Assalamu'alaikum wr.

Wb CASE REPORT Cardio Heart disesea

Pembimbing : dr.Henny K. Koesna Sp.PD dr. Seno M. Kamil Sp.PD Yuliyana dan nanda

I. IDENTITAS PASIEN

II. ANAMNESIS
Tanggal masuk : 27 - 06 - 2012 Tanggal periksa: 28 - 06 - 2012

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak nafas dirasakan memberat saat pasien beraktivitas yang menurut pasien ringan seperti berjalan ke kamar mandi (DOE +). Sesak berkurang dengan istirahat. Pasien mengakui adanya riwayat terbangun pada saat tidur karena sesak nafas (PND +). Saat awal keluhan pasien dapat tidur dengan satu bantal tetapi saat ini pasien tidur dengan tiga bantal karena sesak (OP +), tetapi keluhan tersebut tidak berkurang. Sesak tidak disertai dengan suara mengi. Keluhan tidak disertai nyeri dada dekat ketiak kiri bawah yang menjalar ke punggung belakang.Keluhan disertai nyeri ulu hati dan mual. Pasien juga mengeluh kakinya bengkak. Riwayat batuk diakui, batuk tidak berdahak, terutama malam hari, riwayat keringat malam serta penurunan berat badan disangkal, riwayat batuk lama atau kontak dengan penderita batuk lama disangkal. keluhan panas badan disangkal. Riwayat gangguan BAB dan BAK disangkal.

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat Riwayat hipertensi disangkal. stroke disangkal. penyakit gula diakui. penyakit jantung disangkal. asthma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Tampak sakit berat
Kesadaran Composmenti s

Tekanan Darah

120/80 mmHg

Nadi

80 x/menit Irreguler

Pernafasan

20x/menit

Suhu

36,7C

Kepala Mata : Konjungtiva Anemis -/- , Sklera ikterik -/- , Reflek pupil +/+ Hidung: Deformitas (-) , Krepitasi (-) , Nyeri tekan (-), PCH (-) Mulut : Sianosis (-), Mukosa bibir lembab Telinga : Sekret -/-

Leher Trakea Deviasi (-) Pembesaran KGB (-) JVP meningkat

Thorax Pulmo I : Pergerakan hemitorak kanankiri simetris saat keadaan statis maupun dinamis P : Fremitus taktil dan vokal, hemitorak kanan- kiri simetris P : Sonor pada seluruh lapang paru A : VBS kanan = kiri, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Cor I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis tidak teraba P : Batas atas jantung ICS III linea parasternal sinistra Batas kanan jantung ICS IV 2 jari lateral linea sternalis dextra Batas kiri jantung 2 jari lateral ICS V linea mid clavicula sinistra A : BJ I-II ireguler, Gallop (-) S3, Murmur (-)

Abdomen I : Datar, tidak tegang A : Bising usus (+) normal P : Lembut, tidak teraba massa, hepar dan lien tidak teraba pembesaran NT(-), NTE (+), asites (+) P : Timpani keempat kuadran

Extremitas: Akral hangat, deformitas (-/-) Edema tungkai +/+

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 28-06-2012 Jenis Hasil

Pemeriksa an Hematologi Darah Rutin Hb Hematokrit Lekosit Trombosit Kimia Klinik GDS AST(SGOT) ALT(SGPT) Ureum Kreatinin 128,0 18,1 12,4 64.9 1,39 13,4 41 8.100 260.000

Satuan

Nilai Normal

g/dL % /mm /mm

12-14 37-50 400010000 150000400000 <180 <=31 <=31 10-50 0,5-1,3

mg/dl U/L U/L mg/dl mg/dl

EKG : iskemik anterior luas & inferior

V. Diagnosis
CHF kiri kanan FC IV Hipertensi grade II

VI. RENCANA PENGELOLAAN DAN TERAPI

O2 3-4 L/menit Pasang Kateter Infuse D5% 20 tetes/ mnt Furosemid 1 x 2 amp (IV) Omeprazol 2 x 20 mg p.o Ondansentron 3 x 1 amp (IV) KSR 1 x 1 p.o Captopril 3 x 25 mg p.o

Follow up 14 12 - 2011
Tanda vital: KU: CM TD: 130/80 mm/Hg Nadi: 96 x/menit RR: 24 x/menit Suhu: 36,7 C
PEMERIKSAAN FISIK: JVP BJ I II irreguler NTE (+) Asites (+) Edema +/+

Keluhan : Sesak (+) Batuk (+) Nyeri ulu hati (+) Mual (+) Muntah (-) Demam (-) Bengkak (+)

Follow up 15 12 - 2011

Tanda vital: KU: CM TD: 130/80 mm/Hg Nadi: 88 x/menit RR: 26 x/menit Suhu: 36,7 C

Keluhan : Sesak (+) Batuk (+) Nyeri ulu hati (+) Mual (+) Muntah (-) Demam (-) Bengkak (+)

PEMERIKSAAN FISIK: JVP BJ I II irreguler NTE (+) Asites (<) Edema +/+

Jenis pemeriksaan HEMATOLOGI Hitung jenis Basofil Eosinofil Stab Segment Lymfosit Monosit LED I/II LED jam I LED jam II KIMIA KLINIK AST (SGOT) ALT (SGPT) Asam Urat Kolesterol total Trigliserida

Hasil

Satuan

Nilai normal

63 35 2 7 20 16,6 17,2 5,49 196,7 103,5

% % % % % % mm/jam mm/jam U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dl

0-1 0-3 2-6 50-70 20-40 2-8 0-20

<= 31 <=31 2-6 <200 <150

Follow up 16 12 - 2011

Tanda vital: KU: CM TD: 110/70 mm/Hg Nadi: 88 x/menit RR: 24 x/menit Suhu: 36,4 C

Keluhan : Sesak (+) Batuk (+) Nyeri ulu hati (+) Mual (+) Muntah (-) Demam (-) Bengkak (+)

PEMERIKSAAN FISIK: JVP BJ I II irreguler NTE (+) Asites (<) Edema +/+

Follow up 17 12 - 2011
Tanda vital: KU: CM TD: 120/70 mm/Hg Nadi: 88 x/menit RR: 24 x/menit Suhu: 36,7 C
Keluhan : Sesak (-) Batuk (+) Nyeri ulu hati (-) Mual (-) Muntah (-) Demam (-) Bengkak (+)
PEMERIKSAAN FISIK: JVP tdk BJ I II irreguler NTE (-) Asites (<<) Edema +/+

Pasien pulang

TINJAUAN PUSTAKA
GAGAL JANTUNG merupakan sindroma klinis (sekumpulan tanda dan gejala) yang ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung.

GAGAL JANTUNG
1. Gagal Jantung sistolik dan diastolic 2. Low output dan High Heart Failure 3. Gagal Jantung Akut dan Khronik 4. Gagal Jantung Kanan dan Gagal Jantung Kiri

ETIOLOGI
1)Pressure overload 2)Volume overload 3)Kelainan miokard 4)Kebutuhan terhadap oksigen meningkat

Terdapat 2 hipotesis mekanisme gagal jantung: 1.Hipotesis backward failure : ventrikel gagal memompakan darah -> darah akan terbendung -> tekanan di atrium serta venavena di belakangnya akan naik. 2.Hipotesis forward failure : manifestasi gagal jantung ini timbul akibat ; b aliran darah ke system arterial -> terjadi pengurangan perfusi pada organorgan vital dengan segala akibatnya

PATOFISIOLOGI

Patogenesis terjadinya Gagal Jantung

Hipertrofi Ventrikel Kiri (HVK) merupakan kompensasi jantung menghadapi tekanan darah tinggi + dengan faktor neurohumoral yang ditandai oleh penebalan konsentrik otot jantung (hipertrofi konsentrik). Fungsi diastolik akan mulai terganggu akibat dari gangguan relaksasi ventrikel kiri, -> disusul oleh dilatasi ventrikel kiri (hipertrofi eksentrik). Rangsangan simpatis dan aktivasi sistem RAA -> memacu mekanisme Frank-Starling melalui peningkatan volume diastolic ventrikel sampai tahap tertentu dan pada akhirnya akan terjadi gangguan kontraksi miokard (penurunan/gangguan fungsi sistolik).

Klasifikasi gagal jantung menurut NYHA (New York Heart Association) :

Kapasitas Fungsional CLASS I Penilaian Objektif Pasien dengan penyakit jantung namun tanpa keterbatasan pada aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan keletihan, palpitasi, sesak, atau nyeri anginal CLASS II Pasien dengan penyakit jantung aktivitas yang fisik

menyebabkan

keterbatasan

ringan. Pasien merasa nyaman pada waktu istirahat. Aktivitas fisik biasa mengakibatkan kelemahan, anginal. palpitasi, sesak, atau nyeri

CLASS III

Pasien

dengan

penyakit

jantung

yang

mengakibatkan

keterbatasan

bermakna

pada aktivitas fisik. Pasien merasa nyaman pada waktu istirahat. Aktivitas fisik yang lebih ringan dari biasanya menyebabkan keletihan, anginal. CLASS IV Pasien dengan penyakit jantung yang untuk palpitasi, sesak, dan nyeri

mengakibatkan

ketidakmampuan

menjalani aktivitas fisik apapun tanpa rasa tidak nyaman. Gejala gagal jantung atau sindroma angina dapat dialami bahkan pada saat istirahat. Jika aktivitas fisik

Kriteria diagnosis Framingham untuk gagal jantung

Mayor Minor Paroxysmal Nocturnal Dyspnea Penurunan berat badan 4,5 kg dalam 5 hari Distensi vena jugularis Ronkhi Edema paru akut Reflux hepatojugular S3 gallop CVP > 16 cmH2O Circulation time of 25 sec Kardiomegali pada radiografi Edema pulmonal, kongesti viseral, atau kardiomegali pada autopsi Penurunan kapasitas vital sebanyak sepertiga dari nilai maksimal Efusi pleura Takikardia (>120 x/menit) Hepatomegali Edema tungkai bilateral Batuk malam hari Sesak nafas pada aktivitas biasa

PENATALAKSANAAN GAGAL JANTUNG

Tujuan dari penatalaksanaan jantung adalah:

Meringankan gejala Mencegah komplikasi Meningkatkan angka harapan hidup

gagal

Untuk meringankan gejala, dapat diberikan diet rendah garam 3-4 mg/hari, hindari rokok dan alkohol.

ACE Inhibitor merupakan obat pilihan pertama untuk disfungsi sistolik ventrikel kiri. -mengurangi afterload ventrikel kiri. -Diperlukan monitor kadar kreatinin dan kalium yang mungkin meningkat pada penggunaan obat ini. -HEfek samping dari ACE Inhibitor adalah hipotensi, memperburuk fungsi ginjal, hiperkalemia, batuk, rash.

 HIPERTENSI Hipertensi adalah tekanan arteri yang tinggi dan abnormal pada sirkulasi sistemik dengan nilai sistole minimal 140 dan diastole 90.

 Kriteria hipertensi menurut JNC 7 (The seven report of the joint national committee on prevention,detection,evaluation, and treatment of high blood pressure) Sistolik (mmHg) < 120 120 139 140 159 160 Diastolik (mmHg) < 80 80 89 90 99 100

Kategori Normal Prehiperten si Hipertensi Stadium 1 Stadium 2

PATOFISIOLOGI Berdasarkan hukun ohm Tekanan darah arteri = Curah jantung (CO) x Resistensi Perifer Total (TPR). Maka jika ada peningkatan pada CO dan TPR, tekanan arteri akan meningkat. Contoh peningkatan CO : pada perangsangan jantung yang berlebihan oleh katekolamin, sedangkan peningkatan TPR pada

ANAMNESIS Ditemukan tanda-tanda hipertensi : kaku tengkuk, kepala berat, sakit kepala. Ada kelainan organ : mata kabur, sesak nafas, bengkak muka. Pola makan. Riwayat keluarga. Sosial ekonomi.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Renal fungsi tes : BUN, kreatinin dan asam urat. ECG dan foto thorak

PENATALAKSANAAN Bed rest. Diet tinggi kalori tinggi protein dan rendah garam. Medika mentosa : -Tahap 1 : Diuretik (Lasik Injeksi, Furosemid tablet) -Tahap 2 : Diuretik + Beta bloker (propanolol, maintate) -Tahap 3 : Diuretik + Ca Antagonis (Nifedipin, Verapamil, Diltiazem) -Untuk terapi tambahn bisa juga diberikan adrenolitik sentral dan vasodilator.

PEMBAHASAN KASUS
Anamnesis Pada anamnesis, ditemukan beberapa gejala yang mengarah ke penyakit gagal jantung yakni pasien mengeluhkan sesak nafas yang semakin memberat dengan aktivitas. Kemudian pasien juga sering terbangun di malam hari karena sesak (PND) dan pasien tidur dengan 2 bantal. Pasien juga merasakan bengkak yang semakin memberat pada kedua tungkai bawahnya. Saat ini pasien sesak saat aktivitas ringan seperti makan, berganti

 Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik didapatkan JVP meningkat dan pasien mengeluhkan bengkak di kaki.

 Pasien ditegakkan CHF IV karena sesuai dengan kriteria Framingham yaitu 2 minor (sesak saat bertambah berat dengan aktivitas, edema tungkai dan batuk malam hari) dan 4 mayor (PND, OP, tekanan vena jugular meningkat, dan gambaran kardiomegali). Dikatakan pasien menderita gagal jantung minimal dengan 2 mayor atau 1 mayor dan 2 minor, dan pada pasien sudah memenuhi kriteria tersebut.

Derajat gagal jantung pada pasien ini sudah mencapai grade IV sesuai dengan kriteria NYHA yang dimana pada kriteria tersebut didapatkan sesak napas yang dirasakan saat pasien sedang istirahat.

 Pemeriksaan penunjang: EKG iskemik inferior Foto Thoraks Pada pemeriksaan foto didapatkan kardiomegali.

thoraks

Rencana pengelolaan dan terapi O2 3-4 L/menit Pasang Kateter Infuse D5% 20 tetes/ mnt Furosemid 1 x 2 amp (IV) Omeprazol 2 x 20 mg p.o Ondansentron 3 x 1 amp (IV) KSR 1 x 1 p.o Captopril 3 x 25 mg p.o

Di diagnosis sebagai: DC kiri kanan FC III-IV Hipertensi grade II

TERIMAKASIH,,,,,,

WASSALLAM,,,,,,,