BAB I PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Blok 21 merupakan blok metabolik endokrin 2. Dimana pada blok ini akan dibahas mengenai sistem endokrin pada manusia dalam segi klinik. Dan dalam kasus yang diberikan pada PBL 1 sebelumnya. Telah diberikan skenario yang dimana data-data tersebut menjurus kearah diagnosis hiperparatiroid primer. Hiperparatiroid terdiri dari sekelompok sindroma yang tumpang tindih yang disebabkan oleh sekresi hormon paratiroid yang berlebihan. Hiperkalsemia merupakan tanda biokimiawi yang utama dari kelainan ini. Dimana hormon paratiroid ini sangat penting bagi metabolisme kalsium dalam tubuh dan sangat esensial bagi kelangsungan hidup manusia. Oleh sebab itu jika terjadi gangguan yang serius, maka dapat berakibat fatal. Untuk itu, dalam makalah ini akan dibahas mengenai penyakit tersebut serta pemecahan permasalahnya dalam skenario yang telah diberikan.

II. Tujuan
Tujuan dibuatnya makalah ini adalah lebih kepada pembelajaran mandiri mengenai system endokrin manusia. Makalah ini dibuat berdasarkan diskusi kasus yang telah diberikan pada PBL 1 sebelumnya. Di makalah ini akan lebih membahas salah satu penyakit pada sistem endokrin manusia, yaitu penyakit hiperparatiroid primer. Diharapkan dengan membuat makalah ini, penyusun dapat mengerti dengan baik mengenai penyakit tersebut, dan juga untuk pemenuhan tugas PBL kali ini.

BAB II ISI

I.

Pemeriksaan
Anamnesis cermat akan sangat membantu dalam mendapatkan gejala hiperkalsemia dan

Anamnesis

mendapatkan petunjuk tentang etiologi. Walaupun diagnosis hiperparatiroidisme primer dapat ditegakkan dengan terpercaya pada kebanyakan pasien setelah pemeriksaan yang tepat, namun semua sebab lain hiperkalsemia harus dipertimbangkan dan disingkirkan.1 Hiperkalsemia umumnya mencerminkan adanya penyakit dasar yang serius yang mungkin tidak diduga sewaktu melakukan evaluasi awal. karena itu, pasien hiperkalsemia mula-mula harus dianamnesis ulang dan dilakukan pemeriksaan fisik dengan tujuan-tujuan khusus di pikiran kita. Hal ini mencakup evaluasi terpennci mengenai lamanya penyakit, obatobat yang digunakan (antasida kalsium karbonat dapat menaikkan kalsium serum), asupan makanan (cukup vitamin D atau tidak), kemungkinan adanya penyakit endokrin yang tidak berhubungan dengan mineral, riwayat adanya nefrolitiasis dalam catatan (foto-rontgen lama), gejala-gejala kanker, riwayat adanya kelainan-kelainan endokrin dan mineral dalam keluarga, dan kemungkinan adanya kelenjar limfe atau massa yang dapat diraba, lesi-lesi atau pigmentasi pada kulit (metastasis), dan tiromegali, hepatomegali atau splenomegali.2

Fisik Anamnesis tetap menempati kedudukan yang penting dalam pemeriksaan kelainan kelenjar paratiroid. Kelenjar paratiroid normal tidak dapat diraba, bahkan pada pembedahan sering kali sulit diidentifikasi. Sementara itu, tumor kelenjar paratiroid karena terletak di posterior kelenjar tiroid, jarang dapat dipalpasi, atau jika cukup besar, sulit dibedakan dengan tumor kelenjar tiroid sendiri. Pemeriksaan fisik lebih kepada ciri-ciri klinis akibat oplikasi hiperkalsemia, pemeriksaan tersebut dapat mencakup;1,3 Observasi dan palpasi adanya deformitas tulang. Amati perubahan warna kulit, apakah tampak pucat. Perubahan kesadaran, bila kadar kalsium tetap tinggi, maka akan tampak tanda psikosis organ seperti bingung bahkan koma dan bila tidak ditangani kematian akan mengancam.3,4
2

Penunjang 1. Biokimia Bila hiperkalsemia dilaporkan pada penyaringan biokimia, maka tes ini harus diulangi atas contoh darah yang diambil tanpa stasis vena dan dikoreksi untuk albumin serum. Jika hiperkalsemia dikornfirmasi, maka penelitian laboratorium tambahan harus didapatkan yang mencakup BUN, kreatinin serum, kiorida. fosfat, fosfatase alkali dan analisis terminalC PTH. Perincian pemeriksaan dapat dilihat pada tabel 3 berikut ini;1

2. Biokimia Serum dan Urine Beberapa kali pengukuran di serum dan urin mungkin bermanfaat untuk memutuskan pasien-pasien hiperkalsemia apakah termasuk kategori paratiroid dan non paratiroid. Hiperfosfatemia tanpa disertai adanya kegagalan ginjal yang berat lebih menunjukkan adanya sebab non paratiroid. Peningkatan klorida dalam serum lebih menunjang adanya hiperparatiroidisme primer. Peningkatan fosfatase alkali serum lebih sering terjadi pada pasienpasien kanker dibandingkan hiperparatiroidisme primer dan, bila tidak terdapat bukti foto rontgen adanya hiperparatiroidisme di tulang belulang, harus dipikirkan kemungkinan adanya hiperparatiroidisme ektopik. Abnormalitas-abnormalitas pada nilai globulin dalam

elektroforesis protein serum menunjukkan ke arah adanya mieloma muitipel atau sarkoidosis, tetapi adanya peningkatan gamma globulin yang menghilang setelah dilakukan

paratiroidektomi telah dicatat terjadi pada hiperparatiroidisme primer. Walaupun peningkatan nilai laju endap darah dan anemia telah pula dicatat terjadi pada hiperparatiroidisme primer,
3

hasil ini lebih diduga terjadi akibat sebab-sebab non paratiroid dari hiperkalsemia yang ada, terutama akibat kanker.1,2,5 Pengukuran kalsium di urin pada pasien-pasien hiperkalsemia umumnya kurang bermanfaat, kecuali bila hasilnya rendah. Hasil pemeriksaan tersebut mungkin merupakan satu-satunya kunci untuk mengetahui adanya hipokalsiuria hipokalsemia familial.2

3. Pengukuran Imunologis Hormon Paratiroid (iPTH) pada Hipertiroidisme Primer Tahun-tahun terakhir ini karena dikembangkannya pengukuran imunologis yang sensitif dan spesifik terhadap PTH dalam serum. Pada saat di mana pasien sekali dievaluasi secara menyeluruh untuk mencari kelainan-kelainan non paratiroid yang dapat menyebabkan hiperkalsemia, kecenderungan sekarang adaiah menggunakan pengukuran iPTH serum dan kalsium untuk menentukan apakah pasien termasuk dalam kelompok yang mempunyai lesilesi di paratiroid yang dapat direseksi dengan pernbedahan atau kelompok yang membutuhkan evaluasi diagnosis lebih dahulu untuk dicari penyebab hiperkalsemia.2 Pada umumnya, pengukuran iPTH serum membagi pasien hiperkalsemia menjadi dua katagori. Menggunakan assay regio tengah yang.sensitif dan spesifik, serum iPTH meningkat pada 90% pasien hipertiroidisme primer dan sisanya meningkat tidak sesuai untuk kadar kalsium serum (di atas batas atas formal). Pada kebanyakan pasien kelainan non-paratiroid yang menyebabkan hiperkalsemia, iPTH serum tidak terdeteksi atau rendah kecuali disertai hiperparatiroidisme, pada kasus peningkatannya sesuai untuk kadar kalsium serum. Jadi mungkin, menggunakan iPTH serum, untuk mendiagnosis hiperparatiroidisme primer, atu penyakityang dapat disembuhkan, walau pad adanya kelainan nonparatiroid lain yang juga berpotensi menyebabkan hiperkalsemia sendiri.2,4

4. cAMP Nefrogenik Sekitar 40-50% dari cAMP yang diekskresi melalui urin berasal dari sel-sei tubulus renalis. Produksi dan pelepasannya dari sel ke dalam urin hampir seluruhnya dikontrol oleh PTH. Komponen cAMP di urin ini dapat diperkirakan dengan tepat dan ini dikenal sebagai cAMP nefrogenik. Nilainya lebih dari normal pada kurang lebih 80% pasien-pasien hiperparatiroidisme primer. dijumpainya kadar cAMP yang rendah pada pasien-pasien

hiperkalsemia non paratiroid tapi bukan kanker, uji ini mungkin bermanfaat pada pasienpasien yang kadar iPTHnya dalam serum tidak jelas meningkat. Pada pasien-pasien ini, kadar cAMP nefrogenik yang rendah menimbulkan dugaan bahwa nilai iPTH serum bersifat
4

artifaktual dan dapat dijadikan alasan bahwa keadaan tersebut bukan hiperparatiroidisme primer, sedangkan nilai yang normal atau meningkat merupakan konfirmasi nilai iPTH serum dan menyokong keadaan tersebut.2

5. Radiologi a. Pemeriksaan yang sering dilakukan diantaranya ialah pencitraan dengan menggunakan penanda Sestamibi, di mana zat radionuklir tersebut terkonsentrasi pada kelenjar tiroid dan paratiroid, dan biasanya akan hilang dalam waktu kurang dari satu jam, tetapi akan bertahan pada kelenjar paratiroid yang engalami kelainan. Pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas 60-90%. Kelemahan dari pemeriksaan ini ialah tidak dapat mendeteksi kelainan kelenjar yang multipel.2,4,6 b. Ultrasonografi leher mempunyai kemampuan yang sama dibandingkan Sestamibi scanning, akan tetapi tergantung pada operatornya sehingga memberikan tingkat akurasi yang berbeda-beda. Keuntungan dari ultrasonografi leher ialah dapat dilakukan segera pada saat awal evaluasi, akan tetapi juga tidak dapat mendeteksi pada kelainan kelenjar yang multipel.2 c. Foto Rontgen Perubahan tulang dapat dideteksi dengan pemeriksaan sinar-x atau pemindai tulang pada kasus-kasus penyakit yang sudah lanjut. Penggambaran dengan sinar X pada abdomen bisa mengungkapkan adanya batu ginjal dan jumlah urin selama 24 jam dapat menyediakan informasi kerusakan ginjal dan resiko batu ginjal. Tulang menjadi tipis, ada dekalsifikasi Cystic-cystic dalam tulang Trabekula di tulang6 d. Pemeriksaan USG, MRI, Pemindai thallium serta biopsi jarum halus telah digunakan untuk mengevaluasi fungsi paratiroid dan untuk menentukan lokasi kista, adenoma serta hiperplasia pada kelenjar paratiroid.1,2,6

II.

Working diagnosis
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, gejala-gejala klinis yang ada, anamnesis

dan pemeriksaan fisik, serta data-data lain yang disebutkan dalam skenario. Wanita tersebut dapat didiagnosa menderita hiperparatiroid primer atau biasa disebut juga sebagai
5

hiperparatiroidisme primer. Hiperparatiroidisme primer merupakan salah satu penyebab tersering hiperkalsemia; penyebab yang lain adalah keganasan.6 Kelainan ini jauh lebih lazim terjadi pada orang diatas usia 40 tahun dan dua kali lebih lazim pada wanita dibandingkan pria.6 Hiperparatiroidisrne adalah suatu keadaan dimana kelenjar-kelenjar paratiroid memproduksi lebih banyak hormon paratiroid dari biasanya.6 Diagnosis hiperparatiroidisme primer harus ditegakkan dengan kepastian sebelum operasi. Kelainan biokimia penting (tampil dalam paling kurang 90 persen pasien) suatu peningkatan kadar kalsium serum dengan peningkatan serentak kadar termina C-PTH.7 Penting agar analisis kalsium dan PTH dilakukan pada contoh serum yang sama dan bahwa tes ini diulangi jika hasilnya tidak menyimpulkan.1

III.

Differential Diagnosis
Merupakan suatu keadaan dimana jika jumlah hormon paratiroid yang dieksresi lebih

1. Hiperparatiroid Sekunder

banyak karena kebutuhan dari tubuh maka keadaan ini disebut hiperparatiroidisrne sekunder. Hiperparatiroid sekunder ini merupakan kelainan yang didapat yang timbul akibat hipokalsemia yang lama yang dapat terjadi pada gagal ginjal terminal, defisiensi vitamin D maupun keadaan resisten terhadap vitamin D. Keadaan ini ditandai oleh peningkatan kadar PTH yang tinggi sekali dengan kadar kalsium serum yang normal atau rendah.6,7 Keadaan hipokalsemia kronika merangsang glandula parathyroidea dan hasil akhirnya hiperparatiroidisme sekunder. Sebabnya mencakup defisiensi kalsium atau vitamin D diet, malabsorpsi usus dan terlazim insuiisiensi ginjal kronika.10 Pada hiperparatiroidisme sekunder yang refrakter, sekresi PTH tetap tak dapat ditekan walaupun kelainan metaboliknya sudah diperbaiki.6

2. Hiperparatiroid Tersier Hiperparatiroidisme tersier adalah suatu varian hiperparatiroidisme sekunder. Istilah ini digunakan oleh beberapa ahli untuk menggambarkan fase penyakit ini tempat glandula parathyroidea hipertrofi ke suatu ukuran, yang mereka tidak lagi berespon secara flsiologi terhadap konsentrasi kalsium serum diionisasi dan fungsinya.1

Keadaan hipokalsemia yang lama akan menyebabkan perubahan pada kelenjar paratiroid menjadi otonom dan berkembang menjadi keadaan seperti hiperparatiroidisme primer; keadaan ini disebut hiperparatiroidisme tersier.7
Hiperparatiroidisme tersier adalah perkembangan dari hiperparatiroidisme sekunder yang telah diderita lama. Penyakit hiperparatiroidisme tersier ini ditandai dengan perkembangan hipersekresi hormon paratiroid karena hiperkalsemia.3

Hiperparatiroidisme

tersier

paling

umum

diamati

pada

pasien

penderita

hiperparatiroidisme sekunder yang kronis dan yang telah menjalani cangkok ginjal. Kelenjar hipertrophied paratiroid gagal kembali menjadi normal dan terus mengeluarkan hormon paratiroid berlebih, meskipun kadar cairan kalsium masih dalam level normal atau bahkan berada diatas normal. Pada kasus ini, kelenjar hipertropid menjadi autonomi dan menyebabkan hiperkalsemia, bahkan setelah penekanan kadar kalsium dan terapi kalsitriol. Penyakit tipe ketiga ini sangat berbahaya karena kadar phosfat sering naik.13 Manifestasi klinis dari hiperparatiroidisme tersier meliputi hiperparatiroidisme yang kebal setelah pencangkokan ginjal atau hiperkalsemia baru pada hiperparatiroidisme sekunder akut.3

3. Hiperkalsemia Nonparatiroid Sebab-sebab yang mendasari hiperkalsemia pada keadaan-keadaan yang termasuk dalam kategori kedua (berhubungan dengan non-PTH) sangat bervariasi dan sebagian tidak dapat dipastikan. a. Hiperkalsemia pada keganasan Tampaknya bukan karena suatu metastasis pada tulang yang menyebabkan hiperkalsemia kronis hanya karena adanya lesi ruang tersebut. Yang lebih mungkin, tumortumor maligna tersebut menimbulkan faktor-faktor osteolitik humoral yang sama setelah dan sebelum bermetastasis ke tulang. Faktor-faktor ini mencakup substansi-substansi "PTH- like", prostaglandin, dan faktor aktivitasi osteoklas (OAF). Diduga setiap satu atau kombinasi dari humor-humor tersebut mungkin disekresi secara sis-temik oleh tumor asal dalam jumlah yang cukup atau dilepas oleh metastase tumor di tulang untuk menstimulasikan osteolisis lokal yang akan menyebabkan hiperkalsemia. Kadar iPTH dalam serum pasien-pasien hiperparatiroidisme primer dan hiperkalsemia yang selingkat adalah lebih tinggi pada pasien dengan hiperkalsemia akibat kanker. Juga, ekskresi cAMP nefro-genik pada banyak pasien dengan

hiperkalsemia yang berhubungan dengan kanker adalah sama atau lebih besar pada pasienpasien dengan hiperparatiroidisme primer.2 b. Hipokalsiuria hiperkalsemia familial (hiperkalsemia familial benigna) Sindroma ini mungkin merupakan kelainan penting kedua pada diagnosis banding hiperparatiroidisme primer. Keadaan ini diturunkan melalui pola autosomal dominan dan biasanya khas ditandai dengan hiperkalsemia yang asimtomatik atau ringan, hipokalsiuria, hipermagnesemia ringan (yang bervariasi), dan kadar iPTH dalam serum yang normal sampai rendah. respons cAMP nefrogenik terhadap PTH eksogen dan endogen lebih nyata pada pasien-pasien hipokalsiuria hiperkalsemia familial diban-dingkan dengan orang yang normal atau pada pasien-pasien hiperparatiroidisme primer. Hiperkalsemia pada sindroma familial ini sebagian mungkin disebabkan oleh hipersensiiivitas ginjal terhadap efek hipokalsiuriadari PTH. Namun demikian, menetapnya peningkatan reabsorpsi kalsium pada tu-buius renalis setelah paratiroideklomi dan diketahui tidak adanya sekuele khas hiperparatiroidisme primer (seperti, batu-batu ginjal dan osteitis fibrosa kistika) pada pasien-pasien tersebut jelas menunjukkan bahwa hipersensitivitas jaringan terhadap PTH mungkin bukan satu-satunya penyebab kelainan. Mungkin kelainan ini melibatkan sensitivitas titik acu kefenjar paratiroid abnormal terhadap ion kalsium ekstraselular (seperti pada hiperkalsemia litium).2

4. Osteoporosis Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang secara progresif sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah.3 Tulang terdiri dari mineral-mineral seperti kalsium dan fosfat, sehingga tulang menjadi keras dan padat. Jika tubuh tidak mampu mengatur kandungan mineral dalam tulang, maka tulang menjadi kurang padat dan lebih rapuh, sehingga terjadilah osteoporosis. Ini dapat dilihat pada penilaian densitas tulang pada pemeriksaan DXA.8,9 Diagnosis secara klinis sulit dinilai karena tidak ada rasa nyeri pada tulang saat osteoporosis terjadi, walaupun osteoporosis lanjut. Rasa nyeri pada tulang timbul saat terjadinya fraktur atau mikro fraktur. Khususnya pada wanita-wanita menopause dan pasca menopause, rasa nyeri di daerah tulang dan sendi dihubungkan dengan adanya nyeri akibat defisiensi estrogen.10 Osteopororsis dibagi dua kelompok, yaitu osteoporosis primer (involusional) dan osteoporosis sekunder. Osteoporosis primer adalah osteoporosis yang tidak diketahui

penyebabnya, sedangkan osteoporosis sekunder adalah osteoporosis yang diketahui penyebabnya.11 Osteoporosis primer dibagi atas osteoporosis tipe 1 dan 2. Osteoporosis tipe 1, disebut juga osteoporosis pasca menopause, disebabkan defisiensi estrogen akibat menopause. Osteoporosis tipe 2, disebut juga osteoporosis senilis, disebabkan oleh gangguan absorpsi kalsium di usus sehingga menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder yang menyebabkan timbulnya osteoporosis.11 Glukokortikoid merupakan penyebab osteoporosis sekunder dan fraktur osteoporotik yang terbanyak. Glukokortikoid akan menyebabkan gangguan absorbsi kalsium di usus dan peningkatan ekskresi kalsium lewat ginjal sehingga akan menyebabkan hipokalsemia, hiperparatiroidisme sekunder dan peningkatan kerja osteoklas. Selain itu glukokortikoid juga akan menekan produksi gonadotropin, sehingga produksi estrogen menurun dan akhirnya osteoklas juga akan meningkat kerjanya. Terhadap osteoblas, glukokortikoid akan menghambat kerjanya, sehingga formasi tulang menurun. Dengan adanya penin gkatan resorpsi tulang oleh osteoklas dan penurunan formasi tulang oleh osteoblas, maka akan terjadi osteoporosis yang progresif.8

5. Paget Disease Penyakit Paget merupakan gangguan di mana terdapat peningkatan yang berlebihan dari turnover tulang pada bagian yang terlokalisir dari skeleton. Kondisi ini menyebabkan struktur tulang menjadi abnormal yang semakin lama semakin meluas sehingga mengakibatkan deformitas, peningkatan risiko fraktur dan nyeri. Perubahan pada bentuk tulang mengakibatkan perubahan mekanik dan juga menyebabkan peningkatan tekanan yang bisa menimbulkan nyeri pada sendi dan sindrom kompresi saraf. Kompresi saraf yang terpenting adalah keterlibatan basis kranii yang menyebabkan ketulian.11 Penyakit Paget sering terjadi pada populasi keturunan Eropa bagian utara. Ada peningkatan tergantung umur dimana prevalensi pada pasien lebih dari 85 tahun adalah hampir lima kali di atas mereka yang berumur kurang dari 60 tahun. Secara umum dapat diterima bahwa kebanyakan pasien dengan penyakit paget adalah asimtomatis.11 Penyakit Paget bisa muncul dengan tanda dan simptom yang jelas pada sekitar 5% pasien. Gambaran klinis tipikal dalam

Tabel 1.11 Tabel 1. Gambaran Klinis Penyakit Paget Nyeri: nyeri tulang, nyeri sendi Deformitas: Tulang panjang membengkok, tengkorak/ kranium Fraktur: komplit, fraktur fisura Neurologis: Ketulian, palsy serabut saraf lainnya, kompresi korda spinalis Transformasi neoplastik

Diagnosis penyakit Paget terutama adalah secara radiologis. Marker turnover tulang pada umumny a meningkat pada penyakit aktif. Aktivitas alkaline fosfatase plasma meningkat pada 85% pasien dengan penyakit paget yang tidak diterapi.7,11

6. Osteomalasia Pertumbuhan tulang normal dan proses mineralisasi membutuhkan vitamin D, kalsium dan fosfor yang Bdekuat. Defisiensi yang lama dari berbagai hal di atas mengakibatkan akumulasi matriks tulang yang tidak dimineralisasikan. Penurunan mineralisasi pada pasien muda menyebabkan riketsia karena kerusakan dari pertumbuhan lempeng epifise. Kekuatan tulang menurun, yang menyebabkan deformitas struktural pada tulang penyangga berat badan. Pada orang tua dimana epifise telah menutup dan hanya tulang yang terkena, gangguan mineralisasi ini disebut osteomalasia.12 Manifestasi klinis dari osteomalasia menyerupai gangguan reumatik, meliputi nyeri tulang, mudah lelah, kelemahan proksimal dan pelunakan periartikuler. Simptom ini membaik dengan terapi untuk mengoreksi gangguan mineralisasi. Gambaran laboratorium dari osteomalasia akibat defisiensi vitamin D adalah kadar kalsium serum rendah atau normal, hipofosfatemia, meningkatnya kadar alkalin fosfatase, kadar osteokalsin serum normal, meningkatnya kadar hormon paratiroid serum (jika hipokalsemia ada) dan rendahnya kadar 1,25 dihidroksi vitamin D (1,25-(OH)2D) di dalam serum. Pada osteomalasia akibat defisiensi kalsium ekskresi kalsium urin menurun, kadar hormon paratiroid meningkat, kadar 1,25 (OH)2D normal dan kadar fosfor serum bisa rendah atau normal. Osteomalasia akibat hipofosfatemia biasanya terjadi akibat hiperfosfaturia, dimana didapatkan kadar osteokalsin, hormon paratiroid dan 25 hidroksi vitamin D (25-OH vitamin D) adalah normal; kadar alkalin

10

fosfatase biasanya meningkat, kadar fosfor serum dan 1,25 (OH)2 vitamin D adalah rendah dan ekskresi fosfor urin sangat tinggi.7,12

IV.

Etiologi
Hiperparatiroidisme primer, terjadi akibat peningkatan sekresi hormon paratiroid (PTH)

yang tersering disebabkan oleh adenoma kelenjar paratiroid yang biasanya bersifat jinak dan soliter, oleh sebab itu, dari 4 kelenjar pan biasanya hanya 1 kelenjar yang terserang. Penyebab lain yang jarang adalah hiperplasi pada keempat kelenjar paratiroid dan yang sangat jarang adalah karsinoma kelenjar paratiroid.6 Etiologi dari adenoma atau hiperplasia tetap tidak diketahui dalam banyak kasus. kasus familial dapat terjadi baik sebagai bagian dari sindrom beberapa neoplasia endokrin (MEN 1 atau MEN 2a), tumor hyperparathyroid-rahang (HPT-JT) sindrom, atau terisolasi hiperparatiroidisme familial (FIHPT).4 Satu faktor genetika bisa terlibat, karena beberapa keluarga telah digambarkan di mana penyakit ini diturunkan sebagai "trait" autosomal dominan. Penelitian insidens karsinoma tiroid pada pasien-pasien yang telah pernah mcngalami radiasi di daerah leher menunjukkan jumlah kasus hiper-paratiroidisme primer yang lebih besar daripada yang diperkirakan, menunjukkan faktor ini sebagai suatu penyebab dasar yang mungkin. Namun sulit untuk menafsirkan penyelidikan seperti ini karena kita mempunyai sedikit keterangan tentang insidens umum dan riwayat alamiah dari hiperparatiroidisme primer.2 Para pakar menduga pemberian diuretic tiazid dan kalsitonin dapat menyebabkan hiperplasi dan dan hipertrofikelenjar para tiroid. Sindrom yang terjadi sebagai akibat adenoma, hiperplasi dims atau karsinoma paratiroid. Penyebab hiperparatiroidisme primer adalah 85% adenoma soliter, 6% adenoma multiple, hiperplasi difus, sedangkan karsinoma paratiroid jarang.7

V.

Epidemiologi
Pengukuran kalsium serum rutin secara otomatis dan luas meningkatkan insidens

hiperparatiroidisme primer. Pada suatu penelitian baru-baru ini yang terkontrol dengan baik angka tahunan deteksi penyakit adalah 3,5 kali lebih besar sebelum dikenalnya skrining kalsium serum rutin. Insidens hiperparatiroidisme primer meningkat dramatis pada wanita dan
11

pria. Di Indonesia sendiri kira-kira sekitar 1000 orang diketahui terkena hiperparatiroidisme tiap tahun. Wanita yang berumur 50 tahun keatas mempunyai resiko yang lebih besar 2 kali dari pria. Di Amerika Serikat sekitar 100.000 orang diketahui terkena penyakit ini tiap tahun. Perbandingan wanita dan pria sekitar 2 banding 1. Pada wanita yang berumur 60 tahun keatas sekitar 2 dari 10.000 bisa terkena hiperparatiroidisme.2-4

VI.

Patofisiologi

A. Fisiologi Kalsium plasma harus diatur secara ketat untuk mencegah perubahan eksitabilitas neuromuskular. Hormon tiroid, kalsitonin dan vitamin D mengontrol metabolisme kalsium (Ca++) dan fosfat (PO4). Zat-zat hormonal ini terutama mengatur (Ca++) plasma dan dalam prosesnya, PO4 plasma juga dipertahankan. Konsentrasi (Ca++) plasma adalah salah satu variabel tubuh yang diatur dengan sangat cermat. Perlunya Ca++ plasma diatur secara ketat disebabkan oleh pengaruh ion ini yang penting pada banyak aktivitas tubuh.5 Kalsium (Ca++) bebas dalam plasma dan cairan interstisium dianggap sebagai satu.kesatuan simpanan. Hanya Ca++ bebas inilah yang secara biologis aktif serta berada di bawah kontrol. 1) Eksitabilitas neuromuskulus. Penurunan Ca++ bebas menyebabkan eksitabilitas berlebihan saraf dan otot; sebaliknya, peningkatan Ca++ bebas menekan eksitabilitas neuromuskulus. Penurunan Ca++ bebas meningkatkan perrneabilitas Na+, yang menyebabkan influks Na+ mendekati ambang. Akibatnya, apabila terjadi hipokalsemia (kadar Ca++ dalam darah rendah). Jaringan-jaringan yang excitable dapat mencapai ambang oleh rangsangan yang.secara normal tidak fektif sehingga otot rangka membentuk potensial aksi dan berkontraksi (mengalami spasme). Hiperkalsemla (peningkatan Ca++ darah) juga dapat mengancam nyawa karena dapat menyebabkan aritmia jantung yang disertai penekanan menyeluruh eksitabilitas saraf-otot 2) Penggabungqn eksitasi-kontraksi di otot jantung dan otot polos. Peningkatan Ca++ sitosol di dalam sel otot menyebabkan kontraksi, sedangkan peningkatan Ca++ bebas dalam CES menurunkan eksitabilitas neuromuskulus dan mengurangi kemungkinan terjadinya kontraksi.

12

3) Penggabungan rangsangan sekresi Masuknya Ca++ ke dalam sel sekretorik, yang terjadi akibat peningkatan permeabilitas terhadap Ca++ sebagai respon terhadap rangsangan yang sesuai, memicu pengeluaran produk-produk sekretorik melalui proses eksositosis. 4) Pemeliharaan taut erat antara sel-sel. Kalsium ikut membentuk perekat (semen) antar sel yang menyebabkan sel-sel tertentu melekat erat satu sama lain. 5) Pembekuan darah. Kalsium berfungsi sebagai kofaktor di beberapa langkah dalam jenjang reaksi yangmenyebabkan terbentuknya bekuan darah.5

Kontrol

metabolisme

kalsium

mencakup

pengaturan

homeostasis

kalsium

dan

keseimbangan kalsium. Tidak semua Ca++ yang dimakan akan diserap dari saluran pencemaan, yang tingkat penyerapan-nya diatur oleh hormon dan bergantung pada status Ca++ tubuh. Selain itu, tulang berfungsi sebagai reservoir Ca++ dalam jumlah besar dan dapat dipergunakan untuk mempertahankan kadar Ca++ plasma dalam rentang sempit yang memungkinkan kehidupan apabila asupan dari makanan terlalu rendah. Pengaturan metabolisme Ca++ bergantung pada kontrol hormon atas pertukaran antara CES dan tiga kompartemen lainnya: tulang, ginjal, dan usus. Dengan demiklan, control metabolisme Ca++ mencakup dua aspek. Pertama, pengaturan homeostasis kalsium yang melibatkan penyesuaian-penyesuaian segera yang diperlukan untuk mempertanankan konsentrasi Ca++ bebas dalam plasma yang dilakukan secara terus menerus. Pengaturan homeostasis kalsium ini terutama diakukan oleh pertukaran cepat antara tulang dan CES dan dalam tingkat yang lebih rendah, oleh modifikasi eskresi Ca++ melalui urin. Kedua, pengaturan keseimbangan kalsium yang melibatkan penyesuaian-penyesuaian penyerapan Ca++ di usus yang berlangsung lebih lambat serta penyesuaian dalam ekskresi Ca++ melalui urin agar jumlah total Ca++ dalam tubuh tetap konstan. Kontrol atas keseimbangan Ca++ memastikan bahwa pemasukan Ca++ ekiyalen dengan ekskresi dalam jangka panjang (beberapa minggu sampai bulan). Hormon paratiroid (PTH), pengatur utama metabolisme Ca++, bekerja secara langsung atau tidak langsung pada ketiga efektor tersebut. Hormon ini merupakan hormon utama yang bertanggung jawab memelihara homeostasis Ca++ dan penting untuk mempertahankan keimbangan Ca++, walaupun vitamin D juga berperan penting dalam keseimbangan Ca++. Hormon ketiga yang mempengaruhi Ca++, kalsitonin, tidak esensial. Untuk mempertahankan

13

homeostasis maupun keseimbangan kalsium. Hormon ini berfungsi sebagai cadangan pada saat terjadi hiperkalsemia yang ekstrim.5

Hormon paratiroid (HPT) meningkatkan kadar kalsium plasma bebas melalui efeknya pada tulang, ginjal, dan usus. Efek keseluruhan HPT adalah meningkatkan konsentrasi Ca++ dalam plasma (dan, dengan demikian, di seluruh CES) dan mencegah hipokalsemia. Apabila HPT sama sekali tidak tersedia dalam beberapa hari individu yang bersangkutan akan meninggal, biasanya akibat asfiksia yang ditimbulkan oleh spasme hipokalsemik otot-otot pernapasan. Hormon ini juga bekerja menurunkan konsentrasi PO4 plasma. Efek pada tulang. Dengan memobilisasi simpanan Ca++ di tulang ini, HPT meningkatkan konsentrasi Ca++ plasma apabila konsentrasii elektrolit ini mulai turun. Dalam keadaan normal, pengendapan (deposisi, pembentukan) tulang dan penyerapan (resorpsi, pembuangan) tulang berlangsung bersamaan sehingga tulang secara terus menerus mengalami remodeling. Selama hidup, hormon paratiroid menggunakan tulang sebagai bank untuk menarik Ca++ sesuai keperluan untuk mempertahankan kadar Ca++ plasma. Hormon paratiroid memiiki dua efek utama pada tulang vang meningkatkan konsentrasi Ca++ plasma. Pertama, hormon ini menginduksi efluks cepat Ca++ ke dalam plasma dari labile pool (simpanan labil) Ca++ yang jumlahnya kecil di cairan tulang. Kedua, dengan merangsang pelarutan tulang, hormon ini meningkatkan transfer lambat Ca++ dan PO++ dari stable pool (simpanan stabil) mineral tulang di dalam tulang itu sendiri ke dalam plasma. Akibatnya remodeling tulang yang terjadi lebih condong kea rah resorpsi tulang daripada pengendapan tulang. Efek paling dini hormon paratiroid adalah mengaktifkan pompa Ca++ di membran untuk meningkatkan pemindahan Ca++ tanpa disertai pemindahah PO4, dari cairan tulang, menembus membran tulang osteolitik-osteoblastik, ke dalam plasma. Proses pemindahan ini disebut osteolisis. Perpindahan Ca++ keluar dari simpanan labil menembus membran tulang menyebabkan terjadinya pertukaran cepat antara tulang dan plasma (Gbr. 19-2lb). Pertukaran cepat Ca++ tidak melibatkan resorpsi tulang yang mengalami mineralisasi sempurna, dan massa tulang tidak berkurang. Melalui cara ini, HPT menarik Ca++ keluar dari "cabang penarik-uangTtunai-otomatis" (ATM) bank tulang tanpa benar-benar masuk ke dalam bank (yaitu, tanpa menguraikan tulang yang mengalami mineralisasi itu sendiri). Pada keadaan
14

normal pertukaran ini jauh lebih penting untuk mempertahankan konsentrasi Ca++ plasma dibandingkan dengan pertukaran lambat. Pada keadaan hipokalsemia kronik misalnya pada defisiensi Ca++ dalam makanan, HPT mempengaruhi pertukaran lambat Ca++ antara tulang itu sendiri dan CES dengan mendorong disolusi lokal tulang. Hormon tersebut melakukannya dengan merangsang osteoklas untuk memakan tulang, meningkatkan pembentukan osteoklas dan secara sementara menghambat aktivitas osteoblas membentuk tulang. Sekresi HPT dalam jumlah besar yang berkepanjangan selama beberapa bulan atau tahun akhirnya akan menyebabkan terbentuknya rongga-rongga di seluruh tulang yang terisi oleh osteoklasosteoklas besar.5

Efek pada Ginjal. Hormon paratiroid merangsang penghematan Ca++ dan mendorong pengeluaran PO4 oleh ginjal selama pembentukan urin. Di bawah pengaruh HPT, ginjal mampu mereabsorpsi lebih banyak Ca++ yang difiltrasi. sebingga Ca++ yang keluar melalui urin berkurang. Efek ini meningkatkan kadar Ca++ plasma dan menurunkan pengeluaran Ca++ melalui urin. Pengeluaran kelebihan PO4 dari cairan tubuh yang dipicu oleh HPT ini penting untuk mencegah pengendapan ulang Ca++ yang dibebaskan dari tulang. Karena sifat kelarutan garam kalsium fosfat, hasil kali konsentrasi Ca++ plasma dan konsentrasi PO4 plasma harus berada dalam nilai yang relatif konstan. Dengan demikian, terdapat hubungan terbalik antara
15

konsentrasi Ca++ dan PO4 dalam plasma. Apabila kadar PO4 plasma dibiarkan meningkat meleblhi normal, sebagian Ca++ plasma akan harus mengendap kembali ke tulang bersama dengan PO4 agar produk kalsium fosfat tetap konstan. Efek penting ketiga HPT pada ginjal (selain meningkatkan reabsorpsi Ca++ dan menurunkan reabsorpsi PO4 adalah meningkatkan pengaktifan vitamin D oleh ginjal.5 Efek pada Usus. Walaupun HPT tidak memiliki efek langsung pada. usus, hormon ini secara tidak langsung meningkatkan reabsorpsi Ca++dan PO4 dari usus halus melalui perannya dalam pengaktifan vitamin D. Vitamin ini, pada gilirannya, secara langsung meningkatkan penyerapan Ca++ dan PO4 oleh usus.

Kalsitonin menurunkan konsentrasi kalsium plasma, tetapi tidak penting dalam kontrol normal metabolisme kalsium. Kalsitonin, hormon yang dihasilkan oleh sel-sel C kelenjar tiroid, juga memiliki pengaruh pada kadar Ca++ plasma. Seperti HPT, kalsitonin memiliki dua efek pada tulang, tetapi dalam Hal ini, kedua efek tersebut menurunkan kadar Ca++ plasma. Pertama, secara jangka-pendek, kalsitonin menurunkan perpindahan Ca++ dari cairan tulang ke dalam plasma. Kedua, secara jangka-panjang, kalsitonin menurunkan resorpsi tulang dengan menghambat aktivitas osteoklas. Penekanan resorpsi tulang menyebabkan kadar PO4 plasma berkurang serta penurunan konsentrasi Ca++ plasma. Efek hipokalsemik dan hipofosfatemik kalsitonin seluruhnya disebabkan oleh efek hormon ini pada tulang. Hormon ini tidak memiliki efek pada ginjal atau usus. Seperti pada HPT, pengatur utama sekresLkalsitonin adalah kadar Ca++ bebas dalam plasma, tetapi berbeda dengan efeknya pada pengeluaran HPT/peningkatan Ca++ plasma merangsang sekresi kalsitonin dan penurunan Ca++ plasma menghambat sekresi kalsitonin (Gbr. 19-22). Namun, sebagian besar bukti mengisyaratkan bahwa kalsitonin kurang atau tidak berperan dalam kontrol metabolisme Ca++ dan PO4.5

Vitamin D sebenarnya adalah suatu hormon yang meningkatkan penyerapan kalsium di usus. Faktor terakhir yang berperan dalam pengaturan meta-bolisme Ca++ adalah kolekalsiferol, atau vitamin D, senyawa mirip-steroid yang esensial untuk penyerapan Ca++ di usus. Dari manapun sumbernya, vitamin D secara biologis inaktif saat pertama kali masuk ke dalam darah baik dari kulit maupuri saluran pencernaan. Zat ini harus diaktifkan oleh dua perubahan biokimiawi berurutan berupa penambahan dua gugus hidroksil (-OH). Reaksi yang
16

pertama terjadi di hati dan yang kedua di ginjal. Hasil akhirnya adalah bentuk aktif vitamin D1,,25-(OH)2 vitamin D3. Enzim-enzim ginjal yang berperan dalam reaksi kedua pengaktifan vitamin D dirangsang oleh HPT sebagai respons terhadap penurunan plasma. Dengan tingkat yang lebih rendah. Penurunan PO4 plasma juga meningkatkan proses pengaktifan tersebut. Efek vitamin D aktif yang paling dramatis dan penting secara biologis adalah mehingkatkan penyerapan Ca++ di usus. bentuk aktif vitamin D juga meningkatkan penyerapan PO4 di usus. Selain itu, yitamin D meningkatkan ketanggapan tulang terhadap HPT. Peningkatan HPT memiliki dua efek yang penting untuk memeiihara keseimbangan Ca++: (1) hormon ini merangsang reabsorpsi Ca++ oleh ginjal, sehingga pengeluaran Ca++ berkurang, dan (2) Hormon ini mengaktifkan vitamin D, yang meningkatkan penyerapan Ca++ dari makanan.2,5

Metabolisme fosfat dikontrol oleh mekanisme yang sama dengan yang mengatur metabolisme kalsium. Fosfat diatur secara langsung oleh vitamin D dan secara tidak langsung oleh lengkung umpan-balik Ca++ plasma HPT. Penurunan PO4 plasma menyebabkan peningkatan Ca++ plasma, yang secara langsung menekan sekresi HPT. Karena HPT berkurang, reabsorpsi PO4 oleh ginjal meningkat, sehingga konsentrasi PO4 plasma dapat dipulihkan ke normal. Kedua, penurunan PO4 plasma juga menyebabkan peningkatan pengaktifan vitamin D, yang kemudian.meningkatkan penyerapan PO4 di usus.5

B. Patologi Hiperparatiroidisme bisa primer, sekunder atau tersier. Hiperparatiroidisme primer sebab terlazim hiperkalsemia. Patologi parathyroidea suatu adenoma tunggal dalam sekitar 80 persen, dua adenoma dalam 2 persen, hyperplasia semua kelenjar dalam sekitar 15 persen dan karsinoma dalam 0,5 sampai 1 persen. Ada dasar genetika untuk hiperplasia difus yang timbul pada pasien sindroma neoplasia multipel (MEN = multiple endocrine neoplasia). Parathyroidea terlibat dalam semua pasien sindroma MEN I dan sekitar sepertiga pasien sindroma MEN IIa. Banyak pasien lain dengan hiperplasia menderita hiperparatiroidisme tanpa endokrinopati lain. Sisanya menderita hiperplasia sporadik semua glandula parathyroidea tanpa adanya faktor etiologi yang jelas.1 Hiperparatiroidisme ditandai oleh kelebihan PTH dalam sirkulasi. PTH terutama bekerja pada tulang dan ginjal. Dalam tulang, PTH meningkatkan resorpsi kalsium dari limen tubulus ginjal. Dengan demikian mengurangi eksresi kalsium dalam urine. PTH juga meningkatkan
17

bentuk vitamin D3 aktif dalam ginjal, yang selanjutnya memudahkan ambilan kalsium dari makanan dalam usus. Sehingga hiperkalsemia dan hipofosatmia kompensatori adalah abnormlitas biokimia yang dideteksi melalui analisis darah. Konsentrasi PTH serum juga meningkat.1,4,5 Produksi hormon paratiroid yang berlebih disertai dengan gagal ginjal dapat menyebabkan berbagai macam penyakit tulang, penyakit tulang yang sering terjadi adalah osteitis fibrosa cystica, suatu penyakit meningkatnya resorpsi tulang karena peningkatan kadar hormon paratiroid. Penyakit tulang lainnya juga sering terjadi pada pasien, tapi tidak muncul secara langsung.2,4 Kelebihan jumlah sekresi PTH menyebabkan hiperkalsemia yang langsung bisa menimbulkan efek pada reseptor di tulang, traktus intestinal, dan ginjal. Secara fisiologis sekresi PTH dihambat dengan tingginya ion kalsium serum. Mekanisme ini tidak aktif pada keadaan adenoma, atau hiperplasia kelenjar, dimana hipersekresi PTH berlangsung bersamaan dengan hiperkalsemia. Reabsorpsi kalsium dari tulang dan peningkatan absorpsi dari usus merupakan efek langsung dari peningkatan PTH.4,5 Pada saat kadar kalsium serum mendekati 12 mg/dL, tubular ginjal mereabsorpsi kalsium secara berlebihan sehingga terjadi keadaan hiperkalsiuria. Hal ini dapat meningkatkan insidens nefrolithiasis, yang mana dapt menimbulkan penurunan kreanini klearens dan gagal ginjal. Peningkatan kadar kalsium ekstraselular dapat mengendap pada jaringan halus. Rasa sakit timbul akibat kalsifikasi berbentuk nodul pada kulit, jaringan subkutis, tendon (kalsifikasi tendonitis), dan kartilago (khondrokalsinosis). Vitamin D memainkan peranan penting dalam metabolisme kalsium sebab dibutuhkan oleh PTH untuk bekerja di target organ.2

Sindrom Hiperparatiroid Familial Sekitar 10% kasus hiperparatiroid primer, disebabkanoleh kelainan genetik, seperi Neoplasia Endokrin Multiple (MEN) tipe I (sindrom Wermer), MEN tipe IIA (Sindrom Sipple) dan Sindrom Rahang-Hiperparatiroidisme. MEN I diturunkan secara autosomal dominan dan ditandai oleh tumor paratiroid, hipofisis anterior dan pankreas. Tumor hipofisis yang tersering adalah prolaktinoma dan kadang-kadang menyebabkan akromegali dan Sindrom Cushing akibat sekresi hormon pertumbuhan dan ACTH yang berlebihan. Tumor pankreas pada MEN I umumnya dalam bentuk islet cell tumours yang sering meningkatkan sekresi gastrin sehingga menimbulkan
18

sindrom Zollinger-Ellison dan kadang-kadang juga menyebabkan hipersekresi insulin sehingga menimbulkan hipoglikemia puasa. MEN IIA bersifat otosomal dominan dan ditandai oleh karsinorna tiroid meduler (MTC), faeokromositoma bilateral dan hiperplasia paratiroid. MTC merupakan kelainan yang dominan pada MEN IIA dan sering mengakibatkan kematian akibat metastasisnya. Sedangkan hiperparatiroidisme merupakan kelainan yang jarang terdapat pada MEN IIA. Sindrom tumor rahang-hiperparatiroidisme merupakan kelainan yang pertama kali ditemukan oleh Jackson pada tahun 1958, diturunkan secara otosomal dominan dan saat ini sudah diketahui bahwa kelainannya terletak pada kromosom Iq21-q3. Penyakit ini ditandai dengan hiperkalsemia yang berat sejak anak-anak dengan adenoma soliter paratiroid yang besar. Kelainan tulang pada sindrom ini sangat eksklusif hanya menyerang maksila dan mandibula6

Familial Hypocalciuric Hypercalcemia (FHH) FHH merupakan kelainan otosomal dominan yang ditandai oleh hiperkalsemia dan hipokalsiuria relatif. Kelainan ini bersifat asimtomatik. Secara biokimia, kelainan ini ditandai oleh peningkatan kadar kalsium serum, ekskresi kalsium urin yang normal dan kadar PTH dan l,25(OH),D yang juga normal.6

C. Gambaran Klinis Pada umumnya, hipereparatiroidisme primer bersifat asimtomatik. Gambaran klinik yang tersering akan tampak pada tulang dan ginjal. Peningkatan produksi PTH menimbulkan keadaan di tulang yang disebut osteitis fibrosa cystica yang ditandai oleh resorpsi subpereriosteal pada falang distal, a salt and pepper appearance tulang kepala, kista tulang dan tumor coklat pada tulang-tulang panjang. Kelainan-kelainan pada tulang ini dilihat dengan membuat foto radiografi konvensior.2,6 Pada ginjal, hiperparatiroidisme primer akan ditandai oleh nefrolitiasis, nefrokalsinosis, hiperkalsiuria dan penurunan klirens kreatinin.2,6 Kelainan lain yang dapat timbul pada hiperparatiroidisme primer adalah miopati, ulkus peptikum dan pankreatitis keratopati pita, gout dan pseudogout dan kalsifikasi koroner dan ventrikel serta katup jantung.6 Secara laboratorik akan didapat gambaran hiperkalsemia dengan kadar PTH yang tidak tertekan, dapat normal tinggi atau meningkat. Ekskresi kalsium urin akan menurun sedangkan
19

ekskresi fosfat urin akan meningkat. Kadar 25(OH)D biasanya rendah sedangkan kadar 1,5(OH)2D biasanya meningkat, tetapi peningkatan ini tidak mempunyai nilai diagnostik yang penting.1 Berikut ini manifestasi klinik dari hiperkalsemia yang lazim terjadi pada hiperparatiroidisme primer dituliskan pada tabel 1;

D. Komplikasi 1) Peningkatan ekskresi kalsium dan fosfor Kerusakan ginjal terjadi akibat presipitasi kalsium fosfat dalam pelvis dan ginjal parenkim yang mengakibatkan batu ginjal (renal calculi), obstruksi, pielonefritis serta gagal ginjal. 2) Batu ginjal Pembentukan batu pada salah satu atau kedua ginjal yang berkaitan dengan peningkatan ekskresi kalsium dan fosfor merupakan salah satu komplikasi hiperparatiroidisme yang penting dan terjadi pada 55% penderita hiperparatiroidisme primer. 3) Hiperkalsemia Krisis hiperkalsemia akut dapat terjadi pada hiperparatiroidisme. Keadaan ini terjadi pada kenaikan kadar kalsium serum yang ekstrim. Kadar yang melebihi 15 mg/dl (3,7 mmol/L) akan mengakibatkan gejala neurologi, kardiovaskuler dan ginjal yang dapat membawa kematian. 4) Sistem saraf pusat Perubahan mental, penurunan daya ingat, emosional tidak stabil, depresi, gangguan tidur, koma.

20

5) Neuromuscular Tenaga otot berkurang (paroxysmal muscular weakness), hipotoni otot-otot, rasa sakit pada sendi dan otot akibat penimbunan kalsium, pruritus, dan pergerakan tangan yang abnormal pada saat tidur. 6) Gastrointestinal Ulkus peptikum, pankreatitis, nausea, vomiting, konstipasi, reflux, dan kehilangan nafsu makan. 7) Kalsifikasi jaringan lunak Kalsifikasi jaringan lunak dapat menyebabkan artritis (kondrokalsinosis atau kalsifikasi tendinitis), konjungtivitis (kristal-kristal kalsium fosfat di konjungtiva) 8) Osteitis fibrosa cystica Merupakan penyakit tulang simptomatik (osteoitis, fibrosa kistika). Pasien-pasien dapat mengeluh adanya nyeri tulang difus atau sangat jarang, mengalami fraktur patologis pada daerah yang mempunyai kista pada tulang.1,2,6

VII. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Hiperkalsemia yang Parah dan Kronis Hiperkalsemia parah bisa fatal. Krisis hiperkalsemia biasanya disertai dengan kadar kalsium serum lebih 14 mg per 100 ml, tetapi bisa timbul pada kadar lebih rendah. Tetapi tidak semua pasien dengan kadar kalsium serum di atas 14 mg per 100 ml. akan menderita gejala parah. Pasien hiperkalsemia parah khas mempunyai kombinasi dari banyak gambaran. 1 Berikut ini obat-obat yang dapat digunakan untuk mengatasi hiperkalsemia yang parah; 1) Furosemid Menghambat resorpsi kalsium dalam pars ascendens ansa Henle, sehingga meningkatkan ekskresi kalsium dalam urin pada keadaan hiperkalsemia yang parah. Namun sebelumnya, diberi 'saline' intravena untuk rehidrasi, dan sakit.1 2) Mitramisin Merupakan suatu agen sitotoksik yang menghambat resorpsi osteoklast tulang. Ia diberikan intravena sebagai dosis tunggal dan biasanya efektif untuk masa bervariasi yang berkisar dari 24 jam sampai 1 minggu.
21

dalam hal ini furosemid berperan juga

sebagai penggantian natrium. Tentunya cara ini digunakan pada perawatan di rumah

3) Difosfonat Suatu kelompok senyawa yang dikembangkan belakahgan ini dengan sifat mengikat logam, yang mempengaruhi pertumbuhan dan pelarutan garam kalsium yang sulit larut. Difosfonat pertama digunakan dalam pasien yang disebabkan osteomalasia, tetapi agen yang lebih baru yang mencakup aminohidroksipropiliden difosfonat (APD) dan diklorometilen difosfonat (CI2MDP), menghambat resorpsi tulang osteoklastik tanpa mempengaruhi mineralisasj osteoid yang baru dibentuk 4) Agen lain yang sekarang mempunyai peranan terbatas dalam penatalakasanaan hiperkalsemia parah meliputi fosfat, steroid, indometasin, kalsitonin dan simetidin.10 5) Pembatasan kalsium 6) Penurunan digitalis Bila pasien sedang mendapat digitalis, sebaiknya dilakukan pengurangan dosis preparat digitalis yang diberikan, karena pasien hiperkalsemia mungkin menjadi lebih sensitif terhadap efek toksik obat ini.2

Terapi untuk hiperkalsemia jangka panjang dapat dilakukan pada hiperkalsemia yang berkaitan dengan keganasan atau kanker, berikut ini obat-obat yang dapat diberikan antara lain; 1) Glukokortikoid berperan bagai sumber utama terapi hiperkalsemia yang berkaitan dengan keganasankeganasan hematologis. Obat ini hams diberikan dalam dosis yang relatif tinggi (misal: prednison, 60-120 mg sehari dalam dosis terbagi) dan dalam jangka waktu yang relatif lama (1 bulan) sebelum terapi dapat dianggap gagal. 2) Pilkamisin (mitramisin) Selain untuk terapi hiperkalsemia yang parah, mitramisin mungkin bermanfaat untuk terapi hiperkalsemia yang disebabkan oleh kelainan-kelainan keganasan hematologis ataupun tumor-tumor padat. Dosis lazim adalah 25 Ug/kg secara intravena perbolus. 3) Fosfat Fosfat per oral dapat digunakan sebagai suatu agen anti hiperkalsemia pada pasien-pasien yang belum mendapatkan glukokortikoid (hati-hati, terkadang kombinasi glukokortikoid dan fosfat per oral kadang-kadang menginduksi terjadinya nefrolitiasis). Terapi dengan fosfat harus dimonitor dengan mengukur kadar kalsium, fosfat dan kreatin in dalam serum

22

untuk mengobservasi adanya efek yang diinginkan dan untuk mengawasi kemungkinan terjadinya hiperfosfatemia atau gangguan fungsi ginjal. 4) Kalsitonin Walaupun cukup beralasan, terapi dengan CT dalam dosis normal (100 unit/hari), hasilnya mengecewakan. Baru-baru ini terdapat laporan mengenai keberhasilan terapi dengan CT dosis tinggi (400-1000 unit setiap 12 jam) atau dengan kalsitonin ditambah glukokortikoid (CT, 100 unit 2 kali sehari; dan prednison 60 mg sehari). 5) Estrogen Karena estrogen menyebabkan penurunan resorpsi tulang dan kalsium serum pada osteoporosis postmenopause estrogen telah digunakan dengan sukses sebagai suatu obat untuk menurunkan kalsium pada hiperparatiroidisme primer. 6) Etidronate atau pamidronate disodium intravena Obat-obatan ini telah berhasil digunakan pada pengobatan akut hiperkalsemia. Etidronate diberikan secara intravena, pada dosis 7,5 mg/kg dalam 250 ml salin dalam dua jam untuk 3 hari berturut-turut. Pamidronate lebih poten dan diberikan dalam dosis antara 60 dan 90 mg (tergantung pada derajat hiperkalsemia) sebagai infus intravena (1000 ml natrium klorida steril 0,45% atau 0,9%), USP, atau injeksi dekstrosa 5%), USP, diatas 24 jam.1,2

Tindakan Bedah Tak ada terapi nonbedah memuaskan bagi hiperparatiroidisme. Walaupun berbagai program diet dan obat telah dicoba, tak satu pun efektif. Difosfonat bisa layak dalam jangka singkat sebelum operasi, tetapi ia belum diteliti dengan adekuat.1 Eksplorasi parathyroidea dianjurkan karena ia aman (mortalitas saat ini 0 sampai 0,1 persen), disertai dengan sedikit morbiditas dan menawarkan kesembuhan definitif penyakit ini dalam 95 persen pasien atau lebih, bila dilakukan oleh seorang ahli bedah.1,2 Diagnosis hiperparatiroidisme primer harus ditegakkan sebelum eksplorasi leher dilakukan. Satu-satu-nya diagnosis yang akan ditegakkan dengan operasi adalah jenis penyakit parathyroidea yang ada dalam pasien tersendiri, misalnya adenoma, hiperplasia dan karsinoma. Pemeriksaan prabedah untuk melokalisasi jaringan parathyroidea hiperfungsi umumnya tak diperlukan pada seorang pasien yang mula-mula dieksplorasi. Ahli bedah berpengalaman jauh lebih dapat dian-dalkan dalam menentukan lokasi glandula parathyroidea hiperplastik daripada tes tunggal atau kombinasi tes apa pun, yang mungkin mahal, invasif dan menyesatkan.1
23

Indikasi pembedahan harus dapat memiliki kriteria-kriteria tertentu, berikut ini dijabarkan dalam tabel 5-4;2

VIII. Preventive
Tidak ada tindakan preventive yang khusus dalam kasus hiperparatiroidisme primer. Ini dikarenakan dasar-dasar pathogenesis etiologi yang masih kurang jelas dan juga etiologi terbanyak disebabkan oleh adenoma yang soliter. Tindakan preventive hanya dapat dilakukan untuk mecegah atau mengurangi gejala-gejala komplikasi yang lebih berat dari hiperparatiroid primer. Tindakan-tindakan tersebut dapat dilakukan antara lain dengan; - Minum banyak cairan, khususnya air putih. Meminum banyak cairan dapat mencegah pembentukan batu ginjal. - Latihan. Ini salah satu cara terbaik untuk membentuk tulang kuatn dan memperlambat pengraphan tulang. - Penuhi kebutuhan vitamin D. sebelum berusia 50 tahun, rekomendasi minimal vitamin D yang harus dipenuhi setiap hari adalah 200 International Units (IU). Setelah berusia lebih dari 50 tahun, asupan vitamin D harus lebih tinggi, sekitar 400-800 IU perhari.
24

- Jangan merokok, merokok dapat meningkatkan pengrapuhan tulang seiring meningkatnya masalah kesehatan, termasuk kanker. - Waspada terhadap kondisi yang dapat meningkatkan kadar kalsium. Kondisi tertentu seperti penykit gastrointestinal dapat menyebabkan kadar kalsium dalam darah meningkat.3

IX.

Prognosis
Prognosis baik dengan angka kesembuhan untuk hiperparatiroidisme primer 95 %.

Cukup baik jika penyakit lekas didiagnosis dan tumor lekas diangkat. Setelah pengangkatan tumor maka tulang-tulang bisa menjadi normal kembali. Prognosis juga tergantung dari fungsi ginjal masih baik atau tidak. Pasien yang menjalani pengangkatan kelenjar paratiroid mempunyai kira-kira 10% resiko timbulnya penyakit. Hal ini mungkin berkaitan dengan fungsi yang berlebihan atau hilangya kelenjar dileher atau hiperplasia. Adakalanya pasien yang telah menjalani operasi tetap mengalami hiperparatiroidisme, jika jaringan telah dicangkok, adakalanya pencangkokan dapat membalikkan hipoparatiroidisme.1,3,4

25

BAB III PENUTUP

Kesimpulan
Berdasarkan hasil pembelajaran yang telah dijabarkan diatas, dan juga data-data yang telah diberikan dalam skenario tersebut. Maka saya dapat menyimpulkan bahwa wanita yang berusia 40 tahun dalam skenario kasus tersebut dapat didiagnosis menderita

hiperparatiroidisme primer. Jadi berdasarkan semua hal yang telah dipelajari, dapat disimpulkan bahwa hipotesis diterima.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston CD. Glandula Parathyroidea. Dalam: Oswari J. Buku Ajar Bedah (Essentials of Surgery). Bagian 1. Jakarta: EGC; 1992.h. 431-38. 2. Greenspan FS, Baxter JD. Hormon-hormon Kalsiotropik dan Penyakit Tulang Metabolik. Dalam: Kartini A, Mandera LI, Sadikin V. Endokrinologi Dasar dan Klinik. Edisi 4. Jakarta: EGC; 2000.h. 319-39. 3. Taibah. Hiperparatiroidisme Sekunder. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK Unlam. 2009 4. Hamilton C. Hyperparatyroid. 28 Oktober 2010. Diunduh dari :

http://emedicine.medscape.com/article/281850-overview. 27 Januari 2009. 5. Sherwood L. Organ Endokrin Perifer. Dalam: Santoso BI. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2001.h.677-86. 6. Sudoyo Aru W, et all. Hiperkalsemia dan Hipokalsemia. Bambang Setiyohadi(eds). Buku Ajar IPD. Jilid 3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2009.h.2686-88. 7. Santoso M, Doranggi R. Hiperparatiroid. Departemen Penyakit Dalam FK UKRIDA. 2005 8. Sudoyo Aru W, et all. Osteoporosis. Bambang Setiyohadi(eds). Buku Ajar IPD. Jilid 3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia;2009.h.2650-56. 9. Medicastore. Penyakit osteoporosis. 24 Juli 2007. Diunduh dari

http://www.medicastore.com/osteoporosis/, 25 maret 2010. 10. Suherman S.K., Tobing D.A.L. Osteoporosis primer (post menopause osteoporosis). Rachman I.A.(eds). Osteoporosis.1st ed. Jakarta:PEROSI;2006.h.6-7. 11. Sudoyo Aru W, et all. Penyakit Paget. Nyoman Kertia(eds). Buku Ajar IPD. Jilid 3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia;2009.h.2680-1. 12. Sudoyo Aru W, et all. Osteomalasia. Nyoman Kertia(eds). Buku Ajar IPD. Jilid 3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2009.h. 2677-8.

27

28