Professional Documents
Culture Documents
KUESIONER
HUBUNGAN ANTARA LINGKUNGAN FISIK RUMAH DENGAN
KEJADIAN PNEUMONIA PADA BALITA DI WILAYAH KERJA
UPTD PUSKESMAS KADIPATEN KECAMATANKADIPATEN
KABUPTEN MAJALENGKA
TAHUN 2011
Hari/Tgl Wawancara : ............................................
Nama Pewawancara
: ............................................
I. Identitas Responden:
Nomer Responden
: ...........................................
1. Nama
: ...........................................
2. Tempat/Tgl Lahir
: ...........................................
: ........ bulan
5. Status Gizi
a. Baik
b. Cukup baik
c. Kurang baik
6. Imunisasi
a. Lengkap
b. Kurang lengkap
7. Menderita Pneumonia :
a. Ya
b. Tidak
8. Alamat :
a. Rt/Rw
: ...........................................
b. Desa/Kelurahan : ...........................................
c. Kecamatan
: ...........................................
d. Kabupaten
: ...........................................
: ............. m2