BEDAH THORAKS Senin, 25 Agustus 2008 anatomi fisiologi thoraks Diarsipkan di bawah: Contekan rofiqahmad @ 11:03 pm Trauma torak

k semakin meningkat sesuai dengan kemajuan transportasi dan kondisi sosial ekonomi masyarakat. Di Amerika Serikat didapatkan 180.000 kematian pertahun karena trauma. 25 % diantaranya karena trauma torak langsung, sedangkan 5 % lagi merupakan trauma torak tak langsung atau penyerta. Semua alat tubuh yang terletak / melalui rongga torak harus dianggap sebagai organ vital. Cedera torak berlawanan dengan cedera ekstremitas. Ancaman kematian pada cedera torak sangat tinggi.Perbedaan dalam hal penangannan sesegera mungkin dan komplikasi biasanya berat. Secara obyektif harus dikenali : Anatomi torak Fisiologi dan patofisiologi yang menyertai trauma torak Jenis trauma torak Anatomi : Dinding dada. Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk dinding dada adalah tulang iga, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang clavicula dan scapula. Jarinan lunak yang membentuk dinding dada adalah otot serta pembuluh darah terutama pembuluh darah intrerkostalis dan torakalis interna. Dasar torak Dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus. Diafragma mempunyai lubang untuk jalan Aorta, Vana Cava Inferior serta esofagus Isi rongga torak. Rongga pleura kiri dan kanan berisi paru-paru. Rongga ini dibatasi oleh pleura visceralis dan parietalis. Rongga Mediastinum dan isinya terletak di tengah dada. Mediastinum dibagi menjadi bagian anterior, medius, posterior dan superior. Fisiologi torak :

 Inspirasi : dilakukan secara aktif Ekspirasi : dilakukan secara pasif Fungsi respirasi : Ventilasi : memutar udara. Distribusi : membagikan Diffusi : menukar CO2 dan O2 Perfusi : darah arteriel dibawah ke jaringan. Patofisiologi trauma torak. Perubahan patofisiologi yang terjadi pada dasarnya adalah akibat dari : 1. Kegagalan ventilasi 2. Kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar. 3. Kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik. Ketiga faktor diatas dapat menyebabkan hipoksia. Hipoksia pada tingkat jaringan dapat menyebabkan ransangan terhadap cytokines yang dapat memacu terjadinya adult respiratory distress syndrome ( ARDS), systemic inflamation response syndrome (SIRS). Klasifikasi trauma Trauma tumpul Trauma tembus : tajam, tembak, tumpul yang menembus. ANATOMI RONGGA DADA / TORAK Rongga dada dibagi menjadi 3 rongga utama yaitu ; 1. Rongga dada kanan (cavum pleura kanan ) 2. Rongga dada kiri (cavum pleura kiri) 3. Rongga dada tengah (mediastinum). RONGGA MEDIASTINUM

Rongga ini secara anatomi dibagi menjadi : 1. Mediastinum superior (gbr. 1), batasnya : Atas : bidang yang dibentuk oleh Vth1, kosta 1 dan jugular notch. Bawah : Bidang yang dibentuk dari angulus sternal ke Vth4 Lateral : Pleura mediastinalis Anterior : Manubrium sterni. Posterior : Corpus Vth1 - 4 2. Mediastinum inferior terdiri dari : a. Mediastinum anterior (gbr. 2) b. Mediastinum medius (gbr. 3) c. Mediastinum Posterior.(gbr. 4 ) a. Mediastinum Anterior batasnya : Anterior : Sternum ( tulang dada ) Posterior : Pericardium ( selaput jantung ) Lateral : Pleura mediastinalis Superior : Plane of sternal angle Inferior : Diafragma. b. Mediastinum Medium batasnya : Anterior : Pericardium Posterior ; Pericardium Lateral : Pleura mediastinalis Superior : Plane of sternal angle Inferior : Diafragma

c. Mediastinum posterior, batasnya : Anterior : Pericardium Posterior : Corpus VTh 5 12 Lateral : Pleura mediastinalis Superior : Plane of sternal angle Inferior : Diafragma. ANATOMI PLEURA Pleura ( selaput paru ) adalah selaput tipis yang membungkus paru paru : Pleura terdiri dari 2 lapis yaitu ; 1. Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada paru paru. 2. Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding dada. Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk kantong tertutup yang disebut rongga pleura (cavum pleura). Di dalam kantong terisi sedikit cairan pleura yang diproduksi oleh selaput tersebut Gejala Umum trauma torak Gejala yang sering dilihat pada trauma torak adalah : nyeri dada dan sesak nafas atau nyeri pada waktu nafas. Pasien tampak sakit, sesak atau sianotik dengan tanda trauma torak atau jejas pada dadanya. Lebih dari 90 % trauma toraks tidak memerlukan tindakan pembedahan berupa torakotomi, akan tetapi tindakan penyelamatan dini dan tindakan elementer perlu dilakukan dan diketahui oleh setiap petugas yang menerima atau jaga di unit gawat darurat. Tindakan penyelamatan dini ini sangat penting artinya untuk prognosis pasien dengan trauma toraks. Tindakan elementer ini adalah : 1. Membebaskan dan menjamin kelancaran jalan nafas. 2. Memasang infus dan resusitasi cairan. 3. Mengurangi dan menghilangkan nyeri. 4. Memantau keasadaran pasien.

5. Melakukan pembuatan x-ray dada kalau perlu dua arah. Trauma torak yang memerlukan tindakan dan atau pembedahan gawat/ segera adalah yang menunjukkan : 1. Obstruksi jalan nafas 2. Hemotorak massif 3. Tamponade pericardium / jantung 4. Tension pneumotorak 5. Flail chest 6. Pneumotorak terbuka 7. Kebocoran bronkus dan trakeobronkial. DIAGNOSIS BERBAGAI MACAM TRAUMA TORAK. DINDING DADA : 1. Patah tulang rusuk, tunggal dan jamak : Merupakan jenis yang paling sering. Tanda utama adalah tertinggalnya gerakan nafas pada daerah yang patah, disertai nyeri waktu nafas dan atau sesak. 2. Flailchest : Akibat adanya patah tulang rusuk jamak yang segmental pada satu dinding dada. Ditandai dengan gerakan nafas yang paradoksal. Waktu inspirasi nampak bagian tersebut masuk ke dalam dan akan keluar waktu ekspirasi. Hal ini menyebabkan rongga mediastinum goncangan gerak ( flailing ) yang dapat menyebabkan insertion vena cava inferior terdesak dan terjepit. Gejala klinis yang nampak adalah keadaan sesak yang progressif dengan timbulnya tanda-tanda syok. RONGGA PLEURA : 1. Pneumotorak :

 Disebabkan oleh robekan pleura dan atau terbukanya dinding dada. Dapat berupa pneumotorak yang tertutup dan terbuka atau menegang (tension pneumotorak). Kurang lebih 75 % trauma tusuk pneumotorak disertai hemotorak. Pneumotorak menyebabkan paru kollaps, baik sebagian maupun keseluruhan yang menyebabkan tergesernya isi rongga dada ke sisi lain. Gejalanya sesak nafas progressif sampai sianosis dengan gejala syok. 2. Hemotoraks : Adanya darah dalam rongga pleura. Dibagi menjadi hemotorak ringan bila jumlah darah sampai 300 ml saja. Hemotorak sedang bila jumlah darah sampai 800 ml dan hemotorak berat bila jumlah darah melebihi 800 ml. Gejal utamanya adalah syok hipovolemik . 3. Kerusakan paru: 75 % disebabkan oleh trauma torak ledakan. (blast injury) . Perdarahan yang terjadi umumnya terperangkap dalam parenkim paru Gejala klinis mengarah ke timbulnya distress nafas karena kekurangan kemampuan ventilasi. Perdarahan yang timbul akan membawa akibat terjadinya hipotensi dan gejala syok. 4. Kerusakan trakea, bronkus dan sistem trakeobronkoalveolar. Terjadi kebocoran jalan nafas yang umumnya melalui pleura atau bawah kulit bawah dada sehingga menimbulkan emfisema subkutis. Disebabkan oleh sebagian besar akibat trauma torak tumpul di daerah sternum Secara klinis leher membesar emfisematous dengan adanya krepitasi pada dinding dada. Sesak nafas sering menyertai dan dapat timbul tension pneumotorak. 5. Kerusakan jaringan jantung dan perikardium. Gejala klinis akan cepat menunjukkan gejala syok hipovolemik primer dan syok obstruktif primer. Bendungan vena di daerah leher merupakan tanda penyokong adanya tamponade ini. Juga akan nampak nadi paradoksal yaitu adanya penurunan nadi pada waktu inspirasi, yang menunjukkan adanya massa (cair) pada rongga pericardium yang tertutup. Penyebab tersering adalah trauma torak tajam di daerah parasternal II V yang menyebabkan penetrasi ke jantung. Penyebab lain adalah terjepitnya jantung oleh himpitan sternum pada trauma tumpul torak.

 Melakukan fungsi perikardium yang mengalami tamponade dapat bertujuan diagnostik sekaligus langkah pengobatan dengan membuat dekompressi terhadap tamponadenya. 6. Kerusakan pada esofagus. Relatif jarang terjadi, menimbulkan nyeri terutama waktu menelan dan dalam beberapa jam timbul febris. Muntah darah / hematemesis, suara serak, disfagia atau distress nafas. Tanda klinis yang nampak umumnya berupa empisema sub kutis, syok dan keadaan umum pasien yang tidak nampak sehat. Sering dijumpai tanda Hamman yang berupa suara seperti mengunyah di daerah mediastinum atau jantung bila dilakukan auskultasi. Diagnosis dapat dibantu dengan melakukan esofagoram dengan menelan kontras. 7. Kerusakan Ductus torasikus: Menimbulkan gejala chylotoraks. Gejala klinis ditimbulkan oleh akumulasi chyle dalam rongga dada yang menimbulkan sesak nafas karena kollaps paru. Kejadian ini relatif jarang dan memerlukan pengelolaan yang lama dan cermat. 8. Kerusakan pada Diafragma : Disebabkan umumnya oleh trauma pada daerah abdomen, atau luka tembus tajam kearah torakoabdominal. Akan menimbulkan herniasi organ perut. Kanan lebih jarang dibandingkan kiri. Gejala klinis sering terlewatkan karena 30 % tidak memberikan tanda yang khas. Sesak nafas sering nampak dan disertai tanda-tanda pneumotoraks atau gejala hemotoraks. LANGKAH DIAGNOSTIK Secara umum diagnosis secara klinis ditegakkan dari jenis kerusakan yang terjadi dan pembuatan x ray foto dada. Bila memungkinkan maka x-ray foto sebaiknya dibuat dalam dua arah ( PA dan Lateral). Jejas pada daerah dada akan membantu adanya kemungkinan trauma torak. Bila ada trauma multiple maka dianjurkan untuk selalu dibuat foto x- ray dada. Tanda dan gejala penyerta seperti adanya syok (hipotensi, nadi cepat dan keringat dingin) dan adanya trauma lain organ dada merupakan butir diagnostik yang penting. Pemasangan NGT sebagai persiapan untuk pengosongan lambung untuk mencegah aspirasi isi labung ke paru, dapat dipakai sebagai langkah diagnostik pada kerusakan esofagus dan dan diafragma. Pada dasarnya diagnostik trauma torak harus ditegakkan secepat mungkin, tanpa memakai cara diagnostik yang lama ( Ct-scan, angiografi).

 Pemeriksaan gas darah dapat membantu diagnostik bila fasilitasnya ada. INDIKASI TORAKOTOMI : Hemotoraks yang berat ( > 800 cc) Laserasi paru yang gagal dengan tindakan bedah konservatif. Tamponade perikardium Kebocoran trakeo-bronkial yang gagal dengan tindakan konservatif (drainase). KOMPLIKASI TRAUMA TORAK: 1. Yang terkait dengan tidak stabilnya dinding dada : Nyeri berkepanjangan, meskipun luka sudah sembuh. Mungkin karena callus atau jaringan parut yang menekan saraf interkostal. Terapi konservatif dengan anlgesik atau pelunak jaringan parut. Osteomylitis, dilakukan squesterisasi dan fiksasi. Retensi sputum, karena batuk tidak adequat dan dapat menimbulkan pneumoni. Diperlukan pemberian mukolitik. 2. Yang terkait dengan perlukaan dan memar paru: Infiltrat paru dan efusi pleura, yang memerlukan pemasangan WSD untuk waktu yang lama. Empiema, yang terjadi lambat dan memerlukan WSD dan antibiotik. Pneumoni, merupakan komplikasi yang berbahaya dan perlu diberi pengobatan yang optimal. Bila distress pernafassan berkelanjutan maka diperlukan pemasangan respirator. Fistel bronkopleural, ditandai dengan gejala kolaps paru yang tidak membaik. Memerlukan tindak bedah lanjut berupa torakotomi eksploratif dan penutupan fistelnya. Chylotoraks lambat. 3. Komplikasi lain di luar paru dan pleura : Mediastinitis, merupakan komplikasi yang sering fatal. Bila terjadi pernanahan maka harus dilakukan drainase mediastinum. Fistel esofagus, dapat ke mediastinum dan menyebabkan mediastinitis atau ke pleura dan menimbulkana empiema atau efusi pleua. Diperlukan tindakan bedah untuk menutup fistel.

 Hernia diafragmatika lambat, memerlukan koreksi bedah. Kalainan jantung, terutama pada luka tembus dan trauma tajam pada jantung. Memerlukan tindakan bedah dan pembedahan jantung terbuka. Oleh: Dr. Syamsu Alam, Sp.B. Rumah Sakit Pertamina Cilacap Diposkan oleh BEDAH THORAKS di 21.27 1 komentar: Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage) Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura ( rongga pleura) TUJUANNYA : Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura / lubrican. Perubahan Tekanan Rongga Pleura Tekanan Istirahat Inspirasi Ekspirasi Atmosfir 760 760 760 Intrapulmoner 760 757 763 Intrapleural 756 750 756 INDIKASI PEMASANGAN WSD : Hemotoraks, efusi pleura Pneumotoraks ( > 25 % ) Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator KONTRA INDIKASI PEMASANGAN : Infeksi pada tempat pemasangan Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol. CARA PEMASANGAN WSD 1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris anterior dan media. 2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan. 3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostalis. 4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru. 5. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps 6. Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada

7. Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan. 8. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan. ADA BEBERAPA MACAM WSD : 1. WSD dengan satu botol Merupakan sistem drainage yang sangat sederhana Botol berfungsi selain sebagai water seal juga berfungsi sebagai botol penampung. Drainage berdasarkan adanya grafitasi. Umumnya digunakan pada pneumotoraks 2. WSD dengan dua botol Botol pertama sebagai penampung / drainase Botol kedua sebagai water seal Keuntungannya adalah water seal tetap pada satu level. Dapat dihubungkan sengan suction control 3. WSD dengan 3 botol Botol pertama sebagai penampung / drainase Botol kedua sebagai water seal Botol ke tiga sebagai suction kontrol, tekanan dikontrol dengan manometer

Bedah toraks Rabu, 11 April 2012 Fraktur Sternum Terjadi sebagai akibat trauma yang sangat keras. Biasanya faktur ini disertai dengan kontusio jantung.

Manifestasi Klinis Didapatkan keluhan nyeri pada waktu bernafas,pernafasan dangkal,dan cepat. Mungkin terdapat deformitasi pada tempat hubungan antara manubrium sternum dengan korpus sternum. Pada auskultasi tentukan ada atau tidaknya aritmia atau bising jantung untuk mengetahui adanya kontusio jantung. Penatalaksanaan Denan memberikan analgetik dan fisioterapi. Bila diperlukan,dapat dengan anestesi setempat infiltrasi atau blok.

Flail Chest Trauma hancur pada sternum atau iga dapat berakibat terjadinya pemisahan total dari suatu bagian dinding dada,sehingga dinding dada tersebut lebih bersifat mobil. Pada setiap gerakan respirasi,maka frakmen yang mobil tersebut akan terhisap ke arah dalam. Pengembangan normal rongga pleura tidak dapat lagi berlangsung,sehingga pertukaran gas respiratorik yang efektif sangat terbatas.

Manifestasi Klinis Biasanya karena ada pembengkakan jaringan lunak di sekitar dan terbatasnya gerak pengembangan dinding dada,deformitas,dan gerakan paradoksal flail chest yang ada akan tertutupi. Pada mulanya,penderita mampu mengadakan kompensasi terhadap pengurangan cadangan respirasinya. Namun bila terjadi penimbunan sekret-sekret dan penurunan daya pengembangan paru-paru akan terjadi anoksia berat,hiperkapnea,dan akhirnya kolaps. Penatalaksanaan Tindakan stabilisasi yang bersifat sementara terhadap dinding dada akan sangat menolong penderita,yaitu dengan menggunakan towl-clip traction atau dengan menyatukan fragmenfragmen yang terpisah dengan pembedahan. Tapipnea,hipoksia, dan hiperkarbia merupakan indikasi untuk intubasi endotrakeal dan ventilasi dengan tekanan positip.

Bersambung y ke kontusio pulmoner :) Diposkan oleh dyell ginting di 03.00 Tidak ada komentar: Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook Sabtu, 07 April 2012 BEDAH TORAKS Kelainan yang dapat timbul akibat trauma toraks,dapat digolongkan sebagai berikut: 1. Trauma dinding toraks dan paru a. faktur iga b. flail chest c. kontusio pulmoner d. pneumotoraks e. hematotoraks f. cedera trakea dan bronkus 2. Trauma jantung dan aorta kontusio miokardium tamponade jantung kelainan aorta

Penanganan Umum pertama-tam perhatikan A (airway),B (breathing),C (circulation) Anamnesis yang lengkap dan cepat. Yang perlu ditanyakan adalah waktu-kejadian,tempat kejadian,jenis trauma (tertembak,tertusuk,terpukul,dll), arah masuk keluar perlukaan,bagaiaman keadaan penderita selama dalam perjalanan. Inspeksi. Tentukan luka masuk atau luka keluar. Perhatikan kesimetrisan gerak dan posis pada akhir dari inspirasi dan ekspirasi. Palpasi. Raba ada tidaknya krepitasi,nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral,serta bandingkan fremitus kiri dan kanan. Perkusi. Perhatikan ada bunyi perkusi sonor,timpani,dan hipersonor,serta adanya pekak dan batas antara yang pekek dan yang

sonor,seperti garis lurus atau garis miring. Auskultasi. Bandingkan bising nafas kiri dan kanan,apakah melemah atau menghilang, batasnya,atau adanya bising abnormal. Kalau keadaan stabil,lakukan pemeriksaan radiologik,minimal foto PA.

FAKTUR IGA Merupakan cedera toraks terbanyak,dan komplikasi yang sering terjadi akibat luka tembus. Faktur iga bisa disebabkan oleh pukalan,kontusio,atau penggilasaan.

Manifestasi Klinis Terlihat gerak pernafasan penderita yang terbatas dan sangat nyeri pada sisi dada yang terkena trauma apalagi bila disuruh bernafas dalam. Usahakan mencari bekas luka. Pada palpasi,tentukan adanya krepitasi akibat adanya udara dalam jaringan subkutan pada daerah dada yang sakit. Kemudian tiap tulang iga ditekan secara lembut. Bila terdapat fraktur,akan timbul rasa nyeri yang hebat. Pada kasus yang meragukan,dada ditekan secara lembut dengan kedua tangan pemeriksa ayg masing2 diletakkan dibagian anterior dan posterior bagian yang sakit. Biasanya timbul nyeri bila terdapat fraktur iga didaerah tersebut cara ini tidak boleh dilakukan bila terdapat tanda-tanda efusi pleura atau tanda-tanda trauma intratorakal lainnya. Pada perkusi dan auskultasi,tentukan posisi trakea dan jantung untuk melihat adanya pergeseran medias tinum. Pada fraktur iga sederhana biasanya tidak ditemukan tanda-tanda trauma itratorakal. Fraktur igaiga atas,klavikula,atau skapula secara tidak langsung menunjukkan trauma yang bermakna. Selain itu,cedera vaskular harus dicurigai. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Rontgen toraks harus dilakukan untuk menyingkirkan cedera toraks lain,namun tidak perlu identifikasi fraktur iga. Penatalaksanaan Pemeriksaan blok sarafinterkostal,yaitu pemberian narkotik atau pun relaksan otot merupakan pengobatan yang adekuat. Pada cedera yang lebih hebat,perawatan rumah sakit diperlukan untuk menghilangkan nyeri,penanganan batuk,dan pengisapan endotrakeal