LIMFOMA NON HODGKIN

Klasifikasi Menurut REAL/WHO : B-cell neoplasms I. Precursor B-cell neoplasm : precursor B-acute lymphoblastic leukemia/lymphoblastic lymphoma (B-ALL, LBL) II. Peripheral B-cell neoplasms: A. B-cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma B. B-cell prolymphocytic leukemia C. Lymphoplasmacytic lymphoma/immunocytoma D. Mantle cell lymphoma E. Follicular lymphoma F. Extranodal marginal zone B-cell lymphoma or MALT type G. Nodal marginal zone B-cell lymphoma ( + monocytoid B-cell) H. Splenic marginal zone lymphoma ( + villous lymphocytes) I. Hairy cell leukemia J. Plasmacytoma/plasma cell myeloma K. Diffuse large B-cell lymphoma L. Burkitts lymphoma T-cell and putative NK-cell neoplasms I. Precursor T-cell neoplasm : precursor T-acute lymphoblastic leukemia/lymphoblastic lymphoma (T-ALL, LBL) II. Peripheral T-cell and NK-cell neoplasms: A. T-cell chronic lymphocytic leukemia/prolymphocytic leukemia B. T-cell granular lymphocytic leukemia C. Mycosis fungoides/Sezary syndrome D. Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterized E. Hepatosplenic gamma/delta lymphoma F. Subcutaneus panniculitis-like T-cell lymphoma G. Angiimmunoblastic T-cell lymphoma H. Extraanodal T-/NK-cell lymphoma, nasal type I. Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma J. Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV 1+) K. Anaplastic large cell lymphoma, primary systemic type L. Anaplastic large cell lymphoma, primary cutaneous type M. Aggressive NK-cell leukemia Hal yang perlu dicatat adalah 25 % penderita LNH menunjukkan gambaran sel limfoma yang bermacam-macam pada satu lokasi yang sama; maka dalam hal ini pengobatannya harus berdasarkan gambaran histologis yang paling dominant. Oleh karena itu diagnosis klasifikasi LNH harus selalu berdasarkan biopsi KGB dan bukan semata evaluasi sitologi atau biopsi sumsum tulang. 1

Pendekatan Diagnostik
1. Anamnesis Umum : Khusus : Pembesaran kelenjar getah bening atau malaise umum Berat badan menurun 10 % dalam waktu 6 bulan Demam tinggi 38C selama 1 minggu tanpa sebab Keringat malam yang banyak. Keluhan anemia Keluhan organ (misalnya lambung, nasofaring) Penggunaan obat (Diphantoine) Penyakit autoimun (SLE, Sjogren, Rheuma) Kelainan darah Penyakit infeksi (Toksoplasma, Mononukleosis, TBC, Sifilis,)

2. Pemeriksaan Fisik - Pembesaran KGB - Kelainan / pembesaran organ - Performance Status : ECOG atau WHO / Karnofsky 3. Pemeriksaan Diagnostik : a. Laboratorium 1) Rutin/standar Hematologi : - Darah perifer lengkap (DPL) : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, LED, Hitung jenis - Gambaran darah tepi (GDT) : Morfologi sel darah Analis urin : - Urine lengkap Kimia Klinik - SGOT/SGPT, LDH, protein total, albumin/globulin - Asam Urat dan Fosfatase Alkali - Gula darah puasa dan 2 jam pp - Elektrolit : Na, K, Cl, Ca, P 2) Khusus (Atas indikasi) : Gamma GT Cholinesterase LDH/fraksi Serum Protein Elektroforesis (SPE) Imuno Elektroforese (IEP) Tes Coomb B2 Mikroglobulin.

b. Biopsi 1) Biopsi KGB dilakukan cukup 2 kelenjar yang paling representatif, superficial, dan perifer. Jika terdapat kelenjar perifer/superfisial yang representatif, maka tidak perlu biopsi intra abdominal atau intra torakal. Spesimen kelenjar diperiksa: 1.1. Rutin/Standar Histopatologi : REAL-WHO dan Working Formulation 1.2. Khusus - Imunoglobulin permukaan - Imunohistokimia 2) Diagnosis ditegakkan berdasarkan histopatologi dan sitologi. FNAB dilakukan atas indikasi tertentu. 3) Tidak diperlukan penentuan stadium dengan laparatomi. c. BMP (aspirasi sumsum tulang) dan biopsi sumsum tulang Dari 2 sisi spina iliaca dengan hasil spesimen sepanjang 2 cm. d. Radiologi 1) Rutin/Standar : - Foto thorax PA dan lateral Bila rasio mediastinum : toraks > 0,35 maka pertimbangkan CT Scan toraks - USG seluruh abdomen Bila USG abdomen ada kelainan, pertimbangkan CT Scan seluruh abdomen (atas dan bawah) 2) Khusus - CT Scan Thorax - CT Scan Andomen e. Konsultasi THT : Bila cincin Waldeyer terkena, dilakukan gastroskopi (atas indikasi bila tersedia) atau foto saluran cerna atas dengan kontras f. Punksi cairan tubuh lain : cairan pleura, asites, liquor cerebrospinal jika dilakukan punksi/aspirasi diperiksa sitologi dengan cara cytospin, disamping pemeriksaan rutin lainnya. g. Immunophenotyping : Parafin panel : Sel B, Sel T, Sel NK dan CD20 h. Konsultasi Jantung (ECHO) bila merencanakan memberikan doxorubicin (Pemeriksaan ANP atau Anti Natriuretic Peptida bisa dipertimbangkan).

Stadium Penyakit
Penetapan stadium penyakit harus selalu dilakukan sebelum pengobatan dan setiap lokasi jangkitan harus didata dengan cermat, digambar secara skematik dan didata tidak hanya jumlah namun juga ukurannya. Hal ini sangat penting dalam menilai hasil pengobatan. Disepakati menggunakan sistem staging menurut Ann Arbor. 3

Stadium Ann Arbor

Stadium I II Keterangan Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) hanya 1 regio I E : jika hanya terkena 1 organ limfatik tidak difus / batas tegas. Pembesaran 2 regio KGB atau lebih, tetapi masih satu sisi diafragma : II 2 : pembesaran 2 regio KGB dalam 1 sisi diafragma II 3 : pembesaran 3 regio KGB dalam 1 sisi diafragma II E : pembesaran 1 regio atau lebih KGB dalam 1 sisi diafragma dan 1 organ ekstra limfatik tidak difus / batas tegas. Pembesaran KGB di 2 sisi diafragma. Jika mengenai 1 organ ekstra limfatik atau lebih tetapi secara difus.

III IV

Catatan : 1. Untuk kesepakatan kode : 2. Yang dimaksud dengan organ limfatik adalah : KGB, timus, limpa, plak payer, appendix. 3. Cervical dan supraclavicula di sisi yang sama adalah 1 lokalisasi 4. Aksila dan infraclavicula disisi yang sama adalah 1 lokalisasi 5. Mediastinum dan hilus adalah 1 lokalisasi 6. Pertumbuhan jaringan paru sekitar hilus atau paket KGB Mediastinal adalah ekstra nodal tetapi bukan stadium IV 7. Bulky Mass adalah massa tumor dengan diameter terpanjang atau sama dengan 10 cm dan ratio mediastinum : thoraks > 0,35. Setiap pembesaran KGB dicatat ukurannya.

Faktor Prognostik
LNH dapat dibagi kedalam 2 kelompok : Limfoma Non Hodgkin Indolen dan Limfoma Non Hodgkin Agresif. LNH Indolen memiliki prognosis yang relatif baik, dengan median survival 10 tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian besar tipe Indolen adalah noduler atau folikuler. Tipe Limfoma Non Hodgkin Agresif memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih dapat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif. Resiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologi divergen baik pada kelompok Indolen maupun Agresif. International Prognostic Index (IPI) dugunakan untuk memprediksi outcome pasien dengan LNH Agresif Difus yang mendapatkan kemoterapi regimen kombinasi yang mengandung Anthracycline, namun dapat pula digunakan pada hampir semua subtype LNH. Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi prognosis, yaitu : 1. usia, 4

2. 3. 4. 5.

serum, status performance stadium anatomis jumlah lokasi ekstra nodal yang terkena

Tiap factor memiliki efek yang sama terhadap outcome, sehingga tiap variabel dijumlahkan untuk mendapatkan index prognostik. Skor yang didapat antara 0 5. Pada pasien usia < 60, indeks aa-IPI (age adjusted IPI) yang digunakan lebih sederhana yaitu hanya meliputi factor : 1. stadium anatomis 2. serum 3. status performance Indeks Prognostik Internasional Nilai Umur Stadium Tumor (Ann Arbor) LDH Serum ECOG Performance Status 60 = 0 > 60 = 1 I or II = 0 III or IV = 1 Normal = 0 Meningkat = 1 Tanpa Gejala Bergejala, ambulatory

=0 0 =1 1

Keterlibatan Ekstranodal

Bedridden < day =2 Bedridden day =3 Chronically bedridden = 4 1 lokasi = 0 > lokasi = 1

Low Risk = 01 Low Intermediate = 2 High Intermediate = 3 High Risk = 45 Untuk limfoma folikuler terdapat suatu indeks internasional (FLIPI) Follicular Lymphoma International Prognostic Index) : 1. Umur ( 60 tahun versus > 60 tahun ) 2. LDH serum (normal atau meningkat ) 3. Stadium (I atau II versus III atau IV ) 4. Hemoglobin ( 120 g/L versus < 120 g/L ) 5. Jumlah area nodal ( 4 versus > 4 ) Pasien dengan 0 1 faktor resiko memiliki 85% 10-year survival rate, sedangkan 3 atau lebih faktor resiko memiliki 40% 10-year survival rate. 5

Pengelolaan
Uraian singkat berikut ini ditanyakan pula dalam bentuk bagan skematik pada bagian appendik guideline yang merupakan bagian tak terpisahkan dengan guideline ini.

Tindak Lanjut
Kriteria Respon bagi Limfoma
Kategori Respon CR Cru Pemeriksaan Jasmani Normal Normal Normal Normal PR Normal Mengecil pada Hati atau limpa Relaps/ Progresif Membesar pada hati/limpa, lokasi baru Kelenjar Getah Bening Normal Normal Normal mengecil Normal 50% mengecil 50% mengecil Baru atau membesar Masa KGB Normal Normal < 75% dipastikan Normal 50% mengecil 50% mengecil Baru atau membesar Bone Marrow Normal Normal Normal atau tidak Positif Irelevan Irelevan

Muncul kembali