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Celica, 26/03/1972 Celica Celica Ninguna Primaria Agricultor Mestiza Catlica Izquierda O Rh positivo 26/06/2013
Paciente con antecedente de Colelitiasis diagnosticada hace 3 aos y sin tratamiento alguno, refiere presentar desde hace aproximadamente 30 das, y sin causa aparente, prurito generalizado de leve intensidad, el mismo que se intensifica progresivamente con el paso de los das, acompaado de ictericia en escleras, mucosas y posteriormente en piel, ms coluria y acolia, razn por la cual acude a facultativo quien trata con antihistamnicos. Posteriormente al no ceder el cuadro acude nuevamente a facultativo quien lo refiere a esta casa de salud.
Piel y tegumentos : prurito generalizado, ictericia Aparato digestivo: acolia Aparato urinario: coluria Aparato hematolgico: ictericia
Ninguno
Hbitos Fisiolgicos Miccin: 4-6 veces al da. Deposicin: 1-2 veces al da Alimentacin: 3 veces al da (cereales, carbohidratos) Horas de sueo: 9 - 10 horas Otros Hbitos Alcohol: Cigarrillo: Automedicacin:
Paciente habita en casa de madera con 2 dormitorios, en los cuales reside con 10 miembros ms de su familia, cuenta con el servicio de luz elctrica, pero carecen de alcantarillado y agua potable. La deposicin la realizan al aire libre, y el agua es provista desde una vertiente natural. Los ingresos son provistos por los padres y hermanos mayores.
Ninguno
AGRUPACIN SINDRMICA
- Llenado capilar:
3 segundos.
CABEZA: Normoceflica
OJOS: Pupilas isocricas fotorreactivas Escleras ictricas NARIZ: fosas nasales permeables OIDOS: Conducto auditivo externo permeable BOCA: Mucosas orales secas
CUELLO
TORAX
-INSPECCIN Simtrico Arcos costales visibles Presencia de costras dispersas en piel de trax anterior Piel ictrica - AUSCULTACIN
Corazn: rtmico, R1 y R2 normales Pulmones: buena entrada de aire, Murmullo vesicular conservado; no estertores.
ABDOMEN
INSPECCIN: - SImtrico - Piel ictrica PALPACIN: - Suave - Depresible - Dolor a la palpacin profunda +/4 en hipocondrio derecho - Murphy negativo
REGIN LUMBAR : normal REGIN ANO-GENITAL: No se explora EXTREMIDADES: Simtricas, pulsos presentes, tono y fuerza muscular conservada. Piel seca e ictrica, con presencia de costras diseminadas en miembros superiores e inferiores. No edema.
SNDROM E
PATOLOGA
Icteri cia
Coluria
Acolia
Prurito
Prdida de peso
Murphy negativo
Coledocolitiasi s Colelitiasis
+
+
+
+ +
Colangitis
Hepatitis
+
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+
+ +
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+ + +
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SNDROM E DIGESTIV O
Cirrosis Obstruccin Intracanicular por parsitos Enfermedad de Gilbert Ca heptico Ca de cabeza de pncreas Pancreatitis
+ + + +
+ +
SNDROM E HEMOLTI CO
Anemia Hemoltica
Leucocitos Glbulos Rojos Hemoglobina Hematocrito VCM MCH C.C.M.H. Neutrfilos Linfocitos Monocitos Eosinofilos Basfilos Plaquetas
11.9 g/dl
37 % fL pg g/dl 57 % 39% 2% 2% % 287000
12.9 g/dl
40 % fL pg g/dl 56 % 38% 3% 3% % 292000
26/06/2013 Urea Creatinina Bilirrubina Total Bilirrubina Directa Bilirrubina Indirecta TGO TGP TP TPT 23.3 mg/dl 0.82 mg/dl 13.8 mg/dL 8.25 mg/dL 4,.83 mg/dL 69 58 12 39
1.62
79 59
INR
PCR GGT
1.15
<6 106.1 <6 191
Glucosa BUN
FA LDH
85
10 965 201
Valor Calcio
Sodio Potasio
1.29
139 4.2
1. COLEDOCOLITIASIS