Professional Documents
Culture Documents
Nama Pasien : Nn. R/ 23 tahun No .Register : 111194xx Dx. Medis : Epigastric Pain Tgl MRS: 11 Juni 2013
S Klien mengatakan nyeri pada perut bagian kiri atas Klien mengatakan habis minum minuman keras 1 botol Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit magh Klien mengatakan perutnya kembung dan muntah sudah 3x sejak tadi subuh
O Airway : paten Breathing : spontan, RR:18x/mnt,irama reguler,simetris. Circulation : Akral hangat, N: 100x/mnt, Suhu: 37,2 C, TD : 128/98 mmHg
A Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x30 menit nyeri berkurang dengan kriteria hasil: Status kontrol nyeri Mengontrol 4 faktor nyeri Mengakui rasa 5 sakit semuanya Menggunakan 3 langkah pencegahan Menggunakan 5 obat analgetik
P I Pain Management : Pain Management : Lakukan pengkajian nyeri Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif secara komprehensif termasuk lokasi, termasuk lokasi, karakteristik, karakteristik, durasi, durasi, frekuensi, kualitas dan frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi faktor presipitasi Mengobservasi reaksi Observasi reaksi nonverbal nonverbal dari dari ketidaknyamanan ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi Menggunakan teknik terapeutik untuk mengetahui komunikasi terapeutik untuk pengalaman nyeri pasien mengetahui pengalaman nyeri pasien Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri Mengurangi faktor presipitasi seperti suhu ruangan, nyeri pencahayaan dan kebisingan Memilih dan lakukan Kurang faktor presipitasi penanganan nyeri nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter Pilih dan lakukan personal) penanganan nyeri (farmakologi, non Mengkaji tipe dan sumber farmakologi dan inter nyeri untuk menentukan
E S : klien mengatakan nyeri berkurang O: Mengontrol faktor nyeri Mengakui rasa sakit semuanya Menggunakan langkah pencegahan Menggunakan obat analgetik 4 5 3 5
personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatka nistirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidakberhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
intervensi Mengajarkan tentang teknik non farmakologi : distraksi. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri yaitu ketorolak 30 mg. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri Meningkatkan istirahat Melakukan kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Memonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
RESUME UGD
Nama Pasien : An. M / 1,5 tahun No .Register : 111188xx Dx. Medis : Kejang Demam Kompleks (KDK) Tgl MRS: 13 Juni 2013
S Orangtua klien mengatakan anak mengalami panas sejak jam 13.00 dan sempat diberi parasetamol. Orangtua klien mengatakan anak tibatiba mengalami kejang jam 18.00 dan saat kejang diberi minum sedikit.
O Airway : paten Breathing : spontan, RR:27 x/mnt,irama reguler,simetris. Circulation : Akral panas, N: 115x/mnt, Suhu: 38,4 C.
A Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x30 meni t, termoregulasi terkontrol dengan kriteria hasil sebagai berikut : No NOC Score 1 Temperatur 3 kulit dalam batas normal 2. Suhu tubuh 3 normal 3. Tidak ada 3 sakit kepala 4. Tidak 3 terdapat perubahan warna kulit 5. RR normal 3
P I Regulasi termperatur : Regulasi termperatur : - Monitor temperatur - Mengukur suhu tubuh tiap 2 jam tiap 30 menit - Monitor TD,RR, Nadi - Mengukur RR dan suhu - Monitor warna kulit dan temperatur - Memberikan asupan makanan komposisi - Pertahankan lengkap keadaekuatan cairan dan intake makanan. - Infuse cairan D5 0,225 - Pertahankan - Memberikan kompres kehangatan temperatur hangat. kulit. - Memberi antipiretik paracetamol dengan - Berikan terapi dosis 0.6-1.2 Ml farmakologi dan non farmakologi
E S : Orangtua klien melaporkan, panas tubuh anak menurun. O: No NOC Score 1 Temperatur 2 kulit dalam batas normal 2. Suhu tubuh 2 normal 3. Tidak ada 2 sakit kepala 4. Tidak 3 terdapat perubahan warna kulit 5. RR normal 3 A: masalah teratasi sebagian P : pertahankan intervensi.
RESUME UGD
Nama Pasien : No .Register : Dx. Medis : Tn. A / 28 tahun 111194xx Cedera Kepala Berat (CKR) Tgl MRS: 14 Juni 2013
S Keluarga mengatakan klien ditemukan tergeletak di jalan dengan kondisi tidak sadar dan darah mengalir dari kepada, telinga, dan hidung.
O Airway : tidak paten, ada suara nafas tambahan gurgling, klien terpasang ETT Breathing : nafas tidak spontan, RR: 8x/mnt, terpasang ETT dan bagging Circulation : akral dingin, suhu 35 C, Nadi: 67x/mnt, TD: 72/42x/mnt, CRT memanjang >2 dtk. D: GCS: 1-1-1 Terdapat Rinorea, otorea, dan racon eyes.
A Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dengan faktor resiko trauma kepala. Setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi jaringan serebral adekuat dengan kriteria hasil : NOC Skor Fungsi 3 neurologis normal Tidak terdapat pusing Tidak ada agitasi Tidak terdapat muntah 3
3 3
P Cerebral Perfusion Promotion : Kolaborasi dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik yang diperlukan pertahankan posisi kepala pasien lebih tinggi 15 derajat pertahankan serum glukosa pada rentang normal monitor tanda-tanda perdarahan monitor status neurologi kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat anti nyeri, antibiotik,anti muntah, dsb yang sesuai
I Cerebral Perfusion Promotion Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik yang diperlukan. MAP: 48 mmHg Mempertahankan posisi kepala pasien lebih tinggi 15 derajat Mempertahankan serum glukosa pada rentang normal Memonitor tandatanda perdarahan : Rinorea Otorea Racoon eyes Bettle sign Memonitor status neurologi Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
E S: O: No 1 NIC Fungsi neurologis normal Tidak terdapat pusing Tidak ada agitasi Tidak terdapat muntah Skor 1
3 4
1 1
TTV : TD : 65/40 mmHg N:65x/menit S: 35 C RR:7x/menit CRT memanjang >2 detik A: Masalah belum teratasi
Ceftriaxone 1 gram, Piracetam 200mg/ ml, Ranitidine 50 mg, Antrain 500 mg/ml, Ondansentron 2 mg, Citicolin 125mg/ml, Midazolam 1 mg
RESUME UGD
Nama Pasien : No .Register : Dx. Medis : Tn. R / 28 tahun 111194xx Gastritis Akut Tgl MRS: 15 Juni 2013
S Klien mengatakan nyeri pada ulu hati, terasa mual, muntah 1 kali, kembung sejak semalam.
O Airway : paten Breathing : RR : 20x/mnt, gerakan dinding data simetris, pernafasan reguler. Circulation : Akral hangat , Nadi : 90x/menit , TD: 136768mmhg, Suhu: 36C Pupii isokor .
A Mual berhubungan dengan distensi lambung. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit, status hidrasi adekuat ditandai dengan : No 1 2 3 NOC Hidrasi kulit Membran mukosa Rasa haus abnormal tidak tampak Demam tidak tampak Skor 4 4 4
P Manajemen Cairan : Monitor status hidrasi Monitor hasil lab yang relevan dengan tandatanda kehilangan cairan Monitor tandatanda vital Monitor intake dan output makana dan minuman Berikan i.v terapi sesuai dengan kebutuhan Anjurkan minuman per oral Kolaborasi pemberian anti emetik
I Manajemen Cairan : Memonitor status hidrasi Memonitor hasil lab yang relevan dengan tanda-tanda kehilangan cairan: Hct 41% Memonitor tanda-tanda vital: TD: 120/80 mmHg. N:86x/menit. S: 36 C, RR:20x/menit Memberikan i.v terapi sesuai dengan kebutuhan: Ns 20 tetes / menit/ kg/BB Menganjurkan minuman per oral Mengkolaborasi pemberian anti emetik: - Ranitidine 50 mg - Ondancetron 4g
E S: Klien mengatakan mual sudah berkurang O: Status hidrasi No NOC 1 2 3 Hidrasi kulit Membran mukosa Rasa haus abnormal tidak tampak Demam tidak tampak
Skor 3 4 4
TD: 120/80 mmHg. N:86x/menit. S: 36 C, RR:20x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: monitor status hidrasi pasien.
RESUME UGD
Nama Pasien : No .Register : Dx. Medis : An. A / 5 tahun 111194xx Dengue Haemorragic Fever (DHF) Tgl MRS: 16 Juni 2013
S Klien mengatakan An. A mual dan muntah setiap minum atau makan Keluarga mengatakan An. A demam sejak 4 hari yang lalu, panas naik turun, sering panas pada malam hari.
O Airway : paten Breathing : spontan, RR:18x/mnt Circulation : Akral panas, N: 129x/mnt, TD: 70/47, Suhu: 38,2 C, BB: 30kg
A Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume aktif: muntah dan panas. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit status keseimbangan terpenuhi dengan kriteria hasil: TD normal 5 (S:80100mmhg) BB stabil 3 Membran 3 mukosa lembab Demam 3 Hematokrit 3 dalam batas normal
P I Tanda-tanda vital Tanda-tanda vital Monitor TD, nadi, suhu, Mengukur TD, Nadi, RR Suhu, RR Monitor warna kulit, Memonitor warna suhu, kelembaban kulit, suhu, Monitor Cairan kelembaban Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan Monitor Cairan eliminasi Menentukan kemungkinan faktor Tentukan kemungkinan resiko daari faktor resiko daari ketidakseimbangan ketidakseimbangan cairan cairan (hipertermia) (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, Memonitor berat gagal jantung, diaporesis) badan Monitor berat badan Mencatat secara akurat intake dan Monitor serum dan output elektrolit urine Memonitor membran Catat secara akurat intake mukosa dan turgor dan output kulit, serta rasa haus Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus Kolaborasi pemberian antiemetik
E S: Klien mengatakan sudah tidak muntah lagi tetapi masih merasakan mual. O: TD normal 5 (S:80100mmhg) BB stabil 3 Membran 3 mukosa lembab Demam 2 Hematokrit 3 dalam batas normal TD : 80/50mmhg, Nadi: 100x/mnt Suhu: 37 C,RR: 18x/mnt Pemeriksaan SE, DL dan kimia darah belum selesai pasien sudah dipindahkan keruangan A: Masalah teratasi sebagian P: Memantau efek pemberian obat anti emetik
RESUME UGD
Nama Pasien : No .Register : Dx. Medis : Ny. K / 53 tahun 111194xx Close Fraktur Os Humerus Distal Tgl MRS: 17 Juni 2013
O Airway : paten Breathing : RR: 16x/mnt Circulation : akral hangat, Suhu : 36,3 C, Nadi: 78x/mnt TD: 194/100 mmhg Dissability : Kesadaran compos mentisw, GCS 456
A Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik : close fraktur os humerus distal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1jam, nyeri berkurang, dengan criteria hasil : Mengontrol 4 faktor nyeri Mengakui rasa 4 sakit semuanya Menggunakan 4 langkah pencegahan Menggunakan 4 obat analgetik
P Pain Management - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri - Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
I Pain Management - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi - Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Mengurangi faktor presipitasi nyeri dengan menganjurkan klien untuk tidak menggerakkan tangan kiri. - Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri dengan pemberian inj ranitidi 1A
E S : Klien mengatakan nyeri berkurang. O: Mengontrol faktor nyeri Mengakui rasa sakit semuanya Menggunakan langkah pencegahan Menggunakan obat analgetik
4 4 4
ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat