naturalmente el bienestar psquico. Adems, los objetivos de una poltica de salud mental, que asigna un papel central a la participacin de la comunidad, encuentra coincidencias y respaldo en las propuestas de la atencin primaria en salud. Se trata, creemos, de una serie de seales que indican los caminos convenientes a seguir respecto de Salud Mental, pero ain no hay una experiencia recorrida que nos diga sobre la factibilidad de concrecin de tales propuestas. Sin duda, las dificultades planteadas son muchas. En Alma Ata se reunieron 134 pases. Argentina estuvo representada por el contralmirante Iran Campo, por entonces secretario de estado de Salud Pblica de la dictadura militar que presida el general Videla. La heterogeneidad de posiciones ideolgicas y formas de gobierno entre los asistentes son obvias. No obstante, las coincidencias para la elaboracin de las recomendaciones son llamativas, ya que traspasan las polticas reales y las ideologas de quienes las aprobaron. El escndalo mundial por las vicisitudes de la salud y la enfermedad de los hombres y los modos en que los poderes polticos las enfrentan, fue seguramente una de las razones de las coincidencias. Anadie escapa, aunque se pretenda siempre escamotearlo, que los problemas de las enfermedades, la relacin del hombre con la muerte, las posibilidades de despliegue de las potencialidades de la vida, se juegan enteramente en el campo donde los hombres regulan su relacin con el trabajo, la apropiacin y circulacin de bienes, las relaciones que los hombres establecen entre s, las formas polticas en que los Estados organizan la vida social. La conferencia de Alma Ata, entre otras cosas, fue la legitimacin poltica internacional de esta situacin. Pero no la garanta de 216

su asuncin coherente por los gobiernos. El director de la Organizacin Mundial de la Salud deca en su informe: "La comunidad ha de participar plenamente en la planificacin, la organizacin y la administracin de la Atencin Primaria en Salud. Como la A.P.S. formaparte al mismo tiempo del sistema nacional de salud y del conjunto del desarrollo econmico y social, sin el cual estara condenada al fracaso, se habr de coordinar en el plano nacional, con los dems niveles del sistema de salud, as como con los dems sectores que contribuyan a la estrategia para el desarrollo total del pas"." Por si quedaran dudas de esta integracin de la salud al conjunto de los problemas de la vida social, agrega ms adelante: "El sector sanitario, por s solo, no puede alcanzar la salud. En los pases en vas de desarrollo, en particular, el progreso econmico, las medidas de lucha contra la miseria, la produccin de alimentos, el agua, el saneamiento, la vivienda, la proteccin del medio y la educacin, contribuyen a la salud y tienen el mismo objetivo de desarrollo humano"." Desde la dcada del sesenta, en todo el mundo occidental, las preocupaciones por los problemas del bienestar y su asuncin global cobraron un impulso desconocido hasta entonces. Los gobiernos socialdemcratas de Europa y el Partido Demcrata en EE. UU., recogieron y facilitaron el despliegue de estas cuestiones. Se fueron definiendo las situaciones de gran nmero de colonias de los pases europeos, logrndose la independencia de muchas nuevas naciones; se alerta en todo el mundo acerca de los sistemas polticos de opresin, dentro del sistema poltico nacional y hacia otros pases; se denuncia el problema de la pobreza extrema; la segregacin (sobre todo en EE. UU. con los movimientos por los derechos civiles y en la denuncia internacional sobre la discriminacin en Sudfrica); se desarrollan los movimientos pacifistas; surgen los movimientos ecologistas integrando la preservacin del medio natural a las necesidades sociales; se plantean los problemas de discriminacin contra las mujeres, los nios, etc. Entre las muchas cuestiones que planteaban estas "luchas sectoriales" se incluye la campaa de denuncia de la psiquiatra y su papel represivo. Hemos visto cmo los grandes movimientos de desinstitucionalizacin se desarrollan en esa
13. Informe de A.P.S. del Director General de la O.M.S. y del Director Ejecutivo del UNICEF, Nueva York, 1978, pg. 3. 14. Id., pg. 11. La bastardilla me pertenece.

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poca. La Conferencia de Alma Ata constituy la legitimacin de integrar los derechos a la vida y a una salud adecuada al conjunto de los derechos sociales e individuales, y establece una responsabilidad compartida de pueblos y gobiernos. La consigna "Salud para todos en el ao 2000" sintetizaba tan loables propsitos. La integracin de la salud al conjunto de los problemas humanos abri un camino razonable, lgico, lleno de posibilidades de concrecin y devolva la esperanza de un mundo ms cuerdo, donde no se expropie a los individuos de su derecho a intervenir en lo que es esencial para la direccin de sus vidas. Naturalmente, las dificultades que una sociedad de clases, que fragmenta la vida social y natural en funcin del beneficio y la apropiacin privada de bienes, opuso y sigue oponiendo, son muchas. El director de la OMS, doctor Mahler, al inaugurar la Conferencia de Alma Ata y advertir sobre las recomendaciones que se estaban aprobando, dijo dirigindose a los gobiernos all representados: "Estn ustedes dispuestos a enfrentarse seriamente con el abismo que separa a los privilegiados de los desposedos en materia de salud y a adoptar medidas concretas para resolverlo? Estn ustedes dispuestos a velar por la planificacin y la aplicacin adecuadas de la atencin primaria en salud en un esfuerzo coordinado con otros sectores interesados, a fin de fomentar la salud en tanto que contribucin indispensable para mejorar la calidad de la vida de cada individuo, familiay colectividad, como parte del desarrollo socioeconmico general?".'^ Obviamente, era altamente dudoso que los gobiernos estuvieran verdaderamente dispuestos a abordar las estructuras sociales de privilegio en las que se encierran los problemas clave de la salud. En la Argentina de 1978, estas dudas eran la certeza de que nuestro gobierno no implementara esta poltica, diametralmente opuesta a lo que realmente ejecutaba. No se trataba de meras sugerencias tcnicas para implantar mejores servicios o coberturas ms adecuadas, sino de una propuesta poltica que reconoca la necesidad de integrar las acciones de salud en un plan ms vasto para atender en su conjunto las causas del bienestar "fsico, social y mental", como afirma la Recomendacin N- 5: "La Conferencia, destacando que la atencin primaria en salud debe concentrarse en los principales problemas sanita15. Discurso del Dr. Halpdan Mahler ante la Conferencia de Alma Ata, "Atencin primaria en salud", O.M.S., Nueva York, 1978.

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ros de la comunidad, pero reconociendo que esos problemas y las formas de resolverlo variarn segn los pases y las comunidades, RECOMIENDA que la atencin primaria de salud comprenda, cuando menos, las siguientes actividades: enseanzas relativas a los problemas de salud ms frecuentes y a los mtodos para identificarlos, prevenirlos y combatirlos; la promocin del suministro de alimentos y de una nutricin apropiada, un abastecimiento suficiente de agua potable y medidas de saneamiento bsico; la asistencia matemo-infantil, incluida la planificacin de la familia; la inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas; la prevencin y la lucha contra las enfermedades endmicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes; la promocin de la salud mental y el suministro de medicamentos esenciales". No es esto un programa mriimo de medicina social? La inclusin en este apartado de la promocin de la salud mental no puede tener otro sentido que hacerlo integral y abarcativo de los problemas bsicos. Se entiende entonces que la referencia a la atencin primaria de la salud (APS) para las propuestas que se hacen en Salud Mental implica un compromiso esencial en tres direcciones: a) integrar un plan general, poltico, de captacin de los problemas de la salud en las condiciones sociales del bienestar general, fsico, mental, social; b) integrar a la salud mental en particular a las polticas de una medicina social que sea capaz de llevar adelante, en forma global y abarcativa, no slo los cuidados de la enfermedad, sino la promocin de la salud, y c) integrar a la comunidad, a travs de sus organizaciones naturales, en todos los niveles de gestin de sus problemas de salud mental. No se puede decir que las recomendaciones de Alma Ata hayan prosperado en el mundo. En la mayora de los pases occidentales desarrollados, la rigidez de las estructuras de salud instaladas hicieron poco eco a la APS. El debate sobre su aplicacin se fie as circunscribiendo a los pases del Tercer Mundo. Debe tenerse en cuenta que las recomendaciones de Alma Ata haban surgido, en gran parte, como resultado de las experiencias de la accin mdica en estos pases, en los que la consigna "Salud para todos en el ao 2000" cobra un sentido crucial, frente a las condiciones imperantes de pobreza y enfermedad. La gran mayora de los pases del Tercer Mundo han conformado sus sistemas de salud a partir de la importacin de los modelos de accin mdica de los pases centrales. En Argentina, undamen219

talmente de EE.UU. Se generan as dificultades muy particulares, ya que la composicin social, distribucin geogrfica de las poblaciones, comunicaciones y transportes en relacin con la accesibilidad del sistema de atencin, etc., son notoriamente diferentes en ambos tipos de pas y sociedad. Una mirada rpida sobre el sistema de salud de la gran mayora de los pases del Tercer Mundo permite observar las distorsiones introducidas por esta medicina copiada de los pases desarrollados: a) el sistema de atencin se concentra en la ciudad, sobre todo en las Capitales, en desmedro de las zonas rurales; b) esto se agrega a la dominancia que ejerce el hospital sobre otras modalidades de atencin ms perifricas: dispensarios, centros comunitarios, etc.; c) prioridad de lo asistencial, curativo, sobre las acciones de prevencin y promocin de salud, claves para una poltica de salud en poblaciones carenciadas; d) mayor gasto en tecnologa mdica de punta, en general ligada a los mtodos de diagnstico, en desmedro de los requerimientos de una accin sobre las condiciones de miseria de la medicina local, rural, barrial, etc.; e) igualmente, primaca del gasto en construccin de estructuras hospitalarias complejas, con descuido de las actividades mdicas ms simples; f) centrado del sistema en la medicina y el mdico, con descuido de las acciones sociales y comunitarias de lucha por mejores condiciones de bienestar, etc. En Alma Ata se haba insistido en sealar que las principales causas del deterioro de la salud radican en las condiciones de vida y el medio ambiente en general, particularmente las de la pobreza, la desigualdad social y la distribucin desproporcionada de los recursos en funcin de las necesidades, tanto en cada pas como en el mundo. Estas condiciones son manifiestas en los pases del Tercer Mundo, expresndose en la medicina paternalista, en general autoritaria, con predominio de los hospitales dispensiosos en la Capital frente a la pobreza, con frecuencia miseria, de la red sanitaria perifrica. Igualmente, en la conciencia capitalista de la salud que, sealamos antes, proviene de la asistencia al pobre por la Iglesia y se refleja en la mala fe de llamar "gratuita" a la atencin pblica de la salud. La APS introduce una visin de la medicina y la salud que trata de abarcar la experiencia real de la misma, en los pases perifricos en primer lugar. No es el producto del idealismo humanista que caracteriz a la medicina iluminista, sino la
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percepcin social de un estado de cosas que requiere un tipo de respuestas novedosas. Si bien en cada pas se habrn de fijar los criterios polticos para poner en prctica la APS, hay algunos ejes que son prioritarios, imprescindibles, para definir esta perspectiva nueva en salud. Estos son: 1-) La APS es una concepcin general de la salud, que desborda los criterios de una medicina centrada en la enfermedad: a) devuelve a los individuos y las comunidades su responsabilidad y decisin sobre sus problemas de la salud y la enfermedad; b) se trata de una nueva concepcin de la utilizacin de los recursos econmicos y humanos; c) establece un sistema de equidad para todos los niveles; d) establece la salud como uno de los elementos del bienestar general, fsico, psquico y social, sin limitarse al tratamiento o a la prevencin de las enfermedades. 2-) La APS es a la vez una estrategia de organizacin de los sistemas de atencin de la salud, basada en la integracin de las actividades curativas de prevencin y promocin de la salud, y la puesta del hospital al servicio de esta estrategia, nunca el centro del sistema. Debe a su vez tener en cuenta que la respuesta a los problemas de la salud no pueden provenir solamente del sistema sanitario, sino que requiere la intervencin de dominios sociales, culturales y econmicos. La apelacin a la participacin de la comunidad debe ser efectiva y decisoria, no limitarse a una disminucin de los gastos en salud por el Estado. 3) Si la APS supone encarar una respuesta integral a la problemtica de la salud, implica por lo mismo medidas polticas de envergadura, como la lucha contra la pobreza, una mejor distribucin de la renta nacional, etc., junto a las estrictamente tcnicas, como la organizacin y estructuracin del conjunto del sistema de atencin. Se trata de encarar en plenitud la mejora efectiva del estado de salud de la poblacin, no slo la erradicacin de enfermedades, es decir, de actuar sobre la calidad de vida de la comunidad, la mayor realizacin de sus capacidades y anhelos personales, la participacin en la vida social y familiar. Esto supone que el campo de la salud es vasto y no limitado. La frontera con los problemas del desarrollo econmico y la justicia social, no pueden precisarse. ^' Este principio de integralidad en las acciones de salud que propugna la APS surge de la comprobacin efectiva de que la realidad de las enfermedades es integral y compleja. No slo 221

porque las causas de las enfermedades son complejas e indisociables de las condiciones de vida, sino porque cuando alguien enferma y pide asistencia, el problema que plantea es integral, afecta no slo a su cuerpo sino al conjunto de su vida social. De hecho, si la respuesta es slo de un acto mdico dirigido a la enfermedad, se produce una disociacin engaosa del problema. Es respecto de este ltimo punto que se hace necesaria una aclaracin. Es frecuente escuchar un enunciado que postula una estrategia de APS en Salud Mental. Pensamos que no se trata de establecer un modo selectivo de APS, se trata ms bien de una situacin opuesta, cual es la integracin de la Salud Mental en las estrategias de la APS. Todo intento de establecer modos de atencin primaria selectiva, es decir, estrategias de accin sobre problemas previamente seleccionados, se constituye en una distorsin de lo que la APS propugna, sobre todo en cuanto al postulado de integralidad. Es la misma dificultad que plantean los llamados planes piloto, en general destinados a una accin parcial y selectiva que deja en pie al sistema general que se cuestiona. Consideramos entonces que la salud mental es parte inseparable de una poltica que se proponga desarrollar estrategias de APS, y que es en el interior de sta que deben replantearse las especificidades que presentan sus problemas. Repasemos ahora algunos de los problemas que una poltica de esta amplitud plantea. Si por atencin primaria de la salud entendemos la asuncin, en toda su dimensin y complejidad social, de los problemas de la salud y la enfermedad, y no meramente un dispositivo de "puerta de entrada" al sistema de atencin (como con frecuencia ocurre), es necesario prestar atencin a las siguientes cuestiones: 1) La integracin de las unidades de salud mental a las polticas generales de salud no debe obviar o negar las diferencias que ambas mantienen. Por el contrario, la consideracin de ciertas especificidades permite una mejor coordinacin de las acciones: a) La norma que regula el estado de bienestar fsico, aun siendo de construccin social, guarda una relacin estrecha con la norma biolgica, y sta es mensurable a travs de distintos ndices (nutricin, mortalidad infantil, morbilidad, etc.) La norma que regula el bienestar mental es sociocultural y se consti222

tuye, en la experiencia colectiva del sujeto, como valor: capacidad de vnculo social, realizacin profesional o laboral, expresividad de afectos, control emocional, adaptabilidad a situaciones de conflicto, capacidad de soportar experiencias de prdida, rendimiento intelectual y racionalidad, capacidad de transformacin de la realidad, realizacin sexual, etc. Es entonces importante en toda intervencin comunitaria la inteleccin de estos valores, que no son absolutos, cuya distinta combinacin establece lo que para una comunidad son las condiciones de un bienestar mental. No hay duda de que hay conjuntos sociales cuyas normas psicolgicas pueden considerarse patolgicas (grupos religiosos, sectas polticas, comunidades de microcultura, etc.), pero un no respeto para con la construccin de valores propios en los conjuntos sociales transforma la accin comunitaria en tarea de adoctrinamiento. La Salud Mental no tiene que intervenir cuando esos valores, transformados en acciones sociales, generan conflictos con otros grupos o sectores sociales, ya que esos conflictos son abarcados por las normas jurdicas. La ambigedad en muchas conductas sociales sobre la aplicacin de la norma jurdica o la intervencin de Salud Mental debe analizarse en relacin con este respeto de la diferencia, para no convertir en enfermedades psicolgicas una cantidad importante de conductas diferenciadas o asocales. b) La temporalidad histrica en medicina se comprende relativa a la idea de progreso, segn la cual lo nuevo y ltimo introduce simpre algo mejor. Esto es reflejo del desarrollo tecnolgico y cientfico, que juegan un papel importante en la medicina. En sta es legtima la imposicin a ciertas comunidades de estos progresos, que permiten el control de ciertas enfermedades, protegen al conjunto social de enfermedades endmicas, logran mejorar la expectativa de vida o disminuyen la mortalidad infantil, etc. Es cierto que en nombre de este progreso se imponen globalmente ciertos modelos mdicos ajenos a los valores de la comunidad y que desplazan los criterios locales de salud al considerarlos mticos, irracionales o primitivos, aunque esta actitud sea frecuentemente iatrognica. Esto forma parte de las consecuencias generales, en todos los mbitos de la vida, de la aceptacin moderna de la idea del progreso. Pero una dificultad adicional debe ser tenida en cuenta en Salud Mental. En tanto en ella no se trata de incorporacin de tecnologas, ni de nuevos conocimientos que aseguren felicidad y bienestar, sino de reordenamientos histricos del campo de los problemas de la vida,
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formas diferentes de valorar el bienestar y la felicidad psicolgica, la ideologa que aportan los tcnicos de Salud Mental no es ms avanzada, ms completa, ms verdadera o ms eficaz que la que pueden expresar ciertas colectividades. Es entonces imperioso el respeto por las formas espontneas que una comunidad o grupo humano construye para la comprensin de su bienestar y la gestin de sus sufrimientos. c) La organizacin del sistema de atencin mdica, aun en los ms descentralizados y participativos, tiende a conformarse radialmente. Esto es debido a la creciente complejidad de los recursos tcnicos y cientficos en los diagnsticos, los tratamientos, que hace que determinadas patologas requieran ser atendidas en Centros de mayor especializacin o complejidad. De all que frecuentemente la atencin primaria se convierta, en algunas planificaciones, en puerta de entrada al sistema. En Salud Mental no hay tal complejidad tcnica, sino grados de dificultad en el manejo de ciertos enfermos. Si se mantiene el sistema radial de atencin mdica el centro lo ha de ocupar el hospicio, irradiando hacia todo el sistema sus criterios segregativos. Es entonces necesario para un programa comunitario de Salud Mental, y a diferencia de la medicina, tender a que la periferia sea autosufciente y abarcativa de todos los problemas, evitando la formacin de estratos institucionales por gravedad o dificultad de manejo, y que pueden legitimar institucionalmente lo que Basaglia llam "la carrera de enfermo mental". En este sentido, el "programa comunitario" de atencin primaria debe contar con todos los recursos para abordar la totalidad de los problemas de salud y enfermedad: internacin domiciliaria, residencias especiales o casas de familia para internaciones parciales o transitorias, capacidad de extender su accin a servicios de hospital general cuando sea necesario seguir a un paciente, etc. Es necesario, repito, tener en cuenta que en salud mental la derivacin de pacientes entre servicios es no por necesidades ms especializadas de atencin, sino por insuficiencia de recursos para la contencin psquica. 2) Ya hemos definido la poltica de atencin primaria e intervencin comunitaria como la construccin de una alternativa que desplaza la institucionalizacin psiquitrica, representada por el hospital psiquitrico, a una restitucin a la comunidad de sus problemas de salud y enfermedad mental, para una gestin conjunta de las soluciones. Obviamente, el problema no
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est limitado a la existencia objetiva de estos establecimientos, sino a que ellos representan, lo hemos visto, el lugar de realizacin de una relacin instituida de objetivacin del enfermo, que asume el lugar pasivo de una operacin de asistencia. Hay en esto, que llamaremos modelo asilar, ima notable coherencia en la articulacin saber-poder del lado del psiquiatra, que legitima las operaciones de objetivacin diagnstica y segregacin y custodia teraputica. Ahora bien, cabe preguntarse: en la intervencin comunitaria, dirigida a una desinstitucionalizacin del enfermo, se anula tambin el modelo asilar y la relacin de poder que engendra? Pienso que la operacin no est garantizada si, ms all del cierre o no de los hospitales psiquitricos, no se construye una nueva relacin teraputica, que no sea objetivante y que pueda establecer una nueva articulacin del saber-poder. Esto plantea un cuidado especial con las tcnicas de intervencin que deben potenciar la circulacin de conocimientos (los del tcnico, de la comunidad y del enfermo) y respetar una participacin de todos en las decisiones. Lo cual no debe confundirse con un, desgraciadamente prestigiado, espontanesmo emprico de los participantes. Por el contrario, se requiere mucha preparacin de los tcnicos para estas intervenciones, ya que lo que espontneamente surge es la relacin saber tcnico/poder de decisin. Igualmente, con la comunidad se trata de abrir espacios de reflexin colectiva donde sus propios conocimientos y criterios prcticos puedan ser expuestos y pensados. Uno de los requerimientos para evitar la reproduccin del modelo asilar es el establecer sistemas de evaluacin peridica, que permitan conocer los resultados y las tendencias desplegadas por la accin comunitaria. Esto requiere tener claro que el centro de !a atencin comunitaria es el equipo de salud, con necesaria formacin, y nunca el agente sanitario de la comunidad, que debe permanecer ligado a ese nivel de accin. 3) Ya hemos visto que las disciplinas sociales, y en mayor grado salud mental, son formadoras del consenso, es decir, contribuyen a la construccin de las representaciones colectivas de la salud y enfermedad mental. Como vimos para la medicina mental, la disciplina produce en el imaginario social norma psicolgica. En las sociedades actuales con gran velocidad en la circulacin de informacin y gran despliegue de medios de comunicacin social, la disciplina ha reforzado esta capacidad de formar consenso, desplazando rpidamente otras representacio225

nes. La comunidad de profesionales, la difusin de sus conocimientos por distintos medios, el aval acadmico, el encargo de la atencin profesional, etc., hacen que la disciplina seahegemnica sobre otros canales de formacin de representaciones. Cabe entonces preguntarse cules son las representaciones (o ideologa especfica) que sobre la enfermedad y la salud mental vehiculizan los tcnicos de la Salud Mental al privilegiar la intervencin en la comunidad? Este es un potencial transformador de las demandas sociales al sector Salud Mental que no puede descuidarse, y requiere de una planificacin especial de difusin por diversos medios. 4) Hemos mencionado el riesgo que tiene una poltica de atencin primaria de la salud que privilegie la participacin comunitaria, de proceder a una reforma por extensin de los servicios de salud mental, produciendo una psiquiatrizacin de los problemas del bienestar mental. No es suficiente descentralizar la asistencia, porque el movimiento hospital psiquitrico -^ institucin intermedia ^ hospital general -> centro de Salud Ment a H programa comunitario, puede ser recorrido por el enfermo en sentido inverso. Una poltica que asuma de verdad las premisas de la atencin primaria y de la intervencin comunitaria, debe separar sus acciones de la estructura psiquitrica preexistente, para constituir una poltica alternativa autnoma y suficiente que redefna las teoras sobre la enfermedad, la ideologa de las prcticas teraputicas, la estructura institucional, los roles profesionales y la funcin del enfermo y la comunidad en todos los niveles: percepcin de los problemas, programacin y ejecucin de las acciones. Slo una poltica alternativa de este tipo puede enfrentar las lgicas resistencias que se oponen al cambio. Sealo algunas: a) El dispositivo institucional psiquitrico, en general sustentado en las ctedras de la facultad de medicina, grandes establecimientos y organizacin administrativa, no acepta pasivamente ser desplazado. Se requiere una poltica concertada de redefinicin de funciones, y para ello hay que tener ideas precisas y sustento poltico-social-administrativo. Este sector, junto a los profesionales, fue el que mayor resistencia opuso en todos los pases en que se desplegaron reformas en los ltimos cincuenta aos. La creacin de un sistema alternativo, que al comienzo coexiste con esta vieja estructura, facilita la concertacin de una solucin en el proceso de cambio (en Italia, por ejemplo, una ley 226

estableci la reubicacin de profesionales, enfermeros y personal en la estructura cuando ya estaba funcionando). b) No es suficiente enunciar nuevas teoras sobre la comprensin de la salud y enfermedad si no se asegura al mismo tiempo su aceptacin por los sectores involucrados. Las teoras que sustentan un programa comunitario requieren ser argumentadas, explicadas a todos los involucrados en Salud Mental y debatidas. De lo contrario se las acepta identificndolas con las teoras de los planificadores, programadores o funcionarios pblicos, es decir, de nuevos especialistas, negando su carcter de alternativa global de comprensin de los problemas de salud y enfermedad mental. c) La conciencia social espontnea sobre la enfermedad mental es mdico-psiquitrica y hace que se exprese como demanda de asistencia. Se requiere una difusin que genere un clima pblico de debate para modificar estas representaciones, ya que no es posible una accin comunitaria sin el protagonismo esclarecido de la poblacin. d) Es necesario actuar sobre el imaginario profesional en dos sentidos. Se requiere la formacin de nuevos tcnicos de Salud Mental capaces de manejar tcnicas de abordaje comunitario de Salud Mental, ya que esto no est dado en las formaciones profesionales clsicas. Los roles profesionales estn bsicamente pegados a dos cuestiones: el beneficio de la enfermedad y la ideologa liberal en un ejercicio privado. El pasaje de una "relacin de asistencia" a una intervencin en comunidad ofrece amplias y diversas resistencias en este sector. El hecho de que la rentabilidad est atada a la atencin privada de enfermos, imponindose entonces las leyes de competencia mercantil, y el desprestigio de los espacios de atencin estatal, ligados desde siempre a los pobres y mal remunerado, legitiman estas resistencias. Debe tenerse en cuenta que las prcticas psicoteraputicas se basan en un modelo de relacin dual, con el respeto de los espacios de intimidad y resguardo de lo privado. La idea de lo mdico, acentuado en lo psicolgico, se asocia al secreto profesional. El pasaje a una intervencin comunitaria tiene que enfrentarse con estas cuestiones, ya que los profesionales "psi" que se incluyen en los dispositivos comunitarios, tienden a recrear rpidamente lo que en verdad saben: los ritos de la asistencia dual de consultorio, la relacin personalizada con "sus" pacientes.
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5) La medicina, al hacerse social, articula necesidades de bienestar fsico y preservacin de condiciones de vida con demandas de atencin y cobertura de riesgos, facilitando la accesibilidad al sistema de atencin. No produce esa demanda, la detecta y la resuelve, o se propone al menos hacerlo. En Salud Mental la demanda es expresin de requerimientos de bienestar psicosocial, expresa siempre un deseo, y est regulada por los ideales de una norma de salud producida socialmente. No procede estrictamente de una articulacin de necesidades. La ampliacin de los objetivos de salud mental tiende a producir un crecimiento de la demanda. El papel mayor de este crecimiento est dado por los valores que se promueven en salud, por el tipo de prcticas teraputicas y por las ofertas que expresan los profesionales. Una poltica que promueva la accin comunitaria debe estar atenta a esta capacidad potencial de incrementar la demanda de atencin, hecho que representar siempre algn grado de fracaso de lo que se intenta promover, ya que la ampliacin de las intervenciones preventivas debe disminuir la necesidad de prestaciones. La intervencin comunitaria consiste en la aplicacin de mtodos que, detectando las reas de conflicto o fragilidad en los vnculos, lo hacen circular por el conjunto social, familiar o grupal, evitando apropiarlo en un diagnstico o en una intervencin tcnica resolutiva. Se trata de que el conflicto se resuelva o pierda capacidad patgena por su asuncin colectiva. Se trata entonces de hacer participar al conjunto en su abordaje, no ir a atenderlo ofreciendo asistencia especializada. Si, como sealara G. Caplan, "prevencin primaria es la accin de modificar los factores que hacen patolgica o patgena a una comunidad"^ es necesario mantenerse en el plano de la accin social, pasando a una atencin especial slo en situaciones no resolubles por el conjunto, y aun contando con l para el abordaje teraputico. Hay que tener en cuenta que no hay polticas que puedan disearse de un modo riguroso, como en teora, ya que stas deben partir del anlisis de la realidad en la cual deben operar. La mayora de las polticas en Salud Mental han representado reformas de diverso grado que no han atravesado las etapas de
16. G. Caplan, Principios de psiquiatra preventiva, Buenos Aires, Paids, 1985.

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transicin, es decir, los tiempos en que conviven con dispositivos asistenciales tradicionales o francamente regresivos. Se sabe que las poblaciones en las que la estructura psiquitrica clsica no tiene peso ni tradicin, son ms favorables a la implementacin de las nuevas polticas, y los factores de resistencia son menores. Pero s debemos exigirnos ser rigurosos en disear las tendencias hacia las que debe avanzarse. Y esto requiere utilizar toda la capacidad reflexiva (terica) de que disponemos, toda la experiencia de lo ya realizado en otros pases, y de un anlisis detallado de los obstculos que se van presentando. El planteo de una estrategia de atencin primaria en Salud Mental, con una intervencin desplazada hacia la sociedad, permite actuar ms racionalmente sobre uno de los sectores del padecimiento humano; lleva a asumir colectivamente la responsabilidad por la causacin del dao subjetivo y las tareas de reparacin; asegura el compromiso del Estado en una poltica de cobertura, prevencin y promocin adecuadas. Estamos advertidos de los nuevos riesgos sociales y polticos que esta intervencin generalizada conlleva, pero, como toda intervencin en el campo social, es necesario asumirlos: a) la accin comunitaria puede producir nuevas psiquiatrizaciones de los problemas mentales si oculta la determinacin social, econmica, cultural, de estos problemas. Pero nadie mejor ubicada que esta disciplina para visualizarlo y evitarlo; b) hay riesgo, sobre todo en las intervenciones preventivas con menores, de congelar conflictos sociales que sean tomados como enfermedad del individuo, y que podran resolverse sin la intervencin del tcnico. Caben iguales consideraciones que para lo anterior; c) hay que cuidar mucho que, al conservarse el hospital psiquitrico, se mantenga un ncleo de segregacin y custodia para los que fracasan o no curan en la accin comunitaria. Para esto es necesario abrir interrogantes sobre los motivos reales de este fracaso; d) no hay que alentar la ilusin de que al nombrar y hablar de los conflictos y sus causas sociales se los domina o resuelve. Se debe preservar una capacidad de actuar sobre ellos. El mejor ndice de salud suele serla capacidad transformadora de la realidad que aqueja, no la ausencia de conflictos; e) las dificultades de la vida, los problemas del desarrollo, la marginalidad, el desamparo, etc., deben ser socialmente asumidos, pero no medicalizados, no hacerlos pasibles de terapia. Valga como ejemplo EE.UU.: cuando se promulg la ley Kennedy tenan internados 229

550.000 enfermos (2,3 por mil de los habitantes); diez aos despus del comienzo del Programa Federal de Psiquiatra Comunitaria haban bajado esa cifra a 200.000, pero los datos epidemiolgicos en 1972 hablan de un 22% de la poblacin con problemas de enfermedad mental.

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LAS PRACTICAS DEL PSICOANLISIS EN SALUD MENTAL

La relacin del psicoanlisis con los problemas que hoy llamamos de Salud Mental surgieron tempranamente. Freud no era psiquiatra, ni sus teoras ni su prctica surgieron en el interior del pensamiento psiquitrico. No ignoraba por cierto la psiquiatra de su poca, cuya hegemona detentaba, por entonces, la escuela alemana y Kraepelin en primer lugar. Sin embargo, es casi nula su referencia a ella. En la misma poca de la aparicin del Tratado de Kraepelin, uno de cuyos ejes es definir un nuevo sentido para la psicosis (endogeneidad) y cuyo modelo pretende ser para todo el grupo la paranoia, frente a las neurosis (exgenas) ms ligadas a la causalidad psquica, Freud incluye en un mismo grupo y con el ttulo provocador de "neuropsicosis de defensa", a la paranoia junto a la histeria y las obsesiones, asignndoles un lugar en su teora de la defensa. Si bien puede decirse que en la persona de Freud el psicoanlisis ignor a la psiquiatra, muchas de sus teoras interesaron a los psiquiatras de la poca, y entre los primeros discpulos de Freud se encontraron varios de ellos que provenan del mbito hospitalario. J. Bleuler era profesor de psiquiatra en Zurich y diriga la luego famosa Clnica Psiquitrica de Burghlzli, ligada al grupo psicoanaltico suizo. M. Eitingon trabajaba en esa clnica, y fue uno de los primeros en acercarse a Freud. Karl Abraham, mdico en esa poca del Hospital Psiquitrico de Zurich, cuando arriba a Berln lo hace vinculado a los medios psiquitricos del lugar. Por la misma poca Ernst Simmel funda una de las primeras clnicas psicoanalticas privadas en Berln. En 1920, K Abraham junto a Max Eitingon funda la Policlnica Psicoa231

naltica de Berln, a la que se incorpora Hans Sachs al llegar a esa ciudad en 1922. El congreso de la IPA, que se realiza ese ao en Berln, es organizado a partir de la Policlnica. En sus primeros dos aos esta clnica atendi entre 680 y 700 pacientes, muchos de ellos derivados all por mdicos. De 141 anlisis emprendidos, 35 duraron menos de tres meses, 49 de tres a seis meses, 14 ms de un ao. Eitingon registra 22 curaciones y 72 mejoras.^ Eitingon y Simmel haban querido reducir sistemticamente la duracin de la sesin a treinta minutos. Franz Alexander, que haba comenzado su formacin en Hungra y que luego fuera uno de los fundadores de la psiquiatra dinmica y lder de la Escuela de Chicago en EE.UU., perteneci al grupo de analistas de la Clnica. Igualmente, entre otros muy conocidos analistas, K. Horney, Hans Lampl, Sandor Rad, Otto Fenichel, Theodor Reik y K Abraham quien, siguiendo las sugerencias de Freud sobre la difusin de las ideas psicoanalticas, se ocupaba de una relacin intensa con los mdicos y psiquiatras de Berln. Su inters por las psicosis y el manejo de temas de higiene mdica le facilitaban tambin esa tarea. Tambin el grupo psicoanaltico hngaro, bajo el liderazgo de Sandor Ferenczi, se vincul con las problemticas de la salud, sobre todo a partir de la revolucin de Bla Kun. Hollos, Rad y Levy, que formaban la Comisin del grupo psicoanaltico de Budapest, protagonizaron una difusin pblica sobre el estado de los hospitales psiquitricos y la miseria que encerraban. Ya hemos visto cmo precozmente en EE. UU., el psicoanlisis interviene en las instituciones psiquitricas, aliado a los intentos de su reforma. Cuando en 1909 Freud, Jung y Ferenczi arriban a Nueva York, invitados por Stanley Hall, de la Universidad Clark en Worcester, Massachusetts, el psicoanlisis ya era conocido en EE.UU. Freud tena 53 aos, Jvmg, 35 y Ferenczi, slo 33. Freud, en un paseo por detrs de la estatua de la Libertad, hizo entonces a Jung el clebre comentario: "No saben que les traemos la peste". Entre el auditorio de las cinco conferencias que Freud pronunci en la Universidad estaban el psiquiatra Adolf Meyer, el antroplogo Franz Boas, el neurlogo James Putnam y el filsofo William James. Estos han de jugar un papel esencial en la difusin del psicoanlisis en ese pas. W. James le dice a Freud:
1. J. Le Ridier, Histoire de la psychanalyse, Pars, Hachette, t. , 1982.

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"El porvenir de la psicologa depende de vuestro trabajo".^ En 1911 Abraham Brill, que vena de trabajar en la Clnica de Bughlzli en Zurich, y vinculado con Freud, funda la New York Psychoanalytic Society, que admite slo a mdicos. En pocos aos surgen varias instituciones psicoanalticas en EE.UU., muchas no reconocidas oficialmente por la APA. Nos interesa especialmente la que en 1956, con el nombre de Academia Americana de Psicoanlisis, fundan Franz Alexander y Frida FrommReichmann, ms eclctica que la APA, y que incluye desde el comienzo un inters por los problemas de las psicosis y su abordaje psicoanaltico. En los medios hospitalarios privados y en los cenculos prestigiosos de la medicina, el psicoanlisis se haba implantado.^ Segn Castel, a pesar del rechazo de los hospitales psiquitricos de Estado, el psicoanlisis va infiltrando toda la periferia del sistema y desde all se difunde a otros sectores de la vida norteamericana. "En una nacin de inmigrantes, el psicoanlisis, que reenva a la historia individual, contribuir a compensar la ausencia de pasado colectivo", seala Turkle.^ La ausencia de una cultura nacional coherente hizo posible al psicoanlisis adquirir rpidamente un rol social importante. Esto provoc que fuera rpidamente reconocido por la psiquiatra y confundido con ella. Esta doble caracterstica de cohabitacin con la psiquiatra y la medicina, hicieron que lo que se difimda desde la Escuela de Chicago se implantara rpidamente. La psiquiatra dinmica fue rpidamente tomando la representacin del psicoanlisis norteamericano. En una cultura eclctica, y una sociedad ficcional como la norteamericana, el psicoanlisis tena que ser eclctico. Cuando Heinz Hartmann desarrolla su teora del yo en la lnea inicial de las investigaciones freudianas, sus enunciados fueron muy rpidamente asimilados al pragmatismo eclecticista de las teoras sociolgicas y psicolgicas. Hartmann, Kris y Lowenstein llegaron a EE.UU. perseguidos por el nazismo alemn durante la Segunda Guerra Mundial. Sobre todo Hartmann era un psicoanalista de mucho prestigio en la Asociacin Psicoanaltica Internacional. Lowenstein haba in2. R. Jaccard, Histoire de la psychanalyse, ob. cit. 3. R. Castel, La sociedad psiquitrica avanzada, Barcelona, Anagrama, 1980. 4. R. Jaccard, ob. cit., pg. 277.

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fluido en el grupo de psicoanalistas franceses. Entre otros, fue analista de Lacan. A Hartmann le interesaba por una parte las relaciones del psicoanlisis con la psicologa. Crea necesario, quizs heredero de la esperanza que W. James depositara en Freud, que el psicoanlisis no eludiera los problemas generales de la psicologa: la atencin, el pensamiento, el aprendizaje, la memoria, la percepcin, etc. Por otra parte, se dedica a la construccin de una teora del yo estructural, de la que esperaba se pudiera fundar la extensin del psicoanlisis a otros mbitos: las psicosis, la educacin, etc.^ Lamentablemente la concepcin del "yo autnomo", que se desarrollara en una esfera libre de conflictos y que tendra una funcin adaptativa, tesis difcil de sostener en psicoanlisis, fue el blanco de las crticas y obtur a muchos una lectura ms abarcativa de su obra. Judd Marmor, presidente de la American Psychoanalytic Academy, declar sobre el final de su vida que el psicoanlisis estaba en tren de devenir una rama menor de la psiquiatra.^ El psicoanlisis figura en EE.UU. como una de las cuarenta formas de terapia psiquitrica reconocidas por los sistemas de atencin mdica. El Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. sostiene que slo el 20% de los enfermos mentales son atendidos por psicoanalistas. El escritor Norman Mailer declaraba hace unos aos sobre esta declinacin del psicoanlisis en EE.UU.: "... porque las personas que siguen un tratamiento psicoanaltico se parecen a individuos que no son cultivados, abiertos a la poesa o ligados a una aventura intelectual, sino tcnicos en los que el inters mayor es el de dominar el material que ellos encuentran ante s, y que tratan como si se tratara de un objeto o de una mquina que tuviera necesidad de ser reparada".^ El psicoanlisis finalmente absorbido por las tcnicas psicolgicas? Qu de los caracteres propios de la sociedad norteamericana y qu de las polticas que sigui el psicoanlisis respecto de la psiquiatra, tuvieron que ver con este resultado? En Francia la psiquiatra dinmica tambin tuvo su auge. Pero la tradicin psiquitrica francesa condujo la relacin con el psicoanlisis por otros carriles. Hemos visto cmo el surgimiento
5. H. Hartman, Ensayos sobre la psicologa del yo, Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 1969. 6. R. Jaccard, ob. cit. 7. R. Jaccard, ob. cit., pg. 294.

^ la experiencia de Saint-Alban y luego la psicoterapia institu^ona] anudaron un modo particular de relacin entre analistas y psiquiatras. Esta diferencia no fue problemtica en Francia, al enes en los comienzos de la poltica del Sector. Hizo crisis con "^gada de la antipsiquiatra y la relacin que hizo con sta un ector del psicoanlisis francs. , duchos de los psicoanalistas franceses fueron antes psiquia^s> otros acompaaron su formacin psicoanaltica con asis^i^cia hospitalaria: Lebovici, Lacan, A. Green, S. Leclaire, P. lagnier,Tosquelles, Oury, Recamier, entre losms conocidos. a experiencia del Frente Popular y la creacin del Sector pner lazos de convivencia y respeto. En Francia no se plante . ^^estion de si los analistas deban atender o participar en las instituciones de Salud Mental. AI igual que en EE.UU. ya all desde el comienzo. Cuando en la dcada del sesenta * Promueve una reforma de la psiquiatra como profesin (se iscute una reorganizacin de la enseanza de posgrado univeritariay las cuestiones de las especialidades para la cobertura "^ica),^ H. Ey defiende una integracin del psicoanlisis a una 'Medicina renovada. En verdad se discuten las cuestiones de las Pi'ofesiones, las especialidades y sus mbitos de accin. En esos abates, recogidos en cuanto a la psiquiatra n el Libro Blanco, ; *^elaire propone a los psiquiatras, con los que comparta ^^olution Psyckiatrique, reflexionar sobre la cientifcidad del soer psiquitrico, siguiendo el modelo que Lacan haba disea'especio de la obra de Freud. Lgicamente los psiquiatras se ^garon. Las relaciones entre psiquiatra y psicoanlisis no rascienden ms all de las relaciones prcticas entre analistas y psiquiatras. Se trata, con algunas excepciones, de convivencia, de articulaciones tericas o tcnicas. H. Ey^ preocupado por los ataques a la funcin social de la psiquiatra y decidido a proponer una integracin del psicoan^^is, dice por entonces: Mis contactos internacionales me han mostrado que una ^<^*T"iente que yo crea irresistible se dirige a la separacin Practica entre las disciplinas psiquiatra y neurologa. Lo he ^ciertamente lamentado en mi fuero interno y lo deploro an, ya ^^e s bien qu peligro amenaza a la psiquiatra cuando ella se ^eja llevar fuera de su rbita y hasta los horizontes infinitos de l^iia suerte de semntica general de las situaciones y relaciones "Hinanas, donde, perdiendo su objeto, ella arriesga de perder su 235

existencia".* Pero los sucesos en el mundo van demasiado rpido. Las preocupaciones de H. Ey son desbordadas y en los aos setenta ya la discusin est centrada sobre las polticas de Salud Mental; en ellas el psicoanlisis y la psiquiatra tendrn un lugar pero no ya la hegemona terica o prctica. La era del asilo y el enfermo es dejada atrs por el avance de la normalizacin preventiva. La creacin de "ramas" en el interior de un dominio disciplinario, sin preocuparse por ninguna homogeneidad, hquida al mismo tiempo lo que la psiquiatra haba establecido como territorio propio: la enfermedad mental. Si en Argentina el discurso psiquitrico y psicolgico tendi a hacerse psicoanaltico a partir de los aos setenta, en Francia se gener una dislocacin de la disciplina que simplemente declar caduco un debate antes de emprenderlo. Lo que la psiquiatra dinmica se haba propuesto, fundar en categoras psicoanalticas una intervencin sobre problemas que consideraba psiquitricos, y en ese sentido una superacin de la psiquiatra, se desactiv, perdi vigencia. El reparto de funciones, la prdida del dilogo, la indiferencia respecto de lo que hace el otro, ocup la escena. Como en EE.UU. y gran parte de Europa, en Francia tambin la psiquiatra se repleg sobre la biologa y las neurociencias para hacerse cientfica, es decir, objetivista. El DSMIII fue traducido en Francia en 1983, y es utilizado desde entonces para los diagnsticos oficiales. En ese ao se reuni en Viena el Congreso Mundial de Psiquiatra y en un homenaje rendido a Freud, habl un terapeuta alemn que anunciaba el fin del rol histrico del psicoanHsis: "El DSMIII escribe Marc Leclerc despus del Congreso, no es un desafo, es una guerra no declarada a Europa y a la invencin extraordinaria que ella ha hecho por la voz, la pluma y la carne del representante de uno de sus pases de ms alta cultura, el imperio austro-hngaro, desmantelado en vida de Freud. Esta invencin, el psicoanlisis, al ms alto punto respetuoso del hombre, de su cualidad, de su especificidad, ha sido siempre desecha por la Amrica, de la cual es bueno recordar que Freud no esperaba nada".^ H, Ey haba dicho por su parte: "Lo que la psiquiatra debe al psicoanlisis es haber recobrado, gracias a
8. lAvre Blanc de la Psychiatrie Frangaise, Tolosa, Primat, 1967. 9. Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux, Pars, Masson, 1983.

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Freud, el sentido de su propia existencia, aquella del hombre regresado a su naturaleza imaginaria".'** El hecho de que en la dcada del sesenta el movimiento psicoanaltico reunido en tomo a Lacan ocupara un lugar polmico y contestatario respecto del psicoanlisis agrupado en la IPA, hizo que se lo vinculara con la antipsiquiatra. En una reunin efectuada en Pars sobre Psicosis Infantiles, M. Mannoni y Ginette Raimbault invitan a Winnicott, quien se hace representar por D. Cooper y R. Laing. All se renen algunos lacanianos como Tosquelles, Dolto, Rosine Lefort, Oury y otros con los lderes de la antipsiquiatra inglesa." Un libro rene los trabajos de este encuentro, JS/i/a/icea/iene, que, en dos volmenes, public Recherches. Durante unos aos se mantuvo cierta confusin sobre este encuentro de la antipsiquiatra, ms ligada a planteos existenciales, y el psicoanlisis lacaniano, ms estructuralista. En la coleccin del Campo Freudiano se public el libro Psychiatrie et antipsychiatrie en 1970. Pasados esos pocos aos, los psicoanalistas lacanianos se alejaron de la antipsiquiatra y se reactiv su participacin en los hospitales psiquitricos y en el Sector. Dos instituciones psicoanalticas lacanianas mantuvieron esa confusin: La Borde y Bonnuil: Bonnuil, por estar ligada M. Mannoni a la antipsiquiatra; La Borde, porque fu visualizada como continuacin de la experiencia Saint-Alban y lugar de realizacin de las tesis de la psicoterapia institucional. La Borde, dirigida por Oury, era la referencia implcita del libro El antiEdipo,^^ que un filsofo, G. Deleuze y un analista de La Borde, F. Guattari, publicaron en los aos setenta. Las tres instituciones asistenciales ligadas al psicoanlisis lacaniano, La Borde, Bonnuil y la Clnica de Chailles, han corregido sus planteos iniciales. Sobre todo La Borde que progresivamente fue restaurando el arsenal teraputico y de contencin psiquitrica. En la actualidad, hay psicoanalistas trabaj ando en casi todas las instituciones de Salud Mental, participan del Sector, sobre todo en el Distrito 13, y han hecho un lugar oficial en la Universidad. En estos lugares se convive con la psiquiatra, pero hay un sinnmero de experiencias en el Sector que, aunque no realza-

10. E. Roudinesko, Histoire de lapsychanalyse en France, t. II., Pars, Seuil, 1985, pg. 492. 11. dem. 12. G. Deleuze y F. Guattari, El anti Edipo, Barcelona, Barral, 1973.

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das por analistas, son inspiradas por el psicoanlisis. Tambin, inversamente, la prctica de muchos analistas ha sido infiltrada por la psiquiatra, sobre todo en la revitalizacin de las preocupaciones nosogrficas, diagnsticas, y en cierto escepticismo teraputico. Los psicoanalistas que participaron, en la poca del Frente Patritico, en la construccin del Sector y de una medicina social, haban logrado definir una especificidad de su fincin en la institucin psiquitrica. Despus de Saint-Alban fieron ellos y las categoras psicoanalticas los que hicieron que se escuchara a los pacientes, que stos recuperaran su palabra, que sus sntomas circularan en la institucin sin el ahogo de la represin psiquitrica. La construccin del psicoanlisis institucional form parte de este logro. Sin duda, la medicina social que impulsaba el Sector no haca obstculo al despliegue de una intervencin psicoanaltica. Cuando esta poltica cambi, los psicoanalistas retomaron una relacin con la psiquiatra ms tradicional. Algunos porque se replegaron sobre un psicoanlisis cuya rigurosidad se identifica con el confort y la clientela del consultorio privado. Otros, quizs los ms, mantienen su lugar y prcticas psiquitricas en el hospital psiquitrico, y de tarde son analistas en sus consultorios privados. Un nuevo equilibrio, en gran parte basado en el desinters mutuo, parece haberse establecido entre psicoanlisis y psi(|uiatra. Sabemos que esto insCTte SMS eonsecueneias en el destino real de los que enferman. L d ^ d hemos de ocupamos de la situacin del psicoanlisis y la medicina en Argentina. Preguntmonos ahora: qu esperaba Freud del psicoanlisis respecto de la Salud Mental y qu se realiz en estos desarrollos?
FREUD Y LA SALUD MENTAL

Freud no dudaba en considerar al psicoanlisis como una fuerza de cambio en la sociedad. La introduccin de la problemtica del deseo humano y la consideracin de lo inconsciente, relativizaba toda ilusin y abra a la humanidad un horizonte de mayor racionalidad y menos neurosis. Al mismo tiempo alertaba sobre la mesura de lo que caba esperar, exhortando a superar las dos etapas: "la del entusiasmo ante la insospechada extensin de nuestra accin teraputica y la de depresin ante la magnitud de las dificultades que se alzan en nuestro camino".^* No dudamos
13. S. Freud, "El porvenir de la terapia analtica", O.C., 1.11, pg. 402. 238

en reconocer en este sealamiento los dos estados anmicos que suelen formar parte de toda experiencia de un analista en el terreno de la Salud Mental. Sin embargo, en cuanto al futuro del psicoanlisis, Freud, cuyo escepticismo respecto de la sociedad y del hombre en general hemos recordado en el captulo anterior, se mostraba con cierto optimismo en aquel 2r Congreso que se reuni en Nuremberg. Deca en su conferencia que la intervencin teraputica del psicoanlisis habra de ampliarse considerablemente en la sociedad en un futuro prximo, sealando tres factores de esta ampliacin: el progreso interno, el incremento de la autoridad del psicoanlisis y el efecto general que sobre la sociedad ejercera la labor de los analistas. El progreso interno lo entiende como la profundizacin de nuestros conocimientos sobre lo psquico que se expresara en una mayor amplitud de los anlisis. Es decir, desarrollo conceptual y perfeccionamiento del mtodo. Esta articulacin de teora y mtodo, tan cara al pensamiento freudiano, permaneci siempre ligada a un ideal de profundidad. Profundidad concreta, en tanto conocimiento ms acabado de las estructuras psquicas en las que se defina al conflicto y las neurosis, y profundidad del anlisis posibilitado por el conocimiento de lo complejo de su objeto. Lamentablemente, este ideal de profundidad se expres con frecuencia en una exacerbacin de los ritos del anlisis, establecindose falsas ecuaciones (ms tiempo = ms profundo, ms frustracin = ms regresin, ms regresin = ms profundo, etc.) Igualmente muchas profundidades en la teora slo han sido complicaciones retricas. Creo que pertenece a Hegel el comentario segn el cual hay pensamientos profundos como la profundidad de los pozos negros: son profundos slo porque no se puede ver el fondo. La profundidad que Freud esperaba era de otro tipo: "Mientras no comprendamos nada, nada podremos conseguir, y cuanto ms vayamos aprendiendo a comprender, mayor ser nuestro rendimiento teraputico","... una intervencin teraputica no puede ser desarrollada como una investigacin terica".** Es ms, una ampliacin de nuestros conocimientos permitira una mayor economa de tiempo: "La tcnica psicoanaltica se propone en el momento actual dos fines: ahorrar trabajo al mdico y facilitar al enfermo un amplio acceso a supsiquismo inconsciente". Ms adelante, destacando el proble14. S. Freud, ob. cit., pg. 402.

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ma de la "transferencia recproca" en el analista, va a sealar al propio anlisis del mdico como condicin de la profundidad de sus anlisis. Una intervencin analtica es profunda en relacin con estos elementos: conocimientos del analista, experiencia de su anlisis, manejo del mtodo. La profundidad no la dan ni los ritos que permiten el confort de los consultorios privados ni la intensificacin del tiempo. El incremento de la autoridad estaba ligado para Freud al prestigio social del psicoanlisis, frente a otros procedimientos teraputicos. Por entonces, los tratamientos elctricos y las psicoterapias morales y sugestivas tenan gran difusin social. Freud alude all a la relacin con los valores sociales del prestigio en sus comienzos: "Los enfermos a los que aseguraba poder procurarles un duradero alivio de sus padecimientos advertan la modestia de mi instalacin, pensaban en mi falta de renombre y de ttulos honorficos, y se decan, como ante un jugador arruinado que les ofreciese una martingala infalible, que de ser ciertas mis promesas habra de ser muy otra mi posicin".' Considera la existencia de esos valores sociales que, como seales de la pertenencia social de nuestra prctica, nadie podra ignorar an hoy. Pero Freud avizora que hay otras cuestiones que hacen que la sociedad resista el desarrollo del psicoanlisis: "Tiene que oponernos resistencia, pues la sometemos a nuestra crtica y la acusamos de tener gran parte de responsabilidad en la causacin de las neurosis". "... la sociedad no puede pagarnos con simpata la revelacin de us daos y sus imperfecciones, y nos acusa de socavar los ideales, porque destruimos algunas ilusiones".^ Freud no contaba con que la sociedad capitalista, luego de la Segunda Guerra Mundial, se hiciera no slo receptiva a toda crtica, sino profundamente vida de interrogaciones sobre ella misma. El psicoanlisis tuvo ante s un terreno abierto para recubrirse del prestigio de los valores sociales. La obstinacin que algunos analistas mostraban en sealar la resistencia de la sociedad fue progresivamente revelndose como la nostalgia por el enemigo exterior de los comienzos, y una insuficiencia en el anlisis de la nueva relacin de funcionalidad que se estableca entre los valores sociales y el psicoanlisis. Menos comprensibles resultin algunas posiciones que sustentan los analistas fi-ente al
15. S. Freud, ob. cit., pg. 404. 16. S. Freud, ob. cit., pg. 406.

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prestigio social: lo disfrutan e incrementan con diversos recursos a la moda, y al mismo tiempo lo rechazan como contaminante del valor de la experiencia del anlisis. Parecen reproducir as algo tpico de ciertos grupos militantes o religiosos: se asegura el valor de la doctrina en el secreto, en los conceptos hechos contraseas, en la relacin personalizada de los practicantes, en la acentuacin de la diferencia con los otros. Esta exclusin engaosa del prestigio del psicoanlisis por su aceptacin social, priva de comprender las nuevas relaciones establecidas en el seno de las cuales hay que volver a pensar fenmenos como el de las resistencias. Deca Fraud al respecto: "Las verdades ms espinosas acaban por ser escuchadas y reconocidas una vez que los intereses heridos y los afectos por ellos despertados han desahogado su violencia. Siempre ha pasado as, y las verdades indeseables que nosotros los psicoanalistas tenemos que decir al mundo corrern la misma suerte. Pero hemos de saber esperar"." No dudamos de que el prestigio social del psicoanlisis, su aceptacin en grandes sectores sociales, es un factor que potencia la posibilidad de los psicoanalistas de intervenir en Salud Mental, sin ignorar por cierto que el rechazo franco no es la nica resistencia social posible. Por efecto general de la labor psicoanalttica, Freud entenda la extensin al campo social de lo que se haba mostrado teraputico en los individuos: una mejor comprensin de las causas y los mecanismos de formacin de las neurosis. Esperaba as modificar la "ecuacin etiolgica" en las que surgen las neurosis, sobre todo por prdida de la "ventaja de la enfermedad", ilusin que asienta justamente en el desconocimiento en el individuo y el grupo del sentido de los sntomas. Freud, sin embargo, no era ajeno a lo que en general se impuso luego con ms fuerza: el respeto por el sntoma neurtico. Respeto que no consiste en mantenerlo o adularlo, sino en comprender su funcin en la economa psquica. Vale la pena citar a Freud nuevamente:
Pero no debemos olvidar que tampoco es posible situamos ante la vida como fanticos higienistas o terapeutas. Hemos de confesamos que esta proflaxis ideal de las enfermedades neurticas no puede ser beneficiosa para todos. Muchos de los que hoy se refugian en la enfermedad no resistiran el conflicto en las condiciones por nosotros supuestas; sucumbiran rpidamente o causaran algn grave dao, cosas ambas ms nocivas que su propia enfermedad neurtica. 17. S. Freud, ob. cit., pg. 407.

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Las neurosis poseen su funcin biolgica, como dispositivos protectores, y su justificacin social, su ventaja, no es siempre puramente subjetiva. Quin de vosotros no ha tenido que reconocer alguna vez que la neurosis de un sujeto era el desenlace menos perjudicial de su conflicto? Deberemos acaso ofrendar a la extincin de las neurosis tan duros sacrificios, cuando el mundo est lleno de tantas otrsis miserias ineludibles?"

Freud no eludi dar una respuesta positiva, aunque condicionada, a estas cuestiones. Se trata de definir el modo, las caractersticas propias, que reviste la intervencin del analista en el plano del malestar social. Si hemos citado largamente la conferencia de Freud es porque visualizamos en ella cierto programa que el psicoanlisis se propone en esos aos (1910). Este programa legitima institucionalmente lo que caracteriz el desarrollo del psicoanlisis en ese tiempo: la expansin en la cultura, la apertura de las policlnicas psicoanalticas, la llegada de psiquiatras que se interesaban por el psicoanlisis, la utilizacin por los higienistas de algunos de sus enunciados. Al finalizar la conferencia, seala: "Adems de laborar al servicio de la ciencia, aprovechando la nica ocasin de penetrar en los enigmas de las neurosis, y adems de ofrecer a vuestros enfermos el tratamiento ms eficaz que hoy poseemos contra sus dolencias, cooperis a aquella ilustracin de las masas de la cual esperamos la profilaxis ms fundamental de las enfermedades neurticas por el camino de la autoridad social". Cuando en 1918 se rene el V Congreso Psicoanaltico en Budapest, la ciudad de Ferenczi, y en los comienzos de la "primavera socialista" que lider Bela Kun, ya se han difundido muchas de las propuestas fi-eudianas. A partir de all la presencia de los psicoanalistas en los dispositivos de la psiquiatra (clnicas y algunos hospitales psiquitricos) era importante. La psiquiatra misma haba girado a referencias ms filosficas por la influencia fenomenolgica y se creaban ms puntos de acercamiento. Naturalmente, se excluan los asilos y las ctedras de psiquiatra, todava dominadas por la psiquiatra msbiologista. Adolf Mayer vinculaba al psicoanlisis con los movimientos de higiene mental en EE.UU., y W. Reich abrir uno en la misma Viena, por esos aos. El Grupo Suizo, a pesar del conflicto con Jung, mantena la referencia al psicoanlisis en sus prcticas institucionales. Surgen tambin, como ya vimos, las primeras
18. S. Freud, ob. cit., pg. 406.

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clnicas psicoanalticas. En la conferencia que pronunciara Freud en el Congreso de Budapest, concluir: "Frente a la magnitud de la miseria neurtica que padece el mundo y que quizs pudiera no padecer, nuestro rendimiento teraputico es cuantitativamente insignificante. Adems, nuestras condiciones de existencia limitan nuestra accin a las clases pudientes de la sociedad, las cuales suelen elegir por s mismas sus mdicos, siendo apartados del psicoanlisis en esta eleccin, por toda una serie de prejuicios. De este modo, nada nos es posible hacer an por las clases populares, que tan duramente sufi-en bajo la neurosis". Y agrega como una acotacin esperanzada: "Se "rearan entonces instituciones mdicas en las que habr analistas encargados de conservar capaces de resistenciay rendimiento a los hombres que, abandonados a s mismos, se entregaran a la bebida, a las mujeres prximas a derrumbarse bajo el peso de las privaciones y a los nios, cuyo nico porvenir es la delincuencia o la neurosis. El tratamiento sera, naturalmente, gratis. Pasar quizs mucho tiempo hasta que el Estado se d cuenta de la urgencia de esta obligacin suya". "Cualesqiera que sean la estructura y composicin de esta psicoterapia para el pueblo, sus elementos ms importantes y eficaces continuarn siendo, desde luego, los tomados del psicoanlisis propiamente dicho, riguroso y libre de toda tendencia".'* Tenemos claro que los caminos que el psicoanlisis sigui en estos aos no es aquel que Freud avizoraban I<as difieuMades fueron muchas. Pero sobre todo se pjne en evideici& que el fincionamiento del psicoanlisis en el todo soetal no es auta;tomo, no se decide por la sola consideracin de lo que se proponen los analistas. Es necesario considerar los modos de encuentro con las fuerzas sociales que harn obstculo o facilitarn su desarrollo, pero tambin, y fundamentalmente, imponen sus condiciones, acomodando, distorsionando, seleccionando qu y cul psicoanlisis es ms aceptable a sus propios valores. Una nostalgia por la pureza de las intenciones freudianas y el rigor de su tica nos hacen ver fcilmente las distorsiones sufridas. El psicoanlisis se asoci fcilmente al poder mdico en EE.UU. con la psiquiatra dinmica, al poder universitario en varios pases, sobre todo Francia, y ahora en Argentina, con el poder
19. S. Freud, ob. cit., "Los caminos de la terapia analtica", O.C., t. , pg. 453.

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escolar de su intervencin pedaggica a travs de los gabinetes psicolgicos en la escuela. Mucho del nfasis freudiano en la naturaleza conflictiva del hombre y ciertas organizaciones sociales como el gobierno, la escuela, la cura, se las ha hecho posibles de estabilizar a travs de las teoras que privilegian la estructura, las invariancias, la ideologa de lo posible, las prcticas de la neutralidad. Qu hacer frente a esto? Significa que el psicoanlisis est configurando un nuevo modelo de adaptacin y conformismo? O, como sugiere R. Castel, ha mostrado finalmente su cualidad de nuevo dispositivo ideolgico de la estabilizacin de los malestares? O habr, en nombre de su rigor terico y la modernizacin de sus saberes, de constituirse en la teora de la nueva y remozada clnica psiquitrica, como sugiere P. Bercherie? Me cuento entre los que frente a la incertidumbre de los interrogantes abiertos, creen an en la potencialidad del pensamiento crtico del psicoanlisis, en su capacidad de ser en el campo social un factor de cambio, asumiendo con todo el rigor posible el compromiso de una accin ms general en la Salud Mental. Creemos vigentes aiin las palabras que Freud dirigiera a Max Eitingon respecto de la Policlnica de Berln: "Si adems de su importancia cientfica el psicoanlisis tiene valor como mtodo teraputico, si es capaz de prestar auxilio a lahumanidad sufiiente en su lucha por cumplir las exigencias de la cultura, entonces este auxilio tambin debe ser dispensado a la gran masa de aquellos que son demasiado pobres para retribuir con sus propios medios la ardua labor del analista".^ Antes de intentar responder a algunos de los interrogantes abiertos vamos a detenernos un instante en las formas que tom en Argentina la extensin del psicoanlisis en relacin con la psicologa y la medicina.
PSICOANLISIS, PSICOLOGA Y MEDICINA EN ARGENTINA"

Las tesis de M. Foucault de que las ciencias del hombre surgieron del campo mdico, a partir de la reflexin contempornea sobre el hombre enfermo, y la de G. Canguilhem de que en materia biolgica l pathos es quien condiciona al logos porque lo
20. S. Freud, Prlogo al libro de Max Eitingon, O.C, t. m . 21. Las ideas contenidas en este tem fueron expuestas en un relato del autor al 3er. Congreso Metropolitano de Psicologa, Buenos Aires, 1987.

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requiere, nos parecen orientadores para un anlisis en el que trataremos de mostrar que esta relacin entre medicina y psicologa es un proceso complejo y no acabado, ya que la medicina actual busca lo patolgico en el signo biolgico, para lo cual necesita excluir al sujeto, tanto como la psicologa, buscando al hombre en los signos del lenguaje, reintroduce toda la problemtica de la subjetividad. El forzamiento de los encuentros entre ambas disciplinas, tras el ideal de un hombre unificado, se ha constituido en el sntoma de un desencuentro estructural. Vamos a situar brevemente el lado mdico de la relacin que nos ocupa. Las razones de la medicina son para G. Canguilhem^ el rechazo de la muerte, del dolor, de la dificultad para vivir, y en ese sentido debiera ser un saber sobre el hombre. Uno de los sueos iluministas fue poner sobre el mdico la totalidad de las verdades que podan enunciarse sobre las condiciones de vida. El ideal de decir "toda" la verdad sobre la enfermedad ocultaba el ideal humanista de un hombre unificado. Pero ste, pensamos, ya no es el ideal de la medicina que hoy conocemos. Esta ha resituado la enfermedad en la naturaleza, es ms, en una naturaleza ajena al hombre. La enfermedad, cual un microbio, habita al hombre, quien la padece. El hecho patolgico ha ganado as autonoma y categora ontolgica. Esa escritura en el cuerpo del hombre, esa marca que la anatoma patolgica buscaba leer en el cadver y que Foucault^ mostr cunto fascinaba al mdico, ha logrado, gracias al fenomenal desarrollo de los aparatos tcnicos con que se escruta la naturaleza, por fin su autonoma ontolgica: es un ser discernible, aislable, clasificable, cuya etiopatogenia se hace visible y faculta al mdico a predecir su evolucin. Tambin se ha afirmado as lo que siempre se intuy como sabidura de la naturaleza: lo biolgico es un orden sabio, se gobierna con informacin, el gen nos hace cuerpo, el instinto destino. Gran parte de las enfermedades actuales son ledas como fallas en los sistemas de informacin que regulan el funcio22. G. Canguilhem, Lo normal y lo patolgico, Buenos Aires, Siglo XXI, 1971. 23. M. Foucault, El nacimiento de la clnica, Mxico, Siglo XXI, 1963.

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namiento equilibrado de los rganos. Y como dice ClavreuP* el mdico se engrandece, su saber es pretencioso, ya que trata de imponerse al de la naturaleza. No se acerca demasiado a la ciencia-ficcin ese robo de informacin que se hace al gen para lograr torcer su camino? No nos recorre cierta inquietud frente a la osada, el atrevimiento del mdico que, cual hroe moderno, se introduce con microscopios en el cuerpo, reemplaza corazones, construye aparatos que sustituyen nuestros rganos y hasta puede lograr una fecundacin en probeta? Si el hombre moderno impuso sus condiciones a la naturaleza, aun a riesgo de suprimirla, el mdico moderno no es menos, forma parte de un mismo movimiento. Y para dominar la naturaleza hace falta conocer su lenguaje, descubrir sus cdigos. La semiologa de esta medicina, la que recoge el vocabulario mdico (ya que no hay estrictamente un lenguaje mdico) est formada por signos naturales, como si la naturaleza misma hablara en el signo. Es decir, toma al signo por su referente. Es un signo que no remite a ninguna significa-' cin sino a su referente, por eso mismo es universal, no est influido en su pretensin de informacin por caracteres del sujeto en el que se produce, ni de un tiempo histrico, ni una cultura. Nos intranquiliza, pero el signo de la semiologa mdica actual, el que decide el diagnsteo, se independiza de nosotros, personas. Los actuales mtodos de diagnstico han llevado a una soldadura mucho mayor del signo con su causa natural, se ha hecho ms referente y menos dependiente de toda significacin subjetiva. El hombre no es ms objeto de esta medicina, es slo el "terreno", el habitat, en el que la enfermedad evoluciona. Como seala Clavreul, si el objeto de la medicina es la enfermedad, sta es, como objeto "a", causa de su deseo: cuanto ms misteriosa, ms atrae su desafo y se est dispuesto, agrego yo, a traspasar lo que sea, es decir, el cuerpo del otro, bajo la fascinacin de atrapar su signo. Pero ms nos inquieta aun porque el mdico no se limita a tratar con estos signos, ni siquiera a intervenir slo con el enfermo que lo reclama; forma parte de una produccin ideolgica que legisla sobre las condiciones del bienestar general, no slo por ausencia de enfermedad, sino, como dice la OMS, "sobre el bienestar fsico, psquico y social". Lo que se ha dado en llamar una medicalizacin de la vida social nos parece el sntoma del
24. J. Clavreul, El orden mdico, Espaa, Argot, 1983.

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avance de esta medicina cientfica y del nuevo tipo de subjetividad fragmentada que produce. Si fuera posmodemista podra incluir a la medicina entre los metarrelatos a cuya cada asistimos. Porque si bien es fcil, y lo han hecho muchos autores, atribuir a la medicina de comienzos de siglo la intencin hegemonizante, totalizadora y totalitaria del saber sobre la vida y la muerte, esto no implica que la tica mdica, tica de vida, haya logrado un dominio real en la sociedad. Esta impone ms bien su propia lgica de lucha y destruccin: guerras, terrorismo de Estado, txicos para el consumo, destruccin ecolgica, etc. El discurso social no exalta precisamente a preservar la vida, ms bien convoca a ofrendarla por algn ideal: de propiedad, de grupo, de patria. Hasta qu punto el discurso de la igualdad que sostiene lamedicina puede ocultar la desigualdad radical que domina la vida entre los hombres? El llamado discurso mdico juega hoy en un campo social complejo, en el que la regulacin del vnculo entre los sujetos, de stos con su cuerpo, su vida y su muerte, est atravesado por diversos discursos. Es ms: el llamado progreso cientfico de la medicina, que trajo aparejada la cada de la ideologa humanista que lo sostena, no muestra justamente que el discurso mdico ha perdido su funcin social de asegurar ritualmente la relacin del hombre con la vida y la muerte? Si hasta la primera mitad de este siglo la medicina y el mdico eran la imagen social de las bondades de la ciencia para la humanidad, hasta el punto de hacernos pasar por buenos descubrimientos amenazantes de la ciencia dada su aplicacin mdica, hoy esta imagen de la ciencia mdica gira aceleradamente hacia la de un ideal amenazador: en su ideal de cientificidad, la medicina, que suprimi al enfermo para ser objetiva de la enfermedad, tiende ahora a reemplazar tambin al mdico por el aparato tcnico, ms seguro, exacto, veraz, a cuya informacin debe someterse el mdico para evitar la interferencia de su propia subjetividad. Los institutos de diagnstico, con la complejidad de sus aparatos, son los nuevos amos, el nuevo poder incipiente, que nombra por sus diagnsticos y hace entrar a los enfermos en sus categoras: en ellas debe reconocerse, ya que as se lo nombra, como "el diabtico", "el hipertensivo", "el pulmonar", etc. Creen que exagero? Es posible, pero inquieta constatar cmo a muchas personas los diagnsticos les calman la angustia, como si hubieran aprendido y aceptado reconocerse en
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un saber que no es el suyo, que el mdico transmite ahora en nombre del aparato, y cuyo veredicto suele ser tenido por definitivo. Por esto ha cado en desuso, para esta medicina, el mdico de familia, llamado de cabecera, ya que no es funcional con una medicina objetivista. Y para ser objetivo, parece ser, nadie como el aparato tcnico. Lo que no ha cado es lo que hace ms de cuarenta aos observ G. Canguilhem: "Hay medicina ante todo porque los hombres se sienten enfermos, porque hay una medicina saben que estn enfermos".^^ El saber de los hombres sobre su cuerpo y su enfermedad se encuentra en el saber del dispositivo mdico. Hasta aqu hemos hablado de una medicina, la que se propone, a nuestro entender, hegemonizarel campo de lo mdico, la que en nombre de la ciencia y de la tcnica trata de imponer sus criterios de objetividad y su ontologa de la enfermedad. Pero en su desarrollo olvida al hombre que sufre y es por este escndalo que reclama otra medicina, antropolgica y social, que pretende ocuparse del hombre enfermo en sociedad. Es decir, no ontolgica en su concepcin, reintroduce al hombre en su tiempo, en su geografa, en su cultura, en su sociedad. Si como hemos dicho, la medicina llamada cientfica tiene un ideal de objetividad, que no es otro que la desobjetivacin del enfermo, la medicina social subjetiviza, porque entiende que la salud, el bienestar fsico, mental y social, como pide la OMS, slo es pensable en el tipo de subjetividad que produce una sociedad determinada. Sigue vlido para ella el viejo axioma de "no hay enfermedades sino enfermos". No como singularidad absoluta, obvio, sino en el establecimiento de tma dialctica no resolutiva, que site lo general como momento. Se ha hablado del totalitarismo del discurso mdico como discurso del Orden, que impone un poder no criticable (Clavreul). Si bien acuerdo que la medicina engendra una relacin subjetiva, con la particularidad de que pone al sujeto de sus enunciados a la vez en el lugar de objeto, y esto avalara pensarla como discurso, entiendo que es una nocin insuficiente, ya que no podra reflejarse en ella la heterogeneidad conflictiva, de luchas y desacuerdos, que caracteriza la medicina actual. Cuando se dice, por ejemplo, que la biologa moderna contiene el ideal de esta medicina que garantiza su prctica en la ciencia, hay que sealar que
25. G. Canguilhem, ob. cit.

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como todo ideal condiciona la conducta de los mdicos, pero lo hace de modo conflictivo, ya que las exigencias de otros ideales sociales participan y tienden a dislocar lo establecido. Si lo que se intenta forcluir (abusando de este trmino) es el sujeto, ste se reintroduce como sentido, incertidumbre o error. En nuestro pas el modelo mdico tom lo esencial de sus ideales de lo que se impona en Europa y ms tarde en EE.UU., y trat de rechazar y excluir las prcticas curativas nativas, ms aun, las conden y persigui como prcticas ilegales de la medicinahasta en la ley 17.132 de 1967. Sin embargo, no pudo evitar formas de retorno en una clnica que debe responder a las normas de la cultura en que se implanta. Porque "la clnica no es una ciencia y nunca lo ser, incluso cuando utilice medios cuya eficacia est cada vez ms cientficamente garantizada. La clnica es inseparable de la teraputica y sta es una tcnica de instauracin o de restauracin de lo normal cuya finalidad, a saber, la satisfaccin de que una norma est instaurada, escapa a la jurisdiccin del conocimiento objetivo".^ La virtud de la denominacin de Modelo Mdico (que E. Menndez^'' definiera como aquella construccin que, a partir de determinados rasgos estructurales, supone no slo la produccin terica, tcnica, ideolgica, social y econmico-poltica de los mdicos, sino tambin la de los conjuntos institucionales implicados en su funcionamiento), es que permite englobar la problemtica de un sector de prctica social caracterizado por el conflicto, las tensin entre ideologas diferentes de la salud y el bienestar, y de las distintas polticas que concurren y que conforman la base concreta con la que entra en relacin la psicologa. La nocin de crisis del Modelo Mdico la entiendo como la cualificacin esencial de los procesos que en l se desarrollan, no como accidente temporario. Es en el seno de esa crisis donde visualizamos al objetivismo cientfico, ligado al dominio del aparato tcnico, como el ideal que tiende a hegemonizar al conjunto connotado por Modelo Mdico. Creemos conveniente diferenciar entre lo que se articula como discurso de la medicina, sobre todo en la universidad, y lo que como modelos de atencin mdica van a configurar el Modelo Mdico que, utilizando una nocin gramsciana, E. Menndez
26. Id. 27. Eduardo Menndez, Cuadernos Mdico Sociales, W 21, CESS.

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llam hegemnico. La relacin de la psicologa con lo primero fue escasa o frustrada en el pas. Se limit a las ctedras de psicologa mdica que se crearon en la dcada del sesenta y a la llamada medicina psicosomtica, pero fue y es mucho ms amplia, por lo que de la psicologa se integr a las prcticas asistenciales. En esta relacin, que vamos a explorar, la inclusin de la psicologa en las prcticas de la salud fue concomitante con una redefinicin global de lo psiquitrico como especialidad mdica. Adelantemos que lo que pudo ser un ideal de completud en el plano terico, va recuperacin de un humanismo perdido, fue reparto tcnico, divisin del trabajo, creacin de una nueva especialidad en el campo asistencial. En 1959 comenzaron a funcionar en el pas las primeras carreras de psicologa a nivel universitario. Hasta entonces esta disciplina se enseaba, no sistemticamente, en las carreras de filosofa y profesorados. Apta para la reflexin filosfica, prctica para la intervencin pedaggica, no constitua an una profesin. La poca investigacin psicolgica estuvo ligada a la neuropsiquiatra. Haba pues una primera dificultad: no haba en el pas psiclogos formados ni escuelas de psicologa, y por lo tanto no haba experiencia para la confeccin de curriculum ni equipos docentes para hacerse cargo de la enseanza. En el mundo, en la dcada del cincuenta, lo connotado por psicologa no era unvoco sino polifactico en las teoras y polimorfo en sus prcticas. Dominaba doblemente una psicologa experimental, llamada tambin cientfica, volcada a vma investigacin de la que mucho se esperaba, y las psicologas conductistas que, aliadas a la sociologa, comenzaban a incorporarse a las prcticas teraputicas masivas. Pero en Argentina sus influencias no eran significativas. S estaba implantado el psicoanlisis que imprimi fcilmente su influencia, casi sin oposicin manifiesta. Los primeros planes de estudio de las carreras de psicologa comprendan materias de psicologa general (evolutiva, social, psicohigiene, de la personalidad, etc.), de tcnicas y mtodos de exploracin psicolgica (psicomtricas, proyectivas, diagnsticas, etc.), de conocimiento biolgico (neuroanatoma, neurofsiologa), de aplicacin teraputica (clnicas de nios, adolescentes y adultos; orientacin vocacional, grupal, institucional, laboral, educacional, etc.), y las materias especficas de psicoanlisis (llamadas psicologa general, psicologa psicoanaltica, y ltimamente psi250

coanlisis a secas). En los veinticinco aos que han pasado, es evidente que al no llenarse de contenidos las materias psicolgicas, el psicoanlisis fue extendindose como fundamento general de toda la psicologa, lo que lo fue convirtiendo en la enseanza, en la teora general de lo psicolgico. Naturalmente, a esto ayud que la mayora de los docentes fueron y son psicoanalistas. Fue esto bueno o malo para el desarrollo de la psicologa en la Argentina? Pregunta escuchada repetidas veces y que asienta sobre la negacin de que en psicologa toda posicin terica es a la vez una toma de partido sobre el hombre y los procesos sociales. Sin duda esta situacin marc de un modo particular la relacin que nos ocupa. En Argentina la relacin de la psicologa con la medicina es a la vez la del psicoanlisis con la medicina. Sntoma notable: durante aos, los psicoanalistas, portadores de lo que en Argentina funciona como psicologa, se situaban como mdicos, pero slo para negarles a los verdaderos psiclogos su condicin de psicoanalistas. Histricos como siempre, los psicoanalistas construyeron su fantasa omnipotente: ser para ambos, mdicos y psiclogos, aquello que les faltaba y a lo que les impeda acceder. R. Harari opinaba,^ abordando esta situacin, que el psicoanlisis sera el fundamento de la psicologa, no habiendo por lo tanto oposicin entre psicoanlisis y psicologa. Es ms, agregaba, el psiclogo no puede ser otra cosa que un psicoanalista, porque aunque ste no se limita a la prctica teraputica, el psicoanlisis "es" la psicologa cientfica. Por entonces, Althusser era importante para los pensadores argentinos. Por su parte, Juana Danis, parte de esta polmica, afirmaba que la funcin del psiclogo no era identificable a la del psicoanalista, ya que el psiclogo en sus tratamientos tendra ms amplitud, accedera a intervenciones sobre familias, parejas, instituciones, no estrictamente psicoanalticas. Creo que Juana Danis perciba que as como la psiquiatra se inaugura como un sntoma de la medicina en su afn de cubrir todo lo relativo al bienestar, la psicologa en Argentina se inaugura como un sntoma del psicoanlisis en su afn de cubrir todo lo comprendido por lo "psi". Las psicoterapias surgieron como tratamientos mdicos a pesar de que su sentido es el de tratamiento con recursos psicolgicos. No es, como equivocadamente se interpreta, tratamiento de lo psquico, sino
28. R. Harari, Revista Argentina de Psicologa, N 3, marzo de 1970.

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tratamiento con recursos psicolgicos. Los psicoanalistas en Argentina tuvieron desde el comienzo una relacin compleja con la medicina. Por distintas circunstancias no buscaron hacerse sitio legalmente en el sistema jurdico que regula las prcticas sociales, y de ese modo permaneci ambiguamente como prctica de mdicos, a pesar de que entre sus iniciadores en el pas muchos no lo fueran. En 1954 el decreto 2282 del ministro Carrillo prohibi expresamente a los mdicos anvonciarse pblicamente como psicoanalistas, sealando que los ttulos que otorgaba la Asociacin Psicoanaltica Argentina eran slo honorficos. Y es slo en 1966, bajo la dictadura de Ongana, que la APA es consultada para la elaboracin de la ley 17.132, en la que por primera vez se nombra en una ley de ejercicio profesional al psicoanlisis, aunque solamente para prohibir en el art. 91 su ejercicio a los psiclogos (a pesar de la opinin favorable de la APA). En esta misma ley, en su art. 9, se legisla sobre la psicoterapia y el psicoanlisis, diferenciados, ambos como prcticas reservadas a los mdicos. Cul es la razn de legislar tan especficamente sobre un tratamiento si no la de reservar su prctica a los mdicos? Cmo entender la paradoja de esta ley, salida junto con las primeras carnadas de psiclogos, que sita como curanderismo (es decir el que lleva a cabo un tratamiento sin los conocimientos para ello) el ejercicio por los psiclogos de un tratamiento basado en conocimientos psicolgicos y asigna su prctica a mdicos, que no poseen curricularmente esos conocimientos? Una de sus explicaciones es que en la dcada del sesenta en los consultorios mdicos comenz a tenerse conciencia de un creciente nmero de pacientes considerados neurticos, que desbordaban el saber y las prcticas mdicas. Paralelamente, el psicoanlisis, presente ya en la cultura, provoca una demanda creciente de tratamientos psicolgicos que no puede responder, y la psiquiatra, notablemente atrasada en la Argentina, no tena cmo atender a la nueva problemtica: drogadiccin, alcoholismo, neurosis, conflictos de pareja, familia, problemas de los nios, etc. El Segundo Congreso Iberoamericano de Psicologa Mdica, que se celebr en Buenos Aires en 1958, fue expresin de la nueva problemtica que despuntaba y tuvo influencias significativas en el curso posterior de la psicologa en la Argentina. Se abre entonces un lugar social donde comienzan a circular demandas de atencin psicolgica que la medicina pretende 252

mantener, aunque slo por poco tiempo, reservado a los mdicos. Pronto se ir planteando una situacin nueva, cual es el establecimiento de un lugar no mdico para el ejercicio de una teraputica que no obstante busca ser reconocida, y hoy ya lo es, por el modelo mdico dominante. La reciente ley del psiclogo no hizo ms que legalizar lo que de hecho funcionaba haca tiempo. La dcada del sesenta puede ser llamada con justicia la dcada de lo psicolgico en la Argentina: egresan los primeros psiclogos, se crean los primeros Centros de Salud Mental y los Servicios de Psicopatologa en hospitales generales, se revitaliza el Instituto Nacional de Salud Mental bajo la direccin del cooronel Estvez que promueve el plan de Salud Mental de 1967, con la incorporacin de Comunidades Teraputicas en los asilos (paradojas nacionales: el primer intento de reforma democrtica en Salud Mental lo lleva a cabo una dictadura militar), se abren las colonias de alienados del interior del pas a la participacin de los psiclogos, se inauguran las ctedras de psicologa mdica en las carreras de medicina, la medicina psicosomtica hace su aparicin institucional en hospitalesy servicios pblicos; se crea la Federacin Argentina de Psiquiatras, primer movimiento cientfico-gremial masivo que encara polticamente la reforma en Salud Mental, y se crean las condiciones para el estallido, sobre el fin de la dcada, de la Asociacin Psicoanaltica Argentina. Y tambin, como parte de este reordenamiento general de lo psicolgico, se sancion la ley 17.132, que pretende instaurar el poder de lo mdico en la distribucin de funciones y reconocimientos en el nuevo campo de lo mental. Pensamos que, en la relacin que nos ocupa, se dio un doble movimiento: la medicina intenta incorporar lo psicolgico en el saber del mdico, pero por otra parte el sistema de salud abre una nueva instancia para lo psicolgico bajo vina nueva especialidad. Ocupmonos brevemente da la primera cuestin. En la Conferencia Mundial sobre Enseanza Mdica de 1953, Whitby haba logrado consenso acerca de que "dondequiera que se practique, la enseanza de la medicina debe estar ligada en cierta medida a las necesidades mdicas de la poblacin de que se trate". En Argentina las ctedras de psiquiatra, que tenan a su cargo el impartir los conocimientos sobre lo psquico a los mdicos, eran tericamente vetustas y manifiestamente incapaces de formar a los mdicos para el reconod253

miento de lo psquico. Paralelamente se constataba la presencia de estas necesidades: proliferaban los enfermos que la medicina nombra como funcionales y que ocupan gran parte de la atencin mdica sin que se sepa cmo tratarlos; en la economa crecen las horas productivas perdidas por enfermos de este tipo; se difunde en la conciencia social la relacin entre las manifestaciones del displacer y su tratamiento psicolgico, etc. Se crean entonces las ctedras de psicologa mdica que deben atender a la formacin del mdico en las cuestiones de lo psquico. Se esperaba de ellas que aportaran a la medicina una comprensin totalizante, acabada, del fenmeno humano: posibilidad de actuar ante enfermedades en las que el mdico se senta impotente, capacidad de soportar situaciones humanas difciles como la comunicacin de un diagnstico de incurabilidad, la muerte, las demandas y ansiedades del paciente y la familia, y tambin escuchar las infelicidades del paciente y la familia como datos para comprender la enfermedad y su evolucin. Sobre estas expectativas se fue alimentando, impulsado sobre todo por los sostenedores de la medicina social, la idea de construir una medicina integral. La idea de integridad, que no es completud, provino de los esfuerzos para que lo psquico y lo social fueran componentes del modo de pensar y actuar de los mdicos. Se pensaba que una medicina integral, en una sociedad ms igualitaria, donde hubiera espacio para ocuparse globalmente de los hombres, no slo de su productividad, articulara ms fcilmente las condiciones fsicas, psquicas y sociales del bienestar, tal como sostiene la OMS. Pero la psicologa mdica no sigui ese rumbo. Formacin psicolgica del mdico, como se deca entonces, aluda en su ambigedad tanto a que el mdico incorporara conocimientos psicolgicos como a que atendiera a su propia psicologa. La llamada relacin mdico-paciente tom rpidamente un primer lugar. M. Balint tuvo mucho que ver en el rumbo que se sigui, ya que se constituy en el apoyo terico central de esta formacin. Balint pensaba que una buena parte del malestar existencial en nuestra sociedad contempornea es derivada hacia el consultorio mdico, bajo la forma de enfermedades an no organizadas. La queja sera un fenmeno social y un nmero creciente de individuos cuando no pueden continuar solos con sus dificultades para vivir, buscan en el mdico a alguien a quien quejarse, alguien que se haga cargo de sus crisis. Balint acepta que sta es una tarea
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mdica y entonces se tratara de que el mdico se prepare mejor para afrontarla. La principal herramienta de esta prctica mdica sobre "la patologa de la persona total", como la llamaba, es la propia persona del mdico. O sea, que la formacin psicolgica del mdico est ligada a que aprende a usarse como instrumento. Es tanto saber sobre la persona total del otro como saber sobre s mismo. M. Balint no estaba tras una integracin de lo mdico, trataba solamente de establecer las condiciones de supervivencia del humanismo que sostuvo al mdico hasta la primera mitad de este siglo. Pero la pregunta que no puede obviarse es: es sta una postura realista, acorde con un progreso de lo mdico, o se trata de una fantasa de omnipotencia mdica frente a los nuevos modos sociales en que se plantea la relacin con la vida y la muerte? Las resistencias a esta doctrina de la formacin psicolgica del mdico no se hicieron esperar. Resistencias visibles de los mdicos, pero resistencias latentes tambin del Modelo Mdico en su conjunto, por su relacin con lo social. De parte de los mdicos, cmo pretender que aprendan a conocer elementos del enfermar que "no se ven", que slo se dan en el campo del lenguaje?, cmo pedirles que se enfrenten con sus propios deseos y temores y que abandonen la distancia con lo "otro" del enfermo: sufrimiento, muerte, infelicidad? Distancia significativa si pensamos que va desde el acto de interpretacin en el electrocardiograma de una extrasistolia hasta la comprensin implicante de la conflictiva presente en una palpitacin funcional. Cmo pedirle en suma a los mdicos que hagan suspenso de su saber mdico, el de las certezas y seguridades, para aceptar contingencias de una vida con su correspondiente mortificacin narcisista? Y adems pedirles todo esto para una prctica que se complica sin ninguna recompensa: no aumenta el precio de la consulta, lleva ms tiempo, acarrea preocupaciones personales, obliga a preguntarse por la conducta propia. Comenzaron a abrirse as soluciones de otro tipo: el "cada uno en lo suyo" de la interconsulta, hacer espacio en las prcticas de la salud para una nueva disciplina teraputica, en principio llamada "mdico-psicolgica". Del lado del Modelo Mdico hegemnico, a quin le interesa que el mdico y el enfermo dialoguen? La medicina est gobernada por criterios de eficacia diagnstica. Su orden tcnico es
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homlogo al que en la vida social tiende a dividir, especializar, porque lo necesita para asegurar la tecnificacin. El dispositivo social est sin duda dirigido por la idea de eficacia y utilidad (lo que no es igual a que sea til y eficaz), pero tambin por la negacin y ocultamiento de los conflictos que lo sustentan. Lo psicolgico, como intento de develar lo conflictivo, no slo no garantiza esos criterios de utilidad y eficacia sino que amenaza develar lo negado: vivimos en una sociedad que no se preocupa demasiado por la satisfaccin libidinal de sus miembros y aun ms, a veces percibe a esta satisfaccin como amenazante del equilibrio que la sustenta. La poltica correcta, acorde con los intereses globales del sistema, fue entonces incorporar a los psiclogos, como nuevos especialistas de la relacin humana, en el interior de las prcticas de la salud, de modo de preservar para lo mdico la vigilancia terico-ideolgica de sus prcticas. Para esta tarea se necesitaba la ayuda de los mdicos psicoanalistas y fueron llamados. Esta es, a partir de los aos setenta, la relacin estabilizada de la psicologa con la medicina en Argentina. La dcada del setenta, compleja, polimorfa, puede caracterizarse por un triple malestar: mdico, sociopoltico y psicolgico. La medicina que, como dijimos, haba intentado ser integral y apost a una recuperacin de la relacin mdico-paciente, vio progresivamente frustrados sus propsitos. La progresin del mito de un saber cientfico de la medicina hizo que la relacin del enfermo se hiciera dominante con ese cuerpo de la ciencia mdica y menos con el mdico, que se fue multiplicando en el equipo de especialistas, portadores de ciencias especiales y con mbitos institucionales separados. El viejo consultorio mdico se multiplic y cada rgano puede ahora ser atendido en distintos lugares. El mdico, en tanto, opta por captar los signos que le informan del funcionamiento biolgico, con independencia de las significaciones que se ponen enjuego para la persona enferma, trasciende toda relacin subjetiva. Su necesidad de generalidad se hace absoluta. Como dijimos antes, el aparato tcnico se va constituyendo en el ideal mdico, el que al trascender toda subjetividad, elimina el error, la distorsin. El mdico, intrprete del conjunto de los signos, se supedita as a la funcin del aparato tcnico. No pocas veces la prensa nos informa de vidas que se sostienen de la conexin de xm aparato tcnico, convertido en amo absoluto de la misma.
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Este objetivismo tiene su expresin en la medicina mental, en la psiquiatra biolgica y el avance de los psicofrmacos, que, aunque fcilmente cuestionables, tienen una funcionalidad fuerte en el conjunto del dispositivo de salud. El discurso humanista, integrador, que an persiste en los enunciados de los mdicos, se ha ido convirtiendo slo en una ideologa superficial que tiende a ocultar lo real de los actos mdicos y su dispositivo institucional. Porque el mdico, entre otras razones, no es formado ni pertenece a los ideales dominantes en su arte, para sostener un vnculo con sus pacientes donde la investigacin de lo patolgico sea parte de ese vnculo. En el actual desarrollo capitalista, el Modelo Mdico hegemnico tiende a negar todo conflicto, al propender a una complementacin creciente entre las distintas prcticas de la salud, a la vez que se impide el crecimiento de todo modelo alternativo por apropiacin de sus propuestas, transformacin y subordinacin ideolgica al modelo hegemnico. La relacin con las disciplinas psicolgicas tiende a estabilizarse en esta complementacin, abandonando progresivamente todo afn de construir una alternativa de integracin. En lo sociopoltico, en la dcada del setenta, por razones que escapan a nuestro anlisis, se produjo un desplazamiento importante de los proyectos sociales de liberacin hacia los de una supuesta liberacin personal por las tcnicas psicolgicas, lo que, junto con una creciente fractura de los proyectos personales, gener un crecimiento notable de lo psicolgico en nuestra cultura. La ltima dictadura militar public, como uno de los rostros de su cinismo, estadsticas alarmantes de la prevalencia de trastornos psicolgicos en la poblacin de Buenos Aires. Lo cierto es que en un contexto social que pareca claudicar, por el terror desatado, en sus luchas porua transformacin global de la sociedad, para disfrute de todos y en nombre de las masas, se produjo un repliegue sobre un conjunto de prcticas que alimentaban la expectativa de al menos cambiar en la esfera de lo privado. Se produjo as una proliferacin de prcticas teraputicas con recursos psicolgicos, prcticas por las que los sectores medios urbanos mostraron rpidamente un extrao apetito: tratamientos de pareja, familia, control mental, tcnicas corporales, etc. Oferta y demanda se producen mutuamente para hacer de lo psicolgico, herencia de su antigua relacin con lo psiquitrico, una hipocondra social que transforma una canti257

dad creciente de infelicidades humanas cotidianas en cuestiones de enfermedad: la tristeza se nombra depresin, los desencuentros conyugales son conflictos de pareja o de familia, los problemas de los nios en la vida social o escolar son manifestaciones de neurosis de los padres, los fracasos son masoquismos no elaborados, la impotencia vivenciada es melancola, etc. Y quin de nosotros no estuvo expuesto a todo esto en la Argentina de los setenta? El malestar fue constitutivo de las prcticas psicolgicas en el pas desde su origen. Los debates que se desarrollaron alrededor de la funcin del psiclogo en los aos setenta muestran cmo los psiclogos se hacan cargo de la nueva demanda social, a la vez que denunciaban su utilizacin por un sistema social represivo, injusto, que genera desigualdades sociales y, por lo tanto, responsable de los desajustes psquicos de las personas. No conozco otra disciplina ni profesionales que hayan mostrado tal grado de autocrtica y elaboracin desde su origen acerca del lugar social de sus conocimientos y prcticas. En tiempos en que las condiciones sociales y polticas del pas mostraban su capacidad de dislocar y desestabilizar las relaciones humanas bsicas, comunitarias, barriales, de trabajo, de familia, las prcticas psicolgicas reciben el encargo de procurar su estabilizacin, es decir, de un trabajar sobre los individuos aislados para mejorar, soportar o estabilizar las relaciones perturbadas. Sabiamente, el terrorismo de Estado se centr sobre el aspecto crtico y cuestionador de los psiclogos, pero preserv todo lo que pudo su asimilacin a las prcticas de la salud. Las primeras leyes de ejercicio del psiclogo en algunas provincias se aprobaron durante la dictadura. Hace aos ya que la medicina se haba propuesto intervenir preventivamente sobre las condiciones de una salud normal y cre las ctedras de higiene y medicina preventiva, que luego extendi en sus propsitos a la higiene mental, sin lograr sus fines, ya que rpidamente encontraba que son los sistemas de poder que regulan la vida social los que no estn puestos en funcin de preservar la salud de los habitantes. Curiosamente, la entrada de los psiclogos en el campo de la salud reabre la cuestin y la vieja higiene mental puede encontrar, por va de las prcticas psicolgicas, una realizacin ampliada de sus anhelos, ya que no slo se interviene sobre lo considerado patologa mental sino, sobre todo, sobre las condiciones de una existencia ms realizada. 258

Como antes dijimos, la psicologa surgi en Argentina fundada en el psicoanlisis. A partir de la ruptura de la Asociacin Psicoanaltica Argentina en los aos setenta y uno, sta pierde la hegemona en la nominacin de analistas y se rompe la interdiccin que impeda a los psiclogos reconocerse como psicoanalistas. La extensin de lo psicolgico implic la expansin de lo psicoanaltico. No tanto por el crecimiento importante en el nmero de los analistas, sino porque el psicoanlisis prest sus conocimientos y dio su garanta al conjunto de las prcticas psicolgicas en la salud, la escolaridad, las instituciones de menores, crceles, etc. Esto aval a los psiclogos en su autonoma y jerarqua profesional, ya que as se rompi fcilmente con la idea mdica de situarlos en funciones consideradas auxiliares (tests, orientacin psicolgica, etc.) Para el psicoanalista, esta expansin a las prcticas teraputicas con nios, psicosis, adicciones, etc., y la participacin en las instituciones mdico-psiquitricas, lo impuls hacia una teraputica ms relaciona!, que le permiti disputar el campo hegemonizado por lo mdicopsiquitrico, a la vez que asegurar una expansin-asimilacin en el campo de la cultura. Pero no se avanz hacia una integracin con lo mdico, o ima mejor relacin con la medicina, sino hacia la creacin de un espacio propio no mdico. En este camino se fue encontrando y construyendo una alianza confusionante con sectores psiquitricos actualizados, que incorporaban en Salud Mental criterios basados en tcnicas socioteraputicas, comunitarias e institucionales, abandonando al mismo tiempo el modelo mdico-psiquitrico alienista. El conjunto que formaron, y que en la dcada del setenta se nombraban Trabajadores de la Salud Mental, fue hegemonizado por los valores del psicoanlisis. Desde entonces, en Argentina son muchos los que ubican al psicoanlisis en esa funcin de modernizacin de lo psiquitrico. Bien o mal, con responsabilidad o no de los psicoanalistas, para amplios sectores medios el psicoanlisis parece jugar el papel de una hermenutica relaciona!, ya que posibilita la interpretacin acabada de toda vicisitud en la relacin con otro: hijos con padres, padres con hijos, parejas, grupos diversos, etc. Naturalmente, este proceso implic una banalizacin del psicoanlisis mismo, ya que si la terminologa psicoanaltica se convirti en el lenguaje principal para dar cuenta de la existencia de los sujetos, no poda hacerlo sino a costa de la prdida de su especificidad y rigor. Deberamos preguntamos: no ha co259

menzado ya una cada del psicoanlisis como exploracin rigurosa de la subjetividad al extenderse transformndose en tcnicas breves y eficaces de lo psquico? Un comentario especial en la historia de la psicologa en la Argentina y su relacin con lo mdico merece la constitucin, en la dcada del setenta, de la Coordinadora de Trabajadores de la Salud Mental y el Centro de Investigaciones y Docencia (CDI). En ellas convergieron las asociaciones de psiclogos y de psiquiatras de Buenos Aires, jtmto a las de otras disciplinas psicolgicas y el grueso de los psicoanalistas que promovieron su ruptura con la APA. En lo esencial, la Coordinadora se propona una intervencin poltica orgnica en la problemtica del sector Salud Mental en su relacin con lo social, definiendo crticamente el lugar de las disciplinas de lo psquico respecto del encargo social teraputico, como tambin, a travs del CDI, la construccin de una alternativa de formacin coherente del trabajador de lo mental. En el aspecto gremial y cientfico, la integracin de un fi-ente con las disciplinas de lo psquico apuntaba a asumir en los hechos el surgimiento en Argentina de este nuevo sector llamado de la Salud Mental, e intervenir en la definicin de las nuevas relaciones que se establecan con el Modelo Mdico, con el aparato pblico de salud, y las polticas generales en que se pensaba se definan tanto las condiciones de la salud psquica del pueblo como el tratamiento de la enfermedad. En lo formativo, esto se expresaba en el intento de asumir los fundamentos tericos complejos del sector como las teoras y tcnicas que concurran a las prcticas teraputicas. As se dictaba, adems de psicoanlisis, medicina sanitaria, materialismo histrico, epistemologa, etc., y se promova el debate sobre la cuestin institucional. La represin desatada con el golpe militar de 1976 impidi el desarrollo de esta experiencia y por lo mismo valorar su capacidad de construccin de un modelo alternativo en Salud Mental. S, creemos, mostr la posibilidad de articulacin de las problemticas y disciplinas que conforman a este sector en su autonoma, y en el interior del cual se juegan hoy las relaciones de la psicologa con la medicina, como uno de sus aspectos esenciales. Quisiera insistir en el compromiso que la psicologa ha adquirido con lo social a partir de la constitucin de este sector de tratamiento de lo mental. Las prcticas teraputicas psicolgi260

cas, en su polimorfismo actual, son lugares de sustitucin de una socialidad cotidiana agobiante y fragmentada por una sociabilidad artificial pero altamente integrativa, como un ethos donde se recuperan valores de auntenticidad, profundidad de afectos, goce del cuerpo, respeto por la intimidad, etc. El prestigio social del psicoanlisis se debe en mucho a su capacidad de producir un lazo social nuevo, dislocado respecto de los valores y la tica que regulan las relaciones sociales. Pero por lo mismo es necesario tener en cuenta que en las actuales condiciones histricas la cultura psicolgica puede ser el refugio facilitador para los que no encuentran un lugar integrador en el plano social, en la profesin, la participacin poltica, la cultura, en suma, la sociedad' real. No se trata tanto de un refugio en la individualidad sino de una sustitucin por vma relacin con otro, terapeuta, trabajada. Agobios e impotencias en la socialidad cotidiana, que se expresan en desinters y distancia por lo que es sentido como no transformable, y llevan al abandono de los instrumentos comunitarios y participativos, posibilitadores de proyectos, caracterizan en mucho a los sectores medios de nuestro pas. Paralelamente, la sobrevaloracin de lo teraputico, la idealizacin por sustitucin de lo a transformar, la localizacin de las causas de la desdicha en esferas acotables, la oferta implcita de un modo elaborativo de resolucin de conflictos en la esfera personal, la capacidad tranquilizadora de la nominacin diagnstica, facilitan, entre otros factores, el ensanche geomtrico de la demanda dirigida a los especialistas de lo psquico. Demanda incitada que, en muchos casos, las propias penurias de la economa no permiten abordar, agregndose a las impotencias y fracasos vivenciados. Demanda muchas veces de psicoanlisis, que al no poder ser respondida, tiende a ensanchar la cada vez ms amplia base de las prcticas teraputicas duales. "La realizacin del ser humano se convierte en una tarea infinita (para las tcnicas psicolgicas), en la que siempre se puede invertir algo ms", ya que se trata en definitiva no slo de asumir la problemtica de la desdicha, lo patolgico, sino tambin las condiciones de la felicidad posible. Creo que del modo en que nos situamos ft-ente a esta nueva problemtica, la del lugar social de las prcticas psicolgicas, depender ya no slo la relacin de la psicologa con la medicina,
29. R. Castel, La gestin de los riesgos, Barcelona, Anagrama, 1985.

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sino el devenir mismo de la psicologa en la Argentina. De igual modo, si pretendemos que el psicoanlisis no se confunda con las tcnicas de objetivacin psicolgica, es preciso no confundirlo con una psicologa. Basamos en esta diferenciacin con la psicologa y la medicina la posibilidad de definir una intervencin psicoanaltica en Salud Mental que no se transforme en una tcnica de recuperacin psicolgica del capital humano lesionado por la crisis ni en el aporte a una nueva relacin de asistencia. El psicoanlisis convive en Salud Mental con otros discursos, respeta sus lmites y a la vez establece los propios. En sus conceptos encuentra las razones que fundamentan su propia experiencia de la transferencia y tambin resortes para analizar otros mbitos sociales de produccin subjetiva: la religin, la poltica, la cultura, la medicina. En estos mbitos encuentra su objeto, pero no funda las prcticas que sostienen a esas disciplinas ni se confunde con ellas.
LAS INTERVENCIONES PSICOANALITICAS

Pueden diferenciarse distintos aspectos concretos de la intervencin del psicoanlisis en el campo de la Salud Mental, siguiendo la descomposicin de partes que hemos hecho en el captulo primero. En la produccin de dao psquico el psicoanlisis ha centrado la cuestin de la produccin de lo patolgico en el seno mismo de las estructuras de produccin subjetiva. Al comprender la estructura del lenguaje como lugar de constitucin subjetiva, lo patolgico remite para el psicoanlisis a la relacin del sujeto con los signos de la lengua. El sntoma deviene as una composicin de sentido, no la seal de una alteracin. Nunca se insistir io suficiente sobre el valor de este recentrado de lo patolgico en lo subjetivo y la consiguiente superacin de las aporas de la psiquiatra. Respecto de la disciplina, el psicoanlisis necesariamente cuestiona la configuracin de una disciplina exclusivamente mdica para la atencin de la Salud Mental. La ubicacin de la enfermedad en ei plano subjetivo, del sujeto en las estructuras colectivas (de lafamiliay lo social) necesariamente llevan a poner la atencin en las prcticas prximas a la cultura. La relacin del psicoanlisis en el plano social es tanto con las prcticas teraputicas como con aquellas de la interpretacin de la cultura. Esa es la referencia disciplinaria del psicoanlisis y su identidad social.
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Su inclusin en la Salud Mental deviene as un polo "desmedicalizante" y ms "culturalizante" de la comprensin de la enfermedad y de las prcticas teraputicas. En cuanto a los saberes y teoras sobre la enfermedad, cabe agregar a lo ya dicho que, a diferencia de la psiquiatra, que busc su referencia en los saberes mdicos y filosficos, el psicoanlisis tiene un desarrollo terico interno y especfico, lo que le permite la elaboracin crtica de lo que incorpora de otros terrenos tericos, sin riesgo eclecticista. Hemos visto por otra parte la importancia que los conocimientos del psicoanlisis han tenido para replantear al conjunto de las disciplinas sociales las problemticas de lo subjetivo inconsciente, la produccin de saberes y la verdad. La intervencin en las prcticas teraputicas y en la institucin son las que de un modo ms directo problematizan al campo de la Salud Mental y a los psicoanalistas cuando deben definir su participacin o no en este terreno. Hemos por ello de detenernos un instante. Vamos a dejar afuera de nuestro anlisis al conjunto de prcticas teraputicas que toman su referencia en el psicoanlisis, en muchos casos ejercidas por psicoanalistas, pero que no se plantean los requerimientos de una intervencin analtica. Me refiero a ciertas psicoterapias breves, de familia, parejas, grupos, intervenciones psicopedaggicas, psicoteatro, psicodanza, etc. De importante valor en las tareas teraputicas de las instituciones actuales de Salud Mental, estn ms prximas a las tcnicas psicolgicas. Vamos a esquematizar tres intervenciones: prcticas de tratamientos analticos en las instituciones de salud mental; prcticas centradas en el anlisis de la institucin; intervencin del psicoanlisis en la prevencin y promocin. Los tratamientos analticos en las instituciones

Me parece necesario hacer una distincin entre los requerimientos de un tratamiento analtico y ciertas intervenciones analticas que, sin constituir un tratamiento, se basan en su mtodo y producen ciertos efectos. Con esta ltima me refiero, por ejemplo, a las que haca Freud con su compaero ocasional de viaje de vacaciones, al analizar determinado sntoma, un sueflo, etc., y que creo son altamente frecuentes en las instituciones de Salud Mental. Aveces con pacientes que slo vienen a
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una o dos entrevistas, con familiares de internados, con el personal administrativo, etc. Son requisitos para considerar a estas intervenciones (sealamientos, interpretaciones, etc.) como psicoanalticas que respondan a la funcin interrogativa del mtodo; no son as de este tipo en general los consejos, respuestas a demandas, etc. Deben guardar relacin exclusiva a la palabra, un acto que no se media por lo simblico no tiene funcin analtica. No deben constituir una mera aplicacin de saber, el factor de sorpresa o imprevisto, la ocurrencia en el momento oportuno, suele ser caracterstica esencial, no por cierto su planificacin ni ejercicio ritual. En general incluye una intencin de develar la estructura productora del sntoma, del conflicto. A diferencia de los tratamientos, estas intervenciones no pueden ser previstas ni programadas, por lo que su ocurrencia obedece a la presencia de analistas en estas instituciones y a la experiencia que stos tengan. Le asigno un papel importante en la configuracin del clima teraputico que se genera en estos lugares, y en la actitud del conjunto de la institucin frente a las demandas que circulan. Junto con los tratamientos analticos planificados y llevados a cabo en las instituciones, constituyen los rasgos de la presencia de psicoanalistas en estos lugares de la Salud Mental. Al interrogarme sobre las prcticas reales de los analistas en los asilos, los hospitales psiquitricos, los centros de Salud Mental, los servicios de psicopatologa en hospitales generales, prcticas que yo mismo he realizado, me daba cuenta de lo irresumible de esta experiencia, cuya riqueza mayor no pasa por los tratamientos efectivamente realizados y concluidos, sino por el aporte que un analista hace, con pequeas y reiteradas intervenciones, para que un sntoma se evidencie, en un paciente o en im miembro de la institucin, para que circule, para que se hable y se haga as abordable. No es posible hablar de esto sin recordar la figura clave de Enrique Pichn Rivire, no slo por su condicin de pionero de los analistas en el hospicio, sino por representar esa figura de analista dispuesto a utilizar todos los recursos disponibles de su ingenio para su funcin. La historia de su pasaje por estas instituciones, como la de varios ms, no podra de ninguna manera transmitir mnimamente su tarea real, su incidencia en ellas, las repercusiones didcticas de sus intervenciones. Ya en 1937 era Jefe de Admisin del Hospicio de las Mercedes (hoy J. T. Borda), y a partir de 1957, Jefe del Servicio de Psiquiatra para 264

nios y adolescentes. Sera tan absurdo como imposible marcar los lmites de cundo sus intervenciones eran analticas y cundo no. Desde sus ocurrencias o sus invenciones tcnicas, slo evaluables por sus efectos, sus marcas fueron duraderas. Los grupos operativos, que comenzaron a la vez como experiencia didctica y teraputica, se extendieron luego a los problemas de la psicologa social. Formaron parte del bagaje clnico de muchos de los analistas que en la dcada del cincuenta se desempeaban en los hospitales psiquitricos: Jos Bleger, David Liberman, Edgardo Rolla, entre muchos otros. En 1959, Pichn Riviere fund la Escuela de Psiquiatra Dinmica, junto a varios de sus discpulos. Desde all comenz la elaboracin terica y prctica sobre las psicosis, que desemboc en su teora de la enfermedad nica. Su presenciay su ejemplo se hicieron notar cuando los analistas hicieron ms notoria su intervencin en los hospitales generales. Diego Garca Reynoso en el Hospital de Nios desde 1957, Carlos Mario Asan en el Instituto de Investigaciones Mdicas, hasta la apertura en el Hospital G. Aroz Alfaro del Servicio de Psicopatologa que dirigiera Mauricio Groldemberg. Las terapias de grupo en Argentina tambin tuvieron su inicio en hospitales: en 1947 con Pichn Riviere y a partir de 1953 J. J. Morgan, S. Resnik y Usandivaras. En 1955 se funda la Asociacin Argentina de Psicologa y Psicoterapia de Grupo. Si me he detenido a recordar a Pichn Riviere y a la prosecucin de su ejemplo entre los analistas vinculados a Salud Mental, es para hacer evidente la necesidad de recuperar cierta historia de experiencias ya comenzadas. No porque haya que proseguirlas, repetirlas o imitarlas, sino porque su conocimiento ahorrara muchas incertidumbres y enriquecera sin duda las reflexiones de los que, ms jvenes en esto, se acercan interrogndose sobre su funcin de analistas en estas instituciones. Los tratamientos analticos

Recordemos lo ya dicho sobre la relacin de asistencia. El psicoanlisis no instituye una relacin de asistencia. Tampoco confunde sus criterios de curacin con los de la medicina. Su relacin con las psicoterapias debe tener en cuenta algunas diferencias esenciales: a) las psicoterapias son ms fenomnicas en su captacin del sntoma, mientras que el psicoanlisis se propone una diseccin de las estructuras productoras de conflic265

to; b) las psicoterapias parten de y tienden a la unidad del sujeto, el humanismo que las sustenta se expresa en sus ideas de adaptacin y equilibrio, mientras que al anlisis le es ajena la sntesis, su sujeto es estructuralmente escindido, tpico, y el conflicto y la adaptacin son de naturaleza irreductible; c) las psicoterapias confan todo a una sociabilidad equilibrada y a ello tienden, mientras que el anlisis muestra a la relacin social como narcisismo y sntoma; d) las psicoterapias se proponen la resolucin del sntoma, en lo cual basan su eficacia, mientras que el anlisis devela una relacin entre el sntoma y la verdad histrica del sujeto y la disolucin del sntoma sobreviene "por aadidura", por develamiento de esa verdad; e) mientras que las piscoterapias responden a la demanda del paciente tendiendo a reunir, aglutinar, lo que ste separa, el anlisis interroga a la demanda sin satisfacerla, tratando de desagregar lo que la constituye; f) si las psicoterapias autorizan en el terapeuta la utilizacin de su persona para lograr la cura, el anlisis se rige por el principio de abstinencia y relacin exclusiva a la palabra; g) finalmente, si el terapeuta utiliza un saber y una experiencia que hacen de su accin una pedagoga subyacente, el analista interroga al saber en el paciente, evitando en lo que pueda toda intencin pedaggica. Es sobre la base de estas diferencias, que definen a un tratamiento como analtico, que pueden plantearse cuestiones tales como la eficacia teraputica, los criterios de curacin y finalizacin, etc. Son stas, adems, las condiciones para que las cuestiones del mtodo (regla de abstinencia, neutralidad valorativa, asociacin libre, atencin flotante) posibiliten la instalacin y el manejo de la transferencia. Desde otra perspectiva, abordar las cuestiones relativas al tratamiento analtico en una institucin es preguntarse por la transferencia, ya que es su despliegue en la cura lo que define las caractersticas y posibilidades de un anlisis. Si queremos alejarnos de todo voluntarismo practicista, que nos exhorta a analizar sin pensar en qu condiciones, la cuestin a preguntarse es qu agrega la institucin psiquitrica a estos tratamientos, que de algn modo haya que tener en cuenta en los principios del mtodo. No nos parece que ciertas cuestiones del encuadre sean lo esencial: el pago por el paciente al analista, el nmero de sesiones, la disponibilidad del lugar, divn, horarios, etc. S nos parece importante contar con la aceptacin por la institucin de ciertos requerimientos que tiene un tratamiento analtico: elec266

cin mutua del analista y el paciente, cuestiones de respeto por la privacidad de la relacin analtica, aceptacin del tiempo de duracin del tratamiento yfi-ecuencianecesaria de sesiones, que no pueden fijarse administrativamente, respetar que es el analista quien dirige la cura y no los criterios administrativos, aceptacin de los criterios analticos de curacin y fin del tratamiento. Para un analista, la singularidad de cada anlisis es esencial. Las generalidades del mtodo, los universales tericos, y aun la propia experiencia no recubren nunca la totalidad de cada anlisis, el que debe desplegarse como singular. Siempre, para el analista, es "caso por caso". Las instituciones tienen requerimientos de diagnstico, clasificaciones y generalizaciones, que suelen hacer conflicto con este requerimiento de singularidad. Todos estos aspectos suelen ser olvidados en las instituciones actuales de Salud Mental, en las que el psicoanlisis va cobrando cierta hegemona terica y prctica. Lo que nos parece que la institucin agrega a estos tratamientos es justamente la presencia de la institucin en la transferencia. En la creacin del espacio clnico que necesita el anlisis, la institucin emerge como fierza instituyente de una relacin con el analista que hace obstculo a la configuracin de la relacin de anlisis. Esta transferencia es previa a la transferencia analtica propiamente dicha y suele permanecer como obstculo, teln de fondo de todo tratamiento en las instituciones, con frecuencia como un aspecto no analizable. En qu consiste esta transferencia? Est configurada por la relacin regresiva que el paciente mantiene con la institucin mdico-asistencial, y suele expresarse tanto bajo formas de sometimiento como de exigencias despticas de cuidados y atenciones. Sabemos por Freud la funcin sofocante de la subjetividad que toda institucin mantiene con los individuos. La pregnancia que en el imaginario social tiene la institucin mdica refuerza estos efectos de sometimiento regresivo cuando alguien se siente enfermo e idealiza los cuidados que habrn de aliviar su sufrimiento. Es conocido por todos el aprovechamiento que el mdico puede llegar a hacer de esta transferencia, en beneficio de agrandar su imagen o los poderes que la fantasa regresiva del enfermo le confiere. E. Jacques* haba mostrado a las instituciones bsicas
30. Elliot Jacques, "Los sistemas sociales como defensas contra las ansiedades persecutoria y depresiva", en Obras Completas de Melanie Klein. Tomo 4, Nuevas direcciones en psicoanlisis, Buenos Aires, Paids-Horm, 1965.

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de la sociedad como defensas frente a ansiedades que, siguiendo a M. Klein, denominaba psicticas: polica, bomberos, medicina. Estas instituciones, tan presentes por otra parte en el imaginario de los nios, forman parte de la personalidad, segn este autor. Bleger haba agregado a esto que toda institucin es, adems, lugar privilegiado de depositacin y fijacin de los aspectos ambiguos de la personalidad, indiferenciados. Lo que seala E. Jacques, que forma parte de la personalidad, no ajeno al pensamiento freudiano en su anlisis de la Iglesia y el Ejrcito,^' significa que hay una impregnacin identificatoria en la relacin del sujeto con la institucin. Desde otro ngulo: la conciencia, la representacin, que el enfermo tiene de su padecimiento, incluye las de la institucin mdica; sta forma parte de s mismo. La instancia subjetiva que sostiene esta identificacin es el yo ideal; de l parten los fantasmas omnipotentes de control de la muerte y el sufrimiento a travs de una recuperacin regresiva de la fusin con la madre: exigencia de ser cuidado, protegido, dependencia extrema, idealizacin. Por otra parte, esta transferencia con la institucin est infiltrada por la compulsin repetitiva, la que suele lograr ciertos efectos ya que esencialmente es muda, slo se expresa bajo la forma ritual y ceremonial de la asistencia: el cuidado del cuerpo, la denegacin de la muerte; el cuidado del espritu, la denegacin de la locura. Estos aspectos regresivos, como lo sealara Bleger,^^ slo se hacen manifiestos en los momentos en que el ritual se interrumpe, o se perturba, o cuando la ceremonia no se cumple. Esto es precisamente lo que suele ocurrir en los tratamientos analticos en la institucin cuando no se ha tenido en cuenta esta transferencia previa, es decir, cuando la relacin instituida del paciente con la asistencia no ha sido considerada como sntoma. La transferencia, en todo anlisis, tiene una dimensin de repeticin, en tanto reactualiza en la relacin al analista algo de los vnculos primarios. La transferencia a la institucin busca repetir de modo compulsivo el vnculo simbitico, materno, sostenido en el yo ideal, y difcilmente analizable. Su dimensin compulsiva nos aparece en lo altamente ritualizado en la relacin con lo mdico, y en el requerimiento repetido del acto sometimiento/cuidado. La dimensin de defensa, a la que antes
31. S. Freud, "El porvenir de una ilusin", O.C, t. II. 32. J. Bleger, Simbiosis y ambigedad, Buenos Aires, Paids, 1967.

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aludimos siguiendo a E. Jacques, adems de los efectos denegatorios de la m-uerte y la locura, se expresa tambin en el obstculo que el paciente presenta a la apertura de su historia. La exigencia de ser atendido y curado en su condicin de enfermo, es una fuerza homogeneizante que aplasta las singularidades de su historia personal, o los recuerdos en donde sus sntomas podran desplazar sentido. Esto se une a los efectos reales que la institucin inscribe, ya que, por principio, toda institucin afecta al ser de sus miembros en lahomogeinizacin que produce, borrando las diferencias subjetivas. Ambas, institucionesy transferencia del sujeto, se constituyen en resistencia al anlisis que requiere, como vimos, el despliegue de una singularidad plena. Creo que la consideracin de estas cuestiones es clave, porque el psicoanalista no est exento de su propia identificacin con la institucin, y de establecer en cuanto a esto lo que Freud denominara "transferencia recproca". Con cierta perplejidad he escuchado hace poco tiempo a un conocido analista decir lo siguiente: "cuando la relacin con el Otro desborda la transferencia se hace necesaria la internacin". Esta opinin no guarda mucha distancia con la que sostena la psiquiatra organicista kraepeliniana o el mecanicismo a ultranza de Clrambault. Para este psiquiatra el enfermo mental sala del orden simblico que estructura la relacin humana y por lo tanto la institucin psiquitrica (es decir el intemamiento y la custodia) se hace necesaria. Es un ejemplo claro del resurgimiento de la vieja ideologa psiquitrica en lo que, me permito llamar con cierta audacia, resurgimientos transferenciales a la psiquiatra asilar en algunos analistas. Creo que deben ocupamos las formas menores de transferencia institucional. Si, como pensamos, la institucin forma parte, por impregnacin identificatoria, del yo arcaico, escindido y fijado en la relacin de asistencia, tambin es frecuente i^ue los analistas depositen en la institucin sus propias demandas regresivas de proteccin-seguridad-cuidados. Frente al investimiento transferencia! que los pacientes hacen sobre el analista, suele ocurrir que ste recurra a la institucin como defensa, ponindose en funcin resistencia!. Si la institucin sirve al analista para protegerse de la transferencia del paciente, y al mismo tiempo o simultneamente sirve al paciente como resistencia para el anlisis, la institucin, en su reinado absoluto, 269

logra impedir el anlisis. En esos casos se instala en plenitud la relacin de asistencia; recetan frmacos, se interna, se refuerza como justificacin de todo la actitud diagnstica. Aparte de la implicancia de la institucin en el tratamiento, interesa la manera en que sta instituye un modo de relacin social. El abrir en el espacio clnico mismo un interrogante sobre la institucin permite tomar a sta como sntoma: en el paciente, en los terapeutas, en el personal no asistencial. As como bemos sealado que el analista abre interrogantes frente a la demanda que le dirige el paciente, la escuela, la familia, de igual modo es preciso que se interrogue sobre la demanda de la institucin. Recordemos que la relacin que instituye el psiquiatra es objetivamente del enfermo; esto se expresa en el diagnstico, que al nombrar al paciente afecta a su ser en lo simblico (esto es, define su lugar en los intercambios sociales). La institucin de Salud Mental, conformada sobre valores mdico-psiquitricos, tiende a demandar esta afectacin diagnstica y clasificatoria. Ese es el modo en que un paciente accede a los sistemas simblicos de la institucin. El ejemplo extremo es cuando el nombre diagnstico se reemplaza por un nmero. Una interrogacin psicoanaltica sobre esta demanda, encamada en el paciente, apunta a interrumpir la ley ritual de repeticin-clasificacin que la institucin efecta y permite acceder al sentido de su organizacin. Esta organizacin conforma una estructura, pegada a la relacin que instituye la psiquiatra (saber-poder), cuya presencia es muda, es decir no analizada, y se hace presente por sus efectos: los pacientes son reconocidos por el personal y por los terapeutas por sus nombres diagnsticos. Los pacientes mismos aceptan este nuevo nombre que tambin genera repeticin y destino. Cuando esto se da, se dice que la organizacin institucional funciona. El mtodo analtico, cuya aplicacin califica de anlisis a un tratamiento, requiere de una clnica en la que el padecimiento del sujeto sea abierto a la complejidad sobredeterminada de su historia, sus relaciones actuales, la demanda que sita a un otro (terapeuta) y un lugar. Un analista, frente al paciente que consulta, no puede dejar de interrogarse por el sufrimiento sintomtico: aqu sirve el sntoma?, por qu eneste momento?, qu quiere o reclama del mdico?, por qu acude a este lugar?, qu relacin tiene este lugar con lo que quiere? La institucin no se plantea interrogantes, tiende a responder con su propia red de sentido, incorporando y significando a ese
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sujeto desde sus saberes y funcionamientos establecidos. En este sentido, los encuadres de la institucin y del analista son antagnicos. Suele pensarse que se debe intentar adaptar los tratamientos a los requerimientos de la institucin asistencial. As surgieron distintas terapias a las que se piensa ms funcionales con la atencin en instituciones pblicas (psicoterapias breves, de grupo, etc.) No nos parecen incorrectas estas propuestas en s, como mtodos alternativos de tratamiento, pero s creemos incorrecto guiarse, para definir un tratamiento analtico, por cuestiones contextales: lugar, tiempos requeridos, dimensiones de la demanda, frecuencia de sesiones, urgencia. Esto suele llevar a una seleccin de casos: para el grupo, para el psiquiatra, para la terapia breve, etc. En el prlogo que Pichen Riviere escribi para el libro de Alexander y French*' en el que estos autores sostenan justamente la adecuacin de mtodo de tratamiento al contexto institucional, deca: "Si bien la opinin de los autores me merece el mayor respeto, creo que hay ah algo as como una confusin o una inversin del planteamiento, como si hubiera casos para una cosa y casos para la otra. Posiblemente todo eso no sea sino una secuela de la formacin mdica habitual: un caso de difteria, un caso de escarlatina, etc." Desde la admisin misma del paciente, ya sea hecha con l a solas, en grupo, familia, etc., se debe generar un espacio analtico, en el que la demanda pueda ser escuchada con el mnimo de interferencia institucional. El modelo de intervencin analtica no tiene por qu ser diferente al que se realiza en la prctica privada. Insistimos en esta cuestin porque creemos que se originan falsos dilemas. Lo que los terapeutas trasladan de lo privado, y que suele merecer crticas, son los ritos, lo convencional, las ceremonias sociales con que s recibe a un paciente, el contexto. La modalidad de intervencin analtica es, o debe ser, la misma. Los sujetos, para el analista, no son diferentes porque pertenezcan a niveles sociales diferentes. La calidad de la intervencin, la privacidad de todo anlisis, el mantenimiento del secreto, el respeto por el paciente y sus sntomas, el modo de escucha y la interpretacin no tienen por qu diferir. La transferencia est en el paciente y se har presente en la clnica si hay
33. F. Alexander y T. French, Teraputica psicoanaltica, Buenos Aires, paids, 1955.

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un analista dispuesto a recibirla. Es una cualidad de la estructura del sujeto, no una maniobra tcnica que pueda o no realizarse. Con frecuencia surge tambin con los psiquiatras o con el mdico, que suelen manejarla para reforzar su prestigio narcisista o su poder sobre el enfermo. El analista se sirve de ella para otros fines: la detecta para facilitar la relacin del paciente con su propio saber y su verdad. En la convivencia entre analistas y otros tcnicos de la Salud Mental en las instituciones, el manejo de la transferencia por los analistas, que supone un modo de relacin nueva y diferente con los enfermos, repercute sobre el conjunto de la institucin, y tiene, en cuanto a esto, un valor crtico sobre los vnculos que la institucin propone. Es necesario partir de la idea de que en el momento actual la institucin de Salud Mental no es en s un instrumento teraputico, sino el lugar donde se implanta una relacin nueva que quiere ser teraputica.
LA INSTITUCIN PARA EL PISCOANALISIS Y EL PSICOANLISIS INSTITUCIONAL

Vamos a ocupamos sintticamente de dos intervenciones psicoanaliticas en Salud Mental centradas en la institucin: aquellas que toman a la institucin como objeto de la intervencin analtica y el psicoanlisis institucional. Recordemos a este fin algunas indicaciones de Freud sobre una comprensin psicoanaltica de la institucin. Habitualmente se parte de comprender a la institucin como una formacin colectiva que se opone al individuo. Preud arranca de una superacin de esta dicotoma. Abandona la oposicin de las categoras empricas de individuo/masa, para conceptualizar esta diferencia como libido objetal-libido narcisista. Conceptualizacin que le permite abordar en el mismo plano la economa interna del yo y la estructura colectiva. Debe tenerse en cuenta que la operacin freudiana no es totalizante, no pretende recubrir ntegramente lo que concurre a la gnesis y funcionamiento de las instituciones, sino al aspecto subjetivo de stas. Seala como propio de un colectivo institucional tres categoras: la estructura libidinal, la organizacin y la ideologa. La estructura libidinal constituye algo en comn que no es esencialmente del individuo o del grupo, pero asegura los vnculos narcisistas en el individuo y entre los individuos. Es lo que asegura la identificacin entre los miembros del grupo y de stos
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con la figura del lder. La identificacin crea la ilusin de un amor del jefe hacia cada uno de los individuos. La organizacin estructura el vnculo colectivo, regula las pertenencias y exclusiones del grupo, establece los roles y las jerarquas y provee un ordenamiento simblico en los cdigos discursivos que establecen las funciones y los intercambios entre los miembros del grupo. La ideologa, no en el sentido corriente del trmino sino como el sistema colectivo de creencias, fe o supuestos que permite un imaginario comn, se comporta silenciosamente. Su papel instituyente es mudo, no comunica, y slo se expresa a nivel de ciertas consignas de reconocimiento y pertenencia. Constituye lo no cuestionable, lo no dicho, lo no interrogable, que funda la cohesin del grupo y sofoca toda palabra individual. Para Freud^ hay una correspondencia entre la estructura libidinal del sujeto (en la tpica yo-supery-ideal del yo) y la estructura del vnculo colectivo entre los sujetos y de stos con el lder o jefe. Ambas son reguladas por la economa narcisstica de los ideales. Estas identificaciones constituyen un ncleo de la formacin colectiva. La vinculacin de la figura del lder o jefe con el padre primitivo (padre idealizado) permite visualizar los desplazamientos entre el padre idealizado, sus figuraciones en el lder, el establecimiento social de jerarqtuas y la ley social. Se encama as en el sujeto un polo de identificaciones ideales que han de constituir ese interior/exterior que es para el sujeto el supery/ideal del yo. La institucin es para Freud la existencia necesaria de esta estructura libidinal, que instituye lo social en el sujeto y hace a su vez al sujeto instituyente del vnculo social coagulado en las instituciones. El sujeto es un creador de instituciones que, como en la infancia, habrn luego de asegurar la ilusin de proteccin, cmdado y reconocimiento de los mayores, ofrendando a ellos el juzgamiento de su yo. R. Lourau^ ha sealado cmo la idea hegeliana de la encamacin de la idea absoluta en el Estado prusiano, no es ajena a este anlisis freudiano de la institucin. Toda institucin tiende a enmudecer y fijar esta estructura libidinal, haciendo aparecer como natural su estructura de roles y jerarquas, y congelar toda circulacin de deseos que pudiera
34. S. Freud, Psicologa de las masas y anlisis del yo, O.C., t. II. 35. R. Lourau, Psicoanlisis institucional, Buenos Aires, Amorrortu, 1980.

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alterar la organizacin establecida. Esto genera el culto conservador de las instituciones, encargadas de fijar y hacer perdurables las relaciones de poder establecidas, bajo la ideologa de ciertos valores que se muestran como si fueran trascendentes y a-histricos: el respeto por las jerarquas-el culto hacia los mayores-la preservacin de lo instituido. La perduracin de las instituciones ftindantes asegura en cada individuo el culto a (y el amor de) la "patria" (padre idealizado) que nos cobija a todos y tiende a ocultar las relaciones reales de diferencia, dominacin y hostilidad. En una carta a Einstein deca Freud: "La singularidad irreversible del Estado es la violencia". Melanie Klein enfatizaba la funcin de las instituciones como defensa; protegen al sujeto de las ansiedades primitivas: del ataque y la destruccin (las instituciones de la seguridad), de la envidia y la voracidad de los otros (las instituciones polticas, el derecho, la justicia). Oury, Guattari y otros, a partir de las experiencias de La Borde, entienden a la institucin como perteneciente a lo imaginario, fijando las relaciones que organiza con la consiguiente tensin agresiva, propia de la especularidad que instala. Es tambin para ellos una defensa, pero del Otro, es decir, de la sociedad y sus instituciones, en el caso de la institucionalizacin psiquitrica. Como tal, la institucin tiende a "vaciar la palabra", es decir, a crear en las relaciones que instaura zonas de no sentido, resistentes a la circulacin y productoras de sntomas. En Argentina, Fernando Ulloa se ha interesado desde hace aos en el abordaje psicoanaltico de la institucin, partiendo de la definicin de la institucin como objeto de anlisis. Fundado en un modelo operativo, define la institucin sobre tres ejes: espacio, tiempo y roles, sealando las articulaciones y fi-onteras entre s. En una conferencia reciente,^ propona, como modelo de comprensin, pensar a la institucin como un espejo. Para los miembros de la institucin el espejo refleja lo idntico, lo que les pertenece, lo igual a lo que promueven. Para el que llega a la institucin, el espejo refleja todo lo extrao. El analista en la institucin, para hacer hablar al inconsciente (no hablar "de" el inconsciente), necesita romper ese espejo, traspasarlo. Nos propone as una reflexin penetrante sobre el efecto de encantamiento que el espejo de la institucin genera en cada uno de sus
36. F. Ulloa, Conferencia en Clnica del Sol, Buenos Aires, diciembre de 1988.

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miembros, en los que el pacto narcisista por lo manifiesto, lo idntico, oculta los aspectos latentes, silenciando al "ello". Ulloa afirmaba en la misma exposicin que en las instituciones la internacin de un paciente no refleja la capacidad o el poder del terapeuta sino justamente su impotencia. La internacin del paciente no supone por lo mismo una "internalizacin de la enfermedad" sino, con frecuencia, lo opuesto. Es importante enfatizar que no se trata para estas intervenciones de socializar mediante el grupo, ni reforzar los mecanismos organizativos o ideolgicos de la institucin, para mejorar su equilibrio o hacer ms eficiente su funcin. Se trata de que el analista en la institucin instituye un lazo social de otro tipo: interpela la institucin, evidencia sus sntomas, desnuda la complejidad de sus relaciones, genera una relacin del saber y la verdad entre sus miembros, que tiende a desinvestir el poder del terapeuta sobre el enfermo. En este sentido, es vlido ubicar al analista como efector de una poltica (lazo social) opuesta a la poltica de la psiquiatra. Hemos definido antes a la institucin psiquitrica en crisis. Esta se expresa en una prdida creciente de su hegemona mdica sobre el campo de la Salud Mental y sus instituciones. Una mayora importante de instituciones de Salud Mental en la actualidad no tienen un discurso unvoco ni logran imponer su funcin homogeneizante. Se tiende as a instituir normas, organizacin, ideologa, en el seno de colectivos institucionales altamente heterogneos. Para muchos, sa es hoy la ideologa dominante: slo se trata de preservar el terreno propio, la "pequea diferencia", mostrndose indiferentes al conjunto. Nosotros pensamos que problematizar esta convivencia discursiva permite recuperar la capacidad transformadora del psicoanlisis. El vnculo social que instituye el psicoanlisis no puede vivir ajeno al conjunto de los requerimientos sociales y a lo que stos instituyen. Si nos interesa expandirlo y asegurarlo es necesario, en rigor, ser consecuentes con la causa freudiana: "preservar el mtodo en sentido riguroso y estricto".^'' Hacer que "ello hable" requiere, en el seno de esta conformacin heterognea de la Salud Mental con la que convive el psicoanlisis, no limitarnos, ni limitar el inconsciente a espacios acotados. Un grupo centrado en el grupo no define un espacio de anlisis. Una institucin
37. S. Freud, "El porvenir de la terapia analtica", O.C, t. .

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no puede centrar su comprensin en sus propias categoras. Un sujeto centrado y replegado sobre s no posibilita el anlisis. El campo del psicoanlisis se define por la referencia al Otro; esto es esencial. El inconsciente, el sntoma, la transferencia, son abordables en las configuraciones de sentido que constituyen un sujeto, una institucin o un grupo. El anlisis institucional surgi a partir de las experiencias de Saint-Alban que hemos relatado. Tosquelles, Torrubia, Oury y posteriormente Guattari organizaron una experiencia institucional que podramos denominar de microsocializacin. Se trataba inicialmente de constituir a la institucin como un colectivo de gestin de todas las actividades: a) establecer sistemas de participacin y control de los enfermos sobre el dispositivo institucional; b) procurar ima organizacin autogestionada de las tareas entre enfermos y personal; c) establecer una horizontalidad de relaciones que aboliera las jerarquas, debilitara el poder de los profesionales y posibilitara una circulacin al mximo de los saberes; d) establecer a la Asamblea constituida por todos los miembros de la institucin como rgano de regulacin y funcionamiento colectivo democrtico en la toma de decisiones; e) introducir tcnicas grupales de tratamiento, aboliendo al mximo los encuentros teraputicos duales. Estas formulaciones tenan como antecedente las reformas de la salud pblica que llev adelante el Frente Patritico, luego de terminada la guerra. Entre el conjunto de reivindicaciones de democratizacin del sistema de atencin, que se denomin "transversalidad", se inclua la reforma de la estructura de jerarquas entre mdicos, enfermeras, pacientes y personal administrativo. Por otra parte, las tcnicas grupales de tratamiento haban comenzado pocos aos antes en Inglaterra. Bion, Foulkes y Anthony haban trasladado a su prctica en el hospital psiquitrico las tcnicas grupales de abordaje que haban desarrollado en la preparacin de comandos ingleses durante la guerra. En 1950, un sector de los fundadores de la terapia institucional, encabezado por BonnafF y Daumezon, realizan una crtica a esta experiencia sealando que se estn configurando "neosociedades anarquistas" ajenas al funcionamiento organizado de la sociedad real. En el plano terico cuestionan la introduccin del sociodrama de Moreno y lo que interpretan como una confusin entre alienacin mental y alienacin social. Subyacente a este debate estaba la cuestin del psicoanlisis, ya que el otro grupo
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haba incrementado su formacin y adhesin al psicoanlisis. Se produjo as un divorcio entre la psicoterapia institucional y el Sector. Daumezon y Bonnaff se vuelcan a la reforma psiquitrica y el resto, liderado por Tosquelles, Oury y Torrubia, fundan la revistaPsicoerapia Institucional. A partir de all la experiencia comienza a ser homogneamente pensada y organizada desde el psicoanlisis. En sntesis, se proponan lo siguiente: a) a partir de la microsociologa, el psicodrama de Moreno y el psicoanlisis, se trata de establecer un concepto de institucin acorde con la experiencia que realizaban; b) se contextualiza esta experiencia respecto de lo social, al ponerse de manifiesto la funcionalidad de la institucin psiquitrica con la poltica, la relacin econmica, el poder del Estado, la ideologa; c) en cierto modo, como respuesta a estos dos puntos, se trata de construir un sistema de funcionamiento microsocializante, que difiere en varios puntos con las comunidades teraputicas inglesas: 1) todas las actividades son colectivas (grupos, asamblea); 2) igualmente, los tratamientos psiquitricos y las psicoterapias individuales quedan abolidos; 3) se ampla la actividad a la comunidad en que asienta, a travs de reuniones en el barrio, con familias, etc. El entusiasmo que haba despertado esta pequea "revolucin psiquitrica" se basaba en que haba logrado instituir relaciones ms humanas entre enfermos, mdicos y personal, ms democrticas y menos alienantes. Pero en esencia no se contaba an con una teora que diera cuenta del sentido y la perspectiva de esta experiencia. Surgi as la pregunta en qu nueva forma de relacin asistencial estamos situando el problema de la locura?** Se abri entonces un conjunto de interrogantes que ampliaban el horizonte de lo que se estaba realizando: las cuestiones de la demanda social, el lugar del deseo en la institucin, y el lugar de la institucin en el campo social. El anlisis de la demanda pasa a ser clave y es lo que lleva a girar la experiencia hacia un psicoanlisis institucional, en tanto el sujeto de la demanda se liga al inconsciente. Se visualiza que en la demanda del enfermo hay "otros" que hablan en l; que no es ajena a la demanda del aparato mdico-mental, que no tolera su "no saber" sobre la locura y exige entonces una respuesta-

38. Recherches, P17, entrevista a Tosquelles.

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satisfaccin, demanda familiar, que exige no se los involucre en la palabra y el sntoma del loco; demanda de la sociedad que no acepta al loco en su verdad. A partir de 1956 se funda en Cour Chevemy la Clnica La Borde, que dirige Oury, donde se instala el grupo de analistas que impulsaban esta experiencia. La Borde pasa a ser la referencia concreta, el lugar de realizacin, del psicoanlisis institucional. El supuesto bsico con el que comenz La Borde^^ consista en pensar la institucin sobre el modelo tpico del sujeto freudiano. La institucin pertenece al registro de lo imaginario, est estructurada por un topos, con espacios diferenciados, en los que queda atrapado el deseo y la palabra del enfermo. Guattari introduce el concepto de "transversalidad", usado en la poltica de salud, que pasa a ser un concepto clave de la organizacin de los vnculos. Transversalidad se opone a la idea de verticalidad jerrquica, organizacin piramidal de roles, distribucin jerarquizada del poder. Y tambin a la idea de "horizontalidad" que haba sido impulsada por el sociograma de Moreno. Dice Guattari: "La transversalidad supera ambas apon'as (verticalidad y horizontalidad) y tiende a realizarse cuando se efecta una comunicacin mxima entre los diferentes niveles y sobre todo en los diferentes sentidos. Es el objeto mismo de la investigacin de un grupo"/" No se trata de la comunicacin, segn las teoras del emisor-receptor. Transversalidad nada tiene que ver con la idea de mejorar la comunicacin del grupo o la institucin. Se trata de una dimensin permanente de apertura en la institucin, de interrogacin radical, que asegure una potenciacin en la circulacin del deseo.^' El psicoanlisis institucional, a travs de la idea de transversalidad, se propone: 1) introducir mediaciones a travs de reuniones, clubes, actividades grupales, que garanticen la circulacin del deseo y los sntomas entre los miembros; 2) abrir toda relacin binaria, estereotipada, objetivante del enfermo, en tanto se piensa que toda relacin dual no puede escapar de instituir una relacin tcnica objetivante (obviamente la relacin analtica, aunque formada por dos personas, no es una relacin intersubje39. Histoire de la psychiatrie du Secteur, Double Recherches, marzo 1975, vase entrevistas a Guattari, Oury y Tosquelles. 40. dem, entrevista a F. Guattari. 41. Alternativas a la psiquiatra, Barcelona, Appiani, pg. 188,1979.

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tiva y escapa a ser considerada como una relacin tcnica); 3) transformar la especularidad imaginaria en direccin a una dimensin simblica; es decir, producir, a travs del conjunto de las intervenciones institucionales, efectos significantes que liberen en los sujetos un orden de palabras, cuyo sentido pueda garantizarse por la dimensin colectiva. Se trata de transformar "la institucin" desde un sistema de reglas y relaciones que apresan la palabra y fijan los roles, hacia una especie de discurso colectivo, o lenguaje de la institucin, en la que la circulacin de la palabra garantice efectos significantes y por ello teraputicos. Hemos sealado en un captulo anterior las dificultades que hicieron que la experiencia de La Borde, treinta aos despus de su comienzo, haya retrocedido a nuevas alianzas con la psiquiatra que se propona superar.
LA INTERVENCIN EN CRISIS. PSICOANLISIS Y PREVENCIN PRIMARLA

La prevencin primaria es originalmente un concepto utilizado en salud pblica, que tuvo diversas expresiones en psiquiatra, aunque poco significativas, hasta la Segunda Guerra Mundial. A partir de las propuestas de Lindemann en 1944 sobre la intervencin en crisis y fundamentalmente los trabajos de G. Caplan, se inaugura un criterio nuevo, conceptual y prctico, de atencin de los problemas de salud y enfermedad mental, conocidos con el trmino de prevencin primaria. Parte de esto lo hemos analizado en el captulo dedicado a la psiquiatra comunitaria en EE.UU. Nos ocuparemos ahora de su relacin con el psicoanlisis. El criterio de prevencin primaria es, desde sus comienzos, un concepto de la psiquiatra comunitaria. Se propona la disminucin del surgimiento de enfermos mentales en una comunidad a partir de actuar contrarrestando las cadenas de conflictos relacinales antes de que stos se expresen y coagulen en enfermedad del individuo. No se trata slo de evitar en lo posible el surgimiento de un individuo mentalmente enfermo, sino de actuar sobre los elementos que hacen patgeno a un grupo o comunidad. Conceptualmente, este criterio supone que el individuo que enferma debe ser comprendido y asi stido en relacin con las dinmicas del grupo en que se produjo lo patolgico, deses279

timando todo tipo de comprensin centrada en el individuo y su tratamiento aislado. Se tiene la esperanza de que la intervencin en la comunidad traspase el plano de lo asistencial y permita unificar en una misma accin la gestin de valores en salud mental (promocin), la modificacin de las condiciones patgenas de la comunidad (prevencin) y la asistencia de los que la requieran. El ideal que gua estas acciones es el de pasar de una intervencin sobre la patologa ya producida a una modificacin de los elementos que hacen patgena a ima comunidad. Hemos visto que las enormes dificultades que esto plantea estn dadas por la ruptura de esa firontera entre lo individual, como lugar de emei^encia de la patologa, y lo social, como lugar de produccin subjetiva y por lo tanto requerimiento de una intervencin ms de orden poltico sobre los factores sociales, econmicos, etc., que hacen a la vida social productora de fi-acasos y strfrimientos psquicos. Estas dificultades hacen que haya una asimetra notable entre lo que repetidamente se enuncia en salud mental sobre lo preventivo y lo escaso de las acciones realizadas. No hay duda de que estamos muy lejos de una prevencin generalizada como criterio de accin en Salud Mental, y el peso mayor de las estructuras institucionalizadas y sus acciones sigue ligado a lo asistencial. Si se intentara actuar modificando los factores que hacen que una comunidad sea patgena, o lo que es ms frecuente, las condiciones patolgicas en que viven grandes sectores sociales, habra que definir otras reas de intervencin: estudiar las caractersticas de composicin demogrfica; los vnculos sociales; las condiciones psicosociolgicas de las poblaciones en riesgo especial; los problemas del habitat; las condiciones de trabajo y ocupacin, de alojamiento y vivienda, religiones y subculturas por migracin, etc. Esto requiere, adems, un trabajo en relacin ms directa e inmediata con los agrupamientos sociales espontneos: barrio, clubes, organismos vecinales, sociedades de fomento, partidos polticos, etc. Se trata en definitiva de intervenir sobre la calidad de vida en los diferentes grupos etarios. Habra pues que plantearse una accin muy diferente de las que sustenta la ideologa asistencial: consulta y decisiones en comn con los lderes o representantes ms directos de la comunidad; el anlisis conjunto de los conflictos en la vida social o de situaciones que se consideren patgenas; la participacin protagnica de las organizaciones sociales en cuanto a las soluciones que se provean; etc.
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Disponer del colectivo tcnico de Salud Mental para que acte como mediador entre la comunidad y los poderes de decisin: gobierno, Iglesia, sistema de atencin mdica, sistema escolar, etc. A esto deben agregarse las medidas directas con aquellos individuos o grupos a los que se considere ms expuestos al riesgo de enfermar: personas o grupos migrantes con dificultades de adaptacin, nios desamparados, miseria extrema, desocupados, problemas de drogadiccin en los jvenes, etc. Como se ve, se trata de articular las acciones de prevencin desde el dispositivo de la salud mental con un modo de accin social y poltica que requiera la participacin y el compromiso ms general del Estado con el bienestar y la felicidad de los individuos. Es necesario tener presente que las demandas espontneas que surgen en la comunidad estn gobernadas por la conciencia asistencialista. Se requiere siempre mejores servicios, ms y mejores hospitales, mejores mdicos, ms accesibilidad; en suma, mejorar la asistencia. Dadas las dificultades para pasar a un plano poltico de intervencin preventiva en el seno mismo de las condiciones sociales de bienestar psquico, se suele intervenir en franjas que denomino intermedias. Estas ya no son definibles en los modelos asistenciales clsicos ni tampoco constituyen estrictamente una accin preventiva. Se centran en la intervencin psiquitrica de urgencia, o en lo que Lindemann llam "intervencin en crisis", la deteccin precoz de problemas psquicos en los nios en escolaridad con la aplicacin de consejos o regulaciones con la escuela, la intervencin precoz en conflictos de familia antes que se expresen como enfermedad en uno de sus miembros, tratar de permeabilizar a la comunidad para lograr mayor comprensin y tolerancia con los enfermos mentales, intervencin a travs de los gabinetes escolares, laborales, etc. Igualmente el asesoramiento a la justicia sobre problemas de delincuencia en menores y delitos que hagan dudosa la imputabilidad, cuestiones de familia, divorcio, tenencia de hijos, etc. En las escuelas de psicologa suelen diferenciarse como especialidades las reas de educacin, trabajo, justicia, deporte, psicologa social, que entendemos debieran estar dirigidas a la deteccin precoz de los elementos patgenos de estas instituciones y a una intervencin correctora. Este planteo de una accin preventiva generalizada ha teni281

do no obstante la ventaja de permitir superar un enfoque que desde la psiquiatra suele englobarse bajo el rubro de "epidemiologa". Esta acta en la deteccin precoz de enfermos, afinando mtodos de evaluacin diagnstica que objetivan lo patgeno en el individuo, abstrayendo laprevalencia de las enfermedades que detecta de la complejidad causal en que se sostienen. Esta epidemiologa, qu reproduce y aplica en salud mental los mtodos de la medicina, sobre todo los de la vieja infectologa, termina suponiendo una etiologa orgnica como naturaleza de las enfermedades mentales. No desconocemos que tambin se realizan actualmente estudios epidemiolgicos, tanto en medicina como en salud mental, que han superado esos criterios. Sostenemos s que en salud mental la superacin de esos criterios, la apertura de una comprensin sociocomunitaria del trastorno mental y una accin concordante con ello, hacen engaoso seguir denominndolo "enfoque epidemiolgico", ya que al comprender de este modo los problemas, se est actuando de un modo preventivo sobre ellos, no limitndose al establecimiento de prevalencias ni a la deteccin precoz de enfermos. Dado que el principio clave de la prevencin primaria es dirigir la accin hacia la comunidad, se trata de actuar en el equilibrio de fuerzas en que se producen los conflictos patgenos, confiando en que el beneficio que trae al conjunto permita disminuir la emergencia de individuos enfermos. El programa preventivo comunitario hace centro en el objetivo de mejorar las condiciones en que un grupo o comunidad puede enfrentar en mejores condiciones o superar los problemas que la realidad le impone, las relaciones que se generan entre los miembros del grupo, y la capacidad de cada individuo de utilizar y aportar a la fuerza colectiva. Los valores de accin transformadora sobre la realidad, solidaridad y compromiso participativo deben objetivarse en las actividades que propone el programa comunitario. A lo largo de todo este libro est presente en nuestra elaboracin el hecho de que la disciplina de lo mental, al igual que la sociologa, no puede definir con rigor terico el lmite de su objeto, y por lo tanto tampoco circunscribir sus prcticas. El fenmeno subjetivo en que asienta todo lo concerniente al bienestar mental o la enfermedad, al igual que la relacin social, est presente en todos los rdenes de la manifestacin humana. Los lmites de estas disciplinas son necesariamente recortes en el tejido social definidos desde cierta ideologa sobre el hombre y los procesos
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sociales. Esta caracterstica se hace ms plenamente evidente en lo referente a la prevencin primaria, y ha obligado a definir conceptualmente el objeto sobre el que radican sus prcticas. Siguiendo a Caplan hemos dicho que la prevencin primaria es un concepto comunitario. Ahora bien, cul es la teora sobre la ' comunidad en que se sustenta sta? Esa partir de las respuestas a esta pregunta que se ordenan las diferentes perspectivas, diferentes comprensiones de la prevencin primaria y, por lo tanto, diversas propuestas prcticas. Partiendo de una concepcin general funcionalista y utilizando la teora de los roles, G. Caplan^^ propona un modelo basado en dos elementos o niveles de anlisis: la existencia de "factores continuos" que moldean y regulan el desarrollo de una persona en su grupo, y la existencia de crisis recurrentes en este desarrollo, asociado a cambios bruscos en el medio y en el individuo. Este modelo privilegia las influencias ambientales que afectan al conjunto y subordina las caractersticas particulares de los individuos. Caplan sostiene que para que un individuo no sufra un trastorno mental necesita recibir de modo continuo aportes fsicos, psquicos, sociales, culturales que sean adecuados a las diversas etapas de crecimiento y desarrollo. Est presente en cuanto a esto la concepcin evolutiva regulada en el medio sociocultural, que le permiti a este autor incluir algunas teoras del psicoanlisis norteamericano, tales como la maduracin del "yo" y la de "crisis vitales" evolutivas (Erikson). Dice al respecto Caplan: "Las necesidades interpersonales se experimentan en relacin con personas significativas que son focos de continuas vinculaciones emocionales. La resistencia al trastorno mental depende de la continuidad y 'salud' de estas relaciones. Una relacin 'sana' es aquella en que la persona significativa percibe, respeta y trata de satisfacer las necesidades del sujeto en una forma que est de acuerdo con sus respectivos roles sociales y con los valores de su cultura".*^ Por lo tanto, la carencia o la provisin inadecuada de estos aportes psicosociales, culturales y materiales, o cuando no existen oportunidades para que el sujeto se relacione con aquellos otros que puedan
42. G. Caplan, Principios de psiquiatra preventiva, Buenos Aires, Paids, 1985. 43. G. Caplan, ob. cit., pg. 49.

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satisfacerlo, son motivo de crisis y posibilidad de enfermedad. Igualmente los aportes o las carencias en el plano social harn sentir sus efectos en la salud de los individuos y en la estructura de la comunidad. "Si un individuo nace en un grupo aventajado dentro de una sociedad estable, sus roles sociales y el cambio de los mismos durante el curso de la vida le proporcionarn oportunidades adecuadas para un desarrollo saludable de la personalidad. Si, por el contrario, pertenece a un grupo colocado en situacin desventajosa o a una sociedad inestable, puede encontrar bloqueado su progreso, y quizs le falten demandas y oportunidades. Esto tendr un efecto negativo sobre su salud mental."^^ Las sociedades estables son para Caplan ms capaces de garantizar la salud de sus miembros, porque piensa que mayor ser la posibilidad de que los individuos cuenten con los elementos, habilidades y valores sociales para encarar las dificultades que la realidad les plantee. Por el contrario, las sociedades en transicin, los cambios culturales acelerados, las migraciones, etc., imponen a los sujetos un mayor riesgo de enfermar, dado que se ven librados a sus solos recursos personales, sin el aporte del conjunto. Este tipo de consideraciones llev a detectar que las condiciones psicosociales y socioculturales incidan patognicamente sobre ciertos individuos en condiciones particulares de sus vidas. Se diferenciaban as del resto del grupo por razones de edad, sexo o circunstancias particulares. En un caso se dio lugar a la utilizacin en salud mental de \ina categora empleada en medicina: la de "poblaciones en riesgo especial". En otros casos, surgi la nocin de "crisis vitales" para dar cuenta de aquellas circunstancias de vida que incrementan el riesgo de enfermar y abren al mismo tiempo un momento privilegiado de intervencin preventiva. Este movimiento conceptual comunitario de definir "poblaciones en riesgo especial" y las crisis como objeto de intervencin preventiva, permitieron a Caplan y sus seguidores delimitar un objeto de prctica disciplinaria, es decir, restablecer los lmites, el corte, en el tejido social y comunitario, que acotara la nueva disciplina. Nos parece que esta operacin doble de ruptura de los lmites de la enfermedad como exclusiva del individuo, tal como lo sostena la psiquiatra, el pasaje a una comprensin de lo patolgico en el seno de la sociedad y la cultura en que se produce y reformulacin de un objetode intervencin dis44. G. Caplan, ob. cit., pg. 50.

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ciplinaria comunitario, es la clave del enfoque preventivo en salud mental. Esto ha de marcar un punto de partida esencial: para hablar de prevencin primaria hay que aceptar este pasaje y reconocer a la comunidad como objeto de intervencin prctica, ya que no es compatible con el mantenimiento de una prctica asistencialista individual y una comprensin naturalista, objetivante, de la enfermedad mental. Si la nocin de "poblaciones en riesgo especial" operacionaliza y focaliza la accin preventiva, la idea de "intervencin en crisis" abri un campo prctico de accin sobre los problemas de la enfermedad mental que tiene en cuenta la complejidad de su causacin, los funcionamientos intersubjetivos, relacinales, que provoca su emergencia y el beneficio de utilizar los recursos del grupo para su resolucin. Todo esto en concordancia con los principios de la prevencin primaria. Por otra parte, esta forma de intervencin, fundada por Lindemann*^ desde un marco terico empirista pragmtico, con un sustento en la teora de los sistemas, permiti alos psicoanalistas pensar desde la teora del conflicto y del sntoma una intervencin anlc^a a la preventiva. Antes de incursionar en lo que el psicoanlisis aporta a la accin preventiva, repasar brevemente los fundamentos de la intervencin en crisis. La teora en que se fundamenta la intervencin en crisis es relativamente simple. Parte de concebir a la comunidad y al funcionamiento de la personalidad como un sistema homeosttico en equilibrio inestable. El grupo y el individuo tendran intrnsecamente fuerzas que llevan al mantenimiento de ese equilibrio, el cual es amenazado por la incidencia de factores perturbadores. Estos factores, que son diversos, tendran mayor capacidad de provocar estados crticos del sistema grupal o personal, en ciertos perodos de la vida. Erikson haba descrito el desarrollo de la personalidad como una sucesin de fases evolutivas diferenciadas. Entre una y otra fase del desarrollo se viviran situaciones de transicin en las que emergen perturbaciones intelectuales y afectivas. Estos perodos son denominados "crisis vitales".^* A esta observacin de Erikson se agreg
45. E. Lindemann, "Symptomatology and Management Acute Grief, Americain Journal of Psychiatry, N-101,1944. 46. E. Erikson, Infancia y sociedad, Buenos Aires, Horm, 1966; y Identity and Life Cycle, Nueva York, International Universities Press, 1959.

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luego la consideracin de crisis accidentales, es decir, aquellas que son producidas por acontecimientos inesperados de la vida, que implican exigencias psquicas que el individuo no puede responder o prdidas que el sujeto no logra soportar. Ambas condiciones tendran una cualidad traumtica para el sujeto y provocaran una prdida en su capacidad de adaptacin. Es decir, se piensa, en una visin simplificada y un tanto distorsionada de las series complementarias freudianas, que la situacin desencadenante toma carcter traumtico por la insuficiencia de las respuestas defensivas. Se tratara siempre de problemas serios que el sujeto no puede evitar: los duelos, las enfermedades fsicas graves, los momentos crticos de la vida, como casamiento, separacin matrimonial, parto y maternidad, fracaso laboral, migracin, etc. Tal como son vulgarmente pensadas, las crisis tendran una doble faz: pueden representar momentos de crecimiento, maduracin, enriquecimiento de la personalidad, si son superadas. Por el contrario, pueden resolverse sintomatolgicamente en una enfermedad mental, si el sujeto no logra un buen desenlace. En el primer caso, la crisis ser una oportunidad positiva en la experiencia de la vida, y en el segundo, un acontecimiento perjudicial, patgeno. Cabe sealar que esta idea, repetimos, vulgar, y que es una de las tramas habituales en el teatro de comedias, superaba una de las ideas mdicas de comienzos de siglo, cual era de que toda crisis equivale a una ruptura de los procesos de adaptacin del organismo y es slo y siempre perjudicial para la vida. En lo psquico no toda crisis tendra el sentido del estrs, ya que al menos algunas enriqueceran la experiencia, fortaleceran las capacidades del individuo en su lucha con el medio. En cuanto a esta concepcin es evidente su matiz pedaggico: se trata de creer que el individuo sometido a mayores exigencias encontrar formas ms habilidosas para superar situaciones, que enriquecern sus conocimientos, fortalecern su personalidad y lo harn as ms capaz de adaptarse a realidades complejas. Dice al respecto Caplan; "La resistencia al trastorno mental puede aumentarse ayudando al individuo a extender su repertorio de habilidades efectivas para resolver problemas, de manera que no necesite recurrir a formas regresivas no basadas en la realidad o socialmente inaceptables, al enfrentar las situaciones difciles que en caso contrario pueden provocar la apari286

cin de sntomas neurticos o psicticos como formas de evitar o dominar simblicamente el problema".*' En la dcada del sesenta se multiplicaron los trabajos dedicados al estudio de las crisis, sobre todo en EE. UU. durante el Plan Federal de Psiquiatra Comunitaria. Se pensaba que ella representaba no solamente un campo de accin para la tarea preventiva, sino tambin un lugar de exploracin de los problemas mentales que ayudara a enriquecer nuestros conocimientos sobre los desencadenantes ms frecuentes de las crisis, sus efectos en la salud y enfermedad mental, los funcionamientos grupales a que daba lugar durante la misma y sus desenlaces ms tpicos. De estos conocimientos se dependa para articular una intervencin ms fundada sobre las crisis. Desde la crisis del famoso incendio que estudiara Lindemann, se analiz luego la reaccin a desastres naturales, a migraciones masivas, a cuestiones de guerra o convulsin social y, ms recientemente, las ligadas a las crisis del embarazo y la adaptacin a la maternidad, crisis escolares, separacin matrimonial, adaptacin al matrimonio y al nacimiento de hijos, etc. Se estudian tanto los factores que pueden desencadenar la crisis como las condiciones en el individuo que lo hacen vulnerable a esos factores, con la idea de una intervencin destinada no a la recuperacin de un estado anterior de equilibrio, sino a un equilibrio nuevo que incorpore aquellos aspectos de la crisis de cuya elaboracin se enriquecer la experiencia y surgirn mejores capacidades futuras. Esto en la idea de que toda crisis pone en evidencia una perturbacin en el individuo de su capacidad de adaptacin a las situaciones nuevas, en las que los fracasos previos se reactualizan, repitindose las defensas inadecuadas o patolgicas, apartando al sujeto de la solucin adecuada. El pasado vivencial tendra as una doble posibilidad frente a la crisis: si los antiguos problemas han enriquecido la personalidad, el individuo har uso de esa experiencia para dar cuenta del nuevo conflicto; si, por el contrario, el pasado surge como fracaso anterior, llevar al sujeto a la repeticin de los mecanismos psicolgicos inadecuados, a la reiteracin de la vivencia penosa y la perpetuacin de la crisis o su resolucin por la enfermedad. El objetivo central de la intervencin en crisis es procurar un nuevo equilibrio, ms sano, del sujeto y del grupo, en tanto se
47. G. Caplan, ob. cit., pg. 54.

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piensa que tanto para la personalidad como para las relaciones con las personas significativas de su medio, el desenlace de la crisis puede enriquecer los recursos de la comunidad para una accin ms adecuada y solidaria sobre la realidad venidera. Hay que partir entonces de la emergencia de la crisis en el individuo o su grupo para incluir de inmediato el medio y su interaccin social. Es necesario tener en cuenta siempre la enorme variabilidad de circunstancias, tanto en el individuo como en los grupos humanos, y el repertorio infinito de respuestas socioculturales diversas para la resolucin de los problemas, de modo de preservar y potenciar las respuestas propias, evitando imponer criterios normativos o de adaptacin creados por el tcnico. De este modo, no existe un compendio de reglas tcnicas y de objetivos fijos, sino indicaciones a tener en cuenta para ayudar al grupo y al individuo a un desenlace acorde con sus propios valores de equilibrio y bienestar. El principio segn el cual la intervencin debe dirigirse al conjunto y no solamente al individuo, requiere que se sigan los siguientes pasos: a) la demanda de intervencin puede surgir de un individuo en crisis, de un conflicto familiar manifiesto, de ima crisis laboral, de conflictos surgidos en los distintos niveles de la escuela, de una institucin (equipos mdicos, problemas judiciales o policiales en relacin con delitos, etc.), de una interconsulta mdica, etc.; b) la efectuacin de la demanda define al individuo y al grupo sobre el que se va a actuar: en general, el sujeto que expresa la crisis y su familia u otros grupos primarios, el grupo laboral, escolar, el equipo mdico, etc.; c) definir una estrategia de intervencin acorde con el tipo de crisis: el grupo sobre el que se ha de operar, las resistencias y los apoyos esperables, etc.; d) establecer, en funcin de la situacin de que se trata, el desenlace teraputico deseable, para orientar la estrategia posterior a la resolucin de la crisis. De definirse una necesidad de tratamiento individual para quien haya expresado la crisis, esto debe ser resultante del trabajo sobre la crisis, nunca el principio de la estrategia teraputica, que debe ser pensada como suficiente y abarcativa para la resolucin del problema planteado. Toda la problemtica de la crisis est estrechamente ligada a 288

la urgencia psiquitrica. Si bien habitualmente la urgencia se define en relacin con la situacin crtica de un individuo (riesgo o intento de suicidio, excitacin psicomotriz o depresiones ansiosas, accesos psicticos agudos con riesgo de violencia, amenazas o riesgos de agresin u homicidio, etc.), sta puede ser encarada con los criterios de la intervencin en crisis si se cuenta con un equipo entrenado para ello. Es, en general, conveniente en estos casos una accin conjunta en la resolucin de la urgencia en el individuo (contencin, hospitalizacin, sedacin, etc.) y una intervencin con la familia u otros grupos primarios involucrados en la situacin de crisis, de acuerdo con lo recin sealado. De un modo aproximativo y esquemtico, podemos agrupar tres tipos de intervencin en prevencin primaria, ligadas al tipo de situacin planteada y a la demanda surgida: 1) Aquellas originadas en la emergencia franca de padecimiento agudo en un individuo, que demanda como tal, o por su familia, una asistencia particularizada e inmediata: depresiones severas, riesgos de suicidio, duelos familiares patolgicos, emergencia de episodios psicticos agudos sin contencin familiar o social, crisis familiares con riesgos de agresin, etc. En estas situaciones, se trata doblemente de atender la emergencia particularizada del problema y su correlato en el desequilibrio familiar, grupal, tal como sealamos para la urgencia. El tratar la urgencia psiquitrica como una estrategia de intervencin en crisis tiene la ventaja de evitar la coagulacin del problema en el individuo enfermo, atender al complejo causal al mismo tiempo que al conjunto de relaciones en que el problema emerge y debe ser contenido y resuelto, generar condiciones para la asuncin colectiva de la tarea reparatoria a ms largo plazo. 2) Situaciones de emergencia sintomtica de un conflicto en el grupo familiar, laboral, comunitario, institucional, etc. En estos casos, la demanda de intervencin puede surgir de algn miembro del grupo, del conjunto o, en el caso de grupos escolares, barriales, laborales, etc., ser detectado el conflicto por el grupo comimitario, que interviene tratando de producir primariamente la demanda del grupo, condicin para que su tarea sea aceptada. En estas situaciones, habitualmente el conflicto presente hace sntoma en alguno de los miembros del grupo o en la relacin entre algunos, bajo formas de conductas neurticas o psicticas, enfermedades orgnicas o funcionales que fijan el 289

sufrimiento en el cuerpo, agresin o violencia entre miembros del grupo, impedimentos en la tarea grupal, disolucin de vnculos, etc. La caracterstica de esta emergencia sintomtica es la existencia inicial de un consenso grupal que reconoce el sntoma como efecto o situacin del grupo, lo cual permite configurar el objeto de intervencin preventiva. Se trata en estos casos de evitar la fijacin del sntoma en uno de los miembros del grupo, procurando que el conflicto circule y se elabore en el conjunto. Este es el sentido preventivo, repito, de la intervencin en crisis. Dado que stas son las situaciones ms frecuentes de intervencin del equipo de crisis, relatar a modo de ejemplo un caso. Una pareja joven consulta al servicio de pediatra por un trastorno intestinal repetido en un hijo de seis meses. Al pediatra lo sorprende la ansiedad de ambos padres, que dicen no dormir esperando el llanto del beb. A ste se le haba diagnosticado clicos intestinales, con importante distensin de la pared abdominal y resistencia a las medicaciones que se le haban suministrado. Como se interpretaba correctamente que exista una relacin entre la ansiedad de los padres y los clicos del beb, un miembro del equipo de salud mental entrevista a la pareja, la que relata una situacin familiar de tensin a partir de un intento de suicidio de la abuela materna del beb, ocurrido haca un mes, tras la separacin de su esposo. Sus hijos la haban contenido sin intervencin mdica y viva ahora en casa de una hija. Se decide realizar una reunin familiar, en la cual relatan en conjunto la siguiente historia: el padre de esta familia mantena relaciones amorosas con una amiga de una de sus hijas, madre del beb que motiv la consulta. Esta joven amante viva en el mismo edificio (un barrio de monobloques de clase obrera) que la familia del caso. Descubierta esta relacin por los vecinos, quienes informaron a la esposa engaada, los mismos amenazaron con matar al hombre al que acusaban de haber seducido a la joven. La esposa, que haba vivido con l durante veintiocho aos, lo defenda, mostrando una actitud comprensiva hacia la situacin del marido y la actitud de la joven, diciendo a los vecinos y a sus hijos que, de atacar ellos al padre, ella se matara. Esta amenaza fue afirmada hacindose un corte en el antebrazo con un vidrio. El acto logr, segn relatan, calmar a los vecinos y a la familia. A partir de esta primera entrevista con la familia, se decide que el equipo de crisis los visite en su casa, invitando a esta reunin a toda la familia y a los vecinos que ellos propusieran. Estas 290

reuniones se realizaron una vez por semana y a ellas concurrieron la familia, sin el padre, en algunas la joven amante con su madre, y sobre todo en las primeras, dos matrimonios, vecinos y amigos de la joven. Las posiciones estaban divididas entre los que defendan el derecho de la joven a convivir con el hombre que quera, y los que defendan a la esposa. Curiosamente, no se hablaba en trminos de traicin, engao o infidelidad. El hombre, ausente en todas las reuniones, era respetado por el grupo y se lo nombraba por su nombre con cierto respeto. Se le reconoca haber sido siempre un buen padre y vecino, y se supona que estaba sufriendo con la situacin. Sin saber bien cmo o por qu, la violencia expresada en el corte que la mujer se haba producido, haba desaparecido o no era detectable. Al cabo de unas ocho reuniones se dieron por terminadas las mismas. Por entonces, una de las hijas haba dejado de concurrir diciendo que no soportaba el sometimiento sufriente de la madre. El hijo varn traa distintas noticias del padre, al que visitaba regularmente. En la ltima reunin surgi el comentario de que su padre tambin vena al edificio a visitar a sus amigos, y se insinuaba la posibilidad de que viviera finalmente con la joven amante. La mujer comenz a ser atendida en el Centro por un psicoterapeuta, con algunos sntomas depresivos. En el equipo se evalu que, superada la crisis y el riesgo de disgregacin familiar, se inciaba una etapa de elaboracin y reconocimiento en cada uno de sus miembros que hacan aconsejable suspender la reunin grupal. 3) Una tercera intervencin en prevencin primaria, ya no ligada estrictamente a la crisis, consiste en la atencin de poblaciones en riesgo y en la promocin de valores en salud mental. En primer lugar, en relacin con las personas de tercera edad en las grandes ciudades, que requieren de una forma de asistencia que evite la exclusin franca, marginacin, segregacin o aislamiento, respecto de sus vnculos con la familia, amigos, barrio, etc. La inveterada costumbre de agrupar a los ancianos en casas especiales no obedece ms que a una solucin de orden econmico, ya que se formaliza as ima de las peores formas de segregacin y aislamiento social. Un altsimo porcentaje de la patologa mental del anciano proviene de estas condiciones. Generar formas de inclusin de los viejos en la vida del barrio, el club, los grupos comunitarios, etc., es la clave de la accin preventiva, que debe buscarse en la promocin de estos 291

valores. Igualmente, en las formas de organizar la vida de los nios en grandes sectores sociales en casos de madres que trabajan y no pueden proveer sustitutos adecuados, la convivencia en situaciones de hacinamiento, los problemas del divorcio y tenencia de hijos, etc. En estas situaciones, la intervencin del equipo de prevencin comunitaria se concreta en la promocin de valores de salud mental, en estrecha relacin con los organismos estatales o sociales, a los cuales asesora sobre las modalidades de organizacin e institucionalizacin ms adecuada a esos valores. Nos parece en este nivel aconsejable evitar una intervencin directa del equipo en esas instituciones o lugares sociales (hogares, guarderas, casas de ancianos, villas, etc.) que pueda tender a la psicologizacin de los problemas, para actuar en el nivel de asesoramiento a los organismos sociales y polticos responsables de su funcionamiento. Cmo definir una intervencin psicoanaltica sobre estas problemticas? El psicoanlisis freudiano introduce una relativizacin entre las categoras psicopatolgicas y entre lo sano y lo enfermo. All donde la psiquiatra vio diferencias y tendi a sustancializarlas por el diagnstico y la nocin de estructuras puras, el psicoanlisis vio continuidades, formas de pasaje, relativizacin de fronteras. Aun sin romper con las nosografas tradicionales, Freud supeditaba la nosografa a la accesibilidad del mtodo analtico y a la relacin del fantasma con la transferencia (neurosis de transferencia, neurosis narcisistas). Defini tambin las condiciones de una subjetividad normal, apropiada a su funcin: la accin especfica, como la llam en el texto del "Proyecto de una psicologa para neurlogos" o la capacidad de transformacin de la realidad en el texto de 1923 dedicado a la realidad en neurosis y psicosis.''* Creo que el aporte del psicoanlisis en la prevencin debe fundarse en dos premisas: a) la relativizacin de las categoras sano-enfermo, para enfatizar la constitucin y funcionamiento del sntoma; b) la concepcin de un sujeto estructuralmente escindido, tpico, sostenido en una dinmica conflictiva, en equilibrio no resolutivo con su medio social, por lo tanto potencialmente productor de sntomas. Lo primero permite pensar a la transferencia y al sntoma como condicin del sujeto, ms all de su funcin en la cura, y por lo tanto aspectos
48. S. Freud, "Prdida de realidad en neurosis y psicosis", O.C, t. .

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esenciales para una clnica preventiva. Lo segundo plantea la posibilidad de pensar en el seno de lo social aquellos elementos que potencian el conflicto y lo hacen patgeno o patolgico. El psicoanlisis no espera ni impulsa una reduccin sintomtica (el sujeto mismo puede ser comprendido como un sntoma), ni tiene la esperanza de una relacin social equilibrada y sin conflictos. Pero tiene mucho que decir sobre las condiciones en que lo social produce fracturas y recomposiciones subjetivas patolgicas. No porque piense en una relacin directa de causa-efecto, sino porque tiene como mtodo el abordaje de la complejidad sobredeterminada del sntoma. A modo de ejemplo: en situaciones de crisis la emergencia de sntomas puede favorecer la apertura de las estructuras productoras de conflicto, posibilitando una intervencin en profundidad. Para el analista, prevenir no significa evitar que se produzca el sntoma sino partir de l para analizar la estructura que lo produce. Esto funda una intervencin sobre las condiciones en que la relacin social genera patologa. Uno de los problemas de la prevencin en las condiciones actuales es que, al intervenir en mbitos comunitarios bajo la ideologa mdica dominante de categoras diagnsticas, transforma fcilmente la intervencin en una deteccin de pacientes o hallazgo de pacientes para una prctica teraputica. Es la inercia de las formulaciones y los pensamientos hechos. En principio, un analista que encuadre la intervencin comunitaria en su clnica seguramente permanecer atento a escuchar las fantasas o los mitos, a detectar los sntomas o conflictos, a percibir la transferencia, para extraer de all sus intervenciones, que nimca podrn ser las de establecer diagnsticos o congelar conflictos. El sujeto del analista, el inconsciente, es antagnico al de la psiquiatra, que se caracteriza por ser un objeto de conocimiento, lo cual hace que el saber precipite como diagnstico y clasificacin. Esta sola perspectiva cambia toda la prctica preventiva de uno y otro, psiquiatra y analista. La participacin comunitaria debe entenderse como lograr de los sujetos mismos una apropiacin de su saber sobre el sntoma, individual o grupal; que puedan replantearse los modos de constitucin de los liderazgos y su ejercicio (en el club, en la familia, en la escuela, etc.); que intensifiquen los vnculos en toda direccin, evitando las idealizaciones que sostienen la verticalidad. El sntoma en el individuo, el grupo, la institucin. 293

es la puerta de entrada a la intervencin analtica y, es preciso, en cuanto a lo preventivo, que el grupo mismo lo escuche, tenga los recursos para abrir su reflexin analtica propia. Las circunstancias de un individuo y las interacciones sociales hacen del campo prctico de una intervencin preventiva una accin ticopoltica. Hemos definido justamente al sujeto de las prcticas de salud mental como un sujeto poltico. Para evitar hacer de la prctica preventiva una tarea de control social, como ha sido denunciada entre otros por R. Castel, *' el psicoanlisis mantiene su valor transformador en la apertura del sntoma, en la no respuesta directa a las demandas que recibe, en la cualidad interrogativa de su escucha. Una concepcin de la subjetividad como la que efecta el psicoanlisis establece la posibilidad de un pasaje entre el sujetola familia-la institucin-la masa social. Freud nos mostr que las categoras de anlisis de esos diferentes niveles pueden ser las mismas, singularizndose en cada uno de ellos los modos de expresin de los conflictos y la produccin de sntomas. Una intervencin psicoanaltica en prevencin problematiza el objeto y abre as no slo a la comprensin de su complejidad de determinacin sino a la pluralidad de soluciones posibles. Tampoco respecto de lo preventivo el psicoanlisis es totalizante. Slo interviene en ciertas condiciones subjetivas de produccin sintomtica. Hay otros aspectos de la vida social y otras determinaciones que requieren de otras disciplinas.

49. R. Castel, La gestin de los riesgos, Barcelona, Anagrama, 1984.

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Biblioteca de PSICOLOGA PROFUNDA

(continuacin) 115. C.G. Jung - Psicologa de la demencia precoz. Psicognesis de as enfermedades mentales 1 117. M. Ledoux - Concepciones psicoanalicas de las psicosis infantiles 118. M. N. Eagle - Desarrollos contemporneos recientes en psicoanlisis 119. P. Bercherie - Gnesis de los conceptos freudianos 120. C. G. Jung - El contenido de la psicosis. Psicognesis de las enfermedades mentales 2 121. J. B. Pontalis, J. Laplanche y otros Interpretacin freudiana y psicoanlisis 122. H. Haftmann - La psicologa del yo y el problema de la adaptacin 123. L. Baiaille - El ombligo del sueo 124. L. Salvarezza - Psicogeriaira. Teora y clnica 125. F. Dolto - Dilogos en Quebec. Sobre pubertad, adopcin y otros temas psicoanalticos 126. E. Vera Ocampo - Droga, psicoanlisis y toxicomana 127. M.C.GearyE.C.Liendo-//acae/ cumplimiento del deseo 128. J. Puget e I Berenstein - Psicoanlisis de la pareja matrimonial 129. H. Mayer - Volver a Freud 130. M. Safouan - La transferencia y el deseo del analista 131. H. Segal - La obra de Hanna Segal 132. K. Homey - Ultimas conferencias 133. R.Rodulfo -/nmo ye/Jigni/icjnte 134. J. Bowlby - Una base segura 135. Maud Mannoni - De la pasin del Ser a a "locura" de saber 135. M. Gear, E. Liendo y otros - Tecnologa psicoanaltica multidisciplinaria 137. C.Ga.TsiG\ie.ne.ro-Elsuperyenla teora y en la prctica psicoanalicas 138. I. Berenstein - Psicoanalizar una familia 139. E. Galende - Psicoanlisis y salud mental 140. D. W. Winnicotl - El gesto espont-

78. C. G. Jung - Energtica psquica y esencia del sueo 79. C. D. Prez -Masculino-Femenino o la bella diferencia 80. S. Freud - Esquema del psicoanlisis 81. D. Lagache - Obras I (1932 1938) 82. D. Lagache - Obras II (1939-1946) 83. D. Lagache - Obras III (1947-1949) 84. D. Lagache - Obras IV (1950-1952) 85. M.Blinl-La falla bsica 91. M. Mannoni - El nio retardado y su madre 92. L. C. H. Delgado - Anlisis estructural del dibujo libre 93. M. E. Garca Arzeno - El sndrome de la nia pber 94. C. D. Prez - Un lugar en el espejo. El espacio virtual de a clnica 95. M. Mahler - Estudios 1. Psicosis infantiles y otros trabajos 96. M. Mahler - Estudios 2 - Separacin individuacin 97. C. S. Hall - Compendio de psicologa freud'iana 98. A. Taliaferro - Curso bsico de psicoanlisis 99. F. Dolto - Sexualidad femenina 100. B. J. Bulacio y otros - De la drogadiccin 101. Irene B. C. de KreU (comp.) - La escucha, la histeria 102. O. F. Kemberg -Desrdenesfronterizos y narcisismo patolgico 103. D. Lagache - El psicoanlisis 104. F. Dolto -a imagen inconsciente del cuerpo 105. H. Racker - Estudios sobre tcnica psicoanaltica 106. L. J. Kaplan - Adolescencia. El adis a la infancia 107. S. Rosen - Mi voz ir conloo. Los cuentos didcticos de M. H. Erickson 108. M. Prez Snchez - Observacin de nios 110. H. Kohut - Cmo cura el anlisis? 111. H. Mayer - Histeria 112. S. P. Bank y M. D. Kahn - El vnculo fraterno 113. C. G. Jung - Aion. Contribucin a los simbolismos del s-mismo 114. C. G. Jung - Las relaciones entre el yo y el inconsciente

Este libro se termin de imprimir en el mes de enero de 1990 en los Talleres Grficos Lltodar Viel 1444 - Capital Federal