A. PEMERIKSAAN TRACTUS URINARIUS a. Pemeriksaan Radiologi6 1. Foto polos (BNO) Perlu pengosongan saluran cerna. Analisa : a.

Besar, aksis dan bentuk ginjal b. Bayangan batu radioopaq pd proyeksi tr urinarius c. Garis psoas simetris 2. IVP a. Pemeriksaan penting memperlihatkan anatomi dan fungsi b. Media kontras intravena. Kontras media IV adalah senyawa iodium yang mempunyai efek toksik terhadap ginjal, selain memang di ekskresi oleh ginjal. Sehingga penting untuk memperhatikan fungsi ginjal pada pasien yang akan diperiksa dengan menggunakan kontras media IV. c. Kontra indikasi gagal ginjal (kadar ureum dan kreatinin), >3 d. Tahapan pemeriksaan dan posisi di sesuaikan keperluan ( standar 5 menit, 15 menit, 25-30 menit, buli-buli penuh dan post voiding). e. Analisa perjalanan kontras i. Untuk menilai fungsi sekresi dan ekskresi ginjal. ii. Bentuk pelviokalices iii. Ada/tidak pelebaran sistem pelviokalices iv. Ada/tidak ekstravasasi kontras v. Ada/tidak hambatan drainase serta pelebaran diameter ureter vi. Bentuk dan kaliber serta reguleritas dinding kandung kemih vii. Ada./tidak filling defect atau additional shadow , ekstravasasi kontras pada kandung kemih viii. Sisa urine post voiding 3. Tomogrphy a. Untuk melihat kontur dan ukuran ginjal. 4. RPG (Retrograde Pylography)

a. Untuk melihat trACTUS Urinarius yang tidak terlihat dengan IVP. Dengan memasukkan kontras melalui kateter.

5. APG (Antegrade Pylography) a. Berguna untuk melihat traktus urinarius yang mengalami sumbatan total, serta menilai level sumbatan. b. Dilakukan pemasangan Catheter Nefrostomi ( biasanya di OK), kemudian pasien dibawa ke radiologi kontras dimasukkan melalui chateter( dilakukan pada kasuskasus Hidronefrosis hebat, untuk tindakan penyelamatan ginjal ) c. Biasanya fungsi ginjal dapat membaik setelah dilakukan tindakan ini. 6. Cystography a. Untuk melihat buli buli. 7. Uretrocystography a. Tujuannya melihat keadaan buli-buli dan uretra , apakah ada filling defect karena Prostat, tumor, batu, apakah ada penyempitan uretra ( infeksi / post trauma) 8. MCU ( Micturiting cystouretrogram) a. Gambaran imejingnya biasanya hampir sama dengan uretrocystogram. b. Penilaian biasanya ditujukan pada uretra, karena pasien kesulitan dalam BAK. c. Pengambilan gambar dilakukan pada saat kontras dimasukkan melalui uretra dan pasien di minta untuk miksi ( kalau perlu sambil mengedan) sehingga di dapat gambar daerah penyempitan /striktur dari uretra. 9. Angiography a. Untuk melihat vaskulariasi ginjal. Menggunakan bahan kontras. Biasanya untuk transplantasi. 10. USG a. Menggunakan Gelombang suara ultra. b. Menilai: morfologi, kontur,hidronefrosis, batu, tumor dll. c. Bedside d. Real time e. Mudah dioperasikan f. Tanpa persiapan

g. Sebagai penapis h. Merupakan pemeriksaan kedua terbanyak pada sistim traktus urinarius. i. Saat ini USG color doppler, 3 dimensi dan 4 dimensi j. Dapat sebagai guiding untuk nefrostomi, aspirasi kista ginjal,

11. CT scan (Computer Tomography) a. Menggunakan sinar X, dapat melihat potongan aksial dan coronal dan sagital dengan rekonstruksi b. Pesawat CT Scan generasi terbaru adalah multislice CT Scan lebih cepat dan high resolution. c. Berguna melihat organ-organ secara menyeluruh, untuk kasus ginjal biasanya untuk melihat morfologi ginjal, tumor-tumor pada ginjal serta perluasannya, (untuk staging tumor) d. Dapat menggunakan kontras media baik oral maupun IV. 12. MRI ( Magnetic Ressonance Imaging ) a. Menggunakan medan magnet, berkekuatan tinggi, makin tinggi kekuatan medan magnt makinhigh resolution. Dan makin cepat di dunia sudah ada MRI 3 tesla, di indonesia 1,5tesla. b. Fungsinya hampir sama dengan CT Scan namun dalam memberikan detai lebih baik, serta sampai taraf pefusi sel dapat dinilai, sertamultiplanar (sagital, aksial, coronal sekaligus). 13. Dapat menggunakan kontras IV (kontras paramagnetik) terbuat dari senyawa ferro (ferromagnetik) 14. MR UROGRAPHY a. Pemeriksaan traktus urinarius, tanpa menggunakan kontras media IV, dan tidak memerlukan khusus karena flow urine yang dinilai apakah ada hambatan / tidak, sehingga pada pasien-pasien CKD dapat dilakukan tanpa takut pada /contrast media induce nephropathy ( CIN). 15. NUCLEAR MEDICINE ( KEDOKTERAN NUKLIR ) a. Berguna untuk menilai fungsi ginjal, GFR (glomerulo Filtration Rate) dan ERPF ( Effective Renal Plassma Flow) keduanya dapat dihitung karena menggunakan

Geiger Muller Counter (alat pencacah radioaktif), biasanya pemeriksaan ini disebut renogram. b. Zat radioaktif yang biasanya digunakan TC 99M DTPA ( Dimercapto Triphospatinic Acid) dan TC 99M DMSA ( Dimercapto Succinic Acid). c. Jadi dengan cara menyuntikan zat radioaktif ke dalam tubuh kemudian menggunakan gama kamera kita dapat melihat polling zat radioaktif tsb dan dapat menghitung aktifitas radioaktif di ginjal. d. Kita juga dapat menilai hipertensi yang disebabkan karena ginjal dengan penggunakan pemeriksaan renogram catopril.1 b. Pemeriksaan fisik7 Yang di periksa antara lain: 1. Ginjal a. Dengan palpasi (balotemen). Normal tidak terasa, kecuali pada orang yang sangat kurus. Ren dextra letaknya lebih anterior,sehingga harus dibedakan dengan hati. Bila teraba, jelaskan besar, bentuk, dan apa ada rasa nyeri. b. Rasa nyeri pada ginjal, dengan memberikan tekanan (dengan jari atau pukulan) pada daerah kostovertebral. Bila ada nyeri biasanya disebabkan oleeh pielonefritis. 2. Vesica urinaria a. Normal baru teraba bila membesar melewati bagian atas symphisis pubis. Pada palpasi kubah VU atas akan teraba licin dan membundar, perhatikan adanya nyeri atau tidak. Gunakan perkusi untuk mengetahui adanya bagian yang dull agar diketahui berapa tinggii di atas symphisis pubis. Pembesaran VU disebabkan oleh obstruksi karena striktura uretra, hyperplasia prostat, obat obatan an kelainan neurologist, seperti stroke, multiple sclerosis, dll. Selain itu perlu diperhhatikan adanya sakit supra pubik, karena adanyainfekssi VU.6 c. Pemeriksaan Laboratorium6,8 Ada beberapa specimen urin yang digunakan dalam pemeriksaan lab, yaitu: 1. Urin sewaktu: tanpa persiapan khusus.

2. Urin pagi: urin pertama setelah bangun tidur. Baik dipakai untuk pemeriksaan sediment urin, tes kehamilan, proteinuria ortostastik. 3. Urin puasa: harus puasa min 8 jam. 4. Urin post prondial: urin 2 jam setelah makan. 5. Urin Tes Toleransi Glukosa (TTG): berkaitan dengan tes toleransi glukosa oral. 6. Urin 24 jam: urin yang dikumpulkan selama 1 hari atau 24 jam. Butuh pengawet. 7. Urin 3 gelas: berkemih tanpa berhenti ke dalam 3 gelas. Gelas pertama berisi urin yang pertama kali keluar (25-30ml). Gelas kedua berisi urin berikutnya (midstream urine). Dan, gelas ketiga berisi urin yang terakhir keluar, setelah dilakukan massage prostate. Cara pengambilan urin: 1. Aspirasi suprapubik 2. Kateterisasi 3. Midstream urine Beberapa zat yang digunakan sebagai pengawet urin: 1. Toluena 2. Timol 3. Formaldehida 4. NaF 5. HCL pekat 6. Asam borat, dll Pemeriksaan urin yang paling mendasar adalah pemeriksaan urin rutin. Pemeriksaan urin rutin adalah penyaring dan sebagai dasar untuk pemeriksaan selanjutnya. Sedangkan pemeriksaan urin lengkap adalah pemeriksaan urin rutin ditambah pemeriksaan kimia, seperti tes urobilinogen, urobilin, bilirubin, dll). Pemeriksaan urin rutin meliputi: 1. volume 2. Pemeriksaan makroskopis

3. Protein 4. Glukosa 5. Sedimen d. Pemeriksaan Makroskopis6,8 a. Volume: rata rata volume urin 24 jam adalah 750-2500ml. Urin siang lebih banyak dari urin malam. b. Warna urin: a. Kuning tua: urin pekat, bilirubin, akriflavin b. Kuning hijau: bilirubin teroksidasi menjadi biliverdin c. Cokelat tua: eritrosit teeroksidasi menjadi metHb, homogenistic acid, melanin d. Merah keruh/merah cokelat: eritrosit, Hb, mioglobin, porfirin, kontaminasi darah haid e. Seperti susu: kristal fosfat, kristal urat, pus, khilus, lemak, bakteri, getah prostate c. Kejernihan: urin normal jernih (tembus cahaya) Kekeruhan fisiologis: urat amorf, fosfat amorf dan karbonat, peningkatan jumlah epitel dalam sediment urin, kontaminasi bakteri. Keruh patologis: leukosit, eritrosit, khilus, bakteriuria, dan benda koloid. d. Berat jenis urin Normal: 1,003-1,030. Keadaan normal berat jenis urin siang lebih rendah dari urin malam. Berat jenis urin selalu konstan dari waktu ke waktu, disebut isotenuria. Pemeriksaan BJ urin dapat dilakukan dengan urinometer, refraktometer, dan carik celup. Pemeriksaan dengan urinometer menggunakan rumus: BJ urin = BJ alat + x/3x 0,001 Selain itu ada juga koreksi terhadap: Glukosa 300mg/dL meningkatkan BJ urin 0,001

Albumin 400mg/dL meningkatkan BJ urin 0,001 Bahan kontras, bila BJ urin >1,035 maka harus periksa kristal dan delayed false (+) dengan tes sulfosalisilat

Dengan mendapati BJ urin, maka kita dapat menghitung jumlah total zat padat yang terkandung dalam urin, yaitu dengan mengalikan 2 angka terakhir di belakang koma dengan 2,66. e. Bau urin: normal disebabkan oleh asam asam organic yang mudah menguap. Bau abnormal: bau amoniak, aseton, bau busuk. f. pH urin: normal 4,8-7,4. e. Pemeriksaan Mikroskopis6,8 Dalam permeiksaan ini, urin harus dijadikan sediment, dengan cara: 1. Masukkan 7-8ml urin yang telah dicampur homogen ke dalam tabung sentrifuse. 2. Tabung sentrifuse dipusing selama 5 menit dengan kecepatan 1500-2000 Rpm. 3. Supernatan urin (cairan bagian atas) dibuang dengan gerakan yang agak cepat, kemudian tabung sentrifuse ditegakkan kembali agar cairan yang tadinya menempel di dinding tabung turun kembali ke dasar dan volume cairan sedimen urin menjadi 0,5 ml. 4. Kocok tabung untuk meresuspensi sediment. 5. Teteskan sediment di atas kaca objek dan tutup dengan kaca penutup. 6. Pemeriksaan sediment urin dilakukan dengan mikroskop cahaya, kondensor diturunkan dan diafragma dikecilkan. 7. Pelaporan dilakukan dalam LPK, yaitu pembesaran 100x. Dan, LPB yaitu pembesaran 400x. Pemeriksaan sediment urin ada 2, yaitu: 1. Sediaan natif (tanpa pewarnaan). 2. Dengan pewarnaan (misalnya Sternheimer Malbin, sudan III). Unsur unsure yang dinilai dalam pemeriksaan sediment urin adalah:

1. Unsur organic a. Eritrosit (normal tidak ada) b. Leukosit (normal tidak ada) c. Epitel, bermacam macam tergantung asalnya. 2. Silinder Merupakan cetakan protein yang terjadi di tubuli ginjal. Protein Tamm Horsfall merupakan matriks dasar untuk terbentuknya silinder. Pembentukan silinder terjadi bila pH urin asam, mengandung kadar garam tinggi (urin pekat) dan terdapat stasis. Pembentukkan terjadi pada pars ascendens ansa henle, tubuli colligen atau tubulus distal. Macam macam silinder: silinder hialin kedua sisi parallel, ujung membulat, dan tidak

berwarna/transparan. Silinder eritrosit pada permukaannya ada eritrosit.1-7 Silinder leukosit pada permukaannya ada leukosit. Silinder epitel pada permukaannnya ada sel epitel. Silinder berbutir pada permukaannya ada granula. Sifatnya bisa kasar/halus. Silinder lilin tidak berwarna/agak keabu abuan. Ukuran lebih lebar dari silinder hialin, bagian pinggir tidak rata, dan sering kali bagian ujungnya bersudut. Silinder lemak mengandung butir butir lemak. Dapat dilihat dengan sudan III.

3. Mikroorganisme a. Bakteri i. Bakteriuria ii. Kontaminasi b. Jamur/hifa Candida albicans: tampak sebagai massa bulat, pada bagian ujung terdapat tunas.

c. Parasit i. Trichomonas vaginalis ii. Schistosoma hematobium iii. Telur cacing 4. Kristal Jenis kristal terbentuk dipengaruhi oleh pH urin. a. Kristal dalam urin alkalis: tripel fosfat, fosfat amorf, kalsium fosfat, kalsium karbonat, dan ammonium biurat. b. Kristal dalam urin asam: asam urat, urat amorf, dan natrium urat. Kristal di atas masih dianggap normal terdapat pada urin. Kristal yang abnormal adalah sistin, leusin, tirosin, kolesterol, bilirubin, dan hematoidin, serta kristal dari obat: sufonamida. 5. Lain lain a. Spermatozoa b. Silindroid, mirip silinder tapi salah satu ujungnya mengecil sampai menjadi halus seperti benang. a. Benang lender, bentuk panjang berombak ombak. Dapat ditemukan bila terjadi iritasi pada mukaan selaput lender traktus urogenitalis bagian distal. b. Serat c. Potongan jaringan d. Bahan kontras f. Pemeriksaan kimia8 1. Pemeriksaan protein Keadaan normal ekskresi protein melalui urin 50-150mg/hari, terdiri dari protein berat molekul rendah dan protein yang disekresikan oleh organ traktus urogenitalia. Kadar

protein dalam urin normal biasanya <10mg/dL dan tidak terdeteksi dalam pemeriksaan urin rutin. Klasifikasi proteinuria: prarenal renal i. glomerular ii. tubular pasca renal Asimtomatik, biasanya ditemukan waktu pemeriksaan rutin dan berupa proteinuria ringan. Contoh: proteinuria ortostatik. Mikro-albuminuria Normal <30mg/24jam dan tidak terdeteksi oleh pemeriksaan dengan asam sulfosalisilat maupun carik celup. Mikro-albuminuria kadarnya antara 30300mg/hari. Jika lebih, patut diwaspadai sebagai gejala awal diabetic nefropati.1-7 Pemeriksaan proteinuria ada 3 macam, yaitu semikuantitatif, kualitatif, dan kuantitatif. a. Pemeriksaan semikuantitatif a. Cara turbidimetrik Prinsip: penemabahan asam dan pemanasan urin yang mengandung protein akan menyebabkan terjadinya presipitasi protein. Ada 2 cara, yaitu dengan penambahan asam sulfosalisilat 20% (peka tapi tidak spesifik) dan asam asetat 6%. Hasil negative palsu dapat terjadi pada highly buffered alkaline urine sehingga reagen asam dinetralkan. Untuk itu perlu mengasamkan urin sampai pH 5-6 baru tes diulang kembali. Hasil positif palsu bisa terjadi karena urin mengandung zat zat yang akan meniombulkan kekeruhan dengan penambahan asam. Misal:

i. zat kontras ii. metabolit tolbutamid, sefalosporin, penisilin, dan sulfonamide. iii. Nukleoprotein dan musin, keruh setelah penambahan asam sebelum pemanasan. Proteosa, keruh hilang setelah pemanasan. iv. Asam asam resin, keruh akan larut dalam alcohol. v. Protein Bence Jones b. Pemeriksaan dengan carik celup. Misalnya Albustix, Combistix, Labstix, dll. b. Pemeriksaan kualitatif Untuk penetapan protein bence jones. Protein bence jones bersifat fisik larut pada suhu mendidih dan pada tes pemanasan dengan asam asetat, kekeruhan akan timbul kembali bila urin didinginkan pada suhu 60o. Bila urin dipanaskan kembali, kekeruhan akan menghilang. Pemeriksaan protein bence jones: pemeriksaan Osgood prinsipnya bence jones akan larut pada suasana asam dan suhu di atas 60o. dengan tes asam sulfonat (TSA) Prinsip: reagens TSA akan mempresipitasi protein bence jones walau dalm jumlah kecil (o,3mg/dL). Reagens TSA tidak bisa mempresipitasi albumin pada konsentrasi > 25mg/dL tetapi mempresipitasi globulin pada konsentrasi> 5mg/dL. Tes TSA dapat digunakan sebagai tes penyaring untuk protein bence jones. Pemeriksaan harus dilanjutkan dengan tes pemanasan dan pemeriksaan imunoelektroforesis atau imunodifusi. Untuk menghindari hasil positif palsu, lakukan pemanasan. c. Pemeriksaan kuantitatif cara esbach (dengan albuminometer esbach) 2. Pemeriksaan glukosa urin Normal glukosa tidak terdapat dalam urin. Glukosuria dapat terjadi bila kadar glukosa plasma melebihi Tm atau penrunan Tm. Cara pemeriksaan ada 2 macam:

Cara reduksi. Pemeriksaan akan (+) juga bila dalam urin terkandung zat zat yang bisa mereduksi, seperti fruktosa, laktosa, galaktosa, vit. C, aspirin, asam urat, dll. a. Tes benedict (-) tetap biru/agak sedikit kehijauan dan agak keruh, (+) hijau kekuningan, (++) kuning keruh dengan kadar 1-1,5% glukosa, (+++) warna jingga dengan kadar 2-3,5% glukosa, (++++) warna merah keruh dengan kadar >3,5% glukosa. b. Reagen fehling c. Nylander reduksi alkalin bismuth subnitrat oleh glukosa akan terbentuk presipitat berwarna hitam. d. Ragen tablet, misalnya clinitest. Kurang sensitive disbanding tes benedict.

Cara enzimatik Spesifik untuk glukosa. Ada n2 jenis enzim yang digunakanyaitu glukosa oksidase dan peroksidase. Hasil negatif palsu bila urin mengandung vit. C kadar tinggi, 5 hydroxy indol acetic acid, homogentisic acid, aspirin, levodopa, dan urin dingin. Sedangkan hasil positif palsu bila mengandung oksidator kuat, BJ urin rendah sehingga sensitifitas meningkat, dan carik celup terpapar udara.1-7

Dengan cara peragian Glukosa CO2 + H2O CO2 + NaOH Na2CO3 (keruh)

Tes Ozason Prinsip pemeriksaan: glukosa + fenil hidrasin ozason Masing masing jenis gula akan membentuk kristal ozason yang khas. Glukosa, fruktosa akan membentuk kristal ozason yang sama.

3. Pemeriksaan benda keton Dalam keadaan normakl, keton tidak terdapat di dalam urin. Tetapi bila terjadi gangguan metabolisme karbohidrat yang mengakibatkan peningkatan metabolisme lemak, maka

benda keton akan terdapat dalam urin dengan komposisi: asam beta hidroksi butirat (78%), asam aseto asetat (20%), dan aseton (2%). dengan reagen rothera (+) cincin ungu di perbatasan, (-) cincin cokelat. Tes ini tidak dapat mendeteksi adanya asam betahidroksi butirat. Dengan reagen Gerhardt (+) warna merah anggur, (-) tidak terbentuk warna merah anggur. Tes positif palsu dengan fenol, salisilat, antipirin, NaHCO3 Tes rothera lebih peka daripada Gerhardt. 4. Pemeriksaan bilirubin Dalam keadaan normal, urin mengandung bilirubin direk sebanyak 0,02 mg/dL dan jumlah ini tidak terdeteksi dengan pemeriksaan urin rutin. Bilirubinuria terjadi akbat adanya penyakit hati, Bilirubin: senyawa yang bersifat tidak stabil dan akan menghilang bila urin dibiarkan, terutama bila terkena sinar matahari (fotolabil). Karena itu, pemeriksaan dilakukan dengan urib yang diambil langsung dari kandung kemih. Percobaan busa jika timbul busa kuning, maka hasil (+). Hasil (+) palsu bila kadar urobilin urin tinggi dan adanya beberapa jenis obat, seperti akriflavin, piridium, dll. Tes oksidasi i. Percobban Harrison Bilirubin dioksidasi menjadi biliverdin. Hasil (+) akan timbul warna hijau/biru-hijau. ii. Tes gmelin Bilirubin + asam nitrat kholesianin (biru/hijau) Reaksi diazo

6. Pemeriksaan urobilinogen urin

Keadaan normal terdapat dalam urin 1-4mg/hari. Pmeriksaan urobilinogen dapat dipakai untuk membedakan penyakit hati, penyakit hemolitik, dan obstruksi sal. Empedu. Terdapat korelasi antara urobilinogen urin dan bilirubin urin. Normal Penyakit hemolitik Urobilinogen urin Bilirubin urin Negative Negative (+)/(-) Normal Meningkat Meningkat Menurun/tidak ada (+) Penyakit hati Obstruksi bilier

Penilaian: dengan mencatat pengenceran tertinggi yang masih memperlihatkan warna merah. Hasil positif palsu: 5HIAA; 5,6 dihidroksi indol; indikan; dan porfobilinogen. 7. Pemeriksaan urobilin Urin normal mengandung urobilin.Hasil (+) fluoresensi hijau dengan dasar gelap.Bila urin sudah berfluoresensi sebelum dilakukan pemeriksaan berarti palsu, karena adanya eosin, akriflavin, riboflavin, atau merkurokrom. 8. Pemeriksaan darah dalam urin Hematuria merah keruh Hemoglobinuria merah jernih. Jika + ammonium sulfat berpresipitasi, tes darah samar (-). Mioglobinuria merah jernih. Jika + ammonium sulfat berpresipitasi, tes darah samar (+). 9. Pemeriksaan bakteri dalam urin normal tidak ada. Harus bisa dibedakan kuman dari saluran urinarius dengan hasil kontaminasi. 10. Pemeriksaan dengan carik celup.